Assistenza infermieristica intraospedaliera al paziente con trauma ...

28/04/2011 - II MODULO 

Assistenza infermieristica 

intraospedaliera al 

paziente con trauma 

maggiore 

Stefano Bambi 

Terapia Intensiva di Emergenza 

DEAa AOU Careggi C 

A 

• Paradosso: 

“Miglior 

assistenza al 

trauma in fase 

preospedaliera 

rispetto a quella 

nosocomiale” 

28/04/2011 - II MODULO 

STEFANO BAMBI - SCIENZE 

INFERMIERISTICHE 

Era pre ATLS 



R 

E 28/04/2011 - II MODULO 

Epidemiologia del trauma 

• Negli USA 150.000 morti/anno (1980) 

• In Italia secondo i dati provvisori ricavati dall’ISTAT 

(1998-2000) le cause accidentali e violente sono 

al 1°posto nella mortalità tra i giovani fino a 34 

anni con un ammontare assoluto, stimato nel 2000, 

di 24.677 casi. Gli incidenti stradali da veicoli a 

motore occupano il 60% delle cause complessive 

di morte da trauma, e gli incidenti mortali da 

infortunio sul lavoro, nel quinquennio 1996 – 2001, 

sono in numero pari a 3 per ogni giorno 

• Patologia che colpisce l’età produttiva 

• Patologia altamente invalidante 

• Elevati costi sociali, bassa qualità di vita residua 

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ATLS - ACS 

• Corso rivolto ai medici 

• Standardizza l’approccio al trauma in 

ospedale 

• Fornisce metodo e conoscenze validate 

• Permette un linguaggio comune 

• Corrispettivo infermieristico 

– ATNC (Advanced Trauma Nursing Course 

– TNS) 

– TNCC (Trauma Nursing Core Course – 

ENA) 


INFERMIERISTICHE

Cause di morte da trauma 

• 1°picco (secondi, 

minuti): rottura di cuore o 

grossi vasi; lacerazione 

tronco encefalico 

• 2°picco (gloden hour – 

2 ore): emopneumotorace, 

shock 

emorragico, rottura di 

fegato e milza, 

ipossiemia, ematoma 

extradurale 

• 3°picco (giorni, 

settimane): sepsi MODS, 

MOF 

28/04/2011 - II MODULO 



L’approccio sistematico al 

trauma 

1. Preparazione 

2. Triage 

3. Valutazione primaria ABCDE 

4. Rianimazione 

5. Presidi aggiuntivi alla valutazione 

primaria ed alla rianimazione 

6. Valutazione secondaria (valutazione 

testa-piedi completa ed anamnesi) 

7. Presidi aggiuntivi alla valutazione 

secondaria 

8. Monitoraggio e rivalutazione 

continua post rianimatoria 

9. Trattamento definitivo 

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Emergenza Trauma in un DEA 

di II livello 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

Processo assistenziale 

organizzativo per assicurare il 

miglior percorso possibile 

(efficacia e tempi) 



• (fase preospedaliera) 

• Fase intra 

ospedaliera: 

a. Ricevimento 

dispatch telefonico 

b. Prellaertamento 

team + 

radiodiagnostiche 

e strutture 

specialistiche 

c. anticipazione 

Preparazione 


INFERMIERISTICHE

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Il triage del traumatizzato adulto 

secondo la ACS (I) 

Misura i segni vitali ed livello di coscienza Livello 1 

GCS29, o PAS < 90, o RTS < 11, o PTS < 9 

Positività? 

NO 

Valuta l’anatomia 

delle lesioni 



SI’ 

Avvisa Trauma Team 

Trasporta al trauma 

center 

Il triage del traumatizzato adulto secondo la 

ACS (III) 

Valuta il meccanismo del trauma ed i segni di impatto ad alta energia 

-Eiezione dall’auto; 

-Deceduti nello stesso veicolo; 

-Pedone proiettato o arrotato; 

-Incidenti auto ad alta velocità 

(velocità iniziale > 64 Km/h ; 

deformazione veicolo > 50 cm; 

intrusione comparto>30 cm); 

28/04/2011 - II MODULO 

Positività? 

-Tempo estricazione > 20 m’; 

-Cadute > 6 m; 

-Cappottamento 

STEFANO BAMBI NO - SCIENZE 


Livello 3 

-Scontro auto-pedone > 8 Km/h; 

-Incidente moto velocità > 32 Km/h 

o separazione dal mezzo; 

SI’ 

Avvisa CO; 

considera il trasporto 

ad un trauma center 

e la necessità 

di avvisare 

il trauma team 

28/04/2011 - II MODULO 


secondo la ACS (II) 

Valuta l’anatomia 

delle lesioni 

•lembo costale 

•2 o più fratture ossa lunghe segmenti prossimali 

•amputazione sopra polso/caviglia 

•traumi penetranti collo, dorso, arti sopra ginocchio e gomito 

•paralisi di un arto 

•fratture di bacino 

•concomitanza trauma-ustione 

Positività? 

NO 



Se 28/04/2011 vi sono STEFANO BAMBI - SCIENZE 

- II dubbi, MODULO centralizzare! 


SI’ 

Livello 2 

Avvisa Trauma Team 

Trasporta al trauma 

center 


secondo la ACS (IV) 

Età < 5 e > 55 anni 

Gravidanza 

Pazienti immunodepressi 

Malattie cardiache o respiratorie 

Diabete insulinodipendente, cirrosi obesità patologica, coagulopatia 

Positività? 

SI’ 

Livello 4 

Avvisa CO; 

considera il trasporto 

ad un trauma center e 

la necessità di avvisare 

il trauma team

Revised Trauma Score 

• Revisione del vecchio Trauma Score 

di Champion-Sacco 

• 3 parametri: GCS, FR, PAS 

• Alto valore prognostico negativo 

• Maggior affidabilità se eseguito alla 

prima valutazione del paziente (sul 

terreno) 

• Trauma maggiore se RTS < 11: criterio 

fisiologico di centralizzazione 

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74.21% 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0 



Esiti dei traumi centralizzati per criterio clinico 

e dinamico a confronto: casistica del DEA 

AOU Careggi dal 01/01/2004 al 31/12/2005 

98 

282 

559 


28/04/2011 OR 30.35; - II MODULO IC95% 21.09918147 INFERMIERISTICHE 

– 43.65684374; Chi Quadro 447.46, p89 10-29 4 

9-12 76-89 >29 3 

6-8 50-75 6-9 2 

4-5 1-49 1-5 1 

3 0 0 0 

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 Pas + 0.2908 FR 

RTS (calcolo semplificato) : valore GCS + valore Pas + valore FR 

Trauma maggiore: RTS ≤ 10 


28/04/2011 - II MODULO 


28/04/2011 - II MODULO 



Triage nel trauma 

e 

centralizzazione: 

la rete toscana 

Hub & Spoke 

Peris A, Pieralli F. 

Salute e Territorio 

2011

28/04/2011 - II MODULO 



Criteri clinici 

per la 

centralizzazione 

di un trauma da 

un centro spoke 

a un centro hub 

Peris A, Pieralli F. 

Salute e Territorio 

2011 

Popolazioni ad alto rischio per 

traumi misconosciuti (III) 

• Abuso di droghe 

– Simili problemi all’abuso di alcol nel 

raccogliere storia ed esame fisico 

– In aggiunta spesso mancata ammissione di 

uso di droghe per paura di conseguenze 

legali 

– Problemi specifici legati agli effetti delle 

singole sostanze 

• Cocaina e anfetamina → tachicardia, difficoltà da 

rilievo segni di shock 

• Ketamina → possibile dimenticanza o incapacità 

a riferire il trauma 

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STEFANO BAMBI Shoenberger - SCIENZE et al Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1145–1163 



traumi misconosciuti (I) 

• Traumi misconosciuti o diagnosticati in 

ritardo possono esitare in dolore evitabile, 

morbidità e mortalità 

• Abuso di alcool 

– Una metanalisi ha rilevato la presenza di 

intossicazioni acute da alcol nel 31% di tutte le 

28/04/2011 - II MODULO 

morti da lesioni non intenzionali e non incidenti 

Smith et al. Ann Emerg Med 1999;33:699–701. 

stradali 

– Lesioni nei traumi con intossicazioni sono più 

gravi e risultano in maggior mortalità, 

probabilmente anche perchè associate a 


• Alcolismo cronico, INFERMIERISTICHE coagulopatie, atrofia corticale, 

Shoenberger et al Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1145–1163 

frequenti cadute, e scarse riserve fisiologiche 

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traumi misconosciuti (IV) 

• Anziani 

– Ogni anno negli USA 1/3 degli adulti >65 aa 

va incontro a caduta 

– Le cadute sono la principale causa di morte 

tra le persone > 65 anni 

– Cause di cadute nell’anziano 

• Muscoloscheletriche 

• Neurologiche 

• Cardiovascolari 

– Lesioni da caduta favorite da 

• Osteoporosi 

• Anticoagulanti 

STEFANO BAMBI Shoenberger - SCIENZE et al Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1145–1163 

INFERMIERISTICHE

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traumi misconosciuti (V) 

• Anziani Shoenberger et al Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1145–1163 

– Rischio di minimizzare il trauma 

– Dal soggetto per paura di perdita di indipendenza 

– Da astanti o caregiver (se pz con cognitivo deteriorato) 

– Ridotta risposta tachicardica allo stress 

• Utilizzo di beta-bloccanti, calcio antagonisti, altri 

antipertensivi 

– Progressivo deterioramento nelle funzioni 

neurologiche 

• Difficile rilievo di nuove lesioni all’esame neurologico, 

specialmente se si considerano lesioni craniche o 

spinali 

• Anche per lesioni addominali 

– Su 883 traumi >70 aa, mortalità 9.3% su 568 pz 

con ISS

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Accoglienza 

• Valutazione immediata A,B,C,D: 

- Assegnazione del codice di priorità 

ROSSO. 

• Gestione delle informazioni: 

- descrizione dello scenario, 

- Identificazione dei presenti, 

- Condizioni iniziali, 

- Interventi praticati. 



Disposizione degli 

infermieri in stanza 

rossa: così… 

Circulation / Exposure 

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Airways 

Breathing 

Disability 

Criteri generali di trattamento 

•Raggiungimento precoce dei target rianimatori 

•Esecuzione diagnostica completa secondo le priorità 

•Trattamento chirurgico precoce ed il più possibile completo 

•Trasferimento precoce verso l’ambito di cura definitivo 

Fattore tempo 

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28/04/2011 - II MODULO 

Diagnosi 



…O così! 



Stabilizzazione

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Valutazione primaria – Primary 

Survey 

• Rapida valutazione e trattamento delle 

condizioni immediatamente pericolose 

per la vita 

• Approccio ABCDE secondo priorità 

• (In realtà) simultaneità delle 

valutazioni e dei trattamenti 

Danno primario: indotto dall’energia del trauma sui tessuti 

Danno secondario: ipossiemia, ipercapnia, ipotensione, 

ipotermia, coagulopatie 



Gestione vie aeree e rachide 

cervicale 

Trasferimento del traumatizzato dalla barella al letto 

Protezione del rachide 

Valutazione pervietà delle viee aeree 

Aspirazione 

Competenze clinico assistenziali 

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A – Airways and C – spine 

• Immobilizzazione rachide cervicale 

(allineamento testa-collo-tronco) 

• AVPU 

• Chin lift e jaw thrust 

• Cannula faringea (nasofaringea) 

• Intubazione orotracheale 

• (Cricotiroidotomia? Fibroscopio?) 

• Ossigeno ad alte FiO2 (90% - 100%) 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



Gestione vie aeree 

Protezione delle vie aeree 

Misura e sostegno della funzione respiratoria 

SpO2 > 90% 

Garantire adeguata ventilazione ed 

ossigenazione 

OPACS 

Misura a sostegno di deterioramento neurologico 

(GCS≤12) 

IOT 

Presidi alternativi, cricotiroidotomia 

Competenze avanzate e collaborative 


INFERMIERISTICHE

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A proposito di immobilizzazione 

spinale (I) 

• Indicazioni 

– Se storia incerta o inadeguata è opportuno 

prendere precauzioni, specialmente se 

presenti segni o sintomi attribuibili a lesioni 

spinali, o se il paziente è incosciente o incapace 

di comunicare 

– In genere le lesioni da arma bianca non 

richiedono immobilizzazione spinale 

– Le lesioni da arma da fuoco che hanno 

attraversato la colonna possono produrre lesioni 

instabili Guidelines for e initial quindi management dovrebbero and assessment of spinal injury esser istituite in pz 

28/04/2011 - II MODULO 

British Trauma Society, 2002. Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) 405–425 

a rischio 




spinale (IV) 

• Log rolling 

– 4 + 1 persone 

– Essenziale per la valutazione 

– Limitarne il numero al minimo 

• Slide per trasferimento 

– Patslide 

– Maxislide 

• Se il collo non è inizialmente in posizione 

neutra 

– Allineamento dolcemente se incosciente 

– Se cosciente favorire l’allineamento spontaneo; se dolore 

fermare il rachide nella posizione di partenza 

– se deformità precedenti (es. spondilosi anchilosante): 

cautela su riallineamento 


Guidelines for initial management and assessment of spinal injury 


British Trauma Society, 2002. Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) 405–425 

A proposito di 

immobilizzazione spinale (III) 

• Asse spinale 

– Utile per estricazione e trasporto 

– Utilizzo di strappi 

– All’arrivo in ospedale, rimozione precoce: 

ingiustificabili tempi di permanenza sull’asse 

> 1 ora dal momento dell’evento 

– Possibile trasferimento anche mediante 

materassino a depressione o cucchiaio 

• Barella o letto solido, e ribaltabile (testa in 

basso) 

– In ED 

– Mantenimento di collare e supporti per la 

testa riapplicati 


28/04/2011 - II MODULO Guidelines for initial management and assessment of spinal injury 

British Trauma Society, 2002. INFERMIERISTICHE 

Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) 405–425 

28/04/2011 - II MODULO 


spinale (V) 

• Pz agitato, non collaborante 

Guidelines for initial management and 

assessment of spinal injury 

British Trauma Society, 2002. Injury, Int. J. 

Care Injured 34 (2003) 405–425 

– Contenzioni → aumentano il rischio di lesione 

ulteriore 

– Inizialmente utile abbandonare immobilizzazione 

manuale e dispositivi, lasciando libero di 

muoversi il pz senza ostacoli 

– Valutazione individuale, approccio diplomatico 

– Eventuale sedazione e rapid sequence intubation 

• Gestione del vomito con vie aeree aeree 

naturali 

– Rapido trendelemburg della barella e aspirazione 

cavo orale con cannula di largo calibro (opzione 

preferita) 

– In alternativa, posizione laterale 

• Se asse spinale completamente assicurata con strappi 


e cunei INFERMIERISTICHE 

• Materasso a depressione 

Perry et al Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, 875—896


immobilizzazione spinale (VI) 

• Intubazione, se necessaria 

– Rapid sequence intubation 

– In line stabilization del c-spine 

– Utilizzo di Gum Elastic Bougie, per minimo 

movimento cervicale e visualizzazione 

limitata del laringe 

• Trasferimento secondario 

– Ideale materasso a depressione 

– Asse spinale solo se brevissimi tragitti 

– Utilizzo di pad e riempitivi per mantenere in 

asse testa, collo e tronco 


28/04/2011 - II MODULO Guidelines for initial management and assessment of spinal injury 

British Trauma Society, 2002. INFERMIERISTICHE 

Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) 405–425 

Immobilizzazione spinale: altri punti di 

vista (I) 

• Ulcere da pressione correlate a uso 

prolungato di collari cervicali rigidi fino al 55% 

Brownlee A Australasian Emergency Nursing Journal (2005) 8, 79—83 

dei traumi 

• Possibile aumento della PIC per ostruzione a 

deflusso venoso nei traumi cranici, ed 

ischemia secondaria 

• Linee guida EAST 2000 per gestione 

clearence di C-spine in accordo coi criteri 

NEXUS 

– Rx e TC richieste solo in caso mancata 

compresenza dei seguenti elementi e/o 

incertezza 

• Normale stato di veglia e orientamento 

• Non evidenza di droghe o alcol 

• Assenza di STEFANO dolore BAMBI distraente - SCIENZE 


• Assenza di dolore cervicale alla palpazione sulla linea 

28/04/2011 - II MODULO 


immobilizzazione spinale (VII) 

• C-spine clearence 

– Criteri clinici utili in pz 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

• Pienamente svegli e orientati 

• Senza trauma cranico 

• Senza droghe o alcool 

• Senza dolore al collo 

• Senza rilievi anormali neurologici 

• Senza significativo dolore distraente da lesione in 

regione corporea separata 

– Se presenti criteri, e all’esame assente lividi, 

deformità, dolore, o dolore alla palpazione e 

assenza di dolore alla mobilizzazione attiva del 

collo, allora c-spine lesione esclusa 

• Il meccanismo lesionale di impatto a alta energia da 

solo non impone Rx 



Guidelines for initial management and assessment of 

spinal injury 

British Trauma Society, 2002. Injury, Int. J. Care Injured 34 

(2003) 405–425 

Immobilizzazione spinale: altri 

punti di vista (II) 

• Se il cervical clearence non viene 

completato in 4 ore è consigliabile 

passare ad un collare Philadelphia 

• Monitoraggio punti di pressione 

• ATLS raccomanda timing max 2 ore per 

rimuovere l’asse spinale 

– Rimozione asse spinale durante secondary 

survey, uso nella secondary survey 

– Nel pz sveglio e orientato la lesione della 

colonna toracolombare deve esser esclusa 

con la clinica 

• Dolore o dolore alla palpazione sulla linea 

mediana 

• Se pz con alterazione di coscienza o dolore, Rx 

e/o TC 



Brownlee A Australasian Emergency Nursing Journal (2005) 8, 79—83

Immobilizzazione spinale: altri 

punti di vista (III) 

• Aspirazione 

– In passato girare il pz con l’asse spinale era 

raccomandato 

– Adesso log roll più appropriato + aspirazione 

cavo orale 

• Compromissione respiratoria 

– Aumento sforzo respiratorio 

– Riduzione dell’espansione toracica 

• Dolore iatrogenico 

– Dopo circa 30 m’ 

• Ulcere da pressione 

– Pressione di interfaccia 35 mmHg per 2 ore, 

o 60 mmHg per 1 ora 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



Brownlee A Australasian Emergency Nursing Journal (2005) 8, 79—83 

Aggiornamento nella gestione 

delle vie aeree (IV) 

• Manovre anteriori del collo durante 

intubazione 

– 2 tipi 

• BURP 

• OELM (Optimal External Laryngeal Manipulation) 

– Entrambi migliorano la visuale laringea, ma la 

OELM è migliore della BURP 

• La manovra di Sellick può rendere più 

difficile l’intubazione: se impedisce l’IT, 

rilasciare o rimuovere la pressione 

• Il ruolo dei mandrini introduttori dei tubi 

– Gum Elastic Bougie 



McGill J. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 603–622 


delle vie aeree (III) 

• Maggior sublussazione su c-spine 

instabile con la ventilazione in maschera, 

chin lift, e jaw thrust, rispetto 

all’intubazione stessa 

• Concetto di vera posizione neutra del 

rachide cervicale nell’adulto 

– Posizione dritta con sguardo avanti (Schriger et al); 

raggiungibile da supino con spessore di 4 cm sotto 

l’occipite 

– Elevazione dell’occipite di almeno 2 cm (De Lorenzo) 

– Quindi il pz su asse spinale non è in posizione neutra ?! 

– Nel pz obeso su asse spinale → posizione in 

iperestensione per strati spessi (individualizzazione 

dell’elevazione STEFANO del capo, BAMBI - SCIENZE anche nell’anziano con 


McGill J. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 603–622 

preesistenti deformità lordotiche) 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 


delle vie aeree (V) 



McGill J. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 603–622

28/04/2011 - II MODULO 

Aspirazione faringea con cannula di 

Yankeur 

ERC/IRC STEFANO Advanced BAMBI -Life SCIENZE Support. 2006, Masson, 2°ed 


Stabilizzazione manuale del rachide 

28/04/2011 - II MODULO 



Stabilizzazione manuale del rachide durante IT in 

sospetto di lesione C-Spine 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



BURP 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

Gum elastic bougie (GEB) 



Cricotirotomia con 

agocannula 



Tubi con aspirazione sottoglottica: 

perché non usarli da subito? 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



Presidi alternativi per la 

gestione delle vie aeree 

ERC/IRC Advanced Life Support. 

2006, Masson, 2°ed 


INFERMIERISTICHE

O – osserva 

P – palpa EGA prima possibile 

A – ausculta 

C – contra la frequenza respiratoria 

S – saturimetria periferica 

28/04/2011 - II MODULO 

B - Breathing 

• Rilevazione precoce di pnx iperteso 

• Volet costale 

• Emotorace massivo 

• Ipossiemia 

• ipercapnia 

28/04/2011 - II MODULO 



B - Breathing 



Drenaggio toracico 

Ventilazione manuale 

Ventilazione meccanica 

28/04/2011 - II MODULO 

Respirazione 

Garantire adeguata ventilazione ed ossigenazione 

VAM alta Fi O2 

PIP e PEEP 

Capnometria / EGA 

Adeguamento parametri di ventilazione (Normocapnia) 

Sonda naso gastrica (indicazioni !) 

Competenze tecniche e tecnologiche 

Schallom28/04/2011 et al. Heart - II Lung MODULO 2007;36:188 –194. 



L’ossimetria del polso con 

sensore frontale 

Quale ruolo nei 

pz ipoperfusi? 


INFERMIERISTICHE

C – Circulation (I) 

• Controllo dei foci emorragici esterni 

• Controllo stato di coscienza, colorito 

cutaneo, polso radiale, FC 

• Monitoraggio ECG, pressione arteriosa 

(dapprima non invasiva) 

• 2 LVP Ø 16-14 G (rapidamente, altrimenti 

CVC multilume o introduttore, o catetere 

ad alto flusso): esami ematici + prova 

crociata 

Ricorda: PV apparentemente normali in condizioni 

fisiologiche o terapeutiche particolari, 

possono mascherare un’emorragia sottostante 


28/04/2011 - II MODULO (età estreme, pmk, uso di β- bloccanti, atleti...) 


28/04/2011 - II MODULO 

La reinfusione 

• Con cristalloidi rapporto con le perdite 

stimate (3:1) 

• Con colloidi (1:1) 

• Le novità (I): Amidi (Voluven) 

• Le novità (II): La soluzione salina 

ipertonica 

• Trasfusione di sangue ed emoderivati 

(plasma) 

• Negli stati di coagulopatia: Novosen 

(fattore VII a) 

Tutte le infusioni devono essere riscaldate 



Classi dello 

Shock 

ipovolemic 

o 

ATLS/ACS 



Risposta clinica all’espansione volemica iniziale 

(ATLS) 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

Circolazione 

Assicurare perfusione e Possibilità di 

infusione 

Prevenzione dell’ipotermia 

Misurazione PAS e FC 

Reperimento 2 accessi venosi periferici 

Infusione cristalloidi/colloidi (500 ml in 10’) 

riscaldati 

Competenze cliniche e tecniche 

28/04/2011 - II MODULO 



Le amine 

• Utili se i parametri emodinamici 

rimangono insoddisfacenti per il target 

clinico a fronte di adeguato reintegro 

volemico 

• Utili per sostenere il circolo in 

concomitanza di sedazione e analgesia 

con effetti ipotensivi 



*Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With Hypotension and Severe Traumatic Brain 

Injury A Randomized Controlled Trial D. James Cooper et al.JAMA. 2004;291:1350-1357. 

Circolazione 

Garantire adeguata perfusione 

Rimpiazzo volemico 

(Colloidi vs cristalloidi vs sol ipertoniche*) 

Emoderivati 

Controllo polsi periferici 

Prelievi ematici 

Cannula arteriosa/ IBP 

Cateterismo vescicale (indicazioni !) 

ECG 12 Derivazioni 

Competenze cliniche e tecniche 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



Target pressori su tipologia di 


• trauma penetrante PAS 70 mm/Hg : a garanzia di 

sufficiente perfusione cerebrale in attesa di rapida 

emostasi chirurgica 

• trauma chiuso PAS 90mm/Hg: garanzia di 

perfusione cerebrale e dei parenchimi nobili, in 

attesa di conferma diagnostica di trauma 

emorragico interno, che comunque ha 

frequentemente una certa autolimitazione delle 

perdite in fase acuta 

• trauma cranico PAS 110-120mm/Hg: l’obiettivo 

per garantire una buona pressione di perfusione 

cerebrale è mantenere una pressione arteriosa 

media > 90 mmHg PTC – IRC 2007 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma e shock (I) 

Senza riguardo circa il meccanismo lesionale 

l’emorragia è la prima causa di morte a seguito di 


50% delle morti da trauma nelle prime 24 ore 

Ipotensione indotta da emorragia → predittiva per 

quota > 50% di mortalità 

Le classi dello shock ipovolemico sono derivate da 

opinione degli esperti → non necessariamente 

applicabili ad ogni individuo (variabilità nella 

fisiologia) 

Il rapporto tra ipotensione ed ipoperfusione 

Ipotensione rappresenta shock scompensato 

Definizione arbitraria tradizionale di ipotensione → Pas 

< 90 mmHg 

Possibile nuovo cut off → Pas < 109 alla 

presentazione iniziale 

Range di presentazione STEFANO BAMBI - SCIENZE di Pas tra 91 e 109 mmHg → 


aumento di mortalità se comparati Cocchi et al Emerg con Med pz Clincon N Am 25 Pas (2007) > 623–642 109 

mmHg alla presentazione (studio retrospettivo) 

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma e shock (VII) 

Gestione shock emorragico 

Rianimazione volemica 

Dibattito su cristalloidi, colloidi e soluzioni ipertoniche 

Endpoint rianimatori 

Non esiste la misurazione esatta della perfusione 

Indicatori di perfusione 

Metabolici ( HCO3, BE, acidosi lattica) 

Indicatori dall’esame fisico (cute fredda, sudaticcia…) 

Diuresi 

FC e PA 

Dopo aver ristabilito i valori di FC e PA desiderati è 

opportuno valutare altri parametri di perfusione 

PVC → raramente necessaria nelle prime fasi, 

talvolta fuorviante 

Valori iniziali molto alti → possibile tamponamento 

pericardico o pnx tensivo 



Cocchi et al Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 623–642 

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma e shock (V) 

Gestione shock emorragico 

A, B, C 

FAST (Focus Assessment Sonography for 

Trauma) 

Finestre: periepatica, perisplenica, sovrapubica, 

pericardica 

Sensibilità e specificità dipendenti da esperienza 

dell’operatore, ed in genere tra 87% e 100% in non radiologi 

Progressivo disuso del lavaggio peritoneale 

diagnostico 

Strategie rianimatorie 

Delayed fluid resuscitation nei pz con traumi 

penetranti 


Concetto di underesuscitation, INFERMIERISTICHE favorire la coagulazione, e 


“autoresuscitation” 

Trauma e shock (VIII) 

Endpoint rianimatori 

Diuresi → talvolta nelle prime fasi di ipoperfusione la 

diuresi può rimanere adeguata 

Lattati 

In alcuni casi ipoperfusione significativa non associata a 

aumento di lattati 

In altri casi elevati lattati in assenza di ipoperfusione 

Epilessia 

Distress respiratorio severo 

Farmaci 

Deficit tiamina 

Intossicazione da CO, da cianuro 

Chetoacidosi diabetica 

BE 

Alcuni casi presenza di deficit di basi ma non di 

ipoperfusione 

Insufficienza renale, BPCO, o acidosi non da ipoperfusione 


Raccomandato INFERMIERISTICHE utilizzo di lattati + deficit BE, 


associando a valutazione complessiva il pz 

28/04/2011 - II MODULO

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma e shock (IX) 

Sangue ed emoderivati 

GRC gold standard nella rianimazione del pz 

con emorragia attiva 

Alcuni autori suggeriscono trasfusione dopo 

2 L di cristalloidi senza aver ottenuto stabilità 

emodinamica 

Plasma fresco congelato, piastrine e 

fibrinogeno concentrato o crioprecipitato 

Fattore VIIa per la coagulopatia – case 

reports 


Agenti fibrinolitici per coagulopatia da trauma 

28/04/2011 - II MODULO 



Esame neurologico 

Valutazione neurologica di riferimento 

Valutazione neurologica di riferimento 

GCS 

GCS 

Reattività pupillare 

Reattività pupillare 

Monitoraggio neurologico 

Monitoraggio neurologico 

Valutazione dolore 

Valutazione 

Sospensione 

dolore 

temporanea sedazione / curarizzazione 

Sospensione temporanea sedazione / curarizzazione 

« finestra » periodica 

« 

analgesia 

finestra » periodica 

analgesia Competenze cliniche 



D - disability 

• Valutazione neurologica: GCS + 

dimensioni e fotoreattività pupillare 

• Subito all’ingresso per avere un 

riferimento base 

• Poi ad intervalli frequenti per 

identificazione precoce di aggravamento 

(es. intervallo lucido nell’ematoma 

peridurale acuto) 

• Valutazione indicatori di dolore acuto e 

sedazione 

Possibili errori valutativi indotti da: colliri cicloplegici, cataratte, 

etilismo acuto, esiti neurologici pregressi, sedazione in corso o 

recente ma non documentata 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



E – exposure 

• Scoprire il paziente 

completamente e ricoprirlo 

non appena valutato 

• Mantenere 

l’immobilizzazione spinale 

(ricorda il limite delle 2 ore 

previste dalle linee guida 

ATLS) 

• Misurare la temperatura 

corporea (possibilmente 

centrale); TC timpanica 

• Sistemi di riscaldamento 

attivo e passivo per 

prevenzione dell’ipotermia 


INFERMIERISTICHE

Diagnostica radiologica in sala 

emergenza 

• Rx rachide cervicale in proiezione anteroposteriore 

e latero-laterale 

• Rx del torace in antero-posteriore 

• Rx del bacino in antero-posteriore 

• Ecografia FAST (Focused Assessment with 

Sonography for Trauma) 

28/04/2011 - II MODULO 



Sospetto di quadri lesionali sulla base della 

dinamica degli eventi (tratto da ATLS) 

Meccanismo di lesione Quadro lesionale sospetto 

Impatto frontale: 

• piantone dello sterzo piegato 

• pressione delle ginocchia, cruscotto 

• rottura a centro 

• frattura della colonna cervicale 

• lembo mobile toracico anteriore 

• contusione miocardia 

• pneumotorace 

• rottura traumatica dell’aorta 

• rottura di fegato o milza 

• frattura posteriore/dislocazione anca, ginocchio 

Impatto laterale, automobile • distorsione controlaterale del rachide cervicale 

• frattura del rachide cervicale 

• lembo mobile toracico controlaterale 

• pneumotorace 


• rottura diaframmatica 

• rottura di milza, fegato, reni, a seconda del lato d’impatto 

• frattura della pelvi o acetabolo 

Impatto posteriore, collisione automobili • lesione alla colonna cervicale 

• lesione ai tessuti molli del collo 

Eiezione, veicolo • preclusione della previsione razionale di quadri lesionali precisi, 

l’eiezione produce alto rischio di produzione di tutte le tipologie 

di lesioni 

• mortalità significativamente aumentata 

Motoveicolo – pedone • trauma cranico 


• lesioni ai visceri addominali 

STEFANO • BAMBI fratture - alle SCIENZE estremità inferiori/pelvi 


Secondary Survey 

• Storia clinica: anamesi/AMPLE 

(Allergie, Terapie, Malattie pregresse, 

Ultimo pasto, Evento-Dinamica) 

• Esame obiettivo testa-piedi 

Ricorda il log-roll !!! 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



Esame obiettivo testa-piedi 

• Dove? 

- testa e faccia: 

- collo 

- torace 

- addome e fianchi 

- pelvi e perineo 

- estremità 

• Ricercando cosa? 

- Ferite 

- Ecchimosi 

- Deformità/avvalla-menti 

- Fratture (esposte) 

- Stato neurovascolare 

- Distensione 

- Asimmetrie 

- Enfisema sottocutaneo 

- Deficit neurologici 

- Priapismo 

.... 

Re-immobilizza il paziente al termine 

della valutazione secondaria, e 

STEFANO BAMBI ricoprilo! 

- SCIENZE 

INFERMIERISTICHE

Fratture 

• Controlla lo stato 

neurovascolare 

dell’arto 

• Lavaggio con SF se 

frattura esposta 

• Antibiosi precoce (+ 

profilassi antitetanica) 

• steccobenda a 

depressione in 

particolare se arto 

deformato 

• Controllo stato 

neurovascolare dopo 

splinting 

28/04/2011 - II MODULO 



Diagnostica strumentale più 

comune in radiologia 

Stima delle perdite ematiche associate 

a fratture nei diversi distretti corporei 

frattura perdite ematiche 

pelvica 1000 – 2000 cc 

femore 500 – 1000 cc (fino a 1500 cc) 

tibia 250 – 500 cc 

perone 250 – 500 cc 

osso piccolo 125 – 250 cc 

Ematoma di ∅ circa 8 cm 500 cc 



Priorità di trattamento del 

politraumatizzato 

Interventi terapeutici Tipologia di lesione (in Terapia 

• tomografia computerizzata encefalo 

1 - immediati, salvavita, 

ordine di priorità) 

di emergenza, lesioni 

rianimazione 

(estesa a C1-C2) 

contemporanei alla primary 

survey 

immediatamente pericolose 

per la vita 

• tomografia computerizzata del 

2 - immediati, con indagini 

diagnostiche minime o non 

emopericardio 

emorragie esterne 

pericardiocentesi 

emostasi chirurgica 

passaggio cervico-toracico (C6-T1) 

necessarie 

ferite penetranti mediastiniche, 

dei grossi vasi o 

toracotomia immediata 

• tomografia computerizzata toracica 

• tomografia computerizzata addominale 

3 - d’urgenza, con indagini 

diagnostiche di vario livello 

broncopolmonari 

ferite addominali penetranti 

shock emorragico da 

emoperitoneo 

emotorace 

laparotomia immediata 

laparotomia 

toracotomia 

• Rx colonna vertebrale toraco-lombare 

lesione vasale mediastinica 

ematoma retroperitoneale con 

toracotomia 

• Rx estremità 

TC total body. Trend e 

angiografia: 

ecocardiogramma transesofageo 

laringoscopia/broncoscopia 

endoscopia digestiva (effettuabile in sala antishock) 

uretrografia retrograda 

lesione di organi/vasi 

lesioni intracraniche espansive 

shock emorragico modesto e 

controllabile 

lesioni vertebro-midollari 

lesione a visceri in assenza di 

intervento chirurgico 

craniotomia decompressiva 

toracotomia o laparotomia 

decompressione e stabilizzazione 

osservazione, 

dibattito…. 

28/04/2011 - II MODULO 

urografia endovenosa 



STEFANO shock BAMBI - SCIENZE 

lesioni INFERMIERISTICHE 

scheletriche 

toracotomia/laparotomia 

riduzione/osteosintesi

E se nel 

frattempo... 

(“per 

caso”) 

fossero già 

passati 120 

minuti... 

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 



Ricordati 

di 

rimuovere 

l’asse!!! 

Management Infermieristico 

DOCUMENTAZIONE 

INFERMIERISTICA 

• Integrata / integrabile 

• Tutela professionale 

• Verifica qualità processo 



28/04/2011 - II MODULO 

Assicurare la continuità in 

DEA 

• Documentazione 

• Attività di formazione integrata 

• Revisione dei casi 

28/04/2011 - II MODULO 



Verso un’adeguata raccolta dati 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 


CUSTODIA VALORI 

• Conservare qualsiasi effetto personale, 

anche se danneggiato 

• isolare beni e valori in appositi 

contenitori 

• compilare la nota valori 

• consegnare gli effetti personali dopo 

aver registrato l’identità del familiare 



Gestione dei familiari 

• Assicurare la presenza dei familiari 

• Garantire una prima informazione 

fin dal momento dell’arrivo in DEA 

• Assicurare un periodico passaggio 

di informazioni (mandato 

deontologico) 

28/04/2011 - II MODULO 



Competenze relazionali 

28/04/2011 - II MODULO 

• Garantire informazioni sul quadro 

clinico globale prima dell’inizio del 

percorso diagnostico 28/04/2011 - II MODULO 

Operatori e familiari 

Relazione e 

comunicazione tra 

operatori sanitari e 

familiari 



“Family Presence”: una sfida per 

tutto il team (I) 

2007 


INFERMIERISTICHE

“Family Presence”: una sfida per 

tutto il team (II) 

2007 

28/04/2011 - II MODULO 



Swartz International 

Journal of trauma 

Nursing2002;8(3):84- 

95 

Problemi emergenti: il pz obeso 

(I) 

• Persone obese: 

possibili individui 

con disabilità 

• Pregiudizio 

culturale 

– Talvolta oggetto di 

scherno/denigrazio 

ne in ambito 

sanitario 

• Obesità morbosa: 

riferita a persone la 

cui stazza limita la 

salute, mobilità e 

accesso a posti e 

servizi che 

sarebbero altrimenti 

28/04/2011 - II MODULO 


28/04/2011 - II MODULO 

Tarnowski AENJ 2000; 3 (2): 13-18 disponibili 28/04/2011 - II MODULO 



FAMILY PRESENCE 

I Vincoli 

• Operatore dedicato 

• Struttura appropriata 

• Protocollo multidisciplinare 



Problemi emergenti: il pz 

obeso (II) 

• Difficoltà nei trasferimenti per procedure e diagnostica 

– Utilizzo dei letti piuttosto che barelle 

• Lesioni cutanee facilitate 

Tarnowski AENJ 2000; 3 (2): 13-18 

• Alterazione della farmacocinetica 

– Solubilità del farmaco 

• Lipofilici 

• Idrofilici 

• Problemi cardiopolmonari 

– Aumentato rischio di complicazioni respiratorie 

– Alterazione della meccanica respiratoria 

– OHS, SAS 

– Monitoraggio spo2 precoce 

– Ridotta soglia per l’intubazione e MV 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

Problemi emergenti: il pz obeso 

(III) 

• Aumento del rischio di TVP 

• Alterazioni della dinamica del trauma per differenze 

nella composizione e nella taglia corporea 

– Maggior incidenza di fratture costali, pelviche e delle estremità e 

contusioni polmonari e minor incidenza di trauma cranico ed 

epatico in pz obesi in traumi da auto senza riguardo la posizione 

occupata rispetto a pz non obesi 

– Difficoltà possibili nell’individuare lesioni cliniche primarie come 

lembo mobile e contusione miocardica per la difficoltà 

dell’assessment 

• Possibili problemi con il limite di peso in TC 

• Riduzione dell’imaging per lo spessore dei tessuti 

molli da superare (Rx, ecografia) 

• Possibile difficoltà nell’eseguire angiografia per 

limiti di peso del lettino 



Boulange et al Journal of Trauma, 33,228-232. 

Tarnowski AENJ 2000; 3 (2): 13-18 

Qualità nella struttura, nei processi e nel team: dagli indicatori di 

performance agli audit filters 

28/04/2011 - II MODULO 

TRAUMA CENTER 



28/04/2011 - II MODULO 

Continuità assistenziale 

• Sia nel percorso d’emergenza 

• Ma anche in quello post critico 

• Centralizzare (SOD dedicate) 

anche gli esiti minori 

Trauma 

center: 

modello 

americano 

28/04/2011 - II MODULO 




INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma center americano di I°livello 



Il trauma team 



28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

Il trauma team 



L’importanza del passaggio di 

informazioni tra il team extra e 

intraospedaliero 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma center & punti di debolezza 



La necessità di indicatori 

• To assist institutional QI programs, the 

ACS Committee on Trauma specifies 

audit filters that identify trauma 

patients who may be worthy of peer 

review, because their process of care 

or outcomes differ from established 

norms 

American College of Surgeons Committee on Trauma: 

Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1993. 

Chicago, American College of Surgeons, 1990 and1993 

Copes WS, Staz CF, Konvolinka CW, Sacco WJ. American College of Surgeons audit 


28/04/2011 filters: - II MODULO associations 

with patient outcome and resource 


utilization. J Trauma 1995;38(3):432 - 8. 

Perché fare qualità? 

American College of Surgeons Committee on Trauma: 

Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1993. 

Chicago, American College of Surgeons, 1993 

• Quality assurance and, more recently, 

quality improvement (QI) have become 

important tools in industry and medicine. 

The American College of Surgeons (ACS) 

describes an effective QI program as having 

an organizational structure that facilitates 

the QI process; standards of care quality; 

and processes for monitoring compliance, 

establishing peer review, implementing 

corrective actions, and reevaluating their 

effects. 

Copes WS, Staz CF, Konvolinka CW, Sacco WJ. American College of Surgeons audit filters: 


28/04/2011 associations 

- II MODULO 

with patient outcome and resource 


utilization. J Trauma 1995;38(3):432 - 8. 

Trauma audit filters 

Table 1. ACS audit filters: 1990 optimal care document. 


28/04/2011 - II MODULO From: Copes: J Trauma, Volume 38(3).March 1995.432-438 

INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

Ebm & Qualità 

TRAUMA PERFORMANCE 

IMPROVEMENT 

• Evoluzione continua del Trauma System 

ottenuta attraverso la revisione dei 

processi di cura usati e degli outcome 

conseguiti 

• Indicatori di Performance 




TRAUMA PERFORMANCE IMPROVEMENT 

Tratt. Sala Emergenza 

Dep. Trauma Liverpool AUS 

Somministrare emotrasfusione 

prima di aver reinfuso 2000 ml 

di fluidi 

GCS < 9 intubazione O.T. 

entro 10' 

Fratture esposte 

stabilizzate < 6h 



Tratt. Sala Emergenza 

ACS 2002 

Non reintubazione dopo 

estubazione volontaria 

Trattamento iniziale di 

una frattura esposta < 8h 



Dep. Trauma Liverpool 

AUS 



ACS 2002 

Intervento sulla scena Intervento sulla scena 

Tempo sulla scena ≤ a 

30' 



Ambulanza sulla scena 

in un tempo < 20' 

Presenza dei dati 

riguardanti la fase 

preospedaliera 



Accertamenti radiologici 


Trauma cranico TAC < 1h 

GCS < 13 TAC entro 4 h 

Accertamenti radiologici 

ACS 2002 

TAC cranio in pz con 

GCS



Trattamento Chirurgico 


Esplorazione chirurgica dei tr. 

penetranti < 1h dall’ arrivo 



Trattamento Chirurgico 

ACS 2002 

Laparotomia entro 1h in trauma 

addominale e PAS

Stelfox et al. Crit Care Med 

2011; 39:846–859) 

Trauma QI 



Trauma QI 




2011; 39:846–859) 


2011; 39:846–859) 

Trauma QI 


Stelfox et al. Crit Care Med INFERMIERISTICHE 

2011; 39:846–859) 

Trauma QI 




2011; 39:846–859)

28/04/2011 - II MODULO 

Trauma QI 



Registro Traumi 


2011; 39:846–859) 

• Il Registro del Trauma consiste nella 

documentazione di in una serie di 

dati che riguardano la gestione del 

paziente traumatizzato 

• La raccolta dei dati, per essere 

efficace, deve rispondere a criteri di 

omogeneità la più estesa ottenibile 



28/04/2011 - II MODULO 

Trauma QI 




Utstein Style 




2011; 39:846–859) 

Fattori relativi alle circostanze di 

produzione delle lesioni 

Tipo di lesione / Severità delle lesioni 

Meccanismo di lesione / Luogo dell’evento 

Fattori relativi al Trauma System 

Intervento territoriale /Appuntamenti 

Temporali 

Trasporto interospedaliero 

Trauma center


Utstein Style 

Fattori relativi alla valutazione e trattamento 

del paziente 

Valutazione del paziente / Trattamento 

Terapia /Complicanze 

Fattori relativi all’Outcome 

Outcome 

Mortalità 

Qualità di vita residua 

28/04/2011 - II MODULO 



L’esempio del South Western 

Sydney Regional Trauma 

Registry 

Indicatori di performance della fase della 

gestione rianimatoria 

MRT intorno all’ospedale di riferimento ≤ 30 

minuti 

Tempo all’ospedale di riferimento SWSAHS ≤ 3 

ore 

Emoderivati somministrati prontamente quando i 

fluidi ev sono stati > 2 litri 

Esplorazione di trauma penetrante ≤ 1 ora 

dall’arrivo in DEA 

Paziente in TC ≤ 1 ora dall’arrivo in DEA 

TC cranio per pazienti con GCS < 13 

GCS < 9 intubati ≤ 10 minuti dall’arrivo in DEA 

South Western Sydney Regional Trauma Registry – trauma 10 year report 1995 

2004. 


28/04/2011 - II MODULO Liverpool Hospital Trauma INFERMIERISTICHE 

Department. NSW – Health 

L’esempio del South Western 

Sydney Regional Trauma 

Registry 

Indicatori di performance preospedalieri 

• decisione corretta di by-passare 

l’ospedale urbano più vicino 

• intubazione pre-ospedaliera con 

GCS

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

Gli Scores clinici nel 

traumatizzato 



Glasgow Coma Scale 

Apertura occhi 

Risposta 

verbale 

Risposta 

motoria 

spontanea 4 

alla voce 3 

al dolore 2 

assente 1 

orientata 5 

confusa 4 

parole inappropriate 3 

suoni incomprensibili 2 

assente 1 

esegue ordini semplici 6 

localizza il dolore 5 

retrae al dolore 4 

flette 3 

estende 2 

assente 

totale 

1 



Score , 

scale e 

triage nel 


28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 






Copes: J Trauma, Volume 38(3).March 

1995.432-438

28/04/2011 - II MODULO 


GCS Pas FR Valore 

assegnato 

13-15 >89 10-29 4 

9-12 76-89 >29 3 

6-8 50-75 6-9 2 

4-5 1-49 1-5 1 

3 0 0 0 

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 Pas + 0.2908 FR 

RTS (calcolo semplificato) : valore GCS + valore Pas + valore FR 

RTS < 11: TRAUMA MAGGIORE 

28/04/2011 - II MODULO 



Abbreviate Injury Severity Scale 

Lesione AIS 

minore 1 

moderata 2 

seria 3 

severa 4 

critica 5 

non contempla la 

sopravvivenza 

6 



28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 

Abbreviate Injury Scale 



Injury Severity Score 


INFERMIERISTICHE

28/04/2011 - II MODULO 

28/04/2011 - II MODULO 


•Ricercare 

•Misurare 



Conclusioni 

•Formazione “Basic” 

•Formazione “Advanced” 

(ATTUABILE) 



Regione 

corporea 

Testa e collo 

Faccia 

Torace 

Addome 

Estremità e 

pelvi 

Esterno 


Descrizione 

lesioni 

AIS Quadrato delle tre 

lesioni più gravi 

ISS>15 traumatizzati gravi 

ISS = o > 16: rischio di mortalità > 20%; criterio di centralizzazione (teorico) 

Il punteggio è variabile tra 0 e 75; se ad una lesione 

viene assegnato il valore di AIS 6 (lesione non 

compatibile con la vita), l’ISS diventa 


28/04/2011 - II MODULO automaticamente di 75. INFERMIERISTICHE 

28/04/2011 - II MODULO 

Domande? 

stebam@hotmail.it 


INFERMIERISTICHE

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