Individuazione degli indicatori di esito del DVSS ... - Regione Umbria

sanita.regione.umbria.it

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS ... - Regione Umbria

Volume D

Documento di Valutazione sui determinanti di Salute e sulle Strategie del servizio sanitario regionale

Individuazione

degli indicatori

di esito del DVSS

A cura di:

Servizio II

Programmazione Socio - Sanitaria,

dell’assistenza di base ed ospedaliera

e Osservatorio Epidemiologico Regionale


II

Collana: I Volumi

Documento di Valutazione sui determinanti di Salute

e sulle Strategie del servizio sanitario regionale

VOLUME D: Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Coordinamento generale: Carlo Romagnoli

Dirigente del Servizio II

Programmazione Socio - Sanitaria, dell’assistenza di base ed ospedaliera

e Osservatorio Epidemiologico Regionale

Supervisione: Fabrizio Carinci

Carla Cicioni

Mariadonata Giaimo

Vito Mastrandrea

Carlo Romagnoli

Fabrizio Stracci

Manuela Taddei

Luigi Tesio

Coordinamento

tecnico scientifico: Fabrizio Stracci

Osservatorio Epidemiologico Regionale Umbro

Coordinamento amministrativo Patrizia Montagnoli

Giuseppina Angellotti - Segreteria tecnica

Edito da: Agenzia SEDES di Perugia

Via Mario Angeloni, 61 - 06124 Perugia

Responsabile editoriale: Giovanni Santoro

Coordinatore Scientifico - Agenzia Sedes

Grafica ed impaginazione: PromoADV - Perugia

Stampa: Litograf Editor

Copyleft DVSS: All rights reserved to the people

È auspicata la più ampia diffusione della metodologia e dei contenuti del DVSS.

Si ringrazia per la citazione della fonte e degli autori.

PRIMA EDIZIONE: DICEMBRE 2006 - PERUGIA


PRESENTAZIONE

Questo volume del DVSS, il quarto di quelli previsti nell’ampio

progetto conoscitivo messo a punto dall’Osservatorio epidemiologico

regionale, ha un contenuto del tutto particolare in quanto raccoglie

le relazioni che i numerosi gruppi di lavoro regionale hanno

prodotto nel percorso di individuazione degli indicatori di esito

relativi ai rispettivi ambiti di impegno professionale.

La decisione di pubblicare queste relazioni è supportata certamente

dalla esigenza di valorizzare il contributo dei molti professionisti

che hanno costituito il redattore collettivo del DVSS, ma deriva

anche dal riconoscimento del valore che le relazioni assumono

qualora si consideri la ampiezza della bibliografia consultata, il

rigore metodologico seguito nelle modalità di scelta degli indicatori

e, valore aggiunto peculiare delle nostre scelte in tema di clinical

governance, l’importanza del fatto che siano stati i professionisti

stessi a individuare le modalità con cui misurare gli esiti di salute

prodotti dai loro interventi e non una qualche pur validissima

agenzia esterna.

Non sfuggiranno a nessuno, in una Italia in cui le valutazioni

sono abitualmente evitate, le difficoltà che possono insorgere nel

definire criteri per valutare gli esiti prodotti dall’attività di molti

e diversi gruppi di professionisti in un settore delicatissimo quale

quello della salute umana.

Informazioni decisive - come non chiedersi se il lavoro che si fa è

anche efficace? - per orientare al meglio la pratica professionale, i

percorsi formativi ed i modelli organizzativi, eppure delicatissime

da definire, misurare e utilizzare.

Con la realizzazione del DVSS, l’Umbria ha scelto la via del

pieno e diretto coinvolgimento dei professionisti fin dalla fase

della individuazione degli indicatori di esito, assumendo che

questa scelta rappresenti una garanzia di utilizzazione delle

misurazioni nei passaggi successivi e supportandone le attività

con esperti supervisori di materia che hanno svolto un funzione

sostanzialmente “maieutica” a supporto dei nostri professionisti.

Una operazione di alto profilo culturale quindi oltre che scientifico.

Una operazione che non possiamo non registrare come un

passo in avanti fondamentale nella messa a regime del modello

umbro della Clinical Governance e che riveste un suo valore

documentativo specifico.

Consegnare alla stampa questi materiali, pur nella loro

eterogeneità metodologica, vuole rappresentare dunque sia un

apprezzamento per quanto fatto, sia un contributo a considerare

questo primo passo come l’edificazione delle fondamenta di una

operazione necessariamente collettiva che si chiama miglioramento

continuo della qualità del Servizio Sanitario Regionale.

Maurizio Rosi

Assessore alla Sanità

Regione Umbria

III


Indice generale

3 Introduzione al volume

Il DVSS: modello generale e approccio alla valutazione degli esiti

29 Parte 1

Revisione critica delle metodologie utilizzabili per la valutazione degli outcome degli

interventi di prevenzione e individuazione della metodologia applicabile ai Dipartimenti di

Prevenzione e all’Istituto Zooprofilattico Sperimentale e all’Agenzia Regionale per l’Ambiente

63 Parte 2

Valutazione del distretto come struttura organizzativa della azienda sanitaria locale:

individuazione di possibili indicatori di correlazione tra aspetti organizzativi ed esiti di salute

nelle principali aree di attività del distretto

139 Parte 3

Revisione sistematica, analisi di contesto e progettazione condivisa del sistema di valutazione

degli esiti dell’assistenza territoriale in medicina generale ed in pediatria

203 Parte 4

L’esito degli interventi dei dipartimenti di salute mentale: Sviluppo e sperimentazione di un

modello operativo condiviso per la valutazione standardizzata, longitudinale, ed integrata nelle

pratiche operative abituali, della interazione tra utenti e servizi di salute mentale

225 Parte 5

Indicatori di esito dei Dipartimenti per le Dipendenze

249 Parte 6

Individuazione e validazione di indicatori per la valutazione degli outcome dell’assistenza alla

gravidanza, al parto e al neonato

257 Parte 7

Individuazione di indicatori di Outcome dei Presidi Ospedalieri

407 Parte 8

Sviluppo di un sistema di indicatori di Outcome in Riabilitazione


Introduzione al Volume

Il DVSS: modello generale

e approccio alla valutazione degli esiti

Carlo Romagnoli

Fabrizio Carinci

Carla Cicioni

Fabrizio Stracci

Manuela Taddei


Volume D

4

Introduzione al Volume

Indice

5

5

6

10

15

16

16

23

25

27

Capitolo 1 - Modello generale del DVSS

1.A) Il problema: collegare programmazione e valutazione nel SSR umbro

1.B) Assi concettuali del modello DVSS

1.B.1) Il sistema della clinical governance

1.B.2) La centralità dei problemi di salute nella programmazione

e degli outcome nella valutazione

1.B.3) L’osservazione epidemiologica come strumento per migliorare

la qualità degli indirizzi di politica sanitaria

1.C) Il Documento di Valutazione dei determinanti di Salute

e delle Strategie del SSR: genesi e impostazione generale

1.C.1) Aspetti generali del DVSS

1.C.2) Metodologia complessiva di redazione del DVSS

1.C.3) Indice espanso del DVSS

1.C.4) Budget complessivo del DVSS

Capitolo 2 - Approccio alla valutazione degli esiti

2.A) Gli obiettivi della valutazione degli esiti nel modello DVSS

2.B) Materiali e metodi

2.B.1) Definizione di esito

2.B.2) Vantaggi e limiti delle misurazioni di esito rispetto a quelle di output e/o processo.

2.B.3) Fasi, tempi e metodi della valutazione degli esiti nel modello DVSS

2.B.3.1) Individuazione e scelta degli indicatori per la valutazione di outcome

2.B.3.2) Misurazione degli indicatori di outcome:

2.B.3.2.1) Percorso metodologico

2.B.3.2.2) Il software SVE

2.B.3.3) Analisi dei fattori che determinano gli esiti di salute e la variabilità tra servizi

2.C) Risultati: Il sistema regionale per la valutazione di esito

2.C.1) Risultati della fase di individuazione

e scelta degli indicatori di outcome per ciascuna area tematica programmata

2.C.2) Il sistema regionale degli indicatori di esito

2.D) Problemi aperti

2.D.1) Il modello DVSS e gli orientamenti emergenti

della politica sanitaria nazionale e regionale.

2.D.2) La riflessione sulle criticità ed i punti di qualità

del sistema di valutazione degli esiti

Bibliografia


Capitolo 1

1.A - Il problema: collegare programmazione

e valutazione nel SSR umbro

Il Servizio sanitario regionale umbro vanta una ricca

tradizione nel campo della programmazione sociosanitaria:

dall’approvazione della gloriosa legge 833 del

1978, istituiva del Servizio Sanitario Nazionale ad oggi,

la Regione Umbria ha approvato ufficialmente ben quattro

piani sanitari regionali (1985-87; 1989-91; 1999-2001;

2003-2005) e un piano ospedaliero (DCR 311/1996),

secondo un filone di pensiero fortemente orientato alla

creazione di un primo livello territoriale di servizi socio

sanitari con finalità di promozione, integrazione sociale,

prevenzione primaria e secondaria e una vasta rete di

servizi di assistenza primaria centrati sul distretto e sul

centro di salute come sua articolazione e un secondo livello

ospedaliero, differenziato in percorsi assistenziali specifici

per la area critica, l’area per acuti e la long term care.

Meno ricca è stata invece l’esperienza umbra per quanto

riguarda la valutazione degli effetti della sua programmazione:

fino ad oggi, se si escludono le pubblicazioni su specifici

aspetti e interventi di settore, sono state prodotte due

relazioni sullo stato di salute (1987; 1991) ed una relazione

(2002) su assetti e processi ed assetti organizzativi attivati

dal PSR 1999-2001.

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Introduzione al Volume

Il DVSS: modello generale

e approccio alla valutazione degli esiti

Se può essere consolante osservare che tale asimmetria

tra il momento programmatico e quello valutativo non

affligge solo il nostro SSR, essendo riscontrabile sia a

livello nazionale (1) che nella maggior parte delle regioni

italiane, l’effetto lenitivo derivante dal constatato mal

comune viene meno al solo pensare che programmare al

di fuori di una seria base valutativa rappresenta una atto

di per sé inconsulto, un po’ come somministrare terapie

senza curarsi di osservarne gli effetti.

Ecco perché far si che il requisito “valutazione sistematica

di quanto programmato” divenga una acquisizione concreta

del corpo professionale e amministrativo complessivo

del nostro SSR è divenuto il nostro assillo negli ultimi

tre anni.

Assillo che si è subito dovuto misurare con un secondo

livello di problematiche, collegate sia con la abitudine,

consolidata per quanto sopra detto, del programmare

e basta, diffusasi ai diversi livelli, e per tanto difficile

da scalfire, sia con la necessità di connotare i percorsi

valutativi con caratteristiche accettabili per gli attori del

sistema; un problema, questo ultimo, piuttosto consistente

e sintetizzabile con la constatazione che la valutazione

diviene sempre più difficile (da fare e da utilizzare) quanto

più il suo oggetto riguardi persone dotate di potere.

Un terzo livello di problemi riguarda la necessità della

(1) A livello nazionale, nel periodo 1978-1990 sono abbondate le relazioni sullo state di salute e sono mancati i piani sanitari nazionali; successivamente

al 1990, si sono avuti sia piani sanitari che relazioni senza che però fossero tra loro coordinati. A loro volta le relazioni non hanno mai avuto un

taglio

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Volume D

6

Introduzione al Volume

valutazione in una fase in cui le linee di politica economica

adottate a livello nazionale assegnano grande attenzione

al controllo della spesa sanitaria pubblica e la cornice

costituzionale grandi responsabilità organizzative alle

regioni, chiamate a garantire sia i modelli organizzativi

che la loro sostenibilità finanziaria.

E’ pertanto chiaro che in questa situazione, continuare

a produrre indicazioni programmatiche senza valutarne

l’impatto sulla salute è la prima cosa da evitare, mentre il

coinvolgimento di professionisti, amministrativi e politici

rappresenta l’altra grande sfida (forse di ampiezza superiore

alla prima) da superare, per far si che la valutazione sia

riconosciuta come frutto del proprio impegno e impulso a

migliorarsi e non giudizio critico derivante da non condivise

elaborazioni di qualche agenzia esterna.

In questa situazione, nel 2004 e quindi un anno dopo

l’approvazione del PSR 2003-2005, l’Osservatorio

Epidemiologico Regionale ha proposto alla Giunta regionale

(DGR 1057/2004) la redazione del Documento di Valutazione

dei determinanti di Salute e delle Strategie del SSR (DVSS)

come documento complementare al PSR all’interno del

ciclo programmazione, attuazione, valutazione.

1.B - Assi concettuali del modello DVSS

Se collegare la programmazione socio-sanitaria alla

valutazione rappresenta il problema cui la produzione

del DVSS vuole dare una risposta è altresì necessario

esplicitare le scelte di politica sanitaria che il Servizio

Sanitario regionale umbro ha operato e che improntano più

direttamente il percorso valutativo di cui stiamo parlando,

concorrendo alla delineazione di un vero è proprio modello,

peculiare del DVSS:

› il sistema umbro della clinical governance con valenza

di architettura generale;

› la centralità dei problemi di salute nella programmazione

e degli outcome nella valutazione con valenza di finalità

generale;

› l’osservazione epidemiologica come strumento per

migliorare la qualità delle decisioni concernenti la politica

sanitaria.

È evidente che tali scelte hanno un livello di dispiegamento e

di effettività condizionato dai molti poteri, interessi e approcci

culturali presenti nel sottosistema sanità, derivandone livelli

di consenso e applicazione diversi nelle diverse “strutture

organizzative” e, come peraltro avviene in ogni scenario

organizzativo reale, contraddizioni e conflitti.

1.B.1 - Il sistema umbro della clinical governance

La programmazione sanitaria regionale ha assunto già nel

PSR 1999-2001 la teoria delle burocrazie professionali

(Henry Mintzberg, 1986) come l’approccio più appropriato,

tra quelli disponibili in sociologia delle organizzazioni, per

analizzare e organizzare la sanità.

E’ su questa base che nel PSR 2003-2005, preso atto delle

evidenze empiriche (2) sulla manifesta inappropriatezza

dell’approccio manageriale in sanità, si è fondata la

sperimentazione della clinical governance come nuovo

sistema di relazioni funzionali e organizzative tra potere

professionale e potere amministrativo capace di portare

ad un effettivo miglioramento della qualità.

All’interno di questa cornice teorica va sia individuato il

nesso sistemico che ancora il modello DVSS alla specifica

architettura del nostro SSR, che letto il lavoro svolto dal

2003 ad oggi - lavoro evidentemente in corso – in cui la

programmazione socio - sanitaria regionale ha scelto di:

- affidare ai professionisti responsabilità sostanziali

in alcune aree di miglioramento della qualità (efficacia,

sicurezza, appropriatezza, equità, efficienza, continuità

assistenziale, coinvolgimento dei cittadini), consegnando il

compito di lavorare sul versante della qualificazione della

domanda alle equipe territoriali di mmg, pls e continuità

assistenziale, mentre i dipartimenti sono stati chiamati ad

intervenire sulla qualificazione dell’offerta e le direzioni

sanitarie ad occuparsi della regia complessiva; il tutto

basato su processi di autovalutazione centrati su percorsi

strutturati di audit e non più solo su meccanismi di controllo

esterno sui professionisti;

- ridefinire conseguentemente l’accezione di gestione

come “creazione delle condizioni in cui far lavorare bene

i professionisti”, affidandone la responsabilità al DIP,

al distretto ed al presidio ospedaliero per gli specifici

macrolivelli assistenziali, mentre alla direzione generale,

a quella amministrativa ed alla Agenzia regionale per le

funzioni amministrative spettano la regia complessiva

delle funzioni gestionali. In effetti è proprio con la

attivazione dell’Agenzia regionale sanità che le Aziende

sanitarie compiono la metamorfosi da un modello

organizzativo confusamente aziendalista che riproduce

“n” sistemi operativi uguali in “x” aziende, verso uno

più appropriato alle specificità organizzative della sanità

(2) Peraltro era nota in sociologia delle organizzazioni la sostanziale carenza di evidenze relativa alla appropriatezza del modello aziendale ove

applicato alle oganizzazioni professionali, un macrosintomo sia della ideologizzazione del dibattito sulla sanità pubblica negli anni ’90 (improntato

dalla ideologia neoliberista), che della subordinazione culturale dei tecnici alle mode politiche.


come organizzazione professionale, superando sistemi di

programmazione e controllo impropriamente mutuati dai

modelli aziendalisti e che fanno degli output, quando non

del fatturato grezzo, gli assi di gravità su cui valutare le

performance del sistema, infliggendo a pazienti, malati

e operatori un surplus di sofferenze;

- attivare una serie di centri interaziendali (fig. 1) su

materie connesse con i due livelli sopra definiti in modo

da supportarne lo sviluppo ad un livello qualitativamente

adeguato, coinvolgere ulteriormente e responsabilizzare

le direzioni sanitarie e/o aziendali nella sistema della

clinical governance e mettere in sinergia tutte le risorse

Fig. 1 - Iniziative a supporto del sistema umbro della clinical governence


















- adottare ulteriori misure per sostenere il processo

innovativo complessivo, che vanno dalla produzione di linee

guida regionali per l’atto aziendale, opportunamente

recepite fino ad oggi dalle sole aziende sanitarie locali,

fino ad un ampio percorso formativo che ha coinvolto

presso la Scuola Regionale di Formazione di Villa Umbra

a Pila, tutti gli attori presenti sul territorio regionale

appartenenti ai livelli operativi professionali (circa 100

responsabili di equipe territoriali ed i 270 responsabili

di strutture complesse/dipartimenti) ed a quelli gestionali

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

disponibili.

La lettura congiunta di quanto contenuto negli ultimi

due a linea consente di mettere a fuoco una ulteriore

peculiarità dell’approccio umbro alla clinical governance

e cioè la scelta di affidare la qualificazione del sistema

non ad una agenzia esterna chiamata, in posizione

di staff, ad elaborare prototipi, ma ad una opportuna

integrazione e messa in rete delle risorse rappresentate

da chi lavora sulla line organizzativa, in quanto ritenuti

più efficacemente in grado di prefigurare e sperimentare

prima e mettere a regime poi i nuovi sistemi operativi

necessari a qualificare il sistema;




















(responsabili di distretto e dei centri di salute; operatori

delle direzioni mediche dei presidi ospedalieri), ma non

ancora le direzioni aziendali.

1.B.2 - La centralità dei problemi di salute

nella programmazione e degli outcome nella

valutazione

Il secondo asse concettuale che contribuisce a definire la

specificità del modello DVSS riguarda la sperimentazione

(3) Nel maggio 2005 la Giunta regionale ha attivato una agenzia regionale che accorpa alcune funzioni amministrative relative a beni e servizi,

sistemi informativi, ecc prima svolte autonomamente da ciascuna delle sei aziende sanitarie regionali.

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Volume D

8

Introduzione al Volume

di approcci metodologici che massimizzino la coerenza tra

la missione del SSR ed i fini effettivamente perseguiti ai

diversi livelli di responsabilità.

In effetti sia la sociologia di settore che la nostra esperienza

relativa all’analisi di contenuto dei fini sostanziali perseguiti

da molti livelli politici territoriali e di quelli ufficiali

perseguiti con le negoziazioni di budget, convergono

nell’evidenziare il prevalere:

- in fase programmatica, di approcci centrati su

obiettivi assistenziali, senza che siano chiare in primo luogo

le relazioni tra questi, i bacini di utenza del servizio ed i

problemi di salute della collettività e, in secondo luogo,

i criteri utilizzati per definire le priorità; tutto questo

produce una torsione delle competenze professionali e

più in generale tecniche, che non vengono sollecitate

a fornire contributi che esaltino le ricche conoscenze

scientifiche e metodologiche di cui sono portatrici,

riducendone l’indipendenza di giudizio entro i limiti

consentiti dalle convenienze di breve periodo. La ricerca

spasmodica di attivare servizi ospedalieri (diagnostici e/o

terapeutici) indipendentemente da qualsiasi valutazione

disponibile sulle condizioni di uso appropriato degli stessi

rappresenta la moda nelle scelte assistenziali di molti livelli

politici territoriali e di molte direzioni aziendali; questo

comportamento, quasi sempre legittimato dalla ricerca

o dal supporto al consenso elettorale nel breve periodo,

implica in ogni caso forti pressioni sui livelli gestionali,

la cui indipendenza di giudizio ed il cui ruolo tecnico

vengono compressi a favore di una obbedienza applicativa

insensata in una visione sistemica e controproducente per

la collettività stessa appena si esaminino le questioni in

una ottica di medio periodo;

- in fase valutativa, di misurazioni centrate su

output o su semplici fatturati, producendo nel primo

caso la concentrazione degli interventi su attività scelte

più per la facilità della misurazione nei tempi previsti

dalla contrattazione che per il loro impatto sulla salute

della popolazione, mentre nel secondo caso si assiste,

soprattutto nelle aziende ospedaliere, alla subordinazione

della risposta ai bisogni assistenziali della popolazione, al

contributo che queste risposte danno ai bilanci aziendali,

sottraendo questi ultimi da cornici coerenti con i bilanci di

tutto il SSR. Ma se nelle aziende ospedaliere è massima la

contraddizione tra fini aziendali e fini del sistema, è tutta

l’operatività del SSR e quindi anche quella delle aziende

sanitarie locali che viene travolta e distorta dalla centralità

che assumono in questo approccio le attività di risposta

rispetto a quelle di iniziativa, fortemente penalizzate dai

sistemi tariffari vigenti e dalle logiche amministrativistiche

che li alimentano.

A queste problematiche, di portata e peso rilevantissimi,

la programmazione socio sanitaria risponde ridefinendo

gli approcci metodologici utilizzati nei sistemi operativi

per la programmazione e la valutazione:

- a livello di pianificazione sanitaria regionale

il PSR 2003 2005 è partito dall’analisi dei problemi di

salute presenti nella specifica situazione demografica ed

epidemiologica umbra (basati sulle conoscenze disponibili

all’epoca dato il livello di sviluppo embrionale cui si era

ridotta la rete epidemiologica regionale) e derivandone

obiettivi di salute, per ciascuno dei quali sono stati

individuati interventi a efficacia nota, assegnati poi ai

livelli operativi appropriati;

- a livello aziendale i percorsi formativi rivolti alle

responsabilità professionali e gestionali previste dal sistema

umbro della clinical governance hanno fatto emergere la

necessità di mettere a punto ai diversi livelli “programmi di

attività” che consentano la valorizzazione delle specificità

presenti, riportando in tal modo le necessarie negoziazioni

con le risorse disponibili in un ambito di confronto decoroso

e appropriato alle specificità della sanità.

Ma è soprattutto la creazione condivisa con i livelli

professionali e gestionali di una cultura dell’outcome, la

costruzione metodologicamente condivisa delle modalità

di rilevazione e utilizzazione dei risultati di salute e la sua

applicazione coerente con il nuovo sistema di relazioni

funzionali e organizzative proprio della sistema umbro

della clinical governance, il valore aggiunto che il DVSS

apporto al sistema e ne consente la modellizzazione.

Come risulterà dalla lettura dei capitoli successivi di questa

sezione, la caratteristica fondamentale del modello DVSS

risiede proprio nella continua ricerca di condivisione

delle scelte operate, nella messa a punto di un sistema

aperto a revisioni critiche supportate da evidenze e nella

promozione di percorsi culturali e operativi che valorizzino

le connessioni tra la dimensione scientifica dell’agire

professionale e gestionale con la missione del SSR e

soprattutto con le attese dei cittadini.

Quindi la valutazione degli outcome fatta propria dal modello

DVSS non è un ulteriore tassello che si aggiunge alla

strumentazione esistente per il controllo di gestione, il che

contraddirebbe anche il noto scetticismo mintzbergheriano

sulla disfunzionalità nelle organizzazioni professionali

di altre standardizzazioni che non siano quelle delle

conoscenze, ma un sistema operativo messo a disposizione

delle strutture dei professionisti per supportarne i percorsi

di autovalutazione e ridurre il rischio di eterogenesi dei

fini operativi, proprio quel rischio che l’approccio hard

dei sistemi di programmazione e controllo ha dimostrato

di non sapere assolutamente ridurre.


1.B.3 - L’osservazione epidemiologica

come metodo per migliorare la qualità degli

indirizzi di politica sanitaria

Negli ultimi anni si è assistito ad una generale sottoutilizzazione

dell’epidemiologia come metodo utile a supportare il

miglioramento della qualità in sanità pubblica.

Sinteticamente, nella nostra analisi ciò è dovuto

principalmente a tre ordini di fattori, in parte esaminati

sotto altre angolazioni nelle sezioni precedenti, ma che è

qui utile esaminare a partire da quanto le politiche sanitarie

siano “epidemiologicamente supportate”:

1) il primo ordine di fattori è interno alla declinazione

che dell’osservazione epidemiologica hanno dato molti

servizi di epidemiologia negli anni 80 e 90, declinazione

che peraltro continua in questo primo lustro del 2000,

insistendo nella pratica della “epidemiologia del data

base” e producendo per lo più analisi descrittive della

mortalità, dei ricoveri e di altri eventi sanitari sottoposti

a registrazioni amministrative, evitando così le sfide

metodologiche poste dalla epidemiologica clinica, lasciata

a iniziative di singoli volenterosi professionisti e quelle

parimenti importanti della epidemiologia valutativa, lasciate

ai servizi aziendali di controllo di gestione e quindi per

definizione non appropriatamente sviluppata. Tra i motivi

Fig. 2 - La rete epidemiologica regionale come redattore collettivo del DVSS

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

che determinano tale agire noi assegniamo un ruolo forte alla

abitudine a delegare tale funzione ai soli medici igienisti,

il che ha comportato il ranicchiamento dell’osservazione

epidemiologica nei dipartimenti di prevenzione, un approccio

organizzativo parziale che non ha certamente il pregio di

favorire la diffusione della metodologia epidemiologica ai

servizi socio sanitari di base e ospedalieri;

2) il secondo ordine di fattori fa capo alla debolezza

intrinseca che il modello aziendale affida alla funzione

della dizione sanitaria, stretta tra l’incudine della delega

illimitata di poteri al DG ed il martello dei sistemi di

programmazione e controllo, più consoni alle spicciative

misurazioni su fatturati e output facili. Effettivamente una

situazione in cui non è facile ottenere risorse e spazi operativi

per sostenere la funzione epidemiologica aziendale;

3) il terzo ordine di fattori è ascrivibile al difficile

rapporto tra tecnici e politici. In una fase in cui la ricerca

del consenso di breve periodo costringe la politica a

mantenere ampi spazi di manovra, l’epidemiologia e in

genere tutto ciò che misura e/o valuta può comportarne la

restrizione. Sta di fatto che a livello nazionale sono anni

che non si dispone di una valutazione globale e precisa,

a livello di molte regioni i tecnici sono stati sospinti nelle

agenzie lasciando agli amministrativi il compito di recepire,

eventualmente, le indicazioni da queste prodotte nelle

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Volume D

10

Introduzione al Volume

decisioni di politica sanitaria, mentre a livello di aziende

sanitarie prevalgono le misure facili di cui abbiamo parlato

e che però dicono molto poco sulla salute dei cittadini.

A fine 2002 in Umbria l’epidemiologia nelle aziende era

presente in due aziende sanitarie su 6 e l’Osservatorio

epidemiologico era sostanzialmente atrofizzato e ridotto a

delegare attività settoriali di osservazione epidemiologica

tramite convenzioni con agenzie esterne.

Nell’impostazione data dalla programmazione sanitaria

regionale con il PSR 2003-2005, invece l’osservazione

epidemiologica viene assunta come metodo per migliorare

la qualità delle decisioni di politica sanitaria nel complesso

del SSR, optando per:

- collegare a livello regionale fortemente la epidemiologia

(e la ricerca finalizzata) con la programmazione socio sanitaria

prevedendo lo sviluppo dei metodi propri di questa disciplina

lungo i tre assi di lavoro della epidemiologia descrittiva,

della epidemiologia valutativa e della epidemiologia

clinica;

- attivare un modello di osservatorio epidemiologico molto

orientato a supportare l’utilizzazione dell’epidemiologia

ai diversi livelli in cui vengono prese decisioni,

organizzativamente centrato su un piccolo nucleo di

operatori esperti e sul lavoro di rete con le sezioni aziendali

di epidemiologia, con i centri interaziendali a supporto

della clinical governance (fig. 2) e con le direzioni sanitarie,

nonché con una serie qualificata di istituti universitari e

di organismi di consulenza del SSN;

- sostenere lo sviluppo della funzione epidemiologica

nelle aziende sanitarie locali e ospedaliere, nell’Istituto

Zooprofilattico Sperimentale dell’Umbria e delle Marche e

nell’ARPA, finanziando la attivazione di specifiche sezioni,

da collocare preferibilmente in staff alle direzioni sanitarie,

per un periodo di tre anni a partire dal 2005;

- programmare la realizzare del DVSS come momento

di verifica del funzionamento della rete epidemiologica e

al tempo stesso come esempio delle potenzialità euristiche

che una utilizzazione strategicamente consapevole della

epidemiologia può avere sulla qualità delle decisioni di

politica sanitaria.

1.C - Il Documento di Valutazione

dei Determinanti di Salute e

delle Strategie del SSR: genesi e

impostazione generale

1.C.1 - Aspetti generali del DVSS

Nel 2004 la Giunta regionale, su proposta del Servizio

Programmazione socio sanitaria dell’assistenza di base

e ospedaliera e Osservatorio Epidemiologico Regionale,

approva (DGR 1057/2004) la redazione del Documento di

Valutazione dei determinanti di Salute e delle Strategie

del SSR, come atto amministrativo complementare al

Piano sanitario regionale, ancorché sottoposto alla sola

validazione della Giunta regionale.

In tale sede viene recepita la necessità di disporre di un

documento che contenga una sintesi informativa sullo stato

di salute, sui determinanti di salute e una valutazione critica

degli interventi sviluppati dal SSR, assumendo quindi

una veste complessiva che racchiuda e sintetizzi i diversi

elementi informativi per la successiva programmazione:

1) principali aspetti demografici, socio-economici ed

epidemiologici che influenzano o determinano lo stato di

salute di chi in Umbria vive e lavora, al fine di:

a) censire

b) descrivere

c) ponderare i principali problemi di salute;

2) principali outcome prodotti da ASL ed AO e macrolivelli

assistenziali del SSR e/o da sue specifiche parti, al fine di:

a) definirli

b) documentare l’apporto fornito alla salute di chi in

Umbria vive e lavora

c) ponderare i principali problemi assistenziali;

d) mettere gli outcome in relazione con gli obiettivi di

salute della programmazione.

3) Grado di raggiungimento degli obiettivi posti dalla

programmazione, al fine di documentare lo stato di

avanzamento nel processo di applicazione degli indirizzi

programmatici;

4) analisi critica sulla adeguatezza delle principali strategie

previste per il controllo dei fenomeni sanitari, in base alle

novità prodotte dal progresso scientifico (interventi valutati

come efficaci dalla letteratura scientifica), dal cambiamento

dei determinanti di salute interni ed esterni al Servizio

Sanitario (variazioni di condizioni locali) e dall’analisi

organizzativa, al fine di:

a) confermare e/o

b) rendere più mirate e/o

c) cambiare le strategie per il controllo dei fenomeni

sanitari


Si configura in tal modo una articolazione delle finalità

generali del documento che racchiude in qualche misura

la descrizione dello stato sanitario e, sviluppandola ed

attualizzandola, anche la descrizione del funzionamento

del servizio sanitario, riproponendo questi elementi in una

visione organica dei fenomeni sanitari rilevanti e delle

opportunità di intervento.

Tale quadro interpretativo assumerebbe, ove realizzato

compiutamente, un valore strategico per il miglioramento

della qualità del ciclo programmatico della sanità umbra,

ponendo sin da ora serie basi scientifiche per gli orientamenti

che si vorranno assumere alla data di scadenza del PSR

2003-2005 (luglio 2006).

1.C.2 - Metodologia complessiva di redazione

del DVSS

Al fine di fornire una visione generale dell’opera, prima di

addentarci nella descrizione dettagliata della sua sezione

dedicata alle valutazioni di esito, indubbiamente la più

innovativa, riportiamo le indicazioni metodologiche di

inizio progetto contenute nella citata DGR 1057/2004, che

prevedeva oltre alla struttura generale del DVSS, articolata

in quattro parti e già descritta:

a) la metodologia consegnata all’OERU per la redazione

dell’atto:

- sviluppare l’indice degli argomenti trattati,

Fig. 3 - Risorse che supportano la realizzazione del DVSS

- Comitato di coordinamento

- Comitato tecnico scientifico

- Comitato di redazione

- Supervisori di materia

- Ricerca finalizzata regionale

Bando 2004: 21 gdl

- sullo stato di salute

- sulla metodologia nella scelta degli indicatori di esito

- sull’equità di accesso alle cure efficaci

Bando 2005: 17 gdl

- sulle misurazioni degli esiti

- su determinanti di salute non previsti nel

bando 2004 o non sufficientemente sviluppati

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

- definire il processo di realizzazione delle 4 parti prima

definite,

- assegnarne la realizzazione a gruppi di lavoro regionali

supervisionati da esperti,

- accettare i contributi previa valutazione di congruenza

metodologica,

- divulgare i singoli sottocapitoli dopo la raccolta di

osservazione da parte dei comitati di coordinamento

e tecnico scientifico (vedi punto b),

- rendere pubblico il DVSS o parti di esso sul sito ufficiale

della regione e/o pubblicarlo previa valutazione tecnica

e politica;

b) l’attivazione di organismi consultivi e redazionali che

prevedono:

- Comitato di coordinamento della DVSS con compiti

di supervisione generale dei lavori e di validazione

politica,

- Comitato tecnico scientifico con compiti di supervisione

tecnica,

- Comitato di redazione con compiti operativi,

- nomina esperti per materie specifiche;

d) il rilancio delle attività epidemiologiche nelle aziende

sanitarie al fine di recuperare risorse per la realizzazione

delle molteplici attività necessarie;

e) la finalizzazione dei bandi della ricerca finalizzata regionale

2004 e 2005 alla costruzione del DVSS;

f) le modalità di finanziamento della costruzione del DVSS.

- Un sito ufficioso a disposizione

(www.umbriasalute.org) per:

- Bibliografia

- Documentazione sui progetti di ricerca

- Prima socializzazione dei risultati

- Sistema epidemiologico regionale

11


Volume D

12

Introduzione al Volume

1.C.3 - Indice espanso del DVSS: elenco indicativo degli argomenti che il “Documento di

Valutazione sui determinanti di Salute e sulle Strategie del servizio sanitario regionale” si è

proposto di sviluppare a partire dalla DGR 1057/2004.

A) Principali aspetti demografici, socio economici ed epidemiologici che influenzano

o determinano lo stato di salute in Umbria

A.1) Stato e dinamica della popolazione residente e presente

A.1.1) Stato

A.1.2) Dinamica

A.1.3) Proiezioni demografiche nel medio - lungo periodo

A.1.4) Modelli previsionali e stime sugli andamenti dell’eterodipendenza nel medio - lungo periodo

A.2) Principali determinanti di salute

A.2.1) La scala sociale

A.2.2) L’età evolutiva e la scuola

A.2.3) L’integrazione sociale

A.2.4) Lavoro e disoccupazione

A.2.5) La disoccupazione

A.2.6) Dipendenze

A.2.7) L’ambiente

A.2.8) Il sistema dei trasporti

A.2.9) L’alimentazione

A.3) Lo stato di salute di chi in Umbria vive e lavora

A.3.1) Qualità della vita e percezione dello stato di salute

A.3.2) Fattori di rischio collettivi ed individuali

A.3.3) Infortuni sul lavoro, domestici, stradali

A.3.4) Disabilità

A.3.5) Morbosità

A.3.6) Mortalità

A.4) Qualità della vita e percezione dello stato di salute

B) Principali outcome del SSR, ASL, AO e principali macrolivelli assistenziali

B.1) Outcome di sistema: Mortalità evitabile per ASL e distretto

B.2) Outcome di progetto

B.2.1) Coperture vaccinali

B.2.2) Popolazione coperta dagli screening previsti dal PSR

B.3) Outcome dei dip. di prevenzione, IZS ed ARPA

B.4) Outcome dei servizi territoriali

B.4.1) Outcome del distretto socio sanitario

B.4.2) Outcome della medicina generale (mmg e pls)

B.4.3) Outcome dei dipartimenti di salute mentale

B.4.4) Outcome dei dipartimenti delle dipendenze

B.5) Outcome dei Presidi ospedalieri

B.5.1) Outcome degli ospedali

B.5.1.1) di emergenza

B.5.1.2) di territorio

B.5.1.3) Mortalità intra ed extraospedaliera a definiti intervalli dall’evento sanitario

B.5.2) 118 e pronto soccorso per gravi traumatismi

B.5.3) Cardiochirurgie


B.5.4) Trapianto

B.5.4.1) Rene

B.5.5) Protesi d’anca

B.5.6) UTIC

B.5.7) Stroke service

B.6) Outcome del settore Materno infantile

B.7) Outcome di servizi oncologici

B.8) Outcome dei servizi di riabilitazione

B.9) Outcome dei servizi residenziali

1.C.4 - Budget

Le risorse investite nel DVSS sono rappresentate:

- dai costi relativi alla attivazione e manutenzione

dalla rete epidemiologica regionale, stimabili in circa

€ 500.000 annui, comprendendovi quelli relativi sia

al finanziamento delle sezioni di epidemiologia di

ASL, AO, IZS ed ARPA, sia quelli relativi ai costi

del personale OERU ed a quelli delle convenzioni da

esso poste in essere, al netto delle dirette utilizzazioni

che le direzioni aziendali fanno di tali sezioni;

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

C) Grado di raggiungimento degli obiettivi posti dal PSR 2003-2005

C.1) Obiettivi di salute

C.1.1) Aumentare la speranza di vita senza disabilità alla nascita ed a 60 anni

C.1.2) Ridurre la disabilità residua

C.1.3) Ridurre il numero di anni di vita potenziale perduta per morti evitabili

C.1.4) Garantire l’universalismo e l’equità di accesso alle prestazioni

C.1.5) Ridurre i danni derivanti dall’errore medico

C.2) Obiettivi di riorganizzazione dei servizi (vedi indice espanso PSR)

C.2.1) Patti e Piani integrati per il governo della salute

C.2.2) Azioni per l’innovazione e la sostenibilità nel governo della sanità

C.2.3) Azioni per migliorare la qualità e introdurre innovazione nella gestione della Sanità

C.2.4) Azioni di piano

- dalla destinazione specifica data ai fondi della

ricerca finalizzata regionale, fondi che ammontano

ad € 413.000. Va detto che l’iscrizione a bilancio di

tali fondi avviene in virtù della normativa regionale

specifica e che pertanto essi rappresentano una

finalizzazione di una voce di spesa comunque

prevista;

- i molti altri operatori presenti nei vari gruppi di

lavoro, per i quali avrebbe poco senso scorporare il

costo dovuto alle attività epidemiologiche da quelle

professionali, gestionali o di staff.

13


Diamo di seguito conto della metodologia seguita nella

fase di misurazione degli esiti, indubbiamente la più

innovativa e la più delicata di tutto il DVSS, anche in

relazione alle specificità di cui il modello si nutre e che

sono state sinteticamente richiamate nella prima parte

della precedente sezione.

In particolare qui viene presentata la metodologia seguita

dal Servizio programmazione socio sanitaria dell’assistenza

di base e ospedaliera ed Osservatorio Epidemiologico

della Direzione regionale sanità e servizi sociali nella

gestione delle diverse fasi che hanno caratterizzato il

lavoro dei gruppi regionali attivati per i distinti macrolivelli

assistenziali analizzati, con riferimenti specifici anche

ai materiali che sono stati utilizzati ed alle iniziative di

verifica promosse.

Per gli approcci metodologici seguiti dai singoli gruppi

di lavoro nella fase di individuazione e validazione degli

indicatori relativi a ciascun livello assistenziale, si rinvia

alle relazioni specifiche contenute in questo volume D

del DVSS.

2.A - Gli obiettivi della valutazione

degli esiti nel modello DVSS

Gli scopi della misurazione degli esiti nel modello DVSS

sono individuabili in tre grandi famiglie di finalità:

a) scopi relativi al riorientamento del sistema

sanitario:

a.1) ricostruire la catena di senso tra missione, obiettivi di

salute ed esiti di salute prodotti dal SSR umbro;

a.2) spostare il baricentro della valutazione del SSR umbro

dagli output agli outcome;

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Capitolo 2 - Approccio alla valutazione degli esiti

a.3) sviluppare nella Direzione regionale sanità e servizi

sociali conoscenze, motivazioni e capacità pratiche

connesse con l’utilizzazione della valutazione degli

outcome nel governo della sanità;

a.4) contrastare le inversioni e/o le sostituzioni dei fini del

SSR umbro dovute al prevalere di approcci imprecisi e/o

non documentati da sufficienti evidenze scientifiche;

b) scopi relativi al riorientamento delle attività

gestionali dei macrolivelli assistenziali:

b.1) ricostruire la catena di senso tra gestione (intesa

come “far lavorare bene i professionisti”), adozione di

misure organizzative finalizzate a produrre salute e gli

esiti di salute effettivamente raggiunti nei singoli territori

grazie alle misure adottate;

b.2) sviluppare nelle direzioni aziendali e nelle direzioni

dei macrolivelli assistenziali (DIP, distretto, presidio

ospedaliero) conoscenze, motivazioni e capacità pratiche

connesse con l’utilizzazione della valutazione degli

outcome nella gestione dei servizi socio sanitari;

c) scopi relativi al riorientamento delle attività svolte

dai professionisti:

c.1) ricostruire la catena di senso tra attività professionale,

qualità degli atti attraverso cui si realizza ed effetti degli

stessi sulla salute dei cittadini assistiti;

c.2) contribuire al miglioramento della qualità del SSR

umbro tramite il pieno coinvolgimento dei professionisti

nella individuazione e misurazione degli indicatori di

esito per le attività di autovalutazione della loro pratica

professionale;

c.3) sviluppare negli organismi professionali (equipe

territoriali, dipartimenti, strutture complesse e servizi)

conoscenze, motivazioni e capacità pratiche connesse

15


Volume D

16

Introduzione al Volume

con l’utilizzazione della valutazione degli outcome nella

programmazione dei servizi socio sanitari;

Per effetto di quanto sopra esposto dovrebbe risultare

chiaro che le misurazioni di esito non hanno in Umbria lo

scopo di servire come strumento per il controllo esterno sui

professionisti o, peggio, di creare classifiche tra servizi.

2.B - Materiali e metodi

2.B.1 - Definizione di esito

L’esito o outcome rappresenta ciò che il fruitore della

prestazione ottiene per la sua salute.

Si possono ulteriormente distinguere tre principali tipologie

di esiti:

a) esiti finali di salute, a loro volta distinti in:

- riduzione del malessere, della sofferenza, della disabilità

funzionale;

- prolungamento della durata di vita;

- diminuzione dell’incidenza di malattie;

- diminuzione delle complicazioni delle malattie e degli

effetti collaterali delle terapie;

b) esiti intermedi (solo se sicuramente o molto probabilmente

associati con gli esiti finali) distinti in:

- modificazioni biologiche (es.: riduzione della ipertensione

arteriosa o stabilizzazione dei livelli glicemici);

- modificazioni comportamentali (es.: riduzione abitudine

al fumo, riduzione consumo di alcol, aumento esercizio

fisico);

- modificazioni ambientali (es.: riduzione inquinamento

atmosferico);

c) soddisfazione dei fruitori (utenti, familiari, popolazione

generale) verso la qualità complessiva o vari aspetti

dell’assistenza:

c.1) percezione stato salute rispetto agli esiti di salute

raggiunti;

c.2) “qualità servizi” (accessibilità; informazioni

ricevute; competenza e cortesia dei professionisti e

degli amministratori; possibilità di coinvolgimento nelle

scelte; aspetti alberghieri, ecc.).

Tra i moltissimi approcci che valorizzano la valutazione degli

esiti quale condizione per un processo di miglioramento

della qualità abbiamo preso in considerazione:

a) l’approccio di Donabedian, secondo cui sono tre gli

assi del miglioramento della qualità in sanità:

- la struttura, che si riferisce sia alle risorse disponibili

che alla strategia di governo o system design,

- il processo, distinguibile in processo organizzativo e

processo professionale,

- l’esito, diviso secondo la classificazione sopra riportata in

esiti finali, esiti intermedi e soddisfazione dei fruitori;

b) l’approccio sistemico nell’analisi organizzativa e

funzionale delle organizzazioni sanitarie, che si fonda

classicamente, in sanità, su quattro aree di variabili:

- input: area in cui ricadono i bisogni di salute e la domanda

di assistenza, il mandato, le conoscenze, le risorse messe

a disposizione dal sistema in cui l’Organizzazione si trova

ad operare e lo stesso contesto ambientale in cui questa

è inserita; l’insieme dei fattori di input concorrono a

definire la missione dell’organizzazione;

- inside ( o variabili interne dell’Organizzazione): area che

comprende i fattori su cui si esprimono (con una libertà

teoricamente illimitata) le scelte organizzative (obiettivi;

risorse assegnate al loro perseguimento sulla base della

ripartizione delle risorse disponibili; sistemi operativi

professionali, gestionali, relazionali);

- output o prodotti: es: prestazioni erogate, attività svolte,

costi generati, etc.;

- outcome o esiti: effetti sulla salute dei fruitori delle

prestazioni erogate.

c) l’approccio proprio della Clinical Governance, dove si

individuano aree di miglioramento della qualità da affidare

alla responsabilità dei professionisti, tra cui classicamente

troviamo l’efficacia delle prestazioni, la sicurezza, l’equità,

l’efficienza, l’appropriatezza, il coinvolgimento degli utenti

e la continuità assistenziale. Il valore aggiunto di questo

approccio rispetto ai due precedenti risiede nel fatto che

individua sia alcune componenti dell’esito di salute (efficacia,

sicurezza) che le condizioni funzionali che maggiormente

possono concorrere al suo determinarsi (appropriatezza,

equità di accesso alle cure efficaci, coinvolgimento del

paziente, efficienza, continuità assistenziale).

Peraltro in tale accezione, l’efficacia riguarda sia le

valutazioni sulla efficacia teorica (che deve essere nota

a priori), sia l’efficacia pratica riscontrata nei pazienti

cui vengono effettivamente erogate le prestazioni, area che

coincide con il significato assegnato al termine esito sia

nell’approccio di Donabedian che in quello sistemico; a sua

volta la sicurezza concorre sia a definire una area di outcome

che una sua condizione costitutiva di particolare importanza,

in quanto riflette gli effetti sulla salute delle condizioni in

cui viene erogata la prestazione potenzialmente efficace. Le

tre classificazioni considerate nel modello DVSS presentano

alcuni disallineamenti o aporie, peraltro riscontrabili in tutti i

sistemi di classificazione:

a) nella classificazione di Donabedian:

- l’area dei processi diviene un contenitore molto voluminoso di

fattori organizzativi, che ingloba sistemi operativi ed output,

- gli indicatori di bisogno non trovano alcuna

collocazione:


) nelle aree di miglioramento della qualità del governo

clinico si sovrappongono:

- sia negli assi della qualità di Donabedian,

- sia tra i fattori attribuibili alle variabili interne ( o inside)

dell’approccio sistemico.

Esse presentano altresì alcune aree di sovrapposizione

riferibili sia alla sostanziale coincidenza tra gli esiti così

come definiti da Donabedian e gli outcome dell’approccio

sistemico, che alla necessità di distinguere tra processi

ed esiti, il che obbliga, volendo utilizzare gli indicatori di

processo per valutazioni di esito, a documentare sempre

rigorosamente il loro legame con gli esiti di salute.

2.B.2 - Vantaggi e limiti delle misurazioni di

esito rispetto a quelle di output e/o processo

In questa sezione dedicata all’approccio seguito nel

modello DVSS per la valutazione degli esiti, corre obbligo

ricordare il nutrito dibattito sui vantaggi e sui limiti che

la misurazione degli esiti può presentare in relazione a

misurazioni condotte sugli output o sui processi, segnalando

che se l’illustrazione concettuale delle caratteristiche può

essere utile, è l’applicazione specifica che di volta in volta

deve orientare la scelta degli indicatori utili.

a) Vantaggi degli indicatori di esito rispetto a quelli

di processo/prodotto:

- sono gli indicatori più importanti per i pazienti ed i

cittadini,

- si possono applicare anche quando non si raggiunge

l’accordo sulle cose che sarebbe meglio fare o quando

è dubbia la relazione tra processi e esiti,

- permettono di capire fino a che punto l’efficacia nella

pratica differisce dall’efficacia sperimentale,

- teorica inevitabilità deontologica nel voler sapere come

stanno i pazienti trattati.

b) Svantaggi degli indicatori di esito rispetto a quelli

di processo/prodotto:

- molti esiti si verificano tardi nel tempo, per cui i tempi

di monitoraggio aumentano,

- possono essere rappresentati da eventi rari la cui frequenza

è difficile da stimare con precisione,

- difficile capire negli studi osservazionali quali fattori

hanno contribuito maggiormente agli esiti,

- il risultato di salute può essere determinato dal concorso

di numerosi fattori anche indipendenti rendendone

difficoltosa l’attribuzione,

- per interpretare gli esiti bisogna aggiustare per i fattori di

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

confondimento, ma per la maggior parte delle condizioni non

si dispone di strumenti condivisi di aggiustamento,

- se usati per valutare i professionisti potrebbero indurli

a trattare solo i pazienti ad esito migliore,

- non tutti i pazienti trattati male hanno esiti cattivi e

viceversa.

c) Vantaggi degli indicatori di processo/prodotto

rispetto a quelli di esito:

- richiedono di solito un periodo di osservazione più breve

e campioni più piccoli,

- l’interpretazione è relativamente facile così come

l’individuazione di interventi migliorativi,

- sono più accettabili per i professionisti,

- ve ne sono già molti basati sulle evidenze.

d) Svantaggi degli indicatori di processo/prodotto

rispetto a quelli di esito:

- può mancare una soddisfacente dimostrazione del loro

collegamento con gli esiti.

2.B.3) Fasi, tempi e metodi della valutazione

degli esiti nel modello DVSS

La valutazione degli esiti nel modello DVSS si compone

di tre fasi, che nella loro successione logica e temporale

sono rappresentate da:

- individuazione e scelta degli indicatori per la valutazione

di outcome: dicembre 2004 - novembre 2005;

- percorso metodologico per la misurazione degli indicatori

di outcome: dicembre 2005 - novembre 2006;

- analisi dei fattori che determinano gli esiti e la variabilità

tra servizi: settembre 2006 - settembre 2007.

2.B.3.1 - Individuazione e scelta degli indicatori

per la valutazione di outcome

Tramite il bando annuale della ricerca finalizzata regionale

2004 è stata promossa la costituzione di gruppi di lavoro

regionali per i diversi argomenti previsti nell’indice espanso

del DVSS di cui al punto 1.C.3); in particolare per le

sezioni sugli esiti, sono state coinvolte tutte le direzioni

dei macrolivelli assistenziali previsti (Dipartimento di

Prevenzione (4) , distretti, direzioni mediche di presidio

ospedaliero), mentre per i livelli professionali sono stati

costituiti gruppi di lavoro tesi a coinvolgere almeno tutti i

dirigenti di dipartimento e/o struttura complessa presenti a

livello regionale. Il dettaglio della composizione dei gruppi,

un elemento cruciale per favorire la condivisione e poi la

(4) Al gdl dei Dipartimenti di prevenzione si sono aggiunti i dirigenti dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell’Umbria e delle Marche e

dell’Agenzia Regionale per l’Ambiente.

17


Volume D

18

Introduzione al Volume

utilizzazione effettiva degli esiti nelle strutture di autogoverno

professionale, è riportato nelle sezioni di questo volume

relative alla metodologia sviluppata per ciascun livello.

Nel bando sono state fornite le indicazioni metodologiche

da rispettare nella fase di selezione dei progetti di ricerca (5)

e in quella di redazione delle relazioni finali (6) .

(5) La procedura di assegnazione dei finanziamenti si è articolata in due fasi.

FASE 1. Pre-selezione dei progetti che possono accedere al finanziamento in base alla congruenza con i temi proposti, alla rilevanza ai fini della

realizzazione del Documento di Valutazione sui determinanti di Salute e sulle Strategie del servizio sanitario regionale, alla adeguatezza delle risorse

disponibili e ai risultati di precedenti esperienze. La selezione dei progetti ammessi alla seconda fase di valutazione è stata effettuata nei modi previsti

al comma 6. art. 2 della DGR n. 1375/2003.

FASE 2. Selezione finale dei progetti ammessi al finanziamento e formulazione della graduatoria previa valutazione tecnico-scientifica dei progetti di

ricerca da parte della Commissione regionale di valutazione; questa ultima ha predisposto una relazione in cui per ogni progetto è stata fornita:

a) una valutazione della rilevanza del progetto ai fini della realizzazione del DVSS,

b) una valutazione della appropriatezza dei metodi proposti per la realizzazione del progetto,

c) un parere non vincolante in merito alla adeguatezza delle risorse disponibili e richieste e alle risorse necessarie alla realizzazione,

d) un parere non vincolante in merito all’accesso del progetto al finanziamento.

Ogni altra attività utile alla predisposizione del piano annuale delle ricerche, ivi compresa l’assegnazione dei finanziamenti, l’attività istruttoria sulla

relazione, sullo stato di avanzamento della ricerca e sulla relazione finale dei progetti è stata delegata all’Osservatorio Epidemiologico.

(6) Il modello generale per lo sviluppo di una sezione prevedeva, nel bando 2004 della ricerca finalizzata regionale la seguente articolazione con le

rispettive specifiche:

1. Stato delle conoscenze finalizzato alla individuazione dei punti di controllo: contiene in sintesi estrema il risultato di una revisione della

letteratura e il contributo di esperti del settore alla definizione del fenomeno sanitario. Attenzione dovrebbe essere posta agli aspetti da sorvegliare e alle

azioni sanitarie per le quali si dispone di prove di efficacia. La stesura di questo punto richiede già una decisione strategica sul controllo derivata dal

precedente piano sanitario, dall’orientamento del governo sanitario, da vincoli strutturali del servizio sanitario, dall’opinione del gruppo responsabile

della redazione del capitolo.

1a. Conoscenze essenziali

Sintetico paragrafo in cui si definisce il dominio della sezione, quali sono gli aspetti più rilevanti del fenomeno. La redazione di questo paragrafo è

facilitata se basata sui paragrafi successivi e in particolare sulle esigenze di intervento e sorveglianza delineate. Uno spazio descrittivo minore deve

essere dedicato a determinanti non modificabili.

1b. Gli strumenti a disposizione

In sintesi vi si descrive quali sono gli strumenti (efficaci) a disposizione dei servizi sanitari per il controllo. La redazione di questo paragrafo è facilitata

se basata sui paragrafi successivi e in particolare sulle esigenze di intervento e sorveglianza delineate. Uno spazio descrittivo minore deve essere

dedicato agli strumenti che non si ritiene possano essere impiegati localmente. Opportuni rimandi bibliografici sono utilmente riportati per gli interventi

descritti sommariamente.

1c. Possibilità di controllo

Si individuano in generale le strategie di controllo possibili con un cenno alle rispettive difficoltà e vantaggi.

2. Individuazione degli indicatori fondamentali e utili per il controllo e delle fonti informative disponibili

Il passo successivo alla revisione generale del fenomeno e alla individuazione dei potenziali punti e strumenti di controllo è l’individuazione di sistemi

di indicatori che forniscano informazione utile e sufficiente al controllo dell’evoluzione dei fenomeni e alla valutazione di efficacia pratica delle azioni

intraprese.

2a. Fonti informative e indicatori

Contiene una elencazione delle fonti utilizzate, degli indicatori disponibili e del loro utilizzo. Una classificazione più dettagliata e una descrizione dei

metodi analitici sono demandate in appendice o nella sezione metodologica generale della relazione.

2b. Immagine della componente del SSR dedicata

Le caratteristiche essenziali in termini di risorse/architettura e funzionamento del SSR dedicato all’oggetto della sezione. Questa parte descrittiva di

strutture e funzionamento di componenti del servizio sanitario risulterebbe utile sia in fase di pianificazione (ad esempio se si volessero introdurre

modifiche organizzative) sia di comprensione del funzionamento dei servizi (ad esempio se si volesse valutare l’efficacia ed efficienza di un assetto

organizzativo) sia per la determinazione di alcuni indicatori strutturali e di processo.

2c Rilevanza sanitaria dell’oggetto della sezione

Contiene dati di epidemiologia descrittiva che servono per inquadrare la dimensione del fenomeno e alcune caratteristiche essenziali.

2d. Informazione strategica

Gli indicatori locali fondamentali per valutare l’evoluzione del fenomeno, quelli che informano sugli aspetti più importanti del fenomeno, e il grado di

controllo raggiunto grazie alle strategie del SSR sono individuati. La definizione del livello di produzione e di utilizzo degli indicatori deve rispondere

all’esigenza di ridurre al minimo la quantità di informazione che i livelli strategici debbono ricevere ordinariamente e di valorizzare il controllo locale di

processi che spesso sono complessi e richiedono professionalità specifiche. In caso di esiti insoddisfacenti, condizioni di incertezza o approfondimenti

periodici i livelli di governo possono acquisire le informazioni relative a processi o fasi e analizzarle.

I valori regionali degli indicatori informativi localmente disponibili sono discussi. Le esigenze o carenze informative sono evidenziate; questa costituisce

una prima valutazione di adeguatezza del sistema informativo esistente. Gli indicatori individuati potrebbero quindi essere classificati come indicatori

disponibili, indicatori vicariabili o surrogabili (sostituibili con altri esistenti), carenze informative. L’informazione è strategica in quanto di volta in

volta sono selezionati gli indicatori in base al modello di controllo adottato.

continua


Già in questa prima fase ciascun gruppo di lavoro è

stato affiancato da un supervisore esperto, individuato

dall’OERU:

- il dott. Fabrizio Carinci per gli esiti dei servizi

territoriali;

- il prof. Vito Mastrandrea per gli esiti dei servizi

ospedalieri;

- il prof. Luigi Tesio per i servizi di riabilitazione.

Sono inoltre state condotte:

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

- periodiche attività di verifica sul processo di sviluppo

dei singoli progetti di ricerca;

- periodica informazione delle direzioni aziendali e dei

direttori generali in particolare sullo sviluppo delle attività

complessive;

- momenti seminariali di portata regionale (maggio e

ottobre 2005) in cui attivare un confronto pubblico sui

percorsi di ricerca, sui problemi emergenti e sui risultati

conseguiti.

3. Interpretazione dei risultati e prospettive di sviluppo. Linee di indirizzo

Questa parte dovrebbe contenere la visione strategica finalizzata al controllo sviluppata a partire dalle premesse (evidenze scientifiche) e dallo stato

attuale del sistema (struttura e valore degli indicatori). Scenari diversi potrebbero essere prospettati in caso di incertezza o carenze informative

4. Riferimenti bibliografici

Contiene le pubblicazioni essenziali per la comprensione della sezione ed eventuali approfondimenti.

Infine si è prevista una scheda informativa sul progetto corredata delle seguenti informazioni:

tipo: struttura/processo/risultato o effetto

fonte metodologica: chi ha sviluppato l’indicatore (bibliografia) o nuovo indicatore

validità: l’indicatore è stato validato (bibliografia)

uso: da confrontare con una norma/ da confrontare con misure prodotte in altri periodi o in altre aree

produzione: calcolato/riportato (fonte base dati o indicatore elaborato)

livello: indicatore da casistica, popolazione sub-regionale, campione rappresentativo, popolazione regionale

periodicità e tempestività: calcolato per gli anni xxxx, misura singola, ripetuta periodicamente, continua

metodo di calcolo

aggiustamento: fattori in grado di distorcere o modificare il valore dell’indicatore considerati nell’analisi

costo stimato di determinazione.

19


Volume D

20

Introduzione al Volume

2.B.3.2 - Misurazione degli indicatori di outcome

2.B.3.2.1 - Percorso metodologico

Tramite il bando annuale della ricerca finalizzata regionale

2005 è stata supportata la continuazione dei lavori per i

gruppi istituiti nel 2004 sui diversi argomenti previsti

nell’indice espanso del DVSS di cui al punto 1.C.3).

In questo caso, trattandosi di misurazioni di esito si è ritenuto

opportuno definire un percorso metodologico comune (7)

strutturato secondo un definito scheda metodologico

consigliato a tutti i gruppi di lavoro e realizzato tramite una

opportuna interazione tra i singoli gdl ed un gruppo ad hoc

di metodologi (statistici, epidemiologi ed informatici) che

ha sviluppato a sua volta un progetto specifico (progetto

SVE) consistente nel supporto esperto alle attività di

misurazione di ciascun gruppo e nella produzione finale di

un software specifico per successive analisi degli indicatori

di esito individuati.

(7) A - OBIETTIVO GENERALE E MOTIVAZIONE DEL PROGETTO: Il progetto di ricerca intende misurare gli esiti di salute prodotti dal

…………………….. (esempio del Dipartimento di Prevenzione ….) in Umbria utilizzando gli indicatori individuati dal progetto/i “ ……………………”

della ricerca finalizzata bando 2004. Il progetto si colloca all’interno della stesura del Documento di Valutazione dello Stato di Salute e sulle Strategie

del SSR, per il capitolo ….. punto ….(esempio B.2 – per Dipartimento di Prevenzione …. ).

B) BASE DI PARTENZA SCIENTIFICA NAZIONALE E/O INTERNAZIONALE

Esiste un crescente interesse per gli indicatori di esito e di qualità delle strutture e dei sistemi sanitari, sia in ambito nazionale che internazionale.

Basti citare tra l

Perché la valutazione non sia un esercizio astratto e non risponda ad una logica classificatoria, ma divenga uno strumento di miglioramento della

qualità e di governo clinico, la scelta, la validazione e l’interpretazione degli indicatori deve essere affidata agli operatori ed ai servizi di cui si

valuta l’outcome.

La ricerca bibliografica effettuata nell’ambito della ricerca finalizzata bando 2004 ha evidenziato … (sintesi dei risultati specifici per ciascun

gruppo)

C) METODOLOGIA DETTAGLIATA

Il progetto si basa sulla applicazione sistematica e rigorosa dei principi emersi nel ciclo precedente, finalizzata alla misurazione puntuale degli

indicatori attraverso l’uso di basi di dati esistenti e già validate, relativamente all’intero territorio regionale o a parte significativa di esso. A tale scopo

si utilizzeranno con priorità i flussi di dati regionali esistenti, per un periodo sufficientemente ampio da garantire stabilità dei risultati ed analisi

delle tendenze recenti (intervallo 2000-2005 ove possibile). Potenti e sicure procedure di trattamento dei dati verranno impiegate per l’estrazione e

la manipolazione dei records, utilizzando una chiave comune di affidabilità nota al fine di raccogliere tutte le informazioni di base necessarie (data

linkage). L’analisi descrittiva presenterà dettagliatamente risultati e scostamenti dei vari indici dai riferimenti nazionali ed internazionali, nonché un

quadro esauriente della loro variabilità a livello regionale tra diverse fasce della popolazione assistita (con particolare riguardo per quelle a maggiore

svantaggio) e tra strutture/organizzazioni (ASL, Distretti, Presidi Ospedalieri, Reparti). L’analisi inferenziale permetterà di esplorare l’esistenza di

possibili determinanti di esito attraverso stime del grado di associazione tra potenziali fattori di rischio ed indicatori rilevati. A tal fine, si utilizzeranno

modelli univariati e multivariati in grado di produrre stime puntuali ed intervalli di confidenza “robusti”, considerando il fattore temporale qualora

possibile ed opportuno. Tecniche di risk adjustment saranno applicate al fine di correggere per significativi effetti di confondimento e/o distorsioni

indotte da sbilanciamenti nel case-mix medio per ogni unità di confronto. Infine, tecniche per la produzione di mappe epidemiologiche e soluzioni

grafiche di vario tipo, inclusi formati online, verranno impiegati per facilitare la diffusione e l’interpretazione dei risultati.

D) ARTICOLAZIONI IN FASI DEL PROCESSO

D.1 - LA PIANIFICAZIONE DELLO STUDIO

Fase 1. A

e concertazione del piano di analisi tra professionisti e statistici/epidemiologi

D.2 - LA MISURAZIONE

Fase 2. Misurazione degli eventi previsti con opportune disaggregazioni spazio-temporali e standardizzazione per i fattori di distorsione (età,

sesso, case-mix, ecc.)

Fase 3. Prima validazione dei risultati da parte dei professionisti del gruppo di ricerca

Fase 4. Analisi della variabilità per i fattori noti e generazione di ulteriori ipotesi di studio

D. 3 - RISULTATI FINALIZZATI AL DVSS

Fase 5. Primo report strutturato dei risultati

Fase 6. Int

Fase 7. Redazione del Capitolo del DVSS secondo due livelli: sintetico ed analitico

E - OBIETTIVI INTERMEDI

E.1 - Completamento della Fase 2 entro il 15 marzo 2006

E.2 - Completamento della Fase 5 entro il 30 aprile 2006

F - CRITERI E INDICATORI PER LA VERIFICA DEI RISULTATI INTERMEDI

Obiettivo intermedio 1): coerenza tra la lista degli indicatori proposti e gli indicatori misurati

O


2.B.3.2.2 - Il software SVE

“Sistema di Valutazione degli Esiti” (SVE) è un progetto

di Ricerca Finalizzata Regionale finanziato dalla Regione

Umbria con il bando della ricerca finalizzata 2005 al fine

di supportare appropriatamente le attività di misurazione

di esito del DVSS.

Più analiticamente il progetto SVE nasce dalla esigenza di

assicurare una solida infrastruttura statistico- epidemiologica

al DVSS, concentrando gli sforzi sullo sviluppo del dizionario

dati e del software necessario a calcolare in maniera

appropriata gli indicatori identificati precedentemente

dai gruppi di lavoro sulla base dei criteri di rilevanza,

scientificità e fattibilità.

La grande cornice DVSS ha evidenziato infatti quanto sia

rilevante l’esigenza di raffinare le basi di dati esistenti, di

qualità eterogenea e talvolta incompleta, sia gli strumenti

di analisi connessi, per lo sviluppo dei quali è prioritario

ottimizzare l’uso delle risorse ed orientare le attività verso

il miglioramento continuo delle funzioni di programmazione

sanitaria regionale.

Il progetto SVE propone quindi un forte impegno

applicativo sull’analisi dei dati, a partire dall’uso

estensivo dei database amministrativi, visti come base

essenziale per la costruzione di un sistema di valutazione

di sistema permanente e sostenibile.

Nella consapevolezza delle potenziali distorsioni derivanti

dall’uso di dati correnti, ci si propone di sfruttare al

massimo le aumentate risorse informatiche e la vasta

gamma di metodi statistici a nostra disposizione, in modo

tale da consentirci di migliorare qualità e contenuto

delle informazioni disponibili in tempi estremamente

rapidi.

Il progetto SVE si basa sulla condivisione più ampia delle

conoscenze e delle competenze statistico-informatiche,

integrando il contributo di diverse discipline rappresentate

da un ampio gruppo di esperti di metodo, e considerando

con attenzione le conoscenze accumulate dalla ricerca

sperimentale, che resta la base di riferimento per

ogni considerazione sugli esiti osservati in termini di

efficacia clinica.

Il progetto fonda la sua robustezza sulle importanti

esperienze svolte negli ultimi anni in Regione Umbria,

sulla base delle quali si è potuto mettere a punto basi

di dati affidabili, complete e ben ordinate. Nel contesto

del progetto DVSS, ci si propone quindi di sfruttare la

favorevole condizione di priorità della produzione di

indicatori, per mettere a punto le procedure di stima

necessarie a correggere tutte le possibili distorsioni indotte

da dati correnti, quindi ricorrendo all’utilizzo di diversi

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

tipi di modelli statistici multivariati che consentano di

tener conto dei potenziali effetti di confondimento e/o

fluttuazioni casuali.

Da tutte le esperienze precedenti a livello internazionale

risulta infatti chiaro che è necessario applicare diversi

metodi statistici per ottenere un sistema di valutazione

corretto ed equilibrato. Nel sistema “a stelle” inglese,

ad esempio, dove l’assistenza sanitaria viene valutata

sulla base di un utilizzo combinato di diversi indicatori

(“balanced scorecard”), si è visto che la scala di qualità

utilizzata ha un indice discriminante assolutamente

insufficiente e quindi porta a risultati distorti se non si

considerano meccanismi qualificati ed opportuni (“random

effects models”). Gli strumenti statistici possono quindi

orientare a seconda dei casi una decisione di politica

sanitaria accorta o viceversa una scelta programmatica

avventata.

Il sistema SVE punta quindi ad associare alla tradizionale

fase di “calcolo” degli indicatori un ventaglio di strumenti

ed operazioni di “stima” tra le migliori attualmente

a disposizione, usando procedure che siano in grado

di fornire diversi punti di vista delle informazioni a

disposizione, fornendo i limiti di incertezza attraverso

cui operare le decisioni, considerando il ruolo del case-

mix individuale e della variabilità dei servizi offerti sul

territorio regionale.

Obiettivi

Il progetto SVE si propone i seguenti obiettivi

fondamentali:

1.Costruzione di un sistema di analisi statistica per

la produzione automatica e continuativa di:

a) stime puntuali ed intervalli di confidenza degli

indicatori DVSS per ASL, distretto, ospedale, gruppi

di cure primarie

b) stime puntuali ed intervalli di confidenza “aggiustati”

degli stessi indicatori, basate sull’uso di metodi

multivariati in cui figurano come variabili indipendenti

fattori individuali, socio-economici e di sistema

sanitario

c) outputs statistici di vario tipo per la analisi della

variabilità dei livelli osservati

2.Formazione del personale regionale circa l’uso

del software realizzato, al fine di facilitare la produzione

di documenti e rapporti utili per la valutazione degli

esiti su base continuativa.

3.Trasferimento di conoscenza verso medici ed

operatori del settore, attraverso sessioni dedicate

all’interpretazione dei dati sugli esiti dell’assistenza, in collaborazione

con i vari gruppi professionali coinvolti nel progetto DVSS.

21


Volume D

22

Introduzione al Volume

Fasi di sviluppo

Il progetto si basa sulla realizzazione di moduli

specifici, tra loro reciprocamente interconnessi,

finalizzati alla realizzazione di un sistema di analisi

statistica che consenta di produrre indicatori di

esito in maniera automaticamente aggiornabile,

sulla base dei database amministrativi disponibili

su base regionale.

MODULO A. MAGAZZINO DATI (DATA-WAREHOUSE) PER LA VALUTAZIONE DEGLI

ESITI

Il gruppo SVE si occupa della predisposizione del database relazionale (archivi collegabili mediante

chiavi comuni) a supporto di tutti i moduli. Il magazzino dati (data-warehouse) comprende archivi

relativi ai servizi sanitari per gli anni 2000- 2004 (SDO, farmaceutica, specialistica ambulatoriale),

dati di contesto (strutture, servizi), economici (tariffe), di popolazione (RENCAM, ISTAT) e sistemi

di classificazione in vigore (ICD9CM13, ATC) (14).

MODULO B. ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA

L’analisi descrittiva provvede a calcolare gli indicatori di esito obiettivo della valutazione dei

servizi. L’analisi viene ripartita per diverse fasce della popolazione e riprodotta per ASL, Distretto,

Equipe Territoriali secondo quanto previsto dai gruppi di lavoro DVSS. Si prevede di analizzare

i trends temporali degli ultimi cinque anni.

MODULO C. ANALISI MULTIVARIATA E CALCOLO DEGLI INDICATORI AGGIUSTATI

L’analisi inferenziale è finalizzata ad esplorare l’esistenza di possibili determinanti di esito

attraverso stime del grado di associazione tra potenziali fattori di rischio ed indicatori rilevati.

A tal fine, si utilizzano modelli univariati e multivariati in grado di produrre stime puntuali ed

intervalli di confidenza “robusti”, considerando il fattore temporale quando opportuno (15).

Scegliendo eventi “chiave”, viene esplorato il ruolo di possibili determinanti di esito attraverso

la applicazione di modelli multivariati quali la regressione logistica ed il modello di Cox, tenendo

conto nelle modalità opportune del ruolo del case-mix di strutture e popolazione negli esiti della

assistenza (16,17,18,19).

MODULO D. ANALISI SOCIO-ECONOMICA E GEOGRAFICA

E’ prevista l’analisi della variabilità geografica e delle componenti socioeconomiche, analizzando

la distribuzione territoriale ed il possibile impatto sull’equità. Lo studio della variabilità spaziale

parte dalla applicazione delle tecniche tradizionali (20), per poi studiare congiuntamente la

variabilità spaziale di patologie concomitanti, attraverso l’uso di metodi multivariati (21), ed in

particolare utilizzando metodi gerarchici (generalized linear mixed model).

2.B.3.3 - Analisi dei fattori che determinano

gli esiti di salute e la variabilità tra servizi

L’analisi dei fattori che determinano gli esiti di salute

e la variabilità osservata tra i diversi servizi analoghi,

rappresenta, nel modello DVSS, la fase finale in cui il lavoro

di scelta degli indicatori di esito e le connesse misurazioni

si innestano nel lavoro di valutazione e riprogrammazione

ordinaria dei livelli gestionali e professionali attivati nel

quadro del modello umbro di “clinical governance”.

Essa presuppone che la diversa distribuzione degli esiti

prodotti dai diversi servizi all’interno del range di valori

osservati e/o nel confronto con gli standard disponibili sia

da stimolo per l’attivazione di un percorso di miglioramento

di qualità dell’assistenza.

Pertanto questa fase prevede:

- la discussione collegiale dei risultati di salute prodotti

da ciascun servizio in relazione ai valori regionali;

- la formulazione di ipotesi relativamente ai fattori che

possono aver determinato la eterogeneità osservata;

- la attivazione di ulteriori ricerche per acquisire le

informazioni cliniche che consentano una maggiore

comprensione della variabilità osservata;

- la attivazione di misure organizzative e di qualificazione

dell’attività professionale rivolte a migliorare gli esiti di

salute degli specifici servizi.


2.C - Risultati

Anche se le tre fasi di sviluppo del DVSS non sono ultimate,

appare opportuno in questa sezione di commento della

metodologia utilizzata per la individuazione degli indicatori di

esito, fornire alcune informazioni sui risultati, necessariamente

intermedi, che l’operazione ha permesso di produrre e sviluppare

una prima analisi di contenuto su quanto fatto.

Saranno pertanto presentati, nell’ordine:

- lo stato di avanzamento a settembre 2006 per ciascuna

area tematica programmata di valutazione degli esiti, ovviante

con particolare enfasi sulla fase di individuazione degli

indicatori;

- il sistema regionale degli indicatori di esito che emerge

dal complesso delle attività in corso, con la evidenziazione

delle aree professionali che ancora non si sono impegnate

nel percorso metodologico proposto con il modello DVSS.

Aree tematiche programmate nella DGR 1057/2004

°Fasi: 1 = Individuazione; 2 = misurazione; 3 = analisi determinanti esito e variabilità.

°° Sulla base dei criteri definiti dal Centro nazionale trapianti

# Acquisizione dei risultati emersi dallo studio Bypass (ISS)

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

2.C.1 - Risultati della fase di individuazione

e scelta degli indicatori di outcome per

ciascuna area tematica programmata

In relazione all’indice espanso del DVSS presentato nel

paragrafo 1.C.3 e relativo al quadro previsionale contenuto

nel programma di lavoro iniziale (DGR 1057/2004),

possiamo rilevare che erano previste complessivamente

20 aree di valutazione di esito, riferite a quattro diversi

piani di lettura:

- di sistema: 1 area tematica (B.1);

- di progetto: 3 aree tematiche (B.2.1; B.2.2; B.2.3);

- di macrolivello assistenziale: 5 aree tematiche (B.3;

B.4.1; B.5.1.1; B. 5.1.2; B.5.1.3);

- di area disciplinare: 11 aree tematiche (B.4.2; B.4.3;

B . 4 . 4 ; B . 5 . 2 ; B . 5 . 3 ; B . 5 . 4 . 1 ; B . 5 . 5 ; B . 5 . 6 ;

B . 5 . 7 ; B . 6 ; B . 7 ; B . 8 ) .

Fasi°

1 2 3

B.1) Outcome di sistema: Mortalità evitabile per ASL e Distretto si si no

B.2) Outcome di progetto

B.2.1) Coperture vaccinali si si in corso

B.2.2) Popolazione coperta dagli screening si si in corso

B.3) Outcome dei Dip. di prevenzione, IZS ed ARPA si in corso no

B.4) Outcome dei Servizi Territoriali

B.4.1) Outcome del Distretto socio-sanitario si in corso no

B.4.2) Outcome della Medicina Generale (MMGe PLS) si in corso no

B.4.3) Outcome dei Dipartimenti di salute mentale si in corso no

B.4.4) Outcome dei Dipartimenti delle dipendenze si in corso no

B.5) Outcome dei Presidi Ospedalieri

B.5.1) Outcome degli Ospedali si in corso no

B.5.1.1) di emergenza si in corso no

B.5.1.2) di territorio

B.5.1.3) mortalità intra ed extraospedaliera a definiti intervalli dall’evento sanitario si in corso no

B.5.2) Outcome Pronto Soccorso per gravi traumatismi in corso no no

B.5.3) Cardiochirurgie si# si# no

B.5.4) Trapianto

B.5.4.1) Rene si°° si°° no

B.5.5) Protesi d’anca in corso no no

B.5.6) Sindrome coronaria acuta in corso no no

B.5.7) Stroke service in corso no no

B.6) Outcome Settore Materno-infantile si in corso no

B.7) Outcome di Servizi oncologici si si no

B.8) Outcome dei Servizi di riabilitazione si in corso no

B.9) Outcome dei Servizi residenziali in corso no no

23


Volume D

24

Introduzione al Volume

Relativamente alle tre fasi di sviluppo previste:

- 16 aree di valutazione su 20 hanno superato la fase 1;

5 aree tematiche sono in fase 1; nessuna è rimasta alla

fase 0. Più analiticamente le 5 aree tematiche dove la fase

di individuazione documentata degli indicatori di esito è

ancora in corso sono tutte riferibili a materie afferenti ad

aree disciplinari a prevalente contenuto professionale e

2 di queste sono relative (B.5.6 e B.8) a tematiche sulle

quali i gruppi professionali di riferimento si sono attivati

solo nel 2006, mentre per le altre tre (B.5.2; B.5.5; B5.7) i

gruppi professionali di riferimento hanno optato per studi

di follow–up su casistiche regionali. Escludendo le aree

B.1 (mortalità evitabile), B.2.1 (coperture vaccinali), B.2.2

(popolazione coperta dagli screening previsti dal PSR),

che affrontano tematiche ampiamente esplorate sul piano

metodologico e quindi a minore impegno innovativo per i

gruppi di lavoro che hanno dovuto individuare gli indicatori

di esito, e le cinque aree tematiche per le quali è ancora

in corso la fase 1, tutti i percorsi metodologici relativi

alle 12 aree di valutazione rimanenti sono analiticamente

riportate in questo volume, in quanto ritenute fortemente

innovative per il livello di approfondimento che i gruppi di

lavoro regionali hanno raggiunto nel loro sviluppo; per gli

indicatori di esito degli ospedali, originariamente affidati

a tre gruppi di lavoro (ospedali emergenza, ospedali di

territorio e mortalità intra ed extraospedaliera a definiti

intervalli dall’evento) si è ritenuto opportuno, visti i punti

di contatto tra le tre relazioni, accorparle in una unica

relazione metodologica;

- 6 aree di valutazione su 20 hanno superato la fase 2, 11

stanno affrontando la fase di misurazione e 4 non l’hanno

ancora iniziata (sono tutte riferibili a materie afferenti ad

aree disciplinari a prevalente contenuto professionale);

- 2 aree di valutazione su 20 hanno iniziato ad affrontare la

fase di analisi dei determinanti di esito e della variabilità

tra servizi; in questo caso si può osservare che queste due

aree si riferiscono a tematiche che per loro natura sono

ben definite e connesse, in quanto programmi regionali,

a processi partecipati di analisi.

2.C.2 - Il sistema regionale degli indicatori

di esito

Cercando di operare una prima valutazione di sintesi

del sistema regionale di indicatori di esito emerso in

questo primo DVSS e facendo riferimento al gruppo di

aree di valutazione per il quale la fase 1 si è conclusa, si

(8) I piani di let

possono effettivamente sviluppare alcune osservazioni,

relativamente ad alcune sue caratteristiche sia per quanto

riguarda il volume complessivo di indicatori emerso, che

per la sua estensione in relazione al complesso delle attività

socio-sanitarie erogate dal SSR, nonché alla tipologia degli

esiti (finali, intermedi, soddisfazione dei fruitori, altro) di

cui si è scelta la misurazione.

Interpretando, conseguentemente con le caratteristiche

generali del modello DVSS, la conclusione della fase 1

entro i tempi programmati come un indice di disponibilità

effettiva dello specifico gdl regionale alla misurazione degli

esiti nel quadro della clinical governance, noi assegniamo

una dimensione coerentemente dinamica al sistema

regionale degli indicatori di esito, che è appunto tale solo

in presenza di una esplicità disponibilità soggettiva degli

operatori del SSR a definirlo ed utilizzarlo.

In questo primo ciclo di messa a punto del sistema di

indicatori di esito all’interno del modello DVSS, sono

dunque emersi 308 indicatori di esito.

Tale dato numerico potrebbe risultare viziato in eccesso

se si considera che vi è spesso riproposizione di indicatori

analoghi da parte di più gruppi di lavoro (es,: coperture

vaccinali tra indicatori di progetto, prevenzione collettiva,

distretto mmg, pls); occorre anche ammettere però che

un esito di salute può effettivamente essere determinato

dall’intervento di più servizi, per cui se il fenomeno

osservato è lo stesso, sicuramente diversa è la frazione di

esito attribuibile a ciascuno.

Per analizzarne la distribuzione è stata costruita una tabella

le cui righe sono rappresentate dai piani di lettura (8) e al

loro interno dalle aree tematiche che hanno catalizzato

l’attività dei gruppi di lavoro regionali, mentre le colonne

sono rappresentate dalle tipologie di esito.

L’estrema diversità degli indicatori risultante sia dalla

diverse ampiezza e complessità dei piani di lettura che,

analogamente, dalla non equiparabilità tra le aree tematiche

affrontate al loro interno, poco si presta a considerazioni

quantitative, motivo per cui rinviamo alla sezione successiva

“Problemi aperti” per alcune considerazioni di massima;

molto prudentemente, in questa sede possiamo osservare

il grande sviluppo quantitativo fornito dai gdl attivi sui

servivi territoriali e dai servizi di prevenzione collettiva,

mentre sul piano qualitativo sono i gdl che hanno

lavorato nell’area della riabilitazione a marcare uno dei

risultati più brillanti, se si considera la sostanziale assenza

di fonti di data base; a ruota si collocano i risultati dei gdl


Aree tematiche del sistema regionale di indicatori di esito

°Tipologia esiti: 1 = finale; 2 = intermedio; 3 = soddisfazione fruitori; 4 = altro (bisogno- processo – attività ).

# Servizi di prevenzione collettiva: Dipartimento di Prevenzione, Istituto Zooprofilattico Sperimentale, ARPA.

dei servizi territoriali, dove l’area tematica del distretto

ha affrontato un compito reso estremamente arduo dalla

peculiarità di tale livello organizzativo e da una certa

scarsità di riferimenti bibliografici.

Quanto alla tipologia in cui si dividono classicamente gli

esiti, il 41% appartengono alla categoria degli esiti finali

(con qualche approssimazione derivante dal fatto che glie

siti di salute di cui si propone la misurazione non sempre

sono connotati in termine di variazione della rispettiva

misura epidemiologica) e solo il 2% alla soddisfazione

dei pazienti. Il primo dato è reso inoltre molto grossolano

dal fatto che gli indicatori di esito finale accettati dai

gruppi, evidenziano al loro interno frazioni attribuibili

all’intervento del singolo servizio molto eterogenee, un

aspetto sul quale la combinazione di appropriati approcci

statistici nella fase due e acute discussioni in sede di audit

potranno contribuire a fare chiarezza ed a consegnare al

prossimo DVSS indicatori in grado di descrivere in modo

più specifico gli esiti di salute dei singoli servizi.

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

N.

indicatori

2.D - Problemi aperti

Tipologia esiti°

1 2 3 4

B.1) Outcome di sistema: Mortalità evitabile 1 1 0 0 0

B.2) Outcome di progetto 7 0 7 0 0

B.2.1) Coperture vaccinali 5 0 5 0 0

B.2.2) Popolazione coperta dagli screening 2 0 2 0 0

B.3) Outcome Servizi prevenzione collettiva# 72 3 32 2 35

B.4) Outcome dei Servizi Territoriali 135 67 34 0 34

B.4.1) Outcome del Distretto Socio-sanitario 48 35 6 0 7

B.4.2) Outcome della Medicina Generale

B.4.2.1) MMG 44 4 15 0 25

B:4.2.2) PLS 13 6 6 0 1

B.4.3) Outcome dei Dip. salute mentale 11 10 0 0 1

B.4.4) Outcome dei Dip. dipendenze 19 12 7 0 0

B.5) Outcome dei Presidi Ospedalieri 56 41 0 0 15

B.5.1) Outcome degli Ospedali 53 38 0 0 15

B.5.3) Cardiochirurgie 1 1 0 0 0

B.5.4) Trapianto

B.5.4.1) Rene 2 2 0 0 0

B.6) Materno-infantile 8 8 0 0 0

B.7) Outcome dei Servizi oncologici 19 3 2 0 14

B.8) Outcome dei Servizi di riabilitazione 10 4 0 3 3

Totale: 308 127 75 5 101

% 41 24 2 33

Il primo Documento di Valutazione dei determinanti di

Salute e delle Strategie del SSR sta prendendo rapidamente

corpo.

Si tratta di una operazione che, pur contrassegnata da tutte le

ingenuità di chi per la prima volta traduce in pratica una idea,

segna un oggettivo salto di qualità rispetto alla condizione di

analfabetismo valutativo in cui fino ad oggi si è mosso il nostro

SSR.

I problemi aperti che in questa sede è opportuno esaminare

riguardano, andando dal generale al particolare, almeno:

- la interfacciabilità effettiva tra il modello DVSS e l’operatività

delle Direzioni Aziendali e dei corpi professionali;

- la riflessione sulle criticità ed i punti di qualità del sistema

di valutazione degli esiti effettivamente emerso dal lavoro dei

gruppi, quando confrontato con altre esperienze analoghe;

- la qualità interna del lavoro fatto dai singoli gruppi che si

sono misurati con la valutazione degli esiti nelle singole

aree tematiche.

25


Volume D

26

Introduzione al Volume

2.D.1- Il modello DVSS e gli orientamenti

emergenti della politica sanitaria nazionale e

regionale.

Ad un primo, consistente livello di astrazione è opportuno

considerare che quello che noi abbiamo definito come

modello DVSS esplicita una serie di presupposti (la teoria

delle organizzazioni professionali come più appropriata

per la sanità), definisce nuovi ruoli e funzioni tra potere

amministrativo e professionale (la clinical governance)che

si traducono in livelli organizzativi (equipe e dipartimenti),

assegna aree di competenze (le aree di miglioramento della

qualità affidate ai professionisti e la gestione intesa come

ricerca delle modalità per “farli lavorare bene“) e introduce

sistemi operativi (ricerca sistematica delle evidenze, audit,

formazione, valutazione degli outcome, etc) che non solo non

sono immediatamente gli stessi che oggi sono ovunque in

funzione nelle nostre realtà aziendali, ma che concorrono

addirittura a definire un assetto organizzativo e funzionale

della sanità - a nostro giudizio appropriato e molto innovativo

- sostanzialmente diverso sia dal modello aziendale affermato

dalla legge 502/92 e poi in parte attenuato dalla 229/98, sia

dalla legge regionale 3/98.

Quanto al livello nazionale occorre rilevare che, dopo la

legge 833/78, esso ha prodotto indicazioni discordanti

che evidenziano la mancanza di un modello concettuale

di riferimento; il PSN 2006-2008, che pone ad un livello

molto astratto il problema della clinical governance, non

definisce le coordinate funzionali ed organizzative entro le

quali si prevede di migliorare la qualità complessiva del

servizio. Nondimeno tale indicazione rafforza non poco

il lavoro da noi intrapreso, in quanto offre un riscontro

alle scelte già fatte dalla Regione Umbria con il PSR

2003-2005.

Sul versante umbro, con l’attivazione avvenuta nel maggio

2006 della specifica agenzia regionale (di cui si è già fatto

cenno) il SSR acquisisce un profilo ancora più definito, nel

senso che alla centralizzazione di funzioni amministrative

che contribuivano molto a definire il profilo “aziendale”

delle aziende sanitarie, corrisponde un maggior risalto

delle funzioni gestionali sovrapponibili al “far lavorare

bene i professionisti” da noi precedentemente descritte

come peculiari del modello DVSS.

Sembra quindi di poter affermare che il modello DVSS

sia convergente, nell’ambito di una cornice nazionale

finalmente definita, seppur a grandi linee, sia con la nuova

organizzazione del servizio sanitario regionale sanitario

regionale sia con la specializzazione funzionale che

dovrebbe vedere le aziende sanitarie impegnarsi sempre

più nella funzione di Clinical Governance.

2.D.2- Punti di forza e criticità del sistema

regionale di indicatori di esito

In generale in letteratura gli elenchi di indicatori di esito

sono collocati all’interno di più ampie batterie di indicatori

di qualità: Morosini (2004) presenta 13 sistemi di indicatori

di qualità, nei quali la moda prevalente è rappresentata

da una loro articolazione in piani di lettura riferibili a

specifiche aree di patologia, a loro volta più spesso riferite

ad attività del livello ospedaliero, anche se non mancano

casi in cui il piano di lettura prevalente è rappresentato

dalle correnti dimensioni in cui si articola l’analisi della

qualità professionale ed organizzativa.

Considerazioni sostanzialmente analoghe possono riguardare

l’eccellente lavoro svolto, in epoca più recente e quindi con

un livello di aggiornamento ulteriore, dall’Agenzia Regionale

per i Servizi Sanitari regionali (2005), che ha analizzato

15 sistemi di indicatori di qualità con una valorizzazione

prevalente del sistema AHRQ che notoriamente utilizza

i tre piani di lettura dei Prevention Quality Indicators,

degli Inpatients Quality Indicators e dei Patients Safety

Indicators, tutti e tre misurabili con la fonte SDO.

Confrontato con i sistemi di indicatori di cui sopra, il

sistema regionale di indicatori di esito che emerge da

questo primo ciclo di costruzione del DVSS si caratterizza

per la specializzazione dell’oggetto di ricerca e presenta

punti di forza e di debolezza.

Tra i primi emergono:

- la progettazione e realizzazione dell’esperienza all’interno

di un modello di riferimento, di una politica programmatica

di portata regionale e di un approccio per cicli triennali

successivi il cui fine esplicito è quello di sperimentare

ed affinare;

- la diffusa convinzione (soprattutto tra i professionisti)

dei limiti e dei rischi connessi con le sole valutazioni

di attività e di costo - fatturato;

- la articolazione degli indicatori di esito in piani di lettura

molto collegati con le dimensioni progettuali (sistema,

programma,) con un aspetto di novità nella individuazione

di esiti riferibili a singoli macrolivelli assistenziali che

caratterizzano effettivamente l’attività gestionale del

nostro SSR;

- il pieno coinvolgimento di molti gruppi di professionisti

in tutte le fasi del processo;

- la possibilità di acquisire esperienza nella lettura della

variabilità esiti e nella socializzazione dei risultati in

ambito politico, amministrativo e giornalistico;

- la possibilità di inserire nei sistemi premianti indicatori

di esito (soprattutto intermedi, al momento attuale) o

l’adesione a processi e attività chiaramente connessi


con esiti di salute positivi e/ o di affiancarli a indicatori

di attività – fatturato;

- la possibilità di costruire, a partire dal modello DVVS e

dal sistema di indicatori di esito messo a punto, ulteriori

percorsi di ricerca a livello regionale, nazionale ed

internazionale.

Tra i secondi emergono:

- un coinvolgimento delle direzioni generali da rafforzare

ulteriormente;

- una certa mancanza di specificità degli indicatori di esito

individuati da alcuni gruppi di lavoro, connessa con la

difficoltà ad individuare la quota di esito effettivamente

attribuibile allo specifico servizio;

- mancanza quasi generale negli indicatori di esito di

quelli riferibili alla soddisfazione dei cittadini;

- la mancata definizione di indicatori per alcune altre

dimensioni della qualità.

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Parte 1

Revisione critica delle metodologie utilizzabili per

la valutazione degli outcome degli interventi di

prevenzione e individuazione della metodologia

applicabile ai Dipartimenti di Prevenzione e all’Istituto

Zooprofilattico Sperimentale e all’Agenzia Regionale per

l’Ambiente

Responsabile Scientifico:

Dott.ssa Mariadonata Giaimo

Composizione del gruppo di lavoro

Ubaldo Bicchielli Medico - Servizio Epidemiologia ASL 3

Marco Cristofori Veterinario - Dip. Prevenzione ASL 4

Daniela Felicioni Medico - Serv. Igiene e Sanità Pubblica ASL 1

Massimo Greco Medico - Direttore Sanitario ASL 2

Gonario Guaitini Veterinario - Serv. IV Direzione Sanità e Servizi Sociali

Sandro Lepri Veterinario - Dip. Prevenzione ASL 1

Maria Rita Manfroni Medico - Serv. Igiene e Sanità Pubblica ASL 2

Carmen Maresca Veterinario - Serv. Epidemiologia IZS Umbria-Marche

Marco Mattorre Medico - Serv. Igiene e Sanità Pubblica ASL 4

Remo Romoli Medico - Dip. Prevenzione ASL 4

Antonio Ruina Veterinario - Serv. Sanità Animale ASL 4

Luigi Salizzato Medico - Dip. Prevenzione ASL Cesena

Luciano Sani Medico - Serv. Prev. e Sic. Amb. Lavoro ASL 4

Franco Santocchia Medico - Dip. Prevenzione ASL 3

Luciano Sonaglia Veterinario - Serv. Sanità animale ASL 3


Volume D

30

Parte 1

Indice

31

32

33

34

35

38

58

59

62

62

62

Premessa

1. I Dipartimenti di Prevenzione (DIP)

2. L’Istituto Zooprofilattico Sperimentale per l’Umbria e le Marche (IZS)

3. L’Agenzia Regionale per l’Ambiente (ARPA)

4. La metodologia per la individuazione degli indicatori

4.1 Le problematiche metodologiche connesse con l’individuazione

degli outcome degli interventi di prevenzione

4.2 I modelli di relazione causale tra attività di prevenzione e outcome

4.3 Dagli indicatori di outcome agli indicatori surrogato per le attività di prevenzione

4.4 La soluzione: il percorso dagli obiettivi di salute agli indicatori surrogati

5. La lista degli indicatori surrogati per macroaree di intervento

del Dipartimento di Prevenzione

5.1 La Sanità Pubblica

5.2 La Prevenzione negli Ambienti di Lavoro

5.3 La Sanità Pubblica Veterinaria

5.4 La Sicurezza Alimentare

6. La lista degli indicatori di attività dell’IZS

7. La lista degli indicatori di attività dell’ARPA

8. La verifica della disponibilità delle misure necessarie al calcolo degli indicatori

9. Conclusioni: un’ipotesi di validazione degli indicatori

Bibliografia


Obiettivo della presente ricerca è quello di mettere a punto

una lista di indicatori che consenta di leggere l’impatto,

sulla salute dei cittadini umbri, delle attività svolte, in

primo luogo dai Servizi che operano all’interno dei quattro

Dipartimenti di Prevenzione della Regione, agendo in rete

con quelli dell’Istituto Zooprofilattico dell’Umbria e delle

Marche e dell’Agenzia Regionale per l’Ambiente, ma, in

seconda battuta, anche di tutte le strutture che erogano

prestazioni individuabili come interventi di prevenzione,

anche se le stesse non sono identificabili come strutture

operative del Dipartimento. Si pensi per esempio ai Centri

di Salute presso i quali vengono effettuate pressoché in

tutta la Regione sia le vaccinazioni obbligatorie, che

la stragrande maggioranza di quelle non obbligatorie o

alle strutture territoriali dello screening mammografico

e citologico.

Non verrà invece affrontato il tema degli outcome delle

tante altre attività di prevenzione agite dai servizi sanitari

umbri, ma non configurabili come campagne strutturate di

sanità pubblica. Tutto ciò pone quindi il problema della

relazione tra efficacia ed effectiveness in prevenzione,

assieme a quello della risposta ad altre domande di

fondo come per esempio ciò che non è efficace in un dato

contesto è automaticamente inutile? O per esempio va

sempre dimostrata l’efficacia di una soluzione di bonifica

ambientale, che preveda l’applicazione di metodi originali

come soluzione del problema? E ancora: è possibile

concepire l’adozione di pratiche sicuramente efficaci, rese

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Parte 1

Revisione critica delle metodologie utilizzabili per la valutazione

degli outcome degli interventi di prevenzione e individuazione della

metodologia applicabile ai Dipartimenti di Prevenzione e all’Istituto

Zooprofilattico Sperimentale e all’Agenzia Regionale per l’Ambiente

Premessa

vane dall’azione o dall’omissione di terzi attori sulla scena?

In altri termini, quando per la realizzazione di un obiettivo

di sanità pubblica è necessario il convergere dell’azione

di più protagonisti, possiamo ritenerci soddisfatti dell’aver

semplicemente compiuto la nostra parte in maniera efficace,

senza farci carico del mancato raggiungimento dell’obiettivo

finale e viceversa possiamo attribuirci il merito di risultati,

in termini per esempio di riduzione di danni, ai quali i

Servizi hanno “solo” concorso assieme ad altri attori, come

le stesse categorie imprenditoriali o le forze sindacali? La

ricerca di seguito illustrata, dopo una breve descrizione dei

Servizi che compongono il Dipartimento di Prevenzione,

di come operano e in che modo entrano in rete con l’IZS

e con l’ARPA, affronta il problema metodologico della

valutazione di efficacia degli interventi di prevenzione

collettiva, cercando tra l’altro di chiarire se sia possibile

attribuire un ruolo al paradigma della dimostrazione di

efficacia, il Randomized Clinical Trial, nella valutazione

degli interventi preventivi [1] . Sgomberato quindi il campo

dall’equivoco che nell’ambito degli interventi preventivi,

la valutazione di efficacia sia sinonimo di valutazione

dell’impatto sulla salute della collettività degli stessi, i

ricercatori propongono una metodologia originale che, a

partire dalla esplicitazione degli obiettivi di salute, alla

base delle azioni che vengono messe in campo dai Servizi

dei Dipartimenti di Prevenzione, presi in considerazione

per macroaree di intervento, porta alla produzione di una

lista di indicatori surrogati degli outcome veri.

31


Volume D

32

Parte 1

1. I Dipartimenti di Prevenzione

I Dipartimenti di Prevenzione (DIP), rappresentano le

macrostrutture organizzative, preposte all’erogazione

delle prestazioni proprie del livello di assistenza sanitaria

collettiva in ambiente di vita e di lavoro [2] .

I Dipartimenti di Prevenzione tutelano la salute

collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della

salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità,

miglioramento della qualità della vita, attraverso interventi

che possono superare i confini del settore sanitario e

coinvolgere l’intera società civile.

In particolare hanno il compito di:

› assicurare alla popolazione di riferimento

l’individuazione, la valutazione delle cause di nocività

e malattia umana e animale, nonché dell’impatto sulla

salute delle politiche ambientali e sociali;

› promuovere azioni per la mitigazione dei fattori di

rischio e ove possibile attivare interventi per la rimozione

delle cause di nocività e malattia, umana e animale,

mediante iniziative coordinate con i Distretti e con i

Dipartimenti territoriali ed ospedalieri;

› favorire l’informazione, l’educazione e la comunicazione

per la salute contribuendo alla formazione di cittadini

competenti;

› fornire il supporto tecnico alla Direzione aziendale

nella propria funzione di committenza, nella definizione

delle strategie aziendali di promozione della salute nei

luoghi di vita e di lavoro, di prevenzione delle disabilità

e di miglioramento della qualità della vita.

Dal punto di vista organizzativo i Dipartimenti di

Prevenzione dell’Umbria non sono del tutto omogenei,

anche se è possibile riconoscere ovviamente una

struttura comune dettata dalla necessità di rispondere a

quanto previsto dall’art. 7 della 229/99. Quindi in tutti

e quattro i Dipartimenti sono presenti i tre principali

Servizi Medici (Igiene e Sanità Pubblica, Igiene degli

Alimenti e della Nutrizione, Prevenzione e Sicurezza

negli Ambienti di Lavoro) e i tre Servizi Veterinari (Sanità

Animale, Igiene degli Alimenti di Origine Animale e

Igiene delle Produzioni Zootecniche) accanto ai quali

operano il Servizio di Medicina dello Sport, il Servizio

Ingegneristico e Impiantistico e in alcune realtà anche

il Servizio di Epidemiologia e il Servizio di Medicina

Legale. Non viene ovviamente affrontato in questa

sede, perché affatto rilevante l’aspetto connesso con

l’organizzazione degli stessi come strutture semplici

o complesse.

E’ invece fondamentale ricordare che il personale

assegnato a tali Servizi (medici, veterinari, biologi,

chimici, tecnici della prevenzione, infermieri, assistenti

sanitarie visitatrici) svolge pressoché quotidianamente

la funzione di:

› controllo, cioè verifica preliminare su tutta la

popolazione in esame (gruppi di esposti, esercizi alimentari,

attività produttive, fonti idriche di approvvigionamento,

animali da macellare, eccetera) della sussistenza di

alcune condizioni sine qua non;

› vigilanza, cioè verifiche sporadiche, sia in base a

programmi di attività che prevedono priorità e periodicità

specifiche, sia sull’onda di emergenze, con l’obiettivo

di accertare la permanenza delle condizioni minime di

salubrità e sicurezza e individuare l’eventuale catena

causale delle emergenze;

› informazione/comunicazione ed educazione sanitaria,

sulla quale si è già sviluppato da tempo uno specifico

approccio metodologico sotto il profilo della verifica di

efficacia.

Spetta infine ai Servizi del Dipartimento l’emanazione di

provvedimenti, tradizionalmente di tipo amministrativo

o giudiziario, che vanno dal parere, alla prescrizione,

dalla interdizione, alla denuncia, con la finalità di

prevenire, contenere o eliminare la presenza di uno o

più fattori di rischio.

Come previsto nel PSR 2003-2005, i Dipartimenti di

Prevenzione dell’Umbria hanno nel corso di questo

triennio cercato di sviluppare azioni il più possibile

integrate innanzitutto tra i diversi Servizi che vi operano,

ma anche con le altre macrostrutture delle Aziende,

puntando alla creazione di rapporti sinergici con tutte

le strutture regionali che perseguono l’obiettivo del

miglioramento della qualità della vita e dell’ambiente,

nelle sue diverse componenti, con l’obiettivo di costruire

risposte adeguate ad obiettivi di salute complessi.

Va infatti ribadito che le attività dei Servizi del DIP

sono orientate ad obiettivi di salute proiettati su base

collettiva e su tempi medio-lunghi, al cui raggiungimento

concorrono spesso un complesso di fattori non compresi

nel dominio del DIP e talvolta neanche in quello della

Sanità.

A questo punto va però ricordato come nel corso degli

ultimi anni il ruolo dei Servizi si sia sempre più spostato

da quello di controllore, estrinsecato attraverso interventi

di vigilanza diretta a quello di regolatore/garante di un

sistema imperniato sul ruolo di primo attore di un soggetto

terzo, cui compete per primo il compito di garantire la

sicurezza, l’igienicità, o la salubrità di un certo ambiente

o alimento o luogo di vita. Tutto ciò, come in parte è già

stato anticipato in premessa, contribuisce a rendere più

complessa la valutazione dell’efficacia degli interventi


dei Servizi del Dipartimento rispetto agli obiettivi di

salute che essi perseguono.

Anche in ragione di quanto è stato esposto sopra, dopo la

analisi metodologica, verrà proposto un set di indicatori

non per singolo Servizio, ma piuttosto per ciascuna delle

quattro principali macroaree di intervento previste dal

PSR 2003-2005, a ciascuna delle quali concorrono più

di un Servizio del Dipartimento:

› Sanità pubblica (Servizio di Igiene e Sanità Pubblica

e Igiene degli Alimenti e della Nutrizione per la parte

relativa a tutti gli interventi di promozione di una corretta

educazione alimentare, Medicina dello Sport);

› Prevenzione negli ambienti di lavoro e sicurezza

impiantistica (Servizio Prevenzione e Sicurezza negli

Ambienti di Lavoro e Servizio Impiantistico);

› Sanità pubblica veterinaria (Servizio di Sanità

Animale e Servizio di Igiene degli Allevamenti e

Produzioni Zootecniche);

› Sicurezza alimentare (Servizio Igiene degli

Alimenti di Origine degli Animale, Servizio di Igiene

degli Alimenti e della Nutrizione e Servizio di Igiene

degli Allevamenti e Produzioni Zootecniche).

Gli indicatori dell’ARPA e dell’IZS vengono indicati

all’interno delle schede relative alle attività dei Servizi.

Per l’IZS viene allegato anche un gruppo di indicatori

di attività.

2. L’Istituto Zooprofilattico

dell’Umbria e delle Marche

L’Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell’Umbria e

delle Marche è un’Azienda Sanitaria pubblica che opera

nell’ambito del servizio sanitario nazionale garantendo

al sistema veterinario delle due Regioni le prestazioni

e la collaborazione tecnico – scientifica necessarie

per l’espletamento delle funzioni in materia di igiene

e sanità pubblica veterinaria, attraverso una rete di

laboratori presenti nella sede centrale di Perugia, che

ne è anche la sede amministrativa, e nelle Sezioni

diagnostiche provinciali di Ancona, Fermo, Macerata,

Pesaro e Terni.

Al didelle specifiche competenze istituzionali

nell’ambito delle patologie animali, in particolare quelle

aventi carattere zoonosico, dell’igiene degli alimenti di

origine animale destinati all’uomo e dell’alimentazione

animale, l’IZS rappresenta una importante struttura di

supporto tecnico-scientifico per quanti si occupano

dello sviluppo del sistema produttivo agro-alimentare

regionale, ponendosi altresì in condizione di essere un

importante punto di riferimento in settori d’interesse

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

emergente quali la tutela faunistica, il corretto rapporto

animale - ambiente ed il benessere animale.

All’IZS è affidato il compito di raccordarsi, attraverso

la Regione, con i Servizi veterinari dei Dipartimenti

di Prevenzione per un efficace intervento nei settori

della tutela collettiva e della vigilanza e controllo delle

malattie infettive e contagiose degli animali, in particolare

quelle a carattere zoonosico, nonché dell’intera filiera

produttiva degli alimenti di origine animale.

In tale ottica l’Istituto ha operato d’intesa con i

Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie

Locali per la redazione degli outcome per una migliore

definizione dei Determinanti di Salute e delle Strategie

del Servizio Sanitario Regionale.

In particolare l’Istituto nel corso del triennio 2003-2005

ha avuto il compito di organizzare le attività dei suoi

laboratori al fine di:

› rendere più efficaci le funzioni diagnostiche

direttamente gestite ovvero richieste dalla Regione,

sia con il potenziamento delle attività laboratoristiche

che mediante lo studio e la messa a punto di protocolli

di sorveglianza epidemiologica e di analisi del rischio

riguardanti, tra l’altro:

1) i Piani di eradicazione della Tubercolosi bovina e

delle Brucellosi animali (bovina ed ovi-caprina), della

Leucosi Bovina Enzootica e della Malattia Vescicolare

Suina, anche ai fini della libera circolazione nel

mercato unico europeo ed in quello extracomunitario

delle popolazioni animali regionali;

2) i Piani nazionali e regionali riguardanti il controllo

di Residui di farmaci o contaminanti ambientali e

l’Alimentazione animale, posti in essere anche per

evitare il consumo di alimenti contaminati dalla

presenza di residui di molecole chimiche potenzialmente

responsabili di fenomeni degenerativi nell’uomo e,

più in generale, rientranti nell’azione di sostegno alle

attività di farmacovigilanza;

3) il Piano regionale di controllo delle produzioni ittiche,

riguardante studio e diagnostica delle malattie infettive

delle specie ittiche allevate e/o commercializzate nel

territorio regionale e caratteristiche igienico-sanitarie

delle produzioni alimentari derivate;

4) il Piano nazionale di sorveglianza attiva delle

Encefalopatie Spongiformi Trasmissibili (EST), che

rappresentano una potenziale fonte di contagio mortale

per l’uomo attraverso il consumo di organi provenienti

da animali infetti;

5) il Piano nazionale di sorveglianza della Blue Tongue

ovi-caprina, che, già presente in regioni limitrofe,

provoca danni economici molto rilevanti ed il blocco

33


Volume D

34

Parte 1

delle movimentazioni di queste specie animali;

› potenziare la funzionalità del Centro Regionale

di riferimento per i batteri enteropatogeni, ai fini

della sollecita tipizzazione degli stipiti provenienti da

isolamenti umani o animali, la loro catalogazione e la

redazione di report trimestrali riportanti la prevalenza,

la distribuzione geografica e la sensibilità agli antibiotici

di tali microrganismi, elementi questi molto utili per

programmare una efficace azione di prevenzione e di

controllo svolta dalla Regione Umbria;

› adeguare la funzionalità del proprio Osservatorio

Epidemiologico Veterinario al sistema di epidemiologia

e sorveglianza veterinaria (patrimonio della Regione

Umbria e di ciascun Dipartimento di Prevenzione), ed

alle esigenze del Servizio regionale di prevenzione e

sanità pubblica e del Sistema informativo regionale,

delineando per lo stesso una architettura di rete che lo

colleghi ai servizi veterinari delle Aziende Sanitarie

Locali, al Servizio regionale di prevenzione e sanità

pubblica nonché all’Osservatorio Epidemiologico

Regionale;

› implementare il registro tumori animali, con la

messa a punto di protocolli diagnostici e di schede di

rilevazione epidemiologica ed avviando studi e ricerche

di patologia comparata con il Dipartimento di Igiene

dell’Università degli Studi di Perugia, responsabile del

Registro Tumori umani della regione Umbria.

3. L’Agenzia Regionale per l’Ambiente

ARPA Umbria è stata istituita con L.R. 9/1998, ma la sua

attivazione è di fatto intervenuta a partire dal gennaio 2000;

è articolata in una Direzione Generale e due Dipartimenti

Provinciali di Perugia e Terni.

L’Agenzia, dotata di considerevole autonomia sia in ambito

giuridico-amministrativo, sia sul piano operativo, oltreché

delle fondamentali funzioni di analisi, di controllo in campo

ambientale e di generale supporto tecnico ai soggetti

istituzionali, è stata investita di ulteriori specifici compiti

dalla Giunta Regionale che costituisce il suo referente,

privilegiato. I laboratori di analisi provinciali effettuano

rispettivamente prestazioni di base per l’ambito territoriale

di competenza e prestazioni a carattere specialistico per

l’intero territorio regionale: acque, fanghi, rifiuti, tossicologia,

radiazioni ionizzanti a Perugia; aria e alimenti a Terni.

Oltre 60 prove analitiche sono state accreditate dal

SINAL ai sensi della norma UNI CEI EN ISO/IEC

17025:2.000 all’inizio del 2003 per l’insieme delle strutture

laboratoristiche considerate multisito. Inoltre le stesse

strutture laboratoristiche e altre strutture dipartimentali

(servizi reti di monitoraggio acqua e aria e sezioni territoriali)

sono certificate ai sensi delle norme UNI N ISO 9001.

Le attribuzioni dell’Amministrazione Regionale per

corrispondere a nuovi obblighi di legge o per proprie

esigenze comportano le seguenti attività:

› istruttorie connesse ad autorizzazioni alle emissioni

in atmosfera, installazione di sorgenti non ionizzanti,

escavazione di pozzi, emissioni sonore, procedure di VIA,

rischio di incidenti rilevanti nelle industrie, IPPC;

› verifiche in campo dei livelli acustici e delle intensità

dei campi elettromagnetici;

› supporto tecnico agli enti locali per le attività di

pianificazione (zonizzazione, risanamento) connesse ai

livelli acustici;

› catasti rifiuti, sorgenti non ionizzanti, sorgenti

acustiche;

› sistema informativo ambientale, come punto focale

regionale della rete SinaNet.

Altre attività autonomamente promosse dall’Agenzia,

frequentemente sviluppate d’intesa con APAT, sono rese a

Regione ed Enti Locali per lo più in convenzione a seguito

dell’acquisizione dei relativi finanziamenti:

› promozione EMAS, come nodo regionale della rete;

› sviluppo reti di monitoraggio;

› elaborazioni tecniche di supporto alla pianificazione e

alle valutazioni ambientali di competenza della Regione

(Piano Generale Acquedotti, Piano Bonifiche, Piano Rifiuti

Speciali, Valutazione Ambientale Strategica VAS);

› campagne di monitoraggio mirate;

› prestazioni di analisi e misure a terzi;

› progetti speciali.

Particolare evidenza tra le richiamate attività va data al ruolo

di Autorità Ambientale esercitato da ARPA Umbria, unica

nel contesto nazionale delle Agenzie; all’esperienza maturata

nello sviluppo delle reti di monitoraggio, in particolare quelle

riferite alle acque sotterranee; alla costruzione del sistema

informativo anche cartografico, attraverso cui si realizza il

reporting ambientale (RSA, VAS, Agenda 21, ecc.); alla

consistenza dei progetti speciali.

L’ARPA ormai da alcuni anni opera cercando di sviluppare

al massimo le sinergie con i Dipartimenti di Prevenzione e,

in particolare, con i Servizi di Igiene e Sanità Pubblica per

quanto attiene alle problematiche connesse con la tutela delle

acque potabili e il monitoraggio della qualità dell’aria.

Al didel soddisfacimento della domanda che li ha

originati, con la realizzazione dei progetti speciali ARPA

Umbria persegue l’obiettivo di riqualificare la propria

operatività sperimentando nuove tecnologie, acquisendo

nuove professionalità e strumentazioni, standardizzando

metodi e procedure.


4. La metodologia per

l’individuazione degli indicatori

4.1 Le problematiche metodologiche

connesse con l’individuazione degli outcome

degli interventi di prevenzione

Nel corso dell’ultimo decennio è divenuta sempre più

marcata l’esigenza di valutare in termini di risultati di

salute gli interventi sanitari, anche a causa della difficoltà

crescente di reperire risorse economiche adeguate ai bisogni

di salute della collettività e dei singoli e della conseguente

necessità di supportare il più possibile con una rigorosa

giustificazione scientifica il loro utilizzo.

Partendo quindi da un iniziale “furore” nella registrazione

ed elaborazione di una enorme quantità di dati riguardanti

i volumi di attività, è progressivamente aumentata

l’attenzione verso la misurazione della qualità nell’erogazione

dell’assistenza sanitaria, che ha di volta in volta posto

attenzione alle strutture organizzative, ai processi, ovvero

alle modalità di erogazione dei servizi e alle prassi utilizzate,

nonché agli esiti sui pazienti ovvero ai cambiamenti nel

loro stato di salute [3,4] .

In particolare per quanto riguarda questo ultimo aspetto

si è fatto strada nel mondo clinico un nuovo paradigma

scientifico, basato proprio sul principio, apparentemente

semplice, che un qualunque intervento sanitario deve

essere attentamente valutato per la sua capacità di

produrre un beneficio di salute, attraverso criteri precisi

che garantiscano di non contenere errori che ne alterino

i risultati [5] . Tali garanzie dovrebbero essere fornite dai

Randomized Controlled Trial (RCT) [6] , dato l’utilizzo

del gruppo di controllo, della randomizzazione e del

doppio cieco. Queste riflessioni costituiscono il principio

ispiratore della cosiddetta Evidenced-Based Medicine

(EBM), movimento ad indirizzo clinico, nato per garantire

al paziente il migliore approccio diagnostico-terapeutico

possibile in base alle evidenze scientifiche disponibili

e conseguentemente favorire un utilizzo delle risorse in

relazione alla documentata efficacia degli interventi.

L’esigenza di valutare in termini di risultati di salute l’intera

gamma delle attività sanitarie ha poi portato al tentativo di

applicare l’approccio metodologico dell’EBM anche ad altri

settori della Sanità, tra i quali anche la medicina preventiva

e gli interventi di prevenzione in senso lato, dando origine

alla cosiddetta Evidenced-Based Prevention (EBP) e alla

Evidenced-Based Public Health (EBPH) [7] .

Il tentativo di applicare questo modello agli interventi

preventivi si scontra però con diverse difficoltà applicative

insite nella natura stessa di questa tipologia di interventi.

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Prima di affrontarle va però precisato che si sta affrontando

il capitolo della prevenzione in sanità pubblica e che in

questo settore gli interventi possono essere classificati in

tre macro categorie: i cosiddetti interventi preventivi di tipo

“clinico” (ovvero quelli che utilizzano un vero e proprio

intervento sanitario rivolto all’individuo, vedi per esempio

le vaccinazioni o gli screening); gli interventi preventivi

che potremmo definire “comportamentali”, ovvero quelli

finalizzati a promuovere modifiche nel comportamento

individuale al fine di indurre l’assunzione di uno stile di

vita più sano e infine quelli che possono essere catalogati

come “ambientali”, all’interno dei quali possono essere

raggruppati la stragrande maggioranza degli interventi

messi in campo dai Servizi di Prevenzione, volti a far

rispettare l’applicazione di norme o leggi finalizzate a

tutelare la salute pubblica.

La stragrande maggioranza degli interventi preventivi

nel complesso si prestano molto poco ad essere valutati

in termini di efficacia, utilizzando il modello dell’EBM 8]

a causa della:

› complessità della relazione causale: le sperimentazioni

cliniche si imperniano infatti su una relazione causale diretta

(intervento terapeutico esito) tipicamente deterministica,

prevedibile e riproducibile, dove contesto, confondenti ed

altri fattori giocano un ruolo perlopiù marginale. In campo

preventivo, invece, la relazione sfugge alla linearità, essendo

costituita almeno da tre elementi: intervento fattore

di rischio o di protezione esito. Inoltre, si deve tener

conto che subentrano molto spesso anche altri elementi di

disturbo, quali la presenza di una rete causale ascrivibile alle

numerose e reciproche connessioni intercorrenti tra i fattori

di rischio stessi; la ricaduta degli effetti di un’unica azione

preventiva su più fattori di rischio contemporaneamente;

la simultaneità d’azione di un medesimo fattore di rischio

su più malattie; il possibile ricorso ad una pluralità di

interventi per contrastare un singolo fattore di rischio;

dipendenza dal contesto, intendendo per contesto

le caratteristiche socio-economico-culturali della

popolazione a cui è dedicato l’intervento preventivo.

Essa rappresenta di per sé una notevole limitazione

per l’EBP poiché, a parità di modalità di svolgimento

dell’intervento stesso, gli esiti potranno differire

proprio per le peculiarità dell’ambiente in cui l’attività

preventiva si è svolta, poiché la stessa può di volta in

volta dipendere dal livello culturale del soggetto a cui si

rivolge, dal tipo di rapporto tra operatore ed utente, dal

grado di fiducia riposto nelle istituzioni sanitarie ecc.

Tutto ciò finisce per impedire sia la generalizzazione

dei risultati ottenuti, sia la formulazione di standard

metodologici di riferimento;

35


Volume D

36

Parte 1

› molteplicità dell’esito sanitario derivante dalla eventualità

che più esiti sanitari derivino dalla modificazione di un

singolo fattore di rischio.

› bassa frequenza dell’outcome, definita come il paradosso

della prevenzione, consistente nel fatto che un programma

preventivo comporta vantaggi solo per una minoranza dei

soggetti rispetto al totale dei trattati, da cui deriva l’esigenza

di arruolare un numero maggiore di persone negli studi

preventivi rispetto a quelli clinici o di limitare la popolazione

bersaglio a gruppi a rischio.

› lunghezza del periodo di osservazione che nel caso degli

interventi preventivi può essere costituita anche da

anni

difficoltà alla compliance ascrivibile sia al problema della

numerosità del campione, che rende più problematiche

le misure che normalmente si adottano per mantenere

alta la partecipazione ad un follow-up, sia alla minor

motivazione da parte di soggetti sani ad aderire ai

programmi di prevenzione.

Da tutto ciò deriva che non si possono applicare alla

prevenzione tout court le regole del gioco suggerite per

la valutazione di efficacia degli interventi di medicina

clinica [9] .

Modelli

Certezza

relazione

IP-FdR

Certezza

relazione

FdR-M

Valutaz.

esiti

intermedi

Valutaz.

esiti

sanitari

4.2 I modelli di relazione causale tra

attività di prevenzione e outcome

Nel paragrafo precedente si è già accennato a come la

complessità della relazione causale rischi di inficiare del tutto

la valutazione dell’efficacia degli interventi di prevenzione.

Vale la pena di approfondire ulteriormente questo aspetto.

Si è detto che la catena causale dell’intervento preventivo

può essere così schematizzata:

intervento preventivofattore di rischioesito

Nella realtà le due relazioni possono essere più o meno certe in

funzione di diverse variabili la cui combinazione può dare luogo

ad almeno quattro modelli teorici di catena causale [10] :

› certezza/evidenza scientifica di entrambe le relazioni

causali;

› certezza/evidenza scientifica esclusivamente della prima

relazione causale;

› certezza/evidenza scientifica esclusivamente della seconda

relazione causale;

› incertezza/assenza di evidenza scientifica per entrambe

le relazioni causali.

Una esemplificazione di questi modelli viene riportata nella

tabella seguente.

Epidemiologia

nei servizi

sanitari

Epidemiologia

nei centri di

ricerca

EBP (certezza benefici

alla popolazione)

I si si no no no no si

Potabilizzazione acque contaminate Distruzione microrganismi patogeni

rischio infettivo

II si no no si no Si no

Delocalizzazione linee elettriche da abitazioni esposizione ELF-EMF

rischio leucemie e tumori cervello

III no si si no Si si/no no

Educazione sanitaria abitudine al fumo incidenza tumore polmone

IV no no si si si/no si no

Controllo esercizi alimentari miglioramento condizioni igieniche

Legenda: IP = intervento preventivo; FdR = fattore di rischio; M = malattia

Come è possibile evincere dalla tabella gli unici

interventi di sicuro definibili come evidenced-based,

per i quali sia cioè possibile avere certezza delle

relazioni causali sono quelli ascrivibili al primo

modello. Purtroppo però la stragrande maggioranza delle

casi tossinfezioni alimentari

azioni messe in campo dai Servizi del Dipartimento

di Prevenzione sono riconducibili al III o al IV

modello, con l’ulteriore aggravante che molto spesso

discendono dall’applicazione di norme, a loro volta

basate sul cosiddetto “principio di precauzione” ovvero


sulla accettazione implicita del fatto che non vi è alcuna

dimostrazione scientifica del rischio, ma la comunità

intera “esige” che si intervenga comunque. Un esempio

per tutti è il recente recepimento del Regolamento CE

n°178/2002 [11] che stabilisce i principi e i requisiti generali

della legislazione alimentare, istituisce l’Autorità europea

per la sicurezza alimentare e fissa procedure nel campo

della sicurezza alimentare, all’interno del quale è sancito

che “possono essere adottate misure provvisorie di gestione

del rischio, necessarie per garantire il livello elevato di

tutela della salute che la Comunità persegue, qualora in

circostanze specifiche venga individuata la possibilità

di effetti dannosi per la salute, anche se permane una

situazione di incertezza sul piano scientifico”.

Nel caso degli interventi preventivi messi in campo

dai Servizi del DIP, quindi, la valutazione di efficacia

degli stessi non può essere assunta come sinonimo di

valutazione di outcome, in quanto la prima nella stragrande

maggioranza dei casi va assunta a priori, la seconda è

comunque influenzata da una serie di “variabili” esterne,

tra le quali per esempio la dipendenza dei programmi

stessi da ambiti di policy esterni al Servizio Sanitario.

4.3 Dagli indicatori di outcome agli

indicatori surrogati per le attività erogate dai

Servizi di Prevenzione

Se poi, a tutte le difficoltà finora esaminate si aggiungono [12] :

› l’influenza della normativa, in continua evoluzione,

sull’attività e sul ruolo (da controllore a regolatore);

› il target ampio sul quale si agisce;

› il raro inserimento della fase di “valutazione” nella

sua accezione più ampia nell’attività routinaria dei

Servizi;

› il frequente “smarrimento” degli obiettivi di salute alla

base delle singole azioni da parte degli operatori;

si comprendono bene le ragioni per le quali, nel già scarso

panorama della valutazione della qualità nell’erogazione

sanitaria pubblica e dell’analisi del rapporto tra pratiche

sanitarie pubbliche e esiti sulla popolazione, per quanto

riguarda i Servizi di Prevenzione il grosso dello sforzo in

termini di valutazione si sia concentrato in questi anni

sulla ricerca di indicatori per la valutazione di processo,

piuttosto che di indicatori di outcome.

Con tale termine si intende la modificazione in senso

positivo di una condizione di salute attribuibile all’assistenza

sanitaria ricevuta, come la variazione dell’incidenza di una

patologia o di un suo specifico stadio di sviluppo, o di un

parametro biologico fortemente e univocamente associato

alla malattia in esame, e la sua valutazione rappresenta

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

la reale misura dell’intervento sanitario.

Bisogna però ricordare che molto spesso anche in ambito

clinico, per ottenere stime più immediate, più semplici

e meno onerose anche economicamente per valutare un

trial clinico o una nuova terapia, insorge la necessità di

ricorrere a indicatori surrogati, altrimenti definiti “endpoints

secondari” ovvero indicatori indiretti di esito

sanitario, che presentino una relazione certa e costante

con l’outcome vero.

Perché allora non pensare ad utilizzare indicatori surrogati

anche per valutare gli esiti derivanti dagli interventi dei

Servizi del Dipartimento di Prevenzione?

Nel nostro caso quindi data la catena causale

intervento preventivo fattore di rischio esito

è possibile assumere come indicatore surrogato il risultato

misurabile in termini di controllo dei fattori di rischio.

4.4. La soluzione: il percorso dagli obiettivi

di salute agli indicatori surrogati

Con quale chiave metodologica si può quindi affrontare

la ricerca di end-points secondari? Il punto da cui si

può partire è il seguente: i Servizi del DIP agiscono nei

riguardi degli obiettivi di prevenzione ponendosi l’intento

di controllare i rischi (individuali, collettivi e ambientali,

a seconda dei casi), che la ricerca epidemiologica ha

associato in diversa misura, da un lato a determinati

comportamenti o condizioni ambientali e dall’altro al

verificarsi di una condizione morbosa.

Il modello, quindi, che si propone di applicare è proprio

quello della analisi del rischio, utilizzata da datori di

lavoro, produttori o manipolatori di alimenti, responsabili

dell’ambiente (indoor e outdoor), gestori di strutture ad

uso pubblico ecc., sui quali si svolge la nostra azione di

vigilanza, di controllo e di promozione della salute.

Le metodologie di volta in volta più indicate possono

variare, ma è comune l’intento di individuare i pericoli

potenziali, i livelli di rischio associati a specifiche

condizioni, le azioni capaci di abbassare o annullare

tali livelli, gli strumenti di verifica e di documentazione

di ciò che si è fatto e dei risultati ottenuti.

E’ implicito nella analisi del rischio, adottata come

prassi operativa dai Servizi del DIP, individuare i punti

in cui l’azione di contenimento raggiunge i suoi risultati

più importanti, ai fini della protezione e promozione

della salute.

L’applicazione di tale metodologia nella ricerca di

indicatori di esito intermedio dell’attività dei Servizi

del Dipartimento di Prevenzione presuppone però che

vengano esplicitati in forma chiara gli obbiettivi di

37


Volume D

38

Parte 1

salute, sottesi ai singoli interventi. Tale operazione non

è così scontata: infatti, se talora l’obiettivo di salute

rispetto al quale un Servizio interviene, con azioni di

vigilanza e controllo, è chiaro e addirittura specifico (si

pensi per esempio all’attività di vigilanza dei Servizi

di Prevenzione e Sicurezza nei luoghi di lavoro nei

cantieri mobili, finalizzata ovviamente a contribuire

alla riduzione del fenomeno infortunistico in edilizia),

in molti altri casi è molto più difficile risalire a ritroso

dall’attività all’obbiettivo di salute per la quale essa

viene svolta.

Avviene infatti che in alcuni casi i Servizi operino in

nome di un obiettivo generale, che si è “allontanato”

nel tempo dalle loro azioni (basti pensare all’attività

di polizia mortuaria), in altri intervengano talmente a

monte del teorico rischio da rendere difficile intravederlo

(si ricordi l’espressione del parere preventivo in fase

di concessione edilizia per l’igiene e sanità pubblica o

l’attività autorizzativa nei confronti di strutture sanitarie),

in altri ancora alla base dell’operato dei Servizi vi

sono non solo obiettivi di salute, ma anche ragioni di

interesse economico (si prenda per esempio l’attività

di sorveglianza sullo stato di salute del patrimonio

zootecnico messa in campo dai Servizi Veterinari di

Sanità Animale).

Ciò non toglie che, come detto sopra, l’individuazione

dell’obiettivo di salute in modo esplicito rimanga

condizione essenziale per individuare l’esito intermedio,

poiché quanto più vicino all’obiettivo di salute si colloca

il risultato operativo che intendiamo utilizzare come

indicatore surrogato di outcome, tanto più possiamo

“raccontarci” all’esterno come produttori di salute ed

“esporci” ad una valutazione costruttiva.

5. La lista degli indicatori

surrogati per macroaree di

intervento del Dipartimento di

Prevenzione

Di seguito, per ciascuna macroarea vengono forniti:

› breve introduzione alla tematica;

› scheda dalla quale è possibile evincere:

- gli obiettivi di salute perseguiti dai Servizi che

afferiscono a quell’area tematica;

- le attività erogate dai singoli Servizi per il

raggiungimento di tali obiettivi di salute;

- gli indicatori con relativa formula.

Sia per le attività che per gli indicatori si è provveduto

a fornire una breve descrizione del significato nonché,

quando necessario, le modalità per popolare gli

indicatori.

Si precisa, inoltre, che si è ritenuto importante

definire il ruolo svolto dai Servizi nella esecuzione

delle attività, proprio per cercare di porre l’accento

sul fatto che solo di rado gli stessi costituiscono gli

unici attori coinvolti nel raggiungimento dello specifico

obiettivo di salute. Per quanto riguarda, invece, la

voce “punteggio sintetico” si è ritenuto di lasciare

la compilazione della stessa ai referees interni ed

esterni al Servizio, nella fase di validazione prevista

con il progetto 2006.

5.1 La Sanità Pubblica

Quando si parla di “Sanità Pubblica” riferendosi ad

una delle macroarea di intervento del Dipartimento

di Prevenzione, si intende di solito quel filone di

intervento coperto sostanzialmente dai Servizi di

Igiene e Sanità Pubblica. In realtà, parlare di un

filone di intervento in questo caso non è del tutto

appropriato, poiché ancora oggi, trascorsi ormai

cinque anni dalla nascita in Umbria della Agenzia

Regionale per l’Ambiente, alla quale sono state

trasferite quelle competenze ambientali, che così

fortemente ne caratterizzavano l’attività, i Servizi di

Igiene e Sanità Pubblica non sono riusciti a ritrovare

una vera e propria identità.

Infatti accanto ad alcune attività tradizionali ancora

fortemente significative come la prevenzione delle

malattie infettive, quasi sempre portata avanti in stretta

integrazione con i Centri di Salute, o la tutela delle

acque destinate al consumo umano, i Servizi hanno

via via provato, in modo differenziato sul territorio

regionale, ad avviare alcune nuove linee produttive,

come quella della lettura epidemiologica del contesto

in cui si trova ad operare rispetto a fattori di rischio

o a stili di vita o quella della prevenzione degli

incidenti stradali, senza però riuscire a rivisitare o

abbandonare del tutto attività ormai obsolete come

la polizia mortuaria o l’espressione di pareri per il

rilascio di autorizzazioni particolari (barbieri, strutture

ricettive ecc).

Per le ragioni sopra elencate, nell’individuazione degli

indicatori di outcome di questi Servizi, si è preferito

limitarsi a quelli che consentissero la misurazione

dell’impatto sulla salute della collettività delle attività

più tradizionali, in quanto sicuramente svolte su tutto

il territorio regionale, anche se probabilmente non del

tutto rappresentativi dell’intero contributo di questi

Servizi alla salute della popolazione.


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. realizzazione di campagne di vaccinazione rivolte a specifici sottogruppi di

popolazione

Descrizione: i Servizi di Igiene e Sanità Pubblica svolgono tale attività nell’intero territorio regionale o direttamente o in rete

con i Centri di Salute

2. attuazione di interventi di sanità pubblica finalizzati all’interruzione della catena

di contagio

Descrizione: i Servizi di Igiene e Sanità Pubblica effettuano le inchieste epidemiologiche finalizzate ad individuare e isolare, quando

necessario, i contatti, mettono in atto le misure di chemio-antibiotico profilassi specifiche e forniscono alla collettività coinvolta informazioni

sul rischio

3. effettuazione di valutazione e controllo impianti natatori e di balneazione ISP - ARPA

Descrizione: tale attività viene effettuata sia al fine di esprimere il parere di idoneità all’esercizio sia come vigilanza ed è quasi sempre

accompagnata da campionamenti dell’acqua dell’impianto per valutazione della rispondenza ai requisiti previsti dalla normativa di

riferimento. I campioni vengono analizzati dal Laboratorio ARPA di riferimento.

4. attuazione di interventi di vigilanza su strutture ad uso collettivo (scuole, asili

nido, palestre)**

Descrizione: * per la descrizione si veda l’obiettivo c;

5. esame dei progetti su insediamenti produttivi, attività commerciali, di servizio e

strutture ad uso collettivo in fase di concessione edilizia o agibilità e espressione

di conseguente parere **

Descrizione: * per la descrizione si veda l’obiettivo c;

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

** in grigio le attività riconducibili a più obiettivi

ISP

ISP

ISP

ISP

39


Volume D

40

Parte 1

Indicatori

Indicatori

Formula indicatore (riferita all’attività): Punteggio Sintetico *

1.1

N soggetti vaccinati

Popolazione

target

Descrizione/Interpretazione: Al numeratore vanno conteggiati i soggetti vaccinati per singola malattia infettiva, al denominatore la popolazione

per classe di età. L’indicatore fornisce il livello di copertura vaccinale della popolazione target.

1.2

N casi di malattia infettiva

Popolazione

Descrizione/Interpretazione: Al numeratore va riportato il numero di nuovi casi di malattie endemiche e da importazione (vedi descrizione

punto successivo).

1.3

N

casi di malattia infettiva da importazione

con accesso al servizio

N

totale casi di malattie infettive da importazione

Descrizione/Interpretazione: Al numeratore devono essere considerati i casi di patologie infettive non endemiche nel territorio di appartenenza

contratte nel corso di viaggi internazionali intrapresi per lavoro o turismo. Questo indicatore dà una stima della capacità del Servizio di

raggiungere tutti i soggetti che devono intraprendere viaggi in aree a rischio anche per quelle malattie infettive non sottoposte a obbligo di

vaccinazione per ottenere il visto di viaggio

2.1

N

casi secondari o cluster

N

casi indice

Descrizione/Interpretazione: l’indicatore deve essere prodotto singolarmente per le seguenti patologie: meningite, tubercolosi, epatiti, scabbia

incidenti nell’ultimo anno. L’eccezione può essere dovuta all’insorgenza di nuovi casi, legati ad un’incubazione già in atto al momento

dell’adozione dei provvedimenti di profilassi.

3.1

Descrizione/Interpretazione:

3.2

N

campioni non conformi per parametri microbiologici

N

campioni prelevati

N

sopralluoghi

con prescrizioni

N

sopralluoghi

effettuati

Descrizione/Interpretazione: Poiché gli impianti natatori possono essere sia aperti in maniera continuativa che stagionale si preferisce

assumere al numeratore ed al denominatore il numero di sopralluoghi ispettivi piuttosto che gli impianti a norma o meno, poiché tale

definizione avrebbe creato difficoltà interpretative rispetto, appunto, a impianti fissi sottoposto a controllo periodico e impianti stagionali

sottoposti a nulla osta alla riapertura. L’indicatore misura il presumibile impatto sul rischio, derivante dall’intervento dei Servizi rispetto ad

eventuali cattive condizioni, sotto il profilo igienico, degli impianti natatori derivanti sia da carenze strutturali che gestionali.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore______________________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore

correlabile all’attività del servizio 4. indicatore non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.


Obiettivo di salute:

b. Prevenire le patologie causate dall’esposizione ad agenti chimici e fisici.

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Espressione di pareri sul Piano di bonifica dell’amianto ISP - PSAL

Descrizione: Tale attività è per legge compito specifico del Servizio PSAL, cui compete la valutazione dei piani di bonifica in attuazione

dell’art 34 del DLvo 277/91. In diverse realtà però tale attività viene svolta in modo congiunto con il Servizio ISP per gli aspetti relativi alla

valutazione del rischio residuo per la collettività, durante gli interventi di bonifica e la assunzione di eventuali provvedimenti di

contenimento dello stesso.

2. Valutazione del rischio per la popolazione derivante da esposizione a fibre areo-disperse

di amianto

ISP – PSAL

Descrizione: Al Servizio ISP compete la valutazione della eventuale presenza di MCA (materiali contenenti amianto) in edifici civili o attività

produttive frequentate dalla collettività ai fini del censimento e del monitoraggio del rischio per la popolazione non professionalmente

esposta. Tale valutazione può essere effettuata anche attraverso l’analisi diretta del materiale, il campionamento di aria e successiva analisi.

3. Valutazione del rischio per la popolazione derivante da esposizione a radiazioni ionizzanti

e non

Descrizione: I Servizi ISP detengono l’anagrafe delle apparecchiature radiogene ed effettuano la vigilanza sulle stesse detenute presso Case di

cura privati, ambulatori radiologici e dentistici, nonché ovviamente strutture ospedaliere e sulle procedure relative alla manutenzione ed

utilizzo. La vigilanza è finalizzata a verificare il rispetto della normativa per quanto attiene agli aspetti di tutela della popolazione non

professionalmente esposta.

4. Valutazione del rischio per la popolazione derivante dall’esposizione a fitofarmaci e

sostanze chimiche pericolose.

Descrizione: I Servizi ISP effettuano attività di vigilanza sulle fasi di produzione, trasporto, stoccaggio e commercializzazione di fitofarmaci e

altri preparati pericolosi.

5. Valutazione del rischio per la popolazione derivante dall’esposizione a inquinanti

atmosferici

ISP

ISP

ISP – ARPA

Descrizione: Il rilevamento della qualità dell’aria compete all’ARPA che monitorizza, sulla base di direttive CE, i principali inquinanti

derivanti dalle emissioni degli impianti industriali e termici e del traffico veicolare. Questi dati vengono trasmessi all’ISP per la valutazione

dell’eventuale impatto sulla salute. Il Servizio richiede, se del caso, provvedimenti di Sanità Pubblica.

6. Valutazione del rischio per la popolazione derivante dall’esposizione a rumore ISP – ARPA

Descrizione: La valutazione del rischio in ambiente di vita è compito precipuo dell’ARPA, che di norma interviene sia secondo programmi di

controllo attivati su iniziativa, sia in seguito a segnalazione ed esposti . Spetta al Servizio ISP, in quest’ultimo caso, la valutazione del

superamento dei limiti previsti dalla normativa vigente, relativamente alle conseguenze sulla salute degli individui e la conseguente proposta

al Sindaco di adozione di provvedimenti contingibili e urgenti.

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

41


Volume D

42

Parte 1

Indicatori

Formula indicatore (riferita all’attività): Punteggio Sintetico *

1.1

Descrizione/Interpretazione:

2.1

N

pareri con prescrizioni

N

pareri espressi

N

interventi di bonifica attivati

N

sopralluoghi

Descrizione/Interpretazione: Al denominatore vanno conteggiati tutti i sopralluoghi di verifica effettuati, indipendentemente dall’esecuzione di

campionamenti di MCA. L’indicatore dà la misura della riduzione del rischio per la collettività.

3.1.

N

richieste di provvedimenti

N

segnalazioni

di superamento

Descrizione/Interpretazione: Il Servizio ISP di norma richiede al Sindaco l’adozione di provvedimento contingibile e urgente in relazione alla

segnalazione di stato d’allerta da parte dell’ARPA, rispetto al superamento prolungato nel tempo della concentrazione di inquinanti atmosferici. La

messa in atto di strategie a medio –lungo termine, costruite in modo congiunto tra servizi sanitari e amministrazioni comunali dovrebbe portare ad una

riduzione dell’indicatore negli anni. Nel caso di esposizione a rumore, il Servizio ISP viene attivato direttamente dall’Amministrazione Comunale che

chiede di esprimere parere rispetto al livello di rischio per la salute determinato dall’esposizione prolungata al superamento dei livelli di rumorosità,

misurato dall’ARPA in maniera costante e programmata.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore__________________________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del

servizio 4. indicatore non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

Obiettivo di salute:

c. Prevenire l’insorgenza e la diffusione di patologie acute e/o cronico-degenerative derivanti da inquinamento indoor

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. esame dei progetti su insediamenti produttivi, attività commerciali, di servizio e

strutture ad uso collettivo in fase di concessione edilizia o agibilità e espressione

di conseguente parere.

Descrizione: Il Servizio ISP è chiamato ad esprimere parere in fase di concessione edilizia e agibilità su insediamenti produttivi con accesso al

pubblico in aree di tipo fieristico o espositive o comunque aventi uno spaccio aziendale, strutture alberghiere /extraalberghiere, strutture ad uso

collettivo come impianti sportivi, sale giochi, sale da ballo, circoli sportivi ecc, strutture sanitarie e sociosanitarie, scuole di ogni ordine e grado, locali

commerciali e di servizio, attività di servizi alla persona, insediamenti zootecnici , cinema e teatri. Rientra in questa attività anche l’espressione di

pareri su piani attuativi, piani recupero, lottizzazioni, aree cimiteriali, varianti al piano regolatore ecc

2. attuazione di interventi di vigilanza su strutture ad uso collettivo (scuole, asili

nido, palestre).

Descrizione: I Servizi ISP effettuano periodicamente interventi di vigilanza sulle strutture ad uso scolastico, spesso in accordo con le

Amministrazioni comunali o provinciali.

ISP

ISP


5.2 La Prevenzione negli Ambienti di Lavoro

L’attività di prevenzione sui luoghi di lavoro è svolta dal

Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di

Lavoro (PSAL) al quale competono le azioni di vigilanza e

controllo e di promozione della salute e dei comportamenti

sicuri; nel loro complesso tali azioni sono finalizzate alla

riduzione dei rischi connessi al verificarsi di infortuni

e all’insorgenza di malattie professionali o, comunque,

correlate al lavoro.

La riduzione di questi due eventi rappresenta l’esito in

termini di salute (e quindi l’outcome vero) auspicabile quale

risultato finale dell’attività del Servizio del PSAL.

Occorre tener conto, però, che al raggiungimento di

tale obiettivo concorrono numerosi altri fattori quali,

per esempio, il contesto socio-economico (la tipologia

dei comparti lavorativi maggiormente rappresentati nel

territorio di competenza o la quota di extracomunitari

impiegati, ecc.) o la pressione che i sindacati e gli organi

di vigilanza esercitano su fenomeni come il lavoro nero e

il subappalto; di conseguenza, la semplice misurazione del

numero di infortuni lavorativi, dell’incidenza di malattie

professionali o dei loro trend spazio-temporali non è

correlabile in maniera diretta e appropriata alle azioni

messe in campo dai Servizi. La variazione quantitativa

dei due fenomeni, infatti, incorpora una serie di fattori

Indicatori

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Formula indicatore (riferita all’attività): Punteggio Sintetico*

1.1

N pareri con prescrizioni

pertinenti

N pareri espressi

Descrizione/Interpretazione: Le prescrizioni devono essere pertinenti all’inquinamento indoor, ad esempio, ricambio aria e altre che, comunque, sono

difficilmente valutabili in fase di progetto Vale per i Servizi ISP quanto già espresso per il Servizio PSAL ovvero che tale indicatore può essere

considerato come “misuratore di contesto”, cioè utile per evidenziare quanto i progettisti siano attenti a progettare in modo conforme alle norme

vigenti sotto il profilo igienico-sanitario, ma contemporaneamente misura l’effetto indiretto della attività di espressione di pareri in quanto tale

funzione dissuade dal presentare progetti inadeguati. Quindi si ottiene e si misura una riduzione del rischio a monte della progettazione.

2.1

N

scuole segnalate al Sindaco per non conformità

N

scuole oggetto di sopralluogo

Descrizione/Interpretazione: L’attività di vigilanza sulle scuole raramente esita direttamente nell’assunzione di provvedimenti amministrativi, sia per

la natura stessa di tale attività, spesso messa in campo in collaborazione con l’amministrazione comunale, sia per la tipologia degli interventi che

debbono essere messi in campo.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore_________________________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore

non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

confondenti che non ne permettono la netta e completa

attribuzione all’uno o all’altro soggetto coinvolto.

Muovendosi da questo presupposto e continuando a

considerare, comunque, di massima importanza la

misurazione di entrambi gli eventi sanitari in questione

(rispetto ai quali sarà comunque fornito in fase di stesura

della DVSS un’ampia analisi), si è deciso di approfondire

quegli indicatori che, partendo dai dati correnti di

attività – più o meno standardizzati e riproducibili

– siano in grado di misurare, con la maggiore accuratezza

possibile la riduzione del rischio attribuibile all’attività

dei Servizi.

L’utilizzo di “quantità” come, ad esempio in edilizia,

il numero dei primi sopralluoghi su cantieri mobili sul

numero totale di quelli significativi può adeguatamente

misurare la capacità dei Servizi di individuare condizioni

di rischio non solo legate a fattori strutturali, ma anche

a fattori organizzativo-gestionali che possono essere

rimosse attraverso l’uso di tutti gli strumenti a disposizione

dell’organo di vigilanza.

L’analisi del trend temporale di tale indicatore potrebbe,

quindi, consentire una valutazione indiretta della risposta

delle imprese alla attività di vigilanza dei Servizi: si

arriverebbe, in tal modo, ad avere un indicatore sintetico

della modificazione del rischio infortunistico indotto dai

controlli effettuati dallo PSAL.

43


Volume D

44

Parte 1

Obiettivo di salute:

a) Prevenire la lesività conseguente ad incidenti sul lavoro nei comparti a maggior rischio.

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Attività di vigilanza finalizzata alla riduzione del rischio infortunio. PSAL

Descrizione: Tale attività viene di norma portata avanti dai Servizi sia sui cantieri mobili che su insediamenti produttivi fissi sulla base di specifici

programmi individuati in relazione al livello di rischio, o in risposta a specifiche esigenze di volta in volta emergenti. Si esplica attraverso il

sopralluogo, la verifica documentale compresa l’analisi della valutazione del rischio, quando presente e necessaria, e la eventuale prescrizione di

misure di bonifica, attraverso l’assunzione di provvedimenti amministrativi e/o penali.

2. Esecuzione di inchieste infortuni PSAL A

Descrizione: Molto spesso l’inchiesta infortunio rappresenta per i Servizi PSAL un atto dovuto, finalizzato alla individuazione delle responsabilità

esistenti rispetto all’evento accaduto, ma proprio la comprensione dei fattori strutturali o organizzativi che lo hanno determinato, può rivestire

carattere preventivo quando i provvedimenti correttivi vengono estesi a tutte le situazioni sovrapponibili.

Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

Indicatori

Formula indicatore (riferita all’attività): Punteggio

Sintetico *

1.1

N

cantieri " non a norma" al primo sopralluogo

N

cantieri significativi

ispezionati

Descrizione/Interpretazione: Vanno conteggiati al numeratore tutti i cantieri ove siano stati emessi provvedimenti (prescrizioni, disposizioni,

sospensione attività lavorativa, sequestro) non solo relativi a fattori strutturali, ma anche a fattori organizzativi/gestionali, che possono essere

migliorati attraverso l’uso di tutti gli strumenti a disposizione dell’organo di vigilanza. Rispetto al denominatore si rimanda ai criteri indicati con

specifica delibera regionale. L’analisi dell’andamento temporale di tale indicatore può consentire una valutazione indiretta della risposta delle

imprese alla attività di vigilanza dei Servizi.

N

aziende risultate " non a norma" al primo sopralluogo

N

aziende controllate

1.2 k

Descrizione/Interpretazione: Al numeratore vanno conteggiati tutti i primi sopralluoghi effettuati nel corso di un anno, esitati in provvedimenti di

prevenzione, purché assunti formalmente, nelle aziende dei comparti legno e metalmeccanico. Se un’azienda viene visitata più di una volta all’anno a

distanza di tempo, il sopralluogo o i sopralluoghi vanno normalmente conteggiati al numeratore, mentre il denominatore deve essere incrementato

tante volte quanti sono i sopralluoghi aggiuntivi. Qualora invece il completamento dell’intervento necessiti di più di un accesso, lo stesso deve essere

conteggiato come 1. Per k si intende un coefficiente percentuale risultante dal rapporto tra il numero di aziende visitate e il numero di aziende censite

dall’INAIL per il singolo comparto nel territorio. Valgono le considerazioni fatte per l’attività di vigilanza effettuata sui cantieri mobili.

2.1

N

indagini infortuni concluse con provvedimenti

di prevenzione

pertinenti

N inchieste infortuni attivate

Descrizione/Interpretazione: Tale indicatore da un lato misura la capacità dei Servizi di riconoscere nella dinamica dell’infortunio condizioni di

rischio modificabili, dall’altra può essere assunto come misura delle azioni che i Servizi mettono in campo al fine di correggere situazioni di rischio

già esitate in un evento lesivo.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore_________________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore

non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

A

P

C


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Obiettivo di salute:

b) Prevenire la lesività conseguente all’esposizione a fattori di rischio per la salute dei lavoratori.

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Attività di vigilanza PSAL

Descrizione: Tale attività viene di norma portata avanti dai Servizi su insediamenti produttivi fissi sulla base di specifici programmi individuati i

relazione al livello di rischio, o in risposta a specifiche esigenze di volta in volta emergenti. Si esplica attraverso il sopralluogo, la verifica

documentale compresa l’analisi della valutazione del rischio, quando presente e necessaria, e la eventuale prescrizione di misure di bonifica,

attraverso l’assunzione di provvedimenti amministrativi e/o penali.

2. Esecuzione di inchieste per malattie professionali PSAL A

Descrizione: Tale attività, come nel caso delle inchieste infortuni, è volta a verificare la presenza di eventuali responsabilità, ma anche ad individuare

fattori strutturali o organizzativi alla base dell’evento, al fine di promuoverne la rimozione in tutte le situazioni sovrapponibili.

3. Espressione di pareri sul Piano di bonifica dell’amianto PSAL A

Descrizione: Ai Servizi PSAL compete la valutazione dei piani di bonifica in attuazione dell’art. 34 del D.Lvo 277/91

4. Valutazione del rischio derivante da esposizione a fibre aero-disperse di amianto e fibre

minerali artificiali per la popolazione lavorativa

Descrizione: Al Servizio PSAL compete la verifica dei livelli di esposizione in attività produttive ove siano presenti MCA o nei lavoratori addetti alla

bonifica dei MCA. Tale valutazione può essere effettuata anche attraverso l’analisi diretta del materiale, il campionamento di aria e successiva

analisi. Alla valutazione della eventuale sussistenza del rischio nei casi positivi fa seguito l’assunzione di provvedimenti finalizzati alla adozione di

misure di bonifica.

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

PSAL

A

P

A

P

45


Volume D

46

Parte 1

Indicatori

Formula indicatore (riferita all’attività): Punteggio Sintetico *

N

aziende"

non a norma"

N

aziende controllate

1.1 k

Descrizione/Interpretazione: Al numeratore vanno conteggiati tutti i primi sopralluoghi effettuati nel corso dell’anno, esitati in provvedimenti di prevenzione, purché

assunti formalmente. Se un’azienda viene visitata più di una volta all’anno a distanza di tempo, il sopralluogo o i sopralluoghi vanno normalmente conteggiati al

numeratore, mente il denominatore deve essere incrementato tante volte quanti sono i sopralluoghi aggiuntivi. Qualora invece il completamento dell’intervento

necessiti di più di un accesso, lo stesso deve essere conteggiato come 1. Per k si intende un coefficiente percentuale risultante dal rapporto tra aziende visitate e

aziende censite.

1.2

N aziende che hanno ridotto il livellodi

esposizione

4.1 N aziende che hanno misurato il rischio

Descrizione/Interpretazione: Il livello di esposizione deve essere riferito a singoli fattori di rischio: rumore, agenti chimici pericolosi, ecc. La misurazione del rischio

deve essere stata effettuata attraverso valutazione strumentale. Questo indicatore deve essere assunto come vero e proprio indicatore di esito, poiché esprime la

riduzione delle condizioni di rischio attribuibile sostanzialmente alla pressione esercitata dai Servizi.

1.3

N

aziende che hanno ridotto l'esposizione

a seguito di interventi PSAL

N

aziende a rischio specifico

Descrizione/Interpretazione: per fattori di rischio specifico si intende il rischio fisico o chimico.

2.1

N indagini concluse con provvedimenti

di prevenzione

N inchieste attivate

Descrizione/Interpretazione: Vedasi quanto già scritto per le inchieste infortunio.

3.1

N

piani con obbligo di adeguamento

a seguito di prescrizioni

N

piani presentati

Descrizione/Interpretazione: Le prescrizioni debbono intendersi in questo caso come la imposizione di misure finalizzate all’abbattimento del rischio.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore__________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore

non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.


5.3 La Sanità Pubblica Veterinaria

Lo Stato italiano, operando una scelta coraggiosa e al

momento solitaria, ha posto il Servizio Veterinario Pubblico

sotto l’egida del Ministero dalla Salute. A tutt’oggi non ci

sono altre nazioni che abbiamo effettuato la medesima

opzione.

Nel resto del mondo il Servizio Veterinario è, per lo più,

inserito nel Ministero dell’Agricoltura. In America ed in

Australia sono di pertinenza della Sanità umana alcuni settori

della Veterinaria, in particolar modo quelli riguardanti le

tossinfezioni alimentari

Trovare, quindi, degli indicatori di outcome validi e già

sperimentati in sanità pubblica veterinaria si rivela molto

problematico ed ancora più difficile è trovare indicatori

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Obiettivo di salute:

c) Migliorare la qualità della vita lavorativa degli addetti attraverso la individuazione di fattori di rischio, anche

aspecifici, e la conseguente riduzione o abbattimento in fase di progettazione attraverso la espressione di pareri

preventivi su concessione edilizia e agibilità.

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Esame progetto su insediamenti produttivi, attività commerciale o di servizio in fase di

concessione edilizia o agibilità e espressione di conseguente parere.

Descrizione:

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

Indicatori

PSAL A

Formula indicatore Punteggio

Sintetico *

1.1

N

pareri su progetti espressi in fase di concessione

edilizia con prescrizioni

pertinenti

N

pareri su progetti espressi in fase di concessione

edilizia dal Servizio PSAL

Descrizione/Interpretazione: Sebbene tale indicatore possa essere considerato come “misuratore di contesto”, cioè utile per evidenziare quanto le

imprese siano attente al rischio lavorativo in sede di progettazione, tuttavia dà anche la misura della capacità dei Servizi di individuare il rischio, ma

soprattutto di imporne l’abbassamento, fin dalla fase di progettazione di un luogo di lavoro.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore________________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore

non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

di salute strettamente inerenti ad uno specifico Servizio.

Infatti, come è stato già detto, la salute di una comunità

non è determinata interamente ed esclusivamente dalle

prestazioni erogate dalle Aziende Sanitarie o da una

efficiente organizzazione dei loro servizi, ma fruisce dei

benefici di politiche e di interventi di altri settori, quali

quelli sociali, comportamentali ed economici. Non a caso

la Sanità Pubblica Veterinaria è stata recentemente definita

(1999) dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come la

somma di tutti i contributi al benessere fisico, mentale e

sociale degli esseri umani attraverso la comprensione e

l’applicazione delle scienza veterinaria.

Tale descrizione è molto ampia, complessa ed anche

estremamente articolata.

In essa è addirittura racchiusa la molto più vetusta

47


Volume D

48

Parte 1

definizione di Salute espressa dall’assemblea dell’ONU

nel 1948, che la definiva come uno stato di completo

benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente

l’assenza di malattia.

Nelle due definizioni sono delineati diversi concetti

fondamentali per realizzare la “salute”. Il primo concetto,

riferito alla “salute globale”, comporta vari livelli di

interpretazione, tra i quali la consapevolezza che la salute

deriva dal modo di mangiare e di curarsi, di amare, di lavorare

e relazionarsi con gli altri e con l’ambiente. In tale contesto

i tecnici della salute (medici e veterinari in primis) non sono

i protagonisti principali, ma attori pari tra pari.

Altro concetto racchiuso nelle due definizioni di salute umana

e sanità pubblica veterinaria è quello di interdisciplinarietà

ed intradisciplinarietà nella “produzione di salute”.

Un esempio banale è dato dalla gestione di un focolaio

di malattia infettiva, zoonosica o non, particolarmente

grave dal punto di vista della ricaduta economica a livello

nazionale ed internazionale; parliamo per esempio di un

focolaio di malattia inserita nella ex lista A dell’O.I.E (Office

International des Epizooties). In questa circostanza è

necessaria l’applicazione della metodica di stamping out

(l’eliminazione di tutti gli animali infetti/sospetti e del

materiale infetto) e la buona riuscita degli interventi per la

chiusura del focolaio dipende dai veterinari appartenenti al

Servizio Pubblico (ASL, IZS, Regione, Centri di Referenza

Nazionali), da eventuali veterinari privati (veterinario

aziendale, veterinario mangimista), dai medici del Servizio

Pubblico o privato (se si tratta di una zoonosi) nonché da

esperti ambientali (per l’eliminazione del materiale infetto).

Si rivela parimenti indispensabile la partecipazione dei

decisori politici (sindaci dei Comuni interessati che devono

emanare le ordinanze di sequestro dell’allevamento, di

abbattimento degli animali, ecc.). Fondamentale risulta,

poi, la collaborazione dell’allevatore, sia per gestire in

maniera ottimale l’emergenza presente che per seguirla nel

tempo, così come è importante il contributo che possono

offrire le associazioni di categoria.

In tale logica non può essere, inoltre, sottovalutata la forte

influenza esercitata dai consumatori e dalle loro Associazioni;

esempio paradigmatico è quanto verificatosi in occasione

dell’emergenza legata ai casi di Encefalopatia Spongiforme,

in seguito alla quale sono stati attuati in tutta Europa piani

di sorveglianza molto onerosi, sia sotto il profilo meramente

finanziario, che dal punto di vista delle risorse strutturali,

tecnologiche ed umane coinvolte.

In pratica il ruolo dei Servizi di Sanità Pubblica Veterinaria

non è legato solamente al mondo animale, ma è precipuamente

quello della tutela della salute pubblica attraverso le

attività di sorveglianza, di vigilanza, ispezione e controllo,

di campo ed analitico, del patrimonio zootecnico nazionale

e di importazione e degli alimenti di origine animale.

Sostanzialmente ed in estrema sintesi, i veterinari del

Servizio Pubblico contribuiscono in linea prioritaria:

› alla diminuzione dell’incidenza delle zoonosi o alla loro

prevenzione, qualora fossero eradicate. Il raggiungimento

di questo outcome si ottiene tramite molteplici e complesse

attività, quali la sorveglianza epidemiologica, la diagnosi

e l’estinzione di eventuali focolai;

› al controllo del fenomeno dell’antibiotico resistenza. Si

tratta di un outcome complesso, che deriva da attività di

tipo educativo, finalizzate alla conoscenza dei rischi legati

all’uso improprio dei farmaci ed al loro corretto utilizzo,

alla realizzazione di diagnosi e di terapie mirate;

› alla diminuzione o prevenzione, qualora non si verifichino,

dell’incidenza di patologie legate all’assunzione di cibi

contaminati da agenti microbiologici, fisici e chimici.

E’ un outcome che coinvolge tutta la filiera produttiva,

nell’ottica degli indirizzi dettati dall’Unione Europea

che prevede di tenere sotto controllo tutte le attività che

vanno “dalla stalla alla tavola”. Tutto ciò comporta la

necessità di una sorveglianza accurata e competente delle

filiere produttive, il controllo degli alimenti destinati agli

animali e dell’utilizzo dei farmaci, la diagnosi comparata

alimento/uomo e l’eliminazione di alimenti eventualmente

non idonei.


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Obiettivo di salute:

a) Prevenire l’insorgenza e la diffusione di malattie zoonosiche e non.

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Attività di verifica documentale SA – IZS

Descrizione: attività svolta in allevamento o al momento del carico/scarico animali, si esplica attraverso il sopralluogo, la verifica documentale

(registro di stalla, documentazione contabile, ecc.). compresa l’analisi della valutazione del rischio, quando presente e necessaria, e la eventuale

prescrizione di misure di bonifica, attraverso l’assunzione di provvedimenti amministrativi e/o penali. Il contributo dell’IZS consiste principalmente in

una attività di collaborazione e consulenza a seguito di situazioni di emergenza o sospetta emergenza

2. Valutazione delle modalità di gestione dell’allevamento SA – IAPZ - IZS

Descrizione: tale attività contribuisce al raggiungimento di salute in quanto la corretta gestione di un allevamento concorre al benessere dell’animale

e, di conseguenza, alla riduzione di patologie infettive. Il contributo dell’IZS consiste principalmente in una attività di collaborazione e consulenza a

seguito di situazioni di emergenza o sospetta emergenza

3. Attività clinica su animali da reddito e non

SA - IZS

Descrizione: tale attività clinica consta di una visita ispettiva finalizzata a valutare complessivamente lo stato di salute degli animali nel singolo

allevamento; da tale visita può eventualmente scaturire la necessità di un approfondimento clinico/laboratoristico sul singolo capo. Si intendono

animali da reddito quelli allevati (prevalentemente in forma intensiva) allo scopo di produrre alimenti per l’uomo, fornendo in tal modo un reddito

all’allevatore. La restante quota di attività clinica è di norma esercitata su animali da compagnia (soprattutto cani e gatti) al fine di prevenire

antropozoonosi. Il contributo dell’IZS consiste principalmente in una attività di collaborazione e consulenza a seguito di situazioni di emergenza o

sospetta emergenza

4. Esecuzione di controlli laboratoristici su matrici biologiche prelevati da animali

SA - IZS

Descrizione: tale attività viene effettuata in collaborazione con l’IZS di Perugia, al quale vengono inoltrate le matrici precedentemente prelevate. Il

ricorso al laboratorio può essere programmato, come nel caso delle profilassi di stato, del Piano Nazionale Residui, oppure su sospetto di determinate

patologie infettive e non o di trattamenti illeciti.

5. Prevenzione del randagismo SA

Descrizione: Tale attività si esplica tramite la implementazione della anagrafe canina, la cattura (vedi attività 3 e 4) e sterilizzazione dei cani e gatti

randagi.

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

49


Volume D

50

Parte 1

Indicatori

Formula indicatore (riferita all’attività) : Punteggio Sintetico*

1.1

2.1

3.1

5.1

N

sopralluoghi

in allevamenti

esitati in provvedimenti

k

N

allevamenti

sorvegliati

Descrizione/interpretazione: questo indicatore ha l’obiettivo di misurare nel complesso l’esito dell’attività di sorveglianza strutturate ed organizzate

(vedi attività 1, 2 e 3), sistematicamente messe in campo dai servizi di Sanità Animale e IAPZ in rete con il servizio IV della Regione e l’IZS. Al

numeratore debbono essere conteggiati tutti i sopralluoghi che sono esitati nella assunzione di provvedimenti amministrativi e/o penali, non i singoli

provvedimenti. Al denominatore vanno conteggiati il numero di allevamenti sorvegliati. k è un coefficiente risultante dal rapporto tra allevamenti

sorvegliati e allevamenti censiti.

4.1

N capi positivi

N capi controllati

per specifica patologia

Descrizione/interpretazione: questo indicatore, specifico per patologia, va riferito alle singole specie sulla base di Piani nazionali o regionali

finalizzati a prevenire l’insorgenza di malattie antropozoonosiche (brucellosi bovina e ovicaprina, tubercolosi, encefalopatie spongiformi trasmissibili

(EST)) e non.

5.1

N

cani identificati

N

cani segnalati

Descrizione/interpretazione: questo indicatore è contemporaneamente una misura di contesto in quanto dà la dimensione del fenomeno del

randagismo ma è anche una misura della “efficacia” degli interventi messi in atto dai servizi in rete con i Comuni, Associazioni di protezione animale

e veterinari libero-professionisti.

Note/Commenti: Per provvedimenti amministrativi e/o penali si intendono comunicazioni all’autorità sanitaria (Sindaco) o all’autorità giudiziaria

(Procura della Repubblica) prescrizioni, disposizioni, sanzioni pecuniarie, sequestro e stamping out (abbattimento di massa o selettivo di animali infetti

ed eventuale distruzione delle loro carcasse)

Standard di riferimento:

Sì valore_________________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore non utilizzabile per eccesso

di fattori di confondimento.


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Obiettivo di salute:

b Prevenire l’insorgenza e la diffusione di malattie zoonosiche e non ma di rilevanza socioeconomica nazionale e

internazionale.

Attività: Servizio coinvolto Ruolo *

1. Attuazione del Piano di sorveglianza encefalopatie spongiformi trasmissibili

(EST: BSE e Scrapie)

Descrizione:

SA IZS

2. Attuazione del Piano di eradicazione della brucellosi bovina. SA IZS

Descrizione:

3. Attuazione del Piano di eradicazione della brucellosi ovicaprina. SA IZS

Descrizione:

4. Attuazione del Piano di eradicazione della tubercolosi bovina. SA IZS

Descrizione:

5. Attuazione del Piano di controllo per la pseudorabbia suina (o malattia di

Aujeszky).

Descrizione:

SA IZS

6. Attuazione del Piano di eradicazione della leucosi bovina. SA IZS

Descrizione: Tale attività consta nell’effettuazione di prove sierologiche su tutti i bovini al di sopra dell’anno di età.

7. Attuazione del Piano di monitoraggio per l’influenza aviaria. SA IZS

Descrizione: Il Piano prevede il controllo sierologico su un campione stabilito di animali negli allevamenti avicoli per la ricerca degli

anticorpi contro il virus dell’influenza aviaria. In caso di positività anche di un solo capo avicolo si considera infetto l’intero allevamento e si

procede allo stamping out

8. Attuazione del Piano di eradicazione e sorveglianza per la malattia vescicolare

del suino (MSV).

SA IZS

Descrizione: Tale attività consiste nell’effettuazione di controlli sierologici in tutti gli allevamenti di suini da riproduzione; sui capi positivi si

procede alla ricerca dell’enterovirus MSV.

9. Attuazione del Piano di sorveglianza per la peste suina classica SA IZS

Descrizione: Per l’applicazione di questo Piano vengono effettuati controlli sierologico su tutti gli allevamenti suini da riproduzione. In caso

di positività anche di un solo capo si considera infetto l’intero allevamento e si procede allo stamping out.

10. Attuazione del Piano di sorveglianza per la febbre catarrale degli ovini

(Bluetongue)

SA IZS

Descrizione: I programmi di sorveglianza/monitoraggio/controllo/eradicazione regionali o il recepimento di quelli nazionali od europei sono

elaborati dall’IZS di concerto con la Regione.

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

51


Volume D

52

Parte 1

Indicatori

Formula indicatore (riferita all’attività) : Punteggio Sintetico*

1.1

N capi

positivi alla leucosi bovina

N capi controllati

Descrizione/interpretazione: Attualmente l’Umbria è considerata area ufficialmente indenne secondo le normative europee dalla leucosi

bovina per cui l’attività di controllo è stata trasformata in sorveglianza e viene effettuata sul 100% dei capi nel corso di cinque anni.

2.1

N allevamenti

positivi alla influenza aviaria

N allevamenti

controllati

Descrizione/interpretazione: un allevamento è considerato infetto se almeno un capo avicolo risulta positivo al test sierologico

N allevamenti

virologicamente

positivi alla MSV

N

allevamenti

sierologicamente

positivi

3.1 k

Descrizione/interpretazione: k è un coefficiente risultante dal rapporto tra il numero di allevamenti sierologicamente positivi e il numero di

allevamenti controllati.

4.1

N

allevamenti

positivi alla peste suina

N

allevamenti

controllati

Descrizione/interpretazione: un allevamento è considerato infetto se almeno un capo risulta positivo al test sierologico

Standard di riferimento:

Sì valore___________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del

servizio 4. indicatore non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

Obiettivo di salute:

c) Ridurre i rischi legati alla presenza di contaminanti chimici e biologici nelle produzioni primarie

Attività: Servizio coinvolto Ruolo *

1. Attività di vigilanza e controllo IAPZ

Descrizione: attività svolta negli stabilimenti di produzione di alimenti zootecnici, nelle rivendite e negli allevamenti, consta come al solito

nell’effettuazione di un sopralluogo, finalizzato alla verifica del rispetto della normativa, che può esitare anche nella emissione di provvedimenti

amministrativi e/o penali.

2. Esecuzione di controlli laboratoristici su alimenti zootecnici

Descrizione: i campioni di alimenti destinati agli animali vengono inviati al laboratorio per verificare quanto dichiarato in etichetta.

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

IAPZ


Formula indicatore (riferita all’attività) :

1.1

2.1

Indicatori

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

N allevamenti

e insediamenti

produttivi " non a norma" al primo sopralluogo

N

allevamenti

e insediamenti

produttivi sorvegliati

k

Punteggio

Sintetico *

Descrizione/interpretazione: Per insediamenti produttivi si intendono: rivendite di medicinali veterinari e farmacie veterinarie, stabilimenti di

produzione di mangimi, rivendite di mangimi.

2.2

N campioni positivi

Totale campioni esaminati

Descrizione/interpretazione:: al numeratore sono riportati i campioni positivi al denominatore il totale dei campioni esaminati dal laboratorio.

N

controlli su ricette veterinarie

con provvedimento

N

controlli su ricette

1.2 k

Descrizione/interpretazione: il controllo sulle ricette veterinarie consiste nella verifica del rispetto di tutte le norme di prescrizione prima

ancora che i farmaci vengano somministrati (dosaggio, posologia, tempi di sospensione); k è un coefficiente risultante dal rapporto tra ricette

controllate e ricette inviate dagli allevamenti.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore_____________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore non utilizzabile per eccesso

di fattori di confondimento.

5.4 La Sicurezza Alimentare

La “Sicurezza alimentare” fa parte del grosso capitolo

della prevenzione legato alla alimentazione e al rapporto

fra alimentazione e salute.

La globalizzazione dei mercati, e di quello alimentare

soprattutto, ha fatto sì, però, che non ci sia più un

legame costante fra alimento prodotto in una zona e

consumo dello stesso, in quanto le attività produttive

locali utilizzano materie prime provenienti da tutto il

mondo e, al contrario, i prodotti finiti vengono consumati

anche in regioni, stati e continenti diversi.

Ne consegue che le lavorazioni effettuate in un determinato

territorio vengono controllate per la tutela della salute

della popolazione generale, quindi non solo quella della

collettività regionale, ma anche extraregionale e che i

prodotti finiti e commercializzati vengono sottoposti a

controlli per verificare che i passaggi successivi alla

produzione, sia interni che esterni, non ne abbiano

compromesso la salubrità.

Peraltro occorre tenere presente che la Normativa Europea

si basa su concetti specifici a cui gli stati membri si

sono dovuti adeguare:

› il regime di autocontrollo: tutte le aziende che

producono, commercializzano o somministrano alimenti

devono mettere in piedi, all’interno della propria

unità produttiva, una serie di interventi codificati

atti a individuare i punti di rischio del proprio ciclo

e le misure di controllo dello stesso, applicando le

metodiche del Codex Alimentarius sull’HACCP. Quindi

il produttore è responsabile diretto della sicurezza

alimentare dei propri prodotti. Il Servizio Sanitario

Pubblico è l’organismo che interviene e verifica la corretta

applicazione dei programmi interni di controllo del rischio;

53


Volume D

54

Parte 1

› la tracciabilità di filiera: codificata dai regolamenti

susseguitesi alla stesura del Libro Bianco sulla Sicurezza

alimentare ribadisce la completa e totale trasparenza

dei percorsi (from farm to fork – dal campo alla tavola)

degli alimenti durante tutte le fasi di produzione in

modo da rendere rintracciabile qualsiasi punto della

filiera;

› il principio di precauzione: Il legislatore comunitario

ha inserito, sempre nei nuovi regolamenti, il “principio

di precauzione”, ovvero la necessità di adottare

misure provvisorie o definitive di gestione del rischio,

necessarie per garantire il livello elevato di tutela

della salute che la Comunità persegue, qualora in

circostanze specifiche venga individuata la possibilità

di effetti dannosi per la salute, anche se permane una

situazione di incertezza sul piano scientifico.

Da un lato quindi si ha a disposizione un outcome vero

rappresentato dalla incidenza delle malattie tossinfettive

e a trasmissione orofecale oppure delle patologie acute

dovute a contaminanti chimici – dalla cui analisi si

evidenzia che in Umbria la presenza di queste patologie

è relativamente rara – dall’altra un dato statistico

probabilistico basato sulla analisi dei rischi a partire

dalla presenza di contaminanti riscontrati negli alimenti.

In questo ambito il problema assume ben altra importanza

in quanto, dai campionamenti effettuati dalle USL e dagli

atti di vigilanza, si evidenzia come il rischio sia ancora

presente e piuttosto elevato, anche alla luce della diffusione

sempre più estesa di alcuni patogeni emergenti fino a poco

tempo fa quasi sconosciuti (ad es.: Campylobacter spp.

e Yersinia enterocolitica), o della presenza di sempre

nuove molecole chimiche potenzialmente pericolose.

Obiettivo di salute:

a) Prevenire l’insorgenza e la diffusione di patologie acute e/o cronico-degenerative derivanti dalla ingestione di

alimenti contaminati da agenti microbiologici, chimici e fisici.

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Esame progetto su insediamento produttivo, attività commerciale o di servizio in fase di

concessione edilizia e verifica dell’idoneità in fase di rilascio di autorizzazione sanitaria

Descrizione:

2. Ispezioni sull’animale vivo e sulle carcasse (visita ante- e post-mortem) presso i Centri di

Macellazione

IAN/IAOA/IAPZ

IAOA - IZS

Descrizione: l’ispezione, effettuata dal veterinario ASL ad ogni macellazione, consiste nella visita dell’animale ancora vivo e nell’esame visivo

e nella palpazione di carcasse ed organi seguita da eventuali approfondimenti diagnostici. L’attività dell’IZS riguarda precipuamente la

diagnosi di laboratorio sui campioni.

3. Attività di controllo presso gli stabilimenti CE IAOA – IZS

Descrizione: vengono compresi in questa attività, i controlli effettuati in maniera sistematica e continuativa sulla documentazione, sulla

valutazione dello stato di freschezza e conservazione degli alimenti, nonché la verifica sull’igienicità dei cicli produttivi e del rispetto dei

piani di autocontrollo da parte del veterinario ufficiale (dipendente ASL). L’attività dell’IZS riguarda precipuamente la diagnosi di laboratorio

dei campioni.

4. Vigilanza presso le aziende di produzione, confezionamento, vendita e somministrazione

di prodotti alimentari

IAN - IAOA – IZS

– ARPA

Descrizione: rientrano in questa attività tutte le azioni di vigilanza sulle aziende del settore effettuate sia sulla base di programmi annuali

elaborati in relazione al livello di rischio sia a seguito di segnalazioni o esposti, ma anche l’attività di campionamento ufficiale su matrici

alimentari e ambientali prevista dal Piano Regionale Controllo Alimenti, Piano nazionale residui, Piano Controllo Fauna Ittica o eseguita a

seguito di segnalazioni o esposti. L’analisi dei campioni viene effettuata dall’IZS nel caso di alimenti di origine animale e dall’ARPA per gli

alimenti di origine vegetale.

5. Attivazione o risposta al sistema di allerta rapido.

IAN – IAOA -

IAPZ

Descrizione: Il sistema di allerta rapido può essere attivato da parte della ASL stessa, da parte d una ASL intraregionale , extraregionale o da

parte della Unione Europea.

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione


Formula indicatore (riferita all’attività) :

1.1

Indicatori

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

N

parerisu

progetticon

prescrizioni

espressiin

fase di autorizzazione

sanitaria

N

pareridi

competenzadei

serviziIAN/IAOA/IAPZ

Punteggio

Sintetico *

Descrizione/Interpretazione: Sebbene tale indicatore possa essere considerato come “misuratore di contesto”, cioè utile per evidenziare quanto le

imprese siano attente al rischio lavorativo in sede di progettazione, tuttavia dà anche la misura della capacità dei Servizi di individuare il rischio, ma

soprattutto di imporne l’abbassamento, fin dalla fase di progettazione di un luogo di lavoro.

2.1

Descrizione/Interpretazione:

2.2

3.1

4.1

Quantità merci sequestrate

Quantità merci commercializzate

N

campioni ufficiali positivi

k

N

campioni ufficiali prelevati in vigilanza

dai Servizi IAN/IAOA/IAPZ

Descrizione/Interpretazione: Questo indicatore è da riferire all’attività svolta nell’ambito della vigilanza prevista dai Piano Nazionale Residui, Piano

Controllo Fauna Ittica, Piano Nazionale Alimenti, Piano Regionale Controllo Alimenti. Si definisce positivo il campione non conforme per parametri

microbiologici (compresi gli indicatori di igiene) chimico-fisici. k è un coefficiente percentuale risultante dal rapporto tra il n° di campioni prelevati e il

di campioni da prelevare previsti dal Piano Triennale di Campionamento elaborato a livello regionale; consente di correggere l’indicatore per il

livello di copertura.

2.3

3.2

4.2

N

campioni ambientali positivi

N

campioni prelevati dai Servizi IAN/IAOA/IAPZ

Descrizione/Interpretazione: Si definisce positivo il campione ambientale non conforme per presenza di germi patogeni o germi indicatori così come

previsto dalla legislazione.

N

non conformità

3.3 k

Q.tà prodotto commercializzato

per tipo di stabilimento

CE

Descrizione/Interpretazione: l’indicatore va disaggregato per tipo di stabilimento CE (Carni macinate e preparati, carni fresche e semilavorate, prodotti

trasformati e conservati – Vedi tabella allegata) . La tipologia di attività determina un diverso livello di rischio di contaminazione monitorato tramite

una presenza più o meno costante del veterinario ufficiale. k è un coefficiente percentuale risultante dal rapporto tra ore previste di presenza del

veterinario ufficiale e ore effettivamente svolte e consente di aggiustare l’indicatore per l’effettiva attività del servizio all’interno degli stabilimenti

controllati limitando l’eventuale bias dovuto al differente livello di attività e di copertura del territorio da parte dei servizi.

N

aziende " non a norma" al primo sopralluogo

4.1 k

N

aziende controllate

dai Servizi IAN/IAOA/IAPZ

Descrizione/Interpretazione: Al numeratore vanno conteggiati tutti i primi sopralluoghi esitati in provvedimenti di prevenzione, purché assunti

formalmente. Se un’azienda viene visitata più di una volta all’anno a distanza di tempo, il sopralluogo o i sopralluoghi vanno normalmente conteggiati al

numeratore, mente il denominatore deve essere incrementato tante volte quanti sono i sopralluoghi aggiuntivi. Qualora invece il completamento del

sopralluogo necessiti di più di una accesso in breve arco di tempo, lo stesso deve essere conteggiato come 1. k è un coefficiente percentuale risultante

dal rapporto tra aziende visitate e aziende censite.

4.2

Descrizione/Interpretazione:

5.1

N accertamenti

N aziende coinvolte

N

di attivazioni

a seguito di allerta

N

segnalazioni

di competenza dei servizi IAN/IAOA/IAPZ

Descrizione/Interpretazione: per attivazione si intende almeno l’effettuazione di un sopralluogo teso alla verifica.

Note/Commenti: Ispezione: azioni di verifica, sia sull’animale vivo che sulla carcassa, dello stato di salute o della presenza di

eventuali patologie. Controllo: azione di verifica continuativa su stabilimenti autorizzati alla commercializzazione degli alimenti

di origine animale in ambito comunitario ed extracomunitario. Vigilanza: azione di verifica periodica della corretta produzione,

confezionamento, somministrazione e vendita di alimenti. Tutte le azioni di verifica possono essere accompagnate da

campionamento degli alimenti.

Standard di riferimento:

Sì valore____________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

55


Volume D

56

Descrizione/Interpretazione:

5.1

Parte 1

Obiettivo di salute:

b) Prevenire l’insorgenza e la diffusione di patologie acute e/o cronico-degenerative derivanti dalla assunzione di acqua

contaminata da agenti microbiologici, chimici e fisici.

Attività: Servizi coinvolti Ruolo *

1. Effettuazione di verifiche su acquedotti e fonti di approvvigionamento ISP - IAN

Descrizione: vedasi descrizione attività 2

2. Effettuazione di valutazioni e controlli sulla qualità dell’acqua destinata al consumo umano,

finalizzati all’espressione del giudizio di potabilità

ISP – IAN-ARPA

Descrizione : Compete ai Servizi del Dipartimento (ISP o IAN) la vigilanza sulla qualità delle acque destinate al consumo umano in collaborazione, a

partire dall’entrata in vigore del Dl.vo 31, con gli Enti gestori e gli ATO. La vigilanza viene effettuata non solo provvedendo alla verifica periodica

della qualità dell’acqua alla captazione e in distribuzione, ma anche vigilando sulla caratteristiche strutturali della rete.

3. Attivazione del Gestore per la messa in opera di interventi di bonifica ISP – IAN-ARPA

Descrizione : Qualora l’analisi dei parametri microbiologici e/o chimici, da parte dell’ARPA, dia esito non conforme rispetto ai livelli previsti dalla

normativa, i Servizi del DIP intervengono nei confronti dell’Ente Gestore con diversi gradi di “intensità”, a seconda dell’entità del superamento, a

partire dalla semplice segnalazione finalizzata all’adozione rapida di provvedimenti di bonifica, fino alla richiesta al Sindaco di emissione di

ordinanza contingibile e urgente di non potabilità

4. Valutazione delle segnalazioni provenienti da ARPA di non conformità rispetto ad acque

profonde e superficiali comunque utilizzate per il consumo umano

Descrizione :

5. Effettuazione di controlli sulle acque destinate al consumo umano, provenienti da

approvvigionamenti privati di aziende agrituristiche e altre strutture ricettive

Descrizione : l’attività è sovrapponibile a quanto segnalato al punto 2

* Ruolo dei servizi: P = promozione; C = collaborazione; A = azione

N

di attivazioni

a seguito di allerta

N

segnalazioni

di competenza dei servizi IAN/IAOA/IAPZ

Descrizione/Interpretazione: per attivazione si intende almeno l’effettuazione di un sopralluogo teso alla verifica.

Note/Commenti: Ispezione: azioni di verifica, sia sull’animale vivo che sulla carcassa, dello stato di salute o della presenza di

eventuali patologie. Controllo: azione di verifica continuativa su stabilimenti autorizzati alla commercializzazione degli alimenti

di origine animale in ambito comunitario ed extracomunitario. Vigilanza: azione di verifica periodica della corretta produzione,

confezionamento, somministrazione e vendita di alimenti. Tutte le azioni di verifica possono essere accompagnate da

campionamento degli alimenti.

Standard di riferimento:

Sì valore____________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore

non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

ISP – IAN-ARPA

ISP


Indicatori

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Formula indicatore (riferita all’attività) : Punteggio Sintetico *

1.1

Descrizione/Interpretazione:

2.1

N

fonti autorizzate

con giudizio di potabilità

N

fonti presenti e utilizzatesul

territorio

N campioni

non conformi per parametri microbiologici

N campioni prelevati

Punteggio Sintetico *

Descrizione/Interpretazione: In linea teorica il valore espresso da questo indicatore dovrebbe diminuire nel corso degli anni. In realtà è possibile il

contrario, poiché, in applicazione del D.L.vo 31/2002, il numero dei campioni prelevati dai Servizi è andato progressivamente diminuendo, mentre le

situazioni a rischio, legate sostanzialmente a debolezze strutturali della rete, sono perlopiù rimaste le stesse. Questo indicatore non può essere

considerato un indicatore di esito intermedio della attività dei Servizi, ma piuttosto della rete di “istituzioni” ( Ente Gestore, DIP, ATO, ARPA) che

tutela il bene acqua potabile.

2.2

Descrizione/Interpretazione: vedasi quanto sopra

3.1

N parametrichimici

non conformi

N parametriesaminati

N

bonifiche attuate dal gestore

N bonifiche richieste

Descrizione/Interpretazione : questo indicatore deve essere considerato un vero e proprio indicatore di esito intermedio, poiché misura la capacità dei

Servizi del Dip di diminuire il livello di rischio attraverso la promozione di interventi di bonifica da parte del Gestore

4.1

N

provvedimenti

attivati a seguito di segnalazioni

ARPA

N

segnalazioni

da parte dell'ARPA

Descrizione/Interpretazione: per provvedimenti attivati si intende qualunque tipo di provvedimento assunto dai servizi a tutela della salute pubblica.

N

provvedimenti

assunti

5.1 k

N

aziende controllate

Descrizione/Interpretazione: Sebbene i Servizi del Dipartimento possono eseguire sporadicamente anche controlli su fonti di approvvigionamento

privato di civili abitazioni, si ritiene rilevante misurare l’impatto della quota di questa attività rivolta a tutelare la salute dei consumatori presso

strutture ricettive. k è un coefficiente percentuale risultante dal rapporto tra aziende controllate e aziende censite.

Note/Commenti:

Standard di riferimento:

Sì valore____________________________________________________________________________ No

Disponibilità dati:

formato elettronico formato cartaceo formato misto

da verificarne la forma ottenibili con indagine ad hoc non presenti allo stato attuale

Limiti/Criticità:

* Valori punteggio sintetico: 1. indicatore di outcome del servizio 2. indicatore surrogato di outcome del servizio 3. indicatore correlabile all’attività del servizio 4. indicatore

non utilizzabile per eccesso di fattori di confondimento.

57


Volume D

58

Parte 1

Tabella sinottica dei coefficienti k utilizzati nelle schede degli indicatori

Tabella tipologia stabilimenti CE

Tipologia stabilimento

Impianti di macellazione carni rosse e

bianche

Impianti di sezionamento carni rosse e

bianche

Stabilimenti di preparazione carni

macinate e di carne

Impianti di preparazione prodotti a base

di carne

Depositi frigoriferi alimenti di origine

animale

Stabilimenti di lavorazione e deposito

prodotti ittici

Numero prove accreditate in qualità

Numero prove totali

Numero prove accreditate in qualità

Numero prove accreditate – numeratore

Numero nuove metodiche introdotte

Numero prove totali - numeratore

% k

1 – 24,9 4

25 – 49,9 3

5 – 74,9 2

75 – 100 1

INDICATORI IZS INTERVALLI di misurazione

Numero nuove pubblicazioni scientifiche

Numero dirigenti presenti nel periodo considerato

N° nuove pubblicazioni scientifiche su riviste di impact factor

Numero pubblicazioni scientifiche totale –numeratore

Numero nuovi progetti/ricerche

Numero dirigenti presenti nel periodo considerato

Numero corsi di formazione

Numero dirigenti presenti

Ore previste *

Mercati ittici all’ingrosso 4

Stabilimenti di ovoprodotti 1

Latte e derivati 2

* media settimanale

6. La lista degli indicatori di attività dell’IZS

[a]

30

10

10

6

1

1

Ore effettuate

[b]

Annuale

Annuale

Annuale

Annuale

Annuale

Annuale

Annuale

Coefficiente

[b/a]


7. La lista degli indicatori di attività dell’ARPA

Processo Responsabile Tipo

Programmazione

attività

Campionamento

Analisi (prove)

Responsabili

centri di

responsabilità

Responsabili

laboratori

E sezioni

territoriali

Responsabili

laboratori

Indicatori di qualità / performances

Rispetto

programmi

tempi

Quantitativi

Efficienza

Soddisfazione

clienti

(Efficacia)

Campionamento

eseguito

correttamente

Rapporti di

prova completi

Intercambiabilità

sezioni

analitiche

Rispetto tempi

di risposta

(tempi analitici

fissati carta

servizi)

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Metodo di

misurazione

(%) Numero di

attività portate a

completamento nei

tempi previsti rispetto

al numero totale di

attività previste

(%) Numero di

attività portate a

completamento rispetto

al numero totale di

attività previste

(%) Rapporto tra le

spese preventivate e

spese effettuate

(%) Numero reclami,

analisi dati di ritorno

del questionario per

la misurazione della

soddisfazione

N° campioni

non ammissibili

all’analisi/n° prelievi

effettuati dalle

strutture addette al

campionamento

N° rapporti di prova

emessi/numero

reclami ricevuti

(Sommatoria di [n°

personale qualificato

per tipo di prova

/n°totale personale

della sezione

analitica] / numero

delle tipologie di

qualifica della

sezione analitica)

x100

% Di rapporti

disponibili al cliente

oltre i tempi previsti

sul numero totale di

rapporti emessi

Report

Riesame

qualità

direzione

Lims (n°

camp.

Accettati) +

md lab 21

(campioni

non

ammissibili)

Lims

(n° rapporti

di prova

emessi)


qualifiche

per sezione

Lims

Target annuale

previsto –risultati

annuali ottenuti

- azioni da

intraprendere

59


Volume D

60

Parte 1

Processo Responsabile Tipo

Monitoraggio

qualità aria

Monitoraggio

reti acqua

provvigionamento

Taratura

Direttori

Dipartimenti Pg

e Tr

Direttore

Dipartimento

Pg

Responsabili

centri di

responsabilità

Responsabili

sezioni

analitiche

laboratori

Indicatori di qualità / performances

Efficienza

strutture rete

monitoraggio

aria

Efficacia

processo

monitoraggio

aria

Efficacia

processo di

monitoraggio

aria

Non conformità

sul servizio

e qualità

fornitori

Efficienza

processo di

taratura per

singola sezione

analitica

Metodo

di misurazione

N° campionamento

effettuati / n°

campionamenti da

effettuare secondo

normativa settore

(copertura temporale)

in %

N° campionamenti

validi /n°

campionamenti

effettuati in %

Numero dei dati

forniti/numero di dati

mancanti (%)

N° segnalazioni /n°

forniture

Registrazione controlli

al ricevimento

Sommatoria dei

rapporti di ogni

apparecchiaturadi

sez. Analitiche (n.

Di tarature con

valori entro il range

di miglioramento

/n. Totale di tarature)

diviso il numero

delle apparecchiature

sottoposte a tarature

all’interno della

sezione

Report

Report

indicatori

rete aria

Report

indicatori

rete acqua

% Nc/ n°

forniture

Riesame di

sito

Target annuale

previsto

– risultati

annuali

ottenuti

- azioni da

intraprendere

Nessuna

Nessuna


Manutenzione

Formazione del

personale

Responsabili

sezioni

analitiche

laboratori

DIR, RGQ,

DDP, DDT, RL

Efficienza

processo

di taratura

corretta

gestione e

conservazione

delle

apparecchiature:

1)Fermo

macchine

per guasto

2) Disservizi

per fuori

taratura

Rispetto

programmi di

formazione

Processo Responsabile Tipo

Verifiche

ispettive

Gestione non

conformità

Azioni di

miglioramento

Soddisfazione

utente e cliente

Responsabile

garanzia

qualità

Responsabile

garanzia

qualità

CTC,

responsabili

di articolazioni

organizzative

Direttore

Generale, ctc

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

1) N. Interventi

di manutenzione

correttiva (per sezione)

2) N. Giornate in

fuori servizio della

strumentazione per

fuori taratura

% Attività svolte

nei tempi previsti/

pianificati

% Attività formative

efficaci / numero

di eventi formativi

identificati per

misurazione efficacia

(MD11)

Indicatori di qualità / performances

Rispetto

programmi

Trend nc

Rispetto

programmi

Indice di

soddisfazione

Metodo

di misurazione

% Attività svolte

nei tempi previsti/

pianificati

N°nc/anno ripartite

per tipologia aree di

sistema e per gravità

% Progetti di

miglioramento portati

a temine nei tempi

previsti/ pianificati

% Utenti e clienti

Soddisfatti/ totale

utenti e clienti

(% Risposte a partire

dal livello buono)

Scheda

apparecchiatura,

moduli

registrazione

interventi

Riesame

qualità

direzione

Report

Riesame

qualità

direzione

Riesame

qualità

direzione

Riesame

qualità

direzione

Riesame

qualità

direzione

Target

annuale

previsto

– risultati

annuali

ottenuti

- azioni da

intraprendere

61


Volume D

62

Parte 1

8. La verifica della disponibilità

delle misure necessarie al calcolo

degli indicatori

Una analisi della applicabilità dei dati provenienti da flussi

informativi correnti verrà condotta al fine di verificarne

l’utilizzabilità e il grado di standardizzazione nelle diverse

USL. Nel caso gli archivi da usare siano esclusivamente in

formato cartaceo, verranno valutati la possibilità e i tempi per

una loro archiviazione informatica e, contemporaneamente,

si procederà a tutti gli aggiustamenti del sistema informativo

resisi necessari da questa prima ricognizione.

9. Conclusioni: un’ipotesi di

validazione degli indicatori

Nella prima fase l’intero elenco di indicatori e le relative

schede di rilevazione prodotte, verranno riproposte, mediante

metodica Delphi o Focus group, a gruppi di professionisti

dei servizi delle ASL umbre non coinvolti nel primo progetto,

in modo da ottenere una ulteriore validazione degli stessi e

evidenziarne eventuali limiti e/o criticità.

Con la collaborazione dei professionisti epidemiologi e

statistici del gruppo di lavoro e attraverso l’utilizzo di

opportune tecniche di analisi inferenziale, si cercherà di

valutare anche le stime del grado di associazione tra i fattori

di rischio oggetto degli interventi dei servizi con gli indicatori

identificati e la loro robustezza statistica.

Nella fasi successive inizierà la vera e propria raccolta dei

dati presso tutti i servizi coinvolti, la valutazione delle misure

degli indicatori e l’iniziale analisi della variabilità interna

degli stessi e, quando possibile, il loro scostamento dagli

indici di riferimento nazionali e internazionali.

Parametri quali il grado di copertura sul territorio ed altri

individuati e specificati per singolo indicatore, saranno applicati

al fine di correggere per significativi effetti di confondimento

e/o distorsioni indotte da sbilanciamenti e disomogeneità

nelle attività dei differenti servizi coinvolti.

Sigle e Abbreviazioni contenute nel testo:

ARPA Agenzia per la Protezione Ambientale

DIP Dipartimento di Prevenzione

IAN Igiene deglli Alimenti e Nutrizione

IAOA Igiene deglli Alimenti di Origine Animale

IAPZ Igiene degli Allevamenti e Produzioni Zootecniche

ISP Igiene e Sanità Pubblica

IZS Istituto Zooprofilattico Sperimentale

PSAL Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro

SA Sanità Animale

SPV Sanità Pubblica Veterinaria

Bibliografia

1. Buring, J. E. (2002). Special issues related to randomized trials

of primary prevention. Epidemiol Rev 24(1): 67-71.

2. Art.7 Decreto Legislativo n° 502 del 30 dicembre 1992, modificato

dal Decreto Legislativo n° 229 del 19 giugno 1999.

3. Effectiveness and efficiency-random reflections on health services

(Cochrane, 1972)

4. Donabedian, A. (1996). The effectiveness of quality assurance.

Int J Qual Health Care 8(4): 401-7.

5. Avedis Donabedian, La qualità dell’assistenza sanitaria, La

Nuova Italia Scientifica, 1990

6. Green, S. B. (2002). Design of randomized trials. Epidemiol

Rev 24(1): 4-11.

7. Browson RC, Baket E et al. Evidence-based public health.

Oxford University press 2003.

8. Francesco Attena. Epidemiologia e valutazione degli interventi

sanitari. Piccin editore. 2004

9. Aligi Gardini. SNOP – Società Nazionale Operatori della Prevenzione.

La ricerca biomedica e una prevenzione sempre più basata su prove

di efficacia. Seminario nazionale: “Il ruolo del medico nel sistema

della prevenzione”. Atti del convegno. Roma 24 ottobre 2003.

10. Attena, F. (1999). Causal models in conventional and nonconventional

medicines. Med Hypotheses 53(3): 177-83.

11. Regolamento (CE) n. 178/2002 del Parlamento europeo e del

Consiglio del 28 gennaio 2002 che stabilisce i principi e i requisiti

generali della legislazione alimentare, istituisce l’Autorità

europea per la sicurezza alimentare e fissa procedure nel

campo della sicurezza alimentare.

12. Leone L, Ruffa M. Teorie e meccanismi nella valutazione

d’efficacia dei programmi di prevenzione. VII Congresso

Associazione Italiana di Valutazione. Catania, marzo 2005

13. Bruzzi P. Endpoints surrogati XXVII Riunione annuale della

Associazione Italiana di Epidemiologia. Epidemiologia clinica

e valutazione dei servizi sanitari. Atti del convegno. Bologna,

ottobre 2003.


Parte 2

Valutazione del Distretto come struttura

organizzativa della Azienda Sanitaria Locale:

individuazione di possibili indicatori di correlazione tra

aspetti organizzativi ed esiti di salute nelle principali aree

di attività del Distretto

A cura di

Carla Cicioni, Massimo Greco, Maurizio Serra

Gruppo di ricerca

Massimo Greco ASL 2, direttore sanitario

Carla Cicioni ASL 2, distretto di Assisi

Maurizio Serra Collaboratore della ricerca

Fabrizio Carinci Supervisore scientifico

Rita Antonini ASL 2, distretto di Assisi

Filippo Bauleo ASL 2, distretto di Todi Marsciano

Paola Biraschi ASL 1, distretto Alto Chiascio

Pierluigi De Angelis ASL 2, distretto di Assisi

Annunziata Di Marco ASL 3, distretto di Foligno

Paola Menichelli ASL 3, distretto di Foligno

Donatella Seppoloni ASL 2, distretto del Perugino

Gruppo di lavoro per la selezione degli indicatori

Carla Cicioni ha selezionato gli indicatori, svolto il lavoro editoriale e coordinato il lavoro del panel.

Maurizio Serra ha curato la predisposizione del materiale sintetico sulle valutazioni.

Fabrizio Carinci ha supervisionato la parte metodologica.

Componenti del panel che hanno espresso le valutazioni

Antinarelli Simona (ASL 3, distretto di Spoleto), Antonini Rita (ASL 2, distretto di Assisi), Bauleo

Filippo (ASL 2, distretto di Todi Marsciano), Biraschi Paola (ASL 1 distretto Alto Chiascio),

De Angelis Pierluigi (ASL 2, distretto di Assisi), Marchionna Giancarlo (ASL 4, distretto di Terni),

Menichelli Paola in collaborazione con Di Marco Annunziata (ASL 3, distretto di Foligno), Seppoloni

Donatella in collaborazione con Blasi Barbara (ASL 2, distretto del Perugino), Tockner Margherita

(ASL 4, distretto di Terni).

Ai lavori del Panel hanno anche partecipato

Massimo Greco in qualità di responsabile del progetto e Rita Cecchetti, responsabile

Servizio Sociale ASL 1 per la discussione sugli indicatori con attinenza all’area

dell’integrazione socio-sanitaria.


Volume D

64

Parte 2

65

69

79

83

125

133

138

Indice

1. Organizzazione dei Distretti Sanitari in Italia

2. L’organizzazione del Distretto Sanitario in Umbria

2.1 Azienda Sanitaria Locale 1

2.2 Azienda Sanitaria Locale 2

2.3 Azienda Sanitaria Locale 3

2.4 Azienda Sanitaria Locale 4

3. Indicatori di organizzazione:

elementi organizzativi del Distretto a possibile impatto sugli esiti di salute

4. Esiti di Salute del Distretto:

indicatori proposti per la sperimentazione

4.1 Metodologia di scelta degli indicatori di esito

4.2 Le fonti per gli indicatori

4.3 Continuità Ospedale - Territorio

4.4 Appropriatezza e tempestività nella diagnostica ed appropriatezza nella utilizzazione di farmaci

4.5 Gravidanze in giovane età

4.6 Prevenzione ricoveri ospedalieri

4.7 Mortalità

4.8 Incidenza e prevalenza di particolari patologie

4.9 Screening

4.10 Ricoveri in Residenza Protetta di Anziani non-autosufficienti

4.11 Vaccinazioni

Allegato 1 - Approfondimento normativo sulla organizzazione distrettuale

nelle diverse regioni italiane

Allegato 2 - Schede valutazione degli indicatori da parte del panel

Bibliografia


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Parte 2

Valutazione del Distretto come struttura organizzativa della

Azienda Sanitaria Locale: individuazione di possibili indicatori

di correlazione tra aspetti organizzativi ed esiti di salute

nelle principali aree di attività del Distretto

1. - Organizzazione dei Distretti

Sanitari in Italia

Il percorso di evoluzione del concetto di Distretto Sanitario

che inizia con l’art. 10 della legge 833/78 si evolve con la

riforma del Servizio Sanitario Nazionale operata, nel 1992,

dal decreto legislativo 502, ma vede delineate con maggior

precisione le funzioni ed il ruolo che gli competono, solo con

il decreto legislativo n. 229 del 19 giugno 1999, cosiddetta

Riforma Ter, che lo equipara, per importanza strategica ed

autonomia funzionale, alla struttura ospedaliera.

Con questa riforma al distretto sono attribuite risorse definite

in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di

riferimento. Nell’ambito delle risorse assegnate, il distretto

è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economicofinanziaria,

con contabilità separata all’interno del bilancio

della unità sanitaria locale e costituisce la sede privilegiata per

la programmazione delle attività territoriali, cui concorrono

i Comuni, attraverso il Comitato dei Sindaci del distretto.

L’organizzazione ed il funzionamento del distretto sono

disciplinati dalla Regione in modo da garantire:

1. l’assistenza primaria, compresa la continuità assistenziale,

attraverso il necessario coordinamento e l’approccio

multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici

di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di

guardia medica notturna e festiva ed i presidi specialistici

ambulatoriali;

2. il coordinamento dei medici di medicina generale e dei

pediatri di libera scelta con le strutture operative a gestione

diretta, organizzate in base al modello dipartimentale,

nonché con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture

ospedaliere ed extraospedaliere accreditate;

3. l’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza

sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione,

nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria se

delegate dai comuni.

Nel distretto trovano collocazione funzionale le articolazioni

organizzative del dipartimento di salute mentale e del

dipartimento di prevenzione, con particolare riferimento

alle attività di prevenzione rivolte alla persona.

Viene introdotta la figura del direttore di distretto che

ha il compito, in collaborazione con i professionisti che

operano sul territorio, di conoscere la comunità in cui si

colloca, di individuarne i maggiori bisogni per definire le

priorità di intervento, di programmare i servizi e la loro

attribuzione sul territorio e di coordinare il complesso

delle attività del distretto. (1)

Il DPCM 29/11/2001, definizione dei livelli essenziali

di assistenza, prevede che il livello distrettuale debba

garantire l’insieme di prestazioni assistenziali riportate

nella tabella 1.

Non tutte le attività previste dal decreto sui LEA hanno,

però, il loro riferimento organizzativo nel Distretto e le

diverse regioni prevedono modalità organizzative anche

profondamente differenziate.

Nel complesso si può comunque dire che il distretto ha

una funzione di tutela nel garantire i livelli di assistenza

sul territorio di competenza.

Questa funzione richiede una forte capacità di concertazione

con la direzione aziendale e con gli enti locali, nel definire

non solo i servizi, ma anche la convenienza di erogarli

all’interno del distretto oppure di acquisirli da altre strutture

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Volume D

66

Parte 2

dell’azienda USL o da fornitori esterni.

Si delineano perciò due funzioni prioritarie del distretto:

una funzione di committenza ed una di erogazione.

Interessante è la modalità con cui avviene questa distinzione.

In alcuni casi si mantiene l’unitarietà delle funzioni nella

ASL e nel distretto, come in Emilia Romagna, in altri si

sposta l’attività di produzione, per quanto possibile, al

di fuori della ASL e del distretto, come in Lombardia.

Secondo Ranci Ortigosa (2) si possono individuare sistemi a

centralità dell’Azienda USL, sistemi a centralità regionale

e sistemi intermedi.

Nel primo modello l’Azienda USL ha la doppia funzione di

erogatore diretto e di acquirente di prestazioni. Essa viene

finanziata dalla regione pro quota capitaria ponderata e

a sua volta paga le prestazioni rese ai propri cittadini da

altri produttori come Aziende Ospedaliere, altre aziende

USL, strutture private accreditate.

Considerato che il costo della mobilità sanitaria in uscita è

particolarmente oneroso, in questo modello l’Azienda tende

all’autosufficienza per tutte le specialità di cui è dotata,

cercando di governare la domanda affinché non privilegi

erogatori esterni. Tale azienda non ha alcuna convenienza

a moltiplicare le prestazioni, ma piuttosto a contenerle

senza però determinare esodo di utenza o peggioramento

di salute che comporterebbero maggiori oneri.

Nel secondo modello la regione tende ad essere l’unico grande

acquirente che gestisce direttamente i rapporti con i diversi

produttori, remunerandoli prevalentemente a tariffa. Dato

che tale remunerazione incentiva naturalmente nei produttori

comportamenti espansionistici delle prestazioni, la regione

contrasta tale tendenza o imponendo ad ogni produttore un

contratto che prevede un tetto al volume delle prestazioni

o al finanziamento disponibile, o imponendo all’insieme di

produttori un tetto al finanziamento complessivo, lasciando

aperta la concorrenza fra di loro sull’acquisizione di quote

di mercato e di conseguenti ricavi.

Piergentili e Barontini (3) asserivano nel 2001 che il

distretto socio sanitario, come definito dalla cosiddetta

riforma Ter del 1999, non aveva una storia consolidata, di

conseguenza le sue funzioni, l’organizzazione e le risorse

erano largamente da scoprire e sperimentare.

In diverse regioni o Aziende Sanitarie il distretto ha fatto

fatica a trovare un proprio ruolo, anche a causa di un carente

investimento in risorse e programmazione, pertanto, nelle

varie realtà regionali, il distretto si è sviluppato con modi,

forme e tempi molto differenziati.

L’evoluzione organizzativa del distretto dal 1999 ad oggi

è stata tuttavia profonda in tutto il territorio nazionale

con una riduzione nel loro numero ed un progressivo

avvicinamento alla dimensione di circa 60.000 abitanti

prevista dal decreto Bindi.

Praticamente tutte le regioni hanno emanato norme di

riordino del SSR o atti di indirizzo sulla organizzazione

dei servizi territoriali successivamente al 1999. Infatti il

decreto legislativo n. 229/99 fornisce un quadro organico

e dettagliato di riferimento legislativo, con una serie di

indicazioni sulle funzioni, ruolo all’interno della azienda

USL, programmazione dei servizi in modo concertato con

i Comuni di riferimento, presenza e funzioni del Direttore

di distretto. Tuttavia, il quadro molto dettagliato che

risulta dal decreto non è una disciplina obbligatoria per

le Regioni, valendo solo ove “la Regione non disponga

diversamente”.

Una disamina della normativa regionale che interessa

l’organizzazione dei distretti e dei piani sanitari regionali

è riportato nell’allegato 1, stilato a partire dalle schede

messe a disposizione dall’Agenzia per i Servizi Sanitari

Regionali (4) .

Nel complesso occorre evidenziare una notevole disomogeneità

organizzativa, una evoluzione normativa delle diverse regioni

non lineare, il frequente ricorso a soluzioni “sperimentali”

che denotano al contempo come il distretto costituisca la

struttura organizzativa sanitaria attualmente in maggior

fermento, ma anche quella che ha maggiori difficoltà a

trovare stabilità organizzativa, di risorse e di ruolo. Il

processo di riordino e la persistente disomogeneità nella

organizzazione dei distretti si evidenzia anche dalla tabella

2 in cui sono riportati per ciascuna regione, a partire dai

dati resi disponibili dalla stessa Agenzia per i Servizi

Sanitari Regionali, il numero di distretti presenti nel

1999 e nel 2005.

Come osserva Pellegrini (5) nell’attuazione del distretto

rimangono quindi difficoltà, sia intrinseche alla stessa

complessità di coordinare ed integrare professionisti diversi,

sia legate a modelli organizzativi che si sono stratificati nel

tempo sul territorio, come i dipartimenti di salute mentale

e i dipartimenti per le dipendenze, che rendono difficile il

coordinamento ed il governo affidato al distretto.


Tabella 1: Livelli Essenziali di Assistenza

A) Assistenza sanitaria di base

a) medicina di base in forma ambulatoriale e

domiciliare;

b) continuità assistenziale notturna e festiva;

c) guardia medica turistica (qualora attivata).

B) Attività di emergenza sanitaria territoriale

C) Assistenza farmaceutica erogata attraverso le

farmacie territoriali

D) Assistenza integrativa

a) fornitura di prodotti dietetici a categorie particolari;

b) fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da

diabete mellito.

E) Assistenza specialistica ambulatoriale

a) prestazioni terapeutiche e riabilitative;

b) diagnostica strumentale e di laboratorio.

F) Assistenza protesica: fornitura di protesi

e ausili a favore di disabili fisici, psichici e

sensoriali

G) Assistenza territoriale ambulatoriale e

domiciliare

a) assistenza programmata a domicilio (assistenza

domiciliare integrata, assistenza programmata

domiciliare, comprese le varie forme di assistenza

infermieristica territoriale);

b) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne,

alle coppie ed alle famiglie a tutela della maternità,

per la procreazione responsabile e l’interruzione della

gravidanza;

c) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

con problemi psichici ed alle loro famiglie;

d) attività riabilitativa sanitaria e socio-sanitaria rivolta

alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale;

e) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da

alcool;

f) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti in

fase terminale;

g) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

con infezione da HIV.

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

H) Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale

a) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

anziane non autosufficienti;

b) attività riabilitativa sanitaria e socio-sanitaria rivolta

alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o

psicotrope o da alcool;

c) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

con problemi psichici;

d) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

con problemi psichiatrici;

e) attività riabilitativa sanitaria e socio-sanitaria rivolta

alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale;

f) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti

nella fase terminale;

g) attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone

con infezione da HIV.

I) Assistenza termale

L) Attività di medicina legale

a) visite fiscali per accertamento inabilità temporanea;

b) visite mediche collegiali per accertamento idoneità

guida e idoneità porto d’armi;

c) visite per rilascio patenti di guida e patenti nautiche;

d) visite per accertamento idoneità alla mansione/

dispensa servizio;

e) istruttoria ex L. 210/82 (indennizzo da vaccinazioni

obbligatorie, trasfusioni, somministrazione emoderivati);

f) accertamento invalidità civile, cecità civile,

sordomutismo, handicap ed altre attività di medicina

legale. attività poste in essere nell’ambito del

programma delle attività territoriali;

h) monitoraggio delle iniziative previste dal Programma

delle attività distrettuali concernenti la medicina

generale;

i) individuazione delle modalità di raccordo tra i diversi

elementi che costituiscono la rete dei servizi sociali e

sanitari presenti sul territorio, in modo da consentire

l’integrazione dei percorsi diagnostico-terapeutici e

assistenziali.

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Volume D

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Parte 2

Tabella 2: Articolazione in Aziende Sanitarie Locali ed in Distretti Sanitari delle Regioni Italiane

Regioni

Popolazione

residente*

Numero ASL

2005

Numero

distretti 1999

Numero

distretti 2005

Popolazione

media/distretto

2005

Piemonte 4.231.334 22 66 66 64.111

Valle D’Aosta 120.909 1 14 4 30.227

Lombardia 9.108.645 15 104 85 107.161

P.A. di Bolzano 467.338 4 20 20 23.367

P.A. di Trento 483.157 1 13 13 37.166

Veneto 4.577.408 21 85 56 81.739

Friuli V.Giulia 1.191.588 6 20 20 59.579

Liguria 1.572.197 5 26 19 82.747

Emilia Romagna 4.030.220 11 46 39 103.339

Toscana 3.516.296 12 80 42 83.721

Umbria 834.210 4 12 12 69.518

Marche 1.484.601 1 36 24 61.858

Lazio 5.145.805 12 23 52 98.958

Abruzzo 1.273.284 6 73 73 17.442

Molise 321.047 1 13 13 24.696

Campania 5.725.098 13 113 113 50.665

Puglia 4.023.957 12 70 48 83.832

Basilicata 596.821 5 10 11 54.256

Calabria 2.007.392 11 34 35 57.354

Sicilia 4.972.124 9 62 62 80.196

Sardegna 1.637.639 8 23 25 65.506

Totale 57.321.070 180 943 832 68.896

*è stata utilizzata la popolazione residente al 31/12/2002

a) La Regione Lombardia ha ridotto i distretti da 104 a 85, cui si aggiunge, nella Asl di Como, un distretto speciale

per la città di Campione d’Italia.

b) La Regione Toscana ha previsto l’accorpamento dei 52 distretti con le 34 zone, che dovrebbe portare alla costituzione

di 34 zone-distretto; allo stato attuale vi sono 42 distretti, parte dei quali già coincidono con le zone.

c) La Regione Marche ha costituito un’unica ASL (denominata ASUR) con la LR 20.6.2003, n.13, trasformando le

precedenti 13 ASL in zone territoriali dotate di rilevanti competenze di programmazione e gestione dei servizi.

d) La Regione Emilia-Romagna, con LR 20.10.2003, n. 21 istituisce l’azienda USL di Bologna, che comprende le

precedenti aziende USL Bologna Nord, Bologna Sud e Bologna Città.

e) La Regione Abruzzo ha previsto la istituzione di 73 distretti nel PSR 1999-01; di questi risultavano attivati, alla

data di entrata in vigore del Piano, 45 distretti; si ipotizza, nella fase attuale, la costituzione di “macro-aree”

f) La Regione Molise (con LR 1.4.2005, n. 9 - “Riordino del Servizio Sanitario Regionale” ) ha costituito un’unica

ASL, (Azienda sanitaria regionale del Molise - ASREM) trasformando le precedenti 4 ASL in zone territoriali. Le zone

a loro volta sono articolate in distretti e comprendono gli stabilimenti ospedalieri ed i presidi ospedalieri entrambi a

gestione diretta.


2. - L’organizzazione del Distretto

sanitario in Umbria

In Umbria già negli anni ottanta vennero creati, come

perno del Servizio Sanitario Regionale appena istituito, i

primi distretti di base con la funzione prioritaria di erogare

servizi di primo livello. Negli anni novanta le funzioni

sottese al distretto hanno subito una evoluzione che ha

portato a definire il Distretto Socio Sanitario come una

articolazione organizzativa della Unità Sanitaria Locale

per le attività finalizzate alla promozione della salute,

alla prevenzione, alla cura ad alla riabilitazione, tramite

la gestione integrata delle risorse delle USL e degli Enti

Locali. Si è così passati da un distretto di prima generazione,

con funzioni essenzialmente di erogazione, ad un distretto

di seconda generazione. La legge regionale 3 del 1998 che

anticipa per molti aspetti il decreto Bindi del 1999, affida

al Distretto i seguenti compiti:

- Gestire e coordinare i servizi ubicati nel territorio di

competenza;

- Organizzare l’accesso dei cittadini residenti ad altre

strutture e presidi;

- Assicurare un efficace orientamento e controllo della

domanda sociosanitaria e promuovere la continuità

terapeutica;

- Fungere da centro regolatore per le prestazioni erogate

dalle proprie Unità Operative.

Con il PSR 1999-2001 il modello assistenziale centrato sul

distretto viene ulteriormente sviluppato e il distretto diviene

il perno della gestione dell’assistenza territoriale, in quanto

responsabile per il governo della domanda, la gestione

dell’offerta dei servizi territoriali e del coordinamento tra

le cure primarie e l’assistenza ospedaliera.

Il distretto è inoltre il garante dell’integrazione sociosanitaria,

infatti deve realizzare un elevato livello di integrazione fra i

diversi servizi che erogano prestazioni sanitarie e tra questi

e i servizi socio-assistenziali, in modo da consentire una

risposta coordinata, appropriata e continuativa ai bisogni

della popolazione.

L’Umbria quindi si colloca fra le regioni che assegnano

al distretto sia un ruolo di erogazione sia un ruolo di

committenza. Ed è quest’ultimo compito a trovare ancora

una difficile applicazione.

Peculiare della organizzazione umbra è l’articolazione

del distretto in più Centri di Salute, comprendenti una

popolazione di almeno 10.000 abitanti per le zone rurali

e non superiore ai 30.000 per le aree urbane, indirizzati

allo svolgimento delle attività considerate ad elevato grado

di decentrabilità: attività di promozione della salute,

prevenzione, cure primarie e domiciliari, specialistica

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

ambulatoriale, area sociale, consultori, attività coordinata

con le RSA e case anziani, medicina legale e certificativa,

area amministrativa.

Il PSR 2003-2005 si propone di consolidare i macrolivelli

organizzativi e assistenziali già raggiunti e di introdurre nel

triennio innovazioni nei modelli gestionali della sanità, che

permettano di raggiungere gli obiettivi di salute, aumentare

la qualità del sistema e garantirne la sostenibilità, il tutto

in riferimento alle attività che il distretto deve assicurare:

promozione della salute, prevenzione rivolta alla persona,

cura e riabilitazione.

Un’altra specificità della organizzazione del Distretto in

Umbria è l’istituzione delle équipe territoriali, avvenuta

con la DGR 456 del 17/04/2002 per i medici di medicina

generale e con DGR 615 del 14/05/2003 per i pediatri di

libera scelta.

Il Piano sanitario 2003-2005 ha assunto il “governo clinico”

come obiettivo strategico, per costruire “appropriate relazioni

funzionali nelle aziende sanitarie tra le responsabilità

cliniche ed organizzative finalizzate a migliorare la qualità

dell’assistenza”. Prevede un assetto organizzativo funzionale

allo sviluppo del governo clinico, da un lato confermando

i dipartimenti come unità organizzative fondamentali

dell’azienda per i servizi di prevenzione collettiva,

specialistici ed ospedalieri, e dall’altro individuando,

all’interno dei distretti, le équipe territoriali, come

ambito di espressione del governo clinico per le funzioni

territoriali finalizzate a garantire l’assistenza sanitaria di

base nelle 24 ore.

Anche all’interno della Regione esistono comunque

differenze nella organizzazione dei distretti che sembra

opportuno analizzare nel dettaglio, anche considerando

l’evoluzione che si è avuta dal 1999 ad oggi.

2.1 - Azienda Sanitaria Locale n. 1

L’assetto organizzativo deliberato nel 1999 prevedeva una

articolazione delle strutture sanitarie in quattro strutture

gestionali: il distretto unico, due presidi ospedalieri, il

dipartimento di prevenzione. Il distretto costituiva la

struttura organizzativa di gestione di tutti i servizi territoriali

di assistenza e struttura di negoziazione per le attività

specialistiche ambulatoriali di “secondo livello” erogate dai

presidi ospedalieri. Nell’ambito del distretto l’erogazione

delle prestazioni avveniva attraverso i servizi distrettuali

(Centri di Salute Mentale, Ser.T) e cinque centri di salute.

Il distretto costituiva anche la sede di integrazione per i

servizi socio-sanitari.

L’Atto Aziendale, approvato con delibera di Giunta

Regionale n.1151/04, ha disciplinato anche la materia

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Volume D

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Parte 2

organizzativa relativa all’articolazione dei Distretti

Sanitari. In particolare è stato modificato il precedente assetto

prevedendo l’organizzazione dell’assistenza territoriale in due

Distretti e sono state previste le competenze del Distretto e

dei Centri di Salute e le responsabilità demandate al Direttore

di Distretto.

Il processo organizzativo delle attività territoriali è

stato successivamente implementato tenendo conto

dell’approvazione della Legge Regionale 35 del 28/12/2004

che ha rideterminato gli ambiti territoriali delle aziende

sanitarie USL 1 e USL 3 della Regione dell’Umbria, con

il passaggio del territorio del Comune di Gualdo Tadino

nell’ambito dell’Azienda USL 1. Nel luglio 2005 sono stati

quindi istituiti i seguenti distretti sanitari:

Distretto Sanitario dell’Alto Chiascio comprendente i

comuni di Gubbio, Gualdo Tadino, Costacciaro, Fossato di Vico,

Scheggia e Pascelupo, per un totale di 54.981 abitanti.

Distretto dell’Alto Tevere comprendente i Comuni di

Città di Castello, Citerna, San Giustino, Monte Santa Maria

Tiberina, Umbertide, Montone, Pietralunga e Lisciano

Niccone, per un totale di 73.722 abitanti. (a)

I Centri di Salute

Il Centro di Salute rappresenta l’ambito di integrazione

tra i servizi sanitari e quelli socio-assistenziali al fine di

offrire al cittadino interventi coordinati e completi, sulla

base di una comune analisi dei bisogni di salute presenti

nel territorio di riferimento. Nella ASL n. 1 sono stati

istituiti nel 1999 cinque centri di salute, aumentati a sei

con l’ingresso di Gualdo Tadino nella USL.

Centro di Salute Comuni Abitanti

Distretto Alto Tevere

San Giustino San Giustino e Citerna 13.646

Città di Castello Città di Castello e Monte Santa Maria Tiberina 40.069

Umbertide Umbertide, Montone, Pietralunga, Lisciano Niccone 20.007

Distretto Alto Chiascio

Gubbio Gubbio 31.973

Fascia Appenninica Costacciaro, Sigillo, Scheggia-Pascelupo, Fossato di Vico 7.815

Gualdo Tadino Gualdo Tadino 15.193

I Centri di Salute si occupano principalmente di:

› promozione della salute;

› attività di prevenzione individuale e collettiva (salute

materno-infantile, malattie infettive, screening

di popolazione, prevenzione della disabilità ed

emarginazione);

› attività di assistenza e cura;

› attività di riabilitazione ambulatoriale ed a domicilio.

Con decisione Amministrativa n. 584 del 14/10/2005

è stato adottato il modello organizzativo dei distretti

Sanitari. Entrambi i distretti sono stati considerati

strutture complesse, mentre all’interno di ciascun

distretto sono state identificate le seguenti strutture

semplici: ciascun centro di salute, servizio di medicina

legale (per distretto), servizio consultoriale (per

distretto), servizio integrato per l’età evolutiva (per

distretto), servizio interdistrettuale per i disturbi

cognitivi (unico di USL), servizio odontoiatrico (per

distretto), servizio diabetologico (solo distretto Alto

Tevere), servizio di riabilitazione adulti (solo distretto

Alto Tevere).

I Dipartimenti Territoriali

Il Dipartimento di Salute Mentale ha, dal 1999, un carattere

funzionale. L’assistenza psichiatrica territoriale viene

erogata dai due Centri di Salute Mentale (CSM) di Città

di Castello e di Gubbio. Il CSM di Città di Castello ha

come bacino di utenza i Centri di Salute di San Giustino,

Città di Castello ed Umbertide, mentre il CSM di Gubbio

ha come bacino di utenza i Centri di Salute di Gubbio,

della Fascia Appenninica, di Gualdo Tadino. Il bacino di

utenza del CSM di Gubbio non si è modificato a seguito

(a) Tutte le popolazioni indicate si riferiscono ai residenti al 31/12/2002 (fonte ISTAT) a meno che sia diversamente indicato


della LR 35 del 28/12/2004, in quanto il Comune di

Gualdo Tadino rientrava comunque nel suddetto bacino

di utenza, in ragione di un accordo interaziendale con la

ASL n. 3 dell’Umbria.

Il Dipartimento delle Dipendenze, anch’esso con carattere

funzionale, svolge attività che riguardano la dipendenza

da sostanze illegali, la dipendenza da alcool, da gioco

ed altre. L’assistenza è erogata tramite il Servizio

Tossicodipendenze (Ser.T.) ed il servizio di Alcologia. Il

Ser.T. aziendale è articolato in tre punti di erogazione:

Città di Castello (per i C.d.S. di San Giustino, Città di

Castello e Umbertide), Gubbio (per i C.d.S. di Gubbio

e Fascia Appenninica) e Gualdo Tadino (per il Centro

di Salute di Gualdo Tadino).

Il Dipartimento di Prevenzione è struttura autonoma.

Parte delle attività di prevenzione, con particolare

riguardo per quelle rivolte alla persona (vaccinazioni,

certificazioni) vengono erogate dai centri di salute.

Le équipe territoriali

Sono state costituite nel 2003 per la medicina generale e

nel 2004 per la pediatria. Per l’assistenza primaria sono

8 (4 per il distretto dell’Alto Tevere, 4 per il distretto

dell’Alto Chiascio) per la pediatria 2 (una per distretto)

e per la continuità assistenziale 4 (due per distretto).

2.2 - Azienda Sanitaria Locale n. 2

Il processo di distrettualizzazione, realizzato a partire

dal 1999, ha consentito di ottenere già dall’anno 2000

lo spostamento di risorse dall’area ospedaliera a quella

territoriale ed ha portato ad una articolazione del territorio

dell’ASL n. 2 in 4 Distretti:

Distretto n. 1 del Perugino: comprende i comuni

di Perugia, Corciano, Torgiano, con una popolazione

residente di 172.078 abitanti;

Distretto n. 2 dell’Assisano: comprende i comuni di

Assisi, Bastia, Cannara, Bettona, Valfabbrica, con una

popolazione residente di 55.499 abitanti;

Distretto n. 3 della Media Valle del Tevere:

comprende i comuni di Collazzone, Deruta, Fratta

Todina, Marsciano, Massa Martana, Monte Castello

Vibio, San Venanzo, Todi, con una popolazione residente

di 53.686 abitanti;

Distretto n. 4 del Trasimeno: comprende i comuni di

Castiglione del Lago, Magione, Città della Pieve, Panicale,

Paciano, Passignano, Piegaro, Tuoro sul Trasimeno, con

una popolazione residente di 53.056 abitanti;

Il distretto, come stabilito dall’Atto aziendale (approvato

con DGR 968 del 7/7/2004), costituisce un’articolazione

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

territoriale, organizzativa e funzionale dell’azienda

che presidia le funzioni previste dall’art. 3 quinquies

del D. Lgs. 502/92. In particolare al Distretto viene

affidata la missione di governare la domanda di salute

della popolazione di riferimento, assicurando i servizi

di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e

socio-sanitarie.

Le funzioni che rientrano nella missione del distretto

comprendono sia attività squisitamente gestionali, sia

attività riferibili alla funzione strategica aziendale.

L’organizzazione distrettuale è meglio definita dal

Regolamento di Organizzazione approvato con DA

n. 978 del 1/10/2004.

Nei quattro Distretti aziendali vengono previste, quali

Unità Operative semplici, quattro Uffici dirigenziali

di “Attività amministrativa distrettuale” che possono

esercitare le proprie funzioni anche mediante uffici affidati

in posizione organizzativa a personale del comparto.

L’Ufficio “dirigenziale” e quelli affidati in posizione

organizzativa a personale del comparto possono essere

articolati in unità funzionali.

Al fine di garantire la gestione integrata a livello

locale di specifiche funzioni viene organizzato a livello

distrettuale il governo di funzioni trasversali attraverso

programmi distrettuali. Il programma distrettuale fa diretto

riferimento al Direttore del Distretto; il responsabile

viene nominato dal Direttore Generale, su proposta del

Direttore del Distretto, sentito il Direttore Sanitario e/o

Direttore Amministrativo, per quanto di competenza.

Gli altri componenti del programma sono individuati

dal Direttore del Distretto.

Il Direttore del Distretto

Il Direttore di Distretto svolge le seguenti funzioni:

› è responsabile del governo della domanda, anche

in funzione dell’attuazione dei compiti delle équipe

territoriali;

› verifica l’offerta organizzata dai Dipartimenti funzionali

o programmi;

› garantisce, sotto l’aspetto organizzativo e gestionale,

l’erogazione integrata delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie

relative all’assistenza primaria, residenziale e

semiresidenziale, specialistica ambulatoriale, integrativa

e protesica;

› predispone annualmente il piano operativo delle attività

distrettuali alla luce degli obiettivi del PSR e del PAL

e della negoziazione con la direzione strategica;

› è responsabile della corretta organizzazione ed

esecuzione dei programmi assistenziali orizzontali,

frutto dell’integrazione delle linee di produzione

71


Volume D

72

Parte 2

delle singole prestazioni;

› è responsabile del rispetto dei requisiti previsti per

l’accreditamento delle strutture e dei professionisti

che operano nei servizi distrettuali;

› è responsabile della programmazione e regolazione

dell’offerta, quale supporto alla direzione strategica

nella funzione di committenza;

› supporta il Direttore Sanitario nella funzione di

governo clinico;

› è garante dell’integrazione socio-sanitaria, anche

attraverso la gestione delle attività socio-assistenziali

eventualmente delegate dai Comuni nell’ambito

territoriale e mediante la partecipazione alla

predisposizione dei Piani integrati per la salute, in

stretta connessione con i Piani sociali di zona.

I Centri di Salute

La struttura organizzativa dei distretti si basa su un

modello che prevede l’articolazione di ogni distretto

in centri di salute, suddivisi, per le prestazioni

ad alto grado di decentrabilità, in più punti di

erogazione. L’articolazione e l’organizzazione dei

centri di salute è definita dalla delibera n. 846 del

30/6/2000. Nel Distretto di Perugia tenuto conto

della utenza assistita ed al fine di migliorare la

flessibilità organizzativa, i centri di salute sono

divenuti recentemente articolazioni di strutture

complesse:

· Area territoriale Perugia Nord Est-Torgiano;

· Area territoriale Perugia Centro-Corciano;

· Area territoriale Perugia Sud Ovest.

Centro di Salute Comuni Abitanti

Distretto del Perugino

Area Territoriale Perugia Nord-Est – Torgiano

Centro di Salute n. 1 Perugia (circoscrizioni V, VI, VII, XII e XIII) 28.316

Centro di Salute n. 2 Perugia (circoscrizioni VIII, IX), Torgiano 25.846

Area Territoriale Perugia Centro – Corciano

Centro di Salute n. 3 Perugia (circoscrizioni I, II, IV) 40.266

Centro di Salute n. 6 Corciano, Perugia (fraz. Olmo) 17.939

Area Territoriale Perugia Sud-Ovest

Centro di Salute n. 4 Perugia (circoscrizione III) 36.950

Centro di Salute n. 5 Perugia (circoscrizioni X, circoscrizione XI) 27.906

Distretto Assisano

Centro di Salute n. 1 Bastia, Cannara, Bettona 26.431

Centro di Salute n. 2 Assisi, Valfabbrica 29.068

Distretto Media Valle del Tevere

Centro di Salute n. 1 Marsciano, Fratta Todina, San Venanzo, Monte Castello Vibio 22.262

Centro di Salute n. 2 Todi, Massa Martana 20.379

Centro di Salute n. 3 Deruta, Collazzone 11.045

Distretto del Trasimeno

Centro di Salute n. 1 Città della Pieve, Panicale, Paciano, Piegaro 17.248

Centro di Salute n. 2 Castiglione del Lago 14.338

Centro di Salute n. 3 Magione, Passignano, Tuoro 21.470


La popolazione indicata in tabella è quella residente

al 31/12/2002 (dati ISTAT), salvo per i centri di salute

di Perugia, per cui i dati ISTAT non sono disponibili.

Per questi centri di salute sono state perciò riportate le

popolazioni riferite allo stesso anno, desunte da documenti

aziendali, con un errore in eccesso di circa 5.000 unità

complessive.

L’Unità Operativa Centro di Salute garantisce:

› attività di iniziativa tramite interventi di promozione ed

educazione alla salute, prevenzione primaria e secondaria

rivolta alla persona; lettura dei bisogni del territorio e

della domanda di assistenza;

› interazione con l’assistenza primaria anche tramite le

équipe dei MMG, PLS e della continuità assistenziale,

nonché con i servizi infermieristici ed i servizi sociosanitari,

al fine di garantire la continuità assistenziale

e l’ADI, e migliorare l’appropriatezza nella domanda e

nella erogazione di assistenza specialistica, assistenza

farmaceutica, servizi residenziali, ospedalizzazioni e

deospedalizzazioni e cure palliative;

› interazioni con i dipartimenti, gli altri servizi territoriali,

i servizi socio assistenziali e con gli ospedali di territorio,

nel quadro delle indicazioni fornite dalle Direzioni di

Distretto, con particolare riferimento ai casi che richiedono

integrazioni funzionali ed organizzative;

› interazioni con i servizi residenziali e semi residenziali

insistenti sul territorio anche tramite il raccordo con le

unità valutative aziendali o distrettuali;

› attività di specialistica ambulatoriale e di diagnostica

strumentale decentrabili a livello di centro di salute o

sulla base di sinergie distrettuali;

› attività di medicina legale e certificativa;

› attività amministrative connesse all’assistenza socio

sanitaria di base;

› attività sanitarie a rilevanza sociale ed attività sociale

a rilevanza sanitaria, se delegate ai Comuni.

Il responsabile del centro di salute adotta la metodologia

del lavoro in équipe al fine di ottimizzare l’apporto delle

diverse figure professionali.

I responsabili dei centri di salute concordano ogni anno il

piano di attività con il Direttore di Distretto e partecipano alla

predisposizione del Programma annuale delle attività.

Le équipe territoriali

Il PAL 2004-2006 evidenzia come nei Distretti stia

progressivamente maturando, nella cultura e nel metodo

di lavoro dei professionisti che vi operano, l’assunzione

dei principi, delle implicazioni e degli strumenti che sono

propri del Governo Clinico.

Quali elementi strategici e ambito privilegiato di espressione

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

del Governo Clinico per le funzioni assistenziali territoriali

vengono quindi assunti:

› il consolidamento delle Equipe Territoriali;

› la crescita del livello di integrazione tra Ospedale e

Territorio.

L’efficacia reale delle équipe territoriali può essere

raggiunta attraverso il consolidamento di un nuovo modello

di integrazione professionale tra operatori dei servizi

distrettuali e medici dell’assistenza primaria (MMG e PLS)

e della continuità assistenziale.

Le équipe territoriali sono così ripartite:

- 16 nuclei di assistenza primaria: 8 nel distretto del Perugino,

2 nel distretto dell’Assisano, 3 nel distretto della Media

Valle del Tevere e 3 nel distretto del Trasimeno;

- 4 nuclei di continuità assistenziale: 1 per distretto;

- 6 nuclei di pediatria: 3 nel distretto del Perugino, 1 per

ciascuno degli altri distretti.

I Dipartimenti Territoriali

Il Distretto assicura il coordinamento delle proprie

attività con quelle dei Dipartimenti e dei Servizi

aziendali, inclusi i Presidi Ospedalieri. Inoltre,

trovano collocazione funzionale nel Distretto le

articolazioni organizzative del Dipartimento di

Prevenzione, con particolare riferimento ai servizi

rivolti alla persona.

L’organizzazione della riabilitazione adulti sul territorio

prevede la costituzione di Poli di Riabilitazione

Territoriali (PRT), sedi operative delle équipe

riabilitative, che sono collocati nella rete dei

Distretti.

Nella organizzazione conseguente all’atto aziendale

del 2004 ed al successivo regolamento aziendale,

sia il Dipartimento Tutela Salute Mentale che il

Dipartimento delle Dipendenze da Sostanze di Abuso

sono funzionali, mentre nella precedente organizzazione

il DSM costituiva dipartimento gestionale.

2.3 - Azienda Sanitaria Locale n. 3

Il processo di distrettualizzazione, realizzato nell’Azienda

Sanitaria a partire dal 1998 ha portato ad una articolazione

del territorio dell’ ASL n. 3 in 4 Distretti:

- Distretto n. 1 - Valnerina

- Distretto n. 2 - Gualdo Tadino

- Distretto n. 3 - Foligno

- Distretto n. 4 - Spoleto

La L.R. n.35 del 28 dicembre 2004 (Ambiti territoriali

delle Aziende Unità Sanitarie Locali e ulteriori

modificazioni della L.R. n. 3 del 20 gennaio 1998

73


Volume D

74

Parte 2

“Ordinamento del Sistema Sanitario Regionale) nel

disporre il passaggio del territorio del comune di Gualdo

Tadino dall’ambito territoriale della Azienda USL n. 3

all’ambito territoriale della Azienda USL n. 1, ha modificato

l’assetto organizzativo distrettuale di questa ASL portando

alla individuazione degli attuali 3 Distretti ( D. A. del D.G.

ASL n. 3 - n. 320/2005):

- Distretto n. 1 - Valnerina: comprende i comuni di

Cascia, Cerreto di Spoleto, Monteleone di Spoleto,

Norcia, Poggiodomo, Preci, Sant’Anatolia di Narco,

Scheggino e Vallo di Nera per un totale di 12.367

abitanti,

- Distretto n. 2 - Spoleto: comprende i comuni

di Campello sul Clitunno, Castel Ritaldi, Giano

dell’Umbria e Spoleto, per un totale di 46.924

abitanti;

- Distretto n. 3 - Foligno: comprende i comuni di

Bevagna, Foligno, Gualdo Cattaneo, Montefalco,

Sellano, Spello, Trevi, Nocera Umbra e Valtopina

per un totale di 93.602 abitanti.

Tale processo ha consentito inoltre:

› la nomina del Responsabile del Distretto;

› la strutturazione e la messa a regime degli assetti

organizzativi distrettuali;

› l’articolazione dei Distretti in Centri di Salute;

› l’individuazione dei responsabili dei Centri di

Salute;

› la costituzione dell’Ufficio di Coordinamento di

Distretto con la partecipazione di rappresentanti dei

MMG, dei PLS, dei Medici di Continuità Assistenziale

e dei Medici specialisti ambulatoriali;

› l’attivazione dell’Ufficio di Coordinamento con

il coinvolgimento dei rappresentanti dei medici

dell’assistenza primaria nell’area della programmazione

delle attività di Distretto, nell’area dell’integrazione

ospedale territorio e nel miglioramento dei percorsi

del cittadino nell’assetto dei servizi sanitari;

› la messa a regime del budget di distretto come

strumento di programmazione e gestione;

› lo spostamento di risorse dall’area ospedaliera a

quella territoriale.

L’atto aziendale, approvato dalla Regione con DGR n.

1711 del 10/11/2004, disciplina le funzioni del Direttore

di Distretto, dei Centri di Salute, dei dipartimenti

territoriali e delle équipe territoriali, mentre il PAL

2004-2006 (approvato con DGR 2150 del 29/12/2004)

esplicita le politiche aziendali per il macrolivello

organizzativo distretto.

Il Direttore del Distretto

Il Direttore di Distretto supporta il Direttore Sanitario

nella funzione di governo clinico ed è responsabile della

funzione di governo della domanda, anche in relazione

dell’attuazione dei compiti delle équipe territoriali.

Al Direttore di Distretto spetta il ruolo di verifica dell’offerta

organizzata dei Dipartimenti territoriali e svolge la funzione

di coordinamento e raccordo interdipartimentale.

È responsabile, dal punto di vista organizzativo e gestionale,

dell’erogazione integrata delle prestazioni sanitarie e socio

sanitarie relative all’assistenza primaria, all’assistenza

residenziale e semiresidenziale, alla specialistica

ambulatoriale, all’assistenza integrativa e protesica: a

tal fine predispone annualmente il PAT in funzione degli

obiettivi della programmazione regionale, locale e della

negoziazione con la Direzione strategica.

Al Direttore di Distretto viene riconosciuto inoltre il

ruolo di:

› responsabile della corretta organizzazione ed

esecuzione dei programmi assistenziali orizzontali,

frutto dell’integrazione delle linee di produzione delle

singole prestazioni;

› responsabile del rispetto dei requisiti previsti per

l’accreditamento delle strutture e dei professionisti

che operano nei servizi distrettuali;

› responsabile delle condizioni relative alla sicurezza

interna alle strutture del distretto;

› responsabile delle funzioni di controllo e di intervento

sulla corretta applicazione delle disposizioni e dei

regolamenti aziendali;

› garante dell’integrazione socio-sanitaria anche attraverso

la gestione delle attività socio-assistenziali eventualmente

delegate dai Comuni dell’Ambito territoriale e mediante

la partecipazione alla predisposizione dei Piani Integrati

per la Salute (PIS) in stretta connessione con i Piani

Sociali di Zona.

In relazione alle funzioni proprie dell’assistenza sociosanitaria

di base, ogni Distretto si articola in Centri di

Salute ed in punti di erogazione.

I Centri di Salute

I Centri di Salute dell’Azienda USL n. 3 sono stati istituiti

nel dicembre 2003 con il superamento del precedente assetto

organizzativo fondato sulla sperimentazione del Dipartimento

“Cure Primarie”.

Pertanto allo stato attuale l’USL 3 conta 9 Centri di Salute e

complessivi 28 Punti di Erogazione.


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Centro di Salute Comuni Abitanti

Distretto 1 Valnerina

Centro di Salute n. 1 Norcia, Preci, Cerreto di Spoleto 6.851

Centro di Salute n. 2

Cascia, Monteleone di Spoleto, Poggiodomo,Vallo di Nera, Scheggino,

Sant’Anatolia di Narco

Distretto 2 Spoleto

5.516

Centro di Salute n. 1 Spoleto (centro storico, San Giovanni di Baiano, Strettura) 14.222

Centro di Salute n. 2 Spoleto (città nuova, San Giacomo di Spoleto, Maiano) 23.826

Centro di Salute n. 3 Campello sul Clitunno, Castel Ritaldi, Giano dell’Umbria 8.876

Distretto 3 Foligno

Centro di Salute n. 1 Gualdo Cattaneo, Bevagna, Montefalco 16.578

Centro di Salute n. 2 Nocera Umbra, Valtopina, Sellano 8.517

Centro di Salute n. 3 Foligno (circoscrizioni n. 3, 4, 5, 8), Trevi 29.374

Centro di Salute n. 4 Foligno (circoscrizioni n. 1, 2, 6, 7, 9, 10), Spello 39.133

Il Comune di Foligno ha ridefinito, successivamente al

2003, il numero e l’estensione delle circoscrizioni per

cui l’ambito attuale del centro di salute n 3 comprende

le circoscrizioni n. 2, 3, 5, mentre il centro di salute n. 4

comprende le circoscrizioni n. 1, 4, 6, 7, 8 (popolazione

ridefinita al 31/12/2005: CdS n. 3 = 35.293 ab.; CdS n.

4 = 35.100 ab.).

I Centri di Salute svolgono le seguenti funzioni:

› lettura dei bisogni del territorio e della domanda di

assistenza;

› attività di iniziativa tramite interventi di promozione

della salute, prevenzione primaria e secondaria rivolta

alla persona ed educazione alla salute;

› interazione con l’assistenza primaria anche tramite le

équipe dei MMG, dei PLS e della continuità assistenziale

nonché con i servizi infermieristici ed i servizi socio

assistenziali, al fine di garantire la continuità assistenziale

e l’ADI e migliorare l’appropriatezza nella domanda e

nella utilizzazione di visite specialistiche, diagnostica di

laboratorio e strumentale, assistenza farmaceutica, servizi

residenziali, ospedalizzazione e de-ospedalizzazione e

cure palliative;

› interazione con i Dipartimenti, gli altri Servizi territoriali, i

Servizi socio assistenziali e con gli Ospedali del territorio,

nel quadro delle indicazioni fornite dal Distretto, con

particolare riferimento ai casi che richiedano integrazioni

funzionali ed organizzative;

› attività consultoriali;

› interazione con i servizi residenziali e semiresidenziali

insistenti sul territorio anche tramite definite relazioni di

lavoro con le unità valutative aziendali o distrettuali;

› attività di specialistica ambulatoriale e di diagnostica

strumentale decentrabili a livello di CdS;

› attività di Medicina legale e certificativa;

› attività amministrative connesse all’assistenza socio

sanitaria di base.

Ad ogni Centro di Salute è preposto un Responsabile che

è tenuto ad adottare la metodologia del lavoro in équipe

per ottimizzare l’apporto di tutte le figure professionali

presenti nel Centro di Salute.

Il Responsabile del Centro di Salute è il garante del

raggiungimento degli obiettivi previsti dal PAL e dal

PAT e di un razionale utilizzo delle risorse (personale

infermieristico, amministrativo, risorse logistiche ecc.),

coadiuva il Direttore del Distretto partecipando alla

predisposizione del PAT, concorda con lo stesso il piano

di attività annuale del Centro di Salute ed in molti casi

svolge direttamente le funzioni di sanità pubblica nei vari

punti di erogazione presenti nel Centro di Salute.

I vari punti di erogazione dei Centri di Salute sono le sedi

operative dove vengono svolte le attività ad elevato grado

di decentrabilità.

I Dipartimenti Territoriali

I Dipartimenti territoriali sono finalizzati ad assicurare il

coordinamento e l’omogeneizzazione di attività analoghe

nell’intero territorio aziendale e sono organizzati con

particolare riferimento alle attività dei servizi per la Tutela

della Salute Mentale e dei Servizi per le Dipendenze.

Hanno il compito di formulare proposte sulla programmazione

75


Volume D

76

Parte 2

sanitaria aziendale rispetto ai relativi settori di

intervento e di coordinare, sul piano tecnico scientifico,

l’azione degli operatori mediante la predisposizione

di indirizzi operativi, di standard di attività, di criteri

valutativi e di interpretazioni applicative uniformi di

norme tecniche.

Allo stato attuale sono operativi i seguenti Dipartimenti a

valenza aziendale con funzioni territoriali:

› Dipartimento delle Dipendenze, articolato in due Ser.T

distrettuali;

› Dipartimento Salute Mentale (DSM), articolato in tre

Centri di Salute Mentale distrettuali;

› Dipartimento di Riabilitazione - transmurale - articolato

in due Unità Operative territoriali.

Nel 2003 è stata sperimentata per tutti i Dipartimenti la

budgettizzazione come strumento di gestione delle attività

erogate.

Con i Dipartimenti territoriali e le loro articolazioni, il

distretto ha avuto prevalentemente la funzione di negoziatore

del budget e delle attività ad esso connesse. È invece

venuto a mancare un sistema pianificato di verifica da

parte del Distretto delle attività erogate e degli obiettivi

della programmazione dipartimentale.

L’organizzazione dipartimentale ha avuto comunque una forte

azione di coordinamento delle attività e delle prestazioni

tra le unità operative nelle varie realtà territoriali che ha

consentito di rendere omogenee le procedure organizzative

ed assistenziali, di garantire una migliore gestione delle

risorse a disposizione e un confronto permanente del

personale operante nei diversi territori.

Le équipe territoriali

Le équipe territoriali, sono state istituite nel corso dell’anno

2003 in tutti i Distretti, come previsto dalla DGR n. 456/2002

e dalla DGR 615/2003. Sono 20 così ripartite:

- nel Distretto n. 1 sono stati istituiti 1 Nucleo di Assistenza

Primaria e 1 Nucleo di Continuità Assistenziale;

- nel Distretto n. 2 sono stati istituti 4 Nuclei di Assistenza

Primaria, 1 Nucleo di Continuità assistenziale e 1 di

Pediatria;

- nel Distretto n. 3 sono stati istituti 6 Nuclei di Assistenza

Primaria, 3 Nuclei di Continuità assistenziale e 2 di

Pediatria.

Le équipe territoriali, integrate con gli operatori dei

Centri di Salute, sono l’ambito di espressione del governo

clinico per le funzioni distrettuali ed hanno la finalità di

realizzare forme di integrazione professionale idonee a

collegare l’attività dei singoli operatori tra loro e con gli

obiettivi ed i programmi distrettuali.

Le équipe territoriali prevedono, al proprio interno,

l’integrazione di diversi soggetti dell’assistenza

distrettuale e sono:

› organismo operativo distrettuale;

› strumento attuativo della programmazione sanitaria;

› momento organizzativo della Medicina Generale e delle

altre discipline presenti nel Distretto, per la erogazione

dei livelli essenziali ed appropriati di assistenza e

per la realizzazione di specifici programmi e progetti

assistenziali.

Le équipe sono formate da nuclei di medici di assistenza

primaria, nuclei di continuità assistenziale e da altre figure

professionali.

Ad ogni nucleo di assistenza primaria fanno capo circa

15.000 assistiti di medici operanti nello stesso Centro

di Salute.

2.4 - Azienda Sanitaria Locale n. 4

L’Azienda Sanitaria Locale n. 4 di Terni comprende 32

comuni.

Si articola in tre distretti socio sanitari territoriali:

- Distretto Socio sanitario n. 1 di Terni, comprendente

i comuni di Terni, Acquasparta, Arrone, Ferentillo,

Montefranco, Polino, Sangemini e Stroncone. La popolazione

residente al 31/12/2004 è pari a 129.398 unità.

- Distretto Socio Sanitario n. 2 di Narni-Amelia,

comprendente i comuni di Amelia, Narni, Calvi, Otricoli,

Alviano, Avigliano Umbro, Montecastrilli, Attigliano, Giove,

Guardea, Lugnano, Penna in Teverina. La popolazione

residente al 31/12/2004 è pari a 52.569 unità.

- Distretto Socio Sanitario n. 3 di Orvieto, comprendente

i comuni di Orvieto, Allerona, Baschi, Castel Giorgio,

Fabro, Ficulle, Montecchio, Montegabbione, Monteleone

di Orvieto, Parrano, Porano, San Venanzo. La popolazione

residente al 31/12/2004 è pari a 42.222 unità.

Il Direttore del Distretto

A norma di Regolamento Aziendale:

› è responsabile del governo della domanda, anche in funzione

dell’attuazione dei compiti delle équipe territoriali;

› è garante organizzativo e gestionale dell’erogazione

integrata delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie relative

all’assistenza primaria, residenziale e semiresidenziale ed

alla specialistica ambulatoriale;

› predispone annualmente il Programma delle Attività

Territoriali;

› è responsabile della programmazione e regolazione

dell’offerta, quale supporto alla Direzione Strategica nella

funzione di committenza;

› è responsabile della corretta organizzazione ed esecuzione


dei programmi assistenziali orizzontali, finalizzati alla

realizzazione dei percorsi assistenziali;

› è responsabile del rispetto dei requisiti previsti per

l’accreditamento delle strutture e dei professionisti che

operano nel Distretto;

› è supporto al Direttore Sanitario nella funzione di governo

clinico;

› è garante dell’integrazione sociosanitaria, anche attraverso

la gestione delle attività socio-assistenziali eventualmente

delegate dai Comuni dell’ambito territoriale e mediante la

predisposizione dei Piani integrati per la salute, in stretta

connessione con il Piano di Zona.

Il Direttore di Distretto ai sensi dell’art. 6 sexies del D.Lgs

n. 502/92, si avvale di un Comitato di coordinamento delle

attività distrettuali, denominato Consiglio di Distretto,

composto, ai sensi del Regolamento Aziendale (DDG 400

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

del 29/03/2004) da:

› il Direttore del Distretto;

› i Responsabili di tutti i servizi distrettuali, compresi i

Centri di Salute;

› il Responsabile del Servizio Infermieristico

distrettuale;

› 2 rappresentanti della Medicina Generale;

› 1 rappresentante della Pediatria di Libera Scelta;

› 1 rappresentante della Continuità Assistenziale;

› 1 rappresentante degli operatori del Comparto, operanti

nel Distretto, designato dalle R.S.U.

I Centri di Salute

La struttura organizzativa dei distretti si basa su un modello

che prevede l’articolazione di ogni distretto in centri di

salute, suddivisi in più punti di erogazione.

Centro di Salute Comuni Abitanti

Centro di Salute n. 1

Centro di Salute n. 2

Distretto 1 Terni

Terni (circoscrizioni I-Tacito, II-Interamna,V-Valnerina, VI-Valserra),

Arrone, Stroncone, Montefranco, Ferentillo, Polino

Terni (circoscrizioni III-Ferriera, VII-Velino, VIII-Cervino,

IX-Collescipoli), Sangemini

43.988

53.293

Centro di Salute n. 3 Terni (circoscrizione IV-Colleluna), Acquasparta 32.117

Centro di Salute n. 1

Distretto 2 Narni - Amelia

Amelia, Attigliano, Alviano, Avigliano Umbro, Guardea, Lugnano,

Montecastrilli, Penna in Teverina, Giove

28.630

Centro di Salute n. 2 Narni, Calvi, Otricoli 23.939

Centro di Salute n. 1

Distretto 3 Orvieto

Orvieto, Allerona, Baschi, Castel Giorgio, Castel Viscardo,

Montecchio, Porano

34.290

Centro di Salute n. 2 Fabro, Ficulle, Montegabbione, Monteleone, Parrano 7.932

Popolazione residente al 31/12/2004

77


Volume D

78

Parte 2

Il Distretto garantisce un’ampia offerta di servizi

sociosanitari, ricompresi nell’ambito dei LEA:

› A livello di Centri di Salute è attuata l’Assistenza

Sanitaria di Base: prestazioni sanitarie ambulatoriali

come prelievi, medicazioni, terapie iniettive e

domiciliari, anche di particolare complessità come

nutrizione artificiale e terapia antalgica per malati

terminali. A questo livello si integrano gli interventi

sociali, sia quelli socioassistenziali delegati dai comuni

che quelli di competenza sociosanitaria, attraverso

l’integrazione degli assistenti sociali nelle unità di

valutazione multidimensionali.

› Tutela della salute della donna, della coppia, della

famiglia e della maternità, per la procreazione

responsabile e l’interruzione della gravidanza, nonché

l’attuazione del programma di screening per la diagnosi

precoce del tumore del collo dell’utero, attraverso il

Consultorio familiare la cui sede centrale è a Terni;

› Assistenza integrativa e farmaceutica attraverso

l’integrazione con il dipartimento farmaceutico per la

distribuzione diretta dei farmaci, ex art. 37, in ADI,

in residenza protetta;

› Assistenza specialistica ambulatoriale, mediante servizi

poliambulatoriali “propri”, all’interno dei quali sono

presenti sia specialisti convenzionati che, soprattutto

a Terni, servizi specialistici territoriali organizzati

in UU.OO. L’offerta specialistica e diagnostica è

completata dalle prestazioni garantite dagli specialisti

ospedalieri dei Presidi di Narni-Amelia e Orvieto,

nonché dall’Azienda Ospedaliera di Terni. In questo

ambito risultano comprese l’offerta di prestazioni

diagnostiche di RM e TAC, tramite strutture sanitarie

private convenzionate, nonché le attività di riabilitazione

fisica svolte sia dalla struttura distrettuale che da

fornitori privati convenzionati.

› Assistenza primaria per soggetti affetti da problemi

psichiatrici, garantita dai CSM (uno per Distretto),

integrati in un Dipartimento funzionale, al quale viene

affidato un budget annuale negoziato direttamente con le

tre Direzioni distrettuali; nell’ambito delle competenze

gestionali del Distretto di Terni è presente anche un

Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, fisicamente

inserito nell’Azienda Ospedaliera di Terni.

› Assistenza a soggetti con dipendenza da sostanze

d’abuso, garantita da tre UU.OO. SerT (una per

Distretto) e da un’U.O. Alcologia, a valenza aziendale;

anche questi servizi sono inseriti in un’organizzazione

dipartimentale, per la quale valgono le stesse indicazioni

della salute mentale.

› Assistenza semiresidenziale e residenziale per tutte le

tipologie di utenza (anziani, disabili, malati mentali,

tossicodipendenti, etc.).

Le équipe territoriali

L’integrazione nelle attività distrettuali dei professionisti

convenzionati è garantita dalla articolazione delle équipe

territoriali, comprendenti:

› nel Distretto di Terni: 7 nuclei di assistenza primaria, 3

nuclei di continuità assistenziale e 3 nuclei di PLS;

› nel Distretto di Narni-Amelia: 2 nuclei di assistenza

primaria, 2 nuclei di continuità assistenziale e 2

nuclei di PLS;

› nel Distretto di Orvieto: 5 nuclei di assistenza primaria,

3 nuclei di continuità assistenziale e 1 nucleo di

PLS.

I Dipartimenti Territoriali

Allo stato attuale sono operativi i seguenti Dipartimenti

a valenza aziendale con funzioni territoriali:

› Dipartimento di Radiologia (transmurale);

› Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio

(transmurale);

› Dipartimento per l’assistenza farmaceutica

(transmurale);

› Dipartimento di Salute Mentale, comprendente tre

CSM, uno per ogni Distretto, e un SPDC;

› Dipartimento per le dipendenze e le sostanze d’abuso,

comprendente tre U.O. SERT, una per Distretto, ed

una U.O. Alcologia a valenza aziendale;

› Dipartimento di riabilitazione, comprendente una U.O.

di riabilitazione territoriale nel Distretto di Terni,

una U.O. ospedaliera, un centro di riabilitazione

intensiva, una U.O. a valenza aziendale per l’assistenza

semiresidenziale ai disabili, una U.O. di Neuropsicologia

a valenza aziendale.

Rispetto ai Dipartimenti funzionali, il Distretto svolge un

ruolo di verifica dell’offerta organizzativa, di coordinamento

e raccordo interdipartimentale.


3. - Indicatori di organizzazione:

Elementi organizzativi del distretto

a possibile impatto sugli esiti di salute

Come emerge dai capitoli precedenti sulla organizzazione

del distretto, esiste una notevole disomogeneità

organizzativa tra una regione e l’altra; anche all’interno

della Regione Umbria le soluzioni organizzative adottate

non sono sempre omogenee, anche in ragione di oggettive

differenze dei territori e della storia individuale di

ciascuna realtà. Il gruppo di lavoro ha quindi cercato

Definizione

Razionale

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

di individuare gli elementi organizzativi per cui è

ipotizzabile un impatto sulla effettiva possibilità

del distretto di svolgere le funzioni di erogazione,

committenza, programmazione e governo clinico che

gli vengono assegnati nel servizio sanitario umbro.

Per ciascun elemento organizzativo si è quindi cercato

di individuare indicatori misurabili.

Vengono di seguito elencati gli indicatori di

organizzazione che il gruppo di lavoro ha ritenuto

rilevanti rispetto agli esiti di salute prodotti dal

distretto.

O01 - POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO DEL DISTRETTO

numero di persone per cui il distretto è “garante” dei livelli di assistenza

erogata (popolazione residente, oppure popolazione iscritta alla anagrafe degli

assistiti)

la numerosità della popolazione è un elemento organizzativo di scala che determina

le risorse a disposizione e la possibilità di massa critica per l’organizzazione di

servizi, d’altra parte un distretto troppo grande è di difficile gestione

Valore di riferimento minimo 60.000 abitanti (valore dettato dalla normativa)

Sorgente dei dati ISTAT, anagrafe assistiti

Definizione

Razionale

O02 - POPOLAZIONE DI RIFERIMENTO DEL CENTRO DI SALUTE

numero di persone per cui il centro di salute garantisce l’erogazione della assistenza

primaria (residenti nei comuni o frazioni afferenti al centro di salute)

la numerosità della popolazione è un elemento organizzativo di scala che determina

le risorse a disposizione e la possibilità di massa critica per l’organizzazione di

servizi, d’altra parte un centro di salute troppo grande è di difficile gestione

Valore di riferimento: 10.000 – 30.000 abitanti (valore dettato dalla normativa regionale)

Sorgente dei dati ISTAT

O03 - DENSITA’ DI POPOLAZIONE

Definizione popolazione residente/superficie dei comuni afferenti al distretto

Razionale

Valore di riferimento non esiste

Sorgente dei dati ISTAT

una densità di popolazione molto bassa costituisce un fattore negativo per

l’erogazione di servizi di primo livello in quanto dilata i tempi di percorrenza

e rende difficoltoso l’accesso ai servizi per le persone; inoltre basse densità di

popolazione sono in genere legate a territori montuosi che di per se costituiscono

un elemento di allungamento dei tempi di percorrenza

79


Volume D

80

Parte 2

O04 - NUMERO DI PUNTI DI EROGAZIONE PER 10.000 ABITANTI

Definizione n. di punti di erogazione/popolazione *10.000

Razionale

Valore di riferimento non esiste

un maggior numero di punti di erogazione dovrebbe essere associato

ad una maggiore facilità di accesso, d’altra parte una erogazione troppo

frastagliata riduce le risorse disponibili per ciascun punto e quindi,

diminuendo le fasce di apertura, determina una minore facilità di

accesso

Sorgente dei dati direzioni distrettuali, documenti delle aziende USL

Definizione

Razionale

O05 - TIPOLOGIA DI OSPEDALE DI RIFERIMENTO PRESENTE NEL TERRITORIO

Valore di riferimento non esiste

in ciascun distretto è presente uno stabilimento ospedaliero che viene

identificato come ospedale di riferimento, questo può essere tipizzato in

Azienda Ospedaliera, Ospedale per l’ermergenza non AO, Ospedale di

Territorio

la qualità della assistenza ospedaliera fornita dagli ospedali di riferimento

può variare a seconda del tipo di ospedale, mentre la capacità di raccordo

ospedale territorio può essere sfavorita dalla gestione divisa tra aziende

diverse e dovrebbe essere ottimale negli ospedali di territorio

Sorgente dei dati direzioni distrettuali, documenti delle aziende USL

O06 - ELEMENTI ORGANIZZATIVI DELLA EQUIPE TERRITORIALE

NUMERO MEDIO DI MEDICI DI MEDICINA GENERALE PER NUCLEO DI ASSISTENZA PRIMARIA

(oppure popolazione media assistita da ciascun nucleo di MMG)

Definizione

Razionale

numero di medici di medicina generale presenti nel distretto/numero di

nuclei di Assistenza Primaria funzionanti

la possibilità di lavoro di équipe del nucleo è condizionata dalla numerosità

dello stesso, d’altra parte nuclei troppo piccoli non hanno massa critica per

il confronto.

Valore di riferimento 15.000 abitanti (normativa regionale)

Sorgente dei dati direzioni distrettuali, documenti delle aziende USL

Definizione

O07 - RISORSE IMPIEGATE DAL LIVELLO DISTRETTUALE

spesa annua sostenuta per il livello di assistenza distrettuale (LEA) e

per i relativi sotto livelli di assistenza/popolazione residente (necessaria

standardizzazione per età e sesso)

Razionale un livello più elevato di risorse può garantire migliori livelli assistenziali

Valore di riferimento media regionale

Sorgente dei dati documenti di bilancio consuntivo delle aziende USL


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

O08 - RISORSE IMPIEGATE DAL LIVELLO DISTRETTUALE LA CUI GESTIONE È EFFETTIVAMENTE

RICONDOTTA ALLA DIREZIONE DI DISTRETTO

Definizione

Razionale

Valore di riferimento da definire

spesa gestita dal livello distrettuale/spesa annua sostenuta per il livello di assistenza

distrettuale (LEA) e per i relativi sotto livelli di assistenza

l’indicatore esprime in che misura il distretto svolge la funzione di committenza

ed ha quindi la gestione effettiva delle risorse nominalmente attribuite al livello

distrettuale

Sorgente dei dati documenti di budget delle aziende USL

Definizione

Razionale

Valore di riferimento da definire

O09 - AUTONOMIA DI PRODUZIONE PER LA SPECIALISTICA

prestazioni equivalenti di visite specialistiche, diagnostica di laboratorio, diagnostica

per immagini, altra diagnostica erogate dalle strutture direttamente gestite dal

distretto/totale delle stesse prestazioni erogate da tutte le strutture presenti nel

territorio (distretto + ospedale di riferimento + convenzionati)

l’indicatore esprime in che misura il distretto svolge la funzione di erogazione,

ed entra quindi direttamente nei processi assistenziali

Sorgente dei dati direzioni distrettuali, documenti delle aziende USL

010 - AUTONOMIA DI PRODUZIONE PER LA ASSISTENZA RESIDENZIALE DI LUNGO TERMINE A

ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (RP O RSA A LUNGO ASSISTENZA)

Definizione

Razionale

Valore di riferimento da definire

Sorgente dei dati direzioni distrettuali

numero di giornate di degenza in RP acquistate da strutture convenzionate /numero

totale di giornate di degenza in RP utilizzate

l’indicatore esprime in che misura il distretto svolge la funzione di erogazione,

ed entra quindi direttamente nei processi assistenziali

O11 - AUTONOMIA DI PRODUZIONE PER LA ASSISTENZA RESIDENZIALE A BREVE TERMINE A

PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI (RSA O HOSPICE)

Definizione

Razionale

Valore di riferimento da definire

Sorgente dei dati direzioni distrettuali

numero di giornate di degenza in RSA o Hospice acquistate da strutture convenzionate

/numero totale di giornate di degenza in RSA o Hospice utilizzate

l’indicatore esprime in che misura il distretto svolge la funzione di erogazione,

ed entra quindi direttamente nei processi assistenziali

81


Volume D

82

Parte 2

Definizione

Razionale

O12 - AUTONOMIA DI COMMITTENZA PER L’ASSISTENZA SPECIALISTICA per

a. EROGATORI DEL SSR ESTERNI ALLA USL

b. EROGATORI CONVENZIONATI

Valore di riferimento da definire

Sorgente dei dati direzioni distrettuali

Definizione:

Razionale

qual è stato il coinvolgimento del Direttore del Distretto negli accordi contrattuali

(assente, viene sentito, stipula gli accordi) negli ultimi tre anni

l’indicatore esprime in che misura il distretto svolge la funzione di committenza

ed ha quindi la gestione effettiva delle risorse nominalmente attribuite al

livello distrettuale

O13 - AUTONOMIA DI COMMITTENZA PER L’ASSISTENZA SPECIALISTICA per

EROGATORI DELLA USL

Valore di riferimento da definire

Sorgente dei dati direzioni distrettuali

agende della attività specialistica e diagnostica ricondotte al distretto/totale

delle agende

l’indicatore esprime in che misura il distretto svolge la funzione di committenza

ed ha quindi la gestione effettiva delle risorse nominalmente attribuite al

livello distrettuale

O14 - AUTONOMIA DI COMMITTENZA PER L’ASSISTENZA RESIDENZIALE IN RP AD ANZIANI NON

AUTOSUFFICIENTI

Definizione

Razionale

Valore di riferimento

Sorgente dei dati direzioni distrettuali

il ricovero di anziani non autosufficienti viene autorizzato dal Direttore di

Distretto o da strutture interne al distretto, oppure il ricovero viene deciso

da strutture aziendali sopradistrettuali

l’indicatore evidenzia se il distretto svolge la funzione di committenza ed ha

quindi la gestione effettiva delle risorse nominalmente attribuite al livello

distrettuale

O15 - AUTONOMIA DI COMMITTENZA PER L’ASSISTENZA RESIDENZIALE IN RSA AD ANZIANI NON

AUTOSUFFICIENTI

Definizione

Razionale

Valore di riferimento

Sorgente dei dati direzioni distrettuali

Per i seguenti elementi organizzativi, ritenuti importanti

dal gruppo nel determinare gli esiti di salute del distretto,

non sono stati individuati idonei indicatori:

ORGANIZZAZIONE SERVIZI DI CURE PALLIATIVE

ORGANIZZAZIONE SERVIZI RIABILITAZIONE ADULTI

il ricovero di anziani non autosufficienti viene autorizzato dal Direttore di

Distretto o da strutture interne al distretto, oppure il ricovero viene deciso

da strutture aziendali sopradistrettuali

l’indicatore evidenzia se il distretto svolge la funzione di committenza ed ha

quindi la gestione effettiva delle risorse nominalmente attribuite al livello

distrettuale

ORGANIZZAZIONE RIABILITAZIONE MINORI

ORGANIZZAZIONE SERVIZI TOSSICODIPENDENTI

ORGANIZZAZIONE SERVIZI DI SALUTE MENTALE

ORGANIZZAZIONE SERVIZIO INFERMIERISTICO

O R G A N I Z Z A Z I O N E S E RV I Z I O S O C I A L E


4. - Esiti di salute del distretto:

indicatori proposti per la

sperimentazione

4.1 - Metodologia di scelta degli indicatori di esito

Per la scelta degli indicatori di esito da proporre a livello

regionale, il gruppo di ricerca ha ritenuto di trovare consenso

nel definire la mission del distretto come segue:

“Struttura organizzativa della USL che nel territorio di

riferimento è competente ed attrezzata per:

› interpretare correttamente i bisogni della popolazione,

› stabilire le priorità,

› programmare il complesso dei servizi sanitari e sociali,

› produrre le cure primarie,

dialogare con il settore ospedaliero per l’esercizio dell’attività

di committenza delle cure secondarie.”

A partire quindi dalla funzione di integrazione e raccordo

di tutti i professionisti e servizi che concorrono alla cura ed

alla assistenza della popolazione di un dato territorio, si è

ritenuto necessario giungere alla individuazione di indicatori

complessivi del “sistema distretto”, privilegiando comunque,

quali ambiti di maggiore potenzialità di lavoro da parte del

distretto la promozione della salute, l’assistenza alle persone

con patologie croniche e l’integrazione socio-sanitaria.

Si è perciò ritenuto che gli indicatori per valutare gli esiti

di salute del distretto dovessero essere costruiti su tutta la

popolazione residente nel distretto (anagrafi comunali o anagrafi

assistibili), e sulla base di flussi informativi che garantiscono

la copertura omogenea e routinaria di tutta la popolazione

(es. rencam, SDO, prescrizione farmaceutica), o sulla base

di indagini campionarie sulla popolazione.

Si è proceduto ad una prima individuazione dei set di indicatori

utilizzati dai Servizi Sanitari nazionali o da agenzie governative

o di accreditamento per la valutazione degli esiti di salute del

livello territoriale inteso come “Autorità sanitaria” o come

“Fornitore di servizi di cure primarie”. I set di indicatori che

sono stati presi in considerazione e rispondenti ai criteri assunti

dal gruppo possono essere distinti in tre categorie:

- set di indicatori sviluppati da servizi sanitari nazionali o in

presenza di SSN

- set di indicatori sviluppati da agenzie governative o da società

di accreditamento per la valutazione della qualità dei servizi

forniti da assicurazioni sanitarie

- set di indicatori sviluppati da organizzazioni sovrastatali per

valutare la qualità della assistenza fornita dai diversi paesi.

I sistemi di indicatori presi in esame fra quelli sviluppati per

la valutazione del livello territoriale in presenza di SSN sono

gli indicatori di performance per le Health Authorities del

NHS della Gran Bretagna (6) , gli indicatori di performance del

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

servizio sanitario Canadese (7) e quelli di salute ed utilizzazione

del servizio sanitario dello Stato del Manitoba (8) , nonché varie

proposte ed ipotesi riferite all’Italia (9) . Per quanto riguarda

i sistemi di indicatori messi a punto in assenza di SSN sono

stati presi in considerazione gli indicatori di qualità delle

cure extraospedaliere della Agency for Healthcare Health

and Quality (AHRQ-PQI) (10) , e gli indicatori messi a punto

per le cure primarie da Hedis (11) . Per quanto riguarda gli

indicatori sviluppati da organizzazioni sovrastatali sono stati

presi in considerazione quelli stilati dall’Organizzazione per

la Cooperazione e lo Sviluppo Economici (OECD) (12) .

La scelta degli indicatori di esito da proporre per la

sperimentazione in Umbria è avvenuta con il metodo Delphi,

modificato dalla RAND Corporation (13) .

Sulla base delle indicazioni del gruppo di lavoro, uno dei

componenti del gruppo di ricerca, ha approntato una prima

lista di indicatori, raggruppati per categoria, riportando per

ciascuno definizione, numeratore, denominatore, specifiche di

calcolo, razionale, interpretazione, informazione fornita, servizi

coinvolti, bibliografia, sorgente dei dati, note e specifiche

tecniche. La lista degli indicatori, e la letteratura da cui erano

stati derivati, è stata inviata per e-mail il 05 settembre 2005

ai componenti del panel per un primo turno di votazione

indipendente, eventuale proposta da parte di ciascun esperto

di ulteriori indicatori di esito ed eventuali commenti sulla

letteratura proposta e sulle definizioni utilizzate.

Il metodo utilizzato per la selezione si basa sulla votazione di

ogni indicatore da parte di un panel di nove esperti, individuati

fra i direttori ed i dirigenti di distretto in Umbria, che esprime

il suo parere sulla base di due criteri: validità e fattibilità.

Ogni componente del panel assegna ad ogni indicatore un

punteggio da 1 a 9 sia per la validità che per la fattibilità, dove

1 indica la valutazione peggiore e 9 quella migliore.

Punteggi mediani da 7 a 9 orientano verso la scelta dell’indicatore,

quelli da 1 a 3 verso l’eliminazione, mentre i punteggi tra 4 e

6 indicano incertezza rispetto all’adesione all’indicatore.

I componenti del panel sono stati invitati ad esprimere il

loro giudizio sulla validità e sulla fattibilità degli indicatori

proposti per misurare gli esiti di salute del distretto, tenuto

conto della sua funzione specifica.

Con questa finalità un indicatore è stato definito valido quando

è influenzabile dal distretto come struttura organizzativa del

servizio sanitario e quando riflette aspetti rilevanti di attuale

o possibile impatto sulla salute.

L’indicatore è stato definito fattibile quando i dati necessari

per la sua costruzione sono disponibili articolati per distretto

ed in modo omogeneo per tutta la regione e quando il valore

informativo contenuto nell’indicatore è tale da giustificare il

lavoro necessario per ottenere i dati utili per costruirlo.

A partire dalle schede con l’espressione del giudizio da parte

83


Volume D

84

Parte 2

di ciascun componente del panel, è stato predisposto un

elenco con tutti gli indicatori esaminati, relativa definizione,

la distribuzione di frequenza delle votazioni ottenute per

validità e fattibilità, il valore della mediana e l’annotazione

di accordo (A) o disaccordo (D) fra i componenti del panel

(allegato 2).

Dopo due riunioni interlocutorie per discutere sui giudizi

espressi e per mettere a confronto le diverse opinioni, con

Categoria

riunione finale del 12 dicembre, si è pervenuti alla scelta ed

alla formulazione definitiva degli indicatori.

Il gruppo di ricerca ha preso in considerazione inizialmente

53 indicatori di esito per il distretto portati successivamente

a 58. Gli indicatori accettati sono stati nel complesso 48.

Si riporta di seguito la ripartizione degli indicatori per categoria,

il numero di indicatori presi in esame e quello degli indicatori

accettati dal panel:

Numero di indicatori

presi in esame

Numero di

indicatori accettati

Continuità ospedale – territorio 10 9

Appropriatezza e tempestività diagnostica 2 0

Appropriatezza prescrizione farmaceutica 4 3

Gravidanze in giovani donne (2 formulazioni) 1 1

Prevenzione ricoveri ospedalieri 17 16

Mortalità 7 7

Incidenza o prevalenza di particolari patologie 6 5

Screening di popolazione 2 2

Ricoveri in residenze protette per anziani non autosufficienti 3 2

Vaccinazioni 6 3

Totale 58 48

L’elenco delle fonti da cui sono stati dedotti gli

indicatori proposti è riportata nella sezione seguente.

Ciascuna fonte è contrassegnata da un numero con

cui viene citata alla voce bibliografia nella scheda

di ciascun indicatore.

4.2 Le fonti per gli indicatori

1. National Health Service, UK, 2002, www.performance.

doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/2002/

ha.html

2. AHRQ Quality Indicators – Department of Health

and Human Services – Agency for Health Care

Research and Quality, USA, october 2001, www.

qualityindicators.ahrq.gov

3. Health Indicators 2004. Definitions, Data Sources, and

Rationale, CHI-Canada, www.cihi.ca/indicators

4. Prometeo Atlante della Sanità Italiana, 2001,

www.igiene.org/prometeo

5. Hedis, National Committee for Quality Assurance,

USA, www.bcbsmt.com/Providers/Assets-Providers/

Downloads-Providers/Source-Provider_Publications/

report_hedis_measuredescription05.pdf

6. The Manitoba RHA Indicators Atlas: Population-

Based Comparisons of Health and Health Care Use,

Canada, giugno 2003, www.umanitoba.ca/centres/

mchp/reports/pdf/rha2pdfs/rha2.pdf

7. Progetto Misura dell’outcome del programma “Mattoni

del SSN”, Monitor 13/2005, pag 64-68

8. Direzione Generale della programmazione sanitaria,

dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema,

Ufficio VI, Stesura di una proposta per l’aggiornamento

del sistema degli indicatori con particolare riguardo

agli indicatori di appropriatezza, Roma 22.12.2004

9. Marshall M, Leatherman S, Mattke S: Selecting

Indicators for the quality of Health Promotion,

Prevention and Primary Care at the Health System

Level at the OECD Countries, OECD Health Technical

Papers, n. 16, 28 october 2004, www.oecd.org/els/

health/technicalpapers


4.3 - Continuità ospedale territorio

Il panel ha ritenuto che per gli indicatori C1 e C2 (relativi

al rientro al proprio usuale domicilio) possa aversi qualche

problema di fattibilità in quanto i due indicatori non

sono probabilmente deducibili dai soli dati correnti. Per

gli indicatori da C3 a C9 (relativi alla riammissione in

ospedale) il panel ha ritenuto di utilizzare in modo omogeneo

Definizione

Numeratore

Denominatore

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

l’intervallo di 30 giorni. Se si considera l’anno di calendario

l’indicatore va calcolato sulle dimissioni dei primi 11 mesi.

Tutti questi indicatori sono stati ritenuti molto fattibili,

in quanto derivanti dal flusso informativo delle SDO. I

dubbi espressi dal panel riguardano l’attendibilità della

informazione sull’essere il ricovero programmato o no e

sulle altre restrizioni da porre ai ricoveri successivi (stessa

disciplina? Tutte le patologie? Alcune patologie?)

C1. Rientro a casa dopo ospedalizzazione per frattura di femore

Percentuale di pazienti di età superiore ai 65 anni che rientrano al loro usuale domicilio

entro 28 giorni dall’ingresso in ospedale per frattura di femore

Numero di episodi di ospedalizzazione per frattura di femore in pazienti di età

superiore o uguale a 65 anni in cui il paziente è dimesso verso la precedente categoria

di collocazione abitativa entro il 27esimo giorno dal ricovero

Numero di pazienti di età uguale o superiore a 65 anni ricoverati con diagnosi principale

di frattura di femore

Specifiche di calcolo Standardizzazione indiretta per età e sesso

Razionale

Il rientro a casa può essere considerato un proxy per una efficace riabilitazione. Inoltre

il rientro a domicilio dipende anche dalla rete familiare e sociale e dalla qualità dei

servizi di comunità (sarebbe utile anche per struttura ospedaliera per evidenziare

differenze dovute alla qualità della assistenza intraospedaliera)

Interpretazione Valori più alti indicano un migliore esito complessivo

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie e riabilitative

Servizi coinvolti Ospedale, riabilitazione, medicina generale, domiciliare

Bibliografia 1, 7

Sorgente dei dati SDO, ISTAT per i residenti

Note Occorre verificare la disponibilità nella SDO del dato sul rientro a domicilio

Specifiche tecniche

Giudizio finale

Diagnosi principale di dimissione di frattura prossimale di femore: ICD 10 codici

S72.0-S72.1 e S72.2 - categoria di collocazione abitativa (verificare SDO)

ACCETTATO, è necessario fornire l’elenco delle persone dimesse con la diagnosi di

interesse residente nei diversi distretti, per verificare l’eventuale ricovero in strutture

di lungo assistenza (non è infatti probabilmente sufficiente l’informazione ottenuta con

la SDO). È necessario esaminare indipendentemente il dato relativo all’ospedale di

riferimento del distretto, in quanto più indicativo dei percorsi assistenziali messi in atto

dal distretto e della integrazione ospedale – territorio, e quello degli altri ospedali

85


Volume D

86

Parte 2

Definizione

Numeratore

Denominatore

C2: Rientro a casa dopo ospedalizzazione per ictus

Percentuale di pazienti di età superiore a 50 anni che rientrano al loro usuale domicilio

entro 56 giorni dall’accesso in ospedale per ictus

Numero di episodi di ospedalizzazione per ictus in pazienti di età superiore o uguale

a 50 anni in cui il paziente è dimesso verso la precedente categoria di collocazione

abitativa entro 55 giorni dal ricovero

Numero di pazienti di età uguale o superiore a 50 anni ricoverati con diagnosi principale

di ictus esclusi i casi di decesso entro i due giorni

Specifiche di calcolo Standardizzazione indiretta per età e sesso

Razionale

Il rientro a casa può essere considerato un proxy per una efficace riabilitazione. Inoltre

il rientro a domicilio dipende anche dalla rete familiare e sociale e dalla qualità dei

servizi di comunità (sarebbe utile anche per struttura ospedaliera per evidenziare

differenze dovute alla qualità della assistenza intraospedaliera)

Interpretazione Valori più alti indicano un migliore esito complessivo

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie e riabilitative

Servizi coinvolti Ospedale, riabilitazione, medicina generale, domiciliare

Bibliografia 1, 7

Sorgente dei dati SDO, ISTAT per i residenti

Note Occorre verificare la disponibilità nella SDO del dato sul rientro a domicilio

Specifiche tecniche Diagnosi principale di dimissione di Ictus, ICD 10 codici I61-I64

Giudizio finale

ACCETTATO, è necessario fornire l’elenco delle persone dimesse con la diagnosi di

interesse residente nei diversi distretti, per verificare l’eventuale ricovero in strutture

di lungo assistenza (non è infatti probabilmente sufficiente l’informazione ottenuta con

la SDO). È necessario esaminare indipendentemente il dato relativo all’ospedale di

riferimento del distretto, in quanto più indicativo dei percorsi assistenziali messi in atto

dal distretto e della integrazione ospedale – territorio, e quello degli altri ospedali


C3: Tasso di riammissione non programmata in ospedale

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Definizione Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione (tutte le cause)

Numeratore

Numero di episodi di riammissione in ospedale non programmata entro 30 giorni

dalla dimissione

Denominatore Numero di dimessi vivi dall’ospedale

Specifiche di calcolo Tasso di riammissione aggiustato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

ma anche sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extraospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di problemi

nel garantire la continuità della cura (confondenti durata della degenza, qualità delle

cure ospedaliere) (indicatore generico)

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie e riabilitative

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica, domiciliare

Bibliografia 1, 7

Sorgente dei dati SDO

Note

Le informazioni tecniche riportate sono quelle del servizio sanitario della GB, l’indicatore

è stato anche previsto dal programma Mattoni “Misura dell’outcome”, di cui non sono

però stati disponibili documenti con le specifiche. Il panel ha deciso di considerare un

intervallo di tempo di 30 giorni per tutti gli indicatori relativi alla riammissione.

Specifiche tecniche Dimessi vivi, tutte le diagnosi

Giudizio finale Accettato

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Volume D

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Parte 2

C4: Tasso di riammissione (non programmata) in ospedale dopo ricovero per diabete mellito

Definizione

Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dopo una dimissione per diabete

mellito

Numeratore Numero di rientri in ospedale entro 30 giorni nella stessa disciplina

Denominatore Numero totale di dimissioni per diabete mellito

Specifiche di calcolo Percentuale, non aggiustata

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Continuità terapeutica

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

ma anche sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extraospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di

problemi nel garantire la continuità della cura (confondenti durata della degenza,

qualità delle cure ospedaliere)

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica

Bibliografia 8

Sorgente dei dati SDO

Note L’indicatore è stato inserito successivamente al primo round di valutazione

Specifiche tecniche ICD9 CM = 250.0-250.9

Giudizio finale ACCETTATO


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

C5: Tasso di riammissione (non programmata) in ospedale dopo ricovero per scompenso cardiaco

Definizione

Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dopo la dimissione per scompenso

cardiaco

Numeratore Numero di rientri in ospedale entro 30 giorni nella stessa disciplina

Denominatore Numero totale di dimissioni per scompenso cardiaco

Specifiche di calcolo Percentuale, non aggiustata

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Continuità terapeutica

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extra-ospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di

problemi nel garantire la continuità della cura (confondenti durata della degenza,

qualità delle cure ospedaliere)

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica

Bibliografia 8,9

Sorgente dei dati SDO

Note

Specifiche tecniche ICD 9 CM = 428.1-428.9

Giudizio finale ACCETTATO

L’indicatore è stato inserito successivamente al primo round di valutazione. Questo

indicatore viene utilizzato anche dal servizio sanitario canadese, ed è stato selezionato

dall’OECD nella forma: numero di ricoveri per insufficienza cardiaca congestizia con

una riammissione in ospedale entro 28 giorni (escluso per angioplastica, impianto di

pace-maker...)/numero totale di ICC in 11 mesi.

89


Volume D

90

Parte 2

C6: Tasso di riammissione dopo Infarto Acuto del Miocardio (IMA)

Definizione Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dopo dimissione per IMA

Numeratore

Numero di episodi di IMA con riammissione non programmata in ospedale per patologia

rilevante in un dato anno

Denominatore Numero di episodi di IMA in un periodo di 11 mesi

Specifiche di calcolo

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Continuità terapeutica

Tasso di riammissione aggiustato per i fattori di rischio (età, sesso e comorbilità),

modello di regressione logistica

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extra-ospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di

problemi nel garantire la continuità della cura (confondenti durata della degenza,

qualità delle cure ospedaliere)

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica

Bibliografia 3,8

Sorgente dei dati SDO

Note

Specifiche tecniche ICD9 CM = 410

Giudizio finale ACCETTATO

Le informazioni tecniche riportate sono quelle del CIHI-CA, ma l’intervallo di tempo è

stato considerato 30 giorni come per tutti gli altri indicatori relativi alla riammissione.

Il documento del ministero italiano considera, nell’ambito dell’indicatore 6B3.1 (numero

di riammissioni nella stessa disciplina per patologie traccianti nelle discipline per

acuti) il tasso di riammissione nella stessa disciplina entro 30 giorni per i ricoveri con

diagnosi principale cardiopatia ischemica (ICD9 CM 410-414), calcola la percentuale

senza aggiustamenti (numero dei rientri/numero delle dimissioni * 100).


C7: Tasso di riammissione dopo ricovero per asma

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Definizione Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dopo dimissione per asma.

Numeratore

Numero di episodi di asma con riammissione non programmata in ospedale per

patologia rilevante un dato anno

Denominatore Numero di episodi di asma in un periodo di 11 mesi

Specifiche di calcolo

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Continuità terapeutica

Tasso di riammissione aggiustato per i fattori di rischio (età, sesso e comorbilità),

modello di regressione logistica

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

ma anche sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extraospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di

problemi nel garantire la continuità della cura (confondenti durata della degenza,

qualità delle cure ospedaliere)

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica

Bibliografia 3,8

Sorgente dei dati SDO

Note

Le informazioni tecniche riportate sono quelle del CIHI-CA, ma l’intervallo di

tempo è stato considerato 30 giorni come per tutti gli altri indicatori relativi alla

riammissione. Il documento del ministero italiano considera, nell’ambito dell’indicatore

6B3.1 (numero di riammissioni nella stessa disciplina per patologie traccianti nelle

discipline per acuti) il tasso di riammissione nella stessa disciplina entro 30 giorni

per i ricoveri con diagnosi principale BPCO (ICD9 CM 491.21), calcola la percentuale

senza aggiustamenti (numero dei rientri/numero delle dimissioni * 100).

Specifiche tecniche Il documento canadese non specifica le diagnosi ICD9 CM

Giudizio finale ACCETTATO

91


Volume D

92

Parte 2

C8: Tasso di riammissione non programmata in ospedale dopo ricovero per frattura di anca

Definizione Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione per frattura di anca

Numeratore

Numero di episodi di riammissione in ospedale non programmata entro 30 giorni dalla

dimissione per frattura di anca

Denominatore Numero di dimessi vivi dall’ospedale con diagnosi principale frattura di anca

Specifiche di calcolo Tasso di riammissione aggiustato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Continuità terapeutica

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

ma anche sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extraospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di

problemi nel garantire la continuità della cura e l’assistenza domiciliare (confondenti

durata della degenza, qualità delle cure ospedaliere)

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica, domiciliare

Bibliografia 1,7

Sorgente dei dati SDO

Note

Specifiche tecniche ICD10 S72.0, S72.1, S72.2

Giudizio finale ACCETTATO

Le informazioni tecniche riportate sono quelle del Servizio Sanitario della GB, l’indicatore

è stato anche previsto dal programma Mattoni “Misura dell’outcome”, di cui non

sono però stati disponibili documenti con le specifiche. L’intervallo di tempo è stato

considerato in 30 giorni come per tutti gli indicatori relativi alla riammissione.


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

C9: Tasso di riammissione non programmata in ospedale dopo ricovero per ictus

Definizione Tasso di riammissione in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione per ictus

Numeratore

Numero di episodi di riammissione in ospedale non programmata entro 30 giorni

dalla dimissione per ictus

Denominatore Numero di ricoveri in ospedale per ictus

Specifiche di calcolo Tasso di riammissione aggiustato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Continuità terapeutica

Il tasso di riammissione fornisce informazioni sulla qualità della cura intraospedaliera,

ma anche sulla qualità della relazione ospedale territorio e sulla assistenza extraospedaliera

Tassi comparativamente elevati di riammissione possono riflettere l’esistenza di

problemi nel garantire la continuità della cura e l’assistenza domiciliare (confondenti

durata della degenza, qualità delle cure ospedaliere)

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica, domiciliare

Bibliografia 1,7

Sorgente dei dati SDO

Note

Specifiche tecniche ICD10 I61-I64

Giudizio finale ACCETTATO

Le informazioni tecniche riportate sono quelle del Servizio Sanitario della GB,

l’indicatore è stato anche previsto dal programma Mattoni “Misura dell’outcome”, di

cui non sono però stati disponibili documenti con le specifiche. L’intervallo di tempo

è stato considerato 30 giorni per tutti gli indicatori relativi alla riammissione.

93


Volume D

94

Parte 2

Definizione

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita

Servizi coinvolti

C10: Tasso di riammissioni/decessi per stroke a 365 giorni da ricovero per TIA

Bibliografia 7

Sorgente dei dati SDO, RENCAM

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti

del panel

Giudizio finale RIGETTATO

NB indicatore non inserito nell’elenco di quelli già valutati, l’indicatore è previsto

dal programma Mattoni “Misura dell’outcome”, di cui non sono però stati disponibili

documenti con le informazioni tecniche

A parte la mancanza di dettagli tecnici sull’indicatore, non sembra rispondere alle

esigenze di valutazione del distretto


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

4.4 - Appropriatezza e tempestività nella diagnostica ed appropriatezza nella

utilizzazione di farmaci

Definizione

D1: Attesa di 13 settimane per i pazienti ambulatoriali

Percentuale di pazienti che hanno ottenuto una prestazione ambulatoriale entro 13

settimane dalla richiesta del medico di medicina generale

Numeratore Numero di pazienti visti entro 13 settimane dalla richiesta del MMG

Denominatore Numero di pazienti ambulatoriali totali visti su richiesta del MMG

Specifiche di calcolo Percentuale

Razionale

Interpretazione

I tempi di attesa sono proxy dell’esperienza che hanno i pazienti del SSN. Inoltre un

tempo di attesa più breve può tradursi in un migliore esito di salute

Un indicatore più alto indica che una maggior percentuale di pazienti è stata vista

entro le 13 settimane.

Informazione fornita Interfaccia con gli utilizzatori

Servizi coinvolti MMG, specialistica

Bibliografia 1

Sorgente dei dati ARCHIVIO SPECIALISTICA

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

NB indicatore non inserito nell’elenco di quelli già valutati, l’indicatore è previsto

dal programma Mattoni “Misura dell’outcome”, di cui non sono però stati disponibili

documenti con le informazioni tecniche

D2: Utilizzazione della diagnostica per immagini per il mal di schiena

Definizione Tasso di non utilizzazione di diagnostica per immagini per il mal di schiena

Numeratore

N persone di età compresa fra 18 e 50 anni che eseguono diagnostica per immagini

per mal di schiena

Denominatore Persone con diagnosi di “mal di schiena acuto”

Specifiche di calcolo 1- tasso

Razionale

L’intento è di misurare se c’è una utilizzazione eccessiva di diagnostica per immagini

nei pazienti con mal di schiena

Interpretazione

Un indicatore più alto indica un trattamento appropriato (cioè senza diagnostica per

immagini)

Informazione fornita Azioni efficaci di medicina generale, servizi specialistici

Servizi coinvolti MMG, specialistica

Bibliografia 5

Sorgente dei dati ARCHIVIO SPECIALISTICA

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

95


Volume D

96

Parte 2

F1: Prescrizione di farmaci antibatterici

Definizione Tasso standardizzato per età di prescrizione di farmaci antibiotici

Numeratore Consumo di antibiotici in DDD

Denominatore Popolazione per 365

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età

Razionale È un indicatore di buona pratica clinica

Interpretazione Valori più bassi dell’indicatore riflettono un minor tasso prescrittivo

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale

Servizi coinvolti MMG, centri di salute, servizio farmaceutico

Bibliografia 1,8

Sorgente dei dati FARMACEUTICA

Note

Specifiche tecniche

Il NHS della GB utilizza il numero di scatole prescritte come proxy per il numero di

cicli di antibiotici, Il Ministero prevede il numero di DDD/numero ab./die

Giudizio finale ACCETTATO NELLA FORMULAZIONE ITALIANA

F2: Prescrizione di farmaci antiulcera

Definizione Tasso standardizzato per età di prescrizione di farmaci antiulcera

Numeratore DDD di farmaci antiulcera

Denominatore Popolazione per 365

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età

Razionale

Questo indicatore da una idea della efficacia nell’implementare i vari metodi di

prescrizione “economica” per i pazienti con malattia peptica

Interpretazione Valori più bassi dell’indicatore riflettono un minor tasso prescrittivo

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale

Servizi coinvolti MMG, centri di salute, servizio farmaceutico

Bibliografia 1

Sorgente dei dati FARMACEUTICA

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO UTILIZZANDO LE DDD


F3: Salute mentale nelle cure primarie

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Definizione Tasso di prescrizione standardizzata per età di benzodiazepine nella medicina generale

Numeratore

Denominatore

ADQ (Average Daily Quantity) di farmaci ipnotici ed ansiolitici classificati come

benzodiazepine

Numero STAR-PU (Specific therapeutic Age/sex Weighted Prescribing Unit) per le

benzodiazepine basato sulla popolazione a metà anno

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età

Razionale

Interpretazione Valori più bassi dell’indicatore riflettono un minor tasso prescrittivo

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale

Servizi coinvolti MMG, centri di salute, servizio farmaceutico

Bibliografia 1

Sorgente dei dati FARMACEUTICA

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

Definizione

Numeratore

Denominatore

F4: Trattamento con farmaci beta-bloccanti dopo un attacco cardiaco

Specifiche di calcolo Percentuale

Percentuale di persone di età 35 anni o maggiore dimessi vivi dopo ospedalizzazione

per infarto acuto del miocardio cui sono stati prescritti beta bloccanti per 6 mesi dopo

Persone con prescrizione di beta bloccanti per sei mesi dalla dimissione ospedaliera

per infarto acuto del miocardio

Persone dimesse vive dopo ospedalizzazione per infarto acuto del miocardio (escludere

le persone con controindicazione al trattamento con beta bloccanti)

Razionale L’intento è di misurare l’esistenza di un trattamento appropriato post IMA

Interpretazione

Un indicatore più alto indica che una maggior percentuale di pazienti è trattata

appropriatamente

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale

Servizi coinvolti MMG, ospedale

Bibliografia 5

Sorgente dei dati FARMACEUTICA, SDO

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

97


Volume D

98

Parte 2

4.5 - Gravidanze in giovane eta’

G1: Gravidanze nelle adolescenti

Definizione Numero di concepimenti fra le ragazze di età fino a 19 anni residenti nell’area

Numeratore Numero di nati vivi, nati morti, aborti o gravidanze ectopiche in donne fino a 19 anni

Denominatore Donne residenti 15-19 anni

Specifiche di calcolo Tasso

Razionale

Le gravidanze in adolescenti possono essere ridotte con una efficace azione educativa

e fornendo servizi consultoriali

Interpretazione Valori più bassi dell’indicatore riflettono un minor numero di concepimenti

Informazione fornita Offerta di servizi

Servizi coinvolti Consultorio, sociale

Bibliografia 6

Sorgente dei dati IVG, SDO, CEDAP, ISTAT

Note Gli indicatori G1 e G2 sono due diverse formulazioni dello stesso indicatore

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

G2: Gravidanze sotto l’età di 18 anni

Definizione Numero di concepimenti fra le ragazze di età sotto i 18 anni residenti nell’area

Numeratore Numero dei concepimenti in ragazze sotto i 18 anni

Denominatore Stima della donne residenti a metà anno per le età 15-17

Specifiche di calcolo Tasso

Razionale Come indicatore precedente

Interpretazione Come indicatore precedente

Informazione fornita Come indicatore precedente

Servizi coinvolti Come indicatore precedente

Bibliografia 1

Sorgente dei dati IVG, SDO, CEDAP, ISTAT

Note Gli indicatori G1 e G2 sono due diverse formulazioni dello stesso indicatore

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO


4.6 - Prevenzione ricoveri ospedalieri

Il panel ha ritenuto di accettare la maggior parte degli

indicatori proposti che valutano la qualità del livello

distrettuale sulla base della capacità di prevenire il

ricovero ospedaliero. Considerato anche che per questi

indicatori la fattibilità è molto elevata in quanto basati

esclusivamente sulle SDO, è sembrata opportuna una

Definizione

Numeratore

H1: Cure primarie - condizioni acute

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

inclusione ampia ed una discussione successiva sul

significato effettivo di questi indicatori basata sui

dati reali.

Fra i problemi posti ci sono:

dimensione dei fenomeni studiati (numeri piccoli,

necessità di accorpamento di più anni);

diversità di comportamento sulle ammissioni in ospedale

da parte degli ospedali stessi.

Tasso di ricovero ospedaliero in degenza ordinaria (standardizzazione indiretta per

età e sesso) per condizioni evitabili (infezioni acute orecchio-naso-gola, infezioni del

rene e delle vie urinarie, ed insufficienza cardiaca) per 100.000 persone

Numero di ricoveri in degenza ordinaria per cui la SDO contenga come diagnosi principale

una infezione orecchio-naso-gola o infezione urinaria o scompenso cardiaco

Denominatore Residenti a metà anno calcolati

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato (standardizzazione indiretta) per età e sesso

Razionale

Il livello di ospedalizzazione potenzialmente evitabile per infezioni orecchio, naso

e gola, rene e tratto urinario e per insufficienza cardiaca, riflette l’ospedalizzazione

evitabile per patologie acute

Interpretazione Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per queste condizioni

Informazione fornita Azioni efficaci di medicina generale

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 1

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti

del panel

Giudizio finale ACCETTATO

Infezioni acute ENT (ICD-10 H66.0 - H66.4, H66.9, J02.0, J02.8, J02.9, J03.0, J03.8,

J03.9, J04.0, J06.0, J06.8, J06.9, J31.0 - J31.2), infezioni rene e vie urinarie (ICD-10

N15.9, N39.0, N30.0), insuff. cardiaca (ICD-10 I11, I50.0, I50.1, I50.9)

Sembra utile come indicatore sintetico anche considerando che per gli indicatori più

specifici ci si può trovare di fronte a numeri molto bassi

99


Volume D

100

Parte 2

Definizione

Numeratore

Denominatore Residenti a metà anno

H2: Cure primarie - condizioni croniche

Tasso di ricovero ospedaliero in degenza ordinaria (standardizzazione indiretta per

età e sesso) per asma (ICD-10 J45-J46) e diabete (ICD-10 E10-E14) per 100.000

persone

Numero di ricoveri in degenza ordinaria per cui la SDO contenga come diagnosi

principale le diagnosi di asma o diabete

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato (standardizzazione indiretta) per età e sesso

Razionale

Le patologie prese in esame sono indicative delle patologie croniche. L’indicatore riflette

il livello potenzialmente evitabile di ospedalizzazione per patologie croniche

Interpretazione Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per queste condizioni

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 1

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche (ICD-10 J45-J46) (ICD-10 E10-E14)

Osservazioni di componenti

del panel

Giudizio finale ACCETTATO

Sembra utile come indicatore sintetico anche considerando che per gli indicatori più

specifici ci si può trovare di fronte a numeri molto bassi.


Definizione

Numeratore

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

H3: Ospedalizzazione per condizioni suscettibili di terapia ambulatoriale

Tasso standardizzato per età su 100.000 residenti di ospedalizzazione per condizioni

(Ambulatory Care Sensitive Conditions - ACSC) per cui una terapia extraospedaliera

appropriata previene o riduce la necessità di ricovero in ospedale

Numero totale di ricoveri per ACSC: diabete mellito, psicosi alcolica, psicosi da farmaci,

disordini nevrotici, sindrome di dipendenza da alcool, dipendenza da droghe, abuso

di droghe, depressione non altrimenti classificata, ipertensione essenziale, cardiopatia

ipertensiva, nefropatia ipertensiva, ipertensione secondaria, asma

Denominatore Totale popolazione a metà anno

Specifiche di calcolo Standardizzazione per età

Razionale

Anche se non tutti i ricoveri per ACSC sono evitabili, si assume che una terapia

appropriata possa prevenire la malattia, controllare un episodio acuto della malattia,

trattare una condizione cronica.

Interpretazione Valori elevati indicano un potenziale non ottimale livello di cure primarie

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica, S.e.R.T., GOAT, CSM

Bibliografia 3, 9

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

L’indicatore viene utilizzato dal servizio sanitario canadese, ed è stato selezionato

dall’OECD

Specifiche tecniche ICD9 CM = 250, 291, 292, 300, 303-305, 311, 401-405, 493

Osservazioni di componenti

del panel

Giudizio finale ACCETTATO

Sembra utile come indicatore sintetico anche considerando che per gli indicatori più

specifici ci si può trovare di fronte a numeri molto bassi

101


Volume D

102

Parte 2

Definizione

Numeratore

H4: Ospedalizzazione per polmonite ed influenza

Tasso di ricovero ospedaliero per polmonite ed influenza standardizzato per età per

100.000 persone sopra i 65 anni

Numero di ricoveri in degenza ordinaria con diagnosi principale polmonite o influenza

età uguale o maggiore di 65 anni

Denominatore Popolazione di età 65 o più (aggiustata per età)

Specifiche di Calcolo Tasso standardizzato per età

Razionale

Il carico di malattia dovuto a polmonite ed influenza è parzialmente prevenibile

mediante immunizzazione contro l’influenza e lo pneumococco

Interpretazione Tassi elevati possono riflettere l’esistenza di problemi di accesso alla vaccinazione

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 3

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

ICD-9 480-487, escluso quando è segnalata BPCO (ICD-9 491, 492, 494, 496) in

qualsiasi posizione

H5: Ospedalizzazione per influenza

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero per influenza

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo

Razionale

Interpretazione

Il carico di malattia dovuto all’influenza è prevenibile in larga misura con la

vaccinazione

Valori elevati indicano una copertura vaccinale non ottimale e un livello non ottimale

di cure primarie

Informazione fornita Assistenza primaria ed azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Medicina generale, vaccinazioni, specialistica

Bibliografia 7

Sorgente dei dati SDO

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

NB indicatore non inserito nell’elenco di quelli già valutati, potrebbe essere usato in

alternativa al precedente, è previsto dal programma Mattoni “Misura dell’outcome”,

di cui non sono però stati disponibili documenti con le informazioni tecniche


Definizione

Numeratore

H6: Tasso di ricovero per polmonite batterica

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Tasso di ricovero ospedaliero per 100.000 abitanti per polmonite batterica (in alternativa

polmonite batterica nell’anziano, ministero)

Numero di dimissioni ospedaliere per cui la SDO contenga come diagnosi principale

una polmonite batterica (ICD 9 CM) (eventualmente per età =>65 anni)

Denominatore Popolazione generale (oppure popolazione => 65 anni)

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (oppure tasso non standardizzato per anziani)

Razionale

Interpretazione

Un adeguato trattamento ambulatoriale e la vaccinazione antipneumococcica possono

ridurre il ricovero per polmonite batterica

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione: migliore

qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 2, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

L’AHRQ utilizza il tasso standardizzato per età e sesso, mentre la proposta del ministero

è quella del tasso età specifico per gli anziani

Specifiche tecniche ICD 9 CM 481-482-483,485-486

Osservazioni di componenti

del panel

Giudizio finale ACCETTATO

Per questo indicatore, come per altri, occorre valutare se il tasso regionale di ricovero per

la patologia è troppo basso in questo caso potrebbe non valere la pena di utilizzarlo.

103


Volume D

104

Parte 2

Definizione

Numeratore

H7: Tasso di ricovero per malattie polmonari croniche ostruttive

Denominatore Popolazione 18+ anni

Specifiche di calcolo

Razionale

Interpretazione

Tasso di ricovero ospedaliero per 100.000 abitanti per enfisema e bronchite cronica/

tasso di ricovero ospedaliero per broncopneumopatia cronico-ostruttiva

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale bronchite cronica o

enfisema di persone di età uguale o superiore a 18 anni (ICD 9 CM)

Aggiustamento per età e sesso (analisi multivariata, AHRQ), tasso non

aggiustato ministero

Un appropriato trattamento ambulatoriale o domiciliare può ridurre i ricoveri

per bronchite cronica ed enfisema

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione:

migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci di medicina generale, adeguato supporto specialistico, domiciliare

Servizi coinvolti Ospedale, medicina generale, specialistica

Bibliografia 2, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche ICD 9 CM: 490- 491- 492- 494- 496 e (466.0 con diagnosi secondaria 491, 492, 496)

Giudizio finale ACCETTATO

H8: Tasso di ricovero per asma nell’adulto

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero per asma nell’adulto su 100.000 abitanti

Numeratore

Denominatore Popolazione 18+ anni

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale Asma in persone di età

uguale o superiore a 18 anni (ICD 9 CM)

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età, sesso, razza (analisi multivariata)

Razionale

Interpretazione

Un adeguato trattamento ambulatoriale dell’asma riduce l’ospedalizzazione (valori molto

al di sotto o molto al di sopra della media debbono essere considerati con attenzione)

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione: migliore

qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 2, 7

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Nel programma Mattoni “Misura dell’outcome” sono stati previsti due indicatori:

asma totale e asma senile

Specifiche tecniche Le informazioni tecniche derivano dal documento dell’AHRQ

Giudizio finale ACCETTATO


H9: Tasso di ricovero per asma pediatrica

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero per asma sotto i 18 anni su 100.000 abitanti

Numeratore

Denominatore Popolazione < 18 anni

Dimissioni ospedaliere con diagnosi principale Asma in persone di età minore di 18

anni (ICD 9 CM)

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata, AHRQ)

Razionale Un appropriato trattamento ambulatoriale può ridurre i ricoveri per asma nei minori

Interpretazione

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione: migliore

qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci pediatria libera scelta, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, pediatria libera scelta, specialisti

Bibliografia 2, 7, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche ICD 9 CM 493

Giudizio finale ACCETTATO

Le informazioni tecniche derivano dal documento dell’AHRQ e dal documento del

Ministero, il Ministero utilizza il tasso senza standardizzazione

H10: Tasso di ricovero per infezione urinaria

Definizione Tasso di ricovero per 100.000 abitanti per infezione delle vie urinarie

Numeratore

Denominatore Popolazione generale

Dimissioni ospedaliere per cui la SDO contenga come diagnosi principale una infezione

delle vie urinarie (ICD 9 CM)

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età, sesso, razza (analisi multivariata)

Razionale Un adeguato trattamento ambulatoriale può ridurre il ricovero per infezione delle vie urinarie

Interpretazione

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione: migliore

qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 2, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note Il Ministero utilizza il tasso per persone di 18 o più anni, standardizzato per sesso ed età

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

ICD 9 CM 590,00 - 590,01 - 590,10 - 590,11 - 590,2 - 590,3 - 590,80 - 590,81 -

590,9 - 595,0 - 595,9 - 599,0

105


Volume D

106

Parte 2

H11: Tasso di ricovero per scompenso cardiaco congestizio

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco cardiaco congestizio su 100.000 abitanti

Numeratore

Denominatore Popolazione 18+ anni

Dimissioni ospedaliere con diagnosi principale scompenso cardiaco congestizio in

persone di età uguale o superiore a 18 anni

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata)/ tasso standardizzato

Razionale Un adeguato trattamento extraospedaliero può ridurre i ricoveri per scompenso cardiaco

Interpretazione

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione: migliore

qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 2, 7, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche ICD 9 CM 428

Giudizio finale ACCETTATO

Le informazioni tecniche derivano dal documento del ministero e da quello

dell’AHRQ

H12: Tasso di ricovero per ipertensione

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero per ipertensione per 100.000 abitanti

Numeratore

Denominatore Popolazione 18+ anni

Dimissioni ospedaliere con diagnosi principale ipertensione di persone di età uguale

o superiore a 18 anni (ICD 9 CM)

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata)

Razionale

Interpretazione

Un adeguato trattamento ambulatoriale dell’ipertensione riduce l’ospedalizzazione

(che ha comunque valori bassi)

Minore è l’indicatore, minore è l’ospedalizzazione per questa condizione: migliore

qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica

Bibliografia 2

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO


Definizione

Numeratore

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

H13: Tasso di ricovero ospedaliero per complicanze acute del diabete

Denominatore Popolazione 18+ anni

Tasso di ricovero ospedaliero su 100.000 abitanti per complicanze acute del diabete

(chetoacidosi, iperosmolarità, coma)

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale (ICD-9-CM ) complicazioni

acute del diabete in persone di 18+ anni

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata, AHRQ)

Razionale

Un adeguato trattamento del diabete può evitare quasi completamente l’insorgenza

di complicanze acute

Interpretazione Minore l’indicatore, migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica, centri antidiabetici

Bibliografia 2, 7, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Le informazioni tecniche derivano dal documento del ministero e da quello

dell’AHRQ

Specifiche tecniche ICD 9 CM 250,1- 250,2-250,3

Giudizio finale ACCETTATO

H14: Tasso di ricovero ospedaliero per complicanze croniche del diabete

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero su 100.000 abitanti per complicanze croniche del diabete

Numeratore

Denominatore Popolazione 18+ anni

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale (ICD-9-CM ) complicazioni

croniche del diabete in persone di 18+ anni

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata, AHRQ)

Razionale Un adeguato trattamento del diabete riduce l’insorgenza di complicanze croniche

Interpretazione Minore l’indicatore, migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica, centri antidiabetici

Bibliografia 2, 7, 8

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Le informazioni tecniche derivano dal documento del ministero e da quello

dell’AHRQ

Specifiche tecniche ICD 9 CM 250,4- 250,5- 250,6-250,7-250,8-250,9

Giudizio finale ACCETTATO

107


Volume D

108

Parte 2

H15: Tasso di ricovero ospedaliero per diabete non controllato

Definizione Tasso di ricovero ospediero su 100.000 abitanti per diabete non controllato

Numeratore

Denominatore Popolazione 18+ anni

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale diabete non controllato,

senza menzione delle complicanze in persone di 18 + anni

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata)

Razionale Un adeguato trattamento del diabete evita il suo scarso controllo

Interpretazione Minore l’indicatore, migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica, centri antidiabetici

Bibliografia 2, 7

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note Le informazioni tecniche derivano dal documento dell’AHRQ

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

Definizione

Numeratore

H16: Tasso di ricovero per amputazione agli arti inferiori in diabetico

Denominatore Popolazione 18+ anni

Tasso di ricovero ospedaliero su 100.000 abitanti per amputazione agli arti inferiori

in diabetico

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale diabete non controllato,

senza menzione delle complicanze in persone di 18 + anni

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata)

Razionale

Un adeguato trattamento del diabete riduce l’insorgenza di complicanze croniche e

la necessità di amputazioni

Interpretazione Minore l’indicatore, migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica, centri antidiabetici

Bibliografia 2, 7

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche Le informazioni tecniche derivano dal documento dell’AHRQ

Giudizio finale ACCETTATO


H17: Tasso di ricovero per disidratazione

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Definizione Tasso di ricovero ospedaliero su 100.000 abitanti per disidratazione

Numeratore

Denominatore Popolazione generale

Numero di dimissioni ospedaliere con diagnosi principale alla dimissione di ipovolemia

(ICD9-CM 276.5)

Specifiche di calcolo Tasso aggiustato per età e sesso (analisi multivariata)

Razionale Un adeguato trattamento extraospedaliero può ridurre i ricoveri per disidratazione

Interpretazione Minore l’indicatore, migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, assistenza domiciliare

Servizi coinvolti Medicina generale, domiciliare

Bibliografia 2

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

109


Volume D

110

Parte 2

4.7 - Mortalità

Il panel ha ritenuto di accettare gli indicatori che utilizzano la mortalità pur ritenendoli essenzialmente indicatori di contesto.

M1: Tassi di mortalità prematura

Definizione Tasso di mortalità per i soggetti sotto i 75 anni per 1000 ab. aggiustato per età e sesso

Numeratore Decessi occorsi nell’anno di persone di età inferiore a 75 anni

Denominatore Residenti di età inferiore a 75 anni

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Stato di salute

Servizi coinvolti Tutti

Bibliografia 6

Sorgente dei dati RENCAM, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

Definizione

Numeratore

Azioni di prevenzione, promozione della salute e adeguati interventi di assistenza primaria

e di assistenza specialistica possono ridurre la mortalità nelle fasce di età considerate

M2: Anni di vita potenziali persi (PYLL)

Anni di vita potenziale persi a 75 anni (separato per maschi e femmine, aggiustato

per età) su 1000 residenti di età inferiore a 75 anni

Somma degli anni di vita occorrenti per arrivare a 75 per tutti i deceduti al di sotto

dei 75 anni (esclusi i decessi a 0 anni)

Denominatore Residenti di età inferiore a 75 anni

Specifiche di calcolo

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Stato di salute

Servizi coinvolti Tutti

Bibliografia 6

Sorgente dei dati RENCAM, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

Azioni di prevenzione, promozione della salute e adeguati interventi di assistenza primaria

e di assistenza specialistica possono ridurre la mortalità nelle fasce di età considerate

Poiché l’indicatore pesa i decessi tanto più quanto minore è l’età al decesso, le azioni

per ridurre la mortalità in età giovanile modificano molto l’indicatore


Definizione

Specifiche di calcolo

Razionale

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

M3: Aspettativa di vita alla nascita (separato per maschi e femmine)

Stima del numero di anni di vita che ci si attende sopravviverebbe un neonato maschio

o femmina se fosse sottoposto ai tassi di mortalità età specifici di quell’area il quel

periodo di tempo per tutta la sua vita

L’aspettativa di vita alla nascita è calcolata mediante la costruzione delle tavole di

sopravvivenza basate sulle stime della popolazione e sui dati dei decessi per tre anni

consecutivi

Questo indicatore mostra la speranza di vita alla nascita ed ha il significato di costituire

uno strumento utile per sostenere lo sforzo di ridurre le ineguaglianze nella aspettativa

di vita fra aree diverse

Interpretazione Maggiore è l’indicatore più alta è l’aspettativa di vita

Informazione fornita Stato di salute

Servizi coinvolti Tutti

Bibliografia 1, 6, 8

Sorgente dei dati ISTAT

Note Il ministero inserisce anche l’aspettativa di vita a 65 anni

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti

del panel

Giudizio finale ACCETTATO

M4: Mortalità evitabile

Definizione Tasso di mortalità grezzo e standardizzato per cause evitabili

Numeratore

Denominatore Popolazione residente

Sommatoria dei decessi in ciascuna combinazione definita di causa e fascia di età di

residenti

Specifiche di calcolo Tasso per 100.000 standardizzato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

La mortalità per cause evitabili viene distinta in: prevenzione primaria ed interventi

sul disagio, diagnosi precoce e terapia, servizi ospedalieri e territoriali

Informazione fornita Funzionamento servizi sanitari

Servizi coinvolti Tutti

Bibliografia 4, 8

Sorgente dei dati RENCAM, ISTAT

Note

Specifiche tecniche (Vedi indicatore 6A3 del Ministero)

Giudizio finale ACCETTATO

111


Volume D

112

Parte 2

M5: Tasso di mortalità infantile

Definizione Mortalità nel primo anno di vita

Numeratore Numero di bambini morti nel primo anno di vita

Denominatore Numero di bambini nati vivi nello stesso anno di calendario

Specifiche di calcolo Tasso per 1.000

Razionale

Interpretazione

Il tasso di mortalità infantile fornisce informazioni sul livello di sviluppo di un paese

in relazione alle sue caratteristiche sanitarie, sociali ed ambientali

Informazione fornita Funzionamento servizi sanitari

Servizi coinvolti Consultorio, pediatria ls, ospedali

Bibliografia 1, 8

Sorgente dei dati RENCAM, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

M6: Tasso di mortalità per cause violente non intenzionali

Definizione Tasso di mortalità standardizzato per causa violenta (escluso il suicidio) per 100.000 ab.

Numeratore Morti per cause violente non intenzionali

Denominatore Popolazione residente

Specifiche di calcolo Tasso per 100.000 standardizzato per età

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Stato di salute

Servizi coinvolti

Bibliografia 1, 8

Sorgente dei dati RENCAM, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

La mortalità per cause violente non intenzionali è condizionata dall’adozione di

comportamenti a rischio nella guida e nel tempo libero, dal consumo di droghe legali

ed illegali, dagli infortuni lavorativi. Per alcune di queste cause è possibile intervenire

a livello di promozione della salute, prevenzione primaria, cura delle persone con

problemi di uso di sostanze.

Il ministero utilizza la mortalità complessiva per causa violenta, e la mortalità per

incidente stradale


Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

M7: Tasso di mortalità per suicidio (incluse ed escluse le cause violente

non specificate se accidentali o volontarie)

Definizione Mortalità per suicidio, tasso per 100.000 (standardizzato per età)

Numeratore

Denominatore Popolazione residente

Specifiche di calcolo (Tasso standardizzato)

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Disagio psichico e sociale

Servizi coinvolti

Bibliografia 1, 8

Sorgente dei dati RENCAM, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Morti per suicidio o per causa violenta (non specificate se accidentale o volontaria)

oppure morti per suicidio

Anche se differenze nel ricorso al suicidio possono dipendere anche da motivi culturali,

il suicidio rappresenta spesso una manifestazione di disagio psichico o sociale

Il servizio sanitario della GB considera morti per suicidio anche quelli per causa

violenta se non specificato se causa accidentale o volontaria

UK-NHS: ICD-9 E950-E959 & E980-E989 escluso E988.8; Ministero ICD9 CM

E950.0-E959.9

Osservazioni del panel Si ritiene utile il calcolo con la doppia modalità

Giudizio finale ACCETTATO

113


Volume D

114

Parte 2

4.8 - Incidenza e prevalenza di particolari patologie

P1: Amputazioni maggiori nei diabetici

Definizione Tasso di amputazione nei pazienti diabetici

Numeratore

Denominatore Numero diabetici residenti

Specifiche di calcolo Per 100

Razionale

Numero dimissioni per interventi di amputazione maggiore, ovunque

eseguito, nei residenti diabetici

Un adeguato trattamento del diabete riduce l’insorgenza di complicanze

croniche e la necessità di amputazioni

Interpretazione Minore l’indicatore, migliore qualità della cura

Informazione fornita Azioni efficaci medicina generale, adeguato supporto specialistico

Servizi coinvolti Medicina generale, specialistica, centri antidiabetici

Bibliografia 8

Sorgente dei dati

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti del panel

SDO per il numeratore, (per il denominatore occorre il dato sulla prevalenza

diabetici, vedi indicatore specifico)

NB indicatore non inserito nell’elenco di quelli già valutati, potrebbe essere

usato in alternativa ad H16; è difficile il calcolo del denominatore

UK-NHS: ICD-9 E950-E959 & E980-E989 escluso E988.8; Ministero

ICD9 CM E950.0-E959.9

L’indicatore è stato considerato valido ma facilmente non fattibile, il

numeratore va calcolato ed è lo stesso utilizzato per l’indicatore H16, il

calcolo del denominatore è previsto per l’indicatore P5

Giudizio finale ACCETTATO con il dubbio sulla fattibilità


Definizione

Numeratore

Denominatore Popolazione 65 + anni

P2: Incidenza di frattura di femore

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Tasso di ospedalizzazione per frattura del collo del femore standardizzato per età sulla

popolazione di 65+ anni

Numero totale di ricoveri in ospedale in acuzie per frattura collo del femore in età

65+ anni

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Carico di malattia

La frattura del collo del femore può essere causata da molti fattori fra cui: rischi

ambientali, prescrizione di farmaci psicotropi potenzialmente inappropriati a pazienti

anziani, sicurezza nelle strutture di lungo assistenza per anziani

Servizi coinvolti MMG, specialistica, domiciliare, residenze protette

Bibliografia 3

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

115


Volume D

116

Parte 2

P3: Incidenza di ictus cerebrale

Definizione Tasso di incidenza di ictus cerebrale

Numeratore Persone ricoverate per ictus cerebrale (età 20+ anni)

Denominatore Popolazione residente di 20+ anni

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita

Servizi coinvolti MMG, specialistica

Bibliografia 6

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti del panel

Giudizio finale ACCETTATO

L’ictus cerebri è una patologia prevenibile mediante interventi di promozione

della salute, di rimozione dei fattori di rischio, adeguata terapia e supporto

specialistico per l’adeguato trattamento delle condizioni di rischio

Carico di malattia, adeguati interventi di prevenzione e di trattamento

dei fattori di rischio

P4: Incidenza di infarto acuto del miocardio

Definizione Tasso di incidenza di Infarto acuto del miocardio

Numeratore Persone ricoverate per infarto acuto del miocardio (età 20+ anni)

Denominatore Popolazione residente di 20+ anni

Specifiche di calcolo Tasso standardizzato per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita

Servizi coinvolti MMG, specialistica

Bibliografia 6

Sorgente dei dati SDO, ISTAT

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti del panel

Giudizio finale ACCETTATO

L’infarto del miocardio è una patologia prevenibile mediante interventi

di promozione della salute, di rimozione dei fattori di rischio, adeguata

terapia e supporto specialistico per l’adeguato trattamento delle condizioni

di rischio

Carico di malattia, adeguati interventi di prevenzione e di trattamento

dei fattori di rischio


P5: Prevalenza di diabete

Definizione Percentuale di persone con diagnosi di diabete

Numeratore

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Persone identificate come diabetiche dai dati dei MMG e di ricovero ospedaliero (età

20 - 79 anni) (diabete risultante da almeno due visite mediche o in un ricovero in

ospedale nel corso di tre anni)

Denominatore Popolazione residente 20 - 79 anni

Specifiche di calcolo Percentuale standardizzata per età e sesso

Razionale La prevalenza di diabetici può essere influenzata dal sistema delle cure primarie

Interpretazione

Informazione fornita Carico di malattia

Servizi coinvolti MMG, specialistica

Bibliografia 3, 6, 8, 9

Sorgente dei dati

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni del panel

Giudizio finale ACCETTATO

SDO, FARMACEUTICA, SPECIALISTICA, ESENZIONE TICKET, PRESIDI PER

DIABETICI

La prevalenza di diabetici sarebbe utile per correggere gli indicatori sulla ospedalizzazione

dei diabetici. Le informazioni tecniche riportate riguardano il servizio sanitario del

Manitoba. Il CIHI-CA prevede il dato da una indagine campionaria (popolazione sopra

i 12 anni che riferisce di avere avuto una diagnosi di diabete). Il ministero prevede

due indicatori uno relativo al numero di soggetti affetti da diabete con esenzione

ticket per la patologia, l’altro di tasso di prevalenza autodichiarata come risulta dalle

indagini multiscopo dell’ISTAT (quest’ultimo indicatore deriva dalla intervista di un

campione ed è disponibile solo a livello regionale). L’indicatore è incluso anche dal

panel dell’OCDE, non vengono date specifiche tecniche.

Malgrado le evidenti difficoltà per ottenere il dato il panel ritiene che lo sforzo sia

proporzionale alla utilità del dato

117


Volume D

118

Parte 2

Definizione

P6: Prevalenza di ipertensione

Percentuale di persone che hanno effettuato almeno una visita per ipertensione nel

corso di tre anni

Numeratore Persone identificate come ipertese dai dati dei MMG età 25+

Denominatore Popolazione residente 20 - 79 anni

Specifiche di calcolo Percentuale standardizzata per età e sesso

Razionale

Interpretazione

Informazione fornita Carico di malattia

Servizi coinvolti

Bibliografia 6

Sorgente dei dati SDO, (FARMACEUTICA, SPECIALISTICA)

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

La prevalenza di ipertesi sarebbe utile. Un dato di popolazione “grezzo” si puo avere

dalla multiscopo


4.9 - Screening

Definizione

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo Percentuale

S1: Screening collo dell’utero

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Percentuale di donne di età 25-64 anni che hanno fatto lo screening per cr del collo

dell’utero

Numero totale di donne di età compresa fra 25 e 64 anni screenate dal SSN (esclusi

i pap test inadeguati)

Numero di donne residenti di età 25-64 anni, sottratte le donne ineligibili per lo

screening

Razionale Lo screening cervicale riduce la mortalità per cancro del collo dell’utero

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura per lo screening

Informazione fornita Offerta di servizi

Servizi coinvolti Consultorio, MMG

Bibliografia 1, 3, 5, 6

Sorgente dei dati PROGRAMMA SCREENING

Note

Specifiche tecniche

I diversi servizi od agenzie considerano classi di età diverse 25-64 anni (1), 21-64

anni (3); 18-69 anni (6); 21-64 anni (5) ed anche modalità di raccolta dati diverse;

un dato basato sull’intervista di un campione di donne si può avere dalla multiscopo

(di cui sono disponibili solo i dati a livello regionale)

Giudizio finale ACCETTATO nella versione del NHS-UK

Definizione

S2: Screening della mammella

Percentuale di donne di età 50-69 anni che hanno fatto lo screening per cr della

mammella

Numeratore Numero totale di donne di età compresa fra 50 e 69 anni screenate dal SSN

Denominatore

Specifiche di calcolo Percentuale

Numero di donne residenti di età 50-69 anni, sottratte le donne ineligibili per lo

screening

Razionale Lo screening mammografico riduce la mortalità per cancro della mammella

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura per lo screening

Informazione fornita Offerta di servizi

Servizi coinvolti Senologia, consultorio, radiologie, prevenzione, MMG

Bibliografia 1, 3, 5, 6

Sorgente dei dati PROGRAMMA SCREENING

Note

Specifiche tecniche

I diversi servizi od agenzie considerano classi di età diverse 50-64 anni (1); 50-69

anni (3, 6); 52-69 anni (5), un dato di popolazione si può avere dalla multiscopo (di

cui sono disponibili solo i dati a livello regionale)

Giudizio finale ACCETTATO nella versione del NHS-UK

119


Volume D

120

Parte 2

4.10 - Ricoveri in residenza protetta di anziani non autosufficienti

Definizione

Numeratore

Denominatore

R1: Accessi in residenza protetta (personal care home)

Specifiche di calcolo tasso (standardizzato)

Razionale

Interpretazione

Numero di nuovi accessi in residenza protetta per età uguale o superiore a 75 anni e

numero di nuovi accessi per età compresa fra 65 e 75 anni

Numero di nuovi accessi in residenza protetta per età uguale o superiore a 75 anni e

numero di nuovi accessi per età compresa fra 65 e 75 anni

Popolazione residente di età uguale o superiore a 75 anni, e popolazione residente di

età compresa fra 65 e 75 anni

L’indicatore descrive l’attività svolta dalle strutture semiresidenziali e residenziali per

gli anziani non autosufficienti in rapporto alla popolazione appartenente alla classe

di età specifica - Una maggiore disponibilità di servizi domiciliari dovrebbe ridurre

il ricovero in strutture residenziali

Valori più bassi per il livello residenziale possono derivare da scarsa disponibilità delle

strutture, ma anche riflettere un migliore livello di soluzioni assistenziali alternative

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie

Servizi coinvolti UVG, assistenza domiciliare, sociale

Bibliografia 6, 8

Sorgente dei dati RUG, ISTAT, FLUSSI INFORMATIVI FS

Note

Specifiche tecniche

L’indicatore previsto dal ministero considera le persone sopra i 65 anni, il servizio

sanitario canadese quelle sopra i 75 anni

Giudizio finale ACCETTATO (ritenuto opportuno il calcolo separato per le due fasce di età)

Definizione

Numeratore

R2: Livello assistenziale necessario per i nuovi ingressi in residenza protetta

Livello assistenziale rilevato al momento della ammissione in residenza protetta (4

livelli) per le persone con età=>75 anni

Numero di persone con livello assistenziale 1 (2, 3, 4) al momento del primo ingresso

in residenza protetta (età => 75 anni)

Denominatore Numero di persone che sono entrate per la prima volta in residenza protetta (età =>75 anni)

Specifiche di calcolo Ripartizione percentuale

Razionale L’indicatore descrive il livello assistenziale al momento del ricovero in RP

Interpretazione

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie

Servizi coinvolti UVG, assistenza domiciliare, sociale

Bibliografia 6

Sorgente dei dati RUG

Note

Specifiche tecniche

Osservazioni di componenti

del panel

La sua rilevazione è stata considerata al momento non fattibile, anche se l’indicatore

appare interessante.

Giudizio finale RIGETTATO (perché ritenuto al momento non fattibile)


Definizione

Numeratore

Denominatore

R3: Residenti in residenza protetta (personal care home)

Specifiche di calcolo Tasso (standardizzato)

Razionale

Interpretazione

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Numero di persone di età uguale o superiore a 75 anni e di età compresa fra 65 e 75

anni che sono stati almeno un giorno in residenza protetta nell’anno

Numero di persone di età uguale o superiore a 75 anni e di età cmpresa fra 65 e 75

anni che sono stati almeno un giorno in residenza protetta nell’anno

Popolazione residente di età uguale o superiore a 75 anni e popolazione residente di

età compresa fra 65 e 75 anni

L’indicatore descrive l’attività svolta dalle strutture semiresidenziali e residenziali

dedicate agli anziani non autosufficienti in rapporto alla popolazione appartenente

alla classe di età specifica - Una maggiore disponibilità di servizi domiciliari dovrebbe

ridurre il ricovero in strutture residenziali

Valori più bassi per il livello residenziale possono derivare da scarsa disponibilità delle

strutture, ma anche riflettere un migliore livello di soluzioni assistenziali alternative

Informazione fornita Azioni efficaci socio-sanitarie

Servizi coinvolti UVG, assistenza domiciliare, sociale

Bibliografia 6, 8

Sorgente dei dati RUG, ISTAT, FLUSSI INFORMATIVI FS

Note

Specifiche tecniche

Il Ministero considera il numero di giornate di assistenza in strutture residenziali e

semiresidenziali per anziani non autosufficienti ogni 1000 ab di età 65+ (numeratore tutti

i ricoveri in residenza protetta per anziani indipendentemente dalla età, denominatore

popolazione, 65+ anni)

Giudizio finale ACCETTATO (ritenuto opportuno il calcolo separato per le due fasce di età)

121


Volume D

122

Parte 2

4.11 - Vaccinazioni

V1: Vaccinazione antiinfluenzale

Definizione Percentuale di persone di 65 anni o più vaccinate contro l’influenza

Numeratore Persone di età => 65 anni vaccinate contro l’influenza

Denominatore Popolazione di età 65 o più assistita

Specifiche di calcolo Percentuale

Razionale Misura della attenzione a mantenere la salute delle persone anziane, prevenzione efficace

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, più alta è la copertura antiinfluenzale

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti MMG, specialistici, ambulatorio cds, domiciliare

Bibliografia 1, 3, 6, 8, 9

Sorgente dei dati Servizi di Igiene e Sanità Pubblica - Assessorato - Anagrafe Assistibili

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

Definizione

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo Percentuale

La multiscopo riporta il dato sulla vaccinazione antiinfluenzale (dato disponibile a

livello regionale)

V2: Vaccinazioni dell’infanzia

Percentuale di bambini immunizzati contro MMR (morbillo, rosolia e parotite) e contro

la difterite al compimento dei due anni

Media componente 1 e componente 2. Componente 1: bambini immunizzati (prime tre

dosi completate) contro la difterite che compiono 2 anni durante l’anno dal 1.4.aaaa al

31.3.aaaa+1; Componente 2: bambini immunizzati contro MMR che compiono due anni

durante lo stesso anno

Numero totale di bambini residenti il 31.3.aaaa -1 e che raggiungono il loro secondo

compleanno nell’anno compreso fra il 1.4.aaaa ed il 31.3aaaa+1

Razionale La copertura di queste due vaccinazioni è indicativa anche delle altre

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura vaccinale

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Vaccinazioni, consultorio, pediatri ls

Bibliografia 1

Sorgente dei dati PROGRAMMA VACCINAZIONI

Note Si tratta di un indicatore sintetico utilizzato dal servizio sanitario della GB

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO


Definizione

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo Percentuale

V3: Vaccinazioni a due anni

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

Percentuale di bambini che hanno ricevuto il set completo di vaccinazioni obbligatorie

e raccomandate al compimento del 2° anno di vita

Bambini che compiono 2 anni nell’anno di interesse e che hanno ricevuto il set

completo di vaccinazioni obbligatorie e raccomandate

Bambini che compiono due anni nell’anno di interesse e che sono vissuti sempre

nella regione

Razionale Azione efficace di prevenzione delle malattie infettive

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura vaccinale

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Vaccinazioni, consultorio, pediatri ls

Bibliografia 6, 8

Sorgente dei dati PROGRAMMA VACCINAZIONI

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

Definizione

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo Percentuale

Il ministero prevede come indicatore la percentuale di vaccinati (separatamente

per ciascuna vaccinazione) nei bambini di età inferiore o uguale a 24 mesi di età

(vaccinazioni obbligatorie e raccomandate); le vaccinazioni obbligatorie sono per:

difterite, tetano, polio, epatite B, le vaccinazioni raccomandate sono per: pertosse,

morbillo, parotite e rosolia, Haemophilus influenzae B

V4: Vaccinazioni a sette anni

Percentuale di bambini che hanno ricevuto il set completo di vaccinazioni obbligatorie

e raccomandate al compimento del 7° anno di vita

Bambini che compiono 7 anni nell’anno di interesse e che hanno ricevuto il set

completo di vaccinazioni obbligatorie e raccomandate

Bambini che compiono sette anni nell’anno di interesse e che sono sempre vissuti

nella regione

Razionale Azione efficace di prevenzione delle malattie infettive

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura vaccinale

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Vaccinazioni, consultorio, pediatri ls

Bibliografia 6

Sorgente dei dati PROGRAMMA VACCINAZIONI

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale ACCETTATO

123


Volume D

124

Parte 2

Definizione

Numeratore

Denominatore

Specifiche di calcolo Percentuale

V5: Vaccinazioni a un anno

Percentuale di bambini che hanno ricevuto il set completo di vaccinazioni raccomandate

al compimento del 1° anno di vita

Bambini che compiono 1 anno nell’anno di interesse e che hanno ricevuto il set

completo di vaccinazioni raccomandate

Bambini che compiono un anno nell’anno di interesse e che sono vissuti sempre

nella regione

Razionale Azione efficace di prevenzione delle malattie infettive

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura vaccinale

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Vaccinazioni, consultorio, pediatri ls

Bibliografia 6

Sorgente dei dati PROGRAMMA VACCINAZIONI

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO

Definizione

Numeratore

V6: Vaccinazioni dell’adolescenza

Percentuale di bambini che hanno ricevuto la seconda dose di MMR entro il 13esimo

compleanno. Percentuale di bambini che hanno ricevuto il ciclo completo per Epatite

B entro il 13esimo compleanno

Bambini che compiono 13 anni nell’anno di interesse ed hanno ricevuto le

vaccinazioni

Denominatore Bambini che compiono 13 anni nell’anno di interesse

Specifiche di calcolo Percentuale

Razionale Azione efficace di prevenzione delle malattie infettive

Interpretazione Maggiore è l’indicatore, maggiore è la copertura vaccinale

Informazione fornita Azioni efficaci sanità pubblica

Servizi coinvolti Vaccinazioni, consultorio, pediatri ls, MMG

Bibliografia 5

Sorgente dei dati PROGRAMMA VACCINAZIONI

Note

Specifiche tecniche

Giudizio finale RIGETTATO


Allegato 1

Approfondimento normativo sulla

organizzazione distrettuale nelle

diverse regioni italiane

In Piemonte il piano sanitario regionale 1997-1999,

approvato con LR 12/12/1997, ha delimitato il territorio

in quattro quadranti sanitari che comprendono le aziende

USL e le aziende ospedaliere che vi operano. Con il ddl

n. 348 del 31/10/2001 sul riordino del sistema sanitario

regionale e con il PSR 2003-2005, i quadranti sono

diventati macro-aree, con funzioni ancora più ampie

di composizione delle azioni aziendali, per assicurare

lo sviluppo della funzione di tutela ed il governo della

domanda e dell’offerta di salute.

La DGR n. 80-1700 del 11/12/2000 ha previsto un percorso

di sviluppo sul territorio regionale, da un modello di distretto

centrato esclusivamente sul versante dell’offerta e della

produzione di singole prestazioni territoriali, verso un

modello di distretto centrato prevalentemente sul versante

della domanda di salute del cittadino (tutela). Il distretto

deve rappresentare il soggetto istituzionale che analizza il

fabbisogno, gestisce la presa in carico e garantisce l’utente

lungo tutto il suo percorso assistenziale, attivando la rete dei

servizi e delle strutture a loro volta competenti per l’erogazione

di ciascun tipo di risposta. La Giunta Regionale, con la

deliberazione n. 55-5738 del 03/04/2002, ha proceduto

alla costituzione di un gruppo di lavoro denominato “task

force per il territorio”, presso l’Assessorato alla sanità,

composto da rappresentanti regionali e delle direzioni di

distretto. Il gruppo di lavoro ha elaborato una serie di punti

cardine che il distretto deve acquisire per poter svolgere

la funzione di tutela. Il distretto, secondo le indicazioni

del gruppo di lavoro, deve diventare il punto di ingresso

del cittadino nell’ambito del circuito sanitario, nonché il

centro di riferimento per guidare il paziente nel percorso

assistenziale, pertanto, non è considerato soltanto come

soggetto produttivo, ma anche e soprattutto come soggetto

ordinatore ed attivatore della rete produttiva.

Nel febbraio 2003 è stato firmato l’accordo regionale per la

Medicina Generale 2003-2005 che prevede l’incentivazione

delle forme associative, la partecipazione attiva dei medici

di medicina generale in gruppi di lavoro e nell’ufficio di

coordinamento del distretto, l’impegno a potenziare le attività

di cure domiciliari e di sviluppare forme di assistenza

verso la popolazione anziana. L’accordo prevede inoltre

l’attivazione in tutte le USL delle équipe di assistenza

territoriale che consistono nell’aggregazione organizzativa

dei medici di assistenza primaria e dei pediatri di libera

Individuazione degli indicatori di esito del DVSS

scelta che assistono un bacino di popolazione omogeneo

(da 10.000 a 30.000 abitanti).

I distretti vengono, così, avviati alle attività di programmazione

e di controllo che coinvolgono, oltre ai Direttori di distretto,

anche i rappresentanti della medicina generale, con un

fondo economico distrettuale che potrà finanziare le attività

di razionalizzazione ed i progetti locali atti a migliorare

l’assistenza sanitaria, elaborati con la collaborazione degli

stessi medici.

In Valle d’Aosta l’unica Azienda USL della Regione è

articolata in quattro aree organizzative: area territorialedistrettuale,

area di prevenzione, area della degenza, area

tecnico amministrativa. I distretti, in numero di quattro,

sono inseriti nell’ambito dell’area territoriale-distrettuale,

che ha la funzione di coordinare tutte le attività distrettuali.

Ad essa è preposto un Direttore, nominato dal Direttore

Generale tra i dirigenti medici, con la funzione di gestire

il budget complessivo di area.

Il Distretto è una macrostruttura dell’Azienda USL che, in

un definito ambito territoriale, governa la domanda sanitaria

ed organizza la produzione di assistenza primaria erogata