LEZ III anno clinica della deambulazione 3 2011.pdf

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEL CAMMINO
CAMMINARE:(definizione ICF)
a410 : azione coordinata dell’avanzare a piedi, passo dopo passo,
in modo che almeno un piede sia sempre appoggiato al suolo
Inclusioni: azioni di passeggiare, gironzolare, camminare per brevi,
medie e lunghe distanze, avanti, a ritroso, lateralmente, su superfici
inclinate, lisce, accidentate, in movimento, bagnate, fangose,
ghiacciate od altro, attorno ad ostacoli in movimento o fissi, con
l’aiuto di un bastone, di un deambulatore, di una protesi e di tutori
ortopedici
Esclusioni: attività di cambiare collocazione (a330) altre attività
relative allo spostarsi (a420)

VERSO LA MARCIA
Definizione clinica:
spostamento finalizzato lungo
un piano antero posteriore,
attraverso una successione di
appoggi effettuata con i due
piedi.
Nel corso della marcia il soggetto è permanentemente in squilibrio, nel
senso meccanico del termine, lo squilibrio massimo si raggiunge alla fine
della fase di appoggio di un piede.

“ALGORITMO PER
L’INQUADRAMENTO DEI
DISTURBI DELLA MARCIA”

ALGORITMO DIAGNOSTICO:
“DISTURBI DELLA MARCIA”
2 LIVELLI DECISIONALI
1 2
4 STRATI
DECISIONALI
2 STRATI
DECISIONALI

I LIVELLO DECISIONALE
marcia
dolorosa
no
marcia
anomala
no
alterazione
neurologica
no
alterazione
non neurologica
no
si
si
I STRATO DECISIONALE
II STRATO DECISIONALE
III STRATO DECISIONALE
si
IV STRATO DECISIONALE
si

II LIVELLO DECISIONALE
SINDROME
PARKINSONIANA
no
SINDROME FOCALE
MONO O BILATERALE
no
si
I STRATO DECISIONALE
II STRATO DECISIONALE
si

I LIVELLO
I STRATO DECISIONALE: MARCIA DOLOROSA
Esaminare gli assi arteriosi degli arti inferiori
Diminuzione od abolizione dei polsi, stenosi doppler dimostrabile
no
Ricercare una sindrome neurogena periferica
Deficit motorio-sensitivo, fascicolazioni diffuse, alterazioni EMG
no
Esaminare l’apparato osteo articolare
ROM limitata o dolorosa,deformazioni del piede, anomalie Rx
no
Ricercare una sindrome miogena
Deficit motori, ROT conservati, alterazioni EMG
no
Al livello precedente - II strato
si
Test alla
prostigmina +
si
si
si
si
no
AOCP
Radiculopatia
Canale stretto
Mono/multi nevrite
SLA
Causa
osteoarticolare
Miastenia
Miopatie
metaboliche
Miositi

I LIVELLO DECISIONALE
II STRATO DECISIONALE: MARCIA ANOMALA
Marcia cerebellare
Anomalie TC o RNM
no
Steppage uni o bilaterale
Segni EMG neurogeni
no
Movimenti parassiti
si
Marcia a piccoli passi o astasia abasia
S.Parkinsoniana
no
Marcia spastica
Segni compress. midollare
no
no
si
si
si
Al livello precedente - III strato
si
Espanso fossa post.
Ischemia
Atrofia cerebellare
Sclerosi a Placche
M. di Friedreich
Neuropatia periferica
III LIVELLO
DECISIONALE
si
Mielopatia cervicale artrosica
Tumore rachideo
anamnesi di lesione,
compressione ab extrinseco,
TAC o mielografia positivi Patologia submidollare
no
Coreo-atetosi
Distonia della marcia
(vascolare/tumor)
S.M.
M.eredo-degener.
spinocerebellare

I LIVELLO DECISIONALE
III STRATO DECISIONALE: ALTERAZIONE NEUROLOGICA
Sindrome miogena
Alterazioni enzimatiche, EMG, Bioptiche
no
Sindrome neurogena
Esordio, ROT ass., diss.album/citica LCR
no
Sindrome midollare
no
Segni encefalici
TC o RM anomala
no
si
si
Lyme test +
Al livello precedente - IV Strato
si
no
si
no
Miopatia
Atrofia neurogena pseudomiopatica
Guillain Barré
Neuropatia periferica
ALGORITMO MARCIA SPASTICA
si
no
M. di Lyme
Tumori cerebrali
Idrocefalo
Aff.Degenerative
Pat. Vascolare
S.M.

I LIVELLO DECISIONALE
IV STRATO DECISIONALE: ALTERAZIONE NON NEUROLOGICA
Contesto
Psicopatologico
si
no
Nevrosi di conversione
Causa Reumatologica
Deficit percettivo
Causa iatrogena

II LIVELLO DECISIONALE
I STRATO DECISIONALE: SINDROME PARKINSONIANA
S. Parkinsoniana
isolata o preponderante
no
Al II Strato
si si
si
Assunzione
neurolettici
no
Trattamento
anti Parkinson
efficace
Guarigione
dopo sospensione
no
si Malattia di Parkinson
no
Intossicazione
da neurolettici
S. Para Parkinsoniana rara
(Steele- Richardson)

II LIVELLO DECISIONALE
II STRATO DECISIONALE: SINDROME FOCALE MONO O BILATERALE
Segni encefalici
focali o bilaterali
TC ed RNM +
si
si
Neuro AIDS
processo espansivo HIV +
Tumore cerebrale
no
Ematoma sottodurale
degenerazione periventricolare
si
Pat. Cerebrale ischemica
no
dilatazione ventricolare
Miglioramento
dopo derivazione
si
Aff.degenerativa
Marcia Senile
Sd.Ipocinetica

“I DISTURBI DELLA
MARCIA NELL’ADULTO”
DEAMBULAZIONE PATOLOGICA DI
ORIGINE NEUROLOGICA

7 TIPI PRINCIPALI :
Emiplegica
Diplegica
Neuropatica
Miopatica
Parkinsoniana
Coreiforme
Atassica

“I DISTURBI DELLA
MARCIA NELL’ADULTO”
GLI AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE

PREREQUISITI:
Per utilizzare con sicurezza ed efficacia gli ausili per la
deambulazione sono necessarie:
•Funzioni COGNITIVE adeguate
•Capacità di giudizio conservata
•Capacità Visive adeguate
•Funzioni vestibolari adeguate (equilibrio)
•Forza degli arti superiori
•Resistenza allo sforzo (endurance)

CONSIDERAZIONI GENERALI
•Tutti gli ausili per deambulazione devono
essere adattati alla taglia del paziente.
•Valutare sempre la possibilità di aggiungere
supporti antibrachiali od ascellari per scaricare
le articolazioni del gomito e del polso o per
ridistribuire il peso del corpo.

CONSIDERAZIONI per
BASTONI e DEAMBULATORI
•L’altezza del bastone o del deambulatore deve essere
uguale alla distanza tra il grande trocantere ed il pavimento
e deve essere presa mentre il pz. indossa le scarpe che
utilizzerà per deambulare.
•Quando il bastone od il deambulatore appoggia
verticalmente sul terreno il gomito deve risultare flesso di
15/20 gradi e mai superare i 30 gradi.
•L’impugnatura deve risultare all’altezza della piega del polso
quando il braccio è disteso lungo il fianco.

CONSIDERAZIONI per
CANADESI
•La altezza di un canadese deve essere valutata
ponendo il puntale 5 centimetri all’esterno e 15
centimetri anteriormente al piede.
•Con il puntale appoggiato ed il canadese impugnato il
gomito deve risultare flesso di 15/20 gradi e la
foecella antibrachiale deve appoggiare circa 5/10
centimetri sotto il la piega del gomito.

FIGURA 1.
Bastone di legno standard,
la lunghezza deve essere
personalizzata.
FIGURA 2.
Bastone di alluminio
standard.
La lunghezza è
regolabile
FIGURA 3.
Bastone procurvato
standard.
La lunghezza è
regolabile

FIGURA 4.
Bastone procurvato multiappoggio,
quadripode, tutti i piedini devono
appoggiare simultaneamente
al suolo
FIGURA 5.
Quadripode per deambulazione o
semideambulatore,
Per pazienti che necessitano di
scarico continuo utilizzando una
sola mano

FIGURA 6.
Bastoni antibrachiali o canadesi o di
Loftstrand, adatte per uno scarico
occasionale, richiedono un buon
controllo dell’equilibrio, consentono
di superare scalini
FIGURA 7.
Grucce ascellari o stampelle,
richiedono forza e possono dare
disturbi da compressione del cavo
ascellare, consentono una maggior
stabilità e l’uso delle mani – per
uso temporaneo

FIGURA 8.
Deambulatore standard, il pz.
deve in grado di sollevarlo da
terra con forza sufficente
mantenedo la stazione eretta e,
se articolato, di gestire il moto
alternato.
snodi
FIGURA 9.
Deambulatore con ruote
anteriori, incrementa la velocità
del cammino ma diminuisce la
stabilità.

FIGURA 10.
Deambulatore a 4 ruote, aumenta
la base di appoggio ma buon
scivolare in avanti se caricato
con tutto il peso e deve avere
dei freni che il pz. Deve essere
in grado di manovrare.
FIGURA 11.
Appoggi antibrachiali od ascellari
– possono essere adattati a tutti
i deambulatori per distribuire il
peso del corpo scaricando i polsi
o gli avambracci.

Prescrizione in rapporto
alla sottrazione del carico

Sono necessarie entrambe le braccia per alleggerire il carico ?
È necessario alleggerire il carico ? È necessario alleggerire il carico ?
NO
Bastone
standard
NO
SI
Talvolta:
Bastone
procurvato
Spesso:
Quadripode
Sempre:
Semideam-
bulatore
NO
Deambula-
tore a 4
ruote
SI
SI
talvolta:
Deambula-
tore a ruote
Anteriori o
Canadesi
spesso
Deambula-
tore a ruote
Anteriori o
standard
sempre:
Deambula-
tore a ruote
Anteriori o
standard

Prescrizione in rapporto
alla diagnosi clinica e
al Tipo di Deambulazione

Malattia Condizione Tipo cammino Ausilio
Neurologica
periferica
Atassia
Sensoriale
(colonne post.,
nervi periferici)
Atassia
Vestibolare
Instabile, non
coordinato
Instabile,
ondeggiante ("da
ubriaco")
Atassia Visiva Per tentativi,
incerta
Bastone

Locomotoria
Osteo articolare
Locomotoria
Miopatica e
Neuropatica
Osteo Artrosi,
Artrite
Reumatoide
Miopatie
Neuropatia
motoria
prossimale
Neuropatia
motoria distale
Antalgica
Evita il carico
sull’arto affetto
ridotta la fase di
appoggio
Anserino
(debolezza del
cingolo pelvico)
Anserino con
piede
ciondolante
Incespicante,
piede
ciondolante
dorsiflessione della
caviglia e caduta
del piede
Lieve: bastone
standard,
Moderata:
tripode,
deambulatore a
ruote
Grave:
deambulatore
standard o con
ruote anteriori

Spasticità Emiplegia/paresi Falciante; ginocchio spesso
iperesteso, caviglia flessa, plantare e
pronata
Paraplegia/paresi Cammino “a forbice”: entrambi gli
arti inferiori circondotti, passi corti,
strascicati e raschianti
Parkinsonismo
Atassia
cerebellare
Festinazione, passi corti strascicati,
esitazione, ante o retropulsione,
cambi di direzione “in blocco”.
Movimento delle braccia assente
Cammino a base allargata con
ondeggiamento del tronco
aumentato, possibili incespicamenti
soprattutto nei cambi di direzione.
Bastone
Canadesi,
Deambulatore
Deambulatore
adattato
Deambulatore
standard

Deambulazione
“frontale”
Deambulazione
“timorosa”
MM.cerebrovascolari
Idrocefalo
normoteso
Incapacità di
incominciare il passo,
disequilibrio frontale,
deambulazione atassica.
Come sopra spesso
associato a disturbi
cognitivi, piramidali o
urinari.
Paura di cadute Risposte posturali
corrette.
Base normale od
allargata, Passo
accorciato,
Velocità ridotta,
Cambi di direzione “in
blocco”.
Deambulatore
standard
Dipende dalla
gravità

“I DISTURBI DELLA
MARCIA NELL’ADULTO”
LE PROTESI TRANSFEMORALI
• Protesi per disarticolazione di ginocchio - 06.24.12
• Protesi transfemorale - 06.24.15.

LE PROTESI TRANSFEMORALI SCELTA DELLA PROTESI
E VALUTAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE

sistema endoscheletrico scheletro, con funzione anche portante, inserito tra
invasatura e piede protesico
INVASO
Meccansimo
di frizione
del ginocchio
STELO

INVASATURA A SUZIONE
costituita da invasatura a cosciale
adattabile,, applicata sulla stessa
struttura tubolare usata nella
definitiva

Monconi “CRITICI”:
• lunghezza inferiore al terzo prossimale e di forma conica;
• che non possono subire sollecitazioni concentrate in un’area ristretta qual
è quella della tuberosità ischiatica (monconi con esiti di ustioni e amputati
anziani, branche ischiopubiche osteomalaciche/ osteoporotici);
• che non tollerano un’eccessiva sollecitazione nella zona mediale ischiopubica;
• di amputati vascolari che necessitano di ridurre il più possibile l’entità della
contro spinta anteriore nella zona in cui passano i fasci vascolari femorali e
sono presenti cicatrici di by-pass.

presenza, al livello del
ginocchio e del piede,
di un “sistema
registrabile di
allineamento” e di
sistemi di recupero
dell’energia

PIEGAMENTO LATERALE DEL TRONCO: si rileva osservando il
paziente da dietro e si verifica immediatamente dopo l'appoggio
calcaneare fino a metà della fase di stance. L'amputato si piega verso
la parte amputata quando si trova in stance
Le cause:
1. debolezza degli abduttori dell'anca;
2. invaso abdotto;
3. insufficiente supporto da parte della parete laterale dell'invaso. Se la parete
laterale dell'invaso non blocca il movimento laterale del femore, il bacino
tenderà a cadere sul lato sano quando la protesi è in appoggio;
4. sensazione di dolore o mancanza di comfort;
5. particolarmente frequente quando il paziente cammina con una andatura
abdotta;
6. protesi corta.

LARGHEZZA DEL PASSO ALLARGATA
(CAMMINO ABDOTTO):
si osserva da dietro nella fase di doppio appoggio.
Le possibili cause :
1.dolore o mancanza di comfort nell'area perineale;
2. abduttori dell'anca contratti;
3. protesi troppo lunga;
4. allineamento della gamba in posizione valga rispetto alla coscia;
5. sensazione di insicurezza nel cammino da parte dell'amputato;
6. posizionamento abdotto dell'invaso.

CIRCONDUZIONE DELL'ARTO
AMPUTATO: si osserva da dietro durante
la fase di swing. Il paziente esegue un
movimento laterale e circolare con la
protesi. La principale causa di questo difetto
è la lunghezza eccessiva della protesi
cause:
1. l'amputato flette il ginocchio insufficientemente per insicurezza;
2. la protesi è bloccata in estensione, a causa del ginocchio bloccato oppure del
ginocchio con freno automatico eccessivamente frenato;
3. sospensione inadeguata che permette un movimento relativo tra invaso e moncone;
4. invaso troppo stretto;
5. posizionamento del piede in flessione plantare.

ANDATURA “A BALZI”: l'amputato alza
l'intero corpo e presenta una eccessiva
flessione plantare del piede sano. Si
osserva nella visione sagittale del paziente
durante la fase di swing della protesi
possibili cause :
1. insufficiente frizionamento del ginocchio della protesi;
2. lunghezza eccessiva della protesi, i cui fattori determinanti sono stati
precedentemente citati.

TORSIONE RECIPROCA TRA GINOCCHIO E PIEDE:
A) tipo mediale : durante la fase di stacco del
piede il ginocchio muove verso l'esterno
mentre il tallone del piede va verso l'interno
Le principali cause sono:
1. allineamento improprio del ginocchio nel piano trasversale;
B) tipo laterale durante la fase di
stacco del piede il ginocchio muove
verso l'interno e il tallone del piede
verso l'esterno. Questo difetto è
rilevabile osservando il paziente da
dietro.
2. negli invasi a tenuta pneumatica senza altri sistemi di sospensione, questo difetto può
essere dovuto ad una cuffia muscolare debole e flaccida che ruota liberamente attorno al
femore o alla presenza di un invaso rigido o non ben modellato che provoca, alla
contrazione dei muscoli, una sua rotazione lungo l'asse della coscia.

ROTAZIONE DEL PIEDE PROTESICO AL
CONTATTO CALCANEARE:
rotazione del piede verso l'esterno quando il
paziente è osservato frontalmente.
Causa:
1. cuneo del tallone troppo rigido.
PLANTIFLESSIONE DEL PIEDE
TROPPO RAPIDA:
(slapping)
si manifesta immediatamente dopo il
contatto calcaneare.
Causa:
1. cuneo del tallone troppo morbido.

ECCESSIVO SOLLEVAMENTO DEL
TALLONE PROTESICO RISPETTO
ALL'ARTO SANO NELLA FASE DI SWING
cause
1. insufficiente frizionamento del ginocchio protesico;
2. insufficiente regolazione del sistema di controllo del ginocchio o assenza
dello stesso;
3. flessione dell'anca forzata per garantire la certezza dell'estensione del
ginocchio al momento del contatto calcaneare.

INSUFFICIENTE SOLLEVAMENTO DEL
TALLONE PROTESICO RISPETTO
ALL'ARTO SANO NELLA FASE DI SWING
1. eccessivo frizionamento del ginocchio protesico;
2. eccessiva regolazione del sistema di controllo del ginocchio o assenza dello
stesso;
3. blocco manuale del ginocchio.

VIOLENTO IMPATTO DEL GINOCCHIO
ALLA FINE DELL'ESTENSIONE DELL'ARTO,
E/O RUMORE.
Questo difetto si manifesta alla fine della fase di
swing e si rileva osservando il paziente dal lato
1. insufficiente frizione del ginocchio protesico;
2. eccessiva regolazione del sistema di controllo dell'estensione del ginocchio;
3. estensione rapida dell'anca da parte del paziente

“STEP” ASIMMETRICO
Questo difetto può essere dovuto a:
1. dolore o insicurezza del paziente che porta il peso rapidamente
sull'arto sano;
2. contrattura dell'anca in flessione o insufficiente flessione dell'invaso;
3. insufficiente frizionamento del ginocchio o insufficiente regolazione
del sistema di controllo dell'estensione dello stesso.

IPERLORDOSI DURANTE
LA FASE DI APPOGGIO
(STANCE) DELLA PROTESI
Può essere dovuto a:
1. contrattura dell'anca in flessione;
2. insufficiente flessione dell'invaso;
3. insufficiente supporto dal bordo anteriore dell'invaso;
4. debolezza dei muscoli estensori;
5. debolezza dei muscoli addominali.

Turbe della marcia nell’età
evolutiva
MARCIA E SVILUPPO MOTORIO

LA STAZIONE ERETTA
Nelle prime settimane il lattante tenuto in
posizione eretta cifotizza il dorso e lascia
cadere la testa in avanti
A 12 settimane, raddrizza la testa e la
controlla bene.
A 20 settimane, prende appoggio
leggermente sulle gambe.
A 24 settimane, si appoggia bene sulle
gambe.
A 30 settimane, stende completamente le
gambe e “salta” di gioia

A 36 settimane, si tiene eretto contro i
mobili se lo si aiuta.
A 40 settimane, si attacca ai mobili per
mettersi in piedi spingendo indietro le
natiche.
A 48 settimane, cammina di traverso
tenendosi ai mobili e può camminare se
tenuto per entrambe le mani.

A 52 settimane (1 anno), cammina
tenuto per una sola mano.
A questo punto si può stabilizzare per 4
o 6 mesi.
La marcia senza appoggio può comparire
tra i 10 e i 16 mesi (in media 13) ed in
seguito per 4 o 6 mesi può non verificarsi
alcun progresso. Il 3 % dei bimbi può
stare in piedi da solo a 9/10 mesi.
Solo verso 19 o 20 mesi si può
considerare anormale l’assenza di un
cammino indipendente.

VERSO LA MARCIA
A 10 mesi, il bambino comincia a tentare di
tenersi in appoggio monopodalico (nella marcia
dell’adulto questa postura corrisponde all’80 %
della durata di un passo).
Questa capacità è fondamentale per
padroneggiare il gesto ed acquisire una marcia
fluida e stabile. All’inizio il bambino cammina
sollevando molto in alto le gambe e facendo dei
passi ineguali in direzioni diverse, tenendo i
gomiti flessi e le braccia in abduzione.

A 15 mesi, non è in grado di
lanciare una palla senza cadere
A 16-18 mesi, può salire una scala
posando un piede dopo l’altro su
ciascun gradino e tenendosi alla
ringhiera.
A 21 mesi, raccoglie un oggetto
senza perdere l’equilibrio.

A 2 anni, sale e scende un scala da solo
posando i due piedi su ciascun gradino; può
calciare una palla senza cadere.
A 2 anni e mezzo, può camminare sulla punta
dei piedi e saltare ma non è in grado di
mantenere la stazione monopodalica
A 3 anni, sale una scala mettendo un solo
piede su ciascun gradino ma scende mettendo i
due piedi su ciascun gradino.

Turbe della marcia
classifiocazione
eziopatogenetica

Turbe della marcia
UNA MARCIA CORRETTA RICHIEDE
L’INTEGRITA’ DELL’APPARATO
LOCOMOTORE:
- Scheletro
- Sistema nervoso centrale
- Sistema nervoso periferico

Turbe della marcia
classificazione in rapporto all’insorgenza
Patologie acute o subacute
Minuti, ore, giorni
Patologie croniche
Settimane, mesi

DISTURBI DELLA MARCIA:
PATOLOGIE ACUTE e SUBACUTE

Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
Antecedenti personali:
Cardiopatie
Epilessie
Assunzione cronica di farmaci

Anamnesi:
Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
1)caratteristiche di esordio:
o Cadute
o Infezioni, febbre
o Assunzione di farmaci
o Altri sintomi riportati: cefalee, vomito, dolore,
parestesie

Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
Esame clinico
esame generale
esame della colonna, percussione
esame delle anche, palpazione degli arti,
edema di un arto o di una articolazione

Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
Esame neurologico:
Coscienza
Linguaggio
Esame dei nervi cranici : nistagmo, paralisi,
asimmetria
Esame della motricità : qualità dei movimenti,
simmetria, tono assiale e periferico, forza
muscolare, riflessi miotattici, RCP, riflessi cut
add, movimenti anormali: dismetrie, tremori,
corea
sensibilità superficiale e profonda

Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
Esame neurologico :
La marcia:
- Incapacità a camminare
- Rifiuto di camminare o di tenersi in piedi
- Zoppia, mancato appoggio su uno degli arti inferiori
- Falciamento
- Atassia
- Ancheggiamento
- Steppage
marcia su una linea, Romberg

Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
Patologie ortopediche:
- Fratture: dolore alla palpazione
frattura della corticale, infrazione
Diagnostica: RX
- Osteomielite:
Diagnostica : RX, scintigrafia, sindrome
infiammatoiria
- Sinovite dell’anca:
Diagnostica : eco dell’anca

Spondilodiscite
Infezione del disco
intervertebrale
Diagnostica :
RM della colonna e del
midollo

Sindrome di Legg-Calvé-Perthes

Turbe della marcia acute e subacute neurologiche
Corteccia
motoria
Livello delle
sezioni
Arto
superiore
mano
volto
tronco
lingua
Arto
inferiore
dorsale
ventral
Motoneurone e
Muscolo scheletrico
Emisfero cerebrale
cervelletto
Midollo
tronco

Lesioni cerebrali:
- Emiplegia o sindrome piramidale
- Atassia
Turbe della marcia
Patologie acute e subacute
- Coreo-atetosi o rigidità e sindrome
extrapiramidale

EMIPLEGIA, SINDROME PIRAMIDALE
UNILATERALE
Qualità dei movimenti alterata
unilateralmente, movimenti globali
(sincinesie), debolezza muscolare
unilaterale, sindrome piramidale unilaterale,
ipertonia unilaterale,
marcia falciante, schema flessorio
Inoltre: disturbi della sensibilità unilaterali,
afasia …

Emiplegia acuta e subacuta
Eziologia:
ACV
Ematoma sotto-durale
Emorragia intracerebrale
Tumore
Ascesso
SM
Diagnostica :
Imaging cerebrale : TAC o RM cerebrale

CAUSE ACV:
- 1/3: cardiopatie
- 1/3: diversi (turbe della
coagulazione, drepanocitosi,
moya moya…)
- 1/3: idiopatiche (infettive e
post infettive)

Disturbi della marcia: patologie acute/subacute
Ematoma sottodurale :
traumatismi, turbe della coagulazione

Disturbi della marcia: patologie acute/subacute
Emorragie:
-Cavernoma
-Malformazione AV
-Difetti di coagulazione

Tumore cerebrale

Atassie:
Atassie acute/subacute
marcia barcollante, base d’appoggio allargata
1) lesione cerebellare
2) (lesione dei nervi della sensibilità
profonde)
3) lesione cerebrale diffusa

Atassie acute/subacute
A) lesione cerebellare
1) Tumore cerebellare:
Segni associati: nistagmo, dismetria,
tremori
Se ipertensione endocranica: cefalea, vomito,
edema papillare
Eziologie : medulloblastoma, astrocitoma
Diagnosi: imaging cerebrale

Atassie acute/subacute
A) lesione cerebellare
2) Cerebellite post-infettiva
lesione sostanza bianca cerebellare
anamnesi di infezione recente (varicella)
Segni associati: dismetria, tremori
Diagnostica:
imaging cerebrale, PL (proteinorachia aumentata) o
per esclusione

Cerebellite

Atassie acute/subacute
C) lesione cerebrale diffusa
a) Intossicazione:
Carbamazepina, benzodiazepine, alcool
Segni associati : alterazione della
coscienza, nistagmo
Diagnostica : dosaggio farmaco tossicologico

Atassie acute/subacute
b) Stato di male non convulsivo
Attacco epilettico
Segni associati: alterazione dello stato
di coscienza
Diagnostica: EEG

Sindrome extrapiramidale acuta/subacuta
A) Coreo-atetosi
movimenti involontairi coreici od atetosici
Corea di Sydenham o altre forme post
infettive
Diagnostica: TASLO, tampone faringeo

Sindrome extrapiramidale acuta/subacuta
B) Rigidità, acinesia
Altri segni: alterazione della coscienza,
sindrome piramidale
Intossicazione
Es: Domperidone (Motilium)
Diagnostica : Dosaggio farmaco tossicologico

DISTURBI DELLA MARCIA: LESIONE
MIDOLLARE
Segni clinici:
Paraplegia (paresi), sindrome piramidale
bilaterale, deficit sensitivo con livello,
disturbi sfinterici (ritenzione vesicale)
Eziologie :
- Mielite
- Tumore (midollare o extra-midollare)
- Ascesso peridurale
- Sclerosi a placche
- Accidente ischemico, malformazione AV

DISTURBI DELLA MARCIA: LESIONE
MIDOLLARE
Diagnostica:
RM della midollo
PL
Arteriografia ?

Mielite

lesione del cono terminale
Clinica:
marcia : steppage, debolezza e ipo o areflessia
degli arti inferiori, deficit sensitivo con livello
neurologico, disturbi sfinterici (incontinenza)
Eziologie:
- Tumore…
Diagnostica:
- RM lombo sacrale
- RM del piccolo bacino

lesione del motoneurone inferiore
Clinica:
indebolimento muscolare senza distribuzione
topografica,non disturbi sensitivi o sfinterici,
ipo o areflessia, risparmio dei nervi cranici
Eziologie (rara)
Poliomielite (post vaccinale)
Diagnostica:
Sierologia

Neuropatia
Clinica:
Steppage, atassia
debolezza muscolare soprattutto distale,
Parestesie, disturbi sensitivi a calza,
Areflessia, lesione dei nervi cranici, talvolta
lesione dei ms. respiratori
Eziologie:
Sd. di Guillain-Barré
Diagnostica: PL, velocità di conduzione

Miosite
Clinica:
Lesione muscolare
• debolezza muscolare soprattutto prossimale,
• dolori muscolari
Diagnostica: aumento del CPK, EMG

DISTURBI DELLA MARCIA:
PATOLOGIE CRONICHE

disturbi della marcia: patologie croniche
• ritardo d’acquisizione della marcia
• perdita d’acquisizione della marcia,
regressione neuromotoria

disturbi della marcia: patologie croniche
Anamnesi familiare
Anamnesi personale:
Patologia della gravidanza: infezioni,…
Patologia perinatale: prematurità, Soff.Fet.Ac.
Convulsioni…

disturbi della marcia: patologie croniche
esame clinico generale:
Dismorfismi: esame della colonna
Amiotrofia o pseudo-ipertrofia

disturbi della marcia: patologie croniche
esame neurologico:
• interazione ambientale
• linguaggio
• stato cognitivo
• esame dei nervi cranici : nistagmo, paralisi,
asimmetria
• esame della motricità : qualità dei movimenti,
simmetria, tono assiale e periferico, forza
muscolare, riflessi miotatici, RCP, riflessi cut
abd, movimenti anormali, dismetrie, tremori
• sensibilità superficiale e profonda

disturbi della marcia: patologie croniche
marcia
asssente o anormale
- Diplegia
- Atassie
- Ancheggiamento
- Steppage

Ritardo d’acquisizione della
marcia
• Paralisi cerebrale infantile
• Deficit cognitivo
• Amiotrofia spinale progressiva II
• Miopatie
• (lesione midollare, spina bifida)

Paralisi cerebrale infantile
Definizione:
Anomalia persistente della postura e dei
movimenti secondarie a lesioni cerebrali non
evolutive sopravvenute in un cervello immaturo

Classificazione delle PCI
• Topografica
- emiplegia
- diplegia
- quadriplegia o tetraplegia
• Motolesionale
- spasticità
- discinesia, atetosi
- atassia
• Gravità del deficit

Paralisi cerebrale infantile
• Incidenza : 1,5 - 2,5 / 1000
• Nel prematuro, 1/40 o 25/1000
• Nelle diplegie spastiche il 60 - 75 %
riguarda i prematuri

Eziologia ante e perinatale delle PCI
• Genetica
• Malformativa
• Infettiva : TORCH e altre
• Tossiche
• Encefalopatie anoxo-ischemiche
pre/perinatali

Paralisi cerebrale infantile
Segni clinici associati:
Deficit cognitivo, epilessia, deficit
visivo e/o uditivo
Diagnostica:
• clinica
• RM cerebrale

Diplegia: sequela di leucomalacia periventricolare

Ritardo d’acquisizione della marcia:
Definizione:
QI < 70
QI 70-85
Incidenza:
ritardo mentale
1 / 2 % della popolazione

clinica:
Ritardo mentale
• Qualità normale della motricità, ipotonia
assiale, ritardo psicomotorio globale
(linguaggio, elaborazione del gioco….)
• Turbe della coordinazione motoria
• Dismorfismi, malformazioni delle mani…

Eziologie:
• Genetica
Ritardo mentale
• Sequele di anossia-ischemia ante o
perinatale
• Sequele d’infezione feto-materna
• Incompatibilità feto-materna

Diagnostica :
Clinica
Ritardo mentale
Eziologie: RM cerebrale, studi genetici,
anamnesi

itardo d’acquisizione della marcia
AMIOTROFIA SPINALE DI TIPO II
• malattia genetica, autosomica recessiva
• lesione dei motoneuroni delle corna anteriori
• clinica:
debolezza muscolare, areflessia e amiotrofia;
acquisizione stazione seduta ma non stazione
eretta.
cifoscoliosi, lussazione delle anche e
contratture con deformazioni ossee, paralisi
m. intercostali

AMIOTROFIA SPINALE DI TIPO II
Decesso per IR età variabile
Diagnostica:
EMG: tracciato neurogeno, velocità di
conduzione normali o di ampiezza
diminuita
analisi DNA: gene SMN ( 95 %)

itardo d’acquisizione della marcia
MIOPATIE
Distrofie muscolari congenite o di altro tipo
Miopatie congenite
clinica:
Debolezza prossimale , amiotrofia,
Riflessi diminuiti od aboliti
Esagerazione dei riflessi miotattici, scoliosi e
retrazioni muscolari
Acquisizione della marcia variabile,
ancheggiamento
Talvolta lesione SNC

Ritardo di acquisizione della marcia
Miopatie
Diagnostica:
Elevazione degli enz. musculari, CPK
EMG: miogeno
analisi genetica
Biopsia muscolare

perdita della della marcia acquisita
REGRESSIONE NEUROMOTORIA
SNC: malattie metaboliche, neurodegenerative
SNP: - amiotrofia spinale
- neuropatie
- miopatie

malattie neurodegenerative del SNC
• Leucodistrofie
• Lesione dei nuclei della base
• Encefalopatie epilettogene
• Atrofie cerebellari

malattie neurodegenerative del SNC
Leucodistrofie:
lesioni degenerative principalmente della sostanza bianca
clinica : lesione principalmente motoria,
evoluzione : quadriplegia, sindrome piramidale , in seguito:
deterioramento globale
Es: Leucodistrofia metacromatica, adrenoleucodistrofia
Diagnostica: analisi metaboliche, enzimatiche o del DNA

Leucodistrofia metacromatica

adrenoleucodistrofia

malattie neurodegenerative
lesione dei nuclei centrali
lesione motoria e sindrome
extrapiramidale,
deterioramento mentale
progressivo
M. di Hallervorden-Spatz

perdita dell’acquisizione della marcia
MIOPATIE
Le distrofie muscolari
-Duchenne
-Becker
-dei cingoli

Miopatie
Clinica:
Debolezza muscolare progressiva
Debolezza soprattutto prossimale : manovra di Gowers

Miopatie
clinica :
•iporeflessia
•amiotrofia e pseudoipertrofia dei polpacci
•non disturbi sensitivi

Miopatie
distrofia muscolare di Duchenne
malattia genetica ereditaria legata al cromosoma X
clinica:
Inizio verso 3 anni, marcia impacciata, con ancheggiamento,
Difficoltà a correre e salire le scale
Pseudoipertrofia dei polpacci, iporeflessia, non
disturbi sensitivi
Iperlordosi, retrazioni muscolari e deformazione
articolare, scoliosi
Perdita della marcia verso 8-9 anni
Decesso verso 15 anni (IR o IC)

Miopatie
distrofia muscolare di Duchenne
Diagnostica:
Aumento del CPK
EMG
Analisi del DNA, lesione del gene della distrofina, braccio
corto cromosoma X
Malattia ereditaria legata a X
Incidenza : 1/3000

perdita dell’acquisizione della marcia
AMIOTROFIA SPINALE PROGRESSIVA III
malattia ereditaria autosomica recessiva
lesione del motoneurone inferiore
clinica:
inizio > 18 mesi
debolezza muscolare soprattutto prossimale
(manovra di Gowers) e amiotrofia progressive,
areflessia rotulea senza disturbi sensitivi né
sfinterici
marcia : ancheggiamento, evoluzione variabile,

AMIOTROFIA SPINALE PROGRESSIVA III
Diagnostica:
EMG: tracciato neurogeno, velocità di
conduzione normale o di ampiezza
diminuita
malattia autosomica recessiva
analisi DNA: gene SMN ( 95 %)

perdita dell’acquisizione della marcia
NEUROPATIA
malattia di Charcot Marie Thoot
malattia ereditaria autosomica dominante
più geni responsabili dello stesso quadro clinico
neuropatia ereditaria sensitivo-motoria = HSMN
neuropatia demielinizzante

perdita dell’acquisizione della marcia
neuropatia di Charcot-Marie-Thoot
clinica:
inizio variabile
marcia traballante, talvolta steppage
debolezza muscolare soprattutto distale
disturbi sensitivi (tatto, dolore)
piedi cavi
Diagnostica:
Studi genetici

Casi clinici

1) Arturo 4 anni: turbe della marcia da 2 giorni
Antecedenti familiari e personali:
Anamnesi: Dolore agli arti inferiori da 5 giorni,
squilibrio della marcia da 2 giorni,
rifuto della marcia dal mattino
non cadute, non febbre nè infezioni
non ha assunto farmaci
esame clinico generale nella norma

1) Arturo 4 anni: turbe della marcia da 2 giorni
esame neurologico: lamentoso
n. cranici: nx
se strofina le gambe: disestesia ?
manouvra di Gowers +
Areflessia
Atassia, base appoggio allargata
sintesi:
Turbe della marcia, Areflessia, Disturbi sensitivi , Debolezza
muscolare
Esami complementari :
Vdc: rallentata : 10 m/s sullo SEP
PL : 4 GB e proteinorachia = 225 mg/dl
Diagnosi : Sindrome de Guillain-Barré

Chiara 8 anni : turbe della marcia al risveglio
Antecedenti familiari e personali:
Epilessia trattata da 6 mesi con Tegretol (Carbamazepina)
Anamnesi: marcia incerta, deficit dell'equilibrio,
difficoltà di concentrazione
non cadute, non cefalea, non febbere
Tegretol 400 mg 2 die, modifica recente della posologia
esame clinico generale nella norma
esame della colonna, delle anche e degli AAII : NX

Chiara 8 anni : turbe della marcia al risveglio
esame neurologico: sonnolenta
n. cranici: nistagmo bilaterale
forza muscolare normale
non deficit sensitivo
atassia
Esami complementari :
: Dosaggio carbamazepina : 14 mg/l N: 4-10 mg/dl
Diagnosi: intossicazione da farmaci

Dimitri 4 anni, turbe della marcia da 2 mesi
Da 2 mesi, cadute, difficoltà a salire le scale, affaticato
Antecedenti familiari e personali:
esame generale: ipertrofia dei polpacci
esame neurologico : debolezza muscolare prossimale
Manouvra de Gowers +
Areflessia rotulea
marcia con ancheggiamento

Dimitri 4 anni, turbe della marcia da 2 mesi
sintesi:
Debolezza muscolare prossimale progressiva
Pseudoipertrofia dei polpacci
Areflessia rotulea
Marcia con ancheggiamento
Esami complementari:
CPK: 10000 UI/mL
analisi genetica: + per distrofia di Duchenne

Valentina 20 mesi: ritardo della marcia
Non si tiene in piedi, posizione seduta verso 12 mesi,
Buon linguaggio , buono stato cognitivo
Antecedenti familiari e personali:
esame clinico : normale
esame neurologico: ipotonia assiale e periferica
debolezza muscolare generalizzata, predominante prossimalmente
areflessia
Donc : ritardo della marcia con debolezza muscolare
generalizzata, areflessia e buono stato cognitivo

Valentina 20 mesi: ritardo della marcia
Esami complementari :
CPK :normale
EMG : neurogeno
analisi mutazion del gene SMN +
Conclusione:
amiotrofia spinale progressiva II