liberatoria pubblicazione immagini - Roma mobilita
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S.O. Servizi e piattaforma di comunicazione<br />
Oggetto: <strong>liberatoria</strong> per la <strong>pubblicazione</strong> delle proprie <strong>immagini</strong> (Allegato 1: solo per<br />
le persone giuridiche)<br />
La sottoscritta/Il sottoscritto ……………………………………………………………. (nome e<br />
cognome del soggetto) via …………………………………………………………………………..<br />
Città …………………………………………..………….…………Prov.….…<br />
nata/nato a ……………………………………………….il ………………………………...<br />
Codice Fiscale / Partita IVA …………………………………………………………<br />
con la presente AUTORIZZA la <strong>pubblicazione</strong> delle proprie <strong>immagini</strong> riprese dal/la<br />
Sig.re / Sig.ra / Società …………………………….…………………………………(nome società<br />
o nome fotografo/video operatore), il giorno ……/………/……dalle ore ……… : ……… alle<br />
ore ……… : ……… nella località di ….………….……………………………<br />
per uso di ….………….………………… ………………………………<br />
(concorsi, <strong>pubblicazione</strong> su ….……………………………….……………………… , pubblicità<br />
su .………….……………………………..… , Internet, ecc.) Il materiale non verrà restituito.<br />
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.<br />
La posa e l'utilizzo delle <strong>immagini</strong> sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.<br />
......................................................<br />
Il soggetto ripreso, quando individuabile (firma leggibile)<br />
......................................................<br />
La società / il fotografo / il video operatore (firma leggibile)<br />
<strong>Roma</strong> servizi per la mobilità S.r.l.<br />
Via di Vigna Murata, 60 00143 <strong>Roma</strong><br />
(ingresso pedonale via L. Gaurico, 9)<br />
T +39 0646951 F +39 0646956660<br />
www.agenzia<strong>mobilita</strong>.roma.it<br />
Società con socio unico soggetta alla direzione<br />
e coordinamento del Comune di <strong>Roma</strong><br />
P.IVA e N. Iscrizione 10735431008 del 31/12/2009<br />
Cap.Soc.euro 10.000.000,00 REA 1253419
Struttura Organizzativa<br />
INFORMATIVA SULLA PRIVACY<br />
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati<br />
da............................................................................................................ (nome società o<br />
nome fotografo/video operatore) per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a<br />
terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività di……………………………….<br />
...................................................................................................................................................<br />
(nome società o nome fotografo/video operatore).<br />
In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003:<br />
conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di<br />
opposizione.<br />
Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali,<br />
presso.......................................................................... (nome società o nome fotografo/video<br />
operatore),via............................................................................................................................,<br />
CAP................ Città .......................<br />
Il titolare del trattamento dei Dati è ...................................................................,<br />
via.......................................................................................................................,<br />
CAP................ Città ........................<br />
......................................................<br />
Il soggetto ripreso (firma leggibile)<br />
……………………, ……………….<br />
Località, data
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