Cardiologia - IDEXX Laboratories
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Diagnostic<br />
Update<br />
Case<br />
report<br />
Da colleghi a colleghi<br />
<strong>Cardiologia</strong>: insufficienza mitralica<br />
L‘NT-proBNP come criterio decisivo per le indagini cardiologiche<br />
in pazienti nello stadio B2<br />
Segnalamento e anamnesi<br />
In clinica viene presentato un esemplare maschio intero di 13<br />
anni di razza Schnauzer nano. Mostra da alcuni mesi un calo delle<br />
prestazioni, che si manifesta fra l‘altro in stanchezza repentina,<br />
in una riduzione della vivacità e in un aumento della sonnolenza.<br />
Non si segnalano altri sintomi, come ad es. tosse, affanno, inappetenza,<br />
aumento del volume addominale, zoppia ecc.<br />
Esame clinico<br />
Stato nutrizionale: muscoloso, torso stretto<br />
Congiuntive / Mucose: color rosa pallido, lisce e lucide<br />
TRC: < 2 secondi<br />
Tartufo: asciutto<br />
Cavo orale / Denti: nessun reperto di rilievo<br />
Turgore della pelle:<br />
Riflesso laringeo<br />
normale<br />
della tosse: presente<br />
Frequenza cardiaca: 86 battiti al minuto, regolari,<br />
distinti e vigorosi<br />
Rumori cardiaci: soffio sistolico di grado I-II/VI<br />
superiormente alla valvola mitrale<br />
Polso: regolare e robusto, nessun<br />
deficit di polso<br />
Frequenza respiratoria: 18 respiri al minuto, fase inspiratoria<br />
leggermente rinforzata<br />
Palpazione addominale: è possibile riconoscere gli organi<br />
interni senza provocare dolori,<br />
nessun indizio di versamenti liquidi<br />
o di neoformazioni<br />
Temperatura corporea: 38,3°C<br />
Peso corporeo: 10 kg<br />
marzo 2011<br />
Autore: Dr. P. Holzhauer<br />
Clinica Veterinaria di Werl<br />
Esami di laboratorio<br />
Ematologia nessun reperto di rilievo<br />
Chimica clinica<br />
ALT 112 U/l (intervallo di riferimento 10-100 U/l)<br />
ALP 436 U/l (intervallo di riferimento 23-112 U/l)<br />
Na/K/Cl nessun reperto di rilievo<br />
Altri parametri chimico-clinici nessun reperto di rilievo<br />
Cardiopet ® proBNP 1987 pmol/l<br />
Valutazione per intervallo di riferimento >1800 pmol/l:<br />
Vi sono molte probabilità che i segni clinici (ad es. difficoltà<br />
respiratoria e intolleranza all‘esercizio fisico) siano dovuti ad<br />
un problema cardiaco. Si consiglia un esame cardiologico<br />
completo del paziente.<br />
Ulteriori indagini cardiologiche<br />
Esame radiologico<br />
La radiografia latero-laterale del torace mostra un VHS (vertebral<br />
heart score) di 11,5 corpi vertebrali ed un aumento delle dimensioni<br />
dell‘atrio sinistro con alterazione del diametro craniale nel<br />
passaggio dall‘atrio destro al ventricolo destro. Il tronco bronchiale<br />
risulta sollevato, i bronchi principali divergenti e il triangolo<br />
mitralico rimpicciolito. È presente un edema alveolare peribronchiolare<br />
di modesta entità, con leggera dilatazione delle vene<br />
polmonari.<br />
Radiografia laterolaterale<br />
sul fianco<br />
destro del torace<br />
Radiografia dorso-ventrale del torace<br />
La radiografia dorso-ventrale del<br />
torace mostra sia un ingrossamento<br />
dell‘atrio e del ventricolo sinistri, sia<br />
una divergenza dei bronchi principali<br />
(cosiddetto “bow legged cowboy<br />
sign”, dalla forma delle gambe del<br />
cowboy) sopra l‘atrio sinistro
Esame ecocardiografico<br />
Approccio da destra<br />
Approccio da sinistra<br />
Misure delle dimensioni<br />
in B-Mode di<br />
LVAW diastole 6,7 mm<br />
(norma 5,8 - 6,9 mm)<br />
LV diastole 32,6 mm<br />
(norma 21,5 - 33,2 mm)<br />
VS diastole 8,2 mm<br />
(norma 7,3 - 8,5 mm)<br />
LA 29,6 mm<br />
(norma 11,8 - 27,2 mm)<br />
Lieve ingrossamento<br />
dell‘atrio sinistro<br />
Misura in M-Mode<br />
dell’EPSS (E-point<br />
septal separation)<br />
Lieve aumento<br />
dell’EPSS dovuta<br />
all‘insufficienza della<br />
valvola mitrale<br />
Misura in B-Mode<br />
del ventricolo sinistro<br />
secondo il metodo di<br />
Teichholz<br />
Movimento parietale<br />
ventricolare<br />
sinistro normale<br />
Rappresentazione in<br />
B-Mode dell‘atrio sinistro,<br />
della valvola mitrale e del<br />
ventricolo sinistro durante<br />
la sistole<br />
Atrio sinistro leggermente<br />
dilatato, ispessimento<br />
della valvola mitrale<br />
all‘altezza delle cuspidi.<br />
Rappresentazione tramite<br />
PW-Doppler del flusso<br />
ematico in corrispondenza<br />
della valvola mitrale durante<br />
la sistole<br />
Profilo evidente di flusso<br />
ematico insufficiente<br />
durante la sistole con<br />
3 m/sec<br />
Misura in M-Mode<br />
dell‘atrio sinistro e<br />
dell‘aorta...<br />
...e in B-Mode<br />
Ingrossamento<br />
dell‘atrio sinistro<br />
rispetto all‘aorta<br />
Misura in B-Mode<br />
dell‘accorciamento<br />
circolare<br />
Iperecogenicità dei<br />
muscoli papillari con<br />
parziale iperecogenicità<br />
della parete esterna<br />
del ventricolo sinistro<br />
Rappresentazione con<br />
Eco-Color-Doppler delle<br />
condizioni di flusso<br />
in corrispondenza della<br />
valvola mitrale durante<br />
la sistole<br />
Turbolenze (in verde)<br />
e rigurgito di sangue<br />
(in blu) nell‘atrio sinistro<br />
durante la sistole,<br />
in presenza di valvola<br />
mitrale chiusa
Esame ECG<br />
Misure della seconda derivazione di Einthoven<br />
(in parentesi l‘intervallo di riferimento)<br />
Onda P 0,04 sec (0,04 sec)<br />
Onda P 0,6 mV (0,4 mV)<br />
Intervallo PR 0,06 sec (0,06 sec)<br />
Complesso QRS 0,04 sec (0,05 sec)<br />
Picco R 1,6 mV (2,5 mV)<br />
Deviazione del segmento ST abbassamento > 0,2 mV<br />
(abbassamento
Diagnostic<br />
Update<br />
La produzione cardiaca e il rilascio del peptide natriuretico atriale<br />
(ANP) e del peptide natriuretico di tipo B (BNP) vengono generalmente<br />
scatenati da uno stiramento del miocardio. Cani con<br />
insufficienza cardiaca presentano livelli ematici elevati dell’ANP e<br />
del BNP. 13 In pazienti soggetti a malattie cardiache si assiste ad<br />
un’iperstimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.<br />
I peptidi natriuretici agiscono su questo processo attraverso la<br />
stimolazione della natriuresi, l’aumento dell’irrorazione dei reni,<br />
l’incremento della diuresi e della vasodilatazione, come pure il rafforzamento<br />
della funzione cardiaca diastolica. Si ha un aumento<br />
delle concentrazioni circolanti del peptide natriuretico atriale<br />
(ANP) e del peptide natriuretico di tipo B (BNP), come reazione<br />
primaria ad un aumento dello stress della parete miocardica. 9<br />
Quando il proBNP viene scisso dalle endopeptidasi del siero<br />
per formare C-BNP, si forma l’NT-proBNP. Questo, pur essendo<br />
biologicamente inattivo, è dotato di una stabilità maggiore<br />
rispetto al C-BNP, che è biologicamente attivo. Dal momento che<br />
NT-proBNP e C-BNP vengono prodotti secondo un rapporto 1:1,<br />
la misurazione del livello di NT-proBNP rispecchia esattamente<br />
la quantità di C-BNP attivo prodotta nel corso di una malattia<br />
cardiaca. 9 A causa della sua maggiore stabilità e dell’emivita più<br />
lunga, è l’NT-proBNP a venire impiegato nell’immunoassay. 3<br />
È difficile determinare la causa dei sintomi respiratori in cani<br />
anziani appartenenti a razze di piccola taglia, dal momento che<br />
in tali razze le patologie della valvola mitrale appaiono spesso in<br />
combinazione con malattie primarie croniche delle vie respiratorie.<br />
Un aumento della concentrazione di NT-proBNP può essere<br />
d’aiuto in questi casi, in mancanza o in caso di scarsa affidabilità<br />
dei reperti anamnestici, clinici e radiologici. 4<br />
La misurazione dei peptidi natriuretici nel sangue, in combinazione<br />
con l’esame clinico, l’esame radiologico e l’ecocardiografia,<br />
può appoggiare la diagnosi di una malattia cardiaca<br />
L’esame dell’NT-proBNP può essere d’aiuto nella diagnosi di<br />
cardiomiopatie occulte in cani lievemente sintomatici. 9<br />
In cani con sintomatologia in fase iniziale la combinazione di<br />
diversi biomarcatori, come ad es. la cTnl (troponina cardiaca I)<br />
e l’NT-proBNP, può eventualmente fornire dei risultati diagnostici<br />
migliori che la determinazione della cTnl da sola. 9<br />
In due studi recentemente pubblicati viene valutata l’efficacia di<br />
una terapia con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina<br />
(ACE-inibitori) in cani nelle fasi iniziali della malattia. 7,10<br />
La somministrazione di ACE-inibitori in combinazione con diuretici<br />
dà luogo ad un miglioramento dei sintomi clinici e prolunga la<br />
durata della vita. 2<br />
Controllo terapeutico / Screening<br />
Cani palesemente sani, che presentino un aumento solo lieve del<br />
valore dell’NT-proBNP in un’unica misurazione, vanno sottoposti a<br />
controlli ripetuti. 5<br />
Nello Schauzer nano esaminato in questa sede si è ricorso,<br />
conformemente ai reperti radiologici ed ecocardiografici, alla<br />
somministrazione di ACE-inibitori in combinazione con diuretici.<br />
Si constata un aumento dei livelli ematici della troponina cardiaca<br />
I in presenza di insufficienza cardiaca congestizia. La troponina<br />
cardiaca I nella diagnostica di fase acuta è rilevabile da 4 ore fino<br />
ad una settimana dopo un danno miocardico. 8,12<br />
Dal momento che l’NT-proBNP è rilevabile nel sangue per un<br />
tempo superiore ad una settimana, una combinazione di troponina<br />
cardiaca I e di NT-proBNP è in determinati casi consigliabile.<br />
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