1 Francesco Maria Saviotti Dipartimento di Salute ... - ASL di Brescia

1 

22 maggio 2009 

Francesco Maria Saviotti 

Dipartimento di Salute Mentale 

Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda 

Conferenza Annuale per la Salute 

Mentale ASL di Brescia

2 

Appare centrale in tal senso la funzione attribuita 

al servizio territoriale di titolare e garante della 

presa in carico e della continuità terapeutica, [ .] 

In questa prospettiva deve essere assicurata la 

funzione di un referente del percorso di cura per 

i pazienti gravi (case manager). 

Dal PRSM Regione Lombardia 2003-2005 




3 

[case management] is a policy-driven and 

management-focused approach that has gained 

currency because its intent has appeal to different 

stakeholders. stakeholders The concept tantalizes many, but it 

remains elusive. elusive It might be argued that there is 

much to be gained from the smokescreen that case 

management creates because the illusion of 

systematic remedy averts the critics from the inherent 

contradictions that plague contemporary human 

service and health delivery systems... 




4 

CM is effective in community mental health services 

insofar as it applies the assertive community 

treatment and strengths-based strengths based approach, approach, 

but is 

ineffective with respect to rehabilitation and 

brokerage models. 

models 




Nathan, Peter E. and Jack M. Gorman, eds. A Guide to Treatments that 

Work. Second edition. New York: Oxford University Press, 2002. 

5 

Dixon, Lisa. "Assertive Community Treatment: Twenty-Five Years of Gold." 

Psychiatric Services 51, no. 6 (June 2000): 759-765. 

Ziguras, Stephen J. and Geoffrey W. Stuart. "A Meta-Analysis of the 

Effectiveness of Mental Health Case Management Over 20 Years." 

Psychiatric Services 51, no. 11, (November 2000): 1410-1421. 

Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnik SG, (1998) Models of 

community care for severe mental illness: a review of research on 

case management. Schizophrenia Bullettin, 24, 37-74. 




Evaluation of case management model 

Hennepin County developmental 

disabilities program. 2004-2005 

6 




7 

Difficile separare il processo di CM dagli effetti 

del contesto operativo 

Oggetto variabile della ricerca: predomina il 

modello scatola nera della riabilitazione psicosociale 

Metodi e costrutti teorici molto diversi 

Periodi molto lunghi per vedere effetti 

Fattori di confondimento (es. la preparazione del 

CM) 




8 

Manderscheid, Ronald W., Joanne E. Atay, María del R. Hernández-Cartagena, 

Pamela Y. Edmond, Alisa Male, and Hongwei Zhang. Chapter 14. "Highlights of 

Organized Mental Health Services in 1998 and Major National and State Trends." 

Mental Health, United States, 2000. Rockville, MD: U.S. Department of Health and 

Human Services, 1999. Available at: 

. 

1955 

559.000 ricoverati in 

ospedali psichiatrici USA 

1970 

X strutture di degenza 24 h 

1970 

Y letti psichiatrici 


1980 

132.000 ricoverati in ospedali 

psichiatrici USA 

1998 

2 X strutture di degenza 24 h 

1998 

Y/2 letti psichiatrici 



9 

A designated person (or team) who 

organizes, coordinates, and sustains a 

network of formal and informal supports and 

activities designed to optimize the 

functioning and well-being of people with 

multiple needs. 

Moxley, D. (1989) The Practice of Case Management. Newbury Park, 

CA: Sage Publications, Sage Human Services Guide 58. 




10 

A case manager is a mental health 

professional employed by a Community 

Mental Health service. Their responsibility 

is to look after your interests while you are 

a client of public (government) mental 

health services. They act on your behalf to 

make sure you get the best services you 

need to recover. 

DHS - Victoria's Mental Health Services - Linking to the Better Health Channel 




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...to strengthen and increase case management of 

clients with complex needs, particularly those utilising 

pharmacotherapy treatments and develop and 

implement a case management framework and 

protocols both within the alcohol and drug sector and 

across sectors (e.g.: between health, education, 

housing and corrections) (Australian Capital Territory 

Government 2004, p. 43). 




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Your case manager will make sure you are 

helped by public mental health services, 

including disability support services. They will 

work with you for as long as it takes for you to 

receive the best services necessary for your 

recovery. They are there to help you make the 

best use of mental health services and to ensure 

that the services respond to your needs quickly 

and efficiently. 

DHS - Victoria's Mental Health Services - Linking to the Better Health Channel 




13 

Things to remember 

1. A case manager looks after your interests 

while you are a client of public mental health 

services. 

2. The case manager will prepare an Individual 

Service Plan setting out your goals and 

strategies. 

3. Your case manager may look at areas causing 

stress in your daily life and how you can 

manage them. 

DHS - Victoria's Mental Health Services - Linking to the Better Health 

Channel 




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Il percorso riabilitativo 

del paziente fra le agenzie del territorio: 

molti attori per un unico processo 

PAZIENT 

E 

PERCORSO DI RIFERIMENTO 


REPORTING E 

ANALISI 

Percorso 

effettivo 



15 

Tre livelli di integrazione per la gestione di casi 

a complessità complessit crescente 

Bringing the NHS and local government togheter: a practical guide 

to integrated working (2007) 




16 

A pyramid of needs 

approximately 60% of the treatment 

population s needs will be met by brief and 

early intervention minimal management 

approximately 30% will be met by brief 

intervention and the development and 

application of a care plan and 

approximately 10% of the client population 

needs full case management services in 

addition to an intensive, on-going on going drug 

treatment intervention 




The broker or generalist model (standard CM) 

The clinical case management model (standard CM) 

The assertive community treatment model (intensive CM) 

The intensive case management model (intensive CM) 

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Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnik SG, (1998) Models of 

community care for severe mental illness: a review of research on case 

management. Schizophrenia Bullettin, 24, 37-74. 

The strengths-based strengths based model (rehabilitation-oriented (rehabilitation oriented CM) 

The rehabilitation model (rehabilitation-oriented (rehabilitation oriented CM) 




18 

Assessment 

Planning 

Intervention 

Monitoring 

Evaluation 

Moxley, D. (1989) The Practice of Case Management. Newbury Park, 

CA: Sage Publications, Sage Human Services Guide 58. 




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POSSIBLE ROLES FOR CASE MANAGEMENT 

1) ADMINISTRATIVE FUNCTIONS (including 

gate-keeping gate keeping and monitoring) 

2) PROBLEM SOLVING/CRISIS MANAGEMENT 

3) CONSUMER EMPOWERMENT PROVIDING 

4) INFORMATION AND RESOURCES 

INDIVIDUAL ADVOCACY 

5) SYSTEMS ADVOCACY 

Evaluation of case management model Hennepin County 

developmental disabilities program. 2004-2005 





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Un percorso di presa in carico si fonda 

sull integrazione di attività specifiche: 

1. clinica 

2. riabilitativa 

3. di assistenza 

4. di intermediazione 

5. di coordinamento 





Gestione dei casi complessi e case management 

Prendersi cura del paziente in tutte le fasi della malattia: l operatore di 

riferimento è la persona da consultare in prima battuta sia da parte del 

paziente, che da parte dei suoi familiari e di altre figure professionali 

coinvolte sul caso. 

Aggiornamento della scheda / cartella personale secondo l ottica 

orientata per problemi attivi e inattivi. 

Intervento nei momenti di crisi 

Controllo dell assunzione della terapia farmacologia e di frequenza dei 

programmi psicosociali.


Gestione dei casi complessi e case management 

Gestione del calendario delle visite e degli accertamenti e 

coordinamento con il medico e / o lo psicologi curante qualora non si 

identifichino con l operatore di riferimento: il nucleo dello staff operativo 

sul caso è costituito da queste persone che provvederanno a coinvolgere 

le figure professionali più tecnicamente competenti a seconda dei 

problemi identificati.Collegamento con il medico di medicina generale. 

Collegamento con la famiglia e le altre agenzie assistenziali coinvolte 

sul caso. 

Coordinamento dei vari interventi sul caso, con particolare attenzione 

ai passaggi di cura e ai cambiamenti di programma. 

Valutazione delle risorse utilizzate e dei processi in corso 

Valutazione della qualità della vita del paziente e di altri indicatori di 

esito

23 

Primary case management; 1 : 35 ratio; monthly 

Program case management; 1 : 90 ratio; more 

than quarterly 

Resource case management; 1 : 250 ratio; yearly 

Evaluation of case management model Hennepin County 

developmental disabilities program. 2004-2005 




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Diagnosi nosografica e diagnosi 

operativa (per es. in molti Stati US il 

termine serious emotional disorder) 

Ruolo della famiglia 

Modelli 

Famiglia come CM (per es. Wraparound) 

Child and Youth Intensive Case Management 

/ expaded broker model 




25 

Bruns, E.J., Walker, J.S., Adams, J., Miles, P., Osher, T.W., Rast, J., VanDenBerg, 

J.D. & National Wraparound Initaitive Advisory Group (2004). 

Ten principles of the wraparound process. process 

Portland, OR: National Wraparound Initiative, Research and Training 

1. Family Voice & Choice 

2. Team Based 

3. Natural Supports 

4. Collaboration 

5. Community Based 




26 

Bruns, E.J., Walker, J.S., Adams, J., Miles, P., Osher, T.W., Rast, J., VanDenBerg, 

J.D. & National Wraparound Initaitive Advisory Group (2004). 

Ten principles of the wraparound process. process 

Portland, OR: National Wraparound Initiative, Research and Training 

6. Culturally Competent 

7. Individualized 

8. Strengths-Based 

Strengths Based 

9. Persistence 

10. Outcome Based 




27 

L integrazione tra strutture pubbliche e 

private accreditate, e l articolazione dei 

relativi percorsi di cura, é raccomandata 

nell ambito di una macroarea territoriale a 

condizione che sia individuato per il 

percorso territoriale della presa in carico 

realizzata da un DSM (vedi ( vedi capitolo 3.1) 3.1) 

un 

referente quale prescrittore / responsabile 

del piano di trattamento individuale (PTI). 

Dal PRSM Regione Lombardia 2003-2005 2003 2005 




Tale impostazione si fonda 

sull esperienza clinica che evidenzia 

come condizione di base del trattamento 

lo stabilirsi di una relazione fiduciaria o 

di buona alleanza terapeutica. 

28 





29 

Il percorso di presa in carico si configura 

come progetto caratterizzato da: elevata 

complessità complessit organizzativa, rilevante 

specificità specificit professionale, capacità capacit di 

gestire l integrazione sociosanitaria. 

A tal fine è indispensabile che la dotazione 

organica dei CPS sia adeguata, in termini di 

operatori e di professionalità professionalit disponibili, in 

stretta correlazione con la possibilità possibilit di 

assumere realmente le funzioni indicate. 





30 




31 




32 




33 

Modelli diversi per pazienti diversi 

Contemporaneità gestionale tra case-management ed 

attività ordinaria del CPS 

Formazione ed aggiornamento 

Eterogeneità degli operatori 

Carico di lavoro da definire: parametri flessibili o fissi? 

Concordati in AO o macroarea? 

Rapporto con le aree di confine e rapporto con la 

NPIA: applicare i protocolli di collaborazione. 

1 SOLO case manager! + VARI Servizi 




34 

l agente di viaggio, viaggio laddove il professionista siede diettro 

la scrivania elargendo consigli; 

il compagno di viaggio: viaggio qualcuno si affianca a te, ma 

senza particolare esperienza o addestramento; 

la guida turistica: turistica una persona che c é e fa cose CON te, 

piuttosto che farle A te, ma è anche stata dotata di un 

addestramento specifico, ha fatto esperienza, è competente 

nella conoscenza delle strade più panoramiche, è in grado di 

trovare le migliori scorciatoie, senza perdersi, abilmente evita 

ogni inconveniente e ci si può fidare di lui per raggiungere la 

meta desiderata. (da Diamond & Kantor 1988, citato in Rosen & Teeson 2001, p. 732).

1 Francesco Maria Saviotti Dipartimento di Salute ... - ASL di Brescia

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