fotodermatiti e dermatosi cronica attinica 2012 - Corso di laurea in ...
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FOTODERMATOLOGIA<br />
La fotodermatologia stu<strong>di</strong>a le <strong>in</strong>terazioni fra le ra<strong>di</strong>azioni lum<strong>in</strong>ose<br />
(Ultravioletto e luce visibile ) e la cute.<br />
Quando la luce, ultravioletta o visibile raggiunge la superficie cutanea,<br />
una parte <strong>di</strong> essa penetra e viene assorbita da molecole della pelle<br />
chiamate cromofori (non confondere con i cromatofori, che sono cellule<br />
contenenti pigmento). A questo punto, delle reazioni fotochimiche<br />
convertono i cromofori <strong>in</strong> altre molecole, chiamate fotoprodotti, i quali<br />
stimolano l’attivazione <strong>di</strong> percorsi biomolecolari che culm<strong>in</strong>ano nella<br />
produzione <strong>di</strong> citoch<strong>in</strong>e e <strong>in</strong> una serie <strong>di</strong> effetti cellulari, come la<br />
proliferazione, e l’apoptosi.
Ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche classificate<br />
per lunghezza d’onda<br />
Raggi X<br />
Banda<br />
Ultravioletto del vuoto<br />
Ultravioletto C<br />
Ultravioletto B<br />
Ultravioletto A (UVA)<br />
• UVAI<br />
• UVAII<br />
Visibile<br />
• Violetto<br />
• Blu<br />
• Verde<br />
• Giallo<br />
• Rosso<br />
Range <strong>di</strong> lunghezza<br />
d’onda <strong>in</strong> nanometri<br />
01-10<br />
10-200<br />
200-290<br />
290-320<br />
320-400<br />
•340-400<br />
•320-340<br />
400-760<br />
• 400<br />
• 470<br />
• 530<br />
• 600<br />
• 700<br />
Infrarosso vic<strong>in</strong>o 760-1000<br />
Infrarosso lontano 1000-100.000<br />
Microonde e ra<strong>di</strong>oonde Più <strong>di</strong> 10 alla sesta<br />
La luce visibile e le ra<strong>di</strong>azioni<br />
ultraviolette sono parte dello<br />
spettro <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche<br />
emesse dal sole che<br />
vanno dai raggi X, le ra<strong>di</strong>azioni<br />
con la m<strong>in</strong>ore lunghezza d’onda<br />
alle ra<strong>di</strong>o onde, quelle con la<br />
lunghezza d’onda maggiore.<br />
M<strong>in</strong>ore è la lunghezza d’onda,<br />
maggiore è la frequenza e<br />
maggiore l’energia delle<br />
ra<strong>di</strong>aziani.
Le lunghezze d’onda <strong>in</strong>feriori a 290 nm (raggi gamma, ultravioletto del<br />
uoto e ultravioletto C) non raggiungono la superficie terrestre, poiché<br />
ono schermate dallo strato <strong>di</strong> ozono che sta nella stratosfera.<br />
’ultravioletto C, che è capace <strong>di</strong> uccidere le cellule poiché viene<br />
ssorbito dal DNA, viene prodotto da speciali lampade e usato come<br />
ermicida, per la purificazione dell’aria e dell’acqua.<br />
L’ultravioletto B (290-320 nm) rappresenta soltanto il 5% dell’UV e lo<br />
,5% delle ra<strong>di</strong>azioni che raggiungono la superficie terrestre. Tuttavia<br />
sso rappresenta, fra queste, la lunghezza d’onda biologicamente più<br />
ttiva ed è il maggior responsabile delle ustioni solari.
L’ultravioletto A (320-400 nm) rappresenta il 95% dell’ultravioletto che<br />
raggiunge la superficie terrestre.<br />
E’stato sud<strong>di</strong>viso <strong>in</strong> UVAI e UVAII, poiché, dei due, il secondo può<br />
causare danni <strong>di</strong> maggiore entità alla pelle umana non sensibilizzata.<br />
La fotoprotezione deve essere realizzata sia contro l’UVB, che trasporta<br />
più energia ed è potenzialmente più pericoloso soprattutto riguardo ai<br />
danni acuti, sia contro l’UVA, che contiene meno energia ma raggiunge<br />
la terra <strong>in</strong> quantità <strong>di</strong> gran lunga maggiore.
Visibile<br />
• Violetto<br />
• Blu<br />
• Verde<br />
• Giallo<br />
• Rosso<br />
400-760<br />
• 400<br />
• 470<br />
• 530<br />
• 600<br />
• 760<br />
La luce visibile (400-760 nm) comprende le lunghezze d’onda percepite<br />
dall’occhio umano.<br />
Ogni lunghezza d’onda entro questo range corrisponde a un <strong>di</strong>verso<br />
colore della luce.<br />
Eventuali risposte della cute a queste lunghezze d’onda necessitano <strong>di</strong><br />
fotosensibilizzazione con sostanze chimiche.
Le ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche possono essere considerate come onde o<br />
come pacchetti <strong>di</strong> energia chiamati fotoni.<br />
Le ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche considerate come onde consistono <strong>di</strong><br />
un campo magnetico e un campo elettrico che oscillano ad angolo retto<br />
l’uno rispetto all’altro e si propagano e ad angolo retto rispetto alla<br />
<strong>di</strong>rezione delle oscillazioni.<br />
Qu<strong>in</strong><strong>di</strong> esse possono essere descritte sia <strong>in</strong> base alla loro frequenza (il<br />
numero <strong>di</strong> oscillazioni al secondo), sia <strong>in</strong> base alla lunghezza d’onda<br />
(<strong>di</strong>stanza fra due creste d’onda o fra due ventri d’onda.
Poiché le ra<strong>di</strong>azioni elettromagnetiche si propagano tutte alla stessa<br />
velocità (300.000 Km/sec), la frequenza e la lunghezza d’onda sono<br />
<strong>in</strong>versamente proporzionali, il che è espresso dalla formula:<br />
c = v · λ =<br />
v = c/λ<br />
dove c = velocità della ra<strong>di</strong>azione, che è sempre la stessa, v = frequenza,<br />
λ = la lunghezza d’onda espressa <strong>in</strong> metri.
Se si considerano le ra<strong>di</strong>azioni come una corrente <strong>di</strong> pacchetti <strong>di</strong>screti <strong>di</strong><br />
energia (quanti o fotoni), la quantità <strong>di</strong> energia <strong>in</strong> un fotone (quanto) è<br />
<strong>di</strong>rettamente proporzionale alla frequenza della ra<strong>di</strong>azione e<br />
<strong>in</strong>versamente proporzionale alla sua lunghezza d’onda, come espresso<br />
dalla legge d Plank:<br />
Dove<br />
E = hv = hc/λ<br />
E = l’energia del fotone espressa <strong>in</strong> joule<br />
h = la costante <strong>di</strong> Plank (6,626 X 10 -34 J/sec)<br />
v = la frequenza<br />
c = la velocità dalla ra<strong>di</strong>azione<br />
λ = la lunghezza d’onda<br />
Questa relazione mostra che l’energia aumenta quando la frequenza<br />
aumenta e quando la lunghezza d’onda si riduce.
Sorgenti <strong>di</strong> luce ultravioletta<br />
Sole<br />
Le lunghezze d’onda <strong>in</strong>feriori <strong>di</strong> 290 nm (ultravioletto C, ultravioletto<br />
del vuoto, raggi gamma e raggi x) emesse dal sole non raggiungono la<br />
superficie terrestre perché vengono assorbite dall’ozono e dall’ossigeno<br />
molecolare presenti nella stratosfera.<br />
In relazione alla localizzazione geografica all’altitu<strong>di</strong>ne e alla<br />
stagione, la luce del sole produce fra i due e i 6 milioni <strong>di</strong> W/cm² <strong>di</strong><br />
ra<strong>di</strong>azioni fra i 290 e i 400 nm.<br />
Il filtraggio delle ra<strong>di</strong>azioni <strong>di</strong> lunghezza d’onda m<strong>in</strong>ore da parte dello<br />
strato <strong>di</strong> ozono dell’atmosfera è <strong>di</strong> estrema importanza, poiché gli effetti<br />
<strong>di</strong> queste ra<strong>di</strong>azioni sono devastanti per gli esseri viventi, piante e<br />
animali.
Altre sorgenti <strong>di</strong> ultravioletto<br />
• Lampade a <strong>in</strong>candescenza: la corrente elettrica percorre e rende<br />
<strong>in</strong>candescente il filamento, che emetta così ra<strong>di</strong>azioni<br />
elettromagnetiche, quasi tutte nello spettro del visibile e<br />
dell’<strong>in</strong>frarosso. Producono una m<strong>in</strong>ima quantità <strong>di</strong> UVA, pericolosa<br />
<strong>in</strong> alcune forme <strong>di</strong> ipersensibilità alla luce.<br />
• Lampade a Xenon. Lo Xenon è reso <strong>in</strong>candescente sotto alte<br />
pressioni ed emette UV e luce visibile con uno spettro cont<strong>in</strong>uo.<br />
Queste lampade la sorgente <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>azioni nei simulatori solari e, con<br />
opportuni filtri, nelle lampade per i test <strong>di</strong> fotoprovocazione e <strong>in</strong><br />
fototerapia.
• Lampade al mercurio: se il gas è a bassa pressione emettono<br />
ultravioletto germicida.<br />
• Lampade fluorescenti: sono quelle più comunemente usate <strong>in</strong><br />
fototerapia. Sono lampade a mercurio a bassa pressione mo<strong>di</strong>ficate,<br />
con due elettro<strong>di</strong> alle estremità. La superficie <strong>in</strong>terna del tubo è<br />
rivestita <strong>di</strong> fosforo, che assorbe le ra<strong>di</strong>azioni <strong>di</strong> 254 nm e le riemette<br />
a lunghezza d’onda maggiore, <strong>in</strong> bande nel range dell’UVB e<br />
dell’UVA. Sono utili per la fototerapia nella psoriasi, nella vitilig<strong>in</strong>e<br />
e <strong>in</strong> alcuni l<strong>in</strong>fomi cutanei.<br />
• Le lampade a luce <strong>di</strong> Wood: sono piccole lampade a fluorescenza<br />
con un <strong>in</strong>volucro <strong>di</strong> vetro che assorbe il visibile e trasmette l’UVA.<br />
Utili nella <strong>di</strong>agnostica, grazie alle emissioni fluorescenti da parte <strong>di</strong><br />
molecole, contenute nella pelle, <strong>in</strong> certe con<strong>di</strong>zioni patologiche.
LASER<br />
La parola laser è un acronimo per: Light Amplification by Stimulated<br />
Emission of Ra<strong>di</strong>ation: Amplificazione <strong>di</strong> Luce tramite Emissione<br />
Stimolata <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>azione.<br />
Questa sigla <strong>in</strong><strong>di</strong>ca un <strong>di</strong>spositivo <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> emettere un fascio <strong>di</strong> luce<br />
coerente e monocromatica, concentrata <strong>in</strong> un raggio rettil<strong>in</strong>eo<br />
estremamente collimato. La lum<strong>in</strong>osità delle sorgenti laser è<br />
elevatissima.<br />
La luce laser viene ottenuta eccitando gli atomi <strong>di</strong> un determ<strong>in</strong>ato<br />
materiale f<strong>in</strong>o a uno stato metastabile, <strong>in</strong> modo che, quando essi<br />
vengono ulteriormente eccitati da un fotone <strong>in</strong>cidente, emettono a loro<br />
volta fotoni. In questo modo perdono l’energia che li rendeva <strong>in</strong>stabili e<br />
si <strong>di</strong>seccitano. I nuovi fotoni vanno a stimolare altri atomi, con emissione<br />
<strong>di</strong> altri fotoni, con un effetto valanga. Qu<strong>in</strong><strong>di</strong> la luce che attraversa<br />
questo materiale viene amplificata.
I fotoni <strong>in</strong> uscita sono nella stessa <strong>di</strong>rezione dei fotoni che hanno<br />
provocato il <strong>di</strong>seccitamento, e sono tutti <strong>in</strong> fase fra loro cioè tutte le<br />
creste co<strong>in</strong>cidono <strong>in</strong>teramente con le creste, così come i ventri<br />
d’onda. Questo porta all’amplificazione del raggio lum<strong>in</strong>oso.
Caratteristiche della luce laser:<br />
• Direzionalità: la ra<strong>di</strong>azione viene emessa <strong>in</strong> un’unica <strong>di</strong>rezione.<br />
Vale a <strong>di</strong>re: l’angolo solido sotteso da un fascio laser è estremamente<br />
piccolo.<br />
• Monocromaticità: le ra<strong>di</strong>azioni emesse appartengono a una banda<br />
molto ristretta <strong>di</strong> lunghezze d’onda.<br />
• Brillanza: la quantità <strong>di</strong> energia emessa per unità <strong>di</strong> angolo solido è<br />
enormemente più elevata rispetto alle sorgenti tra<strong>di</strong>zionali, perché è<br />
più elevato il numero dei fotoni per unità <strong>di</strong> frequenza.<br />
• Coerenza: mentre nell’emissione spontanea ogni fotone viene<br />
emesso <strong>in</strong> maniera casuale rispetto agli altri, nell’emissione stimolata<br />
ogni fotone ha la stessa fase del fotone che ha <strong>in</strong>dotto l’emissione. La<br />
fase viene mantenuta nello spazio e nel tempo.
PROPRIETÀ OTTICHE DELLA PELLE<br />
Quando le ra<strong>di</strong>azioni visibili e quelle ultraviolette raggiungono la pelle,<br />
• una parte <strong>di</strong> esse viene restituita<br />
perché riflessa o <strong>di</strong>spersa,<br />
• una parte viene assorbita dai<br />
cromofori dei <strong>di</strong>versi strati<br />
cutanei<br />
• una parte viene trasmessa <strong>in</strong><br />
profon<strong>di</strong>tà, dove subisce via via<br />
riflessione, <strong>di</strong>spersione, assorbimento<br />
o ulteriore trasmissione<br />
<strong>in</strong> profon<strong>di</strong>tà, f<strong>in</strong>o a quando<br />
l’energia del raggio viene<br />
<strong>di</strong>ssipata.
Soltanto l’ultravioletto A<br />
raggiunge il derma superiore.<br />
Soltanto il visibile raggiunge il<br />
derma reticolare me<strong>di</strong>o e<br />
profondo.<br />
L’ultravioletto B viene subito assorbito<br />
dalle prote<strong>in</strong>e e dal DNA. Questo<br />
fenomeno, assieme alla <strong>di</strong>spersione,<br />
rende conto della scarsa penetrazione <strong>di</strong><br />
questa banda, <strong>di</strong> cui soltanto il 50%<br />
circa raggiunge la giunzione dermo<br />
epidermica.
Spettri <strong>di</strong><br />
assorbimento dei<br />
<strong>di</strong>versi cromofori<br />
cutanei<br />
Le melan<strong>in</strong>e assorbono <strong>in</strong> modo relativamente uniforme sia nello spettro<br />
dell’ultravioletto che <strong>in</strong> quello del visibile.<br />
Esse sono normalmente presenti soltanto nell’epidermide, dove si<br />
comportano come un filtro neutro, che <strong>di</strong>m<strong>in</strong>uisce la quantità <strong>di</strong> luce<br />
restituita dalla cute. Maggiore è la quantità <strong>di</strong> melan<strong>in</strong>a e maggiore la<br />
quantità <strong>di</strong> luce assorbita e m<strong>in</strong>ore quella riflessa, più scura appare la<br />
pelle.<br />
L’emoglob<strong>in</strong>a degli eritrociti nei vasi cutanei assorbe le lunghezze<br />
d’onda più brevi del visibile (blu) e restituisce le più lunghe (rosse).
• Normalmente le molecole si trovano nel cosiddetto “ stato<br />
fondamentale” ed hanno una certa <strong>di</strong>stribuzione degli elettroni negli<br />
spazi attorno al nucleo.<br />
• Quando una molecola assorbe l’energia dell’ultravioletto o della luce<br />
visibile, questa energia viene impiegata nel seguente modo: un<br />
elettrone dell’ultimo strato f<strong>in</strong>ora occupato salta ad un orbitale più<br />
esterno (<strong>di</strong> maggiore energia) ancora non occupato, e la molecola è<br />
promossa ad uno stato eccitato.<br />
• Per ciascuna molecola esiste una serie <strong>di</strong> stati elettronici, associati a<br />
più alti livelli <strong>di</strong> energia e a <strong>di</strong>versa <strong>di</strong>stribuzione degli elettroni,<br />
chiamati “stato eccitato”.<br />
• fra uno stato elettronico e l’altro sono permessi solo <strong>in</strong>tervalli <strong>di</strong><br />
energia e qu<strong>in</strong><strong>di</strong> una molecola può assorbire solo fotoni associati a una<br />
certe quantità <strong>di</strong> energia.<br />
• A questo consegue uno spettro <strong>di</strong> assorbimento unico per ogni<br />
molecola.
Un possibile stato eccitato <strong>di</strong> una molecola viene detto stato <strong>di</strong><br />
s<strong>in</strong>goletto eccitato. Si parla <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto eccitato quando come<br />
conseguenza del “salto” energetico dell’elettrone (dall’ultimo orbitale<br />
occupato al primo non occupato), la molecola si ritrova con due elettroni<br />
esterni con sp<strong>in</strong> opposti.<br />
Questo stato dura pochi nanosecon<strong>di</strong>, dopo<strong>di</strong>ché la molecola restituisce<br />
l’energia assorbita o sotto forma <strong>di</strong> luce, o sotto forma <strong>di</strong> calore.<br />
In alternativa:<br />
• la molecola può andare <strong>in</strong>contro a una reazione chimica fornendo un<br />
fotoprodotto, oppure<br />
• può convertirsi a un nuovo stato eccitato: il tripletto eccitato, nel quale<br />
i due elettroni hanno lo stesso sp<strong>in</strong>.
•Il s<strong>in</strong>goletto viene chiamato così perché gli sp<strong>in</strong> dei due elettroni<br />
possono all<strong>in</strong>earsi <strong>in</strong> un solo modo, rispetto a un campo magnetico<br />
esterno.<br />
• Il tripletto si chiama così perché gli sp<strong>in</strong> dei due elettroni si possono<br />
all<strong>in</strong>eare <strong>in</strong> tre mo<strong>di</strong> <strong>di</strong>versi rispetto a un campo magnetico esterno.<br />
Lo stato <strong>di</strong> tripletto richiede meno energia dello stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto.<br />
La maggior parte delle molecole allo stato fondamentale si trovano <strong>in</strong><br />
uno stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto (ovviamente non eccitato), ossia con i due<br />
elettroni esterni con sp<strong>in</strong> opposti. Da qui, se ricevono energia possono<br />
passare a uno stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto eccitato, sempre con gli elettroni esterni<br />
aventi sp<strong>in</strong> opposti.
L’ossigeno molecolare (O2) allo stato fondamentale fa eccezione, perché<br />
si trova normalmente nello stato <strong>di</strong> tripletto (non eccitato), ossia con due<br />
elettroni esterni, ciascuno nel suo orbitale, con lo stesso sp<strong>in</strong>.<br />
In seguito alla somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> energia, questi due elettroni si<br />
ritrovano a con<strong>di</strong>videre lo stesso orbitale e ad avere sp<strong>in</strong> opposto. Si<br />
<strong>di</strong>ce allora che la molecola <strong>di</strong> O2 è passata allo stato <strong>di</strong> s<strong>in</strong>goletto<br />
eccitato.<br />
Questa configurazione “contiene” più energia ed è <strong>in</strong>stabile. La<br />
molecola tende a restituire l’energia ricevuta, o come energia termica, o<br />
come energia lum<strong>in</strong>osa, o come energia chimica.
Nel corso <strong>di</strong> una reazione fotochimica <strong>di</strong> una molecola <strong>in</strong> stato eccitato,<br />
il cromoforo può essere trasformato <strong>in</strong> una nuova molecola più stabile, il<br />
fotoprodotto.<br />
Per esempio, quando tim<strong>in</strong>a e citos<strong>in</strong>a (le due pirimi<strong>di</strong>ne del DNA)<br />
assorbono UVB, si legano con legame covalente formando <strong>di</strong>meri<br />
ciclici delle pirimi<strong>di</strong>ne.<br />
Il 7-deidrocolesterolo, sotto l’effetto dell’UVB forma pro-vitam<strong>in</strong>a D.<br />
Quando certi farmaci, come le tetracicl<strong>in</strong>e assorbono l’UV e/o la luce<br />
visibile, possono causare una reazione <strong>in</strong>fiammatoria. Il fenomeno è<br />
chiamato: fotosensibilizzazione.
Le risposte ala fotosensibilizzazione sono me<strong>di</strong>ate da specie <strong>di</strong> ossigeno<br />
reattive, come l’ossigeno s<strong>in</strong>goletto e il perossido <strong>di</strong> idrogeno, e da<br />
ra<strong>di</strong>cali liberi, Queste molecole ossidano lipi<strong>di</strong> <strong>in</strong>saturi, prote<strong>in</strong>e, aci<strong>di</strong><br />
nucleici, e i prodotti <strong>di</strong> queste ossidazioni danno il via a processi <strong>di</strong><br />
transduzione <strong>di</strong> segnali* che portano alla produzione <strong>di</strong> me<strong>di</strong>atori<br />
dell’<strong>in</strong>fiammazione, come alcune prostaglan<strong>di</strong>ne e alcune citoch<strong>in</strong>e, fra le<br />
quali il Tumor Necrosis Factor e le <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>e.<br />
*In biologia la trasduzione <strong>di</strong> segnale è il meccanismo che converte uno<br />
stimolo meccanico o chimico <strong>in</strong> una specifica risposta cellulare
La fotocarc<strong>in</strong>ogenesi è provocata da due azioni comb<strong>in</strong>ate dell’UVB:<br />
l’azione mutagena sul DNA e la immunosoppressione foto<strong>in</strong>dotta.<br />
Quest’ultima può essere sia locale che sistemica .<br />
L’imunosoppressione foto<strong>in</strong>dotta è collegata <strong>di</strong>rettamente alla<br />
formazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>meri delle pirimi<strong>di</strong>ne che compromettono la funzione<br />
delle cellule presentanti l’antigene.<br />
Inoltre l’effetto ossidante delle specie <strong>di</strong> ossigeno reattive si esercita<br />
anche sulle membrane plasmatiche delle cellule immuno-competenti,<br />
limitando la loro capacità <strong>di</strong> ricevere e trasmettere segnali.<br />
L’irra<strong>di</strong>azione UVB dei cherat<strong>in</strong>ociti altera la s<strong>in</strong>tesi e la secrezione <strong>di</strong><br />
numerose molecole immunomodulatrici, come le <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>e 1, 6, e 8,<br />
come il TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor- alfa) e la prostaglan<strong>di</strong>na E.<br />
Inoltre i cherat<strong>in</strong>ociti irra<strong>di</strong>ati con UVB secernono <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>a 10, che<br />
<strong>in</strong>ibisce la risposta immunitaria cellulo-me<strong>di</strong>ata.
Ustioni da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />
Il maggiore responsabile della patologia da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> è<br />
l’ultravioletto.<br />
In fotome<strong>di</strong>c<strong>in</strong>a le ra<strong>di</strong>azioni ultraviolette sono <strong>di</strong>vise <strong>in</strong> due tipi<br />
pr<strong>in</strong>cipali: l’UVB (290-320 nm), che è lo spettro delle ustioni da<br />
fotoesposizione, e l’ultravioletto A (320-400 nm), a sua volta sud<strong>di</strong>viso<br />
<strong>in</strong> UVA I (340-400 nm) e UVA II (320-340 nm).<br />
L’unità <strong>di</strong> misura per le ustioni solari è il MED (m<strong>in</strong>imum erythema<br />
dose), che è la m<strong>in</strong>ima esposizione all’ultravioletto che produce un<br />
eritema a marg<strong>in</strong>i netti nella sede dell’irra<strong>di</strong>azione, 24 ore dopo una<br />
s<strong>in</strong>gola esposizione.<br />
La MED è espressa <strong>in</strong> mJ/cm² (UVB) o <strong>in</strong> J/cm² (UVA). Negli<br />
Europeiformi è <strong>di</strong> 20-40mJ/cm² (per soggetti dalla pelle chiara, circa 20<br />
m<strong>in</strong>uti alle latitu<strong>di</strong>ni nor<strong>di</strong>che a mezzogiorno <strong>in</strong> giugno).
Le ustioni solari sono più frequenti <strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>di</strong>vidui dalla pelle chiara e<br />
limitata capacità <strong>di</strong> abbronzarsi.<br />
In base alla capacità <strong>di</strong> abbronzarsi si <strong>di</strong>st<strong>in</strong>guono 6 fototipi:<br />
• Fototipo 1: pelle chiarissima. Non si abbronzano. Si ustionano molto<br />
facilmente<br />
• Fototipo II: pelle chiara. Si abbronzano con <strong>di</strong>fficoltà, si ustionano<br />
facilmente<br />
• Fototipo III: pelle abbastanza chiara. Si abbronzano facilmente, ma<br />
all’<strong>in</strong>izio si ustionano<br />
• Fototipo IV: pelle olivastra. Si abbronzano facilmente, si ustionano<br />
raramente<br />
• Fototipo V: pelle marrone. Si abbronzano facilmente, eccezionalmente<br />
si ustionano.<br />
• Fototipo VI: pelle marrone scuro. Diventano più scuri. Non si<br />
ustionano.
Ustioni solari (Ustioni da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong>)<br />
Le ustioni solari <strong>di</strong>pendono dalla quantità <strong>di</strong> energia ricevuta e dalla<br />
suscettibilità <strong>in</strong><strong>di</strong>viduale. Dunque sono più frequenti a mezzogiorno,<br />
aumentano con l’aumentare della latitu<strong>di</strong>ne e col ridursi dell’altitu<strong>di</strong>ne,<br />
e sono <strong>in</strong> relazione <strong>in</strong>versa al numero attribuito al fototipo.<br />
Bamb<strong>in</strong>i e anziani hanno una maggiore suscettibilità a ustionarsi.<br />
Patogenesi: Non si conosce il cromoforo che dà <strong>in</strong>izio alla risposta<br />
<strong>in</strong>fiammatoria. I me<strong>di</strong>atori della risposta <strong>in</strong>fiammatoria <strong>in</strong>cludono, fra<br />
gli altri, il TNF α, la seroton<strong>in</strong>a, le prostaglan<strong>di</strong>ne.<br />
Il danno del DNA con formazione <strong>di</strong> <strong>di</strong>meri della tim<strong>in</strong>a <strong>in</strong>izia la<br />
risposta protettiva che l’<strong>in</strong>cremento della pigmentazione melanica.
Gli effetti della ustione solare si manifesta a 6-24 ore dall’esposizione al<br />
sole o a una sorgente artificiale <strong>di</strong> UV. S<strong>in</strong>tomi: prurito nelle forme lievi,<br />
dolore urente e dolorabilità nele forme più gravi.<br />
Manifestazioni cutanee: eritema<br />
brillante conf<strong>in</strong>ato alle regioni fotoesposte<br />
e nettamente marg<strong>in</strong>ato.<br />
S<strong>in</strong>tomi generali: cefalea, brivi<strong>di</strong>,<br />
febbricola, astenia, tachicar<strong>di</strong>a.<br />
Edema, vescicole, bolle. Poi le vescicole e le bolle e si rompono<br />
lasciando aree <strong>di</strong> erosione, formano croste che poi si staccano. Inf<strong>in</strong>e<br />
desquamazione f<strong>in</strong>o alla guarigione.
Esiti: l’unica reazione permanente, anche dopo foto-ustioni gravi, può<br />
essere una depigmentazione a piccole chiazze o la comparsa eruttiva <strong>di</strong><br />
lentigo solari.<br />
Prevenzione: filtri prototettivi ad ampio spettro.<br />
Terapie:<br />
• topiche: impacchi freschi, corticosteroi<strong>di</strong> topici.<br />
• sistemiche: acido acetilsalicilico, ant<strong>in</strong>fiammatori non steroidei,<br />
nelle forme più gravi riposo a letto, corticosteroi<strong>di</strong> sistemici<br />
(<strong>di</strong>scussi), sostituzione <strong>di</strong> flui<strong>di</strong> ed elettroliti, profilassi delle<br />
<strong>in</strong>fezioni.
1) Reazioni fototossiche : sono dovute a reazioni fotochimiche che<br />
causano alterazioni cutanee. Si manifestano come una dermatite irritativa<br />
da contatto.<br />
Reazioni tipo ustione solare, con eritema, edema, vescicole, bolle.<br />
Sensazione urente.<br />
Compaiono già alla prima fotoesposizione. Sono dose <strong>di</strong>pendenti.<br />
Istologia: edema <strong>in</strong>tracellulare, cherat<strong>in</strong>ociti apoptotici – anche molto<br />
numerosi, modesto <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario nel derma superiore..<br />
2) Reazioni fotoallergiche: si forma un fotoallergene che <strong>in</strong>izia una<br />
risposta immunologica <strong>di</strong> tipo IV. Si manifestano come una dermatite<br />
allergica da contatto.<br />
Reazioni <strong>di</strong> tipo eczematoso: papule, vescicole, bolle, croste,<br />
desquamazione. Prurito.<br />
Non compaiono alla prima fotoesposizione. Non sono dose <strong>di</strong>pendenti.<br />
Istologia: spongiosi l<strong>in</strong>focitaria nell’epidermide, <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario<br />
dermico denso.
Dermatiti fototossiche sistemiche<br />
Dopo <strong>in</strong>gestione <strong>di</strong> una quantità sufficiente <strong>di</strong> un farmaco<br />
fotosensibulizante: tranquillanti, antidepressivi, antipsicotici,<br />
antimicotici, antibiotici (tetracicl<strong>in</strong>e, ac.nali<strong>di</strong>xuco)<br />
Patogenesi: formazione <strong>di</strong> fotoprodotti tossici come ra<strong>di</strong>cali liberi e<br />
specie <strong>di</strong> ossigeno reattive. Bersagli: DNA e membrane cellulari<br />
(membrane plasmatiche, lisosomiali, mitocondriali).<br />
Spettro <strong>di</strong> azione: UVA<br />
Cl<strong>in</strong>ica: ustione solare “esagerata”, entro ore dall’esposizione. Eritema,<br />
edema, vescicole, bolle, conf<strong>in</strong>ate alle aree fotoesposte. Talvolta<br />
pigmentazione.<br />
Istologia: edema <strong>in</strong>tracellulare, cherat<strong>in</strong>ociti apoptotici,- anche molto<br />
numerosi, <strong>in</strong> <strong>di</strong>pendenza della gravità. Scarso <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario nel<br />
derma.<br />
Al fototest: UVA MED molto più basso del normale, che si normalizza<br />
progressivamente dopo l’escrezione del farmaco.<br />
Le manifestazioni scompaiono dopo l’escrezione del farmaco.
Impiegata nella terapia dell’acne<br />
Dermatite fototossica da tetracicl<strong>in</strong>a
Dermatiti fototossiche topiche: per contatto accidentale o a scopo<br />
terapeutico con il fotosensibilizzante seguito da irraiazione UVA.<br />
Sostanze fotosensibilizzanti:<br />
• furocumar<strong>in</strong>e (orig<strong>in</strong>e vegetale: frutta, verdure, usati <strong>in</strong> profumeria,<br />
come l’olio <strong>di</strong> bergamotto,<br />
• Catrami: agenti terapeutici, lastricazione delle strade,<br />
impermeabilizzazione <strong>di</strong> tetti..<br />
• rosa bengale per la <strong>di</strong>agnostica oftalmologica<br />
•Fitodermatiti: sono dermatiti fototossiche topiche con reazione<br />
<strong>in</strong>fiammatoria per contatto con alcune piante ed esposizione alla luce,<br />
per <strong>di</strong>porto o per lavoro. In primavera o estate, nei raccoglitori <strong>di</strong> sedano<br />
e <strong>di</strong> carote, baristi (limoncello) <strong>in</strong> bar all’aperto, casal<strong>in</strong>ghe. Uso <strong>di</strong><br />
profumi con essenze <strong>di</strong> bergamotto.<br />
S<strong>in</strong>tomi: Dolore urente, prurito<br />
Eritema, edema vescicole, bolle. Strisce <strong>di</strong> forma bizzarra, con pattern<br />
artificiale, che <strong>in</strong><strong>di</strong>cano l’artefatto. Pigmentazione residua con la stessa<br />
forma.
Da bagno <strong>di</strong> sole <strong>in</strong> un prato<br />
Fitodermatite da umbelliferae (la<br />
paziente ripuliva il giar<strong>di</strong>no)
DERMATITE FOTOTOSSICA (già <strong>in</strong> fase <strong>di</strong> riparazione)<br />
Cherat<strong>in</strong>ociti <strong>in</strong> apoptosi<br />
Ipergranulosi ed ipercheratosi<br />
Fase <strong>di</strong> riparazione<br />
Iperplasia delle creste <strong>in</strong>terpapillari<br />
Modesto <strong>in</strong>filtrato lifocitario nel derma superiore,<br />
lievemente più denso <strong>in</strong>torno ai vasi sanguigni<br />
Questi ultimi appaiono <strong>di</strong>latati<br />
Cherat<strong>in</strong>ociti <strong>in</strong> apoptosi: il<br />
nucleo non è più visibile,<br />
citoplasma omogeneo <strong>in</strong>tensamente<br />
eos<strong>in</strong>ofilo
Dermatiti fotoallergiche<br />
Sostanze chimiche applicate localmente (antisettici, antibiotici, profumi.<br />
Le molecole assorbono fotoni e formano fotoprodotti che si legano alle<br />
prote<strong>in</strong>e del paziente pe formare antigeni. Reazione da ipersensibilità <strong>di</strong><br />
tipo IV. A volte somm<strong>in</strong>istrazione sistemica e successiva elicitazione<br />
topica o vice-versa.<br />
Comparsa delle manifestazioni, solo <strong>in</strong> persone ipersensibili,<br />
<strong>in</strong><strong>di</strong>st<strong>in</strong>guibili dalla dermatite allergica da contatto. Aree fotoesposte.<br />
Con estensione alle aree a<strong>di</strong>acenti.<br />
Istologia: spongiosi l<strong>in</strong>focitaria nell’epidermide, <strong>in</strong>filtrato l<strong>in</strong>focitario<br />
nel derma.<br />
Diagnosi: Patch e foto-patch test.<br />
A volte persiste per mesi o anni (reazione persistente alla luce),<br />
nonostante l’allontanamento dell’agente etiologico.
Dermatite fotoallergica da Trimethoprim-sulfametossazolo
Reazione persistente alla luce
Eruzione polimorfa solare<br />
Un gruppo eterogeneo <strong>di</strong> eruzioni reci<strong>di</strong>vanti i<strong>di</strong>opatiche da<br />
ipersensibilità alla luce<br />
Ipersensibilità <strong>di</strong> tipo ritardato ad auto-antigeni <strong>in</strong>dotti dall’UVA e UVB<br />
• Primavera –estate.<br />
• Entro qualche ora dalla fotoesposizione.<br />
• Prurito. Lesioni papulose e papulo vescicolose. Meno frequentemente<br />
placche urticarioi<strong>di</strong>.<br />
• Desensibilizzazione spontanea nel corso della stagione, dovuta alle<br />
nuove esposizioni.
Papule<br />
Placche urticarioi<strong>di</strong><br />
Eruzione polimorfa solare
Orticaria solare<br />
Dermopatia caratterizzata da pomfi esclusivamente localizzati alle<br />
regioni fotoesposte.<br />
Compare pochi m<strong>in</strong>uti dopo l’<strong>in</strong>izio della fotoesposiziolne. Si risolve <strong>in</strong><br />
qualche ora.<br />
Spettro <strong>di</strong> azione: UVB, UVA<br />
Reazione <strong>di</strong> ipersensibilità <strong>di</strong> tipo imme<strong>di</strong>ato a fotoallergeni cutanei o<br />
circolanti.<br />
Terapia: desensibilizzazione con basse dosi crescenti <strong>di</strong> UVB nello stesso<br />
giorno<br />
Fototest posititivo per UVA
Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />
Insulto da fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> ripetuto <strong>cronica</strong>mente nell’arco <strong>di</strong><br />
molti anni.<br />
Persone con fototipo da I a III, o anche IV che hanno subito una<br />
fotoesposizione <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> cumulativa pesante, come succede ai lavoratori<br />
all’aperto.<br />
Dipende dalla entità e dalla durata della fotoesposizione<br />
È localizzata esclusivamente alle regioni <strong>cronica</strong>mente fortoesposte.<br />
Oltre i 40 anni. Conta<strong>di</strong>ni, lavoratori nelle fattorie, pescatori, muratori,<br />
istruttori <strong>di</strong> tennis e <strong>di</strong> nuoto, assistenti bagnanti, montanari.<br />
Più severa <strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>di</strong>vidui <strong>di</strong> razza bianca che vivono <strong>in</strong> regioni molto<br />
assolate, <strong>in</strong><strong>di</strong>pendentemente dalla altitu<strong>di</strong>ne.<br />
Spettro <strong>di</strong> azione: UVA, visibile, <strong>in</strong>frarosso.
Regioni <strong>cronica</strong>mente fotoesposte: volto, regioni periorbitarie,<br />
cuoio capelluto nei calvi, nuca (Cutis Rhomboidalis Nuchae, con<br />
profon<strong>di</strong> solchiromboidali) avambracci, dorso delle mani.<br />
Pelle gr<strong>in</strong>zosa, corificata, giallastra, con rughe profonde e<br />
permanenti e rughe sottili a carta <strong>di</strong> sigaretta. Telengectasia.<br />
Comedoni periorbitali. Cheratosi att<strong>in</strong>iche, lentigo solari.
Lentigo solari
Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />
Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong><br />
Alla regione zigomatica si vede<br />
anche un carc<strong>in</strong>oma basocellulare
Confronto fra pelle<br />
<strong>cronica</strong>mente fotoesposta e<br />
pelle fotoprotetta <strong>in</strong> quanto<br />
coperta dagli <strong>in</strong>dumenti
Dermatosi <strong>cronica</strong> <strong>att<strong>in</strong>ica</strong> Istologia<br />
Omogeneizzazione e basofilia <strong>di</strong> fasci collageni nel derma<br />
reticolare, che <strong>in</strong>oltre prendono le caratteristiche t<strong>in</strong>toriali delle fibre<br />
elastiche (si colorano <strong>in</strong> marrone con l’orce<strong>in</strong>a). Emangectasie. Fibrosi<br />
del derma papillare. Appianamento dell’<strong>in</strong>terfacie dermo-epidermica.<br />
Assottigliamento dell’epidemide.