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Il team odontoiatrico nelle scienze pedo-ortodontiche: approccio ...

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Relazione a convegno<br />

Ortognatodonzia Italiana vol. 14, 4-2007<br />

<strong>Il</strong> <strong>team</strong> <strong>odontoiatrico</strong> <strong>nelle</strong> <strong>scienze</strong> <strong>pedo</strong>-<strong>ortodontiche</strong>:<br />

<strong>approccio</strong> clinico e di ricerca°<br />

The dental <strong>team</strong> in the <strong>pedo</strong>-orthodontic sciences: clinical and research<br />

aspects<br />

Marco Baldoni*, Marcello Maddalone**, Paola Sanpaoli***, Camilla Gandolfi***<br />

Università degli Studi di Milano Bicocca<br />

*Direttore Clinica Odontoiatrica<br />

**Responsabile del reparto di Pedo-Ortodonzia<br />

***Responsabili del servizio di Igiene Dentale Pediatrica<br />

PAROLE CHIAVE<br />

Team <strong>odontoiatrico</strong>, trattamento pazienti emato-oncologici, epidemiologia, disgnazie.<br />

KEY WORDS<br />

Dental <strong>team</strong>, treatment of the hemato-oncological patient, epidemiology of the cranio-facial malformations.<br />

SUMMARY<br />

Dentist and Dental Higyenist cooperation is strategical for an appropriate treatment of the <strong>pedo</strong>-orthodontic<br />

patient. In our University this kind of synergy was applied to caries prevention and to the initial identification of<br />

dental-maxillo-facial malformations in childhood. At the same time only a <strong>team</strong> approach allowed us to correctly<br />

treat complex cases such as hemato-oncological patients.<br />

Introduzione<br />

La collaborazione delle varie figure professionali<br />

all’interno del Team Odontoiatrico è strategica per la<br />

ottimizzazione dei livelli di assistenza, per la raccolta dei<br />

dati clinici utili alla ricerca e per la formulazione di protocolli<br />

terapeutici <strong>nelle</strong> diverse realtà assistenziali. Questo<br />

aspetto cooperativo è tanto più sentito in campo<br />

Pedo-Ortodontico e nell’ambito ospedaliero, dove frequentemente<br />

il <strong>team</strong> <strong>odontoiatrico</strong> si trova ad interagire<br />

con pazienti che offrono una scarsa collaborazione o presentano<br />

necessità assistenziali particolari . Se si considera<br />

poi la sempre maggiore importanza che viene conferita<br />

all’aspetto preventivo sia in Pedodonzia, con la riduzione<br />

dei fattori di rischio per la carie dentaria, sia in<br />

Ortodonzia con l’intercettamento precoce delle maloc-<br />

° Relazione presentata durante lo Spring Meeting, Milano, 1-3 marzo 2007<br />

259<br />

clusioni dentarie, si può ben comprendere come le peculiarità<br />

professionali degli Igienisti Dentali possano trovare<br />

una loro elettiva ed insostituibile applicazione.<br />

Nella nostra realtà didattico-assistenziale la cooperazione<br />

fra la figura dell’Odontoiatra e dell’Igienista Dentale<br />

si è già da tempo consolidata in diversi ambiti: le indagini<br />

epidemiologiche, la prevenzione delle patologie orodentali<br />

ed il trattamento integrato dei pazienti ematooncologici<br />

La collaborazione nell’ambito delle ricerche<br />

epidemiologiche<br />

In questo settore l’interazione fra i due ambiti professionali<br />

è maturata in modo proficuo presso la nostra sede


universitaria con il completamento di diverse iniziative<br />

mirate sulla popolazione scolastica del territorio di Monza<br />

e Brianza, con l’obiettivo di individuare gli individui a<br />

rischio <strong>odontoiatrico</strong>, studiare la prevalenza delle varie<br />

patologie ed impostare programmi di intervento mirato<br />

(1). I dati sono stati raccolti da operatori professionali<br />

(igienisti, odontoiatri, specialisti in ortodonzia) afferenti<br />

o strutturati presso la Università Milano Bicocca, opportunamente<br />

addestrati, su giovani appartenenti ad una<br />

classe di età compresa fra 6 e 13 anni.<br />

I dati raccolti sono stati utilizzati in modo anonimo per<br />

una valutazione statistica sullo stato di salute <strong>odontoiatrico</strong><br />

della popolazione scolastica presa in esame.<br />

Sono stati valutati diversi parametri al fine di identificare<br />

le condizioni di igiene orale, lo stato parodontale,<br />

la cariorecettività e la presenza di disgnazie o malformazioni<br />

dento-maxillo-facciali degli scolari presi in<br />

esame (2).<br />

Trecentotrentotto bambini in età compresa tra 6 ed 13<br />

anni di età sono stati esaminati. Sono stati valutati parametri<br />

(DMFT, Indice di placca, Presenza di depositi di<br />

tartaro, Indice di sanguinamento) che permettessero di<br />

evidenziare alterazioni <strong>nelle</strong> condizioni parodontali e<br />

delle condizioni di igiene orale.<br />

Da un punto di vista ortodontico sono state prese in considerazione<br />

la classe dentaria canina e molare, l’overjet<br />

(distanza in millimetri tra il margine dell’incisivo superiore<br />

e quello inferiore sul piano sagittale), l’overbite<br />

(distanza fra il margine dell’incisivo centrale superiore<br />

ed inferiore sul piano frontale), i cross-bite mono e bilaterali<br />

ed i segni di bruxismo come sintomo di attività<br />

parafunzionale. Questi dati danno un panorama completo<br />

delle problematiche <strong>ortodontiche</strong> del paziente e forniscono<br />

la base di indagine necessaria su cui formulare<br />

approfondimenti diagnostici od interventi precoci di<br />

ortodonzia intercettiva (3).<br />

Lo screening dei 338 soggetti esaminati nel corso<br />

dell’Odontoday <strong>nelle</strong> varie sedi ha mostrato come seppure<br />

il DMFT si situi nella media nazionale la distribuzione<br />

delle lesioni cariose, delle otturazioni e degli elementi<br />

estratti è clusterizzata su alcuni individui. Se si escludono<br />

i 18 soggetti con maggiore prevalenza di carie (5,2%), il<br />

DMFT passa da 0,93 a 0,62, mentre ben il 79,8% dei soggetti<br />

esaminati risulta caries free (4) (fig. 1).<br />

La totalità della patologia cariosa risulta colpire solo il<br />

20,02% della popolazione presa in esame. Questo è un<br />

risultato significativo da un punto di vista epidemiologico,<br />

perché mostra come per eradicare definitivamente la<br />

Relazione a convegno<br />

Ortognatodonzia Italiana vol. 14, 4-2007<br />

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Fig. 1. La totalità della patologia cariosa risulta colpire solo il<br />

20,02 % della popolazione.<br />

patologia cariosa si debba concentrare gli sforzi preventivi<br />

su una ristretta parte della popolazione che risulta<br />

particolarmente recettiva a questo particolare tipo di<br />

patologia. <strong>Il</strong> dato appare ancora più significativo se si<br />

considera che 10 su 18 dei soggetti con alta prevalenza di<br />

carie, pari al 55,5% di questi pazienti, hanno origine non<br />

italiana ed appartengono a famiglie con problemi di tipo<br />

economico, con abitudini alimentari e di igiene orale non<br />

ancora influenzate positivamente in senso preventivo<br />

dall’environment sociale e scolastico, in quanto da poco<br />

arrivati nel nostro paese.<br />

I maschi sono risultati affetti da patologia cariosa circa il<br />

doppio delle femmine, 33,3% rispetto al 17,7%, e rappresentano<br />

sicuramente una sottocategoria a rischio anche<br />

per quanto riguarda le condizioni di igiene orale, almeno<br />

per quanto riguarda la fascia di età da noi presa in esame.<br />

<strong>Il</strong> 37,70% dei pazienti presenta alterazioni sagittali di<br />

tipo dentario di II o III Classe con una nettissima prevalenza<br />

di quelle di II Classe che da sole contano per il<br />

32,50%. Di questi pazienti il 12,50% (38% di tutte le II<br />

Classi) presentano un’alterazione sagittale seria con un<br />

overjet superiore a 5 mm che molte volte richiede un<br />

<strong>approccio</strong> precoce per una correzione ottimale dei parametri<br />

dento-scheletrici (fig. 2).<br />

<strong>Il</strong> 18,30% dei pazienti screenati presenta poi una alterazione<br />

dei diametri trasversali ed un quarto circa di questi<br />

presenta un’alterazione bilaterale.<br />

Tutti questi pazienti richiedono una correzione di questo<br />

difetto il più precoce possible dopo l’eruzione del primo<br />

molare posteriore per evitare che la malformazione den-


Fig. 2. Suddivisione pazienti per classi dentarie.<br />

tale influenzi la crescita mandibolare in senso asimmetrico<br />

(5, 6).<br />

Lo stato di salute orale nella media dei gruppi di studenti<br />

pare essere confortante, soprattutto se si considera che la<br />

patologia cariosa sembra concentrarsi in una ristretta<br />

fascia della popolazione, circa il 20%. Questa tipologia<br />

di prevalenza rende paradossalmente più semplice un<br />

intervento mirato per ridurre ulteriormente la sua presenza<br />

fra la popolazione di giovani pazienti.<br />

Noi potremo e dovremo concentrare i nostri sforzi su<br />

questa fetta di popolazione migliorando l’informazione<br />

sulle metodiche preventive, introducendo pratiche preventive<br />

direttamente negli ambienti scolastici dove questi<br />

soggetti sono più facilmente raggiungibili , e concentrando<br />

le nostre attività, volte ad individuare precocemente<br />

l’insorgenza della carie con visite odontoiatriche<br />

con scadenze prefissate, su questa particolare classe di<br />

studenti “cariorecettivi”.<br />

L’indagine da un punto di vista del rilievo di parametri<br />

ortodontici ha mostrato come sia alta la prevalenza di<br />

alterazioni dento-maxillo-facciali <strong>nelle</strong> classi di età prese<br />

in esame.<br />

La tipologia delle alterazioni rilevate ha sottolineato quale<br />

sia l’importanza di momenti di screening quale quello<br />

attuato per l’identificazione di patologie che se precocemente<br />

intercettate possono essere facilmente corrette<br />

come per esempio i deficit di sviluppo trasversale.<br />

D’altro canto, altre disgnazie come le III Classi possono<br />

trarre beneficio da un intervento precoce perché dopo la<br />

prima decade di età possono essere molto meno responsive<br />

ad interventi di tipo ortopedico (4).<br />

Relazione a convegno<br />

Ortognatodonzia Italiana vol. 14, 4-2007<br />

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<strong>Il</strong> trattamento integrato dei pazienti<br />

emato-oncologici<br />

Gli effetti a breve e lunga distanza dei trattamenti chemio<br />

e radioterapici sui bambini leucemici fanno porre<br />

grande attenzione sulle complicanze orali indotte da tali<br />

procedure (7).<br />

Djuric e collaboratori sottolineavano nel 2006 l’importanza<br />

della collaborazione tra Pediatri e Team <strong>odontoiatrico</strong><br />

nella prevenzione delle complicanze orali e sistemiche<br />

in corso di terapia antiblastica (8). Nondimeno<br />

sono ampiamente sottolineati i rischi che infezioni attive<br />

a livello del cavo orale possono costituire per la salute<br />

del paziente quando questo si viene a trovare in condizioni<br />

di immunodepressione durante le fasi di terapia<br />

attiva (7, 8).<br />

Presso il nostro reparto vengono seguiti annualmente circa<br />

180 pazienti che necessitano di terapie odontoiatriche<br />

in fase di trattamento radio e chemioterapico per patologie<br />

emato-oncologiche con finalità diagnostiche, preventive,<br />

terapeutiche e di riabilitazione e supporto.<br />

Questo tipo di leucemie (LLA e LMA) colpisce prevalentemente<br />

i bambini nella fascia di età compresa tra 2 e<br />

14 anni con una incidenza che è di 2-3 casi su 100000.<br />

Esse costituiscono il 50-60% di tutte le leucemie e la percentuale<br />

di guarigione si aggira intorno al 70-80%.<br />

In questi pazienti se il Dentista deve identificare le sorgenti<br />

dentali e parodontali di possibili infezioni sistemiche,<br />

compito fondamentale dell’Igienista Dentale è trasmettere<br />

a questi soggetti e alle persone che se ne prendono<br />

cura (genitori, assistenti sociali, infermieri eccetera)<br />

l’importanza dell’igiene orale per evitare, nel limite<br />

del possibile, tutte le cure odontoiatriche che potrebbero<br />

essere prevenute con un’accurata igiene.<br />

La gestione del paziente leucemico può essere divisa in 4<br />

fasi:<br />

◗ ruolo diagnostico;<br />

◗ ruolo preventivo;<br />

◗ ruolo terapeutico;<br />

◗ ruolo di riabilitazione e supporto.<br />

L’attività diagnostica dell’Igienista Dentale consiste<br />

nell’intercettare precocemente, durante le visite di controllo,<br />

le complicanze settiche batteriche e virali che<br />

spesso affliggono il paziente trapiantato od in terapia<br />

chemioterapia nel corso del suo iter terapeutico dove, in<br />

condizione di immunodepressione generalizzata, banali<br />

infezioni parodontali localizzate ai tessuti dento-paro-


dontali possono degenerare in forme più aggressive (9,<br />

10). Nello stesso tempo le lesioni orali precoci rilevate<br />

dal personale del <strong>team</strong> <strong>odontoiatrico</strong> possono rappresentare<br />

il primo segno della malattia, fornendo un notevole<br />

contributo alla diagnosi di leucemia, anche se la diagnosi<br />

di certezza richiede naturalmente l’esame istologico<br />

del midollo osseo. Per quantificare l’importanza di<br />

un’attenzione particolare che va dedicata a questa componente<br />

della malattia leucemica si pensi che il 38% dei<br />

soggetti affetti da leucemia riferisce una sintomatologia<br />

relativa a lesioni del cavo orale, mentre segni oggettivi<br />

legati alla malattia sono osservabili nel 69% della popolazione<br />

affetta. Al momento dell’ospedalizzazione per la<br />

terapia della leucemia, la prevalenza di complicanze orali<br />

aumenta fino all’89% (11, 12, 13). Ovviamente la diagnosi<br />

precoce delle lesioni orali contribuisce a migliorare<br />

la prognosi e a ridurre la morbilità e la mortalità per<br />

questa malattia (14).<br />

<strong>Il</strong> 38% dei soggetti affetti da leucemia riferisce una sintomatologia<br />

relativa a lesioni del cavo orale. Segni oggettivi<br />

legati alla malattia sono osservabili nel 69% della<br />

popolazione affetta. Al momento dell’ospedalizzazione<br />

per la terapia della leucemia, l’incidenza di complicanze<br />

orali aumenta fino all’89%.<br />

L’attività di prevenzione si deve sviluppare sia con adeguati<br />

consigli dietetici miranti a ridurre l’apporto di alimenti<br />

ad elevato contenuto di zuccheri raffinati che<br />

influiscono negativamente sullo sviluppo della flora batterica<br />

orale , sia con un controllo diretto sulla popolazione<br />

microbiota del cavo orale tramite schemi terapeutici<br />

che prevedano il regolare utilizzo di colluttori a base di<br />

clorexidina sotto varie forme di somministrazione.<br />

Nella stessa direzione vanno gli sforzi per far sì che la<br />

dieta venga implementata con adeguati apporti di fluoruri,<br />

mentre le fessure coronali vengono sigillate con resine<br />

Relazione a convegno<br />

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polimeriche composite per ridurre la possibilità che<br />

diventino sede di processi cariosi.<br />

Nei pazienti che devono essere sottoposti, come regolarmente<br />

avviene nel corso del trattamento di queste patologie,<br />

a trattamenti chemio-radioterapici o, in una limitata<br />

percentuale di casi, a BMT (trapianto di midollo osseo) si<br />

addizionano protocolli preventivi specificatamente mirati<br />

al controllo delle complicanze infettive e mucose (fig.<br />

3, 4). Se infatti sopra i 1000 leucociti mm 3 e le 20.000<br />

piastrine mm 3 si adottano schemi preventivi simili a quelli<br />

standard, nei pazienti che hanno parametri emato-chimici<br />

al di sotto di questi valori, invece, si adottano misure<br />

aggiuntive quali:<br />

◗ profilassi antimicotica (Fluconazolo, Amfotericina B);<br />

◗ sciacqui con Clorexidina 0,2 e Nistatina;<br />

◗ controllo chimico dell’ambiente orale (pasta di bicarbonato<br />

di sodio e sciacqui con soluzioni di bicarbonato<br />

e acqua);<br />

◗ profilassi antivirale (Acyclovir);<br />

◗ lubrificazione delle labbra e delle mucose (glicerina,<br />

burro cacao);<br />

◗ Sospensione della pulizia meccanica, con spazzolino e<br />

filo interdentale passando a garze e spugnette imbevute<br />

di clorexidina, per evitare traumatismi o sanguinamenti.<br />

Nella nostra casistica, l’adozione di misure profilattiche<br />

come quelle sopradescritte, ha permesso di ridurre la prevalenza<br />

di complicanze settiche od infiammatorie del<br />

cavo orale in questa tipologia di pazienti dal 74% al 28%<br />

dei casi seguiti con un notevole beneficio per il decorso<br />

della malattia e per il confort dei pazienti, che hanno<br />

potuto tra l’altro alimentarsi con minori difficoltà essendosi<br />

ridotte le mucositi sia per gravità che in numero<br />

assoluto. L’importanza dell’azione preventiva in questi<br />

pazienti trova poi una sottolineatura anche in campo<br />

Fig. 3. Ipertrofia gengivale in paziente trapiantato in terapia<br />

con ciclosporina. Fig. 4. Ulcera intraorale in paziente leucemico.


ortodontico, in quanto i pazienti irradiati nel distretto cranio-faciale<br />

presentano frequentemente alterazioni di sviluppo<br />

di forma e numero dei denti permanenti e delle<br />

ossa facciali, con una particolare prevalenza dell’iposviluppo<br />

della mandibola.<br />

La programmazione di interventi precoci di intercettamento<br />

e stimolo della crescita mandibolare permettono di<br />

contenere, pur con le difficoltà intrinseche dovute<br />

all’esposizione dei centri di crescita, le conseguenze della<br />

panirradiazione.<br />

Particolare attenzione dovrà essere riposta nel controllo<br />

delle condizioni radicolari prima, durante e dopo il trattamento<br />

da parte del <strong>team</strong> <strong>pedo</strong>-ortodontico. Per ovviare<br />

alle ridotte dimensioni delle radici, nei casi ove questa<br />

condizione si manifesti dovranno essere applicate, in corso<br />

di trattamento, forze leggere e limitata per quanto possible<br />

la traslazione degli elementi dentari monitorando<br />

accuratamente le condizioni parodontali. Si può pertanto<br />

concludere che una diagnosi precoce ed un protocollo<br />

terapeutico intensivo sono uno dei requisiti per una prognosi<br />

favorevole delle lesioni orali associate alla malattia<br />

leucemica; inoltre, la sistematica applicazione di un protocollo<br />

preventivo attuato in <strong>team</strong> dagli operatori di area<br />

odontoiatrica permette di ottimizzare la compliance del<br />

paziente con le terapie a cui deve essere sottoposto.<br />

Riassunto<br />

La collaborazione tra il dentista e l’igienista è strategica<br />

per la corretta conduzione del trattamento nel paziente<br />

<strong>pedo</strong>-ortodontico. L’importanza di queste sinergie si è<br />

concretizzata nella nostra sede universitaria soprattutto<br />

nella prevenzione delle patologie cariose e nella precoce<br />

identificazione delle malformazioni dento-maxillo-facciali<br />

della popolazione di età scolastica. Allo stesso modo<br />

solo un <strong>approccio</strong> in <strong>team</strong> ha permesso di gestire casi<br />

complessi come i pazienti emato-oncologici con la dovuta<br />

efficacia nell’ambito delle rispettive professionalità.<br />

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Indirizzo autore<br />

Dott. Marcello Maddalone<br />

Viale Lombardia 6<br />

20131 Milano<br />

E-mail: marcello.maddalone@unimib.it

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