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fotodermatiti e dermatosi cronica attinica 2012 - Corso di laurea in ...

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FOTODERMATOLOGIA<br />

La fotodermatologia stu<strong>di</strong>a le <strong>in</strong>terazioni fra le ra<strong>di</strong>azioni lum<strong>in</strong>ose<br />

(Ultravioletto e luce visibile ) e la cute.<br />

Quando la luce, ultravioletta o visibile raggiunge la superficie cutanea,<br />

una parte <strong>di</strong> essa penetra e viene assorbita da molecole della pelle<br />

chiamate cromofori (non confondere con i cromatofori, che sono cellule<br />

contenenti pigmento). A questo punto, delle reazioni fotochimiche<br />

convertono i cromofori <strong>in</strong> altre molecole, chiamate fotoprodotti, i quali<br />

stimolano l’attivazione <strong>di</strong> percorsi biomolecolari che culm<strong>in</strong>ano nella<br />

produzione <strong>di</strong> citoch<strong>in</strong>e e <strong>in</strong> una serie <strong>di</strong> effetti cellulari, come la<br />

proliferazione, e l’apoptosi.


Ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche classificate<br />

per lunghezza d’onda<br />

Raggi X<br />

Banda<br />

Ultravioletto del vuoto<br />

Ultravioletto C<br />

Ultravioletto B<br />

Ultravioletto A (UVA)<br />

• UVAI<br />

• UVAII<br />

Visibile<br />

• Violetto<br />

• Blu<br />

• Verde<br />

• Giallo<br />

• Rosso<br />

Range <strong>di</strong> lunghezza<br />

d’onda <strong>in</strong> nanometri<br />

01-10<br />

10-200<br />

200-290<br />

290-320<br />

320-400<br />

•340-400<br />

•320-340<br />

400-760<br />

• 400<br />

• 470<br />

• 530<br />

• 600<br />

• 700<br />

Infrarosso vic<strong>in</strong>o 760-1000<br />

Infrarosso lontano 1000-100.000<br />

Microonde e ra<strong>di</strong>oonde Più <strong>di</strong> 10 alla sesta<br />

La luce visibile e le ra<strong>di</strong>azioni<br />

ultraviolette sono parte dello<br />

spettro <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche<br />

emesse dal sole che<br />

vanno dai raggi X, le ra<strong>di</strong>azioni<br />

con la m<strong>in</strong>ore lunghezza d’onda<br />

alle ra<strong>di</strong>o onde, quelle con la<br />

lunghezza d’onda maggiore.<br />

M<strong>in</strong>ore è la lunghezza d’onda,<br />

maggiore è la frequenza e<br />

maggiore l’energia delle<br />

ra<strong>di</strong>aziani.


Le lunghezze d’onda <strong>in</strong>feriori a 290 nm (raggi gamma, ultravioletto del<br />

uoto e ultravioletto C) non raggiungono la superficie terrestre, poiché<br />

ono schermate dallo strato <strong>di</strong> ozono che sta nella stratosfera.<br />

’ultravioletto C, che è capace <strong>di</strong> uccidere le cellule poiché viene<br />

ssorbito dal DNA, viene prodotto da speciali lampade e usato come<br />

ermicida, per la purificazione dell’aria e dell’acqua.<br />

L’ultravioletto B (290-320 nm) rappresenta soltanto il 5% dell’UV e lo<br />

,5% delle ra<strong>di</strong>azioni che raggiungono la superficie terrestre. Tuttavia<br />

sso rappresenta, fra queste, la lunghezza d’onda biologicamente più<br />

ttiva ed è il maggior responsabile delle ustioni solari.


L’ultravioletto A (320-400 nm) rappresenta il 95% dell’ultravioletto che<br />

raggiunge la superficie terrestre.<br />

E’stato sud<strong>di</strong>viso <strong>in</strong> UVAI e UVAII, poiché, dei due, il secondo può<br />

causare danni <strong>di</strong> maggiore entità alla pelle umana non sensibilizzata.<br />

La fotoprotezione deve essere realizzata sia contro l’UVB, che trasporta<br />

più energia ed è potenzialmente più pericoloso soprattutto riguardo ai<br />

danni acuti, sia contro l’UVA, che contiene meno energia ma raggiunge<br />

la terra <strong>in</strong> quantità <strong>di</strong> gran lunga maggiore.


Visibile<br />

• Violetto<br />

• Blu<br />

• Verde<br />

• Giallo<br />

• Rosso<br />

400-760<br />

• 400<br />

• 470<br />

• 530<br />

• 600<br />

• 760<br />

La luce visibile (400-760 nm) comprende le lunghezze d’onda percepite<br />

dall’occhio umano.<br />

Ogni lunghezza d’onda entro questo range corrisponde a un <strong>di</strong>verso<br />

colore della luce.<br />

Eventuali risposte della cute a queste lunghezze d’onda necessitano <strong>di</strong><br />

fotosensibilizzazione con sostanze chimiche.


Le ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche possono essere considerate come onde o<br />

come pacchetti <strong>di</strong> energia chiamati fotoni.<br />

Le ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche considerate come onde consistono <strong>di</strong><br />

un campo magnetico e un campo elettrico che oscillano ad angolo retto<br />

l’uno rispetto all’altro e si propagano e ad angolo retto rispetto alla<br />

<strong>di</strong>rezione delle oscillazioni.<br />

Qu<strong>in</strong><strong>di</strong> esse possono essere descritte sia <strong>in</strong> base alla loro frequenza (il<br />

numero <strong>di</strong> oscillazioni al secondo), sia <strong>in</strong> base alla lunghezza d’onda<br />

(<strong>di</strong>stanza fra due creste d’onda o fra due ventri d’onda.


Poiché le ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche si propagano tutte alla stessa<br />

velocità (300.000 Km/sec), la frequenza e la lunghezza d’onda sono<br />

<strong>in</strong>versamente proporzionali, il che è espresso dalla formula:<br />

c = v · λ =<br />

v = c/λ<br />

dove c = velocità della ra<strong>di</strong>azione, che è sempre la stessa, v = frequenza,<br />

λ = la lunghezza d’onda espressa <strong>in</strong> metri.


Se si considerano le ra<strong>di</strong>azioni come una corrente <strong>di</strong> pacchetti <strong>di</strong>screti <strong>di</strong><br />

energia (quanti o fotoni), la quantità <strong>di</strong> energia <strong>in</strong> un fotone (quanto) è<br />

<strong>di</strong>rettamente proporzionale alla frequenza della ra<strong>di</strong>azione e<br />

<strong>in</strong>versamente proporzionale alla sua lunghezza d’onda, come espresso<br />

dalla legge d Plank:<br />

Dove<br />

E = hv = hc/λ<br />

E = l’energia del fotone espressa <strong>in</strong> joule<br />

h = la costante <strong>di</strong> Plank (6,626 X 10 -34 J/sec)<br />

v = la frequenza<br />

c = la velocità dalla ra<strong>di</strong>azione<br />

λ = la lunghezza d’onda<br />

Questa relazione mostra che l’energia aumenta quando la frequenza<br />

aumenta e quando la lunghezza d’onda si riduce.


Sorgenti <strong>di</strong> luce ultravioletta<br />

Sole<br />

Le lunghezze d’onda <strong>in</strong>feriori <strong>di</strong> 290 nm (ultravioletto C, ultravioletto<br />

del vuoto, raggi gamma e raggi x) emesse dal sole non raggiungono la<br />

superficie terrestre perché vengono assorbite dall’ozono e dall’ossigeno<br />

molecolare presenti nella stratosfera.<br />

In relazione alla localizzazione geografica all’altitu<strong>di</strong>ne e alla<br />

stagione, la luce del sole produce fra i due e i 6 milioni <strong>di</strong> W/cm² <strong>di</strong><br />

ra<strong>di</strong>azioni fra i 290 e i 400 nm.<br />

Il filtraggio delle ra<strong>di</strong>azioni <strong>di</strong> lunghezza d’onda m<strong>in</strong>ore da parte dello<br />

strato <strong>di</strong> ozono dell’atmosfera è <strong>di</strong> estrema importanza, poiché gli effetti<br />

<strong>di</strong> queste ra<strong>di</strong>azioni sono devastanti per gli esseri viventi, piante e<br />

animali.


Altre sorgenti <strong>di</strong> ultravioletto<br />

• Lampade a <strong>in</strong>candescenza: la corrente elettrica percorre e rende<br />

<strong>in</strong>candescente il filamento, che emetta così ra<strong>di</strong>azioni<br />

elettromagnetiche, quasi tutte nello spettro del visibile e<br />

dell’<strong>in</strong>frarosso. Producono una m<strong>in</strong>ima quantità <strong>di</strong> UVA, pericolosa<br />

<strong>in</strong> alcune forme <strong>di</strong> ipersensibilità alla luce.<br />

• Lampade a Xenon. Lo Xenon è reso <strong>in</strong>candescente sotto alte<br />

pressioni ed emette UV e luce visibile con uno spettro cont<strong>in</strong>uo.<br />

Queste lampade la sorgente <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>azioni nei simulatori solari e, con<br />

opportuni filtri, nelle lampade per i test <strong>di</strong> fotoprovocazione e <strong>in</strong><br />

fototerapia.


• Lampade al mercurio: se il gas è a bassa pressione emettono<br />

ultravioletto germicida.<br />

• Lampade fluorescenti: sono quelle più comunemente usate <strong>in</strong><br />

fototerapia. Sono lampade a mercurio a bassa pressione mo<strong>di</strong>ficate,<br />

con due elettro<strong>di</strong> alle estremità. La superficie <strong>in</strong>terna del tubo è<br />

rivestita <strong>di</strong> fosforo, che assorbe le ra<strong>di</strong>azioni <strong>di</strong> 254 nm e le riemette<br />

a lunghezza d’onda maggiore, <strong>in</strong> bande nel range dell’UVB e<br />

dell’UVA. Sono utili per la fototerapia nella psoriasi, nella vitilig<strong>in</strong>e<br />

e <strong>in</strong> alcuni l<strong>in</strong>fomi cutanei.<br />

• Le lampade a luce <strong>di</strong> Wood: sono piccole lampade a fluorescenza<br />

con un <strong>in</strong>volucro <strong>di</strong> vetro che assorbe il visibile e trasmette l’UVA.<br />

Utili nella <strong>di</strong>agnostica, grazie alle emissioni fluorescenti da parte <strong>di</strong><br />

molecole, contenute nella pelle, <strong>in</strong> certe con<strong>di</strong>zioni patologiche.


LASER<br />

La parola laser è un acronimo per: Light Amplification by Stimulated<br />

Emission of Ra<strong>di</strong>ation: Amplificazione <strong>di</strong> Luce tramite Emissione<br />

Stimolata <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>azione.<br />

Questa sigla <strong>in</strong><strong>di</strong>ca un <strong>di</strong>spositivo <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> emettere un fascio <strong>di</strong> luce<br />

coerente e monocromatica, concentrata <strong>in</strong> un raggio rettil<strong>in</strong>eo<br />

estremamente collimato. La lum<strong>in</strong>osità delle sorgenti laser è<br />

elevatissima.<br />

La luce laser viene ottenuta eccitando gli atomi <strong>di</strong> un determ<strong>in</strong>ato<br />

materiale f<strong>in</strong>o a uno stato metastabile, <strong>in</strong> modo che, quando essi<br />

vengono ulteriormente eccitati da un fotone <strong>in</strong>cidente, emettono a loro<br />

volta fotoni. In questo modo perdono l’energia che li rendeva <strong>in</strong>stabili e<br />

si <strong>di</strong>seccitano. I nuovi fotoni vanno a stimolare altri atomi, con emissione<br />

<strong>di</strong> altri fotoni, con un effetto valanga. Qu<strong>in</strong><strong>di</strong> la luce che attraversa<br />

questo materiale viene amplificata.


I fotoni <strong>in</strong> uscita sono nella stessa <strong>di</strong>rezione dei fotoni che hanno<br />

provocato il <strong>di</strong>seccitamento, e sono tutti <strong>in</strong> fase fra loro cioè tutte le<br />

creste co<strong>in</strong>cidono <strong>in</strong>teramente con le creste, così come i ventri<br />

d’onda. Questo porta all’amplificazione del raggio lum<strong>in</strong>oso.


Caratteristiche della luce laser:<br />

• Direzionalità: la ra<strong>di</strong>azione viene emessa <strong>in</strong> un’unica <strong>di</strong>rezione.<br />

Vale a <strong>di</strong>re: l’angolo solido sotteso da un fascio laser è estremamente<br />

piccolo.<br />

• Monocromaticità: le ra<strong>di</strong>azioni emesse appartengono a una banda<br />

molto ristretta <strong>di</strong> lunghezze d’onda.<br />

• Brillanza: la quantità <strong>di</strong> energia emessa per unità <strong>di</strong> angolo solido è<br />

enormemente più elevata rispetto alle sorgenti tra<strong>di</strong>zionali, perché è<br />

più elevato il numero dei fotoni per unità <strong>di</strong> frequenza.<br />

• Coerenza: mentre nell’emissione spontanea ogni fotone viene<br />

emesso <strong>in</strong> maniera casuale rispetto agli altri, nell’emissione stimolata<br />

ogni fotone ha la stessa fase del fotone che ha <strong>in</strong>dotto l’emissione. La<br />

fase viene mantenuta nello spazio e nel tempo.


PROPRIETÀ OTTICHE DELLA PELLE<br />

Quando le ra<strong>di</strong>azioni visibili e quelle ultraviolette raggiungono la pelle,<br />

• una parte <strong>di</strong> esse viene restituita<br />

perché riflessa o <strong>di</strong>spersa,<br />

• una parte viene assorbita dai<br />

cromofori dei <strong>di</strong>versi strati<br />

cutanei<br />

• una parte viene trasmessa <strong>in</strong><br />

profon<strong>di</strong>tà, dove subisce via via<br />

riflessione, <strong>di</strong>spersione, assorbimento<br />

o ulteriore trasmissione<br />

<strong>in</strong> profon<strong>di</strong>tà, f<strong>in</strong>o a quando<br />

l’energia del raggio viene<br />

<strong>di</strong>ssipata.


Soltanto l’ultravioletto A<br />

raggiunge il derma superiore.<br />

Soltanto il visibile raggiunge il<br />

derma reticolare me<strong>di</strong>o e<br />

profondo.<br />

L’ultravioletto B viene subito assorbito<br />

dalle prote<strong>in</strong>e e dal DNA. Questo<br />

fenomeno, assieme alla <strong>di</strong>spersione,<br />

rende conto della scarsa penetrazione <strong>di</strong><br />

questa banda, <strong>di</strong> cui soltanto il 50%<br />

circa raggiunge la giunzione dermo<br />

epidermica.


Spettri <strong>di</strong><br />

assorbimento dei<br />

<strong>di</strong>versi cromofori<br />

cutanei<br />

Le melan<strong>in</strong>e assorbono <strong>in</strong> modo relativamente uniforme sia nello spettro<br />

dell’ultravioletto che <strong>in</strong> quello del visibile.<br />

Esse sono normalmente presenti soltanto nell’epidermide, dove si<br />

comportano come un filtro neutro, che <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uisce la quantità <strong>di</strong> luce<br />

restituita dalla cute. Maggiore è la quantità <strong>di</strong> melan<strong>in</strong>a e maggiore la<br />

quantità <strong>di</strong> luce assorbita e m<strong>in</strong>ore quella riflessa, più scura appare la<br />

pelle.<br />

L’emoglob<strong>in</strong>a degli eritrociti nei vasi cutanei assorbe le lunghezze<br />

d’onda più brevi del visibile (blu) e restituisce le più lunghe (rosse).


• Normalmente le molecole si trovano nel cosiddetto “ stato<br />

fondamentale” ed hanno una certa <strong>di</strong>stribuzione degli elettroni negli<br />

spazi attorno al nucleo.<br />

• Quando una molecola assorbe l’energia dell’ultravioletto o della luce<br />

visibile, questa energia viene impiegata nel seguente modo: un<br />

elettrone dell’ultimo strato f<strong>in</strong>ora occupato salta ad un orbitale più<br />

esterno (<strong>di</strong> maggiore energia) ancora non occupato, e la molecola è<br />

promossa ad uno stato eccitato.<br />

• Per ciascuna molecola esiste una serie <strong>di</strong> stati elettronici, associati a<br />

più alti livelli <strong>di</strong> energia e a <strong>di</strong>versa <strong>di</strong>stribuzione degli elettroni,<br />

chiamati “stato eccitato”.<br />

• fra uno stato elettronico e l’altro sono permessi solo <strong>in</strong>tervalli <strong>di</strong><br />

energia e qu<strong>in</strong><strong>di</strong> una molecola può assorbire solo fotoni associati a una<br />

certe quantità <strong>di</strong> energia.<br />

• A questo consegue uno spettro <strong>di</strong> assorbimento unico per ogni<br />

molecola.


Un possibile stato eccitato <strong>di</strong> una molecola viene detto stato <strong>di</strong><br />

s<strong>in</strong>goletto eccitato. Si parla <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto eccitato quando come<br />

conseguenza del “salto” energetico dell’elettrone (dall’ultimo orbitale<br />

occupato al primo non occupato), la molecola si ritrova con due elettroni<br />

esterni con sp<strong>in</strong> opposti.<br />

Questo stato dura pochi nanosecon<strong>di</strong>, dopo<strong>di</strong>ché la molecola restituisce<br />

l’energia assorbita o sotto forma <strong>di</strong> luce, o sotto forma <strong>di</strong> calore.<br />

In alternativa:<br />

• la molecola può andare <strong>in</strong>contro a una reazione chimica fornendo un<br />

fotoprodotto, oppure<br />

• può convertirsi a un nuovo stato eccitato: il tripletto eccitato, nel quale<br />

i due elettroni hanno lo stesso sp<strong>in</strong>.


•Il s<strong>in</strong>goletto viene chiamato così perché gli sp<strong>in</strong> dei due elettroni<br />

possono all<strong>in</strong>earsi <strong>in</strong> un solo modo, rispetto a un campo magnetico<br />

esterno.<br />

• Il tripletto si chiama così perché gli sp<strong>in</strong> dei due elettroni si possono<br />

all<strong>in</strong>eare <strong>in</strong> tre mo<strong>di</strong> <strong>di</strong>versi rispetto a un campo magnetico esterno.<br />

Lo stato <strong>di</strong> tripletto richiede meno energia dello stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto.<br />

La maggior parte delle molecole allo stato fondamentale si trovano <strong>in</strong><br />

uno stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto (ovviamente non eccitato), ossia con i due<br />

elettroni esterni con sp<strong>in</strong> opposti. Da qui, se ricevono energia possono<br />

passare a uno stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto eccitato, sempre con gli elettroni esterni<br />

aventi sp<strong>in</strong> opposti.


L’ossigeno molecolare (O2) allo stato fondamentale fa eccezione, perché<br />

si trova normalmente nello stato <strong>di</strong> tripletto (non eccitato), ossia con due<br />

elettroni esterni, ciascuno nel suo orbitale, con lo stesso sp<strong>in</strong>.<br />

In seguito alla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> energia, questi due elettroni si<br />

ritrovano a con<strong>di</strong>videre lo stesso orbitale e ad avere sp<strong>in</strong> opposto. Si<br />

<strong>di</strong>ce allora che la molecola <strong>di</strong> O2 è passata allo stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto<br />

eccitato.<br />

Questa configurazione “contiene” più energia ed è <strong>in</strong>stabile. La<br />

molecola tende a restituire l’energia ricevuta, o come energia termica, o<br />

come energia lum<strong>in</strong>osa, o come energia chimica.


Nel corso <strong>di</strong> una reazione fotochimica <strong>di</strong> una molecola <strong>in</strong> stato eccitato,<br />

il cromoforo può essere trasformato <strong>in</strong> una nuova molecola più stabile, il<br />

fotoprodotto.<br />

Per esempio, quando tim<strong>in</strong>a e citos<strong>in</strong>a (le due pirimi<strong>di</strong>ne del DNA)<br />

assorbono UVB, si legano con legame covalente formando <strong>di</strong>meri<br />

ciclici delle pirimi<strong>di</strong>ne.<br />

Il 7-deidrocolesterolo, sotto l’effetto dell’UVB forma pro-vitam<strong>in</strong>a D.<br />

Quando certi farmaci, come le tetracicl<strong>in</strong>e assorbono l’UV e/o la luce<br />

visibile, possono causare una reazione <strong>in</strong>fiammatoria. Il fenomeno è<br />

chiamato: fotosensibilizzazione.


Le risposte ala fotosensibilizzazione sono me<strong>di</strong>ate da specie <strong>di</strong> ossigeno<br />

reattive, come l’ossigeno s<strong>in</strong>goletto e il perossido <strong>di</strong> idrogeno, e da<br />

ra<strong>di</strong>cali liberi, Queste molecole ossidano lipi<strong>di</strong> <strong>in</strong>saturi, prote<strong>in</strong>e, aci<strong>di</strong><br />

nucleici, e i prodotti <strong>di</strong> queste ossidazioni danno il via a processi <strong>di</strong><br />

transduzione <strong>di</strong> segnali* che portano alla produzione <strong>di</strong> me<strong>di</strong>atori<br />

dell’<strong>in</strong>fiammazione, come alcune prostaglan<strong>di</strong>ne e alcune citoch<strong>in</strong>e, fra le<br />

quali il Tumor Necrosis Factor e le <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>e.<br />

*In biologia la trasduzione <strong>di</strong> segnale è il meccanismo che converte uno<br />

stimolo meccanico o chimico <strong>in</strong> una specifica risposta cellulare


La fotocarc<strong>in</strong>ogenesi è provocata da due azioni comb<strong>in</strong>ate dell’UVB:<br />

l’azione mutagena sul DNA e la immunosoppressione foto<strong>in</strong>dotta.<br />

Quest’ultima può essere sia locale che sistemica .<br />

L’imunosoppressione foto<strong>in</strong>dotta è collegata <strong>di</strong>rettamente alla<br />

formazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>meri delle pirimi<strong>di</strong>ne che compromettono la funzione<br />

delle cellule presentanti l’antigene.<br />

Inoltre l’effetto ossidante delle specie <strong>di</strong> ossigeno reattive si esercita<br />

anche sulle membrane plasmatiche delle cellule immuno-competenti,<br />

limitando la loro capacità <strong>di</strong> ricevere e trasmettere segnali.<br />

L’irra<strong>di</strong>azione UVB dei cherat<strong>in</strong>ociti altera la s<strong>in</strong>tesi e la secrezione <strong>di</strong><br />

numerose molecole immunomodulatrici, come le <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>e 1, 6, e 8,<br />

come il TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor- alfa) e la prostaglan<strong>di</strong>na E.<br />

Inoltre i cherat<strong>in</strong>ociti irra<strong>di</strong>ati con UVB secernono <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>a 10, che<br />

<strong>in</strong>ibisce la risposta immunitaria cellulo-me<strong>di</strong>ata.


Ustioni da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />

Il maggiore responsabile della patologia da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> è<br />

l’ultravioletto.<br />

In fotome<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a le ra<strong>di</strong>azioni ultraviolette sono <strong>di</strong>vise <strong>in</strong> due tipi<br />

pr<strong>in</strong>cipali: l’UVB (290-320 nm), che è lo spettro delle ustioni da<br />

fotoesposizione, e l’ultravioletto A (320-400 nm), a sua volta sud<strong>di</strong>viso<br />

<strong>in</strong> UVA I (340-400 nm) e UVA II (320-340 nm).<br />

L’unità <strong>di</strong> misura per le ustioni solari è il MED (m<strong>in</strong>imum erythema<br />

dose), che è la m<strong>in</strong>ima esposizione all’ultravioletto che produce un<br />

eritema a marg<strong>in</strong>i netti nella sede dell’irra<strong>di</strong>azione, 24 ore dopo una<br />

s<strong>in</strong>gola esposizione.<br />

La MED è espressa <strong>in</strong> mJ/cm² (UVB) o <strong>in</strong> J/cm² (UVA). Negli<br />

Europeiformi è <strong>di</strong> 20-40mJ/cm² (per soggetti dalla pelle chiara, circa 20<br />

m<strong>in</strong>uti alle latitu<strong>di</strong>ni nor<strong>di</strong>che a mezzogiorno <strong>in</strong> giugno).


Le ustioni solari sono più frequenti <strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>di</strong>vidui dalla pelle chiara e<br />

limitata capacità <strong>di</strong> abbronzarsi.<br />

In base alla capacità <strong>di</strong> abbronzarsi si <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guono 6 fototipi:<br />

• Fototipo 1: pelle chiarissima. Non si abbronzano. Si ustionano molto<br />

facilmente<br />

• Fototipo II: pelle chiara. Si abbronzano con <strong>di</strong>fficoltà, si ustionano<br />

facilmente<br />

• Fototipo III: pelle abbastanza chiara. Si abbronzano facilmente, ma<br />

all’<strong>in</strong>izio si ustionano<br />

• Fototipo IV: pelle olivastra. Si abbronzano facilmente, si ustionano<br />

raramente<br />

• Fototipo V: pelle marrone. Si abbronzano facilmente, eccezionalmente<br />

si ustionano.<br />

• Fototipo VI: pelle marrone scuro. Diventano più scuri. Non si<br />

ustionano.


Ustioni solari (Ustioni da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong>)<br />

Le ustioni solari <strong>di</strong>pendono dalla quantità <strong>di</strong> energia ricevuta e dalla<br />

suscettibilità <strong>in</strong><strong>di</strong>viduale. Dunque sono più frequenti a mezzogiorno,<br />

aumentano con l’aumentare della latitu<strong>di</strong>ne e col ridursi dell’altitu<strong>di</strong>ne,<br />

e sono <strong>in</strong> relazione <strong>in</strong>versa al numero attribuito al fototipo.<br />

Bamb<strong>in</strong>i e anziani hanno una maggiore suscettibilità a ustionarsi.<br />

Patogenesi: Non si conosce il cromoforo che dà <strong>in</strong>izio alla risposta<br />

<strong>in</strong>fiammatoria. I me<strong>di</strong>atori della risposta <strong>in</strong>fiammatoria <strong>in</strong>cludono, fra<br />

gli altri, il TNF α, la seroton<strong>in</strong>a, le prostaglan<strong>di</strong>ne.<br />

Il danno del DNA con formazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>meri della tim<strong>in</strong>a <strong>in</strong>izia la<br />

risposta protettiva che l’<strong>in</strong>cremento della pigmentazione melanica.


Gli effetti della ustione solare si manifesta a 6-24 ore dall’esposizione al<br />

sole o a una sorgente artificiale <strong>di</strong> UV. S<strong>in</strong>tomi: prurito nelle forme lievi,<br />

dolore urente e dolorabilità nele forme più gravi.<br />

Manifestazioni cutanee: eritema<br />

brillante conf<strong>in</strong>ato alle regioni fotoesposte<br />

e nettamente marg<strong>in</strong>ato.<br />

S<strong>in</strong>tomi generali: cefalea, brivi<strong>di</strong>,<br />

febbricola, astenia, tachicar<strong>di</strong>a.<br />

Edema, vescicole, bolle. Poi le vescicole e le bolle e si rompono<br />

lasciando aree <strong>di</strong> erosione, formano croste che poi si staccano. Inf<strong>in</strong>e<br />

desquamazione f<strong>in</strong>o alla guarigione.


Esiti: l’unica reazione permanente, anche dopo foto-ustioni gravi, può<br />

essere una depigmentazione a piccole chiazze o la comparsa eruttiva <strong>di</strong><br />

lentigo solari.<br />

Prevenzione: filtri prototettivi ad ampio spettro.<br />

Terapie:<br />

• topiche: impacchi freschi, corticosteroi<strong>di</strong> topici.<br />

• sistemiche: acido acetilsalicilico, ant<strong>in</strong>fiammatori non steroidei,<br />

nelle forme più gravi riposo a letto, corticosteroi<strong>di</strong> sistemici<br />

(<strong>di</strong>scussi), sostituzione <strong>di</strong> flui<strong>di</strong> ed elettroliti, profilassi delle<br />

<strong>in</strong>fezioni.


1) Reazioni fototossiche : sono dovute a reazioni fotochimiche che<br />

causano alterazioni cutanee. Si manifestano come una dermatite irritativa<br />

da contatto.<br />

Reazioni tipo ustione solare, con eritema, edema, vescicole, bolle.<br />

Sensazione urente.<br />

Compaiono già alla prima fotoesposizione. Sono dose <strong>di</strong>pendenti.<br />

Istologia: edema <strong>in</strong>tracellulare, cherat<strong>in</strong>ociti apoptotici – anche molto<br />

numerosi, modesto <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario nel derma superiore..<br />

2) Reazioni fotoallergiche: si forma un fotoallergene che <strong>in</strong>izia una<br />

risposta immunologica <strong>di</strong> tipo IV. Si manifestano come una dermatite<br />

allergica da contatto.<br />

Reazioni <strong>di</strong> tipo eczematoso: papule, vescicole, bolle, croste,<br />

desquamazione. Prurito.<br />

Non compaiono alla prima fotoesposizione. Non sono dose <strong>di</strong>pendenti.<br />

Istologia: spongiosi l<strong>in</strong>focitaria nell’epidermide, <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario<br />

dermico denso.


Dermatiti fototossiche sistemiche<br />

Dopo <strong>in</strong>gestione <strong>di</strong> una quantità sufficiente <strong>di</strong> un farmaco<br />

fotosensibulizante: tranquillanti, antidepressivi, antipsicotici,<br />

antimicotici, antibiotici (tetracicl<strong>in</strong>e, ac.nali<strong>di</strong>xuco)<br />

Patogenesi: formazione <strong>di</strong> fotoprodotti tossici come ra<strong>di</strong>cali liberi e<br />

specie <strong>di</strong> ossigeno reattive. Bersagli: DNA e membrane cellulari<br />

(membrane plasmatiche, lisosomiali, mitocondriali).<br />

Spettro <strong>di</strong> azione: UVA<br />

Cl<strong>in</strong>ica: ustione solare “esagerata”, entro ore dall’esposizione. Eritema,<br />

edema, vescicole, bolle, conf<strong>in</strong>ate alle aree fotoesposte. Talvolta<br />

pigmentazione.<br />

Istologia: edema <strong>in</strong>tracellulare, cherat<strong>in</strong>ociti apoptotici,- anche molto<br />

numerosi, <strong>in</strong> <strong>di</strong>pendenza della gravità. Scarso <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario nel<br />

derma.<br />

Al fototest: UVA MED molto più basso del normale, che si normalizza<br />

progressivamente dopo l’escrezione del farmaco.<br />

Le manifestazioni scompaiono dopo l’escrezione del farmaco.


Impiegata nella terapia dell’acne<br />

Dermatite fototossica da tetracicl<strong>in</strong>a


Dermatiti fototossiche topiche: per contatto accidentale o a scopo<br />

terapeutico con il fotosensibilizzante seguito da irraiazione UVA.<br />

Sostanze fotosensibilizzanti:<br />

• furocumar<strong>in</strong>e (orig<strong>in</strong>e vegetale: frutta, verdure, usati <strong>in</strong> profumeria,<br />

come l’olio <strong>di</strong> bergamotto,<br />

• Catrami: agenti terapeutici, lastricazione delle strade,<br />

impermeabilizzazione <strong>di</strong> tetti..<br />

• rosa bengale per la <strong>di</strong>agnostica oftalmologica<br />

•Fitodermatiti: sono dermatiti fototossiche topiche con reazione<br />

<strong>in</strong>fiammatoria per contatto con alcune piante ed esposizione alla luce,<br />

per <strong>di</strong>porto o per lavoro. In primavera o estate, nei raccoglitori <strong>di</strong> sedano<br />

e <strong>di</strong> carote, baristi (limoncello) <strong>in</strong> bar all’aperto, casal<strong>in</strong>ghe. Uso <strong>di</strong><br />

profumi con essenze <strong>di</strong> bergamotto.<br />

S<strong>in</strong>tomi: Dolore urente, prurito<br />

Eritema, edema vescicole, bolle. Strisce <strong>di</strong> forma bizzarra, con pattern<br />

artificiale, che <strong>in</strong><strong>di</strong>cano l’artefatto. Pigmentazione residua con la stessa<br />

forma.


Da bagno <strong>di</strong> sole <strong>in</strong> un prato<br />

Fitodermatite da umbelliferae (la<br />

paziente ripuliva il giar<strong>di</strong>no)


DERMATITE FOTOTOSSICA (già <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> riparazione)<br />

Cherat<strong>in</strong>ociti <strong>in</strong> apoptosi<br />

Ipergranulosi ed ipercheratosi<br />

Fase <strong>di</strong> riparazione<br />

Iperplasia delle creste <strong>in</strong>terpapillari<br />

Modesto <strong>in</strong>filtrato lifocitario nel derma superiore,<br />

lievemente più denso <strong>in</strong>torno ai vasi sanguigni<br />

Questi ultimi appaiono <strong>di</strong>latati<br />

Cherat<strong>in</strong>ociti <strong>in</strong> apoptosi: il<br />

nucleo non è più visibile,<br />

citoplasma omogeneo <strong>in</strong>tensamente<br />

eos<strong>in</strong>ofilo


Dermatiti fotoallergiche<br />

Sostanze chimiche applicate localmente (antisettici, antibiotici, profumi.<br />

Le molecole assorbono fotoni e formano fotoprodotti che si legano alle<br />

prote<strong>in</strong>e del paziente pe formare antigeni. Reazione da ipersensibilità <strong>di</strong><br />

tipo IV. A volte somm<strong>in</strong>istrazione sistemica e successiva elicitazione<br />

topica o vice-versa.<br />

Comparsa delle manifestazioni, solo <strong>in</strong> persone ipersensibili,<br />

<strong>in</strong><strong>di</strong>st<strong>in</strong>guibili dalla dermatite allergica da contatto. Aree fotoesposte.<br />

Con estensione alle aree a<strong>di</strong>acenti.<br />

Istologia: spongiosi l<strong>in</strong>focitaria nell’epidermide, <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario<br />

nel derma.<br />

Diagnosi: Patch e foto-patch test.<br />

A volte persiste per mesi o anni (reazione persistente alla luce),<br />

nonostante l’allontanamento dell’agente etiologico.


Dermatite fotoallergica da Trimethoprim-sulfametossazolo


Reazione persistente alla luce


Eruzione polimorfa solare<br />

Un gruppo eterogeneo <strong>di</strong> eruzioni reci<strong>di</strong>vanti i<strong>di</strong>opatiche da<br />

ipersensibilità alla luce<br />

Ipersensibilità <strong>di</strong> tipo ritardato ad auto-antigeni <strong>in</strong>dotti dall’UVA e UVB<br />

• Primavera –estate.<br />

• Entro qualche ora dalla fotoesposizione.<br />

• Prurito. Lesioni papulose e papulo vescicolose. Meno frequentemente<br />

placche urticarioi<strong>di</strong>.<br />

• Desensibilizzazione spontanea nel corso della stagione, dovuta alle<br />

nuove esposizioni.


Papule<br />

Placche urticarioi<strong>di</strong><br />

Eruzione polimorfa solare


Orticaria solare<br />

Dermopatia caratterizzata da pomfi esclusivamente localizzati alle<br />

regioni fotoesposte.<br />

Compare pochi m<strong>in</strong>uti dopo l’<strong>in</strong>izio della fotoesposiziolne. Si risolve <strong>in</strong><br />

qualche ora.<br />

Spettro <strong>di</strong> azione: UVB, UVA<br />

Reazione <strong>di</strong> ipersensibilità <strong>di</strong> tipo imme<strong>di</strong>ato a fotoallergeni cutanei o<br />

circolanti.<br />

Terapia: desensibilizzazione con basse dosi crescenti <strong>di</strong> UVB nello stesso<br />

giorno<br />

Fototest posititivo per UVA


Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />

Insulto da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> ripetuto <strong>cronica</strong>mente nell’arco <strong>di</strong><br />

molti anni.<br />

Persone con fototipo da I a III, o anche IV che hanno subito una<br />

fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> cumulativa pesante, come succede ai lavoratori<br />

all’aperto.<br />

Dipende dalla entità e dalla durata della fotoesposizione<br />

È localizzata esclusivamente alle regioni <strong>cronica</strong>mente fortoesposte.<br />

Oltre i 40 anni. Conta<strong>di</strong>ni, lavoratori nelle fattorie, pescatori, muratori,<br />

istruttori <strong>di</strong> tennis e <strong>di</strong> nuoto, assistenti bagnanti, montanari.<br />

Più severa <strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>di</strong>vidui <strong>di</strong> razza bianca che vivono <strong>in</strong> regioni molto<br />

assolate, <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente dalla altitu<strong>di</strong>ne.<br />

Spettro <strong>di</strong> azione: UVA, visibile, <strong>in</strong>frarosso.


Regioni <strong>cronica</strong>mente fotoesposte: volto, regioni periorbitarie,<br />

cuoio capelluto nei calvi, nuca (Cutis Rhomboidalis Nuchae, con<br />

profon<strong>di</strong> solchiromboidali) avambracci, dorso delle mani.<br />

Pelle gr<strong>in</strong>zosa, corificata, giallastra, con rughe profonde e<br />

permanenti e rughe sottili a carta <strong>di</strong> sigaretta. Telengectasia.<br />

Comedoni periorbitali. Cheratosi att<strong>in</strong>iche, lentigo solari.


Lentigo solari


Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />

Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />

Alla regione zigomatica si vede<br />

anche un carc<strong>in</strong>oma basocellulare


Confronto fra pelle<br />

<strong>cronica</strong>mente fotoesposta e<br />

pelle fotoprotetta <strong>in</strong> quanto<br />

coperta dagli <strong>in</strong>dumenti


Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> Istologia<br />

Omogeneizzazione e basofilia <strong>di</strong> fasci collageni nel derma<br />

reticolare, che <strong>in</strong>oltre prendono le caratteristiche t<strong>in</strong>toriali delle fibre<br />

elastiche (si colorano <strong>in</strong> marrone con l’orce<strong>in</strong>a). Emangectasie. Fibrosi<br />

del derma papillare. Appianamento dell’<strong>in</strong>terfacie dermo-epidermica.<br />

Assottigliamento dell’epidemide.

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