Gli accessi vascolari in emodialisi, una responsabilità infermieristica

aosp.bo.it

Gli accessi vascolari in emodialisi, una responsabilità infermieristica

Japan

(62 facilities)

Gli accessi vascolari in

emodialisi, una

responsabilità

infermieristica

Marisa Pegoraro .

Infermiera Nefrologica .

EDTNA/ERCA FILIALE ITALIANA

Ospedale Niguarda Milano

Accessi vascolari:

DOPPS III

(randomly selected sites stratified by

unit type and region)

Canada & US

(120 facilities)

Europe

(140 facilities)

Australia &

New Zealand

(20 facilities)

Responsabilità: essere responsabile

di……..

►Responsabile :

colui che è tenuto a

rispondere o a rendere

conto di qualcosa in

quanto ne è l’autore, e/o

la causa// per particolari

incarichi, o delle

conseguenze del proprio

operato nei confronti di

cose o persone

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Gli obiettivi della responsabilità

infermieristica nefrologica per gli AV

La preservazione nel tempo del patrimonio venoso e dell’efficienza

della FAV

Protezione delle vene del braccio, nel pre-dialisi

Attuazione ed insegnamento dei sistemi e criteri di osservazione

fisica, puntura e monitoraggio della FAV

Attuazione di corrette procedure per la gestione dei CVC

Informazione al paziente, personalizzata e comprensibile per il

singolo soggetto

Collaborazione attiva nel team multidisciplinare

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS


Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS


F ractio n withou t failure

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Fistula and Graft Survival in Incident Patien ts

Sta rtin g HD with a Permanent VA

0 100 200 300 400 500 600

Days

Fistu la, Europe

Fistu la, Japan*

Fistu la,

US

Grafts ,

US

Adjusted for differences in age, gender, diabetes, and periphera l vascular disease; *note: in Japan,

there were only a small number (n= 88) of incident patients for analysis so confidence interval (C.I.) at

one year is much larger than for other countries; in Japan, 1 year AV Fistula survival C.I.=0.60 -0.87.

DOPPS I

Pisoni et al KidneyInt (2002) 61: 305- 316.

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS


Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Resu lts (1)

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Fistola ArteroVenosa - FAV

► Accesso vascolare periferico,

eseguito collegando una vena

periferica ad un’arteria

contigua, periferica di piccolo

o medio calibro (3-5mm),

allo scopo di aumentare la

portata ematica nel circolo

venoso periferico (500/700

ml/mim) per permettere un

trattamento depurativo

efficace ed efficiente (nota come

Cimino-Brescia, ma eseguita dal ch. vasc.

dott Watt)

Accessi vascolari:

COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Angolo di entrata nella cute

► Per le FAV l’angolo

ingresso nel vaso è di 25°,

► Tendere la cute

► Avanzare nel lume con la

stessa angolazione,

► Girare eventualmente,la

punta dell’ago


TIPO DI FISTOLA

FAV SU VASI NATIVI

•DISTALE RADIO-CEFALICA

– TABACCHIERA ANATOMICA

– CIMINO-BRESCIA

• Prima scelta in tutti i casi in cui è presente un buon albero venoso o comunque

quando non vi siano controindicazioni alla flebografia o all ’ecodoppler

•PROSSIMALIZZATA (TOLEDO-PEREIRA)

•PROSSIMALE BRACHIO-CEFALICA

– Prima scelta solo nei casi in cui nonè possibile confezionare un accesso distale per

mancanza di vene, pazienti ipotesi e ad elevato rischio trombotico

– Seconda scelta in caso di trombosi non recuperabile dell’accesso distale

PROTESI

– Terza scelta solo in caso di mancanza di vene o precedenti accessi falliti

• Loop alla piega del gomito

• Diritta omero-basilica

• Diritta omero-ascellare

1. Safena autologa

2. Carotide bovina

3. Vena ombelicale umana

modificata

4. DACRON

5. PTFE

6. Plasma TFE


Metodi di puntura della FAV

Usare sempre una predefinita

tecnica di puntura:

La tecnica a scala di corda é

raccomandata sempre perchè ne

garantisce lo sviluppo omogeneo.

E’ quella assolutamente attuabile nei

innesti.

La tecnica ad area non é

consigliabile, seppure la più immediata

La tecnica ad occhiello é preferita

per arti corti, e fistole con alcune

difficoltà all’incanulazione

Puntura ad occhiello

Buttonhole technique

Scala di corda

Rope ladder puncture

Domande amletiche…..

1) Chi punge una nuova fav?

2) Chi decide la tecnica da

usare?

3) Qual’è la tecnica migliore?

Puntura ad area

1) Chi punge una nuova fav?

L’adozione di un protocollo di puntura in

reparto deve rispondere anche a questo

quesito, che non ha solo una risposta – il medico

– ma può averne altre, più strutturate:

► per incrementare e migliorare i risultati di

utilizzo delle fav nei paesi con % di utilizzo

non ottimali, sono state create figure

infermieristiche “ad OC” per la gestione

ottimale degli AV:

► access nurse, vascular access coordinator, clinical tutor, -


M1

2) Chi decide la tecnica da usare?

►Chi punge…(le infermiere/i)……

►Chi l’ha fatta (sempre meno nefrologi)..

►Le linee guida … (conoscerle ed usarle)….

►L’evidenza scientifica.. (codificare le procedure per

verificare il migliore risultato)

AGHI: QUALI E QUANDO

Tipo di punta :

Tagliente, a becco di flauto

Arrotondata, non

tagliente usata solo

per la puntura ad

occhiello

Con foro posteriore

3) Qual’è la tecnica migliore?

Quella che :

►Dipende dall’accesso (fav, loop)

►Dipende dal sito (prox, dist, superf, prof.)

►Dipende dal paziente ()

►Dipende dai risultati……….

►NON dipende dall’operatore (nessuno ama sbagliare)

►NON dipende dalle consuetudini…….

►NON dipende ….. da niente

cute

vaso

Formazione del tunnel

cicatriziale

metodo bio-hole

puntina

AGHI: QUALI E QUANDO

Diametro in Guage:

Minore il numero< Maggiore il calibro

Maggiore il calibro >

Minori pressioni dinamiche

Lunghezza:

Più è corto >minori sono le pressioni

dinamiche sviluppate

17small – vasi pz piccoli, prime

punture

16 medium – il più usato

15 large- per pz grandi, o grandi

resistenze

14 xlarge – tratt. ad alta efficienza

33mm – canule poco usate

25 mm –Vasi profondi

20 mm – vasi superf., loop stretti

Formazione del tunnel

cicatriziale con ago canula


Diapositiva 40

M1

Marisa; 21/02/2005


Singolo lume Doppio lume


Prossimale Distale

ARTERIA

Punta

I CVC temporanei per Emodialisi:

“Anatomia Esterna”

VENA

I CVC per Emodialisi: “Anatomia Interna”

Alto Flusso - Smile -

Coassiale

Doppio Lume (Doppia O)

I CVC temporanei per Emodialisi:

“Anatomia Esterna”

Linee di

estensione

I CVC temporanei per Emodialisi:

“Anatomia Interna”

Lume Singolo

Doppio Lume (Doppio D)

Triplo Lume Coassiale


NECESSITA’DI UN LETTINO OPERATORIO E

PAZIENTE IN TRENDELEMBURG:

- GIUGULARI PIU’ FACILMENTE PUNGIBILI

-EVITARE EMBOLIA GASSOSA

SITI DI POSIZIONAMENTO

► SUCCLAVIO:

DA EVITARE

► FEMORALE:

APPROCCIO TORACICO RISCHIOSO

► ORTOPNEA

► ALLETTAMENTO OBBLIGATO

► MOF

► COMA

► VENTILAZIONE ASSISTITA

► GIUGULARE:

PREFERIBILE IN OGNI CASO IN CUI NON VI SIA RISCHIO DI VITA

IN CASO DI COMPLICANZE POTREBBE ESSERE

NECESSARIO UN CARRELLO DELL’URGENZA

PNX

EMOTORACE

IPOTENSIONE

SHOCK VAGALE

SHOCK IPOVOLEMICO

TACHIARITMIE

BRADIARTIMIE

COME POSIZIONARLI?

NECESSITA’ DI UN ECOGRAFO

-LE ANOMALIE DI POSIZIONE DELLE VENE SONO FREQUENTI

-SPESSO LE VENE SONO TROMBIZZATE

-E’ IMPORTANTE SAPERE I RAPPORTI DI POSIZIONE CON LE ARTERIE


KIT PER L’INSERIMENTO


MALFUNZIONAMENTO PRECOCE

► TORSIONE O ANGOLATURA DEL CATETERE, IN

SEGUITO ALLE MANOVRE DI INSERZIONE

► POSIZIONAMENTO IN VENA SUCCLAVIA O

GIUGULARE CONTROLATERALE O IN AZIGOS O

COMUNQUE IN UNA VENA DI PICCOLO CALIBRO

► FORI DEL LUME ARTERIOSO CONTRO LA

PARETE VENOSA

MALFUNZIONAMENTO TARDIVO TROMBOSI (1)

LUMINALE

INSUFFICIENTE EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE

►DISLOCAZIONE

►TROMBOSI

FIBRIN SLEEVE

PROLIFERAZIONE DI CELLULE

ENDOTELIALI E MUSCOLARI

LISCE A PARTENZA DALLA

LESIONE VENOSA AL SITO DI

INSERZIONE


► TROMBOSI DELLA PUNTA

MECANISMO A VALVOLA CHE PERMETTE

LA RESTITUZIONE MA NON L’ASPIRAZIONE

► TROMBOSI MURALE

TROMBOSI (2)

TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI

► UROCHINASI NEL LUME DEL CATETERE

NKF/DOQI

►Urochinasi 5000 U/ml. Dopo 10 min aggiunta di

0.3 ml di fisiologica. Ripetere la manovra 2 o tre

volte e aspirare il contenuto del catetere

Shrivastava et al 1994.

►Urochinasi 5000 U/ml in sede per 1 ora. In caso

di persistente ostruzione ripetere la manovra e

lasciarla in sede per 24 ore

Udall R et al 1995.

►Urochinasi 5000 U/ml lasciata in sede per 20

min

Paulsen et al 1993.

►rTPA 2 mg/2ml: riempire il lume e lasciare in

sede per 1 ora

TROMBOSI VENOSA CENTRALE

► EMBOLIA POLMONARE NEL 20-

40% DEI CASI. 10% FATALI IN

CASO DI TROMBOSI CAVALE

► TROMBOSI ATRIALE

TIPICA DI CATETERI TEMPORANEI

SEMIRIGIDI POSIZIONATI TROPPO IN

BASSO IN ATRIO

TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI

UROCHINASI PER VIA SISTEMICA

– Lund et al 1996

• Urochinasi 20/40000 Unità/ora per sei ore

– Haire and Lieberman 1992

• Urochinasi 40000 Unità/ora per sei ore

– Twardowski 1996.

• Urochinasi 250000 durante tre ore di dialisi

– Udall et al 1993

• Urochinasi 250000 Unità in 30 ml di fisiologica: 15 ml di bolo per

ciascun lume del catetere

– Hanna and Buttimore 1991

• rTPA 50 mg infuso in 4 ore nel lume del catetere

– Massachusset General Hospital

• 125000 Unità di Urochinasi per lume in 5 min

• Dopo 1 ora, se flusso scarso, eparinizzazione continua e 250000

Unità di Urochinasi per lume in 10 min

• Ripetizione della dose precedente dopo 3 ore in caso di flusso

scarso

PROFILASSI DELLA TROMBOSI

Clamp di sicurezza con

Codice

Colore riportanti i dati

salienti

(volume arterioso e

venoso)

Lunghezza e Diametro

► FREQUENTISSIMA IN CASO

DI CATETERISMO VENOSO

TEMPORANEO DELLA VENA

SUCCLAVIA (50% DEI

PAZIENTI, SERRATA NEL

90% DEI CASI), SIA DESTRA

CHE SINISTRA E, PER

ANALOGHI MOTIVI, ANCHE

DELLA VENA GIUGULARE

INTERNA SINISTRA.

PREVALENZA DEL 10% IN

CASO DI CATETERISMO

DELLA GIUGULARE INTERNA

DESTRA

STENOSI VENOSA


I Dieci Comandamenti dei CVC

1. Non avrai altro catetere all’infuori di me.…cerca di

farmi durare a lungo;

2. Non nominare il nome del catetere invano.…quando

non funziona…ma comprendine il motivo;

3. Ricordati di “santificare” il catetere….utilizzando il

disinfettante idoneo;

4. Onora… la tecnologia ma ricorda che non sostituirà

mai le norme igieniche e asettiche;

5. Non uccidere…. il catetere chiedendo flussi

impossibili;

GERME

► STAFILOCOCCUS AUREUS NEL 40-77% DEI CASI

► PIU’ RARAMENTE ENTEROCOCCHI O GRAM

NEGATIVI, SOPPRATTUTTO NEI PAZIENTI PIU’

DEFEDATI

E’ MOLTO FREQUENTE (50-80% DEI CASI)

RISCONTRARE UNA COLONIZZAZIONE DA

STAFILOCOCCUSA EPIDERMIDIS, CHE ADERISCE

ALLE PROTEINE DEL BIOFILM DEL CATETERE.

La sua presenza non e’ patognomonica di infezione

6. Non commettere atti impuri….per il catetere;

7. Non rubare…. Il sangue già trattato;

8. Non dire falsa testimonianza.…se il catetere non

funziona….dillo subito;

9. Non desiderare il catetere d’altri.… usa al massimo

le potenzialità di quello che hai;

10. Educa il paziente a non desiderare l’accesso

vascolare altrui ma a conoscere il proprio CVC e a

convivere con esso in maniera corretta.

TERAPIA

► VANCOMICINA 20 mg/Kg e.v. 1 VOLTA ALLA SETTIMANA

ENTEROCOCCHI VANCOMICINA-RESISTENTI

ATTENZIONE ALLE MEMBRANE AD ALTO FLUSSO

(DOSE SUPPLEMENTARE DI VANCOMICINA 500 MG

ALLA FINE DI OGNI DIALISI)

► GENTAMICINA 1-2 mg/Kg e.v. ALLA FINE DI OGNI SEDUTA

EMODIALITICA

► CEFAZOLINA 20 mg/Kg e.v. AL TERMINE DI OGNI SEDUTA

EMODIALITICA

► LOCK THERAPY CON TEICOPLANINA E EPARINA

► RIMOZIONE DEL CATETERE

NON ESISTONO EVIDENZE

►RIMOZIONE SICURA IN CASO DI INFEZIONE

DELL’EXIT SITE

►RIMOZIONE IN CASO DI INFEZIONE DA MICETI

► SOSTITUZIONE DEL CATETERE

APIRESSIA PER 48 ORE

PAZIENTE STABILE

NO INFEZIONE DELL’EXIT SITE

DEFINIZIONE DI INFEZIONE DA

CATETERE

► COLONIZZAZIONE: CREASCITA DI 15 O PIU’ CFU DAL CATETERE, IN

ASSENZA DI SINTOMI

► INFEZIONE DELL’EXIT SITE: ERITEMA, EDEMA E PUS NEL RAGGIO

DI 2CM DI CUTE ATTORNO ALL’EXIT-SITE. CONSIGLIATA

RIMOZIONE IN CASO DI CVC TEMPORANEO

► BATTERIEMIA: CONTAMINAZIONE ENDOLUMINALE E

PERILUMINALE.

EMOCOLTURA OTTENUTA IN CONTEMPORANEA SIA DAL CVC

CHE DA VENA PERIFERICA

►CONTA DI COLONIE QUATTRO VOLTE SUPERIORE NEL

SANGUE OTTENTUTO DAL CVC RISPETTO AL SANGUE

PERIFERICO

►CRESCITA DELLO STESSO GERME DA CVC E DA SANGUE

PERIFERICO CON CFU> 100/ml NEL SANGUE DEL CVC

►PRESENZA SI SINTOMI

►REMISSIONE DEI SINTOMI DOPO RIMOZIONE DEL CVC

PREVENZIONE

► ADESIONE AL PROTOCOLLO OPERATIVO,

ATTENTA E CORRETTA PRASSI

QUOTIDIANA, PRECAUZIONI UNIVERSALI

► PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CASO DI PORTATORI

NASALI DI STAFILOCCUS AUREUS (rischio di resistenze)

► MUPIROCINA ALL’EXIT SITE

► IODIO POVIDONE ALL’EXIT SITE

► LOCK CON CITRATO E GENTAMICINA

(monosettimanale)

► LOCK CON TAUROLIDINA

► CATETERI PRE-TRATTATI CON CLOREXIDINA-

ARGENTO O MINOCICLINA-RIFAMPICINA


► Fav: 75%

► Innesti 10%

► Cateteri 15%

Accessi vascolari in Europa

(edtna/erca 2001-2003)

In tutti i 108 centri dialisi partecipanti alla ricerca, distribuiti

in 18 paesi europei. la gestione dell’accesso vascolare era

una competenza del gruppo infermieristico

La FAV ha la maggiore durata

nel tempo e le minori

complicanze.

La FAV deve essere sempre

considerata come av di prima

scelta

Lavaggio del braccio della fav

Me an i nfe cti on /1 00 0 p a ti e nt d ay s

,16

,14

,12

,10

,08

,06

,04

,02

0,00

no

yes

wash puncture place

% of cent res with inf ection

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

no

wash puncture place

yes

La ricerca ed i dati emersi

►Prima parte:

raccogliere dati quantitativi su tipologia dell’av,

criteri igienici, modalità di puntura

►Seconda parte:

Osservazione, per la durata di un anno, sulla

incidenza delle complicanze e di che tipo, in

quali centri

Protezione naso/bocca per cateteri

i n f e c t i o n s / 1 0 0 0 p a t i e n t d a y s

5

4

3

2

1

0

N =

p=0.010

32

9

no

patients used

18

yes

i n f e c t i o n s / 1 0 0 0 p a t i e n t d a y s

5

4

3

2

1

0

N =

p=0.031

6

no

nurses used

29

22

yes

i n f e c t i o n s / 1 0 0 0 p a t i e n t d a y s

5

4

3

2

1

0

N =

p=0.006

32

10

no

All used

18

yes

Criteri igienici

►Per maneggiare gli accessi

vascolari devono essere utilizzate le

precauzioni universali “standard” per

l’operatore e per il paziente

►Il lavaggio con sapone del braccio

prima dell’incanulazione

►L’uso di guanti monouso, sterili,

mascherina, occhiali é’ imperativo

per i cateteri venovsi centrali (ebn)

►E’ buona pratica anche per

l’incanulazione di fav e loop

Puncture Technique

Complicazioni legate alla tecnica usata

per la puntura della FAV

Area puncturing

Button hole (single)

Button hole (mult.)

Choose at punct.time

Ropeladder

0

5

10

% of complications

15

20

25


Il dolore all’inserzione degli aghi

► oggetto di varie ricerche infermieristiche, utilizzando come

strumento di rilievo una scala di espressioni dalla più felice

alla più triste. ……..

Risultati:

► Il dolore esiste, seppure con livelli molto soggettivi,

► Non è direttamente proporzionale al Ø dell’ago

► E’maggiore negli accessi “difficili”

► Legato all’operatore?

Osservazione dell’accesso vascolare

►DURANTE LA DIALISI

► Perdite di sangue sul sito di puntura

► Funzionalità dell’accesso : osservare se il flusso

prescritto viene raggiunto con le normali pressioni

P arteriosa dinamica non < a -180mm Hg

P venosa dinamica non > +180mmHg

Cosa si può fare:

Dolore e venipuntura

►Attenzione ai soggetti più sensibili

►Uso di prodotti anestetici locali (lidocaina)?

►Uso di aghi freddi (tenuti in precedenza a -8°) ?

►Uso di tecniche di puntura meno dolorose

(occhiello)

►Scelta di siti meno sensibili

►Corretta tensione della cute

Osservazione dell’accesso vascolare

►Ispezione DOPO LA DIALISI

► Rimozione degli aghi: con lo stesso angolo di

entrata

La pressione deve essere applicata su tampone o

garza asciutta, dopo l’estrazione dell’ago

Applicare la pressione per 5 -10 min. Se inferiore

c’é il pericolo di infiltrazioni

Ispezionare l’accesso come prima della dialisi

Coprire i siti di puntura

Osservazione dell’accesso vascolare

►PRIMA DELLA DIALISI:

ESAME FISICO

► Ispezione dei precedenti siti Auscultazione

►Allergie cutane -normale accesso :

►Colore della cute fremito piùforte sul

►Guarigione dei siti di puntura sito arteria poi

►Sintomi di infezione progressivamente

►Aneurismi meno forte

►Sintomi di stenosi vene centrali.

Considerazioni conclusive

►L’infermiera nefrologica gioca un ruolo

fondamentale per il buon mantenimento

dell’accesso vascolare

►In molte unità operative dei paesi europei si

è creata la “Vascular Access Nurse “ con

funzioni di coordinamento degli interventi

rispetto agli av, dal pre dialisi alla sala operatoria, di

formazione e tutorato per gli infermieri e i

pazienti, di supervisone dei risultati


Considerazioni conclusive

►Ogni segnalazione precoce di

malfunzionamento dell’av. permette un

tempestivo intervento e la maggiore durata

ed efficienza dell’av nel tempo, nonché una

migliore qualità di vita per il paziente,

nonchè un contenimento del costo globale

del servizio

►La sintonia tra diagnostica radiologica,

chirurgica ed infermieristica è sempre più

efficace nella “manutenzione” corrente e

straordinaria per efficienza dell’ av

Ringraziamenti:

►Ai colleghi del Research Board dell’

EDTNA/ERCA per il lavoro che svolgono e per

l’ accessibilità del loro materiale

(www.edtna-erca.org)

►All’amicoTony Goovaerts per l’utilizzo del suo

materiale

►A tutti voi per l’attenzione dimostrata

Considerazioni conclusive

►La formulazione di protocolli di puntura ed il

loro utilizzo permette di verificare l’efficacia

delle varie tecniche di incanulazione, e la

possibilità di raccogliere dati basati

sull’evidenza (ebn)

►L’assunzione di responsabilità professionale

costituisce un inalienabile componente della

crescita professionale

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