orticaria angioedema 2012 - Corso di laurea in tecniche della ...
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ORTICARIA E ANGIOEDEMA<br />
L’<strong>orticaria</strong> è una manifestazione cutanea patologica caratterizzata da<br />
pomfi (aree circoscritte <strong>di</strong> cute edematosa o eritemato-edematosa,<br />
prurig<strong>in</strong>ose, dovute ad edema del derma papillare).
L’<strong>angioedema</strong> è caratterizzato da un’unica o da poche ampie aree <strong>di</strong><br />
edema profondo e mal def<strong>in</strong>ito, che istologicamente co<strong>in</strong>volge il derma<br />
reticolare ed il sottocutaneo.<br />
Orticaria e <strong>angioedema</strong> sono manifestazioni dello stesso processo<br />
edematoso che però nelle due forme <strong>in</strong>teressa <strong>di</strong>fferenti livelli <strong>della</strong> cute<br />
e del suo plesso vascolare.
ORTICARIA<br />
Epidemiologia: Il 15-20% <strong>della</strong> popolazione sperimenta questa<br />
con<strong>di</strong>zione, una o più volte, nel corso <strong>della</strong> vita. Circa il 25% dei casi <strong>di</strong><br />
<strong>orticaria</strong> può andare <strong>in</strong>contro a cronicizzazione.<br />
Etiologia: l’<strong>orticaria</strong> non è una malattia <strong>della</strong> pelle, ma l’espressione<br />
sulla pelle <strong>di</strong> una reazione, sempre la stessa, ad eventi patologici <strong>di</strong>versi.<br />
Questa reazione consiste <strong>in</strong> un edema localizzato nel derma conseguente<br />
a vaso<strong>di</strong>latazione con aumento <strong>della</strong> permeabilità vascolare e <strong>di</strong>ffusione<br />
<strong>di</strong> siero nel tessuto.<br />
La tipica reazione orticarioide è simile a quella che si osserva quando<br />
si <strong>in</strong>ietta istam<strong>in</strong>a nella cute: Vaso<strong>di</strong>latazione con eritema all’<strong>in</strong>izio,<br />
seguito da permeabilizzazione delle pareti vasali con formazione <strong>della</strong><br />
placca edematosa, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e un anello eritematoso <strong>in</strong>torno al pomfo, <strong>in</strong><br />
seguito a un riflesso assonico che provoca ulteriori alterazioni vascolari.
Degranulazione e<br />
attivazione dei mastociti<br />
Istam<strong>in</strong>a<br />
Prostaglan<strong>di</strong>ne<br />
Leucotrieni<br />
• Vaso<strong>di</strong>latazione<br />
• Aumento <strong>della</strong><br />
permeabilità vascolare<br />
• Contrazione <strong>della</strong> muscolatura<br />
liscia delle vie respiratorie e<br />
dell’apparato gastroenterico<br />
Quale che sia lo stimolo, l’attivazione dei mastociti cutanei e il loro rilascio <strong>di</strong> me<strong>di</strong>atori<br />
dell’<strong>in</strong>fiammazione è la caratteristica comune <strong>di</strong> quasi tutti i tipi <strong>di</strong> <strong>orticaria</strong>. I mastociti<br />
si trovano <strong>in</strong> vic<strong>in</strong>anza dei vasi sanguigni; rilasciano sia me<strong>di</strong>atori preformati (istam<strong>in</strong>a<br />
e prostaglan<strong>di</strong>ne), sia me<strong>di</strong>atori prodotti de novo: (prostaglan<strong>di</strong>ne e leucotrieni). Il<br />
rilascio <strong>di</strong> istam<strong>in</strong>a è collegato alla degranulazione dei mastociti, come si può osservare<br />
al microscopio. Quando si attivano tutti mastociti <strong>della</strong> cute e delle mucose si ha<br />
l’anafilassi, con <strong>di</strong>spnea e ipotensione, f<strong>in</strong>o al soffocamento e s<strong>in</strong>cope.<br />
Inoltre, vi sono <strong>in</strong>terazioni <strong>di</strong>rette fra i mastociti e il sistema nervoso: la sostanza P, un<br />
neurotrasmettitore, è co<strong>in</strong>volta nel riflesso assonico e provoca vaso<strong>di</strong>latazione e<br />
ulteriore liberazione <strong>di</strong> istam<strong>in</strong>a. L’istam<strong>in</strong>a è la causa pr<strong>in</strong>cipale del prurito, perché<br />
stimola i recettori periferici sensoriali.
La degranulazione dei mastociti può avvenire per mezzo <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi meccanismi:<br />
1) Ipersensibilità <strong>di</strong> tipo I. <strong>di</strong> tipo imme<strong>di</strong>ato.<br />
Di solito <strong>in</strong> soggetti atopici<br />
La reazione si sviluppa quando un allergene viene a contatto con IgE specifiche che si<br />
trovano legate alla superficie dei mastociti e si lega almeno a due molecole <strong>di</strong> IgE,<br />
stimolando così la membrana dei mastociti. La degranulazione com<strong>in</strong>cia entro pochi<br />
secon<strong>di</strong>, liberando <strong>di</strong>verse molecole <strong>in</strong>fiammatorie.<br />
I mastociti sono cellule dell’<strong>in</strong>fiammazione che stanno nella cute e nelle mucose.
Una reazione IgE me<strong>di</strong>ata può essere la risposta ad <strong>in</strong>festazioni elm<strong>in</strong>tiche o ad<br />
ectoparassiti. Nell’allergico si verifica anche quando un <strong>in</strong><strong>di</strong>viduo che ha prodotto IgE<br />
<strong>in</strong> risposta a un antigene <strong>di</strong> per sé <strong>in</strong>nocuo, <strong>in</strong>contra <strong>di</strong> nuovo quest’antigene. (es. dopo<br />
<strong>in</strong>gestione <strong>di</strong> <strong>di</strong> fragole, nocciole, molluschi, o anche latte e uova, o doopo<br />
somm<strong>in</strong>istrazione <strong>di</strong> penicill<strong>in</strong>a)<br />
Come per l’ipersensibilità <strong>di</strong> tipo IV, le cellule <strong>di</strong> Langherans che risiedono negli<br />
epiteli <strong>di</strong> rivestimento catturano l’antigene, lo processano e, migrate ai l<strong>in</strong>fono<strong>di</strong> lo<br />
presentano ai l<strong>in</strong>fociti. Qui però i l<strong>in</strong>fociti T, <strong>di</strong>venuti T helper, <strong>in</strong>vece <strong>di</strong> attivare i i<br />
l<strong>in</strong>fociti killer e i macrofagi come avviene nell’ipersensibilità <strong>di</strong> tipo IV, stimolano i<br />
l<strong>in</strong>fociti B a <strong>di</strong>ventare plasmacellule che producono IgE. Le IgE non rimangono <strong>in</strong><br />
circolo, vanno a legarsi a un recettore che sta sulla superficie mastociti. La parte <strong>della</strong><br />
molecola che si lega al recettore è il frammento Fc, mentre i due siti capaci <strong>di</strong> legare<br />
l’antigene rimangono liberi <strong>di</strong> svolgere la loro funzione.
2) In altri casi sono presenti autoanticorpi <strong>in</strong> circolazione. (una delle possibili cause<br />
dell’<strong>orticaria</strong> cronica. Questi anticorpi sono <strong>di</strong>retti contro il recettore per il<br />
frammento Fc delle IgE presente sui mastociti e quando si legano a questo<br />
recettore stimolano la membrana come farebbero le IgE e causano il rilascio <strong>di</strong><br />
istam<strong>in</strong>a.<br />
3) Orticaria da agenti fisici (tutte poco sensibili agli antistam<strong>in</strong>ici). I mastociti si<br />
degranulano a causa <strong>di</strong> un certo tipo <strong>di</strong> energia fisica.<br />
• dermografismo: lesioni pomfoi<strong>di</strong> dopo strof<strong>in</strong>amento <strong>della</strong> pelle, prurig<strong>in</strong>ose.<br />
• Orticaria da freddo: <strong>in</strong> bamb<strong>in</strong>i o giovani adulti, conf<strong>in</strong>ata alle se<strong>di</strong> esposte al freddo. (test<br />
del cubetto <strong>di</strong> ghiaccio). Può dare reazioni anafilattiche gravi <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> esposizione totale.<br />
• Orticaria solare: da esposizione allo spettro compreso fra 290 e 500 nM. I pomfi si<br />
manifestano pochi m<strong>in</strong>uti dopo l’esposizione e durano circa un’ora. Possono essere<br />
accompagnati da s<strong>in</strong>cope.<br />
• Orticaria acquagenetica. Molto rara. Da contatto con l’acqua.<br />
• Orticaria col<strong>in</strong>ergica. L’esecizio fisico che <strong>in</strong>duce elevazione <strong>della</strong> temperatura corporea e<br />
sudorazione provoca la comparsa <strong>di</strong> piccoli pompfi.<br />
• Orticaria da pressione: comparsa <strong>di</strong> pomfi provocati dalla pressione: ai glutei quando ci si<br />
siede, al palmo delle mani se si maneggia un martello. Dolente più che prurig<strong>in</strong>osa, può<br />
persistere parecchi giorni. Interferferisce con la qualità <strong>della</strong> vita.<br />
• Orticaria da esercizio fisico, associata ad <strong>angioedema</strong> e <strong>di</strong>spnea e possibile s<strong>in</strong>cope.<br />
Spesso <strong>in</strong> soggetti atopici. Due tipi: uno <strong>di</strong>pendente dall’assunzione <strong>di</strong> cibo prima<br />
dell’esercizio fisico, l’altro <strong>in</strong><strong>di</strong>pendente. Il primo tipo è <strong>di</strong>viso a sua volta <strong>in</strong> due sottotipi a)<br />
il tipo <strong>di</strong> cibo non è rilevante b) il tipo <strong>di</strong> cibo assunto è rilevante (vi è ipersensibilità igE<br />
me<strong>di</strong>ata a quel cibo).
Orticaria col<strong>in</strong>ergica<br />
Cent<strong>in</strong>aia <strong>di</strong> papule urticate molto piccole , specie<br />
al collo e al tronco, <strong>in</strong> seguito ad esercizio fisico<br />
Orticaria da freddo: test del<br />
cubetto <strong>di</strong> ghiaccio
Dermografismo urticato<br />
Dopo tre - c<strong>in</strong>que m<strong>in</strong>uti dallo strof<strong>in</strong>amento, compare una lesione<br />
l<strong>in</strong>eare eritemato-pomfoide.
4) Orticaria pseudoallergia<br />
Un gran numero <strong>di</strong> farmaci e materiali <strong>di</strong>agnostici può provocare l’<strong>orticaria</strong> per una<br />
azione <strong>di</strong>retta sui mastociti, senza co<strong>in</strong>volgimento delle IgE. La reazione non è dose<br />
<strong>di</strong>pendente e non ha relazione con probabili fenomeni tossici.<br />
Agenti causali:<br />
• Aspir<strong>in</strong>a e ant<strong>in</strong>fiammatori non steroidei<br />
• Oppiacei (morf<strong>in</strong>a)<br />
• Anestetici generali<br />
• Mezzi <strong>di</strong> contrasto ra<strong>di</strong>ologici<br />
• Ad<strong>di</strong>tivi alimentari (acido benzoico, tartraz<strong>in</strong>a)<br />
La reazione pseudoallergica si associa a s<strong>in</strong>tomi sistemici, nasali congiuntivali o<br />
respiratori, con flush (eritema del volto e del collo, da vaso<strong>di</strong>latazione), pomfi<br />
soprattutto alla parte superiore del corpo,
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’ORTICARIA<br />
Lesioni cutanee: pomfi ben demarcati, piccoli e gran<strong>di</strong> (1-8 cm.), eritematosi o bianchi<br />
con bordo eitematoso, rotondeggianti, ovali, policliclici o serpig<strong>in</strong>osi, a causa <strong>della</strong><br />
confluenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>verse lesioni e <strong>di</strong> fenomeni <strong>di</strong> risoluzione <strong>in</strong> un’area e progressione <strong>in</strong><br />
un’altra. La colorazione biancastra è dovuta all’edema che l<strong>in</strong>ita il flusso sanguigno.<br />
Le lesioni si formano rapidamente, durano poco e poi<br />
scompaiono mentre altre ne compaiono <strong>in</strong> altre<br />
regioni cutanee.<br />
Le <strong>di</strong>mensioni variano da pochi mm f<strong>in</strong>o a lesioni<br />
enormi, che coprono complete regioni corporee<br />
(urticaria gigante).<br />
Prurito<br />
L’<strong>orticaria</strong> si aggrava la sera.<br />
Nella maggior parte dei casi soltanto la cute è co<strong>in</strong>volta, ma <strong>in</strong> qualche caso vi può<br />
essere edema <strong>della</strong> glottide a <strong>della</strong> lar<strong>in</strong>ge, con rauce<strong>di</strong>ne.<br />
Dolori addom<strong>in</strong>ali, <strong>di</strong>arrea e broncospasmo sono rari.
Istologia: edema con ampliamento degli spazi<br />
<strong>in</strong>terfascicolari del connettivo. Infiltrato rado,<br />
composto da l<strong>in</strong>fociti, rari eos<strong>in</strong>ofili e neutrofili,<br />
lievemente più denso <strong>in</strong>torno ai vasi sanguigni.<br />
I mastociti sono visibili, e <strong>in</strong> numero esiguo,<br />
soltanto nelle forme croniche.
TIPI CLINICI:<br />
• Orticaria Acuta:<br />
• Insorgenza acuta con reci<strong>di</strong>ve entro 30 giorni.<br />
• Spesso IgE <strong>di</strong>pendente, specie se <strong>in</strong> pazienti atopici.<br />
• A volte me<strong>di</strong>ata dal complemento (ipersensibilità <strong>di</strong> tipo II) o dal complemento +<br />
immunocomplessi <strong>in</strong> reazioni tipo malattia da siero (Ipersensibilità <strong>di</strong> tipo III).<br />
• In una parte dei casi il meccanismo patogenetico che causa la degranulazione dei<br />
mastociti non è chiaro.<br />
• Fattori scatenanti:<br />
Assunzione <strong>di</strong> farmaci, come penicill<strong>in</strong>e e derivati, acido acetil salicilico.<br />
Assunzione <strong>di</strong> alcuni alimenti (latte, uova, fragole, nocciole, molluschi, cacao<br />
<strong>in</strong>oculazione <strong>di</strong> toss<strong>in</strong>e <strong>di</strong> <strong>in</strong>setti<br />
<strong>in</strong>fezioni o <strong>in</strong>festazioni (elm<strong>in</strong>tiasi, ectoparassitosi)<br />
<strong>in</strong>oculazione <strong>di</strong> siero eterologo (malattia da siero.<br />
Spesso si manifesta così rapidamente che il paziente è <strong>in</strong> grado <strong>di</strong> collegarla con<br />
l’evento scatenante.
Cl<strong>in</strong>ica:<br />
Pomfi <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni spesso associati con flush, <strong>angioedema</strong>, e qualche volta con<br />
anafilassi.<br />
Orticaria acuta associata ad <strong>angioedema</strong>a<br />
Orticaria acuta
Orticaria subacuta <strong>in</strong>ermittente:<br />
Pomfi che compaiono ad <strong>in</strong>tervalli variabili per un periodo <strong>di</strong> oltre sei settimane.<br />
Spesso da reazione allergica IgE me<strong>di</strong>ata.<br />
Agenti scatenanti: gli stessi dell’<strong>orticaria</strong> acuta. Spesso lassativi o antidolorifici,<br />
sulfami<strong>di</strong>ci, anestetici.<br />
•Orticaria Cronica:<br />
Persiste più <strong>di</strong> 6 settimane con <strong>in</strong>sorgenza giornaliera <strong>di</strong> nuovi pomfi (cronica<br />
cont<strong>in</strong>ua) o con perio<strong>di</strong> liberi (cronica ricorrente). Può durare <strong>di</strong>versi mesi o anni.<br />
Raramente IgE me<strong>di</strong>ata<br />
Non esistono segni cl<strong>in</strong>ici <strong>di</strong>st<strong>in</strong>tivi dell’<strong>orticaria</strong><br />
cronica.<br />
Essa è meno spesso associata ad <strong>angioedema</strong> ed<br />
anafilassi.
Orticaria cronica<br />
Nella maggior parte dei casi l’eziologia rimane sconosciuta. Bisogna <strong>in</strong>dagare su:<br />
• Farmaci (molto raramente)<br />
• Alimenti (quelli <strong>di</strong> utilizo giornaliero (uova, cereali, caffè, the).<br />
• Conservanti<br />
• Allergie <strong>in</strong>alatorie. La sensibiizzazione a poll<strong>in</strong>i causa <strong>di</strong> solito r<strong>in</strong>ite, congiunti-<br />
vite o asma, l’<strong>orticaria</strong> è piuttosto rara. Anche peli <strong>di</strong> animali, polvere <strong>di</strong> casa e acari <strong>della</strong> polvere<br />
sono cause piuttosto rare dell’<strong>orticaria</strong>.<br />
• Infestazioni da elm<strong>in</strong>ti, specie nei bamb<strong>in</strong>i.<br />
• Si deve escludere la scabbia .<br />
• Focolai <strong>di</strong> <strong>in</strong>fezioni (prime vie respiratorie, denti, cistifellea, vie ur<strong>in</strong>arie, tube <strong>di</strong><br />
falloppio).<br />
• Malattie autoimmuni, come il Lupus Eritematoso.<br />
• Orticaria autoimmune: da autoanticorpi contro il recettore del frammento Fc delle<br />
immunoglobul<strong>in</strong>e E.<br />
• Tumori maligni nascosti e malattie l<strong>in</strong>foproliferative (L<strong>in</strong>foma <strong>di</strong> Hodgk<strong>in</strong> e mieloma<br />
multiplo).<br />
• Disturbi gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ali: se <strong>di</strong>versi alimenti sono stati <strong>di</strong>geriti male, le molecole più<br />
gran<strong>di</strong> assorbite dall’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o possono provocare una risposta immunologica. Infezione da<br />
Helicobacter Pylori. Can<strong>di</strong>dosi <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale.<br />
• Il più delle volte è i<strong>di</strong>opatica.