Psicogeriatria 110 SUPP Cop 1 - Città di Torino

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Psicogeriatria 110 SUPP Cop 1 - Città di Torino

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PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

INDICE

PSICOGERIATRIA

Supplemento - Numero 1 - Gennaio/Aprile 2010

EDITORIALE

LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA

DEL PAZIENTE ANZIANO

Marco Trabucchi _____________________________________________________________ pag. 11

DOCUMENTI

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOGERIATRIA E RIABILITAZIONE:

LE RAGIONI DI UN INTERESSE SPECIFICO E DI UN IMPEGNO CONCRETO

PER IL FUTURO

Giuseppe Bellelli, Gruppo di lavoro Sezione Riabilitazione Geriatrica AIP______________ pag. 21

RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI

NEL PAZIENTE ANZIANO: L’ESPERIENZA DELLA REGIONE LIGURIA

Marco Vaggi, Carlo Serrati, Luigi Ferrannini _______________________________________ pag. 24

RELAZIONI 10° CONGRESSO NAZIONALE

LA PSICOTERAPIA NELL’ANZIANO DEPRESSO

Antonio Maria Ferro, Giuseppe Servetto _________________________________________ pag. 36

IL VECCHIO NELLA LETTERATURA MODERNA

Antonio Faeti________________________________________________________________ pag. 44

LA DIAGNOSI IN PSICOGERIATRIA ED IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE:

DALLA GENETICA ALLA CLINICA

Luigi Ferrannini______________________________________________________________ pag. 45

LA NECESSITÀ DEL PATTO TERAPEUTICO CON LE FAMIGLIE

Francesco Scapati ____________________________________________________________ pag. 47

COME LA TERAPIA PUÒ INFLUIRE SULLA QUALITÀ DELLA VITA

DELLA FAMIGLIA E DEL MALATO

Vincenzo Canonico __________________________________________________________ pag. 48

L’APATIA IN RIABILITAZIONE: STUDIO DI PREVALENZA E DI RIABILITAZIONE

Dario Grossi ________________________________________________________________ pag. 49

IL CONTRIBUTO DELLA PSICOLOGIA DELLA SALUTE ALLA RIABILITAZIONE

GERIATRICA: LA VALUTAZIONE DELLE RISORSE PSICOLOGICHE

Giuseppina Majani, Antonio Pierobon ___________________________________________ pag. 50

DEFINIZIONE DEGLI OUTCOME IN PSICOGERIATRIA

Renzo Rozzini _______________________________________________________________ pag. 53

NUOVI ANTIDEPRESSIVI E ANZIANI: PER UN IMPIEGO RAZIONALE

Claudio Vampini _____________________________________________________________ pag. 55

LA SOFFERENZA UMANA È LINEARE? Problemi e sfide nel campo dell’assistenza

Fabrizio Asioli _______________________________________________________________ pag. 71


CEDE IL PASSO, SULLA SPINTA DELLE VERE EMERGENZE SOCIALI, LA “TERZIETÀ” DELL’ERMENEUTICA

MEDICO-LEGALE (ovverossia come i problemi di salute delle persone affette da demenza

costituiscono un “campo di prova” per saggiare la tenuta del nostro sistema di sicurezza sociale)

Fabio Cembrani, Veronica Cembrani ______________________________________________________________________ pag. 76

L’ARTE DELLA CONVERSAZIONE CON LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA

Pietro Vigorelli ________________________________________________________________________________________ pag. 90

LA RIABILITAZIONE DELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA

Marcella Pevere _______________________________________________________________________________________ pag. 94

MALATI DA GIOVANI: CONTINUITÀ E DISCONTINUITÀ DELLE PERSONE E DELLE LORO MALATTIE.

I DISTURBI DI PERSONALITÀ

Luigi Ferrannini _______________________________________________________________________________________ pag. 95

LA SOFFERENZA DEL PAZIENTE NELLE RESIDENZE

Melania Cappuccio ____________________________________________________________________________________ pag. 97

DOLORE DA ASCOLTARE O DA VEDERE: INTERPRETAZIONE SEMPRE DIFFICILE

NELL’ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO

Ermellina Zanetti______________________________________________________________________________________ pag. 99

METODOLOGIE DELLE CURE ANTALGICHE IN RSA

Simone Franzoni _____________________________________________________________________________________ pag. 108

I SENZA DIMORA NELLE AREE METROPOLITANE: CHE C’ENTRA LA PSICOGERIATRIA?

Elvezio Pirfo_________________________________________________________________________________________ pag. 112

ABSTRACTS 10° CONGRESSO NAZIONALE

UTILIZZO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEI PAZIENTI GERIATRICI IN UNA LUNGODEGENZA;

PRIMI RISULTATI DI UNO STUDIO RETROSPETTIVO

Alberani Maurizio ____________________________________________________________________________________ pag. 114

CORRELATI COGNITIVI E NEUROPSICHIATRICI DEI DEFICIT FUNZIONALI IN FASE LIEVE

E PRECLINICA DI DEMENZA

Appollonio Ildebrando Marco, Isella Valeria, Mapelli Cristina, Ferri Francesca, Traficante Debora,

Ferrarese Carlo, Frattola Lodovico _______________________________________________________________________ pag. 115

STATO PSICO-SOCIALE E PROGNOSI DEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

Ballini Elena, Massello Enrico, Caleri Veronica, Mello Anna Maria, Gullo Massimiliano, Tonon Elisabetta,

Cantini Claudia, Bencini Francesca, Simoni David, Cavallini Maria Chiara, Boncinelli Marta, Foderaro Giuseppe

Barboncini Caterina, De Villa Eleonora, Masotti Giulio, Biagini Carlo Adriano, Marchionni Niccolò _________________ pag. 116

I TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI PER LE PATOLOGIE PSICO-GERIATRICHE:

IL PROGETTO “DOLL THERAPY” APPLICATO NEL NUCLEO ALZHEIMER TEMPORANEO (N.A.T.)

Balzarotti Ferdinando, Ponta Ilaria, Saronni Elisa, Sovera Elisa, Tasso Irene, Torlasco Margherita ____________________ pag. 117

CONSAPEVOLEZZA DEL DEFICIT MNESICO E FUNZIONE COGNITIVA IN PAZIENTI

CON MCI AMNESTICO: STUDIO PROSPETTICO

Barbieri MariaPaola, Mazzei Debora, Dessi Barbara, Arnaldi Dario, Brugnolo Andrea, Rizza Elisa,

Ferrara Michela, Famà Francesco, Nobili Flavio, Palummeri Ernesto, Rodriguez Guido ____________________________ pag. 118

DEPRESSIONE ED INTEGRAZIONE DI VITAMINA D NELL’ANZIANO

Belvederi Murri Martino, Buffa Angela, Malavolta Nazzarena, Marcaccio Maria Luisa, Argnani Paola,

Trevisani Fausto, Costanza Giovanna, Boschi Maurizia, Bagnoli Luigi, Zocchi Donato, Iovine Roberto,

Bologna Maria, Corsino Maria Alessandra, Zanetidou Stamatula, Bertakis Klea___________________________________ pag. 119

VECCHIO E SOLO: CONSIDERAZIONI SU DUE STORIE CLINICHE

Boccadamo Annadelia, Matacchieri Bruno, Scapati Francesco ________________________________________________ pag. 120


LA PERDITA DELLA PROTENTIO IN UN ANZIANO MALATO DI CANCRO

Boccadamo Annadelia, Matacchieri Bruno, Scapati Francesco ________________________________________________ pag. 121

EFFICACIA DELLE CURE SUI DISTURBI COMPORTAMENTALI E SULLO STRESS DEL CAREGIVER

IN UNA UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER (UVA)

Boffelli Stefano, Li Bassi Paola, Barbisoni Piera, Ferri Marco, Sleiman Intissar, Travaglini Nicola,

Giordano Alessandro, Mattanza Chiara, Piovani Luara, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco ___________________________ pag. 122

L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO PER L’ACCESSO

AL PAZIENTE DEMENTE

Bonadiman Fabio_____________________________________________________________________________________ pag. 123

LA PALESTRA DELLA MENTE: UN PROGETTO DI RIATTIVAZIONE COGNITIVA

E DI SOCIALIZZAZIONE RIVOLTA A PERSONE AFFETTE DA DEMENZA LIEVE E MODERATA

Boni Stefano, Brunelli Simona, Nanni Rachele _____________________________________________________________ pag. 124

EREDITARIETÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER: COME TRASFERIRE UN’INFORMAZIONE COMPRENSIBILE?

Bosco Massimiliano, Molino Ivana, Fasanaro Angiola Maria __________________________________________________ pag. 126

RUOLO DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER NELLA GESTIONE DI UN CENTRO DIURNO

Bruno Patrizia, Ariano Rosa,Cicchetti Gelsomina, Delfino Mario, Massarelli Gianfranco,Argenzio Filomena___________ pag. 127

LA PSICOEDUCAZIONE COME STRUMENTO DI SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE DEI PAZIENTI

AFFETTI DA DEMENZA

Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,

Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda ____________________ pag. 128

EFFICACIA DI QUETIAPINA NEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE CON MANIFESTAZIONI

PSICOTICHE NELL’ANZIANO

Buccomino Domenico, Drago Gioconda _________________________________________________________________ pag. 129

RICHIESTE DI AIUTO DEI CAREGIVER

Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Calarco Francesco, Trotta Francesco,

Bruno Luigi Carlo, Mastropierro Filomena, Amilcare Marisa, De Santo Maria Pia, Lanza Gerarda ____________________ pag. 130

LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA NELL’ANZIANO DEMENTE REALTÀ O UTOPIA?

ESPERIENZE DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER DEL C.S.M. DI ROGGIANO GRAVINA

Buccomino Domenico, Drago Gioconda, Perri Antonio, Trotta Francesco, Bruno Luigi Carlo ______________________ pag. 131

IL CENTRO DIURNO ALZHEIMER DI PRATO: LA CASA DI NARNALI

Calvani Donatella, Valente Carlo, Mottino Giuseppe, Mitidieri Costanza Antonio, Lundstrom Malin,

Perconti Carmela, Fagorzi Sabrina, Marchetti Sara, Magnolfi Stefano Umberto, Galassi Simonetta ___________________ pag. 132

ADEGUAMENTO DELL’ASSESSMENT NEUROPSICOLOGICO NEGLI INTERVENTI DI ATTIVAZIONE

COGNITIVA PER SOGGETTI CON MILD COGNITIVE IMPAIRMENT E PAZIENTI AFFETTI

DA DEMENZA LIEVE: UNO STUDIO-PILOTA

Cammisuli Davide, Timpano Sportiello Marco, Pinori Francesca, Verdini Caterina________________________________ pag. 133

LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE: DIFFERENZE EPIDEMIOLOGICHE E DISABILITÀ

TRA ANZIANI FRAGILI ACCOLTI IN UN NUCLEO RSA CON RETTA PRIVATA E QUELLI ACCOLTI

IN NUCLEO RSA SECONDO LISTA DI ATTESA

Carabellese Corrado, Appollonio Idelbrando Marco, Spassini William, Trabucchi Marco ___________________________ pag. 134

LE ALLUCINAZIONI NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER E DI PARKINSON:

DIVERSE SFACCETTATURE DI UN UNICO PROBLEMA?

Carotenuto Anna, Grossi Dario, Fasanaro Angiola Maria _____________________________________________________ pag. 135

GIS E TECNICHE DI ANALISI SPAZIALE PER L’OTTIMIZZAZIONE DEI COSTI E DEI SERVIZI

NELLA TELEASSISTENZA DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

Celona Alessandro, Bonanno Lilla, Spadaro Letteria, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido __________________________ pag. 136


CORRELAZIONE TRA DIABETE MELLITO DI TIPO 2°, LIVELLI PLASMATICI DI OMOCISTEINA

E FUNZIONI COGNITIVE IN ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI

Chiarello Antonino, Cucchi Giacomo, Nespoli Chiara, Giulivi Ivana, Gaimarri Barbara, Celi Maria Cristina ___________ pag. 137

ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA DEI PAZIENTI VALUTATI PER ESAME NEUROCOGNITIVO

DALL’AZIENDA SANITARIA LOCALE D.S.M. SERVIZIO DI PSICOLOGIA CLINICA

E DI PSICOTERAPIA DELL’ETÀ ADULTA E DELL’ETÀ EVOLUTIVA DI TARANTO (studio pilota)

Chiloiro Dora, Scapati Francesco, Battaglia Daniela, Cetera Nicola, Zinzi Ettore _________________________________ pag. 138

DISORDINI GRAVI DI TIPO PSICHIATRICO IN CORSO DI DETERIORAMENTO COGNITIVO

E RISPOSTA CLINICA AL TRATTAMENTO CON ANTIPSICOTICI ATIPICI IN STRUTTURE PROTETTE

Chinni Clelia, Leuci Emanuela __________________________________________________________________________ pag. 140

VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA IN PAZIENTI CON MCI

MEDIANTE SPECT CEREBRALE PERFUSIONALE E VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

Chiovino Roberto, Carbonero Claudio, Bertuccio Giovanni, Canavese Giacomo _________________________________ pag. 141

RIABILITAZIONE COGNITIVA IN UN GRUPPO DI PAZIENTI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE

Cianflone Debora, Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele_________________________________________________ pag. 143

ALTERATA DISTRIBUZIONE DELLE CELLULE DENDRITICHE CIRCOLANTI IN PAZIENTI

AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER

Ciaramella Antonio, Vanni Diego, Bizzoni Federica, Salani Francesca, Caltagirone Carlo,

Spalletta Gianfranco, Bossù Paola _______________________________________________________________________ pag. 144

LA PARTECIPAZIONE ALLA RICERCA DEI SOGGETTI INCAPACI AFFETTI DA DEMENZA

È GARANTITA DALLA LEGGE ITALIANA?

Clerici Francesca, Gainotti Sabina, Fusari Imperatori Susanna, Spila-Alegiani Stefania,

Maggiore Laura, Vanacore Nicola, Petrini Carlo, Raschetti Roberto, Mariani Claudio ______________________________ pag. 145

“SOGNI E BISOGNI”: PROGETTO DI PSICOTERAPIA DI GRUPPO IN RSA

Collufio Anna Maria, Zaccari Paolo, Alvarez Ana, Fontanarosa Rosa, Maliardi Michela,

Marsiletti Francesca, Guglielmi Luisa_____________________________________________________________________ pag. 146

L’ASSISTENZA QUOTIDIANA NELLA DEMENZA FRONTALE IN PAZIENTI

CON DISINIBIZIONE O APATIA: IL CARICO ASSISTENZIALE A CONFRONTO

Conchiglia Giovannina, Frantone Caterina, Abitabile Marianna, Vitelli Alessandra,

Canonico Vincenzo, Rengo Franco ______________________________________________________________________ pag. 147

QUADRO NEUROPSICOLOGICO DI UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEGENERAZIONE CORTICOBASALE.

ANALISI RETROSPETTIVA DELL’EVOLUZIONE IN 5 ANNI DI MALATTIA

Cornali Cristina, Badini Ilaria, Franzoni Simone, Cossu Beatrice, Pizzoni Marina, Ranieri Piera,

Bianchetti Angelo, Trabucchi Marco _____________________________________________________________________ pag. 148

STUDIO RISCHIARIL NEL DECADIMENTO VASCOLARE LIEVE (Dati preliminari)

Cotroneo Antonino Maria, Gareri Pietro, Buscati Antonino, Lacava Roberto, Monteleone Francesco,

Maina Ettore, Nicoletti Nicoletta, Fantò Fausto, Putignano Salvatore, Cabodi Sergio ______________________________ pag. 149

SINTOMI DEPRESSIVI E DISABILITÁ IN SOGGETTI ANZIANI OSPEDALIZZATI AFFETTI

DA SCOMPENSO CARDIACO

Cucinotta Despina Maria, Parisi Pina, Mazza Monica, Reitano Francesca, Femia Rosetta, Iaria Miriam,

Cama Giuseppe, Basile Giorgio _________________________________________________________________________ pag. 151

SINDROME DI PENELOPE: SINDROME DA FRAGILITÀ?

D’Amico Ferdinando, Caronzolo Francesco, Crescenti Paola, Natoli Rosaria, Grippa Alessandro ____________________ pag. 152

LA DIFFICOLTÀ NEL CARE GIVING, UNA MISURA PER LA TUTELA DELLA QUALITÀ DI VITA.

VALIDAZIONE ITALIANA DELLA CAREGIVER DIFFICULTY SCALE

De Bastiani Elisa, Dalmonego Carlo, Weger Elisabeth, Mantesso Ulrico, Gomiero Tiziano __________________________ pag. 153

CARICO ASSISTENZIALE NEI CAREGIVER DI PAZIENTI CON DEMENZA: STRESS E DEPRESSIONE

De Vito Ornella, Mirabelli Maria, Granturco Concetta, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa,

De Fazio Pasquale, Bruni Amalia C. ______________________________________________________________________ pag. 154


IL DOLORE NELLA DEMENZA: STUDIO SU 100 PAZIENTI

Di Prima Anna, Zagone Giovanni, Picciolo Valentina, Arcoleo Vincenzo, Dominguez Ligia Juliana,

Barbagallo Mario, Belvedere Mario ______________________________________________________________________ pag. 155

“TELECARE FOR PEOPLE WHO CARE”: ACCETTABILITÀ ED USABILITÀ DEI SISTEMI DI TELECONFORTO

Digangi Giusy, Spadaro Letteria, Cordici Francesco, Lanzafame Pietro, Bramanti Placido __________________________ pag. 157

ALZHEIMER: ANALISI DELL’IMPATTO DEI DEFICIT COGNITIVI E DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI

SULLO STRESS DEL CAREGIVER

Fisicaro Daniela, Sanfilippo Daniele, Barbagallo Sebastiano, Barbagallo Giuseppe ________________________________ pag. 159

PARTICOLARITÀ DELL’ESORDIO DI UN CASO DI DEMENZA A CORPI DI LEWY

Fuschillo Carmine, Ascoli Emilia, Bianco Stefano, Sannino Alfonso, Campana Francesco___________________________ pag. 164

USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLA DEMENZA

Gareri Pietro, Lacava Roberto, Ruotolo Giovanni, Cotroneo Antonino Maria, Castagna Alberto,

Marigliano Norma Maria, De Fazio Salvatore, Costantino Domenico Simone, De Sarro Giovambattista ______________ pag. 165

INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE DEDICATO A CAREGIVERS DI PAZIENTI AFFETTI

DA MALATTIA DI ALZHEIMER

Gazzi Lidia, Caffarra Sendy, Avanzi Stefano, Mora Fernanda, Galante Emanuela __________________________________ pag. 166

REGOLAMENTO D’ACCESSO AL CDI PER MALATI CON PATOLOGIA COGNITIVA

Gentile Simona, Gregari Adelaide, Caminati Claudia, Villani Daniele ___________________________________________ pag. 167

OUTCOME PRIMARI IN RSA: METODOLOGIA DI CURA DEL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA

CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Ghianda Diego, Bertoletti Erik, Rozzini Luca, Padovani Alessandro, Trabucchi Marco _____________________________ pag. 169

LA PSICOTERAPIA CON IL PAZIENTE ANZIANO: UN PERCORSO POSSIBILE E AUSPICABILE

Ghiano Federica, Castelli Maria Angelica, Chiecchio Regina, Dalmotto Marinella, Gianara Augusta,

Ferrero Merlino Silvia, Morero Daniela, Pirfo Elvezio _______________________________________________________ pag. 170

SUPPORTO PSICOEDUCATIVO PER FAMILIARI DI PERSONE AFFETTE DA DEMENZA CON BPSD:

VALUTAZIONE DI EFFICACIA

Giannelli Giovanni, Fagioli Micaela, Zamagni Elisa, Gori Morena, Ambrogetti Rosanna, Farnedi Monia _______________ pag. 171

UNO STRANO COMA IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA DEMENZA DI ALZHEIMER

Giordano Alessandro, Piovani Laura, Mattanza Chiara, Sleiman Intissar, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco _____________ pag. 172

ASSISTENZA DOMICILIARE NEI DEMENTI: RISULTATO DI UN’INDAGINE CONOSCITIVA SUL GRADO

DI SODDISFAZIONE DEI CARE-GIVER

Giraldi Carlo, Floris Giulietta, Guidi Corrado, Mandoli Paolo _________________________________________________ pag. 173

MIGLIORAMENTO DELLO STATO FUNZIONALE ALLA VALUTAZIONE DIRETTA IN SOGGETTI

CON MALATTIA DI ALZHEIMER DOPO INTERVENTO DI TERAPIA DI ATTIVAZIONE COGNITIVA

Gollin Donata, Ferrari Arianna, Talassi Erika, Peruzzi Anna, Ruaro Cristina, Codemo Alessandra,

La Sala Angela, Poli Sarah, Gabelli Carlo __________________________________________________________________ pag. 174

DELIRIUM IN UNITÀ SUB-INTENSIVA GERIATRICA

Grippa Alessandro, Caronzolo Francesco, D’Amico Ferdinando_______________________________________________ pag. 175

STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO SUI DISTURBI DEL SONNO NEI PAZIENTI CON MCI

E DEMENZA: UTILITÀ E LIMITI DEI DIARI DEL SONNO

Guarnieri Biancamaria, Musicco Massimo, Appollonio Ildebrando Marco, Bonanni Enrica, Caffarra Paolo,

Ferri Raffaele, Lombardi Gemma, Nobili Flavio Mariano, Mearelli Simonetta, Perri Roberta,

Rocchi Raffaele, Sorbi Sandro __________________________________________________________________________ pag. 177

SINTOMI DEPRESSIVI E MORTALITÀ AD UN ANNO IN PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI

PER RIABILITAZIONE ORTOPEDICA

Guerini Fabio, Lucchi Elena, Morghen Sara, Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _________________________________ pag. 179


ANALISI BIO-PSICO-SOCIALE DI UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTI DA DEPRESSIONE MAGGIORE

Iandoli Ilaria, Redaelli Cristiana, Bellodi Sara, Del Torre Gaia, Imbesi Francesco, Levi Flavia,

Tombolini Beatrice, Gala Costanzo ______________________________________________________________________ pag. 180

DIFFERENZA DI OPINIONI SULLE DECISIONI DI FINE VITA TRA PSICOLOGI E GERIATRI:

LO STUDIO E.L.D.Y. (END OF LIFE DECISIONS STUDY)

Iasevoli Mario, Giantin Valter, Orrù Graziella, Limonato Matteo, Pengo Valentina, Valentini Elisabetta,

Pegoraro Renzo, Manzato Enzo, Maggi Stefania, Crepaldi Gaetano ____________________________________________ pag. 181

SCHEDA DI VALUTAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE IN RSA

Latella Raffaele, Cappuccio Melania, Liguori Simeone, Devitis Cristina, Barcella Evelino, Rota Carla,

Baronchelli Irene, De Ponti Lucia, Franzoni Simone ________________________________________________________ pag. 183

DECADIMENTO COGNITIVO NELL’ANZIANO SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRURGICO

Lattanzio Francesco, Zito Michele, Guglielmi Marianna, Leoncavallo Anna, Di Giambattista Francesca,

Gaspari Lorenza, Abate Giuseppe _______________________________________________________________________ pag. 184

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA E NEUROFISIOLOGICA IN UN GRUPPO DI SOGGETTI

AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER AFFERENTI ALL’ AMBULATORIO U.V.A. DELL’ASL TORINO 1

Leotta Daniela, Marchet Alberto, Capellero Barbara, Bongioanni Roberta, Balla Silvia, Simoncini Mara,

Pernigotti Luigi Maria _________________________________________________________________________________ pag. 186

TINER (Trattamento integrato neuromuscolare emozionale rilassante).

UN MODELLO DI LIFE QUALITY PROJECT NELLA MALATTIA DI PARKINSON

Lera Antonio_________________________________________________________________________________________ pag. 187

“TINER”: TRATTAMENTO INTEGRATO NEUROMUSCOLARE EMOZIONALE RILASSANTE

NEL DISTURBO LIEVE DELLA SFERA SONNO-VEGLIA DELL’ANZIANO

Lera Antonio_________________________________________________________________________________________ pag. 188

STUDIO RETROSPETTIVO IN 342 PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIA DI ALZHEIMER

TRATTATI CON DONEPEZIL

Magnani Giuseppe, Coppi Elisabetta, Cursi Marco, Caso Francesca, Martinelli Boneschi Filippo,

Ferrari Laura, Comi Giancarlo __________________________________________________________________________ pag. 189

DIFFERENTI PATTERN PSICOPATOLOGICI NELLA DEPRESSIONE GERIATRICA

CON E SENZA DECADIMENTO COGNITIVO LIEVE

Magni Laura Rosa, Adorni Andrea, Caprioli Chiara, Geroldi Cristina, Pioli Rosaria, Rossi Giuseppe __________________ pag. 190

RELAZIONE TRA DEFICIT COGNITIVO E ASSESSMENT NUTRIZIONALE SULLA DISABILITÀ FUNZIONALE

IN UNA COORTE DI ANZIANI RESIDENZIALI

Malara Alba, Caruso Chiara, Sgrò Giovanni, Ceravolo Francesco, Renda Francesca, Rotundo Alessandro,

Spadea Fausto _______________________________________________________________________________________ pag. 191

LE STRATEGIE DEL “PASSAGGIO”

Malara Alba, Sgrò Giovanni, Garo Michele_________________________________________________________________ pag. 193

IL RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER

Malimpensa Luca, Marech Lucrezia, Cotroneo Antonino Maria, Maina Ettore, Nicoletti Nicoletta,

Cabodi Sergio _______________________________________________________________________________________ pag. 194

L’EVOLUZIONE DELL’UNITÀ VALUTATIVA ALZHEIMER VERSO UNA RETE PROFESSIONALE

MULTIDISCIPLINARE PER L’ASSISTENZA AI DEMENTI

Mancini Giovanni, Salvi Veronica, Moscardini Claudio, Muzzi Francesca, Pauletti Giovanni, Quaranta Loreta,

Trentino Domenico, Aureli Domenico, Chinni Vittorio ______________________________________________________ pag. 195

UTILIZZO DELLE “ATTIVITÀ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA” (AADL)

NELLA NORMALE PRASSI VALUTATIVA DI UN SERVIZIO DI RIABILITAZIONE DIURNA

Marelli Eleonora, Perelli Cippo Riccardo, Colombo Mauro___________________________________________________ pag. 196

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE IN LUNGODEGENZA:

UNA SCHEDA PER UN PROGETTO QUALITÀ

Mari Marcello, Neri Davide, Fin Ilenia, Mulone Silvana ______________________________________________________ pag. 197


IL “COMANAGEMENT” ORTOGERIATRICO: EPIDEMIOLOGIA E BISOGNI CLINICI

DEL PAZIENTE ANZIANO CON FRATTURA DI FEMORE

Mattanza Chiara, Gotti Fabio, Piovani Laura, Giordano Alessandro, Terragnoli Flavio, Rozzini Renzo _________________ pag. 198

IL SUPPORTO ALLA FAMIGLIA CON MALATTIA DI ALZHEIMER GENETICA AD ESORDIO PRECOCE

Mirabelli Maria, Colao Rosanna, Curcio Sabrina A.M., Dattilo Teresa L., De Vito Ornella,

Frangipane Francesca, Maletta Raffaele, Puccio Gianfranco, Bruni Amalia C. ____________________________________ pag. 199

LIVELLO DI COMPROMISSIONE COGNITIVA E RECUPERO NELLA DEAMBULAZIONE IN PAZIENTI

CON FRATTURA DI FEMORE

Morghen Sara, Guerini Fabio, Turco Renato, Torpilliesi Tiziana, Ricci Eleonora, Marrè Alessandra,

Lucchi Elena, Luzzani Cinzia, Speciale Salvatore, Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _____________________________ pag. 200

VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON DEMENZA

Nardelli Anna, Pelliccioni Pio, Modugno Maria, Visioli Sandra, Saccavini Marsilio, Lauretani Fulvio __________________ pag. 202

AMBULATORIO PSICOGERIATRICO TERRITORIALE DI ORTONA. MODELLO ORGANIZZATIVO

E RELAZIONE SULLE ATTIVITÀ NELL’ANNO 2009

Nuccetelli Francesco, Di Filippo Maria Carmina, Di Donato Fiore, Ferretti Sandra _______________________________ pag. 203

LO STRESS DEL CAREGIVER PROFESSIONALE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE DEMENTE

ISTITUZIONALIZZATO

Nuzzo Maria Dolores, Scarafiotti Carla, Raspo Silvio, Pregliasco Fabrizio _______________________________________ pag. 204

APPROCCIO CONVERSAZIONALE E CAPACITANTE NELLA CURA DEGLI ANZIANI

AFFETTI DA DEMENZA

Peroli Paola, Vigorelli Pietro ____________________________________________________________________________ pag. 205

GENESI MULTIFATTORIALE NELLA GENESI DEL DELIRIUM: UN CASO CLINICO

Piovani Laura, Mattanza Chiara, Giordano Alessandro, Sleiman Intissar, Rozzini Renzo, Trabucchi Marco _____________ pag. 207

IL CASO DI “GIGI”: CONSIDERAZIONI SULLA DIAGNOSI DELLE DEMENZE ED IMPLICAZIONI

NELLA VITA QUOTIDIANA DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARI

Pirani Alessandro, Zaccherini Davide, Tulipani Cristina, Tassinari Claudia, Anzivino Fernando ______________________ pag. 208

UN INTERVENTO COMBINATO: ATTIVITÀ SEMIRESIDENZIALE PER PERSONE AFFETTE DA DEMENZA

Ragni Silvia, Attaianese Fulvia, Bernard Cristina, Ierace Brunella, Quattropani Fabrizio, Bartorelli Luisa ______________ pag. 210

DIFFERENZE DI GENERE NELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Ranieri Piera, Bianchetti Angelo, Espinoza Carmen, Cornali Cristina, Franzoni Simone, Badini Ilaria,

Pizzoni Marina, Cossu Beatrice, Trabucchi Marco __________________________________________________________ pag. 211

ALLA RICERCA DI FATTORI CLINICI E DEMOGRAFICI CHE INFLUENZINO LA RISPOSTA FARMACOLOGICA

TRA GLI ANZIANI CON DEMENZA DI ALZHEIMER: ESPERIENZA DI UN’UVA DEDICATA

Riello Fabio, Nisticò Francesca, Borgogni Tiziano, Cellai Fausto, Pierantozzi Andrea, Petri Silvia,

De Alfieri Walter______________________________________________________________________________________ pag. 213

CONOSCENZA E PERCEZIONE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER NELLA POPOLAZIONE GENERALE:

INFLUENZA DELL’ESPERIENZA DI CAREGIVING E DI ALTRE VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE

IN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE BRESCIANA

Riva Maddalena, Vicini Chilovi Barbara, Conti Marta, Bertoletti Erik, Rozzini Luca, Padovani Alessandro _____________ pag. 215

EFFETTO DEL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DI GRUPPO SULLA QUALITÀ

DI VITA E SULLA SINTOMATOLOGIA NEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA DEPRESSIONE

Romano Pietra, Tombolino Beatrice, Peirone Alberto, Apa Deborah, Gala Costanzo_______________________________ pag. 216

IL SOFFRIRE PSICOPATOLOGICO E IL SOFFRIRE PSICOLOGICO (ESISTENZIALE). CASO CLINICO:

ANNA E LA SUA FAMIGLIA

Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi _______________________________________________________ pag. 217

LA PREVENZIONE DELLE CADUTE NEI LUOGHI DI CURA NEGLI OVER-65

Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Forghieri Pierluigi _______________________________________________________ pag. 218


ALCOLISMO E TERZA ETÀ

Rosi Antonella, Valgimigli Simona, Perdetti Luca, Venturelli Sara, Forghieri Pierluigi ______________________________ pag. 220

IL DISTURBO COGNITIVO LIEVE NELLA PSORIASI: UN’ENTITÀ ANCORA POCO CONOSCIUTA

Sala Francesca, Gisondi Paolo, Alessandrini Franco, Avesani Virginia, Zoccatelli Giada, Beltramello Alberto,

Moretto Giuseppe, Girolomoni Gianpietro, Gambina Giuseppe ______________________________________________ pag. 222

LA CARTELLA CLINICA IN GERIATRIA: NECESSITÀ DI UN APPORTO MULTI PROFESSIONALE

Scala Giovanni, Capobianco Giovanni____________________________________________________________________ pag. 224

LE CADUTE DELL’ANZIANO FRAGILE: PROGETTO INTEGRATO DI PREVENZIONE A DOMICILIO

Scala Giovanni, Ansovini Massimo, Curcuruto Annamaria, Cinque Romano, Capobianco Giovanni __________________ pag. 226

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIERO IN ANZIANI

CON DEFICIT COGNITIVI: L’ESPERIENZA DELLO SCORSO ANNO SUL TERRITORIO PINEROLESE

Scarafiotti Carla, Gorlato Stefania, Prolasso Susanna, Beatone Ivana, Fassetta Monica, Ferrari Eliana,

Rossi Graziella _______________________________________________________________________________________ pag. 228

RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI)

Servello Adriana, Cerra Elisabetta, Vigliotta Maria Teresa, Vulcano Achiropita, Fossati Chiara,

Ettorre Evaristo, Marigliano Vincenzo ____________________________________________________________________ pag. 229

IL VECCHIO AGGRESSIVO: MODALITÀ DI COMUNICAZIONE E DI APPROCCIO

Servetto Giuseppe, Ferro Antonio Maria__________________________________________________________________ pag. 230

APPLICAZIONE DELLA PROTEOMICA PER L’IDENTIFICAZIONE DI POTENZIALI BIOMARKERS

NELLE DEMENZE DELL’ANZIANO

Sgrò Giovanni, Malara Alba, Ferrante Pasquale _____________________________________________________________ pag. 236

ATTIVITÀ FISICA E CAPACITÀ RESIDUE NELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA: STUDIO PILOTA

Simoncini Mara, Gatti Antonia, Balla Silvia, Scrivo Federica, D’Agostino Sabrina, Obialero Rossella,

Pernigotti Luigi Maria _________________________________________________________________________________ pag. 238

LA PERSONALITÀ PREMORBOSA COME POSSIBILE PREDITTORE DEL PROFILO

PSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE IN CORSO DI MALATTIA DI ALZHEIMER

Simoni David, Barboncini Caterina, Gullo Massimiliano, Boncinelli Marta, Cavallini Maria Chiara,

Mello Anna Maria, Zaffarana Nicoletta, De Villa Eleonora, Ballini Elena, Marchionni Niccolò, Mossello Enrico ___________ pag. 239

PRIMA DIAGNOSI DI MALATTIA DI ALZHEIMER: UNO STUDIO DESCRITTIVO RETROSPETTIVO

Spadaro Letteria, Cordici Francesco, Bonanno Lilla, Alagna Antonella, Sessa Edoardo, Bramanti Placido ______________ pag. 240

CARATTERISTICHE CLINICHE E PATTERN DI MIGLIORAMENTO NELLA DEAMBULAZIONE

IN UNA POPOLAZIONE DI ULTRANOVANTENNI RICOVERATI IN UN REPARTO DI RIABILITAZIONE

Torpilliesi Tiziana, Lucchi Elena, Turco Renato, Marrè Alessandra, Guerini Fabio, Ricci Eleonora,

Speciale Salvatore, Morghen Sara; Bellelli Giuseppe, Trabucchi Marco _________________________________________ pag. 241

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT: STUDIO CORRELAZIONALE SULLE COMPONENTI COGNITIVE

COINVOLTE NELLA PRESTAZIONE AL CLOCK DRAWING TEST

Umidi Simona, Trimarchi Pietro Davide, Annoni Giorgio_____________________________________________________ pag. 243

STUDIO OSSERVAZIONALE SULL’INFLUENZA DELL’ETÀ SUL PROFILO NEUROPSICOLOGICO

DI SOGGETTI AFFETTI DA MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

Vicini Chilovi Barbara, Caratozzolo Salvatore, Mombelli Giulia, Gottardi Federica, Rozzini Luca,

Padovani Alessandro __________________________________________________________________________________ pag. 244

LA QUALITÀ DI VITA IN SOGGETTI ANZIANI AFFETTI DA GRAVE DEMENZA:

LA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE IN UN NUCLEO ALZHEIMER

Viti Niccolò, Bonacina Giuliana, Barile Monica, Canedo Patricia, Fazzo Paola, Gavio Daniela, Galetti Giuseppe________ pag. 245

LA TELEMEDICINA NELLE DEMENZE: UN AUSILIO PER CAREGIVERS E PAZIENTI

Zaccherini Davide, Pirani Alessandro, Tulipani Cristina, Lodi Simone, Anzivino Fernando__________________________ pag. 246


PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

EDITORIALE

La cultura e la prassi psicogeriatrica nella cura

del paziente anziano

MARCO TRABUCCHI

Associazione Italiana di Psicogeriatria

Introduzione: cultura, pazienza, compassione

Le tre parole chiave (tra le moltissime che sarebbe possibile pensare e descrivere)

in ambito psicogeriatrico sono la cultura, la pazienza e la compassione. La lettura

del testo che segue permetterà di capire il senso di questi termini, che sono

tra loro fortemente coesi. Infatti, solo una cultura geriatrica approfondita induce

ad esercitare la pazienza necessaria a conoscere chi ha bisogno di cure ed a seguirlo

nelle strade difficili della malattia; ma, allo stesso tempo, cultura e pazienza

non sarebbero adeguate al bisogno della persona che soffre se il medico non

sapesse esercitare la compassione, come mezzo per capirla, curarla ed accompagnarla

nel tempo.

Come coltivare queste caratteristiche dell’atto di cura? È importante riconoscere

che sono più figlie dello spirito, che non di conoscenze contemporanee come la

demografia, la sociologia, l’epidemiologia, la clinica. La persona che cura è infatti

capace di responsabilità, e sa rispondere positivamente alla domanda aprioristica

che ha fondato la civiltà (“sono forse io responsabile di mio fratello?”); ma allo

stesso tempo è anche capace di relazioni intense, perché nel suo cervello si riflettono

le sofferenze dell’altro (i neuroni specchio hanno aperto un campo del quale

non conosciamo l’estensione rispetto alle potenzialità di comprensione delle relazioni

tra gli umani). Partendo da qui la psicogeriatria cura: è un “impasto nobile”,

ricco di molte componenti, che copre ambiti diversi. Compito dei medici più attenti,

come sono quelli che afferiscono all’AIP, è costruire le condizioni per cui questo

“impasto” possa sempre meglio servire le persone fragili.

La clinica è ricerca, ogni giorno diversa, di una strada, lungo la quale il medico ha

sempre come compagno il paziente, molto spesso la sua famiglia ed anche altri

viandanti, diversamente interessati a rendere facile il percorso. Così la clinica è il

prodotto di un’esperienza spiegata dalla scienza, in una logica di pari valore, senza

che l’una domini sull’altra.

L’essere nel mondo della persona di qualsiasi età è mediato dalla funzione cerebrale,

che -per quanto compromessa ed ammalata-, rappresenta il ponte tra l’individuo

e l’ambiente, oltre che lo strumento principale attraverso il quale la persona incontra

se stessa. Si comprende quindi come nella cura di un individuo, qualsiasi sia

la problematica patologica, non si possa prescindere dal ruolo del suo encefalo; la

clinica ad ogni età deve tener conto di come il cervello dell’ammalato trasmette al

medico le proprie condizioni, di come il cervello modula la salute somatica ed infine

di come il cervello “interpreta”la condizione di malattia della persona e dirige

i suoi comportamenti.Tutto ciò è particolarmente vero nel vecchio, quando l’età

avanzata rende più sensibile il rapporto tra le persone e dell’individuo con l’ambiente

ed allo stesso tempo induce una condizione di progressiva fragilità. Quindi discutere

di ruolo della cultura e della prassi psicogeriatrica nella cura significa affrontare

un tema senza precisi confini rispetto alla medicina tradizionale, con i rischi di


12 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

espansione indebita ed anche di genericità, ma allo

stesso tempo con la certezza di contiguità molto importanti

per la comprensione delle reali possibilità

di cura.

Nel passato la visione della medicina era sostanzialmente

unitaria e quindi -sebbene in modo non analitico-

comprendeva anche la componente cerebrale.

Poi è venuto il tempo della crisi, caratterizzato

da un progresso tecnico che è debordato fuori dai

suoi ambiti per caratterizzare tutto lo spazio clinico.

Alla crisi si è risposto con le problematiche dell’umanizzazione,

un’impresa mirante a recuperare

spazio per una visione corretta, ma con il limite -tipico

di ogni reazione ad eccessi precedenti- di voler

rappresentare l’intera clinica, quando invece ne è

solo una parte. Adesso la storia umana (perché la

medicina rappresenta sempre un momento significativo

della storia individuale e collettiva) è sulla via di

un riequilibrio, per ritornare alla visione antica e

nuova della medicina.Troppo infatti si è scritto su

questo tema e sempre con il limite di agire in una

condizione reattiva; di fronte alle evidenti crisi generali

dell’atto di cura ed alle specifiche condizioni

di difficoltà, il ricorso retorico alla “medicina della

persona”, contrapposta a quella dell’organo, ha rappresentato

una sorta di salvagente, un’occasione per

riaffermare il ruolo della medicina stessa, solo temporaneamente

offuscato da operatori-tecnocrati, inadeguati

a rappresentare una storia complessa e “gloriosa”.

Ora è il tempo della riconquista di un maggiore

equilibrio, seppur difficile, come viene proposto

in queste pagine; il bisogno di cura dell’anziano non

permette atteggiamenti manichei, ma invita ad una

sempre più incisiva capacità di fare sintesi, superando

le resistenze che si frappongono da molte parti.

Chi si occupa dell’ammalato psicogeriatrico vive

sempre immerso nell’imperativo sintetico, un’attitudine

della mente faticosa ma irrinunciabile.

Di seguito sono schematicamente rappresentate alcune

tappe dell’atto della cura, in modo da esemplificare

concretamente gli atteggiamenti che permettono

una reale “riunificazione” della prassi clinica.

Ovviamente sarebbero molti gli spunti da riprodurre

su un tema di grande importanza sia teorica che

pratica; la trattazione è invece limitata ad alcuni

aspetti psicogeriatrici (alcuni fra i molti che afferiscono

ad una scienza ricca di responsabilità!).

Recentemente è stato riaffermato che “la cura dei

pazienti anziani provoca gioia e soddisfazione ai loro

medici” 6 ; è un’affermazione forte ed apparentemente

in controtendenza con una cultura superficiale

che si rifiuta di valorizzare la cura dei vecchi e

che ritiene scarsamente rilevante l’impegno professionale

in questa direzione. Noi ovviamente non

concordiamo con questa posizione nel momento in

cui da anni nell’AIP sottoscriviamo la frase di Albert

Camus: “C’è la bellezza e ci sono gli umiliati. Quali

che siano le difficoltà dell’impresa, vorrei non essere

mai infedele né agli uni, né agli altri”; la prima rispecchia

la grandezza di una cultura complessa e

difficile, che però permette di affrontare e,frequentemente,

di risolvere i problemi, la seconda la realtà

di dolore e di sofferenza espressa da tante persone

molto vecchie, ma indica anche come i valori in gioco

(e che vanno rispettati da chi organizza e presta

direttamente le cure) spesso sono espressione di volontà

che riassumono il significato di una vita.

L’invecchiamento della popolazione è una costante

del nostro tempo che resta sullo sfondo di qualsiasi

considerazione sulla cura. Alcuni fra quelli presentati

dalla pubblicistica recente talvolta in modo “urlato”

sono parametri da tenere in considerazione

più di altri su questo tema: a) la spettanza di vita in

età avanzata, per cui oggi una donna novantenne ha

in media oltre 5 anni da vivere (può questo tempo

diventare solo argomento per la gestione di un fallimento

o si debbono creare le condizioni per cui l’assistenza

si ponga obiettivi significanti, qualsiasi sia

la condizione di salute?); b) “se il ritmo di aumento

della spettanza di vita continuerà nel 21esimo secolo

con lo stesso ritmo dei precedenti, molti bambini

nati dall’anno 2000 nei Paesi sviluppati sono destinati

a celebrare il loro centesimo compleanno” 1 ;

c) la prevalenza della demenza nella popolazione

molto anziana aumenta esponenzialmente; se non

verrà identificato a breve qualche intervento in grado

di modificare l’andamento complessivo, nei prossimi

anni tre quarti delle persone ultra-novantenni

saranno destinate ad essere colpite dalla demenza.

Sono sufficienti questi tre dati per descrivere le glorie

e le tragedie che si nascondono dietro i numeri

dell’evoluzione demografica ed epidemiologica. Ma

ugualmente questi dati non devono prevalere sulla

precisa posizione di chi non vuole che i numeri

oscurino l’eterogeneità della vita delle persone che

invecchiano, in termini somatici, psicologici, relazionali.

Ciò è vero in tutti gli ambiti della medicina; nel

paziente psicogeriatrico il mistero delle differenze è

ancor più accentuato, come capisce il medico attento

al colloquio, per quanto difficile, e alla relazione,

per quanto primitiva.

Prima di passare all’analisi delle varie tappe della cura,

è importante un’affermazione generale e cioè

che la medicina è sempre caratterizzata dalla dimensione

della scelta, anche se è spesso difficile perchè

immersa in alternative non comprensibili all’anziano,

o perché la persona è limitata nelle sue possibilità

da un deficit cognitivo o da un disturbo dell’affettività.

Tener in considerazione i limiti oggettivi


LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 13

dell’individuo è indispensabile per un corretto approccio

ai problemi clinici ed alle relative decisioni;

in ambito psicogeriatrico ciò è molto frequente

e carica il medico di responsabilità che non deve

sopportare nella relazione con altri pazienti. La gloria

e le crisi di una scelta di campo!

Un’altra affermazione di carattere generale riguarda

una condizione che caratterizza la clinica come una

costante contrattazione tra situazioni conflittuali

(“It’always a trade-off”) 10 . La condizione dell’anziano,

ed in particolare la fragilità imposta dalle malattie

della sfera psicogeriatrica, richiedono un bilancio

continuo tra interventi che potrebbero sembrare tra

loro in contrasto, con un esercizio delicato di governo

da parte del medico, il quale a sua volta deve

istruire adeguatamente gli altri componenti dell’equipe.

Quindi anche le linee guida ed i protocolli, in

questa luce, assumono più il ruolo di “indicatori culturali”

che non strumenti di immediata utilizzazione

clinica. Al didi questi, la cultura del medico è premessa

irrinunciabile per qualsiasi progetto di cura!

L’anamnesi: una sintesi realistica e rispettosa

La raccolta della storia della persona deve essere

realistica e rispettosa. I due termini hanno lo stesso

significato; infatti la cura che non si fonda su una

lettura della realtà costruisce un modello di intervento

costruito per chi lo mette in opera e non adeguato

per chi lo riceve ed è quindi profondamente

irrispettoso. La storia del paziente è alla base della

relazione e quindi il momento in cui si assemblano

varie informazioni con lo scopo di costruire un’ipotesi

diagnostico-prognostica, che abbia il senso di

indicare un futuro. È l’incontro tra due memorie,

quella del medico, fatta di cultura, esperienza e sofferenza

anche personale, e quella del paziente (frequentemente

una lunga -ma spesso debole- serie di

ricordi, come può essere lunga la storia della malattia

e del suo dolore). Sono memorie diverse, talvolta

inconciliabili, talaltra ancora sbilanciate, quando

la memoria di una delle due parti viene meno,

come nella demenza o è modificata dalla depressione.

Il medico deve guidare questo incontro, che sarà

dominato dalla compassione, dall’empatia, talvolta

dal rifiuto; è il passaggio obbligato, senza il quale

non vi è medicina 13 . Come sostiene Hillman 3 ,il

paziente ha un duplice ruolo quando riporta la sua

storia clinica; è il protagonista degli eventi ed autore

del racconto. Il medico invece è il primo lettore,

che progressivamente si trasforma in coautore

quando non solo trascrive, ma interpreta, valuta, pone

in ordine temporale e logico. Maggiormente il

paziente è compromesso, maggiore è il ruolo del

medico come attore primario; in particolare, mai

dovrà fermare il proprio interesse di fronte all’impossibilità

di un dialogo significante, perché dovrà

sempre andare alla ricerca di fonti diverse (il caregiver,

la famiglia con le sue dinamiche complesse,

una lettura dell’ambiente di vita, dell’aspetto fisico

del paziente, ecc.).

La raccolta della storia talvolta induce nel medico

un’esperienza paragonabile a quella provata dagli

apostoli dopo la Pentecoste, quando il Vangelo scrive:

“Parlavano tutte le lingue partendo dall’amore”.

Così il medico cerca di capire le mille lingue diverse

dei suoi pazienti, quelle povere dell’ignorante e

della persona con ridotte capacità cognitive, quelle

di chi si sente istruito per le informazioni raccolte su

internet, quelle dell’ipocondriaco dalle letture ossessive,

quelle di chi ha perso la speranza e riferisce

quindi solo pezzi irrilevanti della sua via (che

però il medico deve essere in grado di leggere nel loro

valore profondo), quelle dello straniero dominato

da antiche abitudini e quelle di molti altri: a tutte

risponde perché guidato dall’imperativo soggettivo

della cura, cioè quell’insieme di circostanze delle

quali non si è ancora compresa pienamente la logica,

ma che lo inducono senza incertezze all’ascolto

ed alla risposta generosa, che è appunto la costruzione

di un intervento unitario.

Ma il quadro clinico non è solo dominato dalle mille

lingue dei pazienti, perché con l’età aumenta la

variabilità di ogni individuo rispetto alla media e

quindi anche l’imprevedibilità dei fenomeni con i

quali il medico si incontra. Questa condizione deve

farlo trovare sempre pronto a gestire l’incertezza,

adeguando le sue conoscenze e la sua esperienza alle

specifiche condizioni. È importante comprendere

che “heterogeneity is not always noise”; le differenze

costituiscono la realtà che va analizzata e studiata

per compiere poi interventi adeguati di cura.

Non sono un rumore di fondo da trascurare. Si pensi

all’intreccio di condizioni patologiche che spesso

accompagnano la vita dell’anziano e l’esigenza di

indicare percorsi di cura che allo stesso tempo ne

tengano conto, senza però disperdersi in mille diversi

rivoli,inutili al fine della ricerca del benessere

e talvolta addirittura pericolosi. Se “pluralitas non

est ponenda sine necessitate”, come ha insegnato

Occam, la capacità di utilizzare il “rasoio” dipende

dalla cultura e dall’esperienza, alla fine dalla capacità

di interpretare quanto ascoltato dal paziente e

quanto recepito dall’esame obiettivo e dalle indagini

strumentali. Certamente in questi casi la lettura

delle modalità di vita del paziente e della sua capacità

di interpretare il proprio ruolo diviene importantissima.

Guai se il “rasoio” tagliasse -ad esempioquella

parte della storia che riguarda lo stress del


14 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

paziente di fronte alle difficoltà della vita; nulla si

capirebbe di lui e quindi sia la lettura dei sintomi

che dei segni sarebbe alterata e la prospettiva di cura

inficiata fin dall’inizio. È chiaro che questo ambito

della medicina non risponde alle regole della medicina

basata sulle evidenze e quindi potrebbe essere

da taluno ritenuto marginale; l’errore sarebbe molto

grave dal punto di vista clinico, perché il rifiuto

del mondo reale non permette nemmeno di inverare

le evidenze scientifiche!

Non sempre il paziente ascolta il medico come sola

fonte autorevole di indicazioni, ma questi ha il dovere

morale di aiutarlo a diventare decisore autonomo

e responsabile, nell’ambito delle sue capacità.È

un atto di serena e razionale attenzione, che non diminuisce

la responsabilità del medico né enfatizza in

modo retorico quella del paziente, ma pone le condizioni

per un rapporto che -anche nel nostro tempo

“inquinato” da mille diversi messaggi- sia equilibrato

ed utile alla cura 5 . Il rapporto con il paziente

anziano, anche quello affetto da problematiche psicogeriatriche,

tenderà a mutare nei prossimi anni,

come effetto delle nuove modalità di vita in età adulta.

Quale sarà l’atteggiamento delle future generazioni,

il cui cervello è stato stimolato dall’uso di internet

e quindi dall’influsso indotto sui circuiti neuronali

che controllano il ragionamento complesso?

L’esame obiettivo, ovvero il ritorno della

medicina

L’atto di visitare il paziente è il momento centrale

della cura. Il recupero della “vecchia” semeiotica,

troppo presto abbandonata, è indispensabile. In primis

perché permette di ridurre la prescrizione di

esami, evitando un’apertura a 360 gradi che è l’immagine

dell’incapacità di orientarsi rispetto alla patologia,

mentre la visita affina lo spirito di osservazione

e la capacità di fare sintesi. Inoltre, la visita

permette un contatto fisico con il paziente che facilita

la riduzione delle barriere, aprendo la strada ad

un’intimità che può essere preziosa, anche per approfondire

la raccolta della storia e delle circostanze

che accompagnano la vita del paziente. La sintesi

delle condizioni cliniche viene compiuta, infatti,

anche attraverso un contatto che trasmette messaggi

non verbali.Vi è un’autonomia del corpo nel comunicare?

In confronto ad altre modalità, verbali e

non verbali, qual è il ruolo del corpo rispetto alla

soggettività della persona? La psicogeriatria è la

scienza che su questo piano -a ponte tra soma e psiche-

può dare contributi di rilievo significativo.

Infine, pur senza ricorrere a rituali paramagici, non si

può dimenticare che “l’imposizione delle mani” è

sempre terapeutica, soprattutto se il paziente è preoccupato

per la sua salute e quindi particolarmente

ansioso. Scrive Veronesi 12 : “La mano di una madre sulla

testa del figlio rappresenta il più grande senso di

protezione che un essere umano possa trasmettere a

un suo simile, le mani di due fidanzati che passeggiano

per strada racchiudono l’amore, la mano del medico

che tasta ed esamina la trama della pelle, del

corpo, di un organo è la ricerca della salute, ma anche

l’inizio di un dialogo, di un rapporto che a volte

è destinato a durare per sempre. Nel Vangelo, Gesù

scende dal monte seguito dalla folla quando gli si avvicina

un lebbroso, gli si inginocchia davanti e lo implora.

Gesù stende la mano e lo tocca, senza paura, e

lo guarisce. Per il medico ogni cura comincia proprio

con la mano. La sua mano, prima di ogni altra

azione, crea un legame tra lui ed il paziente, un rapporto

che può diventare un dare, un ricevere, un agire”.

Sulla stessa lunghezza d’onda, Verghese 11 afferma:

“Quando condotto bene, il rituale della visita indica

attenzione ed ispira fiducia nel medico, rafforza

i legami interpersonali ed il ruolo di samaritano

del medico. Sono tutte ragioni, purtroppo raramente

discusse, per le quali dobbiamo conservare la nostra

capacità di eseguire l’esame obiettivo del paziente”.

Potremo aggiungere che un’altra ragione è il convincimento

del paziente che si ricerca qualche cosa che

lo colpisce e lo interessa nel profondo.Anche per la

persona dominata dal dolore psichico o priva della

capacità di comprendere gli atti di cura l’esame

obiettivo ha un significato. Ma cosa sappiamo del vissuto

di una persona affetta da demenza quando viene

“toccata” da un medico? Gli anziani nella maggior

parte dei casi hanno avuto scarse esperienze di contatti

fisici al di fuori di quelli affettivi; il rapporto fisico

può quindi essere fonte di disagio, ma anche evocare

sensazioni forti e stimolanti.

Tutto ciò non deve portare a svalutare l’importanza

di un’analisi accurata dei dati clinici (laboratorio

ed imaging) letti su uno schermo di computer; si

tratta però di una tappa che viene dopo, perché “la

mappa non è il territorio”.I segni di una mappa non

vanno trascurati; il territorio si capisce anche attraverso

altri strumenti oltre alla mappa, come l’osservazione

dell’ambiente naturale, la relazione con gli

abitanti, le informazioni sulla storia. Ma cosa avviene

quando il territorio è difficile da comprendere

perché reso muto dalla riduzione della cognitività o

alterato nel suo aspetto da un’affettività patologica

o reso artificialmente mobile da un’ansia che pervade

la vita?

La diagnostica ha uno spazio critico nell’itinerario

di comprensione del paziente nella sua globalità. È

infatti un momento nel quale il medico è concentrato

sui referti e potrebbe ridurre l’attenzione al-


LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 15

l’uomo. Per questo è importante che la lettura dei

dati di laboratorio e dell’imaging avvenga dopo che

è stata raccolta la storia (alla prima visita) o che si

siano ascoltate le impressioni soggettive del paziente

riguardo alla malattia ed all’evoluzione della stessa

e che sia stato fatto l’esame obiettivo. In questo

modo si afferma in maniera comprensibile la centralità

dell’ammalato nel rapporto con il medico, ma

soprattutto si adotta un modello di comportamento

che pone gli strumenti tecnologici al servizio di

tale rapporto. Il paziente è più importante dei numeri,

non solo sul piano psicologico, ma anche su

quello clinico, perché è la fonte dei numeri e il punto

unificante degli stessi. Quanti numeri possono essere

generati in un paziente dalle procedure di imaging

nelle loro varie espressioni e da quelle di chimica

clinica: diventano un bosco inestricabile e fonte

di percorsi erratici se non si usa la bussola della storia,

dell’esame obiettivo, della cultura clinica, delle

capacità di sintesi e intuitive del medico.

Talvolta il medico si trova nella spiacevole condizione

di dover rifiutare una richiesta del paziente,

stimolata da informazioni distorte o da consigli sbagliati:

si tratta di un’operazione delicata e per nessun

motivo il medico deve accondiscendere, perché

porrebbe le basi per un rapporto ambiguo con il

suo paziente e quindi per una possibile condizione

di crisi in futuro. Una relazione significante deve essere

in grado di assorbire momenti di tensione, nel

nome di un obiettivo di cura condiviso, che discende

da una visione completa del quadro clinico. In

questo ambito la cultura psicogeriatrica contribuisce

a migliorare la capacità clinica, anche attraverso

una sensibilità empatica che sa comprendere le

dinamiche più complesse.

Ogni dato oggettivo tecnologico deve essere inserito

nel complesso del quadro clinico, che si comprende

a fondo solo attraverso la relazione con il paziente.

Non è un’affermazione retorica, ma il mezzo per

avvicinarsi a capire la condizione reale dell’ammalato,

la sua sofferenza, il perché è comparsa una determinata

sintomatologia.

La lettura dei dati di laboratorio non deve portare a

reazioni immediate né tantomeno a etichettature

del paziente. La tentazione di concludere rapidamente

sulla base dei numeri è molto forte, perché sembrano

essere auto-esplicativi. Anche quando il paziente

è noto o ricoverato in ospedale, l’attenzione

alla relazione ed all’osservazione dovrebbe prevalere

sull’automatismo dei numeri (non solo per rispettare

il dialogo, ma anche perché il quadro clinico

può evolversi senza un’immediata ripercussione sui

valori numerici degli esami di laboratorio).

Ancora una volta l’insieme deve essere considerato

prima dei singoli dati e la relazione è il mezzo attra-

verso il quale passa il messaggio che il paziente è un

valore per il suo medico, indipendentemente dal dato

clinico in senso stretto. Il paziente -soprattutto se

in condizioni di fragilità psico-fisica- è sensibilissimo

ai gesti “liberi” del suo medico, quelli che testimoniano

un’attenzione “non obbligata”, che però diviene

importante per permettere alla prassi clinica formale

di raggiungere i suoi obiettivi di cura, senza sofferenze

inutili per il paziente e per chi gli è vicino.

In ambito psicogeriatrico l’intero processo di analisi

delle condizioni del paziente deve essere caratterizzato

da un continuo ripetersi, per definire una

condizione clinica sempre mutevole, sia per una fragilità

intrinseca, sia perché sensibilissima alle circostanze

della vita. Questo esercizio di paziente determinazione

nel seguire la vita della persona ammalata

permette di essere proattivi e quindi di anticipare

i possibili scenari, mettendo in piedi le necessarie

difese della salute in un quadro in continuo cambiamento.

Ma permette anche di interpretare meglio

ciò che è già accaduto, sia sul piano diagnostico che

delle terapie.

Comunicare la diagnosi e il dovere di

accompagnare

La comunicazione della diagnosi è la tappa finale del

processo diagnostico, cioè di una conoscenza approfondita

del paziente; non è quindi la fredda trasmissione

di informazioni, ma l’inizio di un dialogo che

accompagna la vita di chi deve essere assistito. Il contenuto

sarà quindi per definizione articolato, ma allo

stesso tempo legato ad una visione d’insieme dell’ammalato.

Troppo spesso ai medici manca l’arte del

comunicare, sia perché non sono in grado di esprimere

in modo adeguato le proprie idee sia perché

non intuiscono quali sono le priorità del paziente e

quindi quello di cui vorrebbe parlare o sui cui spera

di essere informato. Anche l’atto della comunicazione

della diagnosi dovrà seguire alcune regole sul piano

formale, ma soprattutto su quello della comprensione

delle attese e dei bisogni del paziente, che in alcuni

casi possono essere più extraclinici che non clinici.

Sarebbe quindi un grave errore isterilire la comunicazione

a soli aspetti tecnici, senza valorizzare

il contorno dove si possono capire le attese, le difficoltà,

le incertezze dell’ammalato.

L’atto del comunicare va fatto con l’impegno a mantenere

accesa la speranza e quindi deve essere tecnicamente

sempre collegato ad un’ipotesi prognostica.

Per il paziente una diagnosi separata dalla prognosi

non ha alcun significato, se non quello di attivare

paure ed angosce se la terminologia usata fa risuonare

esperienze del passato o informazioni più o


16 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

meno distorte. Ma anche per il medico la diagnosi da

sola non offre spunti per il dialogo. Il medico deve

intuire il livello di ansia della persona che gli sta di

fronte, che non sempre è pronta a ricevere una diagnosi;

anzi, talvolta non vorrebbe sapere nulla, affidandosi

completamente alle decisioni ed alle prescrizioni

del medico di fiducia (mai come in questo

caso la dizione burocratica assume un intenso significato

umano!). Il paziente “pauroso” non è criticabile,

anche perché è così dipendente dal medico

che se viene adeguatamente rasserenato diventa un

attento esecutore dei consigli e delle prescrizioni.

Se la visione della condizione clinica si ispira ad una

visione unitaria, la comunicazione si colloca in una

logica che prevede attenzione anche alle capacità

del paziente di capire, accettare, metabolizzare, dare

un senso alle informazioni.

In alcune situazioni, come quelle degli anziani affetti

da più malattie contemporaneamente, la prognosi

richiede un’analisi multidimensionale del paziente,

operazione che di per sé innesca un rapporto intenso

con l’ammalato e con la sua famiglia, creando

le precondizioni per cui la comunicazione della diagnosi-prognosi

diviene un atto in continuità con la

presa in carico. La separazione tra diagnosi e prognosi

ha una ragione prevalentemente formale; i due

momenti sono una tappa unica nel processo di comunicazione,

anche per dare il messaggio che la diagnosi

non è solo un atto tecnico, ma un punto di arrivo

e di partenza allo stesso tempo, sempre caratterizzato

da una forte presenza del medico, con la sua

cultura e la sua sensibilità. E questi mai si laverà le

mani di fronte a passaggi difficili nella storia naturale

di un paziente e nella vita della sua famiglia; mai

pronuncerà la frase “dovete decidere voi”, perché è

la dimostrazione dell’incapacità di comprendere il

dolore, le debolezze, le incertezze dell’interlocutore.

Nel caso della demenza la comunicazione dovrà essere

misurata sulla capacità del paziente di comprendere

il significato della diagnosi, sia rispetto alle sua

struttura psichica sia all’utilità della comunicazione;

non è un totem da onorare acriticamente,ma quando

possibile è un passaggio per rispettare il paziente

(non sul piano formale, ma nella sostanza delle

sue decisioni, attese, speranze, ecc.). In questa logica

di interventi mirati e continuativi non trova spazio

l’esigenza da taluni formulata di disporre di figure

ad hoc per comunicare la diagnosi e seguire il paziente

per gli aspetti psicosociali. Sarebbe un cedere

al fascino della specializzazione anche in ambiti

dove interferisce con il rapporto medico-paziente,

senza apportare reali vantaggi.

Vi sono situazioni particolari nelle quali la comunicazione

della diagnosi e l’indicazione dei comportamenti

conseguenti è difficile, perché le condizio-

ni di lavoro impediscono una relazione approfondita,

che porti anche a verificare se il paziente ha realmente

compreso i messaggi del medico, necessari

per il proseguimento delle cure. Uno studio recente

2 -condotto nel pronto soccorso degli ospedali

nei quali si è svolta la ricerca- ha dimostrato che il

78% dei pazienti non capisce almeno uno degli argomenti

dei quali ha discusso con il medico (diagnosi,

trattamento ricevuto in pronto soccorso, istruzioni

terapeutiche, i segni di allarme che dovrebbero indurre

un ritorno in ospedale, ecc.). Vi sono molte

possibili spiegazioni del fenomeno, tra le quali l’ansia

e le paure del paziente da una parte, la fretta e le

preoccupazioni del medico per pazienti molto gravi,

dall’altra. Al fondo resta la tematica della crisi dei

rapporti; il pronto soccorso è uno dei luoghi dove si

manifesta nel modo più violento e con conseguenze

più spiacevoli. Infatti in pochissimo tempo si deve

costruire un dialogo tra sconosciuti, navigando

tra dati tecnici spesso difficili da comprendere, in

condizioni di stress elevato. Ma proprio la condizione

di crisi imporrebbe la messa in atto di atteggiamenti

concreti per superarla, con indubbi vantaggi

sia per gli operatori sia per i pazienti. Chi soffre di

più nei momenti di passaggio, come un pronto soccorso,

è la persona che non riesce a comprendere la

propria collocazione, che è impressionato da rumori,

voci, luci, ecc.; verso di lui la comunicazione deve

essere particolarmente attenta, sia rispetto alle

grandi cose (la diagnosi), sia rispetto ai piccoli consigli

utili nell’immediato o ad una mano rassicurante

che si appoggia sul capo.

La cura e le cure

L’approccio alla cura di una persona anziana colpita

da una malattia deve essere equilibrato tra tre momenti,

come descritto in modo incisivo da Reuben 7 :

“a breve termine la cura deve mirare a riportare il

paziente alla sua precedente condizione di salute”

(noi diremmo che è indispensabile parametrare gli

interventi di cura sullo stato premorboso, perché

così si evitano interventismi eccessivi o astensionismi

immotivati). “A medio termine la cura deve provvedere

un momento preventivo, identificando le sindromi

geriatriche, ed assistendo il paziente rispetto

alle sue aspettative e condizioni psicosociali” (in

questa fase le scelte del paziente devono guidare

l’intervento clinico, perché la sua volontà deve modulare

le decisioni prese in base allo stato premorboso

ed alla prognosi; se la persona non è in grado di

decidere dovranno essere analizzati i pezzi della vita

precedente che possono aiutare a comprendere

valori, desideri, credenze, ecc.). “A lungo termine è


LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 17

necessario pianificare il declino del paziente e andare

incontro ai suoi obiettivi per la fine della vita”

(ancora una volta le decisioni di un medico di fronte

alla persona affetta da alterazioni della cognitività

o dell’affettività assumono valenze peculiari).

Il farmaco è un momento tecnico della terapia, ma

la prescrizione non deve mai essere compiuta in maniera

automatica. La stessa molecola può assumere

ruoli che cambiano nelle varie situazioni cliniche ed

umane, costruendo intorno a sé dinamiche di complessità

nelle quali il medico è chiamato a muoversi

in scienza e coscienza, senza lasciarsi guidare dalla

tentazione di semplificare i vari aspetti del problema.

Da questo punto di vista il farmaco riproduce

in sé tutte le realtà della medicina moderna e le

difficoltà che essa pone al paziente, alla sua famiglia

e a chi si cura di lui.

La prescrizione farmacologica nei prossimi anni sarà

sempre più parametrata sulle specificità della

struttura genica dell’ammalato. Da questo punto di

vista, il medico dovrà imparare ad usare strumenti

sofisticati che gli permettano di approfondire le conoscenze

di ogni specifico paziente.

Il farmaco è un elemento oggettivo che si inserisce

tra le due soggettività, rinforzando il significato del

loro rapporto. Se alla conclusione della raccolta della

storia, dell’esame obiettivo e dell’analisi dei risultati

bioumorali e di imaging avviene la prescrizione

di un farmaco è come se quella serie di atti -non

sempre facilmente comprensibili da parte del paziente-

avesse la propria conclusione a vantaggio del

paziente stesso. Il farmaco diviene la dimostrazione

che tutto ha avuto senso nella direzione voluta da

chi richiede le cure e che l’opera del medico è stata

coronata da un risultato tangibile. In questa prospettiva

la prescrizione farmacologica assume un

ruolo che deve essere compreso dal medico e reso

palese attraverso atti che lo valorizzino. Il medico

dovrà quindi spiegarne con attenzione i meccanismi,

i risultati attesi, le modalità di assunzione, evitando

di presentare il farmaco come un mezzo di cura

secondario o, ancor peggio, un atto tecnico dalle incerte

funzioni.

Non voglio invitare ad atteggiamenti falsamente ottimistici,

a negare le difficoltà; non vi è dubbio però

che più accurata è la descrizione fatta dal medico del

ruolo del farmaco, maggiore è l’effetto positivo sul

paziente che si sente curato in modo adeguato. Quindi,

sul piano concreto, non sarà sprecato il tempo

dedicato alla descrizione di meccanismi ed effetti; se

il paziente intuisce che la prescrizione fa parte di un

progetto unitario sarà più soddisfatto ed allo stesso

tempo aumenterà significativamente la possibilità di

un’adeguata compliance. Infatti se non è convinto

che il farmaco sia utile perché non gli è stato pre-

sentato in maniera adeguata, sarà sufficiente la comparsa

di qualche effetto indesiderato per sospenderne

l’assunzione, così come il mancato raggiungimento

dei risultati attesi sarà occasione per mettere in

crisi l’intero rapporto con il medico (l’evento diventa

critico se il medico non è riuscito a trasmettere

un messaggio equilibrato sulla terapia, indicando la

possibilità di effetti non soddisfacenti, allo stesso tempo

però senza dare l’impressione di un tentativo solo

formale). Ancora una volta si comprende come

una visione unitaria del paziente permette di trasmettere

informazioni utili per la vita futura.

Tra gli atti preliminari che si devono necessariamente

compiere vi è la presentazione del foglietto illustrativo

e la spiegazione dei suoi limiti e dei suoi

scopi. Il paziente non deve essere lasciato da solo a

scoprirne il contenuto, senza essere stato informato

del loro scopo prevalentemente medico-legale. La

lettura di effetti indesiderati gravissimi (o di indicazioni

terapeutiche lontane da quelle del paziente)

apre la strada ad ansie, incertezze, talvolta vere e proprie

paure, che è più difficile lenire a posteriori,

mentre una presentazione convincente da parte del

medico al momento della prescrizione permetterebbe

di evitare molte difficoltà. In alcuni casi questo

processo vede al centro la famiglia, quando il paziente

si trova nella condizione psichica di non poter

comprendere gli eventuali messaggi. Spesso la famiglia

è ancor più importante del paziente nel processo

di informazione attorno ad una certa cura; il medico

deve comprendere le eventuali dinamiche conflittuali

che si muovono al suo interno, particolarmente

rilevanti tra il caregiver principale (ad esempio

di un anziano affetto da demenza) e gli altri componenti

della famiglia, meno coinvolti nell’assistenza,

ma particolarmente desiderosi di interferire (le

dinamiche dei sensi di colpa per l’abbandono sono

devastanti!). Non comprendere, o non aver interesse

per questi aspetti preclude un’effettiva compliance

dei trattanti prescritti, come di fatto avviene di

frequente. Per questo in ambito psicogeriatrico la

relazione con la famiglia deve essere centrale; nonostante

scontri, incomprensioni reciproche, frustrazioni

il medico sa che è una tappa irrinunciabile della

cura, che impegna il suo agire.

Un aspetto importante del ruolo del farmaco nella

relazione medico-paziente è rappresentato dalle terapie

a lungo termine, quando viene prescritto per

molto tempo spesso senza l’indicazione di un limite.

In questi casi è utile un controllo periodico dei

trattamenti instaurati, sia per ovvi motivi clinici (purtroppo

questo non sempre avviene, permettendo il

prolungamento di terapie rinnovate quasi automaticamente,

senza porsi interrogativi sull’efficacia e


18 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

sull’eventualità di effetti indesiderati) sia per evitare

che il farmaco possa avere una “vita” autonoma, al

di fuori del rapporto medico-paziente, perdendo

progressivamente di efficacia rispetto ad un vero

progetto di cura; solo l’inserimento della terapia prolungata

all’interno di un rapporto con il curante e

la chiarezza rispetto all’unitarietà della condizione

clinica e quindi della terapia permette di recuperare

appieno anche l’efficacia del farmaco e la possibilità

di trattamenti non sottoposti a continue crisi.

In questi frangenti il medico dovrà porsi tappe precise

nel rapporto con il paziente, ognuna delle quali

caratterizzata dall’analisi della condizione clinica e

dell’efficacia del farmaco, ma tenendo in conto soprattutto

la qualità della vita, la cui valutazione non

è mai assoluta, ma si raggiunge attraverso uno stretto

rapporto tra medico e paziente. Ad esempio, se

un paziente iperteso ha anche seri problemi alla deambulazione,

e non può quindi recarsi in posti senza

un bagno facilmente accessibile perché prende

un diuretico, sarà opportuno cambiare il farmaco

per la pressione. Infatti il paziente -dopo un colloquio

con il medico- può esprimere preferenza per

un farmaco che comporta un leggero maggior rischio

di ictus, se ciò significa una migliore qualità

della vita (ovviamente il termine è sostanzialmente

sinonimo di visione complessiva della condizione

umana, e quindi anche clinica, della persona). Quante

valenze umane, legate alla storia del paziente ed

alle sue sofferenze,entrano in gioco in questi casi; il

medico esperto della mente del suo paziente sarà

più di altri in grado di aggirarsi in meandri difficili,

per trarne indicazioni e offrire una guida utile per

chi deve essere curato.

Il tema della prescrizione farmacologica è stato arricchito

di problematica dall’introduzione delle linee

guida, strumenti per indurre il medico a collegarsi

alle conoscenze scientifiche più accreditate

nel momento in cui decide una prescrizione. Si è

trattato per molti aspetti di un passo avanti del progresso

clinico, anche se da alcune parti sono state

formulate critiche, soprattutto perché si teme possano

rappresentare un ostacolo sulla strada di un

intenso rapporto medico-paziente 9 . Il medico potrebbe

essere infatti indotto ad impostare meccanicamente

il proprio rapporto con l’ammalato, lasciandolo

solo nelle decisioni. Non si può escludere che

qualche medico particolarmente orgoglioso della

propria autonomia (ma soprattutto difensore esasperato

del proprio potere) si comporti in questo

modo; però, è necessario che su questi temi si trovino

nuovi punti di equilibrio, senza nostalgie per il

modello paternalistico del passato, ma anche senza

rinunce alle responsabilità che derivano dalla scienza

e dall’esperienza che il medico ha accumulato e

che impongono di accompagnare il paziente verso

un obiettivo decisionale, anche se questo è già scritto

in una linea guida. Fortunatamente da qualche

tempo anche nell’ambito delle regolamentazioni in

ambito terapeutico si aprono spiragli di attenzione

verso le scelte del paziente. Ad esempio, si viene

proponendo la possibilità di inserirne le preferenze

nelle linee guida terapeutiche, in modo da renderle

strumenti utili anche per sviluppare il dialogo, superando

la possibilità che possano diventare -come

paventato da taluno- un ostacolo allo sviluppo di relazioni

intense 4 . In questo modo l’evoluzione del

concetto di linea guida porterà nel prossimo futuro

ad un loro adattamento sia alle reali condizioni cliniche

(quali, ad esempio, l’età, il livello di autonomia,

la comorbilità, i profili di rischio, ecc.) sia alle

preferenze del paziente. Si intravede un cambiamento

del pensiero clinico, che alle rigidità tradizionali

sostituisce una sostanziale flessibilità, che coinvolge

profondamente la capacità del medico di comprendere

le condizioni del singolo paziente, sia in termini

di complessità clinica che di opzioni psicologiche

e di stile di vita. Ovviamente queste tendenze

(che ci auguriamo si diffondano sempre più, superando

certe tentazioni burocratico-dirigiste, sia sul

piano della ricerca che su quello della clinica) valorizzano

il ruolo e le capacità del medico, ma allo

stesso tempo gli impongono un rapporto stretto

con il paziente, condizione indispensabile per scelte

impegnative e complesse, che richiedono un particolare

coinvolgimento intellettuale e pratico, nonché

psicologico.

Una visione d’insieme del paziente per definizione

richiede decisioni in condizioni di incertezza, perché

essendo molti i parametri in gioco non è sempre

possibile ricorrere ad algoritmi o schematizzazioni.

La patologia psicogeriatrica è un elemento

che aggrava le incertezze decisionali. Un aspetto particolare

della decisione clinica condivisa riguarda il

passaggio da trattamenti curativi a trattamenti rivolti

al controllo dei sintomi ed al benessere del paziente.

La decisione del medico si forma da una parte

sulla considerazione complessiva della condizione

di salute e sull’impossibilità di modificare la storia

naturale della malattia, dall’altra sull’esigenza di

migliorare la qualità della vita della persona (controllo

del dolore, della respirazione, dell’alvo, ecc.).

Anche in questo caso il coinvolgimento del paziente

è estremamente delicato, perché il più delle volte

si tratta di persone anziane, non in grado di formalizzare

le differenze tra una cura e l’altra. È sufficiente

una spiegazione ex post, caratterizzata da una forte

vicinanza e quindi da una relazione, nella quale

si afferma che l’eventuale cambiamento della cura è

giustificato dal desiderio di migliorare le condizio-


LA CULTURA E LA PRASSI PSICOGERIATRICA NELLA CURA DEL PAZIENTE ANZIANO 19

ni della persona, agendo sulle sue sofferenze, senza

approfondire verbalmente la riduzione dell’approccio

curativo? Se il medico -dopo un’analisi attenta

del quadro clinico- ha raggiunto il convincimento

dell’inutilità, e talvolta anche del danno, provocato

da una certa cura ha il dovere morale di procedere

su questa strada, affrontando a piccoli passi i problemi

di comunicazione quando si pongono, senza

l’obiettivo di costruire a priori un quadro di riferimento

complessivo. Molto spesso, però, il medico

non ha il “coraggio” di procedere in questo senso: si

lascia prendere dall’incertezza, dalla rassicurazione

che offre il fare. La medicina è per definizione intervento

e quindi qualsiasi comportamento diverso

mette a disagio il medico che non riesce a comunicare

serenamente con il paziente. E così il rapporto

va avanti faticosamente e spesso con dispersione di

energie. Però, nonostante tutto, anche in presenza

di una scelta palliativa, non esiste in psicogeriatria

l’allocuzione “non c’è più nulla da fare”, come premessa

di un abbandono del paziente. Perché sempre

vi è un bisogno di accompagnamento che non

finisce da parte di chi soffre e la fiducia nell’uomo -

che costruisce la relazione in qualsiasi circostanzada

parte del medico.

Chi ha la responsabilità di curare alla fine è il decisore

anche rispetto all’utilizzazione delle tecnologie

per controllare la naturale evoluzione della vita.

Fino a quando il modificare la natura (le malattie) è

giustificato, e quando invece diviene un atto che riduce

la natura ad un fantasma di se stessa? Vi sono

sempre più aree grigie nelle quali il paziente viene

a trovarsi tra la vita e la morte ed il medico non ha

alcuna possibilità di dialogo e quindi di indagine sulle

scelte intime del suo paziente. È una situazione

delicata, perché il riferimento all’essere persona cosciente

non è più possibile né è possibile un riferimento

teorico ad una natura che ha subito troppe

modificazioni per essere una guida realistica. Non

vi saranno mai leggi in grado di guidare in questi

momenti decisioni drammatiche.

I servizi in ambito psicogeriatrico

Infine alcune considerazioni sui servizi, il cui ruolo

non è mai secondario rispetto alla possibilità di cure

efficaci. La psicogeriatria è la scienza che maggiormente

riconosce l’impossibilità di separare la

cura dall’ambiente nel quale essa viene prestata e

dalla sua organizzazione. In passato si utilizzava il

termine “ambiente terapeutico”; anche se non più

di moda, indica un sistema di servizi non autoreferenziali,

capaci di rispetto verso le persone fragili

affette da patologie psicogeriatriche. Non è questa la

sede per riassumere i vari livelli che dovrebbero

comporre una rete di sostegno al paziente ed alla

sua famiglia; interessa però riaffermare che deve essere

qualificata de in grado di adattarsi alla specificità

dei bisogni. Ad esempio, la persona affetta da demenza

sarà particolarmente sensibile, quando deve

afferire ad un ospedale, alle difficoltà indotte da un

ambiente nuovo, apparentemente ostile. In generale

si deve ricordare che nell’attuale situazione di restrizione

economica vi è il rischio che il paziente affetto

da diverse malattie, comprese quelle di ambito

psicogeriatrico, non sia considerato appropriato per

interventi tecnologici e quindi non venga ritenuto

opportuno, ad esempio, il trasferimento da una struttura

residenziale ad un ospedale. In questi casi il medico

con sensibilità psicogeriatrica sarà il miglior difensore

del paziente, alla ricerca di un equilibrio tra

un sostanziale abbandono e la messa in atto di cure

prive di un obiettivo raggiungibile. Le soluzioni “low

care” (mai il provincialismo ha esercitato in modo

così palese la propria influenza negativa, utilizzando

terminologia straniera che correttamente tradotta

significa sostanzialmente abbandono!) sono profondamente

ingiuste, sia per il servizio fornito sia

perché saranno prevalentemente indirizzate verso

pazienti con problemi cognitivi.

Il modello dell’assistenza alla persona anziana con

patologia psicogeriatrica non si sottrae ad una domanda

di fondo: la razionalità clinica è uno strumento

sufficiente per esercitare le scelte più opportune

o spesso il trattamento dell’ammalato è costruito

in base alle circostanze del momento, alla disponibilità

di un certo servizio, alle pressioni dei famigliari,

alla stessa disposizione d’animo del medico? Qualche

osservatore esterno potrebbe meravigliarsi di

simili osservazioni; ma questa è la vita al cui interno

giocano componenti diverse, ciascuna delle quali

ha valore e peso e merita rispetto, perché le domande

sul significato del nostro impegno non devono

mai essere troppo filosofiche o etiche, ma rispondere

all’interrogativo semplice (nella fattispecie

riferito ad una persona molto ammalata e cognitivamente

compromessa): “la sua vita ha ancora significato?

E se no, tutte le cure che ha ricevuto sono

state uno spreco? Io non so rispondere. Ma io so

che attraverso i suoi deliri, Deedee sembra aver raggiunto

un rasserenante equilibrio: a differenza del

resto di noi, lei non ha mai lasciato andare quelli che

ama, perché li conserva nella sua mente delirante” 8 .

Questa è la vita e noi siamo al suo servizio, anche

quando ha perso valore oggettivo. Ma la psicogeriatria

ha insegnato a curare partendo dalla soggettività

del malato e mettendo quella del medico, arricchita

da una cultura che cerca di avvicinarsi all’oggettività,

al servizio della sua sofferenza.


20 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Bibliografia

1 Christensen K, Doblhammer G, Ross R, Vaupel JW. Ageing Populations:

the challenges ahead. Lancet 2009; 374:1196-208.

2 Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH,

Ubel PA. Patient Comprehension of Emergency Department

Care and Instruction: Are Patients Aware of When They Do

Bot Understand? Ann Emerg Med 2009; 53(4):454-61.

3 Hillman J. Le storie che curano. Milano, Raffaello Cortina, 2002.

4 Krahn M, Naglie G. The next step in guideline development.

Incorporating patient preferences. J Am Med Assoc 2008;

300(4):436-8.

5 Kukla R. How do patients know? Hastings Center Report

2007; 37(5):27-35.

6 Landefeld CS, Winker MA, Chernof B. Clinical Age in the Aging

Century-Announcing “Care of the Aging Patient: from Evidence

to Action.JAMA 2009; 302(24):2703.

7 Reuben DB. Medical Care for the Final Years of Life. JAMA

2009; 302(24):2701-3.

8 Rosenbaum L. Failing to Thrive. N Engl J Med 2010; February:

362-6.

9 Rozzini, Trabucchi M. Terapia geriatria. Linee guida ospedaliere.

Milano, Utet, 1999.

10 Tinetti ME, Kumar C. The Patient who Falls. “It’s Always a

Trade.-off”. JAMA 2010; 303(3):258-66.

11 Verghese A. Cultura shock. Patients asicon, icon as patients.

New Engl J Med 2008; 3597(26):2748-51

12 Veronesi U. L’ombra e la luce. La mia lotta contro il male. Torino,

Einaudi, 2008.

13 Weizenbluth JS, Sokolowki M, Gordon M. The power of stories:

narrative ethics in long-term Care. Ann Long tecm Care

2008; 16(9):26-9.


PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

DOCUMENTI

Associazione Italiana di Psicogeriatria e

riabilitazione: le ragioni di un interesse specifico

e di un impegno concreto per il futuro

Il documento è stato steso da Giuseppe Bellelli dopo una consultazione con i

membri del Gruppo di lavoro AIP

Introduzione

L’evoluzione della demografia e dell’epidemiologia ha messo in luce l’importanza

di dedicare attenzione alle età più avanzate della vita, nelle quali sempre più frequentemente

le patologie d’organo si associano a problematiche neurologiche e

psichiatriche ed alla riduzione dell’autonomia funzionale. La medicina si fa quindi

sempre di più carico di persone con una rilevante spettanza di vita, per le quali

è necessario mettere in atto interventi clinici e riabilitativi, tenendo conto delle

condizioni di vita complessive, attraverso modalità di intervento che non segmentino

un atto di cura dall’altro.

In questo contesto si colloca il presente documento, che sintetizza le motivazioni

di ordine generale e specifiche in ragione delle quali l’Associazione Italiana di

Psicogeriatria ha deliberato di contribuire ad un dibattito ed alla costruzione di una

sensibilità condivisa, importanti al fine di migliorare la prassi clinica sia nell’ambito

della medicina per acuti che della riabilitazione e della lungo-assistenza.

Motivazioni generali

Il primo elemento di interesse rimanda al significato più profondo del fare riabilitazione;

è necessario infatti ribadire che non è soltanto la semplice rieducazione

funzionale. Tanto più se la persona è anziana, l’intervento riabilitativo e rieducativo

è solo uno degli strumenti tecnici, cui si aggiungono quello del medico

(che interviene sull’instabilità clinica e sulla comorbilità), dell’infermiere (si pensi

ad esempio alla rieducazione della continenza vescicale), del logopedista (che

interviene sui disturbi del linguaggio e della deglutizione), del neuropsicologo

(che esamina le funzioni corticali superiori ritenute fondamentali per un’adeguata

riabilitazione) e dello psicologo (che valuta gli aspetti motivazionali e psicologici

sia del paziente e della sua famiglia che del personale di cura) in un’ottica di

integrazione multidisciplinare coordinata. Il lavoro riabilitativo si preoccupa anche

della fase post-dimissione, dovendo organizzare, in collaborazione con figure non

sanitarie come l’assistente sociale, il programma assistenziale al domicilio, l’educazione

dei caregiver e la pianificazione dei follow-up.

In questa prospettiva, AIP ritiene necessario investire risorse culturali e professionali

con il preciso scopo di valorizzare il ruolo dei vari componenti dell’equipe

e mettere a punto gli strumenti di lavoro e di comunicazione interprofessionale

opportuni.

■ Corrispondenza: Giuseppe Bellelli, e-mail: giuseppe.bellelli@ancelle.it


22 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Una seconda motivazione è legata alla necessità

pressante di definire il peso che le problematiche

psicogeriatriche giocano nel condizionare gli obiettivi

ed i risultati dell’intervento riabilitativo. Si pensi,

ad esempio, alla differente traiettoria di recupero

funzionale che potrebbero avere due pazienti con

lo stesso carico di patologie somatiche, ma differenti

profili cognitivi od affettivi, o ancora a quanto singoli

deficit cognitivi (disfunzioni attentive od esecutive)

possano condizionare i processi di riapprendimento

di schemi motori. Si pensi,infine,alla struttura

di personalità dell’anziano ed al suo contesto

psico-sociale, che può portare alla predisposizione o

meno verso un impegno riabilitativo. In quest’ottica

andranno riviste anche le misure di outcome tradizionalmente

utilizzate che, essendo perlopiù derivate

dall’ambito clinico per acuti e quindi basate sulla

guarigione, lamentano scarsa specificità in riabilitazione

e differente applicabilità nella pratica clinica

ove l’anziano, pur recuperando in parte o in tutto,

non guarisce.

Una terza motivazione è relativa al fatto che alcune

problematiche emergenti da un punto di vista dell’epidemiologia

dei bisogni trovano oggi, purtroppo,

ancora poco spazio o soltanto risposte frammentarie

ed aspecifiche nei setting riabilitativi. Si pensi,

ad esempio, alla riabilitazione del paziente oncologico

ed alle problematiche di ordine psicologico che

spesso ne complicano il trattamento e l’iter riabilitativo.

Un ambito di ulteriore interesse è quello della

qualità della vita e della resilienza. Non esistono ad

oggi studi che affrontano in modo sistematico e ragionato

la questione delle risorse emotive del soggetto

anziano e delle sue capacità di affrontare le

avversità, mentre sono invece molteplici gli studi

che denunciano le criticità del percorso riabilitativo

e le possibili barriere ad un recupero funzionale e fisico

ottimale. Eppure, la letteratura segnala con chiarezza

che le risorse psicologiche del paziente adulto

condizionano in misura importante l’outcome riabilitativo,

e svolgono un ruolo protettivo a lungo termine,

prezioso ai fini del mantenimento dei traguardi

raggiunti. La loro rilevazione nell’anziano in riabilitazione

merita quindi un’attenzione maggiore di

quella finora dedicata.

Un’ultima motivazione è di ordine prettamente

“ideologico”. Ancora oggi infatti vi è un atteggiamento

di diffuso “ageismo”, che talora assume i connotati

di un vero e proprio “nichilismo riabilitativo”, nei

confronti dei pazienti anziani ed una certa tendenza

a banalizzare i problemi di natura psicologica o

cognitiva che possono caratterizzarne la gestione.

Non è infrequente sentire trattare da parte degli ope-

ratori i disturbi dell’umore e d’ansia oppure i deficit

cognitivi come se fossero “esterni” alla problematica

riabilitativa e dunque non pertinenti al progetto di

recupero. Allo stesso modo non vi è l’abitudine a

coinvolgere il caregiver attivamente nell’iter riabilitativo

(valutazione delle risorse disponibili, educazione

e sostegno psicologico), con tutte le conseguenze

che ciò comporta una volta che il paziente

è rientrato al domicilio.

Motivazioni specifiche

Seppure in modo schematico, è possibile delineare

una serie di condizioni che collegano le funzioni dell’encefalo

con la riabilitazione motoria nella persona

anziana. Sullo sfondo vi è una problematica ancora

aperta, cioè l’interpretazione se l’atto riabilitativo sia

fondamentalmente bottom-up o top-down, se cioè i

risultati che si ottengono siano dovuti ad una modulazione

della funzione cerebrale indotta dalla periferia

o se l’encefalo gioca un ruolo autonomo nel guidare

il processo riabilitativo. In questo contesto gli

studi sui neuroni mirror hanno aperto scenari nuovi.

È stato infatti dimostrato che l’organizzazione somatotopica

della nostra corteccia cerebrale è tanto

legata all’osservazione quanto all’esecuzione del movimento

stesso, e che i neuroni interessati colgono il

goal dell’azione effettuata purché ci siano gli elementi

con i quali ricostruire l’azione. In altre parole diventa

anche fondamentale l’osservazione (oltre che

la esecuzione) del movimento e che questo movimento

sia “conosciuto dal paziente” (faccia cioè parte

della propria memoria procedurale). Ciò ha importanti

ripercussioni sulle modalità di erogazione

del trattamento riabilitativo. Da un lato, infatti, diventa

quasi essenziale che il riabilitatore sfrutti le capacità

mimiche del paziente: tanto più il paziente sarà

poco compliante all’intervento riabilitativo, tanto

più sarà utile “mostrargli” come deve essere effettuato

il movimento. Inoltre dovrà privilegiare movimenti

già “conosciuti” dal paziente. Infine diventerà fondamentale

finalizzare l’intervento riabilitativo al “senso

dell’azione”: se infatti il paziente sarà ingaggiato in

attività riabilitative di cui coglie lo scopo (“goal and

person-oriented”), l’intervento sarà più efficace dal

punto di vista del risultato, non soltanto per questioni

di tipo motivazionale, ma anche e soprattutto per

questioni di neuroplasticità cerebrale.

Una seconda motivazione riguarda l’apparente querelle

tra riabilitazione neuromotoria e riabilitazione

cognitiva. Da tempo è presente una sorta di dualismo

tra i due approcci, quasi fosse un “non sense”

pensarne un impiego combinato. Le ragioni di que-


ASSOCIAZIONE ITALIANA DI PSICOGERIATRIA E RIABILITAZIONE 23

sto atteggiamento vanno ricercate nel fatto che la

riabilitazione neuromotoria è sempre o perlopiù è

stata appannaggio della scienza fisiatrica, che poco

si è interessata delle problematiche psicologiche e

cognitive, mentre la riabilitazione cognitiva è stata

perlopiù appannaggio della geriatria e della neurologia,

che invece poco si interessavano alle problematiche

neuromotorie. Nel corso degli anni, in Italia,

la riabilitazione neuromotoria ha finito per non occuparsi

quasi mai della riabilitazione cognitiva

(escludendo dal trattamento pazienti con tali problematiche)

e, viceversa, la riabilitazione cognitiva

ha finito per concentrarsi solo su pazienti con scarsi

o nulli bisogni di riabilitazione neuromotoria (si

pensi, ad esempio, al fatto che la riabilitazione cognitiva

-o meglio riattivazione cognitiva- in Italia è

prevalentemente effettuata su pazienti con Mild Cognitive

Impairment o con demenza di Alzheimer lieve-moderata

in regime di day-hospital o nei centri

diurni). Al contrario, è giunto il momento di superare

queste contrapposizioni. Le evidenze sopra riportate

relative ai neuroni mirror, ed altre derivanti dalle

neuroscienze, supportano infatti la complementarietà

degli interventi con lo scopo di preparare le

funzioni cognitive al task motorio e viceversa. Inoltre

è ampiamente dimostrato che intensità degli stimoli

riabilitativi ed ambienti di cura arricchiti, purché

congrui alle capacità adattive dei pazienti, migliorano

gli outcomes.

In questo contesto si dovrà trovare spazio anche per

una valutazione degli effetti di possibile sinergia tra

gli interventi farmacologici (per problematiche psicogeriatriche)

e non farmacologici (riabilitativi).

Inoltre, che ruolo gioca in questa luce l’effetto placebo,

a sua volta sotto l’influenza di fattori come la

relazione con il medico ed il terapista, la qualità dell’ambiente

di cura (con le peculiarità proprie di un

ospedale, di una residenza, della casa, ecc.), il rapporto

premorboso paziente-famiglia, le origini psico-sociali

del malato, la sensibilità diffusa verso le

problematiche delle persone anziane?

Una terza motivazione è rappresentata dalla necessità

di definire quale debba essere il rapporto tra paziente

ed operatore della riabilitazione. Deve infatti

essere lamentato che, nonostante sia a tutti noto

quanto è rilevante dal punto di vista del raggiungimento

dei risultati che l’operatore della riabilitazione

(ed il fisioterapista in primis) sia capace di entrare

in empatia con il paziente da riabilitare, tale argomento

è di fatto scotomizzato nelle sedi di formazione

professionale. Gli approcci riabilitativi che so-

no oggetto di insegnamento nei corsi di laurea e nei

tirocini sono infatti perlopiù mutuati dai modelli di

riferimento per pazienti giovani o adulti. Ne deriva

un’evidente incapacità ad accettare pazienti che non

appaiano in grado di fornire un’adesione piena al

trattamento riabilitativo. In altri termini chiunque

non sia in grado di cooperare attivamente al recupero

viene di fatto dichiarato non idoneo al trattamento

e non riabilitato. I casi più eclatanti riguardano

il delirium, la demenza e la depressione -singolarmente

o in associazione-, ma non fanno eccezione,

talora, anche altre condizioni cliniche di frequente

riscontro come l’ictus o le varie forme di parkinsonismo.

In questo ambito l’intero processo riabilitativo

si misura con il susseguirsi di condizioni che

possono cambiare, indotte anche da eventi più o

meno stressanti, che attivano particolari stati d’animo

e richiedono risposte non sempre facilmente ottenibili.

Al contrario, vi sono evidenze crescenti, derivanti

da metanalisi e randomized clinical trials, che

anche nei pazienti anziani affetti da gravi problematiche

cognitive e psicologiche, interventi riabilitativi

specifici ed orientati sono non solo possibili, ma

anche efficaci dal punto di vista dei risultati.

Infine la psicogeriatria riguarda le dinamiche che

accompagnano gli operatori di fronte ad una persona

molto anziana, caratterizzata da polipatologia e

rilevanti compromissioni della funzione. Chi si cura

di chi si prende cura? Tale argomento rientra nel

tradizionale campo di interesse di AIP ed è fondamentale

non soltanto per fornire un supporto generico

alle preoccupazioni ed allo stress di chi si occupa

del paziente, ma anche, e soprattutto, per formarlo

ed educarlo convenientemente. Si pensi, ad esempio,

a quanto possa essere cruciale un’adeguata preparazione

del(la) badante per la prevenzione delle

cadute: studi recenti hanno dimostrato che alcuni

anziani sono maggiormente predisposti alle cadute

se ricevono stimoli verbali inappropriati mentre

compiono movimenti impegnativi (“dual task interference”)

oppure se accuditi da caregiver ansiosi.

Mettere in atto interventi formativi e di supporto

per l’equipe e per i caregiver, in modo che l’atto di

cura trovi fondamento in motivazioni cliniche ed

umane, evitando il rischio di ageismo o di pessimismo,

diventa fondamentale. A questo proposito il

collegamento con una società scientifica come AIP

permette di costruire programmi di studio volti a

misurare i risultati degli atti clinici, per collegare specifiche

modalità di intervento con l’ottimizzazione

dei risultati stessi.


PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Raccomandazioni cliniche sull’utilizzo

di antidepressivi nel paziente anziano:

l’esperienza della Regione Liguria

MARCO VAGGI1 , CARLO SERRATI2 , LUIGI FERRANNINI1 1 Dipartimento Salute Mentale e delle Dipendenze, ASL 3 “Genovese”

2 Dipartimento Testa-Collo, AOU San Martino, Genova

Riassunto

Obiettivi

La depressione nella Regione Liguria ha un’incidenza di 50.000 nuovi casi di depressione

l’anno con alta prevalenza nella popolazione anziana rispetto al resto

d’Italia a causa della sua particolare composizione demografica (vd rapporto Regione

Liguria 2007).

In un’ottica di Sanità Pubblica, questi dati giustificano una grande attenzione per

quelle che sono le strategie organizzative, i percorsi di cura e le pratiche terapeutiche

secondo criteri di buona pratica clinica.

Metodi

La Regione Liguria nel 2008 ha costituito una specifica “Sottocommissione per le

patologie psichiatriche e neurologiche” con il compito di definire raccomandazioni

di buona pratica clinica nell’utilizzo di farmaci nel proprio settore di competenza.

I lavori della sottocommissione hanno portato nel Dicembre 2009 alla pubblicazione

di un documento di indirizzo alle Aziende Sanitarie per il trattamento

farmacologico della depressione nel paziente anziano, assunto con Delibera della

Giunta Regionale n 1878 del 22.12.09 e trasmesso per gli aspetti applicativi a tutte

le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere della Regione.

Risultati

Vengono illustrati i principi ispiratori del documento e parti specifiche riguardanti

i dati relativi ai pattern prescrittivi a livello regionale.

Conclusioni

Sono auspicabili ulteriori studi specifici su pazienti anziani affetti da depressione,

nonché progetti specifici di monitoraggio clinico, che permettano di definire meglio

profili di trattamento e possano favorire programmi di miglioramento della

qualità prescrittiva.

Il documento prodotto dalla Regione Liguria appare, nelle nostre intenzioni, un

primo tentativo di gettare le basi di un approccio in questo campo che tenga insieme

criteri di appropriatezza metodologica (confronto con linee guida secondo un

approccio evidence based), clinica (efficacia nel real-world), etica (beneficialità per

il singolo paziente), ed economica (sostenibilità del sistema, costi/beneficio).

■ Corrispondenza: Dr M. Vaggi, Via Monte Cucco 13 - 16157 Genova, e-mail: marco.vaggi@asl3.liguria.it


RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 25

Introduzione

Negli ultimi anni il termine appropriatezza è stato

il filo conduttore dei principali documenti di programmazione

sanitaria per definire l’essenzialità ed

il finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie.

La conferma definitiva arriva con il Piano Sanitario

Nazionale 2003-2005 dove si afferma che: “Le prestazioni

che fanno parte dell’assistenza erogata, non

possono essere considerate essenziali, se non sono

appropriate”.

In realtà, il termine appropriatezza - riferito ad interventi,

servizi e prestazioni sanitarie- si articola attraverso

una serie di sfumature concettuali che richiedono

un preciso inquadramento, al fine di creare quel linguaggio

comune che permetta a tutti gli attori di un

sistema sanitario (professionisti, decisori, utenti) di

capire che “stiamo parlando della stessa cosa”.

Un servizio-prestazione-intervento sanitario può essere

definito appropriato secondo due prospettive

complementari:

1. professionale: se è di efficacia provata, viene prescritto

per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha

effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici;

2. organizzativa: se l’intervento viene erogato in

condizioni tali (setting assistenziale, professionisti

coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità

di risorse.

Da queste definizioni emergono subito alcune criticità:

a) robuste prove di efficacia sono disponibili solo

per una parte degli interventi sanitari erogati,

con un netto sbilanciamento verso i trattamenti

farmacologici, rispetto agli interventi preventivi

ed assistenziali;

b) il profilo beneficio-rischio degli interventi sanitari

viene generalmente sovrastimato;

c) dalle evidenze disponibili (evidence-based medicine)

per la sistematica tendenza, sia a non pubblicare

gli studi negativi, sia a minimizzare gli effetti

sfavorevoli degli interventi sanitari riportandoli

in maniera insufficiente ed incompleta;

d) l’efficacia, la costo-efficacia e l’efficienza delle

modalità organizzative dell’assistenza, hanno a

supporto prove di efficacia limitate e difficilmente

trasferibili tra i vari contesti.

Tutto ciò fa si che l’appropriatezza di innumerevoli

interventi sanitari, si articoli attraverso una scala di

grigi nella quale non è possibile tracciare nette delimitazioni.

Negli ultimi anni, nel quadro dell’Evidence-based

Medicine, viene enfatizzata la necessità che i criteri

di appropriatezza vengano definiti con riferimento

esplicito alle migliori evidenze disponibili, adeguatamente

“pesate” per la loro metodologia e per la rilevanza

clinica.

Pertanto, le linee guida cliniche, prodotte da gruppi

multidisciplinari con metodologia evidence-based

ed adattate al contesto locale in maniera esplicita,

rappresentano lo strumento di riferimento per

definire i criteri di appropriatezza professionale e,

raramente, anche organizzativa. Dal canto loro, tutti

i processi di consenso formale costituiscono solo

uno strumento integrativo da utilizzare nelle numerose

aree grigie dove le evidenze disponibili

(scarse o contraddittorie) non forniscono adeguate

certezze.

In Psichiatria il tema dell’appropriatezza si può giustamente

considerare lo spartiacque tra un intervento

sanitario pragmatico e soggettivo ed un intervento

fondato sulle evidenze e valutabile in ogni sua fase.

Essa costituisce inoltre il punto di incrocio tra dimensione

tecnico-scientifica (far bene ed al momento

giusto le cose giuste) e dimensione economicogestionale

(usare al meglio risorse limtate), ma anche

dimensione etico-deontologica (la centralità del

principio di beneficialità per il paziente).

In questa direzione -sulla base delle precedenti considerazioni-

assumono un ruolo fondamentale le Raccomandazioni

cliniche, come indicazioni di comportamento

rivolte ai professionisti per aiutarli ad adottare

le decisioni più appropriate nelle varie situazioni

cliniche. I campi di applicazione sono molteplici:

definizione di un appropriato utilizzo di specifici

interventi diagnostici e/o terapeutici, identificazione

di strategie appropriate per la gestione di specifiche

condizioni cliniche, miglioramento del rapporto

costo/efficacia delle procedure sanitarie, miglioramento

dell’organizzazione dei servizi e dell’uso

delle risorse.

Depressione, popolazione anziana, uso di

psicofarmaci: la situazione della Regione

Liguria

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che

entro il 2020 la Depressione Maggiore costituirà la

seconda causa di disabilità nel mondo, superando

quella determinata da patologie più comuni quali

l‘artrite o l’ipertensione. In Italia si stima che ogni

anno circa un milione e mezzo di persone adulte soffrano

di un disturbo depressivo (3,5% popolazione,

2% maschi e 4,8% femmine) (studio ESEMed 2005)

con una prevalenza lifetime circa del 10%.

Pur con una notevole variabilità legata a differenti

contesti socioculturali (contesto urbano vs extraurbano,

indice di deprivazione sociale etc) ciò si traduce,

in una Regione come la Liguria, in circa 50.000

nuovi casi di depressione l’anno (vd rapporto Regione

Liguria 2007).


26 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

È evidente che, in un’ottica di Sanità Pubblica, questi

dati giustifichino una grande attenzione per quelle

che sono le strategie organizzative, i percorsi di

cura e le pratiche terapeutiche volte ad avvicinare il

maggior numero di cittadini affetti da depressione

verso un sistema cure adeguate, a contenere i rischi

prognostici correlati a condizioni cliniche non trattate

(cronicizzazione, disabilità permanenti, maggior

incidenza e peggioramento nel decorso di patologie

somatiche, maggior rischio di suicidio) nonché

a formulare programmi volti a monitorare e migliorare

l’appropriatezza degli interventi attuati (Ministero

della Salute 2005).

Facendo propri gli indirizzi del Ministero, la Regione

Liguria, con DGR n 66 del 15.12.2008, formalizzava

la costituzione, all’interno della Commissione

Regionale per l’appropriatezza terapeutica, di una

specifica “Sottocommissione per le patologie psichiatriche

e neurologiche” composta da specialisti

universitari ed ospedalieri (psichiatri, neurologi, farmacologi)

e da un medico di medicina generale. La

Commissione riceveva il preciso mandato di elaborare

linee guida e raccomandazioni cliniche per il

miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva”.

Tenendo conto delle evidenze epidemiologiche e

della composizione strutturale della popolazione

nella nostra Regione con una proporzione crescente

di soggetti anziani, l’attenzione della Commissione

veniva prioritariamente posta sul problema del

trattamento della depressione in età senile ed in particolare

di un suo corretto inquadramento e trattamento

farmacologico.

I lavori della Commissione portavano all’approvazione

da parte della Regione Liguria (DGR 1878 del

22.12.2009) di un documento di indirizzo alle Aziende

Sanitarie ed Enti Equiparati per il trattamento farmacologico

della depressione nel paziente anziano.

Il metodo seguito nella stesura del documento è stato

quello di evitare di limitarsi all’analisi di pattern

prescrittivi, ma di strutturare un ragionamento che,

prendendo spunto da dati di consumo, potesse integrare

informazioni ricavate da linee guida e dati di

letteratura, al fine da definire maggiormente un percorso

diagnostico terapeutico.

Pur non volendo riportare in questa sede integralmente

il documento, verranno illustrate di seguito

alcune riflessioni relative all’utilizzo di farmaci nel

paziente anziano

Psicofarmaci ed anziani

Esiste un’ampia letteratura sull’epidemiologia degli

psicofarmaci che, in Italia e nel mondo, ha identificato

in maniera consistente come nel corso degli ul-

timi decenni si sia assistito ad un fenomeno di crescita

delle prescrizioni di antidepressivi e antipsicotici

in particolare nella popolazione anziana 6 .Considerando

le prescrizioni nel periodo Gennaio-Novembre

2008 (calcolate con DDD per 1000 res/die) la

Liguria mostra un pattern prescrittivo nella popolazuione

generale che è marcatamente superiore alla

media italiana (50 vs 32 DDD nella popolazione residente)

senza grossolane differenze tra le molecole

presenti sul mercato.

L’uso di antidepressivi cresce in progressione con

l’età del paziente (6-7 soggetti di età superiore a 65

anni trattati ogni 100 abitanti contro il 4-5 su 100

nella popolazione generale) senza che questo trovi

alcun riscontro nei tassi di prevalenza (esordio prevalente

della depressione tra 20 e i 40 aa). L’incrocio

dell’epidemiologia dei farmaci con quella delle malattie

farebbe cioè ipotizzare che una frazione rilevante

di prescrizioni sembrerebbe non seguire razionali

clinici ma rispondere piuttosto a problemi

che appartengono ad aree grigie della medicina, in

cui i sintomi psicopatologici si intersecano con malattie

fisiche, bisogni assistenziali e relazionali, problemi

di decadimento cognitivo e conseguenti anomalie

comportamentali 7 .

È altresì noto che una parte considerevole della popolazione

affetta da depressione, malgrado tutti gli

sforzi compiuti nel campo dell’informazione sanitaria

e nel miglioramento del sistema delle cure, ancora

oggi non accede ad alcuna forma di aiuto sanitario

e, tra quelli che arrivano all’attenzione medica,

una quota considerevole di pazienti (dal 40 al

50% dei casi a seconda dei campioni) non riceve

una diagnosi corretta o, se adeguatamente diagnosticata,

non riceve una terapia di dimostrata efficacia,

secondo criteri di EBM (es: uso cronico di ansiolitici

in monoterapia, preparati “aspecifici” come

“tonici”, polivitamici, preparati a base di “erbe” etc).

Ciò può derivare, in particolare nel paziente anziano,

da una serie di pregiudizi di ordine sia culturale

che clinico, quali, ad esempio, ritenere la condizione

depressiva una conseguenza inevitabile della vecchiaia,

il ricondurre la sintomatologia alla coesistenza,

molto frequente, di patologie somatiche o di deficit

cognitivi connessi all’invecchiamento oppure

a ritenere nell’anziano l’impiego di antidepressivi

troppo “rischioso”.

Volendo quindi affrontare il tema dell’appropriatezza

prescrittiva del trattamento antidepressivo nel

soggetto anziano riteniamo che qualsiasi raccomandazione

clinica debba sempre tenere presente questi

diversi punti di osservazione 8 .

Da un lato appare ineludibile uno sforzo per limitare

il ricorso a farmaci antidepressivi a situazioni ben

definite sul piano clinico e secondo attente valuta-


RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 27

zioni di rischio/beneficio; ciò significa non solo rinunciare

ai farmaci quando non ci sono precise indicazioni

per il loro utilizzo, ma soprattutto orientare

la propria scelta seguendo rigorosi criteri di efficacia,

maneggevolezza e tollerabilità; ciò appare particolarmente

importante in soggetti, come gli anziani,

che rappresentano una popolazione “fragile” e

vulnerabile sul piano fisiologico (modificazioni legate

all’invecchiamento, diverse capacità cataboliche,

diversa cinetica dei farmaci etc), spesso soggetta

a politerapie.

D’altra parte appare altrettanto importante compiere

ogni sforzo per avvicinare il maggior numero di

pazienti affetti da depressione a trattamenti adeguati,

contrastando l’esposizione a trattamenti non sostenuti

da prove di efficacia e condizionati da potenziale

iatrogenicità

Trattamento farmacologico della

Depressione nel paziente anziano

La decisione di trattare farmacologicamente un paziente

anziano che presenta un episodio depressivo

deve essere presa in base alla gravità delle manifestazioni

cliniche che caratterizzano l’episodio stesso.

Elementi decisivi per valutare la gravità di una depressione

sono:

Tabella 1

presenza di sintomi patognomonici

durata dell’episodio di almeno 2 settimane

il grado di riduzione del funzionamento socio relazionale

e dell’autonomia rispetto al periodo premorboso.

La decisione di iniziare un trattamento con AD richiede

sempre un’accurata valutazione, oltre che degli

aspetti psicopatologici, anche di eventuali fattori

scatenanti (psicologici, relazionali, biologici, etc.)

che possono aver contribuito all’insorgenza dell’episodio.

Una corretta identificazione di tali fattori può

infatti garantire un approccio terapeutico-assistenziale

al singolo caso più completo ed individualizzato.

Per quanto riguarda i fattori di ordine biologico,

che negli anziani assumono particolare rilevanza,

va considerata la possibilità che lo stato depressivo

rappresenti una condizione secondaria ad una

malattia organica e/o ad una terapia farmacologica

(es antipsicotici, gastrocinetici, antivertiginosi, cortisonici,

beta-bloccanti etc.)

Le linee guida NICE dell’Associazione Psichiatrica

del Regno Unito, importanti perché formulate in un

contesto che, pur con alcuni peculiari differenze, è

basato come il nostro SSN su un sistema di sanità

pubblica, offrono un utile algoritmo che definisce i

percorsi di cura secondo un modello a “gradini” di

un quadro depressivo (tabella 1).


28 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Dalla tabella risulta evidente il ruolo fondamentale

della Primary Care nel riconoscimento e nella gestione

dei disturbi depressivi. Solo una minoranza

di casi richiede, per le sue caratteristiche cliniche,

l’intervento diretto di strutture specialistiche.

Il trattamento farmacologico appare in generale

giustificato solo in condizioni di depressione con

caratteristiche cliniche particolari, di intensità clinica

moderata grave e con interferenza evidente

sul livello di funzionamento personale e sociale del

paziente.

I risultati degli studi controllati che documentano

l’efficacia degli antidepressivi nella fase acuta di episodi

depressivi di intensità moderata e grave nell’anziano

riportano tassi di risposta variabili dal 50 al

70% rispetto ai pazienti trattati con placebo che non

superano il 30%. Il tasso è comunque leggermente

inferiore a quello riportato negli studi effettuati su

soggetti giovani 13 .

Tabella 2. Dosaggi dei farmaci antidepressivi consigliati negli anziani

Criteri di scelta di un antidepressivo

Tra i numerosi composti ad attività antidepressiva

presenti sul nostro mercato la scelta da impiegare

in un paziente anziano deve tenere conto principalmente

dei seguenti parametri di riferimento:

farmaco di provata efficacia antidepressiva

(tabelle 2 e 3): esistono farmaci che, pur proposti

come antidepressivi, possiedono una documentazione

scientifica poco consistente nella depressione

maggiore;

profilo di tollerabilità e sicurezza: presuppone

la conoscenza del profilo farmacodinamico

della molecola ed un’attenta valutazione delle

condizioni organiche di base del paziente;

potenziale rischio di tossicità: tenere sempre in

considerazione il rischio di un sovradosaggio per

assunzione accidentale o per volontarietà suicidaria

(preferire composti a basso rischio di tossicità);

Farmaco Dosaggio iniziale (mg/die) Dosaggio terapeutico (mg/die)

Triciclici 10/25 50-100

Citalopram 10 10-40

Fluoxetina 10 10-40

Fluvoxamina 25 50-200

Paroxetina 10 10-40

Sertralina 50 50-200

Escitalopram 5 10-20

Mirtazapina 15 15-45

Venlafaxina 37,5 75-225

Duloxetina 30 60-90

Reboxetina 2 2-4

Bupropione 75 150-300

Trazodone 50 150-450

Tabella 3. Farmaci con documentazione scientifica poco consistente

S-adenosilmetionina (SAMe)

Preparazioni a base di iperico

Associazioni di polivitaminici

Triptofano

Modificato da Vampini-Bellantono 2002, Alexopoulos 2005

Modificato da Vampini-Bellantono 2002, Alexopoulos 2005


RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 29

Tabella 4. Criteri per la scelta dell’antidepressivo

Storia personale di risposta a precedenti trattamenti

Tipo di depressione (eventuale comorbilità)

Storia familiare di risposta a precedenti trattamenti

Profilo degli effetti collaterali

Presenza di concomitante disturbo organico

Assunzione di altri farmaci

Interferenza con lo stile di vita del paziente (eventuale collateralità)

Adesione al trattamento (es monoterapia)

Costi del trattamento

Esperienza del medico

Preferenze del paziente

possibili interazioni farmacocinetiche: considerare

il profilo farmacocinetico in pazienti frequentemente

esposti a politerapie (es: preferire

molecole senza effetti di inibizione-induzione sul

sistema dei citocromi);

Accanto ai paramentri di riferimento sopra riportati,

esistono altri criteri che permetto di personalizzare

ulteriormente la scelta dell’antidepressivo nel

singolo paziente (tabella 4).

Gestione della terapia

Negli adulti giovani la risposta ai farmaci AD presenta

tempi di latenza variabili dalle 2 alle 4 settimane.

Negli anziani spesso si osserva una risposta tardiva

agli AD che è ricollegabile a diversi fattori (modificazioni

farmacodinamiche legate all’invecchiamento,

riduzione dei sistemi neurochimici coinvolti nell’azione

dei farmaci, ritardato raggiungimento dello

steady state e prolungamento emivita etc) e consiglia

un’attesa, se possibile, di 4-8 settimane prima di

considerare la terapia inefficace.

Vista la particolare sensibilità degli anziani agli effetti

indesiderati degli AD, è opportuno seguire il

principio generale che raccomanda di iniziare con

una titolazione graduale sino a raggiungere la dose

ottimale in 7-10 giorni dall’inizio del trattamento.

Pur essendoci un range terapeutico che identifica

la dose efficace di ciascun preparato, generalmente

i dosaggi ritenuti ottimali negli anziani sono inferiori

a quelli consigliati per gli adulti giovani.

Per quanto riguarda la durata del trattamento della

depressione late-onset, tenendo conto degli aspetti

prognostici sfavorevoli già evidenziati in precedenza,

è opinione largamente condivisa nella letteratu-

ra internazionale che, dopo un episodio insorto per

la prima volta in età senile, il trattamento debba essere

proseguito per almeno 2 anni. La presenza di

fattori quali: gravità dell’episodio, tentativi di suicidio,

malattie somatiche e familiarità per i disturbi

dell’umore, suggerisce una profilassi farmacologica

che duri anche più a lungo.

Pur essendo ogni molecola antidepressiva viziata da

uno specifico profilo di collateralità che va attentamente

tenuto in considerazione dal clinico, alcuni

effetti collaterali vanno tenuti in particolare attenzione

nei soggetti anziani in quanto rappresentano

aree di particolare vulnerabilità (tabella 5).

Considerazioni sull’uso in Liguria

di antidepressivi

Considerando i dati complessivi di utilizzo nella Regione

Liguria di antidepressivi nel periodo Gennaio-Dicembre

2008 il dato più rilevante appare un

pattern prescrittivo che è marcatamente superiore

alla media italiana (una DDD per 1000 res./die di 50

vs 32 circa a livello nazionale) per tutte le molecole

presenti sul mercato. Il pattern appare però differenziato

a seconda della provincia con andamento

progressivamente decrescente dalla ASL 5 alla ASL

1 (per esempio per gli SSRI rispettivamente da 53 a

30 DDD/1000 residenti da Spezia a Imperia con una

media nazionale di 25).

Ciò si rispecchia in una spesa netta di SSRI per 1000

abitanti nella nostra Regione pari a 5.750,14 Euro

decisamente superiore (149%) rispetto alla media

nazionale pari a 3.850,66 pur in uno scenario in cui

il differenziale di spesa netta tra 2007 e 2008 presenta

una percentuale migliore rispetto alla media

nazionale (-2,32% vs -1,50%).


30 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Tabella 5. Effetti indesiderati più pericolosi negli anziani

Meccanismo d’azione coinvolto Possibili conseguenze cliniche

Anticolinergici centrali Turbe della memoria

Stati confusionali

Anticolinergici periferici:

secchezza fauci Caduta delle protesi dentarie

Candidosi orali

Parotiti

riduzione motilità intestinale Malnutrizione

Ileo paralitico

ritenzione urinaria Infezioni vie urinarie

midriasi Disturbi accomodazione

Glaucoma angolo chiuso

tachicardia sinusale Scompenso cardiaco

Sindrome da inappropriata secrezione Astenia

di ormone antidiuretico (SIADH) Crampi muscolari

Confuzione mentale e vertigini sino al delirium

Antistaminici Sedazione

Alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

Adrenolitici Ipotensione ortostatica

Sincopi con cadute (rischio fratture)

Cardiopatie ischemiche

Effetti chinidino-simili Blocchi di branca

Blocchi A-V

Aritmie ventricolari

Blocco serotoninergico Nausea e perdita appetito (possibile dima-gramento)

Sindromi extrapiramidali

Minor aggregabilità piatrinica (possibili sanguinamenti in soggetti a rischio)

Sindrome da “apatia cronica”

Sindrome serotoninergica

Prendendo in considerazione il consumo di alcuni

principi attivi degli SSRI (la famiglia di antidepressivi

più utilizzata), spiccano alcune differenze nei

consumi che sembrano poco giustificabili da un

punto di vista clinico.

Infatti un primo dato che si evidenzia è la marcata

differenza di utilizzo tra i diversi principi attivi nelle

diverse ASL con prevalenza di prescrizioni di Sertralina

e Citalopram nel Levante (Spezia - Chiavari) rispetto

ad un maggior utilizzo di Paroxetina nel Centro-

Ponente (Genova - Savona) con l’ASL Imperiese che

appare in questo caso in una situazione intermedia, in

linea con i dati nazionali. Pur ad una valutazione così

superficiale queste differenze sembrerebbero rispecchiare

uno “stile” prescrittivo piuttosto che la conseguenza

di differenze cliniche nella popolazione trattata

e meriterebbero analisi più approfondite.

Considerando le prescrizioni di SSRI, queste coprono

circa l’80% delle DDD totali degli antidepressivi;

se si confronta però questo dato con il totale della


RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 31

spesa questi farmaci, in proporzione nel complesso

meno onerosi, determinano una spesa di circa il 50-

60% della spesa totale. Malgrado ciò esistono differenze

di costo anche marcate tra singole molecole o

diverse formulazioni (es. formulazioni in gocce vs

compresse).

In generale i dati di consumo in Liguria spingono

verso la necessità di una generale attenzione da parte

dei clinici sull’appropriatezza prescrittiva di antidepressivi,

con l’esigenza di studi più approfonditi

su popolazioni specifiche (es. anziani, giovani, situazioni

di comorbilità) e sulla definizione di percorsi

di trattamento maggiormente condivisi.

Altri farmaci utilizzati nel trattamento

della depressione:

Benzodiazepine (BDZ): non hanno attività depressiva.

Possono essere utili nel breve periodo per il

controllo di sintomi ansiosi e dell’insonnia, ma nell’anziano

possono determinare reazioni paradosse

ed indurre stati confusionali (rischio cadute). Non

giustificato l’utilizzo continuativo per il rischio di

peggiorare il quadro depressivo, la performance cognitiva

e per favorire sindrome da dipendenza. Se utilizzate,

usare dose minima efficace, preferire composti

a breve emivita e senza metaboliti attivi ed evitare

terapie “al bisogno” che favoriscono una tendenza

alla auto prescrizione, senza controllo medico.

Considerazioni sull’utilizzo di

Benzodiazepine (BDZ) in Liguria

I dati prescrittivi in Liguria evidenziano l’ampio utilizzo

di BDZ in assenza pressoché totale di indicazioni

cliniche per trattamenti a lungo termine 5 ;questo

dato appare in parte probabilmente correlato a

problemi di autoprescrizione in assenza di adeguato

controllo medico ed a conseguenti sindromi da

dipendenza.

Nel I semestre 2008 si sono prescritti il Liguria

1.460.517 Unità di ansiolitici (quasi un’unità per

abitante).

Possiamo prendere ad esempio il LORAZEPAM che

è stato prescritto nel semestre in 622.544 unità (valore

superiore alla somma totale di antidepressivi

ed antipsicotici prescritti nello stesso periodo).

Malgrado questi dati per certi aspetti preoccupanti,

la tendenza prescrittiva negli ultimi anni si è avviata

verso una regolare decrescita su tutto il territorio regionale.

Anche qui però permangono marcate differenze

nei pattern prescrittivi con DDD/1000 abitanti

che variano da 31,9 dell’ASL Genovese, sino ai 13,9

dell’ASL di La Spezia. La situazione appare quasi speculare

rispetto a quanto sopra evidenziato nel consumo

di antidepressivi e forse in parte a ciò correlata.

Permane comunque il dato di una massiccia prescrizione

di ansiolitici che, sebbene non incida sul bilancio

regionale trattandosi di farmaci il cui acquisto

è a totale carico del cittadino, pone numerosi interrogativi

sul piano dell’appropriatezza e giustificherebbe

approfondimenti specifici e strategie di monitoraggio

più attente.

Antipsicotici (AP): Impiego considerato razionale

(in associazione) solo nella depressione con sintomi

psicotici (allucinazioni, deliri etc), gravi stati di

agitazione, Depressione bipolare. Sono da evitare le

associazioni AD-AP predeterminate.

Gli antipsicotici atipici (SGA) sembrerebbero meglio

tollerati e possono essere utilizzati come strategia di

augmentation nelle forme depressive resistenti. Richiedono

sempre attenta valutazione rischi-benefici.

Stabilizzatori dell’umore: non hanno attività antidepressiva

diretta; sono utilizzati nella Depressione

bipolare in acuto ed in profilassi. Il Litio viene utilizzato

nel disturbo depressivo ricorrente e come

augmentation nella Depressione resistente. Richiedono

regolari monitoraggi ematochimici

Le osservazioni sin qui fornite non valgono per i soggetti

affetti da Depressione Bipolare in cui gli antidepressivi

vanno utilizzati con estrema cautela (e

sempre associati a stabilizzatori dell’umore) per il rischio

di favorire viraggi maniacali e destabilizzazione

timica nel lungo termine (comparsa di quadri misti

dell’umore). Ciò vale anche per pazienti che, pur non

avendo o non riferendo alcun precedente anamnestico

indicativo per malattia bipolare (anamnesi raccolta

anche con l’aiuto dei familiari) presentano fattori

di rischio per una vulnerabilità di spettro bipolare

(familiarità positiva per disturbi bipolari, aspetti temperamentali

di tipo ipertimico e ciclotimico, pregresse

risposte paradosse o sviluppo di pseudoresistenza

agli AD etc). Per la gestione di questi pazienti si rimanda

a specifiche raccomandazioni cliniche.

Depressione resistente

La prevalenza di depressione resistente (mancata

risposta a 2 diversi trattamenti efficaci a dosi e tempi

adeguati, più una strategia di augmentation) negli

anziani viene stimata da vari autori tra il 18 ed il

40% dei casi. In circa il 30% degli anziani presenterebbe

una risposta parziale, continuando a presentare

sintomi residui spesso subsindromici, che sono

però spesso fonte di grave disagio 9 . Più spesso i

pazienti presentano condizioni di pseudoresistenza

dovute ad un trattamento inadeguato o ad una intol-


32 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

leranza allo stesso che ne ha condizionato una corretta

assunzione.

Da un punto di vista operativo le domande a cui un

clinico dovrebbe porsi di fronte ad un paziente anziano

depresso che non risponde al trattamento sono

illustrate nella tabella 6.

Affrontare correttamente gli eventuali problemi posti

da queste domande consentirebbe di ridurre al

50% la percentuale dei non responder 15 .

Esistono fattori clinici che possono comunque concorrere

a determinare negli anziani affetti da Depressione

una resistenza ai trattamenti (tabella 7).

Considerazioni conclusive

Sebbene gli anziani siano soggetti a particolare rischio

per l’insorgenza di disturbi depressivi a causa di molteplici

eventi di perdita connessi all’invecchiamento,

la depressione ad esordio nell’età senile è spesso sotto

diagnosticata o non adeguatamente trattata. Le conseguenze

fisiche e psicologiche di una depressione

non trattata possano essere molto gravi (elevato tasso

di ricadute, incremento di mortalità naturale e per

suicidio, prognosi peggiore di malattie organiche con

maggior ricorso a cure ospedaliere e residenziali). È

auspicabile un miglioramento del tasso di riconoscimento

e del livello di adeguatezza delle cure fornite,

come suggerito da più parti 1 .

Lo studio dell’epidemiologia degli psicofarmaci impone

altresì grande attenzione verso l’utilizzo di criteri

diagnostici generici ed iperinclusivi (es.sindro-

Tabella 6. Valutazione di un soggetto che non risponde al trattamento con AD

La diagnosi è corretta?

Il paziente ha ricevuto un trattamento adeguato? (dosaggio, durata, assunzione)

Come è stato valutato l’outcome?

Vi è una malattia medica o psichiatrica concomitante?

Vi sono fattori nel setting clinico o nel contesto di vita del paziente che possono interferire con il trattamento?

(personalità, stressor ambientali, etc)

Tabella 7. Fattori associati ad una scarsa risposta agli antidepressivi negli anziani

Depressione “vascolare”

Comorbilità organica

Terapie farmacologiche

Alcolismo tardivo

Isolamento sociale

Malnutrizione

me ansioso-depressiva) ed un correlato ed estensivo

ricorso a farmaci antidepressivi al di fuori di

chiare indicazioni cliniche. Tale cautela è giustificata

a nostro avviso da ragioni etiche, tecnico-professionali

e di economia sanitaria. Sono auspicabili ulteriori

studi specifici su questa tipologia di pazienti,

nonché progetti di monitoraggio clinico, che permettano

di definire meglio profili di trattamento e

possano favorire programmi di miglioramento della

qualità prescrittiva.

Appare altresì evidente come talvolta interventi volti

a migliorare l’appropriatezza prescrittiva, sotto la

pressione di un maggior governo della spesa, rischino

di trasformarsi in mere operazioni di contenimento

dei consumi, iper-semplificando, nei fatti, fenomeni

complessi. Il problema dell’appropriatezza

non può cioè essere appiattito su variabili meramente

quantitative (siano esse legate ai consumi od alla

spesa complessiva), ma partendo dai problemi di covering

e focusing già citati, dovrebbe arrivare a valutazioni

di costo/beneficio, non solo su coorti di popolazioni

selezionate (come quelle che vengono studiate

negli RCT), ma secondo criteri di beneficialità

per il singolo paziente.

Il documento prodotto dalla Regione Liguria appare,

nelle nostre intenzioni, un primo tentativo di gettare

le basi di un approccio in questo campo che

tenga insieme criteri di appropriatezza metodologica

(confronto con linee guida secondo un approccio

evidence based), clinica (efficacia nel real-world),

etica (beneficialità per il singolo paziente), ed economica

(sostenibilità del sistema, costi/beneficio).


RACCOMANDAZIONI CLINICHE SULL’UTILIZZO DI ANTIDEPRESSIVI NEL PAZIENTE ANZIANO 33

Bibliografia

1 Associazione Italiana di Psicogeriatria, Il trattamento della Depressione

nell’anziano, (a cura di) Musicco M, Bianchetti A, Caltagirone

C. Mecocci P, Pirfo E, Salvioli G, Senin U, Trabucchi M,

Vampini C. Psicogeriatria, Supplemento n 1, Gen-Apr 2007.

2 World Health Organization “Investing in Mental Health” website:

www.who.int/mental-health.

1 Ministero della Salute, Piano Nazionale contro la depressione,

Roma,Ministero della Salute, 2005.

3 European Study of the Epidemiology of Mental Disorders

(ESEMeD 2005).

4 De Girolamo G, Polidori G, Morosini G, Scarpino V, Reda V,

Serra G, Mazzi F, Visonà G, Falsirollo F, Rossi A. Prevalenza dei

disturbi mentali in Italia, fattori di rischio, stato di salute ed

uso dei servizi sanitari: il progetto ESEMeD-WMH. Epidemiologia

e Psichiatria Sociale, 2005; Suppl.

5 Rapporto Regionale Sistema sorveglianza PASSI – Regione

Liguria 2007.

6 Percudani M, Barbiu C et al. La prescrizione di antidepressivi

e antipsicotici nella popolazione generale in Lombardia.

Epidemiologia e Psichiatria Sociale. 2006; 15:1.

7 Barbui C, Percudani M. Psicofarmaci, anziani e Medicina Generale.

Psichiatria di Comunità. 2004; Vol III, n3 Settembre.

8 Tansella M. Recenti progressi nella depressione. Dove stiamo

andando? Epidemiologia Psichiatria Sociale. 2006; 1:1-3.

9 Vampini C, Bellantuon C. Psicofarmaci e anziani. Il Pensiero

Scientifico Editore, Roma, 2002.

10 Coffey CE, Cummings JL. (Eds), Textbook of geriatric neuropsychiatry,

2nd edition, American Psychiatric Press, Inc.,

Washington DC and London, 2000.

11 Spar JE, La Rue A, Concise Guide to Geriatric Psychiatry 3rd edition, William & Wilkins, Baltimore.

12 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Clinical

Guidelines. Depression, management in Primary e secondary

care. NHC, 2007.

13 Salzman C. Psicofarmacolgia Geriatrica. Centro Scientifico

Internazionale,Torino, 1999.

14 Roose SP. The efficacy of antidepressants in the treatment of

the late-life Depression. J of Cl. Psychopharmacology. 2005;

25, supp. 1, agosto.

15 Angst J. Course and prognosis of mood disorders. In: Gelder

M, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N. (eds.) The New Oxford Textbook

of Psychiatry. Oxford, Oxford University Press, 2000;

719-24.

16 Alexopoulos G S. Depression in the elderly. Lancet. 2005;

365:1961-70.


RELAZIONI

10° CONGRESSO NAZIONALE


RELAZIONI PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

LA PSICOTERAPIA NELL’ANZIANO DEPRESSO

Antonio Maria Ferro, Giuseppe Servetto

Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze, Savona

Innanzitutto proponiamo tre definizioni:

1) quella di relazione d’aiuto (r.d.a)

2) quella di psicoterapia

3) quella di empatia

Le prime due sono di Giovanni Jervis la terza é di Edith Stein.

1) Per relazione di aiuto “si intende qualsiasi rapporto tra due o più persone che sia caratterizzato da

una particolare divisione di ruoli, ove una delle due chiede aiuto, qualsiasi tipo di aiuto, e, l’altra, sia disposto

a fornirlo”.

Questo tipo di aiuto può strutturarsi anche quando l’altro non chiede aiuto e questo può succedere per

esempio con i gravi psicotici, con le personalità gravemente narcisistiche, ma anche con i vecchi o con le

persone che non hanno coscienza o non hanno più alcuna speranza di poter ottenere aiuto.

Questo tipo di relazione ha il suo fondamento nella originaria diade “madre-bambino”: pensiamo all’atteggiamento

materno di accoglimento e di soccorso, all’importanza del contatto fisico ed emozionale presenti

in una buona relazione originaria “madre-bambino”

2) “La psicoterapia é qualsiasi forma di trattamento, o anche di aiuto a chi é in disagio psicologico, che

sia basata sulla parola e sul rapporto reciproco. Anche la psicoanalisi é una psicoterapia.... potremmo dire,

in una maniera un po’ più precisa, che la psicoterapia é comunque un’esperienza di incontro, tra due o più

persone (terapie familiari o di gruppo), di incontro teorizzato, ma pur sempre un incontro.

3) L’empatia, secondo Edith Stein é “il fondamento degli atti in cui viene colto il vissuto altrui”. L’empatia

permette quindi di non rimanere chiusi all’interno della propria immagine del mondo e quindi di cogliere

l’esperienza altrui.

È quindi fondamentale in qualsiasi relazione d’aiuto professionale e/o di psicoterapia, lasciare in noi (preservare)

uno spazio fisico e mentale, al tempo stesso per l’ospite e per esser ospitali: l’essere ospitali é cosa

che riguarda sia l’ospite che lo straniero che possono o non possono essere ospitali reciprocamente.

Per Jabes lo straniero stimola il discorso sull’altro da noi, ma anche sullo straniero che é in noi.

Ricordiamo come “l’altro da noi” richiami lo sconosciuto, l’indicibile, l’originario che potrebbe emergere

in noi stessi e che potrebbe inquietarci, il “perturbante” direbbe Freud.

Analogamente per ospitare in noi i vecchi, ancor più se ammalati, depressi, insani o dementi, é necessario

rendere possibile in noi lo spazio per l’ospitalità, mentre, la cultura prevalente in questo nostro mondo,

fortemente individualista, non ci aiuta perché il vissuto del nostro spazio esterno-interno é già continuamente

minacciato e/o colonizzato.

Allora che tipo di relazione chiede l’anziano, straniero in questo caso, perchè soffre di depressione?

La depressione

Solitamente nell’anziano emerge una peculiare area conflittuale, quando diviene depresso, che riguarda

l’immagine di sé ed i mutamenti che questa immagine subisce rispetto alle modificazioni interne ed

esterne legate all’età.

I disturbi psichici che ne possono derivare, sotto forma di ansia e/o di depressione, possono essere

considerati come l’espressione di una conflittualità che, attivata dai fattori di stress propri dell’età, si focalizza

sulla divergenza crescente fra immagine ideale ed immagine reale di sé.

E tra gli anziani allora, sono i soggetti con forti strutture narcisistiche della personalità ad essere maggiormente

esposti al rischio di scompenso psichico nell’età involutiva.


RELAZIONI 37

Se ci riferiamo allora agli elementi interni propri della personalità dell’individuo, vediamo come questi

elementi, nel tempo, possano tendere ad un irrigidimento, ad una accentuazione o ad un’amplificazione

ed a risultare sempre meno integrati con il sé e con l’ambiente.

La clinica ci insegna che caratteristiche antecedenti del carattere, si possono nella vecchiaia, irrigidirsi

in quadri psicopatologici, testimoni di un rischio occulto, che ha accompagnato per anni la vita della persona

che invecchia.

Allora un anziano, dapprima prudente, potrebbe con l’età, diventare diffidente ed avaro, un anziano

estroverso potrà diventare spavaldo o fastidioso, l’introverso, invece, si coarterà su di sé, concentrandosi sul

proprio corpo e tenderà all’ipocondria.

Come sopra ricordato come l’attitudine all’individualismo ed uno stile di vita fortemente narcisistico,

presente già prima di diventare vecchi, mortifica sia la dimensione sociale del proprio vivere, che la prospettiva

di vivere attraverso gli altri, per cui il vacillare della propria individualità, (dovuta a lutti, a malattie,

a problemi economici), diviene facilmente il crollo di tutto il mondo.

D’altra parte il sintomo diventa il pedaggio che si deve pagare per poter avere a disposizione una rete

di interlocutori: il medico di famiglia, i famigliari stessi, gli amici e via dicendo. Il sintomo, organico o funzionale

che sia, crea un vero e proprio campo di comunicazione: dapprima con se stessi, poi anche con la

cerchia sociale allargata. Il sintomo da senso alla quotidianità, riempie le giornate, il vuoto interiore, e, soprattutto,

rida potere perché consente, magicamente, di controllare il mondo, in quanto mira inconsciamente

a costringere gli altri a tornare ad interessarsi dell’anziano.

Freud ci ricorda che il dolore psichico, in termini di vissuto soggettivo, é del tutto paragonabile al dolore

corporeo, dove si produce un investimento elevato delle zone dolenti del corpo stesso, investimento

che egli definisce di tipo narcisistico. Accade quindi che le energie psicosomatiche tendono ad investire

di interesse prevalente una zona dolente del corpo, che diventa il tutto.

Quando, ad esempio, l’intestino viene vissuto come “pigro, fermo, bloccato”, sentiremo l’anziano ripeterci

continuamente che “non va di corpo” e così l’organo interno diventa il centro della sua vita, caratterizzata

da un insieme di perdite che si susseguono e che si sommano: perdite biologiche che riguardano il corpo (sia

strutturali che funzionali), la sfera affettivo-emotiva e sessuale, perdite relazionali, sociali e della capacità economica,

perdite della sfera percettivo-sensoriale e di quella psicologica, perdite nel campo degli affetti.

L’uomo anziano, allora, non vede più aspetti altri del vivere e la nostalgia é intesa soprattutto come dolore,

non del ritorno, ma di ciò che si é perso per sempre.

La fenomenologia ha posto l’accento sulla dimensione soggettiva del dolore, che rappresenta la rottura

della coincidenza fra corpo ed esistenza, per cui non é l’organo che soffre, ma é l’esistenza che si contrae,

alterando il rapporto con il mondo, che non é più ritmato dalle intenzioni della vita, ma dal ritmo del

dolore. Il dolore fisico può essere oggettivato, conosciuto dall’esterno, individuato in un luogo del corpo

e, contemporaneamente avvertito all’interno.

Il dolore psichico, invece, ha una unica fonte: viene segnalato solo dalla percezione interna. Anche se

ne attribuiamo la causa ultima ad un oggetto esterno (per esempio ad una sciagura capitata ad una persona

cara), non possiamo pensare -a meno di gravi problemi psichici in atto- che la fonte del dolore sia quella

data persona, quel tale oggetto, ma solo che, in concomitanza del cambiamento nella rappresentazione

dell’oggetto (per esempio della sua morte), proviamo un dolore che sorge dentro di noi.

La depressione che ne può conseguire assume le caratteristiche di una patologia che, nella sua grandiosità

negativa, ha lo scopo di evitare il confronto con la realtà che trascorre: vengono qui utilizzati meccanismi

di difesa atti a proteggere l’individuo dall’idea della vita che finisce.

Il presente, così, non può essere vissuto nella sua interezza e realtà e l’anziano volge lo sguardo al passato,

ad un passato che viene così idealizzato nell’espressione del sentimento della nostalgia. Quando invece

il vissuto é sostenuto primariamente da un affetto depressivo profondo, anche il passato si colora di una

dimensione dolorosa dove la colpa, il rimorso, la rimuginazione e la vergogna prendono il sopravvento.

Osserviamo così un distoglimento dalla realtà ed una destrutturazione del tempo.

L’anziano depresso nega che quella realtà lo riguardi, lo interessi e rimane così ingabbiato in sé stesso

in una immobilità più o meno totale.


38 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

È un’immobilità che corrisponde a qualcosa di morto dentro di sé, conseguenza di una identificazione

col “niente”. “Io non sono niente, Io non valgo niente” dice il depresso e così dice l’anziano depresso.

Cade così l’interesse per se stesso, ma anche l’interesse per gli altri.

L’anziano depresso si coarta sempre di più verso di sé, si ritira nel suo passato, con recriminazioni e con

accanimento verso il proprio sé.

Osserva Louis Ploton che quando le forze vitali sono vanificate dai fantasmi sempre più potenti di irreparabile

solitudine e di morte imminente, l’anziano depresso può restare quasi sempre intrappolato insieme

ai suoi famigliari ed ai suoi stessi curanti in una terribile trappola narcisistica dalla quale é difficile

sfuggire: deve diventare lui stesso attore della propria uscita di scena e la recita obbligata consiste, appunto,

nell’elaborare un lutto che, a differenza degli altri ha ben poco di trasformativo-adattativo, in quanto rinvia

alla propria scomparsa come essere vivente e senziente.

In quest’ottica la vecchiaia appare simile ed, al tempo stesso, diversa da tutti i lutti precedenti, perché ci

conduce al lutto finale che, in quanto tale, non può esser completamente elaborato e superato, anche perché

affrontato con mezzi ed energie decrescenti.

Non avviene in questo caso quanto Erikson sostiene e cioè viene a mancare in questa età della vita, quel

giusto equilibrio nel conflitto fra integrità dell’Io e disperazione. Erikson sostiene che l’integrità si porta dietro

la saggezza definendola “consapevole e distaccato interesse per la vita stessa anche di fronte alla stessa morte”.

L’elemento distonico dell’età senile é la disperazione ed il primo elemento sintonico é la speranza.

La possibilità di trovare un equilibrio adattivo tra disperazione ed accettazione, equilibrio che porta

ad una visione sostanzialmente pacificata della vita, richiede secondo Erikson, un’opera di revisione del passato

(life review), che porti ad un bilancio positivo, o almeno ad un’accettazione serena e non ossessionata

da rancori, da pentimenti, da rimpianti.

A nostro avviso, tuttavia, il modello proposto da Erikson enfatizza forse troppo l’archetipo del “Vecchio

Saggio” (C.G. Jung), che sa accettare intellettualmente ed emotivamente le modifiche in lui prodotte

dai processi di invecchiamento.

Il vecchio, lungo quel continuo processo d’individuazione, tratteggiato da Jung, troverebbe addirittura

la spinta per una posizione serena e meno individualista, più alta quindi: la saggezza sarebbe l’opportunità

offerta dall’invecchiamento, per una visione quindi dell’uomo anziano come potenzialmente saggio, fiducioso

ed attento alla sua salute. È il mito del Vecchio Sano accanto a quello del Vecchio Saggio.

Questa posizione appare,però,molto idealizzata e costruita su difese di tipo riparativo e sulla rimozione:

in realtà non prende in considerazione l’inquietudine, la rabbia -a volte omicida direbbe Davanloo- la

regressione a pericolose forme di narcisismo primario che la vecchiaia stimola anche in noi, nella dimensione

contro-transferale nell’incontro con il nostro invecchiamento.

È importante chiarire questo, soprattutto per evitare semplificazioni antiterapeutiche!

Il mito del “Senex saggio” va quindi integrato con quello di Crono, dove il padre inghiottiva i figli appena

raggiungevano le ginocchia della madre, uscendo dal grembo sacro. E con quello di Laio, molto più

tardi, che vuole anch’egli la morte del figlio Edipo, destinato dalla vendetta del dio contro la pederastia di

Laio ad uccidere il padre. Ecco allora che il mito del vecchio si presenta nella sua ambivalenza, da un lato

potenzialmente saggio, tollerante e collaborativo, dall’altro freddo, cupo, rancoroso, che divora i figli, ad

esempio con il pessimismo, il perfezionismo, l’immutabilità delle cose, il prevalere delle abitudini, di una

erudizione che cerca di ipnotizzare la vita evolutiva e della colpevolezza, attitudini che tutte nascono non

di rado da un’inconscia invidia omicida per chi resterà.

Guggembuchl-Craig, analista junghiano, ci ricorda che dobbiamo integrare ancora un altro mito, quello

del vecchio malaccorto, scriteriato, avventato, il Vecchio Folle.

Questi é portatore di ben altra saggezza che consiste nell’accettare la follia della vecchiaia e nel respingere

le proiezioni della saggezza che noi, che stiamo invecchiando, facciamo sulla vecchiaia. Questa particolare

saggezza invita a sbarazzarsi del potere e liberarsi dalle responsabilità, permettendo al vecchio di esser

finalmente saggio, sciocco, profondo o superficiale, di lavorare od oziare.

Guggembuchl-Craig dice che al vecchio deve essere concesso di provare terrore per la malattia e per

la morte, senza imbarazzarsi se non sceglierà atteggiamenti eroici, ricchi di saggezza.


RELAZIONI 39

In realtà noi crediamo che la terapia non miri a mature e forse improbabili saggezze, ma ad aiutare l’anziano

depresso a riconoscere anche le proprie follie, le debolezze ed a non rinnegare le sue rabbie e le

sue paure, ad accettare che forse anche il declino di alcune capacità intellettive influenza nel pensare, ma

che egli può finalmente essere più generoso con se stesso e con la sua storia (life review).

Note sui trattamenti psicoterapici

La valutazione clinica e l’impegno diagnostico richiedono non solo attenzione, ma anche molto tempo

da dedicare al paziente.

Dedicare poco tempo può comportare un errore diagnostico, perché aumenta il rischio di interpretare

l’ansia e la depressione come sintomi psicopatologici, quando invece sono espressioni degli aspetti esistenziali

della vita.

Quando il disturbo viene gradualmente a strutturarsi, vediamo maggiormente gli effetti della fragilità

dell’Io nel decifrare il mondo ed il proprio atteggiamento rispetto al mondo.

Completato l’iter diagnostico, ci si pone il problema di come programmare l’intervento terapeutico

ed, eventualmente, quello assistenziale, per fornire risposte corrette ed adeguate.

Il lavoro terapeutico deve essere personalizzato ed individualizzato, ma deve anche essere condotto nel

suo complesso, con interventi integrati fra le diverse specialità, che tengano conto anche delle problematiche

emerse durante l’osservazione.

Gli interventi psicologici dovranno mirare ad aiutare l’anziano ad adattarsi al nuovo assetto esistenziale,

fornendogli suggerimenti per correggere le strategie errate, per potenziare le risorse sane e quelle residue.

Il colloquio

Il colloquio, elemento fondamentale nell’approccio psicologico-psicoterapico dovrà tenere conto di

molteplici aspetti.

L’esame psichiatrico si svilupperà su due direttrici: la valutazione del paziente e quella sul terapeuta

1) sul paziente

a) l’ascolto del paziente

b) domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni caratteristici del disturbo

depressivo ipotizzato

c) l’osservazione clinica

2) da parte del terapeuta richiede:

a) capacità di auto-osservazione

b) capacità di ragionamento clinico

c) ascolto delle emozioni che si sviluppano nel rapporto col paziente.

Utilizziamo quindi un metodo di indagine clinica, simile a quello che si sviluppa nell’indagine di patologie

somatiche, ma anche un metodo empatico per entrare in relazione con il mondo emotivo del paziente,

con il nostro mondo emotivo, che “nasce” nella/dalla relazione terapeutica.

I pazienti depressi sollevano emozioni spesso contrastanti: desiderio di aiutare, comprensione empatica

della sofferenza, ma anche noia, senso di pesantezza, sentimenti di frustrazione, irritabilità, rabbia.

Si tratta di atteggiamenti reattivi, controtransferali, che insorgono a volte nel medico di medicina generale

come nello specialista, molto simili a quelli provati dai familiari, che non hanno valenza terapeutica ed accentuano

nel paziente sentimenti di colpa, di inadeguatezza, di solitudine, di disperazione nel non essere empaticamente

compresi nel proprio soffrire.

Riconoscere queste emozioni ci permette di comprendere meglio il paziente e soprattutto le reazioni

emotive dell’entourage familiare e le loro difficoltà, di evitare atti non pensati che non hanno alcuna valenza

terapeutica, come per esempio, enfatizzare le cose che vanno comunque bene e che non giustificherebbero

il suo stare male, assumere atteggiamenti “moralistici” rispetto a sintomi come l’apatia, l’anedonia, la

marcata astenia.


40 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

L’obiettivo delle cure

L’obiettivo delle cure deve essere quello di contenere e di supportare la trama psicologico-esperenziale,

di favorire l’integrità dell’Io messa in crisi dai cambiamenti, dalle fratture e dalle perdite. Il soggetto va

aiutato a ricercare un equilibrio adattivo attraverso un’azione di revisione del passato (life review) ed una

proiezione realistica del futuro. Occorre sviluppare una fiducia generativa ed una buona progettualità, contrastando

per contro la sfiducia e la rassegnazione.

Caratteristiche dell’intervento

L’atteggiamento del terapeuta deve essere direttivo e protettivo. Le interpretazioni dei contenuti di

pensiero e dei vissuti devono essere adattate alla capacità di comprensione del paziente. Il setting deve essere

personalizzato e meno rigido rispetto a quello utilizzato col paziente giovane. Si deve usare un linguaggio

semplice che tenga in considerazione le capacità cognitive del paziente, in un contesto di intervento

che deve essere sempre individualizzato.

Il rapporto terapeutico può essere di tipo duale, oppure si può fare ricorso ad una equipe terapeutica.

Nel primo caso la relazione é indubbiamente più personalizzata, ma può favorire maggiormente la dipendenza

nei confronti del terapeuta in persone che, per la loro fragilità, sono più predisposte alla dipendenza stessa.

Anche per il terapeuta il rapporto duale può risultare maggiormente impegnativo sul piano emotivo, in

quanto potrebbe risentire maggiormente il peso della relazione nei confronti di una persona estremamente

dipendente. Per contro l’intervento con l’equipe terapeutica può consentire una maggiore e migliore distribuzione

delle forze e delle tecniche di intervento, diluire i bisogni di dipendenza, ma può risultare spersonalizzante

per il paziente ed accrescere o favorire in lui la confusione.

La famiglia ed i care-giver

Dall’intervento terapeutico infine non può essere escluso il contesto famigliare e quello dei care-giver,

ricorrendo ad interventi di supporto o di counseling individuale o famigliare, con gruppi di sostegno o di

auto-aiuto

L’intervento ed il rapporto con la famiglia del paziente anziano é paragonabile a quello che si fa con i

giovani adolescenti. L’anziano, ad un certo momento della sua vita, non é più pienamente autonomo ed inevitabilmente

deve affidarsi ed appoggiarsi ad altre persone per affrontare la quotidianità, persone che quindi

sono estremamente coinvolte e che si assumono quindi la responsabilità delle cure (ma che a loro volta

possono accusare il peso, le difficoltà e le frustrazioni che derivano dall’assistere).

È ormai noto come spesso i disturbi ansiosi e quelli dell’umore, ma anche il peggioramento dei sintomi

cognitivi e comportamentali nel paziente anziano, possano essere una diretta conseguenza delle modalità

relazionali ed interpersonali all’interno del suo nucleo familiare e come i sintomi siano spesso derivabili

dalla relazione stessa. È importante quindi considerare le variabili extracliniche derivabili da questo

contesto, per prevenire il burn-out e l’abbandono del paziente.

In certi momenti, secondo noi,il terapeuta deve prendersi la responsabilità di decidere anche per il paziente.

Questo soprattutto quando il paziente é seriamente depresso, ma anche quando, per i suoi limiti cognitivi,

non é più in grado di decidere.

L’intervento deve anche tenere presente che il tempo che il paziente ha davanti a sé é breve, limitato

ed anche il terapeuta deve avere nella propria mente il limite della temporalità.

Le tecniche di intervento psicoterapico

Le tecniche di intervento psicoterapico possono essere diverse, ma tutte quante presentano limiti che

derivano direttamente dallo specifico soggetto a cui sono rivolte, cioè l’anziano.

Gli interventi possono avere un’efficacia ridotta in presenza di eventi somatici e di problemi extraclinici,

quali quelli sociali, relazionali, economici.

Il paziente anziano ha maggiore difficoltà ad integrare eventi negativi improvvisi, quali ad esempio uno

squilibrio fra acquisizioni e perdite.


RELAZIONI 41

La malattia scatena ambivalenti sentimenti tra il vissuto di naturalità della stessa e la ferita narcisistica

che la stessa comporta.

Infine va considerata l’entità delle energie utilizzabili per il progetto terapeutico, che nell’anziano sono

inevitabilmente ridotte.

L’approccio psicodinamico

Le tempeste sono proprie della psicoterapia della terza età. L’apparato pulsionale del soggetto anziano

é talvolta “anestetizzato” per quelle cose che devono essere tenute “a distanza”.

Appena ci si avvicina, ci si confronta rapidamente con burrasche ove amore e odio si avvicendano rapidamente.

La ragione é semplice. Il vecchio prima o poi diventa geloso ed invidioso del terapeuta in quanto più

giovane. Avere sotto gli occhi una vita attiva nel momento in cui egli perde la propria, risveglia delle rivolte

di collera sorda, difficile da contenere. Ugualmente obbliga se stesso a vedere vicino a sé il terapeuta di

cui ha ormai un grande bisogno. Inoltre poi, il lavoro di repressione degli affetti è molto costoso da realizzare

per via dell’Io che è più debole.

È importante sapere che l’atteggiamento rivendicativo del vecchio, potrà essere contenuto, ma prima o poi

diverrà manifesto e se non sarà eclatante é perché sarà incatenato in qualche rituale. Ma le rivendicazioni potranno

essere deviate sotto forma di atti mancati o di peggioramento delle lamentele somatiche.

Il lavoro psicoterapico dovrà favorire l’instaurazione di un transfert positivo, di un buon clima transferale,

a partire dal quale si potrà valutare fino a che punto é possibile una evoluzione.

I pazienti che risponderanno con un’iperattività all’immagine delle loro vecchie compensazioni, oppure,

all’opposto, con una condotta depressiva, mostreranno tutta la loro forza delle loro difese.

Coloro invece che apporteranno un reale calore, interesse, curiosità, il desiderio di comprendere, mostreranno

di poter raggiungere il livello genitale. Sarà da questi dati che ci si orienterà sulla scelta e sulla

conduzione della terapia.

Vantaggi dell’approccio psicodinamico

Nel trattamento individuale l’approccio psicodinamico in profondità, incoraggia il paziente a cercare

le soluzioni dentro di sé, anziché dipendere dall’esterno o da fonti estranee. Inoltre la posizione di neutra

accettazione da parte del terapeuta, assicura un attegiamento non giudicante e obiettività.

Limiti dell’approccio psicodinamico

Per contro i limiti derivano dalla focalizzazione sui fenomeni intrapsichici che può oscurare altri fattori

(ad esempio interpersonali, ambientali). La regressione del transfert può produrre un’eccessiva idealizzazione

del terapeuta ed una sottostima del proprio valore personale. Un altro fattore limitante é dovuto ai requisiti

dei pazienti che possono limitare l’utilità alla popolazione predisposta in senso verbale e psicologico

all’introspezione e, soprattutto, il maggior limite può essere la lunga durata della terapia.

L’approccio cognitivo-comportamentale

Si basa sulla teoria dell’apprendimento. Parte dal presupposto che la psicopatologia sia in gran parte attribuibile

al modo in cui le persone apprendono a gestire il proprio ambiente psico-sociale, a modificare

il proprio umore e ad interpretare gli eventi che accadono intorno a loro. La vulnerabilità alla depressione

sarebbe mediata dalla acquisizione di abilità e di apprendimento durante l’arco della vita.

Lo scopo é quello di istruire i pazienti a gestire l’umore ed a sviluppare strategie di coping, in modo da

affrontare il proprio ambiente psico-sociale.

Vantaggi dell’approccio cognitivo-comportamentale

I vantaggi di questa tecnica derivano dalla tangibilità ed obiettività del trattamento, dalla breve o fissa

durata, che é economicamente più vantaggiosa e può favorire risultati in tempi brevi, incrementare

l’aspettativa di un rapido cambiamento, incoraggiando l’ottimismo. Il terapeuta, che qui ha un compito più

attivo, può direttamente intervenire per interrompere gli schemi depressivi e suggerire alternative al pensiero

errato.


42 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Limiti dell’approccio cognitivo-comportamentale

Per contro, i limiti derivano dall’enfasi che può portare a trascurare le persona nel suo insieme, soprattutto

a trascurare la componente affettiva. L’interesse per i sintomi trascura la storia pregressa, le aree di problemi

complessi ed i conflitti nascosti.

Il suggerimento attivo e la direttività possono indebolire l’autostima del paziente attraverso l’imposizione

del punto di vista e dei valori del terapeuta. Infine, la popolazione incapacitata dal punto di vista cognitivo

può non trarre beneficio ed i pazienti complessi ed introspettivi possono trovare l’approccio troppo

semplicistico o superficiale.

La psicoterapia breve

Un modello cui fare riferimento potrebbe essere quello della psicoterapia breve che dal punto di vista

teorico si fonda sia su aspetti propri della psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale, sia di

quella ad orientamento psicodinamico.

La tecnica prevede una relazione “vis a vis” col paziente, caratterizzata da uno scambio verbale diretto.

Il terapeuta focalizza l’attenzione del paziente sulle aree critiche e lavora sulla “alleanza terapeutica inconscia”

che rappresenta il bisogno di benessere anche nell’anziano depresso.

I vantaggi della psicoterapia breve

Si fonda su un numero di sedute definito (da quattro a dieci sedute) con frequenza settimanale/ quindicinale

o mensile. Favorisce la presa di coscienza e la drammatizzazione a vari livelli che riguardano le relazioni

parentali (il ricordo del passato), le relazioni attuali e future (hic et nunc), la relazione sul proprio

corpo (la vecchiaia), la relazione con le proprie emozioni e frustrazioni (il vivere male nel mondo).

I limiti della psicoterapia breve

Non é idonea a trattare pazienti con gravi quadri melanconici, con il rischio di passaggio all’atto e condotte

autolesive, con deficit cognitivi e comorbidità somatica medio-grave, che vivono in precarie condizioni

socio-economiche. Non prevede l’utilizzo associato di farmaci.

Psicoterapia breve e trattamento psicofarmacologico associato

Con un approccio integrato si può utilizzare la psicoterapia breve nella prima fase del trattamento, durante

il periodo di “latenza”degli antidepressivi, con l’obiettivo di stabilire un’alleanza per la cura, migliorare

la compliance, ridurre il ricorso a terapie farmacologiche specifiche e/o dannose.

La psicoterapia interpersonale

Impiega tecniche di indagine, chiarimento, rassicurazione, analisi della comunicazione e di incoraggiamento

a tentare strategie alternative di coping. È attuata da operatori specializzati in grado di ridurre la sintomatologia

depressiva in modo efficace, su soggetti anziani affetti anche da depressione maggiore.

Si incentra su aree problematiche prevalenti nei pazienti depressi, affrontando aspetti riguardanti prevalentemente

il trattamento delle transizioni di ruolo, il trattamento dei contrasti nei rapporti interpersonali

e dei deficit interpersonali che sfociano spesso nell’isolamento sociale e quando prevale una sintomatologia

dolorosa anormale.

I vantaggi della psicoterapia interpersonale

La durata del trattamento é breve, solitamente dieci sessioni, ha una maggiore efficacia nella depressione

moderata-severa, rispetto alla depressione lieve, può dare migliori risultati anche in associazione con farmaco-terapia.

I limiti della psicoterapia interpersonale

Il lavoro del terapeuta é concentrato prevalentemente sul funzionamento sociale attuale del paziente.

I meccanismi di difesa ed i sogni vengono esaminati come un riflesso di problemi interpersonali attuali. Vi

é un’enfasi nel legittimare il paziente nel ruolo di malato.


RELAZIONI 43

E IL CURANTE?

È per noi difficile avvicinarci ai vecchi, é difficile fare i conti con il nostro invecchiare, dal quale ci difendiamo

allontanando ed escludendo dalla nostra mente questo inevitabile passaggio. Dobbiamo imparare

ad utilizzare l’empatia, come in precedenza definita, con questo vecchio/con questa vecchia, se vogliamo

farci carico del nostro stato umano.

Ci serve allora quella opportunità empatica che la Woodward chiama “identificazione prospettica”.

L’identificazione prospettica ci aiuterà a smontare le tradizionali costruzioni sull’invecchiamento, a sostituire

il disinteresse, la svalutazione ed il sarcasmo, con un atteggiamento tendente alla protezione ed alla

perseverazione. Si tratta di acquisire la capacità di mettersi nei panni dell’altro, di attivare le fantasie anticipatorie,

sostituendo le rappresentazioni negative della vecchiaia, che sono sostenute dal mito della giovinezza,

immaginandoci noi in quel “continuum” che la vita impone.

Momento centrale del trattamento é quindi l’assetto mentale del terapeuta.

Nel rapporto con i pazienti in età avanzata ed in condizione di salute compromesse, il terapeuta può

attivare meccanismi contro-transferali, atti a proteggersi dall’ansia e per preservare la propria integrità narcisistica.

È inevitabile che questi meccanismi possano presentarsi, ma é fondamentale che il terapeuta se ne renda

conto, al fine di evitare agiti pericolosi o dannosi.

Come dice Giberti “senza una certa gerontofilia consapevolmente controllata é spesso difficile, o impossibile,

seguire psicoterapicamente i vecchi. Il mancato superamento degli atteggiamenti di riluttanza gerontofobica,

invece, é indice della presenza di problemi riguardanti i propri genitori ed il proprio invecchiamento”.

Bisogna entrare in sintonia con quel “noi diverso ma comunque nostro” che l’anziano (depresso) ci evoca.

Riteniamo infine, che l’efficacia della psicoterapia nell’anziano depresso sia inversamente proporzionale

a: 1) gli accidenti somatici presenti; 2) problemi sociali, relazionali ed economici prevalenti, come l’indigenza,

la solitudine, la mancanza di un’abitazione sana e sicura.

La psicoterapia é più difficile poi quando l’invecchiare (il vissuto dell’invecchiare) non avviene lungo un

processo, ma per evento, ovvero quando é improvvisa la rottura tra acquisizione e perdita: c’é una perdita di troppo

che non si metabolizza più e diviene più grande la difficoltà ad integrare ancora una volta il dolore, il lutto.

Abbiamo pensato che se la salute e la tranquillità economica lo permetteranno, ci può essere anche, finalmente,

un periodo più libero da molteplici ruoli che per tanti anni abbiamo interpretato (figli, padri, lavoratori

ecc.) e forse si potrà tornare un po’ più liberi come da ragazzi.

Concludiamo precisando che la tarda età non deve esser mai un alibi per non provare a curare sia il corpo

che la mente di una persona anziana. Non si é giustificati a non trattare la depressione nell’anziano quando

può essere curata.

BIBLIOGRAFIA

Jervis G. Psicologia Dinamica. Molino Ed.2001, Bologna.

Jervis G. Il problema della psicoterapia nei Servizi psichiatrici. In “La bottega della psichiatria” a cura di Ferro AM, Jervis G, Bollati

Boringhieri, Torino, 1999.

Stein E. L’empatia. Franco Angeli Ed. Milano, 1985.

Jabes E. Il libro dell’ospitalità, Raffaello Cortina Ed. Milano, 1991.

Freud S. : “Il perturbante” 1919 Vol. IX Opera Omnia Boringhieri Edit. (1967-1980) Torino

De Beauvoir S. La terza età. Einaudi Ed. Torino, 1970.

Davanloo H. Basic principles and techniques. In Short-term dynamics psycoterapy. Harper Collins, USA, 1978.

Erikson EH. I cicli della vita: Continuità e mutamento. Armando Ed. Roma, 1984.

Erikson EH, Erikson JM, Kivinick HQ. Coinvolgimenti vitali nella terza età. Armando Ed. Roma, 1997.

Jung CG. Gli stadi della vita. Opere (1930-31) vol 8, Boringhieri Edit., Torino.

Galimberti UIl corpo. Feltrinelli Ed. Milano, 1983.

Ploton L. La persona anziana. Raffaello Cortina Ed. Milano, 2003.

Schirrmaker F. Il complotto di Matusalemme. Mondadori, Milano, 2006.

Zeller A. A l’epreuve de la veillesse. Descléé de Brouwer, Paris, 2003.


44 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

IL VECCHIO NELLA LETTERATTURA MODERNA

Progetto :”Una fiaba per i nonni e..... viceversa”, A.u.s.l. Bologna

Antonio Faeti

scrittore

Con l’inizio dell’età delle macchine (Inghilterra, metà del ‘700) il vecchio perde a poco a poco quello

status di patriarca indispensabile, perché di fronte alle coltivazioni era il garante del loro rinnovato prodursi,

mentre i telai meccanici non tollerano la sua presenza. Dopo le guerre napoleoniche diventano fulgide

icone di un passato leggendario, la “Vecchia Guardia”, i vecchi reduci, i vecchi che erano a Jena, a Waterloo,

sulla Beresina. Nelle “nazioni romantiche”, Italia e Germania, i vecchi legittimano il diritto all’indipendenza,

sono oracoli per i giovani: qui c’era la Serenissima, oggi siamo schiavi degli austriaci.

Il vecchio è un’icona anche nel romanzo novecentesco: può aver visto due guerre mondiali, c’è un misterioso

perché nella sua sopravvivenza. Il vecchio è un antidoto contro l’alienazione: quando parla lui si

coglie solo la diversità. Vecchi dell’arte, come Matisse e Picasso, vecchi profeti come il centenario Lèvy-

Strauss, vecchi che possiedono abilità artigianali scomparse. Il vecchio può rifulgere, può farsi profeta: ma

la nuova barbarie spesso ha smarrito le parole, spesso non capisce cosa dice.


RELAZIONI 45

LA DIAGNOSI IN PSICOGERIATRIA ED IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE:

DALLA GENETICA ALLA CLINICA

Luigi Ferrannini

Direttore Dipartimento Salute Mentale – ASL 3 Genovese

Negli ultimi anni stiamo assistendo ad una crescita sempre maggiore delle conoscenze mediche,e non

solo, riguardo alla predittività dello sviluppo delle malattie. Lo scenario che si è aperto è vasto ed implica

tematiche di vario ordine (medico, psicologico, giuridico, sociale, etico): le relazioni tra la persona ed il

suo contesto, il confine tra responsabilità del singolo e la responsabilità dell’operatore sanitario, l’assunzione

della complessità concetto di “consenso”, l’importanza della confidenzialità delle informazioni eventualmente

raccolte e della garanzia del segreto professionale, i possibili conflitti tra i diritti delle persone

a vario titolo coinvolte, a livello reale e simbolico.

Per parlare dell’incertezza di queste condizioni, in modo incisivo Santosuosso e Tamburini (1999) parlano

di “malati di rischio”: “…l’anticipo della diagnosi, la riformulazione del concetto di rischio, il coinvolgimento

del soggetto non ancora paziente…comportano una radicale ridefinizione e riconcettualizzazione

dell’idea stessa di malattia e di salute.”

L’esempio della consulenza genetica, soprattutto quando riguarda l’effettuazione di un test presintomatico

o predittivo, ha due caratteristiche di fondo -comporta una domanda sul futuro e costituisce una richiesta

per affrontare l’incertezza- che hanno a che fare con questioni di ordine esistenziale, psicologico, relazionale

ed etico: la domanda agli esperti si trasforma in una domanda a se stessi, come decisione sul sapere

o non sapere, capace di “mettere ordine” o di provocare un totale cambiamento.

Ma anche per i professionisti la situazione non è meno complessa 1 . Entrano in gioco -al di là delle competenze

tecniche- persone diverse con altrettante variabili: ruolo professionale, esperienze lavorative, sistema

di valori, esperienze di malattie, vissuti della malattia, meccanismi di difesa, consapevolezza delle proprie

emozioni, capacità introspettive, empatiche, comunicative, uso del linguaggio, istanze identificatorie.

Anche l’operatore sanitario deve essere capace di conoscere i propri movimenti emotivi per controllarli,

elaborarli e saper essere con i pazienti contemporaneamente contenitivi e professionali, essere vicini offrendo

competenze e conoscenze: diventano allora centrali i concetti di ascolto, non direttività, relazione

terapeutica ed empatia.

Si tratta di entrare in contatto e valutare le emozioni e le risorse psicologiche della persona, con

l’obiettivo di aiutarla a vivere il difficile momento decisionale. E questo processo assume particolari caratteristiche

nel rapporto con il paziente anziano e nella pratica psicogeriatrica 3 .L’ascolto nella pratica clinica

ha a che fare con una dimensione mentale, cognitiva ed affettiva, che tenga conto dell’altro (e anche

di se stessi), senza invaderlo. Inoltre, è necessario supportare il processo decisionale, che in un’ottica cognitivista

è definito come passaggio dal disorientamento al ri-orientamento differenti tipologie del processo

decisionale.

Alcuni autori sul problema più generale degli stili decisionali delle persone, parlano di bisogno di chiusura

cognitiva 5 , come costrutto multidimensionale, in cui sono implicati il bisogno di ordine e strutturazione,

l’intolleranza dell’ambiguità, la tendenza a prendere decisioni rapidamente, il bisogno di prevedibilità,

la chiusura mentale.

Il supporto alla decisione vuol dire quindi aiutare la persona a rivalutare le sue motivazioni, a prendere

coscienza delle risorse con le quali sta affrontando la situazioni, a valutare i suoi bisogni e le capacità di

tolleranza dell’incertezza, a capire soprattutto qual è il momento più idoneo per decidere.

In una lettura più psicodinamica, nel momento del “decidere nell’incertezza” e nell’incertezza che riguarda

la possibilità di “ammalarsi” nel proprio futuro, entrano in gioco tanti movimenti intrapsichici, come

l’attacco alla rappresentazione del sé, la dinamica del conflitto, il concetto di limite e la resistenza ad

abbandonare aspetti illusionali ed onnipotenti: l’accettazione del limite ed il confronto realistico con la pro-


46 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

pria condizione personale ed esistenziale può consentire di accedere a soddisfazioni reali, che -proprio perché

non si persegue ciò che non è possibile- possono essere sempre ulteriormente ampliate” 4 .

Per decidere nell’incertezza occorre tollerare l’incertezza, avviando il processo di elaborazione della perdita

(della propria vulnerabilità ed immortalità), che sta dietro ogni domanda su di sé e sul proprio futuro 2 .

La complessità dei fattori in campo -scelta responsabile, confine tra responsabilità e diritto, rispetto

della vita e mito della perfezione ed altro ancora- gli strumenti a sostegno dei professionisti (Linee Guida,

Raccomandazioni, Codici Deontologici) risentono delle contraddizioni in campo, e quindi anche della “pericolosità

delle “certezze”, anche attraverso il continuo confronto con il nostro sistema di credenze, di tolleranza

del limite, per non proiettare sui nostri pazienti la nostra organizzazione mentale dell’esperienza

di malattia e di perdita.

BIBLIOGRAFIA

1 Ferrandes G, Longo E, Tempia Valenta P. Le emozioni dei malati e dei curanti, Centro Scientifico Editore, Torino, 2004.

2 Ferrandes G. I test genetici: decidere nell’incertezza, in (a cura di) Sandro Spinsanti, Decidere in Medicina, Zadigroma Editore,

Roma, 2007; 19-30.

3 Ferrandes G, Ferrannini L. Etica di fine vita ed etica della cura: riflessioni e domande, Psicogeriatria, Anno III, N. 2, Maggio-Ago-

sto 2008; 7-10.

4 Gislon MC. Manuale di Psicoterapia Breve, Dialogos Edizioni, Bergamo, 2005.

5 Webster D, Kruglanski AW. Individual differences in need for cognitive closure, Journal of personality and social psychology. 1994;

67:1049-62.


RELAZIONI 47

LA NECESSITÀ DEL PATTO TERAPEUTICO CON LE FAMIGLIE

Francesco Scapati

Direttore DSM ASL TA

Una persona affetta da demenza non può prescindere da interventi di continuità assistenziale, e programmi

di attività sia domiciliari che istituzionali.

Il ruolo centrale è attribuito alla famiglia che rappresenta una risorsa determinante in fase di progettazione

di un percorso di cura e di assistenza ove siano coinvolti direttamente i famigliari o caregiver. Proprio

per prevenire drop-out od esiti negativi degli interventi, in fase di progettazione di un percorso assistenziale,

risultano determinanti, tutte quelle variabili individuali stratificate nella storia di vita di una persona

da coinvolgere nel percorso di cura e di assistenza.

1. Il patto terapeutico con le famiglie va impostato già in fase di comunicazione della diagnosi, allo scopo

di prevenire comportamenti distorsivi di negazione o di rabbia, di frustrazione ed impotenza, che

innescano inevitabilmente una fuga verso l’isolamento o peggio ancora rappresentare un rischio verso

condotte da maltrattamenti nei confronti dell’anziano. È di fondamentale importanza spostare le

paure e le incertezze per una diagnosi di malattia progressiva e destruente verso un modello di riferimento

in grado di fornire risposte non solo teoriche, ma anche organizzative e pratiche basato

su qualità della vita e salute possibile, che faciliti l’integrazione delle risorse del territorio, attraverso

la condivisone di reti e la collaborazione tra strutture diverse predisponendo percorsi assistenziali

appropriati.

2. Un secondo livello di importanza strategica è rappresentato dalla prospettiva dell’adozione di un

modello di intervento ‘patient centred’ ovvero della centralità della persona all’interno del percorso

di cura. L’etica della cura, in questo modello, non può prescindere da un’alleanza strategica con

coloro che si occupano sia materialmente che strategicamente dell’assistenza e cura del paziente

demente. Una simile alleanza è garanzia della partecipazione attiva ai processi di cura, e comprende

livelli di informazione, attenzione alle emozioni, ascolto attivo.

3. Anche nella prospettiva di un ricorso transitorio o definitivo all’istituzionalizzazione, non si può

prescindere da un patto terapeutico con i famigliari. Ove tale intervento rappresenti solo una fase

in un percorso assistenziale più articolato, si deve inserire come parte integrante di un percorso di

cura, in un contesto di continuità emotiva ed affettiva con il contesto da cui proviene; mentre il ricorso

all’istituzionalizzazione definitiva non può rappresentare un processo di espulsione, e/o di esonero

da doveri assistenziali.

4. Non meno complessa è l’area di tutti i dilemmi etici e giuridici, in ambito di tutela della fragilità, circa

la prospettiva di applicare misure di protezione. In assenza di un patto terapeutico esplicito e di

ruoli chiari, l’assenza di tutela, può rappresentare una fonte di conflitti, tra famigliari. A nostro parere

anche tale prospettiva di tutela va inserita nel patto terapeutico con le famiglie, anzi può rappresentare

un’ulteriore risorsa sotto il profilo etico e morale. La linea di tendenza che sembra prevalere

in ambito giurisprudenziale, in base all’analisi di varie Sentenze (N° 13584/2006 della Cassazione,

nonché di sentenze quali quella N° 2086 del 03/10/05 del Tribunale di Venezia e N° 2288 del

Tribunale di Bologna del 03/10/06) è quello che è l’amministrazione di sostegno nella maggior parte

dei casi la misura più idonea per la tutela dei più deboli, attraverso anche, laddove necessario l’amministrazione

di sostegno a tempo indeterminato (ex art. 405 C.C.) ed una corretta modulazione dei

poteri dell’Amministratore di Sostegno.

Per concludere l’opportunità di una stretta alleanza tra famigliari ed operatori, sancita da un patto terapeutico,

condiziona positivamente gli outcome del processo di caregiving perché consente di superare

la complessità dei bisogni di cura ed assistenza.


48 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

COME LA TERAPIA PUÒ INFLUIRE SULLA QUALITÀ DELLA VITA

DELLA FAMIGLIA E DEL MALATO

Vincenzo Canonico

Unità di Valutazione Alzheimer, Cattedra di Geriatria, Università degli Studi “Federico II” Napoli

Al giorno d’oggi non ci sono terapie efficaci, farmacologiche e non, che abbiano dimostrato la guarigione

dalla malattia di Alzheimer (AD), tuttavia sono stati proposti, e vengono correntemente utilizzati, farmaci

che possono migliorare il deficit cognitivo, i disturbi comportamentali e la compromissione funzionale

presenti con gravità diversa in tutti i pazienti. L’effetto principale dell’utilizzo dei farmaci attualmente

disponibili è quello di preservare l’autonomia funzionale del paziente, diminuire il carico assistenziale

familiare, in sintesi migliorare la qualità della vita del paziente e della famiglia.

Numerose molecole, che agiscono con diversi meccanismi d’azione, sono state proposte ed utilizzate

per il trattamento farmacologico delle demenze da alcuni anni, tuttavia nella pratica clinica due sono le classi

di farmaci utilizzate prevalentemente nella AD, ma anche in altre forme di demenza: gli inibitori della

acetilcolinesterasi (AChEI), rappresentati da donepezil, galantamina e rivastigmina e l’antagonista non competitivo

del recettore N-metil-D-aspartato denominato memantina (M).

Esistono differenze nel meccanismo d’azione, nella farmacocinetica e nella farmacodinamica tra le tre

molecole oggi disponibili in Italia nell’ambito degli AchEI,che, anche se non rilevanti dal punto di vista clinico,

possono far preferire un farmaco ad un altro in base al tipo di demenza, alla gravità, alla concomitanza

con altri trattamenti, alla risposta individuale. È stata segnalata comunque una risposta differenziata tra

i vari pazienti, infatti mentre una gran parte migliora o presenta una stabilizzazione dei disturbi con il trattamento,

una piccola parte non presenta alcun effetto. Sono stati descritti in letteratura alcuni fattori che

possono influenzare l’efficacia degli AchEI, tra questi la presenza di ipertensione arteriosa non controllata,

di fattori di rischio cardiovascolare e di lesioni della sostanza bianca al neuroimaging cerebrale.

L’altro farmaco utilizzato nel trattamento prevalentemente delle forme moderato-severe di AD è la M.

Il farmaco ristabilizza la normale trasmissione glutamatergica coinvolta nei processi di apprendimento e

di memoria, che risulta compromessa in diverse forme di demenza. In studi clinici controllati rispetto al placebo

il farmaco ha prodotto in molti pazienti una stabilizzazione dei sintomi o un rallentamento della progressione

del deficit cognitivo.

Uno degli obiettivi del trattamento sia farmacologico che non della AD è il miglioramento della qualità

di vita del paziente e della famiglia. In letteratura recentemente sono sempre più numerosi i lavori che

prendono in considerazione tale parametro ed in molti centri di cura per le demenze vengono somministrate

scale di valutazione specifiche per la qualità della vita, le quali attribuiscono un punteggio che può

variare in senso positivo o negativo in funzione delle condizioni cliniche del paziente, delle caratteristiche

fisiche e psicologiche del caregiver ed in genere dell’ambiente familiare in cui vive il paziente.

Gli studi eseguiti in pazienti sotto terapia farmacologica con AchEI hanno dimostrato un miglioramento della

qualità di vita, soprattutto quando il paziente risponde al farmaco dimostrando un miglioramento dei sintomi

cognitivi o almeno una stabilizzazione degli stessi. È necessario comunque, aspetto a volte trascurato, tentare

sempre di raggiungere le dosi più alte previste per singola molecola, in modo da raggiungere la dose ottimale

prima di decidere se continuare, sostituire con una molecola della stessa classe o sospendere il trattamento.

In tema di compliance del paziente e di miglioramento della qualità della vita della famiglia, la recente disponibilità

tra gli AchEI di una nuova formulazione della rivastigmina sotto forma di cerotto da applicare ogni

24 ore ha rappresentato un grosso vantaggio in termini di comodidi somministrazione, di maggiore facilità

di raggiungere i dosaggi più elevati ed in ultima analisi di minore incidenza di effetti collaterali. Tale formulazione

è stata anche sottoposta al giudizio dei caregiver in alcuni studi già presenti in letteratura ed ha dimostrato

un impatto positivo non solo sui sintomi, ma anche sui familiari che si occupano dell’assistenza.

In conclusione la terapia attuale dei disturbi cognitivi della AD riconosce soprattutto l’utilizzo di AchEI

e M singolarmente o in associazione, il loro effetto positivo o stabilizzante sul paziente si ripercuote sulla

famiglia che ne trae vantaggio in termini di carico lavorativo e di assistenza, in tal senso una formulazione

facile e comoda del farmaco come il cerotto può rappresentare il valore aggiunto.


RELAZIONI 49

L’APATIA IN RIABILITAZIONE: STUDIO DI PREVALENZA

E DI RIABILITAZIONE

Dario Grossi

Facoltà di Psicologia, 2^ Università degli Studi, Napoli

L’Apatia è un disturbo del comportamento caratterizzato da perdita dell’iniziativa sia motoria che verbale,

scarsa partecipazione emotiva agli eventi della vita quotidiana, anche quelli che riguardano la persona

stessa come il proprio stato di salute, riduzione della motilità gestuale, espressione del volto amimica,

laconicità nella produzione verbale, resistenza sistematica ad agire, tendenza a rimandare scadenze e/o a

delegare impegni, difficoltà o impossibilità a selezionare scelte necessarie.

Questo quadro comportamentale può in parte sovrapporsi o talora seguire alla depressione, da cui se

ne differenzia perché il paziente depresso vive emozioni a polarità negativa, è pessimista, si sente in colpa,

teme il futuro come minaccia, è angosciato dal passato, pensa al suicidio, crede di non amare nessuno,

e tutto gli dà sofferenza, il suo volto esprime dolore.

Le basi neurofunzionali dell’apatia sono identificate in alterazioni del circuito fronto-sottocorticale che

origina dal giro cingolato anteriore ed è connesso con la substantia nigra; le lesioni di queste strutture danno

un tipico disturbo apatico; l’ipotesi interpretativa disregolativa ritiene che in realtà si verifichi un’eccessiva

inibizione da parte delle strutture mesiofrontali sulle strutture libiche quali l’amigdala.

Le cause dell’apatia sono molteplici: lesioni delle aree pre-frontali, soprattutto nei post-traumatizzati, demenza

degenerativa come nella malattia di Alzheimer od in alcune forme di demenza fronto-temporale,

nella Malattia di Parkinson, nelle demenze vascolari, nei postumi di ictus soprattutto sottocorticale, per effetto

di uso cronico di neurolettici, quale evoluzione di depressioni croniche, nelle sindrome da abuso cronico

di alcool.

In riabilitazione rappresenta un grave deterrente, perché il paziente apatico rinuncia alla terapia o se

giova poco per scarsa partecipazione. Mentre la depressione è suscettibile di trattamento psicofarmacologico

efficace, l’apatia è di difficile trattamento medico e necessita di essere ben valutata e poi trattata con

particolari tecniche mirate a riattivare le emozioni.

Si propone un progetto multicentrico la cui prima fase consiste nella valutazione dell’apatia nei pazienti

anziani in trattamento riabilitativo, e seguire in follow up a tre mesi l’evoluzione degli stessi mediante

scale comportamentali e scale mirate a valutare la disabilità del paziente, oltre a brevi test neuropsicologici.

Si attende che i pazienti classificati come apatici mostrino un ridotto recupero rispetto agli altri;

nella seconda fase si attiverà un programma di riabilitazione dell’apatia da attuare prima o durante il trattamento

specifico per la disabilità presentata.


50 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

IL CONTRIBUTO DELLA PSICOLOGIA DELLA SALUTE ALLA RIABILITAZIONE

GERIATRICA: LA VALUTAZIONE DELLE RISORSE PSICOLOGICHE

Giuseppina Majani e Antonia Pierobon

Servizio di Psicologia, Fondazione S.Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di Montescano (PV)

Cognitive impairment, depressione, criticità e fragilità costituiscono i principali parametri e paradigmi

attraverso i quali oggi viene spesso letto l’anziano malato, in base a una logica assistenziale orientata all’individuazione

di problematicità e delle relative aree di intervento.

Da alcuni anni, la psicologia si sta focalizzando anche sulla rilevazione di fattori personologici, cognitivo-comportamentali

ed interpersonali che favoriscono l’adattamento a situazioni di stress o di sofferenza

sia fisica che mentale. Questa parte della psicologia, propriamente detta “positive psychology” sta trovando

applicazione nell’ambito della gestione delle malattie croniche, iniziando un nuovo capitolo nell’interazione

tra psicologia e medicina 1 .

In ambito geriatrico gli studi relativi all’impiego della positive psychology sono pochi e -per quanto ci

risulta- non italiani. Pertanto, un’esplorazione di alcuni costrutti della positive psychology in riabilitazione

geriatrica potrebbe aprire una nuova prospettiva di studio e di intervento.

L’insieme dei fattori favorenti un buon adattamento a situazioni stressanti come la presenza di una patologia

cronica invalidante può essere sinteticamente rappresentato con il termine di “resilienza”. È un termine

proprio della fisica, ed indica la capacità di un corpo di assorbire i colpi deformandosi in modo elastico

ed assorbendo energia che poi restituisce quando riacquista la propria struttura originaria 2 . Può indicare

quindi il complesso delle risorse di cui un individuo dispone a livello personale e relazionale per trovare

un soddisfacente adattamento pur in condizioni avverse o circostanze problematiche. Sviluppatosi finora

negli ambiti problematici dell’età evolutiva, il costrutto multicomponenziale della resilienza attende

ora un approccio conoscitivo relativamente all’età adulta, e l’anziano con patologie croniche in riabilitazione

costituisce in tal senso un campo di studio significativo.

Focus sull’ottimismo disposizionale

La letteratura disponibile sull’adulto individua diversi costrutti implicati nell’adattamento funzionale alla malattia

cronica, alcuni dei quali in grado non solo di permettere il fronteggiamento delle situazioni critiche, ma

anche di proteggere l’individuo compensando l’impatto negativo della malattia stessa sulla Qualità di Vita.

Tra questi: le strategie di coping, la self-efficacy, il senso di coerenza, la spiritualità, l’ottimismo, il controllo

percepito, il supporto sociale ed affettivo, etc. 2 . Il termine resilienza si presta ad indicare la loro interazione

sinergica, che può di fatto assumere configurazioni individualizzate.

Volendo operare una selezione che permetta di coniugare qualità e fattibilità dell’approccio esplorativo,

può essere utile accogliere le indicazioni di alcune review di ampio respiro che individuano nell’ottimismo

disposizionale, quale fonte di resilienza, una variabile sia personologica che cognitiva a monte di altri

costrutti che possono esserne considerati indicatori o epifenomeni. Ad esempio, è l’ottimismo ad attivare

-attraverso la formulazione di aspettative favorevoli- strategie di coping più efficaci e costanti nell’affrontare

le difficoltà.

Gli elementi di base dell’ottimismo disposizionale sono infatti le aspettative che l’individuo si costruisce

relativamente alle possibilità di successo o fallimento nel perseguire gli obiettivi a cui associa valore3 .

In numerosi studi sull’adattamento alla malattia cronica, l’ottimismo disposizionale risulta essere associato

a più bassi livelli di depressione ed ansia, a un più alto benessere, all’adozione di migliori strategie di

coping, ad affettività positiva ed a una più bassa mortalità4-7 .

È tuttavia necessario precisare che l’ottimismo disposizionale non costituisce il reciproco negativo della

depressione: la presenza di disturbi psicologici può ostacolare,ma non precludere emozioni, relazioni e

propositività positive4 . Pertanto, non è appropriato inferire la presenza di ottimismo dalla sola assenza di

depressione, e viceversa.

Nell’anziano, l’associazione tra ottimismo disposizionale ed invecchiamento sano è stata confermata in

un recente studio8 , ed è risultata solo in parte mediata dall’adozione di comportamenti sani, stimolando l’interesse

ad approfondimenti.


RELAZIONI 51

Altri fattori protettivi nell’adattamento alla malattia

Supporto sociale e supporto familiare sono noti fattori di stabilità e di protezione nell’adattamento

alla malattia cronica. Modulano inoltre l’impatto della depressione sul decorso della malattia: a parità

di depressione, la presenza di supporto familiare e sociale attutisce l’impatto negativo1 . L’argomento

non è nuovo all’assistenza geriatrica e neppure al contesto riabilitativo di per sé. La presenza di supporto

familiare infatti si configura come necessaria al mantenimento dell’outcome terapeutico raggiunto

ed alla prevenzione della non aderenza alle prescrizioni, temibile nemico della gestione a lungo termine

dello stato di salute. La riabilitazione comporta inoltre l’apprendimento o il riapprendimento di abilità

cognitive o comportamentali che richiedono a domicilio un attento monitoraggio ed una puntuale

supervisione sul loro effettivo, corretto e costante svolgimento9 . I caregiver dei pazienti più anziani svolgono

pertanto un ruolo fondamentale nell’ottimizzazione dell’approccio terapeutico e spesso vengono

integrati nella messa a punto e nell’attuazione del progetto riabilitativo individuale. I loro bisogni10 ed il loro livello di benessere/malessere richiamano da tempo l’attenzione dei clinici11,12 come pure la

qualità del loro operato: l’International Classification of Functioning, Disability and Health13 ne esplicita

la doppia valenza (barriera o facilitatore) che esso può assumere nell’adattamento del paziente alla sua

patologia cronica14 .

Su un piano operativo, è quindi fondamentale valutare non solo la presenza di supporto familiare, ma

la sua qualità percepita dal paziente.

Anche per il supporto sociale è necessario tenere nella dovuta considerazione non soltanto l’estensione

della rete di conoscenze, ma la sua effettiva accessibilità, la sua connotazione affettiva e la concretezza

nel fornire un’assistenza mirata e tempestiva, calibrata sui reali bisogni del paziente.

Il Supporto spirituale è molto importante soprattutto negli anziani. In particolare la fede religiosa è considerata

a tutti gli effetti una strategia di coping poiché permette al paziente di proteggere il senso di coerenza

della propria vita, favorendo l’attribuzione di un significato esistenziale o trascendentale alla malattia.

Secondo diversi studi, la pratica religiosa si associa ad una minore incidenza di patologie acute e croniche,

normando lo stile di vita, introducendo quotidiane occasioni di rilassamento attraverso la preghiera

o la meditazione e ampliando la rete del supporto sociale2 .

A fronte di tali evidenze, sorprende la frequente omissione di domande relative alla religiosità o alla spiritualità

nella maggior parte degli strumenti valutativi psicologici anche a largo spettro. Fa eccezione un questionario

interamente dedicato a questi aspetti, l’SRPB (Spirituality, Religion and Personal Beliefs) messo a

punto dal Gruppo che all’interno della OMS si occupa della Qualità della Vita15 . Sulla sua applicabilità la ricerca

si sta interrogando, ma va senza dubbio apprezzato lo sforzo di integrare nella pratica clinica elementi

così importanti per i pazienti ed al tempo stesso così poco “tangibili”.

Un ambito nel quale l’importanza di rilevare le risorse oltre alle criticità emerge con forza è quello relativo

alle differenze di genere nei processi di adattamento alla malattia cronica. Notoriamente infatti le

donne riportano molto spesso punteggi più alti alle scale di depressione, dolore e sintomi. Nonostante ciò,

dimostrano una migliore resilienza dopo eventi acuti di malattia ed in presenza di patologie croniche, attivando

abilità di coping orientate sul problema e sviluppando attraverso la condivisione una rete di supporto

efficace e funzionale1 .Anche l’alta frequenza con cui le donne verbalizzano il loro disagio può essere

ricondotta ad un loro più facile accesso al proprio mondo emotivo ed a una più agile decodifica dei

propri limiti e dei propri bisogni.

Il livello socio-economico costituisce una variabile delicata, forse difficile da indagare, ma importantissima.

Una o due domande caute, ma mirate, rivolte al paziente stesso od al familiare di riferimento possono

essere sufficienti a collocare il paziente a livello basso, medio o alto. L’utilità di tale rilevazione poggia

su acquisizioni ormai consolidate circa il rapporto inverso che lega morbilità e mortalità all’appartenenza

agli strati più disagiati della popolazione.

Anche il livello di scolarità richiede più attenzione di quanto avvenga solitamente: al di là del suo evidente

nesso con il livello socio-economico, rappresenta un immediato accessibile indice dello stato culturale

del paziente, a sua volta connesso a più evolute risorse nella comprensione e gestione a lungo termine

della malattia cronica.


52 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Implicazioni terapeutiche

La rilevazione delle risorse personali ed interpersonali di cui il paziente anziano dispone è il presupposto

necessario all’applicazione di strategie terapeutiche che stanno ricevendo la dovuta attenzione da

parte del mondo scientifico e clinico. Conoscere il bagaglio esperienziale ed adattativo del paziente significa

infatti potergli offrire un aiuto più mirato, qualitativamente consono alla sua natura ed al suo background

e pertanto integrabile senza forzature nel sistema cognitivo individuale.

Questo è sempre fondamentale quando si appronta un intervento psicoterapeutico, ma diventa imprescindibile

sulla popolazione anziana, caratterizzata da resistenza al cambiamento e quindi intrinsecamente

orientata al mantenimento di schemi e pattern già appresi e consolidati. Rilevare le risorse già presenti

e potenziarne l’impiego o direzionarne meglio l’applicazione può rendere l’offerta di supporto più efficace

e meno faticosa sia per il paziente che per l’operatore.

Preziosi esempi provenienti dall’applicazione dei Positive Psychology Interventions (PPI) incoraggiano

a verifiche ed approfondimenti. Una recente meta-analisi segnala infatti che i trattamenti centrati sul rinforzo

di sentimenti positivi, sull’incremento di comportamenti positivi e sulla stimolazione di cognizioni

positive è in grado di aumentare il benessere e di ridurre i sintomi depressivi 16 . La relativa semplicità delle

strategie proposte (ad es. scrivere lettere di gratitudine, praticare il pensiero ottimistico, richiamare esperienze

positive, etc.) lascia intuire un positivo bilancio costo-beneficio dei PPI, a condizione che la loro

scelta segua un attento assessment delle risorse disponibili, e che rifletta una genuina volontà di guardare

al paziente anziano non più o non solo come portatore di criticità e fragilità.

BIBLIOGRAFIA

1 Stanton AL, Revenson TA, Tennen H. Health Psychology: Psychological Adjustment to Chronic Disease. Annu Rev Psychol. 2006;

58:565-92.

2 Delle Fave A, Bassi M. Psicologia e salute. 2007; De Agostini Scuola, Novara.

3 Carver CS, Scheier MF.Optimism,in Handbook of positive psychology. A cura di CR Snyder e SJ Lopez, Oxford Univ. Press, New

York, 2002; pp 231-243.

4 Seligman ME Positive Health. Applied Psychology: an International Review 2008; 57:3-18.

5 Rasmussen HN, Wrosch C, Scheier MF, Carver CS. Self-Regulation Processes and Health: The Importance of Optimism and Goal

Adjustment. Journal of Personality 2006; 74 (6):1721-48.

6 Fournier M, de Ridder D, Bensing J. Optimism and adaptation to multiple chronic disease: The role of optimism in relation to

self-care options of type 1 diabetes mellitus, rheumatoid arthritis and multiple sclerosis. British Journal of Health Psychology.

2002; 7:409-32.

7 Giltay EJ, Geleijnse JM, Zitman FG, Hoekstra T, Schouten EG. Dispositional optimism and all-cause and cardiovascular mortality

in a prospective cohort of elderly dutch men and women. Arch Gen Psychiatry. 2004; Nov; 61(11):1126-35.

8 Steptoe A, Wright C, Kunz-Ebrecht SR, Iliffe S. Dispositional optimism and health behaviour in community-dwelling older people:

Associations with healthy ageing. British Journal of Health Psychology. 2006; 11:71-84.

9 Majani G, De Isabella G. Editoriale Caregiver- quale aiuto a chi aiuta? G Ital Med Lav Erg. 2008; 30, 3, Suppl B Psicol: B5-B9.

10 Moroni L, Sguazzin C, Filipponi L, Bruletti G, Callegari S, Galante E, Giorgi I, Majani G, Bertolottti G. Caregiver Need Assessment:

uno strumento di analisi dei bisogni del caregiver. G Ital Med Lav Erg. 2008; 30, 3, Suppl B Psicol: B84-B90.

11 Tiozzo M, Giardini A, Majani G, Pierobon A, Callegari S, Baiardini I, Canonica W, La Grutta S. Presentazione del Disease Impact On

Caregiver (DIOC): Un nuovo questionario per la rilevazione del disagio del caregiver. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale.

2002; 8:233-46.

12 Rossi Ferrario S, Baiardi P, Zotti AM. Assessment of problems associated with caregiving: the family strain questionnaire. G Ital

Med Lav Erg. 2001; 23:25-9.

13 OMS. ICF Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Erickson 2002, Trento.

14 Giardini A, Ferrari P, Majani G, Negri E M, Susanna R, Magnani C, Preti P. International Classification of Functioning, Disability and

Health (ICF) e Qualità della Vita nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia. G Ital Med Lav Erg.Suppl B Psicol. In stampa.

15 Gruppo WHOQOL. A cross-cultural study of spirituality, religion, and personal beliefs as components of quality of life. Social science

& medicine. 2006; 62:1486-97.

16 Sin NL, Lyubomirsky S. Enhancing Well-Being and Alleviating Depressive Symptoms With Positive Psychology Interventions: A

Practice-Friendly Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychology. 2009; 65(5):467-87.


RELAZIONI 53

DEFINIZIONE DEGLI OUTCOME IN PSICOGERIATRIA

Renzo Rozzini

Istituto Ospedaliero-Fondazione Poliambulanza, Brescia e Gruppo di Ricerca Geriatria, Brescia

La valutazione, e quindi la definizione, degli outcome clinici (ovvero, la misura dei risultati dei benefici

delle cure) è un’esigenza fortemente sentita in medicina. In area psicogeriatrica la valutazione dell’outcome

clinico rimane, ad oggi, un obiettivo non completamente realizzato.

La definizione degli outcome di ogni atto clinico è l’obiettivo finale nella valutazione della qualità oggettiva:

essa è fondamentale per assistere le decisioni cliniche, attuare programmi di verifica e miglioramento

della qualità, consentire un’analisi economica in termini di costo/beneficio, standardizzare i risultati e

pianificare l’allocazione delle risorse, secondo i concetti innovativi della clinical governance.

In psicogeriatria la mancata definizione degli outcome non pone però necessariamente un intervento

al di fuori della razionalità; indica invece l’esigenza di una scelta di fondo, la cui utilità è tanto più comprensibile

quanto più mancano modelli di riferimento. Anche se si tratta di un obiettivo significativo, l’esistenza

di molte procedure delle quali non vi è una dimostrazione diretta di efficacia, non ne limita l’attuale applicabilità.

Vi sono infatti una serie di problemi metodologici (la valutazione dell’efficacia degli interventi

non tiene conto del singolo caso, i gruppi studiati sono disomogenei e non rappresentano la complessità

della realtà clinica, ecc.) che devono essere superati nel prossimo futuro, senza però mettere in discussione

il principio che l’efficacia (il risultato) è il parametro guida alla definizione della qualità.

Alla qualità oggettiva si associa un’altra serie di fattori, legati prevalentemente ai processi che caratterizzano

le prestazioni. In questo ambito uno spazio riveste la valutazione di qualità da parte dell’utente, anche

se spesso prescinde da una chiara identificazione dei risultati raggiunti. Come è intuibile infatti, l’anziano

tende a privilegiare sul piano soggettivo le modalità di un servizio più immediatamente comprensibili,

mentre non sempre un outcome è identificato come tale se non in maniera generica (ad esempio, una

migliore condizione di salute sarà percepita anche dal paziente, mentre, al contrario, un parametro biologico

importante per la salute -senza una ricaduta soggettiva- non sarà interpretato come un risultato).

La corretta lettura della domanda è premessa indispensabile per costruire qualsiasi atto di cura progetto

e per ipotizzare gli obiettivi da raggiungere. Il primo aspetto di fondo che deriva da questa impostazione

è rappresentato dalla difficoltà di cogliere il contenuto di una domanda spesso espressa in termini complessi

(sia per quanto riguarda il linguaggio comunicativo, sia per l’interazione degli ambiti che determinano

la qualità della vita dell’anziano). Molto è stato scritto a questo proposito, ma la difficoltà di passare dalla

rilevazione dello stato di salute, attraverso la valutazione oggettiva della presenza di malattie, delle prestazioni

cognitive, dello stato psico-affettivo, del livello funzionale e delle condizioni socio-ambientali, alla decisione

operativa resta uno dei problemi centrali della psicogeriatria (e della geriatria nel suo insieme).

Le tecniche di valutazione abitualmente impiegate in geriatria colgono dimensioni somatiche, psicologiche,

socio-relazionali in modo sufficientemente preciso; però l’esperienza insegna come anche l’analisi

più attenta non conduca in modo lineare a risultati utili per il processo decisionale. Ad esempio, i tentativi

di attribuire al parametro “qualità della vita” un valore unitario, in grado di rappresentare in modo univoco

la collocazione soggettiva dell’individuo rispetto al proprio ambiente, si sono scontrati con problemi

di metodo, che nascondono aspetti di fondo sulla realistica possibilità di riassumere in un parametro monodimensionale

la multiformità e la ricchezza della vita di un uomo che ha vissuto a lungo.

La procedura del passaggio dalla valutazione all’intervento è difficile quando la risposta è di tipo esclusivamente

clinico (si pensi al collegamento tra malattie e disabilità e alla complessità di un approccio terapeutico

che allo stesso tempo miri alla riduzione della disabilità -l’effetto- ed al controllo dei processi patologici

sottostanti -la causa-); ma è complessa anche quando riguarda l’organizzazione di servizi, che devono

tener conto delle multiformi valenze della vita della persona che invecchia. Inoltre nell’organizzazione

è necessario contemperare le esigenze di attenzione al singolo con la proposizione di un progetto

che deve aver valore per gruppi più o meno ampi.


54 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Il raggiungimento di un outcome non può prescindere dalla sistematica lettura del “punto di partenza”.

La valutazione multidimensionale resta il mezzo indispensabile per caratterizzare la qualità; il suò ruolo

sembra essere oggi diffusamente riconosciuto. Per produrre gli effetti positivi, ampiamente dimostrati

in letteratura, deve essere effettuata in ogni incontro con il paziente anziano; è però erroneo confonderne

il ruolo di strumento con quello di fine (come in passato qualcuno ha cercato di fare). L’outcome di un

atto medico, di un servizio, è costituito dal valore differenziale dei parametri valutati nella valutazione

multidimensionale tra il momento della presa in carico del paziente ed i momenti di valutazione successivi;

se manca una metodologia il più possibile oggettiva, la valutazione è affidata al caso od alla soggettività

dell’operatore.

Dal punto di vista teorico, nell’anziano è più difficile che nell’adulto definire a priori un risultato da

raggiungere. Le malattie croniche infatti non sono guaribili e l’intervento diagnostico-terapeutico è legato

alla definizione di obiettivi intermedi, fondati sul controllo delle patologie intercorrenti, sul raggiungimento

di un maggior grado di autosufficienza (e quindi un minor “peso” del complesso di patologie che

riducono l’autonomia dell’anziano), sul controllo clinico accurato di un processo più o meno lentamente

evolutivo. Un aspetto interessante è quindi la definizione dei tempi delle osservazioni necessarie per il

raggiungimento di un determinato outcome; quando si tratta di servizi di lunga durata, gli obiettivi devono

essere definiti periodicamente, ad intervalli che sono strettamente dipendenti dalle condizioni del fruitore.

La cronicità della condizione non giustifica l’ipotesi di una stabilità clinica, ma anzi indica un quadro

di assieme in continua evoluzione, che deve essere compreso nelle sue specifiche determinanti. Per nessun

motivo si dovrebbe accettare che non venga effettuata una rilevazione periodica, anche quando l’apparente

cronicità di una situazione farebbe ipotizzare una relativa stabilità clinica e psicosociale. È stato

un significativo avanzamento quello attuato da alcuni servizi all’anziano (ad es. le UVA) l’aver fondato la

loro esistenza sulle rilevazioni ripetute; questo atteggiamento ha esaltato un’implicita visione positiva dell’utilità

dell’intervento stesso, al quale si attribuisce un ruolo qualitativamente elevato, che va ben oltre la

mera assistenza.


RELAZIONI 55

NUOVI ANTIDEPRESSIVI E ANZIANI: PER UN IMPIEGO RAZIONALE

Claudio Vampini

2° Servizio di Psichiatria, Ospedale Civile Maggiore, Verona

Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università di Udine

Introduzione

La depressione rappresenta un disturbo relativamente frequente in età avanzata, ma viene spesso sotto-diagnosticata

e sotto-trattata per una serie di fattori di ordine clinico e culturale, quali, ad esempio, il ritenere

che la tristezza sia connaturata alla vecchiaia, che l’impiego di antidepressivi (AD) negli anziani sia

rischioso e che gli anziani stessi siano troppo rigidi per poter modificare il loro stato psicologico. I dati epidemiologici

che riguardano la depressione in età senile variano a seconda della popolazione studiata e del

metodo di rilevazione. Mentre la prevalenza dei disturbi depressivi formalmente diagnosticati è equivalente

a quella degli adulti giovani, quella di sintomi depressivi risulta più comune negli anziani. Gli studi condotti

nell’ambito della Medicina Generale evidenziano una prevalenza di Depressione Maggiore e di sintomi

depressivi pari, rispettivamente, al 10% e al 20%, mentre in reparti ospedalieri i tassi risultano, rispettivamente,

del 10-15% e 20-25% e in strutture residenziali del 12-16% e 15-40% 6,37 .

L’identificazione della depressione negli anziani può essere resa difficoltosa per manifestazioni cliniche

peculiari. I classici segni e sintomi depressivi si ritrovano anche nell’anziano, tuttavia nell’anziano l’espressività

sintomatologica frequentemente si focalizza sulla dimensione somatica e/o cognitiva 11 . Viene quindi

richiesta ai clinici un’attenzione diagnostica particolare, soprattutto in presenza di altre situazioni patologiche

o malattie che possono mascherare una depressione o renderne difficile il riconoscimento. Talora

i quadri depressivi nell’anziano possono caratterizzarsi per la presenza di una noxa organica o specificamente

encefalopatia, che può modulare l’espressività sintomatologica in senso subconfusionale o psicotico

(specie a tematica persecutoria, ipocondriaca o di rovina). Un quadro paradigmatico di depressione senile

è la cosiddetta Depressione Vascolare, nella quale la RMN documenta un quadro di iperintensità sottocorticale,

caratterizzata clinicamente da deterioramento cognitivo, rallentamento psicomotorio, apatia,

deficit di funzione esecutiva, disabilità e assenza di storia familiare per depressione. La Depressione Vascolare

risulta in genere scarsamente responsiva agli AD e rappresenta una quota, non quantificabile per assenza

di dati specifici, delle depressioni senili “farmaco resistenti” 2,28 .

Sulla base di queste premesse si comprende come l’utilizzo di criteri clinico nosografici tradizionali possa

sovente portare a sottostime diagnostiche della malattia depressiva, a causa della scarsa adeguatezza di

alcuni item di valutazione, quando applicati ad una popolazione anziana 9 .Il mancato riconoscimento porta

inevitabilmente ad un mancato trattamento o comunque all’adozione di misure terapeutiche inadeguate.

Le conseguenze psicologiche e fisiche di un non trattamento possono essere gravi. La depressione, intesa

non solo in senso categoriale, ma anche come “carico dimensionale” di sintomi è infatti correlata ad

un incremento della mortalità naturale e per suicidio, ad una prognosi peggiore delle malattie somatiche

concomitanti e ad un incremento di utilizzo di risorse sociosanitarie 16,39,56,59 .

Il trattamento con antidepressivi

Un primo aspetto da considerare,quando si inizia una terapia antidepressiva nel paziente anziano, è senza

dubbio un coinvolgimento del paziente stesso e dei suoi familiari nel trattamento. Anche in questo caso,

come in molti altri in campo medico, diventa basilare una corretta informazione non soltanto sul tipo di terapia,

ma anche sul significato della stessa. Purtroppo persistono ancora molti pregiudizi ed informazioni distorte

sugli psicofarmaci e sul risultato di un loro utilizzo. Il farmaco antidepressivo viene talora inteso come

sinonimo di tossicità, di dipendenza, di riduzione di vigilanza o peggio ancora come dannoso per il cervello.

Sulla base di questi presupposti, è chiaro che la terapia farmacologica possa venire accettata malvolentieri

e considerata solo accessoria, con comprensibili riverberazioni sulla compliance.Sarà perciò fondamentale

un intervento psico-educazionale che consista, innanzitutto, nel far comprendere al paziente ed al


56 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

suo entourage che la depressione è una malattia curabile, non solo in termini di supporto di tipo psicologico,

ma anche di intervento medico. Il concetto che la malattia depressiva nell’anziano sia un evento ineluttabile

e scontato, come reazione di fronte ai tanti eventi di perdita, alla riduzione di autonomia o all’incedere

dell’età, ha spesso portato a non considerare l’opportunità di un trattamento con AD. Tuttavia, sarà importante

chiarire che, indipendentemente dall’eziologia, una depressione che persista nel tempo rappresenta

sempre un elemento patologico che può influenzare negativamente non soltanto la sfera psichica o

la qualità di vita del paziente, ma anche la sfera somatica, slatentizzando od aggravando eventuali patologie

mediche concomitanti. Una corretta informazione a pazienti e familiari dovrà poi essere completata specificando

come una terapia antidepressiva richieda una certa latenza d’azione (almeno 3-4 settimane): molto

spesso infatti, l’aspettativa del paziente di ottenere risultati immediati, parallelamente al timore di una dipendenza

da AD e a possibili effetti indesiderati precoci, porta a sospensioni incongrue della terapia. Oltre a

sottolineare che gli AD non inducono dipendenza, sarà ancora più importante far comprendere come il trattamento

antidepressivo non debba essere interrotto dopo la risoluzione dell’episodio, ma anzi continuato

anche per lunghi periodi di tempo, onde evitare l’elevato rischio successivo di ricadute.

Problemi generali di ordine farmacologico

Nell’ottica di un intervento psicofarmacologico non vanno trascurate modificazioni biologiche legate

all’età, corrispondenti ad una ridotta capacità funzionale dell’organismo, che si manifestano con una elevata

variabilità interindividuale e, nello stesso soggetto, con diverso interessamento di vari organi e apparati.

Gli anziani presentano una significativa riduzione della capacità metabolica a carico dei sistemi epatici

ossidativi, mentre per le vie di glucurono-coniugazione non risultano sensibili variazioni età-correlate.

Peraltro,la riduzione del flusso ematico del fegato può determinare un globale incremento dell’emivita di

tutti i farmaci, indipendentemente dalle loro vie cataboliche. Allo stesso modo possono influire le modificazioni

del volume di distribuzione del farmaco, che nell’anziano dipendono tanto da problemi vascolari

(quali la sclerosi vasale diffusa e la ridotta gittata cardiaca), quanto dalla riduzione delle albumine seriche

e dalle variazioni di massa corporea. Infatti, mentre la massa muscolare si riduce, così come il contenuto idrico

globale dell’organismo, il tessuto adiposo aumenta. In tal modo i farmaci liposolubili, quali la maggior

parte degli psicofarmaci, presentano sia un accumulo che un aumento del volume di distribuzione, parametri

entrambi che sottendono una durata d’azione più protratta. È noto come molti farmaci si leghino alle

albumine plasmatiche e come i livelli di albumina tendano a ridursi con l’età: da tale fatto consegue un

aumento della frazione libera dei farmaci ad alto legame siero-proteico, con potenziamento dell’effetto farmacologico.

L’eliminazione del farmaco è inoltre influenzata dalla riduzione del flusso ematico renale, del

filtrato glomerulare e della funzionalità tubulare: anche tali parametri possono concorrere ad aumentare

l’emivita di una sostanza.

A tali modificazioni farmacocinetiche vanno aggiunte le modificazioni farmacodinamiche, rappresentate

soprattutto da una riduzione globale della trasmissione neuronale, sia in termini di riduzione quantitativa

neurotrasmettitoriale, sia di riduzione di sensibilità recettoriale. Tali dati giustificano le frequenti risposte

anomale dell’anziano alla terapia psicofarmacologica (esempio fenomeni paradossi) e l’ipersensibilità

agli effetti indesiderati dei farmaci58 . È noto infatti come in età senile possano verificarsi una riduzione

del numero dei neuroni colinergici che dal tronco proiettano alla corteccia, con un conseguente calo

della disponibilità di colina a livello del SNC21 ; una riduzione del sistema dopaminergico, soprattutto per

la riduzione della substantia nigra e per la riduzione dell’attività di sintesi e catabolismo della dopamina;

un calo del tono noradrenergico per una sostanziale riduzione dei neuroni e dei reccetori noradrenergici

a livello del locus coeruleus25 ; una riduzione del numero delle terminazioni nervose nella neocorteccia e

dell’attività della triptofano idrossilasi, nonché complesse e varie modificazioni dei sottotipi recettoriali

serotoninergici60 ; una riduzione del sistema GABAergico in termini di riduzione dei livelli di GABA e forse

di numero di recettori51 . Tali modificazioni farmacodinamiche sono altresì aggravate dalla presenza di frequenti

patologie mediche, in primis neurologiche, che possono alterare ulteriormente il substrato neurobiologico.

Allo stesso modo patologie sistemiche (epatiche, renali, cardiovascolari, endocrine od oncologiche)

possono complicare ulteriormente le variazioni farmacocinetiche tipiche dell’anziano.


RELAZIONI 57

Inoltre, la presenza di politerapie può portare da un lato alla riduzione di compliance, dall’altro ad una

riduzione di tollerabilità ed efficacia degli psicofarmaci, con conseguente aumento del rischio di interazioni

farmacologiche importanti. Mentre le interazioni farmacocinetiche avvengono a livello delle varie tappe

metaboliche, modificando sensibilmente la concentrazione del farmaco, le interazioni farmacodinamiche

possono avvenire direttamente a livello di un recettore specifico (esempio un effetto cumulativo anticolinergico),

oppure indirettamente attraverso l’effetto combinato di due farmaci con effetti farmacologici

simili (esempio effetto sedativo), ma con meccanismo d’azione differente. Un esempio tipico è l’interazione

tra farmaci antidepressivi triciclici ed altri composti forniti di attività anticolinergica (esempio antiparkinsoniani,

antispastici, antipsicotici),i quali possono concorrere a potenziare gli effetti anticolinergici

centrali o periferici. Altro esempio è la riduzione di risposta dei recettori adrenergici che può contribuire

all’aumento del rischio di ipotensione ortostatica, qualora si utilizzino alcuni antidepressivi in associazione

con antipertensivi, con conseguente rischio di cadute, fratture, stroke o incidenti cardiovascolari.

Criteri d’impiego razionale degli AD

Non esistono a tutt’oggi regole univocamente condivise per il trattamento con AD nella popolazione

anziana, anche se si vanno delineando alcune linee generali di comportamento derivate da dati evidencebased1,

3 . Vengono riassunti di seguito alcuni punti chiave che possono orientare un impiego razionale degli

AD negli anziani. (Figura 1)

Figura 1

a) Indicazioni per il trattamento farmacologico

La decisione di trattare farmacologicamente un paziente anziano che presenta un episodio depressivo

deve essere presa in base alla gravità delle manifestazioni cliniche. Va tenuto presente che, a differenza di

quanto si verifica con i soggetti giovani, negli anziani le depressioni di media gravità rispondono al trattamento

con i farmaci AD alla stregua delle forme più gravi, a riprova del fatto che la depressione senile è un’entità

clinica diversa o almeno che necessita di una diversa valutazione rispetto alle forme depressive adulto-giovanili3

. Sulla necessità di trattare un soggetto anziano con un quadro depressivo di significato clinico (Depressione

Maggiore, Distimia, Depressione Minore, ecc), vi è unanime consenso. Minori certezze, soprattutto

per l’assenza di studi controllati, esistono invece sul trattamento dei disturbi depressivi sottosoglia. Coloro che

sostengono l’opportunità di trattare la depressione senile, indipendentemente dall’inclusione o meno in categorie

diagnostiche formali, si rifanno all’osservazione che la malattia appare distribuita lungo un “conti-


58 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

nuum” che va dalla presenza di sintomi minimi fino ai quadri di Depressione Maggiore 14,31 . Si è inoltre osservato

che non esiste una soglia critica di gravità della sintomatologia depressiva, in quanto la capacità funzionale

è linearmente correlata con la gravità della sintomatologia 24 . Elementi decisivi per valutare la gravità di

una depressione e quindi la necessità di un trattamento farmacologico vengono considerati:

a) L’entità della deflessione timica e/o dell’anedonia

b) La comparsa di segni e sintomi biologici: disturbi del sonno, dell’appetito, astenia/adinamia

c) Variazioni circadiane della sintomatologia con peggioramento al mattino

d) La presenza di agitazione o rallentamento psicomotorio

e) Una marcata riduzione del funzionamento psicosociale e dell’autonomia

f) Una durata dell’episodio di almeno 2 settimane

g) Sintomi psicotici concomitanti

b) Obiettivi del trattamento

1. Remissione dei sintomi. Il trattamento della depressione nell’anziano deve avere come obiettivo la

completa risoluzione di tutti i sintomi della depressione. I sintomi residui, benché siano sotto la soglia di

una della diagnosi categoriale, rappresentano infatti un fattore di rischio di cronicizzazione e predispongono

all’insorgenza di malattie somatiche20 . I pazienti con sintomi residui tendono inoltre a guarire con maggiore

difficoltà in caso di malattie somatiche18 .

2. Prevenzione del suicidio. Gli studi epidemiologici hanno evidenziato, nella maggior parte dei Paesi,

un incremento del tasso di suicidi al crescere dell’età, con un rischio suicidario circa quattro volte più

elevato in età avanzata, ed una più stretta relazione, negli anziani,tra suicidio e presenza di depressione17,34 .

La suicidalità si declina in un’ampia gamma di pensieri, vissuti e comportamenti che vanno dal taedium

vitae, alla formulazione di un piano, al compimento del gesto autolesivo. Alcuni comportamenti di insorgenza

“ex novo” nell’ambito di un quadro depressivo, quali trascurare la propria salute fisica, rifiutare le cure

o addirittura il cibo, vanno precocemente identificati e decodificati nel loro possibile significato di “equivalenti

suicidari”. Nella prevenzione dei comportamenti suicidari negli anziani, che deve comunque realizzarsi

mediante una strategia di interventi a vari livelli, il riconoscimento ed il corretto trattamento delle condizioni

depressive occupano un ruolo fondamentale5 , benché non esistano a tutt’oggi dati convincenti a

sostegno che l’impiego di AD possa,di per sé,determinare una riduzione dei tassi di suicidio.È nozione clinica

comune che, di fronte ad un quadro depressivo con ideazione suicidaria, il trattamento con AD richieda

un attento monitoraggio nelle primissime fasi, nelle quali vi può essere un’attivazione psicomotoria del

paziente prima ancora che il tono dell’umore sia migliorato e l’ideazione autolesiva scomparsa, con la temibile

conseguenza di un passaggio all’atto12,52 .

3. Recupero dell’autonomia funzionale. Nei criteri diagnostici della Depressione Maggiore è previsto

che i sintomi siano sufficientemente severi da interferire con le attività sociali e lavorative quotidiane

del paziente. Dal momento che, anche nella Depressione Minore e sottosoglia si osserva una riduzione delle

capacità funzionali, il ripristino della funzionalità fisica, sociale ed occupazionale (in senso lato) dell’anziano

depresso rappresenta l’obiettivo primario dei trattamenti.

4. Prevenzione delle recidive e della cronicizzazione. La prevenzione delle recidive e della cronicizzazione

è uno degli obiettivi primari del trattamento della depressione. Occorre sottolineare che un non

ottimale controllo terapeutico dell’episodio acuto e/o una inadeguata continuazione del trattamento sono

elementi che contribuiscono al fatto che nell’anziano la frequenza di recidive risulta superiore al 50%.

5. Controllo dei cofattori depressogeni. Il trattamento della depressione deve costituire anche l’occasione

per intervenire su tutti quei fattori iatrogeni, fisici e sociali che possono agire da cofattori depressogeni.

In particolare andranno considerate le terapie concomitanti, lo stato di nutrizione e l’alimentazione,

le malattie somatiche e il contesto sociale nel quale il paziente vive.

c) Scelta del farmaco

Prima ancora di optare per uno specifico composto si deve tenere in considerazione la storia clinica

del singolo paziente: una corretta anamnesi psicofarmacologica potrà individuare un antidepressivo al qua-


RELAZIONI 59

le vi sia stata una risposta positiva in passato: in tal caso dovrebbe venire impiegato il medesimo farmaco,

tranne in casi in cui siano subentrate, nel tempo, controindicazioni all’impiego dello stesso. La storia clinica

può, analogamente, evidenziare intolleranze a uno o più AD. Sulla base delle evidenze scientifiche accumulate

negli ultimi 30 anni, i farmaci AD che presentano un miglior rapporto rischio/beneficio, sia pur nell’ambito

di una eterogeneità intra- ed inter-classe, sono i composti II generazione, illustrati nella Figura 2.

Figura 2

All’interno della gamma di questi nuovi composti la scelta dovrà basarsi, oltre che su una conoscenza

delle caratteristiche delle singole molecole, sulla tipologia del paziente e sui cluster sintomatologici

prevalenti.

Efficacia. La scelta in base all’efficacia terapeutica non può rappresentare il solo criterio, dal momento

che pressochè tutte le classi di AD dispongono di un’ampia documentazione scientifica che ne conferma

la potenzialità antidepressiva. Recenti metanalisi degli studi randomizzati e controllati (RCT) versus

placebo sul trattamento con farmaci AD nell’anziano hanno documentato che i composti di I e di II generazione

sono superiori al placebo ed equivalenti tra di loro nell’indurre la remissione di episodi depressivi

maggiori 15,35,46,54,62 (Figura 3).

I risultati degli RCT che documentano l’efficacia degli AD nella fase acuta della depressione dell’anziano

riportano tassi di risposta variabili dal 50% al 70%, rispetto al 30% del placebo 15 . L’interpretazione dei

dati di letteratura non può non tenere conto di alcuni problemi metodologici che ne riducono l’applicabilità

nella pratica clinica quotidiana. Anzitutto,la maggior parte degli studi clinici risultano effettuati su pazienti

di età compresa tra 55 e 65 anni, mentre pochissime informazioni sono disponibili per quanto riguarda

i soggetti di oltre 80 anni 13,32,45 .Questa carenza può dipendere dal fatto che l’età minima di arruolamento

nei trial clinici viene mantenuta bassa per facilitare il reclutamento dei pazienti. Le informazioni ottenute

da trial effettuati su pazienti di una generazione più giovane non sono estrapolabili alla popolazione

dei grandi anziani; a tutt’oggi non è possibile pertanto definire linee guida per un trattamento razionale con

AD nei pazienti di età superiore agli 80 anni. Inoltre, i pazienti descritti negli studi clinici sono solitamente

selezionati in modo da essere liberi da malattie somatiche e da terapie farmacologiche concomitanti. In

altri termini, essi costituiscono un campione non rappresentativo della popolazione anziana depressa che

si incontra nella pratica clinica. Dati piuttosto scarsi documentano come nell’anziano sintomi depressivi concomitanti

con patologie internistiche o neurologiche possano essere trattati con beneficio 27,41 ed è auspicabile

che la ricerche future colmino questo gap sempre più anacronistico rispetto alla pratica clinica.


60 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Figura 3

Infine, la maggior parte degli studi clinici richiedono la presenza di Depressione Maggiore come criterio di

inclusione; pertanto la quota rilevante di depressioni senili che presentano caratteristiche atipiche o sottosoglia

non ha a tutt’oggi una valida documentazione scientifica che ne possa orientare il trattamento.

Oltre all’efficacia antidepressiva espressa dalle variazioni dei punteggi globali delle rating scale utilizzate

negli RCT, nella pratica clinica assume grande rilevanza la valutazione di una eterogeneità nello spettro

di efficacia da parte dei vari AD sui principali ambiti dimensionali della depressione senile. Essi rappresentano

di fatto, al didi ogni forzatura categoriale, la “declinazione psicopatologica” individuale della

malattia depressiva nel singolo individuo e sono da considerarsi quindi i bersagli clinici elettivi di un trattamento

mirato alla remissione sintomatologica.

La duloxetina, ad esempio, un composto appartenente alla classe degli Inibitori Selettivi del Reuptake

della Serotonina e della Noradrenalina (SNRI), ha evidenziato un’azione specifica e indipendente di miglioramento

della funzione cognitiva e della sintomatologia algica in anziani affetti da depressione maggiore

43 . Il bupropione, un composto che inibisce il reuptake della Dopamina, si è dimostrato efficace in presenza

di sintomi prevalenti quali astenia e ipovolizione 23 . Infine, elementi quali panico, ossessioni/compulsioni

o impulsività/aggressività richiamano notoriamente l’uso di composti quali gli Inibitori Selettivi del

Reuptake della Serotonina (SSRI) 8 .

Terapia farmacologica della depressione psicotica. I pazienti con depressione psicotica rispondono

in modo insoddisfacente al trattamento con soli AD. In studi randomizzati controllati effettuati su adulti

giovani è stata documentata la maggior efficacia di una terapia combinata con AD triciclici ed antipsicotici

tradizionali 48 . Questa combinazione sembra non essere così efficace nei soggetti anziani, benché i dati

di letteratura siano assai scarsi: in uno studio su 36 pazienti di età superiore a 50 anni affetti da depressione

maggiore il trattamento con nortriptilina associata a perfenazina non è risultato più efficace rispetto alla

somministrazione di un solo antidepressivo 37 . Non vi è alcuno studio controllato condotto negli anziani

con antidepressivi di nuova generazione e con antipsicotici diversi dalla perfenazina. Ciò appare tanto

più sorpendente ove si pensi al dato ampiamente condiviso circa il rapporto beneficio/rischio sfavorevole

dei composti tradizionali, sia AD che antipsicotici, in particolare nella popolazione anziana. Alexopoulos

et al 1 nell’US Expert Consensus raccomandano la combinazione antidepressivo-antipsicotico, con indicazione

a scegliere i singoli farmaci in base ad una valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio e

consigliando una supervisione specialistica 6 .

La depressione resistente. Una problematica particolare può essere rappresentata dai pazienti non responder

alla terapia di prima linea, con i quali è utile seguire alcune linee generali di condotta terapeutica.


RELAZIONI 61

Dopo aver verificato che il farmaco sia stato assunto regolarmente e nei dosaggi adeguati, per un periodo

di tempo di almeno 4 settimane, si potrà valutarne la risposta in termini di efficacia. Se quest’ultima risulterà

assente o non soddisfacente, sarà molto improbabile che un prosieguo del trattamento conduca a risultati

migliori. In tal senso, prima ancora di optare per un cambiamento del farmaco, sarà opportuno verificare

che non siano presenti fattori di resistenza agli antidepressivi, eventualità non rara nel paziente anziano.

È il caso, ad esempio, della co-presenza in terapia di farmaci potenzialmente depressogeni (antipertensivi, steroidi,

antipsicotici di prima generazione, benzodiazepine a dosi incongrue, farmaci vasoattivi ecc.), di deficit

di folati o di vitamina B12, ipotiroidismo, demenza, cerebropatie vascolari ed altri disturbi neurologici, o

altre patologie mediche non ben controllate (es. diabete).Attualmente non esistono dati derivati da studi controllati

circa il corretto atteggiamento terapeutico di fronte ad una depressione resistente nel paziente anziano.

Pertanto il trattamento si basa più su dati empirici od esperienziali individuali, anche se vengono suggerite

alcune strategie di massima che possono orientare la gestione terapeutica in caso di non risposta ad

un primo trattamento antidepressivo 26 . L’ottimizzazione del dosaggio rappresenta il primo provvedimento

da adottare, adeguando le dosi al livello superiore del range terapeutico o comunque a quello massimo tollerato

dal paziente in termini di collateralità. In caso di ulteriore inefficacia successive opzioni sono quelle

di un passaggio ad un composto di classe diversa (ad es. un farmaco SNRI al posto di un SSRI), o l’associazione

di AD di classi differenti (es. SSRI o SNRI+ NaSSA, SSRI+Bupropione, SSRI+Nortriptilina, ecc),tenendo

presente che tutte queste strategie sono poco supportate in letteratura e comportano il rischio di incremento

di effetti indesiderati e/o interazioni farmacologiche. Una possibile soluzione, risultata efficace nel 50%

dei casi di non risposta, è l’associazione con Sali di Litio, che tuttavia pone negli anziani alcuni problemi di

tossicità, tra cui la sindrome serotoninergica 3,6,22 . In ogni caso, di fronte ad una resistenza ad un primo trattamento

sarà opportuna un’attenta revisione dell’anamnesi psicofarmacologica, ed eventualmente della diagnosi,

per individuare fattori di resistenza già citati precedentemente.

Tollerabilità e sicurezza. Risulta ormai assodato come la scelta del farmaco antidepressivo debba basarsi,

anche e soprattutto sul diverso profilo di tollerabilità e sicurezza e sulle possibili interazioni farmacologiche.

È prassi comune ormai nota il cercare di evitare nell’anziano l’impiego di farmaci antidepressivi

di vecchia generazione, quali i TCA, specie i composti aminici terziari (amitriptilina, clomipramina, imipramina,

ecc.). Essi, infatti, presentano un quadro di collateralità significativo, complesso e solitamente

persistente e verso il quale sono scarsi i fenomeni di tolleranza (Figura 4) 47,50 . La nortriptilina, composto

aminico secondario, rappresenta il triciclico più documentato negli anziani e quello a minor collateralità

di tipo autonomico.

Figura 4


62 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

L’orientamento moderno nella terapia antidepressiva dell’anziano è quindi indirizzato verso l’impiego

di molecole a più bassa collateralità, quali i farmaci di II generazione, in particolare gli SSRI e gli SNRI. La

buona tollerabilità, associata al fatto che la maggior parte di questi composti può essere somministrato in

monodose giornaliera, facilitando ulteriormente la compliance, rende tali classi di prima scelta nell’anziano

3,22 (Figura 5).

Figura 5

Gli SSRI presentano una minima affinità per i recettori muscarinici, istaminergici, noradrenergici e dopaminergici.

Gli effetti collaterali più frequenti in età geriatrica sono quelli di tipo gastroenterico (nausea,

iporessia, gastralgie, raramente vomito e diarrea), che compaiono nel 20-30% dei pazienti e risultano abitualmente

transitori 8 . Talora può essere utile un’associazione temporanea con una benzamide, in specie

quando il paziente polarizzi particolarmente su turbe somatiche gastroenteriche o sull’iporessia come sinonimo

di patologia o di fallimento della terapia. Un tipo di collateralità tanto comune, quanto poco indagata

con gli SSRI, è quella riguardante la sfera sessuale, specie un ritardo nell’orgasmo ed in misura minore

un deficit erettile od una riduzione della libido. In complesso, oltre il 50% dei soggetti trattati con SSRI

riferiscono, a richiesta specifica, una qualche disfunzione sessuale 33 ; sorprendentemente, non vi sono in proposito

dei dati riferiti alla popolazione anziana. Gli effetti collaterali più comuni degli SNRI (venlafaxina e

duloxetina) sono sia di tipo serotoninergico che noradrenergico (xerostomia, vertigini, ecc). Meno frequenti

e rilevanti rispetto agli SSRI appaiono invece gli effetti di tipo sessuale. La collateralità cardiovascolare

comprende un aumento, solitamente lieve, della frequenza cardiaca, ed un incremento persistente della

pressione arteriosa, dose-dipendente. Quest’ultimo effetto risulta più frequente e marcato con venlafaxina

rispetto a duloxetina. Di fatto, nella popolazione anziana studiata nell’ambito degli RCT, l’incremento

pressorio indotto da duloxetina, diversamente da quanto accade negli adulti giovani, risulta mediamente

sovrapponibile al placebo 61 . Il bupropione presenta, quali effetti collaterali più frequenti, xerostomia

ed insonnia, mentre vanno segnalati da un lato l’assenza di effetti di tipo sessuale, dall’altro l’abbassamento

della soglia epilettogena, che appare dose-dipendente. L’incidenza di crisi epilettiche con bupropione

a dosi di oltre 300 mg/die (cioè al di fuori del range terapeutico approvato in Europa) è pari a 0.4% e risulta

significativamente superiore rispetto agli altri AD% 55 .

Infine possiamo menzionare un gruppo piuttosto eterogeneo di molecole, rappresentate dagli AD eterociclici

(trazodone), dagli NARI (inibitori dell’uptake della noradrenalina tra cui la reboxetina), dai NaSSA

(antagonisti dei recettori presinaptici serotoninergici e noradrenergici, tra cui la mirtazapina). Sulla base del-


RELAZIONI 63

la diverse attività neurotrasmettitoriali e recettoriali, avremo caratteristiche cliniche e collateralità differenziate

tra i vari composti citati 57 .

Oltre agli aspetti generali e più noti della collateralità è opportuno descrivere brevemente alcuni effetti

indesiderati propri dei nuovi AD che, per frequenza e/o conseguenze specifiche, risultano interessare in

modo peculiare la popolazione anziana.

Modificazioni dell’aggregazione piastrinica. Le piastrine rappresentano un modello di neurone serotoninergico,

per la presenza sulla loro superficie di numerosi recettori per la serotonina e di siti per la

captazione del neurotrasmettitori 38 . L’azione degli SSRI e degli SNRI determina, anche nelle piastrine, l’inibizione

della ricaptazione di serotonina e quindi il suo depauperamento intracitoplasmatico. Le ripercussioni

cliniche di questo fenomeno in termini di modificazione dei processi coagulativi rappresentano attualmente

un importante oggetto di studio. Sono stati segnalati in letteratura casi di sanguinamento di varia

gravità associati in particolare all’uso di SSRI. Una metanalisi di quattro studi osservazionali ha concluso

che il rischio relativo di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore correlato all’assunzione di

soli SSRI è pari a 2.36, mentre sale a 6.33 in caso di assunzione contemporanea di SSRI e FANS 30,53,63 . Gli

anziani in trattamento con SSRI appaiono più a rischio per questo effetto indesiderato, sia per la possibilità

di deficit coagulativi correlati a malattie somatiche, sia per una maggior probabilità di terapie farmacologiche

concomitanti che intervengano a loro volta a vari livelli modificando il processo di emostasi. Nei

pazienti più suscettibili di sviluppare tale effetto può essere pertanto utile un monitoraggio dei principali

parametri di coagulazione.

Sindrome da Inappropriata Secrezione di Ormone Antidiuretico. Gli AD, compresi TCA, SSRI e SNRI,

sono stati associati con la comparsa di iponatremia (livelli sierici di sodio inferiori a 130 mmol/l), talora configurabile

nella sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Alcune modificazioni

fisiologiche predisporrebbero gli anziani allo sviluppo di iponatriemia; la secrezione basale di ADH aumenta

lievemente con l’età, così come si incrementa la risposta secretiva dell’ormone agli stimoli osmotici

a livello dei nuclei sopraottico e paraventricolare dell’ipotalamo. Gli AD, compresi gli SSRI, agirebbero a livello

centrale stimolando la secrezione di ADH attraverso l’azione sui recettori 5-HT2c 4 . La reale incidenza

dell’iponatriemia indotta da SSRI è difficile da determinare, dal momento che mancano studi specifici eseguiti

su vasta scala. Bouman et al. 10 , in uno studio retrospettivo su 32 pazienti anziani trattati con vari SSRI

riportano un’incidenza di iponatriemia asintomatica nel 12.5% dei casi e di SIADH in un altro 12.5%. In un

altro studio effettuato su 736 casi di iponatriemia o SIADH associate a SSRI, l’età dei pazienti era superiore

ai 65 anni nel 74.4%. Il tempo medio di comparsa dell’effetto indesiderato è risultato di 13 giorni (range: 3-

120 gg.). Solo il 30% dei casi hanno presentato iponatriemia oltre i 3 mesi dall’inizio del trattamento ed in

tutti i casi le condizioni dei pazienti sono tornate normali dopo la sospensione del trattamento. Non è stata

riscontrata alcuna correlazione tra la dose degli SSRI e la gravità dell’iponatriemia. I pazienti con iponatriemia

possono presentare sintomi aspecifici, la cui identificazione richiede una particolare attenzione da

parte dei clinici. Sintomi quali un rapido incremento ponderale, nausea, letargia, astenia, crampi muscolari,

vertigini e confusione, insorti poco dopo l’inizio della terapia con SSRI, devono indurre il sospetto di una

SIADH. In seguito ad un edema del SNC l’iponatriemia può indurre seri effetti neurologici, tra cui delirium

e crisi comiziali e può essere, sebbene molto raramente, letale. I soggetti più a rischio sono gli anziani di oltre

80 anni di età e quelli in terapia con diuretici, con prevalenza del sesso femminile. È consigliabile, specie

in questi soggetti, valutare l’assetto elettrolitico prima dell’inizio della terapia con SSRI e monitorarlo

regolarmente durante il trattamento, almeno per i primi 2-3 mesi. La comparsa di una SIADH richiede la sospensione

immediata di tutti i farmaci che possono causare uno squilibrio idroelettrolitico. Se la causa determinante

è un antidepressivo, una volta risolto il quadro lo stesso farmaco può essere prescritto nuovamente,

se indispensabile, a dosi più basse, oppure si può effettuare un passaggio ad altro composto.

Disturbi extrapiramidali. In pazienti trattati con SSRI è stata segnalata l’insorgenza di effetti extrapiramidali

(EPS). La consistenza di tali dati appare comunque limitata da fatto che si tratta di case report e

che è frequente la compresenza di altri farmaci che possono contribuire alla genesi degli EPS. Il sintomo

più frequente appare l’acatisia, spesso lieve e quindi facilmente scambiata per irrequietezza o ansia, ma

possono comparire anche distonie, parkinsonismo e discinesia tardiva. L’effetto è probabilmente la conseguenza

sia della riduzione della trasmissione dopaminergica correlata all’età, sia dell’inibizione del tono do-


64 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

paminergico per l’azione serotoninergica diretta degli SSRI a livello nigrostriatale. Pazienti con storia di

disturbi extrapiramidali o in trattamento con farmaci antidopaminergici sono più suscettibili per la comparsa

o l’aggravamento di EPS 42 .

Apatia indotta da SSRI. In numerosi pazienti trattati con SSRI per disturbi depressivi o d’ansia, sia

adulti giovani che anziani, è stata riportata negli ultimi dieci anni una sindrome caratterizzata da mancanza

di motivazione, indifferenza, disinibizione e scarsa attenzione, non attribuibile ad alterazioni emotive

primarie, a deficit cognitivi o ad una riduzione del livello di coscienza. Tale condizione, definita “sindrome

da apatia da antidepressivi”, appare dose-dipendente e reversibile, spesso non viene riconosciuta, talora

viene scambiata con una non risposta al trattamento antidepressivo e quindi peggiorata da un eventuale

incremento del dosaggio 7 .A tutt’oggi non vi è una spiegazione univoca per questa sindrome, che viene

prevalentemente ricondotta ad una inibizione dei circuiti frontali. È stato suggerito che gli SSRI possono

modulare direttamente le attività del lobo frontale attraverso l’incremento del tono serotoninergico; in alternativa,

il sistema serotoninergico attivato può inibire quello dopaminergico che dal mesencefalo proietta

al lobo frontale e quindi produrre indirettamente i sintomi descritti. L’apatia da SSRI va differenziata dai

sintomi della depressione quali l’anedonia ed il ritiro relazionale. Discriminante è la presenza di ansia psichica

e di turbolenza emotiva, che si contrappongono all’indifferenza di tipo iatrogeno. La gestione di questo

effetto indesiderato, che è fonte di disagio soggettivo e di impairment funzionale in pazienti già gravati

dai sintomi della depressione e/o dell’ansia, comporta una serie di contromisure che vanno dalla riduzione

del dosaggio dell’antidepressivo responsabile della sindrome, all’associazione o alla sostituzione con

composti di profilo farmacodinamico diverso, che includa anche un incremento del tono noradrenergico

e/o dopaminergico 29 (Figura 6).

Figura 6

Interazioni farmacologiche. Un elemento di differenziazione tra i vari AD nella pratica clinica è rappresentato

dalle interazioni farmacocinetiche, potenzialmente frequenti nei soggetti anziani che assumono

spesso politerapie. Tutti gli AD provocano, in vari gradi, un’inibizione degli isoenzimi del CYP450, con

la possibile conseguenza di un incremento anche significativo delle concentrazioni plasmatiche di altri

farmaci substrato metabolizzati da tali isoenzimi ed un conseguente aumento dei loro effetti farmacologici

49 (Figura 7).


RELAZIONI 65

Figura 7

Ciò appare importante nel caso di farmaci che presentano un indice terapeutico (intervallo tra livello plasmatico

terapeutico e livello tossico) piuttosto ristretto. Il rischio reale di interazioni degli SSRI merita comunque

di essere ulteriormente approfondito, dato che le informazioni a tutt’oggi disponibili derivano soprattutto

da studi in vitro o da case report, e che alcuni studi epidemiologici ed i dati di post-marketig surveillance

non confermano che tali interazioni si traducano in una diffusa morbilità 19 . L‘uso combinato di AD e farmaci

potenzialmente a rischio di interazione non deve rappresentare una controindicazione assoluta al loro utilizzo

nella pratica clinica. Si consiglia invece, nei casi di associazione tra AD e farmaci a basso indice terapeutico,

di ridurre la dose di questi ultimi e di effettuare un monitoraggio clinico del paziente in trattamento per

evidenziare eventuali fenomeni di tossicità legati all’incremento dei livelli plasmatici di tali farmaci (Figura 8).

d) Dosaggi

Data la particolare sensibilità degli anziani agli effetti indesiderati degli AD, è opportuno seguire il principio

generale che raccomanda di utilizzare all’inizio dosi basse e di incrementarle gradualmente dopo 4-

7 giorni. Se tale prassi appare indispensabile nel caso di composti a basso indice terapeutico, come i TCA,

viene consigliata anche nel caso dei nuovi AD, come gli SSRI e gli SNRI, per i quali una titolazione graduale

evita la comparsa di effetti indesiderati (es. nausea, sonnolenza, irritabilità), che compaiono prima dell’effetto

terapeutico e che possono essere motivo di drop-out precoci. L’individualizzazione del dosaggio

durante la fase acuta deve sempre avvenire nell’ambito della dose terapeutica indicata per ciascun farmaco

antidepressivo. Nella Figura 9 sono riportati i dosaggi degli AD ritenuti terapeutici negli anziani, che

devono tuttavia essere considerati indicativi.

e) Durata del trattamento

Negli ultimi anni le evidenze scientifiche hanno portato in generale ad un prolungamento dei tempi di

trattamento, in specie in caso di recidive. Pazienti anziani, con risoluzione della sintomatologia di un episodio

depressivo maggiore,che avevano continuato la terapia antidepressiva (dotiepina) hanno infatti mostrato,

in uno studio longitudinale di due anni, una riduzione di 2 volte e mezzo del rischio di ricaduta rispetto

a quelli che l’avevano interrotta40 . Anche il dosaggio degli antidepressivi si è dimostrato importante

per un’efficacia ottimale sul lungo termine: in uno studio randomizzato controllato su pazienti anziani

in terapia di mantenimento con nortriptilina, il gruppo assegnato a mantenere più elevati livelli plasmatici

di farmaco ha mostrato, nel corso di tre anni, una significativa minore occorrenza di sintomi depressivi


66 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Figura 8.

Lista indicativa di farmaci metabolizzati dagli isoenzimi del Citocromo P450 potenzialmente rilevanti per le interazioni con gli AD

CYP1A2

Antidepressivi

amitriptilina

clomipramina

imipramina

duloxetina

trazodone

Antipsicotici

clozapina

Miscellanea

antipirina

caffeina

fenacetina

tacrina

teofillina

CYP2C9/10

Miscellanea

antipirina

diclofenac

fenitoina

tolbutamide

warfarina

CYP2C19

Antidepressivi

amitriptilina

citalopram

clomipramina

imipramina

moclobemide

Barbiturici

esobarbitale

mefobarbitale

mefenitoina

Benzodiazepine

diazepam

b-bloccanti

propranololo

Miscellanea

omeprazolo

CYP2D6

Antiaritmici

aprinidina

encainide

flecainide

mexiletina

propafenone

Antidepressivi

triciclici

fluoxetina

paroxetina

mianserina

venlafaxina

trazodone

Antipsicotici

aloperidolo

perfenazina

risperidone

zuclopentixolo

Beta-bloccanti

alprenololo

bufarololo

metoprololo

propranololo

timololo

Oppiodi

codeina

destrometorfano

tramadol

etilmorfina

Miscellanea

debrisochina

sparteina

fenformina

“ecstasy”

CYP3A4

Antiaritmici

lidocaina

propafenone

chinidina

Antidepressivi

amitriptilina

clomipramina

imipramina

sertralina

venlafaxina

Antistaminici

terfenadina

Antipsicotici

clozapina

Benzodiazepine

triazolo-BDZ

diazepam

Calcio-antagonisti

diltiazem

felodipina

nifedipina

verapamil

Miscellanea

carbamazepina

ciclosporina-A

cortisolo

eritromicina

etinilestradiolo

testosterone


RELAZIONI 67

Figura 9

residui 44 . È opinione condivisa che la durata del trattamento debba essere correlata da numero, durata e gravità

degli episodi depressivi. Dopo la risoluzione quanto più completa dell’episodio depressivo, la terapia

proseguirà con una fase cosiddetta di mantenimento, volta a prevenirne le recidive. In caso di un primo episodio

depressivo, in assenza di precedenti anamnestici e di familiarità sarà indicato un trattamento per almeno

un anno. Di solito vengono consigliati trattamenti di 2-3 anni se vi sono stati due episodi depressivi

in età avanzata, mentre in caso vi siano stati 2 o più episodi depressivi, ma siano presenti anche fattori di

rischio significativi (tentativi anticonservativi, stressor psicosociali, malattie somatiche croniche, grave disabilità

ecc.) la durata di trattamento prevista si allunga a 3 o più anni, o addirittura a tutta la vita (Figura

10). È importante sottolineare come durante il trattamento a lungo termine sia consigliato mantenere i

dosaggi impiegati nella fase acuta, in quanto è stato dimostrato che una loro riduzione nella fase di mantenimento

corrisponda ad una riduzione di efficacia nella prevenzione delle ricadute 26 .

Figura 10


68 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Conclusioni

La terapia farmacologica antidepressiva in fascia geriatrica presuppone una corretta individuazione

diagnostica,oltre ad un’accurata indagine anamnestica psicopatologica, somatica e farmacologica. Un riconoscimento

precoce della depressione consentirebbe interventi risolutivi ed efficaci, evitando cronicizzazioni

di malattia che purtroppo sono ancora molto frequenti, soprattutto per la tendenza a procrastinare

od a considerare secondario nell’anziano un intervento medico psichiatrico, a fronte magari di altre problematiche

somatiche apparentemente più urgenti. Le dinamiche e le metodiche di intervento farmacologico

richiedono una particolare cautela, attenzione ed esperienza individuale, che devono integrare le linee

guida ed i dati di letteratura. Ogni persona anziana ha, infatti, una storia individuale che ne tipizza il quadro

clinico e che richiede, di volta in volta, una atteggiamento terapeutico mirato, che includa, per un risultato

ottimale, la valutazione di tutte le variabili somatiche, relazionali ed ambientali in gioco.

BIBLIOGRAFIA

1 Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF, Carpenter D, Docherty JP. The expert consensus guideline series: pharmacotherapy of depressive

disorders in older patients. Postgrad Med Special Report. 2001; October: 1-86.

2 Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, Kalayam B, Bruce ML. Clinical presentation of the “depression-executive dysfunction

syndrome” of late life. Am J Geriatr Psychiatry. 2002; 10:98-106

3 Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005; 365:196-70

4 Anderson IK, Martin GR, Ramage AG. Central administration of 5-HT activates 5-HT1A receptors to cause sympathoexcitation

and 5-HT2/5-HT1C receptors to release vasopressin in anaesthatized rat. British Journal of Pharmacology. 1992; 107:1020-28.

5 Baldwin RC. Depressive Illness. In: Psychiatry in the elderly (2nd edition), Ed. J.Robin & C. Oppenheimer. 1997; 536-73, Oxford

University Press, Oxford.

6 Baldwin RC, Chiu E, Katona C, Graham N.Guidelines on depression in older people. Practising the evidence. Martin Dunitz Ltd,

London, UK, 2002.

7 Barnhart WJ et al. SSRI-Induced Apathy Syndrome: A Clinical Review. Journal of Psychiatric Practice. May 2004;Vol. 10, No. 3

8 Bellantuono C, Vampini C,Balestrieri M. Psicofarmacoterapia delle sindromi depressive. In: Gli Psicofarmaci. Farmacologia e Terapia

(ed. C. Bellantuono e M. Balestrieri). 1997; pp. 299-438. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.

9 Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003; 58:249-65.

10 Bouman WP, Pinner G, Johnson H. Incidence of selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) induced hyponatremia due to the

syndome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) secretion in the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry.

1998; 13:12-15.

11 Brodaty H, Cullen B, Thompson C et al. Age and Gender in the Phenomenology of Depression Am J Geriatr Psychiatry. 2005;

13:589-96, 2005.

12 Bruce M. Psychosocial risk factors for depressive disorders in late life. Biol Psychiaty. 2002; 52:175-84.

13 Burrows AB, Salzman C, Satlin A, Noble K, Pollock BG, Gersh T. A randomized, placebo-controlled trial of paroxetine in nursing

home residents with non-major depression. Depress Anxiety. 2002; 15(3):102-10.

14 Chopra MP, Zubritsky C, Knott K, Have TT, Hadley T, Coyne JC, Oslin DW. Importance of subsyndromal symptoms of depression

in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2005; 13:597-606.

15 Craig Nelson J et al. Efficacy of Second Generation Antidepressants in Late-Life Depression: A Meta-Analysis of the Evidence, Am

J Geriatr Psychiatry. 2008; 16:558-67.

16 Cronin-Stubbs D, de Leon CF, Beckett LA, Field TS, Glynn RJ, Evans DA. Six-year effect of depressive symptoms on the course of

physical disability in community-living older adults. Arch Intern Med. 2000; 160:3074-80.

17 De Leo D, Ormskerk SCR. Suicide in the elderly: general characteristics. Crisis. 1991; 12:3-7.

18 de Jonge P, Ormel J, Slaets JP, Kempen GI, Ranchor AV, van Jaarsveld CH, Scaf-Klomp W, Sanderman R. Depressive symptoms in

elderly patients predict poor adjustment after somatic events. Am J Geriatr Psychiatry. 2004; 12:57-64.

19 deVane CL. Antidepressant-drug interactions are potentially but rarely clincally significant. Neurpsychopharmacology. 2006;

31:1594-604.

20 Doraiswamy PM, Khan ZM, Donahue RM, Richard NE. Quality of life in geriatric depression: a comparison of remitters, partial

responders, and nonresponders. Am J Geriatr Psychiatry. 2001; 9(4):423-8.

21 Ehlert FJ, Roeske WR, Yamamura HI. Muscarinic receptors and novel strategies for the treatment of age-related brain disorders.

Life Sciences. 1994; 55:2135-45.


RELAZIONI 69

22 Ellison JM, Sivrioglu EY, Verma S, Meyers NM Pharmacotherapy of late-life depression. Review and recommendations. In “Depression

in Later Life. A Multidiscliplinary Psychiatric Approach”, pp 193-224. Ed. by JM Ellison & S Verma. 2003, Marcel Dekker,

inc., NY, USA.

23 Jefferson JW et al. Extended-release bupropion for patients with major depressive disorder presenting with symptoms of reduced

energy, pleasure, and interest: findings from a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry.

2006; 67:865-73.

24 Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, et al. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic

course of illness? Am J Psychiatry. 2000; 157:1501-4.

25 Kalaria RN, Andorn AC. Adrenergic receptors in aging and Alzheimer’s disease: decreased alpha-2 receptors demonstrated by 3H

p-aminoclonidine binding in prefrontal cortex. Neurobiology of Aging. 1991; 12:131-6.

26 Katona CLE. Treating depression in older people. In: Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, Advances in Basic Research and

Clinical Practice, Second Edition, J.P.Feighner & W.F. Boyer Eds. 1996; 179-204, John Wiley & Sons Ltd., Chichester.

27 Krishnan KR: Treatment of depression in the medically ill. J Clin Psychopharmacol 2005; 25 (4S1):S14-S18.

28 Krishnan, KR, Taylor WD, McQuoid DR, MacFall JR, Payne ME, Provenzale JM, and Steffens DC. Clinical characteristics of magnetic

resonance imaging-defined subcortical ischemic depression. Biological Psychiatry. 2004; 55:390-7.

29 Lee SI et al. Antidepressants Apathy Syndrome, Perspectives in Psychiatric Care, Vol. 41, No. 4, October-December, 2005.

30 Loke YK et al. Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and

non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 1;27(1):31-40. Epub 2007 Oct 5.

31 Lyness JM, Heo M, Datto CJ, Ten Have TR, Katz IR, Drayer R, Reynolds CF 3rd, Alexopoulos GS, Bruce ML: Outcomes of minor and

subsyndromal depression among elderly patients in primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496-504.

32 Mecocci P, Cherubini A, Mariani E, Ruggiero C, Senin U. Depression in the elderly: new concepts and therapeutic approcaches.

Aging Clin Exp Res. 2004, 16(3) 176-89.

33 Montejo-Gonzalez AL et al. SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective,

multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients.

34 Moscicki EK. Epidemiology of suicide. International Psychogeriatrics. 1995; 7, 2:137-48.

35 Mottram P,Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art.

No.:CD003491. DOI: 10.1002/14651858.CD003491.pub2.

36 Mulsant BH. and Ganguli M. Epidemiology and diagnosis of depression in late life. Journal of Clinical Psychiatry. 1999; 60 (Suppl

20), 9-15.

37 Mulsant BH, Sweet RA, Rosen J, Pollock BG, Zubenko GS, Flynn T, Begley AE, Mazumdar S, Reynolds CF 3rd. A double-blind randomized

comparison of nortriptyline plus perphenazine versus nortriptyline plus placebo in the treatment of psychotic depression

in late life. J Clin Psychiatry. 2001;Aug.62(8):597-604.

38 Musselmann DL & Nemeroff CB. Depression really does hurt your heart: stress, depression and cardiovascular disease. In:

Progress in Brain Research. 2002;Vol. 122, E.A. Mayer and C.B. Saper (Eds), 43-59.

39 NIH Consensus Development Panel on Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression. JAMA, 1992; 268:1018-24.

40 Old Age Depression Interest Group.How long should the elderly take antidepressants? A double-blind placebo-controlled study

of continuation/prophylaxis therapy with dothiepin. British Journal of Psychiatry. 1993; 162, 175-82.

41 Petrovic M, De PaepeP, Von Bortel L: Pharmacotherapy of depression in old age. Acta Clin Belg. 2005: 60(3):150-6.

42 Pollock BG. Adverse reactions of antidepressants in elderly patients. Journal of Clinical Psychiatry.1999; 60 (Suppl 20):4-8.

43 Raskin J et al. Efficacy of Duloxetine on Cognition, Depression, and Pain in Elderly Patients With Major Depressive Disorder: An

8-Week, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, Am J Psychiatry. 2007; 164:900-9.

44 Reynolds CF 3rd, Dew MA, Pollock BG, et al. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med. 2006;354:1130-8.

45 Roose SP, Sackeim HA, Krishnan KR, et al. Antidepressant pharmacotherapy in the treatment of depression in the very old: a randomized,

placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2004; 161:2050-9.

46 Roose SP, Schatzberg AF. The efficacy of antidepressants in the treatment of late-life depression. J Clin Psychopharmacol. 2005;

Aug;25(4 Suppl 1):S1-7.

47 Sommer BR, Fenn H, Pompei P, DeBattista C, Lembke A, Wang P, Flores B. Safety of antidepressants in the elderly. Expert Opin Drug

Saf. 2003; 2:367-83.

48 Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS, Griffin SJ, Hanin I, Neil JF, Perel JM, Rossi AJ, Soloff PH.The pharmacological treatment of delusional

depression. American Journal of Psychiatry. 1985; 142:430-6.

49 Spina E et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update. Clin

Ther. 2008; Jul;30(7):1206-27.

50 Stage KB, Kragh-Sorensen PB; Danish University Antidepressant Group. Age-related adverse drug reactions to clomipramine.

Acta Psychiatr Scand. 2002; 105:55-9.


70 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

51 Sunderland T. Neurotransmission in the aging central nervous system. In: Clinical Geriatric Psychopharmacology, Third Edition,

Ed. Carl Salzman. 1998; 51-69, William & Wilkins, Baltimore.

52 Szanto K, Mulsant BH, Houck P, Dew MA, Reynolds CF 3rd. Occurrence and course of suicidality during short-term treatment

of late-life depression. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jun; 60(6):610-7.

53 Tata LI, Fortun PI, Hubbard RB et al. Does concurrent prescription of SSRIs and NAIDs substantially increase the risk of upper

gastrointestinal bleeding? Aliment Pharmacol Ther, 2005;22, 175-81.

54 Taylor WD, Doraiswamy PM. A Systematic Review of Antidepressant Placebo-Controlled Trials for Geriatric Depression: Limitations

of Current Data and Directions for the Future. Neuropsychopharmacology. 2004; 29:2285-99.

55 Thase ME et al. A double-blind comparison between bupropion XL and venlafaxine XR: sexual functioning, antidepressant efficacy,

and tolerability. J Clin Psychopharmacol. 2006 Oct; 26(5):482-8.

56 Trabucchi M. I vecchi, la città e la medicina. Il Mulino Ed, Bologna, 2005.

57 Vampini C, De Vreese LP, Scocco P. Farmacoterapia. In “Counselling psicologico e psichiatrico nelle case di riposo”. A cura di P.

Scocco & M. Trabucchi, Centro Scientifico Editore, Torino, 2007.

58 Vampini C, Bellantuono C. L’uso degli psicofarmaci negli anziani. In: Trattato di Psicofarmacologia Clinica (eds. C. Bellantuono

& M. Balestrieri), 2003; pp 835-912. Il Pensiero Scientifico Editore: Roma.

59 Vinkers DJ, Stek ML, Gussekloo J, Van Der Mast RC, Westendorp RG. Does depression in old age increase only cardiovascular mortality?

The Leiden 85-plus Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2004; 19:852-7.

60 Wang GJ, Volkow ND, Logan J et al. Evaluation of age-related changes in serotonin 5-HT2 and dopamine D2 receptor availability

in healthy human subjects. Life Sciences. 1995; 56:249-53.

61 Wernicke L et al. An evaluation of the cardiovascular safety profile of duloxetine: findings from 42 placebo-controlled studies.

Drug Saf. 2007; 30(5):437-55.

62 Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressants versus placebo for the depressed elderly. The Cochrane

Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000561. DOI: 10.1002/14651858.CD000561

63 Yuan Y, Tsof K, Hunt R. Selective Serotonine Reuptake Inhibitors and risk of upper GI bleeding: confusion or confounding ? The

American Journal of Medicine. 2006; 119:719-27.


RELAZIONI 71

LA SOFFERENZA UMANA È LINEARE?

Problemi e sfide nel campo dell’assistenza

Fabrizio Asioli

Istituto di Psichiatria, Università degli Studi, Bologna

Introduzione

Molti di noi rischiano di avere una visione inadeguata ed un po’ mitica a proposito della qualità dell’assistenza

in quanto si ritiene che questa sia -sempre- direttamente proporzionale alla sommatoria di tre fattori:

risorse, conoscenze e tecnologia. Per quanto importante, la questione delle risorse non risulta decisiva

nei Paesi ad alto reddito, anche se -e con buone ragioni- possiamo pensare che gli anziani malati risultano

meno protetti, dal punto di vista delle risorse, rispetto ad altre fasce di età. Tuttavia, nella loro globalità,

le risorse destinate alla sanità sono cospicue, sebbene non equamente distribuite, e sicuramente non

utilizzate al meglio. L’Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene che un aumento progressivo delle risorse

(peraltro -oggi e per il prossimo futuro- inimmaginabile, non solo in Italia) non è correlato ad un aumento

corrispondente della qualità della assistenza 1 .

Lo scenario che abbiamo di fronte propone quesiti e sollecita risposte la cui complessità sovrasta di gran lunga

la possibilità di una soluzione attraverso un eventuale e del tutto improbabile aumento di risorse dedicate.

Una prospettiva strategica

Il problema principale è che non siamo preparati, sia dal punto di vista culturale che pratico, ad affrontare

le grandi sfide che la demografia e l’epidemiologia ci propongono con sempre maggiore urgenza.”Non

vi è dubbio che le resistenze sono ancora troppe, soprattutto perché si cerca da più parti di minimizzare

il significato dei cambiamenti in corso, tentando di imporre una logica continuista che non sarà certamente

in grado di reggere alle circostanze che ci attendono” 2 .

Ci troviamo di fronte a trasformazioni demografiche epocali che sottovalutiamo per le ricadute che

avranno sui sistemi assistenziali. Fra le tante: riduzione della mortalità, aumento della speranza di vita, riduzione

della fertilità. Entro le prossime tre decadi, gli individui che avranno più di 65 anni costituiranno

della popolazione;per la prima volta nella storia dell’umanità le persone con più di 65 anni saranno più numerose

dei giovani al di sotto dei 15 anni; aumenteranno in modo rilevante le persone con più di 80 anni,

così come aumenteranno i centenari. Per quanto sia augurabile un miglioramento delle condizioni generali

di salute della popolazione anziana, è ineluttabile che l’ultima parte della vita continuerà a caratterizzarsi

per una maggiore incidenza di malattie e di disturbi con caratteristiche di sviluppo cronico3 e per una

maggiore incidenza di comorbilità e di disabilità.

I sistemi sanitari ed assistenziali verranno messi a dura prova dall’impatto con questi fenomeni: non solo

perché saranno meno finanziati a causa della diminuzione della popolazione attiva, ma soprattutto per

la profonda trasformazione che subirà (e sta già subendo) la domanda di assistenza.

Alcuni interrogativi

1) I modelli assistenziali con cui affrontiamo le necessità dei nostri pazienti sono adeguati ai loro

bisogni attuali e futuri oppure sono datati?

Molti sistemi sanitari, il nostro in particolare, sono concepiti per rispondere (principalmente) all’acuzie.

Hanno un approccio (prevalente) alla mono-comorbidità; sono organizzati su un modello di tipo biomedico

(prevalentemente) centrato sull’ospedale. Quando la fase acuta è risolta, se il paziente continua ad

avere necessità di assistenza prolungata -come nel caso di quasi tutti gli anziani (ma anche di altri pazienti

cronici)- entra in un limbo confuso di infrastrutture, di risorse umane, di abilità, di responsabilità. A questo

punto viene “invocata” la Medicina di base vale a dire, per quanto attiene all’Italia, il Medico di Medicina

Generale. Desidero ricordare, per inciso, che la Primary Care dei Paesi anglosassoni è il Servizio su cui


72 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

si basa tutto il sistema di assistenza e, per tale ragione, è il settore dotato della parte più consistente di finanziamenti

e di risorse umane. Esattamente all’opposto di quanto avviene da noi, dove questo compito è

affidato ad un unico professionista, il MMG appunto, che non appartiene neppure strutturalmente al Sistema

Sanitario Nazionale, ma -secondo la definizione contrattuale- è un “libero professionista convenzionato”.

Il nostro problema strutturale è la povertà/inadeguatezza del Sistema di Cure primarie che dovrebbe

invece costituire la base dell’architettura del Sistema sanitario.

2) Quali sono i bisogni attuali di assistenza della popolazione? Sono prevalenti i bisogni di assistenza a

breve termine o quelli a lungo termine? Sono cioè prevalenti i casi acuti o predominano casi cronici?

Poco meno dell’80% dei pazienti non richiede un’assistenza puntiforme e limitata (acuzie), ma necessiterebbe

di assistenza continuativa ed integrata. Quasi tutti i settori della medicina sono interessati

dalla questione (non necessariamente, il problema!) della cronicità. Questo fenomeno è la risultante anche

di eventi positivi: i successi della medicina nel salvare la vita a persone (neonati, traumatizzati, etc.) o a

prolungare l’esistenza di pazienti (oncologici, cardiopatici, etc.) che in passato sarebbero deceduti, l’allungamento

della vita, etc.

Nonostante la profonda trasformazione dei bisogni dei pazienti nella direzione dell’aumento della cronicità

e della disabilità, i sistemi sanitari tendono tuttora ad investire la parte più consistente delle risorse

e delle competenze nell’assistenza a breve termine (che si realizza, in particolare,negli Ospedali), ad ignorare

l’assistenza a lungo termine oppure a delegarla a “sistemi paralleli” con risorse e competenze (non

sempre) povere, (spesso) frammentate e non integrate con il sistema di cura ospedaliero (e viceversa),

quindi sempre incoerenti ai bisogni del paziente. In ogni caso, i sistemi assistenziali territoriali, “separati”,

dedicati alla cronicità -anche quando sono inefficienti- costano.

3) Per affrontare in modo appropriato i bisogni che richiedono assistenza a lungo termine risulta più

efficace un approccio di tipo bio-medico oppure di tipo bio-psico-sociale?

Nei disturbi cronici in particolare, la dimensione sociale del disturbo richiede un’intrinseca componente

sociale del trattamento. Oggi la dimensione sociale del disturbo è accettata spesso quale semplice concessione

formale ad un modello eziologico astratto. La relazione fra medico e sociale risulta largamente indipendente

e queste due dimensioni non fanno parte in modo convincente di uno stesso approccio: il paziente è

sottoposto al solo trattamento bio-medico in ospedale, per brevi periodi; la risposta extraospedaliera si risolve

(non sempre, ma troppo spesso!) in generiche e quasi mai coordinate prestazioni di tipo assistenziale.

La mancanza della dimensione sociale comporta un inappropriato investimento qualitativo e quantitativo

nell’assistenza a lungo termine. Il persistere di uno squilibrio dell’attenzione rivolta agli aspetti bio-medici

dei disturbi (sintomi, trattamenti farmacologici, etc.) rispetto al funzionamento, alla disabilità, alle condizioni

reali ed alla qualità della vita del paziente comporta la mancanza di un governo (vero!) della continuità

e della coerenza della cura quando il paziente non è più in ospedale.

4) L’attuale approccio prevalente alla mono-morbidità è davvero più efficace di quello alle co-morbidità?

Le condizioni reali dei pazienti sono molto più complesse delle categorie di comprensione della Medicina.

Per esempio, i pazienti reali presentano comorbidità, vale a dire più disturbi che sono di pertinenza di

diverse discipline. Oggi le comorbididi un paziente vengono affrontate (e trattate) in modo settoriale, in

tempi diversi, e con modalità indipendenti da specialisti diversi. Un paradigma orientato alla mono-morbidi

è destinato a non favorire le connessioni fra i diversi trattamenti (se non per “impegno individuale ed

occasionale” dei professionisti), e ad affidare largamente gli esiti ai soli trattamenti farmacologici. La strategia

“verticale” che risponde a questo paradigma disperde l’efficacia ed aumenta lo spreco: si sovrappongono,

si sotto-utilizzano o si utilizzano male le risorse impiegate.La necessità di uno sguardo “orizzontale” che

abbia al centro della sua attenzione i bisogni del paziente diviene ancora più cogente se prendiamo in considerazione

che la comorbidità può anche essere inter-umana: all’interno di un micro-ambiente quale la famiglia

(presenza di altri problemi sanitari o sociali in altri famigliari, assenza della famiglia, etc.) o di un macro-ambiente

(vita in aree urbane povere, sradicamento, mancanza di rete sociale, solitudine, etc.).

Gli interventi settoriali, dato che non possono ragionevolmente essere finalizzati alla guarigione, a che

cosa sono indirizzati e che cosa possono modificare in un paziente cronico e multi-problematico?


RELAZIONI 73

Un cambio di prospettiva radicale

Acuto e cronico sono condizioni, non spazi e dobbiamo immaginare di affrontare i disturbi cronici anche

e soprattutto a livello di comunità invece che (solo/prevalentemente) a livello ospedaliero, sviluppando

modelli assistenziali centrati sulla dimensione temporale del cliente e che non privilegino la collocazione

spaziale del provider (ospedale, ambulatorio, laboratorio di analisi, servizio di riabilitazione, etc.) 4 .

In questa prospettiva sarebbe necessario interrogarsi su come l’intero sistema sanitario dovrebbe trasformarsi

per servire i bisogni della moltitudine dei pazienti che necessitano di assistenza protratta per

tempi lunghi rinunciando a ragioni professionalmente egoistiche che prevaricano sull’interesse dei pazienti

e ci impediscono di affrontare convenientemente le sfide che abbiamo di fronte.

Quando si tratta di “accompagnare i pazienti più che di risolvere i loro problemi”, come nel caso della

Medicina degli anziani, le variabili in gioco nel determinare la qualità del care non corrispondono a quelle

che, in generale, vengono considerate determinanti.

La tecnologia, intesa come capacità di identificare il problema e come disponibilità di strumenti per trattarlo,

ha un peso più ridotto: non sottovaluto affatto l’importanza di una buona diagnosi e del potenziale

valore di una diagnosi precoce (nel campo della schizofrenia la diagnosi precoce, quando si accompagna

a tempestivi ed adeguati interventi di cura, ha modificato radicalmente il destino di questo disturbo e la vita

di questi pazienti). Nella demenza la diagnosi precoce sarà in grado di fare la differenza fino a quando

non avremo adeguati strumenti trattamentali?

Nella long-term care il peso della tecnologia è secondario, per definizione. La qualità dell’assistenza

quotidiana è soprattutto affidata ai luoghi di cura, all’organizzazione ed alla qualità dei professionisti.

Un’osservazione universale: oggi, dove è massimo il peso della tecnologia (che in genere si accompagna a

migliori luoghi ed a migliore organizzazione) le competenze dei professionisti che vengono maggiormente

sollecitate sono quelle tecniche. Laddove il peso della tecnologia è ridotto, i luoghi tendono ad essere

di qualità inferiore, una buona organizzazione è più difficile da mantenere, le competenze professionali

più sollecitate, oltre a quelle tecniche, sono quelle emotive.

Long-term care, carichi e reazioni emotive non riconosciute

I professionisti che operano in queste aree sono sistematicamente sottoposti a carichi emotivi molto

importanti. In estrema sintesi: il paziente (per definizione!) non guarisce e come terapeuti “falliamo” (cioè

non possiamo ricevere la gratificazione che ci deriverebbe dal successo terapeutico). Anzi, nel corso del tempo

il paziente tende a peggiorare ed a morire; i tempi di “esposizione assistenziale” si allungano non solo

per il paziente, ma anche per i professionisti: si determinano così tutti i condizionamenti -di tipo negativoinsiti

in qualsiasi relazione “cronica” 5 ; la stessa relazione medico-paziente è destinata ad incontrare ostacoli

anche nel suo esercizio diretto a causa della difficoltà/impossibilità del paziente a parteciparvi; si stabilisce

un rapporto ed un coinvolgimento (critico) anche con la famiglia od il caregiver; il gruppo di lavoro,

che potrebbe costituire un fattore di sostegno emotivo è esso stesso, nel suo complesso, molto instabile:

sottoposto alle emozioni dei singoli operatori;sempre più concretamente precario perchè oggetto di turn

over frequenti; costretto a misurarsi con complessità interne ed esterne (la multiprofessionalità, la multidisciplinarietà,

rapporti inter-istituzionali, etc.).

I sentimenti che si determinano in noi, in particolare modo se non ne siamo sufficientemente consapevoli

e capaci di riconoscerli, hanno spesso un peso nel determinare la qualità dell’assistenza fornita, ancora

più delle reali condizioni dei pazienti6 . Non molte ricerche si dedicano a questi aspetti misconosciuti

dell’assistenza e quelle che abbiamo a disposizione ci rivelano che pregiudizi o “spinte emotive inconsapevoli”

possono condizionare la nostra disponibilità (profonda) nella presa in carico, nei trattamenti e nella

modalità in cui li realizziamo; che le nostre emozioni sono il fattore più importante nel determinare interventi

che “si prolungano indefinitivamente” o che “finiscono troppo presto”; che le nostre paure verso

la morte, la sofferenza, il suicidio sono un ostacolo nel comprendere il paziente, offrigli un aiuto ed un intervento

efficace; che sono le nostre emozioni (insieme a quelle dei colleghi) ad indurre un clima “insopportabile”

nel gruppo di lavoro6 .


74 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Dovremmo sentirci incoraggiati ad approfondire la nostre conoscenze in questa direzione perché lo

stress professionale ed il burn out sono molto più frequenti negli operatori che ignorano/trascurano le

proprie reazioni emotive. Perché questo non avviene?

I pregiudizi

Non siamo stati abituati ad osservare le nostre reazioni emotive ed i nostri sentimenti verso i pazienti

ma, al contrario, a cercare di porre una membrana impermeabile tra comportamenti personali e comportamenti

professionali (il problema è che questa membrana non è impermeabile!). La stessa formazione in

qualsiasi Scuola delle professioni di aiuto, tende piuttosto ad incoraggiare questa mancanza di consapevolezza

dei vissuti negativi dell’operatore. Anzi, si potrebbe dire che tende a favorirne l’occultamento attraverso

l’enfatizzazione dell’“atteggiamento oggettivo”, dell’opportunità del “distacco professionale”, della

“freddezza” e della “padronanza di sé”. Ciò non deve stupirci più di tanto. Lo stesso Freud, all’inizio delle

sue scoperte e prima di sviluppare il tema del controtransfert raccomandava “distacco emotivo”, suggerendo

di “mettere da parte tutte le emozioni personali”! 7, 8 .

Tuttavia questo atteggiamento implica conseguenze di rilievo. In tutte le Istituzioni (comprese quelle

sanitarie) esiste il mito dell’organizzazione come “impresa” solo razionale9 . Di conseguenza, risultano accettate

solo le emozioni positive e desiderabili (entusiasmo, fiducia, responsabilità, lealtà, ottimismo e -entro

certi limiti- competitività).

Che fine fanno le altre emozioni, in particolare quelle negative, considerate “pericolose” per la sopravvivenza

dell’organizzazione (amore, odio,rabbia, invidia, gelosia, colpa, rivalità, paura, etc.)? Esse vengono

bandite: considerate “inesistenti”, cioè negate; stigmatizzate quali debolezze personali (il problema esiste,

ma non è mio”); allontanate e razionalizzate (“il problema è frutto di scelte personali, gestionali o politiche

errate).

Tuttavia queste “operazioni” non sono indolori ed hanno un prezzo. Tenere sotto controllo emozioni,

ansie, sentimenti (ed i meccanismi di difesa che evocano), se non riconosciuti ed affrontati, determina un

costo sensibile: emotivo (per gli operatori) inducendo disagio, disaffezione, fatica psicologica aggiuntiva,

conseguenze nella vita privata, burn out, etc.; economico (per l’Istituzione) accentuando disfunzioni, conflitti,

rallentamenti nelle procedure, assenteismo, turn over, etc. 10, 11 . Entrambi questi costi hanno evidenti

ricadute sui pazienti.

Cosa possiamo fare?

A me pare che riceviamo sollecitazioni almeno in tre direzioni. Innanzi tutto siamo chiamati a sviluppare

ed a diffondere la consapevolezza che le sfide che ci attendono hanno la potenzialità di travolgere nel

prossimo futuro i nostri Sistemi sanitari. Non penso affatto si tratti di previsioni apocalittiche, bensì di una

prospettiva che economisti, demografi ed epidemiologi accorti ci invitano già da un po’ di tempo a considerare

con serietà.

Dobbiamo inoltre convincerci che è necessario indirizzare la ricerca anche sui modelli assistenziali (e

non solo sulle molecole). Investire intelligenza e risorse in questa direzione potrà fornirci indicazioni preziose

su quali siano i modelli assistenziali ed organizzativi più favorevoli sia alle necessità (reali) dei pazienti

e sia più efficienti rispetto ai costi.

Infine, siamo chiamati a ripensare sostanzialmente alla formazione dei professionisti: sia a quella accademica

che a quella “sul campo”; all’addestramento rivolto anche alle abilità emotive senza trascurare le conoscenze

più strettamente tecniche; alle modalità che permettano di diffondere la cultura delle proprie fragilità

emotive, alla maggiore consapevolezza dei propri sentimenti verso il paziente ed il lavoro, alla capacità

di riconoscerli fornendo contemporaneamente spazi, modi e strumenti per poterli affrontare. Si tratta

di mettere a punto strategie più efficaci per formare e sostenere i professionisti nel lungo percorso accanto

ai pazienti.


RELAZIONI 75

Conclusioni

Oggi, ma con molta probabilità anche domani, la speranza dei pazienti è soprattutto affidata alla nostra

capacità di prenderci cura di loro nel modo più adeguato. Quando la possibilità di cura non può essere risolta

solo dai farmaci è fortemente determinata dalla qualità del care.Nel campo dell’ assistenza agli anziani

ed ai disturbi cronici, il contributo ed il peso della tecnologia è, per definizione, ridotto. Nella long-term

care -seppure ciò sia ancora troppo poco riconosciuto- le variabili in grado di fare la differenza sono rappresentate

dalla qualità dei modelli del care, dalla qualità della organizzazione dei luoghi e dalle capacità

(tecniche, ma soprattutto emotive) dei professionisti. Modelli organizzativi e capacità dei professionisti

non costituiscono cioè una variabile indipendente rispetto alla qualità delle cure.

Siamo chiamati ad affrontare nuove domande e nuove questioni complesse ed è molto improbabile

che risposte datate o semplicistiche possano essere esaurienti per domande e questioni complesse.

La sofferenza umana non è lineare. Perché dovrebbe esserlo la risposta? 1 .

BIBLIOGRAFIA

1 Saraceno B. Nuovi paradigmi per la salute mentale. Psichiatria di Comunità 2005; 1:1-4.

2 Tabucchi M. Relazione al Consiglio Direttivo. Napoli 22-23/1/2010.

3 Ferrannini F. Il ritorno della cronicità. Psicogeriatria 2007; 1:3-6.

4 Saraceno B.Mental health: scarce resources need new paradigms. World Psychiatry 2004;1:3-5.

5 Asioli F. L’ingratitudine dei pazienti. In: F. Asioli, M. Purpura. La Comunità terapeutica. Istruzioni per la manutenzione. Roma:

Biblink, 2009.

6 Genevay B., Katz R.S. Le emozioni degli operatori nelle relazioni di aiuto. Trento: Erikson, 1994.

7 Menninger K, Holzman P. Theory of psychoanalytic technique. NewYork: Basic Books, 1973.

8 Kaplan ES. La demenza. In: Genevay B, Katz RS. Le emozioni degli operatori nelle relazioni di aiuto. Trento: Erikson, 1994.

9 Goleman D. Intelligenza emotiva. Trad. it. Rizzoli: Milano, 1999.

10 Perini M. L’organizzazione nascosta: dinamiche inconsce e zone d’ombra nelle moderne organizzazioni. Milano: Franco Angeli,

2007.

11 Perini M. Leadership, responsabilità e costi emotivi. Terapia di comunità 2009, 9; 42:8-17.


76 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

CEDE IL PASSO, SULLA SPINTA DELLE VERE EMERGENZE SOCIALI,

LA “TERZIETÀ” DELL’ERMENEUTICA MEDICO-LEGALE

(ovverossia come i problemi di salute delle persone affette da demenza costituiscono

un “campo di prova” per saggiare la tenuta del nostro sistema di sicurezza sociale)

Fabio Cembrani1 , Veronica Cembrani2 1 Direttore Unità Operativa di Medicina Legale, Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento

2 Dipartimento di Scienze della Cognizione e della Formazione, Università degli Studi di Trento

1. Premessa

Con questa riflessione ci proponiamo non già di ripresentare ad una platea privilegiata le nostre proposte

riguardo la valutazione medico-legale dell’impairment cognitivo (e, più in particolare, delle demenze) nel settore

assistenziale1 ma di ricostruire, invero, i determinanti di contesto in cui esse sono avvenute, le condizioni

favorevoli che le hanno influenzate e, non da ultimo, l’ermeneutica che ha animato le soluzioni adottate.

L’obiettivo che ci proponiamo è duplice.

Da una parte intendiamo dimostrare che nel momento in cui ci si assume davvero la responsabilità di

corrispondere, come professionisti, ai bisogni di salute espressi dalle persone più deboli esistono gli spazi

tecnici su cui incamminarci in maniera non certo anarchica,ma utilizzando in maniera appropriata le conoscenze

scientifiche; dall’altra vogliamo invece saggiare la tenuta di quella tradizionale “terzietà” utilizzata nella

prassi medico-legale che colloca la Disciplina in un terreno per così dire “neutrale” nella sua ricercata

equidistanza tra la “regola” (=norma di legge) ed il problema cui essa genericamente si riferisce, rinviando

inevitabilmente al Legislatore la soluzione dei molti problemi a tuttoggi’ aperti nella relazione di cura.

Ci scusiamo, da subito, se il Lettore potrà sentirsi influenzato, nel corso della lettura di questa riflessione,

dalla ricerca -a volte, ne siamo consapevoli, puntigliosa- di una relazione inferenziale tra i “principi” ed

i “valori” 2 che animano il nostro mondo personale e la nostra dimensione professionale; non possiamo,

tuttavia, farne a meno pur essendo consapevoli della circostanza che la nostra dimensione umana, la nostra

particolare sensibilità, la nostra idea di responsabilità, il nostro modo di sentire e di essere partecipi ai molti

problemi delle persone, sono spesso fonte di critica e di sospetto se agiti nella prassi professionale.

1 Sul punto ci si permetta ricordare il nostro contributo (CEMBRANI F.e CEMBRANI V., Welfare e demenza: una proposta di lavoro

per un’ assunzione (forte) di responsabilità, I luoghi della cura, 2008, 2: p. 19 e ss.) e riassumere, sinteticamente, le conclusioni

formulate in calce al Documento “Linee-guida per la valutazione medico-legale dei disturbi cognitivi (e delle demenze) nel

settore assistenziale” predisposto nel 2005. Con queste conclusioni si era ritenuto appropriato riconoscere, a fronte di un impairment

cognitivo, il diritto all’indennità di accompagnamento in queste alterne situazioni: 1) quando la compromissione delle funzioni

cerebrali superiori sia comprovata attraverso il Mini Mental state examination (MMSE) da un risultato testistico pari o inferiore

a 17/30 considerato che, in queste situazioni, gli indici di Barthel-ADL risultano gravemente compromessi non solo in relazione ai problemi

cognitivi ma anche per la riduzione/perdita della capacità di organizzazione e di pianificazione dei compiti e delle azioni; 2) quando

la ripercussione dei disturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale sia qualificata, secondo i criteri diagnostici della Clinical dementia

rating scala (CDR), nelle ultime 4 classi (“moderata”, “severa”, “molto grave” e “terminale”), indipendentemente dai risultati

dei tests psicometrici ed anche quando lo score del MMSE sia superiore a 17/30; 3) quando la ripercussione dei disturbi cognitivi

e non cognitivi sulla vita sociale sia qualificata, secondo i criteri diagnostici della Global deterioration scale for assessment of primary

degenerative dementia (GDS), nelle ultime 3 classi (“deficit cognitivo moderatamente grave”, “deficit cognitivo grave” e

“deficit cognitivo molto grave” molto grave”), indipendentemente dai tests psicometrici ed anche quando il risultato del MMSE siano

superiori a 17/30; 4) nel caso di impossibilità di deambulare senza l’ aiuto permanente di un accompagnatore (Barthel-mobilità tra

0 e 10); 5) nel caso di impossibilità di compiere in maniera autonoma gli atti quotidiani della vita (ADL-Barthel tra 0 e 10).

2 Sull’ argomento vogliamo ricordare il pensiero di uno di noi (CEMBRANI F.: I pericoli della massimizzazione dei “valori”

nella relazione di cura (ovvero, come combattere gli stereotipi per sostenere davvero l’ alleanza terapeutica, Professione. Cultura

e pratica del medico d’oggi (1: 2010; p. … ss).. Mentre i “valori” richiedono di essere massimizzati e possono vivere da soli perché

portatori di una potenza totalitaria, i “principi” vivono all’ interno di una serie non (pre)-definita (o scontata) di inferenze con

le “regole” di condotta ed i “valori” e pretendono di essere costantemente relativizzati proprio perché la loro sostanza produce quella

reciprocità che i valori non hanno: i valori esistono, pertanto, da soli mentre i principi vivono l’ uno nell’ altro, l’ uno con l’ altro

e l’ uno per l’ altro all’ interno di una fitta trama di relazioni, soprattutto morali, civili e sociali che guidano le azioni all’ interno di

un telos costitutivo necessariamente laico e pluralista.


RELAZIONI 77

2. I determinanti di “contesto”

In questo paragrafo ci proponiamo di analizzare le peculiarità di contesto in cui sono avvenute (condizionandole)

le nostre scelte tecniche che hanno trovato espressione con la redazione, nel 2005, di una prima

proposta di “Linea-guida” 3 in tema di valutazione medico-legale dell’impairment cognitivo nel settore

assistenziale: le colloco in due macro-aree individuandole, rispettivamente, in quelle riferibili agli aspetti demografici

della Provincia autonoma di Trento ed in quelle relative al nostro peculiare assetto organizzativo.

2.1 I determinanti demografici

La Tabella 1 riassume la struttura di età della popolazione trentina alla data del 31 dicembre 2008 (Fonte:

Servizio Statistica della Provincia autonoma di Trento).

Tabella 1. Età e genere della popolazione residente in Provincia di Trento

Classi di età Maschi Femmine Totale

0-4 anni 13.791 12.880 26.671

5-14 anni 27.251 25.780 53.031

15-19 anni 13.160 12.372 25.532

20-54 anni 128.045 124.393 252.438

55-64 anni 31.301 30.999 62.300

65-69 anni 13.118 14.416 27.534

70-79 anni 18.298 23.924 42.222

80-90 anni 8.589 17.574 26.163

più di 90 anni 821 3.088 3.909

Totale 254.374 265.426 519.800

L’analisi della Tabella evidenzia che sul totale delle 519.800 persone residenti in Provincia autonoma di

Trento, 99.828 (19,20% vs. 16% della media nazionale) sono quelle ultra-65enni: in questa fase della vita prevalgono,

analogamente ai dati rilevati dall’Istituto centrale di Statistica, le donne (59.002, 59,1%) rispetto

ai maschi (40.826, 40, 9%) e, complessivamente, gli ultra-80 (30.072) e gli ultra-90enni (3.909) costituiscono,

rispettivamente, il 5,78% e lo 0,75% dell’intera popolazione trentina.

L’analisi delle caratteristiche demografiche della Provincia autonoma di Trento orienta, pertanto, per una

popolazione con un elevato indice di anzianità rispetto alla media nazionale (16%) se si considera che circa

un quinto della medesima ha un’età superiore ai 65 anni, con una prevalenza, in questa fase della vita,

delle donne contrariamente a quanto osservato nelle prime fasi della vita medesima dove si osserva, invece,

una prevalenza di maschi.

3 Siamo consapevole dell’enfasi retorica che si attribuisce al termine, spesso abusato, di “Linea-guida” e della circostanza che

la loro redazione spetta non già al singolo professionista ma alle Società scientifiche che, per quanto riguarda la Disciplina medico-legale,

non hanno certo brillato, in questi anni, sul piano dello spirito di iniziativa e della capacità di imporre il Loro ruolo culturale

nella soluzione dei problemi di salute delle persone; l’ uso del termine deve, pertanto, intendersi solo in relazione all’ obiettivo

dichiarato nella premessa delle medesime, circoscritto alla necessità di individuare, anche per l’ impairment cognitivo, un setting

clinico capace di rispecchiare il principio dell’ integrità (multi-dimensionalità) della persona coerente con quanto previsto

dalla Legge finanziaria del 2003 (rispetto dei criteri diagnostico-clinici previsti dal DSM-IV), mediante la valutazione strutturata di

più dominii specificatamente individuati nelle funzioni cognitive, nei sintomi non cognitivi, nella comorbilità somatica e nello

stato funzionale della persona.


78 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Le conseguenze del progressivo ma costante incremento dell’età della vita e dell’indice di sopravvivenza,

particolarmente evidenti nel nostro contesto territoriale, sono di immediata evidenza se si utilizzano,

ora, gli enunciati generali di quel fenomeno ormai noto, in epidemiologia, con il termine di “transizione

epidemiologica”: al lento, progressivo e costante aumento della speranza di vita 4 si associa, infatti, l’incremento

delle patologie cronico-degenerative che rappresentano, al momento, la prima causa di morte registrata

in tutti i Paesi industrializzati.

Ma non è sulle cause di morte che intendiamo soffermarci in questa riflessione quanto, invero, sulla circostanza

che la “transizione demografica” (=graduale invecchiamento della popolazione) e la conseguente

“transizione epidemiologica”(=incremento delle patologie cronico-degenerative) hanno, inevitabilmente,

modificato anche l’indice ed i fattori di disabilità del nostro Paese. Sul punto, registrando ancora l’incapacità

del Servizio centrale di Statistica di fornire il tesaurus completo delle persone disabili presenti nel

nostro Paese 5 , desideriamo richiamare all’attenzione del Lettore i dati statistici salienti contenuti in due

data-base gestiti dall’Unità Operativa di Medicina Legale dell’Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento:

ci riferiamo all’”Anagrafe dell’handicap della Provincia autonoma di Trento” ed al data-base “AML”

che registra le caratteristiche demografiche delle persone che hanno attivato il riconoscimento dell’invalidi

civile, della cecità civile e del sordomutismo.

Iniziamo con il primo data-base statistico dando innanzitutto atto che il flusso informativo ha registrato,

tra il 1992 e il 31 dicembre 2009, 10.245 persone che hanno presentato, in Provincia di Trento, 12.782

domande finalizzate ad ottenere i benefici e le agevolazioni assistenziali previste dalla legge-quadro in materia

di handicap: dunque, 1.598 in più rispetto al Report del 2008 e 3.135 in più rispetto a quello dell’ anno

precedente 6 . Analizzandone le caratteristiche demografiche si conferma il trend osservato negli anni

precedenti (Tabella 2) e, dunque, la prevalenza, statisticamente significativa (p


RELAZIONI 79

Nella fascia di età 0-17 anni prevalgono i disabili di sesso maschile (56,15% vs. 43,85% con un leggero

incremento rispetto a quanto registrato nel 2008: 55,52% vs 44,48%); le femmine continuano ad essere

mediamente più anziane rispetto ai maschi (fascia di età ultra-65enni: 63,69% vs. 36,31%) mentre nella fascia

di età 18-64 anni non emergono grandi differenze statistiche in rapporto al genere (51,89% femmine

vs. 48,11 maschi).

Oltre che per classe d’età e per sesso, la popolazione che compone il data-base può essere esaminata

in relazione agli 11 Comprensori di residenza in cui è amministrativamente ripartita la Provincia autonoma

di Trento coincidenti, in larga parte, con i Distretti sanitari.

L’analisi evidenzia una certa variabilità dei tassi grezzi per Comprensorio: i valori più elevati continuano

ad essere quelli del Comprensorio della Vallagarina (14,52% vs. 12,72 e 10,2 registrato nel 2008 e nel

2007), del Comprensorio della Valle dell’Adige (14,42 vs. 13,15 registrato nel 2008), del Comprensorio dell’Alta

Valsugana (13,24% vs. 10,43 e 9,81 registrati, rispettivamente, nel 2008 e nel 2007), del Comprensorio

Alto Garda e Ledro (11,63vs. 10,43% registrato nel 2008) e del Comprensorio della Bassa Valsugana e

Tesino (11,58 v. 10,35 e 8,65 registrati nel 2008 e 2007) mentre i Comprensori con i tassi più bassi restano

quelli del Comprensorio Ladino di Fassa (4,24% vs.3,84 e 2,76 registrati nel 2008 e nel 2007), del Comprensorio

del Primiero (5,9% vs. 5,52 e 4,37 registrati nel 2008 e nel 2007) e del Comprensorio della Valle

di Fiemme (6,55% vs. 5,02 e 3,6% registrati nel 2007).

Tuttavia, se si standardizzano i tassi, eliminando l’effetto della struttura per età, si osserva un livellamento

dei valori pur permanendo l’andamento rilevato dai tassi grezzi. Il tasso standardizzato più alto è, infatti,

quello che si osserva nel Comprensorio della Vallagarina (14,52% vs. 12,74% e 10,3% registrati nel

2008 e nel 2007), nel Comprensorio della Valle dell’Adige (14,42% vs. 13,28 e 11,32 registrati nel 2008 e

nel 2007) e nel Comprensorio dell’Alta Valsugana (13,48% vs. 12,38 e 9,99 registrati nel 2007); i tassi standardizzati

più bassi sono, invece, quelli registrati nei Comprensori di valle, in particolare in quello Ladino

di Fassa (4,34% vs. 3.84 e 2,7 registrati nel 2008 e nel 2007), nel Comprensorio della Valle di Fiemme (6,51%

vs. 5,02 e 3,6 registrati nel 2008 e nel 2007) e nel Comprensorio del Primiero (5,72% vs. 5,52 e 4,29% re-

gistrati nel 2008 e nel 2007) analogamente a quanto evidenziato nei Report degli anni precedenti

5, 10, 13, 14,

15 anche se con qualche minima differenza percentuale. Ricorrendo, invece, alla standardizzazione indiretta

si conferma l’eccesso, statisticamente significativo rispetto alla media provinciale, del numero dei casi

osservati tra i residenti dei Comprensori della Vallagarina, della Valle dell’Adige e dell’Alta Valsugana e quello,

statisticamente inferiore, tra i residenti nei Comprensori della Valle di Fiemme, della Valle di Fassa, del

Primiero, della Valle di Non e della Valle di Sole.

Ciò conferma come, nel lungo periodo in esame, l’accesso a questa tipologia di servizio non è avvenuto

in maniera omogenea sul territorio provinciale considerato che il percorso assistenziale è stato per lo

più attivato dai cittadini disabili (o dai relativi familiari) residenti nei centri urbani rispetto a quelli residenti

nelle zone periferiche di valle, per motivazioni certamente diverse che non possono essere semplicisticamente

ricondotte ad una diversa sensibilità e/o conoscenza rispetto ai diritti esigibili; è probabile, infatti,

che la situazione evidenziata sia da ascrivere alla diversa struttura dei nuclei familiari e, soprattutto,

alla tipologia di lavoro esercitato dai familiari delle persone disabili che, nei territori di valle, è prevalentemente

di tipo autonomo.

L’ulteriore elaborazione dei dati statistici permette di rappresentare altri indicatori qualitativi a cominciare

dalle diverse tipologie di handicap riconosciuto dalla Commissione sanitaria prevista dall’art. 4 della

Legge n. 104/92 7 : la Tabella 3 rappresenta la situazione che emerge dall’elaborazione dei dati contenuti

nel data-base che forma l’Anagrafe dell’handicap della Provincia autonoma di Trento.

7 Deve essere precisato, al proposito, che l’handicap non è purtroppo un concetto categorialmente univoco [1, 4, 6, 7, 17] in

quanto la Legge-quadro lo segmenta in alcune pre-definite variabili tassonomiche, di ordine medico-giuridico, rappresentate: a) dall’handicap

con carattere di permanenza (art. 3, comma 1); b) dall’handicap con carattere di permanenza e grado di invalidità superiore

ai due terzi o con minorazioni ascritte alla categoria prima, seconda e terza della Tabella A annessa alla legge 10 agosto 1950,

n. 648; c) dall’handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità (art. 3, comma 3); d) dall’ handicap con carattere

di permanenza e connotazione temporanea di gravità (art. 3, comma 3).


80 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Tabella 3. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati per tipologia di handicap. Dicembre 1992 –

31 dicembre 2009

Tipologia di handicap n. soggetti % soggetti

Handicap con carattere di permanenza (comma 1, art. 3 L.104/92) 1.917 24,46

Handicap con carattere di temporaneità 60 0,77

Handicap con carattere di permanenza e grado d’invalidità superiore

ai due terzi o con minorazioni iscritte alla categoria prima, seconda e terza

della tabella A annessa alla legge 10.08.1950, n. 648 (art. 21 L. n. 104/92) 92 1,17

Handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità

(comma 3, art. 3 L. n. 104/92) 4.431 56,55

Handicap con carattere di permanenza e connotazione temporanea di gravità

(comma 3, art. 3 L. n.104/92) 974 12,43

Non handicap (c.1, art. 3 L.104/92) 363 4,64

Più della metà delle persone (4.431, 56,55%) in vita alla data del 31 dicembre 2009 sono state riconosciute

in situazione di handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità mentre altre 974

(12,43%) sono state riconosciute in situazione di handicap con carattere di permanenza e connotazione

temporanea di gravità; quasi un quarto delle stesse (1.917, 24,46%) sono state, invece, riconosciute in situazione

di handicap con carattere di permanenza, 92 (1,17%) in situazione di handicap con carattere di permanenza

e grado di invalidità superiore ai due terzi e, per 60 (0,77%), è stato, infine, riconosciuto uno stato

di handicap (non in situazione di gravità) con carattere di temporaneità. Pochi sono stati invece i soggetti

che, nel lungo periodo in esame, non sono stati riconosciuti portatori di handicap: il loro numero è

di 359 (4.48% vs. 4,67% registrato nel 2008) di tutte le persone registrate nel data-base.

La Tabella 4 analizza la distribuzione delle diverse tipologie di handicap riconosciuto secondo il genere

calcolando, per le singole variabili, le frequenze assolute e quelle relative.

Tabella 4. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati per tipologia di handicap e sesso.

Frequenze assolute e relative. Dicembre 1992 – 31 dicembre 2009

Tipologia di handicap riconosciuto N. % N. % N. %

maschi maschi femmine femmine totale totale

Handicap con carattere di permanenza 830 25,79 1.087 25.56 1.917 25.66

Handicap con carattere di temporaneità 24 0,75 36 0,85 60 0,8

Handicap con carattere di permanenza

e grado d’invalidità superiore ai due terzi

o con minorazioni iscritte alla categoria

prima, seconda e terza della tabella A

annessa alla legge 10.08.1950, n. 648 33 1,03 59 1,39 92 1,23

Handicap con carattere di permanenza

e connotazione di gravità 1.923 56,65 2.605 61.25 4.431 59,31

Handicap con carattere di permanenza

e connotazione temporanea di gravità 508 15,79 466 10,96 974 13,04

TOTALE 3.218 100 4.253 100 7.471 100


RELAZIONI 81

I dati elaborati non dimostrano differenze significative tra i soggetti di sesso maschile e quelli di sesso

femminile: per entrambi i generi, come per la totalità dei soggetti, oltre il 70% dei casi è rappresentato da

persone con handicap permanente in situazione permanente o temporanea di gravità.

Se si effettua, invece, l’analisi stratificata per tipologia di handicap si evidenzia un eccesso, statisticamente

non significativo, di soggetti di sesso femminile correlato prevalentemente al numero delle persone riconosciute

in situazione di handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità (61,25% vs.

56,65%: p 65 totale totale

Handicap con carattere

di permanenza 152 14,49 1123 36,01 642 19,44 1.917 25,66

Handicap con carattere

di temporaneità 16 1,53 36 1,15 8 0,24 60 0,8

Handicap con carattere di

permanenza e grado d’invalidi

superiore ai due terzi

o con minorazioni iscritte

alla categoria prima, seconda

e terza della tabella A annessa

alla legge 10.08.1950, n. 648 1 0,1 90 2,89 1 0,03 92 1,23

Handicap con carattere di

permanenza e connotazione

di gravità 366 34,89 1.523 48,83 2.539 76,87 4.431 59,31

Handicap con carattere

di permanenza e connotazione

temporanea di gravità 514 49 347 11,13 113 3,42 974 13,04

TOTALE 1.049 100 3.119 100 3.303 100 7.471 100

Se si analizzano le singole fasce di età non trova conferma quanto evidenziato nei Report degli anni precedenti

e cioè l’incremento, per le persone infra-18enni, del riconoscimento dell’handicap con connotazione

permanente di gravità registrato nel 34,89% dei casi (28,1% nel 2004, 33,2% nel 2005, 41,0% nel

2006, 42,04% nel 2007 e 37,86% nel 2008): tuttavia, se si sommano i soggetti minorenni riconosciuti in situazione

di handicap con connotazione permanente di gravità (366, il 34,89%) con quelli riconosciuti in


82 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

situazione temporanea di gravità (514, il 49%) è da osservare come, in questa fascia di età, si riscontri il

maggior numero di disabili in situazioni di gravità (l’83,89% vs.85,37% registrato nel 2008). Delle 3.119 persone

registrate nella fascia di età 18-65 anni, 1.523 (il 48.83% vs. 49,41% e 50,38% registrato nel 2008 e nel

2007) sono stati riconosciuti in situazione di handicap con carattere di permanenza ed in situazione di

gravità e 1.123 (il 36,01% vs. 36,56% e 37,02% registrati negli anni precedenti) in situazione di handicap

permanente senza la connotazione di gravità; 347 di essi (l’11,13% vs. 9,79% e 8,48% registrato nel 2008 e

nel 2007) sono stati, infine, riconosciuti in situazione di handicap permanente ma con connotazione temporanea

di gravità e 90 (il 2,89% vs. 3,1% vs. registrato nel 2008) in situazione di handicap permanente

con invalidità superiore al 67% e/o con minorazioni ascritte alla categoria prima, seconda e terza della

pensionistica di privilegio (Legge 10 agosto 1950, n. 648 e successive integrazioni e modifiche). Riguardo

alle persone anziane ultra-65enni, 2.539 (il 76,87) di loro sono state riconosciute in situazione di handicap

permanente ed in situazione di gravità; 642 (il 19,44% vs. 19,18% registrato nel 2008) in situazione di handicap

permanente senza la connotazione di gravità e 113 (il 3,42% vs. 3,79% e 2,99% registrato nel 2008

e nel 2007) in situazione di handicap permanente con connotazione temporanea di gravità.

Analizzando, ancora, la distribuzione per età stratificata per tipologia di handicap, si evidenzia come il

58,58% (vs. 60,25% e 63,26% registrato nel 2008 e nel 2007) delle persone riconosciute in situazione di handicap

a carattere permanente si collocano nella fascia d’età dei soggetti adulti (18-64 anni) mentre oltre la

metà (il 60%). L’ handicap con carattere di permanenza e connotazione di gravità trova, invece, una diversa

distribuzione in relazione alla fascia di età delle persone: l’ 8,26% di loro si trova nella fascia di età 0-17

anni, il 34,37% nella fascia di età 18-64 anni ed il 57,30% (vs. 55,52% registrato nel 2008) nella fascia degli

ultra-65enni. Le persone riconosciute, invece, in situazione di handicap permanente con connotazione

temporanea di gravità sono prevalentemente distribuite nelle prime età della vita: il 52,77% di loro ha

un’età inferiore ai 18 anni (vs. 53,31% registrato nel 2008) ed il 35,63% (vs. 32% registrato nel 2008) ha

un’età compresa tra i 18 ed i 64 anni. Praticamente tutte le persone riconosciute in situazione di handicap

permanente e con grado di invalidità superiore ai 2/3 appartengono, infine, alla classe di età 18-64 anni.

Dati statistici di estremo interesse per descrivere il fenomeno della disabilità in Provincia di Trento si

desumono analizzando le diverse malattie (menomazioni) che, nel periodo di riferimento, sono state accertate

all’origine dell’handicap.

La Tabella 6 riporta la distribuzione delle malattie (menomazioni) accertate nel periodo di riferimento,

segmentate per i diversi apparati organo-funzionali che, coerentemente a quanto previsto dalle normative

vigenti, sono stati individuati in quelli di cui alle Tabelle indicative delle percentuali di invalidità approvate

con il Decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992 nel quale sono riportate 427 menomazioni inserite

23 in settori nosologici diversi.

Il settore nosologico prevalentemente rappresentato continua ad essere quello delle malattie del sistema

nervoso centrale e delle malattie del sistema nervoso periferico (il 26,04% vs. 25,51% e 25,56% registrato

nel 2008 e nel 2007) che, analogamente ai Report precedenti, sono state, per comodidi analisi dei dati,

ricondotte in un unico settore nosologico; in questo settore le malattie del sistema nervoso periferico

sono, tuttavia, prevalenti rispetto a quelle del sistema nervoso centrale (16,1% vs. 15,08% registrato nel

2008). Seguono, in ordine decrescente, le malattie psichiche (il 23,67% vs. 23,7% e 23,61% registrato negli

anni precedenti), quelle neoplastiche (l’8,9% vs. 8,24% e 7,56%), quelle dell’ apparato cardio-circolatorio (il

6,11% vs. 6,39% e 6,16%), quelle dell’apparato uditivo (il 3,97% vs. 4,68% e 5,48%), quelle visive (il 4,01%

vs. 4,2% e 4,54%), quelle dell’apparato locomotore ad interessamento degli arti inferiori (il 3,44% vs. 3.44%

e 3,52%), quelle congenite-malformative (il 2,72% vs. 2,8% e 3,24%), quelle dell’apparato endocrino (il 3,43

vs. 3,18% e 3,11%) e via via tutte le altre.

Il confronto con i Report degli anni precedenti non dimostra significativi scostamenti nella prevalenza

delle malattie riconosciute all’origine dell’handicap; l’unico dato di rilievo risulta essere l’ulteriore lieve

incremento delle malattie neurologiche (26,04 vs. 25,51) e di quelle neoplastiche (8,9% vs. 8,24%), la sostanziale

stabilità statistica di quelle psichiche (23,67% vs. 23,7%) ed il contestuale decremento delle patologie

congenite/malformative nonché di quelle degli organi di senso.

Tra i deficit neurologici, quello più rappresentato è la paraparesi e, dunque, la disabilità motoria: i casi

complessivamente accertati nel lungo periodo in esame, riferibili a persone disabili in vita alla data del 31


RELAZIONI 83

Tabella 6. Provincia Autonoma di Trento. Anagrafe dell’handicap. Soggetti notificati secondo il settore nosologico

delle menomazioni accertate. Dicembre 1992 – 31 dicembre 2009

Settore nosologico n. %

soggetti soggetti

Apparato cardio-circolatorio 452 6,11

Apparato digerente 97 1,31

Apparato endocrino 254 3,43

Apparato fonatorio 8 0,11

Apparato locomotore (arto inferiore) 255 3,44

Apparato locomotore (arto superiore) 43 0,58

Apparato locomotore (rachide) 82 1,11

Apparato psichico 1.752 23,67

Apparato respiratorio 88 1,19

Apparato riproduttivo 74 1

Apparato stomatognatico 9 0,12

Apparato uditivo 294 3,97

Apparato urinario 116 1,57

Apparato vestibolare 7 0,09

Apparato visivo 297 4,01

Patologia congenita e malformativa 201 2,72

Patologia immunitaria 142 1,92

Patologia neoplastica 659 8,9

Patologia sistemica 18 0,24

Sistema nervoso centrale 736 9,94

Sistema nervoso periferico 1.192 16,1

Altro 630 8,51

dicembre 2009, sono 916 (il 47,56% vs. 44,57% e 40,26% degli anni precedenti) e, di questi, 566 (29,33 vs.

29,01% e 28,43%) sono stati riferiti ad una paraparesi con deficit di forza grave o ad una paraplegia associata

o non a disturbi sfinterici mentre 293 (15,21% vs. 2,54% del 2008) ad una paraparesi con deficit di forza

medio (2,96%). Riguardo agli oltre 200 casi registrati di disturbi neurologici successivi a fatti cerebrali acuti

vascolari e/o traumatici non si rilevano differenze statisticamente significative riguardo l’interessamento

dell’emisoma (dominante e non dominante): di questi casi, 107 (il 5,56% vs. 88 e 6,16%) sono stati ricondotti

ad una emiparesi grave od emiplegia associata a disturbi sfinterici, 92 casi (il 4,78%) ad una emiparesi con

interessamento dell’emisoma dominante, 67 casi (3,48% vs. 3,56% e 3,41% degli anni precedenti) ad una

emiparesi dell’emisoma non dominante e 53 casi (2,75% vs. 3,07% e 3,19% degli anni precedenti) ad una emiparesi

grave o emiplegia dell’emisoma non dominante. Un’altra disabilità statisticamente rilevante è la tetraparesi

registrata in 216 (11,21% vs. 11,55% e 13,07% degli anni precedenti); di questi, 125 (6,49% vs. 6,82%

e 8,24%) sono stati classificati con il codice 7351 (tetraparesi con deficit di forza grave o tetraplegia associata

o non ad incontinenza sfinterica) e 57 con il codice 7350 (tetraparesi con deficit di forza medio). I casi

di paralisi cerebrale infantile registrati al 31 dicembre 2009 sono stati 70 (il 3,63% vs. 4,43% e 5,57% degli


84 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

anni precedenti) mentre i casi di sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreiforme o coreoatetosica

sono stati 136 a fronte dei 114 e degli 84 registrati, rispettivamente, nel 2008 e nel 2007: di questi, 108 (il

5,61% vs. 5,59% e 4,83%) sono stati qualificati con il codice 7346 (sindrome extrapiramidale parkinsoniana

o coreoatetosica grave) e 28 (1,45%) con il codice 7348 (sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreoatetosica).

La patologia epilettica è stata registrata in 83 casi a fronte dei 74 e dei 57 registrati nel 2008 e nel

2007: 20 casi (1,04%) sono stati inquadrati in una malattia epilettica con crisi annuali in trattamento, 15 casi

(0,78%) in un’epilessia generalizzata con crisi mensili in trattamento, 10 casi (0,57%) in una malattia epilettica

localizzata con crisi pluri-settimanali o quotidiane in trattamento, 7 casi (0,36%) in una malattia epilettica

localizzata con crisi annuali in trattamento e 3 casi (0,18%) in una malattia epilettica generalizzata con

crisi quotidiane. Discretamente rappresentato risulta essere anche il disturbo afasico registrato in 31 casi

(l’1,61% vs. 1,78% vs. 1,71% degli anni precedenti): di questi, 20 (1,04%) sono stati inquadrati in un disturbo

afasico grave, 6 (0,31%) in un disturbo afasico lieve e 6 (0,31%) in un disturbo afasico medio.

Tra le malattie riconducibili alla sfera psichica, le più rappresentate, in termini assoluti e percentuali, sono

le demenze. Non è, questa, una novità, ma una conferma rispetto a quanto evidenziato nei Report degli

anni precedenti poiché nel tempo si è assistito ad un progressivo incremento statistico di questa patologia:

nel 2004 i casi registrati di demenza furono 212 (36,7%), nel 2005 271 (38%), nel 2006 345 (39,7%),

nel 2007 547 (il 43,9% a cui si devono aggiungere i 13 casi registrati con il codice 1001: Alzheimer con delirio

depressione ad esordio senile) che è compreso tra le malattie del sistema nervoso centrale e periferico

e, nel 2008, 705 casi. Dei 798 casi complessivamente registrati al 31 dicembre 2009, 639 (36,49) sono

stati qualificati in una demenza grave (MMSE pari o inferiore a 17/30 o CDR nelle ultime 4 classi) e 159

(9,08%) ad una demenza iniziale; a questi casi dobbiamo aggiungere i 14 casi registrati nel settore neurologico

con il codice 1001 (demenza di Alzheimer con deliri o depressione ad esordio senile) per un totale

di 812 casi di persone dementi che fanno parte del data-base ed in vita alla data del 31 dicembre 2009.

Segue, per frequenza, l’insufficienza mentale: i casi complessivamente registrati nel periodo in esame sono

stati 587 (il 33,52% vs. 32,98% registrato nel 2008) e di questi 297 (16,96% vs. 17,12% e 17,81% degli

anni precedenti) sono stati qualificati in una forma grave, 185 (10,57% vs. 10,64% e 11,58%) in una forma

media e 105 (6% vs. 5,22% e 4,63%), infine, in una forma lieve. Tra le malattie psichiatriche in senso classico

prevale la sindrome schizofrenica cronica: i casi complessivamente registrati sono stati 131 (il 7,48% vs.

6,87% e 6,79% degli anni precedenti) e di questi 74 casi (4,23 vs. 3,97% registrato nel 2008) sono stati

classificati con il codice 1209 (sindrome schizofrenica cronica grave con autismo delirio o profonda disorganizzazione

della vita sociale), 47 (2,68 vs. 2,31%) con il codice 1210 (sindrome schizofrenica cronica

con disturbi del comportamento e delle relazioni sociali e limitata conservazione delle capacità intellettuali)

e 10 (0,57% vs. 0,59%), infine, con il codice 1208 (sindrome schizofrenica cronica con riduzione della

sfera istintivo-affettiva e riduzione dell’attività pragmatica). Seguono, in ordine decrescente, i disturbi depressivi

registrati in 145 casi: di questi, la maggior parte (42 casi, il 2, 4%) è stata ascritta ad un disturbo depressivo

endogeno di lieve gravità; seguono i disturbi depressivi endoreattivi di media gravità (32 casi,

l’1,83%), la sindrome depressiva endogena media (19 casi: 1,09%) ed i disturbi depressivi endoreattivi lievi

(15 casi, 0,86%%). Discretamente rappresentati sono anche i disturbi ciclotimici registrati in 38 casi (il

2,17% vs. 2,08% registrato nel 2008); di questi, 14 casi (0,8%) sono stati ricondotti al codice 2201 (disturbi

ciclotimici con crisi subentranti o forme croniche gravi con necessità di terapia continua), 11 casi

(0,63%) al codice 2203 (disturbi ciclotimici con ripercussioni sulla vita sociale) ed i restanti 5 casi (0,74%)

al codice 2202 (disturbi ciclotimici che consentono una limitata attività professionale e sociale). 21 (1,2%)

sono stati, infine, i casi di psicosi ossessiva e 15 (0,85%) quelli di sofferenza organica; di questi ultimi, oltre

la metà sono stati riferiti ad un disturbo della memoria che, in 9 casi (0,51%), è stato ricondotto al codice

1103 (esiti di sofferenza organica accertata strumentalmente che comporta gravi disturbi della memoria).

L’ultimo indicatore che resta da esaminare per comprendere, in tutte le sue variabili, il fenomeno dell’handicap

nella Provincia autonoma di Trento riguarda il numero e la tipologia dei benefici e delle agevolazioni

assistenziali che, nell’arco di tempo compreso tra il 1992 ed il 31 dicembre 2009, sono stati autorizzati

dalla Commissione Sanitaria prevista dall’ art. 4 della Legge n. 104/92.

A questo riguardo il data-base registra 1.031 (vs. 1106 del 2008) benefici/agevolazioni assistenziali autorizzate

alle persone disabili riconosciute in situazione di handicap permanente residenti in Provincia auto-


RELAZIONI 85

noma di Trento ed in vita alla data del 31 dicembre 2009. Tra essi quelli maggiormente rappresentati sono,

in ordine decrescente: la fornitura straordinaria e la riparazione di apparecchi, attrezzi, protesi ed ausili (349

casi registrati, il 33.85% vs. il 35,9% ed il 38,24% registrati negli anni precedenti), il diritto a servizi alternativi

di trasporto collettivo od individuale (179 casi, il 17,36 vs. il 17,45% ed 17,56%), il diritto a spazi riservati

per la circolazione e la sosta in deroga dei veicoli al servizio delle persone disabili (126 casi, il 12,22%

del totale vs. 12,83% registrato nel 2007), l’accesso a centri socio-riabilitativi ed educativi diurni riservati alle

persone le cui potenzialità residue non consentono idonee forme di integrazione lavorativa (97 casi, il

9,41% vs. 8,05% e 6,2%) ed il diritto alla scelta prioritaria tra le sedi disponibili riconosciuto alle persone in

situazione di handicap permanente con grado di invalidità superiore al 67% e/o con minorazioni ascritte alle

prime tre categorie della pensionistica di privilegio (93 casi rispetto ai 72 casi del 2008, il 6,98% vs. 6,87%).

Nello stesso periodo di riferimento (1992-2009) ai soggetti riconosciuti in situazione di handicap permanente

con connotazione di gravità residenti nella Provincia di Trento ed in vita alla data del 31 dicembre 2009

sono stati, invece, erogati 7.324 (vs. 6.057 del 2008) benefici/agevolazioni assistenziali: in 3.596 casi (49,1%

vs. 49,6% e 48,59% degli anni precedenti) il permesso retribuito di tre giorni per l’assistenza prestata al genitore/parente/affine

non ricoverato a tempo pieno, in 1.270 casi (17,34% vs. 16,25% e 16,97%) le agevolazioni

fiscali previste dalla normativa vigente, in 715 casi (9,76% vs. 9,62% e 9,64%) i permessi per il lavoratore

riconosciuto in situazione di handicap in situazione di gravità, in 429 casi (5,86%) il diritto di scelta della sede

di lavoro più vicina al domicilio, in 413 casi (5,64%) il diritto del genitore o del familiare che assiste la persona

disabile di non essere trasferiti in altre sede di lavoro senza il loro consenso e in 163 casi (2,23%) il permesso

giornaliero retribuito di due ore per il genitore minore di tre anni non ricoverato a tempo pieno.

Riguardo a tali agevolazioni assistenziali, và osservato come il permesso retribuito per il genitore/parente/affine

che assiste la persona handicappata oltre il terzo anno di vita e non ricoverata a tempo pieno sia

quello più ampiamente richiesto da chi attiva l’accertamento dell’handicap: tale agevolazione rappresenta,

da sola, quasi la metà (3.596 casi registrati, il 49,1 % vs. 49,6%, e 48,59% degli anni precedenti) di tutti

i benefici complessivamente erogati nel lungo periodo di riferimento. Le donne disabili, in questa popolazione,

risultano, in modo statisticamente significativo (p


86 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

sa di “affezioni fisiche o psichiche” produttive di conseguenze individuate, alternativamente, nell’“impossibilità

di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore” (cod. 05) e/o nella necessità di

“un’assistenza continua … non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita” (cod. 06).

La Tabella 7 riassume la situazione che ha richiesto l’elaborazione dei dati statistici attraverso il linkage

tra il data-base “AML” ed il data-base gestito dall’Agenzia provinciale per l’assistenza e la previdenza integrativa

di Trento.

Tabella 7. Numero di persone titolari in Provincia di Trento dell’ indennità di accompagnamento suddivise per classi di età

Classi di età Cod. 05 Cod. 06 Totale

0-4 anni - 35 35

5-14 anni 20 146 166

15-19 anni 27 66 93

20-54 anni 911 374 1285

55-64 anni 384 229 613

65-69 anni 239 204 443

70-79 anni 494 1401 1.885

80-90 anni 1.118 3.520 4.638

Oltre 90 anni 445 1.808 2.253

Totale 3.628 7.783 11.411

Sul totale delle 11.411 persone riconosciute titolari di questo diritto, in netta prevalenza risultano quelle

riconosciute nell’incapacità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita (cod. 06) rispetto a quelle

(cod. 05) non deambulanti (7.783 vs. 3.628, 68,20% vs. 31.8%), le femmine rispetto ai maschi (7.850 vs.

3.561) e quelle anziane ultra-65enni: 9.219 (80,79%) sono, infatti, le persone ultra-65enni riconosciute titolari

del diritto all’indennità di accompagnamento e la maggior parte di esse (4.638, 40,64%) si colloca nella fascia

di età 80-90 anni. Se si eliminano, poi, i fattori confondenti legati alla struttura d’età della popolazione residente

in Provincia di Trento ricorrendo alla standardizzazione risulta ancora che il 57,63% delle persone ultra-90enni

è stato riconosciuto titolare di questo diritto (321 maschi vs. 1.932 femmine) e che tale percentuale

scende al 17,72% nella fascia di età 80-89 anni, al 6,84% nella fascia di età 65-69 ed al 4,46% in quella 70-

79 anni pur osservandosi, in queste ultime due fasce di età, un netto decremento del gap riferito al genere (198

maschi vs. 245 femmine nella fascia 65-69 anni e 741 maschi vs. 1.144 femmine nella fascia 70-79 anni).

Se si procede, ancora, a scomporre la popolazione presente nel data-base suddividendola in riferimento

al luogo in cui la persona si trova (distinguendo le persone al domicilio da quelle istituzionalizzate a

tempo pieno) emerge un ulteriore dato di estremo rilievo: la maggioranza delle persone riconosciute non

deambulanti e non in grado di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita si trova al domicilio

rispetto a quelle istituzionalizzate (7.586 vs. 3.825).

e che si trovino nella impossibilità di deambulare senza l’ aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado

di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di un’assistenza continua. 3. Fermi restando o requisiti sanitari previsti

dalla presente legge, l’indennità di accompagnamento non è incompatibile con lo svolgimento di una attività lavorativa

ed è concessa anche ai minorati nei cui confronti l’accertamento delle prescritte condizioni sia intervenuto a seguito di istanza

presentata dopo il compimento del 65° anno di età.4. L’indennità di accompagnamento di cui alla presente legge non è compatibile

con analoghe prestazioni concesse per invalidità contratte per causa di guerra, di lavoro o di servizio. 5. Resta salva

per l’interessato la facoltà di optare per il trattamento più favorevole.6. L indennità di accompagnamento è concessa ai cittadini

residenti sul territorio nazionale”.


RELAZIONI 87

Pertanto, la netta prevalenza delle persone non autosufficienti 9 residenti in Provincia di Trento è assistita

al domicilio (il 66,47%) e non già in struttura residenziale.

La Tabella 8 esamina la struttura d’età della popolazione non autosufficiente trentina non istituzionalizzata

a tempo pieno.

Tabella 8. Numero di persone non istituzionalizzate titolari in Provincia di Trento dell’indennità di accompagnamento suddivise

per classi di età

Classi di età Cod. 05 Cod. 06 Totale

0-4 anni - 35 35

5-14 anni 19 145 164

15-19 anni 26 64 90

20-54 anni 696 331 1.027

55-64 anni 274 173 447

65-69 anni 175 149 324

70-79 anni 376 903 1.279

80-90 anni 799 2.112 2.911

Oltre 90 anni 307 1.002 1.309

Totale 2.672 4.914 7.586

La Tabella 9 esamina, invece, la struttura d’età della popolazione non autosufficiente trentina istituzionalizzata

a tempo pieno.

Tabella 9. Numero di persone istituzionalizzate titolari in Provincia di Trento dell’indennità di accompagnamento suddivise

per classi di età

Classi di età Cod. 05 Cod. 06 Totale

0-4 anni - - -

5-14 anni 2 - 2

15-19 anni 1 2 3

20-54 anni 215 43 258

55-64 anni 110 56 166

65-69 anni 64 55 119

70-79 anni 108 498 606

80-90 anni 319 1.408 1.727

Oltre 90 anni 138 806 944

Totale 956 2.869 3.825

9 Ci rendiamo conto che questa terminologia ha una valenza equivoca anche se in questa parte della nostra riflessione essa

sarà spesso utilizzata per qualificare le persone disabili riconosciute titolari del diritto alla indennità di accompagnamento.


88 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Il confronto tra le due Tabelle, nel confermare che oltre il 66% % delle persone trentine non autosufficienti

è assistito al domicilio, dimostra alcune caratteristiche delle due sotto-popolazioni che possiamo così

identificare.

Risulta, innanzitutto, che la maggior parte delle persone trentine non autosufficienti ricoverate a tempo

pieno è quella anziana ultra-65enni (3.396 vs. 3.825) e che, pertanto, il luogo dove avviene l’istituzionalizzazione

è prevalentemente rappresentato dalle residenze sanitarie per l’anziano (R.S.A.).

La fascia d’età più rappresentata di questa sottopopolazione è quella compresa tra gli 80 ed i 90 anni:

il 45,15% delle persone complessivamente istituzionalizzate in trentino si colloca in questa fascia di età e

questa percentuale scende, invece, al 38,37% se si guarda alla sottopopolazione delle persone non autosufficienti

inserite nel loro domicilio.

Ma c’è un ulteriore dato di rilievo che emerge dal confronto tra le due Tabelle.

La netta prevalenza delle persone istituzionalizzate non è autosufficiente nell espletamento degli atti

quotidiani della vita rispetto a quella mantenuta a domicilio (75% vs. 64.77%) a dimostrazione che il piano

assistenziale richiesto da tali persone disabili è spesso fonte di un’istituzionalizzazione forzata non essendo

a portata della famiglia per la sua complessità ed intensità.

Un ultimo dato statistico merita la nostra attenzione: ci riferiamo all’esame delle diverse disabilità 10 accertate

nei confronti delle persone non autosufficienti trentine ed all’esame della loro distribuzione, numerica

e percentuale, in relazione al luogo in cui la persona disabile viene assistita.

Merita a questo proposito osservare come alle 11.411 persone non autosufficienti che, in Provincia di

Trento, percepiscono l’indennità d’accompagnamento corrispondono, sul piano statistico, 10.995 disabilità

riferite in ordine decrescente ai seguenti settori nosologici: 4.512 disabilità mentali (41,04%), 2.038 disabilità

riferite a limitazione dei movimenti articolari (18,54%), 1.521 disabilità intellettive (13,83%), 1031

disabilità riferite agli organi di senso (9, 37%) e via, via tutte le altre.

Il dato è di estremo interesse anche se, evidentemente, richiede un’ulteriore elaborazione statistica per

verificare la frequenza delle singole patologie accertate all’origine della disabilità perché contrasta le conclusioni

a più riprese fornite dal Servizio centrale di statistica: le menomazioni che sono in Trentino più frequentemente

all’origine della non autosufficienza non sono quelle neurologiche ma quelle riferibili alla sfera

psichica dove, lo ricordiamo, risultano inserite le demenze.

2.2 I determinanti normativi

In questo paragrafo ci proponiamo di caratterizzare le peculiarità dell’assetto normativo che la Provincia

autonoma di Trento si è data nel settore assistenziale.

Le riassumiamo nei seguenti punti richiamando l’attenzione del Lettore sulla circostanza che nel campo

dell’assistenza pubblica la Provincia autonoma di Trento ha una competenza legislativa di natura primaria11

sulla base dello Statuto speciale d’ autonomia:

attribuzione alle strutture specialistiche medico-legali del Servizio sanitario provinciale (Unità Operativa

di Medicina Legale) di un forte ruolo di responsabilità e di governo in tutti gli ambiti di attività

finalizzati al riconoscimento della disabilità:

semplificazione delle procedure di riconoscimento della disabilità (l’accertamento dell’invalidità civile

è in capo, dal 1998, ad un singolo medico specialista in medicina legale);

riduzione dei costi di gestione (tutta l’attività finalizzata all’accertamento della disabilità viene svolta

in orario di servizio, senza ulteriori oneri a carico del bilancio pubblico);

ottimizzazione e trasparenza del processo valutativo (la deliberazione n. 2704 approvata dalla Giunta provinciale

di Trento il 9 aprile 1999 ha fornito chiare indicazioni riguardo ai sistemi multi-assiali da utiliz-

10 Sono state, al riguardo, utilizzate le 427 menomazioni codificate nel decreto ministeriale 5 febbraio 1992 inserite in 23 in

settori nosologici elaborando i dati statistici in relazione solo alla prima disabilità codificata nei Modelli A/SAN..

11 Si tratta di una competenza piena (o esclusiva) intesa come potestà di emanare norme in armonia con la Costituzione, con

i principi dell’ordinamento giuridico dello Stato e delle riforme economico-sociali della Repubblica: sul punto si veda il contributo

di uno di noi (CEMBRANI F., Il ruolo della Medicina legale nella tutela assistenziale degli invalidi civili, Provincia autonoma

di Trento Ed., 1990).


RELAZIONI 89

zare nella graduazione delle “difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell età”

riguardo alle persone anziane ultra-65enni e la deliberazione n. 2831 che la stessa Giunta provinciale ha

approvato il 31 ottobre 2008 ha integrato tali sistemi per la valutazione dell’impairment cognitivo);

sostegno alle misure di conciliazione amministrativa (in capo ad una Commissione sanitaria di 2^

istanza formata, per quanto riguarda l’invalidità civile, da tre medici specialisti in medicina legale) per

contenere al minimo il contenzioso giudiziario azzerato negli ultimi anni;

potenziamento del numero dei medici assegnati all’accertamento della disabilità (riconoscimento

dell’invalidità civile promosso dalle persone anziane ultra-65enni) affiancando ai medici specialisti

in medicina legale quelli dei Distretti sanitari previamente formati per ridurre i tempi di attesa per

la visita medica.

Tali scelte normative si sono tradotte, evidentemente, in un assetto organizzativo di chiara matrice specialistica,

di tipo sovrazonale, fortemente motivato e responsabilizzato in tutte le azioni finalizzate al governo

dei processi che, nel tempo, ha saputo creare le condizioni per il miglioramento continuo della qualità

avvenuto attraverso la produzione di indicatori (prevalentemente di processo), il loro periodico e costante

monitoraggio, la predisposizione di Linee-guida, la stretta collaborazione con la sfera ad indirizzo politico, la

realizzazione di piani annuali per la formazione di tutti i soggetti portatori di interesse e, non da ultimo,

l’elaborazione statistica dei dati con l’obiettivo di renderli accessibili e fruibili a tutte gli Enti ed Amministrazioni

pubbliche per la pianificazione dei servizi e di testimoniare, al contempo, l’impegno che le strutture

medico-legali del Servizio sanitario nazionale dedicano alla tutela dei diritti delle persone disabili sanciti

dalla nostra Carta costituzionale (art. 38) nonché dalla Convenzione sui diritti delle persone con disabilità

approvata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 13 dicembre 2006 e recentemente ratificata, dal nostro

Paese, con la legge 3 marzo 2009, n. 18 (“Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite

sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006

e istituzione dell’Osservatorio nazionale sulla condizione delle persone con disabilità”).

2.3 I determinanti ermeneutici

Se è indubbio che le variabili di contesto poc’anzi ricostruite hanno, di certo, influenzato positivamente

-e non poteva non avvenire altrimenti- le nostre proposte in tema di valutazione medico-legale dell’impairment

cognitivo nel settore assistenziale, la questione del metodo (o dell’ermeneutica) utilizzato risulta

un punto nodale sul quale vogliamo soffermarci brevemente perché da questo dipende, a nostro personale

giudizio, il telos costitutivo di tutte le Discipline, mediche e sociali, che si confrontano con la dimensione

del territorio, con i problemi reali posti dalle persone e con le emergenze sociali che si incontrano

quotidianamente nella pratica clinica.

In questa direzione, l’ermeneutica classica della medicina legale e della formazione accademica non sembra

più in grado di reggere il passo con i tempi perché i molti problemi che si incontrano anche nella prassi

valutativa non possono essere inseriti, a fortiori, all’interno di quella tradizionale “terzietà neutrale” tanto

cara a quel metodo di lavoro proprio della pratica forense in cui al medico legale viene chiesto di valutare,

con assoluta indipendenza ed equidistanza tra le parti, fatti biologici di interesse giuridico per la corretta

amministrazione della giustizia.

Non si vuole, in questa sede, rinunciare a quel metodo che conserva la sua straordinaria originalità nella

ricostruzione organica degli eventi, nella loro rigorosa valutazione tecnica, nella qualità della raccolta dei

dati d’interesse biologico e nel loro collegamento inferenziale con le regole dell’ordinamento giuridico

che sempre e comunque orientano il giudizio tecnico.

No certo!

Ciò che si vuole invece rimarcare è che questa è un’ermeneutica che poco si addice ad una dimensione

-quella propria del territorio- che si trova ad affrontare i problemi reali posti dalle persone umane per

ricercare, non solo sul piano dell’elaborazione astratta, quelle soluzioni che, evidentemente, non possono

tradire le “regole” ma che devono, necessariamente, trovare le possibili soluzioni ai problemi all’interno di

quella fitta trama di relazioni etiche, civili ed umane che le collegano con i “principi” (diritti fondamentali

della persona) ed i valori irrinunciabili.


90 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Non è, questa, una strada facile da seguire: la “neutralità” è un luogo più ospitale perché ci porta ad osservare

il problema, qualche volta a segnalarlo anche suggerendo le eventuali azioni correttive, ma mai a

prendere una decisione che, in questa prospettiva, viene rinviata al legislatore e, nella pratica forense, a

chi ha l’ onere di giudicare. La neutralità finisce, in questo modo, per diventare il luogo di nessuno e la sede

della burocrazia dove nessuna persona è responsabile perché la catena delle responsabilità è così debole

che nessuno è chiamato a prendere mai una decisione.

È questa una corrente ermeneutica molto forte, difficile da contrastare, faticosa da combattere: ciò facendo,

il rischio che si corre è l’addebito di percorsi eversivi che nulla hanno di eversivo se non il richiamo

ad una forte responsabilità professionale che ci porta ad individuare le soluzione ai molti problemi

del territorio affrontandoli in maniera seria, equilibrata e trasparente per provare a dar loro una soluzione.

Il rischio che si corre -lo sappiano- è quello di esporsi sul piano professionale ed umano: ma è, questo,

un rischio che bisogna accettare e riconoscere con la consapevolezza e la serietà di sempre, con il coraggio

delle azioni e con la voglia di sperimentare.

Ed è questa la luce che ha illuminato la strada percorsa quando, a fronte dell’emergenza rappresentata

oggi nel nostro Paese dalla tutela assistenziale delle persone dementi, abbiamo provato a riempire di

contenuti quelle “difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’ età” che risentono,

a tutt’oggi, specie nell’ambito dell’impairment cognitivo, di un’area di ampia incertezza definitoria; incertezza

sostenuta da un vuoto legislativo fuorviante che, prestandosi alla libera interpretazione, finisce con

il creare fenomeni di ampia dis-equità sociale rinunciando alla soluzione dei problemi.

Lo abbiamo fatto con spirito nuovo, liberandoci per così dire dalle catene di quell’ermeneutica forense

che non si addice alle esigenze del territorio non già rovesciandola, ma recuperandone, invece, i punti

di forza rappresentati dalla rigorosità del ragionamento scientifico, da un approccio clinico fortemente

orientato alla soluzione dei problemi, dalla riproducibilità del dato e dalla sua qualità.

3. Alcune (brevi) considerazioni di sintesi

Con questa riflessione abbiamo voluto condividere con il Lettore i determinanti di contesto che hanno

motivato le soluzioni a suo tempo proposte per la valutazione medico-legale dell’impairment cognitivo nel

settore assistenziale, le condizioni favorevoli che le hanno certamente influenzate e, non da ultimo, l’ermeneutica

che ha animato la nostra proposta operativa; lo abbiamo fatto con obiettivi dichiarati che ci sembrano

particolarmente auguranti in questa straordinaria occasione in cui si celebra il 10° Congresso Nazionale

dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria per illuminare, con la luce della nostra personale esperienza, il

cammino intrapreso dalla Società scientifica di promuovere ulteriormente il dibattito con la redazione di una

“Linee-guida” che possa essere utilizzata in tutti gli ambiti valutativi del territorio nazionale.

La nostra speranza è di aver corrisposto agli obiettivi che ci eravamo proposti ed il nostro auspicio è

quello di non suscitare il biasimo del Lettore per aver messo in campo, ben oltre la riflessione tecnica,

emozioni e sentimenti che fanno parte del nostro vissuto personale e del nostro modo di essere professionisti

davvero al servizio delle persone più deboli.


RELAZIONI 91

L’ARTE DELLA CONVERSAZIONE CON LA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA

Pietro Vigorelli

Gruppo Anchise - Milano

pietro.vigorelli@formalzheimer.it, www.gruppoanchise.it

La prima conversazione

1. Come si chiama? 3. Cognome? 5. Come si chiama suo marito? 7. È sposata? 9. Signora D.?

Era il 26 novembre 1901. Con queste parole, annotate fedelmente nella cartella clinica, Alois Alzheimer

cerca di parlare con la sua paziente 1 .

2. Auguste. 4. Auguste. 6. Ah, mio marito? 8. Con Auguste. 10. Sì, sì, Auguste D.

Con queste altre parole la paziente cerca di rispondere, ma la conversazione non riesce ad avviarsi e

Alzheimer annota:

Alla fine non era più possibile alcuna forma di conversazione con la malata.

A distanza di un secolo possiamo interrogarci: la scarsa produzione verbale di Auguste e la sua ripetitività

sono la conseguenza esclusiva della sua malattia oppure anche il conversante ha influito sul comportamento

verbale della paziente?

Oggi risulta ovvio rispondere che anche l’osservatore ha influito sull’osservato, che le parole di Auguste

sono influenzate anche dalle parole del dottor Alzheimer, ma questo è il frutto di un secolo di evoluzione

scientifica.

Una trappola per il medico ed il paziente

Nei 10 turni verbali che compongono la prima conversazione con un malato Alzheimer possiamo riconoscere,

dal punto di vista del conversante, un normale colloquio medico-paziente.

L’arte della medicina si basa sull’uso sapiente delle domande. La raccolta anamnestica, la messa a fuoco

del problema del paziente, l’inchiesta sui sintomi richiede l’impiego di domande mirate e precise. Quando

poi il malato ha un sospetto decadimento cognitivo, la diagnosi neuropsicologica si basa sul cimentare

il paziente con domande sempre più difficili per valutare a che livello di difficoltà il paziente fallisce e

poter così porre una diagnosi corretta di malattia e di grading della malattia stessa. Ne consegue che l’atteggiamento

di base del medico che si accosta ad una persona con sospetti deficit cognitivi è basato sul

fare domande e sul farle finché il paziente fallisce, finché non sa più rispondere adeguatamente.

Questo tipo di scambi verbali col medico, pur essendo utile dal punto di vista diagnostico, non è certo

utile per favorire la partecipazione alla conversazione da parte del paziente. Un esempio tipico del “fare

domande” nella pratica medica lo si osserva al momento della somministrazione del MMSE2 . Questo test,

necessario per lo screening delle demenze, offre il vantaggio di essere standardizzato e di veloce esecuzione,

ma espone il paziente ad una situazione frustrante. Una buona pratica clinica consiglia di ripeterlo solo

ogni sei mesi, per il grading della demenza, ma purtroppo succede che lo stesso atteggiamento inquisitorio

venga mantenuto dal medico anche in occasione degli scambi verbali routinari, durante la vita quotidiana

in RSA, quando l’atteggiamento diagnostico non ha alcuna ragione di essere.

A qualcuno può sembrare inevitabile che nella realtà delle RSA e dei Centri Diurni medico e paziente

vengano a trovarsi in questa trappola in cui il medico pone domande ed il paziente non sa fornire le risposte

attese; nell’articolo che segue discuterò di questa questione.

L’Approccio Conversazionale e Capacitante

Per uscire dalla trappola dell’interrogatorio, una trappola che tende a spegnere la conversazione quando

sarebbe ancora possibile, ho proposto di fare ricorso ad un diverso stile conversazionale, l’Approccio

Conversazionale e Capacitante (ACC).

Le radici del metodo si trovano nel Conversazionalismo di Giampaolo Lai3-8 che è partito dall’assunto

che è la parola stessa, e non solo l’informazione da essa veicolata, che ha valore in sé e che va salvaguar-


92 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

data attraverso lo scambio verbale. L’impiego della parola, cioè, è utile non solo per trasmettere messaggi,

ma anche per far nascere altre parole, per sentirsi persone dignitose e per cercare una felice convivenza

con i propri simili 9 . Ne ho scritto diffusamente in La conversazione possibile con il malato Alzheimer 10 .

Negli anni più recenti ho accolto numerosi altri contributi e mi sono lasciato contaminare da fonti culturali

anche molto distanti, come il Capability Approach di Amarthia Sen 11-14 . In quest’ottica è importante

che il malato che ha difficoltà di linguaggio possa parlare così come è in grado di farlo e possa fare quello

che fa così come lo fa, senza essere continuamente corretto e senza sentirsi in errore. Infatti, il costante

senso d’inadeguatezza della persona malata di demenza è sicuramente fonte di sofferenza e forse è all’origine

di molti disturbi psicologici e comportamentali.

L’ACC non è un metodo riabilitativo ma si propone come stile relazionale da adottare da parte di tutto

il personale curante, 24 ore su 24. In tal modo si evita di creare frustrazione e reazioni avverse, si favorisce

l’utilizzo della parola ed una serena convivenza all’interno delle RSA. Ne ho scritto in vari articoli 15-

17 e nel volume Alzheimer senza paura 18 .

L’ACC si basa su alcune tecniche conversazionali che sono poi state elaborate e designate come “Dodici

Passi”, per renderle facilmente trasmissibili attraverso incontri di formazione con il personale e con i

familiari dei malati. Ne ho scritto in I Gruppi ABC 19 . I primi cinque Passi si ispirano liberamente all’algoritmo

delle conversazioni messo a punto dal Conversazionalismo (non fare domande, non correggere, non

interrompere, ascoltare, “accompagnare con le parole”, cioè usare tecniche quali la restituzione del motivo

narrativo, la risposta in eco, la somministrazione di autobiografia); i secondi cinque s’intersecano con il

Capability Approach (rispondere alle domande, comunicare anche con i gesti, riconoscere le emozioni, rispondere

alle richieste, accettare che faccia quello che fa); gli ultimi due presentano evidenti concordanze

con la prassi dei gruppi Al-Anon, cioè dei familiari di alcolisti (accettare la malattia, occuparsi del proprio

benessere).

Come risulta evidente da questa presentazione sommaria il metodo dei Dodici Passi comprende elementi

comuni anche con altri metodi, come quello di Naomi Feil 20 (la Validation), dove sottolinea l’importanza

del mondo emotivo, e quello di Tom Kitwood 21-23 , dove sottolinea l’influenza dell’ambiente sull’espressione

clinica della malattia (la psicologia sociale maligna).

Un altro mondo possibile

Dal punto di vista psicologico l’ACC guarda al medico ed al paziente dal punto di vista delle identità

molteplici:

Il medico non è solo un professionista della diagnosi e della riabilitazione che osserva il malato e agisce

su di lui. Il medico è una persona, con la propria personalità ed il proprio stile conversazionale,

che interagisce con il paziente ed influisce sulla situazione che osserva, cioè sull’espressione clinica

dei danni cerebrali del paziente.

Il paziente non è solo un malato di demenza. Il paziente è una persona con una storia, delle emozioni

e delle competenze; una persona che per numerosi anni può conservare la competenza a parlare

ed a comunicare, la competenza emotiva, la competenza a contrattare e a decidere sulle cose che

lo riguardano.

Medico e paziente spesso vivono in due mondi possibili che sembrano privi di punti di contatto. Compito

del medico è di cercare un Punto d’Incontro Felice (PIF) tra questi due mondi, accogliendo il punto

di vista delle identità molteplici. Il PIF si può sempre trovare nel mondo delle parole e spesso fa riferimento

alle emozioni che il paziente manifesta nell’hic et nunc dello scambio verbale.

L’evidenza delle parole

A distanza di un secolo dalla prima conversazione annotata da Alzheimer, oggi possiamo sostenere che

la conversazione con il malato affetto da demenza è possibile. La registrazione e la sbobinatura di centinaia

di conversazioni fornisce evidenza a questa affermazione. Sul sito www.gruppoanchise.it è riportato il

testo di numerose di queste conversazioni, alcune delle quali con persone affette da demenza in stadio

severo (punteggio del MMSE: 10).


RELAZIONI 93

Vari studi pilota hanno evidenziato che l’ACC riduce il disturbo anomico 24 , aumenta la produzione verbale

e la partecipazione del paziente alla conversazione 25 . L’ACC può essere applicato dal personale curante

anche solo dopo un’unica sessione formativa 26 ; la partecipazione del familiare a sei incontri di gruppo

(Gruppo ABC) è in grado di modificare favorevolmente il comportamento verbale del familiare stesso e di

ridurre il suo senso di inadeguatezza 27 .

Studi più ampi sono necessari per la validazione del metodo, ma fin d’ora dobbiamo tenere conto dell’evidenza

delle parole 28 che emergono, che vengono registrate e trascritte per essere oggetto di ricerca.

BIBLIOGRAFIA

1 Maurer K., Yolk S., Gerbaldo H. Auguste D and Alzheimer’s disease. Lancet 1997; 349:1546-49.

2 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR Mini-Mental State: a practicalmethod for grading the cognitive state of patients for the clinician.

J Psychiatr Res 1975.12:189-98.

3 Lai G. La conversazione felice. Il Saggiatore, 1985.

4 Lai G. Conversazionalismo. Bollati Boringhieri, 1993.

5 Lai G. La conversazione immateriale. Bollati Boringhieri, 1995.

6 Lai G. Disidentità. Feltrinelli, 1988. Riedito da Franco Angeli, 1999.

7 Lai G. Malattia di Alzheimer e Conversazionalismo. Terapia familiare 2000;63:43-59.

8 Lai G. Postulati, definizioni, algoritmi, teoremi del conversazionalismo. Fondamenti dimostrativi o assiomi condizionali? Rivista

italiana di gruppo analisi 2003;1: 9-47.

9 Vigorelli P. La terapia conversazionale in gruppo: la conversazione felice con pazienti dementi. G.Gerontol. 2006;5;437-9.

10 Vigorelli P. (a cura di) La conversazione possibile con il malato Alzheimer. Franco Angeli, 2004.

11 Sen A. La diseguaglianza. Il Mulino, 2000.

12 Sen A. Lo sviluppo è libertà. Mondatori, 2001.

13 Sen A. Identità e violenza. Laterza, 2006.

14 Sen A. La libertà individuale come impegno sociale. Laterza, 2007.

15 Vigorelli P. La Capacitazione come metodologia di empowerment nella cura del paziente affetto da demenza di Alzheimer.

I luoghi della cura 2006;4:15-8.

16 Vigorelli P. Dalla Riabilitazione alla Capacitazione: un cambiamento di obiettivo e di metodo nella cura dell’anziano con deficit

cognitivi. Geriatria 2007;4:31-7.

17 Vigorelli P. La Capacitazione: un’idea forte per la cura della persona anziana ricoverata in RSA. G.Gerontol. 2007;55:104-9.

18 Vigorelli P. Alzheimer senza paura. Perché parlare, come parlare. Rizzoli, 2008.

19 Vigorelli P. Il Gruppo ABC. Un metodo di autoaiuto per i familiari dei malati Alzheimer. Franco Angeli, 2010.

20 Feil N. Validation: the Feil method. Edward Feil production, Cleveland, Ohio, 1982. Trad it., Il metodo Validation. Sperling&Kupfer,

Milano, 1996.

21 Kitwood T, Bredin K. Towards a theory of dementia care: personhood and well-being. Ageing and Society 1992; 12:269-87.

22 Kitwood T. Towards a theory of dementia care: the interpersonal process. Ageing and Society 1993;13:51-67.

23 Kitwood, T. Dementia Reconsidered: The Person Comes First. Buckingham, Open University Press, 1997.

34 Riedo E, Marelli MV, Piccaluga L, Vigorelli P. L’anomia nei malati dementi: uno studio basato sull’approccio conversazionale. 5°

Corso per Psicologi. 54° Congresso Nazionale SIGG (poster con discussione). Firenze, 3-4 dicembre, 2009.

25 Maramonti A, Vigorelli P. Il deterioramento del linguaggio nella malattia di Alzheimer. Un metodo di valutazione basato sull’Approccio

Conversazionale (AC). 53° Congresso Nazionale SIGG, Firenze 26-29 novembre. 7° Corso di Riabilitazione (poster),

2008.

26 Lacchini C, Vigorelli P. Efficacia di un intervento formativo breve sulla produzione di nomi nei malati Alzheimer. Studio basato

sull’Approccio Conversazionale. 53° Congresso Nazionale SIGG, Firenze 26-29 novembre 2008. 7° Corso di Riabilitazione (poster),

2008.

27 Guaita A, Vigorelli P, Peduzzi A. Relazione conclusiva del progetto Parole che aiutano, cofinanziato dalla Provincia di Milano.

(consultabile su www.gruppoanchise.it/bibliografia), 2009

28 Vigorelli P. L’evidenza delle parole nella malattia di Alzheimer. Gruppo di Ricerca Geriatrica - news 2/2010.


94 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

LA RIABILITAZIONE DELLA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA

Marcella Pevere

Centro Servizi “Papa Albino Lucani”- ULSS 6, Altavilla Vicentina

Operare come riabilitatore con persone affette da demenza è un’esperienza professionale in grado di

suscitare numerosi interrogativi in chi la affronti con spirito riflessivo. In primo luogo sorgono domande

sul significato del termine “riabilitazione” e sul senso del proprio agire nel contesto geriatrico in generale

ed in quello, per così dire, “di frontiera” della persona affetta da deterioramento cognitivo in fase medio-grave.

L’inestricabile intreccio tra disabilità e comorbilità che spesso si presenta nel paziente anziano fragile

fa si che non sia proponibile un approccio riabilitativo basato su un modello di cura delle malattie da un

lato e della disabilità dall’altro; la riabilitazione, anche se rivolta prevalentemente all’aspetto motorio-funzionale,

non può che assumere un significato più ampio che tenga conto delle molte dimensioni dell’individuo

che ci è di fronte: una persona che “gli anni, le esperienze, i compensi, i meccanismi di coping

hanno reso un sopravvissuto unico” 1 . Nel paziente geriatrico la riabilitazione deve saper cogliere la sfida

della complessità. Da un punto di vista epistemiologico questo significa tenere contemporaneamente presenti

i valori di due approcci a prima vista antitetici: quello scientifico e quello fenomenologico che attribuisce,

appunto, al “fenomeno persona” una dignità di realtà, da cogliere nella sua totalità ontologica, non

solo di apparenza cui soggiaciono i veri meccanismi di malattia.

Superato lo scoglio del primo quesito, ne restano poi altri legati all’agire quotidiano; mi soffermo in

questa sede su due che considero paradigmatici: il canale comunicativo-relazionale ed il setting.

L’attenzione genuina per l’altro, per la narrazione che egli fa della propria “storia di malattia” è l’atteggiamento

di partenza della relazione tra curante e curato secondo l’orientamento delle Medical Humanities

2, 3 , si tratta di un ascolto professionale, basato cioè non su di un generico sentimento di partecipazione

umana, ma su precise tecniche che possono essere apprese ed affinate con l’esperienza. Questo approccio

è particolarmente efficace nella relazione con la persona affetta da demenza (o in quella con i

suoi caregiver) anche quando il linguaggio del soggetto presenta dei deficit; il desiderio di essere ascoltati,

considerati, accettati e valorizzati come persone, in particolare nei momenti in cui ci sentiamo vulnerabili

ed in difficoltà, è un sentimento comune a tutti, ed è a maggior ragione un bisogno forte per il paziente

con demenza, tanto più quando fatica a comunicare. L’operatore che empaticamente si sforza di comprendere

e sa facilitare la comunicazione dei vissuti che urgono dentro, ma che a causa della malattia si fanno

sempre più difficili da trasmettere, saprà dunque guadagnarsi la fiducia e la collaborazione del proprio

paziente: una conquista importante per garantire il successo del percorso riabilitativo.

Caratteristica fondamentale della relazione, si è detto, è l’empatia dell’operatore sanitario, un atteggiamento

che il fisioterapista può sviluppare non solo attraverso il linguaggio verbale, ma anche a partire dal

tono del proprio corpo,in relazione al tono del corpo del paziente durante il trattamento. Si tratta di un livello

comunicativo più primigenio rispetto a quello verbale, ma ugualmente intenso e fruttuoso, soprattutto

nei casi in cui il linguaggio più evoluto sia definitivamente compromesso 4 .

Infine una notazione sul setting più appropriato da scegliere per la riabilitazione del paziente affetto

da deterioramento cognitivo: la palestra, come la conosciamo e come ancora molto spesso è organizzata

nelle strutture residenziali, non sempre si rivela il contesto più comprensibile per il paziente: sono necessari

fantasia e spirito di adattamento del fisioterapista che deve ricercare contesti, strumenti e proposte di

esercizio a misura del proprio paziente.

Sulla base di quanto finora esposto possiamo dire che riabilitare una persona affetta da demenza è un

compito indubbiamente complesso, da vivere come una sfida per spiriti audaci alla ricerca di forti emozioni.

BIBLIOGRAFIA

1 Bellelli G, Tesio L,Trabucchi M. La riabilitazione nell’anziano: obiettivi e confini di una medicina difficile. In “Riabilitare l’anziano”,

Carrocci ed., 2009.

2 Zannini L. Medical humanities e medicina narrativa. Cortina ed., 2008.

3 Bert G. Medicina narrativa. Storie e parole nella relazione di cura. Il Pensiero Scientifico ed., 2007.

4 Gori G. “Lo sguardo e l’evento:apprendere dall’osservazione. Psicogeriatria 2009; II:32-6.


RELAZIONI 95

MALATI DA GIOVANI: CONTINUITÀ E DISCONTINUITÀ DELLE PERSONE E

DELLE LORO MALATTIE. I DISTURBI DI PERSONALITÀ

Luigi Ferrannini

Direttore Dipartimento Salute Mentale – ASL 3 Genovese

Una giovane donna mi aveva chiesto di incontrarla per discutere la possibilità di intraprendere una psicoterapia

per lei stessa.“Fortunatamente” dissi, “esistono nuove ed efficaci forme di terapia che possono aiutarla

-specificamente orientate sul suo tipo di problema”.La risposta fu: “Oh, e di quale tipo di problema si

tratta?”Realizzando di aver deviato in un’area di potenziale pericolo d’entità ignota,tentai di schivarlo. “Il nome

non è tanto importante quanto invece lo è il fatto che esistono alcune buone idee su come lavorarci.”

“Ma si tratta di una diagnosi?” insistette lei. “Mi sono sempre chiesta se queste difficoltà che continuo ad

avere hanno un nome.”“Vengono chiamati disturbo borderline” dissi spontaneamente, “ma il trattamento è

chiamato...”Il suo volto si gelò alla parola. “Oh, no,” disse, “so che cosa vuol dire borderline -esasperante, esigente-.

Ricordo le feste a cui il mio ex-marito ed i suoi colleghi scherzavano sui loro pazienti borderline, su

come sono terribili ed impossibili. Se è questo ciò che lei pensa che io abbia, non c’è da stupirsi su come

non sia mai riuscita a cavare nulla dalla terapia”. Raccolse le sue cose e si preparò a lasciare lo studio”.

Questa citazione, presa integralmente dall’Introduzione di C.Christian Beels al libro di J.G.Gunderson e

P.D.Hoffman “ Disturbo di personalità Borderline -Una guida per professionisti e familiari” 2 , ci è parsa fortemente

rappresentativa ed evocativa della realtà umana e clinica dell’incontro tra paziente con disturbo di

personalità borderline -che è diventato il caso paradigmatico nella complessa e non sempre chiara articolazione

dei Disturbi di Asse II- e terapeuta:vissuti di paura, di disperazione e di stigma, da un lato, e difficoltà di

comunicare diagnosi e di dare informazioni e ragionevoli attese sulla efficacia delle cure, dall’altro.

Spesso anche gli operatori più capaci hanno difficoltà ad “entrare” nel vissuto del paziente, e per altre ragioni

dei suoi famigliari, complesso e semplice al tempo stesso: “. Pensavo al significato

di questa parola, a che cosa volesse dire veramente, come quando si disturba la quiete o la televisione è disturbata.

O quando ci si sente disturbati da un libro o da un film o dalla foresta vergine che brucia o dalle calotte

polari che si ritirano. O dalla guerra in Iraq. Era uno di quei momenti in cui ti sembra di non aver mai sentito

una certa parola e non riesci a credere che abbia proprio quel significato e cominci a riflettere su come

ci si è arrivati. È come il ritocco di una campana, cristallino e puro, disturbato! disturbato! disturbato!, sentivo

il suono vero della parola, così ho detto, come se me ne fossi appena accorto: ” 1 .

Utilizzando quindi il Disturbo borderline di personalità come esempio clinico -in quanto molte delle considerazioni

valgono anche per il cd Disturbo Antisociale di Personalità, che troviamo non infrequentemente

negli anziani- ricordiamo che per molti anni la psicopatologia borderline ha trovato difficile collocazione

nosografica, al limite fra l’area delle nevrosi e delle psicosi. Solo con la pubblicazione del DSM - III edizione

e successive, la patologia borderline è stata inquadrata tra i Disturbi di Personalità. Tuttavia,il Disturbo

Borderline di Personalità rimane una delle più complesse e controverse entità nosologiche nell’ambito

della psichiatria, anche per la varietà sintomatologica che lo caratterizza. Sebbene rimanga controversa

l’ampiezza dei soggetti psichiatrici che devono essere classificati come borderline, vi è un accordo generale

sul fatto che il 15-20% mediamente dei pazienti incontrati nella pratica clinica facciano parte di questa

categoria. Gli studi indicano che il quadro clinico si manifesta durante l’adolescenza e che la maggior

parte dei soggetti con DBP presenta, in età adulta, una sintomatologia clinica costante. Si tratta inoltre di

un disturbo a sviluppo lifetime, che si ritrova quindi anche nell’area psicogeriatrica, sommando i tratti specifici

di personalità alle evoluzioni prodotte dal tempo e dalla storia della persona, nonché dalla messa in

atto di meccanismi di difesa propri della vecchiaia.

In un recente studio del nostro gruppo (Di Napoli et al., 2009) abbiamo visto come l’esordio del disturbo

è avvenuto in adolescenza: la maggior parte dei pazienti (oltre l’80%) per cui è stata richiesta una prima

valutazione psicologica aveva infatti un’età compresa tra gli 11 e i 15 anni e manifestava problemi comportamentali,

ma anche che nel 20% dei casi la diagnosi è stata formulata sotto i 10 anni di età del giovanissimo

paziente.


96 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

L’analisi delle caratteristiche socio-ambientali è stata indirizzata su alcuni elementi distintivi che ricorrono

nel determinismo della psicopatologia del Disturbo Borderline di Personalità quali la patologia familiare,

le competenze ed i comportamenti di accadimento, l’integrità del nucleo, ma soprattutto l’atmosfera

familiare, che è risultata spesso correlata con una grave compromissione della qualità delle relazioni primarie.

L’atmosfera familiare risulta fredda, instabile e disturbante, ed i bisogni del figlio vengono gestiti

con scarsa capacità empatica da genitori immaturi e autocentranti. L’incapacità di prendersi cura dell’altro,

l’egocentrismo e l’irresponsabilità sono,infatti,aspetti che depongono a favore di quella trascuratezza emotiva,

che contraddistingue l’ambiente familiare del paziente con Disturbo Borderline.

Da quanto emerso si può ipotizzare che possibili fattori predittivi per lo sviluppo del Disturbo Borderline

in età adulta siano una rilevante disfunzionalità delle relazioni familiari e l’individuazione in età evolutiva

di disarmonie emotivo-comportamentali: presenta inoltre un’alta multifattorialità degli elementi di rischio

(condizione neuro-biologica predisponente per discontrollo degli impulsi e disfunzionamento cognitivo,

alta familiarità, storia di maltrattamenti e di abusi di vario tipo. Prodotto quindi dell’intreccio tra fattori

genetici (familiarità, vulnerabilità, deficit) e fattori traumatici precoci, rappresenta un paradigma delle

correlazioni tra mente e cervello, ipotizzando anche l’esistenza di endofenotipi psicologici, quali il fallimento

della mentalizzazione e la sensibilità al rifiuto, come marker genetico. Tale fallimento si manifesta attraverso

stabile instabilità, senso di vuoto,incapacità a controllare il tempo e ad interiorizzare le esperienze,

stato di allarme ed attesa del trauma, con restrizione campo di attenzione (“c’è sempre una vespa nella

stanza”, per usare la metafora di A.Correale), caducità e sradicamento. L’alta diffusione di questo disturbo

fa anche pensare a fattori socio-culturali favorenti, come l’incremento della scissionalità (dissonanza

sociale, famiglie scismatiche, influsso dei media) e la diminuzione degli assetti coesivi e riparatori (declino

dell’istituzioni consolidanti, scomparsa di figure educative sostitutive, anomia sociale), come strapotenza

del mondo esterno su quello interno.

Questo quadro assume particolari caratteristiche nella terza età, dove per molteplici fattori assistiamo

ad un rinforzo dei tratti di personalità e comportamentali, ben descritto anche in altri campi delle relazioni

e della creatività -arte, musica, letteratura, teatro- come “stile tardo” 3 .

A fronte quindi dell’incidenza dei disturbi di personalità nella popolazione generale ed in particolare

in alcune fasce di età (adolescenti e giovani adulti ed anziani) i servizi psicogeriatrici si trovano di fronte

a nuovi e complessi problemi: appropriatezza diagnostica e terapeutica, definizione di percorsi assistenziali

integrati, trattamento nelle varie fasi della patologia, interventi riabilitativi e trattamenti in strutture residenziali.

Ereditarietà, caratteristiche temperamentali e personologiche, eventi, ambiente, modalità di attaccamento

e percezione delle risposte sociali rappresentano tutti elementi da considerare nella costruzione

di un programma terapeutico-assistenziale.

Altro fattore specifico che complica le possibilità d’intervento riguarda l’aspetto di comorbilità di disturbi

di personalità con altre patologie in Asse I, talvolta misconosciute o “nascoste” dalle alterazioni comportamentali

sintomatiche della malattia di fondo, come i Disturbi dello spettro dell’umore ed i quadri più

o meno conclamati di deficit cognitivo, dal MCI alle Demenze.

Si tratta quindi di cogliere gli elementi di continuità e discontinuità nella storia delle persone e delle

loro malattie -che spesso costituiscono come nel caso dei Disturbi di Personalità elemento strutturante di

entrambe-, collegandoli ai fattori cronologici e di contesto, in definitiva allo “stile tardo” di ciascuno, terapeuti

compresi.

BIBLIOGRAFIA

1 Cameron P. Un giorno questo dolore ti sarà utile, Adelphi Edizioni, Milano, 2007.

Di Napoli E, Cannizzaro R, Lertora V, Ferrannini L, Casari EF. Famiglia e qualità della vita nei pazienti con Disturbo Borderline di

Personalità, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Vol. 76, 146-56.

2 Gunderson JD e Hoffman PD.Disturbo di Personalità Borderline – Una guida per professionisti e familiari”, Springer-Verlag Italia

Ed., Milano, 2010.

3 Said EW. Sullo stile tardo, il Saggiatore, Milano, 2009.


RELAZIONI 97

LA SOFFERENZA DEL PAZIENTE NELLE RESIDENZE

Melania Cappuccio

Fondazione I.P.S. “Card Gusmini” ONLUS Vertova (Bg)

“Date al dolore la parola: il dolore che non parla

sussurra al cuore affranto e gli dice di spezzarsi…”

Macbeth IV,3 W.Shakespeare

Il dolore è uno dei problemi più frequenti nella persona anziana, possiamo definirlo una delle principali

malattie che si incontrano quotidianamente nelle RSA. Spesso sottostimato e sottovalutato rappresenta

una condizione di disagio che si riflette negativamente sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza. La

stima è che oltre il 25% dei pazienti istituzionalizzati abbia un dolore persistente che, secondo l’OMS, potrebbe

essere alleviato con successo, L’International Association for the Study of Pain - IASP, ne ha fornito

una ben nota definizione, descrivendolo come “un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata

ad attuale o potenziale danno d’organo”.

La vecchiaia non aumenta la tolleranza al dolore né diminuisce la sensibilità al dolore: gli studi hanno

evidenziato che i circuiti del sistema nervoso coinvolti nei processi nocicettivi non si modificano con l’invecchiamento.

L’intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l’età. Nella persona

anziana il dolore, poco o inadeguatamente curato, è in grado di generare una serie di complicazioni che influiscono

sulla qualità della vita.

In quest’ottica si comprende come sia fondamentale, nella persona anziana, la valutazione del sintomo

dolore, definito giustamente il “quinto sintomo vitale”. Tuttavia in considerazione della complessità,

non solo della problematica dolore e della malattia che lo determina, ma soprattutto del paziente geriatrico

e del contesto in cui vive, non si può prescindere da un’analisi profonda della sofferenza e da una valutazione

multidimensionale geriatrica, unico strumento che tiene conto in modo globale del paziente e della

sua disabilità.

Diversi studi epidemiologici hanno messo in evidenza che una percentuale tra il 25 ed il 50% delle

persone anziane non istituzionalizzate presenta una sintomatologia dolorosa; i dati relativi ai malati residenti

in RSA mostrano una frequenza più elevata, il sintomo viene rilevato tra il 45 e l’80% delle persone ricoverate

in relazione all’età, al tipo di popolazione studiata ed al setting. Tra le patologie più frequentemente

segnalate vi sono le patologie osteoarticolari (in più dell’80%) seguite dalle neoplasie in fase avanzata (fino

al 60%) e dalle neuropatie periferiche, in particolare la post-erpetica. Il dolore post-erpetico aumenta progressivamente

con l’età arrivando fino al 40% nelle persone ultrasettantenni. Inoltre il numero di persone

anziane terminali ricoverate in RSA è andato sempre più aumentando in questi ultimi anni con notevoli ripercussioni

di gestione terapeutica del dolore neoplastico, inteso come “dolore globale”, poiché coinvolge

la componente somatica, psicologica e relazionale del paziente.

Il dato certo è che la sintomatologia dolorosa aumenta con l’età per una maggiore incidenza di patologie

croniche che determinano dolore persistente come appunto le patologie muscolo-scheletriche

(crampi muscolari, malattia delle gambe senza riposo) e tra il 27-83% dei pazienti istituzionalizzati hanno

dolore con riduzione delle ADL.

Il dolore di origine muscolo-scheletrica (45-80 %) comprende il dolore osseo per osteoporosi con

microfratture vertebrali (fratture da fragilità), il dolore articolare e periarticolare, il miofasciale e neurogeno.

Segue il dolore jatrogeno definendo come tale quello dovuto ad un corretto od inadeguato intervento

diagnostico e/o di cura (post-chirurgico, manovre invasive-endoscopiche, biopsie, epidurale, radioterapia

interventiva) farmaci che causano danno ad organi e tessuti (corticosteroidi, fans, chemioterapici),

mobilizzazione, medicazione lesioni da decubito ed ustioni.

Un campo di approfondimento è rappresentato dalla iatrogenesi passiva ovvero l’intervento medico

mancato o inadeguato come appunto non fornire una efficace terapia analgesica.


98 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

La percentuale di persone affette da demenza è elevata in RSA e molto più elevata rispetto al territorio,

tra il 40 ed il 78%. Considerato che il sintomo riferito dai pazienti è spesso ancora il metodo più usato

per misurare il dolore, diventa intuitivo come la difficoltà delle persone con decadimento cognitivo a riconoscere

e riferire un’esperienza rischia di generare una valutazione superficiale e con sottostima del loro

problema clinico. Inoltre accade frequentemente che in questi pazienti il dolore ed il disagio si manifesti

in modo atipico, ad esempio con una esacerbazione dei disturbi comportamentali come l’agitazione, l’insonnia

l’inappetenza. Il dolore e le malattie croniche sono ugualmente presenti nei pazienti affetti da demenza,

anche se rimane un pensiero comune che la rilevazione del sintomo somatico e del dolore in particolare

sia un atto terapeutico di secondo livello in pazienti così fragili. La fase avanzata della demenza presenta

una crescente difficoltà fino all’impossibilità della capacità di comunicazione verbale; d’altra parte i

sintomi non cognitivi possono essere presenti fino al 50%, sono sintomi psicotici (allucinazioni e deliri), agitazione,

aggressività verbale e fisica, alterazioni del ritmo sonno-veglia. La loro comparsa o variazione in frequenza

e gravità possono rappresentare la manifestazione “ non verbale” di un disagio sottostante. Condizioni

quali la febbre, il dolore articolare,viscerale (stipsi,ritenzione urinaria), cardiaco (angina pectoris, infarto

miocardico), respiratorio, possono manifestarsi esclusivamente con disturbi del comportamento.

Esiste quindi una specificità del dolore nella demenza di elevata gravità: per il personale che ha

una limitata capacità d’identificazione del dolore che si manifesta con una variazione BPSD già presenti,

per la lunga durata del dolore prevalentemente persistente (contratture muscolari, osteo-articolare, piaghe

da decubito), non vi è l’ effetto placebo e ciò comporta l’uso di dosaggi maggiori (soprattutto nelle

lesioni frontali).

Senza dubbio il malato in RSA demente o no, quando è affetto da dolore o da una patologia somatica,

comunica il proprio disagio in modo “ indiretto” con ad esempio la rapida perdita della funzionalità residua,

con l’accentuazione dei disturbi del comportamento a volte con un delirium.

A tutto ciò bisogna aggiungere che l’invecchiamento è caratterizzato da modificazioni fisiologiche (diminuzione

dell’acqua totale, del plasma e dell’acqua extracellulare, aumento della massa grassa) che esitano

in un aumento dell’emivita dei farmaci liposolubili con importanti ripercussioni in ambito terapeutico

in soggetti con comorbilità.

Peraltro il dolore condiziona la comparsa di uno stato depressivo che a sua volta aumenta la sensazione

dolorosa in un’interazione bidirezionale autoalimentante che incide drammaticamente sulle sensazioni

dolorose e sulle ADL.

Nonostante sia stato ampiamente dimostrato che il dolore può essere alleviato farmacologicamente in

più del 90% dei casi, diverse ricerche della letteratura documentano come la terapia antalgica nella persona

anziana istituzionalizzata sia ancora troppo spesso inadeguata.

Le cause del sottotrattamento del dolore in RSA possono essere giustificate anche da aspetti organizzativi,

che per lo più dipendono da scarsa sensibilità clinico-culturale, inadeguata preparazione degli operatori

come il personale infermieristico per assessment, scarsa attenzione ai bisogni del malato come conseguenza

del lavoro routinario, minore ricorso alla terapia con gli oppioidi per eccessiva burocratizzazione

da parte dei medici. Sicuramente incide anche la minore capacità di comunicazione del disagio somatico

da parte del paziente.

Le conseguenze a lungo termine di una sottovalutazione e cura del dolore determinano, oltre alla notevole

sofferenza anche se non espressa del paziente, maggiori costi sanitari a causa dei ripetuti accessi agli

ospedali, del prolungamento dei tempi di ricovero e della progressione della disabilità fino alla completa

non autosufficienza.

In conclusione è necessario che nelle RSA si modifichi e si arricchisca la cultura assistenziale con lo sviluppo

di una sensibilità maggiore verso il dolore nell’anziano, attraverso la formazione del personale di

assistenza, la competenza geriatrica in senso algologico, l’introduzione di metodiche oggettive e validate

di scale di misurazione del dolore in ogni setting e per ultimo con l’applicazione di protocolli terapeutici

condivisi, efficaci e con ridotti e/o nulli effetti collaterali.

Questa opera culturale deve essere inserita in un contesto di valorizzazione della persona e in un approccio

olistico.


RELAZIONI 99

DOLORE DA ASCOLTARE O DA VEDERE: INTERPRETAZIONE SEMPRE

DIFFICILE NELL’ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO

Ermellina Zanetti

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia e Società Italiana di Gerontologia e Geriatria, Firenze

Introduzione

Il dolore è una condizione comune fra le persone anziane, molte infatti sono le condizioni associate a

dolore persistente che aumentano con l’età 1-3 . Dal 25 al 50% degli anziani cognitivamente integri che vivono

a casa prova dolore 4-6 e tra coloro che sono ricoverati in casa di riposo la prevalenza di dolore è del

40-80% 7-9 . Tra questi soggetti una percentuale rilevante, compresa tra il 50 e il 60%, è affetta da decadimento

cognitivo 10,11 , condizione in cui è documentato un maggior rischio di sottotrattamento del dolore, principalmente

per la difficoltà di valutarne la presenza 12,13 . In particolare il dolore cronico, che non si associa

a modificazioni fisiologiche, quali aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, della pressione arteriosa,

pallore e sudorazione profusa, che sono spesso indicatori di episodi di dolore acuto è a maggiore

rischio di essere sottostimato 14 .

Gli ospiti con deficit cognitivo hanno 1,5 probabilità in più di non ricevere un trattamento rispetto a

coloro che sono cognitivamente integri 15,16 . I soggetti con demenza sottoposti ad intervento chirurgico per

frattura di femore hanno ricevuto un terzo della quantità di analgesici oppioidi rispetto a coloro che non

avevano deficit cognitivo 16,17 .

La valutazione del dolore: presupposti

La semeiotica classica definisce il dolore come un sintomo, il più soggettivo tra i sintomi, il più influenzato

e, quindi, “sporcato”, ingigantito o ridotto da infinite variabili psichiche, personali, culturali, sociali,

ambientali. La valutazione della presenza ed intensità del dolore e del suo impatto sul singolo paziente

rappresenta la premessa indispensabile al trattamento ed è fortemente raccomandata18,19 .

La valutazione del dolore si basa su due attori principali: il paziente che riferisce ed il medico o l’infermiere

che ascolta ed interviene. Tutto procede per il meglio quando colui che prova dolore è in grado di

comunicarlo a colui che deve curare, ha competenza sufficiente per raccogliere la richiesta di aiuto. Cosa

succede quando uno dei due soggetti si indebolisce? In particolare, quando il paziente non è in grado di

ricordare un’esperienza, o di riferirla, o di concettualizzarla? Come si valuta la presenza e l’entità del dolore

nel paziente affetto da demenza? Nel paziente che non ha memoria il più soggettivo dei sintomi torna

ad essere un segno, inducendo medici, infermieri ed operatori ad individuare e cogliere i segni, che rappresentano

l’unico elemento di comunicazione del dolore nel paziente anziano affetto da demenza.

In letteratura sono state proposte scale di valutazione finalizzate alla valutazione della presenza ed

intensità del dolore nei soggetti affetti da decadimento cognitivo che dovrebbero essere comprese tra gli

strumenti a disposizione per la valutazione dei pazienti18-23 .

La gravità della compromissione cognitiva è determinante per la scelta della strategia e degli strumenti

di valutazione. Nella Tabella 1 è proposto uno degli strumenti di stadiazione della demenza maggiormente

utilizzati in ambito sia clinico sia di ricerca, la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), che permette di

stadiare la gravità della demenza in base alla compromissione cognitiva (mnesica soprattutto) e

funzionale24,25 . È stata dimostrata una buona correlazione fra il grado di CDR ed il punteggio di test

neurospicologici quali il Mini Mental State Examination, almeno nei soggetti con CDR 1-2-326 .

La valutazione del dolore nei soggetti con decadimento cognitivo lieve-moderato

È documentato che molti soggetti con decadimento cognitivo leggero-moderato (CDR 1-2) mantengono

l’abilità a riferire il dolore ed è quindi corretto dare loro la possibilità di riferirlo:il gold standard per la valutazione

del dolore, in questi soggetti, è “il riferito” del paziente27 . È importante considerare l’abilità della


100 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Tabella 1. La Clinical Dementia rating Scale (CDR) estesa.

Memoria Memoria

adeguata o

smemoratezza

occasionale

Orientamento Perfettamente

orientato

Giudizio

soluzione

problemi

NORMALE

CDR 0

Risolve bene i

problemi

giornalieri;

giudizio adeguato

rispetto al passato

Attività sociali Attività

indipendente e

livelli usuali ne

lavoro, acquisti,

pratiche

burocratiche

Casa e hobbies Vita domestica e

interessi

intellettuali

conservati

Cura personale Interamente

capace di curarsi

della propria

persona

CDR 4: DEMENZA MOLTO GRAVE

Lieve

smemoratezza

permanente;

parziale

rievocazione di

eventi

Perfettamente

orientato

Dubbia

compromissione

nella soluzione di

problemi,

analogie,

differenze

Solo dubbia

compromissione

nelle attività

descritte

Vita domestica e

interessi

intellettuali

lievemente

compromessi

Richiede

facilitazione

Perdita memoria

modesta per

eventi recenti;

interferenza

attività quotidiane

Alcune difficoltà

nel tempo;

possibile

disorientamento

topografico

Difficoltà

moderata;

esecuzione di

problemi

complessi;

giudizio sociale

adeguato

Incapace di

compiere

indipendentemente

le attività,

ad esclusione di

attività facili

Lieve ma sensibile

compromissione

della vita

domestica;

abbandono

hobbies ed

interessi

Richiede aiuto

per vestirsi,

igiene,

utilizzazione

effetti personali

Perdita memoria

severa: materiale

nuovo perso

rapidamente

Usualmente

disorientamento

temporale, spesso

spaziale

Difficoltà severa

esecuzione di

problemi

complessi;

giudizio sociale

compromesso

Nessuna pretesa

di attività

indipendente

fuori casa. In

grado di essere

portato fuori casa

Interessi ridotti,

non sostenuti, vita

domestica ridotta

a funzioni

semplici

Richiede molta

assistenza per

cura personale;

non incontinenza

urinaria

Perdita memoria

grave; rimangono

alcuni frammenti

Orientamento

solo personale

Incapace di dare

giudizi o di

risolvere

problemi

Nessuna pretesa

di attività

indipendente

fuori casa. Non in

grado di uscire

Nessuna

funzionalità fuori

dalla propria

camera

Richiede molta

assistenza per

cura personale;

incontinenza

urinaria

Il paziente presenta severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a

deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinale o vescicale.

CDR 5: DEMENZA TERMINALE

DEMENZA

DUBBIA

CDR 0.5

DEMENZA

LIEVE

CDR 1

DEMENZA

MODERATA

CDR 2

DEMENZA

GRAVE

CDR 3

Il paziente richiede assistenza totale perché completamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente.


RELAZIONI 101

persona a rispondere a domande semplici e dirette: se l’abilità è conservata vale la pena di tentare un approccio

verbale 28 rivolgendo al soggetto semplici domande che indaghino i seguenti aspetti 29 :

localizzazione del dolore;

severità/intensità del dolore;

che cosa aggrava il dolore;

che cosa allevia il dolore.

La valutazione può essere integrata dall’utilizzo di strumenti di valutazione di self-report (Tabella 2)

che misurano ciò che il soggetto riferisce (con particolare riferimento all’intensità) e consentono sia il

monitoraggio nel tempo, sia la valutazione dell’efficacia degli interventi terapeutici ed assistenziali. La somministrazione

di questi strumenti nel soggetto con decadimento cognitivo lieve-moderato e limitazione

dell’attenzione, richiede l’osservanza di alcune regole 27 :

1. evitare eccessive stimolazioni prima di cominciare la valutazione

2. eliminare i possibili disturbi ambientali

3. assicurare una buona illuminazione

4. disponibilità di grossi pennarelli e/o immagini

5. ripetere le istruzioni

6. utilizzare termini semplici

7. lasciare un adeguato tempo per rispondere

8. se necessario ripetere le domande utilizzando le stesse parole.

Tabella 2. Soggetti con decadimento cognitivo lieve moderato: strumenti di valutazione del dolore

VERBAL RATING SCALES

Verbal Descriptor Scale: Elenco predefinito di termini che descrivono diversi livelli di dolore, di solito sono incluse: nessun

dolore, lieve, moderato o grave dolore. Viene richiesto al soggetto di scegliere quale tra i termini proposti (solitamente

da 4 a 6) è quello che più si avvicina alla sua esperienza di dolore

Gracely, McGrath e Dubner R, 1978 44

Verbal Rating Scale (VRS): Elenco predefinito di 5 aggettivi che indicano intensità diverse di dolore (es.: angoscioso)

Gracely, McGrath e Dubner R, 1978 44

VISUAL RATING SCALES

Scala delle espressioni facciali: una serie di disegni (solitamente 8) raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano

le variazioni di gravità del dolore. Viene richiesto al soggetto di scegliere quale tra le espressioni facciali riportate

su un unico foglio più esprime la sensazione dolorosa provata

LeResche, 1982 45

McGill Pain Questionnaire (Short_Form): Viene richiesto al soggetto di indicare dove prova dolore mostrandogli la

sagoma disegnata del corpo umano e quindi di selezionare, da un elenco, le parole che descrivono il dolore.

Melzak, 1975 46

NUMERICAL RATING SCALES

Verbal Numerical Scale (VNS): “Se zero significa nessun dolore e 10 indica il peggiore dolore possibile, qual è il dolore

che prova ora?”

Gracely e Dubner, 1987 47

Visual Analogue Scale (VAS): è generalmente rappresentata con una linea orizzontale o verticale di 10 centimetri con o

senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro: un’estremità indica l’assenza di dolore, mentre l’altra rappresenta il

peggiore dolore immaginabile. Al soggetto viene chiesto di rappresentare con una linea il dolore provato, tenendo presente

che l’estremità sinistra rappresenta l’assenza di dolore e l’estremità destra il massimo dolore provato.

Scott e Huskisson, 1976 48


102 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

La valutazione del dolore nei soggetti con decadimento cognitivo grave

Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave (CDR 3-4), per i quali gli strumenti di valutazione di

self-report sono scarsamente applicabili30 , la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è

affidata all’osservazione degli operatori: spesso un’agitazione improvvisa od un comportamento insolito possono

rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente

difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore.

L’osservazione del paziente secondo le indicazioni dell’American Geriatric Society (AGS) dovrebbe focalizzarsi

sulle seguenti sei categorie di indicatori comportamentali31,32 :

1. espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura;

2. verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo;

3. movimenti corporei finalizzati all’assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo;

4. modificazioni delle relazioni interpersonali

5. modificazioni nelle abituali attività

6. modificazioni dello stato mentale.

Nei soggetti affetti da demenza rivestono particolare importanza le modificazioni delle relazioni

interpersonali, delle abituali attività e dello stato mentale che si verificano nel breve periodo (ore o qualche

giorno) che potrebbero essere indotte dalla presenza di dolore.

Gli indicatori comportamentali proposti dall’AGS costituiscono la base di molti strumenti di valutazione

del dolore definiti “osservazionali” svilupppati allo scopo di identificare la presenza di dolore e stimarne,

seppure indirettamente, la gravità e l’intensità.

Zwakhalen19 nella sua revisione analizza la letteratura dal 1988 al 2005 confrontando 12 scale osservazionali

valutate attraverso una serie di qualità psicometriche e criteri riguardanti la sensibilità e l’utilità clinica:

tipo di variabile e punteggio, origine delle variabili, numero di soggetti valutati per la validazione, validità,

omogeneità, affidabilità, applicabilità. La Doloplus233 , la Echelle Comportementale pour Personne

Agées (ECPA) 34 , la Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Comunicate (PACSLAC) 35

e la Pain Assessment IN Advaced Dementia (PAINAD) 36 sono gli strumenti che meglio rispondono alle qualità

ed ai criteri considerati. Nella revisione di Herr14 le scale di valutazione con maggiori qualità psicometriche

sono la DiScomfort in Dementia of the Alzheimer’s Tipe (DS-DAT) 37 e la Non comunicatove Patient’s

Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) 38 entrambe illustrate nella Tabella 3.

Confrontando i risultati delle due revisioni14,19 lo strumento più appropriato nella valutazione del dolore

nei soggetti con decadimento cognitivo severo risulta essere la Doloplus2.

La Doloplus2 deriva da una scala di valutazione del dolore utilizzata nei bambini ed è composta da 10

item suddivisi in 3 aree che rispettivamente indagano:

1. reazioni somatiche: lamento, protezione di parti del corpo, adozione di posture antalgiche, espressioni

di dolore, disturbi del sonno;

2. reazioni psicomotorie: comportamento del soggetto durante l’igiene e mentre indossa o toglie gli indumenti,

ridotta mobilità;

3. reazioni psicosociali: inusuale richiesta di attenzione o rifiuto di comunicare, ridotta socializzazione

e partecipazione ad attività, anomala reattività a stimoli esterni.

I punteggi attribuiti ad ogni item possono variare da 0 (assenza del comportameno che esprime dolore)

a 3 (massima espressione del comportamento che può associarsi a dolore) e la loro somma varia in un

range da 0 a 30.

Un punteggio totale uguale o maggiore di 5, indica la presenza di dolore.

Entrambi gli studi considerano Doloplus2 la scala che, pur presentando il rischio di falsi positivi, è stata

maggiormente sperimentata sul campo. La versione francese è stata testata su diverse popolazioni di

anziani con demenza ricoverati in casa di riposo, centri di riabilitazione e hospice in Francia e Svizzera14 .

I campioni di questi studi erano tutti compresi tra i 100 e i 500 partecipanti e l’età media era di 80 anni.

Lefebvre-Chapiro33 e Wary39 hanno inoltre compiuto studi che dimostrano la validità e l’affidabilità

test-retest, di intervalutazione e di consistenza interna della scala.

A sostegno della sua applicabilità, viene sottolineato anche il fatto che le istruzioni per l’assegnazione

del punteggio sono chiaramente descritte per ogni item.


RELAZIONI 103

Tabella 3. Strumenti di valutazione osservazionali per la valutazione del dolore nei soggetti con grave deficit cognitivo

Strumento

Doloplus2

Echelle

Comportementale

pour Personne

Agées (ECPA)

Pain Assessment

Checklist for

Seniors with

Limited Ability to

Comunicate

(PACSLAC)

Obiettivo

Misurare la

presenza e la

gravità del dolore

Misurare la

presenza di

comportamenti

riferibili a

sintomatologia

dolorosa

abitualmente e

durante un

intervento

assistenziale

Misurare la

presenza di

comportamenti

riferibili a

sintomatologia

dolorosa

Descrizione

10 item suddivisi in 3 aree che

rispettivamente indagano:

1. reazioni somatiche: lamento,

protezione di parti del corpo,

adozione di posture antalgiche,

espressioni di dolore, disturbi del

sonno;

2. reazioni psicomotorie:

comportamento del soggetto

durante l’igiene e mentre indossa

o toglie gli indumenti, ridotta

mobilità;

3. reazioni psicosociali: inusuale

richiesta di attenzione o rifiuto di

comunicare, ridotta socializzazione

e partecipazione ad attività,

anomala reattività a stimoli esterni

Lo strumento si compone di due parti:

1. osservazione di 4

comportamenti abituali

riferibili a sintomatologia dolorosa

(espressioni del viso, posizioni

spontanee del corpo, mobilità,

interazioni con altri);

2. osservazione di 4

comportamenti riferibili a

sintomatologia dolorosa

durante l’assistenza (ansia, reazioni

alla mobilizzazione, reazioni in

riposta a manipolazione di parti

del corpo, lamentele espresse

durante la cura.

Per ciascun comportamento sono

descritte 5 possibili espressioni di

progressiva gravità cui è attribuito un

punteggio da 0 a 5: (da 0=assenza del

comportamento; a 5= massima

intensità nell’espressione del

comportamento)

Checklist composta da 4 sottoscale

per complessivi 60 item

1. Espressioni facciali (13 item)

2. Movimenti del corpo-attività

(20 item)

3. Socialità-personalità-umore

(12 item)

4. Indicatori fisiologici-cambiamenti

nel comportamento alimentare,

riposo e sonno- vocalizzazioni

(15 item)

Punteggio

0-30

Per ogni item sono

descritti quattro

possibili indicatori. 1

che esclude la presenza

del dolore (punteggio

0) e 3 che confermano

la presenza e la gravità

del dolore (punteggio

da 1 a 3)

Un punteggio totale

uguale o maggiore di 5,

indica la presenza di

dolore

0-32

Non è individuato un

cut off e non è descritto

come interpretare il

punteggio

0-60

Ogni item prevede una

risposta dicotomica:

presente = 1 punto

assente = 0 punti

Non è individuato un

cut off e non è descritto

come interpretare il

punteggio

Istruzioni per

la compilazione

Opportuna la

compilazione multi

professionale

Ripetere la valutazione

2 volte al giorno

Registrare il punteggio

ottenuto ad ogni

valutazione

Omettere gli item non

appropriati

Gli autori

raccomandano un

approccio individuale

per definire un

punteggio alla baseline

PASLAC deve essere

somministrata più

volte per rilevare

eventuali cambiamenti,

anche conseguenti ai

trattamenti e agli

interventi implementati


104 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

Pain Assessment IN

Advaced Dementia

(PAINAD)

DiScomfort in

Dementia of the

Alzheimer’s Tipe

(DS-DAT)

Non comunicatove

Patient’s Pain

Assessment

Instrument

(NOPPAIN)

Misurare

presenza e gravità

del dolore

Misurare la

frequenza,

l’intensità e la

durata del

discomfort

Misurare la

presenza e

l’intensità del

dolore

Valuta la presenza di 5 comportamenti.

1. Respirazione

2. Vocalizzazioni negative

3. Espressioni facciali

4. Linguaggio del corpo

5. Consolabilità

Valuta 9 comportamenti ritenuti

espressione di discomfort:

1. respiro rumoroso

2. vocalizzazioni negative

3. espressione serena del viso

4. espressione del viso triste

5. espressione del viso spaventata

6. espressione corrucciata

7. corpo rilassato

8. corpo teso

9. irrequietezza

Si compone di 4 sezioni che

rispettivamente valutano:

1. Presenza di comportamenti che

esprimono dolore durante

interventi assistenziali (bagno,

trasferimenti, vestizione).

2. 6 indicatori (parole che esprimono

dolore, espressioni del viso, suoni

onomatopeici o lamenti,

massaggiare o proteggere parti del

corpo, irrequietezza, resistenzarifiuto).

Per ciascun indicatore è

richiesto al compilatore di stimare

da 0 a 6 l’intensità della

manifestazione dolorosa

3. possibili aree doloranti: viene

chiesto al compilatore di indicare

sul disegno della sagoma di un

corpo le possibili aree doloranti

4. intensità del dolore: viene chiesto

al compilatore di indicare su un

termometro l’intensità del più

elevato livello di dolore rilevato

durante l’assistenza.

Ogni comportamento

è descritto da 3 item

secondo una scala di

gravità crescente cui

corrisponde un

punteggio da 0 a 2:

0 = assenza del

comportamento che

esprime dolore,

1 = presenza

occasionale o di entità

moderata del

comportamento che

esprime dolore

2 = continua o grave

manifestazione del

comportamento che

esprime dolore.

Ad ogni

comportamento se

assente viene assegnato

punteggio 0, se presente

viene valutato per

Frequenza (durante 5

minuti di osservazione)

1 punto per ogni episodio

Intensità

Bassa (appena

percepibile) = 0

Alta (da moderata

a forte) =1

Durata

Inferiore a 1 minuto = 0

Maggiore di 1 minuto = 1

Punteggi totale 0-27:

a punteggio maggiore

corrisponde maggiore

discomfort.

Non è definita

l’interpretazione del

punteggio totale.

Il compilatore deve

effettuare almeno 5

minuti di assistenza

quotidiana all’ospite

osservando i

comportamenti che

suggeriscono dolore.

Ogni comportamento

e ciascun item che lo

descrive sono

ampiamente spieganti

nella legenda.

È necessario attendere

15 minuti prima di

iniziare ad osservare

un possibile evento di

discomfort

(es mobilizzazione).

L’osservazione deve

essere protratta per 5

minuti a riposo.

Richiede una

formazione specifica

prima di essere

utilizzato.

La compilazione è

affidata a chi fornisce

assistenza.

Valuta la presenza di

dolore sia a riposo sia

durante le attività.


RELAZIONI 105

Per quanto riguarda l’appropriatezza, Zwakhalen 19 nella sua revisione sostiene che l’utilizzo della scala

richieda una buona conoscenza del paziente: ciò la rende più adatta in contesti residenziali e di lungadegenza.

Inoltre la Doloplus2 non descrive il singolo episodio doloroso in uno specifico momento, ma riflette

il decorso del dolore in un periodo prolungato.

Altri punti di forza sono una buona sensibilità (minimo numero di falsi negativi) ed il fatto che la scala

sia accompagnata da istruzioni per l’uso, per evitare difficoltà di interpretazione di certi item, in particolare

quelli riguardanti le reazioni psicosociali 19 .

Herr 14 , infine, osserva che la scala copre le 6 categorie di “comportamenti dolorosi” previsti dalle linee

guida dell’American Geriatrics Society 31,32 .

Non esiste una forma validata in italiano e questo resta un limite importante alla sua applicazione nelle

nostre realtà assistenziali.

La Pain Assessment IN Advaced Dementia (PAINAD), che ha trovato anch’essa ampia considerazione nella

revisione di Zwakhalen, sebbene necessiti di validazione in un campione più ampio, è disponibile in lingua

italiana (in attesa della registrazione della traduzione) 40 .

La PAINAD è composta da 5 item:

1. respiro (indipendente dalla vocalizzazione)

2. vocalizzazione negativa (lamento, grido, pianto)

3. espressione facciale

4. linguaggio del corpo

5. consolabilità (reazione del soggetto all’intervento dell’operatore o del caregiver finalizzato a distrarre

o fornire rassicurazione con le parole ed il tocco).

Ogni item è valutato con una scala di gravità dove 0 corrisponde all’assenza di comportamento che

esprime dolore, 1 alla presenza occasionale o di entità moderata del comportamento che esprime dolore,

2 alla continua o grave manifestazione del comportamento che esprime dolore. Il range della scala va da

0 a 10 (sulla base di una scala da 0 a 2 per cinque comportamenti); a punteggio maggiore corrisponde più

grave dolore: da 0 (assenza di comportamenti che esprimono dolore) a 10 (presenza continua di comportamenti

che esprimono dolore).

Uno dei limiti più importanti degli strumenti di valutazione osservazionale risiede nella misurazione indiretta

dell’intensità del dolore: in assenza di autovalutazione la stima dell’intensità del dolore è ottenuta

attraverso la rilevazione della gravità o frequenza del comportamento, assumendo per vero che quel comportamento

sia espressione di dolore e non manifestazione del deficit cognitivo associato alla gravità della

demenza. Lo stesso problema è stato affrontato dai neonatologi, i cui studi li hanno indotti a considerare

negli strumenti di valutazione l’età gestazionale: l’intensità della risposta comportamentale (pianto, agitazione)

al dolore è, infatti maggiore nei neonati più maturi rispetto ai più giovani.Analogamente nei soggetti

affetti da demenza la gravità della malattia può modificare, attenuandola o esacerbandola, la manifestazione

del comportamento che esprime la sensazione dolorosa provata dal soggetto: ulteriori ricerche sono

necessarie, ma ciò suggerisce l’importanza di tener conto di questo possibile aspetto quando si utilizza

uno strumento di valutazione osservazionale 41 . È pertanto fondamentale la conoscenza del paziente, o

le informazioni fornite dai caregiver, per discriminare un disturbo del comportamento abitualmente manifestato

dal paziente da un disturbo con il quale il paziente comunica la presenza di dolore. Ad esempio un

episodio di agitazione psicomotoria può essere abituale espressione del deficit cognitivo o, se compare in

un soggetto solitamente tranquillo, una possibile modalità di risposta ad uno stimolo doloroso.

Per contro le limitazioni funzionali (causate dalla malattia e da altre condizioni cliniche concomitanti)

possono impedire alcune espressioni comportamentali del dolore. Per esempio, sebbene ci sia la presenza

di dolore lancinante, strofinare o proteggere una parte del corpo (comportamento ritenuto quale possibile

espressione di dolore dalle due scale descritte) potrebbe non essere possibile per la presenza di contratture

o immobilità 41 .

L’applicazione corretta degli strumenti di valutazione osservazionali richiede una formazione specifica,

che comprenda anche esercitazioni pratiche. Studi documentano che operatori formati riportano punteggi

più alti e verosimilmente più vicini al livello di dolore sperimentato dai loro pazienti rispetto ad operatori

non formati 42,43 .


106 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

BIBLIOGRAFIA

1 Ferrell BA, Herr K, Fine P, Epplin J, Casarett D, Katz P.The management of persistent pain in older persons. Journal of the American

GeriatricSociety. 2002; 50(6):1-20.

2 Davis MP, Srivastava M. Demographics, assessment and management of pain in the elderly. Drugs Aging. 2003; 20:23-57.

3 Opstelten W, Mauritz JW, de Wit NJ et al. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: Incidence and risk indicators using a general

practice research database. Fam Pract. 2002; 19:471-5.

4 Donald IP, Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people. Rheumatology. 2004; 43:1256-60.

5 Jakobosson U, Klevsgard R, Westergren A et al. Old people in pain: A comparative study. J Pain Symptom Manage. 2003; 26:625-36.

6 Zarit S, Griffiths P, Berg S. Pain preception of the oldest old: A longitudinal study. Gerontologist. 2004; 44:459-68.

7 Wagner AM, Goodwin M, Campbell B, Eskro S, French SA, Shepherd PA, Wade M. Pain prevalence and pain treatments for residents

in Oregon nursing homes. Geriatric Nursing. 1997, 18(6):268-72.

8 Proctor WR, Hirdes JP: Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Research and Management.The

Journal of the Canadian Pain Society. 2001; 6(3):119-25.

9 Blomvist K, Hallberg IR. Recognizing pain in older adults living in sheltered accommodation: the views of nurses and older

adults. International Journal of Nursing Studies. 2001; 38:305-31.

10 Mathews FE, Dening T: Prevalence of dementia in institutional care. Lancet. 2002, 360:225-6.

11 Wancata J, Benda N, Meise U, Windhaber J. Non-cognitive symptoms of dementia in nursing homes: frequency, course and consequences.

Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2003; 38:637-43.

12 Marzinski LR: The tragedy of dementia: clinically assessing pain in the confused non-verbal elderly. Journal of Gerontological Nursing.

1991; 17(6):25-8.

13 Sentagen EA, King SA: The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. Journal of the American

Geriatrics Society. 1993; 41(5):541-4.

14 Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for the assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review.

Journal of Pain and Sympton Management. 2006; 31(2):170-92.

15 Horgas AL, Tsai PF: Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. Nursing Research. 1998;

47(4):235-42.

16 Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive

impairment. J Am Geriatr Soc. 2005 Feb;53(2):319-26.

17 Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with a hip fracture.

J Pain Symptom Manage. 2000; 19:240-3.

18 Herr KA: Pain assessment in cognitively impaired older adults. American Journal of Nursing. 2002; 102(12):65-7.

19 Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Abu-Saad HH, Berger MPF. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural

pain assessment tools. B.M.C. Geriatrics [online] Jan 27 2006, 6(3).

20 Scherder EJ, Bouma A. Is decreased use of analgesics in Alzheimer disease due to a change in the affective component of pain?

Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997; 11:171-4.

21 Fisher-Morris M, Gellatly A. The experience and expression of pain in Alzheimer patients. Age Ageing. 1997; 26:497-500.

22 Frisoni GB, Fedi V, Geroldi C, Trabucchi M. Cognition and the perception of physical symptoms in the community-dwelling elderly.

Behav Med. 1999 Spring; 25 (1):5-12.

23 Feldt Karen S; Improving Assessment and Treatment of Pain in Cognitively Impaired Nursing Home Residents Annals of Long-

Term Care:Clinical Care and Aging 2000; 8[9]:36-42.

24 Heyman A, Wilkinson WE, Hurwitz BJ, Helms MJ, Haynes BA, Utley CM, Gwyther LP. Early-onset Alzheimer’s disease: clinical predictors

of institutionalization and death. Neurology. 1987; 37:980-4.

25 Hughes CP, Berg L, Danziger WL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiat. 1982; 140:566-72.

26 Feldman HH, Woodward M.. The staging and assessment of moderate to severe Alzheimer disease.Neurology. 2005; 65:S10-S17.

27 Wheeler Ms. Pain assessment and management in the patient with mild to moderate cognitive impairment: Home Healtcare

Nurse. 2006; Jun; 24(6):354-9.

28 Smith SD. Assessing pain in people with dementia 2: the nurse’s role. Nurs Times. 2007; Jul 24-30;103(30):26-7.

29 Lothian Palliative Care Guidelines Group Lothian Palliative Care Guidelines. 2004; NSH Lotian.

30 Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, Michel JP, Herrmann F, Giannakopoulos P, Gabriel G. Pain in severe

dementia: self-Assessment or observational scales? JAGS. 2006; 54:1040-5.

31 American Geriatric Society, panel on chronic pain in older persons: The management of chronic pain in older persons. AGS

panel on chronic pain in older persons. Journal of American Geriatrics Society. 1998; 46(5):635-51.


RELAZIONI 107

32 American Geriatric Society. The management of persistent pain in older person. Journal of the American Geriatrics Society.

2002; 6:s205-24.

33 Lefebvre-Chapiro S: The DOLOPLUS 2 scale - evaluating pain in the elderly. European Journal Of Palliative Care. 2001; 8:191-4.

34 Desson JF, Sellin-Peres D, Fauchie C;Morello R.ECPA: premiere echelle comportementale validee scientifiquement d’evaluation

de la douleur chez la personne agee non communicante. La Revue de Medecine Interne. 1999; 20:164s-164s.

35 Hadjistavropoulos T, Craig KD.A theoretical framework for understanding self-report and observational measures of pain: a

communications model. Behav Res Ther. 2002; May;40(5):551-70. Review.

36 Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia

(PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003 ; 4: 9-15.

37 Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, Houde S & Volicer L. Assessment of discomfort in advanced Alzheimer patients. Research in

Nursing and Health. 1992; 15:369-77.

38 Snow AL, Weber JB, O’Malley KJ, Cody M, Beck C, Bruera E, Ashton C, Kunik ME. NOPPAIN: A Nursing Assistant-Administered Pain

Assessment Instrument for Use in Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 17:240-6.

39 Wary B, collectief Doloplus. Doloplus-2, une échelle pour évaluer la douleur. Soins Gérontologie. 1999; 19:25-7.

40 Costardi D, Rozzini L, Costanzi C, Ghianda D, Franzoni S, Padovani A, Trabucchi M.The Italian version of the pain assessment in

advanced dementia (PAINAD) scale: Archives of gerontologist and geriatrics. 2007; 44:175-80.

41 Kaasalainen S. Pain Assessment in Older Adults With dementia: using behavioral observation methods in clinical practice. Journal

of Gerontological Nursing. 2007; Jun;33(6):6-10

42 Kaasalainen S, Crook J. A comparison of pain-assessment tools for use with elderly long-term-care residents. Can J Nurs Res.

2003; Dec;35(4):58-71.

43 Solomon PE, Prkachin KM, Farewell V. Enhancing sensitivity to facial expression of pain. Pain. 1997 Jul;71(3):279-84.

44 Gracely RH, McGrath P, Dubner R. Validity and sensitivity of ratio scales of sensory and affective verbal pain descriptors: manipulation

of affect by diazepam. Pain. 1978; 5:19-29.

45 LeResche L. Facial expression in pain: a study of candid photographs. J NonVerbal Behav 1982; 7:46-56.

46 Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-99.

47 Gracely RG, Dubner R. Reliability and validity of verbal descriptor scales of painfulness. Pain. 1987; 29:175-85.

48 Scott J, Huskisson E C. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2:175-84.


108 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

METODOLOGIE DELLE CURE ANTALGICHE IN RSA

Simone Franzoni

U.O. Medicina Istituto Clinico S.Anna e Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

La letteratura geriatrica propone diverse linee guida e consensus per la cura del dolore persistente nel

paziente anziano che di fatto sono poco diffuse, poco applicate e poco efficaci, nonostante forniscano numerosi

consigli pratici che vanno dall’identificazione del dolore fino alla gestione degli effetti collaterali degli

analgesici. Le informazioni riportate esprimono la diversità e specificità del metodo di cura del dolore

negli anziani rispetto ai giovani-adulti, partendo dai principi dell’algologia classica. La rilevazione incostante

del dolore e l’insufficiente uso di analgesici nei vari setting geriatrici, presente in tutto il mondo,confermano

la mancata applicazione delle linee guida e la loro lontananza dal “real world”.

Data la situazione, si propongono alcune riflessioni in merito a possibili adattamenti per rendere le

metodologie di cura del dolore persistente più applicabili e fruibili nei luoghi di cura degli anziani, in particolare

nelle RSA.

Se un medico-geriatra applica i dettami dell’algologia classica incontra delle difficoltà perché le procedure

diagnostiche fanno capo fondamentalmente al report percettivo del paziente. Qualsiasi criterio e strumento

di valutazione algologico si basa su specifiche caratteristiche del dolore riferito (fra gli oltre 140 modi

differenti per descrivere il dolore nella lingua italiana) che richiedono una descrizione analitica, estesa

al passato ed attendibile. Il geriatra raramente si trova di fronte un paziente anziano capace di rispondere

perfettamente ai questionari sul dolore sia per problemi mnesici che per interferenze timiche; inoltre, gli

indicatori indiretti di gravità del dolore, come la disabilità motoria, l’insonnia, l’iporessia spesso hanno potenziali

altre origini. Pertanto la misurazione del dolore con la Numeric Rating Scale (NRS, identificata come

la scala più adatta per misurare il dolore nei pazienti anziani competenti) richiede un’interpretazione

da parte dell’operatore. Il riferito del paziente competente (MMSE >12/30) rimane sempre il gold standard

della cura antalgica, ma la relazione dolore percepito – dolore riferito non può essere considerata lineare;

in geriatria il report del paziente, escluso le difficoltà di comprensione della scala che richiedono alcuni

giorni di warm-up, esprime un’intensità del dolore che deve essere sempre supportata dall’esame

obiettivo e dall’osservazione del comportamento. Non si somministra un oppioide ad un paziente anziano

che riferisce un NRS 8-10 al ginocchio e cammina tranquillamente per il corridoio, senza claudicatio. È lecito

pensare che sia corretto un comportamento terapeutico antalgico difforme dall’intensità riferita dal

paziente, quando il team di cura è convinto del significato aggiunto nascosto nel report del dolore.

Le linee guida auspicano una valutazione quotidiana del dolore in ogni setting geriatrico per ovviare al

fatto che a volte l’anziano, anche se in grado di comunicare, non riferisce il dolore. Si tratta di un approccio

che mal si concilia con la tipologia del dolore nell’anziano che pur essendo sostenuto da cause persistenti

ha comunque un andamento a poussez e pertanto richiede una modulazione dell’attenzione e quindi

della registrazione in base all’andamento clinico. Se si fa riferimento ad un setting residenziale l’ipotesi

di chiedere ogni giorno a tutti i pazienti se hanno dolore è uno spreco di energia, comporta una percezione

di lavoro inutile da parte degli operatori (non accettata dagli stessi, già sottoposti a ritmi di lavoro frenetici)

ed il rischio di misurare altri sintomi, soprattutto quelli ansioso-depressivi. In RSA sembra più adatta

la valutazione del dolore persistente come la ripetizione nel tempo di un evento acuto, cioè con un inizio

(riscontro della presenza di dolore) ed una fine (riduzione del dolore con la terapia antalgica). La valutazione

andrebbe effettuata solo se il dolore viene riferito spontaneamente dal paziente, oppure se si osserva

una variazione del comportamento/espressione fisica, compatibile con la presenza di dolore. La registrazione

del dolore dovrebbe proseguire fino a quando si è ottenuta una riduzione del dolore o dei suoi

segni indiretti del 50%, o, in termini più geriatrici, ha ripreso le precedenti abitudini comportamentali.

Se il paziente non è in grado di riferire il dolore (MMSE


RELAZIONI 109

gli operatori dediti all’assistenza di ogni turno. Per eliminare le differenze di interpretazione all’interno

del team è necessaria un’adeguata formazione che oltre alla parte teorica è sempre più basata sull’uso dei

videotape. La valutazione andrebbe effettuata ogni volta che si registrano equivalenti di dolore e portata

avanti fino a quando si sono ridotti i disturbi comportamentali e le relative espressioni fisiche (come un

evento acuto) o si è chiarita un’altra origine della sintomatologia. La scala, qualsiasi sia, non rappresenta il

solo strumento di valutazione del dolore perché è richiesta da parte del medico una diagnosi, o quantomeno

un’ipotesi diagnostica, a cui consegue una specifica terapia. La scelta dei farmaci analgesici è fortemente

condizionata non solo dall’intensità e tipo di dolore, ma anche della comorbilità (insufficienza renale, epatica

e respiratoria) e uso di sedativi (neurolettici, benzodiazepine).

Nell’insieme questi limiti rendono complesso e poco efficace lo sforzo dei singoli operatori nella cura

del dolore, come dimostrano i molti insuccessi, indipendenti da fattori geografici o culturali. Una possibile

soluzione è rappresentata dal superamento dello scollamento fra la rilevazione (infermieri e personale

di assistenza) e la cura antalgica (medico). La tendenza a non verificare l’efficacia della terapia analgesica

nel tempo (prescrizioni di analgesici che si prolungano sempre uguali per settimane o mesi) ne è testimonianza.

In tal senso si può ipotizzare un’unica scheda clinica, dove sono riportate tutte le fasi del processo

di cura: dalla gravità del sintomo iniziale alla gravità del sintomo finale. Si tratta di una scheda di rilevazione

(vedi allegato) che contemporaneamente riporta la sede, la misurazione del dolore, il suo cambiamento

giornaliero (secondo i turni), la cura antalgica utilizzata, la rescue-dose, gli eventuali effetti collaterali

degli antidolorifici e la variazione dell’uso di sedativi. La scheda viene compilata sia dal medico

(parte diagnostica e farmacologica) che dal personale infermieristico (parte clinico-comportamentale), ha

un andamento settimanale e consente una valutazione grafica dell’andamento del dolore. È previsto uno

spazio per eventuali note inerenti all’interpretazione dei punteggi delle scale.

Nel caso di dolore riferito l’intensità del dolore e le sue complicazioni sono la guida per la scelta della

terapia antalgica (non è necessario percorrere progressivamente gli step della scala del dolore OMS),

mentre per il dolore non detto (osservato) il parametro guida non può essere l’intensità perché non è dimostrata

una correlazione fra punteggio alla scala osservazionale ed entità della nocicezione. In questo caso

se si sospetta la presenza di dolore, fatta l’ipotesi diagnostica, è necessario un “analgesic trial”, ovvero un

protocollo terapeutico a step che partendo da un basso livello analgesico arrivi fino ad un livello massimo,

teoricamente sufficiente per un’analgesia nelle situazioni di dolore estremo. In tal modo è possibile portare

al massimo la probabilità che la mancata remissione dei disturbi comportamentali non sia dovuta ad

una insufficiente terapia antalgica, bensì a cause differenti (ad es. demenza). Nel caso di dolore non riferito

viene adottata, pertanto, l’interpretazione originale della scala OMS (I, II, III, IV step), partendo dal protocollo

per il dolore lieve, poi moderato, fino al dolore severo. La riduzione dei disturbi comportamentali

è la dimostrazione dell’efficacia della terapia antalgica ed a quel punto si ferma la progressione nella scala

analgesica dell’OMS. Trattandosi di variazioni di comportamento la decisione di passare da uno step a quello

successivo o di interrompere la terapia richiede tempi lunghi che in prima ipotesi si possono stabilire

in circa 1 settimana.È necessario un protocollo terapeutico prestabilito e concepito come una guide-path

con i vari warning per gli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici che sono la causa principale della sospensione

della terapia. Nei pazienti in RSA gli effetti collaterali degli oppioidi più significativi sono la sedazione,

il delirium, l’instabilità posturale/ cadute e la stipsi. La sedazione può essere evitata o limitata iniziando

con bassi dosaggi e dimezzando i neurolettici/benzodiazepine in corso. Il delirium si verifica soprattutto

all’inizio della terapia e si controlla con bassi dosaggi di aloperidolo e/o con shift verso un altro oppioide.

Le cadute, anch’esse prevalenti nei primi giorni, si prevengono con l’assistenza diretta del paziente

(evitare di aumentare i mezzi di contenzione). La stipsi è molto frequente e tende a permanere; in genere

si controlla con macrogol ed occasionalmente lassativi. Nel protocollo terapeutico gli oppioidi transdermici

dovrebbero essere limitati ai pazienti disfaici, in quanto si tratta di una titolazione. Una volta trovato

il dosaggio ottimale dell’analgesico si può passare al transdermico (buprenorfina e fentanil), secondo i criteri

di equianalgesia. Nel caso del dolore non riferito non è possibile eseguire la diagnosi di dolore neuropatico

secondo le attuali linee guida, in quanto basate su specifiche caratteristiche della sintomatologia. Se

in base alla storia clinica ed all’esame obiettivo il medico ha il sospetto che sia presente una componente

neuropatica può applicare lo specifico schema terapeutico.


110 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO


RELAZIONI 111

Un altro adattamento delle attuali linee guida della cura del dolore persistente nell’anziano riguarda la

formalizzazione del ruolo del caregiver nella raccolta della storia clinica e nella valutazione dell’efficacia

della terapia. A domicilio, ma anche nelle RSA il patrimonio anamnestico dei parenti è di grande utilità per

interpretare il dolore in quanto fornisce informazioni molto utili sulla soglia del dolore, le sedi più colpite,

i farmaci più efficaci, gli effetti collaterali più limitanti. Inoltre, esistono esperienze di collaborazione fra

parenti ed operatori sanitari nel monitoraggio dell’efficacia della cura antalgica. Le modalità di coinvolgimento

del caregiver nella cura del dolore risentono della sua relazione con il team di cura e l’istituzione

e dovrebbero essere normate in modo tale che il suo contributo rappresenti un plus delle procedure in atto

e non percepito come un sistema di controllo esterno.

Per ultimo, è auspicabile anche una revisione del ruolo delle amministrazioni delle RSA per contribuire

al miglioramento della cura del dolore. Se si considera il dolore persistente come un sintomo è lecito pensare

che si possa controllare, anche se non si è in grado di curare la malattia sottostante. Come si controlla la glicemia

non risolvendo le alterazione della secrezione/azione dell’insulina, altrettanto si può ipotizzare per il

dolore e l’artrosi che lo genera. Questa considerazione consente di definire il dolore come un outcome possibile

da raggiungere anche in situazioni cliniche di cronicità. Si potrebbe quindi identificare il controllo del

dolore dei pazienti istituzionalizzati come un obiettivo, al pari della riduzione della contenzione fisica, delle

piaghe da decubito e delle cadute. La condivisione da parte del team sanitario con la direzione amministrativa

delle RSA di questo “nuovo outcome” è potenzialmente utile al processo di cura del dolore. Lo spostamento

da una posizione di disinteresse verso la considerazione del controllo del dolore come mission della struttura

significa mettere a disposizione del team curante i mezzi formativi necessari per raggiungere e sostenere

nel tempo le professionalità necessarie per la cura del dolore. Non che si curi meglio il dolore perchè è un

“debito di risultato” del team sanitario a fornire all’amministrazione o all’ASL, ma il loro coinvolgimento è

una ulteriore garanzia per sostenere stabilmente l’adozione di un nuovo metodo di cura.

BIBLIOGRAFIA

1 American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons.

J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205-24.

2 American Pain Society. Guideline for the management on pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and juvenile chronic arthritis.

Clinical Practice Guideline No. 2 Glenview, IL: American Pain Society, 2002.

3 Benedetti F, Arduino C, Costa S, Vighetti S, Tarenzi L, Rainero I, Asteggiano G. Loss of expectation-related mechanisms in Alzheimer’s

disease makes analgesic therapies less effective. Pain 2006; 121:133-44.

4 Cipher DJ, Clifford PA, Roper KD. Behavioral manifestations of pain in the demented elderly. J Am Med Dir Assoc. 2006

Jul;7(6):355-65.

5 Hadjistavropoulos T, Marchildon GP, Fine PG, Herr K, Palley HA, Kaasalainen S, Béland F. Transforming Long-Term Care Pain Management

in North America: The Policy-Clinical Interface. Pain Medicine 2009, Vol.10, Number 3:506-20.

6 Hartikainen S, Mäntyselkä P, Louhivuori-Laako K, Enlund H, Sulkava R. Concomitant use of analgesics and psychotropics in

home-dwelling elderly people – Kuopio 75+ study. Br J Clin Pharmacol 2005; 60(3):306-10.

7 Horgas AL, Nichols AL, Schapson CA, Vietes K. Assessing pain in persons with dementia: relationships among the non-communicative

patient’s pain assessment instrument, self-report, and behavioral observations. Pain Manag Nurs. 2007 Jun;8(2):77-85.

8 International Association for the study of pain – IASP. .

Cognitive Impairment in Chronic Pain. Pain. Clinical Updates. Vol.XV, Issue

4 July 2007.

Leong IY, Nuo TH. Prevalence of pain in nursing home residents with different cognitive and communicative abilities.Clin J

Pain. 2007 Feb;23(2):119-27.

9 Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, Kress HG, Langford R, Likar R, Raffa RB, Sacerdote P. Opioids and the

Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with Focus on the

Six Clinically Most Often Used World Health Organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone,

Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Practice, 2008; Vol.8, Issue 4: 287-313.

10 Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE, Cross JT, Owens DK.per il Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American

College of Physicians. Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea, and Depression at the End

of Life: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;148:141-6.

11 Registered Nurses’ Association – Ontario (Canada). Assessment and Management of Pain. Nursing Best Practice Guidelines Program.

2007.

12 Weiner DK, Rudy TE. Attitudinal barriers to effective treatment of persistent pain in nursing home residents. J Am Geriatr Soc

2002; 50:2035-40.

13 Weiner DK. Office management of chronic pain in the elderly. The American Journal of Medicine 2007; 120:306-15.

14 Won A, Lapane KL, Vallow S, Schein J, Morris JN, Lipsitz LA. Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in

elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2004; 52:867-74.


112 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

I SENZA DIMORA NELLE AREE METROPOLITANE:

CHE C’ENTRA LA PSICOGERIATRIA?

Elvezio Pirfo

Direttore Dipartimento Salute Mentale G.Maccacaro ASL TO 2

Gli homeless, i senza dimora, sono coloro che per diverse cause hanno perduto l’abitazione, che non

sono in grado di mantenerla o che hanno rinunciato volontariamente ad essa. Si tratta di soggetti che vivono

una condizione di grave emarginazione: senza casa per periodi prolungati, oppure episodicamente nel

corso della propria vita; costretti a dormire per strada, nelle stazioni o in altri luoghi pubblici, o che occupano

abusivamente dei locali.

C’è chi vive lunghi periodi in centri di accoglienza d’emergenza (dormitori, parrocchie), chi si affida ai

Servizi Sociali istituzionali e vi compie, all’interno, percorsi di “riabilitazione”, chi si affida alle istituzioni unicamente

per sopravvivere, chi sceglie di non entrare in contatto neppure con le componenti assistenzialistiche

della società.

Le persone identificate con questa terminologia divengono degli INVISIBILI. Non potendo infatti essere

compresi dalla società, sono occultati dietro un nome che è indice, causa e soluzione morale della loro

condizione (Bonadonna F. 2001).

Si tratta fondamentalmente di un fenomeno urbano, un processo caratterizzato da quotidiane microfratture

che portano a vivere in situazioni di decomposizione e abbandono del sé, privano della capacità di controllare

lo spazio fisico, causano profonde rotture dei legami sociali.

In condizioni di vita come quelIe descritte,la salute della persona viene compromessa in maniera grave:

Per l’assenza d’igiene

Per gli ambienti ostili e poco puliti

Per l’impossibilità a nutrirsi ed a dormire in modo adeguato

Per la dipendenza da sostanze alcoliche e/o stupefacenti.

I senza dimora sono soggetti più facilmente a Malattie dell’apparato respiratorio, sia acute che croniche.

Stati carenziali, dovuti all’alimentazione scorretta. Problemi alla dentatura dovuti alla mancanza di igiene, a

carenze alimentari ed alle sostanze usate. Malattie psichiatriche, connesse per la maggior parte all’alcolismo

ed al disadattamento. Deprivazione di sonno causa d’irritabilità, deficit di attenzione, allucinazioni, paranoia.

Patologie legate all’alcolismo. Patologie legate alla tossicodipendenza. Parassitosi esterna ed interna.

Per questi motivi i senza dimora sono vecchi molto presto. Sono vecchi, senza essere anziani e ben prima

dei 65 anni, però sono sconosciuti al Sistema Sanitario Nazionale e di solito arrivano in condizioni disperate,

soccorsi da polizia e servizi di emergenza, necessitando di cure specialistiche di alto livello.

L’AIP deve fare una propria riflessione su questo mondo doloroso e di confine tra sanitario, sociale e

politico.


ABSTRACTS

10° CONGRESSO NAZIONALE


ABSTRACTS PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

UTILIZZO DEGLI ANTIDEPRESSIVI NEI PAZIENTI GERIATRICI IN UNA

LUNGODEGENZA; PRIMI RISULTATI DI UNO STUDIO RETROSPETTIVO

Alberani Maurizio

Struttura semplice Lungodegenza Ospedale Civile Lugo, ASL Ravenna.

SCOPO

Scopo di questo studio è valutare l’uso in una Lungodegenza dei farmaci antidepressivi nei pazienti

geriatrici, intendendo con questo termine i pazienti con età maggiore di 64 anni.

MATERIALI E METODI

Abbiamo valutato retrospettivamente le cartelle cliniche relative ai pazienti ricoverati presso la struttura

semplice di Lungodegenza dell’ospedale civile di Lugo negli anni 2007, 2008, 2009 e che avessero, al

momento del ricovero, più di 64 anni al fine di individuare quanti pazienti avessero assunto farmaci antidepressivi.

A tal fine abbiamo valutato: terapia prima del ricovero, terapia ospedaliera, terapia alla dimissione,

variazioni di dosaggio, variazioni di classe farmacologia, sospensione della terapia.

RISULTATI

Abbiamo individuato 733 pazienti; di questi 288 (39%) durante la degenza assunsero antidepressivi;

154 li assumevano già in precedenza (96 SSRI, 34 triciclici, 24 altri farmaci) (da ora identificati come gruppo

1), 134 pazienti iniziarono la terapia durante la degenza (da ora identificati come gruppo 2). La terapia

del gruppo 1 era iniziata da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 22 anni (valore mediano 5 anni e 3 mesi);

62 pazienti erano di sesso maschile, 92 femminile, la diagnosi che aveva portato all’uso degli antidepressivi

era sconosciuta a 45 pazienti, in 27 era stata posta diagnosi di depressione in età adulto-giovanile, in 31

casi la diagnosi era di depressione involutiva, nei restanti 51 casi si trattava di depressione reattiva. Nel

gruppo 2 i pazienti iniziarono la terapia in relazione sindrome depressiva reattiva al ricovero (36), neoplasia

(63), ictus (35), fra questi ultimi ictus dell’emisfero destro erano 19 e 16 sinistro; i farmaci più utilizzati

erano SSRI (113), triciclici (13), 15 altri farmaci (la somma è superiore a 134 perché 7 pazienti hanno cambiato

terapia per scarsa efficacia).

CONCLUSIONI

I dati raccolti, seppure preliminari e meritevoli di maggiore analisi, indicano che l’uso di antidepressivi,

negli anziani, è molto diffuso, almeno nella nostra esperienza. Non abbiamo indagato l’appropriatezza o meno

delle prescrizioni in questa fase perché abbiamo privilegiato un’analisi descrittiva del fenomeno. La classe

degli SSRI sembra avere ormai soppiantato quella dei triciclici; certamente la maggiore maneggevolezza,

la risposta terapeutica più rapida, la percezione che si ha nella popolazione di farmaci “per sentirsi meglio”

senza che ad essi sia associata la percezione di una vera e propria terapia psichiatrica hanno favorito questo.

Chi usa, invece, antidepressivi triciclici ha la percezione di utilizzare farmaci psichiatrici, più importanti

e significativi nel contesto di una vera e propria condizione di patologia. Ciò spiega anche la facilità con

la quale, nell’ambiente ospedaliero, vengono prescritti. Il rovescio della medaglia potrebbe essere (ciò sarà

fonte di ulteriore studio) una minore aderenza alla terapia in maniera continua, finendo per avere, come

succede con le benzodiazepine, un uso “al bisogno”, ossia quando il paziente ritiene di assumere i farmaci).

Significativamente in ambiente ospedaliero i farmaci sono stati prescritti senza una visita specialistica psichiatrica

nella quasi totalità dei casi (solo 8 pazienti ebbero una visita psichiatrica di consulenza) essendo

la prescrizione fatta principalmente dal medico del reparto. La domanda da porsi è se, in un contesto differente,

ci sarebbe stato bisogno di antidepressivi; dal momento che si tratta di pazienti cronici, che entrano

per patologie già conosciute, cosa è cambiato dall’ambiente domiciliare? Probabilmente ciò che cambia è

il contesto nel quale i pazienti vivono quel particolare periodi della loro malattia. Probabilmente creare

strutture di degenza più accoglienti, avere un rapporto meno impersonale con gli operatori, avere risposte

alle proprie domande ridurrebbe di gran lunga la necessità di ricorrere agli antidepressivi.


ABSTRACTS 115

CORRELATI COGNITIVI E NEUROPSICHIATRICI DEI DEFICIT FUNZIONALI

IN FASE LIEVE E PRECLINICA DI DEMENZA

Appollonio Ildebrando Marco, Isella Valeria, Mapelli Cristina, Ferri Francesca,

Traficante Debora, Ferrarese Carlo, Frattola Lodovico

Università di Milano Bicocca, Dipartimento di Neuroscienze, Clinica Neurologica,

Ospedale S. Gerardo, Monza

SCOPO

L’origine della compromissione dell’autonomia funzionale in pazienti anziani con decadimento cognitivo

lieve non è ancora del tutto definita: disabilità fisica, deficit neuropsicologici ed alterazioni affettivocomportamentali

sono tutti fattori potenzialmente in grado di interferire con lo svolgimento di compiti

strumentali e di base della vita quotidiana, ma il loro peso relativo e ruolo specifico non sono ancora stati

chiariti.

MATERIALI E METODI

Il presente report si riferisce ad uno studio di correlazione tra compromissione funzionale, misurata con

la scala di autonomia Functional Activities Questionnaire (FAQ), ed una serie di variabili cognitive ed affettivo-comportamentali,

in una casistica consecutiva di pazienti affetti da MCI o demenza lieve (definita da

un punteggio corretto al MMSE >18). Criterio d’esclusione era la presenza di significativi handicap motori

o sensoriali o di patologie internistiche disabilitanti. La FAQ si compone di 10 item concernenti diverse

attività quotidiane strumentali (dagli spostamenti fuori casa alla preparazione dei pasti, dalle incombenze

finanziarie agli hobby), per ciascuna delle quali il caregiver deve attribuire un punteggio da 0 a 3 in base

al grado di autonomia del paziente (a punteggio minore corrisponde maggiore indipendenza). Il parametro

considerato in fase d’analisi è stato il numero di funzioni che il paziente non era in grado di svolgere

in piena autonomia (alle quali, cioè, veniva attribuito un punteggio >0).

RISULTATI

Il campione di studio è risultato composto da 47 pazienti, 24 maschi e 23 femmine, con un’età media

di 73.1 anni +7.0, ed un punteggio medio corretto al MMSE di 25.1 +2.9. Il numero di FAQ compromesse

correlava significativamente, anche se debolmente, con il punteggio al MMSE (r di Pearson = -0.36, p=

0.013) e con quello al Neuropsychiatric Inventory (NPI) (r= 0.37, p= 0.010), mentre nessuna correlazione

significativa era rilevabile per i singoli test cognitivi (pur essendovi una lieve tendenza alla significatività

per il richiamo differito delle parole di Rey e la Frontal Assessment Battery). Dalla regressione lineare

eseguita inserendo come variabile dipendente il numero di funzioni compromesse alla scala d’autonomia,

e come variabili indipendenti lo score al MMSE e all’NPI emergeva che entrambi i punteggi predicevano

l’esito delle FAQ, in maniera indipendente ed equivalente (MMSE: beta standardizzato= -0.32, p= 0.019;

NPI: beta standardizzato= 0.34, p= 0.015), ma che il modello aveva comunque una scarsa capacità predittiva

(R2 = 0.24).

CONCLUSIONE

I presenti risultati suggeriscono che in fase iniziale di demenza (ed in assenza di rilevante disabilità somatica)

i deficit nello svolgimento delle attività quotidiane sono da mettere in relazione con le manifestazioni

sia cognitive che behavioural della malattia. Tuttavia, tale relazione appare piuttosto inconsistente,

perlomeno ove si utilizzi uno strumento come le FAQ per misurare l’indipendenza funzionale. Ulteriori

approfondimenti ed analisi potranno chiarire se una connessione più stretta emerga stratificando i pazienti

in base alla tipologia del decadimento cognitivo.


116 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

STATO PSICO-SOCIALE E PROGNOSI DEL MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

Ballini Elena 1 , Massello Enrico 1 , Caleri Veronica 2 , Mello Anna Maria 1 , Gullo Massimiliano 1 ,

Tonon Elisabetta 2 , Cantini Claudia 2 , Bencini Francesca 2 , Simoni David 1 , Cavallini Maria Chiara 1 ,

Boncinelli Marta 1 , Barboncini Caterina 1 , De Villa Eleonora 1 , Masotti Giulio 1 ,

Biagini Carlo Adriano 2 , Marchionni Niccolò 1

1 Unità Funzionale di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica,

Università degli Studi di Firenze e Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze

2 U.O. Geriatria, Azienda USL 3, Pistoia

E-mail: enrico.mossello@unifi.it

SCOPO DELLO STUDIO

Il Mild Cognitive Impairment (MCI) rappresenta una condizione di lieve declino cognitivo, senza caratteristiche

di franca patologia, di frequente riscontro in età avanzata. Tale condizione conferisce tuttavia un

aumentato rischio di sviluppare demenza; per questo motivo, nell’ultimo decennio, numerosi studi hanno

cercato di identificare marker clinici e strumentali di conversione a demenza. Lo scopo di questo studio è

valutare il ruolo della valutazione psicologico-comportamentale e dello stato sociale nel predire lo sviluppo

di demenza in un campione di anziani con MCI seguiti da due Unità Valutative Alzheimer (U.V.A.).

SOGGETTI E METODI

Nella presente analisi longitudinale retrospettiva sono stati inclusi soggetti con diagnosi di MCI (criteri

di Winblad et al., 2004), con almeno un follow-up tra 6 e 24 mesi. Di ciascun soggetto è stata effettuata

una valutazione neuropsicologica, funzionale globale (ADL, IADL), psicologico-comportamentale (Neuropsychiatric

Inventory-NPI), sociale, delle patologie associate (Cumulative Illness Rating Scale-CIRS) e della

terapia farmacologica. I dati sono stati analizzati mediante statistiche non parametriche.

RISULTATI

Il campione era composto da 209 soggetti con età mediana 78 anni, punteggio medio al MMSE 26 e punteggio

medio alla NPI 10. Il 32% dei soggetti aveva un deficit di memoria isolato (aMCI), il 31% un deficit di

memoria associato ad un altro deficit cognitivo lieve (mdMCI), il 37% presentava compromissione in aree

cognitive diverse dalla memoria (naMCI). I sintomi psicologici più frequenti erano ansia (50%), depressione

(49%), apatia (49%), irritabilità (36%); il 60% assumeva almeno uno psicofarmaco alla valutazione basale (il 41%

antidepressivi, il 23% benzodiazepine, il 5% antipsicotici). Il 28% dei soggetti viveva al proprio domicilio da

solo. Al follow-up (durata mediana 18 mesi) il 43% dei soggetti ha sviluppato una demenza (converter-C). I soggetti

C, rispetto ai non-converter (NC), avevano età più avanzata (C 79 vs. NC 76, p=0.019), mostravano più

spesso un profilo tipo mdMCI alla valutazione basale (C 39% vs. NC 25%, p=0.027), manifestavano più spesso

sintomi ansiosi (C 60% vs. NC 43%, p=0.015), erano più spesso in terapia psicofarmacologica (C 74% vs. NC

50%, p=0.001) e più spesso vivevano soli alla valutazione basale (C 60% vs. NC 40%, p=0.003). Non vi erano

differenze significative tra C e NC per MMSE, ADL, IADL e CIRS.In un modello di regressione logistica aggiustato

per età, stato civile, durata del follow-up, MMSE e terapia psicofarmacologica alla base, sono risultati indipendentemente

associati ad un maggior rischio di demenza il profilo di MCI (mdMCI OR 1.99 [1.02-3.86]),

la presenza di sintomi ansiosi (OR 1.88 [1.01-3.48]), il vivere da soli (OR 2.66 [1.10-6.42]. La combinazione

di sintomi ansiosi e solitudine abitativa alla valutazione basale (coesistenti nel 14% del campione) mostra una

specificità del 94% nell’identificare i C, con un valore predittivo positivo del 76%.

CONCLUSIONI

I dati relativi alla presente casistica di soggetti con MCI, rappresentativa della popolazione che afferisce

ai servizi specialistici di diagnosi e cura della demenza, identificano la presenza di sintomi ansiosi e la

condizione abitativa di solitudine come predittori indipendenti, accanto al profilo neuropsicologico, del rischio

di demenza.


ABSTRACTS 117

I TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI PER LE PATOLOGIE

PSICO-GERIATRICHE: IL PROGETTO “DOLL THERAPY”

APPLICATO NEL NUCLEO ALZHEIMER TEMPORANEO (N.A.T.)

Balzarotti Ferdinando 1 , Ponta Ilaria 1 , Saronni Elisa 1 , Sovera Elisa 2 , Tasso Irene 1 ,

Foderaro Giuseppe 1 , Torlasco Margherita 1

¹ Residenza Sanitaria “Leandro Lisino” – Tortona (AL)

² Centro Diurno San Carlo – Castelnuovo Scrivia (AL)

SCOPO

L’efficacia delle terapie non farmacologiche per la gestione del paziente affetto da malattia di Alzheimer

sta ottenendo ampio spazio nella letteratura scientifica. Il progetto “Doll Therapy” ha visto la realizzazione

ed il successivo utilizzo di bambole terapeutiche, studiate e create dando spazio all’immaginazione dei singoli

partecipanti, che hanno scelto autonomamente le caratteristiche della “doll” (genere, nome e caratteri

somatici). Scopo del progetto è stato quello di valutare gli effetti dell’oggetto bambola sui disturbi comportamentali

e lo stato emozionale di pazienti inseriti nel Nucleo Alzheimer Temporaneo (N.A.T.) della Residenza

Sanitaria “L. Lisino” di Tortona.

MATERIALI E METODI

Il progetto, che nella sua totalità ha avuto una durata di quattro mesi, è stato suddiviso in due fasi: laboratorio

di realizzazione manuale e laboratorio di attività interattiva. Durante la prima fase otto pazienti del

Nucleo Temporaneo Alzheimer hanno partecipato alla realizzazione delle bambole in collaborazione con

sei ragazzi disabili del Centro Diurno San Carlo di Castelnuovo Scrivia.L’incontro settimanale ha evidenziato

la reciproca interazione tra anziano/disabile, che si è mostrato efficace elemento di stimolazione cognitiva

e di socializzazione. Nella fase successiva le bambole sono state assegnate ad undici pazienti del Nucleo

Alzheimer Temporaneo che presentavano disturbi comportamentali e nello specifico wandering, affaccendamento

afinalistico, agitazione psico-motoria, apatia. È stato utilizzato uno strumento, la BEHAVE-

AD (Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale, Reisberg, Borenstein, Salob, 1987), con somministrazione

iniziale e finale, per osservare eventuali cambiamenti positivi nell’andamento delle manifestazioni

comportamentali aberranti. È stata inoltre creata una scheda osservativa per monitorare in itinere

gli investimenti relazionali possibili, parallelamente ad un’osservazione oggettiva dei pazienti inseriti

nel progetto terapeutico.

RISULTATI

All’interno di un’osservazione durata un mese, con una cadenza bisettimanale, si è notato dallo scarto dei

punteggi iniziali e finali della BEHAVE-AD,una seppur minima,ma significativa riduzione nella frequenza delle

manifestazioni comportamentali, che lascia ben sperare risultati maggiormente rilevanti in un’osservazione

più estesa nel tempo. Dalla realizzazione del grafico inerente l’osservazione diretta degli investimenti relazionali,

è inoltre riscontrabile un andamento in crescendo di alcune delle voci poste al centro dell’attenzione

(“la riconosce” = abilità mnestica, “le parla” = abilità relazionale, “l’accudisce” = abilità di coordinazione

motoria e di maternage, “contatto costante” = abilità attentive). Tale risultato potrebbe porre la premessa di

un’efficacia riabilitativa sulle componenti cognitive residue nel paziente affetto da malattia di Alzheimer.

CONCLUSIONE

La valenza terapeutica nell’utilizzo della “doll” con pazienti affetti da Alzheimer che presentano disturbi

comportamentali importanti assume significati simbolici, in relazione alle potenzialità regressive che

l’oggetto bambola determina.Lo studio ha evidenziato le potenzialità delle bambole nella gestione ed in alcuni

casi regressione dei disturbi comportamentali. Questo è importante per un’effettiva diminuzione del

carico farmacologico ed il conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti.


118 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

CONSAPEVOLEZZA DEL DEFICIT MNESICO E FUNZIONE COGNITIVA

IN PAZIENTI CON MCI AMNESTICO: STUDIO PROSPETTICO

Barbieri MariaPaola 1,2 , Mazzei Debora 1 , Dessi Barbara 1 , Arnaldi Dario 1 , Brugnolo Andrea 1 ,

Rizza Elisa 1 , Ferrara Michela 1 , Famà Francesco 1 , Nobili Flavio 1 , Palummeri Ernesto 2 ,

Rodriguez Guido 1

1 Neurofisiologia Clinica (DiNOG), Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino, Genova

2 S.C.AssistenzaGeriatrica (Dipartimento cure primarie e attività distrettuali, ASL 3 Genovese

SCOPO

Secondo alcuni dati epidemiologici, la consapevolezza del deficit di memoria in pazienti anziani potrebbe

essere un fattore di rischio per lo sviluppo di demenza, indipendentemente dalle prestazioni oggettivabili

per mezzo dei tests neuropsicologici. Tale costrutto è recentemente oggetto d’indagine de i dati disponibili

non consentono conclusioni definitive, perché altre esperienze hanno evidenziato addirittura il contrario,

cioè che sarebbe invece l’inconsapevolezza del deficit un fattore di rischio di futura conversione a demenza.

In questo studio prospettico stiamo cercando di verificare se la consapevolezza del deficit di memoria in pazienti

con MCI amnestico (aMCI) sia un indicatore dello sviluppo di demenza tipo Alzheimer (DAT).

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati 42 pazienti ambulatoriali consecutivi (24 donne, 18 uomini; età media: 73.5±7.5 anni),

inviati per la valutazione di un disturbo di memoria individuato dal paziente e/o dai familiari e/o dal medico

curante e che all’esame neuropsicologico avessero un deficit mnesico obiettivo (aMCI). Il deficit poteva essere

isolato (singolo-dominio) o associato a deficit in altre aree cognitive (multi-dominio),ma la demenza veniva

esclusa tramite il colloquio clinico e le scale formali delle ADL, IADL, CDR. Oltre ad un’estesa batteria standardizzata

di test cognitivi, ai pazienti veniva anche somministrato il questionario MAC-Q per la valutazione

della percezione soggettiva del deficit di memoria. I 42 pazienti venivano selezionati dopo aver escluso il deficit

cognitivo secondario a cause sistemiche, psichiatriche o a malattie neurologiche pregresse o in atto. Tutti

i pazienti eseguivano la Risonanza Magnetica (o la TC in caso di controindicazioni) e si iniziava il follow-up

clinico-neuropsicologico a cadenza semestrale. I farmaci sedativi venivano sospesi, mentre gli anti-depressivi

non triciclici erano consentiti. I fattori di comorbidità sistemica venivano adeguatamente trattati.

RISULTATI

In base al cut-off (25) del punteggio del MAC-Q sono stati identificati due gruppi di pazienti: 17

pazienti (9 donne; età media: 74.1±6.2) con scarsa consapevolezza del deficit (aMCI-) e 25 pazienti (15

donne; età media: 73.1±8.3) con consapevolezza del deficit (MCI+). I due gruppi risultavano non significativamente

diversi per MMSE (aMCI-: 28.1±1.6; aMCI+: 28.0±1.7), scolarità (aMCI-: 9.5±3.0; aMCI+: 9.5±4.6),

GDS-15 (aMCI-: 3.5±3.0; aMCI+: 2.8±2.6), test di memoria verbale episodica (richiamo immediato, aMCI-:

24.6±3.5; aMCI+: 24.0±7.7; richiamo differito, aMCI-: 1.9±2.1; aMCI+: 2.3±1.7;), così come a tutti gli altri test

cognitivi eseguiti. Al momento attuale,il follow-up clinico-neuropsicologico è di 13.06±5.7 mesi nel gruppo

aMCI- e di 16.0±6.7 mesi nel gruppo aMCI+. Si è avuto un drop-out per ciascun gruppo, mentre il follow-up

minimo è di 6 mesi. La percentuale di conversione a DAT è del 40.2% per anno nel gruppo aMCIe

del 21.9% per anno nel gruppo aMCI+ (p: non significativo). Infine, il punteggio al MAC-Q non risultava

correlato con il punteggio al test di memoria episodica.

CONCLUSIONE

La consapevolezza del deficit di memoria e del calo rispetto alle prestazioni in epoca giovanile, testate

dal MAC-Q, non sembra quindi essere un fattore di rischio né per un più severo deficit cognitivo né per

la conversione a DAT nei pazienti con aMCI. Al contrario, una leggera prevalenza di conversione a DAT si

notava nel gruppo senza consapevolezza del deficit, sebbene in maniera non statisticamente significativa.

Nel prosieguo del follow-up questo risultato potrà essere ulteriormente verificato, così come i dati di metabolismo

glucidico (FDG-PET) si stanno analizzando in un altro braccio dello studio.


ABSTRACTS 119

DEPRESSIONE ED INTEGRAZIONE DI VITAMINA D NELL’ANZIANO

Belvederi Murri Martino 1 , Buffa Angela 2 , Malavolta Nazzarena 2 , Marcaccio Maria Luisa 3 ,

Argnani Paola 3 , Trevisani Fausto 4 , Costanza Giovanna 5 , Boschi Maurizia 5 , Bagnoli Luigi 3 ,

Zocchi Donato 3 , Iovine Roberto 6 , Bologna Maria 7 , Corsino Maria Alessandra 5 ,

Zanetidou Stamatula 5 , Bertakis Klea 8

1 Istituto di Psichiatria “P. Ottonello”, Università degli Studi, Bologna

2 U.O. di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie

Nefrologiche, Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna

3 Dip. Cure Primarie, AUSL Bologna

4 Distretto Pianura Ovest, AUSL Bologna

5 Dip. Salute Mentale, AUSL Bologna

6 U.O.C Medicina Riabilitativa Nord, Dipartimento, Medico AUSL, Bologna

7 Dip. Salute Mentale, AUSL Reggio Emilia

8 Department of Family and Community Medicine, University of California, Davis, Sacramento, CA, USA

SCOPO

Gli anziani, soprattutto di sesso femminile, presentano un’alta incidenza di disturbi depressivi ed una

scarsa risposta ai farmaci antidepressivi. La stessa popolazione è a forte rischio di carenza di vitamina D. Questa

sostanza gioca un ruolo importante nell’ambito di numerosi apparati e sistemi, tra cui il sistema nervoso

centrale. Diversi studi hanno riscontrato un’associazione tra bassi livelli di vitamina D e maggiore sintomatologia

depressiva. La somministrazione di vitamina D -un composto a bassissima tossicità- è stata associata

ad un miglioramento del tono dell’umore, ma le evidenze a disposizione sono ancora ridotte specialmente

per quanto riguarda popolazioni di anziani. Uno studio pilota condotto dal nostro gruppo ha

mostrato un miglioramento statisticamente non significativo associato ad un basso dosaggio di vitamina D

(100’000 UI) rispetto ai controlli, ma lo studio era condotto su un ridotto numero di pazienti. Obiettivo del

presente studio è valutare se la somministrazione di 300’000 UI vitamina D in aggiunta alla terapia farmacologica

antidepressiva sia associata ad una maggiore efficacia rispetto alla monoterapia.

MATERIALI E METODI

Pazienti affetti da Depressione Maggiore di età maggiore di 65 anni sono stati reclutati attraverso il servizio

di Psichiatria di Consulenza dell’Università di Bologna. In aggiunta alla terapia antidepressiva i pazienti

hanno ricevuto una somministrazione orale di 300’000 UI di colecalciferolo. La severità della sintomatologia

depressiva è stata valutata mediante Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) alla baseline e dopo

4 settimane dalla somministrazione di vitamina D. I punteggi sono stati confrontati con quelli di pazienti

in lista d’attesa che ricevevano solo la terapia antidepressiva. Per le analisi statistiche sono stati adottati

Il test T di student ed il test ANOVA per misure ripetute.

RISULTATI

Lo studio ha visto il reclutamento di 39 pazienti (età media 72.9 ± 6.3, 48.7% donne), tutti in terapia con

antidepressivi SSRI, tre (7.7%) da un periodo maggiore di un anno. Il punteggio HDRS medio alla baseline

era 21.1±4.9 per i 24 casi e 21.4±2.4 per i 15 controlli (t=0.247; df=37; p=0.806). Dopo 4 settimane i casi

presentavano un miglioramento della sintomatologia diversamente dai controlli (19.1±6.0 vs.22.7±2.9;

t=2.155; p=0.038).Il test ANOVA per misure ripetute mostrava un effetto significativo del fattore tempoXgruppo

(F=7.247; p=0.011) e non del solo fattore tempo (F=0.365; p=0.549).I risultati suggerivano che la

terapia combinata con vitamina D fosse associata ad un miglioramento significativamente maggiore rispetto

al solo antidepressivo. Dal punto di vista clinico si sono osservati miglioramenti particolarmente a livello

di astenia, apatia ed alessitimia.

CONCLUSIONE

La somministrazione di alte dosi di colecalciferolo era associata a miglioramenti della sintomatologia depressiva

a breve termine maggiori rispetto alla sola terapia antidepressiva.Limitazione principali dello studio

sono la mancanza di randomizzazione e di placebo. Ulteriori studi di tipo RCT sarebbero necessari per

confermare un efficacia antidepressiva della vitamina D.


120 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

VECCHIO E SOLO: CONSIDERAZIONI SU DUE STORIE CLINICHE

Boccadamo Annadelia 1 , Matacchieri Bruno 1 , Scapati Francesco 2

1 Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura ASL TA, Taranto

2 Dipartimento Salute Mentale ASL TA, Taranto

Il diventare vecchi è un processo complesso alle cui manifestazioni individuali concorrono fattori diversi.

Si può, comunque affermare che questa fase della vita in generale sia caratterizzata da situazioni di

cambiamento che ogni anziano fronteggia in modo personale a seconda dei propri tratti temperamentali

e della sua storia.

M., 65 anni, giungeva al PS con il 118: lo avevano notato alcuni passanti mentre si aggirava in piena stagione

estiva e durante l’ora di punta su un ponte cittadino, talora sporgendosi dalla rete di protezione e creando,

quindi, una situazione di allarme tale da necessitare dell’intervento delle forze dell’ordine. Riferiva

idee di autonocumento e mostrava una lettera di commiato indirizzata ai familiari a conferma di ciò: accettava,

però, senza difficoltà il ricovero propostogli nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC). Nel

colloquio descriveva vissuti di solitudine ed abbandono conseguenti, a suo dire, all’allontanamento di qualche

giorno prima della moglie e di due figli da casa: egli non sapeva dove si trovassero né come contattarli

seppure solo telefonicamente.A suo dire questa decisione era derivata dall’ingratitudine e dalla stupidi

della consorte che lo aveva lasciato solo per rincorrere il sogno giovanile di vivere in una città del Nord

Italia.In anamnesi emergeva un unico episodio definito “di depressione” dal paziente stesso risalente a circa

20 anni prima su cui, tuttavia, egli non forniva molte informazioni. Durante la degenza, la situazione di

disperazione” descritta da M. non corrispondeva, però, ad un quadro timico flesso tanto che, nel corso

dei giorni, egli ammetteva di non avere avuto, veramente, alcuna intenzione reale “di farla finita” ma di avere

“inscenato” il tutto per convincere la moglie a tornare a casa. Nessuno, però, della sua famiglia, nonostante

a conoscenza del ricovero, era venuto in SPDC ad eccezione di un cognato. Interpellato, l’uomo descriveva

M. come “uno, rispetto alla propria famiglia, molto autoritario ed invadente che, a differenza della moglie

e dei figli, si riteneva sempre nel giusto in quanto dotato di maggiore intelligenza”.

Con diversa modalità e motivazione invece N., 67 anni, giungeva in SPDC per tentato suicidio: si era, infatti,

procurato tagli su entrambi i polsi e casualmente era stato trovato privo di sensi in casa da una delle

sue sorelle. In pensione da qualche anno era tornato al Sud, nel proprio paese di origine, separandosi dalla

moglie. Emergeva che il suo matrimonio, in crisi già da molti anni, aveva retto solo sul dovere di “un

buon padre” di restare accanto ai figli fino a quando non avessero raggiunto l’indipendenza economica. Nella

sua storia emergevano due precedenti episodi depressivi trattati farmacologicamente e poi risolti. I suoi

parenti lo descrivevano come “uno preciso, attento alle esigenze degli altri, rigoroso nel lavoro”. Il recente

pensionamento e la separazione con successivo cambiamento abitativo avevano però contribuito ad

accrescere la sua già difficile adattabilità alle situazioni nuove.

Le due storie descrivono diversi modi di dover affrontare la solitudine come diverso è stato il modus

vivendi di ognuno dei protagonisti: l’uno con tratti narcisistici di personalità, l’altro assimilabile al typus melancholicus.

Ambedue evidenziano però come il venire meno di riferimenti sociali ed affettivi condizioni

negativamente la qualità della loro vita. In quest’ottica potrebbe essere utile il considerare con sempre

maggiore attenzione la funzione protettiva e di sostegno svolta dalle reti sociali (quali, ad es., i gruppi di auto-mutuo-aiuto).

BIBLIOGRAFIA

1 Marangelli MG, Morazzoni L, Re E. Reti sociali naturali e disagio psichico. Centro Scientifico Editore, Torino 2007.

2 Toniolo E, Grossi A. Oltre lo stigma. Strategie di prevenzione in psichiatria. Centro Scientifico Editore, Torino 2006.


ABSTRACTS 121

LA PERDITA DELLA PROTENTIO IN UN ANZIANO MALATO DI CANCRO

Boccadamo Annadelia 1 , Matacchieri Bruno 1 , Scapati Francesco 2

1 Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura ASL TA, Taranto

2 Dipartimento Salute Mentale ASL TA, Taranto

La diagnosi di cancro pone, al di là delle numerose possibilità di cura e talora di guarigione, inevitabilmente

l’individuo di fronte alla paura della morte o, comunque, di non potere più essere lo stesso.

La perdita dell’integrità psichica, dell’autonomia e del ruolo sociale, sono alcuni aspetti che possono

accomunare il malato di cancro a colui che sta invecchiando,così come la crisi del potersi pro-gettare nel

futuro.

U. ha 70 anni quando viene ricoverato in oncologia per un K polmonare con piccole metastasi cerebrali:

è oppositivo e reattivo verbalmente, ed è a causa di ciò che viene richiesta una consulenza psichiatrica.

Il suo umore, a tratti francamente disforico, non sembra attribuibile ad un problema derivante dalle ripetizioni

cerebrali e, poiché in anamnesi emerge una diagnosi di depressione, ciò fa sì che U. sia automaticamente

considerato prima di tutto un paziente psichiatrico.

In verità, emerge che in passato egli, almeno in due momenti della sua vita, è ricorso ad uno specialista

psichiatra e che in tali circostanze ha necessitato di cure psicofarmacologiche non precisate: un primo

episodio si è verificato quando aveva circa 30 anni in occasione del trasferimento dalla sua città di origine,

l’ultimo all’età del pensionamento.

Negli anni a seguire, però, U. non ha più manifestato alcun sintomo fino al momento del ricovero in ambito

oncologico.

Al colloquio, in realtà, non si evince una flessione dell’umore che non sia ascrivibile al drammatico stato

di salute di cui egli è a conoscenza.

Per ciascuno di noi l’essere-nel-mondo comporta l’integrazione di passato,presente e futuro o, meglio,

in termini di vissuti temporali di “retentio, praesentatio e protentio”.

Il cancro pone l’uomo di fronte ad una crisi della protentio così come spesso accade nell’anziano: nel

caso di U., già in passato vulnerabile di fronte ai cambiamenti, la coesistenza di cancro, vecchiaia e tratti temperamentali

ha purtroppo reso ancora più drammatica la situazione,fino alla sua morte giunta dopo poche

settimane.

BIBLIOGRAFIA

1 Scapicchio PL. La depressione nell’anziano, Quaderni italiani di psichiatria 2008; XXVII: 1-8.

2 Stanghellini G. Psicopatologia del senso comune, Raffaello Cortina Editore, Milano 2006.

3 Giberti-Rossi. Manuale di psichiatria, Piccin Nuova Libraria, Padova 2005.


122 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

EFFICACIA DELLE CURE SUI DISTURBI COMPORTAMENTALI E SULLO

STRESS DEL CAREGIVER IN UNA UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER (UVA)

Boffelli Stefano 1,2 , Li Bassi Paola 1,2 , Barbisoni Piera 1,2 , Ferri Marco 1,2 , Sleiman Intissar 1,2 ,

Travaglini Nicola 1,2 , Giordano Alessandro 1,2 , Mattanza Chiara 1,2 , Piovani Laura 1,2 ,

Rozzini Renzo 1,2 , Trabucchi Marco 2

1 Dipartimento di Medicina Interna e Geriatria-Ospedale Poliambulanza, Brescia

2 Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

SCOPO

La malattia di Alzheimer (AD) è caratterizzata da disturbi cognitivi, ma anche da disturbi comportamentali

che rappresentano una fondamentale fonte di burden assistenziale ed un’importante causa di istituzionalizzazione.

Nelle UVA, poco è noto sulla frequenza e gravità dei disturbi del comportamento delle

persone affette da demenza che vi afferiscono e sull’efficacia del relativo trattamento farmacologico. Scopo

dello studio è di valutare i disturbi del comportamento in un gruppo di pazienti affetti da malattia di

Alzheimer afferenti ad una UVA e lo stress dei caregiver, sia prima che dopo l’inizio di un intervento psicofarmacologico.

MATERIALI E METODI

Sono state valutate le persone affette da malattia di Alzheimer afferenti all’Unità di Valutazione Alzheimer

del Dipartimento di Medicina e Geriatria (Ospedale Poliambulanza di Brescia). Tutti i pazienti sono stati sottoposti

ad una prima valutazione diagnostica clinica e ad accertamenti strumentali (TC encefalo, test neuropsicologici,

esami ematochimici). Ad ogni visita sono stati inoltre valutati: funzioni cognitive (MMSE), stato

funzionale (IADL e BADL, n. funzioni conservate), patologie concomitanti e terapia psicofarmacologica.

In aggiunta, ai familiari del gruppo di malati (n. 54) è stata somministrata la scala di valutazione dei disturbi

del comportamento (UCLA NPI; range 0-144) e gli item relativi allo stress dei caregiver (range 0-60). Infine,

sono stati considerati i farmaci sedativi prescritti. L’analisi statistica è stata effettuata con SPSS Rel. 17.0.

RISULTATI

I pazienti esaminati (38 femmine, 70.3%) presentavano un decadimento cognitivo di grado lieve-moderato

(MMSE 19.4+4.0), con moderata-severa compromissione nelle IADL (2.5+2.3 funzioni conservate) e lieve

compromissione nelle BADL (5.3+1.4 funzioni conservate). Il 54% delle persone era già in cura con farmaci

sedativi od antidepressivi al momento della diagnosi. I pazienti esaminati presentavano,inoltre, disturbi del comportamento

di grado lieve-moderato (UCLA NPI 17.4+11.7), con un punteggio più elevato nei malati in trattamento

psicofarmacologico (UCLA NPI 20.5+1.5 versus 09.6+9.8). Sebbene lo stress del campione totale di

caregiver esaminato fosse già di grado lieve (UCLA NPI Stress Score: 5.6+4.9), è stata rilevata una differenza

significativa tra i caregiver di malati in trattamento psicofarmacologico e quelli di malati non trattati. Infatti,

è stato riscontrato un livello di stress minore nei primi rispetto ai secondi (UCLA NPI Stress Score: 6.4+5.0 versus

3.6+4.3). Inoltre, il livello di stress dei caregiver era minore se il familiare era supportato dalla presenza

di un caregiver informale (badante). Al follow up a sei mesi, sia i disturbi comportamentali dei pazienti in

trattamento farmacologico che il livello di stress dei loro familiari si riducono significativamente.

CONCLUSIONI

Al follow up a sei mesi, si evidenzia una riduzione dei disturbi del comportamento nelle persone affette

da malattia di Alzheimer trattate farmacologicamente. Anche lo stress dei familiari si riduce nel tempo

sia grazie alla terapia sedativa che alla presenza di caregiver informali. Pertanto, l’Unità di Valutazione Alzheimer

dimostra di poter gestire il malato affetto da demenza in modo globale considerando, oltre agli aspetti

cognitivi e comportamentali, anche il benessere del caregiver e mantenendo così a lungo a domicilio la

persona affetta da demenza.


ABSTRACTS 123

L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO

PER L’ACCESSO AL PAZIENTE DEMENTE

Bonadiman Fabio

Psichiatra, consulente area psicogeriatrica “Opera Romani” – Nomi (TN)

Al didi buone pratiche quotidiane, l’intervento degli operatori all’interno delle RSA è spesso accompagnato

da sentimenti di impotenza e di pessimismo, per altro diversamente colti ed espressi; sentimenti

che -a fronte del gravissimo pregiudizio verbale e comunicativo di questi pazienti- ne influenzano il contatto

interpersonale e costringono ciascuno a organizzare emotivamente pensieri e attività.

La sensibilità a riconoscere ed a risolvere questo travaglio -che si correla naturalmente agli interrogativi

esistenziali e assistenziali dell’anziano decaduto- rappresenta uno snodo importante nella maturazione

professionale per esprimere poi una competenza, tecnica ed umana, aperta e meno mascherata da adattamenti

difensivi.

La gravosità del rapporto con il paziente demente (e che converge in tutta la sua problematicità nei compiti

assistenziali) non pone soltanto dei quesiti sanitari, che trovano risposte nelle disposizioni operative

e nelle linee guida; ma induce dei frequenti dilemmi relazionali che si amplificano per la mancanza di quei

riscontri comunicativi sui quali si regge e si misura anche l’identità professionale.

Di qui un doppio impegno psicologico per gli operatori: quello di confermarsi, spesso nell’equipe, nelle

proprie motivazioni al lavoro che, se insolute o fluttuanti, possono rimanere fattore di interferenza e di

burn-out; e quello di perfezionare lo stile empatico per accedere ad un mondo disordinato e caotico altrimenti

abbandonato per la sua incomprensione e frustrazione.

La consapevolezza e la rielaborazione delle questioni collegate a tali incombenze quotidiane rinsaldano

le identità professionali cosi provate da interlocutori passivi ed assenti; e predispongono a prassi operative

più autentiche e meno riferite a protocolli che eludono quell’indispensabile confronto umano dal

quale originano solidarietà e pietas.

Si sono così ripresi gli aspetti, le forme ed il destino di queste scadenze professionali che, attraverso una

minima introspezione, liberano la personalità da angosce nichilistiche ed agevolano il contatto con patologie

cosi disorganizzate e logoranti.


124 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

LA PALESTRA DELLA MENTE: UN PROGETTO DI RIATTIVAZIONE

COGNITIVA E DI SOCIALIZZAZIONE RIVOLTA A PERSONE AFFETTE

DA DEMENZA LIEVE E MODERATA

Boni Stefano 1 , Brunelli Simona 2 , Nanni Rachele 1

1 U.O. Geriatria, AUSL, Ravenna

2 Servizio Assistenza Anziani, AUSL, Ravenna

SCOPO

La Palestra della Mente è un centro che opera in collaborazione con il Consultorio Disturbi Cognitivi,

il cui scopo principale è quello di fornire trattamenti di riattivazione cognitiva rivolti a soggetti affetti

da demenza. La stimolazione cognitiva è un intervento specialistico di tipo non farmacologico, che può

essere somministrato in assenza,o in presenza,delle normali terapie cui vengono sottoposti i pazienti con

diagnosi di probabile malattia di Alzheimer.

Questo articolo vuole mostrare la proposta di uno studio osservazionale per valutare gli effetti di una

stimolazione cognitiva nel breve termine in una popolazione selezionata di soggetti affetti da probabile malattia

di Alzheimer ed in terapia con anticolinesterasici.

MATERIALI E METODI

I criteri diagnostici in base ai quali i soggetti sperimentali sono stati scelti sono i seguenti:

Diagnosi di probabile malattia di Alzheimer o malattia di Alzheimer con componente vascolare di livello

lieve-moderato(criteri NINDS):

– Mini Mental State Examination: 25-18

– Assenza di sintomi comportamentali indagati attraverso l’utilizzo della scala N.P.I (Neuropsychiatry

Inventoryof) che devono essere in tutti i seguenti punti della scala: deliriums, delusions (hallucinations),

aberrant (abnormal) motor behaviour, lack of inhibition (loss of normal inhibitions) non sopra

il punteggio di 2.

Clinicamente verranno raccolti a punteggio i seguenti dati clinici:

– INDICE VASCOLARE: 1: non lesioni, 2: leucoaraiosi, 3: lesioni della sostanza bianca, 4: lesioni compatibili

con fatto ischemico (no criteria for vascular dementia)

– DIAMETRO RADIALE DEL CORNO TEMPORALE.

Durante le sedute i pazienti sono coinvolti in attività specifiche, improntate allo stimolo delle residue

capacità, mnesiche, di orientamento, di linguaggio, di attenzione attraverso un protocollo di attività precisamente

definito. Gli incontri sono inoltre condotti da una psicologa esperta in modo tale da supportare

l’autostima, una buona immagine personale, favorire la socializzazione e la validazione emozionale.

Allo stesso tempo il progetto provvede interventi strutturati di formazione e supporto alle famiglie attraverso

incontri di natura psicoeducativa condotti dalla psicologa del servizio in collaborazione con le figure

professionali del geriatra, assistente sociale e legale.

L’efficacia del progetto viene monitorata attraverso l’adozione di strumenti testistici di natura cognitiva

e psicocomportamentale somministrati al tempo T0 (prima del trattamento), dopo la fine del trattamento

(T1), e a 1 anno dopo la prima somministrazione (T3).


ABSTRACTS 125

RISULTATI

Presentiamo di seguito i primi dati prodotti analizzando i primi 50 soggetti del campione e 15 soggetti

del gruppo di controllo così composti:

CONCLUSIONE

Media d.s. Media d.s.

Età 75,6 5,6 74 4,9

62-82

Istruzione

(in anni) 5,7 2,73-13 5,4 1,9

Genere 15 maschi (30%) 4 maschi (27%)

Frequenza (%) 35 femmine (70%) 11 femmine (73%)

Ad oggi, i dati relativi ai soggetti sperimentali evidenziano la stabilità del profilo cognitivo, con tendenza

al miglioramento, che risulta significativa per le prove di memoria di prosa. Una riduzione dei sintomi

psico-comportamentali, in particolare di agitazione ed irritabilità, ed un’attenuazione dello stress del caregiver,

rispetto al gruppo di controllo.

BIBLIOGRAFIA

1 Frisoni GB, Beltramello A, Weiss C, Geroldi C, Bianchetti A., Trabucchi M. Linear measures of atrophy in mild Alzheimer disease.

Am J Neuroradiol 1996; 17:913-23.

2 Ashburner J, Friston KJ. Voxel-based morphometry-the methods. NeuroImage 2000; 11:805-21.

3 Frisoni GB, Rossi R, Beltramello A. The radial width of the temporal horn in mild cognitive impairment. J Neuroimaging 2002;

12:1-4.

4 Farina, Fioravanti, Chiavari, Imbornone, Alberoni, Pomati, Pinardi, Pignatti, Mariani. Acta Neurologica Scandinavica. 2002; May,

105(5):365-71.


126 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO

EREDITARIETÀ E MALATTIA DI ALZHEIMER:

COME TRASFERIRE UN’INFORMAZIONE COMPRENSIBILE?

Bosco Massimiliano, Molino Ivana, Fasanaro Angiola Maria

U.V.A. - A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli

SCOPO

I familiari dei pazienti con malattia di Alzheimer (AD) domandano spesso quale sia la probabilità di sviluppare

essi stessi la malattia ed è dunque importante fornire un’informazione comprensibile. Obiettivo del

lavoro è stato sviluppare una strategia adeguata rivolta a coloro che non hanno specifiche competenze e

misurarne l’efficacia.

MATERIALI E METODI

Abbiamo esaminato le cartelle cliniche dei 453 pazienti AD diagnosticati (criteri NINCDS-ADRDA) e seguiti

nella nostra U.V.A. e trovato 435 late-onset (LO), ovvero il 96,02% del totale dei pazienti. Per quanto

riguarda l’early-onset (EO) esso è stato definito con un criterio restrittivo, ovvero come esordio di malattia

prima dei 60 anni. Con questo criterio il numero di pazienti EO è risultato di 18, ovvero il 3,9% del totale

dei pazienti. Nella forma LO la familiarità (un congiunto di primo grado affetto) era presente in 85 pazienti,

ovvero il 24,2% del gruppo LO. Nella forma EO, invece, la familiarità era presente in 14 pazienti, ovvero

nel 77,7% del gruppo EO. Solo in 2 pazienti, ovvero lo 0,4% del totale dei casi esaminati, era presente

una ricorrenza della malattia in più generazioni. I dati sono coerenti con la letteratura, ed è a partire da

questi che è stata sviluppata l’informazione i cui contenuti hanno riguardato: A) il rischio di sviluppare

una malattia di Alzheimer: in età LO (10% se nessun parente affetto, 20% se un parente di primo grado affetto,

30% se soggetto portatore di ApoE, 50% se un gemello monozigote affetto); B) Il rischio di sviluppare

la malattia se vi è ricorrenza in più generazioni, e C) il rischio associato alla presenza di altri markers. Tutti

i contenuti sono stati esemplificati in grafici e vignette.

RISULTATI

35 su 40 soggetti (livello educativo medio 8 anni), tutti partecipanti al counseling sulla malattia di Alzheimer,

hanno valutato, su un questionario multiplo, l’informazione fornita come “comprensibile e chiara”.

CONCLUSIONE

La malattia di Alzheimer è un disordine complesso ed è difficile informare sulle caratteristiche di ereditarietà.

Una strategia di comunicazione che partendo da dati “reali” schematizzi il rischio attraverso vignette

semplici è risultata efficace. Essa ha permesso di chiarire anche quando rivolgersi al test genetico, al

momento attuale opportuno solo per i familiari di pazienti EO in cui la diagnosi di malattia di Alzheimer

sia stata rigorosamente verificata.


ABSTRACTS 127

RUOLO DELL’UNITÀ DI VALUTAZIONE ALZHEIMER NELLA GESTIONE

DI UN CENTRO DIURNO

Bruno Patrizia 1 , Ariano Rosa 2 , Cicchetti Gelsomina 3 , Delfino Mario 4 , Massarelli Gianfranco 5 ,

Argenzio Filomena 6

1 Responsabile U.V.A., ASL NA2 Nord

2 Responsabile area socio-sanitaria Comune di Giugliano in Campania

3 Sociologa referente ambito ASL NA2

4 Assessore politiche sociali Comune di Giugliano in Campania

5 Responsabile Unità Operativa Assistenza Anziani distretto 37 ASL NA2 Nord

6 Direttore Sanitario distretto 37 ASL NA2 Nord

SCOPO

Definizione del ruolo dell’Unità di Valutazione Alzheimer, nel progetto di realizzazione di un centro

diurno per pazienti affetti da malattia di Alzheimer del comune di Giugliano in Campania.

MATERIALI E METODI

Il Comune di Giugliano in Campania vuole realizzare un centro diurno per malati di Alzheimer: l’incremento

demografico che fa registrare attualmente una popolazione di circa 113.000 abitanti, e la continua

collaborazione con l‘Azienda Sanitaria Locale, sono stati fattori determinanti per la scelta di una politica

sociale del Comune, rivolta ad investire risorse per ammalati di demenza. Il centro diurno si configura

come un servizio rivolto prevalentemente ad anziani sul territorio, con vario grado di non autosufficienza,

che per il loro declino funzionale e cognitivo esprimono bisogni non sufficientemente gestibili a domicilio,

ma non ancora tali da richiedere un ricovero stabile in struttura socio-sanitaria, che in tal modo viene

pertanto ritardato od addirittura evitato. Il Centro Diurno è quindi una risorsa significativa per il mantenimento

della qualità di vita dell’anziano, ponendosi come risorsa intermedia tra il disagio legato all’istituzionalizzazione

e la serenità che può mantenere conservando il proprio domicilio.

Tale servizio è parte della rete socio-sanitaria di servizi per gli anziani. L’integrazione socio-sanitaria

presuppone un approccio unitario alla persona ed ai suoi bisogni, attraverso un’azione coordinata ed integrata

dei Comuni a livello di ambito e della Azienda Sanitaria Locale. L’Unità di Valutazione Integrata

(U.V.I.) è lo strumento operativo che garantisce l’integrazione dei servizi socio-assistenziali, socio-sanitari

e riabilitativi. In questo senso, rappresenta l’unica modalità di attivazione della rete dei servizi.

RISULTATI

In questo progetto l’Azienda Sanitaria Locale del territorio, individuata nelle Unità di Valutazione Alzheimer,

ha compiti decisionali nell’accesso dei pazienti nel centro diurno proponendoli all’Unità di Valutazione

Integrata (UVI) ed elaborando in essa, con l’integrazione delle varie figure professionali, gli obiettivi di cura

e di verifica dell’andamento del progetto personalizzato di assistenza. L’UVI si qualifica come lo strumento per

la valutazione multidimensionale e multidisciplinare di situazioni di bisogno socio-sanitario complesso, e per

la predisposizione e proposta all’utente del progetto assistenziale e di un piano terapeutico.L’obiettivo generale

della U.V.I. consiste nell’individuare e garantire l’attuazione della migliore soluzione possibile per la persona

riconosciuta in stato di bisogno sociosanitario, che incontri il gradimento della stessa e ne rispetti la libertà

di scelta. Gli obiettivi specifici promuovono azioni atte a valorizzare al meglio le risorse territoriali, attuando

idonee forme di coinvolgimento e di partecipazione, ottimizzano la spesa socio-sanitaria.

CONCLUSIONE

Il Centro UVA del territorio competente, acquisisce in questo progetto, altre funzioni rispetto a quelle

primarie di centro prescrittore stabilite nel 2000 dal Ministero della Salute, all