Le fratture della clavicola - Fondazione Internazionale Menarini

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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di evidenza In quasi tutte le fratture del terzo medio della clavicola acute, senza spostamento dei capi di frattura, è consigliabile un trattamento non-chirurgico Nelle fratture del terzo medio della clavicola acute il trattamento con un bendaggio a triangolo è preferibile al “bendaggio ad otto”, in quanto è meglio tollerato ed è associato ad outcome simili Fratture del terzo medio della clavicola con spostamento dei capi di frattura possono essere sottoposte a terapia non chirurgica, anche se va presa in considerazione l’opzione chirurgica con fissazione della frattura con una piastra Nelle fratture distali di clavicola è consigliabile un trattamento non chirurgico, dal momento che, indipendentemente dall’ottenimento o meno di un’unione dei capi ossei, gli outcome sono gli stessi cadono spesso a terra, a volte schiacciati anche dal peso di altri giocatori. I pazienti con una frattura di clavicola presentano tipicamente l’arto interessato addotto vicino al corpo, e spesso supportano l’arto con la mano dell’arto controlaterale. Questa posizione allevia il dolore in quanto limita la trazione esercitata dall’arto sull’osso fratturato. L’esame obiettivo può evidenziare ecchimosi, edema, dolore locale alla palpazione, crepitii alla palpazione al di sopra della clavicola. La lesione ossea può essere visibile all’ispezione, o può essere localizzata con la palpazione. Anche se l’incidenza di complicanze è bassa, il medico deve condurre una valutazione neuro-vascolare e polmonare. Le fratture con spostamento posteriore dei capi di frattura possono infatti causare lesioni a livello dei vasi succlavi, del plesso brachiale e degli apici del polmone. In tutti i casi in cui si sospetta una frattura di clavicola il paziente va sottoposto ad un esame radiografico. La maggior parte delle fratture è visibile ad una radiografia standard in proiezione antero-posteriore; una proiezione antero-posteriore con tilt cefalico di 45° minimizza la sovrapposizione delle coste e della scapola, e consente una migliore valutazione degli spostamenti dei capi di frattura in direzione anteriore o posteriore 9 (Figura 1). Esami di imaging più sofisticati, come la tomografia computerizzata, sono indicati solo in rari casi di fratture prossimali o distali, ed hanno lo scopo di determinare la gravità dell’interessamento intra-articolare. Fratture del terzo medio della clavicola La diagnosi di frattura del terzo medio della clavicola è relativamente semplice, e viene in genere condotta in base ai dati anamnestici, dell’esame obiettivo e dell’esame radiografico (Figura 2). Il segmento mediale dell’osso 24 - giugno 2008 - Minuti B 12 Referenza bibliografica B 10,11 B 12,13,15 B 25,26 A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml fratturato viene tirato verso l’alto dal muscolo sternocleidomastoideo. Il peso del braccio tira invece il segmento laterale verso il basso, agendo attraverso il legamento coraco-clavicolare; a questo movimento si oppone l’azione del muscolo trapezio. I muscoli grande pettorale e gran dorsale tirano il segmento laterale in direzione infero-mediale, con conseguente accorciamento dell’osso fratturato. Gli obiettivi del trattamento sono di ripristinare la situazione anatomica normale, limitare il dolore, favorire un pronto ritorno del paziente alle attività normali o alla pratica sportiva. Quello non-chirurgico rimane l’approccio più frequente alle fratture del terzo medio della clavicola senza spostamento dei capi articolari. Il trattamento prevede l’immobilizzazione con un bendaggio “a triangolo” o con un semplice reggi-braccio, oppure con un bendaggio “ad otto”. Anche se il bendaggio ad otto viene ancora diffusamente utilizzato, numerosi studi hanno dimostrato tassi simili di unione dei capi di frattura ed un livello più elevato di soddisfazione nei confronti del trattamento quando i pazienti vengono trattati con un semplice bendaggio a triangolo. 10,11 Il bendaggio ad otto può infatti risultare più fastidioso. L’immobilizzazione consente un sollievo dal dolore e può essere interrotta dopo una-due settimane, oppure quando il dolore grave si risolve. Non appena il sollievo del dolore lo consente i pazienti possono iniziare movimenti passivi a pendolo, con progressione graduale, nell’arco di 4-8 settimane, verso movimenti attivi e verso movimenti di ampiezza sempre maggiore. Fratture del terzo medio della clavicola con spostamento dei capi articolari presentano tassi più elevati di mancata unione dei capi di frattura, ed un rischio più elevato di conseguenze a lungo termine. 12-14 Alcuni studi hanno dimostrato che la terapia chirurgica di queste lesioni ot-
Figura 1. Radiografia in proiezione antero-posteriore di una frattura del terzo medio di clavicola senza spostamento dei capi di frattura Figura 2. Radiografia di una frattura del terzo medio di clavicola con spostamento dei capi di frattura tiene, rispetto al trattamento non chirurgico, tassi più bassi di mancata unione dei capi di frattura ed un miglioramento degli outcome. 14-16 Pertanto, anche se il trattamento non chirurgico rappresenta una valida opzione terapeutica delle fratture del terzo medio della clavicola con spostamento dei capi articolari, nei pazienti con più fattori di rischio di mancata unione (in particolare in presenza di un significativo spostamento dei capi di frattura, o di un significativo accorciamento dell’osso) va presa in considerazione la terapia chirurgica (Tabella 1). 13,14,16-18 Le opzioni chirurgiche comprendono la riduzione con fissazione mediante l’applicazione di una piastra o, meno frequentemente, mediante fissazione intramidollare. La fissazione intramidollare prevede un’incisione chirurgica minore, ed è in grado di ripristinare sufficientemente l’integrità anatomica dell’osso. La metodica intramidollare consente anche di evitare le potenziali complicanze derivanti dalla pressione esercitata dalla piastra, nonché la necessità di un secondo intervento chirurgico. Esiste tuttavia un piccolo rischio che il sistema di fissazione possa migrare in un’area anatomicamente sensibile. L’applicazione di una piastra, superiore o anteriore, rimane pertanto per molti chirurghi l’opzione di scelta. Le complicanze delle fratture del terzo medio della clavicola sono rare, malgrado la prossimità anatomica delle strutture neuro-vascolari e degli apici del polmone, ma possono comunque comprendere pneumotorace e lesioni neuro-vascolari. Le sequele nel lungo periodo possono comprendere dolore a riposo o durante attività, riduzione di forza, parestesie, problemi di tipo estetico. 19 Il fattore di rischio evidenziabile all’esame radiografico più importante per la comparsa di sintomi e di sequele è rappresentato da uno spostamento dei capi di frattura di entità superiore allo spessore dell’osso. 20 Ritorno alle normali attività Le indicazioni riguardanti il ritorno alle normali attività di pazienti con fratture del terzo medio della clavicola dipendono sostanzialmente dall’età del paziente e dal rischio di nuovi traumi. Prima di riprendere l’attività sportiva un atleta dovrebbe presentare un’ampiezza di movimenti normale, una forza normale dei muscoli della spalla, evidenze cliniche e radiografiche di guarigione dell’osso, assenza di dolore alla palpazione. La partecipazione a sport non di contatto e il ritorno alle attività della vita di tutti i giorni possono avvenire 6 settimane dopo la lesione. Il ritorno a sport di contatto o con collisioni a livello della spalla va ritardato per 2-4 mesi, in modo tale da consentire una solida unione ossea dei capi di frattura. Se il paziente viene sottoposto ad un trattamento chirurgico alcuni medici consigliano l’asportazione dei mezzi di osteosintesi prima di riprendere l’attività sportiva. 21 Altri chirurghi non consigliano invece di attendere l’asportazione dei mezzi di sintesi, dal momento che quest’ultima può ritardare il ritorno all’attività sportiva. Fratture del terzo medio della clavicola in pazienti di età pediatrica Nei giovani adulti la causa più comune di lesioni del terzo medio della clavicola sono i traumi associati all’attività sportiva. L’età media dei pazienti con fratture della clavicola associate ad attività sportiva è di 21 anni. L’età media dei pazienti con fratture della clavicola non-neonatali è di 8 anni; l’88% di queste fratture riguarda il terzo medio dell’osso. 4,22 Grazie all’elevato potenziale rigenerativo periostale tipico dell’età pediatrica, quasi tutte le fratture del terzo medio della clavicola dei bambini vanno prontamente incontro a guarigione. I pazienti di età pediatrica sviluppano spesso un significativo callo osseo; il paziente ed i genitori vanno informati di come tale fenomeno faccia parte del normale processo di guarigione. Quest’ultima avviene in genere nell’arco di 4-6 settimane. In assenza di traumi il medico deve sospettare la presenza di condizioni come neoplasie maligne, rachitismo, osteogenesi imperfetta, maltrattamenti. 25 - giugno 2008 - Minuti
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