DETERIORAMENTO E DEMENZA Valutazione multidimensionale

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DETERIORAMENTO E DEMENZA Valutazione multidimensionale

DETERIORAMENTO E DEMENZA

Deterioramento cognitivo

Invecchiamento normale o patologia?

• La base del problema e’ di natura psicologica o

di natura internistica?

• E’ necessario prendere in considerazione le

possibili cause organiche

– Patologie

• Per es. inufficienze renali, epatiche, neoplasie,

respiratoria, diabete, carenza di vitamina B12 o di

acido folico, iper o ipotiroidismo …

– Farmaci assunti

– Abuso di sostanze

– Esposizione a tossici ambientali

– Traumi cranici pregressi

– Malattie neurologiche

Valutazione multidimensionale

• Dimensioni considerate

– Stato di salute fisica

• Compreso lo stile di vita e la abitudini

– Regime farmacologico

– Funzionamento cognitivo

– Sfera affettiva

– Abilita’ funzionali nel quotidiano

– Interazione con la rete sociale

– Risorse ambientali ed economiche

Esclusa la causa

prettamente organica si

procede alla valutazione

neuropsicologica

Il problema e’ quello di riuscire a

fare una diagnosi precoce della

demenza

A che punto il declino cognitivo

diventa un precursore preclinico di

demenza?

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Il deterioramento cognitivo lieve

(MCI, Mild Cognitive Impairment)

• Disturbi soggettivi della memoria o

confermati da un familiare

• Rendimento patologico, per eta’ e

scolarita’, in prove di memoria

• Non interferenza del disturbo sulle

attivita’ della vita quotidiana

• Normalita’ delle altre funzioni cognitive

• Assenza di diagnosi di demenza

• Assenza di altre condizioni morbose che

possono spiegare il disturbo di memoria

Disturbi cognitivi di origine

vascolare, potenziali precursori di

una demenza

– VCIND (Vascular Cognitive Impairmen No

Dementia – VCIND)

– VAD (Vascular Dementia)

– Demenza di Alzheimer con componenti

vascolari

• Un precoce riconoscimento del VCIND

permette di individuare la possibilita’ di

sviluppare una VAD.

• Il problema e’ sulle funzioni esecutive

piu’ che sulla memoria

Dall’MCI alla demenza

• Il tasso di conversione in demenza in un anno

dei soggetti con MCI e’ del 12% (secondo

alcuni studi e’ del 20%)

• Nella popolazione generale e’ 1-2%

• A distanza di 3,8 anni dal momento della

diagnosi di MCI il 67,2% dei soggetti ha

sviluppato una demenza, mentre solo l’11,9%

dei controlli.

• Quindi sembra che una diagnosi di MCI sia un

buon predittore dello sviluppo di una demenza

in un arco di tempo di 6 anni.

DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

AREE GENERALI

• A) Sintomi della cognitivita’

• B) Disturbi del comportamento

• C) Disturbi del funzionamento

quotidiano e sociale

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DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

• 1) deficit di:

– memoria (apprendimento e richiamo)

– orientamento riguardo al tempo, spazio e

persone

– capacita’ di ragionamento

– Linguaggio

– esecuzione di abilita’ motorie

– Riconoscimento di oggetti

– funzioni esecutive

DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

• 3) modificazioni del tono

dell’umore e presenza di sintomi

psicopatologico quali ansia,

irritabilita’, agitazione o sintomi

psicotici come delirio e

allucinazione

DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

• 2) alterazioni del comportamento

in relazione alla sua adeguatezza,

alla sua organizzazione, possibili

fenomeni di disinibizione

DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

• 4) deficit neurologici progressivi

che possono portare alla perdita di

autonomia e movimento

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DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

• 5) i sintomi descritti causano una

compromissione significativa del

funzionamento sociale e lavorativo

e un declino del livello precedente

di funzionamento

Classificazione in base alla

possibilita’ di trattamento

• DEMENZE DEGENERATIVE O

IRREVERSIBILI

– Per es. Alzheimer, Demenza a corpi di Lewy

• DEMENZE SECONDARIE O REVERSIBILI

– Per es. demenze tossiche, metaboliche,

idrocefalo normoteso

DEMENZA: condizione clinica

caratterizzata da

• 6) esordio insidioso e progressione

lenta

Classificazione in base all’area

cerebrale di compromissione

• DEMENZE CORTICALI

– Alzheimer Disease (AD); Pick (degenerazione frontotemporale),

demenza a corpi di Lewy

• DEMENZE SOTTOCORTICALI

– Parkinson (PD), Corea di Huntington; malattia di

Binswanger (demenza sottocorticale vascolare),

encefalopatia da HIV, idrocefalo normoteso

• DEMENZE MISTE

– Demenza multi-infartuale (demenze vascolari);

malattia di Creutzfeldt-Jacob; demenze tossiche e

metaboliche

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FUNZIONE

Memoria

Linguaggio

Articolazione

Funzioni esecutive

Altri deficit cognitivi

Stato affettivo

Apparato motorio

Deficit visivo

Diagnosi differenziale

DEMENZE

CORTICALI

Deficit

apprendimento

Afasia

Normale

Acalculia, deficit di

astrazioni e giudizio

Aprassia, agnosia

Disinibizione,

estraniazione

Normale fino agli

stadi avanzati

Prominente

AD, DCPL, FTD,

Deficit richiamo

Normale

Disatria, mutismo

Rallentamento

Rallentamento, inabilita’ a

manipolazione la

conoscenza acquisitia

Depressione, apatia

Modificazioni postura e

movimenti abnormi

(sintomi extrapiramidali)

Raro

DEMENZE

SOTTOCORTICALI

PD; Corea di Huntington;

VAD; Idrocefalo

normoteso; AIDS;

FASI NELLA AD

Fase iniziale di demenza lieve (1-3

anni)

• Sintomi cognitivi:

– Minimo disorientamento temporale;

– Possibile disorientamento topografico

– Perdita memoria modesta per eventi recenti (es.

nomi, numeri di telefono, appuntamenti, perde le

chiavi di casa) che puo’ interferire con le attivita’

quotidiane

– Difficolta’ a trovare le parole; perdita del filo del

discorso; conservazione della comprensione

– Difficolta’ nell’esecuzione di compiti complessi (es.

preparare un pasto, gestione delle finanze, della

casa, dei mezzi di trasporto)

– Giudizio sociale adeguato

La piu’ frequente forma di

demenza (50-60% dei casi)

Alzheimer Disease (AD)

Di solito la durata e’ di 8-12 anni (range 5- 20 anni)

Con esordio insidioso e andamento progressivo

Si identificano alcune fasi caratteristiche

FASI TIPICHE NELLA AD

Fase iniziale di demenza lieve (1-3

anni)

• Sintomi non cognitivi

– Spesso presenti ansia, depressione,

negazione della malattia

– Talora presenti alterazione del

pensiero (ideazione paranoidea)

– Alterazioni della personalita’ (apatia,

irritabilita’)

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FASI TIPICHE NELLA AD

Fase iniziale di demenza lieve (1-3

anni)

• Stato funzionale

– Incapace di compiere indipendentemente le

attivita’ sociali complesse ad accezione delle

attivita’ semplici

– Lieve ma sensibile compromissione nelle

attivita’ della vita domestica; usualmente

abbandonati hobbies e interessi

– Puo’ richiedere supervisione, facilitazione o

minimo aiuto per igiene personale e vestirsi

– Assenza di alterazioni nelle funzioni motorie

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Sintomi psicologici

• Deliri

• Convinzione del soggetto che gli altri gli rubino

oggetti

• Che la casa in cui si trova non sia la sua

• Che il familiare caregiver sia un impostore

• Paura di essere abbandonato e che ci sia una

cospirazione per il suo allontanamento

• Gelosie e accuse di infedelta’ al coniuge

Sintomi psicologici e comportamentali

della demenza (BPSD – Behavioral and

Psychological Symptoms of Dementia)

• I sintomi sono di tipo psicologico e

di tipo comportamentale

Sintomi psicologici

• Allucinazioni

– Possono verificarsi allucinazioni di vario tipo

e alcune volte possono essere scatenate da

eventi o oggetti presenti nell’ambiente

– Per esempio nel caso delle allucinazioni

visive

• Immagini riflesse, per esempio immagini

televisive che possono essere confuse con la

presenza di estranei in casa

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Sintomi psicologici

• Errori di identificazione o

dispercezioni

• Depressione

• Apatia

• Ansia

Sintomi comporamentali

• Agitazione

– Comportamenti verbali non aggressivi

– Comportamenti verbali aggressivi

– Comportamenti motori non aggressivi

• manierismi; toccare o spostare oggetti;

movimenti ripetuti ecc.

– Comportamenti motori aggressivi

Sintomi comportamentali

• Vagabondaggio

– Seguire continuamente il caregiver

– Camminare incessantemente

– Risveglio e girovagare notturno

– Affacendamendo in compiti afinalistici

– Ecc.

Sintomi comportamentali

• Reazioni catastrofiche

– Esplosioni improvvise ed eccessive di

emotivita’

– Spesso reazioni a: novita’;

illuminazione insufficiente; gestione

inadeguata del paziente; difficolta’ di

comunicazione

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Sintomi comportamentali

• Disinibizione

L’esperienza soggettiva della

demenza – l’aproccio psicosociale

• Nonostante la degenerazione cognitiva restano stabili le

abilita’ di processare stimoli emotigeni

• Esiste una possibilita’ di mantenere un’interazione, una

relazione affettiva ed emotiva col malato di AD

• I pazienti reagiscono a: cambiamenti ambientali sia in

senso positivo che in senso negativo

– Ambiente stabile = stabilizzzione delle condizioni del

paziente

– Modificazioni ambientali che possono aiutare a

tranquillizzare il paziente

• Illuminazione, gestione della rumorosita’; gestione delle

attivita’ richieste; predisposizione di un ambiente protetto ecc.

– Modificazioni ambientali che possono provocare stimoli

comportamentali

• atteggiamenti del caregiver; ambiente non adattato alle

possibilita’ di elaborazione del paziente ecc.

Limitazioni funzionali e nella vita

sociale

• Progressione da una difficolta’ a

svolgere compiti complessi in casa

e a lavorare, fino all’incapacita’ di

mangiare, camminare, prendersi

cura di se’.

La comunicazione con i malati di

demenza

• Comunicazione verbale o digitale

– Compromessa

• Comunicazione non-verbale o analogica

– Meno compromessa

• Quindi e’ preferibile usare frasi corte, semplici

sintatticamente e privilegiare le comunicazioni

che passano attraverso un canale non

linguistico o non verbale

• Semplificare la comunicazione e semplificare

l’ambiente in modo che trasmetta contenuti

rassicuranti e non di impedimento

– La siepe o il cancello

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Il malato di demenza come

“persona”

• Non privare il malato di demenza del suo ruolo

o amplificare la dipendenza e la mancanza di

autonomia ma rispettare i suoi bisogni

– Bisogno di comfort (di avere una persona

significativa che possa prendersi cura)

– Bisogno di inclusione (far parte di un gruppo)

– Bisogno di occupazione

– Bisogno di identita’ (conoscere la storia del malato;

aiutare il bisogno di identita’ col processo empatico)

– L’attaccamento (avere una base sicura)

• Approccio basato sulla persona

Il modello psicosociale basato

sull’attaccamento

• La comprensione dei comporamenti del

malato possono essere aiutati se visti

come ricerca di una base sicura. Il

paziente esibisce comportamenti di

attaccamento che tendono, a volte in

modo ossessivo, a cercare la vicinanza.

Anche come reazione alla difficolta’

avvertita di mantenere i rapporti

significativi.

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