Quaderno 15.pdf - IPASVI, Federazione Nazionale Collegi Infermieri

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Quaderno 15.pdf - IPASVI, Federazione Nazionale Collegi Infermieri

15

novembre 2005

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

XIV Congresso nazionale

della Federazione dei Collegi Ipasvi

Roma 20 - 21 - 22 ottobre 2005

L’infermieristica italiana in Europa

Incontro e confronto

di obiettivi e valori

Atti del Congresso

SOMMARIO

Relazione introduttiva

L’infermieristica italiana in Europa: con quali risultati, per quali prospettive evolutive . . . . . 3

di Annalisa Silvestro

I Sessione

La formazione per la qualità dell’assistenza

Diventare infermiere: la formazione di base e specialistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

di Loredana Sasso

Coltivare la professionalità: l’aggiornamento e le specializzazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

di Gennaro Rocco

Sintesi degli interventi degli ospiti stranieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

II Sessione

L’esercizio professionale infermieristico nell’équipe assistenziale

L’identikit dell’infermiere europeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

di Danilo Massai


2

SOMMARIO

La valorizzazione delle competenze infermieristiche:

l’infermiere e il personale di supporto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

di Franco Vallicella

Sintesi degli interventi degli ospiti stranieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

III sessione

I sistemi, i valori e i poteri. Le scelte per l’assistenza

e per gli infermieri

Solidarietà, equità e territorializzazione per le scelte di sistema

Investimenti professionali per l’assistenza ai cittadini e lo status degli infermieri . . . . . . . . 27

di Marinella D’Innocenzo e Annalisa Silvestro

Sintesi degli interventi degli ospiti stranieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

IV Sessione

La libera professione

Gli infermieri liberi professionisti: una risorsa nella sanità che cambia . . . . . . . . . . . . . . . . 40

di Giovanni Valerio

La tutela previdenziale ed assistenziale dei liberi professionisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

di Mario Schiavon

Sintesi degli interventi degli ospiti stranieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Il Quaderno raccoglie le relazioni presentate al XIV Congresso nazionale Ipasvi (Roma, 20-22

ottobre 2005) e la sintesi degli interventi degli ospiti stranieri.

I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Direttore responsabile:

Annalisa Silvestro,

Comitato editoriale:

Marinella D'Innocenzo,

Danilo Massai, Gennaro Rocco,

Loredana Sasso,

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Giovanni Valerio,

Franco Vallicella

Responsabile

dei servizi editoriali:

Emma Martellotti

Servizi editoriali:

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trimestrale

Stampa

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un marchio della Pozzoni Spa,

Beverate di Brivio (Lc)

Registrazione

Presso il Tribunale

di Roma n. 10022 del 17/10/64.

La riproduzione e la ristampa,

anche parziali, di articoli e

immagini sono formalmente

vietate senza la debita

autorizzazione dell’editore.


Sono passati tre anni dal mio primo Congresso

in veste di presidente e di nuovo

sento il bisogno di condividere non solo l’emozione

per questo nostro grande impegno,

ma anche la tensione progettuale per il proseguo

del nostro cammino in una società ed

in un “sistema salute” più difficile e complesso.

La nostra professione è ormai una realtà consolidata

nella sanità del Paese.

Lo dicono i numeri e soprattutto il ruolo che

rivestiamo nelle corsie, nei servizi, nelle strutture

territoriali, nelle case dei nostri concittadini,

ovunque ci siano persona da assistere.

Ma questo non è sufficiente. Molto c’è ancora

da fare per portare a compimento un cammino

iniziato molti anni fa in un contesto culturale,

sociale ed economico profondamente

diverso da quello attuale.

Essere infermiere oggi non è come esserlo

stati all’inizio della nostra storia o solo dieci

anni fa; è però indubbio che continua ad esserci

un filo rosso, ben visibile, mai interrotto,

che ci unisce.

È il filo rosso:

• della scelta del prendersi cura,

• della serietà e responsabilità che caratterizza

il nostro impegno,

• della certezza di svolgere un ruolo rilevante

ed anche insostituibile a fianco delle persone

che hanno bisogno di assistenza,

• della consapevolezza di volere e dover essere

sempre all’altezza dei nostri alti compiti sia sul

piano umano che su quello professionale.

I QUADERNI 3

Relazione introduttiva

L’infermieristica italiana in Europa:

con quali risultati,

per quali prospettive evolutive

* Presidente della Federazione Nazionale Collegi Ipasvi

di Annalisa Silvestro*

Ricordavo i tre anni dal XIII Congresso. Tre

anni sono un arco di tempo sufficientemente

lungo per tracciare un bilancio di quanto

fatto ed avvenuto e dell’evoluzione del nostro

ruolo nella società italiana.

Ma, nello stesso tempo, tre anni sono quasi

un soffio, un’istantanea, se rapportati al

cammino da compiere, agli obiettivi da raggiungere,

alle ambizioni e ai traguardi che

ci siamo prefissati di conseguire per l’Infermieristica.

In tre anni sono comunque accadute molte

cose che ci hanno costretto e ci costringeranno

a rivedere strategie, riconsiderare certezze

che non appaiono più tali, ridefinire

obiettivi e percorsi.

Il quadro in cui operiamo, sia a livello nazionale

che internazionale, è profondamente

mutato, anche se vecchi problemi e antiche

vicende sembrano a volte essere sempre gli

stessi.

Ed allora una prima domanda e alcune risposte.

Perché un Congresso incentrato sull’Europa

Quando abbiamo cominciato a pensarlo e a

costruirlo nessuno poteva prevedere quanto

sarebbe accaduto con i referendum svoltisi

in Francia e in Olanda.

La fiducia e l’empatia dei cittadini europei

verso una nuova idea di Europa si erano microscopicamente

incrinate.

Quasi corrose da un male interno che aveva


4

I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

portato la maggioranza dei cittadini di quei

due Paesi, tradizionalmente europeisti, a mutare

il pensiero su quell’idea.

La nuova Europa non più meta di progresso,

di crescita, di nuova identità, di sviluppo

sociale, di consolidamento e ampliamento

dei diritti quanto un qualcosa di lontano,

macchinoso e forse anche pericoloso per il

proprio futuro e per quello delle generazioni

a venire.

Ci siamo svegliati da un sogno, per trovarci

nuovamente soli, ognuno nel proprio Paese

e con idea spezzata di percorso. Potevamo decidere

di cambiare strada, di abbandonare

quel tema divenuto difficile, quasi scomodo.

Abbiamo invece deciso di mantenere fermo

l’obiettivo cardine del nostro XIV Congresso,

che è quello di ragionare con i nostri colleghi

europei sul presente e sul futuro dell’essere

infermieri oggi e domani in Europa.

Anzi, la decisione di non cambiare è nata anche

dalla constatazione che volevamo continuare

a tendere a un ideale e a un progetto

ampiamente discusso.

Non potevamo fermarci per le delusioni di

una moneta che doveva unire e creare ricchezza

e non lo ha fatto; o per la delusione

di una Carta costituzionale europea che poteva

e doveva essere più calda, più forte, più

vicina all’uomo e alle sue aspirazioni.

Una scelta europea che però, oggi più di prima,

deve essere ridiscussa e ridefinita anche

a partire dal ruolo, dallo status, dalle dinamiche

e dalle prospettive delle grandi professioni

sanitarie.

Professioni che hanno il diritto e il dovere di

confrontarsi su quale modello europeo di welfare

possa e debba essere perseguito e, all’interno

di esso, di quali dinamiche debbano

assumere le stesse professioni sanitarie.

L’Italia è nell’Europa, e riteniamo che è solo

nell’Europa e nelle sue grandi capacità di mediazione

e di equilibrio tra sviluppo ed equità,

tra libertà e solidarietà, tra individuo e società

che si potranno delineare linee di riforma

e miglioramento dei grandi sistemi di

tutela, compreso quello della salute, alla luce

delle straordinarie evoluzioni della socie-

tà dal punto di vista demografico, economico

e culturale.

Non sono temi e obiettivi estranei al nostro

essere infermieri; non sono argomenti fuorvianti

rispetto al vissuto professionale di ogni

giorno, né c’è la volontà di parlare di altro

per non parlare di noi stessi e dei nostri problemi.

Anzi, riflettere su alcuni temi a valenza europea

meglio ci può far riflettere sulle cose di

casa nostra.

Quale sanità per gli europei?

“Mi preme prima di tutto che la Costituzione venga

letta: è leggibilissima, molto più leggibile di alcuni

testi classici della letteratura italiana”.

Con queste parole Valery Giscard d’Estaing

esortava i cittadini della nuova Europa alla

vigilia della firma della prima Costituzione

europea. Era l’ottobre del 2004. In realtà, l’opera

non è poi così leggibile con i suoi 450

articoli per un totale di 325 pagine. Ma non

è solo questione di lunghezza.

Nella Costituzione europea manca un’anima,

una spinta emotiva e propulsiva, un vero slancio

costitutivo.

Del resto cosa emerge da quelle 325 pagine?

Una bandiera a dodici stelle, un magnifico

inno musicale e un parlamento con poteri limitatissimi.

Ma non un Governo eletto dal popolo, una

difesa comune, una comune politica sociale

– pensioni, fisco, sanità, servizi sociali – un

passaporto che sostituisca quelli nazionali e,

infine, una “vera” nazionalità europea.

L’Europa resta una grande area economica

dove le regole comuni abbracciano tante micro

specie ma tutte includibili nella gestione

dell’economia e del business.

E sulla sanità?

Su questa materia scopriamo che la Costituzione

non fa altro che “fotocopiare” l’esistente

a livello comunitario e cioè generici richiami

alla salute pubblica, veterinaria e alimentare.

Anzi, viene ribadito con chiarezza che “la politica

sanitaria e l’organizzazione e la fornitura

di servizi sanitari e assistenza medica”,

nonché “la loro gestione e l’assegnazione del-


RELAZIONE INTRODUTTIVA 5

le risorse loro destinate”, restano materia legislativa

esclusiva degli Stati membri.

Una sorta di “devolution” europea; l’unica cosa

che resta veramente unitaria è la moneta

che, anche a causa di una gestione speculativa,

ha perso quel valore unificante che aveva

e che forse oggi è più odiato che amato.

Si chiede di più all’Europa e proprio a cominciare

da una diversa politica del Welfare

e, al suo interno, della sanità.

L’Europa deve diventare qualcosa di molto

più concreto e tangibile per la vita di tutti i

giorni e per quei settori, come la previdenza,

l’assistenza, la sanità, l’istruzione, che costituiscono

la natura stessa di un popolo e del

suo sentirsi tale.

E allora, se così è, quale deve essere il nostro

ruolo e verso quali direzioni intendiamo porre

la nostra iniziativa?

La scelta degli infermieri verso un sistema sanitario

equo, solidale e unitario resta intatta.

È una scelta strategica, definitiva.

Dov’è quindi che occorre intervenire affinché

tale visione di sistema non perda però di

forza, di attrazione, di capacità di risposta?

Alcune riflessioni e risposte.

La sfida della qualità

“Non sarebbe male pensare che un mondo sanitario

orientato alla qualità possa diventare, come

lo è sempre stato, sin dai tempi antichi, un potente

induttore di comportamenti virtuosi da parte

dell’insieme della società umana. E questa speranza,

penso, sia all’origine delle vostre attività:

• se vi sforzate, tutti i giorni, di fare bene le cose

giuste per la prima volta,

• di avere al centro dei vostri interessi la persona

umana nel senso più ampio del termine,

• se provate soprattutto ad ascoltare quando ne

ha bisogno,

• se cercate di progettare assieme a chi collabora

con voi gli interventi sanitari che vi spettano per

mandato,

• se provate a definire assieme a loro gli obiettivi generali

e quelli specifici delle cose che volete fare,

• se vi sforzate di rendere espliciti i processi con

i quali fate al meglio il vostro lavoro

• e se, alla fine della giornata, vi chiedete impli-

citamente, com’è andata?

• e infine se, alla fine del mese, l’insieme di queste

domande sono condensate in un report che

discutete con le persone che lavorano con voi e,

forse, con i cittadini, sani o malati, che passate

il tempo a servire, per vedere se potete fare

meglio, ancora meglio?”

Questi auspici sono scritti nell’ultimo libro

del presidente della Società italiana per la

qualità dell’assistenza sanitaria.

Il concetto di qualità in sanità si afferma nel

nord Europa, soprattutto in Gran Bretagna e

Olanda alla fine degli anni ’70. È in quegli

anni che maturano concezioni e metodi del

fare assistenza diversi e innovativi. La qualità

diventa il termine ove comprendere processi

e metodi finalizzati al “prendersi cura”

a 360° gradi della persona.

Il termine Quality Assurance, tradotto in “Garanzia

di Qualità” e coniato in quel periodo,

sta infatti a significare che l’intero processo

organizzativo, clinico, assistenziale, economico

e via dicendo che sovrasta ad un qualsiasi

servizio sanitario, deve essere orientato alla

qualità di ogni singolo atto, sia sanitario che

assistenziale, burocratico o amministrativo.

Una logica e un approccio che rappresentavano,

e ancora rappresentano, proprio l’anello

mancante al processo di costruzione

del sistema sanitario pubblico italiano nato

nello stesso periodo.

La qualità in sanità è infatti una meta che richiede

il concorso di diversi e molteplici fattori

che non possono essere limitati alla bravura

del sanitario o alla correttezza della diagnosi

e della terapia.

La qualità in sanità è un processo, è un metodo,

è uno strumento oltre che un fine, per

affrontare qualsiasi aspetto dell’assistenza e

qualsiasi criticità.

Verrebbe da dire che qualità in sanità significa

che ogni atto del sistema sanitario nel

suo insieme deve essere sempre orientato al

raggiungimento della soddisfazione del cittadino,

ma anche dell’operatore, nonché del

gestore del sistema.

La qualità dell’assistenza non disdegna, infatti,

la corretta amministrazione, l’uso ap-


6 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

propriato delle risorse finanziarie, il controllo

trasparente della spesa. In altre parole il

far sì “che si spendano bene i nostri soldi”.

E quindi qualità in sanità diventa un vero e

proprio insieme di obiettivi e concetti che

spaziano dall’etica alla competenza, dall’efficienza

alla soddisfazione, dalla legalità all’efficacia

in una specie di incastro virtuoso

che deve entrare nella testa e nei modi di operare

di tutti coloro che hanno a che fare con

la salute delle persone.

Credo di poter dire che questo è da tempo

prassi, metodo e cultura della professione infermieristica.

Il punto è che il sistema, entro il quale operiamo,

non è ancora modellato in tal senso.

Ci si può arrivare anche attraverso un maggiore

e più determinato ruolo degli infermieri

nelle stanze dei bottoni e nella macchina del

sistema.

Le scelte di sistema

Ed ecco uno dei primi nodi da affrontare.

La Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi

ha compiuto da tempo la sua scelta di campo,

una scelta irreversibile: quella per un

Servizio sanitario nazionale equo, solidale

e universale.

Non intendiamo tornare indietro rispetto a

questa decisione. E non siamo soli; le forze

politiche dei due schieramenti appaiono convinte

della necessità di salvaguardare il sistema

sanitario pubblico.

La stragrande maggioranza degli italiani, del

resto, in moltissime occasioni ha avuto modo

di far conoscere il proprio orientamento

a favore del mantenimento del diritto costituzionale

alla tutela della salute attraverso un

sistema a governo pubblico.

Ma il sistema funziona? Va tutto bene? I soldi

ad esso destinati sono spesi in modo appropriato?

La qualità delle cure è la stessa in

tutta Italia?

Non sono domande retoriche.

Perché, anche se è vero che sappiamo la risposta,

è altrettanto vero che una risposta

purtroppo negativa è quasi scontata, visto il

perdurare di inadeguatezze e disuguaglian-

ze. Ed è anche vero che è giunto il momento

di porsele sul serio, queste domande.

Dobbiamo farcene carico, noi, operatori del

sistema, prima degli altri.

Se la politica è in ritardo nel recepirle e farle

proprie, non dobbiamo compiere lo stesso

errore.

La vastità e complessità dei problemi da affrontare

ossia:

• dalla spesa, agli investimenti,

• dalla deospedalizzazione di vaste aree di assistenza

all’appropriatezza delle cure,

• dalla grande sfida del Mezzogiorno alla riconquista

delle eccellenze,

• dall’affermazione del governo clinico e assistenziale

alla nuova frontiera della partecipazione

consapevole dei cittadini,

non deve bloccare il nostro impegno e le nostre

iniziative.

Il Servizio sanitario nazionale è una straordinaria

realtà, fatta di centinaia di migliaia

di operatori, di migliaia di imprese pubbliche

e private, con un volano economico che

ne fa una delle principali aziende italiane con

livelli di qualità e complessità altissimi.

Tutto questo, tuttavia, è messo in crisi da una

progressiva incapacità di evoluzione da parte

degli apparati interni ed esterni preposti

al controllo e al monitoraggio del sistema.

L’assillo di bilancio è del resto derivante da

una concezione della sanità vecchia e sbagliata.

Quella secondo la quale il comparto

sanitario è solo un fattore di spesa a carico

dei bilanci pubblici, senza riuscire a coglierne

le straordinarie potenzialità e il dinamismo

in esso contenuti, che possono farlo diventare

a tutti gli effetti un vero e proprio fattore

di sviluppo per il Paese.

Il ricatto dei conti ci spaventa, proprio per

questo. Perché rischia di portare a scelte di

razionamento e ridimensionamento del Servizio

sanitario - anche se in modo indiretto -

sotto la spinta dell’emergenza economica.

“Non vorremmo, ma siamo costretti a farlo”:

ci dicono più o meno ogni anno, quando si

preparano i tagli alla sanità.

È una visione miope, sbagliata e destinata al

disastro.


RELAZIONE INTRODUTTIVA

Del resto, il contenimento a priori della spesa

sanitaria è un miraggio. In tutti i Paesi industrializzati

le spese per la salute tendono

a crescere in conseguenza dell’invecchiamento

della popolazione, dell’aumento delle

cronicità e delle non autosufficienze, ma anche

per la crescita nei cittadini della consapevolezza

del “bene salute”. Un bene da difendere

e mantenere sia in termini di anni di

vita che di qualità della vita stessa.

I Governi devono affrontare questi cambiamenti

e devono far proprie queste nuove priorità

sociali. È una sfida globale che certamente

travalica le potenzialità delle singole Nazioni

e abbraccia, nel nostro caso, l’intera Europa.

Ecco che siamo tornati al tema del nostro

Congresso, a riprova della sua attualità e del

fatto che con l’Europa, ci piaccia o meno,

dobbiamo fare i conti.

Vorremmo però farli, i conti, non più rincorrendo

traguardi freddi e distanti come il rispetto

del rapporto deficit-Pil, ma attraverso

l’individuazione comune di grandi obiettivi

di sviluppo e di crescita del benessere reale

delle popolazioni.

Proprio a partire da una capacità dei sistemi

sanitari di affrontare queste nuove realtà, dove

la vecchiaia non è più una fase terminale

della vita, ma ne caratterizza ormai il 25% della

sua durata.

Dove le famiglie hanno bisogno di servizi efficienti,

aperti, accoglienti, gestiti e organizzati

da professionisti competenti e motivati,

in una logica di vero servizio e di vera compartecipazione

della collettività.

Tutto questo non è utopia. Si tratta di scelte.

E anche noi possiamo e dobbiamo dire la nostra,

insieme alle colleghe e ai colleghi degli

altri Paesi della cara, vecchia Europa.

Le bussole smarrite

Se il riferimento resta l’Europa, appaiono ancor

più controversi gli orientamenti per un’ulteriore

devoluzione della materia sanitaria.

È opportuno localizzare le cabine di governo

del sistema il più vicino possibile alle esigenze

dei cittadini.

Ma una cosa è creare un sistema di gover-

no mediato tra Governo centrale e Governi

locali, un’altra è immaginare di dar vita

a 21 piccole enclave autonome di governo

della sanità.

E voglio riflettere con voi:

• mentre l’Europa, ma non solo, si interroga

su quale Welfare e quale sistema sanitario

siano più congeniali alle realtà delle società

del terzo millennio;

• mentre riscopriamo, purtroppo, come non

esistano confini per le pandemie (oggi l’influenza

aviaria, ieri la Sars, domani chissà)

e come per affrontarle occorrano coesione

e unità di regole e intenti transnazionali;

• mentre scopriamo che sempre più nel futuro

dovremo imparare a convivere in sistemi

multiculturali e multietnici;

• mentre ci rendiamo ormai conto che per affrontare

investimenti colossali per la ricerca

scientifica e tecnologica – essenziali per

il progresso della sanità – non si può più ragionare

in termini di singolo Paese, ma si

deve farlo in termini globali;

noi rischiamo di ritrovarci ancor più piccoli,

ancor più divisi, ancor più chiusi in un’Italia

dei piccoli Stati.

E su questo non c’è logica di destra o sinistra,

c’è semplicemente, a mio parere, un abbaglio

dal quale credo si debba uscire quanto

prima.

Ciò detto, non possiamo certo nasconderci

che anche nell’attuale equilibrio dei ruoli e

dei poteri tra Stato e Regioni, scaturito dalla

precedente Riforma costituzionale del 2001,

non vi siano errori e incongruenze.

Da qualche anno a questa parte è un po’ come

se, a fronte della decentralizzazione dei

poteri sulla sanità, si sia contestualmente

perso l’orientamento sulla meta che si vuole

raggiungere.

Sembra infatti smarrita quella che oggi si definisce

come mission o vision da perseguire.

E così ci si avvita sui tetti di spesa, sui budget

aziendali, sui Drg sempre più risicati e irrazionali

e si perde di vista il perché e per cosa

si fa tutto ciò. Il perché e per cosa si investono

90 miliardi di euro l’anno, il perché e

per cosa si sceglie di dare questo o quel ser-

7


8 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

vizio di assistenza e così via.

Insomma, si sta come smarrendo la capacità

del sistema di automonitorarsi, di autogovernare

il cambiamento, gestendolo e non

subendolo o al massimo rincorrendolo quando

ormai è tardi.

La vecchia legge 833 del 1978, con la quale

è stato istituito il Ssn, aveva individuato gli

ambiti ove inserire queste analisi e dove far

crescere il confronto tra i diversi soggetti sulle

prospettive del Ssn.

C’erano numerose sedi e strumenti che nascevano

in una logica di forte centralizzazione

del sistema. Con la progressiva devoluzione

alle Regioni essi si sono trasformati o sono

stati addirittura cancellati, senza essere

sostituiti da altre modalità di confronto periodico.

Serve una sterzata d’ali della politica e delle

istituzioni.

In tal senso condividiamo alcune ipotesi che

stanno emergendo tra gli addetti, per dare

vita a una vera nuova assise di lavoro sulla sanità,

promossa dalla Conferenza delle Regioni,

in collaborazione con il Governo, le Commissioni

Sanità di Camera e Senato e con gli

organismi rappresentativi delle professioni

sanitarie e del mondo delle imprese orbitanti

nel settore.

Una conferenza biennale, divisa in sessioni

e con obiettivi di lavoro predeterminati, dalla

quale dovrebbero scaturire analisi e proposte

cogenti mutuate nel confronto tra esperienze

e profili diversi.

Anche il Piano sanitario triennale dovrebbe

uscire dalla genericità per assumere le caratteristiche

di una vera e propria carta di

impegni sottoscritta dal Governo e dalle Regioni,

per dare corso a precisi interventi di

potenziamento, adeguamento e miglioramento

della rete di assistenza nazionale.

Infine la Relazione annuale sul Ssn al Parlamento

dovrebbe essere riscoperta in chiave

di documento agile, concreto, basato su un

set di indicatori realmente utile a monitorare

i servizi sanitari dal punto di vista della loro

rispondenza ai bisogni del cittadino.

Si tratta di una riforma del sistema di con-

trollo e verifica della sanità italiana che ci

piacerebbe molto potesse figurare a breve nei

programmi elettorali per le prossime elezioni

politiche del 2006.

Sarebbe un bel segnale per chi nella sanità e

nella sua valenza sociale, continua ancora a

credere, nonostante tutto.

Il problema delle risorse

Anche quest’anno la legge finanziaria si occupa

della sanità. È giusto che ciò avvenga in

considerazione della massa finanziaria e degli

interessi economici e sociali che essa

smuove.

Ancora una volta, tuttavia, credo di dover registrare

che si è persa un’occasione, quella

di fare della legge di bilancio un primo momento

per costruire le basi di un rilancio del

sistema sanitario pubblico.

Siamo sicuri che la sanità è solo spesa? Siamo

certi che essa non può trasformarsi in un

volano della nostra economia?

Non siamo i soli a porci tali interrogativi e

siamo del resto consapevoli che per un tale

cambio di rotta occorrerebbe ben più che

una legge finanziaria, soprattutto quando essa

viene a cadere alla fine di una legislatura

e alla vigilia di nuove elezioni.

È tuttavia inaccettabile che anche quest’anno

si vada verso una manovra tutta tesa al

contenimento e non allo sviluppo. Gli investimenti

attesi restano un miraggio e tutta la

partita sembra debba essere giocata sul quantum

di finanziamento per la spesa corrente,

tra l’altro sempre sottostimato rispetto al fabbisogno

reale. In tal modo qualsiasi comparto

economico – e la sanità lo è – è destinato

a soccombere. Si comprende, dunque, che le

Regioni cerchino di ottenere più risorse, ma

bisogna anche porsi il problema di come gestire

in modo appropriato quelle poste a loro

disposizione.

È questo un terreno delicato, dove penso che

ognuno di noi, nel suo piccolo, può dire più

di qualcosa. Quante volte vi siete chiesti come

vengono spesi i soldi nella vostra Azienda

e soprattutto per quali priorità? Quali possono

essere i possibili risparmi senza com-


RELAZIONE INTRODUTTIVA

primere i livelli di assistenza? Quali e quante

le scelte e le prassi non appropriate ancora

perseguite senza che nessuno faccia qualcosa

per invertire la rotta?

Allora, se è giusta la battaglia per nuovi investimenti

in sanità, per ammodernare ospedali

e strutture territoriali, per avviare finalmente

una politica per l’assistenza domiciliare

e rispondere adeguatamente ai nuovi

bisogni di assistenza dei cittadini, è altrettanto

giusta la battaglia per l’uso appropriato

delle risorse esistenti a partire da una progressiva

demedicalizzazione di molte prestazioni

assistenziali con un maggiore coinvolgimento

degli infermieri verso risposte di tipo

processuale come i servizi di emergenza,

ma anche gli hospice, la terminalità, l’assistenza

domiciliare e così via.

Per far questo occorre che la gestione e l’organizzazione

di questi servizi sia affidata agli

infermieri, da subito, senza attendere l’ulteriore

decadimento del sistema.

Il problema della spesa è, quindi, anche un

problema di appropriatezza e di controllo sui

meccanismi e sulle sue stesse finalità, che devono

trovare uniti, e non in perenne conflitto,

lo Stato e le Regioni.

Qualcuno scriveva non molto tempo fa:

“Nonostante gli sforzi compiuti negli anni

’90, ancora una volta i problemi sono sostanzialmente

due:

• chiudere con il passato (ovvero fare una ricognizione

dei disavanzi pregressi e individuare

gli strumenti necessari per il loro superamento),

• programmare il futuro (ovvero fornire una

stima soddisfacente delle risorse necessarie

e verificarne la compatibilità con lo stato

della finanza pubblica).

In realtà il punto cruciale non sta tanto nella

stima del fabbisogno (o dei disavanzi), quanto

nella definizione di un meccanismo che

elimini alla radice le condizioni di conflittualità

fra Stato e Regioni in materia di finanziamento.

E alla radice ci sono questioni

quali la ripartizione delle competenze e delle

responsabilità (ancora imprecisa e oggetto

di revisione), la definizione dei Lea (so-

stanzialmente ferma al 2001), il sistema di

monitoraggio (del tutto inadeguato), le procedure

in caso di inadempienze da parte delle

Regioni, gli strumenti di coordinamento

intergovernativo ecc.

Il permanere di problemi strutturali (quali

quelli appena ricordati) rende in gran parte

inutile il superamento dei problemi contingenti

(l’adeguamento delle risorse disponibili),

perché non elimina le cause della malattia,

ma si limita a contrastarne i sintomi.

Ovviamente questo non significa che non sia

necessario un intervento di adeguamento delle

risorse a disposizione del Ssn, pena il collasso

del sistema. Ma il solo adeguamento finirebbe

con l’essere un mero intervento riparatore,

soprattutto se adottato senza le dovute

differenziazioni fra amministrazioni regionali.

Infatti, pur nella generale situazione

di difficoltà, non si può tacere la diversa capacità

programmatoria e di controllo delle

diverse Regioni”.

Credo che l’analisi sia ancora giusta. Dobbiamo

impegnarci a far sentire la nostra voce

negli ambiti e nelle sedi opportune per avviare

quei processi virtuosi di razionalizzazione

e programmazione nell’uso delle risorse

di nostra competenza.

Il ruolo degli infermieri

Prima di entrare nel merito di quale possa essere

il nostro ruolo nel governo del sistema

– su cui ho già anticipato il mio pensiero –,

penso sia doveroso ripercorrere brevemente

le tappe di un cammino iniziato molti anni

fa, che ha condotto la nostra professione al

punto in cui siamo.

Oggi l’infermiere italiano è un professionista,

con una preparazione universitaria e con una

funzione fondamentale all’interno delle diverse

articolazioni del Ssn, dall’assistenza di base fino

alla docenza e alla dirigenza dei servizi.

Per i più giovani qui presenti l’attuale profilo

della nostra professione potrebbe apparire

scontato. Quelli della mia età sanno, invece,

quanti sforzi e quante battaglie abbiamo

dovuto intraprendere per passare da “ausiliari”

a professionisti intellettuali.

9


10 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Un percorso che ha visto la rappresentanza professionale

infermieristica in un ruolo chiave.

Possiamo affermare senza timore di smentite

che se non vi fossero stati i Collegi e la Federazione

nazionale, non saremmo arrivati a

questo punto.

La nostra scelta è stata chiara, sempre.

Ma soprattutto dagli anni ’90 in poi abbiamo

assistito ad un’accelerazione del processo

di professionalizzazione del nostro essere

e del nostro operato, proprio grazie al forte

impegno nel compiere tutti i passi necessari

per fare dell’infermiere italiano un componente

essenziale del sistema sanitario, posto

a tutela della salute dei cittadini.

In questo cammino abbiamo sempre considerato

la formazione, la preparazione, la cultura

come elementi fondamentali del nostro

divenire professionisti.

Abbiamo sempre sostenuto, e continuiamo a

farlo, che solo da una formazione avanzata e

di qualità potevano crearsi le condizioni per

porre la questione del nuovo ruolo degli infermieri

nella sanità.

Parimenti abbiamo operato affinché si affermasse

nel sistema la cultura del “prendersi

cura” della persona e dei suoi problemi, al

posto di una concezione medico-centrica basata

sulla quantità di prestazioni cliniche da

erogare quasi meccanicamente.

Oggi questa nuova cultura della salute si è fatta

strada e lo constatiamo con piacere confrontando

i nuovi progetti e le nuove analisi

che provengono dalle associazioni mediche più

mature e attente ai nuovi bisogni di assistenza.

Ma certamente molta strada è ancora da fare.

A partire da quello che potremmo definire

il “governo assistenziale” del sistema. Con

tale termine intendiamo la piena affermazione

della logica del “care” applicata a 360° gradi

all’interno del sistema sanitario.

In questo senso valgono le affermazioni svolte

in apertura di questa relazione sulla qualità

in sanità.

Il Ssn nasce per dare corpo al diritto costituzionale

della tutela della salute. Nasce però

nella fase culminante di quella che potremmo

definire come cultura sanitaria me-

dico-centrica e ospedalo-centrica.

Nonostante la riforma del 1978 parli di diritti

della persona, di medicina territoriale, di partecipazione,

di assistenza globale, il sistema sanitario

sconta ancora la vecchia cultura.

È infatti solo da pochi anni che le nuove teorie:

• sul rispetto della dignità del malato,

• sull’esigenza di porre il sistema sanitario al

suo servizio e non il contrario,

• sulla convinzione che occorra riscoprire la

visione olistica della medicina,

• sulla consapevolezza di quanto sia fondamentale

governare l’intero processo assistenziale

che va ben al di là della terapia,

si affermano pienamente, se non altro a livello

intellettuale, anche in Italia.

Ma il sistema è ovviamente lento nell’adeguarsi

al nuovo. Il potere medico e la sua emanazione

strutturale rappresentata dall’ospedale

visto come “luogo” di eccellenza della

cura, sono ancora saldamente incisi nel Dna

del Ssn.

Per molto tempo i nostri studi, le nostre visioni

di una sanità diversa più vicina all’uomo,

dove l’accoglienza non sia una parola

vuota, ma un metodo, dove la dignità e la qualità

siano viste come due volti della stessa medaglia,

sembrano destinati a restare nostro

esclusivo patrimonio e interesse.

Oggi queste parole d’ordine, anche grazie alla

straordinaria crescita di coscienza dei cittadini,

sono patrimonio comune, anche se si

è certamente ben lontani dall’averne fatto

metodo e prassi del lavoro in sanità.

E siamo arrivati al presente.

In questi ultimi anni – dopo aver raccolto i

frutti del nostro impegno sul piano della formazione,

della trasformazione in professionisti

del nostro status e della conquista della

dirigenza dei servizi infermieristici – ci siamo

resi conto che la vera battaglia doveva ancora

concludersi.

La posta in gioco è alta, per il nostro futuro,

ma anche per la stessa affermazione in Italia

di un sistema sanitario finalmente in grado

di offrire efficienza, equità, dignità, appropriatezza,

qualità ed efficacia.

Ovvero, come già sottolineato l’affermazione del-


RELAZIONE INTRODUTTIVA 11

la logica del “care” in tutti i gangli del sistema.

Nessuno escluso, compresi gli aspetti organizzativi,

gestionali ed economici.

Sì al confronto,

ma nella fermezza delle nostre convinzioni

Siamo persone abituate e formate al dialogo

e al confronto. È con questi strumenti che abbiamo

“costretto” il sistema e le istituzioni a

prendere atto dell’evoluzione della nostra professione

e trarne le debite conseguenze in termini

di status, iter formativi e norme generali

della professione infermieristica.

È tempo che, consolidati tali risultati, si compia

un grande balzo in avanti verso obiettivi

ancora più alti, affinché l’infermiere diventi

effettivamente “parte” pensante e decisionale

della macchina e non strumento

passivo di essa.

Dobbiamo rivendicare il nostro sapere quale

ricchezza per tutto il sistema sanitario.

Dobbiamo far sì che le singole strutture locali, fino

ai luoghi ove vengono compiute le scelte strategiche

per la programmazione del servizio, vedano

la nostra attiva presenza e partecipazione.

Non possiamo più permettere che scelte miopi

o parziali mettano a rischio la nostra professionalità

e la qualità stessa dell’assistenza.

Non possiamo più permettere che ritardi culturali

o rendite di posizione frenino il cambiamento.

Non è nostra consuetudine lanciare ultimatum

perché siamo formati e abituati al confronto,

non allo scontro. Ma da questa sede

penso sia giunto il momento di lanciare un

forte richiamo alle autorità nazionali e regionali,

alle direzioni generali di Asl e ospedali,

ai nostri colleghi medici, ai sindacati

perché gli infermieri italiani:

• sono stanchi di stare a guardare;

• sono stanchi di attendere che il sistema si

deteriori ulteriormente per intervenire;

• sono stanchi di ulteriori rinvii nella presa

d’atto della necessità di un loro importante

e significativo coinvolgimento,

• sono stanchi di veder rimandare una generale

ridefinizione delle loro competenze economiche.

Chi ne ha la possibilità e la responsabilità

faccia la sua scelta: o sarà in grado di fare

propri questi obiettivi per la professione infermieristica,

traendone le debite conseguenze

sul piano di una necessaria rivisitazione

dei percorsi contrattuali e di carriera;

oppure rischierà di essere superato dalla nostra

iniziativa, che non può e non si vuole

fermare.

Siamo consapevoli che si tratta di un significativo

salto di qualità. Dovremo aspettarci resistenze

palesi o sotterranee verso le quali è indispensabile

un nostro atteggiamento fermo,

aperto al confronto ma entro precisi limiti.

Siamo altrettanto consapevoli che ci vorrà tempo,

gradualità, elasticità. E quindi molto impegno

e altrettanta coesione nelle nostre fila.

Siamo una categoria abituata a guardare avanti.

Con ambizione, fantasia, coraggio.

In quanti solo pochi anni fa avrebbero scommesso

su un infermiere laureato, docente e

dirigente?

In quanti avrebbero puntato su un profilo

professionale autonomo, svincolato da mansionari

mortificanti e inadeguati e da quel

ruolo ancillare e subalterno che per un secolo

è stato il nostro pesante fardello?

Oggi siamo una forza viva della sanità e della

società italiana.

Siamo pronti ad accogliere nuove sfide consapevoli

di essere professionisti:

• autonomi nelle nostre decisioni assistenziali,

• autorevoli nella nostra professionalità specifica,

• aperti nella visione di tutela della persona,

• aggiornati costantemente e coerentemente

con l’evoluzione della medicina e delle

tecniche di assistenza,

• idonei a stendere linee di programmazione

coerenti con i bisogni di assistenza,

• in grado di fornire supporti fondamentali

nell’organizzazione,

• titolati ad assumere direttamente la gestione

di servizi.

Questo è il futuro per il quale siamo pronti ad

avviare una nuova formidabile stagione di lotta.


12 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Sessione I

La formazione per la qualità dell’assistenza

Diventare infermiere:

la formazione di base e specialistica

Vorrei iniziare questa sintetica relazione

sulla formazione infermieristica di base

in Italia, ovvero sul primo tratto del percorso

che porta i giovani a svolgere la nostra

professione, riportando una notizia di queste

ultime settimane, che mi sembra sia un

ottimo segnale.

Per l’anno accademico appena aperto, infatti,

le domande per iscriversi ai corsi universitari

di Infermieristica sono diventate più

numerose: circa 1.500 in più rispetto allo

scorso anno, anche se solo un terzo di queste

hanno poi trovato spazio, vista la limitazione

dei posti disponibili.

Questo significa che, nonostante le criticità

ancora da risolvere, molti giovani desiderano

svolgere questa nostra professione, comprendendone

la funzione sociale, ma anche

le potenzialità di crescita che offre, in una

prospettiva personale e intellettuale.

Abbiamo ripercorso, grazie ai filmati proiettati

ieri ed oggi, l’iter che in Italia ha fatto approdare

la formazione infermieristica in ambito

universitario: dall’Accordo di Strasburgo

del 1967, che fissava criteri condivisi per

la professione infermieristica in Europa, alle

vicende italiane degli ultimi anni, quando

con un’accelerazione significativa si sono andati

definendo gli ordinamenti didattici del

diploma universitario in Scienze infermieristiche,

nel 1991, per poi passare alla creazione

di corsi di laurea via via più articolati

con il triennio di base, il biennio specialistico,

i master di primo e secondo livello.

Che si dovesse portare la formazione dei fu-

* Segretaria della Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi

di Loredana Sasso*

turi infermieri nelle aule universitarie è sempre

stato un obiettivo condiviso dalle rappresentanze

professionali in ambito europeo.

Le ragioni sono, spero, chiare a tutti: la complessità

del sapere richiesto oggi per poter garantire

un’assistenza di qualità è tale che non

è possibile elaborare queste conoscenze al di

fuori dell’istituzione che è ai vertici di tutti i

percorsi di formazione.

Per dirla con estrema chiarezza: non si è trattato

di una scelta d’élite e non c’era dietro

nessuna “mania di grandezza”. È stata invece

una scelta difficile e di grande responsabilità,

fondata sulla convinzione che l’intero sistema

della salute avesse bisogno di infermieri

in grado di svolgere le proprie funzioni assistenziali

con piena consapevolezza e competenza

e con un ruolo professionale sempre più

autonomo e socialmente riconosciuto.

Quando, come Collegi Ipasvi, abbiamo cominciato

ad avanzare le nostre richieste molti

interlocutori sorridevano, sostenendo l’immutabilità

di un “tradizionale” stato di cose

che assegnava agli infermieri un ruolo ancillare

e subalterno.

Oggi, invece, la realtà del panorama sanitario

conferma che quelle richieste corrispondevano

perfettamente al processo di cambiamento

in atto: le donne e gli uomini, almeno

in Occidente, hanno davanti a loro una

vita sempre più lunga, nel corso della quale

si moltiplicano le richieste di assistenza sanitaria

così come aumenta il cronicizzarsi di

molte malattie, con le quali occorre imparare

a convivere sostenuti da una cura conti-


nua nel tempo. Per fronteggiare queste nuove

domande le figure professionali maggiormente

necessarie sono proprio gli infermieri,

che debbono però avere una elevata formazione,

che li renda professionalmente competenti

e autonomi.

Nei Paesi dove il passaggio alla formazione

universitaria per gli infermieri non si è ancora

compiuto o si è compiuto in modo parziale,

penso ad esempio alla Francia o alla

Grecia, questa situazione sta pesando non

poco sulla complessiva capacità del sistema

sanitario di offrire risposte alla crescente domanda

di assistenza.

Con questo non voglio certo dire che la situazione

italiana oggi sia perfetta o idilliaca.

Siamo all’inizio di una nuova stagione e le

contraddizioni sono spesso molto stridenti.

La prima è certamente la più grave: nei corsi

di laurea di Infermieristica degli Atenei italiani

i docenti provenienti dall’ambito professionale

sono ancora pochissimi, mentre è

del tutto evidente che solo chi ha vissuto l’esperienza

professionale di infermiere è pienamente

in grado di trasmettere il proprio

sapere ai giovani che vogliono imparare questa

professione.

Su questo stato di cose pesano certamente

problemi oggettivi di avvio della “macchina

formativa”, visto che i futuri docenti si andranno

formando proprio attraverso quegli

stessi canali appena avviati, ma non possiamo

nasconderci che si faccia sentire anche

una resistenza dell’ambiente accademico a

“far posto” a nuovi docenti. È una scommessa

aperta, nella quale occorre far pesare la

nostra forza con sempre maggiore determinazione.

Il secondo aspetto, non specifico della nostra

professione, ma comune a tutta l’Università

italiana è quello di una insufficiente politica

di sostegno degli studenti. Da questo dipendono

in gran parte gli alti tassi di abbandono

dei corsi di studio e il loro prolungamento

oltre i termini definiti negli ordinamenti

didattici. Nel caso della laurea in In-

SESSIONE I 13

fermieristica questo aspetto pesa ancora di

più sugli studenti proprio per le caratteristiche

molto impegnative del percorso didattico,

diviso tra teoria e pratica, e per l’obbligo

di frequenza. Se davvero si vuole investire sulla

professione infermieristica occorrerà che

le istituzioni sanitarie, statali e regionali, intervengano

anche sugli aspetti organizzativi

e della didattica universitaria, trovando anche

la possibilità di sostenere negli studi le

ragazze e i ragazzi più brillanti.

Infine, resta aperto il problema della programmazione

del fabbisogno infermieristico.

I colleghi inglesi possono testimoniare i danni

che può produrre un errore di programmazione,

visto che nel loro Paese la carenza

di infermieri è stata provocata proprio da una

valutazione sbagliata. Da noi, invece, non si

corrono nemmeno rischi del genere visto che

non si è mai affrontato seriamente il nodo

della pianificazione. Eppure è sempre più urgente

misurarsi su questo terreno, anche per

offrire indicazioni agli studenti sia al momento

dell’iscrizione sia per le scelte successive

da compiere, in termini di specializzazioni

e Master.

In conclusione vorrei farmi e farci un augurio.

Il nuovo percorso universitario avviato

in Italia forma un nuovo infermiere sempre

più orientato alla conoscenza, alla ricerca,

al coordinamento del personale di supporto

e al confronto con le altre figure professionali

del mondo sanitario. E sempre più vicino

alla persona.

Sono convinta che questo sia un vantaggio

per tutti, ma lo sarà ancora di più se riusciremo

a non perdere nel corso di questa trasformazione

le doti che sono da sempre alla

base della nostra professione: il sapere che

diventa “saper fare” e il contatto umano con

le persone che contano sulla nostra assistenza.

E questo cambiamento diventerà un vero successo

quando a parlare della “nuova” immagine

dell’infermiere non saremo più noi, ma

saranno gli altri ad averla percepita in tutta

la sua forza.


14 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Sessione I

La formazione per la qualità dell’assistenza

Coltivare la professionalità:

l’aggiornamento e le specializzazioni

Anch’io posso aprire il mio intervento con

una notizia positiva, come ha già fatto Loredana

Sasso: con questo anno accademico

infatti sarà possibile conseguire le lauree specialistiche

biennali in Scienze infermieristiche

in ben ventiquattro Università italiane,

sette in più rispetto allo scorso anno.

È un risultato prodotto dalla tenacia della Federazione

dei Collegi Ipasvi, ma anche dalla

pressione esercitata da tanti infermieri, desiderosi

di cogliere l’opportunità di compiere

interamente il percorso di studi in tutte le

articolazioni in cui oggi si presenta.

Per non correre il rischio di suscitare eccessivi

entusiasmi devo però anche aggiungere

che i circa 1.600 posti di specializzazione

disponibili sono ancora ben lontani dalle necessità

effettive e anche dal fabbisogno programmato

dalla Conferenza Stato-Regioni.

Eppure, come abbiano visto anche nel filmato

che ha fatto da introduzione a questa sessione,

l’Italia in materia di formazione specialistica

è tra le realtà più avanzate a livello

europeo, essendo interamente di tipo universitario,

mentre in altri Paesi questo traguardo

non è ancora stato raggiunto.

Un ritardo da colmare velocemente, per dare

alla professione infermieristica una offerta

formativa articolata alla stregua di quanto

accade per tutte le professioni intellettuali,

ovvero con un triennio universitario di base

al quale far seguire, per chi lo desidera, un

biennio di specializzazione.

Ma oltre alla necessità prioritaria di incrementare

l’offerta formativa specialistica, su

* Vicepresidente della Federazione Nazionale Collegi Ipasvi

di Gennaro Rocco*

questo argomento vi sono almeno altre due

problematiche aperte: l’esigenza di legare

specializzazione e attività professionale e quella

di creare percorsi di formazione specialistica

sempre più legati alla clinica, ovvero all’attività

“sul campo” che vede impegnati la

stragrande maggioranza degli infermieri.

Un po’ in tutta Europa ci si interroga su come

legare i risultati conseguiti attraverso la

formazione specialistica con la realtà lavorativa

e contrattuale degli infermieri. Quello

che è comunque chiaro a tutti, al di là delle

diverse soluzioni adottate, è che questo collegamento

va creato: l’acquisizione di competenze

specialistiche, come ognuno di noi

sa per esperienza, rischia infatti di essere addirittura

frustrante e, quindi, controproducente

se non trova poi uno sbocco nell’attività

lavorativa.

E la seconda questione aperta riguarda allo

stesso modo il legame diretto che è alla base

della professione infermieristica tra il sapere

e il saper fare.

Ad oggi, infatti, la formazione specialistica ha

trovato, sia pure con tutte le difficoltà che

sappiamo, uno sbocco operativo soprattutto

sul terreno del management e dell’organizzazione,

con l’istituzione della dirigenza infermieristica,

e nella didattica, con l’apertura

di un circolo che speriamo diventi sempre

più virtuoso tra crescita della formazione e

crescita dei formatori.

Ma il 90% e più degli infermieri italiani è impegnato

nella clinica e dunque nell’assistenza.

Per questo occorre individuare al più pre-


sto un profilo professionale che valorizzi il livello

di specializzazione raggiunto da chi vuole

però continuare a operare su questo terreno.

Quello che in Francia avviene nella pratica

operativa, con una distinzione di profili infermieristici

progressivi (specializzato, quadro,

quadro superiore), noi potremmo riuscire a

realizzarlo legando la pratica al momento formativo

e ottenendo così tutti i vantaggi di questo

interscambio. In materia stiamo elaborando

un disegno di legge che preveda la creazione

di nuovi profili normativi rivolti ad individuare

gli infermieri “esperti”, e quindi con

formazione specialistica, che vogliano portare

la propria competenza in campo clinico.

Il nostro compito, come struttura di rappresentanza

professionale, sta proprio in questo,

ovvero nel far riconoscere anche in termini

giuridici e normativi la realtà e le esigenze di

prospettiva della professione infermieristica.

Una base certa sulla quale altri potranno poi

SESSIONE I 15

operare perché tutto ciò si traduca anche in

risultati contrattuali e – perché no? – economici.

A questo proposito vorrei aggiungere

ancora una sola considerazione. Quando

si parla di sanità, sui giornali o in televisione,

ormai si parla quasi sempre di conti e di

bilanci. Le esigenze crescono, la situazione

economica (non solo italiana) è difficile e le

risorse destinate alla sanità sembrano non

bastare mai. Qualcuno potrebbe chiederci:

ma vi sembra questo il momento per chiedere

più investimenti sugli infermieri? Io vi invito

a rispondere con tranquillità che sì, questo

è proprio il momento giusto.

Incentivare la formazione degli infermieri,

anche a livello specialistico, assegnare loro

ruoli autonomi, coinvolgerli nei momenti di

progettazione e verifica dell’organizzazione

sanitaria vuol dire poter contare su professionisti

che possono fare molto per rendere

più efficiente e appropriato l’intero sistema.


16 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Sessione I

La formazione per la qualità dell’assistenza

Sintesi degli interventi

degli ospiti stranieri

Hélène Schabanel (Fr)

Quadro esperto presso la Direzione del Servizio di assistenza infermieristica

del Centre Hospitalier Universitarie de Bicetre

La formazione degli infermieri in Francia è tra le competenze

del ministero della Sanità. I vari ministri dell'Istruzione

hanno sempre respinto l'idea di inserire la

formazione degli infermieri nelle università e anche in

seno alla professione infermieristica questa ipotesi non

riscuoteva consensi unanimi, almeno fino a una decina

di anni fa. Oggi tra gli istruttori ed i direttori delle

scuole per infermieri i pareri sono abbastanza divisi,

a seconda delle dimensioni del centro in cui operano

e della sua vicinanza ad una sede universitaria. A ciò

occorre aggiungere la tendenza a contenere la crescente

spesa sanitaria, con interventi che finora hanno riguardato

soprattutto le strutture, ma che adesso investono

anche le spese per il personale sanitario. In Francia

vi è carenza sia di medici che di infermieri, sebbene

per ragioni diverse. Per i medici è la conseguenza

di un numero chiuso rigoroso e sotto stimato negli accessi

universitari. La penuria di infermieri invece discende

da molti fattori: la chiusura di un certo numero

di centri di formazione, la prospettiva di una carriera

con stipendi molto limitati, le costrizioni legate

alla nostra professione. Le soluzioni messe in campo

sono tutte a breve termine, da un lato attraverso il trasferimento

delle competenze per alleviare la mole di

lavoro degli infermieri e dall'altro con la validazione

“sul campo” operata dai funzionari ospedalieri nei

confronti degli operatori di supporto.

Robert Crouch (R.U.)

Membro del Royal College of Nursing, specialista in emergenze

e docente dell’Università di Southampton

Nel Regno Unito la formazione infermieristica viene

offerta attraverso Istituzioni di formazione supe-

riore (Università), sia a livello di diploma che a livello

di laurea, ma la maggioranza degli studenti sceglie

per il diploma. Il Nursing and Midwifery Council

(Nmc), il nostro ente regolatore, stabilisce gli standard

delle competenze che devono essere conseguite

attraverso i programmi dei corsi per potersi poi iscrivere

all’albo professionale. La qualità della formazione

è anche monitorata dal Servizio sanitario nazionale

(National Healt Service - Nhs).

L’offerta e la richiesta del numero di infermieri vengono

coordinate a livello nazionale dal Workforce Review

Team, che opera per conto del Nhs. Questo team coordina

e raccoglie le informazioni dagli enti locali e nazionali

sull’offerta della forza lavoro e presenta delle

raccomandazioni al Comitato direttivo del Workforce

Programme, sul numero di studenti richiesti. Gli enti

locali e le autorità sanitarie pronosticano la domanda

locale per gli infermieri e le altre professioni, basandosi

sui piani presentati dai fornitori dei servizi che

spiegano in che modo i servizi verranno offerti. Partendo

da queste informazioni, è possibile avere una

previsione concreta della domanda locale per la formazioni

di nuovi infermieri.

I finanziamenti vengono distribuiti ai vari enti locali

che incaricano gli Istituti di formazione superiore

locali a formare un numero preciso di studenti per

ciascun ramo del Nursing. Mentre in passato il numero

degli studenti veniva determinato dal ministero

della Sanità, che lasciava poco spazio alle trattative

a livello locale, ora l’autonomia locale nel determinare

questi numeri sta aumentando. Dopo l’iscrizione

all’albo (Prep), gli infermieri devono conformarsi

agli standard per la formazione e la pratica

stabiliti dall’ente regolatore della professione infermieristica

(Nmc).

Attualmente l’aggiornamento viene svolto a livello individuale,

con un minimo di 35 ore da svolgere in tre


anni. I datori di lavoro, infatti, non garantiscono alcun

finanziamento e spesso offrono sessioni di studio

obbligatorie solo in materia di sicurezza o di controllo

delle infezioni. Per la formazione dei medici il

sistema è più strutturato, con un quadro ben definito

che lega formazione e carriera. Per gli infermieri

bisognerebbe incrementare i finanziamenti a favore

dei programmi di aggiornamento, sviluppando un sistema

più formale e un monitoraggio più efficace.

Dragica Simunec (Croazia)

^

Presidente del Consiglio degli infermieri croati e

Direttrice del Settore Infermieristico del ministero della Sanità della Croazia

La riforma della formazione in Croazia è iniziata nel

2004 e l’Ordine infermieristico è stato istituito nel

2003. Fino al 2004 avevamo un corso triennale di

studi universitari, con la possibilità di continuare per

altri 2 o 3 anni in qualsiasi altra facoltà per completare

la laurea come docente di Nursing, sanità pubblica

etc. La riforma ha investito inizialmente l’ordinamento

didattico del Nursing, per allinearsi alla Direttiva

europea e al sistema di riconoscimento reciproco

delle qualifiche europee: prima c’era un ordinamento

basato sulla Medicina, mentre con la riforma

è stato basato sul Nursing. Adesso abbiamo un

corso base di 3 anni (4600 ore, 180 crediti), più 2

anni (120 crediti) per la specializzazione. La riforma

prevede la possibilità di conseguire la specializzazione

senza dover cambiare facoltà. La specializzazione

in Nursing è stata negoziata sia con il ministero della

Salute che con il ministero dell’Istruzione. Inoltre,

gli infermieri sono obbligati a seguire la formazione

continua, con programmi specifici, a secondo delle

aree di pratica e responsabilità. Fino al 2004, la specializzazione

veniva conseguita all’interno degli ospedali

universitari, con programmi più o meno diversi.

Adesso abbiamo dei programmi ben precisi a livello

nazionale, in collaborazione con le facoltà di Scienze

infermieristiche e gli ospedali universitari.

Rosa Blasco Santamaria (Es)

Direttore del Master in Gestione dei servizi infermieristici

presso l’Università di Barcellona

In Spagna la formazione degli infermieri si svolge

nelle università dal 1977, ma solo a partire dal 1983,

con l’arrivo della Riforma universitaria, abbiamo po-

SESSIONE I 17

tuto affidare di diritto agli infermieri le cattedre universitarie.

Questa stessa legge segna un altro fatto

importante, che è la creazione dell’area delle Scienze

infermieristiche, che ci pone allo stesso livello scientifico

degli altri insegnamenti universitari. Al contrario

delle argomentazioni avanzate da alcuni Paesi

europei sull’influenza negativa che avrebbe avuto

l’incorporazione della formazione infermieristica nelle

università (nel senso che avrebbe prodotto una diminuzione

della domanda per questi studi), in Spagna

la formazione infermieristica universitaria non

solo non ha fatto scendere la domanda, ma l’ha addirittura

fatta aumentare.

In aprile 2005 il decreto che regolava gli accessi alle

specializzazioni è stato modificato, delineando così

sette aree specialistiche (ostetricia e ginecologia,

igiene mentale, assistenza medico-chirurgica, pediatria,

sanità pubblica, geriatria ed infermieristica occupazionale).

Ora si aspettano i dettagli che definiscano

piani di studio e iter, ma si manterrà il sistema

secondo il quale per ciascuna area specialistica vengono

messi a concorso un certo numero di posti, corrispondenti

al fabbisogno, e solo chi possiede il titolo

specialistico può esservi impiegato in quei settori.

Inoltre, si sta prospettando la possibilità che nel futuro,

una volta definiti i master in linea con l’area

europea della formazione post-laurea, ci sarà la possibilità

di passare dalle specializzazioni alla formazione

post-laurea, in modo tale che chi lo vorrà potrà

frequentare sia un master che un dottorato.

In generale, la formazione che i nostri studenti ricevono

viene considerata molto buona, sia in Spagna

che in Europa e questo, nella società spagnola, rende

gli infermieri dei professionisti ben visti dai cittadini,

specialmente se lavorano all’interno di un

ospedale. Purtroppo, però, il riconoscimento a livello

politico è ancora scarso e di conseguenza gli incentivi

sono spesso insufficienti e gli stipendi non sono

adeguati al livello della formazione e delle aspettative

dei professionisti. In ogni caso, gli infermieri

in Spagna rappresentano una parte importante all’interno

del sistema sanitario, dato che l’85% degli

infermieri lavora nell’ambito del settore pubblico e

sono per lo più soddisfatti della propria professione,

come dimostra uno studio condotto recentemente a

Barcellona, dove l’85% dei professionisti dichiara

che se potesse tornare indietro studierebbe di nuovo

Scienze infermieristiche.


18 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Sessione II

L’esercizio professionale infermieristico nell’équipe assistenziale

L’identikit dell’infermiere europeo

L’età della professione

La professione infermieristica è sempre più

una professione giovane. Nei Paesi europei

presenti oggi nella nostra tavola rotonda (Irlanda,

Regno Unito, Spagna e Francia) si conferma

infatti un’età media tra i 30 e i 40 anni

(solo l’Irlanda appare in posizione leggermente

più avanzata con un’età media di

46 anni).

Per quanto riguarda l’Italia i dati indicano

che su un totale di circa 340 mila infermieri,

oltre 155 mila hanno un’età compresa tra

i 31 e i 40 anni, circa 60 mila sono tra i 41 e

i 45 e quasi 79 mila tra i 46 e i 60 anni.

Poi abbiamo due picchi: poco più di 35 mila

infermieri sono al di sotto dei 30 anni e circa

11 mila al di sopra dei 60 anni.

Professione al femminile

La percentuale di uomini infermieri resta minoritaria

in tutta Europa ed oscilla tra il 7,8%

dell’Irlanda e il 21,3% dell’Italia.

Un dato, quest’ultimo dell’Italia, probabilmente

destinato ulteriormente a salire considerando

che la quota di maschi attualmente

iscritti ai corsi di laurea si attesta ormai intorno

al 29%.

Altro dato da segnalare è quello relativo alla

dirigenza dove, secondo una rilevazione svolta

in 30 province italiane, ci sono circa 39

uomini su 146 infermieri dirigenti, cioè una

percentuale del 27%, significativamente più

alta di quella relativa alla presenza maschile

nel corpo professionale.

Viene da chiedersi se tale percentuale sia

derivante:

• dal maggiore impegno richiesto che non è

di Danilo Massai*

* Componente del Comitato centrale della Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi

sempre ben conciliabile con la disponibilità

della donna/mamma,

• o dalla “naturale” predisposizione dell’uomo

al comando?

La verità sta probabilmente nel mezzo. Ma

mentre per far fronte alle esigenze del dirigente/mamma

esiste la possibilità di avviare

una seria iniziativa di implementazione delle

politiche di pari opportunità che ogni

azienda dovrebbe avere (per es. orari più flessibili,

delega di attività, asili aziendali ecc.),

per far fronte alla possibile conferma della

posizione dominante del maschio… beh, il

discorso diventerebbe molto più ampio!

Comunque la prevalenza di donne nella professione

è ancora molto marcata, e questa

sembra essere anche una tendenza generale

nelle altre professioni sanitarie, con l’eccezione

dei medici che, nonostante la crescita

costante delle donne, resta una professione

maschile con il 68,2% di medici maschi sul

totale degli iscritti alla Fnomceo.

Tornando alla nostra professione possiamo

senz’altro affermare che è sempre stata una

professione al femminile. C’è da domandarsi

se con la nuova formazione (Master e Laurea

magistrale) e le nuove prospettive lavorative

essa diventerà più “appetibile” anche

per gli uomini.

Rapporto medici/infermieri

Un altro indicatore interessante ai fini del

confronto internazionale è quello relativo al

rapporto infermieri/medici e infermieri/medici/abitanti,

che consente di valutare le diverse

scelte in termini di programmazione.

Tra i Paesi presenti alla tavola rotonda sono


l’Irlanda e il Regno Unito, rispettivamente

con 386 e 335 infermieri ogni 100 medici, a

presentare il rapporto più favorevole. Mentre

la Francia si ferma a 234 infermieri ogni

100 medici, con Spagna e Italia fanalini di

coda con, rispettivamente, 109,1% e 92,4%

infermieri ogni 100 medici.

In questi ultimi due Paesi, quindi, il rapporto

tra le due professioni è di uno a uno. Una

situazione certamente non appropriata in termini

di standard ottimali e rispetto ai bisogni

assistenziali emergenti.

Una contraddizione che si evidenzia ulteriormente

nel rapporto tra medici, infermieri

e abitanti: al 14,8 infermieri per 1.000 abitanti

dell’Irlanda si contrappongono infatti

il 3,9 della Grecia e il 5,4 dell’Italia.

La carenza “cronica” di infermieri

In molti Paesi europei il numero di infermieri

è quindi considerato insufficiente.

In Italia, secondo i parametri dell’Ocse, c’è

una carenza di circa 40 mila infermieri per

coprire il fabbisogno, sia a livello ospedaliero

che territoriale. Una carenza che non

può essere colmata dall’attuale andamento

delle nuove immissioni sul mercato del lavoro,

se si tiene conto del fatto che ogni anno

si laureano solo 6.700 infermieri a fron-

180.000

160.000

140.000

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

Grafico 1

0

Fonte: Ipasvi 2005

SESSIONE II 19

te di un turn over di 13 mila unità.

Va anche sottolineato che appare insufficiente

il numero di accessi consentiti per l’immatricolazione

al primo anno dei corsi di laurea,

stabilito in poco più di 13 mila, contro le

oltre 15 mila nuove immatricolazioni necessarie

secondo le Regioni e le oltre 17

mila indicate come fabbisogno ottimale dalla

Federazione Ipasvi per il 2005.

Nello stesso tempo, la carenza cronica di infermieri

sconta i ritardi e le mancanze della

programmazione sanitaria sul piano della valutazione

degli effettivi fabbisogni di personale

in relazione all’evoluzione della domanda di

assistenza e delle conseguenti necessarie riorganizzazioni

dei servizi ad essa preposti.

Arginare la carenza con: gli infermieri non

comunitari e il personale di supporto

Una prova della mancanza di una visione strategica

nella programmazione dei servizi, si riscontra

anche nei recenti provvedimenti adottati

per fronteggiare la cosiddetta emergenza

infermieri.

Un sintomo di questa carenza, spesso enfatizzato

soprattutto dai media come soluzione

del problema, è l’inserimento negli organici

di infermieri stranieri, che comunque sono

sempre più numerosi in ogni Paese d’Europa

PERSONALE INFERMIERISTICO ITALIANO PER FASCE D’ETÀ

35.471

155.762

61.017

78.847

11.176

0-30 31-40 41-45 46-60 60 e oltre


20 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Grafico 2

RAPPORTO INFERMIERI/MEDICI PER 1.000 ABITANTI IN ALCUNI PAESI EUROPEI

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Fonte: Ocse 2005

4,4 3,9 4,1

Grecia Italia Francia Spagna Regno Unito Irlanda

a dimostrare che il fenomeno ha una dimensione

internazionale.

In Italia i numeri ufficiali degli iscritti agli Albi

non italiani si attestano oggi intorno alle

6.700 unità, con una prevalenza di colleghi

provenienti dall’Europa comunitaria e non.

Le opportune indicazioni legislative per l’assunzione

di infermieri non comunitari non

risolvono comunque il problema delle verifiche

di professionalità e qualità, che non possono

limitarsi alla semplice perequazione burocratica

dei titoli di studio. Per tutti gli infermieri

stranieri, in Italia come negli altri

Paesi, inoltre, si pone la comune esigenza che

tutti conoscano la lingua locale, indispensabile

tramite del rapporto con i pazienti, le loro

famiglie, i colleghi e le altre figure dell’équipe

curante.

Complessivamente molti dei provvedimenti

che fino ad oggi si sono prefissi di affrontare

la questione della carenza di personale infermieristico,

scontano una visione a breve

del problema, tutta volta a misure tampone

non risolutive. Come ad esempio:

• “possibilità del richiamo in servizio di infermieri

(...) che abbiano volontariamente

risolto il rapporto di lavoro”;

5,4

Infermieri Medici

3,4

7,3

3,2

7,5

2,2

9,7

• “remunerare gli infermieri dipendenti con

prestazioni orarie aggiuntive rese al di fuori

dell’impegno di servizio, rispetto a quelle

proprie di dipendenza” (libera professione);

• norme sul riconoscimento dei titoli infermieristici

e sull’implementazione dei master

universitari;

• norme sulla stabilizzazione dell’operatore

di supporto denominato operatore socio sanitario

“svolgere alcune attività assistenziali

in base all’organizzazione dell’unità funzionale

di appartenenza e conformemente

alle direttive del responsabile dell’assistenza

infermieristica o ostetrica o sotto la sua

supervisione”;

• la possibilità di assumere gli infermieri professionali

immigrati, presso strutture sanitarie

pubbliche e private al di fuori del sistema

delle quote.

Si tratta di interventi spesso opportuni e necessari,

ma al di fuori di un quadro di effettiva

programmazione dei fabbisogni.

Un po’ quanto sta accadendo in relazione ad

un altro problema, quello degli operatori ausiliari,

che sarà oggetto della prossima tavola

rotonda.

2,6

14,8


Nel nostro Paese è da qualche tempo che

si parla di inserimento di personale di

supporto nell’équipe assistenziale. In questa

sessione ci poniamo l’obiettivo di confrontarci

con altri Paesi europei rispetto a questo

importante argomento. Sappiamo che in

tutti gli Stati qui rappresentati sono presenti

ed operano delle figure di supporto.

Cercheremo quindi di capire: come viene utilizzato

questo supporto, dove questi operatori

possono svolgere la loro attività, come è

organizzata la loro formazione, chi li forma,

di Franco Vallicella*

SESSIONE II 21

Sessione II

L’esercizio professionale infermieristico nell’équipe assistenziale

La valorizzazione

delle competenze infermieristiche:

l’infermiere e il personale di supporto

Tabella 1

Sede assistenza

Composizione

dell’équipe

Responsabilità

dell’assistenza

infermieristica

Competenze

infermieristiche

(professionali)

* Tesoriere della Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi

da chi dipendono, se l’assistenza di base viene

garantita esclusivamente dagli infermieri

o se viene effettuata anche da questi operatori.

In estrema sintesi, possiamo dire che una

delle differenze più rilevanti nei diversi sistemi,

ed oggi abbiamo la possibilità di verificarlo,

è quella relativa al sistema formativo

di questi operatori. Infatti, da quanto ci è dato

di sapere, nel Regno Unito la formazione

del personale di supporto è organizzata a livello

locale in base alle esigenze delle singole

realtà sanitarie e per soddisfare a delle spe-

COME È CAMBIATA L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA

I TAPPA

Fino agli anni 80

Ospedaliera

Infermieri generici

Infermieri professionali

Medico (la professione infermieristica

è connotata a livello normativo

come “ausiliaria” a quella medica;

Mansionario 1974)

Prevalentemente tecniche (garanzia

delle procedure diagnostiche e terapeutiche)

II TAPPA

Anni ’80 - ’90

Ospedaliera con incremento dei ser- Forte riduzione dell’ospedalizzaziovizi

territoriali a seguito della Legne in termini di ricoveri e di giorge

833/78

nate di degenza;

notevole espansione dei servizi territoriali

Aumento degli infermieri profes- Infermieri

sionali

Infermieri generici e Otaa (ad esau-

Progressivo decremento degli inrimento)fermieri generici

Nascita degli Oss

Inserimento degli Asss;

Nascita dell’Otaa

Progressiva acquisizione di autonomia

da parte degli Infermieri professionali

Forte dibattito professionale

per l’abrogazione del mansionario

Di pianificazione e programmazione

degli interventi;

Integrazione con gli altri professionisti

e gli altri servizi (continuità delle

cure)

III TAPPA

Anni ’90 - 2000

L’infermiere è responsabile dell’assistenza

infermieristica (1994)

Abolizione mansionario

Status di professione sanitaria

Educative, preventive, curative, riabilitative

Gestionali nel percorso assistenziale

e rispetto al personale di supporto

all’assistenza


22 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

cifiche esigenze organizzative e assistenziali.

Negli altri Paesi, invece, la formazione di questo

personale è caratterizzata da alcuni tratti

comuni, quali ad esempio:

• un regolamento a valenza nazionale,

• un programma articolato su circa 700-

1500 ore;

• la responsabilità gestionale affidata prevalentemente

a professionisti infermieri;

• il rilascio di un attestato di qualifica che può

essere speso sia nel sociale che nel sanitario.

Va rilevato, però, che nel nostro Paese non è

sempre stato così: negli anni abbiamo assistito

a cambiamenti significativi delle funzioni

attribuite a queste figure e, di conseguenza,

dei loro programmi formativi.

Non credo sia possibile analizzare l’inserimento

del personale di supporto, con diversi

profili e funzioni, senza considerare i cambiamenti

avvenuti in questi ultimi anni e sintetizzati

nella tabella 1. Cambiamenti determinati

e conseguenti alla modificazione dei

bisogni dei cittadini e alla necessità di una

risposta assistenziale progressivamente più

articolata, alla costante trasformazione dell’assetto

dei servizi sanitari e sociali, al progredire

delle conoscenze scientifiche e delle

tecnologie, all’evoluzione della formazione

e del mandato professionale dell’infermiere

(e anche di altri professionisti) che qui

sono sinteticamente tratteggiati.

Si è scelto di assumere, quale elemento tracciante

di questa sintetica analisi, tre momenti

storici che rappresentano delle importanti

tappe di cambiamento per quanto attiene l’evoluzione

della figura di supporto all’assistenza

infermieristica. Mi riferisco all’ausiliario

socio-sanitario specializzato (1984), all’operatore

tecnico addetto all’assistenza

(1990) e agli operatori socio-sanitari (2001);

tutte figure con attribuzioni e percorsi formativi

differenti.

1° tappa - fino agli anni 80

Si può provocatoriamente affermare che, in

Italia, la carenza infermieristica è connaturata

alla professione. Infatti, già pochissimi anni

dopo l’attivazione delle scuole si rese ne-

cessario derogare ai requisiti di accesso per

aumentare il numero degli iscritti e dare un

forte impulso ai corsi per la formazione degli

infermieri generici, che hanno costituito una

modalità di compensazione sino al 1980.

Nel momento in cui doveva cominciare a decollare

la riforma sanitaria, non sarebbe stato

difficile prevedere che lo sviluppo dei servizi

territoriali avrebbe, inevitabilmente, comportato

un aumento del fabbisogno infermieristico,

ma il legislatore decise di abolire

l’infermiere generico e di creare l’infermiere

unico. In questo modo, se da una parte veniva

riconosciuta l’importanza di un contributo

infermieristico qualificato, dall’altra di fatto

venivano a crearsi condizioni organizzative

svilenti per la professionalità: così tutte le

attività di assistenza hanno finito per ricadere

sugli infermieri professionali. “Infermiere

unico e polivalente”, proprio nel senso,

molto spesso sperimentato da tutti noi, di

dover assicurare – tutto compreso – gli effetti

delle carenze di tutti gli altri.

Sicuramente la figura dell’infermiere generico

andava abolita, ma una seria ed attenta

analisi dei processi di lavoro avrebbe imposto

un’altrettanto seria ed attenta valutazione

circa la necessità di modificare i modelli

organizzativi inserendo altro personale di supporto

all’infermiere.

2° tappa - anni 80 - 90

L’istituzione dell’ausiliario socio-sanitario

specializzato, avvenuta nel 1984 ed i cui programmi

formativi sono stati emanati solo nel

1987, ha rappresentato solo una piccola toppa

all’enorme falla che lo svolgimento di attività

improprie, da parte degli infermieri, andava

determinando nei servizi sanitari. Infatti,

a questi operatori era consentita la collaborazione

con l’infermiere solo per le attività

di igiene e di posizionamento dei pazienti.

Va sottolineato però che, per la prima volta,

un provvedimento normativo sanciva

l’esistenza di un operatore “ausiliario” di

aiuto all’infermiere per le attività di assistenza

semplice al malato.

In questo periodo, il problema della carenza


di infermieri si fa sempre più cogente. Per tentare

di arginare il fenomeno vengono messe

in campo alcune strategie, quali ad esempio:

• la moltiplicazione delle scuole per infermieri;

• si incentiva l’accesso ai corsi con borse

di studio;

• la contrattazione nazionale istituisce “l’indennità

infermieristica” che riconosceva

agli infermieri una diversa e maggiore retribuzione

rispetto agli altri professionisti

inquadrati nello stesso livello retributivo.

Con il contratto di lavoro del 1990, viene istituita

la figura dell’Otaa per sollevare l’infermiere

da alcune incombenze di carattere indiscutibilmente

alberghiero, ma non solo.

L’Otaa può compiere atti assistenziali semplici

sulla base delle valutazioni dell’infermiere

circa la complessità della prestazione

in relazione allo stato di salute del paziente.

La necessità di una maggiore qualificazione

del personale di supporto viene avvertita

anche nei servizi sociali; le Regioni, alle

quali compete la legislazione in materia di

formazione professionale, avviano corsi di

qualificazioni difformi per contenuti e durata

con conseguenti ripercussioni sul mercato

del lavoro e sulla mobilità interregionale

dei lavoratori in possesso di questi attestati

di qualifica.

3° tappa - anni ’90 – 2000

I servizi territoriali sono una realtà consolidata

su tutto il territorio nazionale ed assorbono

molte risorse del sistema. Dai dati Istat

disponibili, nel periodo 1998-2002 si registra

un decremento dello 0,18% (435 unità)

di personale infermieristico impiegato nelle

strutture di ricovero a fronte di un incremento

pari al 23,66% (10.011 unità) nei servizi territoriali.

Alla netta diminuzione dei ricoveri

ospedaliere e delle giornate di degenza, non

corrisponde però una diminuzione significativa

del fabbisogno infermieristico.

La continua evoluzione e diversificazione dei

bisogni delle persone assistite e dei loro familiari,

il costante accrescimento delle loro

richieste ed aspettative nei confronti dei servizi

sanitari e sociali hanno aumentato, pro-

SESSIONE II 23

gressivamente nel tempo, la complessità nella

definizione della migliore risposta assistenziale

e della sua conseguente erogazione.

Questo continuo e rapido mutamento si

è accompagnato ad un altrettanto rapido sviluppo

delle tecnologie e ad una disponibilità

di risorse non sempre adeguata alla loro

più efficace combinazione.

La formazione infermieristica diventa universitaria,

con un numero chiuso programmato

in modo inadeguato a far fronte alle necessità

del sistema e, nei primi anni, in molte

sedi il numero degli aspiranti infermieri

risulta addirittura inferiore a quello programmato.

Si rincomincia a parlare di “emergenza

infermieristica” e vengono messe in

campo nuove strategie:

• si aumentano le sedi universitarie prevedendo

anche sezioni distaccate per rendere

più capillare l’offerta formativa;

• si promuove l’immagine ed il ruolo dell’infermiere;

• vengono istituiti corsi di perfezionamento

e master universitari;

• si inseriscono nel sistema infermieri stranieri

ricorrendo anche ad agenzie specializzate;

• dopo un lungo confronto tra gli enti regionali,

viene istituita una figura da inserire

negli ambiti sociali e sanitari come supporto

alle specifiche professionalità di riferimento,

l’Oss.

Una vecchia questione... in un nuovo scenario

Il sistema infermieristico oggi è un insieme

molto composito, nel quale convivono professionisti

con percorsi formativi, esperienze,

aspettative ed ora anche con tradizioni

culturali molto differenti. L’innalzamento dell’età

pensionabile determina la compresenza

nel sistema di generazioni differenti, alle

quali corrispondono anche modi diversi di

intendere ed interpretare il proprio ruolo professionale

anche – ma non solo – per la diversa

tipologia di percorsi formativi effettuati.

Quali professionisti, quindi? Professionisti

che hanno vissuto una realtà organizzativa

caratterizzata da un forte numero di personale

non qualificato, a cui veniva richiesto


24 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

l’esercizio di un ruolo con una forte impronta

sanitaria; professionisti inseriti in una équipe

formata da soli infermieri professionali

non abituati ad assumersi la responsabilità

della pianificazione e supervisione del personale

di supporto; professionisti di formazione

molto recente con forti aspettative di

ruolo e di sviluppo professionale.

È ormai evidente a tutti la necessità di affiancare

ai professionisti operatori di supporto

e non solo, o meglio, indipendentemente

dalla carenza/emergenza: tutte le indagini

effettuate, in diverse realtà e con metodologie

differenti, hanno stimato una quota

di attività improprie a carico degli infermieri

mai inferiore al 30%.

L’inserimento delle figure di supporto è un

processo ineludibile ed inarrestabile: non si

tratta di ostacolarlo, ma di governarlo. La nostra

professione ha una responsabilità etica:

garantire l’assistenza infermieristica in un

contesto in cui aumenta la domanda di assistenza,

che però non sempre significa assistenza

infermieristica. Il governo di questo

processo di inserimento investe la responsabilità

di tutti i professionisti a tutti

i livelli dell’organizzazione: gli infermieri

clinici, gli infermieri coordinatori e

dirigenti. Governare questo processo comporta

anche l’opportunità, irrinunciabile, di:

• ottimizzare l’uso delle risorse professionali

sulla base della complessità dei bisogni degli

assistiti;

• differenziare l’assistenza fornita concentrando

l’attenzione degli infermieri sui pazienti che

presentano una maggiore complessità assistenziale

anche al fine di ottimizzare le risorse

(uguaglianza versus equità);

• orientare le cure infermieristiche sui pazienti

che hanno bisogno di risposta/prestazioni

sanitarie infermieristiche e attribuire ad altri

le attività di assistenziali non sanitarie;

• sviluppare competenze cliniche e diversificare

le competenze avanzate per assistere

pazienti a più elevata complessità, prevedendo

anche un ruolo di consulenza nei

confronti di altri colleghi;

• sviluppare il ruolo educativo nei confronti

del malato e delle sue figure di riferimento

Governare questo processo implica anche

un’ulteriore responsabilità etica: garantire

che le attività svolte da questo personale

corrispondano a standard elevati e

contribuire al loro miglioramento. L’esperienza

passata ci ha dimostrato che la mancanza

di operatori di supporto determina:

• la dequalificazione dell’attività infermieristica

con un appiattimento verso il basso

delle attività;

• una crisi di identità di ruolo e una compromissione

dello status;

• la delusione delle aspettative e la demotivazione

del personale.

Con conseguenze negative anche sul piano

dell’immagine sociale dell’infermiere, e sappiamo

bene quanto sia difficile modificare

questa percezione. E d’altro canto, cosa possono

pensare i nostri pazienti se ci vedono

passare il nostro tempo a rifare letti, completare

richieste, rispondere al telefono? E

anche noi, cosa dovremmo pensare di noi

stessi rispetto al contributo che stiamo apportando

al miglioramento dello stato di salute

dei nostri pazienti? È del tutto evidente,

però, che questi ragionamenti implicano:

• una disponibilità di questi operatori nelle

unità operative, con una loro quantificazione

e qualificazione a cui deve aver partecipato

anche il responsabile dell’assistenza

infermieristica, ovvero l’infermiere;

• chiarezza rispetto al ruolo e status dell’infermiere,

che dovrà permettere di tracciare il relativo

ruolo e status dell’operatore di supporto;

• inserimento di questi operatori nelle unità

operative non realizzato e sostenuto da criteri

puramente contabili e commutativi. In

altre parole, la presenza di questi operatori

non deve essere sostitutiva del personale

infermieristico.

Solo alle condizioni elencate, il personale di

supporto potrà favorire “la valorizzazione delle

competenze infermieristiche” che abbiamo

cercato di delineare, le quali potranno

servire a meglio qualificare e identificare il

contributo dell’Infermieristica al benessere

dei cittadini di questo nostro Paese.


Monique Sobole (Fr)

Tesoriere e segretario aggiunto dell’Apoiif

e docente di Scienze infermieristiche

Malgrado una crescita dei posti per infermieri del

42% in 15 anni, da 304mila nel 1990 a 423mila

nel 2003, la carenza infermieristica in Francia

resta grave, con carenze in organico oscillanti tra

il 15 e il 25%. Questa mancanza di infermieri è

tridimensionale: quantitativa, a causa di un’offerta

insufficiente rispetto alla domanda; qualitativa,

perché la professione è poco attraente riguardo

alle condizioni di lavoro e di vita, remunerazioni,

riconoscimento sociale; distributiva,

per la incoerente distribuzione dei mezzi, sia a livello

geografico, sia per tipo di servizio.

Per risolvere questa situazione occorrerebbe intervenire

formando più professionisti infermieri e

migliorando la qualità della formazione; agendo

sull'orientamento professionale dei giovani per

aumentare il numero di candidati nei concorsi;

migliorando le condizioni di studio e di vita degli

studenti e dei lavoratori dipendenti con aiuti finanziari

(prestiti bancari) e sociali (borse di studio,

buoni pasto, alloggi); qualificando i luoghi

di lavoro e l’attività degli infermieri.

Solo la creazione in Francia di un organo regolatore

e federativo della professione, come un Ordine

degli infermieri, permetterà di attuare una gestione

rigorosa ed adeguata della professione nel

suo insieme. La soluzione utilizzata invece sin dal

1946 è stata quella di reclutare negli ospedali anche

personale ospedaliero che, con la complicità

dei medici, esercitava la funzione di infermiere.

Sia per quanto riguarda le assunzioni che le promozioni,

il diploma di infermiere era l'ultimo criterio

ad essere preso in considerazione, visto che

l'attestato medico sul modo di servire era consi-

SESSIONE II 25

Sessione II

L’esercizio professionale infermieristico nell’équipe assistenziale

Sintesi degli interventi

degli ospiti stranieri

derato come il primo criterio di qualificazione.

Attualmente in Francia il personale di supporto

comprende gli aiuti infermieri e gli assistenti di

puericultura. Gli infermieri accertano che il loro

lavoro venga svolto a dovere, ma negli ultimi anni

sta crescendo una forte rivendicazione da parte

di questo personale per acquisire l'indipendenza

dall’infermiere.

Anne Carrigy (Ir)

Presidente dell’An Board Altranais

e vicepresidente della Fepi

L’Albo degli Infermieri in Irlanda conta 60mila

iscritti che esercitano la professione e 15mila che

non esercitano più. Per prepararsi alla professione

dal 2002 occorre conseguire una laurea quadriennale

presso uno dei 13 Istituti di formazione

superiore, che annualmente formano 1.640 infermieri.

Nel 2005 non ci sono stati laureati per via della

transizione dal diploma triennale alla laurea quadriennale.

Così, mentre in passato gli infermieri

irlandesi andavano a lavorare nel Regno Unito,

negli Stati Uniti, in Australia e nella Nuova Zelanda,

oggi la situazione si è capovolta.

L’ente regolatore in materia, l’An Bord Altranais,

ha sviluppato e pubblicato gli standard richiesti

ai candidati stranieri, sulla base della direttiva

europea. Quest’anno le domande di iscrizione al

nostro albo sono state 639 provenienti dell’Unione

Europea, di cui 551 sono state accettate, e

3.958 extraeuropee, di cui 2.166 accettate e 346

sottoposte ad un periodo di valutazione.

In Irlanda, nel 1998, la professione infermieristica

e quella delle ostetriche è stata rivista in prospettiva

strategica da una Commissione statale.


26 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

All’interno di questa riorganizzazione si è anche

esaminata l’opportunità di un impiego più esteso

degli operatori di supporto (Health Care Assistants).

Utilizzando la scala messa a punto dall’Autorità

nazionale per le Qualifiche, che classifica

la formazione in 10 livelli (e dove 10 è rappresentato

dal dottorato), il diploma universitario

per infermieri, conseguito col massimo dei voti,

è di livello 8. Gli operatori di supporto seguono

invece un percorso formativo di livello 5, della

durata di sei mesi, con 140 ore di teoria e 480

ore di esperienza clinica.

Carol Lynn Cox (UK)

Docente di pratica clinica avanzata della St. Bartholomew School

of Nursing & Midwdfery di Londra

In tutto il Regno Unito ciascuna sede del National

Health Service (Nhs) ha un Programma per

la diversità culturale, che tutti i dipendenti si impegnano

a seguire. Il Programma per la diversità

culturale prevede iniziative per la formazione del

personale, nonché programmi che mettono in evidenza

i benefici ottenuti avvalendosi dell’assistenza

culturalmente sensibile per specifici gruppi

di pazienti.

D’altra parte, molte università del Regno Unito, come

ad esempio l’Università di York, forniscono delle

linee guida sulle pratiche culturalmente sensibili,

che riguardano contemporaneamente i pazienti, le

loro famiglie ed il personale sanitario. Il sito internet

del programma on-line dell’Università di York è:

http://www.ethnicityonline.net/good_practice_guidelines.htm.

Vi sono poi le iniziative dell’Ente regolatore della

professione infermieristica e delle ostetriche

(Nmc) rivolte a facilitare l’adattamento di infermieri

stranieri nel Regno Unito. L’Nmc ha anche

identificato i requisiti necessari per ottenere l’Idoneità

alla pratica (FTP), che tutti gli infermieri

devono avere per poter esercitare.

Per dare la misura del fenomeno, nell’ultimo anno

l’Nmc ha ricevuto da parte di infermieri stranieri

69.173 richieste di informazioni sulla prassi

da seguire per potersi iscrivere all’albo e ha preso

decisioni su 53.440 domande. Ai candidati

che presentano domanda e che soddisfano i requisiti

minimi dell’Nmc, viene richiesto di segui-

re tutto o una parte del Programma per gli infermieri

Stranieri messo a punto dalla stessa Nmc.

Passando alla questione del personale di supporto,

da noi gli infermieri sovrintendono alle attività

di questi operatori, i quali seguono una formazione

specifica delineata dal ministero della Salute

e dal Hns, offerta in specifici moduli di studio

dal livello 1 al livello 3. Quando l’operatore di

supporto raggiunge il livello 3, può essere ammesso

al programma di formazione professionale per

infermieri presso un’università del Regno Unito.

Juan Carlos Gomez Díez (Es)

Membro del Gabinetto di Studio del Consejo General

de Enfermeria de España

Negli ultimi anni in Spagna c’è stato un cambiamento

del ruolo dell’infermiere, che da lavoro dipendente

dalle altre professioni si è trasformato

in una professione sanitaria riconosciuta e con i

propri responsabili. Questo tra l’altro ha fatto sì

che da noi la percentuale di uomini nella professione

infermieristica sia fra le più alte in Europa,

circa il 17 per cento. Forse, però, il fatto più straordinario

è la situazione privilegiata dell’infermiere

nell’équipe multidisciplinare, dato il suo dominio

sull’approccio bio-psico-sociale del processo

salute-malattia.

In Spagna esiste anche la figura dell’operatore di

supporto, che proviene dal ramo sanitario della

formazione professionale (formazione non-universitaria)

ed è abbastanza diffua negli ospedali.

Ultimamente questi “tecnici dell’assistenza ausiliare

di infermieristica” hanno creato un proprio

sindacato di categoria e stanno cercando di farsi

riconoscere una qualifica professionale di livello

superiore, per sganciarsi dalla supervisione

degli infermieri.

Noi infermieri riteniamo che non esistono disposizioni

europee che possano giustificare l’esistenza

di operatori di supporto diversi dagli ausiliari.

Quindi siamo totalmente in linea con la dichiarazione

di posizione del Consiglio Internazionale

degli Infermieri che afferma che “la funzione,

la preparazione, le norme e l’esercizio professionale

del personale di supporto infermieristico

devono essere definiti, vigilati e diretti da

infermieri laureati”.


La sessione si sviluppa richiamando le scelte

e le decisioni politiche che attengono

all’intero sistema sanitario del Paese e incidono

direttamente non solo sulle modalità

con cui viene rilevata la domanda di salute e

organizzata l’offerta di servizi e prestazioni

sanitarie, ma anche sul ruolo che svolgono o

che potrebbero svolgere gli infermieri che

con molteplici e rilevanti funzioni operano

all’interno del sistema.

I nodi della rete della riflessione e del dibattito

sono costituiti da tre elementi chiave:

• il diritto alla salute di ognuno, così come

definito dalla Carta costituzionale del nostro

Paese;

• la professionalità degli infermieri operanti

nel sistema, come elemento fondante per la

fruizione del diritto alla salute dei cittadini

(italiani e dell’Unione europea) e l’auto ed

eteropercezione del loro status sociale;

• la definizione di norme contrattuali che coniughino

i diritti di cittadini particolari –

SESSIONE III 27

Sessione III

I sistemi, i valori e i poteri. Le scelte per l’assistenza e per gli infermieri

Solidarietà, equità e territorializzazione

per le scelte di sistema

Investimenti professionali,

scelte organizzative e contrattuali

per l’assistenza ai cittadini

e lo status degli infermieri

di Marinella D’Innocenzo*, Annalisa Silvestro

* Componente del Comitato centrale della Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi

gli infermieri – con la motivazione professionale

e lo status giuridico raggiunto.

Solidarietà, equità e territorializzazione

per le scelte di sistema

Per me la parola utopia non significa nulla,

se potessi la cancellerei dal dizionario

per sostituirla con una parola che già esiste

e questa parola è semplicemente domani…

L’utopia è qualche cosa che non

si sa dove sta, si suppone che esista ma si

ignora il dove.

J. Saramago

È vero, la parola “utopia” non esiste da nessuna

parte, ma il concetto che essa esprime

è incredibilmente eloquente della necessità

di camminare verso quel “domani”, quell’opportunità

così preziosa che è l’unica vera utopia

per ciascun individuo.

Pensando, allora al significato profondo racchiuso

nelle scelte di politica sanitaria di ogni

Paese democraticamente evoluto, è necessa-


28 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

rio collocarsi nella prospettiva di un lungo

viaggio verso il “domani”, perseguendo politiche

pubbliche in grado di ridurre le disuguaglianze

nella salute. Ciò affinché si possa

realmente comprendere il valore infinito

dell’idea di inseguire e ricercare un modello

di sistema per l’assistenza sanitaria capace di

interpretare e realizzare quei principi di solidarietà,

equità, accessibilità che esso prioritariamente

deve garantire.

La Strategia della Salute per tutti nella Regione

europea dell'Organizzazione Mondiale

della Sanità (Health21: ventuno obiettivi di

salute per il XXI secolo) riconosce la solidarietà

e l'equità nella salute quali valori fondanti

per una politica, a livello nazionale, capace

di orientare la funzione di governo verso

la realizzazione di programmi intersettoriali

per la salute più complessivi e basati sulla

responsabilità, sulla partecipazione collettiva

e sull’integrazione nelle azioni e negli

interventi tra i diversi attori del sistema.

L’analisi comparativa dei sistemi sanitari di

alcuni Paesi dell’Ocse (Francia, Italia, Spagna,

Regno Unito, Stati Uniti), tra quelli ritenuti

più rappresentativi dell’evoluzione complessiva

delle politiche sanitarie a livello mondiale,

evidenzia come non sia facilmente individuabile

un modello di funzionamento e

di erogazione dell’assistenza sanitaria in grado

di conciliare le esigenze di recupero dei

valori di fondo (solidarietà, equità, accessibilità)

dei sistemi di tutela della salute con

gli obiettivi di responsabilizzazione e di razionalizzazione

nell’impiego delle risorse.

Le riforme sanitarie attuate negli anni Novanta,

improntate essenzialmente su esigenze

di risanamento della finanza pubblica e di

contenimento della spesa sanitaria pubblica,

non hanno determinato significativi miglioramenti

dei livelli di efficacia delle risposte

ai bisogni e di equità dell’intero sistema.

Oggi, la situazione si è ulteriormente modificata.

I sistemi sanitari si trovano di fronte

ad uno scenario caratterizzato da elevata instabilità

a livello politico, economico, sociale

e culturale. In particolare, si impone la ricerca

di differenti modalità di organizzazio-

ne degli interventi assistenziali in rapporto

alla crescita inevitabile della spesa sanitaria

determinata dall’andamento del quadro epidemiologico-demografico

(aumento della cronicità

e della non autosufficienza), dall’impiego

“selvaggio” di tecnologie (anche quando

di fatto risultano poco utili per il miglioramento

della salute) e dalle crescenti aspettative

della collettività nei confronti della medicina,

che si traduce in domanda di servizi

sanitari.

I dati Oecd mostrano come negli ultimi trent’anni,

lo sviluppo economico, il miglioramento

delle condizioni di vita, l’aumento del

livello d’istruzione, la qualità dei servizi sanitari,

abbiano aumentato lo stato di salute

della popolazione. In particolare:

• si è allungata l’aspettativa di vita alla nascita

(in media 79,9 anni): un bambino nato

nel 2000 in un Paese dell’area dell’Ocse può

sperare di vivere in media nove anni in più

rispetto a una persona nata nel 1960;

• il tasso di mortalità infantile è cinque volte

inferiore rispetto al 1960;

• le morti premature – misurate in anni di vita

potenziali, persi prima di aver raggiunto

i settanta anni – sono diminuite del 50 per

cento negli ultimi quarant’anni. Ciò grazie

anche ai notevoli progressi nel campo della

prevenzione e nella cura di alcune patologie,

come ad esempio le cardiopatie, i tumori,

gli infarti ecc.

Ma a fronte di miglioramenti sul piano dell’allungamento

dell’aspettativa di vita media

e di condizioni di vita qualitativamente elevate,

sono subentrate nuove patologie (di tipo

cronico-degenerativo ad eziologia multifattoriale)

direttamente correlate all’invecchiamento

e a fattori di rischio di stili di vita

inadeguati, che richiedono prevalentemente

interventi non sanitari (fumo, inquinamento,

alcool, droghe, infortuni, alimentazione

ecc.). In queste patologie il bisogno

sociale e quello sanitario si intrecciano, rendendo

necessarie strategie di approccio ai

problemi più complessive, sia sul piano politico

che sul piano dell’organizzazione e della

gestione dei servizi.


La scommessa futura per la sanità si gioca,

pertanto, sulla capacità dei sistemi sanitari

di comprendere e farsi realmente carico di

questo nuovo tipo di bisogni, perseguendo

politiche pubbliche per la salute intersettoriali

e network-oriented fondate sulla

partnership di tutti gli attori del sistema e

sull’integrazione delle competenze professionali

dei diversi settori, nonché attuando

importanti trasformazioni organizzative attraverso

l’adozione di modelli in grado di

interpretare e governare la complessità intrinseca

al sistema stesso nel rispetto dei valori

su cui è fondato e dei vincoli economici

nel campo della programmazione e gestione

dei servizi.

È così inevitabile la ricerca di una nuova linea

di equilibrio che tenga conto delle connessioni

del sistema salute con l’andamento

epidemiologico, demografico ed economico

e di una risposta ai bisogni dei cittadini basata

su criteri di equità e di solidarietà, oltre

che di interpretazione giuridica del diritto.

Da questo punto di vista, il sistema sanitario

pubblico di tipo solidaristico e universalistico

(come quello italiano) è insostituibile per

tutelare la salute delle persone più fragili. Ma

affinché tale funzione di garanzia e tutela della

salute dei cittadini non venga meno, è indispensabile

assicurare risposte più complessive

attraverso il superamento:

• della centralità dell’ospedale a favore di un

indispensabile sviluppo e potenziamento

della rete dei servizi territoriali (livello di

primary care);

• della frammentazione delle cure e degli interventi

assistenziali, attraverso la presa in

carico e la realizzazione della continuità assistenziale

e dell’integrazione socio-sanitaria.

Le notevoli disuguaglianze nella salute che

ancora sussistono, nonostante l’elevato livello

di salute raggiunto in gran parte dei Paesi

dell’Oecd, testimoniano come in realtà quei

principi che dovrebbero ispirare le scelte di

solidarietà ed equità nella salute e che dovrebbero

servire a contrastarle, di fatto sono

ancora di difficile realizzazione.

SESSIONE III 29

Il quadro che si presenta è quello di un accrescimento,

sia tra le diverse nazioni dell’UE,

sia all’interno di quasi tutti i Paesi del mondo

dell’area Oecd, di quelle differenze in salute

che sono prevedibili, prevenibili e correggibili,

e perciò eticamente ingiuste.

Nell’arco degli ultimi dieci anni il tema delle

disuguaglianze nella salute è diventato

centrale nelle politiche europee per la sanità

pubblica, tanto da essere individuato nell’ambito

della programmazione comunitaria

tra i target prioritari. Alcuni Paesi dell’UE, tra

cui Regno Unito, Olanda, Svezia, hanno già

adottato programmi per contrastare le disuguaglianze,

altri si stanno gradualmente allineando

a queste prime esperienze.

La questione è che le disuguaglianze nella salute,

prima ancora che un problema di giustizia

e rispetto della dignità umana, rappresentano

un problema da affrontare sul piano

dell’efficienza allocativa per la società. Esse

infatti rivelano “possibilità di salute” che la

società con tutti i suoi investimenti sul welfare

non riesce a mobilizzare. Sono, in sintesi,

un indicatore della stabilità e dello sviluppo

sociale di un Paese e quindi indirettamente

della capacità di risposta (livello di

performance) di un sistema sanitario.

Al problema dell’equità nella salute si collega

pertanto quello della solidarietà e della sostenibilità

economica dei sistemi sanitari.

In teoria, il finanziamento dell'assistenza sanitaria,

qualunque sia il modello utilizzato,

dovrebbe garantire equità e sostenibilità della

spesa e i Governi di ogni Paese dovrebbero

assicurare copertura e accesso universale

all'assistenza sanitaria ai cittadini, compatibilmente

con i vincoli di sostenibilità economica

posti dagli obiettivi di programmazione

e di politica finanziaria nazionale.

L’incremento generalizzato della spesa sanitaria

nei Pesi dell’Oecd (che costituisce in

media l’8% del Pil – cfr. tabelle 1 e 2) , in gran

parte riconducibile ai continui progressi nel

campo della medicina, dell’informazione e

delle tecnologie applicate alla salute (Information

Communication Tecnology – ICT, e-

Health ecc.) e alla crescente domanda di cu-


30 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

re delle persone anziane, pone a rischio la

sostenibilità economica e il mantenimento

dei sistemi sanitari a prescindere dal modello

istituzionale e di finanziamento adottato.

I sistemi sanitari dei vari Paesi adottano diversi

modelli (prevalentemente Ssn e sistemi

sanitari misti) e differiscono fra loro nella

quantità e nei tipi di risorse (pubbliche, private)

che usano, ed anche nei risultati sanitari

e nei vari obiettivi che intendono raggiungere.

Ma tutti hanno l’esigenza comune

di migliorare le performance.

Al di là delle sfide economiche, tutti i sistemi

sanitari si trovano ad affrontare il problema

di come garantire assistenza di elevata

qualità a tutti i cittadini superando le disparità

nelle condizioni di salute e nell’accessibilità

alle cure, soprattutto da parte delle fasce

di popolazione più svantaggiata e a rischio

di esclusione sociale.

Si tratta di problemi comuni, che assumono

un diverso grado di intensità a seconda dei

Tabella 1

Tabella 2

SPESA SANITARIA IN ALCUNI PAESI OECD

diversi sistemi di protezione sanitaria. Nei

Paesi dove esiste un sistema sanitario nazionale

basato prevalentemente sulla fiscalità

generale, la copertura è pressoché assicurata

all’intera popolazione, fermo restando le

difficoltà di accesso ai servizi sanitari. Diversamente,

nei Paesi con sistema assicurativo

sociale e/o privato prevalgono le preoccupazioni

non soltanto per la crescita della spesa

sanitaria complessiva, ma anche per l’esclusione

di larghi strati della popolazione dall’accesso

alle cure. Il caso estremo è quello

degli Stati Uniti dove, nonostante la rilevante

spesa sanitaria totale sul Pil pari al 15 per

cento, una quota notevole (15 per cento della

popolazione totale) resta sprovvista di protezione

sanitaria.

La scarsità delle risorse e la necessità di migliorare

le performance dei sistemi sanitari

pongono la questione dell’allocazione e dell’appropriatezza

dell’uso delle risorse. Un

loro incongruo utilizzo può significare non

Totale spesa sanitaria Spesa sanitaria pubblica sul totale

in % sul Pil in % sulla spesa totale

FRANCIA 10,1 76,6

ITALIA 8,4 75,5

SPAGNA 7,7 71,2

REGNO UNITO 7,7 83,4

STATI UNITI 15,0 44,0

Fonte: Oecd Health Data 2005

LA SPESA SANITARIA NEI 25 PAESI MEMBRI UE

25 Paesi Ue (2002)

Totale spesa sanitaria in % sul Pil 7,9

Totale spesa sanitaria pro-capite (USD PPP) 1,884

Totale spesa sanitaria pubblica sul totale in % sulla spesa totale 73,8

Totale spesa sanitaria pubblica sul totale in % sul Pil 5,8

Totale spesa sanitaria pubblica pro-capite (USD PPP) 1,448

Fonte: Oecd Health Data 2005


solo scarsa attenzione ai fondi resi disponibili

dalla collettività, ma anche l’impossibilità

di rispondere adeguatamente ed equamente

ai bisogni complessi e diversificati della

popolazione, in primis quella che ne ha

maggiore necessità.

In quest’ottica, diviene sempre più pressante

la necessità di ripensare le logiche strutturali,

organizzative e assistenziali per governare

i costi e tendere all’efficienza e all’efficacia

del sistema. Nel caso specifico, l’Italia

oggi si trova di fronte a nuove e importanti

sfide per la sanità:

• il federalismo e la razionalizzazione del Ssn,

• il miglioramento della qualità dei servizi,

• l’emergenza anziani,

• la territorializzazione dell’assistenza.

Tra queste, il processo federalista costituisce

la sfida che richiederà il maggiore impegno

da parte di tutti i livelli istituzionali e dei diversi

professionisti.

La numerosità degli attori direttamente coinvolti

nelle decisioni di sistema, la potestà

primaria assunta dalle Regioni nella gestione

della sanità (territorializzazione), verificatasi

anche con le modifiche apportate alla

Carta costituzionale, hanno reso complesso

il rapporto dei cittadini con le istituzioni e

aumentato il timore che potessero verificarsi

delle significative differenze nella gestione

dei servizi sanitari tra le diverse Regioni

con penalizzazioni dovute al luogo di nascita

e residenza e con un dimensionamento di

uno dei più rilevanti diritti di cittadinanza.

I numerosi sondaggi più volte apparsi nei

principali organi di stampa hanno ripetutamente

evidenziato che gli italiani vogliono il

mantenimento del Servizio sanitario nazionale,

l’omogeneità degli interventi e l’attivarsi

del principio di solidarietà nei confronti delle

aree del Paese in cui la capacità organizzativa

ed erogativa appare più debole e frazionata.

Diffusi sono anche i dibattiti e le riflessioni

sui due principali modelli erogativi sperimentati

nelle diverse Regioni italiane: quello

basato sulla liberalizzazione dell’offerta e

la parificazione delle strutture pubbliche a

SESSIONE III 31

quelle private si rende quanto mai prioritaria

(in una logica che tende ad avvicinarsi a

quella di Paesi extraeuropei) e quello basato

sull’orientamento dell’offerta a seguito di attenta

analisi epidemiologica.

In entrambi i modelli, comunque, si continuano

ad evidenziare una crescita costante

dei costi e una difficoltà a governare il sistema,

dimensionare le strutture ospedaliere e

ampliare i servizi territoriali.

Il ruolo che la professione infermieristica potrebbe

svolgere nel processo del federalismo

in sanità e nell’applicazione dei Livelli Essenziali

di Assistenza (Lea) è quello di richiamare

alla responsabilizzazione i soggetti

di governo decentrati (Regioni, Comuni,

Aziende sanitarie, Aziende ospedaliere ecc.)

spingendoli a:

• adottare modelli di federalismo fondati sui

principi di solidarietà, universalità ed accessibilità

dei servizi sanitari;

• prevedere il contributo degli infermieri per

la definizione dei Lea, evidenziando a livello

regionale la necessità dell’analisi dei bisogni

prioritari di assistenza infermieristica

della popolazione;

• contribuire a definire con rigore e coerenza

“cosa” il Ssn garantisce ai cittadini con

equità;

• concentrare le risorse su efficacia e appropriatezza,

valorizzando le prove scientifiche

disponibili con un sistema continuo ed efficiente

di revisione sistematica e di ricerca

e sviluppo;

• consentire che le prestazioni siano erogate

in condizioni organizzative tali da garantire

l’efficacia e l’appropriatezza;

• garantire agli infermieri la piena attuazione

della direzione, dell’organizzazione e della

valutazione delle attività assistenziali, in

un quadro di equità e valorizzazione professionale.

Tali sfide impongono anche il superamento

della centralità dell’ospedale e la sua dipartimentazione,

la rivalutazione dei distretti

sanitari e la creazione di una filiera di servizi

territoriali che tendano alla continuità delle

cure.


32 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Il modello della continuità assistenziale si

pone in questa logica come un obiettivo e

una strategia organizzativa irrinunciabile per

migliorare la qualità dell’assistenza e rispondere

in modo appropriato alla complessità e

alle criticità clinico-assistenziali che possono

riguardare il paziente in condizioni di fragilità.

La continuità assistenziale consente infatti

di assicurare:

1. la centralità e la globalità della persona

nel processo assistenziale,

2. la presa in carico attraverso la valutazione

multimensionale della stessa:

a) da parte di un servizio territoriale (assistenza

domiciliare infermieristica, Adi,

Rsa, ambulatorio infermieristico, casa

di riposo, residenza polifunzionale ecc.),

al momento della dimissione da un

ospedale;

b) da parte della struttura ospedaliera (per

approfondimenti diagnostici ad alta intensità

tecnologica, per l’effettuazione

di terapie particolari ecc.) in caso di insorgenza

di un fatto acuto;

c) da parte di altri servizi indicati per affrontare

particolari circostanze/eventi

della vita (gravidanza, screening, salute

mentale, dipendenze ecc.);

3. la progettazione assistenziale che attraverso

il piano di cura consente di valutare

costantemente lo stato di salute ed assicurare

la continuità delle cure;

4. un sistema integrato di interventi di tipo

socio-sanitario di accompagnamento nelle

diverse fasi di bisogno della persona.

Tabella 3

La complessità organizzativa della continuità

assistenziale va oltre le successioni e le separazioni

relative alle opzioni di tipo preventivo/diagnostico/terapeutico/riabilitativo,

operando sullo spostamento di tipo circolare

della persona attraverso l’intero sistema.

Un’organizzazione finalizzata a questo tipo

di obiettivo richiede la disponibilità di

tutti i professionisti coinvolti (sanitari e non)

in grado di valutare i bisogni (attraverso la

valutazione multidimensionale), di guidare e

indirizzare la persona verso il tipo di servizio

di cui effettivamente necessita e di seguirla

in tutto l’iter assistenziale attraverso la presa

in carico e la definizione del piano cura personalizzato

(dal domicilio, all’ospedale, all’assistenza

domiciliare, casa di riposo, residenza

polifunzionale ecc. o viceversa).

Per rispondere alla futura domanda di cure

della collettività, sono però necessarie anche

risorse umane sufficienti. Pertanto, un

altro punto sostanziale che i sistemi sanitari

dell’Oecd sono chiamati ad affrontare attiene

alla realizzazione di investimenti sulle

risorse umane e sul loro sviluppo professionale.

Occorre incoraggiare e motivare gli

operatori, favorire il coinvolgimento di tutti

i soggetti istituzionali interessati dei diversi

settori (sanitario e sociale) a diversi livelli

e soprattutto dei cittadini, che sono i

principali fruitori dei servizi e i sostenitori

dell’intero sistema.

I professionisti rappresentano infatti una leva

strategica per la sostenibilità di un sistema

sanitario, rappresentando il primo livel-

RAPPORTO TRA POPOLAZIONE E PERSONALE SANITARIO

Personale medico Personale infermieristico

(x1000 abitanti) (x1000 abitanti)

FRANCIA 3,4 7,4

ITALIA 4,1 5,4

SPAGNA 3,2 7,5

REGNO UNITO 2,2 9,7

STATI UNITI 2,3 7,9

Fonte: Oecd Health Data 2005


lo di accesso del cittadino ai servizi sanitari

e quindi il vero biglietto da visita della capacità

di risposta del sistema ai bisogni della

comunità.

La necessità però di garantire la qualità dell’assistenza

ai cittadini, attraverso una buona

e appropriata organizzazione e gestione

delle risorse presuppone la presenza di un

numero “congruo” di operatori. Da questo

punto di vista, i dati Oecd sul personale infermieristico

e medico confermano un’inversione

di tendenza dell’Italia rispetto agli

altri Paesi, con numero di infermieri nettamente

inferiore (5,4 infermieri per 1.000

abitanti) alla media Oecd (8,2 ).

Sicuramente l’immagine della professione infermieristica,

favorita anche dall’evoluzione

del quadro normativo sanitario e professionale,

è cresciuta moltissimo negli ultimi anni

e maggiore sarà in futuro il ruolo che l’infermiere

potrà svolgere all’interno della comunità.

Il problema della carenza infermieristica

è quindi una criticità da risolvere.

In Italia sono iscritti agli Albi professionali

340.000 infermieri, di cui la parte prevalente

– circa 250.000 – è operativa nelle strutture

del Ssn. Non sono quindi ininfluenti l’orientamento

e il comportamento del gruppo

professionale, sia che si manifesti in un impegno

a carattere “politico”, sia a carattere

professionale.

In questi ultimi anni il contributo degli infermieri

si è esplicitato nella presenza degli

organismi di rappresentanza nelle sedi di dibattito

e decisione sia a livello nazionale che

regionale. Ma anche attraverso l’adesione a

specifiche sperimentazioni di carattere organizzativo

e assistenziale e l’assunzione consapevole

di comportamenti professionali a

volte dirompenti rispetto a logiche e consuetudini

operative largamente radicate ancorché

obsolete e non congruenti con le

aspettative dei fruitori dei servizi sanitari.

È significativo, benché non esaustivo, richiamare

alcune posizioni e comportamenti

pubblicamente assunti per:

• il mantenimento di un Servizio sanitario a

governo pubblico basato sulla fiscalità ge-

SESSIONE III 33

nerale e sulla solidarietà, nella convinzione

che solo in tal modo può essere garantita la

reale fruizione del diritto alla salute indipendentemente

dalla capacità economica,

dal censo e dal livello culturale ed informativo;

• il potenziamento della rete dei servizi territoriali

domiciliari, residenziali e semiresidenziali,

nella convinzione che solo in

questo modo sia possibile garantire il superamento

dell’inappropriatezza dei ricoveri

ospedalieri, il mantenimento della rete

familiare, amicale e sociale e quindi dignità

e rispetto per ogni progetto di salute

e di vita,

• l’attivazione dell’infermiere di famiglia/quartiere/comunità

perché ogni cittadino possa

avere un costante e certo interlocutore

non solo per la risoluzione dei problemi di

quotidianità e la corretta attivazione della

rete dei servizi sanitari, ma anche per l’effettuazione

di azioni preventive, informative

e di addestramento orientate all’autocura,

• l’integrazione con i medici di medicina generale,

perché possano essere gestite a domicilio

situazioni ad alta complessità assistenziale

altrimenti non governabili dalla

sola famiglia,

• il superamento della frammentazione delle

cure a favore della continuità assistenziale

intra ed extra ospedaliera per minimizzare

i disagi, la ridondanza degli esami, il dimensionamento

dei ricoveri e la prosecuzione

di piani assistenziali gia impostati,

• l’assunzione di ulteriori responsabilità gestionali

e assistenziali per elaborare e sperimentare

l’assistenza per processi, l’assistenza

basata sull’evidenza e sulle prove di

efficacia, lo sdoppiamento della linea clinica

da quella professionale, la gestione polifunzionale

dei letti di degenza in ambito

dipartimentale, l’affiancamento gestionale

al medico ospedaliero che perde il ruolo gestionale

per assumere esclusivamente quello

professionale,

• l’inserimento nei gruppi assistenziali dell’operatore

socio-sanitario, al fine di ga-


34 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

rantire appropriatezza operativa all’infermiere

e maggiori tempo e spazio per sviluppare

il ruolo pianificatorio, relazionale

ed educativo.

Il mandato normativo (L. 42/99 e L.

251/2000) e la status professionale (Dm

739/94) delineano per l’infermiere una più

ampia definizione del suo ruolo, ben declinata

nell’adesione al proprio Codice deontologico

che traccia i valori di riferimento,

l’impegno a viverli nel quotidiano e che orienta

le scelte, l’operatività e quanto deve essere

attuato non solo nei confronti dei cittadini,

dei colleghi e degli altri operatori, ma anche

nei confronti delle istituzioni.

Ed è proprio nel rapporto con le istituzioni

che si manifesta un nuovo e “attuale” impegno

dell’infermiere, oltre a quello classicamente

professionale. Un impegno che si declina

nei rapporti con gli organi di governo

del sistema sanitario e del sistema formativo,

nell’interlocuzione con i gestori delle

strutture ed organizzazioni sanitarie, nella

richiesta di percorsi formativi omogenei a livello

nazionale che sostengano l’acquisizione

di competenze congruenti con lo specifico

disciplinare e professionale, nella partecipazione

al dibattito sociale per le scelte

di sistema, nell’attenzione a che il decentramento

regionale non produca disomogeneità

assistenziale, nell’ideazione di progetti innovativi

per rispondere ai bisogni delle fasce

deboli e spesso senza voce della popolazione,

nel produrre dati di risultato che inducano

all’implementazione di servizi territoriali

domiciliari e residenziali, all’attivazione

di servizi o modalità di risposta sanitaria

che permettano e facilitino il mantenimento

delle persone assistite nell’ambito della

loro rete familiare e amicale, che mettano

in discussione critica e costruttiva un’organizzazione

dei servizi alle volte più orientata

al mantenimento di poteri e consuetudini

che basata sulle reali necessità di risposta

ai cittadini.

Alcuni articoli del Codice deontologico esplicitano

chiaramente i valori e i principi che

sottendono le scelte che producono un con-

seguente impegno critico, pur se collaborativo,

nei confronti delle istituzioni.

L’articolo 2.7 del C.D. recita: “L’infermiere,

contribuisce a rendere eque le scelte allocative,

anche attraverso l’uso ottimale delle risorse. In

carenza delle stesse, individua le priorità sulla

base di criteri condivisi dalla comunità professionale”.

Con questa norma viene evidenziata la volontà

di mettere in gioco sia il concetto di

giustizia sotteso alle diverse scelte operative,

sia i criteri di eticità nelle diverse opzioni che

si offrono tanto a livello macro-allocativo (politiche

sanitarie generali dello stato e/o dell’istituzione)

quanto a livello micro-allocativo

al letto del paziente.

Con questa norma si afferma, coerentemente

con il rispetto dei principi etici della professione

e dei diritti fondamentali dell’uomo

già decisamente dichiarati, che l’infermiere

non potrebbe accettare di prestare la sua opera

se questa fosse orientata solo al mero criterio

economicistico costi/benefici.

La logica economica deve costituire una funzione

“integrativa” rispetto all’assistenza sanitaria,

non certo “sostitutiva”. Le scelte economiche

devono perseguire gli obiettivi di

efficacia, efficienza ed equità, ma sempre in

vista del bene ultimo della persona, cercando

di ottenere il “meglio” con il “meno”.

Ecco quindi l’impegno “politico”: gli infermieri

devono rendersi disponibili per apportare

il loro contributo anche con il supporto

dell’intera comunità professionale, con

la quale deve esserci confronto e discussione,

per ricercare e identificare i criteri di priorità

a cui ispirare le proprie scelte professionali

soprattutto di fronte a situazioni di risorse

limitate.

Viene quindi espressa la tensione verso la realizzazione

dell’equità sociale nella distribuzione

delle risorse, anche quando esse siano

disponibili in quantità limitata.

L’articolo 6.1 del C.D. recita: “L’infermiere, ai

diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad

orientare le politiche e lo sviluppo del sistema

sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti

dell’assistito, l’equo utilizzo delle risorse e


la valorizzazione del ruolo professionale”.

In questo articolo è chiara la volontà e l’impegno

affinché ogni infermiere, in relazione

al livello di responsabilità assunto, si adoperi

per orientare le scelte di sistema e per

un dimensionamento delle risorse e una loro

distribuzione che tenga conto dei reali,

rilevati e diversificati bisogni dei cittadini

nella logica non del “tutto a tutti”, ma del

“ciò che serve a chi ne ha bisogno”. Impegno

professionale e “politico” che dovrà manifestarsi

anche per un attento e pertinente

“uso” dell’infermiere, affinché tale risorsa

– di cui è nota la carenza – venga utilizzata

in modo congruo al servizio della persona

che ha realmente bisogno e nei luoghi

dove questa vive.

Viene dunque così anche superata l’idea dell’infermieristizzazione

dell’assistenza, che vede

l’infermiere impegnato anche in compiti

che nulla o poco hanno a che fare con l’assistenza

sanitaria.

Investimenti professionali, scelte organizzative

e contrattuali per l’assistenza ai cittadini e lo

status degli infermieri

La stagione dell’impegno e dello sforzo collettivo

ha prodotto dei risultati che hanno ridisegnato

profondamente il ruolo e le funzioni

degli infermieri italiani il cui status giuridico

ha raggiunto una posizione di primo

piano nell’ambito della comunità professionale

europea.

Il ruolo e le competenze dell’infermiere sono

delineate e disegnate da tre rilevanti direttrici:

1. il profilo professionale,

2. i contenuti dei percorsi per la formazione

di base, post base e permanente,

3. il Codice deontologico.

Il profilo professionale – Dm 739/94 – attribuisce

all’infermiere la piena responsabilità

dell’assistenza generale infermieristica,

che è di tipo preventivo, curativo e riabilitativo

ed i cui contenuti sono di natura tecnica,

relazionale ed educativa. Sono evidenti

la profonda innovazione e l’ampiezza del

campo di attività in cui si dipana l’assisten-

SESSIONE III 35

za infermieristica, come pure è rilevabile il

significativo respiro concettuale che viene

riconosciuto alle funzioni che gli infermieri

devono svolgere.

La preparazione accademica non può che essere

profonda, attentamente strutturata e con

forte connotazione multidisciplinare, stante

la tipicità attribuita alle prestazioni e ai percorsi

assistenziali infermieristici.

Per mandato normativo e struttura professionale

si chiede all’infermiere di partecipare

alla identificazione dei bisogni di salute

della persona e della collettività, di identificare

direttamente i bisogni di assistenza infermieristica

della persona e della collettività,

di formulare gli obiettivi che devono essere

raggiunti, di pianificare gestire e valutare

l’intervento assistenziale posto in essere

direttamente o attraverso il personale di supporto

e di rendersi garante della corretta applicazione

delle prescrizioni diagnostiche e

terapeutiche.

Attraverso l’adesione ai contenuti che informano

il proprio profilo professionale e quindi

definiscono il ruolo e le aspettative nei suoi

confronti, l’infermiere ha la possibilità concreta

di manifestare ad ogni persona assistita

il proprio impegno professionale e di definire

il contributo che può garantire al singolo

ed alla collettività perché siano assicurati

positivi processi assistenziali e raggiunti

determinati obiettivi di salute.

Può coniugare la sua competenza tecnicoscientifica

alla relazione empatica, all’aiuto

e al sostegno nel superare una situazione di

acuzie, nell’accettare le modificazione del suo

progetto di vita a seguito di una patologia invalidante

o che cronicizza, all’individuazione

delle modalità migliori per la continuità delle

cure o per il coinvolgimento della persona

assistita nelle diverse decisioni terapeutiche.

Può aiutare le persone di cui si fa carico a ridefinire

un progetto accettabile di vita e di

benessere possibile: può, in ultima analisi,

dare contezza attraverso il suo impegno, dell’impegno

dell’intero sistema alle necessità

assistenziali di ognuno.

Gli ordinamenti didattici del corso di laurea


36 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

in Infermieristica formano un professionista

della salute che opera con autonomia decisoria

e alta capacità collaborativa e di integrazione

con altre figure professionali.

Gli ordinamenti didattici dei master di primo

livello permettono l’acquisizione di ulteriori

e avanzate conoscenze che lo pongono

in grado di meglio e più approfonditamente

rilevare e soddisfare i bisogni dei bambini

o delle persone in età geriatrica, di coloro

che per un qualunque evento entrano

in situazioni di criticità vitale o che presentano

disequilibri mentali o che presentano

le problematiche sanitarie di una specifica

collettività.

La laurea specialistica o magistrale in Scienze

infermieristiche può sostenere con mirati

percorsi di approfondimento disciplinare

e professionale gli studi orientati alla

ricerca di evidenze assistenziali o di prestazioni

di provata efficacia. Potrà altresì

spingere all’attivazione di sperimentazioni

che sostengano la ridefinizione di modelli

assistenziali ed organizzativi affinché questi

siano più adeguati alle necessità dei cittadini

assistiti e più coerenti alle nuove necessità

delle strutture e del macrosistema

organizzativo.

L’Educazione continua in medicina (Ecm) può

garantire al cittadino il mantenimento di un

alto livello di competenza e la manutenzione

costante della professionalità dell’infermiere

a favore di cure e assistenza di provata efficacia

e pertanto sicure e pertinenti.

Infine, attraverso l’adesione al proprio Codice

deontologico l’infermiere può manifestare

adesione ai valori e principi assunti dal

proprio gruppo professionale e riferirsi a una

guida rilevante per lo sviluppo della propria

identità e per l’assunzione di un comportamento

eticamente responsabile.

In tale logica non è possibile sottacere:

• la medicalizzazione nell’approccio e nella

gestione dei “casi”,

• la centralità della cura ospedaliera e il ruolo

spesso residuale di quella domiciliare e

comunque territoriale,

• la ridondanza e sovrapponibilità di esami e

indagini a costo crescente,

• l’utilizzo estensivo e non sempre pertinente

di strumenti ad alto impatto tecnologico,

• la trasformazione del cittadino in un consumatore

di controlli, esami, prestazioni,

farmaci sia da banco che prescritti, cure alternative

e quant’altro.

Ed è necessario proporre:

• il ripensamento, la revisione e la razionalizzazione

dell’intero sistema dell’offerta sanitaria,

• il trasferimento di una percentuale maggiore

di risorse dall’ospedale al territorio,

• la sperimentazione di altre forme di aggregazione

organizzativa,

• la declinazione di percorsi clinico-assistenziali

alternativi,

• l’innovazione profonda dell’organizzazione

del lavoro,

• il coinvolgimento e la partecipazione dei

cittadini e degli “stakeholders” nei piani di

riorganizzazione e riconversione di servizi

e strutture,

• la ricerca della condivisione sui progetti e

sulle proposte di coloro che operano nei

servizi o nelle strutture in discussione.

Il cambiamento organizzativo e assistenziale

attiva inevitabilmente tensioni valoriali, culturali

ed economiche, scontri di “potere” per

ridisegnare nuovi equilibri e scontri “corporativi”

tra vecchi e nuovi gruppi professionali

per mantenere o raggiungere aree di privilegio

in cui vi sia anche la possibilità di incidere

e orientare le scelte di sistema.

La carta vincente per un positivo cambiamento

del sistema può essere, a nostro avviso,

proprio l’investimento sugli infermieri

attraverso:

• il riconoscimento e la valorizzazione delle

funzioni dirigenziali e di coordinamento,

• la predisposizione di sviluppo di carriera

anche a carattere professionale e non solo

gestionale,

• il potenziamento dell’autonomia di gestione

e scelta assistenziale.

Un terreno per verificare in concreto se le

affermazioni di principio si traducano in ef-


fettiva volontà di cambiamento è la valutazione

dello status contrattuale degli infermieri.

Possiamo ritenere che abbia recepito

e applichi le istanze di valorizzazione contenute

nel quadro normativo che regolamenta

oggi la formazione e l’esercizio della professione?

Il gruppo infermieristico ha delle caratteristiche

specifiche:

• è composto per la sua grande maggioranza

da donne,

• donne che fanno figli,

• che gestiscono le cure parentali a figli e genitori

con il part time,

• che hanno bisogno di sostegno per lavorare

serenamente nei turni sulle 24 ore,

• che hanno bisogno di soluzioni innovative

e che superino le vecchie logiche dell’organizzazione

del lavoro.

Gli attuali istituti contrattuali rispondono

adeguatamente all’esigenza di tutelare il lavoro

infermieristico? Dal punto di vista della

tutela della lavoratrice-madre l’Italia risulta

complessivamente ben posizionata a livello

internazionale, ma sotto il profilo dell’organizzazione

del lavoro come si colloca nel

panorama europeo?

Quali sono gli elementi che la Federazione

Ipasvi, in quanto organismo di rappresentanza

professionale degli infermieri, può e

deve presidiare in un costruttivo confronto

con le organizzazioni sindacali e nel rispetto

degli specifici ruoli?

Sicuramente alcuni punti fermi vanno riba-

SESSIONE III 37

diti. Gli infermieri intendono battersi per:

• un’adeguata valorizzazione professionale

che rifletta la rilevante responsabilità, il percorso

formativo posto in essere, le funzioni

svolte indipendentemente dal luogo in cui

esse vengono svolte (territorio-ospedale; rianimazione-medicina

ecc.),

• il riconoscimento della specificità infermieristica

rispetto ad altri gruppi professionali,

• il superamento nei fatti contrattuali del

concetto di ausiliarietà e il pieno riconoscimento

della propria natura di professione

sanitaria a tutto tondo (esclusività,

libera professione ecc.).

Non sembra, infatti, che tutto quel che gli

infermieri si aspettavano sul piano contrattuale

si sia realizzato. Il Governo centrale e

le Regioni sono ancora impegnati in un serrato

tavolo tecnico per il problema della copertura

del rinnovo per il biennio 2004-

2005. Ma, al di là del problema retributivo,

che risente del generale clima di difficoltà

economica che attraversa il Paese, alle porte

è anche l’avvio della trattativa per la piattaforma

contrattuale per il quadriennio

2006-2009, che prevede il rinnovo della parte

normativa. In questa prospettiva, la professione

infermieristica è compatta nel richiedere

che sia dato il necessario spazio a

più congrui percorsi di valorizzazione del

suo ruolo e di maggior riconoscimento dei

disagi e dei rischi professionali che ne caratterizzano

l’attività.


38 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Sessione III

I sistemi, i valori e i poteri. Le scelte per l’assistenza e per gli infermieri

Sintesi degli interventi

degli ospiti stranieri

Rosalynde Lowe (UK)

Presidente del Queen’s Nursing Institute

Dipartimento per l’assistenza socio-sanitaria di Londra

Nel Regno Unito vi sono 673mila infermieri e ostetriche

abilitate, di cui la stragrande maggioranza, circa

600mila, lavora in ospedale. Il 90% dell’assistenza

sanitaria però viene offerta sul territorio: a domicilio,

in cliniche e negli studi dei medici di base. La politica

del Governo, infatti, predilige l’offerta di assistenza al

di fuori degli ospedali. Lo sviluppo di percorsi assistenziali

incentrati sugli spostamenti del paziente tra

l’ospedale e la comunità/domicilio comporta che un

numero sempre maggiore di infermieri dovrà lavorare

tra l’ospedale e la comunità/domicilio.

Il problema di questa situazione è l’isolamento professionale

degli infermieri che lavorano sul territorio

in piccoli team presso le case dei pazienti, perché

questo tende a ridurre la loro “visibilità” rispetto ai

loro colleghi che lavorano negli ospedali; spesso inoltre

il loro lavoro ha un profilo più basso ed è meno

compreso dai politici

La turnistica e le condizioni di lavoro sono stabilite

secondo standard nazionali, uguali sia per gli infermieri

ospedalieri che per gli infermieri che lavorano

sul territorio. Un lavoro a tempo pieno è di 37,5 ore

settimanali. Il modello più comune di turnazione è

8.00-15.30, 14.00-21.30, 21.00-8.00, ma alcune

unità adottano turni di 12 ore.

Rafael Lletguet Aguilar (Es)

Direttore del Gabinetto di Studio del Consejo General

de Enfermeria de España

In Spagna tutta la gestione dei servizi sanitari è nelle

mani dei Governi regionali. Nonostante l’esistenza

di una legge nazionale sulla coesione del sistema

sanitario nazionale che garantisce la parità e la qua-

lità delle prestazioni sanitarie, che mantengono il loro

carattere di universalità e gratuità, il grande pericolo

è rappresentato dall’esistenza di 17 modelli

diversi a livello professionale, retributivo e di sviluppo

di carriera.

Inoltre, esiste una distribuzione disuguale degli infermieri

nelle varie Regioni e anche l’offerta formativa

presenta importanti differenze.

Il 70% dei contratti infermieristici è nella sanità

pubblica, alla quale si accede attraverso concorso.

Esiste poi il cosiddetto “contratto interinale”,

che riguarda infermieri che occupano un posto a

titolo temporaneo, in attesa che vengano indetti

i concorsi. Infine, un terzo tipo di contratto nel

settore pubblico è il part-time, utilizzato per fronteggiare

l’accumulo di impegni in determinati periodi

dell’anno o per compensare la mancanza di

personale.

Nel settore privato c’è una maggiore flessibilità dei

contratti, gli stipendi sono più bassi e a volte la loro

durata è soltanto di pochi giorni.

Josseline Jacques (Fr)

Membro del Consiglio di amministrazione dell’Apoiif e

Direttore dell’Istituto di Formazione dei quadri della sanità Chru di Reims

In Francia si contano poco più di 175 associazioni

professionali infermieristiche e sono attivi ben 7 sindacati

di categoria, di cui 4 per il settore libero-professionale

e 3 per i lavoratori dipendenti. Non esiste

però un Ordine professionale, anche se gli infermieri

francesi lottano per creare questo organismo

sin dagli anni ’20 e ’30.

La moltitudine di associazioni e di organizzazioni

professionali, nonché la femminilizzazione della professione

e le guerre fratricide per la leadership sono

un grave elemento di debolezza. Le proposte del Go-


verno hanno diviso ancora di più la categoria: in

una si pensava di dividere in modo definitivo i settori

delle attività libero-professionale e dipendente,

creando un Ordine soltanto per il settore libero-professionale;

nell’altra si proponeva l’istituzione di un

Ente pubblico che raccogliesse tutti i “paramedici”,

per ridurre al minimo il peso degli infermieri, che

rappresentano il gruppo più importante dei professionisti

della salute.

Salvo il problema dell’Ordine, la legislazione riguardante

la professione è soddisfacente: dal 1978 esiste

un testo di legge che definisce la professione infermieristica;

nel 1981 e nel 1984 venne decretato

un testo relativo agli atti ed all'esercizio infermieristico;

la formazione ed il diploma infermieristico sono

regolamentati e altrettanto lo sono la pratica infermieristica,

la cartella dell’assistenza infermieristica

e la diagnostica infermieristica.

Venendo all’organizzazione del lavoro, gli infermieri

rappresentano il 36% del personale del sistema sanitario

francese, contro l'1% delle ostetriche, il 22%

dei medici (generici, specialisti e chirurghi), il 33%

degli aiuti infermieri ed ausiliari puericultrici. L’84%

degli infermieri sono donne e il 16,8% del totale opera

in ambito libero-professionale.

Le spese in cure infermieristiche rappresentano più

di un terzo delle spese sanitarie ospedaliere, cui vanno

aggiunti 118 milioni e 912.000 euro per il settore

ambulatoriale e libero-professionale.

Un infermiere professionale su quattro chiede di poter

lavorare in part-time, che viene concesso senza

riserva per motivi familiari, mentre per altri motivi

il capo servizio e l'amministrazione possono rifiutare

per ragioni di servizio. Dopo due rifiuti, però, se

la richiesta di part-time viene reiterata, per la terza

volta non può essere più rifiutata.

Silvana Dragonetti (It)

Direttore del Servizio contrattazione 1 dell’Aran

(Agenzia per la rappresentanza negoziale della P.A.)

La professione infermieristica è stata fortemente

rivalutata nel corso degli ultimi 15 anni, in relazione

anche alle difficoltà di reperire il personale

per diminuzione delle “vocazioni”. Il primo segnale

si rinviene già nel sistema di contrattazione pubblico

(Dpr 384 del 1990) con la definizione di una

particolare indennità legata all’anzianità e riva-

SESSIONE III 39

lutazione delle condizioni di lavoro.

A partire dal Ccnl del 1999 ed ancor più nel biennio

2000-2001, la disciplina pattizia si è impegnata

a seguire l’evoluzione legislativa della professione.

A tale scopo, il Ccnl del 20 settembre 2001:

1) ha modificato il sistema classificatorio del personale

del Ssn (formato da quattro categorie A,

B, C, e D che è la più elevata per il personale non

dirigente), collocando il personale infermieristico

già appartenente alla categoria C, nella medesima

categoria D del personale laureato del

ruolo amministrativo, mediante una progressione

di carriera automatica;

2) ha riconosciuto al predetto personale, particolari

indennità (di coordinamento e/o di posizione

organizzativa) di consistente valore economico

per premiare le posizioni di maggiore

responsabilità all’interno dell’organizzazione

dei servizi.

Il Ccnl del 19 aprile 2004 ha favorito, finanziandoli,

i passaggi del personale infermieristico espletante

mansioni di coordinamento, al superiore livello

economico DS, previsto all’interno della categoria

D.

Infine, il Ccnl del 10 febbraio 2004, relativo all’area

della dirigenza del ruolo sanitario, tecnico, professionale

ed amministrativo del Ssn, ha regolato il

rapporto di lavoro e il trattamento economico della

dirigenza infermieristica di nuova istituzione e operativa

dopo il conseguimento delle lauree specialistiche

da parte del relativo personale, disciplinando

comunque, nel periodo transitorio, il sistema degli

incarichi conferibili a tale personale.

Dopo gli ultimi contratti non si può negare che alla

professione sia stata riconosciuta la caratteristica di

struttura portante del sistema.

Naturalmente non basta essere dotati di strumenti

flessibili come il contratto di lavoro per risolvere tutti

i problemi legati alle professioni sanitarie, poiché

essi scontano anche la limitatezza delle risorse disponibili.

Infatti, per raggiungere gli obiettivi del legislatore

con riguardo alle professioni sanitarie, i

contratti hanno dovuto usufruire di risorse aggiuntive

messe a disposizione dalle Regioni, circostanza

non sempre possibile data la situazione economica

complessiva del Paese e l’obbligo del rispetto del patto

di stabilità Stato-Regioni sul controllo della spesa

pubblica.


40 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

Sessione IV

La libera professione

Gli infermieri liberi professionisti:

una risorsa nella sanità che cambia

Il processo di aziendalizzazione, che ha caratterizzato

il Servizio sanitario nazionale

in questi ultimi anni, è il risultato di una politica

conseguente alla minore disponibilità

di risorse finanziarie, rispetto al passato, che

ha condotto alla necessità di contenere le

spese e di ridefinire i servizi di assistenza. Le

relative azioni sono state rivolte, da un lato a

dotarsi di professionalità con le quali istaurare

rapporti anche diversi da quelli del lavoro

dipendente, dall’altro a cedere all’esterno

alcuni servizi, fino ad allora gestiti direttamente

all’interno delle strutture sanitarie.

La politica di questo decennio è stata orientata

a concentrare nell’ospedale soltanto gli

interventi mirati, cioè le emergenze, le grandi

specializzazioni e i cosiddetti malati “acuti”.

Questo processo ha prodotto sul territorio

una fortissima domanda di assistenza infermieristica

da parte della popolazione, domanda

che in parte risulta ancora insoddisfatta.

Solo limitato, infatti, è stato fino ad oggi

lo spostamento di investimenti e di risorse

verso il territorio, soprattutto in termini di

assistenza. Lo scenario qui sinteticamente richiamato,

pur con i limiti descritti, ha comunque

creato il terreno favorevole per la nascita

e l’affermazione di forme di esercizio libero

professionale, tradizionalmente poco

diffuso tra gli infermieri.

Secondo un recente studio, condotto dalla

nostra Federazione, i liberi professionisti costituiscono

oggi circa il 3% del totale degli

infermieri iscritti ai Collegi provinciali Ipasvi.

Ma, al di là del dato ufficiale, la libera professione

è in continuo sviluppo e sta assu-

di Giovanni Valerio*

* Componente del Comitato centrale della Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi

mendo, con il trascorrere del tempo, una valenza

sempre più ampia.

Le modalità di svolgimento della libera professione

infermieristica possono essere, fondamentalmente,

ricondotte a tre: la modalità

più rilevante è quella individuale, che costituisce

all’incirca il 60% del totale; è seguita,

con il 30%, dalla forma associata, e, residualmente,

per circa il 10%, da attività svolte

con rapporti di collaborazione coordinata

e continuativa, ovvero all’interno di cooperative

sociali, dove gli infermieri operano

in qualità di soci lavoratori che hanno

istaurato un rapporto di lavoro autonomo.

La libera professione è svolta, prevalentemente,

da persone di sesso femminile, in linea

con il dato nazionale, che costituiscono,

poco più del 70% del totale, di età giovanile,

con il 50% al di sotto dei 45 anni, residenti,

per la maggioranza, nel nord del Paese.

La libera professione infermieristica in Italia

si è sviluppata per così dire, di pari passo ed

anche grazie alle norme che hanno impresso,

a partire dalla metà dello scorso decennio,

un’accelerazione alla crescita della professione.

Nel corso degli anni Novanta ed anche all’inizio

di questo nuovo secolo, infatti, sono

state emanate leggi che hanno ridefinito, in

modo fondamentale il ruolo dell’infermiere

all’interno del comparto della sanità. Ricordiamo:

• Il Dm 14 settembre 1994, n. 739 che ha stabilito

il nuovo profilo professionale dell’infermiere.

• La legge 26 febbraio 1999, n. 42, con la qua-


le è stata abbandonata l’espressione “professione

ausiliaria”, che ha confinato, per

anni, gli infermieri ad un ruolo si subalternità

nei confronti della professione medica,

in favore di “professione sanitaria”, abrogando,

altresì il mansionario;

• La legge 10 agosto 2000, n. 251, con la quale

sono state attribuite funzioni di diretta

responsabilità e gestione delle attività di assistenza

infermieristica.

• I decreti ministeriali del 2 aprile 2001, con

i quali sono state determinate le classi di

laurea universitaria e specialistica delle professioni

sanitarie.

• Inoltre, l’elaborazione di strumenti operativi

da parte della FNC, quali: il nomenclatore

tariffario, le linee guida comportamentali,

le pubblicazioni sull’esercizio libero

professionale, unitamente alla deducibilità

delle prestazioni infermieristiche

hanno ulteriormente contribuito alla crescita

professionale.

La Federazione Ipasvi

e la libera professione infermieristica

La posizione della Federazione Ipasvi è schierata

nettamente per un sistema sanitario a

governo pubblico, in cui sia garantita al cittadino

un’adeguata risposta ai suoi bisogni.

Ma questo non significa che chi lo desideri

non possa “integrare” le prestazioni messe a

disposizione dallo Stato con altre: il cittadino

infatti deve essere messo nella condizione

di poter esercitare il proprio diritto di libera

scelta.

In altre situazioni, invece, per erogare le prestazioni

dovute le stesse strutture del Servizio

sanitario nazionale potrebbero avvalersi

dell’attività di liberi professionisti, instaurando

con loro specifiche convenzioni sul

modello, per esempio, di quelle dei medici di

famiglia.

Un’ulteriore strada da percorrere, dovrebbe

essere sicuramente quella dell’intramoenia

per gli infermieri dipendenti, analogamente

a quanto avviene per i medici. La normativa

vigente, con l’obiettivo di tamponare il fenomeno

dell’emergenza infermieristica, ha già

SESSIONE IV 41

introdotto una particolare tipologia di prestazioni,

denominate “aggiuntive”, svolte in

regime libero professionale, al di fuori dell’orario

di lavoro ed in favore della stessa amministrazione

di appartenenza. La legislazione,

però, incontra alcune problematiche di

carattere sostanziale ed interpretativo: da un

lato, infatti, le prestazioni cosiddette aggiuntive,

benché nate per soddisfare un’esigenza

limitata nel tempo, sono di contro rinnovate

di anno in anno; dall’altro, la loro natura

libero professionale è messa in discussione

dall’assoggettazione fiscale e previdenziale,

assimilata al lavoro dipendente.

Gli ambiti nei quali i liberi professionisti possono

operare sono comunque già oggi molto

ampi e articolati: l’assistenza domiciliare,

i servizi svolti presso gli ambulatori, presso le

strutture residenziali, senza, peraltro, dimenticare

l’attività di docenza e formazione,

nonché quella svolta nei settori innovativi

(terzo settore, cure complementari ecc.)

Se il cittadino può scegliere il professionista

di cui avvalersi e anche le modalità di

questo rapporto, anche l’infermiere deve poterlo

fare senza che ciò lo penalizzi in termini

di tutela dei suoi diritti di professionista

e di lavoratore.

Oggi la libera professione infermieristica non

riguarda solo i pensionati o i giovani in attesa

del concorso, ma si pone sempre di più come

una scelta elettiva per persone che sono

pienamente coscienti del proprio ruolo, che

hanno competenze specifiche e che non hanno

paura di assumersi le responsabilità che

ne derivano. Oltre tutto i bisogni della popolazione

e le politiche sanitarie stanno evolvendo

proprio in questa direzione.

La Federazione Ipasvi si è quindi fatta carico

di porre in essere iniziative finalizzate a

tutelare anche i colleghi che scelgono la

strada delle libera professione e nel corso

degli ultimi anni ha operato diverse scelte

orientate a sostenere lo sviluppo della libera

professione:

1. l’attuale percorso formativo, che si sviluppa

attraverso la laurea in Infermieristica,

la laurea specialistica, i master, il


42 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

dottorato di ricerca, consente ai futuri

professionisti di poter operare delle scelte

relative all’ambito in cui esercitare la

professione (regime di dipendenza o regime

libero professionale);

2. il Nomenclatore tariffario delle prestazioni

di assistenza infermieristica è uno strumento

che, regolamentando i rapporti tra gli infermieri

libero professionisti e i loro clienti,

stabilisce le regole di un corretto esercizio

professionale dal punto di vista deontologico

e di tutela del cittadino;

3. l’Ente di previdenza dei liberi professionisti,

nato come Cassa nazionale di previdenza

ed assistenza in favore di Ipasvi e

oggi denominato Ente nazionale di previdenza

ed assistenza della professione infermieristica

(Enpapi), garantisce ai liberi

professionisti la tutela previdenziale obbligatoria

sancita dall’articolo 38 della

Costituzione;

4. il sistema di protezione legale/assicurativa

Ipasvi, attivato da due anni per gli iscritti

agli Albi, contribuisce alla riduzione degli

errori e ad una maggiore serenità lavorativa

del professionista che volontariamente

vi aderisca.

Costruire una nuova cultura

Sul versante della formazione di una “cultura

libero professionale”, stimolante è stato il

confronto con il Cup (Comitato unitario degli

Ordini e Collegi professionali), che ci ha

permesso di leggere la nostra realtà nel contesto

più ampio delle dinamiche che investono

il ruolo, lo stato giuridico e il destino

delle libere professioni nel nostro Paese e in

ambito europeo.

Molti problemi, infatti, sono comuni e in comune

vanno affrontati. A titolo esemplificativo

se ne citano alcuni:

• la necessità di pervenire ad una legge quadro

sulle libere professioni;

• la lotta alle varie forme di abusivismo;

• le funzioni e il ruolo del sistema ordinistico;

• il riordino del sistema fiscale, assicurativo

e previdenziale.

Quasi in tutti i Paesi europei è ancora piuttosto

esiguo il numero degli infermieri liberi

professionisti rispetto a coloro che svolgono

la professione con rapporti di dipendenza:

si tratta comunque di una realtà in crescita,

che deve completare il proprio percorso

di sviluppo, ed è destinata nei prossimi anni

ad essere una vera risorsa per i sistemi sanitari

di tutta Europa.

La libera professione, fin dalla sua nascita, ha

innestato meccanismi, a livello politico e sociale,

che esaltano il grado di autonomia e di

responsabilità professionale e culturale degli

infermieri. Anche per questo è necessario

che il gruppo professionale nel suo complesso

investa in questa direzione.

In Italia lo stiamo già facendo. Ma cosa succede

nel resto d’Europa? È importante confrontarci

con i colleghi degli altri Paesi per

condividere gli obiettivi, costruire strategie

comuni ed armonizzare le regole perché la libera

circolazione dei professionisti avvenga

nel rispetto degli interessi degli infermieri e

della collettività.


Il filo conduttore del Congresso è quello

della tutela del diritto alla salute, più volte

richiamato nelle relazioni ascoltate fino ad

ora. Questo diritto può essere esercitato da

un lato da parte dei cittadini, attraverso la

soddisfazione della loro esigenza di avere una

professione infermieristica sempre più qualificata,

dall’altra dai professionisti stessi, che

possono, oggi, scegliere le modalità con la

quale svolgere la professione, tra le quali si

può trovare, ormai sviluppata dopo quasi venti

anni, anche se non ancora completamente

maturata e consolidata, quella libero-professionale.

Lo scenario delineato nell’intervento di chi

mi ha preceduto mette in luce una realtà di

svolgimento della libera professione infermieristica

molto complessa.

L’attività lavorativa, comunque svolta, porta

sempre con sé la necessità di una tutela previdenziale

obbligatoria, che trova la propria

massima espressione normativa nell’articolo

38 della Costituzione, il quale dispone, al

comma 2, che i lavoratori abbiano diritto “che

siano preveduti ed assicurati mezzi, adeguati

alle loro esigenze di vita in caso di infortunio,

malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione

involontaria”.

Tale tutela si concretizza in un rapporto obbligatorio

con un Ente di previdenza deputato

a tale scopo (Inps, Inpdap per i lavoratori

dipendenti, rispettivamente del settore

privato e pubblico, gli Enti di previdenza privati

per i liberi professionisti), che, dopo aver

raccolto, durante tutto l’arco della vita lavorativa,

contributi obbligatori, provvede, al ma-

SESSIONE IV 43

Sessione IV

La libera professione

La tutela previdenziale ed assistenziale

dei liberi professionisti

di Mario Schiavon*

* Presidente nazionale dell’Enpapi (Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza della Professione infermieristica)

turare di determinati requisiti determinati

dalla legge, normalmente basati sull’età e sull’anzianità

lavorativa e, quindi, contributiva,

ad erogare una prestazione pensionistica. La

stessa prestazione può essere erogata in favore

di coloro che subiscano un evento che

possa minare la capacità professionale, parzialmente

(come nel caso dell’invalidità) o

permanentemente (come nel caso dell’inabilità),

nonché in favore dei superstiti di pensionato

o di assicurato.

Le leggi in materia di previdenza

L’attuale quadro normativo è basato sulla citata

legge 8 agosto 1995, n. 335, che ha riformato

profondamente il sistema pensionistico,

introducendo il metodo di calcolo contributivo,

attraverso il quale la prestazione

pensionistica è calcolata sulla base dei contributi

di tutto l’arco della vita lavorativa, rivalutati

annualmente ad un tasso previsto dalla

legge. Tale metodo ha sostituito quello chiamato

retributivo, caratterizzato da una modalità

di calcolo che aveva come presupposto

i redditi percepiti durante la vita lavorativa

(dapprima quelli degli ultimi anni poi,

dopo la riforma del 1992, anche quelli precedenti).

Il nuovo sistema ha presupposti totalmente

differenti dal vecchio. La sua applicazione

decorre dal 1 gennaio 1996, per tutti i lavoratori

dipendenti neo-assunti, per tutti coloro

che abbiano meno di diciotto anni di

contributi, per i liberi professionisti iscritti

ad un Ente istituito ai sensi della normativa

sopra richiamata e per i liberi professionisti


44 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

e para subordinati iscritti alla gestione separata

Inps.

La conseguenza più diretta ed immediata della

riforma è stato l’abbattimento della spesa

per le pensioni, che si concretizza, per il pensionato,

in un livello inferiore delle relative

prestazioni. L’attuale sistema non assicura più,

percentualmente, l’80% della retribuzione

conseguita durante l’arco della vita lavorativa,

ma abbatte tale rapporto di circa la metà.

Questi dati oggettivi fanno emergere alcune

considerazioni molto importanti, riferite alla

nuova impostazione che il legislatore ha

voluto dare al sistema pensionistico. Se infatti,

con il vecchio sistema, la tutela previdenziale

obbligatoria era sufficiente, di per

sé, a garantire il mantenimento di un adeguato

tenore di vita al termine dell’attività lavorativa,

così come prescritto dall’articolo 38

della Costituzione, il nuovo non riesce ad assolvere

tale obiettivo. La legge di riforma, in

questo senso, ha introdotto norme che consentissero

a ciascun lavoratore di accedere

ad una forma previdenziale complementare,

di natura facoltativa, che affiancasse un ulteriore

trattamento pensionistico a quello risultante

dall’assoggettamento obbligatorio.

A tale sistema è stato ulteriormente dato impulso

con la riforma più recente, quella contenuta

nella legge 23 agosto 2004, n. 243

che, una volta attuata, permetterà il conferimento

del Trattamento di fine rapporto (quello

conosciuto da molti come Tfr, dai più come

liquidazione), salvo diversa volontà del lavoratore,

alla forma complementare.

Il sistema pensionistico attuale, quindi, non

può che essere considerato, a legislazione vigente,

come una summa delle due componenti,

obbligatoria e complementare, attraverso

le quali sarà possibile raggiungere un

livello del tasso di sostituzione pressoché analogo

a quello che si otteneva con il vecchio

sistema.

Per questo motivo ognuno di noi deve programmare

il proprio futuro attraverso un progetto

previdenziale, riconoscendo ai contributi

obbligatori che, per legge, devono essere

versati, o tramite trattenute sulla busta pa-

ga, se lavoratori dipendenti, o direttamente,

se liberi professionisti, la natura di somme

da destinare al risparmio previdenziale.

La scelta di creare Enpapi

La Federazione Ipasvi, tra le molte azioni compiute

a sostegno dello sviluppo della libera

professione infermieristica, ricordate nell’intervento

precedente, ha colto gli importanti

segnali di crescita ed ha rilevato la necessità,

nell’ottica di quanto affermato prima,

di dotare coloro che esercitavano tale

modalità di esercizio di un Organismo che

svolgesse la funzione di tutela previdenziale

obbligatoria.

La normativa introdotta con la delega contenuta

nella legge 8 agosto 1995, n. 335, attuata

attraverso il decreto legislativo 10 febbraio

1996, n. 103, ha consentito alle professioni

con esercizio regolamentato all’interno

di Albi o Ordini, ma sprovvisto di copertura

previdenziale obbligatoria, di istituire

un Ente autonomo di categoria.

La legge, in realtà, offriva diverse possibilità:

aderire ad un Ente di previdenza preesistente,

aderire ad un istituendo Ente di previdenza

pluricategoriale, o lasciare che la protezione

sociale fosse esercitata dall’Istituto

nazionale di Previdenza Sociale (Inps), attraverso

una gestione separata, istituita ad hoc

per i lavoratori autonomi e parasubordinati.

La scelta di istituire un Ente di previdenza

che fosse privato, autonomo, gestito direttamente

(attraverso i propri Organi di rappresentanza

eletti democraticamente dagli iscritti)

dalla categoria, è stata dettata dal buon

senso e dalla lungimiranza, che hanno consentito

ai professionisti di accedere ad un sistema

di protezione sociale reale e non virtuale,

come avviene per quello pubblico.

In questo modo il Consiglio Nazionale della

Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi ha

deliberato l’istituzione della Cassa Nazionale

di Previdenza e Assistenza in favore di Ipasvi,

oggi denominata, dopo la modifica statutaria

del 30 aprile 2004, Ente Nazionale di

Previdenza ed Assistenza della Professione

Infermieristica (Enpapi), la cui nascita è sta-


ta sancita il giorno 24 marzo 1998, attraverso

la pubblicazione, nella Gazzetta Ufficiale

della Repubblica Italiana, del decreto istitutivo,

emanato dal Ministro del Lavoro, di concerto

con il Ministro del Tesoro.

La gestione è svolta attraverso una fondazione

di diritto privato, regolata dalle disposizioni

contenute nel decreto legislativo 30 giugno

1994, n. 509, nonché da quelle di cui al

libro I del Codice Civile. La circostanza della

natura privatistica non deve, però, trarre

in inganno, rispetto alla funzione pubblica

svolta, ispirata dal richiamato articolo 38,

comma 2, della Costituzione. Il ruolo dell’Ente

è, infatti, di particolare rilevanza, attesa

la capacità di soddisfare il diritto, proprio

di ogni lavoratore, di possedere mezzi adeguati

al proprio sostentamento, anche al termine

dell’attività professionale, attraverso l’erogazione

di prestazioni pensionistiche.

Cosa fa l’Enpapi

Il core dell’attività dell’Ente si sostanzia nella

raccolta dei contributi obbligatori da parte

dei soggetti che sono obbligatoriamente iscritti

(liberi professionisti che esercitino in forma

individuale, associata o quali soci lavoratori

di cooperative sociali con rapporto di lavoro

autonomo) e nell’erogazione delle prestazioni

pensionistiche di vecchiaia, una volta

raggiunti i requisiti del compimento di sessantacinque

anni di età e la maturazione di

cinque anni di anzianità contributiva, invalidità

(a seguito della perdita della capacità professionale

a meno di un terzo di quella effettiva),

inabilità (a seguito della perdita, permanente

e assoluta, della capacità professionale)

e superstiti (di assicurato o di pensionato).

Le somme incassate sono prontamente

investite in un portafoglio altamente diversificato,

costituito da gestioni patrimoniali, quote

di fondi comuni di investimento ed obbligazioni

in gestione diretta, che deve garantire

un rendimento atto a consentire la rivalutazione

annua dei contributi, prevista dalla

legge, che deve essere attuata attraverso l’applicazione

di un tasso che tiene conto della

dinamica del Pil nominale (quello, cioè, che

SESSIONE IV 45

tiene conto della variabile inflazionistica).

Enpapi eroga anche alcune prestazioni di carattere

assistenziale, le prime, in presenza di

uno stato di bisogno, ovvero di malattia, nonché

a supporto del sostenimento di spese funerarie.

Tali erogazioni realizzano l’altra importante

funzione dell’Ente, quella, appunto

assistenziale, caratterizzata da un elevato livello

di solidarietà infracategoriale.

L’Ente conta, attualmente, circa undicimila

iscritti e poco più di ottanta pensionati, circostanza,

quest’ultima, riconducibile alla giovane

“età istituzionale”, ha un patrimonio mobiliare

di circa ottanta milioni di Euro ed immobiliare

di circa un milione di Euro, costituito

dalle due unità acquisite e in corso di

locazione ai Collegi provinciali Ipasvi di Trieste

e Pescara.

La crescita di Enpapi è stata lenta, segnata,

nella fase di avvio, da forti difficoltà: il nostro

Ente ha subito, in passato, attacchi, anche

aspri, fondati, oltre che sulla legittimità dell’esistenza

di un Ente di previdenza per i liberi

professionisti infermieri, proprio sulla

similitudine che qualcuno ha voluto vedere

tra i contributi obbligatori e l’imposizione

(leggi vessazione) fiscale e non, di contro, lo

strumento attraverso il quale costruire la propria

sostenibilità economica e finanziaria negli

ultimi anni della propria vita. La politica

di comunicazione adottata nei primi anni di

vita dell’Ente è stata, sicuramente, poco efficace

e molto, nel corso di questi due anni, si

è dovuto lavorare per recuperare il rapporto

con gli iscritti, i Collegi provinciali Ipasvi, la

stessa Federazione. In ogni caso, la crescita

dell’Ente rappresenta uno dei segnali di crescita

di tutta la categoria, circostanza, forse,

non apprezzata da parte di chi, come già sottolineato,

tende a livellare, verso il basso, la

professione.

Enpapi vuole contribuire in modo determinante

alla costruzione di un progetto previdenziale

globale, che possa comprendere tutte

le variabili:

• la previdenza obbligatoria rappresenta la

tutela primaria. Enpapi, già da tempo, sta

lavorando, insieme agli altri Enti di previ-


46 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

denza, soprattutto con quelli, più contigui,

in termini di assetto normativo, per ridurre

al minimo le criticità del sistema contributivo

messi in luce da questi primi anni di

gestione. L’Ente, però, vuole perseguire un

altro importante scopo, che è quello di dare

congrua dignità legislativa alla libera professione,

soprattutto a quelle forme, svolte

al di fuori dell’orario di servizio e all’interno

delle strutture sanitarie, che attualmente

non trovano, al di là della loro denominazione,

una giusta collocazione a livello

sostanziale, fiscale e previdenziale, arrivando,

in molti casi, a lasciare i lavoratori, sotto

quest’ultimo aspetto, senza nemmeno la

tutela che loro spetta;

• la previdenza complementare rappresenta

un altro obiettivo molto importante. La recente

riforma delle pensioni consente anche

agli Enti di previdenza, come Enpapi,

di istituire, anche direttamente, forme pensionistiche

complementari. L’Ente ha cercato

di esplorare la strada dell’estensione

dell’ambito di efficacia di un eventuale fondo,

da esso istituito, anche ai lavoratori dipendenti:

solo così potrebbe realizzarsi, compiutamente,

un rapporto di servizio nei confronti

di tutta la categoria. Sembra che la

legislazione attuale non consenta tale estensione,

ma, insieme agli altri Enti aderenti

all’Associazione degli Enti Previdenziali Privati

(Adepp), di cui Enpapi si onora di far

parte, si sta lavorando per annoverare, tra i

propri fini, anche questo importante “pilastro”

della previdenza;

• l’assistenza sanitaria integrativa rappresenta

un altro importante tassello del progetto

previdenziale: il diffuso processo, citato

nell’intervento di chi mi ha preceduto, di

deospedalizzazione, unito alla sempre maggiore

necessità di un’assistenza continua ai

malati cronici, o a persone anziane, rendono

maggiormente necessaria una tutela a

lungo termine. Gli stessi liberi professionisti

non possono non essere salvaguardati,

nello svolgimento della loro attività, da infortuni

o eventi che possano minare la loro

capacità professionale.

• la tutela, lato sensu, all’esercizio della libera

professione, può rappresentare un ragguardevole

impulso alla diffusione di questa

modalità: i liberi professionisti, componente

minima, ma in crescita, degli infermieri

italiani, sentono sempre più forte il

bisogno di essere sostenuti in tal senso, con

forme di aggiornamento professionale dedicate,

consulenza a carattere previdenziale/legale/fiscale,

erogazione di borse di studio,

protezione assicurativa

Questo è, a grandi linee, l’assetto del nostro

Ente di previdenza degli infermieri, all’interno

del sistema previdenziale italiano ed all’interno

del comparto della previdenza dei

liberi professionisti.

Il modesto grado di sviluppo della libera professione

in diversi Paesi europei, così come

rilevato da una nostra indagine e come sottolineato

in precedenza, non ha consentito

la creazione di un sistema analogo al nostro.

Enpapi, quindi, è disponibile ad esportare il

proprio modello, in questa sede di confronto

ed a porsi, anche in ambito Fepi, al servizio

degli altri Paesi dell’Unione Europea per

sviluppare sinergie in tal senso.

L’obiettivo è unitario: quello di porre al primo

posto il futuro dei professionisti e garantire

loro, attraverso l’attività dell’Ente, un

futuro sereno.


Rafael Lletguet Aguilar (Es)

Direttore del Gabinetto di Studio del Consejo General

de Enfermeria de España

In Spagna tutti gli infermieri professionisti sono

iscritti all’albo e la quota di iscrizione include la

polizza assicurativa per la responsabilità civile,

che copre fino ad 1.800.000 euro per ogni sinistro.

Di questa copertura ne beneficiano sia gli

infermieri del settore pubblico, che quelli del settore

privato ed i libero-professionisti. In via eccezionale,

in occasione dell’ultimo rinnovo, questa

copertura è stata estesa anche agli infermieri

che esercitano nell’ambito delle terapie alternative.

Per i liberi professionisti in Spagna esiste un regime

speciale di versamenti, che vanno ad un Istituto

nazionale di Previdenza sociale che dipende

dal ministero del Lavoro. Per alcune professioni

– avvocati, medici, architetti – c’è un regime complementare

attraverso mutualità proprie dei Collegi

Professionali.

Josseline Jacques (Fr)

Membro del Consiglio di amministrazione dell’Apoiif e

Direttore dell’Istituto di Formazione dei quadri della sanità Chru di Reims

In Francia, la base di retribuzione per gli infermieri

libero-professionali è la nomenclatura delle

pratiche professionali negoziata con il ministero

della Sanità e l'Assicurazione sulla salute, che

distingue le cure igieniche della persona (Asi) dagli

interventi tecnici (Ami), il cui valore è fissato

secondo un sistema di riferimento.

Per ogni professionista è fissata una soglia annuale

massima di servizi prestati, oltre la quale i

servizi non vengono rimborsati pur avendoli effettuati.

Le Asi rappresentano il 51% dei servizi

SESSIONE IV 47

Sessione IV

La libera professione

Sintesi degli interventi

degli ospiti stranieri

erogati, cioè il 64% delle spese di cure infermieristiche

di una città.

Il valore medio degli Ami è di 2,90 euro, quello

delle Asi è di 2,40 euro, la cartella infermieristica

vale 10 euro. L’indennità forfettaria per lo spostamento

è di 2 euro, l'indennità ore/chilometri

all’interno di una città varia tra 0,30 euro, in pianura,

e 3,35 euro, a piedi o sugli sci. La maggiorazione

supplementare per le domeniche è di 7,62

euro, mentre quella notturna va da 9,15 a 18,30

euro a seconda della fascia oraria.

I libero-professionisti della sanità convenzionati

devono obbligatoriamente versare i contributi a

tre regimi ed avere accumulato 169 mensilità di

contributi per poter beneficiare della pensione. I

3 regimi sono: il regime di base, il regime di invalidità/decesso

ed il regime dei professionisti

convenzionati. Possono anche versare i contributi

per il regime complementare di pensione ad una

Cassa assicurativa, che ne garantisce la gestione.

Gli infermieri libero-professionisti, come qualsiasi

altro libero professionista, devono avere una

tutela assicurativa per la protezione civile e la responsabilità

professionale. Esistono enti strettamente

riservati ai professionisti della salute, che

assicurano anche lo studio e quanto in esso contenuto

contro il furto e l'incendio.

Rosalynde Lowe (UK)

Presidente del Queen’s Nursing Institute

Dipartimento per l’assistenza socio-sanitaria di Londra

Dal 1948 la stragrande maggioranza degli infermieri

ha lavorato per il Nhs (National Health Service)

e dunque in condizioni standard. Fino a poco

tempo fa, la libera professione veniva svolta da

pochissimi infermieri, ma ora la politica del Go-


48 I QUADERNI

Supplemento de L’Infermiere n. 9/05

verno centrale sta incoraggiando una maggiore

varietà nell’offerta sanitaria e, dunque, anche nei

confronti degli infermieri libero-professionisti, che

però sono ancora molto pochi. Alcuni lavorano

come partner di medici di base, nell’ambito del

Nhs, effettuando servizi che offrono gratuitamente

ai pazienti. Esistono poi alcune ostetriche liberoprofessioniste

pagate privatamente.

Dato che la libera professione rappresenta un nuovo

concetto nel Regno Unito, esistono diversi modo

per calcolare i costi dei servizi.

Gli infermieri dipendenti ricevono una pensione

statale, le donne dai 60 anni (dal 2010 l’età sarà

portata a 65 anni) e gli uomini dai 65. Una

pensione piena, con i contributi di 49 anni per

gli uomini e di 44 anni per le donne, ammonta a

82 sterline (120 euro) a settima.

Il piano pensionistico del Nhs è buono e si basa

sull’ultimo stipendio. Il lavoratore paga il 6% dello

stipendio, oltre ad una percentuale molto simile

da parte del datore di lavoro. Al momento

del pensionamento, a secondo del numero di anni

di contributi, riceve una somma pari a circa la

metà dell’ultimo stipendio.

Gli infermieri libero-professionisti pagano invece

per conto proprio le tasse e i contributi previdenziali.

Fino a poco tempo fa, questi infermieri

non potevano pagare i loro contributi nell’ambito

del piano previdenziale del Nhs, ma ora è invece

possibile.

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