Cosa fare se si rileva una lesione polipoide o non polipoide ... - Sied

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222 Federico Buffoli et al > Cosa fare se si rileva una lesione polipoide o non polipoide del colon F Iniziative Formative > Che fare se...? Cancerogenesi colorettale: dove siamo arrivati? Negli ultimi 15 anni le conoscenze sulle basi molecolari di sviluppo del carcinoma colorettale sono profondamente cambiate. Accanto alla classica via “adenomacarcinoma” che rimane la più frequente (~ 80%) si riconoscono altri due pathway molecolari: la via serrata e la via alternata (2). Mentre quest’ultima non è ancora completamente compresa, la via serrata (vedi BOX sottostante) pare rivestire un ruolo cruciale per almeno due motivi: 1. ha dimostrato che alcuni tipi di lesioni polipoidi e non polipoidi, classificate come iperplastiche (quindi senza displasia citologica), hanno comunque un potenziale evolutivo analogamente agli adenomi. 2. l’inadeguata interpretazione, fino a qualche anno fa, di queste lesioni spiegherebbe, almeno in parte, una delle cause del fallimento della prevenzione del cancro del colon destro: infatti queste lesioni sono più frequenti a destra e più spesso non polipoidi quindi più facilmente missed. Le conoscenze sui diversi pathway molecolari hanno evidenziato come nella maggior parte dei casi esista un precursore “discreto”, quindi rilevabile all’endoscopia (figura 1) qualunque sia la via cancerogenetica. In altre parole viene recuperato il modello proposto da Morson “sequenza adenoma-carcinoma” con la differenza che esistono più precursori e, tra questi, lesioni attualmente classificate come non neoplastiche in quanto prive di displasia cellulare. Le nuove tecniche di imaging endoscopico, consentono, con discreta approssimazione, di “leggere” sulla superficie della lesione la sua storia e da quale via deriva. Cosa sono le lesioni serrate? fig. 1: prevalenza dei diversi pathway molecolari e loro precursori L’aggettivo è riferito all’aspetto seghettato del lume ghiandolare di queste lesioni. Questo marker fenotipico, espressione dell’omonimo pathway genetico, è presente: • nei polipi iperplastici tradizionali localizzati prevalentemente nel colon sinistro e che non hanno potenziale evolutivo • nei cosiddetti adenomi serrati sessili (SSA), termine equivoco che identifica lesioni generalmente non protrudenti (0-IIa), con pit pattern II, che all’istologia rivelano ghiandole con architettura distorta per deformazione a T o L della parte basale, ma costituite da cellule non displastiche: pur in assenza di displasia cellulare sono considerate a potenziale rischio evolutivo • negli adenomi serrati tradizionali: veri e propri adenomi, composti da cellule displastiche, nei quali le ghiandole hanno aspetto seghettato del lume a) aspetto regolare delle ghiandole b) aspetto serrato (=seghettato) del lume ghiandolare c) aspetto serrato e distorsione architetturale della parte basale delle ghiandole in assenza di displasia citologica
Valutazione delle lesioni: compiti dell’endoscopia a) identificazione Tra i compiti dell’endoscopia non ci soffermeremo sulla “condizione necessaria” che è quella dell’identificazione delle lesioni, se non per ricordare che, nel colon, variabili quali, la preparazione intestinale, il tempo di retrazione strumentale, l’utilizzo di endoscopi ad ampio angolo di visione e una buona tecnica di esplorazione sono essenziali per incrementare la rilevazione delle lesioni. Tutto questo è comunque insufficiente se non sostenuto dalla conoscenza dell’esistenza dei vari tipi di lesioni e, in particolare, del fatto che esistono lesioni non protrudenti difficilmente evidenziabili: in altre parole bisogna sapere cosa cercare e dove cercare (3). b) classificazione Una volta rilevata una lesione neoplastica o sospetta tale, si impone una corretta “stadiazione endoscopica”, definendo se questa sia superficiale (categoria 0) o localmente avanzata (categoria da I a V), quindi non suscettibile di trattamento endoscopico con intento curativo (figura 2) (4). fig. 2: primo compito dell'endoscopia nella valutazione delle lesioni neoplastiche è la "stadiazione endoscopica" Le lesioni superficiali comprendono: • le preinvasive, confinate alla sola mucosa • le invasive precoci, cioè quelle che hanno invaso la sottomucosa senza, però, superarla, e dotate per questo di potenziale metastatico (chiamati anche early cancer). c) classificazione delle lesioni superficiali La classificazione delle lesioni superficiali prevede oggi la valutazione di 3 parametri: l’aspetto morfologico, il pattern degli orifizi ghiandolari (pit-pattern) e il pattern del network vascolare mucoso (figura 3). L’insieme di questi parametri è in grado di fornire, con discreta approssimazione, informazioni sullo stato evolutivo della lesione: in altre parole correla con l’istologia fornendo gli elementi necessari alla corret- fig. 3: i tre pattern che condizionano la strategia terapeutica nelle lesioni superficiali ta scelta terapeutica. Va sottolineato che anche con le tecniche più sofisticate disponibili (magnificazione, alta definizione, enhance digitali e colorazioni), non si può parlare di “biopsia ottica”, termine che va riservato all’endomicroscopia laser confocale in grado di valutare in vivo gli aspetti architetturali e citologici delle lesioni (5). Ci) pattern morfologico Si presuppone che la morfologia macroscopica della lesione osservata contenga informazioni sulle sue modalità di crescita pregressa e futura quindi sulla sua possibile evoluzione. È accettato che il fenomeno proliferativo esordisca come foce di cripte aberranti (ACF) (6) e che, qualora evolvesse, potrebbe dar luogo ad una lesione con tendenza a protrudere nel lume, oppure a diffondersi sulla superficie o, ancora, ad approfondirsi nella parete dell’organo. Gli aspetti morfologici nelle lesioni superficiali (categoria 0) vengono tipizzati secondo la classificazione di Parigi 2005, aggiornata per il colon nella classificazione di Kyoto 2008 (4,7) (figura 4). Per la classificazione morfologica viene considerato, come criterio di riferimento, il piano mucoso circostante la lesione (figura 4): le lesioni che protrudono più di 2.5 mm rispetto al piano mucoso vengono considerate polipoidi e denominate 0-Is se sessili, 0-Ip se peduncolate e 0-Isp se semipeduncolate; le lesioni elevate meno di 2.5 mm, quelle completamente piatte, o depresse meno di 2.5 mm vengono considerate non polipoidi e denominate rispetti- fig. 4: classificazione morfologica delle lesioni superficiali Giorn Ital End Dig 2010;33:221-226 223
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Page 5 and 6: fig. 7: tipi di pit pattern e risco

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