Anno XXXIV n. 2 Marzo-Aprile 2011 - Ordine dei Medici Lecce

Anno XXXIV n. 2
Marzo-Aprile 2011
Sped. abb. post. 70% Filiale di Lecce
Contiene I.P.

Fiat lux
E
di Maurizio Muratore
cco la lista delle cose che brillano (nel bene e
nel male) nella sanità:
• Politica sanitaria o sanità politica
• curare: atto clinico o politico
• lista d’attesa
• l’equivoco delle lista d’attesa: arma di demagogia
politica!
• lista d’attesa: aumentare il lavoro e non il personale
• le indagini richieste dal paziente e non dal medico
• la criticità fra paziente richiedente e medico resistente
• accanimento terapeutico: fra eticità laica e condizionamento
ideologico-religioso
• testamento biologico: libera autodeterminazione
o legalitarismo statalista
• medicina difensiva
• avvocati incalzanti
• vietato morire
• il ticket
• gli esenti ticket
• visitare prima di prescrivere
• i certificati medici
• i falsi invalidi
• lavorare sempre in emergenza
• i centri di riabilitazione
• diventare vecchi: una forma di classismo strisciante
• per ogni cinque pensionati solo una sostituzione
• il furto del tempo all’atto medico da parte della
burocrazia
• burocrazie: carte, firme, firme, carte; visitare…
dopo se rimane tempo
3
• burocrazia: qualità formale o qualità sostanziale
• curare è meglio che prevenire
• medicina territoriale
• medicina dispersiva versus medicina intensiva
• un ospedale per ogni campanile o un ospedale
campanile: qualità o quantità
• un malato non è un posto letto
• sanità privata… convenzionata
• tetti di spesa
• viaggi della speranza: responsabilità politica,
mancanza di informazione o atavica sfiducia
• viaggi della speranza: luogo comune malgrado
le grandi professionalità locali
• la qualità dell’accoglienza in ospedale: un valore
aggiunto sempre trascurato
• l’umiltà di riconoscere i propri limiti e demandare
• la qualità dell’accoglienza: un valore aggiunto
• diritto alla salute o diritto alle cure?
• non importa il costo del farmaco se questo riesce
a modificare la malattia
• maggiori costi farmaceutici o risparmio in disabilità
• malasanità riconosciuta
• buona sanità misconosciuta
• malasanità: è solo e sempre comportamento
colposo del medico oppure carenze organizzative,
strutturali e pressione lavorativa
• promesse mai mantenute
• speranza e fiducia mai perse
• diritto alla salute: se ti ammali è colpa di qualcuno
• che il signore non ci faccia mai ammalare
…..

editoriale
Fiat lux 3
di Maurizio Muratore
focus
Scaldare il sangue
per raggiungere il benessere
di Maria Luisa Mastrogiovanni
la parola ai colleghi
L’emozione di fare “tecchiù” 12
di Gino Peccarisi
Le infezioni correlate ai cateteri venosi 16
di Mario Vigneri
RIVISTA UFFICIALE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LECCE
Direzione e Redazione c/o Ordine dei Medici - via Nazario Sauro, 31 Lecce - www.ordinemedicilecce.it - info@ordinemedicilecce.it
Marzo-Aprile 2011
anno XXXIV
Direttore Responsabile
Maurizio Muratore
Direttore Editoriale
Luigi Peccarisi
Editing e coordinamento redazionale
Maria Luisa Mastrogiovanni
Comitato di Redazione e Comitato Scientifico
Tutti i componenti il Consiglio Direttivo,
la Commissione per gli iscritti all’albo degli Odontoiatri e il Collegio dei Revisori dei Conti
Concessionaria di pubblicità
Nerò comunicazione - Casarano
Per informazioni Dr. Mario Maffei - 393 9801141
L’immagine di copertina è di Mel Ramos
la parola ai colleghi
33 Qui Cina
di Antonio Antonaci
40 Riflessioni sulla valutazione medico-legale
nel settore dell’invalidità civile
di Beniamino De Giorgi
9 51 Imponderabili certezze degli ordini
comunichiamo che
Stampa:
Stab. grafico della CARRA EDITRICE - Casarano (Le) - Aut. Trib. Lecce N. 3262
Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 maggio
57
di servizio
di Luigi Cosentino
54 Rischio cancerogeno.
Gli obblighi dei datori di lavoro
a cura di G. De Filippis, A. De Giorgi

Scaldare il sangue
per raggiungere il benessere
LA RESPIRAZIONE, IL MOVIMENTO, L’OSSERVAZIONE. LO YOGA AIUTA A DISTENDERE
I MUSCOLI PER RITROVARE L’ARMONIA CON SE STESSI
di Maria Luisa Mastrogiovanni
115 iscritti, di cui solo il 10% del territorio. Il resto proviene da altre città italiane, europee
ma anche da oltre oceano (Usa, Canada, Giappone, Brasile, Russia...). Sono i numeri
dell’associazione di yoga YIS (Yoga In Salento), nata a Zollino nel 2007, presso il centro
Samadhi (termine che significa “benessere”). L’unica accreditata nel Salento per l’insegnamento
dell’Ashtanga Vinyasa yoga. Il centro è gestito da Francesca Maniglio, 40 anni, laureata in
Filosofia all’Università Cattolica di Milano. Che pratica yoga dal 1998, ovvero da quando si
è avvicinata alla disciplina, negli anni in cui si trovava a New York. Nel 2006, è stata in India
a Mysore a studiarla alla fonte. Così, nel corso degli anni ha perfezionato la sua pratica e il
suo insegnamento attraverso la frequenza di workshop intensivi sotto la guida dei più
importanti maestri, completando nel 2010 il corso triennale di insegnante di yoga presso la
scuola Aybo di Bologna riconosciuta da Uisp Coni.
L’associazione di yoga YIS è nata a Zollino
nel 2007 e conta 115 iscritti, di cui solo il 10%
del territorio. E’ l’unica nel Salento ad essere
accreditata all’insegnamento dell’Ashtanga
Vinyasa yoga
C
ome si spiega un centro del
genere nel territorio leccese?
Dice una citazione sul sito
dell’associazione: “Non chiedere ciò
di cui il mondo ha bisogno, chiediti
piuttosto che cosa fa cantare il tuo
cuore e fallo, perchè ciò di cui il mondo
ha bisogno sono persone il cui cuore
canti”. La dott.ssa Maniglio, spiega
che la motivazione su cui si fonda
l’intera attività dell’associazione è il
9
piacere che si prova nell’“essere circondati
da persone vibranti che cercano
le stesse cose che cerchiamo noi”.
“Nel nostro centro – aggiunge - condividiamo
con gli altri ciò che fa cantare
il nostro cuore e mettiamo a disposizione
molti strumenti per star bene e
per riconnettersi con se stessi, con la
natura e con gli altri. Nessuno libera
nessuno, nessuno libera l’altro, ci si
libera insieme.

focus
Nutriamo, pratichiamo e promuoviamo
il vivere consapevole, la cura, il
benessere del corpo e la crescita spirituale.
Attraverso la pratica dello yoga
purifichiamo, rafforziamo, perfezioniamo
e celebriamo il nostro corpo, il tempio
che ci ospita”.
Ed ecco a che cosa serve la struttura:
a purificare, a rafforzare ed a
celebrare il corpo.
Dott.ssa Maniglio, quali servizi
offre il suo centro?
“Offre corsi giornalieri di Ashtanga
Vinyasa Yoga, una forma di yoga dinamico
antichissima praticata in tutte le
grandi città del mondo il cui maestro
di riferimento è Sri Pattabhi Jois. Ma
anche tante altre discipline come lo yin
yoga, una forma di ginnastica dolce
che lavora sui legamenti, lo yoga nidra,
una forma di rilassamento profondo,
varie forme di yoga per bambini e per
la terza età; Kung-Fu e Tai Chi Chuan
e molte altre prestazioni come massaggi
shiatzu, e thailandese, trattamenti e
massaggi ayurvedici, osteopatici, di
riflessologia plantare e consulenze nutrizionali.
Dal prossimo luglio il centro
Samadhi che ospita l’associazione YIS
si trasformerà in agriturismo biologico
dotato di un ristorante di cucina naturale,
con specialità vegetariane, vegane
e crudiste.
Inoltre stiamo ottimizzando i servizi
Nell’ashtanga vinyasa yoga con una pratica
di un’ora e mezza si usano tutti i muscoli
del corpo, si respira a pieni polmoni.
È una meditazione in movimento
per i periodi non estivi, incrementando
gli spazi wellness e rendendo le sale
yoga particolarmente confortevoli attraverso
la realizzazione di pannelli
radianti a pavimento, rigorosamente in
parquet. Stiamo realizzando una ludoteca
per chi desidera usufruire delle
attività del centro senza dover lasciare
i bambini a casa, ma portandoli in
un’oasi di verde, con personale qualificato,
stanze e giochi all’aperto dedicati
all’infanzia”.
Come risponde il territorio?
“Fino ad oggi non abbiamo fatto
molta pubblicità sul territorio, anche
perché il nostro centro ha iniziato le
sue attività con un’organizzazione prevalentemente
estiva; ma alla luce della
trasformazione che ho anticipato e con
due insegnanti certificati che lavorano
tutto l’anno nel centro, abbiamo intenzione
di potenziare il nostro lavoro sul
territorio.
Alcuni leccesi lamentano la distanza,
ma Zollino é raggiungibile in appena
10 minuti d’auto da Lecce. In generale
lo yoga ed in particolare l’ashtanga
10
non é ancora conosciuto nel territorio
salentino, che dimostra curiosità ma
poca conoscenza (e molta improvvisazione)
di questa disciplina. Siamo
l’unico centro in Salento accreditato
all’insegnamento dell’Ashtanga Vinyasa
yoga. Gli insegnanti che ospitiamo
d’estate sono tutti top teachers, famosi
a livello internazionale”.
Come è arrivata ad aprire un centro
yoga?
“Desideriamo un mondo migliore.
La vera trasformazione incomincia da
dentro. Per perfezionarci occorre conoscerci.
La presenza internazionale
di yogi (praticanti yoga di sesso maschile)
e yogini (praticanti yoga di sesso
femminile), contribuisce a rendere ancora
più speciale Samadhi”.
In una società che va veloce,
come quella in cui viviamo, lo yoga
sembra la disciplina da praticare ad
ogni costo. Quali sono gli effettivi
benefici sulla salute fisica? E su
quella psichica?
“Lo yoga è una disciplina antichissima
che in questo momento sta ri-

scuotendo particolare successo nelle
grandi città perché i benefici della pratica
rispondono a quelle che sono le
carenze della nostra quotidianità.
Nell’ashtanga vinyasa yoga con una
pratica di un’ora e mezza si usano tutti
i muscoli del corpo, si respira a pieni
polmoni. È una meditazione in movimento,
muoviamo il corpo e mettiamo
a riposo la mente attraverso la cessazione
dei pensieri che ci ossessionano
durante il giorno. Si ottiene un benessere
psicofisico unico, é una pratica
potentissima, con solo un’ora e mezza
di pratica quotidiana. ‘Vinyasa’ significa
respirare e sistema di movimento. Lo
scopo del vinyasa è la pulizia interna.
Respirando pienamente (cosa che non
facciamo quasi mai nella vita normale)
e muovendoci congiuntamente mentre
svolgiamo un’asana (una postura) rendiamo
il sangue caldo. Il calore sviluppato
con l’ashtanga yoga pulisce il
sangue e lo rende sottile, così da poter
circolare liberamente. La combinazione
delle asana con movimento e respiro
fa circolare liberamente il sangue intorno
alle articolazioni, portando via i dolori
dal corpo.
Il sudore è un importante prodotto
del vinyasa, perché è solamente attraverso
il sudore che la malattia lascia il
corpo e avviene la purificazione”.
Si sono riscontrati effetti
“concreti” dal punto di vista medico?
Quali?
“Tristhana é la base dell’ashtanga
yoga. In sanscrito significa ‘i tre posti
di attenzione o azione’, ovvero postura,
sistema di respiro, posto dove guardare.
Sono elementi molto importanti nella
pratica dello yoga e coprono tre livelli
di purificazione: il corpo, il sistema
nervoso e la mente. ‘Asana’, le posture,
rafforzano e donando flessibilità e tonicità
al corpo. ‘Eechaka e puraka’ (letteralmente
‘inspiro ed espiro’) significa
inspirare ed espirare in maniera continua,
della stessa durata e della stessa
intensità; ciò permette una purificazione
del sistema nervoso. ‘Drishti’ è il posto
dove guardi durante l’asana. I drishti
sono nove: il naso, la zona tra le sopracciglia,
l’ombelico, il pollice, le mani,
i piedi, su, verso il lato destro e verso
il lato sinistro. E’ una sorta di ginnastica
per gli occhi, che purifica e stabilizza
il funzionamento della mente”.
Quali sono le patologie curabili
con lo yoga?
“I sei veleni: kama, krodha, moha,
lobha, matsarya, and mada. Ovvero:
desiderio, rabbia, illusione, avidità,
ingordigia, invidia e accidia. Quando
la pratica dello yoga è sostenuta e
ininterrotta con grande diligenza e dedizione
per un lungo periodo di tempo,
il Gaetano calore da Castrignanò esso generato brucia via
questi veleni, e la luce della nostra
natura interiore brilla dinanzi a noi”.
A quali persone consiglierebbe
maggiormente di praticare yoga?
“Dal punto di vista fisico e mentale
i benefici sono tantissimi e per tutte le
età, per cui lo consiglierei a tutti coloro
che vogliono farsi del bene”.
Come si differenziano, a seconda
dell’età, dello stile di vita, delle patologie,
dei bisogni, le attività da
svolgere?
“Le patologie vanno trattate in lezioni
individuali; nelle nostre classi abbiamo
praticanti dai nove ai 70 anni”.
La pratica “sportiva-medica” è
associata ad una particolare alimentazione?
11
“Praticando lo yoga in maniera costante
e regolare si impara a conoscere
in primis il proprio corpo e, a seconda
di quello che si mangia, si sperimenta
quali sono gli alimenti che ci danno
energia, leggerezza e flessibilità e quali
ci appesantiscono e ci rendono rigidi
e pigri”.
Quali sono i principi cardine di
questa disciplina?
“Il saggio Patanjali, identificò otto
(ashto) stadi (anga) attraverso cui lo
yogi può gradualmente raggiungere il
Samadhi, ovvero il benesere: yama,
astinenze; niyama, osservanze verso
se stessi; asana, posizioni fisiche; pranayama,
controllo del Prana, del soffio
vitale, respirazione; pratyahara, ritrazione
dai sensi, dai loro oggetti; dharana:
concentrazione; dhyana, meditazione;
samadhi: stato di beatitudine, unione
del meditante con l’oggetto della
meditazione”.
Che cosa ha insegnato a lei?
“Don’t think, just practice: non pensare,
semplicemente fa’ la tua pratica.
Stare nel qui e ora, al meglio che posso,
con tutto il mio essere”.
Quale insegnamento/consiglio
lei sente di dare agli altri?
“Do your practice and all is coming:
fa’ la tua pratica e tutto arriva”.

la parola ai colleghi
L’emozione di fare “tecchiù”
MEDICI PROTAGONISTI AL POLITEAMA GRECO DI LECCE
N
on sembrava possibile riuscire a emozionarsi,
rimanere in balia di quelle sensazioni che per
tutta la serata hanno rappresentato il collante che ha
tenuto unita l’intera platea del Politeama Greco di
Lecce, stracolmo in ogni ordine di posti.
Viviamo un momento storico in cui sono soffocate
nel sangue le ribellioni dei popoli in lotta per la democrazia
e la libertà. Il genocidio in atto fa ritornare alla
mente l’orrore vissuto nei primi anni del Novecento.
Si pensava che nulla di simile sarebbe mai potuto
accadere eppure nell’Africa settentrionale le ribellioni
contro le dittature sono stroncate sul nascere. La vita
umana sembra perdere la propria dignità.
12
di Gino Peccarisi
La serata del 26 febbraio
ha contribuito alle spese sostenute
per l’assistenza ai malati oncologici
testimoniando come solidarietà,
umanità, impegno civile, tutela
della vita e della salute siano
capisaldi nell’attività dei medici
I medici per scelta di vita si ergono da sempre a
baluardo della sofferenza. Contro il male, il dolore e
le malattie, che si abbattono senza producibilità e che
Qui e nelle foto successive, alcuni momenti della serata di beneficienza “tecchiù”

non scelgono gli obiettivi da colpire, si sviluppa quella
solidarietà tesa all’organizzazione di ampie frange di
volontariato in camice bianco. Tutti insieme a rappresentare
una fratellanza che possa alleviare gli strazi,
sconfiggere la malattia, o, in molti casi, lenire i danni
che da questa derivano in modo dirompente.
La serata del 26 febbraio ha voluto ricalcare sulle
scene del Politeama di Lecce la solidarietà che giornalmente
va in onda sul palcoscenico della vita. Medici
che nella quotidianità svolgono il loro lavoro con
irreprensibile impegno per la tutela dei loro pazienti,
cimentandosi in vesti meno convenzionali, hanno
cantato, recitato, interpretato ruoli artistici per contribuire,
con uno spettacolo a pagamento, alla raccolta
di fondi a favore di un’associazione che sul territorio
provvede alla cura dei malati oncologici.
Un impegno non primo né ultimo in ordine di
tempo perché altre iniziative lo avevano preceduto
e molte altre ne seguiranno per il nobile fine della
beneficienza. La sorpresa non poteva sicuramente
essere rappresentata dall’impegno profuso nello
svolgere la nostra nobile arte, quanto dalla profes-
13
L’impegno profuso dai colleghi
che si sono esibiti non era cosa
dubbia. Ma la vera sorpresa è stata
constatare come tra medici-artisti
ed artisti di professione
non si notasse quasi la differenza
sionalità dimostrata cimentandosi in ruoli non abituali.
Giovanna nei panni d’irreprensibile cantante, Ennio
impeccabile sassofonista, Serena ed Elio abili presentatori,
Tanja famosa cantante gospel, Damiano e Fulvio
cabarettisti, rodati gruppi musicali, virtuosismi svelati
con la semplicità di chi è un genio per grazia ricevuta.
Tutti a garantire uno spettacolo che ha tenuto incollati
alle poltrone di un teatro che raramente, a tarda sera
si svuota dell’intera folla che ne ha caratterizzato l’inizio.
Artisti veri come Ioselito e altri improvvisati non hanno
fatto notare la differenza perché il denominatore comune
della solidarietà è stato il protagonista assoluto
della serata.

la parola ai colleghi
Quando una canzone, scritta e ideata per partecipare
la presenza di una popolazione, in stato vegetativo,
legata alle macchine per essere tenuta in vita, è stata
interpretata accompagnandosi con una chitarra scordata,
nessuno ci ha fatto caso. Dominante era l’essenza
che teneva legate fra loro persone equiparate alle
piante ma che, diversamente da queste, devono
essere aiutate a mantenere la propria dignità fino al
trapasso definitivo verso l’ignoto. Tutti ci siamo sentiti
trasportati nel mondo dell’incoscienza per incontrare
i “comanauti”, quei pazienti in coma, nel loro viaggio
tortuoso e incerto per una via difficilmente modificabile
dalle manovre mediche messe in atto per condizionarne
un destino. Il risveglio o il sonno definitivo di una vita
che si perde rappresenta una nostra nuova sconfitta.
La serata dal titolo “Tecchiù”, a significare un grazie
preventivo a tutti quelli che, con la loro partecipazione,
erano consapevoli di collaborare a una giusta causa,
ha contribuito alle spese sostenute per l’assistenza ai
malati oncologici, ma, soprattutto ha testimoniato
come solidarietà, umanità, impegno civile, tutela della
vita e della salute siano capisaldi nell’attività dei medici.
Nel rispetto della libertà e dignità della persona umana
con spirito di abnegazione e sacrificio siamo da sempre
in trincea nella lotta contro quel nemico che fino a
poco tempo fa era ritenuto invincibile. Il rapporto
medico-paziente è stato il protagonista sul palcoscenico
per esaltare quella comunione che giornalmente dà
valore al vivere in camice bianco.
Al calare del sipario è prevalsa la soddisfazione per
aver trascorso una serata diversa, all’insegna del
divertimento finalizzato alla solidarietà. Dal mattino
successivo nuovamente nei nostri ambulatori o in
corsia pronti ad affrontare le sfide quotidiane su diversi
fronti. Ora impegnati a formulare diagnosi, ora a
prescrivere terapie che riportano allo status quo, altre
volte, in caso di malattie a prognosi infausta, pervenute
alla fase terminale, pronti a mettere in atto comportamenti
che servano a risparmiare inutili sofferenze. Noi
medici, protesi alla ricerca di trattamenti appropriati
per tutelare la qualità della vita e la dignità della persona.
Costantemente al lavoro, senza soste, se non per
ripensare un altro spettacolo per rappresentare il frivolo,
alienandosi dal vissuto in cui gioie e pene caratterizzano
il nostro essere uomini.

la parola ai colleghi
Introduzione
di Mario Vigneri*
Le infezioni correlate ai cateteri venosi
(CRBSI)
UN ARGOMENTO SPESSO SOTTOVALUTATO: LA PROBLEMATICA DELLE INFEZIONI
CATETERE CORRELATE NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA
Le infezioni correlate all’utilizzo dei cateteri venosi
(CRBSI) rappresentano ancora oggi una delle complicanze
più frequenti che riguardano il paziente ospedaliero.
Attenersi ai suggerimenti delle più importanti linee
guida (L.G.) internazionali non vuol dire accettare
passivamente ciò che viene suggerito da altri, tralasciando
quella che è l’esperienza personale o del
reparto di appartenenza, ma integrare quest’ultima
con quella che è l’esperienza derivante dagli studi e
dall’ esperienza delle varie società internazionali.
Le linee guida contengono suggerimenti che riguardano
sia la fase dell’impianto dei cateteri, e quindi il
medico impiantatore, ma anche la gestione degli stessi,
e quindi tutto il personale infermieristico.
Quanto di seguito verrà esposto non vuole essere
un’esposizione dettagliata delle infezioni correlate
all’utilizzo dei cateteri venosi. Lasciamo ai microbiologi
ed agli infettivologi il compito di occuparsi delle infezioni
dei cateteri, nell’ambito più vasto delle infezioni nosocomiali
e del loro trattamento.
Qui si vuole soltanto mettere a punto e chiarire
quella che è la problematica delle infezioni catetere
correlate nella pratica clinica quotidiana. Si vuole
soltanto rivisitare un argomento che viene spesso
16
Sackett D.L. : La medicina basata
sulle evidenze “è il processo
della ricerca, della valutazione
e dell’uso sistematici dei risultati
della ricerca contemporanea
come base per le decisioni cliniche”
sottovalutato. “Prendere la vena” ad un paziente è la
prima cosa che si fa all’atto del ricovero, perché
altrimenti la terapia infusionale è praticamente impossibile,
ma poi l’accesso venoso viene dimenticato e
spesso addirittura non più gestito, sino alla sua perdita
per sopravvenute complicanze (tromboflebitiche,
infettive, ecc.). Si vuole in pratica risvegliare l’attenzione
ed il riguardo per questo presidio, sia esso a breve o
lungo termine, rivedendo quelle norme di comportamento
che devono accompagnare l’accesso venoso,
dalla fase dell’impianto sino alla dimissione ed, a volte,
anche dopo la dimissione, in casa di cura, o al domicilio
del paziente.
Le infezioni catetere correlate
Tra i dispositivi ad impianto temporaneo i cateteri

venosi rappresentano sicuramente quelli più comunemente
impiegati in ambito clinico dal momento che è
stato calcolato che si ricorre al loro impianto nel 30
– 50% dei pazienti ospedalizzati.
Si stima che ogni anno, in Italia (dati riferiti al 2001),
circa il 5-8% dei pazienti ricoverati, per un totale di
450.000-700.000,contrae un’infezione ospedaliera.
Se si ritiene, come sostiene il Center for Disease
Control and Prevention (CDC) di Atlanta che il 30%
delle infezioni nosocomiali è evitabile, ogni anno
sarebbe possibile prevenire circa 135.000- 210.000
infezioni ospedaliere.
L’impiego dei cateteri venosi centrali (CVC) a breve
termine e di cateteri per emodialisi è divenuto di routine
in ogni Terapia Intensiva moderna.
Negli ultimi decenni poi è cresciuto l’impiego dei
CVC a lungo termine, tunnellizabili con cuffia di ancoraggio
o collegati a un port e dei PICC (Peripherally
Inserted Central Catheter) per infusione di chemioterapici,
nutrizione parenterale, plasmaferesi e per il
trattamento dialitico a breve o lungo termine. E’ in
notevole incremento l’utilizzo per la normale terapia
infusionale, in pazienti in cui si prevede che questa
debba durare per più di 7-10 giorni, di cateteri centrali
tipo picc o periferici tipo “Midline”a seconda del tipo
di terapia infusionale.
Tuttavia, nonostante gli enormi progressi sia
nell’utilizzo di nuovi materiali che nelle procedure
operative per l’impianto di tali dispositivi, la maggiore
complicanza clinica è ancora oggi rappresentata dalla
comparsa di processi infettivi. Infatti, la presenza stessa
di un corpo estraneo nell’organismo di per sé, riducendo
le difese naturali dell’ospite, rappresenta un
substrato ideale per la colonizzazione e proliferazione
microbica (infezione da corpo estraneo). Contaminazioni
anche minime di specie microbiche opportuniste
possono avviare il processo infettivo, passando attraverso
le fasi dell’adesione, prima reversibile e poi
irreversibile, alla superficie del dispositivo, per poi
colonizzarlo con produzione di esopolisaccaridi, dando
luogo alla formazione di un biofilm microbico.
17
Le linee guida CDC di Atlanta 2002
per la prevenzione delle infezioni
elaborate da un gruppo di lavoro
multidisciplinare. Lo scopo: fornire
raccomandazioni basate
su evidenze scientifiche
Negli USA ogni anno vengono inseriti circa 5 milioni
di CVC short-term e 500.000 CVC long-term, che
oggi costituiscono la causa più frequente di batteriemie
nosocomiali. Il rischio di batteriemia CVC-correlata,
CRBSI (“catheter related blood stream infection”),
può variare con l’esperienza dell’impiantatore, il grado
di osservanza delle misure di asepsi, il sito e la durata
del cateterismo, il rapporto n. infermieri/n. pazienti (in
particolare nelle terapie intensive), ma anche con il
tipo di UTI, essendo il rischio più elevato in quelle
pediatriche (neonati sottopeso) e per ustionati, e con
il tipo di presidio impiegato ed il materiale con cui
questo è costruito. In una recente revisione di 200
studi prospettici, l’incidenza di CRBSI per 1000 giorni
catetere è risultata più elevata per i CVC a breve

classificata sulla base
delle evidenze scientifiche disponibili,
del razionale teorico,
dell’applicabilità e dell’impatto
economico
termine (dialisi, terapie intensive) rispetto ai CVC a
medio e lungo termine (Hickman-Groshong , PICC,
Port). Queste infezioni comportano un prolungamento
dei tempi medi di degenza, un elevato incremento del
costi assistenziali ed una mortalità variabile dallo 0 al
30% in rapporto alla severità della patologia di base
e soprattutto al patogeno o ai patogeni coinvolti (gram
positivi, gram negativi, funghi). I quattro gruppi di
microorganismi maggiormente in causa, sono più
spesso: con i CVC short-term, stafilococchi coagulasinegativi
(S. Epidermidis), S. Aureus, Candida e bacilli
gram- intestinali; con i long-term, i port ed i PICC,
stafilococchi coagulasi-negativi, enterococchi, S.
la parola ai colleghi Ogni raccomandazione è stata
18
Aureus e Pseudomonas aeruginosa , klebsiella pneumoniae,
candida.
Linee guida per la prevenzione
della infezioni associate a dispositivi
vascolari
Le linee guida CDC di Atlanta 2002 (Center for
Disease Control and prevention) per la prevenzione
delle infezioni associate a presidi intravascolari, che
sostituiscono le precedenti pubblicate nel 1996, sono
state elaborate da un gruppo di lavoro multidisciplinare
e derivano da una grandissima quantità di esperienze
plurispecialistiche e multidisciplinari. Esse sono state
preparate da società scientifiche internazionali ed
associazioni professionali.
Hanno lo scopo di fornire raccomandazioni basate
sulle evidenze scientifiche nel campo della prevenzione
delle infezioni associate a cateteri intravascolari.
Ciascuna raccomandazione è stata classificata
sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, del
razionale teorico, dell’applicabilità e dell’impatto economico.
In queste L.G. le raccomandazioni sono raggruppate
in categorie:
Categoria I A: Misure fortemente raccomandate
per l’ implementazione (utilizzo) e fortemente supportate
da studi sperimentali, studi clinici o studi epidemiologici
ben disegnati;
Categoria I B: Misure fortemente raccomandate
per l’ implementazione e supportate da alcuni studi
sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte
razionale teorico;
Categoria I C: Misure richieste da regolamenti,
leggi o standard statali o federali;
Categorie II: Misure suggerite per l’ implementazione
e supportate da studi clinici o epidemiologici
suggestivi o da un razionale teorico;
Tema irrisolto: Tema per il quale le evidenze sono
insufficienti o non esiste alcun consenso riguardo l’
efficacia.

Esempi di raccomandazioni e relative categorie:
Catetere intravascolare periferico.
Modalità di medicazione del sito
di inserzione
1) Cambiare la medicazione se staccata, bagnata
o sporca (IB)
2) Cambiare le medicazioni almeno una volta alla
settimana (II)
3) Non applicare di routine antimicrobici o antisettici
sottoforma di creme o pomate sul sito di inserimento
dei cateteri (IA)
4) In caso di contatto con l’acqua (es. doccia)
proteggere il sito di inserzione del catetere con una
protezione impermeabile (II).
Porre attenzione al punto 1: “cambiare” la medicazione
e non “aggiungere” cerotto su cerotto,
come in figura 2!
Le linee guida, tuttavia, dovrebbero migliorare il
giudizio clinico e non certo sostituirlo. Esse non sono
una legge a cui attenersi ciecamente, ma, in parole
povere, suggeriscono come si comporterebbe la
maggior parte degli studiosi in quel particolare caso
clinico o circostanza. Senza l’abilità clinica di ognuno
di noi la pratica rischia di essere soggiogata e dominata
dall’evidenza esterna; senza le migliori evidenze cliniche
disponibili la pratica rischia di essere superficiale e
rapidamente superata. Ne deriva che la conoscenza
delle linee guida è senz’altro un aiuto a comportarsi
correttamente. Non è invece corretto il comportamento
secondo cui “abbiamo sempre fatto così e ci è andata
sempre bene, perché dobbiamo cambiare i nostri
convincimenti e le nostre abitudini?” O ancora:
“abbiamo sempre utilizzato la succlavia, perché dobbiamo
perdere tempo con l’ecografo?”
Ma quanti pnx abbiamo fatto; quante volte non
siamo riusciti a “prendere” la succlavia alla cieca,
perché magari ci sono delle anomalie che non possiamo
vedere; quanti pazienti hanno problemi coagulativi,
19
Queste infezioni comportano
un prolungamento dei tempi medi
di degenza, un elevato incremento
del costi assistenziali
ed una mortalità variabile dallo 0
al 30% in rapporto alla severità
della patologia di base e soprattutto
al patogeno o ai patogeni coinvolti
per cui è consigliabile, perché meno pericoloso, il
posizionamento del catetere in giugulare o in altra
vena, ma con tecnica eco guidata?
In epoca in cui le L.G. vengono sempre più tenute
in considerazione (anche dal punto di vista legale) non
è più permesso fare una cosa come la “sappiamo
fare”, ma farla invece come la “si deve fare”.
In un reparto abbiamo trovato questa considerazione
del Machiavelli che ci piace riportare:
“Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso

Negli USA ogni anno vengono
inseriti circa 5 milioni di CVC
short-term e 500.000 CVC
long-term, che oggi costituiscono
la causa più frequente di batteriemie
nosocomiali
un nuovo ordine di cose, perché l’innovatore ha
per nemici tutti coloro che si trovano bene nella
situazione precedente e blandi sostenitori in tutti
coloro che potrebbero fare bene nel nuovo.
Questa resistenza deriva…in parte dalla paura
degli uomini che non credono prontamente nelle
cose nuove fino a quando non ne divengono
esperti”.
Linee guida di riferimento
Le CDC di Atlanta 2002 non sono le uniche linee
guida di riferimento. Quello che segue è un elenco
delle più autorevoli raccomandazioni e linee guida
internazionali che non riguardano solo le infezioni.
la parola ai colleghi o di più incerto che assumere la responsabilità di
20
• Raccomandazioni AVA
• Linee guida ASPEN 2001
• Linee guida NICE per la prevenzione delle infezioni
2002
• Linee guida SINPE 2002?2003
• Standards RCN 2005
• Standards INS 2006
• Linee guida BCSH 2006
• Linee guida EPIC 2007
• Linee guida SHEA/IDSA 2008
• Linee guida ESPEN 2009
• Linee guida Ist. Sup. Sanità
• Raccomandazioni GAVeCeLT
Medicina basata sulle evidenze
Da Wikipedia: “Evidence based medicine (EBM)
significa medicina basata sull’evidenza”.
È un concetto in lingua inglese che, tradotto in
italiano, privo di ulteriore aggettivazione, non trova
giustificazione d’essere: la medicina in quanto tale è
da sempre basata sull’evidenza clinica. Tale concetto
in realtà è relativo alla letteratura scientifica e vuole
significare che è possibile basare le proprie decisioni,
diagnostiche e terapeutiche, sulla valutazione critica
dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica. Secondo
la definizione di Sackett D.L. et al.
“è il processo della ricerca, della valutazione e
dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea
come base per le decisioni cliniche”.
Si fonda sul principio della valutazione dei migliori
risultati della ricerca disponibili in quel preciso momento
di ricerca scientifica. In pratica ciò significa che ciò
che interessa specificatamente la EBM non è semplicemente
ciò che deriva da ricerche, bensì prevalentemente
da Studi clinici (Clinical Trials) controllati e lineeguida
di pratica clinica; dati quindi ottenuti mediante
una valutazione critica degli studi esistenti.
Campi di applicazione dell’EBM sono le linee guida,
i protocolli e procedure aziendali, le consensus conferences
(un metodo di definizione delle raccomandazioni

per la pratica clinica, che sono il risultato di periodici
incontri tra esperti della materia).
Evidence based nursing (EBN)
Evidence based nursing (nursing basato sulle evidenze)
= metodologia destinata a rivoluzionare, o
meglio a rifondare su basi meno empiriche, i comportamenti
assistenziali dell’infermiere professionale, che
dovranno far riferimento sempre di più a protocolli e
linee guida.
Quello che di seguito verrà esposto è l’espressione
delle suddette linee guida, delle esperienze dei maggiori
centri italiani e non, oltre che della personale esperienza
del sottoscritto.
Rischio infettivo
Vengono presi in considerazione i cateteri venosi
ad inserimento periferico (picc e midline) ed i cateteri
venosi ad inserimento centrale (cvc a breve, medio e
lungo termine). La maggiore complicanza associata
all’uso dei dispositivi medici impiantabili, e in particolare
ai cateteri venosi centrali, è rappresentata
dall’insorgenza, anche a tempi brevissimi dalla loro
inserzione, di infezioni ad essi associate, con conseguente
fallimento dell’impianto e necessità di rimozione
del dispositivo. Tale rischio è molto elevato, non solo
nei pazienti immunocompromessi ma anche in quelli
immunocompetenti, poiché la sola presenza del
dispositivo artificiale può provocare un abbassamento
delle difese naturali dell’ospite, con conseguente
aumento del rischio di sviluppare flebiti, setticemie e
in casi particolari endocarditi batteriche.
L’attraversamento della barriera cutanea fornisce
una via diretta di invasione per batteri e funghi. Le
infezioni correlate ai cateteri possono verificarsi:
a) per colonizzazione della cute del paziente da
parte di un batterio opportunista residente o transiente;
b) migrazione dell’agente patogeno nel tratto
sottocutaneo in coincidenza del sito di inserzione del
catetere;
21
c) colonizzazione microbica della punta del catetere.
d) contaminazione del lume del catetere a causa
dell’impiego di fluidi contaminati o di contaminazione
delle linee infusionali da parte del personale che
gestisce i cateteri.
La contaminazione dei cateteri
Fermo restando che i cateteri a breve termine, che
in genere vengono impiantati nelle terapie intensive e
che non sono né tunnellizzati, né intascati, si infettano
più facilmente rispetto a questi ultimi, le infezioni degli
accessi venosi si distinguono in:
1) infezioni locali
• Infezioni dell’emergenza cutanea
• Infezioni della tasca
• Infezioni del tunnel
2) infezioni sistemiche

Anche nella gestione
della medicazione è necessario
utilizzare sempre una tecnica
asettica, e “non touch”. Non toccare
il catetere con le mani nude,
indossare guanti sterili ed adoperare
solo materiale sterile
Le possibili vie di accesso degli agenti microbici
all’intermo dei cateteri vascolari sono:
• migrazione dei microrganismi dalla cute al sito di
inserzione del catetere (via extraluminale);
• migrazione dal punto di raccordo tra catetere e
set di infusione (via intraluminale);
• contaminazione del liquido di infusione al momento
dell’allestimento (contaminazione intrinseca) o durante
l’uso dei preparati e la manipolazione del catetere
(contaminazione estrinseca);
• migrazione di germi provenienti da siti lontani di
infezione per via ematogena;
• possibile contaminazione delle soluzioni antisettiche.
la parola ai colleghiFonti di infezione
22
In linea di massima:
Per i cateteri periferici a breve termine, la principale
causa di infezione è rappresentata dalla colonizzazione
della punta del catetere da parte di microrganismi
migrati dal sito di inserzione alla punta stessa. Ciò è
più difficile che avvenga per i port o per i cvc dotati
di cuffia di ancoraggio sottocutaneo (se non nelle
primissime giornate dopo l’impianto).
Per i cateteri intravascolari a lungo termine la
contaminazione del raccordo del catetere o della
camera del port contribuisce sostanzialmente alla
colonizzazione intraluminale. Tuttavia l’ingresso dei
microrganismi può avvenire in ogni punto della linea
infusionale.
C’è da dire che una buona parte delle rimozioni
dei cvc ritenuti infetti avvengono in maniera non
giustificata, essendo il focolaio sepsigeno non sicuramente
identificabile con il cvc, per cui sarebbe necessaria
una diagnosi pre rimozione più accurata possibile
e non una diagnosi post rimozione, basata sull’esame
culturale della punta del catetere.
Una volta, tuttavia, che viene diagnosticata correttamente
l’infezione del catetere, essa è difficilmente
eradicabile con un’antibioticoterapia sistemica, anche
se effettuata con farmaci mirati sulla base
dell’emocultura. Ciò perché i batteri tendono a formare
un “biofilm” costituito da organismi imbrigliati in una
matrice formata da acqua ed uno slime polimerico
extracellulare (polisaccaridi, proteine ed acidi nucleici).
Il micro ambiente del biofilm è ad alta osmolarità e
povero di elementi nutritivi. Per tale motivo i batteri
rallentano il loro metabolismo, entrando in una sorta
di quiescenza.
Il biofilm batterico è resistente all’azione di antibiotici.
Un tentativo può esser fatto, ma solo in alcuni tipi
di infezioni, e per quelle localizzare all’interno del lume,
con l’“Antibiotic Lock Terapy”.
E’ una tecnica, derivante dall’”Heparin Lock
Tecnique”, messa a punto alla fine degli anni ’80, sulla
base proprio della difficoltà di eradicare i microrganismi
presenti nel biofilm.

Essa viene effettuata con soluzioni contenenti
antibiotici (di solito da 1 a 5 mg/ml) e 50 – 100 unità
di eparina o soluzione fisiologica. Un volume sufficiente
a riempire lo spazio morto del catetere viene somministrato
e come “tappato” dentro il lume per un
periodo di circa 12 ore, periodo in cui non deve
essere utilizzato. La durata del lock è variabile da
una a due settimane.
Risk Management
• Scelta appropriata dell’accesso
• Appropriato protocollo di impianto
– Operatore esperto
– Ecoguida, sempre e comunque
• Appropriato protocollo di gestione
– Prevenzione delle complicanze tardive
Prevenzione delle infezioni degli accessi
venosi
La prevenzione delle infezioni dei cateteri venosi si
deve effettuare nelle varie fasi della “vita” del catetere:
1. al momento della indicazione e della scelta
del presidio;
2. al momento della inserzione;
3. durante la procedura della medicazione;
4. durante la gestione della linea infusionale;
5. al momento della dimissione.
1) Al momento della indicazione e della scelta
del presidio
Al momento della indicazione e della scelta del
presidio si dovrà tener conto delle seguenti raccomandazioni:
posizionare un accesso venoso solo se indicato
e posizionare il giusto presidio necessario per quel
paziente. E’ inutile infatti posizionare un cvc in un
paziente “senza vene” che deve essere sottoposto
ad intervento chirurgico. Posizioneremo un catetere
periferico con tecnica eco guidata. Rimuovere l’accesso
venoso quando non più indispensabile; scegliere il
23
Niccolò Machiavelli: “Non c’è niente
di più difficile, di più pericoloso
o di più incerto che assumere
la responsabilità di un nuovo ordine
di cose, perché l’innovatore
ha per nemici tutti coloro
che si trovano bene nella situazione
precedente”
giusto device sulla base delle indicazioni del tipo di
catetere (accesso periferico vs. accesso centrale,
midline vs picc vs. cvc, tunnellizzati vs. non tunnellizzati
vs. port) e del materiale con cui è costruito il catetere
(poliuretano vs. silicone; numero di lumi e quantità di
connessioni della linea infusionale). Ancora: scegliere
con cura il sito di inserzione (mano vs polso vs avambraccio
e, per quanto riguarda i picc ed i midline,
avambraccio vs. metà braccio, dove troveremo le
vene brachiali o la vena basilica). Per i cvc, collo vs.
regione sottoclaveare vs inguine. Ancora: non posizionare
un port in una zona già sottoposta (anche molti
anni prima!) a radioterapia (fig.1: deiscenza della ferita
chirurgica).
Fig. 1.

che vengono posizionati
nelle terapie intensive in situazioni
di emergenza, ideale sarebbe avere
un team dedicato
2) Al momento della inserzione del presidio
Utilizzare sempre una tecnica asettica. Utilizzare le
massime protezioni di barriera (berretto, mascherina
e guanti sterili, camice sterile ed ampio campo sterile),
come per tutti gli interventi chirurgici. Utilizzare, dove
reperibile, clorexidina al 2% in soluzione alcolica (1°
scelta) o iodiopovidone (2° scelta) e non altri disinfettanti
cutanei non riscontrabili in nessuna linea guida. Utilizzare
clorexidina al 2% in soluzione acquosa se si tratta
di cateteri in poliuretano (sensibile all’alcol) come i cvc
a breve termine utilizzati spesso nelle terapie intensive.
Non utilizzare pomate antisettiche (che eliminano i
germi sensibili, ma lasciano nel sito di inserzione gli
altri germi resistenti liberi di proliferare sotto il pabulum
costituito dalla pomata). Utilizzare, dove possibile la
tecnica ecoguidata che evita punture ripetute della
cute, nel tentativo di cercare la vena alla cieca. Bandire,
la parola ai colleghi Potremmo dire che, eccetto i cvc
24
se non in rari casi nel neonato, la tecnica chirurgica
(maggior rischio di infezione e di fenomeni trombo
flebitici a carico della vena “sacrificata”, maggior
traumatismo tissutale, non costo-efficacia). Non utilizzare
profilassi antibiotica (non esistono evidenze che
la profilassi antibiotica riduca il tasso di infezioni, ma
anzi provoca spesso antibiotico resistenze ed aumenta
il rischio di effetti collaterali). Utilizzare sistemi di fissaggio
“sutureless” (non punti di sutura, ma sistemi di fissaggio
tipo StatLock, o similari tipo Hub-Guard). Utilizzare la
prima medicazione, quella che si applica dopo
l’impianto, solo per le prime 24 ore e sostituirla poi
con una medicazione trasparente, che andrà sostituita
ogni 7-10 giorni circa.
Qual è l’ambiente più adatto per l’inserimento
dei cvc?
Per il posizionamento di cvc sia a breve che lungo
termine sono indispensabili alcuni requisiti ambientali
e procedurali che oltre a rendere la manovra a rischio
minore possibile per il paziente, implicano problematiche
medico legali rilevanti.
La necessità dell’utilizzo di ambienti particolari
come la sala operatoria è attualmente criticabile in
termini di costo efficacia ma anche di reale vantaggio
per il paziente che deve sottoporsi alla manovra.
Se da un lato sono irrinunciabili alcune regole di
asepsi rigorosa durante l’impianto, dall’altra può essere
intuitivo che esse non si realizzano esclusivamente in
sala operatoria; d’altronde il solo ambiente non può
essere riportato a garanzia del risultato.
Diverse sono le opzioni alternative alla sala operatoria
per la scelta dell’ambiente in cui le manovre
procedurali di impianto vengono realizzate, passando
dalla tecnica bedside (letto del paziente) alla sala
angiologica, alla sala operatoria dedicata solo alle
procedure di inserimento dei cvc o anche ad un
ambiente simil-ambulatoriale dedicato esclusivamente
a queste procedure.
E’ intuibile che l’ambiente dedicato, dove l’unica
attività è rappresentata dall’impianto dei cateteri venosi,
è senz’altro da preferire ad una sala operatoria dove

si effettuano numerosi interventi, di varia tipologia
(spesso chirurgia addominale!) e dove spesso hanno
accesso pazienti settici. Il posizionare accessi venosi
nei locali di una terapia intensiva, dove notoriamente
esistono germi selezionati e resistenti, in pazienti esterni,
cioè ricoverati in altri reparti e che in questi reparti poi
devono ritornare, non necessita di particolari commenti.
Si sa infatti che le Uti rappresentano un substrato assai
fertile per lo sviluppo e l’attecchimento sia di germi
patogeni, sia di germi opportunisti. Ciò a causa della
procedure eseguite in urgenza-emergenza in cui spesso
è difficile rispettare anche le più comuni regole di
antisepsi, ma anche per l’utilizzo di farmaci che deprimono
il sistema immunitario, che porta alla selezione
locale di microorganismi resistenti agli antibiotici o
anche a causa di procedure di medicazione di ferite
infette. Tutto ciò è anche in relazione alla durata della
degenza e soprattutto all’elevata invasività delle procedure
diagnostico terapeutiche, il cui impiego diviene
sempre più frequente con l’aumentare della criticità
del paziente. Tuttavia, fatta eccezione per le UtiI,
possiamo dire che, per quanto riguarda i cvc il cui
posizionamento venga richiesto da altri reparti (Unità
Operative diverse, day hospital, pronto soccorso, ecc),
qualsiasi ambiente va bene, purché questo sia bonificabile
e soprattutto dedicato a questo tipo di interventi.
E’ necessario quindi utilizzare supporti tecnici che
riducano da una parte i rischi intrinseci alla procedura
e dall’altra siano costo efficaci sulla base del numero
di procedure eseguite, migliorare la performance degli
operatori coinvolti mediante la selezione di personale
medico e infermieristico dedicato, assicurare loro
un continuo aggiornamento, garantire un monitoraggio
durante le manovre, poter contare sull’eventuale
disponibilità di figure specialistiche peculiari per la
gestione di eventuali complicanze anche rare (radiologia,
cardiologia, rianimazione).
Intendiamo quindi ribadire che più che una sala
(operatoria o angiologica o radiologica) è indispensabile
che si tratti di un ambiente dedicato, dove siano
dedicati gli operatori, i percorsi, i protocolli, e le risorse.
25
In definitiva, l’ambulatorio adeguatamente attrezzato
dal punto di vista organizzativo e strutturale (team
dedicato) rappresenta la soluzione dotata del migliore
rapporto rischio/efficacia.
La scelta del modello organizzativo ambulatoriale
richiede necessariamente l’adozione di protocolli per
la gestione degli imprevisti-insuccessi e delle complicanze.
E’ fondamentale tuttavia prevedere:
• nursing continuo del personale infermieristico
con stesura dei protocolli comportamentali;
• aggiornamento del personale medico nelle strutture
di competenza;
• corretta informazione e supporto logistico al
paziente ed all’ambiente familiare-abitativo.
Non sembri eccessivamente pedante soffermarsi
a discutere così a lungo ed in maniera così particolareggiata
su questi presidi medici che purtroppo sono
spesso considerati degli “accessori” nel trattamento
terapeutico del paziente all’interno dell’ospedale:
“prendiamo una vena ed incominciamo a fare la
terapia”. Dopo di ciò, la manutenzione dell’accesso
viene spesso dimenticata, sino a che non compaiano
segni di flebite, se non di infezione. Allora si cambia
il sito al braccio, poi ancora un altro sito… e poi alle

del patrimonio venoso. Una corretta scelta del tipo di
presidio venoso, fatta in tempo utile, al momento del
ricovero, ed una corretta manutenzione della medicazione,
scongiurano tutte le complicanze su descritte.
In parole povere, non è sufficiente imparare a posizionare
un dispositivo venoso (sia esso ago cannula,
picc o midline), ma è prioritario imparare a gestire tale
presidio. Serve a poco saper posizionare un picc, se
poi dopo tre giorni, a causa di cattiva gestione, questo
deve essere rimosso.
L’accesso venoso è soltanto un aspetto delle
prestazioni che vengono erogate al paziente durante
il ricovero. Esso è un presidio fondamentale ed irrinunciabile
per la terapia, ma, allo stesso tempo, è fonte
di numerose complicanze, tra cui anche quelle infettive,
che possono, quando non compromettere la vita del
paziente, comunque ritardare la dimissione ed aggravare
i costi del ricovero di quel paziente.
3) Durante la procedura per la medicazione
Anche nella gestione della medicazione è necessario
utilizzare sempre una tecnica asettica, e “non touch”.
Non toccare il catetere con le mani nude, indossare
guanti sterili ed adoperare solo materiale sterile.
L’utilizzo dei guanti sterili non esime dall’obbligo di
lavarsi le mani. Alternativamente, si può ricorre ad
appositi detergenti liquidi o in gel esistenti in commercio,
raccomandati quelli a base di clorexidina, che offrono
buona praticità d’impiego (qualche secondo
d’applicazione anche senza l’uso del lavandino) oltre
a realizzare soddisfacenti condizioni di asepsi. Non
utilizzare solventi (es. etere) che possano danneggiare
i cateteri in silicone ed aumentare il rischio di allergie
per alterazioni del film idrolipidico. Utilizzare clorexidina
al 2% (EPIC 2007) per la disinfezione della cute e del
catetere. Sostituire la prima medicazione dopo 24 ore
con medicazione trasparente semipermeabile. Utilizzare,
ove possibile i feltretti a rilascio controllato di
clorexidina (“biopatch”). Utilizzare sistemi di fissaggio
sutureless. Sostituire periodicamente il sistema di
la parola ai colleghi vene degli arti inferiori, e così via, sino ad esaurimento
26
fissaggio posizionato al posto dei punti di ancoraggio.
Con queste ultime precauzioni si può cambiare la
medicazione una volta a settimana invece che ogni
24 ore (come avviene per le medicazioni tradizionali),
anche perché si può monitorare visivamente il sito di
inserzione. Non utilizzare alcun tipo di pomata antibiotica
anche in presenza di exit site infetto. Per questa
evenienza è permesso solo l’uso di pomate antisettiche.
La figura 2 e 3 sono esempi di cattiva gestione
della medicazione (medicazione staccata, sangue
nella linea infusionale, che porterà all’occlusione del
catetere; scarsa igiene della medicazione). La figura
4 è invece un esempio di corretta scelta dei presidi
utilizzati per la medicazione e di corretta gestione.
Fig. 2.
Fig. 3.

Fig. 4.
4) Durante la gestione della linea infusionale
Tecnica asettica e “non touch”. Sostituire gli aghi
cannula ogni 96 ore (3–4 giorni). Non sostituire periodicamente,
se non in caso di complicanze, picc,
midline e cvc. Sostituire periodicamente le linee infusionali.
Se possibile, utilizzare una linea separata per
la NP. Utilizzare clorexidina 2% per la disinfezione del
catetere e della linea infusionale.
5) Al momento della dimissione
Il paziente può essere trasferito dalla terapia intensiva
in un altro reparto e da qui poi essere dimesso e
mandato a casa o in un istituto di assistenza o un
centro di riabilitazione, ecc. Anche fuori dall’ospedale
il paziente può avere bisogno dell’accesso venoso
per terapie infusionali continuative.
Il paziente proveniente da una terapia intensiva non
dovrebbe portare con sé in un’altra unità operativa,
né a casa, il catetere che gli è stato posizionato durante
la degenza il quel reparto. Primo perché germi selezionati
provenienti dalla terapia intensiva, vengono
trasferiti insieme al paziente presso l’Unità Operativa
di destinazione, poi perché i cateteri a breve termine
sono in poliuretano, materiale dove più facilmente
attecchiscono i germi, e più suscettibile ad andare
incontro a fatti trombotici. Queste evenienze sono più
difficilmente gestibili fuori dall’ospedale.
27
Che cosa si dovrebbe fare allora?
Al paziente proveniente dall’Uti dovrebbe venir
rimosso il catetere in uso sino ad allora ed, in altra
sede, gli si dovrebbe impiantare un cvc tunnellizzato,
che è in silicone, più biocompatibile, o, a seconda
delle esigenze, un picc o un catetere periferico tipo
midline. Lo stesso si può fare al momento della dimissione.
Il picc o il midline (a seconda del tipo di terapia
da somministrare) sono spesso i cateteri di scelta per
la terapia nei reparti di medicina o domiciliare.
Tutto ciò, naturalmente, non può essere fatto dallo
stesso personale del reparto di appartenenza, ma, lo
ribadiamo, dovrebbe essere fatto da personale dedicato,
da un team preposto alla valutazione dei singoli
casi ed al posizionamento e gestione.
E’ sempre più frequente in alcuni centri, ma sempre
di più se ne sente la necessità in tutti gli altri, la
creazione di staff dedicati ed appositamente addestrati
per la gestione non solo intraospedaliera, ma anche
domiciliare dei pazienti portatori di catetere venoso
(terapia, cambio medicazioni, gestione e sostituzione
delle linee infusionali, istruzioni da impartire al “care
giver”, che spesso è un familiare, ecc…).
Importanza del sito di emergenza
Per la prevenzione delle infezioni, ma anche delle
altre complicanze di cui qui non tratteremo, grande
importanza riveste il sito di emergenza del catetere,
che spesso è associato alla scelta della vena. Distinguiamo
zone ad alto rischio infettivo e zone a basso
rischio.
Alto rischi infettivo: collo se approccio “blind” (alla
cieca) della vena giugulare interna; inguine (con qualsiasi
tipo di approccio). La figura 5 è un esempio di errato
approccio venoso e di un’errata scelta del sito di
inserzione. Qualsiasi manovra venga fatta in quella
regione (es. posizionamento di casco per Cpap), ma
anche la sola presenza dei capelli e, nell’uomo della
barba, pone le basi per un’alta probabilità di infezione.
La figura 6 è invece l’esempio di un’esatta scelta

la parola ai colleghi
Fig. 5. Fig. 6.
dell’approccio venoso (Vena anonima di destra con
tecnica eco guidata).
Infatti, sono a basso rischio infettivo: area sovraclaveare
(approccio eco guidato alla vena anonima, postero-inferiore
alla vena giugulare interna, alla succlavia.
Area sottoclaveare: approccio “blind” o eco alla vena
ascellare o alla vena succlavia. Quest’ultima, per definizione
“sotto la clavicola” non è visibile ecograficamente
se non per via sovraclaveare. Per via sottoclaveare è
visibile la vena ascellare, prima che questa si continui
con la vena succlavia. Pertanto la scelta della vena
succlavia per via sottoclaveare è sì a basso rischio
infettivo (per ciò che riguarda la gestione), ma è ad alto
rischio per quel che riguarda le altre complicanze: pnx,
rischio di “pinch-off”, mal funzionamenti, mal posizionamenti
e così via. Ciò è vero sicuramente per quel
che riguarda i cvc a medio e lungo termine.
Una regola fondamentale è che l’“exit site”, o la
sede della tasca del Port-A Cath, si trovi ad almeno
20 cm dalla tracheotomia.
In definitiva quindi:
• non improvvisare;
• prevedere un CVC-PICC team;
28
• prevedere protocolli aziendali (oppure ‘bundles’
di comportamento):
– per la indicazione;
– per l’impianto;
– per la gestione;
• educazione:
– specifica (impianto);
– per tutti (indicazioni, gestione).
Quello che segue è un ‘bundle’ GAVeCeLT – EVAN
per minimizzare le complicanze legate alla inserzione
degli accessi venosi centrali a lungo termine (sistemi
totalmente impiantabili e cateteri tunnellizzati):
1) venipuntura percutanea ecoguidata (preferibilmente
mediante approccio sopraclaveare alla vena
giugulare interna, alla vena anonima, o alla vena
succlavia);
2) controllo intraoperatorio della posizione della
punta del catetere venoso centrale (preferibilmente
mediante il metodo elettrocardiografico);
3) tecnica asettica e massime protezioni di barriera
durante l’impianto;
4) prevenzione delle aritmie mediante gestione
appropriata della guida metallica;

5) stabilizzazione dei cateteri tunnellizzati mediante
posizionamento appropriato della cuffia e utilizzo,
ovunque possibile, di sistemi di fissaggio ‘sutureless’;
6) scelta appropriata del sito ove impiantare il
‘reservoir’.
Esistono anche bundles che riguardano la corretta
manutenzione.
Le misure adottate per ridurre il rischio di infezione
associato alla terapia intravascolare dovrebbe portare
ad un bilancio tra la salvaguardia del paziente e il
costo dell’efficacia.
E’ ormai fuor di dubbio che il rischio di infezioni si
riduca quando siano osservate le indicazioni e le
raccomandazioni sulle tecniche in asepsi da utilizzare.
E’ facilmente dimostrabile che l’inserzione e il mantenimento
di cateteri intravascolari da parte di personale
inesperto può incrementare i rischi di colonizzazione
del catetere.
L’organizzazione in un team specializzato, che
potremmo chiamare “CVC-PICC team” ha dimostrato
essere efficace nel ridurre l’incidenza delle infezioni
associate a catetere, le relative complicanze ed a
ridurre i costi.
Esperienza significa non solo essere in possesso
dell’abilità nella fase di inserimento, cosa che moltissimi
hanno, ma anche essere in grado di mettere in atto
e quindi di conoscere, sulla base delle linee guida,
tutti quegli accorgimenti, raccomandazioni e precauzioni
che fanno sì che il catetere possa durare il più
a lungo possibile.
Potremmo dire che, eccetto i cvc che vengono
posizionati nelle terapie intensive in situazioni di emergenza,
ideale sarebbe avere un team dedicato, che
si dedichi in maniera quasi esclusiva al posizionamento,
alla gestione ed alla manutenzione dei cateteri venosi
in senso lato. Il team costituisce, come già avviene in
molti ospedali, un punto di riferimento per tutte le
problematiche, e sono tante, che riguardano i cateteri
venosi (dove per cateteri venosi si intendono tutti gli
accessi venosi, dall’ago cannula al Port-A-Cat). Il team
29
è anche fondamentale nell’addestramento del personale
medico (al posizionamento dei cateteri centrali)
e del personale infermieristico (posizionamento dei
picc e midline e gestione dei cateteri), secondo le linee
guida internazionali e non secondo l’esperienza personale
di ognuno di noi.
Ribadiamo quanto segue:
Modello organizzativo “base”
1. personale dedicato per impianto e gestione;
2. protocollo per impianto;
3. procedure di preparazione ed assistenza postimpianto
compreso l’accesso a servizio di radiologia;
4. protocollo di gestione delle eventuali complicanze,
compreso l’accesso a personale rianimatorio;
5. locale dedicato e sanificabile:
– camici e teleria sterile;
– strumenti sterili;
– lampada scialitica;
– cardiomonitor, sfigmomanometro e pulsossimetro/saturimetro;
– ecografo;
– carrello per emergenze;
6. ambulatorio per visite e controlli:
– protocollo gestione;

Le infezioni correlate ad alcune pratiche cliniche,
tra cui il posizionamento dei cateteri venosi centrali e
periferici ed all’assistenza e gestione dei dispositivi
rappresentano un’importante complicanza di particolare
rilevanza per quanto concerne la morbilità, mortalità
e ospedalizzazione. Abbattere il rischio infettivo dipende
dalla formazione/informazione degli operatori addetti,
siano essi medici o infermieri, essendo a loro carico
la maggior parte delle prestazioni erogate nelle varie
unità operative, non solo nei reparti di terapia intensiva.
Ricondurre costantemente, ed utilizzare, per quanto
di nostra competenza, quanto viene proposto
dall’attuale letteratura (linee guida) permette di avere
una unità operativa sempre aggiornata ed efficiente.
Si sente sempre di più la necessità di un servizio
di riferimento per ciò che concerne il posizionamento
e la gestione dei cateteri venosi (non solo centrali, ma
anche periferici). E’ necessaria insomma la creazione
la parola ai colleghi Conclusioni
30
del CVC-PICC TEAM, che non aumenta i costi a
carico dell’Azienda, ma anzi li riduce evitando gli
sprechi.
In ogni reparto di ospedale, ogni giorno, esiste
almeno un paziente “senza vene”, che ha cioè esaurito
il suo patrimonio venoso (per pregressi ripetuti episodi
trombo flebitici, chemioterapia o altre terapie con
farmaci irritanti e lesivi per l’intima delle vene periferiche).
Del cvc picc team devono fare parte medici ed
infermieri prima di tutto motivati per questo tipo di
lavoro, ma soprattutto dedicati a questo tipo di lavoro,
almeno per buona parte del loro tempo e dotati del
necessario “know how”. Il know how si acquisisce
frequentando corsi di formazione e congressi (ogni
anno se ne preparano in numero rilevante, del tipo
“picc day” corsi GAVeCELT ecc.) e/o frequentando il
cvc-picc team del proprio ospedale. Il referente del
team deve dedicare una parte della sua attività alla
formazione/informazione del personale medico ed
infermieristico.
Non sembri utopistica poi la creazione, almeno
nell’ambito dei centri ospedalieri più complessi, di un
“Comitato Infezioni Ospedaliere” (CIO), che, attraverso
la collaborazione con i responsabili dei programmi di
sorveglianza (medici ed infermieri), permetta una
ridistribuzione sistematica della cultura ed esperienza
in materia di rischio infettivo e permetta strategie di
prevenzione e contenimento.
Solo con la formazione continua e l’informazione
rivolta al personale delle varie Unità Operative si
possono raggiungere livelli di efficienza e si possono
ridurre le complicanze dovute alla cattiva gestione
degli accessi venosi e delle linee infusionali, tra cui le
infezioni catetere correlate rappresentano solo un
importante aspetto.
Ci sono molte cose nuove ed innovative nel campo
degli accessi vascolari. Ci sono le linee guida a cui in
passato non si poneva attenzione; c’è il ricorso alla
tecnica ecoguidata; ci sono i nuovi disinfettanti ed
antisettici; ci sono alternative ai vecchi, ma ancora
attuali CVC, ecc.

Quindi, vorremmo concludere questa discussione
dicendo che se ci aprissimo a tutti questi nuovi concetti,
non credendo di sapere ormai tutto ed evitando di
rimanere ancorati soltanto alle nostre abitudini, probabilmente
saremmo più disposti ad imparare ed a
ritenere validi i processi innovativi.
Socrate (Atene, 469 – 399 A.C.), paradossalmente,
sosteneva la teoria del “sapere di non sapere”, cioè
dell’ignoranza intesa come consapevolezza di una
non conoscenza definitiva. Questa teoria è il movente
fondamentale del desiderio di conoscere, e quindi di
imparare. Egli, al contrario dei sofisti, che si ritenevano
saggi, non si reputava un saccente, ma era animato
da una grande sete di verità e di sapere. Quindi,
prendendo le distanze da questi e con l’uso critico
della ragione, rifiutava tutto ciò che gli veniva imposto
per tradizione o per credenza religiosa. Con ciò intendiamo
dire che la verità non sta nelle cose che si
sanno fare perché cosi si sono sempre fatte, ma nel
modo in cui esse andrebbero fatte.
Noi non ci riteniamo dei sofisti e siamo convinti di
aver ancora molto da imparare. Sappiamo di non
sapere ed abbiamo ancora voglia di scoprire.
* Unita Operativa Complessa di Anestesia e Rianimazione
- Ospedale “Vito Fazzi” – Lecce - Direttore dott. R. Caione
31
Bibliografia
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Medicine. A new approach to teaching the
practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-25.
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venoso centrale; centro di riferimento oncologico,
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practice and teach EBM. 2nd edition. London: Churchill
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www.cdc.gov
www.GAVeCELT.org.
www.vascular access.info
www.wikipedia.org

Auguri
di una Pasqua serena
a tutti i colleghi
e alle loro famiglie
il presidente Luigi Pepe
ed il Consiglio tutto

Qui Cina
UN VIAGGIO DENTRO E FUORI L’ANIMA DI MEDICO
V
di Antonio Antonaci
iaggio per trovare da qualche parte della Terra
me stesso, nella gente che spero di incontrare,
tra le strade di luoghi mai visti e diversi e che, a volte,
sento più vicini alla mia anima di quelli in cui sono
nato.
E porto con me, sempre, la parte del mio mondo
che più amo.
Litigano e scalciano, scalciano dietro al suo sedile,
dando fastidio, molto fastidio, chissà quanto appaiono
stupidi al tassista i miei figli, quei due ragazzini bianchi,
33
La Cina ti accoglie, da subito,
inglobandoti nella sua vita
quotidiana, tra la sua gente,
e ti annulla completamente,
modificando le tue abitudini
e il tuo stile di vita
e mia moglie, che pur stando seduta dietro, in mezzo
a loro, non riesce a frenarli; io sono davanti, a fianco
a lui, e mi sento osservato, con la coda lunghissima
dei suoi occhi a mandorla; ha il volto serioso, professionale,
la giacca a quadri, il cravattino. Mi sento
obbligato ad intervenire quanto prima. Mi giro, con un
urlo e un ceffone, ristabilisco l’ordine e mi guadagno
finalmente la sua stima; parte allora dal quel viso
imbronciato e scarno un sorriso indimenticabile, per
un terzo oro e argento, per un terzo niente, l’altro
terzo intonato col cravattino, di una genuinità introvabile:
benvenuti a Shanghai. Piove sempre a Shanghai, il
sole non si vede mai, ma sembra quasi una pioggia
finta, un effetto speciale messo lì ad arte per mantenere
l’ambientazione dei film anni Quaranta in bianco e
nero, quelli con attori come Humphray Bogart od
Orson Welles tanto amati dagli occidentali. E anche
il traffico, incredibilmente caotico, sembra fatto così

la parola ai colleghi
In Cina tutto è grande e tutto
“molto”, 1 miliardo e 300 milioni
i cinesi, solo tre città: Pechino,
Shianghai e Canton hanno, messe
assieme, più abitanti dell’Italia;
la sola area urbana di Pechino
è più estesa di tutto il grande
Salento
apposta: autobus stracolmi, ondeggianti sugli ammortizzatori,
sfrecciano suonando, fanno slalom tra i
pedoni, milioni di pedoni; “stormi” di motociclisti
volteggiano compatti tra un semaforo rosso e l’ altro;
file interminabili di automobili soppiantano ormai risciò
e biciclette: è la nuova Cina. La pioggia è smog, le
oltre 4.000 industrie di Shanghai spostano 5 milioni
di pendolari ogni giorno; in questa città più moderna
e grande di New York, dal 1990 al 2000 sono stati
costruiti circa 1900 grattacieli, con centinaia di piani,
uno affianco all’altro, per una la densità della popolazione
di circa 50 mila abitanti per km2. L’aeroporto,
con i suoi tre terminal, può accogliere contemporaneamente
fino a 600mila passeggeri; un treno lo collega
alla città correndo a 420 km orari. E’ un altro mondo;
34
mi sembra di essere su un altro pianeta, tra alieni. Ne
ho conferma dal fatto che tra tunnel subacquei luminescenti
e ponti che si intrecciano coi grattacieli cerco
di spiegare all’amico tassista dove devo andare, ma
questi proprio non mi capisce. Non sa una virgola di
inglese e sa leggere solo gli ideogrammi della sua
lingua. E’ il contrasto che fotografa esattamente la
Cina di oggi, in cui non capisci mai se sei avanti di
cento anni o indietro di mille, in cui tra genitori e figli
si apre un abisso culturale e sociale spaventoso che
divide inesorabilmente le due generazioni; una situazione
unica al mondo.
Alla fine giungiamo ad “Expo Shanghai 2010”, la
nostra meta. Piove a dirotto, come sempre, ma nessuno
se ne cura, l’acqua sembra anche a noi che non
bagni e poi è luglio, si può fare, andiamo in giro. L’expo
ha un’estensione immensa (più di 5 km2) tanto che
dentro ci si muove in metropolitana e autobus; ottantamila
giovani studenti volontari, questi sì, tutti parlanti
inglese, sono distribuiti e pronti ad aiutare il visitatore.
L’organizzazione è spaventosa. Il giorno
dell’inaugurazione hanno sparato dei razzi tra le nuvole
per diradarle e “produrre” una giornata di sole. Decine
di migliaia di persone sono in fila composta sotto la
pioggia per entrare a visitare i padiglioni di tutte la
nazioni del mondo tra cui quello italiano, uno dei più
belli e raffinati, costruito con un cemento trasparente,
frutto della nostra tecnologia, che consente di vedere
attraverso i muri; sembra vetro quando l’interno si
illumina con un effetto meraviglioso che lascia intravedere
delle astine che si intrecciano: gli shanghai,
appunto. Cerchiamo un’entrata secondaria, mostriamo
il passaporto italiano e ci fanno entrare, evitando la
fila; dentro fanno sfoggio la cultura, la storia, la scienza,
le tradizioni, lo stile, i sapori del nostro Paese (su un
totale di 73 milioni di visitatori e 246 espositori, 7
milioni e 300mila persone hanno visitato il padiglione
italiano nel corso della rassegna, da maggio ad ottobre
2010). Riusciamo a vedere anche il padiglione dei
padroni di casa, megagalattico, impressionante; qui
la fila raggiunge proporzioni bibliche e sono tutti cinesi.

Mi avvicino coi bambini all’ingresso e ci provo: “Excuse
me, we are from Italy….”. Italy, parola magica: spostata
la transenna l’addetto fa entrare me e famiglia in un
batter d’occhio. E le persone che erano là in fila da
ore? Mi aspettavo un linciaggio, invece tirano fuori le
macchinette fotografiche e cominciano a fotografarci
festanti! Noi non ci meravigliamo più ormai, siamo in
Cina da una settimana ed è da quando siamo arrivati
che tutti ci fotografano, ci toccano, ci danno pacche
sulle spalle, accarezzano insistentemente i nostri
bambini e li mettono accanto ai propri per fotografarli.
Solo chi è stato in questo meraviglioso e lontano
Paese può capire la sensazione che si prova. La Cina
ti accoglie, da subito, inglobandoti nella sua vita
quotidiana, tra la sua gente, e ti annulla completamente,
modificando le tue abitudini e il tuo stile di vita. Sembra
quasi prendersi gioco di te e delle tue paure facendoti
roteare senza tregua tra una infinità di colori, sapori,
suoni, profumi, sensazioni, sentimenti, emozioni, in
una sorta di strana ipnosi che dura dall’inizio alla fine
del viaggio. Sempre tra milioni di persone, in ogni ora
del giorno e della notte, ti ritrovi ad essere uno come
loro, tra loro, vicino a loro, senza sconti né zone
franche, fino a comprenderne, o quasi, l’esistenza.
Se poi sei medico, e guardi il mondo con gli occhi del
medico, scopri in ogni uomo e donna che incontri i
segni nascosti di una grandezza sofferta, che per
migliaia di anni ha forgiato corpo e psiche; perfetto è
allora il medico per un viaggio in Cina, per la dimestichezza
che ha nel trattare, senza pregiudizio alcuno,
di cose che hanno a che fare col corpo e con l’anima.
E, dagli occhi di chiunque gli passi accanto, dall’“analisi”
di quei sorrisi sinceri e mai negati, scoprirà, il medico,
davvero, che nobiltà e dignità umana vivono nel profondo
del cuore e nulla hanno a che fare con l’aspetto
esteriore.
A Pechino avevamo una guida locale, una donna,
Li Ha, il suo nome, dolcissima, e minuta, ovviamente.
Li Ha è riuscita ad imparare l’italiano in sei mesi ad un
corso organizzato dal suo Governo, non è mai stata
in Italia; spera nel turismo italiano in Cina poiché vi ha
35
Quando vengo a sapere che i medici
in Cina sono stressati, stanchi
e nervosi, mi sento a casa. Lavorano
moltissimo con turni massacranti,
visitano ogni giorno file interminabili
di pazienti
investito tutto ed è l’unica sua speranza di lavoro.
Mentre passeggiamo in piazza Tian’anmen, Li Ha ci
racconta, con un candore e una dignità impressionanti,
la sua difficile vita. Quando era piccola, negli anni 70,
la sua famiglia per sfamarsi era talvolta costretta a
mangiare foglie bollite degli alberi di acacia dei viali di
Pechino; il padre con 60 yuan al mese (8 euro) doveva
mantenere lei, il fratello, la moglie e la nonna. Poi un
giorno è stata data in sposa ad un uomo, anche lui
di Pechino, e si è trasferita nella casa del marito dove,
come da uso e costume cinese, si è dovuta porre al
servizio della suocera soddisfacendo ogni sorta di
richiesta (tra cui lavarle i piedi ogni giorno). Quando
però ha dato un figlio maschio al marito, questi ha
voluto premiarla “affrancandola” e lei ha potuto finalmente
pensare alla sua vita. Una vita che Li Ha oggi
ama e che considera bella e fortunata: d’altronde, non

la parola ai colleghi
poteva essere diversamente, mi spiega, essendo nata
nel 1964, l’anno del Drago, simbolo del successo.
Piazza Tian’anmen, con i suoi 44 ettari di superficie,
è la più grande del mondo; oggi è una piazza pacifica
che brulica di gente, ma parlare con Li Ha, porta alla
mia mente l’immagine di quel ragazzo che nel 1989,
camicia bianca, la giacca in una mano e una busta di
plastica nell’altra, qui fermò i carri armati; chissà se
ha mai saputo che col suo gesto eroico ha contribuito
a cambiare il mondo. Con una busta di plastica in
mano e la giacca nell’altra… come coloro che sbarcano
oggi in Italia.
Dalla piazza, attraversando una grande porta su
cui campeggia l’immagine di Mao Zedong, si accede
alla Città Proibita, il palazzo dove un tempo risiedeva
l’imperatore. La Città Proibita, cento ettari di palazzo,
piazzali e parco al centro di Pechino, è così chiamata
poiché, nella Cina imperiale, era punito con la morte
chi vi accedeva senza permesso; oggi è aperta al
36
pubblico e milioni di cinesi vengono da ogni parte per
visitarla. In Cina tutto è grande e tutto “molto”, 1
miliardo e 300 milioni i cinesi, solo tre città: Pechino
(19 milioni), Shianghai (20 milioni) e Canton (33 milioni)
hanno, messe assieme, più abitanti dell’Italia; la sola
area urbana di Pechino è più estesa di tutto il grande
Salento: immaginiamo, partendo da Taranto di andare
a Brindisi e da qui a Leuca sempre passando per la
città. Appena fuori Pechino si incontra la Grande
Muraglia che per 6400 kilometri corre ininterrotta e
imponente sulle montagne e nelle pianure, visibile ad
occhio nudo dallo spazio, fu posta nell’antichità per
difendere le provincie cinesi dall’invasione dei mongoli.
Per costruirla furono impiegate un milione di persone,
molte delle quali perirono per la fatica e gli stenti
durante i lavori e si narra che i corpi furono sepolti tra
i mattoni a sostegno della muraglia stessa. Strana è
la millenaria storia dell’uomo in Cina, poiché, più che
altrove, ha visto sempre imporre gli interessi delle

masse su quelle del singolo, per cui, per quanto
paradossale possa apparire, a parità di vicende, i due
destini sono stati molto differenti: una straordinaria
grandezza del popolo e la miserevole condizione del
singolo; un contrasto fortissimo, estremo, che riesce
a segnarti indelebilmente e che è la caratteristica
principale di questa terra. Succede anche, però, che
il destino di un singolo trionfi per la grandiosità del suo
popolo. E’ la storia del contadino che, nel marzo del
1974, nei pressi di Xi’an, antica città imperiale sede
della dinastia Qin (221-206 a.C.), scopre per caso,
scavando un pozzo, la più incredibile delle meraviglie:
l’esercito di terracotta. Oltre settemila statue di soldati
e cavalli, ritratto esatto di ciascuno di essi, seppelliti
assieme all’imperatore Shi Huangdi, con il compito di
difenderlo dai nemici nell’aldilà!
Quel contadino, oggi, è una delle persone più ricche
e famose della Cina.
Nel tempio buddista di Yonghegong (Palazzo
dell’eterna armonia), i cinesi vogliono ritrovare la propria
religiosità, tanto inibita nel periodo comunista più
repressivo; oggi, specialmente i giovani, mi spiega Li
Ha, sentono il bisogno della fede e del contatto con
Dio; quante cose, senza riserve, mi racconta Li Ha in
queste giornate afose in giro per la Cina. Parla a me
e a mia moglie, incantandoci, ed e’ incredibile, si
preoccupa anche di non perdere mai di vista, tra i
fumi d’incenso e le folle di fedeli, i miei ragazzi: vagano
liberamente tra le statue del Budda e i draghi di marmo,
37
In Cina chi non lavora
non ha assistenza sanitaria.
Il cittadino può scegliere
tra la medicina tradizionale cinese
o quella occidentale. La tradizionale
viene preferita poiché è opinione
comune che guarisca meglio,
anche se più lentamente
e, tra laghetti e aiuole, rischiano di perdersi inseguendo
un monaco tibetano per fotografarlo mentre parla con
l’iPhone! Ormai Li Ha è “zia Li Ha” e “One world one
dream”, lo slogan delle olimpiadi del 2008, rimasto
un po’ ovunque, ricorda che su questa Terra siamo
tutti inequivocabilmente “una famiglia”. Quando poi
vengo a sapere che i medici in Cina sono stressati,
stanchi e nervosi, mi sento veramente a casa! Lavorano
moltissimo con turni massacranti, visitano ogni giorno
file interminabili di pazienti: immaginate voi che cosa
può essere qui una sala d’aspetto! La medicina di
famiglia e la medicina del territorio, intesa come da
noi, non esiste e l’assistenza sanitaria è esclusivamente
ospedaliera; per andare dal medico bisogna recarsi

la parola ai colleghi
in ospedale. Il sistema sanitario prevede da parte del
cittadino una compartecipazione alla spesa variabile
a seconda del lavoro che svolge e alla provincia in cui
abita. Chi non lavora non ha assistenza sanitaria. Il
cittadino può scegliere tra la medicina tradizionale
cinese o quella occidentale. Li Ha mi dice che la
medicina tradizionale cinese viene preferita poiché qui
è opinione comune che guarisca meglio, ma ci vuole
troppo tempo; quella occidentale si considera “solo
più rapida” e di questi tempi conviene. Nell’anno
dell’H1N1 nelle scuole veniva distribuito un infuso che
rafforzava le difese immunitarie. La Cina vanta un
primato: le prime donne dottore, la prima risalirebbe
38
addirittura al tempo della dinastia Han (25-220 d.c.).
La figura del medico donna si rendeva necessaria
poiché era impensabile che un uomo potesse avvicinarsi
ad una donna per visitarla. Le case di riposo non
esistono: nella Cina di oggi in giro per la città si vedono
solo giovani donne e giovani uomini, gli anziani in
genere sono nelle campagne oppure li puoi trovare
ogni mattina nei parchi dove si riuniscono a migliaia
per cantare in coro, portare con se le gabbie degli
uccellini, giocare a carte e ad altri strani giochi di
società; trasmettono una serenità impagabile, soprattutto
quando li vedi eseguire il Taiji Quan (l’arte marziale
dai lenti movimenti armonici ed equilibrati) o scrivere
con l’acqua ideogrammi sui mattoni per terra ed
aspettare che si dissolvano al sole.
E con loro, i contadini giardinieri dei roseti posti
nello spartitraffico delle autostrade, il sorriso delle
giovani filatrici nella fabbrica della seta, il carismatico
venditore di perle, le cameriere silenziose dei ristoranti,
i musici e le danzatrici del teatro di Xi’an, i decoratori
di vasi, i soldatini timidissimi posti a guardia di ogni
cosa, il guidatore di risciò malato di cuore che consegna
il ventaglio ai clienti perché gli facciano vento durante
la corsa e tutta la gente che discreta si avvicina per
venderti qualcosa ad ogni angolo di strada, rimarranno
sempre nel mio cuore.
Tutto questo mi ricorda l’amore che si sprigiona
per gli altri quando si onora il grande privilegio di fare
il medico.

la parola ai colleghi
Riflessioni sulla valutazione medico-legale
sul settore dell’invalidità civile
VELOCE EXCURSUS STORICO SUL TEMA
di Beniamiino De Giorgi*
Il dato storico
La normativa legislativa e la prassi giurisprudenziale
per l’erogazione di contributi economici o di altre
provvidenze a carattere sociale sembra essersi adeguata,
negli anni, ad alternanti esigenze di carattere
“politico”
Ricordo che un tempo, nel contenzioso con l’Inps
per l’invalidità lavorativa, il CTU doveva determinare
se il lavoratore che aveva presentato richiesta di
pensione di invalidità avesse avuto “all’epoca della
fase amministrativa della domanda” i requisiti idonei
per ottenerla.
Evidentemente, in quel tempo, si riconosceva solo
all’Istituto assicuratore, con sua diretta valutazione, il
diritto-dovere di determinare chi avesse titolo ad
ottenere le prestazioni previste dalla legge, e questa
valutazione era sempre successiva ad una richiesta
che, logicamente, seguiva sempre il manifestarsi della
malattia ritenuta invalidante.
Al giudice era riconosciuto il potere di tutelare il
lavoratore nel suo diritto solo dopo che questo era
stato disatteso dall’Inps.
Successivamente al giudice (in buona sostanza al
suo CTU) è stata data facoltà di riconoscere il beneficio
richiesto anche per malattie insorte successivamente
alla domanda, e questo ha portato a qualche difficoltà
40
Quando, in passato, è stato
demandato alle Asl il compito
di costituire le Commissioni
per la valutazione delle invalidità,
la selezione dei loro componenti
è stata effettuata senza badare
a riunire medici con professionalità
diverse ma concorrenti
nell’ottimizzare la definizione
diagnostica e medico legale
nell’interpretazione e nell’attuazione delle norme,
perché le diverse professionalità dei CTU offrono una
competenza minore di quella dei medici dell’Inps, tutti
selezionati e specializzati in quella specifica attività .
Quando, nell’ambito dell’Invalidità Civile, è stato
demandato alle ASL il compito di costituire le Commissioni
per indicare chi aveva diritto ai benefici previsti, la
selezione dei loro componenti è stata effettuata senza
perseguire l’obiettivo di formare gruppi di medici con
professionalità diverse ma concorrenti nell’ottimizzare
la definizione diagnostica e medico legale.
Per l’invalidità civile, quindi, a differenza dell’invalidità
Inps, neppure nella fase amministrativa è stata prevista

una specifica professionalità medica adeguata allo
scopo.
Tale situazione, a mio avviso, ha contribuito ad
aumentare oltre il prevedibile le pensioni di invalidità,
le indennità di accompagnamento e il relativo contenzioso
giudiziario.
Ciò deve essere avvenuto per diverse ragioni, ma
limitandomi ad ipotizzarne solo alcune rilevo che:
- la modulistica dei verbali di visita che era stata
predisposta per le Commissioni non consentiva la
possibilità di descrivere l’esame obiettivo, perché
prevedeva solo:
a) anamnesi
b) documentazione prodotta
c) documentazione richiesta.
I componenti le Commissioni, quindi, potevano
esprimere valutazioni medico legali unicamente ribadendo
diagnosi formulate da altri su referti e certificati
medici che implicitamente, ma di fatto, includevano
valutazioni medico legali: non altrimenti, infatti, può
essere considerato un certificato che oltre alla diagnosi
esprime anche un giudizio di gravità.
Ecco allora che, ad esempio, per mancanza di
spazio idoneo, è potuto accadere che una diagnosi
di diabete mellito scompensato (logicamente poi
ricompensato con adeguata terapia) ha continuato
ad essere “diabete scompensato” sul verbale della
Commissione per l’invalidità civile, così come ha
continuato ad essere “cardiopatia in III classe NYHA”
una insufficienza cardiaca così certificata mesi o anni
prima, poi curata e migliorata ma come tale non
documentabile perché sul verbale della Commissione
non era stato previsto lo spazio fisico per descriverne
l’obiettività .
E lo stesso può dirsi per “prove di funzionalità
respiratoria” verificate e certificate come patologiche
in occasione di episodi di riacutizzazione di bronchiti
croniche e non più valutate alla risoluzione del quadro
clinico, come pure per diagnosi di “grave depressione
del tono dell’umore”, il più delle volte secondaria ad
un qualche lutto subito e come tutti i lutti elaborato
con il tempo.
41
Le abitudini del passato
hanno ormai consolidato una prassi
metodologica e comportamentale
nell’ambito di valutazione
dell’invalidità civile non proprio
ortodossa
Queste certificazioni - sostanzialmente corrette
all’epoca e per gli scopi clinici per i quali erano state
rilasciate - qualora la persona non otteneva quanto
richiesto venivano esibite a sostegno delle ragioni del
ricorso giudiziario, presentato perché “la Commissione
ha disatteso di valutare o non ha riconosciuto malattie
esplicitamente certificate da medici specialisti o da
qualificate strutture pubbliche”.
Poiché è impensabile che per un errore reiterato
negli anni si sia privato il medico legale dal poter
descrivere l’esame obiettivo, che è elemento ineludibile
per ogni sua valutazione, non è fuor di luogo ipotizzare
che quella modulistica sia stata così predisposta
proprio con lo scopo “politico” di favorire
l’elargizione dei benefici previsti per gli invalidi

nell’ambito dell’invalidità civile
deve interpretare criticamente,
alla luce della sua professionalità
e conoscenza, il quadro clinico
che gli viene proposto
civili, avendo anche opportunamente delineato una
obbligata metodologia di valutazione medico legale
che, in buona sostanza, de-responsabilizzava sotto
ogni profilo sia i medici certificanti che quelli delle
Commissioni.
I primi, infatti, certificavano quanto rilevato all’atto
della loro visita ( la quale, se non altrimenti specificato,
si intende abitualmente richiesta per finalità medicocurative)
e i secondi si limitavano ad applicare le
valutazioni “tabellari” alle malattie certificate non avendo
alcuna possibilità di descrivere sul verbale di visita
alcuna obiettività diversa da quella certificata nel
passato.
la parola ai colleghi Colui che è stato deputato a valutare
42
L’attualità
La “politica” da qualche tempo sembra aver voluto
porre riparo a quanto ella stessa aveva consentito per
un lungo periodo, ed ecco allora che oggi:
a) sulla modulistica dei nuovi verbali di visita delle
Commissioni è previsto lo spazio per descrivere l’esame
obiettivo;
b) un eventuale ricorso giudiziario contro il parere
delle Commissioni può essere presentato solo entro
sei mesi dalla definizione della fase amministrativa
della domanda, così eliminando la possibilità concessa
nel passato di presentarlo anche molti anni dopo,
possibilità che suggeriva agli invalidi di attendere
l’avanzare della vecchiaia o l’aggravamento delle
malattie prima di adire le vie legali;
c) è presente nelle Commissioni di Asl un medico
dell’Inps;
d) vengono effettuate moltissime visite di revisione
le quali, atteso che le patologie rilevanti per indennità
di accompagnamento o a fini pensionistici devono
essere croniche e con menomazioni permanenti, altro
non sono se non un ulteriore controllo sulle valutazioni
delle Commissioni successivo a quello che è già stato
effettuato al tempo delle vacche grasse.
Le abitudini del passato, però, hanno ormai
consolidato una prassi metodologica e comportamentale
nell’ambito di valutazione dell’invalidità
civile che può essere definita quanto meno non
proprio ortodossa e che oggi è estremamente
difficile da modificare, anche perché nel corso degli
anni si sono formati con quelle indebite usanze (sia
chiaro, non regole ) molti medici “con l’hobby della
medicina legale” - come amava dire il compianto dott.
Giuseppe Cerfeda - i quali, non avendo potuto sviluppare
una adeguata competenza specialistica per
mancanza di una corretta metodologia di riferimento,
talora vengono “disorientati” ad opera di agguerriti,
variegati e organizzati professionisti operanti nel settore.
E difficile sembra essere il ritorno ad una corretta
prassi metodologica medico legale perché spesso:

a) Vengono rilasciati, accettati e considerati validi,
test o certificati medici specialistici privi di esame
obiettivo, talora con diagnosi formulate unicamente
sulla base di quanto riferito dal paziente;
b) Non viene adeguatamente rilevato il fatto che la
malattia, un tempo certificata presente e grave, possa
essere (come il più delle volte accade) guarita o
migliorata.
Poiché la descrizione di quanto il medico evidenzia
è, e deve essere, requisito essenziale del suo certificato,
ritengo che eventuali suoi “foglietti” privi dell’ esame
obiettivo esprimono non già una diagnosi di certezza
o di grande probabilità ma indicano solo un possibilità
diagnostica tra le tante, una semplice “ipotesi”.
E’ universalmente noto che ciò che è “possibile”
non ha rilevanza significativa in medicina legale
eppure molte volte, in questo ambito, indebitamente,
ad una “ipotesi“ si riconosce dignità
di diagnosi e certificazione di malattia!
Tutto ciò porta ad una serie di problemi per una
corretta gestione dell’istituto dell’invalidità che si
manifestano, tra l’altro, nella non omogenea valutazione
di uno stesso caso clinico ( per cui perseveranza nel
contenzioso giudiziario) tra chi riconosce e chi non
riconosce valore probatorio alla certificazione sanitaria
esibita, ed anche in una certa difficoltà a ben delineare
identità e ruolo dei vari professionisti di volta in volta
chiamati in causa.
Ad esempio, in presenza di una corposa documentazione
specialistica che per quanto innanzi detto si
può definire non ortodossa, molti si domandano se il
CTU debba svolgere un ruolo di medico esperto nel
settore oppure solo funzioni di “notaio-ragioniere”,
avendo il compito di assegnare, a diagnosi formulate
da altri, numeri (di codice) con i quali effettuare semplicissimi
calcoli.
Io sono tra coloro per i quali colui che è stato
deputato a valutare nell’ambito dell’invalidità civile (il
CTU o la Commissione, ad esempio) deve interpretare
criticamente, alla luce della sua professionalità e
conoscenza, il quadro clinico che gli viene proposto,
43
Una diversa valutazione,
da parte del Ctu, di una corretta
documentazione esibita all’atto
della domanda, consentirebbe
di riconoscere il diritto preteso
fin dalla domanda stessa
perché la certificazione sanitaria che gli viene prodotta
è solo una, e non la più rilevante, delle tante componenti
che concorrono nella formulazione del parere conclusivo.
Infatti, se analizziamo i certificati compilati in maniera
che ho ritenuto non adeguata, rileviamo che quanto
in essi è scritto per finalità cliniche dal medico specialista,
non impegna la sua responsabilità se successivamente,
un altro medico, con finalità diverse, trasforma
in “diagnosi” quello che era stato semplicemente
indicato come un “parere”.
Lo specialista, infatti, non avendo descritto alcun
esame obiettivo ha semplicemente inteso formulare
- al paziente che si è rivolto a lui o al medico che ha

la parola ai colleghi
Commissioni ed Inps non possono
essere considerate “parti”
in un eventuale contenzioso,
perché hanno come unico obiettivo
il rispetto delle norme per cui quanto
rilevato dai loro medici, fino a prova
contraria, riveste valore di dato
obiettivo
richiesto la sua consulenza - un’ipotesi diagnostica
sulla base di un corretto ragionamento scientifico,
anche se articolato solo sull’anamnesi.
Evidentemente, però, in ambito medico legale, ad
una diagnosi formulata senza la descrizione dell’esame
obiettivo deve essere riconosciuto valore estremamente
ridotto rispetto ad ogni altra, da quella difforme, basata
su elementi obiettivi.
Un altro problema creato da siffatta pseudocertificazione
sta nel fatto che essa non offre elementi
in virtù dei quali altri siano messi in condizione di valutare
se le conclusioni diagnostiche certificate possano essere
44
condivisibili, né consente di valutare se il quadro clinico
ha subito modificazioni nel tempo: mancando l’obiettività
di allora, infatti, non si può verificare se la situazione di
oggi è la stessa, è migliorata, oppure è peggiorata
rispetto a quella del passato.
E questo è importante, perché una diversa valutazione,
da parte del CTU, di una corretta documentazione
esibita all’atto della domanda, consentirebbe di
riconoscere il diritto preteso fin dal tempo della sua
richiesta.
Un discorso a parte merita il fatto che taluni attribuiscono
o reclamano significatività diagnostica e
valutativa a test che appositi studi scientifici hanno
validato in ambiti e per scopi assolutamente diversi
da quelli della medicina legale.
Il riferimento è, per il loro frequente impiego, al
MMSE, preso talora acriticamente come elemento
determinante a sostegno della diagnosi di demenza
e della sua gravità, nonché alla valutazione delle abilità
funzionali ricavata dai punteggi delle ADL e IADL,
anche se questi siano stati basati unicamente su dati
anamnestici, con domande rivolte all’interessato (o
alla persona che lo accompagna a visita) del tipo:
“riesce a fare il bagno, ad alimentarsi, a vestirsi, a
coricarsi, ad usare il telefono, ad usare mezzi pubblici
di trasporto, ad adoperare correttamente il denaro, a
prendere le medicine ………da solo”?
Ma, di grazia, quale valore può essere attribuito
alle risposte di chi ha richiesto indennità di accompagnamento
o ha iniziato un procedimento legale proprio
per dimostrare che non è più in grado di fare nulla
proprio di ciò che gli viene domandato?
Tutto questo, a mio avviso, dovrebbe essere modificato
perché, quanto meno, produce incertezza.
Orbene, considerando che una non corretta certificazione
ed una non esaustiva compilazione dei verbali
di visita rende difficoltoso il lavoro del CTU, ho pensato
di presentare alla valutazione dei miei Colleghi, e di
quanti altri possano averne curiosità o interesse, alcune
osservazioni e, perché no, anche alcuni sommessi
suggerimenti e proposte.

Osservazioni
1) Per i compiti e le funzioni a loro riconosciute
dalle leggi, ritengo che le Commissioni per l’invalidità
civile e l’Inps hanno lo scopo, se in presenza di adeguati
requisiti, di riconoscere (non di negare) il diritto ad
usufruire dei benefici richiesti. Ne deriva che Commissioni
ed Inps non possono essere considerate
“parti” in un eventuale contenzioso, perché hanno
come unico obiettivo il rispetto delle norme, e
quanto rilevato dai loro medici, fino a prova contraria,
riveste valore di dato obiettivo.
Coerentemente e con la stessa logica, però ritengo
che in mancanza di obiettività clinico-funzionale descritta
sul verbale di visita dal collegio medico della
Commissione, assume valore determinante, fino a
prova contraria, l’obiettività descritta nella certificazione
medica esibita da colui che chiede, a condizione che
questa sia stata compilata e rilasciata con tutti i requisiti
previsti dalle norme.
Da un lato, quindi, sottolineo l’importanza, e oserei
dire l’obbligo istituzionale, di descrivere l’esame obiettivo
da parte delle Commissioni per l’invalidità civile, dall’altro
attribuisco importanza determinate, per il suo buon
esito, al certificato medico allegato alle richieste, perchè
nell’ interesse specifico degli invalidi esso merita di
essere compilato correttamente e con idonea professionalità
e competenza .
E questo, purtroppo, bisogna riconoscerlo, non
sempre avviene.
2) Penso che colui che chiede o successivamente
ricorre in giudizio contro il parere della Commissione
o dell’Inps, deve essere considerato “parte”, e di parte
devono essere ritenute le certificazioni mediche che
produce. A queste, però, deve essere riconosciuto
valore probatorio quando – secondo le conoscenze
scientifiche maggiormente condivise – appaiono coerenti
con l’obiettività rilevata dal CTU e con l’abituale
evoluzione delle malattie che descrivono.
3) E’ censurabile il comportamento delle Commissioni
per l’invalidità civile che non riconoscono valore
45
I certificati ed i referti medici allegati
alle domande dovrebbero segnalare
non le condizioni cliniche
del passato bensì i problemi attuali,
e solo se “attivi” in ordine al deficit
di funzione che procurano
a certificati rilasciati da medici liberi professionisti,
perché dicono di dovere prendere in esame solo quelli
“rilasciati da strutture pubbliche o convenzionate”.
Non ho conoscenza di alcuna norma che limiti la
validità di certificati rilasciati da liberi professionisti, e
nello stesso tempo non credo che vi sia taluno che
possa sentirsi legittimamente autorizzato ad emanare
disposizioni limitative del diritto/dovere di ogni medico
a far valere la sua certificazione a tutti gli effetti consentiti
dalla legge.
D’altra parte tale comportamento oltre che illegittimo
appare del tutto illogico e incoerente, perchè ogni
medico “di struttura pubblica” può operare anche in
essa quale libero professionista.
In proposito, invece, ricordo che vi è una disposizione
ministeriale per la quale la valutazione medico

ilasciate da struttura pubblica ogni volta che le Commissioni
siano chiamate ad esprimere un parere “di
scienza” per il decesso dell’invalido. E di questa
disposizione posso ipotizzarne la logica: poiché la
prestazione rilasciata da struttura pubblica ha l’obbligo
di registrazione, questa consente di documentare la
data certa di compilazione dell’atto come precedente
al decesso.
Della serie: pensar male è peccato però….
4) In occasione delle visite di revisione “a campione”,
per confermare o meno le provvidenze che sono già
state riconosciute agli invalidi, l’Inps richiede loro la
documentazione sanitaria che, a conferma delle malattie
lamentate, avevano esibito nel passato e per le
quali hanno ottenuto i benefici richiesti.
Questa, a meno che non sia un falso pretesto per
nobili scopi, appare una pretesa vessatoria e comunque
irragionevole perché non si può pretendere che persone
il più delle volte anziane, invalide o non autonome
negli atti quotidiani della vita abbiano avuto l’accortezza
di conservare una documentazione sanitaria che ha
già svolto il suo ruolo e che neppure le Commissioni
per l’invalidità civile delle ASL hanno ritenuto di dover
utilmente conservare perché non sono in grado di
esibire a richiesta dell’Inps.
la parola ai colleghi legale deve essere formulata sulla base di certificazioni
46
D’altra parte, di fronte ad una verifica sulla legittimità
del provvedimento di concessione di un beneficio, le
parti sono due: chi ha ottenuto il beneficio e chi lo ha
autorizzato. Ed allora sembra logico ritenere che tutte
e due le parti siano tenute, nella stessa misura e
responsabilità, a conservare ed esibire, se richiesta,
la documentazione comprovante la liceità e/o la legittimità
dei fatti.
Inoltre, a conferma del comportamento quanto
meno irragionevole dell’Inps verso gli invalidi, è il caso
di sottolineare che questo Istituto, nel contenzioso
giudiziario che riguarda suoi assicurati, non esibisce
alle controparti che la richiedono la documentazione
sanitaria sui casi in discussione.
Come a dire: due pesi e due misure.
Suggerimenti
1) Poiché le ragioni per le quali una persona ritiene
di non poter lavorare o di non poter vivere da sola non
sono le malattie in quanto tali bensì tutti i sintomi e/o
le difficoltà esistenziali che le malattie gli procurano,
i certificati ed i referti medici allegati alle domande
dovrebbero segnalare non le condizioni cliniche del
passato bensì i problemi attuali, e solo se “attivi” in
ordine al deficit di funzione che procurano.
Questo per evitare, come spesso avviene, che
siano documentate malattie altamente incidenti sulle
capacità di lavoro o sull’autonomia personale in uno
con corpose e inutili documentazioni di condizioni
cliniche del tutto irrilevanti.
In tal modo la scelta della certificazione esibita
darebbe al medico, chiamato a valutare il caso, la
sensazione di una persona che ha ben compreso le
ragioni della sua richiesta e che per raggiungere il suo
obiettivo segue un percorso chiaro e coerente;
Non deve essere sottaciuto, infatti, che in molti
casi appare di tutta evidenza che l’iter della richiesta
del beneficio previsto dalla norma sia stato avviato
non, come logicamente dovrebbe essere, per
l’insorgenza di sintomi o menomazioni ( da cui conse-

guenti e logici accertamenti clinici e strumentali) bensì
solo dopo avere eseguito accertamenti clinici e strumentali
“a tappeto” che poi, se patologici, hanno
indotto a lamentare i sintomi resi verosimili da quelli
accertamenti.
Questa abitudine è solo a danno degli invalidi che
si vedono costretti a percorrere una via crucis diagnostico/certificativa
spesso molto onerosa, a volte irrazionale,
sempre inutile se valutata da un CTU competente.
2) Il certificato medico introduttivo della domanda,
a mio avviso:
a) deve ind are solo quei sintomi ( e non altri) che
rilevano nel ridurre le capacità lavorative o l’autonomia
personale ;
b) deve essere compilato correttamente, e senza
esclusione alcuna deve comprendere: anamnesi,
esame obiettivo, diagnosi, valutazione funzionale,
valutazione prognostica;
c) lo si dovrebbe associare solo a documentazioni
clinico-strumentali che confermano quelle patologie
le quali rendono certe o verosimilmente permanenti
le menomazioni che di esse ne sono conseguenza;
d) deve essere attentamente conservato insieme
altra documentazione specialistica eventualmente
esibita perché, se correttamente compilato e con
l’indicazione esplicita del suo scopo, in caso di ricorso
giudiziario o di visita di revisione, attesta il quadro
clinico quale era all’epoca della presentazione della
domanda;
A mio avviso, esibendo siffatta certificazione
l’invalido che abbia una malattia tra quelle esplicitamente
indicate dal Ministero per l’esonero dai
controlli può evitare di essere sottoposto a visite
di revisione, anche se l’Asl non è in grado di produrre
le documentazione che le viene richiesta dall’INPS.
3) Le Commissione per l’invalidità civile devono
avvertire l’obbligo di descrivere l’obiettività degli
organi e/o apparati per i quali è stato lamentato
o certificato un deficit di funzione: questo è necessario
per pervenire ad una correttezza formale e
47
Il certificato medico deve essere
considerato valutabile in ambito
medico legale solo se possiede
i requisiti “canonici” previsti,
e tra questi ineludibili devono essere
l’esame obiettivo e l’indicazione
delle finalità per le quali
il documento è stato richiesto
e rilasciato
sostanziale all’atto medico e per dare credibilità e
connotazione di terzietà alla valutazione medico legale.
Se, infatti, si può giustificare l’inadempienza del
medico di medicina generale nella non corretta compilazione
di un certificato con finalità medico legali,
non trova giustificazione alcuna la mancata descrizione
dell’esame obiettivo da parte di chi è stato deputato
a quella funzione proprio perché ritenuto competente.
Non descrivere l’obiettività clinica, se da un lato
impedisce ogni successiva valutazione da parte di altri
sul merito del proprio operato ( e non è buona cosa),
dall’altro espone a legittima censura il giudizio medicolegale
perché risulterebbe formulato in assenza di un
elemento ineludibile per la formulazione della diagnosi
( e questo è ancora peggio).
Infatti, su quali basi dimostro di aver espresso il
mio giudizio se non descrivo gli elementi che me lo
hanno consentito? E come altri, successivamente,
avendone titolo, possono valutare il mio operato se
non hanno a disposizione gli elementi sui quali ho
formulato la mia diagnosi? Ed infine, nell’ipotesi che
la condizione clinica di oggi riconosca il diritto del
richiedente a quanto precedentemente gli è stato
negato, su quali elementi, altri, (i CTU, ad esempio)
potrebbero determinare l’epoca da cui far decorrere
l’acquisizione del beneficio richiesto?
4) Come già correttamente l’Inps, anche le Commissioni
Invalidi Civili devono acquisire e valutare tutte

non operano in strutture pubbliche, per evitare di
incorrere in un comportamento censurabile perché
non corretto, arrogante, illegittimo, irrazionale e illogico.
5) Il certificato medico deve essere considerato
valutabile in ambito medico legale solo se possiede i
requisiti “canonici” previsti, e tra questi devono essere
ineludibili l’esame obiettivo e l’indicazione delle finalità
per le quali il documento è stato richiesto e rilasciato.
6) Fino a quando non vi saranno test esplicitamente
validati per finalità medico legali, per quanto riguarda
la valutazione delle capacità cognitive e delle abilità
nella vita quotidiana, ritengo che capacità cognitive e
abilità debbano essere considerate documentate solo
se obiettivate dal medico che le certifica.
Percentuali di inabilità
Il CTU, nei casi in cui la “tabella” prevede un range
di percentuali di inabilità deve sempre indicare i motivi
per i quali assegna alla malattia diagnosticata quel
determinato punteggio.
Se questo sarà fatto, se sarà attentamente valutata
la documentazione esibita osservandone e segnalandone
la coerenza (o meno) nella evoluzione delle
malattie, e se sarà considerata l’incidenza di eventuali
la parola ai colleghi le certificazioni esibite, comprese quelle di medici che
48
fattori coesistenti senza limitarsi ad ascrivere acriticamente
una malattia ad un “codice” tabellare, allora
sarà più difficile pervenire a valutazioni diverse per
medesime patologie.
Sul punto, noto che in sede di contenzioso giudiziario
è costante la richiesta dei procuratori degli invalidi
di reclamare che una malattia sia valutata con il
massimo valore di inabilità per essa previsto dalla
tabella di riferimento, mentre molti CTU tendono ad
ascriverla o al valore massimo o al valore minimo per
essa indicato. Questo equivale, nella sostanza, ad
attribuire prefissate percentuali di inabilità anche a
malattie nelle quali il quadro clinico-funzionale è modificabile
dall’intervento terapeutico o dalla loro naturale
evoluzione.
Io ritengo che sia possibile attribuire percentuali
di inabilità in misura fissa solo a condizioni cliniche
che realizzano un deficit di funzione costante nel tempo
(come è ad esempio per la perdita anatomica o funzionale
di un arto o di un organo) mentre nei restanti
casi, che sono la maggioranza, occorre tenere conto
di diversi elementi che concorrono nel determinare
l’incidenza di una malattia che per sua natura è soggetta
a variazioni.
Malattie “dinamiche”, ad esempio, possono essere
considerate molte cardiopatie perché il più delle volte
rispondono anche in misura altamente significativa al
trattamento terapeutico e perché, di converso, possono
essere progressive nella loro evoluzione peggiorativa.
Orbene, se la malattia cardiaca può peggiorare o
migliorare allora non la si può ascrivere oggi ad una

“classe NHYA” alla quale era stata ascritta ieri in
occasione di una visita medica o di un ricovero ospedaliero.
Invece, al tempo della valutazione che viene loro
richiesta, son i CTU, i medici dell’Inps e della Commissione
per l’invalidità civile i quali, sulla base dall’iter
sanitario come documentato e in ragione delle loro
conoscenze tecniche, hanno la possibilità sia di determinare
la sua gravità che la sua certa o probabile
non emendabilità, e in virtù di questi elementi possono
attribuire percentuali di inabilità con motivazioni bene
argomentate, esaustive e pertanto difficilmente confutabili.
Con intenti chiarificatori faccio alcuni esempi, per
quei pochi lettori non medici che avranno l’occasione
di leggere queste mie riflessioni.
a) Una miocardite acuta può realizzare uno scompenso
cardiaco che viene certificato come cardiopatia
in III-IV classe NYHA: eppure la miocardite acuta può
guarire perfettamente senza alcun deficit di funzione.
b) Un infarto acuto del miocardio comporta sempre
una grave insufficienza cardiaca, ma nella fase di
stabilizzazione della lesione il deficit funzionale deve
essere valutato in ragione dell’entità della capacità
contrattile residuata alla fase acuta e in base alla
permanenza e all’entità del deficit coronarico (se non
è stato emendato con intervento di rivascolarizzazione).
c) Una cardiopatia ipertensiva, nel contesto di un
più vasto quadro clinico, può perfino esordire con un
grave scompenso cardio-circolatorio, ma con un
trattamento terapeutico adeguato può non manifestare
successivamente alcuna insufficienza cardiaca.
Da questi pochi esempi credo si possa comprendere
come la minore o maggiore gravità della malattia
- che nell’ambito dell’invalidità civile deve essere
valutata anche in ordine alla sua permanenza e non
emendabilità - non può essere determinata da un
singolo certificato medico perché, invece, deve essere
stabilita in rapporto alla sua evoluzione (come documentata
) nonché alla valutazione dell’incidenza di
altre eventuali condizioni coesistenti: un ruolo significativo,
ad esempio, è sostenuto dall’età del paziente,
49
dall’obesità, dalla presenza di alcune patologie endocrine
o metaboliche.
Se ci soffermiamo sulle malattie del cuore, vediamo
che le più frequenti di queste sono elencate nella
“tabella” ministeriale, indicativa delle percentuali di
inabilità, con i codici compresi tra il 6441 e il 6448.
Questi codici si riferiscono a “miocardiopatie –
valvulopatie - coronaropatie con insufficienza cardiaca
lieve – moderata – grave - gravissima”
Dal fatto che la tabella in esame, nei suddetti codici,
non riconoscere alcuna percentuale di inabilità per
cardiopatie che siano senza insufficienza, si ha
conferma che una sia pur minima percentuale di
inabilità la si può attribuire solo in presenza di un
deficit di funzione, se esistente.
Ed allora, se è l’insufficienza che determina la
percentuale di inabilità e non la malattia in quanto tale,
ne deriva che solo dal grado dell’eventuale documentata
permanente insufficienza si può ascrivere
una cardiopatia alla I o alla II o alla III o alla IV
classe NYHA .

la parola ai colleghi
E che cosa è l’insufficienza cardiaca?
Sempre per i non addetti ai lavori, ricordo che la
definizione maggiormente condivisa la identifica in
“una situazione fisiopatologia in cui una alterazione
della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità
del cuore a pompare sangue ad una velocità adeguata
alle esigenze metaboliche dei tessuti”.
E’ di tutta evidenza che tale definizione implicitamente
afferma che, pur in presenza di situazioni
fisio-patologiche, non sempre si realizza una condizione
di insufficienza.
Se ciò è possibile, e lo è, allora si deve riconoscere
che alcune condizioni cardiache, specie quelle che si
possono diagnosticare solo con l’ausilio di indagini
strumentali ( eco-color-doppler, ad esempio) o alcuni
fisiologici adattamenti del muscolo cardiaco a particolari
impegni fisici (come l’ipertrofia che si realizza nel cuore
d’atleta o in persone addette abitualmente a lavori
pesanti) non determinano alcun deficit di funzione e
quindi non comportano alcuna percentuale di inabilità.
Queste “malattie”, che nella pratica cardiologia
frequentemente si identificano nella lieve ipertrofia
ventricolare sinistra, nella fibrosi valvolare con conseguente
lieve insufficienza, nell’ipertensione arteriosa
rilevata solo saltuariamente o in particolari situazioni
come stress o malesseri vari, non incidono in alcun
modo sulle capacità lavorative o sulla quotidianità
della vita perché non comportano quella “insufficienza”
che è condizione esplicitamente prevista per potere
assumere dignità di malattie invalidanti.
D’altronde, ogni medico che abbia insieme un po’
di esperienza clinico/terapeutica e l’hobby della medicina
legale (tra i quali mi includo), se non è ossessionato
dal pensiero di dovere attribuire ad ogni
“malattia” un “numero” di codice elencato su una
tabella , può tranquillamente convenire sul fatto che
una ipertrofia ventricolare sinistra in chi ha svolto per
lungo tempo lavori pesanti, o una sclerosi dei lembi
valvolari (pressocchè abituale nell’età avanzata), o una
ipertensione arteriosa senza retinopatia ipertensiva
e/o rilevata solo occasionalmente, sono aspetti clinici
50
para-fisiologici che non producono alcuna insufficienza
cardiaca e pertanto non sono ascrivibili ad alcun
“codice”.
Conclusioni
Sono stato indotto ad esporre alcune riflessioni
sulla valutazione medico legale nel settore dell’invalidità
civile perché ritengo sia utile e di attualità uno scambio
di opinioni sull’argomento con i Colleghi medici che
possano averne interesse .
Nel mio ormai lungo (ahimé) percorso professionale
ho sempre privilegiato il confronto delle idee rispetto
alle certezze per cui, in questo modesto impegno di
scrittura, ho colto una favorevole occasione per continuare
e possibilmente estendere a più persone
l’abituale esercizio dialettico che tra l’altro, come ben
sapete, sembra essere utilissimo per invecchiare il più
tardi possibile.
Esprimo gratitudine a Salento Medico perchè mi
ha dato la possibilità di pubblicare il mio pensiero e
riterrò di aver raggiunto un grande risultato se anche
uno solo dei suoi lettori vi avrà trovato ulteriore stimolo
per continuare ad approfondire le sue conoscenze in
questo settore delle medicina.
Beniamino De Giorgi - Geriatra -
Via Gentile n.37 – Lecce -
Tel. 338.4540614
mail : degiorgibeniamino@ virgilio. it.

Imponderabili certezze degli ordini di servizio
RIFLESSIONI DI UN DIRETTORE MEDICO DI OSPEDALE
di Luigi Cosentino
L
a prima volta che ho sentito pronunciare la frase
“Ti faccio un ordine di servizio!” è stata quando
il mio direttore medico aveva deciso di obbligare un
cardiologo a coprire un turno lasciato vacante da una
collega che, grazie a intercessioni superiori, era stata
autorizzata (e sponsorizzata) a partecipare a un congresso
internazionale nella splendida location di Parigi.
A nulla erano valse le efficaci argomentazioni del
cardiologo sui turni da lui già fatti, sull’attività assistenziale
in reparto e in ambulatorio che l’avrebbero impegnato
in quei giorni, sulla regola non scritta che obbliga
ogni professionista a garantire comunque (con scambi,
sostituzioni, cortesie) la copertura di un suo turno in
caso di assenza per congressi.
Il mio direttore era stato irremovibile, seppure parco
di motivazioni nel merito della sua decisione, dal
momento che, dal suo punto di vista, il semplice fatto
di averglielo chiesto costituiva di per sé una ragione
più che sufficiente e legittima perché lui accettasse.
Cosicché davanti al rifiuto, garbatamente motivato,
opposto dal cardiologo, il direttore aveva deciso di
ricorrere, prima nei toni verbali e poi nelle decisioni
formali, al “principio di autorità” e di relazione gerarchica.
Così fece predisporre un ordine di servizio, lo firmò
con ostentata determinazione e lo fece notificare al
povero cardiologo. E il problema venne rapidamente
risolto. Almeno così pareva.
Rimasi impressionato da tanta forza e inflessibilità
51
In ospedale gli ordini di servizio,
salvo rare eccezioni,
non determinano necessariamente
i comportamenti e, quindi,
permanendo in essi una evidente
componente di imprevedibilità,
non possono garantire
i risultati attesi
che apparivano discendere da una magnifica chiarezza
di idee sui ruoli, sulle dinamiche relazionali e sugli
strumenti decisionali da adoperare nell’ambito della
organizzazione ospedaliera. E mi chiesi quanto tempo
sarebbe occorso, se mai ci fossi riuscito, per acquisire
una tale esperienza e facilità di azione.
Ci sono voluti dieci anni prima che mi rendessi
conto dell’assurdità del comportamento del mio direttore
e soprattutto della pochezza culturale dei suoi
comportamenti e della sua “lettura e interpretazione”
dell’organizzazione-ospedale.
In verità, qualche minimo dubbio sulla rassicurante
efficacia di quella “decisione gerarchica” mi era venuto
dopo due giorni, quando il cardiologo abbandonò il
servizio, con tanto di referto di Pronto Soccorso,

la parola ai colleghi
perché colto da “Sindrome vertiginosa. Crisi ipertensiva
da probabile stress” proprio la mattina del giorno in
cui avrebbe dovuto coprire il turno di notte, come da
disposizione n. 1803 del direttore medico.
Così il cardiologo rimase a casa per venti giorni e
i turni da coprire diventarono quattro.
Il mio dubbio era centrato su questa semplice
osservazione: “Ma se la decisione del direttore sembrava
essere così esemplare e incisiva come mai il
risultato finale era stato un significativo peggioramento
del problema?”.
E tuttavia l’espressività risolutiva di quella frase “ti
faccio un ordine di servizio!” mi aveva annebbiato gli
occhi e il cervello. Avrei continuato, per dieci anni, a
compulsare la letteratura e rincorrere i direttori esperti
per cercare di scoprire i segreti di alcune parole chiave
che avrebbero certamente guidato e resa efficace la
mia azione direzionale: livelli gerarchici, linea di comando,
via gerarchica, ruoli. Ma soprattutto tre concetti
mi sembravano meritare una ricerca appassionata e
continua: prescrizioni, regole, norme. Erano diventati
ormai il mio Sacro Graal.
La gerarchia, le regole, le norme quali strumenti
privilegiati e decisivi per guidare e determinare i comportamenti
delle persone nell’organizzazione - ospedale.
Quando il Dott. Fulvio Forino, in una stanzetta
dell’Università la Sapienza mi mostrò un bicchiere di
acqua pieno a metà e mi chiese “E’ mezzo pieno o
è mezzo vuoto?” e poi aggiunse, davanti al mio silenzio,
“E’ mezzo pieno e mezzo vuoto,” si squarciò un
orizzonte prima imbarazzante e ben presto affascinante
che mi avrebbe costretto a fare i conti con nuovi
concetti: complessità, sistemi complessi, pensiero
sistemico, visione olistica.
E nello specifico del mondo sanitario: organizzazioni
complesse, direzione dei sistemi complessi, apprendimento
organizzativo. Erano appunto passati dieci
anni. Oggi ne sono trascorsi altri dieci e credo di
essere giunto alla seguente conclusione: “In ospedale
gli ordini di servizio, salvo rare eccezioni, non determi-
52
Le regole “non sono altro
che la conclusione sempre
provvisoria, precaria e problematica
di una prova di forza”
nano necessariamente i comportamenti e, quindi,
permanendo in essi una evidente componente di
imprevedibilità, non possono garantire i risultati attesi”.
Detto in altri termini, nel governo di un’organizzazione
complessa come l’ospedale è fuorviante e
aleatorio “chiedere certezze”alle disposizioni di servizio
(che solo in specifiche situazioni e non dunque di per
sé stesse, possono avere senso e produrre efficacia)
ma occorre che le strutture formali di una organizzazione
siano” interrelate e si influenzino” con le
strutture informali (N. Nohria, 1994) e dunque bisogna
imparare a “convivere con l’incertezza” orientando
l’organizzazione sulla base di altri costrutti (contesti
formativi, comunità di pratica, sensemaking) e con
differenti strumenti operativi (governo clinico, team,
integrazione multidisciplinare).
La conclusione possibile è che le mie attuali mappe
cognitive sono profondamente cambiate e, forse, solo
pochi residui elementi di “retorica gerarchica” novecentesca
sono rimasti impigliati negli “schemi di rete”
delle relazioni informali tra nodi e agenti che si sforzano
di guidare il tentativo di meglio comprendere e assecondare
la cultura organizzativa del terzo millennio.
Il tempo è maturo allora per cercare di rispondere
a una domanda cruciale: “le norme, le regole ovvero
le prescrizioni o regolamentazioni determinano effettivamente
i comportamenti organizzativi”?
E più precisamente: “la regola intesa come manifestazione
della volontà da parte dell’autorità di far sì
che un soggetto si comporti in un determinato modo
(aspetto prescrittivo) è in grado di determinare il
comportamento previsto”?
La concezione meccanicistica dell’organizzazione

Chi si ostina a considerare
l’organizzazione come una macchina
che funziona secondo regole
che sono progettabili e modificabili
da un “progettista conduttore”
esperto e razionale agisce
in un contesto culturale della prima
metà del Novecento
(Taylor, 1911; Weber 1922) fondata sul paradigma
giuridico-formale del modello burocratico ritiene che
le persone e le organizzazioni si comportino secondo
quanto previsto dalle norme. Tale concezione è fondata
sul costrutto dell’homo juridicus che è “spinto” dalle
forze inerziali delle norme stesse (J. Elster, 1989) e
quindi, al cambiare delle norme, conformemente e
conseguentemente, cambia il comportamento
dell’homo juridicus. E’ sufficiente adottare e/o modificare
le norme e i regolamenti per ottenere i comportamenti
“disegnati e auspicati dai progettisti” (costrutto
razionale: modello ottimale , one best way).
Tale costrutto non tiene però conto della “intrinseca
equivocità della norma” (K. Weick, 1995) che deve
essere “interpretata” dagli attori organizzativi e ignora
inoltre che “nel tempo una regola formale può essere
cambiata o semplicemente accantonata e non resa
esecutiva” (D.C. North, 1990).
L’evidenza empirica ha ormai ampiamente dimostrato
la distanza (e spesso la discrepanza) tra “fatti”
(comportamenti, pratiche reali) e “norme” (regole,
prescrizioni) e che le regole dovendo essere interpretate
possono dare origine a comportamenti differenti da
quelli attesi (M.Catino, 2001). Le regole, quindi, “non
sono altro che la conclusione sempre provvisoria,
precaria e problematica di una prova di forza” (negoziazione
tra attori organizzativi) (E. Friedberg 1991).
Ciò è particolarmente vero nelle organizzazioni
loose coupling ossia a legami laschi (come sono le
53
organizzazioni sanitarie) che consentono margini di
discrezionalità nell’adattamento reciproco (Weick,
1995) tra gli attori organizzativi (direttori medici, dirigenti
medici, infermieri professionali, tecnici, ecc.).
In conclusione sembrano esservi sufficienti dati di
evidenza per affermare che la concezione giuridicoformale
dell’organizzazione è fallita e culturalmente
superata e che dunque, le regole formali non determinano
i comportamenti organizzativi.
Chi si ostina a considerare l’organizzazione come
una macchina che funziona secondo regole che sono
progettabili e modificabili da un “progettista conduttore”
esperto e razionale agisce in un contesto culturale della
prima metà del Novecento e, impedito da un malefico
“velo cognitivo” (M.Catino 2001), non riesce a vedere
l’evoluzione recente della teoria organizzativa e acquisire
una adeguata conoscenza delle organizzazioni complesse,
entrando finalmente nel terzo millennio.
Se oggi provassi a prospettare al mio ex direttore
medico che un’organizzazione sanitaria (come
l’ospedale) è un tipico esempio di “sistema complesso
adattativo” caratterizzato da “un insieme di agenti
individuali dotati di una libertà d’azione sufficiente a
renderli non del tutto prevedibili e le cui azioni sono
interconnesse in modo tale che l’azione di un agente
cambi il contesto per gli altri agenti” (P.Plsek, 2001)
e se tentassi di dirgli che con l’organizzazione bisogna
dialogare cercando di orientarla verso obiettivi chiari
e condivisi rinunciando a una rigida e prevaricante
logica di pianificazione e controllo e di autorità formale,
sono sicuro che mi risponderebbe: ”Queste sono
solo…sciocchezze e invece ti ricordo che per comandare
bisogna conoscere le leggi e i regolamenti, dare
corretta esecuzione agli adempimenti previsti e soprattutto…avere
gli attributi!”.
Pronto a metterlo per iscritto, magari con una
apposita disposizione di servizio, nel caso la mia
espressione dovesse mostrare perplessità o, peggio,
disaccordo.
Direttore Medico del P.O. di Copertino-Nardò
ASL di Lecce

la parola ai colleghi
Rischio cancerogeno.
Gli obblighi dei datori di lavoro
a cura di Giovanni De Filippis ed Antonio De Giorgi*
S
ostituire, appena sia tecnicamente possibile, le
sostanze cancerogene e mutagene utilizzate nelle
attività lavorative con altre che non comportino tale
rischio. E’ l’obbligo imposto ai datori di lavoro dal
decreto legislativo 81/08, il cosiddetto Testo Unico in
materia di igiene e sicurezza del lavoro.
Solo qualora le procedure di sostituzione non
possano essere attuate, il datore di lavoro deve ridurre
il livello di esposizione dei lavoratori al più basso valore
possibile e comunque l’esposizione non deve superare
il valore limite dell’agente stabilito dalla stessa norma.
A tal fine il datore di lavoro deve effettuare una
analitica valutazione del rischio, che, se presente,
impone di sottoporre i lavoratori a sorveglianza sanitaria
preventiva e periodica.
La valutazione del rischio parte da un primo semplice
gradino che è quello di consultare le schede di sicurezza
dei prodotti utilizzati contraddistinti dalle frasi R 45
(“Può provocare il cancro”); R 49 (“Può provocare il
cancro per inalazione”) ed R 46 (“Può provocare
alterazioni genetiche ereditarie”).
Attualmente le predette frasi sono anche indicate,
nella fase in corso di implementazione del REACH
(Registration Evaluation Authorization of CHemicals)/
CLP (Classification, Labelling and Packaging) come
Frasi H (indicazione di pericolo): H350 (“Può provocare
il cancro”); H340 (“Può provocare alterazioni
genetiche”).
54
I lavoratori esposti a rischio devono
essere iscritti in un apposito registro
contente l’attività svolta, l’agente
cancerogeno utilizzato e, se noto,
il valore dell’esposizione
a tale agente
Anche nel caso del rischio cancerogeno e mutageno
valore strategico per ogni obiettivo di prevenzione
assume l’obbligo del datore di lavoro di fornire ai
lavoratori una adeguata “informazione e formazione”
sui rischi connessi all’utilizzo o alla presenza di sostanze
chimiche all’interno dell’azienda, nonché sulle opportune
misure igieniche da adottare (art. 239).
Sarebbe un grave errore pensare che il rischio
cancerogeno e mutageno appartiene ad industrie e
laboratori sofisticati, infatti ad esempio esso interessa
anche gli addetti alla erogazione di benzina ed i
lavoratori del comparto legno che utilizzano legni duri.
Inoltre i lavoratori esposti a rischio devono essere
iscritti in un apposito registro nel quale, a cura del
medico competente, per ciascuno di essi deve essere
riportata l’attività svolta, l’agente cancerogeno o
mutageno utilizzato e, ove noto, il valore
dell’esposizione a tale agente.

Il datore di lavoro deve anche consegnare una
copia del registro all’Inail ex Ispesl ed all’organo di
vigilanza competente per territorio, ossia allo Spesal
della Asl, comunicando loro ogni tre anni, e comunque
ogni qualvolta i medesimi ne facciano richiesta, le
variazioni intervenute.
Si deve evidenziare la grande importanza di questo
strumento di registrazione che si colloca alla fine di
un processo di valutazione dei rischi e di attuazione
di misure prevenzionali cui è chiamato l’imprenditore
e non di un semplice adempimento burocratico.
Inoltre i registri degli esposti consentono di costituire
una banca dati utilizzabile a scopo epidemiologico ma
anche assicurativo nel senso che facilita il riconoscimento
del nesso causale in caso di denunce di neoplasie
come malattie professionali.
Si rammenta infine che il mancato invio allo Spesal
della Asl della copia del registro comporta una sanzione
amministrativa pecuniaria, prevista dall’art. 262 lettera
d) del Decreto 81/08, che varia da 500 a 1.800 euro.
Ecco i primi adempimenti che ogni datore di lavoro
interessato deve attuare:
55
Il rischio cancerogeno e mutageno
non appartiene solo ad industrie
e laboratori sofisticati, ma interessa
anche gli addetti alla erogazione
di benzina ed i lavoratori
del comparto legno che utilizzano
legni duri
– l’istituzione del registro. Andava effettuata entro
il 3 aprile 2008. Nb: Non è obbligatorio acquistare
necessariamente un modello commercializzato, in
quanto il registro può essere creato direttamente in
azienda utilizzando lo schema proposto nel D.M.
12/07/2007 n. 155; non deve essere sottoposto ad
alcuna vidimazione;
– la compilazione dello stesso ed il suo aggiornamento,
con l’inserimento di dati riguardanti l’azienda
e i singoli lavoratori esposti. Vanno effettuati in collaborazione
con il medico competente;
– l’invio di copia del registro a Spesal e Ispesl. Il
registro, siglato dal medico competente, (D.M.
155/2007, art. 2, comma 3) deve essere inviato dal
datore di lavoro in busta chiusa all’Istituto Superiore
per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ex Ispesl)
ed all’Organo di Vigilanza competente per territorio
entro 30 giorni dalla sua istituzione. I modelli devono
essere inviati in busta chiusa con dicitura “Registro
Esposti Agenti Cancerogeni (D.Lgs 81/2008 - D.M.
155/2007)”, ai seguenti indirizzi: Dipartimento di Prevenzione
ASL Lecce - SPeSAL, v.le Don Minzoni, 8
– 73100 Lecce: ISPESL - Dipartimento Medicina del
Lavoro, Via Fontana Candida, 1 - 00040,Monte Porzio
Catone (RM).
I modelli di tenuta del registro sono stati definiti dal
D.M. 12/07/2007 n. 155 e sono reperibili all’indirizzo
web http://www.ispesl.it/dml/leo/cancerogeni.asp

la parola ai colleghi
In basso, la tabella contenente l’elenco dei legni
duri.
GENERE E SPECIE NOME COMUNE INGLESE
Hardwood
*Servizio di Prevenzione e Sicurezza
negli Ambienti di Lavoro – Area Nord
NOME COMUNE ITALIANO
Essenze legni duri
Acer Maple Acero
Alnus Alder Olmo
Betula irch Betulla
Carya Hickory
Carpinus Hornbeam, white beech Carpino o Faggio bianco
Castanea Chestnut Castagno
Fagus Beech Faggio
Fraxinus Ash Frassino
Juglans Walnut Noce
Platanus Sycamore Platano americano
Populus Aspen, poplar Pioppo
Prunus Cherry Ciliegio
Salix Willow Salice
Quercus Oak Quercia
Tilia Lime, Basswood Tiglio
Ulmus Elm Olmo
Tropical Hardwood Essenze legni duri tropicali
Agathis australis Kauri pine Pino kauri
Chlorophora excelsa Iroko Iroko
Dacrydium cupressinum Rimu, red pine Pino rosso
Dalbergia Palisander Palissandro
Dalbergia nigra Brazilian rosewood Palissandro brasiliano
Diospyros Ebony Ebano
Khaya African mahogany Mogano Africano
Mansonia Mansonia, bete Mansonia
Ochroma Balsa Balsa
Palaquium hexandrum Nyatoh Nyatoh
Pericopsis elata Afrormosia Afrormosia
Shorea Meranti Meranti
Tectona grandis Teak Teak
Tratto da: LINEE GUIDA SULL’APPLICAZION DEL TITOLO VII D.LGS. 626/94 RELATIVE ALLE LAVORAZIONI CHE ESPONGONO
A POLVERI DI LEGNO DURO
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Federspev.
Anche Pepe tra i soci
E’ stata una riunione un po’ speciale, quella che ha
avuto luogo lo scorso 10 aprile presso l’Ordine dei
medici. Oltre ai punti all’ordine del giorno (relazione
del presidente; approvazione bilancio consuntivo 2010
e preventivo 2011; relazione del revisore dei conti e
consegna della medaglia ricordo ai medici che nel corso
dell’anno 2011 matureranno il diritto alla pensione
Enpam), i presenti hanno dato il benvenuto, tra i nuovi
soci, al festeggiatissimo presidente dell’Ordine dei medici
della Provincia Luigi Pepe, neopensionato. Pepe ha
ringraziato ed ha promesso di attivarsi in ogni modo
per incrementare le adesioni. Ha inoltre acconsentito
volentieri ad apporre nella sede dell’Ordine una targa
commemorativa dei 150 anni dell’Unità Nazionale,
appositamente fatta confezionare a cura della sede
provinciale Federspev, su suggerimento del Dott. Mario
Aguglia, revisore dei conti, che ha poi relazionato sui
bilanci presentati dal tesoriere ritenendoli approvabili.
Non sono mancati da parte dei nuovi iscritti suggerimenti
per incrementare la vita associativa della Federazione
e, a conclusione, è stato servito un aperitivo di benvenuto
con lo scambio di auguri per Pasqua.

SALENTO MEDICO SI RINNOVA
Grazie alla collaborazione tra Carra Editrice e Dinamica Scarl, la rivista ufficiale dell’Ordine dei Medici della provincia
di Lecce, da quasi trent’anni un punto di riferimento per la categoria, propone ai suoi lettori alcune novità:
- un maggior numero di pagine,
- il miglioramento di veste grafica,
- la periodicità bimestrale (il giorno 15, a mesi alterni),
- l’aumento delle copie stampate,
- una più capillare distribuzione,
- l’introduzione di alcuni articoli di taglio divulgativo.
A fronte di tante innovazioni, il tariffario per le inserzioni pubblicitarie subirà un lieve ritocco.
Questi i costi per singola uscita:
• mezza pagina: € 230 + Iva
• pagina intera: € 400 + Iva
• seconda/terza di copertina: € 550 + Iva
• quarta di copertina: € 700 + Iva
Sono previsti sconti significativi nel caso di contratti annuali. Dai prezzi sono esclusi: esecutivi bozzetti, fotolito,
fotografie, che verranno forniti dal committente o fatturati a parte, al costo, se eseguiti a parte.
Concessionaria di pubblicità: Dinamica Scarl – piazza Diaz 5 Casarano - tel/fax 0833 599238.
Responsabile: dr. Mario Maffei (339 6562204)
Liberatoria
Copie
Per motivi tecnici non possono essere
forniti estratti dei lavori pubblicati.
Saranno inviate copie del Bollettino,
fino ad un massimo di 30,
agli Autori che ne faranno espressa
richiesta al momento dell’invio dei
lavori. Gli Autori dovranno far pervenire
alla Direzione fotocopia della
ricevuta del versamento su: Iban:
IT22 A010 1004 1971 0000 0301
010 presso Banco di Napoli Spa-
Lecce, intestato a “Ordine dei Medici
della Provincia di Lecce” pari
al numero delle copie richieste per
l’importo dovuto, tenuto conto che
il costo di una copia è di € 2,60.
Foto e profilo
Gli autori, a corredo dell’articolo, devono
inviare anche una propria foto a colori
insieme ad un breve profilo professionale.
L’invio degli articoli vale come tacita liberatoria per eventuali tagli nel testo e/o modifiche nella titolazione proposta qualora il comitato di redazione e il
direttore responsabile della rivista Salento Medico (ai sensi della legge 47/48 sulla stampa) lo ritenessero necessario a fini redazionali.
Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 15 maggio
Gli articoli vanno firmati con nome e cognome per esteso

L’ESAME DEL PASSO COMPUTERIZZATO
CON IL SISTEMA INNOVATIVO
TREADMILL