CONGRESSO NAZIONALE - Avenue media

avenuemedia.eu

CONGRESSO NAZIONALE - Avenue media

Associazione Italiana

di Medicina del Sonno

Università

di Parma

XXii aims

congresso

nazionale

associazione italiana di medicina del sonno

“per una medicina del sonno sostenibile”

parma, 21 - 24 ottobre 2012

Centro Congressi - Camera di Commercio

a b s t r a c t b o o k

evento

accreditato

ecm

a cura di: Liborio Parrino, Giulia Milioli, andrea Grassi,

Silvia riccardi, Mario Giovanni terzano


a b s t r a c t b o o k

INDICE

“per una medicina del sonno sostenibile”

Introduzione Pag 2

Il sonno nella Storia della Medicina Pag 3

Letture Magistrali Pag 4

Simposi Pag 8

Giovani Ricercatori Pag 27

Comunicazioni Orali Pag 40

Video Simposio Pediatrico Pag 91

Corso Medici di Base Pag 93

Corso Tecnici di Neurofisiopatologia Pag 99

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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INTRODUZIONE

a b s t r a c t b o o k

In un periodo storico di profonda depressione finanziaria e incertezza sul futuro, organizzare un congresso nazionale di

medicina è stata una scommessa impegnativa. Non solo per la limitata disponibilità di risorse economiche ma soprattutto

per la necessità di rivedere profondamente il concetto stesso di salute e di servizio sanitario. Se nei secoli scorsi la salute era

giustamente considerata un diritto (peraltro riconosciutodalla stessa Costituzione Italiana) preservare il benessere proprio e

della collettività è diventatoun dovere. Se un tempo si moriva di fame e di stenti oggi si può morire per troppo cibo e

ingiustificato disprezzo dei ritmi biologici naturali. Stili di vita inadeguati, abitudini alimentari scorrette, assunzione di

sostanze voluttuarie, sedentarietà e scarsa attenzione al riposo diventano comportamenti intollerabili per una società che

fatica a trovare le risorse per curare i cittadini in modo equo e solidale.

Il rispetto del ritmo sonno-veglia può diventare un crocevia importante per migliorare la qualità della vita ma anche per

prevenire conseguenze cliniche pesanti (ipertensione, diabete, infarto miocardico, ictus cerebrale). La ritrovata centralità del

sonno come garante della salute obbliga a rivedere radicalmentenel suo complesso anche la medicina ufficiale, considerata

finora una questione della veglia e del giorno,mai del sonno e della notte.

In quest’ottica nasce il XXII Congresso AIMS del 2012 che si è tenuto a Parma dal 21 al 24 ottobre pressola Camera

di Commercio in Via Verdi. Con l’obiettivo di offrire un’equilibrata miscela di avanguardia e di divulgazione nell’ottica

di una medicina del sonno sostenibile.

Oltre alle letture magistrali affidate a protagonisti eminenti di levatura mondiale, sessioni speciali sono state dedicate ai

medici di base e specialisti del territorio per far conoscere più da vicino la medicina del sonno. Oltre alle insonnie e alle

ipersonnie si è discusso sull’uso razionale dei farmaci ipnotici nell’ambito delle patologie psichiatriche. Un’attenzione

particolare è stata dedicata al ruolo della melatonina e della fototerapia nei meccanismi del ritmo sonno-veglia. Di

conseguenza non è mancato ampio spazio alla medicina del lavoro (in particolare alle conseguenze del turnismo) e alle

idoneità per la patente di guida.

Di grande attualità è stato il dibattito sul ruolo delle assicurazioni, mentre le prospettive di outsourcing delle prestazioni

sanitarie (nel delicato rapporto tra pubblico e privato) sono state affrontate in base ai modelli organizzativi territoriali

della medicina del sonno.

Un’intera mattinata è stata dedicata alle parasonnie in ambito pediatrico e ampio spazio è stato concesso alla ricerca di

base con due sessioni affidate ai giovani ricercatori che rappresentano i giganti del domani.

Infine, un pomeriggio intero è stato focalizzato sulla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno che ha visto una forte

integrazione tra pneumologi, neurologi, cardiologi, ipertensivologi, internisti, odontoiatri e chirurghi. Per la prima volta si

sono discusse anche le prospettive di management del paziente con ictus di recente insorgenza mediante l’applicazione di

dispositivi ventilatori a pressione positiva.

Infine l’inedito accompagnamento musicale delle sessioni scientifiche ha regalato momenti di emozione e di stupore.

Un grande affresco dipinto in stile multidisciplinare con tutte le sessioni previste in seduta plenaria

che ha consentito ai partecipanti di conoscere da vicino i vari colori del sonno. Grazie all’apporto di tutti i partecipanti,

crediamo che questo Congresso abbia confermato la forte originalità della Scuola italiana di Medicina del Sonno e offerto

spunti innovativi per i futuri appuntamenti scientifici e congressuali.

Il Presidente del Congresso

Prof. Liborio Parrino

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Il sonno nella storia e nella medicina

R. Virdis. Parma

L’uomo dorme circa un terzo della sua vita e

un tempo, quando la durata media della vita

stessa superava di poco i 20 o 30 anni, il

sonno ne occupava quasi la metà. Questa

premessa può aiutare a far capire

l’importanza sociale, politica e culturale, oltre

che fisiologica, del sonno e quanto esso,

direttamente o indirettamente tramite i suoi

disturbi e il sogno, abbia influenzato la storia

dell’umanità. Durante la notte, periodo del

giorno da dedicare al sonno, funzione

indispensabile per l’uomo per riprendersi

dalle fatiche della vita, per rigenerarsi, si è

sospesa da sempre ogni attività: la caccia e la

ricerca di cibo degli uomini primitivi e degli

animali, il lavoro, la vita sociale e le stesse

guerre. Gli agguati notturni ed ancor più gli

assalti al nemico nel sonno erano considerati

vili e disonorevoli: al massimo si poteva

rubare qualche ora al sonno per il

divertimento, per gli incontri con gli amici, i

banchetti ed infine i piaceri sessuali, ma nelle

ore del sonno non si concludevano affari

importanti, trattati economici o politici,

alleanze politiche e militari che, invece,

dovevano essere fatte “alla luce del sole”,

mentre al contrario i tradimenti, i patti fra

ladri e assassini erano collegati alla notte. La

mancanza forzata del sonno per cose vitali

quali la veglia della sentinella, i pochi lavori

“per una medicina del sonno sostenibile”

notturni importanti per la società civile

(panettieri, guardiani civili e militari) che

costringevano a rimandare il sonno ed a

vegliare nel buio della notte erano vissuti con

sofferenza e l’aurora (cioè la luce, il giorno, la

vita) erano agognati. Il salmista affermando

che “attende il Signore più che la sentinella

l’aurora” esprimeva un desiderio immenso e

quasi paragonava l’assenza di Dio all’assenza

del sonno.

Il XX secolo ha visto l’affermazione di un

nuovo settore della medicina, quello del

sonno, e l’importanza negativa sull’uomo e

sulla società civile dei suoi disturbi, ma già il

secolo precedente aveva tolto dalla

superstizione, dalla magia e dalle credenze

popolari l’attenzione ad un suo particolare

aspetto: il sogno. L’interpretazione

psicoanalitica dello stesso, lo studio della

psiche umana anche attraverso la parte attiva

del sonno come può essere inteso il sogno,

ha influenzato tutto il secolo appena

terminato come più di tante altre filosofie,

quasi come il progresso tecnico e scientifico

che lo ha caratterizzato e distinto dai tempi

precedenti. Detto tutto ciò possiamo

affermare che ci affascina non solo il ruolo

del “sonno nella storia” ma anche la “storia

del sonno e della sua medicina”.

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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P. HALASZ

Epilepsy and sleep microstructure

NREM generally activates epileptic interictal

discharges within NREM phasic slow wave

activity is linked with epileptiform

phenomena (KC, slow waves, CAP A1

subtype).

Phasic slow waves are embedded into

dynamic regulation of NREM. There is a

positive relationship between reactive slow

waves and epileptic events. This is associated

with the instant homeostatic role of CAP.

Epileptic phenomena signalizes distintive

sleep traits in different epilepsies.

LETTURE MAGISTRALI

a b s t r a c t b o o k

Going deeper in microstructure the


a b s t r a c t b o o k

G. LAVIGNE

Sleep bruxism and pain syndromes

Sleep bruxism: Eight percent of the adult

population grinds their teeth during sleep.

The causes of sleep bruxism (SB) are

unknown. SB is preceded by a rise in heart

rate, blood pressure and with big respiratory

breaths in a significant number of events,

suggesting a strong participation of the

autonomic nervous system in its genesis.

Then, SB may be secondary to brief,

recurrent (3–10 sec, repeated 10–14 times

per hour of sleep) sleep arousals

characterized by autonomic (cardiac and

respiratory) and brain activations. SB is

more prevalent in arousal phase of the Cyclic

Alternating Pattern, the phase A3. Stress

remains a putative factor: it may trigger

physiological activity increasing the

probability of SB generation. Some familial

history can be positive and only one gene

candidate has been suggested, replication is

not done yet.

Early detection of SB causes in children

includes history of tooth grinding, snoring,

attention disrupted behaviour, and an oralpharyngeal

examination. In adult, tooth

grinding reports, jaw pain and headaches are

signs and symptoms to be noted. Only

persistent SB cases with movement or

breathing or chronic pain disorders may need

a sleep laboratory investigation.

Sleep and pain: It is known that a sleeping

brain poorly discriminates pains. An intense

stimulus (nociceptive) during sleep will

trigger arousal to awakening, including a fight

or flight reaction, in all sleep stages. This only

occur if pain last long enough to be process

by a sleeping brain.

Chronic pain, according to various surveys, is

reported by 11to 30% of the adult

population. Complains about poor sleep

quality (e.g., un-refreshing sleep) is made by

50 to 70% of them. Poor sleep is a common

“per una medicina del sonno sostenibile”

complaint is musculoskeletal pain. Insomnia,

sleep apnea-hypopnea and periodic limb

movements and mood alteration are

frequently concomitant; they need to be

included in the differential diagnosis.

Morning Headache is also reported in

association with SB and with sleep apnea;

causes are debated (e.g., poor breathing with

low oxygenation-hypoxia, rise in CO2hypercapnia).

A circular relationship is suggested between a

poor night’s sleep and more pain the

following day, and between too much pain

during the day and a poor night’s sleep. This

simple relationship may be due to mood

alteration, stress-related changes in the HPA

axis, genetic predisposition, and other risk

factors.

In terms of management, clinicians need to:

1) exclude co-morbidities such as

insomnia, periodic limb movements,

and sleep disorder breathing or

neurological disorder (epilepsy, RBD)

and mood disorders;

2) identify if any pain result from

bruxism, these can include temporal

headache (tension type),

temporomandibular pain, cervical

pain and in some cases widespread

pain (fibromyalgia);

3) implement strategies to promote

stable or continuous sleep as part of

regular good sleep practices.

4) Clinicians could also work

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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jointly with psychologists to correct

certain beliefs and misunderstandings

about pain and sleep.

5) offer alternatives, including

medication (short-term sleep aids or

non opioid analgesic up to

antidepressive or antiepileptic),

biofeedback (muscle relaxation and

habit reversal), occlusal splints (to

protect teeth from grinding damage),

or mandibular advancement

appliances (for impaired sleep

breathing or morning pain) or CPAP is

hypopnea-apnea.

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Funding:

Research from GL supported by Canadian

agencies: CIHR, CFI, the Canada Research

Chair program, and Quebec’s FRQ, in addition

to Surgery-trauma R Denis and Emergency

Unit funds, Hôpital Sacré-Coeur de Montréal.

Conflict of interest:

In the last 24 months, GL was a speaker or

consultant for Pfizer, Canada; UCB Belgium;

and Medotech- Grindcare Denmark.

Oral appliances (such as Silencer and

Klearway from British Columbia, Canada, and

Narval-ORM, ResMed) were provided

without any influence on data analysis,

interpretation, or publication.

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a b s t r a c t b o o k

JM MONTSERRAT, D NAVAJAS, R. FARRÉ

Sleep Apnea. From the bench to the bediside. Old and new consequences

Obstructive sleep apnea (OSA) is a prevalent

entity secondary to increased upper airway

collapsibility that results in repetitive upper

airway obstruction (apneas or hypopneas).

The major consequences of OSA include

daytime somnolence and fatigue, reduced

quality of life and also mid-term and longterm

morbidity. However, the exact

mechanisms determining its origin are not

well understood.

Similarly, although the association between

OSA and various morbidities has been

demonstrated in patient studies, neither the

causality nor the underlying mechanism have

been clarified, for many reasons – one of the

most important probably being associated

comorbidity such as obesity, diabetes, lack of

exercise, insomnia, insufficient daily sleep

time and hypertension. These introduce

confounding factors that make the study of

cause-effect mechanisms particularly

tortuous.

“per una medicina del sonno sostenibile”

In this context, animal studies using models

of OSA provide valuable information that can

further our understanding of the

pathophysiological mechanisms and explain

certain aspects of the origins, as well as the

consequences, of this syndrome. In this

presentation this subject matter will be

discussed by considering two examples. One,

the classic described consequences of OSA:

i.e. cardiovascular consequences; the other,

the relationship between apnea and cancer,

which represents a brand new topic.

Furthermore, CPAP treatment for OSA is not

always easy. There are different types of

devices, both fixed-CPAP and automatic

CPAP, all with different characteristics, which

sometimes makes treatment more difficult.

Bench studies are essential to a better

understanding of these devices. To

summarize, better basic knowledge means

better management of OSA patients.

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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SIMPOSI

LO PSICHIATRA E I DISTURBI DEL SONNO:

PER UN USO PIU’ RAZIONALE DI IPNOTICI, ANSIOLITICI, ANTIDEPRESSIVI E NEUROLETTICI

a b s t r a c t b o o k

C. MENCACCI – G. VENTRIGLIA

I disturbi del Sonno: interpretare i numeri da un’indagine osservazionale sul territorio alla

pratica specialistica

L’insonnia, in una delle sue molteplici

manifestazioni, rappresenta senza alcun

dubbio uno dei più comuni disturbi riferiti al

medico. Nel tempo sono state proposte

numerose classificazioni dei disturbi del

sonno. Esse, certamente molto utili per fini di

ricerca, si sono rivelate poco applicabili nella

comune pratica clinica, per cui se ne propone

una semplificazione che riteniamo possa

rispondere al problema di scegliere

l’approccio terapeutico più adatto al paziente

in causa. I relatori presentano inoltre i

risultati di una ricerca effettuata nell’ambito

della medicina generale sulla base di un

Questionario che è stato compilato e

condiviso durante un evento formativo

rivolto a medici di famiglia ed a specialisti.

L’analisi delle 2886 raccolte mostra dati

molto interessanti ed apre uno scenario di

utili considerazioni sul mondo dei pazienti,

uomini e donne, che con elevata prevalenza

hanno dichiarato di avere difficoltà ad

addormentarsi (64%), che hanno frequenti

risvegli del sonno (52 %), che presentano un

risveglio unico con incapacità a riprendere

sonno (45%) e che in qualche modo al

risveglio “non si sentono bene” (78%).

MELATONINA, SUOI AGONISTI E LUCE BRILLANTE: VECCHIE E NUOVE NICCHIE TERAPEUTICHE.

M. ZUCCONI

Melatonina e suoi agonisti: esiste un effetto ipnotico?

La Melatonina (MLT), prodotta dalla

ghiandola pineale durante la notte ha un

effetto promuovente il sonno, attraverso

l’effetto sul nucleo soprachiasmatico

dell’ipotalamo. La MLT tende a diminuire con

l’età ma quello che spesso si modifica è la

risposta recettoriale alle dosi di MLT sia

endogena che esogena. La somministrazione

di MLT esogena, anche con concentrazioni

che raggiungono solo i livelli fisiologici, è in

grado di aumentare la propensione al sonno

durante il giorno o prima dell’apertura dello

“sleep gate” serale. L’altro effetto della MLT,

quello sincronizzatore dei ritmi circadiani, è

indipendente da quello promuovente il

sonno e dipende dall’orario di

somministrazione (curva fase-risposta).

Anche se i dati relativi all’efficacia nella jetlag,

e nel lavoro a turno non sono conclusivi,

l’effetto della MLT come favorente il sonno o

inibitore del drive della veglia, se

somministrata ad orari utili, con dosi non

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a b s t r a c t b o o k

elevate e in situazioni predisponenti il sonno,

è da considerarsi ormai accertato.

La Agomelatina (agonista dei recettori MT1 e

MT2) è stata di recente introdotto in

commercio per l’effetto antidepressivo e

regolarizzatore del ciclo-sonno veglia. I

risultati degli studi in letteratura confermano

una discreta efficacia nelle sindromi

depressive non gravi, e in cui sia associata

F. BENEDETTI - C. COLOMBO

La terapia della luce brillante nella pratica clinica: nuove applicazioni

La cronoterapia psichiatrica è la

modificazione dei ritmi biologici attuata

mediante l’esposizione a stimoli controllati al

fine di ottenere un effetto terapeutico in

particolari condizioni cliniche. Negli ultimi

anni alcune tecniche , in particolare la terapia

con luce brillante e

la deprivazione di sonno sono passate da un

livello di utilizzo esclusivamente sperimentale

ad un uso clinico di prima scelta nel

trattamento dei pazienti depressi. Queste

tecniche hanno efficacia rapida e transitoria

ma possono essere stabilizzate mediante la

combinazione di più interventi e

l’associazione con terapie farmacologiche

convenzionali.

L’efficacia antidepressiva della cronoterapia

si manifesta al meglio nella depressione di

pazienti affetti da Disturbo Bipolare. Infatti,

mentre l’alterazione del ritmo sonno-veglia

rappresenta un trigger di partenza

dell’episodio maniacale nel paziente bipolare,

al contrario, la combinazione di deprivazione

L. PARRINO

Melatonina endogena ed esogena: nuove modalità di misurazione

La melatonina è l’ormone dell’oscurità.

Secreta dall’epifisi in condizioni di buio, la

curva della melatonina si intreccia in maniera

speculare con quella della temperatura

corporea. Più sale la melatonina più scende la

temperatura interna e viceversa. Il calo

“per una medicina del sonno sostenibile”

insonnia o irregolarità del ritmo sonno-veglia.

Gli effetti diretti sul sonno e sulla sua

struttura sono meno confortanti e si limitano

a una riduzione della latenza di

addormentamento e alla preservazione della

normale ciclicità del sonno (in

contrapposizione a escitalopram che

aumenta la latenza REM e diminuisce il

numero dei cicli del sonno).

totale di sonno e luce brillante, ottiene la

rapida uscita dalla fase depressiva, a volte

senza che sia necessaria l’assunzione di un

farmaco antidepressivo e, viceversa,

l’estensione delle ore di sonno e una

ambiente privo di luce, sono utili nel ridurre

la sintomatologia maniacale nel paziente in

fase euforica.

Il meccanismo d’azione alla base

dell’intervento cronoterapeutico è

complesso, ma tutti gli studi recenti

concordano nella rilevazione di fattori in

grado di modificare lo stesso sistema

neurotrasmettitoriale e le stesse aree

cerebrali già note come bersaglio delle

terapie farmacologiche. Questo intervento

offre il vantaggio di un’alternativa ai

trattamenti tradizionali, con il vantaggio di

una maggiore sicurezza e di maggiore

rapidità d’azione in assenza di effetti

collaterali e con rischio minore di

assecondare il naturale andamento

ricorrente della patologia.

termico associato alla salita della melatonina

suggerisce un ruolo di raffreddatore del

corpo, un letargo notturno per rendere il

sonno più profondo. Finora, per ricostruire la

curva della melatonina nelle varie fasi della

giornata era necessario eseguire altrettanti

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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prelievi ematici (anche durante il sonno) con

evidenti disagi per il paziente. Ora, la

disponibilità di tamponi salivari consente di

monitorare l’andamento della melatonina

con minori disagi di

prelievo con la possibilità di incrementare i

punti della curva sempre in maniera non

cruenta. Con la metodica messa a

disposizione dai Laboratori Buhlmann è stato

possibile delineare la curva della melatonina

endogena e stabilire, in un gruppo di

volontari sani, il DLMO (dim light melatonin

onset), ovvero il momento in cui la curva

dell’ormone comincia a impennarsi. Questo

dato ha rilevanza clinica soprattutto nei

pazienti con disturbi del ritmo circadiano. In

INSONNIE, IPERSONNIE, FALSE INSONNIE E FALSE IPERSONNIE:

DIAGNOSI E MANAGEMENT

a b s t r a c t b o o k

particolare, la melatonina esogena andrebbe

somministrata 3-4 ore prima del DLMO nei

pazienti con sindrome da fase di sonno

ritardata e 10 ore dopo il DLMO nei pazienti

con sindrome da fase di sonno anticipata. In

un paziente con sindrome di fase di sonno

ritardata, i tamponi salivari hanno svelato un

DLMO intorno alla mezzanotte, indicando

l’assunzione di melatonina esogena intorno

alle ore 21. Per dimostrare l’azione della

melatonina esogena, i tamponi salivari sono

stati testati anche sugli stessi volontari sani

dopo assunzione di melatonina retard 3 mg

(Armonia Nathura). L’andamento della curva

ha dimostrato valori molto elevati di

melatonina che si sono mantenuti lungo tutta

la notte di osservazione fino al momento del

risveglio.

R. MANNI

Pseudoinsonnie e pseudoipersonnie: fenomeni di dispercezione soggettiva e sociale

Lo sviluppo della nozione di insonnia ha

avuto un iter complesso nel tempo arrivando

solo in tempi recenti a una definizione e

classificazione condivisa, per lo meno in linea

di massima, tra i vari specialisti del settore

(psichiatri, psicologi e neurologi) con il

riconoscimento dell’insonnia come malattia

primaria (InsomniaDisorder del DSM V) e del

concetto di Insonnia in comorbidita’ piu’ che

di insonnia come disturbo meramente

secondario ad altre patologie.

Anche le definizione delle ipersonnie centrali

primarie, quali la Narcolessia e l’ipersonnia

idiopatica, ha avuto un iter faticoso arrivando

solo di recente a una classificazione articolata

che tende ad avvalersi , oltre che di criteri

clinici ed elettrofisiologici, anche di criteri

biochimici e genetici.

Nonostante cio’alcune condizioni cliniche che

hanno meccanismi e significato

neurobiologico differente dall’insonnia e

dall’ipersonnia , sono tuttora erroneamente

percepite, dai soggetti stessi , dal loro

entourage e, talora, anche dai medici, come

tali, con conseguenti errate impostazioni nel

percorsodiagnostico e terapeutico(

framacologico e comportamentale).

Verranno in particolare discusse nella

presente relazione le difficolta’ diagnostiche

a livello clinico e strumentale rispetto alle

sindromi di insonnia e ipersonnia di alcune

condizioni fisiologiche quale quelle dei corto

e lungo dormitori, dei cronotipi estremi

morningness ed eveningness e di alcune

condizioni patologiche quali la sindrome da

posticipazione di fase, la sindrome da

anticipazione di fase, la sindrome da fatica

cronica, la sindrome da sonno insufficiente.

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a b s t r a c t b o o k

R.SILVESTRI

Insonnia e pseudo insonnia nell’OSAS

Nonostante l’OSA sia più tipicamente

associata ad ipersonnia con eccessiva

sonnolenza diurna, in una minoranza di casi, i

pazienti affetti riferiscono una comorbidità

con insonnia. Il sintomo è di più frequente

riscontro nel sesso femminile e correla con

l’età più avanzata, la presenza di disturbo

dell’umore, una peggiore qualità della vita e

la presenza di co-morbidità quali il diabete e

la sindrome delle gambe senza riposo (RLS).

Quest’ultima condiziona più spesso una

insonnia di tipo iniziale, refrattaria ai comuni

ipnotici ed additiva agli effetti dell’OSAS per

quanto concerne il rischio cardio-vascolare e

di ipertensione. L’insonnia da mantenimento

associata all’OSAS è invece espressione di

una più bassa soglia al risveglio che

interviene al momento dell’arousal tipico

della frammentazione notturna da OSA. È più

M. SAVARESE

Comorbidità psicopatologica nelle insonnie ed ipersonnie

Introduzione:

L’insonnia, specie se cronica, è

frequentemente associata con disturbi

psichici. Sebbene l’insonnia cronica venga

generalmente interpretata come una

insonnia secondaria ad un disturbo psichico,

nella maggior parte dei casi è difficile stabilire

se il disturbo del sonno sia secondario o se si

tratti di una insonnia primaria in comorbidità

con essi. In realtà, spesso il disturbo psichico

ha il ruolo di un fattore precipitante ed

acquista importanza nella fase acuta

dell’insonnia piuttosto che nella sua

cronicizzazione. I fattori perpetuanti nel

tempo l’insonnia cronica che è molto spesso

una insonnia psicofisiologica sono infatti da

ricercare nell’adozione di comportamenti

errati con conseguente difficoltà

condizionata nel sonno ed in un elevato stato

di allertizzazione nel letto.

“per una medicina del sonno sostenibile”

frequente nel diabete e nell’ipertensione

grave, entrambi cause singole di insonnia da

mantenimento. Un risveglio precoce è invece

più spesso associato a disturbo dell’umore o

ad apnee della fase REM. La terapia

ventilatoria non invasiva del disturbo

respiratorio va in questi casi associata a

farmaci psicotropi che non peggiorano il

driving respiratorio. La pseudo insonnia

dell’OSA è quella dei soggetti letargici che

riposano a più riprese nel corsoo della

giornata e si riaddormentano spesso alla TV

in situazioni inappropriate, causa anche una

cattiva igiene del sonno. Gli stessi soggetti

spesso svegliati dopo il primo sonno sul

divano, hanno difficoltà a riaddormentarsi

nel proprio letto e la stessa può essere

aggravata dall’uso del CPAP specie nel primo

periodo di aderenza alla terapia.

Al fine di stabilire se l’insonnia sia realmente

secondaria ad un disturbo mentale, la attuale

classificazione internazionale dei disturbi del

sonno (ICSD-2=International Classification of

Sleep Disorders), propone dei criteri

diagnostici restrittivi. Nella Conferenza del

2005 dei National Institutes for Health sullo

Stato della Scienza riguardo alle

manifestazioni e al trattamento dell’insonnia

cronica negli adulti, sono emerse delle

considerazioni molto importanti ed

applicabili alla gestione dell’insonnia

associata ad aspetti psicopatologici: in primo

luogo, la conoscenza ancora incompleta dei

modelli fisiopatologici dell’insonnia cronica

impedisce di trarre conclusioni sulla natura di

queste associazioni o sulla direzione della

causalità.; inoltre c’è la temibile eventualità

che il termine secondaria possa indurre un

“sotto-trattamento” dell’insonnia; pertanto il

termine “insonnia in comorbidità” viene

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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proposto come più appropriato rispetto a

quello di insonnia secondaria.

L’insonnia non è comunque l’unico disturbo

del sonno associato a condizioni

psicopatologiche. Nell’ambito delle

Ipersonnie di Origine Centrale, la ISCD-2

prevede la cosiddetta “Ipersonnia non dovuta

a sostanze o a condizioni fisiologiche note”

anche denominata “Ipersonnia Non Organica,

NOS”: Le definizioni alternative fornite

dall’ISCD-2 fanno comprendere che con tale

termine ci si riferisce a quella che una volta

veniva definita Ipersonnia Psichiatrica o

Ipersonnia associata a Disturbi Mentali, o

Pseudoipersonnia o Pseudonarcolessia.

Secondo i criteri diagnostici, il paziente

lamenta sonnolenza o sonno eccessivo da

almeno 3 mesi, la lamentela è associata

temporalmente ad una diagnosi psichiatrica

ed il monitoraggio polisonnografico può

dimostrare sia una ridotta efficienza di sonno

e un incremento in frequenza/durata di

risvegli notturni, sia delle latenze medie al

sonno variabili, ma spesso normali, all’MSLT.

La Ipersonnia Non Organica è suddivisa in tre

sottotipi: 1) l’ipersonnia associata ad un

episodio depressivo maggiore; 2) l’ipersonnia

come sintomo di Disturbo di Conversione o di

Disturbo Somatoforme Indifferenziato; 3)

l’ipersonnia associata con il Disturbo

Affettivo Stagionale.

Obiettivo

Lo scopo del presente studio è stato

quantificare nei pazienti afferenti ad una

struttura di terzo livello la prevalenza della

comorbidità psicopatologica in soggetti

affetti da insonnia cronica o ipersonnia e

rapportarla ad eventuali peculiarità dei

soggetti che la presentano.

Casistica e Metodica

E’ stato condotto uno studio retrospettivo su

un campione rappresentato dagli ultimi 100

pazienti inviati al nostro centro per insonnia

persistente e dagli ultimi 100 che si erano

rivolti alla struttura per ipersonnia. La

diagnosi di disturbo mentale è stata

effettuata in accordo con i criteri del DSM IV-

R.

Risultati

a b s t r a c t b o o k

Gli aspetti psicopatologici emersi più

frequentemente negli insonni cronici sono

risultati la depressione (51%), seguita

dall’ansia generalizzata (31%) e dal disturbo

da attacchi di panico (8%). Anche i pazienti

affetti da ipersonnia, sono apparsi più

frequentemente affetti da depressione

(21%), seguita da ansia generalizzata (11%);

il terzo disturbo più rappresentato è invece

risultato il disturbo somatoforme (4%). Il

campione è successivamente stato suddiviso

in diversi sottogruppi omogenei per età, al

fine di verificare eventuali differenze nella

prevalenza della depressione. Il test del Chi-

Square con la correzione di Yates per la “p”

ha dimostrato una maggiore frequenza di

depressione nelle donne, sia insonni che

ipersonni, rispetto agli uomini (p< 0.05) e

nell’insonnia rispetto all’ipersonnia

(p


a b s t r a c t b o o k

le donne sono risultate più colpite rispetto

agli uomini da una comorbidità tra

depressione e disturbi del sonno;

l’insonnia ha dimostrato una più ferquente

associazione con la depressione rispetto alla

ipersonnia;

sebbene la depressione sia risultata presente

nella metà del campione di insonni cronici,

non appare comunque ragionevole

interpretare aprioristicamente una insonnia

cronica come insonnia secondaria perché in

più del 60% dei pazienti l’insonnia persistente

era una insonnia psicofisiologica, ed in questi

casi la depressione era presente come

disturbo in comorbidità solo nella metà dei

casi;

una diagnosi di insonnia non psicofisiologica

dovrebbe sempre far pensare alla possibilità

di una insonnia in comorbidità con

depressione, o ad una insonnia secondaria a

depressione quando sia possibile soddisfare

con certezza i criteri tale disturbo;

una diagnosi di ipersonnia in pazienti non

affetti da OSAS, narcolessia o sindrome di

Kleine Levin comporta la necessità di

verificare l’applicabilità dei criteri

classificativi per una “Ipersonnia Non

Organica” o perlomeno di indagare la

presenza di una eventuale comorbidità con

depressione.

l’assenza di differenze nella prevalenza di

depressione tra i pazienti con ipersonnia non

dovuta ad OSAS o narcolessia o sindrome di

Kleine Levin e quelli con OSAS conferma il

dato, peraltro già emerso in precedenti studi,

circa la frequente componente depressiva

nella sfera psichica dei soggetti con disturbi

respiratori sonno-correlati.

Certamente queste considerazioni non

possono essere estese alla popolazione

“per una medicina del sonno sostenibile”

generale poiché è noto che nel campione di

pazienti che si rivolgono ad un centro di terzo

livello per la diagnosi e terapia dei disturbi

del sonno, la percentuale di forme più gravi e

resistenti e di forme in associazione con altri

disturbi è più elevata. Ad ogni modo, il

riconoscimento di una insonnia secondaria a

o in comorbidità con un disturbo depressivo

ha delle importanti implicazioni terapeutiche

poiché gli antidepressivi rappresentano dei

farmaci di prima scelta. Generalmente, con la

maggior parte degli antidepressivi si ottiene

un miglioramento sia soggettivo che

oggettivo del sonno dopo 3-4 settimane di

terapia; tuttavia, quando l’insonnia è

particolarmente rilevante, per ottenere un

più precoce miglioramento del sonno, si

possono associare degli ipnoinducenti o si

può dare la preferenza agli antidepressivi con

un profilo sedativo ampiamente ed

efficacemente utilizzati anche nella terapia

dell’insonnia primaria.

Alla luce di questi dati, appare essenziale che

lo specialista del sonno abbia una certa

conoscenza delle diagnosi psichiatriche e

delle loro codifiche non perché debba o

possa sostituirsi ad uno psichiatra ma poiché

spesso l’insonnia lamentata dai pazienti che

afferiscono ai centri dei disturbi del sonno è

un sintomo di altri sottostanti e misconosciuti

disturbi psichiatrici. Sebbene il medico

esperto del sonno non abbia sempre o

necessariamente la competenza psichiatrica

tale da poter seguire autonomamente un

paziente con un disturbo psichiatrico, deve

tuttavia impegnarsi in un tempestivo

riconoscimento di questi disturbi per evitare

al paziente inutili ed ulteriori sofferenze

conseguenti ad inadeguati trattamenti.

13

13


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

14

OSAS E COMORBIDITÀ: IL PUNTO DI VISTA DI CARDIOLOGI,

IPERTENSIVOLOGI E INTERNISTI

O. MARRONE

OSA e insufficienza cardiaca

Disturbi respiratori nel sonno si osservano in

circa la metà dei soggetti con insufficienza

cardiaca. I disturbi ostruttivi sono un fattore

di rischio per la comparsa e l’aggravamento

di insufficienza cardiaca; questa, a sua volta,

può favorire un loro aggravamento poiché

l’eccesso di liquidi che essa comporta viene in

parte dislocato nel collo, restringendo le vie

aeree superiori. Le apnee centrali,

solitamente organizzate in un respiro

periodico di tipo Cheyne-Stokes, sono invece

considerate interamente un effetto

dell’insufficienza cardiaca. Mediamente i

pazienti con disturbi di tipo centrale hanno

una compromissione della funzionalità

cardiaca maggiore rispetto a quelli con

disturbi ostruttivi, ma spesso eventi di tipo

ostruttivo e centrale coesistono nello stesso

soggetto. Tutti i disturbi respiratori nel sonno

sono più frequenti nel sesso maschile.

Nell’insufficienza cardiaca sono fattori di

sospetto per le apnee ostruttive un elevato

M. R. BONSIGNORE

OSA, diabete e sindrome metabolica

La frequente coesistenza di OSA ed obesità

rende difficile l’analisi della patogenesi delle

alterazioni metaboliche nei pazienti OSA.

L’obesità viscerale è associata ad insulinoresistenza,

aumento degli acidi grassi

circolanti, steatosi epatica, e dislipidemia, e

questi elementi si ritrovano nella diagnosi di

Sindrome Metabolica (MetS), insieme

all’aumento della pressione arteriosa. I

pazienti con OSA grave presentano

un’elevata prevalenza di MetS, e

l’associazione tra OSA e MetS è stata

confermata anche in pazienti affetti da

obesità severa. In questo gruppo di soggetti,

studiati prima di un intervento di chirurgia

a b s t r a c t b o o k

indice di massa corporea ed il russamento,

mentre per le apnee centrali lo sono la

fibrillazione atriale ed una tendenza

all’ipocapnia; non è invece un sintomo di

disturbi respiratori nel sonno la sonnolenza

diurna soggettivamente riportata. Il

trattamento delle apnee ostruttive mediante

CPAP è seguito da un miglioramento della

funzionalità ventricolare sinistra e da una

riduzione della mortalità. Gli effetti del

trattamento delle apnee centrali sulla

funzionalità cardiaca e sulla sopravvivenza

sono più incerti, mentre è noto che

l’ottimizzazione del trattamento

dell’insufficienza cardiaca può portare ad una

riduzione o alla scomparsa delle apnee

centrali o alla loro sostituzione con apnee

ostruttive. Il trattamento delle apnee

centrali, per quanto di discussa utilità, viene

eseguito principalmente mediante CPAP o

ventilazione servoadattativa.

bariatrica, i soggetti con OSA presentavano

simile BMI ma peggiore quadro metabolico

rispetto ai soggetti senza OSA. Tuttavia, la

terapia dell’OSA non è associata a

miglioramento del quadro metabolico nella

maggior parte degli studi. Pertanto, i dati

disponibili suggeriscono che la coesistenza di

OSA e obesità aumenta il rischio di MetS, e

l’OSA potrebbe rappresentare un marker di

gravità nel quadro metabolico dell’obesità.

Per quanto riguarda il rapporto tra diabete

mellito ed OSA, studi epidemiologici

suggeriscono che l’obesità, non l’OSA, è il

principale fattore patogenetico. Gli studi

clinici al riguardo hanno riportato risultati

14


a b s t r a c t b o o k

contrastanti, specialmente riguardo al

controllo dei valori glicemici durante

trattamento con CPAP. E’ possibile che la

glicemia a digiuno sia un indicatore poco

sensibile delle alterazioni indotte dall’OSA,

mentre alcuni dati suggeriscono che l’uso

dell’emoglobina glicosilata (HBa1c), un

marker di controllo “globale” della glicemia,

sarebbe più sensibile ed appropriato

nell’analisi delle alterazioni glicemiche dei

SIMPOSIO CONGIUNTO AIMS- SNO

SONNO E STROKE: NUOVE PROSPETTIVE DI MANAGEMENT

F. PIZZA

Stroke, metabolismo cerebrale e apnee notturne

Numerosi studi hanno evidenziato strette e

reciproche relazioni tra disturbi respiratori in

sonno e ictus. La sindrome delle apnee

ostruttive in sonno (OSAS) è un fattore di

rischio indipendente per l’occorrere di eventi

ischemici cerebrali. Di converso nella fase

acuta dell’ictus si verificano alterazioni del

respiro in sonno (e.g. peggioramento di

preesistente OSAS, comparsa di apnee

centrali, respiro periodico) secondarie alla

patologia cerebrale stessa.

L’OSAS influisce sul rischio cerebrovascolare

attraverso molteplici meccanismi solo

parzialmente noti nelle loro mutue

interazioni. Cronicamente promuove lo

sviluppo di ipertensione arteriosa, di uno

stato proinfiammatorio, di aterosclerosi

nonché di disfunzioni endoteliali.

Acutamente il ripetersi di apnee nel sonno

determina riduzioni della saturazione di

ossigeno e complessi effetti emodinamici:

fasiche variazioni della pressione

intratoracica responsabili di repentine

modificazioni di gittata e frequenza cardiaca

(incluse aritmie) associate a transitori

aumenti della pressione arteriosa sistemica

con conseguenti fluttuazioni della perfusione

cerebrale.

L’OSAS influisce anche sull’evoluzione

dell’ictus in fase acuta determinando una

“per una medicina del sonno sostenibile”

pazienti OSA. D’altra parte, il diabete è più

frequente in pazienti di età relativamente

avanzata (>65 anni), quando l’OSA potrebbe

dipendere più da alterazioni legate

all’invecchiamento che da fattori di rischio

“classici” per OSA. L’argomento è tuttora

aperto, e soltanto studi randomizzati e

controllati in pazienti OSA diabetici potranno

fornire informazioni definitive.

peggiore ripresa funzionale, una maggiore

durata di ospedalizzazione, una maggiore

mortalità a breve e lungo termine ed un

aumentato rischio di ricorrenza di eventi

ischemici cerebrali. I meccanismi

fisiopatologici responsabili di tale negativo

impatto clinico in fase acuta sono

scarsamente noti, anche a causa della difficile

applicazione delle tecniche di imaging

funzionale (e.g tomografia ad emissione di

positroni) necessarie per esplorare l’impatto

dei disturbi del respiro in sonno

sull’evoluzione dinamica della lesione

cerebrale.

Infine, lo stretto rapporto tra OSAS ed ictus si

riflette sulle possibili opzioni terapeutiche.

Infatti la terapia ventilatoria a pressione

positiva continua (CPAP) si è oramai

dimostrata efficace sia nel ridurre il rischio

cerebrovascolare dei pazienti OSAS in

condizioni di base, sia nel migliorare

marcatori surrogati di tale rischio (quali la

pressione arteriosa) dopo l’occorrere di un

primo evento ischemico cerebrale. Ne deriva

l’importanza clinica di includere la

valutazione diagnostica e terapeutica di un

eventuale compresente disturbo del respiro

in sonno nell’ambito della gestione

complessa del paziente affetto da ictus

cerebrale.

15

15


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

16

L. NOBILI

Il trattamento con CPAP nella fase acuta dell’ictus

Negli ultimi anni è stato dimostrato che la

presenza di apnee ostruttive in sonno

costituisce un importante fattore di rischio

per lo sviluppo di malattie cardio e cerebrovascolari.

Inoltre è stato riportato che nella

fase acuta dell’ictus i disturbi del respiro

durante il sonno sono molto più frequenti di

quanto riscontrato nella popolazione

generale. Uno studio recente multicentrico

(Studio DARIA, Detection of sleep Apnea as

Risk factor In Acute stroke) ha confermato

tali osservazioni, evidenziando che in circa il

60% dei pazienti ricoverati in stroke unit con

ictus moderato-lieve è presente un disturbo

del respiro durante il sonno che risulta di

grado severo e di natura ostruttiva (apnee ed

ipopnee ostruttive) nel 30% dei casi, con

marcate cadute dei valori di ossigenazione

cerebrale ed importante attivazione

vegetativa.

Il disturbo respiratorio in sonno può essere

trattato in maniera efficace utilizzando

dispositivi ventilatori a Pressione Positiva

(Positive Airways Pressure – PAP); è stato

dimostrato che l’utilizzo della PAP oltre a

migliorare globalmente la qualità della vita

del soggetto riduce significativamente il

rischio di malattie cerebrovascolari. Alcuni

dati recenti sembrano indicare che l’inizio del

trattamento con PAP nella fase post acuta

dell’ictus possa ridurre significativamente il

rischio di recidiva; tuttavia, non è stato

ancora definitivamente dimostrato se il

trattamento del disturbo respiratorio, iniziato

nella fase acuta dell’ictus, possa modificare la

prognosi. Uno studio di costo-efficacia

A. BRAGHIROLI

Stroke e OSAS: management riabilitativo

L’associazione tra Stroke e OSAS rientra tra le

complicanze cardiovascolari delle apnee nel

sonno ed il ruolo degli eventi respiratori nel

sonno come fattore di rischio indipendente

per stroke è stato dimostrato da studi

a b s t r a c t b o o k

condotto negli Stati Uniti ha ipotizzato che

l’applicazione della PAP nella fase acuta

dell’ictus potrebbe non soltanto migliorare

l’esito clinico del paziente ma ridurre le spese

conseguenti a tale patologia. La PAP

potrebbe modificare la prognosi dei pazienti

con ictus con diversi meccanismi: 1)

Un’azione specifica sulla lesione vascolare

cerebrale: l’ipossia e l’ipercapnia giocano un

ruolo importante nel determinare la prognosi

dell’ictus poiché possono determinare un

peggioramento dell’ischemia

compromettendo quindi anche l’esito a lungo

termine; 2) Un’azione sul sistema

cardiovascolare: è noto che i disturbi del

respiro nel sonno favoriscono lo sviluppo di

ipertensione arteriosa, aritmie cardiache e

dilatazione atriale; il trattamento con PAP

potrebbe ridurre la morbilità/mortalità

cardiovascolare che rappresenta una

problematica di rilievo nei pazienti che hanno

avuto un ictus; 3) Un’azione sulla

prevenzione precoce delle recidive: le apnee

ostruttive in sonno sono un fattore di rischio

indipendente per ipertensione arteriosa,

cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca,

fibrillazione atriale, morte improvvisa e ictus;

il trattamento con PAP potrebbe ridurre

nuovi eventi vascolari anche nei pazienti con

ictus trattati precocemente.

In letteratura esistono soltanto pochi lavori

che dimostrano la fattibilità del trattamento

con CPAP nella fase acuta dell’ictus e che

riportano preliminari dati positivi nei pazienti

trattati; tuttavia suggeriscono un cauto

utilizzo dei valori pressori dei ventilatori.

prospettici su casistiche ben controllate

(Wisconsin sleep cohort, Sleep Heart Health

Study).

Anche l’efficacia del trattamento degli eventi

respiratori nel sonno, specialmente di tipo

16


a b s t r a c t b o o k

ostruttivo, è stata teorizzata da alcuni

contributi, ma l’evidenza risulta mitigata dalle

difficoltà di applicazione dei dispositivi di

trattamento in fase acuta (abitualmente circa

il 20% dei pazienti lo accetta) e dal bias di

fondo della proporzionalità inversa con la

gravità delle condizioni del paziente: più

l’ictus è devastante, più difficile è il

trattamento ventilatorio. A questo non

sfugge chi, come il gruppo di Valencia che ha

pubblicato in ripetizioni successive (acuto, 3 –

5 e 7 anni) le curve di sopravvivenza dei

pazienti con ictus e OSAS che hanno o non

hanno accettato il trattamento con CPAP,

ostenta risultati apparentemente protettivi in

termini di sopravvivenza.

Perché il trattamento del paziente con ictus,

anche al di fuori della fase acuta, è così

frequentemente fallimentare? La procedura

è davvero time-consuming, individuare

l’interfaccia richiede tempo: le parestesie al

volto, l’incapacità a mantenere la bocca

chiusa in gran parte dei pazienti, la necessità

di terzi che aiutino nel posizionamento della

maschera senza provocare decubiti è un

primo scoglio. Si aggiunge l’idea di un

trattamento supplementare che scoraggia chi

già tende, specie nelle prime fasi del

recupero, a sentirsi molto sotto pressione per

la serie di trattamenti cui è sottoposto già

durante la giornata. Gli eventi centrali si

sommano e intersecano con gli ostruttivi e

non sono ancora disponibili dati che ci diano

IL SONNO E LA RICERCA DI BASE:

NUOVE TECNOLOGIE E NUOVI PARADIGMI

“per una medicina del sonno sostenibile”

certezze su quali debbano essere

necessariamente trattate. I ventilatori

servoassistiti, inizialmente presentati come

possibile soluzione per gli eventi centrali di

questi pazienti, sul campo si dimostrano

spesso inefficaci e lo specialista del sonno

fatica a trasportare in questo campo le

nozioni e i protocolli di trattamento che ha

imparato ad applicare in altri ambiti (OSA

semplice, BPCO, scompenso cardiaco

cronico).

Avviare questa tipologia di paziente a

trattamento in un setting domiciliare è

davvero impresa ardua. Sebbene non

manchino gli inviti ad inserire nei protocolli

delle stroke unit la diagnostica ed il

trattamento degli eventi ventilatori nel sonno

siamo ancora molto lontani dalla diffusione

come standard operativo. Ecco quindi che

l’ambito riabilitativo risulta la condizione

probabilmente più adatta per la gestione di

questi pazienti, avvalendosi di figure

professionali che già hanno buona esperienza

nell’applicazione della ventilazione non

invasiva in altri ambiti e che hanno

soprattutto la capacità di gestire pazienti,

interfacce e protesica a 360°, includendo

l’addestramento dei care-giver e l’avvio delle

procedure burocratiche per la fornitura che a

volte rappresentano un ostacolo

supplementare a sfondare la soglia dell’1 su 5

che ce la fa.

A. SILVANI

Sonno e funzioni vegetative: un approccio genetico sperimentale alla fisiopatologia delle

regolazioni integrate

La veglia ed il sonno sono comportamenti che

coinvolgono l’intero organismo. La

regolazione delle funzioni cardiovascolari e

respiratorie è strettamente integrata col

comportamento di veglia e sonno in

condizioni fisiologiche. L’alterazione di

queste regolazioni integrate ha un ruolo

importante nella fisiopatologia

cardiovascolare, come testimoniato dalle

apnee notturne e dallo smorzamento della

riduzione notturna della pressione arteriosa. I

meccanismi genetici e nervosi centrali alla

base della fisiologia e fisiopatologia delle

regolazioni integrate durante il sonno

17

17


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

18

rimangono ancora virtualmente inesplorati.

L’evidenza disponibile in veglia indica che

questi meccanismi vegetativi fondamentali

per la sopravvivenza sono ben conservati tra

specie diverse di mammiferi. Nei mammiferi,

similmente, gli stati di sonno non-REM e REM

sono conservati e ben distinguibili. Il topo

(Mus musculus) è la specie di mammifero che

offre le maggiori opportunità di

manipolazione genetica. Lo sviluppo tecnico

(telemetria abbinata alla pletismografia

corporea totale) permette di effettuare

registrazioni polisonnografiche complete

(elettroencefalogramma, elettromiogramma,

frequenza cardiaca, pressione arteriosa,

M. MASSIMINI

Sonno ed eccitabilità corticale: dalla teoria ai pazienti

Secondo un’ipotesi di recente formulazione

(Tononi e Cirelli, 2004) il sonno avrebbe la

funzione di tenere sotto controllo, tramite un

meccanismo omeostatico, l’eccitabilità dei

circuiti corticali. Una serie di evidenze

sperimentali raccolte nel modello animale

hanno dimostrato una netta prevalenza dei

processi di potenziamento sinaptico durante

la veglia. Quest’aumento dei pesi sinaptici è

legato all’interazione con l’ambiente e

all’apprendimento che avviene durante la

veglia, ma deve in qualche modo essere

bilanciato, per non incorrere in costi

metabolici insostenibili e per prevenire la

saturazione della capacità di apprendimento.

Il sonno riporterebbe, tramite un processo di

“ri-scalamento” sinaptico i pesi sinaptici

a b s t r a c t b o o k

frequenza ventilatoria, volume corrente) in

topi in condizioni di comportamento

spontaneo ed indisturbato nonostante le loro

piccole dimensioni (20-30 g). L’applicazione

di tali tecniche in topi con modificazione di

specifici geni coinvolti nel funzionamento del

sistema nervoso centrale permette un

approccio genetico sperimentale alla

fisiopatologia delle regolazioni integrate.

Questo approccio ha recentemente messo in

luce il ruolo delle ipocretine/orexine e del

sistema degli endocannabinoidi nel controllo

respiratorio e cardiovascolare durante il

sonno.

globali ad un livello sostenibile, pur

mantenendo le differenze relative. Una

predizione fondamentale di questa ipotesi è

che l’eccitabilità corticale deve aumentare

durante la veglia e ridursi durante sonno.

Recentemente siamo stati in grado di

verificare questa direttamente nell’uomo

utilizzando una combinazione di stimolazione

magnetica transcranica e di

elettroengefalografia. Queste nuove misure

applicate a controlli sani e pazienti affetti da

depressione bipolare durante protocolli di

deprivazione di sonno forniscono importanti

indizi sulle complesse relazioni che legano il

sonno, l’eccitabilità corticale e la

fisiopatologia dei disturbi dell’umore.

L. DE GENNARO

Modulare l’attività elettrica spontanea durante il sonno e la veglia: stimolazione elettrica e

stimolazione magnetica transcranica

Introduzione. Negli ultimi anni due tecniche

non invasive, la stimolazione magnetica

transcranica (TMS) e la stimolazione

transcranica a corrente diretta (tDCS), hanno

permesso di modificare nell’umano l’attività

cerebrale spontanea ed evocata.

L’ambizioso obiettivo di una serie di studi

ancora in corso di svolgimento è quello di

verificare se queste tecniche possono

contribuire ad influenzare l’attività elettrica

spontanea prima e durante il sonno. Nello

specifico, ci si propone di incrementare

18


a b s t r a c t b o o k

l’attività EEG ad onde lente prima e dopo

l’inizio del sonno. Nel primo caso, con una

serie di protocolli sperimentali di

stimolazione tDCS stiamo verificando la

possibilità in soggetti normali svegli ad occhi

chiusi di incrementare i ritmi EEG coerenti

con il build up della sincronizzazione

corticale. Nel secondo, abbiamo utilizzato un

protocollo di stimolazione TMS per

incrementare regionalmente la slow-wave

activity (SWA) durante il sonno.

Risultati e Conclusioni. I risultati di un

protocollo associativo di stimolazione TMS

sulla corteccia motoria hanno mostrato che

effettivamente l’attività regionale durante il

sonno è localmente influenzata, nella

direzione di un incremento di SWA.

“per una medicina del sonno sostenibile”

Comunque, i siti corticali interessati

all’incremento di SWA sono quelli peri-focali

e controlaterali alla stimolazione TMS

presonno, con alcune aree adiacenti che

invece esprimono una riduzione di SWA.

I risultati ancora preliminari di alcuni

protocolli di stimolazione tDCS anodica,

catodica o alternata (con frequenza


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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SONNO, LAVORO E TRASPORTI

L. PERSIA

Incidenti stradali e sicurezza nella UE

L'intervento esamina la situazione

dell'incidentalità nelle diverse aree del

mondo, evidenziandone i trend e le

caratteristiche principali.

Vengono presentate le azioni

programmatiche dell'ONU e della

Commissione Europea, descrivendo le

principali azioni di ricerca condotte in Europa

negli ultimi anni.

N. MAGNAVITA

L’opinione del medico competente

La sonnolenza oggi è un problema. La

scoperta della luce elettrica nel 1883 ha

cambiato modi e tempi del lavoro; si può dire

che il lavoro industriale riduce i tempi del

sonno. Nell’ultimo secolo, i paesi

industrializzati hanno ridotto il tempo medio

di sonno di oltre il 20% (da 9 a 7 ore). Dal

1969 ad oggi, il tempo annuo di lavoro (e

viaggio) è aumentato in media di 158 ore pro

capite. L’aumento dell’orario di lavoro

settimanale determina disturbi del sonno,

fatica e sonnolenza (Dahlgren et al. 2006). Il

bisogno di dormire è una esigenza biologica

come bere o mangiare. Gli effetti di un riposo

inadeguato non possono essere rimediati da

motivazione, training, o esperienza. Possiamo

dire che: il lavoro (per chi ce l’ha) è troppo!

Fatica e sonnolenza sono i due argomenti di

maggiore interesse per il medico del lavoro .

La sonnolenza è la tendenza ad

addormentarsi. La fatica è la risposta

dell’organismo alla perdita di sonno o ad un

esercizio prolungato o strenuo. La fatica può

essere ridotta da una attività sedentaria,

mentre la sonnolenza ne è esacerbata. La

sonnolenza si accompagna a ridotta allerta

che induce ridotta attenzione ai particolari,

compromissione del giudizio, rallentamento

a b s t r a c t b o o k

Viene poi analizzata la situazione italiana, con

riferimento ai trend dell'ultimo decennio,

riportando le valutazioni sulle politiche e gli

interventi rivelatisi realmente efficaci.

Nell'ultima parte vengono presentate le

politiche che il nostro Paese si appresta ad

intraprendere negli anni futuri, con

l'obiettivo di conseguire il dimezzamento,

rispetto al 2011, del numero dei morti su

strada entro il 2020.

dei tempi di risposta. Ciò può compromettere

produttività, sicurezza e salute

La deprivazione dal sonno è un rischio per la

salute pubblica generalmente misconosciuto.

Molti credono di potersi adattare ad una

cronica perdita di sonno. Altri pensano che

per recuperare basta una buona dormita.

Purtroppo (per loro stessi e per gli altri) si

sbagliano

Sia la carenza di sonno, che il disallineamento

circadiano possono avere effetti sulla salute.

Non dormire per 24 ore produce gli stessi

effetti neurocomportamentali di chi ha una

alcolemia di 0,10% (Dawson & Reid, 1997).

Due ore di sonno in meno ogni notte in una

settimana producono lo stesso effetto

(Belenky et al. 2003). Tra le conseguenze

della deprivazione di sonno: incidenti (nei

trasporti, nell’industria, nella sanità), malattie

(diabete, sindrome metabolica, obesità,

ipertensione, malattie cardiovascolari, turbe

della fertilità, tumori). Negli USA: si riconosce

che il sonno è un problema di salute

pubblica. Circa il 50% degli Americani sono

deprivati dal sonno, il 30% dorme meno di 6

ore per notte, circa 70 milioni hanno sonno

insufficiente, 7 su 10 hanno difficoltà ad

addormentarsi, 40 milioni soffrono di disturbi

cronici, 20 milioni hanno problemi

20


a b s t r a c t b o o k

occasionali, 1/3 degli Americani hanno

sintomi di insonnia. Da noi la situazione è

diversa?

Nel lavoro occorre considerare alcuni

parametri: il lavoro nelle ore di notte, il

lavoro per più di 40 ore a settimana, il lavoro

per più di 8 ore consecutive, il tipo di turno

(fisso, a rotazione), le modificazioni

dell’orario (previste, imprevedibili) lo

straordinario (volontario, obbligatorio) e gli

altri fattori che influenzano l’allerta, come Il

tipo di compito svolto, l’orario, rispetto ai

ritmi circadiani, l’ambiente di lavoro

(stimolante o faticoso?). Occorre anche

valutare se ciascun lavoratore ha il riposo

adeguato durante il periodo di non lavoro, e

se l’ambiente di riposo domestico lo

consente, anche in relazione alla presenza di

condizioni emozionali, fisiche, mediche che

interferiscono con il recupero di sonno o con

lo stato di allerta.

La sorveglianza sanitaria in Italia non è

obbligatoria per il rischio di sonnolenza

diurna o per la fatica. E’ però obbligatorio

valutare “tutti i rischi” e tutelare anche i

terzi.

Il Medico Competente dovrebbe indicare al

DDL e al RSPP l’opportunità di prevedere

questi rischi nel DVR (documento di

valutazione dei rischi aziendale) e di istituire

quindi la sorveglianza specifica, con il

concorde parere dei lavoratori e dei loro

rappresentanti. In assenza di tale atto, il

medico competente non può fare

sorveglianza dei disturbi del sonno, e non

può convocare a visita lavoratori solo sulla

base di questo rischio, che non è previsto per

legge.

In ogni caso, il medico non può ignorare la

fatica che insorge nei lavoratori sottoposti a

sorveglianza er altri motivi.

La Sorveglianza è giustificata? Dal punto di

vista medico (evidence-based) se:

l’esposizione a rischio è continua, esiste un

metodo di controllo, la diagnosi precoce è

utile. Dal punto di vista giuridico (L.300/70)

se: il rischio professionale è previsto per

legge, oppure il rischio professionale è

previsto dal DVR. Attenzione: il MC è

“per una medicina del sonno sostenibile”

penalmente responsabile della omessa

valutazione del rischio.

La prevenzione è stata fatta

tradisizonalmente mediante l’adozione di

linee-guida e normative (nei trasporti

stradali, marittimi, aerei, ferroviari, in sanità)

. Si constata che le restrizioni dell’orario di

servizio non bastano, da sole, a garantire il

livello massimo di allerta nelle attività

critiche. La risposta più efficace è l’istituzione

di un Sistema di gestione della fatica.

Il Sistema è diretto a gestire i rischi associati

con la fatica. E’ analogo (o è una parte di) un

Sistema di Gestione dei Rischi per la salute e

sicurezza lavorativa

E’ basato sull’evidenza, controllato dai dati

raccolti e soggetto ad un continuo

miglioramento. La responsabilità della sua

applicazione poggia in egual misura sul

management e sui lavoratori. Il medico del

lavoro, nella sua funzione di consulente del

datore di lavoro, ne è promotore. Un sistema

basato sull’evidenza e diretto dai dati

obiettivi che controlla la fatica dei lavoratori,

in modo flessibile e appropriato al livello di

rischio e alla natura dell’attività lavorativa.

Storicamente, i primi Sistemi di gestione della

fatica (SGF) sono stati elaborati dopo il

verificarsi di eventi disastrosi. E’ importante

che il SGF sia concepito come un sistema

proattivo, non reattivo.

Un SGF si articola in 4 fasi: (1) Identificare e

valutare il rischio (assessment); (2) Applicare

le misure correttive, mettere in atto un

sistema di reporting e di sorveglianza

(surveillance) (3) Informare e formare i

lavoratori (information); (4) Verificare

procedure, processi, punti critici (audit).

Questa sequenza è nota come “Metodo

A.S.I.A. (Magnavita, 2003).

Anche se c’è un responsabile, il processo

deve coinvolgere tutti i lavoratori in tutte le

fasi (valutazione, elaborazione proposte di

miglioramento e loro applicazione,

segnalazioni, verifiche). Si deve stabilire una

catena di responsabilità. Deve essere previsto

un sistema di sanzioni .

Contro l’evento da prevenire, si ergono 5

barriere: equilibrio tra carico di lavoro e

21

21


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

22

personale, organizzazione dei turni,

educazione dei lavoratori e giudizi di

idoneità, ambiente di lavoro, monitoraggio

della fatica e dell’allerta.

Difesa 1: Personale sufficiente. La carenza di

personale aumenta sia la fatica acuta che

quella cronica. I lavoratori spesso

preferiscono la carenza di personale, in

quanto portatrice di benefici economici. Il

singolo lavoratore può essere indotto a

lavorare al di là delle proprie capacità, per

motivi economici Quale controllo fare sul

secondo lavoro? Ci può essere un ciclo

vizioso tra superlavoro, assenteismo e

turnover creato da carenze di personale.

Difesa 2: Gestione dei turni. Il lavoro a turni è

una potenziale sorgente di fatica. Il

disallineamento dei ritmi circadiani può

causare problemi per la salute. Occorre

combinare tre strategie: adottare un orario

che consenta frequenti opportunità di riposo

notturno per recuperare il debito contratto

nei turni, educare i lavoratori a massimizzare

le occasioni di sonno, modificare l’ambiente

di lavoro in modo da stimolare l’allerta e

proteggere da errori. Esistono anche modelli

biomatematici che stimano la fatica fatta dai

lavoratori, ma la loro applicazione non è

ancora stata verificata in Italia.

Difesa 3a: Educazione. I lavoratori sono

responsabili per usare in modo appropriato le

opportunità di dormire, per verificare il loro

livello di fatica, per curare i disturbi del

sonno.

I lavoratori dovrebbero essere

adeguatamente formati a conoscere il rischio

e le modalità di prevenzione, nonché a

riconoscere in sé e negli altri i segni di fatica e

sonnolenza.

Difesa 3b: Curare i disturbi del sonno. I

disturbi del sonno sono comuni nella

popolazione. Lo screening dei disturbi del

sonno può essere utilmente inserito nelle

attività del medico competente, senza un

significativo impegno di tempo e con

soddisfazione dei lavoratori (es. Solaris). Il

medico competente deve indirizzare il

lavoratore allo specialista per il trattamento e

a b s t r a c t b o o k

seguire nel tempo l’adesione al programma

terapeutico e l’evoluzione della patologia .

Difesa 3c: Il giudizio di idoneità. Ha tre

finalità: (1) Evitare che il lavoratore subisca

danni dal lavoro. (2) Evitare che il lavoratore

malato danneggi i terzi (La.R.A.). (3) Valutare

la capacità professionale (vietato al DDL e al

MC dalla L.300/70).

Cìè un conflitto etico, difficile bilanciamento

tra il diritto alla salute (preminente) ed il

diritto al lavoro (fondamentale). Si deve

tenere conto delle esigenze del datore di

lavoro e degli interessi della società

Il medico del lavoro cura i sani, ha l’obiettivo

di migliorarne il benessere e la produttività.

Per farlo agisce (chiede di agire)

sull’ambiente e sull’organizzazione del

lavoro.

La soluzione per la sonnolenza, come per altri

problemi, NON E’ MAI L’ALLONTANAMENTO

dal lavoro. Se il rischio causa la patologia,

allontanare uno, farà ammalare un altro. Se

la patologia non è causata dal lavoro, non si

vede perché il datore di lavoro (privato o

pubblico) se ne debba fare carico. La

soluzione è MIGLIORARE IL LAVORO.

I lavoratori a rischio generalmente NON sono

sottoposti a sorveglianza sanitaria

obbligatoria, e generalmente NON rientrano

nei criteri di legge per il lavoro notturno;

magari, a volte sono sottoposti a controlli

onerosi e di dubbia efficacia.

Difesa 4: L’ambiente di lavoro. Deve

stimolare lo stato di allerta. Luce,

temperatura, umidità, rumore e design

ergonomico possono influenzare l’allerta. I

compiti critici dovrebbero essere

programmati nelle ore di massima allerta. I

periodi di ridotta allerta comprendono tutti i

momenti di cambio-turno, il primo

pomeriggio e le prime ore del giorno.

Dovrebbero essere previste brevi pause per

esercizio fisico, conversazione o pisolini

possono essere programmati per aumentare

l’allerta

Difesa 5: Difese individuali. I lavoratori, i loro

colleghi e supervisori devono fare attenzione

ai segni prodromici di eccessiva fatica. I

supervisori hanno la responsabilità e

22


a b s t r a c t b o o k

l’impegno di adottare misure per mitigare la

fatica o i suoi rischi per la sicurezza. Le misure

immediate possono comprendere una pausa

di riposo, il passaggio a compiti meno

rischiosi, l’uso moderato di caffè,

l’affiancamento di un collega, l’uso di luci o

musica. Ripetuti episodi di fatica dovrebbero

motivare il ricorso al medico competente.

Esistono questionari in italiano per il

monitoraggio della fatica. Il questionario di

Yoshitake misura la fatica fisica e mentale. E’

stato da noi impiegato nel monitoraggio di

compiti critici già negli anni ‘80, in

associazione con misurazioni dei tempi di

reazione e del flicker fusion test. Altri

questionari: la Epworth Sleepiness Scale, la

Occupational Fatigue Exhaustion Recovery

Scale

Il medico inoltre deve cogliere i segni di

eccessiva fatica, fisici (sbadigliare, strofinarsi

gli occhi o socchiuderli, crollare il capo,

micro-addormentamenti, disturbi digestivi),

mentali (difficoltà di concentrazione, calo di

attenzione, difficoltà a ricordare le cose fatte,

dimenticare di comunicare cose importanti,

non riuscire a prevedere eventi o azioni, fare

la cosa sbagliata, non fare la cosa giusta) ed

emozionali (essere più tranquillo o meno

attivo del solito, mancanza di energia,

mancare della motivazione per fare le cose

bene).

In ogni azienda si dovrebbero condurre

indagini in caso di incidenti. Gli incidenti

devono essere investigati raccogliendo

adeguate informazioni circa lo stato di fatica

dei lavoratori coinvolti. Per questo scopo

esistono questionari appositi che indagano in

particolare lo stato dell’operatore, il suo

orario, fattori medici e il tipo di incidente. Gli

investigatori devono essere opportunamente

formati nel riconoscere i segni della fatica

“per una medicina del sonno sostenibile”

Altre indagini dovrebbero essere fatte nel

caso di malattie potenzialmente relate alla

fatica. Il medico competente deve

determinare se la condizione è dovuta al

lavoro, indicare i rimedi e tenere conto dei

possibili eventi a lungo termine, I dati

aziendali relativi alle assenze, allo

straordinario, agli infortuni e alla produttività

dovrebbero essere periodicamente analizzati.

Nel caso di problemi, si dovrebbe

approfondire mediante focus group,

questionari, interviste o valutazioni oggettive

più dettagliate.

Il sistema di gestione deve essere

costantemente monitorato e periodicamente

rivisto.

Nella scelta degli indicatori, evitare i

frequenti errori: troppe misure, ne servono

poche, ma critiche, misure difficili da

ottenere, misure non significative

In sintesi: cosa deve fare il MC? (1) Fare il

medico. (2) Adottare gli strumenti opportuni

ai fini diagnostici ed epidemiologici. (3)

Rivolgersi quando necessario allo specialista

e seguire insieme l’evoluzione del caso. (4)

Partecipare alla valutazione e alla gestione

del rischio come consulente del datore di

lavoro.

La fatica e la sonnolenza sono cause maggiori

di infortuni, perdita di produttività e

peggioramento della qualità della vita. I

fattori demografici ed economici in atto ci

dicono che fatica e sonnolenza

aumenteranno. Per salvaguardare salute e

sicurezza occorre: programmare

correttamente gli orari di lavoro,

iImplementare contromisure di provata

efficacia, considerare il sonno una priorità. E

ricordare che: nulla può sostituire il sonno!

23

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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PDT E MODELLI ORGANIZZATIVI TERRITORIALI:

PER UNA MEDICINA DEL SONNO INTEGRATA

V. PATRUNO

Integrazione ospedale territorio: l’esempio della sleep apnea

Il tema della integrazione fra territorio e

struttura ospedaliera è di complessità

enorme e sicuramente non riducibile a

qualche esempio isolato. Un punto di

partenza è dato dalla evidenza che dopo 20

anni dalla approvazione della legge 833/78

l’obbiettivo programmatico più importante,

appunto la realizzazione di tale target

primario di politica sanitaria, sia ancora

inseguito senza successo.

Gli ostacoli sono continuamente discussi e

sottoposti ad analisi spesso tanto ponderose

quanto inefficaci: fra quelli che mi sentirei di

condividere più radicalmente a)

programmazione insufficiente, b) modelli

organizzativi inapplicabili c) paradigmi di

riferimento, cioè i modelli fondamentali,

superati, d) divario fra competenze e conosce

sempre più ampio.

Pensiamo al paradigma di riferimento (non

possiamo fare altrimenti) che “Territorio”

identifica il Distretto che è investito dagli

obbiettivi di cura nel luogo di vita e

l’ospedale identifica come il laboratorio

tempio della oggettività che è ha l’investitura

di fornire risposte certe. Si capisce bene

come il livello di integrazione in questa

dicotomia è quasi per definizione assoluto.

A tutto questo si aggiunga che se vogliamo

uscire dagli slogan della presa in carico dei

bisogni complessi per entrare nella logica

della fattibilità, allora e immediatamente ci

scontriamo con difficoltà insormontabili: le

fragilità individuali e familiari, il peso

importabile della cronicità, le variabili sociali,

culturali ed economiche, la accessibilità.

L’esempio della sleep-apnea riflette nella

esperienza di ogni operatore sul campo e fino

in fondo la declinazione esatta egli ostacoli

sopradescritti responsabili della inattuazione

della integrazione fra ospedale e territorio.

Nella maggior parte delle realtà

a b s t r a c t b o o k

semplicemente il territorio non esiste se non

come erogatore burocratico di quanto

definito da una, o più strutture superiori che

gestiscono nella interezza ogni aspetto di

diagnosi-cura-controllo dei pazienti con

sleep-apnea. E’ un sistema, tuttavia, che

funziona solo finché ci sono le risorse

necessarie a livello del sistema-ospedale. O

meglio finché continuano ad esserci e quindi

ad aumentare le risorse richieste , perché

sappiamo tutti molto bene che la patologia di

cui stiamo parlando determina un

incremento esponenziale delle risorse

necessarie nel tempo.

Nel momento in cui le risorse disponibili in

ospedale si attestano o diminuiscono,

l’ospedale deve cercare alleati con cui

dividere i costi. Ma può farlo mantenendo

l’unicità del modello hub-spoke attuale?

Non ho ovviamente risposte risolutive. Posso

descrivervi il punto di vista del territorio

(ASSL di cui faccio parte).

Il principio della autosufficienza territoriale,

come suggerito da qualche osservatore può

essere una base concettuale di risposta,

almeno la dove a livello distrettuale si possa

prevedere l’erogazione di prestazioni di I –II e

III livello.

Immaginiamo un profilo di cura della sleepapnea

basato su una diagnostica

ospedaliera, su un approccio terapeutico

ospedaliero e/o territoriale e su un percorso

di follow-up territoriale.

L’Ospedale è deputato alla diagnostica

(ambulatoriale o, nei casi richiesti,

ospedaliera) e si fa promotore di un

approccio terapeutico (ventilatorio,

chirurgico, ecc) la cui esecuzione potrà essere

sia ospedaliera ( chirurgia evidentemente)

che distrettuale (addestramento e titolazione

CPAP, ad esempio). Il follow-up potrebbe

ricadere interamente sul territorio.

24


a b s t r a c t b o o k

Il modello di riferimento a quel punto non è

più “core-system” ma diventa un “in

parallelo”. Linee cioè di attività che si

orientano su percorsi specifici integrandosi

l’un l’altra.

La difficoltà principale è che cambiano gli

attori di cura (non vi è più un unico casemaneger”)

e il sistema semplicemente cessa

di funzionare se gli attori non mantengono

un livello altissimo di integrazione fra loro.

F. PEVERINI – L. PARRINO – RAPPRESENTANTE ASSOGAS

Medicina del sonno: il ruolo dei privati e dei service

Le molteplici e recenti richieste di esame

Polisonnografico corrispondono alla

progressiva presa di coscienza generale

dell’importanza sociale e sanitaria delle

problematiche legate ai disturbi del sonno, in

particolare all’OSAS, ma dimostrano

parallelamente l’attuale mismatch

osservabile in Italia tra necessità diagnostica

ed offerta in tal senso.

Dove, come e a quale costo eseguire una

Polisonnografia è il naturale quesito, ma

estremamente significativa è la reale e

generale disinformazione su una materia

molto complessa come la Medicina del Sonno

e la diagnostica della Sindrome delle Apnee

Notturne.

In condizioni di limitata risposta da parte del

SSR, in poco tempo si è creato un vero

“mercato” della Polisonnografia, all’interno

del quale Medici qualificati o meno, oppure

Centri privati o perfino Aziende del settore

offrono Polisonnografie anche a domicilio a

costi sempre più bassi.

Quanto costa? E' infatti una delle prime

domande che il paziente rivolge al Centro, del

resto naturale in tempi di crisi.

E quindi: come si svolge? Qui possiamo

aiutare facilmente il paziente: le Linee Guida

Italiane (Linee Guida di Procedura

Diagnostica nella Sindrome delle Apnee

Ostruttive nel Sonno dell'Adulto) prevedono

una definizione precisa della tipologia di

esami che possono essere contemplati nella

“per una medicina del sonno sostenibile”

Altro punto imprescindibile è che i percorsi,

le indicazioni , le strategie e gli approcci

terapeutici debbano appartenere

completamente al bagaglio culturale dei

diversi attori e debbano essere

periodicamente ridiscussi e condivisi

La attrattiva maggiore è che si possono

fornire ipotesi di integrazione a costi

contenuti e con risultati attesi perseguibili.

diagnostica dei Disturbi Respiratori in Sonno

(Apnee Notturne):

A - Monitoraggio notturno cardiorespiratorio

ridotto

B - Monitoraggio notturno cardiorespiratorio

completo

C - Polisonnografia notturna con sistema

portatile

D - Polisonnografia notturna in laboratorio

Quale apparecchiatura sarà utilizzata? Chi

esegue l’esame? Sono istanze che non

vengono quasi mai formulate. Al contrario, il

paziente deve poter conoscere la qualifica del

Medico che esegue l’esame o nel caso che

l’apparecchiatura venga posizionata da un

tecnico di neurofisiopatologia, chi è il Medico

che referta la Polisonnografia.

A questo proposito, esistono in Italia Centri

Pubblici e Privati che si occupano di Medicina

del Sonno. Per tutti, sono stati definiti i

requisiti minimi in materia di personale,

attrezzature e attività che tali Centri devono

possedere.

La Medicina del Sonno ed in particolare lo

studio delle Apnee Notturne, sono un campo

di recente sviluppo scientifico, molto

articolato, la cui caratteristica peculiare è la

multidisciplinarietà. Questo vuol dire che

sono molti gli specialisti che si occupano della

diagnosi e delle possibili terapie di ogni

singolo paziente. E’ quindi impensabile che

un paziente sia sottoposto ad un Esame

Polisonnografico da medici che non

appartengano ad una Equipe largamente

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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qualificata, così come è necessario che il

referto sia valutato alla luce delle più attuali

regole di lettura dell’esame

Polisonnografiche (le Linee Guida della

American Academy of Sleep Medicine del

2007).

Allo stesso modo non è ammissibile che i

pazienti si vedano consegnare un referto che

il software delle apparecchiature produce

automaticamente. Sono purtroppo molti i

casi in cui i pazienti portano in visita referti

enormemente differenti per qualità e

contenuto, con risposte spesso ampiamente

contraddittorie o incomplete. In altre parole,

effettuare un Esame Polisonnografico non è

acquistare banalmente sul mercato una

comune prestazione sanitaria, effettuata da

un medico qualsiasi.

Al contrario, alla luce delle possibili

complicanze cardiovascolari della Sindrome

delle Apnee Notturne, la Polisonnografia è un

importantissimo accertamento, in grado di

contribuire significativamente al

miglioramento della salute attuale e futura

del paziente che ne risulta affetto.

Ed ora l’ultimo, ma non meno importante,

punto in questione: una volta ottenuto il

a b s t r a c t b o o k

referto, a quale medico affidare le decisioni

in ambito diagnostico – terapeutico?

Il medico di riferimento è quello che chiede

di effettuare l’esame Polisonnografico, a cui

una volta ottenuta una diagnosi, l’ Equipe

affiderà il futuro iter diagnostico-terapeutico

del paziente.

Solo in assenza di una simile figura, i medici

dell’Equipe, una volta formulata la diagnosi,

potranno proporre eventuali procedure

diagnostiche o terapeutiche, sempre

comunicando i dati ottenuti, al medico di

base del paziente.

La vera sfida della Medicina del Sonno in

Italia, in costante carenza di supporto da

parte del SSR, è quella di creare comunque,

mediante il progressivo ampliamento

dell’offerta clinica e dei programmi di

formazione, una rete specialistica affidabile,

che non sia naturalmente solo pubblica, in

grado di offrire su tutto il territorio un

efficace ed omogeneo iter diagnostico

terapeutico.

Allo stesso tempo è necessario che venga

costantemente incoraggiata, da parte di tutti

gli operatori, la produzione di dati scientifici

che promuovano la comprensione del

fenomeno e dei suoi effetti nel nostro paese.

26


a b s t r a c t b o o k

NUOVE TENDENZE IN MEDICINA DEL SONNO

GIOVANI RICERCATORI

“per una medicina del sonno sostenibile”

Il controllo autonomico cardiovascolare durante sonno nella sindrome di brugada: l’importanza

della comorbidità con i disturbi respiratori de sonno.

E. Tobaldini 1 , J.Brugada 2 , B. Begona 2 , I.

Molina 2 , J. Montserrat 3 , T.Kara 4 ,

P.Leinveber 5 , PG. Macedo 6 , VK. Somers 6 , N.

Montano 1 .

1Dip. Scienze Biomediche e Cliniche, Osp.

L.Sacco, Univ. degli Studi di Milano, 2,3 Dip.

Cardiologia-Pneumologia, Hospital Clínic,

Barcellona, 4,5 ICRC and Int Clin Res Center, St.

Anne's Hospital Brno, 6 Div CV Diseases, Mayo

Clinic, Rochester, MN.

Obiettivo. La sindrome di Brugada (BRU) è

caratterizzata da specifiche anomalie

elettrocardiografiche, quali aritmie

ventricolari e morte cardiaca improvvisa, più

frequenti durante la notte, quando la

modulazione vagale è predominante [1]. E’

stato dimostrato che questi pazienti hanno

una maggior prevalenza di disturbi respiratori

del sonno (SDB) rispetto ai controlli [2].

Tuttavia, gli effetti di SDB sulla regolazione

autonomica durante sonno in pazienti affetti

da sindrome di Brugada non sono noti.

Materiali e metodi. Abbiamo valutato il

controllo autonomico nei pazienti BRU con

SDB (BRU-SDB, n=9), Bru senza SDB (BRU,

n=9) e controlli (CON, n=8), durante la veglia

(V) e sonno (NREM 1, NREM 2, NREM 3 e

REM). Il controllo autonomico è stato

valutato mediante analisi spettrale della

variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e

indici di entropia (indice di regolarità, Ro e

Corrected Conditional Entropy, CCE). HRV

quantifica le oscillazioni ritmiche delle serie

temporali del ciclo cardiaco; due componenti

principali possono essere identificate: la

componente a bassa frequenza, LF, e la

componente ad alta frequenza, HF, indici

rispettivamente di modulazione simpatica e

vagale. Gli indici non lineari di entropia

valutano la complessità del controllo

autonomico cardiovascolare. Ro varia da 1

(massima regolarità, minima complessità) a 0

(minima regolarità, massima complessità).

CCE rappresenta la massima quota di

informazione derivata da una serie RR; vale 0

quando il nuovo campione è completamente

prevedibile e ha valore massimo quando

invece è completamente imprevedibile.

Risultati. Il gruppo BRU-SDB è caratterizzato

da una ridotta HRV totale rispetto a BRU e

CON durante V (1528 ms 2 vs 8076 ms 2 e 7993

ms 2 ) e sonno e da una significativamente

ridotta componente LF soprattutto durante

N2 (47 vs 66 e 69nu) e REM (32 vs 62 e 73nu).

Durante REM, è stata osservata

un’incrementata modulazione parasimpatica

rispetto a BRU e CON. Gli indici di entropia

sono risultati simili nei tre gruppi durante

veglia e sonno.

Discussione. Questi dati suggeriscono che i

pazienti con sindrome di Brugada senza SDB

hanno un controllo autonomico conservato

sia durante veglia che sonno; tuttavia, la

presenza di SDB si accompagna ad un

aumento di modulazione vagale più evidente

durante sonno REM. Le modificazioni della

complessità del controllo autonomico sono

simili nei pazienti con sindrome di Brugada

con e senza SDB, rispetto ai controlli.

Conclusione. La sindrome di Brugada non è

associata, di per se, ad alterazioni

autonomiche durante veglia e sonno,

tuttavia, la presenza di SDB gioca un ruolo

chiave nelle modificazioni autonomiche

cardiovascolari durante sonno.

Bibliografia:

[1] Brugada P, J Am Coll Cardiol 1992; [2]

Macedo PG et al. AJC 2011; [3] Montano N et

al. Neur Bio Rev 2009.

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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a b s t r a c t b o o k

Studio dell’attività autonomica in sonno in pazienti affetti da Epilessia Notturna del Lobo

Frontale: il ruolo modulatore del Cyclic Alternating Pattern

G Milioli 1 , F De Paolis 1 , A Grassi 1 , S Riccardi 1 ,

MG Terzano 1 , P. Cortelli 2 L Parrino 1

1 Centro di Medicina del Sonno, Azienda

Ospedaliero Universitaria di Parma.

2 IRCSS Istituto delle Scienze Neurologiche di

Bologna, Dipartimento di Scienze

Neurologiche, Università di Bologna.

Obbiettivi: le variazioni di ampiezza dell’onda

di polso pletismografica (PWA) sono il

risultato di una vasocostrizione periferica

indotta dall’attivazione del sistema nervoso

simpatico. E' stato dimostrato che le cadute

del PWA posso essere considerate un marker

di modificazione dell'attività corticale anche

in assenza di arousals elettroencefalografici

convenzionali [1]. Il nostro studio vuole

analizzare la relazione esistente tra le cadute

del PWA e le fluttuazioni dei sistemi d'arousal

espresse attraverso il Cyclic Alternating

Pattern (CAP) in pazienti affetti da Epilessia

Notturna del Lobo Frontale (NFLE) .

Materiali e Metodi: sono state selezionate

20 video-polisonnografie notturne condotte

in soggetti affetti da NFLE (età media 25 ± 7

anni di cui 12 maschi e 8 femmine). I

parametri macrostruttuarli e CAP sono stati

analizzati in cieco rispetto alle variazioni di

ampiezza del PWA. Solo le riduzioni del PWA

≥30% sono state incluse nell’analisi. L'analisi

di correlazione temporale tra PWA e fasi A

del CAP è stata effettuata in una finestra

temporale che andava da10 secondi prima

della caduta del PWA a 15 secondi dopo

l’inizio della caduta del PWA. Per esplorare in

maniera più approfondita il ruolo modulatore

del CAP sull'attività autonomica è stata

inoltre confrontata la variabilità

dell'intervallo RR nelle fasi A del CAP

associate e in quelle non associate a caduta

del PWA.

Risultati: nei pazienti con NFLE il CAP rate

(vm 59%) è significativamente più elevato

paragonato ai soggetti normativi bilanciati

per età (vm 32%). Sono state individuate un

totale di 5870 cadute del PWA e 11234 fasi A

del CAP. 4561 cadute del PWA (78%) erano

associate, nell’intervallo temporale

analizzato, con una fase A del CAP. Le fasi A

del CAP che si collocavano nei 10 s prima

dell’inizio della caduta dell’onda di polso

pletismografica (3004) erano

significativamente più numerose (p


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Valutazione del controllo stato dipendente dei parametri cardiovascolari e della temperatura

corporea interna nei pazienti con lesione spinale

P. Guaraldi 1 , G. Calandra-Buonaura 1 , A.

Cecere 1 , D. Grimaldi 1 , G. de Scisciolo 2 , F.

Provini 1 , P. Cortelli 1

1

IRCSS Istituto delle Scienze Neurologiche di

Bologna, Dipartimento di Scienze

Neurologiche, Università di Bologna, ITALIA

2

Unità Spinale, AOUC (Azienda Ospedaliera

Careggi), Firenze, ITALIA

Scopo del lavoro: i pazienti con lesione

spinale, oltre al deficit motorio e sensitivo, a

seconda della sede e della severità del danno

lesionale, presentano vari gradi di

disautonomia (1-3), che oltre a ridurre

notevolmente la loro qualità di vita si

associano a un aumentato rischio di morbilità

e mortalità (3-5).

Studi precedenti hanno dimostrato la stretta

relazione presente tra il sistema nervoso

vegetativo e il sonno (6). Tuttavia, anche se in

letteratura troviamo diversi studi

epidemiologici che evidenziano la netta

prevalenza dei disturbi del sonno nei pazienti

mielolesi (7-10), ad oggi solo pochi studi

polisonnografici (PSG) sono stati pubblicati

(11, 12).

Infine, nei pazienti con lesione spinale, non

sono mai state analizzate le modificazioni

circadiane e stato dipendenti della pressione

arteriosa (PA), della frequenza cardiaca (FC)

e della temperature corporea interna (TCI).

Oggetto del nostro studio è stato monitorare

in continuo per 24h PA, FC, TCI ed EEG nei

pazienti mielolesi per valutare la presenza di

alterazioni nel controllo vegetativo dei

parametri cardiovascolari e della TCI durante

il ciclo sonno-veglia e la loro possibile

associazione all’aumentato rischio

cardiovascolare.

Materiali e Metodi: 5 pazienti tetraplegici

con lesione cervicale (C4-C7), 7 paraplegici

con lesione toracica (D2-D12) e 7 controlli

sani (CNT) hanno eseguito una Video-PSG di

24-h in condizioni controllate.

Abbiamo registrato in continuo la PA sistolica

e diastolica (PAS, PAD) e la FC attraverso il

device portatile Portapres. La temperatura

rettale è stata monitorata a intervalli di 2

minuti grazie al registratore portatile Minilogger

TM. L’EEG è stato registrato in

continuo attraverso un poligrafo

ambulatoriale registrante I seguenti

parametri C3-A2, C4-A1, O2-A1, EOG destro e

sinistro, ECG, EMG del muscolo miloioideo e

tibiale anteriore destro e sinistro, oltre al

respiro toraco-addominale.

Risultati:

1. I pazienti con lesione cervicale e tracica

presentano un alterazione della

macrostruttura del sonno caratterizzata

dalla netta prevalenza delle fasi di sonno

leggero NREM rispetto ai controlli sani.

2. Le modificazioni circadiane della PA sono

abolite/invertite nei pazienti tetraplegici,

mentre sono ridotte nei paraplegici. Non

sono state riscontrate modificazioni

significative dei valori giorno-notte di FC

nei tre gruppi, ma i pazienti tetraplegici

presentavano valori più elevai di FC nelle

ore notturne rispetto ai controlli.

3. L’analisi stato dipendente di PA, FC ha

dimostrato che sia i tetraplegici che i

paraplegici non presentano la fisiologica

modulazione dei parametri cardiovascolari

durante le fasi di veglia e sonno REM e

NREM.

4. I tetraplegici presentano una grave

alterazione dell’andamento circadiano

della TCI.

5. L’analisi stato dipendente della TCI ha

evidenziato che sia i pazienti con lesione

cervicale che toracica non presentano la

fisiologica modulazione della TCI durante

la veglia e le varie fasi di sonno.

Conclusioni: Questo è lo studio PSG più

numeroso fino ad oggi eseguito in una

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

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popolazione di pazienti mielolesi ed è il primo

studio eseguito con monitoraggio continuo

dei parametri cardiovascolari e TCI. I risultati

ottenuti evidenziano che i pazienti mielolesi

presentano un’importante compromissione

del ritmo sonno veglia e del controllo

vegetativo dei parametri cardiovascolari e

della TCI che potrebbe associarsi

all’aumentato mortalità e morbilità

riscontrata in questi pazienti.

Bibliografia:

1. Claydon VE, Krassioukov AV.

Orthostatic hypotension and

autonomic pathways after spinal cord

injury. Journal of neurotrauma.

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2005/09/01.

30


a b s t r a c t b o o k

Valutazione neurofisiologica dell’ipereccitabilita’ spinale nella SGSR

P. Congiu, P. Tacconi, G. Gioi, F. Marrosu, M.

Puligheddu

Dipartimento Scienze Cardiovascolari –

Università di Cagliari

Obiettivi: La Sindrome delle Gambe Senza

Riposo (SGSR) è una patologia molto

frequente ma misconosciuta e sottostimata,

arrivando ad interessare fino al 5-10% della

popolazione generale. Le caratteristiche

salienti della patologia sono l’impellente

necessità di muovere le gambe,

generalmente associata a sensazioni

spiacevoli a livello delle stesse, l’andamento

circadiano dei sintomi con presentazione

nelle ore serali ed il beneficio derivante dal

movimento. Caratteristiche associate nella

quasi totalità dei casi sono i PLM e la pronta

risposta alla terapia dopaminergica.

Nonostante sia una patologia diffusa, ancora

la sua fisiopatologia non è stata compresa

totalmente. Sicuramente il sistema

dopaminergico svolge un ruolo di primo

livello, inoltre alcuni studi hanno evidenziato

una condizione d’ipereccitabilità spinale. Lo

scopo del nostro studio è stato quello di

dimostrare l’ipereccitabilità spinale,

mediante valutazione elettrofisiologica del

sistema nervoso periferico e spinale.

Materiali e Metodo: tra i pazienti affetti da

SGSR afferenti al Centro del Sonno di Cagliari,

sono state selezionate 15 donne, confrontate

con 17 soggetti di controllo di sesso

femminile, corrispondenti per età. Tutti i

soggetti sono stati sottoposti avalutazione

ENGper escludere eventuali cause secondarie

di parestesie agli arti inferiori e per valutare

l’eccitabilità spinale; analogamente a quanto

proposto da Isaak nel suo studio, abbiamo

considerato due parametri facilmente

estrapolabili dagli esami effettuati

routinariamente nei laboratori di

neurofisiopatologia, la durata delle onde F

(FWD) dei nervi SPI ed ulnare ed il rapporto

“per una medicina del sonno sostenibile”

tra la FWD e la durata del CMAP (CMAPD)

corrispondente.

Risultati: Nessuno dei soggetti inclusi

presentava alterazioni delle velocità di

conduzione nervosa. La FWD media e la

media del rapporto FWD/CMAPD erano in

maniera statisticamente significativa più alte

nel gruppo dei pazienti rispetto ai controlli

per entrambi i nervi: ulnare (p


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

32

Bara-Jimenez W, et al. Periodic limb

movements in sleep: statedependentexcitability

of the

spinalflexorreflex. Neurology2000;54:1609-

1616

Trenkwalder C, Pauluc W. Restless legs

syndrome: pathophysiology,

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NatRevNeurol2010;6:337-346

Allen RP, et al. Restless legs syndrome:

diagnostic criteria, special considerations and

epidemiology. A report from the restless legs

syndrome diagnosis and epidemiology

workshop at the National Institute of health.

SleepMed2003;4(2):101-109

La coma recovery scale revised (crs-r) comparata con gli esami neurofisiologici (polisonnografia e

potenziali evocati) nella valutazione dei disturbi prolungati di coscienza

S. Lorenzut¹, S. de Biase¹, F. Basaldella¹, M.

Fuccaro¹, P. Sfreddo², G. Rossato³, C.

Bianconi³, G. Gigli¹

¹ Centro di Medicina del Sonno, Clinica

Neurologica, Università di Udine

² Residenza S.S. "Pineta del Carso" – Trieste

³ Neurologia - "Ospedale Sacro Cuore Don

Calabria" - Negrar (VR)

Obiettivi: scopo del nostro studio è di

valutare l’importanza della registrazione del

sonno notturno nei pazienti con disturbo

prolungato di coscienza, ricercando una

possibile correlazione tra valutazione clinica,

caratteristiche del sonno e potenziali evocati.

Per quanto a nostra conoscenza non ci sono

studi che abbiano utilizzato questi esami

neurofisiologici in questa tipologia di

pazienti, confrontandoli con scale cliniche

standardizzate, in particolare la CRS-R.

Materiali e Metodi: I pazienti sono stati

sottoposti a una valutazione clinica e

neurofisiologia. La valutazione clinica

prevedeva l’applicazione delle seguenti scale:

CRS-R, Disability Rating Scale (DRS) and

Glasgow Coma Scale (GCS). La valutazione

neurofisiologica prevedeva invece la

polisonnografia delle 24 ore, e potenziali

evocati multimodali (PESS, PEV, BAEP) e

cognitivi (P300 e MMN).

Risultati: Il punteggio medio alla CRS- R dei

pazienti in Stato Vegetativo era di 4,61±1,58

vs 9,00±0,71 dei pazienti in Stato di Minima

Coscienza.In 7 pazienti la polisonnografia

delle 24 ore aveva evidenziato la presenza di

un sonno ben strutturato (alternanza sonnoveglia,

ciclicità, alternanza REM-NREM,

presenza di k-complex e fusi del sonno); In

tali pazienti il punteggio medio delle CRS- R

era di 8,14 ±1,68, a differenza dei 16 pazienti

restanti in cui mancava uno o più di questi

elementi, il cui punteggio medio era di

4,31±1,54 (p


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Alterazioni dei pattern spontanei di local coherence e network topology in pazienti con osas.

Santarnecchi E. 1 2 , Del Bianco C. 1 2 , Sicilia I. 1

2 , Marino. D. 1 2 , Polizzotto N. 3 , Vatti G. 1 2 ,

Rocchi R. 1 2 , Rossi A. 1

1

Department of Neurological and

Neurosensorial Sciences, University of Siena,

Italy.

2

Centre for Sleep Medicine, University of

Siena, Italy

3

University of Pittsburgh, Psychiatry section,

PA, U.S.A.

Obiettivi. Numerose evienze supportano un

impatto dell’OSAS sull’integrità della sostanza

bianca e grigia corticali (maggior

interessamento del lobo temporale,

dell’ippocampo, della corteccia cingolata

anteriore e cervelletto) [Macey et al. 2008],

un possibile decremento del metabolismo

cerebrale nell’emisfero destro [PET, Yaouhi et

al. 2009], alterazioni del rapporto NAA/Cr-

Cho/Cr in aree frontali e nel talamo [SPECT,

Algin et al. 2012]. Inoltre, studi di fMRI hanno

evidenziato un possibile riarrangiamento dei

network funzionali ingaggiati in compiti di

attenzione, decision making e memoria

(Ayalon et al. 2006). Nell’ultimo decennio,

l’analisi dell’informazione inerente le

fluttuazioni a bassa frequenza del segnale

BOLD-fMRI acquisito durante resting state

(rs-fMRI) si è dimostrata un tool di adeguata

affidabilità e sensitività sia per la detezione di

condizioni di interesse

neurologico/psichiatrico, sia per la

modellizzazione del funzionamento cognitivo

in soggetti sani (Fox et al. 2010). Attualmente

non vi sono evidenze di tali indagini in

pazienti affetti da OSAS, pertanto il nostro

contributo si compone di un’originale analisi

del profilo di rs-fMRI in pazienti con apnee

del sonno di livello grave.

Materiali. 20 pazienti con OSAS grave (età

55yrs+/-8, BMI 28+/-1) e 20 controlli sani

comparabili per età, livello di istruzione, BMI

e sesso sono stati sottoposti a: visita

specialistica con un esperto di medicina del

sonno, polisonnografia, diario del sonno, ESS,

MRI-fMRI. Criteri di esclusione: storia di

disturbi psichiatrici-neurologici, età >65 anni,

lesioni evidenti in sequenze MRI T2, MMSE


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

34

saranno necessarie per valutare la

reversibilità di tali pattern in seguito a

trattamento tramite Cpap.

a b s t r a c t b o o k

Fig. 1 Pipeline di analisi in ambiente MATLAB, con integrazione dei pacchetti software FSL, SPM,

AFNI. Sono illustrati gli steps dal preprocessing delle immagini strutturali/funzionali fino alla

computazione delle metriche di topologia del network cerebrali a riposo

Fig. 2 Intrinsic brain local coherence profiles. Figure show regional homogeneity mapping across

healthy controls (A) and OSA patients (B) (One-sample t test; P < 0.001, FDR correction). Significant

ReHo clusters observed in both groups include default mode network (DMN) areas , like

precuneus and posterior cingulate cortex. OSA patients didn’t show DMN bilateral parietal and

frontal (mainly middle prefrontal cortex) nodes. Radiological convention.

34


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Fig. 3 Results of PSG-ReHo correlational analysis. Red and blue clusters represent positive and

negative correlation (Pearson correlation coefficient, p < 0.05, Montecarlo correction) between

regional homogeneity values and clinical indexes in OSA patients (AHI= apnea-hypopnea index;

Sa02min= lowest nocturnal oxygen saturation (SpO2) value; T


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

36

a b s t r a c t b o o k

Fig. 4 Regions showing differences in smoothed and unsmoothed fALFF values between OSA and

healthy controls Panel A shows fALFF results, regarding an increased spontaneous activity in right

middle and superior temporal gyri, Heschls gyrus and Insula Panel B shows axial, sagittal and

coronal views of OSA vs Controls contrast result using fALFF with no smoothing, highlighting an

increase in OSA patients of bilateral thalamus spontaneous low-frequency fluctuation Panel C

shows the cluster of hypoactivation that partially overlap with thalamus structures in OSA patients

Panel D shows the cyto-architectonic mapping of significant clusters on to different thalamus

regions, divided by using a thalamo-cortical projection criteria Rows displayed areas that overlap

with significant clusters, while columns represents different probability classes Dark-blue/dark-red

color-code representation indicate over/underrepresentation of different regions into clusters,

Quotient (Q) stand for how much more likely this area was observed in the functionally defined

volume Both left and right thalamic clusters show an overlap with somatosensory, motor and

premotor-linked thalamic regions.

36


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Fig. 5 Thalamus functional connectivity differences. Panel A, B and C respectively show the

differences between seed-based functional connectivity profile of thalamus regions linked to

somatosensory, premotor and motor cortex. Showed clusters represent increased functional

connectivity in OSA patients respect to healthy controls (p.


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

38

a b s t r a c t b o o k

Fig. 6 Results of univariate analysis of functional connectivity data. Figure shows statistically

increased (red) or decreased (blue) vertex properties in OSA patients respect to controls. Images

are in neurological format. Abbreviations: IFGtriang=Inferior frontal gyrus triangular part;

IFGoperc=Inferior frontal gyrus opercular part; PoCG=Postcentral gyrus; PreCG=Precentral gyrus;

STG=Superior temporal gyrus.

38


a b s t r a c t b o o k

Effetti della deprivazione di sonno sull’eccitabilita’ corticale

M. Gorgoni 1 , F. Ferlazzo 1 , F. Moroni 2 , S.

Donarelli 1 , A. D’Atri 1 , S. Fanelli 1 , I. Gizzi

Torriglia 1 , G. Lauri 1 , S. Sdoia 1 , M. Ferrara 3 , C.

Marzano 1 , P.M. Rossini 4 , L. De Gennaro 1

1. Dipartimento di Psicologia, Università di

Roma “Sapienza”, Roma

2. Dipartimento di Psicologia, Università di

Bologna, Bologna

3. Dipartimento di Scienze della Salute,

Università di L’Aquila, L’Aquila

4. Università Cattolica di Roma, Roma

Obiettivi: gli effetti degradanti su vigilanza e

performance cognitiva indotti dalla

deprivazione di sonno (SD) suggeriscono

l’esistenza di alterazioni nell’attività di

specifici circuiti corticali. Studi animali

indicano la presenza di un incremento

dell’eccitabilità corticale dopo veglia

prolungata, mentre le ricerche sull’umano

portano a risultati contrastanti.

Recentemente è stato osservato un chiaro

incremento dell’eccitabilità corticale frontale

nell’umano, valutato tramite TMS-evoked

potentials (TEPs), in seguito a SD (Huber et

al., 2012). Nel presente studio abbiamo

utilizzato i potenziali evocati

somatosensoriali (SEPs) allo scopo di valutare

gli effetti della SD sull’eccitabilità corticale

nell’umano.

Materiali e metodo: all’interno di un

protocollo di SD della durata di 40 ore, 16

soggetti sperimentali sono stati sottoposti a 4

sessioni sperimentali (ore 11.00 e 23.00 del

primo e del secondo giorno) con: a)

valutazione della sonnolenza soggettiva

tramite Karolinska Sleepiness Scale (KSS,

Akerstedt e Gillberg, 1990); b) registrazione

dei SEPs.

“per una medicina del sonno sostenibile”

Risultati: dai risultati della KSS è emerso un

incremento della sonnolenza auto-percepita

in seguito a SD. Per quanto riguarda i SEPs, la

veglia prolungata ha indotto un incremento

progressivo dell’ampiezza delle componenti

P14, P25 e P40 in corteccia somatosensoriale.

Inoltre, dai confronti statistici (t di Student)

tra SEPs Pre- e Post-SD è emerso un

incremento del voltaggio in aree posteriori ed

un decremento in aree anteriori in seguito a

SD nella finestra temporale compresa tra 24

e 27 ms (intorno alla componente P25). Le

modificazioni SD-dipendenti del voltaggio dei

SEPs nelle aree posteriori sono risultate

correlate positivamente con i risultati della

KSS.

Discussione e conclusioni: La SD sembra

indurre un sostanziale incremento

dell’eccitabilità corticale somatosensoriale, in

linea con quanto osservato negli studi

sull’animale e nel lavoro di Huber et al.

(2012). Le modificazioni della topografia

corticale dei SEPs in seguito a SD sembrano

essere in relazione con l’incremento della

sonnolenza soggettiva. Il sonno, pertanto,

sembrerebbe avere un ruolo fondamentale

nel mantenere l’eccitabilità corticale al di

sotto di un livello superato il quale potrebbe

interferire con la normale performance

cognitiva.

Bibliografia

1. Huber R., Mäki H., Rosanova M., Casarotto

S., Canali P., Casali A.G., Tononi G., Massimini

M. Human Cortical Excitability Increases with

Time Awake. Cerebral Cortex 2012;

doi:10.1093/cercor/bhs014.

2. Akerstedt T., Gillberg M. Subjective and

objective sleepiness in the active individual.

Int. J. Neurosci. 1990; 52, 29-37.

39

39


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

40

MISCELLANEA – I SESSIONE

COMUNICAZIONI ORALI

Caratteristiche cliniche e polisonnografiche del sonno nella sclerosi multipla, uno studio

preliminare.

D. Arnaldi 1 , F. Famà 1 , C. Manfredi 1 , A.

Primavera 1 , L. Roccatagliata 2 , C. Mattei 2 , L.

Bonzano 2 , L. Cocito 2 , M. Pardini 2 .

1) Centro di Fisiopatologia del Sonno,

DiNOGMI, Genova.

2) Clinica Neurologica, DiNOGMI, Genova.

Obiettivi: I disturbi del sonno sono stati

riscontrati in pazienti affetti da sclerosi

multipla (SM) con una frequenza superiore

rispetto alla popolazione generale. Tali

disturbi, oltre ad essere associati ad un

aumentato rischio di mortalità e morbilità,

possono peggiorare o mascherare alcuni

sintomi comunemente riscontrati nella SM

quali la depressione, l’ansia, il dolore e la

fatica. Scopo del presente studio è di valutare

le caratteristiche cliniche e polisonnografiche

in un gruppo di pazienti con SM recidivanteremittente

(SM-RR).

Metodi: Sono stati selezionati pazienti early

SM-RR afferenti al centro per le malattie

demielinizzanti del nostro dipartimento con

anamnesi negativa per patologie

neuropsichiatriche e disturbi del sonno. Tutti

i pazienti hanno effettuato una

polisonnografia (PSG) domiciliare che

comprendesse lo studio macrostrutturale del

sonno, lo studio cardio-respiratorio e

l’attività muscolare degli arti inferiori. Sono

stati inoltre valutati la qualità del sonno

(Pittsburgh Sleep Quality Index-PSQI), la

sonnolenza diurna (Epworth Sleepiness Scale-

ESS), il grado di severità di malattia

(Expanded Disability Status Scale-EDSS), la

fatica (Modified Fatigue Inventory Scale-

MFIS), le funzioni attentive (Symbol Digit

Modalities Test-SDMT) e la depressione (Beck

Depression Inventory-BDI). È stata infine

effettuata, in tutti i pazienti, una risonanza

a b s t r a c t b o o k

magnetica cerebrale con tecniche di

diffusione.

Risultati: Sono stati registrati 7 pazienti, 6 F e

1 M, età 43,6±5,8, BMI 24,1±2,2, con un

tempo di malattia di 9,1±4,8 anni. I parametri

polisonnografici hanno mostrato un AHI di

6,6±5,8 (0-14,7), un ODI di 6,8±8,0 (0-15,8),

un indice PLM di 16,9±25,4 (3,4-73,3),

un’efficienza del sonno di 65,8%±13,5 (47,1-

89,9), una latenza all’addormentamento di

107,7±62,8 minuti (8-188,5) ed una veglia

infra-sonno (WASO) di 64,4±37,6 minuti

(20,5-116). Il Suggested Immobilization Test

(SIT) è risultato positivo in 4 pazienti. La

valutazione clinica ha evidenziato un PSQI di

6,7±2,5 (4-11), una

ESS di 6,6±1,4 (5-9), una EDSS di 2,1±1,1 (1-

4), una MFIS di 27,0±6,9 (16-35), un SDMT di

45,3±9,9 (35-62) ed una BDI di 4,3±3,5 (0-9).

Conclusioni: I dati preliminari del presente

studio hanno confermato la presenza di

disturbi del sonno nei pazienti SM,

soprattutto un disturbo a tipo PLMs ed una

ridotta efficienza del sonno, con

caratteristiche di mispercezione, che

potrebbe svolgere un ruolo nella percezione

della fatica da parte di tali pazienti. Analisi

successive su di un campione più numeroso,

sufficiente per effettuare un’analisi statistica

tra tali dati ed i dati di neuroimmagine,

potrebbero aiutare nella comprensione dei

substrati neuroanatomici di tali riscontri.

Bibliografia:

1. Brass SD, Duquette P, Proulx-Therrien

J, Auerbach S. Sleep disorders in

patients with multiple sclerosis. Sleep

Med Rev 2010;14:121-129.

2. Li Y, Munger KL, Batool-Anwar S, De

Vito K, Ascherio A, Gao X. Association

of multiple sclerosis with restless legs

40


a b s t r a c t b o o k

syndrome and other sleep disorders

in women. Neurology 2012;78:1500-

1506.

3. Neau JP, Paquereau J, Auche V, et al.

Sleep disorders and multiple sclerosis:

a clinical and polysomnography study.

Eur Neurol 2012;68:8-15.

Il sonno e lo stato vegetativo: uno studio

descrittivo polisonnografico.

R.Cremascoli 1 , D.Arnaldi 2 , M.Terzaghi 1 , F.De

Carli 3 , G.Maggioni 4 , C.Pistarini 4 , A.Moglia 5 ,

R.Manni 1

1 U.O. Medicina del Sonno ed Epilessia -

Istituto Neurologico Nazionale IRCCS “C.

Mondino”. Pavia

2 DiNOG, Neurofisiologia Clinica, Genova.

3 Istituto di Bioimmagini e Fisiologia

Molecolare CNR, Genova

4 Unità Risveglio, I.R.C.C.S. Fondazione S.

Maugeri, Pavia

5 Unita’ Complessa Neurofisiologia Clinica

Neurologica.Universita’ di Pavia

Obiettivi: Nonostante nei pazienti in Stato

Vegetativo (SV) si assista alla persistenza di

stati comportamentali suggestivi per la

presenza di sonno, l'esistenza reale di pattern

di sonno in questi pazienti e il loro significato

rispetto all'evoluzione dello Stato Vegetativo

sono lungi dall'essere stabiliti. Questo studio

ha lo scopo di indagare l’esistenza di pattern

sonno-veglia nei pazienti in Stato Vegetativo

Persistente e di valutare le possibili

correlazioni tra i risultati PSG e l'evoluzione

clinica del disturbo di coscienza.

Materiali E Metodi: 27 soggetti (età media

52.6 ± 19.4; 18 M), con diagnosi di SV

persistente a differente eziologie (14

traumatica; 13 non traumatica) sono stati

valutati mediante polisonnografia 24 ore

portile entro 11 mesi (media 3.5 ± 2.3) dopo

l'insulto. baseline. I pazienti sono stati

“per una medicina del sonno sostenibile”

valutati tramite Coma Recovery Scale –

revised (CRS-R) ad un Follow up di 16.7 ± 11.0

mesi. E’ stato valutato l’effetto degli elementi

rilevabili alla PSG (applicabilità stadiazione

del sonno, presenza di REMs, presenza di Kcomplex/

spindles, presenza di SWS,

alternanza sonno-veglia) sul punteggio totale

CRS-R e sull’outcome clinico.

Risultati: L’evoluzione clinica è stata: 8

decessi; 7 SV Permanente; 9 Stato minima

coscienza, 3 recupero coscienza.

La stadiazione del sonno è stata applicabile in

9 pazienti, mentre una alternanza sonnoveglia

è presente in 14 pazienti.

Il punteggio totale della CRS-R correla con

l’età (p = 0.002), una maggior strutturazione

del sonno (in particolare la stadiabilità del

sonno e la presenza di REMs, p= 0.007) e il

punteggio della CRS-R totale al baseline (p=

0.007).

La stadiabilità del sonno e la presenza di

REMs correlano con un migliore outcome

clinico (p= 0.0001 e p= 0.001

rispettivamente).

Conclusioni: Appare evidente come sia

difficoltoso applicare i comuni criteri di

stadiazione, con la possibilità di eseguire una

stadiazione tradizionale in circa 1/3 dei

pazienti. Nei restanti casi sono stati osservati

pattern EEG-poligrafici caratterizzati da isolati

elementi fasici.

I parametri PSG che meglio correlano con un

miglior andamento clinico sono l’applicabilità

della stadiazione convenzionale e la presenza

di REMs.

Inoltre una miglior organizzazione globale del

sonno correla con un miglior andamento

clinico, che si riflette in un miglior punteggio

alla CRS-R. In accordo con i dati presenti in

letteratura, anche l’età correla con un miglior

andamento clinico. Questi dati evidenziano il

ruolo dell’indagine PSG per la valutazione

prognostica dei pazienti in Stato Vegetativo

Persistente.

41

41


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

42

a b s t r a c t b o o k

Modificazione dello schema corporeo e contenuto onirico in soggetti sottoposti a intervento

chirurgico di amputazione

V Francese 1 , A Giordano 1 , M Boffano 2 , R

Piana 2 , E Boux 2 , A Cicolin 1

1

Centro di Medicina del Sonno –

Dipartimento di Neuroscienze

2

S.C. Ortopedia Oncologica e Ricostruttiva –

AO CTO/Maria Adelaide

Torino

Obiettivo: valutazione del vissuto relativo

alla corporeità, del contenuto onirico e delle

eventuali modificazioni dello schema

corporeo, ivi compresi il fenomeno definito

arto fantasma e la telescopia in pazienti

affetti da sarcoma sottoposti ad intervento di

amputazione.

Metodi: sono stati reclutati 27 pazienti

consecutivi afferenti al S.C. Ortopedia

Oncologica e Ricostruttiva. Criteri di

inclusione: diagnosi di sarcoma dell’osso o

delle parti molli, età minima 14 anni, ≤ 1anno

da intervento chirurgico. Criteri di esclusione:

compromissione cognitiva, patologie

psichiatriche, precedenti deficit nervosi o

amputazioni. Due gruppi di studio:

retrospettivo, pazienti stabilizzati (≤ 1 anno

da intervento chirurgico); prospettico,

pazienti sottoposti a intervento recente

valutati entro 1 mese dall’intervento (T0) e

rivalutati a 4 mesi (T1).

Materiali: questionario sull’arto fantasma di

Koojiman, diario dei sogni settimanale e

rievocazione sogno recente, questionario sul

dolore West Haven-Yale Multidimensional

Pain Inventory, questionario sull’immagine

corporea Body Image Concern Inventory.

Analisi statistica mediante SPSS 19.0

(media+/-SD, p


a b s t r a c t b o o k

• [4] Shukla G.D. et al.. Phantom Limb:

A Phenomenological Study. Brit. J.

“per una medicina del sonno sostenibile”

Psychiat. 1982; 141: 54-58

Valutazione della gravità e della natura del sintomo fatica nei disturbi del sonno, prima e dopo

trattamento, ed in altre malattie neurologiche.

E. Di Coscio 1 , N.T. Economou 2 , M. Manconi 2 ,

E. Bonanni 1 , G. Orlandi 1 , S. Marelli 3 , C.

Gobbi 2 , L. Petrini-Klieber 2 , E. Iacopini 1 , L.

Carnicelli 1 , C. Zecca 2 , M. Gola-Bricalli 2 , C.

Cereda 2 , C. Limoni 2 , O. Petrini 2 , L. Ferini-

Strambi 3 , C. Bassetti 2, 4 .

1) Dipartimento di Neuroscienze, Università

di Pisa

2) Neurocentro della Svizzera Italiana,

Lugano, Svizzera

3) Centro del Sonno – Università San

Raffaele, Milano

4) Clinica Neurologica. Università di Berna,

Svizzera

Obiettivi: Nonostante il sintomo fatica mostri

una elevata prevalenza in ambito

neurologico, essa resta attualmente sotto

diagnosticata, in particolare nel contesto dei

disturbi del sonno (DS). Circa il rapporto tra

fatica e DS, numerosi punti necessitano

ancora di una risposta: la correlazione tra

gravità della fatica e del DS, l’effetto del

trattamento del SD sulla stessa ed infine il

chiarire se il paziente con DS e fatica si

riferisca strettamente ai sintomi della fatica

oppure alle sue conseguenze

comportamentali. Questi aspetti

rappresentano gli obiettivi del nostro studio.

Metodo: Uno studio prospettico,

osservazionale, multicentrico, condotto su

694 pazienti affetti da DS (447M, 247F, età

media 54.27±13.13 aa), 131 controlli sani

negativi per fatica (52M, 60F, età media

52.12±11.24 aa), 41 pazienti con sclerosi

multipla (SM) (13M, 28F, età 25.24±7.24 aa)

e 15 pazienti con pregresso stroke (8M, 7F,

età media 47.68±10.89 aa). I DS mostravano

la seguente rappresentazione: apnee

notturne (44.6%), insonnia (21.9%),

RLS/PLMs (8.1%), EDS/ipersonnia di altra

origine (8.1%), parasonnia (7.4%), narcolessia

con cataplessia (1.2%), altri disturbi del ritmo

sonno-veglia (1.6%); una combinazione di più

DS era evidente nel 7.1%. A pazienti e

controlli sono state somministrate due

differenti scale per la valutazione della fatica:

la Fatigue Scale (FS) e la Fatigue Severity

Scale (FSS). La FS è in grado di individuare i

sintomi di fatica (sia fisica che mentale),

mentre la FSS valuta i sintomi di fatica ed i

suoi effetti comportamentali. Per ciò che

riguarda i pazienti con DS, le scale sono state

somministrate sia nel pre che nel post

trattamento. I cut-off di normalità della FS e

della FSS sono rispettivamente 3/4 e 4.

Risultati: Il punteggio della FSS si è rivelato

superiore al range di normalità sia nei

pazienti con DS che con SM (DS: 4.1±1.7, SM:

4.2±1.7), mentre la FS indicava valori

patologici soltanto nei pazienti con DS (DS:

4.5±4.4, SM: 3.2±3.3). Pazienti con pregresso

stroke e controlli ottenevano invece punteggi

nel range di normalità (stroke FS: 2.9±3.4,

FSS: 3.9±1.6, controlli FS: 2.3±3.4, FSS:

3.0±1.4). Pertanto la FSS ha individuato valori

di fatica significativamente più elevati nei

pazienti DS ed SM rispetto ai controlli

(p


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

44

Infine, il trattamento del DS si associa ad un

significativo miglioramento dei sintomi della

fatica e delle sue ripercussioni sulla vita

quotidiana.

Melatonina endogena ed esogena in un paziente con sindrome di fase di sonno ritardata

A.Sciortino 1 ; R.Piazza 1 ; G.Milioli 2 ; A. Grassi

2 , C.Gnocchi 3 , M.Dipalo 3 , R.Aloe 3 , A.Sgoifo 1 ;

L.Parrino 2 ; M. G.Terzano 2

1 Università degli Studi di Parma

Dipartimento di Neuroscienze;

2 Centro di Medicina del Sonno, AOU Parma;

3 Biochimica a Elevata Automazione, AOU

Parma.

Obiettivi: utilizzo di tamponi salivari per

determinare la concentrazione della

melatonina endogena ed esogena nella

saliva. Premessa: la melatonina viene

prodotta dalla ghiandola pineale in condizioni

di oscurità facilitando la sincronizzazione del

ritmo circadiano con il ciclo luce-buio.

L’ormone svolge, tra gli altri, anche un ruolo

di regolatore della temperatura corporea. La

determinazione della concentrazione della

melatonina nei fluidi biologici, mediante la

definizione della Dim Light Melatonin Onset

(DLMO), offre un parametro biologico

oggettivo per la valutazione del ritmo

circadiano a fini diagnostico-terapeutici. Il

monitoraggio dell’andamento della

melatonina ha previsto finora l’utilizzo di

metodi invasivi, come prelievi ematici sia

durante il giorno che durante le ore notturne,

giustificando sforzi tecnologici verso soluzioni

alternative. Materiali e Metodi: 5 volontari

sani hanno effettuato prelievi sequenziali di

saliva, tramite l’utilizzo di semplici tamponi di

cotone (salivette), in condizioni basali e dopo

assunzione di melatonina a rilascio

controllato (Armonia® Retard 3 mg di

Nathura). Il kit Direct Saliva Melatonin RIA dei

laboratori BUHLMANN è stato utilizzato per

la determinazione della concentrazione della

melatonina nella saliva. I campioni di saliva,

raccolti dalle salivette per centrifugazione,

sono stati analizzati tramite un

radioimmunodosaggio a doppio anticorpo. I

a b s t r a c t b o o k

campioni, i controlli ed i calibratori sono stati

incubati con un anticorpo anti-melatonina e

con melatonina marcata con I 125 . La

melatonina marcata con I 125 compete con la

melatonina presente nei campioni, nei

calibratori e nei controlli. La frazione legata

all’anticorpo è stata fatta precipitare in

seguito all’incubazione con un secondo

anticorpo anti-melatonina in fase solida, e

contando la reattività associata a questa

frazione, tramite la costruzione di una curva

di taratura si è proceduto alla

determinazione della concentrazione della

melatonina. La metodologia è stata

automatizzata con l‘utilizzo dell’ analizzatore

Stratec SR300. Risultati: per tutti e 5 i

volontari si è riuscito a determinare la DLMO,

che veniva raggiunta in media alle ore 22:40.

Negli stessi volontari l’assunzione di

melatonina esogena a rilascio controllato,

effettuata 1 ora prima della DLMO calcolata,

ha determinato una modificazione della

curva di dosaggio con la comparsa di un picco

ad 1 ora dall’assunzione del farmaco, seguito

dalla permanenza di alti valori di melatonina

nel corso di tutta la notte. Discussione:

L’utilizzo di tamponi salivari ha indubbi

vantaggi per la determinazione della

melatonina, è un test facilmente eseguibile al

domicilio. Oltre al notevole miglioramento

della compliance, l’efficacia della

determinazione della melatonina nella saliva

consente anche di effettuare un maggior

campionamento del paziente nel tempo,

rispetto invece al numero limitato di prelievi

di sangue effettuabili. Questo permette una

visione più ampia e completa dell’andamento

della melatonina nelle diverse fasi della

giornata. Tale metodica ha inoltre consentito

di monitorare la cinetica della melatonina

esogena a rilascio controllato nel corso della

notte.


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Melatonina endogena ed esogena in un paziente con sindrome di fase di sonno ritardata

R.Piazza 1; A.Sciortino 1 ; A. Grassi 2 ; G.Milioli 2 ;

C.Gnocchi 3 ; M.Dipalo 3 ; R.Aloe 3 ; A.Sgoifo 1 ;

L.Parrino 2 ; M. G.Terzano 2

1 Università degli Studi di Parma

Dipartimento di Neuroscienze;

2 Centro di Medicina del Sonno, AOU Parma;

3 Biochimica a Elevata Automazione, AOU

Parma.

Obiettivi: Misurare la melatonina endogena

ed esogena in un paziente con sindrome di

fase di sonno ritardata (SFSR).

Materiali e metodi: Paziente di 17 anni con

SFSR. Dalla compilazione del diario del sonno

viene confermato che l’orario medio di

addormentamento è alle ore 3. Mediante

l’utilizzo del kit Buhlmann (Direct Salive

Melatonin), vengono misurate le

concentrazioni di melatonina endogena per

determinare la DLMO (dim light melatonin

onset). Vengono effettuati 7 prelievi salivari

(uno ogni ora), a partire da 3 ore prima

dell’ora media di addormentamento fino a 3

ore dopo. In base alla determinazione della

DLMO al paziente viene somministrata

regolarmente melatonina a rilascio

controllato (Armonia® Retard 3 mg di

Nathura) 3 ore prima della DLMO. Al mattino,

appena sveglio, il paziente si sottopone a

fototerapia (10000 lux per almeno 20

minuti). Dopo 2 mesi di trattamento, la

concentrazione salivare della melatonina

esogena viene misurata nell’arco delle 24 ore

(dalle 20:00 alle 20:00 del giorno dopo),

mediante 13 prelievi

Risultati: Il paziente con sindrome di fase di

sonno ritardata presenta concentrazioni di

partenza di 0,8 pg/ml raggiungendo un picco

di 43,13 pg/ml alle 05:00 con DLMO alle

00:15. Il paziente trattato con melatonina

esogena a rilascio controllato raggiunge un

picco di 4656 pg/ml 90 minuti dopo

l’assunzione. Al risveglio (h 9:00) il valore

misurato è di 59,2 pg/ml ma dopo

l’esposizione alla luce (fototerapia) i valori

scendono bruscamente a 16,67 pg (ore

10:30).

Discussione: La misurazione della melatonina

endogena ha consentito di determinare il

ritardo della DLMO (00.30) confermando un

SFSR. Rispetto allo studio condotto su

volontari sani, i valori di picco della

melatonina endogena nel paziente sono

risultati posticipati e quasi doppi. Al

contrario, le concentrazioni notturne di

melatonina esogena hanno raggiunto valori

meno elevati rispetto ai volontari sani. A

distanza di 24 ore dalla somministrazione

orale di melatonina esogena (ore 20.00), la

concentrazione salivare di melatonina aveva

recuperato valori basali (2 pg/ml).

Conclusioni: La disponibilità di tamponi

salivari consente di monitorare l’andamento

della melatonina endogena ed esogena con

minori disagi di prelievo delineando la curva

in maniera non cruenta. La determinazione

del DLMO ha consentito di stabilire l’orario

più congeniale di somministrazione di

melatonina esogena nel paziente con SFSR

L’uso regolare di melatonina nella

formulazione Armonia® Retard (Nathura s.r.l)

, abbinato alla fototerapia, ha anticipato il

ritmo sonno-veglia. Gli elevati livelli di

melatonina al risveglio, durante il

trattamento con melatonina esogena,

suggeriscono di sottoporre il paziente alla

fototerapia.

45


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

46

Terapia coadiuvante di stabilizzazione del sonno notturno in paziente affetto da sindrome

narcolettica e instabilita’ ipnica microstrutturale.

A. Grassi, G. Milioli, S. Riccardi, F. De Paolis,

N. Azzi, I. Pollara, A. Abramo, L. Parrino, M.G.

Terzano

Centro Interdipartimentale di Medicina del

Sonno, Clinica Neurologica, Ospedale

Maggiore di Parma.

Obiettivi: valutare gli effetti della terapia con

trazodone in paziente affetto da sindrome

narcolettica e concomitante instabilità

microstrutturale del sonno notturno.

Materiali: paziente maschio, 23 anni, afferito

presso il nostro Centro per eccessiva

sonnolenza diurna con colpi di sonno

incoercibili, sonno frammentato e non

ristoratore, veniva indagato con

polisonnografia notturna completa e

successivo Multi Sleep Latency Test (MSLT),

che risultavano compatibili con sindrome

narcolettica. Contestuale riscontro di lieve

riduzione percentuale del sonno ad onde

lente (20% del tempo totale di sonno TST),

associato a significativa instabilità

microstrutturale (CAP rate: 59%), in assenza

di disturbi respiratori o motori in sonno.

Positiva la tipizzazione genetica per HLA

DQB1 0602. Il paziente veniva posto in

trattamento con modafinil 100 mg x2/die

associata a terapia comportamentale (nap

diurni), con parziale controllo della

sonnolenza diurna. Persisteva sonno

frammentato e percezione di scarso ristoro al

risveglio mattutino.

Metodi: alla luce degli elevati valori di CAP

rate, si impostava in add on ciclo di

stabilizzazione ipnica con trazodone 75 mg,

protratto per 18 mesi, al termine del quale si

ripeteva controllo strumentale con PSG

notturna completa.

a b s t r a c t b o o k

Risultati: parallelamente al dato clinico di

sonno maggiormente ristoratore e miglior

controllo della sonnolenza diurna, il tracciato

polisonnografico mostrava un incremento

degli stadi profondi di sonno NREM (28% del

TST), associato a netta riduzione

dell’instabilità micro strutturale, compatibile

con la condizione narcolettica (CAP rate:

17%).

Discussione e Conclusioni: com’è noto da

letteratura, la sindrome narcolettica può

associarsi, oltre che ad alterazioni del profilo

ipnico macrostrutturale, a valori di instabilità

microstrutturali inferiori al range di

normalità. Qualora il riferito di sonno

qualitativamente non ristoratore si

accompagni al riscontro polisonnografico di

un CAP rate patologicamente aumentato in

assenza di disturbi respiratori o motori

clinicamente rilevanti, un cìclo terapeutico

coadiuvante con farmaci stabilizzatori del

sonno notturno (es. trazodone) può rivelarsi

utile nel migliorare il quadro clinico e

strumentale del paziente.

Bibliografia

Terzano MG, Smerieri A, Del Felice A, Giglia F,

Palomba V, Parrino L. “Cyclic alternating

pattern (CAP) alterations in narcolepsy” Sleep

Medicine 7 (2006) 619–62

Ferri R, Miano S, Bruni O, Vankova

J, Nevsimalova S, Vandi S, Montagna

P, Ferini-Strambi L, Plazzi G. NREM sleep

alterations in narcolepsy/cataplexy. Clin

Neurophysiol. 2005 Nov;116(11):2675-84

Parrino L, Spaggiari MC, Boselli M, Di

Giovanni G, Terzano MG. “Clinical and

polysomnographic effects of trazodone CR in

chronic insomnia associated with dysthymia”

Psychopharmacology (Berl). 1994

Dec;116(4):389-95.

46


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Progetto di costruzione di un nuovo questionario italiano di valutazione della qualita’ del sonno

“Sleep Quality Questionnaire”

C. Sguazzin 1 , E. Morrone 2 , F.De Carli 2 , R.

Manni 4 , M. Terzaghi 4 .F.Fanfulla 3 .

1Servizio di Psicologia, Fondazione Salvatore

Maugeri-IRCCS, Pavia- sede Boezio

2Istituto di Bioimmagini e Fisiologia

Molecolare CNR, Genova

3 Servizio di Medicina del Sonno, Fondazione

Salvatore Maugeri-IRCCS, Pavia

4 Unità di Medicina del Sonno, Istituto

Neurologico Fondazione Casimiro Mondino,

Pavia

Nella valutazione e misurazione della qualità

del sonno convergono fattori:oggettivi

(durata, efficienza, presenza di patologie che

ne alterano la stabilità e

continuità);soggettivi (qualità percepita,

difficoltà e disturbi soggettivamente rilevati);

generali che fanno riferimento all’area

lavorativa, allo stile di vita,alla presenza di un

disagio psicologico.Ad oggi gli strumenti

psicometrici di valutazione della Qualità del

Sonno sono orientati ad indagare uno

specifico disturbo, o un pattern di

atteggiamenti ed abitudini.

L’obiettivo di questo lavoro è quello di

costruire uno strumento

(SleepQualityQuestionnaire –SQuare) che

permetta al clinico di effettuare uno

screening sulla qualità del sonno favorendo

peraltro la formulazione di una ipotesi

diagnostica.

Il questionario, oltre a comprendere una

raccolta di essenziali dati sociodemografici

(età, scolarità, caratteristiche dell'attività

lavorativa) ed una sintetica raccolta

anamnestica, è composto da due parti. 1)

Parte Afinalizzata allo studio delle

caratteristiche del sonno per ottenere una

misura della sua efficacia, e alla

ricerca(attraverso risposte chiuse) di quelle

abitudini di vita che possono condizionarla

negativamente. 2)Parte B,volta ad

individuare eventuali disturbi del sonno o

sonno-correlati, composta da 35 item per cui

è prevista una risposta su una scala a 4 punti.

Gli item fanno riferimento a costrutti quali

ansia e depressione (componente Mentale)

ed a costellazioni di sintomi (con componenti

sia Mentali che Fisiche) correlati a specifici

disturbi del sonno.

Sono stati effettuati focus group con un

campione di soggetti normali che hanno

portato alla ridefinizione di due item che

apparivano di difficile comprensione e

confusivi (item 32: allucinazioni ipnagogiche

ed item 33: Cataplessia/narcolessia).

Per misurare la validità di costrutto sono stati

utilizzati il Pittsburgh SleepQuality Index (di

recente validazione in Italia), e le Scale di

Ansia e Depressione del

CognitiveBehaviouralAssessment 2.0. Lo

SQuare è stato somministrato ad un

campione di soggetti volontariche non si

sono mai rivolti ad un Centro di Medicina del

Sonnoed in cui sono compresi anche

lavoratori attivi su più turni in settori

professionali differenti. Lo SQuare è stato

inoltre somministrato ad un campione di

soggetti afferenti a due Centri di Medicina

del Sonno, con diagnosi già accertata o in

fase di accertamento.

Lo strumento si propone di individuare2

indici per valutare una "componente

mentale/emozionale"e una "componente

fisica" e definire un cut-off che possa indicare

la soglia di rilevanza di un eventuale

problema legato al sonno. La presenza di

descrittori specifici ed il raggiungimento di

una determinata configurazione di sintomi

(RLS, PLMD, OSAS, RBD, Depressione etc)

dovrebbero orientare il clinico nella

costruzione di una ipotesi diagnostica, nella

scelta terapeutica o di invio ad altro

professionista.

47

47


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

48

Studio dell’Heart Rate Variability nell’emicrania sonno-correlata

Heart Rate Variability nell’emicrania.

V. Gnoni 1 , C. Vollono 1 , E. Testani 1 , A.

Losurdo 1 , S. Dittoni 1 , S. Colicchio 1 , C. Di

Blasi 1 , S. Mazza 1 , G. Della Marca 1

1 Department of Neurosciences, Catholic

University, Rome, Italy.

Obiettivi: L’emicrania ha stretti rapporti con

il sonno ed i ritmi circadiani. L’attività del

Sistema Nervoso Autonomo è caratterizzata

da oscillazioni circadiane ed ultradiane, che

sono strettamente connesse con le fasi di

veglia e sonno. Lo scopo del nostro studio è

stato quello di analizzare le interazioni

reciproche tra sonno, Sistema Nervoso

Autonomo ed insorgenza degli attacchi di

emicrania.

Metodi: Abbiamo studiato otto emicranici

(due uomini e sei donne, età media

48.1±9.3), con elevata frequenza di attacchi

(> 5 al mese) ed una stretta correlazione degli

attacchi col sonno (> 75% degli attacchi ad

esordio durante il sonno). I pazienti sono stati

valutati nel corso di notti libere da attacchi. I

pazienti sono stati sottoposti a

polisonnografia ed analisi dell’Heart Rate

Variability (HRV). I risultati ottenuti negli

emicranici sono stati confrontati con un

ampio campione di soggetti normali. Tutti i

soggetti sono stati sottoposti ad un esame

video-PSG notturno in laboratorio. Per le

analisi dell’HRV, nel dominio del tempo e

della frequenza, abbiamo selezionato periodi

a b s t r a c t b o o k

di 5 minuti di veglia (W), fase 2 (N2) e 3 (N3)

di sonno N-REM e sonno REM (R).

Risultati: i dati PSG e HRV ottenuti nei

pazienti sono stati confrontati con i dati di 55

soggetti sani (23 uomini e 32 donne, età

media 54.2±13.0) selezionati in modo casuale

dal database del nostro laboratorio. Abbiamo

trovato una riduzione statisticamente

significativa del rapporto LF/HF durante il le

fasi N2 ed N3 NREM nei soggetti emicranici

rispetto ai controlli. Al contrario, durante il

sonno REM, il rapporto HF/LF ha mostrato

una tendenza ad aumentare nei pazienti, che

però non ha raggiunto la significatività

statistica.

Discussione e Conclusioni: L’attività del

Sistema Nervoso Autonomo negli emicranici

con attacchi sonno-correlati è caratterizzata

da un aumento relativo dell’attività

parasimpatica durante il sonno NREM.

Questo potrebbe essere conseguente ad una

lieve disfunzione cronica del sistema

simpatico, che potrebbe manifestarsi

selettivamente, oppure diventare più

evidente durante il sonno. Questi dati

confermano un meccanismo di ridotta

arousability durante il sonno nei pazienti con

Emicrania sonno-correlata. L’interessamento

simultaneo del Sistemi Nervoso Autonomo,

dei sistemi di arousal e del dolore potrebbe

suggerire e il coinvolgimento delle vie

ipotalamiche orexinergiche.

Caratterizzazione ed evoluzione dei disturbi del movimento in veglia e del sonno notturno nella

narcolessia con cataplessia pediatrica: studio caso-controllo e lungitudinale.

F.Pizza 1 , F.Poli 1 , F.Franceschini 1 , S.Vandi 1 ,

D.Banal 1 , L.Nobili 2 , O.Bruni 3 , Y.Dauvilliers 4 ,

E.Mignot 5 , K.P.Bhatia 6 , G.Plazzi 1 .

1, IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche /

Dipartimento di Scienze Neurologiche,

Università di Bologna, Bologna;

2, Centro per la Chirurgia dell’Epilessia

“C.Munari”, Ospedale Niguarda, Milano;

3, Dipartimento di Neuropsichiatria Infantile,

Università “La Sapienza”, Roma;

4- Dipartimento di Neurologia, Ospedale Guide

Chauliac, Montpellier, Francia;

5- Centro per la Narcolessia, Stanford

University, Palo Alto, California, USA;

48


a b s t r a c t b o o k

6- Sobell Department of Motor Neuroscience

and Movement Disorders, UCL Institute of

Neurology, Queen Square, London, United

Kingdom.

Obiettivi: La narcolessia con cataplessia (NC)

è una ipersonnia da perdita di neuroni

ipocretinergici ipotalamici. La patogenesi

sembra una aggressione autoimmune

potenzialmente innescata da un evento

esterno (e.g.infezione streptococcica). Nostro

obiettivo è la valutazione del fenotipo

motorio in veglia e del sonno notturno e della

loro evoluzione.

Materiali: Sono stati valutati 39 bambini (età

media = 11±3 anni) al momento della

diagnosi di NC e 25 bambini sono stati

rivalutati longitudinalmente (media di

osservazione = 2,1±1,7 anni), appaiati per età

e sesso ad adeguati gruppi di controllo.

Metodo: Ogni soggetto è stato

videoregistrato in condizioni basali e durante

stimolo emotivo. Un esaminatore ha valutato

tramite una scala semiquantitativa la

presenza di fenomeni motori negativi (i.e.

cadute di capo o corpo, ptosi e protrusione

linguale, ipotonia facciale o generalizzata) ed

attivi (i.e. sollevamento delle sopracciglia,

movimenti periorali e linguali, grimaces,

oscillazioni del tronco, movimenti

stereotipati, discinetici e distonici) in

entrambe le condizioni. I punteggi globali per

le fenomenologie motorie negative ed attive

sono stati confrontati tra controlli e pazienti

(alla diagnosi ed al follow up), e messi in

relazione con dati clinici (età di esordio,

durata di malattia) e laboratoristici (TASL,

ipocretina liquorale). I dati poligrafici inerenti

il sonno notturno e la sonnolenza diurna

(MSLT) sono stati confrontati

longitudinalmente.

Risultati: Il pattern motorio dei bambini

affetti da NC ha evidenziato maggiori

fenomeni negativi ed attivi rispetto ai

controlli sia in condizioni di base (2,37±3,21

vs. 0,0±0,0, p


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

50

Alta prevalenza di obesita’ e puberta’ precoce nella narcolessia con cataplessia pediatrica

F. Poli, 1 F. Pizza, 1 E. Finotti, 1 S. Taheri, 2 F.

Bernardi, 3 A. Balsamo, 3 E. Mignot, 4 U.

Pagotto, 5 L. Nobili, 6 O. Bruni, 7 R. Ferri, 8 G.

Plazzi 1

1. Dipartimento di Scienze

Neurologiche/IRCCS Istituto delle Scienze

Neurologiche di Bologna, Bologna, Italia

2. School of clinical and experimental

Medicine, University of Birmingham,

United Kingdom

3. Clinica Pediatrica, Ospedale S. Orsola-

Malpighi, Bologna, Italia

4. Stanford Center for Sleep Sciences,

Stanford University, California, USA

5. Unità di Endocrinologia, Ospedale S.

Orsola-Malpighi, Bologna, Italia

6. Centro per la Chirurgia dell’Epilessia "C.

Munari", Centro di Medicina del Sonno,

Ospedale Niguarda, Milano, Italia

7. Dipartimento di Neuropsichiatria

Infantile, Università La Sapienza; Roma,

Italia

8. Dipartimento di Neurologia I.C., Istituto

Oasi per il ritardo mentale e l’involuzione

cerebrale senile (IRCCS), Troina, Italia

Obiettivi. In questo studio sono stati

sistematicamente indagati i parametri

antropometrici ed endocrinologici di bambini

e adolescenti affetti da narcolessia con

cataplessia (NC), con particolare riguardo

all’aumento di peso, al timing dello sviluppo

puberale e alla possibile interazione fra

questi due fenomeni. E’ noto infatti che la NC

pediatrica si presenta con

sovrappeso/obesità ed esistono descrizioni

aneddotiche di associazione con pubertà

precoce. 1,2

Materiali. 42 pazienti di età 85°percentile), appaiati

per sesso, età ed area geografica di

provenienza.

Metodo. Studio trasversale su pazienti NC

reclutati consecutivamente presso

a b s t r a c t b o o k

l’Ambulatorio del Sonno del Dipartimento di

Scienze Neurologiche di Bologna. I pazienti

NC hanno seguito un protocollo neurologicopediatrico/endocrinologico

per indagare la

presenza di accelerazioni del timing di

sviluppo puberale e di aumento dei percentili

di peso rapportati all’età e al sesso,

comprendente misurazione di peso, altezza,

pressione arteriosa, scala puberale di Tanner;

analisi ematiche per profili glucidico, lipidico,

ormonale; dosaggio ipocretina liquorale,

risonanza magnetica cerebrale.

Risultati. I bambini e adolescenti narcolettici,

tutti ipocretino-deficienti, hanno mostrato

una prevalenza di pubertà precoce del 17%.

Sono stati osservati anche segni isolati di

accelerato sviluppo puberale (telarca isolato,

presenza di pelo pubico, età ossea avanzata)

nel 41%. La prevalenza di sovrappeso/obesità

è risultata pari al 74%. La giovane età

all’esordio della NC e la precocità di diagnosi

risultano essere i fattori predittivi della

pubertà precoce. La giovane età predice

anche l’obesità, caratterizzata da riduzione

del colesterolo HDL. La pubertà precoce e

l’obesità non si influenzano reciprocamente.

Il confronto con bambini e adolescenti obesi,

altrimenti sani, ha mostrato un rischio

aumentato di sviluppare la pubertà precoce

nella NC di circa 10 volte. I sintomi della NC,

l’aumento di peso e la comparsa di segni

puberali anticipati si verificano

concomitantemente nell’arco di pochi mesi.

Discussione. L’esordio di NC nei bambini più

piccoli, in un periodo critico per lo sviluppo

puberale, è associato a un’alta prevalenza di

pubertà precoce e di obesità. Al confronto

con la popolazione generale la pubertà

precoce prevale di circa 1000 volte (17% vs

0.015%) e l’obesità risulta raddoppiata (74%

vs 36%). Il fatto che pubertà precoce e

obesità non risultino correlate, e il ristretto

lasso di tempo di comparsa di queste due

condizioni insieme alla NC, suggeriscono che

ci possa essere una sottostante origine

comune a partenza dal sistema nervoso

50


a b s t r a c t b o o k

centrale. La dimostrazione in studi animali

della presenza di recettori ipocretinergici nei

neuroni secernenti gli ormoni di rilascio delle

gonadotropine, 4 cruciali per il timing

puberale, e il ruolo chiave della ipocretina nel

metabolismo energetico offrono spunti

speculativi per i fenomeni osservati con una

frequenza così alta.

Conclusione. L’esordio della NC nei bambini

più piccoli è caratterizzato dalla presenza di

obesità e pubertà precoce con prevalenza

drammaticamente superiore rispetto alla

popolazione generale. Il rischio

cardiovascolare associato all’obesità infantile

e l’impatto auxologico e psicologico della

pubertà precoce impongono la diagnosi e il

trattamento di tali comorbidità insieme alla

gestione della NC. L’implementazione di

percorsi clinico-diagnostici multidisciplinari

per la NC, già invocata nei casi adulti, 5 è qui

nuovamente richiamata.

Bibliografia:

1. Kotagal S, Krahn LE, Slocumb N. A

putative link between childhood

narcolepsy and obesity. Sleep

Med 2004;5:147-50.

“per una medicina del sonno sostenibile”

2. Plazzi G, Parmeggiani A, Mignot E,

et al. Narcolepsy-cataplexy

associated with precocious

puberty. Neurology 2006;66:1577-

9.

3. American Academy of Sleep

Medicine. International

Classification of Sleep Disorders,

2nd ed: Diagnostic and coding

manual. Westchester, IL:

American Academy of Sleep

Medicine; 2005.

4. Campbell RE, Grove KL, Smith MS.

Gonadotropin-releasing hormone

neurons coexpress orexin 1

receptor immunoreactivity and

receive direct contacts by orexin

fibers. Endocrinology

2003;144:1542-8.

5. Poli F, Plazzi G, Di Dalmazi, et al.

Body mass index-independent

metabolic alterations in

narcolepsy with cataplexy. Sleep

2009;32:1491-7.

Associazione di episodi parossistici in sonno nrem e in sonno rem in un bambino con disturbo

generalizzato dello sviluppo, ritardo mentale ed epilessia farmacoresistente: aspetti di

comorbidità e diagnosi differenziale

E Zambrelli*, A Vignoli *, M Savini °, L

Giordano §, A Pincherle *, MP Canevini*°

*Centro Epilessia – Medicina del Sonno. AO

Ospedale San Paolo

°Università degli Studi di Milano

§Ospedale dei Bambini di Brescia

Obiettivi: viene presentato il caso di un

bambino di 9 anni, affetto da disturbo

generalizzato dello sviluppo, ritardo mentale

ed epilessia sintomatica di malformazione

bitemporale con sclerosi dell'ippocampo

inviato all'indagine polisonnografica per

inquadramento di episodi parossistici in

sonno notturno.

Paziente e metodi: l’esordio dell’epilessia

risale all’età di 19 mesi con crisi inizialmente

in iperpiressia e successivamente anche in

apiressia, farmacoresistenti. Non riferita

occorrenza di crisi in sonno. EEG nei primi

anni negativi e successivamente caratterizzati

da anomalie lente ed epilettiformi bilaterali

prevalenti sulle regioni fronto-temporali di

sinistra, in veglia e sonno. RMN encefalo

inizialmente negativa, nel 2011 documentava

la presenza di estesa malformazione dello

sviluppo corticale associata a sclerosi

dell'ippocampo bilaterale. Il bambino veniva

indirizzato a indagine video-polisonnografica

per episodi parossistici notturni.

Risultati: La polisonnografia notturna ha

documentato la presenza di anomalie lente

ed epilettiformi prevalenti sulle regioni

fronto-temporali di sinistra e la presenza di

51

51


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

52

crisi epilettiche in sonno NREM a origine

fronto-temporale sinistra clinicamente

caratterizzate da distonia della mano destra,

frequentemente portata al viso, sfregamento

del naso, talora brusco movimento

retropulsivo del capo e “scatto” dell'arto

superiore destro, incostante masticazione

(video). Sono stati registrati alcuni episodi

emergenti da sonno lento clinicamente

caratterizzati da espressione spaventata,

tentativo di scendere dal letto, interazione

con la madre interpretati come parasonnie

dell'arousal (video). Sono infine stati

registrati episodi in sonno REM clinicamente

caratterizzati da attivazione motoria del'arto

superiore di destra e retropulsione del capo,

seguiti da movimento complesso eseguito

con gli arti superiori, tipo difesa e

aggressione (video), di non univoca

interpretazione.

Discussione: Il caso presenta comorbidità fra

epilessia e parasonnie dell'arousal con

documentazione video-polisonnografica di

crisi focali a origine fronto-temporale sinistra

in sonno, episodi parasonnici NREM (terrore

notturno) ed episodi parossistici in sonno

REM di non univoca interpretazione,

registrati nella stessa notte. Il dato di

comorbidità epilessia e parasonnie è noto

dalla letteratura in particolare nel bambino

fra epilessia e parasonnie dell'arousal. È

altresì riportata la comorbidità fra epilessia e

parasonnie REM, in particolare RBD in età

a b s t r a c t b o o k

adulta (Manni, 2010). Questo caso rispecchia

numerose problematiche rispetto allo studio

degli episodi parossistici in sonno in

particolare negli aspetti di diagnosi

differenziale.

Conclusione: Gli autori ipotizzano che questo

bambino, con alterato sviluppo psicomotorio

e quadro malformativo cerebrale, presenti

episodi critici in sonno NREM e sonno REM

con pattern elettrico analogo ma suscettibile

di variazioni morfologiche nei differenti stadi

di sonno e che, da un punto di vista

semeiologico, gli episodi in REM possano

essere arricchiti da una componente

successiva che ricorda fenotipicamente

aspetti comportamentali tipici dell'RBD. Il

significato di queste associazioni non è

univocamente interpretabile potendo essere

attribuibile ad associazione casuale o a

condivisione di momenti fisiopatologici

comuni che coinvolgono il sistema

dell'arousal e, probabilmente anche

meccanismi più complessi nel caso delle

parasonnie REM. Infine è interessante

ricordare dati di letteratura (Tassinari, 2005)

che sottolineano come sia frequente

l'emergenza di comportamenti innati

espressione dell'attivazione di CPGs, fra cui

anche a carattere difensivo/predatorio, nel

contesto di crisi epilettiche o parasonnie che

condividono il sistema dell'arousal per

esprimersi.

Fattori di rischio di mortalità in una popolazione di anziani (over-65 anni): follow up a 11 anni

G. Canal, S. Lorenzut, V. Russo, F. Romanese,

G.L. Gigli

Centro di Medicina del Sonno, Clinica

Neurologica, Università di Udine

Obiettivi: in letteratura ci sono pochi studi

che analizzino la relazione tra demenza,

disturbi del sonno e mortalità; in particolare

non ci sono lavori che abbiano considerato

queste tre variabili tutte assieme. Lo scopo

del nostro studio è quello di valutare, in una

popolazione di anziani, se il rischio di

mortalità aumenta quando disturbi del sonno

e deterioramento cognitivo sono associati.

Materiali e metodi: sono state consultate le

schede di morte di 752 pazienti arruolati in

un precedente studio (Merlino et al. Sleep

Medicine 2010; 11: 372-377) e valutato il

follow up a 11 anni. Sono state pertanto

costruite le relative curve di mortalità ed è

stata ricercata la possibile correlazione tra

mortalità, demenza e disturbi del sonno

52


a b s t r a c t b o o k

(sindrome delle gambe senza riposo,

eccessiva sonnolenza diurna, incubi,

sonnambulismo, sindrome delle apnee in

sonno e insonnia).

Risultati: dopo11 anni di follow-up, 9

pazienti sono stati persi; dei restanti 743

pazienti, 308 (41%) erano morti e 435

(57,8%) erano ancora in vita. In particolare,

tra i pazienti dementi era deceduto l’ 83,7%,

mentre solo il 35,5% dei non dementi era

morto (p=0,001). L’ età media al decesso non

differiva in modo significativo tra i due gruppi

(86,6 ± 7,36 nei dementi vs. 85,08 ± 7,26 nei

non dementi). I fattori di rischio indipendenti

“per una medicina del sonno sostenibile”

di mortalità nella popolazione risultavano

essere l’età (OR: 1,12), il fumo (OR:1,62) e la

demenza (OR:2,76). Inoltre all’interno del

gruppo dei dementi il rischio di morte

risultava essere ulteriormente accentuato

dalla contemporanea presenza di eccessiva

sonnolenza diurna (p=0,07).

Discussione e conclusione: il nostro studio

conferma non solo che la sonnolenza diurna

è associata ad un maggiore rischio di

demenza, ma che la demenza stessa sembra

essere un fattore di rischio di mortalità, in

particolare se associata alla presenza di

eccessiva sonnolenza diurna.

Effetti della terapia antiepilettica sulle crisi notturne e sulla struttura del sonno nella Nocturnal

Frontal Lobe Epilepsy

F. De Paolis 1 , E. Colizzi 1 , G. Milioli 1 , A. Grassi 1 ,

S. Riccardi 1 , M. Puligheddu 2 , M. G. Terzano 1 ,

F. Marrosu 2 , L. Parrino 1

1Centro di Medicina del Sonno, Clinica

Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze,

Parma

2 Centro per i Disturbi del Sonno, Policlinico

Universitario Monserrato, Cagliari

Scopo: studiare gli effetti della terapia

antiepilettica (clinicamente efficace) sui

parametri video-polisonnografici relativi alla

struttura del sonno e alle crisi notturne in

pazienti affetti da Nocturnal Frontal Lobe

Epilepsy (NFLE).

Materiali e Metodi: 20 pazienti (12 M e 8 F,

età media 32 ± 12 anni) con diagnosi clinica e

video-polisonnografica di NFLE sono stati

sottoposti a follow-up clinico e ad un

secondo studio video-PSG dopo 6 mesi di

terapia antiepilettica efficace, in accordo a

criteri clinici soggettivi basati sul diario delle

crisi notturne soggettivamente percepite o

riferite. La sonnolenza diurna è stata valutata

mediante Epworth Sleepiness Scale (ESS)

prima e dopo il trattamento. I parametri PSG

convenzionali della struttura del sonno e

quelli del Cyclic Alternating Pattern (CAP)

sono stati analizzati in accordo ai rispettivi

criteri internazionali di scoring prima e dopo

il trattamento antiepilettico nei pazienti NFLE

e confrontati con quelli di un gruppo di

controllo costituito da 20 soggetti sani buoni

dormitori (12 M e 8 F, età media 33 ± 8). Il

numero totale delle crisi video-PSG e il loro

rapporto con i parametri della macro- e

microstruttura del sonno sono stati analizzati

e confrontati prima e dopo terapia

antiepilettica nei pazienti NFLE.

Risultati: 7 pazienti risultavano liberi da crisi

mentre i restanti 13 riportavano una

riduzione delle crisi notturne percepite o

riferite maggiore del 50% rispetto al quadro

pre-terapia. Nonostante la soddisfacente

efficacia clinica soggettiva, il trattamento

antiepilettico ha determinato la riduzione

solo parziale delle crisi notturne oggettivate

in video-PSG (-25% rispetto al quadro basale),

prevalentemente nella prima parte della

notte. Sebbene i principali parametri

macrostrutturali alterati in condizioni basali

(incremento di REM latency e WASO,

riduzione di SE) siano andati incontro a

normalizzazione in corso di trattamento,

l’elevata instabilità microstrutturale basale

espressa dal CAP rate ha mostrato solo una

parziale riduzione (-12% rispetto al basale),

53

53


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

54

rimanendo lontana da valori normali (+26%

nei pazienti trattati rispetto ai controlli) e

associandosi a persistenza di moderata

sonnolenza diurna (ESS score 11±3 in

trattamento vs 13 ±3 basale).

Discussione: la significativa persistenza di

numerosi eventi critici e intercritici residui e

di una elevata instabilità microstrutturale in

corso di trattamento definiscono una sorta di

resistenza sia delle crisi che del disturbo

dell’arousal agli obiettivi terapeutici della

terapia antiepilettica nei pazienti con NFLE.

L’elevata quota di CAP rate potrebbe essere

secondaria alla persistenza di parossismi

epilettiformi intercritici che agiscono da

trigger delle fluttuazioni del sistema di

arousal in sonno [1].

OSAS e Epilessia: effetti della comorbidità.

L Campolo, I Aricò, R Silvestri.

Centro di Medicina del Sonno, UOSD di

Neurofisiopatologia e Disordini del

Movimento, AOU Messina

Razionale e Obiettivi:La sindrome delle

apnee morfeiche di tipo ostruttivo (OSAS) e

l’epilessia sono due patologie associate. La

letteratura riporta che l’epilessia nei pazienti

con OSAS va incontro ad un peggioramento

delle crisi e che il miglioramento del respiro

notturno corrisponde ad una riduzione delle

stesse. Obiettivo dello studio valutare la

relazione tra OSAS e epilessia nei pazienti

afferiti presso il nostro centro di medicina del

sonno.

Metodi: Sono stati inclusi tutti i pazienti di

età >18 anni, afferiti presso il Centro di

Medicina del Sonno dell’AOU di Messina e

diagnosticati per sindrome delle apnee

morfeiche di tipo ostruttivo (OSAS) di vario

grado e che presentavano anche forme

differenti di epilessia.

Risultati:Sono stati selezionati 27 pazienti (23

M e 4 F) di età media di 47.4 anni e BMI

medio 30.1. Al monitoraggio cardiorespiratorio

notturno, l’Indice di

a b s t r a c t b o o k

Conclusioni: la terapia ottimale di questi

pazienti dovrebbe includere tra gli obiettivi

anche il trattamento delle alterazioni della

struttura del sonno, attraverso una maggiore

attenuazione delle anomalie epilettiformi in

sonno o mediante un innalzamento della

soglia d’arousal allo stimolo disturbante delle

anomalie intercritiche stesse.

Bibliografia

[1] Terzaghi M, Sartori I, Mai R, Tassi L,

Francione S, Cardinale F, Castana L, Cossu M,

LoRusso G, Manni R, Nobili L. Coupling of

minor motor events and epileptiform

discharges with arousal fluctuations in NFLE.

Epilepsia 2008; 49 (4):670-676

apnea/ipopnea (AHI) medio è risultato pari a

16.7 con desaturazione minima media

dell’85.3%. Soltanto 4 M presentavano anche

broncopneumopatia cronica ostruttiva

(BPCO). In 3 casi la diagnosi di OSAS è stata

posta prima della comparsa dell’epilessia; nei

restanti casi l’OSAS è comparsa

successivamente. In 11 casi si tratta di crisi

parziali (2 casi di meningioma, 1 caso di

displasia parietale dx, 1 caso di ischemia

cerebrale post-intervento chirurgico, 7 casi

criptogenetici) con focalità EEG

prevalentemente fronto-temporale, in 16 casi

di crisi primitivamente o secondariamente

generalizzate (2 casi post-trauma cranico, 1

con sclerosi tuberosa).Le crisi sono riportate

maggiormente la sera e al mattino.11

pazienti sono in trattamento, oltre che con

AEDs, con ventilazione a pressione positiva

non invasiva (CPAP) durante il sonno

notturno. I pazienti hanno riferito riduzione

del numero delle crisi, dopo qualche mese di

ventiloterapia.

Conclusioni:Nella nostra casistica sono per lo

più pazienti con epilessia di vario genere che

sviluppano OSAS di grado differente,

probabilmente per motivi legati sia all’età, sia

al sesso (F:M=1:6, maggiore incidenza di

54


a b s t r a c t b o o k

OSAS negli uomini rispetto alle donne) sia alla

terapia farmacologica, che determina spesso

un aumento di peso. La correzione dell’OSAS

Studio dei pattern ipnici nella demenza a corpi di Lewy

M. Terzaghi 1 , D. Arnaldi 2 , M.C. Rizzetti 3 , R.

Cremascoli 1 , V. Rustioni 1 , R.Manni 1

1 Unità Medicina del Sonno ed Epilessia -

IRCCS Fondazione “Istituto Neurologico

Nazionale C. Mondino”, Pavia,

2 DiNOG, Neurofisiologia Clinica, Genova.

3 Unità di Neurologia - Università di Brescia,

Brescia, Italy

Obiettivi. La conoscenza dell’architettura e

dei disturbi del sonno nella demenza a corpi

di Lewy (DLB) è condizionata dall’assenza di

valutazioni sistematiche condotte con videopolisonnografia.

Vengono qui descritti i

risultati di indagini video-polisonnografiche in

29 pazienti consecutivi con demenza a corpi

di Lewy probabile .

Materiali E Metodo. Tutti i pazienti (età

media 75.4±5.1 anni; durata di malattia

3.3±2.4 anni, dose equivalente di levodopa

519±235 mg, MMSE 20.1±4.8) sono stati

sottoposti a valutazione clinica mirata e

video-polisonnografia notturna ambulatoriale

in ambiente ospedaliero. 29 soggetti con

malattia di Parkinson (PD) senza alterazioni

cognitive appaiati per sesso ed età sono stati

selezionati come controllo.

Risultati. Nei soggetti con DLB si rileva meno

sonno 1NREM (p=.000) e più sonno 2NREM

(p=.000) rispetto ai soggetti con PD. La sleep

apnea (30.4% vs 34.6%) e i movimenti

“per una medicina del sonno sostenibile”

migliora la risposta alla terapia, riducendo la

frequenza critica.

periodici degli arti in sonno (60.9% vs 50.0%)

sono risultati essere frequenti in entrambi i

gruppi. Gli episodi motorio comportamentali

abnormi sono risultati più frequenti nel

gruppo DLB (69.9% vs 26.9;p=.008) e

consistono non solo nel REM Sleep Behaviour

Disorder (RBD), ma anche in episodi arousal

relati fenomenologicamente simili ed

indistinguibili dall’RBD ed episodi

confusionali (30.4% vs 3.8%; p=.020). I

soggetti DLB con disturbo del sonno come

sintomo di presentazione hanno punteggi

migliori al MMSE (22.4 vs 18.1, p=.019) e alla

Frontal Assessment Battery (15.8 vs 10.3,

p=.010).

Discussione E Conclusioni. L’analisi

videopolisonnografica dimostra nei soggetti

con DLB multiple alterazioni del pattern

ipnico, comprendenti alterazione della

macrostruttura del sonno, comorbidità

ipniche e differenti tipologie di disturbi

motorio-comportamentali, che consistono

non solo in RBD.

L’esordio della malattia con disturbi del

sonno sembra indicare un differente fenotipo

di malattia con minor compromissione

cognitiva.

I clinici dovrebbero considerare la possibilità

di misdiagnosi e quella di trascurare la

possibilità di comorbidità del sonno, tenendo

presente la possibilità di eseguire la

videopolisonnografia in casi selezionati.

La riduzione del sonno REM in fase acuta è un fattore prognostico negativo nell’ictus ischemico

S.Fulda 1 , M.Caporro 1 , I. Zavalko 1,2 , J. Mathis 3 ,

L. Nobili4, C. Cereda5, I. Pisarenco1, C.L.

Bassetti 3 , M. Manconi 1

1 Centro di medicina del Sonno ed

Epilettologia, Neurocentro della Svizzera

Italiana, Ospedale Civico di Lugano, Lugano

2 Severtsov Institute Ecology/Evolution

Russian Academy of Sciences, Mosca

3 Dipartimento di Neurologia, Ospedale

Universitario, Inselspital Berna,

4 Centro di Medicina del Sonno, Ospedale

Niguarda, Milano

55

55


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

56

5 Neurocentro della Svizzera Italiana,

Ospedale Civico di Lugano,

Obiettivo di questo studio è stato quello di

valutare se esistono variabili

polisonnografiche precoci dopo lo stroke

inschemico che si associano ad un

peggioramento neurologico precoce o un

miglior recupero a breve o lungo termine.

Metodo: 65 pazienti con stroke ischemico o

TIA che partecipavano nello studio

prospettico, multicentrico SAS-CARE1 study

(NCT01097967) sono stati valutati

clinicamente con la NIH stroke scale (NIHSS) a

24 ore, alla dimissione e dopo 3 mesi e sono

stati sottoposti a polisonnografia entro 9

giorni dallo stroke e dopo 3 mesi. In base al

miglioramento atteso secondo la valutazione

clinica all’ammissione, i pazienti sono stati

DISTURBI DEL MOVIMENTO DEL SONNO

I SESSIONE

a b s t r a c t b o o k

classificati in pazienti con migliore o peggiore

recupero a breve (dimissione) o lungo

termine (a 3 mesi)

Risultati: I pazienti con un peggiore recupero

a breve o lungo tempo avevamo una

significativa riduzione del sonno REM (ridotta

percentuale del sonno REM e prolungata

latenza REM) durante la fase acuta

indipendentemente dalla severità dello

stroke. La riduzione del sonno REM non era

piú valutabile dopo 3 mesi.

Conclusioni: La riduzione acuta della REM

dopo lo stroke predice una prognosi peggiore

indipendentemente dalla severitá dell’ictus e

del disturbo respiratorio in sonno. Ulteriori

studi sono necessari per confermare questo

marker precoce che potrebbe aiutare

nell’identificare quali pazienti che potrebbero

giovarsi di interventi precoci ed aggiuntivi.

Attivita’ motoria in sonno all’esordio dei parkinsonismi: un possibile biomarker per la diagnosi

differenziale

M. Alessandria, G. Calandra-Buonaura, L.

Sambati, R. Terlizzi, P. Guaraldi, F. Provini, P.

Cortelli.

IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche,

Università di Bologna.

Obiettivo Descrivere il possibile valore

diagnostico delle caratteristiche

videopolisonnografiche (VPSG) nella diagnosi

differenziale dei parkinsonismi ad esordio

recente.

Pazienti Sono stati studiati 31 pazienti

consecutivi (13 donne; età media 62±11 anni;

range: 37-79 anni) con parkinsonismo

esordito da meno di 3 anni (durata media di

malattia: 18±10 mesi; range: 5-39 mesi; età

media all’esordio: 60±11 anni; range 35-78

anni), inclusi nello studio BO-ProPark

(Bologna-motor and non motor Prospective

study on Parkinsonisms at onset). Tutti i

pazienti sono stati sottoposti alla stessa

valutazione clinico-strumentale,

comprendente: anamnesi, esame obiettivo

neurologico, risonanza magnetica cerebrale,

test neuropsicologici, studio del controllo

vegetativo dei riflessi cardiovascolari,

quantificazione della risposta motoria alla

levo-dopa e VPSG. In accordo con i criteri

diagnostici internazionali, sono state poste le

diagnosi di: Malattia di Parkinson (MP, 9

pazienti), MP plus (MP con demenza o

disautonomia, 4 pazienti) e sindrome

parkinsoniana (SP, 8 pazienti).

Metodi I pazienti sono stati sottoposti a

VPSG notturna, comprendente: EEG (C3-A2,

O2-A1, CZ-A1); EOG dx e sn; EMG dei muscoli

miloioideo, estensore del polso dx e sn,

tibiale anteriore dx e sn e intercostale; ECG;

microfono; respirogramma oronasale,

56


a b s t r a c t b o o k

toracico e addominale; saturazione di

ossigeno; pressione arteriosa sistemica. Le

VPSG sono state valutate da un neurologo

esperto in medicina del sonno in cieco

rispetto alla diagnosi clinica. Il sonno e

l’attività tonica e fasica durante il sonno REM

sono stati scorati secondo i criteri

dell’American Academy of Sleep Medicine.

Risultati Tutti i pazienti avevano una ridotta

efficienza del sonno (media: 62±15%; v.n

>85%). La macrostruttura del sonno e l’indice

di arousal non erano significativamente

differenti nei diversi gruppi di pazienti.

L’indice di apnea/iponea era >5 in 5 pazienti

(1/19 MP; 4/8 SP). L’indice di PLMS era ≥5 in

23 pazienti (14/19 MP; 3/4 MP plus; 6/8 SP).

20 pazienti (9/19 MP, 4/4 MP plus, 7/8 SP)

presentavano un’attività muscolare tonica

e/o fasica eccessiva durante il sonno REM. La

media del numero di epoche con eccessiva

attività muscolare fasica in sonno REM era

“per una medicina del sonno sostenibile”

significativamente più alta nei pazienti con

MP plus e SP rispetto ai pazienti con MP. 5

pazienti (3/4 MP plus; 2/8 SP) presentavano

un disturbo del comportamento in sonno

REM. In 7 pazienti (2/19 MP; 1/4 MP plus;

4/8 SP) era presente un mioclono

frammentario ipnico eccessivo; i pazienti con

MP plus e SP avevano frequenti “sussulti

mioclonici” in sonno, coinvolgenti il tronco e

gli arti.

Conclusioni I nostri dati preliminari

suggeriscono che un’alterazione dell’attività

motoria in sonno REM è più frequente

all’esordio di malattia nei pazienti affetti da

MP plus e SP che nei pazienti con MP.

Ulteriori dati sono necessari per stabilire se le

caratteristiche VPSG in pazienti con

parkinsonismo all’esordio abbiano un valore

diagnostico nella diagnosi differenziale dei

parkinsonismi.

La sindrome delle gambe senza riposo nella malattia di Parkinson: studio longitudinale

prospettico in pazienti de novo

E.Marchesi 1 , M.Angelini 1 , A.Negrotti 1 , P.De

Giampaolis 1 , M.Goldoni 2 , S.Calzetti 1

1 Dipartimento di Neuroscienze, U.O.

Neurologia, Azienda Ospedaliero-

Universitaria di Parma

2 Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia

e Scienze della Prevenzione, Laboratorio di

Tossicologia Industriale, Università degli Studi

di Parma

Introduzione: la relazione tra la sindrome

delle gambe senza riposo (Restless Legs

Syndrome, RLS) e la malattia di Parkinson

(MP) è a tutt’oggi controversa: i vari studi

epidemiologici di prevalenza forniscono dati

contrastanti e non vi sono in letteratura studi

che indaghino l’incidenza della RLS nella MP.

Obiettivi: studio longitudinale prospettico a

coorte dinamica della durata di 8 anni per

valutare l’incidenza di RLS di nuova diagnosi

in pazienti con MP.

Materiali e metodi: 106 pazienti con diagnosi

di MP de novo, drug-naive all’inclusione e con

negatività al questionario RLS secondo i

criteri dell’IRLSSG, sono stati valutati con

cadenza semestrale in merito alla comparsa

di RLS nel corso della terapia dopaminergica

(DAergica). Sono stati calcolati i tassi di

incidenza annuale di RLS, espressi sia come

RLS globale sia separatamente come RLS

primaria e secondaria, ed i tassi d’incidenza

globale suddivisi per fasce di età; questi

ultimi sono stati confrontati con quelli della

popolazione generale disponibili in

letteratura. Risultati: 15 pazienti (14,5%)

hanno sviluppato una RLS in corso di terapia

(12 forme primarie e 3 forme secondarie). Il

tasso d’incidenza annuale di RLS è risultato di

47 casi/1000persone/anno (37

casi/1000persone/anno per la RLS primaria e

9,4 casi/1000persone/anno per la RLS

secondaria). Solo il tasso d’incidenza globale

per la classe di età dai 55-64 anni

(70casi/1000persone/anno) è risultato

57

57


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

58

significativamente aumentato nei pazienti

con MP rispetto alla popolazione generale. La

positivizzazione per RLS è risultata

inaspettatamente precoce in rapporto sia

all’esordio della MP (intervallo medio 29,25

mesi) sia all’inizio del trattamento DAergico

(intervallo medio 17,58 mesi).

Discussione: l’incrementata incidenza di RLS

nei pazienti con MP in corso di terapia

DAergica rispetto alla popolazione generale,

osservata per la classe di età di 55-64 anni,

suggerisce un ruolo critico della terapia nel

suo sviluppo. Considerando infatti che nei

pazienti con MP drug-naive non risulta

esserci una maggiore prevalenza di RLS,

contrariamente a quanto riportato nei

pazienti in terapia DAergica cronica, si

potrebbe ipotizzare che la MP rappresenti di

per sé una condizione necessaria ma non

sufficiente a determinare lo sviluppo di RLS, e

a b s t r a c t b o o k

che l’incrementata incidenza del disturbo

osservata nei pazienti trattati con farmaci

dopaminomimetici sia ascrivibile ad

un’iperstimolazione a livello midollare dei

recettori DAergici post-sinaptici resi

ipersensibili dalla degenerazione dell’area

ipotalamica A11, sede di origine della via

DAergica diencefalo-spinale. Conclusione: se

l’ipotesi generata da questa indagine verrà

confermata su casistiche più estese e dai

risultati derivati da una manipolazione della

terapia DAergica (riduzione e/o incremento

posologico), la RLS che si manifesta nei

pazienti con MP trattati con tale classe di

farmaci, o per lo meno una sua elevata

percentuale, potrebbe essere considerata

un’ulteriore forma di RLS “secondaria”,

responsabile dell’aumentata prevalenza del

disturbo sensitivo-motorio riportata in

letteratura in tali pazienti.

Follow up a 4 anni di pazienti affetti da “restless legs syndrome” con insufficienza renale cronica

in fase “pre-dialitica”

G. Macorig¹ , S. Lorenzut¹, D. Montanaro ²,

G.L. Gigli ¹, G. Romano², M.R. Valente¹

¹Centro di Medicina del Sonno, Clinica

Neurologica, Università di Udine

²SOC di Nefrologia e Dialisi, AOU di Udine

Obiettivi: Sono poco numerosi gli studi che

hanno valutato il follow up a lungo termine di

pazienti dializzati affetti da RLS. Ancora meno

sono gli studi che hanno esteso tale

valutazione a pazienti nella fase pre-dialitica

dell’insufficienza renale cronica. L’obiettivo

del nostro studio è di valutare il possibile

impatto della sindrome delle gambe senza

riposo sull’andamento della funzione renale e

sul possibile sviluppo di eventi di natura

cardio e/o cerebro-vascolare.

Materiali e metodi: Sono state rivalutate a

distanza di 4 anni le cartelle cliniche dei 138

pazienti arruolati in un nostro precedente

studio (Merlino et al, Mov Dis 2010); sono

state ricercate informazioni sull’eventuale

decesso, sull’andamento della funzione

renale (calo del filtrato stimato come mL min -

1 -1

mese ) e sull’eventuale sviluppo di eventi

cardio-cerebro-vascolari.

Risultati: dei 138 casi di partenza sono stati

persi al follow up 12 pazienti; dei restanti 126

pazienti, 19 risultavano affetti da RLS. Per

quanto riguarda l’andamento della funzione

renale, il calo del filtrato non presentava

differenze significative tra pazienti con e

senza RLS (0,49 ± 0,91 mL min -1 mese -1 per i

pazienti affetti vs 0,40 ± 0,86 dei non affetti).

Il 21,1 % dei pazienti affetti da RLS

risultavano aver dovuto avviare terapia

dialitica vs 16,9 % dei pazienti non affetti (p=

0,6). Si è ritrovato invece un significativo

maggiore calo del filtrato tra i pazienti affetti

da eccessiva sonnolenza diurna rispetto ai

non affetti (1,08 ± 1,40 per i pazienti con EDS

vs 0,38 ± 0,74 per i pazienti senza EDS;

p=0,04). Per quanto riguarda la mortalità non

sono state rilevate differenze significative tra

pazienti con e senza RLS. Dal punto di vista

58


a b s t r a c t b o o k

cardio e cerebro-vascolare è stata invece

rilevata una maggiore tendenza allo sviluppo

di eventi vascolari cerebrali (ictus ischemico)

nei pazienti affetti da RLS rispetto a quello

non affetti: 2 su 19 (10,5%) pazienti affetti da

RLS vs. 1 su 107 (0,9%) dei pazienti non

affetti (p=0,04). Tale dato è inoltre

confermato dal fatto che i pazienti che

avevano presentato l’evento vascolare

cerebrale avevano un tempo totale di sonno

ridotto rispetto ai pazienti che non avevano

avuto ictus (310 min vs. 389,51 min; p=0,09).

Discussione e conclusioni: Il nostro studio

conferma il ruolo della RLS come possibile

fattore di rischio vascolare; il dato è

rafforzato anche dal fatto che i pazienti che

avevano sviluppato eventi vascolari

presentavano un tempo totale di sonno

“per una medicina del sonno sostenibile”

ridotto rispetto ai pazienti che non avevano

avuto eventi. Il ruolo della EDS nel

peggioramento della funzione renale

potrebbe essere interpretato come un indice

di disturbi del sonno non indagati che

possono a loro volta portare a

peggioramento della funzione renale .

Sarebbe importante una sempre maggiore

attenzione da parte degli specialisti verso

questo tipo di disturbo del sonno, in quanto,

oltre a peggiorare la qualità di vita dei

pazienti (Mucsi et al. NDT 2005), possono

anche influire sull’outcome a lungo termine.

Non si può escludere che un periodo di

follow up più prolungato possa anche

provocare differenze in termini di mortalità

tra i gruppi con e senza RLS.

Valutazione neuropsicologica nel Rem Sleep Behavior Disorder Idiopatico: studio di follow-up.

M. Terzaghi 1 , C. Zucchella 2 , V. Rustioni 1 , R.

Manni 1

1 Unità Medicina del Sonno ed Epilessia -

2 Laboratorio Neuropsicologia

IRCCS Fondazione “Istituto Neurologico

Nazionale C. Mondino”, Pavia,

Obiettivi. La valutazione neuropsicologica nel

REM Sleep behavior disorder (RBD) idiopatico

ha evidenziato diversi deficit cognitivi in aree

specifiche, potenzialmente evidenziando la

presenza di processi neurodegenerativi. Il

reale significato di questi deficit resta tuttavia

imprecisato per la mancanza di dati di follow

up.

Materiali e Metodo. 21 soggetti con RBD (20

maschi, età media 66.1±6.9 anni) idiopatico

sono stati sottoposti a valutazione clinica e

neuropsicologica di baseline e ad un follow

up medio di 43±18 mesi. Al baseline le

performances cognitive sono state

confrontate con un gruppo di controllo

appaiato per sesso, età e scolarità.

Risultati. Al follow up un significativo

peggioramento (Wilcoxon test) si è verificato

al test delle matrici colorate di Raven

((p=.01), alle matrici attentive (p=.02), alla

fluenza fonologica (p=.04) e semantica

(p=.04).

Sulla base dei punteggi equivalenti, 14

soggetti (66.7%) hanno mostrato un

peggioramento delle abilità cognitive nelle

abilità visuo-costruttive, logiche non verbali,

attentive/esecutive e memoria a lungo e

breve termine, con significatività statistica in

ambito delle abilità visuo-costruttive (p=.01).

7 soggetti (33.3%) hanno mantenuto un

profilo cognitivo stabile di normalità. Non

sono emerse differenze cliniche tra soggetti

con profilo neuropsicologico di normalità e

quelli che hanno avuto un peggioramento

delle performances.

4 soggetti hanno sviluppato durante il follow

up malattie extrapiramidali: non sono emerse

differenze del profilo cognitivo tra questi

soggetti e quelli che hanno mantenuto una

diagnosi di RBD idiopatico.

Discussione e Conclusioni. I nostri dati

confermano le disfunzioni visuo spaziali come

l’area di maggior compromissione cognitiva

dell’RBD, a carattere evolutivo,

potenzialmente candidabile come marker

59

59


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

60

neuropsicologico di malattia . Un

peggioramento delle funzioni cognitive

coinvolgente anche altre aree

(prevalentemente logiche non verbali e

attentive/esecutive) è rilevabile e suggerisce

la presenza di sottostanti fenomeni

neurodegenerativi.

Con i limiti legati alla numerosità della

casistica e della porzione di campione

a b s t r a c t b o o k

studiato con evoluzione in malattie

extrapiramidali, non sono identificabili, da un

lato, un profilo cognitivo in grado di predire

l’evoluzione verso una patologia

degenerativa, dall’altro caratteristiche

cliniche nell’RBD idiopatico suggestive per la

presenza di mild cognitive impairment.

Funzioni cognitive, disturbo dell'umore, qualità della vita e strategie di coping nel disturbo

comportamentale in sonno REM idiopatico.

V.Cardinali ¹, M.Carnicelli ¹, R. Barulli ¹, M.

Esposito ², M.Carotenuto², B.Brancasi¹, Della

Porta R. ¹, S. Caputo ¹, M.F. De Caro ¹, G.

Logroscino ¹, M. Savarese ¹

¹ Dipartimento di Neuroscienze e Organi di

Senso Università degli Studi di Bari

² Dipartimento di Psichiatria,

Neuropsichiatria infantile e adolescenziale,

Audiofoniatria e Dermatovenereologia,

Seconda Università di Napoli

Introduzione:. E’ dimostrato che pazienti

affetti da disturbo comportamentale in

sonno REM Idiopatico (IRBD) possano

presentare maggiore compromissione di

specifiche funzioni cognitive, quali le funzioni

visuocostruttive ed esecutive rispetto a

soggetti sani appaiati per sesso, età e

scolarità (Fantini 2011). Allo stato attuale non

esistono, invece, dati sulla qualità della vita e

le strategie di affrontare la patologia nei

pazienti affetti da IRBD e pochi sono gli studi

che hanno valutato i disturbi dell'umore in

questi pazienti (Postuma 2009). Obiettivo:

valutare in pazienti con diagnosi di IRBD, le

funzioni cognitive, l'umore, la capacità di

coping e l'impatto di questa patologia sulla

qualità di vita.

Materiali e Metodi: Lo studio è stato

condotto su pazienti con IRBD pervenuti al

Centro Disturbi del Sonno del Dipartimento di

Neuroscienze, Policlinico di Bari. Tutti i

pazienti sono stati sottoposti ad un’estesa

batteria di tests neuropsicologici(l’elenco dei

tests e i corrispettivi domini cognitivi sono

esposti nella tabella 1); sono stati inoltre

valutati i disturbi dell'umore, la qualità della

vita e la capacità di coping.

Risultati: Lo studio ha coinvolto 22 soggetti

con IRBD (20 uomini, 2 donne) con età media

di 67 anni (range :44-79 anni). 13 pazienti

(59%) soddisfacevano i criteri di Petersen per

Mild Cognitive Impairment (MCI) (4 MCI

amnesico dominio multiplo, 1 MCI amnesico

singolo dominio, 3 non-MCI amnesico

dominio multiplo, 5 non-MCI amnesico

singolo dominio). Tra i pazienti con IRBD

senza declino cognitivo (iRBDwoMCI) e

pazienti con IRBD e MCI (IRBD+MCI), non

c'erano differenze di: durata della malattia

(p:0,30), età al momento della valutazione

(p:0,19), l'età alla comparsa del RBD (p:0,86)

e alla diagnosi (p:0,23). Riguardo alle

strategie di coping, tutti i pazienti hanno

utilizzato positivamente l'approccio e la

pianificazione nella gestione della patologia

rispetto al disimpegno comportamentale e la

negazione. Confrontando i due gruppi

(iRBDwMCI e IRBD+MCI) si è riscontrata una

differenza nella scala del COPE per

l’"affrontare positivamente" la patologia con

valori più elevati per il gruppo iRBDwoMCI.

Per tutti i pazienti la qualità della vita è stata

riportata come non soddisfacente, infatti in

tutti i campi della scala SF-36, fatta eccezione

per il dolore fisico e la salute generale, i

pazienti hanno riportato valori più bassi

rispetto alla norma. Confrontando i due

gruppi è stata dimostrata una differenza nel

60


a b s t r a c t b o o k

campo dell’attività fisica e ruolo fisico, con

valori più bassi nel gruppo IRBD+MCI. La

metà dei pazienti ha mostrato tono

dell’umore adeguato, i restanti hanno

mostrato una depressione lieve. Non sono

emerse differenze per l'umore tra i due

gruppi (iRBDwMCI e IRBD+MCI).

Discussione: Il 59% dei pazienti con IRBD ha

presentato un MCI e le funzioni

maggiormente compromesse sono state le

esecutive e visuocostruttive, similmente a

“per una medicina del sonno sostenibile”

quanto riscontrato in precedenti studi su

pazienti IRBD (Fantini 2010). La maggiore

compromissione cognitiva si associa a qualità

della vita insoddisfacente e minore capacità

di adattamento alla patologia, mentre il tono

dell’umore non sembra associato a maggiore

compromissione cognitiva.

Conclusioni: Questi risultati suggeriscono la

presenza di un sottostante processo

neurodegenerativo in pazienti con IRBD ed

una ridotta qualità della vita.

Cognitive domines Neuropsychological tests

Mini Mental State Examination (MMSE)

Global cognitive efficiency (Folstein 1975, Measso 1991)

Frontal Assessment Battery (FAB) (Appollonio

2005)

Rey Auditory Verbal Learning test (RAVLT) (Rey

1964)

Prose memory test (PMT) (Novelli 1986)

Memory

Digit Span subtest forward (Wechsler 1997)

Corsi Block-Tapping Task forward (Spinnler

1987)

Copy of the Ray-Osterrieth (Rey 1941)

Attention and executive

functions

Visuospatial functions

Table 1 Neuropsychological assesment administered

Digit symbol modalities test (SDMT) (Wechsler

1997)

Raven’s progressive matrices (Spinnler 1987)

London’s tower test (Shallice 1982)

Stroop color word test (Bohnen 1992)

Trail making part A-B (Giovagnoli 1996)

Digit Span subtest backward (Wechsler 1997)

Corsi Block-Tapping Task backward (Spinnler

1987)

Phonemic fluency (Spinnler 1987)

Semantic fluency (Spinnler 1987)

Clock Drawing test (Libon 1993)

The overlapping figures (Rey 1966)

Ray-Osterrieth Complex Figure Copy (Caffarra

2002)

61

61


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

62

Studio delle vie nocicettive nella sindrome delle gambe senza riposo idiopatica

E. Testani 1 , C. Vollono 1 , G. Della Marca 1 , D.

Ferraro 2 , D. Virdis 1 , D. Le Pera 3 , S. Dittoni 1 ,

S. Mazza 1 , M. Valeriani 4,5

1. Dipartimento di Neuroscienze- Università

Cattolica del Sacro Cuore, Roma

2. Divisione di Neurologia, Università di

Modena e Reggio Emilia

3. Riabilitazione Motoria, IRCCS San Raffaele

Pisana, Tosinvest Sanità, Roma

4. Divisione di Neurologia - Ospedale

Pediatrico Bambino Gesù, Roma

5. Center for Sensory–Motor Interaction,

Aalborg University, Aalborg, Denmark

Obiettivo Valutare la presenza di alterazioni

del sistema nocicettivo tramite lo studio dei

potenziali evocati laser (LEP) in un gruppo di

soggetti affetti da sindrome delle gambe

senza riposo idiopatica(RLS), a confronto con

un gruppo di soggetti sani.

Materiali I LEP si registrano mediante la

stimolazione nocicettiva, tramite Laser a CO2,

delle piccole fibre mielinizzate A-delta;

permettono pertanto di indagare in modo

specifico la funzionalità delle vie del dolore.

La stimolazione delle fibre A-delta determina

la comparsa di una componente più precoce

N1-P1, che origina dalle corteccie

somatosensoriali e di una componente più

tardiva, N2-P2 che origina dalla regione

cingolo-insulare.

Metodi Sono stati studiati 11 pazienti affetti

da RLS idiopatica (età media 53.18 ± 19.65; 6

maschi e 5 femmine) ed 11 controlli ( età

media 53.40±18.59; 6 maschi e 5 femmine).

Tutti i pazienti presentavano sintomatologia

disestesica marcatamente prevalente agli arti

inferiori e quasi esclusivamente limitata alle

ore serali. I LEP sono stati registrati la sera

a b s t r a c t b o o k

(tra le 21.00 e le 23.00) e nel primo

pomeriggio (tra le 13.00 e le 15.00) dopo

stimolazione del piede destro, della mano

destra e della regione periorale di destra.

Sono state registrate due medie consecutive

(ciascuna ottenuta dopo 20 stimoli) per ogni

sito di stimolazione. I LEP sono stati registrati

da 3 elettrodi posizionati su Cz, Fz e T3 (SI 10-

20). Risultati L’ampiezza della componente

N2/P2 dopo stimolazione del piede era

significativamente aumentata nella

registrazione notturna nel gruppo dei

pazienti, a confronto con la registrazione

diurna. L’ampiezza del complesso N2/P2

dopo stimolazione della mano e della regione

periorale non era significativamente diversa

tra notte e pomeriggio nel gruppo dei

pazienti. Nel gruppo di controllo non sono

emerse differenze significative dopo

stimolazione laser delle tre regioni nelle due

fasce orarie. Sono stati considerati poi i

rapporti delle ampiezze di N2/P2 ottenuti

dividendo rispettivamente l’ampiezza di

N2/P2 alla mano (N2/P2m/p) e l’ampiezza di

N2/P2 (N2/P2o/p)alla regione periorale per

l’ampiezza di N2/P2 al piede. Entrambi i

rapporti sono ridotti nella notte rispetto al

giorno, sia nel gruppo dei pazienti che nel

gruppo dei controlli. Nel gruppo dei pazienti

il rapporto N2/P2m/p raggiunge la

significatività statistica.

Discussione e Conclusione Nel gruppo dei

pazienti non sono state trovate alterazioni

nelle vie di conduzione A-delta. Tuttavia, il

rapporto N2/P2 rivela una prevalente attività

delle fibre nocicettive A-delta quando viene

stimolato il piede durante la notte,

suggerendo una disinibizione circadiana

dell’elaborazione delle informazioni di input

delle fibre A-delta agli arti inferiori.

62


a b s t r a c t b o o k

Associazione tra Emicrania e Sindrome delle gambe senza riposo

A.Fontana, V.Russo, M.Sommaro, A.Travanut,

M.R. Valente, G.L. Gigli

Centro di Medicina del Sonno, Clinica

Neurologica, Università di Udine

Obiettivi: La Sindrome delle gambe senza

riposo (RLS) il più delle volte presente in

forma idiopatica, può essere associata a

diversi disturbi neurologici tra i quali è stata

ipotizzata l’emicrania. Basandoci su recenti

studi che confermano l’associazione tra RLS e

la cefalea primaria abbiamo realizzato uno

studio osservazionale per valutare la

prevalenza di RLS nei pazienti affetti da

emicrania.

Materiali e metodi: Sono stati arruolati 179

pazienti emicranici (con e senza aura)

afferenti alla nostra clinica. Per essere inclusi

nello studio i pazienti dovevano aver

compiuto 18 anni e rispettare i criteri per la

diagnosi di emicrania con e senza aura,

facendo riferimento alla classificazione

internazionale ICHD-II (International

Classification Headache Disorders). La RLS è

stata diagnosticata usando i criteri IRLSSG

(International Restless Leg Syndrome Study

Group). La presenza di eventuali disturbi del

sonno è stata valutata attraverso la

somministrazione del Pittsburgh Sleep

Quality Index (PSQI), la scala Epworth (ESS)

per valutare la presenza di eccessiva

sonnolenza diurna (EDS) e per la gravità della

RLS è stato utilizzato l’International RLS Study

Group Rating Scale (IRLSSG). I pazienti

abusatori di farmaci sintomatici sono stati

classificati prendendo come riferimento

sempre i criteri ICHD-II

Risultati: Sul campione totale di 177 pazienti

emicranici, il 79,7% era di sesso femminile. Il

31% dei pazienti intervistati presentava i

sintomi di emicrania con aura, nel 73% dei

casi presentava fotofobia e il 61% invece

“per una medicina del sonno sostenibile”

presentava fonofobia. L’età media dei

soggetti è 42 anni (Range 19-79). La

prevalenza di RLS era del 16% (n=28) e non

sono state riscontrate differenze significative

tra maschi e femmine. In 22 pazienti che

presentavano i sintomi della RLS veniva

riferita fonofobia (p=0.03). Gli abusatori di

farmaci rappresentano il 36.7% del campione

totale (22 triptani, 37 FANS, 5 oppiacei). Il

33,7% dei pazienti presentava scarsa qualità

del sonno (PSQI totale >5) e il 13,6%

presentava eccessiva sonnolenza diurna.

Discussione e conclusioni: Il nostro studio ha

confermato un’elevata prevalenza di RLS nei

pazienti affetti da emicrania, confrontati con i

dati della popolazione generale. Abbiamo

inoltre riscontrato una correlazione

significativa tra fonofobia e la presenza di RLS

(P=0,03). La presenza di RLS nel nostro studio

non è associata al sesso. La relazione tra

emicrania e RLS continua ad essere ancora

non chiara, entrambi i disturbi potrebbero

avere un substrato patologico comune,

ovvero una disfunzione del nucleo

dopaminergico ipotalamico dorsale

posteriore (A 11). Questo è suggerito dalla

risposta dei sintomi dell’emicrania ai farmaci

antidopaminergici. L’associazione tra

fonofobia e RLS può inoltre essere

un’espressione dell’alterazione di questo

sistema.

Bibliografia 1) Daniela Cologno, Giulio

Cicarelli, Vi orio Petre a, Florindo

d TMOnofrio and Gennaro Bussone “High

prevalence of Dopaminergic Premonitory

Symptoms in migraine patients with Restless

Legs Syndrome: a pathogenetic link?”

Neurological Sciences Volume 29,

Supplement 1 (2008), 166-168. 2)Stephen D.

Silberstein, “Association between restless

legs syndrome and migraine”; J Neurol

neurosurg psychiatry May 2010; 81: 473 –

475

63

63


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

64

a b s t r a c t b o o k

Sindrome delle gambe senza riposo e movimenti periodici in un caso di neurinoma cervicale.

A. Losurdo 1 , M. Luigetti 1 , D. Restuccia 1 , C,

Vollono 1 , E. Testani 1 , V. Gnoni 1 , C. Di Blasi 1 ,

NM Giannantoni 1 , G. Della Marca 1

1 Dipartimento di Neuroscienze, UCSC, Roma.

Obiettivi. Descrivere un caso di Sindrome

delle gambe senza riposo (RLS) associata a

movimenti periodici nel sonno in una donna

di 72 anni con neurinoma cervicale C3 ad

effetto compressivo sul midollo spinale, in

assenza di altre possibili cause di RLS.

Metodo. La paziente è stata sottoposta a

visita neurologica ed esame obiettivo

neurologico, esami ematochimici (dosaggio

ferritina, sideremia, creatinina),

videopolisonnografia (video-PSG), Potenziali

Evocati Somatosensitivi (SEP), e Motori

(MEP), esame della velocità di conduzione

nervosa ai quattro arti (ENG),

Elettromiografia (EMG) dei muscoli trapezio,

deltoide, bicipite, estensore comune delle

dita bilateralmente.

Risultati. L’ esame neurologico, gli esami

ematochimici e gli esami neurofisiologici

(MEP, EMG, ENG) sono risultati nella norma.

Ai SEP la risposta spinale N13 è risultata

inevocabile dopo stimolazione del nervo

mediano destro e di ampiezza ridotta dopo

stimolazione del nervo mediano sinistro. Tale

reperti erano indicativi di sofferenza

funzionale della sostanza grigia

centromidollare a livello dei mielomeri C6-C7.

La RMN del midollo spinale ha documentato

la presenza di un neurinoma paramediano

destro intradurale, extramidollare, che

improntava la superficie ventrale del midollo

cervicale. La video-PSG ha documentato

reperti compatibili con RLS associata a

movimenti periodici in corso di

addormentamento e durante le fasi di sonno

leggero. A livello dei segmenti muscolari

esaminati sono risultati nettamente

prevalenti i movimenti periodici a destra.

Discussione e Conclusioni. La RLS può essere

provocata da lesioni del midollo spinale. La

presenza di una lesione compressiva

midollare, l’alterazione della componente

N13 dei SEP ed il riscontro di movimenti

periodici, assiali e degli arti, nettamente

lateralizzati suggerisce un possibile ruolo

patogenetico del neurinoma cervicale nella

genesi della RLS.

La mirtazapina causa movimenti periodici nel sonno (PLMS) in volontari sani giovani

S. Fulda, S. Kloiber, T. Dose, S. Lucae, F.

Holsboer, L. Schaaf, J. Hennings

Neurocenter of Southern Switzerland, Civic

Hospital (EOC) of Lugano, Lugano,

Switzerland

Max Planck Institute of Psychiatry, Munich,

Germany

Obiettivo: recenti evidenze suggeriscono che

alcuni antidepressivi siano associati ad un

aumento dell’attività motoria durante il

sonno, in particolare a movimenti periodici

degli arti inferiori (PLMS) che possono

disturbare il sonno notturno. Finora, queste

osservazioni sono state effettuate in pazienti

in trattamento per depressione e in studi

trasversali valutando l’effetto di diversi

farmaci ma non della mirtazapina. Non è

chiaro se gli antidepressivi inducano la

comparsa dei PLMS o aumentino un disturbo

già esistente e se questo sia un effetto

associato a proprietà degli antidepressivi o

evidenziato solo nei pazienti depressi. Scopo

di questo studio è stato quindi quello di

valutare l’effetto della mirtazapina in un

gruppo di volontari sani.

Metodo: dodici volontari sani tutti di sesso

maschile (20 - 25 anni) hanno partecipato a

questo studio clinico in aperto

64


a b s t r a c t b o o k

(NCT00878540), che comprendeva un

periodo preparatorio di tre settimane, con

standardizzazione delle condizioni generali

(cibo, attività fisica e ritmi sonno-veglia) e

una fase sperimentale in laboratorio con due

giorni di valutazione basale e sette giorni di

assunzione serale (ore 22) di 30 mg di

mirtazapina. Il sonno è stato registrato nelle

prime due notti basali, nelle prime due notti

di terapia farmacologica e nelle ultime due

notti di terapia.

Risultati: Otto dei dodici soggetti hanno

mostrato un incremento dei PLMS dopo la

prima dose di mirtazapina (PLMS index 28-

DISTURBI DEL MOVIMENTO DEL SONNO

II SESSIONE

Mioclono del collo in sonno - esempi video e considerazioni cliniche

P.Agazzi, I. Pisarenco, M.Maestri, G. Bianco,

S. Fulda, S.Manconi

Centro di Medicina del Sonno ed

Epilettologia, Neurocentro della Svizzera

Italiana, Lugano

Il mioclono del collo si verifica tipicamente

soprattutto in sonno REM e viene in genere

riconosciuto all’esame videopolisonnografico

in quanto produce un tipico

artefatto, indotto dal movimento, sulle

derivazioni EEG. Viene generalmente

considerato un fenomeno raro e fisiologico

(in genere meno di uno all’ora). Allo stato

attuale non sono comunque presenti in

letteratura esempi video di tali disturbi e non

è chiaro l’impatto sul sonno di tali

movimenti.

Presentiamo 2 casi clinici di pazienti, di sesso

maschile di 18 e 60 anni, che hanno

“per una medicina del sonno sostenibile”

98). La frequenza dei PLMS era piú alta nella

prima notte e progressivamente si riduceva

nei giorni successivi. Non sono state

evidenziate differenze nei parametri di sonno

o in altri parametri tra i partecipanti con

PLMS indotti dalla mirtazapina rispetto agli

altri.

Conclusioni: la mirtazapina provoca PLMS in

una percentuale sostanziale di volontari sani,

con un effetto piú evidente nei primi giorni.

Meccanismi istaminergici e serotoninergici

possono essere implicati nei PLMS indotti da

mirtazapina.

effettuato polisonnografia, in un caso per

sospetta epilessia e nell’altro per sospetta

OSAS. Abbiamo osservato casualmente dal

riscontro di artefatti EEG la presenza di

mioclono del collo, che si evidenziava anche

alla videoregistrazione con movimenti rapidi

sia in versione che in flessione del collo.

Questi movimenti determinavano

frequentemente arousal o risvegli e

comparivano anche in sonno NREM .

Sulla base di questi casi ipotizziamo che il

mioclono del collo in sonno possa avere un

significato patologico causando

frammentazione del sonno micro o

macrostrutturale e non sia solo un fenomeno

parafisiologico, come precedentemente

descritto. Sono necessari studi su più ampie

casistiche per approfondire ulteriormente il

meccanismo di generazione e il ruolo clinico

di tale movimento involontario.

65

65


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

66

a b s t r a c t b o o k

Movimenti ritmici nel sonno correlati ad eventi respiratori e successivi a ictus ischemico: caso

clinico con videoregistrazione.

M.Maestri, S. Fulda, I. Pisarenco, G. Bianco, P.

Agazzi, M. Manconi

Centro di medicina del Sonno ed

Epilettologia, Neurocentro della Svizzera

Italiana, Ospedale Civico di Lugano, Lugano,

Svizzera

I movimenti ritmici in sonno compatibili con

body e head rolling sono in genere nel

bambino o nel soggetto adulto con problemi

comportamentali o psichiatrici. Sono stati

descritti nella transizione veglia-sonno, ma

anche in corrispondenza di fluttuazioni del

sonno ed associati ad altri disturbi del

movimento nel sonno. Non abbiamo

evidenziato in letteratura casi di associazione

con disturbi respiratori in sonno.

Descriviamo qui il caso clinico di una paziente

di 63 anni, con numerosi fattori di rischio

cardiovascolari, che ha presentato una

emisindrome sensitivo-motoria a sinistra

dovuta ad un ictus ischemico in sede pontina

mediana e paramediana destra. Ha

presentato un ottimo recupero funzionale a 3

mesi, in assenza di deficit all’esame

neurologico.

La valutazione polisonnografica in acuto ha

evidenziato una sindrome delle apnee

ostruttive nel sonno di entità medio-grave e

movimenti periodici agli arti inferiori, in

assenza di ulteriori alterazioni. Nella

valutazione a 3 mesi, la paziente ha

evidenziato la comparsa di un disturbo

motorio ritmico in sonno compatibile con

“body e head rolling” (20 episodi, < 30 s)

associati ad arousal o risvegli al termine di

apnee, presenti sia in sonno NREM che REM,

di cui presentiamo il video. Il disturbo

motorio ritmico non era presente

anamnestica prima dello stroke e quindi

ipotizziamo che possa essere correlato alla

lesione pontina e potrebbe fornire elementi

per una migliore definizione della patogenesi

ed dei circuiti che generano i movimenti.

Inoltre, l’associazione con un disturbo

respiratorio in sonno non era stata

precedentemente descritta

Efficacia del pramipexolo a rilascio prolungato nella gestione dell’augmentation nella sindrome

delle gambe senza riposo.

M.Maestri 1 , S. Fulda 1 , C. Bassetti 1,2 , M.

Manconi 1

1Centro di Medicina del Sonno ed

Epilettologia, Neurocentro della Svizzera

Italiana, Lugano

2 Dipartimento di Neurologia, Ospedale

Universitario, Inselspital Berna

Nei pazienti con sindrome delle gambe senza

riposo (RLS) , il trattamento di prima scelta è

rappresentato dai dopaminoagonisti.

Tuttavia nella terapia cronica si verificano

alcune complicanze, non sempre facili da

diagnosticare, come la perdita di efficacia, la

progressione della RLS con l’età, ma

soprattutto il fenomeno di augmentation.

L’augmentation, definita come la comparsa di

sintomi piú gravi e diffusi anche ad altre parti

del corpo, con un anticipo dell’orario, dopo

un periodo di buona risposta farmacologica è

attualmente il principale problema

terapeutico nella RLS e non ci sono allo stato

attuale linee guida per il suo trattamento.

Descriviamo quindi 7 pazienti giunti alla

nostra osservazione con una augmentation

clinicamente significativa durante

trattamento dopaminergico. In tutti e 7 i

pazienti, abbiamo ottenuto un miglioramento

clinico importante con scomparsa del

fenomeno con l’utilizzo di pramipexolo a

lento rilascio al posto di una terapia

dopaminergica a breve emivita.

66


a b s t r a c t b o o k

E’ possibile quindi suggerire l’utilizzo di

dopaminoagonisti a lunga emivita come

strategia di trattamento dell’augmentation e

anche per i sintomi diurni se necessario.

L’utilizzo di farmaci dopaminoagonisti con

stimolazione piú prolungata sembra piú

“per una medicina del sonno sostenibile”

praticabile delle altre possibilitá attualmente

suggerite (dividere la dose di

dopaminoagonisti, aggiungere un altro

farmaco, effettuare un washout

farmacologico).

Dissociazione tra instabilità del sonno e movimenti periodici degli arti inferiori nella sindrome

delle gambe senza riposo (RLS)

M. Manconi 1 , R. Ferri 2 , M. Zucconi 3 , C.

Bassetti 1,4 , S. Fulda 1 , I. Aricó 2 , L. Ferini

Strambi 3

1 Centro di Medicina del Sonno ed

Epilettologia, Neurocentro della Svizzera

Italiana, Lugano;

2 Centro del Sonno, Dipartimento di

Neurologia, Istituto Oasi, Troina,

3 Centro di Medicina del Sonno, Dipartimento

di Neurologia, Istituto Scientifico e Ospedale

Universitario San Raffaele, Università Vita-

Salute, Milano,

4 Dipartimento di Neurologia, Ospedale

Universitario, Inselspital Berna

La relazione tra movimenti periodici degli arti

inferiori (PLMS) e attivazione corticale nei

pazienti con sindrome delle gambe senza

riposo appare complessa da un punto di vista

causale, sintomatologico e terapeutico, con

importanti conseguenze cliniche e

speculative.

Scopo di questo studio è stato quello di

caratterizzare la natura delle correlazioni tra

movimenti periodici degli arti inferiori

(PLMS) e arousal corticali per contribuire al

dibattito sul significato clinico e sul

trattamento dei PLMS e sull’esistenza del

disturbo da movimenti periodici degli arti

inferiori.

Metodo: abbiamo effettuato uno studio

prospettico, controllato con placebo, a gruppi

paralleli in singolo cieco includendo 46

pazienti con RLS idiopatica. Ogni paziente è

stato sottoposto a 2 registrazioni

polisonnografiche notturne consecutive, di

cui la prima basale in assenza di trattamento.

Prima delle seconda registrazione, un gruppo

di pazienti ha assunto pramipexolo 0,25 mg,

un altro clonazepam 0,5 mg ed il terzo

placebo.

la struttura del sonno notturno

(macrostruttura, microstruttura mediante il

pattern alternante ciclico) e i movimenti degli

arti inferiori sono stati valutati secondo i

criteri standard internazionali.

Risultati: il pramipexolo ha determinato la

scomparsa dei movimenti periodici degli arti

inferiori senza migliorare l’instabilitá EEG

misurata mediante CAP o arousal, mentre il

clonazepam ha fatto l’opposto, riducendo

l’intabilità NREM senza effetto sui PLMS.

Ambedue i farmaci sono stati efficaci sui

sintomi sensitivi di RLS.

Discussione e conclusioni: lo studio mostra

che un approccio farmacologico selettivo puó

disconnettere i PLMS dagli arousal o dal CAP,

suggerendo una relazione indiretta tra i due.

Da un lato, questi risultati mettono in

discussione l’ipotesi di un ruolo

patologenetico diretto dei PLMS sul disturbo

del sonno, dall’altro e aggiungono elementi a

sfavore dell’esistenza del disturbo da

movimenti periodici nel sonno. Inoltre,

questo studio apre le porte alla possibilità di

un trattamento combinato che miri al

controllo dei sintomi sensitivi e motori ma

anche dell’instabilitá del sonno notturno in

questa condizione.

67

67


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

68

RLS e comorbidita’ psichiatrica: la nostra esperienza. dati clinici

L.R. Pisani, I. Aricò, L. Campolo, G. Mento, R.

Silvestri

Dipartimento di Neuroscienze, Scienze

Psichiatriche ed Anestesiologiche, UOSD di

Neurofisiopatologia e Disordini del

Movimento, Messina

Obiettivi: obiettivi dello studio sono stati:

valutare la frequenza di co-morbidità

psichiatriche con la RLS e l’eventuale effetto

della terapia psicotropa sulla RLS.

Materiali: sono stati studiati pazienti

afferenti al Centro di Medicina del Sonno

della nostra struttura.

Metodi: lo studio è stato di tipo retrospettivo

ed è stato effettuato attraverso una indagine

sulle cartelle cliniche di pazienti affetti da RLS

afferenti al nostro Centro negli ultimi tre

anni. Sono state somministrate: ESS per

valutare la sonnolenza diurna, PSQI per la

qualità del sonno, BDI e HAMA per ansia e

depressione, IRLS-RS per la gravità dell’ RLS e

SF36 (MCS e PCS) per la qualità di vita.

Risultati: sono risultati eleggibili 68 pazienti,

17 M, 51 F, di età compresa tra 19 e 79 anni.

Di questi, 47 (68.1%) presentavano sindrome

depressiva (42 con ansia associata), 43

(62.3%) disturbi d’ ansia, 20 (29.0%) SRED

(Sleep-Related Eating Disorders), 6 (8.8%)

disturbo ossessivo compulsivo (DOC) e 1

paziente fumo notturno . I pazienti affetti da

depressione (M:F=1:3) erano più giovani

rispetto a quelli non affetti (p=0.02), mentre i

punteggi all’ESS, al PSQI al IRLS-RS e all’MCS e

al PCS non differivano. Di questi solo 6 erano

già in trattamento antidepressivo al

momento della diagnosi di RLS, con un

punteggio all’IRLS-RS pari a 26.3 (> ma non in

modo statisticamente significativo, di quello

a b s t r a c t b o o k

dei pazienti non ancora in trattamento, 23.7).

Solo 22 pz (42.0%) hanno successivamente

aderito al trattamento antidepressivo, oltre a

quello per la RLS. I pazienti che non hanno

iniziato terapia antidepressiva hanno avuto

un miglioramento maggiore della

sintomatologia RLS, come dimostrano i

punteggi all’IRLS-RS.

Discussione: le nostre osservazioni

suggeriscono che la RLS è frequentemente

associata a disturbi depressivi, come già

emerso da recenti dati della letteratura

soprattutto relativamente alle donne (1). Il

trattamento con antidepressivi, inoltre,

sembra non avere risultati omogenei e sono

necessari studi controllati per identificare

quali antidepressivi possano risultare più

efficaci (2).

Conclusione: una elevata percentuale di

pazienti affetta da RLS risulta affetta da

disturbi depressivi e disturbi d’ansia. E’

possibile, pertanto, ipotizzare che tali

patologie condividano meccanismi

patogenetici parzialmente comuni (3).

Bibliografia

- Li Y, Mirzaei F, O'Reilly EJ, Winkelman J,

Malhotra A, Okereke OI, Ascherio A, Gao X

Prospective study of restless legs syndrome

and risk of depression in women. Am J

Epidemiol. 2012;176(4):279-88.

- Hornyak M, Kopasz M, Berger M, Riemann

D, Voderholzer U. Impact of sleep-related

complaints on depressive symptoms in

patients with restless legs syndrome.

J Clin Psychiatry. 2005 Sep;66(9):1139-45.

- Hornyak M. Depressive disorders in restless

legs syndrome: epidemiology,

pathophysiology and management. CNS

Drugs. 2010;24(2):89-98.

68


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Sviluppo di un sistema software di video-analisi integrata realizzato per la detezione del

movimento e l’analisi del sonno. validazione di un “tool” per lo studio comportamentale del

sonno in restless legs syndrome.

S.Dittoni 1 , M. Scatena 1 , C.Vollono 1 ,

A.Losurdo 1 , E.Testani 1 , S.Colicchio 1 , V.Gnoni

1 , R. Maviglia 2 , M.A. Pennisi 2 , G.Della Marca 1

1Dipartimento di Neuroscienze, Laboratorio

di Medicina del Sonno, Università Cattolica

del Sacro Cuore, Roma

2 Dipartimento di Anestesia e Rianimazione,

Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Obiettivi La RLS è altamente prevalente nella

popolazione generale, nelle popolazioni

europee e del Nord America si aggira intorno

fra il 5 e il 10%. Si caratterizza per una

spiacevole sensazione definita di disestesia,

disconfort, o bruciore, associata a

irrequietezza motoria urgenza di muovere le

gambe che puo’ essere attenuata dal

movimento. I sintomi peggiorano nel corso

della notte e nella fase di addormentamento

e sono aggravati da condizioni di immobilità

prolungata. Valutare l’attività motoria diurna

con videopolisonnografia e confrontare con

la detezione del movimento effettuata da

Zoneminder. ZM (1) rivela le differenze di

frame video, le quantifica e le stora in un

database.

Materiali 24 pazienti adulti con sospetta

diagnosi di Restless Legs Syndrome. L’analisi

è stata effettuata con videoregistrazione e

scorata secondo i criteri poligrafici.

Metodo E’ stata condotta un’analisi su

registrazioni video di pazienti sottoposti a

test di immobilizzazione. I criteri di inclusione

prevedevano: pazienti di ambo i sessi; età

>18 anni; sottoposti ad anamnesi ipnologica,

valutazione neurologica dei sintomi predittivi

di RLS. Esecuzione di Test di Immobilizzazione

per sospetta sindrome delle gambe senza

riposo. Esclusione di pazienti affetti da altre

patologie di medicina del sonno (apnee nel

sonno, epilessia, etc). Confronto con analisi

video effettuata con Zoneminder.

Risultati Sono state scorate 4512 epoche. Il

confronto epoca per epoca sulla detezione

del movimento fra le due metodiche ha

mostrato un alto livello di concordanza,

espressa dal coefficiente K di Cohen (k=

0,252). L’analisi di Bland-Altmann conferma

che non ci sono differenze significative tra gli

scores ottenuti con ZM e con test di

immobilizzazione. ZM mostra un alto livello di

accuratezza (0,726) versus test di

immobilizzazione, alta specificità (0,815) e

una sensibilità relativamente piu’ bassa

(0,440). Il coefficiente di Person è risultato

0,2523.

Discussione

Il software di analisi è in grado di detectare la

presenza o l’assenza di movimento. La

definizione del movimento puo’ essere

effettuata su specifiche aree di interesse

mediante analisi video. ZM riconosce eventi

motori anche minimi.

Conclusione

Sovrapposizione del pattern motorio

notturno con le diverse metodiche utilizzate.

Il sistema permette la rilevazione di eventi

motori anche minimi rispetto all’analisi

effettuata visivamente con test di

immobilizzazione. Utilizzo di ZM nello studio

psg dei neonati, in epilessia, nelle

registrazioni prolungate nelle unità di

Rianimazione.

Bibliografia

1. Scatena M, et all. An integrated videoanalysis

software system designed for

movement detection and sleep analysis.

Validation of a tool for the behavioural

study of sleep. Clin Neurophysiol. 2012

Feb;123(2):318-23. Epub 2011 Aug 27.

69

69


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

70

a b s t r a c t b o o k

Studio osservazionale clinico e video-PSG degli effetti del clonazepam nel Rem Sleep Behavior

Disorder

R Ferri 1 , S Marelli 2 , LFerini-Strambi 2 , A

Oldani 2 , F Colli 2 , CH Schenck 3 , M Zucconi 2

1 UOC di Neurologia IC, IRCCS Oasi, Troina;

2 Centro di Medicina del Sonno, Università

Vita-Salute, Ospedale San Raffaele, Milano

3 Minnesota Regional Sleep Disorders Center,

University of Minnesota Medical School,

Minneapolis, MN, U.S.A.

Obiettivo: Lo scopo di questo studio era

quello di analizzare le differenze della

struttura del sonno e dell’attività motoria

notturna in REM nei pazienti con REM

sleepbehaviordisorder (RBD) con o senza

terapia con clonazepam e di valutare le

modificazioni longitudinali a lungo termine

durante terapia cronica con clonazepam.

Soggetti e Metodo: Sono stati reclutati 57

pazienti con RBD idiopatico (52 maschi e 5

donne, età media 68.8±6.03 anni).

Quarantadue pazienti non assumevano

alcuna terapia al momento della valutazione

(RBD-Clo) mentre 15 assumevano

clonazepam (0.5-1 mg)(RBD+Clo). E’ stata

valutata la scalaClinical Global Impression-

Severity (CGI-S) ed è stata effettuata una

video-PSG; è stata valutata anche la RBD

La RLS come sintomo d’esordio di mieloma multiplo: un case report

D. Aricò 1 , A. Raggi 2 , M. Siragusa 3 , M.

Zucconi 4 , R. Ferri 1

1 Dipartimento di Neurologia I.C. e

2 Unità di Neurologia, Ospedale G.B.

Morgagni-L. Pierantoni, Forlì;

3 Unità di Dermatologia, Oasi (IRCCS), Troina;

4 Centro del sonno, Dipartimento di

Neurologia, Ospedale San Raffaele,

Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele,

Milano.

Obiettivi Le condizioni che maggiormente si

associano alla sindrome delle gambe senza

riposo includono danno renale, carenza di

severity scale (RBDSS). L’ampiezza

dell’EMGsottomentoniero in REM è stata

valutata quantitativamente ed è stato

calcolato l’Atonia index.

Risultati:La durata di malattia era più lunga

nei pazienti RBD+Cloi quali mostravano

anche un numero minore di cambiamenti di

fase, una efficienza di sonno più alta ed una

percentuale minore di veglia intrasonno e di

stadio 1, oltre ad un aumento della

percentuale di stadio 2. Il follow-up a lungo

termine in un sottogruppo di 13 pazienti in

terapia con clonazepammostrava un

aumento moderato del tempo totale di

sonno,efficienza di sonno, stadio 2 e sonno

ad onde lente, insieme ad un decremento

della veglia intrasonno e dello stadio 1. La

scala CGI tendeva a migliorare chiaramente

in trattamento ma non era evidente nessuna

tendenza per RBDSS o Atonia index.

Conclusioni:Questo studio costituisce

l’evidenza di effetti importanti ed oggettivi

del clonazepam sul sonno NREM nell’RBD;

questi dati potrebbero essere molto

importanti per lo sviluppo di trattamenti

nuovi ed efficaci per questa condizione

clinica.

ferro, neuropatia, mielinopatia, gravidanza,

sclerosi multipla, malattia di Parkinson.

Tuttavia, diverse condizioni mediche possono

causare e/o esacerbare i sintomi RLS.

L’obiettivo del lavoro è presentare un caso di

una paziente con diagnosi di RLS che si

presenta come sintomo d’esordio del

mieloma multiplo, un tumore ematologico

caratterizzato dalla proliferazione clonale di

cellule plasmatiche nel midollo osseo e

immunoglobuline monoclonali nel sangue

e/o urina. Il mieloma multiplo comporta

sintomi e segni molto eterogenei, quali

dolore osseo, infezione, danno renale,

anemia, e ipercalcemia da cui derivano, a

70


a b s t r a c t b o o k

loro volta, alcuni sintomi neurologici quali

debolezza, confusione e fatica.

Materiali e Metodi La paziente riportava una

grave sintomatologia RLS, è stata sottoposta

a PSG prima e dopo la terapia farmacologica.

Risultati I dati ematici mostrano iron

deficiency e il protidogramma mostra una

sospetta componente monoclonale in zona

gamma. I risultati ematologici ci hanno

condotto a richiedere una biopsia osteomidollare

e una visita ematologia. I sintomi

riportati e i risultati strumentali e di

laboratorio hanno portato alla diagnosi di

mieloma multiplo. La PSG al follow-up

conferma il miglioramento clinico dopo

terapia con gabapentin e pramipexolo. La

terapia dermatologica ha risolto il forte

prurito.

Discussione Sono stati proprio i gravi sintomi

alle gambe, fortemente invalidanti, che

hanno spinto la paziente a rivolgersi al nostro

centro del sonno. Comunque, il nostro studio

clinico ha dimostrato chiaramente che la RLS

non è in questo caso primaria, ma molto

probabilmente secondaria ad una serie di

fattori, che si sa essere capaci di causarla. La

radicolopatia era certamente presente prima

della comparsa della RLS e del MM; al

contrario, la mancanza di ferro e il forte

dolore osseo probabilmente sono insorti con

il mieloma e hanno determinato la comparsa

di sintomi RLS gravi e apparentemente

resistenti alla terapia con dopamino-agonisti.

Conclusione Non è possibile, a partire dai

dati che abbiamo, stabilire l’esatta sequenza

temporale dei sintomi ed eventi e non si può,

altresì, dire con certezza se la RLS, in questo

caso, possa essere considerata una

condizione paraneoplastica indotta dal

tumore o solo una forma secondaria che

dipende dallo sviluppo del mieloma multiplo,

“per una medicina del sonno sostenibile”

possibilmente esacerbata dall’associazione

con la radicolopatia. L’aspetto che riteniamo

più importante di questo lavoro è che

qualche volta i sintomi RLS possono essere

indicativi della presenza di una grave

condizione pericolosa per la vita cui si

dovrebbe pensare quando la RLS stessa non

risponde prontamente ai farmaci dopaminoagonisti

e dovrebbero essere valutati

accuratamente i dati clinici e di laboratorio a

disposizione.

Bibliografia:

1. Allen RP, Picchietti D, Hening WA,

Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisir J, et

al. Restless legs syndrome: Diagnostic

criteria, special considerations, and

epidemiology. A report from the restless legs

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workshop at the National Institute of Health.

Sleep Med. 2003;4:101-19.

2. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I,

Richardson PG, Anderson KC. Multiple

Myeloma. Lancet 2009;374:324-39

3. Ferri R, Zucconi M, Manconi M, Plazzi G,

Bruni O, Ferini-Strambi L. New approaches to

the study of periodic leg movements during

sleep in restless legs syndrome. Sleep

2006;29:759-69.

4. Lal R, Ellenbogen A, Chen D, Zomorodi K,

Atluri H, Luo W, et al. A randomized, doubleblind,

placebo-controlled, dose-response

study to assess the pharmacokinetics,

efficacy, and safety of gabapentin enacarbil

in subjects with restless legs syndrome. Clin

Neuropharmacol 2012;doi:

10.1097/WNF.0b013e318259eac8.

5. Ferini-Strambi L, Aarskog D, Partinen M,

Chaudhuri KR, Sohr M, Verri D, Albrecht S.

Effect of pramipexole on RLS symptoms and

sleep: a randomized, double-blind, placebocontrolled

trial. Sleep Med 2008;9:874-81.

71

71


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

72

a b s t r a c t b o o k

Significato del timing dell’insorgenza di Rem Sleep Behavior Disorder e malattia di Parkinson

Disease

FII Cosentino 1 , S Fulda 2 , F Pizza 3 , G Plazzi 3 , R

Ferri 1

1

UOC di Neurologia IC, IRCCS Oasi, Troina;

2

Neurocentro della Svizzera Italiana, Lugano

3

Dipartmento di Scienze Neurologiche,

Università di Bologna.

Obiettivi:Lo scopo di questo studio era quello

di confrontare le caratteristiche cliniche e I

pattern di sonno REM in pazienti in cui la

REM sleepdisorder (RBD) aveva anticipato la

comparsa di malattia di Parkinson (PD) e

quelli in cui la sua insorgenza era avvenuta

contemporaneamente o dopo quella delle

manifestazioni cliniche della PD.

Soggetti:Sono stati arruolati 27 pazienti PD

consecutivi (età media 67.9 anni) and 19

controlli normali (età media 67.5 anni).

Metodo:In tutti I soggetti sono stati ottenuti

studi dettagliati clinici laboratoristici e

polisonnografici; in particolare, le

caratteristiche dell’ampiezza del segnale

EMG mentoniero durante sonno REM sono

state analizzate per mezzo di un approccio

quantitativo automatico (Indice di Atonia).

DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO

I SESSIONE

Risultati:Sedici dei 27 pazientiPD erano

affetti anche da RBD e avevano uno stadio PD

significativamente piùalto, assumevano dosi

di farmaci dopaminergici significativamente

più alte, la loro durata di malattia tendeva ad

essere più lunga e il livello cognitivo tendeva

ad essere più basso. L’Indice di Atonia

mostrava una alta sensibilità e specificità per

la presenza di RBD. Inoltre, la RBD non aveva

preceduto la PD in 10 pazienti che

mostravano uno stadio di PD

significativamente più alto, assumevano un

più alto dosaggio di farmaci dopaminergici e

la loro durata di malattia era

significativamente più lunga di quelli con RBD

che precedeva la PD.

Discussione e Conclusioni:Questo studio

mostra che l’Indice di Atonia può essere

raccomandato come una misura oggettiva a

supporto della diagnosi clinica di RBP nella

PD. Inoltre, i nostri dati sono compatibili con

l’ipotesi che i pazienti nei quali RBD precede

o no la PD potrebbero costituire due gruppi

clinici e fisiopatologici distinti, basati su

sequenze di eventi neuropatologici diverse.

Ruolo della cpap nella osas in paziente con sindrome di Treacher-Collins-Franceschetti

J. Accardo, F. Famà, D. Arnaldi, M. Ferrara, A.

Picco, C. Manfredi, A. Ferrari, A. Primavera.

Centro di Fisiopatologia del Sonno, DINOG,

Università di Genova.

Obiettivo Descrizione di un caso di sindrome

delle apnee ostruttive in sonno (OSAS) in

paziente adulto con sindrome di Treacher-

Collins-Franceschetti (TCFS) trattato con

successo mediante continuous positive

airway pressure (CPAP).

Materiali e Metodi Case report e revisione

della letteratura.

Risultati Riportiamo il caso di un uomo di 49

anni affetto da TCFS giunto alla nostra

osservazione per probabile OSAS. Il soggetto

presentava disostosi zigomatico-temporomascellare

ed ipoacusia, più marcata a

sinistra. L’espressione fenotipica nella TCFS,

calcolata mediante un sistema sviluppato da

Teber et al (2004) 1 , indicava un grado severo

(score >11). Per questo motivo, il paziente

era stato sottoposto a 14 interventi chirurgici

72


a b s t r a c t b o o k

otorinolaringoiatrici. In anamnesi era riferito

incremento del russamento (che era presente

dall’infanzia) ed apnee morfeiche. Il

punteggio all’Epworth Sleepiness Scale (ESS)

era 4/21. Il BMI risultava di 27,5.

La polisonnografia (PSG) ha dimostrato

un’OSAS severa con apnea-hypopnea index

(AHI) di 37, desaturazione media dell’83% ed

oxygen-desaturation index (ODI) di 49, per

cui è stato intrapreso trattamento con CPAP.

Il management del paziente ha richiesto

l’utilizzo di differenti tipi di maschera e solo

la scelta di una maschera oro-facciale

ipoallergenica ha permesso una migliore

compliance. Ad una pressione di 10 cmH2O si

verificava un miglioramento dell’AHI (da 37 a

< 10) ed un’abolizione quasi completa delle

desaturazioni.

Discussione e Conclusioni La TCFS è un

disordine autosomico dominante dello

sviluppo cranio-facciale caratterizzato da

micrognazia, ipoplasia del complesso

mandibolo-zigomatico, coloboma ed

anomalie dell’orecchio esterno con ipoacusia

e palatoschisi. L’OSAS è comune, ma

sottostimata e sottotrattata, nella TCFS

(prevalenza: 46%) 2 . Non è presente

un’associazione significativa con la severità

del fenotipo, il russamento od il punteggio

all’ESS, per cui è necessaria una PSG per

diagnosticarla e quantificarla 3 . La diagnosi ed

“per una medicina del sonno sostenibile”

il trattamento dell’OSAS sono importanti a

causa dei seri rischi a lungo termine con

ripercussioni sulla performance

lavorativa/scolastica e sulla mortalità. Nella

TCFS il trattamento con CPAP deve integrare

la chirurgia correttiva, in quanto questa

potrebbe non essere risolutiva, essendo

l’ostruzione possibile a diversi livelli 4,5 .

Bibliografia

1. Teber O et al. Genotyping in 46

patients with tentative diagnosis of

Treacher-Collins syndrome revealed

unexpected phenotypic variation. Eur

J Hum Genet 2004: 12(11):879-890.

2. Plomp et al. Obstructive sleep apnoea

in Treacher Collins syndrome:

prevalence, severity and cause. Int J

Oral Maxillofac Surg 2012: 41:696-

701.

3. Miller S et al. The role of nasal CPAP in

obstructive sleep apnoea syndrome

due to mandibular hypoplasia.

Respirology 2010: 15:377-381.

4. Akre H et al. Obstructive sleep apnea

in Treacher Collins syndrome. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2012: 269:331-337.

5. Plomp et al. Screening for obstructive

sleep apnea in Treacher-Collins

syndrome. The Laryngoscope 2012:

122:930-934.

In nome della CPAP: le rappresentazioni cognitive dei pazienti sulla sindrome apnoica ostruttiva

e sul trattamento con CPAP

s. Barello 1 , R. Balestrieri 2 , L. Borghi 2 , A.

Pincherle 3 , E. Zambrelli 3 , M.P. Canevini 3 , E.A.

Moja 2 , E. Vegni 2

1

Facoltà di Psicologia, Università Cattolica del

Sacro Cuore, Milano

2

Cattedra di Psicologia Clinica e Medica,

Università degli Studi di Milano.

3

U.O. Neurologia II e Medicina del Sonno,

A.O. San Paolo-Polo Universitario, Milano

Obiettivi. La sindrome apnoica ostruttiva nel

sonno (OSAS) colpisce il 2-5% della

popolazione generale [1] e costituisce un

fattore di rischio per lo sviluppo di patologie

cardiovascolari, cerebrovascolari e

metaboliche [2]. Trattamento d’elezione per

le apnee ostruttive nel sonno è l’utilizzo del

dispositivo CPAP (Continous Positive Airway

Pressure) [3]. Tuttavia l’aderenza al

trattamento risulta difficoltosa e si attesta tra

il 65% e l’80% dei pazienti [4]. Scopo del

presente lavoro è descrivere l’esperienza

pilota di gruppo psico-educativo rivolto a

pazienti affetti da OSAS e in trattamento

ventilatorio notturno con CPAP presso

73

73


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

74

l’Ospedale S.Paolo-Polo Universitario di

Milano.

Materiali e Metodo: il campione di questo

studio è stato costituito da 7 pazienti (6

Maschi/1 Femmina – età media: 64,6 -

range: 46-77 - BMI medio: 33,76 - AHI medio:

33,2 - ODI medio: 37,7) con diagnosi di OSAS

severa ricevuta in media da 1 mese. Il

programma si articola in 8 incontri della

durata di 1 h e ½ e sono condotti da un team

multidisciplinare

Risultati: I pazienti hanno discusso i benefici

e le difficoltà connesse all’uso della CPAP,

così come il vissuto di malattia e le cognizioni

latenti sulla patologia. I risultati preliminari

evidenziano un miglioramento nella gestione

del dispositivo CPAP ed una diminuzione

dell’ansia connessa al suo utilizzo.

Discussione e conclusione I gruppi

psicoeducativi costituiscono un metodo

applicabile a pazienti affetti da OSAS al fine di

a b s t r a c t b o o k

elaborare strategie funzionali all’uso della

CPAP.

Bibliografia

[1]. Young T, Peppard P, Gottlieb D.

Epidemiology of obstructive sleep apnea: a

population health perspective. Am J Resp Crit

Care Med 2002;165:1217–39.

[2] Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK.

Obstructive sleep apnea implications

for cardiac and vascular disease. J Am Med

Assoc 2003;290:1906–14.

[3] Gilles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J,

Wright J, Cates CJ. Continuous positive

airway pressure for obstructive sleep apnoea

in adults. Cochrane Database Syst

Rev 2006;3:CD001106.

[4] Engleman H, Wild M. Improving CPAP use

by patients with sleep apnoea. hypopnoea

syndrome (SAHS). Sleep Med Rev 2003;7:81–

99.

Sleep endoscopy con simulatore di avanzamento mandibolare nei pazienti osas: nostra

esperienza

R.Gobbi,*F.Milano, F.Marra, O.Piccin,

G.Scaramuzzino, G. Sorrenti

U.O. ORL Policlinico Universitario S.Orsola-

Malpighi Bologna;

*Private Practice Bologna

Introduzione L’identificazione dei siti

ostruttivi è cruciale nell’iter diagnosticoterapeutico

del paziente OSAS nell’ottica di

una corretta terapia non ventilatoria

(chirurgia/oral appliance).

L’efficacia terapeutica del trattamento

mediante Oral appliance è altamente

variabile, anche in considerazione del fatto

che non vi sono procedure diagnostiche con

elevata predittività positiva per questa

tipologia di dispositivi.

Lo scopo di questo studio è quello di rilevare

e confrontare, a livello endoscopico, i

cambiamenti anatomici faringei durante

sleep endoscopy, effettuata con simulatore di

avanzatore mandibolare e senza.

Materiali e Metodi Dopo un iter diagnostico

comprendente anche una valutazione

ortodontica e il confezionamento di un

simulatore di avanzamento mandibolare

(George Gauge fork), il paziente è stato

sottoposto, in sala operatoria, a Sleep

Endoscopy in sedazione con propofol, previo

inserimento orale del dispositivo. Dopo aver

rilevato i quadri endoscopici e i parametri

anestesiologici si è rimosso il simulatore ed

effettuato Sleep Endoscopy routinaria con

l’esecuzione della manovra di Esmarch,

annotando l’effetto sulle VADS, sul

russamento e le apnee.

La Sleep Endoscopy è stata eseguita dallo

stesso team di chirurghi ORL, esperti di OSAS,

e simultaneamente visualizzata su monitor in

sala operatoria e classificata di comune

accordo. I risultati endoscopici, sia con

l’utilizzo di George Gauge, sia senza, sono

stati classificati secondo la classificazione di

Sher modificata, evidenziando sito, grado e

pattern di ostruzione.

74


a b s t r a c t b o o k

Risultati: Risultati preliminari hanno

evidenziato come il grado ed il pattern di

ostruzione vengano modificati dall’utilizzo del

George Gauge durante la sleep endoscopy:

l’effetto è quello di stabilizzare le pareti

laterali oro-ipofaringee ed il complesso base

lingua-epiglottide, in misura variabile a

seconda delle caratteristiche anatomiche del

paziente.

La manovra di Esmarch, o pull-up

mandibolare, produce differenti modifiche

endoscopiche a livello esclusivamente della

base linguale.

Conclusioni: Numerosi studi in letteratura

hanno evidenziato come i rilievi della Sleep

Endoscopy possano essere un indicatore

prognostico di efficacia dell’utilizzo di Oral

appliance. Siccome la risposta delle vie aeree

all’avanzatore mandibolare è dinamica, la

sleep endoscopy con George Gauge si rivela

come promettente predittore di efficacia

“per una medicina del sonno sostenibile”

rispetto a valutazioni statiche, in veglia, e

spesso non in posizione supina, come ad

esempio la teleradiografia del cranio in

latero-laterale.

La Sleep endoscopy effettuata con simulatore

George Gauge ha il vantaggio di fornire

indicazioni endoscopiche direttamente

visualizzabili mantenendo una protrusione ed

un’apertura orale verticale riproducibili e

standardizzate. Inoltre il simulatore George

Gauge funge poi da stampo su cui costruire

l’Oral appliance finale. Per questi motivi

questa metodica si pone come un ulteriore

strumento per ottimizzare e migliorare

l’efficacia terapeutica dell’Oral appliance.

Ulteriori studi sono necessari per

comprendere l’effetto funzionale sulle vie

aeree dell’avanzatore mandibolare e

l’efficacia della Sleep endoscopy con George

Gauge come predittore di successo

terapeutico dell’Oral appliance.

Apnee ostruttive nel sonno ed ipertensione arteriosa: impatto sulla funzione diastolica del

ventricolo sinistro

E. Lisi 1 , C. Lombardi 2 , A. Faini 2 , LM. Lonati 3 , S.

Salerno 1 , P. Mattaliano 1 , F. Gregorini 2 , V.

Giuli 1 , A. Giuliano 1 , M. Revera 3 , G. Branzi 3 , G.

Parati 1

(1) Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Milano,

Italia – Università degli studi di Milano-

Bicocca, Milano, Italia

(2) Centro medicina del sonno, Dipartimento

di Cardiologia, Ospedale San Luca, Istituto

Auxologico Italiano IRCCS, Milano, Italia

(3) Dipartimento di Cardiologia, Ospedale San

Luca, Istituto Auxologico Italiano, Milano,

Italia

Obiettivi Le apnee ostruttive nel sonno (OSA)

sono associate ad un aumentato rischio

cardiovascolare; ipertensione arteriosa (IA),

coronaropatia e malattia cerebrovascolare

sono spesso associati positivamente con la

severità delle apnee. Sia l’IA sia l’OSA severa

contribuiscono ad una disfunzione diastolica

del ventricolo sinistro (VS), ma poco è noto

sulla prevalenza di disfunzione diastolica del

VS in pazienti con IA associata a OSA lievemoderata.

Obiettivo del nostro studio è stato

pertanto valutare se la frequenza di

disfunzione diastolica del VS in pazienti

ipertesi controllati con OSA lieve-moderata.

Materiali Abbiamo reclutato 94 pazienti con

IA essenziale controllata (51 uomini, 43

donne; età 57.8±11.7 anni; BMI 28.0±4.2

Kg/m 2 ; AHI 6.6±6.8 eventi/h)

consecutivamente afferenti al nostro

ambulatorio IA, escludendo pazienti affetti da

valvulopatia mitralica, disturbi del ritmo, OSA

in trattamento o con AHI>30 eventi/ora.

Metodi Tutti i soggetti sono stati sottoposti a

polisonnografia cardiorespiratoria notturna,

ecocardiocolorDoppler transtoracico e

monitoraggio pressorio delle 24 ore. In 70

pazienti è stata valutata la funzione diastolica

del VS mediante studio del pattern di flusso

transmitralico (rapporto tra picco di velocità

75

75


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

76

diastolica precoce, onda E, e picco di velocità

tardivo, onda A); in 51 di questi è stato

effettuato inoltre il Tissue-Doppler-Imaging a

livello dell’anulus mitralico per la valutazione

della velocità dell’onda E’. Un AHI≥5 è stato

considerato diagnostico per OSA, mentre

E/A


a b s t r a c t b o o k

minima ed è stata effettuata una stadiazione

delle fasi di sonno. A causa dell’elevata

incidenza di artefatti nel segnale proveniente

dalla nasocannula, le analisi sono state

condotte sui valori di ODI, considerando

patologici i valori maggiori o uguali a 5.

Risultati La distribuzione oraria di esordio

dell’ictus era sovrapponibile a quella della

popolazione generale, con un picco maggiore

di incidenza mattutino (51%) e un secondo

picco minore (22%) pomeridiano, seguito

dalla notte (15%) e dalla sera (12%) .

Nella popolazione in esame l’OSA (ODI>5) ha

una prevalenza elevata (n=66, 71%), ed i

valori maggiori di ODI sono stati riscontati nei

pazienti (n=42, 57%) con esordio nella fascia

oraria mattutina, in particolare nel primo

mattino (h 6-10) e nel primo pomeriggio (h

12-16). Tali soggetti avevano un valore di ODI

significativamente più elevato (20.6±19.4)

rispetto ai soggetti con esordio nelle altre

fasce orarie (10.9±11.0), p=0.008. Inoltre la

frequenza di OSAS medio (ODI≥15) in queste

due fasce d’esordio, era significativamente

“per una medicina del sonno sostenibile”

più elevata (75.9%), rispetto alle altre fasce

orarie (24.1%, p=0.007).

Discussione e Conclusioni il nostro studio

conferma l’elevata prevalenza e il ruolo

importante dell’OSA come fattore di rischio

nell’ictus ischemico.

Lo studio dimostra inoltre che i pazienti con

ictus nelle prime ore del mattino e nel

pomeriggio hanno una maggior frequenza e

una maggior gravità di OSA.

Il picco di esordio pomeridiano potrebbe

essere spiegabile considerando l’abitudine al

sonno pomeridiano, diffusa nella nostra

popolazione e nella fascia d’età considerata.

I nostri dati suggeriscono che l’associazione

tra le alterazioni emodinamiche legate

all’OSA e quelle che si realizzano nel

passaggio dal sonno alla veglia possa

costituire un importante fattore di rischio per

l’insorgenza di ictus.

Bibliografia

1

Obstructive sleep apnea linked to wake-up

strokes, Sun-Wung Hsieh, J Neurol, 2011

2

Chronobiology and Stroke, Stergiou, Hellenic

J Cardiol, 2004

77

77


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

78

a b s t r a c t b o o k

Disturbi respiratori e periodic leg movements in sonno nei pazienti con lesione midollare acuta

P.Proserpio 1 , K.Sambusida 1 , A.Lanza 1 ,

L.Fratticci 2 , P.Frigerio 1 , M.Sommariva 1 ,

T.Redaelli 1 , F.De Carli 3 , L.Nobili 1 .

1

Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale

Niguarda, Milano

2

Neurologia, “Humanitas”, Rozzano, Milano

3

CNR, Genova

Obiettivi: Diversi lavori dimostrano

un'elevata prevalenza di disturbi respiratori

in sonno (DRS) in pazienti mielolesi; tuttavia

la maggior parte degli studi sono stati

condotti su campioni limitati e dopo almeno

un anno dall'evento. Solo due lavori

confermano tale dato anche in pazienti con

lesioni acute 1,2 . Altro riscontro

polisonnografico comune in questa

popolazione, sebbene analizzato in pochi

studi e su casistiche selezionate 3 , sembra

essere la presenza di movimenti periodici a

carico degli arti inferiori (PLM). Scopo del

nostro lavoro è analizzare le caratteristiche

polisonnografiche di un ampio ed eterogeneo

gruppo di pazienti con lesioni midollari acute.

Materiali e Metodi: Sono stati sono stati

raccolti i dati demografici, clinici,

morfometrici, farmacologici e

polisonnografici di 32 pazienti ricoverati

nell’Unità Spinale dell’Ospedale Niguarda

entro un anno da una lesione midollare.

Risultati: Sono stati reclutati 26 maschi e 6

femmine, con età media di 37 anni. Due terzi

dei pazienti presentano una lesione

completa. Nel 37% la lesione è cervicale, nel

56% toracica, un paziente presenta una

lesione lombare. Nel 31% dei pazienti la

rappresentazione del sonno REM è inferiore

al 10%. Nel 22% dei pazienti (7/32, di cui 4

con una lesione completa; 6 con una lesione

cervicale e 1 toracica) è stato riscontrato un

DRS (indice di apnea-ipopnea -AHI- superiore

a 5): di grado lieve in 3 soggetti, moderato in

3 e severo in 1. In 6/7 pazienti tale disturbo

appare REM-correlato. Nei pazienti senza

DRS, 7 presentano un AHI in REM superiore a

5. Nel 37,5% dei pazienti (12/32, di cui 6 con

lesione completa; 5 con lesione cervicale e 7

toracica) sono stati documentati PLM, che

nella maggior parte dei casi non sono

associati ad arousal 4 (in 10/12) e persistono o

incrementano durante il sonno REM (in

8/12). In 4 soggetti l’indice di PLM/h risulta

superiore a 50.

Discussione e Conclusione: In questo lavoro,

condotto su un’ampia casistica, il DRS,

prevalentemente di natura ostruttiva, è più

frequente nei pazienti tetraplegici e peggiora,

o appare esclusivamente, in sonno REM. La

più alta prevalenza di DRS nei mielolesi

riportata in letteratura potrebbe essere

legata a fattori che occorrono durante la fase

cronica e pertanto sarà utile monitorare tali

pazienti nel tempo. L’alta prevalenza di PLM

riscontrata sia in sonno NREM che REM e la

loro apparente dissociazione dall’attività

corticale, suggerisce una modulazione dei

PLM da parte di un “central pattern

generator” midollare. Obiettivo di studi futuri

sarà quello di valutare la correlazione di tali

eventi motori con variazioni vegetative e

microstrutturali del sonno.

Bibliografia

1. Berlowitz DJ. et al., Arch Phys Med

Rehabil (2005)

2. Tran K. et al., Respirology (2010)

3. Telles SC. et al., J Neurol Sci. (2011)

4. Iber C. et al., AASM (2007)

78


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

L'insonnia nell'OSAS: caratteristiche cliniche e comorbidità della popolazione affetta.

I. Aricò, L. Campolo, L.R. Pisani, G. Mento,

R.Silvestri

Centro di Medicina del Sonno, Dipartimento

di Neuroscienze, AOU Messina

Obiettivi: Valutare le caratteristiche cliniche

di pazienti affetti da OSAS e insonnia.

Materiali e metodi: Sono stati selezionati

retrospettivamente tutti i pazienti

diagnosticati per OSAS negli ultimi 4 anni

presso il nostro centro che riferivano anche

insonnia.

Risultati: 23/400 i pazienti affetti sia da OSAS

che da insonnia (16 M e 7 F, range di età 37-

80). BMI medio 32,5. L’età media dei M e

delle F era pressoché sovrapponibile (57.2 e

57.5, rispettivamente). 7 pazienti riferivano

insonnia iniziale, i restanti 16 di

mantenimento. Soltanto in 5 riferivano

sonnolenza diurna (ESS= 14.2).Il 74%

presentava ipertensione arteriosa, il 61%

dislipidemia, il 48% tireopatia, il 39% malattia

da reflusso, il 39,1% broncopatia cronica

ostruttiva, il 17% diabete mellito. 2 pazienti

erano affetti anche da RLS. Al PSQI per la

valutazione della qualità del sonno i pazienti

avevano un punteggio medio di 9,3, indice di

cattiva qualità di sonno; mentre al BDI 15,21,

disturbo dell’umore moderato e all’HAM-A

20,5, ansia moderata. La qualità della vita

all’SF-36 risultava bassa sia nella componente

fisica che mentale (55.4 e 55.6,

rispettivamente). Il 74% dei pazienti

presentava una OSAS moderata o grave (AHI

medio 40.5): a tutti questi pazienti è stata

proposta la terapia con CPAP, 1 solo paziente

ha rifiutato. Al controllo dopo un mese di

terapia con CPAP è stata riportata una

riduzione dell’insonnia nel 75% dei pazienti,

con miglioramento nei punteggi per l’ansia e

la qualità di vita.

Discussione e Conclusione Il 5,7% dei nostri

pazienti con OSAS riferisce anche insonnia

per lo più di mantenimento, probabilmente

legata alle difficoltà respiratorie e all’esigenza

di urinare più volte per notte. I soggetti con

insonnia sono ansiosi e depressi e la terapia

ventilatoria notturna può migliorare la

continuità del sonno.

The trouble with bubbles: la sindrome delle apnee ostruttive e la pervieta’ del forame ovale.

A.Picco, M. Ferrara, D. Arnaldi, J. Accardo, F.

Famà, A. Primavera.

Introduzione

Nel corso della gravidanza, la maggior parte

delle donne riporta disturbi del sonno. Infatti,

i cambiamenti fisiologici legati allo stato

gravidico possono portare ad un rischio

aumentato di patologie come la sindrome

delle apnee ostruttive (OSAS)(1). Viene

descritta inoltre un’aumentata incidenza di

eventi cerebrovascolari, fra le cui cause si

annovera, nella donna gravida, anche

l’embolia paradossa(2).

Materiali

Riportiamo il caso di una giovane donna che

giunge all’osservazione durante la

trentottesima settimana di gravidanza

gemellare. La paziente presentava, in corso di

lieve rialzo pressorio, un episodio di afasia

espressiva della durata di circa 20 minuti

seguito da parestesie all’arto superiore e

all’emivolto destro. Veniva quindi praticato

taglio cesareo. L’anamnesi patologica remota

riportava un episodio analogo della durata di

circa 10 minuti avvenuto l’anno precedente.

Metodi

La TC cerebrale e l’esame obiettivo

neurologico risultarono negativi, mentre un

supplemento anamnestico metteva in luce

alcuni dati che sono stati reputati degni di

nota: nel corso della gravidanza la paziente

era aumentata di circa 23 kg e, a detta del

79

79


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

80

marito, aveva presentato russamento con

apnee specie nell’ultimo trimestre.

Inoltre, la signora praticava attività

subacquea a livello professionale, e qualche

anno prima era stata sottoposta a

ecodoppler transcranico con mezzo di

contrasto, a scopo preventivo. L’esame aveva

evidenziato la presenza di un forame ovale

pervio (PFO) di medio-grandi dimensioni.

Un ecocardiogramma transesofageo eseguito

poco tempo dopo reperiva invece un setto

interatriale con incostante effetto

sbandierante, non aneurismatico, in assenza

di PFO.

Non era stata quindi intrapresa nessuna

terapia.

Risultati

Il 4° giorno dopo il parto un ecodoppler

transcranico di controllo riconfermava la

presenza di shunt destro-sinistro. Dopo circa

40 giorni veniva l’ecocardiogramma

transesofageo risultava anch’esso positivo

per PFO associato ad importante passaggio di

microbolle dopo manovra di Valsalva.

Veniva quindi introdotta terapia con acido

acetilsalicilico e consigliata l’astensione dalla

pratica di attività subacquea.

Discussione e Conclusioni

La discrepanza fra i risultati delle due

metodiche ha probabilmente ritardato, nel

DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO

II SESSIONE

Esperienza di un odontoiatra in un centro del sonno

F. Sacchi 1 , P. Pozzi 2 , L. Ferini Strambi 2 , A.

Oldani 2 , S. Marelli 2 , M. Zucconi 2

1

Medico odontoiatra libero professionista -

Milano

2

Centro del Sonno Ospedale San Raffaele –

Milano

L’utilità degli apparecchi orali (Oral

Appliances, OA) nella terapia delle Apnee

Ostruttive nel Sonno (Obstructive Sleep

a b s t r a c t b o o k

caso di questa paziente, la diagnosi di PFO ed

il suo relativo trattamento. La signora inoltre

ha sofferto di OSAS nel corso di una

gravidanza con importante incremento

ponderale.

La presenza di OSAS può stimolare

l’insorgenza di eventi embolici paradossi nei

pazienti con PFO(3). Inoltre, lo shuntinteratriale

incrementa in modo sostanziale il

numero di desaturazioni in OSA e questo

potrebbe forse rendere ragione

dell’aumentato rischio di ictus in questi

pazienti(4).

Riferimenti bibliografici

1 Pien G., Schwab R. Sleep Disorders

During Pregnancy. Sleep, 2004;

27:1405-17

2 Treadwell S. et al. Stroke in pregnancy

and the puerperium. Postgrad

Med J, 2008; 84:238-245

3 Beelke M. et al. Obstructive sleep

apnea can be provocative for

right-to-left shunting through a

patent foramen ovale. Sleep,

2002; 25:856-62.

4 Johansson M. et al. The influence of

patent foramen ovale on oxygen

desaturation in obstructive sleep

apnoea. Eur Respir J 2007;

29:149–155

Apnea, OSA) è ormai accertata e riconosciuta

a livello internazionale (1). Tuttavia la

presenza di odontoiatri nelle strutture che si

occupano di patologia del sonno non è

abituale. Questa relazione vuole descrivere le

motivazioni che hanno spinto un dentista a

frequentare il centro del sonno (CDS)

dell’ospedale San Raffaele, quelle che hanno

spinto i neurologi ad accettarlo, e alcuni

risultati ottenuti fino ad oggi. L’impulso

iniziale per questa collaborazione è stato la

80


a b s t r a c t b o o k

necessità di approfondire la conoscenza della

medicina del sonno, al di là degli aspetti

strettamente odontoiatrici. La

frequentazione del CDS ha portato al

miglioramento delle conoscenze non solo

riguardo alla OSA, ma anche sulle altre

patologie del sonno, e questo ha permesso

un affinamento della capacità di diagnosi, al

fine di differenziare i soggetti da sottoporre a

terapia con OA da quelli da inviare agli

specialisti in medicina del sonno per cure

diverse. Nel periodo fra aprile 2011 e luglio

2012, sono stati candidati alla terapia con OA

38 pazienti, di cui 26 (21 affetti da OSA e 5 da

russamento semplice, o altre patologie non

valutabili con indicatori obiettivi) hanno

accettato la cura. Quattro dei pazienti non-

OSA hanno completato il trattamento e sono

soddisfatti. I dati oggettivi post-trattamento

sono disponibili per 14 dei 21 pazienti affetti

da OSA e sono riportati in Fig.1. Nonostante

la scarsa numerosità del campione, il

trattamento con OA è risultato

significativamente efficace per il

Fig. 1 – Risultati del trattamento con OA.

“per una medicina del sonno sostenibile”

miglioramento di quasi tutti i parametri

considerati. In tutti i casi con apnea lieve o

moderata si è ottenuto un risultato ottimale

(AHI


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

82

a b s t r a c t b o o k

Sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno complessa (compSAS): proposta per un nuovo

trattamento ventilatorio.

A. Tansella 1 , A. Concetti 1 , A. M. Calcagni 2 , E.

Di Crescenzo 3

1 Ambulatorio di Medicina del Sonno ad

indirizzo Respiratorio, Casa di Cura Villa

Verde di Fermo

2 Servizio di Pneumologia ASUR Marche ASL

Fermo

3Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti

Marche Nord - UOC Programmazione e

Controllo/internal Auditing

La OSAS complessa (compSAS) è

caratterizzata dalla persistenza di apnee e

ipopnee centrali e/o respiro periodico di

Cheyne- Stokes (CSR) durante il trattamento

con CPAP.

I pazienti affetti da compSAS non rispondono

alla terapia con CPAP e sembrano avere un

pattern respiratorio notturno più simile a

quello della CSAS: rispondono invece in

modo ottimale alla terapia ventilatoria a

pressione positiva adattiva (Adaptive

ServoVentilation).

Obiettivi. Obiettivo dello studio è stato

dimostrare la efficacia della terapia con CPAP

con sistema F.O.T (Forced oscillation

technique) in pazienti affetti da compSAS, in

alternativa alla terapia ventilatoria a

pressione positiva adattiva (Adaptive

ServoVentilation).

Materiali e metodi. Abbiamo arruolato

diciannove pazienti (diciotto maschi, una

femmina) affetti da OSAS con pattern

respiratorio”complesso. Tutti i pazienti sono

stati studiati con polisonnigrafo con sistema

portatile Vitalnight PRO (ditta Vitalaire): l’età

media era di 58, 6 ± 12,1 dev. st. con un AHI

basale medio 50,9±16,5 dev. st., ODI basale

medio 57,8 ±19,2 dev. st. Tutti i pazienti

lamentavano sonnolenza diurna patologica

(Epworth sleepiness scale = 15,27±4,17 dev.

st.).

Cinque dei diciannove pazienti sono stati

trattati dapprima con BiPAP autoSV (ditta

Respironics), in modalità ASV, poi in

modalità CPAP con sistema F.O.T (ditta

Resmed), con normalizzazione del pattern

respiratorio in entrambi i casi. Mediante

ventilazione in ASV si ottenevano i seguenti

risultati: AHI medio 1,3 ±1 dev. st., ODI medio

17,8±22,7 dev. st.; con CPAP mediante

sistema F.O.T. AHI 4,5±4,2 dev. st., ODI

17,6±14,1.

I rimanenti quattordici pazienti venivano

direttamente sottoposti a titolazione con

CPAP con sistema F.O.T.

Risultati. Per l’analisi dei risultati è stato

usato il test T di Student per dati appaiati. I

quattordici pazienti affetti da compSAS

trattati direttamente in CPAP con sistema

F.O.T. mostravano normalizzazione del

pattern respiratorio notturno AHI=4,5± 4,2

dev. st. ODI=17,6±14,1 dev. st., con riduzione

significativa sia dell’AHI (p


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Upper Airways Resistance Syndrome (UARS): esiste un marker clinico identificativo?

A. Tansella 1 , A. Concetti 1 , A. M. Calcagni 2 , E.

Di Crescenzo 3

1 Ambulatorio di Medicina del Sonno ad

indirizzo Respiratorio, Casa di Cura Villa

Verde di Fermo

2 Servizio di Pneumologia ASUR Marche ASL

Fermo

3Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti

Marche Nord - UOC Programmazione e

Controllo/internal Auditing

Dal punto di vista clinico la UARS è

praticamente sovrapponibile all’OSAS: in

entrambe le sindromi sono presenti con la

stesa distribuzione sonnolenza diurna,

russamento, pause respiratorie riferite,

sonno agitato, cefalea mattutina.

Obiettivi. Scopo dello studio è stato quello di

identificare l’eventuale esistenza di un

marker clinico distintivo della UARS.

Materiali e metodi. Sono stati arruolati

quarantatré pazienti (undici femmine e

trentadue maschi) affetti da UARS (gruppo A)

già diagnosticati sulla base di registrazioni

mediante polisonnografia con sistema

portatile (Vitalnight PRO della ditta Vitalaire,

Somnoscreen Plus PSG della ditta

Somnomedics ) e ottantuno pazienti (dodici

femmine e sessantanove

maschi) affetti da OSAS (gruppo B). I pazienti

del gruppo A presentavano i seguenti

parametri polisonnografici: AHI=3,58±2,85

dev. st, ODI=13,84±10,59 dev st.

t90=1,04±4,12 dev.st.

I pazienti del gruppo B i seguenti parametri:

AHI=42,97±21,95 dev.st. ODI=59,33±25,16

dev.st. t90=20,5±23,37dev. st.

I pazienti di entrambi i gruppi sono stati

sottoposti a valutazione della qualità del

sonno mediante intervista, sulla presenza di:

russamento, pause respiratorie riferite,

sonno agitato, cefalea mattutina e incubi.

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi

presentavano sonnolenza diurna (Epworth

medio 15,53± 2,88 dev st.).

Risultati. I pazienti di entrambi i gruppi non

presentavano differenze significative per

quanto riguarda risvegli, sonno agitato,

cefalea mattutina e pause respiratorie

riferite. Invece gli incubi erano presenti nel

29% dei pazienti nel gruppo A e nel 48,2% dei

pazienti del gruppo B. I pazienti del gruppo B

che presentavano incubi avevano i seguenti

parametri: AHI=46,69±21,34 dev. st.

ODI=66,61±23,87 dev.st. t90=24,64±22 dev.

st.

I pazienti del gruppo B che non riferivano

incubi presentavano i seguenti parametri:

AHI=39,5±22,2 dev.st. ODI=52,6±24,7 dev.st.

t90=16,7±24,2 dev.st.

La differenza tra i due sottogruppi riguardo

all’ODI era statisticamente significativa

(p=0,0114), mentre non lo era né per l’AHI

(p=0,1418) né per il t90=(p=0,1273).

Conclusioni. I pazienti affetti da UARS

sembrano differire da quelli affetti da OSAS

per la minor prevalenza di incubi, che

appaiono correlarsi non tanto con la gravità

dell’OSAS né con la presenza di insufficienza

respiratoria, quanto piuttosto su una

peggiore ipossia intermittente notturna.

83

83


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

84

Case report: ischemia cerebrale in paziente giovane con fibrillazione atriale OSAS correlata.

L. Picchetto 1 , P. Scavalli 2 , M. Aquilini 3 , M.

Caporro 1 , F. Costalunga 2 , M. Rasura 1 , C.

Buttinelli 1

1 Dipartmento di NEuroscienze, Salute

Mentale e Organi di Senso (NESMOS),

Università di Roma "La Sapienza", Ospedale

Sant’Andrea.

2 Dipartimento di Pneumologia, Ospedale San

Giovanni Andosilla, Civita Castellana, VT.

3 Dipartimento di Pneumologia, Università di

Roma "La Sapienza", Ospedale Sant’Andrea.

Introduzione: Evidenze crescenti dimostrano

che la Sindrome delle Apnee Ostruttive del

Sonno (OSAS) è un fattore di rischio per ictus

(1). Si ritiene che l’ipossia e l’elevata attività

del sistema nervoso autonomo causate

dall’OSA portino ad un aumento della

pressione arteriosa sistemica e della

pressione intracranica, ad alterazioni del

flusso sanguigno, del metabolismo degli

zuccheri e della coagulazione, oltre a favorire

l’aterogenesi e l’insorgenza di aritmie

emboligene, tra cui la fibrillazione atriale (FA)

(1). Viene qui descritto il caso di un giovane

paziente colpito da ictus cerebri con

fibrillazione atriale correta a sindrome delle

apnee ostruttive di grado severo.

Decorso clinico: un uomo di 41 anni si recava

al pronto soccorso per un disturbo di forza

all’emisoma di destra e afasia, riscontrati al

risveglio. In anamnesi patologica remota

ipertensione arteriosa di grado lieve e sotto

controllo farmacologico, un TIA emisferico

cerebrale destro ed uno stroke

vertebrobasilare; entrambi gli eventi

cerebrovascolari si verificavano due anni

prima quando iniziava ad assumere ASA 100

mg pro die. Storia negativa per diabete,

dislipidemia o cardiopatie. Durante la

degenza nel reparto di medicina interna lo

status neurologico del paziente migliorava,

pur persistendo lieve debolezza all’emisoma

di destra. Venne sottoposto a TAC cerebrale,

ecocolor doppler dei vasi carotidei, esami

a b s t r a c t b o o k

ematochimici, elettrocardiogramma,

ecocardiogramma, RMN encefalo con

sequenze in diffusione e angiormn dei vasi

intracranici. Quest’ultima rivelava tre lesioni

ischemiche in fase acuta nella regione frontotemporale

sinistra, un piccolo ictus di vecchia

data a carico del peduncolo cerebellare ed un

quadro di encefalopatia multiinfartuale. Nulla

che definisse la patogenesi dello stroke. Iniziò

Clopidrogel 75 mg al giorno in sostituzione

dell’aspirina. Dopo il ciclo di riabilitazione,

vista anche la giovane età del paziente e il

ripetersi degli episodi, vennero programmate

ulteriori indagini più approfondite e

finalizzate a definire la causa di tali ischemie

cerebrali. Per tale motivo sono state eseguiti

un ecocardiogramma trans esofageo e uno

screening trombofilico e autoanticorpale,

senza riscontrare nulla di rilevante. Visto il

sovrappeso (BMI:31), l’eccessiva sonnolenza

diurna, il russamento rumoroso e numerosi

risvegli di notte durante il sonno, abbiamo

consigliato un monitoraggio

cardiorespiratorio notturno completo.

Quest’ultimo rivelò un AHI di 38,4 con picchi

di desaturazione di O2 del 75% . La durata

massima delle apnee era stata di 85 secondi

ed alcuni di essi erano seguiti da episodi di

FA, avvenuti nelle ultime ore della notte. Un

Holter cardiaco di 24 ore confermò la

presenza di episodi di FA esclusivamente

durante il sonno notturno. Il paziente iniziò

una terapia con anticoagulanti orali e

contemporaneamente una terapia con CPAP,

con risoluzione del disturbo respiratorio del

sonno e scomparsa degli episodi di FA. Il

risultato fu confermato tramite un

monitoraggio cardiorespiratorio di controllo

eseguito 4 mesi più tardi e che rivelò un AHI

di 2; non ulteriori eventi di ischemia

cerebrale.

Conclusioni: i medici dovrebbero tenere in

maggiore considerazione il potenziale fattore

di rischio costituito dall’OSAS nella

patogenesi della fibrillazione atriale (2), come

dello stroke ischemici. Il monitoraggio

84


a b s t r a c t b o o k

cardiorespiratorio notturno dovrebbe essere

preso in considerazione nei casi di ictus

criptogenico, specialmente in quelli che si

manifestano di notte o al risveglio (3).

Blibliografia:

1- J Neurol. 2012 Jan 4. Obstructive sleep

apnea linked to wake-up strokes. Hsieh SW,

Lai CL, Liu CK, Hsieh CF, Hsu CY.

“per una medicina del sonno sostenibile”

2- Circulation. 2003 May 27. Obstructive

sleep apnea and the recurrence of atrial

fibrillation. Kanagala R, Murali NS, Friedman

PA, Ammash NM, Gersh BJ, Ballman KV,

Shamsuzzaman AS, Somers VK.

3- J Clin Neurophysiol. 2006 Feb 23. Why a

polysomnogram should become part of the

diagnostic evaluation of stroke and transient

ischemic attack. Grigg-Damberger M.

Effetti della CPAP sul drive ventilatorio in pazienti con Obesity Hypoventilation

Syndrome (OHS)

V.A.Falcone, V.N.Quaranta, A.Capozzolo,

M.F.Damiano,V.N.Valerio, O.Resta

Unita’ Operativa Universitaria Malattie

Dell'apparato Respiratorio- Ospedale

Policlinico Consorziale- Bari

Introduzione: Zwillich et Al. hanno

evidenziato una riduzione del drive

ventilatorio durante lo stimolo ipercapnico.

C-C. Lin successivamente presentava

evidenze sul miglioramento del drive

ventilatorio basale e durante rebreathing

della CO2 in 6 pazienti OHS.

Obiettivo principale del nostro studio è stato

verificare gli effetti della pressione continua

positiva (CPAP) dopo tre mesi sul drive

respiratorio in pazienti con OHS.

Materiali e metodi: è stata selezionata una

popolazione di 26 soggetti affetti dalla

Sindrome obesità ed ipoventilazione afferenti

al nostro Centro del Sonno. Tutti i pazienti

venivano sottoposti allo studio dei disturbi

respiratori durante il sonno , ad una prova

funzionale spirometrica globale, ad un test

del cammino di 6 minuti. I pazienti

eseguivano inoltre un prelievo su sangue

arterioso, misure antropometriche (BMI,

NECK, WAIST circumference), il test di

Epworth e la valutazione della risposta del

drive respiratorio basale e mediante lo

stimolo ipercapnico eseguito con la tecnica

del rebreathing , prima (tempo 0) e dopo tre

mesi dall’inizio del trattamento col

dispositivo CPAP (tempo 1) .

Risultati: i dati antropometrici a distanza di

tre mesi non subiscono variazioni

statisticamete significative. La PCO2 del

sangue arterioso migliora dopo terapia

(tempo 0: 47,6±2,7; tempo 1: 44,7v±3,53;

p


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

86

normocapnic and hypercapnic patients with

obstructive sleep apnoea syndrome”.

C.W.Zwillich et Al., The American Journal of

Medicine vol. 59 sept. 1975. “Decreased

a b s t r a c t b o o k

hypoxic ventilator y drive in the Obesity

Hypoventilation Syndrome.

Effetti di lesioni ischemiche infratentoriali e sottotentoriali sui disturbi respiratori in sonno:

valutazione polisonnografica longitudinale

G. Bianco 1 , M. Caporro 1 ,M. Manconi 1 , I.

Zavalko 1,2 , C. Cereda 3 , S. Fulda 1 , C. L. Bassetti

1,4

1 Centro di medicina del Sonno ed

Epilettologia, Neurocentro della Svizzera

Italiana, Ospedale Civico di Lugano, Lugano,

Svizzera

2 Severtsov Institute Ecology/Evolution

Russian Academy of Sciences, Moscow,

Russia

3 Neurocentro della Svizzera Italiana,

Ospedale Civico di Lugano, Svizzera

4 Dipartimento di Neurologia, Ospedale

Universitario, Inselspital Berna, Berna,

Svizzera

Obiettivi. Lesioni di natura vascolare

possono determinare effetti diversi sul sonno

a seconda delle strutture encefaliche

coinvolte. Al momento sono pochi i lavori in

letteratura che si occupano degli effetti di

eventi ischemici in relazione al sito

interessato. Il nostro intento è quello di

paragonare, in termini di disturbi del sonno,

pazienti colpiti da stroke ischemico in sede

infratentoriale con quelli determinati da

lesioni in sede sopratentoriale.

Metodi. Abbiamo arruolato, in maniera

prospettica, 14 pazienti con lesioni

ischemiche infratentoriali e 14 con lesioni

sopratentoriali, in campioni omogenei per

età e gravità clinica all’esordio, i quali sono

stati sottoposti a polisonnografia

rispettivamente entro 9 giorni dall’evento

acuto e a distanza di 3 mesi.

Risultati. I disturbi respiratori nel sonno

sono risultati prevalenti nei pazienti con

lesioni infratentoriali, rispetto a quelli con

lesioni sopratentoriali, in fase acuta. Tali

disturbi migliorano notevolmente nel

passaggio dalla fase acuta a quella subacuta

dello stroke, pur rimanendo presenti in un

numero elevato di soggetti. In generale, è

stato riscontrato un miglioramento del

sonno, nel passaggio dalla fase acuta a quella

subacuta, analogo fra i due gruppi. In ultimo,

il recupero clinico, a 3 mesi di distanza, si è

dimostrato migliore nei pazienti con lesioni

sopratentoriali, nonostante il grado di

severità dello stroke fra i due gruppi fosse

analogo.

Conclusioni. I pazienti con lesioni ischemiche

infratentoriali hanno un rischio aumentato di

incorrere in disturbi respiratori in sonno ed

un minor recupero rispetto a pazienti con

lesioni sovratentoriali. Cio’ rafforza la

necessità di interventi precoci soprattutto in

questi pazienti.

86


a b s t r a c t b o o k

“per una medicina del sonno sostenibile”

Riscontro di alterazioni del ritmo cardiaco in paziente affetto da sindrome delle apnee

morfeiche: il ruolo dell’onda di polso pletismografica

rilievo di irregolarità della traccia foto-

S. Riccardi, A. Grassi, G. Milioli, F. De Paolis, pletismografica dell’onda di polso con

N. Azzi, I. Pollara, A. Abramo, L. Parrino, M.G. persistenza della già nota bradicardia

Terzano

sinusale (frequenza cardiaca (FC) media: 39

bpm). Metodi: il paziente veniva sottoposto

Centro Interdipartimentale di Medicina del ad ulteriore monitoraggio cardiorespiratorio

Sonno, Clinica Neurologica, Ospedale di controllo dotato di traccia ECG. Risultati: la

Maggiore di Parma.

traccia ECGrafica mostrava ritmo sinusale

alternato a fasi di blocco atrio-ventricolare di

Obiettivi: valutare l’utilità del segnale foto- secondo grado tipo Mobiz I e II, con FC media

pletismografico nella detezione di alterazioni 39 bpm, già presente in veglia con

del ritmo cardiaco in corso di monitoraggio accentuazione in sonno notturno, senza

cardiorespiratorio completo in paziente chiara correlazione con gli eventi respiratori

affetto da sindrome delle apnee morfeiche. in sonno. Discussione e Conclusioni: In studi

Materiali: riportiamo il caso di un paziente recenti è stato dimostrato che l’onda di polso

maschio, di 61 anni, affetto da sindrome delle pletismografica rappresenta uno strumento

apnee morfeiche di entità medio-grave a efficace per lo studio indiretto dell’attività

modulazione posizionale (indice di apnee e nervosa simpatica, al pari del PAT (Peripheral

iponea (AHI): 31 fasi/ora, indice di Arterial Tonometry) e del PTT(Pulse Transit

desaturazione ossiemoglobinica (ODI): 22 Time PTT). La possibilità di derivare tale

fasi/ora, AHI in posizione supina: 47 segnale dalla semplice applicazione di un

fasi/ora), già indagato in ambito cardiologico pulsossimetro e l’elevata affidabilità in

per ritmo sinusale tendenzialmente termini di corrispondenza con l’attività

bradicardico, in assenza di aritmie simpatica ne fanno uno strumento di grande

clinicamente rilevanti. Dopo primo tentativo interesse nella pratica clinica. Un

terapeutico con CPAP, fallito per mancata approfondimento in ambito cardiologico

compliance, il paziente veniva posto in andrebbe pertanto preso in considerazione in

terapia posizionale con dispositivo anti- presenza di alterazioni della traccia fotosnoring.

Si ripeteva monitoraggio pletismografica.

cardiorespiratorio completo a distanza di 1 Bibliografia

mese, con riscontro di buon controllo degli Grote L, Zou D, Kraiczi H, Hedner J. Finger

eventi respiratori in sonno (AHI residuo: 5 plethysmography. A method for monitoring

fasi/ora, ODI: 0.5 fasi/ora). Collateralmente, finger

blood flow during sleep disordered reactivity to cold stress using digital volume

breathing. Respir Physiol Neurobiol pulse characteristics in health and diabetes. J

2003;136:141-52.

Jaryal AK, Selvaraj N, Santhosh J, Anand S,

Deepak KK. Monitoring of cardiovascular

Clin Monit Comput 2009;23:123-30.

87

87


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

88

Valutazione dei dati polisonnografici di pazienti ipertesi che sviluppano osas.

R D’Ippolito 1 , R Melej 1 , N Azzi 2 , M Burlone 1 ,

M Riccardi 1 , A Abramo 2 , I Pollara 2

1 Dipartimento Cardio-Nefro-Polmonare,

U.O. Di Fisiopatologia Respiratoria Azienda

Ospedaliero-Universitaria Di Parma

2 Centro Di Medicina Del Sonno, Azienda

Ospedaliero-Universitaria Di Parma.

Numerosi studi epidemiologici hanno

dimostrato l’associazione tra la sindrome

ostruttiva delle apnee notturne (Osas) e

l’ipertensione arteriosa, tanto che possiamo

considerare l’Osas come un importante causa

d’Ipertensione. Infatti, i pazienti con indice di

Apnea (AHI) maggiore di 15/ora hanno

significative probabilità di sviluppare

a b s t r a c t b o o k

ipertensione entro 4 anni dalla diagnosi di

OSAS. Scopo dello studio è stato valutare i

parametri della polisonnografia di pazienti

ipertesi che hanno sviluppato Osas. Sono

stati per questo analizzati in modo

retrospettivo i dati polisonnografici di

pazienti afferenti presso il Centro del Sonno

del nostro Ospedale dal 2008. I pazienti

affetti da solo Osas ed i pazienti ipertesi da

almeno 8 anni da quando hanno sviluppato

Osas con AHI > 15 sono stati inclusi nello

studio. Sono stati selezionati 22 (5f) pazienti

Osas con età media (± DS) di 51 (11) anni e 28

(6f) pazienti ipertesi con Osas di 59 (11) anni

(p=0.03). Di seguito i dati (media ± DS)

polisonnografici:

BMI Desaturazioni Apnee Sat.minima FC sonnolenza CPAP

(ODI,n/h) % (AHI,n/h) % Batt/min (Epworth) cmH20

Osas 33±6 47±21 50±19 86±5 68±9 10±4 10±2

IP+Osas 32±5 41±19 46±19 88±4 63±8 10±6 12±3

t-test ns ns ns Ns ns ns p=0.021

Dal confronto dei dati polisonnografici dei

due gruppi risulta che i pazienti ipertesi che

sviluppano Osas affinché riducano le apnee

(AHI) a meno di 10/h necessitano di pressioni

continue (CPAP) significativamente più alte

rispetto ai pazienti con solo Osas. Non ci sono

differenze significative per il numero di

desaturazioni, per l’indice d'apnea, per i

valori medi di desaturazioni minime, per la

frequenza cardiaca, e per la sonnolenza

diurna. In conclusione mentre la presenza di

Osas può far sviluppare valori elevati di

pressione arteriosa, la presenza d'

ipertensione non peggiora i valori

polisonnografici dell’Osas, anche se necessita

di valori significativi più elevati di CPAP.

Nuove osservazioni sono necessarie per

poter spiegare il motivo di queste differenze

pressorie.

Lavie P, Hoffstein V. Sleep apnea sindrome: a

possibly contributing factor to resistant

hypertension. Sleep, 24, 771-725,2001

Wolk R, ASM Shamsuzzaman, Vk Somers:

Obesity, Sleep Apnea, and Hypertension.

Hypertension, 42,1067-1074, 2003

Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ et al:

Association of usual sleep duration with

hypertension: the Sleep Heart Health Study.

Sleep, 29, 1009-1014,2006

S Kapa, FHS Kuniyoshi, Vk Somers: Sleep

Apnea and Hypertension:Interaction and

implication for management.

L Lozano, JL Tovar, G Sampol et al:

Continuous positive airway pressure

treatment in sleep apnea patients with

resistant hypertension: a randomized,

controlled trial. Journal of Hypertension, 28,

2161-2168, 2010

88


a b s t r a c t b o o k

Osas e funzioni esecutive in età evolutiva: il ruolo dell’ipossiemia notturna

M. Esposito, F. Precenzano, L. Antinolfi, A. Di

Dona, L. Castaldo, A. Montesanto, M.

Carotenuto

Ambulatorio Specialistico per i Disturbi del

sonno ed Enuresi Notturna in età evolutiva

Cattedra di Neuropsichiatria Infantile

Dipartimento di Psichiatria, Neuropsichiatria

Infantile, Audiofoniatria,

Dermatovenereologia

Seconda Università degli Studi di Napoli

Obiettivi: Scopo del presente studio è

valutare l’influenza dei disordini respiratori

del sonno sulle funzioni esecutive in una

popolazione di soggetti in età scolare.

Materiali e Metodi: Sono stati arruolati 59

bambini (38 M) in età scolare (età media

9.839 ± 1.844), afferiti presso l’Ambulatorio

per i Disturbi del sonno ed enuresi notturna

della Seconda Università degli Studi di Napoli,

affetti da Sindrome delle apnee ostruttive in

sonno (OSAS) diagnosticata con esame

polisonnografico, secondo i criteri diagnostici

proposti ICSD-2. Per le comparazioni è stato

utilizzato un gruppo di controllo composto da

74 bambini (43 M) sani (età media 9.664 ±

1.748) arruolati presso le scuole della

Regione Campania. Tutti i soggetti sono stati

sottoposti ad esame delle funzioni esecutive

mediante Modified Card Sorting Test (MCST)

secondo la correzione di Cianchetti [1] ed

esame polisonnografico.

“per una medicina del sonno sostenibile”

Risultati: i soggetti con OSAS presentano una

prestazione significativamente peggiore al

MCST rispetto ai soggetti di controllo

(p≤0.001); dall’esame delle correlazioni tra i

parametri respiratori e le prestazioni al MCST

eseguite su tutto il campione in esame, le

differenze prestazionali risultano correlate in

maniera significativa (p≤0.001) con i valori di

tutti gli indici respiratori calcolati nel corso

del sonno (AHI, ODI, Saturazione media di O2,

Desaturazione media). Discussione e

Conclusioni: Negli anni sono stati condotti

diversi studi sulla prestazione cognitiva e

sugli aspetti neuropsicologici dell’OSAS,

riservando poca attenzione allo studio delle

funzioni esecutive dei pazienti affetti in età

evolutiva. I risultati del presente studio

suggeriscono anche per l’età evolutiva

l’ipotesi che il deficit di funzionamento

esecutivo possa essere legato primariamente

al grado di severità dell’ipossiemia notturna

più che alla sonnolenza diurna, sebbene

numerosi altri studi su popolazioni più ampie

siano necessari.

Bibliografia:

1. Cianchetti C, Corona S, Foscoliano M,

et al Modified Wisconsin Card Sorting

Test (MCST, MWCST): Normative Data

in Children 4–13 Years Old, According

to Classical and New Types of Scoring,

The Clinical Neuropsychologist,

2007;21:3, 456-478

Apnea del sonno e sintomi depressivi in età evolutiva: uno studio caso-controllo

M. Esposito, F. Precenzano, T. Messana, F. Di

Pasquale, M.A. Faraldo, R. Santalucia,

M.Carotenuto

Ambulatorio Specialistico per i Disturbi del

sonno ed Enuresi Notturna in età evolutiva

Cattedra di Neuropsichiatria Infantile

Dipartimento di Psichiatria, Neuropsichiatria

Infantile, Audiofoniatria,

Dermatovenereologia

Seconda Università degli Studi di Napoli

Obiettivi: obiettivo di questo studio è

esaminare la relazione tra Disturbi

Respiratori in sonno (SRBD) e sintomi

depressivi in una popolazione di bambini in

età scolare.

Materiali e Metodi: la popolazione

esaminata è composta da 94 bambini affetti

da SRBD e 107 bambini di controllo non

89

89


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

90

affetti da SRBD. Tutta la popolazione è stata

sottoposta a PSG respiratoria notturna per

l’identificazione di SRBD e alla versione

italiana del Children Depression Inventory

(CDI) test per rilevare la presenza di sintomi

depressivi. Risultati: I soggetti affetti da SRBD

mostrano valori mediamente più alti al CDI

rispetto ai soggetti non affetti da SRBD (21,94

± 8,07 vs 17,59 ± 3,87; p< 0,001), ed una

relazione significativamente positiva tra i

punteggi al CDI e i valori di AHI (r= .4246

p 4.2.

Discussione e conclusioni: è noto che l’SRBD

potrebbe avere un ruolo nello sviluppo di

sintomatologia depressiva in età adulta[1-3],

a b s t r a c t b o o k

anche se i meccanismi patogenetici restano

poco chiari; i risultati del presente studio

suggeriscono l’importanza della valutazione

degli aspetti legati all’umore nei soggetti

affetti da SRBD anche in età evolutiva.

Bibliografia:

1. Hattori M, Kitajima T, Mekata T,

Kanamori A, Imamura M, Sakakibara

H, Kayukawa Y, Okada T, Iwata N. Risk

factors for obstructive sleep apnea

syndrome screening in mood

disorder patients. Psychiatry Clin

Neurosci. 2009 Jun;63(3):385-91

2. Koutsourelakis I, Perraki E, Economou

NT, Dimitrokalli P, Vagiakis E, Roussos

C, Zakynthinos S. Predictors of

residual sleepiness in adequately

treated obstructive sleep apnoea

patients. Eur Respir J. 2009

Sep;34(3):687-93

3. Saunamäki T, Jehkonen M. Depression

and anxiety in obstructive sleep apnea

syndrome: a review. Acta Neurol

Scand. 2007 Nov;116(5):277-88

90


a b s t r a c t b o o k

VIDEO SIMPOSIO PEDIATRICO

“per una medicina del sonno sostenibile”

CASI PEDIATRICI CON PARASONNIE, EPILESSIA, CATAPLESSIA O ALTRE MANIFESTAZIONI

COMPORTAMENTALI ANOMALE LEGATE AL SONNO

F. PISANI – G. CANTALUPO

Manifestazioni parossistiche in età neonatale

Le convulsioni neonatali (CN) sono un

sintomo frequente di patologia neurologica

acuta e la loro incidenza varia dallo 0.8% -

1.4%, nei neonati a termine, fino al 25% nei

pretermine. Le eziologie più frequenti di

danno cerebrale acuto nel periodo perinatale

sono l’encefalopatia ipossico-ischemica nel

neonato a termine e le emorragie cerebrali

nei neonati pretermine, spesso gravate da

importanti sequele neurologiche come

paralisi cerebrale, ritardo mentale, e in circa

il 15 -50% dei pazienti, da epilessia. Ci sono

significative evidenze che le CN possono

aggravare il danno cerebrale che le sottende

con conseguenze prognostiche negative.

Inoltre, studi sperimentali su animali

F. BISULLI – L. NOBILI

Parasonnie

Le parasonnie sono disturbi parafisiologici del

sonno che frequentemente esordiscono in

età pediatrica e che nella maggior parte dei

casi si risolvono spontaneamente durante lo

sviluppo. Tuttavia questi disturbi del sonno

possono entrare in diagnosi differenziale con

l’ Epilessia Frontale Notturna (EFN) (Scheffer

et al., 1994; Scheffer et al., 1995). Le crisi

dell’EFN infatti possono avere una

semeiologia bizzarra, con vocalizzazioni,

automatismi gestuali e deambulatori

complessi, a fronte di accertamenti

neuroradiologici e neurofisiologici essere

spesso completamente normali. Tutto ciò

porta a frequenti errori diagnostici e queste

crisi spesso vengono interpretate come

fenomeni di natura psicogena (pseudocrisi) o

mostrano che il sistema nervoso centrale in

epoca neonatale sia più suscettibile allo

sviluppo di crisi epilettiche sintomatiche e,

purtroppo, in tale epoca non esistono

farmaci antiepilettici efficaci e sicuri.

L’unico strumento diagnostico di cui si

dispone è l’esame Videoelettroencefalografico

(EEG), il quale non è

sempre disponibile nelle unità di

Neonatologia e comunque richiede tempi di

esecuzione prolungati e personale

specializzato per la sua interpretazione.

Appare quindi importante riconoscerle subito

avendo ben presenti i principali aspetti

clinico-semiologici delle manifestazioni

parossistiche convulsive in epoca neonatale.

di natura parasonnica. D’altra parte alcune

parasonnie possono esprimersi in modo

violento tanto da essere confuse con crisi

frontali notturne (es Rem Behaviour

Disorder) o presentarsi all’esordio con una

frequenza degli episodi plurinotturna. Gli

errori nella diagnosi differenziale di questi

episodi possono avere importanti ricadute sul

paziente che potrebbe invece beneficiare di

una terapia appropriata. Attualmente non

esistono criteri clinici per la diagnosi di EFN,

neppure nell’ultima versione della ICSD

(ICSD-II) (Tinuper et al. 2007), mentre i criteri

disponibili per molti fenomeni motori

notturni non sono riproducibili (Vignatelli et

al., 2005). Il gold standard per la diagnosi

differenziale nei casi dubbi rimane la video-

91

91


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

92

polisonnografia (VPSG), esame costoso e non

sempre facilmente accessibile. Inoltre è

possibile che durante la registrazione in

condizioni artificiali come quelle del

laboratorio il paziente non presenti gli

episodi abituali oppure presenti

esclusivamente fenomeni minori (es arousal

parossitici) per i quali il giudizio diagnostico

finale non è riproducibile, essendo scarsa la

concordanza interosservatore (Vignatelli et

al., 2007).

Infine il problema della diagnosi differenziale

tra parasonnie e EFN è ulteriormente

O. BRUNI

Insonnia

In età evolutiva, una delle definizione di

insonnia è la presenza per tre o più notti a

settimana, per almeno tre settimane, di uno

dei seguenti sintomi: 1) latenza del sonno di

almeno 45 minuti, 2) risvegli notturni con

almeno 30 minuti per riaddormentarsi, 3)

risvegli precoci. Nella maggior parte dei casi

l’insonnia è l’espressione di un’alterazione

dei processi fisiologici piuttosto che di una

vera e propria patologia. La base

eziopatogenetica è rappresentata dalle

interazioni di variabili fisiologiche, genetiche

e comportamentali, in cui importanza

rilevante hanno i fattori genitoriali

(comportamenti errati dei genitori

all’addormentamento e durante i risvegli,

modalità di alimentazione, cosleeping, ecc.).

L’International Classification of Sleep

Disorders (ICSD-2, 2005), definisce l’insonnia

comportamentale infantile (Behavioral

Insomnia of Childhood) come una difficoltà

ad iniziare e/o mantenere il sonno la cui

eziologia è ascrivibile a comportamenti errati

appresi dal bambino e riconosce due tipi di

insonnia:

Disturbo di inizio del sonno per associazione

si verifica quando l’addormentamento è

impossibile se non in presenza di certi oggetti

a b s t r a c t b o o k

complicato dalla possibile coesistenza di

questi due fenomeni motori del sonno nello

stesso individuo o nei vari membri. Tra tutte

le parasonnie si è visto che sono quelle

dell’arousal ad essere più frequenti nei

pazienti affetti da EFN e nei loro familiari

rispetto ai soggetti di controllo (Bisulli et al.,

2010). Tale dato suggerisce che le parasonnie

e l’EFN potrebbero essere due condizioni che

sottendono un meccanismo patogenetico

comune rappresentato da un disturbo

dell’arousal.

o circostanze (per es. la presenza di un

genitore, l’uso del biberon). Il disturbo è

molto frequente nei b. al di sotto di 1 anno e

tende a scomparire intorno ai 3-4 anni. I b.

hanno risvegli normali, ma sono incapaci a

riaddormentarsi da soli se non vengono

ripristinate le condizioni iniziali

dell’addormentamento.

Disturbo da inadeguata definizione del limite

si verifica quando vi è una difficoltà da parte

dei genitori nello stabilire e far rispettare

alcune regole per il momento

dell’addormentamento, con conseguente

rifiuto da parte del bambino di andare a letto

a un orario determinato o di rimanerci per

tutta la notte. Il disturbo caratteristico

dell’età pre-scolare. Il sonno è ridotto di

almeno 1-2 ore con 3-5 episodi notturni di

rifiuto, richiamo o uscita dalla stanza. Una

volta iniziato il sonno è normale.

Solo nel 20% dei casi l’insonnia riconosce

cause organiche ed in alcune patologie

l’alterazione del sonno rappresenta, a volte,

uno dei sintomi più evidenti (reflusso

gastroesofageo, otite, allergie, ecc.). La

prevalenza del disturbo varia con l’età: nei

primi due anni è circa 20-30% e dai 3 anni in

poi rimane costante intorno al 15%.

92


a b s t r a c t b o o k

CORSO MEDICI DI BASE

“per una medicina del sonno sostenibile”

MEDICI DI BASE E SPECIALISTI INCONTRANO ESPERTI DEL SONNO SUI PROBLEMI DELLA

MEDICINA DEL SONNO NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA

M.C SPAGGIARI

Fisiologia del sonno (con accenno ai disturbi del ritmo e ai problemi di sonnolenza alla guida e

sul lavoro)

La Medicina del Sonno è una disciplina che si

occupa della fisiologia e delle patologie della

vigilanza, nei suoi 2 aspetti di sonno e di

veglia. Il sonno è un processo biologico che

segue un ritmo circadiano endogeno, che

viene regolato dal nucleo soprachiasmatico

dell’ipotalamo (orologio endogeno) il quale

regola anche i ritmi di altre funzioni

biologiche, quali ad es le variazioni circadiane

della temperatura interna e le diverse

secrezioni ormonali, coordinandoli tra loro. In

particolare la temperatura corporea è tra i

diversi ritmi circadiani quella che più sembra

influenzare l’alternanza sonno-veglia: oscilla

infatti nelle 24 ore con un ritmo che prevede

una discesa nelle ore serali e notturne (e

questo favorisce l’inizio del sonno) e una

risalita che inizia nelle prime ore del mattino

(e questo favorisce il successivo risveglio).

Esistono poi fattori esogeni che influenzano il

ritmo sonno-veglia e contribuiscono a

mantenerne la circadianità, primo fra tutti

l’alternanza luce-buio. Risulta da ciò la

tendenza comune a dormire nelle ore

notturne e a restare svegli e attivi lungo la

giornata. Esistono però molti soggetti nei

quali il ritmo endogeno si presenta anticipato

o al contrario ritardato rispetto a quelli che

sono gli orari comunemente accettati per

l’alternanza sonno-veglia (cronotipo

mattutino o serotino): quanto più è

importante questo fenomeno tanto maggiore

sarà il disagio del soggetto nell’adeguarsi agli

orari tradizionali, fino ad arrivare a vere

condizioni patologiche. I cosiddetti disturbi

del ritmo circadiano rappresentano una

buona percentuale delle patologie del sonno

e possono essere sia di origine endogena sia

di origine esogena (come ad esempio la

Sindrome del Turnista). La comparsa del

sonno è influenzata però, oltre che dagli

aspetti circadiani, anche da meccanismi di

regolazione omeostatica per cui maggiore è

la durata della veglia precedente più

importante sarà la propensione al sonno. I

meccanismi omeostatici e circadiani si

integrano e, in condizioni fisiologiche,

contribuiscono insieme a determinare il

normale ritmo sonno-veglia. La durata media

del sonno fisiologico di un adulto sano è di

circa 7-8 ore. Ma va ricordata l’importante

variabilità interindividuale, per cui esistono

soggetti (i cosiddetti “brevi dormitori”) che

hanno bisogno di meno ore di sonno per

ottenere un buon riposo fisiologico (5 ore o

meno) così come esiste la condizione

speculare di “lungo dormitore” in quei

soggetti che necessitano di un sonno di lunga

durata (almeno 10 ore) per sentirsi riposati

ed efficienti lungo la giornata. Il

riconoscimento dell’ipnotipo (breve, normale

o lungo dormitore) è fondamentale nella

valutazione di un paziente che lamenta

disturbi di vigilanza e consente di evitare

false diagnosi e relative terapie inopportune.

Vengono classicamente distinti due tipi di

sonno (1):il sonno non-REM, costituito a sua

volta da 4 stadi di diversa profondità (stadi 1,

2, 3 e 4) caratterizzati da una

sincronizzazione del tracciato EEG

progressiva che si accompagna ad una

sempre maggiore profondità del sonno (gli

stadi 3 e 4 sono denominati “sonno

profondo”);

il sonno REM, caratterizzato da un tracciato

EEG desincronizzato, molto simile a quello

della veglia, e dalla presenza di atonia

muscolare e di movimenti oculari rapidi

93

93


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

94

(Rapid Eye Movements, da cui l’acronimo)

oltre che di una certa anarchia delle funzioni

vegetative, cardiovascolari e respiratorie. La

comparsa di REM e non-REM nell’arco della

notte non è casuale. In condizioni

fisiologiche, l’adulto sano si addormenta

sempre in sonno non-REM, che si

approfondisce via via in stadi di sempre

maggiore sincronizzazione e che viene

interrotto ogni 90 minuti circa da un episodio

di sonno REM di durata variabile, delineando

così l’organizzazione macrostrutturale in cicli.

Il sonno profondo compare per lo più nella

prima metà del sonno mentre la maggior

parte del sonno REM prevale nella seconda

parte della notte. Il sonno presenta inoltre

un’organizzazione anche di tipo

microstrutturale: esistono periodi di sonno

caratterizzati da fluttuazioni cicliche del

livello di vigilanza, denominate Cyclic

Alternating Pattern (CAP), identificate da

modificazioni EEG e dei parametri vegetativi,

e che si alternano a periodi di sonno più

stabile o non-CAP (2). La percentuale di CAP

rispetto alla durata del sonno (CAP rate) ne

indica la stabilità e quindi l’efficienza: più il

valore del CAP rate aumenta rispetto ai valori

fisiologici peggiore è la qualità del sonno e

più facilmente il soggetto presenterà astenia

o sonnolenza diurne. Il valore del CAP rate è

quindi indice della qualità ristorativa del

sonno. Anche se è ormai ampiamente noto

quanto un sonno di durata ottimale e di

buona qualità sia essenziale per porre le basi

di un buon livello di veglia e di performance

cognitive, l’attenzione dedicata attualmente

al riposo e al diritto al sonno è molto scarsa a

qualunque età. Assai diffusa quindi è la

condizione di cronica deprivazione di sonno,

a b s t r a c t b o o k

che si può instaurare per motivi molto diversi

(orari di lavoro, attività ludiche e sociali,

disturbi fisici o ambientali, patologie del

sonno intrinseche), che può dipendere sia da

una riduzione quantitativa sia da un

peggioramento qualitativo del sonno, ma

che nei diversi soggetti conduce a

conseguenze molto simili.

Studi recenti dimostrano come una

deprivazione di sonno cronica porti ad una

serie di alterazioni biologiche a carico

soprattutto degli equilibri endocrinometabolici,

con impatto sullo stato di salute

generale (3), ma anche ad una riduzione delle

performance cognitive (soprattutto della

concentrazione, dell’attenzione e della

memoria a breve termine): tali conseguenze

possono avere ricadute di estremo rilievo a

livello di salute pubblica, di sicurezza

stradale (sonnolenza e colpi di sonno alla

guida) e di salute nel mondo del lavoro (basti

pensare alle problematiche connesse al

lavoro a turni o alla difficile questione delle

idoneità per mansioni particolari in caso di

presenza di alterazioni della vigilanza).

Bibliografia

Rechtschaffen A., Kales A. A manual of

standardized terminology, techniques and

scoring system for sleep stages of human

subjects. Los Angeles: BIS/BRI, UCLA, 1968

Terzano MG, Parrino L, Spaggiari MC. The

cyclic alternating pattern sequences in the

dynamic organization of sleep.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1988;

69: 437-447.

Van Cauter E. Sleep and the epidemic of

obesity in children and adults. Eur J

Endocrinol. 2008; 159 suppl 1: S59-66.

94


a b s t r a c t b o o k

A. CICOLIN

Insonnie

Con il termine di insonnia si deve intendere la

sensazione puramente soggettiva di un

sonno insufficiente o poco ristoratore,

incapace di recuperare le energie necessarie

per lo svolgimento delle attività diurne.

Sul piano eziopatogenetico di distinguono

insonnie primarie ed insonnie secondarie.

Queste ultime risultano principalmente relate

ad eventi ambientali, condizioni fisiche

(dolore, affezioni mediche) e disturbi mentali

(principalmente disturbi d’ ansia e dell’

umore, ma anche malattie neurologiche).

L’insonnia, globalmente intesa, è il più

frequente fra i disturbi del sonno poiché, se si

considerano anche le forme transitorie,

E. BONANNI

Terapie delle insonnie (farmaci e cbt)

Il trattamento farmacologico va infatti

inserito in un quadro terapeutico più ampio,

nel quale siano sottolineate altresì le

modalità per assicurare una corretta igiene

del sonno oltre al trattamento delle

comorbidità. I farmaci ipnoinducenti (BDZ e

non BDZ) rappresentano la classe di gran

lunga più utilizzata per il trattamento dei

disturbi del sonno. Un ipnotico ideale – oltre

all’efficacia persistente - deve possedere

caratteristiche di buona tollerabilità sia nei

giovani che negli anziani, assenza di

alterazione della performance diurna, nessun

effetto negativo sulla memoria e sulle altre

funzioni cognitive, essere privo di fenomeni

di rimbalzo a seguito della sospensione del

trattamento, e non indurre tolleranza

all’effetto terapeutico, nè dipendenza. I

“per una medicina del sonno sostenibile”

interessa una percentuale superiore al 40%

della popolazione generale, con una

prevalenza nettamente più elevata nelle

fasce di età più avanzata e nel sesso

femminile.

Solo nel 10% dei soggetti però il problema

diviene cronico e necessita di terapia

(farmacologica o comportamentale). I

farmaci attualmente più utilizzati nel

trattamento sintomatico delle insonnie sono i

composti benzodiazepinici e nonbenzodiazepinici,

oppure alcuni

antidepressivi inibitori del reuptake della

serotonina o triciclici.

farmaci ipnoinducenti attualmente

disponibili, se utilizzati in modo corretto,

soddisfano alcune di queste caratteristiche, e

pertanto assicurano una idonea efficacia

associata a buona tollerabilità e sicurezza

d’impiego. Accanto a farmaci ipnoinducenti,

vengono comunemente utilizzati altre classi

di farmaci (antidepressivi, antiistaminici)

mentre nuove tipologie di sostanze (agonisti

dei recettori melatoninergici, antagonisti dei

recettori dell’orexina) sono in corso di

sperimentazione. Possono essere indicate

anche tecniche che mirano ad affrontare

l’insieme dei fattori cognitivi e

comportamentali alla base dell’insonnia

cronica.

95

95


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

96

M. BOSI

Osas e sue terapie

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

(OSA) ha un’alta prevalenza nella

popolazione generale (4% dei maschi e 2 %

delle femmine nella popolazione adulta ) ed è

gravata da un’alta percentuale di sintomi e

conseguenze: eccessiva sonnolenza diurna ,

deficit neurocognitivi , ridotta qualità di vita ,

incrementato rischio di incidenti

stradali/lavorativi/domestici, incrementata

morbilità cardiovascolare e mortalità

cardiaca (, aumento dei costi sanitari e

sociali.

La patogenesi dell’OSA è multifattoriale :

intervengono infatti fattori generali ( età,

sesso, razza, assetto ormonale ) , fattori

antropometrici ed anatomici-malformativi

delle vie aeree superiori , alterazioni in

sonno dei meccanismi di compenso dei

muscoli delle vie aeree superiori e dei

meccanismi di controllo della ventilazione nel

sonno, alterazioni nella soglia dell’arousal .

Sono state da tempo definite con chiarezza le

configurazioni cliniche che devono accendere

il sospetto di OSA sulla base di segni ( BMI ,

diametro del collo, malformazioni/dimorfismi

facciali ) e sintomi clinici (russamento ,

apnee riferite , eccesso di sonnolenza diurna ,

risvegli notturni in gasping). Parimenti sono

state definite dalla letteratura le condizioni

cliniche che piu’ frequentemente si associano

all’OSA .

Il ventaglio delle possibilità terapeutiche è in

linea generale in grado di fornire una

risposta efficace ad ogni livello di gravità

poligrafica e clinica di OSA , spaziando da

opzioni terapeutiche mediche ( terapia

comportamentale , terapia posizionale

obbligata nel sonno , oral appliance ,

dispositivi a pressione positiva nelle vie aeree

superiori ) a opzioni chirurgiche (chirurgia

delle VAS chirurgia maxillo-facciale , chirurgia

bariatrica , che generalmente trovano

indicazione nel caso di fallimento o rifiuto

delle terapie mediche) .

a b s t r a c t b o o k

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

(OSA) ha un’alta prevalenza nella

popolazione generale (4% dei maschi e 2 %

delle femmine nella popolazione adulta ) ed è

gravata da un’alta percentuale di sintomi e

conseguenze: eccessiva sonnolenza diurna ,

deficit neurocognitivi , ridotta qualità di vita ,

incrementato rischio di incidenti

stradali/lavorativi/domestici, incrementata

morbilità cardiovascolare e mortalità

cardiaca (, aumento dei costi sanitari e

sociali.

La patogenesi dell’OSA è multifattoriale :

intervengono infatti fattori generali ( età,

sesso, razza, assetto ormonale ) , fattori

antropometrici ed anatomici-malformativi

delle vie aeree superiori , alterazioni in

sonno dei meccanismi di compenso dei

muscoli delle vie aeree superiori e dei

meccanismi di controllo della ventilazione nel

sonno, alterazioni nella soglia dell’arousal .

Sono state da tempo definite con chiarezza le

configurazioni cliniche che devono accendere

il sospetto di OSA sulla base di segni ( BMI ,

diametro del collo, malformazioni/dimorfismi

facciali ) e sintomi clinici ( russamento ,

apnee riferite , eccesso di sonnolenza diurna ,

risvegli notturni in gasping).Parimenti sono

state definite dalla letteratura le condizioni

cliniche che piu’ frequentemente si associano

all’OSA .

Il ventaglio delle possibilità terapeutiche è in

linea generale in grado di fornire una

risposta efficace ad ogni livello di gravità

poligrafica e clinica di OSA , spaziando da

opzioni terapeutiche mediche ( terapia

comportamentale , terapia posizionale

obbligata nel sonno, oral appliance,

dispositivi a pressione positiva nelle vie aeree

superiori ) a opzioni chirurgiche ( chirurgia

delle VAS chirurgia maxillo-facciale , chirurgia

bariatrica , che generalmente trovano

indicazione nel caso di fallimento o rifiuto

delle terapie mediche).

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a b s t r a c t b o o k

S. FRASSINETI

Terapia chirurgica di russa mento ed apnee

Le procedure chirurgiche impiegate in ronco

chirurgia sono deputate a: by-passare

l’ostruzione , ridurre le resistenze dei siti

coinvolti, ablare e/o ridurre il tessuto delle

vie aeree ostruite, irrigidire soprattutto il

tessuto oro-ipofaringeo esuberante; inoltre

sospendere con suture o pretensionare i

muscoli interessati.

Tutto ciò con una chirurgia nasale sotto

forma di settoplastica con o senza

turbinoplastica inferiore, quest’ultima anche

in anestesia locale con pinza bipolare o con

tecnica di radiofrequenza (RFVR), e/o

chirurgia dei seni paranasali.

La chirurgia orofaringea propone ablazione o

riduzione volumetrica delle tonsille palatine,

il rimodellamento o irrigidimento del palato

molle con uvulopalatofaringoplastica o

faringoplastica laterale, in anestesia generale

F. PROVINI

Le ipersonnie e loro terapie

L’eccessiva sonnolenza diurna e’ uno dei

disturbi del sonno di maggior riscontro nella

pratica clinica quotidiana, interessando circa

il 20% della popolazione. Le persone affette

da eccessiva sonnolenza diurna presentano

piu’ frequentemente incidenti alla guida e sul

lavoro e, in generale, riferiscono una ridotta

qualita’ di vita rispetto alla popolazione

generale.

Le cause piu’ frequenti di eccessiva

sonnolenza diurna sono: la privazione di

sonno, la sindrome delle apnee ostruttive nel

sonno e l’utilizzo di farmaci che agiscono sul

sistema nervoso centrale (antistaminici,

benzodiazepine a lunga durata d’azione,

antidepressivi sedativi, antipertensivi, alfa2agonisti,

anticonvulsivanti e antipsicotici). Tra

le sostanze d’abuso, l’alcool ha un

importante effetto sedativo come pure la

marijuana.

“per una medicina del sonno sostenibile”

o anche con tecnica conservativa con RFVR in

anestesia locale.

Nel distretto ipofaringeo si interviene con la

sospensione ioidea, trattando così

l’ostruzione causata dalla parete laterale, o

con l’asportazione di tonsille linguali con

tecnica Robotica, oppure ancora di riduzione

volumetrica di queste ultime con RFVR.

Tali tecniche si possono eseguire

singolarmente o contemporaneamente su

più siti (fase I di Stanford), sia in anestesia

locale che generale.

Qualora tale chirurgia di fase I dovesse non

essere risolutiva si può procedere, rimanendo

sempre in campo chirurgico, ad una fase II

(avanzamento bimascellare, o chirurgia

Robotica).

La sonnolenza diurna puo’ essere

secondaria a molte condizioni mediche, come

traumi cranici, ictus, tumori, malattie

infiammatorie, patologie neurodegenerative

o psichiatriche, in particolare la depressione.

Anche altri disturbi del sonno, come la

presenza di apnee ostruttive durante il sonno

e le alterazioni del ritmo circadiano, possono

manifestarsi con una sonnolenza diurna in

primo piano.

L’eccessiva sonnolenza diurna, infine, puo’

essere dovuta ad un’ipersonnia primaria di

origine centrale. La narcolessia e’ la piu’

frequente ipersonnia primaria; interessa lo

0.02%-0.18 % della popolazione e spesso e’

sotto- diagnosticata. Accanto ad attacchi

improvvisi ed irresistibili di sonno REM

durante la veglia, i pazienti narcolettici

possono presentare attacchi cataplettici,

(improvvise e transitorie perdite del tono

97

97


XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

98

muscolare scatenate dall’emozione), paralisi

nel sonno e allucinazioni ipnagogiche. Forme

meno comuni di ipersonnia primaria sono:

l’ipersonnia idiopatica, (caratterizzata da

addormentamenti non ristoratori e marcata

inertia al risveglio del mattino), di cui se ne

distinguono due forme, con e senza lungo

periodo di sonno notturno, e l’ipersonnia

ricorrente, di cui la piu’ nota e’ la sindrome di

Kleine- Levin. Questa rara forma di

ipersonnia, che interessa soprattutto i maschi

adolescenti, associa, ad episodi di sonnolenza

della durata di giorni, disturbi

comportamentali quali iperfagia ed

ipersessualita’.

Un’attenta raccolta anamnestica, l’esame

obiettivo neurologico, l’utilizzo di questionari

ed esami laboratoristici consentono di

giungere ad una diagnosi specifica,

R. SILVESTRI

Medicina di genere e accenno ai disturbi del sonno in pediatria

Il genere influenza tanto la prevalenza

quanto le caratteristiche dei disturbi del

sonno. In particolare la costellazione

ormonale della donna ed i vari periodi della

sua vita riproduttiva interagiscono in larga

misura con le alterazioni del sonno. Durante

il ciclo riproduttivo in particolare il

progesterone svolge un ruolo

ansiolitico/sedativo ed accentua il driving

respiratorio in sonno, mentre gli estrogeni

migliorano le capacità cognitive e di vigilanza

e hanno un effetto antidepressivo

modulando il sonno REM. L’insonnia è un

disturbo maggiormente declinato al

femminile con prevalenza di genere così

come per il disturbo dell’umore e l’ansia. La

gravidanza ma anche e soprattutto la

menopausa ne accentuano o precipitano i

sintomi, con o senza le tipiche vampate di

calore. La sindrome delle gambe senza riposo

(RLS) ha una prevalenza almeno doppia nel

a b s t r a c t b o o k

necessaria per impostare un trattamento

adeguato.

Il trattamento terapeutico sara’ volto alla

cura delle cause dell’eccessiva sonnolenza:

dalla correzione di eventuali abitudini

sbagliate, al trattamento ventilatorio con

CPAP, nel caso di sindrome delle apnee

ostruttive nel sonno.

Il modafinil e’ un farmaco di provata efficacia

per trattare la sonnolenza dei pazienti

narcolettici, ma non dei pazienti affetti da

ipersonnia idiopatica. Il sodio oxibato e’ un

trattamento efficace per la cataplessia e la

marcata frammentazione del sonno notturno

dei pazienti narcolettici. Gli antidepressivi

triciclici, gli SSRI e la venlafaxina sono il

trattamento di scelta per gli attacchi

cataplettici.

sesso femminile con picchi in gravidanza,

specie nel 3° trimestre ed in menopausa. La

familiarità è maggiore nelle donne e l’anemia

sideropenia cha a sua volta si accentua

durante il ciclo ed in gravidanza, nonché le

tireopatie, influenzano negativamente sul

disturbo. Al contrario la sindrome delle

apnee morfeiche ha una netta predominanza

maschile ma può verificarsi nelle donne in età

fertile solo se gravemente obesa o in

gravidanza, specie se complicata da gestosi,

con rischio di outcome fetale negativo,

mentre è di più frequente insorgenza in

menopausa, cessato l’effetto di protezione

ormonale che condiziona, tra l’altro, la

distribuzione del grasso. Non solo la donna

affetta da OSAS è più spesso depressa,

insonne, diabetica e la qualità della vita

risulta più compromessa dalla malattia

malgrado una migliore aderenza alla terapia.

98


a b s t r a c t b o o k

CORSO DI TECNICI DI NEUROFISIOPATOLOGIA

“per una medicina del sonno sostenibile”

G. MILIOLI

Organizzazione macro e microstrutturale del sonno: dalla fisiologia alle applicazioni cliniche

Il sonno è un fenomeno biologico necessario

a tutti gli esseri viventi; l’uomo trascorre circa

un terzo della sua vita dormendo. Il ritmo

sonno-veglia è regolato dall'interazione tra

tre processi: il processo circadiano che

sovrintende alla distribuzione temporale

della veglia e del sonno, con la

determinazione di finestre permissive di

maggior propensione all’uno o all’altro stato;

il processo omeostatico che condiziona

l’intensità del sonno notturno, correlando il

bisogno di dormire alla durata dello stato di

veglia precedente, ed il processo ultradiano

che regola l’alternarsi ciclico nel corso della

notte tra sonno NREM (sonno senza

movimenti oculari rapidi, “Non Rapid Eye

Movement”) e REM (sonno con movimenti

oculari rapidi, “Rapid Eye Movement”).

L’interazione dei tre processi oltre a regolare

il ciclo sonno-veglia fa si che il sonno si

sviluppi seguendo uno schema ordinato e

ripetibile in cui il soggetto passa dalla fase di

veglia quieta a quella di sonno NREM, il quale

dopo essersi progressivamente approfondito

lascia spazio al primo periodo di sonno REM;

NREM e REM si alternano, per 5-6 volte nel

corso della notte, ogni 90 minuti circa.

Nel 2007 l’ American Academy of Sleep

Medicine ha introdotto nuovi criteri di

definizione degli stadi del sonno che pur

mantenendo inalterata la distinzione tra

sonno NREM e REM, già codificata nei

precedenti criteri di Rechtschaffen e Kales del

1968, modificano la struttura interna del

NREM cancellando la suddivisione del sonno

profondo in due stadi (S3+S4). La fusione

degli stadi 3 e 4 in un unico stadio N3

contrasta con lo sviluppo notturno del

processo omeostatico, che vede un rapporto

direttamente proporzionale tra la

propensione al sonno accumulata durante la

veglia e la profondità del sonno, rendendo

così meno evidente la funzione ristoratrice

del sonno profondo e la sua relazione diretta

con le attività di veglia.

Accanto all’organizzazione macro-strutturale,

il sonno mostra anche una sua particolare

impalcatura micro-strutturale, identificata da

Terzano e Coll. e definita Cyclic Alternating

Pattern (CAP). All’interno dei singoli periodi

di sonno, infatti, si verificano delle oscillazioni

cicliche del livello di vigilanza, dell'attività

vegetativa e del tono muscolare che vanno

appunto a costituire il CAP. Questo pattern

alternante ciclico, identificato quindi da

modificazioni del tracciato EEG e dei

parametri vegetativi presenta un'alternanza

di due diverse fasi: la fase A (a sua volta

suddivisibile in tre sotto-fasi: A1, A2 e A3),

che è una fase di attivazione, e la fase B, una

fase di inibizione e ripristino dei precedenti

parametri vegetativi e del tracciato EEG. Tali

fluttuazioni si alternano a periodi di sonno

più stabile definiti come non-CAP. La

composizione o microstruttura del sonno,

con una percentuale più o meno elevata di

periodi CAP (CAP rate), ha una notevole

rilevanza pratica, poiché indica la stabilità, e

quindi l’efficienza e la buona qualità del

sonno nel suo complesso.

Valori alterati di CAP rate sono stati ritrovati

nella maggior parte delle patologie del

sonno, ma anche nel contesto di

numerosissime patologie internistiche, le

quali provocano incisive ripercussioni sia sulla

quantità che sulla qualità del sonno notturno.

La relazione tra CAP e patologia è biunivoca:

se da un lato un determinato disturbo

presenta un impatto più o meno forte sulla

microstruttura del sonno, è anche vero che la

stessa organizzazione del CAP si può rendere

responsabile del plasmarsi di quel disturbo. Il

forte potere attrattivo del CAP nei confronti

di determinate patologie deriva

principalmente dalle caratteristiche di

attivazione della fase A.

99

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XXii congresso nazionale aims - Parma, 21-24 ottobre 2012

100

P. CORTELLI – G. BARLETTA

Sleep and autonomic nervous system

The autonomic nervous system (ANS),

through its complex central and peripheral

circuits, controls vital involuntary functions of

the body, such as circulation, respiration,

thermoregulation, neuroendocrine secretion,

gastrointestinal and genitourinary functions.

The autonomic nervous system (ANS) and

sleep are closely related along anatomical,

physiological and neurochemical lines. In the

past, it was commonly assumed that

autonomic regulation remained unchanged

across behavioral states; the concept of a

state-dependent regulation of the ANS has

been addressed only recently. A major

confirmation of this link between ANS and

sleep is the demonstration of dynamic and

synchronous fluctuations in sleep phases and

autonomic functions. Sleep and the ANS are,

in fact, interdependent on each other by

virtue of common controls, neurobiological

substrates and functions. It is important, for

example, to emphasize that changes in state

during sleep are coordinated principally by

the pons, basal forebrain areas and other

subcortical structures, and the main

neurotransmitters involved are

a b s t r a c t b o o k

noradrenaline (norepinephrine), serotonin

and acetylcholine. The same neuronal

populations that produce and distribute

these neurotransmitters constitute the

central representation of the sympathetic

and parasympathetic nervous systems. The

central autonomic network (CAN), through its

ascending and descending connections

between the hypothalamic-limbic region and

the nucleus tractus solitarii (NTS) in the

medulla, orchestrates the sympathetic and

parasympathetic divisions of the ANS . Sleeppromoting

neurons, which are scattered in

the vicinity of CAN and its connections

(e.g. preoptic–anterior hypothalamic (POAH)

region and NTS) along with cholinergic ‘REMon’

and catecholaminergic ‘REM-off’ cells in

the ponto– mesencephalic junction and pons,

control non-rapid eye movement (NREM) and

rapid eye movement (REM) sleep cycles.

Sleep induces profound changes in the

functions of the ANS, and disorders of the

ANS adversely affect vital functions during

sleep, including circulation and respiration.

R. DRIGO

I dispositivi di ventilazione a pressione positiva nel trattamento delle apnee notturne

La terapia più immediata ed efficace da

proporre ad un paziente con sindrome delle

apnee nel sonno è la terapia ventilatoria. Tale

terapia nella maggior parte dei casi è

rappresentata dall'utilizzo di un dispositivo

per l'erogazione di una pressione positiva

continua nelle vie aeree (CPAP).

La CPAP trova indicazione nel paziente con

un indice di apnea/ipopnea > 15 , anche se

asintomatico, e nei pazienti con AHI > 5 se

sintomatici.

L'efficacia della CPAP dipende dalla

compliance del paziente e da una corretta

prescrizione della pressione terapeutica. La

pressione terapeutica tradizionalmente nel

mondo anglosassone veniva

identificata cercando di definire

durante polisonnografia assistita il livello

pressorio che permetteva di correggere del

tutto gli eventi respiratori (titolazione della

CPAP). Negli ultimi 10 anni si sono sempre

più affermate strategie di titolazione basate

sull'impiego delle autoCPAP, dispositivi che

attraverso sofisticati algoritmi cercano di

definire automaticamante la pressione

terapeutica. Le modalità di esecuzione della

100


a b s t r a c t b o o k

titolazione assistita tradizionale e dell'utilizzo

della autoCPAP sono oggetto di specifiche

linee guida nazionali e internazionali.

Per quanto nelle linee guida siano descritte in

dettaglio le modalità di titolazione, molti

aspetti di questo processo sono ancora molto

"artigianali".

La relazione si focalizza su due problemi

particolari della titolazione, riguardo ai quali

non esiste un approccio codificato. Il primo

riguarda le problematiche relative alla scelta

“per una medicina del sonno sostenibile”

dell'interfaccia, in particolare la scelta tra una

interfaccia nasale o oronasale. Le perdite

orali e la possibilità che la tipologia della

maschera influenzi la pressione terapeutica

sono argomenti pratici che spesso ci mettono

in difficoltà. Il secondo riguarda il paziente

con plurimorbidità (BPCO, obesità, OSA) in

cui non è chiaro come debba avvenire la

titolazione e quali presidi terapeutici vadano

impiegati.

M. BOSI

Lo scoring degli eventi respiratori in corso di ventilazione meccanica non invasiva

La ventilazione meccanica domiciliare non

invasiva (NIV) trova indicazione nei casi piu’

gravi di insufficienza respiratoria cronica da

malattie del polmone/gabbia toracica

/neuromuscolari ed in casi selezionati di

OSA. Poichè viene generalmente applicata

esclusivamente o quasi esclusivamente nel

sonno è necessario verificare sia la sua

efficacia nella correzione del disturbo

respiratorio sia l’esistenza di una accettabile

condizione di sincronismo pazienteventilatore

. I segnali minimi per eseguire

queste verifiche sono :

-pressione in maschera (trasduttore di

pressione )

-flusso aereo (pneumotacografo)

-sforzo toraco-addominale (sensore

piezoelettrico ma meglio se con RIP )

-segnale pulso-ossimetrico

Con questi segnali è possibile tipizzare gli

eventi in sonno in corso di NIV secondo una

precisa semeiotica poligrafica:

- eventi desaturativi da perdite aeree

- eventi ostruttivi a carico delle vie

aeree superiori

- eventi centrali a glottide aperta , a

glottide chiusa , misti

Con questi stessi segnali è possibile

documentare anche gli asincronismi

paziente-ventilatore , i piu’ frequenti dei

quali sono rappresentati dagli sforzi

inefficaci e dagli asincronismi del trigger

espiratorio (hung up).

Il rilievo di questi eventi , quando

eccessivamente numerosi e/o sintomatici ,

consente una mirata e razionale correzione

del setteggio del ventilatore.

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