Oltre il dolore Le cure palliative ai pazienti terminali - Friuli Occidentale

Integrazione
dei servizi ed
esperienza
aziendale nelle
cure palliative
Linee guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
Assistenza
domiciliare
al paziente
oncologico
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6
FRIULI OCCIDENTALE
Oltre il dolore
Le cure palliative
ai pazienti terminali
Le cure
palliative:
problemi etici
La giusta cura La consulenza
specialistica
come
integrazione
tra i Servizi
L’équipe
e la relazione
con il morente
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B O O K S E I
Percorso
terapeutico
del paziente
terminale
La formazione
e la
supervisione
dell’équipe
curante
Progetto
aziendale di
miglioramento
di assistenza
ai pazienti
terminali
Aspetto
psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato
7

BookSei 7
Collana di Quaderni Scientifici
dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Direttore Generale
Dr. Gianni Baratti
Direttore Sanitario
Dott. Paolo Saltari
Direttore Amministrativo
Dr. Pierluigi Fabris
Coordinatore Servizi Sociali
Dr.ssa Maria Bonato
Comitato Editoriale
(responsabile)
Dott. Paolo Saltari
Lucio Bomben
Angelo Cassin
Roberto Celotto
Maddalena Coletti
Giulio Camillo De Gregorio
Pier Giorgio Della Puppa
Andrea Flego
Anna Furlan
Ferruccio Giaccherini
Salvatore Guarneri
Antonio Gabrielli
Coordinamento Editoriale
Anna Maria Falcetta
Micaela Vocella
Progetto Grafico
Omar Cescut
Stampa
Tipografia Sartor
Pordenone
© Copyright
Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Booksei 7
Oltre il dolore.
Le cure palliative
ai pazienti terminali
ISBN 88 - 900235 - 9 - 7

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6
FRIULI OCCIDENTALE
❼
B O O K S E I
Oltre il dolore
Le cure palliative ai pazienti terminali
Teatro G. Verdi • Maniago (PN), 14 dicembre 2002
Atti a cura di: dott.ssa Nadia Sinicco
dott.ssa Carmela Zuccarelli
Hanno collaborato:
Sig.ra Ornella Miot, dott.ssa Silvana Corona,
Sig.ra Cristina Savi, dott.ssa Barbara Lodi

Dr. Gianni Baratti
Direttore Generale
Azienda per i Servizi
Sanitari n. 6 “Friuli
Occidentale” Pordenone
Booksei n. 7
Oltre il dolore
Le cure palliative
ai pazienti terminali
Buongiorno a tutti Voi, buongiorno alle Autorità presenti.
e grazie per aver accolto l'invito a partecipare a questa nostra iniziativa.
Il progetto dell'A.S.S. per il miglioramento dell'assistenza ai pazienti
terminali incrocia positivamente due situazioni di grande, delicata ed
attuale importanza.
La prima: in un articolo a firma della Dott.ssa Sinicco, apparso sul
Gazzettino di ieri, si dice bene che il nostro ambizioso obiettivo è
quello di aiutare il malato oncologico terminale a morire senza dolore, nel calore della propria
casa, circondato dagli affetti familiari. A questo riguardo, parecchie istituzioni internazionali, in
primis l'O.M.S, invitano ad assistere il 60-70% dei pazienti terminali con cure palliative a domicilio.
Ahimè siamo tutti, non solo noi, lontani da queste percentuali. Abbiamo quindi, con questo
progetto, intrapreso la strada giusta ma dobbiamo velocizzare il passo.
La seconda situazione: il progetto, più di altri, concretizza, seppur su piccola scala.
L'organizzazione che i sistemi Sanitario e Socio Sanitario devono implementare in termini di
ragionevole urgenza, quale?: un'organizzazione fortemente integrata all'interno della Sanità, del
Sociale, e fra Sanità e Sociale. Integrato vuol dire che dobbiamo lavorare insieme, dobbiamo uscire,
una volta per tutte, dai nostri piccoli ma fortificati castelli. Noi chi? Gli ospedali, la rete sanitaria
territoriale, i servizi sociali dei Comuni. Lavorare assieme in termini di solidarietà e di collaborazione,
basta gelosie ed autoreferenze. Solo assieme, e assieme alle famiglie ed alla rete
straordinaria del volontariato, saremo in grado di accudire e proteggere bene il cittadino che sta
diventando sempre più anziano e sempre più multiproblematico. Da soli, separati, falliremo.
B O O K S E I 5
Presentazione
del convegno

Presentazione
del convegno
Ecco, il progetto che qui oggi documentiamo e confrontiamo con altre preziose esperienze, fa
questo tentativo e, come avrete modo di sentire, lo sta facendo bene.
Siamo soddisfatti. Soddisfatti perché, grazie a tale esperimento, abbiamo capito che si può. Che
l'integrazione non è un'utopia o, peggio, uno slogan. Dobbiamo quindi continuare, uscendo dall'esperimento
per entrare nella fase di pianificazione ampia. Procederemo sapendo che se è vero
che i problemi che incontreremo saranno soprattutto quelli legati ad una cultura e ad una storia
di provenienza straordinariamente diverse da quella in cui siamo entrati è altrettanto sicuro che
qualche disponibilità in più sarà necessaria. Cultura nuova, pertanto, ma anche risorse maggiori.
Fra l'altro, credo che si tratti non di aggiunte allarmanti, anzi!
Comunque, pur sapendo delle notevoli difficoltà che ci aspettano, siamo fortemente consapevoli,
sensibili e motivati rispetto a questo straordinario cambiamento nel mondo sanitario e socio
sanitario. Pertanto, tutto quello che dobbiamo e dovremo fare…lo faremo! È un preciso impegno
che qui, oggi. Riconfermiamo.
6 B O O K S E I

Booksei n. 7
Oltre il dolore.
Le cure palliative ai pazienti terminali
Maniago (PN), 14 dicembre 2002
a cura di:
Dott.ssa Nadia Sinicco, dott.ssa Carmela Zuccarelli
Hanno collaborato:
Sig.ra Ornella Miot, dott.ssa Silvana Corona,
Sig.ra Cristina Savi, dott.ssa Barbara Lodi
Segreteria scientifica del convegno:
dott. Paolo Saltari, dott. Paolo Sandri,
dott.ssa Nadia Sinicco, dott.ssa Carmela Zuccarelli
tel. 0434-369925, e-mail:
nadia.sinicco@ass6.sanita.fvg.it
Segreteria organizzativa del convegno:
Luciana Pignat, Ornella Miot, dott.ssa Barbara Lodi
Direzione Sanitaria ASS6 “Friuli Occidentale”
Via Vecchia Ceramica 1, 33170 Pordenone
tel. 0434-369912, fax 0434-523011
e-mail: nadia.sinicco@ass6.sanita.fvg.it
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Presentazione del convegno 5
Dr. Gianni Baratti - Direttore Generale ASS6
Introduzione al convegno 11
Dr. Paolo Saltari - Direttore Sanitario ASS6
Progetto aziendale di miglioramento di assistenza ai pazienti terminali 13
Dr.ssa Nadia Sinicco - Medico Psichiatra Direzione Sanitaria A.S.S. N. 6
Linee guida per il controllo del dolore nel paziente terminale 15
Carlo Donada - Responsabile U.O. di Medicina P.O. Spilimbergo
Integrazione dei servizi ed esperienza aziendale
nelle cure palliative: il punto di vista dei MMG 29
Sandro Urli - Medico di Medicina Generale
Il paziente terminale e le cure palliative: aspetti etici e giuridici 33
Angelo Bodi - Responsabile U.O. Terapia del dolore e cure palliative A.O. Pordenone
Assistenza domiciliare al paziente oncologico 39
Mauro Manfredini - Coordinatore Ass. Primaria Azienda USL di Ferrara
La giusta cura 47
Antonella Baù - Medico Medicina Generale USL 17 Monselice Est
La consulenza specialistica come integrazione tra i Servizi 53
Paolo Sandri - Medico Oncologo A.S.S. N. 6
Aspetto psicologico del progetto terapeutico personalizzato 57
Paola Fortunaso - Psicologa Psicoterapeuta DSM
L’équipe e la relazione con il morente 63
Maria Josette Mores - Psicologa Hospice Aviano
La formazione e la supervisione dell’équipe curante 65
Simon Spazzapan - Medico Oncologo Responsabile Hospice Aviano
Marta Pozzoi - Scuola Superiore di Psicologia Clinica
Percorso terapeutico del paziente terminale 69
Dott.ssa Loredana Plai - Responsabile Servizio Terapia del dolore e cure palliative
Casa di Cura Polispecialistica San Giorgio
Linee guida. Controllo del dolore nel paziente neoplastico 73
B O O K S E I 9
Sommario

Dr. Paolo Saltari
Direttore Sanitario
Azienda per il Servizi
Sanitari n. 6 “Friuli
Occidentale” Pordenone
Convegno:
“in verità siete sospesi
come bilance tra la
gioia e il dolore”
K. Gibran
Anche da parte mia un cordiale benvenuto a tutti Voi e grazie per la
Vostra presenza.
L'ASS 6 ha posto come obiettivo centrale nella propria programmazione
il miglioramento e la verifica di qualità dei processi assistenziali
e di cura, obiettivo che prevede un'accurata analisi dei processi stessi,
con la partecipazione di tutti gli attori coinvolti, l'individuazione delle
eventuali aree critiche e la formulazione di fattibili progetti di miglioramento.
All'interno di questo ambito si colloca il progetto che si fa carico dei
pazienti con patologia oncologica terminale, teso a migliorare il percorso di cura, sicuramente per
quanto attiene all'aspetto tecnico assistenziale, ma con una particolare attenzione alla “qualità
della vita” di questi pazienti, attraverso un ottimale controllo del dolore e un sostegno psicologico
che risponda ai bisogni del paziente e dei suoi famigliari.
Il convegno si pone come momento di verifica nell'ambito di questo progetto, con l'intento di
mettere in luce e portare alla conoscenza della cittadinanza e degli altri Servizi ed Enti coinvolti
in questo cammino, le zone di eccellenza ma anche le criticità che si sono incontrate nell'articolazione
pratica del progetto, che sulla scorta dell'esperienza svolta fino ad oggi, dovrà essere esteso
a tutto il territorio della provincia.
In questa ottica di verifica saranno importanti i contributi, che in questa giornata saranno presentati,
provenienti da realtà extra regionali, che per l'esperienza maturata potranno essere sicuramente
fonte di preziosi suggerimenti.
Vi ringrazio ancora per aver accolto l'invito ed auguro a tutti un proficuo lavoro
B O O K S E I 11
Introduzione

1 2 B O O K S E I

Dr.ssa Nadia Sinicco
Ass 6, Ufficio Qualità
ed Accreditamento
Progetto aziendale
di miglioramento
di assistenza
ai pazienti terminali
Il concetto di una visione "olistica", cioè complessiva , dei bisogni
del paziente, che tenga conto di tutti gli aspetti fisici, psicologici e
sociali, è ormai entrato a far parte, a pieno diritto, della filosofia medica.
Che la "visione" sia complessiva non è però sufficiente a garantire una
adeguata risposta a tali bisogni; anzi, se l'analisi delle problematiche
non è seguita da una valida soluzione organizzativa finalizzata al loro
superamento si rischia la frustrazione, sia per il paziente che conti-
nua a sperimentare una cura "frammentata", sia per l'operatore che si percepirà ancora una
volta come esecutore di un "pezzo" del processo.
Dato per scontato che la fase ospedaliera di cura sarà sempre più centrata sull'acuzie, risulta
evidente come le altre fasi quali la prevenzione, la lungoassistenza e la riabilitazione, dovranno
necessariamente spostarsi a livello territoriale, mettendo in atto procedure di alta integrazione
fra componente sanitaria e sociale al fine di coprire la vasta gamma di bisogni espressa dai cittadini/utenti.
Utenti come quelli oncologici in fase terminale, presuppongono percorsi assistenziali molto articolati,
che possono prevedere una fase di ricovero e quindi, di seguito, una declinazione sul
territorio del progetto terapeutico con una corecitazione di vari attori, sia sanitari che sociali.
Il progetto di miglioramento dell'assistenza domiciliare ai pazienti oncologici terminali, inserito
nel programma regionale di promozione e valutazione della qualità, dell'appropriatezza e
dei risultati delle cure, ha comportato dei processi di modificazione organizzativa e di integrazione
ospedale-territorio. In particolare
B O O K S E I 13
Progetto aziendale
di miglioramento
di assistenza
ai pazienti terminali

Progetto aziendale
di miglioramento
di assistenza
ai pazienti terminali
• È stata prevista all'interno degli ospedali una Unità di Accettazione, formata da un oncologo,
un'assistente sociale ed uno psicologo, che affianca gli specialisti nella comunicazione della
diagnosi, e nella formulazione di un piano di cura personalizzato.
• L'assistente sociale, od una figura di coordinamento individuata ad hoc, segue la dimissione
del paziente lungo un canale preferenziale, si occupa di tutta la parte burocratico amministrativa
e funziona da trait d'union, per quanto riguarda la storia del paziente, fra la dimensione
ospedaliera e quella territoriale.
• A livello distrettuale una equipe multidisciplinare formata da il Responsabile del Distretto,
la coordinatrice ADI, l'assistente sociale del Comune di Appartenenza, lo psicologo, il Medico
di Medicina Generale ed un rappresentante delle associazioni di Volontariato che operano
nel campo della Terminalità, fa proprio il progetto terapeutico ed organizza l'assistenza
domiciliare, con particolare attenzione alla valutazione ed al controllo del dolore, e con la
possibilità di avvalersi, a domicilio, di eventuali consulenze specialistiche.
Nell'ambito del progetto si è costituito un Gruppo di Lavoro, formato da specialisti della terapia
del dolore, un oncologo, un farmacista, un medico legale, un rappresentante dei MMG, un
Responsabile di Distretto ed alcuni medici della Direzione sanitaria, con la finalità di formulare
delle Linee Guida per l'utilizzo dei farmaci antidolorifici, soprattutto oppiacei, nei pazienti
terminali. Le linee guida, una volta ultimate, sono state diffuse ai MMG e saranno presentate,
con una serata pubblica, ai cittadini ed alle loro rappresentanze.
La nuova normativa in materia di utilizzo degli oppiacei che prevede l'istituzione del registro
di carico e scarico anche presso le Unità Operative Territoriali, rende più agevole il rifornimento
attraverso la Farmacia Aziendale e la distribuzione sul territorio.
Un altro punto forte del progetto è l'attività di Formazione, che coinvolge, in maniera trasversale
tutti gli operatori dei distretti, gli infermieri dei reparti di Medicina e Chirurgia, degli
Ambulatori Oncologici, le assistenti sociali, gli psicologi e le Associazioni di Volontariato. L'attività
è strutturata in moduli formativi di due giornate che prevedono da un lato l'approfondimento
delle tecniche di assistenza al paziente terminale, sempre con particolare attenzione alla
valutazione ed al controllo del dolore, dall'altro affrontano le tematiche relazionali e le implicazioni
psicologiche dell'accompagnamento alla morte.
A questa formazione specifica si accompagna una attività costante di supervisione e sostegno
per tutti gli operatori impegnati sul campo.
Si è inoltre previsto, attraverso la formazione di un piccolo gruppo di lavoro, formato da infermieri,
psicologi, rappresentanti di pazienti e familiari, di formulare una scheda particolarmente
centrata sugli aspetti e sui bisogni psicologici del paziente, che, compilata dall'infermiere al
momento della raccolta dell'anamnesi infermieristica, accompagnerà poi il paziente nel suo percorso
terapeutico permettendo, sia a livello di ricovero, che poi nella prosecuzione dell'assistenza
a domicilio, di avere già un'idea del tipo di sostegno necessario in ambito relazionale e
psicologico.
L'attuazione di questo progetto rappresenta un cammino, anche arduo, che sarà certamente un
momento di crescita professionale ed umana per tutti gli operatori coinvolti, ma, soprattutto,
permetterà di restituire ad un momento fondamentale dell'esistenza quella visibilità e dignità
che nella nostra cultura, soprattutto negli ultimi decenni, sono andare perdute.
14 B O O K S E I

Carlo Donada
Unità Operativa
di Medicina
Ospedale di
Spilimbergo-Maniago
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
Chi mai, tranne gli Dei, scorre la vita eternamente senza mai dolore
(“Agamennone”, Eschilo)
Il dolore rappresenta uno dei più grandi problemi di salute pubblica
ed è considerato dall’OMS fra le sei priorità da affrontare nel 21° secolo.
Negli ultimi anni si è assistito ad un crescente processo di sensibilizzazione
e di presa di coscienza del diritto a non soffrire.
Ma che cos’è il dolore?
• Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo danno tissutale.
• Un’esperienza comunque soggettiva.
• Ogni individuo ne apprende il significato attraverso le esperienze correlate ad una lesione
durante i primi anni di vita.
• Sicuramente si accompagna ad una componente somatica ma anche ad una carica emozionale.
È questa la definizione del dolore che la l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
propone.
Il dolore è sempre stato considerato sinonimo di sintomo, oggi invece viene ritenuto una malattia.
In realtà ci si interroga su quale sia il confine tra dolore come sintomo e come malattia, su
come e quando avvenga questo “passaggio”, su quali siano gli elementi necessari affinché questo
mutamento avvenga, nonché sugli epifenomeni secondari che lo caratterizzano.
Allo stato attuale non vi sono risposte univoche a questi interrogativi.
Peraltro, alcuni autori, in una recente pubblicazione, sostengono che il dolore sia fisiologico
quando rappresenta una corretta risposta di adattamento, essenziale affinché non si verifichino
danni tissutali. Diventa patologico, invece, quando vi è un’alterata reazione ad un insulto tissu-
B O O K S E I 15
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
tale, nervoso o non nervoso: è in questa fase che il dolore si trasforma da meccanismo di difesa a
sistema di offesa.
Inoltre il dolore acuto e il dolore cronico devono essere pensate come due entità patologiche ben
distinte che, spesso, sono legate a meccanismi patogenetici diversi.
Mentre è oramai noto che alla base del dolore vi sono meccanismi patogenetici diversi e complessi,
non è ancora chiaro se il dolore debba essere considerato come malattia e/o come disfunzione
di uno specifico sistema biologico.
Il dolore richiede, quindi, una quantificazione e una valutazione obiettive ed accurate e necessita
di un inquadramento diagnostico di segni e sintomi.
A differenza della maggior parte delle malattie è poi necessario che il trattamento del dolore sia
fondato sui meccanismi patogenetici che lo determinano, piuttosto che su fattori causali.
Epidemiologia del Dolore
• Nel mondo 17 milioni di persone sono affette da tumore e i decessi si quantificano in circa 7
milioni all’anno.
• Tra i pazienti in trattamento, ben il 30% è portatore di dolore cronico e questa percentuale
sale enormemente ( 70%) nei soggetti con patologia avanzata.
• Inoltre il 30%-70% dei pazienti oncologici presenta due o più dolori importanti, in sedi diverse
e il 60% manifesta un “breakthrough pain”.
Dolore Oncologico e Farmaci
A conferma dei dati ora riportati due importanti studi condotti rispettivamente negli Stati Uniti
(Gruppo Oncologico dell’Est America ECOG; Studio in 80 Centri Specialistici del dolore) e in
Francia riportano risultati preoccupanti: il controllo del dolore si attesterebbe, infatti, intorno al
50% per i francesi e per gli americani non supererebbe addirittura il 40%.
Basi per una Corretta Valutazione del Dolore
L’approccio alla valutazione
del dolore deve basarsi sulla
comprensione del meccanismo
fisiopatogenetico più che sulla
diagnosi di malattia.
Il primo neurone si trova nel
ganglio spinale estendendosi
dal recettore periferico al
midollo; il secondo neurone è
posizionato nel corno posteriore
del midollo e giunge sino
al talamo. Il terzo infine va dal
talamo alla corteccia cerebrale.
16 B O O K S E I

Tipologia del Dolore
Il dolore misto si ha quando coesistono le condizioni che determinano i meccanismi del dolore
nocicettivo a cui si sommano quelli del dolore neuropatico.
Meccanismi del Dolore Oncologico
Mentre il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per
i tessuti il dolore neuropatico è causato da una lesione del sistema nervoso e provoca un’ attività
abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore.
Valutazione Clinica del Dolore
Una corretta valutazione delle caratteristiche cliniche del dolore non può prescindere da una analisi
qualitativa, quantitativa e temporale.
In particolare l’aspetto qualitativo viene definito in genere attraverso l’utilizzo di aggettivi, quali
urente, a scarica, compressivo, a tenaglia, a morsa.
B O O K S E I 17
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
Per quanto concerne, invece, l’aspetto quantitativo Il dolore nel paziente viene valutato attraverso
scale di vario tipo (semantiche, attraverso l’utilizzo di aggettivi quantitativi; numeriche:
0-10, 0-100. 0-3; analogiche: lineari, colori.
Di tali scale deve essere sempre definito il minimo e il massimo e, una volta scelta la scala più adeguata,
al paziente questa deve essere mantenuta.
Scala categorica NUMERICA
SCALE ANALOGICHE Lineari
Scala VAS verticale
18 B O O K S E I

Caratteristiche Temporali
Relativamente alle caratteristiche temporali del dolore è importante stabilire:
quanto dura (es. min., ore)
ore al giorno (es. 3 ore)
durante la giornata (es. di notte)
ciclicità (es. di notte)
Anche la differenza tra dolore acuto e cronico può rientrare tra le caratteristiche temporali del
dolore stesso.
Una particolare manifestazione temporale del dolore oncologico è il dolore intercorrente.
B O O K S E I 19
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
Il Trattamento del Dolore
Una corretta strategia terapeutica prevede il perseguimento di alcuni obiettivi fondamentali quali:
• L’aumento delle ore di sonno libere da dolore.
• La riduzione del dolore a riposo.
• La riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento.
L’utilizzo integrato di diverse procedure e metodiche terapeutiche, a partire dalle possibilità antalgiche
delle terapie specifiche antitumorali: chemio-radio-ormono-immunoterapia e chirurgia.
L’ approccio più opportuno prevede un intervento “a scacchiera” in quanto nella lotta contro il
dolore, dobbiamo conoscere il maggior numero di modalità antalgiche (le nostre pedine), il maggior
numero di quadri patologici algici attraverso la diagnostica differenziale (l’avversario), calando
il tutto nel contesto (la scacchiera).
Analizzeremo esclusivamente l’approccio chimico rappresentato dalla somministrazione di farmaci
in quanto è maggiormente diffuso e utilizzabile dalla gran parte dei Medici.
Definizioni e Concetti per l’utilizzo Clinico dei Farmaci Antalgici.
Per la scelta della strategia farmacologia più adatta da intraprendere nei singoli casi devono essere
valutati alcuni parametri fondamentali di seguito elencati:
1) Equipotenza antalgica:
farmaci differenti possono avere una identica efficacia antalgica seppur a dosaggi diversi.
Occorre perciò riferirsi a dosaggi terapeutici equipotenti per poter comparare l’efficacia di farmaci
antalgici differenti;
2) Emivita antalgica:
è il tempo nel quale la potenza antalgica si dimezza ed è fondamentale per definire gli intervalli
di tempo tra una somministrazione e la successiva, affinché il dolore non ricompaia;
3) Effetto tetto:
ad esclusione degli oppioidi maggiori (MORFINA) esiste, per ciascun principio attivo ad azione
analgesica, antidolorifica, antiinfiammatoria una dose massima, superando la quale non è più
possibile incrementare la potenza terapeutica;
4) Tolleranza:
necessità di incrementare con il tempo le dosi di farmaco per poter ottenere lo stesso effetto antalgico
iniziale; per la morfina l’emivita antalgica e quella plasmatica sono sovrapponibili (4 ore);
5) Dipendenza:
Comparsa di sindromi specifiche alla improvvisa sospensione del principio attivo.
Per ciò che riguarda gli Oppioidi maggiori sia nel trattamento del dolore nel paziente neoplastico,
sia nel trattamento del paziente affetto da dolore cronico non neoplastico
Tolleranza e Dipendenza non si sono dimostrati problemi clinici tali da limitarne l’utilizzo;
6) Iatrogenicità e Tossicità;
7) Effetti collaterali:
Nei farmaci utilizzati nel trattamento del dolore, soprattutto cronico, la conoscenza dei profili
comparati dei rapporti efficacia/tossicità/tollerabilità è ormai diventata patrimonio comune
anche del Medico di Medicina Generale;
8) Costi:
Anche nella terapia del dolore il problema dei costi del trattamento assume un ruolo importante,
nonostante la maggior parte dei trattamenti antalgici, a parità di efficacia, sia nettamente meno
costosa di altri trattamenti comunemente utilizzati in medicina.
20 B O O K S E I

Scala OMS per il Dolore Cronico
La Scala dell’OMS per il trattamento del dolore è la rappresentazione grafica di un approccio farmacologico
sequenziale e polifarmacologico.
I Criteri per il passaggio allo scalino successivo sono clinici (insufficiente analgesia) e farmacologici
(presenza di effetto “tetto” al raggiungimento della dose massima efficace)
Il primo gradino è costituito da farmaci non oppioidi con eventuale aggiunta di adiuvanti quali
benzodiazepine, steroidi, antidepressivi ed anticonvulsivanti.
• Farmaci di scelta
-Paracetamolo max4g/die
-Diclofenac max 150 mg/die
-Ibuprofene max 1.800 mg/die
-Ketoprofene max 200 mg/die
-Acetilsalicilato di lisina max 4 g/die
-Acido acetilsalicilico max 4 g/die.
• I pazienti che assumono un FANS e che sono a rischio di effetti collaterali a carico dell’apparato
gastrointestinale (inclusi nella nota 48 CUF) dovrebbero assumere Misoprostolo 200
mcg/2-3 vv/die oppure Omeprazolo 20 mg/die.
Il passaggio al secondo gradino prevede la somministrazione di Farmaci oppioidi (cosiddetti
deboli) associabili ad un un non-oppioide, con eventuale aggiunta di adiuvanti.
Farmaci di scelta:
• Codeina + Paracetamolo: max 8 cps/die (pari a 4 g di paracetamolo e 240 mg di codeina)
• Tramadolo: orale IR cp da 50-100 mg
” “ orale SR cp da 50-100-150 e 200 ogni 8/12 h
” “ gocce al 10% da somministrare ogni 6 ore
” “ rettale supposte da 100 mg iniettabile fiale da 50-100 mg
I pazienti con dolore lieve-moderato dovrebbero essere trattati con l’associazione precostituita di
Codeina + Paracetamolo o tramadolo ± FANS
B O O K S E I 21
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
Se l’effetto della terapia non fosse adeguato si consiglia il passaggio allo step 3 della scala dell’analgesia:
Oppioidi forti o maggiori associabili con gli analgesici non oppioidi utilizzati nei gradini precedenti
e con gli adiuvanti.
Farmaci di scelta:
• Morfina Solfato SR 10-30-60-100 mg ogni 8/12 h
“ “ IR soluzione orale 8 gtt pari a 10 mg
“ “ IR sciroppo 1 ml pari a 2 mg
Morfina Cloridrato fiale da 10 e 20 mg
Oppure:
• Fentanyl 25 ug/h (TTS 25), (TTS 50, 75, 100)
• Metadone
• (Buprenorfina)
È auspicabile che:
• prodotti analgesici che contengono dosi sub-terapeutiche di oppioidi non siano utilizzati
per il controllo del dolore neoplastico;
• la terapia orale venga utilizzata ogni qualvolta sia possibile;
• La morfina dovrebbe sempre essere utilizzata per il trattamento del dolore neoplastico,
da moderato a severo.
Farmaci “Adiuvanti”
Secondo la scala del WHO, “adiuvanti” sono quei farmaci che non sono specificamente analgesici
ma che possono contribuire all’ottenimento di una riduzione del dolore (potenziando l’effetto
degli analgesici).
L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti” è assolutamente mal definita.
Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare
protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica
scarsamente responsivo ai FANS ed agli oppioidi e responsivo specificamente agli anticonvulsivanti).
Classi Farmacologiche più utilizzate
- Cortisonici per l’effetto antiifiammatorio
- Antidepressivi per la depressione correlata al dolore
- Anticonvulsivanti, fondamentali nel dolore neuropatico come il Gabapentin
- Benzodiazepine per il controllo dell’ansia e dell’insonnia correlate al dolore
- Anestetici locali per l’effetto iperpolarizzante sulle membrane nervose, con blocco non selettivo
della trasmissione sensitiva e motoria.
22 B O O K S E I

Terapia del Dolore Oncologico: Approccio Farmacologico
Fondamentale è la via di somministrazione prescelta per la assunzione del farmaco. Infatti, la via
di somministrazione utilizzata può variare il rapporto tra efficacia e tollerabilità dello stesso principio
attivo.
- orale
- percutanea
- rettale
- sottocutanea
- intramuscolare
- endovenosa
- peridurale
- subaracnoidea
È essenziale dare la corretta temporalità alla somministrazione del farmaco antalgico essendo
quest’ultima sempre seguita da un tempo di latenza che precede la scomparsa del dolore.
Terapia a richiesta
Terapia a orari fissi
La somministrazione del farmaco a
richiesta non rappresenta la soluzione
ideale poiché implica la presenza di dolore
in alcune fasi della giornata.
La somministrazione temporizzata del
farmaco ad orari fissi è la più semplice e
garantisce il controllo del dolore
B O O K S E I 23
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
Terapia con somministrazione continua
Terapia con somministrazione continua e PCA
Varie metodiche di trattamento del dolore
24 B O O K S E I
È l’evoluzione della somministrazione ad
orari fissi; è sempre più diffusa grazie
all’utilizzo di sistemi transdermici (cerotti)
e di semplici sistemi portatili infusionali
ben tollerati dai pazienti. Pompe siringa
meccaniche, elettroniche esterne e anche
totalmente impiantabili, elastomeri.
L’ulteriore evoluzione del sistema viene
definita Patient Controlled Analgesia
(PCA): il paziente può autosomministrarsi
dosi aggiuntive, dette di salvataggio, in
caso di riacutizzazione della sintomatologia
dolorosa.

Ostacoli al Trattamento Antalgico
Nel corso degli ultimi anni è molto cambiata la mentalità sull’utilizzo degli oppioidi per via orale
nel trattamento del dolore neoplastico.
Esistono alcune oggettive difficoltà ad instaurare una ideale terapia antalgica che possono essere
riconducibili a:
Paziente:
• riluttanza a riportare e descrivere il dolore
• riluttanza a seguire le prescrizioni
• timore riguardo alla tolleranza e alla dipendenza
• preoccupazione per gli effetti collaterali
• convinzione che il dolore sia una conseguenza inevitabile della malattia, con supina accettazione
• censura del dolore come progressione di malattia
Sanitari:
• incapacità a rilevare metodicamente il dolore
• incapacità ad apprezzare l’entità del dolore e discrepanza fra la valutazione con il paziente
• mancanza di conoscenza nella valutazione e nel trattamento del dolore con ipervalutazione
delle proprie attitudini cliniche in questo campo
• teorica e/o empirica riaffermazione dei “falsi miti” concernenti la terapia con oppioidi
Istituzioni:
• mancanza di interesse dei Governi a sviluppare una capillare organizzazione
• mancanza di cultura, di tempo dedicato, di disponibilità di farmaci essenziali
• restrizioni legali alla prescrizione di farmaci oppioidi e paura di una possibile tossico-dipendenza
• mancata formazione accademica a studenti e personale
Principi di Gestione, Norme e Note esplicative per agevolare l’impiego dei Farmaci Analgesici
Oppiacei nella Terapia del Dolore
Nell’approccio farmacologico si deve evitare di:
1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe;
2) Sottodosare i farmaci;
3) Superare la dose tetto;
4) Utilizzare vie improprie;
5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità –
controindicazioni.
B O O K S E I 25
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
• Si consiglia, inizialmente, un trattamento con 5-10 mg di morfina per os (morfina solfato sciroppo,
disponibile nella concentrazione di 2 mg/ml o soluzione orale, concentrazione 20
mg/dl, ad intervalli di 4 ore, tranne nei casi in cui vi siano controindicazioni; una dose doppia
può essere data al paziente prima di andare a letto (grado di evidenza C).
• Successivamente la dose di oppioide per ogni paziente dovrebbe essere aumentata in modo
progressivo (“titrata”) fino a raggiungere la massima analgesia ed i minimi effetti collaterali; il
“titraggio” va condotto con l’aumento della dose di 5-10 mg ogni 4 ore (grado B).
• Se possibile la “titrazione” dovrebbe essere attuata con una preparazione di morfina “pronta”
per os (morfina solfato in sciroppo o soluzione orale) oppure morfina cloridrato somministrabile
per via sottocutanea (grado C).
• Una volta raggiunto il controllo del dolore con l’uso della morfina “pronta” si consiglia di convertire
la dose giornaliera definita nella relativa dose di morfina “ritardo” suddivisa in 2 somministrazioni
giornaliere.
• La sintomatologia deve essere valutata ogni 4 ore e, se non si ha il controllo del dolore, è necessario
aumentare il dosaggio della morfina pronta; tale procedura deve essere ripetuta sino al
controllo e alla stabilizzazione della sintomatologia.
• Il dosaggio deve essere personalizzato e definito in base alla sintomatologia di ogni paziente
valutando attentamente gli effetti collaterali (nausea, vomito, sedazione e ritenzione acuta d’urina).
Il trattamento con morfina, causando sempre una inevitabile stipsi, va di regola accompagnato
all’uso regolare di lassativi.
• L’insufficienza renale acuta può moltiplicare numero e gravità degli effetti collaterali.
• Trascorse 24 ore dal raggiungimento dell’analgesia, il trattamento deve essere convertito in
quello con morfina “ritardo” suddividendo il dosaggio complessivo delle ultime 24 ore in 2
somministrazioni.
• Nel passaggio della terapia orale a quella e.v. o sottocutanea (s.c.) la quantità giornaliera complessiva
va suddivisa per 3; cioè se la posologia totale è 200 mg/die per os, l’equivalente posologia
sarà di 60/70 mg e.v. o s.c. al dì.
• Con il progredire della malattia e la relativa difficoltà nel reperire gli accessi venosi la migliore
via di somministrazione parenterale è la via s.c. utilizzando anche la pompa di infusione sottocutanea
di lunga durata (farfallina sottocute facile da inserire o addirittura un catetere venoso
posizionato sempre s.c.).
• Il tempo utile per ottenere l’analgesia selettiva (migliorare l’effetto antalgico con i minori effetti
collaterali) è di circa una settimana mantenendo stabili i dosaggi giornalieri di morfina.
• I pazienti dovrebbero essere informati in merito al dolore, ricevere istruzioni sul suo controllo
ed essere incoraggiati ad assumere un ruolo attivo nella gestione del proprio dolore (grado A).
Trattamento del dolore “incidente”
Comparsa di dolore acuto all’interno di un quadro di discreto controllo, per es. dolore da metastasi
ossee, sotto carico
• Ogni paziente, in terapia oppioide per dolore da moderato a severo, che manifesta ricomparsa
del dolore, deve assumere dosi aggiuntive di morfina “pronta” (grado C).
• Nella fase di riattivazione del dolore si consiglia una dose di morfina “pronta” pari a un sesto
della dose giornaliera orale di morfina “ritardo” (grado C).
• In seguito alla ricomparsa del dolore e quindi alla relativa somministrazione di morfina “pronta”
si dovranno attendere, per valutare la risposta, 30 minuti per il cloridrato di morfina parenterale
e 60 minuti se viene utilizzata morfina solfato pronta per os. Qualora il dolore persista
la dose pronta dovrà essere ripetuta (ulteriore 1/6 della dose orale di morfina giornaliera) e si
aspetterà con le modalità precedentemente descritte. Se il dolore ancora persiste è indicata una
ulteriore valutazione complessiva del paziente.
• In tutte queste situazioni è necessaria una attenta spiegazione del corretto uso della morfina
“pronta” a pazienti e familiari (suggerimento derivato dalla riconosciuta buona pratica clinica).
26 B O O K S E I

Effetti avversi prevedibili
Stipsi: i pazienti in terapia con oppioidi devono essere sottoposti a un regolare trattamento profilattico
con farmaci lassativi. È necessaria una combinazione di lassativi di contatto ed emollienti
(grado B).
Nausea e vomito: se necessario, i pazienti che iniziano una terapia con oppioidi per un dolore da
moderato a severo devono ricevere un trattamento profilattico con farmaci antiemetici.
Sedazione: i paziente per la prima volta in terapia con oppioidi per un dolore da moderato a severo
devono essere avvertiti degli effetti sedativi e dei conseguenti rischi durante la guida o il lavoro
con mezzi meccanici. È necessario rivalutare la somministrazione di farmaci con attività o
effetti collaterali di tipo sedativo.
Bocca secca: tutti i pazienti devono essere istruiti sulla necessità e sulle procedure di una corretta
igiene orale.
Gli oppioidi alternativi vanno utilizzati in pazienti con dolore trattabile con i farmaci della classe
ma incapaci di tollerare gli effetti indesiderati della morfina (grado B).
Tossicità degli oppiodi , tolleranza e dipendenza
• La tossicità degli oppioidi deve essere trattata riducendo la dose del farmaco, garantendo una
adeguata idratazione e trattando l’agitazione/confusione con 1.5-3 mg di aloperidolo somministrato
per bocca o per via sottocutanea (grado C).
• È immotivato ritardare la terapia analgesica per il timore dell’insorgenza della tolleranza farmacologica.
La tolleranza non costituisce un problema nella gestione del paziente oncologico
terminale (grado B).
• È immotivato ritardare la terapia analgesica per infondati timori sulla possibile insorgenza di
fenomeni di dipendenza psichica (grado C).
• I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non svilupperanno dipendenza psichica per
gli oppioidi (grado B).
Aspetti psicosociali
Una valutazione completa dello stato psicologico e sociale del paziente dovrebbe essere sempre
condotto. Esso dovrebbe includere la valutazione dell’ansia e, in particolare, della depressione,
come pure delle credenze sul dolore del paziente (grado B).
B O O K S E I 27
Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale

Linee Guida
per il controllo
del dolore
nel paziente
terminale
BIBLIOGRAFIA E LETTURE CONSIGLIATE
Il dolore da cancro. Manuale pratico della European School of Oncology.
De Conno F, Caraceni A.
Raffaello Cortina Editore, Milano 1997.
Cure palliative e assistenza domiciliare in oncologia medica. Organizzazione, costi, ricerca.
Amadori D, Maltoni M., Fabbri M.
Pensiero Scientifico Editore, Roma 1999
The Clinical Journal of Pain, Mannion & Woolf, 2000
Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro.
Mercadante S., Ripamonti C.
Masson, Milano 2000
Il dolore e le sue componenti
G. Cruccu, W. Raffaeli, A. Sabato, F. Zucco
Medica Editoriale Diffusione Scientifica, 2002
28 B O O K S E I

Dr. Sandro Urli
Medico di Medicina
Generale
Il ruolo del MMG
Integrazione
dei servizi
ed esperienza
aziendale
nelle cure palliative:
il punto di vista
del MMG
L’esperienza sul territorio ha evidenziato l’importanza e la rilevanza della
centralità del paziente inteso nella sua interezza, comprensivo dei fattori
psicologici, sociali e biomedici; solo se la persona va intesa in tutte
le sue sfaccettature, ricompressa nella sua rete di relazioni interpersonali,
è possibile comprendere la sua personalità e capire la sua percezione
della malattia. In questa maniera, sarà compito del medico riuscire,
mediante una adeguata strategia di comunicazione, a coinvolgere
il paziente nelle decisioni riguardanti il piano terapeutico, mediante
la costruzione condivisa di una vera e propria alleanza.
Nel rapporto medico-paziente, bisogna essere consapevoli dell’influenza esercitata dalle caratteristiche
personali, dalla propria cultura, sullo stile professionale, che inevitabilmente interferisce
nelle relazioni interpersonali, e quindi anche nei confronti del paziente. Ma bisogna prendere in
considerazione che il MMG, agendo sul territorio, viene a contatto con una serie di strutture,
enti, professionisti con i quali interagisce e si confronta: la concezione classica del medico di famiglia
isolato è ormai superata, tanto è vero che deve divenire esso stesso compartecipe dell’equipe
assistenziale che segue il singolo caso del suo paziente. Per la rivalutazione della centralità della
figura del MMG all’interno del percorso assistenziale è indispensabile la consapevolezza di lavorare
in rete: il lavoro articolato in equipe è ormai diventato prioritario, e solo una aggregazione
funzionale ed integrata di servizi distrettuali, ospedalieri e sociali garantisce una ottimale gestione
del paziente. Questo comporta il cambiamento di mentalità da parte del MMG, che deve transitare
da una cultura dell’individualismo alla cultura del confronto e della condivisione, elemento
questo necessario per il lavoro in equipe.
B O O K S E I 29
Integrazione
dei servizi
ed esperienza
aziendale
nelle cure palliative:
il punto di vista
del MMG

Integrazione
dei servizi
ed esperienza
aziendale
nelle cure palliative:
il punto di vista
del MMG
Relazione con l’ospedale
Vi deve essere un rapporto di collaborazione tra MMG e specialista ospedaliero, con un accordo
tra pari per la definizione del percorso clinico-terapeurico assistenziale; questa esigenza deve
essere sentita da entrambe le figure. Per l’attivazione delle cure palliative, prima delle dimissioni,
vi deve essere una riunione tra le varie figure coinvolte al fine di individuare il miglior percorso
assistenziale per quel determinato paziente (a domicilio, struttura protetta, hospice,…”).
Assume pertanto rilevanza il ruolo del MMG nella gestione del paziente a domicilio, previa condivisione
del percorso ed individuazione dei rispettivi ruoli delle varie figure professionali.
Seguire il paziente a domicilio
Stabilito che il MMG è il garante della gestione del percorso nel territorio, sarà suo compito identificare
i principali sintomi e raccogliere le preoccupazioni del paziente; deve essere in grado di
ascoltare il paziente e soprattutto di credere a quanto riferito dallo stesso; nel caso in cui sia stata
attivata l’ADI, deve partecipare alla formulazione del piano assistenziale e definire il numero
e la modalità degli accessi. Assume estrema importanza la capacità di organizzare il lavoro di squadra
tra operatori professionali, il paziente e la famiglia; il trattamento palliativo deve essere
improntato sulla pianificazione e, per quanto possibile, sulla prevenzione delle crisi e deve essere
messo a conoscenza di tutti gli attori. Bisogna inoltre assicurarsi che la famiglia sia preparata
in anticipo ad affrontare i problemi che possono verificarsi nel corso del trattamento e che sia in
grado di affrontarli, tramite la formulazione di piani di trattamento adattabili all’uso familiare;
viene ad assume così estrema importanza l’addestramento del paziente e dei familiari.
Il piano di trattamento
Il piano di trattamento deve presentare le seguenti caratteristiche:
- deve essere unico e condiviso da tutte le figure;
- il suo principale obiettivo deve essere la qualità della vita;
- la condizione soggettiva deve essere giudicabile dal malato stesso;
- deve essere rivolto a controllare tutte le fonti di sofferenza (dolore fisico, sintomi fisici e tutte
le componenti del dolore totale);
- deve curare anche gli altri sintomi (dispnea, agitazione, ansia, insonnia, depressione, problemi
di nutrizione e di idratazione, piaghe da decubito);
- deve essere in grado di gestire le emergenze;
- deve effettuare una valutazione costi-benefici (nessuna indagine deve essere attuata per documentare
la progressione della malattia!);
- ogni proposta di esame clinico deve tenere conto del disagio recato al paziente.
- La terapia farmacologia deve essere per os, per quanto possibile, a tempi fissi, personalizzata e
semplificata.
È importante che il paziente ed i familiari vengano informati sulla probabile causa dei sintomi e
quali opzioni terapeutiche siano disponibili, mediante informazioni chiare e di facile comprensione;
inoltre, il MMG deve essere in grado di cogliere i risvolti psicologici e le dinamiche relazionali
che si creano all’interno del nucleo familiare (medicina del buon senso).
30 B O O K S E I

Punti critici
Si sono evidenziati alcuni punti critici nella fase di attuazione di questo progetto,che risentono di
un clima culturale non ancora adeguato al nuovo approccio clinico legato al percorso clinico ed
assistenziale:
- permane ancora una cattiva comunicazione tra MMG e medico ospedaliero;
- vi è una carente diffusione della cultura delle cure palliative, a cui non è bastata la consapevolezza
del problema e la conoscenza degli interventi legislativi;
- vi è ancora una carente continuità assistenziale e medica, determinata dalla organizzazione di
lavoro e, soprattutto, dalla carenza di figure professionali;
- vi è il rischio che uno degli attori prenda in carico il caso senza coinvolgere l’equipe.
B O O K S E I 31
Integrazione
dei servizi
ed esperienza
aziendale
nelle cure palliative:
il punto di vista
del MMG

32 B O O K S E I

Angelo Bodi
Responsabile Unità
Operativa S. di Terapia del
Dolore e Cure Palliative
Azienda Ospedaliera
“S. Maria degli Angeli”
Pordenone
Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici
La malattia terminale e le cure palliative presentano non di rado problematiche
sia sotto l’aspetto etico che giuridico. Un esempio ci viene
dai recenti fatti di cronaca riguardanti episodi di eutanasia o dalla legalizzazione
di questa in taluni paesi europei (Belgio e Olanda); ciò ha
comportato costantemente, come tutti sappiamo, accesi dibattiti attraverso
giornali e televisioni affrontati con aspre polemiche e non di rado
strumentalizzati anche dalla politica.
Prima di soffermarmi brevemente su alcune di queste problematiche, senza avere tuttavia una
benchè minima pretesa di dare delle soluzioni, ritengo necessario anticipare talune definizioni,
utili per una più chiara comprensione delle argomentazioni che poi seguiranno.
Il Malato Terminale: è colui che sitrova in una fase di malattia ormai inguaribile e per il quale l’aspettativa
è, in tempi diversi, la morte.
In questa fase le problematiche che possono affliggere il paziente sono sia di natura fisica (dolore,
nausea, vomito, dispnea, stipsi o diarrea, inappetenza ecc.) ma anche psicologica (depressione,
ansia, paura…) dando origine a quel disagio e sofferenza definiti Dolore Totale.
Le Cure palliative sono finalizzate al controllo dei sintomi della malattia specie se ormai inguaribile,
quando cioè non sono più indicati i trattamenti oncologici specifici ai fini di una probabile
guarigione. Il loro obiettivo è quello di migliorare quanto più possibile la qualità di vita del paziente;
queste trovano quindi una loro collocazione tra il vuoto dell’abbandono terapeutico e dell’eutanasia
da un lato e l’eccesso dell’accanimento terapeutico.
B O O K S E I 33
Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici

Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici
L’Eutanasia (Buona morte) viene definita l’intenzione di una azione o di una omissione che procura
la morte del paziente allo scopo di eliminare le sue sofferenze e spegnere così una vita ritenuta
priva di dignità.
Questa da molti viene distinta in:
• Eutanasia attiva: cioè la messa in atto di mezzi idonei a procurare la morte direttamente e intenzionalmente.
• Eutanasia passiva: la determinazione della morte del paziente mediante l’omissione di atto tecnico-professionale
necessario per mentenerlo in vita, attuata quando sia venuta meno ogni razionale
speranza di salvarlo perché morente o gravemente sofferente per una malattia incurabile.
Suicidio Assistito: è il darsi direttamente la morte da parte dell’ammalato stesso con veleno o
pozione consegnatali dal medico che è tenuto ad essere presente ed assisterlo sino alla fine.
Accanimento Terapeutico: messa in atto di mezzi straordinari (trattamenti di sostegno vitae) e
sproporzionati miranti a tenere in vita un paziente terminale a scapito della sua dignità di persona
e di una qualità di vita insopportabile.
Un frequente momento critico nel rapporto medico-paziente è costituito dall’approccio ai processi
decisionali sulle questioni di fine vita, sia quando l’ammalato è in condizioni di intendere e
volere, sia nella non rara situazione che queste siano perse e che quindi esso si trovi in uno stato
di incapacità.
Si definisce Stato di Incapacità quella condizione in cui il soggetto non è in grado di comprendere
le informazioni che gli vengono date dal curante in merito al trattamento sanitario né di valutare
le eventuali conseguenze di una accettazione o di un rifiuto del trattamento medesimo. Tale
condizione di incapacità non riguarda solo i pazienti in stato di incoscienza ma anche affetti da
turbe psichiche sia a carattere temporaneo che permanente.
In questa fase non sono rare le eventuali decisioni di vita o di morte ed è prevedibile nel futuro
un pericoloso aumento di non attuazione o interruzione dei trattamenti di sostegno vitae a causa
di pressioni determinate da questi principali fattori:
• manovre di contenimento dei costi, di cui settori che erogano prestazioni ad alta tecnologia
(terapie intensive) e quindi ad elevati costi costituiranno il principali bersagli.
• il mutamento del profilo delle persone assistite costituite sempre di più da pazienti molto anziani
e con gravi morbosità.
• la crescita della coscienza sociale in merito ai diritti del malato specialmente per quanto riguarda
il diritto al rifiuto alla terapia, la qual cosa indurrà il curante ad un comportamento sempre
più trasparente e a dover giustificare e difendere le proprie decisioni non solo nell’ambito della
struttura sanitaria ma anche in contesti giudiziari.
Per Trattamento di sostegno vitae si intendo quegli interventi sanitari che hanno lo scopo di prolungare
la sopravvivenza del paziente; questi possono essere attuati sia a breve termine come per
esempio una trasfusione di sangue dopo una grave emorragia, o a lungo termine come un’assistenza
ventilatoria a paziente in grave insufficienza respiratoria o trattamenti dialitici per grave
insufficienza renale.
34 B O O K S E I

I pazienti che vengono a contatto con la struttura sanitaria (in particolare l’ospedale) diventano
oggetto di quello che è lo straordinario sviluppo della medicina scientifica, orientata prevalentemente
verso la malattia e la sua cura mentre in secondo piano vengono collocate le esigenze e i
bisogni del malato. Non di rado la cura stessa invece di procurare vantaggi diviene fonte di ulteriore
sofferenza.
Lo scopo delle Cure Palliative è quello di affrontare tutti i disagi del paziente, non solo i bisogni
strettamente sanitari ma anche quelli psicologici, sociali, spirituali molto pressanti nell’imminenza
della morte, coinvolgendo non solo diversi medici specialisti ma soprattutto diverse figure professionali
(es. medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali e spirituali ecc.)
La filosofia delle Cure Palliative si basa sul riconoscimento del ruolo centrale del malato nelle
decisioni sulle cure, poiché il giudizio sul livello di qualità di vita può essere dato soprattutto da
lui e non dall’esterno. Tutto questo richiede però una redifinizione dei ruoli tradizionali degli operatori
coinvolti, per cui si passa dal medico ippocratico autoritario e paternalistico del passato, che
prendeva le sue decisioni autonomamente per il bene del paziente, ad una situazione attuale in
cui il paziente adeguatamente informato, rivendica la libertà di scelta se curarsi e il diritto di dare il
suo consenso.
Uno degli scopi espliciti del movimento delle cure palliative, alleviando il dolore e attenuando le
sofferenze fisiche e psicologiche del malato, è quello di rendere superfluo il ricorso a misure controverse
come l’eutanasia e il suicidio assistito.
La terminalità impone vari problemi sia di tipo etico, che deontologico, che giuridico, che si rifanno
a normative a loro volta derivanti da principi dottrinali non sempre ben definiti ma in continua
evoluzione; primo fra tutti il principio della vita umana stessa che, secondo il pensiero cristiano
(e in genere delle dottrine religiose monoteistiche) è sacra e deve essere in ogni modo preservata.
Ogni essere umano è depositario del dono della vita, che le deriva da Dio creatore, origine
prima e destinazione ultima di questa. Da qui il principio della indisponibilità della propria vita e
più ancora di quella degli altri (quindi illeicità dell’eutanasia attiva e del suicidio assistito).
A questo principio al quale sino ad ora si sono ispirate anche le norme giuridiche italiane e la
Deontologia medica, si contrappone il pensiero laico positivista e utilitarista che ritiene che la vita
è degna di essere vissuta solo se può essere goduta; quindi di fronte ad una grave sofferenza destinata
a durare sino alla morte, il voler continuare a vivere sembra assurdo e quindi la scelta eutanasica
della “dolce morte” sembra la cosa più sensata.
La società odierna è sempre più una società di laici che rivendica il diritto di giudicare e di decidere
liberamente del proprio destino e delle proprie scelte.
Numerosi problemi si presentano quindi in questo ambito:
• Esiste un limite di confine certo tra terapia ancora utile e accanimento terapeutico?
Non è facile dare una risposta; la cultura del medico è tale da sempre da renderlo riluttante a
rinunciare ad ogni tentativo di fare il possibile per il paziente, purchè vi sia una flebile speranza.
Tuttavia si arriva all’accanimento terapeutico quando si valicano i limiti della lotta per
la vita e questa diventa un atto lesivo per la dignità della persona malata.
• Nel paziente oncologico in fase avanzata è opportuno, e se lo è quando lo diventa, sospendere
le cure normali (sia mediche che chirurgiche) e passare unicamente alle cure palliative,
cercando di non eccedere sia nel senso di un abbandono prematuro delle terapie specifiche,
sia nell’uso ancora di trattamenti che divengono sproporzionati nei confronti dello stadio della
malattia e quindi ricadere in quello che può definirsi un accanimento terapeutico?
B O O K S E I 35
Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici

Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici
Non è facile dare una risposta sia per il problema in se, sia perché dovrebbe il paziente decidere
su questo, mentre spesso sono i familiari che vogliono rivendicare questo diritto, chiedendo anche
che venga tenuto nascosto all’ammalato il reale stadio della malattia. Anche il consenso informato
richiederebbe di dire tutta la verità al paziente, pure l’eventuale gravità della malattia che
giustifichi talune proposte terapeutiche e diagnostiche di tipo invasivo o la limitata prognosi di
vita. Tuttavia la decisione di quanta verità debba essere rivelata al malato rimane una questione
molto delicata e di alta sensibilità, per la quale non devono essere seguiti schemi fissi, ma comportarsi
a seconda del tipo di paziente che si ha di fronte e la verità rivelata deve sempre far conservare
una speranza.
L’abbandono del tradizionale ruolo del medico ippocratico e l’orientamento verso un nuovo rapporto
caratterizzato dal maggior rispetto dell’autonomia decisionale del paziente nella programmazione
terapeutica ha condotto ad un’importante conquista riguardo i diritti del malato, la dottrina
del consenso informato e del conseguente riconoscimento del diritto ad una corretta e completa
informazione da parte del medico riguardo la programmazione sanitaria (trattamenti diagnostici
e terapeutici soprattutto se invasivi) e alla possibilità di scelta o di rifiuto di questa da
parte del paziente, che tuttavia deve essere in possesso della completa capacità di intendere e di
esprimersi.
Ma cosa fare quando il paziente si trova invece in uno stato di incapacità sia temporaneo che permanente?
Anche le norme giuridiche in tal senso in Italia sono molto incerte e quindi “pericolose”.
Di regola tali decisioni vengono lasciate alla discrezionalità del medico oppure dei congiunti, soluzione
tuttavia non riconosciuta da nessuna norma e che non può far coincidere la volontà del congiunto
con quello del malato.
La Advance Care Planning (Pianificazione sanitaria anticipata) può essere una soluzione?
Tale sistema,originariamente nordamericano,da alcuni anni in diffusione anche in Europa,
si basa sul principio del consenso informato ed è definito come l’insieme dei processi attraverso
i quali gli operatori sanitari e la persona assistita, di comune accordo, pianificano anticipatamente
gli interventi terapeutici in previsione di una possibile perdita della capacità decisionale da parte
del paziente.
Le Direttive Anticipate ne fanno parte mediante documenti scritti con i quali vengono definite
in anticipo le preferenze del paziente in materia sanitaria ( es. attuazione o non di eventuali trattamenti
di sostegno vitae come trasfusioni di sangue,nutrizione parenterale,eventuale dialisi o supporti
ventilatori,oppure trattamenti antalgici che richiedono l’uso di morfina ad alte dosi ecc.) in
modo che,in caso di perdita di capacità temporanea o permanente da parte del paziente, il medico
possa seguire un percorso terapeutico che rispetti da un lato la volontà del malato stesso e dall’altra
le direttive giuridiche e deontologiche a cui comunque si deve attenere.
Un altro problema può insorgere nell’ambito della terminalità quando le cure palliative richiedono
per il controllo del dolore l’uso di farmaci come la morfina o similari, specie se ad alte dosi.
L’uso della morfina nella terapia del dolore è spesso necessario e, in associazione con altri farmaci,
molte volte efficace.
Vi sono tuttavia situazioni in cui le cure palliative non sono in grado di raggiungere il proprio
obiettivo di controllo del dolore se non ricorrendo alla sedazione mediante elevate dosi di morfina,
cioè alla soppressione della coscienza del malato, situazione che porta quindi all’accorciamento
della durata della sua vita soprattutto per la impossibilità di assumere cibo e bevande.
In questo caso il rischio di incorrere nell’eutanasia attiva è veramente alto, per l’accostamento tra
involontario anticipo della morte conseguente al trattamento antalgico con morfina e l’eutanasia
ottenuta con le alte dosi del medesimo farmaco.
Una risposta a tale, quesito che presenta differenze etiche rilevanti, può essere data dalla cosidetta
“regola del doppio effetto”.
36 B O O K S E I

Secondo tale regola un’azione che ha due effetti, di cui uno buono (in questo caso la cessazione
del dolore) e uno cattivo (l’anticipo della morte) è ammissibile se sono soddisfatte le seguenti condizioni:
• l’azione è di per se stessa buona (cioè sedare il dolore)
• l’intenzione è quella di procurare solo l’effetto buono (sedare il dolore) e non quello cattivo
(cioè far morire il paziente)
• l’effetto buono non si ottiene per mezzo di quello cattivo (cioè sedare il dolore mediante l’anticipazione
della morte)
• non esiste una via alternativa per ottenere il risultato positivo (necessità di valutare anche eventuale
indicazione per trattamenti antalgici invasivi)
• v i è una ragione proporzionalmente grave per correre il rischio (cioè la necessità di controllare
un dolore insopportabile).
È che se il confronto viene fatto tra il “lasciar morire naturalmente” il paziente e il “provocargli
la morte” mediante la somministrazione di alte dosi di morfina, ci troveremmo di fronte ad un
atto eticamente illecito, cioè la deliberata soppressione di una vita umana.
Ma se il confronto viene fatto (come è giusto fare) tra il lasciar morire il paziente nel dolore
e il lasciarlo morire serenamente, visto che in ogni caso la morte è inevitabile, poiché si tratta di
un paziente terminale, non vi sono dubbi su quale sia la cosa giusta da fare.
Di fronte alla complessità e delicatezza delle problematiche legate alla fase della terminalità, delle
quali solo alcune evidenziate in questo nostro incontro quali situazioni di confine come il timore
di indurre la morte di un paziente o la perplessità se è giusto o meno il mantenerlo in vita, credo
non vi siano regole sicuramente giuste o criteri certi ma occorre, oltre che affidarsi a ciò che
la scienza e coscienza ci suggeriscono, riscoprire dentro di noi quella profonda risorsa che facendoci
valutare con serenità, ponderatezza e fede nella vita la nostra esistenza e quindi di quella
degli altri, ci induca a fare le scelte più opportune.
B O O K S E I 37
Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici

Il paziente terminale
e le cure palliative:
aspetti etici e giuridici
BIBLIOGRAFIA
E. D. Pellegrino: Problemi etici nella terapia palliativa - Jana maggio 1998
A. Pagni: Eutanasia-quando “la buona morte” non ha niente di buono - Ferrara 2001
C. Lorè - R. Cecioni: Il controllo del dolore quale diritto fondamentale della persona - X congr. SICD
Modena 00
C. Lorè - R. Cecioni - G. Pari: Bioetica, Medicina sociale e Dolore - X congr. SICD Modena 2000
38 B O O K S E I

Dr. Mauro Manfredini
Coordinatore
ASS Primaria
Azienda USL Ferrara
“Assistenza domiciliare
al paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)
Come si evince dalla tab.1 risulta relativamente recente l’interessamento
da parte degli Organi Istituzionali verso l’assistenza erogata ,in
forma più o meno strutturata, all’esterno della rete Ospedaliera e più
precisamente a domicilio; se poi si indaga più a fondo nella normativa
regionale prodotta a tal fine risulterà ancora più recente l’impulso
all’assistenza domiciliare per il paziente oncologico.
La regione Emilia Romagna ha promosso, nell’ambito della programmazione
degli interventi sanitari e sociali (con L. R. n° 29/94) , l’organizzazione
ed il funzionamento di servizi per il trattamento a domici-
lio di pazienti colpiti da neoplasie o da altre patologie in fase terminale, in tutti i casi in cui è possibile
la dimissione dal presidio ospedaliero e la prosecuzione delle necessarie terapie a livello
domiciliare o in idonee residenze collettive.
A tal fine si è dato da subito risalto al “ terzo settore “ coinvolgendo i soggetti del volontariato,
e predisponendo in seguito un programma pluriennale di interventi per l’assistenza a domicilio
di pazienti oncologici terminali.
Il “Programma” (approvato con DGR febbraio 1995)
stabilisce criteri specifici di eleggibilità, facendo riferimento in particolare:
a) Al disagio ad accedere alle strutture sanitarie;
b) All’idoneità del domicilio e alle disponibilità familiari;
c) Agli effetti della terapia antiblastica o di altre terapie;
d) Alla necessità di terapie antalgiche di supporto e di altri interventi palliativi;
e) All’aspettativa di vita.
B O O K S E I 39
“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)

“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)
Tab 1
LE NORMATIVE REGIONALI
PIEMONTE dal 2000
VALLE D’AOSTA dal 1982
LOMBARDIA dal 2001
P.a. BOLZANO dal 1999
P.a. TRENTO dal 1998
VENETO dal 1996
FRIULI VENEZIA GIULIA dal 1995
LIGURIA dal 1999
EMILIA ROMAGNA dal 1991
TOSCANA dal 1999
UMBRIA dal 1995
MARCHE dal 1996
LAZIO dal 1992
ABRUZZO dal 1996
MOLISE dal 1996
CAMPANIA dal 1989
PUGLIA dal 1999
BASILICATA dal 1996
CALABRIA dal 1995
SICILIA dal 2000
SARDEGNA dal 1998
40 B O O K S E I

Inoltre:
• Delinea i criteri specifici di eleggibilità al trattamento domiciliare per i pazienti oncologici terminali,
nonché i criteri, i riferimenti organizzativi ed operativi rivolti alle strutture sanitarie per
l’assistenza a domicilio di tutti i pazienti terminali;
• Stabilisce i criteri per l’individuazione del responsabile del programma terapeutico e del responsabile
organizzativo;
• Definisce i parametri per determinare i costi a carico del Fondo sanitario nazionale, tenendo
conto della tipologia e della durata dell’assistenza, nonché della tipologia delle prestazioni; prevede
altresì i criteri per l’eventuale erogazione di adeguati incentivi alla famiglia;
• Individua i caratteri generali delle convenzioni con strutture e organizzazioni di volontariato;
• Determina gli indicatori di riferimento per valutare l’efficienza, l’efficacia e il gradimento dell’assistenza
erogata.
Ciascun trattamento domiciliare viene attivato su richiesta del paziente o della sua famiglia, sentito
il parere del medico di base e previa autorizzazione dell’Azienda sanitaria locale o dell’Azienda
Ospedaliera competente.
L’assistenza a domicilio può realizzarsi sia attraverso forme di trattamento domiciliare promosse
e organizzate dalle Aziende sanitarie locali, sia mediante modalità di ospedalizzazione domiciliare
poste in essere dai Presidi ospedalieri delle Aziende sanitarie locali suddette ovvero – ove operanti
– dalle Aziende Ospedaliere, sia attraverso strutture e organizzazioni di volontariato all’uopo
convenzionate.
Le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere, provvedono con proprio personale specializzato,
con la collaborazione e la consulenza dei Medici di Base e dei Medici del reparto che
hanno autorizzato la dimissione dei pazienti, nonché con la collaborazione delle Associazioni di
volontariato, alla predisposizione di protocolli terapeutico-assistenziali che prevedano gli interventi
medici ed infermieristici più adeguati.
Le Aziende sanitarie locali, nell’ambito del riordino organizzativo dei Servizi Sanitari e Sociali,hanno
provveduto all’organizzazione e al funzionamento di apposite strutture e/o unità operative preposte
all’assistenza domiciliare dei pazienti terminali quale che sia la patologia specifica, avendo
cura di adottare soluzioni organizzative di tipo dipartimentale.
Il Programma prevede un modello organizzativo fondato sui Nuclei operativi domiciliari oncologici
(NODO), costituiti da équipe mediche ed infermieristiche internamente coordinate ed omogenee,
che hanno come riferimento un responsabile organizzativo per ciascun ambito distrettuale.
Prima di entrare nel dettaglio organizzativo distrettuale previsto dalla normativa regionale ,è
necessario ricordare che con disposizioni successive (DGR Febbraio 1999: Criteri per la riorganizzazione
delle Cure Domiciliari) i pazienti assistititi dalla struttura NODO ,sono stati assimilati
a quelli ricompresi nel terzo livello assistenziale dell’ADI; inoltre va sottolineata l’importanza
attribuita al ruolo della famiglia nella dinamica del “care giver” che la Regione ha inteso sostenere
con l’introduzione di un contributo economico (DGR 540 / 2000).
B O O K S E I 41
“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)

“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)
Tab.2
42 B O O K S E I
DISTRETTO
1
Responsabile
Terapeutico
Medici di famiglia
Medici volontari
Medici ospedalieri
DIRETTORE SANITARIO
aziendale
Commissione Professionale
Per le Cure Domiciliari
DISTRETTO
2
Responsabile
Organizzativo
Assistenza
Domiciliare
Nucleo Operativo
di Assistenza
Domiciliare
Responsabile
del caso
DISTRETTO
3

Entrando nel dettaglio organizzativo ,dei ruoli e delle funzioni ,si prenda come riferimento la tab.
2 che dettaglia una possibile strutturazione distrettualizzata.
Il coordinamento aziendale per garantire una omogenea realizzazione delle cure domiciliari è assicurato
da una Commissione Professionale per le Cure Domiciliari (PD) afferente al Direttore Sanitario
aziendale.
Le principali funzioni della Commissione professionale per le cure domiciliari sono:
• Assicurare l’integrazione professionale e garantire la rilevazione dei bisogni assistenziali attraverso
l’adozione di idonei strumenti comuni di valutazione multidimensionale, in relazione alle
problematiche mediche, infermieristiche, sociali e/o riabilitative prevalenti nell’ambito delle
cure domiciliari.
• Garantire una omogenea attuazione delle cure attraverso l’elaborazione di protocolli e di linee
guida terapeutico-assistenziali.
• Individuare e verificare gli standard assistenziali e i requisiti organizzativi.
La Commissione professionale per le cure domiciliari è composta da esperti che operano nei diversi
settori dell’assistenza domiciliare: medici di medicina generale, componenti delle UVG distrettuali,
medici specialisti (oncologo); è integrata qualora necessario da altri esperti.
Alla commissione professionale per le cure domiciliari competono pertanto:
• La definizione dei criteri di eleggibilità per la presa in carico del paziente in assistenza domiciliare
e la individuazione dei gradi di intensità assistenziale che connotano i diversi livelli di
intensità
• la predisposizione di strumenti comuni per la valutazione multidimensionale
• l’elaborazione di protocolli e di linee guida terapeutico-assistenziali, ivi compresa l’individuazione
dell’elenco dei farmaci, dei dispositivi medici, del sangue ed emocomponenti dei prodotti
per la nutrizione artificiale dei presidi sanitari e ausilii, ritenuti necessari ed appropriati
• l’individuazione e la verifica degli standard assistenziali e dei requisiti organizzativi
• la verifica dell’adesione ai protocolli individuati e la conseguente formazione per il personale
assegnato alle cure domiciliari
• la verifica dell’adesione ai protocolli individuati e la conseguente formazione per il personale
assegnato alle cure domiciliari
• la verifica della corretta applicazione degli strumenti adottati
• la verifica dell’efficacia degli strumenti di valutazione multidimensionali adottati.
Il Responsabile organizzativo dell’assistenza domiciliare (R.O.A.D.) assicura l’erogazione delle
cure domiciliari sanitarie; è presente in ogni Distretto e afferisce alla Direzione Distrettuale; in
particolare svolge le seguenti funzioni/attività:
- coordina il centro unico per l’accesso alle cure domiciliari;
- pianifica con il Nucleo Operativo di Assistenza Domiciliare (NOAD), i Responsabili delle U.O.
coinvolte, l’attività in relazione ai bisogni rilevati e le risorse disponibili; con loro predispone
inoltre le necessarie verifiche della rispondenza dell’attività agli obiettivi prefissati;
B O O K S E I 43
“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)

“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)
- predispone i percorsi organizzativi con le altre strutture sanitarie sia ospedaliere che territoriali
per garantire la realizzazione dell’attività integrata da parte dei diversi operatori;
- convalida il programma AD al medico responsabile terapeutico, autorizzandolo a rifornirsi
attraverso la farmacia interna;
- controlla periodicamente l’andamento del programma AD con sopralluoghi a domicilio;
- assicura la massima collaborazione al Responsabile terapeutico del caso, in particolare cura la
fornitura da parte del distretto di presidi integrativi, nei limiti previsti dalla vigente legislazione
e rende disponibili le consulenze specialistiche richieste;
- raccoglie tutta la documentazione sia clinico-infermieristica che amministrativa e la elabora
periodicamente;
- propone al Responsabile del Distretto il programma di attività e di costi per l’AD ai pazienti
terminali, facendosi garante del perseguimento degli obiettivi ivi contenuti. In virtù della
responsabilità sopra descritta gode di autonomia nella gestione dei rapporti economici relativi
al Programma, nell’ambito delle risorse assegnate.
A livello distrettuale è da prevedersi almeno un Nucleo Operativo Assistenza Domiciliare.
Sono costituiti da medici di medicina generale, infermieri e dalle altre figure coinvolte per garantire
una efficace assistenza domiciliare integrata, una continuità terapeutica ed un collegamento
con le altre strutture sociosanitarie.
Il NOAD si configura come un presidio del distretto finalizzato ad assicurare al domicilio del
paziente un’assistenza continuativa e globale, nell’arco della giornata e nelle fasce di competenza
del Servizio di Continuità Assistenziale.
Le Associazioni di volontariato con competenza tecnico-professionale possono essere inserite nella
realtà distrettuale, ad integrazione e supporto dell’assistenza erogata dai medici di medicina
generale.
Affinché l’assistenza si realizzi, è fondamentale la presenza di adeguate figure mediche:
- lo specialista oncologo
- il medico di medicina generale o il medico con formazione specifica oncologica o il medico
ospedaliero
- lo specialista oncologo: interviene a domicilio nella valutazione d’ingresso per la formulazione
del programma insieme al medico responsabile del caso, garantisce le eventuali consulenze, assicura
la supervisione periodica nei momenti di verifica
- il medico responsabile del caso: interviene a domicilio in tutti i giorni programmati, assicurando
un riferimento continuo al paziente, praticando le terapie necessarie, etc.
Viene individuato un CENTRO UNICO di riferimento per l’accesso alle cure domiciliari sanitarie,
al fine di snellire le procedure per la presa in carico e migliorare la tempestività di una risposta
appropriata.
44 B O O K S E I

È attivato un PUNTO DI ASCOLTO TELEFONICO, per ricevere e vagliare segnalazioni e fornire
consulenza telefonica al paziente e alla famiglia.
Il NOAD produce il Piano Personalizzato di assistenza.
Il Piano è basato sulla valutazione dello stato funzionale del paziente ed orientato per problemi
assistenziali. Si realizza grazie al coordinamento di una attività multiprofessionale che assicura gli
interventi programmati e garantisce le urgenze
Il Responsabile del caso cura la realizzazione del Piano di Assistenza che parte dall’èquipe curante,
che assume la presa in carico del paziente. Viene individuato fra i componenti della èquipe
che nello specifico piano assistenziale svolge l’attività prevalente.
Il Responsabile terapeutico è il MMG, il quale in casi particolari può delegare il Medico volontario
o essere sostituito dal Medico Specialistico
Competenze del Responsabile terapeutico:
• predispone il piano terapeutico, nonché, in collaborazione con gli operatori dell’èquipe, il piano
di lavoro;
• informa la famiglia e il paziente dei contenuti del piano, assicurando il suo personale intervento
in tempi e modi predeterminati;
• assicura la reperibilità dalle ore 8.00 alle ore 20.00, con una organizzazione interna al NODO;
• interviene secondo i protocolli terapeutici selezionati dalla CADO della propria Azienda USL;
• cura i rapporti con altri eventuali sanitari (guardia medica, divisioni ospedaliere, medici di famiglia;
• prescrive farmaci e/o altre terapie necessarie (compresi prodotti alimentari specifici, cicli riabilitativi,
ecc.);
• relaziona periodicamente al Responsabile organizzativo e comunque alla fine dell’assistenza,
sulla base della documentazione clinica e infermieristica.
In conclusione in tab.3 vengono indicate le risorse professionali attualmente impiegate in una ASL
territoriale, e i relativi livelli di produzione assistenziale,dopo un lungo lavoro di implementazione
delle normative illustrate.
Tab.3
AZIENDA USL FERRARA
ANNO 2001
Assistenza Domiciliare
PAZIENTI ONCOLOGICI 531 1,5/1000 ab.
TOTALE ADI 1959 5,6/1000 ab.
% ONCOLOGICI
SUL TOTALE ADI
27%
INFERMIERI 52 1,5/10.000 ab.
CAPO SALA 5 1/70.000 ab.
MEDICI (ROAD) 3 1/110.000 ab.
B O O K S E I 45
“Assistenza domiciliare al
paziente oncologico”
(aspetti normativi ed
organizzativi in una ASL
dell’Emilia Romagna)

Dott.ssa Antonella Baù
Medico Medicina Generale
USL 17
Monselice Est
Qual’è l’impostazione sanitaria?
Spesso le strutture sanitarie hanno conservato l’impostazione assistenziale
mirata:
- all’accertamento diagnostico
- alla guarigione
“Trascurando” l’assistenza al malato terminale.
Cosa sono le cure palliative?
Sono la cura attiva, globale e multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non rispondono
più a trattamenti specifici.
Qual’è il significato della parola Palliative?
da Pallium = mantello
Ospitalità ai pellegrini
La giusta cura
Qual’è l’obiettivo delle cure palliative?
Garantire al malato una buona qualità di vita e di morte.
Le cure palliative che cosa prevedono?
• Affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale
• Non accelerano né ritardano la morte
• Prevedono il sollievo dai sintomi
• Integrano gli aspetti psicologici, sociali e spirituali
• Offrono un sistema di supporto ai parenti.
B O O K S E I 47
La giusta cura

La giusta cura
Qual’è la definizione di Hospice?
• È una struttura residenziale che svolge un’attività integrata e interfacciata con l’assistenza domiciliare
di cure palliative rivolta a pazienti terminali.
• Accolgono malati inguaribili, in fase avanzata di malattia, che non possono essere curati a casa.
Qual’è la finalità dell’Hospice?
• Si realizzano programmi di cure palliative e si orientano a migliorare la qualità di vita residua
attraverso una risposta globale ed efficace ai bisogni del paziente affetto da una malattia inguaribile
e in stadio terminale. Il programma è una risposta terapeutica integrata alla molteplicità
dei bisogni della sfera fisica, psicologica, emozionale… e la sua famiglia.
Quali sono le caratteristiche principali dei modelli hospice?
• Residenziali
- Autonomia gestionale (propria equipe)
- Separazione fisica dall’ospedale
- Posti letto (8-15)
- Comunità tra pz/fam/staff
- Intervento sanitario limitato
- Prioritario supporto psico-sociale
- Prioritario sostegno spirituale
- Volontariato (funzione essenziale)
- Forte integrazione territoriale e comunità
• Unità di cure palliative
- Autonomia gestionale
- Inserimento in un H
- Posti letto (10-15)
- Servizi di diagnosi
- Interventi specialistici
- Supporto psico-sociale
- Sostegno spirituale
- Presenza del volontariato (complementare)
- Rigorosa raccolta dati
Quali gli obiettivi delle cure palliative?
• Sollievo dai sintomi
• Integrano nella cura del paziente gli aspetti psicologici
• Accompagnamento alla morte
• Formazione
• Supporto ai familiari
• Sono multidisciplinare nella operatività
Quali i concetti fondamentali?
• Approccio olistico nelle cure- “prendersi cura”
• Equipe multidisciplinare e interdisciplinare
• Logica umanizzante delle cure
• Presa in carico anche della famiglia
• Responsabilità ed autonomia al personale infermieristico
• Completa autonomia nelle scelte da parte del paziente
48 B O O K S E I

Quali i concetti essenziali delle cure palliative?
• Flessibilità ed efficacia delle cure
• Continuità delle cure fino alla fine
• Qualità delle prestazioni erogate
Quale importanza alle indagini e ai trattamenti?
• Le indagini sono ridotte al minimo e i trattamenti sono diretti al sollievo dalla sintomatologia
e non alla malattia.
Chi è il malato terminale?
• Il malato terminale è una persona colpita da una patologia inguaribile che determina in un modo
più o meno rapido il progressivo deterioramento dello stato di salute e la perdita di autonomia.
Il malato terminale non è solo il moribondo?
• No, il moribondo indica chi è nell’ultimissima fase della vita.
Quando il malato oncologico è terminale?
• Ha esaurito RT e CT a scopo terapeutico
• Prognosi inferiore a 6 mesi
• Performance status alterato (Karnofsky uguale o < 50)
Quali criteri di priorità per l’ammissione?
• Paziente con diverse problematiche dal punto di vista sintomatologico
• Paziente a domicilio
• Paziente con problemi sociali
• Paziente solo
Quale costituzione e quali obiettivi dell’Equipe?
• Gruppo di professionisti e non che collaborano per un unico fine, garantire una buona qualità
di vita al paziente e il sostegno alla famiglia.
È un gruppo selezionato, formato.
Quali i componenti dell’Equipe?
• Infermiere professionali, O.S.S.
• Medici
• Psicologa
• Volontari
• Assistente sociale, fisioterapista, assistente spirituale.
B O O K S E I 49
La giusta cura

La giusta cura
Quali obiettivi per il medico?
• Deve avere l’obiettivo del curare i sintomi e non più la malattia
• Deve interagire con il malato e la famiglia per quanto riguarda l’approccio terapeutico
>>>comunicazione/informazione dei trattamenti e della malattia.
• Fa parte integrante dell’equipe, con ruolo paritario. Questo ribaltamento di posizione deriva
dal riconoscere che il paziente terminale ha una sofferenza globale
• Devono saper personalizzare le terapie e non cadere nell’accanimento terapeutico o nel astensionismo
(per ridurre i costi).
Quali sono gli obiettivi dello psicologo?
• Per mezzo delle tecniche di counselling gestisce i conflitti all’interno dell’equipe, aiuta a superare
difficoltà da parte di parenti e problematiche psicologiche del paziente
• Aiuta nell’elaborazione del lutto.
Quali sono gli obiettivi dei volontari?
• Non possono sostituire le figure professionale degli O.S.S. o dei I.P.
• Devono far parte del gruppo e quindi ci deve un passaggio di consegna delle informazioni rilevate
• Si devono attenere al “segreto professionale”
v. Henderson
• La funzione dell’infermiere è quella d’assistere l’individuo sano o malato, per aiutarlo a compiere
tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o alla guarigione, o a prepararlo ad
una morte serena, atti che compierebbe da solo se disponesse della forza, della volontà...
Quale il significato del nursing delle cure palliative?
• Dalla dipendenza dal medico a un nursing autonomo centrato sui bisogni del malato terminale
e della sua famiglia.
Quando l’approccio olistico...?
• Quando gli interventi terapeutici divengono “inutili”, le cure assistenziale al malato terminale
devono mirare più al conforto che alla sopravvivenza.
Le cure di conforto (to care)?
• Significa prestare attenzione ai bisogni fisici, psicologici, spirituali del paziente e il sostegno
psicologico alla famiglia.
Cosa prevede l’approccio olistico?
• La forte integrazione e il pieno inserimento nella rete di servizi sanitari e sociali;
• L’ intensità delle cure che devono essere in grado di dare risposte pronte ed efficaci al mutare
dei bisogni del malato,
• La continuità delle cure fino alla morte;
• La qualità delle prestazioni erogate.
Cosa richiede all’operatore?
• Il conoscere se stessi, riconoscere i limiti professionali, lavorare per la qualità di vita del malato
(posare la mano, riflettere prima di parlare, fermarsi a parlare con il malato….;
• Capacità di utilizzare la comunicazione non verbale per istaurare con il malato rapporti d’empatia;
• LA CAPACITÀ D’ASCOLTO
50 B O O K S E I

Quali qualità per un rapporto d’empatia?
• Che i membri dell’equipe lavorano “con” il paziente e non lo trattano come un oggetto o numero.
• Questo richiede agli operatori un’attenzione costante alle necessità del paziente, inteso come
colui che decide il modo per soddisfare i propri bisogni.
• NON CI POSSONO ESSERE TEMPI TECNICI
L’importanza del lavoro multidisciplinare
• L’intervento viene definito dall’’incontro collettivo dato dalle riunioni d’equipe settimanali
• C’è una discussione dei casi, rivalutazione dell’operato, confronto tra i diversi componenti dell’equipe.
• Consente di ottimizzare le risorse umane da punto di vista socioculturale ed operativo
Tale organizzazione
• Prevede una ridistribuitone dei compiti e del lavoro dei singoli professionisti, secondo principi
di reciprocità tra pari, simmetrici e complementari
• Il malato diviene il centro dell’attenzione continua di specialisti.
In questi termini
• I membri del gruppo rappresentano il circuito di controllo della qualità.
La “condivisione”
• Permette di riadattare e modulare il sistema collettivo e non singolo, finalizzato al benessere
del paziente e della famiglia
• Nozione di: reciprocità, responsabilità collettiva, distribuzione equitaria del lavoro.
Flessibilità, adattamento, capacità di affrontare le diversità assistenziali
Utilizzo di indici di valutazione
• Permette una continua verifica della qualità di vita del paziente
• Verifica le cure erogate e gli obiettivi perseguiti dagli operatori.
Utilizzo di strumenti di valutazione
• Conoscenza ed uso coretto di strumenti di valutazione, ad esempio:
• Dolore e sintomi correlati alla malattia
• Stato funzionale
• Depressione
• Stato confusionale.
Audit clinico delle ultime 12- 24 ore di vita
Scheda per…
• Stato di consapevolezza del malato e della malattia
• Stato di terminalità
• Genoma della famiglia.
Cartella clinica
• Deve essere funzionale alle modalità assistenziali medico – infermieristiche
• Le cartelle devono essere il più complete possibili.
B O O K S E I 51
La giusta cura

La giusta cura
Per tutti gli operatori
• Formazione
• Aggiornamento
• Supervisione periodica, per mezzo di colloqui individuali o riunioni con la psicologa
Oltre all’assistenza
• L’infermiera dell’Hospice è colei che oltre al prendersi cura del malato e della famiglia, interviene
nel processo con l’educazione e piani di ricerca.
52 B O O K S E I

Paolo Sandri
Psicologo
Psicoterapeuta DSM
La consulenza
specialistica
come integrazione
tra i Servizi
Le cure palliative indicano attualmente il trattamento dei pazienti affetti
da malattia in fase evolutiva ed irreversibile, finalizzate al controllo
dei sintomi più che della patologia di base di questi.
È fondamentale l’affronto e il controllo del dolore, di altri sintomi e
delle problematiche psicologiche, sociali e spirituali.
L’obiettivo delle cure palliative e il raggiungimento della migliore qualità
di vita per i pazienti e per la loro famiglia (OMS 1990).
Questi concetti, fondamentali e attuali, fino a qualche anno fa non erano certo bagaglio oncologico.
Nel corredo culturale dell’Oncologo deve entrare il fatto che quando non è possibile proporre
una cura specifica vi è comunque un trattamento integrato palliativo e di contenimento dei sintomi
che merita di essere intrapreso (ASCO 1998).
Le conoscenze mediche specifiche dell’Oncologo sull’utilità e sulle possibilità della medicina palliativa
sono un grande ostacolo allo sviluppo della stessa (ESMO 96, ASCO 98).
Non da meno infine le capacità per l’Oncologo di comunicare al di fuori dell’Istituto Ospedaliero
e confrontarsi con la realtà territoriale, il Medico di Base, e le altre figure professionali (Psicologo,
Nutrizionista) (AIOM).
Tutto questo ha comportato un radicale cambiamento perchè la medicina tradizionale (compresa
l’oncologia) quello in corsia, ha come oggetto la malattia non il malato, che ora, invece diventa
il centro dell’attenzione.
B O O K S E I 53
La consulenza
specialistica
come integrazione
tra i Servizi

La consulenza
specialistica
come integrazione
tra i Servizi
Viene qui presentata negli aspetti preliminari un’esperienza di “Oncologia Territoriale” portata
avanti nel Distretto Est San Vito al Tagliamento di questa azienda in collaborazione tra l’ADI e
L’Oncologia Medica dell’Ospedale di San Vito al Tagliamento.
54 B O O K S E I
Informazioni generali
• Periodo: 2.1.2002 - 30.9.2002
• Pazienti assistiti: 44
• Età media: 69 (range 39 - 88
• quotidiano
• a giorni alterni
• altro
Caratteristiche di accesso

Personale a disposizione
• Centro oncologico: 2 medici 3 infermieri
- dal lunedì al venerdì
• Distretto: 9 infermieri
- dal lunedì al sabato
• Servizio sanitario: 15
• Centro oncologico: 23
• Privati: 6
Provenienza delle segnalazioni
Tipologia degli interventi
• Infermieristiche
- visite domiciliari con oncologo: 32
- prelievi
- rilevazione parametri
- medicazioni
- terapia orale
- terapia infusiva
- gestione stomie, cateteri, port a cath
B O O K S E I 55
La consulenza
specialistica
come integrazione
tra i Servizi

La consulenza
specialistica
come integrazione
tra i Servizi
56 B O O K S E I
• Solo terapia di supporto
Filosofia operativa
• Necessità di pluri-istituzionalità al capezzale
• Addestramento continuo ai bisogni del malato senza creare
nuove esigenze
• Massima semplicità organizzativa per la massima efficacia
operativa
Motivazione del progetto
• Importanza fondamentale della qualità della vita
• Per il paziente non autosufficiente la propria casa non deve
essere il luogo di cura obbligato, ma quello più idoneo e
desiderato
Motivazione del progetto
• Diritto del paziente ad essere curato nel modo migliore
anche quando non può più essere guarito
• Necessità di ridurre i ricoveri impropri ed i costi determinati
dagli elevati tassi di ospedalizzazione

dr.ssa Paola Fortunaso
Psicologa
Psicoterapeuta DSM
Ass n6 Podenone
Aspetto psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato
Quando mi apprestavo a preparare questo intervento ho preso spunto
dal titolo che è stato dato al convegno di oggi.
Infatti “Oltre il dolore” è un titolo breve e proprio per questo molto
incisivo, riccho di spunti, direi impegnativo in quanto racchiude in due
parole l’idea di un progetto nella presa in carico del malato oncologico;
questo progetto indica chiaramente un percorso, una direzione da
seguire, oserei dire che fornisce delle linee guida nella cura al paziente
terminale. In effetti l’attenzione viene posta sul “dolore” del malato,
ma l’aspetto interessante viene messo in luce dalla parola “oltre”.
“Oltre” significa al di là di, più in là nello spazio, più in là nel tempo. Il suggerimento da cogliere
va nella direzione di far in modo che la presa in carico del malato abbia quale obiettivo, quale
fine, il metterlo in condizioni di andare al di là del proprio dolore,di andare più in là inteso in
senso temporale e spaziale, di poter guardare in maniera diversa, forse con una distanza diversa,
alla sofferenza.
Voglio sottolineare che il dolore al quale farò riferimento durante questo mio intervento non è il
dolore fisico, del quale non ho competenza, ma il dolore interiore, la sofferenza psichica e mentale
del malato terminale.
Cogliendo il suggerimento racchiuso nel titolo e riferendolo all’intervento psicologico con il
paziente terminale ci si trova a doversi soffermare sui due aspetti menzionati nel titolo:
• sulla presa in carico del dolore del pz e della fam, sulla storia personale e sul significato del
dolore per quel malato in prima battuta,
• in seconda battuta valutare che tipo di progetto terapeutico può essere più adatto a favorire
questo attraversamento del dolore, questo passaggio verso qualcos’altro, verso un cambiamento
di prospettiva nel vivere il dolore, ritrovando o perlomeno ricercando un senso anche nelle condizioni
di declino psicofisico, di malattia, di morte; vedere cioè se è possibile, per quel malato,
riuscire a considerare il dolore come evento, da affrontare, non da negare o da eliminare. Tutto
B O O K S E I 57
Aspetto psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato

Aspetto psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato
questo si inserisce in un'ottica, quella della nella nostra cultura occidentale, nella quale il dolore
non ha spazio e dove la vita assume significato esclusivamente in condizioni di piacere e di benessere.
Iniziando con il primo punto volevo porre l’attenzione sugli aspetti psicologici del dolore.
Pensando al dolore viene subito in mente che il dolore al quale ci riferiamo non è solo del pz terminale,
ma anche della sua famiglia , di chi lo assiste e di chi lo cura.
Se vogliamo capire cosa prova il malato e la sua famiglia dobbiamo cercare di avvicinare empaticamente
il mondo interiore del pz e di chi le sta accanto.
La condizione di terminalità con tutte le conseguenze e complicazioni che porta in sé rende il
malato terminale diverso da ogni altro malato: la vicinanza della morte, il precipitare delle condizioni
fisiche, il progressivo deteriorarsi di ogni connotazione personale fanno sì che la sofferenza
vissuta dal pz sia stata da qualcuno (Ciceley Sounders) definita “dolore totale”.
Si tratta di un dolore devastante, perché coinvolge la persona nella sua interezza e nelle sue certezze,
è una sofferenza del corpo, ma anche della mente.
La terminalità non può essere considerata come una condizione esclusivamente fisica, ha ovviamente
dei risvolti anche psicologici che si manifestano quando la malattia stessa, inguaribile e
rapidamente in evoluzione, induce nella mente dei sanitari, del personale di assistenza, della famiglia
e dello stesso paziente un’attesa di morte in breve tempo.
L’aspetto psicologico del progetto terapeutico personalizzato al pz oncologico, titolo del mio intervento,
non pùo allora che affrontare la terminalità intesa in questo suo aspetto di consapevolezza
del proprio limite.
Heidegger diceva che: “L’uomo è il mortale” per eccellenza, in quanto “è l’essere capace di morire”.
La morte come esperienza consapevole di morire appartiene solo all’essere umano in quanto
ciò che probabilmente lo differenzia dagli altri essere viventi è la consapevolezza, la coscienza
della propria fine, del proprio limite, della propria morte appunto. In un libro, a mio avviso molto
bello di Aldo Carotenuto, nel quale l’autore parla della sofferenza e del male ad un certo punto
afferma:”Spesso è la malattia ad imporci una battuta d’arresto. In una situazione ideale di benessere
fisico, quando le funzioni fisiologiche sono equilibrate, tutti noi abbiamo una percezione molto
sommaria del nostro corpo, che scivola sullo sfondo, se non sfuma del tutto. Un malessere, un
disagio diventano un richiamo che ci fa rientrare nel corpo. Sul piano psicologico avviene qualcosa
di analogo, ci si sente strappati al corso normale degli eventi. E come se scoprissimo una
perplessità, una distanza sconosciuta da tutto quello che fino a prima appariva consueto e normale.”
Ritengo che queste parole di Carotenuto possano esprimere molto bene ciò che prova il malato
oncologico. Egli vive questa caduta, questo rientrare nel proprio corpo in maniera drammatica,
direi brutale in quanto percepisce il proprio corpo malato in tutta la sua pesantezza ed in tutta la
sua sofferenza. A livello psicologico lo strappo al corso normale degli eventi si configura come
una lacerazione profonda.
Le sue emozioni vanno dalla paura, alla depressione, all’aggressività, al senso di impotenza,al senso
di isolamento, alla profonda disperazione, all’euforia. La sofferenza si esprime in relazione alla
perdita di ruolo all’interno del nucleo familiare, sul lavoro e nella sua rete sociale. In questi diversi
luoghi si è faticosamente e durante tutto l’arco della vita costruita l’identità della persona, identità
che, con la malattia e la sua evoluzione, viene completamente stravolta.
L’avvicinarsi della morte riattiva angosce relative ad esperienze di separazione e di perdita. In
situazioni limite come queste possono vacillare ed entrare in crisi quei valori religiosi o laici che
sono stati alla base delle scelte di vita del malato. Tutto rischia di perdere senso, non solo il prossimo
futuro, ma anche la vita precedente si appiatisce allo sguardo del malato.
Si condensano ansie, preoccupazioni, angosce come la paura di perdere l’autocontrollo fisico e
di dipendere eccessivamente dai familiari, la preoccupazione di essere per loro un peso, la paura
di essere da loro rifiutati, la paura di perdere l’autocontrollo mentale, la paura di soffrire, la paura
di morire.
58 B O O K S E I

Per comprendere pienamente il dramma del pz terminale bisogna sempre aver presente che tutto
quanto gli accade è vissuto all’interno di un processo di trasformazione della propria immagine
corporea e di attesa della morte che si profila all’orizzonte.
In un libro ormai celebre della Kübler-Rhoss vengono riportate le varie fasi emotive che il morente
attraversa nella sua straziante attesa. L’autrice parla di negazione, patteggiamento, depressione,
accettazione.
Questa psichiatra ha avuto il grande merito di organizzare nel 1965 il primo seminario rivolto a
medici sulla morte e sull’esperienza del morire. Ci ha insegnato che le emozioni e la loro espressione
sono processi dinamici che seguono leggi proprie e per loro natura non si lasciano imbrigliare
dalle regole della logica e della razionalità. La ragione pretende coerenza, ordine, misura.
Nel mondo emotivo, al contrario, regna spesso il caos, l’incoerenza, la l'ambivalenza, il disordine
e l'eccesso, per questo l’espressione delle emozioni spesso intensa da parte del pz ci può mettere
in crisi come operatori. Coesistono e si manifestano contemporaneamente stati d’animo opposti
che non sono altro che l’espressione di un mondo interiore alle prese con il senso ultimo del
nostro essere al mondo, con il senso o non senso della vita e della morte.
Morire non è mai un problema soggettivo del morente. L’intera famiglia è proiettata in una crisi
profonda, nella quale si sovrappongono i ricordi buoni o cattivi della vita passata i bisogni del
presente e le incertezze e le angosce per il futuro. Questa condizione non cessa con la vita del
malato ma si protrae anche per un lungo periodo dopo la sua morte. Ogni membro della famiglia
in misura più o meno intensa sperimenta gli stessi traumi e le stesse emozioni del malato. Sebbene
i singoli familiari non facciano esperienza diretta delle sue sofferenze fisiche non è loro risparmiato
alcuno stress psicologico.Su di essi inoltre grava il peso della responsabilità delle cure, delle
decisioni e delle scelte, dalle quali il pz è ancora quasi sempre escluso; grava su di essi la fatica
e l’ansia del costituire e mantenere quel cumulo di menzogne che frequentemente e spesso inutilmente
si erige intorno al malato, il silenzio e la finzione continua di una comunicazione bloccata;
il dover reprimere l’espressione delle proprie emozioni; la morte incombente non solo quella
fisica del proprio caro ma anche la morte sociale della famiglia.
Le possibili reazioni della famiglia possono esplicitarsi come negazione della malattia e della morte,
la famiglia si comporta come se nulla fosse successo trascurando spesso le cure necessarie; può
manifestarsi con un’ansia ed una preoccupazione eccessive tali da raggiungere livelli talmente alti
che il fare è usato come scongiuro nei confronti della presa di coscienza della morte oppure la
famiglia si distacca, accettando apparentemente la malattia e la morte, ma si rifiuta di assumersi
qualsiasi responsabilità delegando tutto ai curanti e alla struttura sanitaria.
Come può configurarsi in questo scenario un intervento che si faccia carico degli aspetti psicologici
del pz e dei famigliari ai quali fino ad ora abbiamo accennato?
Un progetto di cure palliative non ha più come obiettivo la cura, "cure" in inglese, nel senso di
portare alla guarigione, ma il prendersi cura di, "care" in inglese, cercando di fornire e favorire
quelle risposte, adeguate ai bisogni psicologici di quel pz, al fine di migliorare la qualità della vita
che ancora gli rimane .
Il “prendersi cura di” non può e non deve essere un intervento standardizzato, uguale per tutti
e in tutte le situazioni, è e deve essere personalizzato, individualizzato, deve essere al servizio di
quel pz con le sue peculiarità, di quella particolare famiglia in quel determinato ambiente e in
quel determinato momento, deve essere al servizio della soggettività.
In una situazione nella quale non si può più perseguire la salute come obiettivo, l'attenzione si
sposterà dalla malattia alla persona in una prospettiva che non può che essere olistica.
Lo strumento elettivo in un tipo di intervento globale alla persona e con la persona deve superare
i singoli tecnicismi, le singole specialità per entrare in una dimensione di lavoro di equipe, caratterizzato
dalla collaborazione fra le diverse figure professionali e nel quale convergono e si integrano
i diversi saperi e le diverse competenze.
B O O K S E I 59
Aspetto psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato

Aspetto psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato
Quale funzione può ricoprire lo psicologo clinico all’interno di questa prospettiva olistica?
L'intervento, inteso come un mettersi in mezzo per cambiare il corso degli avvenimenti, psicologico
avviene perlopiù fuori scena, nel senso che deve essere un intervento mirato inanzitutto all'équipe
per arrivare al malato.
Lo psicologo clinico lungi dall'effettuare psicoterapie ai malati, lavora per così dire fuori campo,
alle spalle dell''equipe fungendo da supervisore, favorendo riunioni periodiche, a cadenza regolare
di discussione del lavoro, permettendo a tutti i membri dell'equipe di esprimersi, di esprimere
il proprio disagio, la propria sofferenza, i dubbi riguardo al proprio lavoro e al rapporto
con il pz, di raccontare e condividere il peso emotivo della relazione, delle scelte da fare, di rielaborare
vissuti di rabbia, paura, frustrazione, di discutere in pratica sia degli aspetti tecnici, ma
soprattutto di quelli relazionali del loro lavoro.
Il contatto quotidiano con la morte che incombe, con la sofferenza fisica e morale con la disperazione
provoca un contraccolpo forte a livello emotivo sull'operatore, il quale si trova a confrontarsi
con tutte le angosce, le preoccupazioni, i fantasmi, della propria morte, di quella dei suoi
cari, si confronta con i limiti del proprio ruolo professionale, che lo obbliga a vivere il conflitto
di essere chiamato professionalmente a guarire, ma di dover aiutare a morire. Nasce frustrazione,
aggressività, senso di inefficacia, rabbia, chiusura ecc.
Inutile dire che questi sentimenti da parte del gruppo curante influiscono negativamente sia all'interno
del gruppo stesso che nel clima e nella relazione d'aiuto con il pz e con la sua famiglia.
Abbiamo visto che uno degli obiettivi suggerito dal titolo rispetto all’intervento psicologico può
essere quello di aiutare paziente e famiglia a passare oltre alla propria sofferenza.
L'unica strada percorribile per arrivare a guardare oltre il proprio dolore è inevitabilmente il
potersi concedere una tappa, cioè il potersi fermare un passo prima. La condizione indispensabile,
a mio avviso, per poter andare oltre il dolore è quella di poterlo conoscere, di lasciare che
possa esprimersi, che possa raccontarsi, di viverlo, per poi, solo in un secondo momento proprio
perché lo si è vissuto, poterlo attraversare e infine guardare da una prospettiva più lontana meno
opprimente e forse meno angosciante.
In questo senso un intervento psicologico personalizzato al malato è costituito proprio dalla supervisione
dell’équipe. Come dicevo prima, si passa attraverso l'équipe per ottenere effetti positivi
sul malato.
Spesso lo psicologo dovrà confrontarsi con un diffuso timore, nell'équipe, che entrare nel merito
delle reazioni psicologiche possa creare più problemi che benefici e scatenare emozioni incontrollabili.
Questo tipo di timore non tiene conto del fatto che le emozioni sono difficilmente governabili
quando vengono represse o soffocate. Tanto meno le ascoltiamo e tanto più si faranno sentire
utilizzando diverse modalità.
Per svolgere al meglio questo lavoro di supervisione, lo psicologo non deve far parte dell’équipe
in quanto deve poter mantenere una visione dall'alto (super-visione), una giusta distanza, tale da
non essere invischiato nelle sue dinamiche: deve cioè essere abbastanza dentro nella discussione
del caso da poter cogliere empaticamente le posizioni di tutti i protagonisti, ma sufficientemente
fuori da continuare a mantenere quello sguardo “pulito”, critico, obiettivo per essere realmente
d’aiuto all’équipe. I singoli membri dell’équipe, prendendosi cura del proprio dolore, avendo un
luogo inteso come spazio e tempo dove poterlo esprimere, vivere e condividere creano le condizioni
percui quando si tovano nella situazione contingente con il pz o con un famigliare non sono
più spinti inconsapevolmente ad ignorare il dolore dell'altro, a reprimerlo, a doverlo evitare, per
paura di riattivare i propri fantasmi, ma hanno in sé una capacità di ascolto, maturata e riscoperta
nel confronto costante con se stessi e con il resto dell’équipe.
In situazioni professionali ad alto impatto emotivo che ci coinvolgono come persone prima di tutto
e dove i meccanismi di identificazione con il pz e la sua famiglia fanno sentire tutti i loro effetti
collaterali patologici ( Prima o poi anch'io mi troverò ad affrontare la morte) e che ci coinvolgono
come professionisti in quanto mettono a dura prova la nostra immagine professionale (l'idea
di aiutare a guarire che sta dietro alla scelta della nostra professione) diventa molto più facile
agire. Paradossalmente avendo a che fare con la sofferenza psicologica, con l’angoscia e la paura,
più si agisce e meno si rischia di essere d'aiuto.
60 B O O K S E I

Diventa fondamentale l'esserci, il modo di stare con il pz, l'essere disponibili senza imporre il
nostro aiuto, l’essere sensibili e aperti di fronte alla possibilità che il pz o un famigliare desideri
parlare del suo dolore, della sua angoscia, delle sue paure, della sua morte anche se non vi accenna
esplicitamente.
Esserci significa controllare la propria ansia, le proprie paure che non vanno negate ,ma che vanno
riportate ed espresse all'interno dell'equipe.
Controllare la propria ansia abbastanza da creare un clima rassicurante, da essere calmi e ricettivi,
attenti ai bisogni del pz e non concentrati a reprimere le nostre paure. Spesso è proprio un
silenzio partecipe e non tante parole ad offrie la possibilità al pz di dirci quello che più gli sta a
cuore, perché sente che con lui c’è qualcuno che è in grado di contenere le sue paure, percepisce
che siamo in grado e pronti ad accogliere le sue preoccupazioni. Quando, al contrario, ci diamo
da fare nervosamente e con fretta, comunichiamo il nostro bisogno di fuggire, la non disponibilità
all’ascolto, la nostra difficoltà.
Avviandomi verso la conclusione volevo sottolineare che esistono ovviamente ulteriori modalità
altrettanto efficaci di intervento sia all’equipe curante, sia di sostegno al malato e alla sua famiglia.
Tutte queste modalità hanno in comune il riconoscere all’operatore che lavora in oncologia
il diritto ad una formazione e a dei training specifici e ad acquisire conoscenze psicologiche di
base.
Oltre alla supervisione all’équipe risultano molto utili i training formativi che riguardano le modalità
di rapportarsi con il pz in situazioni critiche come quella della comunicazione della diagnosi
o della fase terminale e i seminari o workshop che hanno l’obiettivo di migliorare la comunicazione.
Nel mio intervenrto ho voluto mettere in risalto una di queste modalità in quanto ritengo che per
poter dare un aiuto psicologico al malato e alla sua famiglia il personale debba poter svolgere
bene questo lavoro e per svolgerlo bene deve essere messo in condizioni di stare bene, di essere
sostenuto e supportato dal gruppo, sapendo di essere d'aiuto e riconoscendo un efficacia nel proprio
agire. Mi riferisco in particolare alla figura dell’infermiere e del personale di assistenza, che
sono, tra le figure professionali, quelle a condividere quantitativamente e qualitativamente più
tempo con il malato. Sono spesso loro ad avere il rapporto più intenso col malato ed è spesso a
loro che malato e famiglia si riferiscono e ripongono la loro fiducia.
B O O K S E I 61
Aspetto psicologico
del progetto
terapeutico
personalizzato

L’équipe e la relazione
con il morente
Maria Josette Mores Porre alla nostra attenzione la relazione con il morente significa in primo
luogo ridefinire
• il morente
• la relazione
Tutto ciò che si è detto e studiato relativamente alla relazione è patrimonio
fondamentale della formazione nelle professioni di aiuto, di
cura, dunque nella professione infermieristica, medica, psicologica.
Psicologa
Meno acquisita è la conoscenza teorica e l’esperienza nella vita perso-
Hospice Aviano
nale e professionale relativa al morente.
- Il morente è persona che vive l’esperienza del morire, atto ultimo della nostra vita che può
impegnare per un tempo breve, ma anche per un tempo lungo che si srotola in giorni, settimane,
mesi.
- Il morire è un tempo al quale il malato si avvicina con livelli di consapevolezza molto diversi
e assolutamente soggettivi. In questo tempo si susseguono gli stati emotivi descritti dalla Kubler-
Ross dal rifiuto alla rabbia, dal venire a patti al deprimersi fino all’accettazione.
Il morente percorre queste fasi non rispetto al morire teorico che tutti ci accomuna, ma al suo
personale, specialissimo morire.
Queste fasi più o meno evidenti, più o meno espresse hanno come tappa finale la morte.
La morte è esperienza personale, intima, con profondi significati psicologici, relazionali ed esistenziali
oltre ad essere sicuramente evento biomedico.
Alla fine della vita, in una situazione di terminalità per malattia o per vecchiaia, in molte persone
l’imminenza della propria morte scatena un bisogno urgente di mettere a fuoco la propria identità,
ma soprattutto di definire la qualità delle relazioni e il significato della propria esistenza.
Se il sollievo dei sintomi fisici è la priorità dell’assistenza ai malati terminali, lo scopo fondamentale
di questa assistenza, il vero parametro della sua qualità è quello di aiutare i malati a morire
bene.
B O O K S E I 63
L’équipe e la relazione
con il morente

L’équipe e la relazione
con il morente
Lo strumento fondamentale dell’operatore è la capacità di porsi in relazione con il malato terminale.
Relazionarsi è un’abilità di base tra le umane abilità che sicuramente può essere realizzata
al meglio attraverso un lavoro costante di formazione e di verifica.
Relazionarsi con il morente è relazionarsi con una persona che vive la particolarissima situazione
del morire.
La relazione prevede un io e un tu, due persone ben definite, con la loro specifica personalità,
ben lontano dall’incontro di due ruoli o di due professioni:
“Io sano…, tu malato”.
“Io infermiere, medico, psicologo …, tu paziente”
Se io sto lavorando godo di buona salute, ho una competenza professionale, ho un orario di lavoro,
un gruppo di appartenenza….
E tu sei il sig. ……., abitavi a ……, avevi un lavoro …ora sei un malato, un malato terminale.
Il rapporto operatore/assistito è il dato concreto del qui e ora con il quale inizia la relazione, ma
la relazione va ben oltre, è assolutamente più coinvolgente sotto il profilo emotivo, presuppone
l’esserci come persona con tutta la propria realtà psico-fisico-affettivo-sociale.
È mettere in gioco tutte le componenti della propria storia personale, che non significa raccontare
la propria storia, ma entrare in relazione con essa: quando il malato parlerà dei suoi figli l’operatore
non parlerà dei propri, ma sicuramente li avrà in mente; quando in casa di quel malato
l’operatore vedrà quell’oggetto, quel quadro che è come quello della sua casa, non potrà non
vederlo e fare contatto con ciò che quel quadro ha rappresentato nel suo mondo vitale in positivo
o in negativo, in gioia o in dolore, in indifferenza o in grande affezione.
La relazione con il morente soprattutto se avviene nella sua casa, dentro il suo ambiente, ma anche
quando avviene in Hospice, struttura che cerca per quanto possibile di riprodurre un “angolo di
casa”, è un’esperienza professionale molto interessante, molto arricchente, ma molto esigente.
Richiede una buona conoscenza di se stessi e richiede assolutamente un lavoro di equipe.
L’impegno assistenziale con il morente è altissimo sotto tutti i profili, dai farmaci che si usano alle
varie strumentazioni e in particolare per la specialissima relazione che si viene a realizzare giorno
dopo giorno.
Di conseguenza un operatore da solo anche se ben preparato e ottimamente motivato è certamente
inadeguato, è a rischio per se stesso ed è sicuramente inadeguato al reale bisogno di cura
del malato.
L’equipe diventa allora la “cosa buona”, indispensabile per poter mettere il singolo operatore nella
condizione di esprimere il meglio delle proprie competenze; inoltre il malato e la sua famiglia
possono ricevere da una equipe ben funzionante la giusta risposta che è dovuta da una società
civile al morente. Il nostro contesto socioculturale tenta, anche se a piccoli passi, di riumanizzare
il tempo del morire e l’evento della morte, ma questo non si realizzerà per l’impegno del singolo
operatore.
L’equipe è un mondo di persone, è un patrimonio di esperienze e risorse tecniche, operative ed
emotive.
Non è una parola magica, né il coniglio che esce dal cappello.
È un modo di lavorare che si sta dimostrando efficace pur con le sue fatiche e i suoi limiti.
Reggere individualmente la relazione con il morente è un’esperienza positiva e possibile, si è dimostrata
umanamente e professionalmente utile e fattibile, ma esige tecnicamente delle modalità di
intervento ben definite e strutturate. Una buona relazione con il morente esige un gioco di squadra
tra gli operatori, poter usufruire di persone diverse, interscambiabili per alcuni aspetti, che
si rinforzano a vicenda nella fatica psico-emotiva e si passano la mano, oltre alle consegne, quando
un caso si sta avvicinando troppo emotivamente, o sta facendo fare troppo contatto con la rabbia,
con il rifiuto, con la depressione. Una buona equipe può garantire al malato terminale e alla
sua famiglia l’adeguata assistenza che mette al centro la persona con tutti i suoi bisogni fisici-psichici-spirituali-sociali.
64 B O O K S E I

Simon Spazzapan
Responsabile Medico
dell’Hospice Via di Natale
Marta Pozzi Scuola
Superiore di Psicologia
Clinica SSPC-IFREP
La formazione
e la supervisione
dell’équipe
curante.
L’esperienza
dell’Hospice
Via di Natale
di Aviano
1. L’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE
L’approccio ideale al malato terminale e alla sua famiglia è di tipo
multidisciplinare, ossia realizzato da professionisti diversi con differenti
qualifiche, che hanno in comune l’intenzione di apportare un
miglioramento alla qualità di vita, prima, e di accompagnare ad una
morte dignitosa e serena, poi, il malato terminale. La malattia terminale
non è un evento statico, bensì un processo che evolve gradualmente,
pertanto emergono continuamente nuovi bisogni di tipo fisi-
co, psicologico e spirituale, che mutano con il mutare dello stato di malattia e dello stato di
consapevolezza della diagnosi e/o terminalità. Poiché i bisogni del malato sono di natura diversa,
diventa corretto affrontarli utilizzando specifiche competenze e specifici strumenti. Un’équipe
di cure palliative deve quindi comprendere diverse figure professionali, tra cui il medico,
l’infermiere, lo psicologo, l’assistente spirituale, l’assistente sociale ed il volontario.
Parallelamente, l’équipe ha a cuore la famiglia del malato stesso, ed è impegnata a fornirle un
supporto sia nella fase che precede il lutto, sia in quella ad esso successiva.
Naturalmente ciò che distingue l’équipe da un aggregato o da un semplice gruppo di persone
è l’avere un obiettivo comune, che in questo caso è la “cura” del malato terminale.
2. LE COMPETENZE E I BISOGNI DI UN’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE
Nelle cure palliative in generale, ma soprattutto in un hospice, il malato è al centro dell’attenzione
di diversi specialisti che devono lavorare insieme in modo coordinato.
L’infermiere è l’interlocutore privilegiato, colui che vive a stretto contatto con il malato, monito-
B O O K S E I 65
La formazione
e la supervisione
dell’équipe
curante.
L’esperienza
dell’Hospice
Via di Natale
di Aviano

La formazione
e la supervisione
dell’équipe
curante.
L’esperienza
dell’Hospice
Via di Natale
di Aviano
rizza il controllo dei sintomi e la qualità di vita e modifica le terapie in range predeterminati, in
accordo con il medico.
Il medico dell’hospice oltre ad essere esperto nelle prescrizioni terapeutiche, è importante che
curi in modo altrettanto attento il suo modo di comunicare con le persone. Quotidianamente si
trova di fronte a pazienti malati di tumore ai quali deve dare risposte riguardanti la diagnosi, lo
stato della malattia o di terminalità. Quando, come e che cosa dire sono spesso oggetto di dibattiti,
tavole rotonde e articoli pubblicati su autorevoli riviste oncologiche internazionali, tanto per
citarne uno apparso sul Journal of Clinical Oncology: "Now we tell it, but how well?".
Il dialogo con il malato terminale è complesso e necessita di una buona conoscenza dei bisogni e
dei problemi di chi muore. Per comprendere pienamente il paziente terminale, bisogna sempre
aver presente che tutto quanto gli accade è vissuto all'interno di un processo di trasformazione e
di adattamento psicologico alla morte che si profila all'orizzonte.
Lo psicologo supporta l’équipe e ne cura gli aspetti psico-emotivo-relazionali. Attraverso degli
incontri di gruppo - che nel nostro hospice si svolgono a cadenza quindicinale - interviene sul
disagio degli operatori e li facilita nell’elaborare vissuti e dinamiche spiacevoli, prevenendo l’eventuale
insorgenza del burn-out. Naturalmente, su indicazioni dell’équipe o per richiesta del
paziente o dei famigliari, può fare colloqui clinici mirati. Inoltre egli supervisiona l’attività dei
volontari e ne cura la formazione.
L’assistente spirituale dovrebbe essere sempre a disposizione dei pazienti e dei famigliari che ne
fanno richiesta. È fondamentale ricordare che in momenti cosi cruciali della vita, come la malattia
e la morte, possono affiorare in tutta la loro intensità una serie di bisogni spirituali, che solo
in parte possono essere soddisfatti dall’équipe medico-infermieristica.
Ci sembra però importante sottolineare che nelle cure palliative ogni paziente è libero di professare
il proprio credo religioso nel rispetto degli altri. Alla presenza di credo diverso, l’équipe
dovrebbe adattarsi a rispettare le esigenze psicologiche e spirituali del malato.
Anche i volontari sono parte integrante di un’équipe di cure palliative. Specificatamente preparati,
ricoprono un ruolo rilevante e delicato all’interno della struttura. Con la loro presenza e umanità
offrono sostegno e compagnia al paziente e alla famiglia, attuando un “ascolto attivo” che li
porta ad accogliere emozioni, vissuti e necessità che possono sfuggire agli altri operatori.
a) Competenze specifiche in cure palliative
Tutti i membri dell’équipe devono avere delle competenze specifiche nel campo delle cure palliative.
Soprattutto il team curante (medici, infermieri professionali, OTA e ADEST) deve avere
delle solide conoscenze di terapia del dolore. È, infatti, opportuno conoscere i dosaggi e gli effetti
collaterali dei principali farmaci utilizzati in campo antalgico, soprattutto dei farmaci oppioidi.
Naturalmente è altrettanto importante la conoscenza e la cura anche di altri sintomi che possono
accompagnare un malato terminale, oncologico e non. Di questi segnaliamo la dispnea, il rantolo,
la tosse, il singhiozzo, l’astenia cronica, l’anoressia, la nausea, il vomito, la diarrea, la stipsi,
l’ascite ed il prurito. La loro conoscenza permette all’équipe di individuare i disturbi ancora prima
della richiesta di aiuto da parte del malato stesso, permettendo una migliore cura del sintomo
e quindi migliorando la qualità di vita del malato stesso.
Per chi lavora in un hospice è utile conoscere anche la storia naturale delle neoplasie, le sedi preferenziali
di metastatizzazione, le complicanze più frequenti o le sindromi paraneoplastiche più
debilitanti. Inoltre, molti pazienti terminali soffrono delle conseguenze delle cure precedenti: chemioterapiche,
radioterapiche o chirurgiche. La mielodepressione, la mucosite, le infezioni, le neuropatie
e le mielopatie da farmaci o da radioterapia sono all'ordine del giorno in un hospice. Anche
fistolizzazioni e ascessualizzazioni sono di comune riscontro.
66 B O O K S E I

) Competenze trasversali:
Ogni membro dell’équipe deve acquisire delle “competenze trasversali”, ossia un insieme di capacità
comunicative e relazionali necessarie a ciascun professionista, al di là dello specifico ruolo
ricoperto all’interno dell’équipe.
Tra queste segnaliamo la capacità di utilizzare una comunicazione efficace e rispettosa dell’altro,
e le abilità di ascolto, (attivo e passivo), importanti sia nella relazione con il malato, sia con il famigliare.
Un’altra competenza che ogni membro deve acquisire è la capacità di saper lavorare insieme, ossia
il riuscire a collaborare come gruppo nel risolvere problemi e nel raggiungere obiettivi. Questa
competenza, in apparenza così scontata, è in realtà di estrema importanza se si vuole fornire un
servizio assistenziale di qualità. Accanto alle competenze comunicative e relazionali gli operatori
devono avere anche una solida formazione etica. In particolare, è utile ricordare che nel lavoro
quotidiano all’Hospice si utilizzano farmaci oppioidi e sedativi che, anche se sicuramente non
usati per accelerare la morte, possono però indurre una fine relazionale.
3. LA FORMAZIONE DI UN’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE
Per favorire la qualificazione del personale ogni struttura che si occupa di cure palliative, al pari
di altre strutture, deve prevedere dei momenti di formazione ed aggiornamento degli operatori.
Presso l’hospice Via di Natale è stato strutturato un progetto di aggiornamento basato su incontri
serali mensili a tema, che possono spaziare dalla terapia del dolore, alla sedazione nel malato
oncologico terminale, alla gestione psico-relazionale dei pazienti e dei loro famigliari. Normalmente
le tematiche degli incontri sono proposte all’inizio dell’anno su richiesta degli operatori o
in base alle necessità riscontrate dal gruppo responsabile dell’èquipe. Inoltre, due volte all’anno
(a maggio e a novembre) sono previsti aggiornamenti residenziali con lo scopo di approfondire
temi più ampi non analizzabili in un’unica serata. I due corsi residenziali hanno in verità anche
un secondo fine, estremamente importante in un gruppo che deve saper lavorare insieme, e cioè
di favorire legami di amicizia o comunque di stima tra gli operatori. Facilitare un clima di affiatamento
è il presupposto più importante per lavorare bene, ma soprattutto permette di superare
momenti di difficoltà che possono presentarsi in un ambiente che è sempre a stretto contatto con
la sofferenza e la morte.
Sempre nell’ambito della formazione, è previsto che ogni operatore, a rotazione, frequenti un corso
o un aggiornamento in cure palliative al di fuori dell’hospice Via di Natale.
Oltre a convegni minori, sono incoraggiati e finanziati dall’Associazione Via di Natale soprattutto
i corsi più significativi in tema di cure palliative, come ad esempio il master di cure palliative
organizzato dall’Istituto Europeo di Oncologia o il corso di Varenna organizzato dalla SIMPA.
4. LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA DI CURA E DELL’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN UN
HOSPICE - LA SUPERVISIONE DELL’EQUIPE
Per valutare la qualità delle cure erogate in un’unità di cure palliative o in un hospice è opportuna
la somministrazione di questionari specifici per la valutazione della qualità di vita. Questi
questionari vengono solitamente autocompilati dai malati stessi o, quando non è possibile, dagli
operatori che li assistono.
Presso il nostro hospice, per esempio, utilizziamo il Therapy Impact Questionnaire (TIQ) con
una periodicità settimanale. Calcolando la percentuale di miglioramento della qualità di vita dopo
una o più settimane dalla accoglienza, siamo in grado di valutare la qualità dell’assistenza che eroghiamo.
Sempre all’hospice Via di Natale utilizziamo un test osservazionale che valuta le ultime ore di vita
B O O K S E I 67
La formazione
e la supervisione
dell’équipe
curante.
L’esperienza
dell’Hospice
Via di Natale
di Aviano

La formazione
e la supervisione
dell’équipe
curante.
L’esperienza
dell’Hospice
Via di Natale
di Aviano
del malato (compilato dall’infermiera presente al decesso). Anche questo questionario può essere
un indicatore della qualità delle cure prestate.
In letteratura sono riportati anche altri questionari che esplorano per esempio il grado di soddisfazione
dei famigliari. Questi strumenti vengono compilati in maniera anonima dopo il decesso
del malato e possono essere un buon feedback del lavoro svolto dall’équipe di cure palliative.
Per esplorare l’appropriatezza dei ricoveri è invece importante la valutazione della loro durata.
Un buon grado di adeguatezza prevede che la maggior parte dei pazienti sia assistito in hospice
in un range che varia dai 7 ai 90 giorni.
Anche il tempo che intercorre tra la richiesta di accoglienza ed il colloquio preliminare con i familiari
indica la qualità dell’organizzazione interna.
La supervisione del lavoro svolto dall’équipe in fondo si basa sì sull’attenta osservazione delle
dinamiche presenti all’interno del team, ma soprattutto sull’attenta valutazione del risultato finale.
Il responsabile - supervisore di un’équipe curante deve - parafrasando Alberoni - essere il
custode della meta, colui che ricorda ed indica a tutti l’obiettivo principale, trasmettendo il senso
della missione, il significato del compito e il senso del dovere.
Come era solito dire F. Gallini, “si è accolti in hospice non per morire, ma per vivere bene l’ultimo
periodo di vita”.
68 B O O K S E I

dott.ssa Loredana Plai
Terapia del dolore
e cure palliative
Casa di Cura S. Giorgio -
Pordenone
“Percorso
terapeutico
del paziente
terminale”
… dal COD. DEONTOLOGICO (1998)
TITOLO III – capo I Art.20
Il medico ha il dovere di assicurare al paziente la continuità delle cure
… … il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile,
ma deve continuare ad assisterlo anche
al solo fine di lenire la sofferenza fisica e psichica.
Possiamo definire “terminale” una persona la cui condizione patologica porta a pensare ad una
aspettativa di vita limitata, ma non necessariamente molto breve. Quando le cure specifiche volte
alla guarigione o al controllo dell’evoluzione della malattia non trovano più indicazione, il controllo
del dolore e degli altri sintomi diventa la cosa più importante. In effetti la terapia palliativa
è la cura (in inglese to care = prendersi cura di…) attiva e totale del paziente nel momento in
cui la sua malattia non è più responsiva al trattamento curativo (in inglese to cure = curare una
malattia).
Ed il suo fine è raggiungere la migliore qualità della vita possibile per il paziente e la sua famiglia.
La Terapia Palliativa afferma la vita e accetta la morte come un evento fisiologico ... non affretta
né pospone la morte ... offre un supporto per aiutare il paziente a vivere il più attivamente possibile
fino alla morte... (Organizzazione Mondiale della Sanità, Ginevra 1990).
In questo modo il malato inguaribile rimane sempre un malato curabile.
La cura al malato terminale richiede un lavoro di equipe, una gestione multiprofessionale la cui
composizione ottimale dovrebbe essere: il paziente e la famiglia, intesi come soggetti e non oggetto
del lavoro, il medico di medicina generale nel ruolo di coordinatore, il medico palliativista,
B O O K S E I 69
“Percorso
terapeutico
del paziente
terminale”

“Percorso
terapeutico
del paziente
terminale”
• l’infermiere
• l’assistente sociale
• il fisioterapista
• lo psicologo
• l’assistente spirituale
• i volontari, figure non professionali, ma preparati, organizzati, ed integrati nel lavoro di équipe.
Tenendo conto che l’assistente spirituale, nella nostra cultura è spesso presente comunque nella
casa del paziente, se questi è religioso.
Quindi le Cure Palliative avendo come obiettivo la qualità della vita residua si caratterizzano per:
• globalità dell’intervento terapeutico che non si limita al controllo dei sintomi fisici, ma si estende
• supporto psicologico, relazionale, sociale e spirituale.
• valorizzazione delle risorse del paziente e della famiglia
• una gestione multidisciplinare
• inserimento ed integrazione nella rete dei servizi sanitari e sociali
• un programma di assistenza ed una qualità di prestazioni che deve essere in grado di dare
risposte specifiche, tempestive, efficaci adeguate ai bisogni del malato ed ai suoi mutamenti
• la continuità della cura fino all’ultimo istante di vita.
PROGRAMMA:
… di cura ed assistenza
controllo del dolore e dei sintomi nel contesto dell’intervento palliativo
… di formazione – comunicazione al paziente ed alla famiglia
natura, evoluzione e terminalità della malattia (quando richiesto)
aspetti relativi al consenso informato;
autonomia nelle scelte;
aspetti etici connessi alla relazione equipe – paziente – famiglia
… di sostegno alla famiglia
interventi di sollievo e sostegno psico – sociale; la famiglia come “prima unità terapeutica”
educazione della famiglia all’uso della struttura e dei programmi
… di accompagnamento alla morte
sostegno negli aspetti psico – sociali, spirituali e culturali, preparazione al lutto dei famigliari
… di assistenza al lutto
supporto e sostegno ai famigliari nelle fasi antecedenti e successive al decesso
… di gestione e verifica della qualità
organizzazione del lavoro d’equipe;
elaborazione strumenti di rilevamento e verifica della qualità interna ed indicatori;
verifica della qualità di vita del paziente
grado di soddisfazione dei familiari;
qualità della vita sul lavoro degli operatori
… di formazione interna/esterna; di formazione permanente
… di ricerca scientifica
IL PERCORSO DELLE CURE PALLIATIVE
"La rete di assistenza dei pazienti terminali è costituita da una aggregazione funzionale ed integrata
di servizi distrettuali ed ospedalieri, sanitari e sociali...........si articola nelle seguenti linee
organizzative differenziate e nelle relative strutture dedicate alle cure palliative…
70 B O O K S E I

Tenendo presente che la CASA è il contenitore “naturale” della vita di una persona:
• consulenza ambulatoriale
• assistenza domiciliare integrata (ADI)
• assistenza domiciliare specialistica (ADCP)
• ricovero ospedaliero in Day – Hospital
Mentre l’OSPEDALE è pensato per malati acuti ed il suo scopo è presumibilmente il guarire:
• ricovero ordinario in Unità di Cure Palliative
Una valida alternativa alla casa in modo temporaneo o definitivo con l’obiettivo di curare la qualità
e non la quantità di vita:
• assistenza in Hospice.
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLE CURE PALLIATIVE prevede:
la possibilità d’intervenire in ambiti e con interventi assistenziali diversi,
il coordinamento con i servizi socio – assistenziali,
la riduzione d’inappropriatezza dei ricoveri
attuazione di dimissioni protette
mantenimento di livelli di qualità assistenziale
verifica e valutazione della qualità dei servizi offerti e dei risultati.
LA FINALITA’
Realizzare un programma di cure palliative personalizzato ed orientato a migliorare la qualità della
vita residua.
Dare una risposta terapeutica ai bisogni fisici, psico-emozionali, sociali, spirituali e culturali del
paziente e della sua famiglia.
Bibliografia
Andreoni : Assistenza Domiciliare Integrata, Masson
Di Mola: Cure palliative, Masson 1994
Gazzetta Ufficiale n.55 del 7.3.2000
Gazzetta Ufficiale n.67 del 21.3.2000
Gazzetta Ufficiale del 14.5.2001
B O O K S E I 71
“Percorso
terapeutico
del paziente
terminale”

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
Premessa
Le Linee Guida qui proposte sono il frutto dell’adattamento locale delle
omologhe linee guida prodotte dall’Agenzia Scottisch Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) “Control of pain in patients with cancer”
nel giugno 2000, riviste al fine del loro inserimento nell’ambito
del progetto di miglioramento della qualità “Miglioramento della capacità
di farsi carico dei pazienti con breve aspettativa di vita” del sistema
qualità dell’ ASS6. La “Scala dell’analgesia” dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (in “Cancer pain relief: with a guide to opioid
availability”-WHO 1996) è la traduzione della versione riportata dalle linee guida SIGN con adattamenti
locali sulla base del prontuario farmacologico aziendale. Le Linee Guida sono soggette
a revisione periodica. La presente edizione è del dicembre 2001.
Il Gruppo di lavoro per l’adozione e l’adattamento delle linee guida era composto da medici esperti
di organizzazione e metodologia (dr. Aldo Mariotto e dr. Luca Sbrogiò, Direzione Sanitaria
ASS6), un medico esperto di medicina legale (dr. Marco Castelletto), un medico psichiatra esperto
di tematiche relazionali (dr.ssa Nadia Sinicca, Direzione Sanitaria), un primario di medicina
(dr. Carlo Donada), U.O. di Medicina, P.O. Maniago-Spilimbergo ASS6), un primario di chirurgia
generale (dr. Gaetano Portale, P.O. Maniago-Spilimbergo ASS6), un oncologo (dr. Paolo Sandri,
Servizio di Oncologia, U.O. di Medicina P.O. San Vito ASS6), un anestesista-palliativista (dr.
Giuseppe Coccilovo, U.O. di Anestesia e Rianimazione, P.O. Maniago-Spilimbergo ASS6), un
Direttore di Distretto (dr. Lucio Bomben, Distretto Nord, ASS6), due infermiere professionali
per l’assistenza domiciliare (Maria Vittoria Pighin e Lidia Covre), due farmacisti (Dott. Stefano
Visintin, Direzione Sanitaria ASS6, dott. Franco Rosa, Farmacia Ospedaliera P.O. San Vito ASS6),
un medico di medicina generale (dr. Sandro Urli, Distretto Nord). Le linee guida sono state prodotte
con la consulenza del dr. Roberto Bortolussi, anestesista-palliativista del CRO di Aviano.
B O O K S E I 73
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
A B C indicano il livello di raccomandazione (A corrisponde al livello più elevato –C al meno elevato)
indica dei suggerimenti derivanti dalla riconosciuta buona pratica clinica.
GRADO DI
EVIDENZA
A
B
B
B
B
B
B
74 B O O K S E I
Principi di gestione del dolore in pazienti con cancro
I pazienti dovrebbero essere informati a ricevere istruzioni in merito al dolore
e alla sua gestione ed essere incoraggiati ad assumere un ruolo attivo nella
gestione del dolore.
I principi di trattamento definiti nel programma dell’OMS “Sollievo del dolore
neoplastico”, dovrebbero essere seguiti nel trattamento del dolore del
paziente con cancro (vedi inserto).
Per l’uso appropriato della scala degli analgesici dell’OMS, essi dovrebbero
essere selezionati sulla base della valutazione iniziale e la dose titrata sulla base
di una rivalutazione continua della risposta.
Il trattamento del paziente dovrebbe partire dal livello appropriato della scala
degli analgesici dell’OMS, in relazione alla gravità del dolore.
Se la gravità del dolore aumenta e non è controllato dagli analgesici di un determinato
livello della scala dell’OMS, si deve passare agli analgesici considerati
nel livello successivo, non prescrivere un analgesico della stessa potenza.
Tutti i pazienti con dolore neoplastico moderato o severo, indipendentemente
dalla etiologia, dovrebbero ricevere un trial di analgesia con oppioidi.
L’analgesia per dolore continuo dovrebbe essere prescritta su base regolare,
non “al bisogno”.

GRADO DI
EVIDENZA
[nota 1]
B
GRADO DI
EVIDENZA
B
Valutazione
Prima del trattamento dovrebbe essere fatta una valutazione per determinare
tipologia [nota1] e grado di severità del dolore ed i suoi effetti sul paziente.
B Il paziente dovrebbe essere il primo valutatore del propriodolore.
C
B
B
C
Tipi di dolore
- Somatico
- Viscerale
Per un efficace controllo del dolore dovrebbero essere valutate le dimensioni
fisiche, funzionali, psicosociali e spirituali del dolore.
Nel corso della valutazione del dolore dovrebbe essere usato uno strumento
semplice di valutazione formale (all. 1).
Tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura del cancro dovrebbero essere
istruiti e addestrati nella valutazione del dolore come pure nei principi del suo
controllo.
Il dolore grave improvviso dovrebbe essere riconosciuto come un’emergenza
medica e i pazienti dovrebbero essere visitati e valutati senza ritardo. [nota 2]
Aspetti psicosociali
- Neuropatico
- Mediato dal sistema simpatico
- Misto
- Angoscioso
[nota 2]
Il MMG attua il trattamento previsto per il dolore incidente. Se il controllo del dolore è adeguato il paziente ritorna
alla terapia di mantenimento. In caso di non controllo il MMG chiede una rivalutazione specialistica (oncologica e/o
palliativa).
Una valutazione completa dello stato psicologico e sociale del paziente
dovrebbe essere sempre condotta. Essa dovrebbe includere la valutazione dell’ansia
e, in particolare, della depressione, come pure delle credenze sul dolore
del paziente.
B O O K S E I 75
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
76 B O O K S E I
Scelta dei farmaci analgesici per il dolore da cancro
Scala dell’analgesia OMS*
*NOTA: versione della scala dell’analgesia dell’organizzazione Mondiale della Sanità secondo
SIGN (“Control of pain in patients with cancer” – giugno 2000) e adattata dal Gruppo di lavoro
in base al prontuario farmacologico aziendale.
**NOTA: per l’indicazione del dosaggio massimo è stata considerata la scheda tecnica del farmaco
autorizzata dal Ministero della Salute nazionale, dalle analoghe schede del British National
Formulary (versione 42) e la pratica clinica in atto.
ersione della scala dell’analgesia dell’organizzazione Mondiale della Sanità secondo SIGN (“Control
of pain in patients with cancer” – giugno 2000) e adattata dal Gruppo di lavoro in base al
prontuario farmacologico aziendale.
**NOTA: per l’indicazione del dosaggio massimo è stata considerata la scheda tecnica del farmaco
autorizzata dal Ministero della Salute nazionale, dalle analoghe schede del British National
Formulary (versione 42) e la pratica clinica in atto.
STEP 1
STEP 1: dolore lieve
(non oppioidi con eventuale
aggiunta di adiuvanti, tipo
benzodiazepine, corticosteroidi,
antidepressivi triciclici, etc.)
Farmaci di scelta
- paracetamolo: dosaggio massimo 4g/die
- diclofenac: dosaggio massimo 150 mg/die
- ibuprofene: dosaggio massimo 1.800 mg/die
- ketoprofene: dosaggio massimo 200 mg/die
- acetilsalicitato di lisina: dosaggio massimo 4 mg/die
- acido acetilsalicilico: dosaggio massimo 4 mg/die
DOLORE
A Pazienti con dolore lieve dovrebbero assumere un
FANS o il paracetamolo a dosi consigliate. La scelta
dovrebbe basarsi sull’analisi del rischio/beneficio per
ciascun paziente.
A I pazienti che assumono un FANS e che sono a
rischio di effetti collaterali a carico dell’apparato
gastointestinale (pazienti inclusi nella nota 48 CUF)
dovrebbero assumere misoprostolo 200 mg due o tre
volte /die oppure omeprozolo 20 mg una volta/die.

STEP 2
STEP 2: dolore da lieve a
moderato
(oppioidi per dolore da lieve a
moderato più un non oppioide
con eventuale aggiunta di
adiuvanti)
IL DOLORE PERSISTE OD AUMENTA
B Pazienti con dolore da leggero a moderato lieve
dovrebbero essere trattati con codeina più
paracetamolo o un FANS.
C Se l’effetto di un oppioide per il dolore da lieve a
moderato alla dose consigliata non è adeguato, non
bisogna sostituirlo con un altro oppioide. Andare allo
step 3 della scala dell’analgesia.
C Prodotti analgesici che contengono dosi
subterapeutiche di oppioidi per il dolore da lieve a
moderato non dovrebbero essere utilizzati per il
controllo del dolore in pazienti con il cancro.
Farmaci di scelta
- codeina + paracetamolo: dosaggio massimo 8 cps/die (pari a 4 g di paracetamolo a 240 mg di codeina)
B O O K S E I 77
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
STEP 3
STEP 3: dolore da lieve a severo
(oppioidi per dolore da
moderato a severo più un non
oppioide con eventuale aggiunta
di adiuvanti)
Farmaci di scelta
- morfina
- + step 1 non oppioidi
Oppure
- fentanyl
- metadone
- buprenorfina
+ step1 non oppioidi
78 B O O K S E I
IL DOLORE PERSISTE OD AUMENTA
B La morfina dovrebbe essere usata per tratta
re il dolore da moderato a severo in pazienti con il
cancro.
C La terapia orale è la via di somministrazione
raccomandata e dovrebbe essere usata ogni volta sia
possibile.
B La scelta di oppioidi diversi dovrebbe essere presa in
considerazione nel dolore da moderato a severo
quando il titraggio della morfina non minimizzi gli
effetti collaterali.
Oppioidi alternativi
1. Fentanil cerotto da 25, 50, 75 e 100 mcg; 1 cerotto ogni
72 ore-indicato per pazienti impossibilitati da deglutire.
2. Metadone cloridrato sciroppo, flaconi da 5, da 10 e 20
ml; 1 mg/ml efficace di un minor numero di casi, di
difficile adattamento della dose ma con minori essetti
collaterali.
CONTROLLO DEL DOLORE

GRADO DI
EVIDENZA
C
B
C
A
Utilizzo degli oppioidi per il trattamento del dolore neoplastico
di intensità da moderata a severa
Inizio della terapia e aumento della dose con la morfina orale
Si consiglia inizialmente un trattamento con 5-10 mg di morfina per os (morfina
solfato sciroppo - disponibile nella concentrazione di 2 mg/ml – o soluzione
orale – concentrazione 20 mg/ml) ad intervalli di 4 ore, tranne nei casi
in cui vi siano controindicazioni; una dose doppia può essere data al paziente
prima di andare a letto.
Successivamente la dose di oppioide per ogni paziente dovrebbe essere
aumentata in modo progressivo (“titrata”) fino a raggiungere la massima analgesia
e i minimi effetti collaterali; il “titraggio” va condotto con l’aumento
della dose di 5-10 mg ogni 4 ore.
Se possibile la “titrazione” dovrebbe essere attuata con una preparazione di
morfina “pronta” per os (morfina solfato in sciroppo o soluzione orale) oppure
morfina cloridrato somministrabile per via sottocutanea.
Una volta raggiunto il controllo del dolore con l’uso della morfina “pronta” si
consiglia di convertire la dose giornaliera definita nella relativa dose di morfina
“ritardo” suddivisa in 2 somministrazioni giornaliere.
NOTE ESPLICATIVE
La sintomatologia deve essere valutata ogni 4 ore e se non ha il controllo del dolore, e necessario
aumentare il dosaggio della morfina pronta; tale procedura deve essere ripetuta sino al controllo
e alla stabilizzazione della sintomatologia.
Il dosaggio deve essere personalizzato e definito in base alla sintomatologia di ogni paziente
valutando attentamente gli effetti collaterali (nausea, vomito, sedazione e ritenzione iacuta dell’urina).
Il trattamento con morfina, causando sempre inevitabili stipsi, va di regola accompagnato
all’uso regolare di lassativi. L’insufficienza renale acuta può moltiplicare numero e gravità
degli effetti collaterali.
Trascorse 24 ore dal raggiungimento dell’analgesia, il trattamento deve essere convertito in
quello della morfina “ritardo” suddividendo il dosaggio complessivo delle ultime 24 ore in 2
somministrazioni.
Nel passaggio dalla terapia orale a quella e.v. o sottocutanea (s.c.) la quantità giornaliera complessiva
va suddivisa per 3: cioè se la posologia totale è 200 mg/die per os, l’equivalente posologia
e.v. sara di 60/70 mg e.v. s.c. al dì.
Con il progredire della malattia e la relativa difficoltà nel reperire gli accessi venosi la miglior
via di somministrazione parenterale è la via s.c. utilizzando anche la pompa di infusione sottocutanea
di lunga durata (farfallina sottocute facile da inserire).
Il tempo utile per ottenere l’analgesia selettiva (migliorare ‘effetto antalgico con i minori effetti
collaterali) è di circa una settimana mantenendo stabili i dosaggi giornalieri di morfina
B O O K S E I 79
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
GRADO DI
EVIDENZA
C
C
✓
✓
80 B O O K S E I
Trattamento del dolore “incidente” (comparsa di un dolore acuto all’interno di un quadro
di discreto controllo, per es. dolore da metastasi ossee sotto carico).
Ogni paziente, in terapia oppioide per dolore da moderato a severo, che manifesta
ricomparsa del dolore, deve assumere dosi aggiuntive di morfina “pronta”.
Nella fase di riattivazione del dolore si consiglia una dose di morfina “pronta”
pari ad un sesto della dose giornaliera orale di morfina “ritardo”.
In seguito alla ricomparsa del dolore e quindi alla relativa somministrazione di
morfina “pronta” si dovranno attendere, per valutare la risposta, 30 minuti
per il cloridrato di morfina, 60 minuti se viene utilizzata morfina solfato pronta
per os. Qualora il dolore persista la dose pronta dovrà essere ripetuta (ulteriore
1/6 della dose orale di morfina giornaliera) e si aspetterà con le modalità
precedentemente descritte. Se il dolore ancora persiste è indicata una ulteriore
valutazione complessiva del paziente.
In tutte queste situazioni è necessaria una attenta spiegazione del corretto uso
della morfina “pronta” a pazienti e familiari.

GRADO DI
EVIDENZA
C
✓
✓
✓
B
Effetti avversi prevedibili
Stipsi: i pazienti in terapia con oppioidi devono essere sottoposti a un regolare
trattamento profilattico con farmaci lassativi. È necessaria una combinazione di
lassativi di contatto ed emollienti.
Nausea e vomito: se necessario, i pazienti che iniziano una terapia con oppioidi
per dolore da moderato a severo devono ricevere un trattamento profilattico
con farmaci antiemetici.
[nota 3]
Gli oppioidi alternativi saranno valutati in collaborazione con gli specialisti del Servizio di Oncologia e del Servizio di
Terapia del Dolore del Presidio Ospedaliero di Spilimbergo.
GRADO DI
EVIDENZA
C
B
C
B
B
Sedazione: I pazienti per la prima volta in terapia con oppioidi per un dolore
da moderato a severo devono essere avvertiti degli effetti sedativi e dei conseguenti
rischi durante la guida o il lavoro con mezzi meccanici. È necessario
rivalutare la somministrazione di farmaci con attività o effetti collaterali di tipo
sedativo.
Bocca secca: tutti i pazienti devono essere istruiti sulla necessità e sulle procedure
di una corretta igiene orale.
Gli oppioidi alternativi vanno utilizzati in pazienti con dolore trattabile con i
farmaci della classe ma incapaci di tollerare gli effetti indesiderati della morfina
[nota 3].
Tossicità dei farmaci oppioidi, tolleranza e dipendenza
La tossicità degli oppioidi deve essere trattata riducendo la dose del farmaco,
garantendo un’adeguata idratazione e trattando l’agitazione/confusione con
1,5-3mg di aloperidolo somministrato per bocca o pr via sottocutanea [nota 4].
È immotivato ritardare la terapia analgesica per il timore dell’insorgenza della
tolleranza farmacologica. La tolleranza non costituisce un problema nella
gestione del paziente oncologico terminale.
È immotivato ritardare la terapia analgesica per infondati motivi sulla possibile
insorgenza di fenomeni di dipendenza psichica.
Bocca secca: tutti i pazienti devono essere istruiti sulla necessità e sulle procedure
di una corretta igiene orale.
I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non svilupperanno dipendenza
psichica per gli oppioidi.
[nota 4]
Secondo il prontuario farmacologico aziendale possono essere forniti farmaci a base di aloperidolo.
B O O K S E I 81
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
SINTOMI
DOLORE
CEFALEA
INSONNIA
SONNOLENZA
VERTIGINI
TREMORE
CONFUSIONE
DEBOLEZZA
STANCHEZZA
INAPPETENZA
NAUSEA
VOMITO
MALDIGESTIONE
DISSENTERIA
STIPSI
SUDORAZIONE
PRURITO
ANSIA
DEPRESSIONE
82 B O O K S E I
TIQ
Therapy Impact Questionnarie
(modificato)
NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO
Strumento multidimensionale di valutazione della qualità della vita (QV).
Scheda di autocompilazione analogico-verbale con 4 possibili risposte.

Percorso per la continuita’ dell’assistenza del paziente con dolore neoplastico
SCHEMA
1) Segnalazione del caso
- da Reparto Ospedaliero a U.V.D
2) Presa in carico e gestione del caso
Nel caso in cui non si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare
- MMG ➡ farmaci (a)
Nel caso in cui si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare
- MMG ➡ richiesta farmaci (b)
➡ richiesta assistenza infermieristica domiciliare
➡
DISTRETTO
(b)
➡
A.D.I.
(b)
- deposito farmaci Maniago, Spilimbergo;
(a) Presa in carico e gestione del caso
Nel caso in cui non si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare.
Il medico utilizza la nuova ricetta in duplice o triplice copia a ricalco (Decreto Ministeriale 24
maggio 2001). La ricetta ha validità trenta giorni, escluso il giorno di emissione. Il medico può
prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore a trenta giorni.
La posologia indicata deve comportare che l’assunzione dei medicinali prescritti sia completata
entro trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui è necessario adeguare la terapia, la prescrizione non
può essere ripetuta prima del completamento della terapia indicata con la precedente prescrizione.
Tutti i numeri utilizzati per indicare dosaggi, quantità modo e tempi di assunzione devono
essere scritti solo in lettere.
Con ogni ricetta possono essere prescritti sino a due medicinali diversi o due dosaggi diversi dello
stesso medicinale . Per le prescrizioni a carico del Servizio sanitario nazionale il medico rilascia
all’assistito la ricetta originale o la copia per il Servizio sanitario nazionale; per le prescrizioni
non a carico del Servizio sanitario nazionale il medico rilascia solo la ricetta originale. La ricetta
risulterà firmata dal medico in originale sulla prima pagina e in copia sulle altre. Il medico conserva
le copie, non rilasciate all’assistito, per sei mesi e quindi provvede alla loro distruzione nel
rispetto delle norme sulla riservatezza dei dati personali.
B O O K S E I 83
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico
I medici sono autorizzati ad approvvigionarsi dei farmaci a cui all’allegato III-bis attraverso autoricettazione
come da D.M. 24 maggio 2001, a detenere, nonché a trasportare la quantità necessaria
delle medesime per uso professionale urgente. Copia dell’autoricettazione è conservata per due
anni a cura del medico, che tiene un registro delle prestazioni effettuate. Questo registro non è
soggetto a vidimazione preventiva da parte dell’autorità sanitaria locale ne a vidimazione annuale.
Il medico deve registrare in carico tutti i farmaci in suo possesso e deve scaricare i farmaci el
momento in cui provvede alla somministrazione al paziente, specificandone l’esatta quantità utilizzata
con preciso ordine cronologico. Il registro non è soggetto alla chiusura di fine anno ed è
conservato per due anni dall’ultima registrazione effettuata.
(b) Presa in carico e gestione del caso
Nel caso in cui si richieda l’intervento dell’assistenza domiciliare
Il medico ricetta su carta intestata il piano terapeutico, nel quale deve essere specificata la posologia
e dichiarata l’utilizzazione per assistenza domiciliare. Il personale infermieristico dell’assistenza
domiciliare è autorizzato a consegnare a domicilio di pazienti affetti da dolore severo in
corso di patologia neoplastica o degenerativa le quantità terapeutiche dei farmaci di cui all’allegato
III-bis accompagnate dalla certificazione medica del MMG che ne prescrive la posologia e
l’utilizzazione nell’assistenza domiciliare.
Gli infermieri professionali sono autorizzati al trasporto di farmaci stupefacenti purchè dotati della
medesima certificazione medica, autorizzata dal Direttore del Distretto. Le unità operative deu
servizi territoriali delle aziende sanitarie sono dotate di registro di carico e scarico delle sostanze
stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III, IV, come da Decreto ministeriale 3 agosto
2001.
In merito al registro di precisa quanto segue:
Il registro è l’unico documento su cui annotare le operazioni di approvvigionamento, somministrazione
e restituzione dei farmaci stupefacenti e psicotropi. Esso è costituito da cento pagine
prenumerate ed è vidimato dal Direttore Sanitario o da suo delegato.
Il responsabile dell’assistenza infermieristica è incaricato della buona conservazione del registro;
questo dopo due anni dalla data dell’ultima registrazione può essere distrutto.
Il dirigente medico dell’unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra giacenza
contabile e quella reale.
Il direttore responsabile del Servizio Farmaceutico, attraverso periodiche ispezioni, accerta la corretta
tenuta del registro di carico e scarico di reparto. Di tali ispezioni verrà redatto apposito verbale
che sarà trasmesso alla Direzione Sanitaria.
Ogni pagina del registro deve essere intestata ad una sola prescrizione medicinale, indicandone
la forma farmaceutica, il dosaggio e l’unità di misura. Le registrazioni, sia in entrata sia in uscita,
devono essere effettuate cronologicamente, entro le 24 ore successive alla movimentazione, senza
lacune di trascrizione. Dopo ogni movimentazione deve essere indicata la giacenza.
Per le registrazioni deve essere impiegato un mezzo indelebile; le eventuali correzioni, effettuate
senza alcuna abrasione e senza uso di sostanze coprenti, dovranno essere controfirmate.
Nel caso di somministrazione parziale di una forma farmaceutica il farmaco residuo non possa
essere successivamente utilizzato (ad esempio una fiala iniettabile), si procederà allo scarico dell'unità
di forma farmaceutica. Nelle note sarà specificata l’esatta quantità somministrata, corrispondente
a quella riportata nella cartella clinica del paziente. La quantità di farmaco residua sarà
posta tra i rifiuti speciali da avviare alla distruzione.
Il registro non è soggetto a chiusura annuale, pertanto non deve essere effettuata la scritturazione
riassuntiva delle movimentazioni.
(nota) Per i pazienti in trattamento con farmaci stupefacenti in dimissione ospedaliera, il Dirigente
dell’Ufficio Centrale Stupefacenti in data 20 giugno 2000 ha diffuso la circolare
84 B O O K S E I

800/UCS/3230 contenente l’interpretazione del comma 3 art. 43 DPR 309 (Testo unico delle leggi
in materia di disciplina degli stupefacenti), in cui si riafferma che al paziente può essere assegnata
una quantità di medicinale sufficiente per coprire il periodo verosimilmente necessario per
chiedere l’assistenza del medico di famiglia (ad esempio quattro giorni).
La consegna del farmaco deve avvenire a cura del responsabile della divisione di degenza e la
quantità consegnata va annotata nel registro degli stupefacenti di reparto, specificando nelle note
il motivo della consegna. Resta a cura del responsabile della terapia determinare la suddetta quantità
in relazione al dosaggio giornaliero stabilito in sede ospedaliera.
In caso di decesso al domicilio del paziente neoplastico, è possibile smaltire l’eventuale residuo
di medicinale tramite la raccolta differenziata dei farmaci organizzata dai comuni.
Non è possibile riconsegnare i medicinali residuati alle strutture ospedaliere per un eventuale riutilizzo.
B O O K S E I 85
Linee guida
Controllo
del dolore
nel paziente
neoplastico

Rassegna
stampa

Legge 8 febbraio 2001, n. 12
“Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia
del dolore”
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 41 del 19 febbraio 2001
Art. 1.
1. Al testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura
e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9
ottobre 1990, n. 309, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni:
a) all’articolo 41, dopo il comma 1 è inserito il seguente:
«1-bis. In deroga alle disposizioni di cui al comma 1, la consegna di sostanze sottoposte a controllo può essere
fatta anche da parte di operatori sanitari, per quantità terapeutiche di farmaci di cui all’allegato III-bis,
accompagnate da dichiarazione sottoscritta dal medico di medicina generale, di continuità assistenziale o dal
medico ospedaliero che ha in cura il paziente, che ne prescriva l’utilizzazione anche nell’assistenza domiciliare
di pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del trattamento
domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei»;
b) all’articolo 43:
1) dopo il comma 2, è inserito il seguente:
«2-bis. Le ricette per le prescrizioni dei farmaci di cui all’allegato III-bis sono compilate in duplice copia a
ricalco per i farmaci non forniti dal Servizio sanitario nazionale, ed in triplice copia a ricalco per i farmaci forniti
dal Servizio sanitario nazionale, su modello predisposto dal Ministero della sanità, completato con il timbro
personale del medico»;
2) dopo il comma 3 è inserito il seguente:
«3-bis. La prescrizione dei farmaci di cui all’allegato III-bis può comprendere fino a due preparazioni o dosaggi
per cura di durata non superiore a trenta giorni. La ricetta deve contenere l’indicazione del domicilio professionale
e del numero di telefono professionale del medico chirurgo o del medico veterinario da cui è rilasciata»;
3) i commi 4 e 5 sono sostituiti dai seguenti:
«4. Il Ministro della sanità stabilisce con proprio decreto la forma ed il contenuto dei ricettari idonei alla prescrizione
dei farmaci di cui all’allegato III-bis. L’elenco dei farmaci di cui all’allegato III-bis è modificato con
decreto del Ministro della sanità emanato, in conformità a nuove disposizioni di modifica della disciplina
comunitaria, sentiti l’Istituto superiore di sanità e il Consiglio superiore di sanità, per l’inserimento di nuovi
farmaci contenenti le sostanze di cui alle tabelle I, II e III previste dall’articolo 14, aventi una comprovata azione
narcotico-analgesica.
5. I medici chirurghi e i medici veterinari sono autorizzati ad approvvigionarsi dei farmaci di cui all’allegato
III-bis attraverso autoricettazione, secondo quanto disposto dal presente articolo, e ad approvvigionarsi,
mediante autoricettazione, a detenere nonchè a trasportare la quantità necessaria di sostanze di cui alle tabelle
I, II e III previste dall’articolo 14 per uso professionale urgente. Copia dell’autoricettazione è conservata per
due anni a cura del medico, che tiene un registro delle prestazioni effettuate, per uso professionale urgente, con
i farmaci di cui all’allegato III-bis.
5-bis. Il personale che opera nei distretti sanitari di base o nei servizi territoriali o negli ospedali pubblici o
accreditati delle aziende sanitarie locali è autorizzato a consegnare al domicilio di pazienti affetti da dolore
severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del trattamento domiciliare degli stati di
tossicodipendenza da oppiacei, le quantità terapeutiche dei farmaci di cui all’allegato III-bis, accompagnate
dalla certificazione medica che ne prescrive la posologia e l’utilizzazione nell’assistenza domiciliare.
5-ter. Gli infermieri professionali che effettuano servizi di assistenza domiciliare nell’ambito dei distretti sanitari
di base o nei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali e i familiari dei pazienti, opportunamente iden-

tificati dal medico o dal farmacista, sono autorizzati a trasportare le quantità terapeutiche dei farmaci di cui
all’allegato III-bis, accompagnate dalla certificazione medica che ne prescrive la posologia e l’utilizzazione a
domicilio di pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, ad esclusione del
trattamento domiciliare degli stati di tossicodipendenza da oppiacei»;
4) il comma 6 è abrogato con effetto dalla data di entrata in vigore del decreto del Ministro della sanità di cui
al primo periodo del comma 4, come sostituito dal numero 3) della presente lettera;
c) all’articolo 45:
1) il comma 2 è sostituito dal seguente:
«2. Il farmacista deve vendere i farmaci e le preparazioni di cui alle tabelle I, II e III previste dall’articolo 14
soltanto su presentazione di prescrizione medica sulle ricette previste dai commi 2 e 2-bis dell’articolo 43 e
nella quantità e nella forma prescritta»;
2) i commi 4 e 5 sono sostituiti dai seguenti:
«4. Decorsi trenta giorni dalla data del rilascio la prescrizione medica non può essere più spedita.
5. Salvo che il fatto costituisca reato, il contravventore alle disposizioni del presente articolo è soggetto alla
sanzione amministrativa consistente nel pagamento di una somma da lire 200.000 a lire 1.000.000»;
d) gli articoli 46, 47 e 48 sono abrogati;
e) all’articolo 60, dopo il comma 2, sono aggiunti i seguenti:
«2-bis. Le unità operative delle strutture sanitarie pubbliche e private, nonchè le unità operative dei servizi territoriali
delle aziende sanitarie locali sono dotate di registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope
di cui alle tabelle I, II, III e IV previste dall’articolo 14.
2-ter. Il registro di carico e scarico deve essere conforme al modello di cui al comma 2 ed è vidimato dal direttore
sanitario, o da un suo delegato, che provvede alla sua distribuzione. Il registro di carico e scarico è conservato,
in ciascuna unità operativa, dal responsabile dell’assistenza infermieristica per due anni dalla data dell’ultima
registrazione.
2-quater. Il dirigente medico preposto all’unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la
giacenza contabile e quella reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui alle tabelle I, II, III e IV previste
dall’articolo 14.
2-quinquies. Il direttore responsabile del servizio farmaceutico compie periodiche ispezioni per accertare la
corretta tenuta dei registri di carico e scarico di reparto e redige apposito verbale da trasmettere alla direzione
sanitaria».
2. Al citato testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, è aggiunto,
in fine, il seguente allegato:
«Allegato III-bis (articoli 41 e 43)
Farmaci che usufruiscono delle modalità prescrittive semplificate
Buprenorfina
Codeina
Diidrocodeina
Fentanyl
Idrocodone
Idromorfone
Metadone
Morfina
Ossicodone
Ossimorfone».
3. Il decreto di cui al primo periodo del comma 4 dell’articolo 43 del citato testo unico approvato con decreto
del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, come sostituito dal comma 1, lettera b), numero 3), del
presente articolo, è emanato entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.
4. All’articolo 5, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 539, le parole: «hanno validità limitata
a dieci giorni» sono sostituite dalle seguenti: «hanno validità limitata a trenta giorni».

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA - SERIE GENERALE - N. 133
DELL’11 GIUGNO 2001.
MINISTERO DELLA SANITA’ - DECRETO 24 MAGGIO 2001.
APPROVAZIONE DEL RICETTARIO PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI DI CUI
ALL’ALLEGATO III-BIS AL DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
DEL 9 OTTOBRE 1990, N. 309, INTRODOTTO DALLA LEGGE 8 FEBBRAIO 2001, N. 12
IL MINISTRO DELLA SANITA’
Visto l’art. 1, comma 1, della legge 8 febbraio 2001, n. 12, concernente “norme per agevolare l’impiego dei
farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”, che integra e modifica il testo unico delle leggi in materia
di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di
tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309;
Visto in particolare i commi 2-bis e 4 dell’art. 43 del citato testo unico, introdotti dall’art. 1, c omma 1, della
legge n. 12 del 2001, che demandano al Ministro della sanita’ la predisposizione del modello delle ricette per
le prescrizioni dei farmaci di cui all’allegato III-bis della stessa legge, utilizzati nella terapia del dolore nei
pazienti e negli nainmali;
DECRETA:
ARTICOLO 1.
1. È approvato l’allegato modello di ricetta con le relative norme d’uso.
2. Le ricette, in triplice copia autocopiante, sono confezionate in blocchetti da trenta, e sono numerate progressivamente.
3. La stampa delle ricette è effettuata a cura dell’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato. Le aziende sanitarie
locali provvedono alla distribuzione delle ricette ai medici ed ai veterinari operanti nel territorio dio competenza,
in ragione del fabbisogno preventivato dagli stessi.
4. Le aziende sanitarie locali provvedono alla conservazione dei ricettari in appositi locali opportunamente
costoditi.
ARTICOLO 2.
1. È confermato l’uso del ricettario predisposto dal Ministero della sanita’ ai sensi dell’art. 43 del decreto del
Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, per le prescriziooni diverse da quelle di cui alla legge
8 febbraio 2001, delle preparazioni medicinali comprese nelle tabelle I, II e III previste dall’art. 14 dello stesso
decreto.
ARTICOLO 3.
1. Nel periodo di tempo necessario alla stampa e alla distribuzione delle ricette di cui all’art. 43, comma 4, del
decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, introdotto dall’art. 1, comma 1, della legge 8
febbraio 2001, n. 12, i medici e i veterinari sono autorizzati ad usare i ricettari di cui all’art. 2 per la prescrizione
dei farmaci di cui all’allegato III-bis del citato decreto del Presidente della Repubblica, secondo le modalita’
di prescrizione dettate dall’art. 3-bis dello stesso decreto.
ARTICOLO 4.
1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.
Roma, 24 maggio 2001
Il Ministro: VERONESI

ALLEGATO 1
(Intestazione frontespizio del blocchetto di ricettario prima di copertina)
Ricette per la prescrizone semplificata dei farmaci analgesici oppiacei riportati nell’allegato III-bis al testo
unico in materia di stupefacenti.
Legge 8 febbraio 2001, n. 12: Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del
dolore.
ORIGINALE
COPIA SSN

ALLEGATO 2
(Stampate sulla seconda di copertina del frontespizio del blocchetto ricettario)
COPIA PRESCRITTORE

NORME D’USO DELLA RICETTA PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI DI CUI ALL’ALLEGATO
III-BIS DEL TESTO UNICO
1. La presente ricetta deve essere utilizzata per prescrivere, a soggetti affetti da dolore severo, solo i seguenti
principi
attivi:
Buprenorfina
Codeina
Diidrocodeina
Fentanyl
Idrocodone
Metadone
Morfina
Ossicodone
Ossimorfone
Idromorfone
2. I medicinali contenenti Buprenorfina come principio attivo devono essere prescritti con la presente ricetta
solo quando sono ad uso iniettivo.
3. La ricetta ha validita’ di trenta giorni, escluso quello di emissione.
4. Il medico o il veterinario puo’ prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore a trenta
giorni. La posologia indicata deve comportare che l’assunzione dei medicinali prescritti sia completata entro
trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui è necessario adeguare la terapia, la prescrizione non puo’ essere ripetuta
prima del completamento della terapia indicata con la precedente prescrizione.
5. Tutti i numeri utilizzati per indicare dosaggi, quantita’, modo e tempi di assunzione devono essere scritti solo
in lettere.
6. Con ogni ricetta posono essere prescritti sino a due medicinali diversi o due dosaggi diversi dello stesso
medicinale.
7. Per le prescrizioni a carico del Servizio sanitario nazionale il medico rilascia all’assistito la ricetta originale
e la copia per il Servizio sanitario nazionale; per le prescrizioni non a carico del Servizio sanitario nazionale
o veterinarie il medico rilascia solo la ricetta originale.
8. Il farmacista che dispensa i medicinali forniti dal Servizio sanitario nazionale, appone i bollini autoadesivi
sulla copia della ricetta per il Servizio sanitario nazionale, sia nello spazio ad essi destinato, sia (ove necessita’)
sul retro della ricetta e, in mancanza di spazio, anche su un foglio allegato alla medesima.
9. Il farmacista che allestisce una preparazione magistrale indica il relativo costo nello spazio destinato ai bollini
autoadesivi.
10. Il veterinario riporta nello spazio destinato ai bollini autoadesivi le parole “uso veterinario” e, nello spazio
destinato al codice del paziente, indica la specie, la razza e il sesso dell’animale curato.
11. La ricetta risultera’ firmata dal medico e dal veterinario in originale dsulla prima pagina e in copia sulle
altre.
12. Il medico o il veterinario conserva le copie non rilasciate all’assistito, per sei mesi e quindi provvede alla
sua distribuzione nel rispetto dlele norme sulla riservatezza dei dati personali

MINISTERO DELLA SANITA’
DECRETO 3 agosto 2001
Approvazione del registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope
per le unita’ operative.
IL MINISTRO DELLA SANITA
Visto l’art. 1, comma 1, della legge 8 febbraio 2001, n. 12, concernente le “Norme per agevolare l’impiego dei
farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”, che integra e modifica il testo unico delle leggi in materia
di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di
tossicodipendenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309;
Visti in particolare i commi 2-bis, 2-ter, 2-quarter e 2-quinquies dell’art. 60 del citato testo unico, introdotti dall’articolo
1, comma 1, della legge n. 12 del 2001, concernenti il modello di registro di carico e scarico delle
sostanze stupefacenti e psicotrope di cui devono dotarsi le unita’ operative del Servizio sanitario nazionale;
Rilevato che, per le sue caratteristiche, il predetto modello di registro di carico e scarico non puo’ coincidere
con il registro di entrata e uscita di cui al comma 2 dello stesso art. 60, anche se deve essere approvato con le
stesse modalita’, secondo quanto previsto dal comma 2-ter;
Ritenuta l’opportunita’ di consentire l’impiego di tabulati elettrocontabili a quelle unita’ operative del Servizio
sanitario nazionale che sono dotate di sistemi informatici per la gestione delle sostanze stupefacenti e psicotrope:
Decreta:
Art. 1.
1. È approvato l’allegato modello di registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui
alle tabelle I, II, III e IV previste dall’art. 14 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309,
con le relative norme d’uso, destinato alle unita’ operative.
2. Il registro di carico e scarico è costituito da cento pagine numerate progressivamente e vidimato in ogni pagina
dal direttore sanitario a da un suo delegato, ai sensi dell’art. 60, comma 2-ter, del decreto del Presidente della
Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 e successive modificazioni.
3. In alternativa il registro puo’ essere costituito da un modulo continuo, adatto ad essere utilizzato come supporto
cartaceo per sistemi informatici, fermo restando gli obblighi di numerazione delle pagine e di vidimazione
di cui al comma 2.
Art. 2.
1. Il registro di carico e scarico è stampato e venduto tramite i normali canali commerciali presenti nel territorio
nazionale.
Art. 3.
1. Le unita’ operative devono dotarsi del registro in parola nei tempi necessari affinchè il suo utilizzo sia possibile
a far data dal 1° gennaio 2002.
Art. 4.
1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana.
Roma, 3 agosto 2001
Il Ministro: SIRCHIA

NORME D’USO DEL REGISTRO DI CARICO E SCARICO DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E
PSICOTROPE PER LE UNITA’ OPERATIVE (Stampate sulla seconda pagina di copertina del registro)
1. Il registro di carico e scarico in dotazione alle unita’ operative delle strutture sanitarie pubbliche e private,
nonchè delle unita’ operative dei servizi territoriali delle aziende sanitarie locali, è l’unico documento su cui
annotare le operazioni di approvvigionamento, somministrazione e restituzione dei farmaci stupefacenti e psicotropi
di cui alle tabelle I, Il, III, e IV previste dall’articolo 14 del testo unico delle leggi in materia di stupefacenti
(decreto del Presidente della Repubblica n. 309/1990).
2. Il registro, costituito da cento pagine prenumerate, è vidimato dal direttore sanitario o da un suo delegato,
che provvede alla sua distribuzione.
3. Il responsabile dell’assistenza infermieristica è incaricato della buona conservazione del registro. Dopo due
anni dalla data dell’ultima registrazione, il registro puo’ essere distrutto.
4. Il dirigente medico dell’unita’ operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile
e reale delle sostanze stupefacenti e psicotrope.
5. Il direttore responsabile del servizio farmaceutico, attraverso periodiche ispezioni, accerta la corretta tenuta
del registro di carico e scarico di reparto. Di tali ispezioni verra’ redatto apposito verbale che sara’ trasmesso
alla direzione sanitaria.
6. Ogni pagina del registro deve essere intestata ad una sana preparazione medicinale, indicandone la forma
farmaceutica e il dosaggio. Inoltre si deve riportare l’unita’ di misura adottata per la movimentazione.
7. Le registrazioni, sia in entrata sia in uscita, devono essere effettuate cronologicamente, entro le 24 ore successive
alla movimentazione, senza lacune di trascrizione.
8. Dopo ogni movimentazione, deve essere indicata la giacenza.
9. Per le registrazioni deve essere impiegato un mezzo indelebile; le eventuali correzioni, effettuate senza alcuna
abrasione e senza uso di sostanze coprenti, dovranno essere controfirmate.
10. Nel caso di somministrazione parziale di una forma farmaceutica il cui farmaco residuo non puo’ essere
successivamente utilizzato (come ad esempio una fiala iniettabile), si procedera’ allo scarico dell’unita’ di
forma farmaceutica. Nelle note sara’ specificata l’esatta quantita’ di farmaco somministrata, corrispondente a
quella riportata nella cartella clinica del paziente. La quantita’ residua del farmaco è posta tra i rifiuti speciali
da avviare alla termodistruzione.
11. Il registro non è soggetto alla chiusura annuale, pertanto non deve essere eseguita la scritturazione riassuntiva
di tutti i dati comprovanti i totali delle qualita’ e quantita’ dei medicinali movimentati durante l’anno.
PRESCRIZIONI D’USO
1. Indicare: il nome della specialita’ medicinale o del prodotto generico o della preparazione galenica, la forma
farmaceutica (compresse, fiale, soluzione orale ecc.), il dosaggio e l’unita’ di misura adottata per la movimentazione
(ml, mg o unita’ di forma farmaceutica).
2. Indicare il numero progressivo della registrazione.
3. Indicare il giorno, mese ed anno della registrazione.
4. Indicare il numero del buono di approvvigionamento o di restituzione del farmaco. La movimentazione di
farmaci tra diverse unita’ operative dello stesso presidio, deve essere specificata nelle note.
5. Indicare la quantita’ di farmaco ricevuta in carico.
6. Indicare il nome e il cognome o il numero della cartella clinica o altro sistema di identificazione del paziente.
Indicare l’unita’ operativa, in caso cessione a quest’ultima. Indicare la farmacia, in caso di reso.
7. Indicare la quantita’ di farmaco somministrata o consegnata o ceduta o resa.
8. Indicare la quantita’ di farmaco giacente presso l’unita’ operativa dopo ogni movimentazione.
9. Firma di chi esegue la movimentazione.
10. Indicare, oltre ai casi gia’ evidenziati, specifiche annotazioni atte a fornire maggiore chiarezza in casi particolari.

(Intestazione frontespizio del registro prima di copertina)
REGISTRO DI CARICO E SCARICO DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE DELLE
UNITA’ OPERATIVE DELLE STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE, NONCHÈ DELLE
UNITA’ OPERATIVE DEI SERVIZI TERRITORIALI DELLE AZIENDE SANITARIE LOCALI.

Booksei 7, “Oltre il dolore.
Le cure palliative ai pazienti terminali”,
a cura della dott.ssa Nadia Sinicco e
dott.ssa Carmela Zuccarelli
aprile 2003 - ISBN 88 - 900235 - 9 - 7
della stessa collana scientifica dell’Azienda per i Servizi
Sanitari n.6 “Friuli Occidentale”:
Booksei 1, “Craving. Il desiderio incontrollabile”,
a cura di Andrea Flego,
febbraio 1998 - ISBN 88 - 900235 - 1 - 1
Booksei 2, “Vent’anni dalla 180.
L’esperienza del DSM di Pordenone”,
a cura di Angelo Cassin,
novembre 1998 - ISBN 88 - 900235 - 2 - X
Booksei 3, “Acqua di falda. Indagine
sulla situazione del pordenonese”,
a cura di Alberto Carniel,
ottobre 1999 - ISBN 88 - 900235 - 3 - 8
Booksei 4, “I bambini non sono pazienti”,
a cura di Ferruccio Giacherini,
aprile 2000 - ISBN 88 - 900235 - 4 - 6
Booksei 5, “Fumo: nuovi protagonisti e nuovi metodi
per il controllo dell’epidemia”,
a cura di Luca Sbrogiò e Elizabeth Tamang
gennaio 2002 - ISBN 88 - 900235 - 6 - 2
Booksei 6, “L’Ospedale di Comunità: una risposta
appropriata? Principi e metodi di valutazione”,
a cura di Luca Sbrogiò,
febbraio 2002 - ISBN 88 - 900235 - 7 - 0
È consentita la riproduzione e la traduzione,
sia integrale che in riassunto, di articoli
e di notizie soltanto a condizione
che ne sia citata la fonte e per fini
di sanità pubblica e non a scopo di lucro.
Finito di stampare in Luglio 2003
500 copie

ISBN 88 - 900235 - 9 - 7