L'anticoagulazione con eparina - Nefropiemonte.org

L’anticoagulazione
con eparina
Dott.ssa F. Bermond
Osp. Civico di Chivasso
Consensus Conference sul Trattamento Sostitutivo Renale in
Area Critica
Centri di Nefrologia e Dialisi della Regione Piemonte e Valle
d’Aosta
Aula Magna dell’ Ospedale CTO,
14 Novembre 2008, Torino

The Heparin Choice in CRRT
“In practice, prior experience with a technique is
probably the determining factor for choice of
anticoagulant…Most centers will tend to use
heparin, as is the most frequently used anticoagulant
in chronic dialysis…
In most centers, initial use of an anticoagulant for
CRRT is derived from an adaptation of the local
technique for IHD.
It is important to recognize that CRRT techniques
require modification of the methods, or specific
methods…”
R.L. Metha, Critical Care Nephrology, 1998

Rischio trombotico
- Durata dialisi maggiore
- Qb bassi
-Sepsi
- Iperfibrinogenemia, deficit di ATIII
> Rischio emorragico
- Pz post-chirurgici, traumi
- Alterazioni coagulatorie (CID etc.)
- Interazioni farmacologiche (proteina C attivata etc.)

The ideal antihemostatic agent for RRT
• No effect on systemic hemostasis
• No increase in hemorrhagic risk
• Effect limited to the extracorporeal circuit
• Optimal filter performance and circuit life
• Short half-life
• Easily monitored
• Antagonist available if needed
• Unexpensive
Does it really exist?
Fiaccadori, 2005
“There is no consensus currently on which anticoagulation
should be the first choice for all CRRT patients”

IL PROBLEMA DELLA COAGULAZIONE:
GLI ANTICOAGULANTI
“LE EPARINE”
UFH
LMWHs
(FONDAPARINUX?)
Citrato
Prostacicline
Inibitori diretti della trombina (lepirudina, argatroban)
Eparinoidi (dermatan solfato, danaparoide)
Inibitori serin-esterasi (Nefamostat mesilato)
Prediluizione

Struttura chimica dell’Eparina
non frazionata (UFH)
miscela di glicosaminoglicani
p.m. da 3000 a 30000 d (in media 15.000 d)
The anticoagulant action of heparin
• The anticoagulant action of heparin is dependent on plasma
components termed heparin cofactors
• Antithrombin (ATIII)
• Heparin Cofactor II in antigenically distinct from ATIII.
Heparin Cofactor II is normal in patients with ATIII deficiency and is low in
patients with disseminated intravascular coagulation. Its is a thrombin
inhibitor activated by GAGs.
(concentrazioni elevate)
= inibitore indiretto della trombina
N.B. Inoltre: inattivazione del fX

Solo Solo un terzo delle eparine si lega all’ATIII
Il Il restante si lega a
• proteine plasmatiche (proteine di fase acuta)
• proteine della coagulazione (vWF)
• Ptl (PF4)
• cellule endoteliali
• macrofagi,
contribuendo alla variabilità nei pz dell’azione
anticoagulante ed alla necessità di uno stretto monitoraggio
dell’effetto in vivo.
(eparine in commercio ottenute da polmone di bue o mucosa intestinale di
maiale – granuli basofili dei mastociti)

Via estrinseca Fase comune
UFH
X+ V + fosfolipidi +Calcio
Protrombina
Via intrinseca
UFH in emodialisi:
- nelle fisiologiche di lavaggio
(non vantaggio: Linee Guida EDTA
2002)
- come bolo in partenza
- come infusione continua
- come “eparinizzazione
regionale”

CRRT: dose raccomandata in pz NON a
rischio di sanguinamento 2000-5000UI
di bolo iniziale, seguito da 5-10 UI/Kg/h
con aPTT target 1-1.4 volte il normale
Nella nostra esperienza (dosaggi standard) :
1250 UI a bolo inizio dialisi, ovvero 18 UI/Kg,
seguita da un’infusione continua al dosaggio di
125-250 UI/ora, ovvero 1.7-3.5 UI/Kg/h.

UFH: the gold (?) standard
Tuttora l’anticoagulante più diffuso…
Pro
• Azione anticoagulante immediata (= efficace)
• Il relativo breve perdurare del suo effetto dopo la sospensione
(= relativamente sicura, t 1/2 30-60 min)
• Possibilità di misurare l’effetto anticoagulante attraverso test
disponibili ovunque e di rapida esecuzione (anche bed-side) (aPTT)
• Protamina in caso di sovradosaggio
• Basso costo
Contro
• Riduzione del Trombo
• Sanguinamento (10-50%)
• Piastrinopenia (5-10%)
• Pz critici “resistenti” all’eparina
• (Iperpotassiemia, dislipidemia,
ipersensibilità, necrosi cutanee, osteoporosi)

• Controindicazioni all’uso dell’UFH:
• elevato rischio di sanguinamento (pz postchirurgici,
traumi, interazioni
farmacologiche)
• pz con alterazioni dello stato della
coagulazione (deficit ATIII = “resistenza
all’azione dell’eparina”)
• severa trombocitopenia
• HIT
• non efficacia

Linee Guida ERA-EDTA, 2002
L’eparinizzazione regionale
(eparina sulla linea arteriosa e protamina sulla linea venosa
in dose di 1mg ogni 90-115 UI di Eparina)
- non ha vantaggi rispetto all’UFH (50 U /kg come bolo
seguita da infusione continua di 800-1500 U /h)
- ha maggiori complicanze emorragiche a distanza per la breve
emivita del complesso protamina- eparina ( 4-6 ore)
(“rebound di anticoagulazione a fine trattamento”)
THUS, the use of regional heparinization is not recommended

L’eparina graffata è stabile
sulla membrana
(non c’è rilascio)
Il processo di graffaggio
della membrana
Eparina (3000 IU/m 2 )
Funzionalizzazione:
Polietileneimmina ad
alto peso molecolare
Idrogel
(acrilonitrile metallil
sulfonato di sodio)
Molecola di eparina

Struttura chimica eparine a
basso p.m. (LMWHs)
miscela di glicosaminoglicani
p.m. da 2000 a 8000 d (in media 3000 d)
(manipolazione sintetica)
Le molecole di eparina più piccole, con catene inferiori a 18 disaccaridi,
non sono in grado di legare contemporaneamente ATIII e trombina.
Quindi le LMWHs a differenza dell’UFH, non hanno effetto di inibizione
della trombina e realizzano l’azione anticoagulante principalmente
tramite l’inibizione del fXa.

LMWHs
= inibizione fXa
Off label!!
• Single bolus injection at the
beginning of the dialysis
session
Enoxaparina vs nadroparina
Enoxaparina (Clexane)*: migliore ratio
antitrombosi/emorragia
Nadroparina (Seleparina): dimostrata efficacia come
anticoagulante nel circuito extracorporeo di dialisi
(65UI/Kg per HD di 4 h)
0.3 ml se < 50 Kg
0.4 50-70 Kg
0.6 > 70 Kg

UFH LMWHs
Peso molecolare (medio) 15000 d 3000- 4500 d
Azione anticoagulante Inibizione trombina Inibizione fXa
Legame proteico Molto alto Minimo
Legame alle piastrine Moderato Minimo/assente
Biodisponibilità 20-30% 90-100%
Persistenza di effetto
biologico
Linee Guida ERA –EDTA (HD standard)
Because of proven safety ( A)
and equal efficacy (A)
the use of LMWH is to be
preferred over UFH
6-12 ore 16-18 ore
Potenziale emorragico Marcato Minimo
Effetto antitrombotico Buono Buono
- TC/aPTT vs dosaggio anti Xa

Il problema della scelta tra UFH e LMWHs rimane aperto…
•3-hour continuous
infusion
•50UI/Kg/session
•No predialysis loading
dose
•Discontinue 60 min
before the end of HD
•Benefit of UFH over
LMWHs (anti-Xa activity
of 0.4 IU/mL 6 hours after
the end of the session)

Eparina e trattamenti dialitici
non convenzionali: “indicazioni
extrarenali”
EMOPERFUSIONE CON
POLYMYXINA-B

Riduzione
dell’attività
pro-apoptotica
Effetto
protettivo del
trattamento
con PMX nella
prevenzione
del danno
renale

Per quanto riguarda l’anticoagulazione:
• Priming: 500 ml di SF eparinata (4 UI/ml)
• Eparina standard, dose suggerita:
Bolo: 3000 UI
Infusione continua: 20 UI/Kg/h
N.B. Non esperienza di utilizzo di altri
anticoagulanti (LMWHs, citrato, altro)
Nostra casistica: utilizzato anche dosaggio più basso, no bolo,
infusione continua (es. 500 UI/h vs 1400UI/h per uomo di 70 Kg).

Therapeutic use of fondaparinux
FONDAPARINUX
Author
Section Editor
Deputy Editor
Kenneth A Bauer, MD
Lawrence LK Leung, MD
Stephen A Landaw, MD, PhD
Last literature review version 16.2: maggio 2008 | This topic last updated: maggio 2,
2008 (More)
— Fondaparinux (Arixtra®, heparin pentasaccharide analog, Org31540/SR90107A) is a
synthetic highly sulfated pentasaccharide, which has a sequence derived from the minimal
antithrombin (AT) binding region of heparin.
•Fondaparinux binds to AT with a higher affinity than the native pentasaccharide of
unfractionated heparin or low molecular weight heparin, and causes a conformational change
in AT that significantly increases the ability of AT to inactivate factor Xa. This is the basis of
the ability of fondaparinux to serve as an anticoagulant.
•Fondaparinux cannot bind to and inactivate thrombin (factor IIa). Such inactivation requires
the formation of a ternary complex in which heparin binds to both AT and to a binding site on
thrombin (show figure 1). This complex forms only on pentasaccharide-containing chains at
least 18 saccharide units long, chains that are less prevalent in low molecular weight heparin
preparations and not at all present in fondaparinux [1]. (See "New anticoagulants", section on
Thrombin as an anticoagulant target).

Indicazioni
» Prevenzione TEV post-operatorio,
profilassi TV in “medical patients”
» Trattamento TEP, TVP
» Trattamento sindrome coronarica
acuta (vs enoxaparina) (Linee Guida Società
Europea di Cardiologia)
» HIT
Dosaggio:
PREVENZIONE TEV
2.5 mg in monosomministrazione giornaliera per via s.c.
1.5 mg nei pz con BCrC tra 20 e 50 ml/min
TRATTAMENTO della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e dell’Embolia Polmonare
(EP)
7.5 mg in monosomministrazione giornaliera per via s.c.

• Mancanza di cross-reattività con gli Ab anti-
eparina/PF4 Nessun caso di HIT nessuna
necessità di monitoraggio della conta piastrinica
• Basso potenziale immunogenico: molecola di
sintesi, struttura piccola
• 100% biodisponibilità somministrazione per via
s.c.
• Non lega trombina

• Lunga emivita (17ore) (caratteristica positiva per tutte le
altre indicazioni all’uso dell’eparina ma caratteristica
assolutamente negativa per le situazioni come la CEC e
l’HD in cui l’effetto anticoagulante deve essere rapidamente
reversibile una volta cessata la somministrazione ).
• No antidoto (fVIIa?)
• Monitorizzazione: attività anti fXa
• PTT mosso se usato a dosi terapeutiche, no a dosi
profilattiche
• Clearance renale (controindicato se BCrC < 30 ml/min)
• Costo!!!

Quale utilizzo in dialisi?? (off-label)
Segnalazioni anedottiche
2.5 mg a bolo nel circuito di
dialisi

P.m. 1.7 Kd eliminato durante dialisi?
( Solo 20% eliminato con l’emodialisi)
Accumulo: aumento interdialitico dell’ attività anti-
fXa (rischio di sanguinamento)
Int J Clin Pharmacol Ther, 2008 Apr;46(4): 198-203.
Use of fondaparinuz as an anticoagulant during hemodialysis: a preliminary study.
Thromb Haemost. 2007 Dec;98(6):1200-7.
Use of the pentasaccharide fondaparinux as an anticoagulant during hemodialysis.

QUALI ESAMI ?

Via estrinseca
Tissue Factor
VII+ Calcio
INR
(v.n. 0-8-1.2)
X+ V + fosfolipidi +Calcio
Protrombina
Dosaggio attività anti- fXa
v.n. Profilassi: 0.1-0.3 IU/mL
Terapia: 0.3-0.9 IU/mL
(LMWH/UFH/fondaparinux)
Fase comune
Via intrinseca
•aPTT
(v.n. 24-35sec)
•ACT
(UFH)
XII
XI
IX
VIII

ATIII
(v.n. 80-120%)
Uno dei principali inibitori fisiologici della
coagulazione!!
Inattiva:
• Trombina
• Fattore Xa
Valori patologici ridotti:
- sepsi (CID/ coagulopatia da consumo)
- terapia con eparina
- S.N. (perdita urinaria)

Memento:
Dosaggio Ptl!!
Dosaggio
Ab anti-eparina!!

www.heparininducedthrombocytopenia.com

Type1 Type 2
Frequency 10 to 20 percent 1 to 3 percent
Timing of onset 1 to 4 days 5 to 10 days
Nadir platelet count 100,000/µL 30,000 to 55,000/µL
Antibody mediated No Yes
Thromboembolic sequelae None 30 to 80 percent
Hemorrhagic sequelae None Rarely
Management Observe Cessation of heparin,
alternative anticoagulation,
additional therapy
Adapted from Brieger, DB, Mak, KH, Kohke-Marchant, K, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1449.

“Modello iceberg” della sindrome HIT
HITT
HIT
Trombosi
Trombocitopenia
Ab anti-eparina/PF4
Sieroconversione
0-10%
HIT: Ab + trombocitopenia
HITT: HIT + trombosi

Pathophysiology of heparin induced
thrombocytopenia
Reproduced with permission from Brieger, DB, Mak, KH, Kottke-Marchant, K, Topol, EJ. J Am Coll Cardiol 1998;
31:1449.

• Manifestazioni cliniche nel pz in
dialisi (Ab + 5% dei pz dializzati) :
- Trombosi dell’accesso vascolare
- Clotting del circuito
extracorporeo
- Ipertensione intradialitica

Diagnosi
- Riduzione della conta piastrinica tra la 5° e la 10°
giornata dall’inizio della terapia eparinica
- Score clinici (severità della piastrinopenia, risalita
della conta piastrinica dopo sospensione
dell’eparina, manifestazioni trombotiche,
esclusione di altre cause di piastrinopenia)
• Diagnosi di laboratorio
- Test funzionali
- Test immunologici (ELISA)

Terapia
• Immediata sospensione della terapia eparinica
• EPARINOIDI (polisaccaridi polianionici simili all’eparina)
• SODIO DANAPAROID (ORGARAN): mistura di glicosaminoglicani prevalentemente
eparansolfato e DS
(l’anticoagulante più largamente utilizzato nella terapia della HIT).
Però:
- difficile reperibilità (non in commerico in Italia);
- emivita lunga (circa 25 h), problema in HD e CEC;
- mancanza di un antidoto;
- azione misurabile solo come inibizione del fattore Xa.
• IRUDINA (lepirudina, REFLUDAN), ARGATROBAN: inibitori diretti
della trombina.
Lepirudina: breve emivita, effetto monitorabile attraverso l’aPTT (parametro affidabile?).
Però:
- non ci sono antidoti; (plasma)
- il farmaco si accumula nell’IR (t ½ fino a 48 h nei pz anurici);
- ab anti irudina. Inoltre: sanguinamento in una elevata % di casi; costo!!
perdita con le membrane HF.
Argatroban: breve emivita, eliminato per via epatica.

• Cosa NON fare:
- Sostituire l’UFH con LMWHs (cross-
reattività);
- Introdurre dicumarolico prima che si sia
risolta la trombocitopenia.

La nostra esperienza??
Studio 1- Studio
osservazionale
ANTICOAGULATION WITH DERMATAN SULPHATE FOR RENAL
REPLACEMENT THERAPY IN INTENSIVE CARE UNITS
Francesca Bermond, Chiara Maria Fenocchio,
Vincenzo Cantaluppi, Cesare Guarena, Alfonso Pacitti
Nephrology, Dialysis and Renal Transplantation Unit,
San Giovanni Battista, Molinette Hospital, University of Turin, Italy

% clotting
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
“Clotters” patients on SHF
18
35
52
69
CLOTTING RATES
86
103
120
137
154
Patients
171
188
205
222
239
256
273
290
307

Case 1
47-year old, M
•
December 1, 2003
Body weight 110 Kg
Kidney rupture (vasculitis) emergency
nephrectomy; anuria admitted to ICU
Sustained slow hemofiltration (SHF) start (without
heparin)
•
December 30-31, 2003
Multiple episodes of extracorporeal circuit
coagulation regional anticoagulation
Clotting after 2 hours from the beginning of the
treatment Continuous infusion of heparin
500 IU/hr clotting

•
January
1, 2004
Continuous infusion of heparin + filter
substitution every 4 hours
• January 2, 2004
Lower platelet count (Ptl 24000/mm3) Suspected
heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
Immediate heparin withdrawal
…

Case 2
70-year old, M
Body weight 70 Kg
• December 13, 2003
Admitted to ICU (Heart Surgery Unit)
SHF start (anuria)
• December 23
Multiple episodes of extracorporeal circuit
coagulation although heparin use
…
• March 5, 2004
Hemothorax, gastrointestinal bleeding CVVH start (SHF 6
hrsx3), no anticoagulants

Ancora oggi l’eparina non frazionata (UFH) è l’anticoagulante più
utilizzato; l’impiego dell’ eparina a basso p.m. (LMWH) non ha
dimostrato in confronto all’UFH vantaggi in termini di efficacia e
sicurezza mentre è aumentata l’esperienza clinica nell’uso di altri
metodi di anticoagulazione.
• Quando l’UFH è severamente controindicata
(elevato rischio di sanguinamento, pazienti con
alterazioni dello stato della coagulazione,
severa trombocitopenia, HIT) possono essere
utilizzati altri metodi di anticoagulazione.
• Nel nostro Centro, in associazione alla
prediluizione (PD), in passato sono stati
utilizzati quali alternative all’UFH:
* LMWHs,
* l’eparinizzazione regionale,
* la prostaciclina.

DERMATAN SOLFATO (DS): PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE
GAG naturale con meccanismo di anticoagulazione
peculiare:
• Catalizza l’azione inibitrice diretta sulla trombina del
Cofattore Eparinico II (azione probabilmente self-limiting)
= inibitore SELETTIVO della trombina (no inibizione fXa)
P XI
HMWK
X II
ATIII / HEP
THROMBIN
V III
IX
X
V
TF
V II
PROTHROMBIN
P X I
• Agisce sulla trombina libera e su quella legata alla fibrina
(= il DS è più capace dell’eparina di inibire la trombina
legata alla fibrina, inibendo pertanto sia la formazione sia
la crescita del trombo)
HMWK
XII
HCII / DS
THROMBIN
V III
IX
X
V
TF
V II
PROTHROMBIN

DERMATAN SOLFATO (DS): PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE
• Non interagisce con l’ATIII (carente nel 38% dei pz
dopo Cardiochirurgia)
• Non interagisce con le Ptl (= basso potenziale
emorragico, ridotto rischio di indurre
trombocitopenia)
• Ha un rapporto elevato dose emorragica/dose
antitrombotica (maggiore rispetto all’eparina).
• Può essere monitorizzato con il aPTT

SCOPO DEL LAVORO
Lo scopo del lavoro è stato quello di delineare la
nostra pratica clinica circa l’utilizzo della UFH
nei trattamenti dialitici in UTI, in confronto ad
altre strategie di anticoagulazione: LMWHs,
DS, PD.
In particolare, il DS è stato utilizzato in alternativa
all’UFH nelle seguenti situazioni:
• diagnosi o sospetto
clinico di HIT
• pazienti “clotters”
% clotting
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
18
35
52
69
CLOTTING RATES
86
103
120
137
154
Patients
171
188
205
222
239
256
273
290
307

MATERIALI E METODI
Selezione dei pazienti
Durante un periodo di osservazione di 6 mesi sono stati
eseguiti
• 1360 trattamenti dialitici
• in 113 pazienti con IRA o IRC,
• osservati in 9 differenti UTI (Cardiorian n 711, Rian Centrale
n 572, Unità Coronarica n 42, Tx Epatico ed Unità Semiintensiva
Epatica n 29, Neurorian n 6).
Schema dialitico
SHF quotidiana (10-14 h; Qb 150-200 mL/min; Vol infus 25-
30 L; ER 45-50 mL/min; PD 30 mL/min; membrane di
poliamide, polisulfone e AN69 superf 0.6 m 2 ; UF 5-7
mL/min).

Strategie anticoagulanti
Le strategie anticoagulanti hanno incluso:
• l’utilizzo di UFH (dosi standard: 1250 UI a bolo
inizio dialisi, ovvero 18 UI/Kg, seguita da
un’infusione continua al dosaggio di 125-250
UI/h, ovvero 1.7-3.5 UI/Kg/h);
• alte dosi di eparina con utilizzo di solfato di protamina
(eparinizzazione regionale, infusione continua di eparina
1000 UI/h, seguita da protamina 10 mg/h);

• LMWH (nadroparina, somministrata inizio dialisi alla
dose standard di 2850 UI, corrispondente a 40 UI/Kg);
• DS; dosi standard: 150 mg come bolo inizio dialisi (2
mg/Kg), seguito da un’infusione continua di 15 mg/h (0.2
mg/Kg/h).
Indicazioni:
- diagnosi o un sospetto clinico di HIT;
- in caso di multipli episodi di coagulazione del circuito
extracorporeo con l’utilizzo di eparina in pazienti senza
o con basso rischio emorragico;
• PD; nel caso di SHF eseguite senza l’utilizzo di
anticoagulanti (durata delle sessioni 6-8 ore) sono stati
usati elevati volumi infusionali (30-35 litri per ogni
seduta), filtri di poliamide con un’ampia superficie (1.7 –
2 mq), PD massimale (55-75 mL/min).

RISULTATI
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
42.1%
UFH
n 572
Strategie anticoagulanti
(n 1358 sedute)
0.6%
LMWH
n 8
21.6%
DS
n 294
35.6%
PD
n 484

• La coagulazione del circuito extracorporeo si è
verificata nel 21.7% del totale dei casi;
• nel 19.9% dei casi con UFH,
• nel 12.5% con LMWH, P= 0.071
• nel 19% con DS,
• nel 25.6% dei trattamenti con sola PD.
• In una seconda analisi, dopo aver escluso il
gruppo di pazienti che eseguivano la dialisi senza
anticoagulanti, la coagulazione del circuito
extracorporeo si è verificata nel 19.6% dei casi;
• nel 19.8% dei pazienti che usavano eparina (UFH +
LMWH), P=0.857
• nel 19% dei casi di pazienti che usavano DS.

Anche dopo aver escluso i pazienti che usavano LMWH, la differenza tra
UFH e DS non era statisticamente significativa (19.9% usando UFH, 19%
usando DS, P=0.787).
Non è emersa, quindi, alcuna differenza significativa nel rischio di
coagulazione del circuito tra utilizzo di UFH e DS.
Clotting
episodes
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
P=0.787
19.9% 19.0%
Heparin Dermatan
Sulphate

%
100
80
60
40
20
0
78,8
21,2
DS vs Eparina
85,7
14,3
80,9
19,1
DS (Non-HIT) DS (HIT) Eparina
Sanguinamento

CONCLUSIONI
Basse dosi di UFH hanno garantito una buona
efficacia anticoagulante in assenza di
significativi eventi avversi.
Tuttavia, in una casistica così ampia, in quasi il
60% dei casi l’UFH non è stata usata per
controindicazioni cliniche (elevato rischio di
sanguinamento, pazienti con alterazioni dello stato
della coagulazione, severa trombocitopenia, HIT,
non efficacia).

In tale contesto, l’utilizzo del DS in casi selezionati si
è dimostrato efficace e sicuro:
- Attività simil-UFH nei “non clotters”
- Maggiore efficacia nei “clotters”
- Basso costo (analogo all’UFH)
Analogamente, la PD ha dimostrato una
validità anche come singola strategia
anticoagulante.

Non problemi di coagulazione
Flow-chart anticoagulazione
Pz ad elevato rischio emorragico
No eparina
Trattamento con sola prediluizione
(30/40 ml/min)
+ eventuale correzione dell'ATIII a inizio dialisi
Coagulazione del circuito
Protocollo di prediluizione massimale
(60/80 ml/min)
Strategie alternative di anticoagulazione
• Eparinizzazione regionale (dubbia utilità)
• Prostacicline: test di tolleranza, esclusi
piastrinopenia o bleeding risk
• Ottimizzazione delle caratteristiche fisiche del
filtro
• Sodio citrato ( in studio)
Non problemi di coagulazione
Pz senza rischio emorragico
eparina standard
(1250U inizio dialisi, 125/250U/ora durante dialisi)
Ptl normali
Aumentare le dosi di eparina
(fino a 1500U inizio dialsi, fino a 500/750U/ora)
Coagulazione
Protocollo di prediluizione massimale
(60/80 ml/min)+eparina (o dermatansolfato)
Coagulazione
Pz a moderato rischio emorragico
- Eparina a basso p.m.
oppure
- Eparina 1250U a bolo solo a inizio dialisi
Ptl in discesa
Richiesta anticorpi antieparina
Dermatansolfato
(150 mg/300 mg inizio dialisi, 7.5/15mg/ora)
Coagulazione
Protocollo di prediluizione massimale
(60/80 ml/min)+ dermatansolfato