Il team odontoiatrico nelle scienze pedo-ortodontiche: approccio ...
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Relazione a convegno<br />
Ortognatodonzia Italiana vol. 14, 4-2007<br />
<strong>Il</strong> <strong>team</strong> <strong>odontoiatrico</strong> <strong>nelle</strong> <strong>scienze</strong> <strong>pedo</strong>-<strong>ortodontiche</strong>:<br />
<strong>approccio</strong> clinico e di ricerca°<br />
The dental <strong>team</strong> in the <strong>pedo</strong>-orthodontic sciences: clinical and research<br />
aspects<br />
Marco Baldoni*, Marcello Maddalone**, Paola Sanpaoli***, Camilla Gandolfi***<br />
Università degli Studi di Milano Bicocca<br />
*Direttore Clinica Odontoiatrica<br />
**Responsabile del reparto di Pedo-Ortodonzia<br />
***Responsabili del servizio di Igiene Dentale Pediatrica<br />
PAROLE CHIAVE<br />
Team <strong>odontoiatrico</strong>, trattamento pazienti emato-oncologici, epidemiologia, disgnazie.<br />
KEY WORDS<br />
Dental <strong>team</strong>, treatment of the hemato-oncological patient, epidemiology of the cranio-facial malformations.<br />
SUMMARY<br />
Dentist and Dental Higyenist cooperation is strategical for an appropriate treatment of the <strong>pedo</strong>-orthodontic<br />
patient. In our University this kind of synergy was applied to caries prevention and to the initial identification of<br />
dental-maxillo-facial malformations in childhood. At the same time only a <strong>team</strong> approach allowed us to correctly<br />
treat complex cases such as hemato-oncological patients.<br />
Introduzione<br />
La collaborazione delle varie figure professionali<br />
all’interno del Team Odontoiatrico è strategica per la<br />
ottimizzazione dei livelli di assistenza, per la raccolta dei<br />
dati clinici utili alla ricerca e per la formulazione di protocolli<br />
terapeutici <strong>nelle</strong> diverse realtà assistenziali. Questo<br />
aspetto cooperativo è tanto più sentito in campo<br />
Pedo-Ortodontico e nell’ambito ospedaliero, dove frequentemente<br />
il <strong>team</strong> <strong>odontoiatrico</strong> si trova ad interagire<br />
con pazienti che offrono una scarsa collaborazione o presentano<br />
necessità assistenziali particolari . Se si considera<br />
poi la sempre maggiore importanza che viene conferita<br />
all’aspetto preventivo sia in Pedodonzia, con la riduzione<br />
dei fattori di rischio per la carie dentaria, sia in<br />
Ortodonzia con l’intercettamento precoce delle maloc-<br />
° Relazione presentata durante lo Spring Meeting, Milano, 1-3 marzo 2007<br />
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clusioni dentarie, si può ben comprendere come le peculiarità<br />
professionali degli Igienisti Dentali possano trovare<br />
una loro elettiva ed insostituibile applicazione.<br />
Nella nostra realtà didattico-assistenziale la cooperazione<br />
fra la figura dell’Odontoiatra e dell’Igienista Dentale<br />
si è già da tempo consolidata in diversi ambiti: le indagini<br />
epidemiologiche, la prevenzione delle patologie orodentali<br />
ed il trattamento integrato dei pazienti ematooncologici<br />
La collaborazione nell’ambito delle ricerche<br />
epidemiologiche<br />
In questo settore l’interazione fra i due ambiti professionali<br />
è maturata in modo proficuo presso la nostra sede
universitaria con il completamento di diverse iniziative<br />
mirate sulla popolazione scolastica del territorio di Monza<br />
e Brianza, con l’obiettivo di individuare gli individui a<br />
rischio <strong>odontoiatrico</strong>, studiare la prevalenza delle varie<br />
patologie ed impostare programmi di intervento mirato<br />
(1). I dati sono stati raccolti da operatori professionali<br />
(igienisti, odontoiatri, specialisti in ortodonzia) afferenti<br />
o strutturati presso la Università Milano Bicocca, opportunamente<br />
addestrati, su giovani appartenenti ad una<br />
classe di età compresa fra 6 e 13 anni.<br />
I dati raccolti sono stati utilizzati in modo anonimo per<br />
una valutazione statistica sullo stato di salute <strong>odontoiatrico</strong><br />
della popolazione scolastica presa in esame.<br />
Sono stati valutati diversi parametri al fine di identificare<br />
le condizioni di igiene orale, lo stato parodontale,<br />
la cariorecettività e la presenza di disgnazie o malformazioni<br />
dento-maxillo-facciali degli scolari presi in<br />
esame (2).<br />
Trecentotrentotto bambini in età compresa tra 6 ed 13<br />
anni di età sono stati esaminati. Sono stati valutati parametri<br />
(DMFT, Indice di placca, Presenza di depositi di<br />
tartaro, Indice di sanguinamento) che permettessero di<br />
evidenziare alterazioni <strong>nelle</strong> condizioni parodontali e<br />
delle condizioni di igiene orale.<br />
Da un punto di vista ortodontico sono state prese in considerazione<br />
la classe dentaria canina e molare, l’overjet<br />
(distanza in millimetri tra il margine dell’incisivo superiore<br />
e quello inferiore sul piano sagittale), l’overbite<br />
(distanza fra il margine dell’incisivo centrale superiore<br />
ed inferiore sul piano frontale), i cross-bite mono e bilaterali<br />
ed i segni di bruxismo come sintomo di attività<br />
parafunzionale. Questi dati danno un panorama completo<br />
delle problematiche <strong>ortodontiche</strong> del paziente e forniscono<br />
la base di indagine necessaria su cui formulare<br />
approfondimenti diagnostici od interventi precoci di<br />
ortodonzia intercettiva (3).<br />
Lo screening dei 338 soggetti esaminati nel corso<br />
dell’Odontoday <strong>nelle</strong> varie sedi ha mostrato come seppure<br />
il DMFT si situi nella media nazionale la distribuzione<br />
delle lesioni cariose, delle otturazioni e degli elementi<br />
estratti è clusterizzata su alcuni individui. Se si escludono<br />
i 18 soggetti con maggiore prevalenza di carie (5,2%), il<br />
DMFT passa da 0,93 a 0,62, mentre ben il 79,8% dei soggetti<br />
esaminati risulta caries free (4) (fig. 1).<br />
La totalità della patologia cariosa risulta colpire solo il<br />
20,02% della popolazione presa in esame. Questo è un<br />
risultato significativo da un punto di vista epidemiologico,<br />
perché mostra come per eradicare definitivamente la<br />
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Fig. 1. La totalità della patologia cariosa risulta colpire solo il<br />
20,02 % della popolazione.<br />
patologia cariosa si debba concentrare gli sforzi preventivi<br />
su una ristretta parte della popolazione che risulta<br />
particolarmente recettiva a questo particolare tipo di<br />
patologia. <strong>Il</strong> dato appare ancora più significativo se si<br />
considera che 10 su 18 dei soggetti con alta prevalenza di<br />
carie, pari al 55,5% di questi pazienti, hanno origine non<br />
italiana ed appartengono a famiglie con problemi di tipo<br />
economico, con abitudini alimentari e di igiene orale non<br />
ancora influenzate positivamente in senso preventivo<br />
dall’environment sociale e scolastico, in quanto da poco<br />
arrivati nel nostro paese.<br />
I maschi sono risultati affetti da patologia cariosa circa il<br />
doppio delle femmine, 33,3% rispetto al 17,7%, e rappresentano<br />
sicuramente una sottocategoria a rischio anche<br />
per quanto riguarda le condizioni di igiene orale, almeno<br />
per quanto riguarda la fascia di età da noi presa in esame.<br />
<strong>Il</strong> 37,70% dei pazienti presenta alterazioni sagittali di<br />
tipo dentario di II o III Classe con una nettissima prevalenza<br />
di quelle di II Classe che da sole contano per il<br />
32,50%. Di questi pazienti il 12,50% (38% di tutte le II<br />
Classi) presentano un’alterazione sagittale seria con un<br />
overjet superiore a 5 mm che molte volte richiede un<br />
<strong>approccio</strong> precoce per una correzione ottimale dei parametri<br />
dento-scheletrici (fig. 2).<br />
<strong>Il</strong> 18,30% dei pazienti screenati presenta poi una alterazione<br />
dei diametri trasversali ed un quarto circa di questi<br />
presenta un’alterazione bilaterale.<br />
Tutti questi pazienti richiedono una correzione di questo<br />
difetto il più precoce possible dopo l’eruzione del primo<br />
molare posteriore per evitare che la malformazione den-
Fig. 2. Suddivisione pazienti per classi dentarie.<br />
tale influenzi la crescita mandibolare in senso asimmetrico<br />
(5, 6).<br />
Lo stato di salute orale nella media dei gruppi di studenti<br />
pare essere confortante, soprattutto se si considera che la<br />
patologia cariosa sembra concentrarsi in una ristretta<br />
fascia della popolazione, circa il 20%. Questa tipologia<br />
di prevalenza rende paradossalmente più semplice un<br />
intervento mirato per ridurre ulteriormente la sua presenza<br />
fra la popolazione di giovani pazienti.<br />
Noi potremo e dovremo concentrare i nostri sforzi su<br />
questa fetta di popolazione migliorando l’informazione<br />
sulle metodiche preventive, introducendo pratiche preventive<br />
direttamente negli ambienti scolastici dove questi<br />
soggetti sono più facilmente raggiungibili , e concentrando<br />
le nostre attività, volte ad individuare precocemente<br />
l’insorgenza della carie con visite odontoiatriche<br />
con scadenze prefissate, su questa particolare classe di<br />
studenti “cariorecettivi”.<br />
L’indagine da un punto di vista del rilievo di parametri<br />
ortodontici ha mostrato come sia alta la prevalenza di<br />
alterazioni dento-maxillo-facciali <strong>nelle</strong> classi di età prese<br />
in esame.<br />
La tipologia delle alterazioni rilevate ha sottolineato quale<br />
sia l’importanza di momenti di screening quale quello<br />
attuato per l’identificazione di patologie che se precocemente<br />
intercettate possono essere facilmente corrette<br />
come per esempio i deficit di sviluppo trasversale.<br />
D’altro canto, altre disgnazie come le III Classi possono<br />
trarre beneficio da un intervento precoce perché dopo la<br />
prima decade di età possono essere molto meno responsive<br />
ad interventi di tipo ortopedico (4).<br />
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<strong>Il</strong> trattamento integrato dei pazienti<br />
emato-oncologici<br />
Gli effetti a breve e lunga distanza dei trattamenti chemio<br />
e radioterapici sui bambini leucemici fanno porre<br />
grande attenzione sulle complicanze orali indotte da tali<br />
procedure (7).<br />
Djuric e collaboratori sottolineavano nel 2006 l’importanza<br />
della collaborazione tra Pediatri e Team <strong>odontoiatrico</strong><br />
nella prevenzione delle complicanze orali e sistemiche<br />
in corso di terapia antiblastica (8). Nondimeno<br />
sono ampiamente sottolineati i rischi che infezioni attive<br />
a livello del cavo orale possono costituire per la salute<br />
del paziente quando questo si viene a trovare in condizioni<br />
di immunodepressione durante le fasi di terapia<br />
attiva (7, 8).<br />
Presso il nostro reparto vengono seguiti annualmente circa<br />
180 pazienti che necessitano di terapie odontoiatriche<br />
in fase di trattamento radio e chemioterapico per patologie<br />
emato-oncologiche con finalità diagnostiche, preventive,<br />
terapeutiche e di riabilitazione e supporto.<br />
Questo tipo di leucemie (LLA e LMA) colpisce prevalentemente<br />
i bambini nella fascia di età compresa tra 2 e<br />
14 anni con una incidenza che è di 2-3 casi su 100000.<br />
Esse costituiscono il 50-60% di tutte le leucemie e la percentuale<br />
di guarigione si aggira intorno al 70-80%.<br />
In questi pazienti se il Dentista deve identificare le sorgenti<br />
dentali e parodontali di possibili infezioni sistemiche,<br />
compito fondamentale dell’Igienista Dentale è trasmettere<br />
a questi soggetti e alle persone che se ne prendono<br />
cura (genitori, assistenti sociali, infermieri eccetera)<br />
l’importanza dell’igiene orale per evitare, nel limite<br />
del possibile, tutte le cure odontoiatriche che potrebbero<br />
essere prevenute con un’accurata igiene.<br />
La gestione del paziente leucemico può essere divisa in 4<br />
fasi:<br />
◗ ruolo diagnostico;<br />
◗ ruolo preventivo;<br />
◗ ruolo terapeutico;<br />
◗ ruolo di riabilitazione e supporto.<br />
L’attività diagnostica dell’Igienista Dentale consiste<br />
nell’intercettare precocemente, durante le visite di controllo,<br />
le complicanze settiche batteriche e virali che<br />
spesso affliggono il paziente trapiantato od in terapia<br />
chemioterapia nel corso del suo iter terapeutico dove, in<br />
condizione di immunodepressione generalizzata, banali<br />
infezioni parodontali localizzate ai tessuti dento-paro-
dontali possono degenerare in forme più aggressive (9,<br />
10). Nello stesso tempo le lesioni orali precoci rilevate<br />
dal personale del <strong>team</strong> <strong>odontoiatrico</strong> possono rappresentare<br />
il primo segno della malattia, fornendo un notevole<br />
contributo alla diagnosi di leucemia, anche se la diagnosi<br />
di certezza richiede naturalmente l’esame istologico<br />
del midollo osseo. Per quantificare l’importanza di<br />
un’attenzione particolare che va dedicata a questa componente<br />
della malattia leucemica si pensi che il 38% dei<br />
soggetti affetti da leucemia riferisce una sintomatologia<br />
relativa a lesioni del cavo orale, mentre segni oggettivi<br />
legati alla malattia sono osservabili nel 69% della popolazione<br />
affetta. Al momento dell’ospedalizzazione per la<br />
terapia della leucemia, la prevalenza di complicanze orali<br />
aumenta fino all’89% (11, 12, 13). Ovviamente la diagnosi<br />
precoce delle lesioni orali contribuisce a migliorare<br />
la prognosi e a ridurre la morbilità e la mortalità per<br />
questa malattia (14).<br />
<strong>Il</strong> 38% dei soggetti affetti da leucemia riferisce una sintomatologia<br />
relativa a lesioni del cavo orale. Segni oggettivi<br />
legati alla malattia sono osservabili nel 69% della<br />
popolazione affetta. Al momento dell’ospedalizzazione<br />
per la terapia della leucemia, l’incidenza di complicanze<br />
orali aumenta fino all’89%.<br />
L’attività di prevenzione si deve sviluppare sia con adeguati<br />
consigli dietetici miranti a ridurre l’apporto di alimenti<br />
ad elevato contenuto di zuccheri raffinati che<br />
influiscono negativamente sullo sviluppo della flora batterica<br />
orale , sia con un controllo diretto sulla popolazione<br />
microbiota del cavo orale tramite schemi terapeutici<br />
che prevedano il regolare utilizzo di colluttori a base di<br />
clorexidina sotto varie forme di somministrazione.<br />
Nella stessa direzione vanno gli sforzi per far sì che la<br />
dieta venga implementata con adeguati apporti di fluoruri,<br />
mentre le fessure coronali vengono sigillate con resine<br />
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polimeriche composite per ridurre la possibilità che<br />
diventino sede di processi cariosi.<br />
Nei pazienti che devono essere sottoposti, come regolarmente<br />
avviene nel corso del trattamento di queste patologie,<br />
a trattamenti chemio-radioterapici o, in una limitata<br />
percentuale di casi, a BMT (trapianto di midollo osseo) si<br />
addizionano protocolli preventivi specificatamente mirati<br />
al controllo delle complicanze infettive e mucose (fig.<br />
3, 4). Se infatti sopra i 1000 leucociti mm 3 e le 20.000<br />
piastrine mm 3 si adottano schemi preventivi simili a quelli<br />
standard, nei pazienti che hanno parametri emato-chimici<br />
al di sotto di questi valori, invece, si adottano misure<br />
aggiuntive quali:<br />
◗ profilassi antimicotica (Fluconazolo, Amfotericina B);<br />
◗ sciacqui con Clorexidina 0,2 e Nistatina;<br />
◗ controllo chimico dell’ambiente orale (pasta di bicarbonato<br />
di sodio e sciacqui con soluzioni di bicarbonato<br />
e acqua);<br />
◗ profilassi antivirale (Acyclovir);<br />
◗ lubrificazione delle labbra e delle mucose (glicerina,<br />
burro cacao);<br />
◗ Sospensione della pulizia meccanica, con spazzolino e<br />
filo interdentale passando a garze e spugnette imbevute<br />
di clorexidina, per evitare traumatismi o sanguinamenti.<br />
Nella nostra casistica, l’adozione di misure profilattiche<br />
come quelle sopradescritte, ha permesso di ridurre la prevalenza<br />
di complicanze settiche od infiammatorie del<br />
cavo orale in questa tipologia di pazienti dal 74% al 28%<br />
dei casi seguiti con un notevole beneficio per il decorso<br />
della malattia e per il confort dei pazienti, che hanno<br />
potuto tra l’altro alimentarsi con minori difficoltà essendosi<br />
ridotte le mucositi sia per gravità che in numero<br />
assoluto. L’importanza dell’azione preventiva in questi<br />
pazienti trova poi una sottolineatura anche in campo<br />
Fig. 3. Ipertrofia gengivale in paziente trapiantato in terapia<br />
con ciclosporina. Fig. 4. Ulcera intraorale in paziente leucemico.
ortodontico, in quanto i pazienti irradiati nel distretto cranio-faciale<br />
presentano frequentemente alterazioni di sviluppo<br />
di forma e numero dei denti permanenti e delle<br />
ossa facciali, con una particolare prevalenza dell’iposviluppo<br />
della mandibola.<br />
La programmazione di interventi precoci di intercettamento<br />
e stimolo della crescita mandibolare permettono di<br />
contenere, pur con le difficoltà intrinseche dovute<br />
all’esposizione dei centri di crescita, le conseguenze della<br />
panirradiazione.<br />
Particolare attenzione dovrà essere riposta nel controllo<br />
delle condizioni radicolari prima, durante e dopo il trattamento<br />
da parte del <strong>team</strong> <strong>pedo</strong>-ortodontico. Per ovviare<br />
alle ridotte dimensioni delle radici, nei casi ove questa<br />
condizione si manifesti dovranno essere applicate, in corso<br />
di trattamento, forze leggere e limitata per quanto possible<br />
la traslazione degli elementi dentari monitorando<br />
accuratamente le condizioni parodontali. Si può pertanto<br />
concludere che una diagnosi precoce ed un protocollo<br />
terapeutico intensivo sono uno dei requisiti per una prognosi<br />
favorevole delle lesioni orali associate alla malattia<br />
leucemica; inoltre, la sistematica applicazione di un protocollo<br />
preventivo attuato in <strong>team</strong> dagli operatori di area<br />
odontoiatrica permette di ottimizzare la compliance del<br />
paziente con le terapie a cui deve essere sottoposto.<br />
Riassunto<br />
La collaborazione tra il dentista e l’igienista è strategica<br />
per la corretta conduzione del trattamento nel paziente<br />
<strong>pedo</strong>-ortodontico. L’importanza di queste sinergie si è<br />
concretizzata nella nostra sede universitaria soprattutto<br />
nella prevenzione delle patologie cariose e nella precoce<br />
identificazione delle malformazioni dento-maxillo-facciali<br />
della popolazione di età scolastica. Allo stesso modo<br />
solo un <strong>approccio</strong> in <strong>team</strong> ha permesso di gestire casi<br />
complessi come i pazienti emato-oncologici con la dovuta<br />
efficacia nell’ambito delle rispettive professionalità.<br />
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Indirizzo autore<br />
Dott. Marcello Maddalone<br />
Viale Lombardia 6<br />
20131 Milano<br />
E-mail: marcello.maddalone@unimib.it