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CHOLANGIO-PANCREATO RMN (MRCP) - medicaldivision

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<strong>CHOLANGIO</strong>-<strong>PANCREATO</strong> <strong>RMN</strong> (<strong>MRCP</strong>) ( )


ERCP


ERCP<br />

Colangio-pancreatografia<br />

retrograda transpapillare<br />

Papilla di Vater


Papilla p di Vater<br />

Anatomia<br />

endoscopica d i<br />

Caruncula<br />

Oifii Orifizio<br />

Plica<br />

semicircolare<br />

trasversa<br />

Frenulo


Sfintere proprio:<br />

- extra-duodenale<br />

-parete t dduodenale d l<br />

IInfundibulo f dib l biliare: bili<br />

- parete duodenale<br />

- sottomucosa<br />

Sfintere comune:<br />

- sottomucosa<br />

- papilla di Vater<br />

Sfintere di Oddi


ERCP<br />

Indicazioni diagnostiche biliari<br />

Colestasi / ittero ostruttivo con <strong>MRCP</strong> normale<br />

Colestasi / ittero ostruttivo con vie biliari<br />

dilatate, , con <strong>MRCP</strong> non diagnostica g<br />

Dolore ricorrente biliare, in asssenza di colestasi,<br />

con <strong>MRCP</strong> <strong>MRCP</strong>-S S normale l<br />

Lesioni iatrogene g delle vie biliari<br />

Citologia / istologia di stenosi organiche o di<br />

patologia t l i della d ll papilla ill di Vater<br />

V t


Colestasi intra-epatica p<br />

con <strong>MRCP</strong> normale<br />

Colangite g sclerosante<br />

Small duct disease<br />

Colangite sclerosante<br />

Locali Localizzazione a ione al<br />

lobo epatico destro


Colestasi extra-epatica p<br />

con <strong>MRCP</strong> non diagnostica<br />

Calcoli del coledoco<br />

a monte di stenosi<br />

Microlitiasi del<br />

coledoco


Sindrome di Calcolosi a stampo<br />

Mirizzi del coledoco


ERCP<br />

Liti Litiasi i della d ll via i biliare bili<br />

Calcoli di piccole dimensioni, microcalcoli<br />

(< 2 mm) e fango biliare sovente non sono<br />

visibili con ecografia / <strong>MRCP</strong> / TC<br />

La calcolosi non documentata del coledoco<br />

determina nel tempo la disfunzione dello<br />

sfintere di Oddi<br />

La presenza di dolore biliare recidivante<br />

associato a colestasi è indicativa di microlitiasi/<br />

fango biliare e/o disfunzione dello sfintere di<br />

Oddi, anche se non documentati


SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION<br />

(Milwaukee classification, Modified ‘91)<br />

BILIARY TYPE PANCREATIC TYPE<br />

Type yp I Biliary-type y yp ppain Pancreatic-type yp ppain<br />

LFT Amylase/Lipase<br />

CBD dilatation MPD dilatation<br />

Dl Delayed dddrainage i Dl Delayed dddrainage i<br />

Type II Biliary-type Biliary type pain Pancreatic-type Pancreatic type pain<br />

+<br />

One or two of above items<br />

Type III Bilary-type pain Pancreatic-type pain


Disfunzione<br />

dello sfintere di<br />

Segmento<br />

Oddi pancreatico<br />

Segmento<br />

Segmento<br />

biliare<br />

biliare e pancreatico


Secretin Test<br />

Rapid i.v. injection in healthy subject<br />

(1 ( microgr/kg) g g)<br />

3 min after the stimulus:<br />

iincrease of famplitude li d and d frequency f of f<br />

contractile waves of the sphincter of Oddi,<br />

lasting approximately 6 min<br />

4 min after the stimulus (secretory ( yp peak): )<br />

transient dilatation of the MPD which<br />

returns to its baseline value within 10 min<br />

Persistent dilatation of the MPD for > 15 min<br />

indicates a pathological condition in either the<br />

sphincter of Oddi or distal part of the MPD


Post-surgical g biliary y complications p<br />

Cystic duct leakage St Stenosi St Stenosi i<br />

CBD stricture


Colangiocarcinoma<br />

Klastkin 3<br />

Klastkin 1<br />

Klastkin 2<br />

Klastkin 3


Colangiocarcinoma<br />

St Stenosi i ddel l<br />

coleedoco distale


C<br />

W<br />

Coledoco<br />

Ecoendoscopia<br />

MPD<br />

Papilla di Vater


EUS<br />

IIndicazioni di i i diagnostiche di ti h biliari bili i<br />

studio dettagliato della papilla<br />

di Vater e della giunzione bilio-<br />

pancreatica<br />

ricerca di fango biliare<br />

(elevata sensibilità e specificità)<br />

studio della parete del coledoco<br />

(diagnosi precoce di neoplasia)<br />

studio dei linfonodi<br />

(valutazione di operabilità radicale)


Bassa probabilità per<br />

calcolosi del coledoco<br />

EUS <strong>MRCP</strong><br />

Sensibilità 98% 94%<br />

Specificità 95% 72%<br />

PPV 90% 62%<br />

NPV 100% 96%<br />

Materne R et al. Endoscopy 2000


Calcolosi del coledoco<br />

EUS<br />

Sensibilità 98%<br />

Specificità 99%<br />

PPV 99%<br />

NPV 98%<br />

Costo medio per p ppaziente<br />

EUS € 374, 50 ERCP € 443,80<br />

p< 0.001 0 001<br />

Buscarini E et al. GE 2003


ERCP<br />

IIndicazioni di i i terapeutiche t ti h biliari bili i<br />

calcolosi / microlitiasi delle vie biliari<br />

intra- ed extra-epatiche<br />

stenosi organiche delle vie biliari<br />

intra- ed extra-epatiche<br />

drenaggio biliare in presenza di<br />

colangite acuta<br />

patologia organica della papilla di<br />

Vater<br />

patologia funzionale dello sfintere di<br />

patologia funzionale dello sfintere di<br />

Oddi


Papillosfinterotomia endoscopica<br />

Sezione dello sfintere biliare


Papillosfinterotomia p Endoscopica p<br />

Estensione della sezione sfinteriale


PAPILLOSFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA


Precut papillotomy


Precut papillotomy<br />

p p y<br />

Time 0 3 months later


Common bile duct stone extraction


MMechanical h i l<br />

lithotripsy py


MMechanical h i l<br />

lithotripsy py<br />

Stone above<br />

CBD stricture


ERCP : carcinoma del pancreas<br />

p<br />

stenosi distale del coledoco e MPD


Pneumatic biliary dilatation


Cholangiocarcinoma<br />

Bilateral drainage<br />

Nit-S Y<br />

Stent


Cholangiocarcinoma<br />

Metal vs plastic stents<br />

Plastic stents > cost effective<br />

than metallic ones if survival<br />

< 3 months<br />

Initial metal stents > cost<br />

effective than plastic ones<br />

after 3 months<br />

Decreases in costs for endoscopic procedures and<br />

p p<br />

rehospitalization offset the cost of the metal stent


Post-VLC CBD stricture<br />

Endoscopic therapy<br />

St Stenosi<br />

St Stenosi i


Post-surgical biliary strictures<br />

Amsterdam<br />

GGroup<br />

2001<br />

Endoscopic therapy<br />

N Early Follow-up Successful<br />

results<br />

74 19 % 40 % 75 %<br />

Rome 45 9 % 2 % 89 %<br />

Group 2001<br />

Follow-up: Amsterdam Group = 12 months<br />

Rome Group = 12 12.1 1 +/ +/- 55.3 3 months


Colestasi extra-epatica p<br />

Calcolosi del coledoco con<br />

stenosi del segmento biliare<br />

dello sfintere di Oddi<br />

Microlitiasi del coledoco


Endoscopic<br />

biliary<br />

sphincterotomy

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