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Oltre il dolore Le cure palliative ai pazienti terminali - Friuli Occidentale

Oltre il dolore Le cure palliative ai pazienti terminali - Friuli Occidentale

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Integrazione

dei servizi ed

esperienza

aziendale nelle

cure palliative

Linee guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

Assistenza

domiciliare

al paziente

oncologico

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6

FRIULI OCCIDENTALE

Oltre il dolore

Le cure palliative

ai pazienti terminali

Le cure

palliative:

problemi etici

La giusta cura La consulenza

specialistica

come

integrazione

tra i Servizi

L’équipe

e la relazione

con il morente


B O O K S E I

Percorso

terapeutico

del paziente

terminale

La formazione

e la

supervisione

dell’équipe

curante

Progetto

aziendale di

miglioramento

di assistenza

ai pazienti

terminali

Aspetto

psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato

7


BookSei 7

Collana di Quaderni Scientifici

dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 6

Friuli Occidentale

Direttore Generale

Dr. Gianni Baratti

Direttore Sanitario

Dott. Paolo Saltari

Direttore Amministrativo

Dr. Pierluigi Fabris

Coordinatore Servizi Sociali

Dr.ssa Maria Bonato

Comitato Editoriale

(responsabile)

Dott. Paolo Saltari

Lucio Bomben

Angelo Cassin

Roberto Celotto

Maddalena Coletti

Giulio Camillo De Gregorio

Pier Giorgio Della Puppa

Andrea Flego

Anna Furlan

Ferruccio Giaccherini

Salvatore Guarneri

Antonio Gabrielli

Coordinamento Editoriale

Anna Maria Falcetta

Micaela Vocella

Progetto Grafico

Omar Cescut

Stampa

Tipografia Sartor

Pordenone

© Copyright

Azienda per i Servizi Sanitari n. 6

Friuli Occidentale

Booksei 7

Oltre il dolore.

Le cure palliative

ai pazienti terminali

ISBN 88 - 900235 - 9 - 7


AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6

FRIULI OCCIDENTALE


B O O K S E I

Oltre il dolore

Le cure palliative ai pazienti terminali

Teatro G. Verdi • Maniago (PN), 14 dicembre 2002

Atti a cura di: dott.ssa Nadia Sinicco

dott.ssa Carmela Zuccarelli

Hanno collaborato:

Sig.ra Ornella Miot, dott.ssa Silvana Corona,

Sig.ra Cristina Savi, dott.ssa Barbara Lodi


Dr. Gianni Baratti

Direttore Generale

Azienda per i Servizi

Sanitari n. 6 “Friuli

Occidentale” Pordenone

Booksei n. 7

Oltre il dolore

Le cure palliative

ai pazienti terminali

Buongiorno a tutti Voi, buongiorno alle Autorità presenti.

e grazie per aver accolto l'invito a partecipare a questa nostra iniziativa.

Il progetto dell'A.S.S. per il miglioramento dell'assistenza ai pazienti

terminali incrocia positivamente due situazioni di grande, delicata ed

attuale importanza.

La prima: in un articolo a firma della Dott.ssa Sinicco, apparso sul

Gazzettino di ieri, si dice bene che il nostro ambizioso obiettivo è

quello di aiutare il malato oncologico terminale a morire senza dolore, nel calore della propria

casa, circondato dagli affetti familiari. A questo riguardo, parecchie istituzioni internazionali, in

primis l'O.M.S, invitano ad assistere il 60-70% dei pazienti terminali con cure palliative a domicilio.

Ahimè siamo tutti, non solo noi, lontani da queste percentuali. Abbiamo quindi, con questo

progetto, intrapreso la strada giusta ma dobbiamo velocizzare il passo.

La seconda situazione: il progetto, più di altri, concretizza, seppur su piccola scala.

L'organizzazione che i sistemi Sanitario e Socio Sanitario devono implementare in termini di

ragionevole urgenza, quale?: un'organizzazione fortemente integrata all'interno della Sanità, del

Sociale, e fra Sanità e Sociale. Integrato vuol dire che dobbiamo lavorare insieme, dobbiamo uscire,

una volta per tutte, dai nostri piccoli ma fortificati castelli. Noi chi? Gli ospedali, la rete sanitaria

territoriale, i servizi sociali dei Comuni. Lavorare assieme in termini di solidarietà e di collaborazione,

basta gelosie ed autoreferenze. Solo assieme, e assieme alle famiglie ed alla rete

straordinaria del volontariato, saremo in grado di accudire e proteggere bene il cittadino che sta

diventando sempre più anziano e sempre più multiproblematico. Da soli, separati, falliremo.

B O O K S E I 5

Presentazione

del convegno


Presentazione

del convegno

Ecco, il progetto che qui oggi documentiamo e confrontiamo con altre preziose esperienze, fa

questo tentativo e, come avrete modo di sentire, lo sta facendo bene.

Siamo soddisfatti. Soddisfatti perché, grazie a tale esperimento, abbiamo capito che si può. Che

l'integrazione non è un'utopia o, peggio, uno slogan. Dobbiamo quindi continuare, uscendo dall'esperimento

per entrare nella fase di pianificazione ampia. Procederemo sapendo che se è vero

che i problemi che incontreremo saranno soprattutto quelli legati ad una cultura e ad una storia

di provenienza straordinariamente diverse da quella in cui siamo entrati è altrettanto sicuro che

qualche disponibilità in più sarà necessaria. Cultura nuova, pertanto, ma anche risorse maggiori.

Fra l'altro, credo che si tratti non di aggiunte allarmanti, anzi!

Comunque, pur sapendo delle notevoli difficoltà che ci aspettano, siamo fortemente consapevoli,

sensibili e motivati rispetto a questo straordinario cambiamento nel mondo sanitario e socio

sanitario. Pertanto, tutto quello che dobbiamo e dovremo fare…lo faremo! È un preciso impegno

che qui, oggi. Riconfermiamo.

6 B O O K S E I


Booksei n. 7

Oltre il dolore.

Le cure palliative ai pazienti terminali

Maniago (PN), 14 dicembre 2002

a cura di:

Dott.ssa Nadia Sinicco, dott.ssa Carmela Zuccarelli

Hanno collaborato:

Sig.ra Ornella Miot, dott.ssa Silvana Corona,

Sig.ra Cristina Savi, dott.ssa Barbara Lodi

Segreteria scientifica del convegno:

dott. Paolo Saltari, dott. Paolo Sandri,

dott.ssa Nadia Sinicco, dott.ssa Carmela Zuccarelli

tel. 0434-369925, e-mail:

nadia.sinicco@ass6.sanita.fvg.it

Segreteria organizzativa del convegno:

Luciana Pignat, Ornella Miot, dott.ssa Barbara Lodi

Direzione Sanitaria ASS6 “Friuli Occidentale

Via Vecchia Ceramica 1, 33170 Pordenone

tel. 0434-369912, fax 0434-523011

e-mail: nadia.sinicco@ass6.sanita.fvg.it

7


Presentazione del convegno 5

Dr. Gianni Baratti - Direttore Generale ASS6

Introduzione al convegno 11

Dr. Paolo Saltari - Direttore Sanitario ASS6

Progetto aziendale di miglioramento di assistenza ai pazienti terminali 13

Dr.ssa Nadia Sinicco - Medico Psichiatra Direzione Sanitaria A.S.S. N. 6

Linee guida per il controllo del dolore nel paziente terminale 15

Carlo Donada - Responsabile U.O. di Medicina P.O. Spilimbergo

Integrazione dei servizi ed esperienza aziendale

nelle cure palliative: il punto di vista dei MMG 29

Sandro Urli - Medico di Medicina Generale

Il paziente terminale e le cure palliative: aspetti etici e giuridici 33

Angelo Bodi - Responsabile U.O. Terapia del dolore e cure palliative A.O. Pordenone

Assistenza domiciliare al paziente oncologico 39

Mauro Manfredini - Coordinatore Ass. Primaria Azienda USL di Ferrara

La giusta cura 47

Antonella Baù - Medico Medicina Generale USL 17 Monselice Est

La consulenza specialistica come integrazione tra i Servizi 53

Paolo Sandri - Medico Oncologo A.S.S. N. 6

Aspetto psicologico del progetto terapeutico personalizzato 57

Paola Fortunaso - Psicologa Psicoterapeuta DSM

L’équipe e la relazione con il morente 63

Maria Josette Mores - Psicologa Hospice Aviano

La formazione e la supervisione dell’équipe curante 65

Simon Spazzapan - Medico Oncologo Responsabile Hospice Aviano

Marta Pozzoi - Scuola Superiore di Psicologia Clinica

Percorso terapeutico del paziente terminale 69

Dott.ssa Loredana Plai - Responsabile Servizio Terapia del dolore e cure palliative

Casa di Cura Polispecialistica San Giorgio

Linee guida. Controllo del dolore nel paziente neoplastico 73

B O O K S E I 9

Sommario


Dr. Paolo Saltari

Direttore Sanitario

Azienda per il Servizi

Sanitari n. 6 “Friuli

Occidentale” Pordenone

Convegno:

“in verità siete sospesi

come bilance tra la

gioia e il dolore

K. Gibran

Anche da parte mia un cordiale benvenuto a tutti Voi e grazie per la

Vostra presenza.

L'ASS 6 ha posto come obiettivo centrale nella propria programmazione

il miglioramento e la verifica di qualità dei processi assistenziali

e di cura, obiettivo che prevede un'accurata analisi dei processi stessi,

con la partecipazione di tutti gli attori coinvolti, l'individuazione delle

eventuali aree critiche e la formulazione di fattibili progetti di miglioramento.

All'interno di questo ambito si colloca il progetto che si fa carico dei

pazienti con patologia oncologica terminale, teso a migliorare il percorso di cura, sicuramente per

quanto attiene all'aspetto tecnico assistenziale, ma con una particolare attenzione alla “qualità

della vita” di questi pazienti, attraverso un ottimale controllo del dolore e un sostegno psicologico

che risponda ai bisogni del paziente e dei suoi famigliari.

Il convegno si pone come momento di verifica nell'ambito di questo progetto, con l'intento di

mettere in luce e portare alla conoscenza della cittadinanza e degli altri Servizi ed Enti coinvolti

in questo cammino, le zone di eccellenza ma anche le criticità che si sono incontrate nell'articolazione

pratica del progetto, che sulla scorta dell'esperienza svolta fino ad oggi, dovrà essere esteso

a tutto il territorio della provincia.

In questa ottica di verifica saranno importanti i contributi, che in questa giornata saranno presentati,

provenienti da realtà extra regionali, che per l'esperienza maturata potranno essere sicuramente

fonte di preziosi suggerimenti.

Vi ringrazio ancora per aver accolto l'invito ed auguro a tutti un proficuo lavoro

B O O K S E I 11

Introduzione


1 2 B O O K S E I


Dr.ssa Nadia Sinicco

Ass 6, Ufficio Qualità

ed Accreditamento

Progetto aziendale

di miglioramento

di assistenza

ai pazienti terminali

Il concetto di una visione "olistica", cioè complessiva , dei bisogni

del paziente, che tenga conto di tutti gli aspetti fisici, psicologici e

sociali, è ormai entrato a far parte, a pieno diritto, della filosofia medica.

Che la "visione" sia complessiva non è però sufficiente a garantire una

adeguata risposta a tali bisogni; anzi, se l'analisi delle problematiche

non è seguita da una valida soluzione organizzativa finalizzata al loro

superamento si rischia la frustrazione, sia per il paziente che conti-

nua a sperimentare una cura "frammentata", sia per l'operatore che si percepirà ancora una

volta come esecutore di un "pezzo" del processo.

Dato per scontato che la fase ospedaliera di cura sarà sempre più centrata sull'acuzie, risulta

evidente come le altre fasi quali la prevenzione, la lungoassistenza e la riabilitazione, dovranno

necessariamente spostarsi a livello territoriale, mettendo in atto procedure di alta integrazione

fra componente sanitaria e sociale al fine di coprire la vasta gamma di bisogni espressa dai cittadini/utenti.

Utenti come quelli oncologici in fase terminale, presuppongono percorsi assistenziali molto articolati,

che possono prevedere una fase di ricovero e quindi, di seguito, una declinazione sul

territorio del progetto terapeutico con una corecitazione di vari attori, sia sanitari che sociali.

Il progetto di miglioramento dell'assistenza domiciliare ai pazienti oncologici terminali, inserito

nel programma regionale di promozione e valutazione della qualità, dell'appropriatezza e

dei risultati delle cure, ha comportato dei processi di modificazione organizzativa e di integrazione

ospedale-territorio. In particolare

B O O K S E I 13

Progetto aziendale

di miglioramento

di assistenza

ai pazienti terminali


Progetto aziendale

di miglioramento

di assistenza

ai pazienti terminali

• È stata prevista all'interno degli ospedali una Unità di Accettazione, formata da un oncologo,

un'assistente sociale ed uno psicologo, che affianca gli specialisti nella comunicazione della

diagnosi, e nella formulazione di un piano di cura personalizzato.

• L'assistente sociale, od una figura di coordinamento individuata ad hoc, segue la dimissione

del paziente lungo un canale preferenziale, si occupa di tutta la parte burocratico amministrativa

e funziona da trait d'union, per quanto riguarda la storia del paziente, fra la dimensione

ospedaliera e quella territoriale.

• A livello distrettuale una equipe multidisciplinare formata da il Responsabile del Distretto,

la coordinatrice ADI, l'assistente sociale del Comune di Appartenenza, lo psicologo, il Medico

di Medicina Generale ed un rappresentante delle associazioni di Volontariato che operano

nel campo della Terminalità, fa proprio il progetto terapeutico ed organizza l'assistenza

domiciliare, con particolare attenzione alla valutazione ed al controllo del dolore, e con la

possibilità di avvalersi, a domicilio, di eventuali consulenze specialistiche.

Nell'ambito del progetto si è costituito un Gruppo di Lavoro, formato da specialisti della terapia

del dolore, un oncologo, un farmacista, un medico legale, un rappresentante dei MMG, un

Responsabile di Distretto ed alcuni medici della Direzione sanitaria, con la finalità di formulare

delle Linee Guida per l'utilizzo dei farmaci antidolorifici, soprattutto oppiacei, nei pazienti

terminali. Le linee guida, una volta ultimate, sono state diffuse ai MMG e saranno presentate,

con una serata pubblica, ai cittadini ed alle loro rappresentanze.

La nuova normativa in materia di utilizzo degli oppiacei che prevede l'istituzione del registro

di carico e scarico anche presso le Unità Operative Territoriali, rende più agevole il rifornimento

attraverso la Farmacia Aziendale e la distribuzione sul territorio.

Un altro punto forte del progetto è l'attività di Formazione, che coinvolge, in maniera trasversale

tutti gli operatori dei distretti, gli infermieri dei reparti di Medicina e Chirurgia, degli

Ambulatori Oncologici, le assistenti sociali, gli psicologi e le Associazioni di Volontariato. L'attività

è strutturata in moduli formativi di due giornate che prevedono da un lato l'approfondimento

delle tecniche di assistenza al paziente terminale, sempre con particolare attenzione alla

valutazione ed al controllo del dolore, dall'altro affrontano le tematiche relazionali e le implicazioni

psicologiche dell'accompagnamento alla morte.

A questa formazione specifica si accompagna una attività costante di supervisione e sostegno

per tutti gli operatori impegnati sul campo.

Si è inoltre previsto, attraverso la formazione di un piccolo gruppo di lavoro, formato da infermieri,

psicologi, rappresentanti di pazienti e familiari, di formulare una scheda particolarmente

centrata sugli aspetti e sui bisogni psicologici del paziente, che, compilata dall'infermiere al

momento della raccolta dell'anamnesi infermieristica, accompagnerà poi il paziente nel suo percorso

terapeutico permettendo, sia a livello di ricovero, che poi nella prosecuzione dell'assistenza

a domicilio, di avere già un'idea del tipo di sostegno necessario in ambito relazionale e

psicologico.

L'attuazione di questo progetto rappresenta un cammino, anche arduo, che sarà certamente un

momento di crescita professionale ed umana per tutti gli operatori coinvolti, ma, soprattutto,

permetterà di restituire ad un momento fondamentale dell'esistenza quella visibilità e dignità

che nella nostra cultura, soprattutto negli ultimi decenni, sono andare perdute.

14 B O O K S E I


Carlo Donada

Unità Operativa

di Medicina

Ospedale di

Spilimbergo-Maniago

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

Chi mai, tranne gli Dei, scorre la vita eternamente senza mai dolore

(“Agamennone”, Eschilo)

Il dolore rappresenta uno dei più grandi problemi di salute pubblica

ed è considerato dall’OMS fra le sei priorità da affrontare nel 21° secolo.

Negli ultimi anni si è assistito ad un crescente processo di sensibilizzazione

e di presa di coscienza del diritto a non soffrire.

Ma che cos’è il dolore?

• Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo danno tissutale.

• Un’esperienza comunque soggettiva.

• Ogni individuo ne apprende il significato attraverso le esperienze correlate ad una lesione

durante i primi anni di vita.

• Sicuramente si accompagna ad una componente somatica ma anche ad una carica emozionale.

È questa la definizione del dolore che la l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

propone.

Il dolore è sempre stato considerato sinonimo di sintomo, oggi invece viene ritenuto una malattia.

In realtà ci si interroga su quale sia il confine tra dolore come sintomo e come malattia, su

come e quando avvenga questo “passaggio”, su quali siano gli elementi necessari affinché questo

mutamento avvenga, nonché sugli epifenomeni secondari che lo caratterizzano.

Allo stato attuale non vi sono risposte univoche a questi interrogativi.

Peraltro, alcuni autori, in una recente pubblicazione, sostengono che il dolore sia fisiologico

quando rappresenta una corretta risposta di adattamento, essenziale affinché non si verifichino

danni tissutali. Diventa patologico, invece, quando vi è un’alterata reazione ad un insulto tissu-

B O O K S E I 15

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

tale, nervoso o non nervoso: è in questa fase che il dolore si trasforma da meccanismo di difesa a

sistema di offesa.

Inoltre il dolore acuto e il dolore cronico devono essere pensate come due entità patologiche ben

distinte che, spesso, sono legate a meccanismi patogenetici diversi.

Mentre è oramai noto che alla base del dolore vi sono meccanismi patogenetici diversi e complessi,

non è ancora chiaro se il dolore debba essere considerato come malattia e/o come disfunzione

di uno specifico sistema biologico.

Il dolore richiede, quindi, una quantificazione e una valutazione obiettive ed accurate e necessita

di un inquadramento diagnostico di segni e sintomi.

A differenza della maggior parte delle malattie è poi necessario che il trattamento del dolore sia

fondato sui meccanismi patogenetici che lo determinano, piuttosto che su fattori causali.

Epidemiologia del Dolore

• Nel mondo 17 milioni di persone sono affette da tumore e i decessi si quantificano in circa 7

milioni all’anno.

• Tra i pazienti in trattamento, ben il 30% è portatore di dolore cronico e questa percentuale

sale enormemente ( 70%) nei soggetti con patologia avanzata.

• Inoltre il 30%-70% dei pazienti oncologici presenta due o più dolori importanti, in sedi diverse

e il 60% manifesta un “breakthrough pain”.

Dolore Oncologico e Farmaci

A conferma dei dati ora riportati due importanti studi condotti rispettivamente negli Stati Uniti

(Gruppo Oncologico dell’Est America ECOG; Studio in 80 Centri Specialistici del dolore) e in

Francia riportano risultati preoccupanti: il controllo del dolore si attesterebbe, infatti, intorno al

50% per i francesi e per gli americani non supererebbe addirittura il 40%.

Basi per una Corretta Valutazione del Dolore

L’approccio alla valutazione

del dolore deve basarsi sulla

comprensione del meccanismo

fisiopatogenetico più che sulla

diagnosi di malattia.

Il primo neurone si trova nel

ganglio spinale estendendosi

dal recettore periferico al

midollo; il secondo neurone è

posizionato nel corno posteriore

del midollo e giunge sino

al talamo. Il terzo infine va dal

talamo alla corteccia cerebrale.

16 B O O K S E I


Tipologia del Dolore

Il dolore misto si ha quando coesistono le condizioni che determinano i meccanismi del dolore

nocicettivo a cui si sommano quelli del dolore neuropatico.

Meccanismi del Dolore Oncologico

Mentre il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per

i tessuti il dolore neuropatico è causato da una lesione del sistema nervoso e provoca un’ attività

abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore.

Valutazione Clinica del Dolore

Una corretta valutazione delle caratteristiche cliniche del dolore non può prescindere da una analisi

qualitativa, quantitativa e temporale.

In particolare l’aspetto qualitativo viene definito in genere attraverso l’utilizzo di aggettivi, quali

urente, a scarica, compressivo, a tenaglia, a morsa.

B O O K S E I 17

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

Per quanto concerne, invece, l’aspetto quantitativo Il dolore nel paziente viene valutato attraverso

scale di vario tipo (semantiche, attraverso l’utilizzo di aggettivi quantitativi; numeriche:

0-10, 0-100. 0-3; analogiche: lineari, colori.

Di tali scale deve essere sempre definito il minimo e il massimo e, una volta scelta la scala più adeguata,

al paziente questa deve essere mantenuta.

Scala categorica NUMERICA

SCALE ANALOGICHE Lineari

Scala VAS verticale

18 B O O K S E I


Caratteristiche Temporali

Relativamente alle caratteristiche temporali del dolore è importante stabilire:

quanto dura (es. min., ore)

ore al giorno (es. 3 ore)

durante la giornata (es. di notte)

ciclicità (es. di notte)

Anche la differenza tra dolore acuto e cronico può rientrare tra le caratteristiche temporali del

dolore stesso.

Una particolare manifestazione temporale del dolore oncologico è il dolore intercorrente.

B O O K S E I 19

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

Il Trattamento del Dolore

Una corretta strategia terapeutica prevede il perseguimento di alcuni obiettivi fondamentali quali:

• L’aumento delle ore di sonno libere da dolore.

• La riduzione del dolore a riposo.

• La riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento.

L’utilizzo integrato di diverse procedure e metodiche terapeutiche, a partire dalle possibilità antalgiche

delle terapie specifiche antitumorali: chemio-radio-ormono-immunoterapia e chirurgia.

L’ approccio più opportuno prevede un intervento “a scacchiera” in quanto nella lotta contro il

dolore, dobbiamo conoscere il maggior numero di modalità antalgiche (le nostre pedine), il maggior

numero di quadri patologici algici attraverso la diagnostica differenziale (l’avversario), calando

il tutto nel contesto (la scacchiera).

Analizzeremo esclusivamente l’approccio chimico rappresentato dalla somministrazione di farmaci

in quanto è maggiormente diffuso e utilizzabile dalla gran parte dei Medici.

Definizioni e Concetti per l’utilizzo Clinico dei Farmaci Antalgici.

Per la scelta della strategia farmacologia più adatta da intraprendere nei singoli casi devono essere

valutati alcuni parametri fondamentali di seguito elencati:

1) Equipotenza antalgica:

farmaci differenti possono avere una identica efficacia antalgica seppur a dosaggi diversi.

Occorre perciò riferirsi a dosaggi terapeutici equipotenti per poter comparare l’efficacia di farmaci

antalgici differenti;

2) Emivita antalgica:

è il tempo nel quale la potenza antalgica si dimezza ed è fondamentale per definire gli intervalli

di tempo tra una somministrazione e la successiva, affinché il dolore non ricompaia;

3) Effetto tetto:

ad esclusione degli oppioidi maggiori (MORFINA) esiste, per ciascun principio attivo ad azione

analgesica, antidolorifica, antiinfiammatoria una dose massima, superando la quale non è più

possibile incrementare la potenza terapeutica;

4) Tolleranza:

necessità di incrementare con il tempo le dosi di farmaco per poter ottenere lo stesso effetto antalgico

iniziale; per la morfina l’emivita antalgica e quella plasmatica sono sovrapponibili (4 ore);

5) Dipendenza:

Comparsa di sindromi specifiche alla improvvisa sospensione del principio attivo.

Per ciò che riguarda gli Oppioidi maggiori sia nel trattamento del dolore nel paziente neoplastico,

sia nel trattamento del paziente affetto da dolore cronico non neoplastico

Tolleranza e Dipendenza non si sono dimostrati problemi clinici tali da limitarne l’utilizzo;

6) Iatrogenicità e Tossicità;

7) Effetti collaterali:

Nei farmaci utilizzati nel trattamento del dolore, soprattutto cronico, la conoscenza dei profili

comparati dei rapporti efficacia/tossicità/tollerabilità è ormai diventata patrimonio comune

anche del Medico di Medicina Generale;

8) Costi:

Anche nella terapia del dolore il problema dei costi del trattamento assume un ruolo importante,

nonostante la maggior parte dei trattamenti antalgici, a parità di efficacia, sia nettamente meno

costosa di altri trattamenti comunemente utilizzati in medicina.

20 B O O K S E I


Scala OMS per il Dolore Cronico

La Scala dell’OMS per il trattamento del dolore è la rappresentazione grafica di un approccio farmacologico

sequenziale e polifarmacologico.

I Criteri per il passaggio allo scalino successivo sono clinici (insufficiente analgesia) e farmacologici

(presenza di effetto “tetto” al raggiungimento della dose massima efficace)

Il primo gradino è costituito da farmaci non oppioidi con eventuale aggiunta di adiuvanti quali

benzodiazepine, steroidi, antidepressivi ed anticonvulsivanti.

• Farmaci di scelta

-Paracetamolo max4g/die

-Diclofenac max 150 mg/die

-Ibuprofene max 1.800 mg/die

-Ketoprofene max 200 mg/die

-Acetilsalicilato di lisina max 4 g/die

-Acido acetilsalicilico max 4 g/die.

• I pazienti che assumono un FANS e che sono a rischio di effetti collaterali a carico dell’apparato

gastrointestinale (inclusi nella nota 48 CUF) dovrebbero assumere Misoprostolo 200

mcg/2-3 vv/die oppure Omeprazolo 20 mg/die.

Il passaggio al secondo gradino prevede la somministrazione di Farmaci oppioidi (cosiddetti

deboli) associabili ad un un non-oppioide, con eventuale aggiunta di adiuvanti.

Farmaci di scelta:

• Codeina + Paracetamolo: max 8 cps/die (pari a 4 g di paracetamolo e 240 mg di codeina)

• Tramadolo: orale IR cp da 50-100 mg

” “ orale SR cp da 50-100-150 e 200 ogni 8/12 h

” “ gocce al 10% da somministrare ogni 6 ore

” “ rettale supposte da 100 mg iniettabile fiale da 50-100 mg

I pazienti con dolore lieve-moderato dovrebbero essere trattati con l’associazione precostituita di

Codeina + Paracetamolo o tramadolo ± FANS

B O O K S E I 21

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

Se l’effetto della terapia non fosse adeguato si consiglia il passaggio allo step 3 della scala dell’analgesia:

Oppioidi forti o maggiori associabili con gli analgesici non oppioidi utilizzati nei gradini precedenti

e con gli adiuvanti.

Farmaci di scelta:

• Morfina Solfato SR 10-30-60-100 mg ogni 8/12 h

“ “ IR soluzione orale 8 gtt pari a 10 mg

“ “ IR sciroppo 1 ml pari a 2 mg

Morfina Cloridrato fiale da 10 e 20 mg

Oppure:

• Fentanyl 25 ug/h (TTS 25), (TTS 50, 75, 100)

• Metadone

• (Buprenorfina)

È auspicabile che:

• prodotti analgesici che contengono dosi sub-terapeutiche di oppioidi non siano utilizzati

per il controllo del dolore neoplastico;

• la terapia orale venga utilizzata ogni qualvolta sia possibile;

• La morfina dovrebbe sempre essere utilizzata per il trattamento del dolore neoplastico,

da moderato a severo.

Farmaci “Adiuvanti”

Secondo la scala del WHO, “adiuvanti” sono quei farmaci che non sono specificamente analgesici

ma che possono contribuire all’ottenimento di una riduzione del dolore (potenziando l’effetto

degli analgesici).

L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti” è assolutamente mal definita.

Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare

protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica

scarsamente responsivo ai FANS ed agli oppioidi e responsivo specificamente agli anticonvulsivanti).

Classi Farmacologiche più utilizzate

- Cortisonici per l’effetto antiifiammatorio

- Antidepressivi per la depressione correlata al dolore

- Anticonvulsivanti, fondamentali nel dolore neuropatico come il Gabapentin

- Benzodiazepine per il controllo dell’ansia e dell’insonnia correlate al dolore

- Anestetici locali per l’effetto iperpolarizzante sulle membrane nervose, con blocco non selettivo

della trasmissione sensitiva e motoria.

22 B O O K S E I


Terapia del Dolore Oncologico: Approccio Farmacologico

Fondamentale è la via di somministrazione prescelta per la assunzione del farmaco. Infatti, la via

di somministrazione utilizzata può variare il rapporto tra efficacia e tollerabilità dello stesso principio

attivo.

- orale

- percutanea

- rettale

- sottocutanea

- intramuscolare

- endovenosa

- peridurale

- subaracnoidea

È essenziale dare la corretta temporalità alla somministrazione del farmaco antalgico essendo

quest’ultima sempre seguita da un tempo di latenza che precede la scomparsa del dolore.

Terapia a richiesta

Terapia a orari fissi

La somministrazione del farmaco a

richiesta non rappresenta la soluzione

ideale poiché implica la presenza di dolore

in alcune fasi della giornata.

La somministrazione temporizzata del

farmaco ad orari fissi è la più semplice e

garantisce il controllo del dolore

B O O K S E I 23

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

Terapia con somministrazione continua

Terapia con somministrazione continua e PCA

Varie metodiche di trattamento del dolore

24 B O O K S E I

È l’evoluzione della somministrazione ad

orari fissi; è sempre più diffusa grazie

all’utilizzo di sistemi transdermici (cerotti)

e di semplici sistemi portatili infusionali

ben tollerati dai pazienti. Pompe siringa

meccaniche, elettroniche esterne e anche

totalmente impiantabili, elastomeri.

L’ulteriore evoluzione del sistema viene

definita Patient Controlled Analgesia

(PCA): il paziente può autosomministrarsi

dosi aggiuntive, dette di salvataggio, in

caso di riacutizzazione della sintomatologia

dolorosa.


Ostacoli al Trattamento Antalgico

Nel corso degli ultimi anni è molto cambiata la mentalità sull’utilizzo degli oppioidi per via orale

nel trattamento del dolore neoplastico.

Esistono alcune oggettive difficoltà ad instaurare una ideale terapia antalgica che possono essere

riconducibili a:

Paziente:

• riluttanza a riportare e descrivere il dolore

• riluttanza a seguire le prescrizioni

• timore riguardo alla tolleranza e alla dipendenza

• preoccupazione per gli effetti collaterali

• convinzione che il dolore sia una conseguenza inevitabile della malattia, con supina accettazione

• censura del dolore come progressione di malattia

Sanitari:

• incapacità a rilevare metodicamente il dolore

• incapacità ad apprezzare l’entità del dolore e discrepanza fra la valutazione con il paziente

• mancanza di conoscenza nella valutazione e nel trattamento del dolore con ipervalutazione

delle proprie attitudini cliniche in questo campo

• teorica e/o empirica riaffermazione dei “falsi miti” concernenti la terapia con oppioidi

Istituzioni:

• mancanza di interesse dei Governi a sviluppare una capillare organizzazione

• mancanza di cultura, di tempo dedicato, di disponibilità di farmaci essenziali

• restrizioni legali alla prescrizione di farmaci oppioidi e paura di una possibile tossico-dipendenza

• mancata formazione accademica a studenti e personale

Principi di Gestione, Norme e Note esplicative per agevolare l’impiego dei Farmaci Analgesici

Oppiacei nella Terapia del Dolore

Nell’approccio farmacologico si deve evitare di:

1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe;

2) Sottodosare i farmaci;

3) Superare la dose tetto;

4) Utilizzare vie improprie;

5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità –

controindicazioni.

B O O K S E I 25

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

• Si consiglia, inizialmente, un trattamento con 5-10 mg di morfina per os (morfina solfato sciroppo,

disponibile nella concentrazione di 2 mg/ml o soluzione orale, concentrazione 20

mg/dl, ad intervalli di 4 ore, tranne nei casi in cui vi siano controindicazioni; una dose doppia

può essere data al paziente prima di andare a letto (grado di evidenza C).

• Successivamente la dose di oppioide per ogni paziente dovrebbe essere aumentata in modo

progressivo (“titrata”) fino a raggiungere la massima analgesia ed i minimi effetti collaterali; il

“titraggio” va condotto con l’aumento della dose di 5-10 mg ogni 4 ore (grado B).

• Se possibile la “titrazione” dovrebbe essere attuata con una preparazione di morfina “pronta”

per os (morfina solfato in sciroppo o soluzione orale) oppure morfina cloridrato somministrabile

per via sottocutanea (grado C).

• Una volta raggiunto il controllo del dolore con l’uso della morfina “pronta” si consiglia di convertire

la dose giornaliera definita nella relativa dose di morfina “ritardo” suddivisa in 2 somministrazioni

giornaliere.

• La sintomatologia deve essere valutata ogni 4 ore e, se non si ha il controllo del dolore, è necessario

aumentare il dosaggio della morfina pronta; tale procedura deve essere ripetuta sino al

controllo e alla stabilizzazione della sintomatologia.

• Il dosaggio deve essere personalizzato e definito in base alla sintomatologia di ogni paziente

valutando attentamente gli effetti collaterali (nausea, vomito, sedazione e ritenzione acuta d’urina).

Il trattamento con morfina, causando sempre una inevitabile stipsi, va di regola accompagnato

all’uso regolare di lassativi.

• L’insufficienza renale acuta può moltiplicare numero e gravità degli effetti collaterali.

• Trascorse 24 ore dal raggiungimento dell’analgesia, il trattamento deve essere convertito in

quello con morfina “ritardo” suddividendo il dosaggio complessivo delle ultime 24 ore in 2

somministrazioni.

• Nel passaggio della terapia orale a quella e.v. o sottocutanea (s.c.) la quantità giornaliera complessiva

va suddivisa per 3; cioè se la posologia totale è 200 mg/die per os, l’equivalente posologia

sarà di 60/70 mg e.v. o s.c. al dì.

• Con il progredire della malattia e la relativa difficoltà nel reperire gli accessi venosi la migliore

via di somministrazione parenterale è la via s.c. utilizzando anche la pompa di infusione sottocutanea

di lunga durata (farfallina sottocute facile da inserire o addirittura un catetere venoso

posizionato sempre s.c.).

• Il tempo utile per ottenere l’analgesia selettiva (migliorare l’effetto antalgico con i minori effetti

collaterali) è di circa una settimana mantenendo stabili i dosaggi giornalieri di morfina.

• I pazienti dovrebbero essere informati in merito al dolore, ricevere istruzioni sul suo controllo

ed essere incoraggiati ad assumere un ruolo attivo nella gestione del proprio dolore (grado A).

Trattamento del dolore “incidente”

Comparsa di dolore acuto all’interno di un quadro di discreto controllo, per es. dolore da metastasi

ossee, sotto carico

• Ogni paziente, in terapia oppioide per dolore da moderato a severo, che manifesta ricomparsa

del dolore, deve assumere dosi aggiuntive di morfina “pronta” (grado C).

• Nella fase di riattivazione del dolore si consiglia una dose di morfina “pronta” pari a un sesto

della dose giornaliera orale di morfina “ritardo” (grado C).

• In seguito alla ricomparsa del dolore e quindi alla relativa somministrazione di morfina “pronta”

si dovranno attendere, per valutare la risposta, 30 minuti per il cloridrato di morfina parenterale

e 60 minuti se viene utilizzata morfina solfato pronta per os. Qualora il dolore persista

la dose pronta dovrà essere ripetuta (ulteriore 1/6 della dose orale di morfina giornaliera) e si

aspetterà con le modalità precedentemente descritte. Se il dolore ancora persiste è indicata una

ulteriore valutazione complessiva del paziente.

• In tutte queste situazioni è necessaria una attenta spiegazione del corretto uso della morfina

“pronta” a pazienti e familiari (suggerimento derivato dalla riconosciuta buona pratica clinica).

26 B O O K S E I


Effetti avversi prevedibili

Stipsi: i pazienti in terapia con oppioidi devono essere sottoposti a un regolare trattamento profilattico

con farmaci lassativi. È necessaria una combinazione di lassativi di contatto ed emollienti

(grado B).

Nausea e vomito: se necessario, i pazienti che iniziano una terapia con oppioidi per un dolore da

moderato a severo devono ricevere un trattamento profilattico con farmaci antiemetici.

Sedazione: i paziente per la prima volta in terapia con oppioidi per un dolore da moderato a severo

devono essere avvertiti degli effetti sedativi e dei conseguenti rischi durante la guida o il lavoro

con mezzi meccanici. È necessario rivalutare la somministrazione di farmaci con attività o

effetti collaterali di tipo sedativo.

Bocca secca: tutti i pazienti devono essere istruiti sulla necessità e sulle procedure di una corretta

igiene orale.

Gli oppioidi alternativi vanno utilizzati in pazienti con dolore trattabile con i farmaci della classe

ma incapaci di tollerare gli effetti indesiderati della morfina (grado B).

Tossicità degli oppiodi , tolleranza e dipendenza

• La tossicità degli oppioidi deve essere trattata riducendo la dose del farmaco, garantendo una

adeguata idratazione e trattando l’agitazione/confusione con 1.5-3 mg di aloperidolo somministrato

per bocca o per via sottocutanea (grado C).

• È immotivato ritardare la terapia analgesica per il timore dell’insorgenza della tolleranza farmacologica.

La tolleranza non costituisce un problema nella gestione del paziente oncologico

terminale (grado B).

• È immotivato ritardare la terapia analgesica per infondati timori sulla possibile insorgenza di

fenomeni di dipendenza psichica (grado C).

• I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non svilupperanno dipendenza psichica per

gli oppioidi (grado B).

Aspetti psicosociali

Una valutazione completa dello stato psicologico e sociale del paziente dovrebbe essere sempre

condotto. Esso dovrebbe includere la valutazione dell’ansia e, in particolare, della depressione,

come pure delle credenze sul dolore del paziente (grado B).

B O O K S E I 27

Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale


Linee Guida

per il controllo

del dolore

nel paziente

terminale

BIBLIOGRAFIA E LETTURE CONSIGLIATE

Il dolore da cancro. Manuale pratico della European School of Oncology.

De Conno F, Caraceni A.

Raffaello Cortina Editore, Milano 1997.

Cure palliative e assistenza domiciliare in oncologia medica. Organizzazione, costi, ricerca.

Amadori D, Maltoni M., Fabbri M.

Pensiero Scientifico Editore, Roma 1999

The Clinical Journal of Pain, Mannion & Woolf, 2000

Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro.

Mercadante S., Ripamonti C.

Masson, Milano 2000

Il dolore e le sue componenti

G. Cruccu, W. Raffaeli, A. Sabato, F. Zucco

Medica Editoriale Diffusione Scientifica, 2002

28 B O O K S E I


Dr. Sandro Urli

Medico di Medicina

Generale

Il ruolo del MMG

Integrazione

dei servizi

ed esperienza

aziendale

nelle cure palliative:

il punto di vista

del MMG

L’esperienza sul territorio ha evidenziato l’importanza e la rilevanza della

centralità del paziente inteso nella sua interezza, comprensivo dei fattori

psicologici, sociali e biomedici; solo se la persona va intesa in tutte

le sue sfaccettature, ricompressa nella sua rete di relazioni interpersonali,

è possibile comprendere la sua personalità e capire la sua percezione

della malattia. In questa maniera, sarà compito del medico riuscire,

mediante una adeguata strategia di comunicazione, a coinvolgere

il paziente nelle decisioni riguardanti il piano terapeutico, mediante

la costruzione condivisa di una vera e propria alleanza.

Nel rapporto medico-paziente, bisogna essere consapevoli dell’influenza esercitata dalle caratteristiche

personali, dalla propria cultura, sullo stile professionale, che inevitabilmente interferisce

nelle relazioni interpersonali, e quindi anche nei confronti del paziente. Ma bisogna prendere in

considerazione che il MMG, agendo sul territorio, viene a contatto con una serie di strutture,

enti, professionisti con i quali interagisce e si confronta: la concezione classica del medico di famiglia

isolato è ormai superata, tanto è vero che deve divenire esso stesso compartecipe dell’equipe

assistenziale che segue il singolo caso del suo paziente. Per la rivalutazione della centralità della

figura del MMG all’interno del percorso assistenziale è indispensabile la consapevolezza di lavorare

in rete: il lavoro articolato in equipe è ormai diventato prioritario, e solo una aggregazione

funzionale ed integrata di servizi distrettuali, ospedalieri e sociali garantisce una ottimale gestione

del paziente. Questo comporta il cambiamento di mentalità da parte del MMG, che deve transitare

da una cultura dell’individualismo alla cultura del confronto e della condivisione, elemento

questo necessario per il lavoro in equipe.

B O O K S E I 29

Integrazione

dei servizi

ed esperienza

aziendale

nelle cure palliative:

il punto di vista

del MMG


Integrazione

dei servizi

ed esperienza

aziendale

nelle cure palliative:

il punto di vista

del MMG

Relazione con l’ospedale

Vi deve essere un rapporto di collaborazione tra MMG e specialista ospedaliero, con un accordo

tra pari per la definizione del percorso clinico-terapeurico assistenziale; questa esigenza deve

essere sentita da entrambe le figure. Per l’attivazione delle cure palliative, prima delle dimissioni,

vi deve essere una riunione tra le varie figure coinvolte al fine di individuare il miglior percorso

assistenziale per quel determinato paziente (a domicilio, struttura protetta, hospice,…”).

Assume pertanto rilevanza il ruolo del MMG nella gestione del paziente a domicilio, previa condivisione

del percorso ed individuazione dei rispettivi ruoli delle varie figure professionali.

Seguire il paziente a domicilio

Stabilito che il MMG è il garante della gestione del percorso nel territorio, sarà suo compito identificare

i principali sintomi e raccogliere le preoccupazioni del paziente; deve essere in grado di

ascoltare il paziente e soprattutto di credere a quanto riferito dallo stesso; nel caso in cui sia stata

attivata l’ADI, deve partecipare alla formulazione del piano assistenziale e definire il numero

e la modalità degli accessi. Assume estrema importanza la capacità di organizzare il lavoro di squadra

tra operatori professionali, il paziente e la famiglia; il trattamento palliativo deve essere

improntato sulla pianificazione e, per quanto possibile, sulla prevenzione delle crisi e deve essere

messo a conoscenza di tutti gli attori. Bisogna inoltre assicurarsi che la famiglia sia preparata

in anticipo ad affrontare i problemi che possono verificarsi nel corso del trattamento e che sia in

grado di affrontarli, tramite la formulazione di piani di trattamento adattabili all’uso familiare;

viene ad assume così estrema importanza l’addestramento del paziente e dei familiari.

Il piano di trattamento

Il piano di trattamento deve presentare le seguenti caratteristiche:

- deve essere unico e condiviso da tutte le figure;

- il suo principale obiettivo deve essere la qualità della vita;

- la condizione soggettiva deve essere giudicabile dal malato stesso;

- deve essere rivolto a controllare tutte le fonti di sofferenza (dolore fisico, sintomi fisici e tutte

le componenti del dolore totale);

- deve curare anche gli altri sintomi (dispnea, agitazione, ansia, insonnia, depressione, problemi

di nutrizione e di idratazione, piaghe da decubito);

- deve essere in grado di gestire le emergenze;

- deve effettuare una valutazione costi-benefici (nessuna indagine deve essere attuata per documentare

la progressione della malattia!);

- ogni proposta di esame clinico deve tenere conto del disagio recato al paziente.

- La terapia farmacologia deve essere per os, per quanto possibile, a tempi fissi, personalizzata e

semplificata.

È importante che il paziente ed i familiari vengano informati sulla probabile causa dei sintomi e

quali opzioni terapeutiche siano disponibili, mediante informazioni chiare e di facile comprensione;

inoltre, il MMG deve essere in grado di cogliere i risvolti psicologici e le dinamiche relazionali

che si creano all’interno del nucleo familiare (medicina del buon senso).

30 B O O K S E I


Punti critici

Si sono evidenziati alcuni punti critici nella fase di attuazione di questo progetto,che risentono di

un clima culturale non ancora adeguato al nuovo approccio clinico legato al percorso clinico ed

assistenziale:

- permane ancora una cattiva comunicazione tra MMG e medico ospedaliero;

- vi è una carente diffusione della cultura delle cure palliative, a cui non è bastata la consapevolezza

del problema e la conoscenza degli interventi legislativi;

- vi è ancora una carente continuità assistenziale e medica, determinata dalla organizzazione di

lavoro e, soprattutto, dalla carenza di figure professionali;

- vi è il rischio che uno degli attori prenda in carico il caso senza coinvolgere l’equipe.

B O O K S E I 31

Integrazione

dei servizi

ed esperienza

aziendale

nelle cure palliative:

il punto di vista

del MMG


32 B O O K S E I


Angelo Bodi

Responsabile Unità

Operativa S. di Terapia del

Dolore e Cure Palliative

Azienda Ospedaliera

“S. Maria degli Angeli”

Pordenone

Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici

La malattia terminale e le cure palliative presentano non di rado problematiche

sia sotto l’aspetto etico che giuridico. Un esempio ci viene

dai recenti fatti di cronaca riguardanti episodi di eutanasia o dalla legalizzazione

di questa in taluni paesi europei (Belgio e Olanda); ciò ha

comportato costantemente, come tutti sappiamo, accesi dibattiti attraverso

giornali e televisioni affrontati con aspre polemiche e non di rado

strumentalizzati anche dalla politica.

Prima di soffermarmi brevemente su alcune di queste problematiche, senza avere tuttavia una

benchè minima pretesa di dare delle soluzioni, ritengo necessario anticipare talune definizioni,

utili per una più chiara comprensione delle argomentazioni che poi seguiranno.

Il Malato Terminale: è colui che sitrova in una fase di malattia ormai inguaribile e per il quale l’aspettativa

è, in tempi diversi, la morte.

In questa fase le problematiche che possono affliggere il paziente sono sia di natura fisica (dolore,

nausea, vomito, dispnea, stipsi o diarrea, inappetenza ecc.) ma anche psicologica (depressione,

ansia, paura…) dando origine a quel disagio e sofferenza definiti Dolore Totale.

Le Cure palliative sono finalizzate al controllo dei sintomi della malattia specie se ormai inguaribile,

quando cioè non sono più indicati i trattamenti oncologici specifici ai fini di una probabile

guarigione. Il loro obiettivo è quello di migliorare quanto più possibile la qualità di vita del paziente;

queste trovano quindi una loro collocazione tra il vuoto dell’abbandono terapeutico e dell’eutanasia

da un lato e l’eccesso dell’accanimento terapeutico.

B O O K S E I 33

Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici


Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici

L’Eutanasia (Buona morte) viene definita l’intenzione di una azione o di una omissione che procura

la morte del paziente allo scopo di eliminare le sue sofferenze e spegnere così una vita ritenuta

priva di dignità.

Questa da molti viene distinta in:

• Eutanasia attiva: cioè la messa in atto di mezzi idonei a procurare la morte direttamente e intenzionalmente.

• Eutanasia passiva: la determinazione della morte del paziente mediante l’omissione di atto tecnico-professionale

necessario per mentenerlo in vita, attuata quando sia venuta meno ogni razionale

speranza di salvarlo perché morente o gravemente sofferente per una malattia incurabile.

Suicidio Assistito: è il darsi direttamente la morte da parte dell’ammalato stesso con veleno o

pozione consegnatali dal medico che è tenuto ad essere presente ed assisterlo sino alla fine.

Accanimento Terapeutico: messa in atto di mezzi straordinari (trattamenti di sostegno vitae) e

sproporzionati miranti a tenere in vita un paziente terminale a scapito della sua dignità di persona

e di una qualità di vita insopportabile.

Un frequente momento critico nel rapporto medico-paziente è costituito dall’approccio ai processi

decisionali sulle questioni di fine vita, sia quando l’ammalato è in condizioni di intendere e

volere, sia nella non rara situazione che queste siano perse e che quindi esso si trovi in uno stato

di incapacità.

Si definisce Stato di Incapacità quella condizione in cui il soggetto non è in grado di comprendere

le informazioni che gli vengono date dal curante in merito al trattamento sanitario né di valutare

le eventuali conseguenze di una accettazione o di un rifiuto del trattamento medesimo. Tale

condizione di incapacità non riguarda solo i pazienti in stato di incoscienza ma anche affetti da

turbe psichiche sia a carattere temporaneo che permanente.

In questa fase non sono rare le eventuali decisioni di vita o di morte ed è prevedibile nel futuro

un pericoloso aumento di non attuazione o interruzione dei trattamenti di sostegno vitae a causa

di pressioni determinate da questi principali fattori:

• manovre di contenimento dei costi, di cui settori che erogano prestazioni ad alta tecnologia

(terapie intensive) e quindi ad elevati costi costituiranno il principali bersagli.

il mutamento del profilo delle persone assistite costituite sempre di più da pazienti molto anziani

e con gravi morbosità.

• la crescita della coscienza sociale in merito ai diritti del malato specialmente per quanto riguarda

il diritto al rifiuto alla terapia, la qual cosa indurrà il curante ad un comportamento sempre

più trasparente e a dover giustificare e difendere le proprie decisioni non solo nell’ambito della

struttura sanitaria ma anche in contesti giudiziari.

Per Trattamento di sostegno vitae si intendo quegli interventi sanitari che hanno lo scopo di prolungare

la sopravvivenza del paziente; questi possono essere attuati sia a breve termine come per

esempio una trasfusione di sangue dopo una grave emorragia, o a lungo termine come un’assistenza

ventilatoria a paziente in grave insufficienza respiratoria o trattamenti dialitici per grave

insufficienza renale.

34 B O O K S E I


I pazienti che vengono a contatto con la struttura sanitaria (in particolare l’ospedale) diventano

oggetto di quello che è lo straordinario sviluppo della medicina scientifica, orientata prevalentemente

verso la malattia e la sua cura mentre in secondo piano vengono collocate le esigenze e i

bisogni del malato. Non di rado la cura stessa invece di procurare vantaggi diviene fonte di ulteriore

sofferenza.

Lo scopo delle Cure Palliative è quello di affrontare tutti i disagi del paziente, non solo i bisogni

strettamente sanitari ma anche quelli psicologici, sociali, spirituali molto pressanti nell’imminenza

della morte, coinvolgendo non solo diversi medici specialisti ma soprattutto diverse figure professionali

(es. medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali e spirituali ecc.)

La filosofia delle Cure Palliative si basa sul riconoscimento del ruolo centrale del malato nelle

decisioni sulle cure, poiché il giudizio sul livello di qualità di vita può essere dato soprattutto da

lui e non dall’esterno. Tutto questo richiede però una redifinizione dei ruoli tradizionali degli operatori

coinvolti, per cui si passa dal medico ippocratico autoritario e paternalistico del passato, che

prendeva le sue decisioni autonomamente per il bene del paziente, ad una situazione attuale in

cui il paziente adeguatamente informato, rivendica la libertà di scelta se curarsi e il diritto di dare il

suo consenso.

Uno degli scopi espliciti del movimento delle cure palliative, alleviando il dolore e attenuando le

sofferenze fisiche e psicologiche del malato, è quello di rendere superfluo il ricorso a misure controverse

come l’eutanasia e il suicidio assistito.

La terminalità impone vari problemi sia di tipo etico, che deontologico, che giuridico, che si rifanno

a normative a loro volta derivanti da principi dottrinali non sempre ben definiti ma in continua

evoluzione; primo fra tutti il principio della vita umana stessa che, secondo il pensiero cristiano

(e in genere delle dottrine religiose monoteistiche) è sacra e deve essere in ogni modo preservata.

Ogni essere umano è depositario del dono della vita, che le deriva da Dio creatore, origine

prima e destinazione ultima di questa. Da qui il principio della indisponibilità della propria vita e

più ancora di quella degli altri (quindi illeicità dell’eutanasia attiva e del suicidio assistito).

A questo principio al quale sino ad ora si sono ispirate anche le norme giuridiche italiane e la

Deontologia medica, si contrappone il pensiero laico positivista e utilitarista che ritiene che la vita

è degna di essere vissuta solo se può essere goduta; quindi di fronte ad una grave sofferenza destinata

a durare sino alla morte, il voler continuare a vivere sembra assurdo e quindi la scelta eutanasica

della “dolce morte” sembra la cosa più sensata.

La società odierna è sempre più una società di laici che rivendica il diritto di giudicare e di decidere

liberamente del proprio destino e delle proprie scelte.

Numerosi problemi si presentano quindi in questo ambito:

• Esiste un limite di confine certo tra terapia ancora utile e accanimento terapeutico?

Non è facile dare una risposta; la cultura del medico è tale da sempre da renderlo riluttante a

rinunciare ad ogni tentativo di fare il possibile per il paziente, purchè vi sia una flebile speranza.

Tuttavia si arriva all’accanimento terapeutico quando si valicano i limiti della lotta per

la vita e questa diventa un atto lesivo per la dignità della persona malata.

• Nel paziente oncologico in fase avanzata è opportuno, e se lo è quando lo diventa, sospendere

le cure normali (sia mediche che chirurgiche) e passare unicamente alle cure palliative,

cercando di non eccedere sia nel senso di un abbandono prematuro delle terapie specifiche,

sia nell’uso ancora di trattamenti che divengono sproporzionati nei confronti dello stadio della

malattia e quindi ricadere in quello che può definirsi un accanimento terapeutico?

B O O K S E I 35

Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici


Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici

Non è facile dare una risposta sia per il problema in se, sia perché dovrebbe il paziente decidere

su questo, mentre spesso sono i familiari che vogliono rivendicare questo diritto, chiedendo anche

che venga tenuto nascosto all’ammalato il reale stadio della malattia. Anche il consenso informato

richiederebbe di dire tutta la verità al paziente, pure l’eventuale gravità della malattia che

giustifichi talune proposte terapeutiche e diagnostiche di tipo invasivo o la limitata prognosi di

vita. Tuttavia la decisione di quanta verità debba essere rivelata al malato rimane una questione

molto delicata e di alta sensibilità, per la quale non devono essere seguiti schemi fissi, ma comportarsi

a seconda del tipo di paziente che si ha di fronte e la verità rivelata deve sempre far conservare

una speranza.

L’abbandono del tradizionale ruolo del medico ippocratico e l’orientamento verso un nuovo rapporto

caratterizzato dal maggior rispetto dell’autonomia decisionale del paziente nella programmazione

terapeutica ha condotto ad un’importante conquista riguardo i diritti del malato, la dottrina

del consenso informato e del conseguente riconoscimento del diritto ad una corretta e completa

informazione da parte del medico riguardo la programmazione sanitaria (trattamenti diagnostici

e terapeutici soprattutto se invasivi) e alla possibilità di scelta o di rifiuto di questa da

parte del paziente, che tuttavia deve essere in possesso della completa capacità di intendere e di

esprimersi.

Ma cosa fare quando il paziente si trova invece in uno stato di incapacità sia temporaneo che permanente?

Anche le norme giuridiche in tal senso in Italia sono molto incerte e quindi “pericolose”.

Di regola tali decisioni vengono lasciate alla discrezionalità del medico oppure dei congiunti, soluzione

tuttavia non riconosciuta da nessuna norma e che non può far coincidere la volontà del congiunto

con quello del malato.

La Advance Care Planning (Pianificazione sanitaria anticipata) può essere una soluzione?

Tale sistema,originariamente nordamericano,da alcuni anni in diffusione anche in Europa,

si basa sul principio del consenso informato ed è definito come l’insieme dei processi attraverso

i quali gli operatori sanitari e la persona assistita, di comune accordo, pianificano anticipatamente

gli interventi terapeutici in previsione di una possibile perdita della capacità decisionale da parte

del paziente.

Le Direttive Anticipate ne fanno parte mediante documenti scritti con i quali vengono definite

in anticipo le preferenze del paziente in materia sanitaria ( es. attuazione o non di eventuali trattamenti

di sostegno vitae come trasfusioni di sangue,nutrizione parenterale,eventuale dialisi o supporti

ventilatori,oppure trattamenti antalgici che richiedono l’uso di morfina ad alte dosi ecc.) in

modo che,in caso di perdita di capacità temporanea o permanente da parte del paziente, il medico

possa seguire un percorso terapeutico che rispetti da un lato la volontà del malato stesso e dall’altra

le direttive giuridiche e deontologiche a cui comunque si deve attenere.

Un altro problema può insorgere nell’ambito della terminalità quando le cure palliative richiedono

per il controllo del dolore l’uso di farmaci come la morfina o similari, specie se ad alte dosi.

L’uso della morfina nella terapia del dolore è spesso necessario e, in associazione con altri farmaci,

molte volte efficace.

Vi sono tuttavia situazioni in cui le cure palliative non sono in grado di raggiungere il proprio

obiettivo di controllo del dolore se non ricorrendo alla sedazione mediante elevate dosi di morfina,

cioè alla soppressione della coscienza del malato, situazione che porta quindi all’accorciamento

della durata della sua vita soprattutto per la impossibilità di assumere cibo e bevande.

In questo caso il rischio di incorrere nell’eutanasia attiva è veramente alto, per l’accostamento tra

involontario anticipo della morte conseguente al trattamento antalgico con morfina e l’eutanasia

ottenuta con le alte dosi del medesimo farmaco.

Una risposta a tale, quesito che presenta differenze etiche rilevanti, può essere data dalla cosidetta

“regola del doppio effetto”.

36 B O O K S E I


Secondo tale regola un’azione che ha due effetti, di cui uno buono (in questo caso la cessazione

del dolore) e uno cattivo (l’anticipo della morte) è ammissibile se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

• l’azione è di per se stessa buona (cioè sedare il dolore)

• l’intenzione è quella di procurare solo l’effetto buono (sedare il dolore) e non quello cattivo

(cioè far morire il paziente)

• l’effetto buono non si ottiene per mezzo di quello cattivo (cioè sedare il dolore mediante l’anticipazione

della morte)

• non esiste una via alternativa per ottenere il risultato positivo (necessità di valutare anche eventuale

indicazione per trattamenti antalgici invasivi)

• v i è una ragione proporzionalmente grave per correre il rischio (cioè la necessità di controllare

un dolore insopportabile).

È che se il confronto viene fatto tra il “lasciar morire naturalmente” il paziente e il “provocargli

la morte” mediante la somministrazione di alte dosi di morfina, ci troveremmo di fronte ad un

atto eticamente illecito, cioè la deliberata soppressione di una vita umana.

Ma se il confronto viene fatto (come è giusto fare) tra il lasciar morire il paziente nel dolore

e il lasciarlo morire serenamente, visto che in ogni caso la morte è inevitabile, poiché si tratta di

un paziente terminale, non vi sono dubbi su quale sia la cosa giusta da fare.

Di fronte alla complessità e delicatezza delle problematiche legate alla fase della terminalità, delle

quali solo alcune evidenziate in questo nostro incontro quali situazioni di confine come il timore

di indurre la morte di un paziente o la perplessità se è giusto o meno il mantenerlo in vita, credo

non vi siano regole sicuramente giuste o criteri certi ma occorre, oltre che affidarsi a ciò che

la scienza e coscienza ci suggeriscono, riscoprire dentro di noi quella profonda risorsa che facendoci

valutare con serenità, ponderatezza e fede nella vita la nostra esistenza e quindi di quella

degli altri, ci induca a fare le scelte più opportune.

B O O K S E I 37

Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici


Il paziente terminale

e le cure palliative:

aspetti etici e giuridici

BIBLIOGRAFIA

E. D. Pellegrino: Problemi etici nella terapia palliativa - Jana maggio 1998

A. Pagni: Eutanasia-quando “la buona morte” non ha niente di buono - Ferrara 2001

C. Lorè - R. Cecioni: Il controllo del dolore quale diritto fondamentale della persona - X congr. SICD

Modena 00

C. Lorè - R. Cecioni - G. Pari: Bioetica, Medicina sociale e Dolore - X congr. SICD Modena 2000

38 B O O K S E I


Dr. Mauro Manfredini

Coordinatore

ASS Primaria

Azienda USL Ferrara

“Assistenza domiciliare

al paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)

Come si evince dalla tab.1 risulta relativamente recente l’interessamento

da parte degli Organi Istituzionali verso l’assistenza erogata ,in

forma più o meno strutturata, all’esterno della rete Ospedaliera e più

precisamente a domicilio; se poi si indaga più a fondo nella normativa

regionale prodotta a tal fine risulterà ancora più recente l’impulso

all’assistenza domiciliare per il paziente oncologico.

La regione Emilia Romagna ha promosso, nell’ambito della programmazione

degli interventi sanitari e sociali (con L. R. n° 29/94) , l’organizzazione

ed il funzionamento di servizi per il trattamento a domici-

lio di pazienti colpiti da neoplasie o da altre patologie in fase terminale, in tutti i casi in cui è possibile

la dimissione dal presidio ospedaliero e la prosecuzione delle necessarie terapie a livello

domiciliare o in idonee residenze collettive.

A tal fine si è dato da subito risalto al “ terzo settore “ coinvolgendo i soggetti del volontariato,

e predisponendo in seguito un programma pluriennale di interventi per l’assistenza a domicilio

di pazienti oncologici terminali.

Il “Programma” (approvato con DGR febbraio 1995)

stabilisce criteri specifici di eleggibilità, facendo riferimento in particolare:

a) Al disagio ad accedere alle strutture sanitarie;

b) All’idoneità del domicilio e alle disponibilità familiari;

c) Agli effetti della terapia antiblastica o di altre terapie;

d) Alla necessità di terapie antalgiche di supporto e di altri interventi palliativi;

e) All’aspettativa di vita.

B O O K S E I 39

“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)


“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)

Tab 1

LE NORMATIVE REGIONALI

PIEMONTE dal 2000

VALLE D’AOSTA dal 1982

LOMBARDIA dal 2001

P.a. BOLZANO dal 1999

P.a. TRENTO dal 1998

VENETO dal 1996

FRIULI VENEZIA GIULIA dal 1995

LIGURIA dal 1999

EMILIA ROMAGNA dal 1991

TOSCANA dal 1999

UMBRIA dal 1995

MARCHE dal 1996

LAZIO dal 1992

ABRUZZO dal 1996

MOLISE dal 1996

CAMPANIA dal 1989

PUGLIA dal 1999

BASILICATA dal 1996

CALABRIA dal 1995

SICILIA dal 2000

SARDEGNA dal 1998

40 B O O K S E I


Inoltre:

• Delinea i criteri specifici di eleggibilità al trattamento domiciliare per i pazienti oncologici terminali,

nonché i criteri, i riferimenti organizzativi ed operativi rivolti alle strutture sanitarie per

l’assistenza a domicilio di tutti i pazienti terminali;

• Stabilisce i criteri per l’individuazione del responsabile del programma terapeutico e del responsabile

organizzativo;

• Definisce i parametri per determinare i costi a carico del Fondo sanitario nazionale, tenendo

conto della tipologia e della durata dell’assistenza, nonché della tipologia delle prestazioni; prevede

altresì i criteri per l’eventuale erogazione di adeguati incentivi alla famiglia;

• Individua i caratteri generali delle convenzioni con strutture e organizzazioni di volontariato;

• Determina gli indicatori di riferimento per valutare l’efficienza, l’efficacia e il gradimento dell’assistenza

erogata.

Ciascun trattamento domiciliare viene attivato su richiesta del paziente o della sua famiglia, sentito

il parere del medico di base e previa autorizzazione dell’Azienda sanitaria locale o dell’Azienda

Ospedaliera competente.

L’assistenza a domicilio può realizzarsi sia attraverso forme di trattamento domiciliare promosse

e organizzate dalle Aziende sanitarie locali, sia mediante modalità di ospedalizzazione domiciliare

poste in essere dai Presidi ospedalieri delle Aziende sanitarie locali suddette ovvero – ove operanti

– dalle Aziende Ospedaliere, sia attraverso strutture e organizzazioni di volontariato all’uopo

convenzionate.

Le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere, provvedono con proprio personale specializzato,

con la collaborazione e la consulenza dei Medici di Base e dei Medici del reparto che

hanno autorizzato la dimissione dei pazienti, nonché con la collaborazione delle Associazioni di

volontariato, alla predisposizione di protocolli terapeutico-assistenziali che prevedano gli interventi

medici ed infermieristici più adeguati.

Le Aziende sanitarie locali, nell’ambito del riordino organizzativo dei Servizi Sanitari e Sociali,hanno

provveduto all’organizzazione e al funzionamento di apposite strutture e/o unità operative preposte

all’assistenza domiciliare dei pazienti terminali quale che sia la patologia specifica, avendo

cura di adottare soluzioni organizzative di tipo dipartimentale.

Il Programma prevede un modello organizzativo fondato sui Nuclei operativi domiciliari oncologici

(NODO), costituiti da équipe mediche ed infermieristiche internamente coordinate ed omogenee,

che hanno come riferimento un responsabile organizzativo per ciascun ambito distrettuale.

Prima di entrare nel dettaglio organizzativo distrettuale previsto dalla normativa regionale ,è

necessario ricordare che con disposizioni successive (DGR Febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione

delle Cure Domiciliari) i pazienti assistititi dalla struttura NODO ,sono stati assimilati

a quelli ricompresi nel terzo livello assistenziale dell’ADI; inoltre va sottolineata l’importanza

attribuita al ruolo della famiglia nella dinamica del “care giver” che la Regione ha inteso sostenere

con l’introduzione di un contributo economico (DGR 540 / 2000).

B O O K S E I 41

“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)


“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)

Tab.2

42 B O O K S E I

DISTRETTO

1

Responsabile

Terapeutico

Medici di famiglia

Medici volontari

Medici ospedalieri

DIRETTORE SANITARIO

aziendale

Commissione Professionale

Per le Cure Domiciliari

DISTRETTO

2

Responsabile

Organizzativo

Assistenza

Domiciliare

Nucleo Operativo

di Assistenza

Domiciliare

Responsabile

del caso

DISTRETTO

3


Entrando nel dettaglio organizzativo ,dei ruoli e delle funzioni ,si prenda come riferimento la tab.

2 che dettaglia una possibile strutturazione distrettualizzata.

Il coordinamento aziendale per garantire una omogenea realizzazione delle cure domiciliari è assicurato

da una Commissione Professionale per le Cure Domiciliari (PD) afferente al Direttore Sanitario

aziendale.

Le principali funzioni della Commissione professionale per le cure domiciliari sono:

• Assicurare l’integrazione professionale e garantire la rilevazione dei bisogni assistenziali attraverso

l’adozione di idonei strumenti comuni di valutazione multidimensionale, in relazione alle

problematiche mediche, infermieristiche, sociali e/o riabilitative prevalenti nell’ambito delle

cure domiciliari.

• Garantire una omogenea attuazione delle cure attraverso l’elaborazione di protocolli e di linee

guida terapeutico-assistenziali.

• Individuare e verificare gli standard assistenziali e i requisiti organizzativi.

La Commissione professionale per le cure domiciliari è composta da esperti che operano nei diversi

settori dell’assistenza domiciliare: medici di medicina generale, componenti delle UVG distrettuali,

medici specialisti (oncologo); è integrata qualora necessario da altri esperti.

Alla commissione professionale per le cure domiciliari competono pertanto:

• La definizione dei criteri di eleggibilità per la presa in carico del paziente in assistenza domiciliare

e la individuazione dei gradi di intensità assistenziale che connotano i diversi livelli di

intensità

• la predisposizione di strumenti comuni per la valutazione multidimensionale

• l’elaborazione di protocolli e di linee guida terapeutico-assistenziali, ivi compresa l’individuazione

dell’elenco dei farmaci, dei dispositivi medici, del sangue ed emocomponenti dei prodotti

per la nutrizione artificiale dei presidi sanitari e ausilii, ritenuti necessari ed appropriati

• l’individuazione e la verifica degli standard assistenziali e dei requisiti organizzativi

• la verifica dell’adesione ai protocolli individuati e la conseguente formazione per il personale

assegnato alle cure domiciliari

• la verifica dell’adesione ai protocolli individuati e la conseguente formazione per il personale

assegnato alle cure domiciliari

• la verifica della corretta applicazione degli strumenti adottati

• la verifica dell’efficacia degli strumenti di valutazione multidimensionali adottati.

Il Responsabile organizzativo dell’assistenza domiciliare (R.O.A.D.) assicura l’erogazione delle

cure domiciliari sanitarie; è presente in ogni Distretto e afferisce alla Direzione Distrettuale; in

particolare svolge le seguenti funzioni/attività:

- coordina il centro unico per l’accesso alle cure domiciliari;

- pianifica con il Nucleo Operativo di Assistenza Domiciliare (NOAD), i Responsabili delle U.O.

coinvolte, l’attività in relazione ai bisogni rilevati e le risorse disponibili; con loro predispone

inoltre le necessarie verifiche della rispondenza dell’attività agli obiettivi prefissati;

B O O K S E I 43

“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)


“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)

- predispone i percorsi organizzativi con le altre strutture sanitarie sia ospedaliere che territoriali

per garantire la realizzazione dell’attività integrata da parte dei diversi operatori;

- convalida il programma AD al medico responsabile terapeutico, autorizzandolo a rifornirsi

attraverso la farmacia interna;

- controlla periodicamente l’andamento del programma AD con sopralluoghi a domicilio;

- assicura la massima collaborazione al Responsabile terapeutico del caso, in particolare cura la

fornitura da parte del distretto di presidi integrativi, nei limiti previsti dalla vigente legislazione

e rende disponibili le consulenze specialistiche richieste;

- raccoglie tutta la documentazione sia clinico-infermieristica che amministrativa e la elabora

periodicamente;

- propone al Responsabile del Distretto il programma di attività e di costi per l’AD ai pazienti

terminali, facendosi garante del perseguimento degli obiettivi ivi contenuti. In virtù della

responsabilità sopra descritta gode di autonomia nella gestione dei rapporti economici relativi

al Programma, nell’ambito delle risorse assegnate.

A livello distrettuale è da prevedersi almeno un Nucleo Operativo Assistenza Domiciliare.

Sono costituiti da medici di medicina generale, infermieri e dalle altre figure coinvolte per garantire

una efficace assistenza domiciliare integrata, una continuità terapeutica ed un collegamento

con le altre strutture sociosanitarie.

Il NOAD si configura come un presidio del distretto finalizzato ad assicurare al domicilio del

paziente un’assistenza continuativa e globale, nell’arco della giornata e nelle fasce di competenza

del Servizio di Continuità Assistenziale.

Le Associazioni di volontariato con competenza tecnico-professionale possono essere inserite nella

realtà distrettuale, ad integrazione e supporto dell’assistenza erogata dai medici di medicina

generale.

Affinché l’assistenza si realizzi, è fondamentale la presenza di adeguate figure mediche:

- lo specialista oncologo

- il medico di medicina generale o il medico con formazione specifica oncologica o il medico

ospedaliero

- lo specialista oncologo: interviene a domicilio nella valutazione d’ingresso per la formulazione

del programma insieme al medico responsabile del caso, garantisce le eventuali consulenze, assicura

la supervisione periodica nei momenti di verifica

- il medico responsabile del caso: interviene a domicilio in tutti i giorni programmati, assicurando

un riferimento continuo al paziente, praticando le terapie necessarie, etc.

Viene individuato un CENTRO UNICO di riferimento per l’accesso alle cure domiciliari sanitarie,

al fine di snellire le procedure per la presa in carico e migliorare la tempestività di una risposta

appropriata.

44 B O O K S E I


È attivato un PUNTO DI ASCOLTO TELEFONICO, per ricevere e vagliare segnalazioni e fornire

consulenza telefonica al paziente e alla famiglia.

Il NOAD produce il Piano Personalizzato di assistenza.

Il Piano è basato sulla valutazione dello stato funzionale del paziente ed orientato per problemi

assistenziali. Si realizza grazie al coordinamento di una attività multiprofessionale che assicura gli

interventi programmati e garantisce le urgenze

Il Responsabile del caso cura la realizzazione del Piano di Assistenza che parte dall’èquipe curante,

che assume la presa in carico del paziente. Viene individuato fra i componenti della èquipe

che nello specifico piano assistenziale svolge l’attività prevalente.

Il Responsabile terapeutico è il MMG, il quale in casi particolari può delegare il Medico volontario

o essere sostituito dal Medico Specialistico

Competenze del Responsabile terapeutico:

• predispone il piano terapeutico, nonché, in collaborazione con gli operatori dell’èquipe, il piano

di lavoro;

• informa la famiglia e il paziente dei contenuti del piano, assicurando il suo personale intervento

in tempi e modi predeterminati;

• assicura la reperibilità dalle ore 8.00 alle ore 20.00, con una organizzazione interna al NODO;

• interviene secondo i protocolli terapeutici selezionati dalla CADO della propria Azienda USL;

• cura i rapporti con altri eventuali sanitari (guardia medica, divisioni ospedaliere, medici di famiglia;

• prescrive farmaci e/o altre terapie necessarie (compresi prodotti alimentari specifici, cicli riabilitativi,

ecc.);

• relaziona periodicamente al Responsabile organizzativo e comunque alla fine dell’assistenza,

sulla base della documentazione clinica e infermieristica.

In conclusione in tab.3 vengono indicate le risorse professionali attualmente impiegate in una ASL

territoriale, e i relativi livelli di produzione assistenziale,dopo un lungo lavoro di implementazione

delle normative illustrate.

Tab.3

AZIENDA USL FERRARA

ANNO 2001

Assistenza Domiciliare

PAZIENTI ONCOLOGICI 531 1,5/1000 ab.

TOTALE ADI 1959 5,6/1000 ab.

% ONCOLOGICI

SUL TOTALE ADI

27%

INFERMIERI 52 1,5/10.000 ab.

CAPO SALA 5 1/70.000 ab.

MEDICI (ROAD) 3 1/110.000 ab.

B O O K S E I 45

“Assistenza domiciliare al

paziente oncologico”

(aspetti normativi ed

organizzativi in una ASL

dell’Emilia Romagna)


Dott.ssa Antonella Baù

Medico Medicina Generale

USL 17

Monselice Est

Qual’è l’impostazione sanitaria?

Spesso le strutture sanitarie hanno conservato l’impostazione assistenziale

mirata:

- all’accertamento diagnostico

- alla guarigione

“Trascurando” l’assistenza al malato terminale.

Cosa sono le cure palliative?

Sono la cura attiva, globale e multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non rispondono

più a trattamenti specifici.

Qual’è il significato della parola Palliative?

da Pallium = mantello

Ospitalità ai pellegrini

La giusta cura

Qual’è l’obiettivo delle cure palliative?

Garantire al malato una buona qualità di vita e di morte.

Le cure palliative che cosa prevedono?

• Affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale

• Non accelerano né ritardano la morte

• Prevedono il sollievo dai sintomi

• Integrano gli aspetti psicologici, sociali e spirituali

• Offrono un sistema di supporto ai parenti.

B O O K S E I 47

La giusta cura


La giusta cura

Qual’è la definizione di Hospice?

• È una struttura residenziale che svolge un’attività integrata e interfacciata con l’assistenza domiciliare

di cure palliative rivolta a pazienti terminali.

• Accolgono malati inguaribili, in fase avanzata di malattia, che non possono essere curati a casa.

Qual’è la finalità dell’Hospice?

• Si realizzano programmi di cure palliative e si orientano a migliorare la qualità di vita residua

attraverso una risposta globale ed efficace ai bisogni del paziente affetto da una malattia inguaribile

e in stadio terminale. Il programma è una risposta terapeutica integrata alla molteplicità

dei bisogni della sfera fisica, psicologica, emozionale… e la sua famiglia.

Quali sono le caratteristiche principali dei modelli hospice?

• Residenziali

- Autonomia gestionale (propria equipe)

- Separazione fisica dall’ospedale

- Posti letto (8-15)

- Comunità tra pz/fam/staff

- Intervento sanitario limitato

- Prioritario supporto psico-sociale

- Prioritario sostegno spirituale

- Volontariato (funzione essenziale)

- Forte integrazione territoriale e comunità

• Unità di cure palliative

- Autonomia gestionale

- Inserimento in un H

- Posti letto (10-15)

- Servizi di diagnosi

- Interventi specialistici

- Supporto psico-sociale

- Sostegno spirituale

- Presenza del volontariato (complementare)

- Rigorosa raccolta dati

Quali gli obiettivi delle cure palliative?

• Sollievo dai sintomi

• Integrano nella cura del paziente gli aspetti psicologici

• Accompagnamento alla morte

• Formazione

• Supporto ai familiari

• Sono multidisciplinare nella operatività

Quali i concetti fondamentali?

• Approccio olistico nelle cure- “prendersi cura”

• Equipe multidisciplinare e interdisciplinare

• Logica umanizzante delle cure

• Presa in carico anche della famiglia

• Responsabilità ed autonomia al personale infermieristico

• Completa autonomia nelle scelte da parte del paziente

48 B O O K S E I


Quali i concetti essenziali delle cure palliative?

• Flessibilità ed efficacia delle cure

• Continuità delle cure fino alla fine

• Qualità delle prestazioni erogate

Quale importanza alle indagini e ai trattamenti?

Le indagini sono ridotte al minimo e i trattamenti sono diretti al sollievo dalla sintomatologia

e non alla malattia.

Chi è il malato terminale?

• Il malato terminale è una persona colpita da una patologia inguaribile che determina in un modo

più o meno rapido il progressivo deterioramento dello stato di salute e la perdita di autonomia.

Il malato terminale non è solo il moribondo?

• No, il moribondo indica chi è nell’ultimissima fase della vita.

Quando il malato oncologico è terminale?

• Ha esaurito RT e CT a scopo terapeutico

• Prognosi inferiore a 6 mesi

• Performance status alterato (Karnofsky uguale o < 50)

Quali criteri di priorità per l’ammissione?

• Paziente con diverse problematiche dal punto di vista sintomatologico

• Paziente a domicilio

• Paziente con problemi sociali

• Paziente solo

Quale costituzione e quali obiettivi dell’Equipe?

• Gruppo di professionisti e non che collaborano per un unico fine, garantire una buona qualità

di vita al paziente e il sostegno alla famiglia.

È un gruppo selezionato, formato.

Quali i componenti dell’Equipe?

• Infermiere professionali, O.S.S.

• Medici

• Psicologa

• Volontari

• Assistente sociale, fisioterapista, assistente spirituale.

B O O K S E I 49

La giusta cura


La giusta cura

Quali obiettivi per il medico?

• Deve avere l’obiettivo del curare i sintomi e non più la malattia

• Deve interagire con il malato e la famiglia per quanto riguarda l’approccio terapeutico

>>>comunicazione/informazione dei trattamenti e della malattia.

• Fa parte integrante dell’equipe, con ruolo paritario. Questo ribaltamento di posizione deriva

dal riconoscere che il paziente terminale ha una sofferenza globale

• Devono saper personalizzare le terapie e non cadere nell’accanimento terapeutico o nel astensionismo

(per ridurre i costi).

Quali sono gli obiettivi dello psicologo?

• Per mezzo delle tecniche di counselling gestisce i conflitti all’interno dell’equipe, aiuta a superare

difficoltà da parte di parenti e problematiche psicologiche del paziente

• Aiuta nell’elaborazione del lutto.

Quali sono gli obiettivi dei volontari?

• Non possono sostituire le figure professionale degli O.S.S. o dei I.P.

• Devono far parte del gruppo e quindi ci deve un passaggio di consegna delle informazioni rilevate

• Si devono attenere al “segreto professionale”

v. Henderson

• La funzione dell’infermiere è quella d’assistere l’individuo sano o malato, per aiutarlo a compiere

tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o alla guarigione, o a prepararlo ad

una morte serena, atti che compierebbe da solo se disponesse della forza, della volontà...

Quale il significato del nursing delle cure palliative?

• Dalla dipendenza dal medico a un nursing autonomo centrato sui bisogni del malato terminale

e della sua famiglia.

Quando l’approccio olistico...?

• Quando gli interventi terapeutici divengono “inutili”, le cure assistenziale al malato terminale

devono mirare più al conforto che alla sopravvivenza.

Le cure di conforto (to care)?

• Significa prestare attenzione ai bisogni fisici, psicologici, spirituali del paziente e il sostegno

psicologico alla famiglia.

Cosa prevede l’approccio olistico?

• La forte integrazione e il pieno inserimento nella rete di servizi sanitari e sociali;

• L’ intensità delle cure che devono essere in grado di dare risposte pronte ed efficaci al mutare

dei bisogni del malato,

• La continuità delle cure fino alla morte;

• La qualità delle prestazioni erogate.

Cosa richiede all’operatore?

• Il conoscere se stessi, riconoscere i limiti professionali, lavorare per la qualità di vita del malato

(posare la mano, riflettere prima di parlare, fermarsi a parlare con il malato….;

• Capacità di utilizzare la comunicazione non verbale per istaurare con il malato rapporti d’empatia;

• LA CAPACITÀ D’ASCOLTO

50 B O O K S E I


Quali qualità per un rapporto d’empatia?

• Che i membri dell’equipe lavorano “con” il paziente e non lo trattano come un oggetto o numero.

• Questo richiede agli operatori un’attenzione costante alle necessità del paziente, inteso come

colui che decide il modo per soddisfare i propri bisogni.

• NON CI POSSONO ESSERE TEMPI TECNICI

L’importanza del lavoro multidisciplinare

• L’intervento viene definito dall’’incontro collettivo dato dalle riunioni d’equipe settimanali

• C’è una discussione dei casi, rivalutazione dell’operato, confronto tra i diversi componenti dell’equipe.

• Consente di ottimizzare le risorse umane da punto di vista socioculturale ed operativo

Tale organizzazione

• Prevede una ridistribuitone dei compiti e del lavoro dei singoli professionisti, secondo principi

di reciprocità tra pari, simmetrici e complementari

• Il malato diviene il centro dell’attenzione continua di specialisti.

In questi termini

• I membri del gruppo rappresentano il circuito di controllo della qualità.

La “condivisione”

• Permette di riadattare e modulare il sistema collettivo e non singolo, finalizzato al benessere

del paziente e della famiglia

• Nozione di: reciprocità, responsabilità collettiva, distribuzione equitaria del lavoro.

Flessibilità, adattamento, capacità di affrontare le diversità assistenziali

Utilizzo di indici di valutazione

• Permette una continua verifica della qualità di vita del paziente

• Verifica le cure erogate e gli obiettivi perseguiti dagli operatori.

Utilizzo di strumenti di valutazione

• Conoscenza ed uso coretto di strumenti di valutazione, ad esempio:

• Dolore e sintomi correlati alla malattia

• Stato funzionale

• Depressione

• Stato confusionale.

Audit clinico delle ultime 12- 24 ore di vita

Scheda per…

• Stato di consapevolezza del malato e della malattia

• Stato di terminali

• Genoma della famiglia.

Cartella clinica

• Deve essere funzionale alle modalità assistenziali medico – infermieristiche

Le cartelle devono essere il più complete possibili.

B O O K S E I 51

La giusta cura


La giusta cura

Per tutti gli operatori

• Formazione

• Aggiornamento

• Supervisione periodica, per mezzo di colloqui individuali o riunioni con la psicologa

Oltre all’assistenza

• L’infermiera dell’Hospice è colei che oltre al prendersi cura del malato e della famiglia, interviene

nel processo con l’educazione e piani di ricerca.

52 B O O K S E I


Paolo Sandri

Psicologo

Psicoterapeuta DSM

La consulenza

specialistica

come integrazione

tra i Servizi

Le cure palliative indicano attualmente il trattamento dei pazienti affetti

da malattia in fase evolutiva ed irreversibile, finalizzate al controllo

dei sintomi più che della patologia di base di questi.

È fondamentale l’affronto e il controllo del dolore, di altri sintomi e

delle problematiche psicologiche, sociali e spirituali.

L’obiettivo delle cure palliative e il raggiungimento della migliore qualità

di vita per i pazienti e per la loro famiglia (OMS 1990).

Questi concetti, fondamentali e attuali, fino a qualche anno fa non erano certo bagaglio oncologico.

Nel corredo culturale dell’Oncologo deve entrare il fatto che quando non è possibile proporre

una cura specifica vi è comunque un trattamento integrato palliativo e di contenimento dei sintomi

che merita di essere intrapreso (ASCO 1998).

Le conoscenze mediche specifiche dell’Oncologo sull’utilità e sulle possibilità della medicina palliativa

sono un grande ostacolo allo sviluppo della stessa (ESMO 96, ASCO 98).

Non da meno infine le capacità per l’Oncologo di comunicare al di fuori dell’Istituto Ospedaliero

e confrontarsi con la realtà territoriale, il Medico di Base, e le altre figure professionali (Psicologo,

Nutrizionista) (AIOM).

Tutto questo ha comportato un radicale cambiamento perchè la medicina tradizionale (compresa

l’oncologia) quello in corsia, ha come oggetto la malattia non il malato, che ora, invece diventa

il centro dell’attenzione.

B O O K S E I 53

La consulenza

specialistica

come integrazione

tra i Servizi


La consulenza

specialistica

come integrazione

tra i Servizi

Viene qui presentata negli aspetti preliminari un’esperienza di “Oncologia Territoriale” portata

avanti nel Distretto Est San Vito al Tagliamento di questa azienda in collaborazione tra l’ADI e

L’Oncologia Medica dell’Ospedale di San Vito al Tagliamento.

54 B O O K S E I

Informazioni generali

• Periodo: 2.1.2002 - 30.9.2002

• Pazienti assistiti: 44

• Età media: 69 (range 39 - 88

• quotidiano

• a giorni alterni

• altro

Caratteristiche di accesso


Personale a disposizione

• Centro oncologico: 2 medici 3 infermieri

- dal lunedì al venerdì

• Distretto: 9 infermieri

- dal lunedì al sabato

• Servizio sanitario: 15

• Centro oncologico: 23

• Privati: 6

Provenienza delle segnalazioni

Tipologia degli interventi

• Infermieristiche

- visite domiciliari con oncologo: 32

- prelievi

- rilevazione parametri

- medicazioni

- terapia orale

- terapia infusiva

- gestione stomie, cateteri, port a cath

B O O K S E I 55

La consulenza

specialistica

come integrazione

tra i Servizi


La consulenza

specialistica

come integrazione

tra i Servizi

56 B O O K S E I

• Solo terapia di supporto

Filosofia operativa

• Necessità di pluri-istituzionalità al capezzale

• Addestramento continuo ai bisogni del malato senza creare

nuove esigenze

• Massima semplicità organizzativa per la massima efficacia

operativa

Motivazione del progetto

• Importanza fondamentale della qualità della vita

• Per il paziente non autosufficiente la propria casa non deve

essere il luogo di cura obbligato, ma quello più idoneo e

desiderato

Motivazione del progetto

• Diritto del paziente ad essere curato nel modo migliore

anche quando non può più essere guarito

• Necessità di ridurre i ricoveri impropri ed i costi determinati

dagli elevati tassi di ospedalizzazione


dr.ssa Paola Fortunaso

Psicologa

Psicoterapeuta DSM

Ass n6 Podenone

Aspetto psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato

Quando mi apprestavo a preparare questo intervento ho preso spunto

dal titolo che è stato dato al convegno di oggi.

Infatti “Oltre il dolore” è un titolo breve e proprio per questo molto

incisivo, riccho di spunti, direi impegnativo in quanto racchiude in due

parole l’idea di un progetto nella presa in carico del malato oncologico;

questo progetto indica chiaramente un percorso, una direzione da

seguire, oserei dire che fornisce delle linee guida nella cura al paziente

terminale. In effetti l’attenzione viene posta sul “dolore” del malato,

ma l’aspetto interessante viene messo in luce dalla parola “oltre”.

Oltre” significa al di là di, più in là nello spazio, più in là nel tempo. Il suggerimento da cogliere

va nella direzione di far in modo che la presa in carico del malato abbia quale obiettivo, quale

fine, il metterlo in condizioni di andare al di là del proprio dolore,di andare più in là inteso in

senso temporale e spaziale, di poter guardare in maniera diversa, forse con una distanza diversa,

alla sofferenza.

Voglio sottolineare che il dolore al quale farò riferimento durante questo mio intervento non è il

dolore fisico, del quale non ho competenza, ma il dolore interiore, la sofferenza psichica e mentale

del malato terminale.

Cogliendo il suggerimento racchiuso nel titolo e riferendolo all’intervento psicologico con il

paziente terminale ci si trova a doversi soffermare sui due aspetti menzionati nel titolo:

• sulla presa in carico del dolore del pz e della fam, sulla storia personale e sul significato del

dolore per quel malato in prima battuta,

• in seconda battuta valutare che tipo di progetto terapeutico può essere più adatto a favorire

questo attraversamento del dolore, questo passaggio verso qualcos’altro, verso un cambiamento

di prospettiva nel vivere il dolore, ritrovando o perlomeno ricercando un senso anche nelle condizioni

di declino psicofisico, di malattia, di morte; vedere cioè se è possibile, per quel malato,

riuscire a considerare il dolore come evento, da affrontare, non da negare o da eliminare. Tutto

B O O K S E I 57

Aspetto psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato


Aspetto psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato

questo si inserisce in un'ottica, quella della nella nostra cultura occidentale, nella quale il dolore

non ha spazio e dove la vita assume significato esclusivamente in condizioni di piacere e di benessere.

Iniziando con il primo punto volevo porre l’attenzione sugli aspetti psicologici del dolore.

Pensando al dolore viene subito in mente che il dolore al quale ci riferiamo non è solo del pz terminale,

ma anche della sua famiglia , di chi lo assiste e di chi lo cura.

Se vogliamo capire cosa prova il malato e la sua famiglia dobbiamo cercare di avvicinare empaticamente

il mondo interiore del pz e di chi le sta accanto.

La condizione di terminalità con tutte le conseguenze e complicazioni che porta in sé rende il

malato terminale diverso da ogni altro malato: la vicinanza della morte, il precipitare delle condizioni

fisiche, il progressivo deteriorarsi di ogni connotazione personale fanno sì che la sofferenza

vissuta dal pz sia stata da qualcuno (Ciceley Sounders) definita “dolore totale”.

Si tratta di un dolore devastante, perché coinvolge la persona nella sua interezza e nelle sue certezze,

è una sofferenza del corpo, ma anche della mente.

La terminalità non può essere considerata come una condizione esclusivamente fisica, ha ovviamente

dei risvolti anche psicologici che si manifestano quando la malattia stessa, inguaribile e

rapidamente in evoluzione, induce nella mente dei sanitari, del personale di assistenza, della famiglia

e dello stesso paziente un’attesa di morte in breve tempo.

L’aspetto psicologico del progetto terapeutico personalizzato al pz oncologico, titolo del mio intervento,

non pùo allora che affrontare la terminalità intesa in questo suo aspetto di consapevolezza

del proprio limite.

Heidegger diceva che: “L’uomo è il mortale” per eccellenza, in quanto “è l’essere capace di morire”.

La morte come esperienza consapevole di morire appartiene solo all’essere umano in quanto

ciò che probabilmente lo differenzia dagli altri essere viventi è la consapevolezza, la coscienza

della propria fine, del proprio limite, della propria morte appunto. In un libro, a mio avviso molto

bello di Aldo Carotenuto, nel quale l’autore parla della sofferenza e del male ad un certo punto

afferma:”Spesso è la malattia ad imporci una battuta d’arresto. In una situazione ideale di benessere

fisico, quando le funzioni fisiologiche sono equilibrate, tutti noi abbiamo una percezione molto

sommaria del nostro corpo, che scivola sullo sfondo, se non sfuma del tutto. Un malessere, un

disagio diventano un richiamo che ci fa rientrare nel corpo. Sul piano psicologico avviene qualcosa

di analogo, ci si sente strappati al corso normale degli eventi. E come se scoprissimo una

perplessità, una distanza sconosciuta da tutto quello che fino a prima appariva consueto e normale.”

Ritengo che queste parole di Carotenuto possano esprimere molto bene ciò che prova il malato

oncologico. Egli vive questa caduta, questo rientrare nel proprio corpo in maniera drammatica,

direi brutale in quanto percepisce il proprio corpo malato in tutta la sua pesantezza ed in tutta la

sua sofferenza. A livello psicologico lo strappo al corso normale degli eventi si configura come

una lacerazione profonda.

Le sue emozioni vanno dalla paura, alla depressione, all’aggressività, al senso di impotenza,al senso

di isolamento, alla profonda disperazione, all’euforia. La sofferenza si esprime in relazione alla

perdita di ruolo all’interno del nucleo familiare, sul lavoro e nella sua rete sociale. In questi diversi

luoghi si è faticosamente e durante tutto l’arco della vita costruita l’identità della persona, identità

che, con la malattia e la sua evoluzione, viene completamente stravolta.

L’avvicinarsi della morte riattiva angosce relative ad esperienze di separazione e di perdita. In

situazioni limite come queste possono vacillare ed entrare in crisi quei valori religiosi o laici che

sono stati alla base delle scelte di vita del malato. Tutto rischia di perdere senso, non solo il prossimo

futuro, ma anche la vita precedente si appiatisce allo sguardo del malato.

Si condensano ansie, preoccupazioni, angosce come la paura di perdere l’autocontrollo fisico e

di dipendere eccessivamente dai familiari, la preoccupazione di essere per loro un peso, la paura

di essere da loro rifiutati, la paura di perdere l’autocontrollo mentale, la paura di soffrire, la paura

di morire.

58 B O O K S E I


Per comprendere pienamente il dramma del pz terminale bisogna sempre aver presente che tutto

quanto gli accade è vissuto all’interno di un processo di trasformazione della propria immagine

corporea e di attesa della morte che si profila all’orizzonte.

In un libro ormai celebre della Kübler-Rhoss vengono riportate le varie fasi emotive che il morente

attraversa nella sua straziante attesa. L’autrice parla di negazione, patteggiamento, depressione,

accettazione.

Questa psichiatra ha avuto il grande merito di organizzare nel 1965 il primo seminario rivolto a

medici sulla morte e sull’esperienza del morire. Ci ha insegnato che le emozioni e la loro espressione

sono processi dinamici che seguono leggi proprie e per loro natura non si lasciano imbrigliare

dalle regole della logica e della razionalità. La ragione pretende coerenza, ordine, misura.

Nel mondo emotivo, al contrario, regna spesso il caos, l’incoerenza, la l'ambivalenza, il disordine

e l'eccesso, per questo l’espressione delle emozioni spesso intensa da parte del pz ci può mettere

in crisi come operatori. Coesistono e si manifestano contemporaneamente stati d’animo opposti

che non sono altro che l’espressione di un mondo interiore alle prese con il senso ultimo del

nostro essere al mondo, con il senso o non senso della vita e della morte.

Morire non è mai un problema soggettivo del morente. L’intera famiglia è proiettata in una crisi

profonda, nella quale si sovrappongono i ricordi buoni o cattivi della vita passata i bisogni del

presente e le incertezze e le angosce per il futuro. Questa condizione non cessa con la vita del

malato ma si protrae anche per un lungo periodo dopo la sua morte. Ogni membro della famiglia

in misura più o meno intensa sperimenta gli stessi traumi e le stesse emozioni del malato. Sebbene

i singoli familiari non facciano esperienza diretta delle sue sofferenze fisiche non è loro risparmiato

alcuno stress psicologico.Su di essi inoltre grava il peso della responsabilità delle cure, delle

decisioni e delle scelte, dalle quali il pz è ancora quasi sempre escluso; grava su di essi la fatica

e l’ansia del costituire e mantenere quel cumulo di menzogne che frequentemente e spesso inutilmente

si erige intorno al malato, il silenzio e la finzione continua di una comunicazione bloccata;

il dover reprimere l’espressione delle proprie emozioni; la morte incombente non solo quella

fisica del proprio caro ma anche la morte sociale della famiglia.

Le possibili reazioni della famiglia possono esplicitarsi come negazione della malattia e della morte,

la famiglia si comporta come se nulla fosse successo trascurando spesso le cure necessarie; può

manifestarsi con un’ansia ed una preoccupazione eccessive tali da raggiungere livelli talmente alti

che il fare è usato come scongiuro nei confronti della presa di coscienza della morte oppure la

famiglia si distacca, accettando apparentemente la malattia e la morte, ma si rifiuta di assumersi

qualsiasi responsabilità delegando tutto ai curanti e alla struttura sanitaria.

Come può configurarsi in questo scenario un intervento che si faccia carico degli aspetti psicologici

del pz e dei famigliari ai quali fino ad ora abbiamo accennato?

Un progetto di cure palliative non ha più come obiettivo la cura, "cure" in inglese, nel senso di

portare alla guarigione, ma il prendersi cura di, "care" in inglese, cercando di fornire e favorire

quelle risposte, adeguate ai bisogni psicologici di quel pz, al fine di migliorare la qualità della vita

che ancora gli rimane .

Il “prendersi cura di” non può e non deve essere un intervento standardizzato, uguale per tutti

e in tutte le situazioni, è e deve essere personalizzato, individualizzato, deve essere al servizio di

quel pz con le sue peculiarità, di quella particolare famiglia in quel determinato ambiente e in

quel determinato momento, deve essere al servizio della soggettività.

In una situazione nella quale non si può più perseguire la salute come obiettivo, l'attenzione si

sposterà dalla malattia alla persona in una prospettiva che non può che essere olistica.

Lo strumento elettivo in un tipo di intervento globale alla persona e con la persona deve superare

i singoli tecnicismi, le singole specialità per entrare in una dimensione di lavoro di equipe, caratterizzato

dalla collaborazione fra le diverse figure professionali e nel quale convergono e si integrano

i diversi saperi e le diverse competenze.

B O O K S E I 59

Aspetto psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato


Aspetto psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato

Quale funzione può ricoprire lo psicologo clinico all’interno di questa prospettiva olistica?

L'intervento, inteso come un mettersi in mezzo per cambiare il corso degli avvenimenti, psicologico

avviene perlopiù fuori scena, nel senso che deve essere un intervento mirato inanzitutto all'équipe

per arrivare al malato.

Lo psicologo clinico lungi dall'effettuare psicoterapie ai malati, lavora per così dire fuori campo,

alle spalle dell''equipe fungendo da supervisore, favorendo riunioni periodiche, a cadenza regolare

di discussione del lavoro, permettendo a tutti i membri dell'equipe di esprimersi, di esprimere

il proprio disagio, la propria sofferenza, i dubbi riguardo al proprio lavoro e al rapporto

con il pz, di raccontare e condividere il peso emotivo della relazione, delle scelte da fare, di rielaborare

vissuti di rabbia, paura, frustrazione, di discutere in pratica sia degli aspetti tecnici, ma

soprattutto di quelli relazionali del loro lavoro.

Il contatto quotidiano con la morte che incombe, con la sofferenza fisica e morale con la disperazione

provoca un contraccolpo forte a livello emotivo sull'operatore, il quale si trova a confrontarsi

con tutte le angosce, le preoccupazioni, i fantasmi, della propria morte, di quella dei suoi

cari, si confronta con i limiti del proprio ruolo professionale, che lo obbliga a vivere il conflitto

di essere chiamato professionalmente a guarire, ma di dover aiutare a morire. Nasce frustrazione,

aggressività, senso di inefficacia, rabbia, chiusura ecc.

Inutile dire che questi sentimenti da parte del gruppo curante influiscono negativamente sia all'interno

del gruppo stesso che nel clima e nella relazione d'aiuto con il pz e con la sua famiglia.

Abbiamo visto che uno degli obiettivi suggerito dal titolo rispetto all’intervento psicologico può

essere quello di aiutare paziente e famiglia a passare oltre alla propria sofferenza.

L'unica strada percorribile per arrivare a guardare oltre il proprio dolore è inevitabilmente il

potersi concedere una tappa, cioè il potersi fermare un passo prima. La condizione indispensabile,

a mio avviso, per poter andare oltre il dolore è quella di poterlo conoscere, di lasciare che

possa esprimersi, che possa raccontarsi, di viverlo, per poi, solo in un secondo momento proprio

perché lo si è vissuto, poterlo attraversare e infine guardare da una prospettiva più lontana meno

opprimente e forse meno angosciante.

In questo senso un intervento psicologico personalizzato al malato è costituito proprio dalla supervisione

dell’équipe. Come dicevo prima, si passa attraverso l'équipe per ottenere effetti positivi

sul malato.

Spesso lo psicologo dovrà confrontarsi con un diffuso timore, nell'équipe, che entrare nel merito

delle reazioni psicologiche possa creare più problemi che benefici e scatenare emozioni incontrollabili.

Questo tipo di timore non tiene conto del fatto che le emozioni sono difficilmente governabili

quando vengono represse o soffocate. Tanto meno le ascoltiamo e tanto più si faranno sentire

utilizzando diverse modalità.

Per svolgere al meglio questo lavoro di supervisione, lo psicologo non deve far parte dell’équipe

in quanto deve poter mantenere una visione dall'alto (super-visione), una giusta distanza, tale da

non essere invischiato nelle sue dinamiche: deve cioè essere abbastanza dentro nella discussione

del caso da poter cogliere empaticamente le posizioni di tutti i protagonisti, ma sufficientemente

fuori da continuare a mantenere quello sguardo “pulito”, critico, obiettivo per essere realmente

d’aiuto all’équipe. I singoli membri dell’équipe, prendendosi cura del proprio dolore, avendo un

luogo inteso come spazio e tempo dove poterlo esprimere, vivere e condividere creano le condizioni

percui quando si tovano nella situazione contingente con il pz o con un famigliare non sono

più spinti inconsapevolmente ad ignorare il dolore dell'altro, a reprimerlo, a doverlo evitare, per

paura di riattivare i propri fantasmi, ma hanno in sé una capacità di ascolto, maturata e riscoperta

nel confronto costante con se stessi e con il resto dell’équipe.

In situazioni professionali ad alto impatto emotivo che ci coinvolgono come persone prima di tutto

e dove i meccanismi di identificazione con il pz e la sua famiglia fanno sentire tutti i loro effetti

collaterali patologici ( Prima o poi anch'io mi troverò ad affrontare la morte) e che ci coinvolgono

come professionisti in quanto mettono a dura prova la nostra immagine professionale (l'idea

di aiutare a guarire che sta dietro alla scelta della nostra professione) diventa molto più facile

agire. Paradossalmente avendo a che fare con la sofferenza psicologica, con l’angoscia e la paura,

più si agisce e meno si rischia di essere d'aiuto.

60 B O O K S E I


Diventa fondamentale l'esserci, il modo di stare con il pz, l'essere disponibili senza imporre il

nostro aiuto, l’essere sensibili e aperti di fronte alla possibilità che il pz o un famigliare desideri

parlare del suo dolore, della sua angoscia, delle sue paure, della sua morte anche se non vi accenna

esplicitamente.

Esserci significa controllare la propria ansia, le proprie paure che non vanno negate ,ma che vanno

riportate ed espresse all'interno dell'equipe.

Controllare la propria ansia abbastanza da creare un clima rassicurante, da essere calmi e ricettivi,

attenti ai bisogni del pz e non concentrati a reprimere le nostre paure. Spesso è proprio un

silenzio partecipe e non tante parole ad offrie la possibilità al pz di dirci quello che più gli sta a

cuore, perché sente che con lui c’è qualcuno che è in grado di contenere le sue paure, percepisce

che siamo in grado e pronti ad accogliere le sue preoccupazioni. Quando, al contrario, ci diamo

da fare nervosamente e con fretta, comunichiamo il nostro bisogno di fuggire, la non disponibilità

all’ascolto, la nostra difficoltà.

Avviandomi verso la conclusione volevo sottolineare che esistono ovviamente ulteriori modalità

altrettanto efficaci di intervento sia all’equipe curante, sia di sostegno al malato e alla sua famiglia.

Tutte queste modalità hanno in comune il riconoscere all’operatore che lavora in oncologia

il diritto ad una formazione e a dei training specifici e ad acquisire conoscenze psicologiche di

base.

Oltre alla supervisione all’équipe risultano molto utili i training formativi che riguardano le modalità

di rapportarsi con il pz in situazioni critiche come quella della comunicazione della diagnosi

o della fase terminale e i seminari o workshop che hanno l’obiettivo di migliorare la comunicazione.

Nel mio intervenrto ho voluto mettere in risalto una di queste modalità in quanto ritengo che per

poter dare un aiuto psicologico al malato e alla sua famiglia il personale debba poter svolgere

bene questo lavoro e per svolgerlo bene deve essere messo in condizioni di stare bene, di essere

sostenuto e supportato dal gruppo, sapendo di essere d'aiuto e riconoscendo un efficacia nel proprio

agire. Mi riferisco in particolare alla figura dell’infermiere e del personale di assistenza, che

sono, tra le figure professionali, quelle a condividere quantitativamente e qualitativamente più

tempo con il malato. Sono spesso loro ad avere il rapporto più intenso col malato ed è spesso a

loro che malato e famiglia si riferiscono e ripongono la loro fiducia.

B O O K S E I 61

Aspetto psicologico

del progetto

terapeutico

personalizzato


L’équipe e la relazione

con il morente

Maria Josette Mores Porre alla nostra attenzione la relazione con il morente significa in primo

luogo ridefinire

il morente

• la relazione

Tutto ciò che si è detto e studiato relativamente alla relazione è patrimonio

fondamentale della formazione nelle professioni di aiuto, di

cura, dunque nella professione infermieristica, medica, psicologica.

Psicologa

Meno acquisita è la conoscenza teorica e l’esperienza nella vita perso-

Hospice Aviano

nale e professionale relativa al morente.

- Il morente è persona che vive l’esperienza del morire, atto ultimo della nostra vita che può

impegnare per un tempo breve, ma anche per un tempo lungo che si srotola in giorni, settimane,

mesi.

- Il morire è un tempo al quale il malato si avvicina con livelli di consapevolezza molto diversi

e assolutamente soggettivi. In questo tempo si susseguono gli stati emotivi descritti dalla Kubler-

Ross dal rifiuto alla rabbia, dal venire a patti al deprimersi fino all’accettazione.

Il morente percorre queste fasi non rispetto al morire teorico che tutti ci accomuna, ma al suo

personale, specialissimo morire.

Queste fasi più o meno evidenti, più o meno espresse hanno come tappa finale la morte.

La morte è esperienza personale, intima, con profondi significati psicologici, relazionali ed esistenziali

oltre ad essere sicuramente evento biomedico.

Alla fine della vita, in una situazione di terminalità per malattia o per vecchiaia, in molte persone

l’imminenza della propria morte scatena un bisogno urgente di mettere a fuoco la propria identità,

ma soprattutto di definire la qualità delle relazioni e il significato della propria esistenza.

Se il sollievo dei sintomi fisici è la priorità dell’assistenza ai malati terminali, lo scopo fondamentale

di questa assistenza, il vero parametro della sua qualità è quello di aiutare i malati a morire

bene.

B O O K S E I 63

L’équipe e la relazione

con il morente


L’équipe e la relazione

con il morente

Lo strumento fondamentale dell’operatore è la capacità di porsi in relazione con il malato terminale.

Relazionarsi è un’abilità di base tra le umane abilità che sicuramente può essere realizzata

al meglio attraverso un lavoro costante di formazione e di verifica.

Relazionarsi con il morente è relazionarsi con una persona che vive la particolarissima situazione

del morire.

La relazione prevede un io e un tu, due persone ben definite, con la loro specifica personalità,

ben lontano dall’incontro di due ruoli o di due professioni:

“Io sano…, tu malato”.

“Io infermiere, medico, psicologo …, tu paziente”

Se io sto lavorando godo di buona salute, ho una competenza professionale, ho un orario di lavoro,

un gruppo di appartenenza….

E tu sei il sig. ……., abitavi a ……, avevi un lavoro …ora sei un malato, un malato terminale.

Il rapporto operatore/assistito è il dato concreto del qui e ora con il quale inizia la relazione, ma

la relazione va ben oltre, è assolutamente più coinvolgente sotto il profilo emotivo, presuppone

l’esserci come persona con tutta la propria realtà psico-fisico-affettivo-sociale.

È mettere in gioco tutte le componenti della propria storia personale, che non significa raccontare

la propria storia, ma entrare in relazione con essa: quando il malato parlerà dei suoi figli l’operatore

non parlerà dei propri, ma sicuramente li avrà in mente; quando in casa di quel malato

l’operatore vedrà quell’oggetto, quel quadro che è come quello della sua casa, non potrà non

vederlo e fare contatto con ciò che quel quadro ha rappresentato nel suo mondo vitale in positivo

o in negativo, in gioia o in dolore, in indifferenza o in grande affezione.

La relazione con il morente soprattutto se avviene nella sua casa, dentro il suo ambiente, ma anche

quando avviene in Hospice, struttura che cerca per quanto possibile di riprodurre un “angolo di

casa”, è un’esperienza professionale molto interessante, molto arricchente, ma molto esigente.

Richiede una buona conoscenza di se stessi e richiede assolutamente un lavoro di equipe.

L’impegno assistenziale con il morente è altissimo sotto tutti i profili, dai farmaci che si usano alle

varie strumentazioni e in particolare per la specialissima relazione che si viene a realizzare giorno

dopo giorno.

Di conseguenza un operatore da solo anche se ben preparato e ottimamente motivato è certamente

inadeguato, è a rischio per se stesso ed è sicuramente inadeguato al reale bisogno di cura

del malato.

L’equipe diventa allora la “cosa buona”, indispensabile per poter mettere il singolo operatore nella

condizione di esprimere il meglio delle proprie competenze; inoltre il malato e la sua famiglia

possono ricevere da una equipe ben funzionante la giusta risposta che è dovuta da una società

civile al morente. Il nostro contesto socioculturale tenta, anche se a piccoli passi, di riumanizzare

il tempo del morire e l’evento della morte, ma questo non si realizzerà per l’impegno del singolo

operatore.

L’equipe è un mondo di persone, è un patrimonio di esperienze e risorse tecniche, operative ed

emotive.

Non è una parola magica, né il coniglio che esce dal cappello.

È un modo di lavorare che si sta dimostrando efficace pur con le sue fatiche e i suoi limiti.

Reggere individualmente la relazione con il morente è un’esperienza positiva e possibile, si è dimostrata

umanamente e professionalmente utile e fattibile, ma esige tecnicamente delle modalità di

intervento ben definite e strutturate. Una buona relazione con il morente esige un gioco di squadra

tra gli operatori, poter usufruire di persone diverse, interscambiabili per alcuni aspetti, che

si rinforzano a vicenda nella fatica psico-emotiva e si passano la mano, oltre alle consegne, quando

un caso si sta avvicinando troppo emotivamente, o sta facendo fare troppo contatto con la rabbia,

con il rifiuto, con la depressione. Una buona equipe può garantire al malato terminale e alla

sua famiglia l’adeguata assistenza che mette al centro la persona con tutti i suoi bisogni fisici-psichici-spirituali-sociali.

64 B O O K S E I


Simon Spazzapan

Responsabile Medico

dell’Hospice Via di Natale

Marta Pozzi Scuola

Superiore di Psicologia

Clinica SSPC-IFREP

La formazione

e la supervisione

dell’équipe

curante.

L’esperienza

dell’Hospice

Via di Natale

di Aviano

1. L’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE

L’approccio ideale al malato terminale e alla sua famiglia è di tipo

multidisciplinare, ossia realizzato da professionisti diversi con differenti

qualifiche, che hanno in comune l’intenzione di apportare un

miglioramento alla qualità di vita, prima, e di accompagnare ad una

morte dignitosa e serena, poi, il malato terminale. La malattia terminale

non è un evento statico, bensì un processo che evolve gradualmente,

pertanto emergono continuamente nuovi bisogni di tipo fisi-

co, psicologico e spirituale, che mutano con il mutare dello stato di malattia e dello stato di

consapevolezza della diagnosi e/o terminalità. Poiché i bisogni del malato sono di natura diversa,

diventa corretto affrontarli utilizzando specifiche competenze e specifici strumenti. Un’équipe

di cure palliative deve quindi comprendere diverse figure professionali, tra cui il medico,

l’infermiere, lo psicologo, l’assistente spirituale, l’assistente sociale ed il volontario.

Parallelamente, l’équipe ha a cuore la famiglia del malato stesso, ed è impegnata a fornirle un

supporto sia nella fase che precede il lutto, sia in quella ad esso successiva.

Naturalmente ciò che distingue l’équipe da un aggregato o da un semplice gruppo di persone

è l’avere un obiettivo comune, che in questo caso è la “cura” del malato terminale.

2. LE COMPETENZE E I BISOGNI DI UN’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE

Nelle cure palliative in generale, ma soprattutto in un hospice, il malato è al centro dell’attenzione

di diversi specialisti che devono lavorare insieme in modo coordinato.

L’infermiere è l’interlocutore privilegiato, colui che vive a stretto contatto con il malato, monito-

B O O K S E I 65

La formazione

e la supervisione

dell’équipe

curante.

L’esperienza

dell’Hospice

Via di Natale

di Aviano


La formazione

e la supervisione

dell’équipe

curante.

L’esperienza

dell’Hospice

Via di Natale

di Aviano

rizza il controllo dei sintomi e la qualità di vita e modifica le terapie in range predeterminati, in

accordo con il medico.

Il medico dell’hospice oltre ad essere esperto nelle prescrizioni terapeutiche, è importante che

curi in modo altrettanto attento il suo modo di comunicare con le persone. Quotidianamente si

trova di fronte a pazienti malati di tumore ai quali deve dare risposte riguardanti la diagnosi, lo

stato della malattia o di terminalità. Quando, come e che cosa dire sono spesso oggetto di dibattiti,

tavole rotonde e articoli pubblicati su autorevoli riviste oncologiche internazionali, tanto per

citarne uno apparso sul Journal of Clinical Oncology: "Now we tell it, but how well?".

Il dialogo con il malato terminale è complesso e necessita di una buona conoscenza dei bisogni e

dei problemi di chi muore. Per comprendere pienamente il paziente terminale, bisogna sempre

aver presente che tutto quanto gli accade è vissuto all'interno di un processo di trasformazione e

di adattamento psicologico alla morte che si profila all'orizzonte.

Lo psicologo supporta l’équipe e ne cura gli aspetti psico-emotivo-relazionali. Attraverso degli

incontri di gruppo - che nel nostro hospice si svolgono a cadenza quindicinale - interviene sul

disagio degli operatori e li facilita nell’elaborare vissuti e dinamiche spiacevoli, prevenendo l’eventuale

insorgenza del burn-out. Naturalmente, su indicazioni dell’équipe o per richiesta del

paziente o dei famigliari, può fare colloqui clinici mirati. Inoltre egli supervisiona l’attività dei

volontari e ne cura la formazione.

L’assistente spirituale dovrebbe essere sempre a disposizione dei pazienti e dei famigliari che ne

fanno richiesta. È fondamentale ricordare che in momenti cosi cruciali della vita, come la malattia

e la morte, possono affiorare in tutta la loro intensità una serie di bisogni spirituali, che solo

in parte possono essere soddisfatti dall’équipe medico-infermieristica.

Ci sembra però importante sottolineare che nelle cure palliative ogni paziente è libero di professare

il proprio credo religioso nel rispetto degli altri. Alla presenza di credo diverso, l’équipe

dovrebbe adattarsi a rispettare le esigenze psicologiche e spirituali del malato.

Anche i volontari sono parte integrante di un’équipe di cure palliative. Specificatamente preparati,

ricoprono un ruolo rilevante e delicato all’interno della struttura. Con la loro presenza e umanità

offrono sostegno e compagnia al paziente e alla famiglia, attuando un “ascolto attivo” che li

porta ad accogliere emozioni, vissuti e necessità che possono sfuggire agli altri operatori.

a) Competenze specifiche in cure palliative

Tutti i membri dell’équipe devono avere delle competenze specifiche nel campo delle cure palliative.

Soprattutto il team curante (medici, infermieri professionali, OTA e ADEST) deve avere

delle solide conoscenze di terapia del dolore. È, infatti, opportuno conoscere i dosaggi e gli effetti

collaterali dei principali farmaci utilizzati in campo antalgico, soprattutto dei farmaci oppioidi.

Naturalmente è altrettanto importante la conoscenza e la cura anche di altri sintomi che possono

accompagnare un malato terminale, oncologico e non. Di questi segnaliamo la dispnea, il rantolo,

la tosse, il singhiozzo, l’astenia cronica, l’anoressia, la nausea, il vomito, la diarrea, la stipsi,

l’ascite ed il prurito. La loro conoscenza permette all’équipe di individuare i disturbi ancora prima

della richiesta di aiuto da parte del malato stesso, permettendo una migliore cura del sintomo

e quindi migliorando la qualità di vita del malato stesso.

Per chi lavora in un hospice è utile conoscere anche la storia naturale delle neoplasie, le sedi preferenziali

di metastatizzazione, le complicanze più frequenti o le sindromi paraneoplastiche più

debilitanti. Inoltre, molti pazienti terminali soffrono delle conseguenze delle cure precedenti: chemioterapiche,

radioterapiche o chirurgiche. La mielodepressione, la mucosite, le infezioni, le neuropatie

e le mielopatie da farmaci o da radioterapia sono all'ordine del giorno in un hospice. Anche

fistolizzazioni e ascessualizzazioni sono di comune riscontro.

66 B O O K S E I


) Competenze trasversali:

Ogni membro dell’équipe deve acquisire delle “competenze trasversali”, ossia un insieme di capacità

comunicative e relazionali necessarie a ciascun professionista, al di là dello specifico ruolo

ricoperto all’interno dell’équipe.

Tra queste segnaliamo la capacità di utilizzare una comunicazione efficace e rispettosa dell’altro,

e le abilità di ascolto, (attivo e passivo), importanti sia nella relazione con il malato, sia con il famigliare.

Un’altra competenza che ogni membro deve acquisire è la capacità di saper lavorare insieme, ossia

il riuscire a collaborare come gruppo nel risolvere problemi e nel raggiungere obiettivi. Questa

competenza, in apparenza così scontata, è in realtà di estrema importanza se si vuole fornire un

servizio assistenziale di qualità. Accanto alle competenze comunicative e relazionali gli operatori

devono avere anche una solida formazione etica. In particolare, è utile ricordare che nel lavoro

quotidiano all’Hospice si utilizzano farmaci oppioidi e sedativi che, anche se sicuramente non

usati per accelerare la morte, possono però indurre una fine relazionale.

3. LA FORMAZIONE DI UN’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE

Per favorire la qualificazione del personale ogni struttura che si occupa di cure palliative, al pari

di altre strutture, deve prevedere dei momenti di formazione ed aggiornamento degli operatori.

Presso l’hospice Via di Natale è stato strutturato un progetto di aggiornamento basato su incontri

serali mensili a tema, che possono spaziare dalla terapia del dolore, alla sedazione nel malato

oncologico terminale, alla gestione psico-relazionale dei pazienti e dei loro famigliari. Normalmente

le tematiche degli incontri sono proposte all’inizio dell’anno su richiesta degli operatori o

in base alle necessità riscontrate dal gruppo responsabile dell’èquipe. Inoltre, due volte all’anno

(a maggio e a novembre) sono previsti aggiornamenti residenziali con lo scopo di approfondire

temi più ampi non analizzabili in un’unica serata. I due corsi residenziali hanno in verità anche

un secondo fine, estremamente importante in un gruppo che deve saper lavorare insieme, e cioè

di favorire legami di amicizia o comunque di stima tra gli operatori. Facilitare un clima di affiatamento

è il presupposto più importante per lavorare bene, ma soprattutto permette di superare

momenti di difficoltà che possono presentarsi in un ambiente che è sempre a stretto contatto con

la sofferenza e la morte.

Sempre nell’ambito della formazione, è previsto che ogni operatore, a rotazione, frequenti un corso

o un aggiornamento in cure palliative al di fuori dell’hospice Via di Natale.

Oltre a convegni minori, sono incoraggiati e finanziati dall’Associazione Via di Natale soprattutto

i corsi più significativi in tema di cure palliative, come ad esempio il master di cure palliative

organizzato dall’Istituto Europeo di Oncologia o il corso di Varenna organizzato dalla SIMPA.

4. LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA DI CURA E DELL’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN UN

HOSPICE - LA SUPERVISIONE DELL’EQUIPE

Per valutare la qualità delle cure erogate in un’unità di cure palliative o in un hospice è opportuna

la somministrazione di questionari specifici per la valutazione della qualità di vita. Questi

questionari vengono solitamente autocompilati dai malati stessi o, quando non è possibile, dagli

operatori che li assistono.

Presso il nostro hospice, per esempio, utilizziamo il Therapy Impact Questionnaire (TIQ) con

una periodicità settimanale. Calcolando la percentuale di miglioramento della qualità di vita dopo

una o più settimane dalla accoglienza, siamo in grado di valutare la qualità dell’assistenza che eroghiamo.

Sempre all’hospice Via di Natale utilizziamo un test osservazionale che valuta le ultime ore di vita

B O O K S E I 67

La formazione

e la supervisione

dell’équipe

curante.

L’esperienza

dell’Hospice

Via di Natale

di Aviano


La formazione

e la supervisione

dell’équipe

curante.

L’esperienza

dell’Hospice

Via di Natale

di Aviano

del malato (compilato dall’infermiera presente al decesso). Anche questo questionario può essere

un indicatore della qualità delle cure prestate.

In letteratura sono riportati anche altri questionari che esplorano per esempio il grado di soddisfazione

dei famigliari. Questi strumenti vengono compilati in maniera anonima dopo il decesso

del malato e possono essere un buon feedback del lavoro svolto dall’équipe di cure palliative.

Per esplorare l’appropriatezza dei ricoveri è invece importante la valutazione della loro durata.

Un buon grado di adeguatezza prevede che la maggior parte dei pazienti sia assistito in hospice

in un range che varia dai 7 ai 90 giorni.

Anche il tempo che intercorre tra la richiesta di accoglienza ed il colloquio preliminare con i familiari

indica la qualità dell’organizzazione interna.

La supervisione del lavoro svolto dall’équipe in fondo si basa sì sull’attenta osservazione delle

dinamiche presenti all’interno del team, ma soprattutto sull’attenta valutazione del risultato finale.

Il responsabile - supervisore di un’équipe curante deve - parafrasando Alberoni - essere il

custode della meta, colui che ricorda ed indica a tutti l’obiettivo principale, trasmettendo il senso

della missione, il significato del compito e il senso del dovere.

Come era solito dire F. Gallini, “si è accolti in hospice non per morire, ma per vivere bene l’ultimo

periodo di vita”.

68 B O O K S E I


dott.ssa Loredana Plai

Terapia del dolore

e cure palliative

Casa di Cura S. Giorgio -

Pordenone

“Percorso

terapeutico

del paziente

terminale”

… dal COD. DEONTOLOGICO (1998)

TITOLO III – capo I Art.20

Il medico ha il dovere di assicurare al paziente la continuità delle cure

… … il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile,

ma deve continuare ad assisterlo anche

al solo fine di lenire la sofferenza fisica e psichica.

Possiamo definire “terminale” una persona la cui condizione patologica porta a pensare ad una

aspettativa di vita limitata, ma non necessariamente molto breve. Quando le cure specifiche volte

alla guarigione o al controllo dell’evoluzione della malattia non trovano più indicazione, il controllo

del dolore e degli altri sintomi diventa la cosa più importante. In effetti la terapia palliativa

è la cura (in inglese to care = prendersi cura di…) attiva e totale del paziente nel momento in

cui la sua malattia non è più responsiva al trattamento curativo (in inglese to cure = curare una

malattia).

Ed il suo fine è raggiungere la migliore qualità della vita possibile per il paziente e la sua famiglia.

La Terapia Palliativa afferma la vita e accetta la morte come un evento fisiologico ... non affretta

né pospone la morte ... offre un supporto per aiutare il paziente a vivere il più attivamente possibile

fino alla morte... (Organizzazione Mondiale della Sanità, Ginevra 1990).

In questo modo il malato inguaribile rimane sempre un malato curabile.

La cura al malato terminale richiede un lavoro di equipe, una gestione multiprofessionale la cui

composizione ottimale dovrebbe essere: il paziente e la famiglia, intesi come soggetti e non oggetto

del lavoro, il medico di medicina generale nel ruolo di coordinatore, il medico palliativista,

B O O K S E I 69

“Percorso

terapeutico

del paziente

terminale”


“Percorso

terapeutico

del paziente

terminale”

• l’infermiere

• l’assistente sociale

il fisioterapista

• lo psicologo

• l’assistente spirituale

• i volontari, figure non professionali, ma preparati, organizzati, ed integrati nel lavoro di équipe.

Tenendo conto che l’assistente spirituale, nella nostra cultura è spesso presente comunque nella

casa del paziente, se questi è religioso.

Quindi le Cure Palliative avendo come obiettivo la qualità della vita residua si caratterizzano per:

• globalità dell’intervento terapeutico che non si limita al controllo dei sintomi fisici, ma si estende

• supporto psicologico, relazionale, sociale e spirituale.

• valorizzazione delle risorse del paziente e della famiglia

• una gestione multidisciplinare

• inserimento ed integrazione nella rete dei servizi sanitari e sociali

• un programma di assistenza ed una qualità di prestazioni che deve essere in grado di dare

risposte specifiche, tempestive, efficaci adeguate ai bisogni del malato ed ai suoi mutamenti

• la continuità della cura fino all’ultimo istante di vita.

PROGRAMMA:

… di cura ed assistenza

controllo del dolore e dei sintomi nel contesto dell’intervento palliativo

… di formazione – comunicazione al paziente ed alla famiglia

natura, evoluzione e terminalità della malattia (quando richiesto)

aspetti relativi al consenso informato;

autonomia nelle scelte;

aspetti etici connessi alla relazione equipe – paziente – famiglia

… di sostegno alla famiglia

interventi di sollievo e sostegno psico – sociale; la famiglia come “prima unità terapeutica”

educazione della famiglia all’uso della struttura e dei programmi

… di accompagnamento alla morte

sostegno negli aspetti psico – sociali, spirituali e culturali, preparazione al lutto dei famigliari

… di assistenza al lutto

supporto e sostegno ai famigliari nelle fasi antecedenti e successive al decesso

… di gestione e verifica della qualità

organizzazione del lavoro d’equipe;

elaborazione strumenti di rilevamento e verifica della qualità interna ed indicatori;

verifica della qualità di vita del paziente

grado di soddisfazione dei familiari;

qualità della vita sul lavoro degli operatori

… di formazione interna/esterna; di formazione permanente

… di ricerca scientifica

IL PERCORSO DELLE CURE PALLIATIVE

"La rete di assistenza dei pazienti terminali è costituita da una aggregazione funzionale ed integrata

di servizi distrettuali ed ospedalieri, sanitari e sociali...........si articola nelle seguenti linee

organizzative differenziate e nelle relative strutture dedicate alle cure palliative

70 B O O K S E I


Tenendo presente che la CASA è il contenitore “naturale” della vita di una persona:

• consulenza ambulatoriale

• assistenza domiciliare integrata (ADI)

• assistenza domiciliare specialistica (ADCP)

• ricovero ospedaliero in Day – Hospital

Mentre l’OSPEDALE è pensato per malati acuti ed il suo scopo è presumibilmente il guarire:

• ricovero ordinario in Unità di Cure Palliative

Una valida alternativa alla casa in modo temporaneo o definitivo con l’obiettivo di curare la qualità

e non la quantità di vita:

• assistenza in Hospice.

IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLE CURE PALLIATIVE prevede:

la possibilità d’intervenire in ambiti e con interventi assistenziali diversi,

il coordinamento con i servizi socio – assistenziali,

la riduzione d’inappropriatezza dei ricoveri

attuazione di dimissioni protette

mantenimento di livelli di qualità assistenziale

verifica e valutazione della qualità dei servizi offerti e dei risultati.

LA FINALITA’

Realizzare un programma di cure palliative personalizzato ed orientato a migliorare la qualità della

vita residua.

Dare una risposta terapeutica ai bisogni fisici, psico-emozionali, sociali, spirituali e culturali del

paziente e della sua famiglia.

Bibliografia

Andreoni : Assistenza Domiciliare Integrata, Masson

Di Mola: Cure palliative, Masson 1994

Gazzetta Ufficiale n.55 del 7.3.2000

Gazzetta Ufficiale n.67 del 21.3.2000

Gazzetta Ufficiale del 14.5.2001

B O O K S E I 71

“Percorso

terapeutico

del paziente

terminale”


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

Premessa

Le Linee Guida qui proposte sono il frutto dell’adattamento locale delle

omologhe linee guida prodotte dall’Agenzia Scottisch Intercollegiate

Guidelines Network (SIGN) “Control of pain in patients with cancer”

nel giugno 2000, riviste al fine del loro inserimento nell’ambito

del progetto di miglioramento della qualità “Miglioramento della capacità

di farsi carico dei pazienti con breve aspettativa di vita” del sistema

qualità dell’ ASS6. La “Scala dell’analgesia” dell’Organizzazione

Mondiale della Sanità (in “Cancer pain relief: with a guide to opioid

availability”-WHO 1996) è la traduzione della versione riportata dalle linee guida SIGN con adattamenti

locali sulla base del prontuario farmacologico aziendale. Le Linee Guida sono soggette

a revisione periodica. La presente edizione è del dicembre 2001.

Il Gruppo di lavoro per l’adozione e l’adattamento delle linee guida era composto da medici esperti

di organizzazione e metodologia (dr. Aldo Mariotto e dr. Luca Sbrogiò, Direzione Sanitaria

ASS6), un medico esperto di medicina legale (dr. Marco Castelletto), un medico psichiatra esperto

di tematiche relazionali (dr.ssa Nadia Sinicca, Direzione Sanitaria), un primario di medicina

(dr. Carlo Donada), U.O. di Medicina, P.O. Maniago-Spilimbergo ASS6), un primario di chirurgia

generale (dr. Gaetano Portale, P.O. Maniago-Spilimbergo ASS6), un oncologo (dr. Paolo Sandri,

Servizio di Oncologia, U.O. di Medicina P.O. San Vito ASS6), un anestesista-palliativista (dr.

Giuseppe Coccilovo, U.O. di Anestesia e Rianimazione, P.O. Maniago-Spilimbergo ASS6), un

Direttore di Distretto (dr. Lucio Bomben, Distretto Nord, ASS6), due infermiere professionali

per l’assistenza domiciliare (Maria Vittoria Pighin e Lidia Covre), due farmacisti (Dott. Stefano

Visintin, Direzione Sanitaria ASS6, dott. Franco Rosa, Farmacia Ospedaliera P.O. San Vito ASS6),

un medico di medicina generale (dr. Sandro Urli, Distretto Nord). Le linee guida sono state prodotte

con la consulenza del dr. Roberto Bortolussi, anestesista-palliativista del CRO di Aviano.

B O O K S E I 73

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

A B C indicano il livello di raccomandazione (A corrisponde al livello più elevato –C al meno elevato)

indica dei suggerimenti derivanti dalla riconosciuta buona pratica clinica.

GRADO DI

EVIDENZA

A

B

B

B

B

B

B

74 B O O K S E I

Principi di gestione del dolore in pazienti con cancro

I pazienti dovrebbero essere informati a ricevere istruzioni in merito al dolore

e alla sua gestione ed essere incoraggiati ad assumere un ruolo attivo nella

gestione del dolore.

I principi di trattamento definiti nel programma dell’OMS “Sollievo del dolore

neoplastico”, dovrebbero essere seguiti nel trattamento del dolore del

paziente con cancro (vedi inserto).

Per l’uso appropriato della scala degli analgesici dell’OMS, essi dovrebbero

essere selezionati sulla base della valutazione iniziale e la dose titrata sulla base

di una rivalutazione continua della risposta.

Il trattamento del paziente dovrebbe partire dal livello appropriato della scala

degli analgesici dell’OMS, in relazione alla gravità del dolore.

Se la gravità del dolore aumenta e non è controllato dagli analgesici di un determinato

livello della scala dell’OMS, si deve passare agli analgesici considerati

nel livello successivo, non prescrivere un analgesico della stessa potenza.

Tutti i pazienti con dolore neoplastico moderato o severo, indipendentemente

dalla etiologia, dovrebbero ricevere un trial di analgesia con oppioidi.

L’analgesia per dolore continuo dovrebbe essere prescritta su base regolare,

non “al bisogno”.


GRADO DI

EVIDENZA

[nota 1]

B

GRADO DI

EVIDENZA

B

Valutazione

Prima del trattamento dovrebbe essere fatta una valutazione per determinare

tipologia [nota1] e grado di severità del dolore ed i suoi effetti sul paziente.

B Il paziente dovrebbe essere il primo valutatore del propriodolore.

C

B

B

C

Tipi di dolore

- Somatico

- Viscerale

Per un efficace controllo del dolore dovrebbero essere valutate le dimensioni

fisiche, funzionali, psicosociali e spirituali del dolore.

Nel corso della valutazione del dolore dovrebbe essere usato uno strumento

semplice di valutazione formale (all. 1).

Tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura del cancro dovrebbero essere

istruiti e addestrati nella valutazione del dolore come pure nei principi del suo

controllo.

Il dolore grave improvviso dovrebbe essere riconosciuto come un’emergenza

medica e i pazienti dovrebbero essere visitati e valutati senza ritardo. [nota 2]

Aspetti psicosociali

- Neuropatico

- Mediato dal sistema simpatico

- Misto

- Angoscioso

[nota 2]

Il MMG attua il trattamento previsto per il dolore incidente. Se il controllo del dolore è adeguato il paziente ritorna

alla terapia di mantenimento. In caso di non controllo il MMG chiede una rivalutazione specialistica (oncologica e/o

palliativa).

Una valutazione completa dello stato psicologico e sociale del paziente

dovrebbe essere sempre condotta. Essa dovrebbe includere la valutazione dell’ansia

e, in particolare, della depressione, come pure delle credenze sul dolore

del paziente.

B O O K S E I 75

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

76 B O O K S E I

Scelta dei farmaci analgesici per il dolore da cancro

Scala dell’analgesia OMS*

*NOTA: versione della scala dell’analgesia dell’organizzazione Mondiale della Sanità secondo

SIGN (“Control of pain in patients with cancer” – giugno 2000) e adattata dal Gruppo di lavoro

in base al prontuario farmacologico aziendale.

**NOTA: per l’indicazione del dosaggio massimo è stata considerata la scheda tecnica del farmaco

autorizzata dal Ministero della Salute nazionale, dalle analoghe schede del British National

Formulary (versione 42) e la pratica clinica in atto.

ersione della scala dell’analgesia dell’organizzazione Mondiale della Sanità secondo SIGN (“Control

of pain in patients with cancer” – giugno 2000) e adattata dal Gruppo di lavoro in base al

prontuario farmacologico aziendale.

**NOTA: per l’indicazione del dosaggio massimo è stata considerata la scheda tecnica del farmaco

autorizzata dal Ministero della Salute nazionale, dalle analoghe schede del British National

Formulary (versione 42) e la pratica clinica in atto.

STEP 1

STEP 1: dolore lieve

(non oppioidi con eventuale

aggiunta di adiuvanti, tipo

benzodiazepine, corticosteroidi,

antidepressivi triciclici, etc.)

Farmaci di scelta

- paracetamolo: dosaggio massimo 4g/die

- diclofenac: dosaggio massimo 150 mg/die

- ibuprofene: dosaggio massimo 1.800 mg/die

- ketoprofene: dosaggio massimo 200 mg/die

- acetilsalicitato di lisina: dosaggio massimo 4 mg/die

- acido acetilsalicilico: dosaggio massimo 4 mg/die

DOLORE

A Pazienti con dolore lieve dovrebbero assumere un

FANS o il paracetamolo a dosi consigliate. La scelta

dovrebbe basarsi sull’analisi del rischio/beneficio per

ciascun paziente.

A I pazienti che assumono un FANS e che sono a

rischio di effetti collaterali a carico dell’apparato

gastointestinale (pazienti inclusi nella nota 48 CUF)

dovrebbero assumere misoprostolo 200 mg due o tre

volte /die oppure omeprozolo 20 mg una volta/die.


STEP 2

STEP 2: dolore da lieve a

moderato

(oppioidi per dolore da lieve a

moderato più un non oppioide

con eventuale aggiunta di

adiuvanti)

IL DOLORE PERSISTE OD AUMENTA

B Pazienti con dolore da leggero a moderato lieve

dovrebbero essere trattati con codeina più

paracetamolo o un FANS.

C Se l’effetto di un oppioide per il dolore da lieve a

moderato alla dose consigliata non è adeguato, non

bisogna sostituirlo con un altro oppioide. Andare allo

step 3 della scala dell’analgesia.

C Prodotti analgesici che contengono dosi

subterapeutiche di oppioidi per il dolore da lieve a

moderato non dovrebbero essere utilizzati per il

controllo del dolore in pazienti con il cancro.

Farmaci di scelta

- codeina + paracetamolo: dosaggio massimo 8 cps/die (pari a 4 g di paracetamolo a 240 mg di codeina)

B O O K S E I 77

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

STEP 3

STEP 3: dolore da lieve a severo

(oppioidi per dolore da

moderato a severo più un non

oppioide con eventuale aggiunta

di adiuvanti)

Farmaci di scelta

- morfina

- + step 1 non oppioidi

Oppure

- fentanyl

- metadone

- buprenorfina

+ step1 non oppioidi

78 B O O K S E I

IL DOLORE PERSISTE OD AUMENTA

B La morfina dovrebbe essere usata per tratta

re il dolore da moderato a severo in pazienti con il

cancro.

C La terapia orale è la via di somministrazione

raccomandata e dovrebbe essere usata ogni volta sia

possibile.

B La scelta di oppioidi diversi dovrebbe essere presa in

considerazione nel dolore da moderato a severo

quando il titraggio della morfina non minimizzi gli

effetti collaterali.

Oppioidi alternativi

1. Fentanil cerotto da 25, 50, 75 e 100 mcg; 1 cerotto ogni

72 ore-indicato per pazienti impossibilitati da deglutire.

2. Metadone cloridrato sciroppo, flaconi da 5, da 10 e 20

ml; 1 mg/ml efficace di un minor numero di casi, di

difficile adattamento della dose ma con minori essetti

collaterali.

CONTROLLO DEL DOLORE


GRADO DI

EVIDENZA

C

B

C

A

Utilizzo degli oppioidi per il trattamento del dolore neoplastico

di intensità da moderata a severa

Inizio della terapia e aumento della dose con la morfina orale

Si consiglia inizialmente un trattamento con 5-10 mg di morfina per os (morfina

solfato sciroppo - disponibile nella concentrazione di 2 mg/ml – o soluzione

orale – concentrazione 20 mg/ml) ad intervalli di 4 ore, tranne nei casi

in cui vi siano controindicazioni; una dose doppia può essere data al paziente

prima di andare a letto.

Successivamente la dose di oppioide per ogni paziente dovrebbe essere

aumentata in modo progressivo (“titrata”) fino a raggiungere la massima analgesia

e i minimi effetti collaterali; il “titraggio” va condotto con l’aumento

della dose di 5-10 mg ogni 4 ore.

Se possibile la “titrazione” dovrebbe essere attuata con una preparazione di

morfina “pronta” per os (morfina solfato in sciroppo o soluzione orale) oppure

morfina cloridrato somministrabile per via sottocutanea.

Una volta raggiunto il controllo del dolore con l’uso della morfina “pronta” si

consiglia di convertire la dose giornaliera definita nella relativa dose di morfina

“ritardo” suddivisa in 2 somministrazioni giornaliere.

NOTE ESPLICATIVE

La sintomatologia deve essere valutata ogni 4 ore e se non ha il controllo del dolore, e necessario

aumentare il dosaggio della morfina pronta; tale procedura deve essere ripetuta sino al controllo

e alla stabilizzazione della sintomatologia.

Il dosaggio deve essere personalizzato e definito in base alla sintomatologia di ogni paziente

valutando attentamente gli effetti collaterali (nausea, vomito, sedazione e ritenzione iacuta dell’urina).

Il trattamento con morfina, causando sempre inevitabili stipsi, va di regola accompagnato

all’uso regolare di lassativi. L’insufficienza renale acuta può moltiplicare numero e gravità

degli effetti collaterali.

Trascorse 24 ore dal raggiungimento dell’analgesia, il trattamento deve essere convertito in

quello della morfina “ritardo” suddividendo il dosaggio complessivo delle ultime 24 ore in 2

somministrazioni.

Nel passaggio dalla terapia orale a quella e.v. o sottocutanea (s.c.) la quantità giornaliera complessiva

va suddivisa per 3: cioè se la posologia totale è 200 mg/die per os, l’equivalente posologia

e.v. sara di 60/70 mg e.v. s.c. al dì.

Con il progredire della malattia e la relativa difficoltà nel reperire gli accessi venosi la miglior

via di somministrazione parenterale è la via s.c. utilizzando anche la pompa di infusione sottocutanea

di lunga durata (farfallina sottocute facile da inserire).

Il tempo utile per ottenere l’analgesia selettiva (migliorare ‘effetto antalgico con i minori effetti

collaterali) è di circa una settimana mantenendo stabili i dosaggi giornalieri di morfina

B O O K S E I 79

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

GRADO DI

EVIDENZA

C

C



80 B O O K S E I

Trattamento del dolore “incidente” (comparsa di un dolore acuto all’interno di un quadro

di discreto controllo, per es. dolore da metastasi ossee sotto carico).

Ogni paziente, in terapia oppioide per dolore da moderato a severo, che manifesta

ricomparsa del dolore, deve assumere dosi aggiuntive di morfina “pronta”.

Nella fase di riattivazione del dolore si consiglia una dose di morfina “pronta”

pari ad un sesto della dose giornaliera orale di morfina “ritardo”.

In seguito alla ricomparsa del dolore e quindi alla relativa somministrazione di

morfina “pronta” si dovranno attendere, per valutare la risposta, 30 minuti

per il cloridrato di morfina, 60 minuti se viene utilizzata morfina solfato pronta

per os. Qualora il dolore persista la dose pronta dovrà essere ripetuta (ulteriore

1/6 della dose orale di morfina giornaliera) e si aspetterà con le modalità

precedentemente descritte. Se il dolore ancora persiste è indicata una ulteriore

valutazione complessiva del paziente.

In tutte queste situazioni è necessaria una attenta spiegazione del corretto uso

della morfina “pronta” a pazienti e familiari.


GRADO DI

EVIDENZA

C




B

Effetti avversi prevedibili

Stipsi: i pazienti in terapia con oppioidi devono essere sottoposti a un regolare

trattamento profilattico con farmaci lassativi. È necessaria una combinazione di

lassativi di contatto ed emollienti.

Nausea e vomito: se necessario, i pazienti che iniziano una terapia con oppioidi

per dolore da moderato a severo devono ricevere un trattamento profilattico

con farmaci antiemetici.

[nota 3]

Gli oppioidi alternativi saranno valutati in collaborazione con gli specialisti del Servizio di Oncologia e del Servizio di

Terapia del Dolore del Presidio Ospedaliero di Spilimbergo.

GRADO DI

EVIDENZA

C

B

C

B

B

Sedazione: I pazienti per la prima volta in terapia con oppioidi per un dolore

da moderato a severo devono essere avvertiti degli effetti sedativi e dei conseguenti

rischi durante la guida o il lavoro con mezzi meccanici. È necessario

rivalutare la somministrazione di farmaci con attività o effetti collaterali di tipo

sedativo.

Bocca secca: tutti i pazienti devono essere istruiti sulla necessità e sulle procedure

di una corretta igiene orale.

Gli oppioidi alternativi vanno utilizzati in pazienti con dolore trattabile con i

farmaci della classe ma incapaci di tollerare gli effetti indesiderati della morfina

[nota 3].

Tossicità dei farmaci oppioidi, tolleranza e dipendenza

La tossicità degli oppioidi deve essere trattata riducendo la dose del farmaco,

garantendo un’adeguata idratazione e trattando l’agitazione/confusione con

1,5-3mg di aloperidolo somministrato per bocca o pr via sottocutanea [nota 4].

È immotivato ritardare la terapia analgesica per il timore dell’insorgenza della

tolleranza farmacologica. La tolleranza non costituisce un problema nella

gestione del paziente oncologico terminale.

È immotivato ritardare la terapia analgesica per infondati motivi sulla possibile

insorgenza di fenomeni di dipendenza psichica.

Bocca secca: tutti i pazienti devono essere istruiti sulla necessità e sulle procedure

di una corretta igiene orale.

I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non svilupperanno dipendenza

psichica per gli oppioidi.

[nota 4]

Secondo il prontuario farmacologico aziendale possono essere forniti farmaci a base di aloperidolo.

B O O K S E I 81

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

SINTOMI

DOLORE

CEFALEA

INSONNIA

SONNOLENZA

VERTIGINI

TREMORE

CONFUSIONE

DEBOLEZZA

STANCHEZZA

INAPPETENZA

NAUSEA

VOMITO

MALDIGESTIONE

DISSENTERIA

STIPSI

SUDORAZIONE

PRURITO

ANSIA

DEPRESSIONE

82 B O O K S E I

TIQ

Therapy Impact Questionnarie

(modificato)

NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO

Strumento multidimensionale di valutazione della qualità della vita (QV).

Scheda di autocompilazione analogico-verbale con 4 possibili risposte.


Percorso per la continuita’ dell’assistenza del paziente con dolore neoplastico

SCHEMA

1) Segnalazione del caso

- da Reparto Ospedaliero a U.V.D

2) Presa in carico e gestione del caso

Nel caso in cui non si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare

- MMG ➡ farmaci (a)

Nel caso in cui si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare

- MMG ➡ richiesta farmaci (b)

➡ richiesta assistenza infermieristica domiciliare


DISTRETTO

(b)


A.D.I.

(b)

- deposito farmaci Maniago, Spilimbergo;

(a) Presa in carico e gestione del caso

Nel caso in cui non si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare.

Il medico utilizza la nuova ricetta in duplice o triplice copia a ricalco (Decreto Ministeriale 24

maggio 2001). La ricetta ha validità trenta giorni, escluso il giorno di emissione. Il medico può

prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore a trenta giorni.

La posologia indicata deve comportare che l’assunzione dei medicinali prescritti sia completata

entro trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui è necessario adeguare la terapia, la prescrizione non

può essere ripetuta prima del completamento della terapia indicata con la precedente prescrizione.

Tutti i numeri utilizzati per indicare dosaggi, quantità modo e tempi di assunzione devono

essere scritti solo in lettere.

Con ogni ricetta possono essere prescritti sino a due medicinali diversi o due dosaggi diversi dello

stesso medicinale . Per le prescrizioni a carico del Servizio sanitario nazionale il medico rilascia

all’assistito la ricetta originale o la copia per il Servizio sanitario nazionale; per le prescrizioni

non a carico del Servizio sanitario nazionale il medico rilascia solo la ricetta originale. La ricetta

risulterà firmata dal medico in originale sulla prima pagina e in copia sulle altre. Il medico conserva

le copie, non rilasciate all’assistito, per sei mesi e quindi provvede alla loro distruzione nel

rispetto delle norme sulla riservatezza dei dati personali.

B O O K S E I 83

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico

I medici sono autorizzati ad approvvigionarsi dei farmaci a cui all’allegato III-bis attraverso autoricettazione

come da D.M. 24 maggio 2001, a detenere, nonché a trasportare la quantità necessaria

delle medesime per uso professionale urgente. Copia dell’autoricettazione è conservata per due

anni a cura del medico, che tiene un registro delle prestazioni effettuate. Questo registro non è

soggetto a vidimazione preventiva da parte dell’autorità sanitaria locale ne a vidimazione annuale.

Il medico deve registrare in carico tutti i farmaci in suo possesso e deve scaricare i farmaci el

momento in cui provvede alla somministrazione al paziente, specificandone l’esatta quantità utilizzata

con preciso ordine cronologico. Il registro non è soggetto alla chiusura di fine anno ed è

conservato per due anni dall’ultima registrazione effettuata.

(b) Presa in carico e gestione del caso

Nel caso in cui si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare

Il medico ricetta su carta intestata il piano terapeutico, nel quale deve essere specificata la posologia

e dichiarata l’utilizzazione per assistenza domiciliare. Il personale infermieristico dell’assistenza

domiciliare è autorizzato a consegnare a domicilio di pazienti affetti da dolore severo in

corso di patologia neoplastica o degenerativa le quantità terapeutiche dei farmaci di cui all’allegato

III-bis accompagnate dalla certificazione medica del MMG che ne prescrive la posologia e

l’utilizzazione nell’assistenza domiciliare.

Gli infermieri professionali sono autorizzati al trasporto di farmaci stupefacenti purchè dotati della

medesima certificazione medica, autorizzata dal Direttore del Distretto. Le unità operative deu

servizi territoriali delle aziende sanitarie sono dotate di registro di carico e scarico delle sostanze

stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III, IV, come da Decreto ministeriale 3 agosto

2001.

In merito al registro di precisa quanto segue:

Il registro è l’unico documento su cui annotare le operazioni di approvvigionamento, somministrazione

e restituzione dei farmaci stupefacenti e psicotropi. Esso è costituito da cento pagine

prenumerate ed è vidimato dal Direttore Sanitario o da suo delegato.

Il responsabile dell’assistenza infermieristica è incaricato della buona conservazione del registro;

questo dopo due anni dalla data dell’ultima registrazione può essere distrutto.

Il dirigente medico dell’unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra giacenza

contabile e quella reale.

Il direttore responsabile del Servizio Farmaceutico, attraverso periodiche ispezioni, accerta la corretta

tenuta del registro di carico e scarico di reparto. Di tali ispezioni verrà redatto apposito verbale

che sarà trasmesso alla Direzione Sanitaria.

Ogni pagina del registro deve essere intestata ad una sola prescrizione medicinale, indicandone

la forma farmaceutica, il dosaggio e l’unità di misura. Le registrazioni, sia in entrata sia in uscita,

devono essere effettuate cronologicamente, entro le 24 ore successive alla movimentazione, senza

lacune di trascrizione. Dopo ogni movimentazione deve essere indicata la giacenza.

Per le registrazioni deve essere impiegato un mezzo indelebile; le eventuali correzioni, effettuate

senza alcuna abrasione e senza uso di sostanze coprenti, dovranno essere controfirmate.

Nel caso di somministrazione parziale di una forma farmaceutica il farmaco residuo non possa

essere successivamente utilizzato (ad esempio una fiala iniettabile), si procederà allo scarico dell'unità

di forma farmaceutica. Nelle note sarà specificata l’esatta quantità somministrata, corrispondente

a quella riportata nella cartella clinica del paziente. La quantità di farmaco residua sarà

posta tra i rifiuti speciali da avviare alla distruzione.

Il registro non è soggetto a chiusura annuale, pertanto non deve essere effettuata la scritturazione

riassuntiva delle movimentazioni.

(nota) Per i pazienti in trattamento con farmaci stupefacenti in dimissione ospedaliera, il Dirigente

dell’Ufficio Centrale Stupefacenti in data 20 giugno 2000 ha diffuso la circolare

84 B O O K S E I


800/UCS/3230 contenente l’interpretazione del comma 3 art. 43 DPR 309 (Testo unico delle leggi

in materia di disciplina degli stupefacenti), in cui si riafferma che al paziente può essere assegnata

una quantità di medicinale sufficiente per coprire il periodo verosimilmente necessario per

chiedere l’assistenza del medico di famiglia (ad esempio quattro giorni).

La consegna del farmaco deve avvenire a cura del responsabile della divisione di degenza e la

quantità consegnata va annotata nel registro degli stupefacenti di reparto, specificando nelle note

il motivo della consegna. Resta a cura del responsabile della terapia determinare la suddetta quantità

in relazione al dosaggio giornaliero stabilito in sede ospedaliera.

In caso di decesso al domicilio del paziente neoplastico, è possibile smaltire l’eventuale residuo

di medicinale tramite la raccolta differenziata dei farmaci organizzata dai comuni.

Non è possibile riconsegnare i medicinali residuati alle strutture ospedaliere per un eventuale riutilizzo.

B O O K S E I 85

Linee guida

Controllo

del dolore

nel paziente

neoplastico


Rassegna

stampa


Legge 8 febbraio 2001, n. 12

“Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia

del dolore

pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 41 del 19 febbraio 2001

Art. 1.

1. Al testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura

e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9

ottobre 1990, n. 309, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni:

a) all’articolo 41, dopo il comma 1 è inserito il seguente:

«1-bis. In deroga alle disposizioni di cui al comma 1, la consegna di sostanze sottoposte a controllo può essere

fatta anche da parte di operatori sanitari, per quantità terapeutiche di farmaci di cui all’allegato III-bis,

accompagnate da dichiarazione sottoscritta dal medico di medicina generale, di continuità assistenziale o dal

medico ospedaliero che ha in cura il paziente, che ne prescriva l’utilizzazione anche nell’assistenza domiciliare

di pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del trattamento

domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei»;

b) all’articolo 43:

1) dopo il comma 2, è inserito il seguente:

«2-bis. Le ricette per le prescrizioni dei farmaci di cui all’allegato III-bis sono compilate in duplice copia a

ricalco per i farmaci non forniti dal Servizio sanitario nazionale, ed in triplice copia a ricalco per i farmaci forniti

dal Servizio sanitario nazionale, su modello predisposto dal Ministero della sanità, completato con il timbro

personale del medico»;

2) dopo il comma 3 è inserito il seguente:

«3-bis. La prescrizione dei farmaci di cui all’allegato III-bis può comprendere fino a due preparazioni o dosaggi

per cura di durata non superiore a trenta giorni. La ricetta deve contenere l’indicazione del domicilio professionale

e del numero di telefono professionale del medico chirurgo o del medico veterinario da cui è rilasciata»;

3) i commi 4 e 5 sono sostituiti dai seguenti:

«4. Il Ministro della sanità stabilisce con proprio decreto la forma ed il contenuto dei ricettari idonei alla prescrizione

dei farmaci di cui all’allegato III-bis. L’elenco dei farmaci di cui all’allegato III-bis è modificato con

decreto del Ministro della sanità emanato, in conformità a nuove disposizioni di modifica della disciplina

comunitaria, sentiti l’Istituto superiore di sanità e il Consiglio superiore di sanità, per l’inserimento di nuovi

farmaci contenenti le sostanze di cui alle tabelle I, II e III previste dall’articolo 14, aventi una comprovata azione

narcotico-analgesica.

5. I medici chirurghi e i medici veterinari sono autorizzati ad approvvigionarsi dei farmaci di cui all’allegato

III-bis attraverso autoricettazione, secondo quanto disposto dal presente articolo, e ad approvvigionarsi,

mediante autoricettazione, a detenere nonchè a trasportare la quantità necessaria di sostanze di cui alle tabelle

I, II e III previste dall’articolo 14 per uso professionale urgente. Copia dell’autoricettazione è conservata per

due anni a cura del medico, che tiene un registro delle prestazioni effettuate, per uso professionale urgente, con

i farmaci di cui all’allegato III-bis.

5-bis. Il personale che opera nei distretti sanitari di base o nei servizi territoriali o negli ospedali pubblici o

accreditati delle aziende sanitarie locali è autorizzato a consegnare al domicilio di pazienti affetti da dolore

severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del trattamento domiciliare degli stati di

tossicodipendenza da oppiacei, le quantità terapeutiche dei farmaci di cui all’allegato III-bis, accompagnate

dalla certificazione medica che ne prescrive la posologia e l’utilizzazione nell’assistenza domiciliare.

5-ter. Gli infermieri professionali che effettuano servizi di assistenza domiciliare nell’ambito dei distretti sanitari

di base o nei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali e i familiari dei pazienti, opportunamente iden-


tificati dal medico o dal farmacista, sono autorizzati a trasportare le quantità terapeutiche dei farmaci di cui

all’allegato III-bis, accompagnate dalla certificazione medica che ne prescrive la posologia e l’utilizzazione a

domicilio di pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del

trattamento domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei»;

4) il comma 6 è abrogato con effetto dalla data di entrata in vigore del decreto del Ministro della sanità di cui

al primo periodo del comma 4, come sostituito dal numero 3) della presente lettera;

c) all’articolo 45:

1) il comma 2 è sostituito dal seguente:

«2. Il farmacista deve vendere i farmaci e le preparazioni di cui alle tabelle I, II e III previste dall’articolo 14

soltanto su presentazione di prescrizione medica sulle ricette previste dai commi 2 e 2-bis dell’articolo 43 e

nella quantità e nella forma prescritta»;

2) i commi 4 e 5 sono sostituiti dai seguenti:

«4. Decorsi trenta giorni dalla data del rilascio la prescrizione medica non può essere più spedita.

5. Salvo che il fatto costituisca reato, il contravventore alle disposizioni del presente articolo è soggetto alla

sanzione amministrativa consistente nel pagamento di una somma da lire 200.000 a lire 1.000.000»;

d) gli articoli 46, 47 e 48 sono abrogati;

e) all’articolo 60, dopo il comma 2, sono aggiunti i seguenti:

«2-bis. Le unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonchè le unità operative dei servizi territoriali

delle aziende sanitarie locali sono dotate di registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope

di cui alle tabelle I, II, III e IV previste dall’articolo 14.

2-ter. Il registro di carico e scarico deve essere conforme al modello di cui al comma 2 ed è vidimato dal direttore

sanitario, o da un suo delegato, che provvede alla sua distribuzione. Il registro di carico e scarico è conservato,

in ciascuna unità operativa, dal responsabile dell’assistenza infermieristica per due anni dalla data dell’ultima

registrazione.

2-quater. Il dirigente medico preposto all’unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la

giacenza contabile e quella reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III e IV previste

dall’articolo 14.

2-quinquies. Il direttore responsabile del servizio farmaceutico compie periodiche ispezioni per accertare la

corretta tenuta dei registri di carico e scarico di reparto e redige apposito verbale da trasmettere alla direzione

sanitaria».

2. Al citato testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, è aggiunto,

in fine, il seguente allegato:

«Allegato III-bis (articoli 41 e 43)

Farmaci che usufruiscono delle modalità prescrittive semplificate

Buprenorfina

Codeina

Diidrocodeina

Fentanyl

Idrocodone

Idromorfone

Metadone

Morfina

Ossicodone

Ossimorfone».

3. Il decreto di cui al primo periodo del comma 4 dell’articolo 43 del citato testo unico approvato con decreto

del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, come sostituito dal comma 1, lettera b), numero 3), del

presente articolo, è emanato entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.

4. All’articolo 5, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 539, le parole: «hanno validità limitata

a dieci giorni» sono sostituite dalle seguenti: «hanno validità limitata a trenta giorni».


GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA - SERIE GENERALE - N. 133

DELL’11 GIUGNO 2001.

MINISTERO DELLA SANITA’ - DECRETO 24 MAGGIO 2001.

APPROVAZIONE DEL RICETTARIO PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI DI CUI

ALL’ALLEGATO III-BIS AL DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

DEL 9 OTTOBRE 1990, N. 309, INTRODOTTO DALLA LEGGE 8 FEBBRAIO 2001, N. 12

IL MINISTRO DELLA SANITA’

Visto l’art. 1, comma 1, della legge 8 febbraio 2001, n. 12, concernente “norme per agevolare l’impiego dei

farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”, che integra e modifica il testo unico delle leggi in materia

di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di

tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309;

Visto in particolare i commi 2-bis e 4 dell’art. 43 del citato testo unico, introdotti dall’art. 1, c omma 1, della

legge n. 12 del 2001, che demandano al Ministro della sanita’ la predisposizione del modello delle ricette per

le prescrizioni dei farmaci di cui all’allegato III-bis della stessa legge, utilizzati nella terapia del dolore nei

pazienti e negli nainmali;

DECRETA:

ARTICOLO 1.

1. È approvato l’allegato modello di ricetta con le relative norme d’uso.

2. Le ricette, in triplice copia autocopiante, sono confezionate in blocchetti da trenta, e sono numerate progressivamente.

3. La stampa delle ricette è effettuata a cura dell’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato. Le aziende sanitarie

locali provvedono alla distribuzione delle ricette ai medici ed ai veterinari operanti nel territorio dio competenza,

in ragione del fabbisogno preventivato dagli stessi.

4. Le aziende sanitarie locali provvedono alla conservazione dei ricettari in appositi locali opportunamente

costoditi.

ARTICOLO 2.

1. È confermato l’uso del ricettario predisposto dal Ministero della sanita’ ai sensi dell’art. 43 del decreto del

Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, per le prescriziooni diverse da quelle di cui alla legge

8 febbraio 2001, delle preparazioni medicinali comprese nelle tabelle I, II e III previste dall’art. 14 dello stesso

decreto.

ARTICOLO 3.

1. Nel periodo di tempo necessario alla stampa e alla distribuzione delle ricette di cui all’art. 43, comma 4, del

decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, introdotto dall’art. 1, comma 1, della legge 8

febbraio 2001, n. 12, i medici e i veterinari sono autorizzati ad usare i ricettari di cui all’art. 2 per la prescrizione

dei farmaci di cui all’allegato III-bis del citato decreto del Presidente della Repubblica, secondo le modalita’

di prescrizione dettate dall’art. 3-bis dello stesso decreto.

ARTICOLO 4.

1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale

della Repubblica italiana.

Roma, 24 maggio 2001

Il Ministro: VERONESI


ALLEGATO 1

(Intestazione frontespizio del blocchetto di ricettario prima di copertina)

Ricette per la prescrizone semplificata dei farmaci analgesici oppiacei riportati nell’allegato III-bis al testo

unico in materia di stupefacenti.

Legge 8 febbraio 2001, n. 12: Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del

dolore.

ORIGINALE

COPIA SSN


ALLEGATO 2

(Stampate sulla seconda di copertina del frontespizio del blocchetto ricettario)

COPIA PRESCRITTORE


NORME D’USO DELLA RICETTA PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI DI CUI ALL’ALLEGATO

III-BIS DEL TESTO UNICO

1. La presente ricetta deve essere utilizzata per prescrivere, a soggetti affetti da dolore severo, solo i seguenti

principi

attivi:

Buprenorfina

Codeina

Diidrocodeina

Fentanyl

Idrocodone

Metadone

Morfina

Ossicodone

Ossimorfone

Idromorfone

2. I medicinali contenenti Buprenorfina come principio attivo devono essere prescritti con la presente ricetta

solo quando sono ad uso iniettivo.

3. La ricetta ha validita’ di trenta giorni, escluso quello di emissione.

4. Il medico o il veterinario puo’ prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore a trenta

giorni. La posologia indicata deve comportare che l’assunzione dei medicinali prescritti sia completata entro

trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui è necessario adeguare la terapia, la prescrizione non puo’ essere ripetuta

prima del completamento della terapia indicata con la precedente prescrizione.

5. Tutti i numeri utilizzati per indicare dosaggi, quantita’, modo e tempi di assunzione devono essere scritti solo

in lettere.

6. Con ogni ricetta posono essere prescritti sino a due medicinali diversi o due dosaggi diversi dello stesso

medicinale.

7. Per le prescrizioni a carico del Servizio sanitario nazionale il medico rilascia all’assistito la ricetta originale

e la copia per il Servizio sanitario nazionale; per le prescrizioni non a carico del Servizio sanitario nazionale

o veterinarie il medico rilascia solo la ricetta originale.

8. Il farmacista che dispensa i medicinali forniti dal Servizio sanitario nazionale, appone i bollini autoadesivi

sulla copia della ricetta per il Servizio sanitario nazionale, sia nello spazio ad essi destinato, sia (ove necessita’)

sul retro della ricetta e, in mancanza di spazio, anche su un foglio allegato alla medesima.

9. Il farmacista che allestisce una preparazione magistrale indica il relativo costo nello spazio destinato ai bollini

autoadesivi.

10. Il veterinario riporta nello spazio destinato ai bollini autoadesivi le parole “uso veterinario” e, nello spazio

destinato al codice del paziente, indica la specie, la razza e il sesso dell’animale curato.

11. La ricetta risultera’ firmata dal medico e dal veterinario in originale dsulla prima pagina e in copia sulle

altre.

12. Il medico o il veterinario conserva le copie non rilasciate all’assistito, per sei mesi e quindi provvede alla

sua distribuzione nel rispetto dlele norme sulla riservatezza dei dati personali


MINISTERO DELLA SANITA’

DECRETO 3 agosto 2001

Approvazione del registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope

per le unita’ operative.

IL MINISTRO DELLA SANITA

Visto l’art. 1, comma 1, della legge 8 febbraio 2001, n. 12, concernente le “Norme per agevolare l’impiego dei

farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”, che integra e modifica il testo unico delle leggi in materia

di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di

tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309;

Visti in particolare i commi 2-bis, 2-ter, 2-quarter e 2-quinquies dell’art. 60 del citato testo unico, introdotti dall’articolo

1, comma 1, della legge n. 12 del 2001, concernenti il modello di registro di carico e scarico delle

sostanze stupefacenti e psicotrope di cui devono dotarsi le unita’ operative del Servizio sanitario nazionale;

Rilevato che, per le sue caratteristiche, il predetto modello di registro di carico e scarico non puo’ coincidere

con il registro di entrata e uscita di cui al comma 2 dello stesso art. 60, anche se deve essere approvato con le

stesse modalita’, secondo quanto previsto dal comma 2-ter;

Ritenuta l’opportunita’ di consentire l’impiego di tabulati elettrocontabili a quelle unita’ operative del Servizio

sanitario nazionale che sono dotate di sistemi informatici per la gestione delle sostanze stupefacenti e psicotrope:

Decreta:

Art. 1.

1. È approvato l’allegato modello di registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui

alle tabelle I, II, III e IV previste dall’art. 14 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309,

con le relative norme d’uso, destinato alle unita’ operative.

2. Il registro di carico e scarico è costituito da cento pagine numerate progressivamente e vidimato in ogni pagina

dal direttore sanitario a da un suo delegato, ai sensi dell’art. 60, comma 2-ter, del decreto del Presidente della

Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 e successive modificazioni.

3. In alternativa il registro puo’ essere costituito da un modulo continuo, adatto ad essere utilizzato come supporto

cartaceo per sistemi informatici, fermo restando gli obblighi di numerazione delle pagine e di vidimazione

di cui al comma 2.

Art. 2.

1. Il registro di carico e scarico è stampato e venduto tramite i normali canali commerciali presenti nel territorio

nazionale.

Art. 3.

1. Le unita’ operative devono dotarsi del registro in parola nei tempi necessari affinchè il suo utilizzo sia possibile

a far data dal 1° gennaio 2002.

Art. 4.

1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale

della Repubblica italiana.

Roma, 3 agosto 2001

Il Ministro: SIRCHIA


NORME D’USO DEL REGISTRO DI CARICO E SCARICO DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E

PSICOTROPE PER LE UNITA’ OPERATIVE (Stampate sulla seconda pagina di copertina del registro)

1. Il registro di carico e scarico in dotazione alle unita’ operative delle strutture sanitarie pubbliche e private,

nonchè delle unita’ operative dei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali, è l’unico documento su cui

annotare le operazioni di approvvigionamento, somministrazione e restituzione dei farmaci stupefacenti e psicotropi

di cui alle tabelle I, Il, III, e IV previste dall’articolo 14 del testo unico delle leggi in materia di stupefacenti

(decreto del Presidente della Repubblica n. 309/1990).

2. Il registro, costituito da cento pagine prenumerate, è vidimato dal direttore sanitario o da un suo delegato,

che provvede alla sua distribuzione.

3. Il responsabile dell’assistenza infermieristica è incaricato della buona conservazione del registro. Dopo due

anni dalla data dell’ultima registrazione, il registro puo’ essere distrutto.

4. Il dirigente medico dell’unita’ operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile

e reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope.

5. Il direttore responsabile del servizio farmaceutico, attraverso periodiche ispezioni, accerta la corretta tenuta

del registro di carico e scarico di reparto. Di tali ispezioni verra’ redatto apposito verbale che sara’ trasmesso

alla direzione sanitaria.

6. Ogni pagina del registro deve essere intestata ad una sana preparazione medicinale, indicandone la forma

farmaceutica e il dosaggio. Inoltre si deve riportare l’unita’ di misura adottata per la movimentazione.

7. Le registrazioni, sia in entrata sia in uscita, devono essere effettuate cronologicamente, entro le 24 ore successive

alla movimentazione, senza lacune di trascrizione.

8. Dopo ogni movimentazione, deve essere indicata la giacenza.

9. Per le registrazioni deve essere impiegato un mezzo indelebile; le eventuali correzioni, effettuate senza alcuna

abrasione e senza uso di sostanze coprenti, dovranno essere controfirmate.

10. Nel caso di somministrazione parziale di una forma farmaceutica il cui farmaco residuo non puo’ essere

successivamente utilizzato (come ad esempio una fiala iniettabile), si procedera’ allo scarico dell’unita’ di

forma farmaceutica. Nelle note sara’ specificata l’esatta quantita’ di farmaco somministrata, corrispondente a

quella riportata nella cartella clinica del paziente. La quantita’ residua del farmaco è posta tra i rifiuti speciali

da avviare alla termodistruzione.

11. Il registro non è soggetto alla chiusura annuale, pertanto non deve essere eseguita la scritturazione riassuntiva

di tutti i dati comprovanti i totali delle qualita’ e quantita’ dei medicinali movimentati durante l’anno.

PRESCRIZIONI D’USO

1. Indicare: il nome della specialita’ medicinale o del prodotto generico o della preparazione galenica, la forma

farmaceutica (compresse, fiale, soluzione orale ecc.), il dosaggio e l’unita’ di misura adottata per la movimentazione

(ml, mg o unita’ di forma farmaceutica).

2. Indicare il numero progressivo della registrazione.

3. Indicare il giorno, mese ed anno della registrazione.

4. Indicare il numero del buono di approvvigionamento o di restituzione del farmaco. La movimentazione di

farmaci tra diverse unita’ operative dello stesso presidio, deve essere specificata nelle note.

5. Indicare la quantita’ di farmaco ricevuta in carico.

6. Indicare il nome e il cognome o il numero della cartella clinica o altro sistema di identificazione del paziente.

Indicare l’unita’ operativa, in caso cessione a quest’ultima. Indicare la farmacia, in caso di reso.

7. Indicare la quantita’ di farmaco somministrata o consegnata o ceduta o resa.

8. Indicare la quantita’ di farmaco giacente presso l’unita’ operativa dopo ogni movimentazione.

9. Firma di chi esegue la movimentazione.

10. Indicare, oltre ai casi gia’ evidenziati, specifiche annotazioni atte a fornire maggiore chiarezza in casi particolari.


(Intestazione frontespizio del registro prima di copertina)

REGISTRO DI CARICO E SCARICO DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE DELLE

UNITA’ OPERATIVE DELLE STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE, NONCHÈ DELLE

UNITA’ OPERATIVE DEI SERVIZI TERRITORIALI DELLE AZIENDE SANITARIE LOCALI.


Booksei 7, “Oltre il dolore.

Le cure palliative ai pazienti terminali”,

a cura della dott.ssa Nadia Sinicco e

dott.ssa Carmela Zuccarelli

aprile 2003 - ISBN 88 - 900235 - 9 - 7

della stessa collana scientifica dell’Azienda per i Servizi

Sanitari n.6 “Friuli Occidentale”:

Booksei 1, “Craving. Il desiderio incontrollabile”,

a cura di Andrea Flego,

febbraio 1998 - ISBN 88 - 900235 - 1 - 1

Booksei 2, “Vent’anni dalla 180.

L’esperienza del DSM di Pordenone”,

a cura di Angelo Cassin,

novembre 1998 - ISBN 88 - 900235 - 2 - X

Booksei 3, “Acqua di falda. Indagine

sulla situazione del pordenonese”,

a cura di Alberto Carniel,

ottobre 1999 - ISBN 88 - 900235 - 3 - 8

Booksei 4, “I bambini non sono pazienti”,

a cura di Ferruccio Giacherini,

aprile 2000 - ISBN 88 - 900235 - 4 - 6

Booksei 5, “Fumo: nuovi protagonisti e nuovi metodi

per il controllo dell’epidemia”,

a cura di Luca Sbrogiò e Elizabeth Tamang

gennaio 2002 - ISBN 88 - 900235 - 6 - 2

Booksei 6, “L’Ospedale di Comunità: una risposta

appropriata? Principi e metodi di valutazione”,

a cura di Luca Sbrogiò,

febbraio 2002 - ISBN 88 - 900235 - 7 - 0

È consentita la riproduzione e la traduzione,

sia integrale che in riassunto, di articoli

e di notizie soltanto a condizione

che ne sia citata la fonte e per fini

di sanità pubblica e non a scopo di lucro.

Finito di stampare in Luglio 2003

500 copie


ISBN 88 - 900235 - 9 - 7

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