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liberatoria pubblicazione immagini - Roma mobilita

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Oggetto: <strong>liberatoria</strong> per la <strong>pubblicazione</strong> delle proprie <strong>immagini</strong> (Allegato 1: solo per<br />

le persone giuridiche)<br />

La sottoscritta/Il sottoscritto ……………………………………………………………. (nome e<br />

cognome del soggetto) via …………………………………………………………………………..<br />

Città …………………………………………..………….…………Prov.….…<br />

nata/nato a ……………………………………………….il ………………………………...<br />

Codice Fiscale / Partita IVA …………………………………………………………<br />

con la presente AUTORIZZA la <strong>pubblicazione</strong> delle proprie <strong>immagini</strong> riprese dal/la<br />

Sig.re / Sig.ra / Società …………………………….…………………………………(nome società<br />

o nome fotografo/video operatore), il giorno ……/………/……dalle ore ……… : ……… alle<br />

ore ……… : ……… nella località di ….………….……………………………<br />

per uso di ….………….………………… ………………………………<br />

(concorsi, <strong>pubblicazione</strong> su ….……………………………….……………………… , pubblicità<br />

su .………….……………………………..… , Internet, ecc.) Il materiale non verrà restituito.<br />

Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.<br />

La posa e l'utilizzo delle <strong>immagini</strong> sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.<br />

......................................................<br />

Il soggetto ripreso, quando individuabile (firma leggibile)<br />

......................................................<br />

La società / il fotografo / il video operatore (firma leggibile)<br />

<strong>Roma</strong> servizi per la mobilità S.r.l.<br />

Via di Vigna Murata, 60 00143 <strong>Roma</strong><br />

(ingresso pedonale via L. Gaurico, 9)<br />

T +39 0646951 F +39 0646956660<br />

www.agenzia<strong>mobilita</strong>.roma.it<br />

Società con socio unico soggetta alla direzione<br />

e coordinamento del Comune di <strong>Roma</strong><br />

P.IVA e N. Iscrizione 10735431008 del 31/12/2009<br />

Cap.Soc.euro 10.000.000,00 REA 1253419


Struttura Organizzativa<br />

INFORMATIVA SULLA PRIVACY<br />

Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati<br />

da............................................................................................................ (nome società o<br />

nome fotografo/video operatore) per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a<br />

terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività di……………………………….<br />

...................................................................................................................................................<br />

(nome società o nome fotografo/video operatore).<br />

In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003:<br />

conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di<br />

opposizione.<br />

Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali,<br />

presso.......................................................................... (nome società o nome fotografo/video<br />

operatore),via............................................................................................................................,<br />

CAP................ Città .......................<br />

Il titolare del trattamento dei Dati è ...................................................................,<br />

via.......................................................................................................................,<br />

CAP................ Città ........................<br />

......................................................<br />

Il soggetto ripreso (firma leggibile)<br />

……………………, ……………….<br />

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