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Cardiologia - IDEXX Laboratories

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Diagnostic<br />

Update<br />

Case<br />

report<br />

Da colleghi a colleghi<br />

<strong>Cardiologia</strong>: insufficienza mitralica<br />

L‘NT-proBNP come criterio decisivo per le indagini cardiologiche<br />

in pazienti nello stadio B2<br />

Segnalamento e anamnesi<br />

In clinica viene presentato un esemplare maschio intero di 13<br />

anni di razza Schnauzer nano. Mostra da alcuni mesi un calo delle<br />

prestazioni, che si manifesta fra l‘altro in stanchezza repentina,<br />

in una riduzione della vivacità e in un aumento della sonnolenza.<br />

Non si segnalano altri sintomi, come ad es. tosse, affanno, inappetenza,<br />

aumento del volume addominale, zoppia ecc.<br />

Esame clinico<br />

Stato nutrizionale: muscoloso, torso stretto<br />

Congiuntive / Mucose: color rosa pallido, lisce e lucide<br />

TRC: < 2 secondi<br />

Tartufo: asciutto<br />

Cavo orale / Denti: nessun reperto di rilievo<br />

Turgore della pelle:<br />

Riflesso laringeo<br />

normale<br />

della tosse: presente<br />

Frequenza cardiaca: 86 battiti al minuto, regolari,<br />

distinti e vigorosi<br />

Rumori cardiaci: soffio sistolico di grado I-II/VI<br />

superiormente alla valvola mitrale<br />

Polso: regolare e robusto, nessun<br />

deficit di polso<br />

Frequenza respiratoria: 18 respiri al minuto, fase inspiratoria<br />

leggermente rinforzata<br />

Palpazione addominale: è possibile riconoscere gli organi<br />

interni senza provocare dolori,<br />

nessun indizio di versamenti liquidi<br />

o di neoformazioni<br />

Temperatura corporea: 38,3°C<br />

Peso corporeo: 10 kg<br />

marzo 2011<br />

Autore: Dr. P. Holzhauer<br />

Clinica Veterinaria di Werl<br />

Esami di laboratorio<br />

Ematologia nessun reperto di rilievo<br />

Chimica clinica<br />

ALT 112 U/l (intervallo di riferimento 10-100 U/l)<br />

ALP 436 U/l (intervallo di riferimento 23-112 U/l)<br />

Na/K/Cl nessun reperto di rilievo<br />

Altri parametri chimico-clinici nessun reperto di rilievo<br />

Cardiopet ® proBNP 1987 pmol/l<br />

Valutazione per intervallo di riferimento >1800 pmol/l:<br />

Vi sono molte probabilità che i segni clinici (ad es. difficoltà<br />

respiratoria e intolleranza all‘esercizio fisico) siano dovuti ad<br />

un problema cardiaco. Si consiglia un esame cardiologico<br />

completo del paziente.<br />

Ulteriori indagini cardiologiche<br />

Esame radiologico<br />

La radiografia latero-laterale del torace mostra un VHS (vertebral<br />

heart score) di 11,5 corpi vertebrali ed un aumento delle dimensioni<br />

dell‘atrio sinistro con alterazione del diametro craniale nel<br />

passaggio dall‘atrio destro al ventricolo destro. Il tronco bronchiale<br />

risulta sollevato, i bronchi principali divergenti e il triangolo<br />

mitralico rimpicciolito. È presente un edema alveolare peribronchiolare<br />

di modesta entità, con leggera dilatazione delle vene<br />

polmonari.<br />

Radiografia laterolaterale<br />

sul fianco<br />

destro del torace<br />

Radiografia dorso-ventrale del torace<br />

La radiografia dorso-ventrale del<br />

torace mostra sia un ingrossamento<br />

dell‘atrio e del ventricolo sinistri, sia<br />

una divergenza dei bronchi principali<br />

(cosiddetto “bow legged cowboy<br />

sign”, dalla forma delle gambe del<br />

cowboy) sopra l‘atrio sinistro


Esame ecocardiografico<br />

Approccio da destra<br />

Approccio da sinistra<br />

Misure delle dimensioni<br />

in B-Mode di<br />

LVAW diastole 6,7 mm<br />

(norma 5,8 - 6,9 mm)<br />

LV diastole 32,6 mm<br />

(norma 21,5 - 33,2 mm)<br />

VS diastole 8,2 mm<br />

(norma 7,3 - 8,5 mm)<br />

LA 29,6 mm<br />

(norma 11,8 - 27,2 mm)<br />

Lieve ingrossamento<br />

dell‘atrio sinistro<br />

Misura in M-Mode<br />

dell’EPSS (E-point<br />

septal separation)<br />

Lieve aumento<br />

dell’EPSS dovuta<br />

all‘insufficienza della<br />

valvola mitrale<br />

Misura in B-Mode<br />

del ventricolo sinistro<br />

secondo il metodo di<br />

Teichholz<br />

Movimento parietale<br />

ventricolare<br />

sinistro normale<br />

Rappresentazione in<br />

B-Mode dell‘atrio sinistro,<br />

della valvola mitrale e del<br />

ventricolo sinistro durante<br />

la sistole<br />

Atrio sinistro leggermente<br />

dilatato, ispessimento<br />

della valvola mitrale<br />

all‘altezza delle cuspidi.<br />

Rappresentazione tramite<br />

PW-Doppler del flusso<br />

ematico in corrispondenza<br />

della valvola mitrale durante<br />

la sistole<br />

Profilo evidente di flusso<br />

ematico insufficiente<br />

durante la sistole con<br />

3 m/sec<br />

Misura in M-Mode<br />

dell‘atrio sinistro e<br />

dell‘aorta...<br />

...e in B-Mode<br />

Ingrossamento<br />

dell‘atrio sinistro<br />

rispetto all‘aorta<br />

Misura in B-Mode<br />

dell‘accorciamento<br />

circolare<br />

Iperecogenicità dei<br />

muscoli papillari con<br />

parziale iperecogenicità<br />

della parete esterna<br />

del ventricolo sinistro<br />

Rappresentazione con<br />

Eco-Color-Doppler delle<br />

condizioni di flusso<br />

in corrispondenza della<br />

valvola mitrale durante<br />

la sistole<br />

Turbolenze (in verde)<br />

e rigurgito di sangue<br />

(in blu) nell‘atrio sinistro<br />

durante la sistole,<br />

in presenza di valvola<br />

mitrale chiusa


Esame ECG<br />

Misure della seconda derivazione di Einthoven<br />

(in parentesi l‘intervallo di riferimento)<br />

Onda P 0,04 sec (0,04 sec)<br />

Onda P 0,6 mV (0,4 mV)<br />

Intervallo PR 0,06 sec (0,06 sec)<br />

Complesso QRS 0,04 sec (0,05 sec)<br />

Picco R 1,6 mV (2,5 mV)<br />

Deviazione del segmento ST abbassamento > 0,2 mV<br />

(abbassamento


Diagnostic<br />

Update<br />

La produzione cardiaca e il rilascio del peptide natriuretico atriale<br />

(ANP) e del peptide natriuretico di tipo B (BNP) vengono generalmente<br />

scatenati da uno stiramento del miocardio. Cani con<br />

insufficienza cardiaca presentano livelli ematici elevati dell’ANP e<br />

del BNP. 13 In pazienti soggetti a malattie cardiache si assiste ad<br />

un’iperstimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.<br />

I peptidi natriuretici agiscono su questo processo attraverso la<br />

stimolazione della natriuresi, l’aumento dell’irrorazione dei reni,<br />

l’incremento della diuresi e della vasodilatazione, come pure il rafforzamento<br />

della funzione cardiaca diastolica. Si ha un aumento<br />

delle concentrazioni circolanti del peptide natriuretico atriale<br />

(ANP) e del peptide natriuretico di tipo B (BNP), come reazione<br />

primaria ad un aumento dello stress della parete miocardica. 9<br />

Quando il proBNP viene scisso dalle endopeptidasi del siero<br />

per formare C-BNP, si forma l’NT-proBNP. Questo, pur essendo<br />

biologicamente inattivo, è dotato di una stabilità maggiore<br />

rispetto al C-BNP, che è biologicamente attivo. Dal momento che<br />

NT-proBNP e C-BNP vengono prodotti secondo un rapporto 1:1,<br />

la misurazione del livello di NT-proBNP rispecchia esattamente<br />

la quantità di C-BNP attivo prodotta nel corso di una malattia<br />

cardiaca. 9 A causa della sua maggiore stabilità e dell’emivita più<br />

lunga, è l’NT-proBNP a venire impiegato nell’immunoassay. 3<br />

È difficile determinare la causa dei sintomi respiratori in cani<br />

anziani appartenenti a razze di piccola taglia, dal momento che<br />

in tali razze le patologie della valvola mitrale appaiono spesso in<br />

combinazione con malattie primarie croniche delle vie respiratorie.<br />

Un aumento della concentrazione di NT-proBNP può essere<br />

d’aiuto in questi casi, in mancanza o in caso di scarsa affidabilità<br />

dei reperti anamnestici, clinici e radiologici. 4<br />

La misurazione dei peptidi natriuretici nel sangue, in combinazione<br />

con l’esame clinico, l’esame radiologico e l’ecocardiografia,<br />

può appoggiare la diagnosi di una malattia cardiaca<br />

L’esame dell’NT-proBNP può essere d’aiuto nella diagnosi di<br />

cardiomiopatie occulte in cani lievemente sintomatici. 9<br />

In cani con sintomatologia in fase iniziale la combinazione di<br />

diversi biomarcatori, come ad es. la cTnl (troponina cardiaca I)<br />

e l’NT-proBNP, può eventualmente fornire dei risultati diagnostici<br />

migliori che la determinazione della cTnl da sola. 9<br />

In due studi recentemente pubblicati viene valutata l’efficacia di<br />

una terapia con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina<br />

(ACE-inibitori) in cani nelle fasi iniziali della malattia. 7,10<br />

La somministrazione di ACE-inibitori in combinazione con diuretici<br />

dà luogo ad un miglioramento dei sintomi clinici e prolunga la<br />

durata della vita. 2<br />

Controllo terapeutico / Screening<br />

Cani palesemente sani, che presentino un aumento solo lieve del<br />

valore dell’NT-proBNP in un’unica misurazione, vanno sottoposti a<br />

controlli ripetuti. 5<br />

Nello Schauzer nano esaminato in questa sede si è ricorso,<br />

conformemente ai reperti radiologici ed ecocardiografici, alla<br />

somministrazione di ACE-inibitori in combinazione con diuretici.<br />

Si constata un aumento dei livelli ematici della troponina cardiaca<br />

I in presenza di insufficienza cardiaca congestizia. La troponina<br />

cardiaca I nella diagnostica di fase acuta è rilevabile da 4 ore fino<br />

ad una settimana dopo un danno miocardico. 8,12<br />

Dal momento che l’NT-proBNP è rilevabile nel sangue per un<br />

tempo superiore ad una settimana, una combinazione di troponina<br />

cardiaca I e di NT-proBNP è in determinati casi consigliabile.<br />

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