Integrazione n° 3 - 2013 - ARSA
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FENOMENOLOGIA PLURALISTICA • PSICOLOGIA DI COMUNITÀ • PSICOTERAPIA UMANISTICA<br />
LA PSICODIAGNOSI<br />
IN PSICOTERAPIA<br />
NELLE PSICOTERAPIE<br />
Arnold A. Lazarus<br />
Il padre dell’eclettismo<br />
in psicoterapia<br />
Nato nel 1932 in South Africa<br />
Rivista di studi e ricerche - numero 3 - <strong>2013</strong>
NELLE PSICOTERAPIE<br />
Rivista semestrale di studi e ricerca scientifica in:<br />
PSICOLOGIA CLINICA<br />
SCIENZE COMPORTAMENTALI<br />
PSICOPEDAGOGIA<br />
FENOMENOLOGIA ESISTENZIALE<br />
PSICOLOGIA DI COMUNITÀ<br />
PSICOTERAPIA UMANISTICA INTEGRATA<br />
PSICOTERAPIE PLURALISTICHE INTEGRATE<br />
n <strong>n°</strong> 3 - <strong>2013</strong>
t Direttore Responsabile<br />
CLAUDIA MONTANARI<br />
t Direzione Scientifica<br />
EDOARDO GIUSTI - CLAUDIA MONTANARI<br />
t Coordinamento Editoriale<br />
DANIELA DI RENZO<br />
t Redazione e Amministrazione<br />
A.S.P.I.C. srl<br />
Via Vittore Carpaccio, 32<br />
00147 Roma - Tel. (06) 54.13.513<br />
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E-mail: aspic@mclink.it<br />
Sito Internet: www.aspic.it<br />
www.scuolaspecializzazionepsicoterapia.it<br />
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via della Magliana, 295 - 00148 Roma<br />
La proprietà letteraria di qualsiasi articolo<br />
pubblicato nella Rivista è riservata e per quanto<br />
non espressamente richiamato valgono<br />
le norme internazionali sul copyright.<br />
Autorizzazione tribunale di Roma<br />
N° 447/2010 del 23/11/2010<br />
Finito di stampare gennaio <strong>2013</strong><br />
Periodicità Rivista: annuale<br />
abbonamento annuo euro 25,00<br />
arretrati euro 15,00<br />
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Chiunque può inviare alla Direzione<br />
della rivista (c/o A.S.P.I.C. srl - Via Vittore<br />
Carpaccio, 32 - 00147 Roma)<br />
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La Redazione si riserva l’accettazione<br />
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ed anche se non pubblicato non verrà<br />
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Gli articoli impegnano esclusivamente<br />
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Gli articoli pubblicati impegnano l’autore<br />
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di Psicoterapeuti
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n A.C.A. American Counseling Association<br />
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n A.H.P. Association for Humanistic Psychology, USA<br />
n A.P.A. American Psychological Association<br />
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n A.S.P.I.C. Associazione per lo Sviluppo Psicologico dell’Individuo e della Comunità<br />
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n E.A.P. European Association for Psychotherapy<br />
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n E.A.T.A. European Analysis Transactional Association<br />
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n F.I.P. Federazione Italiana Psicologi<br />
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n G.I.G. Gestalt Institute of Cleveland, USA<br />
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n S.F.G. Societé Française de Gestalt, France<br />
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n S.I.P.G. Società Italiana Psicoterapia della Gestalt<br />
n S.I.P.s Società Italiana di Psicologia<br />
n S.P.R. Society for Psychotherapy Research (Sezione Italiana)
La Psicodiagnosi in psicoterapia<br />
Antonio Iannazzo<br />
Psicoterapeuta,<br />
Supervisore associato<br />
Edizione a cura di<br />
Enrichetta Spalletta<br />
Psicoterapeuta,<br />
Supervisore associato
Sommario<br />
Editoriale 9<br />
Claudia Montanari<br />
1 La psicodiagnosi in psicologia clinica 11<br />
Antonio Iannazzo<br />
2 Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti 31<br />
di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
Antonio Iannazzo<br />
3 Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. 43<br />
Stato dell’arte e prospettive future<br />
Francesca Militello<br />
4 Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie 51<br />
a confronto<br />
Francesca Massara<br />
5 Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico 57<br />
Catiuscia Settembri<br />
6 Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella 65<br />
relazione terapeutica a distanza<br />
Maura Locatelli<br />
7 La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five 81<br />
Paolo Bianchi<br />
8 La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione 89<br />
Giada Fiume<br />
9 Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti 103<br />
Vera Cabras<br />
10 L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella 115<br />
prassi clinica<br />
Marusca Arcangeletti<br />
11 Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche 125<br />
Donatella Tridici<br />
12 Introduzione al test proiettivo: il test di Wartegg 143<br />
Antonio Mancinella<br />
13 Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attacca- 157<br />
mento e delle competenze relazionali: Un’indagine con gli adulti in<br />
terapia<br />
Veronica Rosa e Paola Prosperi<br />
14 Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito 175<br />
della relazione terapeutica ad approccio integrato<br />
Federica Murdaca
15 I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescen- 185<br />
ziale. Uno sguardo più da vicino al SAT (Separation Anxiety Test)<br />
Salvatore La Fata<br />
16 Applicazione del 9AP e del Millon MCMI-III per la pianificazione del 195<br />
trattamento: commento di due casi clinici.<br />
Enrichetta Spalletta e Giuseppe Itri<br />
17 L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attacca- 221<br />
mento come strumento di consapevolezza<br />
Giovanna Maranini<br />
18 L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamen- 229<br />
to Pluralistico Integrato per i disturbi diagnosticati in età evolutiva<br />
Grazia Spera<br />
19 Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento 242<br />
di consapevolezza nel lavoro con i genitori<br />
Silvia Della Morte<br />
20 L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata 247<br />
Ilaria Monticone<br />
21 Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo 256<br />
Andrea Pagani<br />
22 L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari 262<br />
Cristina Povinelli<br />
23 La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico 272<br />
Laura Rapanà<br />
24 La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario 280<br />
U.A.D.I.<br />
Laura Rapanà<br />
25 Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia 288<br />
Marco Pacifico<br />
26 Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia 398<br />
Claudio Manucci<br />
27 Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza” 302<br />
Elvino Miali<br />
28 La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di 307<br />
efficacia<br />
Leonarda Giannini e Maria Antonietta Quitadamo<br />
29 L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnosti- 315<br />
che evidence based<br />
Edoardo Giusti
Editoriale<br />
editoriale<br />
di Claudia Montanari<br />
Nel panorama delle psicoterapie, il processo diagnostico rappresenta uno strumento di<br />
grande utilità, sia nella fase pre-valutativa del paziente, sia in itinere, sia alla conclusione<br />
della terapia.<br />
L’osservazione e la raccolta dei dati del soggetto in trattamento, ottenuta attraverso differenti<br />
strumenti, permette di avere una visione integrata e complessiva della personalità e<br />
delle relative competenze soggettive, sia sul piano cognitivo che emotivo.<br />
Il crescente interesse verso la psicodiagnosi ha portato la scuola ASPIC a promuovere un<br />
percorso di perfezionamento e approfondimento rivolto a psicoterapeuti, che ha permesso di<br />
esplorare il bisogno del professionista in merito ai numerosi strumenti da utilizzare a seconda<br />
delle situazioni cliniche incontrate.<br />
Si apre con questa tematica il terzo numero della rivista INTEGRAZIONE nelle Psicoterapie,<br />
descrivendo le tappe del percorso formativo, particolarmente utili allo psicoterapeuta<br />
di approccio Pluralistico Integrato.<br />
Viene messa in evidenza l’importanza della ricerca rispetto al risultato della terapia affinchè<br />
si possa osservare come, in base allo strumento utilizzato e alla qualità del processo in<br />
terapia, vengono ottenuti risultati differenti.<br />
La rivista prende in considerazione lo stato dell’arte e le prospettive future dei modelli<br />
psicodiagnostici, nonchè l’importanza del lavoro d’équipe, dell’integrazione tra le diverse<br />
figure professionali e del livello di collaboratività, non sempre presente tra professionisti che<br />
curano la persona.<br />
Attraversare la conoscenza dell’altro, questo lo scopo della psicodiagnosi che porta inevitabilmente<br />
all’incontro con l’Altro, non solo come interesse etico o scientifico e curativo,<br />
ma nel complesso mondo relazionale che comprende il professionista e il paziente all’interno<br />
di un processo bidirezionale.<br />
Il testo non trascura un elemento della psicoterapia moderna, la relazione di aiuto online,<br />
all’interno della quale vengono sperimentate procedure diagnostiche che evidenziano aspetti<br />
specifici della relazione terapeutica. Una sfida interessante, quella di trovare un equilibrio tra<br />
presenza e distanza, così importante per alcune tipologie di pazienti.<br />
Altrettanto contemporanea la tematica dell’approccio al paziente migrante: questa tipologia<br />
di intervento deve tenere conto di molteplici aspetti, (uno fra tutti l’ostacolo della lingua),<br />
non solo nel colloquio ma anche nella valutazione psicodiagnostica.<br />
Specifici riferimenti ad alcuni Test arricchiscono il testo, portando il lettore ad approfondire<br />
strumenti utili alle differenti specificità del paziente: il Big Five, le tipologie di organizzazione<br />
della personalità di Kernberg (nevrotica, borderline, psicotica); l’approccio<br />
multiassiale alla valutazione offerto dal Manuale Diagnostico Psicodinamico PDM, l’approccio<br />
elaborato da Nancy McWilliams, il Test di Wartegg, il Test semiproiettivo 9AP di<br />
Candilera, il S.A.T. (Separation Anxiety Test) nella rielaborazione di Grazia Attili che mira<br />
a coprire la fascia di età scolare e adolescenziale, più difficile nella valutazione degli stili di<br />
attaccamento, il test di MIllon – MCMI-III, il WISC III applicato ai trattamenti Pluralistici<br />
Integrati, il PPT (Parents Preference Test) per l’analisi dello stile di parenting nel lavoro con<br />
i genitori, la valutazione dell’autoefficacia attraverso l’utilizzo del “Cerchio dell’eccellenza”<br />
tratto dalla letteratura sulla PNL, il Questionario sul clima di Gruppo (GCQ, Group Climate<br />
9
Questionnaire) proposto da MacKenzie, uno dei pochi strumenti che misura la dimensione<br />
del clima di gruppo nel processo terapeutico, il Questionario U.A.D.I. - Uso, Abuso e Dipendenza<br />
da Internet, infine, la SPP, una scheda in grado di aiutare il clinico a sistematizzare sia<br />
i test somministrati che le osservazioni raccolte durante tutto il percorso psicoterapeutico,<br />
affinchè il monitoraggio del terapeuta possa essere sufficientemente strutturato.<br />
In alcuni articoli vengono esposti casi clinici seguiti in psicoterapia, così da permettere<br />
al lettore di comprendere come applicare sul campo gli strumenti più utili a seconda della<br />
personalità del paziente.<br />
Si approfondisce, inoltre, l’importanza della diagnosi nei casi di Disturbo Bipolare<br />
dell’Umore, dato che una diagnosi errata può essere causa di amplificazione dei sintomi maniacali,<br />
di repentini passaggi dall’umore depresso a comportamenti maniacali, di aumentato<br />
rischio suicidario.<br />
Si incontra, infine, un’interessante riflessione sui limiti e sui punti di debolezza dell’uso<br />
degli strumenti psicodiagnostici i quali, pur rappresentando un momento importante della<br />
validazione clinica, a volte non riescono a rispondere sufficientemente alla complessità<br />
dell’essere umano; restano, comunque, un punto di osservazione di auto- ed etero-consapevolezza<br />
e un punto di vista altro sulla personalità del paziente o, più semplicemente, una<br />
selezione di informazioni relative alla persona. Questa riflessione non può che portare il<br />
professionista a seguire una raccomandazione, caldamente sostenuta dagli autori psicodinamici,<br />
quella di mantenere costante e aperta la disponibilità a rivedere la propria diagnosi<br />
iniziale, a continuare a dare valore e collocazione alle nuove informazioni e ai cambiamenti<br />
che possono maturare nel corso del processo psicoterapeutico.<br />
10<br />
editoriale
La psicodiagnosi<br />
in psicologia clinica<br />
1<br />
di Antonio Iannazzo<br />
Antonio Iannazzo, psicologo, psicoterapeuta, supervisore. Si occupa di psicoterapia e<br />
counseling psicologico da molti anni nei vari aspetti di queste discipline, dalla clinica, alla<br />
ricerca, alla formazione. Ha partecipato a progetti nazionali e internazionali. Fa consulenze<br />
individuali e di gruppo a Roma e ai Castelli Romani.<br />
Abstract<br />
L’articolo tratta del lavoro psicodiagnostico condotto dallo psicologo. Il modo, gli ambiti<br />
applicativi, gli strumenti e tutto quello che può essere utile ad un professionista per condurre<br />
una buona valutazione, evidenziando aree di comunanza e differenziazione rispetto ad aree<br />
limitrofe alla psicologia.<br />
Keywords<br />
Psicodiagnosi, test, ambiti di valutazione, valutazione psicologica, valutazione psichiatrica,<br />
BASIC.ID.<br />
Cos’è<br />
Uno dei compiti importanti su cui si fonda il lavoro dello psicologo è operare un’accurata<br />
valutazione che consenta di orientare meglio il lavoro successivo: approfondire lo stile/struttura<br />
della personalità, il funzionamento dell’altro, la sua organizzazione interna, il modo di<br />
relazionarsi oltre alla manifestazione sintomatica, è un modo adeguato di procedere. Il sintomo<br />
è una delle modalità che la persona ha scelto per esprimere una difficoltà interna: limitare<br />
l’analisi psicologica alla sola manifestazione esterna (sintomatica) può essere limitante.<br />
Gli strumenti fondamentali per condurre una psicodiagnosi sono il colloquio clinico,<br />
l’osservazione e l’uso di test psicologici (talvolta anche esami di laboratorio e prove neurofisiologiche).<br />
Il processo di psicodiagnosi è costituito da un percorso complessivo di 3-5; questi sono<br />
spesso articolati in un primo colloquio di inquadramento, osservazione e anamnesi del paziente,<br />
1-2 incontri per la somministrazione di strumenti vari (reattivi, test, registrazioni psi-<br />
11
12<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
cofisiologiche…) e 1-2 incontri di ulteriore sintesi dei relativi risultati ed approfondimento<br />
clinico (Mucciarelli et. al., 2002; Moderato, Rovetto, 1999; Saraceni, Montesarchio, 1998;<br />
Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Una batteria di test è rappresentata da un gruppo di test attitudinali, clinici o di profitto<br />
che si utilizzano insieme per ottenere informazioni ampie sulla persona, informazioni<br />
e valutazioni sulle diverse aree (cognitiva, emotiva, dinamica, relazionale…) (Pedrabissi,<br />
Santaniello, 1997). La batteria consente di integrare informazioni da diverse angolazioni che<br />
possano fornire una foto dettagliata della persona (triangolazione). La batteria classica di test<br />
(WAIS, Rorschach, TAT o ORT) o altri tipi di batteria, nonché i singoli test ‘classici’ (MMPI,<br />
Rorschach, WAIS, etc.) sono molto utili, nelle fasi iniziali, per impostare il lavoro clinico<br />
e, nelle fasi finali, per valutare i cambiamenti strutturali-funzionali, profondi-superficiali e<br />
altri che rappresentano il focus degli interventi. Sono tuttavia poco utili per valutare il processo<br />
nelle fasi intermedie e come strumenti di monitoraggio. Ciò a causa della loro scarsa<br />
adattabilità, della loro lunghezza e complessità di somministrazione e di interpretazione.<br />
Risultano così poco funzionali alla valutazione in itinere. In queste fasi intermedie sono<br />
preferiti degli strumenti semplici, veloci, anche flessibili che lo psicologo può somministrare<br />
funzionalmente.<br />
Un’adeguata integrazione di questi strumenti, colloquio clinico, osservazione e uso di<br />
test, consente di ottenere le informazioni più accurate per formulare una corretta psicodiagnosi.<br />
La psicodiagnostica è, dunque, l’area che si occupa della valutazione e della diagnostica<br />
psicologica, personologica e psicopatologia, attraverso l’uso di una serie integrata di questionari,<br />
inventari di personalità, batterie…, colloqui clinici, esami neuropsicologiche valutazioni<br />
osservative. Il tipo di tecniche e strumenti da utilizzarsi variano di volta in volta, in<br />
base al contesto e agli obiettivi della valutazione, all’età e al tipo di eventuali difficoltà dei<br />
soggetti valutati (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009; Albasi, 2009).<br />
Il test rappresenta uno strumento indispensabile per ottenere una misurazione abbastanza<br />
obiettiva e standardizzata che integrata con una valutazione qualitativa da luogo ad una descrizione<br />
ad ampio raggio della persona (Lis et. al., 2003).<br />
A volte si utilizza anche il termine assessment come valutazione globale e differenziale<br />
della persona, nell’unicità e complessità psicologica che la caratterizza, considerando anche<br />
le sue risorse e i suoi limiti (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009; Giusti, Montanari, Iannazzo,<br />
2006).<br />
Obiettivi<br />
Obiettivo della psicodiagnosi è quello di facilitare la descrizione/comprensione dei comportamenti<br />
e della personalità di un individuo, dei suoi punti di forza, risorse… con finalità<br />
diverse a seconda dell’ambito applicativo, come ad esempio:<br />
m in area clinica significa ottenere informazioni più ampie ed accurate possibili sul cliente<br />
e sul problema lamentato per implementare un intervento su misura per l’altro;<br />
m Nell’area di selezione del personale, ad es., aumentare le probabilità di individuare la<br />
persona più idonea per ricoprire un certo incarico;<br />
m in area scolastica significa approntare un piano didattico-evolutivo costruito sulle esigenze<br />
e caratteristiche specifiche di un certo bambino;<br />
m in ambito giuridico, redigere una perizia che sia d’ausilio al giudice nel prendere una
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
decisione sulla base della quale formulerà la sua sentenza; oppure approfondire categorie<br />
quali la capacità d’intendere e di volere dell’adulto o del minore, la pericolosità sociale,<br />
la responsabilità, i progressi nel trattamento...<br />
Per un approfondimento degli ambiti, si veda più oltre.<br />
La valutazione permette di orientare il lavoro successivo a seconda della motivazione<br />
per cui si conduce la valutazione stessa, oppure prendere decisioni sulla base dei risultati.<br />
In ambito clinico, attraverso l’utilizzo di tali strumenti, è possibile operare una accurata psicodiagnosi<br />
che consenta poi di orientare correttamente il lavoro psicoterapeutico, durante il<br />
quale l’usi degli strumenti prosegue accompagnando e monitorando il processo terapeutico<br />
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Modalità<br />
L’assessment può implicare varie fasi:<br />
Baseline: si effettua una valutazione standardizzata iniziale per raccogliere informazioni<br />
utili per le fasi successive e per avere un punto di riferimento di partenza con cui confrontare<br />
i dati successivi somministrando gli stessi test/test simili durante e alla fine di un percorso.<br />
Ipotesi: i dati raccolti nella prima fase, assieme a una impressione globale che il clinico<br />
si fa dell’altro, consentono di formulare ipotesi/descrizioni riguardo al:<br />
m esistenza di disturbo/disturbi;<br />
m sussistere di evidenti relazioni tra di essi;<br />
m le situazioni nelle quali cresce la probabilità che il disturbo si manifesti;<br />
m l’eziopatogenesi del disturbo;<br />
m le probabilità di successo delle diverse strategie terapeutiche;<br />
m le tecniche e gli strumenti più adeguati per il trattamento;<br />
m le risorse su cui poggiare il lavoro clinico.<br />
Restituzione: tutto quello che emerge va discusso col paziente. Già questo è un livello<br />
‘riparativo’ poiché il confronto tra psicologo. Paziente e risultati della valutazione genera<br />
nuove consapevolezze, il consolidamento di elementi già noti… (Giusti, Montanari, Iannazzo,<br />
2006).<br />
Valutazione Psichiatrica e Valutazione Psicologica<br />
In questo stesso testo, nell’articolo (di F. Massara) sul confronto tra diagnosi Psicologica<br />
e Psichiatrica è possibile approfondire un discorso qui solo accennato.<br />
Sia gli psicologi che i Medici possono fare diagnosi (Codice di Deontologia Medica;<br />
Legge 56/89 Ordinamento della Professione di Psicologo, Codice Deontologico degli Psicologi<br />
Italiani). Non sono però definiti in maniera specifica gli strumenti di cui possono avvalersi<br />
per compiere il processo diagnostico (Del Corno, in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).<br />
La definizione delle competenze degli psicologi viene descritta in questo modo: “La professione<br />
di Psicologo comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la<br />
prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito<br />
psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende<br />
altresì le attività di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito” (art. 1 legge 18<br />
febbraio 1989, n. 56).<br />
13
14<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
Gli strumenti conoscitivi di cui si parla in questo articolo non vengono definiti né qui, né<br />
nel Codice Deontologico della professione (Del Corno, in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).<br />
La diagnosi psichiatrica, classicamente, era intesa come volta a individuare il quadro sindromico<br />
di una persona per intervenire attraverso la prescrizione farmacologica di elezione<br />
per il caso specifico. La valutazione psichiatrica è solitamente di tipo nosologico e psicopatologico,<br />
ed è effettuata attraverso un colloquio clinico ed anamnestico, eventualmente<br />
integrato dalla somministrazione di scale di rilevazione della sintomatologia psichiatrica.<br />
L’obiettivo è quello di arrivare ad una diagnosi psichiatrica, spesso secondo i criteri nosografici<br />
delle classificazioni internazionali del DSM-IV o dell’ICD-10 (Del Corno, in Dazzi,<br />
Lingiardi, Gazzillo, 2009). Negli anni scorsi vi è stata una forte contestazione di questo<br />
modello per vari motivi, non ultimo il rischio di etichettare il cliente (labelling) il quale si<br />
porta appresso uno stigma e tende ad assumere comportamenti in linea con tale etichetta<br />
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Frequentemente, nei modelli della diagnostica psichiatrica<br />
classica si integrano quindi strumenti e tecniche mutuate dalla pratica diagnostica<br />
di matrice psicologico-clinica. La diagnosi psicologica invece era intesa alla valutazione<br />
olistica dell’altro, che partendo dal disagio/disturbo/problema presentato, arrivava a considerare<br />
il ruolo di tale disturbo nell’economia della sua vita, rilevare le risorse e potenzialità,<br />
i suoi stili di personalità, difensivi e relazionali e tutto quello che la riguarda (limitatamente<br />
al suo ‘mondo psicologico’). È dunque più ampia rispetto alla valutazione psichiatrica: oltre<br />
che alla rilevazione di una sintomatologia psicopatologica, infatti, la psicodiagnosi può<br />
essere riferita anche alla valutazione di aspetti e processi della personalità, alla valutazione<br />
di atteggiamenti, modalità relazionali, livello e tipologia di competenze cognitive, stili e<br />
strutture di personalità, risorse, ecc (Del Corno, in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009). Oggi<br />
questa distinzione sembra più sfocata. Spesso lo Psichiatra e lo Psicologo clinico effettuano<br />
diagnosi sulle stesse persone, per le stesse problematiche. Capita spesso che lo Psicologo<br />
reputi opportuno anche un trattamento farmacologico, così come lo Psichiatra consideri opportuna<br />
una psicoterapia (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Ambiti applicativi<br />
La Psicodiagnosi è dunque un processo descrittivo/conoscitivo delle dinamiche affettive,<br />
cognitive-neuropsichologiche, comportamentali, relazionali e socio-ambientali di un individuo<br />
o di un sistema di persone; dei suoi limiti e delle sue risorse/potenzialità. Assume valore<br />
diverso in diversi contesti e situazioni (Moderato, Rovetto, 2001).<br />
Ambito di comunità/selettivo, del lavoro/organizzazioni<br />
È l’orientamento professionale, la selezione e valutazione del personale. Utile per esaminare<br />
i sistemi organizzativi in momenti particolari della loro vita come le trasformazioni<br />
societarie o i momenti di crisi organizzativa con chiari segni di difficoltà, assenteismo, burn<br />
out, mobbing, calo della produttività ecc.<br />
Quest’area (ovvero di selezione e valutazione delle competenze lavorative) è stato uno<br />
dei primi ambiti in cui storicamente sono stati sviluppati strumenti di assessment. Anche se<br />
viene considerato un ambito applicativo proprio della psicologia del lavoro e di comunità,<br />
spesso nei contesti di selezione o di valutazione del potenziale vengono utilizzati specifici<br />
strumenti psicodiagnostici cartacei (questionari, scale, test di livello), colloqui motivazionali<br />
e, molto spesso, strumenti di valutazione delle capacità gestionali e relazionali basati su
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
forme di role-playing, su scenari realistici, e di dinamiche di gruppo (Moderato, Rovetto,<br />
2001).<br />
Ambito educativo/scolastico<br />
È utile per valutare situazioni di disagio, difficoltà nello studio, deficit neuropsicologici,<br />
valutare i prerequisti per l’accesso alla scuola primaria prima del compimento dei sei anni<br />
e per orientare alle scelte scolastiche o professionali future. In psicologia dello sviluppo,<br />
dell’educazione e delle disabilità si ricorre di frequente all’uso di strumenti psicodiagnostici<br />
per la valutazione del livello intellettivo, delle capacità cognitive, delle competenze<br />
metacognitive e delle eventuali problematiche emotive e cognitive correlate a situazioni di<br />
problematicità e/o disabilità fisico/psichica (Moderato, Rovetto, 2001).<br />
Ambito clinico/psicopatologico<br />
L’attività di diagnostica è molto importante per definire e delineare le difficoltà lamentate<br />
dal paziente. Il clinico ne esplora l’articolazione funzionale, ne valuta la profondità, la<br />
pervasività, l’impatto sulla vita del l’altro. La pratica valutativa in ambito clinico è ampia e<br />
complessa; prevede la possibilità di integrare numerosi tipi di strumenti e approcci in base<br />
alle aree da indagare: dai colloqui clinici fino alle scale di valutazione della sintomatologia<br />
psichiatrica (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Oltre alla valutazione psicodiagnostica<br />
iniziale, si eseguono spesso anche delle rivalutazioni regolari nel tempo, per monitorare gli<br />
andamenti di un trattamento psicoterapeutico, le evoluzioni della sintomatologia, ecc. (Pedrabissi,<br />
Santinello, 1997; Mucciarelli et. al., 2002; Armezzani, 1995)<br />
Ambito giuridico/legale<br />
La consulenza tecnica d’ufficio serve per rispondere a quesiti del giudice in materia di<br />
affido, capacità di intendere e volere, danno biologico di tipo psichico, esistenziale e morale<br />
ecc. Nella consulenza tecnica di parte per assistere le parti in causa. In tutti questi casi si<br />
vanno a definire:<br />
m perizie civilistiche o penalistiche come CTU o CTP,<br />
m valutazioni del danno esistenziale,<br />
m valutazione delle capacità cognitive,<br />
m valutazioni di idoneità per le adozioni e gli affidamenti,<br />
m valutazioni di idoneità alla guida di autoveicoli, rilascio del porto d’armi, ecc<br />
m certificazioni per il pensionamento anticipato.<br />
In tali casi la valutazione è indirizzata a uno scopo legale e non clinico, ed il soggetto valutato<br />
non è il “referente finale” della valutazione stessa (che viene invece solitamente diretta<br />
o utilizzata a fronte dell’autorità giudiziaria, o a una commissione di valutazione medicolegale).<br />
Questo modifica alcuni degli assetti sia formali che deontologici della procedura<br />
psicodiagnostica, ed implica una serie di conseguenze a livello dei processi psicologici coinvolti<br />
nell’implementazione delle procedure diagnostiche stesse e della relazione psicologo<br />
valutatore/soggetto valutato (Abazia, 2011).<br />
Ambito sportivo<br />
Per valutare e pianificare lo sviluppo del potenziale psicologico degli atleti o dei gruppi<br />
sportivi.<br />
15
16<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
Metodologia<br />
Secondo Rovetto e Moderato (1999) la prassi valutativa dovrebbe consentire di:<br />
m evidenziare il problema/problemi lamentati dal paziente<br />
m ricostruire i meccanismi e i processi che sottendono i problemi (o disturbi lamentati);<br />
m individuare e concordare con il paziente sia gli obiettivi immediati sia quelli di medio/<br />
lungo periodo relativi all’eventuale trattamento;<br />
m identificare le modalità di intervento più appropriate, per fare fronte ai problemi del<br />
soggetto in maniera efficace e duratura;<br />
m decidere circa le possibilità e le opportunità di una presa in carico (Giusti, Montanari,<br />
Iannazzo, 2006).<br />
Fig. 1 – Dazzi: la diagnosi psicologica (2012)<br />
Tecniche Psicodiagnostiche<br />
Colloqui clinici<br />
Per Sanavio (2001) tutti i colloqui nel corso dell’assessment toccano gli stessi punti sequenzialmente:<br />
1) Fase dei preliminari; 2) apertura; 3) specificazione del problema; 4) analisi<br />
delle variabili funzionalmente correlate (fase delle ipotesi di mantenimento); allargamento<br />
(fase dei problemi attuali); 6) storia dei problemi (fase delle ipotesi eziopatogenetiche); 7)<br />
storia personale (fase del profilo complessivo); 8) aspettative di trattamento; 9) ipotesi di<br />
trattamento; 10) formulazione conclusiva e chiusura.<br />
I colloqui clinici sono rappresentano uno strumento indispensabile di impostazione, svol-
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
gimento e restituzione della valutazione psicodiagnostica. Le modalità con cui sono condotti<br />
dipendono dagli obiettivi, dal contesto, dalle necessità cliniche e dalla formazione teorica<br />
del clinico che lo esegue. Una componente importante è l’alleanza diagnostica che implica<br />
la capacità di trovare uno o più oggetti comuni di lavoro, l’assunzione di un ruolo, l’impegno<br />
verso l’obiettivo comune (Del Corno, Lang, 2001). Il clinico raccoglie ed ordina tutti<br />
gli elementi emersi dalle varie fasi (dall’osservazione, dal racconto del cliente, dai test…)<br />
per integrare al meglio il senso della richiesta del paziente, e gli aspetti fondamentali della<br />
sua situazione personale, per poi effettuare delle conseguenti proposte di presa di carico o di<br />
“invio” ad altri professionisti/strutture (Gislon, 1994; Del Corno, Lang, 1995, 2001; Semi,<br />
1985; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Questionari<br />
In riferimento ai questionari, si può affermare che praticamente ogni lista ordinata di<br />
domande è un questionario (Mace, 1995).<br />
I questionari o inventari sono costituiti da una serie item, ovvero liste di domande ed affermazioni<br />
relative a caratteristiche personali, pensieri, emozioni, sintomi, abitudini e comportamenti.<br />
Misurano, di solito, un’ampia gamma di variabili e sono costruiti in modo più<br />
attento e standardizzato rispetto alle rating scale ed alle checklist. Al soggetto è chiesto di<br />
scegliere tra una serie di risposte predeterminate che egli deve limitarsi a contrassegnare.<br />
Esistono inventari che si occupano di parecchie variabili di personalità, ma anche strumenti<br />
elaborati per valutare un’unica dimensione. Seguendo una linea di continuità rispetto alla<br />
loro origine, essi si occupano principalmente degli aspetti patologici degli individui, anche<br />
se ne sono stati costruiti alcuni che si focalizzano sull’altro versante (salutogenesi, qualità<br />
di vita, punti di forza, etc.). Chi risponde agli inventari può fare scelte dicotomiche (vero/<br />
falso oppure si/no); tra una serie di tre o più alternative (ad esempio, completamente falso,<br />
un po’ falso, neutrale, un po’ vero, molto vero). (Del Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari,<br />
Iannazzo, 2006).<br />
Scale psicopatologiche<br />
Si tratta di una forma di questionari auto o etero-somministrati costruita appositamente<br />
per rilevare la presenza, la frequenza e l’intensità di sintomatologie di interesse psicopatologico<br />
o psichiatrico, sia isolate che sotto forma di sindromi.<br />
Sono strumenti utilizzati per un monitoraggio ampio, in varie aree (MMPI-2, Symptom<br />
Checklist-90), delle difficoltà del paziente. Oppure sono disegnate e costruite per la rilevazione<br />
di una singola dimensione, es., ansia (Zung Depression Inventory), depressione (Hamilton<br />
Depression Scale), panico…. Questi strumenti vengono ri-somministrati a distanza<br />
nell’arco di tutto il percorso psicologico, per monitorare l’andamento della del percorso,<br />
verificarne l’efficacia e spostare il tiro qualora gli interventi non stessero funzionando (Del<br />
Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).Questi ultimi sono molto utili per<br />
monitorare l’andamento<br />
Test di Livello<br />
Si tratta di test psicologici utilizzati per valutare il livello e la tipologia di capacità cognitive<br />
e di “livello intellettivo” (da cui il nome) del soggetto. Più spesso utilizzati nel caso<br />
il clinico si renda conto che possono esistere difficoltà cognitive. In questo caso un’accurata<br />
definizione del livello intellettivo diventa una componente importante per il seguito<br />
17
18<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
dell’intervento. I principali test di livello sono costituiti da vari subset di item, che valutano<br />
differenti tipi di capacità cognitive (logiche, linguistiche, numeriche, spaziali, etc.). Vengono<br />
usati più spesso nella valutazione psicoattitudinale, nell’ambito selettivo ed educativo, ed<br />
occasionalmente in ambito clinico, soprattutto nella clinica dei disturbi cognitivi.<br />
I più noti sono la WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), le Matrici di Raven e la<br />
WISC-R.<br />
Test e inventari di personalità<br />
Si tratta di strumenti clinici utilizzati per valutare costrutti e dimensioni relative alla personalità.<br />
Ne esistono di tipi e categorie molto differenziati, in base sia al tipo di approccio<br />
personologico a cui fanno riferimento, sia al tipo di costrutti che vengono valutati: costrutti<br />
o tratti di personalità specifici (tipicamente è il caso delle valutazioni di area cognitiva), o<br />
valutazioni globali (più frequentemente associate a valutazioni di tipo psicodinamico) (Del<br />
Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Gli Inventari di Personalità sono test di valutazione piuttosto ampi, basati su un paradigma<br />
personologico di ambito cognitivo o di “teoria dei tratti”. Sono utilizzati sia per la valutazione<br />
nella ricerca, sia nella clinica. Esempi tipici sono il California Personality Inventory<br />
(CPI) ed il Millon Adolescent Personality Inventory (MAPI) (Del Corno, Lang, 1997; Giusti,<br />
Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Le Scale di Personalità sono simili agli Inventari, ma più ridotte sia come dimensioni<br />
che come obiettivo (solitamente poche dimensioni, tratti o costrutti di personalità). Tra le<br />
più note: il 16PF (16 Personality Factors) di Cattell; l’EPQ (Eysenck Personality Questionnaire);<br />
l’MBTI (Myers-Briggs Type Indicator) (Del Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari,<br />
Iannazzo, 2006).<br />
Test di personalità proiettivi<br />
L’espressione test proiettivi “viene coniata da Frank …[il quale] sostiene che tali metodi<br />
costituiscano il prototipo di una modalità di investigazione dinamica e globale della personalità,<br />
considerata come una totalità in evoluzione di cui gli elementi costitutivi sono in<br />
interazione” (Lis, 1998, p. 13). Nei metodi proiettivi (ad esempio, il Rorschach, l’ORT, il<br />
TAT) non esistono risposte giuste o sbagliate, esse però non sono mai il risultato di un puro<br />
caso, ma sono determinate dagli attributi psicologici della persona (Castellazzi, 1983). I<br />
metodi proiettivi fanno appello alla produzione spontanea del soggetto che viene valutata in<br />
maniera sistematica ed il loro scopo è la valutazione globale della personalità (Passi Tognazzo,<br />
1999). Essi evocano nel soggetto ciò che, in diversi modi, è l’espressione del suo mondo<br />
personale. Caratteristiche peculiari ne sono:<br />
1. ipotesi proiettiva;<br />
2. ambiguità/scarsa strutturazione dello stimolo proposto;<br />
3. vaghezza o poca strutturazione della consegna relativamente al compito richiesto;<br />
4. libertà nella risposta che viene concessa al soggetto stesso, con scarsa o nulla limitazione<br />
del tempo (Castellazzi, 1983; Lis, 1998; Sanavio, Sica, 1999).<br />
L’ipotesi proiettiva (1) si basa sul fornire al cliente un campo poco organizzato su cui egli<br />
possa proiettare i suoi valori, la sua prospettiva, i suoi sentimenti. La proiezione del mondo<br />
privato si ha proprio perché il soggetto deve organizzare un campo ambiguo. Quindi, il ter-
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
mine proiezione non si riferisce in modo pieno al meccanismo di difesa relativo. L’ambiguità<br />
dello stimolo diviene una delle pietre angolari delle tecniche proiettive, dal momento che<br />
attiva i sistemi motivazionali, quelli cognitivi ed i diversi meccanismi di difesa (Castellazzi,<br />
1983). Il soggetto, al fine di ridurre l’ansia, si sforza di attribuire significati al materiale ambiguo<br />
che ha dinanzi, facendo ricorso alla percezione, all’associazione, all’affettività, alla<br />
fantasia, alla creatività, alla simbolizzazione, ai meccanismi di difesa. Il test proiettivo evoca<br />
“[…] situazioni nuove, inconsuete, ambigue, davanti alle quali l’individuo, per sedare l’ansia<br />
mette in atto i suoi processi per dare forma e/o significato agli stimoli, svelando così la<br />
struttura del suo pensiero, la sua modalità di affrontare le situazioni, i meccanismi che attua<br />
per uniformarsi in modo adeguato alla nuova realtà, mettendo a nudo le sue problematiche, i<br />
suoi timori, le sue speranze” (Falcone, 1999, p. 110). La strutturazione (2), valore che oscilla<br />
anche tra i test proiettivi, permette al soggetto di attribuire alla situazione i suoi sentimenti,<br />
le sue motivazioni, le sue angosce, le sue difese. La persona, dando un significato al materiale<br />
poco o punto strutturato, rivela i principi organizzatori della sua personalità, quest’ultima,<br />
dunque, come struttura, come principio ordinatore e non come somma di tratti (Armezzani,<br />
1995).<br />
Assesment Neuropsicologico<br />
È finalizzato alla valutazione di eventuali difficoltà neurocognitive, derivanti da deficit e<br />
lesioni encefaliche (post-traumatiche, post-ictus, legate a tumori, etc.) o da forme di demenza<br />
(deterioramenti cognitivi, demenze, Morbo di Alzheimer, etc.).<br />
Vengono somministrati diversi test riuniti in batterie, che esplorano i vari ambiti di elaborazione<br />
cognitiva dell’informazione, permettendo così una valutazione approfondita del tipo<br />
di eventuali difficoltà cognitive (afasie, aprassie, alessie, amnesie, agrafie, agnosie, etc.),<br />
definendo al meglio le strutture neurocognitive che potrebbero essere state coinvolte da deficit<br />
funzionali.<br />
È spesso accompagnato o anticipato da altre valutazioni neurologiche e di neuroimaging,<br />
di tipo clinico e strumentale (visite cliniche, RX cranio, EEG, RMN Encefalo, TC encefalo,<br />
SPECT), ed a volte dall’applicazione di test di livello intellettivo (integrali o per subscale),<br />
quali la WAIS.<br />
Assessment Psicofisiologico<br />
L’assessment psicofisiologico è una specifica parte dell’esame psicodiagnostico dedicata<br />
alla valutazione delle risposte psicofisiologiche del cliente (Palomba, Stegagno, 2001).<br />
Comprende sezioni che possono misurare: la conduttanza cutanea (SCR); la temperatura periferica<br />
cutanea; la frequenza cardiaca (FC), la risposta emozionale, ovvero la reattività psicofisiologica<br />
in condizioni emotigene (diapositive emotigene piacevoli, spiacevoli e neutre<br />
o con contenuto legato al trauma; immaginazione guidata di situazioni emozionali specifiche<br />
(legate al trauma) ed aspecifiche (casuali); resoconto verbale della situazione stressante).<br />
Nella tabella che segue sono indicati i livelli dell’accertamento psicofisiologico e le principali<br />
procedure utilizzate per la valutazione a ciascun livello (Palomba, Stegagno, 2001, p.<br />
264).<br />
19
20<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
Tabella 1 - Livelli e strumenti dell’assessment Psicofisiologico<br />
Soggettivo: psicofisico, affettivo, cognitivo<br />
1. auto resoconto libero (self-report)<br />
2. stima soggettiva – questionari di autovalutazione (self-rating)<br />
3. prova – reattivo (test) (per es., calcolo mentale, immaginazione emozionale)<br />
Comportamentale: mimica, postura, gestualità; elementi paralinguistici, motori, etc.<br />
1. videoregistrazioni, diari comportamentali<br />
2. questionari di etero valutazione<br />
3. test (per es., public speaking test, tempi di reazione)<br />
Fisiologico: segnali bioelettrici (EEG, ECG etc.), biofisici (pressione arteriosa, temperatura),<br />
biochimici (ormoni)<br />
1. rilevazione dei segnali<br />
2. registrazione<br />
3. misurazione<br />
Tra gli strumenti qualitativi, in ambito clinico è da citare il Genogramma, che attraverso<br />
la narrazione consente di avere informazioni utili non solo sulla persona di fronte a noi, ma<br />
anche sulla ‘famiglia allargata’, sul clan; informazioni essenziali per avere una visione ampia<br />
sul mondo interno/esterno del paziente.<br />
Valutazione della relazione/empatia<br />
In questi ultimi anni numerosissimi sono stati gli strumenti costruiti per valutare e monitorare<br />
l’andamento della relazione tra clinico e cliente. La valutazione dell’empatia, dell’alleanza<br />
motivazionale, della qualità della relazione è importantissima nei percorsi psicologici,<br />
poiché si focalizza sulla variabile trasversale più importante (la relazione appunto) legati<br />
agli esiti del trattamento (Norcross, 2012; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2004).<br />
BASIC.ID<br />
Vogliamo mettere l’accento sulla prospettiva di A. Lazarus, la Terapia Multimodale, che<br />
si propone come una modalità integrata alla psicoterapia (Lazarus, 1982, 1989, 1993). Con<br />
il suo BASIC.ID prende in considerazione un insieme di aree (cognitiva, affettiva, comportamentale,<br />
etc…) da tenere presenti contemporaneamente durante tutto il percorso. Il<br />
punto fondamentale del suo approccio è l’unicità d’ogni persona e la necessità quindi che<br />
il trattamento sia ritagliato su misura per le caratteristiche peculiari, i bisogni, lo stato del<br />
cliente. Da ciò segue l’importanza di un’attenta valutazione delle sue difficoltà uniche. È un<br />
approccio ampio, sistematico ed eclettico.<br />
Per rilevare i sette fattori, egli ha messo a punto un tipo d’intervista denominata Multimodal<br />
Life History Inventory. Più oltre, in tabella, è possibile notare gli elementi da prendere in<br />
considerazione, quello che va valutato ed il modo in cui è possibile facilitare il cambiamento.<br />
Il cambiamento in una di queste modalità influenza il funzionamento delle altre. L’essere<br />
umano è visto come un organismo che si muove, che sperimenta emozioni, immagina, pensa/crede<br />
e si relaziona agli altri.<br />
Lazarus fa riferimento in maniera esplicita alla teoria dell’apprendimento sociale e alle<br />
teorie cognitiviste anche se egli usa molte tecniche (meditazione, fantasia, verbalizzazione,<br />
sedia vuota, etc...) riconosciute efficaci dalla ricerca empirica. La terapia multimodale ha
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
come elementi di base il comportamentismo, la teoria dell’apprendimento sociale di Bandura,<br />
la teoria generale dei sistemi e la teoria della comunicazione del gruppo di Palo Alto.<br />
La personalità è considerata il risultato combinato della diatesi genetica, dell’apprendimento<br />
ambientale e delle condizioni socio-educative. Lo Psicologo multimodale utilizzando il modello<br />
BASIC.ID costruisce, analizzando ogni area, un profilo strutturale della personalità.<br />
Talvolta basta mostrare il profilo al cliente chiedendogli di commentare il significato e<br />
la rilevanza di ciascun punteggio per ottenere degli insight nel cliente stesso. Inoltre, scrive<br />
A. Lazarus (1996, p. 551): “La terapia multimodale si basa sull’assunto che più è disturbato<br />
il paziente, maggiori saranno i deficit e gli eccessi specifici in tutto il BASIC.ID”. Durante<br />
i primi colloqui al cliente viene chiesto di compilare il Multimodal Life History Inventory<br />
(A. Lazarus & C. N. Lazarus, 1991), un libretto in cui le risposte sugli eventi importanti<br />
del passato, su problemi del presente e sui fattori che li mantengono, sono posizionate nelle<br />
categorie del BASIC.ID.<br />
Tabella 2 - Caratteristiche del modello BASIC.ID.<br />
Dominio Da valutare<br />
Comportamento (Behavior) (B)<br />
Emozione (Affect) A<br />
Sensazione (Sensation) S<br />
Immaginario (Imagery) I<br />
Cognizione (Cognition) C<br />
Relazioni Interpersonali<br />
(Interpersonal relationship)<br />
Farmaci/Biologia<br />
(Drug taking/biology)<br />
Comportamenti evidenti,<br />
osservabili e misurabili<br />
Emozioni, umore e sentimenti<br />
forti<br />
Vista, udito, olfatto, tatto,<br />
gusto<br />
Immagini e rappresentazioni<br />
mentali<br />
Idee, valori, opinioni,<br />
attitudini<br />
I Interazioni con gli altri<br />
D<br />
Esercizi fisici, nutrizione,<br />
farmaci<br />
Come facilitare il cambiamento<br />
Rinforzi positivi e negativi,<br />
punizioni, controcondizionamenti,<br />
estinzioni<br />
Riconoscere, accettare e<br />
chiarificare i sentimenti;<br />
abreazione<br />
Rilassamento, piacere<br />
sensoriale<br />
Immagine della propria<br />
competenza; cambiamento<br />
nell’immagine di sé<br />
Aumento della consapevolezza,<br />
ristrutturazione<br />
cognitiva<br />
Modeling d’assertività ed<br />
altre abilità sociali; disperdere<br />
le collusioni non<br />
salutari<br />
Cura dei disturbi fisici;<br />
cessazione dell’abuso di<br />
sostanze; migliore nutrizione<br />
ed esercizio fisico;<br />
farmaci psicotropi<br />
La terapia multimodale si è rivelata utile nel lavoro nelle classi di bambini, in servizi di<br />
cura dell’infanzia, nella formazione di genitori, nel ritardo mentale, nel management, in casi<br />
di dolore cronico, per fronteggiare le sofferenze psichiche di un disastro. A. Lazarus (1989)<br />
21
22<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
propone di esaminare le seguenti variabili per una prima valutazione, Box 1. Come si vede è<br />
un interessante strumento qualitativo che permette a Lazarus di avere una buona conoscenza<br />
‘descrittiva’ del cliente.<br />
Box 1 – Variabili da esaminare per una prima valutazione.<br />
1. Presenza o meno di segni di psicosi (disturbi del pensiero, allucinazioni, incongruità<br />
negli affetti, comportamenti bizzarri o inappropriati)<br />
2. Problemi organici<br />
3. Segnali di depressione, tendenze omicide o suicide<br />
4. Aspetto fisico, igiene, modo di parlare e modo di relazionarsi (ostile, compiacente,<br />
amichevole, etc.)<br />
5. Disturbi dell’attività motoria (tic, manierismi, postura rigida)<br />
6. Eventi pregressi importanti nella sua esistenza<br />
7. Quali sono i disturbi attuali e chi o cosa sembra mantenere il suo comportamento<br />
non adattivo<br />
8. Cosa si aspetta dalla terapia<br />
9. Esistono indicazioni o controindicazioni rispetto all’adozione di una particolare<br />
strategia terapeutica<br />
10. Quale contesto è più indicato nel caso in questione, approccio individuale, di<br />
gruppo o familiare<br />
11. Se esiste o no la possibilità di una relazione terapeutica mutuamente soddisfacente,<br />
o è meglio inviarlo ad un’altra persona<br />
12. Punti di forza ed attributi positivi<br />
13. Perché cerca aiuto proprio in questo momento della sua vita<br />
14. Si evidenziano, da parte del cliente, motivi abbastanza validi da sperare nel<br />
successo terapeutico<br />
Il Multimodal Life History Inventory (A.A. Lazarus, C.N. Lazarus, 1991, si veda il riquadro<br />
sotto) è invece uno strumento che va redatto dal cliente, a casa, nell’intervallo tra<br />
due sedute.<br />
Strumenti 1 - Multimodal Life History Inventory<br />
Lo scopo di quest’inventario è di ottenere un quadro onnicomprensivo del Suo background.<br />
Le registrazioni di dati sono necessarie poiché permettono di affrontare nella maniera più<br />
idonea i problemi di una persona. Completando queste domande nella maniera più completa<br />
ed accurata possibile, Lei faciliterà l’elaborazione del suo programma terapeutico. Le viene<br />
chiesto di rispondere a queste domande ordinarie a casa, nei suoi momenti liberi, senza consumare<br />
il tempo della attuale seduta (si senta libero di utilizzare altri fogli se ha bisogno di<br />
ulteriore spazio per rispondere). È comprensibile che potrebbe essere preoccupato di cosa<br />
accadrà alle informazioni su di Lei poiché una gran parte di esse o tutte sono altamente personali.<br />
Le informazioni sul caso sono strettamente confidenziali.<br />
Informazioni generali<br />
Data. Nome. Indirizzo. Telefono.
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
Età. Occupazione. Sesso. Data e luogo di nascita. Religione.<br />
Altezza. Peso. Il suo peso oscilla? Se sì, di quanto?<br />
Nome, cognome e telefono del suo medico di base. Da chi è stato inviato?<br />
Stato civile: single, fidanzato, sposato, separato, divorziato, vedovo, vive con qualcuno,<br />
risposato (quante volte?)<br />
In che tipo di abitazione vive (appartamento, villetta, etc...)?<br />
Con chi vive: da solo, con i genitori, con il partner, con un coinquilino, un/dei figlio(i),<br />
amico(i), altro (specificare)?<br />
Che tipo di lavoro sta facendo in questo momento? Il suo lavoro attuale la soddisfa? Se<br />
no, spieghi come mai. Che tipo di lavoro ha svolto in passato?<br />
È stato mai in terapia prima d’ora o ha ricevuto aiuto/assistenza professionale per i suoi<br />
problemi?<br />
È stato mai ospedalizzato per problemi psicologici/psichiatrici? Se sì, quando e dove.<br />
Ha mai tentato il suicidio? Qualcuno dei suoi familiari soffre di disturbi ‘mentali’ o ‘emotivi’?<br />
Qualcuno di loro ha mai tentato o commesso un suicidio?<br />
Storia personale e sociale<br />
Padre: nome, età, occupazione, stato di salute. Se deceduto, fornisca la sua età alla data<br />
di morte. Quanti anni aveva Lei? Cause della morte.<br />
Madre: nome, età, occupazione, stato di salute. Se deceduta, fornisca la sua età alla data<br />
di morte. Quanti anni aveva Lei? Cause della morte.<br />
Fratelli: età dei fratelli, età delle sorelle. Ogni dettaglio significativo su di essi.<br />
Se non è stato allevato dai genitori, chi si è occupato di Lei, a che età e per quanti anni?<br />
Fornisca una descrizione della personalità di suo padre (o del suo sostituto) e dei suoi<br />
atteggiamenti verso Lei (presenti e passati).<br />
Fornisca una descrizione della personalità di sua madre (o del suo sostituto) e dei suoi<br />
atteggiamenti verso Lei (presenti e passati).<br />
In che modo è stato ricompensato o punito dai suoi genitori? Descriva l’atmosfera in casa<br />
sua (cioè della casa in cui è cresciuto). Descriva inoltre il tipo di compatibilità esistente tra<br />
genitori e tra fratelli. Era capace di fidarsi dei suoi genitori? In genere, si sentiva amato e<br />
rispettato da loro?<br />
Se ha avuto un patrigno o una matrigna, annoti la sua età quando il suo genitore naturale<br />
si è risposato. Qualcuno (genitori, parenti, amici) ha mai interferito nel suo matrimonio, occupazione,<br />
etc...? Se sì, per cortesia descriva brevemente la situazione.<br />
Successi scolastici. Insuccessi scolastici. Qual è stato l’ultimo grado scolastico completato<br />
(o l’ultimo attestato)?<br />
Spunti con un segno ogni voce seguente che si può riferire alla sua infanzia/adolescenza:<br />
infanzia felice, infanzia infelice, problemi comportamentali/emotivi, difficoltà legali, lutti<br />
in famiglia, disturbi fisici, ignorato, pochi amici, problemi scolastici, problemi finanziari,<br />
forti convinzioni religiose, abuso di droghe/alcool, punizioni severe, abuso sessuale subìto,<br />
pesantemente tiranneggiato o preso in giro, disturbi alimentari, altro.<br />
Descrizione del problema attuale<br />
Definisca con parole sue la natura dei principali problemi.<br />
Sulla seguente scala, per favore, valuti la gravità dei problemi: sofferenza lieve, sofferen-<br />
23
24<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
za moderata, molto gravi, estremamente gravi, totalmente inabilitanti.<br />
Quando sono iniziati i problemi? Cosa sembra aggravarli? Che cosa ha provato a fare che<br />
le è stato utile?<br />
Quanto è soddisfatto nel complesso della sua vita in questi giorni? (per nulla,) 1, 2, 3, 4,<br />
5, 6, 7, (molto).<br />
Quanto indicherebbe come livello globale di tensione durante il mese scorso? (rilassato)<br />
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (teso).<br />
Aspettative riguardo alla terapia<br />
In poche parole, cosa pensa che sia soprattutto la terapia?<br />
Quanto tempo pensa dovrebbe durare la sua terapia?<br />
Che qualità personali pensa che dovrebbe avere il terapeuta ideale?<br />
Analisi delle modalità dei problemi attuali<br />
La sezione seguente è costruita per aiutarla a descrivere le difficoltà attuali in dettaglio<br />
ed identificare i problemi che potrebbero passare inosservati. Questo la metterà in grado di<br />
disegnare un programma di trattamento onnicomprensivo e ritagliarlo secondo i suoi specifici<br />
bisogni. La sezione seguente è organizzata tenendo conto di sette modalità di comportamenti,<br />
sentimenti, sensazioni fisiche, immagini mentali, pensieri, relazioni interpersonali e<br />
fattori biologici.<br />
Comportamenti<br />
Spunti ognuno dei seguenti comportamenti che può essere riferito a lei spesso: mangia<br />
troppo, assume droghe, non è assertivo, si comporta stranamente, beve troppi alcolici, lavora<br />
troppo, procrastina, ha reazioni impulsive, le manca maggior controllo, tenta il suicidio,<br />
compulsivo, fuma, sintomi di astinenza, tic nervosi, difficoltà di concentrazione, disturbi del<br />
sonno, evitamenti fobici, spende troppi soldi, non riesce a mantenere un lavoro, insonnia, si<br />
assume troppi rischi, pigrizia, problemi alimentari, comportamenti aggressivi, piange, scoppi<br />
di collera, altri.<br />
Quali sono le attitudini speciali o abilità di cui si sente orgoglioso?<br />
Cosa le piacerebbe iniziare a fare? Cosa le piacerebbe invece smettere di fare?<br />
Come passa il suo tempo libero?<br />
Quali attività piacevoli, hobby la divertono o trova rilassanti?<br />
Ha difficoltà a rilassarsi o divertirsi durante i week-end e le vacanze? Se sì, per cortesia<br />
spieghi meglio.<br />
Se potesse soddisfare due desideri, di qualunque tipo, quali sarebbero?<br />
Sentimenti<br />
Spunti ognuno dei seguenti sentimenti che può essere riferito a lei spesso: arrabbiato,<br />
infastidito, triste, depresso, ansioso, timoroso, ha attacchi di panico, energizzato, invidioso,<br />
colpevole, felice, conflitti interni, prova vergogna, con molti rimpianti, speranzoso, senza<br />
speranza, rilassato, geloso, infelice, annoiato, agitato, solo, soddisfatto, eccitato, ottimista,<br />
teso, altri.<br />
Scriva le sue cinque principali paure.<br />
Quali sono i sentimenti positivi che ha sperimentato di recente?
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
In quali occasioni è più probabile che perda il controllo sui sentimenti?<br />
Descriva ogni situazione che la rende calmo o rilassato.<br />
Sensazioni fisiche<br />
Spunti ognuna delle seguenti sensazioni fisiche che può essere riferita spesso a lei: dolore<br />
addominale, dolore o bruciori durante la minzione, difficoltà mestruali, mal di testa, vertigini,<br />
palpitazioni, spasmi muscolari, tensione, disturbi sessuali, difficoltà a rilassarsi, disturbi<br />
intestinali, formicolii, intorpidimenti, disturbi di stomaco, tic, stanchezza, strappi muscolari,<br />
dolore alla schiena, tremori, momenti di confusione, sente delle voci, occhi umidi, arrossisce,<br />
nausea, problemi di pelle, bocca secca, arrossamenti o pruriti della pelle, dolori al petto,<br />
accelerazioni cardiache, non le piace essere toccato, oscuramenti improvvisi, eccessiva sudorazione,<br />
disturbi visivi, problemi uditivi, altre.<br />
Quali sensazioni sono per lei: piacevoli? Spiacevoli?<br />
Rappresentazioni mentali<br />
Spunti ognuna delle seguenti voci che può essere riferita a lei.<br />
Io mi descrivo come una persona: felice, ferita, che non riesce ad affrontare le cose, di<br />
successo, che perde il controllo, inseguita, di cui si sparla, aggressiva, indifesa, che ferisce<br />
gli altri, sotto accusa, fallimentare, intrappolata, di cui ci si irride, confusa, altro.<br />
Io ho: rappresentazioni sessuali piacevoli, rappresentazioni infantili spiacevoli, rappresentazione<br />
del corpo negativa, rappresentazioni sessuali spiacevoli, rappresentazioni di solitudine,<br />
rappresentazioni di seduzione, rappresentazioni di essere amato, altre.<br />
Descriva una rappresentazione, una figura mentale o una fantasia molto piacevole.<br />
Descriva una rappresentazione, una figura mentale o una fantasia molto spiacevole.<br />
Descriva la sua rappresentazione di un ‘posto completamente sicuro’.<br />
Descriva ogni rappresentazione persistente o disturbante che interferisce con il suo funzionamento<br />
quotidiano.<br />
Quanto spesso ha incubi?<br />
Pensieri<br />
Spunti ognuna delle seguenti voci che potrebbe essere usata per descrivere lei: intelligente,<br />
fiducioso, meritevole, ambizioso, sensibile, leale, fidato, pieno di rimpianti, indegno,<br />
un signor nessuno, inutile, cattivo, pazzo, moralmente degenerato, tenuto in considerazione,<br />
deviante, antipatico, non amabile, inadeguato, confuso, brutto, stupido, ingenuo, onesto, incompetente,<br />
che ha pensieri orribili, con conflitti interiori, con difficoltà di concentrazione,<br />
con problemi di memoria, attraente, che non sa prendere decisioni, con idee suicide, perseverante,<br />
con un buon senso dello humor, che lavora duro, indesiderato, strano, inaffidabile,<br />
disonesto, altro.<br />
Quale considera essere il suo pensiero o idea più strambo?<br />
È infastidito da pensieri ricorrenti? Se sì, quali sono?<br />
Quali preoccupazioni ha che possono influenzare negativamente il suo umore e comportamento?<br />
Per ognuno dei seguenti item, indichi vicino ad esso il numero che riflette in modo più<br />
accurato le sue opinioni [da apporre a fianco di ogni item: 1, in forte disaccordo; 2, in disaccordo;<br />
3, neutrale; 4, d’accordo; 5, molto d’accordo]:<br />
25
26<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
non dovrei commettere errori<br />
dovrei essere bravo a fare ogni cosa che faccio<br />
quando non conosco qualcosa dovrei pretendere di saperlo<br />
non dovrei rivelare informazioni personali<br />
sono una vittima delle circostanze<br />
mia moglie è controllata da forze esterne<br />
gli altri sono più felici di me<br />
è molto importante accontentare le altre persone<br />
gioca sicuro; non assumerti alcun rischio<br />
non merito di essere felice<br />
se ignoro i miei problemi, essi spariranno<br />
è mia responsabilità rendere gli altri felici<br />
dovrei sforzarmi per la perfezione<br />
di base, esistono due modi di fare le cose - il modo giusto e quello sbagliato<br />
non dovrei mai essere turbato<br />
Relazioni interpersonali<br />
Amicizie<br />
Fa amicizia facilmente? Riesce a conservarla a lungo?<br />
Ha avuto ragazze durante le scuole superiori? L’università?<br />
È stato tiranneggiato o gravemente preso in giro?<br />
Descriva ogni relazione che le ha dato gioia, dolore.<br />
Indichi il livello con il quale si sente generalmente rilassato ed a suo agio nelle relazioni<br />
sociali:<br />
(molto rilassato) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (molto ansioso).<br />
Ha uno o più amici con cui si sente a suo agio nel condividere i suoi pensieri più personali?<br />
Matrimonio (o una relazione impegnativa)<br />
Quanto tempo prima di instaurare la relazione con il suo partner l’ha conosciuto?<br />
Quanto tempo siete stati fidanzati prima del matrimonio? Da quanto siete sposati?<br />
Qual è l’età del suo partner? Il suo lavoro?<br />
Descriva la personalità del suo partner. Cosa le piace di più di lui? Cosa le piace di meno<br />
di lui?<br />
Quali fattori diminuiscono la soddisfazione coniugale?<br />
Sulla seguente scala , per cortesia, indichi quanto è soddisfatto del suo matrimonio:<br />
(molto insoddisfatto) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (molto soddisfatto).<br />
Come va d’accordo con la famiglia e gli amici del suo partner?<br />
(molto male) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (molto bene).<br />
Quanti figli ha? Annoti i loro nomi e l’età.<br />
Qualcuno dei suoi figli ha problemi speciali? Se sì, per cortesia spieghi meglio.<br />
Fornisca ogni dettaglio significativo rispetto ad eventuali precedenti matrimoni.<br />
Relazioni sessuali<br />
Descriva l’atteggiamento dei suoi genitori riguardo al sesso. Il sesso era argomento di
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
discussione in famiglia?<br />
Quando e come ha ottenuto le prime conoscenze sul sesso?<br />
Quando è diventato per la prima volta consapevole dei suoi impulsi sessuali?<br />
Ha mai sperimentato ansia o sensi di colpa a causa del sesso o della masturbazione? Se<br />
sì, spieghi.<br />
Ci sono dettagli rilevanti riguardo alla prima o alle successive esperienze sessuali?<br />
La sua attuale vita sessuale è soddisfacente? Se no, spieghi.<br />
Fornisca informazioni su ogni reazione o relazione omosessuale significativa.<br />
Annoti ogni preoccupazione rispetto al sesso non discussa sopra.<br />
Altre relazioni<br />
Esiste qualche problema nelle relazioni con le persone sul posto di lavoro?<br />
Completi le seguenti frasi: uno dei modi in cui le persone mi feriscono è ...; potrei scioccarla<br />
con ...; il mio partner mi descriverebbe come ...; ; il mio migliore amico pensa che io<br />
sia ...; ; le persone che non posso sopportare ...<br />
È attualmente preoccupato a causa di rifiuti o perdite di una relazione amorosa del passato?<br />
Se sì, spieghi meglio.<br />
Fattori biologici<br />
Ha attualmente qualche preoccupazione riguardo alla salute fisica? Se sì, specifichi meglio.<br />
Faccia una lista di tutti i farmaci che sta attualmente assumendo<br />
Consuma tre pasti ben bilanciati ogni giorno?<br />
Si impegna in esercizio fisico regolare? Se sì, di che tipo e quanto spesso?<br />
Faccia una lista di ogni problema medico significativo che riguardi lei o i membri della<br />
sua famiglia.<br />
Descriva ogni intervento chirurgico che ha avuto (indichi le date)<br />
Descriva ogni eventuale handicap fisico che ha.<br />
Storia mestruale<br />
Età delle prime mestruazioni. Ne era informata? È stato uno shock?<br />
Ha un periodo regolare? Durata. Ha dolori? Il periodo influenza il suo umore? Data<br />
dell’ultimo periodo mestruale.<br />
Spunti ognuna delle seguenti voci che può essere riferita a lei [a fianco di ogni item<br />
aggiunga: mai; raramente; occasionalmente; frequentemente; giornalmente]: debolezza muscolare,<br />
tranquillanti, diuretici, pillole dimagranti, marijuana, ormoni, pillole per il sonno,<br />
aspirina, cocaina, antidolorifici, narcotici, stimolanti, allucinogeni (ad esempio, LSD), lassativi,<br />
sigarette, tabacco (specificare), caffè, alcool, pillole contraccettive, vitamine, mangia<br />
troppo, mangia troppo poco, mangia ‘robaccia’, diarrea, costipazione, gas intestinale, indigestione,<br />
nausea, vomito, acidità di stomaco, capogiri, palpitazioni, affaticamento, allergie,<br />
pressione alta, dolori al petto, dispnea, insonnia, ipersonnia, sonno irregolare, si sveglia<br />
presto al mattino, mal d’orecchie, mal di schiena, lividi o emorragie facili, problemi di peso,<br />
altro.<br />
27
28<br />
La psicodiagnosi in psicologia clinica<br />
Profilo strutturale<br />
Istruzioni: valuti se stesso nelle seguenti dimensioni su una scala a sette punti con 1 che<br />
rappresenta il più basso e 7 il più alto.<br />
Comportamenti. Alcune persone possono essere descritte come ‘fattive’, sono orientate<br />
all’azione, gli piace tenersi occupate, hanno sempre cose da fare, si impegnano in progetti<br />
vari. Quanto si ritiene una persona ‘fattiva’?<br />
Sentimenti. Alcune persone sono molto emotive e possono o no esprimerlo. Quanto è<br />
emotivo? Quanto profondamente sente le cose? Quanto è passionale?<br />
Sensazioni fisiche. Alcune persone attribuiscono molto valore alle esperienze fisiche,<br />
come il sesso, il cibo, la musica, l’arte ed altri ‘piaceri sensoriali’. Altre sono molto consapevoli<br />
dei piccoli dolori, fastidi e disagi. Quanto è ‘in sintonia’ con le sue sensazioni?<br />
Rappresentazioni mentali. In quante fantasie o sogni ad occhi aperti si impegna? Questa<br />
è una cosa separata dal pensiero o dalla pianificazione. Questo è ‘pensare per immagini’, visualizzare<br />
esperienze reali o immaginarie, lasciare la sua mente vagare. Quanto è coinvolto<br />
nel linguaggio ‘immaginoso’?.<br />
Pensieri. Alcune persone sono molto analitiche, piace loro pianificare le cose e ragionarci<br />
sopra a fondo. Quanto è ‘razionale’ e ‘pianificatore’?<br />
Relazioni interpersonali. Quanto sono importanti gli altri per lei? Questa è la sua autovalutazione<br />
come essere sociale. Quanto importanti sono per lei le relazioni strette, la tendenza<br />
ad essere attratto dalle persone, il desiderio di intimità? L’opposto di queste cose è essere un<br />
‘solitario’.<br />
Fattori biologici. È in buona salute e consapevole della sua salute? Evita cattive abitudini<br />
come fumare, bere troppi alcolici o troppo caffè, mangiare troppo, etc...? Effettua un regolare<br />
esercizio fisico, dorme abbastanza, evita di mangiare ‘robaccia’ e, di solito, si prende<br />
cura del suo corpo?<br />
Per cortesia, descriva ogni ricordo ed esperienza infantile (o altro) del quale pensa che il<br />
suo terapeuta debba venire a conoscenza.<br />
A fianco a questo, Lazarus ha implementato degli strumenti più quantitativi (Questionario<br />
sul profilo strutturale) per avere informazioni sulle varie aree (Lazarus, 2003).<br />
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29
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Sitografia<br />
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Coordinamento e progettazione<br />
di un Master per psicoterapeuti<br />
di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
2<br />
di Antonio Iannazzo<br />
Introduzione<br />
«Noi consideriamo la diagnosi sempre utile per la conoscenza della personalità globale<br />
del soggetto, indispensabile se lo scopo è la scelta di un trattamento: essa, utilizzando<br />
strumenti diversi, come osservazione, colloqui, test, facilita la comprensione e permette di<br />
fare previsioni individualizzate riguardo il comportamento di persone che sono organizzate<br />
in modo peculiare ed unico». (Holt, in Falcone, 2008). I test (Falcone, 2008) integrano i<br />
dati ottenuti con i colloqui perché: 1) riguardano livelli diversi di comportamento, 2) fanno<br />
emergere contenuti più profondi dal momento che non si può prevedere il significato delle<br />
risposte, 3) mettono in risalto le parti sane su cui si poggerà la terapia, 4) danno indicazioni<br />
utili per l’indicazione o controindicazione al trattamento e individuano quello più idoneo, 5)<br />
evitano il rischio di dover affrontare problemi più gravi di quelli previsti, magari senza gli<br />
strumenti e le capacità adeguati, permettono una prognosi, sono - in sostanza - il «miglior<br />
modo» per conoscere l’individuo (Falcone, 2008).<br />
Questo corso è nato dall’esigenza di elaborare una ‘batteria’, una serie di strumenti idonei<br />
alla valutazione, in varie aree, fatta da uno psicologo-psicoterapeuta di orientamento Pluralistico<br />
Integrato.<br />
Abbiamo lavorato a lungo sulla selezione delle Aree, in prima battuta, sulle quali proporre<br />
gli strumenti e poi abbiamo selezionato gli strumenti da utilizzare.<br />
Ci siamo focalizzati in misura preponderante sulla psicoterapia, sulla valutazione del<br />
paziente, cosa che riguarda la maggior parte di noi.<br />
Abbiamo optato per strumenti di valutazione iniziale, di monitoraggio in itinere e finali<br />
(OQ45). L’obiettivo è di acquisire maggiori competenze in ambito psicodiagnostico e<br />
di prendere sempre più confidenza con la figura del clinico ricercatore, che propone delle<br />
ricerche-azioni ai suoi pazienti, misurando e monitorando i suoi interventi, il cambiamento<br />
dell’altro e la relazione.<br />
Outcome research e process research sono due settori nei quali è consuetudine dividere<br />
il campo della ricerca in psicoterapia (Pancheri et. al., 2000, p. 3148). “Outcome” in inglese<br />
è il “risultato”, per cui l’outcome research è la ricerca sul risultato della terapia, misurabile<br />
31
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
dopo che la terapia è terminata, ad esempio in termini di differenze tra lo stato pre- e postterapia<br />
valutate con determinati strumenti standardizzati. La process research invece è la<br />
ricerca sui vari aspetti del “processo” della terapia, misurabili anche mentre la terapia è<br />
in corso e indipendentemente dal risultato; un esempio di process research è lo studio del<br />
rapporto tra misurazioni della “alleanza terapeutica” (tramite precise scale di valutazione)<br />
in varie fasi della terapia, rapportate ad altre variabili del processo stesso quali sesso o età<br />
di entrambi paziente e terapeuta, percentuale del tempo della seduta occupato dalle parole<br />
dell’uno o dell’altro, numero delle sedute o durata della terapia, frequenza settimanale, tipo e<br />
gravità della diagnosi, caratteristiche della personalità del terapeuta, e così via ((Pancheri et.<br />
al., 2000, p. 3148). Non tutti sono concordi di questa articolazione in risultato e processo: si<br />
tratta di due dimensioni strettamente interrelate, nel senso che gli studi sul processo possono<br />
rappresentare misurazioni ad interim del risultato, e che comunque si tratta pur sempre di<br />
studiare gli “effetti” di determinati comportamenti o processi [American Psychiatric Association<br />
Commission on Psychotherapies, 1982]. In determinati periodi storici è stato comunque<br />
prevalente un tipo di ricerca sull’altro: ad esempio le classiche ricerche sul risultato<br />
hanno caratterizzato una prima fase della ricerca sulla psicoterapia, mentre la fase attuale<br />
è caratterizzata da un relativo abbandono della ricerca sul risultato in favore della ricerca<br />
sul processo, se non addirittura sui microprocessi terapeutici, considerata più utile al fine di<br />
comprendere cosa veramente accada in terapia (Pancheri et. al., 2000, p. 3148).<br />
Cos’è la Psicodiagnosi<br />
Per comprendere la ragion d’essere e gli scopi della Psicodiagnosi possiamo partire da una<br />
breve disamina etimologica del termine stesso. Psicodiagnosi è infatti una parola composta da<br />
2 termini quali:<br />
m Psico derivante dal greco “Psyche” che indica, in senso traslato, Anima;<br />
m Diagnosi anch’essa di derivazione greca ed indica la cognizione, conoscenza (gnosis)<br />
per mezzo di (dia), ovvero la conoscenza ottenuta attraverso uno strumento che in ambito<br />
clinico si rivela essere l’osservazione e lo studio di segni e/o sintomi.<br />
Dunque la Psicodiagnosi è la disciplina volta alla conoscenza “dell’anima”, ossia è l’attività<br />
tesa a valutare, descrivere e comprendere tutte le caratteristiche che compongono<br />
e definiscono la personalità, il progetto di mondo, gli orizzonti, le risorse di un individuo.<br />
È essenzialmente tesa a definire i comportamenti abituali del soggetto, ad individuare la<br />
presenza o meno di disturbi della sfera affettiva (sintomi di disagio o psichiatrici) e cognitiva<br />
(memoria, linguaggio, pensiero, intelligenza, etc.). si focalizza, inoltre, sugli assett della<br />
persona.<br />
Per pervenire a tale conoscenza si avvale di mezzi, strumenti precipui, atti a raccogliere<br />
quante più informazioni (dati) possibili, quali:<br />
m colloquio clinico;<br />
m interviste;<br />
m questionari;<br />
m valutazioni osservative;<br />
m esami neuropsicologici;<br />
m test.<br />
32
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
I dati raccolti possono o meno essere sistematizzati, organizzati ed interpretati alla luce di<br />
uno o più sistema diagnostici di riferimento che fungano da ausilio nel riconoscimento, definizione<br />
e spiegazione di quanto raccolto dotandolo di senso. Quello che emerge è una ‘valutazione<br />
descrittiva’ del funzionamento dell’altro.<br />
Perché fare Psicodiagnosi<br />
Indipendentemente dal sistema diagnostico di riferimento la Psicodiagnosi e il processo diagnostico<br />
vengono impiegati, con obiettivi precisi determinati e definiti dall’ambito di applicazione,<br />
allo scopo di individuare:<br />
m i punti di forza e i punti di debolezza di una persona;<br />
m le eventuali manifestazioni patologiche;<br />
m identificare e distinguere manifestazioni sintomatiche di stato o di tratto;<br />
m interessi e attitudini;<br />
m livello di adattamento;<br />
m stili e meccanismi di difesa;<br />
m modalità cognitive;<br />
m bisogni e necessità.<br />
L’individuazione degli aspetti sopra riportati è estremamente utile al fine di:<br />
m poter valutare e progettare l’intervento terapeutico e/o di recupero più indicato per la<br />
persona;<br />
m valutare l’andamento terapeutico;<br />
Spesso il rischio è che la psicodiagnosi rappresenti una previsione che tende ad autoavverarsi.<br />
La diagnosi rappresenta un’ipotesi credibile la cui utilità risiede nella possibilità di ordinare<br />
i dati raccolti. Se una diagnosi è corretta può rappresentare, al limite, la migliore delle<br />
ipotesi formulabili in un momento dato. Successivamente gli elementi suffraganti possono<br />
modificarsi e rendere quindi non più valida la diagnosi iniziale.<br />
Questo ci fa comprendere come la diagnosi debba essere costantemente rivista sulla<br />
base degli elementi rilevabili e rilevati in un momento storico preciso della vita del<br />
soggetto, la cui valutazione da parte del clinico deve procedere attraverso la formulazione di<br />
ipotesi diagnostiche, frutto di un ragionamento clinico critico che, di volta in volta sulla base<br />
degli elementi colti, miri ad una validazione/falsificazione e conseguente riformulazione<br />
delle stesse.<br />
33
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
34<br />
Fig. 1 - La diagnosi Psicologica (Dazzi, 2012)<br />
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
L’uso dei test rappresenta spesso uno dei versanti funzionali principali nella fase d’avvio<br />
del lavoro clinico. Ma, oltre ad essere uno dei momenti di avvio degli assetti relazionali che<br />
sottendono la costituzione dell’alleanza terapeutica, i test hanno un ruolo funzionale ben articolato<br />
anche nelle fasi successive del lavoro clinico, sia come valutazioni processuali, che<br />
come follow-up nel periodo posteriore alla conclusione della presa in carico.<br />
La diagnosi psicologica fonda la propria conoscenza sulla relazione con il cliente, attraverso<br />
un rapporto empatico che prende in considerazione l’analisi delle collusioni e tutto ciò<br />
che la persona comunica nella sua globalità (parole, tono di voce, emozioni, gesti, posture,<br />
atteggiamenti seduttivi o difensivi, abbigliamento, etc.) … [essa] deve dunque raccogliere<br />
dati senza giungere a designazioni psicopatologiche, ma cercando di comprendere i molteplici<br />
fattori che sono alla base dello squilibrio momentaneo della persona […] il modello<br />
psicologico si fonda sulla decodificazione di simboli, sulla comprensione dei significati derivanti<br />
dal ‘rapporto’. Una comprensione che include lo stesso processo messo in atto dalla<br />
relazione che si stabilisce in quel preciso momento ed in quel particolare contesto […].<br />
Il problema più importante per i clinici è quello di non cadere nella trappola dell’etichettamento,<br />
della categorizzazione nosografica delle persone (tratta dal DSM o dai classici<br />
di Kraepelin). La diagnosi sarà tanto più valida quanto più vasta sarà la conoscenza delle<br />
risorse interne di una data persona e di quelle parti sane con cui allearsi per una eventuale<br />
indicazione psicoterapeutica.” (Colamonico, 1996, p. 92 e segg.).
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
La semplice “competenza tecnica” nell’uso di test e reattivi non è però sufficiente per<br />
garantire un’adeguata implementazione della fase diagnostica del processo clinico; prima ed<br />
accanto alla “competenza tecnica” è necessaria un’attenta “competenza relazionale” nel loro<br />
uso, ovvero la capacità di costituire relazionalmente una “cornice di significato” adeguata,<br />
sia per il terapeuta che per il paziente, in merito all’uso degli strumenti di valutazione.<br />
L’assetto psicodiagnostico deve essere condotto in maniera empatica e accogliente, perché<br />
la sua semplice esecuzione, con gli spazi di dubbio, perplessità, aspettativa o ansia che<br />
suscita nel paziente, incide direttamente sullo spazio relazionale che si sta costituendo tra<br />
terapeuta e paziente, e la sua cattiva gestione può causare effetti negativi sulla successiva<br />
costituzione dell’alleanza di lavoro. Inoltre, la fase ‘valutativa’ è già di per sé anche ‘riparativa’.<br />
Somministrare i test al paziente è già ‘fare terapia’, non si tratta di sue momenti slegati.<br />
Una valutazione che tenga conto, oltre alla diagnosi che potrebbe rappresentare solo il passo<br />
iniziale (Parker, 1999), di altri e numerosi aspetti (il modo in cui il cliente racconta la sua<br />
storia; il suo coinvolgimento con il terapeuta; l’accento sui punti di forza; la visione olistica<br />
del cliente) può essere definita una valutazione orientata al processo: fin dal primo incontro il<br />
cliente ed il clinico entrano in una relazione e molto di ciò che ha un valore diagnostico per il<br />
trattamento può essere compreso se lo si inquadra nel contesto della relazione (Jones, 2000).<br />
La somministrazione è un movimento “soggettivo”: la semplice esecuzione di un reattivo<br />
o una batteria testistica, e le riflessioni, rappresentazioni e fantasie che questo può suscitare<br />
nel paziente che vi si sottopone, divengono materiali clinici di una certa rilevanza, che possono<br />
e devono essere discussi col paziente prima e/o dopo la somministrazione. In altri termini,<br />
il ‘semplice’ atto di somministrazione di un test non è mai “relazionalmente neutrale”,<br />
e il clinico deve esserne ben consapevole e pronto a discutere, insieme al paziente, i processi<br />
psicologici che questa valutazione può avere implicitamente attivato.<br />
Il termine valutazione clinica (clinical assessment) si riferisce ad: ”[…] una misurazione<br />
ed una valutazione sistematica di fattori psicologici, sociali e biologici in una persona che<br />
presenta un probabile disturbo mentale. Diagnosi è il processo per determinare se il problema<br />
particolare che sta stressando la persona incontra tutti i criteri necessari per un disturbo<br />
psicologico” (Barlow, Durand, 1995, p. 77). La valutazione è il processo attraverso cui raccogliere<br />
informazioni e trarre conclusioni sui tratti, le abilità, le competenze, il funzionamento<br />
emozionale ed i problemi psicologici dell’individuo. Essa può essere funzionale allo<br />
sviluppo di una diagnosi. Questo senza dimenticare che le valutazioni psicologiche sono costrutti<br />
sociali, infatti sono i valori sociali a determinare quale comportamento sia accettabile<br />
o meno e un comportamento inaccettabile può diventare un ‘disturbo’ (Beutler et. al., 1998).<br />
Tre sono le vie principali per fare ciò: l’osservazione, il colloquio clinico e l’anamnesi, i test<br />
psicologici (questionari, interviste, self-report, test, etc.). Gli strumenti utilizzati a questo<br />
scopo sono diversi ed eterogenei tra loro: osservazione diretta, colloquio/intervista, metodi<br />
biografici, strumenti carta-matita, tecniche proiettive, etc. Accanto a questi sono stati sviluppati<br />
metodi focalizzati anche sugli aspetti fisiologici e chimici per la valutazione dell’attivazione<br />
(arousal), stress, emozioni, psicopatologia, come il poligrafo, le misurazioni elettromiografiche<br />
per la tensione muscolare, lo sfigmomanometro per la pressione del sangue, lo<br />
psicogalvanometro per la resistenza della pelle, il pupillometro per il diametro delle pupille.<br />
Il Processo Psicodiagnostico<br />
L’iter di raccolta dati che conduce alla formulazione di un’ipotesi diagnostica prende il<br />
35
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nome di “processo diagnostico” ed è, ma soprattutto deve essere, costituito dalla presenza<br />
di 4 fondamentali atteggiamenti e attività metodologiche che si alternano e si concertano<br />
ossia:<br />
m comprendere;<br />
m osservare/descrivere;<br />
m spiegare;<br />
m restituire.<br />
L’attività del comprendere: è connessa con l’empatia, in quanto si riferisce, e si estrinseca,<br />
sul piano relazionale, inteso come il momento che vede coinvolti e protagonisti, ognuno<br />
con un proprio ruolo, il clinico e la persona sottoposta a valutazione diagnostica.<br />
L’attività di osservare e descrivere: quanto colto e visto è connessa ad una applicazione<br />
tecnica relativa all’impiego delle conoscenze specifiche che permettono di formulare una<br />
diagnosi.<br />
Lo spiegare: è una parte dell’intero processo diagnostico che è guidata dai fondamenti<br />
interpretativi del modello teorico di riferimento.<br />
Il restituire: è la parte conclusiva del processo diagnostico durante la quale il clinico<br />
condivide, nella misura e nella modalità più opportune per ciascuna persona, quanto emerso<br />
e compreso con la persona sottoposta a valutazione, o con l’inviante.<br />
Tale momento può poi tradursi, in ambito clinico ad esempio, in un progetto di terapia<br />
o consulenza attraverso l’invio ad altro professionista o con la presa in carico da parte<br />
dello stesso diagnosta. In questo caso nel momento della restituzione è necessario che venga<br />
spiegato al paziente quello che è stato il processo diagnostico e quello che sarà il percorso<br />
successivo. Il cliente/paziente deve essere consapevole, così pure il diagnosta, che ciascun<br />
percorso ha una propria identità, una propria funzione e ragion d’essere, rimanendo vero<br />
quanto detto prima che non vi è separazione netta tra questi due stadi.<br />
Le attività che compongono il processo psicodiagnostico sono interdipendenti in<br />
quanto la spiegazione/interpretazione diviene utile laddove la comprensione consenta di<br />
riconoscere l’evoluzione dei vissuti e dei comportamenti della persona sottoposta a valutazione<br />
ricavandone una visione quanto più completa possibile.<br />
La descrizione/osservazione consente invece di specificare un quadro clinico che attribuisca<br />
un nome ai sintomi e segni rilevati dalla raccolta dati, e per far ciò ci si avvale di un<br />
sistema diagnostico di riferimento.<br />
Sulla base di quanto emerso da queste attività, considerato nel suo insieme, scaturisce e<br />
deriva la decisione “trattamentale” del clinico la quale deve essere ponderata, oltre che su<br />
quanto rilevato nel momento attuale, anche sulla possibile evoluzione dello stato in essere<br />
(prognosi) e le aspettative e gli obiettivi realistici della persona valutata.<br />
I Sistemi Diagnostici<br />
Tra i principali sistemi diagnostici troviamo i seguenti che si distinguono tra loro in base<br />
alla tipologia del paradigma scientifico di riferimento:<br />
m sistemi nosografico-descrittivi: si fondano su un approccio di base tendenzialmente<br />
a-teoretico con lo scopo di descrivere quanto osservato. Tali sistemi<br />
sono svincolati da un modello concettuale di riferimento per quanto concer-<br />
36
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
ne le cause e il processo fisiopatologico all’origine del disturbo/manifestazione.<br />
Si costituiscono di criteri diagnostici che consentono di identificare categorie sindromiche<br />
attraverso la rilevazione di sintomi con l’ausilio di un livello minimo di inferenza.<br />
Esempi di questi sistemi sono il DSM IV e ICD 10.<br />
m sistemi interpretativo-esplicativi: nascono dall’applicazione di una specifica teoria<br />
del comportamento ed il loro impiego è esteso anche a livello terapeutico. Tali sistemi si<br />
fondano sull’assunto che ogni patologia sia l’espressione di cause, rilevabili e descrivibili.<br />
Ne sono un esempio le teorie psicogenetiche, sociogenetiche e organogenetiche che attribuiscono<br />
l’eziologia del disturbo psichico rispettivamente a cause psicologiche, sociali o<br />
fisiche (Del Corno, Lang, 1977). Accanto al più conosciuto DSM, recentemente (2006) è stato<br />
pubblicato un manuale diagnostico (PDM, Lingiardi, Del Corno, 2008) che si prefigge lo<br />
scopo di operare un’integrazione tra i due sistemi sopra descritti in un’ottica psicodinamica.<br />
Normalità e Patologia<br />
Nelle tabelle che seguono viene riportato l’interessante lavoro di Biondi (1996) sui nove<br />
criteri proposti per discriminare meglio normalità e patologia. Nella seconda tabella una<br />
Check-list per la valutazione della rispondenza ai diversi criteri di normalità/anormalità.<br />
Tabella 1 - I nove criteri di normalità/patologia.<br />
Criterio di valutazione Giudizio di normalità Anormalità e/o patologia<br />
1) Devianza<br />
2) Sofferenza<br />
3) Funzionalità psicosociale<br />
4) Criterio di pensiero e<br />
linguaggio<br />
5) Antropologico-culturale<br />
6) Sviluppo psico-affettivo<br />
7) Etologico<br />
8) Biologico<br />
Conformità sociale alle nor- Devianza sociale del comme<br />
di comportamento portamento<br />
Non sofferenza libertà, Sofferenza soggettiva,<br />
capacità di progetto, normale angoscia perdita di libertà,<br />
volontà<br />
volontà ridotta<br />
Funzionalità psicociale e la- Funzionalità psicosociale e<br />
vorativa presente o possibile lavorativa alterata o ridotta<br />
Forma e contenuti del pensiero<br />
e linguaggio adeguati<br />
Comprensibilità: secondo la<br />
cultura di appartenenza<br />
Maturità di sviluppo psichico<br />
raggiunta<br />
Coerenza con i comportamenti<br />
di base della specie<br />
Normale funzionamento dei<br />
processi biologici cerebrali<br />
o periferici sottostanti a pensiero<br />
e comportamento<br />
Alterazioni di forma e contenuto<br />
del pensiero<br />
Non comprensibilità<br />
Alterazioni di rilievo nella<br />
maturazione psichica e<br />
affettiva<br />
Alterazione o disgregazione<br />
di comportamenti di base<br />
della specie<br />
Presenza di alterazioni biologiche<br />
di processi biologici<br />
sottostanti a pensiero e comportamento<br />
37
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
9) Statistico<br />
38<br />
Presenza di comportamenti<br />
frequenti nella popolazione<br />
di riferimento<br />
Presenza di comportamenti<br />
altamente infrequenti nella<br />
popolazione di riferimento<br />
Tabella 2 - Check-list per la valutazione della rispondenza ai diversi criteri di normalità/<br />
anormalità (Biondi et. al., 1995).<br />
Criteri di norma Domande chiave Specificazioni<br />
Statistico<br />
Medico-biologico<br />
Forma e contenuto<br />
del pensiero<br />
Devianza sociale<br />
In che misura il comportamento,<br />
tratto o stato del soggetto<br />
possono essere considerati<br />
poco comuni?<br />
In che misura esistono alterazioni,<br />
misurabili, di parametri<br />
biologici di probabile<br />
rilevanza per lo stato mentale?<br />
Sono presenti disturbi logico-formali<br />
e/o di contenuto<br />
del pensiero? In che misura?<br />
In che misura il comportamento,<br />
tratto o stato porta il<br />
soggetto a deviare rispetto<br />
alle consuetudini ed alle abitudini<br />
della società di appartenenza?<br />
Ii medico si baserà sul confronto con<br />
la sua esperienza, vale a dire con i casi<br />
osservati in precedenza e con caratteristiche<br />
identiche o analoghe, operando<br />
una comparazionegeneralizzazione-previsione<br />
ed una valutazione della normalità<br />
o patologia dei caso attualmente in<br />
esame, pur non possedendo dati esplicitamente<br />
formalizzati (norma statistica<br />
«implicita»)<br />
Il medico dovrà obiettivare lo stato di<br />
salute «fisica» del paziente, eventualmente<br />
approfondendo l’indagine con la<br />
strumentazione diagnostica necessaria<br />
(esami di laboratorio, radiografici, ecc.)<br />
valutandone la natura primaria o secon-<br />
daria rispetto al disturbo psichiatrico<br />
La valutazione del significato di disturbo/non<br />
disturbo deve tenere presente il<br />
contesto comunicativo in cui il pensiero<br />
(o discorso) in esame è inserito (contesto<br />
condiviso), la consapevolezzaintenzionalità-finalità<br />
ed efficacia della<br />
comunicazione<br />
È qui richiesta una valutazione non semplice<br />
del difficile rapporto tra organizzazione<br />
della società e malattia mentale;<br />
fondamentale è evitare l’equivoco riduttivo<br />
che sia la società a causare la malattia<br />
mentale essendo semmai più corretto<br />
tenere presente che società diverse hanno<br />
soglie diverse per la comparsa di un<br />
disturbo mentale sul piano clinico
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Antropologico<br />
Funzionalità psicosociale<br />
e lavorativa<br />
Sofferenza soggettiva<br />
In che misura persone della<br />
stessa cultura di appartenenza<br />
riterrebbero poco<br />
comprensibile o anormale il<br />
comportamento, tratto o stato<br />
del soggetto?<br />
In che misura questo comportamento,<br />
tratto o stato del<br />
soggetto riduce la sua capacità<br />
di lavorare,<br />
automantenersi, provvedere<br />
a se stesso, instaurare rapporti<br />
di interazione e di comunicazione<br />
con gli altri?<br />
Quanto è presente uno stato<br />
di sofferenza soggettiva<br />
attuale, di riduzione della<br />
possibilità di agire verso<br />
l’ambiente, della volontà e<br />
capacità di progettare il proprio<br />
futuro?<br />
Comportamenti, credenze e convinzioni<br />
che potrebbero rivestire significato di<br />
patologia o di anormalità per i membri<br />
di una cultura, possono essere del tutto<br />
normali per membri di altre culture;<br />
a volte significative variazioni possono<br />
aversi anche nella stessa comunità a seconda<br />
dell’età, del ceto sociale, di pic-<br />
cole distanze geografiche<br />
La valutazione del soggetto si estenderà<br />
alla capacità di provvedere ad alcune<br />
funzioni di base per la cura della propria<br />
persona, alla capacità di ricercare<br />
e svolgere un lavoro, alla condivisione<br />
dell’insieme dei valori dei suo gruppo o<br />
società di appartenenza, alla capacità di<br />
tollerare una certa dose di frustrazione e<br />
di procrastinare alcuni soddisfacimenti,<br />
al senso di appartenenza a qualcosa o<br />
qualcuno di cui di fatto fa parte, a quanto<br />
sappia provare affetto, controllare ed<br />
esprimere la propria aggressività<br />
Una condizione psicopatologica è, nella<br />
maggior parte dei casi, associata alle<br />
seguenti quattro condizioni: stato di sofferenza<br />
soggettiva, anche se non spontaneamente<br />
riferita dalla persona a livello<br />
verbale; riduzione e perdita di libertà<br />
sui propri pensieri e sulle proprie azioni;<br />
alterazione dei proprio progetto di<br />
esistenza e della capacità stessa di progettare<br />
il futuro; alterazione, riduzione o<br />
annullamento della volontà<br />
39
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
Etologico<br />
40<br />
In che misura un animale<br />
sano, in natura, potrebbe<br />
presentare un comportamento,<br />
tratto o stato di questo<br />
tipo?<br />
Fig. 2 - La diagnosi Psicologica (Dazzi, 2012)<br />
Alcuni comportamenti sono presenti da<br />
millenni nel patrimonio biologico dell’azione<br />
umana assicurando verosimilmente<br />
la sopravvivenza dell’individuo<br />
e della specie; tra essi: alimentazione,<br />
sessualità, riproduzione, cura ed igiene<br />
personale, cure parentali, interazione e<br />
strutturazione del gruppo, dominanzasottomissione,<br />
agonismo e aggressività,<br />
esplorazione e gioco, ritmi sonno-veglia<br />
e attività-riposo.Sono alterati e in che<br />
misura nella storia attuale del soggetto?<br />
È presente l’uso voluttuario di sostanze<br />
quali tabacco, alcool o altre sostanze<br />
psicoattive? In che misura?<br />
Test ‘di base’<br />
I test utilizzati per la valutazione progressiva variano a seconda della fase e dell’obiettivo<br />
della valutazione stessa: all’inizio, ad es., per avere un quadro complessivo del funziona-
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato<br />
mento del paziente si possono utilizzare le batterie ‘consuete’ (alcuni test grafici, il test di<br />
Rorschach, il test di personalità MMPI e la scala WAIS di livello intellettivo). Oltre a questi<br />
test ‘ad ampio spettro’ si utilizzano strumenti più mirati verso le difficoltà/problemi lamentati<br />
dal cliente, ad es., test per un comportamento/ tratto/ atteggiamento specifico (es., depressione,<br />
alimentazione, ansia…). Questi ultimi sono di solito ri-somministrabili ad intervalli<br />
regolari per monitorare l’andamento del problema e quindi della terapia.<br />
Nella parte conclusiva ci si può servire di strumenti idonei a valutare l’outcome (es.,<br />
Outcome Questionnaire-45).<br />
Nel nostro Master abbiamo deciso di mettere l’accento anche sulle risorse del cliente<br />
(umorismo, ottimismo, speranza, abilità relazionali …) dimensioni sottovalutate nel passato<br />
che ora stanno acquisendo sempre maggiore importanza.<br />
Senza dimenticare che esistono strumenti per monitorare l’alleanza relazionale e valutare<br />
la motivazione al cambiamento. È inoltre utile il genogramma per una valutazione narrativa<br />
che tenga conto del contesto allargato oltreché del paziente.<br />
Attraverso i colloqui e l’applicazione di tali test ciò che emerge è l’assetto mentale<br />
dell’individuo, le sue risorse, le energie disponibili investite nell’ambiente e nelle relazioni<br />
interpersonali, la maturità o la pulsionalità dell’individuo, la forza dell’Io, la presenza<br />
dell’angoscia, degli aspetti di dipendenza ed il vissuto di perdita dell’oggetto, le varie capacità<br />
e conoscenze che concorrono a formare il livello intellettivo, alcuni tratti descrittivi<br />
della personalità, la percezione che si ha di se stessi e la collocazione che un individuo sente<br />
di occupare all’interno della propria famiglia.<br />
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Sitografia<br />
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42
Due approcci alla valutazione<br />
diagnostica: categoria e dimensione.<br />
Stato dell’arte e prospettive future<br />
3<br />
di Francesca Militello<br />
Francesca Militello, psicologa e psicoterapeuta, formata presso la scuola di specializzazione<br />
ASPIC, co-autrice del libro Neuroni specchio e psicoterapia; ricerche per apprendere<br />
il mestiere con la videodidattica (Sovera ed.). Lavora nell’ambito del disagio minorile, con<br />
consulenze e supervisioni per i minori collocati in ambito extrafamiliare; esperta per la formazione<br />
e il sostegno all’affidamento eterofamiliare. Lavora nell’ambito della formazione<br />
alla medicina naturale, didatta per il Master di Medicina Naturale presso la facoltà di medicina<br />
e chirurgia dell’Università di Tor Vergata Roma. Didatta per i corsi di Osteopatia. Svolge<br />
attività clinica in ambito privato.<br />
Abstract<br />
Dopo una introduzione in cui sono esposti i due differenti approcci (dimensionale e categoriale),<br />
come tentativo di soluzione di alcuni dei problemi delle diagnosi psicologica (quali<br />
sono ad esempio quelle del DSM-IV in vista della prossima revisione che porterà al V), vengono<br />
presentati i principali elementi cardini su cui si fondano i due modelli diagnostici della<br />
personalità, con la conclusione riguardo alle prospettive future che puntano all’integrazione<br />
dei due modi di valutare, per mirare ad un percorso complesso e articolato che prenda spunto<br />
dai punti-forza dei due modelli precedenti. Stato dell’arte e prospettive future sui modelli di<br />
valutazione psicologica.<br />
Keywords<br />
Valutazione diagnostica, categoria, dimensioni, DSM IV, validità, disturbi psicopatoogici,<br />
prospettive diagnostiche, diagnosi clinica.<br />
Dalla prospettiva categoriale a quella dimensionale<br />
Lo scopo della diagnosi psicologica è quello di fornire al clinico le informazioni esaustive<br />
al fine di pianificare l’intervento migliore per il caso in questione. Uno dei dibattiti che arricchiscono<br />
il background culturale nella diagnosi psicopatologica riguarda la natura stessa<br />
dei costrutti, se essi debbano essere considerati nella prospettiva dimensionale o categoriale.<br />
43
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future<br />
44<br />
I sistemi diagnostici vengono distinti in due fondamentali gruppi:<br />
1. Sistema nosografico-descrittivo: fornisce un tipo di conoscenza che si concentra sulle<br />
peculiarità di un singolo individuo, sulla sua specificità e irripetibilità e ci porta all’identificazione<br />
del quadro patologico osservato (etichettatorio e ateoretico). DSM-IV<br />
e I.C.D. X.<br />
2. Sistema nomotetico: punta ad avere un tipo di conoscenza che cerca di individuare<br />
o stabilire le leggi delle ricorrenze che accomunano il funzionamento di persone in<br />
circostanze diverse. Sistema interpretativo-esplicativo significato causalistico-deduttivo<br />
(Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata).<br />
I due sistemi possono essere complementari insieme a:<br />
3. Diagnosi del Modello della propria Scuola di appartenenza (narrazione, stili di attaccamento,<br />
ecc.).<br />
L’ipotesi diagnostica ha lo scopo principale di indirizzare la scelta terapeutica e coordinare<br />
gli interventi in evoluzione, rendendo possibile e concreta la prognosi. La questione<br />
della comunicazione nel percorso terapeutico assume rilevanza soprattutto nel dialogo fra<br />
operatori di differenti approcci terapeutici per avere un linguaggio comune e condiviso, che<br />
possa permettere anche la comunicazione dei risultati ottenuti, sia in ambito clinico, sia nella<br />
ricerca.<br />
L’ipotesi diagnostica permette di valutare l’efficacia del trattamento scelto e contribuire<br />
alle statistiche sanitarie epidemiologiche.<br />
L’ordinamento nosologico categoriale da un lato descrive le sindromi e i differenti disturbi<br />
come entità statiche, ben definite, e caratterizzate da un quadro sintomatologico rigidamente<br />
definito, con specifica eziologia e terapia, ed infine con un proprio decorso abbastanza<br />
individuato.<br />
La valutazione dimensionale, invece, scompone gli stati psicopatologici in funzioni, ciascuna<br />
delle quali può essere collocata lungo un gradiente, che varia per intensità, e che va<br />
dalla normalità alla patologia, all’interno di una sindrome e in quello di uno “spettro” transnosologico.<br />
Questi due tipi di valutazioni spaziano quindi tra la presenza del “discreto”, e quella del<br />
“continuum” diagnostico (Vella, Siracusano, 1994).<br />
Le categorie diagnostiche suddividono le malattie mentali in etichette (schizofrenia, borderline,<br />
ansia, narcisismo ecc.), coerentemente con l’approccio medico-psichiatrico, invece<br />
le dimensioni, nella diagnostica, permettono di collocare i disturbi mentali secondo delle<br />
variazioni quantitative (in base alla gravità del disturbo, alla personalità, alla percezione, e a<br />
tutte le caratteristiche specifiche della persona), su un continuum che dalla normalità arriva<br />
alla patologia.<br />
Entrambi gli approcci presentano metodologie e strutture di codifica che orientano il<br />
prosieguo terapeutico, e questo è in fondo l’elemento più cruciale di tutto il dibattito: in relazione<br />
a quale tipo di diagnosi strutturare e progettare il piano terapeutico?<br />
La diagnosi categoriale: definizione e strumenti<br />
DSM IV<br />
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi della Personalità si basa sull’identificazione<br />
e descrizione di sindromi psicopatologiche intese come un “raggruppamento di segni
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future<br />
e sintomi, basato sulla loro frequente concomitanza, che può suggerire una sottostante patogenesi,<br />
un decorso, una familiarità, e un’indicazione di trattamento comune” (APA, 2000,<br />
p. 875).<br />
Nella classificazione di questo manuale, il funzionamento psichico, nel suo agire patologico,<br />
è raggruppato secondo diversi assi:<br />
Asse I: disturbi clinici (17 macrocategorie).<br />
Asse II: disturbi di personalità (3 cluster).<br />
Asse III: condizioni mediche generali.<br />
Asse IV: fattori psico-sociali stressanti<br />
Asse V: scala per la valutazione globale del funzionamento.<br />
DSM IV Tr (APA, 2000).<br />
Le specificità che lo caratterizzano sono:<br />
m Nosografia (i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo,<br />
e sono valutati in base a casistiche frequenziali).<br />
m Ateoricità (non si basa su nessun tipo di approccio teorico).<br />
m Assialità (raggruppa i disturbi sui 5 suddetti assi).<br />
m Base statistica (in quanto il sintomo acquista valore come dato frequenziale).<br />
Punti di forza e punti di debolezza della diagnosi categoriale<br />
Uno dei punti di forza di questo modello riguarda la certezza della definizione che etichetta<br />
la sindrome patologica: un sintomo è ben identificato e descritto con un indice di<br />
presenza-assenza (sì/no), i sintomi vengono elencati secondo dei criteri descrittivi (di solito<br />
dai 6 agli 8 item), secondo un numero prefissato di item di cui deve soddisfare le condizioni<br />
di soglia minima (cut-off) per la diagnosi (frequentemente non meno di 6); questi item sono<br />
intercambiabili nella scala di presentazione e il giudizio del clinico condiziona la siglatura<br />
presente-assente di ciascun item della scala; la diagnosi categoriale non interagisce in alcun<br />
modo con possibili sfumature di significato degli item, né è possibile che sia confusa con<br />
variabili differenti degli item per forma e contenuto.<br />
Purtroppo i criteri così puntuali per identificare il o i sintomi specifici non danno alcuna<br />
informazione sul funzionamento della persona negli altri ambiti della sua vita sociale/affettiva/relazione<br />
o altri che eludono dall’ambito di indagine, non è così possibile reperire informazioni<br />
sulle risorse interne. I tratti patologici della personalità in asse II sono entità stabili<br />
e indipendenti dai contesti (Widiger el al., 2006); vi è infine una significativa comorbilità tra<br />
i disturbi; manca una teoria sottostante le diagnosi che abbia caratteristiche di coesione e le<br />
varie categorie diagnostiche sono indipendenti e separate l’una dall’altra.<br />
La diagnosi dimensionale: definizione e strumenti<br />
Five-Factor Model (FFM) di Costa e McCrae (Big Five)<br />
È un modello a cinque fattori (chiamato Big Five, o Five-Factor Model [FFM]), formulato<br />
da Costa e McCrae (1988). Le cinque dimensioni sono nevroticismo, estroversione,<br />
apertura, gradevolezza e scrupolosità, e ciascuna di esse è suddivisa in varie sottodimensioni<br />
o facets (facce, sfaccettature), per un totale di ben 25 sottodimensioni. Uno sguardo al FFM<br />
di Costa e McCrae ci fa subito rendere conto della sua complessità (accanto ai termini in<br />
italiano vi sono tra parentesi i termini originali in inglese, dato che sussistono non pochi<br />
problemi interpretativi).<br />
45
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future<br />
Per misurare i Big Five Costa e McCrae (1992) hanno messo a punto un questionario<br />
intitolato NEO-PI-R (NEO sono le iniziali di Nevroticismo, Estroversione e Psicoticismo,<br />
PI significa Personality Inventory e R sta per Revised perché è stato revisionato). I primi<br />
due fattori (Nevroticismo ed Estroversione) sono praticamente gli stessi usati da Eysenck<br />
(1983). La Gradevolezza e la Scrupolosità provengono da una distinzione operata all’interno<br />
del terzo fattore individuato da Eysenck (Psicoticismo): rispettivamente, la Gradevolezza<br />
indica la presenza di calore emotivo contrapposto a freddezza, e la Scrupolosità indica<br />
autocontrollo contrapposto a impulsività. L’apertura è stata introdotta più tardi, e indica la<br />
capacità immaginativa contrapposta all’inibizione. Come si può vedere da questo modello<br />
dimensionale, i tratti della personalità di origine più strettamente temperamentale o innata<br />
non sono facilmente distinguibili da quelli maggiormente derivati dalle influenze ambientali<br />
(nel FFM, ad esempio, si ritiene che solo la Gradevolezza derivi da influenze ambientali,<br />
mentre gli altri quattro fattori avrebbero una forte componente ereditaria, cioè sarebbero<br />
temperamentali). Ciò mostra quanto sia difficile separare, nella personalità, il “carattere”<br />
dal “temperamento”, due termini che a questo punto vanno definiti con precisione, assieme<br />
a quello di “personalità”: il “temperamento” si riferisce alle caratteristiche innate e biologicamente<br />
determinate della personalità, il “carattere” si riferisce alle caratteristiche acquisite<br />
socio-culturalmente, e la “personalità” costituisce il prodotto dell’interazione di queste due<br />
componenti (anche se, di fatto, è difficile mantenere queste separazioni), (Migone, 2006).<br />
Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) di Shedler & Westen<br />
Un modello dimensionale formulato molto recentemente, che sta suscitando sempre più<br />
interesse, è la Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) di Shedler e Westen (1999).<br />
Questa scala di valutazione della personalità, che si è subito imposta all’attenzione dei ricercatori<br />
a livello internazionale (è stata subito tradotta anche in italiano: Westen, Shedler<br />
e Lingiardi, 2003), permette di fare diagnosi sia dimensionale che categoriale, secondo non<br />
solo l’Asse II del DSM-IV (per cui si può cercare di ottenere una sorta di validazione indiretta<br />
dell’Asse II) ma anche secondo una nuova classificazione degli stili di personalità,<br />
derivata da studi empirici condotti tramite l’applicazione della stessa SWAP a pazienti reali.<br />
La SWAP, la cui metodologia si basa sul Q-sort (una tecnica statistica legata al nome di<br />
Enrico Jones), si propone anche di facilitare il passaggio dalla diagnosi psichiatrica o psicologica<br />
alla formulazione clinica e psicodinamica del caso. La struttura della SWAP (vedi<br />
Westen, Shedler e Lingiardi, 2003; Gazzillo, 2006), prevede che i 200 item costituiscano un<br />
vocabolario per la formulazione del caso; può darci informazioni riguardo alle motivazioni,<br />
i conflitti, valori morali e gli standard ideali.<br />
Gli items della SWAP vengono distribuiti dal clinico in otto “pile” (mediante l’uso del<br />
computer ovviamente la cosa non avviene manualmente) secondo una scala da 0 a 7 (da “per<br />
niente descrittivo” a “moltissimo”), e la distribuzione degli items non è libera ma forzata,<br />
cioè fissa, allo scopo anche di ovviare al bias di molti clinici di collocare gli items, senza<br />
riflettere a sufficienza, spesso agli estremi del continuum. Uno degli aspetti interessanti della<br />
SWAP è che permette di colmare il gap tra diagnosi descrittiva e formulazione del caso:<br />
componendo in forma narrativa il testo degli items che hanno ricevuto i tre punteggi più alti<br />
(5, 6 e 7), e integrandoli con altre informazioni sul caso, si può facilmente arrivare (in modo<br />
per così dire “scientifico”, cioè replicabile) a una formulazione narrativa del caso contemporaneamente<br />
alla valutazione diagnostica.<br />
46
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future<br />
Altri modelli dimensionali<br />
Esistono poi altri modelli dimensionali, ad esempio il Millon Clinical Multiaxial Inventory<br />
(MCMI) di Millon (1969), il modello di Torgensen, a 17 dimensioni (1990), quello di<br />
Tyrer a 24 dimensioni(1987), il modello EAS di Bluss e Pomin (1984), improntato sul temperamento,<br />
che prevede tre fattori evidenziabili fin dalla prima infanzia (Emotività, Attività,<br />
e Socievolezza [EAS]), e così via.<br />
Gli autori Widinger, Simonsen, Sirovatka e Regie (2006) propongono un modello di valutazione<br />
dimensionale della personalità che integra i 18 principali modelli di valutazione<br />
dimensionale, già esistenti, in un unico modello a 4 livelli:<br />
1. Due fattori (internalizzante ed esternalizzante).<br />
2. 4/5 domini del funzionamento della personalità tra i quali regolazione emotiva vs<br />
instabilità emotiva; coartazione vs impulsività; estroversione vs introversione; antagonismo<br />
vs arrendevolezza.<br />
3. I sotto-fattori compresi nelle dimensioni del livello precedente.<br />
4. I tratti più vicini ai comportamenti manifesti, cioè quelli più simili agli attuali criteri<br />
del DSM IV.<br />
Questo modello dibatte sull’opportunità di inserirvi o no i tratti sani.<br />
Westen (2005) propone di dare maggiore importanza alla valutazione dimensionale, in<br />
quanto il modello categoriale è centrato sulle caratteristiche “tipo” delle persone, mentre il<br />
modello dimensionale ha la sua centratura sulle “variabili /tratti”.<br />
Punti di forza e punti di debolezza della diagnosi dimensionale<br />
La diagnosi dimensionale descrive meglio l’individuo e si avvicina all’approccio idiografico,<br />
a differenza della diagnosi categoriale che offre margini di genericità maggiori, in<br />
quanto mette nella stessa categoria quadri di funzionamento psichico anche molto diversi<br />
tra loro; è legata a tratti stabili della personalità (anche perché spesso si basa su tratti del<br />
temperamento e non del carattere), a differenza della diagnosi categoriale che ha indici di<br />
maggiore instabilità; elimina il fenomeno della comorbilità, anzi piuttosto la spiega.<br />
I punti deboli dei modelli dimensionali sono legati alla tendenza all’eterogeneità, che rende<br />
difficile i paragoni tra simili, infatti, alcuni termini usati in diversi modelli che descrivono<br />
le dimensioni hanno somiglianze linguistiche ma non sono scientificamente convalidati, tale<br />
per cui a volte non è chiara la distinzione tra veri tratti di personalità e convenzioni culturali.<br />
Un grosso problema dei modelli dimensionali è rappresentato dal fatto che esiste una sorta<br />
di circolo vizioso, nel senso che per poter dire se uno o più modelli dimensionali possono<br />
aiutare a discriminare, ad esempio, il disturbo borderline occorre già avere, a monte, una<br />
definizione di disturbo borderline, e l’unica sulla quale vi è un accordo è quella descrittiva,<br />
categoriale, del DSM-IV.<br />
Livesley (2006) propone una riformulazione dimensionale della diagnosi di personalità,<br />
così come proposta dal DSM, secondo il quale le ricerche di genetica del comportamento, ci<br />
suggeriscono che “pochi fattori genetici generali spiegano i pattern di covariazione dei tratti<br />
di personalità osservati”; così ad esempio, per descrivere gli attuali disturbi dell’Asse II in<br />
termini di tratti, utilizzando un linguaggio consono alla valutazione dimensionale è bene<br />
porre in evidenza 4 tratti: la dis-regolazione emotiva, la coscienziosità, l’antagonismo e<br />
l’inibizione (attualmente non è possibile differenziare i disturbi dell’Asse II a seconda delle<br />
caratteristiche genetiche).<br />
47
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future<br />
L’integrazione tra l’aspetto genetico, biologico e psicologico ha orientato studi che riguardano<br />
il rapporto tra temperamento e antecedenti infantili e personalità adulta, I maggiori<br />
modelli che studiano il temperamento propendono per l’approccio dimensionale, dello studio<br />
della personalità, intesa come insieme di tratti.<br />
Un ulteriore punto critico nell’elaborazione dei metodi di valutazione dimensionale nei<br />
disturbi di personalità è l’esigenza di stabilire i punteggi di cut-off, necessari per distinguere<br />
il tratto normale dal disturbo. Se da un lato la valutazione dimensionale del modello a 5<br />
fattori sembra descrivere in modo adeguato alcuni disturbi dell’Asse II, dall’altro lato però<br />
resta la necessità di stabilire i cut off che ci permettano di distinguere i tratti normali da quelli<br />
patologici, individuando anche le differenziazioni che orientino ambiti di trattamento psicoterapeutico<br />
specifici. La validità e l’affidabilità dei modelli diagnostici e dei cut off dovrebbe<br />
essere confermata da ricerche empiriche.<br />
I modelli dimensionali non possono sostituire del tutto quelli categoriali in quanto questi<br />
mantengono una loro validità e necessità in abito giuridico, amministrativo e medico.<br />
Prospettive future<br />
Sia l’approccio dimensionale che quello categoriale sono accomunati dalla prospettiva<br />
descrittiva, che si contrappone alla prospettiva strutturale, la quale può essere intesa in diversi<br />
modi, di cui quello che maggiormente la caratterizza è l’individuazione oltre che delle<br />
caratteristiche descrittive, anche delle strutture sottostanti e responsabili del comportamento<br />
osservabile. Vi è la necessità di elaborare un sistema condiviso di diagnosi delle relazioni<br />
interpersonali che possa spiegare cause e eziologia di uno o più disturbi mentali.<br />
La sfida grande che è affidata alla nuova edizione del DSM V è quella di coniugare le<br />
esigenze della ricerca con quelle della clinica.<br />
Se da un lato non si può rinunciare alla chiarezza, alla sintesi e all’oggettività che ci<br />
offrono la categoria e il criterio, entrambi necessari per diagnosticare i disturbi mentali, è<br />
altrettanto evidente che queste penalizzano la validità ecologica e l’utilità clinica di questi<br />
concetti, lasciando in disparte le ricerche compiute finora su presupposti teorici specifici, i<br />
cui concetti sono stati resi applicabili in modo affidabile alla diagnosi del funzionamento<br />
psichico. Esempi di come sono le ricerche condotte con sistemi e procedure diagnostiche<br />
come la SWAP, da cui è emersa la necessità di tener conto della personalità complessiva, nel<br />
suo funzionamento patologico e normale, la necessità di valutare oltre la personalità, come<br />
aspetto “negativo” legato al disturbo anche il funzionamento della persona nella sue “risorse”,<br />
le peculiarità dei suoi pattern cognitivi ed emotivi, motivazionali e comportamentali<br />
ecc.<br />
Se è vero che il DSM ha avuto il merito di aiutare i clinici ad avere un linguaggio comune,<br />
non solo in fase diagnostica ma anche, alla luce di questa, nella complessa miriade<br />
di interventi: se è un dato ormai che l’uso del Manuale DSM ha fornito un fecondo terreno<br />
unico per la formazione professione alle pur differenti scuole di Psicoterapia, che nonostante<br />
avessero orientamenti teorici differenti si sono travate d’accordo sul linguaggio del DSM,<br />
è altrettanto vero che ha anche portato all’eccessiva aderenza al modello medico con una<br />
visione della patologia psichica rigidamente classificabile e quantificabile.<br />
Le prospettive future, alla luce di queste considerazioni, sono orientate verso un ripensamento<br />
dimensionale dei criteri diagnostici sui disturbi della personalità, all’allargamento<br />
alle risorse del paziente, all’interno della rilevazione valutativa, all’integrazione nel manuale<br />
48
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future<br />
del DSM V dei dati principali e più recenti che ci rimandano le neuroscienze, la psicologia<br />
della personalità e relazionale.<br />
La prospettiva che ci attendiamo, con l’avvento della V edizione del DSM, è l’integrazione<br />
di prospettive teoriche, cliniche ed empiriche, provenienti da ambiti di studi, ricerche<br />
e modelli teorici diversi, affinché il manuale non sia composto da elenchi ma piuttosto da<br />
mappe che orientino a comprendere il funzionamento globale e complesso della persona<br />
umana.<br />
Bibliografia<br />
Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F. (a cura di) (2009), La diagnosi in Psicologia Clinica,<br />
Raffaello Cortina, Milano.<br />
Giusti E., Montanari C., Iannazzo A. (2006), Psicoterapia Integrata, Sovera, Roma.<br />
Migone P. (2006), http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt-rubri.htm.<br />
Spalletta E. (2010), Personalità sane e disturbate, Sovera, Roma .<br />
Vella G., Siracusano A. (1994), La depressione: dimensione e categorie, Il Pensiero Scientifico<br />
editore, Roma.<br />
Shedler, J., & Westen D. (1998), Refiing the measurement of Axis II:A Q-sort procedure for<br />
assessing personality pathology, Assessment, 5,333–353.<br />
Westen D., Shedler, J., Lingiardi, V. (2003), La valutazione della personalità con la SWAP-<br />
200, Raffaello Cortina, Milano.<br />
Widiger T.A., Simonsen E., Sirovatka P.J. et. al. (2006), Dimensional Models of Personality<br />
Disorders: refinig the Research Agenda for DSM V, American Psychiatric Press, Washington DC.<br />
49
Diagnosi psichiatrica e diagnosi<br />
psicologica: ottiche e metodologie<br />
a confronto<br />
4<br />
di Francesca Massara<br />
Francesca Massara, laureata in Psicologia ad indirizzo clinico nel 1990 presso “La Sapienza”<br />
di Roma. Specializzata nel 1995 in Psicoterapia ad orientamento psicodinamico con<br />
approccio rogersiano al paziente. Svolge il suo lavoro clinico e professionale privatamente<br />
a Roma, rivolgendosi principalmente ad un’utenza adulta. Collabora con l’ASPIC di Roma<br />
dal 1997, dapprima nei corsi regionali di formazione in Gestalt-Counseling, successivamente<br />
svolgendo attività di tutoraggio presso la Scuola di specializzazione per psicoterapeuti,<br />
dove ha il ruolo di coordinatrice dei tutors. Attualmente, con la collega Cristina Povinelli,<br />
organizza corsi di Supervisione alla pari per Psicoterapeuti presso l’ASPIC.<br />
Abstract<br />
Questo testo, dopo un breve excursus storico su come nasce la diagnosi, in campo psichiatrico<br />
e psicologico, si propone di evidenziare la necessità di ottenere, sulla base di una<br />
diagnosi il più possibile obiettiva e convalidata, una sinergia di forze tra coloro che operano<br />
in un ambito così complesso e variegato, qual è la psiche umana. In questo senso il testo, più<br />
che soffermarsi sulle tecniche e i contenuti utilizzati in campo medico e psicologico, lancia<br />
un monito che mira al superamento di tutte quelle barriere ideologiche e istituzionali che<br />
ancora oggi condizionano l’approccio al paziente con disagi psichici. Il testo mira, altresì, al<br />
superamento di tutte quelle posizioni statiche assunte da alcuni professionisti che operano<br />
sul campo, psichiatri da un lato e psicoterapeuti dall’altro, che talvolta esprimono, più che la<br />
voglia effettiva di prendersi cura del paziente, il desiderio di “accaparrarselo”, per dimostrare<br />
una superiorità che non esiste.<br />
Keywords: diagnosi psicologica, diagnosi psichiatrica, sano, patologico.<br />
Che cos’è la psicodiagnosi<br />
Il tema della “psicodiagnosi” ci mette di fronte ad alcuni punti fondamentali che riguardano<br />
direttamente la nostra professione, di psicologi e psicoterapeuti, cioè come sia più<br />
opportuno ed efficace redigere una diagnosi psicologica. Il nostro codice deontologico, isti-<br />
51
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto<br />
tuito in seguito alla Legge 56 del 18-02-1989, stabilisce che ”la professione di psicologo<br />
comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi,<br />
le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona,<br />
al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità (…), consente quindi allo psicologo,<br />
laureato in psicologia, abilitato all’esercizio della professione mediante esame di stato ed<br />
iscritto nell’apposito albo professionale, di effettuare la cosiddetta psicodiagnosi (diagnosi<br />
psicologica e psicopatologica)”.<br />
Il termine “diagnosi” proviene dal greco “dià” (attraverso) e “gnosis” (conoscenza) ed ha<br />
una connotazione prettamente medica; infatti è un procedimento conoscitivo che, attraverso<br />
l’individuazione di una serie di segni e sintomi, mira al rilevamento di un determinato quadro<br />
patologico, quindi è molto centrato sul rapporto sano/patologico.<br />
Specificamente al campo psichiatrico, il tema della diagnosi nasce con la psichiatria moderna,<br />
tra la fine dell’’800 e l’inizio del ‘900 (POSITIVISMO), in cui i disturbi mentali venivano<br />
considerati delle vere e proprie malattie del cervello. Il massimo esponente dell’epoca<br />
fu EMIL KRAEPELIN (1855-1826), cui si deve la nascita della PSICHIATRIA DESCRIT-<br />
TIVA, secondo cui le patologie mentali si riferivano a complessi di sintomi, o sindromi, da<br />
cui era possibile risalire alle cause; per es. sotto il nome di DEMENTIA PRAECOX venivano<br />
raggruppati tutti i sintomi schizofrenici (Kraepelin, 1896).<br />
Un altro grande esponente della psichiatria dell’epoca fu EUGEN BLEULER (1857-<br />
1939), il quale continuò gli studi di Kraepelin sulla schizofrenia, dandone un’altra impostazione,<br />
che mirava ad uscire dalla sistematizzazione descrittiva per entrare in un’ottica più<br />
“dinamica”, in cui la patologia veniva considerata più nella modalità del “cosa succede”;<br />
Bleuler parlava degli schizofrenici come di persone che “provano emozioni forti”, oltre alla<br />
confusione mentale e alla perdita di connessioni logiche del cervello.<br />
Come possiamo notare, la psicoanalisi, madre di tutti gli approcci psicoterapeutici, muove<br />
i suoi primi passi su questo terreno; FREUD (1856-1939) è contemporaneo ai suoi illustri<br />
colleghi e ne è chiaramente influenzato. Troviamo in lui, inizialmente, il tentativo di rappresentare<br />
l’apparato psichico in termini meccanici, energetici, quantistici, così come l’esigenza<br />
scientifica/positivista del tempo richiedeva (INCONSCIO-PRECONSCIO-CONSCIO);<br />
il passo successivo lo porterà ad una descrizione più dinamica (ES-IO-SUPER-IO), che mira<br />
a relazionare le istanze della persona, quindi bisogni, desideri, istinti, con ciò che guida il<br />
comportamento, in virtù di regole personali e sociali.<br />
Notiamo già in questi albori come, in campo psicodiagnostico, possiamo collocarci in<br />
due ambiti che mostrano differenze abbastanza sostanziali riguardo alla visione del paziente<br />
e alla sua sintomatologia, nonché alle possibilità di intervento e di ripresa del suo funzionamento<br />
psicofisico:<br />
m da un lato la DIAGNOSI PSICHIATRICA, kraepeliniana, alla quale fa riferimento<br />
ancora oggi la psichiatria contemporanea e la cui massima espressione si ha con la stesura<br />
del DSM III prima e successivamente del DSM IV e revisioni successive (attualmente<br />
è in via di ultimazione la V edizione). Essa è ateoretica, descrittiva, categoriale; non dà<br />
indicazioni sul trattamento e mira essenzialmente alla rilevazione dei sintomi e all’individuazione<br />
di un determinato disturbo, inserendolo eventualmente in un determinato<br />
contesto socio-culturale;<br />
m dall’altro la DIAGNOSI PSICOLOGICA, che mira a superare la distinzione netta tra<br />
malato e patologico, evidenziando le parti sane e le risorse del soggetto in questione. È<br />
52
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto<br />
meno categoriale e l’obiettivo è quello di studiare il funzionamento psichico di un soggetto,<br />
tenendo presenti una serie di fattori che mostrano flessibilità. È sensibile ai cambiamenti<br />
cui va incontro il soggetto e funzionale alla comprensione del “senso soggettivo”,<br />
pur mantenendo la sua stabilità e la sua attendibilità. È multidimensionale, ossia tiene<br />
conto di molteplici dimensioni psichiche, consce e inconsce, esplicite e implicite, sane e<br />
patologiche del soggetto. Inoltre è connessa alla formulazione del caso e all’elaborazione<br />
di un piano di trattamento.<br />
Gli strumenti della diagnosi psicologica<br />
Scrive Freud in “Introduzione alla psicoanalisi” (1915-1917):<br />
“Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli<br />
come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come espressione di tendenze<br />
orientate verso un fine che operano insieme o l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo<br />
di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici” (in Nancy McWilliams,<br />
1999).<br />
A tal proposito sottolineo come, mentre in medicina per addivenire ad una buona diagnosi<br />
ci si avvale di tutta una serie di strumenti clinici che rendono il sintomo facilmente oggettivabile<br />
e condivisibile (un’analisi del sangue dà risultati che sono “scritti”, “visibili”, “reali”),<br />
in campo psicodiagnostico la situazione è più complessa, in quanto la diagnosi dipende da<br />
fattori che variano e che sono ascrivibili sia al soggetto esaminato che a variabili esterne,<br />
prima fra tutte la personalità dell’esaminatore. Determinante ai fini di una buona diagnosi<br />
è l’anamnesi (termine anch’esso di matrice medica), ovvero “… la raccolta, dalla voce<br />
diretta del paziente e/o dei suoi familiari (per esempio i genitori nel caso di un lattante o di<br />
un bambino), di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico<br />
a indirizzarsi verso una diagnosi. Insieme all’esame obiettivo del malato, è di fondamentale<br />
ausilio nella formulazione della diagnosi, poiché ricostruisce le modalità di insorgenza e il<br />
decorso della patologia in atto, investigando inoltre sulle possibili inclinazioni genetiche<br />
(predisposizione alle malattie genetiche) del gruppo familiare verso l’insorgenza di determinati<br />
tipi di malattie (anamnesi familiare). In questo senso è anche utilizzata per l’avvio di<br />
programmi di sorveglianza per i soggetti a rischio. È noto tra i medici il detto: Anamnesi,<br />
mezza diagnosi” (tratto da wikipedia, l’enciclopedia libera, sotto la voce Anamnesi).<br />
Senza dubbio, in un’ottica psichiatrica e soprattutto in un’ottica psicologica, il colloquio<br />
clinico è lo strumento elettivo per trarre informazioni finalizzate alla formulazione di una<br />
buona diagnosi e utilizzabili in senso operativo. Oltre al colloquio, nel campo psicodiagnostico<br />
l’uso dei test psicologici (cognitivi, grafici, proiettivi, di personalità) avvalora ancora<br />
di più l’obiettività della diagnosi; inoltre il test è uno strumento che può essere utilizzato<br />
come monitorante le fasi d’avvio del lavoro clinico, così come quelle intermedie e quelle<br />
successive alla chiusura (follow-up). Chiaramente l’uso dei test pone come condizione necessaria<br />
che gli operatori acquisiscano, oltre alle competenze tecniche e strumentali, delle<br />
competenze relazionali; i test non vanno mai somministrati in maniera fredda e distaccata,<br />
ma nell’ambito di un costrutto di alleanza terapeutica in cui fungono da strumento relazionale<br />
e non solamente formale. Allo stesso modo la restituzione del risultato va sempre contestualizzata<br />
e riferita alle caratteristiche di quel “particolare paziente”, in quella “particolare<br />
relazione”.<br />
53
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto<br />
Questo atteggiamento clinico, in cui viene definitivamente bandita la “neutralità” dell’operatore,<br />
ha portato notevoli modifiche nel rapporto con il paziente; di conseguenza la diagnosi<br />
psichiatrica e quella psicologica, pur avendo degli aspetti in comune, mostrano delle<br />
sostanziali differenze, che il pensiero di Gabbard (1999) può aiutarci a comprendere:<br />
m Un colloquio psichiatrico classico mira principalmente al rilevamento di una relazione<br />
diretta tra i sintomi e le cause, senza soffermarsi troppo su come ciò si verifichi, quindi<br />
senza badare troppo alle variabili processuali.<br />
m La diagnosi precede sempre la terapia; viceversa in un’ottica psicodinamica non c’è<br />
distinzione tra diagnosi e terapia, in quanto queste sono reciprocamente legate e influenzate.<br />
m L’atteggiamento del paziente è tendenzialmente passivo; la posizione dinamica invece<br />
considera il paziente artefice del proprio destino e del proprio ruolo nella relazione terapeutica,<br />
ovvero di collaboratore.<br />
m La tendenza classica è di andare alla ricerca di quei sintomi che possano inserire il<br />
paziente in una specifica categoria diagnostica, per cui la raccolta delle informazioni diviene<br />
mirata e limitata; viceversa in un’ottica psicodinamica la fonte delle informazioni<br />
proveniente dal paziente è un continuo e inesauribile insieme di dati da utilizzare nel<br />
processo terapeutico.<br />
m Infine, mentre nell’orientamento classico il medico tende a rimuovere i suoi vissuti<br />
personali, che possono emergere nella relazione, in un’ottica psicodinamica questi sono<br />
utilizzabili ai fini diagnostici e terapeutici (utilizzo del transfert e controtransfert).<br />
Senza ombra di dubbio la posizione di Gabbard si orienta verso una visione operatore -<br />
paziente “in movimento”, in cui l’immobilità delle posizioni è bandita dalla relazione che<br />
assume, altresì, un valore diagnostico e terapeutico.<br />
Visione critica e prospettive<br />
In conclusione, possiamo evincere che, quando ci troviamo di fronte a quelle manifestazioni<br />
umane che hanno una caratterizzazione prevalentemente psichica, quali possono essere<br />
attitudini comportamentali, motivazioni, desideri, emozioni, affetti, ci imbattiamo in una<br />
serie di variabili la cui rilevazione è molto più complessa di una qualsiasi manifestazione<br />
fisiologica, inerente al funzionamento organico. Se il fegato svolge la sua funzione in un determinato<br />
modo, e ciò è uguale per tutti, la psiche ha sfaccettature uniche per ogni individuo.<br />
Ciò pone innanzitutto la questione del come stabilire una “normalità” e una “anormalità”<br />
di riferimento, al fine di poter inserire un soggetto in una condizione di disagio o di patologia<br />
o, viceversa, di assenza di segnali di allarme. La psicoanalisi, e le psicoterapie in generale,<br />
in qualche maniera hanno dato una risposta a questo quesito, parlando di un continuum tra<br />
sano e patologico; la situazione è più complessa per tutti quei casi in cui la gravità delle manifestazioni<br />
affonda le sue radici necessariamente in una patologia.<br />
Io personalmente credo che sia possibile definire una “anormalità” del funzionamento<br />
psichico, e quindi una “normalità”, dipendenti da variabili personali, biologiche, familiari,<br />
sociali, etiche, esistenziali; credo che il “matto” esista e che alcune patologie debbano essere<br />
affrontate con molta competenza e utilizzando tutti gli strumenti provenienti dai vari ambiti<br />
disciplinari. In alcuni casi di schizofrenia, personalità borderline, disturbi gravi dell’umore,<br />
forse dobbiamo porci come obiettivo più il contenimento e il riadattamento della persona,<br />
54
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto<br />
al fine di garantirle un’opportunità di vita il più possibile decorosa, piuttosto che un risanamento<br />
completo e una definitiva remissione dei sintomi. Ritengo che, in questi casi, la<br />
diagnosi sia fondamentale, anche e soprattutto per non creare false illusioni nel soggetto e<br />
nei familiari; e che sia fondamentale per gli operatori, in quanto mettersi nella posizione del<br />
“io ti salverò” è pericoloso e improduttivo. È auspicabile che la diagnosi venga fatta in maniera<br />
congiunta e in equipe, quindi medici psichiatri e psicologi psicoterapeuti devono unire<br />
al massimo le loro forze per un lavoro produttivo e realistico. È necessario superare alcune<br />
posizioni di antagonismo e di sfida che ancora resistono tra professionisti medici e psicologi,<br />
in cui, soprattutto in campo istituzionale e anche nell’immaginario collettivo (purtroppo!),<br />
il medico viene vissuto come l’esperto e lo psicologo come una figura complementare, aggiuntiva.<br />
In realtà la complementarietà c’è e va intesa nella peculiarità degli interventi e<br />
nell’unione degli stessi, in modo da istituire una forza unica efficace ed efficiente.<br />
Sono favorevole alle diagnosi psichiatriche classiche, quelle descrittive e categoriali, anzi<br />
talvolta le ritengo facilitanti il lavoro terapeutico, oltre che capaci di mettere ordine in situazioni<br />
di caos. Nello stesso tempo, questo tipo di diagnosi non è sufficiente se è semplicemente<br />
fine a se stessa; infatti l’obiettivo non è quello di restringere il campo per semplificare<br />
il lavoro, bensì per evidenziarne la complessità e, se la diagnosi categoriale ci può aiutare,<br />
ben venga. Al contempo è importante metterci sempre nella posizione del “significato” del<br />
sintomo, del suo messaggio sottinteso, cioè in una prospettiva di metacomunicazione. Mi riferisco<br />
all’importanza della visione dinamica della sintomatologia, sia in senso intrapsichico<br />
che in relazione all’altro, quindi in un gioco delle parti.<br />
Io sono fermamente convinta che il disagio umano, in tutte le sue manifestazioni, possa<br />
essere affrontato in modo incrociato, sia a livello medico che psicologico, in particolare per<br />
le patologie in cui è evidente una maggiore invasività della sintomatologia e una maggiore<br />
destrutturazione della personalità. Il mio auspicio è che noi psicologi e psicoterapeuti non<br />
ricadiamo in posizioni di antagonismo e di sfida nei confronti dei nostri colleghi medici e<br />
psichiatri, così come, soprattutto nel passato, si tendeva ad attribuire credito e potere a certi<br />
professionisti piuttosto che ad altri, assegnando alla psicologia un ruolo marginale.<br />
Nella mia esperienza clinica e professionale, ho riscontrato che alcuni colleghi sono<br />
convinti che le malattie psichiche gravi si possano affrontare e curare con i soli strumenti<br />
psicologici, così come alcuni medici, purtroppo sempre più quelli di base, adottano misure<br />
farmacologiche per disagi di chiara competenza psicologica, come ansia generalizzata, insoddisfazioni<br />
personali, inflessioni dell’umore, paure, ecc. In alcuni di questi casi è evidente<br />
l’ostinazione, talora non pienamente consapevole, di voler permanere in posizioni di idealizzazione<br />
narcisista, assolutamente deleteria per chi si affida a noi, confidando nelle nostre<br />
competenze e nella nostra buona fede.<br />
Credo che una buona formazione, sia tecnica che psicologica, possa garantire il superamento<br />
di queste rigidità, al fine di non giungere mai a sfiorare l’abuso delle competenze e<br />
del potere.<br />
Non dobbiamo mai dimenticare che il nostro obiettivo primario è il bene della persona e<br />
quindi la ricerca della misura di intervento più idonea alla sua realizzazione.<br />
55
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto<br />
Bibliografia<br />
H. E. Ackerknecht (1957), Breve storia della psichiatria, Massari, Bolsena (VT).<br />
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Gabbard G. O. (1992), Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina, Milano.<br />
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per psicoterapeuti con interventi a breve, medio e lungo termine, Masson, Milano.<br />
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Spalletta E. (2010), Personalità sane e disturbate, Sovera Multimedia, Roma.<br />
Sullivan H. S. (1967), Il colloquio psichiatrico, Feltrinelli, Milano.<br />
56
Gli aspetti relazionali<br />
del processo psicodiagnostico<br />
5<br />
di Catiuscia Settembri<br />
Catiuscia Settembri, Psicologa, psicoterapeuta, mediatore familiare. È docente presso<br />
la Scuola di Specializzazione in Psicologia di Comunità e Psicoterapia Umanistica Integrata<br />
di Roma, autorizzata con Decreto Ministeriale.<br />
Collabora con l’Associazione ASPIC Scuola Superiore Europea di Counseling, sede di<br />
Teramo. Svolge attività psicoterapeutica nell’area privata, si occupa di counseling scolastico<br />
e conduce corsi di formazione sulla comunicazione e sulle abilità relazionali in ambito<br />
pubblico e privato.<br />
Abstract<br />
L’idea di trattare gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico nasce dalla considerazione<br />
di voler dare particolare rilevanza alla persona nella sua totalità ed unicità, e<br />
non considerarla solo come colui/ei che è portatrice di un sintomo, non come un qualcosa<br />
da etichettare. Da qui sono scaturite le successive riflessioni sugli elementi epistemologici<br />
ed esistenziali nonché antropologici, culturali, filosofici, deontologici che interagiscono<br />
nel momento dell’incontro tra professionista e paziente. Particolare attenzione è stata data<br />
all’accoglienza, al processo empatico, all’alleanza, agli aspetti transferali e reali, alla comunicazione,<br />
al qui ed ora dell’esperienza immediata, alla deontologia professionale. Elementi<br />
questi fondamentali per la riuscita di una co-costruzione di una diagnosi che deve qualificarsi<br />
come un con-sapere che è premessa al con-sentire dell’altro al trattamento.<br />
Keywords: Relazione – Empatia – Accoglienza – Alleanza – Persona – Processo<br />
Il processo psicodiagnostico è un percorso conoscitivo-valutativo che conduce alla formulazione<br />
di un’ipotesi diagnostica, fondamentale per l’elaborazione del piano di trattamento.<br />
Il percorso psicodiagnostico è necessariamente multidimensionale perché con esso ci si<br />
appresta a conoscere nel miglior modo possibile il funzionamento psichico di una persona<br />
mediante le dimensioni consce e inconsce, sane e patologiche, evidenti e non. Si evince che<br />
l’attenzione non è rivolta solo al sintomo, bensì all’intera personalità del soggetto, al suo<br />
57
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
funzionamento, ai suoi punti di forza e di debolezza. Generalmente tale processo si articola<br />
in diverse fasi: Colloquio clinico: la persona parla liberamente delle proprie difficoltà e delle<br />
aspettative rispetto alla consultazione. Il clinico accoglie incondizionatamente ed utilizza un<br />
ascolto attivo empatico per comprendere la persona nel suo complesso. Raccolta dei dati<br />
bio-psico-sociali: il clinico raccoglie tutte le informazioni utili alla comprensione dell’altro<br />
per avere una cornice in cui collocare le difficoltà della persona. Somministrazione di<br />
test: si somministrano i test in base alle esigenze diagnostiche. Restituzione: si comunica<br />
al soggetto quanto emerso, e può formularsi una proposta di trattamento da svolgersi o con<br />
lo stesso clinico che ha proceduto alla valutazione o con altro professionista. Bene precisare<br />
cosa significa la parola Psicodiagnosi. Essa è composta da due termini (Guerra, 2009): Psico<br />
dal greco “psiche” che indica, in senso traslato, Anima; Diagnosi dal greco conoscenza<br />
(gnosis) per mezzo di (dia), cioè la conoscenza ottenuta attraverso uno strumento che in ambito<br />
clinico si rivela essere l’osservazione e lo studio di segni e/o sintomi. Per cui (Guerra,<br />
2009, p. 1) “la psicodiagnosi è la disciplina volta alla conoscenza dell’anima, ossia è l’attività<br />
tesa a valutare, descrivere e comprendere le caratteristiche più profonde dei vari aspetti<br />
che compongono e definiscono la personalità di un individuo allo scopo di pervenire ad una<br />
diagnosi (ossia conoscenza) attraverso il succedersi, ragionato e plausibile, della formulazione<br />
di ipotesi diagnostiche. Essenzialmente tesa a definire i comportamenti abituali del<br />
soggetto, ad individuare la presenza o meno di disturbi della sfera affettiva e cognitiva. Per<br />
pervenire a tale conoscenza si avvale di mezzi, strumenti precipui, atti a raccogliere quante<br />
più informazioni (dati) possibili, quali: colloquio clinico, interviste, questionari, valutazioni<br />
osservative, esami neuropsicologici, test”. Il significato epistemologico della parola psicodiagnosi<br />
conduce a riflessioni profonde sulla persona che non è solo colei/ui che porta un<br />
sintomo, non è un qualcosa da etichettare, bensì è una persona dotata di un’anima da scoprire<br />
e accogliere nella sua unicità. È proprio qui che l’incontro tra professionista e richiedente<br />
assume una valenza ricca di significati che prende forma nella compatibilità delle due personalità<br />
coinvolte. Ed ecco che il processo psicodiagnostico diventa un co-cammino che non<br />
deve coincidere né esaurirsi con l’inquadramento della persona all’interno di una casella nosografica.<br />
La diagnosi non è una etichetta che si appone alla persona, bensì una descrizione<br />
dinamica di una modalità di funzionamento, sempre passibile di cambiamento nel tempo.<br />
L’uso degli strumenti psicodiagnostici spesso costituisce un momento importante nella<br />
fase di avvio del lavoro clinico per avere una cornice di significato oppure può avere un ruolo<br />
funzionale in itinere o come follow-up dopo la chiusura di un trattamento.<br />
Il processo psicodiagnostico è fortemente interdipendente con gli aspetti relazionali in<br />
cui sono coinvolti uno psicologo professionista, deputato a valutare e una persona ‘oggetto’<br />
di valutazione. L’aspetto relazionale della situazione di valutazione avviene all’interno<br />
di un setting strutturato e protetto. Diversi sono gli strumenti che possono essere utilizzati<br />
all’interno del processo clinico: il colloquio psicodiagnostico, il colloquio di restituzione,<br />
l’osservazione, l’intervista, il questionario, test psicologici o reattivi psicodiagnostici, test<br />
di livello, test di sviluppo, test di personalità, tecniche proiettive, tecniche obiettive, test<br />
neuropsicologici. Aldilà delle competenze tecniche che il clinico deve avere rispetto ai vari<br />
strumenti, è indispensabile avere piena consapevolezza delle dinamiche relazionali che possono<br />
insorgere sia nel paziente (es.: acquiescenza vs ribellione, timore di essere giudicato)<br />
che nel professionista (es.: ansia da prestazione vs onnipotenza) e possederne una buona<br />
padronanza. Per cui il professionista deve essere capace di costruire una buona alleanza<br />
58
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
mediante l’accoglienza della soggettività altrui, la presentazione del lavoro che si andrà a<br />
svolgere insieme, la chiarezza degli obiettivi e soprattutto l’esplicitazione che il processo<br />
psicodiagnostico non ha valenza giudicante, ma ha una funzione di valutazione globale del<br />
funzionamento della persona nel rispetto della stessa.<br />
Lain Entralgo, (Russo, 2006) uno dei maggiori esponenti della medicina umanistica spagnola,<br />
sostiene che nella complessità del processo diagnostico divengono fondamentali tre<br />
aspetti importanti: l’atteggiamento della persona nei confronti del professionista che, se basato<br />
sulla fiducia, diviene esso stesso curativo; il vissuto che il paziente ha verso il sintomo<br />
che influenza inevitabilmente il quadro sintomatico fornito allo psicologo; la co-partecipazione<br />
della persona alla co-costruzione della diagnosi. Quest’ultima deve qualificarsi come<br />
un con-sapere che è premessa al con-sentire dell’altro al trattamento. Fondamentale risulta<br />
essere l’atteggiamento di profondo rispetto verso la persona e il suo vissuto di sofferenza.<br />
A prescindere dagli ambiti di applicazione (clinico/psicopatologico, educativo, orientamento<br />
e selezione, giuridico, di ricerca clinica) la scelta dello strumento deve essere fatta<br />
sulla base delle esigenze diagnostiche e non sulle conoscenze del clinico. Un buon professionista<br />
deve valutare l’opportunità o meno di intraprendere un percorso psicodiagnostico o<br />
somministrare un test in considerazione del rispetto dei bisogni della persona che vuole essere<br />
valutata. Lo scopo della diagnosi è quello di facilitare la comprensione dei comportamenti<br />
e della personalità di un individuo con finalità diverse a seconda dell’ambito applicativo.<br />
Cosa accade quando si incontrano professionista e paziente?<br />
La fenomenologia e l’esistenzialismo pongono al centro della loro attenzione l’esperienza<br />
immediata, Yalom (1980) sostiene che: “l’analisi deve avvicinare il paziente fenomenologicamente;<br />
cioè deve entrare nel mondo esperienziale del paziente ed ascoltare i fenomeni<br />
di quel mondo senza presupposizioni che distorcano la comprensione. Fenomenologico, perciò,<br />
il compito principale del terapeuta: comprendere più pienamente possibile la realtà del<br />
cliente, come egli sperimenta il suo sé, gli altri, il mondo naturale, il significato che la vita ha<br />
per lui. Questa comprensione comporta un alto livello di empatia da parte del professionista”<br />
(Giusti, Iannazzo, 1998, p. 36). Per Rogers (1959) l’empatia è “percepire la cornice interna<br />
di riferimento dell’altra persona con accuratezza, con la componente emozionale e con i<br />
significati che le appartengono, e per di più come se uno fosse l’altra persona” (Giusti, Iannazzo,<br />
1998, p. 139). L’empatia è fondamentale per sostenere il paziente nella costruzione<br />
dell’alleanza terapeutica, determinante per la riuscita del trattamento. L’empatia è il risultato<br />
del processo interattivo e reciproco tra professionista e paziente. Essa ci permette di entrare<br />
nel mondo dell’altro per sentire e capire pur rimanendo nella nostra individualità. Un andare<br />
verso per incontrare l’alter ego, per fluire con i significati del vissuto dell’altro senza tuttavia<br />
sconfinare nell’identificazione totale. A tal proposito E. Cugini dice: ”Ovviamente, per poter<br />
fare ciò, è necessario che i nostri confini dell’Io siano allo stesso tempo saldi ed elastici, definiti<br />
e permeabili, acciocché l’entrata dell’altro in noi sia attuabile, ma non disorientante e<br />
destabilizzante per la nostra identità” (Giusti, Iannazzo, 1998, p. 140) . Pertanto, se vogliamo<br />
comprendere l’altro, è fondamentale il processo empatico. Quest’ultimo ci permette di esserci<br />
nel continuo dinamismo di due persone in relazione, momento per momento, negli aspetti<br />
emotivi, cognitivi ed intuitivi.<br />
Il modello fenomenologico esistenziale attribuisce alla relazione cliente-professionista<br />
importanza fondamentale perché è attraverso di essa che si possono costruire i presupposti<br />
per la riuscita del trattamento. La relazione vissuta nel qui ed ora è portatrice dei vissuti<br />
59
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
espressi dal cliente nel mondo reale. Questo comporta che anche il professionista deve mettere<br />
in gioco se stesso in un saper essere oltre che saper fare.<br />
Quindi risulta fondamentale e determinante la capacità del professionista di creare un’alleanza<br />
diagnostica con il paziente poiché anche il test più obiettivo risente della soggettività<br />
delle parti coinvolte con i rispettivi ruoli. L’alleanza è basilare e curativa nel processo, essa<br />
si costruisce all’interno di un setting mediante un contratto tra professionista e paziente, l’esplicitazione<br />
dell’obiettivo da raggiungere insieme, l’assunzione dei ruoli e delle responsabilità<br />
di entrambi. L’alleanza è basilare per l’efficacia del trattamento. Gli aspetti relazionali<br />
intrinseci sono correlati sia ai processi transferali che reali tra professionista e paziente.<br />
Attraverso il transfert il paziente trasferisce sul terapeuta i propri contenuti emotivi passati<br />
e presenti mentre il controtransfert è l’insieme delle risposte del terapeuta durante il percorso<br />
relazionale. Sia il paziente che lo psicologo sono portatori di un proprio sé ed ognuno<br />
di loro porta una storia unica ed irripetibile per cui è inevitabile che il passato condizioni<br />
entrambi nella relazione presente. Nel processo transferale si manifestano sia gli aspetti<br />
consci che quelli inconsci ed il professionista deve essere in grado di lavorarci a seconda<br />
del momento e delle esigenze: “sia lavorando su di esso con un modello interpretativo (stile<br />
psicoanalitico); sia elaborando nella relazione presente, tra due persone adulte (modello gestaltico)”<br />
(Giusti, Iannazzo, 1998, p. 142). La proiezione è il meccanismo che alimenta ogni<br />
transfert e che si verifica nel qui ed ora della ripresentazione di antiche modalità affettiverelazionali.<br />
Una buona relazione dà al paziente una base sicura e protetta sulla quale sperimentare<br />
nuove modalità comportamentali e abbandonare quelle vecchie e disfunzionali. La<br />
relazione di fiducia è necessaria per raggiungere l’insight sugli aspetti transferali e realistici<br />
del rapporto stesso e determinare un cambiamento comportamentale adattivo. In definitiva<br />
l’alleanza è una relazione di collaborazione fondata sulla fiducia reciproca, sul legame<br />
affettivo e sull’impegno a voler raggiungere gli obiettivi condivisi. Gli elementi centrali<br />
della relazione risultano essere l’alleanza operativa, la relazione reale e il transfert. Nel percorso<br />
psicodiagnostico i tempi posso essere più brevi rispetto a quello psicoterapeutico se<br />
la richiesta del paziente si riferisce ad una valutazione specifica di qualche tratto della sua<br />
persona. In tal caso è necessario uno sforzo maggiore del professionista nel focalizzare il<br />
suo intervento sulla difficoltà riportata dal paziente. A causa del tempo limitato, è richiesta<br />
un’alleanza operativa più immediata ed un livello di attività maggiore. A tal punto rivestono<br />
un ruolo prioritario le capacità relazionali dello psicologo che deve comunicare calore,<br />
rispetto e interesse, esplicitare chiaramente i compiti e gli obiettivi del trattamento, stabilire<br />
e mantenere un focus diagnostico e comunicare i tempi del percorso e la conclusione. Intraprendere<br />
un percorso valutativo all’interno di un contesto clinico è fondamentale per capire<br />
cosa può essere utile al paziente per far fronte ad una determinata situazione lo psicologo<br />
deve avere la capacità rassicurante di trasmettere il giusto significato del cammino che si sta<br />
intraprendendo. La somministrazione di un test non può mai essere emotivamente neutrale.<br />
Essa è sempre accompagnata da vissuti personali, da fantasie e aspettative ed è bene parlarne<br />
sia prima che dopo la somministrazione. Un accorgimento ulteriore va utilizzato nella scelta<br />
dello strumento da somministrare e nella restituzione di quanto emerge dalla valutazione.<br />
La restituzione va condivisa con cautela sottolineando anche gli aspetti positivi e ciò che<br />
è preservato, conservando in tal modo la possibilità di migliorarsi anche in presenza di casi<br />
gravi. Nel momento della restituzione viene esplicitato chiaramente il ruolo che rivestono le<br />
componenti adattive e disadattive nel mantenere una sofferenza o nel preservare lo status di<br />
60
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
salute. Una corretta comunicazione della diagnosi non può prescindere da una riflessione teorica<br />
sulla speranza. Entralgo scrive: “Non si somministrerebbe alcuna cura senza speranza<br />
di guarigione o, perlomeno, di miglioramento, d’altra parte, non ci sottoporrebbe ad alcuna<br />
terapia senza attendersi da essa qualche risultato efficace; infine, se anche nessuna guarigione<br />
fosse possibile, è necessario che tanto chi cura come chi è curato alimentino una speranza<br />
ulteriore che li sostenga” (Russo, 2006, p. 251). Occorre grande sensibilità e flessibilità nella<br />
comunicazione della valutazione effettuata tenendo presente che nessuno strumento diagnostico<br />
è possessore di una verità assoluta. Inoltre i dati emersi vanno sempre letti in maniera<br />
integrata con quanto emerso dai colloqui.<br />
Negli aspetti relazionali del processo diagnostico assume una importanza rilevante l’utilizzo<br />
di una corretta comunicazione, vediamone le caratteristiche salienti.<br />
Anolli definisce la comunicazione (in quanto atto comunicativo) come “uno scambio interattivo<br />
osservabile fra due o più partecipanti, dotato di intenzionalità reciproca e di un certo<br />
livello di consapevolezza, in grado di far condividere un determinato significato sulla base<br />
di sistemi simbolici e convenzionali di significazione e di segnalazione secondo la cultura di<br />
riferimento” (Anolli, 2006, p. 37).<br />
Mettere in evidenza la natura relazionale della comunicazione significa sottolineare la<br />
sua rilevanza essenziale nella costituzione e prosecuzione dei giochi psicologici che i protagonisti<br />
intendono realizzare in modo congiunto. Sotto questo aspetto la comunicazione è<br />
partecipazione in quanto sottende la condivisione dei significati e dei sistemi di segnalazione,<br />
nonché l’accordo sulle regole sottese a ogni scambio comunicativo.<br />
Il processo di significazione implicito nell’atto comunicativo è la capacità di generare<br />
significati tramite il senso del messaggio e l’accezione per i comunicanti. Questo processo<br />
di significazione fa riferimento al referente (gli oggetti e gli eventi su cui comunicare) e a<br />
un codice (sistemi impiegati dai soggetti per comunicare tra loro). Ne scaturisce un rapporto<br />
intrinseco tra comunicazione e cultura in quanto i sistemi e le modalità di comunicazione<br />
sono il risultato di processi convenzionali e sono il prodotto di una elaborazione condivisa<br />
da parte dei membri di una data cultura.<br />
Ne consegue che comunicare non significa solo trasmettere messaggi, ma entrare nel<br />
vivo delle personalità coinvolte nella relazione, le quali sono portatrici di un bagaglio di<br />
riferimento culturale, antropologico, etico, storico che necessita una condivisione esplicita e<br />
chiara dei significati psicologici di riferimento. Luigi Anolli scrive: “La comunicazione è la<br />
dimensione psicologica che produce e sostiene la definizione di sé e dell’altro. In maniera<br />
più o meno esplicita, in ogni atto comunicativo ciascuno di noi è come se dicesse: Ecco<br />
come sono. Ecco come mi vedo. Ecco come mi presento; e contemporaneamente: Ecco<br />
come ti vedo. Ecco come tu sei secondo me; e ancora: Ecco che tipo di relazione ci lega.<br />
Questa comunicazione di sé e della relazione attraverso la comunicazione è continua ed è<br />
reciproca fra gli interlocutori” (Anolli, 2006, p. 34).<br />
La comunicazione si basa su processi più o meno lunghi e complessi di condivisione e<br />
negoziazione tra soggetti. Attraverso di essa si crea e si definisce la relazione. L’efficacia<br />
relazionale della comunicazione dipende dall’interconnessione esistente tra interazione e<br />
relazione. L’interazione è uno scambio comportamentale osservabile tra partecipanti e circoscritto<br />
in un tempo e in uno spazio tangibile. Lo scambio continuo e regolare di una stessa<br />
interazione produce nel tempo prevedibilità e come effetto crea un modello interattivo tra i<br />
partner agenti che prende il nome di relazione, la quale rappresenta un modello inviolabile<br />
61
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
del modo in cui sono percepite e interpretate le interazioni in essere. Ne consegue che l’interazione<br />
e la relazione sono in un rapporto interdipendente in quanto ogni singola interazione<br />
può convalidare, cambiare o negare una certa relazione e a sua volta quest’ultima nel<br />
generare legami, aspettative e regole può influenzare l’interazione in corso determinandone<br />
una certa direzione piuttosto che un’altra. Pertanto la funzione relazionale della comunicazione<br />
sta nel generare e definire la relazione stessa mediante una continua negoziazione dei<br />
significati e una condivisione degli scopi. Grasso e Salvatore (1997) ritengono che “(…) la<br />
valutazione del disagio psicologico non può cioè prescindere da un’analisi della situazione<br />
relazionale in cui esso tende a riprodursi (…). Tutte le azioni ‘professionali’ dello psicologo<br />
(…) non acquistano compiutamente significato e spessore psicologico se non sono in qualche<br />
modo inserite in un’esplorazione e ridefinizione continua delle modalità di rapporto e<br />
comunicazione tra utente e psicologo (…)”. Debora Guerra scrive: “il processo diagnostico<br />
perché sia eticamente corretto e i risultati emersi si avvicinino quanto più possibile a una<br />
visione veritiera della persona oggetto di valutazione dovrebbe realizzarsi in accordo con i<br />
seguenti criteri. Rispetto della persona sottoposta a valutazione: qui intesa sia come rispetto<br />
della sua privacy, della sua “posizione” psicologica rispetto alla situazione, sia come rispetto<br />
del suo diritto di poter essere valutato nella forma e nel modo migliore (competenza tecnica<br />
e relazione del clinico). Rispetto della psicodiagnosi: alla quale occorre approcciarsi con<br />
cognizione di causa e senza improvvisazioni. Rispetto dell’eventuale inviante: il quale ha<br />
diritto ad un lavoro ben fatto, se la nostra preparazione ce lo consente possiamo accogliere la<br />
richiesta, diversamente dobbiamo comunicare i nostri limiti e provvedere a fornire nominativi<br />
di colleghi più esperti e preparati di noi, ai quali magari possiamo affiancarci ed arricchire<br />
il nostro bagaglio conoscitivo e formativo. Rispetto degli strumenti diagnostici: ciascuno<br />
strumento è frutto di lunghi anni di studio e di lavoro e saranno tanto più in grado di fornirci<br />
informazioni utili quanto più noi sappiamo di esso. Riguardo ai test è buona prassi studiare<br />
e consultare il manuale più volte attenendoci fedelmente alle modalità di somministrazione<br />
e di scoring in esso riportate. Il principio alla base di questo criterio è sostanzialmente riassumibile<br />
in un uso responsabile del test” (Guerra, 2009, p. 9). Gli psicologici sono tenuti a<br />
rispettare gli obblighi etici codificati nei Principi stessi della professione in cui si richiede<br />
competenza, assunzione di responsabilità, onestà, rispetto verso i colleghi, consapevolezza<br />
degli standard morali e giuridici della comunità di appartenenza. Alla base di tutto ciò c’è<br />
l’obbligo generale di promuovere il benessere umano, tematica questa che rientra nell’ambito<br />
giuridico dei Diritti Civili. La promozione del benessere porta inevitabilmente ad estendere<br />
l’attenzione dalla sofferenza alla persona in tutto il suo essere. La persona nella sua<br />
totalità ad essere il centro del trattamento e non il singolo sintomo. A tal punto l’intervento<br />
diagnostico si configura come un’azione integrata di saperi non solo tecnici e professionali<br />
ma anche etico-antropologici-filosofici. La riflessione etico-antropologica come orizzonte<br />
d’integrazione per comprendere al meglio i significati e i comportamenti dell’essere umano,<br />
la spiegazione e la comprensione sono in un rapporto dialettico di implicazione reciproca.<br />
Credo che sia fondamentale da parte del clinico non imprigionare l’incontro con l’altro<br />
in forme ristrette e categorizzanti di conoscenza, al fine di co-costruire una conoscenza della<br />
persona in base al modo in cui essa stessa attribuisce i significati agli eventi e non in base<br />
al proprio. A volte il camice da clinico e la possibilità di avere uno strumento diagnostico in<br />
mano può far attribuire un potere giudicante tale da condizionare in modo incisivo i vissuti<br />
personali dell’altro il quale a sua volta attribuisce al clinico il valore aggiunto di colui che<br />
62
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico<br />
possiede la verità assoluta. Questo incontro di atteggiamenti, proiezioni e vissuti di entrambi<br />
può stimolare e rinforzare delle credenze legate alla salute e alla patologia, direzionandone<br />
il decorso da una parte piuttosto che dall’altra. In altre parole l’attribuzione clinica di “etichette”<br />
o “giudizi” alla persona può renderla ciò che il clinico vede e crede contaminando<br />
in tal modo l’essere della persona. Per cui credo che sia indispensabile avere nel bagaglio<br />
tecnico-professionale del clinico, oltre a delle competenze specifiche, una buona dose di<br />
umiltà, rispetto, sensibilità e cautela per poter in-contrare l’altro in una relazione autentica.<br />
Bibliografia<br />
Anolli L. (2006), Fondamenti della psicologia della comunicazione, Il Mulino, Bologna.<br />
Castonguay L.G.,<br />
Hill C.E. (2008), L’insight in psicoterapia, Sovera, Roma.<br />
Giusti E., Iannazzo A. (1998), Fenomenologia e <strong>Integrazione</strong> Pluralistica, Edizioni Universitarie<br />
Romane, Roma.<br />
Grasso M., Salvatore S. (1997), Pensiero e decisionalità: contributo alla critica della prospettiva<br />
individualistica in psicologia, Franco Angeli, Milano.<br />
Greenberg L.S., Watson J.C., Lietaer G. (2000), Manuale di psicoterapia esperienziale integrata,<br />
Sovera, Roma.<br />
Guerra D. (2009), Introduzione alla Psicodiagnosi, rivista Psico-Pratika, n.47, 1, 2, 9.<br />
Russo M.T. (2006), La ferita di Chirone, V&P, Milano.<br />
63
Panoramica e proposte di utilizzo<br />
degli strumenti di feedback nella<br />
relazione terapeutica a distanza<br />
6<br />
di Maura Locatelli<br />
Maura Locatelli, psicologa psicoterapeuta, gestisce insieme ad Antonio Iannazzo il servizio<br />
di supervisione a distanza www.aspicsupervisione.it, autrice con Edoardo Giusti del<br />
libro: L’empatia integrata (Ed. Sovera Roma, 2007).<br />
Abstract<br />
L’articolo mostra una panoramica delle ricerche relative alla psicoterapia online, le diverse<br />
opinioni rispetto all’utilizzo di questa forma di terapia e la proposta di utilizzo di strumenti<br />
di monitoraggio della relazione on line al fine di introdurre delle procedure di efficacia<br />
e di qualità.<br />
Keywords<br />
psicoterapia e Counseling online – feedback – alleanza terapeutica.<br />
Stato dell’arte e panorama storico<br />
“La psicoterapia è alla base un rapporto umano. Anche quando viene effettuata a distanza<br />
o via computer, la psicoterapia è inevitabilmente un incontro umano...Alcuni riterranno<br />
quella relazione come una condizione indispensabile per un processo di cambiamento, ma<br />
tutti sono d’accordo sul fatto che è un’impresa relazionale…il modo in cui creiamo e coltiviamo<br />
quella potente relazione umana può essere guidato dai frutti della ricerca. Come<br />
Carl Rogers (1980) ha dimostrato in modo irrefutabile, non c’è tensione intrinseca tra un<br />
approccio relazionale e uno scientifico” (p. 225 Norcross e Wampold p. 219, tr. it. 2012 in<br />
Norcross J.C.).<br />
Volendo perseguire lo spirito e le indicazioni di queste affermazioni di Norcross, obiettivo<br />
del nostro lavoro è quello di fornire una sintesi dei dati di ricerca sulla terapia online e sul<br />
possibile utilizzo di strumenti di monitoraggio e di feedback che permettano di mantenere<br />
viva l’attenzione e la cura del terapeuta alla relazione terapeutica anche e soprattutto quando<br />
possiede caratteristiche peculiari e diverse rispetto alla psicoterapia tradizionale. Se infatti,<br />
la psicoterapia è tradizionalmente basata su un’interazione faccia a faccia o in altri setting<br />
65
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
che implicano il linguaggio verbale e non verbale senza alcuna mediazione tecnologica, l’emergere<br />
delle nuove tecnologie sta modificando questi setting tradizionali.<br />
Come indicato da Norcross et. al., (2002): nella transizione tra l’era industriale e l’era<br />
dell’informazione è importante che sappiamo riconoscere come questi cambiamenti avranno<br />
un impatto nella psicoterapia, gli psicologi e nei loro pazienti e che una crescente percentuale<br />
di psicoterapia sarà offerta attraverso il telefono, il videotelefono o le mail”.<br />
Gli elementi più rilevanti sono la capacità di regolare:<br />
m i limiti temporali ed il ritmo dell’interazione terapeutica, incluso il suo grado di spontaneità<br />
e la “zona di riflessione”;<br />
m quanta parte dell’incontro terapeutico può essere conservata e rivista;<br />
m le componenti visiva, uditiva e testuale dell’interazione, compresi i livelli di anonimato,<br />
intimità, disinibizione e transfert che ne risultano, come pure la risultante evidenziazione<br />
dei processi cognitivi (testuali) ed emozionali (sensoriali);<br />
m gli aspetti immaginario e fantasmatico dell’incontro terapeutico, compresa la capacità<br />
di cogliere le dinamiche inconsce associate con questi aspetti;<br />
m il grado di presenza e di invisibilità umana, compresa la possibilità di automatizzare<br />
parte o tutta l’interazione terapeutica.<br />
Secondo Jerome e Zailor (2000), qualcosa nel campo clinico sarà modificato dalla presenza<br />
delle tecnologie emergenti, così che è “importante studiare l’impatto di questi cambiamenti<br />
mentre avvengono, ed è un imperativo che le nuove competenze tecnologiche siano<br />
sviluppate dai clinici così come che i clinici integrino queste tecnologie nella loro ricerca e<br />
nella loro pratica” (p. 478, cit. da Castelnuovo, 2008, p. 87).<br />
La principale domanda che ricorre negli articoli dedicati alla psicoterapia online è se sarà<br />
possibile procedere utilizzando solo i mezzi tecnologici senza le tradizionali interazioni faccia<br />
a faccia. In merito a questa domanda esistono diverse posizioni teoriche che è possibile<br />
riassumere in 5 principali:<br />
1. La psicoterapia può essere svolta on line e l’e-therapy differisce dai trattamenti tradizionali<br />
solo per l’utilizzo di un mezzo tecnologico. Secondo questo punto di vista, il<br />
metodo, le tecniche e le procedure relative a una particolare teoria, modello o approccio<br />
usato in psicoterapia sono preservati e l’unica particolare differenza risiede nel<br />
cambiamento di setting, da un setting faccia a faccia ad uno mediato da internet. Day<br />
e Schneider (2002) hanno esaminato il livello di alleanza terapeutica in tre diverse<br />
condizioni (faccia a faccia, audio e video terapia individuale) e hanno rilevato che le<br />
somiglianze tra i tre diversi gruppi sono più forti delle differenze .<br />
2. La psicoterapia potrebbe essere svolta online, ma l’e-therapy differisce dalla terapia<br />
tradizionale perché la comunicazione è condizionata da cambiamenti critici. Alcuni<br />
setting terapeutici come quelli altamente esperienziali sono strettamente collegati<br />
alla relazione faccia a faccia e avrebbero la necessità di essere ridisegnati per essere<br />
utilizzati tramite internet (Alleman, 2002).<br />
3. La psicoterapia potrebbe essere effettuata online e l’e-therapy preferibilmente utilizzata<br />
con alcuni tipi di pazienti. La postura, il tono vocale, il contatto oculare e<br />
altri elementi non verbali che possono dare al terapeuta numerose informazioni possono<br />
anche distrarre, intimorire o sopraffare il paziente. Il contatto tramite e-mail<br />
ad esempio può essere quello cercato da alcuni clienti; a causa di questo effetto di<br />
66
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
disinibizione se paragonata alla terapia tradizionale potrebbe essere una scelta indicata<br />
per il trattamento dei disturbi d’ansia, almeno in una prima parte della terapia,<br />
durante la creazione di un’alleanza di lavoro funzionale. Secondo Day e Schneider<br />
(2002), i pazienti nell’e-therapy si impegnano di più per comunicare, si prendono<br />
più responsabilità per l’interazione che nella terapia tradizionale e si sentono più<br />
sicuri per aprirsi e raccontarsi. Bisogna inoltre considerare che diversi tipi di disturbi<br />
presentano un estremo disagio proprio al contatto sociale, ad esempio gli agorafobi,<br />
chi soffre di fobie sociali o chi ha un disturbo evitante di personalità trovano spesso<br />
che la vicinanza con un altro essere umano sia insopportabile, una possibile strategia<br />
potrebbe essere quella di utilizzare una comunicazione a distanza fino a che il cliente<br />
non si senta sufficientemente a proprio agio all’interno della relazione terapeutica.<br />
4. La psicoterapia è qualcosa di diverso dall’e-therapy e dall’e-counseling. Numerosi<br />
autori evidenziano le differenze che esistono tra l’iter strutturato della psicoterapia<br />
tradizionale da quello dell’e-therapy. Online è possibile fornire assessment, counseling<br />
e suggerimenti per scegliere e per iniziare un trattamento, ma la comunicazione<br />
basata su internet non permette una psicoterapia tradizionale individuale, familiare o<br />
in gruppo (Grohol 1999).<br />
5. L’e-therapy può sostenere la psicoterapia tradizionale in alcune fasi del trattamento.<br />
Per questo tipo di approccio l’e-therapy è soltanto una fase o preliminare (assessment)<br />
o finale della terapia, ma i più importanti metodi, procedure e tecniche legate<br />
a una particolare teoria, modello o approccio possono essere portati avanti solo in un<br />
setting tradizionale. Così l’e-therapy potrebbe essere semplicemente uno strumento<br />
popolare e diffuso per avviare le persone alla psicoterapia tradizionale.<br />
L’e-therapy rappresenta non una sostituzione della psicoterapia tradizionale né un alternativa<br />
al Counseling psicologico: essa fornisce degli strumenti diversi e innovativi che hanno<br />
il potere di accrescere l’efficacia della comunicazione all’interno del processo terapeutico<br />
(Castelnuovo G., Gaggioli A., Mantovani F., Riva G., 2003, p. 230).<br />
L’e-therapy sta espandendo l’attuale opportunità di mercato per la psicoterapia ed il<br />
counseling rendendo questi servizi disponibili a tipi di popolazione che attualmente hanno<br />
accesso limitato o addirittura inesistente ad essi ad esempio:<br />
1. persone con bisogni particolari, come chi ha handicap di tipo fisico, ad esempio le<br />
persone non in grado di camminare o gli anziani;<br />
2. gli agorafobici;<br />
3. le persone che vivono in contesti rurali o difficilmente raggiungibili;<br />
4. le persone ambivalenti nei confronti del trattamento e dei suoi benefici;<br />
5. le persone con importanti vincoli di tempo, managers ed altri professionisti;<br />
6. le persone che si sentono troppo a disagio con lo stress o lo stigma sociale della psicoterapia<br />
tradizionale.<br />
Inoltre, i costi delle interazioni condotte via telefono, e-mail o chat sono - o dovrebbero<br />
essere - molto più accessibili per i pazienti. Uno degli argomenti chiave a favore della terapia<br />
online è costituito proprio dall’aumento delle possibilità di accesso che offre a tutti coloro<br />
che altrimenti non si sarebbero rivolti ad un servizio di psicoterapia, ad esempio Hand et. al.,<br />
(2009) riconoscono il potenziale positivo di internet, naturalmente se sono in essere tutte le<br />
67
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
procedure relative alla sicurezza delle informazioni. Come ci si aspetterebbe, le persone che<br />
hanno familiarità con l’ambiente online gradiscono maggiormente l’utilizzo dei servizi di<br />
counseling online (Liebert et. al., 2006). Dobbiamo dunque essere disponibili come terapeuti<br />
a costruire il vestito su misura che il nostro paziente ci chiede, un vestito su misura - non<br />
un prêt-à-porter preconfezionato e a taglie rigide - che potrebbe anche essere, se e quando<br />
necessario, parzialmente o integralmente via Internet.<br />
Breve storia<br />
Santhiveeran (2004) data l’utilizzo del computer nella psicoterapia nel 1972 con l’avvento<br />
dei bollettini di bordo e i gruppi di supporto online. Il primo servizio organizzato online<br />
per l’offerta di aiuto psicologico fu “chiedi allo zio Esdra” un servizio gratuito offerto agli<br />
studenti dalla Cornell University di Ithaca, nello stato di New York, servizio ancora attivo.<br />
La società internazionale di salute mentale online fu fondata nel 1990 per promuovere l’utilizzo<br />
delle tecnologie online tra i professionisti della salute mentale (Chester, Glass, 2006).<br />
Per mettere a punto in modo chiaro e confrontabile le varie questioni dell’utilizzo della<br />
terapia online, importante è il lavoro dell’Online Clinical Case Study Group of the International<br />
Society for Mental Health Online, Coordinato da Suler e da Michael Fenichel, si tratta<br />
di un gruppo interdisciplinare, di specialisti (praticamente tutti i più noti ed attivi nel settore),<br />
dedicato a discutere casi di psicoterapia (in senso lato) su Internet, secondo orientamenti<br />
di scuola assai eterogenei e non predeterminati. Altro gruppo storico è stato Il Millennium<br />
Group, che cominciò a lavorare nell’autunno del 1999, era composto da 16 professionisti<br />
della salute mentale: Azy Barak, Peter Chechele, Tom Crain, Michael Fenichel, Betsy Frier<br />
Walker, Robert Hsiung, Jim Jarvis, Gayla Novitsky, Pamela Rudat, Gary Stofle, John Suler,<br />
Willadene Walker-Schmucker.<br />
68<br />
Sintesi dei Vantaggi e limiti della terapia online<br />
Vantaggi Limiti<br />
Aumento dell’accessibilità. Necessità di un certo livello socio culturale.<br />
Offre una soluzione all’affollamento dei servizi<br />
pubblici di salute mentale.<br />
Quando si utilizza l’e-mail, le parole scritte<br />
possono essere più efficaci per qualcuno che<br />
Nella comunicazione asincrona mancanza di<br />
possibilità di utilizzare la comunicazione non<br />
verbale.<br />
Tempo di attesa della risposta.<br />
può riflettere sui contenuti prima di spedirli.<br />
Anonima, conveniente, rispettosa della pri- Diminuzione della capacità di gestire la crisi.<br />
vacy nel comfort della propria casa.<br />
Le questioni centrali possono essere espresse Difficoltà di verificare le credenziali sia del<br />
più liberamente (meno inibizioni). cliente che del terapeuta.<br />
Aumento dell’autoriflessività (nella comunicazione<br />
asincrona), le comunicazioni del te- Difficoltà di ordine tecnico.<br />
rapeuta possono essere rilette nel tempo.
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Il terapeuta può rispondere rispetto a speci-<br />
Rischi relativi alla sicurezza delle informafiche<br />
aree di competenza anche se distante<br />
zioni.<br />
geograficamente.<br />
Il cliente si può aspettare che il servizio sia<br />
Accessibile ad ogni orario del giorno.<br />
libero.<br />
Molto adatto ai banani e agli adolescenti. Questioni etiche e legali.<br />
Per i clinici permette una più agevole gestio- Mancanza di formazione specifica dei terane<br />
del tempo.<br />
peuti.<br />
Aumenta la flessibilità del servizio.<br />
Accessibilità e disponibilità.<br />
Tipologie di interventi e prime ricerche<br />
In un capitolo del suo libro online (A 5-Dimension Model of Online and Computer-<br />
Mediated Psychotherapy) recentemente ampliato e revisionato (luglio 2000), John Suler affronta<br />
il problema della terapia on-line cercando di fare chiarezza e di proporre sistematicità<br />
nelle varie dimensioni (ne differenzia cinque) implicate nello scambio psicoterapeutico online<br />
e tentando di individuare vantaggi e svantaggi delle varie posizioni.<br />
Distingue pertanto comunicazioni:<br />
1. sincrone (text-driven chat e multimedia chat, internet conferencing) o asincrone (essenzialmente<br />
l’e-mail, ma anche i messaggi sui newsgroup, e la fruizione differita di<br />
registrazioni audio o audio-video);<br />
2. puramente testuali o plurisensoriali;<br />
3. immaginarie (MOOs, MUDs, multimedia chat) o reali;<br />
4. automatiche (come nel famoso esempio di Eliza) o interpersonali;<br />
5. tra interlocutori invisibili (controllo di un computer o osservatore nascosto, partecipante<br />
silenzioso di un gruppo di counselling) o presenti.<br />
L’indagine delle varie dimensioni enuclea le seguenti caratteristiche determinanti e tipiche:<br />
1. la definizione di un ben preciso appuntamento nel tempo, con le peculiarità di setting<br />
e di intimità che esso implica;<br />
2. la spontaneità o la possibilità di una maggiore elaborazione cognitiva (zone for reflection)<br />
delle varie fasi dell’interazione;<br />
3. la presenza più o meno fisica del terapista;<br />
4. la completezza o meno nella raccolta ed osservazione delle presenze/assenze, dei silenzi,<br />
dei ritardi, degli agiti in generale, delle modalità mimiche e posturali, del tono<br />
della voce, ecc. durante l’interazione;<br />
5. la facilità o difficoltà (e costo) di realizzazione ed impiego del mezzo elettronico di<br />
comunicazione;<br />
6. la possibilità o meno di mantenere una registrazione completa di tutte le sedute del<br />
trattamento;<br />
7. l’effetto disinibente legato alle condizioni di maggiore o minore anonimato (anche<br />
solo fisico), ma anche variazioni nell’intensità della proiezione transferale e possibili<br />
condizioni massicciamente regressive;<br />
8. la maggiore o minore riservatezza.<br />
69
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Si possono delineare tre macro sottocategorie: 1) interventi di tipo educativo forniti attraverso<br />
il web 2) interventi terapeutici auto guidati 3) interventi terapeutici supportati da un<br />
professionista. Sebbene ognuna di queste categorie abbia lo scopo di sostenere o dirigere un<br />
cambiamento cognitivo, emotivo o comportamentale si differenziano principalmente rispetto<br />
al loro livello di interattività, sostegno struttura o direttività.<br />
Mentre la necessità di ricerche di qualità che definiscano l’effettivo utilizzo della tecnologia<br />
nella terapia è riconosciuto, esiste un numero limitato di studi valutativi in questa area<br />
(Postel de Haan, De Jong, 2008). Esistono dei limiti collegati al misurare l’efficacia della<br />
terapia online; ad esempio i fruitori spesso desiderano rimanere anonimi, come risultato,<br />
il potenziale che esiste rispetto alla terapia online rimane largamente sottoutilizzato e non<br />
testato. (Skinner, Lutchford, 2006).<br />
Solo negli ultimi anni sono emersi studi sull’efficacia della terapia online. Il più ampio e<br />
completo studio meta-analitico sull’efficacia degli interventi terapeutici supportati da internet<br />
ha rivelato un effetto da ampio a moderato su pensieri, emozioni e comportamenti bersaglio<br />
(Barak, Hen, Boniel-Nissim, Shapira, 2008). Gli autori concludono che la terapia online<br />
è particolarmente efficace nel trattare l’ansia e lo stress, con effetti comparabili alla terapia<br />
tradizionale. La terapia individuale on line è risultata più efficace della terapia in gruppo, la<br />
chat e le mail più efficaci del forum e dell’utilizzo della webcam e non ci sono differenze<br />
significative tra l’utilizzo della comunicazione sincrona o asincrona. Dato significativo è<br />
anche che gli effetti del trattamento in genere sono mantenuti anche nella fase del follow<br />
up (Andersson, Carlbring, Berger, Almlov, Cuijpers, 2009). Esiste d’altro canto una certa<br />
variabilità nella qualità delle ricerche che esaminano l’efficacia degli interventi ed un’ampia<br />
variabilità tra i diversi interventi terapeutici, nonostante ciò i risultati nel complesso e con<br />
le dovute cautele sono incoraggianti. In una meta analisi che ha esaminato l’efficacia della<br />
psicoterapia cognitiva comportamentale online per i sintomi della depressione e dell’ansia,<br />
Spek et. al., (2007) hanno trovato che i programmi di trattamento sono risultati ampiamente<br />
efficaci e che i maggiori progressi si verificano a seconda che ci sia o meno un intervento<br />
ulteriore di supporto del terapeuta (ad esempio, monitoraggio, feedback e brevi telefonate<br />
settimanali). Gli interventi basati su internet sono efficaci soprattutto quando prevedono il<br />
coinvolgimento del terapeuta e comunque anche questi autori evidenziano i limiti degli studi<br />
da loro esaminati. La CCBT (Computerised Cognitive Behavioral Therapy) ha ricevuto una<br />
considerevole attenzione da parte dei ricercatori (Kahenthaler Parry, Beverley, 2004) ed è<br />
stata inserita con le linee guida del National Institute for the Clinical Excellence (NICE) tra<br />
le buone pratiche sia per la depressione moderata sia per il trattamento delle fobie. Diversi<br />
studi indicano come sia tra i terapeuti che tra i pazienti vi sia un atteggiamento positivo nei<br />
confronti dell’utilizzo della terapia online (Cavanagh, Shapiro, 2004; Skinner, Latchford<br />
2006). È vitale fornire al paziente tutte le informazioni che riguardano la terapia online inclusa<br />
una lista standardizzata dei rischi e dei vantaggi (Ybarra, Eaton, 2005). Il cliente deve<br />
essere informato dell’esistenza di trattamenti alternativi e bisogna verificare che comprenda<br />
che gli effetti a lungo termine della terapia online non sono ancora stati determinati (Pollock,<br />
2006; Recupero, Rainey, 2005).<br />
Postel et. al., (2008), analizzando 14 studi condotti sull’efficacia della terapia a distanza<br />
concludono che la loro qualità dal punto di vista metodologico è molto bassa. Dato l’incremento<br />
degli interventi di e-therapy per i problemi mentali è un peccato che le ricerche di<br />
alta qualità siano scarse, sebbene ci sia da considerare che condurre ricerche di alta qualità<br />
70
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
nell’ambito della terapia a distanza sia piuttosto complicato.<br />
Come nella terapia faccia a faccia, la qualità della terapia a distanza può essere alta solo<br />
se il terapeuta la rende tale, un fattore fondamentale è costituito dalla capacità e dal buon<br />
senso del terapeuta, perciò gli autori sottolineano l’importanza di lavorare con un terapeuta<br />
specializzato nei programmi di trattamento online (Postel et. al., 2008 p. 712; Gilkey et. al.,<br />
2009; Proudfoot, 2004).<br />
Nella letteratura esistono prove limitate che riguardano l’appropriatezza della terapia<br />
online per particolari individui , diversi studi indicano comunque che le persone che presentano<br />
problemi associati alle emozioni, pensieri e comportamenti, come ad esempio disturbo<br />
da stress post traumatico, attacchi di panico, disturbi d’ansia e altri disturbi da stress possono<br />
essere adatti alle terapie online (Barak et. al., 2008).<br />
Suler (2001) suggerisce che anche clienti con particolari caratteristiche di personalità (ad<br />
esempio evitanti), possono trarre benefici dalla terapia online.<br />
Esiste un accordo generale nella letteratura rispetto ai pazienti che, invece, sono meno<br />
indicati per il servizio della terapia online:<br />
m coloro che presentano disordini psicologici che hanno a che fare con la distorsione<br />
della realtà (Abbott et. al., 2008) e coloro che hanno una diagnosi di disturbo borderline<br />
di personalità (Suler, 2001)<br />
m coloro che sono a rischio suicidio (Abbott et. al. 2008, Suler 2001)<br />
m coloro che sono vittime di violenza e abuso sessuale (Abbott et. al. 2008)<br />
m coloro che presentano situazioni di comorbilità con disturbi sull’asse I (Abbott et. al.,<br />
2008)<br />
m che hanno bisogno di ospedalizzazione, osservazione, controllo (Suler, 2001)<br />
m che hanno abilità limitate nell’utilizzo di e-mails chat, etc… (Santhieveeran, 2004).<br />
Studi sul processo terapeutico e sull’alleanza in psicoterapia<br />
“L’alleanza è importante in tutte le forme di terapia, inclusi i trattamenti che avvengono<br />
attraverso l’uso dei media”. Differenti forme di terapia chiamano in causa diverse forme relazionali<br />
e a differenti livelli di intimità e di intensità Il terapeuta e il cliente devono trovare<br />
il modo più adatto di collaborare in terapia anche se non hanno un contatto faccia a faccia”<br />
(p. 76 Horvath A.O., Del Re C., Fluckiger C., Symonds D, tr. it. 2012 in Norcross J.C.).<br />
Nelle raccomandazioni sulla pratica Norcross e Wampold p. 219 , (tr. it. 2012 in Norcross<br />
J.C.) sottolineano come ”i professionisti sono invitati a monitorare sistematicamente le risposte<br />
dei pazienti alla relazione terapeutica e al trattamento in corso. Tale monitoraggio<br />
porta a maggiori possibilità di ristabilire la collaborazione, migliorare la relazione, modificare<br />
le strategie tecniche ed evitare una cessazione anticipata“.<br />
Un articolo di Murphy et. al., (2009) confronta i punteggi ottenuti dai clienti di counseling<br />
tradizionale e dai clienti di counseling online nei questionari GAF (Global Assessemnet<br />
of Function) e il Client Satisfaction Survay, i risultati ottenuti confermano che l’approccio<br />
online può essere soddisfacente ed avere lo stesso impatto per il cliente del counseling tradizionale.<br />
Il counselor può stabilire un ambiente confortevole, aiutare il cliente a definire i<br />
suoi obiettivi e comunicare efficacemente le proprie competenze per aiutare il suo cliente.<br />
Sebbene abbiano utilizzato un campione piccolo autoselezionato ed omogeneo, lo studio<br />
condotto da Cook e Doyle (2002) è uno dei pochi studi diretto a testare il concetto di alleanza<br />
operativa nella terapia online, nonostante le limitazioni dello studio, i partecipanti hanno ri-<br />
71
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
portato un legame collaborativo con i loro terapeuti. Gli autori hanno confrontato i punteggi<br />
del Working Alliance Inventory dopo la terza seduta di 15 donne che seguivano una terapia<br />
a distanza tramite mail ed un campione di 25 donne che seguivano una terapia tradizionale,<br />
trovando che i punteggi dei clienti della terapia online erano più alti di quelli della terapia<br />
tradizionale, gli stessi autori sottolineano che questi risultati vanno valutati con cautela. In<br />
uno studio analogo Mallen, Day e Green (2003) trovarono che i punteggi più alti relativi<br />
all’apertura, la confidenza e la soddisfazione erano quelli della terapia tradizionale piuttosto<br />
che quella online, sebbene non siano risultate differenze per quanto riguardava la comprensione<br />
emotiva. È necessario continuare le ricerche per esplorare gli esiti della terapia online<br />
e dell’alleanza, ad esempio una questione particolarmente importante è quella di confrontare<br />
gli esiti della terapia on line con quelli della terapia tradizionale. (Reynolds, Stiles. 2007).<br />
Le ricerche hanno dimostrato che i cambiamenti dei clienti avvengono nelle prime fasi<br />
del trattamento e che per il cambiamento soggettivo dell’esperienza del cliente sono critiche<br />
le prime sedute; se il cliente non percepisce un miglioramento nelle prime sedute la possibilità<br />
di un risultato positivo diminuisce drasticamente.<br />
Recenti studi hanno dimostrato che si verifica un miglioramento significativo sia degli<br />
esiti sia del mantenimento della relazione terapeutica quando il terapeuta ha accesso a un<br />
feedback formale in tempo reale da parte del cliente riguardante i processi e i risultati della<br />
terapia (Duncan e Miller, 2000; Duncan, Miller, Sparks, 2004).<br />
Uno studio di Miller, Duncan, et. al., (2006), dove sono stati utilizzati l’Outocome Rating<br />
Scale (ORS) e l’SRS (Session Rating Scale) ha dimostrato che fornire un feedback continuo,<br />
formale e progressivo al terapeuta riguardo all’esperienza del suo cliente migliora sia i risultati<br />
sia i mantenimento della relazione.<br />
Strumenti di monitoraggio<br />
Presentiamo dei possibili strumenti di monitoraggio, che per la loro facilità di utilizzo<br />
possono facilitare il monitoraggio della relazione terapeutica a distanza.<br />
La prima serie di strumenti è il PCOMS (Partner for change outcome management system)<br />
che utilizza due brevi scale di 4 item ciascuna. L’ORS (Outcoming Rating Scale) comprende<br />
4 dimensioni: il malessere benessere sintomatico individuale; il malessere-benessere<br />
l’interpersonale o relazionale o ciò che il cliente percepisce in una relazione intima; la dimensione<br />
sociale cioè la visione della soddisfazione del cliente nelle relazioni scolastiche o<br />
lavorative fuori casa; e la dimensione globale cioè il quadro generale di benessere.<br />
La SRS (Session Rating Scale) (Duncan e Miller, 2008) misura l’alleanza terapeutica. Si<br />
basa su tre teorie correlate: il concetto di alleanza terapeutica di Bordin (1979), il concetto<br />
simile di alleanza terapeutica di Gaston (1990) e sul costrutto di Duncan, Miller e Sparks<br />
(2004) denominato “teoria di cambiamento del cliente”. Queste teorie pongono l’accento su<br />
tre aspetti della relazione di aiuto : il legame affettivo-relazionale, l’accordo sui compiti durante<br />
la seduta e l’accordo sugli obiettivi finali dell’incontro. Gli studi di Reese at al. (2009)<br />
hanno classificato i clienti a rischio o non in progresso se non sono riusciti a migliorare in<br />
cinque o più punti dell’ORS a partire dalla terza seduta.<br />
Il cutoff per l’ORS è di 25 (per gli adolescenti 28 e per i bambini 32), per l’SRS è 36.<br />
Quando la terapia ha successo i punteggi dell’ORS crescono nel tempo (Duncan, 2010).<br />
Scala di Valutazione dei Risultati<br />
Outcome Rating Scale (ORS)<br />
72
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Nome Età (Anni): Genere:<br />
Sessione: Data:<br />
Chi riempie questo questionario? Metti<br />
una crocetta:<br />
Se qualcunaltro, che relazione hai con<br />
questa persona?<br />
Io Qualcunaltro<br />
Guardando indietro alla settimana scorsa, incluso oggi, aiutaci a capire come ti sei sentito<br />
nei seguenti momenti della tua vita. Una crocetta a sinistra significa un livello basso di<br />
benessere, e una crocetta a destra significa un livello alto di benessere.<br />
Individualità<br />
(Benessere personale)<br />
Interpersonalità<br />
(Famiglia, relazioni)<br />
Socialità<br />
(Lavoro, scuola, amicizie)<br />
Complessivo<br />
(Benessere generale)<br />
International Center for Clinical Excellence<br />
© 2000, Scott D. Miller and Barry L. Duncan<br />
Scala di Valutazione della Seduta<br />
Session Rating Scale (SRS)<br />
73
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Nome Età (Anni): Genere:<br />
Sessione: Data:<br />
74<br />
Per favore, metti una crocetta per descrivere la tua esperienza di oggi.<br />
Rapporto<br />
Sono stato ascoltato, capito, e rispettato.<br />
Non sono stato ascoltato, capito, e rispettato.<br />
Abbiamo lavorato e parlato su cosa volevo<br />
lavorare e parlare.<br />
Obbiettivi e Argomenti<br />
Non abbiamo lavorato nè parlato su cosa<br />
volevo lavorare e parlare.<br />
Approccio o Metodo<br />
Mi piace l’approccio del terapeuta. Non mi piace l’approccio del terapeuta.<br />
Qualche cosa è mancata nella seduta di<br />
oggi.<br />
Complessivo<br />
International Center for Clinical Excellence<br />
© 2002, Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson<br />
Complessivamente, la seduta di oggi mi<br />
è piaciuta.
40<br />
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Numero<br />
di<br />
Seduta<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Un altro utile strumento è l’ARM-5 che misura l’alleanza terapeutica (Roxane Agnew-<br />
Davies1, William B. Stiles2,*, Gillian E. Hardy3, Michael Barkham3, David A. Shapiro3<br />
British Journal of Clinical Psychology pages 155–172, May 1998). Una misura di 5 item<br />
derivate dalla forma di item della Agnew Relationship Measure per valutare la forza della<br />
relazione terapeutica.<br />
Cliente: Seduta: Data:<br />
75
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Pensando all’incontro di oggi, indichi per favore quanto fortemente si trova in accordo o<br />
in disaccordo con ciascuna affermazione cerchiando il numero appropriato.<br />
1 Il mio terapeuta è di supporto 1 2 3 4 5 6 7<br />
2<br />
3<br />
76<br />
Io e il mio terapeuta siamo d’accordo sul lavoro da<br />
fare insieme<br />
Io e il mio terapeuta abbiamo difficoltà a lavorare insieme<br />
come partner<br />
Fortemente d’accordo<br />
Moderatamente in disaccordo<br />
Leggermente in disaccordo<br />
Neutro<br />
Leggermente d’accordo<br />
Moderatamente d’accordo<br />
Fortemente d’accordo<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
4 Ho fiducia nel mio terapeuta e nelle sue tecniche 1 2 3 4 5 6 7<br />
5 Il mio terapeuta ha fiducia in sé e nelle sue tecniche 1 2 3 4 5 6 7<br />
Infine il SEQ (Session evaluation Questionnaire) di Stiles, W. B. et. al., (2002) nel quale<br />
le sedute di psicoterapia e counseling sono valutate rispetto alle variabili: (a) profonda e<br />
utile rispetto superficiale e inutile e (b) serena e positiva rispetto tesa e angosciante. Oltre<br />
alla valutazione della seduta, il SEQ misura due dimensioni della post-seduta, positività e<br />
attivazione. La SEQ è stata utilizzata per valutare sedute di terapie individuali, di gruppo,<br />
familiari e sedute di supervisione.
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Session Evaluation Questionnaire (Form 5)<br />
Cliente Data seduta:<br />
Per favore cerchi il numero che indica come si è sentito in questa seduta:<br />
Questa seduta è stata:<br />
cattiva 1 2 3 4 5 6 7 buona<br />
difficile 1 2 3 4 5 6 7 facile<br />
preziosa 1 2 3 4 5 6 7 di poco valore<br />
superficiale 1 2 3 4 5 6 7 profonda<br />
rilassata 1 2 3 4 5 6 7 tesa<br />
spiacevole 1 2 3 4 5 6 7 piacevole<br />
Adesso mi sento:<br />
piena 1 2 3 4 5 6 7 vuota<br />
debole 1 2 3 4 5 6 7 forte<br />
speciale 1 2 3 4 5 6 7 ordinaria<br />
tribolata 1 2 3 4 5 6 7 scorrevole<br />
comoda 1 2 3 4 5 6 7 scomoda<br />
felice 1 2 3 4 5 6 7 triste<br />
arrabbiato 1 2 3 4 5 6 7 contento<br />
in movimento 1 2 3 4 5 6 7 fermo<br />
insicuro 1 2 3 4 5 6 7 sicuro<br />
calmo 1 2 3 4 5 6 7 agitato<br />
fiducioso 1 2 3 4 5 6 7 spaventato<br />
friendly 1 2 3 4 5 6 7 unfriendly<br />
lento 1 2 3 4 5 6 7 veloce<br />
energico 1 2 3 4 5 6 7 quieto<br />
placido 1 2 3 4 5 6 7 scosso<br />
77
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...<br />
Conclusioni<br />
Il mondo della terapia online è estremamente variegato ed offre ampie possibilità di sviluppo,<br />
come psicoterapeuti abbiamo l’esigenza e il dovere professionale di essere informati<br />
rispetto all’utilizzo di questa nuova modalità di lavoro con l’obiettivo di introdurre anche in<br />
questo tipo di pratica gli elementi di qualità che sono stati riconosciuti come fondamentali<br />
per contribuire all’efficacia del processo terapeutico .<br />
Questo breve contributo rappresenta uno step preliminare nell’attesa di ulteriori dati di<br />
ricerca che possano confermare l’efficacia della terapia on line; le ricerche basate sul monitoraggio<br />
della relazione on line infatti sono ancora scarse e come evidenziato mancano nella<br />
maggior parte di requisiti di qualità.<br />
Vi è d’altra parte un generale consenso sull’utilità degli strumenti di monitoraggio della<br />
relazione che nel caso di una relazione peculiare come quella via internet avrebbero anche il<br />
valore aggiunto di rendere tale relazione più “vicina” alle esigenze del cliente e del terapeuta<br />
e “meno distante”, ritengo che la sfida sia proprio nel trovare questo equilibrio tra presenza<br />
e distanza che tra l’altro per alcune tipologie di clienti risulta particolarmente importante.<br />
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80
La diagnosi in psicologia clinica:<br />
il modello dei Big Five<br />
7<br />
di Paola Bianchi<br />
Paola Bianchi, Psicologa clinica e di comunità, psicoterapeuta ad indirizzo fenomenologico<br />
esistenziale della psicologia umanistica. Specializzata presso ASPIC, Istituto formazione<br />
Psicoterapeuti. Svolge attività libero professionale occupandosi prevalentemente<br />
dell’area clinica, progettazione e formazione accreditata . Collabora con le attività formative<br />
ASPIC. Si interessa inoltre di sostegno psicologico durante i trapianti e le donazioni. bianchipaola@hotmail.com<br />
Abstract<br />
La valutazione della personalità degli individui nel tempo si è ampiamente sviluppata<br />
e integrata. Un’attenta valutazione iniziale orienta il professionista che opera nel campo<br />
della salute mentale al tipo di intervento più appropriato al cliente. I contributi di numerose<br />
ricerche sull’assessment diagnostico provenienti dall’American Psychological Association,<br />
confermano che la diagnosi può essere veramente funzionale se impegna sinergicamente<br />
strumenti empiricamente convalidati e supportati dalla letteratura clinica. La convergenza<br />
tra i risultati ottenuti ai test e i dati emersi dal colloquio clinico permettono di formulare<br />
diagnosi accurate . Il lavoro presenta un possibile strumento di valutazione della personalità<br />
il Modello dei Big Five. Il questionario di autovalutazione dei Big Five si propone come<br />
soluzione in cui confluiscono diverse tradizioni di ricerca e dal quale è possibile rilevare una<br />
più solida descrizione dimensionale della personalità.<br />
Keywords: Big Five Questionnarie, Testing Psicologico.<br />
La valutazione è un momento delicato del colloquio clinico durante il quale viene formulata<br />
una diagnosi della personalità nei suoi aspetti strutturale e dinamico (Tognazzo, 2008).<br />
Il processo di misurazione del grado di funzionamento di alcuni meccanismi cognitivi, affettivi<br />
e comportamentali si avvale di metodi e strumenti specifici che variano a seconda della<br />
peculiarità del caso e risentono della teoria di riferimento del professionista che la redige.<br />
L’interesse per la diagnosi ha inizio tra la fine dell’800 e l’inizio del ‘900 con la psichiatria<br />
81
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five<br />
che considerava i disturbi mentali come malattie del cervello. Secondo il modello medicopsichiatrico<br />
la scientificità della diagnosi sta nel descrivere in modo accurato e rigoroso ciò<br />
che accade al soggetto. Ulteriore apporto significativo venne dato negli anni ’50 dalla comparsa<br />
della terapia comportamentale (sperimentale Watson) che sottolineava l’importanza<br />
della validità scientifica degli strumenti atti a rilevare le caratteristiche della personalità.<br />
Fino agli anni ’80 la psicoanalisi è stata l’unica impostazione che ha dominato la valutazione<br />
psicologica tanto che la prima e seconda edizione del DSM hanno risentito notevolmente<br />
l’influenza dell’approccio psicodinamico (Gilson, 1994). Negli anni ’70 i neokrepeliani danno<br />
vita ad un movimento che riconsidera l’importanza della diagnosi e l’utilizzo del DSM<br />
che fornisce diagnosi descrittive e ateoretiche. Secondo questa corrente scientifica, la diagnosi<br />
psicologica è utile alla condivisione di informazioni per mezzo di un linguaggio sintetico<br />
e comprensibile. Negli anni ’80 Pao (1979) descrivendo i diversi metodi diagnostici per<br />
la schizofrenia e tanti altri disturbi psichici, sostenne che continuare ad usare un approccio<br />
descrittivo e sintomatico come quello utilizzato da Bleuler per la schizofrenia, era utile alla<br />
classificazione e all’identificazione della malattia più che alla scelta del trattamento. Un concetto<br />
di diagnosi del tutto innovativo viene proposto da Menniger (1962); secondo l’autore<br />
lo scopo della diagnosi non si traduce nella ricerca del nome da dare ad una malattia piuttosto<br />
cosa fare di fronte ad essa, capire come il paziente è malato, come ha raggiunto lo stato<br />
di malessere, in quale modo il disturbo gli assicura dei tornaconti, quali interventi possono<br />
modificare il suo stato di disagio. In altri termini, occorre comprendere l’individuo malato e<br />
non limitarsi a classificare la sua malattia (Gilson, 1994, p. 29). Il concetto di valutazione si è<br />
modificato nel tempo e continua ad evolvere, dispiegandosi attraverso un lavoro di indagine<br />
e di esplorazione necessario per aumentare le nostre conoscenze e comprensioni. L’obiettivo<br />
della valutazione è giungere ad un “profilo complessivo” (Lis, 1993, p. 16 e p. 62).<br />
Per fare ciò secondo la comunità scientifica gli strumenti utilizzati per la diagnosi devono<br />
essere empiricamente convalidati e supportati dalla letteratura clinica che ne dimostri<br />
l’utilità applicativa nonché punti di forza e criticità. Alcuni esempi di questo dialogo sono<br />
strumenti come la SWAP Western Shedler, il TAT, il Rorschach, la Wais, l’MMPI, il Manuale<br />
Diagnostico Psicodinamico. La convergenza tra i risultati ottenuti ai test e i dati emersi<br />
dal colloquio clinico, ci permette di passare alla diagnosi della personalità secondo il criterio<br />
che Rapaport denomina “metodo di concordanza degli indici” (Rapaport et. al., 1968). Gli<br />
strumenti a disposizione del clinico sono numerosi (Boncori, 2006) la scelta dei quali si basa<br />
principalmente sulla preparazione dell’esaminatore e sulla specifica problematica presentata<br />
dal cliente. Attualmente grazie ai contributi di numerose ricerche sull’assessment diagnostico<br />
provenienti dall’American Psychological Association si è giunti alla conclusione che<br />
la diagnosi può essere veramente funzionale se impiega sinergicamente un insieme di test<br />
fino a farne un “singolo strumento diagnostico” (Rapaport, Gill e Schafer, 1968). Le linee<br />
guida per la costruzione di una batteria di test indicano che un assessment diagnostico può<br />
essere esaustivo se ad una batteria di test affianca un questionario self report e una misura<br />
performance based, come l’MMPI-2 e Rorschach, ai quali si può aggiungere a seconda della<br />
domanda, un test di livello (Scale Wechsler), un test tematico (TAT) e test grafici.<br />
I modelli di valutazione della personalità: categoriale e dimensionale<br />
La diagnosi categoriale derivante dal DSM-III e DSM-IV (American Psychiatric Association,<br />
1980, 1994) benchè sia utile per la sua praticità, presenta problemi di validità. È<br />
82
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five<br />
possibile osservare di frequente che i disturbi psicologici si distibuiscono per lo più in un<br />
continuum dimensionale e non categoriale (un soggetto può essere più o meno ansioso).<br />
Attualmente non è stata ancora dimostrata la validità di costrutto del maggior numero di<br />
diagnosi relative al DSM III e del DSM IV, ciò è dimostrato dal fatto che la comorbilità delle<br />
diagnosi psichiatriche categoriali risulterebbe alta.<br />
Sulla base di queste evidenze, per aumentare la validità del DSM-V (2012), sono stati<br />
introdotti aspetti dimensionali per le seguenti dicotomie: validità/attendibilità, categoriale/<br />
dimensionale e politetico/monotetico.<br />
Riguardo l’approccio dimensionale, possiamo dire che si caratterizza per lo studio “strutturale”<br />
della personalità; pone attenzione alle strutture sottostanti responsabili del comportamento<br />
manifesto.<br />
L’interesse per la valutazione dimensionale della personalità ha favorito lo sviluppo di<br />
vari strumenti di misura:<br />
m 16 Personality Factors (PF) Questionnaire di Cattell (1905-1998);<br />
m Eysenck Personality Inventory (EPI) di Eysenck (1916-1997);<br />
m Five-Factor Model (FFM) di Costa & Mc Crae (Big Five);<br />
m Temperament and Character Inventory (TCI) di Cloninger (1999);<br />
m Schedule for Nondaptive and Adptive Personality (SNAP) di Clark (1993);<br />
m Dimensional Assessment of Personality Pathology- Basic Questionnaire (DAPP-BQ)<br />
di Livesly;<br />
m Structural Analysis of Social Behavior (SASB) della Benjamin (1996);<br />
m Le “due dimensioni fondamentali della personalità” di Blatt;<br />
m Shedler – Western Assessment Procedure (SWAP di Shedler e Western (2003);<br />
m Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) di Millon.<br />
Alcuni autori hanno tentato di rapportare tra loro tutti i modelli dimensionali, Widiger<br />
e Simonsen (2004), hanno individuato quattro aree comuni a tutti i modelli dimensionali:<br />
Estroversione vs Introversione; Disponibilità vs Antagonismo; Controllo vs Impulsività;<br />
Stabilità emotiva vs Instabilità emotiva. Clark e Watson (1999), evidenziano invece tre “superfattori”<br />
che corrispondono anche a tre dimensioni dei Big Five di Eysenck: Emotività<br />
negativa, Emotività positiva; Disinibizione/Costrizione.<br />
Una classificazione dei tipi di personalità strutturata su basi scientifiche, richiede strumenti<br />
atti a cogliere la complessità, la variabilità e l’ampiezza del campione oggetto di<br />
indagine. Sebbene Cattell (1963), abbia individuato nell’analisi fattoriale il metodo elettivo<br />
per la ricerca sulla personalità e nel questionario di autovalutazione lo strumento privilegiato<br />
per la raccolta dei dati, egli ha studiato particolari sistemi di organizzazione dei tratti di<br />
personalità non riducibili l’uno all’altro. La diversità dei metodi di costruzione delle scale<br />
e le differenze degli items considerati rappresentativi delle varie dimensioni della personalità,<br />
hanno causato un quadro piuttosto disarticolato su quali e quante siano le dimensioni<br />
da considerare. Il modello Big Five, cinque grandi fattori si propone come soluzione in cui<br />
vengono a confluire diverse tradizioni di ricerca e dal quale sembra poter scaturire una più<br />
solida tassonomia della personalità.<br />
Il modello dei Big Five<br />
Tra le teorie fattoriali quella che ha ottenuto maggiori evidenze empiriche e studi di<br />
83
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five<br />
generalizzabilità a diversi contesti internazionali è senza dubbio il modello dei Big Five.<br />
Partendo dalla considerazione che “le differenze individuali che sono più salienti e socialmente<br />
rilevanti nella vita delle persone finiranno per essere codificate nelle varie lingue: più<br />
importanti sono tali differenze e più è probabile che vengano espresse con singole parole<br />
(Angleitner e Ostendorf, 1988, p. 174)”, si è cercato di coniugare la tradizione psicolessicale<br />
con quella fattoriale. Questa struttura universale, è costituita da:<br />
m Nevroticismo: Tendenza all’ansia, Ostilità rabbiosa, Tendenza alla depressione, Ansietà<br />
sociale, Impulsività, Vulnerabilità .<br />
m Estroversione: Calore emotivo, Istinto gregario, Assertività, Attività, Ricerca di eccitazione,<br />
Emozionalità positiva.<br />
m Apertura: Fantasia, Senso estetico, Apertura alle emozioni, Apertura all’esperienza,<br />
Consapevolezza, Curiosità intellettuale, Rispetto per i valori.<br />
m Gradevolezza: Fiducia, Schiettezza, Altruismo, Acquiescenza, Modestia, Empatia.<br />
m Scrupolosità: Competenza, Ordine, Senso del dovere, Impegno per il risultato, Autodisciplina,<br />
Riflessività .<br />
In ambito internazionale la valutazione dei cinque fattori è affidata al NEO PI-R (Neuroticism,<br />
Extroversion, Openness to experience Personality Inventory-Revised; Costa, McCrae,<br />
1992), mentre nel contesto nazionale e da qualche anno internazionale con forme tradotte in<br />
Francese, Spagnolo e Rumeno si utilizza il BFQ (Big Five Questionnarie Inventory, Caprara,<br />
Barbaranelli, Borgogni, 1993). Recentemente il costrutto dei Big Five è stato utilizzato<br />
per studiare la psicopatologia. Partendo dalla considerazione che il disturbo di personalità<br />
è un’amplificazione patologica di tratti sani, sono state introdotte alcune sottodimensioni e<br />
sono state individuate delle evidenze empiriche. Al momento si sta verificando quanto questo<br />
sistema “implementato” del FFM sia generalizzabile a diversi contesti e quanto mantenga<br />
proprie le indubbie proprietà psicometriche (Widiger et. al., 2002; McCrae, Lockenhoff,<br />
Costa, 2005; Pacifico, 2012).<br />
Il Big Five Questionnarie<br />
L’applicazione dell’analisi fattoriale allo studio della personalità ha permesso la manipolazione<br />
di più variabili e l’estrapolazione di quei fattori che rappresentano le relazioni lineari<br />
tra variabili ed osservazioni, confermando l’esistenza di costrutti psicologici stabili propri di<br />
ogni individuo, che possono essere elaborati tramite i Big Five. Secondo la tradizione fattorialista,<br />
ogni tratto psicologico rilevante, è riconducibile a strutture latenti che costituiscono<br />
le componenti fondamentali della personalità, analizzabili attraverso l’analisi fattoriale. Le<br />
cinque dimensioni dei Big Five quindi rappresentano strutture latenti a cui poter ricondurre<br />
ogni spiegazione e descrizione dell’individuo poiché si riferiscono alle modalità stabili utilizzate<br />
dalla persona per interagire con gli altri e con l’ambiente, alla regolazione dell’umore<br />
e alla attività conoscitiva. Sull’esperienza dei lavori di Costa e Mc Crae (1985, 1991) che<br />
avevano proposto un questionario (NEO-PI) per la misurazione dei Big Five di ben 181<br />
items aumentati a 241 nella versione più recente, si è arrivati successivamente alla stesura<br />
del BFQ che ambisce ad essere un miglioramento dei precedenti questionari, in quanto<br />
guidato da criteri di massima aderenza e controllo nell’individuazione delle diverse sottodimensioni<br />
e dei loro items. I Big Five rappresentano così lo strumento per la descrizione<br />
della personalità che utilizza il linguaggio comune nell’ambito dei questionari di personalità.<br />
84
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five<br />
Il modello dei cinque fattori è economico, comprensibile e sufficientemente esaustivo per<br />
descrivere la personalità e può costituire una matrice comune nel processo di valutazione,<br />
riducendo tutte quelle forme di incertezza e di variabilità, derivanti dalle varie teorie o da<br />
termini dal significato non sempre inequivocabile. Altri aspetti importanti di questo modello<br />
sono la generalizzabilità, riscontrata attraverso lingue e culture differenti e la possibilità di<br />
individuare altre dimensione derivanti dall’integrazione con il modello circonflesso (Benjamin,<br />
2003).<br />
I riferimenti derivanti dall’integrazione di questi due approcci, consente di individuare i<br />
tratti di personalità, la loro intensità e la qualità delle interazioni relazionali, situandole in un<br />
continuum dimensionale (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2004, p. 82).<br />
Il Big Five Questionnaire di G.V. Caprara, C. Barbaranelli e L. Borgogni (1993), individua<br />
le cinque dimensioni fondamentali per la descrizione e la valutazione della personalità<br />
ad un livello di generalità intermedio rispetto ai modelli che fanno riferimento a poche dimensioni<br />
estremamente generali (EPI di Eysenck) e rispetto ai modelli che prevedono un<br />
maggior numero di dimensioni di portata più specifica, ma meno generalizzabili (16 PF di<br />
Cattell).<br />
I cinque fattori individuati sono: Nevroticismo, Estroversione, Apertura, Amabilità, Coscienziosità<br />
(Cattell, 1963). Questi fattori tendono a rimanere costanti in tutto il periodo<br />
dell’età adulta e mostrano aspetti di affidabilità e validità esplicativa (John, 1990):<br />
E = Estroversione o Energia, che è inerente a un orientamento f iducioso ed entusiasta nei<br />
confronti delle varie circostanze della vita, la maggior parte delle quali sono interpersonali;<br />
la denominazione energia è parsa appropriata essendo stata rapportata specificatamente al<br />
nostro contesto linguistico (Caprara e Perugini 1990; 1991b)<br />
A = Gradevolezza o Amicalità, che include, a un polo, caratteristiche come l ’altruismo,<br />
il prendersi cura, il dare supporto emotivo e, al polo opposto, caratteristiche come l ’ostilità,<br />
l’indifferenza verso gli altri , l ’egoismo;<br />
C = Coscienziosità, che fa riferimento a caratteristiche come la precisione e l ’accuratezza,<br />
l’affidabilità, la responsabilità, la volontà di avere successo e la perseveranza;<br />
S = Stabilità emotiva, che è una dimensione molto ampia comprendente una varietà di<br />
caratteristiche collegate all ’ansietà e alla presenza di problemi di tipo emotivo, quali la depressione,<br />
l’instabilità di umore, l’irritabilità, ecc. ;<br />
M = Apertura all’esperienza o Apertura mentale, che fa ri ferimento all’apertura verso<br />
nuove idee, verso i valori degli altri e verso i propri sentimenti .<br />
Le sottodimensioni<br />
Per ognuno dei Big Five sono state individuate due sottodimensioni , ciascuna delle quali<br />
fa riferimento ad aspetti diversi della medesima dimensione. Per ogni sottodimensione la<br />
metà delle affermazioni è formulata in senso positivo rispetto al nome della scala, mentre<br />
l’altra metà è formulata in senso negativo, al fine di controllare eventuali risposte date a<br />
caso. In totale i BFQ consta di 132 item e le 10 sottodimensioni sono:<br />
m Di (Dinamismo) e Do (Dominanza) (E);<br />
m Cp (Cooperatività) e Co (Cordialità) (A);<br />
m Sc (Scrupolosità) e Pe (Perseveranza) (C);<br />
m Ce (Controllo dell’emozione) e Ci (Controllo degli impulsi) (S);<br />
m Ac (Apertura alla cultura) e Ae (Apertura all’esperienza) (M).<br />
85
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five<br />
I test di personalità sono inclini a molti tipi di distorsione, soprattutto quando le persone<br />
sono motivate a presentarsi sotto una luce favorevole o (in casi molto più rari) sfavorevole.<br />
Lo strumento per contenere i tentativi di falsificazione, presenta al suo interno una scala<br />
di validità: la scala L (Lie), il cui scopo è quello di fornire una misura della tendenza del<br />
soggetto a dare un profilo di sé falsato. La risposta agli item del BFQ viene data su una scala<br />
Likert a 5 punti (da “assolutamente vero per me” ad “assolutamente falso per me”).<br />
Somministrazione del BFQ e calcolo dei punteggi<br />
La somministrazione del BFQ può essere individuale o di gruppo. È importante che l’operatore<br />
in fase di spiegazione e svolgimento del test, non influenzi i soggetti con accenni<br />
o suggerimenti relativi alle risposte. È da sconsigliare una risposta volutamente falsa ricordando<br />
agli esaminati la possibilità di controllare la veridicità delle risposte. Il questionario<br />
è composto da una serie di fogli notizie che permettono in fase di analisi, una più chiara<br />
identificazione della personalità del soggetto. Il calcolo del punteggio per ogni sottodimensione,<br />
dimensione principale e scala Lie, viene effettuato per mezzo di lucidi che vengono<br />
sovrapposti al foglio di risposta, consentendo di evidenziare e sommare i punteggi degli<br />
items considerati negativi e positivi.<br />
La somma del punteggio positivo più la differenza ottenuta sottraendo il punteggio negativo<br />
da 36 costituisce il totale della sottodimensione presa in considerazione.<br />
La somma dei punteggi delle due sottodimensioni darà il valore della dimensione principale.<br />
I punteggi grezzi ottenuti per tutte le dimensioni principali, le sottodimensioni e la<br />
scala Lie, dovranno poi essere convertiti in punteggi standardizzati o punteggi T.<br />
Le tabelle per la standardizzazione di cui è corredato il questionario, suddivise per sesso,<br />
per dimensioni e sottodimensioni, sono state ottenute in riferimento allo studio di un gruppo<br />
composto da 2035 soggetti, di cui 1015 maschi e 1020 femmine.<br />
Le scale espresse in punteggi T hanno media pari a 50 e deviazione standard pari a 10 per<br />
cui, ad esempio, un punteggio T di 60 presenta una deviazione standard sopra la media e corrisponde<br />
all’84° percentile. I punteggi ottenuti dalle singole scale e, soprattutto la relazione<br />
che esiste tra loro, permettono un’interpretazione del profilo generale dell’esaminato. Così<br />
ad esempio, un punteggio basso in coscienziosità combinato con punteggi alti nelle dimensioni<br />
Apertura mentale e Stabilità emotiva, può essere indicativo di un potenziale creativo.<br />
Infine riguardo gli ambiti applicativi diverse ricerche hanno mostrato la rilevanza del<br />
modello dei Big Five per l’individuazione delle caratteristiche di personalità nei vari contesti<br />
organizzativi (selezione del personale, orientamento, assessment center, pianificazione e<br />
sviluppo carriere, formazione).<br />
Nel settore della psicologia clinica e della salute questo strumento può trovare ampio uso<br />
in quanto permette di evidenziare lo stile di adattamento che si è sedimentato nel corso della<br />
vita e migliorare la comprensione dell’origine delle difficoltà attuali e le prospettive future<br />
di benessere psicologico. Nell’ambito educativo e dell’orientamento, può essere utilizzato<br />
per misurare il livello di adattamento e di successo che l ’adolescente può avere nelle attività<br />
scolastiche.<br />
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88
La depressione bipolare:<br />
linee guida per la diagnosi<br />
e la valutazione<br />
8<br />
di Giada Fiume<br />
Giada Fiume, psicologo, psicoterapeuta, Presidente e Socio Fondatore del Centro di<br />
Psicologia Integrata per il Benessere. Email: giada.fiume@cepib.it<br />
Abstract: il presente lavoro approfondisce il costrutto di depressione bipolare e delinea<br />
gli aspetti principali degli stati misti, disturbo dell’umore nel quale sono presenti contemporaneamente<br />
manifestazioni psicopatologiche depressive e maniacali per periodi di tempo<br />
prolungati. Vengono proposte informazioni diagnostiche e discusse le principali scale di valutazione<br />
utilizzate in campo internazionale.<br />
Keywords: depressione bipolare, stati misti, psicopatologia<br />
La unicità e specificità della Psicopatologia è di essere una scienza in continuo equilibrio<br />
tra due poli epistemologicamente (e ideologicamente) separati: le scienze della natura (Naturwissenschaften)<br />
e le scienze dello spirito (Geisteswissenschaften), tra lo spiegare (Erklären)<br />
ed il comprendere (Verstehen), tra gli ordini causale e motivazionale. Questa specificità è al<br />
contempo la sua ricchezza e il suo limite; e, tra i limiti, quello più evidente è che, proprio<br />
per la sua doppia “anima”, in Psicopatologia anche i concetti definiti con maggior precisione<br />
si riferiscono comunque a fenomeni che non sono esattamente e completamente definibili<br />
e quantificabili, così come ci si aspetta sia possibile per i fenomeni puramente “naturali”.<br />
Nella valutazione della presenza/assenza della depressione bipolare si pone il problema che<br />
il criterio di inclusione determini anche l’estensione dello spettro e quindi il numero delle<br />
entità cliniche da includere. In questo caso, ci si basa sulle somiglianze fenomeniche da un<br />
lato (ma molti disturbi con le stesse caratteristiche non vengono inclusi) e sulla presenza di<br />
una base caratteriale dall’altro.<br />
Negli ultimi trenta anni del secolo scorso la distinzione unipolare-bipolare all’interno<br />
della malattia maniaco-depressivo, originariamente concettualizzata da Edda Neele (1949) e<br />
Leonhard K. (1957) e successivamente sviluppata da Winokur et. al., (1972) ha dimostrato<br />
un grande valore euristico per la ricerca clinica e terapeutica; questo approccio dicotomico,<br />
89
90<br />
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
tuttavia, lascia indefinite molte condizioni affettive che si trovano all’interfaccia tra disturbo<br />
unipolare e bipolare. Originariamente, Dunner et. al., (1976) e Dunner e Fieve (1979) identificarono<br />
i pazienti bipolari II sulla base della presenza di gravi episodi depressivi maggiori<br />
alternati a periodi ipomaniacali che non richiedevano ospedalizzazione. Per quanto l’ospedalizzazione<br />
possa essere considerata un criterio artificiale nella definizione della soglia<br />
diagnostica per la mania, questa concettualizzazione ha rappresentato tuttavia un progresso<br />
importante verso il riconoscimento di un insieme vasto di pazienti bipolari i cui periodi<br />
di eccitamento rimanevano a livello ipomaniacale. Klerman (Horwath, Johnson, Klerman,<br />
Weissman, 1992) ha esteso questa concezione ed ha incluso tra le forme bipolari attenuate<br />
quelle proprie di soggetti che presentano episodi maniacali e ipomaniacali in seguito al<br />
trattamento farmacologico, specialmente con antidepressivi (Disturbo Bipolare tipo III). Più<br />
recentemente Akiskal H.S. (1983) ha proposto una concettualizzazione più estesa di spettro<br />
bipolare attenuato, includendo in esso le depressioni con episodi ipomaniacali (sia di breve<br />
che di lunga durata), i tratti temperamentali d’ipertimia e ciclotimia così come i soggetti con<br />
familiarità positiva per Disturbo Bipolare. Di grande interesse clinico e diagnostico è la rielaborazione<br />
schematica delle varie forme dello spettro bipolare proposta da Akiskal e Pinto<br />
(1999) che hanno rilevato almeno sette differenti sottotipi clinici (Tabella 1).<br />
Tab. 1 CLASSIFICAZIONE DELLE PRESENTAZIONI DI SPETTRO BP. 7<br />
Configurazioni categoriali in base alle caratteristiche di decorso (Akiskal e Pinto, 1999)<br />
Bipolare I<br />
Depressione<br />
e mania<br />
Bipolare I e ½<br />
Depressione<br />
e ipomania protratta<br />
Bipolare II<br />
Depressione<br />
e ipomania<br />
Bipolare II e ½<br />
Depressione<br />
e ciclotimia<br />
Bipolare III<br />
Depressione<br />
e ipomania farmacologica<br />
Bipolare III ½<br />
Bipolarità associata<br />
all’uso di stimolanti<br />
Bipolare IV<br />
Depressione<br />
e temperamento ipertimico<br />
Nello spettro bipolare vengono riuniti diverse forme di depressione ricorrente, includendo<br />
i bipolari tipo I, i bipolari “atipici”, i ciclotimici, i distimici ed altri tipi con quadri<br />
fenomenici intermedi. In questo tipo di spettro, quadri clinici parzialmente eterogenei (tanto<br />
da ricevere denominazioni diverse nelle classificazioni diagnostiche) ma con una sintomatologia<br />
e un decorso in parte sovrapposti, vengono riuniti tra loro, in quanto si suppone siano<br />
solo variabili fenomeniche di un’unica patologia di base: il disturbo bipolare. Il concetto<br />
di spettro bipolare così delineato è in accordo con le descrizioni classiche della malattia<br />
maniaco-depressiva proposte da Kraepelin (1905) e Kretschmer (1921) i quali hanno considerato<br />
gli stati affettivi lungo un continuum che varia dalle forme gravi a quelle attenuate
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
spaziando, senza una netta linea di demarcazione, dalle forme psicotiche alle disposizioni<br />
temperamentali.<br />
Tra Depressione e mania: lo stato misto<br />
Il termine “stato misto” (SM) designa un disturbo dell’umore nel quale sono presenti<br />
contemporaneamente manifestazioni psicopatologiche depressive e maniacali per periodi di<br />
tempo prolungati. La commistione di sintomi di opposta polarità si esprime nella tinta del<br />
tono affettivo, nel corso e nel contenuto del pensiero, nell’attivazione o nel rallentamento<br />
motorio. Aspetti caratteristici quali perplessità, labilità emotiva, eccitabilità, tensione, ansia<br />
ed agitazione, irritabilità, disforia, ostilità possono associarsi di volta in volta a manifestazioni<br />
meno costanti quali confusione, impulsività e sintomi psicotici, con contenuti ideativi e<br />
percettivi di opposta coloritura affettiva. In questo modo viene a prodursi una grande varietà<br />
di quadri clinici che possono assumere forme più disparate, peraltro assai mutevoli. Tranne<br />
poche eccezioni, gli stati misti sono stati relativamente trascurati negli anni passati e solo<br />
nell’ultima decade si è rinnovato l’interesse per queste condizioni psicopatologiche. Ciò ha<br />
portato allo sviluppo di interessanti linee di ricerca sulla loro natura biologica, sulle caratteristiche<br />
nosografiche e cliniche e sulla risposta ai trattamenti. Nonostante siano stati proposti<br />
modelli innovativi di classificazione, le caratteristiche cliniche ed i confini degli stati<br />
misti rimangono mal delineati. Nei principali sistemi diagnostici internazionali (DSM, ICD),<br />
mentre l’episodio maniacale e quello depressivo sono definiti mediante una serie di criteri<br />
operativi, lo SM viene caratterizzato genericamente dalla simultanea presenza di aspetti sindromici<br />
depressivi e maniacali.<br />
La mancanza di criteri diagnostici validi e specifici per lo SM ha reso più difficile lo<br />
studio dei rapporti fra queste condizioni e le altre polarità degli episodi affettivi, soprattutto<br />
quando la mania si presenta con umore disforico o la depressione si caratterizza per l’agitazione<br />
psicomotoria. Poco chiara è pure la relazione con alcuni aspetti evolutivi dei disturbi<br />
dell’umore, quali la cronicità e la rapida ciclicità. Inoltre, la frequente contaminazione psicotica<br />
della condizione mista, già sottolineata dagli autori classici, pone problemi di diagnosi<br />
differenziale dalle manifestazioni psicotiche proprie di altri ambiti nosografici, come la schizofrenia<br />
ed i disturbi schizoaffettivi. L’autonomia delle forme miste è stata criticata da molti,<br />
sulla base dell’osservazione comune che quadri espansivi, maniacali o ipomaniacali, sono<br />
spesso contaminati da elementi depressivi e, pertanto, non sarebbe necessario ricorrere ad<br />
una categoria diagnostica diversa per lo SM. Tuttavia, riprendendo le descrizioni classiche di<br />
Kraepelin (1905), alcuni autori (Himmelhoch e Garfinkel, 1986; Campbell, 1953; Himmelhoch,<br />
Mulla, Neil, Detre, Kupfer, 1976) hanno, riproposto una concezione dello SM come<br />
disturbo dell’umore separato sia dalla mania che dalla depressione, sottolineando l’importanza<br />
teorica e pratica di questa distinzione. La discussione sull’autonomia dello SM come<br />
terza polarità dei disturbi dell’umore riveste implicazioni importanti sul piano terapeutico.<br />
Questi quadri psicopatologici possono non rispondere bene ai trattamenti convenzionali per<br />
la mania; inoltre, la contemporanea presenza di sintomi depressivi e maniacali sembra costituire<br />
un terreno predisponente per la comparsa di manifestazioni etero e autoaggressive. Allo<br />
stesso tempo, anche il trattamento psicoterapico impone al clinico una maggiore attenzione<br />
alle fluttuazioni del tono dell’umore, talvolta sostenendo e talvolta contenendo il proprio<br />
paziente, lavorando direttamente sulla strutturazione di strategie comportamentali da attuare<br />
all’insorgere della sintomatologia specifica.<br />
91
92<br />
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
Inquadramento nosografico<br />
La prima classificazione organica degli SM si deve a Kraepelin (1905), il quale ha distinto<br />
schematicamente alcuni sottotipi a seconda del diverso combinarsi delle alterazioni<br />
dell’umore, del pensiero, della psicomotilità:<br />
1. depressione agitata: caratterizzata da umore depresso e da agitazione psicomotoria;<br />
2. stupor maniacale: nel quale l’euforia ed i sentimenti di aumentata capacità e potenza<br />
si presentano unitamente ad inibizione sul piano motorio, verbale ed ideativo, talvolta<br />
fino a giungere ad un vero e proprio quadro di arresto;<br />
3. depressione con fuga delle idee: l’umore è depresso, la motilità e l’eloquio sono<br />
rallentati; in contrasto i pazienti riferiscono affollamento di pensieri che talora viene<br />
manifestato con ipergrafismo;<br />
4. mania improduttiva: con umore euforico ed aumento dell’attività motoria che si<br />
esprime con un affaccendamento del tutto inconcludente. L’eloquio è rallentato ed i<br />
contenuti del pensiero sono scarsi;<br />
5. mania depressiva: l’umore è orientato in senso depressivo, ma in primo piano è l’irritabilità,<br />
con estrema intolleranza e reattività alle minime stimolazioni dell’ambiente;<br />
6. mania acinetica: con elevazione dell’umore, distraibilità, fuga delle idee associata ad<br />
inibizione motoria.<br />
Questa classificazione è stata criticata da molti come eccessivamente schematica e non<br />
pienamente rispondente alla realtà clinica; tuttavia, da allora, lo SM è stato presente in tutti i<br />
sistemi nosografici, senza che ne venissero ulteriormente precisati i limiti e le caratteristiche<br />
distintive dalla mania e dalla depressione. Negli anni più recenti, la definizione di criteri operativi<br />
per la diagnosi ha portato ad una riconsiderazione di queste condizioni psicopatologiche.<br />
L’RDC (Spitzer, Endicott, Robbins, 1981) riconosce due tipi di SM: nel primo i sintomi<br />
depressivi e maniacali concomitano nello stesso episodio, nel secondo gli episodi maniacali<br />
e depressivi si susseguono senza soluzione di continuità. Sia il DSM-III-R (A.A.V.V., 1987)<br />
che l’ICD-10 forniscono criteri operativi per la diagnosi di SM non esenti da ambiguità<br />
(tabella I). Secondo il DSM-III-R devono essere soddisfatti contemporaneamente i criteri<br />
per la mania e per la depressione maggiore o, in alternativa, i due episodi devono succedersi<br />
rapidamente entro pochi giorni. Così operando non viene evidenziato il caratteristico polimorfismo<br />
sintomatologico e non si distinguono gli stati misti dalla rapida ciclicità. Inoltre, il<br />
manuale non considera quei casi che, pur presentando elementi sia della sfera espansiva che<br />
di quella depressiva, non soddisfano pienamente tutti i criteri di entrambi i tipi di episodio.<br />
Il DSM-IV, pur separando la forma a rapidi cicli, prevede sempre la contemporanea presenza<br />
della piena sindrome maniacale e depressiva. Inoltre indica come criterio di esclusione<br />
che la sintomatologia mista «non deve essere determinata dall’effetto diretto di sostanze o<br />
di una condizione medica generale». La valutazione di quanto un effetto sia diretto o meno<br />
appare alquanto problematica, anche in considerazione del fatto che tra i fattori più frequentemente<br />
associati all’insorgenza di SM sono stati considerati l’azione di tossici o sostanze e<br />
la presenza di danni del SNC. L’ICD-10 fornisce una definizione lievemente più ampia pur<br />
non formulando dei criteri specifici per lo SM. Inoltre, in questo sistema, per la diagnosi è<br />
necessaria la presenza nella storia del paziente di un altro episodio affettivo. Sono pertanto<br />
esclusi gli SM che, come spesso accade nella realtà clinica, si presentano come primo episodio.<br />
Dei criteri operativi per la diagnosi di SM sono stati formulati dalla scuola di Vienna e
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
sono imperniati sul concetto di instabilità del “dinamico”, proposto inizialmente da Berner,<br />
Gabriel, Katschnig (1983). In questa concettualizzazione viene dato risalto all’instabilità<br />
della condizione mista, caratteristica condivisa con la rapida-ciclicità; l’umore non assume<br />
un orientamento definito ma rimane persistentemente fluttuante, generando una condizione<br />
di perplessità o di rapidi mutamenti emotivi. Il gruppo di lavoro ha sviluppato questa concezione<br />
proponendo una serie di criteri che si fondano su di una descrizione particolareggiata<br />
del quadro psicopatologico; tuttavia, non prendono in considerazione la possibile presenza<br />
di una fenomenica psicotica e non mantengono distinte le forme a cicli rapidi, ritenendole<br />
condizioni con eziopatogenesi comune a quella degli SM. Una parte della letteratura nord<br />
americana degli ultimi anni, nell’affrontare lo studio degli SM, fa riferimento principalmente<br />
alle forme maniacali contaminate da elementi depressivi. A questo proposito, si è parlato<br />
di mania disforica, considerandola di volta in volta come una varietà di mania (Janzarik,<br />
1959), come una forma espansiva di particolare gravità, o come uno stato di transizione tra<br />
mania e depressione. Recentemente, il gruppo di Cincinnati costituito da Bunney W.E. et.<br />
al., ha proposto una definizione di “mania mista” conforme al concetto di mania disforica,<br />
che prevede la presenza, in aggiunta alla piena sindrome maniacale, di solamente 3 dei 5<br />
criteri previsti per la diagnosi di episodio depressivo maggiore (Bunney W.E. et. al., (1972).<br />
Utilizzando questa definizione allargata di “mania mista”, McElroy S.L. et. al., (1995)<br />
hanno evidenziato alcune caratteristiche distintive di queste forme rispetto a quelle maniacali<br />
pure: una maggiore frequenza nel sesso femminile, un maggior numero di episodi misti<br />
precedenti, una maggiore probabilità di presentare episodi misti all’esordio ed una comorbilità<br />
più elevata con disturbi d’ansia, in particolare con il disturbo ossessivo-compulsivo.<br />
Meno considerate nella letteratura recente sono le forme depressive agitate degli stati misti,<br />
originariamente delineate da Kraepelin, e caratterizzate dalla aggiunta ai sintomi depressivi<br />
di elementi di eccitazione quali agitazione psicomotoria, ipersessualità ed accelerazione del<br />
pensiero. Recentemente, Koukopulos et. al., (1992) hanno fornito una attenta descrizione<br />
delle caratteristiche cliniche di queste forme morbose, sottolineando l’importanza di un loro<br />
corretto inquadramento diagnostico.<br />
Scale di valutazione per la depressione e la mania<br />
Esistono ampie evidenze di come la depressione bipolare, ancora oggi, spesso non venga<br />
diagnosticata e trattata correttamente. Diversi fattori contribuiscono al mancato inquadramento<br />
diagnostico della depressione bipolare:<br />
m la mancanza di accordo sulla definizione di spettro bipolare;<br />
m la difficoltà nel misurare e quantizzare sintomi che vanno a caratterizzare lo stato<br />
misto;<br />
m l’alternanza di sintomi che si collocano sulle estremità opposte del continuum dello<br />
spettro dell’umore;<br />
m la presenza di strumenti di rilevazione che rilevano separatamente i sintomi depressivi<br />
e quelli maniacali. Attualmente la diagnosi viene effettuata facendo riferimento a strumenti<br />
di rilevazione che separatamente rilevano sintomi depressivi e sintomi relativi alla<br />
mania.<br />
A tal proposito allo scopo di fornire una visione d’insieme vengono qui di seguito presentati<br />
alcuni strumenti di rilevazione maggiormente utilizzati ai fini di ricerca e nella pratica<br />
93
94<br />
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
clinica, sottolineando che alla depressione e alla mania, per quanto facce del medesimo<br />
disturbo, la valutazione standardizzata ha riservato un trattamento molto diverso. Per la depressione,<br />
infatti, sono stati messi a punto numerosi strumenti di valutazione e si sono registrati,<br />
probabilmente, i maggiori progressi, mentre nel campo della mania, gli strumenti disponibili<br />
sono in numero molto limitato (Conti, 1999). Successivamente verranno presentate<br />
sistematicamente le interviste per la rilevazione del fenomeno depressivo, le scale di etero<br />
valutazione, le scale di valutazione della mania e due strumenti specifici per la rilevazione<br />
della depressione bipolare.<br />
a. Interviste per la rilevazione del fenomeno depressivo<br />
Le interviste strutturate maggiormente utilizzate nella ricerca e nella pratica clinica con<br />
un buon livello di affidabilità sono di seguito descritte:<br />
m Schedule for Affective Disorder and Schzofrenia (SADS) (Endicott e Spitzer, 1978).<br />
Nella forma originale la SADS comprende due sezioni, la prima (SADS I) prende in considerazione<br />
l’episodio attuale o l’ultimo anno nel caso di un episodio recente, la seconda<br />
(SADS II) è centrata sull’anamnesi psichiatrica e sui trattamenti, ma prende in considerazione<br />
anche eventuali disturbi cronici che possono essere presenti al momento della<br />
valutazione. Lo scopo primario della SADS è l’identificazione di quei sintomi associati<br />
e importanti per la diagnosi differenziale dei disturbi affettivi. Il campo di applicazione<br />
privilegiato per la SADS è certamente quello delle ricerche sulla depressione, della quale<br />
fornisce i criteri per identificare fino ad 11 sottotipi di depressione maggiore. L’impiego<br />
di questo strumento deve essere fatto da persone esperte, che si siano sottoposte ad un<br />
training assai lungo ed impegnativo;<br />
m La Structured Clinical Interview for DSM (SCID), è un’intervista semistrutturata sviluppata<br />
da Spitzer e collaboratori (1987) per la diagnosi della maggior parte dei disturbi<br />
di Asse I e per quelli di personalità sull’Asse II. Per i disturbi di Asse I, la SCID fornisce<br />
anche una valutazione di gravità e consente di stabilire la percentuale di tempo in cui i<br />
disturbi sono stati presenti negli ultimi 5 anni. Ciascuna delle tre versioni per le diagnosi<br />
di Asse I è composta da 8 o 9 moduli contenenti, ciascuno, le domande per indagare l’esistenza<br />
dei criteri per diverse categorie diagnostiche (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia,<br />
abuso di sostanze, etc.).<br />
m Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) scala di valutazione diagnostica<br />
semi-strutturata messa a punto congiuntamente dai gruppi di Sheehan (USA) e di<br />
Lecrubier (Francia) (Sheehan et. al., 1998) e oggi tradotta in numerose lingue (oltre 35).<br />
Partendo da questo presupposto, gli Autori hanno scelto di focalizzare l’attenzione sui<br />
sintomi attuali (con l’eccezione del disturbo bipolare per il quale è rilevante sapere se un<br />
soggetto con un episodio depressivo in corso ha nell’anamnesi un episodio maniacale o<br />
ipomaniacale). La M.I.N.I si caratterizza per essere:<br />
• breve, semplice, chiara e facile da somministrare;<br />
• altamente sensibile, in grado, cioè, di identificare la massima percentuale possibile<br />
di soggetti con un determinato disturbo;<br />
• specifica, capace di escludere, cioè, i soggetti senza disturbi;<br />
• compatibile con i principali sistemi internazionali di classificazione diagnostica,<br />
l’ICD-10, il DSM-III-R (inizialmente) ed il DSM-IV successivamente;<br />
• in grado di cogliere le più importanti varianti subsindromiche;
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
• utilizzabile tanto nella pratica clinica routinaria (sia psichiatrica che di medicina<br />
generale) che in ambito di ricerca.<br />
b. L’etero-valutazione della depressione<br />
m Hamilton Rating Scale for Depression – HRSD o HAM-D (1960), è senza dubbio la più<br />
conosciuta e la più usata nel mondo. Nella sua formulazione originale del 1960 l’HAM-D<br />
era composta da 17 item, portati a 21 nella versione successiva del 1967; oltre a queste ne<br />
sono calcolate numerose altre versioni con varianti più o meno arbitrarie, la più nota delle<br />
quali è quella a 24 item. La versione più diffusamente utilizzata è, probabilmente quella<br />
pubblicata nello “ECDEU Assessment Manual” (William, 1976). I criteri di valutazione<br />
sono, per la maggior parte degli item, la risultante dell’integrazione tra l’osservazione<br />
obiettiva dei segni e l’esposizione soggettiva dei sintomi, anche se il criterio di gravità<br />
fa riferimento prevalentemente agli aspetti obiettivi. La HAM-D non è uno strumento<br />
diagnostico e non deve essere usata a questo scopo (Hamilton,1967) poiché per porre una<br />
diagnosi è necessario che gli item accertino “non soltanto la presenza dei sintomi che il<br />
paziente ha, ma anche di quelli che il paziente non ha”. Come tutte le scale dimensionali,<br />
infatti, la HAM-D esplora e valuta la sintomatologia depressiva indipendentemente dal<br />
contesto psicopatologico-clinico in cui essa si colloca, dato che una componente depressiva<br />
la possiamo incontrare praticamente in qualsiasi ambito diagnostico (compresa la<br />
mania, vista l’esistenza dello Stato Misto).<br />
m SADS-C, una scala derivata dalla Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-<br />
SADS, (Spitzer, Endicott, 1978). Gli Autori sono partiti dalla constatazione che una<br />
parte del successo della HAM-D è da ascriversi alla sua brevità, ottenuta peraltro a scapito<br />
della completezza dell’area esplorata, con omissione di sintomi comunemente considerati<br />
rilevanti per il concetto di depressione. La SADS-C esplora perciò, in maniera più<br />
ampia della HAM-D, la sintomatologia depressiva.<br />
c. Scale di valutazione della mania<br />
m Maniac-State Rating Scale – MSRS ideata da Beigel e coll. (1971). La MSRS è costituita<br />
da 26 item per ciascuno dei quali è necessario fornire separatamente i due giudizi, di<br />
gravità e di frequenza, su una scala a 6 punti per la frequenza (da 0=nessuna a 5=sempre)<br />
e a 5 per la gravità (da 1=irrilevante a 5=molto). Le aree esplorate dalla scala comprendono<br />
il comportamento, la qualità del pensiero, l’attività motoria e lo stato dell’umore.<br />
m Beck-Rafaelsen Mania Scale – BRMAS (Beck e collaboratori, 1979). Composta da 11<br />
item valutati su di una scala a 5 livelli di gravità accuratamente descritti, esplora il livello<br />
di attivazione psicofisica. La scala misura, infatti, sintomi della sfera psichica, come<br />
l’umore, i sentimenti di grandezza, l’attività intellettiva ed il comportamento sociale, e<br />
sintomi somatici come l’attività motoria, il sonno, la libido.<br />
m Mania Rating Scale – MRS, (Young e collaboratori, 1978). Strutturata sulla BRMAS<br />
è composta da 11 item che esplorano accuratamente i sintomi chiave della patologia<br />
maniacale.<br />
d. Scale di valutazione per la depressione bipolare<br />
m la Hypomania Check List (HCL-32) di Angst J., Adolfsson R., Benazzi F., Gamma<br />
A., Hantouche E., Meyer T.D., et. al., 2005 è un questionario in autosomministrazione,<br />
95
96<br />
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione<br />
tradotto in diverse lingue, che comprende una lista di sintomi di tipo maniacale che il<br />
soggetto deve contrassegnare come “presenti” (o tipici) oppure “assenti“ (o non tipici).<br />
Il questionario comprende inoltre altri otto items che valutano la gravità e l’impatto dei<br />
sintomi di tipo eccitativo su diverse aree del funzionamento. Il punteggio totale viene<br />
ottenuto sommando i sintomi contrassegnati. Il questionario è stato sviluppato nell’ambito<br />
della ricerca di strumenti psicometrici per lo screening delle condizioni cliniche<br />
appartenenti allo spettro bipolare (Twiss J., Jones S., Anderson I. 2008). In particolare, il<br />
questionario è stato sviluppato come strumento di screening per l’ipomania, particolarmente<br />
cruciale per la distinzione tra disturbo depressivo maggiore ricorrente e disturbo<br />
bipolare di tipo II.<br />
m Il MDQ (Mood Disorder Questionnaire) è un test per le versioni sottili di disturbo<br />
bipolare. Il questionario disturbi dell’umore (MDQ) è uno strumento di autovalutazione<br />
screening per una diagnosi ampia dello spettro bipolare (cioè, bipolare I [BD I], bipolare<br />
II [BD II], e non bipolare altrimenti specificato [BD NOS], secondo i criteri DSM-IV).<br />
Dispone di 13 domande che riguardano i sintomi di ipomania, il raggruppamento dei<br />
sintomi, e gli indicatori relativi alla compromissione della funzionalità della persona.<br />
Rispetto al colloquio strutturato Clinical per DSM-III-R (SCID), il MDQ presenta un’efficacia<br />
maggiore per una diagnosi di spettro bipolare.<br />
Considerazioni conclusive<br />
Il riconoscere lo SM come una condizione distinta sia dalla mania che dalla depressione<br />
ha notevoli implicazioni tanto dal punto di vista teorico quanto sul piano pratico. Gli episodi<br />
misti sono più frequenti nelle donne e sembrano indicare un’evoluzione del disturbo bipolare<br />
meno favorevole di quanto avviene generalmente. Lo SM viene a costituire una terza<br />
polarità dell’umore con proprie caratteristiche e non può essere considerato semplicemente<br />
la somma di sintomi depressivi e maniacali. La simultanea presenza di elementi contropolari<br />
comporta una presentazione psicopatologica polimorfa ed una difficile identificazione<br />
e differenziazione diagnostica, soprattutto quando essa è contaminata da sintomi psicotici<br />
(Dell’Osso, Pini, Tundo, Sarno, Musetti, Cassano, 2000). La difficoltà di individuare uno<br />
strumento diagnostico efficace e completo centra l’attenzione sull’expertise del professionista<br />
che nel corso del colloquio clinico deve saper riconoscere la sintomatologia espressa per<br />
individuare poi un piano di trattamento efficace, farmacologico e psicoterapico che possa<br />
contenere e supportare nello stesso tempo il paziente.<br />
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101
Riflessioni sulla pratica clinica<br />
e sulla diagnosi con pazienti<br />
migranti<br />
9<br />
di Vera Cabras<br />
Vera Cabras, psicologa psicoterapeuta, presidente della sede territoriale ASPIC Verona<br />
e Padova si occupa di formazione alla relazione di aiuto nei contesti socio-educativi e di<br />
attività clinica. Socio e coordinatore di progetto della Cooperativa Sociale Orizzonti, con<br />
la quale sviluppa e coordina progetti volti a favorire i processi di integrazione di migranti<br />
nel territorio, in particolar modo coordina un equipe multidisciplinare per la presa in carico<br />
dell’utenza straniera in ambito clinico, educativo e socio-sanitario.<br />
Abstract<br />
L’articolo propone una riflessione e un’analisi degli elementi impliciti che entrano in gioco<br />
nella pratica clinica e nel percorso diagnostico con i pazienti migranti. Viene evidenziata<br />
l’importanza della lingua e del linguaggio all’interno del processo relazionale, della cultura<br />
come fattore determinante l’incontro tra il sistema di cura di provenienza e il sistema di cura<br />
del paese ospitante. Il lavoro di cura e di valutazione diagnostica di pazienti migranti è strettamente<br />
legato e connesso con il loro processo di integrazione con l’ambiente, e questo a sua<br />
volta può condizionare lo sviluppo, o meno, del disagio esistenziale. Nel processo dinamico<br />
e complesso della presa in carico di pazienti migranti, è buona prassi riconoscere i limiti dei<br />
sistemi di cura di riferimento per poterli utilizzare al meglio.<br />
Keywords: cultura, diagnosi, pazienti migranti, integrazione, etnopsichiatria, lingua, linguaggio,<br />
DSM IV, culture-bound syndrome, mediatore culturale, identità, diagnosi, presa in<br />
carico.<br />
È sempre più numerosa la presenza sul territorio italiano di persone provenienti da altri<br />
paesi e portatrici di altre culture.<br />
La presa in carico clinica di persone appartenenti a diversi gruppi etnici è esperienza<br />
sempre più comune e diffusa nei luoghi istituzionali, nei servizi pubblici, all’interno di reti<br />
di realtà locali che si occupano di servizi alla persona, e offrono sostegno e cura ai cittadini<br />
stranieri.<br />
103
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
La presa in carico dei bisogni degli immigrati, compresi quelli di cura, pone diverse questioni.<br />
In generale si verifica che accanto a problemi di comprensione linguistica, emergono<br />
difficoltà sul piano relazionale e di gestione di aspetti relativi a diversi ambiti, tra cui quello<br />
psicologico, psicoterapico e diagnostico.<br />
Per chi partecipa alla presa in carico, per chi la conduce e guida, per chi fa valutazioni<br />
e diagnosi diviene necessario entrare in contatto con aspetti che secondo Tobie Nathan 1<br />
(2003) costituiscono il fondamento strutturale e strutturante dello psichismo umano: le tradizioni<br />
culturali e religiose, con i relativi sistemi d’interpretazione della realtà, con i diversi<br />
approcci al disagio, alla malattia, alla corporeità, al mondo emotivo.<br />
La cultura è qualcosa da cui non si può prescindere, la cultura significa genere umano.<br />
Affrontare ed accogliere le richieste di cura degli utenti migranti richiede un complesso<br />
dispositivo terapeutico che tenga conto della concezione e dei significati che la cultura dei<br />
partecipanti alla presa in carico (operatore e utente) attribuisce alla malattia e alla cura stessa.<br />
Dove questo non avviene, dove le categorie epistemologiche del pensiero della cultura<br />
occidentale si impongono e prevalgono sulla necessità di un riconoscimento reciproco, allora<br />
è probabile che i partecipanti alla presa in carico finiscano per provare un forte senso di<br />
solitudine o di sconfitta (operatore) e di sfiducia e di estraneità (utente).<br />
Il lavoro di cura con gli immigrati mi porta in primo luogo a fare alcune riflessioni, tra<br />
cui la questione dell’ospitalità.<br />
L’ospitalità non è mai semplice, non si riduce ad aiutare il bisognoso, pone piuttosto la<br />
questione di ricevere ed accogliere uno sconosciuto, che parla un’altra lingua, porta con sé<br />
altre sensazioni, è collegato ad altre forze.<br />
L’ospite non è mai un “chiunque”, pensare l’ospite come un ricco straniero o un povero<br />
immigrato?<br />
La lingua, in una comunicazione (il linguaggio verbale) ha il compito di facilitare la<br />
comprensione reciproca, lo scambio di informazioni, la conoscenza, l’incontro. La lingua<br />
poiché è un elemento fondante della cultura, in una concezione più ampia non può essere<br />
identificata solo nel linguaggio, questo è un aspetto della lingua, la quale ha piuttosto il compito<br />
fondamentale di decodificare significati, peculiarità, trasmettere valori, dare senso alla<br />
comunicazione. Tale prospettiva impone che nei percorsi di cura e di aiuto venga utilizzata<br />
e convocata la lingua madre, culturalmente determinata, per facilitare la comunicazione e<br />
la comprensione tra operatore e utente. La conoscenza delle culture è la conoscenza delle<br />
persone, anzi la cultura è un sistema talmente complesso e stratificato che ognuno di noi appartiene<br />
a più culture, che abitano dentro di noi, interagiscono con noi, stanno intorno a noi,<br />
con le quali entriamo in contatto, in uno scambio reciproco.<br />
L’etnopsichiatria si occupa delle connessioni tra psicopatologia e cultura e delle differenze<br />
tra cultura e cultura. L’approccio etnopsichiatrico formalizza un dispositivo di cura<br />
che possa permettere la presa in carico di pazienti immigrati: “le difficoltà che questi vivono<br />
nella relazione con il clinico occidentale non derivano da loro supposte carenze strutturali,<br />
ma dalle carenze del dispositivo clinico usuale che riesce ad accogliere solo alcuni aspetti<br />
del paziente e non altri” (Nathan T., 1996).<br />
Secondo Tobie Nathan “la cultura è una struttura specifica di origine esterna (sociale)<br />
che contiene e rende possibile il funzionamento dell’apparato psichico”, ovvero “un sistema<br />
1 Tobie Nathan professore di psicologia clinica e psicopatologia all’Università di Paris VIII, dove dirige il “Centro<br />
Georges Devereux per l’aiuto psicologico alle famiglie immigrate.<br />
104
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
che contribuisce alla costruzione del mondo di una persona e la garantisce dalle sue crisi<br />
di presenza” (Nathan, 1996, pag. 15). Ciascun essere umano è culturalmente determinato e<br />
organizzato intorno ad appartenenze che contribuiscono a costruirne l’identità. La follia è legata<br />
alle società e alle culture in cui si manifesta attraverso stratificazioni di reti di significati.<br />
Obiettivo del lavoro entopsichiatrico è decodificare, ricostruire, dare senso a tali reti, alle<br />
associazioni tra cultura e psiche.<br />
Il paziente non è più solo portatore di disturbo, anche di una cultura da decodificare.<br />
Secondo Nathan (1996) la cultura è un involucro, un contenitore, che può essere però<br />
perforato per esempio in seguito ad un trauma, una perdita, una separazione, una partenza,<br />
una migrazione.<br />
L’integrità della persona nel suo percorso migratorio e di adattamento al paese ospitante è<br />
quindi temporaneamente in pericolo, possono verificarsi perdite e disorientamento, tanto da<br />
mettere in moto il processo di ri-definizine del Sé in relazione al nuovo ambiente. Attraverso<br />
la falda dell’involucro culturale possono viceversa insediarsi ed introdursi elementi esterni,<br />
estranei, nuovi e appartenenti al contesto ospitante.<br />
Questa condizione iniziale e/o temporanea, di assimilazione di elementi nuovi, avvia il<br />
processo di integrazione, che in senso più ampio si riferisce al fatto che lo straniero inizia ad<br />
appartenere al contesto ospitante, e nello specifico indica anche il cambiamento ad un livello<br />
più profondo, identitario, personale. L’evento migratorio può essere considerato un vero e<br />
proprio atto psichico: la rottura con l’ambiente d’origine provoca la frattura intrapsichica.<br />
Nathan (1996) conserva il pensiero di Devereux secondo cui l’evento migratorio è un evento<br />
potenzialmente traumatico, in cui si verifica la perdita del contesto culturale interno, necessario<br />
per codificare la realtà esterna.<br />
Nel percorso di integrazione, attraverso l’assimilazione, vengono fatti propri elementi<br />
esterni - estranei e vengono trattati “come se” fossero i propri. L’identità si modifica, anche<br />
se non in modo congruente con i bisogni del momento.<br />
Questa prima fase di assimilazione è quindi una tappa d’obbligo affinché si costituisca un<br />
percorso di integrazione sia esterno interpersonale che interno intrapsichico.<br />
L’assimilazione prevede però che sia l’ospite ad adattarsi, mentre spesso la società di<br />
accoglienza rimane intatta. Il processo integrativo avviene quando entrambe le parti vivono<br />
un cambiamento, dall’incontro e il mutamento reciproco nasce qualcosa di nuovo che è più<br />
della somma delle singole parti.<br />
Tale processo riguarda tutti i migranti, senza distinzione tra adulti, minori, uomini, donne.<br />
Può essere più o meno veloce, di solito è in parte influenzato dal grado di integrazione e<br />
partecipazione alla vita sociale nel paese di origine: il migrante che vive una buona condizione<br />
di partecipazione, valorizzazione ed integrazione nel proprio paese, avrà meno difficoltà<br />
nel processo di integrazione nel paese ospitante. Chi invece vive condizioni di emarginazione,<br />
degrado, scarsa realizzazione di sé nel paese di origine, incontrerà maggiori difficoltà nel<br />
paese ospitante, e spesso il processo di integrazione subisce arresti significativi.<br />
Nella mia esperienza, ciò che ho potuto notare è che mentre gli adulti affrontano con<br />
maggiore “integrità” (immaginiamo un involucro saldo che li protegga) il processo di assimilazione<br />
e quindi di integrazione, i minori e in particolar modo gli adolescenti sono per<br />
certi aspetti più sensibili e perturbati da ciò che si presenta come estraneo, sconosciuto.<br />
Tale incontro, con il paese ospitante, si insinua e condiziona il processo di crescita (Giusti,<br />
2009).<br />
105
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
Lo scenario culturale diviene un esterno da interiorizzare, necessario per costruire una<br />
propria identità, l’apertura all’esterno in questa fase è al massimo, anche perché è in corso<br />
il processo di separazione dalla famiglia (con numerose varianti da cultura a cultura), che<br />
spinge il giovane ad interessarsi di più a ciò che sta fuori di casa.<br />
Alcuni giovani descrivono la propria esperienza come contrassegnata da contraddizioni<br />
e distanze molto forti tra ciò che vivono in casa con i propri familiari e ciò che vivono esternamente.<br />
Ciò che sta fuori di sé (famiglie ed esterno) si presenta ricco di contrasti, mettendo a<br />
dura prova il processo di interiorizzazione: cosa faccio mio? cosa metto dentro, cosa mi caratterizza?.<br />
La scelta si complica perché spesso devono scegliere tra le loro origini e quindi<br />
gli affetti (ricordate e narrate perlopiù dai loro genitori, o dai nonni) e il loro presente, il<br />
loro futuro, anch’esso affettivamente connotato. Una strada alternativa spesso perseguita dai<br />
giovani immigrati è di non scegliere veramente ed autenticamente, bensì di appiccicarsi addosso<br />
qualcosa che li faccia sentire “come se” facessero parte del nuovo paese che li ospita.<br />
Accade che il processo di integrazione, nella sua fase di assimilazione possa colludere<br />
con il processo di integrazione per la costruzione del sé e della propria identità negli adolescenti:<br />
la scelta dei propri interessi, della scuola, degli amici, dello sport, il modo in cui<br />
esprimere le proprie esigenze e difficoltà, tutto è necessariamente condizionato perché molto<br />
è cambiato (Giusti, 2007).<br />
Spesso osservo esperienze di isolamento, in cui il giovane è ritenuto incapace di integrarsi,<br />
perché incapace di attivare comportamenti, atteggiamenti, risposte simili ai giovani<br />
autoctoni. Quando poi tale richiesta è presa alla lettera, si assiste ad una falsa scelta, a scapito<br />
di un autentico processo di costruzione del Sé.<br />
L’integrazione e la costruzione della propria identità sono facilitate e sostenute maggiormente<br />
dove avviene un processo di integrazione sociale, inteso come cambiamento e mutamento<br />
reciproco, dove non ci sia cultura minoritaria e cultura dominante, bensì un tutto che<br />
è maggiore della somma delle singole parti (Giusti., 2011).<br />
Per i giovani, l’esperienza che la realtà possa cambiare sotto il proprio e personale effetto,<br />
che possa essere modificata e ridefinita, produce il senso di autodeterminazione e di autoefficacia,<br />
e favorisce lo sviluppo dell’autostima.<br />
Se questo avviene ad un livello più sociale, dove la realtà dell’ospite modifica la realtà del<br />
paese ospitante e viceversa, si crea un buon modello, diverso dall’assimilazione, un passo in<br />
avanti, un contributo al processo evolutivo della crescita dei nostri giovani.<br />
Quali ostacoli nei percorsi di valutazione e diagnosi?<br />
In una relazione terapeutica con pazienti migranti possono insorgere alcune difficoltà.<br />
Colasanti e Geraci, due medici che sin dagli anni ’80 si occupano di medicina dell’immigrazione,<br />
e nello specifico della relazione medico-paziente straniero, individuano alcuni<br />
livelli d’incomprensione tra operatore sanitario e paziente straniero.<br />
Al livello pre-linguistico si possono manifestare alcune difficoltà dei pazienti stranieri a<br />
comunicare i propri vissuti (il proprio disagio) ad un interlocutore che non parla la propria<br />
lingua. La difficoltà può riguardare sia il riconoscimento sia l’espressione di aspetti profondi<br />
e simbolici, vissuti e stati d’animo legati al disagio, di conseguenza il terapeuta e chi fa<br />
la diagnosi può trovarsi di fronte a problemi di comprensione della natura e dell’entità del<br />
problema.<br />
106
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
Secondo gli autori, al livello linguistico, anche laddove la comprensione è facilitata<br />
dall’utilizzo da parte di entrambi di un unico codice linguistico, le incomprensioni possono<br />
insorgere perché non sempre c’è una sovrapposizione completa dei significati delle parole<br />
nelle varie lingue: per esempio i somali chiamano “reni” l’area cutanea addominale anterolaterale,<br />
mentre in italiano questa parola designa l’area dorsale latero-rachidea. Altre sovrapposizioni<br />
terminologiche possano portare un terapeuta a dare per scontato di aver compreso<br />
benissimo, mentre questo non è affatto accaduto. Per tale motivo è importante che il terapeuta<br />
e chi fa la diagnosi “entri dentro la lingua, esamini a fondo le nozioni, ricerchi la pragmatica<br />
delle espressioni..”, come sostiene Nathan nel testo già citato (Nathan, 2003). Per<br />
esempio nelle lingue del Congo e dello Zaire la parola che tradotta significa “mangiare” è<br />
utilizzata anche per riferirsi all’azione del “vedere”, un termine non adeguatamente compreso<br />
da un punto linguistico può alterare completamente il significato di una comunicazione.<br />
A livello metalinguistico accade che ad un certo termine possano corrispondere, e possono<br />
essere attribuiti significati, immagini differenti appartenenti all’universo mentale di chi<br />
parla e di chi ascolta.<br />
Dato che il paziente è la persona più competente (anche se non necessariamente consapevole)<br />
rispetto al proprio disagio, alla sofferenza, e il modo che ha di comunicarlo è attraverso<br />
la propria lingua madre, Nathan (2003) suggerisce di fare una riflessione sull’importanza<br />
della lingua: non è mera comunicazione, bensì è un modello di comprensione fondamentale,<br />
ampio e vasto. La lingua è un prodotto della cultura di appartenenza, è in relazione con gli<br />
oggetti, i luoghi, tradizioni, miti, e se questi elementi sono implicati nel produrre il disagio,<br />
gli stessi devono essere recuperati e resi parte integrante del dispositivo terapeutico.<br />
Il quarto livello, quello culturale, si ricollega a quanto più volte detto, ovvero l’importanza<br />
dei riferimenti culturali, dell’insieme de valori spirituali e ideologici, del modo di “essere<br />
al mondo” che ognuno di noi ha.<br />
Nella concezione etnopsichiatrica sono gli stessi dispositivi terapeutici a produrre il disagio,<br />
e viceversa: un dispositivo terapeutico occidentale che utilizza strumenti e riferimenti<br />
nosografici e diagnostici di un certo tipo, produce malattie e disagi che portano il segno e le<br />
caratteristiche del dispositivo deputato alla cura. Dispositivi terapeutici che per la cura utilizzano<br />
oggetti, utensili, stregonerie, santoni e guaritori, si occupano e producono disagi con<br />
le stesse caratteristiche, dove il riferimento primario è quello della cultura madre. In altre<br />
parole i dispositivi terapeutici e i disagi di cui si occupano sono culturalmente determinati<br />
(Coppo, 2005).<br />
Le caratteristiche strutturali del setting per la presa in carico e la comprensione (non solo<br />
linguistica, anche culturale) sono decisive per l’innesco, lo sviluppo e gli esiti del processo<br />
terapeutico e di valutazione diagnostica.<br />
Come posso produrre una diagnosi e arrivare a una valutazione che permetta di strutturare<br />
l’intervento più adeguato? Mi devo affidare alle descrizioni cliniche tipiche della psichiatria,<br />
dove “l’osservatore possiede il quadro di riferimento a cui appartiene l’osservato”?<br />
È possibile inserire o seguire un percorso che non sia necessariamente lineare, diagnosi,<br />
prognosi e trattamento?<br />
Le risposte sembrano essere negli strumenti utilizzati, nei setting allestiti, negli operatori<br />
coinvolti nella presa incarico, che non si riducono al “solo” terapeuta o di chi fa la diagnosi.<br />
Spesso i setting dei pazienti immigrati sono abitati, frequentati da più persone, che facilitano<br />
quella comprensione profonda, necessaria per il superamento del dolore.<br />
107
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
Il setting riproduce quindi non solo la lingua madre, anche le teorie implicite, i modi di<br />
fare, diventa luogo, scenario culturale che comunica al terapeuta tutto ciò che è necessario<br />
per rendere il proprio intervento efficace.<br />
Il dispositivo psicoterapico subisce delle profonde modificazioni poiché si rende necessaria<br />
nel setting la presenza di più figure: terapeuti, guaritori, famiglia, mediatori linguisticoculturali.<br />
Il ruolo del mediatore è importante nella misura in cui rende possibile la comunicazione<br />
nella lingua madre, garantendo quindi la presenza del piano simbolico e la codifica dei significati<br />
dell’esperienza soggettiva.<br />
Il Mediatore ha il compito di decodificare i codici linguistico-culturali che altrimenti potrebbero<br />
essere fraintesi, non colti, tralasciati se letti nella lingua di accoglienza.<br />
La presenza del mediatore crea all’interno della relazione terapeutica una terza dimensione,<br />
una tridimensionalità, che garantisce la presenza di significato e la sua decodifica,<br />
mettendo ai ripari da un appiattimento relazionale e da una relazione terapeutica sterile e<br />
priva di significati.<br />
Il lavoro terapeutico e diagnostico con i migranti (e in generale con tutte le persone)<br />
necessita quindi di una profonda attenzione agli aspetti culturali, di provenienza e richiede<br />
l’utilizzo di specifici setting terapeutici che tengano conto di tali necessità.<br />
In ambito strettamente diagnostico, sembrano esserci non poche difficoltà nel tentativo<br />
di costituire un manuale diagnostico che rifletta fedelmente la diversità di una società multiculturale.<br />
Le influenze culturali sono inevitabili, la definizione della malattia mentale non<br />
può prescindere da condizionamenti culturali. La prospettiva che offre rilevanza agli aspetti<br />
culturali contesta l’egemonia di particolari forme di scienza e le pretese di universalità della<br />
psichiatria occidentale, secondo la quale ciò che si osserva e si rileva in riferimento alla classe<br />
medio alta della popolazione europea ed americana, sia generalizzabile a tutta l’umanità.<br />
La necessità di interpellare e di tener presenti gli aspetti culturali su un piano diagnostico<br />
ha portato a sviluppare un interesse nei confronti di forme di disagio rilevate e non attribuibili<br />
alle categorie diagnostiche proposte dal manuale di riferimento, il DSM.<br />
Già Devereux in un suo saggio del 1956 (ripubblicato in Devereux, 1978), aveva offerto<br />
un contributo originale allo studio di disturbi esotici.<br />
Distinse quattro tipi di categorie etnopsichiatriche di disturbi della personalità:<br />
1. Disturbi tipici, strettamente legati al tipo di struttura sociale.<br />
2. Disturbi etnici, che si riconnettono al modello culturale proprio del gruppo.<br />
3. Disturbi sacri, del tipo sciamanico.<br />
4. Disturbi idiosincratici.<br />
Oggi si parla di sindrome culturalmente determinata o culture-bound syndrome (CBS),<br />
ed è oggetto di notevoli controversie. Tale espressione è divenuta indicativa di una serie di<br />
presunti disturbi mentali (amok, latha, koro, windingo, susto, ecc.), che si manifestano generalmente<br />
al di fuori dell’Occidente. Nel corso del tempo, le culture-bound syndomes sono<br />
state sottoposte a, più o meno riusciti, tentativi di collocazione all’interno degli strumenti<br />
della nosografia occidentale. Le CBS, nonostante i propositi, non hanno trovato posto all’interno<br />
degli assi diagnostici dell’ultima revisione del DSM IV. Tuttavia – probabilmente a<br />
scopo riparatore – in questa edizione è stato inserito un glossario all’interno del quale sono<br />
contenuti i nomi di 25 culture-bound syndromes accompagnate da una breve descrizione.<br />
108
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
Tratto da DSM-IV:<br />
Il termine sindrome culturalmente caratterizzata si riferisce a modalità ricorrenti, caratteristiche<br />
di certe regioni, di comportamento aberrante e di esperienza disturbante che possono<br />
essere o meno collegabili a qualche particolare categoria diagnostica del DSM-IV. Molte di<br />
queste modalità sono considerate anche localmente “malattie”, o per lo meno fastidi, e molte<br />
hanno denominazioni locali.<br />
Per quanto quadri clinici corrispondenti alle principali categorie DSM-IV possano essere<br />
trovati in tutto il mondo, i sintomi, il decorso e le risposte sociali sono molto spesso influenzati<br />
dai fattori culturali locali. Al contrario, le sindromi culturalmente caratterizzate sono<br />
generalmente limitate a società e aree culturali specifiche, e rappresentano categorie diagnostiche<br />
popolari locali che conferiscono significati coerenti a certi complessi di esperienze<br />
ripetitive, strutturate e disturbanti e alle osservazioni relative.<br />
Per concludere, a lato di una riflessione attraverso autori, riferimenti, teorie, pratiche,<br />
“convoco” anche la mia esperienza personale e quotidiana di relazioni e rapporti, terapeutici<br />
e non solo, con i migranti. Come dice Nathan ponendomi la questione dell’ospitalità, è<br />
d’obbligo per me riconoscere posizioni sfumate tra l’ospitare il ricco straniero o il povero<br />
immigrato. Una scelta implicherebbe comunque un pre-giudizio (positivo o negativo) ed una<br />
conseguente esclusione, mentre ciò che ritengo efficace e in linea con l’importanza attribuita<br />
agli aspetti della relazione, è l’apertura alla conoscenza, il superamento di posizioni rigide,<br />
difensive. Tanto più in un lavoro terapeutico, dove l’estraneità è reciproca, ed è straniero ciò<br />
che aspetta di essere conosciuto.<br />
Glossario delle sindromi culturalmente caratterizzate<br />
Tratto da (DSM-IV)<br />
Questo glossario comprende alcune delle sindromi culturalmente caratterizzate ed espressioni<br />
di disagio meglio studiate che si possono incontrare nella pratica clinica in Nord America<br />
e riporta certe importanti categorie DSM-IV quando i dati consigliano che siano tenute<br />
in considerazione nella formulazione diagnostica.<br />
Amok. Un episodio dissociativo, caratterizzato da un periodo di incubazione seguito da<br />
una esplosione di comportamento violento, aggressivo, o anche omicida, diretto verso persone<br />
e oggetti. Gli episodi tendono a essere precipitati dall’impressione di ricevere offese o<br />
insulti, e sembrano frequenti solo tra i maschi. Gli episodi sono spesso accompagnati da idee<br />
persecutorie, automatismi, amnesie, esaurimento, e si ha ritorno alla condizione premorbosa<br />
dopo l’episodio. In certi casi l’amok può manifestarsi nel corso di un episodio psicotico<br />
breve, oppure rappresentare l’esacerbazione di un processo psicotico cronico. I resoconti<br />
originali che utilizzavano questo termine provenivano dalla Malesia. Un quadro comportamentale<br />
simile venne ritrovato in Laos, nelle Filippine, in Polinesia (cafard o cathard), nel<br />
Papua Nuova Guinea, a Portorico (mal de pelea), e tra i Navajo (iich’aa).<br />
Ataque de nervios. Un’espressione di disagio riscontrata principalmente tra i latini dei<br />
Caraibi, ma ritrovata anche in molti gruppi Latino Americani e Latino Mediterranei. I sintomi<br />
comunemente riferiti comprendono grida incontrollabili, attacchi di pianto, tremori,<br />
calore che dal petto sale alla testa, e aggressività verbale o fisica. Esperienze dissociative,<br />
episodi convulsivi o di mancamento, e gesti suicidi sono in primo piano in certi attacchi,<br />
109
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
ma assenti in altri. Una manifestazione frequente degli ataque de nervios è la sensazione di<br />
perdere il controllo. Gli ataque de nervios facilmente si verificano come conseguenza diretta<br />
di qualche evento stressante riguardante la famiglia (per es., la notizia della morte di un<br />
parente stretto, la separazione o divorzio dal coniuge, conflitti con il coniuge e i figli, oppure<br />
il fatto di assistere a un incidente che coinvolge un membro della famiglia). Le persone<br />
possono avere amnesia per quanto succede durante l’ataque de nervios, ma in genere ritornano<br />
rapidamente ai loro livelli usuali di funzionamento. Per quanto la descrizione di alcuni<br />
ataque de nervios corrisponda da vicino alla descrizione DSM-IV degli Attacchi di Panico,<br />
l’associazione della maggior parte degli ataque con un evento precipitante e la frequente<br />
assenza dei sintomi patognonomici come la paura acuta e la apprensività li differenziano dal<br />
Disturbo di Panico. Gli ataque coprono una gamma che va da normali espressioni di disagio<br />
non associate con alcun disturbo mentale a quadri sintomatologici collegabili con la diagnosi<br />
di Disturbi d’Ansia, dell’Umore, Dissociativi, o Somatoformi.<br />
Bilis e colera (chiamato anche muina). La causa che sottostà a queste sindromi viene<br />
ritenuta essere un’esperienza intensa di irritazione o di rabbia. La rabbia viene considerata<br />
presso molti gruppi Latini un’emozione particolarmente potente, che può avere effetti diretti<br />
sul corpo, e può esacerbare sintomi preesistenti. L’effetto principale della rabbia è quello di<br />
disturbare gli equilibri fondamentali del corpo, intesi come l’equilibrio tra le valenze calde e<br />
quelle fredde nell’organismo, e tra gli aspetti materiali e quelli spirituali. I sintomi possono<br />
comprendere tensione nervosa acuta, cefalea, tremore, urla, mal di stomaco, e, nei casi più<br />
gravi, perdita di coscienza. Una forma cronica di affaticamento può subentrare agli episodi<br />
acuti.<br />
Bouffée delirante. Una sindrome osservata nell’Africa Occidentale e ad Haiti. Questo<br />
termine francese si riferisce a esplosioni improvvise di comportamento agitato e aggressivo,<br />
accentuata confusione, ed eccitamento psicomotorio. Talora possono concomitare allucinazioni<br />
visive e uditive, oppure ideazione paranoide. Questi episodi possono somigliare agli<br />
episodi di Disturbo Psicotico Breve.<br />
Brain fag. Un termine inizialmente usato nell’Africa Occidentale per descrivere una<br />
condizione sperimentata da studenti liceali o universitari in risposta agli impegni scolastici.<br />
I sintomi comprendono difficoltà di concentrazione, di memoria e di pensiero. Gli studenti<br />
spesso entrano nell’idea che il loro cervello sia “affaticato”. I sintomi fisici associati riguardano<br />
solitamente la testa e il collo, e comprendono dolore, sensazioni di peso o di apprensione,<br />
appannamento della vista, sensazioni di caldo o di bruciore. “Stanchezza del cervello”,<br />
oppure affaticamento da “eccessivo pensare”, sono espressioni di disagio presenti in molte<br />
culture, e le sindromi conseguenti possono ricordare alcuni Disturbi d’Ansia, Depressivi, e<br />
Somatoformi.<br />
Dhat. Un termine diagnostico popolare usato in India per definire gravi preoccupazioni<br />
ansiose e ipocondriache associate con polluzioni, colorazione biancastra delle urine, e sensazioni<br />
di debolezza e affaticamento. Simile al jiryan (India), al sukra prameha (Sri Lanka)<br />
e al shen-k’uei (China).<br />
110
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
Falling-out o blacking-out. Questi episodi si riscontrano soprattutto negli Stati Uniti del<br />
Sud e tra i gruppi Caraibici. Sono caratterizzati da un improvviso collasso, che talora si manifesta<br />
senza preavviso, ma altre volte è preceduto da sensazioni di vertigine o di “galleggiamento”<br />
della testa. Gli occhi del soggetto sono di solito ben aperti, ma la persona si lamenta<br />
di non riuscire a vedere. La persona di solito sente e capisce quello che le accade intorno,<br />
ma non si sente in grado di muoversi. Ciò può corrispondere a una diagnosi di Disturbo di<br />
Conversione o Dissociativo.<br />
Hwa-byung (nota anche come wool-hwa-byung). Una sindrome popolare Koreana, che<br />
letteralmente corrisponde a “sindrome di rabbia” e viene attribuita alla repressione della<br />
rabbia. I sintomi comprendono insonnia, affaticamento, panico, senso di morte imminente,<br />
umore disforico, cattiva digestione, anoressia, dispnea, palpitazioni, dolori e dolorabilità<br />
diffusi, e sensazioni di peso epigastrico.<br />
Koro. Un termine, di probabile origine Malese, che si riferisce a episodi di improvvisa e<br />
intensa preoccupazione che il pene (nelle femmine la vulva e i capezzoli) possano rientrare<br />
nel corpo e causare la morte. La sindrome è stata riscontrata nell’Asia del Sud e dell’Est,<br />
dove è conosciuta con una varietà di denominazioni locali come shuk-yang, shook yang, e<br />
suo yang (Cinese); jinjinia bemar (Assam); o rok-joo (Tailandia). È stata riscontrata occasionalmente<br />
anche in Occidente. Il koro si manifesta talora in forma epidemica localizzata<br />
nelle aree dell’Asia Orientale. Questa diagnosi è compresa nella Classificazione Cinese dei<br />
Disturbi Mentali, Seconda Edizione (CCMD-2).<br />
Latah. Ipersensibilità agli spaventi improvvisi, spesso accompagnata da ecoprassia, ecolalia,<br />
obbedienza a comandi, e comportamento dissociativo o tipo trance. Il termine latah è<br />
di origine Malese o Indonesiana, ma la sindrome è stata riscontrata in molte parti del mondo.<br />
Altri termini per questa condizione sono: amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit e menkeiti<br />
(gruppi siberiani); bah tschi, bah tsi, baah-ji (Tailandia); imu (Ainu, Sakhalin, Giappone); e<br />
mali-mali e silok (Filippine). In Malesia è più frequente tra le donne di mezza età.<br />
Locura. Un termine usato dai Latini negli Stati Uniti e in America Latina per indicare<br />
forme gravi di psicosi cronica. La condizione viene attribuita a una vulnerabilità ereditaria,<br />
agli effetti delle difficoltà della vita, o a una combinazione di entrambi i fattori. I sintomi<br />
mostrati dai pazienti affetti da locura comprendono incoerenza, agitazione, allucinazioni<br />
uditive e visive, incapacità di seguire le regole della interazione sociale, imprevedibilità ed<br />
eventuale violenza.<br />
Malattia del fantasma. Una preoccupazione riguardante la morte o i defunti (talora<br />
associata a pratiche magiche), frequentemente osservata tra i membri di molte culture indiane<br />
americane. Vengono attribuiti alla malattia del fantasma molti sintomi, tra cui sogni<br />
angosciosi, astenia, sensazioni di pericolo, perdita di appetito, svenimenti, vertigini, paura,<br />
ansia, allucinazioni, perdita di coscienza, confusione, sentimenti di futilità, e sensazioni di<br />
soffocamento.<br />
Mal de ojo. Un concetto ampiamente diffuso nelle culture mediterranee e anche in altre<br />
111
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
parti del mondo. Mal de ojo è una frase spagnola che andrebbe tradotta malocchio. Sono a<br />
rischio soprattutto i bambini. I sintomi comprendono sonno irregolare, pianto immotivato,<br />
diarrea, vomito, e febbre nei bambini e nell’età infantile. Talora anche gli adulti (soprattutto<br />
femmine) possono presentare la condizione.<br />
Nervios. Un’espressione comune di disagio tra i Latini degli Stati Uniti e dell’America<br />
Latina. Anche vari altri gruppi etnici hanno concetti simili di “nervi”, per quanto talora un<br />
po’ diversi (per es., i nevra tra i Greci del Nord America). Nervios si riferisce sia a uno stato<br />
generale di vulnerabilità alle esperienze stressanti della vita, sia a una sindrome causata da<br />
difficili condizioni di vita. Il termine nervios comprende una vasta gamma di sintomi di<br />
disagio emotivo, alterazione somatica e difficoltà di funzionamento. I sintomi più comuni<br />
comprendono cefalea e “male al cervello”, irritabilità, mal di stomaco, difficoltà a dormire,<br />
nervosismo, facilità al pianto, difficoltà di concentrazione, tremori, sensazioni di ronzio e<br />
mareos (giramenti di testa con occasionale esacerbazione a tipo vertigine). I nervios tendono<br />
a essere un problema di lunga durata, per quanto variabile nel grado di gravità e conseguente<br />
menomazione. I nervios sono una sindrome molto vasta, che spazia da casi in cui non<br />
vi sono disturbi mentali a quadri che assomigliano ai Disturbi dell’Adattamento, d’Ansia,<br />
Depressivi, Dissociativi, Somatoformi o Psicotici. La diagnosi differenziale dipende dalla<br />
costellazione dei sintomi accusati, dal tipo di eventi sociali che sono collegati all’esordio e<br />
al decorso dei nervios, e dal livello di menomazione presentato.<br />
Pibloktoq. Un episodio dissociativo improvviso, accompagnato da estremo eccitamento,<br />
della durata inferiore a 30 minuti, e frequentemente seguito da convulsioni epilettiformi e<br />
coma che dura fino a 12 ore. Viene osservato soprattutto nelle comunità eschimesi dell’Artico<br />
e del sub Artico, per quanto esistano varianti regionali della denominazione. Il soggetto<br />
può rimanere ritirato o lievemente irritabile per un periodo di ore o di giorni prima dell’attacco.<br />
Durante l’attacco stesso, il soggetto può stracciarsi i vestiti, distruggere mobili, gridare<br />
oscenità, mangiare feci, fuggire dai luoghi protetti, oppure commettere altri atti irrazionali<br />
o pericolosi.<br />
Reazione psicotica qi-gong. Un termine che descrive un episodio acuto, limitato nel<br />
tempo, caratterizzato da sintomi dissociativi, paranoidi, o altri sintomi psicotici o non psicotici,<br />
che possono manifestarsi a seguito della partecipazione alle pratiche salutari popolari<br />
cinesi del qi-gong (“esercizio dell’energia vitale”). Risultano particolarmente vulnerabili i<br />
soggetti che rimangono eccessivamente coinvolti nelle pratiche. Questa diagnosi è compresa<br />
nella Classificazione Cinese dei Disturbi Mentali, Seconda Edizione (CCMD-2).<br />
Rootwork. Un insieme di interpretazioni culturali che attribuiscono la malattia a fatture,<br />
magie, stregonerie, o all’influenza malefica di qualche altra persona. I sintomi possono comprendere<br />
ansia generalizzata, problemi gastro-intestinali (per es. nausea, vomito, diarrea),<br />
astenia, vertigini, la paura di essere avvelenato, e talora la paura di essere assassinato (“morte<br />
voodoo”). “Radici”, “incantesimi”, o “malocchio” possono essere “messi” o piazzati su<br />
altre persone, causando loro una varietà di problemi emozionali o psicologici. La persona<br />
colpita può anche temere la morte fino a che la “radice” non sia stata “tolta” (eliminata) di<br />
solito attraverso l’opera di un “root doctor” (un guaritore tradizionale), che può anche essere<br />
112
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
chiamato per fare una fattura a un nemico. Il “root work” viene riscontrato negli Stati Uniti<br />
del Sud, sia tra gli Afro-Americani, che tra la popolazione Euro-Americana, e anche nelle<br />
società Caraibiche. È anche conosciuto come mal puesto o brujeria nelle società Latine.<br />
Sangue dormido (“sangue addormentato”). Questa sindrome si ritrova tra gli isolani<br />
portoghesi di Capo Verde (e tra gli immigrati da lì agli Stati Uniti), e comprende dolore,<br />
torpore, tremore, paralisi, convulsioni, colpi apoplettici, cecità, attacchi di cuore, infezioni,<br />
aborti.<br />
shenjing shuairuo (“neurastenia”) In Cina, una condizione caratterizzata da affaticamento<br />
fisico e mentale, vertigini, cefalea, altri dolori, difficoltà di concentrazione, alterazioni del<br />
sonno, e perdita di memoria. Gli altri sintomi comprendono problemi gastro-intestinali, disfunzioni<br />
sessuali, irritabilità, eccitabilità, e vari segni indicativi di una alterazione del sistema<br />
nervoso autonomo. In molti casi, i sintomi possono corrispondere ai criteri DSM-IV per<br />
i Disturbi dell’Umore o d’Ansia. Questa diagnosi è compresa nella Classificazione Cinese<br />
dei Disturbi Mentali, Seconda Edizione (CCMD-2).<br />
Shen-k’uei (Taiwan); shenkui (Cina). Una categoria popolare cinese, che si riferisce a<br />
una condizione di ansia marcata o di sintomi panici, accompagnata da lamentele somatiche<br />
per le quali non è dimostrabile nessuna causa fisica. I sintomi comprendono vertigini, mal<br />
di schiena, affaticabilità, astenia generalizzata, insonnia, frequenti sogni, e problemi di cattivo<br />
funzionamento sessuale (come ejaculazione precoce e impotenza). I sintomi vengono<br />
attribuiti a una eccessiva perdita di seme dovuta a frequenti rapporti sessuali, masturbazione,<br />
emissione notturna, o emissione di “urine bianche e torbide”, che si ritiene contengano sperma.<br />
L’eccessiva perdita di seme viene temuta a causa della convinzione che rappresenti la<br />
perdita della propria essenza vitale e possa pertanto rivelarsi pericolosa per la vita.<br />
Shin-byung. Un’etichetta popolare koreana per una sindrome in cui le fasi iniziali sono<br />
caratterizzate da ansia e lamentele somatiche (astenia generale, vertigini, paura, anoressia,<br />
insonnia, problemi gastro-intestinali), mentre successivamente si manifestano dissociazione<br />
e possessione da parte di spiriti ancestrali.<br />
spell Uno stato di trance in cui l’individuo “comunica” con dei parenti deceduti o degli<br />
spiriti. A volte questo stato è associato con brevi periodi di cambiamento della personalità.<br />
Questa sindrome culturalmente caratterizzata viene riscontrata tra gli Afro-Americani<br />
e gli Euro-Americani degli Stati Uniti del Sud. Gli spell non vengono considerati eventi di<br />
competenza medica nella tradizione popolare, ma possono venire erroneamente interpretati<br />
come episodi psicotici nei setting clinici.<br />
Susto (“spavento”, oppure “perdita di anima”). Una sindrome etnica diffusa tra i Latini<br />
degli Stati Uniti e tra la popolazione di Messico, Centro America, e Sud America. Il susto<br />
viene anche chiamato espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma o chibih. Il susto è una<br />
malattia attribuita a un evento terrorizzante che causa la fuga dell’anima dal corpo, e causa<br />
infelicità e malattia. I soggetti affetti dal susto sperimentano anche particolare tensione nelle<br />
principali situazioni sociali. I sintomi possono manifestarsi in qualsiasi momento, anche a<br />
giorni o anni di distanza dall’evento terrorizzante. Si ritiene che in certi casi estremi il susto<br />
possa causare la morte. I sintomi tipici comprendono alterazione dell’appetito, sonno insuf-<br />
113
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti<br />
ficiente o eccessivo, sonno turbato o sogni angosciosi, sentimenti di tristezza, mancanza di<br />
motivazione a fare le cose, e sentimenti di bassa autostima o di sporcizia. I sintomi somatici<br />
che accompagnano il susto comprendono dolore e dolenzia muscolare, mal di testa, mal di<br />
stomaco e diarrea. Le cure rituali sono concentrate sul fatto di richiamare l’anima nel corpo<br />
e di purificare la persona al fine di ristabilire l’equilibrio corporeo e spirituale. Le diverse<br />
forme di susto possono essere collegate ai Disturbi Depressivi Maggiori, al Disturbo Post<br />
Traumatico da Stress, e ai Disturbi Somatoformi. Convinzioni eziologiche e configurazioni<br />
sintomatologiche simili vengono riscontrate in molte parti del mondo.<br />
Taijin kyofusho. Una fobia culturalmente caratterizzata presente in Giappone, che assomiglia<br />
un po’ alla Fobia Sociale del DSM-IV. Questa sindrome comporta da parte di un<br />
individuo un’intensa paura che il proprio corpo, le sue parti e le sue funzioni, risultino spiacevoli,<br />
imbarazzanti, od offensivi agli altri a causa dell’aspetto, dell’odore, delle espressioni<br />
mimiche, o dei movimenti. Questa sindrome è compresa nel sistema diagnostico ufficiale<br />
Giapponese per i disturbi mentali.<br />
Zar. Un termine generico utilizzato in Etiopia, Somalia, Egitto, Sudan, Iran, e in altre società<br />
Nord Africane e del Medio Oriente per indicare l’esperienza di possessione spiritica di<br />
un individuo. Le persone possedute da uno spirito possono sperimentare episodi dissociativi<br />
che possono manifestarsi con grida, risa, testate contro i muri, o pianto. I pazienti possono<br />
mostrare apatia e ritiro, rifiutandosi di mangiare o di svolgere i propri compiti quotidiani,<br />
oppure possono sviluppare un rapporto di lunga durata con lo spirito possessore. Localmente<br />
tale comportamento non viene considerato patologico.<br />
Bibliografia<br />
Coppo P. (2005), Le ragioni del dolore, Bollati Boringhieri, Torino.<br />
Devereux G. (1978), Saggi di Etnopsichiatria Generale, Armando, Roma.<br />
American Psychiatric Association (1997), APA: DSM-IV - Manuale diagnostico e statistico<br />
dei disturbi di personalità (4th edn.), Masson, Milano.<br />
Giusti M. (2011), Immigrazione e consumi culturali, Edizioni Laterza, Roma.<br />
Giusti M. (2009), L’educazione interculturale nella scuola, Edizione aggiornata con nuove<br />
cittadinanze e Costituzione, RCS/La nuova Italia, Milano.<br />
Giusti M. (2007), Pedagogia Interculturale.Teorie, metodologie, laboratori, Edizioni Laterza,<br />
Roma.<br />
Nathan T. (1996), Principi di etnopsicanalisi, Einaudi edizioni, Torino.<br />
Nathan T. (1995), Stengers I., Medici e stregoni, Bollati Boringhieri, Torino.<br />
Nathan T. (2003), Non siamo soli al mondo, Bollati Boringhieri, Torino.<br />
114
L’utilizzo dei Test Proiettivi:<br />
punti di forza e punti di criticità<br />
nella prassi clinica<br />
10<br />
di Marusca Arcangeletti<br />
Marusca Arcangeletti è psicologa e psicoterapeuta, specializzata nel modello pluralistico<br />
integrato. Da anni conduce attività nell’ambito della psicologia dell’emergenza in qualità<br />
di formatore e psicologo. Svolge la libera professione clinica. Conduce seminari, workshop<br />
e gruppi terapeutici.<br />
Abstract<br />
Attualmente ancora la ricerca scientifica non ha dimostrato forti evidenze empiriche rispetto<br />
all’utilizzo dei test proiettivi in ambito clinico. Il presente articolo vuole avvalorare<br />
l’ipotesi che, nonostante la criticità delle tecniche proiettive, esse continuano ad essere utilizzate<br />
ampiamente dai professionisti della relazione d’aiuto nel loro contesto d’applicazione.<br />
Di conseguenza, è opportuno sottolineare i punti di forza e le potenzialità di questi strumenti<br />
che, al di là della valutazione diagnostica a cui è necessario sicuramente affiancare altri<br />
strumenti convalidati, contribuiscono ad una maggiore conoscenza s-oggettiva della persona<br />
sottoposta a valutazione, soffermandosi in primis sul processo terapeutico che tra i fattori<br />
comuni è quello che maggiormente determina l’esito terapeutico.<br />
Keywords:<br />
Evidence based, test proiettivi, reattivo mentale, proiezione, Rorschach, TAT, disegno<br />
della figura umana, validità, attendibilità, psicodiagnosi, validità di costrutto, validità predittiva,<br />
punti critici, punti di forza.<br />
Con il termine «evidence based» si fa riferimento ad un tipo di “intervento basato su evidenza”,<br />
concetto entrato in uso nella medicina a partire dagli anni ’60. Anche in psicologia<br />
da diverso tempo vengono impiegate espressioni come “trattamento empiricamente validato”<br />
o “empiricamente supportato”, anche se la massima attenzione a questo tipo di intervento<br />
avvenne intorno agli anni ’90 con il concetto di “evidence based practice” che venne definita<br />
nel 2006 dall’APA – American Psychological Association - come l’integrazione della migliore<br />
ricerca disponibile e dell’expertise clinica, nel contesto delle caratteristiche, cultura,<br />
115
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
valori e preferenze dei pazienti. Questo concetto in realtà è relativo alla letteratura scientifica<br />
e vuole significare che è possibile basare le proprie decisioni, diagnostiche e terapeutiche,<br />
sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica (Wikipedia, l’enciclopedia<br />
libera). Le ricerche sull’efficacia della psicoterapia iniziarono intorno agli anni ’50<br />
grazie ad Eysenck che sollevò un dibattito molto importante circa l’efficacia della psicoterapia,<br />
in particolare la psicoanalisi, a cui si deve il miglioramento alla cosiddetta “remissione<br />
spontanea” ossia in assenza di trattamento (Eysenck, 1952). Da qui in poi la ricerca ha cercato<br />
di dimostrare l’erroneità delle formulazioni di Eysenck e di fornire prove sperimentali<br />
sull’efficacia della psicoterapia. Un intervento psicoterapeutico non supportato da evidenze<br />
scientifiche desta molti dubbi e perplessità rispetto alla sua efficacia. Negli ultimi anni si è<br />
data molta attenzione all’efficacia dei trattamenti psicologici anche grazie alla proliferazione<br />
di ricerche inerenti ai trattamenti terapeutici più efficaci ed appropriati (Giusti, Montanari,<br />
Montanarella, 1997), selezionando solamente quegli interventi ad hoc che vanno nella direzione<br />
dei risultati attesi. È alla ricerca scientifica a prova di evidenza che si deve la valutazione<br />
di possibili rischi e benefici di determinati trattamenti psicologici e degli strumenti<br />
psicodiagnostici (Elstein, 2004).<br />
La psicodiagnostica si occupa della valutazione e della diagnosi psicologica; essa utilizza<br />
una vasta gamma di strumenti operativi tra cui questionari, inventari di personalità, batterie<br />
e tecniche testistiche (psicometriche e proiettive), colloqui clinici, esami neuropsicologici<br />
e valutazioni osservative (Wikipedia, l’enciclopedia libera). La varietà dei metodi utilizzati<br />
dipende da tanti fattori tra cui: l’ambito d’applicazione, lo scopo, l’età e le difficoltà della<br />
persona, il tipo di percorso formativo del professionista, ecc.<br />
In questa sezione ci occuperemo dei test proiettivi, della loro più o meno utilità nel contesto<br />
clinico, per meglio comprendere se effettivamente essi rispondono ad alcuni criteri<br />
scientifici.<br />
Secondo Anastasi (1982) “le tecniche proiettive dimostrano una curiosa discrepanza tra<br />
ricerca e pratica: quando sono considerati come strumenti, la larga maggioranza mostra scarsa<br />
validità, mentre la loro popolarità nella pratica clinica continua a non venire scalfita”.<br />
Al di là delle teorizzazioni ed impressioni personali, i test proiettivi sono gli strumenti che<br />
maggiormente e ampiamente vengono utilizzati dai clinici nel loro contesto d’applicazione.<br />
Prima di proseguire nella trattazione, è fondamentale fare una breve e sintetica panoramica<br />
di essi, partendo dalla loro stessa terminologia.<br />
In psicologia, con il termine “test proiettivo”, o “reattivo mentale” si fa riferimento all’utilizzo<br />
di stimoli ambigui, non strutturati, nei confronti dei quali il soggetto proietta parti di<br />
sé dando ad essi un significato personale che si basa sulle proprie esperienze di vita.<br />
Il termine “proiezione” deriva proprio dal meccanismo psicologico della proiezione introdotto<br />
per la prima volta da Freud (1896) per indicare quell’operazione inconscia e difensiva<br />
attraverso la quale l’individuo attribuisce all’altro (persona o cosa) i propri sentimenti<br />
e stati d’animo.<br />
Queste tecniche proiettive sono importanti in quanto consentono di risalire, indirettamente,<br />
alla personalità dell’individuo esaminato. L’origine di questi strumenti risale agli inizi<br />
del ‘900 in cui in Europa si verificò un enorme sviluppo in diversi settori: storico, culturale,<br />
filosofico e scientifico. Nel 1939 L.K. Frank, introdusse il termine di “tecnica proiettiva”<br />
indicando “un metodo di studio della personalità che consiste nel mettere il soggetto di<br />
fronte ad una situazione alla quale egli risponderà conformemente al significato che questa<br />
116
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
situazione ha per lui, alla sua maniera di sentire, in pratica al suo Erlebniss, del suo vissuto”.<br />
Andando più indietro, nel 1880 Francis Galton, matematico e biologo inglese, aveva utilizzato<br />
il termine “Mental Test” per indicare uno strumento valido per la misurazione della<br />
reazione di un soggetto di fronte ad un determinato stimolo, anche se alcuni fanno derivare il<br />
termine a James Cattell nel 1890. In ambito scientifico, le tecniche proiettive possono essere<br />
prese in considerazioni in termini di utilità o non utilità piuttosto che di validità o meno. Ciò<br />
nonostante, quest’ultimo aspetto presenta una difficoltà da superare che è la distinzione tra<br />
le prove di validità di costrutto - capacità del test di riflettere il costrutto teorico di base che<br />
intende misurare- da quelle di validità predittiva- capacità del test di prevedere il futuro in<br />
base ai risultati ottenuti (Levy, 1963).<br />
Secondo Meehl (1945), un modo per superare questa problematicità è di collocare le<br />
tecniche proiettive lungo un continuum in base alle diverse risposte e alle diverse interpretazioni<br />
e/o ipotesi che esse suscitano. Infatti, le caratteristiche delle tecniche proiettive sono:<br />
1. l’ambiguità dello stimolo che va strutturato e interpretato dal soggetto, rivelando così<br />
i contenuti e la struttura della propria personalità<br />
2. la diversità delle risposte possibili, che non sono sottoposte a giudizio di vero/falso,<br />
giusto/sbagliato;<br />
3. l’interpretazione delle risposte da parte dell’esaminatore.<br />
Tuttavia, queste peculiarità dei test rappresentano sia un punto critico che uno di forza:<br />
il rischio di ricavare una disomogeneità nelle risposte è alto cosicché è elevata la possibilità<br />
di ricavare tantissime altre informazioni inconsce sulla persona (Dosajh, 1996) che sarebbe<br />
pressoché impossibile ottenere con altri strumenti psicodiagnostici seppur più validi ed attendibili.<br />
Partendo dalla tassonomia di Lindzey (1959), è possibile fare una distinzione e classificazione<br />
in cinque macro-categorie delle tecniche proiettive:<br />
m tecniche d’associazione: macchie d’inchiostro e associazione di parole;<br />
m tecniche di costruzione: disegno di figure umane e creazione di storie;<br />
m tecniche di completamento: completamento di frasi ed il Rosenzweig Picture Frustation<br />
Study;<br />
m tecniche di selezione: Szondi Test ed il Luscher Color Test;<br />
m tecniche di espressione: gioco con le bambole, i pupazzi e l’analisi grafologica.<br />
Questa suddivisione è presente nell’interessante articolo “The scientific status of projective<br />
techniques”, tradotto in italiano in forma sintetica a cura di Laura Villata (cfr Tab. 1):<br />
117
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
118<br />
Tab 1. Schema 5 macro-categorie delle tecniche proiettive<br />
CATEGORIA ESEMPIO DESCRIZIONE<br />
Associazione<br />
Costruzione<br />
Completamento<br />
Selezione<br />
Espessione<br />
Rorschach Inkblot Test<br />
(Rorschach, 1921)<br />
Hand Test<br />
(Wagner, 1962)<br />
Draw-A-Person Test<br />
(Machover, 1949)<br />
Thematic Apperception<br />
Test<br />
(Murray, 1938)<br />
Washington University<br />
Sentence<br />
Completion Test<br />
(Loevinger, 1976)<br />
Rosenzweig Picture<br />
Frustation Study<br />
(Rosenzweig, Fleming,<br />
Clark, 1947)<br />
Szondi Test<br />
(Szondi, 1947)<br />
Luscher Color Test<br />
(Luscher, Scott, 1969)<br />
Projective puppet play<br />
(Woltmann, 1960)<br />
Handwriting analysis<br />
(Beyerstein, Beyerstein,<br />
1992)<br />
Vengono mostrate 10 macchie simmetriche<br />
(5 bianche e nere 5 a colori) e viene<br />
chiesto per ognuna che cosa sembrano<br />
Vengono mostrati vari disegni di mani in<br />
movimento e si chiede cosa stanno facendo<br />
Viene chiesto di disegnare una persona su<br />
un foglio bianco e poi un’altra persona del<br />
sesso opposto.<br />
Si mostrano varie figure di situazioni sociali<br />
ambigue e si chiede di raccontare una<br />
storia in relazione ai vari personaggi.<br />
Vengono presentate varie frasi incomplete<br />
e si chiede di completarle.<br />
Vengono mostrati dei cartoncini rappresentanti<br />
varie situazioni frustranti e si domanda<br />
ai soggetti come avrebbero risposto<br />
verbalmente in tali situazioni.<br />
Si mostrano fotografie di pazienti psichiatrici<br />
e si chiede quale paziente fra questi<br />
piace di più e quale di meno.<br />
Si chiede di mettere in ordine di preferenza<br />
una serie di carte colorate.<br />
Ai bambini si chiede di giocare nel ruolo<br />
di altri individui (es. la madre, il padre) o<br />
di se stessi usando le bambole.<br />
Si chiede di scrivere frasi spontanee con la<br />
propria calligrafia.<br />
Di seguito, sono riportati sinteticamente e separatamente i tre test proiettivi maggiormente<br />
utilizzati: il Rorschach, il TAT e il disegno della figura umana indicando per ciascuno di<br />
essi i pro e i contro.<br />
1) Il Test di Rorschach<br />
Il test prende nome direttamente dal suo ideatore, lo psichiatra svizzero Hermann Rorschach<br />
(1884-1922) che lo introdusse nel 1920 negli Stati Uniti.
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
Inizialmente il test non ebbe successo almeno fino alla morte del suo ideatore; successivamente,<br />
guadagnò attenzione grazie al forte contributo di John Exner, che pubblicò nel<br />
1974 “The Rorchach: A Comprehensive System (TRACS), cercando di dare un rigore statistico<br />
e standardizzato allo strumento. L’Autore aveva indicato un “sistema comprensivo”<br />
nella gestione ed attribuzione del punteggio diventando il metodo di valutazione più comune<br />
e utilizzato (Ackerman & Ackerman, 1997; Lees-Haley, 1992; Piotrowski, 1999). Inoltre, a<br />
supporto scientifico, in quegli anni troviamo la pubblicazione di diversi articoli (Garb, 1999;<br />
Meyer, 1997) e di alcune riviste come il “Psychological Assessment, Assessment, Journal<br />
of clinical Psychology” in cui vengono trattati argomenti fondamentali come l’accuratezza,<br />
la generalizzabilità, l’affidabilità, la validità e l’utilità clinica (Acklin, 1999; Garb, 1999;<br />
Weiner, 1996, 1999, 2000).<br />
Il Rorschach è uno dei test più studiati, grazie al suo considerevole uso sia in campo clinico<br />
che giuridico. Nonostante ciò, il dibattito sulla validità è sempre aperto e acceso vista<br />
la complessità dello strumento. Infatti l’interpretazione del test ha una propria caratteristica<br />
“olistica”in quanto non si può mai interpretare come evidenza di un costrutto (sindrome psicopatologica,<br />
disturbo di personalità, ecc) ma va interpretato nell’insieme.<br />
Il test è composto da 10 tavole, su ciascuna delle quali è riportata una macchia d’inchiostro<br />
simmetrica: 5 monocromatiche, 2 bicolori e 3 colorate. Trattandosi di un test proiettivo,<br />
le macchie d’inchiostro fungono da stimolo per la “produzione” di un’interpretazione di un<br />
processo “associativo” che è strettamente personale. L’utilizzo di stimoli ambigui, non strutturati,<br />
ha lo scopo di “creare una situazione” che consenta al soggetto di manifestare stati<br />
interni, aspetti di sé e delle sue relazioni.<br />
Come illustrato sopra, esso viene classificato nella categoria associazione perché, come<br />
sosteneva Rorschach, s’innesca un processo di percezione distinto in tre momenti: sensazione,<br />
ricordo e associazione. In altre parole, le sensazioni suscitate dalle macchie provocano il<br />
risveglio di vecchi insiemi di sensazioni sotto forma di immagini ricordo.<br />
Il Rorschach prevede essenzialmente sei passaggi fondamentali:<br />
1. Somministrazione: il test viene somministrato dopo una preliminare fase di contatto<br />
(solitamente non viene somministrato alla prima seduta). Le tavole vengono consegnate<br />
all’esaminato una per volta, dalla I alla X. con la consegna di osservarle e<br />
descrivere quello che vede (produzione). Non ci sono risposte né giuste e né sbagliate<br />
e nemmeno un limite di tempo il quale viene registrato dall’esaminatore insieme a<br />
tutte le produzioni fornite dall’esaminato.<br />
2. Prove supplementari: vengono eseguite subito dopo la somministrazione, nella stessa<br />
seduta, e consistono di due prove: la pinacoteca e la seriazione, che vengono date in<br />
questo preciso ordine. Nella pinacoteca le tavole vengono ripresentate alla persona<br />
per dare un titolo a ciascuna; nella seriazione invece le tavole vanno ordinate secondo<br />
le proprie preferenze.<br />
3. Inchiesta: consiste nel chiedere delucidazioni sulle risposte fornite attraverso alcune<br />
domande che vengono fornite all’esaminato, come ad es. “Dove ha visto...?” “Me<br />
lo può descrivere?”, “Cosa le ha dato l’idea di...?”, come anche chiedere il sesso di<br />
persone viste in movimento; oppure specificare ad es. l’”animale” se la persona dice<br />
di vedere o gli è venuto in mente un animale, e via di seguito.<br />
4. Siglatura; serve per siglare le risposte in un codice convenzionale il più possibile<br />
chiaro e comprensibile che possa essere letto da qualsiasi altro professionista.<br />
119
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
120<br />
Brevemente, vediamo le siglature frequentemente utilizzate:<br />
a. Localizzazione (semplice o composta): serve per posizionare all’interno della macchia<br />
ciò che l’esaminato ha visto (engramma);<br />
b. Determinanti: serve per determinare ciò che ha causato quella risposta (forma, movimento,<br />
colore);<br />
c. Contenuti: riguarda il “contenuto” dell’interpretazione fornita dall’esaminato; in<br />
particolare si fa’ riferimento alla categoria di appartenenza di quello che ha visto la<br />
persona sottoposta al test.;<br />
d. Frequenza: indica con che frequenza la risposta dell’esaminato è stata data da un<br />
campione normativo standardizzato;<br />
e. Manifestazioni particolari: si usa per commenti o altro forniti dall’esaminato e che<br />
non possono essere siglati nelle precedenti colonne.<br />
5. Computo generale dei dati: riguarda lo spoglio delle risposte<br />
6. Interpretazione.<br />
I metodi di interpretazione sono diversi: i più diffusi in Italia sono il metodo svizzerofrancese,<br />
facente capo a Marguerite Loosli-Usteri, titolare negli anni ‘40/’50 del corso di<br />
Rorschach presso l’Istituto Rousseau di Ginevra, e l’approccio della Scuola Romana di Rorschach,<br />
elaborato da Rizzo. Come si può ben evincere, visto la grandezza del test per la sua<br />
natura multi-dimensionale, è fondamentale per il professionista che intende utilizzarlo nel<br />
contesto clinico o forense, acquisire una preparazione adeguata e idonea in grado anche di<br />
sviluppare nuove competenze e capacità indispensabili per raggiungere il successo professionale<br />
(Giusti, Pagani, 2012) che solamente un percorso formativo è in grado di fornire. La<br />
validità del Rorschach dipende molto da chi lo somministra; questo aspetto oltre ad essere<br />
considerato un punto di criticità è anche la forza dello strumento perché se ben somministrato<br />
consente di ricavare molte più informazioni utili sulla persona esaminata.<br />
2) Il Test di Appercezione Tematica.<br />
Il Test di Appercezione Tematica - il TAT - fu ideato da Murray e Morgan per valutare<br />
le reazioni a stimoli ambigui (Morgan, Murray, 1935; Murray, 1943). A differenza del Rorschach,<br />
il TAT è un test tematico per conoscere ed esplorare contemporaneamente emozioni,<br />
pensieri, conflitti e atteggiamenti, dando una visione complessiva del soggetto esaminato.<br />
Murray scelse il termine “appercezione” anziché percezione per sottolineare il fatto che i<br />
soggetti interpretavano attivamente lo stimolo in base ai loro tratti di personalità ed alle loro<br />
esperienze di vita (Anderson, 1999). Il test si struttura in 20 tavole che raffigurano delle immagini,<br />
delle situazioni-stimolo per creare e raccontare una storia che la persona interpreta<br />
e a cui attribuisce un significato in base alla sua esperienza di vita. L’aspetto svantaggioso<br />
del test è che esso richiede un tempo di somministrazione lungo (circa un’ora e mezza) per<br />
questo motivo di solito vengono utilizzate solamente le prime 10 tavole per facilitarne la<br />
somministrazione (Ball, Archer, Imhof, 1994).<br />
Inoltre, alcune tavole vengono somministrate solo a soggetti femminili ed altre solo a<br />
soggetti maschili, anche se non esiste alcuna discriminante significativamente associata al<br />
genere (Katz, Russ, Overholser, 1993). Il TAT presenta un modesto supporto alla validità<br />
di costrutto per l’assenza di un sistema di riferimento ben preciso e condiviso nell’interpre-
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
tazione del test. Inoltre, l’attendibilità del test-retest è discutibile per la scarsa conoscenza<br />
dell’influenza di variabili culturali al test e spesso molti professionisti fanno affidamento su<br />
una combinazione di metodi personali o a nessuna metodologia (Ryan, 1985). Purtroppo<br />
questi aspetti importanti destano molte perplessità rispetto all’attendibilità diagnostica del<br />
TAT che, allo stato attuale, non offre ancora una sicurezza e garanzia scientifica.<br />
3) Disegno della figura umana.<br />
Il disegno della figura umana più famoso è quello ideato da Machover nel 1949 che, fin<br />
dai suoi esordi, si diffuse rapidamente tantoché divenne il test proiettivo più usato dopo il<br />
Rorschach, soprattutto per la sua facilità e rapidità d’applicazione a differenza del TAT.<br />
Nella consegna del test, si chiede alla persona di disegnare una figura umana, senza fornire<br />
ulteriori indicazioni circa età, sesso, ecc.<br />
L’interpretazione del disegno si basa principalmente su due tipi di approcci:<br />
m approccio del particolare, teorizzato da Machover (1949) e altri e associato ad alcuni<br />
disturbi specifici di personalità e a caratteristiche psicopatologiche;<br />
m approccio globale, sviluppato da Koppitz (1968) che introdusse un sistema di punteggio<br />
di 30 indicatori dal disegno dei bambini che poi vengono riassunti in un punteggio<br />
complessivo.<br />
Il presupposto di base del disegno della figura umana è che attraverso la rappresentazione<br />
di essa il soggetto raffigura se stesso, la propria immagine corporea entro lo spazio<br />
delimitato dal foglio bianco (Lis, 1998). Le informazioni che si ricavano da questa tecnica<br />
proiettiva sono molto importanti e preziose rispetto alla percezione della propria immagine,<br />
del proprio vissuto corporeo, dell’identità sessuale, nonché su alcuni atteggiamenti e sentimenti<br />
come l’ansia, l’aggressività, l’autostima, ecc. Il test presenta molteplici potenzialità<br />
tra cui il tempo di somministrazione è breve e veloce, solitamente sono richiesti circa 5<br />
minuti per la somministrazione. Tuttavia c’è una forte divergenza e discrepanza di opinioni<br />
sulla sua validità ed attendibilità, visto che molte delle ipotesi interpretative si basano su<br />
osservazioni personali. Un altro aspetto che desta ancora oggi dubbi, non essendo stato del<br />
tutto superato, è l’abilità artistica della persona che esegue il disegno. Tuttavia, nonostante<br />
molte perplessità sull’utilizzo in ambito clinico di questo strumento (Gresham, 1993; Motta,<br />
Little, Tobin,1993), molti sostengono che può avere un’adeguata valida se viene utilizzato<br />
da professionisti esperti con elevati livelli di empatia (Scribner, Handler, 1987). Altri invece<br />
ribadiscono che la validità non è generalmente correlata all’esperienza o alla formazione<br />
clinica (Cressen, 1975; Hiler, Nesvig, 1965; Garb, 1989, 1998).<br />
Per superare gli scetticismi e le controversie inerenti allo stato attuale della ricerca scientifica<br />
sulle tecniche proiettive, è possibile stabilire tre criteri empirici:<br />
1. correlazioni con uno o più criteri esterni, come ad esempio, tratti di personalità;<br />
2. diversi studi sulla validazione metodologica;<br />
3. intervento da parte di diversi professionisti.<br />
Inoltre, bisogna sempre tenere presente alcuni aspetti importanti quando si utilizza questa<br />
tipologia di test:<br />
a. sono fortemente controversi: è necessario che il professionista che utilizza questi<br />
strumenti informi la persona a cui restituisce i dati emersi dal test, ad es. in campo<br />
forense al giudice, che possono essere opinabili;<br />
121
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica<br />
122<br />
b. possono essere alterati: i condizionamenti sociali, lo stato d’animo e le caratteristiche<br />
dell’esaminato possono influenzare i risultati;<br />
c. la trascrizione può essere dubbia e incompleta: è sempre bene consultare e confrontarsi<br />
con un altro professionista esperto;<br />
d. le normative sono spesso scarse o inesistenti: l’assenza di precise norme di riferimento<br />
può portare l’esperto a commettere più facilmente degli errori di interpretazione.<br />
e. possono essere discriminanti: l’utilizzo dei test proiettivi in differenti gruppi culturali<br />
ed etnici, ad es. al di fuori del contesto Nordamericano, possono produrre delle<br />
interpretazioni errate (Handler, Habernicht, 1994).<br />
Ciò nonostante il forte contributo dei test proiettivi è quello di intensificare la relazione<br />
terapeutica in termini processuali per gli esiti terapeutici. L’uno implica l’altro: è impossibile<br />
somministrare un test senza che ci sia una buona fiducia e alleanza terapeutica e la conoscenza<br />
e l’empatia aumentano ancor di più grazie ai risultati ricavati dai test. Solamente attraverso<br />
una lettura S-Oggettiva è possibile calarsi nei pensieri e nello stato d’animo dell’altro<br />
per cogliere a fondo il suo mondo privato (Giusti, Locatelli, 2000) attivando maggiormente<br />
il coinvolgimento e la partecipazione. Decenni di ricerche in psicoterapia concordano nel<br />
dimostrare che il paziente, il terapeuta, la relazione tra i due, il metodo di trattamento e il<br />
contesto contribuiscono al successo o al fallimento del trattamento (Norcross, 2012). Una<br />
buona diagnosi si contraddistingue dal fatto che tiene conto dei diversi elementi costitutivi,<br />
tra cui l’aspetto idiografico, “dios”, cioè le specificità di ogni singolo individuo e l’aspetto<br />
nomotetico, “nomos”, delle regole e delle leggi universali (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).<br />
Questi aspetti contribuiscono fortemente alla formulazione del caso come passaggio importante<br />
per l’esplicazione dell’intervento terapeutico e quindi alla strutturazione di un preciso<br />
piano di trattamento in grado di orientare sia il cliente che il terapeuta nella direzione attesa<br />
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2000). In conclusione, rifiutare a priori le tecniche proiettive<br />
perché non valide e inattendibili può essere sbagliato perché, come abbiamo visto, i test<br />
proiettivi possono raggiungere livelli accettabili di validità e attendibilità, spetta al professionista<br />
farne buon uso lavorando con scienza e coscienza.<br />
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Weiner I.B., (2000), Using the Rorschach properly in practice and research. Journal of Clinical<br />
Psychology.<br />
Woltmann A.G., (1960), Spontaneous puppetry by children as a projective method. In A.I.<br />
Rabin & M.R. Haworth (Eds.), Projective techniques with children. NY: Grune & Stratton.<br />
Sitografia<br />
www.psychologicalscience.org<br />
www.psychomedia.it<br />
Articoli<br />
“The scientific status of projective techniques” traduzione sintetica a cura di Laura Villata<br />
Università di Torino “I test proiettivi e le loro criticità”<br />
124
Psicodiagnosi:<br />
prospettive psicodinamiche<br />
11<br />
di Donatella Tridici<br />
“L’Io non è padrone a casa sua”<br />
(Sigmund Freud)<br />
Donatella Tridici, psicologa psicoterapeuta individuale e di gruppo, ha una specializzazione<br />
in Psicoterapia Pluralistica Integrata. Ha collaborato ad attività di ricerca in ambiti<br />
relativi alla psicologia della salute e della psicoterapia. Svolge attività di formazione, psicodiagnosi,<br />
consulenza e psicoterapia individuale e di gruppo occupandosi di Depressione,<br />
Ansia, Dipendenza da fumo di sigarette, Dipendenze affettive, Gestione dello stress, Difficoltà<br />
emotive, Difficoltà relazionali, Comunicazione, Sostegno al cambiamento, Crescita<br />
personale.<br />
Abstract<br />
Il lavoro presenta alcuni dei principali modelli diagnostici ad orientamento psicodinamico:<br />
contributi storici; le tipologie di organizzazione della personalità elaborata da Kernberg<br />
(nevrotica, borderline, psicotica); l’approccio multiassiale alla valutazione offerto dal Manuale<br />
Diagnostico Psicodinamico PDM e l’approccio elaborato da Nancy McWilliams. Viene<br />
esplorata l’utilità della valutazione degli stili difensivi (sia quelli di tipo primario e sia di<br />
tipo secondario), e descritte le tipologie di organizzazione della personalità (nelle dimensioni<br />
delle difese prevalenti, senso di sé e tipo di relazioni oggettuali). Infine, viene proposto<br />
uno strumento orientativo per il colloquio diagnostico, sviluppato secondo l’approccio di<br />
McWilliams.<br />
Keywords: organizzazione di personalità, nevrosi, psicosi, borderline, stili difensivi, colloquio<br />
diagnostico psicodinamico.<br />
Introduzione<br />
Ogni individuo è unico e irripetibile. Così come è irripetibile la sua storia e unici i suoi<br />
vissuti. Di fronte a questa considerazione le categorie e le etichette diagnostiche potrebbe-<br />
125
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
ro risultare di difficile accettazione. Tuttavia ripetute osservazioni e studi clinici (Giusti,<br />
Montanari, Iannazzo, 2006) hanno evidenziato la presenza di dinamiche e tratti comuni,<br />
individuabili nelle varie organizzazioni di personalità e nei suoi disturbi. All’interno della<br />
grande variabilità individuale, vi sono, cioè, delle costanti che si ripetono e che, individuate,<br />
possono orientare e calibrare gli interventi terapeutici (Giusti, Militello, 2011).<br />
La valutazione ha come obiettivo quello di formulare una “diagnosi” del problema, ossia<br />
individuare e sistematizzare, in un quadro teorico coerente di riferimento, i segni e sintomi<br />
rilevati. La valutazione psicologica può avvalersi sia del metodo psicometrico sia di quello<br />
clinico (Falcone, 1999). Il primo deriva dalla psicologia differenziale e tende alla comparazione<br />
degli individui in base a tratti empiricamente definiti. Il metodo clinico, invece, studia<br />
l’individuo nella globalità del suo comportamento, visto nel suo ambiente naturale. Inoltre,<br />
il metodo clinico si fonda sulla relazione tra cliente e terapeuta (Muran, Barber, 2010).<br />
Le principali prospettive di valutazione sono quelle comportamentali, fenomenologiche<br />
e psicodinamiche (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). La prospettiva comportamentale si<br />
focalizza sulla misurazione dei comportamenti osservabili e degli stimoli che li controllano.<br />
Quella fenomenologica privilegia il significato che il soggetto dà alla sua esperienza, non<br />
riconoscendo alcuna utilità alla psicodiagnosi formulata da un professionista. Si presuppone<br />
che il soggetto sia l’unico depositario della conoscenza di sé e che intervista e autovalutazione<br />
assolvano in maniera adeguata il compito di raccogliere la storia che il soggetto può<br />
narrare di sé.<br />
Le motivazioni, le difese e le dinamiche inconsce non vengono ritenute rilevanti. Viene<br />
dato valore e considerazione a ciò che avviene nella relazione (terapeutica) nel qui ed ora, e<br />
meno alla diagnosi. Viene, inoltre, dato valore al rischio che le persone possano identificarsi<br />
con le etichette diagnostiche. Identificazioni che possono poi interferire se, non addirittura,<br />
ostacolare i processi di guarigione, crescita ed evoluzione della persona.<br />
La prospettiva psicodinamica, invece, focalizza il suo interesse proprio sulla rilevazione<br />
delle dinamiche inconsce, che hanno radici nelle vicende infantili, e che spesso non sono<br />
riferite o riferibili consapevolmente dal paziente, e che giocano un ruolo determinate nell’organizzazione<br />
della personalità. Le teorie psicodinamiche pongono l’accento sui processi<br />
intrapsichici, più che sui tratti. Questo le rende più ricche e clinicamente più pertinenti,<br />
rispetto agli elenchi statici (Spalletta, 2010). Le persone difatti sono complesse, come detto<br />
anche sopra. E, secondo gli approcci psicodinamici, le loro complessità non sono mai casuali,<br />
ma semmai causali e meritevoli di attenzione clinica.<br />
La struttura essenziale del carattere di un essere umano può essere compresa all’interno<br />
di due dimensioni distinte tra loro interagenti:<br />
m il livello evolutivo dell’organizzazione di personalità (dimensione che descrive il grado<br />
di individuazione e di patologia – psicotico, borderline, nevrotico, normale – della<br />
persona)<br />
m lo stile difensivo all’interno di quel livello (dimensione che identifica il tipo di carattere<br />
– paranoide, depressivo, schizoide, ecc…)<br />
Verranno illustrati, nei prossimi paragrafi, alcuni dei principali contributi teorici su queste<br />
dimensioni diagnostiche.<br />
Contributi teorici psicodinamici storici: cenni<br />
La valutazione e la comprensione dei disturbi psichici in un’ottica psicodinamica trae le<br />
126
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
sue dimensioni da diversi contributi teorici, che possono essere così riassunti (McWilliams,<br />
1994):<br />
m Teoria pulsionale di Freud (fissazioni)<br />
m Psicologia dell’Io (stili difensivi)<br />
m Teorie delle relazioni oggettuali<br />
m Psicoanalisi interpersonale americana<br />
m Psicologia del Sè<br />
m “Personologia” di Herry Murray<br />
m “Teoria del copione” di Silvan Tomkins<br />
m “Teoria del controllo e del padroneggiamento”, Weiss, Sampson, Mount Zion Psychotherapy<br />
Research Group.<br />
m Fred Pine (integra teoria pulsionale, psicologia dell’Io, teoria delle relazioni oggettuali,<br />
psicologia del Sé).<br />
Freud, nella teorizzazione iniziale, riprese le categorie diagnostiche di Kraepelin: nevrosi<br />
e psicosi. Nella nevrosi la sofferenza è ritenuta correlata a difese dell’Io troppo automatiche<br />
e rigide, che non consentono un contatto con le energie dell’Es, utilizzabili per attività creative.<br />
Nella psicosi, invece, le difese dell’Io sono troppo deboli per arginare il contenuto primitivo<br />
proveniente dall’Es. A livello clinico ne conseguiva che per il nevrotico l’intervento<br />
doveva volgere a indebolire le difese, per favorire il contatto con l’Es; mentre per lo psicotico<br />
l’intervento doveva mirare a rafforzare le difese, risolvere le preoccupazioni primitive,<br />
incoraggiare l’esame di realtà e delimitare un Es invadente e traboccante.<br />
Un altro tema, introdotto da Freud, fu quello relativo ai problemi di maturazione intorno<br />
ai quali si può organizzare il carattere: la fissazione. Nella teoria freudiana classica delle<br />
pulsioni vengono considerate “appropriate” quelle cure materne in grado di oscillare con<br />
sensibilità da un livello di “gratificazione” sufficiente a creare sicurezza emotiva e piacere,<br />
a un grado di “frustrazione” appropriato al livello emotivo, che permetta, gradualmente,<br />
al bambino di affiancare nelle sue modalità di gestione dei bisogni al principio di piacere<br />
anche il principio di realtà. La funzione genitoriale, secondo questo modello, sarebbe una<br />
ricerca di equilibrio tra l’indulgenza e l’inibizione. Eccessiva gratificazione delle pulsioni<br />
determinerebbe impoverimento degli stimoli per il processo evolutivo. Eccessiva privazione<br />
provocherebbe danni collegati con l’esperire realtà frustranti, in un periodo di vita troppo<br />
precoce, in cui non sono ancora maturate le necessarie capacità e funzioni psichiche che ne<br />
consentirebbero una sana gestione. Un’eccessiva frustrazione o gratificazione in uno stadio<br />
psicosessuale precoce: determina “fissazione” della personalità ai “problemi” tipici di quello<br />
stadio. Il “carattere” viene perciò concettualizzato come un’espressione degli effetti a lungo<br />
termine di tale fissazione.<br />
A seconda della fase evolutiva, in cui si registra la fissazione e i relativi problemi, si parla<br />
di:<br />
m carattere orale, personalità depressiva, 1-1,5 anni di vita (eccesso di gratificazioni o di<br />
frustrazioni), bisogni affettivi, attaccamento, nutrimento;<br />
m carattere anale, personalità ossessiva, 1-3 anni, interferenze nei bisogni di gestione del<br />
controllo;<br />
m carattere fallico, personalità isterica, 3-6 anni, interferenze nelle manifestazioni di interesse<br />
del bambino nei confronti della sessualità.<br />
127
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
Riflessi del modello pulsionale nei processi psicodiagnostici si manifestano nelle concezioni<br />
psicopatologie che focalizzano gli arresti evolutivi o i conflitti in un particolare stadio,<br />
come in Stern (1985) e nella sua teoria sulle fasi di sviluppo prevedibili. Erikson (1950,<br />
1968) riformula gli stadi psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici specifici<br />
di ciascuna fase:<br />
m Orale: acquisizione della fiducia di base. Fissazione a problemi primari di dipendenza:<br />
fiducia/sfiducia;<br />
m Anale: acquisizione autonomia. Fissazione a problemi secondari di separazione-individuazione:<br />
autonomia/vergogna;<br />
m Fallica: sviluppo senso di efficienza (spirito di iniziativa contrapposto al senso di colpa),<br />
sentimento di piacere nell’identificazione con i propri oggetti d’amore. Fissazione a<br />
problemi di identificazione: iniziativa/colpa.<br />
Contributi teorici psicodinamici recenti:<br />
Otto Kernberg, Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM), Prospettiva psicodinamica<br />
di Nancy McWilliams.<br />
Otto Kernberg<br />
A partire dagli anni ’80 Otto Kernberg (1984; Kernerb, Caligor, 2005) ha sviluppato un<br />
sistema di classificazione delle organizzazioni (non dei disturbi) di personalità che integra la<br />
procedura diagnostica strutturale tipicamente psicoanalitica con la nosografia della psichiatria<br />
descrittiva. La diagnosi strutturale di Kernberg riconduce il funzionamento complessivo<br />
dei pazienti a tre grandi organizzazioni/strutture di personalità: nevrotica, borderline, psicotica<br />
utilizzando tre criteri inferenziali:<br />
1. Diffusione/integrazione dell’identità,<br />
2. Livello di maturità dei meccanismi di difesa,<br />
3. Tenuta dell’esame di realtà.<br />
Kernberg orienta ogni organizzazione di personalità in senso introvertito o estrovertito.<br />
Per la valutazione dell’organizzazione di personalità ha sviluppato uno strumento empirico<br />
autosomministrato, l’Inventory of Personality Organization (IPO; Kernberg, Clarkin, 1995)<br />
e una intervista standardizzata, la Structured Interview of Personality Organization (STIPO;<br />
Clarkin, Caligor, Stern, Kernberg, 2004) che consentono una valutazione sistematica e oggettiva<br />
della personalità. In sintesi, la distinzione tra le tre grandi aree, psicotica, borderline<br />
e nevrotica si configura così: le persone vulnerabili alla psicosi possono essere considerate<br />
psicologicamente fissate ai problemi della fase simbiotica precoce; le persone con organizzazione<br />
borderline sono riconoscibili dalle loro preoccupazioni su temi di separazione-individuazione;<br />
coloro che hanno una struttura nevrotica possono essere più utilmente descritti<br />
in termini edipici.<br />
128<br />
Più in dettaglio:<br />
Nevrosi<br />
Nella condizione nevrotica il paziente ha portato a termine i compiti di separazione-
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
individuazione, ma si dibatte in conflitti, per esempio tra ciò che desidera e ciò che teme,<br />
come nel dramma edipico.<br />
Le personalità organizzate a livello nevrotico sono quelle che ricorrono prevalentemente<br />
alle difese più mature o di secondo ordine.<br />
Le difese primitive anche se, occasionalmente, specie nei momenti di stress, utilizzate<br />
non hanno una grande influenza nel funzionamento globale.<br />
La presenza di difese primitive non esclude la diagnosi di struttura nevrotica del carattere.<br />
Esclude, invece, tale diagnosi la mancata presenza di difese mature.<br />
La letteratura psicoanalitica ha evidenziato la rimozione come difesa fondamentale, preferita<br />
a soluzioni di conflitto più indiscriminate come il diniego, la scissione, l’identificazione<br />
proiettiva e altri meccanismi arcaici.<br />
Cure genitoriali empatiche nei primi anni di vita permettono al bambino di poter provare<br />
forti emozioni e sentimenti primitivi senza doversi aggrappare a modalità infantili per gestirli.<br />
Più tardi, da adulto le esperienze dolorose verranno dimenticate e messe da parte e non<br />
ripetutamente vissute, scisse, negate, ecc.<br />
Il senso di identità è integrato. Il comportamento mostra una certa coerenza ed è presente<br />
un’esperienza interiore di continuità temporale del sé. Alla richiesta di descrivere se stesse,<br />
queste persone non hanno difficoltà a raccontarsi, a delineare valori, gusti, abitudini, qualità,<br />
difetti… alla richiesta di descrivere altre persone importanti della loro vita (genitori, partner,<br />
ecc.) forniscono un’immagine variegata, dimostrando di saper cogliere la complessità della<br />
personalità.<br />
Borderline<br />
Nella condizione borderline il paziente appare fissato su conflittualità diadiche tra fusione<br />
totale (che vive come una minaccia alla sua identità) e totale isolamento (equiparato ad un<br />
abbandono traumatico).<br />
Caratteristiche principali:<br />
m difese primitive;<br />
m scarsa integrazione del senso di sé;<br />
m reazioni di rabbia a domande su l’identità propria e altrui;<br />
m assenza di un Io osservante. Il terapeuta che faccia degli interventi presumendone la<br />
presenza, riconoscerà la presenza della struttura borderline dalle reazioni a questi tipi di<br />
interventi, percepiti come attacchi e critiche a parti di sé;<br />
m appaiono intrappolati in un dilemma: non tollerano né la vicinanza, né la distanza, in<br />
quanto sembrano riuscire a viversele come esperienze rispettivamente di totale controllo<br />
o abbandono traumatico. È come se vi fosse una fissazione nella sottofase di riavvicinamento<br />
del processo di separazione-individuazione: è possibile che la madre non si sia<br />
resa disponibile quando il bambino, dopo la conquista di una certa quota di indipendenza,<br />
abbia sentito il bisogno di regredire. Un’ipotesi che potrebbe spiegare una parte del<br />
comportamento e delle richieste mutevoli, disorganizzate e ingannevoli portate da questi<br />
pazienti;<br />
m transfert intensi. Terapeuta percepito come totalmente buono o totalmente cattivo. La<br />
sensazione può essere quella esasperata che può provare una madre con un bambino di<br />
due anni che non accetta di essere aiutato, ma che senza aiuto cade nella frustrazione.<br />
129
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
Una buona terapia opera partendo dal livello organizzativo del carattere (personalità)<br />
accompagnando la persona nel suo compito evolutivo più pertinente, lungo un continuum<br />
che può andare dal pieno sviluppo della creatività personale, alla consapevolezza di esistere<br />
o di meritare di vivere.<br />
Tra gli scopi del trattamento vengono inclusi la rimozione degli ostacoli alla piena gratificazione<br />
nelle aree dell’amore, del lavoro, del gioco.<br />
Freud riteneva che obiettivo della cura fosse la libertà, e che a rendere liberi fosse la<br />
verità.<br />
La difficile e dolorosa ricerca di verità su di sé è possibile solo con persone con un disturbo<br />
a livello nevrotico, in cui c’è una sufficiente autostima e senso di sé che possano fare<br />
da supporto.<br />
Scopo della terapia con pazienti borderline è sviluppare un senso di sé integrato, complesso,<br />
affidabile e positivo. E parallelamente la capacità di amare gli altri, nonostante i loro<br />
difetti e le loro contraddizioni.<br />
Psicosi<br />
Nella condizione psicotica il paziente appare fissato ad un livello fusionale, precedente la<br />
separazione, in cui non riesce a differenziare ciò che è dentro di sé da ciò che è fuori.<br />
La persone con un problema a livello di funzionamento simbiotico, anche se non apertamente<br />
psicotiche, hanno una forte componente di paura: sono spaventate. Nelle condizioni<br />
schizofreniche funzionano molto bene gli ansiolitici maggiori, in quanto la persona suscettibile<br />
di disorganizzazione psicotica è priva del senso basilare di sicurezza nel mondo ed è<br />
sempre pronta a credere che l’annientamento sia imminente.<br />
Nell’area psicotica si riscontra anche una grande confusione cognitiva, riguardo alle<br />
emozioni e alle fantasie.<br />
Per pazienti di livello psicotico, dunque, la terapia elettiva è quella di sostegno. Altri<br />
tipi di terapia, come quella analitica, che lascino spazio all’ambiguità, sono meno indicate,<br />
perché incrementano e sollecitano la paura e l’insicurezza, non sostenibile da questo tipo di<br />
pazienti. Importante la dimostrazione dell’affidabilità, del dimostrare di essere un oggetto<br />
sicuro, attraverso un agire ripetuto nel tempo, che si dimostri diverso dalle aspettative spaventose<br />
che ha il paziente.<br />
Manifestare genuina accettazione. Comportarsi con ferma onestà genuina. Con i pazienti<br />
più disturbati è necessario avere una certa disponibilità a farsi riconoscere, da un lato.<br />
Dall’altro occorre mantenere un atteggiamento autorevole, che faccia sentire “al sicuro”<br />
i pazienti più spaventati.<br />
Col progredire del trattamento e della sicurezza nella relazione si potrà sviluppare una<br />
indipendenza psicologica e cominceranno a manifestarsi divergenze e opinioni non concordi<br />
del paziente.<br />
Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM Task Force, 2006)<br />
Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (Psycodinamic Diagnostic Manual, PDM Task<br />
Force, 2006) rappresenta un importante strumento di valutazione multiassiale, che prova a<br />
sistematizzare le varie concezioni psicodinamiche per offrirle ad un processo psicodiagnostico<br />
condivisibile e confrontabile.<br />
Nell’approccio offerto dal manuale, lo sviluppo e l’organizzazione di personalità e dei<br />
130
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
suoi disturbi vengono concettualizzati come risultanti del percorso di due grandi linee evolutive:<br />
m Introiettiva: centrata sui problemi di definizione della propria identità,<br />
m Anaclinica: connessa al bisogno di sviluppare relazioni oggettuali più stabili, intime<br />
e reciproche.<br />
m In questo modello vengono differenziati due principali configurazioni psicopatologiche<br />
(Blatt, 1990, 1995) all’interno delle quali vengono ricondotti i diversi disturbi:<br />
m Se prevalgono tematiche di tipo anaclinico: borderline, istrionico, dipendente,<br />
m Se prevalgono tematiche di tipo introiettivo: schizoide, schizotipico, paranoide, narcisistico,<br />
antisociale, ossessivo.<br />
Il PDM (2006) articola la descrizione del funzionamento dei pazienti su tre assi: asse P,<br />
per la valutazione dei pattern e dei disturbi di personalità, asse M per la valutazione del funzionamento<br />
mentale, articolato su otto livelli di sanità/patologia e basato sulla valutazione<br />
di nove funzioni, asse S, per la valutazione soggettiva dei pattern sintomatici dei vari disturbi<br />
clinici. L’Asse P raccomanda, per diagnosticare l’organizzazione della personalità, oltre<br />
all’individuazione dello specifico disturbo di personalità, anche la valutazione della gravità<br />
indagando le seguenti capacità:<br />
m identità: vedere se stessi e gli altri in modi articolati stabili e precisi;<br />
m relazioni oggettuali: mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti;<br />
m tolleranza degli affetti: fare esperienza dentro di sé, percepire negli altri, l’intera gamma<br />
degli affetti appropriati ad una certa età;<br />
m regolazione degli affetti: regolare impulsi e affetti in modi che favoriscono l’adattamento<br />
e la soddisfazione, con un uso flessibile a difese o strategie di coping;<br />
m integrazione del Super-io, dell’Io ideale e dell’Ideale dell’Io: funzionare secondo una<br />
sensibilità morale coerente e matura;<br />
m esame di realtà: comprendere, anche senza doversi necessariamente conformarsi, le<br />
nozioni convenzionali di ciò che è realistico;<br />
m forza dell’Io e resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da eventi<br />
dolorosi senza difficoltà eccessiva;<br />
L’Asse M descrive nove livelli di funzionamento complessivo, da quello più sano a quello<br />
più disturbato, valutando le seguenti funzioni psichiche:<br />
1. capacità di regolazione, attenzione e apprendimento;<br />
2. capacità di relazioni e intimità;<br />
3. qualità dell’esperienza interna;<br />
4. capacità di esperienza, espressione e comunicazione degli affetti;<br />
5. pattern e capacità difensive;<br />
6. capacità di formare rappresentazioni interne;<br />
7. capacità di differenziazione e integrazione;<br />
8. capacità di auto-osservazione;<br />
9. capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni.<br />
L’Asse S, in ultimo, articola la descrizione dell’esperienza soggettiva in stati affettivi,<br />
pattern cognitivi, stati somatici e pattern relazionali.<br />
131
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
Prospettiva psicodinamica di Nancy McWilliams<br />
Un’altra posizione interessante sulle questioni relative alla diagnosi e alla formulazione<br />
del caso è rappresentata da Nancy McWilliams (1994, 1999) e dal suo lavoro teso ad integrare<br />
la diagnostica psichiatrica con la soggettività dei clinici e dei pazienti.<br />
McWilliams (1994) sostiene che scopo finale di un colloquio valutativo debba essere<br />
quello di incrementare la probabilità di efficacia della psicoterapia per quella specifica persona.<br />
In altri termini per individuare l’intervento migliore per quel preciso paziente.<br />
Secondo il modello della McWilliams (1994, 1999, 2004) per elaborare una descrizione<br />
completa e clinicamente utile del funzionamento psichico del paziente è necessario raccogliere<br />
le informazioni su otto ambiti funzionali:<br />
1. temperamento: caratteristiche psichiche di probabile natura ereditaria. Per poter formulare<br />
obiettivi realistici: ad esempio, sarebbe un errore voler intervenire “terapeuticamente”<br />
su una timidezza temperamentale (ossia, tratto di introversione);<br />
2. affetti prevalenti: emozioni e affetti più frequenti, o del tutto assenti, o evitati, ecc.<br />
3. pattern relazionali tipici: modalità relazionali costanti, situazioni e ruoli cercati o<br />
evitati in maniera sistematica, i copioni che sembrano ripetersi e quelli invece che<br />
sembrano assenti;<br />
4. identificazioni: modi di pensare, comportarsi e reagire che il soggetto sembra aver<br />
appreso dalle sue relazioni significative. L’individuazione delle identificazioni permette<br />
la formulazione delle ipotesi eziologiche e motivazionali di tali pattern: per<br />
somiglianza o per differenza, o, ancora, come modalità per gestire una perdita non<br />
risolta, o per la presenza di ideali dell’Io molto forti, ecc.;<br />
5. autostima: comprensione delle modalità di regolazione dell’autostima. Se è facilmente<br />
attaccabile, l’eventuale bisogno di conferme esterne, quanta impegno psichico<br />
assorbe per mantenersi a livelli funzionali;<br />
6. credenze patogene: assunti più o meno impliciti che guidano la lettura degli eventi e<br />
relative aspettative. Per esempio, se la credenza è che tutte le situazioni sono “lotte<br />
di potere”, le alternative immaginabili divengono quelle che tutte le relazioni sono<br />
regolate dal potere e che il potere lo possa solo subire o esercitare. O, ancora, se la<br />
credenza è che la manifestazione dei propri bisogni affettivi determina un abbandono,<br />
la persona tenderà a non esprimere i propri bisogni o a scappare per prima, per<br />
non subire l’abbandono;<br />
7. stili e meccanismi di difesa, abituali e ricorrenti nella gestione di situazioni emotivamente<br />
coinvolgenti, di stress, di conflitto, di dolore, di angoscia o di minaccia. Nessuna<br />
difesa è patognomica in sé. È possibile, comunque, individuare delle modalità<br />
difensive specifiche nelle varie organizzazioni di personalità. Una personalità organizzata<br />
in senso nevrotico, per esempio, tende a utilizzare difese secondarie come<br />
la rimozione, la formazione reattiva, la razionalizzazione e l’intellettualizzazione,<br />
mentre una personalità di tipo borderline tende a utilizzare meccanismi di difesa<br />
arcaici, come la scissione, l’identificazione proiettiva e l’acting out. Un soggetto con<br />
personalità depressiva gestirà il senso di colpa connesso ai sentimenti di rabbia rivolgendo<br />
contro di sé la propria aggressività e identificandosi con l’oggetto, mentre<br />
la personalità paranoide tenderà a proiettare ad altri i propri sentimenti di rabbia e rifiuto,<br />
inducendoli a comportarsi in conformità a questa aspettativa e finendo col dare<br />
132
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
la colpa e la responsabilità alle situazioni esterne per i propri fallimenti e difetti. Una<br />
personalità ad organizzazione narcisistica tenderà ad idealizzare se stessa e a svalutare<br />
gli altri, o a svalutare se stesso e idealizzare quelle persone che ritiene importanti,<br />
e con cui si sente privilegiato solo per esserci entrato in rapporto;<br />
8. problematiche evolutive principali: identificazione delle problematiche evolutive<br />
principali che possono, in maniera significativa, aver condizionato, o bloccato i processi<br />
evolutivi della personalità. Per esempio, un’assenza prolungata della madre nei<br />
primi anni di vita può aver generato modalità specifiche di attaccamento e di gestione<br />
delle separazioni e delle perdite.<br />
Diagnosi psicoanalitica del carattere e processi difensivi<br />
Le principali categorie diagnostiche utilizzate dalle prospettive analitiche fanno riferimento<br />
essenzialmente alle difese o meglio alle costellazioni di difese che l’individuo utilizzata<br />
in maniera consistente.<br />
Un’etichetta diagnostica può essere definita come un’indicazione del modello difensivo<br />
abituale di una persona (McWilliams, 1994).<br />
Le “difese”, qualunque esse siano, riscontrabili in una persona adulta, rappresentano delle<br />
modalità inizialmente adattive e sane di percepire e interagire con il mondo.<br />
Freud, che fu il primo ad osservare e a definire alcuni di questi processi, scelse il termine<br />
“difese” per due motivi. Il primo è legato alla sua passione per le metafore militari,<br />
che utilizzava a scopo pedagogico per illustrare gli avvenimenti psichici, battaglie, conflitti,<br />
obiettivi, etc. Il secondo nasce dal fatto che quando osservò per la prima volta, rimozione<br />
e conversione, questi erano utilizzati in una “funzione difensiva”. Le persone osservate da<br />
Freud, in gran parte isteriche, facevano di tutto per evitare di sentire e rivivere qualcosa che<br />
temevano come molto doloroso.<br />
Si diffuse per vari motivi l’idea profana che “difesa” equivalesse a problema.<br />
In realtà non si tratta realmente di un sinonimo di patologia. Per esempio, molti stati psicotici<br />
sono spiegabili proprio con una ‘carenza di difese’.<br />
I processi difensivi hanno funzioni positive, adattive e creative. Prevalentemente, riassumibili<br />
in: 1) evitare o gestire sentimenti minacciosi o dolorosi, come l’angoscia, 2) mantenere<br />
o preservare l’autostima, e, in generale, un senso di sé coeso, positivo e forte.<br />
Lo stile difensivo peculiare, riscontrabile in ogni individuo, può essere considerato la<br />
risultante dell’interazione tra quattro fattori:<br />
1. il temperamento costituzionale;<br />
2. la natura dei disagi subiti nella prima infanzia;<br />
3. le difese utilizzate dalle prime figure significative, e involontariamente o volontariamente<br />
insegnate al bambino;<br />
4. le conseguenze sperimentate nell’uso di particolari difese (es. eventuali rinforzi).<br />
Le difese vengono distinte in primarie e secondarie.<br />
Le difese primarie sono quelle relative a processi più antichi, primitivi che concernono il<br />
confine tra il sé e il mondo esterno.<br />
Le difese secondarie riguardano processi più evoluti, maturi che hanno a che fare con i<br />
confini interni, quelli tra le varie istanze della personalità, come Io, Es e Super-Io, o la parte<br />
dell’Io che esperisce e quella capace di osservare.<br />
133
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
134<br />
Vengono considerate difese primitive:<br />
m ritiro, risposta autoprotettiva automatica, osservabile nel bambino sovrastimolato.<br />
m diniego, modalità usata per affrontare situazioni eccessivamente spiacevoli e/o traumatiche,<br />
«se non lo riconosci, non è successo».<br />
m controllo onnipotente, per il neonato la fonte di tutti gli eventi è interna. È una modalità<br />
che contribuisce a nutrire l’autostima, ed è evolutivamente normale.<br />
m idealizzazione e svalutazione primitiva, si manifesta nella convinzione che i bambini<br />
piccoli hanno sui genitori, che vedono come perfetti e in grado di fare qualsiasi cosa.<br />
m identificazione proiettiva e introiezione, in queste modalità difensive si riscontra una<br />
mancanza di confine psicologico tra il sé e il mondo. Nelle sue forme più mature, l’identificazione<br />
è alla base dell’empatia.<br />
m scissione dell’Io, è una delle modalità primarie con cui i bambini piccoli organizzano<br />
la propria esperienza nel mondo: buono/cattivo, grande/piccolo, etc…<br />
m dissociazione, “normale” e funzionale quando attivata da un trauma, di alto costo evolutivo<br />
e relazionale se rigidamente utilizzata, come nel disturbo dissociativo.<br />
Ciò che caratterizza le difese primitive sono due qualità associabili alla fase preverbale<br />
dello sviluppo: mancato raggiungimento del principio di realtà e mancata percezione della<br />
separatezza e della costanza di coloro che sono esterni al sé. Ad esempio, il diniego si differenzia<br />
dalla rimozione: il processo, nel diniego, assume forme diverse, il materiale, oggetto<br />
di diniego, non viene neanche per un momento riconosciuto, istantaneamente è negato “non<br />
sta accadendo”. Nella rimozione, invece, c’è un riconoscimento e la decisione di spostare il<br />
tutto nell’inconsapevolezza, «dimenticherò, per non soffrire». Questi processi preverbali che<br />
precedono il principio di realtà e la costanza dell’oggetto sono fondamentali per lo sviluppo<br />
psicologico e presenti in tutti. Costituiscono un problema se vi è un’assenza di processi<br />
psicologici più maturi o se vengono utilizzati in maniera pervasiva, escludendo altri tipi di<br />
difese. In altri termini, è l’assenza di difese mature, non la presenza di difese primitive, che<br />
definisce la struttura borderline o psicotica.<br />
Le difese secondarie, ossia i processi difensivi considerati di ordine superiore sono:<br />
m la rimozione, la cui funzione essenziale consiste nel tenere lontano dalla coscienza un<br />
qualcosa, sia esso un’emozione, un ricordo, un pensiero, ecc. che in quel momento può<br />
risultare difficile da gestire;<br />
m la regressione, una tendenza a fluttuare indietro lungo la via dello sviluppo, e che può<br />
essere intesa, in un’ottica di separazione-individuazione, come la manifestazione di una<br />
sottofase di riavvicinamento;<br />
m l’isolamento, ossia la separazione dell’aspetto affettivo di un’esperienza dalla sua dimensione<br />
cognitiva, dunque un modo per gestire l’angoscia attraverso l’isolamento del<br />
sentimento dall’intelletto;<br />
m l’intellettualizzazione, una versione di ordine superiore dell’isolamento dell’affetto<br />
dall’intelletto. La persona che utilizza l’isolamento riferisce di non provare sentimenti,<br />
mentre chi intellettualizza parla dei sentimenti, ma con una chiara e percepibile modalità<br />
“anaffettiva”. È una modalità difensiva che indica una notevole forza dell’Io: la persona<br />
riesce a rimanere lucida e razionale, grazie a questa difesa, anche in una situazione altamente<br />
emotiva. Il persistere di questa difesa, però, rischia di danneggiare diverse aree
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
vitali, come il sesso, il gioco, l’espressione artistica, e così via, che abbisognerebbero di<br />
una maggiore partecipazione emotiva.<br />
m la razionalizzazione, può essere ben esemplificata dall’espressione “bene, è stata comunque<br />
un’esperienza”. Entra in gioco quando si vuole ad es. cercare di dare una spiegazione<br />
razionale, a una situazione difficile da accettare, per difendere l’autostima, o non<br />
incorrere nel biasimo, se si è agito, ricercando il piacere, e così via;<br />
m la moralizzazione, è simile alla razionalizzazione, ma se ne differenzia per alcuni<br />
aspetti. Il principale, è che nella razionalizzazione la persona cerca di tradurre in un<br />
ragionamento coerente e razionale l’oggetto del suo desiderio, nella moralizzazione tale<br />
oggetto viene, invece, trattato come moralmente obbligatorio e doveroso. La moralizzazione<br />
è la difesa prevalente dell’organizzazione caratteriale definita “masochismo morale”<br />
(Reik, 1941), e di alcune personalità organizzate in senso ossessivo;<br />
m la compartimentazione, difesa di tipo intellettuale, legata prevalentemente ai processi<br />
dissociativi. Viene utilizzata quando si abbracciano idee e atteggiamenti in conflitto tra<br />
di loro, senza coglierne la contraddizione. Si manifesta spesso in comportamenti additati<br />
dal senso comune come “ipocrisia”;<br />
m l’annullamento, può essere considerato l’evoluzione del controllo onnipotente. È una<br />
difesa che viene utilizzata, in maniera inconscia, per «annullare», espiare pensieri e/o<br />
azioni che hanno provocato sensi di colpa o di vergogna. Aspetti di annullamento possono<br />
essere rintracciati in molti rituali religiosi, in quelli magici, nei giochi superstiziosi dei<br />
bambini (“faccio questo, sennò qualcosa di cattivo può succedere alla mamma”: annullamento<br />
dei sentimenti aggressivi nei confronti della madre);<br />
m volgersi verso il sé, ossia lo spostamento di un affetto o atteggiamento negativo da<br />
un oggetto esterno verso il proprio sé. L’uso automatico e compulsivo di questa difesa è<br />
tipico nelle personalità depressive e in alcuni tipi di masochismo caratterologico;<br />
m lo spostamento. Emozioni, pulsioni o comportamenti vengono spostati da un oggetto<br />
iniziale verso un altro, meno ansiogeno. La “triangolazione” nei rapporti relazionali, ne è<br />
un tipico esempio. Così come anche il feticismo, le fobie, il razzismo o il sessismo;<br />
m la formazione reattiva. Trasformazione di qualcosa nel suo opposto, nel tentativo di<br />
renderlo meno pericoloso, o meno minaccioso. Per es., l’odio in amore, il desiderio in<br />
rifiuto o l’invidia in attrazione. Tratto caratteristico è la negazione a livello cosciente<br />
dell’ambivalenza insita nel vissuto;<br />
m il capovolgimento. Modalità utilizzata per gestire sentimenti vissuti come minacciosi<br />
per il proprio sé, spostando la propria posizione da soggetto ad oggetto e viceversa. Manifestazioni<br />
tipiche di questa difesa sono ad es. i rituali di passaggio, il nonnismo nelle<br />
caserme, il volontariato;<br />
m l’identificazione, come difesa è utilizzata, in specie dai bambini, sia per introiettare<br />
aspetti e qualità di persone che si ammirano, sia per assumere in proprio qualità che si<br />
temono, per gestirle e diminuirne la minaccia;<br />
m l’acting out. Modalità difensiva attraverso cui la persona mette in atto ciò che la spaventa,<br />
trasformando la propria posizione passiva e impotente in attiva e di potere;<br />
m la sessualizzazione (istintualizzazione). Tendenza ad erotizzare situazioni che provocano<br />
vissuti d’angoscia, per trasformarli in eccitamento. Alcuni esempi: la sessualizzazione<br />
della dipendenza (donne, più spesso), dell’aggressività (uomini), dell’apprendimento…;<br />
135
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
136<br />
m la sublimazione. Freud chiamava sublimazione la trasformazione di impulsi e desideri<br />
istintivi, socialmente non accettabili, in forme espressive accettate. Ad es., il dentista sublimerebbe<br />
il sadismo, un avvocato il desiderio di uccidere gli avversari, ecc.<br />
Organizzazioni di personalità: tipologie (McWilliams, 1994)<br />
Mcwilliams (1994) individua e descrive, nel suo modello diagnostico psicoanalitico, alcune<br />
tipologie di organizzazione di personalità. Qui di seguito, ne riprendo alcune tra le<br />
principali, a titolo esemplificativo, riportando per ognuna le specifiche difese prevalenti, il<br />
senso di sé, e la tipologia delle relazioni oggettuali.<br />
Personalità psicopatica (antisociale)<br />
Difese prevalenti: controllo onnipotente, identificazione proiettiva, processi dissociativi<br />
e acting out. Il sé psicopatico: senso di sé irrealistico di grandiosità, che fatalmente fallisce e<br />
non riceve conferme nel confronto con la realtà, «sei solo un uomo». Senso di sé ripristinato<br />
con l’esercizio del potere. Altro aspetto dell’esperienza di sé è l’invidia primitiva, il desiderio<br />
di distruggere ciò che si desidera. Relazioni oggettuali: esperienze infantili caratterizzate<br />
da caos e insicurezza. Mancato attaccamento. Mancata identificazione con oggetti buoni<br />
Personalità narcisistica<br />
Difese prevalenti: idealizzazione e svalutazione.<br />
Il sé narcisistico: il vissuto del sé narcisistico si caratterizza per un senso di falsità, vergogna,<br />
invidia, vuoto, incompletezza, bruttezza, inferiorità o per controparti compensatorie:<br />
vanità, orgoglio, senso di superiorità, ipocrisia, disprezzo e autosufficienza. E ancora scarsa<br />
tolleranza alle critiche e timore della frantumazione del sé. Estremo bisogno di una conferma<br />
esterna per avere un senso di validità interiore. Relazioni oggettuali: dipendenza dalle<br />
conferme esterne e forte bisogno di oggetti-sé, ossia di relazioni e situazioni che attraverso<br />
la conferma, l’ammirazione e l’approvazione alimentino il senso di identità. Si ipotizza una<br />
storia di accadimento, per questa organizzazione di personalità, caratterizzata da figure genitoriali<br />
che abbiano apprezzato il bambino non per quello che era, ma per la funzione che<br />
svolgeva.<br />
Personalità schizoide<br />
Difese prevalenti: ritiro nel mondo interiore dell’immaginazione, in prevalenza, e anche<br />
proiezione, introiezione, idealizzazione e svalutazione, intellettualizzazione.<br />
Il sé schizoide: si caratterizza per un atteggiamento distaccato, ironico, indifferente alle<br />
aspettative sociali. Il sé schizoide sceglie di tenersi ad una distanza di sicurezza dal resto<br />
dell’umanità. L’essere inglobato è il pericolo più grande da cui deve difendersi. L’abbandono<br />
è un male minore per lo schizoide, che deve salvarsi dall’essere fuso in modo non sopportabile.<br />
Relazioni oggettuali: il conflitto relazionale primario della persona schizoide riguarda le<br />
dimensioni vicinanza/distanza, amore/paura.<br />
Personalità paranoide<br />
Difese prevalenti: proiezione.<br />
Il sé paranoide: rappresentazione di sé polarizzata da un lato su un’immagine di sé impo-
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
tente e umiliata e dall’altro su un’immagine onnipotente, vendicativa e trionfante. Nessuna<br />
delle due immagini può tra l’altro offrire sollievo, perché la prima è pervasa dal terrore del<br />
disprezzo e della sopraffazione, la seconda dal senso di colpa. Relazioni oggettuali: nella<br />
storia delle persone paranoiche si ritrovano spesso critiche, punizioni, mortificazioni, adulti<br />
difficili da accontentare. Le ripetute esperienze di sopraffazione e umiliazione producono dei<br />
danni nel senso della propria competenza.<br />
Personalità depressiva<br />
Difese prevalenti: introiezione.<br />
Il sé depressivo: forte convinzione di un sé fondamentalmente cattivo. Di aspetti normali<br />
dell’esperienza, come competitività, orgoglio, rabbia, invidia, vanità, egoismo, lussuria, se<br />
ne sentono pervasi e li ritengono estremamente pericolosi. Inoltre, sviluppano la convinzione<br />
di essere causa e responsabili (con le loro mancanze) dei rifiuti e degli abbandoni.<br />
Relazioni oggettuali: perdite precoci, o ripetute, noncuranza per i bisogni dei figli, atmosfera<br />
familiare in cui si scoraggia ogni tipo di sofferenza.<br />
Personalità maniacale<br />
Difese prevalenti: diniego, acting out.<br />
Il sé maniacale: impegnato in una vorticosità di movimento, che lo tutela in qualche<br />
modo dal rischio della frammentazione. Le persone maniacali hanno paura di crollare, se<br />
smettono di muoversi.<br />
Relazioni oggettuali: ripetute separazioni traumatiche, senza alcuna possibilità di elaborazione<br />
emotiva.<br />
Personalità masochista (autodistruttiva)<br />
Difese prevalenti: introiezione, rivolgimento contro la persona, idealizzazione, acting<br />
out.<br />
Il sé masochista: come il depresso, il masochista si ritiene indegno, colpevole, meritevole<br />
di rifiuto e punizioni. A differenza dei depressi, il masochista gestisce la propria aggressività<br />
proiettandola sugli altri e comportandosi in modo da dimostrare che era fuori di sé , negli<br />
altri, non in lui.<br />
Relazioni oggettuali: «un masochista è un depresso che spera ancora». Nel senso che<br />
l’abbandono qui non è così devastante come per i depressi. Spesso sono genitori inadeguati,<br />
ma che in caso di pericolo o danno riescono ad essere presenti e intervenire. Il bambino,<br />
dunque, impara che se si fa male o se soffre, può attirare l’attenzione su di sé.<br />
Personalità ossessiva e compulsiva<br />
Difese prevalenti: isolamento, annullamento, formazione reattiva, spostamento.<br />
Il sé ossessivo: le persone ossessive e compulsive hanno profonde preoccupazioni di<br />
controllo e di rettitudine morale. Si controllano molto nelle loro parti aggressive, libidinose<br />
e bisognose. Relazioni oggettuali: figure genitoriali rigide e molto esigenti, con richieste<br />
irragionevoli e premature.<br />
Personalità isterica (istrionica)<br />
Difese prevalenti: rimozione, sessualizzazione, regressione, acting out, dissociazione.<br />
Il sé isterico: l’immagine di sé corrisponde a quella di un bambino piccolo, bisognoso,<br />
137
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
imperfetto. Appaiono controllanti e manipolativi, ma hanno una realtà interna totalmente<br />
opposta. La manipolazione altro non è che un tentativo messo in atto per gestire un mondo<br />
vissuto come minaccioso. La tendenza alla vanità e alla seduttività, pur avendo una funzione<br />
di supporto all’autostima, come per le personalità a organizzazione narcisistica, differiscono<br />
da queste in quanto non hanno un vissuto di vuoto interiore da gestire. Tendono a conquistare,<br />
ad esercitare il loro fascino, per non essere sfruttati e rifiutati.<br />
Relazioni oggettuali: nelle storia delle personalità a organizzazione isterica si riscontrano<br />
spesso atteggiamenti ed episodi che attribuivano ai due sessi valore e potere diversi (per es.,<br />
preferenze per il fratello maschio, …). A contribuire alla struttura di personalità isterica è la<br />
sensazione che la propria identità sessuale sia problematica.<br />
138<br />
Colloquio diagnostico ad orientamento psicodinamico:<br />
scheda orientativa (McWilliams, 1994)<br />
Per il colloquio diagnostico la McWilliams (1994) propone come strumento di orientamento<br />
e raccolta delle informazioni la seguente scheda:<br />
Dati demografici Nome, età, sesso, retroterra etnico e razziale, orientamento religioso,<br />
condizione relazionale, condizione genitoriale, livello<br />
di istruzione, condizione lavorativa, precedenza esperienza di<br />
Problemi attuali e loro insorgenza<br />
psicoterapia, fonte dell’invio, informatori diversi dal cliente.<br />
Principali disagi e idee del paziente circa la loro origine, storia<br />
di quei problemi, farmaci assunti, perché la terapia viene richiesta<br />
proprio ora.
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
Storia personale Dove è nato, dove è cresciuto, numero di figli nella famiglia<br />
e collocazione del cliente tra di essi, importanti trasferimenti.<br />
Genitori e fratelli: ottenere dati oggettivi (se sono vivi, oppure<br />
causa e momento della morte) e dati soggettivi (personalità,<br />
natura della relazione col paziente). Problemi psicologici in<br />
famiglia (psicopatologie diagnosticate e altre condizioni, per<br />
esempio alcolismo).<br />
m Prima infanzia e fanciullezza: se la nascita del paziente era<br />
voluta, condizioni della famiglia dopo la sua nascita, qualunque<br />
cosa di insolito nelle tappe evolutive fondamentali,<br />
qualunque problema precoce (alimentazione, controllo degli<br />
intestini, linguaggio, locomozione, enuresi, terrori notturni,<br />
sonnambulismo, mordersi le unghie, ecc.), ricordi più precoci,<br />
storielle o battute familiari sul cliente.<br />
m Latenza: problemi di separazione, problemi sociali, problemi<br />
scolastici, problemi comportamentali, crudeltà verso animali,<br />
malattie, perdite, trasferimenti o tensioni familiari in<br />
questo periodo, violenza sessuale o fisica.<br />
m Adolescenza: età della pubertà, qualunque problema fisico<br />
con la maturazione sessuale, preparazione alla sessualità da<br />
parte della famiglia, prime esperienze sessuali, preferenza<br />
sessuale, fantasie masturbatorie, esperienza scolastica, dal<br />
punto di vista sociale e dello studio, modelli autodistruttivi<br />
(disturbi dell’alimentazione, uso di droghe, giudizio sessuale<br />
dubbio, comportamenti eccessivamente rischiosi, impulsi<br />
suicidi, modelli antisociali, malattie, perdite, trasferimenti o<br />
tensioni familiari in questo periodo.<br />
m Età adulta: storia professionale, storia relazionale, adeguatezza<br />
dell’attuale relazione sentimentale, rapporto con i<br />
bambini, passatempi, attitudini, piaceri, aree di orgoglio e<br />
Presentazione attuale<br />
(stato mentale)<br />
soddisfazione.<br />
Aspetto generale, stato affettivo, umore, qualità del linguaggio,<br />
adeguatezza all’esame di realtà, valutazione dell’intelligenza,<br />
adeguatezza della memoria, valutazione dell’attendibilità delle<br />
informazioni. Effettuare ulteriori indagini in ognuna delle aree<br />
che suggeriscono problemi; per esempio, se l’umore è depresso,<br />
valutare le possibilità di suicidio.<br />
Sogni: vengono ricordati? Ce n’è qualcuno ricorrente? Esempio<br />
di un sogno recente.<br />
Uso di sostanze, prescritte o altro, incluso l’alcol.<br />
Argomenti conclusivi Chiedere al paziente se gli viene in mente qualche informazione<br />
importante su cui non gli è stata fatta nessuna domanda.<br />
Chiedere al paziente se si trova a proprio agio con voi e se ha<br />
qualcosa da chiedere.<br />
139
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche<br />
Deduzioni Principali temi ricorrenti, aree di fissazione e conflitto, difese<br />
preferite, individuazione di fantasie, desideri e paure inconsci,<br />
identificazioni centrali, contro identificazioni, perdite non<br />
elaborate, coesione del sé e autostima.<br />
Conclusioni<br />
La psicodiagnosi può essere considerata come un atto conoscitivo, finalizzato a sviluppare<br />
un processo di raccolta di informazioni, di conoscenza e di valutazione che richiede attenzione<br />
e riconoscimento dell’epistemologia implicita (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Telfener (2003) sostiene che occorre pensare alla “diagnosi, immaginando tante operazioni<br />
di scelta possibili – complementari e temporalmente conseguenti e temporanee – all’interno<br />
di un percorso fatto di vincoli e possibilità”.<br />
Il processo psicodiagnostico è potenzialmente un’arte, se guardato nella sua prospettiva<br />
(ineliminabile) di selezione delle informazioni, questo spiegherebbe la continua ricerca e il<br />
continuo confronto e sviluppo di approcci nuovi e diversi, (Giusti, Pagani, 2012),<br />
La varie teorie ed approcci sembrano talvolta offrire concezioni alternative, “logicamente”,<br />
in disaccordo tra di loro. Tuttavia, potrebbero essere considerate come “fenomelogicamente”<br />
in accordo, considerando la variabilità degli individui, e applicabili in maniera selettiva,<br />
a seconda della situazione e dei bisogni della persona, che potrebbe trarre vantaggio da<br />
un approccio piuttosto che da un altro (Gilbert, Orlans, 2012).<br />
Inoltre, la struttura del carattere delle persone è spesso provvisoria, non definitiva: la raccomandazione<br />
principale che prevale tra i vari autori psicodinamici è proprio quella di mantenere<br />
costante e aperta la disponibilità a rivedere la propria diagnosi iniziale, a continuare a<br />
dare valore e collocazione alle nuove informazioni e ai cambiamenti che possono maturare<br />
nel corso del processo psicoterapeutico. L’efficacia degli interventi è senz’altro significativamente<br />
legata a tali sensibilità, consapevolezze e aperture, nelle concettualizzazioni e negli<br />
atteggiamenti sia dei clinici e sia dei ricercatori (Giusti, Spalletta, 2012).<br />
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141
Introduzione al test proiettivo:<br />
il test di Wartegg<br />
12<br />
di Antonio Mancinella<br />
Antonio Mancinella, Psicologo psicoterapeuta iscritto all’Ordine degli Psicologi del Lazio.<br />
Psicoterapeuta accreditato presso la scuola Aspic, Formatore al Master in Counselling<br />
Aspic. Psicologo coordinatore nella progettazione sociale della Cooperativa Sociale di Solidarietà<br />
Aspic. Psicologo dell’emergenza nell’equipe sull’emergenza psicologica dell’Ordine<br />
degli Psicologi del Lazio. Psicoterapeuta Vocazionale presso l’Oasi di Elim.<br />
Abstract<br />
Si è riportata una ricerca meta-analitica (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011) sull’utilizzo<br />
del Test di Wartegg nella panoramica internazionale nella quale sono indicate le cause<br />
dello scarso utilizzo del WZT: isolamento degli studi di ricerca, data base che non includevano<br />
ricerche non in lingua inglese, ecc. Nonostante filoni di studio isolati, si riscontra una<br />
buona validità del test come discriminante di personalità come da alcune ricerche indicate. Si<br />
sono evidenziate le caratteristiche del Test di Wartegg, la metodologia di somministrazione<br />
e un modello di possibile siglatura (Crisi, 1998). Si indica come necessaria l’inclusione del<br />
WZT in una batteria di test per una psicodiagnosi integrata.<br />
Keywords: Test di Wartegg, Psicodiagnosi, Valutazione, Personalità, Proiettivo, Ricerca<br />
Introduzione<br />
Il Wartegg Zeichen Test (WZT, o prova di disegno Wartegg di completamento) è stato<br />
introdotto da Ehrig Wartegg (1939) come un metodo di valutazione della personalità all’interno<br />
della tradizione della psicologia della Gestalt a Lipsia, Germania (Fontana, 2012).<br />
In un recente studio meta-analitico sul Zeichen Wartegg Test (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød,<br />
2011) sono state raccolte e valutate varie ricerche della letteratura sull’argomento.<br />
Si è evidenziato come la storia del Test di Wartegg sia influenzata da diverse tradizioni,<br />
spesso isolate in varie parti del mondo. La meta-analisi ha indicato una alta affidabilità e validità<br />
del test tuttavia non è stata in grado di stabilire una conoscenza cumulativa del metodo<br />
per l’isolamento delle tradizioni di ricerca (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011).<br />
143
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
Teoricamente, le tradizioni Wartegg possono essere classificate in sistemi analitici di interpretazione,<br />
che riguardano i segni stampati come stimoli visivi e sistemi dinamici, che<br />
sostengono come i segni stampati abbiano determinati significati simbolici che rappresentano<br />
alcune aree della psicologia individuale. L’ipotesi dei significati simbolici risulta problematica,<br />
poiché è stata criticata per la mancanza di verifica empirica (Tamminen, Lindeman,<br />
2000).<br />
Tuttavia è necessario considerare che la cultura contemporanea tende verso la perdita<br />
della soggettività, allo stesso modo, parallelamente alla cultura moderna, l’acuirsi dell’interesse<br />
di strumenti psicodiagnostici che rispondono principalmente a criteri di sofisticazione<br />
statistica segue un processo simile, svigorendo la psicologia clinica di quello che è la sua<br />
originalità (Pinkus, 2012).<br />
Il non considerare come scientifica l’osservazione e l’intuizione clinica, comporta il ridurre<br />
la scienza psicologia e così l’individuo, in un becero appiattimento statistico con la<br />
perdita di numerosi significati e informazioni.<br />
Non si vuole escludere acriticamente quel livello sperimentale che oggi si ritiene caratterizzante<br />
la “scientificità” di un discorso, ma si vuole sottolineare che la verifica del valore<br />
clinico e diagnostico non può essere ricondotto solo a questa presunta scientificità (Pinkus,<br />
2012).<br />
In questa ottica il Test di Wartegg può a mio avviso coniugare la soggettività e l’oggettività,<br />
costituendo un ottimo strumento psicodiagnostico.<br />
Si osserva come i metodi di interpretazione dei protocolli WZT varino da approcci che<br />
enfatizzano l’interpretazione qualitativa a sistemi di valutazione più quantitativi (Soilevuo<br />
Grønnerød, Grønnerød, 2011).<br />
L’interpretazione qualitativa e quantitativa è legata alla diversità di molti studiosi del test.<br />
Ad esempio, in Wass e Mattlar (2000) il sistema di punteggio delle variabili di personalità<br />
caratteristiche sono le seguenti: la vitalità, l’iniziazione e l’attività, l’ambizione, l’espansione,<br />
la spontaneità, l’energia, la forza dell’Io, il controllo dell’Io, l’indipendenza, l’obiettività,<br />
la soggettività, l’interesse per l’interazione emotiva, la capacità empatica e l’egoismo.<br />
Mentre in Crisi (2008) il sistema produce tre tipi di valutazione di un individuo. In primo<br />
luogo, una descrizione qualitativa su otto aree della personalità corrispondenti a ciascun<br />
quadrato del Wartegg; in secondo luogo, a tre livelli di classificazione della maturità della<br />
persona: emotiva, cognitiva e sociale (raggiunto, parzialmente raggiunto, non raggiunto); e,<br />
infine, una valutazione clinica (personalità ben strutturata, la necessità di una valutazione più<br />
accurata, e condizione psicopatologica).<br />
L’appropriatezza del disegno in relazione al segno stampato è un aspetto fondamentale in<br />
molti sistemi di punteggio, la logica di fondo è che la capacità di percepire e rispondere agli<br />
stimoli del test corrisponda alla capacità di attivare comportamenti funzionali negli ambienti<br />
sociali.<br />
Recenti indagini condotte da psicologi che utilizzano il test di Wartegg hanno confermato<br />
che il metodo Wartegg è comunemente usato in Italia, Svezia, Finlandia, Spagna, Francia,<br />
Svizzera, Germania, Stati Uniti, Brasile, Argentina, Uruguay, Israele e Indonesia. Questo<br />
indica che il test è o è stato ampiamente conosciuto in tutto il mondo, anche se la portata<br />
del suo utilizzo, a nostra conoscenza, non è stata ancora verificata (Soilevuo Grønnerød,<br />
Grønnerød, 2011).<br />
Benché l’utilizzo del Wartegg in alcuni paesi sia criticato per la scarsa validità dovuta a<br />
144
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
poche e soprattutto isolate ricerche empiriche, gli psicologi che lo utilizzano nella loro pratica<br />
clinica, d’altro canto, hanno sostenuto il valore pratico del metodo e l’utilità nella loro<br />
esperienza di lavoro (Heiska, 2005; Kosonen, 1999; Torazza, 1993).<br />
Pertanto, il problema non può essere la mancanza di ricerca sul Test di Wartegg, ma la<br />
difficoltà di trovare gli studi; le tradizioni di ricerca e sistemi di interpretazione si sono sviluppate<br />
relativamente in modo separato, senza riferimenti incrociati e quindi i riferimenti<br />
bibliografici sono relativamente scarsi (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011).<br />
Questa separazione è in parte causata dalle barriere linguistiche. Il WZT trova un pubblico<br />
interessato tra studiosi e professionisti in quasi tutte le parti del mondo tranne che<br />
nei paesi di lingua inglese, e spesso, negli anni, i riferimenti bibliografici sul Wartegg sono<br />
mancati dalle banche dati di ricerca più potenti, tutte di lingua inglese (Soilevuo Grønnerød,<br />
Grønnerød, 2011).<br />
Solo negli ultimi anni lo sviluppo di banche dati on-line e motori di ricerca ha reso più<br />
visibile tutta la portata della ricerca sul Wartegg.<br />
Nonostante la ricerca sul Wartegg sia proceduta attraverso studi isolati e non sia possibile<br />
riconoscere una validità generalizzata del test, si sono riscontrati risultati sorprendenti sulla<br />
alta validità rispetto a studi specifici (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011).<br />
Quindi si ritiene che potenzialmente il test di Wartegg possa raggiungere livelli di validità<br />
paragonabili ad altri metodi di valutazione più cognitivi, se si riuscisse a unificare e integrare<br />
i diversi filoni di studio.<br />
Gli studi che utilizzano il metodo di Wartegg in genere non hanno fatto riferimento ai<br />
pertinenti risultati precedenti, sia perché tali studi non esistevano o meglio, le informazioni<br />
su di loro non erano disponibili.<br />
Nella storia politica mondiale, il WZT si è probabilmente trovato a svilupparsi nel posto<br />
sbagliato al momento sbagliato e l’associazione con il regime nazista è stato condizionante<br />
per il suo utilizzo. Ehrig Wartegg ha lavorato a Lipsia nell’ex Germania Est, con limitate<br />
possibilità per lo sviluppo del metodo e poco aiuto per incrementare il suo utilizzo (Soilevuo<br />
Grønnerød, Grønnerød, 2011).<br />
Sulla base della meta-analisi di Soilevuo Grønnerød e Grønnerød (2011), viene messo in<br />
evidenza che non vi è alcuna ragione per respingere il metodo di Wartegg come un metodo<br />
per la valutazione della personalità. Tuttavia, è necessario costruire una solida tradizione<br />
cumulativa di ricerca per produrre conoscenza e creare una base per l’utilizzo del metodo<br />
Wartegg nella pratica psicologica.<br />
E considerando che è un metodo facile da amministrare ed è parzialmente indipendente<br />
dal linguaggio, il test di Wartegg può diventare un utile strumento da aggiungere al kit degli<br />
attrezzi diagnostici di uno psicologo.<br />
Caratteristiche del test di wartegg<br />
La forma del Test di Wartegg è costituita da un normale foglio di carta A4 con otto riquadri<br />
(4 cm x 4 cm) disposti su due righe sulla metà superiore del foglio (vedi Figura 1). Un<br />
segno semplice è stampato in ciascuno dei quadrati (Wartegg, 1972).<br />
Il compito della prova è di realizzare un disegno completo utilizzando il segno stampato<br />
come parte dell’immagine, e quindi fornire una breve spiegazione scritta o titolo di ciascun<br />
disegno sulla parte inferiore del foglio.<br />
145
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
146<br />
Figura 1<br />
Nel momento in cui il soggetto si sottopone alla prova del Wartegg, affronta del materiale<br />
non familiare, semi-strutturato e non organizzato. Lo definiamo semi-strutturato perché i<br />
vari segni stimolo possiedono una loro precisa identità, cui esiste un livello iniziale di definizione<br />
condivisa dello stimolo (Crisi, 1998).<br />
Tali caratteristiche (non familiarità, semi-strutturazione e mancanza di organizzazione)<br />
determinano nel soggetto un processo di organizzazione che procede «con un gioco tra significato<br />
e aspetti oggettivi dello stimolo che si modificano vicendevolmente. Il risultato è<br />
costituito dalla risposta o interpretazione» (Rapaport, 1977). La risposta, a sua volta, rappresenta<br />
un segmento molare di comportamento capace di svelarci dinamiche specifiche e,<br />
quindi, rivelatrici l’organizzazione della personalità del soggetto in esame.<br />
In risposta, quindi, alla consegna del Test di Wartegg il soggetto, nel processo di organizzazione<br />
del materiale, mette in atto una strategia decisionale nella quale concorrono motivazioni<br />
diverse, gerarchicamente organizzate. Da un lato, troviamo motivazioni prossime,<br />
legate ad aspetti percettivi governati dalle leggi della Gestalt e al carattere evocativo dei vari<br />
Riquadri; dall’altro, motivazioni remote, altamente individualizzate che si collegano alla<br />
psicologia del profondo (Crisi, 1998).<br />
Come tutti i metodi proiettivi, il test di Wartegg fa appello alla produzione spontanea del<br />
soggetto a partire da una situazione standardizzata e uguale per tutti, il più possibile neutra<br />
ed ambigua, in modo da favorire il meccanismo di proiezione attraverso il quale il soggetto
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
organizza e struttura un’esperienza, proiettando su questa la sua esperienza interiore, la struttura<br />
stessa della sua personalità.<br />
In particolare, i test proiettivi che utilizzano il disegno, detti test grafici proiettivi, sono<br />
particolarmente utili per conoscere in maniera poco intrusiva, grazie al ricorso ad un’esperienza<br />
ludica e divertente, gli aspetti più intimi dei soggetti, che presi appunto dal piacere del<br />
disegno, proiettano senza accorgersene sentimenti, emozioni, paure e desideri.<br />
Nell’analisi del disegno vengono valutati sia gli aspetti di contenuto che i cosiddetti<br />
aspetti grafici formali, comuni a tutti i tipi di test grafico-proiettivi, e anche alle produzioni<br />
grafiche spontanee.<br />
I principali aspetti grafici formali che devono essere presi in esame sono l’impugnatura,<br />
l’utilizzo dello spazio (la dimensione, la collocazione e l’orientamento spaziale del disegno<br />
rispetto al foglio), il tipo di tratto e la pressione, la linea, il colore, la presenza di omissioni<br />
o di trasparenze.<br />
Nel momento in cui un soggetto si sottopone al test di Wartegg, intervengono, dapprima,<br />
aspetti percettivi strettamente determinati e guidati dalle leggi della percezione visiva (ad<br />
esempio, al Riquadro 1, il soggetto percepisce il segno stimolo come un punto al centro del<br />
Riquadro); dall’oggetto percepito, il punto al centro, origina un legame con ciò che nella<br />
nostra mente si collega ad un punto centrale, ovverosia, il concetto di centralità, di essere al<br />
centro (che costituisce il carattere evocativo del primo Riquadro).<br />
Solo a questo punto, scattano i legami associativi peculiari e caratteristici di quel determinato<br />
soggetto con il concetto di centralità (Crisi, 1998).<br />
In base alle sue caratteristiche individuali, al momento in cui si sottopone al test, il soggetto<br />
elabora ed organizza il dato percettivo evocativo in una risposta vera e propria (il disegno)<br />
che potrà spaziare nella sua natura lungo un continuum rappresentato, da un lato, da<br />
aspetti formali, di superficie, dall’altro, da aspetti altamente individualizzati e personalizzati<br />
(Crisi, 1998).<br />
Norme generali per la somministrazione (Crisi, 1998).<br />
Nessun test deve essere somministrato da solo ai fini di una psicodiagnosi.<br />
Il soggetto, prima di essere sottoposto ad un esame psicodiagnostico (colloqui clinici e<br />
test psicodiagnostici) deve essere messo al corrente di alcune informazioni:<br />
m informazioni che hanno, in primo luogo, lo scopo di fornirgli tutti gli elementi di valutazione<br />
che lo condurranno ad una scelta più consapevole (un’indagine psicodiagnostica<br />
comporta notevole quantità di tempo, si colloca ben dentro la privacy del soggetto e<br />
richiede anche una spesa rilevante);<br />
m in secondo luogo, prepararlo alla somministrazione per evitare non tanto le ansie o i<br />
timori ma, soprattutto, quell’atteggiamento di sospetto e di squalifica verso i test.<br />
Nella pratica clinica, dunque, si spiega al soggetto che i motivi che lo hanno portato ad<br />
un colloquio con uno psicoterapeuta necessitano, per essere meglio compresi e avviati a<br />
soluzione, di essere inquadrati in una descrizione della sua personalità.<br />
Si spiega che, per arrivare a questa descrizione, oltre ai colloqui, si ricorrerà alla somministrazione<br />
di test: ovvero di strumenti clinici. Sono prove che, al di là del giudizio che egli<br />
stesso (soggetto) se ne farà, necessitano di tempo, del suo impegno, della sua disponibilità<br />
altrimenti sarà tutto tempo (e denaro) sprecato.<br />
147
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
Si continua dicendo che farà varie cose, diverse tra loro, nelle quali (se si ritiene di non<br />
dover utilizzare test di livello) non ci sarà mai una risposta giusta o sbagliata da dare perché,<br />
dovendo descrivere se stesso , ogni risposta sarà utilissima a tale scopo; inoltre si informa<br />
che, di volta in volta, verranno illustrate le cose da fare e che non ci saranno mai problemi<br />
di tempo.<br />
Si conclude ricordando al soggetto che tutto quello che farà nei nostri incontri è protetto<br />
e vincolato dal segreto professionale e che, insieme, prenderemo visione della stesura finale<br />
o psicodiagnosi (restituzione).<br />
Metodo di somministrazione<br />
In genere il Wartegg è vissuto in maniera piuttosto positiva dai soggetti, è il test che si<br />
può presentare per primo tra quelli che compongono la batteria di reattivi scelta.<br />
II test, che si presta alla somministrazione sia individuale che di gruppo, può essere somministrato<br />
dai quattro-cinque anni in poi (Crisi, 1998).<br />
Si fornisce al soggetto una matita, numero 2 (HB), ben appuntita (non si consente al soggetto<br />
di utilizzare la gomma per cancellare), quindi, mettendo davanti al soggetto un modulo<br />
del test, lo si invita a sottoporsi alla prova con la seguente consegna:<br />
«Come vede, questo modulo è diviso in otto Riquadri in ognuno dei quali c’è un piccolo<br />
segno. Prendendo spunto da esso, realizzi in ciascun Riquadro un disegno di senso compiuto,<br />
preferibilmente il primo che le viene in mente evitando, se possibile, i disegni astratti.<br />
Non è necessario che segua l’ordine numerico; lavori senza fretta, non ci sono problemi di<br />
tempo».<br />
Talvolta, il soggetto potrebbe obiettare di non saper disegnare, di non essere molto bravo,<br />
eccetera; il compito del somministratore sarà rassicurarlo dicendogli che ciò non ha importanza,<br />
che il saper disegnare non è quello che vogliamo da lui e che per gli scopi che ci<br />
proponiamo, tutto quello che farà andrà benissimo.<br />
Le domande che più frequentemente i soggetti rivolgono sono relative al significato del<br />
termine «senso compiuto» (il somministratore potrà dire «un disegno che rappresenta qualcosa»<br />
o, nei casi in cui il livello culturale del soggetto lo richieda «un disegno che significa,<br />
vuole dire qualcosa») e all’ordine di esecuzione da seguire (numerico o a piacere) che, come<br />
accennato in precedenza, viene lasciato alla libera iniziativa del soggetto.<br />
Durante la prova, il somministratore avrà cura di:<br />
m tenere a mente l’ordine in cui il soggetto ha eseguito i disegni per poi annotarlo, al<br />
termine dell’esecuzione, sul foglio di notazione (in caso di somministrazione di gruppo<br />
comunicare al soggetto di scrivere l’ordine di esecuzione su un foglio di notazione consegnato);<br />
m segnare il tempo di esecuzione;<br />
m annotare tutto ciò che il soggetto dice, le domande che rivolge al somministratore, le<br />
valutazioni, le critiche, le interruzioni, le soste e ogni altro comportamento verbale o nonverbale<br />
di rilievo che accompagna l’esecuzione della prova;<br />
m una volta terminata la prova, si chiede al soggetto di definire quello che ha disegnato<br />
in ciascun riquadro e lo si trascrive sul foglio di notazione; questa fase prende il nome di<br />
«pinacoteca» (in caso di somministrazione di gruppo comunicare al soggetto di scrivere<br />
il significato di ciò che ha disegnato su un foglio di notazione consegnato).<br />
148
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
Significato dei segni<br />
Come detto in precedenza i segni stimolo del test di Wartegg implicano precisi aspetti<br />
relativi alle leggi percettive.<br />
Il principio della semplicità è il criterio logico del test: tanto più primitive e semplici sono<br />
le strutture, tanto più sono legate alla dinamica affettiva e tendono a suscitare la produzione<br />
di significati proiettivi (Scarpellini, 1962).<br />
La semplicità degli stimoli è uno dei tanti modi attraverso cui vengono aggirate le strutture<br />
difensive (Mc Cully, 1998).<br />
m Riquadri 1, 2, 4 e 7: gli stimoli di questi riquadri vengono percepiti in rapporto allo<br />
spazio secondo la legge della pregnanza.<br />
m Riquadro 3: le tre linee crescenti sono percepite in base alle leggi del destino comune,<br />
della vicinanza e della somiglianza.<br />
m Riquadro 5: leggi del destino comune, della vicinanza e della somiglianza.<br />
m Riquadro 6: leggi della chiusura, della somiglianza, del destino comune e della vicinanza.<br />
m Riquadro 8: legge della chiusura tenendo presente che questo stimolo non si impone<br />
ma si presta ad essere elaborato in raffigurazioni altamente individualizzate.<br />
Per Crisi (1998) i segni stimolo del test di Wartegg hanno un definito carattere evocativo,<br />
cioè la capacità posseduta dallo stimolo di richiamare e di facilitare la proiezione di determinate<br />
categorie di concetti. Essa origina dalle caratteristiche percettive dello stimolo (che<br />
vengono recepite dal soggetto sia a livello cosciente, sia a livello subliminale, sia a livello<br />
inconscio) per collegarsi quasi istantaneamente alle categorie concettuali ad esse associate.<br />
I - SEGNO: punto<br />
Suggerisce il delicato, l’organico, l’inapparente ma pur tuttavia determinato, con posizione<br />
centrale (Wartegg, 1972). Il centro, il punto di vista: centro del mio conscio (Scarpellini,<br />
1962). Lo stimolo sollecita una proiezione del proprio modo di sentire l’Io autonomo<br />
come sintesi del proprio modo di porsi dinanzi alla realtà. Evoca il concetto di centralità,<br />
dell’essere posto al centro di una situazione. In genere ad essere posto al centro di tutti siamo<br />
noi stessi. Risponde alla domanda del “Chi sei?” evoca principalmente i sentimenti, le<br />
autovalutazioni del soggetto riguardo la propria identità e in senso più profondo del proprio<br />
sé. Lo spazio intorno al punto è lo spazio vitale, l’ambiente in cui vive e agisce il soggetto,<br />
ambiente inteso nella accezione più ristretta (per es. famiglia) (Crisi, 1998).<br />
Il soggetto è “forzato” a rilevare la propria posizione di fronte alla realtà esterna, a indicare<br />
come valuta la propria modalità di esistere. Si impone una autoriflessione: su come si<br />
sente e su come si pensa; è una presentazione di sé (Fontana, 2012).<br />
II - SEGNO: la piccola linea ondulata<br />
Richiama un movimento affettivo molle e organico oppure una eccitazione (Wartegg,<br />
1972), segno di movimento fluido e vitale, evidenzia la vitalità e l’adattamento all’ambiente<br />
(Scarpellini, 1962). Ambiente inteso come l’esterno-contrario, quindi evidenza l’adattamento<br />
interiore verso l’altro da se, per le donne richiama l’adattamento al maschile e per gli<br />
uomini al femminile. Richiamando dinamiche legate alla vitalità è possibile che richiami a<br />
esperienze legate all’origine della vita stessa, quindi in senso più profondo al rapporto con<br />
149
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
il materno. È possibile che il soggetto tenda a proiettare vissuti collegati alle primitive esperienze<br />
relazionali con l’agente di cura (Crisi, 1998).<br />
Il soggetto è invitato quasi a mettere un ponte tra esterno e interno e attraverso questo<br />
ponte ricercare agganci con il mondo, per manifestare agli altri qualcosa di sé. Sarebbe come<br />
se gli si chiedesse: gli altri si accorgono che ci sei anche tu? Che esperienze hai fatto con gli<br />
altri? Lo stimolo fa esprimere il soggetto sulle possibilità di autocoinvolgimento, sui rischi<br />
che gli richiede una relazione (Fontana, 2012).<br />
III - SEGNO: Serie di tre linee verticali parallele che diventano sempre più grandi<br />
Stimolano la salita dinamica (Wartegg, 1972), si pongono percettivamente in modo unitario<br />
e suggeriscono una divisione spaziale e un aumento dinamico. Stanno ad indicare l’energia<br />
investita attualmente dal soggetto, il suo dinamismo e lo sviluppo intenzionale (Scarpellini,<br />
1962), richiama il concetto di spazio, tempo e attiva la proiezione della disponibilità<br />
psicoenergetica presente nel soggetto e il suo modo di vivere il suo rapporto con lo spazio e<br />
il tempo. Tale energia se ben canalizzata è al servizio dell’Io, delle sue aspirazioni, dei suoi<br />
livelli di attività, e adattamento all’ambiente. Evidenzia la spinta verso l’azione e la direzionalità,<br />
la capacità di investire le energie verso un obiettivo o nelle attività della giornata<br />
(Crisi, 1998).<br />
Il soggetto è sollecitato a mettere la propria energia senza ripensamenti sopra schemi<br />
operativi, a indirizzare l’azione verso qualcosa di concreto, nell’intento del fare qualcosa a<br />
favore di sé, del quale poter dire “questo l’ho fatto io per me”. Sarebbe come gli si chiedesse:<br />
sei in grado di osare e fare qualcosa per te? Dato che la vita è nelle tue mani come vuoi<br />
realizzare il tuo futuro? Lo stimolo fa esprimere lo sforzo, la tenacia verso la costruttività a<br />
favore di sé (Fontana, 2012).<br />
IV - SEGNO: il piccolo quadrato nero<br />
Richiama angolosità, oscurità, pesantezza (Wartegg, 1972); quindi è indizio di ciò che è<br />
sentito oscuro, profondo, pauroso, ignoto, inconscio (Scarpellini, 1962).<br />
Potrebbe elicitare la proiezione del complesso dominante: è evidente lo stacco tra lo<br />
sfondo bianco (energia) e il nero (ombra). Lo spazio a sinistra bianco potrebbe rappresentare<br />
l’inconscio. Ciò che è pesante e profondo è al tempo stesso stabile, solido, punto di riferimento;<br />
è probabile che in questa accezione lo stimolo possa evocare il vissuto del soggetto<br />
verso l’autorità, quindi la relazione con il paterno (Crisi, 1998). Lo stimolo fa esprimere<br />
la personalità “primitiva” nel modo di sentire privo di controllo razionale: sentire istintivo<br />
senza regole fisse, rivolto alla gratificazione immediata, le paure della prima infanzia, gli<br />
abbandoni riportati, le imposizioni di regole per formare delle buone abitudini. Lo stimolo<br />
mette il soggetto nella condizione di percepire le proprie angosce e chiedersi: posso uscire<br />
dalle “esperienze drammatiche” del passato accumulate nel corso della mia crescita e entrare<br />
da protagonista nella mia vita guardando con fiducia il futuro? O è necessario tornare indietro<br />
per chiudere le cose rimaste aperte? Lo stimolo impone al soggetto uno sforzo per non<br />
lasciarsi sopraffare dalle proprie ansietà, per rimanere padrone di sé, per affrontare i pericoli<br />
e trovare una via d’uscita per non soccombere (Fontana, 2012).<br />
150<br />
V - SEGNO: linee contrapposte in lunghezza e in direzione<br />
Stimola l’incontro tra due linee, il superamento simultaneo di un momento di tensione
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
(Wartegg, 1972), porta al significato di ostacolo e incitamento a superare l’opposizione:<br />
attività e volitività (Scarpellini, 1962). Evoca la sintesi degli opposti, la dimensione dell’aggressività,<br />
capacità di canalizzare l’aggressività verso comportamenti costruttivi. Si tende a<br />
considerare lo slancio verso l’alto come costruttivo mentre l’utilizzazione dello spazio verso<br />
il basso tende ad essere interpretata piuttosto come aggressività distruttiva, sia etero che autodistruttiva.<br />
Sta a indicare la modalità del soggetto a reagire alle frustrazioni (Crisi, 1998).<br />
Lo stimolo impone al soggetto di valutare le proprie energie e poi di impegnarle sopra un<br />
progetto che operativamente propone strategie di superamento di un blocco. Sarebbe come<br />
se al soggetto venisse chiesto: hai energie per opporti alla situazione che ti impedisce? Sei in<br />
grado di fare? Come puoi arrivarci? Il soggetto viene invitato a fare, a inglobare l’ostacolo<br />
e proseguire sulla linea di una realizzazione in modo da poter dire a se stesso sono riuscito<br />
(Fontana, 2012).<br />
VI - SEGNO: linee orizzontale e verticale<br />
Spinge a decidere tra l’unione e la separazione delle due linee (Wartegg, 1972). Percettivamente<br />
fa tendere all’unione, sta a evidenziare l’orientamento verso una decisione razionale,<br />
a unire in un tutto strutturato o a separare in parti figurative distinte (Scarpellini, 1962).<br />
Sta ad indicare la capacità di sintesi e struttura razionale e la capacità di organizzare, risolvere<br />
e gestire operativamente i problemi. Questo riquadro sembra fornirci indicazioni sulle<br />
funzioni di giudizio, esame di realtà, d’anticipazione e progettazione del soggetto. È il riquadro<br />
più cognitivo. Spesso vengono disegnate cose del proprio lavoro o dei propri interessi<br />
(Crisi, 1998). Lo stimolo spinge a soluzioni che includano le dimensioni di comprensione,<br />
integrazione, e strutturazione e risultino stabili e in equilibrio. Sarebbe come se al soggetto<br />
venisse chiesto: Come conviene utilizzare le tue forze per raggiungere un obiettivo? Fai dei<br />
tentativi insensati o usi l’intelligenza per guidare la tua attività? Il soggetto mobilita la propria<br />
parte razionale per impiegare le proprie energie in modo intelligente (Fontana, 2012).<br />
VII - SEGNO: il mezzo cerchio punteggiato<br />
Facilita la percezione sentimentale di strutture delicate (Wartegg, 1972), sta ad evidenziare<br />
la capacità di sentire ciò che è appena accennato, delicatamente suggerito: sensibilità<br />
(Scarpellini, 1962). Stimolo del femminile, visto come invito a proiettare il proprio rapporto<br />
con la femminilità per gli uomini e come possibilità di proiettare la propria esperienza del<br />
femminile per le donne. Può indicare anche il rapporto con la sessualità e l’erotismo (Crisi,<br />
1998). Lo stimolo spinge il soggetto a “risuonare” con i contenuti affettivi dell’altro, a coinvolgersi<br />
emotivamente, a utilizzare per esprimere se stesso il sentimento e non le modalità<br />
irrazionali. Sarebbe come se al soggetto venisse chiesto: che cosa senti nell’intimo di te<br />
stesso quando ti accosti ai sentimenti? Cosa senti nei confronti degli altri?<br />
Su questo stimolo si condensano spesso problematiche affettive, relazionali e contenuti<br />
sessuali con problematiche inerenti la sessualità (Fontana, 2012).<br />
VIII - SEGNO: l’arco protettivo<br />
Spinge all’arrotondamento e alla chiusura armonica come completamento (Wartegg,<br />
1972), suggerisce un riferimento all’espansione della personalità e al rapporto personale,<br />
etico e sociale (Scarpellini, 1962). Può rappresentare il rapporto tra il personale e il collettivo,<br />
fra personale e impersonale, cioè il passaggio tra la dimensione individuale a quella della<br />
151
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
comunicazione. Mette in evidenza valenze psicoaffettive relative alla dimensione sociale e<br />
alla principale modalità di rapportarsi con altre persone (Crisi, 1998). Lo stimolo spinge il<br />
soggetto a rivelare l’autorealizzazione finora raggiunta: come il soggetto si percepisce nella<br />
situazione attuale e come desidererebbe essere. Sarebbe come se al soggetto venisse chiesto:<br />
in questo momento della tua vita, in queste attività, in queste circostanze, ti stai realizzando?<br />
Conosci le tue capacità e le metti a disposizione del tuo progetto o le lasci inutilizzate? Lo<br />
stimolo impone al soggetto uno sforzo verso il completamento di sé, sollecita la motivazione<br />
a divenire quello che si vuol realizzare (Fontana, 2012).<br />
Siglatura<br />
Come metodo italiano di siglatura viene qui riportato quello di Crisi (1998) sottolineando<br />
l’esistenza altrettanto valida del metodo di Fontana (2012) lo studioso al quale si deve la<br />
prima traduzione del Wartegg in Italia. Nei sui studi Fontana rielabora il WZT fondandolo<br />
da una parte sulla dinamica archetipica e dall’altra sviluppandolo nella prospettiva di alcuni<br />
concetti scientifici contemporanei più importanti: quello di immagine, di informazione e di<br />
regolazione (Pinkus, 2012). Per quanto riguarda il metodo di Crisi (1998) ogni singolo Riquadro<br />
viene valutato in base a determinate categorie di siglatura che riguardano:<br />
m il Carattere Evocativo (C.E.);<br />
m la Qualità Affettiva (Q.A.);<br />
m la Qualità Formale (Q.F.);<br />
m il Contenuto (Cont.);<br />
m la Frequenza (FR);<br />
m i Fenomeni Particolari (F.P.);<br />
m il Movimento (MO);<br />
m le Risposte Impulso (R.I.);<br />
m l’Ordine di Esecuzione o Successione;<br />
m l’Analisi della Successione.<br />
Carattere evocativo<br />
Il carattere evocativo costituisce la capacità del soggetto di entrare in relazione con il<br />
test e quindi con l’ambiente, evidenzia funzioni percettive e processi associativi integri. Se<br />
il soggetto coglie il carattere che vuole suscitare il segno stimolo viene dato il punteggio 1,<br />
in parte 0,5, per niente 0.<br />
Qualità affettiva<br />
Viene espressa da contenuti piacevoli, neutri o spiacevoli nei riquadri.<br />
In linea di massima, la Qualità Affettiva può essere:<br />
m Positiva (valore = 1) riguarda i contenuti umani (H), animali (AJ, naturali (NAT),<br />
botanici (BOT), i contenuti cibo (CIB);<br />
m Neutra (valore = 0,5) i contenuti oggetto (OBJ), segni e numeri (SIC), minerali (MIN),<br />
architettonici (ARC);<br />
m Negativa (valore = 0) i contenuti anatomici (ANA), armi (OBJ/ AM), di esplosioni<br />
(ESP), patologici (PAT);<br />
sta a indicare la quantità e il tipo di affettività che caratterizza la vita emotiva del soggetto.<br />
152
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
Qualità Formale<br />
Indica la comprensibilità del contenuto del disegno all’occhio dell’osservatore.<br />
m 1 quando il significato è evidente e non necessita di spiegazioni;<br />
m 0,5 quando il significato del disegno non risulta immediatamente percepito e si presta<br />
a più possibilità di lettura e per diventare comprensibile necessita di qualche spiegazione<br />
del soggetto;<br />
m 0 quando il disegno è incomprensibile e arbitrario e nemmeno la verbalizzazione ne<br />
permette l’identificazione.<br />
Fornisce informazioni sulla qualità dei processi intellettivi, attitudine del soggetto di fare<br />
un esame di realtà adeguato e capacità di giudizio e autocontrollo<br />
Fenomeni Particolari<br />
Tra vari fenomeni particolare qui vengono riportati:<br />
m Bordo oltrepassato (BO), cioè quando il soggetto con il tratto esce fuori dal riquadro,<br />
che va a rilevare la quantità dell’indice di impulsività (I.I.);<br />
m Cancellazioni o annerimento del riquadro (CS) (cancellature, annerimenti o ispessimento<br />
del tratto) che va a rilevare la quantità dell’indice di ansia (I.A.).<br />
Dalla somma dell’I.I. con l’I.A. si ottiene la quantità dell’indice di tensione interiore<br />
(ITI).<br />
Il movimento<br />
Disegni dove sono rappresentate persone, animali, oggetti in movimento (tranne per le<br />
cose evidenti il movimento deve essere specificato dal soggetto).<br />
Sono indice di produttività di pensiero, della ricchezza della risonanza intima.<br />
Movimenti di oggetti inanimati, missili esplosioni, fontane che spruzzano, macchine che<br />
corrono, sono la testimonianza di tensioni interiori.<br />
L’Ordine di Esecuzione o Successione. L’Analisi della Successione<br />
La preferenza di un segno da parte del soggetto denota l’importanza per il soggetto dell’esperienza<br />
suggerita dal segno. L’anticipazione o scelta di un segno indica una più pronta adesione<br />
alle dinamiche evocate dal segno mentre la posticipazione o rinvio del disegno indica<br />
resistenza alle esperienze psichiche stimolate dal segno (Torazza, 1993).<br />
Se il riquadro viene realizzato nella prima metà viene siglato come scelta (S) se nella<br />
seconda metà come rinvio (R). Scelte e rinvii vanno integrati con la valutazione del carattere<br />
evocativo del riquadro. In genere le scelte indicano le aree di maggior sviluppo e integrazione<br />
della personalità. Mentre i rinvii sono aree non consapevoli e conflittuali della personalità.<br />
Alcune ricerche con l’utilizzo del WARTEGG<br />
Roivainen e Ruuska (2005) hanno verificato che persone alessitimiche che hanno difficoltà<br />
a identificare ed esprimere i sentimenti e non hanno fantasia, sono anche mancanti<br />
al test di Wartegg di figure umane. Ad esempio, tendono a disegnare un semplice cerchio<br />
completando il semicerchio del quadrato 8, poiché richiede meno immaginazione rispetto a<br />
disegnare un viso tondo sorridente, e l’emotività coinvolta è minore.<br />
153
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
Nella loro ricerca essi concludono che l’assenza di disegni umani nel Wartegg non dovrebbe,<br />
di per sé, essere considerata un criterio sufficiente per diagnosticare l’alessitimia,<br />
tuttavia può essere un buon indicatore.<br />
In una ricerca COSPES del 1996 si sono sperimentate le capacità diagnostiche del WZT<br />
su un campione di adolescenti italiani (Fontana, 2012).<br />
Si è verificato che il diagnostico WZT sa cogliere la struttura di personalità e l’andamento<br />
della crescita facendo emergere le notevoli differenze dello sviluppo al maschile e al femminile.<br />
Ad es. i maschi in età evolutiva, appartenenti a tutte le fasce di età, fanno più fatica delle<br />
coetanee a controllare il mondo emotivo istintivo.<br />
Dal confronto dello stimolo del riquadro 1 si profila una differenza significativa a favore<br />
del femminile: le adolescenti presentano una migliore autopercezione e organizzazione di sé<br />
rispetto ai coetanei.<br />
Mentre dal confronto dello stimolo del riquadro 4 emerge che le ragazze nella prima fase<br />
di crescita sappiano meglio gestire gli stati ansiosi profondi mentre nelle fasi successive<br />
anche in loro si alza il livello di ansietà.<br />
Dallo stimolo del riquadro 2 emerge che le ragazze, partendo da una posizione di maggiore<br />
insicurezza, sentono di più il coinvolgimento verso l’esterno fino a diventare più diffidenti<br />
in tarda adolescenza, mentre i ragazzi mostrano inizialmente più sicurezza, probabilmente<br />
contando sulla propria fisicità, fino a passare a una fase più bisognosa dell’ambiente familiare,<br />
al quale chiede supporto per esplorare l’ambiente esterno; solo in seguito riprendono<br />
l’autonomia nel relazionarsi con l’altro non familiare.<br />
Sullo stimolo del riquadro 7 emerge la differenza maggiore. Le ragazze sembrano chiaramente<br />
più competenti nel mettersi in risonanza con i contenuti affettivi altrui. Si mettono<br />
nella relazione con gli altri in modo più diretto, più chiaro e sentito. I ragazzi rimangono<br />
invece più tempo ancorati ad una dimensione emotiva infantile senza saper cogliere la ricchezza<br />
dei propri sentimenti.<br />
Dal confronto dello stimolo del riquadro 8 maschi e femmine sembrano inizialmente<br />
percorre lo stesso cammino di crescita, entrambi aspirano con volitività a diventare se stessi<br />
e a realizzarsi; tuttavia successivamente si ricostituiscono le differenze e i ragazzi sembrano<br />
essere più timorosi di fronte alle prime difficoltà.<br />
Solo dal confronto dello stimolo del riquadro 3 sembrano emergere delle differenze a<br />
favore dei ragazzi che risultano più energici e capaci di orientare le loro attività verso mete<br />
personali; le ragazze recuperano questo gap verso i diciannove anni.<br />
Sugli altri due stimoli dei riquadri 6 e 5, che si riferiscono al controllo razionale e all’attività<br />
in favore di sé, le ragazze mostrano dei risultati migliori.<br />
Anche dall’analisi in blocchi A (3,5,6) e B (2,7,8) delle situazioni stimolo dei riquadri,<br />
emerge una differenza significativa nelle risposte tra adolescenti femmine e adolescenti maschi<br />
(Fontana, 2012).<br />
In un’altra ricerca italiana (Bianchi di Castelbianco, Crisi, Di Renzo, 1996) si è cercato<br />
di valutare quanto il test di Wartegg potesse essere utilizzato in ambito clinico e quanto fosse<br />
possibile trovare un riscontro oggettivo ai modelli di personalità. Si è riscontrato un facile<br />
utilizzo del Wartegg anche con i bambini ipoacusici, minima è stata la percentuale di rifiuto<br />
al test. L’interesse della ricerca si è indirizzato verso il tentativo di elaborare una forma di<br />
valutazione più oggettiva su ciò che i riquadri del Wartegg evocano nel soggetto al fine di<br />
154
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
individuare differenze di personalità. E ciò è stato evidenziato statisticamente dall’elevato<br />
numero di differenze altamente significative tra gruppo normativo e gruppi clinici (Bianchi<br />
di Castelbianco, Crisi, Di Renzo, 1996).<br />
Conclusioni<br />
La valutazione è il processo attraverso cui raccogliere informazioni e trarre conclusione<br />
sui tratti, le abilità, le competenze, il funzionamento emozionale ed i problemi psicologici<br />
dell’individuo (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). L’individuo, nell’ottica di una psicologia<br />
umanistica integrata, è un sistema olistico e come tale va valutato in sede di Assessment.<br />
Il modo in cui si manifesta come persona è importante quanto il contenuto che esprime e<br />
la sua personalità va compresa inquadrandola nel contesto di una relazione (Giusti, Montanari,<br />
Iannazzo, 2006).<br />
Per questo motivo si ritiene che in una psicodiagnosi integrata, l’utilizzo esclusivo di test<br />
della personalità cosiddetti “obiettivi” sia insufficiente oltrechè depersonalizzante e operativamente<br />
povero per la pratica clinica. Di qui si ritiene necessario affiancare strumenti qualitativi<br />
a quelli quantitativi e reintrodurre la soggettività nell’oggettività di una valutazione.<br />
Da questo punto di vista il test di Wartegg, strumento troppo spesso rimasto nel cassetto<br />
dello psicodiagnosta, sembra coniugare quegli aspetti qualitativi e quantitativi come nei<br />
metodi di siglatura di Fontana (2012) e Crisi (1998). Si ritiene soprattutto importante, come<br />
riportato nella meta-analisi di Soilevuo Grønnerød e Grønnerød (2011) che si riprenda la ricerca<br />
sul Wartegg e gli studi non rimangano filoni isolati, affinché la validità dello strumento<br />
come discriminante di personalità venga sempre più accertata.<br />
Importante sottolineare la componente olistica presente nel test di Wartegg quale “strumento<br />
relazionale” più degli altri test standard. Mentre il soggetto si approccia al WZT,<br />
determinante diventa la presenza dello psicodiagnosta che ne osserva gli atteggiamenti, i<br />
quali assumano rilevanza nella valutazione. La realizzazione del disegno di ciascun riquadro<br />
diventa il fenomeno che, nel qui ed ora, il soggetto sottopone agli occhi dell’osservatore.<br />
Così come sarà rilevante, oltreché emotivamente intensa, la relazione nella restituzione dei<br />
risultati al soggetto e avrà già una valenza terapeutica di “nutrimento” per il soggetto.<br />
Si può concludere ritenendo necessaria la presenza del test del Wartegg in una batteria di<br />
test per la valutazione della personalità ai fini della progettazione di un piano di trattamento<br />
individualizzato.<br />
Per chi volesse avere ulteriori approfondimenti bibliografici sul Test di Wartegg si rimanda<br />
ai siti internet di Soilevuo Grønnerød J., Grønnerød C. http://wartegg.info<br />
Crisi A. http://www.wartegg.com/it/bibliografia-wartegg/11/<br />
oltre all’ultima pubblicazione di Fontana U. riportata in bibliografia.<br />
Bibliografia<br />
Bianchi F., Crisi A., Di Renzo M. (1996), Il test di Wartegg nell’età evolutiva. Un contributo<br />
psicodiagnostica allo studio clinico delle balbuzie, della sordità, e dei disturbi di apprendimento,<br />
Edizioni Magi, Roma.<br />
Crisi A. (1998), Manuale del test di Wartegg, Edizioni scientifiche Magi, Roma.<br />
Crisi A. (2008, March). A new instrument for selection and career guidance within the armed<br />
forces: The Wartegg Test. Paper presented at the Society for Personality Assessment<br />
Annual Meeting, New Orleans, Louisiana.<br />
155
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg<br />
Fontana U. (2012), Il Wartegg-Zeichen Test originale, libreriauniversitaria.it edizioni, Roma.<br />
Giusti E., Montanari C., Iannazzo A. (2006), Psicodiagnosi Integrata, Sovera, Roma.<br />
Heiska J. (2005), Projektiiviset testit—kylla vai ei [Projective methods—yes or no]. Psykologi,<br />
23.<br />
Kosonen P. (1999), Tieteen papit ja kaytannön työvalineet, eli miksi Wartegg toimii? [The<br />
high priests of science and the tools of practice:Why does the Wartegg work?]. Psykologi,<br />
30 –31.<br />
Mc Cully R. (1988), Jung e Rorschach, Mimesis, Milano.<br />
Pinkus L. (2012), Introduzione. Una introduzione….non formale…anzi quasi un “capitolo”!,<br />
in U. Fontana, Il Wartegg-Zeichen Test originale, libreriauniversitaria.it edizioni, Roma.<br />
Rapaport D. (1977), Il modello concettuale della psicoanalisi, Feltrinelli, Roma.<br />
Roivainen E., Ruuska P. (2005), The Use of Projective Drawings to Assess Alexithymia: The<br />
Validity of the Wartegg Test, European Journal of Psychological Assessment, 3, 21, 199-<br />
201, Germany: Hogrefe & Huber Publishers.<br />
Scalpellini C. (1962), Diagnosi della personalità con il reattivo di realizzazione grafica.<br />
Dal reattivo di disegno di E. Wartegg, Contributi dell’Istituto di Psicologia dell’Università<br />
Cattolica del Sacro Cuore, XX, 1-82, Milano.<br />
Soilevuo Grønnerød J., Grønnerød C. (2011 November), The Wartegg Zeichen Test: A Literature<br />
Overview and a Meta-Analysis of Reliability and Validity, Psychological Assessment:<br />
A Journal of Consulting and Clinical Psychology, US: American Psychological Association.<br />
Tamminen S., Lindeman M. (2000). Wartegg—luotettava persoonallisuustesti vai maagista<br />
ajattelua? [The Wartegg—A valid personality test of magical thinking?]. Psykologia, 35,<br />
325–331.<br />
Torazza B. (1993), Contributi allo studio del Wartegg-Zeichentest, Borla, Roma.<br />
Wartegg E. (1972), Il reattivo di disegno, O.S., Firenze.<br />
Wass T., Mattlar C.-E. (2000), Warteggs teckningstest: Manual [TheWartegg Drawing Test:<br />
A manual]. Stockholm, Sweden: Psykologiförlaget AB.<br />
156
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per<br />
l’analisi degli stili d’attaccamento<br />
e delle competenze relazionali:<br />
Un’indagine con gli adulti in terapia<br />
13<br />
di Veronica Rosa e Paola Prosperi<br />
Veronica Rosa, Psicologa clinica e di Comunità. Psicoterapeuta individuale e di gruppo.<br />
PhD con dottorato conseguito presso l’Università La Sapiena di Roma. Professore a contratto<br />
per l’insegnamento di psicologia clinica presso la facoltà di medicina e psicologia de La<br />
Sapienza. Direttrice didattica del Master di Counselling aziendale, socia della Coop. Soc. di<br />
Solidarietà Aspic e docente presso la Scuola di Specializzazione in psicoterapia Aspic. Svolge<br />
attività clinica privata e attività di consulenza, formazione, progettazione e supervisione.<br />
È co-autrice, con Edoardo Giusti, di un volume sulla psicoterapia della Gestalt.<br />
Paola Prosperi, Psicologa clinica e di Comunità. Psicoterapeuta specializzata nel modello<br />
pluralistico integrato. Ha collaborato con la cattedra di Psicologia di Comunità de La Sapienza.<br />
Svolge attività clinica privata, anche con EMDR. Si occupa di formazione aziendale<br />
e scolastica. Conduce corsi di Training autogeno, autostima, assertività, prevenzione dello<br />
stress e gruppi espressivi con bambini e adolescenti con DSA e ADHD. È docente presso<br />
la scuola di Specializzazione in psicoterapia dell’Aspic di Roma. Esperta in floriterapia e<br />
autrice di numerosi articoli.<br />
Abstract<br />
Il lavoro presentato in questo articolo illustra l’applicazione del Test 9AP per la valutazione<br />
multidimensionale delle relazioni interpersonali in pazienti adulti in terapia. Scopo dello<br />
studio è stata la creazione di un profilo di attaccamento attraverso l’analisi delle dimensioni,<br />
delle situazioni e dei fattori analizzati dal Test come indicatori dello stile di attaccamento. Il<br />
Test è stato somministrato a più pazienti sia in terapia individuale che in terapia di gruppo.<br />
Per questo lavoro sono stati selezionati un uomo e una donna, coetanei e con un lavoro molto<br />
simile, per l’interesse emerso dal loro profilo e dalle loro storie di vita. I risultati hanno evidenziato<br />
una forte coerenza con quanto già emerso diagnosticamente nella relazione terapeutica<br />
ed hanno consentito di progettare approfondimenti e orientamenti terapeutici ulteriori<br />
rispetto a quelli già programmati. Utilizzi diversificati del test e ulteriori linee d’indagine<br />
sono discusse.<br />
157
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
Keywords: stili di attaccamento, relazione sé-altro, diagnosi, alleanza terapeutica, adulti<br />
in terapia, disturbi di personalità<br />
Tra i più recenti test relativi all’attaccamento, il Test 9AP può essere considerato uno<br />
strumento altamente innovativo che si pone come punto di incontro tra i test proiettivi e i<br />
questionari sullo stile di attaccamento. Secondo la Candilera (2007), autrice del Test, esiste<br />
una relazione tra lo stile di attaccamento dell’adulto e la qualità dei suoi rapporti interpersonali,<br />
che si evidenzia attraverso le diverse rappresentazioni mentali del Sé e dell’Altro<br />
delle persone (Modelli Operativi Interni). Dallo studio di queste rappresentazioni è possibile<br />
risalire alle modalità di attaccamento instaurate con le figure importanti di riferimento nel<br />
periodo dell’infanzia. Lo stile di attaccamento può essere identificato quindi secondo la rappresentazione<br />
che si ha di sé stessi e dell’altro.<br />
Se fino agli anni 70 l’Altro era un implicito all’interno di un processo intrapsichico, con<br />
Bowlby (1969, 1988) e la sua alla teoria dell’attaccamento, viene data maggiore importanza<br />
alla qualità dei processi interpersonali nelle esperienze dei primi anni con le figure di riferimento<br />
primarie. L’altro diventa esplicito e si comincia a postulare l’esistenza di Modelli<br />
Operativi Interni (MOI). I MOI, costituiscono quell’“insieme delle rappresentazioni mentali<br />
di sé stessi e degli altri” (Candilera, 2007, pag. 21), che crea strutture e processi cognitivi<br />
fondati su esperienze concrete (Liotti, 1994) e agli effetti di maggiore o minore sicurezza<br />
nell’attaccamento derivante dalle transazioni ripetute con i caregiver primari (Levy, Ellison,<br />
Scott e Bernecker, 2012). Tali “schemi” si formano a seguito delle relazioni che il bambino<br />
instaura con le figure di attaccamento primarie nei primi anni di vita e orientano e condizionano<br />
i successivi rapporti interpersonali adulti, consentendo agli individui di attribuire<br />
significati alle proprie esperienze attraverso la creazione d’immagini ed emozioni relative<br />
all’interazione con gli altri. Una rappresentazione positiva del sé e degli altri probabilmente<br />
si strutturerà se la figura genitoriale nel passato è stata interiorizzata come presente, amorevole<br />
e in grado di dare sostegno (Candilera, 2007). Viceversa, se la relazione di attaccamento<br />
è stata caratterizzata da rifiuti, abbandoni e distacco, il bambino si abituerà a contare solo su<br />
se stesso, la figura genitoriale sarà interiorizzata in modo “negativo”, dando vita ad attaccamento<br />
insicuro, che a seconda dei casi potrà essere ambivalente, evitante o disorganizzato<br />
(Lorenzini e Sassaroli, 1995).<br />
Young (1999) ha fondato il concetto di schema, che è alla base del suo modello di psicoterapia<br />
(Schema Focus Therapy), sui presupposti teorici dei Modelli Operativi Interni.<br />
Secondo l’autore lo Schema è una struttura conoscitiva organizzata, che si sviluppa durante<br />
l’infanzia e si manifesta in comportamenti, sentimenti e pensieri in cui viene espressa l’immagine<br />
di sé e dell’altro. Per Young si sviluppano schemi funzionali sani quando i bisogni<br />
basilari del bambino vengono soddisfatti. Ciò permette lo sviluppo di immagini positive degli<br />
altri, di sé stessi e del mondo. Se invece i bisogni non vengono adeguatamente soddisfatti<br />
si possono creare schemi disfunzionali, che portano a strategie altrettanto disfunzionali di<br />
coping, fino ad arrivare all’insorgenza di disturbi e problemi gravi (Arntz e van Genderen,<br />
2011).<br />
Sulla base della teoria dell’attaccamento di Bowlby, molti studiosi hanno indagato diversi<br />
ambiti di sviluppo, influenza e relazione degli stili di attaccamento, osservando il funzionamento<br />
di variabili di predizione e di esito ad essi correlate. Gli studi svolti hanno portato<br />
a diverse definizioni dell’attaccamento e a suddivisioni delle sue dimensioni fondamentali<br />
158
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
di attaccamento sicuro e insicuro (per un’interessante sintesi vedi Levy et. al., in Norcross,<br />
2011, 2012). Per il nostro interesse di studio, molto importanti sono le indagini fatte da<br />
Hazan e Shaver (1990) sulla relazione tra l’attaccamento infantile e l’attaccamento in età<br />
adulta, che si manifesta soprattutto nelle relazioni amorose intime e profonde. Gli studiosi,<br />
prendendo a riferimento le definizioni di attaccamento sicuro, evitante e ansioso-resistente<br />
di Ainsworth e colleghi (1978), hanno desunto diverse dimensioni per l’attaccamento adulto,<br />
relative soprattutto al desiderio di vicinanza, ansia e dipendenza rispetto all’abbandono<br />
(Collins e Read, 1990; Simpson, 1990). Successivamente, partendo dagli studi di Hazan e<br />
Shaver (1990), Bartholomew e Horowitz (1991) hanno svolto un interessante ed utile lavoro<br />
di ridefinizione delle categorie, che da tre hanno portato a quattro, suddividendo lo stile evitante<br />
in timoroso e distanziante (vedi Tabella 1). Il lavoro di Bartholomew e Horowitz è stato<br />
importante soprattutto perché ha messo in risalto le due dimensioni relative ad un modello<br />
del sé che può essere positivo o negativo e ad un modello dell’altro che può essere altrettanto<br />
positivo o negativo.<br />
Tab. 1 Identificazione dell’Attaccamento di Bartholomew e Horowitz (1991, in Candilera,<br />
2007, pag. 56).<br />
Sé positivo Altro positivo<br />
Sé negativo Altro negativo<br />
Sé positivo Altro negativo<br />
Sé negativo Altro positivo<br />
Attaccamento<br />
Sicuro<br />
(Riuscito)<br />
Disorganizzato<br />
(EvitantE timoroso-impaurito)<br />
Evitante<br />
(Distaccato-Svalutante)<br />
Ambivalente<br />
(Ansioso-Preoccupato-Invischiato)<br />
Il Test 9AP fa senz’altro riferimento a questi studi. I risultati che produce, e che appunto<br />
attengono alla percezione generale della positività di sé e dell’altro, permettono di identificare<br />
nell’adulto lo stile di attaccamento, una struttura molto più articolata e complessa rispetto<br />
a quella infantile, poiché “nell’adulto entrano in gioco scopi nuovi che determinano il<br />
comportamento all’interno delle relazioni affettive, sociali e terapeutiche” (Candilera, 2007,<br />
p. 22). Nel 9AP, in base ai punteggi ottenuti, possono essere considerati 5 livelli qualitativi<br />
(basso, medio-basso, medio, medio-alto e alto) dell’attaccamento (Tab. 2), che consentono<br />
di definire 8 possibili classificazioni, per una metà relative agli stili derivanti dai MOI e per<br />
un’altra metà riferibile a stili non “puri”, nei quali sono presenti almeno due stili.<br />
159
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
Tab. 2 Identificazione dell’Attaccamento sulla base della struttura fattoriale del 9AP (da<br />
Candilera, 2007, pag. 58).<br />
160<br />
Altro<br />
Totale<br />
Sé Totale<br />
Basso Medio-basso Medio Medio-alto Alto<br />
Alto Ambivalente S-Ambivalente Sicuro Sicuro S-Mascherato<br />
Medio-alto Ambivalente S-Ambivalente Sicuro Sicuro Sicuro<br />
Medio Ambivalente S-Ambivalente Sicuro Sicuro Sicuro<br />
Medio-basso Disorganizzato S-Disorganizzato S- Evitante S- Evitante Evitante<br />
Basso Disorganizzato Disorganizzato Evitante Evitante Evitante<br />
Dai punteggi del Test, sia nel caso di punteggi fortemente negativi, che nel caso di punteggi<br />
fortemente positivi, è possibile quindi determinare se ci sono problemi relativi all’interazione<br />
con gli altri e/o nuclei irrisolti. Il 9AP rientra nella categoria dei Test Proiettivi (è<br />
un Test Semiproiettivo) e per questo, a differenza dei questionari esistenti sull’attaccamento,<br />
porta ad un livello di lettura più profonda un tema importante come quello sul Topic in questione<br />
nell’ambito della psicoterapia e della relazione terapeutica. I Test Proiettivi, infatti,<br />
permettono di rilevare anche dinamiche poco consapevoli o inconsce ed inoltre rendono difficili<br />
i tentativi di manipolare le risposte per nascondere, minimizzare o esagerare i risultati<br />
del test stesso.<br />
Obiettivo generale del test è identificare il Modello Operativo Interno o Internal Working<br />
Model (IWM) e identificare un profilo delle variabili di personalità nell’attaccamento, facendo<br />
in modo che si manifestino le dinamiche inconsce. A differenza di altri proiettivi, in cui la<br />
siglatura a carico dell’operatore ha una variabile d’errore che può modificare sensibilmente<br />
la validità del test, il 9AP, include una modalità di siglatura che rende più oggettivi i dati<br />
finali: al soggetto viene richiesto di esprimere direttamente, attraverso un punteggio, la sua<br />
risposta allo stimolo proiettivo, quantificandola quindi sin dall’inizio. Questo fa sì che si<br />
evidenzi una misura più ”esatta” e “numericamente fedele” dei comportamenti che vengono<br />
studiati. Il Test è composto di 7 tavole in bianco e nero molto stilizzate; al soggetto si chiede<br />
di identificarsi con un personaggio completamente scuro, la “figura nera”, che c’è in tutte le<br />
tavole. Volontariamente gli autori hanno evitato di aggiungere ulteriori stimoli (espressioni<br />
facciali, abiti, elementi decorativi, ecc.) che potrebbero influenzare la risposta e dare indicazioni<br />
sulle condizioni sociali, sul contesto ambientale, ecc. Inoltre nel 9AP, la posizione<br />
delle figure, il luogo rappresentato e la composizione delle tavole, sono fortemente ambigui,<br />
così da permettere al soggetto di proiettarvi i suoi vissuti, a differenza del TAT, ad esempio,<br />
dove invece sono state descritte ambientazioni particolari e i personaggi sono inseriti in paesaggi<br />
naturali o in interni di appartamenti e sono chiaramente identificabili per sesso, età e<br />
stile di vita.<br />
Nel compilare il Test 9AP, al soggetto quindi viene richiesto di identificarsi prima con<br />
la figura nera rappresentata in ogni tavola e poi di immaginare come si può sentire la figura<br />
bianca nell’interazione con la nera e scegliere, tra i nove item al di sotto di ogni tavola, i termini<br />
che descrivono meglio le sue rappresentazioni. Ogni Tavola ha un nome e un significato<br />
particolare, indicativo del tema-stimolo e che riguarda le situazioni psicologiche relative al<br />
sé e all’altro (Difficoltà Madre (figura femminile); Confronto Altro; Difficoltà Altro; Diffi-
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
coltà Padre (figura maschile); Cooperazione Amicizia; Esposizione; Intimità. Attraverso le<br />
tavole sono stimolati ricordi, esperienze e/o fantasie. Inoltre attraverso le tavole emergono<br />
meccanismi di difesa, nuclei irrisolti, strategie interpretative e aspettative rispetto alla rappresentazione<br />
delle figure significative.<br />
Secondo la Candilera (2007), attraverso le Tavole si avranno informazioni sia sugli aspetti<br />
qualitativi che su quelli quantitativi della dimensione psicologica indagata, ovvero sia<br />
sulla tendenza ad avere un certo comportamento che sull’intensità della presenza di questo.<br />
Il soggetto sceglie quindi quale dei termini rappresenta meglio quello che sente corrispondergli,<br />
facendo così una scelta quantitativa. Per ogni item sono stati inseriti anche termini<br />
non ovviamente contrapposti, così da mettere il soggetto di fronte ad “un’inattesa opposizione<br />
(uno spostamento semantico) che lo costringa, tramite un effetto di straniamento, a una<br />
maggiore riflessione e quindi ad una formulazione di una risposta meno casuale o automatica<br />
circa la sua posizione attuale su un versante piuttosto che sull’altro” (Candilera, 2007, p. 32).<br />
Il Test prevede anche due schede finali in cui viene richiesto di descrivere, per ogni tavola,<br />
cosa sta succedendo nell’evento rappresentato e come esso andrà a finire. Quanto emerge<br />
potrà poi essere utilizzato per eventuali elaborazioni e approfondimenti durante i colloqui.<br />
Ulteriore elemento d’interesse del Test, che lo distingue da altri test proiettivi, risiede<br />
nella possibilità di essere somministrato anche in gruppo, poiché il fatto che le risposte sono<br />
“oggettivate” dalla codifica numerica data dal soggetto stesso, non crea problemi di valutazione<br />
a posteriori da parte del terapeuta. Com’è intuibile già da quanto descritto, il 9AP offre<br />
informazioni precise e molto utili a livello terapeutico sulle varie dimensioni psicologiche<br />
relative al sé e all’altro che vengono indagate (Accettazione/Rifiuto; Amichevolezza/Ostilità;<br />
Potere/Sottomissione; Sicurezza/Insicurezza; Disponibilità/Indisponibilità; Calma/Agitazione;<br />
Soddisfazione/Insoddisfazione; Autonomia/Dipendenza; Assenza di competizione/<br />
Competizione). Dall’analisi dei punteggi si potranno avere informazioni molto importanti<br />
sulla percezione che il soggetto ha di Sé e dell’Altro e sulla rappresentazione mentale, complessivamente<br />
positiva o negativa, che una persona ha in specifiche situazioni di se stessa e<br />
degli altri (che possono essere stati identificati come padre, madre, amico, partner, superiore)<br />
(Candilera, 2007). Informazioni ulteriori riguardo a ciò, sono date dal soggetto nelle ultime<br />
due schede, che si riallacciano alle situazioni psicologiche già sopra indicate.<br />
Il test oltre a determinare, come evidenziato, un profilo psichico che identifica le componenti<br />
positive e negative nella rappresentazione di sé e dell’altro, fornisce dati anche sui<br />
seguenti 4 fattori relazionali:<br />
1. Apertura/Chiusura Sé (ricerca della vicinanza), ovvero su quanto la persona è socievole,<br />
equilibrata, comprensiva, generosa, leale, disponibile con gli altri, si coinvolge,<br />
vive positivamente i contatti con le altre persone, o se invece è ostile, sfiduciata<br />
nell’interazione con l’altro, intollerante alla vicinanza, litigiosa, distaccata,<br />
impassibile e severa. A nostro parere queste informazioni sono molto importanti per<br />
la costruzione dell’alleanza terapeutica.<br />
2. Apertura/Chiusura Altro (aspettative su come si verrà trattati): dà informazioni<br />
sulla rappresentazione mentale dell’altro rispetto ai rapporti interpersonali, quindi se<br />
l’altro è visto come fonte di aiuto, disponibile, amichevole, coinvolto oppure ostile<br />
nell’interazione, impassibile, rifiutante, assente, non sincero e falso nella comunicazione,<br />
rigido.<br />
3. Forza/Debolezza Sé (percezione della propria forza e autonomia). Questo fattore è<br />
161
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
162<br />
legato alle dimensioni del potere, della sicurezza, dell’autonomia; dà informazioni su<br />
quanto la persona si rappresenta capace di autogestirsi adeguatamente nelle relazioni<br />
sociali ed interpersonali, sentendosi intraprendente, determinata, stabile e autosufficiente<br />
o al contrario dipendente dagli altri, fragile, impotente nelle relazioni, instabile<br />
e incoerente, quindi debole.<br />
4. Forza/Debolezza Altro: da cui emerge la percezione della forza e dell’autonomia<br />
dell’Altro (Candilera, 2007).<br />
Il Test fornisce, inoltre, la Percezione di Sé Totale del soggetto, attraverso dati che riguardano<br />
l’immagine di sé sia nelle relazioni con gli altri, sia rispetto alla propria efficacia e<br />
forza relazionale, sia sul piano emotivo. Il punteggio permette quindi di capire chiaramente<br />
se la persona ha difficoltà rispetto alle interazioni con gli altri (Candilera, 2007) e se la persona<br />
ha un’immagine dell’altro positiva rispetto all’apertura, alla forza, nonché alle capacità<br />
relazionali ed emotive (Candilera, 2007).<br />
All’interno di questo quadro teorico e metodologico, scopo principale del nostro lavoro è<br />
stato quello di sperimentare l’utilizzo del 9AP con alcuni clienti adulti in terapia, per cominciare<br />
a “collaudarne”, in modo senz’altro preliminare i seguenti aspetti:<br />
m l’efficacia intesa dal punto di vista anamnestico e diagnostico, rispetto alle configurazioni<br />
di attaccamento degli adulti, ai modelli operativi interni e ai collegati stili di relazione<br />
interpersonali, strutturati e messi in atto dagli adulti nell’arco della loro esistenza;<br />
m l’efficacia nel prevedere e definire linee di intervento terapeutico in relazione agli<br />
aspetti esplorati attraverso il Test;<br />
m l’utilità della conoscenza dello stile di attaccamento del paziente per l’alleanza terapeutica.<br />
Come già accennato, uno degli elementi che maggiormente rendono interessante questo<br />
Test, sta nella sua capacità di “misurare” gli aspetti di fondamentale importanza nelle complesse<br />
ed articolate dinamiche che si delineano nelle relazioni interpersonali quotidiane degli<br />
individui (Candilera, 2007) e di raccogliere informazioni necessarie al processo terapeutico<br />
sui diversi aspetti di un modello di relazione sé/altro attraverso la lettura della rappresentazione<br />
che l’individuo ha del sé e dell’altro. Soprattutto, come già detto, il 9AP aiuta a leggere<br />
la realtà relazionale dell’individuo non limitandola ai modelli infantili di attaccamento,<br />
quanto piuttosto considerando che via via nella vita degli adulti entrano in gioco nuovi scopi<br />
che influenzano necessariamente le relazioni affettive, sociali e terapeutiche di tutti gli individui<br />
che vi sono coinvolti.<br />
Metodo. Soggetti e Procedure<br />
Per realizzare questo lavoro preliminare abbiamo somministrato il test a più di 20 pazienti.<br />
Volendo riportare qui una descrizione piuttosto articolata, seppur sintetica, del profilo<br />
emerso dal calcolo dei punteggi riportati dai pazienti e della lettura che ne abbiamo dato,<br />
nonché l’ipotesi di una modalità procedurale terapeutica da realizzare con il paziente, per<br />
ovvie ragioni di spazio, abbiamo scelto 2 profili (uno per ognuna di noi) da descrivere e<br />
discutere in questa sede. In ogni caso a tutti i pazienti coinvolti è stato restituito il profilo<br />
elaborato e si sta procedendo, all’interno della relazione e del processo terapeutico, nell’utilizzo<br />
di quanto emerso. I due profili descritti in questo lavoro riguardano un uomo e una
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
donna che chiameremo, per il rispetto della privacy, Francesco e Stefania, rispettivamente<br />
di 40 e 41 anni. Di seguito sono state descritte sinteticamente le caratteristiche demograficosociali<br />
dei pazienti scelti, alcune dimensioni del processo e della relazione terapeutica e le<br />
motivazioni che hanno portato alla scelta di questi specifici pazienti. Naturalmente lo spazio<br />
più ampio è stato dato alla descrizione del profilo e alla definizione di una prospettiva di<br />
intervento terapeutico. Francesco ha quarant’anni, ha un titolo di studio di scuola secondaria<br />
ed è impiegato in un’agenzia assicurativa, è sposato, ha una bimba di 4 anni e uno in arrivo.<br />
Ha iniziato il suo percorso terapeutico da circa 7 mesi e lo sta seguendo con una certa regolarità.<br />
La domanda terapeutica che Francesco ha portato nel primo incontro, riguardava prioritariamente<br />
la consapevolezza di non essere in grado di saper gestire le proprie emozioni e<br />
nello stesso tempo della necessità di riuscire a farlo per vivere una vita affettiva e relazionale<br />
soddisfacente. Francesco ha accettato volentieri, in seduta individuale, di compilare il test e<br />
si è mostrato interessato alla conoscenza di quanto sarebbe emerso, chiedendo delucidazioni<br />
sulle modalità di compilazione e sull’utilizzo e il significato che il test avrebbe potuto avere<br />
per il lavoro terapeutico che sta svolgendo. Durante la compilazione il clima era piuttosto<br />
disteso e il paziente ha preso tutto il tempo necessario per completare il suo lavoro in tutte le<br />
parti, senza mostrare segni di stanchezza o fastidio. Diversi motivi hanno portato alla scelta<br />
dell’analisi di questo paziente, prima tra tutti la fase di vita che sta vivendo: Francesco ha<br />
età in cui i compiti di vita chiedono di mettersi fortemente in gioco sia dal punto di vista<br />
relazionale che genitoriale.<br />
Negli ultimi anni, infatti, il paziente ha avuto cambiamenti importanti, soprattutto nell’assunzione<br />
di responsabilità a vari livelli: è un marito, un padre, un professionista in carriera,<br />
un amico e si rende conto che tutti questi ruoli implicano per lui la necessità di trovare un<br />
modo diverso, consono e soddisfacente, di porsi nelle relazioni e di risolvere problemi. In<br />
questo senso, per Francesco, conoscere il proprio stile d’attaccamento e le modalità relazionali<br />
prevalenti che mette in atto, può costituire un valido aiuto nella comprensione di come<br />
ha gestito nel tempo la sua vita di relazione e il proprio percorso di sviluppo e come questi<br />
si stanno ridelineando proprio in funzione degli ultimi cambiamenti avvenuti. Stefania è una<br />
donna di 41 anni, laureata, che lavora come impiegata presso un laboratorio chimico di uno<br />
studio polispecialistico. Vive da sola in una bella cittadina e solo nei mesi estivi la madre si<br />
trasferisce da lei. È l’ultima di tre figlie, i genitori si sono separati quando lei era un’adolescente,<br />
ha contatti sporadici con il padre, che vive in un’altra regione e anche con le sorelle<br />
si vede poco. Il rapporto con il padre e le sorelle è per lei motivo di sofferenza e spesso argomento<br />
della terapia: il primo è severo e distante, la sorella maggiore è una donna brillante, di<br />
successo, molto rigida e critica nei suoi confronti, mentre la sorella di mezzo vive all’estero,<br />
ha un lavoro interessante, una bellissima casa, una soddisfacente relazione di coppia e una<br />
bambina nata da poco. Stefania sente molto la differenza con le sorelle e somatizza i suoi<br />
disagi emotivi. Uno dei motivi per cui è arrivata in terapia è la difficoltà di mantenere una<br />
relazione stabile di coppia. Attualmente è insoddisfatta della vita che conduce e lamenta il<br />
fatto “che gli altri stanno sempre molto meglio rispetto a come mi sento io”. Il 9AP è stato<br />
somministrato in gruppo, lei è stata molto disponibile seppur ansiosa rispetto agli esiti. A<br />
tutto il gruppo sono state spiegate le finalità e le modalità di compilazione del test e nonostante<br />
questo lei ha omesso la risposta ad alcune domande che poi sono state riviste in terapia<br />
individuale. È stato scelto il profilo di Stefania, in quanto è una persona con molte potenzialità,<br />
ma anche tante resistenze alla “crescita”, per cui è stato molto interessante verificare<br />
163
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
come il Test può dare informazioni utili sia rispetto ai suoi blocchi inconsapevoli che alle<br />
sue modalità relazionali.<br />
Risultati e Discussione dei risultati di due profili<br />
Francesco<br />
Primo dato da rilevare è che il test compilato da Francesco è valido poiché il numero totale<br />
di risposte di riferimento, ovvero il totale delle risposte 0, 4, e 8 è risultato nella norma.<br />
Dall’elaborazione e interpretazione della molteplicità dei dati, emerge un profilo (Fig. 1) di<br />
attaccamento non “puro” Sicuro, con delle lievi interazioni con uno stile di attaccamento<br />
Sicuro-Ambivalente e un leggerissimo posizionamento con lo stile Sicuro-Disorganizzato.<br />
Questo profilo rende evidenza della complessità e dell’articolazione dell’attaccamento e la<br />
gran mole di punteggi e calcoli che il Test 9AP ha permesso di realizzare hanno offerto la<br />
possibilità di esplorare proprio questa complessità. Da una prima lettura delle risposte aperte<br />
date alle ultime due tavole, che aiutano soprattutto ad avere una sintesi del profilo all’interno<br />
dei sistemi motivazionali, di cooperazione e di esposizione (Candilera, 2007), emergere un<br />
profilo positivo. In effetti, dalle risposte date, nelle quali raramente emerge un ruolo ben<br />
definito, entrambe le figure (il sé e l’altro), sembrano propense soprattutto ad offrire aiuto<br />
e sono connotate da una forte valenza affettiva (sia sul versante amicale che sentimentale).<br />
Francesco per descrivere cosa sta succedendo e come andrà a finire l’evento rappresentato,<br />
ha utilizzato sia verbi che potrebbero indicare sistemi motivazionali attivi nella disposizione<br />
verso l’altro (tendere, andare verso, ascoltare, ecc.), sia verbi che potrebbero far pensare ad<br />
un orientamento alla cooperazione e alla possibilità di esposizione.<br />
164<br />
Fig. 1 Profilo 9AP di Francesco<br />
A) Accettazione/Rifiuto; B) Amichevolezza/Ostilità; C) Potere/Sottomissione; D) Sicurezza/<br />
Insicurezza; E) Disponibilità/Indisponibilità; F) Calma/Agitazione; G) Soddisfazione/Insoddisfazione;<br />
H) Autonomia/Dipendenza; I) Assenza di Competizione/Competizione.
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
Questo e il posizionamento del cliente sulla polarità delle risposte positive, soprattutto<br />
per quanto riguarda l’altro, inducono una riflessione sulla maggiore attenzione di Francesco<br />
verso l’esterno piuttosto che verso l’interno. In effetti, entrando nel dettaglio, nella maggior<br />
parte delle tavole è evidente una posizione più tendente al negativo rispetto al sé, anche se<br />
sempre piuttosto positiva. Questo emerge in tutte le dimensioni, tranne che nell’Amichevolezza/Ostilità<br />
e nella Soddisfazione/Insoddisfazione per la vita di relazione, che riportano<br />
punteggi più positivi. Da una lettura dei punteggi di Francesco alle sottodimensioni è evidente<br />
che egli si percepisce soprattutto sincero, abbastanza chiaro, leale, schietto, autentico,<br />
soddisfatto e compiaciuto, mediamente appagato, felice, raggiante e divertito. Nell’Altro,<br />
queste sottodimensioni hanno punteggi simili se non più tendenti al negativo. In generale,<br />
lo stile di attaccamento S-Disorganizzato (S-Disorganizzato) è messo in luce soprattutto dai<br />
punteggi delle tavole di Soddisfazione/Insoddisfazione (nella quale il punteggio negativo è<br />
maggiore per il sé) e nelle tavole Potere/Sottomissione e Disponibilità/Indisponibilità, in cui<br />
il punteggio più negativo è per il Sé, diversamente da quello dell’Altro tendente allo stile di<br />
attaccamento Sicuro-Ambivalente. Punteggi che tendono allo stile S-Disorganizzato sono<br />
riscontrabili per il sé nella scala Assenza di Competizione/Competizione, mentre l’Altro<br />
si avvicinano allo stile S-Ambivalente. Francesco si percepisce sufficientemente solidale,<br />
indulgente, paziente, moderato, mediamente riflessivo, mite e parco. Su queste sottodimensioni<br />
posiziona l’altro in punteggi più positivi o più negativi che per il sé. Nel complesso<br />
emerge un profilo di Francesco soprattutto come proteso verso gli altri nel senso del supporto<br />
e dell’aiuto, dell’essere socievole, aperto, sincero, collaborativo, ecc., e nello stesso<br />
tempo piuttosto rigido ed orientato alle regole e al rispetto dei compiti e dei ruoli, quindi<br />
relativamente tollerante e paziente. Affettivamente, invece, mostra una propensione per la<br />
comprensione e la benevolenza. Per quanto riguarda l’altro, i punteggi, soprattutto nelle<br />
dimensioni della competizione, della sicurezza relazionale, della stabilità e della forza, sembrano<br />
assumere un’accezione positiva, e nello stesso tempo ci sono punteggi meno positivi<br />
nelle dimensioni più affettive e di socievolezza. Rispetto alla calma, pacatezza, tranquillità,<br />
distensione, felicità, contentezza, i punteggi per il sé non sembrano differenziarsi molto con<br />
quelli dell’Altro. Quanto emerge dal Test anche a questi primi livelli, sembra essere molto<br />
attinente con quanto già evidenziato negli incontri terapeutici. Francesco è sempre stato<br />
molto attento agli altri, a come questi lo percepiscono e all’immagine che dà di sé. Dai suoi<br />
racconti sono emerse spesso difficoltà relazionali dovute, soprattutto in tarda adolescenza, a<br />
problemi di obesità che lo hanno portato a sentirsi poco attraente ed accettato e a fare di tutto<br />
per perdere peso e costruire un fisico muscoloso, facendo molto sport e molte diete, fino ad<br />
arrivare al limite dell’anoressia. La percezione di non essere accettato e di essere rifiutato,<br />
torna anche nei racconti dell’infanzia, quando Francesco provava forti sentimenti di angoscia<br />
e solitudine nell’essere lasciato dai nonni “senza neppure la sorella”, che almeno gli<br />
avrebbe dato la sensazione di non essere solo e di avere accanto qualcuno della sua famiglia<br />
e della sua casa, elemento per lui fortemente rassicurante. Queste riflessioni sembrano essere<br />
confermate dall’analisi delle situazioni. Infatti, per quanto attiene alle Difficoltà con la Madre,<br />
i punteggi si pongono sullo stile sicuro sia per sé che per l’altro, e ci sono punteggi più<br />
elevati per la madre, in positivo verso l’alto (uguali per sé e per l’altro). Nel Confronto con<br />
l’Altro e nelle Difficoltà con l’Altro, i punteggi per il sé orienterebbero allo stile S-Disorganizzato<br />
(per l’Altro allo stile S-Ambivalente solo relativamente alla situazione Difficoltà con<br />
l’Altro). Per il sé e per l’altro, i punteggi sono positivi e tendenti al medio, quindi allo stile<br />
165
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
S-Ambivalente, nella dimensione Difficoltà con il Padre e tornano ad essere piuttosto bassi<br />
per la situazione Cooperazione/Amicizia in cui l’altro ha punteggi che orientano allo stile<br />
S-Disorganizzato (maggiore ostilità, negatività, sfiducia). Autonomia/Dipendenza e Assenza<br />
di Competizione (soprattutto per il sé) evidenziano punteggi molto bassi, tendenti allo stile<br />
S-Disorganizzato. Lo stile prevalentemente ambivalente è congruo con quanto Francesco ha<br />
raccontato relativamente al rapporto con la madre e con il padre, che ha perso molto presto,<br />
all’inizio della sua età adulta. Poco dopo la madre si è ammalata, perdendo l’uso delle gambe<br />
e quindi la propria autonomia. Francesco si è preso cura di lei con molta amorevolezza<br />
e sacrificio, aiutato dalla sorella che tuttavia non aveva molto tempo essendo sposata e con<br />
figli. Rispetto a tutto questo ha sempre manifestato accettazione e impegno, considerando<br />
soprattutto sua la responsabilità e giustificando tutti esprimendo raramente i propri bisogni,<br />
desideri, sentendosi il maschio di casa e trovando quasi in questo impegno una forma di<br />
riscatto e di dimostrazione della sua importanza. La compensazione gli ha tuttavia impedito<br />
di “sentire” rabbia e dispiacere, sentimenti che aveva già da tempo, (molto probabilmente<br />
al tempo della permanenza dai nonni), imparato a bloccare e “rimuovere”. Entrando nello<br />
specifico dei fattori di Apertura/Chiusura per il sé e per l’altro, la performance al Test di<br />
Francesco rientra in quella di soggetti che hanno dato una prestazione al reattivo considerata<br />
normale dal punto di vista clinico. Il punteggio ottenuto si colloca tra il medio basso e il<br />
medio, per quanto riguarda Apertura/Chiusura del sé, e leggermente di più verso il punteggio<br />
medio per quanto riguarda l’altro. Quindi Francesco tende a descriversi come abbastanza<br />
coinvolto, con vissuti di piacevolezza per il contatto sociale, anche se emergono alcuni elementi<br />
di rigidità, tendenza alla chiusura e relativa fiducia nel contatto con l’altro.<br />
Tab.4 Livelli Fattori Apertura/Chiusura<br />
e Forza/Debolezza Sé e Altro di Francesco<br />
Apertura/ Forza/<br />
Chiusura Debolezza<br />
Sé 49 49<br />
Altro 53 54<br />
166<br />
Tab. 5 Livelli Fattore Percezione ù<br />
Totale Sé e Altro di Francesco<br />
Percezione Totale<br />
Sé 48<br />
Altro 52
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
Non ci sono differenze sostanziali nella percezione di sé e dell’altro, anche se per quest’ultimo<br />
Francesco produce punteggi più positivi sia per l’Apertura che per la Forza (Tab. 3).<br />
Quindi l’altro potrebbe essere fonte di aiuto di amicizia e di coinvolgimento, ma anche deludente<br />
nell’aspettativa di aiuto, per l’incapacità di essere vicino e di sostegno nel giusto modo<br />
e rispondente ai reali bisogni del paziente. Anche nella Prestazione Totale i livelli del sé e<br />
dell’altro rientrano nei punteggi dei soggetti che hanno dato una prestazione al test che può<br />
considerarsi normale dal punto di vista clinico. Il punteggio totale sia per sé che per l’altro<br />
si attesta in un range che va dal medio/basso al medio (Tab. 4). Il sé è in una posizione intermedia<br />
tra i due e potrebbe far pensare ad una persona che si descrive come discretamente<br />
soddisfatta e appagata dalla vita relazionale, efficace e competente nelle relazioni interpersonali<br />
e discretamente rilassato. Nello stesso tempo i punteggi mostrano elementi di chiusura<br />
e ostilità verso gli altri e debolezza e fragilità nelle relazioni. Per l’altro il punteggio è più<br />
spostato verso la media ed è visto come accettante e predisposto ad aiutare, stabile e calmo,<br />
ma anche poco rassicurante, perché chiuso, fragile e fonte di rifiuto. È interessante vedere<br />
come, attraverso l’analisi dei punteggi delle dimensioni, delle situazioni e delle differenze<br />
tra fattori, emerge uno stesso profilo di Francesco che conferma senz’altro quanto già messo<br />
in luce negli incontri terapeutici. Gli elementi di rigidità, rispetto delle regole, il timore di<br />
uscire da confini auto-determinati per mantenere un certo stile di vita e di salute, nonché l’orientamento<br />
a non fare emergere alcuni bisogni per compiacere e soprattutto non dispiacere<br />
gli altri, ma soprattutto il desiderio di essere ben visto e apprezzato, sono ben rappresentati<br />
dal profilo che emerge dal Test 9AP. Questo rafforza gli obiettivi terapeutici già “contrattati”,<br />
soprattutto in relazione ad un miglioramento della capacità di Francesco di:<br />
m comprensione e tutela dei propri bisogni all’interno delle relazioni familiari, amicali<br />
e professionali;<br />
m aumento della propria competenza introspettiva e di riconoscimento ed accettazione<br />
delle emozioni;<br />
m allentamento degli aspetti di rigidità e miglioramento degli stati di rilassamento, tranquillità<br />
e pacatezza, rispetto alle responsabilità;<br />
m miglioramento della percezione di accettazione da parte di figure di riferimento importanti<br />
e di senso di appartenenza.<br />
Il raggiungimento di questi obiettivi dovrà passare per un approfondimento delle tematiche<br />
riguardanti nuclei profondi (ad esempio il rapporto con le figure parentali) che, come<br />
anche indicato dal Test, sono percepite in modo ambivalente e non costituiscono sempre una<br />
base stabile di riferimento. Sarà importante che Francesco esplori questi aspetti, come sta già<br />
lentamente avvenendo, senza troppi timori di destrutturare le credenze e i convincimenti che<br />
finora lo hanno sostenuto. Soprattutto si palesa la necessità di far emergere in terapia emozioni,<br />
come la rabbia e l’angoscia della solitudine, da sempre bloccate per timore di essere<br />
abbandonato o peggio di “andare in pezzi”.<br />
Stefania<br />
Il Test compilato da Stefania è valido. Infatti, il numero totale di risposte di riferimento,<br />
cioè il totale delle risposte 0, 4, e 8, è nella norma. Come evidente dal grafico della Figura<br />
2, Stefania ha un profilo di attaccamento Ambivalente. Le persone con questo tipo di<br />
attaccamento in generale hanno una rappresentazione negativa di sé e positiva dell’altro,<br />
167
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
considerano i rapporti interpersonali molto importanti, ma ne sono anche molto preoccupati,<br />
perché vedono gli altri come inaffidabili; contemporaneamente hanno bisogno di conferme<br />
continue, per cui agli altri viene data molta più attenzione di quanto ne venga data a sé stessi.<br />
Dal loro bisogno dell’altro, che arriva fino alla dipendenza, scaturisce un alto livello di<br />
ansia e disagio riguardo ai rapporti intimi, per la paura di essere rifiutati e per l’insicurezza<br />
e percezione di fragilità. Stefania rientra appieno in questo modello. La descrizione che fa<br />
di sé, infatti, tende prevalentemente al negativo, definendosi chiusa, sfiduciata è in relazione<br />
con l’altro perché pensa di non potersi fidare. Quando entra in una relazione d’intimità, è<br />
convinta che verrà tradita; percepisce infatti l’altro come poco affidabile, impassibile ed<br />
assente, rifiutante, poco sincero nella relazione, severo, rigido e poco disponibile nei suoi<br />
confronti. Allo stesso tempo l’altro significativo è visto come più forte e sicuro di sé, maturo,<br />
responsabile e deciso, a differenza di come invece percepisce sé stessa: la valutazione della<br />
168<br />
Fig. 2 Profilo 9AP di Stefania<br />
A) Accettazione/Rifiuto; B) Amichevolezza/Ostilità; C) Potere/Sottomissione; D) Sicurezza/<br />
Insicurezza; E) Disponibilità/Indisponibilità; F) Calma/Agitazione; G) Soddisfazione/Insoddisfazione;<br />
H) Autonomia/Dipendenza; I) Assenza di Competizione/Competizione.<br />
propria forza è infatti compromessa da tratti quali la dipendenza dagli altri, la fragilità, il<br />
senso di impotenza nelle relazioni, l’instabilità e l’incoerenza nei vari ambiti della propria<br />
vita (vedi Tab. 6).<br />
Rispetto alla percezione generale di Sé e dell’Altro, illustrata nell’istogramma, il punteggio<br />
di Stefania è basso e questo indica una “compromissione” in quasi tutte le dimensioni.<br />
Qui vengono messi in luce la sua difficoltà sul piano relazionale, la paura, il rifiuto e, nello<br />
stesso tempo il bisogno nei confronti dell’altro, la debolezza e la fragilità, accompagnate da<br />
un elevato stato di agitazione e preoccupazione con note di frustrazione e avvilimento.<br />
La percezione che la paziente ha dell’altro è quindi negativa e testimonia la presenza di<br />
aspettative tradite. Infatti, come già visto nelle precedenti descrizioni e come confermato
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
dalle esperienze di vita che Stefania ha avuto, nell’interazione con le figure primarie di attaccamento<br />
(soprattutto con il padre e le sorelle), si è sentita rifiutata. Il padre e le sorelle sono<br />
sentiti come ostili e chiusi nei suoi confronti e nello stesso tempo vulnerabili, per cui non<br />
possono essere fonte di una base sicura nei momenti in cui la paziente ha bisogno di aiuto<br />
(come si può anche notare dalle tavole III e V).<br />
Tab. 6 Fattori Apertura/Chiusura<br />
e Forza/Debolezza<br />
Apertura /<br />
Chiusura<br />
Forza /<br />
Debolezza<br />
Sé 24 46<br />
Altro 42 59<br />
Tab. 7 Fattore Percezione Totale<br />
Sé e Altro<br />
Percezione<br />
Sé 35<br />
Altro 47<br />
Il Test permette anche di valutare se c’è conflitto tra la percezione di sé e dell’altro, rispetto<br />
ad alcuni fattori (Candilera, 2007): per l’Apertura/Chiusura, Stefania non ha avuto un<br />
risultato significativo, in ogni caso il suo punteggio indica una percezione dell’altro nelle<br />
situazioni di vita come coinvolto, interessato e aperto e descrive invece se stessa come sfiduciata,<br />
assente, poco sincera e ostinata nella relazioni sociali. Al contrario, c’è un conflitto<br />
significativo in generale e rispetto all’Efficacia che dimostra come l’altro viene visto autorevole,<br />
dominante e dipendente, mentre il proprio sé risulta indebolito, remissivo ed insicuro.<br />
Rispetto alla visione di sé e dell’altro nelle 9 dimensioni (Accettazione, Amichevolezza,<br />
Potere, Sicurezza, Disponibilità, Calma, Soddisfazione, Autonomia, Assenza di competizione)<br />
c’è uno scarto importante tra la percezione negativa che ha di sé in tutte le dimensioni<br />
psicologiche e la percezione dell’altro che è molto più positiva.<br />
In quest’analisi e interpretazione, è importante soffermarsi anche sulle 9 dimensioni specifiche.<br />
Un aspetto interessante del Test è che per tutte le dimensioni si possono fare riflessioni<br />
ulteriori in base ai punteggi realizzati. Ad esempio Stefania ha punteggi molto bassi<br />
nelle dimensioni dell’Accettazione/Rifiuto, Amichevolezza/Ostilità e Disponibilità/Indispo-<br />
169
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
nibilità, e questo indica nuclei irrisolti e una probabile patologia, mentre nella dimensione<br />
della Sicurezza/Insicurezza non raggiunge punti critici, ma c’è una tendenza al negativo<br />
con la presenza di elementi di disagio. Nelle dimensioni Calma/Agitazione, Autonomia/<br />
Indipendenza, Assenza di Competizione/Competizione, anche se emergono dei punti deboli,<br />
vengono messi in evidenza un buon numero di aspetti positivi su cui si può lavorare in terapia<br />
per rinforzare le parti sane. Nelle dimensioni del Potere/Sottomissione e Soddisfazione/<br />
Insoddisfazione, i punteggi di Stefania possono considerarsi normali da un punto di vista<br />
clinico, nel senso che è presente un equilibrio tra i due poli, ovvero non ci sono né negatività<br />
né positività estreme. Rispetto all’altro solo le dimensioni Accettazione/Rifiuto, Amichevolezza/Ostilità<br />
e Disponibilità/Indisponibilità risultano tendenti al negativo e ciò conferma<br />
le considerazioni fatte precedentemente rispetto alla sua visione della paziente come ostile,<br />
poco disponibile, rifiutante. Tutte le altre dimensioni indicano un equilibrio tra il polo<br />
negativo e quello positivo, quindi non ci sono aspetti da notare nei due sensi. Ad esempio<br />
l’altro viene visto come né particolarmente sicuro né insicuro, né calmo, né agitato, né particolarmente<br />
autonomo, né indipendente, ecc. Quindi, come affermato precedentemente, non<br />
può essere comunque considerato una base sicura, in quanto non ci sono elementi positivi<br />
predominanti.<br />
Dall’analisi delle singole Tavole e quindi delle varie situazioni psicologiche emerge che<br />
Stefania ha punteggi bassi, quindi nuclei irrisolti, rispetto alla Tavola I (Difficoltà con la Madre),<br />
alla Tavola V (Cooperazione/Amicizia) e alla Tavola VI (Esposizione). Dalla Tavola IV<br />
(Difficoltà con il padre), emerge disagio mentre nelle altre i punteggi indicano valori medi,<br />
tendenti all’alto, quindi elementi positivi su cui lavorare. Un ottimo spunto di lavoro è dato<br />
dall’interpretazione dei punteggi della tavola VII (Intimità), in cui Stefania riporta valori<br />
medi nelle valutazioni di sé e dell’altro, poiché mettono in evidenza aspetti positivi e risorse<br />
della cliente da approfondire e rafforzare nel processo terapeutico.<br />
Stefania è in terapia individuale e di gruppo da due anni e il Test fornisce degli elementi<br />
che confermano le difficoltà e le dinamiche emerse nel percorso. Il lavoro che grazie ai<br />
risultati del 9AP si può ulteriormente realizzare, è quello di approfondire in terapia i nodi<br />
critici rispetto alla figura materna e paterna, nonché in relazione alle figure delle sorelle e<br />
degli amici, visto che la Tavola della Cooperazione/Amicizia indica serie difficoltà in questo<br />
senso. In essa infatti, sia lei sia l’altro vengono percepiti come chiusi, dubbiosi, arroganti,<br />
inflessibili, dipendenti, delusi, ecc. Stefania, grazie alla relazione terapeutica e al lavoro in<br />
gruppo avrà la possibilità di approfondire i suoi vissuti e viverne di nuovi, con l’obiettivo di<br />
aumentare la fiducia in sé e nell’altro, sperimentando interazioni nuove, positive e soddisfacenti.<br />
Le insicurezze che ha, infatti, la portano ancora a volte a confermare le sue convinzioni<br />
negative, con conseguente scoraggiamento. Inoltre sarà importante lavorare sull’Adulto,<br />
il Genitore e il Bambino (Berne, 1994) a livello cognitivo, emotivo e comportamentale, per<br />
arrivare ad un’integrazione sana di queste istanze, che la porti a dinamiche più efficaci e<br />
adattive, superando i blocchi e le paure che la caratterizzano. Stefania è stata contenta di avere<br />
la possibilità di fare il test e lavorare sugli esiti dello stesso sarà per lei fondamentale, in<br />
quanto si è resa più consapevole di alcune dinamiche che aveva la tendenza a minimizzare.<br />
Conclusioni<br />
Dell’utilità diagnostica del test 9AP all’interno di un processo terapeutico già avviato abbiamo<br />
ampiamente discusso per tutto il lavoro. Una considerazione ulteriore rispetto all’u-<br />
170
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
tilità di questo test va fatta rispetto al rapporto terapeutico. Siamo infatti convinte che, se<br />
il 9AP è somministrato all’inizio del percorso, nella fase della conoscenza e della raccolta<br />
anamnestica, i risultati che produce e la loro interpretazione possono essere utilizzati per<br />
lavorare sulle eventuali difficoltà nella definizione e strutturazione dell’alleanza terapeutica.<br />
Ciò riveste un forte valore visto che la ricerca empirica degli ultimi quarant’anni ha<br />
dimostrato che l’alleanza terapeutica è uno dei fattori predittivi più importanti degli esiti di<br />
successo terapeutico (Muran e Barber, 2012), anche più incisivo dei diversi interventi tecnici<br />
utilizzati nei vari approcci (Giusti, Montanari e Iannazzo, 2000; Wampold, 2001; Horvath e<br />
Bedi, 2012; Giusti e Romero, 2005; Giusti e Germano, 2006; Giusti e Vigliante, 2009). Con<br />
molta probabilità l’interpretazione dei risultati del Test 9AP potrebbe essere utile a prevedere<br />
anche eventuali rotture dell’alleanza, fenomeno molto frequente in terapia (osservate con<br />
una frequenza fino al 50%), che possono portare ad una interruzione prematura o ad un esito<br />
negativo dell’intervento terapeutico (Muran, Safran e Eubanks-Carter, 2012). Il 9AP allora,<br />
potrebbe essere utilizzato efficacemente anche come strumento per ridurre i drop-out: infatti,<br />
dato che il Test fornisce informazioni sulle difficoltà relazionali e sulle aspettative che<br />
l’altro ha nei confronti del terapeuta, quest’ultimo può costruirsi un’idea più dettagliata di<br />
come il cliente percepisce le figure di riferimento e/o autoritarie, delle sue paure e resistenze<br />
ad affidarsi a delle dinamiche che potrebbero portarlo ad abbandonare il percorso. In fase<br />
diagnostica, l’utilità del Test può essere anche funzionale alla conoscenza delle modalità relazionali<br />
del paziente con gli altri e di ciò che si aspetta da loro, elementi di cui a volte, nelle<br />
fasi iniziali della terapia, le persone non sono ancora del tutto consapevoli.<br />
Nel senso sopradescritto, il Test 9AP costituisce un valido strumento che, insieme ad<br />
altri già ampiamente utilizzati e validati, consente di utilizzare la teoria dell’attaccamento<br />
per come Bowlby l’aveva concettualizzata: una guida per la pratica clinica (Levy et. al.,<br />
2012), e consentire al terapeuta di diventare per il paziente una figura di attaccamento sicura<br />
ed affidabile. In linea con quanto sosteneva Bowlby, un terapeuta che si rende disponibile<br />
come base sicura può contribuire ad far sì che l’attaccamento sicuro diventi sia un esito della<br />
terapia che una variabile moderatrice del processo terapeutico e dell’esito del trattamento.<br />
Infatti anche se i pattern di attaccamento sono stati riscontrati come piuttosto stabili nel<br />
tempo, non di meno essi sono soggetti a cambiamenti determinati da fattori diversi quali ad<br />
esempio nuove relazioni sentimentali e amicali, relazioni costanti e continue con i membri<br />
della famiglia, eventi traumatici di vita e, non ultima, la psicoterapia (Fraley, 2002).<br />
Infine, in base ai risultati ottenuti può essere facilitata la diagnosi dei Disturbi di Personalità,<br />
a volte difficilmente riconoscibili perché coperti dalla sintomatologia dei disturbi<br />
dell’Asse I. A testimonianza della validità del 9AP in questo ambito, gli approfondimenti<br />
psicometrici fatti dall’autrice (Candilera, 2007) hanno rilevato correlazione con altri strumenti<br />
psicometrici di personalità. In questa sede citeremo soltanto quelli che ci sono sembrati<br />
più interessanti dal punto di vista diagnostico e rispetto alla frequenza di utilizzazione<br />
nella nostra esperienza lavorativa. Studiando le correlazioni del 9AP con l’MMPI, la Candilera<br />
ha ipotizzando che ci siano relazioni tra i tratti di personalità patologici e le rappresentazioni<br />
negative di Sé e dell’Altro. Effettivamente anche nel DSM IV-TR, spesso viene fatto<br />
riferimento a come un soggetto, a seconda della particolare sindrome, percepisce gli altri e<br />
se stesso in modo diverso e disfunzionale. Dagli studi di validazione del Test è scaturita una<br />
correlazione sia per le scale di validità L, K, F dell’MMPI (Butcher, 1996) che con diverse<br />
scale cliniche come quella dell’Ipocondria (Hs), della Depressione (D), della Paranoia (Pa),<br />
171
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
della Psicoastenia (Pt), della Schizofrenia (Sc), dell’Ipomania (Ma), ed altre ancora (per<br />
approfondimenti vedi Candilera, 2007, Cap. 3).<br />
Molto interessante anche la correlazione con il BFQ e quindi con il modello dei 5 Grandi<br />
Fattori, che permette di descrivere e valutare la personalità secondo 5 fondamentali dimensioni<br />
(Caprara, Barbaranelli e Borgogni, 1993; Spalletta, 2009). I due Test hanno in comune<br />
l’ipotesi che alle differenze di personalità corrispondono dei linguaggi (termini e aggettivi)<br />
particolari. Gli studi fatti hanno dimostrato convergenze e similitudini del 9AP con le dimensioni<br />
del BFQ (Energia, Amicalità, Coscienziosità, Stabilità Emotiva e Apertura Mentale).<br />
Come già detto questo lavoro preliminare vuole costituire una premessa per futuri studi<br />
maggiormente articolati, che prevedano a) un numero più elevato di pazienti, b) una somministrazione<br />
da effettuare all’inizio della terapia e dopo qualche mese e c) l’analisi, su questi<br />
casi, delle relazioni tra le dimensioni del 9AP e il BIG Five (Caprara et. al., 1993), con particolare<br />
riferimento alla dimensione della desiderabilità sociale.<br />
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172
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...<br />
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173
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP<br />
Attachment Profile nell’ambito<br />
della relazione terapeutica<br />
ad approccio integrato<br />
14<br />
di Federica Murdaca<br />
Federica Murdaca, psicologa clinica e psicoterapeuta ad indirizzo umanistico integrato,<br />
vive e lavora a Roma. Lavora per FARMACAP (Azienda farma-socio-sanitaria Capitolina).<br />
Esperta in psicologia dell’invecchiamento è impegnata da anni nel lavoro con i soggetti<br />
anziani. Sullo specifico argomento, svolge attività di formazione presso L’ASPIC (Associazione<br />
per lo Sviluppo Psicologico dell’Individuo e della Comunità). Ha pubblicato nel 2008<br />
insieme al Prof. Edoardo Giusti il testo “Psicogerontologia-Interventi psicologici integrati in<br />
tarda età” e nel 2009 il testo “Anziani e Badanti” entrambe per Sovera Editore.<br />
Abstract<br />
L’articolo ha voluto mettere in luce l’importanza dell’utilizzo di un test semiproiettivo<br />
come il 9AP all’interno del lavoro terapeutico, evidenziando come l’utilizzo di tale test non<br />
sia da ostacolo, ma semmai da agevolatore della relazione paziente-terapeuta. Si è voluto sottolineare<br />
come l’utilizzo di tale strumento, consenta al clinico di comprendere e far emergere<br />
le modalità di attaccamento del paziente, che permettono di orientare le scelte strategiche e<br />
tattiche di conduzione psicoterapica, al fine di aiutare il paziente ad avere maggiore consapevolezza<br />
di sé, delle proprie emozioni e dei propri meccanismi di funzionamento in relazione<br />
all’immagine che egli ha di se stesso, delle relazioni con gli altri e del proprio futuro.<br />
Keywords: Stili di attaccamento, Test Proiettivi, Psicoterapia<br />
Il 9 AP (attachment Profile) è un test semi proiettivo, indicato per soggetti adulti, che si<br />
propone di valutare in un’ottica multidimensionale le relazioni interpersonali del soggetto,<br />
al fine di definirne uno specifico profilo di attaccamento.<br />
L’innovativo strumento proposto da Gabriella Candilera (2007) pone le sue fondamenta<br />
sul presupposto teorico che vi sia una relazione tra stili di attaccamento dell’adulto e qualità<br />
dei suoi rapporti interpersonali, determinata da specifici modelli operativi interni che consentono<br />
al soggetto di avere una differente rappresentazione mentale di sé e degli altri. Lo<br />
stesso Bowlby (1989) definisce l’importanza di tali modelli operativi in grado di determinare<br />
175
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
l’influenza e la qualità dei processi interpersonali nelle ripetute esperienze con le figure di<br />
attaccamento.<br />
Infatti, i sistemi motivazionali, e in particolare quello dell’attaccamento, non solo organizzano<br />
il comportamento interpersonale e l’esperienza emozionale, ma anche la rappresentazione<br />
mentale di sé e degli altri. Le memorie di precedenti attivazioni dei sistemi motivazionali<br />
e dei loro risultati influenzano le successive modalità di funzionamento dello stesso<br />
sistema motivazionale.<br />
Il bambino in fase di sviluppo costruisce nella propria mente modelli di se stesso e degli<br />
altri, basati sulla ripetizione delle esperienze vissute con la figura di riferimento più importante.<br />
Queste rappresentazioni, una volta generalizzate, formano modelli mentali stabili<br />
su cui il bambino basa le sue previsioni relative al comportamento degli altri e quindi il<br />
suo comportamento sociale (Lorenzini, Sassaroli, 1995). Questi modelli rappresentazionali,<br />
chiamati Internal Working Model (IWM) o Modelli Operativi Interni (MOI), diventano ben<br />
presto inconsapevoli e tendono a essere stabili nel tempo. La capacità di anticipare gli eventi,<br />
propria dei modelli operativi interni originati sulla base dell’attaccamento, è tale da influenzare<br />
fortemente le successive relazioni affettive, che, in un modo o nell’altro tenderanno a<br />
ripetere la primitiva relazione tra il piccolo e la figura di attaccamento, anche in età adulta.<br />
Poiché il soggetto si è costruito uno schema mentale (per lo più inconscio) di com’è l’altro<br />
e di come lo tratterà, finirà facilmente per selezionare proprio le persone che hanno quelle<br />
caratteristiche; il suo comportamento sarà complementare e tenderà a rinforzare quello<br />
dell’altro, in una sorta di circolo vizioso. I MOI sono quindi rappresentazioni mentali, costruite<br />
dall’individuo come strutture mentali che contengono le diverse configurazioni (spaziale,<br />
temporale, causale) dei fenomeni del mondo e che hanno la funzione di veicolare la<br />
percezione e l’interpretazione degli eventi, consentendogli come già detto, di fare previsioni<br />
e crearsi aspettative sugli accadimenti della propria vita relazionale. “Nel modello operativo<br />
del mondo che ciascuno si costruisce, una caratteristica fondamentale è il concetto di chi<br />
siano le figure di attaccamento, di dove si possano trovare, e di come ci si possa aspettare<br />
che reagiscano. Analogamente, nel modello operativo del Sé che ciascuno si costruisce, una<br />
caratteristica fondamentale è il concetto di quanto si sia accettabili o inaccettabili agli occhi<br />
delle figure di attaccamento. Sulla struttura di questi modelli complementari l’individuo<br />
basa le sue previsioni di quanto le sue figure di attaccamento potranno essere accessibili e<br />
responsive se egli si rivolgerà a loro per aiuto. Dalla struttura di quei modelli dipende inoltre<br />
la fiducia che il soggetto ripone riguardo le sue figure di attaccamento, l’idea che esse siano<br />
in genere facilmente disponibili e la sua paura più o meno grande, che non lo siano: “di<br />
quando in quando, spesso, oppure nella maggior parte dei casi” (Bowlby, 1983). La teoria<br />
dell’attaccamento considera, infatti, la propensione a stringere relazioni emotive intime con<br />
particolari individui come una componente di base della natura umana, già presente in forma<br />
germinale nel neonato che permane durante la vita adulta e la vecchiaia (Bowlby, 1989). Sviluppare<br />
un buon attaccamento consente quindi al soggetto, di legarsi e separarsi, di affidarsi<br />
agli altri e al contempo contare su di sé. Pertanto la capacità di stringere legami intimi con le<br />
altre persone è considerata una delle caratteristiche principali di un funzionamento efficace<br />
della personalità e della salute mentale.<br />
A oggi, nonostante l’importanza di tale argomento, non sono molti gli strumenti che<br />
possano vantare validità e attendibilità scientifica nella valutazione delle relazioni di attaccamento,<br />
soprattutto se si considera il fatto, che è piuttosto complesso riuscire a valu-<br />
176
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
tare gli effetti nell’adulto di ciò che in realtà è avvenuto nei primi mesi di vita. Pertanto il<br />
lavoro della Candilera (2007) che vanta una buona attendibilità dello strumento e validità<br />
di costrutto, risulta un test molto utile nell’acquisizione di informazioni relative alle modalità<br />
di attaccamento del proprio paziente, aspetti fondamentali da tenere in considerazione<br />
nell’ambito di una psicoterapia, in particolar modo riguardo alla costruzione di una buona<br />
alleanza terapeutica, poiché una rilettura del concetto di Alleanza nei termini di base sicura<br />
è interessante soprattutto a livello predittivo del trattamento (Bowlby, 1988; Holmes, 2001).<br />
Una forte alleanza è infatti, generalmente considerata un indicatore positivo del risultato<br />
terapeutico finale (Muran, Baber 2010).<br />
Nell’approccio integrato la relazione terapeutica è l’elemento cruciale che “veicola” la<br />
costruzione narrativa dell’identità del soggetto. Il paziente narrerà del passato e del presente<br />
e attraverso la relazione potrà creare nuove esperienze utilizzabili per modificare la<br />
narrazione promuovendo la parte sana. Di norma infatti, il paziente arriva in terapia con<br />
un’immagine di sé come bisognoso di aiuto, mentre il terapeuta è collocato nel ruolo di chi<br />
sostiene. Questo copione mette in grado il paziente di comunicare la sua storia al terapeuta,<br />
il quale non solo ascolta e cerca di essere di aiuto, ma viene irretito nella storia in quanto<br />
si forma un legame con il paziente (Gold, 2000). La forma e il contenuto dell’interazione<br />
tra paziente e terapeuta rivelerà molto di ciò che è accaduto nel passato e anche di ciò che<br />
avviene nel presente tra il paziente e le persone significative della sua vita. Le risposte del terapeuta<br />
serviranno ad accrescere la consapevolezza di questi circoli viziosi e delle parti della<br />
narrazione che li comunicano e li contengono. Col tempo, il paziente imparerà ad anticiparli<br />
o a liberarsene (Gold, 2000). Un approccio integrato permette al terapeuta, di fronte alla<br />
narrazione delle diverse storie raccontate dai singoli pazienti, di adottare approcci interpersonali<br />
diversi. Il terapeuta stabilisce e costruisce su misura il tipo d’interazione terapeutica<br />
sulla base di ragioni cliniche individualizzate, piuttosto che su assunti teorici aprioristici.<br />
Col dispiegarsi della storia egli ne viene coinvolto e la necessità di relazioni terapeutiche<br />
diverse riflette gli aspetti particolari della narrazione di ciascun paziente. Il terapeuta potrà<br />
confutarne la narrativa distruttiva e disadattiva, fornendo un’esperienza nuova e “riparativa”<br />
(Clarkson, 1997). L’esperienza del terapeuta diventa quindi per il paziente, una nuova parte<br />
della storia di sé, degli altri e di ciò che è possibile, auspicabile e realizzabile nella propria<br />
vita (Giusti, Locatelli, 2000).<br />
Il 9 AP risulta quindi, particolarmente apprezzabile oltre che per la sua facile applicazione,<br />
anche per la possibilità che offre al clinico d’inserire questo test nel contesto terapeutico,<br />
utilizzando e condividendo i risultati con il paziente, in modo tale che esso non sia vissuto<br />
come un ostacolo, ma come un’agevolatore della relazione terapeutica. Infatti, a differenza<br />
di altri test proiettivi che richiedono che le risposte aperte siano siglate e codificate a posteriori,<br />
il 9AP, al fine di poter ricavare dati oggettivi, richiede al soggetto, dopo la presentazione<br />
dello stimolo proiettivo, di esprimere la sua risposta quantificandola. La possibilità che ha<br />
il soggetto di auto-valutare e campionare le proprie reazioni, produce una misura più fedele<br />
del comportamento in esame, riducendo il rischio di modificare sensibilmente l’attendibilità<br />
del risultato, così come rischierebbe di avvenire con una siglatura e codifica a posteriore<br />
da parte del terapeuta. Infatti, una compilazione falsata potrebbe avere delle conseguenze<br />
negative sul risultato finale, poiché non fornirebbe informazioni valide, rendendo inutile la<br />
prestazione stessa; il fatto stesso che il soggetto sia motivato a partecipare attivamente alla<br />
prova, costituisce un deterrente verso la manipolazione volontaria delle risposte. È inoltre,<br />
177
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
importante sottolineare che l’originale modalità di siglatura del 9 AP consente di poter somministrare<br />
il test anche in forma gruppale, aspetto assai utile in alcuni contesti clinici.<br />
L’interazione che avviene tra paziente e terapeuta nello svolgimento del 9 AP è di notevole<br />
importanza se si considera, che il ruolo del terapeuta può fornire al paziente la possibilità<br />
di esplorare i propri modelli rappresentazionali relativi alle proprie figure di attaccamento.<br />
La relazione può consentire una nuova valutazione e ristrutturazione dei MOI alla luce delle<br />
nuove conoscenze che il paziente ha acquisito e delle nuove esperienze che ha avuto nella<br />
relazione terapeutica; consentendo al soggetto di subire meno le influenze dei dolori passati<br />
e di essere meglio in grado di valutare i compagni presenti. Infatti, anche la relazione terapeutica,<br />
segue le leggi della relazione di attaccamento, se tutto funziona alla fine il paziente<br />
si svincola dal terapeuta come il bambino si autonomizza dai genitori. Come già detto, secondo<br />
Bowlby (1969/1988) gli individui, nel corso dell’interazione col proprio ambiente,<br />
costruiscono dei Modelli Operativi Interni (MOI), del mondo fisico e sociale che li circonda,<br />
che comprendono i Modelli Operativi di sé e delle figure di accudimento o, ancor più precisamente,<br />
modelli di sé-con-l’altro (Liotti, 2001), vale a dire dunque della relazione. Non si<br />
può quindi prescindere dal fatto, che nel lavoro terapeutico, il tipo di relazione iniziale che<br />
s’instaura porti il paziente a vedere il suo terapeuta in base alle esperienze di accudimento<br />
e attaccamento precedentemente sperimentate, e si ponga come diffidente o bisognoso a<br />
seconda dello sguardo che i suoi modelli operativi interni gli consentono di avere. Pertanto,<br />
un clima emotivo di accettazione, di sicurezza e di empatia è necessario per consentire al<br />
paziente di contattare le sue difficoltà intrapsichiche e comportamentali; l’attaccamento e<br />
la confidenza che si sviluppano con il calore e l’empatia sono, nella psicoterapia integrata,<br />
fondamento dell’esperienza comportamentale, cognitiva ed emotiva, e scoperta della motivazione<br />
e del cambiamento (Gold, 2000). I terapeuti ad approccio integrato, ritengono<br />
infatti, che il clima emotivo di empatia e di sicurezza fornisca al paziente un nuovo senso<br />
di autostima, conferma, autoaccettazione e che esso sia un fattore significativo nella disconferma<br />
di vecchi e disfunzionali pensieri, opinioni e sentimenti sul sé e sugli altri (Greenberg<br />
et. al., 1993).<br />
Dunque il terapeuta può essere vissuto come una madre che fornisce al bambino una<br />
base sicura da cui poter esplorare. In quest’ottica la costruzione di una relazione terapeutica<br />
“Sicura” è un punto di arrivo della terapia ed è proprio attraverso la formazione di questa<br />
base sicura che si rende possibile la chiusura del percorso terapeutico. La possibilità offerta<br />
dal 9 AP di condividere e commentare i risultati con il paziente consente inoltre al terapeuta,<br />
di passare dall’approccio “ Io lo so; io te lo dico” alla posizione “Tu lo sai, dimmelo”.<br />
Questo consente al paziente di essere in grado di scoprire da se stesso la vera natura delle<br />
sue esperienze precoci, la relazione terapeuta-paziente potrà consentire a quest’ultimo di<br />
comprendere cosa l’ha condotto a costruire quei modelli ora attivi dentro di lui e sarà così<br />
libero di ristrutturarli (Casement, 1989).<br />
Nel definire le relazioni interpersonali e il profilo di attaccamento del soggetto, il test della<br />
Candilera utilizza 7 tavole-stimolo, rappresentanti situazioni relazionali, diadiche e sociali,<br />
che consentono una lettura profonda e una rilevazione di dinamiche inconsce relative al<br />
comportamento di attaccamento. Sotto ogni tavola si ritrovano due colonne, una posizionata<br />
a sinistra relativa alle risposte Sé, l’altra posizionata a destra relativa alle risposte Altro (altro<br />
da sé). Ogni colonna è costituita da nove item strutturati per coppie di termini contrapposti,<br />
che misurano le 9 dimensioni psicologiche seguenti:<br />
178
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
m Accettazione-Rifiuto;<br />
m Amichevolezza-Ostilità;<br />
m Potere-Sottomissione;<br />
m Sicurezza-Insicurezza;<br />
m Disponibilità-Indisponibilità;<br />
m Calma-Agitazione;<br />
m Soddisfazione-Insoddisfazione;<br />
m Autonomia-Dipendenza;<br />
m Assenza di competizione-Competizione.<br />
Il soggetto dopo aver osservato la tavola-stimolo, dovrà indicare l’intensità del suo vissuto<br />
emotivo in relazione agli item, barrando uno dei quadretti, di diverse grandezze, appartenente<br />
a una sequenza grafica decrescente per il polo sinistro e crescente per quello di destra.<br />
La quantificazione dell’item segue lo stesso criterio per tutte le risposte, ossia da 8 partendo<br />
dall’estrema sinistra (aggettivi positivi) a 0, terminando all’estrema destra (aggettivi<br />
negativi).<br />
Un punteggio finale alto indicherà quindi, la tendenza del soggetto ad aver scelto aggettivi<br />
positivi nella descrizione delle figure (Sé e Altro), analogamente un punteggio finale basso<br />
indicherà una prevalenza di scelte sul polo negativo.<br />
Il presupposto sul quale poggiano le 7 tavole si basa sul fatto che all’interno di esse la<br />
posizione delle figure e il luogo rappresentato sono fortemente ambigui. A tale proposito, è<br />
bene ricordare, che Il principale vantaggio di molte tecniche proiettive relative a test di personalità<br />
strutturati è principalmente la loro capacità di superare le difese consce del soggetto,<br />
permettendo al clinico un accesso privilegiato a informazioni psicologiche importanti non<br />
altrimenti ottenibili, di cui il soggetto stesso non è consapevole (Dosajh, 1996). Le tavole<br />
raffiguranti situazioni e soggetti ambigui stimolano, la memoria episodica piuttosto che<br />
quella semantica, consentendo quindi di accedere a ricordi assolutamente personali, piuttosto<br />
che al semplice sapere del soggetto. Le tavole inoltre non presentano alcun ambiente<br />
decorativo che possa richiamare a un qualunque stile di vita, influenzando chi svolge il test.<br />
L’obiettivo delle tavole è, infatti, quello di pervenire per quanto è possibile, non a una<br />
semplice descrizione di ciò che il soggetto osserva, ma a un’interpretazione soggettiva le cui<br />
fondamenta si inseriscono all’interno di un proprio schema o sistema personale di lettura,<br />
legato appunto al proprio specifico stile di attaccamento.<br />
La consegna data al soggetto, nella somministrazione del test, è di identificarsi con una<br />
figura nera (completamente scura, priva di qualsiasi rifermento ed espressioni facciali reali)<br />
che sulle 7 tavole interagisce con una o più figure bianche e, come già detto, identificare il<br />
punto che meglio in quel momento, rappresenta l’intensità del proprio vissuto emotivo. Il<br />
punto indicato, attraverso un segno su una sequenza grafica di nove quadretti di dimensioni<br />
diverse, consente di avere informazioni quantitative relative alle dimensioni psicologiche<br />
che il test si propone di misurare. Infatti, il pregio del 9 AP sta proprio nel suo aspetto quantitativo<br />
dimensionale, grazie al quale si possono identificare le varie forme sfumate e di passaggio<br />
di comportamento d’attaccamento che tipicamente s’incontrano nella pratica clinica.<br />
Nello specifico, le prime quattro tavole e la settima rimandano a un’interazione duale,<br />
mentre la quinta e la sesta rimandano a un’intesa con più figure. Inoltre le prime quattro tavole<br />
(Difficoltà Madre; Confronto Altro; Difficoltà Altro; Difficoltà padre) rimandano a con-<br />
179
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
tenuti relativi la propria sfera personale-privata e passata, le ultime tre tavole (Cooperazione<br />
amicizia; Esposizione; Intimità), riguardano maggiormente invece, la sfera sociale attuale.<br />
Oltre alle 7 tavole-stimolo, la somministrazione del 9 AP prevede altre due schede finali<br />
in cui viene richiesto al soggetto cosa sta accadendo nell’evento raffigurato e come andrà a<br />
finire. Il clinico ha quindi la possibilità, attraverso la specifica inchiesta, che prevede risposte<br />
aperte da parte del soggetto di raccogliere ulteriori informazioni utili alla comprensione del<br />
profilo di attaccamento del proprio utente. In ambito clinico è piuttosto importante tenere in<br />
considerazione ciò che il soggetto esprime in queste due schede finali, poiché dalle risposte<br />
fornite a esse, possono essere tratte importanti informazioni non solo sulle rappresentazioni<br />
mentali, positive o negative, che il soggetto ha di se stesso all’interno di specifiche situazioni,<br />
ma anche di quelle relative agli altri, che possono essere stati identificati come madre,<br />
padre , amico, partner, superiore…ecc.<br />
Il modulo di tabulazione del 9 AP è organizzato per righe e per colonne. Le righe indicano<br />
le nove scale del test, mentre le colonne si riferiscono alle sette situazioni psicologiche.<br />
Completata la prova, viene quindi assegnato un punteggio alle risposte del soggetto che va<br />
inserito nel modulo, al fine di eseguire il computo sia per colonna che per riga, attraverso<br />
il calcolo dei punteggi che vanno, come già detto, da 0 (versante negativo) a 8 (versante<br />
positivo).<br />
Il punteggio ottenuto non serve solo a verificare la presenza o assenza della variabile<br />
psicologica, ma come già detto, ci fornisce anche informazioni sull’intensità di una data<br />
variabile.<br />
La prima fase di scoring prevede, quindi, il calcolo dei punteggi grezzi, e successivamente,<br />
utilizzando le tavole di conversione la trasformazione in punteggi T.<br />
Dai punteggi ottenuti nelle 9 dimensioni psicologiche si ottiene una prima lettura del<br />
profilo psichico che identifica immediatamente le componenti positive e negative nella rappresentazione<br />
di Sé e dell’Altro.<br />
Inoltre, lo strumento fornisce ulteriori quantificazioni relative ai seguenti fattori relazionali:<br />
1. Apertura-chiusura sé (ricerca della vicinanza);<br />
2. Apertura-chiusura altro (aspettative su come si verrà trattati);<br />
3. Forza-Debolezza Sé (percezione della propria forza e autonomia);<br />
4. Forza-Debolezza Altro (percezione della forza e autonomia dell’altro).<br />
In base ai risultati ottenuti dall’interazioni di questi quattro Fattori Relazionali con i seguenti<br />
Fattori Generali:<br />
1. Percezione Sé totale;<br />
2. Percezione Altro totale;<br />
sarà possibile definire lo stile relativo allo specifico legame di attaccamento del soggetto,<br />
che potrà risultare: Sicuro; Disorganizzato; Evitante; Ambivalente.<br />
A tale proposito è indispensabile ricordare che lo sviluppo di un attaccamento sicuro<br />
potrà considerarsi quale fattore “protettivo” contro la probabilità di sviluppare disturbi posttraumatici<br />
o lo strutturarsi di forme psicopatologiche, mentre l’esposizione a modelli di attaccamento<br />
insicuro/disorganizzato costituirà un fattore di “rischio” e vulnerabilità rispetto<br />
ai possibili esiti postumi (Dazzi e Speranza, 2005) o anche a disturbi precoci nello sviluppo<br />
180
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
affettivo-cognitivo (Lieberman, Zeanah, 1995). La psicopatologia è, infatti, rappresentata<br />
da quelle relazioni primarie insicure, che oltre a determinare l’insorgenza di un deficit delle<br />
funzioni cognitive e metacognitive nell’elaborazione dei vissuti emotivi, provoca una disconnessione<br />
dei livelli fisiologici e comportamentali e la conseguente incapacità del soggetto<br />
ad utilizzare le emozioni come sistemi motivazionali e di organizzazione di comportamenti<br />
adeguati all’ambiente di riferimento (Carretti, La Barbera, 2005). Le persone con un<br />
attaccamento insicuro-evitante hanno un modello positivo di sé, ma a differenza di quelle<br />
con un attaccamento sicuro hanno un modello negativo degli altri, sono persone che cercano<br />
di contare solo su di sé che non riconoscono in sé alcuna debolezza e non richiedono mai<br />
il soccorso degli altri. Coloro che hanno sviluppato un attaccamento insicuro-ambivalente<br />
sono ancorati ad un modello negativo per il Sé e positivo per l’Altro, vivono con ansia i<br />
rapporti affettivi, si percepiscono incapaci di affrontare situazioni difficili o problematiche<br />
senza l’appoggio degli altri, si sentono sprovvedute in un mondo complicato e pericoloso.<br />
Infine coloro che hanno un attaccamento disorganizzato, percepiscono la figura di attaccamento<br />
come pericolosa e anche da adulti ripropongono costruzioni sociali che si sono già<br />
dimostrate fallimentari, ignorando e sopraffacendo l’altro che è la fonte dell’invalidazione<br />
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2000).<br />
Durante la somministrazione del test, è necessario quindi, tener conto che nella<br />
psicopatologia, il processo narrativo s’interrompe. L’individuo si trova davanti a sensazioni<br />
poco esplorate o che sono state confuse durante il periodo di sviluppo. Pertanto il soggetto<br />
non riesce a spiegare quello che prova sensorialmente e a collegarlo ai significati personali;<br />
non riesce più a ordinare, tramite segnali autoriferiti, l’esperienza o ciò che esperisce (Giusti,<br />
Iannazzo, 1998). Diversi autori ad approccio integrato (Hayes, Newman, 1993; Papouchis,<br />
Passman 1993), hanno sottolineato l’importanza delle esperienze precoci di attaccamento<br />
nell’eziologia della psicopatologia, considerando alcune tensioni, come pensieri e sentimenti<br />
patogeni sull’attaccamento che posso essere testati ed eliminati sulla base di un’esperienza<br />
relazionale positiva e di successo con il terapeuta.<br />
L’utilizzo del 9 AP attraverso le sue diverse variabili permette di identificare a un primo<br />
livello di lettura profili relazionali con differenze specifiche e complessive relative alla rappresentazione<br />
che il soggetto ha di se stesso e dell’altro nei diversi contesti.<br />
A un secondo livello è possibile evidenziare la presenza di dinamiche più complesse,<br />
attraverso la lettura parallela delle due schede finali in cui è il soggetto liberamente a fornire<br />
spiegazioni sul cosa sta succedendo e come andrà a finire in riferimento all’evento raffigurato<br />
in ciascuna tavola.<br />
Quando s’intende, affrontare la tematica dell’attaccamento, nell’ambito del lavoro terapeutico,<br />
è necessario tener conto che solo cercando di individuare le possibili relazioni<br />
tra modalità di attaccamento ed esperienze problematiche si può entrare in una logica connessionista<br />
e costruttivista, in cui tali esperienze assumono risvolti psicologici più o meno<br />
gravi in rapporto allo stile di attaccamento che ha caratterizzato le relazioni primarie tra il<br />
caregiver e il bambino e si ripercuote in età adulta.<br />
Come afferma Siegel (1999), la valutazione e l’attribuzione di significati agli stimoli sono<br />
funzioni specifiche della mente, che trovano sede espressiva all’interno dei processi emozionali.<br />
Le emozioni sono intrinsecamente esperienze soggettive che coinvolgono processi<br />
di attribuzione di significati e d’interazione con l’ambiente. Le esperienze emotive sono<br />
all’origine di stati soggettivi complessi, che costituiscono il nucleo centrale delle nostre vite<br />
181
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
mentali e delle nostre relazioni con gli altri. Nello sviluppo infantile, il caregiver e il bambino<br />
costruiscono insieme, sulla base delle loro vicende emotive e sensoriali, modalità regolatorie<br />
diadiche (comprendenti al tempo stesso modelli di autoregolazione e di regolazione<br />
interattiva) che avranno un destino importante nella vita psichica di entrambi. Attualmente<br />
l’infant research, studiando l’organizzazione della mente nelle prime fasi di vita, permette di<br />
descrivere in modo dettagliato l’origine presimbolica delle rappresentazioni del Sé e dell’oggetto,<br />
offrendo inoltre conoscenze che possono risultare particolarmente utili alla comprensione<br />
dei fenomeni psicopatologici in età evolutiva (Carretti, Capraro, et. al., 2005). Processi<br />
cerebrali e relazioni sociali danno vita, insieme, alla nostra mente (sia a livello conscio che<br />
inconscio), ai diversi stili di attaccamento, attraverso un continuo processo di percezione<br />
e valutazione delle informazioni provenienti da stimoli interni ed esterni (Gaddini, 1980).<br />
L’attaccamento può intendersi quindi, come modalità di regolazione affettiva messo in atto<br />
dal bambino per affrontare le interazioni idiosincratiche con i caregivers. Si tratta, pertanto,<br />
di modalità abituali sviluppate dall’Io per modulare l’angoscia e ottimizzare l’adattamento,<br />
che proseguono anche in età adulta (Fonagy, 2001). Nella narrazione psicoterapeutica si crea<br />
lo spazio dell’oggetto transazionale, la base sicura interiorizzata, il luogo in cui la perdita e<br />
l’assenza, e il ritrovamento e la presenza possono giocare il loro incessante gioco senza. Al<br />
riparo della base sicura le difese possono abbassarsi consentendo di accedere alla memoria.<br />
Nello spazio terapeutico base sicura è permesso rientrare in contatto fisiologico emotivo e<br />
cognitivo, con il mondo primario così che si possa vivere più pienamente in quello attuale.<br />
Un approccio eclettico, come quello che appartiene alla psicoterapia integrata, immagina<br />
una base sicura non uguale per tutti, e lavora sulla costruzione e il mantenimento della “giusta<br />
distanza” ottenuta ogni volta i maniera nuova e nel riconoscimento dell’unicità di ogni<br />
singolo paziente (Spalletta, 2010).<br />
In ambito clinico, l’utilizzo di test come il 9 AP, risulta quindi utile a comprendere ed<br />
interpretare fenomeni comportamentali, cognitivi ed emotivi adulti, ricostruendo ciò che<br />
storicamente ha condotto il soggetto a stabilizzarne l’espressione attuale e le modalità di<br />
attaccamento che li hanno generati. Consente di comprendere la rappresentazione del proprio<br />
Sé e la rappresentazione dell’Altro, senza ridurre le relazioni adulte solo ai modelli di<br />
attaccamenti infantili, poiché nell’adulto entrano in gioco scopi nuovi che determinano il<br />
comportamento all’interno di relazioni affettive, sociali e terapeutiche. Infatti nell’adulto,<br />
oltre agli scopi motivazionali di attaccamento o richiesta di cura, accudimento o offerta di<br />
assistenza, esistono anche quelli riguardanti la formazione della coppia sessuale, la competizione<br />
per il rango sociale e la collaborazione fra pari (Liotti, Monticelli, 2008). Come<br />
sostiene Cionini (2006): “il lavoro di valutazione in psicoterapia dura per tutto il processo terapeutico,<br />
in cui il terapeuta effettua una continua verifica della propria comprensione e delle<br />
proprie costruzioni professionali per orientare e ri-orientare le proprie scelte strategiche e<br />
tattiche di conduzione della relazione”. Pertanto, introducendo un test come quello della<br />
Candilera all’interno della relazione terapeutica si può aiutare il paziente ad avere maggiore<br />
consapevolezza di sé, dei propri pensieri, delle proprie emozioni e dei propri meccanismi di<br />
funzionamento, aspetti che hanno innegabilmente una valenza terapeutica molto importante,<br />
poiché consentono di comprendere maggiormente il problema del paziente, la valenza e i<br />
significati che esso assume ai suoi occhi nella vita quotidiana e rispetto all’immagine che<br />
egli ha di se stesso, delle relazioni con gli altri e del proprio futuro.<br />
Infatti, i ricordi, le esperienze o le fantasie attivate dalla situazione proiettiva consentono<br />
182
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
di far emergere nuclei irrisolti, difese, strategie interpretative, attese e previsioni sulla rappresentazione<br />
di un altro o altri significativi presenti nello schema relazionale del paziente<br />
e consentono al clinico di poter orientare il lavoro terapeutico su tali specifiche tematiche.<br />
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183
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...<br />
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184
I test di valutazione dell’attaccamento<br />
in età scolare ed adolescenziale.<br />
Uno sguardo più da vicino al SAT<br />
(Separation Anxiety Test)<br />
15<br />
di Salvatore La Fata<br />
Salvatore La Fata, Psicologo, Psicoterapeuta e Counselor, Master in Programmazione<br />
Neuro-Linguistica e Formazione-Formatori. Formatosi all’ASPIC, si è occupato all’inizio<br />
della sua carriera di consulenza aziendale come free-lance. Da diversi anni è impegnato soprattutto<br />
in ambito clinico e, oltre a svolgere il ruolo di terapeuta in contesti individuali e di<br />
gruppo, sia con adulti che con ragazzi ed adolescenti, si occupa di Attività e Terapie Assistite<br />
dall’Animale domestico. Ha pubblicato “Quando il mio terapeuta è un cane”, in collaborazione<br />
con Prof. Giusti e “Parlare in pubblico e vincere la timidezza”. Vive e lavora a Roma.<br />
Abstract<br />
Nel presente lavoro, a partire dalla teoria dell’attaccamento, si è cercato di evidenziare<br />
gli strumenti di tipo psicodiagnostico oggi a disposizione del clinico per valutare lo stile di<br />
attaccamento in età scolare e adolescenziale. Se la valutazione dell’attaccamento nel bambino<br />
piccolo e nell’adulto è sempre avvenuto attraverso una metodologia la cui validità è largamente<br />
condivisa, lo studio dell’attaccamento dall’età scolare fino all’adolescenza risulta<br />
invece notevolmente problematico.<br />
Gli strumenti di valutazione utilizzati in queste fasce di età, basati principalmente sullo<br />
studio delle risposte verbali a prove eseguite in condizioni di relativa sicurezza, rivelano<br />
scarse capacità predittive e presentano problemi di validità e attendibilità. Per questo motivo,<br />
anche per questa fascia di età si è ricorso, negli ultimi anni, sempre di più a strumenti di tipo<br />
proiettivo.<br />
Nelle pagine che seguono verranno brevemente descritti gli strumenti più utilizzati con<br />
una maggiore focalizzazione sul S.A.T. (Separation Anxiety Test) nella rielaborazione di<br />
Grazia Attili.<br />
Keywords<br />
Teoria dell’attaccamento, base sicura, strumenti di valutazione, test proiettivi, Separation<br />
Anxiety Test, Attili.<br />
185
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
Presupposti teorici: la teoria dell’attaccamento<br />
A partire dagli anni cinquanta Bowlby (1951), sostiene che l’essere umano manifesti una<br />
predisposizione innata a sviluppare relazioni di attaccamento con figure genitoriali primarie.<br />
Lo scopo di queste relazioni, evidenziate sin dalla fine del primo anno di vita, sarebbe quello<br />
di garantire al bambino sicurezza e protezione nei confronti dei pericoli esterni ed interni.<br />
Non tutte le relazioni primarie, però, a detta di Bowlby, anche quando queste risultino essere<br />
significative, possono essere lette come relazioni di attaccamento. Solo la costanza e la<br />
qualità degli scambi affettivi, ovvero il ripetersi di sequenze interattive, permette di definire<br />
la relazione di attaccamento. Come Bowlby, Weiss (1982) afferma che perché un legame<br />
possa essere considerato un legame di attaccamento, debbano essere presenti all’interno<br />
della relazione almeno tre condizioni di base:<br />
m la ricerca della vicinanza;<br />
m la presenza di reazioni di protesta di fronte alla separazione, quelli cioè che vengono<br />
definiti “comportamenti di attaccamento” (proteste, grida, pianti) che hanno lo scopo di<br />
richiamare la figura di attaccamento quando questa si allontana o non è disponibile;<br />
m lo sviluppo di una “base sicura”.<br />
Il concetto di base sicura, fu introdotto da Mary Ainsworth (1978), a partire dagli ormai<br />
noti studi attraverso la strange situation e descritto come la consapevolezza del bambino di<br />
potersi allontanare e di poter ritornare “sapendo per certo che sarà il benvenuto, nutrito sul<br />
piano fisico ed emotivo, confortato se triste, rassicurato se spaventato”.<br />
A partire da queste primarie relazioni di attaccamento, secondo Bowlby ogni bambino<br />
costruisce dei “Modelli Operativi Interni”, ovvero rappresentazioni interne del mondo, delle<br />
figure di attaccamento e di se stesso, relativamente stabili nel tempo, con l’aiuto dei quali<br />
sarebbe in grado di interpretare gli eventi esterni, prevedere il futuro e definire i propri programmi<br />
d’azione.<br />
Le esperienze passate, particolarmente quelle relative ai pericoli, possono in questo modo<br />
essere conservate nel tempo, generando aspettative rispetto al futuro e utilizzate come guida<br />
per i comportamenti da mettere in atto in una determinata situazione.<br />
Bowlby, inoltre, riteneva che questi modelli rappresentativi interni fossero “multipli”,<br />
ovvero relativi a diverse relazioni significative (madre, padre, nonni, fratelli, altri adulti),<br />
e caratterizzati, in ogni caso, da specifiche funzioni cognitive, in particolare da un utilizzo<br />
differente dei sistemi di memoria (quella procedurale, quella semantica o quella episodica).<br />
Ricerche sull’attaccamento hanno dimostrato che i Modelli Operativi Interni sono sottoposti<br />
ad un continuo processo di riorganizzazione e ristrutturazione e sono quindi modificabili<br />
soprattutto sulla base di esperienze significative nel corso del ciclo vitale.<br />
In questi termini alcuni fattori risultano essere di particolare importanza:<br />
m la continuità delle cure genitoriali,<br />
m la funzione riflessiva materna nel corso di tutta l’infanzia,<br />
m i modelli operativi interni degli stessi genitori.<br />
Inoltre, sembra che il concetto di attaccamento sarebbe funzione di due dimensioni dei<br />
modelli operativi interni, entrambe correlate con la qualità della relazione primaria di attaccamento<br />
e del conseguente sviluppo della base sicura. Da un lato la ricerca di protezione nei<br />
confronti dei pericoli, messa in luce sin dai primi lavori di Bowlby e della Ainsworth, che<br />
186
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
valuta i comportamenti di attaccamento (ricerca della vicinanza, protesta per la separazione)<br />
e le conseguenti reazioni difensive di adattamento (come il distanziamento e l’evitamento)<br />
espresse nelle situazioni di pericolo. Dall’altra lo sviluppo della capacità di esplorazione.<br />
La qualità e le caratteristiche dell’attaccamento, infatti, non si evidenzierebbero solamente<br />
nelle situazioni di pericolo e di paura, ma anche in quelle in cui l’individuo può manifestare<br />
sicurezza, fiducia, curiosità e interesse nell’esplorazione dell’ambiente e nei confronti delle<br />
nuove esperienze. Quest’ultima risulterebbe particolarmente centrale per la valutazione<br />
dell’attaccamento nella tarda infanzia e in preadolescenza.<br />
La valutazione dell’attaccamento<br />
Lo studio dell’attaccamento all’interno del ciclo vitale si è, storicamente, basato principalmente<br />
su due modelli di valutazione: da un lato la Strange Situation per la prima infanzia,<br />
dall’altro l’Adult Attachment Interview per l’età adulta.<br />
La prima, sviluppata come è noto da Mary Ainsworth è una procedura standardizzata<br />
videoregistrata in cui un bambino di uno-due anni viene esposto a una serie di brevi separazioni<br />
dalla propria madre (o un’altra figura di attaccamento) in un ambiente sconosciuto e in<br />
presenza di un estraneo. Questo strumento consentì alla Ainsworth di cogliere le differenze<br />
di attaccamento nei diversi soggetti permettendo di classificare le risposte comportamentali<br />
ottenute all’interno di tre tipi di pattern: 1) Sicuro (B); 2) Insicuro-Evitante (A) ; 3) Insicuro-<br />
Ambivalente (C). Successivamente Mary Main e Judith Solomon (1986) hanno identificato<br />
un quarto pattern, definito insicuro-Disorganizzato/Disorientato (D) e Patricia Crittenden<br />
(1997) un quinto denominato Evitante/Ambivalente (A/C). La seconda, ritenuta lo strumento<br />
più valido per la valutazione dell’attaccamento nell’adulto, è un’intervista semistrutturata<br />
ideata nel 1995 da Carol George, Nancy Kaplan e Mary Main elaborata inizialmente per<br />
confrontare lo stile relazionale dei genitori con quello dei loro figli, nel tentativo di verificare<br />
la possibilità di una “trasmissione intergenerazionale dello stile di attaccamento”. Lo strumento<br />
è basato su quattro pattern di attaccamento nell’adulto, ognuno dei quali in relazione<br />
con un corrispondente pattern infantile individuato dalla Ainsworth: 1) Libero-Autonomo<br />
(F, Free) (corrispondente al tipo B); 2) Distanziante (Ds,Dismissing) (corrispondente al tipo<br />
A); 3) Preoccupato (E, Entangled) (corrispondente al tipo C); 4) Irrisolto (U, Unresolved)<br />
(corrispondente al tipo D). Patricia Crittenden (1999) ha proposto una versione modificata<br />
dell’AAI sviluppando, all’interno del proprio approccio teorico noto come “Modello Dinamico-Maturativo”,<br />
un nuovo sistema di classificazione dell’attaccamento che presenta<br />
numerose integrazioni ed espansioni rispetto a quello di Main e Goldwyn. Se, infatti, la valutazione<br />
dell’attaccamento nel bambino piccolo e nell’adulto è sempre avvenuta attraverso<br />
una metodologia la cui validità è largamente condivisa, lo studio dell’attaccamento dall’età<br />
scolare fino all’adolescenza risulta invece notevolmente problematico. In questa fase della<br />
vita la capacità di verbalizzazione diventa molto importante, anche se non ha ancora raggiunto<br />
la complessità dell’adulto. Viene ricercata la disponibilità psicologica della figura di<br />
attaccamento, piuttosto che la sua vicinanza fisica. La relazione con i genitori diventa maggiormente<br />
simmetrica e il figlio non solo si aspetta da loro protezione e sostegno, ma diviene<br />
capace, in alcune occasioni, di fornire egli stesso aiuto alla famiglia. Infine, nonostante i<br />
giovani di quest’età trascorrano ancora molto tempo in casa, l’autonomia dalle figure di<br />
attaccamento è maggiore e divengono sempre più importanti il rapporto con i coetanei e le<br />
esperienze sociali. Alcuni di questi nuovi legami (con amici, educatori, insegnanti, allenatori<br />
187
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
sportivi) presentano spesso le caratteristiche di vere e proprie relazioni di attaccamento. Gli<br />
strumenti di valutazione utilizzati in queste fasce di età, basati principalmente sullo studio<br />
delle risposte verbali a prove eseguite in condizioni di relativa sicurezza, rivelano quindi<br />
scarse capacità predittive e presentano problemi di validità e di attendibilità. Per questo motivo,<br />
anche per questa fascia di età si è ricorso, negli ultimi anni, sempre di più a strumenti<br />
di tipo proiettivo. In ogni caso, rispetto alla fascia di età scolare , preadolescenziale e adolescenziale,<br />
sono, oggi, a disposizione dei clinici, diversi strumenti di valutazione. Tra questi:<br />
Il Test di Ricongiungimento, sviluppato da Mary Main e da Jude Cassidy (1988). Si tratta<br />
di una procedura basata su 5 minuti di osservazione del comportamento verbale e non verbale<br />
al momento della riunione con la propria figura di attaccamento dalla quale si è stati separati<br />
per circa un’ora. Inizialmente proposto per bambini di 5-7 anni è stato utilizzato anche<br />
con soggetti più grandi. Non valuta le capacità esplorative, ma solo la rabbia, la tristezza e la<br />
paura sollecitate da una condizione di stress moderato. La classificazione dell’attaccamento<br />
utilizzata deriva direttamente da quella sviluppata dalla Ainsworth alla Strange Situation<br />
(Modello A-B-C).<br />
L’Inventory of Peer and Parent Attachment (IPPA) è stato ideato da Armsden (1986) e perfezionato<br />
da Greenberg (1997). Concepito inizialmente per essere somministrato a soggetti<br />
in tarda adolescenza, è stato utilizzato anche in preadolescenti senza che fossero evidenziate<br />
particolari differenze sul piano statistico. Si tratta di un questionario di 25 item con risposte<br />
su scala Likert da 1 a 5 che intendono misurare il livello di fiducia del soggetto nei confronti<br />
dei propri genitori, valutando anche la qualità della comunicazione e il livello di alienazione<br />
percepito nella relazione. I punteggi più elevati evidenzierebbero un attaccamento sicuro.<br />
Recentemente è stata realizzata la People in my life (Cook, Greenberg e Kusche 1995), una<br />
versione alternativa della IPPA che valuta le relazioni che i preadolescenti instaurano non<br />
solo con i genitori, ma anche con gli amici, i compagni di scuola e i vicini di casa.<br />
L’Attachment Story Completion Test (ASCT): è una procedura ideata da Bretherton, Ridgeway<br />
e Cassidy (1990) basata sulla presentazione di cinque storie (più una introduttiva) che<br />
evocano tematiche importanti relative all’attaccamento. Ogni storia dura all’incirca tre minuti<br />
e viene presentata al soggetto attraverso l’utilizzo di “pupazzetti” tipo playmobil come<br />
se rappresentassero i membri della famiglia. Le tematiche sono le seguenti: il succo di frutta<br />
rovesciato sulla tavola (che provoca il rimprovero della mamma); il ginocchio ferito (che<br />
attiva i comportamenti di attaccamento e la ricerca di protezione); il mostro in camera da<br />
letto (indaga la reazione di paura); la partenza (indaga l’ansia di separazione); il ricongiungimento<br />
(indaga le modalità con le quali il bambino si riavvicina alla figura d’attaccamento).<br />
L’intera procedura è videoregistrata e successivamente codificata. Viene valutata la rappresentazione<br />
generale dell’attaccamento piuttosto che l’attaccamento a una persona specifica.<br />
La Security Scale (SS) elaborata da Kerns, Klepac e Cole (1996) è un questionario di<br />
15 affermazioni che intendono valutare il grado di sicurezza percepito dai bambini di età<br />
compresa tra gli 8 e i 14 anni all’interno delle relazioni di attaccamento con la madre e con<br />
il padre. In ogni frase il soggetto deve scegliere tra quattro possibilità quella che si avvicina<br />
maggiormente alla propria esperienza. Da alcuni anni esiste una versione italiana (Calvo<br />
188
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
1998) che ha dimostrato buone caratteristiche psicometriche (adeguata consistenza interna e<br />
stabilità testretest). Lo strumento non individua uno specifico stile di attaccamento, ma piuttosto<br />
valuta la percezione di sicurezza nei confronti dei genitori all’interno di un continuum.<br />
L’Attachment Interview for Childhood and Adolescence (AICA) conosciuta in Italia<br />
come Intervista sull’Attaccamento in Latenza (IAL) sviluppata da Ammaniti e collaboratori<br />
(1990). Un’intervista semistrutturata derivata dalla AAI adattata per i bambini in età scolare,<br />
i preadolescenti e i giovani adolescenti. Come nella procedura originale l’intervista viene<br />
audioregistrata e successivamente trascritta in ogni particolare. La struttura e la sequenza<br />
delle domande rimangono le stesse, ma il linguaggio è semplificato ed alcune domande sono<br />
modificate o eliminate in quanto poco pertinenti per un soggetto di quell’età. La durata della<br />
procedura varia dai 15 ai 30 minuti e risulta più breve della versione per adulti.<br />
Lo School-aged Assessment of Attachment (SAA) sviluppato da Patricia Crittenden<br />
(1997-2005). Una procedura che utilizza 7 disegni su cui sono raffigurate minacce comuni<br />
per bambini in età scolare: uscire da soli, traslocare, essere rifiutati dal miglior amico, il<br />
bullismo, il padre che se ne va di casa, fuggire di casa, la madre ricoverata all’ospedale. Le<br />
domande indagano la sequenza di eventi, i sentimenti, i punti di vista di diverse persone, il<br />
motivo per cui la persona ha fatto ciò che ha fatto e cosa farebbe se una situazione simile<br />
si presentasse di nuovo. Lo strumento valuta la capacità di integrazione concreta specifica<br />
dei bambini in età scolare (dai 6 ai 12 anni) ed è stato utilizzato per differenziare bambini<br />
con sviluppo normale da soggetti in condizioni di rischio psicosociale temporaneo o a lungo<br />
termine.<br />
L’Attachment Movie Test (AMT) (Baldoni, 2005c). Uno strumento di valutazione dell’attaccamento<br />
che si avvale della visione di alcuni filmati e pone il soggetto in una condizione<br />
standardizzata di moderato stress, impedendogli di riflettere eccessivamente sulle proprie<br />
risposte in modo da ridurre al minimo l’interferenza conscia. L’obiettivo non è classificare<br />
lo stile di attaccamento, ma valutarne alcune dimensioni significative. La procedura consiste<br />
nella visione di 9 brevi filmati alla fine di ognuno dei quali si chiede al soggetto di compilare<br />
una scheda. I filmati si riferiscono alle stesse tematiche analizzate dall’AAI : Famiglia<br />
dell’infanzia; Relazione con la madre; Relazione con il padre; Intimità – Sesso; Solitudine –<br />
Isolamento; Esperienze di separazione; Pericolo – Danno; Lutto – Morte; Futuro – Capacità<br />
di integrazione. La scheda compilata alla fine di ogni filmato è strutturata in 15 domande formulate<br />
su scala Likert da 1 a 10. Un’ulteriore domanda chiede al soggetto quale personaggio<br />
del filmato ha suscitato il suo maggiore interesse. I punteggi ottenuti alle 9 schede (una per<br />
filmato) vengono organizzati in 9 scale: 1) Affetti negativi del Sé (Ansia-Paura; Rabbia); 2)<br />
Coinvolgimento/Distanziamento; 3) Prospettiva Cognitiva/Emotiva; 4) Punto di vista degli<br />
altri/del Sé; 5) Rappresentazione positiva/negativa del Sé; 6) Rappresentazione positiva/<br />
negativa degli altri; 7) Disagio nelle relazioni; 8) Tristezza-Depressione; 9) Riflessione. La<br />
procedura richiede circa un’ora di tempo e può essere utilizzata dalla preadolescenza all’età<br />
adulta anche in soggetti con capacità cognitive e culturali limitate.<br />
Il Separation Anxiety Test (SAT)<br />
Il Separation Anxiety Test fu originariamente sviluppato da Hansburg nel 1972 per gli<br />
189
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
adolescenti, poi rielaborato da Klansbrun e Bowlby nel ’76 e ulteriormente modificato da<br />
Main, Kaplan e Cassidy nell’85 per bambini dai 4 ai 7 anni e da altri autori per la fascia di<br />
età dagli 11 ai 14 anni e per giovani adulti (Hansburg, 1972; Reznick, 1993; Attili, 2001).<br />
Nella sua forma originale, quella di Hansburg il test consentiva soltanto di individuare<br />
alcune caratteristiche di personalità alcuni fattori di rischio di esiti psicopatologici in adolescenti<br />
di età compresa tra 11 e 17 anni. La prova era costituita da 12 vignette nelle quali<br />
erano rappresentate scene di separazione tra il ragazzo e i genitori (in alcune era il ragazzo a<br />
lasciare i genitori, in altre erano questi ultimi ad allontanarsi). La maggior parte delle vignette<br />
si riferivano a situazioni abbastanza comuni nella vita di un ragazzo, ma alcune rappresentavano<br />
situazioni veramente drammatiche (ad esempio un’ambulanza portava via la madre<br />
in ospedale). Klansbrun e Bowlby, al fine di rendere la prova più adatta anche a bambini più<br />
piccoli, trasformarono le vignette ad inchiostro in fotografie realistiche in bianco e nero. Si<br />
trattava di due serie da 6 foto (una serie per i maschi ed una per le femmine) tratte da celebri<br />
film dell’epoca che rappresentavano situazioni in cui il bambino/a è lontano o si sta separando<br />
dai genitori per un tempo più o meno lungo. Tre foto, per ogni set, rappresentavano<br />
separazioni che possono dare sconforto e che gli autori avevano codificato come “severe”<br />
(S) e tre separazioni di intensità medie, “mild” (M):<br />
m i genitori escono per la serata e lasciano il bambino/a a casa (M);<br />
m il padre o la madre vanno via per il we e lasciano il bambino/a con la zia (S);<br />
m è il primo giorno di scuola ed è il momento di separarsi dal genitore (S);<br />
m i genitori partono per due settimane e prima danno un regalo al bambino/a (S);<br />
m il bambino/a è nel parco con i genitori e questi gli chiedono di allontanarsi perché<br />
vogliono parlare un po’ da soli (M);<br />
m il padre mette il bambino/a a letto (M).<br />
Ai bambini venivano mostrate le tavole con le foto in successione e descritte le scene,<br />
successivamente ogni soggetto era invitato a dire cosa prova il bambino raffigurato nella foto<br />
(reazoni emotive) e come si sarebbe comportato una volta che i genitori si fossero allontanati<br />
(reazioni comportamentali), valutando soprattutto la comunicazione verbale e le modalità in<br />
cui il contenuto verbale è strutturato. Osservando le risposte attraverso un abbastanza complesso<br />
processo di codifica (che individuava prima14 categorie di risposta, successivamente<br />
raggruppate in 6 classi: attaccamento, mancanza di autostima, ostilità, fidarsi di sé stesso,<br />
evitamento, ansia) era possibile determinare lo stile di attaccamento del soggetto esaminato.<br />
Un bambino con Attaccamento sicuro infatti, normalmente non ha difficoltà ad ammettere<br />
che il bambino raffigurato possa provare dispiacere o ansia per la separazione, ma affermerà<br />
con certezza che il bambino, successivamente, sarà perfettamente in grado di orientarsi<br />
nella nuova situazione. I bambini con attaccamento insicuro riporteranno invece emozioni<br />
esagerate ed incapacità ad esplorare nuove situazioni, oppure attribuiranno al personaggio<br />
una quasi totale assenza di emozioni e una improbabile autonomia. Utilizzando la versione<br />
adattata da Reznick su un campione di studenti adolescenti, Freeman (1997) ha, inoltre, evidenziato<br />
che i soggetti sicuri (B) sembrano indicare più facilmente come principale figura di<br />
attaccamento nell’80% dei casi i genitori; i soggetti insicuri distanzianti (A) un amico o un<br />
fratello oppure se stessi; i preoccupati (C) un fratello o un amico (2/3 dei casi) o un genitore<br />
(1/3 dei casi). In questa fascia d’età, quindi, solo una minima parte dei soggetti insicuri<br />
riconosce nel proprio genitore una figura d’attaccamento. Considerato, però, che queste ri-<br />
190
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
sposte rappresentano dichiarazioni auto-valutative che non coincidono necessariamente con<br />
le rappresentazioni e gli schemi inconsci dei Modelli Operativi Interni. Nelle circostanze di<br />
pericolo, infatti, i soggetti insicuri di quest’età sembrano comunque continuare a rivolgersi<br />
alle proprie figure parentali. La versione italiana più nota è quella formulata da Grazia Attili<br />
nel 2001. L’autrice, pur mantenendo la differenziazione introdotta da Bowlby di scene maschili<br />
(B) e scene femminili (G), inserisce diverse modifiche, in primis ritrasformando le foto<br />
in immagini stilizzate al computer in modo da mantenere neutre le espressioni facciali. La<br />
scelta delle vignette viene motivata in base a due ordini di ragioni; da un lato le foto rappresentavano<br />
figure vestite con i costumi dell’epoca ed in contesti che si sarebbero mal adattati<br />
alle esperienze di un bambino o di un adolescente di oggi, dall’altro le vignette, in quanto<br />
volutamente più ambigue sono in grado di elicitare maggiormente meccanismi di tipo proiettivo.<br />
La Attili, inoltre, individua un’ulteriore categoria di attaccamento, definita Confuso<br />
(Co) che si aggiungerebbe a quelle identificate dalla Ainsworth (sicuro, ambivalente ed evitante)<br />
e della Main (disorganizzato). Questo stile sarebbe caratterizzato dalla difficoltà ad individuare<br />
in maniera chiara la connotazione dell’esperienza di separazione e l’emozione ad<br />
essa corrispondente. I bambini che manifestano questo modello di attaccamento, darebbero<br />
risposte incongruenti, con emozioni duplici o esprimerebbero reazioni comportamentali non<br />
in linea con le reazioni emotive da se stessi precedentemente descritte. Nel Modello della<br />
Attili, il test viene somministrato in interazione faccia a faccia col soggetto. Tre vignette rappresentano<br />
separazioni brevi (M) e tre separazioni lunghe (S). Le tavole vengono mostrate<br />
una alla volta e ne viene descritto il contenuto, indicando i personaggi (“…questa è la zia, …<br />
questa è la madre…”) e rendendo chiara la situazione, alternando una situazione M a una S:<br />
m B1/G1: in questo disegno il papà e la mamma vanno fuori per la serata e lasciano il<br />
bambino/a casa, qui stanno uscendo e lo salutano (M) (S);<br />
m B2/G2: questo è il primo giorno di scuola, ci sono la maestra ed i compagni. La mamma<br />
ha appena lasciato il bambino/a (M)<br />
m B3/G3: il padre e la madre vanno via per il we, per due giorni, e la madre ha portato il<br />
bambino/a a stare dalla zia. Qui il bambino/a e la madre si stanno salutando (S);<br />
m B4/G4: il bambino/a è andato al parco con i genitori. Qui gli stanno chiedendo di allontanarsi<br />
e di giocare un po’ da solo, perché vogliono starsene per conto loro a parlare<br />
(M);<br />
m B5/G5: i genitori stanno per andare via per due settimane e lasciano il bambino/a a<br />
casa, prima di partire, però, gli fanno un bel regalo. Qui si stanno salutando (S);<br />
m B6/G6: la mamma porta il bambino/a a letto, lo saluta e poi lo lascia nella stanza (M).<br />
Dopo la presentazione e descrizione della tavola al soggetto vengono poste quattro domande,<br />
due relative alle reazioni emotive e due a quelle comportamentali :<br />
m secondo te cosa prova questo bambino?;<br />
m perché pensi che questo bambino provi questo?;<br />
m che cosa pensi che faccia ora questo bambino?;<br />
m secondo te cosa farà dopo questo bambino?...quando rivedrà la madre…quando si<br />
riavvicina ai genitori…quando i genitori torneranno…se la madre decidesse di rimanere<br />
nella stanza…?<br />
Per tutte le sei tavole, dopo aver formulato le domande standard, a seconda dell’età del<br />
191
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...<br />
soggetto, è possibile riproporre le domande in maniera personalizzata (“ cosa proveresti tu se<br />
fossi questo bambino?...). Le risposte vengono registrate e trascritte su una scheda di risposta<br />
messa appunto dalla stessa autrice. Le risposte relative alle reazioni emotive vengono classificate<br />
in 17 categorie, successivamente raggruppate in 8 classi (attaccamento, mancanza<br />
di autostima, ostilità, fidarsi di sé stesso, evitamento, ansia, ansia incontrollabile/angoscia,<br />
confusione) cui vengono attribuiti dei punteggi che vanno da -2 a +2. Viene attribuito punteggio<br />
-2 a risposte che descrivono un attaccamento a rischio, ovvero disorganizzato e evitante<br />
(mancanza di autostima, fidarsi di se stesso in situazioni severe, ansia incontrollabile/<br />
angoscia, confusione); -1 a risposte relative ad attaccamenti ambivalenti; +1 a risposte di<br />
norma suscitate da una separazione in funzione della durata; +2 ad attaccamenti perfettamente<br />
sicuri (classe attaccamento sulle situazioni S e fidarsi di se stesso sulle situazioni M)<br />
Le risposte di coping comportamentale sono codificate in accordo a tre categorie:<br />
1. attività appropriate;<br />
2. attività di controllo;<br />
3. attività inappropriate (pessimismo irrealistico, ottimismo irrealistico, evitamento,<br />
mancanza di azione, pessimismo catastrofico).<br />
In questo caso l’attribuzione di punteggio andrà da -1 per almeno tre risposte di attività<br />
inappropriate a 0 per un numero di riposte appropriate maggiore di quelle inappropriate.<br />
Elaborando infine i punteggi sarà possibile evidenziare:<br />
m Attaccamento Sicuro (B), per almeno 4 risposte di tipo attaccamento in S e fidarsi di<br />
se stesso in M o in S ma seguito da giustificazione appropriata (es. “perché comunque sta<br />
con la zia a cui vuol bene”) e attività di coping appropriata;<br />
m Attaccamento Insicuro Ambivalente (C), per almeno 4 risposte di tipo attaccamento in<br />
M, seguite da attività inappropriate o ostilità, o ansia incontrollabile/angoscia;<br />
m Attaccamento Insicuro Evitante (A), per almeno 4 risposte riconducibili a evitamento,<br />
fidarsi di se stesso in S o in M in modo inappropriato, azioni di coping prevalentemente<br />
pseudo mature, ottimismo irrealistico, mancanza di azione ;<br />
m Attaccamento Disorganizzato (D), o A/C per almeno 4 risposte di tipo attaccamento<br />
in M, ansia, mancanza di autostima, almeno 2 di ansia incontrollabile e angoscia e di<br />
confusione con copyng inappropriato;<br />
m Attaccamento Confuso (Co), per almeno 4 risposte riconducibili ad a attaccamento<br />
in M, ansia incontrollabile/angoscia; almeno 2 di confusione, coping con pessimismo<br />
catastrofico o mancanza di azione.<br />
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193
Applicazione del 9AP e del<br />
Millon MCMI-III per la pianificazione<br />
del trattamento: commento di due<br />
casi clinici.<br />
16<br />
di Enrichetta Spalletta e Giuseppe Itri<br />
Enrichetta Spalletta, psicologa, psicoterapeuta, supervisore, counselor, formata<br />
nell’Approccio Umanistico Integrato presso l’ASPIC di Roma, svolge attività di Psicoterapia,<br />
Formazione, Counseling, Supervisione e Ricerca in ambito socio-psicologico, clinico,<br />
educativo. Responsabile dell’ASPCIC per la SCUOLA, Direttrice del Master Esperienziale<br />
in Counseling per l’età evolutiva, del Corso di formazione in Cibo & Salute, in Play therapy<br />
e Ludo-Counseling. Autrice di vari articoli di ricerca scientifica e monografie sulle aree di<br />
particolare interesse professionale (relazione terapeutica, processi evolutivi, salute e benessere,<br />
counseling). Autrice di “Personalità sane e disturbate”, ed Sovera, e coautrice dei testi:<br />
“La Supervisione clinica integrata”, ed. Masson (con E.Giusti e C. Montanari), “Counseling<br />
scolastico integrato” (con C. Quaranta), Microcounseling e microcoaching (con F. Germano),<br />
Praticare il tempo (con K. De Luca), Psicoterapia e Counseling. Comunanze e differenze<br />
(con E. Giusti). Si occupa di clinica a livello individuale, di coppia e di gruppo, formazione<br />
e supervisione per psicoterapeuti, operatori socio-sanitari, counselor e professionisti<br />
della salute mentale.<br />
Esercita la libera professione a Roma in Via Alessandra Macinghi Strozzi, 42/A, 00145 –<br />
info@aspicperlascuola.it - enricspal@tin.it.<br />
Giuseppe Itri Psicologo clinico e di comunità, Specializzando in psicoterapia. Counselor<br />
specializzato per l’età evolutiva. Conduce laboratori nella scuola primarie e secondaria, finalizzati<br />
alla promozione del benessere psicologico e alla prevenzione del disagio giovanile.<br />
Collabora con ASPIC per la SCUOLA svolgendo attività di sostegno psicologico con adolescenti<br />
e nei disturbi dell’alimentazione e del peso e conducendo gruppi di ludo-counseling<br />
con genitori e figli. Responsabile del Centro di Psicodiagnostica computerizzata dell’ASPIC<br />
per la SCUOLA. Svolge privatamente l’attività di psicologo. itri.giuseppe@gmail.com<br />
Abstract<br />
Il lavoro presentato descrive i risultati derivanti dalla somministrazione abbinata di due<br />
test, quello relativo ai profili di personalità descritti attraverso il test di Millon – MCMI-III e<br />
195
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
quello sugli stili di relazione e di attaccamento che emergono dal test semiproiettivo 9AP di<br />
Candilera. Dopo un breve descrizione del test di Millon e del 9AP, vengono descritti i profili<br />
di due soggetti ai quali sono stati somministrati i due test. Il binomio testologico consente<br />
di definire un profilo diagnostico accurato e un efficace piano di trattamento basato sulle<br />
specifiche caratteristiche cliniche e sulle risorse.<br />
Keywords: profili di personalità, atteggiamenti relazionali, attaccamento, indicazioni<br />
cliniche.<br />
La somministrazione del 9 Attachment Profile (Candilera, 2007), associato al Millon-<br />
MCMI-III costituisce una valida batteria testologica per la definizione di un profilo diagnostico<br />
accurato e l’impostazione di un efficace piano di trattamento personalizzato (Giusti,<br />
Montanari, Iannazzo, 2004). L’integrazione dei dati rilevabili con i due test può contribuire<br />
in modo sostanziale ad avviare e condurre un piano terapeutico basato sulle caratteristiche<br />
specifiche del paziente (Norcross, 2012), mettendone in evidenza convinzioni, aspettative<br />
relazionali e comportamenti affettivi e sociali.<br />
Il MCMI-III (MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY – III) è un test di<br />
personalità con una struttura multiassiale che in questo aspetto ricalca quella del DSM-IV.<br />
La distinzione categoriale delle scale del test riflette la suddivisione fra Asse I e Asse II. Si<br />
tratta di un questionario composto da 175 item a doppia alternativa di risposta “vero/falso”,<br />
distribuiti in 24 scale e 4 indici di correzione.<br />
La peculiarità del test, che lo rende quasi unico nel genere, è il forte collegamento tra<br />
teoria e tassonomia. Lo schema tassonomico infatti è basato su una teoria evoluzionistica di<br />
personalità, che consente di valutare lo stile di personalità di un individuo indipendentemente<br />
dalla presenza della psicopatologia e dalle sue capacità di coping (Choca, Van Denburg,<br />
1996; Choca, 2004).<br />
Con il test di Millon (1969; 1999; Millon, Bloom, 2008) si delineano 8 prototipi di stili<br />
di personalità piuttosto che un sistema basato su singoli tratti.<br />
Pattern di personalitá clinica<br />
1 Schizoide<br />
2A Evitante<br />
2B Depressiva<br />
3 Dipendente<br />
4 Istrionica<br />
5 Narcisistica<br />
6A Antisociale<br />
6B Sadica (Aggressiva)<br />
7 Ossessivo-Compulsiva<br />
8A Negativistica (Passivo-Aggressiva)<br />
8B Masochistica (Autofrustrante)<br />
196<br />
Grave patologia della personalitá<br />
S Schizotipica<br />
C Borderline<br />
P Paranoide
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Le scale:<br />
Sindromi cliniche<br />
A Ansia<br />
H Somatizzazione<br />
N Bipolare: Mania<br />
D Distimia<br />
B Dipendenza da Alcol<br />
T Dipendenza da Droghe<br />
R Disturbo Post-traumatico da Stress<br />
Sindromi cliniche gravi<br />
SS Disturbo del Pensiero<br />
CC Depressione Maggiore<br />
PP Disturbo Delirante<br />
Gli indici di modifica forniscono informazioni sulla validità del protocollo.<br />
X Apertura<br />
Y Desiderabilità<br />
Z Autosvalutazione<br />
V Validità<br />
Le undici scale che vanno dalla 1 alla 8B permettono un inquadramento diagnostico rispetto<br />
all’Asse II del DSM-IV.<br />
Le scale S, C e P misurano stili di personalità particolarmente rigidi e disadattivi.<br />
Le scale dalla A alla R sono invece pertinenti alla misurazione di alcune sindromi cliniche<br />
dell’Asse I, a complemento delle quali vi sono le tre scale SS, CC e PP che indicano la<br />
presenza di sindromi cliniche particolarmente invalidanti o gravi.<br />
Applicabilità del test<br />
Il MCMI-III può essere utilizzato con pazienti (dai 18 anni) anche in condizione di<br />
ricovero e in psichiatria forense per: delineare il livello di patologia della personalità; valutare<br />
l’interazione fra disturbi di Asse I e Asse II, basandosi sul sistema di classificazione<br />
del DSM-IV; identificare le caratteristiche più profonde e pervasive della personalità, sottostanti<br />
la sintomatologia manifesta del paziente; ottenere una comprensione integrata delle<br />
relazioni che intercorrono fra caratteristiche di personalità e sindromi cliniche, per favorire<br />
l’individuazione del trattamento.<br />
Le 8 scale di Pattern di Personalità misurano le convinzioni di base che le persone<br />
hanno su se stesse e sul mondo, dalle quali derivano modelli di pensiero, modi di sentire e<br />
comportamenti compatibili con questa visione del mondo. Gli stili di personalità non sono<br />
quindi entità patologiche.<br />
Le 3 scale di Grave Patologia della Personalità (schizotipica, borderline, paranoide)<br />
non rappresentano uno stile di personalità, ma misurano un vero e proprio disturbo e sono<br />
associate a un funzionamento patologico. Le 7 Scale delle Sindromi Cliniche sono associate<br />
a ciò che la persona lamenta e sono all’origine di diagnosi sull’Asse I del DSM IV-TR. Le 3<br />
scale delle Sindromi Cliniche Gravi (disturbo del pensiero, depressione maggiore, disturbo<br />
delirante) misurano la presenza dei sintomi psicotici (Millon, Davis, Millon, 2008).<br />
Il test di Millon è uno strumento diagnostico costruito in conformità con la nosologia<br />
ufficiale: le scale sono raggruppate in categorie di personalità (ASSE II DSM IV-TR) e per<br />
psicopatologie specifiche (ASSE I, DSM IV-TR). Le informazioni derivanti dal report sono<br />
a due livelli: permettono di individuare la necessità di approfondimenti diagnostici o di una<br />
197
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
maggiore attenzione clinica. Le diverse dimensioni presenti nelle scale possono costituire<br />
una base per esprimere giudizi sulla gravità e la cronicità di una patologia e l’eventuale deterioramento<br />
provocato. Le informazioni contenute in ogni referto rappresentano una serie<br />
di giudizi sperimentali e probabilistici da integrare con altri dati clinici come:circostanze di<br />
vita, comportamento osservato, anamnesi, risultati di altri test (Giusti, Montanari, Iannazzo,<br />
2006).<br />
Limiti: un self report non potrà mai essere una fonte assoluta di dati (pazienti simili<br />
possono interpretare in modo diverso le stesse domande; lo stato affettivo al momento della<br />
somministrazione; lo sforzo del paziente per apparire in un certo modo). Il MCMI è stato<br />
progressivamente strutturato in considerazione di questi dati e i suoi risultati risultano corretti<br />
per il 55%-65%, validi nel 25-30% e non corrispondenti nel 10-15% dei casi). Le variazioni<br />
dei livelli di accuratezza riflettono le difficoltà di rilevazione di un disturbo al momento<br />
della valutazione, come per esempio se si deve identificare un disturbo personalità istrionica<br />
in un paziente in fase depressiva. I profili individuano soggetti con media gravità clinica perché<br />
sia i punteggi soglia, sia le interpretazioni sono rivolti alla maggioranza dei pazienti a cui<br />
viene somministrato il test. Questo va a scapito dell’accuratezza diagnostica e interpretativa<br />
di quei soggetti che si situano nella zona più bassa e in quella più alta della curva.<br />
La teoria evoluzionistica dei disturbi di personalità<br />
Gli stili di personalità si collocano all’interno di un sistema dimensionale individuato<br />
da tre polarità: Piacere-Dolore, Attività-Passività, Sé-Altro. Forme deficitarie, sbilanciate<br />
o conflittuali di adattamento all’ambiente in cui si vive e di strategia riproduttiva possono<br />
essere utilizzate per spiegare struttura e disturbi di personalità. Sviluppo e funzioni dei tratti<br />
di personalità possono essere efficacemente esplorati attraverso la lente dei principi evolutivi.<br />
La sociobiologia esplora l’interaccia tra funzionamento sociale umano e la biologia<br />
evolutiva.<br />
Gli stadi evolutivi<br />
Esistenza: collegata al passaggio casuale da stati indistinti o meno organizzati a stati in<br />
cui sono presenti strutture ben distinte o maggiore organizzazione. La fase dell’esistenza<br />
interessa il mantenimento dei processi di integrazione (di particella nucleare, virus o essere<br />
umano) a fronte di un ambiente caratterizzato da entropia. I meccanismi evolutivi derivanti<br />
da questo stadio riguardano i processi di miglioramento della qualità della vita e i processi<br />
di preservazione della vita stessa, i quali orientano i soggetti allontanandoli da azioni o da<br />
ambienti che peggiorano o minacciano l’esistenza stessa. Questa è la bipolarità “PIACE-<br />
RE-DOLORE” degli scopi esistenziali. Ci sono persone che vivono situazioni conflittuali<br />
in relazione agli scopi e persone che invertono le polarità (es.: il sadico-aggressivo, il masochista),<br />
mentre altre possono manifestare un deficit in entrambi questi substrati cruciali (es.:<br />
lo schizoide). Nella fase evolutiva dell’attaccamento sensoriale avviene la discriminazione,<br />
ampiamente innata e automatica, tra gli indicatori del dolore e quelli del piacere.<br />
Adattamento. Si riferisce ai processi omeostatici utilizzati per consentire la sopravvivenza<br />
negli ecosistemi aperti (soggetti a cambiamenti). Una volta che la struttura esiste si<br />
deve mantenere in vita attraverso scambi di energia e informazioni dall’ambiente. Anche la<br />
modalità di adattamento ha una sua bipolarità “Attivo-Passivo”: la propensione (attiva) a<br />
intervenire sull’ambiente e a modificarlo oppure la tendenza (passiva) a rifugiarsi e restare<br />
nella propria nicchia ecologica. Nella fase evolutiva dell’autonomia sensomotoria il bam-<br />
198
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
bino acquisisce l’attitudine più attiva verso il suo contesto fisico e sociale oppure mantiene<br />
uno stile di esistenza dipendente più simile a quello prenatale o infantile.<br />
Replica. Stili riproduttivi che potenziano al massimo la diversificazione e la selezione<br />
degli attributi rivelatisi efficaci da un punto di vista ecologico. Per superare la finitudine temporale<br />
gli organismi viventi hanno sviluppato le strategie di replica attraverso la progenie.<br />
A un estremo si trova la strategia R o di auto-propagazione e all’altro estremo la strategia<br />
K o di allevamento dell’altro. Sul piano psicologico alla prima strategia (polarità “Sé”)<br />
fanno riferimento azioni egoistiche, insensibili, sconsiderate e noncuranti dell’altro, mentre<br />
la seconda (polarità “Altro”) implica moti di aggregazione, intimità, protezione, impegno.<br />
Alcuni disturbi di personalità sono caratterizzati dal conflitto tra le due polarità (es.: compulsivo,<br />
negativista, passivo-aggressivo). Nella fase evolutiva puberale di identificazione<br />
sessuale si definisce l’atteggiamento verso sé o verso gli altri.<br />
Il prototipo di personalità evitante si colloca vicino ai versanti Sé, Attività e Dolore. La<br />
personalità evitante pur avendo desiderio dell’altro si allontana in maniera attiva da esso per<br />
paura del rifiuto.<br />
La personalità istrionica ha bisogno dell’altro e in particolare della sua attenzione e tende<br />
a creare forti legami (ma non intimi) in maniera attiva; al contrario la personalità narcisistica<br />
assume una modalità attiva poiché si vede superiore all’altro e il legame per lui è come se le<br />
fosse “dovuto” (Millon, Davis, Millon, 2008).<br />
Astrazione: emergere di competenze che favoriscono una pianificazione anticipatoria e<br />
una ragionevole formulazione di decisioni.<br />
Domini funzionali e strutturali: nella prospettiva di Millon la personalità è un costrutto<br />
multideterminato e multireferenziale che può essere studiato e valutato osservando e descrivendo<br />
ambiti (funzionali e strutturali) e livelli (comportamentale, fenomenologico, intrapsichico,<br />
biofisico), contestualizzati in un’unica unità integrata funzionale e strutturale<br />
dell’organismo. I pazienti variano per il grado in cui si avvicinano al prototipo di personalità<br />
e per quanto i vincoli incontrati in ciascun ambito contribuiscono a modellare il loro comportamento<br />
complessivo. Lo scopo della valutazione è far luce sui limiti che mantengono<br />
il funzionamento ridotto e rigido del “sistema personalità” e la conseguente incapacità di<br />
adattamento flessibile. Lo scopo della terapia dovrebbe essere quello d allentare queste<br />
specificità facilitando l’assunzione di una maggiore varietà di stati o comportamenti adattivi<br />
nelle diverse situazioni.<br />
Domini funzionali: rappresentano i modi espressivi di un’azione regolatoria, comportamento,<br />
condotta sociale, processi cognitivi e meccanismi inconsci che gestiscono, adattano,<br />
trasformano, coordinano, regolano, equilibrano e controllano il dare-avere della vita interna<br />
ed esterna. Domini rilevanti per i disturbi di personalità: azioni espressive, condotta interpersonale,<br />
stile cognitivo e meccanismi regolatori (auto-protezione, gratificazione, risoluzione<br />
del conflitto)<br />
Domini strutturali: rappresentano uno schema profondamente integrato e duraturo di<br />
ricordi, atteggiamenti, bisogni, paure, conflitti, ecc. che guidano l’esperienza e trasformano<br />
la natura degli eventi: gli eventi presenti sono percepiti come riedizioni, “variazioni sul<br />
tema” del passato, che guida, forma, distorce il carattere della realtà del momento attuale.<br />
Memorie e affetti associati con le concezioni su di sé e sugli altri, costituiti come substrato e<br />
disposizione all’azione di natura quasi permanente:<br />
Immagine di sé: la spinta evolutiva verso il senso di continuità e ordine nella percezione<br />
199
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
di sé, l’identità (chiarezza, accuratezza e complessità della capacità introspettiva).<br />
Rappresentazione di oggetto: rappresentazioni interiorizzate di figure e rapporti significativi<br />
del passato (termini descrittivi come: superficiale, irritante, riservato, inconciliabile).<br />
Organizzazione morfologica: architettura psichica riferita alla forza delle strutture,<br />
alla congruità interna e all’efficacia funzionale del sistema personalità (rilevazione di punti<br />
di debolezza, scarsa coesione strutturale, coordinazione tra le componenti, carenza di equilibrio<br />
e armonia)<br />
Umore/temperamento: umori e sensazioni che pervadono insidiosamente rapporti ed<br />
esperienze attuali. Elementi espressivi dell’umore, come turbato, stabile, incostante, ostile,<br />
sono rilevabili indirettamente dal livello di attività del soggetto, dalla qualità del suo linguaggio<br />
e dalle manifestazioni fisiche. Questo parametro permette di evidenziare le polarità<br />
piacere-dolore e attivo-passivo (ibidem).<br />
Di seguito alcuni schemi e relative spiegazioni delle caratteristiche evolutive di adattamento<br />
dei diversi stili di personalità (Fig. 1,2,3,4)<br />
200<br />
Fig. 1 Personalità distaccate.<br />
Entrambi i prototipi di personalità (schizioide, evitante) tendono a instaurare legami relazionali<br />
deboli, si differenziano nella modalità di adattamento. Lo stile schizoide tende<br />
ad essere solitario per apatica mancanza di iniziativa, distacco dal bisogno di ricompensa,<br />
mentre lo stile evitante si isola per difendersi dalla possibilità di essere ferito e provare dolore<br />
come risultato della relazione (rispetto alla quale nutre timore e sfiducia). Nonostante il<br />
desiderio di stabilire relazioni ha imparato a negare questi sentimenti e a mantenersi a una<br />
distanza interpersonale di sicurezza.
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Fig 2 Le personalità dipendenti<br />
I prototipi di personalità Dipendenti tendono a costruire forti legami relazionali con un<br />
alto investimento affettivo. Cambia il tipo di relazione a seconda della convinzione che la<br />
persona ha di Sé e dell’Altro nel suo ambiente. Il Prototipo Dipendente crede che gli altri<br />
siano più capaci e perciò stabilisce relazioni di sottomissione e attribuisce all’altro la responsabilità<br />
e il potere di scegliere per lui e garantire affetto, sicurezza e guida.<br />
L’Istrionico ha forte bisogno dell’attenzione altrui, che conquista con intraprendenza<br />
attiva sugli eventi, non assume un atteggiamento remissivo, piuttosto manifesta comportamenti<br />
sociali di fiducia in sé e autostima che in realtà mascherano la paura dell’autonomia<br />
e un forte bisogno di riconoscimento e affetto.<br />
Fig. 3 Personalità Indipendenti<br />
I prototipi di personalità Indipendenti caratterizzano persone che mostrano di credere<br />
201
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
di essere più capaci, dotate e affascinanti. Il narcisista ha come fonte di piacere la concentrazione<br />
passiva su se stesso, è incline a dire agli altri cosa fare, anche sfruttandoli a proprio<br />
vantaggio, convinto che debba essere riconosciuta la propria superiorità. Questo atteggiamento<br />
fa richiedere poche conferme di risultati reali o di approvazione sociale. L’antisociale<br />
tende a vedere il mondo come un luogo di competizione in cui, per ottenere i propri scopi, è<br />
necessario essere forti e dominanti anche a costo di “ferire” gli altri, questo per contrastare<br />
le aspettative di dolore e danno che teme di subire da un Altro inaffidabile e sleale.<br />
202<br />
Fig. 4 Le personalità ambivalenti<br />
I prototipi di personalità Ambivalenti descrivono la personalità ossessivo-compulsiva<br />
e negativistica (passivo-aggressiva). La prima reprime il risentimento (conflitto tra ostilità<br />
verso l’Altro e timore della disapprovazione) si relaziona in maniera dipendente/deferente<br />
verso chi occupa un rango più elevato, mentre assume un atteggiamento indipendente o<br />
autoritario verso chi ha uno status meno elevato. L’aperta passività e l’apparente conformismo<br />
sociale celano intensa rabbia e ostilità che a volte può generare episodi esplosivi.<br />
La personalità negativistica si considera inadeguata e bisognosa e nutre scetticismo sulle<br />
capacità degli altri, in lotta tra desiderio di ottenere i benefici offerti dalla relazione e la<br />
voglia di seguire i propri desideri (conflitti vicino alla coscienza). Indecisi tra obbedienza e<br />
contrapposizione, si comportano alternando rabbia esplosiva e ostinazione a sensi di colpa,<br />
vergogna e apparente cooperatività.<br />
Il MCMI-III comprende la misura di tre pattern di personalità gravi (patologici), schizotipico,<br />
borderline e paranoide per descrivere stadi più avanzati di patologia della personalità<br />
(Fig. 5). Questi disturbi infatti si differenziano dai disturbi di base per la presenza<br />
di deficit della capacità sociale e per la frequenza di episodi psicotici. Soggetti affetti da tali<br />
disturbi sono meno integrati a livello della struttura della personalità. Hanno strategie di<br />
coping meno efficaci e sono quindi più vulnerabili ai conflitti con l’ambiente (Choca, 2004).
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Fig. 5 Prototipi di personalità scompensate (ad.to da: Choca, 2004)<br />
La diagnosi implica l’analisi della funzionalità del modello di personalità. Per distinguere<br />
le strutture di personalità funzionali da quelle disfunzionali si rileva il livello della flessibilità<br />
adattiva. Quando la persona è in grado di comportarsi in maniera flessibile e usare<br />
tratti di personalità che non sono prevalenti nella propria struttura in risposta a specifiche<br />
richieste ambientali, con molta probabilità ottiene esiti positivi di successo adattivo, rispetto<br />
a chi tende a comportarsi prevalentemente o quasi esclusivamente in maniera ego-sintonica<br />
(Spalletta, 2010). Si potrebbe anche postulare che la rigidità conduce alla psicopatologia.<br />
203
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Interpretazione<br />
1 Formulazione diagnosi<br />
Primo passo: esaminare i picchi<br />
Punteggi BR tra 60 e 74: sintomi patologici della scala ma non sufficientemente indicativi<br />
degli stessi a meno che non siano i punteggi più alti in questo segmento del profilo.<br />
Tra 75 e 84: presenza sindrome clinica della scala<br />
Da 85 in poi: chiara conferma della presenza di sintomi patologici (stile rigido).<br />
Picchi nelle scale narcisistica, istrionica, ossessico-compulsiva possono indicare sia risorse<br />
sia patologia. Problemi: queste persone si descrivono in modo favorevole, tendono a<br />
minimizzare i problemi e a negare le difficoltà. Presentano tratti di adattabilità anche in presenza<br />
di intensità, diversamente da personalità poco patologiche ma molto rigide (antisociale,<br />
negativistica, sadica). Mentre i tratti sadici sono sempre problematici, livelli moderati<br />
di autostima e socievolezza sono considerati positivi (indici di salute), troppo alti o troppo<br />
bassi indicano difficoltà di adattamento.<br />
Quando i punteggi sono tutti bassi, non c’è nessuno stile che predomina ma diversi tratti<br />
possono manifestarsi in occasioni diverse. Lo svantaggio di questa condizione risiede nella<br />
perdita della risorsa dell’automatismo (per cui il soggetto in ogni situazione spende ogni<br />
volta molta energia per adattarsi alle circostanze).<br />
Dopo lo stile si valuta la gravità (S, C, P), poi le sindromi cliniche (quando le scale<br />
di ansia e distimia sono elevate, anche se non ci sono picchi nei pattern di personalità clinica,<br />
deve essere considerata la possibilità di un disturbo di personalità), poi le sindromi cliniche<br />
gravi -personalità scompensate (disturbi del pensiero, depressione, maggiore, disturbo delirante).<br />
Quando due o tre scale hanno elevazione simile si considerano gli item prototipici<br />
(Millon, Davis, Millon, 2008).<br />
2. Configurazioni delle scale di personalità<br />
Quando molte scale sono elevate oltre BR 75, va data priorità a 2 o 3 che possono essere<br />
considerate come disturbi, le altre, più basse ma sempre sopra i 75 BR, potranno essere considerate<br />
come stili: occasionalmente e in alcuni contesti la persona potrà manifestare i tratti<br />
caratteristici di questi disturbi.<br />
3. Gravità e funzionalità delle personalità patologiche<br />
Quanto più è alto il numero delle scale con un BR > 75 tanto più è estesa la patologia<br />
della personalità.<br />
Elementi caratterizzanti la patologia: minore stabilità in situazioni di stress soggettivo;<br />
mancanza di flessibilità. Gli schemi patologici di personalità creano circoli viziosi di mantenimento<br />
e aggravamento delle difficoltà (costrizione protettiva, distorsione cognitiva e<br />
generalizzazione limitano nuovi apprendimenti, deformano eventi positivi, per provocare<br />
negli altri reazioni che riattivano problematiche vecchie).<br />
Sindromi cliniche: scale A – R<br />
Le 24 scale cliniche sono suddivise in 4 segmenti principali, ciascuno dei quali è seguito<br />
da un doppia barra (//).<br />
Le scale dei pattern di personalità clinica (1-8B), le scale di grave patologia della personalità<br />
(SCP), le scale delle sindromi cliniche (A,H,N,D,B,T,R) e le scale delle sindromi<br />
cliniche gravi (SS,CC,PP).<br />
204
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
I primi due segmenti costituiscono il codice di personalità, gli altri due il codice della<br />
sindrome.<br />
CODICE PERSONALITÀ // 7 **;- *; 4 5 +; 1 6B “; 6A 8A 2A 8B 3 2B // - **;- *//<br />
CODICE SINDROME // - H**; - *// - **; - *//<br />
Punteggio BR Simbolo<br />
>=85 **<br />
Da 75 a 84 *<br />
Da 60 a 74 +<br />
Da 35 a 59 “<br />
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
3 Dipendente<br />
4 Istrionico<br />
5 Narcisista<br />
6A Antisociale<br />
6B Sadico<br />
7 Compulsivo<br />
206<br />
Alla luce di questo stile di personalità ci si può aspettare che questi<br />
pazienti formino una veloce alleanza con qualunque terapeuta disposto<br />
a svolgere un benevolo ruolo genitoriale. Un approccio in cui si<br />
dà loro guida in modo comprensivo e affettuoso sarebbe sperimentato<br />
come supportivo.<br />
Ci possono essere difficoltà qualora il trattamento debba spingere i<br />
pazienti verso una maggiore indipendenza o aumentarne la capacità<br />
di competere in modo assertivo ed efficace. In questo caso possono<br />
sentirsi vulnerabili e minacciati e rispondere con comportamenti non<br />
adattivi<br />
Dato il loro stile di personalità, l’enfasi sulle formalità, come l’essere<br />
puntuali alle sedute o il mantenere una distanza interpersonale<br />
durante la seduta, probabilmente verrà sentita come non amichevole<br />
e insoddisfacente. Il terapeuta può avere bisogno di tollerare l’emotività<br />
del paziente e anche un certo grado di conflitto. Il tipo di relazione<br />
che questi pazienti sentiranno ego-sintonica è quella in cui<br />
sono al centro dell’attenzione e le dimostrazioni d’affetto e sostegno<br />
fluiscono facilmente, specialmente dal terapeuta al paziente.<br />
Dato lo stile di personalità, ci si può aspettare che stiano meglio in<br />
situazioni in cui si sentono ammirati o almeno rispettati. Se in terapia<br />
li si confronta, si deve usare molto tatto per non offendere il loro<br />
narcisismo più di quanto possano tollerare. D’altra parte c’è anche il<br />
rischio che il terapeuta dia tanto sostegno al narcisismo del paziente<br />
da non dare alcun feedback negativo, non facilitando la crescita.<br />
Così è importante trovare un modo per aiutarli ad accettare le proprie<br />
imperfezioni e a lavorare sui problemi senza sentirsi disconfermati<br />
o umiliati.<br />
Dato questo stile di personalità si consiglia al terapeuta di trattare<br />
con tatto i problemi personali o imbarazzanti per evitare che loro<br />
rispondano impulsivamente e diventino arrabbiati e vendicativi.<br />
Tali pazienti troveranno più facile stabilire una relazione terapeutica<br />
con un professionista formale, decoroso, puntuale e prevedibile.<br />
Anche tenere una certa distanza e permettere loro di controllare parti<br />
significative della seduta li farà sentire a proprio agio. Saranno probabilmente<br />
molto apprezzate spiegazioni della diagnosi, della natura<br />
del disturbo e il previsto andamento del trattamento. Può tuttavia<br />
essere difficile portarli da un’alleanza terapeutica superficiale verso<br />
una più significativa dipendenza della relazione. Aiutarli a esplorare<br />
le difese che usano o accrescere la loro capacità di permettere agli<br />
altri di mantenere il controllo può essere difficile.
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
8A Negativista<br />
8B Masochista<br />
Può essere utile cercare di non controllare questi pazienti poiché<br />
sono portati a reagire a qualsiasi controllo su loro, questa tattica può<br />
impedire che la relazione terapeutica diventi eccessivamente conflittuale.<br />
Possono anche trarre benefici dall’apprendere come normalmente<br />
agiscono e come tendono a proiettare i sentimenti negativi<br />
sugli altri.<br />
Attachment Profile (9AP) (Candilera, 2007).<br />
Il 9AP è un test semiproiettivo per una valutazione multidimensionale delle relazioni<br />
interpersonali e la definizione di un profilo di attaccamento.<br />
Il test propone un modo innovativo e originale di valutazione del comportamento di attaccamento.<br />
Utilizza la tecnica semi-proiettiva, attraverso tavole-stimolo, allo scopo di portare<br />
ad un livello più profondo la lettura e la rilevazione di dinamiche inconsce. Lo stimolo<br />
proiettivo rende più difficile alla persona individuare la dimensione che si vuole analizzare e<br />
ciò riduce la probabilità di una manipolazione della risposta. Le tavole raffiguranti situazioni<br />
e soggetti ambigui stimolano la memoria episodica piuttosto che quella semantica.<br />
A differenza di altri test proiettivi che implicano che le risposte aperte siano siglate e<br />
codificate a posteriori, il 9AP, al fine di poter ricavare dati oggettivi, richiede al soggetto,<br />
dopo la presentazione dello stimolo proiettivo, di esprimere la sua risposta quantificandola.<br />
Il pregio del 9AP sta nel suo aspetto quantitativo dimensionale grazie al quale si possono<br />
identificare le varie forme sfumate e di passaggio di comportamento di attaccamento che<br />
tipicamente si incontrano nella pratica clinica.<br />
Composizione delle tavole<br />
L’obiettivo delle tavole è quello di pervenire, per quanto possibile, non tanto a una descrizione<br />
di ciò che si osserva, ma a un’interpretazione soggettiva radicata all’interno di un<br />
proprio schema o sistema personale di lettura, perciò sia il luogo che le figure sono fortemente<br />
ambigue.<br />
Per ogni tavola-stimolo si ritrova un item che misura 9 dimensioni psicologiche.<br />
La presenza di un punteggio finale indicherà la tendenza del soggetto ad aver scelto aggettivi<br />
positivi nella descrizione delle figure (Sé e Altro).<br />
In sintesi, le diverse variabili del 9AP permettono di identificare a un primo livello di<br />
lettura profili relazionali con differenze specifiche e complessive relative alla rappresentazione<br />
che il soggetto ha di se stesso e dell’altro nei diversi contesti; ad un secondo livello è<br />
possibile evidenziare la presenza di dinamiche più complesse, attraverso la lettura parallela<br />
delle due schede finali in cui è il soggetto liberamente a fornire spiegazioni sul cosa sta succedendo<br />
e come andrà a finire in riferimento all’evento raffigurato sulla tavola.<br />
L’utilizzo del 9AP offre una serie di informazioni cliniche supplementari di interessante<br />
valore applicativo. Se la somministrazione del Millon -MCMI-III fornisce indicazioni relative<br />
a come il soggetto rappresenta se stesso e l’altro (Choca, 2004), il 9AP ci dice come<br />
lo stesso soggetto si rapporta all’alterità nelle diverse circostanze della vita, dalla relazione<br />
con l’autorità, alla fiducia di base, alla vicinanza, all’esposizione sociale (tematiche che<br />
emergono dalle risposte a tavole come quelle del Confronto con il Padre, con la Madre, con<br />
l’Altro, con il partner, con il gruppo ecc.) (Candilera, 2007). Le informazioni specifiche possono<br />
poi essere ricondotte allo stile di attaccamento, descrivendone sicurezza e insicurezza<br />
207
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
nei contesti relazionali significativi (Attili, 2007). Gli stili di personalità, così come definiti<br />
originariamente da Millon, si riflettono nelle risposte proiettive stimolate dalle tavole situazionali<br />
proposte dal 9AP. Per esempio è probabile che una personalità delineata dal Millon<br />
come evitante, dia al 9AP risposte superficiali riferite alla dimensione del Sé e dell’Altro.<br />
Potremmo invece aspettarci da una personalità narcisistica un profilo di punteggio al 9AP<br />
con un alto investimento del Sé e uno scarso investimento dell’Altro.<br />
L’esperienza clinica ci dimostra che sono rari i casi in cui la persona aderisce perfettamente<br />
a una categoria clinica e l’MCMI-III non è immune da ciò (Millon, Bloom, 2008). Rientra<br />
quindi in una “normalità empirica” il fatto che l’MCMI-III evidenzi nel soggetto più di<br />
uno stile di personalità, così come anche avere un profilo multiplo, come ad esempio quello<br />
“Narcisistico-Antisociale” oppure quello “Dipendente-Negativistico-Evitante”. In quest’ultimo<br />
caso si rilevano tratti predominanti dipendenti, negativistici ed evitanti e nel 9AP molto<br />
probabilmente la persona si rappresenterà bisognosa, vedendo nell’Altro una fonte di aiuto<br />
in quanto in possesso di qualità migliori delle sue e allo stesso tempo tenderà a diffidare e a<br />
risentirsi di quella che viene percepita come una superiorità dell’altro (Choca, 2004).<br />
Il 9AP evidenzia queste rappresentazioni di Sé e dell’Altro e le modalità relazionali con<br />
cui le esprime e ci indica in quale situazione relazionale manifesta principalmente un tratto<br />
di personalità rispetto all’altro (Candilera, 2007). È possibile, infatti, che il soggetto assuma<br />
comportamenti dipendenti nei confronti degli amici e si dimostri più evitante all’interno<br />
della propria famiglia.<br />
Di seguito sono illustrati due casi in cui sono stati somministrati l’MCMI-III e il 9AP.<br />
I caso<br />
M.R. donna, 32 anni.<br />
Ottiene al MCMI-III un punteggio clinicamente significativo nella scala 7 “Ossessiva-<br />
Compulsiva”. Tale scala delinea il prototipo compulsivo ed è sensibile ai criteri del DSM IV<br />
della personalità compulsiva.<br />
Persone con punteggi elevati in questa scala si rappresentano, in genere, come coscienziose,<br />
dedite al lavoro, diligenti, affidabili, meticolose ed efficienti. Tendenzialmente hanno<br />
paura di sbagliare e di essere valutate negativamente, e, quindi, sopravalutano alcuni aspetti<br />
di sé, quali la disciplina, il perfezionismo, la prudenza e la lealtà. Preferiscono rapporti<br />
personali improntati alla cortesia, alla formalità e alla correttezza. Tendono ad avere spesso<br />
pensieri positivi e comportamenti socialmente irreprensibili, diametralmente opposti ai sentimenti<br />
più profondi, che, proprio per questo, sono inaccettabili.<br />
M.R. ha riferito al test che la gente pensa a lei come una persona riservata, corretta e che<br />
crede nell’importanza delle regole. Al contrario di quanto ci si potrebbe aspettare da questo<br />
stile di personalità M.R. non dimostra un’eccessiva o una rigida cura nella pianificazione e<br />
l’organizzazione del proprio lavoro (Fig. 6; Tab. 2).<br />
208
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Fig. 6 Il grafico del profilo di personalità al test MCMI-III.<br />
209
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
210<br />
Tab.2 I punteggi nelle scale dell’MCMI-III.
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Tab. 3 Le risposte al 9AP.<br />
211
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
212<br />
Fig. 7 Il profilo dei punteggi al 9AP<br />
Tab 4 Situazioni e dimensioni psicologiche delle tavole del 9AP
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Il 9AP test presenta tutti i punteggi T, relativi alle 9 variabili psicologiche dell’attaccamento,<br />
superiori a 50, i punteggi più alti sono relativi alla rappresentazione dell’altro<br />
e in questa colonna 6 punteggi su 9 sono superiori a 60 (Tab.3, Tab. 4). Questo profilo di<br />
punteggi indica uno stile di attaccamento sicuro della persona, all’interno delle situazioni<br />
psicologiche proposte dal test, che tende ad attribuire più aspetti positivi all’altro fino ad<br />
idealizzarlo (Barone, Del Corno, 2007). Infatti punteggi superiori a 60 T indicano una prevalenza<br />
di attributi positivi. Tale rappresentazione idealizzata dell’altro è confermata anche<br />
dal punteggio riferito alla descrizione del Sé relativamente basso rispetto agli altri (Fig. 7),<br />
ma che è compreso in un range medio-basso, della seconda tavola situazionale che riflette il<br />
confronto con l’Altro.<br />
Tale tendenza della persona a idealizzare l’altro è confermata anche nel MCMI-III. Sappiamo<br />
infatti che individui con stile di personalità compulsivo tendono a minimizzare i problemi,<br />
a negare le difficoltà e a presentarsi sotto una luce favorevole. La paziente potrebbe<br />
provare la difficoltà ad ammettere le proprie debolezze e i propri difetti tentando di celare le<br />
sue difficoltà emotive ed evidenziando eccessivamente gli aspetti positivi. Tipico di tale stile<br />
di personalità è il ricorso alla formazione reattiva, per cui il soggetto tende ad avere spesso<br />
pensieri postivi e comportamenti diametralmente opposti ai sentimenti più profondi che<br />
sono per lui inaccettabili. La persona nutre una rappresentazione di sé realistica mentre ha<br />
interiorizzato una rappresentazione dell’altro idealizzata. Al tempo stesso tende a esercitare<br />
un rigido controllo della rabbia che percepisce come pericolosa in quanto potenziale causa<br />
di abbandono.<br />
Il meccanismo di negazione di alcuni suoi tratti meno attraenti spiega i bassi punteggi<br />
riscontrabili in tutte le altre scale del MCMI-III.<br />
Le informazioni derivanti dai due test consentono di indirizzare il lavoro terapeutico<br />
considerando la necessità di creare in setting sicuro e di conferma, di lavorare per costruire<br />
confini definiti di un’identità personale individuata. Il contributo del 9AP sottolinea che, a<br />
fronte di una difficoltà relazionale intima (in cui si amplificano le conflittualità), la persona<br />
ha una buona capacità di avviare e mantenere relazioni sociali soddisfacenti in cui riesce<br />
anche a chiedere e ad accogliere (o rifiutare) con autenticità quanto riceve.<br />
II Caso<br />
A. R. donna 28 anni con disturbi del comportamento alimentare.<br />
La persona ottiene al MCMI-III diversi punteggi clinicamente significativi, tali da indicare<br />
la probabile presenza di un disturbo di personalità.<br />
Nel nostro caso la persona ha ottenuto punteggi elevati nelle scale 2A (Evitante); 2B<br />
(Depressivo); 3 (Dipendente) 8B (Autofrustrante), A (Ansia) e infine R (Post-traumatico)<br />
(Tab. 5).<br />
Presa singolarmente, la presenza di tratti dipendenti di personalità, fa supporre una struttura<br />
di personalità con un’immagine povera di sé e che tende ad avere bisogno del sostegno<br />
e della guida altrui. Associata alla presenza di tratti evitanti, la stessa persona assume comportamenti<br />
di ritiro sociale come strategie passive di difesa dal timore di un rifiuto o di un<br />
giudizio negativo. A. R. potrebbe essere caratterizzata da un umore incline alla depressione<br />
e alla solitudine. Può nutrire celatamente sentimenti di rabbia verso coloro da cui dipende o<br />
da cui si è sentita rifiutata. I tratti negativistici evidenziati dal punteggio della scala Negativistica<br />
fanno pensare anche che la persona sembra combattuta tra il desiderio di ricevere aiuto<br />
213
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
e di nutrirsi dei benefici dati dalla relazione con gli altri e la voglia di esprimere il proprio<br />
modo di essere (anche se in contrapposizione alle convenzioni o alle regole culturali).<br />
Il profilo dei punteggi ottenuto dal MCMI-III (Fig. 8) indica la presenza di un conflitto<br />
interno dovuto dalla difficoltà di integrare parti di sé contrastanti. Una parte tende ad essere<br />
remissiva per conservare l’aiuto altrui e l’altra è contraddistinta da tratti di contrapposizione<br />
aggressiva.<br />
214<br />
Fig. 8 Profilo dei punteggi al Millon.
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Tab 5 I punteggi del Millon MCM-III<br />
Le risposte al 9AP evidenziano che la persona ha delle rappresentazioni realistiche di Sé<br />
e idealizzanti dell’Altro (Tab 6, Tab. 7; Fig. 9). Questo scarto dei punteggi è più significativo<br />
nella prima e nella terza situazione proiettiva. La persona ha dei nuclei irrisolti relativi alla<br />
215
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
rappresentazione materna, e attribuisce qualità positive a se stessa e negative alla figura femminile.<br />
Le risposte fornite descrivono la madre come una persona fredda, incapace di offrire<br />
sostegno e affetto. Lo scarto dei punteggi ottenuto nella terza situazione psicologica (Difficoltà<br />
Altro) è in negativo, nel senso che la persona attribuisce più qualità positive all’altro.<br />
Nella tavola sul Confronto con l’Altro si percepisce adeguata e ben voluta e rappresenta<br />
l’Altro come una persona forte, robusta, capace di offrire un valido sostegno. Si nota la tendenza<br />
della persona a sovrastimare le qualità altrui.<br />
216<br />
Tab. 6 Le risposte 9AP
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Tab. 7 Situazioni e dimensioni psicologiche al 9AP<br />
Nella quarta situazione psicologica (Difficoltà Padre) il test evidenzia una sovrastima<br />
verso l’Altro (Figura paterna). Anche la nella rappresentazione paterna utilizza termini estremamente<br />
positivi e quasi assenza di attributi negativi. Questi ultimi punteggi confermano il<br />
profilo di personalità ottenuto nel MCMI-III.<br />
Bassi punteggi sono stati ottenuti alle variabili di attaccamento “Accettazione-Rifiuto” e<br />
“Soddisfazione-Insoddisfazione”.<br />
217
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
218<br />
Fig. 9 Il profilo dei punteggi al 9AP<br />
Il soggetto è sensibile al minimo segnale di rifiuto e tende a rappresentarsi sfiduciata e<br />
ostile nel momento in cui entra in contatto con l’Altro e perciò potrebbe porsi come distaccata<br />
e severa. Allo stesso tempo desidera una relazione appagante che teme a causa dei forti<br />
giudizi negativi che ha di se stessa e del timore di essere rifiutata. La presenza del disturbo<br />
post-traumatico evidenziato nel MCMI-III fa riferimento a un evento estremamente negativo<br />
in cui la persona è stata pubblicamente disprezzata da qualcuno che riteneva amico.<br />
Anche in questo caso l’integrazione delle descrizioni che emergono dai due test consente di<br />
mettere in evidenza alcune linee guida importanti per la relazione terapeutica, in cui A.R.<br />
tenderà a proporsi con una posizione esistenziale “Io non sono OK e TU non sei OK”, con<br />
un’alternanza tra svalutazioni e idealizzazioni. Il distacco che potrà mostrare la protegge da<br />
percezioni dolorose di rifiuto (Lorenzini, Sassaroli, 2009) . Il 9AP ci dice che l’investimento<br />
delle figure genitoriali è diverso e comunque difficile, con una svalutazione della madre e<br />
un’idealizzazione del padre. Accudimento come attenzione empatica e guida come adesione<br />
a regole rassicuranti saranno un territorio tutto da costruire nel setting clinico per poter costruire<br />
un’alleanza efficace (Muran, Safran, 2012).<br />
Riflessioni conclusive<br />
La combinazione del test di personalità di Millon con il 9AP, consente di mettere in<br />
evidenza aspetti patologici, atteggiamenti e risorse della persona, indicando anche in quali<br />
situazioni e contesti saprà adattarsi e funzionare meglio, quale potrà essere il tipo di legame<br />
relazionale pronta a costruire, fornendo così la direzione per arrivare a stabilire una relazione<br />
terapeutica personalizzata ed efficace per il cambiamento.
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...<br />
Bibliografia<br />
Attili G. (2007), Attaccamento e costruzione evoluzionistica della mente, Raffaello Cortina<br />
Editore, Milano.<br />
Barone L., Del Corno F. (a cura di) (2007), La valutazione dell’attaccamento adulto, Raffaello<br />
Cortina Editore, Milano.<br />
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delle relazioni interpersonali e la definizione di un profilo di attaccamento, Scione,<br />
Roma.<br />
Choca J. P., Van Denburg E. (1997), Interpretive guide to the Millon clinical multiaxial inventory<br />
2/edizione, APA Washington, DC.<br />
Choca J. P. (2004), Interpretive guide to the Millon Clinical Multiaxial Inventory 3/edizione,<br />
APA, Washington, DC.<br />
Giusti E., Montanari C., Iannazzo A. (2004) Psicoterapie integrate, Sovera, Roma.<br />
Giusti E., Montanari C., Iannazzo A. (2006), Psicodiagnosi integrata, Sovera, Roma.<br />
Lorenzini R., Sassaroli S. (2009), Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità, Raffaello<br />
Cortina Editore, Milano.<br />
Millon T. (1969), Modern psychopatology: a biosocial approach to maladaptive learning and<br />
functioning, Saunders, Philadelphia (ristampa 1985, Waveland press, Prospect Heights, IL).<br />
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Millon T., Bloom C. (a cura di) (2008), The Millon Inventories, Guilford Press, New York.<br />
Millon T., Davis R., Millon C. (2008) (ad.to italiano Zennaro A., Ferracuti S., Lang M., Sanavio<br />
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Muran C.J., Barber J.P. (2012). L’Alleanza Terapeutica. Una guida Evidence Based per la<br />
pratica clinica, Sovera, Roma.<br />
Norcross J.C. (2012) (a cura di), Quando le relazione psicoterapeutica funziona… Efficacia<br />
ed efficienza dei trattamenti personalizzati, Vol. I e II, 2012, Sovera Strumenti, Roma.<br />
Spalletta E. (2010), Personalità sane e disturbate, Sovera, Roma.<br />
219
L’uso in terapia del test 9AP<br />
per la valutazione dello stile<br />
di attaccamento come strumento<br />
di consapevolezza<br />
17<br />
di Giovanna Maranini<br />
Maranini Giovanna, Presidente Aspic Catania, psicologa-psicoterapeuta specializzata<br />
in psicoterapia umanistica integrata, consulente e mediatore familiare. Dal 1999 è impegnata<br />
in psico-oncologia nel sostegno dei malati terminali e lungoviventi. Dal 2000 si occupa di<br />
formazione e aggiornamento per operatori socio-sanitari ed insegnanti e dal 2010 di stress<br />
lavoro correlato in azienda. Nel tempo ha maturato esperienze professionali con adulti e<br />
adolescenti, si occupa di coppie in crisi, genitori in difficoltà e svolge attività di mediazione<br />
familiare, gruppi di arte-terapia ed espressività corporea.<br />
Abstract<br />
L’articolo illustra brevemente Ia possibilità, da parte del clinico, di utilizzare test diagnostici<br />
(in particolare il test 9AP della Candilera) quali strumenti per il lavoro terapeutico sia<br />
in situazioni di presa in carico individuale che di gruppo. L’uso del test 9AP, per Ia diagnosi<br />
dello stile di attaccamento, permette di portare “alla luce” temi importanti per i soggetti mentre<br />
l’uso di tecniche specifiche rende possibile l’attivazione del processo di consapevolezza<br />
che consente alle persone di riappropriarsi di una realtà soggettiva senza subire Ie pressione<br />
di un passato vincolante a livello interpersonale che genera sofferenza e frustrazione<br />
Keywords: teoria dell’attaccamento, stile di personalità, test proiettivo, awareness.<br />
La diagnosi è il processo attraverso il quale cerchiamo di spiegare il funzionamento psichico<br />
di un determinato soggetto utilizzando una terminologia condivisa dalla comunità<br />
scientifica.<br />
La diagnosi è importante per la pianificazione del trattamento specifico idoneo per quel<br />
tipo di paziente, quella tipologia di disturbo, ecc., fornisce informazioni sulla prognosi ed<br />
eventuali ricadute, suggerisce la possibilità di invio ad altre professionalità, ecc.<br />
Uno degli strumenti utilizzati dal clinico per giungere ad una diagnosi è l’utilizzo di test<br />
e questionari.<br />
Esistono numerosissimi test che possono essere usati dagli psicologi per “fare diagnosi”,<br />
221
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...<br />
ovviamente ogni test si propone di misurare “qualcosa” che riguarda l’individuo.<br />
Esistono i test di personalità (es. la batteria di test oggettivi di Cattel 1965 - l’MMPI<br />
prima stesura di Hathaway e Mc Kinley 1942 - SWAP- 200 di Schedler e Westen, 2003), i<br />
test di abilità generale o di livello (es. scale Wechsler, 1939-44 e succ. adattamenti) , i test<br />
per misurare i livelli di ansia (es. STAI – State Trait Anxiety Inventory di Spielberger, 1989),<br />
ecc., ci sono test per bambini e test per adulti. Tutti i test hanno lo scopo di guidare il clinico<br />
nel suo lavoro per approcciare il proprio cliente/paziente nella maniera più adeguata ai suoi<br />
bisogni/problematiche/richieste/sofferenze.<br />
Tra i vari test alcuni possono essere utilizzati sia a scopo diagnostico sia più informalmente<br />
per guidare un lavoro terapeutico. All’interno di un processo di cura lo strumento<br />
diagnostico, in tal senso, viene utilizzato dal clinico non solamente per la formulazione di<br />
una valutazione ma per rilevare alcune tematiche importanti che riguardano il paziente e<br />
che meritano un approfondimento che il test può rendere maggiormente accessibile grazie<br />
alla possibilità che offre di lavorare su alcuni argomenti/tematiche che lo stesso test elicita.<br />
Il rapporto di fiducia tra clinico e paziente rende possibile un lavoro sulla consapevolezza,<br />
centrale nella terapia gestaltica, attraverso l’uso mirato di stimoli particolarmente efficaci<br />
per quel soggetto.<br />
Nauturalmente il test deve essere scelto ed usato sapientemente e soprattutto il paziente<br />
deve essere a conoscenza di tale duplice utilizzo.<br />
Un test di tipo proiettivo come ad esempio il TAT, messo a punto da Murray (prima pubblicazione<br />
1960) quale strumento per lo studio di personalità normali, può essere utilizzato<br />
per sondare particolari argomenti (bisogno, pressione, tema) che rappresentano, per il soggetto,<br />
un interessante punto focale nella propria storia.<br />
Da circa vent’anni studio e approfondisco la teoria dell’attaccamento di Bowlby (1958):<br />
il modo in cui un individuo è stato accolto e curato durante i primi mesi e anni della propria<br />
esistenza si imprime nella memoria delle persone e le segue durante il corso della vita, come<br />
un’impronta indelebile che orienta lo sviluppo emotivo e relazionale in maniera significativa<br />
e stabile nel tempo.<br />
Dai tempi di Bowlby questa teoria ha subito parecchi approfondimenti, spesso molto<br />
interessanti: ad esempio alcuni studi hanno evidenziato che il pattern “sicuro” sembra essere<br />
un fattore protettivo per l’insorgenza e lo sviluppo di disturbi psichici, [Bowlby, 1979],<br />
[Sagi, Lamb, Garner, 1986], [Thompson, Lamb, 1983], [Van Ijzendoorn, 1995] mentre altre<br />
ricerche recenti indicano che tra i pattern “non sicuri” quelli denominati “dismissing” e<br />
“fearful” sono maggiormente associati alla presenza di disturbi psichici [Shaver & Brennan,<br />
1992], [Dutton et. al., 1994], [Congia, Melis, Piselli, 2003].<br />
Le persone in terapia spesso si lamentano perché non riescono ad essere “felici” nelle<br />
relazioni affettive, non riescono a comprenderne il motivo dato che si “impegnano” e fanno<br />
del loro meglio perché tutto sia “perfetto” e vada bene.<br />
Ognuno di noi agisce nei contesti interpersonali uno stile relazionale determinato dagli<br />
atteggiamenti di cura dei propri genitori nei primi anni di vita. Il modo in cui approcciamo<br />
il mondo è condizionato dai messaggi impliciti e/o espliciti che attraverso il comportamento<br />
di cura ci è stato trasmesso e che costituisce la base sulla quale costruiamo la fiducia negli<br />
altri e il valore che attribuiamo a noi stessi (Bowlby. 1989).<br />
Come accennato molti studiosi hanno contribuito ad arricchire la teoria di Bowlby cercando<br />
di stabilire quali stili di attaccamento disfunzionali diano adito alla presenza di distur-<br />
222
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...<br />
bi della personalità in cui si evidenziano modelli operativi di sé e dell’altro corrispondenti e<br />
convinzioni disfunzionali che “disturbano” il sano sviluppo di un armonioso stile di relazione<br />
appagante (Lorenzini, Sassaroli 1995).<br />
Ovviamente, i disturbi di personalità ostacolano, nelle forme marcatamente disfunzionali,<br />
un adattamento realistico alla vita di relazione creando, a livelli differenti, uno stato di<br />
sofferenza più o meno percepito dai soggetti e che evidenzi possibilità di trattamenti più o<br />
meno lunghi a seconda della diagnosi iniziale che ci aiuta a valutarne la “gravità”.<br />
Lo stile di personalità, a differenza dei disturbi di personalità, è una modalità di espressione<br />
della personalità non strettamente patologica ma fonte di sofferenza quando l’individuo<br />
sente che il proprio raggio d’azione inquina e, a volte, rende difficile, frustrante e<br />
intollerabile il proprio vivere (DSM IV, 1996).<br />
Molte persone soffrono perché non riescono a stabilire con gli altri rapporti appaganti e<br />
relazioni intime piacevoli e durature. Si chiedono “cosa c’è che non va in me”, oppure “perché<br />
gli altri sono così cattivi” o semplicemente “perché sono così sfortunato!”.<br />
Queste persone spesso riferiscono di non capire come mai incontrano sempre lo stesso<br />
“tipo di partner... di amici...” che non riescono a rispondere ai propri bisogni affettivi e relazionali,<br />
e si ritrovano ad inseguire per tutta la vita un “rapporto ideale” che si trasforma in<br />
una “chimera” poiché non diventerà mai una realtà.<br />
Rendere esplicito uno stile relazionale può essere un primo passo. Il clinico spesso non<br />
ha bisogno di un test per rendersi conto della modalità relazionale privilegiata dal proprio<br />
cliente, ma far fare un test può aiutare il cliente a cogliere e divenire consapevole del proprio<br />
stile di relazione.<br />
Con il test ciascuno di noi può avere una risposta precisa che spiega il modo in cui tende<br />
a vivere i rapporti significativi nella propria vita di relazione sia passata che presente.<br />
Essere consapevole è il primo passo per un processo di cambiamento, in cui “decidere” il<br />
proprio futuro diventa parte di un lavoro personale, in cui la “responsabilità” per raggiungere<br />
la felicità risiede nella volontà di mettere in atto comportamenti ed atteggiamenti finalizzati.<br />
Recentemente ho conosciuto il test 9AP (9 AP. 9 attachment profile, G. Candilera, 2007)<br />
e dopo averlo studiato più approfonditamente e aver colto alcuni particolari interessanti, ho<br />
iniziato ad utilizzarlo sia in lavori in gruppo che in lavori individuali.<br />
Il 9AP è un test proiettivo recente e innovativo, per la valutazione del comportamento<br />
di attaccamento. Fino a questo momento erano stati messi a punto strumenti vari per la misurazione<br />
e l’interpretazione del comportamento di attaccamento negli adulti. Lo strumento<br />
più utilizzato è l’AAI (Adult Attachment Interview) messo a punto negli Stati Uniti da Mary<br />
Main, Nancy Kaplan e Karol George nel 1985, ed utilizzato per individuare il MOI (Modello<br />
Operativo Interno) dell’intervistato accedendo, attraverso una serie di domande, alla<br />
memoria semantica del soggetto per la valutazione e la presa in carico. Questo strumento è<br />
sconsigliato per casi clinici particolarmente vulnerabili. Lo strumento è molto interessante<br />
e l’ho utilizzato tutte le volte che ritenevo utile per il percorso terapeutico approfondire una<br />
serie di informazioni da utilizzare sempre durante il processo di cura.<br />
Il 9AP è, a parer mio, uno strumento relativamente semplice, che propone 7 tavole stimolo<br />
al soggetto che risponderà tavola per tavola non attraverso risposte aperte ma seguendo<br />
una lista di aggettivi contrapposti (differenziale semantico) e assegnando un punteggio che<br />
determinerà via via un profilo, che contraddistinguerà la visione di sé e dell’altro secondo la<br />
teoria dell’attaccamento.<br />
223
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...<br />
Lo stimolo proiettivo ha lo scopo di riproporre, nel momento della visione, una particolare<br />
situazione relazionale, strutturalmente ambivalente, alla quale il soggetto attribuisce un<br />
valore secondo una coppia di aggettivi (lungo un continuum positivo-negativo) che si riferiscono<br />
sia alla percezione di sé che alla percezione che il soggetto ha dell’altro.<br />
Le situazioni interpersonali proposte riguardano la storia dell’esperienza relazionale<br />
evolutiva in varie situazioni psicologiche emozionali importanti, le tavole mostrano figure<br />
diverse in cui un soggetto è di colore nero e l’altro/gli altri in bianco. In dettaglio ciascuna<br />
tavola propone un tema relazionale specifico:<br />
I Difficoltà con la madre.<br />
II Confronto con l’altro.<br />
III Difficoltà con l’altro.<br />
IV Difficoltà con il padre.<br />
V Cooperazione Amicizia.<br />
VI Esposizione.<br />
VII Intimità.<br />
I soggetti osservano le tavole, e vengono invitati a identificarsi con la figura nera ed esprimere<br />
un valore seguendo una lista di aggettivi che definiscono lo stato d’animo riguardo la<br />
situazione e riferendosi sia a se stessi che all’altro (emozioni e sentimenti che riguardano me<br />
e riguardano l’altro in quella situazione).<br />
Il differenziale semantico misura 9 dimensioni:<br />
Accettazione/Rifiuto, Amichevolezza/Ostilità, Potere/Sottomissione, Sicurezza/Insicurezza,<br />
Disponibilità/Indisponibilità, Calma/Agitazione, Soddisfazione/Insoddisfazione, Autonomia/Dipendenza,<br />
Assenza di Competizione/Competizione.<br />
Dopo una serie di calcoli si giunge ad una prima lettura che identifica le componenti positive<br />
e negative che il soggetto attribuisce al Sé e all’Altro.<br />
Dopo di che il test permette di rivelare 4 Fattori Relazionali: 1. Apertura/Chiusura di sé -<br />
2. Apertura/Chiusura dell’Altro - 3. Forza/Debolezza del Sé - 4. Forza/Debolezza dell’Altro.<br />
Infine, si aggiungono le determinazioni quantitative in relazione a due fattori Generali:<br />
Percezione del Sé Totale e Percezione dell’Altro Totale.<br />
Dall’interazione di queste ultime si evince lo stile di Attaccamento del soggetto secondo<br />
lo schema classico che individua quattro modalità relazionali prevalenti (Ainsworth, 2006):<br />
Sicuro F, Insicuro Ambivalente (preoccupato-invischiato) E Entangled, Insicuro Ansioso<br />
(Distaccato-Distanziante-Svalutante) D Dismissing, Disorganizzato (Evitante-Timoroso-<br />
Impaurito) U Unresolved.<br />
Attraverso lo strumento il soggetto riesce ad inquadrare il proprio profilo relazionale<br />
rispetto all’esperienza emotiva che ha di sé e dell’altro.<br />
In una situazione sia individuale che di gruppo questa azione preliminare ha la funzione<br />
di spiegare e di approfondire il significato che il MOI assume nella propria vita personale<br />
dando senso ai vissuti in funzione dei diversi ambiti relazionali che possono configurare<br />
realtà interne diverse.<br />
La seconda parte del lavoro propone ai soggetti una lettura delle singole tavole evidenziando<br />
dinamiche profonde che emergono attraverso l’attribuzione di senso e significato agli<br />
eventi rappresentati. A tal proposito viene chiesto per ciascuna delle sette tavole: Cosa sta<br />
accadendo nell’evento rappresentato? Come andrà a finire l’evento rappresentato?<br />
Nella situazione di gruppo ho proiettato per 5 min. sulla parete le 7 rappresentazioni invi-<br />
224
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...<br />
tando le persone ad annotare le risposte sul proprio libretto in silenzio e senza fare commenti.<br />
A questo punto, sia nel contesto individuale che di gruppo, prende avvio la parte più<br />
coinvolgente ed interessante del lavoro che apre a tante possibilità dal punto di vista clinico.<br />
Il clinico, attraverso l’uso di tecniche diverse, “reinventa” l’uso del test che si trasforma,<br />
e permette l’esplorazione e la reinterpretazione di ciò che lo strumento ha aiutato a “evidenziare”.<br />
Attraverso la “sperimentazione” dei contenuti emotivi stimolati nel contesto protetto<br />
della terapia è possibile attivare un processo di awareness che porta a consapevolezze sempre<br />
più profonde rendendo intellegibile l’emotività vissuta ed espressa ma non pienamente<br />
riconosciuta dal soggetto stesso.<br />
Fino al momento della elaborazione il test ha prodotto un’immagine più o meno realistica<br />
che i soggetti possono apprendere ed elaborare dal punto di vista cognitivo, prendendo atto<br />
di alcune condizioni che rendono il proprio mondo interpersonale particolarmente difficile/ostile/problematico,<br />
ecc. Spiega alcuni aspetti del proprio vivere, del proprio sentire e<br />
sentirsi, del proprio vedere e vedersi ma lascia fuori il contesto esperienziale che investe la<br />
nostra esistenza a livello sensoriale, viscerale, emotivo e sentimentale. Rimane a livello del<br />
pensiero e pertanto superficiale e non coinvolge a tutto tondo il soggetto, sino a stimolare la<br />
parte più vera e produrre un lavoro personale più profondo ed efficace per un vero proposito<br />
di cambiamento attraverso il “processo di consapevolezza”.<br />
La lettura delle storie rivela fantasie, vissuti, emozioni, pensieri, paure, ecc., che possono<br />
divenire oggetto di un lavoro profondo dove il soggetto protagonista acquisisce attraverso la<br />
guida del terapeuta una consapevolezza del proprio ruolo all’interno delle relazioni.<br />
Io e mia madre, io e mio padre, io e l’amicizia, io e l’intimità ... gli argomenti espressi<br />
nelle tavole danno delle indicazioni preziose per esaminare i rapporti passati che hanno plasmato<br />
l’uomo/la donna che oggi sono diventato. Le figure aiutano anche a rivedere queste<br />
relazioni in funzione della vita presente, cercando similitudini che invadono la realtà e promuovono<br />
rapporti che ciclicamente si ripetono uguali e insoddisfacenti e/o infelici.<br />
Nel gruppo la drammatizzazione aiuta a scoprire in modo più evidente e forte tali rappresentazioni<br />
mentali che prendono forma e si appropriano degli spazi psicologici relazionali<br />
senza possibilità di obiezione come fossero già scritti e non modificabili.<br />
L’awareness, il continuum di consapevolezza, centrale nella psicoterapia della gestalt,<br />
viene agevolato dagli stimoli che via via aggiungono significato all’esperimento vissuto<br />
all’interno dell’intervento. Acquisire nel tempo una maggiore conoscenza di sé nel contatto<br />
con se stessi e con il mondo è l’obiettivo che ci proponiamo in un lavoro come questo..<br />
È un processo graduale che può avvenire grazie all’accompagnamento da parte di un<br />
terapeuta, in una situazione protetta che genera fiducia, che a diversi livelli permette di sviluppare<br />
le capacità del soggetto di entrare dentro il proprio mondo emotivo e relazionale,<br />
attraverso un investimento delle proprie energie creative e riparative, per liberarsi da ciò che<br />
lo comprime e non gli permette di essere quello che veramente è.<br />
Gli stimoli scaturiti dal lavoro descritto permettono di lavorare con le figure di accudimento<br />
che in qualche modo hanno ostacolato la crescita sana e libera dell’individuo. Aiutano<br />
ad entrare in “contatto” con il sé bambino (D. H. Winnicott, 1971) per ritrovare un accudimento<br />
che genera una nuova immagine di Sé in relazione con l’Altro.<br />
Naturalmente stiamo parlando di un lavoro clinico, che avvicina il paziente a questo tipo<br />
di lavoro proprio attraverso il test e che si sviluppa attraverso una più ampia visione dello<br />
stesso. Il test non viene più utilizzato quale modo per fotografare la dimensione relazionale<br />
225
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...<br />
ma come punto di partenza per sviluppare un lavoro personale in cui il paziente possa integrare<br />
alcuni aspetti del proprio mondo personale e relazionale, non solo sul piano meramente<br />
cognitivo ma soprattutto sul piano esperienziale, per avviare un processo di cambiamento<br />
che lo porti a vivere nel mondo pienamente e in maniera più consapevole e responsabile.<br />
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226
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...<br />
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227
L’utilizzo delle Scale WISC nella<br />
valutazione degli esiti del trattamento<br />
Pluralistico Integrato per i disturbi<br />
diagnosticati in età evolutiva<br />
18<br />
di Grazia Spera<br />
Grazia Spera, psicologa clinica e di comunità e psicoterapeuta individuale e di gruppo,<br />
ha una specializzazione in Psicoterapia Pluralistica Integrata. Ha lavorato nell’ambito delle<br />
attività di valutazione, ricerca e abilitazione neuropsicologica presso il “Centro Sperimentale<br />
per L’Autismo” di Roma. È responsabile del Centro per il Benessere Psicologico di bambini,<br />
adolescenti e adulti “Metamorfosi” in Roma. Svolge attività clinica, di formazione nelle<br />
scuole di ogni ordine e grado, valutazione e riabilitazione neuropsicologica in età evolutiva,<br />
attività di supervisione, sostegno alla genitorialità e terapia familiare sistemica collaborativa<br />
per la costruzione della resilienza. graziaspera@inwind.it<br />
Abstract<br />
In questo articolo ci proponiamo di fornire, per passi, un esempio del possibile utilizzo<br />
della WISC III nei trattamenti Pluralistici Integrati in fase di diagnosi, di valutazione degli<br />
esiti del trattamento e di reimpostazione dell’intervento (attraverso re-test) per alcuni dei<br />
disturbi dello sviluppo che hanno suscitato, negli ultimi anni, maggiore attenzione da parte<br />
degli esperti.<br />
Keywords: WISC III, trattamento pluralistico integrato, disturbi dello sviluppo, disturbo<br />
autistico, disturbi dell’apprendimento, interventi evidence based.<br />
Introduzione<br />
La valutazione degli esiti del trattamento, nei casi dei disturbi dello sviluppo diagnosticati<br />
in età evolutiva, si basa su una valutazione quantitativa (analisi delle variabili misurabili<br />
attraverso l’utilizzo dei test neuropsicologici) e qualitativi (tramite la raccolta delle informazioni<br />
sulla soddisfazione rispetto alle aspettative del bambino, della sua famiglia, degli<br />
insegnanti, dei compagni di classe e amici) (Giusti, Militello, 2011). I modelli d’intervento<br />
abilitativo in neuropsicologia dell’età evolutiva hanno tutti in comune la convinzione che<br />
attraverso l’attuazione di strategie d’intervento precoce sia possibile aiutare il bambino a<br />
colmare le carenze mostrate attraverso uno specifico apprendimento di tipo “compensativo”.<br />
229
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
Gli interventi si basano imprescindibilmente su una valutazione approfondita delle difficoltà<br />
mostrate dal bambino nelle aree di sviluppo e sulla conoscenza dei modelli interpretativi dal<br />
punto di vista clinico (SINPIA, 2005, 2006). In particolare, in quest’articolo ci soffermeremo<br />
sulla stima degli interventi “evidence based” utilizzando la Wechsler Intelligence Scale<br />
for Children Third Edition (WISC III) come strumento in grado di guidarci nelle fasi di:<br />
diagnosi, valutazione degli esiti del trattamento e reimpostazione dell’intervento.<br />
La WISC III è adatta a questo tipo di utilizzo poiché è:<br />
1. la versione della scala d’intelligenza WISC per bambini di età compresa tra i 6 anni e<br />
0 mesi e i 16 anni e 11 mesi attualmente utilizzata nella pratica clinica in Italia;<br />
2. un test ben costruito, solido dal punto di vista psicometrico e con una standardizzazione<br />
migliore di quella delle altre scale per la stessa fascia di età;<br />
3. una scala in grado, grazie alla sua composizione strutturale e fattoriale, di apportare<br />
chiarimenti a molteplici situazioni diagnostiche e di facilitare l’impostazione delle<br />
appropriate strategie d’intervento;<br />
4. ampiamente utilizzata dalla comunità scientifica nella ricerca empirica e nella consultazione<br />
clinica;<br />
5. basata sulla concezione dell’intelligenza di Wechsler.<br />
Tale concezione si colloca all’interno della tradizione psicometrica condividendone i<br />
principi, ma apportando una nuova visione. Secondo l’autore l’intelligenza non deriva semplicemente<br />
dalla dotazione genetica dell’individuo, ma dalla sua capacità di adattamento<br />
risultante anche dalle condizioni socioeconomiche, culturali, scolastiche e motivazionali<br />
(Padovani, 2006).<br />
Descrizione della Scala WISC-III<br />
La prima Scala WISC fu pubblicata da Wechsler nel 1949 e da marzo 2012 è disponibile<br />
l’ultima versione nell’edizione italiana (WISC IV). Il motivo principale per revisionare una<br />
scala d’intelligenza è dovuto al fatto che il QI della popolazione aumenta col passare del<br />
tempo e questo fenomeno è attualmente conosciuto come effetto Flynn (Flynn, 2009). L’edizione<br />
italiana della WISC-III è stata curata da Orsini e Picone (2006 a) che hanno anche<br />
fornito un importante contributo alla taratura italiana della WISC-III basato sui dati di 2.200<br />
soggetti di età compresa fra i 6.0 anni e i 16 anni, 11 mesi e 30 giorni. La Scala è composta<br />
di due parti: la parte verbale e quella di performance, ciascuna delle quali dispone di propri<br />
subtest. Infatti, secondo Wechsler esistono due grandi modalità di espressione dell’intelligenza<br />
e ciascuna di esse si concretizza in un contesto di rapporti sociali. Un’adeguata misurazione<br />
dell’intelligenza deve, pertanto, indagare sia il dominio verbale sia quello pratico<br />
ed entrambi in maniera non settorializzata ma il più possibile integrato con le variabili di<br />
personalità e l’ambiente sociale (Wechsler, 1949).<br />
Coerentemente con questa concezione, la valutazione dell’intelligenza che si effettua con<br />
la WISC-III avviene attraverso la misurazione di una miscela di capacità di tipo verbale e di<br />
tipo pratico il più possibile riferite ad un contesto sociale e attuata in un setting individuale.<br />
Complessivamente, la scala è composta di 360 item selezionati attraverso l’analisi degli<br />
stessi item in modo da risultare altamente significativi per la misurazione dell’intelligenza.<br />
I subtest della scala verbale sono: Informazione (IN), Somiglianze (SO), Ragionamento<br />
aritmetico (RA), Vocabolario (VC), Comprensione (CO) e Memoria di cifre (MC). I subtest<br />
230
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
della scala di performance sono: Completamento di figure (CF), Cifrario (CR-A/CR-B),<br />
Riordinamento di storie figurate (SF), Disegno con i cubi (DC), Ricostruzione di oggetti<br />
(RO), Ricerca di simboli (RS) e Labirinti (LA). Dalla somministrazione dei vari subtest si<br />
ricavano: punto ponderato di ogni subtest, QI verbale, QI di performance e QI totale. Inoltre<br />
possono essere ricavati i Quozienti di Deviazione Fattoriali - Comprensione verbale (CV),<br />
Organizzazione percettiva (OP), Libertà dalla distraibilità (LD) e Velocità di elaborazione<br />
(VE) - che costituiscono delle variabili opzionali.<br />
Le Scale Wechsler sono nate con lo scopo di aiutare nella discriminazione di vari tipi di<br />
disturbi psicologici in età evolutiva e per facilitare la possibilità di effettuare una corretta<br />
diagnosi differenziale. Sono stati individuati metodi di analisi del profilo utilizzando i valori<br />
del QI verbale e di performance, dei punteggi ottenuti dal soggetto nei differenti subtest e<br />
dei quozienti fattoriali. Inoltre è possibile effettuare i confronti ipsativi; la differenza tra<br />
confronti normativi e ipsativi consiste nel fatto che nei primi si confronta il rendimento di un<br />
soggetto con quello di un gruppo di riferimento rappresentativo (ad es. i punti del QI sono<br />
punti normativi), nei secondi è il soggetto stesso che funge da unità di misura. Il metodo dei<br />
confronti ipsativi consiste nel confrontare il punteggio di ciascun subtest con la media di più<br />
subtest, cui partecipa il subtest stesso allo scopo di identificare i punti cognitivi di forza e di<br />
debolezza del soggetto (Orsini, Picone, 2006 b). I confronti ipsativi sono molto utili nella<br />
pratica clinica poiché la conoscenza dei punti cognitivi di forza e di debolezza del soggetto<br />
si rivela importante in fase di pianificazione del trattamento individualizzato.<br />
L’analisi del profilo alla WISC-III e suo utilizzo nella clinica<br />
Negli ultimi anni gli studiosi hanno moltiplicato le tecniche d’indagine dei protocolli<br />
delle scale Wechsler ricercando metodi di analisi del profilo e indici che fossero caratteristici<br />
delle varie patologie. In particolare, per quanto riguarda la WISC-R e la WISC – III<br />
sono disponibili vari metodi di analisi del profilo dei punteggi e si stima siano state compiute<br />
alcune migliaia di studi applicativi (Padovani, 2006). Tuttavia, gli studiosi del campo<br />
sono ancora divisi in favorevoli e contrari all’analisi del profilo a causa di un atteggiamento<br />
nell’interpretazione dei punteggi principalmente clinico degli uni e statistico degli altri. Per<br />
uscire da questa diatriba e usufruire al meglio di questo strumento neuropsicologico si precisa<br />
che è bene intendere per “analisi del profilo” l’adozione della tradizionale metodologia di<br />
Wechsler di considerare la configurazione complessiva dei vari indici derivati dal protocollo<br />
della WISC – III (cioè i QI, i quozienti di deviazione fattoriali, i punti ponderati ai subtest<br />
e gli altri indici composti e da essi derivati). Inoltre, gli studiosi precisano che degli indici<br />
occorre definire la congruenza sia con gli indicatori generali della WISC – III sia con criteri<br />
esterni (altri test formali e informali, dati anamnestici, sull’ambiente del soggetto e resoconti<br />
dei genitori e insegnanti).<br />
Utilizzando una tale metodologia, possiamo affermare che, l’analisi del profilo alla WISC<br />
– III ha la valenza di strumento diagnostico insostituibile e fondamentale per alcune patologie<br />
e di strumento diagnostico sussidiario per altre. Nello specifico, l’analisi della configurazione<br />
complessiva degli indici permette d’effettuare una diagnosi differenziale fra ritardo<br />
mentale e disturbi specifici dell’apprendimento e quella fra disturbi specifici dell’apprendimento<br />
di tipo verbale e di tipo non verbale. Inoltre, i dati della WISC-III forniscono risultati<br />
sussidiari che, se pur non forniscono parametri diagnostici in grado di orientare validamente<br />
e attendibilmente la diagnosi formale del disturbo, individuano caratteristiche salienti della<br />
231
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
232<br />
struttura cognitiva del bambino nella consapevolezza che il miglioramento della funzionalità<br />
cognitiva costituisce un fattore protettivo e mitigante in alcune categorie di<br />
soggetti clinici (ad esempio, nell’autismo) (Padovani, 2006).<br />
L’analisi del profilo alla WISC-III in alcune categorie di soggetti clinici<br />
Disturbi specifici dell’apprendimento. Secondo il DSM-IV-TR (American Psychiatric<br />
Association, 2000), i disturbi specifici dell’apprendimento (acronimo DSA)<br />
comprendono il disturbo della lettura, del calcolo, dell’espressione scritta e il disturbo<br />
di apprendimento non altrimenti specificato, che non soddisfa i criteri propri di alcuno<br />
dei disturbi precedenti ma può ricomprenderli tutti in vario grado compromettendo in<br />
maniera significativa l’apprendimento scolastico. Il DSM-IV-TR precisa che la diagnosi<br />
di DSA è posta quando i risultati dei test specifici di apprendimento della lettura,<br />
della scrittura e di calcolo sono inferiori di “2 deviazioni standard” o più al punteggio<br />
del QI misurato con test standardizzati (come la WISC-III). In rapporto all’entità della<br />
differenza fra il livello di QI e quello di apprendimento dell’abilità specifica, il DSA<br />
è considerato di forma lieve, media o grave. La WISC-III, nel caso dei DSA, prende<br />
in considerazione gli studi sui fattori neuropsicologici coinvolti nelle difficoltà di apprendimento<br />
effettuati da Rourke (1998) utilizzando la distinzione fra disturbi nell’elaborazione<br />
fonologica di base (DSA-V) e disturbi di tipo non verbale (DSA-NV). È<br />
importante tenere presente che rispetto al test di personalità Personality Inventory for<br />
Children (PIC) i soggetti con DSA-V e DSA-NV presentano caratteristiche diverse<br />
e precise; i soggetti con DSA-V presentano al PIC un profilo normale (Fuerst, Fisk,<br />
Rourke, 1990) mentre i soggetti con DSA-NV presentano al PIC un profilo simile a<br />
quello dei soggetti emozionalmente disturbati. Sulla base dei risultati alle sottoscale<br />
del PIC, Rourke (1998) ha ipotizzato che il disturbo emotivo dei soggetti con sindrome<br />
non-verbale sia dovuto non a frustrazioni scolastiche, ma alla loro particolare modalità<br />
di funzionamento cerebrale. Ciò perché una determinata modalità di funzionamento,<br />
con la sua organizzazione di abilità e deficit, definisce contemporaneamente sia il tipo<br />
di DSA quanto a disturbo di tipo verbale o non-verbale, sia il tipo d’interazione psicosociale<br />
dell’individuo quanto a normalità o patologia. Mentre il DSA-V è caratterizzato<br />
da un’interazione psicosociale normale, il DSA-NV è caratterizzato da un’interazione<br />
patologica che implica un disturbo emotivo di tipo internalizzato. I soggetti con Disturbo<br />
nell’Elaborazione Fonologica di Base (DSA-V) presentano deficit nelle abilità<br />
di tipo audiopercettivo che riguardano la recezione dei suoni e delle parole, l’anticipazione<br />
sonora, la chiusura uditiva, la memoria di suoni, di configurazioni sonore e di<br />
frasi e, conseguentemente cadono in tutti i compiti che implicano un’analisi rapida e<br />
precisa delle istruzioni verbali. I soggetti con Disturbo di tipo non verbale (DSA-NV),<br />
invece, presentano deficit nelle abilità di tipo visuopercettivo, tattile-percettivo, propriocettivo<br />
e psicomotorio che riguardano il collocamento, l’orientamento e la rotazione<br />
di figure nello spazio, la motricità manuale e oculare, la coordinazione delle mani e<br />
occhio-mani e cadono in tutte le attività che richiedono un utilizzo rapido e preciso<br />
di queste capacità. Osservando le fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei<br />
quozienti di deviazione fattoriale della WISC-III da attendersi nei protocolli di soggetti<br />
con disturbo specifico dell’apprendimento di tipo verbale (DSA-V) e di tipo non verbale<br />
(DSA-NV), si rilevano alcune caratteristiche specifiche. Tali caratteristiche sono
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
definite con il termine “configurazioni fondamentali” e sono rappresentate nelle figure 1 e<br />
2. Nelle configurazioni fondamentali sono utilizzati altri indici ritenuti fortemente indicativi<br />
per effettuare diagnosi di DSA-V e DSA-NV. L’indice ACID è composto dai punti ponderati<br />
nei subtest di Ragionamento aritmetico, Cifrario, Informazione e Memoria di cifre ed è stato<br />
frequentemente riscontrato nei soggetti adulti con DSA soprattutto di tipo verbale. L’indice<br />
SCAD è composto dai punti ponderati nei subtest di di Ragionamento aritmetico, Cifrario,<br />
Informazione e Memoria di cifre ed è stato frequentemente riscontrato nei soggetti adulti con<br />
DSA soprattutto di tipo verbale. L’Indice di Sindrome Cerebrale Organica (SCO), suggerito<br />
da Wechsler stesso, è presente quando la media dei subtest di Memoria di cifre, Disegno<br />
con i cubi e Cifrario risulta minore risulta minore della media dei punti ponderati di tutta la<br />
scala. Studi condotti dal 1972 al 1990 da diversi autori (per la bibliografia vedi Padovani,<br />
2006) confermano la capacità della SCO di segnalare situazioni di patologia dell’emisfero<br />
destro. Una caduta nel valore dell’indice SCO è stata frequentemente ritrovata in soggetti<br />
con disturbi specifici dell’apprendimento di tipo non-verbale, con deficit di attenzione dovuti<br />
a patologia organica.<br />
233
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE<br />
CARATTERISTICHE PRINCIPALI<br />
m Media dei subtest verbali minore di quella<br />
dei subtest di performance di 2 punti ponderati<br />
o più.<br />
m Punteggio nei subtest di performance a livello<br />
normale o superiore alla norma.<br />
m È frequente la configurazione Media scala<br />
verbale < CF, DC, RO, presi anche individualmente.<br />
m Fra le categorie di Bannatyne esistono le<br />
relazioni AS > CV o AS > CV > Sq.<br />
m L’indice ACID (RA, CR, IN, MC) assume<br />
segno positivo e spesso valori di -1 o inferiori.<br />
m L’indice SCAD (RS, CR, RA, MC) assume<br />
spesso valore negativo.<br />
234<br />
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE<br />
CARATTERISTICHE PRINCIPALI<br />
m QI totale attorno al punteggio di 85-90. QI<br />
verbale < QI di performance di 10 punti o più.<br />
Quoziente di deviazione fattoriale di CV < di<br />
quello di OP di 10 punti o più. Quoziente di<br />
deviazione fattoriale di LD e VE < di quello<br />
di OP e generalmente collocati nei valori bassi<br />
della media.<br />
FIGURA 1. Fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei quozienti di deviazione<br />
fattoriale della WISC-III nei soggetti con disturbi specifici dell’apprendimento di tipo verbale<br />
DSA-V. (Tratto da: Padovani, 2006)
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE<br />
CARATTERISTICHE PRINCIPALI<br />
m Punteggi dei subtest di performance < di quello<br />
dei subtest verbali di 2 punti ponderati o più.<br />
Punteggio nei subtest verbali a livello normale<br />
o superiore alla norma. È frequente la caduta<br />
nel Completamento di figure e nella Ricostruzione<br />
di oggetti, la cui media è spesso più bassa<br />
di quella di tutti i restanti subtest della scala<br />
di performance. Può essere presente l’indice<br />
SCO (MC, DC, CR). L’indice ACID (RA, CR,<br />
IN, MC) assume valori positivi o, se negativi,<br />
mai oltre il valore di -1. L’indice SCAD (RS,<br />
CR, RA, MC) assume valori positivi rispetto<br />
ai subtest della sola scala di performance.<br />
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE<br />
CARATTERISTICHE PRINCIPALI<br />
m QI totale attorno al punteggio di 90-95. QI<br />
verbale > del QI di performance di 10 o più<br />
punti. Quoziente di deviazione fattoriale di<br />
CV > di quello di OP di 10 o più punti. Quoziente<br />
di deviazione fattoriale di LD e VE > a<br />
quello di OP e generalmente collocati attorno<br />
ai valori bassi della media.<br />
FIGURA 2. Fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei quozienti di deviazione<br />
fattoriale della WISC-III nei soggetti con disturbi specifici dell’apprendimento di tipo non<br />
verbale DSA-NV. (Tratto da: Padovani, 2006)<br />
Disturbi Pervasivi dello sviluppo (Disturbi autistici). In base al DSM IV-TR la diagnosi<br />
di disturbo autistico si effettua quando il bambino presenta problemi contemporaneamente<br />
nelle aree dell’interazione sociale, della comunicazione verbale e non verbale e del<br />
comportamento. Nei disturbi autistici i bambini manifestano spesso comportamenti stereotipati<br />
e ripetitivi (movimenti anomali delle mani, dondolamento del corpo, attività ripetitive<br />
con gli oggetti, resistenza al cambiamento di attività). Inoltre, presentano una particolare<br />
sensibilità alle esperienze sensoriali visive, uditive, tattili, olfattive, gustative, enterocettive<br />
e cenestesiche. Sempre, secondo il DSM-IV-TR circa il 75% dei soggetti con disturbo autistico<br />
funziona a un (con un QI minore di 50). In questa fascia si ritrovano i bambini che non<br />
parlano o hanno un linguaggio consistente di poche parole o brevi frasi, spesso utilizzate in<br />
modo ripetitivo ed ecolalico. Per questi bambini non è, ovviamente, indicato l’utilizzo della<br />
WISC III come strumento sussidiario per effettuare diagnosi. Il restante 25% di soggetti,<br />
definiti ad , pur mostrando sempre nei comportamenti le caratteristiche dell’autismo, acquisisce<br />
valori di QI maggiori di 70 che in alcuni soggetti possono estendersi anche ai limiti<br />
superiori dell’intelligenza (Happé, 1994). È possibile concludere che fra i soggetti autistici<br />
esiste grande variabilità nel tipo e nel livello di prestazione cognitiva e comportamentale e<br />
che in genere i soggetti con QI più elevato e migliori capacità di comunicazione hanno una<br />
prognosi più favorevole e mostrano maggiori miglioramenti nel corso del tempo. Per quanto<br />
concerne il disturbo di Asperger, nella letteratura sulle scale WISC i due disturbi sono considerati<br />
congiuntamente.<br />
Le due patologie, infatti, sembrano differenziarsi quantitativamente e qualitativamente<br />
pur presentando le medesime caratteristiche attribuibili al disturbo pervasivo dello sviluppo<br />
e, secondo i dati di riferimento degli studi condotti con la WISC, una simile distribuzione dei<br />
punteggi ponderati. Ricordiamo che, anche gli autori del DSM V concordano sull’accorpamento<br />
delle due sindromi per meglio sottolineare le somiglianze dei due disturbi, piuttosto<br />
235
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
che le differenze. Secondo gli studi delle caratteristiche cliniche dell’autismo, svolti con le<br />
scale WISC, il deficit cognitivo di base del disturbo sembrerebbe consistere in una menomazione<br />
pervasiva e generalizzata delle capacità di rappresentazione simbolica, con particolare<br />
accentuazione del deficit nelle aree del linguaggio e dell’immagine corporea (Padovani,<br />
2006).<br />
In base ai dati, derivati anche dagli studi del campione italiano di soggetti autistici, è<br />
ragionevole attendersi alla WISC III che i punti ponderati, i QI e i quozienti di deviazione<br />
fattoriale assumano le configurazioni indicate in figura 3.<br />
CONFIGURAZIONE SUSSIDIARIA<br />
CARATTERISTICHE PRINCIPALI<br />
m Punteggi dei subtest verbali < di quelli di<br />
performance. Subtest di Somiglianze e Comprensione<br />
< di tutti i subtest verbali. Disegno<br />
con i cubi e ricostruzione di oggetti > di tutti<br />
i subtest di performance. Di soliti appare la<br />
configurazione [(CO+SF)/2 < (MC+DC)/2] +<br />
di 2 punti ponderati o più.<br />
236<br />
CONFIGURAZIONE SUSSIDIARIA<br />
CARATTERISTICHE PRINCIPALI<br />
m QI totale nella fascia del borderline cognitivo.<br />
QI verbale < Qi di performance di 10 punti o<br />
più. Quoziente di deviazione fattoriale OP > di<br />
tutti gli altri quozienti di deviazione fattoriali.<br />
Quoziente di deviazione fattoriale Cv < di<br />
OP di 10 punti o più. Quozienti di deviazione<br />
fattoriale LD e VE a livello di borderline cognitivo.<br />
FIGURA 3. Fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei quozienti di deviazione<br />
fattoriale della WISC-III nei soggetti con disturbi autistici. (Tratto da: Padovani, 2006)
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
L’utilizzo delle scale WISC per la pianificazione e valutazione degli esiti del trattamento<br />
pluralistico integrato.<br />
Negli ultimi anni sempre più studiosi che hanno esaminato gli esiti dei trattamenti per i<br />
disturbi dello sviluppo, affermano che i vari modelli di presa in carico di fatto condividono<br />
aspetti cruciali comuni che rappresentano gli elementi di cura responsabili del successo terapeutico<br />
(SINPIA, 2005, 2006). L’insegnamento che proviene dallo studio accurato sull’evoluzione<br />
clinica dei disturbi dello sviluppo nel corso del ciclo vitale è che occorre spostare<br />
l’attenzione dalle “tecniche” ortodosse d’intervento terapeutico, che ovviamente vanno conosciute<br />
e utilizzate consapevolmente, all’organizzazione di un intervento integrato. L’integrazione<br />
pluralistica consiste nella costruzione di una psicoterapia su misura che rispetti i<br />
parametri di efficacia ed efficienza, per rispondere eticamente alla complessità del bambino.<br />
In questo senso la prospettiva pluralistica non è quella di affermare un modello capace di<br />
portare a sintesi le diversità; al contrario, il suo scopo è l’elaborazione e la pratica di un codice<br />
condiviso che permetta di organizzare le diversità in gioco. Il trattamento pluralistico<br />
integrato si pone l’obiettivo di validare i risultati in termini di efficacia del processo e delle<br />
procedure utilizzate grazie ad una dialettica permanente con la ricerca scientifica (Giusti,<br />
Militello, 2011). Il modello sottolinea la scelta delle strategie terapeutiche quale importante<br />
fattore che rende la psicoterapia tanto più efficace quanto più è compatibile con i bisogni del<br />
bambino (Vicari, Caselli, 2002, 2010).<br />
I piani di trattamento pluralistici integrati per i disturbi dello sviluppo prevedono:<br />
1. trattamenti abilitativi neuropsicologici, affettivo relazionali, logopedici o di neuropsicomotricità<br />
individualizzati per il bambino;<br />
2. sostegno alla genitorialità che miri alla comprensione ed elaborazione della diagnosi<br />
e conoscenza delle connessioni fra disturbo e disagio emozionale che può sottendere<br />
problemi comportamentali e adattivi (tecniche utilizzate: ascolto attivo, strategie di<br />
intervento riparativo per esprimere e spiegare la sofferenza ad approccio umanistico<br />
e interventi psicoeducativi di derivazione cognitivo-comportamentale);<br />
3. colloqui periodici con gli insegnanti;<br />
4. terapia familiare sistemica collaborativa centrata sulla costruzione della resilienza<br />
che incoraggi e sostenga una comunicazione efficace ed un clima affettivo relazionale<br />
positivo tra il bambino e i membri della sua famiglia.<br />
La pianificazione e valutazione degli esiti dell’intervento abilitativo nei casi di DSA e<br />
Disturbo autistico, utilizzando la WISC III può essere riassunto per passi:<br />
1. individuazione delle configurazioni fondamentali e sussidiarie;<br />
2. utilizzazione dei punti ponderati, dei rapporti tra QI verbale e QI di performance e<br />
dei confronti ipsativi, per evidenziare i punti di forza e limiti del soggetto e, quindi,<br />
l’implementazione dell’intervento individualizzato;<br />
3. re-test e valutazione degli esiti del trattamento in base alla nuova configurazione<br />
degli indici della Scala.<br />
PASSO 1. Valutare se l’analisi del profilo alla WISC III abbia evidenziato le configurazioni<br />
tipiche dei DSA e dei disturbi autistici (vedi figure 1, 2, 3). Nei casi di DSA-V si<br />
ottengono riduzioni lievi o medie nei punteggi ponderati dei subtest verbali Informazione,<br />
Ragionamento aritmetico, Vocabolario e Memoria di cifre (evidenziate anche nei confronti<br />
237
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
ipsativi). Ricordiamo che alcuni di questi subtest appartengono alla configurazione ACID<br />
(vedi sopra), che è particolarmente utile nell’individuazione dei DSA-V. Nei casi di DSA-<br />
NV si ottengono delle cadute significative nei seguenti subtest di performance: Completamento<br />
di figure, Cifrario, Disegno con i cubi e Ricostruzione di oggetti. Alcuni di questi<br />
subtest fanno parte degli indici SCO, SCAD e ACID (vedi sopra) che mostrano una certa<br />
validità nella discriminazione dei DSA-V dai DSA-NV. Nei casi di Disturbo Autistico si osservano<br />
cadute gravi nei seguenti subtest verbali: Somiglianze e Comprensione (i confronti<br />
ipsativi evidenziano che il punteggio ponderato in queste subscale cade di 2 punti ponderati<br />
o più sotto la già bassissima media dei punteggi ponderati della scala verbale).<br />
PASSO 2. Si procede all’utilizzo dei dati dei confronti ipsativi, punti ponderati e rapporti<br />
tra QI verbale e QI di performance per costruire un piano di trattamento abilitativo individualizzato<br />
e concepito nelle modalità qui di seguito descritte:<br />
Obiettivi principali dell’intervento neuropsicologico e affettivo relazionale per il<br />
bambino con DSA-V.<br />
a. favorire le capacità di prestare attenzione all’ambiente circostante, recepire e comprendere<br />
domande con formulazione lunga e richiamare informazioni dalla memoria<br />
a lungo termine;<br />
b. sollecitare nel bambino abilità di ragionamento più che di puro calcolo;<br />
c. favorire una capacità di ragionamento e astrazione su base verbale;<br />
d. potenziare la capacità di richiamo immediato d’informazioni presentate sotto forma<br />
uditiva;<br />
e. stimolare il bambino nelle attività d’apprendimento utilizzando strumenti compensativi<br />
(software attraenti per pc e Ipad);<br />
f. migliorare il senso di autoefficacia, autostima e motivazione al risultato.<br />
Obiettivi principali dell’intervento neuropsicologico e affettivo relazionale per il<br />
bambino con DSA-NV:<br />
a. potenziare le capacità visuopercettive nell’analisi di figure familiari identificando degli<br />
elementi mancanti, di memoria visiva a lungo termine e di capacità di attenzione<br />
e concentrazione;<br />
b. stimolare le capacità di analisi, associazione e richiamo visivi a breve termine di<br />
stimoli astratti, rapidità di esecuzione visuo-grafo-motoria e una più accurata coordinazione<br />
occhio-mano e delle mani;<br />
c. favorire le capacità visuopercettive, visuomotorie e di problem-solving (pianificazione);<br />
d. migliorare le capacità di anticipare mentalmente l’insieme complessivo dell’immagine<br />
e ricostruirla concretamente;<br />
e. stimolare il bambino nelle attività d’apprendimento utilizzando strumenti compensativi<br />
(software attraenti per pc e Ipad);<br />
f. migliorare il senso di autoefficacia, autostima e motivazione al risultato.<br />
Obiettivi principali dell’intervento neuropsicologico e affettivo relazionale per il<br />
bambino con Disturbo autistico - stimolare la comparsa dei seguenti processi di pensiero,<br />
238
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
non presenti a causa della specificità del disturbo:<br />
a. capacità di percepire gli elementi comuni e significativi dei dati, di confrontarli fra<br />
loro e di riconoscerli all’interno di una stessa categoria concettuale;<br />
b. processo di astrazione, di generalizzazione, di giudizio formale, di distinzione fra<br />
dati essenziali e non essenziali degli elementi o dei concetti in esame;<br />
c. fluidità, flessibilità e originalità di pensiero;<br />
d. stimolare la comparsa della capacità di acquisire informazioni pratiche dalla vita<br />
quotidiana e di utilizzarle appropriatamente secondo criteri di buon senso;<br />
e. migliorare il senso di autoefficacia, autostima e motivazione al risultato.<br />
PASSO 3. Il metodo del test-retest consiste nella stima dell’attendibilità di un test basato<br />
sul coefficiente di correlazione o di stabilità, calcolato sui punteggi ottenuti dallo stesso<br />
gruppo di soggetti in due somministrazioni successive. L’attendibilità e la validità sono le<br />
caratteristiche che uno strumento deve possedere per poter essere considerato psicometricamente<br />
valido. Entrambe dipendono dall’affidabilità e dall’accuratezza con cui lo strumento<br />
misura e dalla costanza delle misurazioni. Somministrazioni ripetute allo stesso individuo<br />
nelle stesse condizioni, infatti, devono fornire risultati identici.<br />
Più specificamente, il giudizio di validità si basa sull’appropriatezza delle inferenze e<br />
delle conclusioni che si possono effettuare a partire dai punteggi del test. In altre parole,<br />
un test è valido se il punteggio ottenuto nella scala di misura rappresentata dal test, riflette<br />
le caratteristiche della persona che l’ha compilato (Boncori, 1993). In fase di re-test, per<br />
valutare gli esiti del trattamento (in base alla nuova configurazione dei punteggi dei QI), si<br />
attende un maggior equilibrio nei rapporti tra QI verbale e QI di performance (nella figura<br />
4, sono rappresentati graficamente i punteggi teorici attesi dei QI in fase di test e re-test in<br />
alcune categorie di soggetti clinici). Il buon esito dell’intervento, dopo circa un anno di trattamento<br />
neuropsicologico, all’interno di una cornice di presa in carico globale del bambino<br />
in un’ottica pluralistica integrata (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006), è concepito in questi<br />
termini: in corrispondenza di un QI totale invariato si ottiene un minor divario nei rapporti<br />
tra QI verbale e QI di performance. Un tale risultato, su un piano di qualità della vita, corrisponderà<br />
al miglioramento delle prestazioni scolastiche, del funzionamento adattivo e dei<br />
fattori emotivi in gioco nel bambino.<br />
239
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
FIGURA 4. Esempi di punteggi dei QI attesi alla WISC III in fase di test e re-test in<br />
alcune categorie di soggetti clinici.<br />
In conclusione, la WISC III è uno strumento che ci consente di attuare un’attenta valutazione<br />
neuropsicologica, una pianificazione del trattamento e una valutazione degli esiti degli<br />
interventi “evidence based”. Nei trattamenti Pluralistici Integrati per i disturbi dello sviluppo,<br />
l’utilizzo della Scala consente una valutazione quantitativa che sarà affiancata a quella<br />
qualitativa (raccolta delle informazioni sulla soddisfazione rispetto alle aspettative del bambino,<br />
della sua famiglia, degli insegnanti, dei compagni di classe e amici). Ci attendiamo<br />
che l’introduzione in Italia della WISC IV consentirà agli psicoterapeuti che si occupano<br />
240
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...<br />
dei disturbi dello sviluppo, di utilizzare il nuovo strumento per perfezionare ulteriormente<br />
l’offerta dei trattamenti neuropsicologici in età evolutiva e il miglioramento della qualità di<br />
vita per i bambini con disturbi dello sviluppo e dei loro familiari.<br />
Bibliografia<br />
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Forth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), trad. it. Manuale Diagnostico Statistico<br />
dei disturbi Mentali, Masson, Milano, 2002.<br />
Boncori L., (1993), Teoria e tecnica dei test. Bollati Boringhieri, Torino.<br />
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Giusti E., Montanari C., Iannazzo A., (2006) Psicodiagnosi integrata. Sovera, Roma.<br />
Giusti E., Militello F., (2011), Neuroni specchio e psicoterapia. Sovera, Roma.<br />
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Adattamento italiano a cura di Orsini A., Picone L. O.S. Organizzazioni Speciali,<br />
Firenze.<br />
Padovani F., (2006), La WISC-III nella consultazione clinica. O.S. Organizzazioni Speciali,<br />
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Wechsler D., (1949), Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). The Psychological<br />
Corporation, New York.<br />
241
Somministrazione del Parents<br />
Preference Test (PPT) come<br />
strumento di consapevolezza<br />
nel lavoro con i genitori<br />
242<br />
19<br />
di Silvia Della Morte<br />
Silvia Della Morte, psicologa, psicoterapeuta, mediatrice familiare. Svolge attività psicoterapeutica<br />
a Roma nell’area privata. Docente in corsi di formazione per enti pubblici e<br />
privati. silviadellamorte@gmail.com<br />
Abstract<br />
Il presente lavoro descrive il PPT (Parents Preference Test), test grafico a scelta multipla,<br />
come strumento di integrazione di una più ampia analisi dello stile di parenting nel lavoro<br />
con i genitori.Ne vengono presentate le quattro dimensioni: focalizzazione attentiva, modalità<br />
esperienziale, regolazione del comportamento ed energia, che misurate danno origine a<br />
un punteggio che aiuta a stabilire lo stile di parenting nell’adulto.<br />
L’edizione italiana del 2011 è stata validata su un campione piu ampio rispetto al reattivo<br />
originale di Westh. Di facile somministrazione incontra, contrariamente ad altri tipi di prove,<br />
bassissimi livelli di resistenza da parte dell’utenza.<br />
Keywords: parenting, dimensioni, stile educativo<br />
Introduzione<br />
Nell’ambito dello studio sullo sviluppo infantile e sui fattori che lo influenzano è stata<br />
sempre attribuita grande importanza al ruolo dei genitori e alle modalità con cui si prendono<br />
cura dei figli, interagendo con loro. Nella mia pratica clinica l’incontro con i genitori è parte<br />
essenziale di un percorso trattamentistico del bambino e momento di potenziamento e/o riorganizzazione<br />
delle risorse contestuali al bambino nella direzione di un miglior essere , in relazione<br />
allo stile di parenting. Con questo temine (da “parent”, colui che si prende cura) si intende<br />
l’insieme di comportamenti che operano nello sviluppo fisico, emotivo ed intellettuale<br />
dei figli. Il parenting viene considerato come un processo che include le caratteristiche del<br />
prendersi cura (caring), del nutrire (nurturing) e del proteggere (protecting). Numerosi autori<br />
(Baumrind, 1971, 1991; Hoffman, 1988) si sono interessati allo studio degli stili educativi<br />
genitoriali cercando, all’inizio, di individuare una sorta di stile ideale. La tipologia del “buon
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...<br />
genitore” era rintracciabile sull’asse di un continuum di modalità funzionali e disfunzionali<br />
(Maccoby, 2000). Dagli anni settanta la classificazione degli stili educativi più usata nelle<br />
letteratura scientifica è quella di Diane Baumrind (1971,1991) che descrive lo stile genitoriale<br />
secondo le due categorie della richiestività, cioè la capacità di porre dei limiti al comportamento<br />
del bambino e la responsività, cioè la capacità di rispondere ai bisogni del bambino.<br />
In funzione di queste due caratteristiche, secondo l’Autrice, emergerebbero le tre tipologie<br />
di parenting: autorevole, autoritario e permissivo. A queste tipologie se ne aggiungerà una<br />
quarta per mano di Maccoby (1983), quella permissivo- negligente identificabile in quello<br />
stile in cui la condotta genitoriale è disimpegnata sia sull’asse del calore affettivo che della<br />
richiestività. Ad aggiungere una visione più centrata sulla dimensione emotiva è Hoffman<br />
(1988), che, sulla base delle modalità di costrizione e persuasione, descrive le tipologie di<br />
stile genitoriale come: costrittivo basato sul potere fisico, costrittivo basato sulla sottrazione<br />
di affetto e induttivo empatico-emotivo. In seguito la genitorialità non è più stata indagata<br />
solo in chiave preditttiva del buono sviluppo del bambino ma ha assunto nel tempo un’elezione<br />
ad oggetto autonomo nel campo della ricerca (Sponchiado, 2000). Sono state così<br />
indagate le componenti cognitive, affettive e di personalità dei genitori (Ammanniti et. al.,<br />
2007; Baiocco, Laghi, Paola, 2009), per quantificare quanto esse influenzino le pratiche di<br />
accudimento . Spesso quello che trovo ella pratica clinica è qualcosa di più della preoccuazione<br />
per lo sviluppo del proprio figlio; ciò che si presenta sono dinamiche relazionali frutto<br />
di storie pregresse, blocchi sull’asse affettivo, resistenze e ansie di essere colpevolizzati in<br />
virtù del vissuto giudicante del “terzo che misura”. L’alleanza con la coppia genitoriale è<br />
allora il primissimo lavoro e la scelta degli strumenti operativi è delicata. Da quest’anno ho<br />
inserito nella batteria di test che somministro ai genitori, la versione italiana del PPT (Parens<br />
Preference Test) di Finn Westh adattata da Baiocco, Laghi e D’Alessio nel 2011.<br />
PPT: struttura e dimensioni del Test<br />
Il PPT é un test grafico a scelta multipla rappresentante scene di vita familiare . I soggetti,<br />
nel rispondere al test, descrivono il loro “modus operandi” come genitori, il modo in cui si<br />
comportano, descrivendo la loro interazione con il bambino all’interno della famiglia.<br />
Il test è composto da un libro di stimoli contenente 24 tavole con relative alternative di<br />
risposta (4 per ogni item). Ogni item è composto da 5 disegni: una figura più grande che<br />
funge da stimolo e quattro più piccole tra le quali il genitore sceglie quella più vicina al suo<br />
“stile”. I tempi di somministrazione variano dai 45 ai 60 minuti.<br />
Viene somministrato individualmente a genitori con figli di età compresa tra i 0 -15 anni.<br />
Può essere utilizzato anche con coppie in attesa del primo figlio o con coppie nel percorso<br />
adottivo. Può risultare un buon supporto anche nella mediazione familiare.<br />
Alla fase della scelta della scena segue quella della motivazione; viene infatti chiesto al<br />
genitore di motivare la scelta fatta. Le aree di principale interesse sono relative alla capacità<br />
di concentrarsi da parte del genitore sugli aspetti emotivi o razionali della relazione e sullo<br />
stile di regolazione del comportamento del bambino.<br />
Gli Autori, rifacendosi al concetto della famiglia come ambiente privilegiato per la crescita<br />
e lo sviluppo del bambino, riprendono il modello di Tizard (1984) relativamente al<br />
funzionamento familiare e identificano quattro variabili fondamentali per la definizione del<br />
parenting: La focalizzazione attentiva, la modalità esperienziale, la regolazione del comportamento<br />
e il livello di energia. Tali dimensioni non sono organizzate secondo un gradiente<br />
243
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...<br />
positivo-negativo. Ci si allontana sempre di più dai primi modelli che volevano individuare<br />
modelli perfetti di risposta. Un genitore competente è in grado di muoversi in modo flessibile<br />
su entrambi i poli di queste variabili a seconda del contesto, degli stati d’animo del figlio<br />
e propri.<br />
Le quattro dimensioni<br />
Focalizzazione attentiva: figura-stimolo e alternative di risposta (Baiocco, Laghi, D’Alessio,<br />
2011)<br />
Focalizzazione attentiva: questa dimensione descrive le modalità con le quali il genitore<br />
presta attenzione al bambino e ai suoi bisogni durante l’interazione. I due poli della dimensione<br />
sono focalizzazione su di sé e focalizzazione sul bambino.<br />
Modalità esperienziale: figura stimolo e alterative di risposta (Baiocco, Laghi, D’Alessio,<br />
2011)<br />
Modalità esperienziale: la dimensione indaga se, nell’esperienza col bambino, il genitore<br />
si concentra maggiormente sugli aspetti emotivi o razionali della relazione. I due poli<br />
della dimensione sono: orientamento emotivo e orientamento razionale.<br />
Regolazione del comportamento: figura stimolo e alterative di risposta (Baiocco, Laghi,<br />
D’Alessio, 2011)<br />
Regolazione del comportamento: si riferisce alla gestione del comportamento del figlio<br />
disciplinato secondo le caratteristiche proprie della specifica situazione o influenzato da regole<br />
stabilite a priori dalla famiglia. I due poli sono: contesto/situazione e regole.<br />
Energia: questa dimensione riguarda tutte le tavole e i due poli sono: attivo e passivo.<br />
La dimensione Energia si presenta come sovradimensione che ricade sulle altre tre e non si<br />
configura come autonoma.<br />
Si andrà così a configurare un quadro genitoriale in riferimento ad un modello teorico che<br />
vede il parenting come il risultato le risposte alle tre dimensioni.<br />
PPT – modello teorico (Baiocco, Laghi, D’Alessio, 2011)<br />
244
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...<br />
Interpretazione e validazione del test<br />
I risultati ottenuti al PPT permettono di delineare un profilo di soggetto nel suo stile di<br />
parenting. Tale profilo, in linea alle tre dimensioni misurate descrive come l’interazione tra<br />
genitore-bambino è stabilita/iniziata, come viene sostenuta/mantenuta e come tale interazione<br />
procede. Soggetti con punteggi nella parte centrale dei quadranti risultano più “ flessibili”:<br />
sono maggiormente in grado di modulare il loro comportamento in situazioni differenti<br />
adeguandosi al bisogno specifico di contesto. Più “rigidi “ invece gli apparenti stabili, quei<br />
soggetti i cui punteggi si posizionano nell’area periferica o esterna del profilo. È da sottolineare<br />
però che al di là del posizionamento, i risultati del PPT vanno integrati e combinati con<br />
quelli ottenuti da altre fonti quali , test o strumenti autovalutativi. Il test gode di una buona<br />
attendibilità; nella prima validazione (2002) è stato somministrato il PPT congiuntamente<br />
alla WAIS-R, al test di Rorschach, al NEO-PI-R e alla Adult Attachment Interview mostrando<br />
una buona validità divergente (Baiocco, Laghi, D’Alessio, 2011). La successiva validazione<br />
italiana ha vissuto due fasi: una relativa alla validità di facciata, comprensibilità delle<br />
immagini, essendo il PPT il primo test ad immagini per adulti e attendibilità, ed una seconda<br />
fase relativa alla validittà convergente inserendo il PPT in una batteria di test più ampia e<br />
somministrandolo a gruppi diversi di soggetti. Il campione italiano è stato ampliato e conta<br />
525 soggetti (346 madri e 149 padri) tra 20 e 42 anni con figli di età compresa tra 1 e 11 anni.<br />
Gli strumenti di correlazione sono stati il PSI (Parenting Stress Index) e il Family Assessment<br />
Device. Riguardo alla validità di costrutto, il metodo dei gruppi contrapposti (famiglie<br />
in terapia familiare, famiglie con figli con disturbo di linguaggio/apprendimento e famiglie<br />
monogenitoriali) ha fatto emergere buoni risultati circa la validità del PPT e la sua utilità.<br />
245
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...<br />
Conclusioni<br />
Ritengo che il PPT sia un valido strumento che, insieme ad altri test, permette di valutare<br />
le interazioni familiari negli interventi di promozione del benessere della famiglia e di soluzione<br />
dei conflitti. L’utilità sta nella novità del test che, utilizzando le vignette descrittive per<br />
scene di vita familiare, rispetto a un questionario, è più facilmente accessibile e coinvolge attivamente<br />
i genitori nel processo di testing ed è di facile somministrazione anche per coloro<br />
che incontrano difficoltà linguistiche a causa di una bassa scolarizzazione che spesso induce<br />
un’alta resistenza ai test con domande scritte.Un test nei confronti del quale i genitori non<br />
vivono resistenze permettendo così, in un clima di coinvolgimento, la possibilità di raggiungere<br />
un buon livello di consapevolezza delle proprie dinamiche e le relative connessioni con<br />
il comportamento del figlio. Si tratta di uno strumento nato per evidenziare la motivazione<br />
alla base dell’alternativa di risposta scelta, dove il soggetto è parte molto attiva. Spesso accade<br />
che, venendo alla luce tratti di cui il soggetto è aiutato a prendere consapevolezza, lo<br />
stesso colleghi quel comportamento ad altre aree della sua vita, non solo nell’esercizio della<br />
genitorialità, generando così una più “ampia consapevolezza”. Nella mia pratica con questo<br />
strumento una volta ottenuti i risultati, con il genitore, procedo alla lettura e riflessione alla<br />
luce di un’analisi i relazione tra la parte del suo essere Genitore e il suo Bambino interno. I<br />
dati raccolti finora appaionio interessanti e faranno parte diin ulteriore progìgetto di ricerca.<br />
Bibliografia<br />
Ammaniti M., Speranza A.M., Tambelli R., Odorisio F. e Vismara L., (2007), Sostegno alla<br />
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Carocci, Roma<br />
246
L’autoefficacia<br />
nella psicodiagnosi integrata<br />
20<br />
di Ilaria Monticone<br />
Ilaria Monticone, psicologa e psicoterapeuta, laureata presso la facoltà di psicologia<br />
generale-sperimentale a Trieste e specializzata presso ASPIC, Istituto formazione Psicoterapeuti,<br />
ad indirizzo fenomenologico esistenziale della psicologia umanistica. Svolge attività<br />
privata occupandosi prevalentemente dell’area clinica e di formazione. ilaria_monticone@<br />
hotmail.com<br />
Abstract<br />
L’autoefficacia è un aspetto della personalità. Partendo dagli elementi teorici che la caratterizzano,<br />
l’articolo pone l’accento sulla valutazione di tale costrutto. Valutazione intesa<br />
a vari livelli, esaminando inizialmente la tematica nel dettaglio per poi inserirla in un’ottica<br />
più ampia, trattando tematiche più generali quali diagnosi psicologica, formulazione del caso<br />
e assessment in psicoterapia integrata. La valutazione, in campo clinico, aiuta il professionista<br />
a raccogliere elementi necessari al trattamento terapeutico, in particolare nella psicodiagnosi<br />
integrata questo processo dura lungo tutto il percorso di cura.<br />
In conclusione l’articolo desidera offrire alcuni spunti teorici e di riflessione collegando<br />
le tematiche trattate.<br />
Keywords: autoefficacia, giudizio di capacità, specificità, valutazione, diagnosi psicologica,<br />
psicodiagnosi integrata.<br />
L’Autoefficacia<br />
La teoria socio-cognitiva è una teoria della personalità che si è occupata primariamente<br />
di processi cognitivi per l’analisi dell’agentività umana ovvero “quella facoltà di generare<br />
azioni mirate a determinati scopi ” (Bandura, 2000, p. 24-25). Le persone hanno la capacità<br />
di raggiungere determinati obiettivi mediante l’azione e l’esercizio di una forma di controllo<br />
sull’ambiente e sulla propria vita poiché la mente umana è generativa, creativa e proattiva.<br />
L’agentività umana si articola mediante una struttura interdipendente all’interno di un<br />
processo definito causazione reciproca triadica (Bandura, 1986). I fattori causali interagenti<br />
247
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
che si influenzano reciprocamente sono: personali interni costituiti dagli eventi cognitivi,<br />
affettivi e biologici; il comportamento e l’ambiente esterno. L’influenza dei diversi fattori<br />
può variare a seconda dell’attività, delle circostanze e del tempo necessario ad un elemento<br />
per sviluppare i suoi effetti.<br />
Il comportamento è un fattore causale indispensabile in quanto si configura come stimolo<br />
e risposta, sia in relazione all’ambiente che alla personalità. Attraverso l’azione si può modificare<br />
non solo l’ambiente ma anche il sistema cognitivo, nel senso che il risultato ottenuto<br />
mi permette di rafforzarlo o meno in termini di autovalutazioni. L’ambiente condiziona il<br />
comportamento e i fattori personali interni guidano il comportamento sull’ambiente.<br />
I processi cognitivi hanno un ruolo fondamentale, in quanto la personalità dell’essere<br />
umano è un sistema di autoregolazione. Attraverso le capacità personali le persone sono in<br />
grado di conoscere se stesse e il mondo che li circonda al fine di regolare il proprio comportamento.<br />
Bandura identifica 5 capacità di base: di simbolizzazione (rappresentare la conoscenza<br />
attraverso il linguaggio), vicaria (acquisire la conoscenza attraverso l’osservazione),<br />
di previsione (anticipare gli eventi futuri), di autoregolazione (stabilire obiettivi e valutare<br />
le proprie azioni facendo riferimento a standard interni di prestazione) e di autoriflessione<br />
(capacità di riflettere su noi stessi in modo consapevole) (Caprara, 1997).<br />
Le persone gestiscono la propria vita emotiva e sociale grazie a questo sistema sinergico<br />
di processi autoreferenziali derivante dalle capacità di base. Stabilire obiettivi, monitorare il<br />
comportamento in funzione di standard personali, prevedere gli esiti delle azioni in relazione<br />
al contesto entro il quale si agisce, valutare e riflettere sulle capacità per affrontare le sfide<br />
future e capitalizzare dall’esperienza propria e altrui, consentono alle persone di esercitare<br />
quell’autoinfluenza alla base dei processi di causazione reciproca che rendono possibile l’agentività<br />
umana.<br />
L’individuo contribuisce a determinare il proprio funzionamento psicosociale mediante<br />
il più importante meccanismo di agentività definito senso di autoefficacia. Il senso di<br />
autoefficacia (self-efficacy) corrisponde alle convinzioni circa le proprie abilità cognitive,<br />
emozionali, sociali e comportamentali di organizzare ed eseguire una serie di azioni necessarie<br />
per produrre determinati scopi. La vita di una persona è guidata dalle convinzioni di<br />
autoefficacia: essere all’altezza di certe situazioni, dominare certi compiti, essere capaci di<br />
risolvere certi problemi. Se le persone non credessero di poter raggiungere gli scopi desiderati<br />
mediante le azioni non avrebbero gli stimoli per farlo. L’esercizio del controllo è messo<br />
in atto nei corsi d’azione per i vantaggi che derivano dal farlo nonostante comporti responsabilità<br />
e rischi (Bandura, 2000). Per aumentare le possibilità di determinare il corso della<br />
nostra vita dobbiamo possedere la convinzione di poter esercitare un controllo sugli eventi<br />
(Giusti, Testi, 2006).<br />
Non è rilevante la quantità di abilità ma ciò che si crede di poter fare con i propri mezzi in<br />
diverse circostanze (Bandura, 2000). L’autoefficacia non si misura attraverso la competenza<br />
bensì la credenza posseduta nell’essere all’altezza in certe situazioni mediante le capacità<br />
che si ritiene di avere (Borgogni, 2001).<br />
Tre sono le dimensioni che possono caratterizzare le convinzioni di efficacia (Bandura,<br />
1977b, 1986): il livello inteso come grado di difficoltà del compito, la forza ovvero quanto<br />
si è convinti della propria efficacia e la generalizzazione, quanto le proprie convinzioni di<br />
efficacia in un determinato ambito possano influenzare un ambito affine.<br />
248
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
Le fonti dell’autoefficacia<br />
Le convinzioni di efficacia nascono sulla base di informazioni ricavate da cinque fonti<br />
principali (Bandura, 1977, 1996; Maddux, 2005; Giusti, Testi, 2006):<br />
m Le esperienze comportamentali dirette di gestione efficace.<br />
m Le esperienze vicarie (modeling).<br />
m La persuasione.<br />
m Gli stati fisiologici ed emotivi.<br />
m L’immaginazione.<br />
Le esperienze comportamentali dirette di gestione efficace sono la fonte di informazioni<br />
di efficacia più autorevole. L’azione diretta è stata messa a confronto con altri mezzi<br />
di influenza basati su esperienze vicarie, stimolazione cognitiva o insegnamento verbale con<br />
il risultato che le esperienze personali efficaci producono convinzioni di efficacia più forti<br />
(Bandura et. al., 1977, Biran e Wilson, 1981; Feltz, Landers e Reade, 1979; Gist, 1989; Gist,<br />
Schwoerer e Rosen, 1989). Il sentimento di efficacia deriva dall’esperienza vissuta di dominare<br />
una situazione attraverso un processo di assimilazione ovvero incamerando gli elementi<br />
dell’ambiente esterno nei propri schemi mentali (Caramelli, 1980).<br />
Le performance non sono l’unico strumento di valutazione della propria autoefficacia in<br />
quanto esistono altri elementi come le capacità personali, l’impegno profuso, le condizioni<br />
ambientali, la complessità della situazione e l’aiuto ricevuto da altri che pesano nel processo<br />
di valutazione (Giusti, Testi, 2006). In aggiunta, si devono considerare i giudizi sulle cause<br />
degli eventi ovvero le attribuzioni causali che possono essere classificate secondo diversi<br />
stili esplicativi. Lo stile esplicativo è il modo in cui usualmente spieghi a te stesso perché<br />
accadono gli eventi (Seligman, 1996). Uno stile è caratterizzato da tre dimensioni: stabilità,<br />
pervasività, personalizzazioni. Le cause degli eventi possono essere più o meno stabili<br />
o occasionali, ripercuotersi in diversi ambiti della vita o riguardare un settore specifico ed<br />
infine considerabili come cause interne di cui esserne responsabili in base alle capacità e<br />
caratteristiche, oppure esterne per cui la causa è legata al caso, alla fortuna, al destino o ad<br />
altre persone.<br />
Le esperienze vicarie (modeling) promuovono le convinzioni di autoefficacia attraverso<br />
l’apprendimento osservativo. È più semplice giudicare le proprie capacità se le attività<br />
intraprese presentano indicatori di valutazione oggettivi di adeguatezza. Ma nella maggior<br />
parte dei casi non esistono misure di adeguatezza assolute, quindi il parametro utilizzato è il<br />
confronto sociale ovvero osservare le prestazioni altrui e confrontarle con le proprie (Festinger,<br />
1954; Goethals e Darley, 1977; Suls e Miller, 1977). L’osservazione di altri che riescono<br />
con successo nel compito incrementa il senso di autoefficacia. Un modello che mostra come<br />
affrontare il compito, spiega e fa vedere come si fa, trasmette a chi osserva conoscenza e insegna<br />
abilità e strategie utili per rispondere adeguatamente alle richieste dell’ambiente. Osservare<br />
persone simili a sé che, attraverso l’impegno e l’azione personale, raggiungono i loro<br />
scopi, incrementa la convinzione di avere le capacità utili per riuscire in situazioni simili.<br />
La persuasione è un altro strumento per rafforzare la convinzione nelle proprie capacità<br />
per ottenere ciò che si desidera. Se le valutazioni positive dei persuasori sono realistiche<br />
allora sono efficaci nel sostenere l’autocambiamento. Tuttavia la persuasione verbale come<br />
249
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
unico strumento potrebbe non essere utile nel produrre una crescita nel senso di efficacia che<br />
permane nel tempo (Bandura, 2000).<br />
Soprattutto quando la vita pone di fronte alle difficoltà, se le persone significative esprimono<br />
fiducia anziché dubbi nelle capacità di chi agisce, producono effetti positivi nel mantenimento<br />
dell’autoefficacia.<br />
La persuasione ha un impatto maggiore con persone che posseggono un senso di autoefficacia<br />
rispetto a chi dubita di sé, in quanto hanno maggior probabilità di impegnarsi di più<br />
e più a lungo (Chambliss e Murray, 1979a; 1979b).<br />
Importante è tenere presente che la persuasione deve essere credibile e realistica altrimenti<br />
il rischio è quello di nutrire un falso senso di autoefficacia portando con maggior<br />
probabilità a degli insuccessi.<br />
Gli stati fisiologici ed emotivi sono informazioni somatiche che in parte influiscono sul<br />
giudizio delle proprie capacità e sono particolarmente importanti nell’ambito delle prestazioni<br />
fisiche, della salute e del padroneggiamento degli stressor. Uno stato di attivazione<br />
(agitazione, tensione, stanchezza, affaticamento, dolore) eccessivo può incidere negativamente<br />
sulla prestazione; contrariamente, quando le persone non sono tese e non percepiscono<br />
i segnali viscerali dell’agitazione prevedono di offrire prestazioni migliori. È un processo<br />
di giudizio complesso in quanto non è l’attivazione in sé ad avere un peso maggiore bensì<br />
il livello di attivazione. Un livello moderato migliora l’attenzione e facilita il compito, un<br />
livello elevato deteriora la qualità del funzionamento. Il giusto livello di attivazione dipende<br />
dal tipo di compito che si porta a termine.<br />
Non solo l’attivazione del sistema nervoso autonomo influisce sul giudizio di autoefficacia<br />
ma anche gli stati dell’umore.<br />
Per innalzare le convinzioni di efficacia bisogna migliorare le condizioni fisiche, ridurre i<br />
livelli di stress e la tendenza a provare emozioni negative ed agire sulle interpretazioni errate<br />
degli stati del corpo (Bandura, 1991a; Cioffi, 1991a).<br />
L’aspetto più importante è il modo in cui vengono percepite ed interpretate le reazioni<br />
emozionali e fisiche.<br />
Il modo in cui le persone percepiscono ed interpretano gli stati di attivazione fisiologica<br />
ed emotiva può determinare un aumento oppure una diminuzione nel senso di autoefficacia.<br />
Le persone sfiduciate, di umore negativo tendono ad interpretare le attivazioni come<br />
debilitanti e quindi spie della loro incapacità di affrontare una situazione, mentre le persone<br />
con un buon senso di autoefficacia considerano le attivazioni fisiologiche ed emotive come<br />
energia da spendere nell’azione (Hollandsworth et. al., 1979).<br />
Risultano utili per lo sviluppo ed il rafforzamento dell’autoefficacia quelle strategie che<br />
favoriscono il benessere psicofisico come il rilassamento, la ristrutturazione cognitiva dei<br />
segnali percepiti dal corpo e l’aumento delle capacità di controllo del proprio stato fisico ed<br />
emotivo.<br />
L’immaginazione è un’altra fonte che aiuta la persona ad innalzare la convinzione di autoefficacia.<br />
Sperimentare situazioni possibili o reali, attraverso la fantasia, rafforza e sostiene<br />
la fiducia verso le nostre capacità (Giusti, Testi, 2006).<br />
Inquadramento dell’autoefficacia nella psicodiagnosi Integrata<br />
Il concetto di valutazione ha subito nel tempo delle trasformazioni concettuali spostando<br />
l’attenzione dalla mera classificazione della patologia alla complessità del disturbo, esami-<br />
250
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
nando la persona e i relativi fattori biologici, psicologici e sociali, osservando l’individuo<br />
da una prospettiva più ampia (Ruddell, 1997). La valutazione clinica o psicodiagnosi è una<br />
fase del piano di trattamento psicoterapeutico mediante la quale il clinico cerca di conoscere<br />
il funzionamento psichico di un determinato soggetto e la relativa denominazione condivisa<br />
dalla comunità scientifica.<br />
È una fase indispensabile in diversi momenti del piano di trattamento terapeutico al fine<br />
di conoscere gli elementi caratteristici della persona, monitorare il processo e gli esiti della<br />
terapia.<br />
Diversamente da una diagnosi psichiatrica tradizionale, quella psicologica raccoglie una<br />
serie di informazioni, caratterizzata da una consequenzialità di prassi che conferiscono alla<br />
diagnosi un rigore scientifico e verificabile (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).<br />
La formulazione del caso è il risultato del sapere generale nomotetico adattato al caso<br />
specifico ovvero alla conoscenza idiografica. Si tratta di un resoconto narrativo delle informazioni<br />
raccolte durante i colloqui di valutazione diagnostica, in cui il clinico deve giungere<br />
alla comprensione anche grazie alla collaborazione del paziente. Questa fase, definita<br />
alleanza diagnostica, si conclude ottenendo dal clinico una riformulazione di ciò che è stato<br />
appreso restituendolo in modo chiaro e pertinente al paziente, momento di transizione tra la<br />
valutazione e l’inizio della terapia (Lingiardi, 2009).<br />
Esistono diverse tipologie di valutazione del funzionamento psichico poiché diversi sono<br />
i modelli che osservano l’essere umano da prospettive e finalità differenti. Il modello integrato<br />
considera l’oggettività della diagnosi psichiatrica, la complessità della psicologia<br />
clinica ed il rigore metodologico della psicologia accademica. Un modello che cerca di andare<br />
incontro alle esigenze del clinico, considerando le ricerche empiriche sulla personalità<br />
e tenendo presente quali informazioni deve fornire per una buona formulazione del caso.<br />
Una valutazione globale e chiara prende in considerazioni diversi domini del funzionamento<br />
della personalità: motivazioni, risorse psicologiche, esperienza del sé e degli altri,<br />
capacità relazionali e di sviluppo. In particolare troviamo nell’area delle risorse psicologiche<br />
sotto le funzioni cognitive, il sistema di convinzioni all’interno delle quali possiamo inserire<br />
l’autoefficacia (Westen, 1998).<br />
L’Assessment clinico prevede la misurazione e valutazione sistematica di fattori psicologici,<br />
sociali e biologici nella persona poiché è riconosciuto oramai un probabile disturbo<br />
originatosi da causalità multiple. Per cui nessun singolo approccio può essere così esauriente<br />
quanto l’integrazione di informazioni derivanti da più approcci, ponendo l’accento sulla<br />
visione olistica dell’individuo.<br />
L’Assessment nella psicoterapia integrata non si limita ad una fase iniziale di valutazione<br />
ma dura lungo tutto l’arco del processo terapeutico, usando tutti gli strumenti (test<br />
comportamentali, proiettivi e cognitivi) che la ricerca mette a disposizione tenendo presente<br />
la relazione e gli obiettivi del contratto terapeutico. Un’alleanza diagnostica in cui la valutazione<br />
non va condotta sulla persona ma con la persona, all’interno di una relazione empatica,<br />
condividendo obiettivi condivisi (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Un processo diagnostico<br />
che vuole far emergere una maggior consapevolezza di sé portando alla luce le caratteristiche<br />
legate non solo alla sintomatologia ma anche alle risorse (Handler & Meyer, 1998).<br />
L’essere umano nella sua unicità è un insieme di caratteristiche fisiche e di personalità.<br />
Nella personalità iscriviamo elementi innati ed appresi, ovvero abilità innate ed acquisite,<br />
temperamento, attitudini, qualità, tratti che caratterizzano pensieri, sentimenti e comporta-<br />
251
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
menti. La personalità viene definita come lo stile di comportamento stabile e relativamente<br />
prevedibile nel tempo (Spalletta, 2010).<br />
Per valutare determinate caratteristiche di pensare e di agire ci si avvale di procedure<br />
complesse; attraverso una diversità di strumenti e tecniche (inventari, interviste, colloqui,<br />
osservazioni, checklist, rating scale e tecniche proiettive) (Aiken, 1999).<br />
Quando si parla di valutazione cognitiva si focalizza l’attenzione ai costrutti cognitivi e<br />
nell’ambito dell’autoefficacia, i prodotti cognitivi sono le convinzioni. (Giusti, Montanari,<br />
Iannazzo, 2006).<br />
Esistono due tipologie di personalità in relazione al grado di autoefficacia percepita: alta<br />
e bassa. Nella prima gli individui scelgono compiti in cui possiedono specifiche attitudini,<br />
un livello di aspirazioni realistico, si impegnano nelle situazioni di difficoltà e perseguono<br />
l’obiettivo con costanza, reagendo positivamente ai fallimenti e non facendosi prendere<br />
dall’ansia. Nella seconda evitano compiti impegnativi, presentano basse aspirazioni, l’impegno<br />
nelle difficoltà è scarso, abbandonano il compito e sono vulnerabili alle frustrazioni<br />
e allo stress.<br />
L’autoefficacia è un costrutto che va distinto da altri quali l’intenzionalità, l’autostima,<br />
il locus of control e le aspettative di risultato. Le convinzioni sono le maggiori determinanti<br />
dell’intenzionalità, l’autostima è un giudizio di valore, il locus of control è la misura in cui<br />
si ritiene che gli eventi siano determinati dalle proprie azioni o forze esterne infine le aspettative<br />
di risultato riguardano le conseguenze probabili legate alle prestazioni.<br />
Una caratteristica dell’autoefficacia è la specificità poiché le convinzioni di efficacia personale<br />
sono relative a determinate forme di essere, di sapere e di fare. Si possono avere<br />
convinzioni di autoefficacia in abilità o ambiti simili; ad esempio se conosco la matematica<br />
posso generalizzare la mia convinzione di efficacia anche in altre materie scientifiche. È possibile<br />
avere un sentimento di competenza generale per cui il senso di autoefficacia è diffuso<br />
in più ambiti. Alcuni autori ritengono che è plausibile una valutazione generale dell’autoefficacia<br />
(Schwarzer, 1992; Sherer et. al., 1982; Tipton, Worthington, 1984). Il testo di Giusti e<br />
Testi (2006) presenta un test di valutazione generale dell’autoefficacia General Self-efficacy<br />
di Jerusalem e Schwarzer (1986).<br />
Tuttavia nella realtà una persona può essere efficace in alcuni ambiti ma non in tutti. Si<br />
può essere bravi nello sport ma non nel lavoro; nell’ambito familiare si può essere un buon<br />
genitore ma al contempo non un buon figlio.<br />
Per tale motivo l’uso di misure volte a valutare l’autoefficacia generale è assai dibattuto<br />
in quanto ha un valore predittivo ed esplicativo limitato.<br />
Quando si valuta la personalità si usano autovalutazioni (self reports) prestando attenzione<br />
a che cosa si desidera misurare. Ad esempio, se si vuole misurare un tratto di personalità<br />
l’attenzione sarà rivolta alla frequenza dei comportamenti, in quanto il tratto è una costellazione<br />
di modi di pensare e di agire ricorrente in determinate situazioni e specificatamente<br />
caratteristico.<br />
Nel caso delle convinzioni di efficacia misuriamo quanto le persone ritengono di essere in<br />
grado di fare, sentire, esprimere, essere e divenire, ovvero dei giudizi di capacità personali.<br />
Indagare le convinzioni di autoefficacia personale relativamente ad un dato comportamento<br />
permette di predire la condotta dell’individuo in quell’ambito specifico. Quindi le<br />
scale di autoefficacia devono essere costruite in funzione dell’ambito di interesse di studio<br />
e con item semplici e chiari, evitando un linguaggio tecnico o inusuale. Inoltre per valutare<br />
252
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
la forza delle convinzioni personali gli item devono presentare differenti livelli di difficoltà<br />
(Caprara, 2001). Oltre ad essere strumenti utili, agevoli e di rapida somministrazione rappresentano<br />
un modello di riferimento per costruire nuove scale in base all’esigenza. Si possono<br />
utilizzare all’inizio ma anche al termine del trattamento, al fine di monitorare il livello del<br />
senso di sicurezza che deriva dall’esperienza vissuta di dominare le situazioni. Le scale<br />
possono essere somministrate sia individualmente sia collettivamente. Prima della compilazione<br />
è importante creare un clima positivo spiegando l’utilità e lo scopo della somministrazione<br />
e degli strumenti impiegati per una corretta presentazione delle scale. Le persone<br />
registrano la forza delle proprie convinzioni su una scala lungo un continuum che prevede<br />
diverse posizioni di sicurezza. I punteggi grezzi ottenuti si calcolano sommando le risposte<br />
fornite dai soggetti alle asserzioni che compongono la scala. Per interpretare i punteggi sono<br />
fornite delle indicazioni di massima sulla base dei punteggi in percentili identificando cinque<br />
fasce di punteggio (bassa, medio bassa, media, medio alta e alta). Per l’individuazione della<br />
fascia a cui corrisponde il punteggio grezzo si usano le tabelle di conversione.<br />
Il testo di Caprara pubblicato nel 2001 presenta un ampio campionario di strumenti già<br />
collaudati per la misurazione dell’autoefficacia in diversi contesti (clinico, educativo, riabilitativo)<br />
e fasce evolutive (adulti, adolescenti).<br />
Sono strumenti diagnostici e pragmatici utilizzabili sia nella ricerca, sia nell’ambito dei<br />
servizi preposti alla tutela e alla promozione della salute.<br />
Troviamo misure delle convinzioni di autoefficacia emotiva, interpersonale, collettiva,<br />
familiare, scolastica, nelle scelte di carriera, sociale, regolatoria, genitoriale, nelle life skills<br />
e nell’ambito della salute (alimentazione, esercizio fisico, alcool e relazioni sessuali).<br />
Desidero citare nel dettaglio alcune scale del tutto nuove, utili in ambito clinico, che<br />
rappresentano il prodotto della collaborazione tra L’Università di Roma “ La Sapienza” e<br />
l’Università Cattolica di Milano con Albert Bandura:<br />
Nell’ambito dell’autoefficacia emotiva: (la Scala di Autoefficacia Percepita nella Gestione<br />
delle Emozioni Negative AP_EN e la Scala di Autoefficacia Percepita nell’Espressione<br />
delle Emozioni Positive AP_EP di Gian Vittore Caprara e di Maria Gerbino);<br />
Nell’ambito dell’autoefficacia interpersonale: (la Scala di Autoefficacia Empatica Percepita<br />
AEP e la Scala di Autoefficacia Sociale Percepita ASP di Gian Vittorio Caprara e di<br />
Maria Gerbino e Alessandra delle Fratte).<br />
Il costrutto dell’autoefficacia è un funzionamento chiave in tutte le fasce d’età poiché non<br />
solo influenza direttamente il comportamento ma anche indirettamente obiettivi, aspirazioni,<br />
aspettative di risultato, inclinazioni affettive, percezioni di ostacoli e opportunità nell’ambiente<br />
sociale (Bandura, 1995, 1997).<br />
Nell’ambito clinico l’autoefficacia è stata studiata e sviluppata in relazione all’ansia e<br />
alle disfunzioni fobiche, alla depressione, alle dipendenze.<br />
Esiste un’ampia letteratura nell’ambito della promozione della salute che si è occupata<br />
di studiare le leggi che regolano il cambiamento e l’apprendimento di nuovi comportamenti.<br />
A tal proposito, il Modello Transteorico suggerisce che un individuo passa attraverso un<br />
crescente grado di disponibilità verso il cambiamento stesso. Un processo che comporta<br />
un’evoluzione in 5 stadi: pre-contemplazione, contemplazione, preparazione, azione e mantenimento<br />
(Norcross, Krebs, Prochaska, 2012). Attualmente la ricerca indica che i trattamenti<br />
specifici e adeguati allo stadio risultano delle strategie potenti e globali per cambiare<br />
il comportamento (Norcross, Krebs, Prochaska 2012).<br />
253
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata<br />
Nella fase della preparazione troviamo, il senso di autoefficacia, un processo di auto liberazione<br />
in quanto le persone sono convinte di avere la capacità di cambiare il proprio comportamento,<br />
l’impegno e la perseveranza per agire in base a tale convinzione. Per favorire<br />
tale processo è opportuno fornire ai clienti consigli da esperti e diverse possibilità di scelta<br />
con un atteggiamento relazionale paragonabile ad un allenatore esperto.<br />
Una finalità del disegno psicoterapeutico pluralistico integrato di cura è l’elaborazione<br />
personalizzata delle strategie diagnostiche e delle relazioni terapeutiche (Giusti, 2011).<br />
Nella pratica clinica, valutare in quale fase di cambiamento si trova il cliente attraverso<br />
colloqui e strumenti diagnostici permette di adeguare su misura il trattamento terapeutico.<br />
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255
Il monitoraggio<br />
del percorso clinico in gruppo<br />
256<br />
21<br />
di Andrea Pagani<br />
Andrea Pagani, Psicologo, Psicoterapeuta a indirizzo umanistico integrato. Libero professionista,<br />
si occupa di psicoterapia individuale, di gruppo e di coaching. Docente presso<br />
la Scuola di specializzazione quadriennale in Psicologia clinica di comunità e Psicoterapia<br />
umanistica integrata ASPIC; presso la Scuola Superiore Europea di Counseling Professionale<br />
ASPIC; presso il Master in Mediazione Familiare MEDIARE. Ha pubblicato in collaborazione<br />
con Edoardo Giusti per la Sovera Il successo professionale 2.0.<br />
Abstract<br />
Il setting di gruppo è un ambito in cui la misurazione del processo terapeutico non è<br />
ancora molto approfondita. Gli studi riguardanti il gruppo si sono sviluppati verso tre direzioni<br />
simili e in qualche misura sovrapponibili: l’alleanza terapeutica, la coesione, il clima<br />
del gruppo. Uno dei pochi strumenti che misura la dimensione del clima di gruppo è il<br />
Questionario sul clima di Gruppo (GCQ, Group Climate Questionnaire), proposto da MacKenzie.<br />
Nella pratica clinica abbiamo deciso di utilizzare il CGQ all’interno di un gruppo<br />
psicoterapeutico a indirizzo umanistico integrato, allo scopo di monitorare i risultati ottenuti<br />
prima di inserire una modifica all’interno del setting. L’attività di valutazione del percorso<br />
di gruppo, al di là dei risultati specifici, ha avuto un’utilità importante per quel che riguarda<br />
gli elementi di discussione presenti nelle supervisioni svolte in modalità alla pari dai due<br />
conduttori, migliorando la qualità del monitoraggio del processo terapeutico in corso.<br />
Keywords: gruppo; monitoraggio; alleanza; coesione; clima.<br />
La prassi clinica necessita della costruzione di percorsi che possano rispondere con congruenza<br />
alle richieste di alta professionalità derivanti dal mercato attuale (Giusti, Pagani,<br />
2012). Diventa quindi sempre maggiormente necessario coniugare la prassi clinica alla ricerca<br />
e al monitoraggio basato sull’evidenza. Questo chiama i professionisti della relazione<br />
d’aiuto ad aumentare lo sforzo per proporre una metodologia clinica sempre maggiormente<br />
efficace. La figura del professionista va quindi costruita su di una selezione delle procedure
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo<br />
a prova di evidenza, Evidence Based, e su un processo clinico basato sulla profonda e articolata<br />
esperienza esplicitata nella pratica clinica Practice Based (Giusti, 2012); coniugando<br />
queste due dimensioni è possibile costruire una professionalità solida e in continua crescita<br />
(Spalletta, 2011).<br />
Occorre quindi proporre un percorso psicoterapeutico nel quale sia presente un monitoraggio<br />
dei risultati ottenuti, così da sviluppare un’accurata valutazione del processo ed<br />
eventualmente apportare le dovute modifiche alla proposta clinica.<br />
Uno degli ambiti dove la misurazione del processo terapeutico non è ancora molto sviluppata<br />
è quello del gruppo (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Spesso le tecniche presenti<br />
privilegiano il monitoraggio del percorso personale, attraverso l’utilizzazione di strumenti<br />
che rilevano lo stato di benessere complessivo, la riduzione o la scomparsa dei sintomi,<br />
valutati in follow-up e confermati da questionari di self-report (Giusti, Nardini, 2006), al<br />
contrario sono poche le misurazioni ben utilizzate del percorso di gruppo valutato “come un<br />
tutto” (MacKenzie, 2002; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Nel corso del tempo gli studi riguardanti il gruppo si sono sviluppati verso tre direzioni<br />
simili e in qualche misura sovrapponibili: l’alleanza terapeutica; la coesione, il clima del<br />
gruppo.<br />
L’alleanza terapeutica è uno dei fattori centrali per una riuscita del processo terapeutico<br />
(Giusti, Montanari, Montanarella, 1997). Questo costrutto negli ultimi quarant’anni ha ricevuto<br />
una grande attenzione da parte della ricerca empirica (Muran, Barber, 2012), focalizzandosi<br />
sulla validità predittiva di questo costrutto. Se per quel che riguarda la psicoterapia<br />
individuale il concetto di alleanza è centrato sulle due figure presenti all’interno del setting,<br />
il terapeuta e il cliente, per quel che riguarda la psicoterapia di gruppo studiare e analizzare<br />
questo fattore diventa estremamente più complicato; esistono le stesse difficoltà che si riscontrano<br />
nella psicoterapia individuale molteplicità di denominazioni, definizione e misure,<br />
inoltre sono presenti due elementi aggiuntivi: gli altri pazienti e il gruppo come insieme<br />
(Piper, Ogrodniczuk, 2012).<br />
Vi è un ulteriore costrutto che si va a sovrapporre in qualche modo all’alleanza, quello<br />
della coesione, generalmente definita come l’attrattiva del gruppo per i suoi membri. Il costrutto<br />
della coesione incorpora un insieme complesso di relazioni che esistono all’interno<br />
di ogni gruppo di terapia, incluse quelle tra i membri, tra ciascun membro e il terapeuta, e tra<br />
ciascun membro e il gruppo. Se alcuni ricercatori hanno argomentato che la coesione nella<br />
terapia di gruppo è analoga al costrutto di alleanza, se non addirittura suo sinonimo (Piper,<br />
Ogrodniczuk, 2012), sembra chiaro tuttavia che la coesione sia un costrutto maggiormente<br />
complesso, in quanto implica relazioni multiple e di conseguenza alleanze multiple, fenomeni<br />
che non sono presenti nella terapia individuale. Anche se non è stato dimostrato che<br />
l’alleanza terapeutica fra paziente e terapeuta presente nella terapia individuale sia differente<br />
rispetto al concetto di coesione presente nella terapia di gruppo, possiamo affermare che<br />
fino ad oggi non è stato raggiunto un consenso su come definire l’alleanza e la coesione per<br />
distinguere i due costrutti.<br />
Alcuni ricercatori (Burlingame, McClendon, Alonso, 2012) hanno evidenziato come la<br />
coesione abbia una struttura multidimensionale basata in particolare su due dimensioni. La<br />
prima riguarda la struttura della relazione terapeutica nei gruppi ed è distinta in coesione<br />
orizzontale e verticale; per orizzontale si intende la coesione di un membro con i suoi colleghi<br />
e con il suo gruppo in genere, per verticale si intende la descrizione della relazione<br />
257
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo<br />
membro conduttore e si riferisce alla percezione da parte di un membro della competenza,<br />
genuinità e calore del conduttore. La seconda dimensione riguarda la coesione sul compito<br />
o sui lavori di gruppo con la coesione e l’affettività emotiva.<br />
Un altro fattore che è collegato al concetto di alleanza terapeutica è il costrutto del clima<br />
di gruppo proposto da MacKenzie (MacKenzie, 2002). Secondo quest’autore la caratteristica<br />
principale di un gruppo efficace è il livello di coesione, che si sviluppa nelle prime fasi<br />
di vita del gruppo attraverso un’identificazione positiva con il gruppo stesso. L’elemento<br />
fondamentale del termine coesione sta nel fatto che si applica al funzionamento del gruppo<br />
come un tutto e non alle interazioni dei singoli partecipanti.<br />
Il clima di gruppo secondo MacKenzie è la traduzione corrispondente dell’alleanza terapeutica<br />
nei gruppi psicoterapeutici. Qualora il clima sia positivo, i pazienti sembreranno<br />
motivati e impazienti di continuare il trattamento e avvertiranno un forte senso di coinvolgimento<br />
nel processo; il risultato dell’alto livello di coesione porta a una sempre maggiore<br />
collaborazione dei pazienti nei confronti del trattamento.<br />
Diventa più importante l’opinione positiva degli altri partecipanti, piuttosto che nei confronti<br />
del terapeuta stesso.<br />
Lo strumento proposto da MacKenzie per la misurazione del clima di gruppo è il Questionario<br />
sul clima di Gruppo (GCQ, Group Climate Questionnaire). Il GCQ è un questionario<br />
costruito su dodici item che contiene tre sub scale:<br />
La scala del Coinvolgimento (impegno) da indicazioni sul clima di lavoro positivo paragonabile<br />
all’alleanza di lavoro, coglie inoltre gli aspetti della coesione di gruppo e i fattori<br />
terapeutici di supporto (Giusti, Montanari, Iannazzo 2006); comprende: nell’item 1 le dimensioni<br />
rogersiane, nel 2 la comprensione cognitiva, nel 4 la coesione del gruppo, nell’8 la<br />
sfida reciproca, nell’11 l’apertura di sé.<br />
La scala Conflittuale individua un ambiente di gruppo negativo: l’item 6 evidenzia la<br />
rabbia, il 7 la distanza, il 10 la sfiducia, il 12 la tensione.<br />
La scala Evitante riguarda l’evitamento dei lavori personali nel gruppo: l’item 3 riguarda<br />
l’evitare problemi importanti per i partecipanti, l’item 5 la dipendenza dal leader, l’item 9 il<br />
seguire le norme del gruppo.<br />
I risultati di questo questionario sono mostrati semplicemente come punteggi item medi<br />
per ogni sub scala. I punteggi del GCQ variano nel tempo, diventa quindi utile ripetere le<br />
somministrazioni al fine di monitorare il clima di gruppo nelle differenti fasi temporali. Il<br />
limite maggiore del questionario riflette il punto di vista di Mackenzie, negli item, infatti,<br />
non viene affrontata se non marginalmente, item 5, la relazione fra terapeuta e paziente.<br />
258<br />
Questionario sul Clima di Gruppo (GCQ)<br />
(MacKenzie, 2002)<br />
Cognome e Nome Gruppo Data<br />
Istruzioni: leggi accuratamente ogni affermazione con attenzione e cerca di pensare al<br />
gruppo nel suo insieme. Utilizzando la scala di valutazione come guida, per ogni affermazione<br />
segna il punteggio che descrive meglio il gruppo durante la seduta odierna. Sei pregato<br />
di scegliere solo UNA risposta per ogni affermazione.
Scala di valutazione<br />
0 per nulla – 1 molto poco – 2 piuttosto – 3 moderatamente<br />
4 abbastanza – 5 molto – 6 moltissimo<br />
1 I partecipanti hanno simpatizzato e si sono interessati l’uno<br />
dell’altro<br />
2 I partecipanti hanno cercato di comprendere il perché<br />
delle loro azioni, hanno cercato di ragionarci sopra<br />
3 partecipanti hanno evitato di prendere in considerazione<br />
importanti problemi che si sono verificati tra di loro<br />
4 I partecipanti hanno sentito che quello che stava accadendo<br />
era importante e che c’era un senso di partecipazione<br />
5 I partecipanti si sono lasciati guidare dai conduttori del<br />
gruppo<br />
6 Tra i partecipanti c’era attrito e rabbia<br />
7 I partecipanti erano distanti e isolati l’uno dall’altro<br />
8 I partecipanti si sono sfidati e confrontati reciprocamente<br />
per accordarsi sulle cose<br />
9 I partecipanti sembravano fare le cose in modo che fossero<br />
accettabili da parte del gruppo<br />
10 I partecipanti si rifiutavano e non avevano fiducia reciproca<br />
11 I partecipanti hanno rivelato significative informazioni o<br />
sentimenti personali<br />
12 I partecipanti sembravano tesi e ansiosi<br />
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
Insieme a una collega, con cui conduco un gruppo psicoterapeutico da circa due anni,<br />
abbiamo deciso di svolgere un monitoraggio del clima di gruppo utilizzando a scadenze<br />
di tempo il CGQ, cosi da tenere presente i risultati ottenuti prima di inserire una modifica<br />
all’interno del setting. Pur nei suoi limiti, il CGQ a nostro avviso può fornire alcune indicazioni<br />
rispetto al livello dell’alleanza terapeutica presente nel setting.<br />
Il gruppo è nato con sei partecipanti e avevamo inizialmente deciso che la durata opportuna<br />
fosse di un’ora e mezza. Si tratta di un gruppo aperto (Giusti, 2012), che permette<br />
l’inserimento di nuovi pazienti nel corso dell’anno. Dopo alcuni mesi si sono aggiunti altri<br />
tre partecipanti e il tempo a nostra disposizione non ci ha consentito di lavorare in maniera<br />
sufficientemente approfondita per permettere il coinvolgimento dei partecipanti e dare il corretto<br />
tempo a disposizione per favorire il fluire delle esperienze espresse tramite i feedback<br />
(Giusti, D’Ascoli, 2000); in sostanza il ciclo del contatto (Giusti, 2012) dell’incontro del<br />
gruppo non era ben sviluppato. La durata insufficiente dell’intervento di gruppo era inoltre<br />
manifestata da sintomi di diminuzione della coerenza (Burlingame, McClendon, Alonso,<br />
2012), intesa come sinonimo della relazione terapeutica nella psicoterapia di gruppo legata<br />
alle dimensioni dei livelli di fiducia, ostilità, silenzio, superficialità (Benson, 2009).<br />
259
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo<br />
Prima di apporre dei cambiamenti abbiamo voluto utilizzare uno strumento per monitorare<br />
quello che stavamo facendo. Cambiare la durata di un intervento psicoterapeutico comporta,<br />
di fatto, la modifica del setting con tutto ciò che ne consegue. Abbiamo cercato di dare<br />
quindi una risposta alla necessità di proporre un cambiamento utilizzando uno strumento che<br />
monitorasse il prima e il dopo la modificazione dell’orario. Per far questo abbiamo scelto<br />
di utilizzare lo strumento proposto da MacKenzie (MacKenzie, 2002). Prima di descrivere<br />
la somministrazione e i risultati del questionario descriviamo brevemente la metodologia<br />
clinica del gruppo utilizzata, il cui contesto teorico, metodologico e operativo di riferimento<br />
è quello del modello pluralistico integrato (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2000). La conduzione<br />
del gruppo è condotta in svolti in co-terapia (Giusti, Montanari, 2005); prima di essere<br />
inseriti nel gruppo i clienti hanno tutti effettuato, per un periodo di tempo variabile, un percorso<br />
individuale con i conduttori (Giusti, 2012), con la funzione di costruire una base sicura<br />
di accoglienza e supporto al fine di contenere comportamenti emotivamente disorganizzati e<br />
stati di confusione e disorientamento mentale e affettivo, o di ansia eccessiva.<br />
Abbiamo somministrato il questionario in tre fasi: prima di effettuare il cambiamento<br />
dell’orario; a un mese di distanza dal cambiamento; dopo tre mesi dal cambiamento.<br />
La modalità di somministrazione prevedeva la consegna del questionario ai partecipanti<br />
al termine del gruppo, con l’accordo che l’avrebbero portato all’incontro successivo. Questa<br />
modalità si è rivelata poco efficace, in quanto se nella prima somministrazione i sei noni<br />
dei partecipanti hanno riportato il questionario, nelle successive somministrazioni ne sono<br />
stati riconsegnati rispettivamente tre noni e cinque noni. Certamente la modalità proposta è<br />
stata errata, il questionario va compilato al termine della seduta e ritirato immediatamente<br />
dai somministratori. I risultati sono stati, di fatto, poco attendibili quanto i dati in nostro<br />
possesso sono incompleti.<br />
Quello che possiamo trovare positivo del lavoro svolto, riguarda l’utilità indiretta di proporre<br />
questionari all’interno del percorso di gruppo con la funzione di monitorare il processo<br />
terapeutico in corso (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009). Questo, infatti, ha portato i co-terapeuti<br />
a confrontarsi e a porsi delle questioni riguardanti l’alleanza terapeutica presente fra<br />
pazienti e conduttori, iniziando ad affrontare un tema che ha necessità di essere approfondito<br />
quale lo sviluppo dell’alleanza in un gruppo a co-conduzione. Se è vero che nel gruppo una<br />
delle due dimensioni della coesione (Burlingame, McClendon, Alonso, 2012) è l’alleanza<br />
terapeutica verticale, ovvero quella esistente fra terapeuta e paziente, potrebbe essere interessante<br />
studiare la differenza di alleanza presente fra paziente e terapeuta con cui si svolge<br />
o si è svolto un percorso individuale e terapeuta co-conduttore. Questo elemento diventa un<br />
interessante campo d’indagine e di approfondimento sia per sviluppare al meglio la tecnica<br />
della co-conduzione, sia per proporre linee guida Evidence Based (Giusti, 2012) al modello<br />
umanistico integrato.<br />
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261
L’importanza di una corretta<br />
diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
262<br />
22<br />
di Cristina Povinelli<br />
Cristina Povinelli, Psicologa, Psicoterapeuta, Counselor. In passato si è occupata di adolescenti<br />
collaborando con i servizi sociali del Comune di Roma. Ha lavorato in progetti di<br />
prevenzione nelle scuole. Ha collaborato a numerosi progetti negli Istituti detentivi del Lazio.<br />
Svolge attività di formazione. Svolge attività privata come psicoterapeuta individuale e<br />
di gruppo.<br />
Abstract<br />
Sempre più diffuso, il Disturbo Bipolare è uno stato morboso caratterizzato da una grave<br />
instabilità dell’umore in cui si alternano periodi di depressione e di mania o di ipomania.<br />
Si tratta di una patologia difficile sia da diagnosticare, perché viene facilmente confusa con<br />
altre, sia da curare, perché chi la patisce, spesso, rifiuta l’idea di essere malato. La sindrome<br />
bipolare, quando esordisce con un episodio depressivo, può essere confusa con una depressione<br />
tout court (Depressione Unipolare). Tale errore diagnostico può comportare rischi<br />
molto gravi qualora il paziente assuma farmaci: i classici antidepressivi, infatti, causano nel<br />
paziente bipolare un rapido viraggio nella fase maniacale, un’induzione di rapida ciclicità e,<br />
caso ancor più grave, un aumento del rischio suicidario. Quindi per il professionista una diagnosi<br />
precoce è di primaria e fondamentale importanza a maggior ragione quando si rende<br />
necessario l’invio al collega psichiatra.<br />
Keywords: Disturbo Bipolare, Depressione Bipolare, Depressione Unipolare, Mania,<br />
Ipomania, suicidio<br />
Il Disturbo Bipolare dell’Umore, termine che ha sostituito la denominazione tradizionale<br />
di Psicosi Maniaco-Depressiva, è caratterizzato dall’alternarsi di una Sindrome Depressiva<br />
ad andamento episodico con uno stato di esaltazione dell’umore, anch’esso episodico, definibile<br />
come Sindrome Maniacale (DSM-IV-TR, 2001); il quadro clinico è quindi essenzialmente<br />
dominato da variazioni abnormi del tono dell’umore.<br />
Il Disturbo Bipolare rappresenta la punta estrema dell’insieme dei Disturbi dell’Umore
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
che nel complesso si definisce Spettro Bipolare. Tra i due poli opposti, Depressione e Mania,<br />
entrambi unipolari nella iniziale accezione di Kraepelin (nel DSM IV solo la depressione<br />
mantiene la forma unipolare), è possibile il declinarsi di uno spettro completo che copre<br />
tutte le gradazioni possibili delle due polarità (Perugi et. al., 2003). Le variazioni di umore<br />
non solo si manifestano nello spettro quanto a intensità e gravità, ma anche per la diversa<br />
frequenza temporale passando dai cosiddetti “cicli rapidi”- fino alla contemporaneità degli<br />
stati misti.<br />
Nel DSM IV TR (DSM-IV-TR, 2001) i Disturbi Bipolari comprendono:<br />
Disturbo Bipolare I: nella vita di un individuo vengono riscontrati almeno un episodio<br />
maniacale o misto e un episodio depressivo maggiore. La forma mista è caratterizzata dalla<br />
presenza contemporanea di manifestazione tipiche di una sindrome depressiva e di una sindrome<br />
maniacale (Giberti et. al., 2010). Il Disturbo Bipolare I, più grave (possibile presenza<br />
di sintomi psicotici), comporta una compromissione del funzionamento lavorativo o delle<br />
abituali attività sociali, o delle relazioni interpersonali<br />
Disturbo Bipolare II: la diagnosi è possibile quando nella vita di un individuo vengono<br />
riscontrati almeno un episodio ipomaniacale e un episodio depressivo maggiore<br />
Disturbo Ciclotimico: nell’arco di due anni sono presenti numerosi episodi ipomaniacali<br />
alternati ad episodi depressivi che non soddisfano i criteri per l’episodio di depressione<br />
maggiore<br />
Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato: in base all’anamnesi e agli esami clinici<br />
e paraclinici si evidenzia che il Disturbo è dovuto agli effetti diretti di una sostanza o di una<br />
condizione medica generale<br />
Il Disturbo Bipolare I e il Disturbo Bipolare II, nel loro decorso, possono assumere la<br />
forma a cicli rapidi; l’andamento, in questi casi, è caratterizzato da episodi di polarità opposta<br />
relativamente brevi che si succedono durante l’anno praticamente senza soluzione di<br />
continuità, con un viraggio generalmente rapidissimo, soprattutto nel passaggio da depressione<br />
a mania<br />
Confrontando tale suddivisione con le descrizioni classiche della malattia maniaco-depressiva<br />
proposte da Kraepelin e Kretschmer, possiamo notare una sostanziale concordanza<br />
in quanto i suddetti hanno considerato gli stati affettivi lungo un continuum che varia dalle<br />
forme gravi a quelle attenuate spaziando, senza una netta linea di demarcazione, dalle forme<br />
psicotiche alle disposizioni temperamentali (Perugi, et. al., 2003). È, comunque, da rilevare<br />
che questi autori classici hanno descritto come appartenenti al medesimo spettro geneticocostituzionale<br />
della malattia maniaco-depressiva anche i temperamenti affettivi nei quali<br />
sono presenti oscillazioni stabili dell’umore, a esordio precoce, di natura sub-depressiva o<br />
ipomaniacale e che non necessariamente raggiungono un livello clinico patologico (Cassano<br />
et. al., 2008).<br />
Il concetto di uno spettro bipolare, che si estende dalle forme psicotiche gravi (maniacali<br />
o miste), alle depressioni attenuate (“caratteriali”), è sostenuto oggi da gran parte dell’evidenza<br />
empirica disponibile (Raja, 2006). Negli studi genetici, anche tra i familiari di probandi<br />
bipolari I (quindi con una chiara storia di gravi episodi maniacali), l’espressione fenotipica<br />
più comune dei disturbi dell’umore è rappresentata comunque dalla depressione. (Kiskal<br />
et. al., 1999)<br />
Questo concetto di ampio spettro è stato avvalorato recentemente dagli studi epidemiologici<br />
di Angst, uno dei ricercatori il cui lavoro ha esercitato originariamente una grande<br />
263
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
influenza nel promuovere la dicotomia tra disturbi dell’umore di tipo bipolare e unipolare<br />
(Angst, 2003); Angst ha dimostrato l’elevata prevalenza lifetime (8.3%) di episodi ipomaniacali<br />
di breve durata, al di sotto della soglia dei 4 giorni richiesti dai criteri classificativi<br />
del DSM IV. (Angst, 1998)<br />
La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi dell’Umore varia dal 2% al 25%; quella<br />
del Disturbo Bipolare è dell’1-6,5% (Biondi et. al., 2010). Il Disturbo Bipolare sta colpendo<br />
persone sempre più giovani e le cause probabilmente vanno ricercate nei cambiamenti di stile<br />
di vita (estrema competitività, uso di sostanze stimolanti e/o droghe, alterazioni del sonno)<br />
in soggetti con una predisposizione temperamentale (Koukopoulos et. al., 2005).<br />
Venendo a contatto con il Disturbo Bipolare ci si accorge immediatamente di essere di<br />
fronte ad un quadro altamente complesso e variegato che spesso reca importanti comorbilità<br />
con Disturbi di Personalità del Cluster B (Borderline, Istrionico, Narcisistico e Antisociale),<br />
con Disturbi d’Ansia e con Disturbi da Uso di Sostanze (molto comune è l’abuso di alcool).<br />
La diagnosi, quindi, può rivelarsi altamente complessa e insidiosa rispetto ad altri disturbi.<br />
La difficoltà maggiore nel Disturbo Bipolare risiede nell’identificare il tratto unificante di<br />
sintomatologie all’apparenza opposte, la Depressione e la Mania.<br />
A tal proposito è importante, ai fini di una corretta diagnosi, effettuare un’analisi che si<br />
svolga essenzialmente su due piani:<br />
Trasversale, basata sull’osservazione delle caratteristiche sintomatologiche dell’Episodio<br />
in sé (Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto o Ipomaniacale).<br />
Longitudinale, ottenibile dall’anamnesi e dalla catamnesi del Disturbo, al fine di valutare<br />
il succedersi, l’alternanza, la durata e le altre caratteristiche degli Episodi della malattia.<br />
Nel suo piano di trattamento, accanto alla psicoterapia, in genere si rende necessario l’utilizzo<br />
di farmaci a seconda della gravità dei sintomi. Da “manuale” la cura farmacologica<br />
trova la sua “forte“ ragion d’essere sia nell’eziologia dei Disturbi dell’Umore sia nella loro<br />
evoluzione e prognosi. Per quanto riguarda l’eziologia la rilevanza dei fattori genetici è stata<br />
dimostrata ampiamente dalla trasmissione del Disturbo Bipolare; i parenti di primo grado<br />
di un paziente con Disturbo Bipolare hanno una probabilità del 4,1%-14,6% di sviluppare<br />
essi stessi un Disturbo Bipolare e una probabilità del 5,4%-14% di sviluppare un Disturbo<br />
Depressivo Maggiore (Biondi et. al., 2010). In particolare, il Disturbo Bipolare II presenta<br />
una propria familiarità: i pazienti che ne sono affetti hanno parenti ipomaniacali, ma non<br />
maniacali.<br />
Per quanto riguarda la biologia, l’ipotesi recente più accreditata fino ad oggi, che spiega<br />
le manifestazioni sintomatologiche dei Disturbi dell’umore, trova coinvolti i sistemi neuronali<br />
che utilizzano come mediatori chimici le amine biogene, noradrenalina e serotonina. In<br />
particolare si ipotizza un’alterazione dei meccanismi di trasduzione del segnale del neurotrasmettitore<br />
monoaminergico al suo neurone postsinaptico. Il deficit avviene quindi a valle del<br />
recettore postsinaptico e, con ogni probabilità, coinvolge i sistemi dei secondi messaggeri,<br />
deputati alla formazione dei fattori di trascrizione genica. Recenti dati sperimentali hanno<br />
evidenziato, per esempio, che un possibile difetto di trasduzione del segnale dal recettore per<br />
le monoamine potrebbe riguardare il gene che codifica il fattore neurotrofico di derivazione<br />
cerebrale (BDNF Brain Derived Neurotrphic Factor), il quale è coinvolto nel mantenimento<br />
del trofismo neuronale; in presenza di stress il BDNF verrebbe represso, con la conseguente<br />
tendenza all’atrofia dei neuroni cerebrali, fenomeno che avrebbe un ruolo importante nella<br />
patogenesi della depressione (Biondi et. al., 2010). In sostanza, sembra che i soggetti<br />
264
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
predisposti ai Disturbi dell’Umore potrebbero andare incontro a un’eccessiva e prolungata<br />
attivazione della risposta allo stress, con la conseguenza di innescare una serie di ricadute<br />
negative, tra cui le modificazioni neurochimiche cerebrali, ritenute gli elementi mediatori<br />
dei Disturbi dell’umore. Per tale motivo gli individui con disturbo bipolare sono ad alto<br />
rischio di disfunzione relazionale come dimostrato nello studio di Rowe e Morris (Rowe et.<br />
al., 2012). Essi hanno meno probabilità di sposarsi o stabilire relazioni impegnate rispetto<br />
agli individui senza disturbo bipolare, più probabilità di avere stress relazionale e separazioni;<br />
inoltre, i loro partner sono a rischio di stress relazionale e di farsi carico del ruolo di<br />
caregiver (Dore et. al., 2001; Judd et. al., 2003; Kessler et. al., 1998).<br />
L’associazione tra disturbo bipolare e la relazione disfunzionale di coppia è importante<br />
non solo perchè mette in risalto il disagio vissuto dagli individui con questo disturbo e dai<br />
loro partner, ma anche perché è predittiva circa il funzionamento e il decorso della malattia.<br />
(Rowe et. al., 2012)<br />
In effetti, studi prospettici indicano che gli individui con disturbi bipolari, che hanno vicino<br />
un altro accudente e di supporto, sperimentano una sintomatologia depressiva minore nel<br />
corso del tempo (Cohen, 2004; Weinstock, Miller, 2010), mentre, con vicini ostili o critici,<br />
si notano una sintomatologia depressiva maggiore, una più povera risposta al trattamento, e<br />
più elevati tassi di recidività (Miklowitz, 2009).<br />
Nonostante questi risultati, non è chiaro perché alcuni individui con disturbo bipolare<br />
sono in grado di formare relazioni di coppia durature e soddisfacenti dove i partner si sostengono<br />
a vicenda, mentre altri non lo sono (Rowe et. al., 2012).<br />
Ci sono prove, tuttavia, che la mania può essere correlata a ostilità domestica (Dore,<br />
2001; Perlis et. al., 2004), potenzialmente, mediante i meccanismi di impulsività e irritabilità<br />
e che il disturbo bipolare è caratterizzato da disturbi tali da incidere negativamente sulla<br />
funzionalità del rapporto, venendo a mancare l’empatia (Cusi et. al., 2010) e esasperando la<br />
reattività negativa (Cuellar et. al., 2009).<br />
Inoltre Rowe e Morris (2012) hanno cercato di dimostrare l’associazione tra i sintomi del<br />
paziente bipolare e del suo partner con il funzionamento della relazione.<br />
Se il partner ha bassi livelli di sintomi depressivi il funzionamento della relazione di coppia<br />
è garantito dalla funzione protettiva assunta dal partner stesso. Invece quando entrambi i<br />
partner hanno sintomi depressivi elevati la funzionalità del rapporto è più bassa e, in particolare,<br />
la persona con disturbo bipolare è probabilmente più portata all’ostilità o ad esprimere<br />
preoccupazione per la relazione stessa.<br />
Per quanto riguarda i sintomi maniacali, si è osservata una interazione tra ostilità del<br />
paziente e sintomi depressivi del partner e sue difficoltà nella relazione.<br />
In effetti, anche altre ricerche, hanno dimostrato che i sintomi maniacali sono particolarmente<br />
difficili da sopportare per i partner e gli altri membri della famiglia (Lam et. al., 2005),<br />
un risultato che non sorprende, visti i comportamenti problematici presenti nella mania.<br />
Alla luce di quanto detto sopra emerge la funzione positiva del litio quale farmaco stabilizzatore<br />
dell’umore, con più ampia e documentata azione profilattica sulle ricadute sia<br />
maniacali che depressive; è questo anche l’unico trattamento che si è dimostrato in grado di<br />
esercitare un’azione preventiva sui comportamenti suicidari. Accanto, o raramente in sostituzione,<br />
a questo stabilizzatore dell’umore possono essere impiegati alcuni derivati antiepilettici<br />
o farmaci antipsicotici. Alcuni studi segnalano che la terapia con il litio a lungo termine<br />
e a dosi adeguate ridurrebbe completamente il rischio di recidiva sino al 40% dei casi,<br />
265
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
mentre in un altro 40-45% determina una riduzione parziale della frequenza e dell’intensità<br />
delle recidive (Giberti et. al., 2010).<br />
Molti ritengono l’eccitazione un processo lesivo, fortemente stressante per il sistema nervoso,<br />
e la depressione la sua conseguenza (Koukopoulos et. al., 2005). I dati sul fenomeno<br />
della eccitotossicità confermerebbero questa ipotesi. Questo modo di vedere le cose spiega<br />
anche perché gli stabilizzatori dell’umore sono tutti agenti antieccitanti, mentre gli antidepressivi<br />
inducono instabilità dell’umore.<br />
Secondo questa ipotesi si potrebbe dire metaforicamente che ”la mania è il fuoco e la<br />
depressione la sua cenere” (Koukopoulos et. al., 2005), pertanto, ridurre o sopprimere prima<br />
possibile gli stati di eccitazione dovrebbe essere la strategia adatta a prevenire anche le<br />
depressioni bipolari.<br />
È evidente, quindi, che l’esito diagnostico può avere importanti implicazioni nella scelta<br />
di una corretta terapia farmacologica: mentre il litio, stabilizzatore dell’umore, si conferma il<br />
farmaco d’elezione, gli antidepressivi, invece, utili nel trattamento della depressione “pura”,<br />
unipolare, possono rivelarsi inefficaci se non addirittura dannosi a breve e a lungo termine<br />
nel trattamento dei disturbi dello spettro bipolare.<br />
A questo riguardo nel caso di Disturbo Bipolare, rispetto a terapie antidepressive, è bene<br />
sapere che:<br />
m I quadri maniacali che fanno seguito a trattamenti antidepressivi possono essere considerati<br />
forme appartenenti allo spettro bipolare nei quali i farmaci hanno svolto un ruolo<br />
di innesco.<br />
m Gli antidepressivi sono ritenuti responsabili dell’evoluzione del disturbo bipolare nelle<br />
forme “a cicli rapidi”; lo sviluppo di rapida ciclicità è associato a una prognosi peggiore.<br />
m È possibile osservare “quadri cronicizzati” di lunga durata, probabilmente innescati e<br />
poi mantenuti dalle terapie antidepressive, alle quali il paziente non vuole rinunciare per<br />
timore di cadere nuovamente nella polarità depressiva. In questi tipi di paziente sembra<br />
piuttosto venuta a mancare la capacità critica di riconoscere e accettare un livello di umore<br />
“normale”, ritenuto troppo “down” rispetto all’”up” maniacale e troppo prossimo alla<br />
temuta depressione.<br />
m Evenienza più grave, il rischio di Suicidio aumenta qualora vengano somministrati<br />
antidepressivi durante la fase depressiva del Disturbo Bipolare. Il farmaco, infatti, favorendo<br />
il viraggio in senso ipomaniacale/maniacale, prima di elevare l’umore, potrebbe in<br />
primis agire sul blocco psicomotorio favorendo l’acting out. Questo esito è favorito perlopiù<br />
dagli antidepressivi triciclici o IMAO; gli SSRI, antidepressivi di ultima generazione,<br />
sarebbero la classe a minor rischio di viraggio (10% dei casi)(Biondi M, et. al., 2010).<br />
Nella maggior parte dei casi i pazienti si rivolgono per una consultazione a uno studio<br />
psicoterapico durante una fase depressiva. Sappiamo, infatti, che lo stato maniacale, e ancor<br />
più quello ipomaniacale, auto-percepito dal paziente perlopiù come stato di benessere, difficilmente<br />
costituisce uno stimolo ad una richiesta d’aiuto. Le condotte rischiose e la compromissione<br />
della vita sociale e lavorativa, inducono piuttosto i familiari a ricercare aiuto<br />
presso i servizi psichiatrici.<br />
Trovarsi di fronte ad un paziente con sintomatologia depressiva come Episodio attuale<br />
espone quindi lo psicoterapeuta ad una possibile erronea diagnosi. Il 10-15% dei pazienti,<br />
infatti, diagnosticati inizialmente come affetti da Disturbo Depressivo Maggiore riceve in<br />
266
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
seguito una diagnosi definitiva di Disturbo Bipolare (Biondi, et. al., 2010).<br />
Tantissimi sono i test per diagnosticare i Disturbi dell’umore: Beck Depression Inventory,<br />
Centre for Epidemiological Studies Depression Scale, Hamilton Rating Scale for Depression,<br />
Minnesota Multiphasic personalità Inventory-2, Montgomery-Asberg Depression<br />
Rating Scale, Rorschac, Zung Self-Rating Depression Scale, Internal State Scale (Boncori,<br />
1993) (Giusti., et. al.,2006), alcuni dei quali utilissimi anche per monitorare l’efficacia dei<br />
trattamenti terapeutici in atto. Quelli che appartengono ai Rapid Assessment Instruments<br />
(Beck Depression Inventory, Centre for Epidemiological Studies Depression Scale, Zung<br />
Self-Rating Depression Scale), in particolare, sono scale di valutazione standardizzate che,<br />
per la loro brevità e semplicità di somministrazione e valutazione, rappresentano agili strumenti<br />
di impiego per lo psicoterapeuta sia per la diagnosi sia per la valutazione in itinere<br />
(Giusti, et. al., 2006). Il Beck Depression Inventory si rivela molto utile rispetto al rischio di<br />
Suicidio e la Hamilton Rating Scale for Depression, cogliendo anche i correlati fisiologici<br />
della Depressione, stima il danneggiamento funzionale del paziente valutando così in termini<br />
quantitativi la gravità del quadro clinico (Boncori, 1993).<br />
Comunque, nessuno di questi, fino ad oggi, consente di cogliere, differenziandole, le due<br />
diverse forme depressive.<br />
Solo attraverso il colloquio anamnestico è possibile rilevare gli elementi utili ad una<br />
corretta distinzione diagnostica. L’analisi longitudinale, come già illustrato, consente di collocare<br />
l’episodio su una dimensione temporale, evidenziando i possibili legami con episodi<br />
pregressi di analoga e/o diversa natura, e di tracciarne una possibile storia. Dal suo canto<br />
l’analisi trasversale, può fornire gli elementi per l’identificazione dell’Episodio in sé, a<br />
maggior ragione quando l’episodio depressivo costituisce l’esordio del disturbo bipolare, la<br />
primissima fase, e ancora non ha una sua storia. Sono indicatori di un possibile sviluppo di<br />
un Episodio di Depressione Maggiore in senso bipolare l’insorgenza precoce, tra i 20 e i 30<br />
anni, la familiarità per i disturbi Bipolari, il temperamento premorboso di tipo ipertimico o<br />
ciclotimico, il rallentamento psicomotorio, l’ipersonnia e iperfagia, i sintomi psicotici (Giberti<br />
et. al., 2009).<br />
La formulazione di una corretta diagnosi consente di predisporre il piano di trattamento.<br />
La terapia farmacologica, a seguito della gravità del disturbo, può rappresentare una valida<br />
alleata, soprattutto in una prima fase della terapia, per “lavorare” con il paziente. Un umore<br />
abnormemente depresso, infatti, ostacola sicuramente i primi movimenti necessari allo<br />
svolgersi del cammino terapeutico. Lo psicoterapeuta stesso, quindi, potrà essere l’inviante<br />
del paziente ad una consultazione psichiatrica. Una buona formazione in psicodiagnosi, anche<br />
per acquisire un linguaggio comune (Dazzi, et. al., 2009), una conoscenza di massima<br />
anche dell’aspetto farmacologico, inducono ad aprire un confronto con lo psichiatra che<br />
può dispiegarsi in una collaborazione senza dubbio proficua per il paziente: il margine di<br />
errore diagnostico si riduce, mentre si rinforza l’alleanza fra professionisti e tra professionisti<br />
e paziente, prevenendo, nei limiti di questa tipologia di pazienti, i drop-out. I fallimenti<br />
terapeutici, infatti, sono piuttosto frequenti sia nell’approccio farmacologico che in quello<br />
psico-relazionale. Tale situazione di fatto ha molte e ben comprensibili cause. Sono gli stessi<br />
disturbi psichici, la mania e l’euforia che ne deriva, che spesso impediscono al paziente di<br />
capire l’abnormità del proprio stato e del proprio comportamento. Inoltre il paziente inconsapevolmente,<br />
ma spesso consapevolmente, desidera l’euforia e trascura le cure che la possono<br />
diminuire o prevenire. L’euforia è una condizione di vita meravigliosa dove è presente<br />
267
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
grande energia, sicurezza di sé, armonia con il tutto, profonde emozioni, lucidità e creatività<br />
mentale, intensa vita sentimentale e sessuale a cui è difficile rinunciare.<br />
Ecco quindi che la psicoterapia, soprattutto nei casi gravi di Disturbi Bipolari, può essere<br />
principalmente di supporto e appare necessaria sia nel trattamento dell’Episodio Depressivo<br />
sia nella fase di trattamento a lungo termine, al fine di sostenere il paziente nell’accettazione<br />
della sua condizione, nel mantenere alta la motivazione ai trattamenti farmacologici e nel<br />
supportarlo emotivamente a gestire gli eventi e le situazioni di vita stressanti, incluse le conseguenze<br />
psicosociali indotte dal disturbo stesso, visto il loro ruolo potenziale nel favorire<br />
le recidive.<br />
La Psicoterapia ad Approccio Integrato, mette in rilievo la ristrutturazione cognitiva e la<br />
terapia comportamentale (Persons, et. al.,2002), soprattutto per le fasi depressive, quali interventi<br />
funzionali con questo tipo di Disturbo. Il lavoro preliminare con il paziente è quello<br />
finalizzato a instaurare una buona alleanza terapeutica. L’alleanza, fondamento della relazione,<br />
costituisce, in base a ampie e comprovate ricerche, l’elemento predittore fondamentale di<br />
buon esito terapeutico, trasversale a molte e diverse modalità di trattamento (Safran, 2001).<br />
La difficoltà del paziente a riconoscere il proprio stato di disagio, i suoi cambiamenti nel<br />
tono dell’umore possono rendere molto precaria la relazione. Un contratto al non abbandono<br />
della terapia può rendersi necessario nei primi incontri, utile al rafforzarsi dell’alleanza operativa<br />
su scopi e obiettivi della stessa (Giusti, et. al., 2000). D’altro canto, le rotture dell’alleanza,<br />
particolarmente comuni con pazienti soggetti ad oscillazioni d’umore, anche molto<br />
marcate, possono consentire, qualora seguite da riparazione, un rafforzamento dell’alleanza<br />
stessa (Norcross, 2012).<br />
Anche la psicoterapia interpersonale si è dimostrata particolarmente efficace come trattamento<br />
per la Depressione (Klerman, et. al.,1989)<br />
Swartz, Levenson e Frank (2012) facendo riferimento alla psicoterapia interpersonale e<br />
dei ritmi sociali (IPSRT), trattamento empiricamente supportato per il disturbo bipolare di<br />
tipo I, hanno, attraverso un lavoro di ricerca con un gruppo di pazienti bipolare di tipo II,<br />
ricavato prove positive sull’efficacia di tale psicoterapia anche per tali pazienti<br />
In particolare hanno evidenziato l’importanza da parte dello psicoterapeuta di fornire<br />
motivazioni per apportare modifiche a ritmi sociali, identificare stati dell’umore, insegnare<br />
a regolare i livelli di stimolazione in base allo stato d’animo, gestire la grandiosità,<br />
rendere minima la disregolazione emotiva, intervenire sull’eventuale abuso di<br />
sostanze.<br />
Altro strumento importante nel trattamento e cura del Disturbo Bipolare è la Psicoeducazione.<br />
Attualmente molto utilizzata dalle ASL e dai Dipartimenti di Salute Mentali (Colom,<br />
et. al., 2006, Hadjichristos, et. al., 2010. De Girolamo, et. al., 2011), è volta a fornire informazioni<br />
e ad impartire istruzioni, in modo chiaro, didattico e concreto, sul Disturbo così che<br />
i pazienti ed i loro familiari possano imparare ad affrontarlo al meglio. A tal fine sono stati<br />
approntati veri e propri prontuari (Colom, et. al., 2006, Hadjichristos, et. al., 2010) che consentono<br />
al paziente e a chi lo circonda di conoscere la malattia, sapere come gestirla, riconoscere<br />
nuovi episodi di scompensi timici. Lavora quindi principalmente sull’empowerment<br />
(Giusti, et. al., 1999) dei pazienti e dei loro familiari. Attualmente rappresenta un fondamentale<br />
ingrediente di qualsiasi progetto di prevenzione, sostegno, assistenza e trattamento<br />
nell’area della salute mentale e del confronto con il disagio psichico. Essa dovrebbe pertanto<br />
essere integrata nel lavoro clinico, farmacologico, psicoterapeutico, e assistenziale, lungo un<br />
268
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
percorso di trattamento che, data la cronicità di alcuni disturbi mentali, e nella fattispecie del<br />
Disturbo Bipolare, non si può non immaginare che come un work in progress.<br />
Elenco degli strumenti citati:<br />
Beck Depression Inventory (BDI): A. T. Beck et. al., 1976.<br />
Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D): L. S.. Radloff, 1977.<br />
Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), M. Hamilton, 1967.<br />
Internal State Scale (ISS), M. Bauer et. al., 1991.<br />
Minnesota Multiphasic personalità Inventory-2 (MMPI-2), S.R. Hathaway & J. C., 1989.<br />
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), S. Montgomery & M. Asberg,<br />
1979.<br />
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Zung Self-Rating Depression Scale (ZSDS o anche ZDS): W. W. K. Zung, 1965.<br />
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270
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari<br />
271
La SPP. Scheda di sintesi<br />
del percorso psicoterapeutico<br />
272<br />
23<br />
di Laura Rapanà<br />
Laura Rapanà, Psicologa clinica e psicoterapeuta specializzata in psicoterapia individuale<br />
e di gruppo presso l’ASPIC, dove oggi svolge attività di docenza. Svolge attività privata<br />
a Roma. Co-autrice, con Edoardo Giusti, del testo Narcisismo. Valutazione pluralistica<br />
e trattamento integrato del disturbo Narcisistico di Personalità (Sovera ed.); è autrice di<br />
diversi articoli.<br />
Abstract<br />
In linea con una corrente che vuole una psicoterapia evidence-based practice in questo<br />
articolo si propone una scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico, la SPP. Questa scheda<br />
ha l’obiettivo di aiutare il clinico a sistematizzare i test somministrati, i vari aspetti della relazione<br />
terapeutica osservati durante tutto il percorso psicoterapeutico suddiviso nelle sue fasi<br />
principali, ad avere un continuo monitoraggio clinico e a visualizzare in modo più ordinato<br />
i dati del proprio paziente.<br />
Keywords: valutazione, monitoraggio clinico, raccolta dati integrati, psicoterapia evidence-based<br />
practice.<br />
La SPP (scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico) è costituita da un unico foglio.<br />
Nella parte davanti del foglio (Fig. 1) sono riassunti i dati essenziali del paziente rispetto<br />
al suo trattamento suddiviso nelle quattro fasi principali:<br />
m fase iniziale, Accoglienza<br />
m seconda fase, PreTerapia<br />
m terza fase, Psicoterapia<br />
m quarta fase, Conclusiva.<br />
Un processo che va dalla presa in carico, all’alleanza diagnostica, alla relazione terapeutica,<br />
alla fine del trattamento così come descritto dal modello pluralistico integrato (Giusti,<br />
Montanari, Iannazzo, 2004, 2006; Giusti, Vigliante, 2009).
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
In ciascuna di tali fasi è importante registrare i test utilizzati e alcuni degli aspetti principali<br />
che possono essere di aiuto per un continuo monitoraggio clinico. Tali aspetti si possono<br />
riferire al terapeuta per verificare il suo grado di accoglienza (GAT) o di rifiuto (GRT) verso<br />
il paziente, si possono riferire al paziente per verificare il grado di collaborazione (GCP), di<br />
aggressività (GAP) e di miglioramento sintomatico (GMS) durante il percorso psicoterapeutico.<br />
Il grado di presenza o assenza dei diversi aspetti può essere registrato su una scala che<br />
va da 0 – assente a 5 – elevato.<br />
Nella parte retro del foglio della scheda (Fig. 2) c’è anche la possibilità di visualizzare<br />
l’andamento del percorso psicoterapeutico attraverso la realizzazione di un grafico (tracciando<br />
delle linee di congiunzione dei gradi selezionati, di colore diverso) che prende in<br />
considerazione il grado di alleanza terapeutica (GAT), il grado di miglioramento sintomatico<br />
(GSM) e il grado di soddisfazione percepita dal paziente (GSP) rispetto al lavoro terapeutico<br />
suddiviso nelle quattro fasi. Anche in questo caso il grado di presenza o assenza può essere<br />
registrato su una scala che va da 0 – assente a 5 – elevato. Nel grafico è indicato il grado 2 in<br />
grigio per visualizzare un’area critica, al di sotto della quale si rilevano delle problematicità<br />
nella terapia.<br />
La rilevazione di questi aspetti è fondamentale in quanto, come sottolineato da Norcross<br />
“La relazione non può esistere a prescindere da ciò che il terapeuta fa in termini di metodo,<br />
né si può immaginare un metodo di trattamento privo di un impatto relazionale” (2012, p.<br />
15). “Inoltre la relazione terapeutica deve procedere da uno stadio all’altro seguendo il percorso<br />
dei clienti” (Norcross, 2012a, p. 33).<br />
273
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
274<br />
Fig. 1
Fig. 2<br />
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
275
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
276<br />
Fig. 3
Fig. 4<br />
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
277
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
È importante registrare i diversi stadi di cambiamento durante il percorso psicoterapeutico<br />
rispettando il tempo impiegato da ciascun individuo per passare da uno stadio all’altro e<br />
adeguando le varie tecniche psicoterapeutiche al momento più opportuno, adattando così la<br />
psicoterapia al processo di cambiamento in atto e non viceversa.<br />
Tale scheda vuole rispondere principalmente a due obiettivi.<br />
Il primo obiettivo riguarda la possibilità, appunto, di permettere una valutazione in progress<br />
del lavoro terapeutico che si sta svolgendo favorendo così un continuo monitoraggio<br />
clinico: “Il monitoraggio del processo terapeutico aiuta il clinico a determinare se la pianificazione<br />
è stata fatta ed è messa in opera in maniera appropriata per il cliente in un dato<br />
momento. Se così non fosse, è necessario fare degli aggiustamenti” (Giusti, Montanari, Iannazzo,<br />
2006, p. 380). Alcuni studi clinici (Lambert, Ogles, 2004) hanno stimato che il 5%-<br />
10% dei partecipanti ad una ricerca ha lasciato il trattamento in condizioni peggiori rispetto<br />
alla fase di inizio della terapia.<br />
È quindi di fondamentale importanza verificare di volta in volta come il paziente percepisce<br />
il lavoro terapeutico.<br />
“Se noi otteniamo delle informazioni su quello che sembra funzionare e, soprattutto su<br />
quello che non funziona, la nostra capacità di rispondere ai clienti potrebbe migliorare”<br />
(Lambert, Shimokawa, 2012, p. 284). Recentemente, infatti, nella pratica clinica si sta sviluppando<br />
sempre più un’ampia gamma di scale di valutazione standardizzate per raccogliere<br />
i feedback dei pazienti durante tutto il corso della terapia. Esempi di scale sono l’Outcome<br />
Rating Scale (ORS; Miller, Duncan, Sparks, Claud, 2003) che rappresenta una scala visuale<br />
analogica in cui il paziente deve valutare il suo stato di benessere soggettivo, le sue relazioni<br />
interpersonali, il suo funzionamento sociale e il suo senso globale di benessere e la Session<br />
Rating Scale (SRS; Duncan, Miller, 2008) che mira a misurare l’alleanza terapeutica; entrambe<br />
queste scale sono utilizzate da un sistema di garanzia della psicoterapia, il Partner<br />
for Change Outcome Management System (PCOMS; Miller, Duncan, Sorrell, Brown, 2005).<br />
Un altro sistema di controllo sulla psicoterapia è il sistema Outcome Questionnaire (OQ).<br />
L’Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Lambert, Morton et. al., 2004) è uno strumento selfreport<br />
di 45 item “attendibile, valido e sensibile ai cambiamenti che i clienti compiono durante<br />
il trattamento; fornisce ai clinici un segno vitale di salute mentale” (Lambert, Shimokawa,<br />
2012, p. 291). Il secondo obiettivo della SPP si può suddividere a sua volta in due<br />
finalità. La prima riguarda la possibilità di sistematizzare la cartella clinica; tale scheda non<br />
sostituisce nulla di ciò che è già presente in essa, rappresenta uno strumento in più per una<br />
raccolta dati integrati (test utilizzati, ore di terapia effettuate, ecc.). La seconda finalità<br />
risponde alla possibilità si sistematizzare la cartella clinica anche per eventuali scopi di<br />
ricerca. La ricerca scientifica necessita nella sua prima parte di avvio, di avere la possibilità<br />
di raccogliere i dati in modo ordinato e semplificato. Tale procedura quindi potrebbe rappresentare<br />
anche uno strumento in linea con l’evidence-based practice (Goodheart, Kazdin,<br />
Sternberg, 2006) in quanto una registrazione sistematica della pratica clinica potrebbe avvicinarla<br />
all’integrazione della ricerca. Superare la dicotomia pratica-ricerca permetterebbe<br />
forse una crescita ad entrambi gli ambiti.<br />
Un punto di incontro arricchente, non escludente l’una o l’altra parte, porterebbe il vantaggio<br />
di migliorare la conoscenza della ricchezza e della complessità del processo psicoterapeutico<br />
sia per l’individuo in trattamento che per la comunità.<br />
278
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico<br />
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279
La valutazione dell’uso/abuso<br />
di Internet attraverso<br />
il Questionario U.A.D.I.<br />
280<br />
24<br />
di Laura Rapanà<br />
Abstract<br />
Negli ultimi anni la possibilità di connettersi sempre e dovunque e sempre più con costi<br />
competitivi, ha generato un aumento di un utilizzo non adeguato di strumenti tecnologici.<br />
In questo articolo si propone il Questionario U.A.D.I. Uso, Abuso e Dipendenza da Internet<br />
come uno strumento di valutazione utile per l’individuazione del tipo e del grado di abuso<br />
che alcuni utenti fanno della Rete.<br />
Keywords: dipendenza, valutazione, Internet, questionario UADI.<br />
Lo IAD (Internet Addiction Disorder) è un termine coniato da Ivan Goldberg nel 1995<br />
per indicare un disturbo da mancanza di controllo degli impulsi. Il primo lavoro pubblicato<br />
in Italia risale al 1998 (Cantelmi, Talli). L’età più vulnerabile per sviluppare uno IAD<br />
secondo la psicologa statunitense Young (1998) è indicata tra i 15 e i 40 anni, lì dove sono<br />
presenti, in generale, difficoltà comunicative, relazionali e familiari. Esistono dei fattori di<br />
rischio specifici per lo sviluppo di tale dipendenza, tra i quali, in particolare, la presenza di<br />
una diagnosi psichiatrica pregressa; seguono, le situazioni di emarginazione della persona, le<br />
situazioni lavorative in cui è richiesto un elevato grado di informatizzazione soprattutto con<br />
turni notturni e isolati e isolamento geografico (Cantelmi et. al., 2000).<br />
Valutare una possibile dipendenza da Internet è utile anche alla prevenzione di un eventuale<br />
sviluppo di condizioni molto gravi come, ad esempio, una Trance Dissociativa da<br />
Videoterminale caratterizzata, durante o dopo un lungo collegamento in Rete, dall’alterazione<br />
temporanea dello stato di coscienza, oppure dalla possibile assunzione di un’identità<br />
alternativa (Caretti, 2000; Caretti, La Barbera, 2001). Maggiormente esposte a questa nuova<br />
dipendenza sembrerebbero essere le personalità caratterizzate da tratti ossessivo-compulsivi<br />
e/o tendenti al ritiro nelle relazioni sociali e/o con aspetti di inibizione nei rapporti interpersonali,<br />
le quali arrivano a sviluppare un comportamento di evitamento dai propri problemi<br />
con la fuga nella Rete. Esistono anche caratteristiche narcisistiche della personalità che favoriscono<br />
un utilizzo inadeguato di Internet, così come molti aspetti narcisistici caratterizzanti
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.<br />
il mondo virtuale s’ipotizza possano sviscerare e/o generare aspetti narcisistici nell’utente<br />
(Giusti, Rapanà, 2011).<br />
Nel 2009 è stato aperto al Policlinico Gemelli di Roma il primo centro specialistico in<br />
Italia per valutare e curare la dipendenza da Internet. Nel 2010 al convegno “Naufraghi nella<br />
rete. Adolescenti e abusi mediatici”, tenuto a Grosseto e organizzato da U.F. Dipendenze, è<br />
stato riportato che l’abuso di Internet riguarderebbe il 13% degli adolescenti italiani, in prevalenza<br />
maschi tra gli 11 e i 14 anni. Negli ultimi dieci anni (Lavenia, 2012) si sta ponendo,<br />
quindi, una maggior attenzione proprio ai ragazzi cercando di promuovere un sano utilizzo<br />
di Internet per prevenire conseguenze negative, sostenendo e informando, in particolare, i<br />
genitori e le scuole (Tonioni, 2011).<br />
Negli Stati Uniti, Kimberly Young ha fondato il Center for Online Addiction, e ha individuato,<br />
in particolare, specifiche dipendenze online come la dipendenza ciber-sessuale, la<br />
dipendenza ciber-relazionale, il gioco sul computer e il Net Gaming, il sovraccarico cognitivo.<br />
Per identificare, in modo più preciso, l’intensità di tali dipendenze è stato sviluppato un<br />
questionario autovalutativo, lo Internet Addiction Test (IAT; Young, 1998), di 20 item, a cui<br />
è possibile attribuire un punteggio in base alla risposta data.<br />
In Italia spicca, invece, il Questionario U.A.D.I. Uso, Abuso e Dipendenza da Internet<br />
(Del Miglio, Gamba, Cantelmi, 2001) che non si propone come uno strumento per la diagnosi<br />
dell’Internet Addiction, in quanto termine questo che presenta ancora delle controversie<br />
(Block, 2008; Pies, 2009) e che, quindi, dovremo aspettare la quinta edizione del DSM per<br />
verificarne la sua inclusione o meno nel manuale e nel caso, con quali criteri specifici. È un<br />
questionario che mira piuttosto a valutare il rischio psicopatologico dell’abuso di Internet e<br />
la funzione psicologica presente nell’utente che utilizza la Rete.<br />
Nel campione di ricerca, composto da 163 maschi e 78 femmine di età compresa tra i 13 e<br />
i 57 anni, in cui la risposta al questionario è stata data secondo una modalità off-line, l’Analisi<br />
Fattoriale delle componenti principali ha portato gli Autori all’individuazione di cinque<br />
fattori, che spiegano la varianza del test: Evasione Compensatoria (EVA) cioè la tendenza a<br />
evadere dalle difficoltà quotidiane mediante Internet; Dissociazione (DIS) cioè la comparsa<br />
di esperienze sensoriali bizzarre, la tendenza all’alienazione e alla fuga dalla realtà; Impatto<br />
sulla vita reale (IMP) cioè la comparsa di conseguenze sulla vita reale, il cambiamento di<br />
abitudini, umori e rapporti sociali; Sperimentazione (SPE) cioè la propensione a usare Internet<br />
per sperimentare parti del Sé e/o per cercare nuove emozioni; Dipendenza (DIP) cioè la<br />
comparsa di sintomi di dipendenza, come il progressivo aumento del tempo di collegamento,<br />
la compulsività e l’eccessivo coinvolgimento. È stata, inoltre, studiata la variabile tempo di<br />
collegamento che è risultata con una correlazione negativa tra i mesi di utilizzo di Internet e<br />
la scala di Dissociazione e la variabile ore di collegamento che non ha presentato correlazioni<br />
con le cinque scale, rivelandosi un criterio non discriminante della dipendenza da Internet.<br />
Dalla validazione del 2001 del Questionario U.A.D.I., con un utilizzo sempre più diffuso<br />
del test si è giunti nel 2009 a una semplificazione delle procedure d’interpretazione dei<br />
risultati con una standardizzazione dei punteggi grezzi e loro trasformazione in punteggi T<br />
(Fig. 1) che ha permesso la stesura dell’ultima versione nella quale sono stati eliminati 5<br />
item (Cantelmi, Toro, Talli, 2010).<br />
281
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.<br />
282<br />
Gli item sono seguiti da una griglia di risposta secondo una scala Likert a 5 punti:<br />
1<br />
Assolutamente<br />
falso<br />
2<br />
Piuttosto falso<br />
3<br />
Né vero né falso<br />
4<br />
Abbastanza vero<br />
5<br />
Assolutamente<br />
vero<br />
1. Controllo la posta elettronica a intervalli regolari. 1 2 3 4 5<br />
2. Quando sono in rete ho la sensazione che il tempo voli. 1 2 3 4 5<br />
3. Preferisco contattare le persone via Internet, piuttosto che per telefo-<br />
1 2 3 4 5<br />
no o di persona.<br />
4. Mi emoziono a navigare o a comunicare in Internet. 1 2 3 4 5<br />
5. Ho l’impressione che in rete sia tutto più facile. 1 2 3 4 5<br />
6. Qualche volta penso a Internet per distrarmi da pensieri spiacevoli. 1 2 3 4 5<br />
7. Quando sono in rete non nascondo la mia vera identità. 1 2 3 4 5<br />
8. Divento di malumore se ho problemi tecnici di connessione (lentezza<br />
1 2 3 4 5<br />
di collegamento, linea occupata, ecc.).<br />
9. Internet è sinonimo di trasgressione. 1 2 3 4 5<br />
10. Mi sembra che la rete sia una sorta di mondo parallelo. 1 2 3 4 5<br />
11. Internet facilita i miei rapporti sociali. 1 2 3 4 5<br />
12. Qualche volta, quando sono in rete, ho la sensazione di allontanarmi<br />
dalla realtà o di essere altrove.<br />
1 2 3 4 5<br />
13. In Internet uso un linguaggio scurrile o aggressivo. 1 2 3 4 5<br />
14. Da quando uso Internet non mi è mai capitato di saltare i pasti o di<br />
modificare le mie abitudini.<br />
1 2 3 4 5<br />
15. Preferisco collegarmi quando sono solo o al riparo da sguardi indi-<br />
1 2 3 4 5<br />
screti.<br />
16. Mi capita di restare on-line più di quanto intendessi inizialmente. 1 2 3 4 5<br />
17. Spesso mi trovo a pensare a quando mi collegherò la prossima volta. 1 2 3 4 5<br />
18. Qualche volta mi diverto a mentire in rete. 1 2 3 4 5<br />
19. Mi capita di collegarmi se non ho uno scopo preciso. 1 2 3 4 5<br />
20. Mi capita di fare dei “sogni a occhi aperti” su Internet. 1 2 3 4 5<br />
21. Internet mi stimola un’immaginazione senza limiti. 1 2 3 4 5<br />
22. Amici o familiari non si lamentano perché trascorro troppo tempo<br />
1<br />
“on-line”.<br />
2 3 4 5<br />
23. Internet mi provoca un senso di alienazione. 1 2 3 4 5<br />
24. Mi capita di avere dei “flashback” o dei pensieri sconnessi durante<br />
o dopo un lungo collegamento in Internet.<br />
1 2 3 4 5<br />
25. In Internet tendo a comportarmi in modo diverso dal solito. 1 2 3 4 5<br />
26. Spesso ho provato a ridurre il tempo o la frequenza dei collegamenti<br />
1 2 3 4 5<br />
senza riuscirci.<br />
27. Non mi è mai capitato di provare emozioni forti in internet. 1 2 3 4 5<br />
28. Spesso le cose mi riescono meglio grazie a Internet. 1 2 3 4 5
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.<br />
29. Mi collego anche se ho altre cose importanti da fare. 1 2 3 4 5<br />
30. In Internet mi capita di cercare materiale erotico o di parlare di<br />
1<br />
sesso.<br />
2 3 4 5<br />
31. Tendo a descrivermi in modo diverso da quello che sono quando<br />
1<br />
uso chat, posta elettronica o giochi di ruolo.<br />
2 3 4 5<br />
32. Internet non influenza mai il mio umore o il mio stato d’animo. 1 2 3 4 5<br />
33. A causa di Internet tendo ad evitare amici o familiari. 1 2 3 4 5<br />
34. Qualche volta sento il bisogno di collegarmi a Internet, anche solo<br />
per un momento.<br />
1 2 3 4 5<br />
35. Non ho la sensazione di viaggiare, sognare o essere come in un film<br />
quando sono in Internet.<br />
1 2 3 4 5<br />
36. Spesso mi collego per scacciare la noia. 1 2 3 4 5<br />
37. Mi sembra che in Internet la mia identità (sessuale, sociale o professionale)<br />
sia più sfumata e meno soggetta a vincoli.<br />
1 2 3 4 5<br />
38. Dopo alcune ore di collegamento, le persone o le cose intorno a me<br />
mi sembrano in qualche modo diverse.<br />
1 2 3 4 5<br />
39. Non provo imbarazzo né tendo alla riservatezza quando qualcuno<br />
1<br />
mi chiede cosa faccio in rete.<br />
2 3 4 5<br />
40. Penso che Internet sia il mio rifugio. 1 2 3 4 5<br />
41. Quando sono in compagnia di amici o familiari non mi capita mai<br />
di pensare a Internet.<br />
1 2 3 4 5<br />
42. Penso che tramite Internet sia più facile fare esperienze eccitanti. 1 2 3 4 5<br />
43. Internet non interferisce negativamente con il lavoro, lo studio o i<br />
rapporti sociali.<br />
1 2 3 4 5<br />
44. Dopo alcune ore di collegamento mi sento più nervoso o più depresso.<br />
1 2 3 4 5<br />
45. In Internet mi sento più euforico. 1 2 3 4 5<br />
46. Non mi innervosisco se, per qualche motivo, non mi posso collegare.<br />
1 2 3 4 5<br />
47. Ci rimango male se non ricevo posta elettronica. 1 2 3 4 5<br />
48. Controllo spesso i miei siti, le chat, i newsgroup ecc. preferiti. 1 2 3 4 5<br />
49. Non mi capita mai di preferire Internet a una serata con amici o<br />
familiari.<br />
1 2 3 4 5<br />
50. Dopo alcune ore di collegamento ho la sensazione che il mondo<br />
1<br />
intorno a me abbia qualcosa di irreale.<br />
2 3 4 5<br />
51. Non penso che i rapporti sociali in Internet siano meno stressanti. 1 2 3 4 5<br />
52. Trovo sempre un motivo per rimanere collegato ancora un po’. 1 2 3 4 5<br />
53. Qualche volta penso che la vita reale sia più deprimente della vita<br />
1<br />
“on-line”.<br />
2 3 4 5<br />
54. Quando sono collegato provo una vaga sensazione di onnipotenza. 1 2 3 4 5<br />
55. In Internet mi sento più abile o scaltro. 1 2 3 4 5<br />
283
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.<br />
56. Non perdo ore di sonno a causa di Internet. 1 2 3 4 5<br />
57. Qualche volta, dopo una giornata storta, sento il bisogno di collegarmi.<br />
1 2 3 4 5<br />
58. Qualche volta uso Internet come valvola di sfogo alle mie preoccupazioni.<br />
1 2 3 4 5<br />
59. Non cerco di nascondere agli altri la quantità di tempo che trascorro<br />
in rete.<br />
1 2 3 4 5<br />
60. Penso di trascorrere troppo tempo in rete. 1 2 3 4 5<br />
61. Mi capita di pensare a ciò che sta accadendo, o a ciò che potrei fare<br />
in rete, quando non sono collegato.<br />
1 2 3 4 5<br />
62. Dopo alcune ore di collegamento mi sento leggermente stordito o<br />
1<br />
ho delle sensazioni strane.<br />
2 3 4 5<br />
63. Mi riesce difficile scollegarmi da Internet. 1 2 3 4 5<br />
64. Durante la giornata non sento mai la mancanza di internet. 1 2 3 4 5<br />
65. Spesso mi collego per avere un mio spazio privato. 1 2 3 4 5<br />
66. L’uso di Internet non mi dà problemi di affaticamento (fisico o psicologico).<br />
1 2 3 4 5<br />
67. Qualche volta trovo conforto nello stare da solo al computer. 1 2 3 4 5<br />
68. In rete può essere eccitante cambiare la propria identità (sessuale,<br />
sociale o professionale).<br />
1 2 3 4 5<br />
69. Qualche volta ho l’impressione di perdermi nel cyberspazio. 1 2 3 4 5<br />
70. Non penso che le relazioni “on-line” siano più soddisfacenti di quelle<br />
reali.<br />
1 2 3 4 5<br />
71. Spesso il mio umore migliora quando mi collego. 1 2 3 4 5<br />
72. A volte Internet mi fa sentire più importante. 1 2 3 4 5<br />
73. In rete non mi preoccupo di quello che gli altri possono pensare di<br />
me.<br />
1 2 3 4 5<br />
74. Internet influenza i miei pensieri o i miei sogni. 1 2 3 4 5<br />
75. Qualche volta mi dico: “ancora un po’” ... e mi scollego. 1 2 3 4 5<br />
Dopo la fase di somministrazione del questionario bisogna ricavare i punteggi degli item<br />
che corrispondono alle cinque dimensioni indagate. Nella griglia (Tab. 2) è possibile riportare<br />
i punteggi ottenuti per ogni risposta. Agli item contrassegnati da un puntino (item costruiti<br />
in forma negativa) deve essere applicata un’inversione del punteggio e quindi un’inversione<br />
del punteggio della risposta (per esempio, se il soggetto risponde 1 all’item contrassegnato<br />
con il puntino, il punteggio viene trasformato in 5; se 5, viene trasformato in 1 e così via). Il<br />
punteggio grezzo di ciascuna scala viene ottenuto dalla sommatoria dei punteggi di risposta<br />
agli item corrispondenti (Cantelmi, Toro, Talli, 2010).<br />
284
Tot.<br />
Tot.<br />
Tot.<br />
Tot.<br />
Tot.<br />
Tab. 2<br />
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.<br />
Scale Item con i relativi punteggi<br />
EVA 58 57 17 71 72 21 45 20 6 53 11 61 4 3 5<br />
DIS 38 24 50 44 33 62 23 54 69 74 40 55 26 29 12<br />
IMP 59· 49· 43· 64· 35· 41· 70· 22· 39· 14· 73· 32· 27· 66· 51·<br />
SPE 68 18 31 30 7· 36 13 25 15 37 9 42 19 60 65<br />
DIP 75 16 47 1 8 52 2 67 46· 63 48 28 34 56· 10<br />
(Modificata da Cantelmi, Toro, Talli, 2010, p. 88)<br />
Fig. 1<br />
285
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.<br />
I soggetti patologici hanno un punteggio superiore a 70. Punteggi inferiori a 30, invece,<br />
indicano soggetti non condizionati dalla navigazione o completamente disinteressati alla<br />
Rete. Punteggi compresi tra 31 e 69 rientrano in un indice di “normalità”. È possibile fare<br />
un’osservazione dei punteggi anche per ogni scala evidenziata, creando così un profilo specifico<br />
dell’utente che utilizza la Rete (Tab. 3).<br />
Tab. 3<br />
Scale Punti T - Alto (70 e oltre) Punti T - Medio (da 31 a 69)<br />
EVA<br />
(evasione<br />
compensatoria)<br />
La Rete può essere impiegata per<br />
Utilizzo della Rete come evasione<br />
fini di evasione, ma contestualmen-<br />
dai problemi reali. Difficoltà a state<br />
a una condizione psicologica<br />
bilire relazioni sociali soddisfacenti.<br />
dove le esigenze reali prevalgono<br />
Euforia.<br />
su quelle immaginative.<br />
DIS<br />
(dissociazione)<br />
Esperienze sensoriali bizzarre.<br />
Depersonalizzazione. Derealizzazione.<br />
Alienazione. Fuga dalla realtà.<br />
Esperienze dissociative assenti o<br />
ridotte.<br />
IMP<br />
(impatto sulla<br />
vita reale)<br />
Disagio sociale. Affaticamento psicofisiologico.<br />
Stravolgimento delle<br />
consuete abitudini.<br />
Internet impatta sulla vita reale in<br />
modo nullo o comunque contenuto.<br />
Le attività reali si integrano con<br />
quelle virtuali.<br />
SPE (sperimentazione)<br />
Comportamenti trasgressivi, aggressivi.<br />
Eccitazione. Menzogna.<br />
Identità fluida. Noia.<br />
Vi è un naturale bisogno di esprimersi<br />
in nuovi ruoli o identità.<br />
DIP<br />
(dipendenza)<br />
Elevato controllo sui servizi di Rete.<br />
Tolleranza. Astinenza. Compulsività.<br />
Ipercoinvolgimento.<br />
Adeguata gestione della Rete.<br />
Collegamenti definiti in base alle<br />
esigenze iniziali. Umore stabile.<br />
(Modificata da Cantelmi, Toro, Talli, 2010, pp. 86-87)<br />
La possibilità di avere l’osservazione dei punteggi nelle diverse scale rende, quindi, il<br />
questionario utile anche per un monitoraggio continuo del soggetto rispetto al suo rapporto<br />
con Internet, permettendo di verificare, al di là dei rischi di una dipendenza, se in alcuni<br />
momenti esistono fragilità di altro tipo. Soprattutto con i giovani potrebbe rappresentare uno<br />
strumento di aiuto per lo scambio di riflessioni e sensazioni provate rispetto alla navigazione,<br />
permettendo lì dove necessario un’azione preventiva.<br />
Bibliografia<br />
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286
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287
Il Ruolo delle emozioni<br />
positive in Psicoterapia<br />
288<br />
25<br />
di Marco Pacifico<br />
Marco Pacifico, Psicologo, psicoterapeuta, Direttore Scientifico Centro di Psicologia Integrata<br />
per il Benessere, Centro Interuniversitario per la Ricerca sulla genesi e sullo sviluppo<br />
delle motivazioni Prosociali e Antisociali, Università Sapienza Roma.<br />
Abstract<br />
Il presente contributo vuole indagare il ruolo delle emozioni positive in letteratura con particolare<br />
riferimento alle pratiche psicoterapeutiche. Dalle evidenze scientifiche alle ricerche<br />
future vengono poste in luce connessioni e spunti clinici per lo sviluppo dell’orientamento<br />
positivo nel lavoro emozionale.<br />
Keywords: emozioni positive, benessere, risorse personali, psicopatologia, psicologia positiva<br />
Il ruolo e l’importanza delle emozioni positive è stato sia frainteso che sottovalutato nella<br />
ricerca in psicoterapia (Fitzpatrick e Stalikas, 2005). Solo nell’ultimo ventennio, per la sua<br />
promessa di migliorare il funzionamento umano e ridurre le sofferenze, è stata posta attenzione<br />
alla loro comprensione (Anderson, 2001; Seligman, Csikszentmihalyi, 2000; Greenberg,<br />
Safran 1987, 1989). L’interesse per lo studio delle emozioni positive in psicoterapia è testimoniato<br />
dal crescente numero di articoli pubblicati e presentati nelle grandi conferenze (ad esempio,<br />
APA, ICAP, SPR) (cf. Clarke, 1996; Fosha, 2004; Mergenthaler, 1996, 2003; Mertika,<br />
Seryianni, Fitzpatrick, Stalikas, 2005; Seryianni, Mertika, Stalikas, 2004; Stalikas, Mitskidou,<br />
Gazzola, 2004). I recenti sviluppi nella teoria umanistico-esperienziale hanno fornito una visione<br />
più completa del lavoro con le emozioni in terapia (Gendlin, 1996; Greenberg, Paivio,<br />
1997; Greenberg et. al., 1993;. Mahrer, 1996). Essa considera l’emozione come adattamento<br />
biologico e come un sistema che informa le persone del significato degli eventi per organizzare<br />
una rapida azione adattiva necessaria per la crescita nell’organismo (Frijda, 1986; Izard, 1991;<br />
Tomkins, 1963; Greenberg, Safran, 1987, 1989; Oatley, Jenkins, 1992). Attraverso lo sviluppo<br />
della consapevolezza delle emozioni, le persone ricevono informazioni su ciò che li riguarda
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia<br />
e attribuiscono significati agli eventi in grado di implementare il loro benessere (Greenberg,<br />
2002). Il paradigma umanistico ha una struttura teorica inclusiva che comprende l’approccio<br />
centrato sul cliente, la gestalt, e le terapie esperienziali. Grande importanza è posta sugli atteggiamenti<br />
del terapeuta per la creazione di un setting di lavoro dove la crescita personale viene<br />
massimizzata (ad esempio, Bozarth, 1990; Rogers, 1959; Watson, Greenberg, 1994; Wheeler,<br />
1991).<br />
Attraverso una relazione calda, rispettosa, accettante e congruente, il cliente è agevolato<br />
verso una continua sperimentazione personale che gli consente di integrare parti di se e di<br />
migliorare il suo benessere (ad esempio, Bozarth, 1990, Rogers, 1959; Watson, Greenberg,<br />
1994; Wheeler, 1991). Il compito primariodella terapia è quello di approfondire l’esperienza<br />
del cliente (Greenberg, Rice, e Elliott, 1993). L’obiettivo del modello umanistico esistenziale<br />
è porre il cliente al centro del processo di cambiamento e considerarlo agente attivo di cambiamento<br />
personale (Bohart e Tallman, 1999).Tale modello offre una visione positiva della<br />
persona e ne considera in ottica salutogenetica, i punti forza lavorando molto nella ricerca e<br />
nell’empowerment delle risorse personali. La ricerca degli ultimi 50 anni ha dimostrato l’efficacia<br />
di questi modelli psicoterapeutici con particolare riferimento al lavoro sugli stati emotivi<br />
positivi (Elliott, Greenberg, e Lietaer, 2004; Smith, Vetro, Miller, 1980; Truax, Mitchell, 1978).<br />
Tutte le ricerche suggeriscono che i terapeuti potrebbero aumentare la loro efficacia considerando<br />
i punti di forza dei pazienti in trattamento (ad esempio, Seligman, 2002; Seligman, Peterson,<br />
2003). Il lavoro sulle emozioni positive attraverso la psicoeducazione, l’aumento della<br />
consapevolezza degli stati positivi del loro corpo, l’uso di parole positive, l’empatia, l’uso di<br />
tecniche di rilassamento, meditazione, yoga, può rafforzare il coraggio e ispirare entusiasmo<br />
creativo (Resnick, Warmoth, e Serlin, 2001). Anche le recenti indicazioni della Task Force<br />
on Evidence-Based Therapy Relationships (APA) sottolineano l’importanza della relazione<br />
terapeuta-cliente e della considerazione degli aspetti positivi per produrre un cambiamento<br />
efficace (Norcross, Wampold, 2011).<br />
Emozioni, benessere e Psicopatologia<br />
La ricerca sulle emozioni e il benessere soggettivo parte da alcuni caposaldi: (a) le persone<br />
apprendono nel corso della loro esperienza di vita ad esperire le emozioni; (b) le emozioni<br />
vengono valutate e giudicate come positive o negative; (c) la maggior parte delle persone riferiscono<br />
di aver emozioni positive per la maggior parte del tempo (Diener, Lucas 2000). Alcuni<br />
ricercatori si sono concentrati su come mantenere e migliorare l’esperire emozioni positive e<br />
altri si sono concentrati sulle fluttuazioni giornaliere dell’affetto e su come le esperienze emotive<br />
influiscono sul benessere soggettivo globale. È noto che la ricerca ha studiato il modo in<br />
cui le persone stimano l’umore nel corso del tempo, compreso il peso che danno ai vari eventi<br />
(Kahneman 1999), nonché come gli stili di risposta e l’ordine di domande possono influire sulle<br />
stime globali (Schwarz, Strack 1991). Ad esempio, Diener et. al., (1991) hanno trovato che<br />
i giudizi globali di benessere soggettivo si basano sulla frequenza e l’intensità delle esperienze<br />
positive. In realtà, sembra che le emozioni positive intense sono spesso attese a partire da un<br />
miglioramento degli affetti spiacevoli (Larsen, Diener 1987). Inoltre, poiché il benessere soggettivo<br />
è in qualche misura dipendente dai tratti, le persone con elevato benessere soggettivo,<br />
rispetto a quelle con basso benessere soggettivo, probabilmente interpretano lo stesso evento<br />
in modo più positivo, e ciò rende ancora più chiaro quanto siano gli eventi della vita reale ad<br />
influenzare il benessere. Riveste grande interesse per noi clinici, la posizione di Rogers (1963)<br />
289
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia<br />
che vede il benessere soggettivo come la misura di quanto una persona è pienamente funzionante<br />
e capace di esperire l’emozione piuttosto che evitarla. Per esempio, un lavoro di recensione<br />
di King, Pennebaker (1998) suggerisce che reprimere le emozioni o trattenerle ha dei costi<br />
per la salute psicologica e fisica, mentre Denève, Cooper (1998) hanno scoperto che le persone<br />
ad alto contenuto di tendenze repressive tendono ad avere un basso benessere soggettivo. Un<br />
altro filone di ricerca sulle emozioni esamina le condizioni psicologiche che promuovono le<br />
emozioni positive, tra cui la felicità e la vitalità. Questo lavoro, che è stato fatto a due livelli<br />
con ricerche tra e entro i soggetti, ha considerato il rapporto tra la soddisfazione dei bisogni di<br />
base e tali indici emotivi di benessere. In uno studio, Sheldon et. al., (1996) hanno esaminato<br />
le fluttuazioni giornaliere di autonomia nella soddisfazione e competenza per oltre 2 settimane.<br />
Utilizzando HLM, hanno scoperto che nella ricerca tra i soggetti i sentimenti di autonomia e<br />
competenza erano in grado di predire la felicità e la vitalità, ma anche che nella ricerca entro i<br />
soggetti le fluttuazioni del livello di esperienze di realizzazione dei due bisogni era in grado di<br />
predire in modo significativo le fluttuazioni degli affetti. Successivamente, Reis et. al., (2000)<br />
hanno dimostrato che le fluttuazioni dei soggetti in tutte e tre i bisogni fondamentali della<br />
SDT erano in grado di prevedere l’affetto positivo. In particolare, le esperienze quotidiane di<br />
autonomia, competenza e relazionalità erano utili per la previsione di felicità e vitalità. Più recentemente<br />
Garland et. al., (2010), suggeriscono che le emozioni positive possono contrastare<br />
con i meccanismi di emozione e disturbi correlati. Essi illustrano gli effetti potenzialmente<br />
migliorativi degli stati affettivi positivi sulla psicopatologia attraverso due gruppi prevalenti di<br />
disturbi clinici, prima depressione e ansia e poi schizofrenia. Negli individui con depressione<br />
e disturbi d’ansia sono state evidenziate delle distorsioni cognitive verso gli stimoli e le memorie<br />
che hanno valenza negativa, attraverso i quali più rapidamente i soggetti individuano,<br />
recuperano, ed elaborano materiale congruente all’umore (Mathews, MacLeod, 2005; Mineka<br />
et. al., 2002). Individui depressi o ansiosi possono quindi essere sbilanciati verso l’elaborazione<br />
cognitiva di oggetti, persone ed eventi deludenti, sconvolgenti, o spaventosi, trascurando<br />
ciò che è bello o piacevole. Mentre gli individui ansiosi tendono ad aspettarsi informazioni<br />
negative (ad esempio, MacLeod et. al., 1986), gli individui depressi tendono a ricordare più le<br />
informazioni negative di quelle positive (Teasdale, Dent, 1987) ed elaborare o rimuginare su<br />
di esse (Mathews, MacLeod, 2005;. Mineka et. al., 2002; Nolen-Hoeksema, 2000). Tali biases<br />
di elaborazione delle informazioni rafforzano la disforia, la paura e il disgusto di sé, creando<br />
un equilibrio patologico affettivo che favorisce la negatività più che la positività. Nell’ultimo<br />
decennio grande rilevanza è stata conquistata da Fredrickson e colleghi che hanno elaborato<br />
la Broaden e Build Theory (1998). Il loro lavoro suggerisce che, oltre ad essere un antidoto<br />
all’eccitazione emotiva negativa (Fredrickson, Levenson, 1998), le emozioni positive contribuiscono<br />
in modo importante alla salute e al benessere (Fredrickson, 1998; Fredrickson, Cohn,<br />
Coffey, Pek, e Finkel, 2008). A differenza delle emozioni negative, che nascono in risposta<br />
alle minacce e alle circostanze indesiderate e attirano l’attenzione su problemi che richiedono<br />
una immediata attenzione, le emozioni positive aiutano ad identificare le opportunità che<br />
emergono nell’ambiente. In altri termini, le emozioni positive momentaneamente ampliano<br />
le capacità cognitive e percettive delle persone (Fredrickson e Branigan, 2005; Schmitz, De<br />
Rosa, e Anderson, 2009;Wadlinger, Isaacowitz, 2006). Tali risorse durevoli si possono utilizzare<br />
in momenti in cui le persone ne hanno più bisogno. Ad esempio, le evidenze empiriche<br />
mostrano che in momenti di stress, le esperienze di emozioni positive sembrano promuovere<br />
efficaci strategie di coping (Folkman, Moskowitz, 2000; Fredrickson, Tugade, Waugh, e Lar-<br />
290
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia<br />
kin, 2003). La scienza delle emozioni pertanto suggerisce che, oltre a ridurre la frequenza e la<br />
durata delle esperienze emotive negative, per la ottimale salute mentale e fisica, l’attenzione<br />
deve essere rivolta anche all’incremento della frequenza e della durata delle esperienze emozionali<br />
positive. Infatti, Fredrickson e Losada (2005) hanno sostenuto che il rapporto ottimale<br />
tra emozioni positive e negative risiede al di sopra di 3:1. La ricerca evidenzia che le persone<br />
che sono particolarmente abili ad auto-generare emozioni positive hanno maggiori probabilità<br />
di essere resilienti (Tugade, Fredrickson, 2004). Essere in grado di flessibilizzare la propria<br />
risposta emozionale consente più facilmente di risollevarsi dalle avversità.<br />
Lo sviluppo di interventi di psicologia positiva<br />
If you want to be happy, be – Henry David Thoreau<br />
Un gran numero di interventi di psicologia positiva hanno aiutato con successo le persone<br />
ad acquisire le competenze per migliorare l’umore e la costruzione di risorse personali. La ricerca<br />
mostra che molte persone sono disposte e in grado di imparare i metodi per autogenerare<br />
emozioni positive (Fredrikson, 2008), la gratitudine (Emmons, McCullough, 2003; Sheldon,<br />
Lyubomirsky, 2006), la ristrutturazione cognitiva (Seligman, Rashid, e Parchi, 2006; Seligman,<br />
Steen, Parco e Peterson, 2005), gli atti di gentilezza verso gli altri (Tkach Lyubomirsky,<br />
2005), e risposte attivo-costruttivo nei confronti degli altri (Seligman et. al., 2005). Alcuni di<br />
questi interventi hanno prodotto benefici al di là delle emozioni positive, quali il miglioramento<br />
della salute fisica (Emmons, McCullough, 2003), la riduzione dei sintomi subclinici di<br />
depressione e malattia (Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek e Finkel, 2008) e la riduzione del rischio<br />
di depressione clinica (Seligman et. al., 2006). Recentemente Algoe e Fredrikson (2011),<br />
propongono una formazione di base per coltivare competenze basate sulle emozioni in ambito<br />
militare attraverso tre fasi:<br />
Fase I – formazione di base - aiutare i soldati a diventare partecipanti attivi nella loro vita<br />
emotiva;<br />
Fase II – regolazione delle emozioni - consente ai soldati di regolare le emozioni per imparare<br />
le tecniche per affrontare un ottimo “rapporto di positività” 3 - 1 nella vita quotidiana,<br />
riducendo la frequenza e la durata di emozioni negative e aumentando la frequenza e la durata<br />
di emozioni positive;<br />
Fase III – ottimizzare l’utilizzo delle emozioni di attacco-fuga - in cui i soldati massimizzano<br />
l’impatto di resilienza emozionale per la collettività, per il funzionamento dell’unità<br />
militare, dai nuclei familiari, e delle comunità in cui i soldati vivono.<br />
Le fasi finali della formazione primaria si concentreranno sullo sviluppo dell’empatia e<br />
della comunicazione emotiva. Alla luce di queste evidenze empiriche le strategie che sembrano<br />
riscuotere maggiore consenso nella pratica clinica sono quelle orientate all’incremento<br />
del livello di consapevolezza. Questo processo attivo che riguarda il presente, vuole produrre<br />
un’implementazione delle capacità di esperire i vissuti stando nella situazione con una modalità<br />
non giudicante. Si tratta di partecipare all’ambiente esterno come ad esempio luoghi, suoni<br />
e odori, nonché alle sensazioni interne al corpo, ai pensieri e ai sentimenti, focalizzandosi sulle<br />
esperienze attuali interne ed esterne, osservandole con attenzione, accettandole e permettendo<br />
loro di fluire. Che si chiamino mindfulness, meditazione, yoga, etc., queste pratiche riecheggiano<br />
una modalità di lavoro nota a chi si è formato nell’approccio gestaltico e più in generale a<br />
quelli umanistici. Già molti anni fa, senza conoscere le recenti metodologie statistiche o avere<br />
supporti dalla ricerca, i fondatori dell’approccio gestalt sono stati influenzati da varie tradizioni<br />
291
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia<br />
spirituali e avevano identificato la necessità di coniugare degli aspetti transpersonali nel percorso<br />
di crescita personale come ad esempio il Buddismo Zen (Greaves, 1976; Joslyn, 1977;<br />
Eynde, 1999), il tantrico Buddismo (Greaves, 1976), il taoismo (Gagarin, 1976; Schoen, 1994;<br />
Wolfert, 2000), gli insegnamenti della Kabbalah (Snir, 2000), la filosofia orientale spirituale di<br />
Krishnamurti (Horne, 1973; Schoen 1994), e la teologia cristiana (Wells, 1985). Ciò che oggi<br />
conosciamo come ciclo del contatto gestaltico è la massima espressione della necessità di ritrovare<br />
consapevolezza emotiva. Ciò che la recente letteratura offre è una validazione scientifica.<br />
Conclusioni<br />
In definitiva, una considerevole quantità di evidenze suggerisce che la centralità della psicologia<br />
positiva è quella di comprendere e incoraggiare i fattori che agli individui, alle comunità<br />
e alle società permettono di sperimentare lo star bene (Seligman, Csikszentmihalyi, 2000).<br />
L’equilibrio tra emozioni positive e negative delle persone è in grado di predire i loro giudizi di<br />
benessere soggettivo (Diener, Sandvik, Pavot, 1991; Fredrikson, 2001). Nelle ultime due decadi,<br />
c’è stata una forte spinta allo studio di vari tratti psicologici e processi presumibilmente positivi<br />
che sono a beneficio del benessere. Questa spinta ha acquisito considerevole impeto durante<br />
il discorso del Presidente dell’APA del 1998, Martin E. P. Seligman che ha formalmente<br />
istituito il campo della psicologia positiva. Questo campo si è sviluppato considerevolmente da<br />
allora in poi con lavori su riviste (American Psychologist, Seligman, Csikszentmihalyi, 2000a;<br />
Psychological Inquiry, 2003, Vol. 14, No. 2; Review of General Psychology, Baumeister, Simonton,<br />
2005), con manuali (Linley, Joseph, 2004; Ong, van Dulmen, 2007; Snyder, Lopez,<br />
2002), e con libri (Carr, 2004; Compton, 2005; Peterson, 2006). Le scoperte summenzionate<br />
convergono in un unico punto che vede l’orientamento positivo come una predisposizione di<br />
base che tiene conto della regolazione del successo individuale per un esistenza considerevole.<br />
Così qualcuno potrebbe chiedersi quale e come ciascun cambiamento può essere intrapreso<br />
per promuovere un modo di vedere e influenzare le esperienze delle persone (Caprara, Alessandri,<br />
Tisak, 2011). C’è bisogno di ulteriori lavori empirici per esaminare l’impatto dell’orientamento<br />
positivo sui vari indicatori di salute mentale, in particolare in riferimento alla<br />
depressione. Probabilmente l’orientamento positivo si colloca al polo opposto rispetto alla<br />
depressione, in accordo con le prime intuizioni cliniche di Beck (1987; Clark, Beck, Alford,<br />
1999). I ricercatori suggeriscono che il lavoro sulla consapevolezza interna aiuta gli individui<br />
a evocare e intensificare i sentimenti di amore, compassione e altre emozioni positive. Questo<br />
tipo di intervento dovrebbe essere volto ad imprimere un modo di vedere se stessi, gli altri<br />
e il futuro in una modalità positiva. Per il futuro, un numero di importanti questioni rimane<br />
non indagato. La necessità principale è quella di studiare il rapporto tra la positività (Caprara,<br />
2010) e i principali fattori connessi al cambiamento terapeutico monitorando gli indicatori<br />
di funzionamento psichico. In tal senso la Scuola di Psicoterapia ASPIC, sempre attenta ad<br />
individuare nella ricerca la base della strutturazione di nuovi interventi terapeutici, in collaborazione<br />
con l’Università Sapienza di Roma, sta partecipando ad un disegno di ricerca nel<br />
quale, grazie al contributo di psicoterapeuti SENIOR certificati dalla Scuola, è stato reclutato<br />
un campione di 120 soggetti che sono in un percorso di psicoterapia individuale. La positività<br />
è stata indagata grazie al recente contributo di Caprara e colleghi (Alessandri, Caprara, Tisak,<br />
2012; Caprara, Steca, Alessandri, Abela, McWhinnie, 2010), che individuano questo costrutto<br />
in ciò che hanno in comune l’autostima, la soddisfazione di vita, e l’ottimismo. Per la misura<br />
del costrutto, si è utilizzato uno strumento composto da otto items, dotato di robuste proprietà<br />
292
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia<br />
psicometriche e validato in più di cinque paesi diversi (Caprara, et. al., 2012). In questa fase si<br />
stanno raccogliendo i follow up a sei mesi dalla prima somministrazione per verificare quali<br />
relazioni si sono modificate a seguito del percorso terapeutico. L’obiettivo è quello di estendere<br />
la validazione dello strumento in una popolazione clinica, e di identificare le relazioni presenti<br />
tra le varie dimensioni così da supportare scientificamente ciò a cui quotidianamente assistiamo<br />
nella nostra pratica professionale.<br />
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Riflessioni sul concetto<br />
di validazione in psicoterpia<br />
298<br />
26<br />
di Claudio Manucci<br />
Claudio Manucci, psicoterapeuta integrato. È docente presso la Scuola di Specializzazione<br />
in Psicoterapia Pluralistica Integrata (ASPIC) e presso altre Scuole di Specializzazione<br />
riconosciute. Collabora con diverse case editrici e mass media nell’ambito delle scienze<br />
umane. Ha pubblicato i seguenti libri: “Figli unici. Psicologia dei vantaggi e dei limiti”<br />
(Armando editore); “Le nuove coppie. Modi e mode di stare insieme” (Armando editore);<br />
“Come gestire un caso clinico. La psicoterapia integrata seduta per seduta” (Sovera editore).<br />
Svolge attività privata di psicoterapia individuale, di coppia, di gruppo.<br />
Abstract<br />
La ricerca di un metodo scientifico, che possa validare i vari approcci psicoterapeutici,<br />
non è ancora addivenuta a risultati definitivi. Molte scuole, come l’ASPIC, si stanno impegnando<br />
per raggiungere un livello accettabile di scientificità, che sia condiviso e che risponda<br />
ai criteri della validazione moderna.<br />
Keywords: Validazione, manualizzazione, protocollo, scientificità, ricerca.<br />
Il pensiero di svolgere la mia professione di psicoterapeuta in modo responsabile mi<br />
spinge continuamente a farmi domande sul mio operato. Soprattutto quanto è ‘scientifico’<br />
quello che faccio con i miei pazienti. Il master in psicodiagnosi mi ha fatto considerare<br />
molti aspetti che mi hanno tranquillizzato non poco. Intanto è impossibile pensare che la<br />
manualizzazione farà sì che ogni terapia venga effettuata nello stesso modo da ogni terapeuta<br />
e soprattutto che ogni terapeuta si comporti nello stesso modo con ogni paziente. Un<br />
aspetto difficile è proprio coinvolgere il paziente in un processo di cambiamento e questo il<br />
manuale non lo può insegnare. Non esistono due persone con le stesse caratteristiche ed è<br />
impossibile trattare due persone in modo identico. Due terapeuti di formazione diversa con<br />
il passare degli anni di lavoro tendono ad assomigliarsi: con il tempo si tende ad abbandonare<br />
le indicazioni scolastiche apprese e si è più attenti al processo. La manualizzazione, che<br />
garantisce la validità di un protocollo, con gli anni va in secondo piano ed emerge invece
Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia<br />
l’attenzione all’individuo (Wampold, 2001). Diversi approcci si sono dimostrati efficaci per<br />
lo stesso disturbo. Ad esempio la Terapia Cognitiva (Beck, 1978) e la Terapia Interpersonale<br />
(Klerman et. al., 1989) sono ugualmente efficaci per la cura della depressione. Questo cosa<br />
vuol dire, che sono intercambiabili? Allora cosa funziona veramente? Cosa in un percorso<br />
terapeutico entra maggiormente in gioco? Molte ricerche (Norcross et. al., 2002, Lambert,<br />
2002, Greenberg, Paivio, 2000) ci dicono ad esempio che l’aspetto tecnico, la metodologia<br />
d’intervento della tecnica, contribuisce in piccola parte al successo del trattamento.Molto<br />
sarebbe dovuto alla relazione tra terapeuta e paziente (un terapeuta caldo, emotivo, coinvolto<br />
dà maggiori risultati di un terapeuta distaccato e freddo. Un cliente che riferisce a sé<br />
le proprie difficoltà psicologiche dà maggiori risultati di uno che si ritiene vittima di quello<br />
che gli accade), ai fattori extraterapeutici (cambiamenti di vita, il genitore problematico si<br />
riavvicina, innamoramento ecc ecc). L’effetto placebo ha una sua rilevanza: sapere di stare<br />
in terapia fa star bene. Così come le aspettative di guarigione contribuiscono a stare meglio<br />
(Giusti, 1997).<br />
Beck (Beck, Emery, 1979), rappresentante di quella terapia (cognitiva) considerata scientifica<br />
e validata, scriveva che ‘non si può fare terapia cognitiva con un manuale, più di quanto<br />
si possa fare chirurgia con un manuale’.<br />
Pensiamo poi al ruolo fondamentale del cliente: al di là di tutto quello che noi possiamo<br />
fare di ‘scientifico’, quale è il ruolo del cliente? Quale è il suo contributo al processo? Naturalmente<br />
è determinante e in grado di polverizzare ogni concetto di ‘scientificità’.<br />
Possiamo infatti applicare in modo pedissequo i protocolli d’intervento e avere tuttavia<br />
un cliente che non risponde, che regredisce, che non offre agganci di aiuto, che non si motiva<br />
al cambiamento, che manca di compliance.<br />
Molte ricerche inoltre sostengono che i tassi di risposta positivi ai trattamenti, a tutti i<br />
trattamenti, si assestano tra il 60 e il 70 percento. Questo conferma la teoria secondo cui<br />
terapie diverse funzionano in modo diverso ma raggiungono gli stessi risultati o risultati<br />
equivalenti. (Lambert, 2010). Anche Norcross (2011) ricorda che “ogni psicoterapia sembra<br />
ottenere una quantità di cambiamenti simile a qualsiasi altra, un fenomeno chiamato ‘verdetto<br />
dell’uccello dodo’”.<br />
I ricercatori che hanno comparato diversi approcci terapeutici hanno osservato che pochissimi<br />
erano validati e che tra questi gli esiti raggiunti erano quasi sovrapponibili (Seligman,<br />
1997). Quello che mi colpisce è che non sono stati ancora superati molti problemi<br />
metodologici riguardo la validazione. Intanto chi valuta? Il terapeuta o il paziente con questionari<br />
prima del trattamento e dopo il trattamento? (e quanto sono attendibili questi questionari?).<br />
Quante volte il terapeuta nota i progressi del paziente mentre il paziente sostiene<br />
che nulla migliora e che lui continua a stare male… E poi, gli strumenti di validazione (cioè<br />
la metodologia e le tecniche che possono conferire scientificità) devono scaturire all’interno<br />
del metodo di intervento che si intende validare (e quindi calato nella procedura specifica<br />
di quel modello)? Oppure dovrebbero essere ateorici? E in questo caso (il più auspicabile),<br />
come mettere d’accordo psicanalisti e cognitivisti, terapeuti corporei e terapeuti suggestivoipnotici.<br />
Ciascuno rivendica la propria specificità: chi dà risultati nel tempo, chi in poche<br />
sedute, chi si occupa di sintomi chi ristruttura personalità ecc ecc. Credo sia impossibile<br />
un accordo. “È indispensabile la costruzione di protocolli di ricerca condivisibili da tutti e<br />
scuola-indipendenti, di facile applicabilità in contesti clinici mediamente attrezzati, in grado<br />
di cogliere le interconnessioni tra processo ed esito del trattamento in relazione alle caratte-<br />
299
Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia<br />
ristiche sintomatologiche e personologiche degli utenti e alle caratteristiche teorico-tecniche<br />
e personologiche dei terapeuti” (Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006)<br />
Consideriamo tra l’altro che i trials di ricerca attuali sono tarati su poche sedute (circa<br />
dieci) con pazienti altamente selezionati che però sono non reali, non si incontrano nella<br />
pratica clinica, dove invece è richiesta una responsività: la capacità di adattarsi alla personalità<br />
del paziente e motivarlo. In questo senso, beneficiano di riscontri positivi solo le terapie<br />
brevi. Un altro dubbio riguardo la ‘scientificità’ della valutazione del trattamento è come<br />
valutare ciò che fa il terapeuta durante la seduta, di un percorso che sarà poi valutato ai fini<br />
della validazione. È impensabile seguire una scaletta d’intervento, è impossibile applicare<br />
una tecnica in modo pedissequo, senza pensare che quella variabile che abbiamo inserito può<br />
avere effetti decisivi (un certo non-verbale, un tono di voce, un’espressione partecipativa, un<br />
frase di vicinanza…).<br />
Chi può garantire che quel terapeuta selezionato per la validazione stia applicando il manuale<br />
d’intervento in modo rigoroso? Io ho molti dubbi!<br />
Come ho molti dubbi riguardo la differenza tra un setting ‘naturale’ con pazienti che<br />
usualmente afferiscono agli studi, con terapeuti scelti casualmente, e un setting di ricerca,<br />
con pazienti fortemente selezionati e con terapeuti selezionati dalla scuola di appartenenza.<br />
(Pazienti riuniti insieme nel gruppo di osservazione accumunati per la presenza, ad esempio,<br />
di attacchi di panico, senza considerare la personalità che li sottende, e tuttavia riceveranno<br />
lo stesso trattamento, quello che dovrà essere validato).<br />
Non è ancora possibile, secondo me, garantire quelle caratteristiche che fanno di una<br />
disciplina una disciplina scientifica. Ad esempio la replicabilità dei protocolli: se io applico<br />
un protocollo di intervento con una paziente con un disturbo dovrò avere risultati sovrapponibili<br />
a quelli ottenuti da un mio collega che utilizza lo stesso protocollo con un paziente con<br />
disturbo simile. Chi può garantire che questo avverrà, considerato che non esistono pazienti<br />
diagnosticati ‘puri’, che ciascun terapeuta ha la sua personalità e le sue manovre non possono<br />
essere inquadrate ed estinguersi in un intervento pilotato? Talvolta una frase detta in un<br />
momento particolare (‘ho sentito molto il tuo dolore e sono ancora toccato…’) può produrre<br />
più risultati di una interpretazione, o ristrutturazione cognitiva, o sedia vuota…<br />
E quindi c’è anche il discorso dell’oggettività dell’osservazione, che deve essere garantita<br />
in ogni disciplina per essere considerata scientifica. Tuttavia nella nostra disciplina, la<br />
psicoterapia, le variabili intervenienti sono infinite e attengono in gran parte alla specificità<br />
di quel cliente e di quel terapeuta. Mentre io osservo il mio paziente e intervengo mi porto<br />
dietro la mia storia e apporto la mia personalità la quale, se è ben ‘lavorata’, aiuterà molto il<br />
paziente. (Gabbard, 2010)<br />
Da questo punto di vista, l’INTEGRAZIONE mi sembra veramente un ottimo apporto<br />
nel pensiero della psicoterapia. Nessuno possiede la verità sulla mente, non esiste una<br />
teoria esaustiva su come funziona la mente, come originano i disturbi (eziopatogenesi) e<br />
soprattutto nessuno ha la verità su come cambiare la mente. Osservare i contenuti cognitivi,<br />
emozionali, psicodinamici e sistemici dell’individuo dà sicuramente possibilità in più<br />
nell’intervento. E secondo me è più importante sviluppare un senso critico nel terapeuta che<br />
fornire verità precostituite.<br />
Inoltre, “la decisione su quali variabili selezionare come esiti dipende dai motivi che hanno<br />
condotto il paziente al consulto. Alcune domande aiutano in questa selezione: 1. Perché il<br />
paziente è venuto? Perché il paziente ha cercato adesso questo tipo di aiuto? Perché è venuto<br />
300
Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia<br />
proprio da me? 2. Che cosa spera di ottenere dal trattamento? 3. Quali sono i suoi criteri per<br />
stabilire che il trattamento sia stato efficace? 4. Quali sono i miei criteri per stabilire che il<br />
trattamento sia stato efficace? (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).<br />
Una formazione pluralistica fornisce da questo punto di vista maggiore aiuto al paziente.<br />
Anche l’apprendimento di due ‘soli’ metodi di intervento, molto distanti da loro, seconde me<br />
preserva un terapeuta dalla ‘fissità’ e dall’autoreferenzialità.<br />
Dunque credo sia molto importante che si migliori quanto più possibile un protocollo. È<br />
fondamentale che si cerchi di uniformarsi ai protocolli internazionali. Che si possa portare<br />
nella propria prassi clinica gli interventi di eccellenza riguardo quel particolare disturbo. Che<br />
si utilizzino tutte le metodiche che possano garantire appropriate diagnosi e valutazioni. Che<br />
venga utilizzata la psicodiagnosi onde muoversi con maggiore consapevolezza professionale<br />
(e anche deontologica, quindi). Tutto nella consapevolezza dell’umiltà che dobbiamo utilizzare<br />
quando abbiamo davanti un individuo che soffre e che, nella maggior parte dei casi,<br />
sfugge ad ogni inquadramento diagnostico e dunque ad ogni protocollo terapeutico standard.<br />
E forse considerare anche che la nostra disciplina ha anche un certo margine di sapienza<br />
individuale, che ha a che fare con la storia del terapeuta; ha a che fare con le capacità e<br />
sensibilità personali del terapeuta; ha a che fare con l’impegno del terapeuta nello studio e<br />
nell’aggiornamento professionale; ha a che fare con la sua crescita umana ed emotiva.<br />
Bibliografia<br />
Beck A., (1978), La depressione; Boringhieri, Torino, 1978.<br />
Beck A. e Emery G., (1979), Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders; Center of<br />
Cognitive Therapy, Philadelphia.<br />
Dazzi N., Lingiardi V., Colli A. (a cura di), (2006), La ricerca in psicoterapia, Raffaello<br />
Cortina, Milano.<br />
Gabbard G., (2010), Le Psicoterapie. Teorie e modelli d’intervento, Raffaello Cortina, Milano.<br />
Giusti E., (1997), Psicoterapie: denominatori comuni, Franco Angeli, Milano.<br />
Giusti E., Montanari C., Iannazzo A., (2006), Psicodiagnosi Integrata, Sovera, Roma.<br />
Greenberg L.S., Paivio S.C., (2000), Lavorare con le emozioni in psicoterapia integrata,<br />
Sovera, Roma.<br />
Klerman et. al., (1989), Psicoterapia interpersonale della depressione, Boringhieri, Torino.<br />
Lambert M.J., (2002), La valutazione della psicoterapia, Atti Intervento Seminario Internazionale<br />
di Studi, Palermo.<br />
Lambert M.J., (2010), Prevention of Treatment Failure, A.P.A., Washington.<br />
Norcross J.C. et. al., (2002), The face of 2010: A Delphi Poll on the future of Psychotherapy,<br />
‘Professional Psychology: Research and Practice’.<br />
Norcross J.C., (2011), Quando la relazione terapeutica funziona, Sovera, Roma<br />
Seligman M.E.P., (1997), L’efficacia della psicoterapia, in “Rivista <strong>Integrazione</strong> nelle Psicoterapie<br />
e nel Counseling”, ASPIC Ed. Scientifiche, 1997.<br />
Wampold B.E., (2001), The great Psychotherapy Debate, Erlbaum<br />
301
Convinzioni di autoefficacia e tecnica<br />
del “Cerchio dell’eccellenza”<br />
302<br />
27<br />
di Elvino Miali<br />
Con il presente articolo voglio dare il mio contributo alla realizzazione di un questionario<br />
di autovalutazione del senso di autoefficacia ad uso di clienti e operatori della relazione di<br />
aiuto.<br />
La proposta è preceduta da una presentazione ragionata di una delle tecniche base della<br />
PNL (Programmazione Neurolinguistica): il “Cerchio dell’eccellenza”, in grado di potenziare<br />
significativamente il senso di autoefficacia, applicabile in vari ambiti della crescita<br />
personale.<br />
Cos’è l’autoefficacia.<br />
“Secondo Bandura (2000) le convinzioni di autoefficacia rappresentano uno dei meccanismi<br />
fondamentali attraverso cui opera il sistema del Sé e influiscono in larga parte sulla<br />
capacità delle persone di agire efficacemente nell’ambiente in cui vivono, in quanto portano<br />
a trarre il massimo del vantaggio sia dalle proprie potenzialità sia dalle opportunità ambientali”<br />
(cit. in Caprara, 1996)<br />
“Una valutazione ragionevolmente accurata delle proprie capacità svolge un ruolo importante<br />
nel funzionamento di successo. I giudizi di efficacia più funzionali sono probabilmente<br />
quelli che eccedono leggermente ciò che si è in grado di fare in un dato momento. Tali<br />
autovalutazioni conducono le persone ad intraprendere compiti realisticamente stimolanti<br />
e forniscono la motivazione per il progressivo auto sviluppo delle proprie capacità (…) Se<br />
non sono irrealisticamente esagerate tali credenze sul Sé incoraggiano lo sforzo perseverante<br />
necessario per raggiungere risultati personali e sociali.” (Giusti, Testi, 2006)<br />
È abbastanza intuitivo che sentirsi sicuri di potercela fare influenza positivamente le prestazioni<br />
e Bandura (2000) lo ha confermato scientificamente in vari ambiti nei suoi esperimenti.<br />
La sensazione di fiducia nelle proprie capacità e quindi nelle proprie convinzioni di<br />
autoefficacia è variabile e situazioni stressanti o giornate “no” possono influire in maniera<br />
negativa anche in chi solitamente esprime prestazioni di alto livello e questo vale sia in ambito<br />
sportivo che relazionale. È possibile cambiare volontariamente il proprio stato d’animo<br />
così da aumentare la fiducia in se stessi, anche in maniera rapida o addirittura istantanea? E
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”<br />
con quale grado di efficacia? Quando può essere utile? Vi sono delle credenze abbastanza<br />
diffuse sul fatto che non sia possibile o appropriato influenzare volontariamente il proprio<br />
stato emozionale, senza correre il rischio di effettuare una negazione o soppressione psicologica<br />
o incorrere in chissà quali effetti collaterali.<br />
A volte queste tecniche vengono vissute da alcuni colleghi come il tentativo di negare<br />
la sofferenza e suggestionarsi con il pensiero positivo. Non nego che in ambito terapeutico<br />
bisogna tenere in considerazione questa evenienza; non bisogna nemmeno cadere nell’atteggiamento<br />
opposto di volere far attraversare il dolore ai clienti e di non avere poi la stessa<br />
cura, né spesso le capacità e gli strumenti per farli stare meglio entro il termine della seduta,<br />
prima di tornarsene a casa! Dal punto di vista degli operatori e dell’opportunità di munirsi<br />
di strumenti idonei , efficaci e rapidamente implementabili per aiutare le persone, voglio<br />
citare la considerazione del prof. Allen E. Ivey, professore di Counseling all’università del<br />
Massachusetts “Mi piace pensare e riflettere sul pensiero, ma il mio interesse per una esplorazione<br />
profonda della condizione umana non è quello che molti clienti, anzi la maggior parte,<br />
richiedono (..). Ritengo che attualmente ogni Counselor o terapeuta che non sia in grado<br />
di fornire ai propri clienti una trattamento breve riveli una preparazione inadeguata (cit. in<br />
Littrell, 2001). Tuttavia spesso non si posseggono gli strumenti per gestire il proprio stato<br />
d’animo. La gran parte delle persone al massimo sa che la propria canzone preferita li mette<br />
di buonumore senza andare molto al di là.<br />
“Il Cerchio dell’eccellenza” é un classico esercizio della Programmazione Neurolinguistica<br />
- noto anche in altre fonti come il quadrato, il pilastro del potere, - che si propone l’obiettivo<br />
di permettere a chi lo sperimenta di accedere rapidamente alle sue risorse interiori,<br />
anche quando il senso di fiducia sembra abbandonare la persona.<br />
Voglio qui descrivere il processo che seguo con i miei clienti quando uso questa tecnica,<br />
cercando di mettere in evidenza i passaggi chiave.<br />
Si parte col chiedere al cliente:<br />
“C’è uno stato psicofisico o una risorsa che vorresti richiamare e sentire a comando<br />
quando ti serve?<br />
Si? Bene!<br />
Immagina allora un cerchio luminoso per terra lì davanti a te e mettici dentro un’immagine<br />
grande e luminosa di te stesso come se fossi nella piena espressione di questa risorsa o<br />
stato d’animo”. È possibile rievocare un ricordo del passato e riviverlo oppure immaginare<br />
una specie di “te stesso ideale”.<br />
Successivamente si invita la persona ad entrare fisicamente nel cerchio “magico” e lo si<br />
guida ad “incarnare” quello che ha dapprima immaginato.<br />
Entrando nel cerchio si immaginerà di vedere, ascoltare e provare le stesse sensazioni del<br />
ricordo positivo o di una immagine di se stessi al meglio delle proprie possibilità.<br />
Ho effettuato questo esercizio con clienti decine di volte e altrettante nelle dimostrazioni<br />
dal vivo nei corsi di formazione. Benché l’abilità dell’operatore possa fare la differenze in<br />
alcuni casi, il processo di per sé è così efficace, che anche un operatore alle prime armi può<br />
proporlo con efficacia.<br />
A questo punto, se il cliente dentro al cerchio sente lo stato risorsa dal 7 al 9 su 10 (che è<br />
già ottimo) non ho bisogno di amplificare e al passo successivo poi dico alla persona: “ok!<br />
ti do una brutta notizia: lascia la sensazione positiva dentro al cerchio ed escine fuori”. La<br />
reazione potrebbe essere più o meno di questo tipo: “ma no, ehm, ma si stava così bene!”<br />
303
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”<br />
Io: “non ti preoccupare! Poi naturalmente ti ci farò rientrare nel cerchio e recuperai la<br />
sensazione positiva”.<br />
Fuori dal cerchio succede in genere che gli rimanga addosso un po’ di positività; cerco<br />
comunque di fargli perdere lo stato portando la sua attenzione su argomenti “meno gratificanti”.<br />
Dopodiché gli dico: “Ti piacerebbe riprovare lo stato positivo? Ti senti pronto per<br />
rientrare? Ok, VAI!”<br />
La persona rientra nel cerchio riprova le sensazioni, rivede quello che vedeva ecc.<br />
Si testa nuovamente: chiedo: “da 0 a 10”?<br />
Uso quindi delle tecniche “amplificanti” per fargli vivere ancora più intensamente lo stato<br />
Poi ripeto: “lascia il positivo dentro e rifai un passo fuori“<br />
“Caspita però!” sottolineo: “Un metro di distanza fa la differenza! ma come può essere<br />
possibile! Basta fare un passo in avanti e tutto cambia!”<br />
In definitiva succede che dopo aver ripetuto l’esperienza di entrare ed uscire dal cerchio<br />
almeno tre volte, già insegno alla persona a cambiare stato volontariamente!<br />
Naturalmente una volta appreso il processo è lecito pensare tra sé e sè “ma è possibile che<br />
nella vita di tutti i giorni io debba entrare in un cerchio immaginario per sentirmi meglio?…<br />
Beh, dopo tutto posso sempre immaginare che il cerchio di luce (come quello che a teatro<br />
accompagna gli attori) mi segua ovunque vada. È molto più comodo! No?”<br />
Nella malaugurata ipotesi che il nostro cliente non abbia ricordi positivi possiamo sempre<br />
fargli immaginare di mettersi ne panni di un personaggio carismatico o che abbia semplicemente<br />
la risorsa che si desidera.<br />
Supponiamo che il nostro cliente per sentirsi sicuro scelga di entrare mentalmente nei<br />
panni di Barak Obama, entra nel cerchio e vi si immedesima. Quello che poi diremo alla<br />
fine dell’esperienza è che li non c’è nessun Barak Obama che era lui e che quindi può avere<br />
fiducia in se stesso!<br />
Ci sono alcuni esempi in cui questo processo di immedesimazione avviene anche inconsapevolmente.<br />
Supponiamo che una persona timida vada sul palcoscenico per interpretare<br />
una persona molto disinvolta; non è raro meravigliarsi poi di quanto ci riesca abbastanza<br />
bene se non a volte in modo eccellente. Infatti la persona in queste condizioni si toglie<br />
mentalmente i propri panni di timido per indossare quelli un altro personaggio acquisendo<br />
le sue caratteristiche. Grazie a questa “scusa” o stratagemma, anche in modo del tutto inconsapevole,<br />
la persona supera limiti ed ostacoli che la propria “normale” condizione lo porta<br />
a percepire.<br />
Attenzione però!<br />
Non sto consigliando di far finta di essere un altro nella vita! Tutte queste esperienze<br />
insegnano qualcosa perché fanno consapevolizzare come e quanto ci si autolimiti.<br />
Per me lo scopo di queste esperienze con i clienti nel Counseling e spesso anche in terapia,<br />
non è il mero “caricarsi “ in maniera positiva quanto quello di sfidare le loro convinzioni<br />
limitanti.<br />
Infatti, uno dei motivi per cui questa tecnica del “come se” funziona è perché è in grado<br />
di aggirare i limiti che le persone si attribuiscono rispetto alle proprie capacità e che diventano<br />
poi delle vere e proprie convinzioni limitanti.<br />
Ho fatto l’esempio di Barak Obama, ma si potrebbero utilizzare come modelli positivi<br />
anche un amico o un conoscente che sia dotato di una naturale capacità di vivere lo stato<br />
desiderato. Prima di far entrare la persona nel cerchio immaginario aggiungo a volte qualche<br />
304
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”<br />
altro passaggio, per esempio faccio fare alla persona un giro intorno al cerchio prima di entrarci<br />
per assicurarsi che sia davvero desiderabile; a volte un’immagine perfetta in realtà non<br />
ci convince del tutto e “spettinarla” un po’ può renderla più simpatica. Una volta all’interno<br />
del cerchio chiedo alla persona in quale parte del corpo inizia la sensazione positiva, e in che<br />
direzione si espande; in genere si ha la sensazione che l’emozione si espanda in senso circolare,<br />
orario o antiorario, oppure che il respiro di espanda come un fontana. Do la suggestione<br />
che la sensazione si espanda oltre i confini del proprio corpo sino a occupare lo spazio nella<br />
stanza e oltre, amplificando la sensazione positiva.<br />
A questo punto chiedo alla persona: “da 0 a 10 quanto stai bene?” se ci dice 7, 8, 9 proseguo<br />
dicendo: “lascia il 7, 8 o 9 dentro il cerchio ed escine fuori”.<br />
La chiave è che deve sentire la differenza tra come sta dentro e come sta fuori e tutto<br />
questo attraverso un processo che può gestire autonomamente.<br />
Si potrebbe pensare che se la persona uscisse fuori dal cerchio con un 10 già al primo<br />
colpo, ci si potrebbe già fermare, invece siamo solo a metà del lavoro.<br />
È importante che il cliente faccia l’esperienza di fare il passo e cambiare lo stato d’animo!<br />
Che è il vero apprendimento.<br />
Intatti una volta tornata a casa la persona con uno stile cognitivo tendente al pessimismo<br />
potrebbe pensare: “e si grazie, mi ha ipnotizzato e mi ha fatto sentire bene con le sue arti<br />
magiche e quindi bravo lui!”<br />
L’utilità maggiore sta proprio nell’insegnare alla persona l’abilità di gestire poi autonomamente<br />
il processo.<br />
In appendice a questo articolo allego il questionario di autovalutazione che suggerisco<br />
di far effettuare al cliente prima e dopo l’esercizio nonché a distanza di una settimana per<br />
valutare la permanenza degli effetti.<br />
Ecco di seguito un questionario che ho elaborato per verificare i progressi del senso di<br />
auto efficacia prima e dopo la tecnica. Sarà utile anche una verifica dei risultati a distanza di<br />
una settimana.<br />
Questionario di autovalutazione del senso di autoefficacia<br />
Per ciascuna delle seguenti affermazioni indica il tuo grado di adesione scegliendo tra<br />
queste alternative:<br />
a = per nulla vero per me<br />
b = poco vero per me<br />
c = abbastanza vero per me<br />
d = proprio vero per me<br />
m Ritengo di essere in grado di affrontare efficacemente, se mi impegno, situazioni anche<br />
complesse.<br />
m Riesco a telefonare ad una persona che ho conosciuto e che desidero conoscere in<br />
modo più approfondito.<br />
m Mi considero abile nel trovare mezzi e modi per raggiungere i risultati che desidero,<br />
anche nel caso in cui vengo contrastato da qualcuno.<br />
m Ritengo di riuscire ad affrontare anche le situazioni impreviste.<br />
m Grazie alle mie capacità e risorse personali sono in grado di affrontare anche situazioni<br />
insolite.<br />
305
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”<br />
306<br />
m Ritengo di essere capace di risolvere la maggior parte dei problemi se mi impegno.<br />
m Riesco ad andare ad una festa o ad un evento sociale dove è probabile che non ci sia<br />
nessuno che già conosco.<br />
m Quando mi trovo in situazioni difficili riesco a rimanere calmo in quanto posso fare<br />
affidamento sulle mie capacità.<br />
m Riesco a prendere il mio spazio in una conversazione.<br />
m Quando devo affrontare un problema in genere riesco a pensare ad una sua soluzione.<br />
m Riesco a chiedere ad un gruppo di persone che stanno decidendo di fare qualcosa se<br />
posso unirmi a loro.<br />
m Mi ritengo capace di imparare a fare cose nuove.<br />
m Riesco ad avere rapporti soddisfacenti con il mio superiore e/o con i miei colleghi.<br />
m Sono capace di prendere decisioni nel mio lavoro<br />
m Mi ritengo capace di gestire le emergenze o gli impegni improvvisi<br />
m Riesco a portare a temine i miei impegni.<br />
m Sono in grado di gestire le emozioni negative che posso provare nel lavoro.<br />
m Sono capace di gestire qualsiasi cosa possa capitarmi.<br />
m Sono in grado di affrontare e risolvere eventuali difficoltà con i colleghi.<br />
m È semplice per me rimanere legato ai miei obiettivi e raggiungere i miei scopi.<br />
m Sono in grado di assumermi le responsabilità che mi vendono assegnate.<br />
m Riesco ad iniziare un dialogo con una persona che non conosco molto bene.<br />
Maggiore sarà il numero delle risposte “d”, più elevata sarà la tua autoefficacia generale.<br />
Bibliografia<br />
Bandura A., (2000), Autoefficacia. Teoria e applicazioni, Centro studi Erickson,<br />
Trento.<br />
Caprara G., (1999), Le ragioni del successo, Il Mulino, Bologna.<br />
Dilts R., (2004), Il manuale del Coach, NLP Italy, Roma.<br />
Giusti E., Testi A., (2006), Vincere quasi sempre con le 3A. Autostima, Assertività,<br />
Autoefficacia, Sovera, Roma,<br />
Littrell J. M., (2010), Il Counseling breve in azione (libro + DVD), Sovera, Roma.<br />
Videocorsi<br />
Miali E., (2010), Autostima e assertività.<br />
Miali E., (2010), Più successo personale con le tecniche di Coaching e PNL.
La stesura di una relazione<br />
diagnostica: criticità e caratteristiche<br />
di efficacia<br />
28<br />
di Leonarda Giannini e Maria Antonietta Quitadamo<br />
Leonarda Giannini, psicologa e psicoterapeuta. Da anni lavora nell’ambito della riabilitazione<br />
cognitiva in età evolutiva. Docente presso la Scuola di Specializzazione quadriennale<br />
di Psicologia clinica e di comunità e Psicoterapia Umanistica integrata Aspic. Svolge la<br />
libera professione clinica e attività di formazione.<br />
Maria Antonietta Quitadamo, psicologa, psicoterapeuta individuale e di gruppo, svolge<br />
attività di formazione e psicodiagnosi. Docente e Supervisore ASPIC nella Scuola di Specializzazione<br />
Quadriennale per Psicoterapeuti e nella Scuola Superiore Europea di Counseling<br />
Professionale. Referente Sedi Territoriali ASPIC.<br />
Abstract<br />
Il presente articolo si propone di rilevare le caratteristiche inerenti la stesura di una relazione<br />
diagnostica che rispetti le caratteristiche di chiarezza e comprensibilità tali da garantirne<br />
l’efficacia nel raggiungimento degli scopi comunicativi.<br />
Vengono prese in esame ricerche di differenti autori volte a definirne le criticità e al tempo<br />
stesso gli aspetti legati ad un suo uso efficace.<br />
Si vuole sottolineare come la restituzione rappresenti un aspetto fondamentale del processo<br />
diagnostico, che può preludere ad un percorso psicoterapeutico o può anche configurarsi<br />
come un intervento di per sé. Il soggetto, attraverso quanto gli viene rimandato, può<br />
dare senso a quanto gli sta accadendo e può prendere in considerazione nuovi aspetti di sé.<br />
Keywords: processo diagnostico, assessment, feedback, comprensibilità, efficacia, presa<br />
in carico.<br />
Definizione e finalità dei resoconti psicologici<br />
I report psicologici assolvono importanti scopi, inclusa la comunicazione delle informazioni<br />
relative al funzionamento del paziente e le indicazioni al trattamento (Smith, 1997).<br />
Ownby, Wallbrown, Tallent, Teglasi affermano che la stesura di relazioni psicologiche<br />
307
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
efficaci consente di raggiungere molteplici obiettivi. Favorisce la descrizione del paziente<br />
da una nuova prospettiva, tale da consentire un approccio più adeguato e aderente alle sue<br />
modalità comportamentali, cognitive e affettive; relazioni psicologiche efficaci consentono<br />
di comunicare informazioni relative al livello intellettivo, scolastico, alle competenze sociali<br />
e di fornire indicazioni per un eventuale presa in carico. Sebbene il resoconto di test<br />
psicologici rappresenti la sintesi finale di un percorso di valutazione e quindi il momento<br />
conclusivo del processo diagnostico, alcuni autori hanno rilevato come questo argomento<br />
sia stato trascurato, come siano state fatte poche descrizioni sulla struttura e sulla forma dei<br />
report psicologici e come questi ultimi raramente siano stati sottoposti a valutazioni critiche<br />
(Ownby, 1987; Ownby, Wallbrown, 1986; Tallent, 1988; Teglasi,1983 in Smith,1997).<br />
Criticità nella stesura di un report psicologico efficace<br />
Per assolvere ai compiti cui è preposto, un buon report deve essere scritto in modo chiaro<br />
e deve essere facilmente comprensibile (Smith, 1997).<br />
Per un periodo di almeno 20 anni nella breve storia della psicologia clinica, la relazione<br />
psicologica è stata considerata penalizzata da un problema di comunicazione (Tallent, 1966).<br />
Gli autori di testi utilizzati nei corsi di assessment sono concordi nel raccomandare che i<br />
report psicologici siano scritti in modo leggibile.<br />
Invitano a utilizzare una forma chiara e a scegliere vocaboli di uso comune, aventi un<br />
significato preciso.<br />
Le relazioni devono essere facilmente comprensibili, dato l’enorme impatto psicologico<br />
che possono avere per i pazienti.<br />
La loro difficoltà di lettura deve essere ridotta, per evitare il pericolo di fraintendimento<br />
e che importanti informazioni in esse contenute vengano ignorate o non vengano comprese.<br />
Nonostante queste indicazioni, tendenzialmente i report sembrano essere caratterizzati<br />
da vaghezza, ambiguità, conclusioni basate su un numero insufficiente di elementi, interpretazioni<br />
errate o sovrabbondanti rispetto alla qualità e alla quantità dei dati (Mucciarelli,<br />
Chattat, Celani, 2002).<br />
Sin dalla pubblicazione dei Diritti educativi della Famiglia e l’Atto di privacy del 1974,<br />
i pazienti e i loro familiari generalmente hanno accesso al report.<br />
Sono state successivamente estese le condizioni in cui pazienti e familiari possano leggere<br />
documenti e relazioni psicologiche.<br />
È oramai pratica comune che ai parenti del paziente vengano consegnate le copie dei<br />
report psicologici ed è sempre più rilevante far sì che le relazioni psicologiche siano comprensibili<br />
alla popolazione media.<br />
È sempre più rilevante che le relazioni psicologiche siano comprensibili alla popolazione<br />
media.<br />
Tuttavia Tallent, (1988), Rucker (1967), Shively e Smith (1969) (in Smith, 1997) evidenziano<br />
come gli psicologi che lavorano in ambito scolastico, clinico e liberi professionisti,<br />
tendano spesso a scrivere relazioni con un linguaggio complesso o tecnico, di difficile comprensione<br />
per i destinatari, soprattutto per i familiari (Smith, 1997).<br />
Gli autori hanno rilevato che i professionisti preferiscono resoconti in cui i termini tecnici<br />
siano ridotti o spiegati.<br />
Gli insegnanti sembrano preferire resoconti che contengano soluzioni comprensibili,<br />
esempi chiari e spiegazioni.<br />
308
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
Smith (1997) ha evidenziato come, nella popolazione generale degli Stati Uniti, il 72%<br />
dei genitori dei bambini ritenga che le relazioni psicologiche siano redatte con un linguaggio<br />
di un livello superiore a quello del loro grado culturale.<br />
Sono stati esplorati i diversi possibili motivi per cui gli psicologi scrivono relazioni difficili<br />
da leggere.<br />
In primo luogo possono scriverle utilizzando una forma espressiva complessa nel tentativo<br />
di colpire l’attenzione dei lettori e di rafforzare il proprio prestigio, come è stato rilevato<br />
nel caso di autori di articoli di riviste (Armstrong, 1980; Lichtenberg, 1985 in Smith 1997).<br />
Gli psicologi possono inoltre ritenere che i loro interlocutori siano prevalentemente altri<br />
professionisti. Mentre, in realtà, relazioni psicologiche difficili da comprendere penalizzano<br />
gli stessi professionisti (Smith, 1997).<br />
Gli autori di report psicologici sembrano scrivere in una modalità che risulta corrispondere<br />
al proprio livello di istruzione, questo tuttavia può essere di grado superiore rispetto a chi<br />
legge. Gli autori possono ritenere di esprimersi in modo chiaro, mentre in realtà i loro report<br />
risultano incomprensibili se non si adeguano al livello culturale e al grado di comprensione<br />
del soggetto. Relazioni diagnostiche che utilizzino un gergo o costrutti specifici possono<br />
risultare difficili da comprendere, per persone non specializzate nel campo.<br />
Questa realtà risulta particolarmente vera nel caso di relazioni scritte riguardanti temi<br />
complessi, come i rapporti neuropsicologici. Garfield (1954) ha sottoposto a valutazione i<br />
resoconti di differenti professionisti. Sono emerse diversità nella stesura dei report da parte<br />
di professionisti differenti, ad esempio gli psichiatri sembrano essere più critici, gli assistenti<br />
sociali meno. Le relazioni degli psichiatri erano più frequentemente criticate per una sovrabbondanza<br />
di interpretazioni, omissione dei dati di supporto, risultavano vaghe, poco chiare<br />
e incoerenti. I resoconti degli psicologi sono stati criticati per la presenza di dichiarazioni<br />
formulate in modo generico contenute nelle loro relazioni.<br />
Inoltre, sembra emergere una tendenza all’uso di clichè e di gergo tecnico che peraltro<br />
risulta “confusivo e inutile” (Del Corno, Lang, 2009).<br />
Sulla base di questo studio pilota si può affermare che, affinchè siano maggiormente utili<br />
ed efficaci, i resoconti dovrebbero essere più concisi, evitare generalizzazioni e l’utilizzo di<br />
termini tecnici, fornire dati di supporto per alcuni tipi di inferenze, evitare interpretazioni.<br />
Si possono prendere in considerazione tre diversi modelli in cui articolare una relazione<br />
diagnostica (Del Corno, Lang, 2009):<br />
m modello focalizzato sull’ipotesi che si vuole validare<br />
È il modello più usato quando si risponde al quesito posto da chi ha fatto l’invio;<br />
m modello focalizzato sulle aree<br />
si utilizza quando colui che ha fatto l’invio chiede una valutazione diagnostica complessiva<br />
del paziente e non delle singole funzioni;<br />
in questo approccio vengono descritti i punti di forza e i punti di debolezza del paziente.<br />
La relazione che viene strutturata secondo questo modello delinea un quadro del funzionamento<br />
del paziente e per questo chi legge preferisce questo tipo di restituzione (Weiner,<br />
1986).<br />
309
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
310<br />
Poiché contiene un notevole numero di informazione viene suddivisa in tre parti:<br />
1. una prima parte descrittiva, in cui vengono riportati i dati quantitativi<br />
2. una seconda parte in cui vengono presentate le ipotesi formulate e si riportano i dati a<br />
livello quantitativo e a livello qualitativo, utilizzati per confermare le ipotesi<br />
3. una terza parte, più sintetica, in cui viene presentata l’ipotesi diagnostica;<br />
m modello orientato sui singoli test.<br />
È utilizzato dai clinici meno esperti o quando i clinici si rivolgono a un inviante che ha<br />
già una competenza psicodiagnostica.<br />
Klare (1976 in Siegel, 1979) in 36 studi sperimentali studiò le correlazioni esistenti tra<br />
leggibilità e comprensione e trovò che la chiarezza del materiale scritto può essere inficiata<br />
da variabili afferenti a tre categorie:<br />
1. la competenza di chi legge e il suo livello di educazione;<br />
2. la difficoltà delle affermazioni;<br />
3. la difficoltà delle parole<br />
La lunghezza delle frasi e la difficoltà delle parole potrebbero non essere le uniche cause<br />
di una lettura poco chiara.<br />
Sono state sviluppate formule per calcolare la leggibilità del testo scritto.<br />
Al di là delle controversie sull’utilità delle formule, queste possono essere usate come<br />
strumenti approssimativi per aiutare che scrive relazioni ad incrementare e migliorare la<br />
chiarezza dei loro testi.<br />
Queste formule sono incluse in programmi di computer destinati a controllare la grammatica.<br />
Un altro aspetto critico nella stesura dei report psicologici è costituito dal rispetto della<br />
riservatezza.<br />
Uno studio di Siegel e Cameron (in Cameron, 1981) ha descritto l’utilizzo di strategie<br />
che sono risultate essere efficaci nel ridurre le violazioni della riservatezza causate da una<br />
diffusione non autorizzata delle relazioni psicologiche.<br />
Gli autori rilevano come le copie dei report siano normalmente depositate da personale<br />
autorizzato afferente alle istituzioni e riferiscono come queste copie siano arrivate ad altri<br />
professionisti o istituzioni senza il consenso del paziente e dello psicologo, anche quando il<br />
report riportava chiaramente il timbro con la scritta “riservato”.<br />
Gli autori hanno cercato di dissuadere nel proprio ambiente di lavoro questa pratica, che<br />
mina seriamente la riservatezza delle loro relazioni psicologiche.<br />
Si sono rivolti a persone che avevano rilasciato le relazioni senza autorizzazione ed è<br />
emerso come la dicitura “riservato” fosse in realtà ambigua.<br />
Alcune persone interpretano, infatti, tale disposizione nel senso di ritenere che sia accettabile<br />
rilasciare informazioni e una copia della relazione ad un altro organismo o ad una<br />
persona senza autorizzazione, in quanto chi richiedeva le informazioni era in qualche modo<br />
“legittimato” e avrebbe trattato le informazioni come confidenziali.<br />
Il problema di fondo sembra essere la mancanza di consapevolezza, piuttosto che la violazione<br />
intenzionale della privacy del paziente, in quanto alle persone intervistate non era<br />
venuto in mente che il materiale da loro consegnato potesse essere trattato in modo da vio-
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
lare il loro diritto alla privacy. (Cameron, Roy Shepel, Larry, 1981)<br />
Caratteristiche di un report psicologico efficace<br />
Il livello di difficoltà nella lettura di un report psicologico diventa evidente e migliorabile<br />
solo quando lo psicologo, che ne è l’autore, riceve un feedback dall’esterno, sia che si tratti<br />
di un paziente, di un genitore, di un collega, di un programma al computer.<br />
Uno studio ha evidenziato come sia possibile scrivere relazioni psicologiche a livelli<br />
comprensibili e in grado di comunicare informazioni psicologiche essenziali.<br />
Gli psicologi possono applicare le seguenti linee-guida per incrementare la leggibilità<br />
delle loro relazioni psicologiche:<br />
m Abbreviare la lunghezza delle frasi;<br />
m Ridurre il numero di parole difficili utilizzate;<br />
m Ridurre l’utilizzo di un linguaggio gergale;<br />
m Ridurre l’uso di acronimi;<br />
m Omettere l’utilizzo di verbi in forma passiva;<br />
m Aumentare l’uso di sottovoci.<br />
Gli autori ritengono che occorra intervenire in modo più sistematico sullo stile di scrittura,<br />
infatti, può essere necessario richiedere valutazioni specifiche sulla leggibilità della forma<br />
con cui vengono redatti i report. Questo feedback può essere ottenuto grazie all’aiuto di<br />
revisioni tra pari e sollecitando il feedback dei destinatari, calcolando il livello di leggibilità<br />
a mano o con l’utilizzo di correttori grammaticali al computer (Smith, 1997). La periodica<br />
valutazione del livello di scrittura di un resoconto psicologico può aiutare i professionisti a<br />
scrivere più chiaramente. Un aspetto importante del resoconto psicologico efficace è, inoltre,<br />
relativo all’uso effettivo e al grado di informazioni significative che vengono date e alla possibilità<br />
di indurre cambiamenti nelle decisioni per il soggetto e per il professionista.<br />
Affleck e Strider (1971) hanno effettuato uno studio per determinare la misura in cui le<br />
relazioni psicologiche forniscono informazioni in modo significativo al destinatario e il contributo<br />
finale di esse nella gestione del paziente. (Affleck, Strider, 1971).<br />
Le relazioni erano state sottoposte alla valutazione di colleghi psicologi. I valutatori hanno<br />
assicurato la riservatezza delle loro valutazioni.<br />
Sembra esserci una probabilità molto alta che in ogni relazione diagnostica alcune informazioni<br />
forniscano un contributo significativo.<br />
Studi di Grayson, Tolman e Korman (in Tallent 1966) sugli aspetti comunicativi che<br />
tanto peso sembrano avere nella stesura del report psicologico, si sono focalizzati sull’importanza<br />
non solo della modalità di trasmissione utilizzata ma soprattutto sul contenuto della<br />
relazione. È importante considerare quali principi vengano applicati, nel decidere ciò che è<br />
appropriato, in termini di contenuti, nella trasmissione di un report da parte dello psicologo.<br />
Klopfer (in Tallent 1966) affronta la questione del contenuto della relazione psicologica,<br />
in riferimento a ciò che il report vuole mettere a fuoco.<br />
Ciò è determinato dallo scopo e dalla funzione dello stessa relazione. Tallent, facendo riferimento<br />
alla missione specifica dello psicologo nei confronti del paziente, parla di “messa<br />
a fuoco” contro l’inserimento indiscriminato di contenuti senza logica. Robinson e Cohen<br />
(Tallent, 1966) affrontano il tema dell’influenza degli aspetti personali del professionista<br />
nelle relazioni psicologiche, ipotizzando che la sua personalità ne influenzi le interpretazioni.<br />
311
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
Rientrano tra le “qualità personali” competenza e integrità.<br />
La comunicazione dei dati diagnostici che sono stati ottenuti attraverso i test permette di<br />
rilevare le capacità di chi li ha somministrati, di “dare una spiegazione scientifica a ciò che<br />
è stato rilevato” (Del Corno, Lang, 1997).<br />
La somministrazione di una batteria di test costituisce per il paziente un notevole impegno<br />
emotivo, cognitivo, di tempo ed eventualmente economico. Risulta un diritto per lui<br />
avere un feedback sui risultati.<br />
Se i test fanno parte di un processo diagnostico, questo feedback risulta parte integrante<br />
della restituzione e le conclusioni che si basano su di esso risultano per il soggetto quelle più<br />
efficaci. Tuttavia anche in tutti gli altri casi non si può prescindere dal rimandare al paziente<br />
un commento sui risultati (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).<br />
Vi sono in letteratura opinioni sempre più diffuse e condivise nel sottolineare l’importanza<br />
di una adeguata restituzione al paziente dei risultati della diagnosi testologica. Vi sono<br />
invece pareri discordanti sulla modalità della restituzione, se orale o verbale. Per operare<br />
una scelta occorre rispettare l’individualità del paziente ed eventualmente la sua patologia<br />
(Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).<br />
Confermando la necessità di esprimere concetti e di utilizzare un linguaggio adeguati al<br />
livello culturale e di comprensione del soggetto, per alcuni pazienti può essere efficace avere<br />
una relazione scritta, per altri invece è preferibile solo una restituzione verbale (Mucciarelli,<br />
Chattat, Celani, 2002).<br />
Condividere i risultati di una valutazione con il soggetto esaminato è stato per lungo<br />
tempo ritenuto, anche da importanti autori, “potenzialmente dannoso”. Come riporta Abbate<br />
(in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009) Klopfer, infatti, era di questa opinione (1954, p. 603).<br />
Nel corso degli anni invece sono aumentati i consensi verso un approccio alla valutazione<br />
che si basa sulla collaborazione tra soggetto e clinico (Abbate, 2009 in Dazzi, Lingiardi,<br />
Gazzillo, 2009).<br />
La condivisione dei risultati con il cliente sembra favorire un coinvolgimento efficace.<br />
In riferimento a ciò risulta molto interessante quanto descritto da Abbate (in Dazzi,<br />
Lingiardi, Gazzillo, 2009) rispetto a una modalità di valutazione/restituzione strutturata<br />
da Stephen Finn e chiamata Therapeutic Assessment (Finn, Tonsanger, 1992; Finn, 1996a,<br />
1996b, 2007).<br />
In questo approccio il momento della restituzione dei risultati dell’assessment non avviene<br />
più come una comunicazione unidirezionale ma si trasforma un processo interattivo,<br />
in cui il soggetto partecipa, esprime opinioni sui risultati, su ciò su cui è d’accordo e sugli<br />
aspetti che ritiene discordanti.<br />
In questo ambito si ritiene che la combinazione di un feedback verbale e un feedback<br />
scritto sia più efficace del solo feedback verbale. Qui viene messo in evidenza quanto già<br />
accennato, anche precedentemente, rispetto all’importanza di dare una restituzione. Infatti, i<br />
soggetti che ricevono un feedback sono più soddisfatti rispetto a chi non lo riceve, possono<br />
mostrare una attenuazione del malessere, un aumento dell’autostima e una maggiore fiducia<br />
nella soluzione dei problemi (Abbate in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).<br />
In tale ottica la raccolta delle informazioni, che prima veniva abitualmente utilizzata per<br />
facilitare la comunicazione tra professionisti, ora diventa una modalità di valutazione ideata<br />
per dare al soggetto una “visione trasformativa di sé” (Abbate in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo,<br />
2009).<br />
312
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
Allen (1981, p. 247) diceva che “tutti i concetti che sono impiegati per comprendere la<br />
relazione terapeutica sono centrali anche nel processo di valutazione (testing)“.<br />
Per cui l’obiettivo del Therapeutic Model of Assestment è quello di utilizzare la valutazione<br />
come occasione per il soggetto di nuove esperienze, dalle quali ottenere nuove informazioni<br />
su di sé che lo possano agevolare a fare dei cambiamenti.<br />
Il paziente attraverso quanto prodotto può:<br />
m dare senso a quanto gli sta accadendo<br />
m consolidare o creare l’“alleanza diagnostica”.<br />
In tale approccio il valutatore è un osservatore partecipe (Abbate in Dazzi, Lingiardi,<br />
Gazzillo, 2009).<br />
Per quanto riguarda ad esempio il paziente adolescente, molto spesso è il materiale dei<br />
test che favorisce la comprensione di quello che gli sta capitando, a rafforzare e a creare,<br />
talvolta, l’alleanza diagnostica (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).<br />
Questo avviene perché riproponendo al ragazzo, con le sue stesse parole, quanto da lui<br />
detto, accompagnandolo con descrizioni e commenti, viene favorito il processo di autoriconoscimento<br />
e rispecchiamento necessario all’adolescente per poter essere disponibile a<br />
considerare ipotesi su di sè (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).<br />
Vedere che i dati concreti emersi dai test vengono presi in considerazione dal clinico e<br />
associati a quanto il ragazzo ha raccontato di sé nei colloqui, gli consente di ridurre la diffidenza.<br />
Il contatto diretto con la narrazione della propria storia, con le rappresentazioni di sé, con<br />
l’espressione dei propri sentimenti, può permettere il riconoscimento di parti di sé ancora<br />
ignote (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).<br />
Permette al ragazzo di sentirsi coinvolto, incuriosito, attivando l’attenzione e stimolando<br />
la riflessione. In tal modo può ridurre la paura della dipendenza e anche la controdipendenza<br />
(Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).<br />
La restituzione psicodiagnostica può far sì che l’adolescente (Mucciarelli, Chattat, Celani,<br />
2002):<br />
1. possa decidere in modo autonomo se fermarsi rispetto al percorso psicoterapeutico<br />
che sta facendo. Il clinico valuterà se allearsi o no con lui, esprimendo il proprio<br />
consenso o dissenso;<br />
2. venga stimolato nella sua curiosità e voglia così proseguire il percorso per prendere<br />
in considerazione quanto emerso;<br />
3. cambi il proprio punto di vista iniziale, riconoscendo che prima pensava di non avere<br />
difficoltà, o che le sue difficoltà fossero causate dalle preoccupazioni dei genitori,<br />
o che la colpa fosse del mondo esterno, della sfortuna, del destino. I dati concreti<br />
invece gli hanno permesso di accorgersi che c’è realmente qualche dissonanza. In tal<br />
modo può riconoscersi come soggetto attivo e quindi pensare che può fare qualche<br />
cosa per sé;<br />
4. senta di poter rivolgere la sua fiducia a qualcuno perché l’ha sentito in un contatto<br />
reale e autentico con la sua sofferenza.<br />
Per concludere si sottolinea ancora una volta che un’ottica collaborativa, in cui il paziente<br />
viene incoraggiato a vedersi come partecipante attivo nel rapporto con il clinico, facilita la<br />
313
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia<br />
possibilità di comunicare una diagnosi e un feedback diagnostico comunicato in modo empatico<br />
e comprensibile evoca emozioni positive nel soggetto che lo riceve (Abbate in Dazzi,<br />
Lingiardi, Gazzillo, 2009).<br />
Bibliografia<br />
Affleck, D. C., Strider F., (1971), Contribution of psychological reports to patients management,<br />
Journal of Consulting and Clinical Psychology1971, Vol. 37, No. 2, 177-179.<br />
Allen, J.G., (1981), The clinical psychologist as a diagnostic consultant. In Bulletin of the<br />
Menninger Clinic, 45, pp. 247-258.<br />
Cameron R., Shepel L., (1981), Strategies for Preserving the Confidentiality of Psychological<br />
Reports, Canadian Psychology/Psychologie canadienne, Vol 22(2), Apr, 1981, pp.<br />
191-193.<br />
Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F. (a cura di), (2009), La diagnosi in psicologia clinica.<br />
Personalità e psicopatologia, Raffaello Cortina, Milano.<br />
Del Corno, F., Lang M., (2009), La Diagnosi Testologica. Test neuropsicologici, test di intelligenza,<br />
test di personalità, testing computerizzato, Franco Angeli, Milano.<br />
Finn S.E., (1996a), Assessment feedback integrating MMPI-2 and Rorschach findings. In<br />
Journal of Personality Assessment,67, pp. 543-557.<br />
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of Minnesota Press, Minneapolis.<br />
Finn S.E., Tonsanger M.E., (1992), Therapeutic effects of providing MMPI-2 test feedback<br />
to college students awaiting therapy. In Psychological Assessment, 4, pp. 278-287.<br />
Klopfer B., (1954), Principles of report writing. In Klopfer B., Ainsworth M.D., Klopfer W.G.,<br />
Holt R.R. (a cura di) Development in the Rorschach Technique and Theory. Hartcourt,Brace<br />
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Mucciarelli G., Chattat R., Celani G., (2002), Teoria e pratica dei test, Piccin, Padova.<br />
Siegel M., (1979), Guidelines for Ineffective Presentations, Professional Psychology. 10.<br />
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Smith V. H., (1997), Improving Readability of Psychological Reports, Professional Psychology:<br />
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Weiner I.B., (1986), Conceptual an empirical perspectives on the Rorschach assessment of<br />
psycopatology,Journal of Personality Assessment, 50 pp. 472-479.<br />
314
L’Assessment<br />
per la psicoterapia integrata<br />
procedure psicodiagnostiche<br />
evidence based<br />
29<br />
di Edoardo Giusti<br />
La consultazione psicologica implica la valutazione del comportamento e dei processi<br />
psichici, allo scopo di orientare un intervento nella molteplicità di significati possibili.<br />
L’analisi esplicita delle esigenze, dei bisogni e delle necessità, enunciate dall’interlocutore,<br />
include anche una domanda semiotica relazionale implicita.<br />
L’assessment richiede una psicodiagnosi interattiva, collaborativa, dinamica e bidirezionale<br />
dei soggetti coinvolti nel processo relazionale (Del Corno, Lang, 2009).<br />
La diagnosi, parola di origine greca, significa riconoscimento dei segni e dei sintomi di<br />
funzioni alterate misurabili obiettivamente con strumenti testologici basati su criteri di norma<br />
o devianza che differiscono nelle culture e di epoca in epoca.<br />
La formulazione di una diagnosi clinica include l’accertamento, da parte dell’osservatore<br />
sia della comunicazione palese (digitale), sia di quella paraverbale (sonorità) e non verbale<br />
(congruenza dell’espressione gestuale dialogica).<br />
La valutazione di un’ipotesi diagnostica preliminare serve a coordinare gli interventi in<br />
evoluzione oppure indirizzare il soggetto affinché siano reperibili nuove informazioni o si<br />
rivolga a consulenze più specifiche e mirate.<br />
La psicodiagnosi dovrebbe individuare tramite indagini complesse i fattori, le dinamiche<br />
e la struttura di personalità del soggetto (Spalletta, 2010). È un procedimento che va eseguito<br />
con alta responsività empatica, leggendo la richiesta del paziente esattamente come vuole<br />
essere compreso e restituire tempestivamente, nel modo in cui ha bisogno di sentirsi capito<br />
e fornendo anche un’indicazione calibrata. Ci rende empatici e autoriflessivi la nostra disponibilità<br />
a percepire istantaneamente il quadro interno di riferimento del nostro interlocutore,<br />
immedesimandoci e cogliendo i suoi sentimenti, i suoi stati d’animo e i suoi pensieri per<br />
sintonizzarci nella condivisione (Giusti, Locatelli, 2007; Giusti, Militello, 2011).<br />
315
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
Qui di seguito viene esplicitata una panoramica del processo e delle procedure psicodiagnostiche:<br />
A- Accoglienza e osservazione clinica (fase iniziale)<br />
Dopo aver acquisito i dati di base compilando la scheda anagrafica e aver effettuato, nella<br />
fase dell’accoglienza, il colloquio iniziale, la chiarificazione dei problemi e l’insorgenza<br />
delle difficoltà, si contestualizzerà il soggetto nel suo sistema (genogramma sintetico), valutando<br />
la gravità psicopatologica, nonché l’impatto e le conseguenze sulle persone vicine<br />
(eventi a rischio iatrogenici) (Giusti, Bruni, 2009).<br />
L’ipotesi microdiagnostica include la previsione per la fattibilità di un intervento di<br />
counseling psicologico o le indicazioni e le controindicazioni a un trattamento psicoterapeutico.<br />
In ambito clinico sono previsti vari test e inventari: questionari, test proiettivi e cognitivi<br />
(d’intelligenza, di attenzione e concentrazione, di rendimento) (Giusti et. al., 2007).<br />
Il processo diagnostico ha lo scopo di rilevare l’entità dei disturbi espressi per individuare<br />
strategie atte a ridurre, modificare o eliminare le cause che provocano la sofferenza.<br />
Include uno screening sulla qualità di vita e la compliance a un trattamento.<br />
Va ricordato che i test servono al clinico e al paziente, prima, durante e dopo un trattamento.<br />
Rilevano ostacoli non percepiti che potrebbero manifestarsi durante il trattamento e<br />
portare ad esiti negativi. La valutazione testologica serve al paziente per valutare le risorse<br />
potenziali di personalità e concordare l’intervento per il trattamento più idoneo.<br />
316
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
Il funzionamento sintomatico e quello interpersonale sono le variabili più significative<br />
per l’indicazione al trattamento.<br />
Consigliamo che le operazioni di somministrazione, di scoring e lettura dei dati delle<br />
batterie composte da diversi reattivi vengano effettuate da un valutatore esterno e non direttamente<br />
dallo psicoterapeuta per evitare che gli aspetti valutativi possono incidere negativamente<br />
sull’accoglienza e l’alleanza. Il Centro di Psicodiagnostica Computerizzata fornisce<br />
dei testing automatizzati (per una maggiore obiettività) e trasmettano al clinico inviante, il<br />
report e il resoconto completo con una relazione scritta dei risultati (Giusti et. al., 2006).<br />
Sarà lo psicoterapeuta ad aver cura d’interpretare i dati selezionati durante la restituzione al<br />
paziente.<br />
Generalmente si esaminano i “quadri tipici” emersi, che comprendono i sintomi bersaglio<br />
riportati dai soggetti osservati per poi proseguire con la diagnosi di valutazione del funzionamento<br />
globale e del modo in cui il paziente si presenta, si muove, parla, reagisce al tipo di<br />
rapporto che instaura con l’osservatore e che ha la funzione di co-valutatore del protocollo.<br />
Inoltre l’intervistatore, con la sua capacità di partecipare al vissuto del paziente, osserva a<br />
livello dinamico (transfert e controtransfert) i motivi incosci, i conflitti profondi e i meccanismi<br />
di difesa che il soggetto utilizza per ripararsi dalla sofferenza generata.<br />
Il colloquio può risultare più o meno direttivo lasciando che l’intervistato si racconti in<br />
un clima di comprensione empatica per una comunicazione più libera. La scelta e la gestione<br />
della piano psicoterapico si baserà sulle più recenti e disponibili ricerche in ambito scientifico<br />
(Norcross, 2012).<br />
B - Fase di preterapia (seconda fase)<br />
In questa seconda fase si effettua una valutazione dopo un percorso di diagnosi differenziale<br />
per accertare le caratteristiche della personalità dell’individuo: le sue risorse potenziali<br />
(salutogenesi) oltre ai deficit e vulnerabilità (patogenesi). L’assessment procede con l’analisi<br />
dei sintomi clinici osservabili attraverso i quali tali elementi si manifestano, identificando<br />
una condizione ragionativa nosologica per mettere in luce aspetti disfunzionali rilevabili e<br />
317
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
collegare con la raccolta anamnestica, una ricostruzione esplicativa provvisoria di causa/<br />
effetto (Giusti, Vigliante, 2009). La storiografia, con l’osservazione di rilievi peculiari dei<br />
disturbi disfunzionali inerenti la vita e i trascorsi patologici remoti e attuali, consentirà di<br />
fornire una spiegazione ipotetica delle alterazioni/disturbi, per poter determinare le successive<br />
operazioni decisionali utili da compiere (Manucci, Di Matteo, 2004). In questa fase è<br />
determinante l’adattamento del terapeuta alle aspettative del paziente per favorire l’alleanza<br />
e non indurre troppo presto delle reattanze.<br />
318
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
319
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
La finalità e lo scopo determinano l’osservazione più specifica per l’inquadramento nello<br />
schema nosografico, descrivendo comportamenti, stati opprimenti, relazioni difficili, complessi<br />
sintomatici, rapporti di senso e relazioni causali, tenendo presente anche l’influenza<br />
dei fattori socio-culturali. La ricerca scientifica a prova di evidenza cerca di classificare, in<br />
modo provvisorio, diverse possibilità opzionali di lettura talvolta anche discordanti a causa<br />
delle ambivalenze dei soggetti esaminati (Norcross et. al., 2006).<br />
320
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
Dopo la raccolta complessiva della narrazione anamnestica e l’accertamento di possibili<br />
deficit del funzionamento psichico, il terapeuta prescriverà ulteriori reattivi mentali: categoriali<br />
(nomotetici descrittivi) o dimensionali (idiografici strutturali). Avranno lo scopo di costruire<br />
un profilo di personalità approfondito sulla base di parametri precisi con indicazioni<br />
di livelli di stress, collegati anche ad eventuali somatizzazioni espresse. Inoltre sarà misurato<br />
il livello di soddisfazione nelle relazioni d’intimità e nelle prestazioni lavorative nonché la<br />
creatività espressa nel funzionamento adattivo sociale. Il completamento di questi rituali<br />
consentirà il passaggio progressivo da una buona psicodiagnosi alla formulazione del caso<br />
con prognosi e previsione attendibile.<br />
La diagnosi comparativa differenziale propone il maggior numero di rilievi reperibili,<br />
probabili e plausibili, accrescendo o riducendosi l’ottica per coincidere con un valore di certezza<br />
accettabile per un intervento psicoterapeutico efficace. Il valore segnaletico dell’insieme<br />
dei dati affidabili porta a una conferma utile per impostare la scelta decisionale inerente<br />
al tipo e piano di trattamento (Giusti et. al., 2004):<br />
m tempi brevi di bassa intensità: ‘progetto restaurativo’ psicoeducativo anti-stress;<br />
m tempi prolungati di media intensità: ‘progetto ristrutturante sintomatico’ di modificazione<br />
del comportamento;<br />
m tempi lunghi di alta intensità: ’progetto ricostruttivo profondo’ riparativo della personalità<br />
e di individuazione creativa.<br />
321
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
La presa in carico è facilitata se si realizza un’alleanza diagnostica che include l’adesione<br />
al contratto psicoterapeutico con il consenso informato e le regole della prassi di cura.<br />
Quest’ultima sarà condivisa con il paziente concordando la pianificazione, gli obiettivi e gli<br />
scopi psicoterapeutici del trattamento compresa la frequenza, l’onorario, il format e l’intensità.<br />
Prima di effettuare il trattamento viene fornito un chiarimento su quanto sta accadendo<br />
nel paziente e sulla convenienza di adottare con flessibilità la strategia più adatta alla sua<br />
particolare situazione. L’indagine testologica offre al clinico una conferma supplementare.<br />
L’attento ascolto, il dialogo, l’analisi narrativa e i tentativi di trovare insieme al soggetto una<br />
spiegazione al suo malessere e ai suoi disturbi (credenze e opinioni culturali) consente l’adozione<br />
di appropriate misure terapeutiche: tra modello scientifico di disturbo e quello di senso<br />
comune di vita quotidiana. Saper motivare strategicamente i pazienti, per superare l’ambivalenza<br />
verso la cura e sostenere la decisionalità per aderire, in base ai sintomi specifici, a un<br />
progetto psicoterapeutico, sarà l’obiettivo susseguente (Arkowitz et. al., 2010; Giusti, 2011).<br />
C - La relazione psicoterapeutica (terza fase)<br />
La relazione è l’espressione del coinvolgimento tra psicoterapeuta e paziente include lo<br />
scambio di sentimenti, atteggiamenti e attitudini interpersonali che confermano il legame<br />
reciproco.<br />
La costruzione dell’alleanza terapeutica è un processo progressivo di adesione e collaborazione<br />
costituito con il paziente verso la scelta degli obiettivi concordati.<br />
La valutazione dell’alleanza e della compatibilità relazionale sarà monitorizzata attraverso<br />
i relativi protocolli.<br />
L’alleanza è basata sulla fiducia, il rispetto, l’impegno, la rassicurazione, l’incoraggiamento<br />
e la speranza. È in sé un processo curativo/maturativo per tutte le fasi del trattamento.<br />
Una buona alleanza consente di rimotivare il paziente all’adempimento dei compiti anche<br />
322
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
in assenza di un risultato immediato. L’alleanza subisce tensioni con andamenti incostanti<br />
e fluttuazioni mediante cicli di rotture e ricomposizioni, richiedendo quindi di cambiare<br />
marcia continuamente. È un processo di negoziazione per garantire un legame idoneo che<br />
favorisce il transfert e per dosare modi/tempi di interventi interpretativi e/o prescrittivi. Le<br />
fratture dell’alleanza vanno riparate e ricucite tempestivamente per superare gli ostacoli (eccessiva<br />
aggressività: disaffiliativa e ostile, ritiri ingiustificati dovuti a paure e vulnerabilità).<br />
Quest’attenzione e sensibilità serve a prevenire i drop-out precoci di pazienti che hanno difficoltà<br />
a formare relazioni d’intimità e di attaccamento sereno (Safran, Muran 2001; Muran,<br />
Barber, 2012).<br />
Il processo psicodiagnostico in itinere consente di aggiustare e riformulare la domanda<br />
iniziale del trattamento, composto da una relazione personalizzata e da un metodo di trattamento,<br />
entrambi variabili in base allo stato del cliente e del suo divenire in terapia. In questa<br />
fase l’intervento contemplerà le aspettative circa il trattamento, la resilienza, la gravità<br />
disfunzionale sintomatica e il livello di reattanza al cambiamento. Il desiderio del cliente di<br />
migliorare tende ad essere autoconfermante e predittivo dei risultati.<br />
Il monitoraggio periodico serve a controllare l’andamento tra lo stato attuale e lo stato desiderato<br />
e va effettuato tramite “strumenti rapidi e scale di valutazione specifiche” con check<br />
-list circa la psicopatologia emergente e i relativi sintomi, fronteggiando possibili reazioni<br />
negative dei clienti (Wolf et. al., <strong>2013</strong>).<br />
L’intento è di potenziare le competenze di coping e le abilità di fronteggiare lo stress e<br />
gli eventi negativi, incoraggiando il paziente ad assumere stili di vita salutari (riposo, alimentazione,<br />
attività fisica). L’equilibrio mentale prevede lo slancio vitale situato tra la psicologia<br />
della devianza (deficit) e la psicologia positiva delle risorse e della salute. Uno stato<br />
realistico include una dose di ottimismo e un po’ di pessimismo utile a prevenire le difficoltà<br />
impreviste. Sarà opportuno distinguere per quanto riguarda la personalità dell’individuo in<br />
cura, lo stile di comportamento stabile e relativamente prevedibile nel tempo (Madden et.<br />
al., <strong>2013</strong>). Il suo modo di pensare includerà le credenze e il suo sistema valoriale nonché i<br />
suoi ideali impliciti ed espliciti il suo aspetto socio-affettivo e relazionale e l’espressione del<br />
controllo pulsionale. Tutto questo emerge nei test di personalità.<br />
323
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
I paradigmi scientifici, teorici e diagnostici variano, così come le strategie e le tecniche,<br />
cioè i principi attivi necessari per il cambiamento, da selezionare progressivamente nel corso<br />
di tutta la psicoterapia. Le procedure psicoterapeutiche negli interventi brevi hanno lo scopo<br />
di accrescere il benessere personale attraverso un allentamento dello stress emotivo (Giusti,<br />
Di Fazio, 2008) e risolvere problemi contingenti (Giusti, Bianchi, 2012).<br />
Ogni modello terapeutico preso singolarmente risulta spesso insufficiente; è quindi utile<br />
adattare sempre il metodo d’intervento alla domanda, per valutarne l’efficacia misurando i<br />
mutamenti avvenuti (il grado di miglioramento sintomatico).<br />
Il potenziamento dell’immaginazione e della creatività consentono agli utenti in cura lo<br />
sviluppo di nuove opzioni decisionali verso la salute (Giusti, 2007). I processi di funzionamento<br />
della personalità vengono esaminati con i test specifici, sul carattere dell’identità,<br />
evidenziando l’indice dell’espressione della tenerezza e degli impulsi aggressivi sessuali.<br />
Inoltre, andranno distinti lo stile, il tipo, il tratto e il temperamento del soggetto esaminato<br />
(Oldham et. al., 2008).<br />
L’interpretazione degli inventari e dei test deve essere tradotta in un linguaggio comprensibile<br />
e chiaro per conseguire un insight consapevole ed esplicitare il senso delle condotte<br />
del soggetto (Castonguay, Hill, 2008). L’interpretazione è una spiegazione che sostiene<br />
l’autoconoscenza, svelando parti nascoste, consentendo di riflettere concretamente sulle<br />
esperienze (Giusti, Minonne, 2004). La psicodiagnostica offre un ampliamento oggettivo di<br />
orizzonti evidenziando i copioni ripetitivi e, con una restituzione coerente, fornisce un senso<br />
causale plausibile dei frammenti di narrazioni sconnesse, per motivare il soggetto ad agire<br />
diversamente contrastando la psicopatologia (Castonguay, Hill, 2012).<br />
324
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
Quando si interpreta non è necessario essere perfetti né precisi, ma sufficientemente accurati<br />
e utili, senza mai umiliare, colpevolizzare o ferire il narcisismo dell’interlocutore.<br />
Alcuni test sono una fonte di chiarimento e una conferma per approfondire conflitti inconsci,<br />
manovre difensive, resistenze, pulsioni aggressive distruttive che aiutano a comprendere i<br />
sentimenti nei confronti di altri e anche verso lo psicoterapeuta (Dazzi et. al., 2009).<br />
Nella psicoterapia a medio termine si cercherà di trovare una coerenza degli stati emotivi<br />
in cui vi sia un significato di vita, e la griglia anamnestica sarà la cornice per individuare i<br />
contesti in cui emergono i sintomi; attraverso la confutazione dei pensieri irrazionali e delle<br />
credenze assolutistiche disfunzionali si assegneranno i compiti necessari per sperimentare<br />
comportamenti più adattivi (Giusti, Germano, 2006).<br />
Nelle psicoterapie a lungo termine si lavorerà sulle esperienze traumatiche nel corso dello<br />
sviluppo e sui deficit psicogenetici, in particolare relativamente al transfert in corso come<br />
riedizione. Si interpreterà il bisogno di riproporre copioni di un antico danno subito e di ripetere<br />
esperienze antiche distruttive (perdite, lutti, abusi, maltrattamenti, violenze, umiliazioni)<br />
che generano dissociazioni e mancate strategie di azioni unitarie e di significato coerente.<br />
L’approfondimento dell’attachment interview sarà utilizzato per i collegamenti storiografici<br />
ripetitivi e favorire una trasformazione strutturale circa l’ansia, l’evitamento, con lo scopo di<br />
facilitare il paziente a creare strategie di azioni unitarie e di significato coerente.<br />
D - Conclusione e valutazione degli esiti (quarta fase)<br />
Nella quarta fase conclusiva del trattamento si somministreranno al paziente un formulario<br />
sulla sua percezione rispetto alla qualità della cura e alcuni questionari sulla soddisfazione<br />
rispetto agli esiti (Outcome Questionnaire 45, Client satisfaction questionnaire, VIA - IS).<br />
Per la prevenzione dei rischi di ricaduta bisognerà porre domande sulla persistenza degli<br />
effetti del trattamento; inoltre dovrà essere previsto un follow-up per accertare la stabilità dei<br />
risultati e dei traguardi conseguiti.<br />
Qualora ci fosse un ritorno in psicoterapia, in quanto il congedo può anche essere provvisorio,<br />
il trattamento sarà per un periodo più breve e con un’intensità traslativa minore. Possono<br />
essere somministrati diversi strumenti che misurino un profilo di cambiamento multidimensionale<br />
affidabile (Health Sickness Rating Scale) oppure l’Indice Prognostico per la<br />
Psicoterapia, entrambi di Luborsky (Giusti, Sica, 2006).<br />
325
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
Durante i colloqui conclusivi si cercherà di rinforzare selettivamente alcune delle competenze<br />
acquisite, per confermare il conseguimento dell’obiettivo desiderato e prevenire rischi<br />
di ricadute.<br />
I professionisti che hanno più successo in ambito consulenziale sono quelli che utilizzano<br />
pratiche psicoterapeutiche a prova di evidenza (Goodheart et. al., 2007). La visibilità professionale<br />
dovrà mettere in risalto il proprio stile personale, talenti particolari e la specifica area<br />
di specializzazione (Giusti, Calzone, 2006; Giusti, Pagani, 2012).<br />
Potenziando il livello della qualità di vita e il benessere dei propri pazienti (Frish, 2001),<br />
lo psicoterapeuta contribuisce a generare un sistema sanitario più ecologico e sostenibile<br />
(Giusti, Vetrano, in press).<br />
326
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based<br />
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