White spot lesions e terapia ortodontica: stato dell'arte

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Introduzione
revisione della letteratura literature review
White Spot Lesion (WSL) è il termine anglosassone che
designa una lesione cariosa iniziale dello smalto (1-3)
come evidenziato dai vari sinonimi proposti in letteratura
quali early enamel caries (2), early carious lesion (4),
initial enamel lesion (5).
Le WSL rappresentano un problema clinico rilevante
durante e dopo un terapia ortodontica fissa (1, 2, 3, 6, 7). La
loro comparsa, soprattutto sulla superficie vestibolare degli
elementi dentari antero-superiori, compromette sia i risultati
estetici che l’integrità dello smalto, trattandosi di macchie
visibili e di lesioni cariose sia pure iniziali (5, 7-10).
Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008
White spot lesions e terapia ortodontica: stato dell’arte
White spot lesions and orthodontic treatment: state of the art
Letizia Perillo, Maria Lora Cristallo, Fabrizia Ferro, Felice Femiano*
Seconda Università degli Studi di Napoli, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore: Prof. L. Perillo
*Seconda Università degli Studi di Napoli, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Ortognatodontiche e Chirurgiche
PAROLE CHIAVE
White spot lesions, terapia ortodontica, demineralizzazione, decalcificazione.
KEY WORDS
White spot lesions, orthodontic therapy, demineralization, decalcification.
SUMMARY
Aim: the aim of this study was to perform a review of literature to assess the relationship between white spot lesions
and orthodontic therapy and the factors influencing this relationship.
Materials and methods: the literature published from 1980 to 2007 was reviewed by applying the Medline database
(Entrez PubMed). The search strategy resulted in 96 articles. After selection according to the inclusion criteria, 33
articles were selected.
Results: White spot lesions occurred in untreated subjects with a prevalence ranging from 24% to 85%, whereas in
treated patients, without use of fluoride programmes, with a prevalence varying from 49.6% to 84%.
Conclusions: this review indicated that orthodontic therapy could predispose or increase risk for development of
white spot lesions, a common side effect of fixed orthodontic treatment. The risk of enamel demineralization could
be reduced of 30% by improving oral hygiene and using topical fluoride agents during treatment. It seems important
to reduce the duration of treatment and use fluoride releasing cements such as glass-ionomer cements for bands
and fluoride releasing composite resins for brackets. To date, orthodontic therapy is not a determining factor for
development of white spot lesions.
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L’ipotesi di una relazione con la terapia ortodontica fissa
scaturisce dal riscontro che la presenza e la permanenza
nel cavo orale di bande e/o attacchi ortodontici rende
meno agevole l’igiene orale, limitando l’azione protettiva
della saliva, la capacità della lingua di rimuovere i
residui di cibo e l’autodetersione (1). L’insieme di tali
fattori favorisce un aumento della colonizzazione batterica
sulle nuove aree ritentive rappresentate dalle apparecchiature
ortodontiche e dallo smalto a contatto con esse,
nonostante l’aumento benefico del flusso salivare, che
pur si verifica in corso di terapia (6). Nello specifico, le
superfici interessate da questo aumento quantitativo dei
depositi di placca sono rappresentate dallo smalto libero

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tra le apparecchiature ed il margine gengivale, dallo
smalto al di sotto delle bande ortodontiche scoperto dai
difetti del cemento, dallo smalto all’interfaccia col
cemento o con gli attacchi, e dalla superficie delle bande,
degli attacchi e dell’eccesso di cemento (3, 6, 8-10).
Il maggiore deposito di placca può comportare lo sviluppo
di una lesione cariosa iniziale o WSL che si identifica
con la demineralizzazione (3) o decalcificazione (2) dello
smalto che, per il cambiamento delle proprietà ottiche,
si presenta clinicamente sottoforma di macchie gessose
dal tipico colorito biancastro (6, 11, 12).
Le WSL possono essere presenti anche in soggetti non trattati
ortodonticamente e risultano spesso sovrapponibili ad
anomalie strutturali dello smalto tanto da richiedere una
diagnosi differenziale in base ai dati anamnestici, alla sede,
alla distribuzione e alla stabilità dimensionale nel tempo.
Essendo lesioni dinamiche, possono andare incontro a
stabilizzazione, evolvere in carie conclamata o regredire
per l’instaurasi di un processo remineralizzante in presenza
di ioni fluoro a livello topico (4, 6, 13).
Lo scopo di questo studio è stato una revisione della letteratura
sulla relazione tra WSL e terapia ortodontica e sui
fattori che possono influenzare tale relazione.
Materiali e metodi
La revisione sistematica della letteratura è stata condotta
ricercando nel database di Medline (Entrez Pubmed,
www.ncbi.nim.nih.gov) gli articoli contenenti le seguenti
parole chiave: white spot lesions, orthodontic therapy,
demineralization, decalcification. Per ottimizzare la
ricerca è stata impiegata la funzione “related articles” e
controllata la bibliografia degli articoli selezionati.
Sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione:
◗ l’anno di pubblicazione: tra il 1980 ed il 2007;
◗ la lingua: italiano, inglese;
◗ studi condotti in vivo;
◗ studi condotti in vitro;
◗ studi longitudinali, RCTs, revisioni sistematiche.
Dei lavori considerati adeguati in base all’abstract è stato
ricercato il testo completo, escludendo quelli che non
soddisfacevano i criteri d inclusione.
Risultati
Dei 315 articoli riportati su Pubmed, ne sono stati sele-
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zionati 52 in base alle informazioni contenute
nell’abstract. Da questo gruppo, in base alle informazioni
contenute nel testo completo e ai criteri di inclusione,
sono stati estrapolati 33 lavori scientifici distinti in: 3
review (1, 6, 33), 20 studi clinici (2-5, 8-15, 18-24, 29,
31) e 10 ricerche sperimentali condotte in vitro (7, 16, 17,
21, 25-28, 30, 32).
■ Relazione tra WSL e terapia ortodontica
Alcuni studi in letteratura (2, 3) hanno valutato l’associazione
tra terapia ortodontica fissa e WSL analizzando la
presenza di WSL in soggetti trattati e non trattati, con e
senza l’ausilio di metodiche preventive a base di fluoro.
Senza l’ausilio della prevenzione, i soggetti non trattati
ma affetti da WSL erano il 24% secondo Gorelik et al. (2)
e il 72% secondo Mizrahi (3), mentre i pazienti affetti da
lesioni dopo trattamento erano il 49,6% secondo Gorelik
et al. (2) e l’84% secondo Mizrahi (3).
Gli elementi dentari con WSL al termine della terapia fissa
erano il 12%, con una prevalenza più alta nel settore
antero–superiore (14,1%) rispetto al postero–superiore
(4,5%) e nel settore postero–inferiore (15,3%) rispetto a
quello antero–inferiore (9,4%) senza differenze significative
tra lato destro e sinistro (2).
Con la motivazione all’igiene e l’adozione di un programma
di fluoroprofilassi topica domiciliare che prevedeva
l’utilizzo mensile di un collutorio al fluoro (0,2%),
il 60% dei pazienti, secondo Årtun e Brobakken (8) presentavano
WLS al termine del trattamento rispetto al
40% dei soggetti non trattati.
Invece, Geiger et al. (10), con un programma di fluoroprofilassi
più complesso, adottato prima e durante il trattamento
e basato sull’applicazione di un gel fluorato
seguita da sciacqui con collutorio al fluoro (0,05%) prima
del bondaggio associato all’uso giornaliero di dentifricio
e collutorio al fluoro (0,05%) in corso di terapia,
hanno riscontrato una riduzione di WSL del 30%.
Gli elementi dentari più colpiti da WSL erano gli incisivi
laterali (17,5%), i canini (12,2%), i primi premolari
(13,6%) ed i primi molari inferiori (9,7%), in genere, con
WSL a livello del terzo gengivale della superficie vestibolare.
L’analisi statistica per settori confermava quanto
già riferito da Gorelik et al (2) che il settore antero–superiore
(incisivi e canini) ed il postero–inferiore (premolari
e molari) erano quelli più frequentemente interessati dalle
lesioni sebbene il numero di WSL fosse statisticamente
maggiore a destra (7,8%) che a sinistra (6,4%), sia in
arcata superiore che inferiore.

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■ Fattori che possono influenzare la relazione tra WSL e
terapia ortodontica
Il rischio di formazione di WSL dipende da una serie di
fattori quali il tipo di terapia ortodontica, la durata del
trattamento, l’igiene orale, la fluoroprofilassi topica e,
ovviamente, la predisposizione individuale.
◗ Terapia fissa o mobile
Secondo Alexander (14), il rischio di sviluppare
decalcificazioni è relativo solo alla terapia ortodontica
fissa piuttosto che a quella mobile.
L’analisi di 41 soggetti con malocclusione di II Classe
div. 1, trattati per circa un anno, 16 con Bionator, 17
con trazione extra-orale, ed 8 con trazione extra-orale
e placca, ha evidenziato che, al debonding, 4 molari
superiori su 16 (25%) nel gruppo trattato con trazione
extra-orale e placca e 2 molari superiori su 34 (5,8%)
nel gruppo trattato solo con trazione extra-orale esibivano
WSL mentre i soggetti trattati con Bionator non
presentavano alcuna lesione (0%).
Sembra invece non avere importanza il tipo di apparecchiatura
fissa, in quanto non sono state evidenziate
differenze significative, almeno a livello macroscopico,
nella prevalenza degli elementi dentari colpiti dalle
WSL relative all’uso di bande e attacchi (2).
◗ Durata terapia
Variabile sembra invece l’influenza della durata di un
trattamento ortodontico fisso. Secondo Gorelik et al.,
la durata non influenza la severità delle WSL, mentre
secondo studi successivi e più recenti la durata di un
trattamento ortodontico fisso influenza in maniera statisticamente
significativa la severità delle white spots.
In particolare le lesioni più gravi si manifestano durante
un trattamento fisso con attacchi a partire dal ventiquattresimo
mese di terapia in poi con un massimo al
trentesimo mese. Sarebbe, quindi, preferibile che una
terapia ortodontica fissa non si prolungasse oltre i due
anni.
Alcuni studi (4, 15) hanno evidenziato che già dopo un
mese di trattamento si formavano, a livello microscopico,
sia sotto che intorno agli attacchi e alle bande, lesioni
superficiali che poi tendono nel tempo a divenire
profonde.
Al di sotto degli attacchi secondo O’Reilly e Featherstone
(15) la demineralizzazione variava dal 3%
all’8% ed era profonda circa 25 µm mentre lo smalto
tornava normale a 50 µm. Intorno agli attacchi, ad una
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distanza tra 50 µm e 75 µm, la perdita minerale variava
dal 12% occlusalmente al 14% cervicalmente agli
attacchi ed arrivava a 25 µm di profondità sia in direzione
occlusale che cervicale; decresceva al 10% ad
una profondità di 50 µm fino allo 0% alla profondità di
75 µm, in entrambe le direzioni. Invece, a 500 µm
dagli attacchi, sia in direzione occlusale che cervicale,
lo smalto risultava integro e la demineralizzazione
assente (0% e 0 µm di profondità).
Al di sotto di bande ortodontiche, come evidenziato da
Øgaard et al. (4), le lesioni erano di tipo superficiale
ed hanno una profondità di 100 µm.
Dopo 1 anno di terapia con attacchi o dopo 2 anni con
attacchi e/o bande le lesioni erano di tipo profondo e
caratterizzate da tessuto demineralizzato al di sotto di
uno strato superficiale di smalto quasi intatto (16-18).
La rimozione delle apparecchiature favorisce, in presenza
di modeste quantità di fluoro, la remineralizzazione
delle lesioni superficiali (4, 6, 13, 19, 20). Tale
processo è più veloce nelle prime settimane che
seguono il debonding, poi rallenta e si completa dopo
parecchie settimane; al contrario le lesioni profonde
regrediscono molto lentamente e mai completamente.
Sembra invece che la presenza di grandi quantità di
fluoro comporti un’ipermineralizzazione dello strato
di smalto più superficiale con il blocco completo del
processo di remineralizzazione delle zone profonde
demineralizzate (5, 15-18, 20).
Attualmente la questione relativa all’evoluzione delle
WSL resta aperta e dibattuta, poiché non si è ancora
stabilita la giusta concentrazione di fluoro per l’inibizione
della demineralizzazione (4, 6, 19).
◗ Igiene orale e fluoroprofilassi topica domiciliare
Altro fattore determinante durante un trattamento
ortodontico fisso sembra essere una corretta igiene
orale, la cui importanza è amplificata sia dalla più
facile ritenzione che dalla maggiore difficoltà a
rimuovere la placca batterica.
Geiger et al. (9) hanno dimostrato un’associazione statisticamente
significativa tra il livello d’igiene orale e
la prevalenza di soggetti trattati affetti da WSL. Nel
campione esaminato, il 35% dei pazienti aveva dimostrato
un’eccellente igiene orale, il 49,5% un’igiene
accettabile mentre il 15,5% una scarsa igiene orale e le
WSL erano statisticamente meno presenti nei pazienti
con un’eccellente igiene orale.
Lo stesso lavoro (9) dimostrava l’esistenza di una cor-

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relazione significativa tra prevalenza di pazienti affetti
da WSL in trattamento ortodontico fisso e la compliance
degli stessi ad adottare un programma di fluoroprofilassi
topica domiciliare (uso quotidiano di 10
ml di collutorio al fluoruro di sodio allo 0,05%) standardizzato
che prevedeva, per ogni paziente, di registrare
il numero di bottiglie di collutorio consumate,
ciascuna dotata di un dosatore che consentiva solo
somministrazioni di 10 ml. Il 54,4% dei pazienti aveva
collaborato con almeno uno sciacquo quotidiano
rispetto al 45,6% non collaborante. Al termine della
terapia, soltanto il 21% dei pazienti collaboranti presentava
WSL rispetto al 49% dei non collaboranti.
◗ Sistemi a rilascio di fluoro
Purtroppo, tutti i trattamenti domiciliari di fluoroprofilassi
presentano lo svantaggio di dipendere dalla collaborazione
del paziente, nella maggior parte dei casi
scarsa. Per questo motivo, negli ultimi anni sono stati
studiati sistemi a rilascio di fluoro in grado di sfruttarne
l’effetto cariostatico indipendentemente dalla compliance
dei pazienti (1, 21).
Banks et al. (22) hanno evidenziato che l’impiego di
legature e catenelle elastiche a rilascio di fluoro, se
cambiate regolarmente, può ridurre il rischio di decalcificazione
durante terapia fissa con attacchi.
A 49 soggetti erano stati applicati due tipi di elastici
fluorati Fluor-I-Ties e Fluor-I-Chain (Ortho Arch
Company Inc.), sostituiti ogni 4–6 settimane mentre
45 soggetti erano stati trattati con elastici tradizionali.
Dopo 1 anno e mezzo di terapia fissa, il 63% dei
pazienti del gruppo sperimentale aveva sviluppato
WLS rispetto al 73% dei pazienti del gruppo controllo.
Gran parte delle lesioni interessavano lo smalto
compreso tra l’attacco ed il margine libero gengivale
degli incisivi laterali superiori.
Legature e catenelle elastiche fluorate necessitano,
tuttavia, di un ricambio settimanale in quanto il rilascio
di fluoro si verifica solo nei primi giorni successivi
all’applicazione nel cavo orale (1).
Attualmente, l’alternativa più efficace è rappresentata
dai materiali da incollaggio a rilascio di fluoro, disponibili
sia per bande (cementi vetroionomerici; cementi
vetroionomerici modificati; resine composite modificate)
che per attacchi (cementi vetroionomerici;
cementi vetroionomerici modificati; resine composite
modificate).
Nella cementazione delle bande si utilizzano con suc-
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cesso da più di un ventennio i cementi vetroionomerici
(CVI) che hanno soppiantato i cementi all’ossifosfato
di zinco; questi, infatti, sono fragili, solubili in
ambiente acido e non contengono fluoro mentre i CVI
sono poco solubili, aderiscono chimicamente allo
smalto e rilasciano costantemente notevoli quantità di
fluoro (1, 23, 24).
In letteratura ci sono studi clinici condotti in vivo che
confrontano i CVI sia con i cementi all’ossifosfato
(24, 25) che con i compositi modificati (23), mentre al
momento mancano studi sul confronto con i cementi
vetroionomerici modificati con resina composita.
Secondo Kvam et al. (25) i CVI sono da preferire
all’ossifosfato per la capacità di ridurre significativamente
il numero di denti bandati affetti da decalcificazioni.
Infatti, dopo un anno di terapia, 4 dei 28 molari
bandati con ossifosfato erano affetti da WSL mentre
nessuno dei 28 molari bandati con CVI presentava
lesioni. Gli Autori consigliavano l’uso del CVI soprattutto
per terapie lunghe e per la cementazione di bande
su denti sottoposti a notevoli forze di tensione o
caratterizzati da una morfologia coronale inusuale.
Rezk-Lega et al. (24) hanno inoltre dimostrato una
significativa riduzione della profondità e dell’entità
della perdita minerale delle lesioni formatesi al di sotto
di bande cementate con CVI rispetto all’ossifosfato.
Nel campione costituito da 18 premolari trattati con
due CVI, il Ketac-Cem (ESPE) e l’Aqua-Cem (De
Trey) e da 18 premolari trattati con ossifosfato, lo
smalto trattato per 4 settimane con i due CVI non esibiva
clinicamente white spots, mentre quello trattato
con cemento non fluorato presentava lesioni. L’analisi
microradiografica effettuata sui premolari dopo
avulsione evidenziava, invece, la presenza di una
demineralizzazione superficiale tipo “surface softened”
sia sulle superfici trattate con i due CVI che su
quelle trattate con ossifosfato. Tuttavia, la profondità
di tale demineralizzazione si riduceva in maniera statisticamente
significativa (p < 0,025) sullo smalto trattato
sia con Ketac-Cem (63%) che con Aqua-Cem
(55%). La perdita minerale totale si riduceva significativamente
solo per Ketac-Cem (49%). Non c’erano
differenze statisticamente significative tra i due CVI.
Inoltre, il CVI sembra sia clinicamente più vantaggioso
anche rispetto ai compositi modificati perché caratterizzati
da una migliore adesione allo smalto. Secondo
Gillgrass et al. (23), infatti, non si evidenziavano
differenze statisticamente significative nella prevalen-

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za delle WFL riscontrate sullo smalto trattato con il
Ketac-Cem (ESPE) e con il composito modificato
Band-Lok (Reliance Orthodontic Products).
Nel recente lavoro di Cacciafesta et al. (21) è stato
comparato in vitro il rilascio di fluoro di 5 diversi
materiali da incollaggio per bande ortodontiche: Fuji
Ortho (GC), GlasTec (Dentaurum), due CVI; Optiband
(Ormco) e Multi-Cure (3M) due CVI modificati
con resina; Tranbond Plus (3M) un compomero fotopolimerizzabile.
Il Fuji ortho ha dimostrato il più alto
rilascio di fluoro durante tutta la durata dell’esperimento,
con un picco massimo (definito “burst effect”)
al primo giorno.
Per la cementazione degli attacchi ancora oggi si utilizzano
le resine composite con cui è comune la formazione
di white spots (2, 5, 8, 9, 10). Secondo
Sukontapatipark et al. (26) l’impiego della resina
composita per la cementazione svolgerebbe un ruolo
eziologico nella patogenesi delle WSL.
Durante il fissaggio degli attacchi è molto difficile
evitare la fuoriuscita di materiale sullo smalto e tali
eccessi di composito alla base degli attacchi stessi predispongono
ad un notevole accumulo di placca, sia per
la ruvidità di superficie che per la presenza costante di
un gap all’interfaccia - eccesso di composito/smalto -
come evidenziato al microscopio elettronico a scansione
(SEM). Tale difetto sarebbe dovuto alla contrazione
da polimerizzazione della resina composita utilizzata
per cui la cementazione degli attacchi andrebbe
effettuata con la massima cura, rimuovendo sempre
gli eccessi di composito.
Sono stati sperimentati, anche per la cementazione
degli attacchi, materiali a rilascio di fluoro quali resine
composite modificate, cementi vetroionomerici e
cementi vetro ionomerici modificati con resina e confrontati
in studi clinici con i compositi tradizionali.
Le resine composite modificate a rilascio di fluoro
sembrano essere efficaci nella riduzione del rischio di
decalcificazione sia nel numero di denti colpiti che
nella profondità e nell’entità della perdita minerale
(27-30).
Secondo Sonis e Snell (27), utilizzando la resina composita
fotopolimerizzabile a rilascio di fluoro FluorEver
OBA per il fissaggio degli attacchi, si riduceva in
modo significativo (p < 0,05) la formazione di WSL
sullo smalto adiacente le apparecchiature. Al debonding,
dopo 25 mesi di terapia, il 12,6% di 206 elementi
dentari bondati con resina composita (Concise, 3M)
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esibiva WSL mentre le lesioni erano del tutto assenti
sugli altri 206 elementi bondati con FluorEver. Risultati
simili sono stati riscontrati anche da Øgaard et al.
(28): sullo smalto intorno ad attacchi cementati con
l’Orthodontic Cement VP 862, si riduceva, in 4 settimane,
il 48% della profondità e dell’entità della perdita
minerale rispetto a quella misurata per i denti trattati
con composito tradizionale, l’Heliosit Orthodontic
(Vivadent).
Gli studi di Mitchell (29) e di Trimpeneers e Dermaut
(30), al contrario, concludono che le resine composite
a rilascio di fluoro non riducono il rischio di demineralizzazione
rispetto ai compositi tradizionali. Infatti,
secondo gli Autori, sia il Direct (Orthocare) (29) che
l’Orthon (Orthon Dental) (30), non riducevano la prevalenza
di WLS. In realtà, tali risultati potrebbero
essere giustificati dal fatto che le resine adoperate in
entrambi i lavori sono caratterizzate da un rilascio di
fluoro piuttosto basso rispetto ad altri materiali dello
stesso tipo disponibili in commercio.
Discussa è l’efficacia dei CVI per la cementazione
degli attacchi (13, 31).
Marcusson e collaboratori (13) hanno dimostrato che
la cementazione di attacchi con un CVI (Aqua-Cem,
De Trey) riduce la prevalenza di denti colpiti da WSL
sia al debonding che dopo uno o due anni dal debonding.
Dopo 22 mesi di trattamento, le WSL erano presenti in
maniera significativamente minore sul 24% delle
superfici dentarie bondate con il CVI e sul 40,5% di
quelle bondate con diacrilato. Un anno e due anni
dopo il debonding le differenze tra i due gruppi erano
ancora presenti ma non significative: le WSL interessavano,
infatti, il 22% (1 anno dopo) ed il 16% (2 anni
dopo) delle superfici bondate con CVI ed il 24 % (1
anno dopo) ed il 29% (2 anni dopo) di quelle trattate
con il diacrilato.
Millett et al. (31) hanno, invece, riscontrato l’assenza
di differenze significative nel numero di denti colpiti
da WSL dopo un trattamento con attacchi cementati
con CVI e con composito. Sugli elementi dentari
superiori di 40 pazienti erano stati incollati 240 attacchi,
metà con il CVI Ketac-Cem (ESPE) e metà con il
composito Right-On (TP Orthodontics). Al debonding,
gli elementi dentari trattati con entrambi i materiali
esibivano WSL senza differenze significative.
Questi risultati associati alla minore forza di legame
dei CVI e alla maggiore frequenza di distacco in vivo

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degli attacchi rispetto ai compositi tradizionali, hanno
fatto desistere dal loro impiego nel bondaggio ortodontico
(1, 13, 31).
Gli studi clinici più recenti si sono concentrati sui CVI
modificati con resina composita che combinano le
proprietà meccaniche dei compositi al rilascio di fluoro
dei CVI convenzionali, risultando clinicamente
accettabili per l’aumento della forza di legame (1, 31).
Studi in vitro (11, 32) hanno dimostrato con il test di
microdurezza in sezione trasversale che, dopo 4 settimane
di trattamento fisso con attacchi cementati con
CVI modificati, la demineralizzazione smaltea si riduce
del 12%, fino a 200 µm di profondità dal margine
dell’attacco.
Recentemente, Cacciafesta e collaboratori (21) hanno
dimostrato che tra il GC Fuji Ortho LC (GC), un
cemento vetroionomerico modificato con resina e tre
diverse resine composite fotopolimerizzabili a rilascio
di fluoro, cioè Transbond XT (3M), Enlight LV (Ormco),
Con Tec LC (Dentaurum), il maggiore rilascio di
fluoro e, quindi il maggiore effetto preventivo, riguarda
il Fuji Ortho LC (GC).
Conclusioni
Lo scopo di questo studio è stato una revisione della letteratura
sulla relazione tra WSL e terapia ortodontica, e
sui fattori che possono influenzare tale relazione.
Allo stato dell’arte, le evidenze scientifiche riportate in
letteratura non consentono d’attribuire alla terapia ortodontica
un ruolo determinante nella genesi delle WSL.
Tale terapia, rappresenta, secondo la maggior parte degli
Autori, solo un fattore predisponente o di rischio per la
comparsa di WSL che si riscontrano come un possibile -
ma non certo - effetto collaterale (7, 11, 20, 33).
Tali lesioni cariose iniziali sono risultate presenti anche
in soggetti non trattati ortodonticamente con prevalenza
variabile dal 24% (2) al 72% (3) mentre nei pazienti sottoposti
a terapia ortodontica fissa, la prevalenza oscilla
dal 49,6% (2) all’84% (3) senza l’ausilio di metodiche
preventive a base di fluoro.
Le superfici dentarie significativamente più interessate sono
quelle vestibolari e linguali, nel terzo cervicale e medio e le
white spots più severe sono di solito appannaggio del terzo
medio delle superfici vestibolari (12).
I settori delle arcate dentarie maggiormente colpiti sono
quelli antero–superiore e postero–inferiore. In particola-
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re, il settore antero–superiore, a livello degli incisivi laterali,
sembra essere quello più spesso interessato dalle
white spots più severe che con la loro comparsa compromettono
i risultati estetici del trattamento ortodontico
deludendo le aspettative del paziente (3, 5, 8, 12).
Nei diversi studi le WSL sono state valutate e classificate
con varie metodiche non standardizzate quali l’Indice
di Gorelik (2), l’Indice di Opacità (3), l’Indice di Carie
(8), l’Indice di Gorelik modificato (8), che hanno reso
difficile il confronto dei risultati riportati in letteratura.
Il rischio della demineralizzazione sembra essere legato
ad una serie di fattori variabili, quali principalmente:
◗ il tipo di apparecchiature ortodontiche;
◗ la durata del trattamento;
◗ l’igiene orale;
◗ la fluoroprofilassi topica domiciliare;
◗ l’impiego di materiali a rilascio di fluoro (quali legature
elastiche, catenelle elastiche e materiali da incollaggio
per bande e per attacchi ortodontici);
◗ la predisposizione individuale.
L’insieme di questi fattori hanno spinto Autori come
Chang et al. (6) a suggerire un indaginoso inquadramento
del paziente prima del trattamento ortodontico basato
su alcuni fattori quali:
1) l’entità del flusso salivare;
2) la ricerca anamnestica della suscettibilità individuale
alla carie, compresa la registrazione del numero e della
posizione delle lesioni prima del trattamento;
3) l’eventuale residenza in zone dalle acque fluorate;
4) le abitudini alimentari;
5) l’indice di placca;
6) la conta batterica per il monitoraggio microbico.
Rimanendo nei limiti della routine clinica tradizionale,
non potendo agire sulla predisposizione individuale, il
rischio può essere ridotto del 30%, secondo Geiger et al
(10), da una buona motivazione del paziente ad una corretta
igiene orale, ad una regolare fluoroprofilassi topica
domiciliare, sebbene, ad oggi, non esista un protocollo
standardizzato da utilizzare. La motivazione all’igiene,
inoltre, dovrebbe essere continua e costante per tutta la
durata del trattamento in quanto pur selezionando i
pazienti, prima di intraprendere il trattamento ortodontico
fisso, in base al livello di igiene orale e, quindi, di collaborazione
(33), c’è sempre una percentuale di pazienti
la cui igiene peggiora col tempo. Per questo motivo sembra
importante utilizzare nella pratica clinica, limitando
per quanto possibile la durata delle terapie ortodontiche,
metodiche preventive basate sull’utilizzo del fluoro ma

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indipendenti dalla collaborazione del paziente soprattutto
per il fissaggio di bande ed attacchi.
Tra i materiali da incollaggio per bande sarebbero da preferire
i cementi vetroionomerici tradizionali, e per gli
attacchi, le resine composite ad alto rilascio di fluoro.
L’orientamento attuale in letteratura incoraggia l’impiego
nella pratica clinica anche dei cementi vetroionomerici
modificati. Tuttavia, sarebbero necessari ulteriori studi
clinici per valutarne l’efficacia a lungo termine, dato che
un trattamento ortodontico ha una durata sicuramente
maggiore delle 4 settimane considerate nei lavori esaminati
(5, 13, 31).
Sarebbe altresì opportuno stabilire se il rilascio di fluoro
di tali materiali sia sufficiente a prevenire completamente
la demineralizzazione dello smalto.
Riassunto
Scopo del lavoro: lo scopo del presente lavoro è stato
quello di effettuare una revisione della letteratura sulla
relazione tra WSL e terapia ortodontica e sui fattori che
possono influenzare tale relazione.
Materiali e metodi: dopo un’accurata ricerca nel Database
di Medline, su 96 articoli presenti in letteratura dal
1980 al 2007, sono stati selezionati 33 lavori scientifici.
Risultati: le WSL sono risultate presenti anche in soggetti
non trattati ortodonticamente con prevalenza variabile
dal 24% all’85% mentre nei pazienti sottoposti a
terapia ortodontica fissa, la prevalenza oscilla dal 49,6%
all’84% senza l’ausilio di metodiche preventive a base di
fluoro.
Conclusioni: la terapia ortodontica, rappresenta, secondo
la maggior parte degli Autori, solo un fattore predisponente
o di rischio per la comparsa di WSL che si
riscontrano come un possibile - ma non certo - effetto
collaterale. Il rischio di demineralizzazione può essere
ridotto del 30% con una buona motivazione del paziente
ad una corretta igiene orale e ad una regolare fluoroprofilassi
domiciliare. Sembra importante, inoltre, limitare
la durata delle terapie ortodontiche e utilizzare materiali
a rilascio di fluoro.
Per le bande sarebbero da preferire i cementi vetroionomerici
tradizionali, per gli attacchi, le resine composite
modificate a rilascio di fluoro. Allo stato dell’arte, le
evidenze scientifiche riportate in letteratura non consentono
d’attribuire alla terapia ortodontica un ruolo determinante
nella genesi delle WSL.
revisione della letteratura
Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008
227
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Indirizzo autore
Letizia Perillo
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