Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e ... - GOLD

goldcopd.it

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e ... - GOLD

PROGETTO MONDIALE SULLA

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA

OSTRUTTIVA (PROGETTO GOLD):

COLLEZIONE DI DIAPOSITIVE PER

USO DIDATTICO

2013

Questa collezione di diapositive è utilizzabile solo per scopi didattici ed

accademici. L’ uso sia della intera collezione di diapositive che delle

singole diapositive per scopi commerciali o promozionali richiede una

autorizzazione preventiva da parte del Direttivo del Progetto GOLD

© Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)


G

O

PROGETTO GOLD Italia

lobal Initiative for Chronic

bstructive

L

D

ung

isease

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

www.goldcopd.it


Struttura della GOLD

Consiglio Direttivo

Marc Decramer, MD – Presidente

Commissione

Scientifica

Jørgen Vestbo, MD - Presidente

Gruppo di lavoro per la

divulgazione ed

implementazione

Jean Bourbeau, MD - Presidente


Consiglio Direttivo 2013

M. Decramer, Presidente, Belgio

J. Bourbeau, Canada

B. Celli, Stati Uniti

D. Hui, Hong Kong, Cina

V. Lopez Varela, Uruguay

M. Nishimura, Japan

R. Rodriguez-Roisin, Spain

R. Stockley, Regno Unito

J. Vestbo, Danimarca, Regno Unito

C. Vogelmeier, Germania


Commissione Scientifica 2013

Jørgen Vestbo, MD, Chair

Alvar Agusti, MD Fernando Martinez, MD

Antonio Anzueto, MD Roberto Rodriguez-Roisin, MD

Peter Barnes, MD Don Sin, MD

Leonardo Fabbri, MD

Robert Stockley, MD

Paul Jones, MD

Claus Vogelmeier, MD


Livelli di evidenza

Categoria

Natura dell’evidenza

A

B

C

D

Studi clinici randomizzati

(RCTs). Solida base di studi

Studi clinici randomizzati

(RCTs). Limitata base di

studi

Studi non randomizzati

Studi osservazionali.

Consenso degli esperti

senza base di studi


Struttura della GOLD

DIRETTIVO

Marc Decramer, MD – Presidente

Commissione Scientifica

Jørgen Vestbo, MD - Presidente

Gruppo di lavoro per la

divulgazione ed implementazione

Jean Bourbeau, MD - Presidente

Delegati Nazionali (GOLD NL, GNL)


Saudi Arabia

Bangladesh

Slovenia Germany Brazil Ireland

United States Australia

Yugoslavia

Canada

Croatia

Austria

Philippines Mongolia Portugal

Taiwan ROC

Moldova Norway Thailand

Yeman

Greece

Malta

Kazakhstan

China South Africa

United Kingdom Syria

Hong Kong ROC

Italy New Zealand

Nepal Chile Israel

Argentina Mexico

Pakistan Russia

United Arab Emirates

Peru Japan

Poland Korea GOLD National Leaders

Netherlands

Egypt

Switzerland India Venezuela

Georgia

Iceland Macedonia France

Turkey Czech

Denmark

Republic Slovakia Belgium

Romania Columbia Ukraine

Singapore Spain

Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam


Progetto GOLD Italia:

Indirizzi Internet

http://www.goldcopd.org

http://www.goldcopd.it


G

O

Progetto GOLD Italia

lobal Initiative for Chronic

bstructive

L

D

ung

isease

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

www.goldcopd.it


Scopi del

Progetto GOLD Italia

‣ Migliorare il livello di consapevolezza del

problema BPCO fra gli operatori sanitari,

le autorità sanitarie, ed il pubblico in

generale

‣ Migliorare diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO

‣ Ridurre morbilità e mortalità per BPCO

‣ Stimolare l’attività di ricerca nel campo

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

DEFINIZIONE

‣ La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è

caratterizzata da una limitazione persistente al flusso

aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una

aumentata risposta infiammatoria cronica agli

inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei

polmoni

‣ Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche

contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo

paziente


Limitazione al flusso aereo

OSTRUZIONE BRONCHIALE

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione

della BPCO 2013:

Meccanismi di sviluppo della ostruzione

bronchiale nella BPCO

Malattia delle piccole vie

aeree

•Infiammazione

•Fibrosi delle pareti

•Tappi intraluminali

•Aumento delle resistenze

Distruzione del

parenchima polmonare

•Perdita di attacchi alveolari e

bronchioli respiratori

•Riduzione della forza di retrazione

elastica


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013

Impatto della BPCO

‣ La BPCO costituisce una importante causa di

morbidità e mortalità a livello mondiale

‣ Si ritiene che l’impatto della BPCO continuerà a

crescere nei prossimi decenni a causa di:

1) persistere dell’ esposizione a fattori di rischio

2) progressivo invecchiamento della popolazione

‣ La BPCO ha importanti ripercussioni economiche e

sociali a livello mondiale


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Fattori di Rischio

Fattori genetici

Esposizione ad inquinanti

• Fumo di tabacco

• Polveri organiche ed in

organiche di origine lavorativa

• Inquinamento domestico

legato alla cottura di alimenti e

al riscaldamento di ambienti

poco ventilati con uso di

biocarburanti

• Inquinamento atmosferico

• Alterati sviluppo e crescita

dell’apparato respiratorio

• Sesso

• Età

• Infezioni respiratorie

• Stato socio-economico

• Asma/Iperreattività bronchiale

• Bronchite cronica


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Fattori di Rischio

Fumo di sigaretta

Polveri e sostanze lavorative

Fattori

genetici

Infezioni

Inquinamento ambientale da fumo di tabacco

Stato Socio-

Economico

Inquinamento domestico e atmosferico

Invecchiamento


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Diagnosi e valutazione di gravità

‣Va sempre presa in considerazione una

diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si

presentino con dispnea, tosse e/o

espettorato cronici, e/o esposizione a

fattori di rischio

‣L’esame spirometrico è indispensabile per

poter porre diagnosi di BPCO

‣ un VEMS/CVF< 0,70 postbroncodilatatore

conferma la presenza di ostruzione

bronchiale e quindi conferma la diagnosi di

BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO

include non solo la diagnosi ma anche la valutazione

di gravità determinata dalla ostruzione bronchiale,

dall’impatto della BPCO sullo stato generale di salute

del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e

comorbidità

‣ Pochè le comorbidità croniche sono frequenti nei

pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e

trattate se presenti


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Diagnosi

SINTOMI

Dispnea

Tosse cronica

Espettorato cronico

FATTORI DI RISCHIO

Fumo di tabacco

Esposizione lavorativa

Inquinamento domestico

o ambientale

SPIROMETRIA:

indispensabile per porre diagnosi di BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità della ostruzione

bronchiale

• L’esame spirometrico va eseguito dopo dose

adeguata di un broncodilatatore a breve durata

d’azione finalizzata a ridurre la variabilità del test

la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo

broncodilatatore consente la conferma di persistente

ostruzione bronchiale

• Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno

espressi in percentuale dei rispettivi valori normali al

fine di evitare diagnosi inappropriate negli anziani


Spirometria: Tracciato normale

con definizione di VEMS e CVF

5

CVF

Volume, litri

4

3

2

1

VEMS = 4L

CVF = 5L

VEMS/CVF = 0.8

1 2 3 4 5 6

Tempo, sec


Spirometria:

sindrome ostruttiva

5

Normale

4

Volume, litri

3

2

1

VEMS = 1.8L

CVF = 3.2L

VEMS/CVF = 0.56

Deficit

Ostruttivo

1 2 3 4 5 6

Tempo, secondi


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Scopi della valutazione di gravità della BPCO

‣Determinare la gravità del paziente con BPCO, la stima

dell’ impatto della BPCO sullo stato generale di salute, la

stima del rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per

guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti

caratteristiche della malattia singolarmente:

‣ tipo e gravità dei sintomi in atto

‣ grado di alterazione spirometrica

‣ frequenza delle riacutizzazioni

‣ presenza di comorbidità


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità della BPCO

‣Valutare i sintomi

‣Valutare il grado di ostruzione

bronchiale con la spirometria

‣Valutare il rischio di riacutizzazioni

‣Valutare la presenza di comorbidità


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

SINTOMI

I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea

ingravescente, la tosse e l’espettorato

Dispnea: è in genere evolutiva, persistente, e

peggiora sotto sforzo

Tosse: può essere intermittente o persistente

Espettorato cronico: in genere i pazienti con

BPCO espettorano catarro insieme con la tosse


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO

Valutazione dei sintomi

Assess degree of airflow limitation using

Test di valutazione della BPCO

spirometry

Assess risk of exacerbations

Assess comorbidities

(CAT)

o

Scala di valutazione della dispnea del MRC

(mMRC Breathlessness scale)

o

Questionario Clinico BPCO (CCQ)

MRC= Medical Research Council; CAT= COPD Assessment Test;

CCQ= Clinical COPD Questionnaire


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO

Questionario modificato MRC (mMRC)

Questionario i cui risultati sono ben

correlati ad altre misure di qualità della

vita e mortalità per BPCO

CAT

Questionario di 8 domande per la

valutazione dello stato di salute nella

BPCO (http://catesonline.org)


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO

Questionario Clinico BPCO (CCQ)

Questionario di autovalutazione per

misurare il controllo clinico nei pazienti

affetti da BPCO.


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Questionario modificato MRC (mMRC)

Rispondere ad una sola domanda

mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso

mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in

pianura o cammino in salita

mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano

dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio

passo in pianura

mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro

dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di

casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o

svestirmi


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità della BPCO

‣ Valuta i sintomi

‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale

Misura il grado di ostruzione bronchiale

mediante spirometria, usando i 4 limiti di

gravità dati dal VEMS inferiore

rispettivamente al 80%, 50% e 30% del

teorico corretto per età ed altezza


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Classificazione di gravità spirometrica della BPCO

In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo

broncodilatatore

GOLD 1: Lieve

GOLD 2: Moderata

GOLD 3: Grave

GOLD 4: Molto Grave

VEMS > 80% del teorico

50% < VEMS < 80% del teorico

30% < VEMS < 50% del teorico

VEMS < 30% del teorico

*Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo

broncodilatore


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione di gravità della BPCO

‣ Valuta i sintomi

‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale

‣ Valuta il rischio di riacutizzazioni

Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per

valutarie il rischio di riacutizzazioni future:

2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un

VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di

rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Misura il rischio di riacutizzazioni

Per valutare il rischio di riacutizzazioni

future usa l’anamnesi di riacutizzazioni

e la spirometria:

‣ Due o più riacutizzazioni nel corso

dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del

teorico costituiscono fattore di rischio

elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione combinata di gravità della BPCO

‣ Misura i sintomi

‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale

‣ Misura il rischio di riacutizzazioni

Fai un uso combinato di questi

parametri per migliorare la

valutazione di gravità e gestione

della BPCO


Rischio

(Classificazione GOLD di gravità

della ostruzione bronchiale)

Rischio

(Anamnesi di riacutizzazioni)

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione combinata di gravità della BPCO

4

(C)

(D)

> 2

3

2

(A)

(B)

1

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Sintomi

(punteggio mMRC o CAT))

Nel valutare il rischio,

tenere in considerazione il

valore più alto fra gravità

della ostruzione bronchiale

e storia di riacutizzazioni


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione combinata di gravità della BPCO

I sintomi vanno valutati per primi

(C)

(A)

(D)

(B)

Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10:

Sintomi lievi (A o C)

Se il mMRC > 2 o il CAT > 10:

Sintomi gravi (B o D)

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Sintomi

(punteggio mMRC o CAT ))


Rischio

(Classificazione GOLD di gravità

Della ostruzione bronchiale)

Rischio

(Anamnesi di riacutizzazioni)

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione combinata di gravità della BPCO

In secondo luogo va valutato

il rischio di riacutizzazioni

4

3

(C)

(D)

> 2

Se GOLD 1 o 2 e solo

0 o 1 riacutizzazione/anno:

Basso rischio (A o B)

2

1

(A)

mMRC 0-1

CAT < 10

Sintomi

(mMRC o CAT)

(B)

mMRC > 2

CAT > 10

1

0

Se GOLD 3 o 4 o due o

più riacutizzazioni/anno:

Rischio elevato (C o D)

Una o più ospedalizzazioni

per riacutizzazione

dovrebbero essere

considerate come “ad alto

rischio


Rischio

(Classificazione GOLD di gravità

della ostruzione bronchiale)

Rischio

(Anamnesi di riacutizzazioni)

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione combinata di gravità della BPCO

Uso della valutazione combinata di gravità della BPCO

4

3

(C)

(D)

> 2

Il paziente rientra quindi in

una di queste 4 categorie:

A: Sintomi lievi, basso rischio

2

1

(A)

(B)

1

0

B: Sintomi gravi, basso rischio

C: Sintomi lievi, alto rischio

D: Sintomi gravi, alto rischio

mMRC 0-1

CAT < 10

Sintomi

(mMRC o CAT))

mMRC > 2

CAT > 10


Paziente Caratteristiche Classificazione

Spirometrica

A

B

C

Basso rischio

Sintomi lievi

Basso rischio

Sintomi gravi

Alto rischio

Sintomi lievi

Progetto strategico mondiale per la

diagnosi, trattamento e prevenzione della

BPCO 2013:

Valutazione combinata della

gravità della BPCO

Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il

valore più alto fra gravità della ostruzione

bronchiale o storia di riacutizzazioni

Riacutizzazioni/

anno

mMRC

CAT

GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D

Alto Rischio

Sintomi gravi

GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Valutazione delle comorbidità della BPCO

I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di:

‣ Malattie cardiovascolari

‣ Osteoporosi

‣ Infezioni respiratorie

‣ Ansia e depressione

‣ Diabete

‣ Tumore polmonare

La presenza di queste malattie concomitanti può

aumentare il rischio di morte e di ricoveri in

ospedale, e vanno quindi sempre ricercate e, se

presenti, vanno adeguatamente trattate


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Diagnosi differenziale fra asma e BPCO

BPCO

‣ Inizio in età adulta

‣ Sintomi lentamente

ingravescenti

‣ Fumo di sigaretta

ASMA

‣ Inizio in età prescolare o

scolare

‣ Sintomi ampiamente

variabili

‣ Sintomi prevalenti di notte o

al mattino presto

‣ Allergia, rinite e/o eczema

‣ Familiarità per asma


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Altre indagini cliniche

‣Radiografia del torace: raramente diagnostica ma utile per escludere

altre malattie responsabili dei sintomi o eventuali comorbidità

‣Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la

gravità ma non sono essenziali per la gestione del paziente

‣Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria e/o la misura dei gas

sciolti nel sangue arterioso sono utili per misurare il grado di saturazione

del sangue arterioso ed identificare la eventuale necessità di ossigeno o

ventilazione

‣Valutazione di un eventuale deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in

pazienti di origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di

età e che hanno forte familiarità per BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013:

Altre indagini cliniche

Test da sforzo

Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia

mediante la semplice misura della distanza percorsa al

proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel

corso di sforzi crescenti eseguiti in laboratorio,

costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato

di salute e della prognosi del soggetto affetto da BPCO

Parametri composti di valutazione

Numerosi parametri di valutazione quali il VEMS, la

tolleranza allo sforzo, la perdita di peso, l’ipossiemia

consentono di identificare pazienti affetti da BPCO ad

elevato rischio di mortalità


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Opzioni terapeutiche: gli stili di vita

‣ Smettere di fumare modifica la storia naturale della

malattia, e gli operatori sanitari dovrebbero sempre

e comunque consigliare in primo luogo a smettere di

fumare a pazienti che ancora fumano

‣ Sia l’uso di farmaci che i sostituti della nicotina

consentono di aumentare la durata dell’astinenza

dal fumo di tabacco

‣ In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica

risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Opzioni terapeutiche

‣ Una appropriata terapia farmacologica consente di

alleviare I sintomi di BPCO, di ridurre frequenza e

gravità delle riacutizzazioni, e di migliorare la qualità

della vita e la tolleranza allo sforzo in pazienti con

BPCO.

‣ Nessun trattamento ad oggi disponibile è in grado di

ridurre il declino funzionale respiratorio associato alla

BPCO

‣ Le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica

vanno offerte ai pazienti affetti da BPCO in accordo

alle indicazioni delle autorità sanitarie locali


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Opzioni terapeutiche: smettere di fumare

‣ Una attiva assistenza offerta dal medico o da operatori

sanitari contribuisce ad aumentare in maniera

significativa i tassi di cessazione del fumo rispetto agli

sforzi individuali dei pazienti. Anche forti consigli a

smettere di fumare concentrati in brevi periopdi di tempo

(es 3 minuti) portano da soli a tassi di interruzione del 5-

10%

‣ Sia la terapia con sostituti della nicotina (gomme da

masticare, sprays inalatori o nasali, cerotti, compresse

sublinguali, pastiglie) che l’uso di farmaci quali la

vareniclina, il bupropione, e la nortriptilina aumentano

sensibilmente i tassi e la durata di astinenza dal fumo e

sono sempre e comunque più efficaci del placebo


Strategie semplici di supporto alla

decisione di smettere di fumare

‣ ASK

‣ ADVISE

‣ ASSESS

‣ ASSIST

‣ ARRANGE

Fai sempre domande sul fumo

Consiglia sempre di smettere

Chiedi ogni volta della

eventuale volontà di smettere

Aiuta il paziente a smettere

Programma la visita di controllo


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio

continua

‣ Incoraggia politiche di controllo contro il fumo di

tabacco con ripetuti, chiari e consistenti messaggi di

invito a non fumare

‣ Sottolinea l’importanza della prevenzione primaria,

cioè dell’importanza di evitare l’esposizione, in

particolare negli ambienti di lavoro. La prevenzione

secondaria, consistente nel monitoraggio delo stato di

salute degli esposti e nella eventuale diagnosi precoce,

è altrettanto importante


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio

‣ Prevenire o ridurre le esposizioni domestiche, quali i

prodotti di combustione dei biocarburanti, utilizzati per

cucinare o riscaldare ambienti poco ventilati

‣ Consigliare ai pazienti di prestare attenzione agli

avvertimenti delle autorità sull’ inquinamento

atmosferico e, in rapporto alla gravità della loro

malattia, consigliare di evitare sforzi all’aria aperta o

comunque di rimanere in casa nei giorni di grave

inquinamento


Beta 2 -agonisti

Beta 2 -agonisti a breve durata d’azione

Beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione

Anticolinergici

Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO

Anticolinergici a breve durata d’azione

Anticolinergici a lunga durata d’azione

Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d’azione +

Anticolinergici a breve durata d’azione nello stesso inalatore

Methilxanthine

Steroidi inalatori

Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione + steroidi

inalatori nello stesso inalatore

Steroidi sistemici

Inibitori delle fosfodiesterasi 4


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

i farmaci broncodilatatori

‣ I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima

scelta per il trattamento sintomatico della BPCO

‣ I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno

che in maniera regolare con la finalità di alleviare e/o

prevenire i sintomi respiratori

‣ I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli

anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro

‣ La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei

farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di

efficacia che di effetti collaterali


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

i farmaci broncodilatatori

‣ I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono più

semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto

ai farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione

‣ I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione non solo

riducono I sintomi e migliorano la qualità della vita, ma riducono

anche le riacutizzazioni ed I conseguenti ricoveri in ospedale

‣Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la

combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso

meccanismo d’azione migliora l’efficacia e riduce I rischi di effetti

collaterali


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

gli steroidi inalatori

‣ Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS)

allevia e migliora la funzionalità respiratoria e la

qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni

in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% del

teorico

‣ Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS)

aumenta il rischio di polmonite

‣ La sospensione del trattamento con steroidi inalatori può

comportare il rischio di incorrere in riacutizzazioni in

alcuni pazienti


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

terapia combinata

‣ Rispetto al trattamento con i singoli componenti, il

trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS)

combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata

d’azione (LABA) migliora la funzionalità respiratoria e la

qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in

pazienti con BPCO moderato-grave

‣ Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS)

broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione

(LABA) aumenta il rischio di polmonite

‣ L’aggiunta al tiotropio di un trattamento regolare con steroidi

inalatori (ICS) + broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata

d’azione (LABA) sembra portare ulteriori benefici


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

gli steroidi sistemici

A causa dello sfavorevole rapporto

rischi/benefici, va evitato il

trattamento a lungo termine con

steroidi sistemici


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

gli inibitori delle fosfodiesterasi 4

In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e

4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite

cronica, l’inibitore della fosfodiesterasi-4 roflumilast

(PDE4-i) è in grado di ridurre le riacutizzazioni che

richiedono un trattamento con steroidi sistemici


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

la teofillina

‣ La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai

farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d’azione,

e viene quindi sconsigliata dove questi farmaci sono disponibili

e/o i pazienti possono acquistarli.

‣ Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto

broncodilatatore e sintomatico nella BPCO stabile. L’aggiunta

di teofillina a salmeterolo ha un lieve maggior effetto sul VEMS

e sulla dispnea rispetto al solo salmeterolo

‣ Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le

riacutizzazioni ma non ha effetto significativo sulla

funzionalità respiratoria


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

gli antibiotici

‣I vaccini antiinfluenzali sono in grado di ridurre

l’incidenza di malattie gravi

‣ La vaccinazione anti-pneumococcica viene consigliata

a pazienti con BPCO di età superiore ai 65 anni o di età

inferiore ma solo nei casi nei quali il VEMMS sia inferiore

al 40% del teorico

‣ A parte la indicazione per il trattamento delle

riacutizzazioni di BPCO di natura infettiva o comorbidità

infettive, ad oggi NON vi sono indicazioni al trattamento

prolungato con antibiotici nella BPCO stabile


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

altri trattamenti farmacologici

‣ Terapia con alfa-1 antitripsina: consigliata solo per

pazienti con documentato deficit genetico

‣ Mucolitici: I benefici sono limitati; possono risultare

utili in pazienti con espettorato particolarmente viscoso.

‣ Farmaci contro la tosse: sconsigliati

‣ Vasodilatatori: l’ossido nitrico è sconsigliato nella

BPCO stabile; Analogamente sono sconsigliati i farmaci

che agiscono sull’endotelio per il trattamento della

ipertensione secondaria alla BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

la riabilitazione

‣ I programmi di addestramento allo sforzo sono

efficaci in tutti i pazienti con BPCO in quanto

migliorano la tolleranza allo sforzo e la qualità di

vita

‣ La durata minima efficace di un programma

riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati

migliorano con l’aumentare della durata del

programma

‣ La continuazione a domicilio del programmi di

addestramento allo sforzo consente il mantenimanto

dei risultati ottenuti


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

altri trattamenti non farmacologici

Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT):

la somministrazione prolungata di ossigeno per più di

15 ore al giorno migliora la sopravvivenza di pazienti

con BPCO associata a insufficienza respiratoria grave

caratterizzata da grave ipossiemia a riposo

Supporto ventilatorio:

in pazienti selezionati con BPCO, ed in particolare in

pazienti con grave ipercapnia diurna, può risultare utile

la somministrazione domiciliare della ventilazione

meccanica non invasiva (NIV) insieme con

l’ossigenoterapia domiciliare


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

opzioni chirurgiche

‣La riduzione chirurgica dei volumi polmonari

(LVRS) è più efficace della sola terapia medica in

pazienti con BPCO, enfisema prevalente ai lobi

superiori e bassa tolleranza allo sforzo

‣La LVRS è molto più costosa dei programmi di

trattamento medici e non chirurgici

‣Il trapianto polmonare migliora la qualità di vita e

la capacità funzionale in pazienti con BPCO grave o

molto grave accuratamente selezionati


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO 2013:

altri trattamenti non farmacologici

Cure palliative, cure di fine vita, cure in ospizio:

La comunicazione con pazienti affetti da BPCO grave

sulle cure di fine vita e una terapia avanzata pianificata

permettono loro e alle loro famiglie di prendere

decisioni consapevoli.


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento della BPCO in fase di stabilità

‣ Aspetti fondamentali e prioritari della prevenzione e cura della

BPCO sono la identificazione e rimozione dei fattori di rischio

‣ La miglior strategia di trattamento del paziente con BPCO

richiede a priori la valutazione dei sintomi, la misura del grado

di ostruzione bronchiale e la valutazione del rischio di

riacutizzazioni

‣ Va tenuto presente che la riabilitazione e la conservazione di

una buona attività fisica sono utili in tutti i pazienti con BPCO

‣ La terapia farmacologica serve a ridurre la intensità dei

sintomi, a ridurre gravità e frequenza delle riacutizzzazioni e a

migliorare la qualità di vita e tolleranza allo sforzo


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manage Stable COPD: Key Points

‣ Rispetto ai broncodilatatori a breve durata

d’azione è meglio usare i broncodilatatori a

lunga durata d’azione

‣ Considerato il rapporto fra efficacia ed effetti

collaterali, la terapia broncodilatatrice

inalatoria va preferita alla sistemica

‣ Nei pazienti a rischio di riacutizzazione è

utile l’aggiunta di steroidi inalatori ai

broncodilatatori a lunga durata d’azione


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013.

Trattamento della BPCO stabile: punti chiave

‣ La terapia a lungo termine sia con soli steroidi

sistemici che con soli inalatori non è consigliata nei

pazienti con BPCO

‣ L’inibitore della fosfodiesterasi-4, roflumilast, è in

grado di ridurre le riacutizzazioni in pazienti con

BPCO caratterizzata da VEMS < 50% del teorico,

sintomi di bronchite cronica e frequenti

riacutizzazioni


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013

Trattamento della BPCO stabile: obiettivi del

trattamento

• Ridurre i sintomi

• Migliorare la tolleranza allo sforzo

• Migliorare la qualità della vita

Ridurre i

sintomi

• Prevenire l’ evoluzione della malattia

• Prevenire e trattare le riacutizzazioni

• Ridurre la mortalità

Ridurre il

rischio


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013.

Trattamento della BPCO stabile: in tutti i Pazienti con BPCO

Evitare i fattori di rischio

- cessazione del fumo di sigaretta

- riduzione dell’inquinamento domestico

- riduzione dell’esposizione professionale

Vaccinazione antinfluenzale


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013.

Trattamento della BPCO stabile: trattamento non farmacologico

Paziente Essenziale Raccomandato Secondo le linee

guida locali

A

Cessazione del fumo

di sigaretta (può

includere il

trattamento

farmacologico)

Attività fisica

Vaccinazione

antinfluenzale

Vaccinazione

antipneumococcica

B, C, D

Cessazione del fumo

di sigaretta (può

includere il

trattamento

farmacologico)

Rabilitazione

respiratoria

Attività fisica

Vaccinazione

antinfluenzale

Vaccinazione

antipneumococcica


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013.

Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico

(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi

non necessariamente in ordine di preferenza)

Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative

A

SAMA prn

o

SABA prn

LAMA

o

LABA

o

SABA e SAMA

Teofillina

B

LAMA

o

LABA

LAMA e LABA

SABA e/o SAMA

Teofillina

C

ICS + LABA

o

LAMA

LAMA e LABA o

LAMA e inibitori PDE4 o

LABA e inibitori PDE4

SABA e/o SAMA

Teofillina

D

ICS + LABA

e/o

LAMA

ICS + LABA e LAMA o

ICS+LABA e inibitori PDE4 o

LAMA + LABA o

LAMA + inibitori PDE4

Carbocisteina

SABA e/o SAMA

Teofillina


Riacutizzaioni/anno

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2013

Trattamento della BPCO stabile:

Trattamento farmacologico

Prima scelta

GOLD 4

GOLD 3

C

ICS + LABA

o

LAMA

D

ICS + LABA

e/o

LAMA

> 2

GOLD 2

GOLD 1

A

SAMA prn

o

SABA prn

B

LABA

o

LAMA

1

0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10

Sintomi)


Riacutizzaioni/anno

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile

Seconda scelta

GOLD 4

GOLD 3

C

- LAMA e LABA o

- LAMA e inibitori

PDE4 o

- LABA e inibitori

PDE4

D

ICS + LABA and LAMA o

ICS + LABA e inibitori PDE4 o

LAMA e LABA o

LAMA e Inibitori PDE4

> 2

GOLD 2

GOLD 1

A

LAMA o

LABA o

SABA e SAMA

B

LAMA e LABA

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

Sintomi)

mMRC > 2

CAT > 10


Riacutizzazioni/anno

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO 2013: trattamento farmacologico della BPCO

stabile

Scelte alternative

C

D

GOLD 4

GOLD 3

SABA e/o SAMA

Teofillina

Carbocisteina

SABA and/or SAMA

Teofillina

> 2

GOLD 2

GOLD 1

A

Teofillina

B

SABA e/o SAMA

Teofillina

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

Sintomi)

mMRC > 2

CAT > 10


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle riacutizzazioni

Riacutizzazione di BPCO

Evento acuto caratterizzato da un

peggioramento dei sintomi respiratori

rispetto alla variabilità quotidiana degli

stessi e che richiede una variazione del

trattamento farmacologico


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave

‣ Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono

le infezioni virali della alte vie aeree e dell’albero

tracheobronchiale

‣ La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico

del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei

sintomi rispetto alla variabilità giornaliera

‣ L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare

l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire

la comparsa di riacutizzazioni successive


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave

‣ I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza

gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i

farmaci broncodilatatori di scelta per il trattamento delle

riacutizzazioni

‣ I glucocorticosteroidi sistemici e/o gli antibiotici possono

ridurre la durata della convalescenza, migliorare la funzionalità

respiratoria (VEMS) e l’ossiemia (PaO 2 ), ridurre il rischio di

ricaduta a breve termine e il fallimento della terapia con

conseguente ricovero in ospedale.

‣ Spesso è possibile prevenire la riacutizzazioni di BPCO


Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO

Impatto negativo

sulla qualità

della vita

Impatto sui

sintomi e sulla

funzionalità

respiratoria

Accelerato

declino della

funzionalità

respiratoria

RIACUTIZZAZIONI

Aumento della

mortalità

Aumento

dei costi


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità

‣Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO 2 <

8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO 2 > 6.7 kPa (50 mmHg)

in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria

‣Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative

‣ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente

‣Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento

‣Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce

indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico empirico

‣Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni

elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione

‣Esame spirometrico: non è necessario e quindi non viene consigliato

nel corso di una riacutizzazione


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche

‣ Ossigeno: per migliorare l’ossiemia raggiungendo una saturazione

dell’ 88-92%


‣ Broncodilatori: I beta 2 -agonisti a breve durata d’azione per via

inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata

d’azione sono i farmaci di prima scelta


‣ Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza,

migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ossiemia (PaO 2 ),

riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine e di fallimento

della terapia con conseguente ricovero in ospedale. La dose

consigliata è di 30-40 mg di prednisolone al giorno per 10-14 giorni


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici

Gli antibiotici dovrebbero essere dati a

pazienti con riacutizzazione di BPCO e

presenza di:

‣ 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea,

del volume dell’espettorato e/o della sua

purulenza.

‣ Necessità di ventilazione meccanica


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013.

Trattamento delle riacutizzazioni:

ventilazione meccanica non invasiva (VMNI)

GOLD Revision 2011

‣Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la

frequenza degli atti respiratori, riduce la

dispnea, le complicanze e la durante della

degenza

‣Riduce la mortalità ed il ricorso

all’intubazione


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della

BPCO, 2013

Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni per il ricovero

ospedaliero

‣ Significativo aggravamento dei sintomi

‣ BPCO grave nella fase stabile

‣ Comparsa di nuovi segni e sintomi

‣ Fallimento del trattamento farmacologico

iniziale

‣ Coesistenza di gravi comorbidità

‣ Storia di frequenti riacutizzazioni

‣ Età avanzata

‣ Supporto domiciliare insufficiente


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle comorbidità

‣ La BPCO spesso coesiste con altre malattie

(comorbidità) che possono avere un importante

impatto sulla prognosi del singolo paziente

‣ La presenza di comorbidità non modifica il

trattamento della BPCO

‣ Le comorbidità della BPCO vanno trattate

analogamente a come si tratta il paziente senza BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle comorbidità

Malattia cardiovascolare

(malattia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione

atriale ed ipertensione)

‣ E’ la più importante comorbidità nei pazienti con BPCO

‣ Verosimilmente entrambe sono le malattie che

coesistono più frequentemente

‣ I beta bloccanti cardioselettivi NON sono

controindicati nei pazienti con BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Trattamento delle comorbidità

‣Osteoporosi e ansia/depressione: sono spesso

sottostimate ed associate a scadenti qualità della vita e

prognosi

‣Tumore del polmone: è frequente nei pazienti con BPCO;

rappresenta la causa più frequente di morte nei pazienti

con BPCO lieve

‣Infezioni gravi: le infezioni respiratorie sono frequenti

nei pazienti affetti da BPCO

‣Sindrome metabolica e diabete: sono più frequenti nei

pazienti con BPCO; il diabete, in particolare, ha un impatto

significativo sulla prognosi del paziente affetto da BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO, 2013:

Capitoli

‣ Definizione e concetti generali

‣ Diagnosi e valutazione di gravità

‣ Opzioni terapeutiche

‣ Trattamento della BPCO stabile

‣ Trattamento delle riacutizzazioni

REVISED 2011

‣ Trattamento delle comorbidità

della BPCO


Progetto strategico mondiale per la

diagnosi, trattamento e prevenzione della

BPCO, 2013: Riassunto

‣La prevenzione della BPCO deve essere implementata il

più possibile e con massima priorità

‣L’esame spirometrico indispensabile per porre diagnosi

di BPCO; la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo

broncodilatatore indica la presenza di persistente

ostruzione bronchiale, e quindi conferma la diagnosi di

BPCO

‣Vanno ribaditi gli effetti benefici della riabilitazione

respiratoria e dell’attività fisica


Global Strategy for Diagnosis, Management

and Prevention of COPD, 2013: Summary

‣Un’accurata valutazione della BPCO

richiede una stima dei sintomi, della gravità

della ostruzione bronchiale, del rischio di

riacutizzazione e delle comorbidità

‣Una accurata valutazione combinata dei

sintomi e del rischio di riacutizzazione è

essenziale per il corretto trattamento

farmacologico della BPCO


Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO,

2013: Sommario

‣Le riacutizzazioni di BPCO vanno

adeguatamente trattate soprattutto

per minimizzare il loro impatto e

prevenirne le ricadute

‣Le comorbidità vanno ricercate e, se

presenti, vanno adeguatamente

trattate, quindi in maniera analoga ai

pazienti non affetti da BPCO


GIORNATA MONDIALE SULLA

BPCO

20 Novembre 2013

AUMENTARE L’ATTENZIONE SULLA BPCO A LIVELLO

MONDIALE


Saudi Arabia

Bangladesh

Slovenia Germany Brazil Ireland

United States Australia

Yugoslavia

Canada

Croatia

Austria

Philippines Mongolia Portugal

Taiwan ROC

Moldova Norway Thailand

Yeman

Greece

Malta

Kazakhstan

China South Africa

United Kingdom Syria

Hong Kong ROC

Italy New Zealand

Nepal Chile Israel

Argentina Mexico

Pakistan Russia

United Arab Emirates

Peru Japan

Poland Korea GOLD National Leaders

Netherlands

Egypt

Switzerland India Venezuela

Georgia

Iceland Macedonia France

Turkey Czech

Denmark

Republic Slovakia Belgium

Romania Columbia Ukraine

Singapore Spain

Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam


Indirizzi internet di GOLD

http://www.goldcopd.org

http://www.goldcopd.it


ADDITIONAL SLIDES PREPARED BY

PROFESSOR PETER J. BARNES, MD

NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE

LONDON, ENGLAND


G

O

L

D

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

Progetto GOLD Italia

Presentazioni Meeting Gruppo di Lavoro BPCO

Venezia, 28/2/2013

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Gruppo di lavoro BPCO

Venezia, 28/2/2013

L.M. Fabbri, L. Corbetta,

R. Antonelli Incalzi, P. Boschetto,

P. Roversi, E. Clini,

M. Patelli, S. Gasparini, A. Papi,

A. Tofani, A. Sacchetta, F. Sgambato


APPENDICE

1. MODIFICHE DOCUMENTO GOLD INTERNAZIONALE 2013

2. HOT TOPICS

1. Diagnosi e classificazione gravità a partire dalla BPCO

- Beta bloccanti e Beta stimolanti in pazienti

con BPCO e Scompenso

- BPCO - Comorbidità polmonari e

Cancro al polmone

- Profilassi Antitrombotica nella BPCO

- Trattamento antibiotico a lungo

termine nella BPCO

- Organizzazione Cure in pz. Anziani

con multimorbidità

- Raccomandazioni per la ELVR


Riassunto delle

raccomandazioni

nell’aggiornamento 2013

Vengono riportate le modifiche 2013 al

documento 2011 e la bibliografia di

riferimento. Il documento completo è

disponibile nel sito www.goldcopd.it


Pag. 11, colonna sinistra, secondo paragrafo,

inserire alla fine della prima frase:

… che possono variare da giorno a

giorno 507,508. .

References

507: Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, Cazzola, M, Vogelmeier, C, Leynaud, D, Ostinelli,

J. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan- European cross-sectional

study. Eur Respir J 2011;37:264-72.

Reference 508: Espinosa de los Monteros MJ, Pena C, Soto Hurtado EJ, Jareno J, Miravitlles

M. Variability of respiratory symptoms in severe COPD. Arch Bronconeumol 2012;48:3-7.


2) Pag. 13, colonna sinistra: inserire come nuova sezione sotto “ Valutazione dei

sintomi respiratorI:

Clinical COPD Questionnaire (CCQ).

Il CCQ è un questionario auto somministrato sviluppato per misurare il controllo

clinico nei pazienti con BPCO. I dati supportano la validità, l'affidabilità e la

capacità di risposta di questo semplice e breve questionario 509,510 . Sono

necessarie ulteriori ricerche per validare prestazioni discriminanti e implicazioni

pratiche del CCQ, che consentano di identificare eventuali modificazioni che

richiedano variazioni della terapia 511 . Sulla base delle conoscenze attuali, un

punteggio CCQ 0-1 può essere attribuito a pazienti dei Gruppi A e C; un CCQ >

di 1 a pazienti dei gruppi B e D.

Reference 509: van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, ten Hacken NH, Postma DS,

Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD

Questionnaire.Health Qual Life Outcomes 2003 Apr 28;1:13.

Reference 510: Reda AA, Kotz D, Kocks JW, Wesseling G, van Schayck CP. Reliability

and validity of the clinical COPD questionniare and chronic respiratory questionnaire. Respir

Med 2010 Nov;104(11):1675-82.

Reference 511: Trappenburg JC, Touwen I, de Weert-van Oene GH, Bourbeau J,

Monninkhof EM, Verheij TJ, Lammers JW, Schrijvers AJ. Detecting exacerbations using the

Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2010 Sep 16;8:102.


3) Pag. 23, colonna sinistra, paragrafo 2, modificare la frase: L’Indacaterolo è

un beta 2- stimolante da somministrare una volta al giorno in quanto ha durata

d’azione superiore a 24 ore 201,202 . L’effetto del broncodilatatore è

significatamente superiore a q quello di formoterolo, salmenterolo, e similare al

tiotropium (Livello di evidenza A).

Non esistono studi potenziati primariamente su parametri clinici (eg

riacutizzaziooni) . Tuttavia, negli studi potenziati sulla attività broncodilatatrice,

l’’indicaterolo ha effetti significativi su “outcomes” secondari quali dispnea,

qualità della vita e riacutizzazioni (Livello di evidenza B). Il suo profilo di

sicurezza è simile al placebo; negli studi clinici un numero importante di

pazienti (24% vs 7%) cessa di tossire dopo aver inalato indicaterolo 513-516 .

Reference 513: Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Once-daily indacaterol vs twice-daily

salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J 2011;37:273-9.

Reference 514: Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; INVOLVE (INdacaterol: Value in COPD: Longer

Term Validation of Efficacy and Safety) Study Investigators. Efficacy of a new once-daily long-acting

inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax 2010;65:473-9.

Reference 515: Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B; INTENSITY

study investigators. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD.

Eur Respir J 2011;38:797-803.

Reference 516: Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, Owen R, Lassen C, Kramer B; INDORSE Study

Investigators. Long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-acting β2-agonist, in subjects with

COPD: a randomized, placebocontrolled study. Chest 2011;140:68-75.


4) Pag. 23, colonna destra, paragrafo 3 linea 14, modificare:

Il Tiotropio somministrato attraverso Respimat, inalatore di

nebulizzazione “soft” senza propellente, è risultato in analisi

retrospettive essere associato ad un piccolo ma significativo rischio

di incremento di mortalità se confrontato sia con placebo che con

Tiotropio somministrato con Handihaler. Questo segnale va valutato

con prudenza in attesa dei risultati di ulteriori studi propsettici di

confronto 219,518,519 .

Reference 518: Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive

pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jul 11;7:CD009285.

Reference 519: Beasley R, Singh S, Loke YK, Enright P, Furberg CD. Call for worldwide

withdrawal of tiotropium Respimat mist inhaler. BMJ 2012 Nov 9;345:e7390.


5) Pag. 25, colonna sinistra, fine del primo

paragrafo, inserire:

… Sebbene la Cochrane Review abbia

dimostrato effetti limitati o nulli sulla qualità

della vita 523.

Reference 523: Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis or

chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012

Aug15;8:CD001287.


PARTE I

6) Pag. 27, in fondo alla colonna di destra, inserire nuovi paragrafi e riferimenti:

I Pazienti con BPCO grave spesso esprimono il desiderio di discutere le cure di fine

vita con i medici, ma queste conversazioni raramente avvengono in pratica clinica.

Semplici, strutturati approcci atti a facilitare queste conversazioni possono aiutare a

migliorare la presenza e la qualità della comunicazione dal punto di vista dei

pazienti 525 . In particolare, i pazienti affetti da malattia cronica terminale come la

BPCO, o i loro familiari, se le condizioni si aggravassero, dovrebbero essere

informati sul fatto che ci potrebbe essere bisogno di decidere: a) se un ciclo di

terapia intensiva fosse in grado di raggiungere i loro obiettivi personali di cura e b)

se possano essere disposti ad accettare gli oneri di tale trattamento.

La comunicazione delle cure di fine-vita e la pianificazione anticipata delle cure dà

ai pazienti la possibilità di prendere decisioni informate circa il tipo di cura che

vogliono ed assicurare che la loro famiglia ed i medici capiscano i loro valori,

obiettivi e prospettive 526 .

I medici dovrebbero sviluppare e implementare i metodi per aiutare i pazienti e le

loro famiglie per fare scelte consapevoli e coerenti con i loro valori. Tali metodi

hanno il potenziale di migliorare la qualità delle cure e, contemporaneamente,

possono contribuire agli sforzi per ridurre i costi di assistenza sanitaria, garantendo

ai pazienti di ricevere cure coerenti con i propri obiettivi e valori 527,528 .


PARTE II

Pag. 27, 6) in fondo alla colonna di destra, inserire nuovi paragrafi e riferimenti:

Reference 525: Au DH, Udris EM, Engelberg RA, Diehr PH, Bryson CL, Reinke

LF, Curtis JR. A randomized trial to improve communication about end-of-life care

among patients with COPD. Chest 2012 Mar;141(3):726-35.

Reference 526: Sudore RL, Fried TR. Redefining the "planning" in advance care

planning: preparing for end-of-life decision making. Ann Intern Med 2010 Aug

17;153(4):256-61.

Reference 527: Curtis JR, Engelberg RA, Bensink ME, Ramsey SD. End-of-Life

Care in the Intensive Care Unit: Can We Simultaneously Increase Quality and

Reduce Costs? Am J Respir Crit Care Med 2012 Oct 1;186(7):587-92.

Reference 528: Pinnock H, Kendall M, Murray SA, Worth A, Levack P, Porter M,

MacNee W, Sheikh A. Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary

disease: multiperspective longitudinal qualitative study. BMJ 2011 Jan

24;342:d142.


Parte I

7) Pagina 29, colonna di destra, inserire:

Cure palliative, cure di fine-vita e casa di cura per malati terminali

La storia naturale della malattia nella BPCO è generalmente caratterizzata da un graduale declino dello

stato di salute e dall’aumento dei sintomi, marcato da riacutizzazioni associate ad un rischio di morte più alto 530 .

Anche se la mortalità a seguito di ricovero in ospedale per riacutizzazione di BPCO sta diminuendo 531 , varia ancora

tra il 23% 532 e l’80% 533 . La progressiva insufficienza respiratoria, malattie cardiovascolari, tumori e altre malattie

sono la prima causa di morte nei pazienti con BPCO ricoverati in ospedale per riacutizzazione 533 . Per tutti questi

motivi le cure palliative, cure di fine vita, e case di cura per malati terminali sono componenti importanti della cura

dei pazienti con BPCO avanzata.

Le cure palliative sono le più ampie e comprendono (ma non sono limitate a) sia l'assistenza di fine

vita (la cura per coloro che stanno morendo), così come l’assistenza domiciliare di cura per malati terminali (un

modello per la prestazione delle cure di fine vita per i pazienti che sono malati terminali e si prevede abbiano meno

di 6 mesi di vita). L'obiettivo delle cure palliative è quello di prevenire e alleviare la sofferenza, di sostenere la

migliore qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie, indipendentemente dallo stadio della malattia o la

necessità di altre terapie 534 . Pertanto, le cure palliative sono una componente importante nella gestione di tutti i

pazienti con BPCO grave e dovrebbero iniziare al momento della diagnosi di una malattia altamente limitante per la

qualità di vita come la BPCO, ma i pazienti con BPCO hanno meno probabilità di ricevere tali servizi rispetto ai

pazienti con cancro al polmone 535,536 . Le cure palliative espandono il modello di trattamento medico tradizionale

per aumentare il focus sugli obiettivi di miglioramento della qualità della vita, per supportare il processo

decisionale di cure di fine-vita, che fornisce sostegno emotivo e spirituale ai pazienti e alle loro famiglie 534 . Sempre

più spesso, i team delle cure palliative sono disponibili per la consultazione con i pazienti ricoverati e tali team

sono in rapido aumento per numero e capacità 537 . La disponibilità di cure palliative ambulatoriali è meno comune,

ma ha dimostrato di migliorare la qualità della vita, ridurre i sintomi e anche prolungare la sopravvivenza per alcuni

pazienti, come quelli con cancro al polmone avanzato 536 . I medici che assistono i pazienti con BPCO dovrebbero

aiutare a identificare i pazienti che potrebbero beneficiare dei servizi di cure palliative e di individuare le risorse

disponibili tali cure all'interno della loro comunità. Per i pazienti con malattia più avanzata e terminale, i servizi di

una casa di cura per malati terminali possono fornire benefici aggiuntivi, spesso i servizi di queste strutture si

concentrano su pazienti con grave disabilità o sintomi importanti e possono essere forniti sia a casa del paziente,

in case di cura con degenza, sia in Hospice per i malati terminali, in altri istituti come ospedali o case di cura

tradizionali. The National Hospice and Palliative Care Organization (http://www.nhpco.org) fornisce una guida per la

selezione dei pazienti con malattie che non siano cancro, come la BPCO, per l'accesso ai servizi di cure palliative

(per esempio, la disabilitante dispnea a riposo, che è scarsamente sensibile ai broncodilatatori e la progressione

della malattia avanzata con crescenti ospedalizzazioni o visite al pronto soccorso) 535,536 . Queste linee guida

discutono le difficoltà di prevedere con precisione la prognosi dei pazienti con BPCO avanzata, ma riconoscono

l'opportunità di fornire servizi di cure palliative per alcuni di essi 534 .


Parte II

7) Pagina 29, colonna di destra, inserire:

Cure palliative, cure di fine-vita e casa di cura per malati terminali

Reference 530: Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:1007-

11.

Reference 531: Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD:

comparison of two Danish patient cohorts. Clin Respir J 2010 Oct;4(4):208-14.

Reference 532: Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-related factors after

hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003;124:459-67.

Reference 533: Gudmundsson G, Ulrik CS, Gislason T, Lindberg E, Brøndum E, Bakke P, Janson C. Long-term

survival in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study in

the Nordic countries. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:571-6.

Reference 534: National Consensus Project for Quality Palliative Care: Clinical Practice Guidelines for quality

palliative care, executive summary. J Palliat Med. 2004;7(5):611-27.

Reference 535: Au DH, Udris EM, Fihn SD, McDonell MB ,Curtis JR. Differences in health care utilization at the end

of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease and patients with lung cancer. Arch Intern Med

2006;166(3):326-31.

Reference 536: Levy MH, Adolph MD, Back A, Block S, Codada SN, Dalai S, et al. Palliative care. J Natl Compr Canc

Netw 2012 Oct1;10(10):1284-309.

Reference 537: Morrison RS, Maroney-Galin C, Kralovec PD, Meier DE. The growth of palliative care programs in

United States hospitals. J Palliat Med 2005:1127-34.


8) Pag. 35, colonna destra, informazioni sul trattamento dei

pazienti di Gruppo D, sostituire la seconda frase con:

La terapia di prima scelta è con corticosteroidi per via

inalatoria, più beta2- stimolante a lunga durata d’azione o

anticolinergico a lunga durata d’azione, con alcune evidenze di

effetto additivo

per la tripla terapia (Livello di evidenza B) 538,539.

.

Reference 538: Hanania NA, Crater GD, Morris AN, Emmett AH, O'Dell DM,

Niewoehner DE. Benefits of adding fluticasone propionate/salmeterol to tiotropium

in moderate to severe COPD. Respir Med 2012 Jan;106(1):91-101.

Reference 539: Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S,

Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added

to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir

Crit Care Med 2009 Oct 15;180(8):741-50.


9) Pag. 37, colonna sinistra, inserire prima

dell’ultimo punto:

I corticosteroidi inalatori dovrebbero essere

prescritti seguendo strettamente le indicazioni

e non dovrebbero quindi essere prescritti al di

fuori di tali indicazioni in quanto il loro uso

prolungato è associato ad una aumentato

rischio di polmonite e ad un pur lieve aumento

del rischio di fratture 540 .

Reference 540: Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled

corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials and observational studies. Thorax 2011 Aug;66(8):699-708.


10) Pag. 42 colonna destra, paragrafo in alto,

linea 3, inserire dopo Livello di evidenza D:

… anche se non ci sono dati sufficienti per

fornire conclusioni definitive riguardanti la

durata ottimale della terapia con corticosteroidi

nelle riacutizzazioni della BPCO 542.

Reference 542: Walters JA, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Baker R.

Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct

5;(10):CD006897.


11) Pag. 43, colonna sinistra, ultimo paragrafo,

sostituire la frase corrente con:

L’utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva

(NIV) è aumentato significativamente nel tempo tra i

pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO. La

NIV è stata studiata attraverso studi randomizzati

controllati, dimostrando una percentuale di successo

del 80-85% 443-446,543 . E’ stato dimostrato che la NIV

migliora l’acidosi respiratoria acuta (aumenta il pH e

diminuisce la PaCO2), diminuisce la frequenza

respiratoria, il lavoro respiratorio, la gravità della

dispnea, ecc.

Reference 543: Chandra D, Stamm JA, Taylor B, Ramos RM, Satterwhite L,

Krishnan JA, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations

of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am

J Respir Crit Care Med 2012 Jan 15;185(2):152-9.


12) Pag. 45, colonna sinistra, fine del

terzo paragrafo, inserire:

L’ autogestione guidata non ha effetti sul

rischio di ricadute e ricoveri successivi, né

sulla mortalità in pazienti con BPCO 545 .

Reference 545: Bucknall CE, Miller G, Lloyd SM, Cleland J, McCluskey S, Cotton M, et

al. Glasgow supported selfmanagement trial (GSuST) for patients with moderate to

severe COPD: randomised controlled trial. BMJ 2012 Mar 6;344:e1060.


13) Pag. 49, colonna sinistra, paragrafo 2,

prima dell’ultima frase, inserire:

In uno studio di pazienti con ostruzione

moderato-grave e insufficienza cardiaca

(NYHA II), il trattamento con bisoprololo e

carvedilolo (bisoprololo superiore al

carvedilolo) è ben tollerato ed ha effetti

positivi sulla funzionalità respiratoria 547 .

Reference 547: Lainscak M, Podbregar M, Kovacic D, Rozman J,

von Haehling S. Differences between bisoprolol and carvedilol in

patients with chronic heart failure and chronic obstructive

pulmonary disease: a randomized trial. Respir Med 2011 Oct;105

Suppl 1:S44-9. B. References that provided confirmation or update

of previous recommendations


Pag. 10, Primo punto chiave colonna sinistra, riga 3,

cambiare e/o con e

SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che il termine “e/o”

aumenta la sovrapposizione con l’asma, dato che pazienti

con dispnea, sibili e limitazione fissa al flusso aereo

soddisfano questi criteri. Un’evidenza chiara è che è raro

sviluppare la BPCO senza aver avuto una rilevante

esposizione, a parte il caso dell’asma che diventa cronica

con una limitazione irreversibile del flusso aereo.

L’esposizione è spesso al fumo, ma anche a carburante,

biomasse, professionale o dovuta a precedente

tubercolosi.


Pag. 12, Tab. 2.3: Considerazione sull’esecuzione della

spirometria. Sotto “performance”, punto 4, cambiare

100 con 150 ml.

SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che l’utilizzo di 100 ml non è

conforme alle raccomandazioni degli altri report/gruppi e consiglia

di aumentarlo a 150 ml.

Pag. 15, Fig. 2.3 e Pag. 33, Tab. 4.2, modificare

messaggio nell’intestazione: quando valuti il rischio,

scegli il rischio più alto secondo il grado di BPCO o lo

storico delle riacutizzazioni. (Uno o più ricoveri in

ospedale per riacutizzazione deve essere considerato

segno di “alto rischio”).

SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che una riacutizzazione

graveche richiede l’ospedalizzazione è sufficiente per indicare

l’alto rischio di future riacutizzazioni.


29) Pag. 22, Tavola 3.3, inserire:

a. sotto anticolinergici a lunga durata d’azione: aclidinio

bromuro, Dose 400 mcg (DPI)

b: sotto anticolinergici a lunga durata d’azione: glycopirronio

bromuro, dose 44 mcg (DPI)

c. Sotto combinazione di beta2-agonisti a lunga durata

d’azione e colicosteroidi in inalatore:

formoterolo/mometasone, Dosi 10/200 mcg, 10/400 mcg (MDI)

30) Pag. 36, Tavola 4.4, colonna “voci/intestazioni”

Prima scelta modificare con Prima scelta raccomandata

Seconda scelta modificare con Scelta alternativa

Scelta alternativa modificare con Altri possibili trattamenti

SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto che le intestazioni

di colonna necessitassero di chiarimenti, ad esempio, i termini

"primo e secondo" non era chiaro se fossero legati a

tempistica o priorità.


31) Pag. 36, Tavola 4.4, modifiche

a. Gruppo C, Cancellare Fosfodiesterasi -4 inibitore dalla colonna di destra. Modificare la colonna centrale

(scelta alternativa) così da leggere:

Anticolirgenici a lunga durata d’azione

e beta2-agonisti a lunga durata d’azione

o

Anticolinergici a lunga durata d’azione

E Fosfodiesterasi -4 inibitori

o

beta2-agonisti a lunga durata d’azione

e Fosfodiesterasi -4 inibitori

b. Gruppo D, modificare la colonna di sinistra (Prima scelta raccomandata) così da leggere:

Corticosteroidi inalatori +

beta2-agonisti a lunga durata d’azione

e/o

Anticolinergici a lunga durata d’azione

SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto, che in alcuni pazienti con nuova diagnosi di BPCO molto severa

sarebbe corretto iniziare con la tripla terapia, sebbene il principio di controllare gli effetti dei singoli farmaci

prima di combinare è ancora molto importante.

c. Gruppo D, colonna centrale (che adesso si legge Scelte Alternative) cancellare:

Corticosteroidi inalatori e

Anticolirgenici a lunga durata d’azione

SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto che l’evidenza attuale non consente di raccomandare questa

combinazione


Per modifiche della bibliografia

consultare il documento 2013

completo tradotto pubblicato nel

sito di GOLD Italia

www.goldcopd.it


2011 2013


2011 2013


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