Scarica gli atti del primo congresso Orthonews - Balestra Congressi

ATTI
del
PRIMO CONGRESSO
Ovindoli
Rocca di Mezzo (AQ)
4 ~ 7 febbraio 2004

INDICE
Indice
SESSIONE DELL’ANCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 1
PROTESIZZAZIONE DELL’ANCA
CON CONSERVAZIONE DEL COLLO
M. Manili, N. Fredella, A. Vitullo, R. Sgrambiglia, F.S. Santori
I U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale S . Pietro Fatebenefratelli – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 3
THE ABG II CEMENTLESS HIP PROSTHESIS
8 YEARS OF EXPERIENCE
J. Adrey m.d.
A.B.G. SCIENTIFIC GROUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 4
THE AUTHORS PRESENT THEIR EXPERIENCE
DURING THESE LAST 8 YEARS
The French ABG Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 5
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA LUSSAZIONE
CONGENITA DELL’ANCA. ESPERIENZA DELLA CLINICA
ORTOPEDICA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI “TOR VERGATA”
E. Ippolito - P. Farsetti - P. Versar
Clinica Ortopedica Università degli Studi “Tor Vergata“ – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . » 6
FEMORO-ACETABULAR IMPINGEMENT
AS A CAUSE OF ARTHRITIS
R. Ganz, S. Eggli, Clinica Ortopedica Università di Berna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 7
V

I Congresso Orthonews
SESSIONE DELLA SPALLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 15
LE LESIONI ANTERO-SUPERIORI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
G. Cerciello, D. Rossetti, A. Laudati, G. Conte
Presidio ospedaliero “Villa Betania” U.O.C.
di chirurgia della spalla e del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 17
LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DELL’OMERO
PROSSIMALE DOPO RESEZIONE ONCOLOGICA
R. Capanna, A. Piccioli * , P. De Biase, P. Caldora, D.A. Campanacci, A. Astone.
II Divisione di Ortopedia Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro di Riferimento
Regionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.
* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di Oncologia
Ortopedica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 18
ROTTURE MASSIVE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI DELLA SPALLA
F. Postacchini, S. Gumina, R. Postacchini
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Università La Sapienza, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 19
UP-DATE ON CONCEPTS OF ROTATOR CUFF REPAIR
Ralph Hertel, M.D. Department of Orthopaedic Surgery
Inselspital, University of Berne, Switzerland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 20
SHOULDER INSTABILITY:
WHERE HAVE WE BEEN AND WHERE ARE WE GOING?
G. Krishnan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 22
SESSIONE DEL GINOCCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 29
I RISULTATI A DISTANZA DELLE SUTURE MENISCALI
ASSOCIATE A RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO
CROCIATO ANTERIORE
Guglielmo Cerullo, Giancarlo Puddu
Clinica Valle Giulia – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 31
INDICATIONS FOR REVISION TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
Thienpont E, MD
Francois Rabelais Hospital, Brussels, Belgium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 32
UPDATE SUL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE (LCP)
R.P. Jakob, Fribourg, Switzerland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 34
VI

Indice
LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DEL GINOCCHIO
DOPO RESEZIONI ONCOLOGICHE
R. Capanna, D.A. Campanacci, P. Caldora, A. Astone, P. De Biase, A. Piccioli * ,
II Divisione di Ortopedia, Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro di Riferimento
Regionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.
* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di Oncologia
Ortopedica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 36
RUOLO DEL TRABECULAR METAL
NELL’OSTEOINTEGRAZIONE DELLE PROTESI DI GINOCCHIO
M.A. Rosa - V. De Sanctis* - G. Falcone* - A. Fede Clinica Ortopedica Università degli Studi
Messina Clinica Ortopedica Università Cattolica – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 37
L’ OXINIUM NELLA PROTESI DI GINOCCHIO
A. Carfagni, F. D’Imperio, C.F. De Biase, P. Colletti, M. Razzano
Ospedale S. Carlo di Nancy – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 38
SESSIONE DELLA COLONNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 43
ANESTESIA PERIDURALE PER LA CHIRURGIA DELL’ERNIA
DISCALE LOMBARE: ESPERIENZA CON 10 CASI
Pierfrancesco Dauri MD, Simonetta Nava MD, Paolo Rossini MD, C.Maria Posteraro MD.
Servizio Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica,
Centro Traumatologico Ortopedico, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 45
L’UTILIZZO DELLE CELLULE STAMINALI
IN PATOLOGIA VERTEBRALE
G. La Rosa
Ospedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 47
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI PRIMITIVI
DEL RACHIDE CERVICALE
V. Denaro
Clinica Ortopedica Libera Università Campus Biomedico Roma . . . . . . . . . . . . . . . . » 48
CIFOPLASTICA E VERTEBROLASTICA: INDICAZIONI E LIMITI
G. Costanzo, C. Zoccali, A. Ramieri
Università de l’Aquila - Fondazione Don Gnocchi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 49
IL TRATTAMENTO ATTUALE DELLE STENOSI LOMBARI
F. Postacchini, G. Cinotti, R. Postacchini
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Università La Sapienza, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 51
VII

I Congresso Orthonews
IL DIAM NEL TRATTAMENTO DELLA
DISCOPATIA VERTEBRALE
M. Crostelli
Ospedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 52
IMAGING DEI TUMORI DELLA COLONNA VERTEBRALE
F. Priolo
Istituto di Radiologia - Università Cattolica Sacro Cuore - Roma . . . . . . . . . . . . . . . » 53
LA NUCLEOPLASTICA NEL TRATTAMENTO DELLE ERNIE DISCALI
CONTENUTE. RISULTATI PRELIMINARI
Paliotta V.F * ., Piccioli A. ** ,
II U.O.C. Ortopedia Ospedale CTO, Roma
* U.O.G. di Patologia Vertebrale
** U.O.G. di Oncologia Ortopedica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 54
CIFOPLASTICA CON CALCIO FOSFATO PER
IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TRAUMATICHE TIPO A
Maestretti G., Otten Ph.
Unità spinale clinica ortopedica, Hôpital cantonal de Fribourg – Svizzera . . . . . . . . . » 55
PROTESI TOTALE LOMBARE TIPO PRODISC
Maestretti G., Otten Ph.
Unità spinale clinica ortopedica, Friburgo – Svizzera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 57
COMUNICAZIONI LIBERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 67
TRAPIANTI OMOPLASTICI ASSOCIATI A CELLULE
STROMALI E GROWTH FACTORS AUTOPLASTICI
NEL RIEMPIMENTO DI CAVITÀ OSSEE
R. Capanna, P. De Biase, A. Astone, P. Caldora, A. Piccioli**
Dalla II Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell’Azienda Ospedaliera Careggi, CTO,
Firenze, Centro di Riferimento Regionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.
** II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di Oncologia
Ortopedica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 69
NOBILITAZIONE DELLE SUPERFICI DI SCORRIMENTO
CON MATERIALE CERAMICO PER IL MIGLIORAMENTO
DELL’USURA DELLE ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Rossi R.*, De Palma F., Costumino E.* Lo Storto A.*,
Russo R.*, Primario U.O. Di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale San Filippo Neri, Roma
* Divisione di Ortopedia Ospedale Sant’Andrea, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 74
VIII

Indice
LA CONDROABRASIONE ROTULEA NELLE
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
NOSTRA ESPERIENZA E RISULTATI A DISTANZA
F. Rodia, P. Palombi, G. Belsito, M. Lillo
II Divisione di Ortopedia, Ospedale C.T.O – A.Alesini - Roma . . . . . . . . . . . . . . Pag. 75
REIMPIANTI DI GINOCCHIO CON 2 SISTEMI MODULARI
E. Barbieri, S. Angelini, P.G. Davini, D. Cariello
Regione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo-Fucecchio
Direttore: Dott. E. Barbieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 77
NOTE DI TECNICA PER L’IMPIANTO ESPANSYS-CBC
E. Barbieri, P.G. Davini, C. Zagaglia, A.J.V. Simeone
Regione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo - Fucecchio
Direttore: Dott. E. Barbieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 78
SIMPOSI SATELLITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 79
L’OFFSET IL RUOLO DEL LATERAL OFFSET
F. Pallotta (Rossetti)
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Divisione di Ortopedia e Traumatologia » 81
LA CHIRURGIA PROTESICA ED IL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO: LINEE GUIDA
F. Falez
U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Polo Ospedaliero S. Spirito – Roma . . . . . . . . . . » 83
FATTORI OSTEOINDUTTIVI:
AGGIORNAMENTO DELLA LETTERATURA
D. Casilli
Pharmaceutical and Medical Manager - Stryker Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 84
STORIA, FILOSOFIA E POLITICA DELLE PROTESI DI CAVIGLIA
D. Graziano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 86
NOSTRA ESPERIENZA NELLA CORREZIONE DELL’ALLUCE
VALGO CON OSTEOTOMIA SCARF DEL PRIMO METATARSO
A. Gensini, M. Stopponi, A. Basile
Divisione Ortopedia e Traumatologia,
Az. Ospedaliera S. Giovanni Addolorata, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 87
ESPERIENZA CON UNA NUOVA ARTROPROTESI
DI GINOCCHIO A RISPARMIO DEL LCP E AD ALTO
RANGE OF MOTION
S. Luziatelli, L. Mancini
Policlinico Militare di Roma “Celio” – Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia » 88
IX

I Congresso Orthonews
LE LESIONI DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE
E. Adriani, F. Treia
Clinica Di Lorenzo. Avezzano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 89
APPROCCIO COMBINATO PER LE PROTESI DI GINOCCHIO:
MINI – INVASIVO E COMPUTER GUIDATO
M. Manili, N. Fredella, R. Sgrambiglia
Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli - Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 91
IL PIATTO MOBILE NELLE ARTROPROTESI
TOTALI DI GINOCCHIO
A. Masini
SSD Ortopedia e Chirurgia della Spalla
Ospedale Cristo Re Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 93
PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO LCS ® : STATO DELL’ARTO
E. Antonini, L. Contardi, F. Marcucci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 95
PROTESI A RISPARMIO DEL COLLO FEMORALE
CON TRASFERIMENTO DEL CARICO LATERALE
F. S. Santori*, M. Manili*, N. Fredella*, N. Santori, A. Lo Storto
*Divisione di Ortopedia, S. Pietro FBF Roma; Divisione di Ortopedia, Ospedale
S. Giacomo Roma; Divisione di Ortopedia Ospedale S. Andrea II Università di Roma
“La Sapienza” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 96
LA ROTULA NELLA PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO
M. Sbardella, P. Cellocco
Policlinico Città di Pomezia, Pomezia (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 98
I PIATTI MOBILI NELLE PROTESI
MONOCOMPARTIMENTALI DI GINOCCHIO
M. Sbardella, P. Cellocco
Policlinico Città di Pomezia, Pomezia (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 100
X

Cari colleghi,
il convegno “Orthonews” di Ovindoli ha dato conferma a quanto ci si poteva
aspettare dalle premesse.
Un team di relatori di primo ordine ha garantito una magnifica continuità di
spessore scientifico alla manifestazione che si è svolta in un contesto di equilibrato
dibattito, fecondo di spunti e considerazioni di alta valenza culturale e
didattica.
Tutto ciò mi pone nel dovere di pubblicare gli atti che mi onoro di presentarvi.
I frammenti di spazio per le attività sociali ludico-sportive hanno visto un
grande coinvolgimento dei congressisti, e tutto questo ha contribuito a realizzare
la finalità che avevo voluto imprimere al convegno, che mirava a creare
un evento di rigorosa valenza scientifica in una cornice di amena e sportiva
aggregazione collegiale.
In considerazione della unanime richiesta dei convenuti, mi sembra doveroso
riproporre l’evento “ORTHONEWS” per il prossimo inverno nella stessa cornice
montanara (dal 2 al 6 febbraio 2005).
Nel ringraziare tutti coloro che hanno partecipato all’evento e in particolare i
Presidenti S.I.O.T., O.T.O.D.I., A.L.O.T.O., i moderatori, i relatori, gli sponsor
tutti e la Balestra Congressi.
Invio un caloroso arrivederci.
PAOLO PALOMBI
Presentazione
XI

Presentazione
Quando il Prof. Palombi mi ha parlato per la prima volta della sua idea di
voler organizzare una riunione della nostra Specialità nelle belle montagne
del centro-sud dell’Italia, ha suscitato in me una immediata reazione positiva,
ed alla sua domanda di quale poteva essere il gradimento della SIOT nei
riguardi di tale iniziativa ho risposto che certamente avrebbe avuto il plauso
del Consiglio Direttivo della SIOT che si è poi materializzato nella concessione
del Patrocinio scientifico alla manifestazione.
Con molto piacere ho partecipato all’incontro ad Ovindoli (Rocca di mezzo) e
la manifestazione denominata Orthonews si è subito rilevata utile sul piano
scientifico con una rilevante presenza di Ortopedici del centro-sud alla quale
però hanno partecipato anche molti colleghi del nord e delle isole.
Le relazioni scientifiche hanno toccato molti argomenti alcuni dei quali nuovi
ed interessanti.
Come è abitudine ormai la discussione sugli argomenti è stata ampia, serena,
pacata e costruttiva.
Sono finiti i tempi delle discussioni accese e questo denota la maturità raggiunta
in Italia nel dibattito di tematiche vecchie e nuove.
Molto curata è stata l’ospitalità seguita dalla Signora Palombi e l’attenzione dell’amico
Palombi nei riguardi di tutti i partecipanti alle riunioni scientifiche.
Encomiabile è stato l’impegno nel pubblicare i lavori svolti durante il
Convegno.
Altro merito della riunione è stato quello di averci fatto conoscere una località
molto bella nella quale gli impianti sciistici sono stati realizzati con criteri
moderni e ben fruibili.
Un grazie particolare vada al Prof. Palombi ed a tutti gli organizzatori con
l’augurio che questo appuntamento possa ripetersi.
Presidente SIOT
VITTORIO MONTELEONE
XIII

Presentazione
Nei primi giorni del mese di febbraio si è tenuto il primo incontro ortopedico
invernale ORTHONEWS, ottimamente organizzato e voluto dal
collega e amico Paolo Palombi.
Ambientata ad Ovindoli, piccolo paese abruzzese tra la Maiella ed il
Gran Sasso, la riunione ha avuto un notevole successo sia per la parte
ricreativa su piste ottimamente innevate, ma soprattutto per il programma
scientifico notevolmente interessante. La partecipazione alle riunioni ed i
dibattiti animati al termine di ogni sessione hanno dimostrato la validità
di questa formula.
Oggi, a completamento, escono gli atti relativi a tale riunione, dai quali
tutti noi possiamo ricavare importanti notizie e consigli per la nostra attività
quotidiana.
Come presidente OTODI devo congratularmi con Paolo Palombi e,
soprattutto, devo invitarlo a proseguire in questa idea in modo da creare un
vero e proprio “appuntamento annuale”.
Il presidente OTODI
G. GIARETTA
XV

Presentazione
Caro Paolo,
approfitto della tua valida idea di voler pubblicare gli atti della riuscitissima
manifestazione ORTHONEWS, svoltasi nel febbraio u.s. nella suggestiva
cornice delle montagne di Ovindoli, per inviarti non solo i miei personali
complimenti, ma anche quelli di tutta la A.L.O.T.O.
Il successo della manifestazione, sicuramente, nasce dalla capacità che hai
avuto di coniugare la scienza con lo sport, ma soprattutto di captare l’importanza
dell’aggregazione tra specialisti ortopedici, poiché nessuno strumento
tecnologico potrà mai sostituirsi al contatto umano, fondamentale anche per
la crescita scientifica.
La scelta del luogo, ben strutturato per svolger eventi, vicino, per altro, a
tante importanti città, ed il taglio dato da te al convegno, mi fanno augurare
un futuro di sicuro successo.
È, quindi, con un pizzico di orgoglio, e ne sarei davvero felice, che proprio
durante la mia presidenza A.L.O.T.O., la ORTHONEWS possa diventare un
incontro fisso annuale nel calendario delle manifestazioni ortopediche italiane
e perché no, internazionali.
Dandoti quindi la massima disponibilità mia e di tutto il Consiglio
Direttivo perché ciò avvenga, ti rinnovo i più amicali, affettuosi e sinceri complimenti
e saluti.
Il presidente A.L.O.T.O.
ALFREDO CARFAGNI
XVII

Volume Realizzato
con la collaborazione di:

Titolo
XIX

Titolo
XXI

I Congresso Orthonews
XXII

SESSIONE DELL’ANCA
4 febbraio 2004

PROTESIZZAZIONE DELL’ANCA
CON CONSERVAZIONE DEL COLLO
M. Manili, N. Fredella, A. Vitullo, R. Sgrambiglia, F.S. Santori
I U.O. di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale S . Pietro Fatebenefratelli – Roma
Spalla
II mantenimento della maggiore quantità di osso possibile è essenziale
quando si esegue una artroprotesi d’anca nei pazienti giovani. A tale scopo,
è stato sviluppato uno stelo femorale non cementato che consente una resezione
femorale minima. Il disegno di questo stelo riempie completamente
la metafisi prossimale trasferendo i carichi sia sul “laterale flare” che sul calcar;
tale riempimento, in particolare il “lateral flare” associato alla conservazione
del collo, ha consentito la riduzione notevole della lunghezza dello
stelo che si estende appena 1 cm al di sotto del piccolo trocantere. Tutti gli
impianti, rivestiti in HA, sono stati costruiti per i singoli pazienti sulla base
dell’esame radiografico e TC dell’anca affetta.
Dal 1995 sono stati impiantati 95 steli in 86 pazienti. Il follow-up medio
è di 55 mesi (max 96- min 6 mesi). Tutti i pazienti sono stati valutati sia clinicamente
che radiograficamente al follow-up.
Dal punto di vista clinico l’HHS medio è passato dal 42,4 preoperatorio
al 98 postoperatorio. Nessun caso di dolore anteriore di coscia è stato riportato
a distanza dall’intervento. Dal punto di vista radiografico non sono evidenziabili
casi di mobilizzazione, subsidence, stress shielding, linee di
radiolucenza. Il 26,4% dei casi presenta a distanza un rimodellamento della
corticale esterna del calcar prossimale (entro 5 mm dalla osteotomia del
collo).
I risultati ottenuti a medio termine con questo stelo sono molto entusiasmanti
sia in termini di soddisfazione del paziente, data l’assenza di casi di
dolori anteriori di coscia, sia in termini radiografici; infatti la stabilità primaria
dello stelo estremamente valida consente una ottima fissazione dello
stelo che determina una assenza di casi mobilizzati o con fenomeni di subsidence.
L’assenza di fenomeni di stress shielding o di riassorbimenti significativi
del calcar conferma che la trasmissione dei carichi avviene in maniera
estremamente fisiologica.
3

I Congresso Orthonews
THE ABG II CEMENTLESS HIP PROSTHESIS
8 YEARS OF EXPERIENCE
J. Adrey m.d.
A.B.G. SCIENTIFIC GROUP
THE ABG II SYSTEM have been designed by the Surgeons of the
ABG Scientific Group, using the experience gained with THP ABG I, from
1989 to 1995.
The ABG II stem, used since March 1997, has kept from the ABG I stem
the same:
- metaphyseal part,
- general anatomic shape,
- macro-texture (scales),
- HA coating.
- The changes concerned:
- the material (TMZF in place of TA 6 V)
- the distal part (reduced in length, diameter and polished)
- the Morse taper (V 40 )
- the cervico-diaphyseal angle (135°? 130°)
- the coverage of the shoulder by HA.
The ABG II cup and insert system have been designed to manage the risk
of osteolysis observed significantly with the ABG I cup & standard PE.
Since October 1995, the ABG II cup is used:
- without hole,
- with 5 holes,
- with an internal side polished.
- The ABG II 5 holes can receive ABG I spikes and screws and hermetic
obturators. This cup is used mainly in revision cases.
- The new PE insert has an increased stability and since 1997, a benefit
of a new process of sterilisation & packaging: Duration TM process
intended to improve the resistance to wear and oxidation.
- Since March 1999. the Alumina-Alumina ceramic coupling is used
for patients Less than 70 years old.
- Finally in April 2001, a revision head in Alumina with Titanium
sleeve inside, is used in revision cases of ABG I & PCA for osteolysis,
when the stem has not to be changed.
4

THE AUTHORS PRESENT THEIR EXPERIENCE DURING
THESE LAST 8 YEARS
The French ABG Group present:
- 2361 ABG II cups (1995Æ 2003)
- 1483 no holes cups:
- 639 Ceramic/Ceramic Alumina cups
- 239 five holes cups (revision cases),
- 1363 ABG II stems (1997Æ 2003).
Anca
The very good clinical results are identical to those obtained with the
ABG ITHP. The same observation is done concerning the X Ray results in
term of safe osseointegration of the implants. The important difference, is
the complete lack of osteolysis observed with the series of ABG II cup +
P.E Duration (PE wear 0.04 mm/ year) and ABG II cup -I- ceramic/ceramic
interface.
The complications (dislocation, femoral fractures, mal positioning),
seem to be less numerous than those observed in the 10 years results of the
ABG I series.
The ABG II results obtained by the A ustralian ABG group (W. Walter)
are compared to the ABG I series in term of survival curve. It is demonstrated
that the main reason of failure of ABG I was osteolysis and that this
disappeared with ABG II system*
In conclusion:
- The ABGII experience is very encouraging, showing that:
the main problem of ABG I was osteolysis.
- This problem seems to be solved by no holes cups, PE
- Duration & Ceramic/Ceramic interface (Alumina).
- The modifications done on the ABG II stern are going in the
sense of improving the femoral bone remodelling.
- Nevertheless a longer follow up study is necessary to appreciate the
duration of these observations.
5

I Congresso Orthonews
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA
LUSSAZIONE CONGENITA DELL’ANCA. ESPERIENZA
DELLA CLINICA ORTOPEDICA DELL’UNIVERSITÀ
DEGLI STUDI DI “TOR VERGATA”
E. Ippolito - P. Farsetti - P. Versar
Clinica Ortopedica Università degli Studi “Tor Vergata” - Roma
Dal 1979 ad oggi abbiamo operato di riduzione cruenta per lussazione
congenita dell’anca 38 anche in 24 pazienti. L’età media dei pazienti all’intervento
era di 16 mesi (4-27 mesi), mentre al controllo 32 anche in 20
pazienti avevano un follow-up medio di 19.2 anni, con un minimo di 16 ed
un massimo di 24 anni. Diciotto pazienti erano femmine e 6 maschi. Prima
dell’intervento chirurgico in tutti i pazienti era stata applicata una trazione
a cerotto per un periodo di tempo medio di 12 giorni. Negli ultimi 13 anni
i piccoli pazienti venivano mantenuti in trazione presso la loro abitazione.
L’intervento veniva eseguito quando l’esame radiografico di controllo
mostrava la discesa dell’epifisi femorale a livello dell’acetabolo. La via d’accesso
impiegata è stata quella mediale di Ludloff modificata da Weinstein e
Ponseti, Dopo l’intervento veniva applicato un apparecchio gessato femore
- bimalleolare in prima posizione per 3 mesi e poi un tutore ortopedico per
altri 3 mesi a tempo pieno e durante la notte per altri 2 anni. In 2 casi si verificava
una rilussazione dell’anca in gesso, mentre in 5 casi si osservava una
necrosi parziale dell’epifisi femorale. Dopo la riduzione cruenta, il nostro
protocollo non prevede interventi chirurgici di osteotomia di femore o di
bacino fine a termine di accrescimento scheletrico. Solo in una bambina di
9 anni, che aveva avuto una rilussazione in gesso dopo la riduzione cruenta,
veniva effettuata un’osteotomia varizzante del femore. In tre casi è stata
invece praticata a termine di accrescimento scheletrico, una triplice osteotomia
di bacino, perché presentavano dolore e l’acetabolo non si era sufficientemente
sviluppato con conseguente incompleta copertura della testa
femorale. Tutti gli altri casi erano asintomatici al controllo finale ed il quadro
radiografico dell’anca era più che soddisfacente.
6

FEMORO-ACETABULAR IMPINGEMENT
AS A CAUSE OF ARTHRITIS
R. Ganz, S. Eggli,
Clinica Ortopedica Università di Berna
Anca
A multitude of factors including biochemical, genetic, and acquired
abnormalities may contribute to osteoarthritis of the hip. Although the
pathomechanism of degenerative process affecting the dysplastic hip is well
understood, the exact pathogenesis for idiopathic osteoarthritis has not
been established. Based on clinical experience, with more than 600 surgical
dislocations of the hip, allowing in situ inspection of the damage pattern
and the dynamic proof of its origin, we propose femoroacetabular impingement
as a mechanism for the development of early osteoarthritis for most
nondysplastic hips. The concept focuses more on motion than on axial loading
of the hip. Distinct clinical, radiographic, and intraoperative parameters
can be used to confirm the diagnosis of this entity with timely delivery
of treatment. Surgical treatment of femoroacetabular impingement focuses
on improving the clearance for hip motion and alleviation of femoral abutment
against the acetabular rim. It is proposed that early surgical intervention
for treatment of femoroacetabular impingement, besides providing
relief of symptoms, may decelerate the progression of the degenerative process
for this group of young patients.
7

SESSIONE DELLA SPALLA
5 febbraio 2004

LE LESIONI ANTERO-SUPERIORI
DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
G. Cerciello - D. Rossetti - A. Laudati - G. Conte
Presidio ospedaliero “Villa Betania”
U.O.C. di chirurgia della spalla e del ginocchio
Spalla
Le lesioni antero-superiori della cuffia dei rotatori sono meno frequenti
di quelle postero-superiori, di diagnosi difficile e trattamento delicato.
Tali lesioni coinvolgono in successione il sopraspinoso, l’intervallo dei
rotatori, il sistema di stabilizzazione del capo lungo del bicipite (CLB), lo
stesso CLB ed il sottoscapolare.
La lesione di quest’ultimo esordisce prossimalmente per estendersi
secondariamente verso la sua parte distale.
Il quadro clinico è quello di una spalla dolorosa cronica, il cui esordio
può essere; anche post-traumatico.
La semeiotica clinica si affida ai test tipici delle lesioni di questo settore.
I test dei sottoscapolare (“lift off test”, “belly press test” e l’iper-rotazione
esterna asimmetrica) non sono sempre e costantemente positivi.
Per questo la lesione del sottoscapolare può passare clinicamente misconosciuta.
Pertanto assume un ruolo fondamentale la diagnostica per immagini,
specie la RMN e l’artro-TC.
Il trattamento chirurgico si riassume nei seguenti gesti:
acromioplastica, se necessaria;
reinserzione ossea del sopraspinoso;
tenodesi del CLB;
reinserzione del sottoscapolare con “ancorette”.
Il bilancio anatomo-patologico della lesione del sottoscapolare non è
sempre agevole in quanto la lesione iniziale è rappresentata da una disinserzione
limitata alla porzione più alta e laterale del suo tendine.
Si tratta di un’area di circa un cm. quadrato di trochine che resta denudato
dall’inserzione tendinea. Tale area ha una collocazione extrarticolare e
pertanto non è visibile in artroscopia. Questa lesione è molto particolare ed
è denominata dagli Autori francesi “lésìon caché”. Ciò perché la lesione è
nascosta dall’intervallo dei rotatori, che pertanto v i aperto.
Diversa la situazione evoluta della rottura del sottoscapolare ove la disinserzione
del tendine si estende distalmente lasciando libera una parte più
ampia della piccola tuberosità.
17

I Congresso Orthonews
LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DELL’OMERO
PROSSIMALE DOPO RESEZIONE ONCOLOGICA
R. Capanna, A. Piccioli * , P. De Biase, P. Caldora, D.A. Campanacci, A. Astone.
II Divisione di Ortopedia Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro di
Riferimento Regionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.
* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di
Oncologia Ortopedica.
La ricostruzione dell’omero prossimale pone diversi problemi ricostruttivi
che si concretizzano soprattutto nella funzione e nella stabilità articolare. In
caso di sacrificio dell’omero prossimale per una patologia contenuta nell’osso
e quindi con il risparmio della cuffia dei rotatori e del deltoide la nostra indicazione
è la ricostruzione con un innesto massivo da cadavere. Le principali
complicazioni legate a questo tipo di ricostruzione sono la degenerazione articolare,
la mancata fusione dell’osteotomia e le fratture dell’innesto. La pratica
della cementazione dell’innesto e l’utilizzo di placche LCP a maggiore stabilità
con una migliore compressione dell’osteotomia hanno permesso di diminuire
fratture e pseudoartrosi, mentre la degenerazione articolare può essere risolta
con l’utilizzo di protesi composite cementate nell’innesto. In caso di sacrificio
della cuffia dei rotatori è possibile utilizzare protesi composite di tipo
inverso, che mantengono la stabilità e la funzione grazie alla conservazione
della funzione deltoidea. Quando invece anche il gruppo deltoideo o il nervo
circonflesso deve essere sacrificato la ricostruzione può essere affidata semplicemente
ad una protesi da resezione o ad uno spaziatore. La protesi modulare
da resezione è anche una soluzione quando l’innesto osseo non è disponibile
nella misura adeguata o in pazienti che devono poi essere sottoposti a
radioterapia, che aumenta molto le percentuali di pseudoartrosi dell’innesto.
In alternativa allo spaziatore può essere indicato anche un’artrodesi di spalla
che consente di ottenere una funzione accettabile e di consentire l’utilizzo dell’arto
anche per lavori impegnativi.
La ricostruzione del bambino assume invece diversa importanza. In
pazienti sotto gli 8 anni la ricostruzione con protesi o innesti, oltre a necessitare
di protesi custom made, risulterebbe in una dismetria degli arti molto
pronunciata al termine dell’accrescimento. Per tale motivo in questa fascia
di età si privilegiano le ricostruzioni biologiche ed in particolare la ricostruzione
con perone vascolarizzato in accrescimento cioè con conservazione
dell’epifisi prossimale che va a sostituire la testa omerale, si è rivelata una
metodica affidabile.
18

ROTTURE MASSIVE DELLA CUFFIA
DEI ROTATORI DELLA SPALLA
F. Postacchini, S. Gumina, R. Postacchini
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Università La Sapienza, Roma
Spalla
Le rotture massive della cuffia dei rotatori della spalla sono le lesioni
che interessano due o più tendini o che hanno dimensioni uguali o superiori
a 5 cm. Queste lesioni sono quasi sempre sintomatiche e spesso
sono caratterizzate da gravi deficit di forza. Poiché sono interessati di
solito i tendini del sopraspinoso e sottospinoso, il deficit di forza riguarda
questi muscoli, ossia, essenzialmente, la flessione, l’abduzione e l’extrarotazione
del braccio.
La diagnosi di rottura della cuffia è generalmente facile clinicamente per
la presenza del deficit di forza. La diagnosi di rottura massiva è spesso possibile
con la RM. Il trattamento è chirurgico quando il paziente, come generalmente
avviene, è sintomatico. Nella maggior parte dei casi, la rottura è
riparabile, ma esistono casi in cui la rottura è talmente ampia da essere irreparabile.
Quando la rottura è riparabile, la riparazione può essere effettuata
in artroscopia o a cielo aperto, direttamente o dopo un’iniziale fase artroscopica.
Nelle rotture massive noi preferiamo di solito la riparazione a cielo
aperto, spesso dopo la ricognizione artroscopica. Ciò perché la reinserzione
con punti transossei, dà maggiori garanzie di tenuta rispetto all’uso di
sole ancorette, specie nel paziente osteoporotico.
Le rotture irreparabili possono essere trattate con trasposizione del
grande dorsale o del grande rotondo o con una protesi di spalla. Nei
pazienti di età inferiore a 70 anni, preferiamo la trasposizione muscolare,
almeno quando il tendine sottoscapolare è integro; tra i due muscoli più
impiegati, preferiamo il grande dorsale. Nei soggetti più anziani o in quelli
con rottura anche del sottoscapolare applichiamo una protesi di spalla. Si
può usare un’endoprotesi o una protesi inversa. Ambedue danno buoni
risultati riguardo al dolore. La protesi inversa fornisce una migliore mobilità
attiva della spalla.
19

I Congresso Orthonews
UP-DATE ON CONCEPTS OF ROTATOR CUFF REPAIR
Ralph Hertel, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery
Inselspital, University of Berne, Switzerland
Recent enthusiasm about arthroscopic rotator cuff repair requires a
positive but critical analysis. In the last five years 60% of papers on the
rotator cuff reported on all-arthroscopic and 25% on arthroscopic-assisted-mini-open
rotator cuff repair and 15 % on standard open techniques.
Open rotator cuff repair seems to be doomed to oblivion. Nevertheless, it
appears that there is an increasing gap between what is actually done in the
community and what is taught by experts in the field.
Although it may well be that technical expertise and the necessary equipment
is not available everywhere, other practical and conceptual reasons
need to be considered:
– Pathoanatomy. Knowledge of the anatomy of rotator cuff lesions is
generally insufficient. The relevance and the frequency of so-called
“cleavage lesions” (or delaminations) of the supra-infraspinatus has,
with a few exceptions, not been considered. The reason is probably
the concealed nature of the lesion, therefore explaining why it
remains so often unrecognized and untreated. Other aspects such as
muscle atrophy and/or degeneration deserve inclusion in the equation.
– Mobilization of the muscle-tendon unit is an important issue when
restoration of best possible function is aimed at. This is only possible
when differential tissue gliding is restored. Advantages of arthroscopy
(good visualization) and disadvantages (moderate to poor instrument
access and swelling) must be weighted.
– Reinsertion of the cuff requires special attention. A biologically and
mechanically adequate reinsertion is obviously the key element for
structural healing. In spite of the progress in suture and sutureanchors
techniques, structural restoration and full footprint contact
is best obtained by using traditional trans-osseous sutures.
Technical aspects such as full thickness Mason-Allen tendon grasping
can hardly be performed arthroscopically. Stable tendon reinsertion,
i.e. full tendon to bone contact under compressive preload
is, so far, not achievable with suture anchors.
20

Spalla
Conclusions
In the light of the outstanding short-term results that have been published
on less invasive techniques accepting of the less than optimal anatomical
reconstructions, the relative importance of the anatomical lesion requires
reevaluation. It is conceivable that randomized, long-term comparative
studies will eventually offer some trustworthily answers.
In the meantime standard care remains open rotator cuff repair.
21

I Congresso Orthonews
SHOULDER INSTABILITY:
WHERE HAVE WE BEEN AND WHERE ARE WE GOING?
G. Krishnan
The open surgical treatment of instability of the glenohumeral joint has
been the gold standard in shoulder reconstructive procedures. However,
several authors have recently reported less successful results with the open
treatment of shoulder instability when compared to previously published
work. In addition, recent peer-reviewed published studies have demonstrated
improving outcomes with the arthroscopic treatment of glenohumeral
instability that match and even exceed those open results.
With this in mind, it is clear that there remains no “gold standard” for
the treatment of glenohumeral instability. Treatment should be individualized
both by the experience of the treating physician and by the satisfaction
of the patient. This paper critically reviews the current state-of-the-art in
the treatment of shoulder instability.
22

SESSIONE DEL GINOCCHIO
6 febbraio 2004

I RISULTATI A DISTANZA DELLE SUTURE MENISCALI
ASSOCIATE A RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO
CROCIATO ANTERIORE
Guglielmo Cerullo, Giancarlo Puddu
Clinica Valle Giulia – Roma
Ginocchio
Tra il 1983 e il 2001 abbiamo eseguito più di 300 suture meniscali, associate
a ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). Per la revisione
abbiamo preso in considerazione una casistica omogenea di 258 ginocchia
operate di sutura a cielo aperto del corno posteriore del menisco interno
associata a ricostruzione del LCA con tendine rotuleo. Abbiamo rivisto
77 pazienti, con un follow-up medio di 7,3 anni (min 2; max 20). I risultati
funzionali sono stati molto buoni, sovrapponibili a quelli operati di sola
ricostruzione del LCA. In 7 casi su 77 (9%) si è avuta una rerottura del
menisco interno, ma l’artroscopia ha evidenziato in questi una sede di lesione
diversa (più centrale) da quella della sutura; la sutura invece era guarita
in tutti e 7 i casi.
31

I Congresso Orthonews
INDICATIONS FOR REVISION TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
Thienpont E, MD
Francois Rabelais Hospital, Brussels, Belgium
Despite the very good long term results of most of the use .knee designs,
the indications for revision TKA, are increasing. This is related to die growing
number of implanted TKA’s in every country end the lower threshold
in Indication for primary implants.
Revision TKA can be considered as any re-intervention after previous
surgery (primary TKA) due to failure of the objective or subjective result
for both he patient and the surgeon.
Important: Determine the failure mechanism
Rule out sepsis
32
Indication algorithm
Aseptic loosening: frequency tibia> femur> patella
Potyeftyleae wear & osteolysis:
- early wear:
- analyse malalignment
- malrotation
- soft tissue balance
- design related wear
3. Infection:
- acute
- subacute
- chronic
4. Instability:
- AP
- ML
- Rotatory
5. Extensor mechanism dysfunction:
- unresurfaced patella
- patellar tilt
- patellar subluxation
- patellar dislocation

6. Extensor mechanism disruption:
- patellar fracture
- quadriceps tendon rupture
- patellar tendon, rupture
7. Periprostatic fracture:
- Femur
- Tibia
8. Progressive disease in unicondylar or patellofemoral arthroplasty
9. Arthrofibrosis
Ginocchio
Depending on the indication implant choice will vary between primary
components, revision components with long stems and increased stability
(PS, TS, CCK….) or even rotating hinges.
33

I Congresso Orthonews
UPDATE SUL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE (LCP)
R.P. Jakob, Fribourg, Switzerland
I risultati della ricostruzione del LCP non sono ancora soddisfacenti per
le seguenti ragioni. Inanzitutto la diagnosi iniziale di lesione del LCP spesso
è ritardata o passa inosservata soprattutto quando ci si trova confrontati
a un paziente politraumatizzato con associate altre lesioni che la mascherano
(per esempio la frattura della diafisi femorale o tibiale). In questi casi è
molto difficile diagnosticare inizialmente la lesione soprattutto per la difficoltà
nella fase acuta di eseguire l’esame clinico anche se è eseguito da uno
specialista. In una fase sub acuta le radiografie funzionali in stress anteriore
e posteriore, in valgo e varo, la proiezione di Puddu e una radiografia in
carico monopodale possono dimostrare la vera entità della lesione.
L’artrometria col KTI o piu semplicamente col Rolimeter (Aircast) permette
di evidenziare e quantificare oggettivamente l’instabilità. Per esempio se
la lesione sospettata sulle immagini radiologiche in stress mostra una differenza
di 8 mm al cassetto posteriore col Rolimeter, si ha sicuramente una
lesione del LCP combinata che entra in considerazione per un trattamento
operatorio.
Considerando la tecnica operatoria ci troviamo di fronte alla difficoltà
di un legamento che anatomicamente si constituisce di due fasci distinti che
mostrano una anisometria di 5-6 mm tra uno e l’ altro. Per la ricostruzione
del «anterolateral bundle» ,fascio più importante in volume messo sotto
tensione a 90° di flessione, per evitare che il trapianto soffra al punto d’uscita
preferiamo da 12 anni una via d’abordo posteriore diretta. Questa permette
di fissare il blocco osseo del legamento rotuleo con una tecnica di
«posterior inlay» evitando così il problema del «killerturn». Erroneamente
abbiamo sempre pensato che la componente femorale era meno importante
che la tibiale,ma la frizione nel punto d`entrata del trapianto nel condilo
interno e molto più pronunciata perché questo è situato nell’asse della flessione.Il
trapianto deve dunque uscire e fare una flessione di 70°, durante la
flessione a 130° è sottomesso a una grave torsione meccanica che può provocare
una abrasione e una rapida rottura specialmente quando si tratta di
un trapianto sprovvisto di blocco osseo. Analizzando i nostri insuccessi nei
casi di reruttura ci siamo accorti che erano provocati da rottura a livello
femorale più che tibiale.
Sulla base di questi risultati insoddisfacenti abbiamo cambiato la nostra tecnica
operatoria. Da due anni preferiamo fissare il blocco femorale in una “log-
34

Ginocchio
gietta” al tetto della gola intercondilare che è preparata molto anteriormente
in linea col legamento. Questa tecnica porta il nome «Inlay-Inline». Il blocco
femorale è fissato con una vite da 2,7, vi è anche la possibilità di fissare due
blocchi uno accanto all’altro quando si predilige la ricostruzione a «double
bundle». Le lesioni associate nel ginocchio devono essere trattate nello stesso
intervento. Per esempio se si ha una lesione del PCL associata con la lesione
del legamento collaterale laterale, procediamo nello stesso senso utilizzando
per la ricostruzione un trapianto prelevato dal tendine quadricipitale con blocco
osseo rotuleo. Questo viene fissato prossimalmente in una «loggietta»
femorale con tecnica «inlay-inline», distalmente viene ancorato con suture o
vite dopo aver passato in un tunnel entrante dalla punta più alta e anteriore
del perone e uscente sulla fascia anteriore della testa del perone. Per la ricostruzione
del popliteo entriamo nella parte dorsale del perone tendendo il trapianto
anteriormente.
La riabilitazione è una fase cruciale da cui dipende una buona parte del
successo dell’intervento. A differenza della riabilitazione nella ricostruzione
del crociato anteriore il ginocchio deve essere protetto dal cassetto
posteriore dovuto dalla gravità se no vi è il rischio nei primi mesi che il trapianto
si allunghi durante la fase di rimodellamento. In questa fase bisogna
anche evitare una ripresa della mobilità troppo rapida. Per supplire a questi
problemi abbiamo sviluppato una stecca dinamica che mantiene una
pressione constante anteriore riducendo così il cassetto posteriore mantenendo
la mobilità (P.C.L. Jack, Albrecht, Rosenheim, Germania). Questo
apparecchio prefabbricato prima dell’intervento viene applicato al quinto
giorno postoperatorio e mantenuto per quattro mesi giorno e notte. La
stecca deve essere solo tolta per la doccia e durante la fisioterapia quando
il paziente è posizionato sulla pancia. I primi giorni postoperatori il paziente
è posizionato in modo tale che il tibia sia sollevato su un tipo di amaca
mantenendo così la riduzione verso l’anteriore. In alcuni casi di lesione isolata
del LCP abbiamo trattato i pazienti solo conservativamente con questa
stecca dinamica ottenendo dei risultati soddisfacenti.
Fino adesso i risultati del trattamento operatorio isolato non hanno permesso
una stabilità protratta soddisfacente con una perdita del 50% della
riduzione iniziale al follow up. Attualmente pensiamo che questi risultati
possono essere migliorati se si rispettano i principi legati alla tecnica operatoria
a cui fa seguito una riabilitazione seguita e protetta nei primi mesi
postoperatori.
35

I Congresso Orthonews
LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DEL GINOCCHIO
DOPO RESEZIONI ONCOLOGICHE
R. Capanna, D.A. Campanacci, P. Caldora, A. Astone, P. De Biase, A.
Piccioli * , II Divisione di Ortopedia, Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro
di Riferimento Regionale per la Chirurgia
Oncologica e Ricostruttiva.
* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di
Oncologia Ortopedica
Le resezioni articolari del ginocchio per motivi oncologici pongono problemi
ricostruttivi diversi a seconda che ci si trovi di fronte a pazienti pediatrici
o pazienti già al termine dell’accrescimento. In pazienti pediatrici la
resezione del femore distale o della tibia prossimale comporta un sacrificio
di una delle due cartilagini di accrescimento più attive dell’arto inferiore.
Per evitare il sacrificio dell’epifisi di accrescimento risparmiata è possibile
utilizzare un innesto massivo osteoarticolare. In caso di resezioni che consentano
di risparmiare la cartilagine articolare è possibile ricostruire il segmento
resecato con un innesto massivo accoppiato ad un perone vascolarizzato
sfruttando la resistenza meccanica dell’innesto massivo per proteggere
il perone vascolarizzato durante il suo processo di fusione ed ipertrofia.
Negli adulti la resezione del femore distale viene ricostruita mediante
una protesi modulare tumorale, così come per la tibia prossimale. Nella
tibia prossimale è però necessario ricostruire le inserzioni tendinee e per
questo motivo si può utilizzare la protesi composita in cui il tendine rotuleo
dell’ospite viene reinserito su un innesto massivo di tibia prossimale che
viene cementato allo stelo tibiale. In casi in cui l’intera articolazione deve
essere sacrificata si può accoppiare un protesi modulare di femore distale
ad una composita di tibia prossimale in cui l’innesto massivo tibiale è provvisto
dell’apparato estensore in toto. In casi in cui sia necessario sacrificare
anche il compartimento estensore del ginocchio si possono associare una
ricostruzione protesica con un trapianto muscolare vascolarizzato e innervato
oppure si può scegliere una artrodesi di ginocchio con innesto intercalare.
36

Ginocchio
RUOLO DEL TRABECULAR METAL
NELL’OSTEOINTEGRAZIONE DELLE PROTESI DI GINOCCHIO
M.A. Rosa - V. De Sanctis* - G. Falcone* - A. Fede Clinica Ortopedica
Università degli Studi
Messina Clinica Ortopedica Università Cattolica - Roma
II problema della stabilità meccanica immediata e dell’osteointegrazione
biologica della componente tibiale, rappresenta tuttora un argomento di
vivo dibattito nella chirurgia protesica del ginocchio.
Noi siamo tra gli autori che sostengono la necessità della cementazione
del piatto tibiale per evitare il rischio di fallimento meccanico dovuto alle
elevate forze di torsione all’interfaccia.
Infatti mentre sul versante femorale una buona stabilità può essere ottenuta
anche con impianti non cementati, la stabilità della componente tibiale
è difficile da ottenere anche con gli impianti cementati.
Per risolvere il problema, è stato proposto l’impiego di viti, perni per fissare
meglio il piatto tibiale.
La componente tibiale monoblocco in tantalio, rappresenta la nuova
risposta a questo problema.
Essa consiste in una componente tibiale non cementata costituita da tantalio
poroso fuso ad un monoblocco in polietilene.
Le caratteristiche fisico-chimiche e biologiche del tantalio poroso sono
molto simili a quelle del titanio. La porosità del materiale trattato è
dell’80% (2-3 volte rispetto al plasma spray, alle biglie e al “fiber mesh”) ed
i pori, il cui dia netto è di 650 micron, sono completamente interconnessi
alla struttura dell’impianto.
Questa struttura trasecolare, che non è un rivestimento, permette all’osso
all’interfaccia di crescere all’interno dei pori, e di ottenere un’ ottima stabilità.
In aggiunta la fusione del polietilene nel tantalio elimina completamente
i problemi relativi al back side wear. Con questa tecnologia è attualmente
in uso una componente acetabolare per le protesi d’anca con la quale
noi abbiamo un’esperienza di lunga data e adesso: disponibile il piatto
tibiale.
Nonostante la nostra ancor breve esperienza, le proprietà del tantalio
poroso, già dimostrate per il cotile, rappresentano un’alternativa all’ancoraggio
convenzionale della componente tibiale.
37

I Congresso Orthonews
L’ OXINIUM NELLA PROTESI DI GINOCCHIO
A. Carfagni, F. D’Imperio, C.F. De Biase, P. Colletti, M. Razzano
Ospedale S. Carlo di Nancy - Roma
Gli autori presentano la loro esperienza con le protesi di ginocchio in
oxinium. Lo studio è stato condotto dal 2001 al 2003, su 24 pazienti 22
donne e 2 uomini di età media di 69 anni con un follow up medio di 1 anno.
L’oxinium, che non è una ceramica, ha caratteristiche tribologiche migliori
rispetto al CrCb in quanto presenta un minor coefficiente d’attrito, resistenza
all’abrasione ed alla rottura simile al metallo, nonché una ridotta
potenzialità allergizzante per la non significativa presenza di nichel. I risultati
clinici valutati mediante la scheda knee society scoring system sono stati
ottimi in 23 pazienti e discreti in un caso per la presenza ad 1 mese di una
modesta contrattura in flessione. Radiograficamente non sono state rilevate
linee di radiolucenza né aree di osteolisi periprotesica, in un caso è stata
riscontrata una linea di radiolucenza sulla componente tibiale silente clinicamente
a 2 anni. A breve termine quindi la componente femorale cementata
in oxinium presenta risultati analoghi alle protesi in CrCb. Nel tempo
si valuterà l’effettiva riduzione della usura del polietilene, che rappresenta
la principale causa di mobilizzazione delle protesi di ginocchio con rotula
non protesizzata.
38

SESSIONE DELLA COLONNA
7 febbraio 2004

ANESTESIA PERIDURALE PER LA CHIRURGIA DELL’ERNIA
DISCALE LOMBARE: ESPERIENZA CON 10 CASI
Pierfrancesco Dauri MD, Simonetta Nava MD, Paolo Rossini MD,
C.Maria Posteraro MD.
Servizio Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica,
Centro Traumatologico Ortopedico, Roma
Colonna
Gli interventi per ernia del disco lombare sono generalmente effettuati
in anestesia generale. In letteratura sono riportate poche serie di casi eseguiti
con blocchi centrali.
La maggior riluttanza da parte degli anestesisti ad effettuare un blocco
centrale è dovuta al timore d’interferire con eventuali complicanze neurologiche
conseguenti alla patologia o all’intervento stesso ed attribuibili al
tipo di anestesia effettuata. Altri sostengono che la posizione prona, è mal
tollerata dai pazienti e che la sedazione non è utilizzabile per la scarsa accessibilità
delle vie aeree.
L’anestesia loco-regionale offre però degli indubbi vantaggi specie se utilizzata
in pazienti selezionati e con chirurghi consenzienti, quali: riduzione
del sanguinamento nel campo operatorio, maggiore stabilità emodinamica,
più rapida mobilizzazione del paziente, miglior controllo del dolore postoperatorio.
Materiali: 10 pazienti, classe ASA I-II, di età compresa tra i 35 e i 62
anni, 6 maschi e 4 femmine, peso tra i 57 ei 76 Kg, candidati a chirurgia per
ernia del disco lombare ( L4-L5; L5-S1), sono stati sottoposti ad anestesia
peridurale.Tutti sono stati premedicati, un’ora prima, con diazepam 10 mg,
per os.
L’anestesia peridurale è stata eseguita a paziente seduto,con ago Thuohy
18 G, posizionato con la tecnica del mandrino gassoso a livello di L3-L4 o
L4-L5. Sono stati somministrati 8 ml di ropivacaina 0.75% e sufentanil 25 g.
Dopo 20 m dall’esecuzione del blocco se ne è verificata la riuscita
mediante: Bromage score modificato e pinprick test.
I principali parametri: PA, FC, SatO2 sono stati monitorati a tempo
zero, dopo 10 minuti dall’anestesia, ogni 5 minuti durante l’intervento fino
al termine della procedura.
Durante l’intervento è stata somministrata una blanda sedazione con
midazolam 0.06 mg/Kg e clonidina 2-3 mg/Kg ev.
I tempi medi della chirurgia sono stati di 40 minuti.
45

I Congresso Orthonews
La soddisfazione del paziente è stata misurata utilizzando una scala a 4
punti (1= completamente insoddisfatto, 2= poco soddisfatto, 3= abbastanza
soddisfatto, 4= completamente soddisfatto).
La soddisfazione del chirurgo è stata misurata analogamente.
La durata media dell’analgesia è stata di 6 ore.
Risultati: tutti i pazienti hanno espresso un elevato grado di soddisfazione.
I chirurghi hanno espresso soddisfazione soprattutto per le scarse perdite
ematiche che hanno permesso di lavorare più agevolmente. I parametri
monitorati si sono mantenuti stabili per tutta la durata dell’intervento.
Non si sono verificate complicanze né intra né postoperatorie.
Conclusioni: l’utilizzo dell’anestesia peridurale, rappresenta una valida
alternativa nella chirurgia dell’ernia lombare. È riservata ad un gruppo selezionato
di pazienti ed è indispensabile la competenza e la collaborazione
del chirurgo.
La nostra casistica è, per ora, ancora ridotta ma i risultati sono incoraggianti.
46

L’UTILIZZO DELLE CELLULE STAMINALI
IN PATOLOGIA VERTEBRALE
G. La Rosa
Ospedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma)
Colonna
Le cellule staminali stanno trovando ogni giorno nuovi campi di applicazione.
Anche nella patologia vertebrale è possibile avvalersi di cellule staminali
in particolari patologie in casi selezionati.
L’Autore presenta i risultati preliminari della propria esperienza a
riguardo.
47

I Congresso Orthonews
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI PRIMITIVI
DEL RACHIDE CERVICALE
V. Denaro
Clinica Ortopedica Libera Università Campus Biomedico Roma
Il trattamento dei tumori ossei primitivi del rachide cervicale presenta
numerose problematiche.
Esso si manifesta solitamente con intense cervicalgia e/o cervicobrachialgia,
talora con deficit radicolari o a quattro arti.
Il dolore e la compromissione neurologica possono essere causati dall’instabilità
secondaria alla distruzione locale o dall’invasione diretta della stessa
massa tumorale.
Gli obiettivi principali del trattamento sono la stabilità vertebrale e la
decompressione delle strutture nervose ovvero la prevenzione di entrambe.
In molti casi a questi si aggiunge anche la necessità di raggiungere una
diagnosi di certezza del tipo tumorale e il trattamento del dolore spesso
ribelle a qualsiasi trattamento.
Gli autori presentano la propria casistica.
48

CIFOPLASTICA E VERTEBROLASTICA: INDICAZIONI E LIMITI
G. Costanzo, C.Zoccali, A. Ramieri
Università de l’Aquila - Fondazione Don Gnocchi
Colonna
Vertebroplastica e cifoplastica sono due tecniche relativamente recenti
che vanno incontrando sempre maggiore applicazione nel trattamento delle
fratture vertebrali osteoporotiche. Non sono tuttavia del tutto esenti da
complicanze, anche gravi; ed è perciò fondamentale conoscerne indicazioni,
controindicazioni e limiti.
È stato ormai dimostrato che le fratture vertebrali osteoporotiche sono
assai meno benigne nelle conseguenze di quanto si credesse fino a poco fa,
grazie allo studio del follow up su larghe casistiche, che hanno dimostrato
l’elevata frequenza negli esiti di dolore cronico invalidante, recidive, invalidità
e aumento della mortalità. In particolare la funzionalità polmonare
risulta fortemente diminuita in seguito alle fratture vertebrali toraciche e
lombari.
Di conseguenza, il trattamento deve avere lo scopo di diminuire il dolore
e, quando possibile, correggere la deformità.
La vertebroplastica riduce il dolore, ma non la deformità, nell’80% dei
casi; necessita di un cemento (polimetilmetacrilato) più fluido per facilitarne
la penetrazione nella spongiosa vertebrale, con il rischio che possa diffondersi
al di là della struttura ossea nei plessi epidurali invadendo il canale;
tale eventualità si verifica in circa un caso su due, anche se è assai raro
che le conseguenze siano gravi.
La cifoplastica ottiene una diminuzione del dolore fino al 90% dei casi
trattati; la possibilità di diffusione del cemento è assai ridotta perché la preparazione
di una cavità, con l’introduzione di un catetere e il gonfiamento
di un palloncino, consente l’uso di un cemento più denso, che diffonde più
difficilmente oltre lo spazio preparato. Inoltre, l’esecuzione entro le prime
2-3 settimane dalla frattura consente il più delle volte una buona riduzione
della deformità a cuneo. Esistono solo due inconvenienti per questa tecnica:
il costo elevato ed una maggior precisione nell’introduzione e nel posizionamento
del catetere con il palloncino.
Esistono naturalmente delle controindicazioni all’impiego di queste
metodiche: la principale è l’esistenza di turbe della coagulazione, con possibili
pericolosi sanguinamenti; anche la presenza di estese comminuzioni
del corpo con rottura e protrusione del muro posteriore aumentano il
rischio di fuoriuscita del cemento osseo.
49

I Congresso Orthonews
In conclusione, queste tecniche percutanee consentono in casi ben selezionati
una immediata remissione del dolore e, con la cifoplastica, una
discreta riduzione delle fratture recenti.
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IL TRATTAMENTO ATTUALE DELLE STENOSI LOMBARI
F. Postacchini, G. Cinotti, R. Postacchini
Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore
Università La Sapienza, Roma
Colonna
Le stenosi lombari di più comune osservazione sono le costituzionali, le
degenerative semplici e quelle associate a spondilolistesi degenerativa. Le
stenosi costituzionali sono caratterizzate da un’abnorme ristrettezza primitiva
del canale spinale – canale stretto – che diviene stenotico quando si
associano lievi alterazioni degenerative articolari e/o protrusioni dell’anello
fibroso. Le stenosi degenerative semplici sono dovute esclusivamente ad
alterazioni artrosiche, solo o essenzialmente, delle articolazioni posteriori.
Quelle associate a spondilolistesi degenerativa sono causate dall’olistesi vertebrale
(da artrosi delle articolazioni posteriori e/o da disposizione abnormemente
sagittale delle apofisi articolari) associata o meno a ristrettezza
costituzionale del canale vertebrale. Si distinguono stenosi centrali in cui è
ristretto l’intero canale spinale e stenosi laterali in cui la ristrettezza riguarda
il canale radicolare.
Il trattamento è chirurgico quando la compressione delle strutture nervose
è marcata e la sintomatologia è cronica e resistente ai trattamenti conservativi.
Le stenosi costituzionali centrali possono essere trattate con laminotomie
multiple (laminotomia bilaterale ad un solo livello o laminotomie
a più livelli), soprattutto se è presente un’ernia discale, poiché la discectomia
riduce la stabilità vertebrale, già ridotta dalla laminotomia bilaterale e,
ancor più, dalla laminectomia centrale. Le stenosi degenerative semplici
centrali possono essere trattate con laminotomie multiple quando la stenosi
è moderata. In presenza di una stenosi marcata è più indicata una laminectomia
centrale. Un’artrodesi non è necessaria se il rachide è preoperatoriamente
stabile. Nelle spondilolistesi degenerative con stenosi centrale
marcata, è indicata una laminectomia centrale associata ad artrodesi di
vario tipo. Nelle stenosi laterali, si deve di solito effettuare una laminotomia
senza artrodesi, qualunque sia il tipo di stenosi.
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I Congresso Orthonews
IL DIAM NEL TRATTAMENTO DELLA
DISCOPATIA VERTEBRALE
M. Crostelli
Ospedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma)
Il trattamento della discopatia è un argomento ampiamente discusso e
controverso.
L’intervento classico di discectomia sembra eccessivo e non scevro di
complicanze quali, la discite, le fistole liquorali, gli errori di livello, l’instabilità
maggiore iatrogena, gli ematomi, ecc.
L’asportazione del disco, inoltre, può comunque esser causa di uno squilibrio
meccanico locale che porta inesorabilmente alla microinstabilità segmentarla
ingravescente, causa essa stessa della discopatia, con risoluzione
anche radiografica della patologia in alcuni casi.
Grazie alla sua configurazione e al materiale di cui è composto, infatti, il
Diam consente di ridare al segmento trattato il giusto grado di tensione evitando
lo squilibrio meccanico sul disco.
Gli autori presentano la propria esperienza a riguardo.
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IMAGING DEI TUMORI DELLA COLONNA VERTEBRALE
F. Priolo
Istituto di Radiologia - Università Cattolica Sacro Cuore - Roma
Colonna
La Risonanza Magnetica Nucleare ha consentito di studiare in maniera
estremamente più approfondita le lesioni tumorali ossee.
A seconda delle sequenze adottate è possibile in qualche caso orientarsi
perfino sulla natura stessa del tumore.
È possibile evidenziarne l’estensione e l’eventuale ripetitività.
Con le sequenze a valenza angiografica è anche possibile determinare le
connessioni vascolari e l’eventuale presenza di aumentato afflusso locale,
nozioni che favoriscono il planning operatorio.
In particolare nello studio delle lesioni neoplastiche vertebrali è possibile
determinare la compromissione neurologica o comunque i rischi che
questa avvenga.
L’Autore presenta la propria esperienza e riguardo.
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I Congresso Orthonews
LA NUCLEOPLASTICA NEL TRATTAMENTO DELLE ERNIE
DISCALI CONTENUTE. RISULTATI PRELIMINARI.
Paliotta V.F * ., Piccioli A. ** ,
II U.O.C. Ortopedia Ospedale CTO, Roma
* U.O.G. di Patologia Vertebrale
** U.O.G. di Oncologia Ortopedica.
La nucleoplastica eseguita con la tecnica di coblazione si è dimostrata
una valida alternativa nel trattamento delle ernie discali contenute. La
metodica è stata introdotta nel 1997 e consente di decomprimere il disco
centralmente e, quindi conseguentemente, ridurre la compressione periferica.
È sufficiente la sola anestesia loco-regionale e il paziente può quindi
essere trattato in regime di Day-Hospital. La metodica prevede l’inserzione
di un terminale attraverso un introduttore di piccole dimensioni (17 gauge).
Sotto controllo fluoroscopico se ne osserva l’avanzamento fino al nucleo
polposo. Raggiunto il centro del disco si fa quindi avanzare la punta in
modalità di ablazione e si arretra in seguito coagulando. Si ripete l’operazione
almeno per sei volte scavando nel disco differenti canali di erosione.
Non è necessario l’uso di alcun corsetto postoperatorio. È comunque consigliabile
un trattamento riabilitativo per almeno 1-2 mesi.
Dai primi 27 casi eseguiti, follow-up medio 12 mesi, si è osservata una
buona risoluzione della sintomatologia dolorosa, anche se nel 18% dei
pazienti si è comunque osservata una lombalgia cronica saltuaria che non
ha comunque comportato una sensibile alterazione del normale stile di vita.
In due casi è stato necessario eseguire in seguito l’intervento di discectomia.
In conclusione la tecnica di plastica mediante coblazione è una valida
alternativa nel trattamento della lombalgia causata da un’ernia del disco
contenuta anche se, essendo una metodica di recente acquisizione, necessita
di un follow-up più lungo per una più corretta valutazione.
54

Colonna
CIFOPLASTICA CON CALCIO FOSFATO PER
IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TRAUMATICHE TIPO A
Maestretti G., Otten Ph.
Unità spinale clinica ortopedica, Hôpital cantonal de Fribourg Svizzera
Introduzione
Il trattamento appropriato delle fratture traumatiche della giunzione
dorso lombare resta un soggetto controverso. Malgrado vi siano delle metodiche
standardizzate di trattamento per questo tipo di fratture abbiamo studiato
un’altra possibilità di trattamento che possa ridurre l’ospedalizzazione
e il ritorno precoce alle attività sportive e lavorative senza mettere a
rischio la stabilità.
Metodo
Da agosto 2002 a agosto 2003 28 pazienti con 33 fratture traumatiche di
tipo A1, A3.1 o A3.2 sono stati trattati con cifoplastica a palloncino
(Kyphon) con cemento a base di calcio fosfato (Calcibon) per via mini invasiva
trans-cutanea trans o extra peduncolare. La durata media dell’intervento
in anestesia generale è stata di 60 min, la pressione finale di riduzione 233
PSI e il riempimento è stato di 6.8 ml di Calcibon per corpo vertebrale. I
pazienti sono stati seguiti prospettivamente pre post-operatorio, 1 giorno,
7 giorni, 2, 12 mesi con controlli radiologici convenzionali e in carico nel
post-operatorio insieme a una valutazione clinica in associazione ai dei scores
di valutazione (VAS, Roland Morris). Un CT è stato effettuato in pre,
post-operatorio e a 12 mesi.
Risultati
La deformazione iniziale era in media di 17°, ridotta in post-operatorio
(sotto carico a 1 giorno) a 6° e peggiorata a 10° al controllo a 1 anno. La
cifosi segmentale inizialmente era di +6° a 24h –1° e +4 a 1 anno. L’indice
di Beck era inizialmente di 0.70 a 24h 0.87 e 0.83 a 1 anno. I scores VAS e
Roland Morris sono migliorati nel corso del follow-up. Tutti i pazienti con
mono traumatismo sono stati mobilizzati senza corsetto liberamente a 6 h
post-op. hanno lasciato l’ospedale al più tardi al secondo giorno riprendendo
tutti il loro medesimo lavoro al 100% prima dei 3 mesi.
Conclusioni
La cifoplastica con calcio fosfato è una alternativa promettente per il
trattamento delle fratture traumatiche di tipo A. I nostri risultati mostrano
55

I Congresso Orthonews
l'efficacia della tecnica mini invasiva con un ritorno precoce alle proprie
attività. La tecnica rimane a causa delle proprietà intrinseche del cemento
(tempo troppo corto di cristallizzazione) di difficile utilizzazione, per questo
motivo nuovi cementi di calcio fosfato (es: Kyphos) adattati alla cifoplastica
sono allo studio clinico. La perdita della iniziale correzione seppur
minima merita dei follow-up a lungo termine.
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PROTESI TOTALE LOMBARE TIPO PRODISC
Maestretti G., Otten Ph.
Unità spinale clinica ortopedica, Friburgo - Svizzera
Colonna
Introduzione
Il trattamento di scelta attualmente standardizzato per il trattamento dei
dolori lombari cronici di origine discogenica resistenti ai trattamenti conservatori
seguiti per almeno sei mesi, è la spondilodesi. I risultati riportati
nella letteratura sono variabili con complicanze conosciute quali pseudoartrosi,
rottura di materiale di fissazione e rischio accresciuto di degenerazione
discale nei segmenti adiacenti.
A dipendenza dell’entità della degenerazione discale sono apparsi negli
ultimi anni dei trattamenti alternativi dinamici che permettono di mantenere
la mobilità. In questo contesto la protesi totale si inserisce come trattamento
alternativo alla spondilodesi definitiva quando la degenerazione
discale è tale che il disco non è più funzionale. Al momento le protesi maggiormente
utilizzate clinicamente e in ordine di apparizione sono tre:
Charité (Link tipo non constraint, 3 pezzi con polietilene interposto),
Prodisc (Spine Solution Stratec tipo semi constraint, 3 pezzi con polietilene
interposto), e la Maverick (Medtronic semi constraint, 2 pezzi metallometallo).
Lo scopo principale delle protesi è la rimozione della sorgente dei
dolori (disco), la restaurazione della statica sagittale con riproduzione della
biomeccanica funzionale diminuendo così lo stress nei segmenti adiacenti e
prevenendo in futuro la degenerazione discale degli stessi.
Metodo
Le indicazioni e la selezione del paziente per l’impianto di una protesi
tipo Prodisc sono i punti cruciali da cui dipenderà il risultato finale. Per
arrivare alla diagnosi di dolore d’origine discale, bisogna cercare di utilizzare
oltre l’esame clinico un iter diagnostico oggettivabile con dei score (VAS,
Oswestry, SF 36) e degli esami specifici quali radiografie convenzionali in
carico con funzionali, RMN, «CT + Angio» per una migliore pianificazione
pre-op., discografia e infiltrazione facettaria a seconda dei segni clinici.
Le indicazioni attualmente sono: età inferiore ai 65 anni (a causa dell’osteoporosi),
LBP discogenico mono o multilivello con altezza minima del disco
di 2mm, sindrome post nucletomia o del segmento adiacente (artrosi delle
facette articolari di al massimo secondo grado). Oltre alle controindicazio-
57

I Congresso Orthonews
ni standard come patologie tumorali, infettive, deformità scoliotiche, instabilità
maggiori, osteopenia o osteoporosi ecc.. tecnicamente bisognerà considerare
come possibili contraindicazioni la forma dei plateaux (a onda
accentuato o a concavità eccessiva) o la profondità insufficiente (minimo 27
mm), l’orientamento delle facette articolari e la morfologia vascolare.
L’abordo chirurgico è trans o extraperitoneale quest’ultimo preferito in
quanto meno invasivo e con una ripresa postoperatoria più rapida. Si consiglia
per L5-S1 un abordo da destra in quanto vi è un minor rischio di
lesione del plesso ipogastrico e per poter mantenere intatta la parte sinistra
qualora si dovesse procedere a una revisione o all’impiantazione di una protesi
secondariamente nel livello adiacente. Importante è la preparazione
corretta della linea arcuata che una volta incisa permette la preparazione
dello spazio retroperitoneale e in seguito del disco. Per accedere al disco
L4-L5 si dovrà procedere alla legatura della vena ilio-lombare permettendo
poi lo spostamento dei grossi vasi verso la destra.
Risultati
La nostra casistica si riferisce a 68 livelli in 45 pazienti operati dal maggio
2002 fino a ottobre 2003 con Prodisc (27 un livello, 16 due livelli, 2 tre
livelli), analizzati prospettivamente nello studio. Ad almeno 1 anno di follow-up
(19 pazienti) i risultati preliminari sono: 85% buoni (ODI migliorato
>20%) per un livello, 80% per due livelli e per tre livelli il numero esiguo
non ci consente una valutazione. Considerando il singolo livello 10%
sono risultati mediocri (ODI 10-20%) e 5 % presenta nessun cambiamento.
Soggettivamente tutti i pazienti sono restati soddisfatti del risultato operatorio.
Tutte le protesi controllate a 1 anno mostrano nelle radiografie funzionali
una mobilità mantenuta senza migrazione alcuna. Nelle complicazioni
dobbiamo segnalare 3/16 lesioni vascolari minime (16 pazienti L4-
L5), 5/16 effetti collaterali simpatici transitori. Nel postoperatorio immediato
vi sono 2 revisioni per ematomi, 1 doppia revisione per linfocele e 1
ernia cicatriziale. Al follow-up vi è 1 protrusione mono-laterale di 2 mm
della protesi senza conseguenze cliniche, 1 trombosi profonda e 1 eiaculazione
retrograda.
Conclusioni
I risultati a corto termine del Prodisc sono incoraggianti con risoluzione
dei dolori, riduzione dell’ospedalizzazione e un possibile ritorno precoce
alle attività sportive e lavorative. A dipendenza del numero di livelli effet-
58

Colonna
tuati bisognerà avere pazienza per apprezzare il risultato finale in quanto
sarà necessario attendere il ribilanciamento muscolare dovuto alla restaurata
statica lombare. E troppo presto per pronunciarsi sulla reale efficacia
delle protesi nella prevenzione della degenerazione discale dei segmenti
adiacenti.
59

COMUNICAZIONI LIBERE

Comunicazioni Libere
TRAPIANTI OMOPLASTICI ASSOCIATI A CELLULE
STROMALI E GROWTH FACTORS AUTOPLASTICI
NEL RIEMPIMENTO DI CAVITÀ OSSEE
R. Capanna, P. De Biase, A. Astone, P. Caldora, A. Piccioli**
Dalla II Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell’Azienda
Ospedaliera Careggi, CTO, Firenze, Centro di Riferimento Regionale per la
Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.
** II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G.
di Oncologia Ortopedica.
La rigenerazione ossea è costruita sulla sinergia di tre elementi: 1) l’osteoconduzione
affidata alla matrice minerale dell’osso; 2) l’osteoinduzione
affidata alla matrice proteica (Demineralized Bone Matrix: DBM), la cui
azione in tal senso è svolta principalmente dalle proteine morfogenetiche
(Bone Morphogenetic Protein: BMP) che stimolano la proliferazione e la
differenziazione in senso osteoblastico delle cellule staminali; 3) l’osteogenesi
diretta garantita dalla presenza di cellule osteoblastiche o staminali
mesenchimali (Mesenchimal Stem Cells: MSC) con potenzialità di differenziazione
in senso osteogenetico.
L’osteoconduzione può avvenire sia partendo da substrati biologici che
da substrati sintetici. Tra i substrati biologici l’osso autologo è stato il primo
materiale usato, ma in realtà esso non possiede solo le proprietà osteoconduttive
che sembrano dipendenti dalla matrice minerale; infatti esso esprime
anche proprietà osteoinduttive legate alla matrice proteica e proprietà
osteogenetiche in quanto conserva, utilizzato immediatamente, la popolazione
cellulare propria. Per tale motivo spesso l’innesto di osso autologo è
considerato il temine di paragone per gli altri materiali utilizzati nella rigenerazione
ossea. L’osso omologo è un altro materiale largamente usato, in
diverse forme meccaniche (stecche, chips di varie dimensioni). Qualunque
sia il metodo di conservazione e sterilizzazione (congelamento a differenti
temperature, liofilizzazione, irradiazione) non conserva ovviamente né la
popolazione cellulare originaria né le proteine della matrice ed è da considerare
un materiale quasi esclusivamente osteoconduttivo.
I substrati sintetici negli ultimi 10 anni circa hanno conosciuto una notevole
espansione (Bauer, 2002), sia per la loro disponibilità commerciale, sia
per la completa assenza di rischio di malattie trasmissibili. Solo i biomateriali
che presentano proteine di derivazione animale comportano ancora il
69

I Congresso Orthonews
rischio ipotetico di trasmettere malattie legate ad agenti (prioni) che non
vengono denaturati dai trattamenti ai quali vengono sottoposti questi materiali
nei processi di sterilizzazione. I più conosciuti ed utilizzati tra questi
substrati sintetici sono l’idrossiapatite, il solfato di calcio, il tricalcio fosfato
ed i cementi bioattivi (Bucholz, 2002).
Il processo di osteoconduzione si realizza attraversando diverse fasi che
iniziano quando il materiale osteoconduttivo viene inserito a colmare il
difetto osseo. Tra le trabecole (se si tratta di osso omologo) o i cristalli del
materiale rimangono degli spazi vuoti che vengono invasi dallo stravaso
ematico e dalle cellule del sangue circolante. Dopo alcuni giorni tali cellule
(Urist, 1965) iniziano la loro differenziazione in cellule di tipo infiammatorio
con la comparsa di quello che al microscopio viene identificato come
tessuto di granulazione. Nel 10% circa dei casi questa reazione infiammatoria
dà origine ad una popolazione cellulare formata prevalentemente di
cellule differenziatesi in senso osteoclastico che iniziano il riassorbimento
del materiale osteoconduttivo. Questa eventualità si traduce a livello clinico
in una graduale atrofia dell’innesto che viene sostituito da tessuto fibroso
meccanicamente non valido e all’aspetto radiografico si riscontra una
scomparsa dell’opacità calcarea dell’innesto. Nella maggior parte dei casi,
invece, il microambiente che si crea a livello dell’innesto stimola la differenziazione
delle cellule infiammatorie in senso prevalentemente osteoblastico.
Appaiono quindi a livello microscopico nuovi canali vascolari che riempiono
gli spazi tra le trabecole e filiere di cellule simil osteoblastiche che iniziano
ad apporre nuova matrice ossea lungo le vecchie trabecole che vengono
in parte anche riassorbite da una ridotta popolazione cellulare di osteoclasti.
La matrice ossea di nuova formazione viene rapidamente mineralizzata
e presenta le classiche lacune popolate da cellule. Nel giro di circa 3 mesi si
giunge quindi ad una condizione di trabecole ossee provenienti dall’innesto,
disabitate ed incapsulate da nuove trabecole ossee che gradualmente si
organizzano in lamelle e incrementano il loro numero e la loro resistenza
meccanica.
Il secondo meccanismo che concorre alla rigenerazione ossea è l’osteoinduzione.
Le capacità autoinduttive del tessuto osseo ed in particolare della
matrice proteica demineralizzata (DBM) sono state evidenziate da vari anni
(Urist, 1965). Lo studio delle capacità osteoinduttive della DBM ha portato
all’isolamento di diverse molecole, in massima parte citochine cioè peptidi
o proteine extracellulari e proteine intracellulari che influiscono in
maniera diretta od indiretta sulla rigenerazione ossea (Yoon, 2002). La
famiglia più conosciuta e testata è quella delle proteine morfogenetiche
70

Comunicazioni Libere
(BMP) che sono delle glicoproteine transmembrana a basso peso molecolare
presenti in vivo come dimeri (omodimeri o eterodimeri) tra le quali quelle
più attive a livello osteoinduttive sono le BMP-2, 4, 6, 7 (quest’ultima
chiamata anche Osteogenic Protein-1: OP-1)(Iwata, 2002).
Le difficoltà legate allo studio dell’azione di queste proteine sono state
in larga parte determinate dalle difficoltà di isolare tali proteine contenute
in misura minima nella matrice proteica e facilmente denaturabili dai meccanismi
utilizzati per demineralizzare l’osso: infatti gli enzimi proteolitici
(tripsina), il riscaldamento > 50° C, l’irradiazione, il congelamento a basse
temperature sono tutti processi che hanno un effetto distruttivo sulla BMP.
L’avvento della ingegneria genetica con la possibilità di produrre in forma
ricombinante tali proteine ha facilitato molto la sperimentazione e l’utilizzo
delle BMP (La Manna, 1999; Valentin-Opran, 2002). Un fattore che
influenza direttamente le capacità osteoinduttive delle BMP è la quantità e
la concentrazione utilizzata. La preparazione delle BMP non è stata la sola
difficoltà incontrata nell’utilizzo delle loro proprietà osteoinduttive: il carrier
utilizzato per veicolare le BMP ne influenza l’attività sulla rigenerazione
ossea (Martin, 1999).
Le BMP non sono le uniche molecole con capacità osteoinduttive; altre
molecole in grado di influenzare la rigenerazione ossea sono i fattori di crescita
derivati dalle piastrine (Platelet-derived Growth Factors: PDGF), la
famiglia dei Transforming Growth Factor-Beta (TGF-b), il fattore di crescita
insulino-simile (Insulin-like Growth Factor: IGF-I) e i fattori di crescita
dei Fibroblasti (Fibroblast Growth Factor acid and basic: FGF). Tutti questi
fattori di crescita agiscono in sinergia con le BMP modulandone l’azione
e svolgendo attività induttiva e proliferativa sulle linee cellulari deputate
a rigenerare la matrice ossea (Kasperk, 1990). L’utilità dei diversi fattori
di crescita non è però accettata da tutti in letteratura. Opinioni discordanti
sono state espresse sull’azione dei FGF, IGF e TGF-b. I PDGF sembrano
quelli capaci di riscuotere i maggiori consensi (Jiang, 1999; Stephan,
2000). In un modello sperimentale i PDGF e l’IGF-I rilasciati da una matrice
amorfa venivano assorbiti in quantità dipendente dalla concentrazione
da una matrice collagene mineralizzata. Il rilascio di tali fattori avveniva nei
giorni successivi ed era in grado nei casi in cui erano presenti i PDGF di stimolare
la crescita di cellule osteoblastiche in quantità significativamente
maggiore rispetto alla matrice non trattata, ma non provocava differenze
significative nei casi trattati con l’IGF-I. I PDGF sono naturalmente presenti
nella zona del callo di frattura o nella zona dove viene apposto l’innesto
osseo. Infatti durante la cascata coagulativa che si verifica in tale sede la
71

I Congresso Orthonews
trombina attivata dal fibrinogeno porta alla formazione di trombi e alla
degranulazione piastrinica con rilascio dei PDGF che a loro volta attivano
un meccanismo a cascata insieme a tutti i fattori di crescita autologhi
(Autologous Growth Factor: AGF) promuovendo la angiogenesi tramite il
Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF) che attrae osteoblasti e cellule
staminali all’interno della zona di innesto dove ne viene promossa la differenziazione
grazie alle BMP, ai PDGF e TGF-b in nuove cellule.
Nella pratica clinica corrente i PDGF e gli AGF in genere vengono ottenuti
tramite la plasmaferesi del sangue circolante dello stesso paziente 1 o
2 giorni prima dell’intervento chirurgico. Si ottiene quindi un concentrato
piastrinico associato al “buffy coat” che contiene altri fattori di crescita.
Tale concentrato piastrinico può essere poi utilizzato come materiale
osteoinduttivo insieme alla matrice osteoconduttiva.
Il terzo ed ultimo pilastro su cui poggia la neoformazione ossea è l’osteogenesi
vera e propria che dipende dalla presenza di cellule capaci di produrre
matrice ossea neoformata. Nel processo di riabitazione degli innesti
tale ruolo è svolto dagli osteoblasti che derivano da cellule staminali progenitrici
(MSC) che vengono stimolate nella differenziazione dai fattori
osteoinduttivi appena discussi (Muschler, 2002). L’utilizzo di cellule staminali
mesenchimali è stato ampiamente studiato nella letteratura. Le cellule
prelevate dal midollo osseo sono adsorbite su carrier tipo il tricalcio fosfato
che sono riassorbiti molto rapidamente o su substrati a lento riassorbimento
come l’idrossiapatite. Il carrier e la matrice ideale devono avere
come proprietà una alta viscosità per ottenere una adesione cellulare, una
macroporosità tale da facilitare la diffusione capillare, la migrazione cellulare
e l’angiogenesi, proprietà strutturali meccaniche in maniera da resistere
alla deformazione, un tempo di riassorbimento tale da permettere la crescita
ossea, una superficie vasta per incrementare l’interazione tra cellule e
matrice, proprietà osteoconduttive e osteoinduttive ed infine, ma non
disprezzabile, un costo accettabile (Fleming, 2000). Gli studi effettuati sia
su modelli animali che su modelli clinici hanno dimostrato le capacità rigenerative
e di guarigione delle cellule staminali (Connolly, 1989, 91; Boden,
1999).
Le MSC nella pratica clinica vengono ricavate mediante un prelievo di
midollo osseo dalle creste iliache. Si calcola che nel midollo di un individuo
giovane circa 1 su 50.000 sia una MSC, valore che si abbassa ad 1 su
2.000.000 in un adulto. La metodica di aspirazione del midollo produce
circa il 5% di MSC, mentre il 95% della popolazione cellulare ottenuta è
rappresentata da cellule emopoietiche, piastrine linfociti e cellule endotelia-
72

Comunicazioni Libere
li che hanno peraltro una loro importanza in quanto apportatrici di citochine
e AGF (Muschler, 1997).
La tecnica che viene utilizzata dagli ematologi del nostro centro prevede
una serie di punture in sedi diverse lungo le creste iliache con aspirazione
di 5-10 ml di midollo per ogni puntura, fino ad ottenere un volume totale
di 100-150 ml a seconda del difetto osseo che deve essere trattato. Il midollo
così ottenuto può essere utilizzato immediatamente o essere concentrato
mediante centrifugazione o espansione in vitro. L’utilizzo immediato prevede
l’uso di un ago differente da quello usato per il prelievo con iniezione
del midollo in una sede sottoperiostale in prossimità di inserzioni muscolari.
Nella maggior parte dei casi però preferiamo centrifugare il midollo con
un apposito macchinario in maniera da moltiplicare per 4 volte la concentrazione
cellulare. Un altro metodo di concentrazione è quello di filtrare il
midollo sfruttando biomateriali che possiedono una capacità adesiva per le
cellule staminali mesenchimali. Normalmente il midollo osseo prelevato
viene concentrato dagli ematologi mediante centrifugazione.
Successivamente il midollo concentrato viene riportato in sala operatoria
e miscelato sul substrato osteoconduttivo che è di solito rappresentato
da osso omologo fornito dalla Banca dell’Osso. L’osso presenta caratteristiche
tridimensionali tali da favorire l’adsorbimento delle cellule staminali
che vengono quindi ulteriormente concentrate fino a 20 volte.
Sulla base dei dati della letteratura ed al fine di migliorare la qualità e la
velocità della rigenerazione ossea abbiamo intrapreso uno studio preliminare
che prevede per la riparazione di grosse perdite di sostanza ossea e il trattamento
di pseudoartrosi l’associazione dell’effetto osteoconduttivo degli
innesti di banca (omoplastici) all’effetto osteoinduttivo e osteogenetico di
una miscela di PDGF e cellule staminali autologhe prelevate dallo stesso
paziente nell’immediato preoperatorio.
Dai risultati preliminari, la metodica si distingue per una più rapida ed
omogenea riabitazione dei trapianti ossei con conseguente più rapido recupero
funzionale dei pazienti. La riabitazione delle cavità è stata ottenuta in
circa 3 mesi anziché i 6 generalmente osservati nella casistica storica. In
tutti i casi si è avuta la riabitazione della perdita di sostanza.
73

I Congresso Orthonews
NOBILITAZIONE DELLE SUPERFICI DI SCORRIMENTO
CON MATERIALE CERAMICO PER IL MIGLIORAMENTO
DELL’USURA DELLE ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Rossi R.*, De Palma F., Costumino E.*, Lo Storto A.*,
Russo R.*, Primario U.O. Di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale San Filippo Neri, Roma
* Divisione di Ortopedia Ospedale Sant’Andrea, Roma
Attualmente uno dei problemi principali nella durata delle componenti
protesiche è rappresentato dall’usura delle superfici articolari che dipende
dalle caratteristiche del materiale, dalle sollecitazioni individuali da parte
del paziente (attività svolta) e dal corretto posizionamento intra-operatorio
dell’impianto. Il nostro studio sul titanio “ceramizzato” è finalizzato alla
valutazione del comportamento tribologico del materiale allo scopo di studiare
la problematica dell’usura dell’inserto di PE rispetto ai materiali
attualmente utilizzati. È stato osservato sperimentalmente che il titanio
“ceramizzato” con tecnica PVD (Physical Vapour Deposition, processo fisico
sottovuoto che consente depositi duri, compatti ed aderenti su materiali
al di sotto dei 300°), acquisisce caratteristiche ultrastrutturali che conferiscono
peculiarità intrinseche di minor attrito a contatto con il UHMWPE
e pertanto minor usura abrasiva di quest’ultimo ed un eccellente comportamento
nella trasmissione delle sollecitazioni. Si rileva inoltre che il TiN si
dimostra dotato di una elevata bio-tollerabilità (protezione da ioni metallici
allergenici).
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Comunicazioni Libere
LA CONDROABRASIONE ROTULEA NELLE
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
NOSTRA ESPERIENZA E RISULTATI A DISTANZA
F. Rodia, P. Palombi, G. Belsito, M. Lillo
II Divisione di Ortopedia, Ospedale C.T.O – A. Alesini - Roma
Una delle problematiche più dibattute nella chirurgia protesica del
ginocchio, riguarda da sempre l’articolazione femoro-patellare soprattutto
per quanto concerne l’atteggiamento di protesizzare o meno la rotula.
Infatti la scelta di protesizzare o meno la rotula a seconda del quadro anatomico,di
una componente femorale con troclea pronunciata, del buon
“tracking” e dell’allineamento rotuleo sono ritenute condizioni fondamentali
per il buon funzionamento di un impianto protesico. Un “patellar-tracking”
anomalo può comportare una ridotta escursione articolare, un dolore
anteriore di ginocchio, un’instabilità rotulea dalla sublussazione alla lussazione.
Gli autori, attraverso un esame della letteratura attuale in materia,
descrivono la loro esperienza sul trattamento di gonartrosi primitive con
predominanza di varismo femoro-tibilale e con presenza di artrosi femororotulea
di grado elevato, mediante impianto di artroprotesi non cementate
associate alla condroabrasione rotulea. Quest’ultima è stata sempre preferita
alla protesizzazione sulla base delle complicanze descritte dalla letteratura
quali fratture, lussazioni, rottura del tendine rotuleo, algie rotulee croniche
e necrosi avascolare. Le difficoltà tecniche incontrate hanno riguardato
la correzione della deformità assiale in varo-valgo, l’impianto con corretta
rotazione delle componenti proteiche femorali e tibiali sempre senza
l’ausilio della cementazione ed il preciso orientamento rotuleo. Per quanto
riguardo la componente rotulea, essa è stata sempre trattata mediante la
rimozione degli osteofiti marginali e la regolarizzazione della superficie cartilaginea
articolare. In un solo caso si è reso necessario effettuare un “lateral
release” per un più corretto centraggio della rotula La casistica operatoria
comprende 34 artroprotesi non cementate di ginocchio impiantate dal
settembre 2001 al dicembre 2003. Sono stati riosservate a distanza, con un
follow-up medio di 12 mesi, 25 pazienti di cui 3 con protesi bilaterali. Nella
valutazione a distanza sono stati applicati dei criteri soggettivi (dolore, forza
muscolare, articolarità) ed obiettivi (esami radiografici standard ed assiali di
rotula a 60°). Nel 67% dei casi si è riscontrato un buon centramento rotuleo
ed uno spessore rotuleo pressoché inalterato, mentre nel 33% dei casi
si è osservata una lateralizzazione della rotula, una progressiva riduzione
75

I Congresso Orthonews
dell’altezza ed una parziale degenerazione della neo-articolazione. In conclusione
dall’esperienza maturata gli autori concludono come il successo
dei casi operati sia dovuto ad un ripristino degli assi di carico fisiologici, dal
rispetto degli assi rotazionali e da una corretta contrazione rotulea. Di contro
gli eventuali insuccessi sono quasi sempre dovuti ad un’errata condroabrasione
rotulea e ad un insufficiente recupero muscolare.
76

Comunicazioni Libere
REIMPIANTI DI GINOCCHIO CON 2 SISTEMI MODULARI
E. Barbieri, S. Angelini, P.G. Davini, D. Cariello
Regione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo-Fucecchio
Direttore: Dott. E. Barbieri
La protesizzazione di ginocchio consente di ottenere risultati brillanti
per quanto riguarda il dolore e la ripresa funzionale.
La letteratura inoltre dimostra sopravvivenza degli impianti in oltre il
90% dei pazienti a 10 anni dall’intervento.
I fallimenti intervengono quindi nei primi anni dall’intervento e varie
sono le cause. Importante è la ricerca precisa delle cause di fallimento nel
preoperatorio onde non trovarsi impreparati all’atto della revisione e porre
quindi le basi di un ulteriore fallimento.
Abbiamo usato due sistemi modulari per questo tipo di intervento con
ottimi risultati clinici e radiografici.
77

I Congresso Orthonews
NOTE DI TECNICA PER L’IMPIANTO ESPANSYS-CBC
E. Barbieri, P.G. Davini, C. Zagaglia, A.J.V. Simeone
Regione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo - Fucecchio
Direttore: Dott. E. Barbieri
Dal gennaio 2002 abbiamo iniziato ad impiantare il cotile EspanSys associato
allo stelo CBC.
I motivi della scelta del cotile trovano espressione nel press-fit equatoriale,
nella lega in titanio, nelle creste (ribs) presenti sulla superficie delle alette
e la possibilità di optimizzare la posizione della spalletta antilussante.
I motivi della scelta dello stelo CBC sono da ricercare nel press-fit prossimale
quadrangolare, nella presa metafisaria, nella presenza delle alette
antirotazionali, nella lega in titanio.
Le patologie da noi trattate sono l’artrosi primaria e secondaria, le fratture,
l’artrite reumatoide, la osteonecrosi, la displasia e la coxa profonda.
In alcuni casi abbiamo forzato le indicazioni elevando il limite di età,
riponendo fiducia in osso povero, ma in soggetti attivi, estendendo l’impianto
a canali di transizione.
La curva di apprendimento per questo impianto è breve.
Per quanto riguarda lo stelo va posta attenzione alla preparazione molto
laterale del femore prossimale.
Avendo a disposizione uno strumentario non ingombrante anche per
quanto riguarda lo stelo sono semplificate le manovre di applicazione.
Noi utilizziamo sempre la via di accesso postero-laterale con paziente in
decubito laterale.
Nella relazione vengono presentate le fasi più importanti della tecnica ed
alcuni casi clinico-radiografici esemplificativi.
78

SIMPOSI SATELLITE

L’OFFSET IL RUOLO DEL LATERAL OFFSET
Simposi Satellite
F. Pallotta (Rossetti)
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Divisione di Ortopedia e
Traumatologia
Con il termine di offest femorale si intende la distanza calcolata su una
retta perpendicolare fra il centro di rotazione della testa femorale e l’asse
della diafisi femorale. Analogamente l’offset di una protesi è la distanza calcolata
sulla perpedicolare che unisce il centro di rotazione della testina protesica
e l’asse dello stelo protesico; l’offset è un parametro diverso dalla lunghezza
e dall’angolo di inclinazione del collo protesico.
Già Charnley enfatizzò l’importanza, per il buon risultato di un impianto
protesico di anca, di un ripristino di una corretta biomeccanica, e uno
dei principali aspetti era proprio il ripristino di un giusto offset.
Infatti un offset correttamente lungo mette in giusta tensione i muscoli
abduttori dando una maggiore stabilità all’impianto e quindi diminuisce il
rischio di lussazioni. Ma oltre alla stabilità, migliora l’azione dei muscoli
abduttori grazie ad un aumento di lunghezza del braccio di leva, inoltre
allontana e lateralizza il femore dal bacino e non solo previene da eventuali
rischi di impingment fra le due strutture ossee ma favorisce ovviamente
una maggiore ampiezza dei movimenti.
Invece un offset corto con effetto contrario sulla tensione, sul braccio di
leva e sulla forza dei muscoli abduttori può portare ad una zoppia da insufficienza
muscolare e ad un dolore laterale all’anca legata all’inefficiente
azione biomeccanica che si ripercuote anche sulla colonna vertebrale.
Tali concetti già espressi sull’offset non sono da considerarsi una novità
in quanto già Charnley ne era a conoscenza e la sua prima protesi aveva
effettivamente un Offset di 45 mm, tuttavia le tecniche di metallurgia dell’epoca
resero questo offset eccessivo per la resistenza della protesi e si
ebbero molte fratture da fatica del collo protesico per cui fu necessario
ridurre la lunghezza dell’offset con un nuovo modello di protesi con offset
di 40 mm.
La ricerca più moderna di uno standard sulla procedura chirurgica ha tuttavia
rilanciato la necessità di una revisione del disegno dello stelo femorale, in
grado di ripristinare grazie alle proprie caratteristiche il giusto offset.
Lo sviluppo di uno stelo definito medializzato e, come nella Synergy, la
possibilità di avere un doppio impianto uno con offset ancora maggiore,
pare avere portato un grosso contributo nella ricerca del giusto offset.
81

I Congresso Orthonews
L’impiego dell’offset allungato ma in particolare la possibiltà di avere
nello stesso modello due steli con offset lungo o ancora più lungo è sicuramente
un vantaggio, dai dati riportati nella divisione di ortopedia di
Toronto emerge che già in un planning preoperatorio si evince che circa il
60% dei pz. hanno necessità di un High offset ma che poi nella realtà della
sala operatoria viene utilizzato più spesso di quanto programmato nel planning.
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LA CHIRURGIA PROTESICA ED IL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO: LINEE GUIDA
Simposi Satellite
F. Falez
U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Polo Ospedaliero S. Spirito - Roma
La chirurgia protesica (artroprotesi d’anca e di ginocchio), è una chirurgia
ad elevato rischio di sviluppo tromboembolico come dimostrato anche
da numerosi lavori scientificative riportano significative percentuali di TVP
ed EP laddove venga omessa una adeguata profilassi antitrombotica.
Nonostante l’impiego di eparina a basso peso molecolare, che attualmente
rappresenta la terapia tromboprofilattica più raccomandata e di più
largo uso, è ancora molto elevato, nella chirurgia protesica, il rischio di
TEV alla luce, tra l’altro, del continuo incremento del numero di pazienti
che si sottopongono a tale tipo di intervento.
È stato dimostrato che l’estensione del periodo di trattamento profilattico
a 4-5 settimane dopo un intervento di artroprotesi d’anca riduce il
rischio di TVP rispetto ad un periodo di trattamento più breve.
Recente è l’introduzione, nel campo della profilassi del TEV, di un pentasaccaride
solfato, il fondaparinux sodico, la cui attività antitrombotica
deriva da una potente inibizione selettiva del fattore della coagulazione Xa.
La sua somministrazione viene iniziata a 6/12 ore dalla fine dell’intervento
e protratta con monosomministrazioni giornaliere di 2,5 mg per via sottocutanea,
fino a mantenimento della terapia nell’ambito del reparto di
ricovero ospedaliero o, sempre in regime di ricovero, in quello riabilitativo,
per un totale di 30 giorni.
Dopodiché (iniziando 24 ore dopo l’ultima somministrazione di fondaparinux)
si proseguirà con una EBPM, anche a domicilio, per ulteriori 30
giorni.
Importanti studi hanno dimostrato come il fondaparinux sia in grado di
ridurre sino a più del 50% il rischio di TEV nella chirurgia ortopedica maggiore
rispetto all’uso delle eparine a basso peso molecolare aumentando
solo lievemente le complicanze emorragiche.
Per tale motivo riteniamo che sebbene a tutt’oggi l’uso delle EBPM rappresenti
comunque una efficace e collaudata terapia tromboprofilattica, in
una chirurgia ad elevato rischio di TEV quale è quella protesica, il fondaparinux
rappresenti un enorme progresso di rischio tromboembolico.
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I Congresso Orthonews
FATTORI OSTEOINDUTTIVI:
AGGIORNAMENTO DELLA LETTERATURA
D. Casilli
Pharmaceutical and Medical Manager - Stryker Italia
Si definisce osteoinduzione “un fenomeno in cui si osserva mitogenesi da
parte di cellule mesenchimali indifferenziate perivascolari che porta alla
formazione di cellule osteoprogenitrici con la capacità di formare nuovo
osso” .
Mentre numerosi fattori di crescita (GFs) sono coinvolti nella sequenza
di eventi che esita nella neoformazione ossea, inclusi il PDGF (Platelet
Derived GF), il TGF beta (Transforming Growth Factor beta, precursore
delle BMPs), il VEGF (Vascular Endothelial GF), l’IGF (Insulin Growth
Factor), l’FGF (Fibroblast GF) le evidenze disponibili suggeriscono che
solo le Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) dette anche Osteogenic
Proteins (OPs) sono capaci di iniziare l’intero processo di neoformazione
ossea. Delle numerose BMP note, infine, solo la BMP 7 e la BMP 2 hanno
una documentazione clinica che ne supporta l’uso nell’uomo.
Le BMPs grazie all’ingegneria genetica sono disponibili in quantità
farmacologiche. Un punto focale è però rappresentato dal veicolo portante
la BMP (carrier) che idealmente deve assicurare un’adeguata permanenza
nel sito di applicazione, permettere la crescita del nuovo tessuto
osseo (essere cioè osteoconduttivo), essere biocompatibile, bioriassorbibile,
dotato di resistenza meccanica e scevro da rischi di contaminazione
batterica o virale.
La prima BMP ricombinante umana ad essere stata approvata per l’uso
clinico come farmaco in Europa, Australia e Canada (negli USA la molecola
è classificata dcome device) è la BMP 7 (OP-1). Lo status di farmaco conferisce
alla molecola l’onere di dimostrare in clinica con studi randomizzati
un positivo rapporto rischio beneficio. Va anche ricordata la garanzia da
parte degli Enti di controllo di una farmacovigilanza che, tipica dei farmaci,
continua a sorvegliare nel tempo il prodotto a tutela del medico e soprattutto
del paziente.
L’OP-1 risulta dotato di un carrier adeguato (collagene di tipo 1) ossia
osteoconduttivo, biocompatibile, bioriassorbibile e sicuro, che risponde a
molti dei requisiti del carrier ideale.
OP-1/collagene ha prodotto evidenza di efficacia con un trial randomizzato
nella più complessa delle situazioni cliniche in traumatologia ossia la
84

Simposi Satellite
pseudoartrosi tibiale ed in particolare in quella refrattaria all’autotrapianto
(condizione nella quale il farmaco è indicato in Europa); si è rivelato in questo
studio di efficacia clinica e radiologica analoga all’autotrapianto con una
migliore tollerabilità ossia l’assenza di complicanze locali (in primis il dolore
cronico), la riduzione della perdita ematica intraoperatoria e dell’osteomielite
post-operatoria.
Esistono inoltre positive evidenze anche in casi di pseudoartrosi di varie
ossa lunghe alcune delle quali particolarmente gravi con numerosi interventi
pregressi e lunga durata della malattia.
Circa le evidenze cliniche in altri possibili ambiti applicativi, si dispone
ad oggi di studi nelle fratture tibiali esposte, ove il farmaco si è dimostrato
in grado di prevenire significativamente la pseudoartrosi e nelle artrodesi
spinali, nelle quali mostra analoga efficacia rispetto all’autotrapianto, mentre
in chirurgia ricostruttiva gli studi clinici sono in corso e si dispone al
momento di dati incoraggianti ma isolati.
Il profilo di tollerabilità di OP-1 appare al momento favorevole non
essendosi riscontrati effetti collaterali gravi ad esso imputabili; il farmaco
non deve essere usato in alcune condizioni tra cui l’immaturità scheletrica,
le malattie autoimmuni, le infezioni locali o generali in atto, in caso di fratture
patologiche, particolari condizioni della frattura, neoplasie, gravidanza.
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I Congresso Orthonews
STORIA, FILOSOFIA E POLITICA DELLE PROTESI DI CAVIGLIA
D. Graziano
La patologia articolare della caviglia caratterizzata da una usura importante
delle superfici di affrontamento articolare vuoi a causa di un processo
degenerativo dimetabolico vuoi per esiti traumatici vuoi per pregressa
artrite reumatica è sempre stata affrontata, in Italia, con un’unica proposta
terapeutica: l’Artrodesi.
L’artrodesi di caviglia a sua volta ha subito la proposta di innumerevoli
tecniche di cui sono state elencate le più consuete.
La ragione di tale scelta terapeutica nasce dalla constatazione che tale
atto chirurgico è ben conosciuto, poggia su una tradizione vecchia di decine
di anni e per contro si conoscono gli effetti sull’organismo.
Tale coscienza terapeutica ha contrastato in Italia l’avvio, come al contrario
è avvenuto negli altri paesi europei, di una nuova proposizione: la
protesizzazione.
Non solo questo ma la contemporanea oggettiva difficoltà a risolvere i
problemi biomeccanici di sostituzione protesica della caviglia, sino ad un
recente passato, l’offerta di oggetti non affidabili hanno sino ad ora ridotto
l’ortopedia italiana ad essere il fanalino di coda di questa chirurgia!
Negli ultimi anni però, grazie agli studi ed alle esperienze di colleghi
stranieri sia americani che francesi e soprattutto tenendo conto degli innumerevoli
follow-up pubblicati in tutto il mondo che riportano tempi di
sopravvivenza protesica e di affidabilità paragonabili alle altre protesi di
anca e di ginocchio non si vede per qual motivo non si cerchi di affrontare
in chiave moderna questo problema diffondendo la possibilità di ricorrere
sempre più spesso all’uso della protesi di caviglia.
Tale diffusione è auspicata anche alla luce del fatto che ormai i prodotti
commerciali sono da considerarsi “affidabili” in quanto perfettamente
rispondenti ai più moderni criteri della protesizzazione e se ne traccia un
elenco dei più affidabili.
In questa ottica si auspica la costituzione di punti superspecialistici di
attuazione protesica della caviglia con la possibilità per ogni punto di
impiantare un solo tipo di protesi in modo da uniformare i criteri di
impianto: mano chirurgica-prodotto impiantato. Questo razionalizzerebbe
senz’altro un primo approccio e permetterebbe nel contempo l’elaborazione
di statistiche capaci di confrontarsi con quelle straniere.
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Simposi Satellite
NOSTRA ESPERIENZA NELLA CORREZIONE DELL’ALLUCE
VALGO CON OSTEOTOMIA SCARF DEL PRIMO METATARSO
A. Gensini, M. Stopponi, A. Basile
Divisione Ortopedia e Traumatologia, Az. Ospedaliera S. Giovanni
Addolorata, Roma
L’osteotomia scarf del primo metatarso, per la sua versatilità, stabilità e
rispetto della prima articolazione metatarso-falangea, è da considerare
un’ottima tecnica correttiva per l’alluce valgo.
Gli interventi da noi effettuati tra il febbraio 1996 e il novembre 2002
(f.up minimo 1 anno) sono stati 235, su 213 pazienti. 111 pazienti sono stati
trattati con osteotomia lunga e sintesi con 2 viti, mentre su 124 è stata effettuata
una osteotomia corta, sintetizzata con vite singola. Il punteggio
AOFAS, dell’American Academy è passato da 43 preoperatorio a 88. La
correzione media dell’angolo di valgismo dell’alluce è stata di 26.5°.
L’angolo intermetatarsale è stato corretto di 6.5° in media. Vi è stato un ottimo
miglioramento del dolore. Nell’87% dei casi sono state associate altre
osteotomie (Akin del 1° dito, Weil dei metatarsi laterali).
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I Congresso Orthonews
ESPERIENZA CON UNA NUOVA ARTROPROTESI
DI GINOCCHIO A RISPARMIO DEL LCP E AD ALTO
RANGE OF MOTION
S. Luziatelli, L. Mancini
Policlinico Militare di Roma “Celio” – Dipartimento di Ortopedia e
Traumatologia
Il legamento crociato posteriore rappresenta il principale controllore
della traslazione tibiale posteriore a tutti i gradi di flessione (Hugston ’80),
due distinti fasci anatomici esplicano la stessa azione ma a gradi flessori differenti.
Laskin in uno studio prospettico randomizzato del ‘94 ha dimostrato
una sovrapponibilità dei risultati tra artroprotesi a conservazione e a
sacrificio del LCP. Valutando quelli che sono i possibili vantaggi, svantaggi
e le controindicazioni assolute al mantenimento di tale legamento noi optiamo
sempre per un suo risparmio, ove possibile.
Scopo di questo lavoro è riportare le impressioni iniziali sulla artroprotesi
NexGen CR-Flex, progettata inizialmente per le popolazioni dell’Est
asiatico, che per aspetti religioso-culturali richiedono elevati gradi flessori.
Le caratteristiche principali di tale impianto sono rappresentate da condili
femorali con raggio di curvatura variabile e asimmetrici per favorire un rollback
femorale fisiologico; profilo posteriore dei condili femorali prolungato
per ottenere un’ampia superficie di contatto fino ai 155° di flessione;
ampliamento del raggio della superficie mediale del condilo laterale per
ridurre l’impingment con il LCP; inserto in polietilene ad alta reticolazione
specifico per protesi di ginocchio con ampio incavo anteriore per evitare
conflitto tra il tendine rotuleo e l’inserto alle alte flessioni; opzione minus
che consente al bilanciamento legamentoso, in cui si osservi un gap sufficiente
in estensione ma troppo ridotto in flessione, la sostituzione della
componente femorale senza tagli ossei aggiuntivi.
La breve casistica di questo impianto ci impedisce di fornire dati scientifici
rilevanti ma abbiamo osservato un più rapido recupero articolare, il
cui grado è funzione del ROM preoperatorio, nessuna complicanza intra o
postoperatoria, estrema validità dell’opzione minus. A nostro parere tale
protesi presenta ampie possibilità di indicazione ma è specifica in pazienti
“più giovani” o in coloro che abbiano richieste funzionali aumentate.
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LE LESIONI DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE
E. Adriani, F. Treia
Clinica Di Lorenzo. Avezzano.
Simposi Satellite
Già nel 1743 con Hunter e successivamente nel 1853 con Paget ci si è
posti il problema del trattamento delle lesioni cartilaginee. Da allora molti
Autori hanno cercato di affrontare questo problema riuscendo però fino ad
ora a risolverlo solo in parte.
Il tessuto cartilagineo è un tessuto molto complesso con eccellenti capacità
di adattamento al carico ed in assenza di lesioni di rilievo, sovraccarico
o degenerazione accelerata, può durare per tutta la vita. La cartilagine è un
tessuto connettivo scheletrico che deriva dal mesoderma e possiede un’organizzazione
caratteristica, è costituita da matrice extracellulare con un solo
tipo di cellula il condrocita. Dopo una lesione cartilaginea esistono due
meccanismi di riparazione: uno intrinseco ossia la capacità dei condrociti di
sintetizzare una nuova matrice (dimostrata solo negli animali), e l’altro
estrinseco legato alle concomitanti lesioni sinoviali e dell’osso subcondrale.
Esistono numerose classificazioni per questo tipo di lesioni comunque
quelle prese da noi in considerazione sono quella di Outerbridge che le
divide in 4 gradi, quella di Bauer-Jackson che invece le divide in 6 tipi e la
classificazione I.C.R.S., tutte queste per dare una identificazione della lesione
(dimensioni, profondità, sede, aspetto macroscopico, consistenza).
Seguire la storia naturale di una lesione cartilaginea non trattata è molto difficoltoso,
queste lesioni comunque portano alla degenerazione del tessuto e
ad una progressiva perdita della funzionalità articolare. La plurifattorialità
delle lesioni condrali impone un trattamento che deve mirare primariamente
alla correzione dei fattori causali della patologia. Non sempre è necessaria
o opportuna una chirurgia riparativa del danno condrale in sé. Il metodo
di trattamento non chirurgico per queste lesioni è quello di diminuire
l’attività, perdita di peso, fans, fisioterapia, iniezioni di con steroidi o acido
ialuronico, tutori. Esistono peraltro trattamenti chirurgici che non hanno
impatto sul difetto cartilagineo: il lavaggio artroscopico e/o debridement
con una azione di rimozione dei detriti cartilaginei e degli enzimi di degradazione,
ma con un effetto temporaneo (Jackson ’96 202 ginocchia F.U. >
3aa. Età media 47aa. Lavaggio 45% buoni, debridment 68% buoni ). L’uso
di radiofrequenze monopolari e bipolari è ora proposto anche nel trattamento
delle lesioni condrali. Le frequenze monopolari sembrano presentare
rischi di necrosi condrocitaria. In realtà non esistono ancora informazio-
89

I Congresso Orthonews
ni attendibili con follow up a lungo termine sul migliore tipo di trattamento
delle lesioni condrali (the acute effects of radiofrequency energi in
Articular Cartilage: an vitro Study lee kaplan, John W. Uribe, arthro 2000).
Mentre invece il trattamento con stimolazione midollare che viene fatta
mediante le perforazioni subcondrali sec. Steadman e le microfratture sec.
Pridie determina una autoriparazione con elementi mesenchimali, ed anche
in questo caso i risultati a medio e lungo termine sono insoddisfacenti e a
breve imprevedibili. Appare oggi promettente il trattamento con gli innesti
essi siano osteocondrali, pericondrali, periostali che di condrociti, tutte
queste sono comunque tecniche molto complesse, con indicazioni che difficilmente
si standardizzano, alti costi ed anche qui follow-up breve. Come
abbiamo potuto vedere la varietà di tecniche attualmente impiegate indicano
che il problema del trattamento delle lesioni condrali non è stato ancora
risolto, le innovazioni tecnologiche come gli innesti, e la grande quantità
di risorse economiche e scientifiche che si stanno impiegando in questo
campo fanno ben sperare per una prossima soluzione del problema. Quindi
per il futuro sarebbe augurabile lo sviluppo di studi multicentrici, prospettici
con severi criteri di valutazione, uno sviluppo di nuovi tessuti dall’ingegneria
come gli “scaffolds” per le cellule, fattori di crescita e lo sviluppo di
tecniche chirurgiche artroscopiche.
90

APPROCCIO COMBINATO PER LE PROTESI DI GINOCCHIO:
MINI – INVASIVO E COMPUTER GUIDATO
M. Manili, N. Fredella, R. Sgrambiglia
Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli - Roma
Simposi Satellite
I risultati consolidati che si ottengono con l’applicazione della protesi di
ginocchio, in caso di artrosi dolorosa, sono oggi in via di ulteriore miglioramento,
grazie soprattutto alla elevata ripetibilità e affidabilità di detti sistemi.
La introduzione, inoltre, di nuovi materiali con superfici più resistenti, e
con la disponibilità di poli-etileni di altissima qualità, fanno anche sperare
che detti risultati possano mantenersi intatti negli anni, e che pazienti anche
non anziani possano sottoporsi a tale procedura con maggior fiducia.
Accanto alle evoluzioni migliorativi appena accennate, sono state affiancate
dall’intervento di protesi di ginocchio due novità.
Una delle due nuove frontiere, è quindi oggi rappresentata dalla richiesta
di un recupero ancora più rapido, dalla necessità di combattere il dolore postoperatorio
e abbattere le complicazioni legate all’intervento. Su questi parametri
l’influenza della chirurgia mini-invasiva è decisiva grazie ad una ridotta
incisione, al modesto scollamento e alla bassissima perdita ematica.
Associando ad una ridotta incisione chirurgica, uno scollamento modesto,
un risparmio dei componenti del meccanismo estensore, evitando il laccio,
l’uso di guide endomidollari, risparmiando il legamento crociato anteriore
si può parlare quindi di un approccio globalmente di basso impatto e
quindi mini-invasivo.
I reperti anatomici sono chiaramente individuabili con l’accesso miniinvasivo
(linea di Whiteside, epicondili, condili posteriori, ecc.) tanto da
rendere semplice la determinazione della taglia, il corretto orientamento
rotazionale e il giusto grado di vero-valgo e di stabilità articolare.
Inoltre, tutti i release si possono facilmente effettuare.
In supporto alla chirurgia mini-invasiva è recentemente entrato a pieno
titolo il navigatore, che consente una riduzione ulteriore della aggressione
chirurgica insieme ad una aumento della precisione (allineamento arto,
bilancio legamentoso, resezione ossea, ecc.).
Ancora più specificamente il navigatore evita la penetrazione del canale
midollare, l’applicazione della fascia ischemica, riduce la perdita ematica e
il rischio di embolia.
Accanto a questo, col navigatore si realizza il controllo totale della accuratezza
delle resezioni ossee grazie allo ”instant feed back” del gesto chirurgico.
91

I Congresso Orthonews
In conclusione con la chirurgia mini-invasiva il navigatore contribuisce
alla correzione dell’asse dell’arto inferiore, alla giusta tensione legamentosa,
al miglioramento della escursione articolare.
Nella nostra esperienza nel settore della protesica di ginocchio abbiamo
potuto osservare una notevole riduzione del dolore post-operatorio e mai si
è resa necessaria una trasfusione ematica.
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IL PIATTO MOBILE NELLE ARTROPROTESI
TOTALI DI GINOCCHIO
A. Masini
SSD Ortopedia e Chirurgia della Spalla
Ospedale Cristo Re Roma
Simposi Satellite
L’artroprotesi totale di ginocchio a piattaforma rotante PFC Sigma RP
nasce nel 1997 con il nome di P-ROM, come evoluzione della artroprotesi
totale di Insall Burnstein ad opera del gruppo di studiosi della materia composto
da C. Ranawat, R.D. Scott, J.J. Callaghan, D.A. Dennis, R. Dickey
Jones, T. Thornhin, ed attraverso varie modifiche nel tempo giunge alla
attuale configurazione nel 2000.
È caratterizzata da un piatto tibiale in titanio a basso profilo con fittone
conico ed alette antirotazionali che può essere impiantato con e senza
cemento, sul quale viene applicato un inserto rotante ad alta congruenza in
polietilene reticolare ad altissimo peso molecolare.
Sua caratteristica peculiare è il notevole grado di congruenza soprattutto
posteriore, che fornisce notevole stabilità ed aumento del ROM agli
estremi gradi di flessione ed ha la possibilità di rotare di 10 gradi sia in un
senso che nell’altro. La rotazione dell’inserto in polietilene da un lato permette
una migliore funzionalità articolare e dall’altro consente di compensare
piccoli errori rotazionali al momento dell’impianto.
Lo strumentario dedicato, razionale e di semplice uso, permette un corretto
impianto e soprattutto un adeguato bilanciamento legamentoso, come
noto passaggio cardine per un impianto correttamente e durevolmente funzionante.
Casistica
Nel periodo 2001-2003 sono state impiantate presso l’ospedale Cristo
Re 69 artroprotesi totali di ginocchio PFC Sigma RP, con un follow up
minimo di 1 anno, fornendo risultati buoni e ottimi secondo il Knee
Society Scoring System nel 97,1% dei casi; nel 41.8% dei casi sono state
impiantate componenti a sacrificio del LCP e nel 58.2% a conservazione
del LCP.
La rotula non è stata protesizzata nel 97,2% dei casi, in accordo con
quanto sostenuto da Whiteside (2003), che afferma essere inutile la sostituzione
della rotula per l’alta qualità degli impianti attuali, per l’assenza di
differenze significative del dolore anteriore di rotula e per la diminuzione
delle complicanze legate specificamente alla protesizzazione della rotula.
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I Congresso Orthonews
In conclusione riteniamo che la piattaforma rotante nelle artroprotesi
totale di ginocchio fornisca notevoli vantaggi quali: l’aumento della congruenza
articolare, l’aumento della stabilità, l’aumento del ROM ed infine
perdona qualche errore al momento dell’impianto e contribuisce significativamente
a diminuire il dolore.
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PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO LCS ® : STATO DELL’ARTO
Dr. E. Antonimi, Dr. L. Contardi, Dr. F. Marcucci
Simposi Satellite
La storia dell’artroplastica totale di ginocchio ci ha insegnato che uno
dei fattori più importanti per ottenere ottimi risultati a lungo termine è
minimizzare l’usura meccanica del polietilene.
Tale obiettivo può essere reggiunto attraverso un design protesico caratterizzato
da un’alta congruenza femore-inserto, unita alla mobilità di quest’ultimo.
La scelta di un impianto protesico adeguato nel design non può comunque
prescindere da una tecnica chirurgica basata sull’accurata gestione
delle parti molli e sul ripristino dell’allineamento frontale dell’arto.
Alla luce di questi principi fondamentali della TKR abbiamo adottato
come design protesico la protesi a menisco mobile LCS ® (Low Contact
Stress), il cui razionale si basa sull’alta congruenza femore-inserto nell’arco
di movimento tra 0° e 30° di flessione, cioè nei momenti di maggior carico
nel ciclo del passo.
Tale sistema protesico si avvale inoltre di uno strumentario progettato
per poter gestire passo dopo passo, in modo estremamente accurato, il
bilanciamento legamentoso sia in flessione che in estensione, secondo la
filosofia di J. Insall.
Il design della protesi a menisco mobile LCS ® , che è rimasto invariato
dal 1977, vanta dei risultati clinici eccellenti.
Lo studio multicentrico mondiale, che ha considerato 4773 protesi LCS ®
con follow-up tra 5 e 18 anni, ha infatti dimostrato che l’usura del polietilene
rappresenta un problema minimo (nessuna revisione per osteolisi) e che
la fissazione delle componenti protesiche è affidabile e durevole.
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PROTESI A RISPARMIO DEL COLLO FEMORALE
CON TRASFERIMENTO DEL CARICO LATERALE
F. S. Santori*, M. Manili*, N. Fredella*, N. Santori°, A. Lo Storto^
*Divisione di Ortopedia, S. Pietro FBF Roma; °Divisione di Ortopedia ,
Ospedale S. Giacomo Roma; ^Divisione di Ortopedia Ospedale S. Andrea
II Università di Roma “La Sapienza”
Le tecniche chirurgiche ortopediche come nella chirurgia in generale,
tendono sempre più ad approcci mini invasivi; queste tecniche si sono evolute
per ridurre il “danno” chirurgico al paziente e migliorare i suoi tempi
di guarigione.
La chirurgia mini invasiva (m.i.s.) dovrebbe determinare un minor
danno cutaneo con una incisione di piccole dimensioni, ma anche una conservazione
muscolo-tendinea e delle parti molli in generale.
Inoltre, in campo ortopedico, la chirurgia mini invasiva dovrebbe cercare
di consentire una maggiore conservazione del capitale osseo, per garantire
in futuro, un’eventuale sostituzione dell’impianto protesico nella revisione.
La minivasività sull’osso, nell’ambito della protesica dell’anca, si può
avvalere dell’impiego di artroprotesi particolari, come quelle a conservazione
del collo femorale o quelle a protesi di ricopertura.
Sebbene l’utilizzo delle protesi convenzionali cementate e non cementate,
nelle loro precise indicazioni, offra risultati soddisfacenti, queste presentano
ancora delle problematiche: sacrificio del bone-stock, fenomeni di
stress-shielding che portano spesso a mobilizzazioni protesiche gravanti
ulteriormente sul capitale osseo, già inizialmente scarso, a disposizione del
chirurgo.
Ciò complica l’intervento di revisione protesica, di per sé tecnicamente
difficile, dal momento che necessita spesso di interventi particolari per un
ottimale ricostituzione del bone-stock.
Nella m.i.s. l’utilizzo della protesi custom-made con stelo ultra-short,
offre molteplici vantaggi: la conservazione di tutto il collo, una maggior
conservazione del capitale osseo anche a livello diafisario, un esteso
“appoggio” laterale, vale a dire il trasferimento di tutte le forze a livello
prossimale, sia medialmente che lateralmente e una maggior stabilità sia
rotazionale che assiale della componente protesica. Studi biomeccanici
(Walker e coll.; Braud e Freeman) hanno evidenziato come la conservazione
del collo e il lateral flare riducano la migrazione dell’impianto protesico.
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Il nostro primo impianto tipo custom made risale al 1995; i primi 100
impianti hanno un follow-up medio di 5,1 aa fino ad un max di 9 aa e con
un Harris-score pre-operatorio di 42,4 e un punteggio post-operatorio di
98,9. I risultati clinici di 125 interventi con protesi ultra-short custom made
non ci hanno condotto a nessun episodio di revisione, infezione o dolore
femorale.
Tuttavia si sono verificati 4 episodi di crack (trattati con semplici cerchiaggi)
e un solo episodio di lussazione protesica. Studi di valutazione
ossea periprotesica con esame Dexa (moc) hanno evidenziato la buona conservazione
prossimale del bone stock che avviene intorno alla artroprotesi.
Nella valutazione radiografica del follow-up non si sono osservati né
deviazioni in varo-valgo, né segni di subsidence e/o di mobilizzazione protesica.
In soli due casi si sono evidenziati segni di riassorbimento del calcar ed
un solo caso di radiolucenza (inferiore ad 1mm in zona di Gruen 1°), peraltro
stabile al follow-up.
L’utilizzo decennale di questo tipo di protesi conferma quanto segue: la
conservazione del collo femorale in associazione al lateral-flare garantisce
certamente un’ottima stabilità, anche in assenza della componente diafisaria
dello stelo.
Inoltre la protesi ultra-short custom made facilita gli approcci di chirurgia
minivasiva riducendo il danno ai tessuti molli e preservando il bone
stock a fronte di ciò, vengono meno le problematiche legate ad eventuali
interventi di conservazione ed ottimizzazione del capitale osseo.
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LA ROTULA NELLA PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO
M. Sbardella, P. Cellocco
Policlinico Città di Pomezia, Pomezia (RM)
La protesizzazione della rotula (PR) nell’ambito delle protesi tricompartimentali
di ginocchio rappresenta un problema ancora aperto. La bibliografia
al riguardo è vasta: dal 1979 ad oggi esistono oltre 80 lavori pubblicati
sull’argomento ‘patellar resurfacing’. I vari autori si dispongono su una
sostanziale parità di opinioni, anche se nella letteratura statunitense vi è una
certa propensione alla PR d’emblée. Contro la PR si asserisce che senza di
essa si conserva una maggiore fisiologia del ginocchio e che si riduce il tasso
di complicanze dovute all’impianto. A favore della PR vengono portati
argomenti quali l’inutilità della conservazione della rotula nativa in un
ginocchio la cui fisiologia viene sostanzialmente alterata dalla protesizzazione.
Il razionale della nascita e dello sviluppo della PR risiede nella presenza
di numerosi casi di dolore anteriore di rotula residuo dopo protesizzazione
totale del ginocchio. A fronte di scarsi risultati ottenuti negli anni ’70
e ’80, gli studi più recenti indicano migliori risultati, forse legati all’evoluzione
della tecnica chirurgica e della progettazione degli impianti. Alcuni
recenti studi (prospettici randomizzati) sono a favore della PR, con percentuali
di reinterventi dovuti a dolore anteriore di ginocchio, in pazienti senza
PR, molto maggiori di quelle dovute alla necessità di revisionare gli impianti
rotulei. Sembra attualmente che le diverse strategie per la decisione di
eseguire una PR possano distinguersi in: PR sempre, PR mai e PR in casi
selezionati. I criteri di inclusione (Picetti, 1990) sono considerati la presenza
di artriti infiammatorie, la presenza di dolore anteriore di ginocchio
prima della protesizzazione del medesimo, la presenza di alterazioni radiografiche
dell’articolazione femoro-rotulea, un’altezza maggiore di 160 cm e
un peso superiore a 60 Kg. Nonostante la vasta bibliografia in merito, ad
un’analisi approfondita di tali lavori sembra potersi concludere che i risultati
della protesizzazione totale del ginocchio sono sostanzialmente sovrapponibili,
sia con che senza PR. Un’alternativa alla PR risiede classicamente
della spongiosizzazione e denervazione della rotula (Ficat, 1979), che prevede
l’asportazione completa degli osteofiti, una resezione ossea conservativa,
ma sino alla spongiosa, il debridement dei tessuti molli perirotulei e la
denervazione con cauterio. Nella nostra casistica, che va dal 1996 ad oggi,
sono state impiantate 318 protesi di ginocchio in diversi modelli e solo in 7
casi sono state eseguite PR. I risultati valutati con HSS score sono stati
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Simposi Satellite
mediamente ottimi con oltre l’80% dei pazienti che riportavano risultati
soggettivi buoni o eccellenti. Secondo noi la spongiosizzazione rotulea rappresenta
quindi una soluzione ottimale da utilizzare come routine negli
interventi di protesizzazione totale del ginocchio. In definitiva, si può concludere
con Barrack (2000) che la decisione di protesizzare o meno la rotula
va individualizzata sulla base dell’esperienza del chirurgo e della valutazione
intraoperatoria dell’articolazione femoro-rotulea.
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I Congresso Orthonews
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I PIATTI MOBILI NELLE PROTESI
MONOCOMPARTIMENTALI DI GINOCCHIO
M. Sbardella, P. Cellocco
Policlinico Città di Pomezia, Pomezia (RM)
I menischi mobili nella chirurgia protesica del ginocchio sono stati introdotti
alla metà degli anni ’70 da due autori, con due diversi sistemi di protesi
tricompartimentali: nel 1976 fu introdotta la Oxford Knee (Goodfellow
e O’Connor) e nel 1977 fu la volta della LCS (Buechel). Da questi sistemi
derivano le protesi monocompartimentali oggi più note: la Oxford III
(Biomet Merck) e la Preservation (DePuy). Riteniamo di poter modificare i
classici criteri di operabilità descritti da Kozinn e Scott (1989) nel senso di
una più vasta indicazione all’intervento di protesizzazione monocompartimentale,
soprattutto riguardo al peso del paziente e al dolore a riposo
(secondo noi ininfluenti) e alle condizioni del LCA (che secondo noi non
deve essere necessariamente intatto, ma soprattutto valido). Le indicazioni
alla protesizzazione monocompartimentale sono ad oggi quelle classicamente
accettate: osteonecrosi dei condili femorali, artrosi mono o bicompartimentale,
esiti di fratture degli emipiatti tibiali e fallimenti di osteotomie.
L’usura del polietilene rappresenta, insieme alla mobilizzazione asettica
delle componenti, uno dei principali motivi di fallimento di una protesi,
sia essa totale o monocompartimentale. Tale usura è dovuta alla conformazione
delle superfici di contatto delle componenti protesiche, in quanto un
disegno a menisco fisso determina alte pressioni e forze di taglio sulla
superficie del polietilene; al contrario, la presenza di menischi fissi congruenti
riduce le pressioni di superficie, ma non consente il fisiologico rollback
meniscale, così che in massima flessione viene maggiormente sollecitato
il becco posteriore del menisco in polietilene. La soluzione sembra dunque
quella del menisco mobile e congruente. L’articolazione mobile o con
meniscal bearing è un attraente sistema per aumentare al massimo l’area di
contatto e diminuirne gli stress. I due sistemi attualmente in commercio
presentano il vantaggio di avere i menischi mobili e le superfici articolari
altamente congruenti, tanto da ridurre al minimo gli stress da contatto,
determinando così una minore produzione di forze di taglio sulla superficie
articolare e sull’interfaccia protesi-osso. Nella nostra casistica, su oltre
300 protesi di ginocchio impiantate dal 1996 ad oggi, circa il 33% sono
monocompartimentali. Delle circa 100 protesi monocompartimentali sinora
impiantate, circa il 70% sono a menischi fissi, in quanto solo recente-

Simposi Satellite
mente ci siamo avvicinati alla protesizzazione monocompartimentale a
menischi mobili. Utilizziamo una via d’accesso mini-open, che consente un
danno minimo alle strutture cutanee, sottocutanee, dell’apparato estensore
e vascolari del ginocchio; la rotula non viene lussata e pertanto lo sfondato
sovrarotuleo resta indenne. Da una preliminare analisi della casistica, non
sembrerebbero esistere differenze sostanziali negli indici clinici di valutazione
dei risultati, anche se le protesi a menisco mobile e congruente mantengono
una certa superiorità concettuale, anche se nella chirurgia protesica
monocompartimentale la presenza del piatto mobile non è concettualmente
inderogabile. L’anatomia del ginocchio protesizzato non viene infatti
sovvertita, in quanto nelle monocompartimentali non si devono correggere
gli angoli di varo-valgo.
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Hanno partecipato al congresso:

Stampato nel mese di luglio 2004
presso gli Stabilimenti Tipografici Carlo Colombo S.p.A. – 00176 Roma