Significato tossicologico degli indicatori biologici - Giornale Italiano ...

gimle.fsm.it

Significato tossicologico degli indicatori biologici - Giornale Italiano ...

G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4, 267-428 © PI-ME, Pavia 2004

www.gimle.fsm.it

67° CONGRESSO NAZIONALE SIMLII

75° ANNIVERSARIO DELLA FONDAZIONE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA DEL LAVORO

MONITORAGGIO BIOLOGICO E AMBIENTI CONFINATI NON INDUSTRIALI:

AGGIORNAMENTI E PROSPETTIVE

RELAZIONI

Sorrento, 3-6 novembre 2004

a cura di M. Manno, M. Imbriani, N. Sannolo


G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4, 269-321 © PI-ME, Pavia 2004

www.gimle.fsm.it

NUOVI INDICATORI BIOLOGICI IN MEDICINA DEL LAVORO

Basi razionali e significato tossicologico degli indicatori biologici


G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4, 270-277 © PI-ME, Pavia 2004

www.gimle.fsm.it

M. Manno 1 , N. Sannolo 2

Significato tossicologico degli indicatori biologici

1 Sezione di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze Mediche Preventive, Università degli Studi di Napoli Federico II

2 Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Medicina del Lavoro, Tossicologia ed Igiene Industriale, Seconda Università degli Studi di Napoli

RIASSUNTO. Il monitoraggio biologico (MB) è l’insieme delle

procedure (raccolta del campione, analisi in laboratorio,

interpretazione, valutazione e gestione del risultato) atte a

determinare quali-quantitativamente in fluidi, sistemi o

campioni biologici il grado di esposizione, effetto o suscettibilità

ad agenti tossici occupazionali. L’obiettivo più frequente del MB

è quello di individuare più precocemente possibile

un’alterazione, generalmente reversibile, dei parametri

bioumorali, funzionali o strutturali secondaria all’esposizione a

fattori di rischio occupazionali prima che diventi di rilevanza

clinica. Il MB integra le informazioni fornite dal monitoraggio

ambientale (MA) e permette di personalizzare ed ottimizzare la

valutazione del rischio soprattutto nel singolo lavoratore, in

quanto consente una valutazione più completa e accurata

dell’esposizione reale totale. Alle tre categorie di indicatori

biologici (IB) tradizionali, ovvero quelli di esposizione, di

risposta/effetto e di suscettibilità, si sono aggiunte recentemente

alcune sottocategorie: gli indicatori di dose interna, quelli di dose

biologicamente efficace e quelli precoci di malattia.

L’introduzione di queste nuove tipologie rende più completa e

articolata la valutazione del processo che parte dall’esposizione

al fattore di rischio e arriva alla patologia conclamata. Tuttavia,

non è sempre facile attribuire un dato IB all’una o all’altra

categoria, come dimostrano, ad esempio, le difficoltà

interpretative incontrate nell’uso del fenotipo metabolico del

citocromo P450 (CYP-2E1) per il MB di soggetti esposti a

solventi. Particolarmente complesse sono le implicazioni sociali,

etiche e deontologiche connesse con l’uso di tali strumenti e con

l’interpretazione dei dati così ottenuti, in particolare per quanto

riguarda la valutazione della suscettibilità individuale. Anche il

Codice Etico dell’International Commission of Occupational

Health (ICOH), che pure è stato recentemente aggiornato, non

fornisce una soluzione esaustiva dei problemi etici sollevati dai

nuovi IB. L’obiettivo della presente relazione è quello di

richiamare i diversi tipi di IB oggi disponibili o in via di

validazione, con un duplice approccio: valutandone da un lato le

basi razionali e il significato tossicologico e dall’altro le

differenze esistenti nel loro uso nella pratica o nella ricerca in

medicina del lavoro. Lo sviluppo di nuovi IB, sempre più validi

ed efficaci, dipende in larga misura dalla comprensione non solo

dei meccanismi tossicocinetici e tossicodinamici dei composti in

causa, ma anche dei fattori di suscettibilità individuale, genetici

o acquisiti. È auspicabile, comunque, che un uso integrato di più

indicatori di diverso significato (monitoraggio biologico

razionale) possa portare ad una migliore valutazione del rischio

nei lavoratori, sia come individui che come gruppo.

Parole chiave: monitoraggio biologico, significato tossicologico,

suscettibilità.

ABSTRACT. www.gimle.fsm.it

TOXICOLOGICAL SIGNIFICANCE OF BIOLOGICAL MARKERS. Biological

monitoring or, simply, biomonitoring (BM), refers to the periodic

measurement of biological markers, or biomarkers (BMKs), in

human fluids and tissues to assess the interaction (absorption,

early health effects, susceptibility) between physical, chemical or

biological agents and the human organism. The primary aim of

BM in the workplace is to integrate environmental monitoring

data and detect early, reversible biochemical or functional

changes in workers exposed to chemicals before they become

clinically relevant. BM also contributes to the assessment of

chemical risk to workers, as individuals or as a group.

Biomarkers are generally divided into three main types:

biomarkers of exposure (BME), response/effect (BMR), and

susceptibility (BMS). Other, more specific types of biomarkers

are those of internal dose (BID), those of biologically effective

dose (BED) and early biomarkers of disease (EBD). It is not

always easy, however, to allocate a given BMK - such as the

measurement of cytochrome P450 phenotype in subjects exposed

to organic solvents - to one or the other type. Biomonitoring

provides several advantages over environmental monitoring or

health surveillance. For example, it allows an estimate of interand

intra-individual variability in the absorption, distribution

and excretion of chemicals. It also allows the detection of

reversible changes before the appearance of a clinically relevant

occupational impairment or disease. For these reasons, BM has

become a routine procedure in occupational health practice

throughout the world. Even the widely acknowledged, recently

updated Code of Ethics for Occupational Health Professionals, a

milestone in occupational health practice, only provides the basic

ethical principles associated with biological monitoring. The aim

of the present paper is to survey the various types of BMK

available today with two main objectives: to discuss their

toxicological significance and highlight the substantial differences

that exist between their use in the practice of occupational health

and in medical research. The development of new, more valid and

reliable BMKs is strongly dependent on the understanding not

only of the toxicokinetic and toxicodinamic mechanisms of

chemicals, but also of the various susceptibility factors involved,

whether genetic or environmental. It is hoped that the concurrent

use of BMKs of different types may improve chemical risk

assessment in workers, both individually and as a group.

Key words: biological monitoring, toxicological significance,

susceptibility.

Introduzione

La determinazione di indicatori biologici (IB), o bioindicatori

o biomarkers, in liquidi, tessuti o più in generale

in campioni biologici di soggetti esposti a fattori di rischio

presenti negli ambienti di vita o di lavoro, è nota come monitoraggio

biologico (MB). Essa costituisce oggi, o almeno

dovrebbe costituire, una pratica routinaria in tutte le situazioni

di esposizione professionale in cui esistano IB

scientificamente validi, analiticamente affidabili ed eticamente

accettabili. L’obiettivo principale del monitoraggio

biologico in medicina del lavoro, in estrema sintesi, è quello

di integrare i dati forniti dal monitoraggio ambientale,


G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4 271

www.gimle.fsm.it

ove essi siano fattibili e disponibili, e dalla sorveglianza

sanitaria (anamnesi, visita medica, accertamenti clinici) al

fine di ottenere una valutazione più completa dello stato di

salute del lavoratore e della sua “interazione” con l’ambiente

di lavoro per valutarne l’idoneità alla mansione specifica.

Il monitoraggio biologico mira quindi ad ottenere,

nel singolo soggetto esposto o in gruppi di soggetti esposti

ad uno specifico fattore di rischio, indicazioni precoci e

preferibilmente, ma non esclusivamente, reversibili sull’esposizione,

la suscettibilità e gli effetti biologici secondari

a quel fattore di rischio.

La rapida evoluzione delle scienze, sia di base che mediche,

fornisce oggi nuovi strumenti d’indagine estremamente

sensibili e specifici le cui possibili applicazioni in

Medicina del Lavoro sono ancora largamente inesplorate.

Questi includono, ad esempio, la determinazione su base

individuale, in vivo o ex vivo, dei polimorfismi genetici

degli enzimi metabolici (fenotipizzazione e genotipizzazione),

la misura nel singolo lavoratore della dose biologicamente

efficace nel sangue o, in alcuni casi, direttamente

all’organo bersaglio, mediante la determinazione degli addotti

macromolecolari all’Hb o al DNA, la determinazione

contemporanea dell’espressione multigenica mediante microchips

ed altre tecniche di biologia molecolare applicata,

l’uso di nuove matrici biologiche come il condensato

dell’aria espirata, ed altre ancora. L’applicazione routinaria,

tuttavia, di queste nuove tecniche nella pratica della

medicina del lavoro è ancora in molti casi di là da venire.

Gli IB possono venir utilizzati in contesti diversi, quali

sorveglianza sanitaria, programmi di screening di vario

genere e ricerca clinica su patologie comuni. Ci si limiterà

qui ad esaminare esclusivamente il primo contesto, ovvero

l’uso degli IB per la valutazione dell’esposizione e per la

tutela della salute dei lavoratori. Vedremo che la distinzione

ormai classica degli IB in indicatori di esposizione, risposta

o suscettibilità non è sempre agevole. Per quanto riguarda,

ad esempio, i fattori di rischio chimici, l’interpretazione

del significato tossicologico di un IB richiede la

conoscenza non solo dei meccanismi tossicocinetici e tossicodinamici

del/dei composto/i in questione, ma anche

un’attenta valutazione dei numerosi fattori metodologici o

individuali in giuoco: le circostanze in cui il campione è

stato raccolto, le modalità con cui l’IB è stato misurato, le

caratteristiche dei soggetti esaminati, ivi compresa

l’eventuale esposizione ad altri fattori di rischio

occupazionali o extra-occupazionali, quali abitudini

alimentari, fumo, stile di vita ed altri ancora.

L’obiettivo di questa relazione è quello di discutere

brevemente e in termini essenzialmente teorici

il significato tossicologico e le basi razionali dei

diversi tipi di indicatori biologici oggi già in uso o

in corso di validazione (scientifica, analitica, etica).

Inoltre, come esempio di approccio metodologico

razionale allo sviluppo di nuovi IB si userà il test di

fenotipizzazione dell’isoforma 2E1 del citocromo

P450 (CYP-2E1), un enzima inducibile e polimor-

fico (Plee-Gautier et al. 2001) coinvolto nell’attivazione

di numerosi xenobiotici epato-, nefro-, emo-,

pneumo- o neurotossici, quali benzene, n-esano, tetracloruro

di carbonio, cloroformio, tricloro- e per-

cloroetilene ed altri ancora. Il fenotipo CYP-2E1 può, a seconda

delle circostanze, essere appunto considerato come

un indicatore di esposizione, di risposta/effetto, di suscettibilità

e in determinate circostanze persino di dose biologicamente

efficace. Solo un attento esame delle condizioni di

campionamento e del ruolo del CYP-2E1 nei meccanismi

tossicocinetici e tossicodinamici del composto in esame, ci

può chiarire quale significato attribuire al test.

Infine, richiamando alcuni concetti fondamentali connessi

con la programmazione, esecuzione, interpretazione e gestione

dei programmi di monitoraggio biologico, si cercherà

di anticipare alcune delle (molte) domande tuttora aperte circa

i vantaggi e i limiti nell’uso degli IB in medicina del lavoro.

Sarà fatto, inoltre, un breve cenno alle differenze di

metodi e contenuti esistenti nell’uso degli IB in due contesti

concettualmente molto diversi tra loro ma che spesso vengono

tra loro confusi, consapevolmente o inconsapevolmente:

la pratica della medicina del lavoro e la ricerca in medicina

del lavoro. Le analisi costo/beneficio o rischio/beneficio, che

pure sono parte integrante della valutazione e gestione di

ogni programma di MB, non saranno qui discusse.

Cenni storici

Il monitoraggio biologico è oggi considerato una componente

fondamentale dell’attività del medico del lavoro.

Tuttavia, se rapportato alla scala temporale e all’evoluzione

della medicina del lavoro come disciplina medica, esso

rappresenta un’acquisizione ancora relativamente recente

in quanto sviluppatosi solo nel corso degli ultimi 40 anni.

Se confrontiamo, ad esempio, il numero di pubblicazioni

su riviste peer review citate da PubMed che abbiano come

parola-chiave “biological monitoring”, vedremo che dai

soli 9 lavori pubblicati nel quinquennio1960-64 si passa ai

579 del quinquennio 1980-84, e a ben 13.876 negli ultimi

cinque anni, includendo il solo primo semestre dell’anno

in corso (Figura 1). Ciò non è attribuibile, o quanto meno

non lo è solamente, come invece si potrebbe pensare, all’aumento

del numero delle pubblicazioni medico-scientifiche

in genere. Se confrontiamo, infatti, il numero delle

medesime pubblicazioni con quelle che, negli stessi anni,

hanno invece la parola chiave “protein”, vediamo che que-

Figura 1. Distribuzione del numero di pubblicazioni citate da PubMed

e contenenti le parole-chiave “biological monitoring” o “protein” dal

1980 ad oggi (i valori di “protein” e del rapporto “protein/biological

monitoring” sono stati corretti per farli rientrare nel grafico)


272 G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4

www.gimle.fsm.it

ste ultime passano da 10.436 nel quinquennio 1960-64, a

266.987 nel 1980-84, a “solo” 713.279 negli ultimi cinque

anni. Conseguentemente negli stessi anni il valore del rapporto

numerico protein/biological monitoring è diminuito

di un ordine di grandezza, passando da 1159 nel 1060-64 a

solo 51 nel 2000-04. Quindi, l’enorme aumento delle pubblicazioni

sul monitoraggio biologico degli ultimi anni è

un dato reale e non dipende dall’aumento della letteratura

scientifica nel suo complesso.

Il monitoraggio biologico è stato già tema di precedenti

congressi della S.I.M.L.I.I. (Sorrento, 1982; Pavia, 1985; Palermo,

1989; Fiuggi-Fonte, 1994; Bologna, 1995; Genova,

1999) e costituisce oggi per il Medico Competente, ma non

solo per lui, uno strumento essenziale alla valutazione del rischio

ed un’integrazione ormai consolidata della sorveglianza

sanitaria, come peraltro recepito anche dalla recente, e per

certi versi discussa (Manno et al., 2002), normativa sul Rischio

Chimico (D.Lgs. 25/2002). Si è ritenuto pertanto utile

fare il punto sulle metodiche di MB oggi disponibili, riconsiderando

il significato degli indicatori biologici, vecchi e nuovi,

alla luce dello sviluppo tecnologico e delle più recenti acquisizioni

scientifiche in biologia e tossicologia molecolare e

della scienza medica nel suo complesso.

Definizioni e classificazione

In senso lato, il MB può essere definito come l’analisi,

singola o ripetuta nel tempo, di fluidi o tessuti biologici per

documentare e quantificare l’interazione di un agente fisico,

chimico o biologico con l’organismo. Un IB è dunque

un qualsiasi indicatore di un evento o modificazione in un

sistema o campione biologico che sia in rapporto con l’esposizione

ad uno di tali agenti. In senso stretto, il termine

è più spesso usato in riferimento all’esposizione, risposta o

suscettibilità ad agenti chimici. Gli IB possono essere classificati

in base a criteri diversi:

a) alla matrice biologica in cui vengono testati (urine,

sangue, tessuti, aria espirata, ecc.)

b) all’organo o tessuto in cui hanno origine o che li ha

prodotti (renali, epatici, del sistema nervoso, ecc.)

c) alle caratteristiche chimico-fisiche (volatili, idro/liposolubili,

ecc.)

d) al significato tossicologico e al valore predittivo che

viene loro attribuito rispetto al fattore di rischio di cui

sono appunto indicatori.

In base a quest’ultimo criterio, gli IB vengono divisi

tradizionalmente in tre categorie: gli indicatori di esposizione,

quelli di risposta (o effetto) e quelli di suscettibilità

(IPCS, 1993). All’interno di queste categorie sono stati individuati

dei sottogruppi che, per le loro caratteristiche o il

loro significato particolari, meritano di essere citati separatamente.

Esamineremo ora brevemente i diversi tipi di

IB oggi disponibili, dandone una breve definizione e riassumendone

le caratteristiche principali e il ruolo, potenziale

o reale, in medicina del lavoro. Per un’analisi approfondita

dei diversi tipi di biomarcatori, con particolare

riguardo a quelli di recente o possibile futura acquisizione,

si rimanda alle specifiche relazioni dei gruppi di esperti

pubblicate nel presente volume.

Indicatori biologici di esposizione (IBE)

Un indicatore biologico di esposizione secondo la definizione

classica del National Research Council (NRC,

1987) statunitense è una “sostanza esogena o un suo metabolita

o il prodotto dell’interazione tra uno xenobiotico

ed una molecola o cellula bersaglio, misurati in un

compartimento dell’organismo”. Gli IBE rappresentano

certamente la categoria di IB più numerosa e sono, peraltro,

in continua espansione grazie alle nuove tecniche

analitiche sempre più sofisticate oggi disponibili. In pratica

essi sono costituiti dalla misura di elementi o composti

chimici esogeni (xenobiotici) assorbiti nel corso

dell’esposizione professionale, ma non solo professionale,

o di loro metaboliti o di complessi con molecole endogene

(es. CO-Hb), presenti nei diversi fluidi o matrici

biologiche. Il loro uso, individuale o di gruppo, è in molti

casi ampiamente validato e routinario, costituendo

un’utile integrazione dei dati di monitoraggio ambientale,

soprattutto nei casi in cui esistano/coesistano modalità

di esposizione (cutanea, gastroenterica) non valutabili

con gli strumenti del monitoraggio ambientale.

Il principale vantaggio degli IBE, rispetto agli altri IB,

consiste nella specificità per il composto/elemento testato

(es. Pb, benzene, ecc.) o per la classe di composti testati (es.

PCB, diossine, ecc.). La principale applicazione pratica degli

IBE sta nella possibilità di confrontare i valori riscontrati

nei lavoratori coi valori limite di esposizione disponibili,

quali ad esempio i Biological Exposure Indices (BEI)

dell’American Conference of Government Industrial Hygienists

(ACGIH) o gli Occupational Exposure Limits

(OEL) dell’Unione Europea (EU). L’utilizzo degli IBE in

molti casi è condizionato, tuttavia, alla possibilità di confrontare

i valori misurati nei lavoratori con quelli presenti

in una adeguata popolazione di controllo non professionalmente

esposta, detta di riferimento. Tale esigenza ha motivato

la costituzione nel nostro Paese di una società scientifica

ad hoc, la Società Italiana Valori di Riferimento (SI-

VR), che ha come compito statutario appunto quello di promuovere

la misura e la pubblicazione dei valori di riferimento

presenti in diverse zone e gruppi della popolazione.

L’abbassamento dei livelli di esposizione occorso negli

ultimi anni/decenni in molti settori industriali e artigianali

ha motivato una rivalutazione critica di molti IBE, che un

tempo venivano usati comunemente, ma che oggi non sono

più validi in quanto non sono in grado di discriminare i soggetti

professionalmente esposti da quelli non-esposti, ovvero

i lavoratori in corso di esposizione da quelli lontani dall’esposizione.

Si pensi, ad esempio, alla determinazione del

fenolo urinario in soggetti esposti a benzene. Ciò ha stimolato

fortemente la ricerca di Nuovi Indicatori biologici di

Esposizione (NIE) più sensibili e specifici (come ad esempio

l’acido t,t-muconico o l’acido S-fenilmercapturico urinari

nel caso, già citato, del benzene). Per una trattazione

dettagliata e sistematica dei NIE si rimanda alla relazione di

Apostoli et al., 2004, pubblicata nel presente volume.

Indicatori biologici di risposta o effetto (IBR)

Un indicatore biologico di risposta/effetto, sempre secondo

il NRC, è “un’alterazione biochimica, fisiologica o

di altro tipo misurabile in un organismo che, a seguito del-


G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4 273

www.gimle.fsm.it

l’esposizione ad un determinato fattore di rischio e a seconda

dell’entità, indica un danno effettivo o potenziale

alla salute o una vera e propria malattia”. Gli IBR rappresentano

la categoria più vicina alla clinica (ma non ancora

clinicamente rilevante) nella sequenza dall’esposizione

alla malattia e sono quindi particolarmente utili per la

valutazione del rischio nei lavoratori, sia a livello individuale

che di gruppo. Essi inoltre, se utilizzati in studi epidemiologici

ad hoc, permettono di individuare i cosiddetti

“livelli di non effetto avverso osservabile” o no observed

adverse effect level (NOAEL) utili alla definizione dei valori

limite di esposizione occupazionali ed ambientali. Per

una trattazione del ruolo del MB nella valutazione del rischio

si veda la relazione di Lotti et al. in questo volume.

Mentre per l’uso del MB nella sorveglianza sanitaria ed

epidemiologica si rimanda a quelle di Consonni e Bertazzi

e di Assennato e Bisceglia, sempre in questo volume.

Indicatori biologici di suscettibilità (IBS)

Gli IBS per il NRC indicano una “intrinseca o acquisita

diminuzione della capacità di un organismo di rispondere

ai possibili effetti conseguenti l’esposizione ad un determinato

xenobiotico”. L’utilità pratica di un test di suscettibilità,

come peraltro di qualsiasi tipo di test, dipende essenzialmente

da due fattori: a) il suo valore predittivo, ovvero

la sua validità (sensibilità e specificità) nel predire una determinata

suscettibilità ad una data patologia, e b) l’effettiva

prevalenza di quella patologia nella popolazione studiata.

L’esclusione dall’esposizione di soggetti ritenuti suscettibili

in base ad un test predittivo di suscettibilità porterebbe

all’allontanamento dal lavoro anche di un certo numero,

talora elevato e quindi non accettabile, di soggetti non suscettibili.

Ammettiamo, ad esempio, che una patologia abbia

una prevalenza del 10% nella popolazione esaminata e

che un test genetico (o di altro tipo) abbia una sensibilità ed

una specificità, diciamo, del 90%. Il test è cioè in grado di

individuare correttamente come positivi il 90% dei soggetti

“suscettibili” (sensibilità) e correttamente come negativi

il 90% dei soggetti “non suscettibili”. In questo caso l’uso

del test con l’obiettivo di escludere tutti i soggetti positivi,

in quanto ritenuti appunto suscettibili, porterebbe anche all’esclusione

di un numero elevato di soggetti risultati falsamente

positivi al test. In questo specifico caso, su 100 soggetti

testati, ne risulterebbero positivi al test ben 18 ma i veri

positivi sarebbero solo 9, così che 9 lavoratori, ovvero il

50% dei soggetti risultati positivi, sarebbero esclusi dall’esposizione

senza motivo. Tale percentuale di soggetti inutilmente

allontanati dal lavoro, nel caso di un test di pari

sensibilità e specificità ma applicato ad una patologia che

avesse una prevalenza nella popolazione pari all’1% (valore,

questo, non infrequente nel caso, ad esempio, di polimorfismi

genetici degli enzimi metabolici, come discusso

nella relazione di Pavanello e Clonfero, 2004), salirebbe ad

oltre il 90% dei soggetti positivi al test! Una percentuale

ovviamente non accettabile.

Indicatori biologici di dose interna (IDI)

Rappresentano una particolare categoria di IBE in

quanto sono in grado di misurare direttamente, o indirettamente

attraverso la misura dei metaboliti, la quantità/con-

centrazione di xenobiotico presente o accumulata in un determinato

compartimento od organo, come ad es. il piombo

urinario dopo chelazione (PbU). Gli IDI sono spesso

più informativi dei corrispondenti IBE in quanto forniscono

un’informazione più mirata e che si presta ad una valutazione

del rischio più precisa, soprattutto nei casi in cui la

dose venga misurata a livello dell’organo bersaglio.

Indicatori di dose biologicamente efficace (IDBE)

Anche gli IDBE appartengono alla categoria degli indicatori

di esposizione e rispetto agli indicatori tradizionali

rappresentano una misura dell’esposizione più vicina al

bersaglio, in quanto sono in grado di fornire indicazioni altamente

sensibili e specifiche della piccola o minima frazione

di xenobiotico che, generalmente dopo attivazione

metabolica, ha legato un determinato bersaglio. Il bersaglio

può essere critico, ovvero strettamente connesso con l’eziopatogenesi

della patologia (es. addotti al DNA nell’organo

bersaglio per i cancerogeni genotossici), o non-critico,

ovvero indipendente dall’organo bersaglio (es. addotti

all’emoglobina per composti epato- o nefrotossici). È forse

inutile ricordare che l’effetto tossico dipende dalla piccola

o piccolissima frazione di composto, o di suoi metaboliti,

che interagisce col bersaglio critico, e non già dalla quota

preponderante di essi che viene eliminata dagli organi

emuntori e che costituisce gli IBE tradizionali. Per una più

ampia trattazione deli IDBE vedi Miraglia et al., 2004.

Indicatori precoci di malattia (IPM)

Ai tipi di biomarcatori già citati se ne è aggiunto un altro

che, nella sequenza di eventi che vanno dall’esposizione

alla patologia conclamata, si colloca in una fase subito

precedente quella dei test clinico-diagnostici di malattia

usati nella sorveglianza sanitaria. Il termine indicatori precoci

di malattia indica appunto quelle alterazioni dei parametri

biochimici, funzionali o biomolecolari di base di un

individuo che, pur non essendo il risultato di un quadro di

malattia clinicamente conclamata, dimostrano tuttavia che

tale processo è in corso. Vi è quindi un’elevata probabilità

che, qualora si verifichino o persistano determinate condizioni,

ad esempio l’esposizione al fattore di rischio (professionale

o non-professionale che sia), la malattia si svilupperà

effettivamente. La rivista Biomarkers ha recentemente

aggiunto agli indicatori tradizionali anche questo tipo

di indicatore con il nome di biomarker of disease. Appare

evidente che la classificazione di un test come appartenente

alla categoria degli indicatori biologici piuttosto

che a quella dei test propriamente clinici, come pure la distinzione

tra i diversi tipi di IB, non è facile né ovvia e richiede

un’attenta valutazione sia del significato fisiopatologico

del test medesimo che del ruolo eziopatogenetico

(causale o concausale) del fattore di rischio nello sviluppo

e nell’evoluzione della patologia. Per una discussione più

approfondita del significato diagnostico dei test di monitoraggio

biologico ed in particolare dei criteri da adottare per

distinguere gli IBR dagli IPM, si veda anche la relazione

di De Palma et al. in questo volume.

Riassumendo, la corretta individuazione di un IB come

IBE, IBR o IBS e a quale sottocategoria esso appartenga

all’interno di ciascuna categoria, come già detto, non è


274 G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4

www.gimle.fsm.it

sempre facile ma è necessaria al medico del lavoro per poter

attribuire al test il suo vero significato, sia in termini di

valutazione del rischio (interpretazione del test, diagnosi,

ecc.) che di gestione del rischio (giudizio d’idoneità, provvedimenti

sul lavoratore, eventuale terapia, ecc.). Sarà utile

quindi considerare ora con alcuni esempi quali sono i

problemi interpretativi relativi ad un nuovo IB, ovvero la

caratterizzazione fenotipica in vivo nell’uomo di alcune

isoforme del citocromo P450 (CYP), in particolare il

CYP-2E1. Tale test, tuttora in corso di validazione, è potenzialmente

assai specifico e sensibile, come dimostra il

crescente interesse negli ultimi anni di molti gruppi di ricerca

in questo settore.

Citocromo P450 e monitoraggio biologico

È noto che gli effetti sulla salute, sia deterministici che

stocastici, di molti inquinanti ambientali e occupazionali

sono il risultato della loro biotrasformazione (attivazione e

detossificazione) nel fegato e in altri organi (Manno &

Saia, 1994). Il principale sistema enzimatico responsabile

dell’attivazione degli xenobiotici è il citocromo P-450, una

superfamiglia di circa 1000 proteine presenti in quasi tutti

gli organismi viventi e situate nel reticolo endoplasmatico

degli epatociti e di altre cellule/organi. Solo nell’uomo sono

state isolate e caratterizzate alcune decine di isoforme

costitutive di cui però solo alcune sono quantitativamente

e cataliticamente importanti. Individui diversi hanno diverse

quantità di ciascuna isoforma. Inoltre, alcuni CYP

sono geneticamente polimorfici ed altri sono inducibili,

ovvero la loro sintesi (e quindi la loro attività metabolica)

è stimolata da vari fattori, quali la dieta, l’alcol, il digiuno,

i farmaci ed altri ancora. Ne consegue che individui diversi

presentano capacità di metabolizzare gli xenobiotici anche

molto diverse tra loro (Puga et al., 1997). Tali differenze

individuali nel contenuto e attività del CYP si ritiene

possano spiegare, almeno in parte, la variabilità umana

nella risposta tossicologica agli agenti chimici (Perera F.P.,

1996, 1997; Meyer & Zanger, 1997; Caporaso & Landi

1995). Vari studi di epidemiologia molecolare che cercavano

di stabilire una correlazione tra genotipo di questi enzimi

e risposta tossica o cancerogena in soggetti esposti ad

un dato composto non hanno potuto, eccetto che per alcune

eccezioni (D’Errico et al, 1996), confermare l’ipotesi di

partenza. E ciò solo in parte a causa delle piccole dimensioni

dello studio o di altre limitazioni metodologiche

(Boffetta, 1995). Il motivo principale di queste scarse correlazioni

sta invece nel fatto che l’individuazione di un

singolo, anche se importante, passaggio metabolico di attivazione

o di detossificazione non costituisce un indicatore

sufficientemente sensibile e specifico in grado di predire

se l’esposizione a (determinate concentrazioni di) quel

composto determinerà tossicità o cancerogenesi (Hong &

Yang, 1997). È necessario pertanto riflettere sulla necessità

di un approccio più complesso, che permetta una valutazione

integrata dei vari fattori in gioco, inclusi quelli di suscettibilità,

sia genetica che acquisita.

La possibilità di determinare in vivo, con metodiche

relativamente semplici e poco o per nulla invasive, l’atti-

vità metabolica individuale di specifiche isoforme del citocromo

P450 ha ovvie implicazioni in tossicologia industriale.

Questo è stato uno degli obiettivi di due progetti di

ricerca interdisciplinari condotti in collaborazione tra

gruppi europei e latinoamericani, che miravano a studiare

il citocromo P450 come bioindicatore di suscettibilità nell’esposizione

umana e sperimentale a diversi agenti, quali

composti organici volatili (VOC), idrocarburi aromatici

policiclici (IPA), e idrocarburi da benzine e diesel (Manno

M. e Albores A., 2003). Lo studio prevedeva la determinazione

nei lavoratori e in un gruppo di controllo del

test di fenotipizzazione del CYP-2E1 mediante la metodica

del clorzoxazone (CHZ), un farmaco miorilassante di

largo uso in molti paesi. Questa consiste nella misurazione,

mediante un semplice metodo isocratico HPLC, del

rapporto metabolico tra il metabolita 6-idrossiclorzoxazone

(6-OH-CHZ) e il CHZ stesso rilevato nel sangue del

soggetto due ore dopo l’assunzione di una compressa di

CHZ (500 mg). Poiché il CHZ è un substrato altamente

specifico per il CYP-2E1, il rapporto metabolico 6-OH-

CHZ/CHZ in vivo indica con buona precisione e accuratezza,

purché effettuato a distanza dall’assunzione di alcol,

la capacità metabolica, ovvero, il fenotipo CYP-2E1

in quel soggetto. Per una descrizione più dettagliata della

metodica si veda altrove (Lucas et al., 2001).

È stata pertanto utilizzata questa metodica per cercare di

valutare la suscettibilità metabolica di soggetti esposti a

solventi clorurati in un’industria calzaturiera, dopo l’approvazione

dello studio da parte dei Comitati Etici dei laboratori

partecipanti, sia europei (Italia, Francia) che messicano.

Un’osservazione interessante fatta nel corso dello studio

è stato il riscontro di una riduzione altamente significativa

(di circa 40-50%) del fenotipo CYP-2E1, rispetto ai

controlli, in soggetti messicani (lavoratori calzaturieri)

esposti a vari VOC, tra cui toluene, xilene ed altri, presenti

nell’aria a concentrazioni pari o addirittura inferiori al TLV-

TWA e quindi prive di effetto tossico (Martinez-Hernandez

et al. 2000, Lucas et al., 1999). Il dato, confermato dalla ripetizione

delle analisi in tre laboratori diversi, in Messico,

Francia e Italia, suggerisce che la determinazione del fenotipo

CYP-2E1 usata per valutare la potenziale suscettibilità

metabolica dei soggetti esaminati, può rappresentare invece

un nuovo indicatore biologico di esposizione o di risposta/effetto.

Tale nuovo IB mostra di essere estremamente

più sensibile e specifico di molti IBE o IBR per il MB dei

solventi oggi in uso (i soggetti non presentavano alterazioni

dei principali test di citolisi e colestasi, né individualmente

né come gruppo rispetto ai controlli non esposti).

Il meccanismo di inibizione del CYP-2E1 osservato

nei lavoratori messicani non è ancora chiaro e sarebbe pertanto

difficile inserire il test tra gli IBE, gli IBR o gli ID-

BE. Possiamo tuttavia fare delle ipotesi:

1. Le basse concentrazioni di solventi cui erano esposti i

lavoratori non erano di per sé tossiche ma potrebbero

essere state in grado di inibire funzionalmente e reversibilmente

l’attività catalitica del CYP-2E1, diminuendo

la disponibilità dell’enzima per il substrato CHZ

(inibizione competitiva).

2. Il CYP-2E1 e/o il reticolo endoplasmatico (RE) dell’epatocita,

in cui il CYP-2E1 si trova, potrebbero essere


G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4 275

www.gimle.fsm.it

particolarmente sensibili alle specie reattive dell’ossigeno

(ROS) o di altra natura prodotte dai solventi o da

loro metaboliti (inibizione non competitiva).

3. Il sito cataliticamente attivo dell’enzima, cioè l’eme

e/o l’apoproteina, è stato attaccato selettivamente e irreversibilmente

proprio dagli intermedi reattivi dei solventi

dallo stesso enzima prodotti (inibizione suicida)

Ciascuna delle tre ipotesi è ragionevole e supportata

da dati della letteratura. L’inibizione competitiva di diversi

substrati per lo stesso enzima è un capitolo importante

della farmacologia e della tossicologia generale e

costituirebbe la spiegazione più semplice tra le tre qui

ipotizzate. Sarebbe inoltre quella più tranquillizzante in

termini di valutazione del rischio, per la sicura reversibilità

e lo scarso o nullo significato tossicologico dell’effetto

osservato. In questo caso l’osservazione si configurerebbe

come un IBE.

La sensibilità e specificità dell’epatocita in generale, e

del RE più in particolare, per alcuni solventi quali tetracloruro

di carbonio, cloroformio e, in misura minore, tricloro-

e percloroetilene sono anch’esse note. Questa possibilità,

più allarmante da un punto di vista tossicologico,

porterebbe, se confermata, a ribadire l’inadeguatezza del

rispetto dei singoli TLV-TWA per la tutela della salute dei

lavoratori nel caso di esposizione a miscele. In questo caso

si tratterebbe di un IBR.

Infine, l’inattivazione del CYP-2E1 durante il metabolismo

di vari composti, detti appunto “substrati suicidi”,

tra cui l’alotano, alcuni idroclorofluorocarburi (HCFC), il

CCl 4 ed altri alometani, è stata ampiamente documentata

(Ferrara et al. 1997, Manno et al. 1988, 1991, 1995). Inoltre,

da studi in vitro si è visto che l’inattivazione dell’enzima

è dovuta al legame covalente di metabolici reattivi di

natura radicalica o elettrofilica all’eme o all’apoproteina

del CYP, in un rapporto stechiometrico di 1:1 a quindi altamente

selettivo. In questo caso la perdita di attività CYP-

2E1 si configurerebbe pertanto come IDBE.

L’esempio sopra esposto dimostra, due cose. La prima

è che il ruolo e l’utilità degli IB in medicina del lavoro e,

in pratica, la loro classificazione come IBE, IBR o IBS,

non sono sempre ovvi né sempre gli stessi, in quanto di-

pendono dalla comprensione del loro significato tossicologico

e del contesto in cui di volta in volta vengono usati. Il

secondo messaggio è in realtà la conferma di quanto già

sapevamo e cioè che un avanzamento delle conoscenze

molto spesso si basa dall’osservazione di risultati non previsti

o addirittura opposti a quelli attesi.

Approccio razionale per lo sviluppo di nuovi IB

La procedura qui proposta auspica un approccio integrato

multidisciplinare (sperimentale, clinico, epidemiologico)

allo sviluppo di nuovi IB di esposizione, effetto o suscettibilità

atti a migliorare la valutazione del rischio da

agenti chimici. Essa si basa sulla necessità di considerare

tutte le diverse fasi che vanno dall’esposizione ad un fattore

di rischio fino al manifestarsi della relativa patologia,

come riportato qui di seguito (Tabella I).

Brevemente, una valutazione razionale ed efficace dei

rischi per la salute derivanti dall’esposizione occupazionale

ad un dato composto deve considerare, idealmente, varie

fasi in sequenza logica. La prima fase è la descrizione

qualitativa e quantitativa dell’esposizione all’agente in

questione. Sono necessarie cioè l’identificazione e la

quantificazione dei livelli di composto presenti nell’ambiente

(monitoraggio ambientale). Inoltre, è necessaria la

determinazione della concentrazione del tossico, o quella

dei suoi metaboliti o addotti, nei liquidi o tessuti biologici

dei soggetti esposti, in modo da valutarne la biodisponibilità

(biomonitoraggio dell’esposizione). La seconda fase

consiste nel chiarimento delle vie metaboliche del composto,

sia di attivazione che di detossificazione, ad esempio

di quelle CYP-dipendenti come nel caso descritto sopra.

La terza fase è costituita dai fattori genetici e ambientali

che modulano la suscettibilità individuale, compresa la determinazione

del fenotipo e del genotipo degli enzimi polimorfici

coinvolti, soprattutto quelli responsabili della

biotrasformazione. La quarta fase consiste nel chiarimento

dei meccanismi con cui il composto esercita l’effetto

tossico e nello sviluppo di biomarcatori di effetto. Ciò è ottenibile

soprattutto dagli studi in vitro e in modelli speri-

Tabella I. Sequenza di eventi tossicologicamente rilevanti nel continuum che va dall’esposizione al manifestarsi

della patologia e relativi indicatori biologici

Evento tossicologicamente rilevante Indicatore biologico (IB)

1. Assorbimento dello xenobiotico nell’organismo (via inalatoria, di esposizione (IBE)

digestiva, cutanea, parenterale) • corrente (IBEC),

• recente (IBER)

• pregressa/remota (IBEP)

2. Distribuzione e accumulo (ossa, lipidi, SNC, ecc.) di dose interna (IDI)

3. Escrezione (urinaria, epatica, polmonare) di esposizione (IBE) o di dose interna (IDI)

4. Legame con bersaglio critico o non-critico (DNA, Hb, enzimi, ecc.) di dose biologicamente efficace (IDBE)

5. Alterazioni biochimiche, funzionali o strutturali precoci di risposta/effetto (IBR)

• deterministico (d’organo, sistemici)

• stocastico (tumore, effetti immunoallergici)

6. Suscettibilità genetica o acquisita di suscettibilità (IBS)

7. Lesione d’organo o sistema precoce di malattia (IPM)


276 G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4

www.gimle.fsm.it

mentali animali, ma si basa anche sull’osservazione nell’uomo

di alterazioni biologiche, preferibilmente precoci e

reversibili, indotte dal composto stesso. Una nuova area di

ricerca che sta nascendo, quella della tossicogenomica/proteomica,

è ad esempio in grado di studiare,

mediante tecniche potenti (“DNA array”), gli effetti del

composto sull’espressione di un gran numero di geni e

proteine contemporaneamente. Questo nuovo approccio,

peraltro in fase ancora molto prematura, potrebbe portare

a nuove e inattese scoperte, sia nell’uomo che nei modelli

animali, circa i meccanismi di tossicità degli agenti chimici.

Infine, nell’ultima fase, gli IB sviluppati nelle fasi precedenti

vanno convalidati da studi epidemiologici su gruppi

di soggetti esposti al composto in questione.

Aspetti etici

La discussione degli aspetti etici del MB è oggetto di

una relazione specifica (Van Damme et al., 2004) e non si

entrerà qui in dettaglio se non per sottolineare la crescente

attenzione e importanza che il medico del lavoro oggi più

che mai è chiamato a dare, nello svolgimento della sua attività

professionale, alla valutazione degli aspetti socio-etici

del MB. Il Codice Etico dell’International Commission

on Occupational Health (ICOH), recentemente aggiornato,

non può dare, pur trattando specificamente il MB in

uno dei suoi capitoli, raccomandazioni dettagliate sulla

prassi da adottare in tutte le possibili situazioni in cui il

medico del lavoro o, per citare testualmente il Codice, l’operatore

di medicina del lavoro (OML) si possa venire a

trovare nell’esecuzione di un programma di MB (ICOH,

1993). La valutazione di questi aspetti riguarda, com’è ovvio,

tutti gli IB ma per alcuni di essi, in particolare gli IBS,

riveste un’importanza molto particolare, ponendo quesiti

etico-deontologici di non facile soluzione. Un problema è

rappresentato, ad esempio, dalla non sempre chiara distinzione

tra test di monitoraggio biologico da applicare ai lavoratori

già occupati (e quindi potenzialmente esposti) per

proteggerli e test di screening genetico da applicare a soggetti

non ancora occupati (e quindi non ancora esposti) per

valutarne l’eventuale suscettibilità a fattori di rischio presenti

nell’ambiente di lavoro (Van Damme e Castleyn,

1998). L’uso di test di screening genetico, o di altro genere,

per prevenire l’esposizione dei soggetti suscettibili o ritenuti

tali, non solo è scientificamente discutibile ed eticamente

inaccettabile, come discusso sopra, ma, nel nostro

paese, non è nemmeno previsto dalla legge. Solo i lavoratori

già assunti possono, infatti, essere sottoposti ad accertamenti

sanitari e di MB.

Un altro punto che si vuole qui sottolineare è che il

MB, prima di essere applicato ai lavoratori, deve essere

sottoposto ad una valutazione di qualità in tutti i suoi

aspetti, soprattutto scientifici, metodologici ed etici. L’affermazione

che i primi requisiti etici di uno studio di monitoraggio

biologico devono essere un’impostazione adeguata

ed una corretta metodologia (Bertazzi et al., 2001)

non può che trovarci pienamente d’accordo. La qualità del

dato di MB è un tema trattato dettagliatamente da una specifica

relazione (Manini et al., 2004).

Il monitoraggio biologico nella pratica e nella ricerca in medicina

del lavoro

L’ultimo tema cui si vuole qui accennare è quello relativo

alla differenza, non sempre chiara, tra MB all’interno

della pratica professionale della medicina del lavoro e

quello effettuato in un contesto di ricerca scientifica in medicina

del lavoro o, più in generale, di ricerca medica. Le

differenze sono talora sostanziali e riguardano tutte le fasi,

dalla programmazione dello studio alla sua esecuzione, dall’analisi

in laboratorio alla raccolta, elaborazione ed interpretazione

dei dati, fino alla comunicazione, pubblicazione

ed utilizzazione dei risultati. La ricerca scientifica, sia quella

epidemiologica che quella sperimentale, segue, com’è

noto, una metodologia ben definita. Essa parte dall’osservazione

della realtà per poi formulare un’ipotesi, testarla

sperimentalmente e dedurne una regola generale che varrà

fino a quando un’ulteriore osservazione non permetterà di

formulare, testare ed eventualmente confermare una nuova

regola o sottoregola. Per evitare di raggiungere risultati e

conclusioni errati, infatti, tutte le fasi innovative del processo

devono essere programmate e controllate direttamente,

in quanto sono, per definizione, “sperimentali”. I risultati,

generalmente di gruppo, hanno valore solo se statisticamente

significativi rispetto ad un appropriato gruppo di

controllo in base a un test parametrico o non parametrico

che sia adeguato al tipo di misura e alla variabilità del dato.

Nella pratica della medicina del lavoro, invece, la metodica

di raccolta del campione e di analisi deve essere già

validata e i valori riscontrati nel/nei lavoratore/i hanno valore

in sé, anche senza gruppo di controllo. È comunque necessario

un loro confronto con i più appropriati valori di riferimento

disponibili (per una definizione dei “valori di riferimento”

e il loro uso nell’interpretazione degli IBE vedasi

la relazione di Apostoli et al. 2004). Non è sempre metodologicamente

corretto, quindi, considerare come “scientifica”

l’interpretazione, pur rigorosa, dei risultati di uno

studio di MB eseguito e mirato ad esigenze di sorveglianza

sanitaria, solo per il fatto che include anche la valutazione

di nuovi test non precedentemente validati.

Le differenze tra i problemi etici del MB incontrati nei

due contesti qui esaminati, quello della ricerca e quello

della pratica in medicina del lavoro, sono discussi specificamente

in altra relazione (Van Damme et al. 2004) e non

saranno qui ulteriormente trattati.

Conclusioni

In sintesi, nuovi biomarcatori di esposizione, effetto e

suscettibilità che siano sensibili e specifici potranno essere

sviluppati a patto che si tengano in considerazione non solo

le caratteristiche strutturali e le vie di biotrasformazione

dei composti in questione, ma anche il loro meccanismo

d’azione, i bersagli molecolari ed i fattori di suscettibilità

che modulano la risposta individuale. Nel caso dell’esposizione

a basse dosi poi, gli effetti tossici, sia deterministici

che stocastici, sono quasi sempre di natura multifattoriale e

dipendono largamente da fattori di suscettibilità individua-


G Ital Med Lav Erg 2004; 26:4 277

www.gimle.fsm.it

le, sia genetici che ambientali. Un importante elemento di

variabilità individuale è, ad esempio, il rapporto in un dato

soggetto tra capacità di attivazione (es. citocromo P450) e

quella di detossificazione (es. enzimi metabolici di II fase).

Tuttavia, questo non è l’unico fattore critico nel determinare

la suscettibilità ad agenti chimici. Fattori di suscettibilità

tossicodinamica, anch’essi genetici o ambientali, sono pure

importanti, soprattutto per quanto riguarda gli effetti stocastici

come le reazioni immunoallergiche e il cancro.

Questo della suscettibilità è l’aspetto del monitoraggio

biologico, e più in generale della valutazione del rischio

chimico, in cui le nostre conoscenze sono più carenti e in

cui l’approccio tradizionale, basato sui test di tossicità e

sui soli concetti di dose-risposta e dose-soglia, risulta del

tutto insoddisfacente (Manno, 1995). È importante pertanto

studiare nell’uomo, se possibile, o in modelli sperimentali

nell’animale non solo il profilo metabolico dei composti

indagati, ma anche il loro meccanismo di tossicità e i

principali fattori genetici e ambientali che si ritiene siano

alla base della suscettibilità (o della resistenza) individuale

alla risposta tossica.

Infine, è importante tener presente che le conoscenze

generate da questo approccio di tipo meccanicistico sono

assai utili anche nell’affrontare e tentare di risolvere i problemi

etici e sociali legati all’uso dei nuovi possibili biomarcatori

in medicina del lavoro ed ambientale, soprattutto

quelli di suscettibilità.

Bibliografia

Apostoli P, Bergonzi R, Catalani S, Neri G, Sarnico M, Foà V, Fustinoni

S, Colombi A, Buratti M, Campo L, Scibetta L, Sannolo N, Pieri M,

Basile A, Bartolucci GB, Carrieri M, Scapellato ML, Manini P, Poli

D, Corradi M, Andreoli A, Goldoni M, Mutti A, Imbriani M, Ghittori

S, Maestri L, Negri S, Pira E, Pavan I, Di scalzi G, Perbellini L.

Nuovi indicatori di esposizione. G Ital Med Lav Erg 2004; 4 (questo

volume).

Apostoli P, Manno M. L’esposizione a basse dosi può produrre effetti? G

Ital Med Lav Erg 2003; 25: 310-319.

Assennato G, Bisceglia L. Ruolo del monitoraggio biologico nella sorveglianza

sanitaria ed epidemiologica: proposte operative per la SIM-

LII (questo volume).

Bertazzi PA, Toffoletto F, Pesatori AC. Problemi etici del monitoraggio

biologico. In Il monitoraggio biologico dei lavoratori esposti a tossici

industriali. L. Alessio, PA Bertazzi, A Forni, G. Gallus e M. Imbriani

eds., Maugeri Foundation Books, Pavia, 2001; 403-413.

Boffetta P. Sources of bias, effect of confounding in the application of biomarkers

to epidemiological studies. Toxicol. Lett. 1995; 77: 235-238.

Caporaso N, Landi MT. Biomarkers of susceptibility in occupational epidemiology.

Med. Lav 1995; 86: 199-235.

Consonni D, Bertazzi PA. Monitoraggio biologico nella sorveglianza sanitaria

ed epidemiologica: l’approccio epidemiologico. G Ital Med

Lav Erg 2004; 4 (questo volume).

De Palma G, Corradi M, Mutti A, Baccarelli B, Pesatori A, Bertazzi PA. Nuovi

indicatori di effetto. G Ital Med Lav Erg 2004; 4 (questo volume).

D’Errico A., Taioli E, Chen X, Vineis P. Genetic metabolic polymorphisms

and the risk of cancer: a review of the literature. Biomarkers

1996; 1: 149-173.

Ferrara R, Tolando R, King LJ, Manno M. Cytochrome P450 Inactivation

during Reductive Metabolism of 1,1-Dichloro-2,2,2-trifluoroethane

(HCFC-123) by Phenobarbital- and Pyridine-Induced Rat Liver Microsomes.

Toxicol Appl Pharm, 1997; 143: 420-428.

Hong J-Y, Yang CS. Genetic polymorphism of cytochrome P450 as a biomarker

of susceptibility to environmental toxicity. Environ Health

Perspect 1997; 105 (suppl. 4): 759-762.

ICOH (International Commission on Occupational Health). Codice Etico

Professionale per gli Operatori di Medicina del Lavoro. Med Lav

1993; 84(4): 337-352.

IPCS (International Program on Chemical Safety) Biomarkers and Risk

Assessment: Concepts and Principles. EHC N. 155, 1993, 1-82.

Lotti M, Maroni M, Pira E. Monitoraggio biologico e valutazione del rischio.

G Ital Med Lav Erg 2004; 4 (questo volume).

Lucas D, Ferrara R, Gonzalez E, Bodenez P, Albores A, Manno M,

Berthou F. Chlorzoxazone, a selective probe for phenotyping

CYP2E1 in humans. Pharmacogenetics 1999; 9: 377-388.

Lucas D, Ferrara R, Gonzales E, Albores A, Manno M, Berthou F. Cytochrome

CYP2E1 phenotyping and genotyping in the evaluation of

health risks from exposure to polluted environments. Toxicol Lett

2001; 124 (1-3): 71-81.

Manini P, Mutti A, Folesani G, Catalani S, Apostoli P.La qualità del dato

e l’interpretazione dei risultati del monitoraggio biologico (questo

volume).

Manno M, Albores A. Cytochrome P450 and biomonitoring: mechanisms,

models and ethical aspects. Toxicol Lett 2003; 144 (1): 1-142.

Manno M. Bioactivation and biomonitoring of volatile organic chemicals.

Toxicol Lett 2001; 124 (1-3): 1-160.

Manno M. Risk Assessment. Toxicol Lett 1995; 11: 45-47.

Manno M, Saia B. Biotrasformazione in medicina del lavoro: ruolo del

citocromo P-450 epatico nel meccanismo d’azione e nel monitoraggio

biologico dei tossici occupazionali. Med Lav 1994; 85: 11-21.

Manno M, Tolando R, Ferrara R, Rezzadore M, S. Cazzaro S. Suicidal

inactivation of haemoproteins by reductive metabolites of halomethanes:

a structure-activity relationship study. Toxicology, 1995;

100: 175-183.

Manno M, Cazzaro S. Rezzadore M. The suicidal reductive inactivation

of microsomal cytochrome P-450 by halothane. Arch. Toxicol 1991;

65: 191-198.

Manno M, De Matteis F, King LJ. The mechanism of the suicidal, reductive

inactivation of microsomal cytochrome P-450 by carbon tetrachloride.

Biochem. Pharmacol 1988; 37: 1981-1990.

Manno M, Mutti A, Apostoli P. Bartolucci GB, Franchini I. Occupational

medicine at stake in Italy. Lancet 2002; 359: 1865.

Martinez-Hernandez R, Gonzalez-Jasso E, Aguilar-Salinas A, Manno M,

Cocheo V, Berthou F, Lucas D, Lopez-Carrillo L, Ortega A, Albores

A. Modulation of the cytochrome P-450 (CYP) 2E1 phenotype in

workers exposed to organic solvents. Proceedings of the 13th International

Symposium on Microsomes and Drug Oxidations (MDO

2000),10-14 luglio 2000, p 143.

Meyer UA. Molecular mechanisms of genetic polymorphisms of drug

metabolism. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1997; 37: 269-296.

Miraglia N, Assennato G, Clonfero E, Fustinoni S, Sannolo N. Indicatori

di dose biologicamente efficace. G Ital Med Lav Erg 2004; 4 (questo

volume).

National Research Council. Biological markers in environmental health

research. Environ Health Persp 1987; 74: 1.

Pavanello S, Clonfero E. Suscettibilità individuale ai cancerogeni occupazionali:

evidenze dal monitoraggio biologico e dall’epidemiologia

molecolare. G Ital Med Lav Erg 2004; 4 (questo volume).

Perera FP. Molecular epidemiology: insights into cancer susceptibility, risk

assessment and prevention. J Natl Cancer Ist 1996; 88: 496-509.

Perera FP. Environment and cancer: who are susceptible? Science 1997;

278: 1068-1073.

E. Plee-Gautier, F. Foresto, R. Ferrara, P. Bodenez, B. Simon, M. Manno,

F. Berthou & D. Lucas: Genetic repeat polymorphism in the regulating

region of CYP2E1: Frequency and relationship with enzymatic

activity in alcoholics. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25 (6): 800-804.

Puga A., Nebert DW, McKinnon RA, Menon A. Genetic polymorphisms

in human drug-metabolizing enzymes: potential uses of reverse genetics

to identify genes of toxicological relevance. Crit Rev Toxicol

1997; 27: 199-222.

Van Damme K, Casteleyn L. Ethical, social and scientific problems related

to the application of genetic screening and genetic monitoring for

workers in the context of a European approach to health and safety

at work. Med Lav 1998; 89(suppl. 1): s1-s72.

Van Damme K, Casteleyn L, Manno M. Aspetti etici sull’impostazione,

valutazione e gestione dei dati di monitoraggio biologico. G Ital Med

Lav Erg 2004; 4 (questo volume).

More magazines by this user
Similar magazines