Appendicite
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APPENDICITE<br />
ANATOMIA CHIRURGICA DELL’APPENDICE 2<br />
PARETE: mucosa ( tonsilla addominale ), sottomucosa, muscolare, sierosa<br />
VASCOLARIZZAZIONE: a. appendicolare a. ileocolica a. mesenterica sup.<br />
v. appendicolare v. mesenterica sup.<br />
MESOAPPENDICE<br />
a. appendicolare<br />
v. appendicolare<br />
mar-05 1
INCIDENZA<br />
• 1- 2 casi/1000 ab./anno<br />
APPENDICITE<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
• Maggiore incidenza nella 2ª e 3ª decade<br />
• Minore frequenza nei maschi con età < 20 anni<br />
• Rara nei paesi con dieta ricca in fibre<br />
APPENDICITE ACUTA: “La più frequente emergenza chirurgica”<br />
• 1/5 Pazienti con età < 20 anni<br />
• 1/10 Pazienti con età > 20 anni<br />
Rara nei Paesi con dieta ricca in fibre<br />
mar-05 2
APPENDICITE<br />
ETIOPATOGENESI 1<br />
GERMI LUME APPENDICOLARE<br />
PARETE APPENDICOLARE<br />
GERMI:<br />
Aerobi<br />
(Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Streptococco faecalis)<br />
Anaerobi<br />
(Bacteroides fragilis, perfrigens)<br />
mar-05 3
COPROLITA<br />
35%<br />
APPENDICITE<br />
ETIOPATOGENESI 2<br />
CORPI ESTRANEI<br />
Parassti, Calcoli biliari 4%<br />
OSTRUZIONE<br />
CANALICOLARE<br />
IPERPLASIA TESSUTO<br />
LINFATICO 60%<br />
TUMORI 1%<br />
mar-05 4
APPENDICITE<br />
ETIOPATOGENESI 3<br />
OSTRUZIONE CANALICOLARE<br />
( Dieulafoy )<br />
CONTINUA PRODUZIONE DI MUCO<br />
DISTENSIONE DELL’APPENDICE<br />
AUMENTO DELLA PRESSIONE ENDOLUMINALE<br />
EDEMA<br />
VIRULENTAZIONE DELLA FLORA BATTERICA<br />
ULCERAZIONI DELLA MUCOSA<br />
mar-05 5
APPENDICITE<br />
ETIOPATOGENESI 4<br />
Ostacolato drenaggio linfatico<br />
APPENDICITE CATARRALE<br />
Ostruzione e trombosi venosa<br />
APPENDICITE SUPPURATIVA<br />
Minore apporto vascolare arterioso<br />
APPENDICITE GANGRENOSA<br />
PERFORAZIONE APPENDICE<br />
CONTAMINAZIONE CAVO PERITONEALE<br />
mar-05 6
FORMA CATARRALE<br />
FORMA SUPPURATIVA<br />
O FLEMMONOSA<br />
FORMA GANGRENOSA<br />
APPENDICITE<br />
ETIOPATOGENESI 5<br />
PERITONITE CIRCOSCRITTA<br />
O GENERALIZZATA<br />
Appendice tumefatta, iperemica, sierosa lucida,<br />
mucosa lievemente ulcerata, aumento follicoli<br />
linfatici iperplastici, infiltrato leucocitario<br />
Stasi e trombosi venosa, aumento edema ed<br />
ischemia, processo suppurativo ( escherichia,<br />
streptococchi ) appendice con pus, sierosa<br />
opalescente con essudato fibrinoso purulento,<br />
estensione del processo alla sierosa parietale<br />
riduzione apporto ematico, aumento dei focolai<br />
gangrenosi, aumento passaggio dei germi,<br />
virulentazione anaerobi (bacteroides fragilis),<br />
appendice ingrossata, molle, colore rosso vino,<br />
perforazione<br />
mar-05 7
APPENDICITE<br />
SINTOMATOLOGIA 1<br />
DOLORE<br />
• presente nel 60 – 70% dei casi<br />
• esordio improvviso<br />
• prima localizzazione in sede periombelicale o epigastrica<br />
• diventa sempre più continuo ed ingravescente<br />
• si accentua con il movimento<br />
FEBBRE<br />
• continua remittente, 38°<br />
NAUSEA E VOMITO<br />
ANORESSIA<br />
TURBE DELL’ALVO<br />
• ileo dinamico<br />
• scariche diarroiche<br />
mar-05 8
DOLORE<br />
Localizzazione:<br />
APPENDICITE<br />
SINTOMATOLOGIA 2<br />
• Fianco destro o<br />
regione inguinale appendice retrocecale<br />
• Ipogastrio<br />
(con turbe della minzione e sintomi rettali) appendice pelvica<br />
• Ipocondrio dx appendice alta<br />
mar-05 9
APPENDICITE<br />
SINTOMATOLOGIA 3<br />
PIASTRONE APPENDICOLARE<br />
Reazione peritoneale che coinvolge i visceri<br />
circostanti l’appendice, il peritoneo parietale e<br />
l’omento, nel tentativo di circoscrivere il processo di<br />
diffusione del focolaio flogistico.<br />
Il piastrone appendicolare<br />
evolve verso:<br />
L’ascesso può:<br />
- Fistolizzarsi e drenare nell’intestino, in<br />
vescica, e nella vagina.<br />
- Rompersi in cavità peritoneale.<br />
- Rottura in un ramo portale (pileflebite,<br />
ascessi epatici, setticemia)<br />
Riassorbimento<br />
EVOLUZIONE SPONTANEA<br />
(Piccolo focolaio flogistico)<br />
Formazione ascesso<br />
PERITONITE CIRCOSCRITTA<br />
PERITONITE GENERALIZZATA<br />
mar-05 10
APPENDICITE<br />
SINTOMATOLOGIA 4<br />
PALPAZIONE: SUPERFICIALE<br />
PROFONDA<br />
Con la palpazione si evoca dolorabilità nel:<br />
• Punto di Mc Burney in fossa iliaca destra<br />
• Punto di Neirotti (retrocecale)<br />
• Punto sovrapubico (pelvica)<br />
Con la palpazione si evoca contrattura addominale di difesa in caso di<br />
infiammazione peritoneale<br />
E’ importante la ricerca del risentimento peritoneale mediante il:<br />
• Segno di Blumberg<br />
• Segno dello psoas<br />
• Segno di Rovsing<br />
ESPLORAZIONE RETTALE<br />
E VAGINALE: APPENDICITE INTRAPELVICA<br />
mar-05 11<br />
RACCOLTE NEL DOUGLAS
APPENDICITE<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
PERITONITE CIRCOSCRITTA<br />
• Massa palpabile dolente, che può regredire o evolvere in<br />
ascesso<br />
PERITONITE GENERALIZZATA<br />
• Dolore diffuso a tutti i quadranti, di maggiore intensità<br />
• Segni di shock settico<br />
• Contrattura addominale (reazione di difesa)<br />
mar-05 12
APPENDICITE ACUTA<br />
DIAGNOSI STRUMENTALE 1<br />
ESAMI EMATOCHIMICI:<br />
Leucocitosi 90% dei casi: leucociti >10.000/mm³<br />
90% dei casi: neutrofili > 75%<br />
98% dei casi: leucociti > 10.000/mm³ o neutrofili > 75%<br />
RX DIRETTA ADDOME<br />
• Livelli idroaerei cieco e ileo terminale<br />
• Maggiore densità tessuti molli ai quadranti inferiori di<br />
destra<br />
• Presenza coproliti in fossa iliaca destra<br />
• Presenza di gas in sede appendicolare<br />
• Aria libera in cavità peritoneale<br />
mar-05 13
ECOGRAFIA<br />
APPENDICITE ACUTA<br />
DIAGNOSI STRUMENTALE 2<br />
- Ispessimento parietale<br />
- Aumentato lume appendicolare<br />
- Presenza di raccolte ascessuali<br />
TAC ADDOME<br />
• Aumentata densità del tessuto adiposo pericolico e del<br />
mesentere appendicolare.<br />
• Aumentato volume appendicolare.<br />
• Presenza di versamento peritoneale.<br />
• Presenza di raccolte ascessuali periappendicolari.<br />
mar-05 14
APPENDICITE ACUTA<br />
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
Solo il 50% delle diagnosi cliniche di appendicite acuta è<br />
confermato all’intervento chirurgico e all’esame istologico<br />
Il 40% vengono etichettate come “ dolore addominale non<br />
specifico ” D.A.N.S.<br />
Il 10%: - linfoadenite mesenterica<br />
- salpingiti, torsioni annessiali, cisti ovariche<br />
- calcolosi ureterali, pielonefriti<br />
- colecistite acuta<br />
- m. di Crohn<br />
- tumore del cieco<br />
mar-05 15
APPENDICITE ACUTA<br />
CONDIZIONI CLINICHE PARTICOLARI<br />
Nel bambino: - dolore, distensione addominale, diarrea<br />
- può essere confusa con una gastroenterite<br />
- ritardo diagnostico<br />
- frequente peritonite diffusa<br />
Nell’anziano: - distensione addominale con dolore diffuso non<br />
acuto<br />
- diagnosi differenziale con la stipsi<br />
- < leucocitosi e febbre<br />
- ritardo diagnostico<br />
- > frequenza forma gangrenosa<br />
In gravidanza: - causa più frequente di intervento<br />
- 1caso/2000 gravidanze<br />
- quadro clinico tipico I° e II° trimestre<br />
- quadro clinico confuso III° trimestre<br />
- dolore fianco dx<br />
- non rilevabile la contrattura addominale<br />
- ritardo diagnostico<br />
mar-05 16
PERITONITE<br />
APPENDICITE ACUTA<br />
TROMBOSI PORTALE<br />
COMPLICANZE<br />
REAZIONE PERITONEALE<br />
PERITONITE CIRCOSCRITTA ascesso<br />
periappendicolare<br />
PERITONITE DIFFUSA<br />
PLEURITE APPENDICOLARE<br />
ASCESSO SUBFRENICO<br />
ASCESSO SUBEPATICO<br />
mar-05 17
CONSERVATIVO<br />
CHIRURGICO<br />
APPENDICITE ACUTA<br />
TRATTAMENTO<br />
FARMACOLOGICO<br />
DIGIUNO<br />
SONDINO NASO-GASTRICO<br />
OPEN<br />
Mc Burney<br />
LAPAROSCOPICO<br />
Jalaguier (pararettale dx)<br />
Laparotomia ombelico-pubica<br />
mar-05 18
APPENDICITE ACUTA<br />
ESCURSUS STORICO 1<br />
XVI Carpi ed Estienne “curioso organo “<br />
Vidus Vidius “appendice vermiforme “<br />
1642 Saracenus “ascesso purulento aperto nella parete addominale”<br />
1750 Mestivier incide ascesso addome dx; autopsia: appendice suppurata<br />
1812 Parkinson collega peritonite generalizzata e appendice suppurata autopsia<br />
1824 Louyer-Villermay origine appendicolare delle suppurazioni<br />
1827 Mellier quella piccola appendice sarebbe stata asportata dal chirurgo<br />
1930 Dupuytren infiammazione del cieco da ipomobilità, strozzatura valvola<br />
Puchelt e Goldbeck “peritiflite”oppio e incisione solo negli ascessi<br />
1848<br />
25.04Henry Hancock giovane donna con dolore in fossa iliaca dx:<br />
somministra oppio peggioramento Londra<br />
27.04 incide per la Ia volta l’addome dx: fiotto di pus<br />
15.05 dimissione della paziente<br />
25.09 Report Medical Association pioniere chirurgia preventiva<br />
1865 Levis IIa incisione ascesso interno con successo<br />
1883 Willar Parker IIIa incisione ascesso interno NewYork Columbia University<br />
1886 Reginald Heber Fitz Report su 500 autopsie: prova l’origine appendicolare<br />
dell’infiammazione del cieco e invita ad asportare<br />
l’appendice appena infiammata Boston<br />
mar-05 19
APPENDICITE ACUTA<br />
ESCURSUS STORICO 1<br />
1887<br />
27.04 G.T.Morton 1 a appendicectomia: appendice suppurata perforata Philadelphia<br />
1888<br />
19.03 G.T.Morton 1 a appendicectomia: appendice infetta non perforata Philadelphia<br />
1889 Mc Burney Report su 7 appendicectomie con successo NewYork<br />
1889 Murphy Report su “Appendicectomia preventiva” Chicago<br />
1884 Kronlein Caso di peritonite : 1° tentativo di drenaggio pus Zurigo<br />
1888<br />
29.06 Treves 1 a appendicectomia per appendice infiammata Paris<br />
1889Charles Krafft Report sul trattamento chirurgico dell’appendicite utilizzato negli<br />
USA Losanna<br />
mar-05 20
APPENDICITE CRONICA<br />
• CRONICA AB INITIO<br />
• ESITO DI APPENDICITE ACUTA<br />
mar-05 21
APPENDICITE CRONICA<br />
Appendice follicolare<br />
> frequenza nei giovani<br />
Mucosa ispessita con iperplasia follicolare<br />
No aderenze<br />
Appendice di volume normale<br />
Appendice sclero-atrofica<br />
Mucosa atrofica<br />
Aderenze, lume ristretto<br />
Appendice ispessita<br />
Appendice sclero-ipertrofica<br />
Iperplasia ghiandolare e follicolare<br />
Mucosa ipertrofica<br />
Idrope mucosa dell’appendice<br />
Mucocele appendicolare<br />
Empiema appendicolare<br />
mar-05 22
ILEO PARALITICO<br />
ILEO MECCANICO<br />
OSTRUZIONE INTESTINALE<br />
INTRAADDOMINALE<br />
EXTRAADDOMINALE<br />
OSTRUZIONE<br />
STRANGOLAMENTO<br />
INTRAPERITONEALE:<br />
Postoperatorio, Emoperitoneo, Colica biliare<br />
Peritonite, Insufficienza mesenterica<br />
EXTRAPERITONEALE:<br />
Flogosi retroperitoneale, Colica renale,<br />
Pancreatite acuta, Emorragia retroperitoneale<br />
Broncopolmonite, Traumi torace, Neuropatie<br />
Cardiopatie acute, Fratture colonna<br />
INTRALUMINALE:<br />
Polipi intestinali, Calcoli biliari, Bezoari, Corpi<br />
estranei, Fecalomi, Parassiti<br />
INTRAMURALE:<br />
Congenita,Neoplastica,Traumatica,Infiammator<br />
EXTRAINTESTINALE:<br />
Aderenze, Briglie, Tumori di organi contigui,<br />
Ernie<br />
Ernia, Volvolo, Invaginazione, Briglia<br />
mar-05 23
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