GUIDA TASCABILE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO ... - GOLD

goldcopd.it

GUIDA TASCABILE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO ... - GOLD

Adattamento Italiano e divulgazione del GOLD Pocket Guide

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

reso possibile grazie al significativo contributo

delle Sezioni Italiane delle Aziende Farmaceutiche

81F002

COPIA GRATUITA - OMAGGIO PER I SIGG. MEDICI

GUIDA TASCABILE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BPCO Aggiornamento 2004

CHRONIC

GLOBAL

INITIATIVE

OBSTRUCTIVE

FOR

DISEASE TM

LUNG

GUIDA TASCABILE

PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO

E LA PREVENZIONE DELLA BPCO

Aggiornamento 2004

BASATA SUL PROGETTO MONDIALE NHLBI/WHO

PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE

DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute


Global Initiative for Chronic

Obstructive

Lung

Disease

GLOBAL

INITIATIVE

FOR

CHRONIC

OBSTRUCTIVE

DISEASE TM

LUNG

GUIDA TASCABILE

PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO

E LA PREVENZIONE DELLA BPCO

Aggiornamento 2004

BASATA SUL PROGETTO MONDIALE NHLBI/WHO

PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE

DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute


Copyright © 2005 Fondazione Pneumologia U.I.P. Onlus

Via Fava, 15 - Milano

Edizione Italiana Pubblicata a cura di Momento Medico S.r.l.

Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno -

Tel. 089/3055511 (r.a.) - Fax 089/302450

E-mail: momentomedico@momentomedico.it

04T2090 - 02/05

Copia gratuita - Omaggio per i Sigg. Medici


Global Initiative for Chronic

Obstructive

Lung

Disease

PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI,

IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE

DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari,

Cardiache e del Sangue: Claude Lenfant, MD

Organizzazione Mondiale della Sanità: Nikolai Khaltaev, MD

GRUPPO DI ESPERTI

REVISORI

Romain Pauwels, MD, PhD, Presidente, Belgio

V. Artamonova, Russia

Nicholas Anthonisen, MD, Canada

N. Brimculov, Kyrgystan

William C. Bailey, MD, USA

H.J. Fardy, Australia

Peter J. Barnes, MD, GB

D. Freeman, GB

A. Sonia Buist, MD, USA C.M. Goncalves, Portogallo

Peter Calverley, MD, GB

M. Gotua, Georgia

Tim Clark, MD, GB

S.H. Henrichsen, Norvegia

Leonardo Fabbri, MD, Italia

G. Johansson, Svezia

Yoshinosuke Fukuchi, MD, Giappone

L. Katelnitskaya, Russia

James C. Hogg, MD, Canada

J. Kiley, USA

Christine Jenkins, MD, Australia

D. Labby, USA

Dirkje S. Postma, MD, Olanda

A. Langhammer, Norvegia

Klaus F. Rabe, MD, Olanda

M. Levy, GB

Scott D. Ramsey, MD, PhD, USA

A. Ostrem, Norvegia

Stephen I. Rennard, MD, USA

D. Price, GB

Roberto Rodriguez-Roisin, MD, Spagna

J. J. Reid, Nuova Zelanda

Nikos Siafakas, MD, Grecia

D. Ryan, GB

Sean D. Sullivan, PhD, USA

R. Sakalauskas, Lituania

Wan-Cheng Tan, MD, Singapore

K. Tona, Spagna

T.van Molen, Olanda

Lawrence Grouse, MD, PhD, USA

C. van Weel, Olanda

Sarah DeWeerdt, USA

Z. Zarifovitch, Russia

Suzanne S. Hurd, PhD, USA


INDICE

PREFAZIONE ........................................................................7

PUNTI CHIAVE ......................................................................17

CHE COS’È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA

OSTRUTTIVA (BPCO)?.........................................................23

FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA

CAUSA LA BPCO? ................................................................27

DIAGNOSTICARE LA BPCO...............................................31

Figura 1: Indicatori per considerare la diagnosi

di BPCO .......................................................33

Figura 2: Esempio di un tracciato spirometrico

e di calcolo del VEMS, della CVF e del

rapporto VEMS/CVF ...................................35

Figura 3: Diagnosi differenziale della BPCO ..............39

COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA

DI TRATTAMENTO DELLA BPCO ....................................41

Paragrafo 1: Valutazione e Monitoraggio

della malattia ......................................................................45

5


Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio ..................49

Figura 4: Brevi strategie per aiutare il paziente

a smettere di fumare......................................50

Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata ........52

Figura 5: Farmaci comunemente utilizzati

nel trattamento della BPCO ..........................55

Figura 6: Terapia della BPCO ad ogni stadio...............65

Paragrafo 4: Trattamento delle riacutizzazioni...............64

Figura 7: Indicazioni al ricovero ospedaliero

per una riacutizzazione di BPCO.................70

APPENDICE I ......................................................................71

6


Prefazione


PREFAZIONE

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

rappresenta una delle principali cause di morbidità

cronica e mortalità al mondo. Il Progetto Mondiale

per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione

della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease – GOLD) è stato pensato per accrescere la

consapevolezza nei confronti della BPCO fra gli Operatori

Sanitari, le Autorità che si occupano di sanità

pubblica e le persone, per migliorare la prevenzione ed

il trattamento, attraverso un’azione congiunta a livello

mondiale. Tale iniziativa si dedica alla preparazione

di documenti relativi alla BPCO, ad incoraggiarne la

diffusione e l’attuazione ed a promuovere una collaborazione

a livello internazionale, per quanto riguarda

la ricerca scientifica relativa alla BPCO.

9 PREFAZIONE


Nonostante la BPCO sia una patologia nota da molti

anni, le Autorità deputate all’organizzazione della salute

pubblica si sono interessate solo di recente al continuo

aumento della sua prevalenza e della mortalità, che sono

dovute, in gran parte, all’incremento dei fumatori in tutto

il mondo ed all’aumento dell’età media nei Paesi in via

di sviluppo.

Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento

e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica

Ostruttiva consiglia uno schema di carattere generale,

relativo al trattamento della BPCO, che può essere adattato

alle esigenze e alle risorse locali. Si possono utilizzare

strumenti a fini educazionali, su supporti multimediali,

che possono essere concepiti in base ai diversi sistemi e

alle differenti risorse.

Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento

e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica

10 PREFAZIONE


Ostruttiva è stato realizzato in collaborazione con l’Istituto

Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e

del Sangue (NHLBI) e l’Organizzazione Mondiale della

Sanità (WHO). Nell’ambito di tale Iniziativa sono stati

pubblicati:

• Il Rapporto in collaborazione con l’Istituto Statunitense

per le Malattie Polmonari, Cardiache e del

Sangue (NHLBI) e l’Organizzazione Mondiale

della Sanità (WHO) (Aggiornamento 2004): Progetto

Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento

e la Prevenzione della Broncopneumopatia

Cronica Ostruttiva. Trattasi del documento in

extenso, contenente le raccomandazioni relative

ai programmi per la Diagnosi, il Trattamento e la

Prevenzione della BPCO.

• L’Edizione Abbreviata del Rapporto in collaborazione

con l’Istituto Statunitense per le

11 PREFAZIONE


Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue

(NHLBI) e l’Organizzazione Mondiale della

Sanità (WHO) (Aggiornamento 2004): Progetto

Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la

Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica

Ostruttiva.

• La Guida tascabile dedicata al Trattamento ed

alla Prevenzione (Aggiornamento 2004). Riassunto

delle informazioni relative alla terapia

della BPCO, dedicata principalmente ai medici

di medicina generale.

• Che cosa potete fare tu e la tua famiglia per la

BPCO: un opuscolo informativo per i pazienti e

le loro famiglie.

Queste pubblicazioni sono disponibili sul sito Internet

http://www.goldcopd.com e sul corrispondente italiano

12 PREFAZIONE


www.goldcopd.it. Questi siti forniscono collegamenti ad

altri siti informativi sulla BPCO.

Questa edizione tascabile è la sintesi del Rapporto

redatto in collaborazione dall’Istituto Statunitense per le

Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e

l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) (Aggiornamento

2004), Progetto Mondiale per la Diagnosi, il

Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia

Cronica Ostruttiva.

I contenuti di tale edizione, i livelli di evidenza e le

citazioni tratte dalla letteratura sono disponibili nel

documento in extenso.

Ringraziamenti

Un sentito ringraziamento per i contributi educazionali

va alle seguenti industrie: Altana Pharma, Andi-Ventis,

AstraZeneca, Aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim,

13 PREFAZIONE


Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme,

Mitsubishi-Tokyo, Nikken Chemicals, Novartis, Pfizer,

Schering-Plough e Zambon.

I generosi contributi di queste industrie hanno permesso

ai componenti del gruppo di lavoro per la stesura del

documento di incontrarsi e che le pubblicazioni potessero

avere un’ampia diffusione. Tuttavia, coloro che

hanno partecipato alla stesura del documento sono gli

unici responsabili delle affermazioni e delle conclusioni

contenute in questo testo.

Si ringrazia per la traduzione italiana il Dr. Fabrizio

Luppi e tutti coloro che si stanno impegnando per rendere

disponibili, nella nostra lingua, tutte le risorse

realizzate nell’ambito del Progetto GOLD.

Si ringraziano inoltre le seguenti Aziende, che

grazie ad un grant educazionale non vincolante,

14 PREFAZIONE


supportano le attività del Progetto Mondiale BPCO-

ITALIA: Altana Pharma, AstraZeneca, Boehringer-

Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, A. Menarini

I.F.R., Pfizer e Schering-Plough.

Il Responsabile del

Comitato Scientifico

GOLD Internazionale

Prof. Leonardo M. Fabbri

Il Delegato Nazionale

GOLD

Dr. Lorenzo Corbetta

15 PREFAZIONE


Punti Chiave


PUNTI CHIAVE

• La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

(BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato

dalla progressiva limitazione del flusso aereo che

non è completamente reversibile. Tale riduzione

del flusso è di solito progressiva ed associata ad

un risposta infiammatoria polmonare in seguito

all’inalazione di particelle o gas nocivi.

• Il più importante fattore di rischio della BPCO

è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa, di

sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi

possono determinare l’insorgenza della BPCO.

È necessario utilizzare ogni occasione per

convincere i fumatori a smettere di fumare.

19 PUNTI CHIAVE


• La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in

considerazione in tutti i soggetti che presentano

i sintomi ed una storia di esposizione ai fattori

di rischio. Tale diagnosi dovrebbe poi essere

confermata da una spirometria.

• Un programma di trattamento della BPCO comprende

quattro fasi: valutazione e monitoraggio della

malattia, riduzione dei fattori di rischio, trattamento

della BPCO stabilizzata e trattamento delle riacutizzazioni

e dell’insufficienza respiratoria.

• Il trattamento farmacologico può migliorare

e prevenire i sintomi, ridurre la frequenza e la

gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato

di salute e la tolleranza allo sforzo.

• L’educazione del paziente può aiutare a migliorare

la capacità di convivere con la malattia e lo

20 PUNTI CHIAVE


stato di salute. Iniziare a discutere e a capire le

problematiche legate al progredire della malattia

e alle sue fasi terminali, rappresenta un modo

efficace per realizzare la dissuasione dall’abitudine

tabagica e per migliorare la risposta del

paziente alle riacutizzazioni.

• La BPCO è spesso associata a riacutizzazioni

dei sintomi

21 PUNTI CHIAVE


Che cos’è la

Broncopneumopatia

Cronica Ostruttiva

(BPCO)?


CHE COS’È LA

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA

OSTRUTTIVA (BPCO)?

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva

limitazione del flusso aereo che non è completamente

reversibile. Tale riduzione del flusso è di solito progressiva

ed associata ad un risposta infiammatoria polmonare, in

seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi.

Questa definizione non utilizza i termini “bronchite

cronica” ed “enfisema” 1 ed esclude l’asma (caratte-

1

Bronchite cronica, definita dalla presenza di tosse ed espettorazione per

almeno tre mesi per due anni consecutivi, non è necessariamente associata

alla comparsa di una riduzione del flusso aereo espiratorio. Enfisema, definito

come la progressiva distruzione degli alveoli, è una definizione anatomopatologica,

talvolta utilizzata (non correttamente) nella pratica clinica.

25 CHE COS’È LA BPCO?


izzata da una riduzione reversibile del flusso aereo

espiratorio).

I sintomi della BPCO comprendono:

• Tosse

• Espettorazione

• Dispnea da sforzo

Spesso insorgono episodi di improvviso peggioramento

di tali sintomi.

La tosse cronica e l’espettorazione precedono

spesso di anni la comparsa di riduzione del flusso

aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che

presentano tosse ed espettorazione svilupperanno

poi la BPCO.

26 CHE COS’È LA BPCO?


Fattori di Rischio: che

Cosa Causa la BPCO?


FATTORI DI RISCHIO:

CHE COSA CAUSA LA BPCO?

Fumo di tabacco: Il più importante fattore di rischio

della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa,

di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi,

rappresentano fattori di rischio in grado di determinare

l’insorgenza della BPCO.

Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:

• Polveri respirate nell’ambiente lavorativo e

sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi)

quando l’esposizione a tali sostanze sia sufficientemente

intensa o prolungata.

• Inquinamento degli ambienti interni, determinato

dalla combustione utilizzata dalla

29 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?


iomassa per cucinare o riscaldare in ambienti

poco ventilati.

• Inquinamento degli ambienti esterni, che si

aggiunge al carico globale di particelle inalate

a livello polmonare, nonostante il suo ruolo

nel determinare la BPCO non sia ancora ben

stabilito.

Anche l’esposizione passiva al fumo di sigaretta contribuisce

all’insorgenza dei sintomi respiratori ed alla

BPCO.

Le infezioni respiratorie nella prima infanzia si associano

ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un

aumento dei sintomi respiratori nell’adulto.

30 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?


Diagnosticare la BPCO


DIAGNOSTICARE LA BPCO

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione

in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici

della malattia ed una storia di esposizione a fattori di

rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1).

Figura 1. Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO.

• Tosse cronica: Presente in modo intermittente oppure ogni

giorno. Spesso presente tutto il giorno,

raramente solo di notte.

• Espettorazione cronica: Qualunque tipo di espettorazione cronica

può indicare la BPCO.

• Bronchite acuta: Ripetuti episodi.

• La Dispnea che è: Progressiva (che peggiora nel tempo).

Persistente (presente ogni giorno).

Peggiora con l’esercizio fisico.

Peggiora durante le infezioni respiratorie.

• Storia di esposizione Fumo di tabacco (comprendente alcune

a fattori di rischio: modalità particolari di preparazione)

Polveri e sostanze chimiche professionali.

Fumo proveniente dal combustibile utilizzato

per il riscaldamento e per cucinare.

33 DIAGNOSTICARE LA BPCO


La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria*

(Figura 2).

In corso di spirometria è necessario misurare:

• Capacità Vitale Forzata (CVF) e

• Volume Espiratorio Massimo in un Secondo

(VEMS),

e calcolare il rapporto VEMS/CVF.

I risultati della spirometria devono essere espressi come

% del teorico rispetto ai valori normali calcolati per sesso,

età e altezza del soggetto.

*Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla

diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili. I sintomi ed i segni

(dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire

alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono

presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché

possono essere presenti anche in altre malattie respiratorie e nel caso di

una esecuzione non corretta dell’esame. Per migliorare l’accuratezza della

diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire

una spirometria standardizzata.

34 DIAGNOSTICARE LA BPCO


Figura 2. Esempio di tracciato spirometrico e di calcolo

del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF.

Litri

0

1

2

3

4

5

VEMS CVF VEMS/CVF

Normali 4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

VEMS

VEMS

Normali

CVF

BPCO

CVF

1 2 3 4 5 6 Secondi

I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente

una riduzione sia del VEMS che del

rapporto VEMS/CVF. L’entità dell’alterazione

spirometrica in genere riflette la gravità della

BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i

35 DIAGNOSTICARE LA BPCO


sintomi che le alterazioni spirometriche quando

si intende personalizzare il trattamento per ciascun

paziente.

Classificazione di gravità della BPCO

Stadio 0: A Rischio: Tosse cronica ed espettorazione; la

funzionalità respiratoria è ancora normale.

Stadio I: BPCO lieve: Lieve riduzione del flusso aereo

espiratorio (VEMS/CVF < 70% ma VEMS ≥ 80% del

teorico) e di solito, ma non sempre, tosse cronica ed

espettorazione.

• A questo stadio il soggetto può non essere consapevole

che la sua funzionalità respiratoria è

ridotta.

36 DIAGNOSTICARE LA BPCO


Stadio II: BPCO moderata: Si ha un peggioramento

dell‘ostruzione bronchiale (50% ≤ VEMS < 80% del

teorico) e di solito la progressione dei sintomi, con

dispnea che tipicamente insorge durante lo sforzo

fisico.

Stadio III BPCO grave: Si ha un ulteriore peggioramento

dell’ostruzione bronchiale (30% ≤ VEMS < 50% del teorico),

peggioramento della dispnea, frequenti riacutizzazioni

che peggiorano la qualità di vita del paziente.

• Le riacutizzazioni dei sintomi, che hanno un

impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla

prognosi, si osservano specialmente in pazienti

con un VEMS < 50% del teorico.

Stadio IV: BPCO Molto Grave: Si caratterizza per una

severa riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS <

30% del teorico) o per la presenza di insufficienza respi-

37 DIAGNOSTICARE LA BPCO


atoria cronica. I pazienti possono soffrire di una BPCO

molto grave (Stadio IV) anche se hanno un VEMS < 50%

del teorico, qualora siano presenti tali complicazioni

• A questo stadio, la qualità di vita è scarsa e le

riacutizzazioni possono essere pericolose per la

vita.

Diagnosi Differenziale. La principale diagnosi differenziale

è con l’asma. In alcuni pazienti con asma cronico,

non è possibile, utilizzando le tecniche di imaging ed i test

fisiologici attuali, una chiara distinzione con la BPCO. In

questi casi il trattamento è simile a quello dell’asma. La

diagnosi differenziale con altre malattie è solitamente di

minor difficoltà (Figura 3).

38 DIAGNOSTICARE LA BPCO


Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO.

Diagnosi

BPCO

Asma

Scompenso cardiaco

congestizio

Bronchiectasie

Elementi distintivi*

Insorgenza nella mezz’età

I sintomi sono lentamente progressivi

Associata ad una lunga storia di fumo

Dispnea durante l’esercizio fisico

Riduzione del flusso aereo espiratorio poco o

per nulla reversibile

Inizio precoce (spesso da bambini)

Sintomatologia variabile a seconda

dei giorni

Sintomatologia più spesso notturna

od alle prime ore del mattino

Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema

Storia familiare di asma

Riduzione del flusso aereo espiratorio

ampiamente reversibile

Fini rantoli bibasali all’auscultazione del torace

La radiografia del torace può presentare

dilatazione cardiaca, edema polmonare

Le prove di funzionalità respiratoria indicano

una sindrome restrittiva e non la riduzione

del flusso aereo espiratorio

Espettorato purulento abbondante

Comunemente associate ad infezioni batteriche

Continua

39 DIAGNOSTICARE LA BPCO


Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO (continuazione).

Diagnosi

Elementi distintivi*

Rantoli/clubbing grossolani all’auscultazione

La radiografia del torace e la TC mostrano la

presenza di dilatazioni bronchiali ed un

ispessimento della parete bronchiale

Tubercolosi

Può insorgere a qualunque età

La radiografia del torace presenta infiltrati

polmonari o lesioni nodulari

Conferma microbiologica

Elevata prevalenza locale della malattia

Bronchiolite obliterante Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori

Può essere presente una storia di artrite

reumatoide o di esposizione a fumi

La TC in espirio mostra aree ipodense

Panbronchiolite diffusa La maggior parte dei pazienti sono maschi

e non fumatori

Quasi tutti presentano sinusite cronica

La radiografia del torace e la TC ad alta

risoluzione mostrano piccole opacità nodulari

centrolobulari ed iperdistensione polmonare

*Questi fattori sono caratteristici delle rispettive malattie, ma non sono

sempre presenti. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può

sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi in via di sviluppo, dove altri fattori

di rischio possono avere un peso maggiore dell’abitudine tabagica); l’asma

inoltre può svilupparsi negli adulti e anche nei pazienti anziani.

40 TESTATINA

DIAGNOSTICARE LA BPCO


Componenti della Cura:

un Programma

di Trattamento

della BPCO


COMPONENTI DELLA CURA:

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO

DELLA BPCO

Gli obiettivi del trattamento della BPCO comprendono:

• Prevenzione dell’evoluzione della malattia

• Miglioramento della sintomatologia

• Miglioramento della tolleranza allo sforzo

• Miglioramento dello stato di salute

• Prevenzione e trattamento delle complicanze

• Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni

• Prevenzione della mortalità

43 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


• Prevenzione o riduzione al minimo degli effetti

collaterali del trattamento

La sospensione dell’abitudine tabagica dovrebbe essere

inclusa come obiettivo in ogni parte del programma di

trattamento.

TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI

ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PRO-

GRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:

1. Valutazione e Monitoraggio della malattia

2. Riduzione dei fattori di rischio

3. Trattamento della BPCO stabilizzata

4. Trattamento delle riacutizzazioni

44 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Paragrafo 1:

Valutazione e Monitoraggio della malattia

Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è

nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe considerare

i seguenti punti:

• L’esposizione del paziente a fattori di rischio,

compresa l’intensità e la durata.

• L’anamnesi patologica remota, che deve approfondire

la presenza di asma, allergie, sinusite o

polipi nasali, infezioni respiratorie, altre patologie

respiratorie.

• Il tipo di sintomi sviluppati.

• Una storia di riacutizzazioni e di precedenti

ricoveri per disturbi respiratori.

45 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


• Presenza di patologie concomitanti, quali le

patologie cardiache e reumatiche, che possono

contribuire alla limitazione delle attività quotidiane.

• L’appropriatezza delle terapie farmacologiche in

atto.

• L’impatto della malattia sulla vita del paziente,

che comporta la limitazione delle attività quotidiane,

la perdita del lavoro ed il conseguente

impatto economico; gli effetti sulla quotidianità

familiare, la comparsa di depressione ed ansia.

• La disponibilità di un supporto sociale e familiare

per il paziente.

• Le possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di

rischio, in particolare la sospensione dell’abitudine

tabagica.

46 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Oltre alla spirometria, dovrebbero essere utilizzati i

seguenti esami per la valutazione di un paziente con

BPCO moderata (Stadio II), grave (Stadio III) o molto

grave (Stadio IV):

• Test di reversibilità con broncodilatatori Per

escludere la diagnosi di asma e indirizzare le

decisioni terapeutiche.

• Radiografia del torace Raramente ha valore

diagnostico nella BPCO, riveste invece un ruolo

fondamentale nella diagnosi differenziale con

altre patologie respiratorie, quali ad esempio la

tubercolosi.

• Determinazione dei gas ematici Da eseguirsi in

pazienti con valori di VEMS < 40% del teorico

o con segni clinici indicativi di insufficienza

respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Il più

47 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


importante segno clinico di insufficienza respiratoria

è rappresentato dalla cianosi. I segni clinici

di scompenso cardiaco destro comprendono gli

edemi declivi ed un aumento della pressione

venosa giugulare. Un’insufficienza respiratoria è

indicata da una PaO 2

arteriosa < 8.0 kPa (60 mm

Hg) con o senza una PaCO 2

arteriosa > 6.7 kPa (50

mm Hg) durante il respiro in aria ambiente.

• Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina Da

eseguirsi in pazienti che manifestano BPCO

prima dei 45 anni o che presentano una pesante

storia familiare per questa malattia.

La BPCO è solitamente una malattia progressiva.

La funzionalità polmonare peggiora con il passare

del tempo, anche qualora venga somministrata la

miglior cura possibile. I sintomi e la funzionalità

48 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


polmonare dovrebbero essere monitorati per valutare

l’eventuale comparsa di complicanze, guidare

il trattamento e facilitare la presentazione delle

possibili opzioni terapeutiche ai pazienti.

Paragrafo 2:

Riduzione dei fattori di rischio

La dissuasione dall’abitudine tabagica è considerata

l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso

per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e

rallentarne la progressione.

• Anche solo un breve periodo di 3 minuti di consigli

può essere efficace per convincere un fumatore

a smettere, e questo trattamento minimo dovrebbe

essere riservato ad ogni fumatore ad ogni visita.

Strategie più intensive aumentano la probabilità

di sospensione permanente (Figura 4).

49 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Figura 4. Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere

di fumare.

1. CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni

visita.

Organizzare un sistema che garantisca che, per OGNI paziente e ad

OGNI visita, la condizione di fumatore sia indagata e documentata.

2. INFORMARE: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere.

In un modo chiaro, deciso e personalizzato invitare con insistenza tutti

i fumatori a smettere.

3. VALUTARE: valutare la volontà di smettere.

Chiedere ad ogni fumatore se desidera fare ora un tentativo di

smettere (ad esempio nei prossimi 30 giorni).

4. ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere.

Aiutare il paziente con un programma di cessazione del fumo; fornire

consigli pratici; supporto sociale nell’ambito del trattamento; aiutare

il paziente ad ottenere supporto sociale al di fuori del trattamento;

raccomandare l’utilizzo di terapie farmacologiche, con la sola

eccezione di circostanze particolari; fornire materiale supplementare.

5. ORGANIZZARE: programmare una visita di follow-up.

Organizzare un follow-up, attraverso incontri o telefonicamente.

• La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con

nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i

50 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


consigli non sono sufficienti ad aiutare il paziente

a smettere. La somministrazione di tali farmaci

merita attenzione in particolari categorie di soggetti:

coloro che fumano meno di 10 sigarette al

giorno, le donne in gravidanza, gli adolescenti

e coloro che presentano controindicazioni di

ordine medico (angina instabile, ulcera peptica

non trattata, recente infarto miocardico o ictus a

seguito di terapia sostitutiva con nicotina ed una

storia di intolleranza al bupropione).

Prevenzione nei confronti del fumo: Campagne contro

il consumo di tabacco e programmi con messaggi chiari,

coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall’abitudine

tabagica. Dovrebbero essere promulgate leggi da

parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle

strutture pubbliche e dall’ambiente di lavoro e convincano

i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni.

51 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Esposizioni professionali: È necessario dare rilievo alla

prevenzione primaria, che è garantita dall’eliminazione e

dalla riduzione dell’esposizione a varie sostanze in ambito

lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso

la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei

casi, è di grande importanza.

Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare

misure atte a ridurre o ad evitare l’inquinamento degli

ambienti interni, derivante da combustibili per cucinare

o riscaldarsi, in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti

con BPCO severa dovrebbero seguire i consigli pubblici

relativi alla qualità dell’aria e rimanere al chiuso quando

tale qualità è scarsa.

Paragrafo 3: Trattamento della BPCO

stabilizzata

Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere

governato dai seguenti principi generali:

52 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


• Determinare la gravità della malattia nei singoli

individui in base ai sintomi, all’entità dell’ostruzione,

alla frequenza ed alla gravità delle riacutizzazioni,

alle complicanze, alla presenza di insufficienza

respiratoria e di patologie concomitanti

ed alle condizioni generali del paziente.

• Attuare un programma di trattamento a gradini

basato sulla gravità della malattia

• Scegliere il trattamento sulla base delle preferenze

nazionali e culturali, delle capacità e delle preferenze

del paziente e della disponibilità locale dei

farmaci.

L’educazione del paziente può aiutare a migliorare la

capacità di convivere con la malattia e lo stato di salute.

Iniziare a discutere e a capire le problematiche legate al

progredire della malattia e alle sue fasi terminali, rap-

53 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


presenta un modo efficace per realizzare la dissuasione

dall’abitudine tabagica e per migliorare la risposta del

paziente alle riacutizzazioni.

Il trattamento farmacologico può prevenire e migliorare

i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni,

migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo

sforzo (Figura 5).

Broncodilatatori: Questi farmaci hanno un ruolo centrale

nel trattamento sintomatico della BPCO.

• Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare

sintomi intermittenti o in peggioramento

oppure con regolarità per prevenire o migliorare

i sintomi persistenti.

• La scelta fra β 2

-agonisti, anticolinergici od una

loro associazione dipende dalla disponibilità e

54 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Figura 5. Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO.

Farmaci a Inalatori Nebulizzazione Via orale Durata

predosati (mg/ml) b (mg) d’azione

(µg) b (ore)

ß 2

-agonisti: a breve durata d’azione

Fenoterolo 100-200 0.1 — 4-6

Salbutamolo (albuterolo) c 100-200 5 4 4-6

Terbutalina 500 4-6

ß 2

-agonisti: a lunga durata d’azione

Formoterolo 4.5-12 — 12+

Salmeterolo 25-50 — 12+

Anticolinergici: a breve durata d’azione

Ipratropio bromuro 20-40 0.25-0.5 — 6-8

Oxitropio bromuro 100 1.5 — 7-9

Anticolinergici: a lunga durata d’azione

Tiotropio 18 24+

(Continua)

55 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Figura 5. Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO

(Continuazione).

Farmaci a Inalatori Nebulizzazione Via orale Durata

predosati (mg/ml) b (mg) d’azione

(µg) b (ore)

Combinazione dei ß -agonisti a breve durata d’azione con gli anticolinergici

2

somministrati in un unico inalatore

Fenoterolo/Ipratropio 100/40 1.25/0.5 6-8

Salbutamolo/Ipratropio 75/15 6-8

Metilxantine

Aminofillina (LR) — — 200-600 Variabile,

fino a 24

Teofillina (LR) — — 100-600 Variabile,

fino a 24

Glucocorticosteroidi somministrati per via inalatoria

Beclometasone 100-400 0.2-0.4

Budesonide 100-400 0.2-0.25-0.5

Flunisolide 250 0.5-1

Fluticasone 100-500 0.25-1

(Continua)

56 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Figura 5. Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO

(Continuazione).

Farmaci a Inalatori Nebulizzazione Via orale Durata

predosati (mg/ml) b (mg) d’azione

(µg) b (ore)

Combinazione dei ß 2

-agonisti a lunga durata d’azione con i glucocorticosteroidi

somministrati in un unico inalatore

Formoterolo/Budesonide 4.5-9/160-320

Salmeterolo/Fluticasone 25/50-125-250

50/100-250-500

Steroidi Sistemici

Prednisone 5-60 mg

Metil-prednisolone 4-16 mg

a: Non tutte le specialità medicinali sono disponibili in tutti i Paesi. b: Dosi: La dose dei β 2

-agonisti

si riferisce ad un dosaggio medio ripetibile fino a quattro volte al giorno nel caso delle molecole a

breve durata d’azione e fino a 2 volte al giorno nel caso delle molecole a lunga durata d’azione; gli

antcolinergici short-acting vengono in genere somministrati 3-4 volte al giorno. c: Le specialità medicinali

scritte fra parentesi fanno riferimento a prodotti reperibili in Nord America. d: Le Metilxantine

richiedono il loro dosaggio plasmatico, poiché da esso dipende il dosaggio da somministrare, che

condiziona sia l’insorgenza di effetti collaterali che i livelli plasmatici (vedi testo).

57 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


dalla risposta individuale, sia per quanto riguarda

i sintomi che gli effetti collaterali.

• Il trattamento regolare con broncodilatatori a

lunga durata d’azione è più efficace e comodo

del trattamento con broncodilatatori a breve

durata d’azione, anche se più costoso.

• Il contemporaneo utilizzo di diversi farmaci con

differente meccanismo d’azione e diversa durata

può aumentare l’entità della broncodilatazione,

riducendo al minimo l’insorgenza di effetti collaterali.

• La teofillina è un farmaco efficace nei pazienti con

BPCO, ma a causa della sua potenziale tossicità,

vengono preferiti i broncodilatatori inalatori,

quando disponibili.

La terapia broncodilatatrice eseguita regolarmente tramite

nebulizzatore in un paziente con malattia stabilizzata non

58 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


è considerata approppriata a meno che non si dimostri

migliore rispetto alla somministrazione mediante inalatore

predosato.

Glucocorticoidi: Il trattamento regolare con glucocorticoidi

inalatori è appropriato solo per pazienti con:

• un VEMS < 50% del teorico e ripetute riacutizzazioni

(per esempio 3 negli ultimi 3 anni).

Il trattamento prolungato con glucocorticoidi somministrati

per via inalatoria può migliorare i sintomi in

questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato, ma

non modifica il declino nel tempo del VEMS. Non sono

noti né la relazione dose-risposta né la sicurezza della

somministrazione a lungo termine di glucocorticoidi

inalatori nella BPCO. Il trattamento a lungo termine

con glucocorticoidi somministrati per via orale non è

raccomandato.

59 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l’incidenza

di malattie gravi e la morte in circa il 50% dei

pazienti con BPCO. Devono essere somministrati ogni

anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed

in Inverno). Non sono al momento disponibili dati che

raccomandino l’uso su larga scala del vaccino pneumococcico

in pazienti con BPCO.

Antibiotici: Non vengono raccomandati se non per il trattamento

delle riacutizzazioni infettive e di altre infezioni

batteriche.

Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con

escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitici,

ma il loro vantaggio globale è tuttavia piuttosto limitato.

Non viene raccomandato il loro uso.

Antitussivi: Il loro uso sistematico è controindicato nella

BPCO stabilizzata.

60 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso.

Il trattamento non farmacologico comprende la riabilitazione,

l’ossigenoterapia e gli interventi chirurgici.

I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere

almeno:

• L’esercizio fisico

• I consigli relativi alla nutrizione

• Un programma educazionale

I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati

dal miglioramento dei sintomi, della qualità

della vita e dall’aumento della partecipazione

fisica e psicologica alle attività quotidiane.

A tutti gli stadi i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio

dai programmi di riabilitazione, che migliorano

61 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


sia la tolleranza allo sforzo che la dispnea e la fatica.

Un solo ciclo di riabilitazione può essere sufficiente per

ottenere risultati duraturi sia in un paziente ospedalizzato

che ambulatoriale o a domicilio. La lunghezza minima di

un programma riabilitativo efficace è almeno di 2 mesi;

tuttavia l’efficacia di tale trattamento è proporzionale alla

sua durata.

Ossigenoterapia: La somministrazione di ossigeno a

lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti con insufficienza

respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne

la sopravvivenza ed ha un effetto favorevole sulla pressione

arteriosa polmonare, sulla policitemia (ematocrito

> 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica

polmonare e sullo stato mentale.

L’obiettivo principale dell’ossigenoterapia è

aumen tare la pressione parziale dell’ossigeno ad

almeno 8.0 kPa (60 mm Hg), a livello del mare e/o

62 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


determinare una saturazione dell’ossigeno (SaO 2

)

almeno del 90%, che preserverà la funzionalità

degli organi vitali, assicurando un adeguato rilascio

di ossigeno.

L’ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata

ai pazienti con BPCO molto grave se:

• La PaO 2

è 7.3 kPa (55 mm Hg) o la saturazione

dell’ossigeno è dell’88% o più bassa, con o senza

ipercapnia.

• La PaO 2

è compresa fra 7.3 kPa (55 mm Hg) e

8.0 kPa (60 mm Hg), o una SaO 2

dell’89%, se vi

è evidenza di ipertensione polmonare, di edemi

periferici che suggeriscano la presenza di scompenso

cardiaco congestizio o di policitemia.

Trattamenti chirurgici: Non sono disponibili evidenze

significative che confermino che la bullectomia, la chirur-

63 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


gia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano

essere considerati in pazienti adeguatamente selezionati

con BPCO al IV Stadio: BPCO Molto Grave.

Non vi sono inoltre signifi cative evidenze che la ventilazione

meccanica abbia un ruolo nel trattamento della

BPCO stabilizzata.

Un riassunto delle caratteristiche e dei trattamenti consigliati

è mostrato nella figura 6.

Paragrafo 4:

Trattamento delle riacutizzazioni

La BPCO è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi.

Un elevato numero di riacutizzazioni è causato da

infezioni dell’albero tracheobronchiale o da un incremento

dell’inquinamento ambientale, ma la causa di

circa un terzo delle riacutizzazioni severe non può essere

identificata.

64 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Figura 6. Terapia della BPCO ad ogni stadio.

Precedente 0: A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave

classificazione IIA IB

Nuova 0: A rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave

classificazione

Caratteristiche • Sintomi cronici • VEMS/CVF


Come Valutare la Gravità di una Riacutizzazione:

Prove di funzionalità respiratoria (può essere diffi cile

eseguirla correttamente in pazienti riacutizzati).

• Un PEF < 100 L/min od un VEMS < 1 L sono

indici di una riacutizzazione grave.

Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale).

• Una PaO 2

< 8.0 kPa (60 mm Hg), una SaO 2

< 90% ed una PaCO 2

> 6.7 kPa (50 mm Hg),

quando la respirazione avviene in aria ambiente

indicano la presenza di un’insufficienza respiratoria.

• Una PaO 2

< 6.7 kPa (50 mm Hg), una PaCO 2

> 9.3

kPa (70 mm Hg) ed un pH < 7.30 suggeriscono

la presenza di una riacutizzazione che richiede

uno stretto monitoraggio o un trattamento in un

reparto intensivo.

66 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Radiografia del torace: La radiografia del torace (postero/

anteriore più laterale) permette di identificare la presenza

di complicazioni, quali la polmonite, e patologie diverse

che si manifestano con gli stessi sintomi di una riacutizzazione

di BPCO.

ECG: È utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare

destra, aritmia e di episodi ischemici.

Altri esami di laboratorio:

• La coltura dell’espettorato e l’antibiogramma nel

tentativo di identificare un’infezione, se non vi è

risposta al trattamento antibiotico iniziale.

• Esami bioumorali per rilevare le alterazioni

dell’equilibrio idro-elettrolitico, la presenza di

diabete ed una scarsa nutrizione.

67 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


TRATTAMENTO DOMICILIARE OD

OSPEDALIERO PER I PAZIENTI AFFETTI DA

BPCO ALLO STADIO TERMINALE?

La mortalità in corso di riacutizzazione di BPCO

è strettamente correlata all’insorgenza di acidosi

respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti

ed alla necessità di ventilazione. I pazienti che non

presentano queste caratteristiche non sono a rischio

di morte, ma quelli che presentano una BPCO di

grado severo necessitano spesso dell’ospedalizzazione.

Il tentativo di trattare questi pazienti completamente

a domicilio ha avuto solo un successo

limitato, ma il loro ritorno a casa con un maggiore

supporto sociale ed un piano terapeutico monitorato,

dopo l’iniziale valutazione in pronto soccorso,

ha dato un successo molto maggiore. Non sono tuttavia

disponibili dettagliate analisi costo-beneficio

relative a questo tipo di approccio

68 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Trattamento domiciliare

Broncodilatori: Aumento della dose e/o della frequenza

di somministrazione della terapia broncodilatatrice già in

atto. Se non è già stato somministrato, può essere aggiunto

un anticolinergico, fino a quando non si osserva un miglioramento

dei sintomi.

Glucocorticoidi: Se il valore basale del VEMS di tali

pazienti è < 50% del teorico, aggiungere 40 mg di

prednisolone al giorno per 10 giorni al trattamento

broncodilatatore. La budesonide somministrata per

nebulizzazione può rappresentare un’alternativa agli

steroidi orali nel trattamento delle riacutizzazioni, non

associate ad acidosi.

Antibiotici: Quando il paziente presenta un peggioramento

della dispnea e della tosse e l’espettorato è purulento ed

aumentato di volume, fornire una copertura antibiotica nei

69 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


confronti dei germi che più frequentemente determinano

riacutizzazione della BPCO, considerando la sensibilità

locale nei confronti degli antibiotici.

Trattamento ospedaliero: I pazienti che presentano le

caratteristiche elencate nella figura 7 dovrebbero essere

ospedalizzati.

Figura 7. Indicazioni al ricovero ospedaliero per una

riacutizzazione di BPCO.

• Marcato peggioramento dei sintomi, quale l’improvviso sviluppo

di dispnea a riposo.

• Presenza di una storia di BPCO grave.

• Insorgenza di nuovi segni all’esame obiettivo (per esempio cianosi

o edemi periferici).

• Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale.

• Importanti patologie associate.

• Aritmie cardiache di recente insorgenza.

• Incertezza diagnostica.

• Età avanzata.

• Insufficiente supporto familiare.

70 TESTATINA

UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO


Appendice I:

SPIROMETRIA PER LA DIAGNOSI DELLA BPCO

La spirometria è importante per la diagnosi di BPCO

come lo è la misurazione della pressione arteriosa per

la diagnosi di ipertensione. La spirometria dovrebbe

perciò essere disponibile a tutti gli operatori sanitari

che trattano la BPCO.

Cos’è la Spirometria?

La Spirometria è un esame molto semplice, che permette

di misurare la quantità di aria che una persona può inspirare

ed espirare, ed il tempo necessario per farlo.

Lo Spirometro è uno strumento che permette di misurare

quanto efficacemente e velocemente può avvenire lo

svuotamento ed il riempimento dei polmoni.

Lo Spirogramma è una curva volume-tempo (la curva

Flusso Volume può essere usata in alternativa).

71 APPENDICE TESTATINA I


I parametri spirometrici utilizzati per la diagnosi di BPCO

comprendono (vedere figura):

Litri

0

1

2

3

4

5

VEMS CVF VEMS/CVF

Normali 4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

VEMS

BPCO

VEMS

CVF

Normali

CVF

1 2 3 4 5 6 Secondi

• CVF (Capacità Vitale Forzata): È il volume massimo

di aria che può essere espulsa in un’espirazione

forzata, partendo da un’ispirazione

completa.

• VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel 1°

secondo). È il volume d’aria espulsa nel primo

72 TESTATINA

APPENDICE I


secondo di un’espirazione forzata, partendo da

una inspirazione completa, e permette di misurare

la velocità di svuotamento dei polmoni.

• VEMS/CVF: il VEMS espresso come percentuale

del CVF è un indice clinicamente utile

della limitazione del flusso (ostruzione) delle

vie aeree.

Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla

tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit

ostruttivo e alta probabilità di BPCO.

Il valore del VEMS è influenzato da età, sesso, altezza e

razza, ed è più precisamente espresso come percentuale

del valore normale predetto (teorico).

Esiste una vasta letteratura sui valori di riferimento e si

dovrebbero utilizzare quelli appropriati per la popolazione

locale.

73 APPENDICE TESTATINA I


Perché si fa la Spirometria per diagnosticare la

BPCO?

• La Spirometria è necessaria per confermare la

diagnosi di BPCO.

• Unitamente alla presenza dei sintomi, la spirometria

permette di individuare la gravità di BPCO e

può indicare il trattamento per ogni stadio della

malattia.

• Un valore normale di spirometria a tutti gli

effetti esclude diagnosi di BPCO clinicamente

rilevante.

• Più basso è il valore del VEMS, peggiore sarà la

conseguente prognosi.

• Il valore del VEMS diminuisce negli anni e più

velocemente nei soggetti affetti da BPCO, rispetto

a soggetti sani. La Spirometria è uno strumento

74 TESTATINA

APPENDICE I


utile per il monitoraggio della progressione della

malattia, e si raccomanda di eseguirla ad intervalli

minimi di 12 mesi.

Gli strumenti per eseguire la Spirometria

Esistono in commercio diversi tipi di spirometro:

• Spirometri a campana o a soffietto, generalmente

disponibili in laboratori specializzati per la misurazione

della funzionalità polmonare. Con questi

spirometri è necessario eseguire regolarmente la

calibrazione con un volume noto (ad es. una

siringa di 3 litri).

• Spirometri portatili o ambulatoriali (di solito a

turbina o pneumotacografi) spesso con un sistema

elettronico di calibrazione.

Una stampa della curva volume-tempo è molto utile per

valutare la performance ottimale e l’interpretazione della

spirometria, e per escludere errori di esecuzione.

75 APPENDICE TESTATINA I


La maggior parte degli spirometri richiede un collegamento

elettrico per funzionare, ma vi sono in commercio

anche spirometri a batterie che possono essere collegati

ad un computer per visualizzare i grafici e stampare i

referti.

È essenziale imparare come calibrare e pulire il vostro

spirometro.

La spirometria deve essere eseguita con il paziente seduto.

Il paziente dovrebbe essere rassicurato se dimostra ansietà

nei confronti dell’esame. Dovrebbe essere spiegato il test

con una dimostrazione pratica.

Per una corretta esecuzione dell’esame il paziente

dovrebbe:

• Inspirare profondamente (per riempire completamente

i polmoni).

• Stringere con forza il boccaglio tra le labbra per

evitare perdite di aria dalla bocca.

76 APPENDICE I


• Espirare con tutta la forza e velocemente, fino al

completo svuotamento dei polmoni.

• Inspirare nuovamente e rilassarsi.

La fase espiratoria forzata deve continuare fino al

completo svuotamento dei polmoni, fino ad almeno 6

secondi ed in caso di BPCO, fino anche a 15 secondi

o più.

Come ogni test il risultato della spirometria sarà considerato

attendibile solo se la fase espiratoria è stata eseguita

correttamente. Sono necessarie tre prove in cui VEMS e

CVF non devono differire più di 200 ml o del 5%.

Si considera il valore migliore di VEMS o CVF, anche

se non dalla stessa prova, e il rapporto VEMS/CVF dalla

curva con la somma maggiore di CVF e VEMS.

Può accadere che i pazienti con dolori al torace e che

tossiscono frequentemente, non riescano ad eseguire una

prova soddisfacente.

77 APPENDICE I


Per ulteriori informazioni:

1. American Thoracic Society

http://www.thoracic.org/adobe/statements/

spirometry1-30.pdf

2. Australian/New Zealand Thoracic Society

http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/

index.htm

3. British Thoracic Society

http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html

78 TESTATINA

APPENDICE I


“L’edizione originale del GOLD Pocket Guide è stata resa possibile

grazie al contributo delle seguenti Aziende: Astrazeneca, Aventis,

Bayer, Altana Pharma, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline,

MSD, Nikken Chemicals CO., LTD., Mitsubishi Pharma

Corporation, Schering-Plough International, Novartis, Pfizer, Andi-

Ventis, Zambon Group”

79

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