Malattie Tropicali e HIV - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione ...

asplazio.it

Malattie Tropicali e HIV - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione ...

MALATTIE TROPICALI e HIV

Roma - Regione Lazio 14 -15 febbraio 2010

Corso di formazione AIDS per personale medico (ex legge 135/90)

Mario Limodio Specialista in Medicina Tropicale


La nostra vita è appesa a un filo …

.. di corrente

Dedicata a tutti quelli che hanno subito e lavorato per l’emergenza neve in Ciociaria


HIV è una Malattia Tropicale

per diffusione

• Prevalenza globale 0.8%

• Persone conviventi con

HIV nel Mondo 33.3 milioni

• Africa sub-Sharaiana 5%

• Nei PVS > 30 milioni

GLOBAL REPORT 2010 – PEROSONE DAI 15 AI 49 ANNI


HIV MALATTIA TROPICALE

per origini

HIV ritovato (PCR) in

provette di sangue in Congo

risalemti agli anni 50

• Modelli matematici da

mutazioni HIV fanno risalire

la «nascita» agli anni 30 – 40

• L’atomica di Hirohscima

annunciava il «Battesimo»?

• Riti di iniziazione sul lago

Kivu in Africa:cospargere di

sangue di scimmia il corpo

dell’adolescente maschio per

donargli la potenza sessuale

• Bracconieri in Uganda si

feriscono con il macete con

cui avevano ucciso delle

scimmie (utilizzate come

alimento)

• Salto di specie: SIV > HIV


Medicina topicale e HIV

• Noi andiamo ai tropici

• Travel medicine:

persone conviventi

con HIV turisti non

per caso in zone

tropicali

• I tropici vengono da noi

• Immigrati

• Cambiamento

ecosistema:

tropicalizzazione


SITI WEB DI ORGANIZZAZIONE

INTERNAZIONALI E NAZIONALI

• Viaggi internazionali e

salute 2011 (Società

Italiana di Medicina del

Turismo Prof. W.Pasini)

• Viaggiare sicuri.it

• Travelling with HIV:

http://www.aegis.com/topics/travel.html


Centers for Disease Control

CDC http://www.cdc.gov

WHO/OMS

http://www.who.int/

Ministero della Salute

Sistema informativo sanitario Dipartimento della

Prevenzione (*) Ufficio III - Malattie infettive e

profilassi internazionale (**)

http://www.ministerosalute.it/

Istituto Superiore di Sanità

http://www.iss.it/


Pan American Health Organization Improving the Health of

the Peoples of the Americas

http://www.paho.org/

Health Canada Travel Medicine

Information for Travel Medicine Professionals

http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/pub_e.html

Travelling with HIV

http://www.aegis.com/

Network Italiano dei servizi di vaccinazione

http://www.levaccinazioni.it

http://travel.state.gov/travel


Medical Advisory Services for Travellers Abroad

MASTA (Medical Advisory Services for Travellers Abroad)

London School of Hygiene and Tropical Medicine

http://www.masta.org/

Travel Health News

http://www.tmb.ie/

Roll Back Malaria

Þ Country profiles

http://www.rbm.who.int/

EDISAN

http://www.edisan.fr/

Post travel informations

Global Infectious Diseases and Epidemiological Network (GIDEON)

http://www.cyinfo.com

Travel Medicine, Inc,

http://www.travmed.com


“Viaggiare sicuri”- il servizio del Ministero

degli Affari Esteri e dell'ACI che informa sulle

condizioni di viaggio all'estero

Recapiti di Ambasciate e Consolati Italiani

http://www.viaggiaresicuri.mae.aci.it/aciWeb/it/ho

me.jsp

Centro Studi di Medicina dei Viaggi e Tropicale

http://www.cesmet.com/

Sanità Marittima Venezia

http://www.port.venice.it/sanimav/Welcome.html

Ministero degli esteri: Filo diretto con chi viaggia

"Dove siamo nel mondo" - il servizio del Ministero degli Affari Esteri che consente agli

italiani che si recano temporaneamente all'estero di segnalare - su base volontaria - i

dati personali, al fine di permettere all'Unità di Crisi, nell'eventualità che si verifichino

situazioni di grave emergenza, di pianificare con maggiore rapidità e precisione

interventi di soccorso.

http://www.esteri.it/ita/0_1_01.asp?id=1049


Pazienti HIV e viaggi internazionali

• L’infezione da HIV non

costituisce una

controindicazione assoluta ai

viaggi

• Viaggiare è bello, viaggiare

sicuri è bellissimo

• Visita preventiva con il

medico del centro di

riferimento ed eventuale

consulenza con

l’infettivologo/tropicalista

dell’ambulatorio di Travel

Medicine per profilassi


HIV Human Ignorace Voluntary

restrizioni al viaggio

• Paesi che richiedono test

negativo per lavoro, studio,

visti soggiorno

• Problematiche per passare

frontiere con farmaci

antiretrovirali

• Autonomia terapeutica:

farmaci con prescrizione nel

bagaglio a mano

• Problemi per sdoganare

farmaci e atrezzature per i

cooperanti (cari cadeaux)


Viaggiatori con infezione da HIV

visita con infettivologo di fiducia centro di riferimento

• CD4 < 200 c/mmc

(informare/scoraggiare?)

• > suscettibilità infezioni

tropicali e opportunistiche

• > gravità

• HAART:

• portare farmaci con

prescrizione (senza diagnosi)

a temperatura ambiente (per

max 1 mese ritonavir)

• Aderenza

• Interazioni

• Accessibilità a strutture

sanitarie (www.aidsmap.com)

• assicurazione medica


Viaggiatori non per caso con infezione da HIV

visita con infettivologo di fiducia centro di riferimento .. continua

• Ideale: Viremia negativa,

CD4>500, stabilizzazione da

> 3 mesi (sindrome da

immunoricostruzione,

tollerabilità farmaci ..)

• Fuso orario: intervalli tra

assunzioni accorciati ma non

allungati (1 h al giorno per

raggiungere normale

posologia)

• Se necessario interrompere

terapia per cause di forza

maggiore (eventi naturali o

incivili) stoppare NRTIs

7 settimane dopo gli NNRTI

per evitare fino al 60%

resistenze osservate per

stop contemporanei


Ambulatorio Medicina dei Viaggi - Malattie Infettive Ospedale di Frosinone

martedì ore 9 – 13 tel. 0775882468


viaggiatori con Infezione da HIV

visita nell’Ambulatorio di Travel Medicine

• Counselling

• Informazioni e profilassi

comportamentali

• Chemioprofilassi (malaria,

diarrea del viaggiatore,..)

• Vaccinazioni obbligatorie

e facoltative

• Certificato internazionale

• Farmaci in valigia

• e-mail in valigia

• Profilattici in valigia

• Controllo post-viaggio


No al turismo sessuale


Globalizzazione:

scambi di uomini,cose e … virus

Se le donne si scambiano gli uomini e gli uomini scambiano le donne per cose

… qualcuno si prende qualche virus: HIV, HBV, HSV, … …


Ambulatorio di Medicina del turismo

DIARREA DEL VIAGGIATORE

maggiore suscettibilità e gravità

• Salmonella tifo e non tifoidee

• Criptosporidium

• Isospora,ciclospora

• Microsporidia

• Considerare profilassi della

diarrea del viaggiatore per

soggiorni < 14 gg: cotrimossazolo

( già in

profilassi con per PCP ? )

fluorchinolonici e portare

metronidazolo Azitromicina

in Asia

• Considerare interazioni con

HAART

• Vaccinazione os tifo e

paratifo A e B ?

• Vaccinazione Colera os ?

• Sicurezza alimentere: Acqua

sicura, no ghiaccio, no

verdure crude, mitili ..


Ambulatorio malattie dei viaggi

• Tubercolosi: isoniazide

in Profilassi?

(No Vaccinazione BCG)

• Tripanosomiasi

• Leishmaniosi

• Coccidiomicosi

• Istoplasmosi

• Penicillium marneffer

• ….


• Febbre gialla

• Tifo, paratifo

• Colera, diarrea del

viaggiatore

• Epatite A

• Epatite B

• Meningite

• Rabbia

• Encefalite giapponese

• Difterite

• polio

Travel medicine

vaccinazioni


Profilassi antimalarica

chemioprofilassi

• Atovaquone-proguanil

• Meflochina

• doxiciclina

• Clorochina …

Profilassi comportamentale

• Zanzariere, repellenti


Clorochina profilassi

antimalarica e terapia anti-HIV

• Vecchio farmaco

anti-malaria,

potenzia la terapia

Data: Mercoledì, 18

maggio @ 08:05:11

CEST

• ''I dati - concludono gli esperti -

hanno dimostrato che

l'idrossiclorochina riduce la

immunoattivazione, e cio' si

associa ad un aumento dei CD4.

Si tratta di un risultato importante

perche' i dati indicano come

aumentare e modulare l'efficacia

della terapia antivirale anche in

quei pazienti con risposta parziale

alla terapia antivirale, che

attualmente restano ad aumentato

rischio di mortalita' e di morbidita'''

Mandiamo i nostri pazienti a Santo Domingo in vacanza - lavoro con Clorochina


Falcon HTV-2

Vola a una velocità 20 volte più alta di quella del suono:

21mila chilometri all'ora. Come a dire che in mezz'ora si

viaggia da Roma a Los Angeles ora. Come a dire che in

mezz'ora si viaggia da Roma a Los volare da Londra a

Sydney in un'ora

.periodi di incubazione:

Raffredore 1 - 2 giorni

Influenza 1 – 7 gg

Malaria >7 giorni

Dengue 3 – 14 gg

Epatite A 15 – 50 gg

Epatite B 45 – 180 gg

Epatite C 1 – 6 mesi

Epatite E 15 – 64 gg

HIV sett. – mesi ..


Caso clinico:FUO al rientro da Brasile

• Uomo 44 anni

• febbre di ndd

• Ricovero in OB x lipotimia e

febbre

• TC cranio e Doppler v.e:Neg

• Esami nella norma, a parte

leucopenia (2.300) con

neutropenia (840) e

piastrinopenia (95.000)

• Artromialgie e faringodinia

• Recente viaggio in Brasile

(no profilassi antimalarica)

• Trasferimento in Malattie

Infettive


Caso clinico: si trova quello che si cerca

si riconosce quello che si conosce

• Striscio e goccia spessa per

ricerca parassita malarico =

negative

• Emocolture, urinocoltura,

sierodiagnosi = Neg

• Ab anti-neutrofili = Neg

• HAV, HBV, HCV = Neg

• Anti – HIV = Neg

• Normalizzazione

dell’emocromo in 10 gg e

scomparsa sintomatologia

• ????


Dengue di importazione

• Immunofluorescenza

indiretta DENGUE

VIRUS

• IgG= pos 1: 1280

• IgM Pos. 1:320 (vn


Riscaldamento

Tropicalizzazione


Zanzara tigre

Ae. albopictus è vettore del virus della

Chikungunya e di altri arbovirus

Aedes albopictus in Italia:

un problema sanitario sottovalutato

Roberto ROMI

Laboratorio di Parassitologia, Istituto Superiore di Sanità,

Ann. Ist. Super. Sanità, vol. 37, n. 2 (2001), pp. 241-247

Riassunto. - Dal 1990, Aedes albopictus si è diffusa in 9 regioni e 30 provincie del

nostro paese. La zanzara è stata introdotta in Italia con carichi di copertoni usati

provenienti dagli Stati Uniti. Nel nostro paese, Ae.albopictus è rapidamente divenuto

l’infestante di maggiore importanza sanitaria e, sebbene sia attualmente da

considerarsi solo come un vettore potenziale di agenti patogeni per l’uomo, potrebbe

inserirsi nel ciclo di trasmissione di alcuni arbovirus di cui è stata riportata la presenza

nel bacino del Mediterraneo

.. e se con il caldo arriva Aedes Aegypti vettore di Dengue e Febbre Gialla?


• Imbarcato per Lampedusa

• Respinto

• Prigioniero in Libia

Vittime della storia

• Torturato (corrente elettrica ai genitali)

• Grave Ferita Invisibile

• Impotenza relativa (per rapporti

consecutivi)

• Medicina tradizionale temporaneamente

efficace

• Riesce finalmente a realizzare il suo

progetto migratorio giungendo in Italia

• Chiedente asilo

• Al n/s ambulatorio valutazione,

counselling, screening, ecografie e visite

specialistiche confermano la «ferita

invisibile»

• Ma come gli spieghiamo che per noi «una e

pure troppo! »


• Fathima

• Febbre di n.d.d.

• Gravidanza

• Racconta: Libia

• Prigioniera

• Violentata …

Storie di donne e uomini

non numeri


“Sant’Agostino era africano. Oggi che fine

avrebbe fatto? Forse respinto in

Libia.Oppure disperso in mare”O magari

rinchiuso in un centro di espulsione”. E’ un

passaggio di “Il Mare di Mezzo”, di

Gabriele del Grande, che riceve il Premio

Colombe d’oro per la pace


CASO CLINICO FRAGILE

• Donna 40 anni Camerun

• Immigrata 2011 dalla Libia via

Lampedusa,

• Tosse, febbre, dispnea

• Ricovero n/s DH

• Rx Torace: Broncopolmonite sx

(espettorato neg xBK)

• Terapia: chinolonici e cefalosporine ev

• Buona risposta terapeutica

• Pregressa inf.da HBV

• VDRL = positivo

• TPHA = Pos. 1:2560 terapia per LUE

• Anti HIV Positivo

• CD4 tot.= 243(17%) inizia terapia

HAART (ATZ/r + Truvada +Bactrim)


Caso clinico: le sorelle marocchine

Sorelle di anni 17 e 11, vivono in Italia con i genitori ,

E’ estate e si torna in vacanza in Marocco a trovare nonni e parenti …


Due sorelle .. E un fratello

• Ittero, feci scolorite, urine

ipercromiche, prurito,

dispepsia, nausea, vomito,

addominalgia, astenia

• Transaminasi 2000, bilirubina

10 mista,

• Epatosplenomegalia

• Un fratello minore ricoverato

in pediatria con stessi

sintomi

• ?????

• IgM anti - HAV = Pos (12)

• Ripristino degli indici di

citolisi in due settimane


Caso clinico:

immigrato dal Bangladesh

• Maschio 36 a. In Italia da 45 gg

immigrato dal Bangladesh

• Da 1 settimana: nausea, vomito,

dolori addome,ittero

• Bilirubina 15 (diretta 13)

• AST 250

• ALT 700

• Colinesterasi e TP nella norma

• HAV, HBV,HCV = Neg

• Virus minori = Neg

• TPA 2269, trigliceridi 620

• EGDS e Ecografia nella norma

• Normalizzazione in 2 settimane con terapia

reidratante

• ??????????????????


Epatite E

HEV IgG > 1:10 Positivo

HEV IgM >1:20 Positivo

(laboratorio virologia Spallanzani)

L’agente infettivo dell’epatite E, il virus Hev, è stato provvisoriamente classificato

nella famiglia dei Caliciviridae. L’epatite E è una malattia acuta spesso itterica e

autolimitante, molto simile all’epatite A. Caratteristica principale di questa infezione

è l’alta frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%) e una particolare severità del

decorso nelle donne gravide, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, con

mortalità che arriva fino al 40%. La malattia non cronicizza mai.

Come per l’epatite A, la trasmissione avviene per via oro-fecale, e l’acqua

contaminata da feci è il veicolo principale dell’infezione. Il periodo di incubazione va

da 15 a 64 giorni.

È presente in tutto il mondo: epidemie e casi sporadici sono stati registrati

principalmente in aree geografiche con livelli igienici inadeguati. Nei Paesi

industrializzati, invece, la maggior parte dei casi riguarda persone di ritorno da

viaggi in Paesi endemici.

Per quanto riguarda la prevenzione, è stata proposta la somministrazione di

gammaglobuline, soprattutto nelle donne gravide, ma la loro efficacia deve essere

dimostrata. Sono in corso studi clinici sperimentali per la commercializzazione di due

vaccini


CASO CLINICO FRAGILE

• Donna 40 anni Camerun

• Immigrata 2011 dalla Libia via

Lampedusa,

• Tosse, febbre, dispnea

• Ricovero n/s DH

• Rx Torace: Broncopolmonite sx

(espettorato neg xBK)

• Terapia: chinolonici e cefalosporine ev

• Buona risposta terapeutica

• Pregressa inf.da HBV

• VDRL = positivo

• TPHA = Pos. 1:2560 terapia per LUE

• Anti HIV Positivo

• CD4 tot.= 243(17%) inizia terapia

HAART (ATZ/r + Truvada +Bactrim)


Prevalenza HIV paesi di origine


Noi abbiamo i farmaci … loro i pazienti

farmaci

pazienti


Migrazione: … il sesto continente …

… umanità in cammino …

Nel mondo circa 214 milioni di persone

sono immigrate (15,4 milioni di rifugiati).

Sono circa il 3% della popolazione mondiale.

37% in paesi poveri.

Circa 26 milioni sfollati interni.

Il 49% sono donne (in diminuzione).

15-20% immigrati irregolari.

Nell’Unione Europea

circa 32,5 milioni di migranti

(2/3 non comunitari),

Il 6,5% sulla popolazione residente.

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni


Paesi di immigrazione

dove gli immigrati arrivano


Paesi di emigrazione

da dove gli emigrati partono


Provenienza degli immigrati

in Italia al 1.01.2010

Europa 53,6%

Nostra elaborazione su dati Istat 2010 - S. Geraci


Contributo degli immigrati

* Ricchezza “prodotta”:

134 miliardi di euro nel 2007 (Unioncamere)

* Versamenti contributivi all’Inps:

7,5 miliardi di euro (ricerca Dossier)

* Gettito fiscale:

almeno 3,2 miliardi di euro (4%) (ricerca Dossier)

Spese sociali per immigrati

* Il 2,5% delle spese totali,

pari a circa metà del gettito da loro assicurato (Banca Italia 2009)

Se si sommano spese per giustizia e sicurezza, il totale delle

uscite è significativamente minore al totale delle entrate (2010)

Gli immigrati incidono sul Pil per il 11,1%


Gli Sbarchi (meno del 5% dei nuovi ingressi)

Nel 2009, dopo gli accordi con la Libia e la politica

di respingimenti, gli sbarchi sono diminuiti

da 37.000 a 9.500 (-74%)

Anno 2008

• 30.500 domande d’asilo presentate in Italia

Anno 2009

• 17.600 domande di asilo (-42,3% rispetto a 2008)

Anno 2010

• 10.050 domande di asilo (-42,9% rispetto a 2009)

Anno 2011 - dal 1 gennaio a settembre

• circa 60.000 persone sbarcate di cui circa metà tunisini

In Italia i rifugiati sono circa lo 0,5% sulla popolazione.

Tra gli altri Paesi europei la Svezia ha il 8,8% di rifugiati,

la Danimarca il 6,7%, i Paesi Bassi il 6,1% e Malta il 5,9%.


1 gennaio – settembre 2011:

Circa 2.000 morti nel Mediterraneo

Circa 60.000 sbarcati:

profughi, richiedenti asilo, …

Caos nei diritti (anche sanitari)

Sistema di sorveglianza sindromica


134 migranti provenienza Lampedusa - 0tt. e Nov. 2011

80% uomini

10% Minori 2 in profilassi antitubercolare (Mantoux Pos)

Ricoverati in Malattie Infettive 5

Gravidanze 3 (1 sieropositiva)

8 Infezioni da HIV

4 Sifilide

14 Epatiti cr. HBV

8

14 Acariasi +-

3 Interventi chirurgici

1 degenerazione maculare …


Global report 2010

• Rispetto al 2001 il tasso

di prevalenza globale del

virus dell’Hiv nelle

persone di 15-49 anni è

rimasto stabile (0,8%) La

in Africa sub-sharaiana la

prevalenza negli adulti tra

i 15 e i 49 anni in questi

territori è pari al 5%

• Stranieri africa via

Lampedusa n/s

ambulatori 8su 134 10

• 2009 le persone affette

da Hiv nel mondo erano

33,3 milioni, di cui oltre

30 milioni residenti nei

Paesi in via di sviluppo,

2,6 milioni quelle che

hanno contratto il virus di

recente e 1,8 milioni

quelle decedute per

malattie correlate all’Aids.


• La prevalenza negli adulti tra

i 15 e i 49 anni in questi

territori è pari al 5%

• Nel 2009, nell’Africa subsahariana, la

regione più seriamente colpita dal virus

dell’Hiv, sono state registrate circa 1,8

milioni di nuove infezioni da Hiv, con una

significativa riduzione a partire dal 2001. In

quest’area vivono 22,5 milioni di persone

affette da Hiv ed è qui che si registra il

maggior numero di decessi per Aids a livello

globale.

• Sebbene in Africa subsahariana il tasso di

nuove infezioni da Hiv sia diminuito, il

numero totale di persone che vive con l'Hiv

continua a crescere. Nel 2009, era pari a

22,5 milioni, il 68% del totale mondiale. In

questa regione sono affette da Hiv più

donne che uomini.

• In Italia

• Il Centro operativo Aids (Coa)

dell’Istituto superiore di sanità

• nel 2009 sono stati diagnosticati

4,6 nuovi casi di Hiv positività ogni

100 mila residenti italiani e 22,5

nuovi casi di Hiv positività ogni

100 mila stranieri residenti. Nel

2009 quasi una persona su tre

diagnosticate come Hiv positive è

di nazionalità straniera.


cosa fare, cosa fanno

• miglioramento e implementazione

delle strategie di prossimità dei

servizi nel sistema di “welfare

dell’accesso” per rispondere alla

crescente presenza di migranti.

• Screening (HIV, HBV, HCV, LUE,

TBC, GRAVIDANZA)

• Vaccinazioni - minori

• Carta sanitaria (microcips) con

dati sensibili e esami in possesso

del paziente per non ripetere

inutilmente esami costosi

• Ambulatori di Malattie Infettive

con personale competente e

mediatori culturali in contatto con

consultorio multietnico e rete

operatori (SSN)

• Unità Operativa di Medicina

Tropicale

• Cooperazione ai PVS come risposta

civile ai problemi della

Globalizzazione


RETE FARE RETE FARETE

FAREMO


• Teoria del migrante sano non

verificata (in verità sono

migranti cronici: Africa nera

>Libia> Italia)

• Stato di salute compromesso

(condizioni in Libia e altri paesi

in guerra)

• Somatizzazione

• Stato di inerzia nei centri

accoglienza

• Fallimento del progetto

migratorio ..

conclusioni


Progetto di Cooperazione «CIOCIARIA-RWANDA A/R»

Caritas Diocesana di Frosinone-Veroli-Ferentino

ASL Frosinone

Capoprogetto:Dott. Mario Limodio Asl Frosinone-Malattie Infettive


• …..

• …..

che dire .. che fare

• ……

• …..


Rwanda 2009 progetto Ciociaria – Rwanda A/R


S p r e a d


thanks!


Al Prof.Sergio Sanguigni

che mi ha insegnato a guardare oltre il vetro


U.O.C. Malattie Infettive di Frosinone

anzalone casinelli fabrizi falco farinelli limodio sarracino


Grazie

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