Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e ... - GOLD
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e ... - GOLD
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e ... - GOLD
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PROGETTO MONDIALE SULLA<br />
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA<br />
OSTRUTTIVA (PROGETTO <strong>GOLD</strong>):<br />
COLLEZIONE DI DIAPOSITIVE PER<br />
USO DIDATTICO<br />
2013<br />
Questa collezione di diapositive è utilizzabile solo <strong>per</strong> scopi didattici ed<br />
accademici. L’ uso sia del<strong>la</strong> intera collezione di diapositive che delle<br />
singole diapositive <strong>per</strong> scopi commerciali o promozionali richiede una<br />
autorizzazione preventiva da parte del Direttivo del <strong>Progetto</strong> <strong>GOLD</strong><br />
© Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (<strong>GOLD</strong>)
G<br />
O<br />
PROGETTO <strong>GOLD</strong> Italia<br />
lobal Initiative for Chronic<br />
bstructive<br />
L<br />
D<br />
ung<br />
isease<br />
© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease<br />
www.goldcopd.it
Struttura del<strong>la</strong> <strong>GOLD</strong><br />
Consiglio Direttivo<br />
Marc Decramer, MD – Presidente<br />
Commissione<br />
Scientifica<br />
Jørgen Vestbo, MD - Presidente<br />
Gruppo di <strong>la</strong>voro <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
divulgazione ed<br />
implementazione<br />
Jean Bourbeau, MD - Presidente
Consiglio Direttivo 2013<br />
M. Decramer, Presidente, Belgio<br />
J. Bourbeau, Canada<br />
B. Celli, Stati Uniti<br />
D. Hui, Hong Kong, Cina<br />
V. Lopez Vare<strong>la</strong>, Uruguay<br />
M. Nishimura, Japan<br />
R. Rodriguez-Roisin, Spain<br />
R. Stockley, Regno Unito<br />
J. Vestbo, Danimarca, Regno Unito<br />
C. Vogelmeier, Germania
Commissione Scientifica 2013<br />
Jørgen Vestbo, MD, Chair<br />
Alvar Agusti, MD Fernando Martinez, MD<br />
Antonio Anzueto, MD Roberto Rodriguez-Roisin, MD<br />
Peter Barnes, MD Don Sin, MD<br />
Leonardo Fabbri, MD<br />
Robert Stockley, MD<br />
Paul Jones, MD<br />
C<strong>la</strong>us Vogelmeier, MD
Livelli di evidenza<br />
Categoria<br />
Natura dell’evidenza<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Studi clinici randomizzati<br />
(RCTs). Solida base di studi<br />
Studi clinici randomizzati<br />
(RCTs). Limitata base di<br />
studi<br />
Studi non randomizzati<br />
Studi osservazionali.<br />
Consenso degli es<strong>per</strong>ti<br />
senza base di studi
Struttura del<strong>la</strong> <strong>GOLD</strong><br />
DIRETTIVO<br />
Marc Decramer, MD – Presidente<br />
Commissione Scientifica<br />
Jørgen Vestbo, MD - Presidente<br />
Gruppo di <strong>la</strong>voro <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
divulgazione ed implementazione<br />
Jean Bourbeau, MD - Presidente<br />
Delegati Nazionali (<strong>GOLD</strong> NL, GNL)
Saudi Arabia<br />
Bang<strong>la</strong>desh<br />
Slovenia Germany Brazil Ire<strong>la</strong>nd<br />
United States Australia<br />
Yugos<strong>la</strong>via<br />
Canada<br />
Croatia<br />
Austria<br />
Philippines Mongolia Portugal<br />
Taiwan ROC<br />
Moldova Norway Thai<strong>la</strong>nd<br />
Yeman<br />
Greece<br />
Malta<br />
Kazakhstan<br />
China South Africa<br />
United Kingdom Syria<br />
Hong Kong ROC<br />
Italy New Zea<strong>la</strong>nd<br />
Nepal Chile Israel<br />
Argentina Mexico<br />
Pakistan Russia<br />
United Arab Emirates<br />
Peru Japan<br />
Po<strong>la</strong>nd Korea <strong>GOLD</strong> National Leaders<br />
Nether<strong>la</strong>nds<br />
Egypt<br />
Switzer<strong>la</strong>nd India Venezue<strong>la</strong><br />
Georgia<br />
Ice<strong>la</strong>nd Macedonia France<br />
Turkey Czech<br />
Denmark<br />
Republic Slovakia Belgium<br />
Romania Columbia Ukraine<br />
Singapore Spain<br />
Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam
<strong>Progetto</strong> <strong>GOLD</strong> Italia:<br />
Indirizzi Internet<br />
http://www.goldcopd.org<br />
http://www.goldcopd.it
G<br />
O<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>GOLD</strong> Italia<br />
lobal Initiative for Chronic<br />
bstructive<br />
L<br />
D<br />
ung<br />
isease<br />
© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease<br />
www.goldcopd.it
Scopi del<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>GOLD</strong> Italia<br />
‣ Migliorare il livello di consapevolezza del<br />
problema BPCO fra gli o<strong>per</strong>atori sanitari,<br />
le autorità sanitarie, ed il pubblico in<br />
generale<br />
‣ Migliorare <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ Ridurre morbilità e mortalità <strong>per</strong> BPCO<br />
‣ Stimo<strong>la</strong>re l’attività di ricerca nel campo<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
DEFINIZIONE<br />
‣ La BPCO, ma<strong>la</strong>ttia frequente, prevenibile e trattabile, è<br />
caratterizzata da una limitazione <strong>per</strong>sistente al flusso<br />
aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una<br />
aumentata risposta infiammatoria cronica agli<br />
inquinanti ina<strong>la</strong>tori a carico delle vie aeree e dei<br />
polmoni<br />
‣ Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche<br />
contribuiscono al<strong>la</strong> gravità complessiva nel singolo<br />
paziente
Limitazione al flusso aereo<br />
OSTRUZIONE BRONCHIALE<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e prevenzione<br />
del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Meccanismi di sviluppo del<strong>la</strong> ostruzione<br />
bronchiale nel<strong>la</strong> BPCO<br />
Ma<strong>la</strong>ttia delle piccole vie<br />
aeree<br />
•Infiammazione<br />
•Fibrosi delle pareti<br />
•Tappi intraluminali<br />
•Aumento delle resistenze<br />
Distruzione del<br />
parenchima polmonare<br />
•Perdita di attacchi alveo<strong>la</strong>ri e<br />
bronchioli respiratori<br />
•Riduzione del<strong>la</strong> forza di retrazione<br />
e<strong>la</strong>stica
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013<br />
Impatto del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ La BPCO costituisce una importante causa di<br />
morbidità e mortalità a livello <strong>mondiale</strong><br />
‣ Si ritiene che l’impatto del<strong>la</strong> BPCO continuerà a<br />
crescere nei prossimi decenni a causa di:<br />
1) <strong>per</strong>sistere dell’ esposizione a fattori di rischio<br />
2) progressivo invecchiamento del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione<br />
‣ La BPCO ha importanti ri<strong>per</strong>cussioni economiche e<br />
sociali a livello <strong>mondiale</strong>
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Fattori di Rischio<br />
Fattori genetici<br />
Esposizione ad inquinanti<br />
• Fumo di tabacco<br />
• Polveri organiche ed in<br />
organiche di origine <strong>la</strong>vorativa<br />
• Inquinamento domestico<br />
legato al<strong>la</strong> cottura di alimenti e<br />
al riscaldamento di ambienti<br />
poco venti<strong>la</strong>ti con uso di<br />
biocarburanti<br />
• Inquinamento atmosferico<br />
• Alterati sviluppo e crescita<br />
dell’apparato respiratorio<br />
• Sesso<br />
• Età<br />
• Infezioni respiratorie<br />
• Stato socio-economico<br />
• Asma/I<strong>per</strong>reattività bronchiale<br />
• Bronchite cronica
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Fattori di Rischio<br />
Fumo di sigaretta<br />
Polveri e sostanze <strong>la</strong>vorative<br />
Fattori<br />
genetici<br />
Infezioni<br />
Inquinamento ambientale da fumo di tabacco<br />
Stato Socio-<br />
Economico<br />
Inquinamento domestico e atmosferico<br />
Invecchiamento
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣Va sempre presa in considerazione una<br />
<strong>diagnosi</strong> clinica di BPCO in pazienti che si<br />
presentino con dispnea, tosse e/o<br />
espettorato cronici, e/o esposizione a<br />
fattori di rischio<br />
‣L’esame spirometrico è indispensabile <strong>per</strong><br />
poter porre <strong>diagnosi</strong> di BPCO<br />
‣ un VEMS/CVF< 0,70 postbroncodi<strong>la</strong>tatore<br />
conferma <strong>la</strong> presenza di ostruzione<br />
bronchiale e quindi conferma <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong> di<br />
BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO<br />
include non solo <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong> ma anche <strong>la</strong> valutazione<br />
di gravità determinata dal<strong>la</strong> ostruzione bronchiale,<br />
dall’impatto del<strong>la</strong> BPCO sullo stato generale di salute<br />
del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e<br />
comorbidità<br />
‣ Pochè le comorbidità croniche sono frequenti nei<br />
pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e<br />
trattate se presenti
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Diagnosi<br />
SINTOMI<br />
Dispnea<br />
Tosse cronica<br />
Espettorato cronico<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
Fumo di tabacco<br />
Esposizione <strong>la</strong>vorativa<br />
Inquinamento domestico<br />
o ambientale<br />
SPIROMETRIA:<br />
indispensabile <strong>per</strong> porre <strong>diagnosi</strong> di BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità del<strong>la</strong> ostruzione<br />
bronchiale<br />
• L’esame spirometrico va eseguito dopo dose<br />
adeguata di un broncodi<strong>la</strong>tatore a breve durata<br />
d’azione finalizzata a ridurre <strong>la</strong> variabilità del test<br />
• <strong>la</strong> presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo<br />
broncodi<strong>la</strong>tatore consente <strong>la</strong> conferma di <strong>per</strong>sistente<br />
ostruzione bronchiale<br />
• Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno<br />
espressi in <strong>per</strong>centuale dei rispettivi valori normali al<br />
fine di evitare <strong>diagnosi</strong> inappropriate negli anziani
Spirometria: Tracciato normale<br />
con definizione di VEMS e CVF<br />
5<br />
CVF<br />
Volume, litri<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
VEMS = 4L<br />
CVF = 5L<br />
VEMS/CVF = 0.8<br />
1 2 3 4 5 6<br />
Tempo, sec
Spirometria:<br />
sindrome ostruttiva<br />
5<br />
Normale<br />
4<br />
Volume, litri<br />
3<br />
2<br />
1<br />
VEMS = 1.8L<br />
CVF = 3.2L<br />
VEMS/CVF = 0.56<br />
Deficit<br />
Ostruttivo<br />
1 2 3 4 5 6<br />
Tempo, secondi
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Scopi del<strong>la</strong> valutazione di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣Determinare <strong>la</strong> gravità del paziente con BPCO, <strong>la</strong> stima<br />
dell’ impatto del<strong>la</strong> BPCO sullo stato generale di salute, <strong>la</strong><br />
stima del rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) <strong>per</strong><br />
guidare <strong>la</strong> scelta del <strong>trattamento</strong>. Considerare le seguenti<br />
caratteristiche del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia singo<strong>la</strong>rmente:<br />
‣ tipo e gravità dei sintomi in atto<br />
‣ grado di alterazione spirometrica<br />
‣ frequenza delle riacutizzazioni<br />
‣ presenza di comorbidità
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣Valutare i sintomi<br />
‣Valutare il grado di ostruzione<br />
bronchiale con <strong>la</strong> spirometria<br />
‣Valutare il rischio di riacutizzazioni<br />
‣Valutare <strong>la</strong> presenza di comorbidità
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
SINTOMI<br />
I sintomi tipici del<strong>la</strong> BPCO sono <strong>la</strong> dispnea<br />
ingravescente, <strong>la</strong> tosse e l’espettorato<br />
Dispnea: è in genere evolutiva, <strong>per</strong>sistente, e<br />
peggiora sotto sforzo<br />
Tosse: può essere intermittente o <strong>per</strong>sistente<br />
Espettorato cronico: in genere i pazienti con<br />
BPCO espettorano catarro insieme con <strong>la</strong> tosse
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO<br />
Valutazione dei sintomi<br />
Assess degree of airflow limitation using<br />
Test di valutazione del<strong>la</strong> BPCO<br />
spirometry<br />
Assess risk of exacerbations<br />
Assess comorbidities<br />
(CAT)<br />
o<br />
Sca<strong>la</strong> di valutazione del<strong>la</strong> dispnea del MRC<br />
(mMRC Breathlessness scale)<br />
o<br />
Questionario Clinico BPCO (CCQ)<br />
MRC= Medical Research Council; CAT= COPD Assessment Test;<br />
CCQ= Clinical COPD Questionnaire
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO<br />
Questionario modificato MRC (mMRC)<br />
Questionario i cui risultati sono ben<br />
corre<strong>la</strong>ti ad altre misure di qualità del<strong>la</strong><br />
vita e mortalità <strong>per</strong> BPCO<br />
CAT<br />
Questionario di 8 domande <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
valutazione dello stato di salute nel<strong>la</strong><br />
BPCO (http://catesonline.org)
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità dei sintomi di BPCO<br />
Questionario Clinico BPCO (CCQ)<br />
Questionario di autovalutazione <strong>per</strong><br />
misurare il controllo clinico nei pazienti<br />
affetti da BPCO.
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Questionario modificato MRC (mMRC)<br />
Rispondere ad una so<strong>la</strong> domanda<br />
mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso<br />
mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in<br />
pianura o cammino in salita<br />
mMRC Livello 2: a causa del<strong>la</strong> mancanza di respiro cammino più piano<br />
dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio<br />
passo in pianura<br />
mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi <strong>per</strong> riprendere il respiro<br />
dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura<br />
mMRC Livello 4: <strong>la</strong> mancanza di respiro è tale che non posso uscire di<br />
casa e/o mi manca il respiro <strong>per</strong> manovre semplici quali vestirmi o<br />
svestirmi
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ Valuta i sintomi<br />
‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale<br />
Misura il grado di ostruzione bronchiale<br />
mediante spirometria, usando i 4 limiti di<br />
gravità dati dal VEMS inferiore<br />
rispettivamente al 80%, 50% e 30% del<br />
teorico corretto <strong>per</strong> età ed altezza
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
C<strong>la</strong>ssificazione di gravità spirometrica del<strong>la</strong> BPCO<br />
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo<br />
broncodi<strong>la</strong>tatore<br />
<strong>GOLD</strong> 1: Lieve<br />
<strong>GOLD</strong> 2: Moderata<br />
<strong>GOLD</strong> 3: Grave<br />
<strong>GOLD</strong> 4: Molto Grave<br />
VEMS > 80% del teorico<br />
50% < VEMS < 80% del teorico<br />
30% < VEMS < 50% del teorico<br />
VEMS < 30% del teorico<br />
*C<strong>la</strong>ssificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo<br />
broncodi<strong>la</strong>tore
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ Valuta i sintomi<br />
‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale<br />
‣ Valuta il rischio di riacutizzazioni<br />
Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e <strong>la</strong> spirometria <strong>per</strong><br />
valutarie il rischio di riacutizzazioni future:<br />
2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un<br />
VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di<br />
rischio elevato <strong>per</strong> sviluppo futuro di riacutizzazioni
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Misura il rischio di riacutizzazioni<br />
Per valutare il rischio di riacutizzazioni<br />
future usa l’anamnesi di riacutizzazioni<br />
e <strong>la</strong> spirometria:<br />
‣ Due o più riacutizzazioni nel corso<br />
dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del<br />
teorico costituiscono fattore di rischio<br />
elevato <strong>per</strong> sviluppo futuro di riacutizzazioni
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione combinata di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ Misura i sintomi<br />
‣ Misura il grado di ostruzione bronchiale<br />
‣ Misura il rischio di riacutizzazioni<br />
Fai un uso combinato di questi<br />
parametri <strong>per</strong> migliorare <strong>la</strong><br />
valutazione di gravità e gestione<br />
del<strong>la</strong> BPCO
Rischio<br />
(C<strong>la</strong>ssificazione <strong>GOLD</strong> di gravità<br />
del<strong>la</strong> ostruzione bronchiale)<br />
Rischio<br />
(Anamnesi di riacutizzazioni)<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione combinata di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
4<br />
(C)<br />
(D)<br />
> 2<br />
3<br />
2<br />
(A)<br />
(B)<br />
1<br />
1<br />
0<br />
mMRC 0-1<br />
CAT < 10<br />
mMRC > 2<br />
CAT > 10<br />
Sintomi<br />
(punteggio mMRC o CAT))<br />
Nel valutare il rischio,<br />
tenere in considerazione il<br />
valore più alto fra gravità<br />
del<strong>la</strong> ostruzione bronchiale<br />
e storia di riacutizzazioni
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione combinata di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
I sintomi vanno valutati <strong>per</strong> primi<br />
(C)<br />
(A)<br />
(D)<br />
(B)<br />
Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10:<br />
Sintomi lievi (A o C)<br />
Se il mMRC > 2 o il CAT > 10:<br />
Sintomi gravi (B o D)<br />
mMRC 0-1<br />
CAT < 10<br />
mMRC > 2<br />
CAT > 10<br />
Sintomi<br />
(punteggio mMRC o CAT ))
Rischio<br />
(C<strong>la</strong>ssificazione <strong>GOLD</strong> di gravità<br />
Del<strong>la</strong> ostruzione bronchiale)<br />
Rischio<br />
(Anamnesi di riacutizzazioni)<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione combinata di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
In secondo luogo va valutato<br />
il rischio di riacutizzazioni<br />
4<br />
3<br />
(C)<br />
(D)<br />
> 2<br />
Se <strong>GOLD</strong> 1 o 2 e solo<br />
0 o 1 riacutizzazione/anno:<br />
Basso rischio (A o B)<br />
2<br />
1<br />
(A)<br />
mMRC 0-1<br />
CAT < 10<br />
Sintomi<br />
(mMRC o CAT)<br />
(B)<br />
mMRC > 2<br />
CAT > 10<br />
1<br />
0<br />
Se <strong>GOLD</strong> 3 o 4 o due o<br />
più riacutizzazioni/anno:<br />
Rischio elevato (C o D)<br />
Una o più ospedalizzazioni<br />
<strong>per</strong> riacutizzazione<br />
dovrebbero essere<br />
considerate come “ad alto<br />
rischio
Rischio<br />
(C<strong>la</strong>ssificazione <strong>GOLD</strong> di gravità<br />
del<strong>la</strong> ostruzione bronchiale)<br />
Rischio<br />
(Anamnesi di riacutizzazioni)<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione combinata di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
Uso del<strong>la</strong> valutazione combinata di gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
4<br />
3<br />
(C)<br />
(D)<br />
> 2<br />
Il paziente rientra quindi in<br />
una di queste 4 categorie:<br />
A: Sintomi lievi, basso rischio<br />
2<br />
1<br />
(A)<br />
(B)<br />
1<br />
0<br />
B: Sintomi gravi, basso rischio<br />
C: Sintomi lievi, alto rischio<br />
D: Sintomi gravi, alto rischio<br />
mMRC 0-1<br />
CAT < 10<br />
Sintomi<br />
(mMRC o CAT))<br />
mMRC > 2<br />
CAT > 10
Paziente Caratteristiche C<strong>la</strong>ssificazione<br />
Spirometrica<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Basso rischio<br />
Sintomi lievi<br />
Basso rischio<br />
Sintomi gravi<br />
Alto rischio<br />
Sintomi lievi<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong><br />
BPCO 2013:<br />
Valutazione combinata del<strong>la</strong><br />
gravità del<strong>la</strong> BPCO<br />
Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il<br />
valore più alto fra gravità del<strong>la</strong> ostruzione<br />
bronchiale o storia di riacutizzazioni<br />
Riacutizzazioni/<br />
anno<br />
mMRC<br />
CAT<br />
<strong>GOLD</strong> 1-2 ≤ 1 0-1 < 10<br />
<strong>GOLD</strong> 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10<br />
<strong>GOLD</strong> 3-4 > 2 0-1 < 10<br />
D<br />
Alto Rischio<br />
Sintomi gravi<br />
<strong>GOLD</strong> 3-4 > 2 > 2 ≥ 10
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Valutazione delle comorbidità del<strong>la</strong> BPCO<br />
I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di:<br />
‣ Ma<strong>la</strong>ttie cardiovasco<strong>la</strong>ri<br />
‣ Osteoporosi<br />
‣ Infezioni respiratorie<br />
‣ Ansia e depressione<br />
‣ Diabete<br />
‣ Tumore polmonare<br />
La presenza di queste ma<strong>la</strong>ttie concomitanti può<br />
aumentare il rischio di morte e di ricoveri in<br />
ospedale, e vanno quindi sempre ricercate e, se<br />
presenti, vanno adeguatamente trattate
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Diagnosi differenziale fra asma e BPCO<br />
BPCO<br />
‣ Inizio in età adulta<br />
‣ Sintomi lentamente<br />
ingravescenti<br />
‣ Fumo di sigaretta<br />
ASMA<br />
‣ Inizio in età presco<strong>la</strong>re o<br />
sco<strong>la</strong>re<br />
‣ Sintomi ampiamente<br />
variabili<br />
‣ Sintomi prevalenti di notte o<br />
al mattino presto<br />
‣ Allergia, rinite e/o eczema<br />
‣ Familiarità <strong>per</strong> asma
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Altre indagini cliniche<br />
‣Radiografia del torace: raramente diagnostica ma utile <strong>per</strong> escludere<br />
altre ma<strong>la</strong>ttie responsabili dei sintomi o eventuali comorbidità<br />
‣Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare <strong>la</strong><br />
gravità ma non sono essenziali <strong>per</strong> <strong>la</strong> gestione del paziente<br />
‣Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria e/o <strong>la</strong> misura dei gas<br />
sciolti nel sangue arterioso sono utili <strong>per</strong> misurare il grado di saturazione<br />
del sangue arterioso ed identificare <strong>la</strong> eventuale necessità di ossigeno o<br />
venti<strong>la</strong>zione<br />
‣Valutazione di un eventuale deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in<br />
pazienti di origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di<br />
età e che hanno forte familiarità <strong>per</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Altre indagini cliniche<br />
Test da sforzo<br />
Misure obiettive del<strong>la</strong> ridotta tolleranza allo sforzo, sia<br />
mediante <strong>la</strong> semplice misura del<strong>la</strong> distanza <strong>per</strong>corsa al<br />
proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel<br />
corso di sforzi crescenti eseguiti in <strong>la</strong>boratorio,<br />
costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato<br />
di salute e del<strong>la</strong> prognosi del soggetto affetto da BPCO<br />
Parametri composti di valutazione<br />
Numerosi parametri di valutazione quali il VEMS, <strong>la</strong><br />
tolleranza allo sforzo, <strong>la</strong> <strong>per</strong>dita di peso, l’ipossiemia<br />
consentono di identificare pazienti affetti da BPCO ad<br />
elevato rischio di mortalità
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Opzioni terapeutiche: gli stili di vita<br />
‣ Smettere di fumare modifica <strong>la</strong> storia naturale del<strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>ttia, e gli o<strong>per</strong>atori sanitari dovrebbero sempre<br />
e comunque consigliare in primo luogo a smettere di<br />
fumare a pazienti che ancora fumano<br />
‣ Sia l’uso di farmaci che i sostituti del<strong>la</strong> nicotina<br />
consentono di aumentare <strong>la</strong> durata dell’astinenza<br />
dal fumo di tabacco<br />
‣ In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica<br />
risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Opzioni terapeutiche<br />
‣ Una appropriata terapia farmacologica consente di<br />
alleviare I sintomi di BPCO, di ridurre frequenza e<br />
gravità delle riacutizzazioni, e di migliorare <strong>la</strong> qualità<br />
del<strong>la</strong> vita e <strong>la</strong> tolleranza allo sforzo in pazienti con<br />
BPCO.<br />
‣ Nessun <strong>trattamento</strong> ad oggi disponibile è in grado di<br />
ridurre il declino funzionale respiratorio associato al<strong>la</strong><br />
BPCO<br />
‣ Le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica<br />
vanno offerte ai pazienti affetti da BPCO in accordo<br />
alle indicazioni delle autorità sanitarie locali
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Opzioni terapeutiche: smettere di fumare<br />
‣ Una attiva assistenza offerta dal medico o da o<strong>per</strong>atori<br />
sanitari contribuisce ad aumentare in maniera<br />
significativa i tassi di cessazione del fumo rispetto agli<br />
sforzi individuali dei pazienti. Anche forti consigli a<br />
smettere di fumare concentrati in brevi <strong>per</strong>iopdi di tempo<br />
(es 3 minuti) portano da soli a tassi di interruzione del 5-<br />
10%<br />
‣ Sia <strong>la</strong> terapia con sostituti del<strong>la</strong> nicotina (gomme da<br />
masticare, sprays ina<strong>la</strong>tori o nasali, cerotti, compresse<br />
sublinguali, pastiglie) che l’uso di farmaci quali <strong>la</strong><br />
vareniclina, il bupropione, e <strong>la</strong> nortriptilina aumentano<br />
sensibilmente i tassi e <strong>la</strong> durata di astinenza dal fumo e<br />
sono sempre e comunque più efficaci del p<strong>la</strong>cebo
Strategie semplici di supporto al<strong>la</strong><br />
decisione di smettere di fumare<br />
‣ ASK<br />
‣ ADVISE<br />
‣ ASSESS<br />
‣ ASSIST<br />
‣ ARRANGE<br />
Fai sempre domande sul fumo<br />
Consiglia sempre di smettere<br />
Chiedi ogni volta del<strong>la</strong><br />
eventuale volontà di smettere<br />
Aiuta il paziente a smettere<br />
Programma <strong>la</strong> visita di controllo
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio<br />
continua<br />
‣ Incoraggia politiche di controllo contro il fumo di<br />
tabacco con ripetuti, chiari e consistenti messaggi di<br />
invito a non fumare<br />
‣ Sottolinea l’importanza del<strong>la</strong> prevenzione primaria,<br />
cioè dell’importanza di evitare l’esposizione, in<br />
partico<strong>la</strong>re negli ambienti di <strong>la</strong>voro. La prevenzione<br />
secondaria, consistente nel monitoraggio delo stato di<br />
salute degli esposti e nel<strong>la</strong> eventuale <strong>diagnosi</strong> precoce,<br />
è altrettanto importante
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio<br />
‣ Prevenire o ridurre le esposizioni domestiche, quali i<br />
prodotti di combustione dei biocarburanti, utilizzati <strong>per</strong><br />
cucinare o riscaldare ambienti poco venti<strong>la</strong>ti<br />
‣ Consigliare ai pazienti di prestare attenzione agli<br />
avvertimenti delle autorità sull’ inquinamento<br />
atmosferico e, in rapporto al<strong>la</strong> gravità del<strong>la</strong> loro<br />
ma<strong>la</strong>ttia, consigliare di evitare sforzi all’aria a<strong>per</strong>ta o<br />
comunque di rimanere in casa nei giorni di grave<br />
inquinamento
Beta 2 -agonisti<br />
Beta 2 -agonisti a breve durata d’azione<br />
Beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione<br />
Anticolinergici<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
Opzioni terapeutiche: farmaci <strong>per</strong> <strong>la</strong> BPCO<br />
Anticolinergici a breve durata d’azione<br />
Anticolinergici a lunga durata d’azione<br />
Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d’azione +<br />
Anticolinergici a breve durata d’azione nello stesso ina<strong>la</strong>tore<br />
Methilxanthine<br />
Steroidi ina<strong>la</strong>tori<br />
Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione + steroidi<br />
ina<strong>la</strong>tori nello stesso ina<strong>la</strong>tore<br />
Steroidi sistemici<br />
Inibitori delle fosfodiesterasi 4
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
i farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori<br />
‣ I broncodi<strong>la</strong>tatori costituiscono i farmaci di prima<br />
scelta <strong>per</strong> il <strong>trattamento</strong> sintomatico del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ I broncodi<strong>la</strong>tatori possono essere prescritti sia al bisogno<br />
che in maniera rego<strong>la</strong>re con <strong>la</strong> finalità di alleviare e/o<br />
prevenire i sintomi respiratori<br />
‣ I principali broncodi<strong>la</strong>tatori sono i beta2-agonisti, gli<br />
anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro<br />
‣ La scelta del <strong>trattamento</strong> dipende sia dal<strong>la</strong> disponibilità dei<br />
farmaci che dal<strong>la</strong> risposta individuale sia in termini di<br />
efficacia che di effetti col<strong>la</strong>terali
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
i farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori<br />
‣ I farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori a lunga durata d’azione sono più<br />
semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto<br />
ai farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori a breve durata d’azione<br />
‣ I farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori a lunga durata d’azione non solo<br />
riducono I sintomi e migliorano <strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong> vita, ma riducono<br />
anche le riacutizzazioni ed I conseguenti ricoveri in ospedale<br />
‣Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodi<strong>la</strong>tatore, <strong>la</strong><br />
combinazione di farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori con diverso<br />
meccanismo d’azione migliora l’efficacia e riduce I rischi di effetti<br />
col<strong>la</strong>terali
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
gli steroidi ina<strong>la</strong>tori<br />
‣ Il <strong>trattamento</strong> rego<strong>la</strong>re con steroidi ina<strong>la</strong>tori (ICS)<br />
allevia e migliora <strong>la</strong> funzionalità respiratoria e <strong>la</strong><br />
qualità di vita, e riduce <strong>la</strong> frequenza di riacutizzazioni<br />
in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% del<br />
teorico<br />
‣ Il <strong>trattamento</strong> rego<strong>la</strong>re con steroidi ina<strong>la</strong>tori (ICS)<br />
aumenta il rischio di polmonite<br />
‣ La sospensione del <strong>trattamento</strong> con steroidi ina<strong>la</strong>tori può<br />
comportare il rischio di incorrere in riacutizzazioni in<br />
alcuni pazienti
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
terapia combinata<br />
‣ Rispetto al <strong>trattamento</strong> con i singoli componenti, il<br />
<strong>trattamento</strong> rego<strong>la</strong>re combinato con steroidi ina<strong>la</strong>tori (ICS)<br />
combinati con broncodi<strong>la</strong>tatori beta2 agonisti a lunga durata<br />
d’azione (LABA) migliora <strong>la</strong> funzionalità respiratoria e <strong>la</strong><br />
qualità di vita, e riduce <strong>la</strong> frequenza di riacutizzazioni in<br />
pazienti con BPCO moderato-grave<br />
‣ Il <strong>trattamento</strong> rego<strong>la</strong>re combinato con steroidi ina<strong>la</strong>tori (ICS)<br />
broncodi<strong>la</strong>tatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione<br />
(LABA) aumenta il rischio di polmonite<br />
‣ L’aggiunta al tiotropio di un <strong>trattamento</strong> rego<strong>la</strong>re con steroidi<br />
ina<strong>la</strong>tori (ICS) + broncodi<strong>la</strong>tatori beta2 agonisti a lunga durata<br />
d’azione (LABA) sembra portare ulteriori benefici
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
gli steroidi sistemici<br />
A causa dello sfavorevole rapporto<br />
rischi/benefici, va evitato il<br />
<strong>trattamento</strong> a lungo termine con<br />
steroidi sistemici
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
gli inibitori delle fosfodiesterasi 4<br />
In pazienti con BPCO grave e molto grave (<strong>GOLD</strong> 3 e<br />
4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite<br />
cronica, l’inibitore del<strong>la</strong> fosfodiesterasi-4 roflumi<strong>la</strong>st<br />
(PDE4-i) è in grado di ridurre le riacutizzazioni che<br />
richiedono un <strong>trattamento</strong> con steroidi sistemici
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
<strong>la</strong> teofillina<br />
‣ La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai<br />
farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori <strong>per</strong> via ina<strong>la</strong>toria a lunga durata d’azione,<br />
e viene quindi sconsigliata dove questi farmaci sono disponibili<br />
e/o i pazienti possono acquistarli.<br />
‣ Vi è qualche evidenza che <strong>la</strong> teofillina abbia un debole effetto<br />
broncodi<strong>la</strong>tatore e sintomatico nel<strong>la</strong> BPCO stabile. L’aggiunta<br />
di teofillina a salmeterolo ha un lieve maggior effetto sul VEMS<br />
e sul<strong>la</strong> dispnea rispetto al solo salmeterolo<br />
‣ Somministrata a basse dosi <strong>la</strong> teofillina è in grado di ridurre le<br />
riacutizzazioni ma non ha effetto significativo sul<strong>la</strong><br />
funzionalità respiratoria
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
gli antibiotici<br />
‣I vaccini antiinfluenzali sono in grado di ridurre<br />
l’incidenza di ma<strong>la</strong>ttie gravi<br />
‣ La vaccinazione anti-pneumococcica viene consigliata<br />
a pazienti con BPCO di età su<strong>per</strong>iore ai 65 anni o di età<br />
inferiore ma solo nei casi nei quali il VEMMS sia inferiore<br />
al 40% del teorico<br />
‣ A parte <strong>la</strong> indicazione <strong>per</strong> il <strong>trattamento</strong> delle<br />
riacutizzazioni di BPCO di natura infettiva o comorbidità<br />
infettive, ad oggi NON vi sono indicazioni al <strong>trattamento</strong><br />
prolungato con antibiotici nel<strong>la</strong> BPCO stabile
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
altri trattamenti farmacologici<br />
‣ Terapia con alfa-1 antitripsina: consigliata solo <strong>per</strong><br />
pazienti con documentato deficit genetico<br />
‣ Mucolitici: I benefici sono limitati; possono risultare<br />
utili in pazienti con espettorato partico<strong>la</strong>rmente viscoso.<br />
‣ Farmaci contro <strong>la</strong> tosse: sconsigliati<br />
‣ Vasodi<strong>la</strong>tatori: l’ossido nitrico è sconsigliato nel<strong>la</strong><br />
BPCO stabile; Analogamente sono sconsigliati i farmaci<br />
che agiscono sull’endotelio <strong>per</strong> il <strong>trattamento</strong> del<strong>la</strong><br />
i<strong>per</strong>tensione secondaria al<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
<strong>la</strong> riabilitazione<br />
‣ I programmi di addestramento allo sforzo sono<br />
efficaci in tutti i pazienti con BPCO in quanto<br />
migliorano <strong>la</strong> tolleranza allo sforzo e <strong>la</strong> qualità di<br />
vita<br />
‣ La durata minima efficace di un programma<br />
riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati<br />
migliorano con l’aumentare del<strong>la</strong> durata del<br />
programma<br />
‣ La continuazione a domicilio del programmi di<br />
addestramento allo sforzo consente il mantenimanto<br />
dei risultati ottenuti
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
altri trattamenti non farmacologici<br />
Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT):<br />
<strong>la</strong> somministrazione prolungata di ossigeno <strong>per</strong> più di<br />
15 ore al giorno migliora <strong>la</strong> sopravvivenza di pazienti<br />
con BPCO associata a insufficienza respiratoria grave<br />
caratterizzata da grave ipossiemia a riposo<br />
Supporto venti<strong>la</strong>torio:<br />
in pazienti selezionati con BPCO, ed in partico<strong>la</strong>re in<br />
pazienti con grave i<strong>per</strong>capnia diurna, può risultare utile<br />
<strong>la</strong> somministrazione domiciliare del<strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione<br />
meccanica non invasiva (NIV) insieme con<br />
l’ossigenoterapia domiciliare
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
opzioni chirurgiche<br />
‣La riduzione chirurgica dei volumi polmonari<br />
(LVRS) è più efficace del<strong>la</strong> so<strong>la</strong> terapia medica in<br />
pazienti con BPCO, enfisema prevalente ai lobi<br />
su<strong>per</strong>iori e bassa tolleranza allo sforzo<br />
‣La LVRS è molto più costosa dei programmi di<br />
<strong>trattamento</strong> medici e non chirurgici<br />
‣Il trapianto polmonare migliora <strong>la</strong> qualità di vita e<br />
<strong>la</strong> capacità funzionale in pazienti con BPCO grave o<br />
molto grave accuratamente selezionati
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013:<br />
altri trattamenti non farmacologici<br />
Cure palliative, cure di fine vita, cure in ospizio:<br />
La comunicazione con pazienti affetti da BPCO grave<br />
sulle cure di fine vita e una terapia avanzata pianificata<br />
<strong>per</strong>mettono loro e alle loro famiglie di prendere<br />
decisioni consapevoli.
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO in fase di stabilità<br />
‣ Aspetti fondamentali e prioritari del<strong>la</strong> prevenzione e cura del<strong>la</strong><br />
BPCO sono <strong>la</strong> identificazione e rimozione dei fattori di rischio<br />
‣ La miglior strategia di <strong>trattamento</strong> del paziente con BPCO<br />
richiede a priori <strong>la</strong> valutazione dei sintomi, <strong>la</strong> misura del grado<br />
di ostruzione bronchiale e <strong>la</strong> valutazione del rischio di<br />
riacutizzazioni<br />
‣ Va tenuto presente che <strong>la</strong> riabilitazione e <strong>la</strong> conservazione di<br />
una buona attività fisica sono utili in tutti i pazienti con BPCO<br />
‣ La terapia farmacologica serve a ridurre <strong>la</strong> intensità dei<br />
sintomi, a ridurre gravità e frequenza delle riacutizzzazioni e a<br />
migliorare <strong>la</strong> qualità di vita e tolleranza allo sforzo
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD<br />
Manage Stable COPD: Key Points<br />
‣ Rispetto ai broncodi<strong>la</strong>tatori a breve durata<br />
d’azione è meglio usare i broncodi<strong>la</strong>tatori a<br />
lunga durata d’azione<br />
‣ Considerato il rapporto fra efficacia ed effetti<br />
col<strong>la</strong>terali, <strong>la</strong> terapia broncodi<strong>la</strong>tatrice<br />
ina<strong>la</strong>toria va preferita al<strong>la</strong> sistemica<br />
‣ Nei pazienti a rischio di riacutizzazione è<br />
utile l’aggiunta di steroidi ina<strong>la</strong>tori ai<br />
broncodi<strong>la</strong>tatori a lunga durata d’azione
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013.<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile: punti chiave<br />
‣ La terapia a lungo termine sia con soli steroidi<br />
sistemici che con soli ina<strong>la</strong>tori non è consigliata nei<br />
pazienti con BPCO<br />
‣ L’inibitore del<strong>la</strong> fosfodiesterasi-4, roflumi<strong>la</strong>st, è in<br />
grado di ridurre le riacutizzazioni in pazienti con<br />
BPCO caratterizzata da VEMS < 50% del teorico,<br />
sintomi di bronchite cronica e frequenti<br />
riacutizzazioni
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile: obiettivi del<br />
<strong>trattamento</strong><br />
• Ridurre i sintomi<br />
• Migliorare <strong>la</strong> tolleranza allo sforzo<br />
• Migliorare <strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong> vita<br />
Ridurre i<br />
sintomi<br />
• Prevenire l’ evoluzione del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia<br />
• Prevenire e trattare le riacutizzazioni<br />
• Ridurre <strong>la</strong> mortalità<br />
Ridurre il<br />
rischio
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013.<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile: in tutti i Pazienti con BPCO<br />
Evitare i fattori di rischio<br />
- cessazione del fumo di sigaretta<br />
- riduzione dell’inquinamento domestico<br />
- riduzione dell’esposizione professionale<br />
Vaccinazione antinfluenzale
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013.<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile: <strong>trattamento</strong> non farmacologico<br />
Paziente Essenziale Raccomandato Secondo le linee<br />
guida locali<br />
A<br />
Cessazione del fumo<br />
di sigaretta (può<br />
includere il<br />
<strong>trattamento</strong><br />
farmacologico)<br />
Attività fisica<br />
Vaccinazione<br />
antinfluenzale<br />
Vaccinazione<br />
antipneumococcica<br />
B, C, D<br />
Cessazione del fumo<br />
di sigaretta (può<br />
includere il<br />
<strong>trattamento</strong><br />
farmacologico)<br />
Rabilitazione<br />
respiratoria<br />
Attività fisica<br />
Vaccinazione<br />
antinfluenzale<br />
Vaccinazione<br />
antipneumococcica
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013.<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile: <strong>trattamento</strong> farmacologico<br />
(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi<br />
non necessariamente in ordine di preferenza)<br />
Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative<br />
A<br />
SAMA prn<br />
o<br />
SABA prn<br />
LAMA<br />
o<br />
LABA<br />
o<br />
SABA e SAMA<br />
Teofillina<br />
B<br />
LAMA<br />
o<br />
LABA<br />
LAMA e LABA<br />
SABA e/o SAMA<br />
Teofillina<br />
C<br />
ICS + LABA<br />
o<br />
LAMA<br />
LAMA e LABA o<br />
LAMA e inibitori PDE4 o<br />
LABA e inibitori PDE4<br />
SABA e/o SAMA<br />
Teofillina<br />
D<br />
ICS + LABA<br />
e/o<br />
LAMA<br />
ICS + LABA e LAMA o<br />
ICS+LABA e inibitori PDE4 o<br />
LAMA + LABA o<br />
LAMA + inibitori PDE4<br />
Carbocisteina<br />
SABA e/o SAMA<br />
Teofillina
Riacutizzaioni/anno<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013<br />
Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile:<br />
Trattamento farmacologico<br />
Prima scelta<br />
<strong>GOLD</strong> 4<br />
<strong>GOLD</strong> 3<br />
C<br />
ICS + LABA<br />
o<br />
LAMA<br />
D<br />
ICS + LABA<br />
e/o<br />
LAMA<br />
> 2<br />
<strong>GOLD</strong> 2<br />
<strong>GOLD</strong> 1<br />
A<br />
SAMA prn<br />
o<br />
SABA prn<br />
B<br />
LABA<br />
o<br />
LAMA<br />
1<br />
0<br />
mMRC 0-1 mMRC > 2<br />
CAT < 10 CAT > 10<br />
Sintomi)
Riacutizzaioni/anno<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO: <strong>trattamento</strong> farmacologico del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
Seconda scelta<br />
<strong>GOLD</strong> 4<br />
<strong>GOLD</strong> 3<br />
C<br />
- LAMA e LABA o<br />
- LAMA e inibitori<br />
PDE4 o<br />
- LABA e inibitori<br />
PDE4<br />
D<br />
ICS + LABA and LAMA o<br />
ICS + LABA e inibitori PDE4 o<br />
LAMA e LABA o<br />
LAMA e Inibitori PDE4<br />
> 2<br />
<strong>GOLD</strong> 2<br />
<strong>GOLD</strong> 1<br />
A<br />
LAMA o<br />
LABA o<br />
SABA e SAMA<br />
B<br />
LAMA e LABA<br />
1<br />
0<br />
mMRC 0-1<br />
CAT < 10<br />
Sintomi)<br />
mMRC > 2<br />
CAT > 10
Riacutizzazioni/anno<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO 2013: <strong>trattamento</strong> farmacologico del<strong>la</strong> BPCO<br />
stabile<br />
Scelte alternative<br />
C<br />
D<br />
<strong>GOLD</strong> 4<br />
<strong>GOLD</strong> 3<br />
SABA e/o SAMA<br />
Teofillina<br />
Carbocisteina<br />
SABA and/or SAMA<br />
Teofillina<br />
> 2<br />
<strong>GOLD</strong> 2<br />
<strong>GOLD</strong> 1<br />
A<br />
Teofillina<br />
B<br />
SABA e/o SAMA<br />
Teofillina<br />
1<br />
0<br />
mMRC 0-1<br />
CAT < 10<br />
Sintomi)<br />
mMRC > 2<br />
CAT > 10
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle riacutizzazioni<br />
Riacutizzazione di BPCO<br />
Evento acuto caratterizzato da un<br />
peggioramento dei sintomi respiratori<br />
rispetto al<strong>la</strong> variabilità quotidiana degli<br />
stessi e che richiede una variazione del<br />
<strong>trattamento</strong> farmacologico
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave<br />
‣ Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono<br />
le infezioni virali del<strong>la</strong> alte vie aeree e dell’albero<br />
tracheobronchiale<br />
‣ La <strong>diagnosi</strong> si basa esclusivamente sul quadro clinico<br />
del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei<br />
sintomi rispetto al<strong>la</strong> variabilità giornaliera<br />
‣ L’obiettivo del <strong>trattamento</strong> è quello di minimizzare<br />
l’impatto clinico del<strong>la</strong> riacutizzazione e di prevenire<br />
<strong>la</strong> comparsa di riacutizzazioni successive
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave<br />
‣ I beta 2 agonisti ina<strong>la</strong>tori a breve durata d’azione con o senza<br />
gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i<br />
farmaci broncodi<strong>la</strong>tatori di scelta <strong>per</strong> il <strong>trattamento</strong> delle<br />
riacutizzazioni<br />
‣ I glucocorticosteroidi sistemici e/o gli antibiotici possono<br />
ridurre <strong>la</strong> durata del<strong>la</strong> convalescenza, migliorare <strong>la</strong> funzionalità<br />
respiratoria (VEMS) e l’ossiemia (PaO 2 ), ridurre il rischio di<br />
ricaduta a breve termine e il fallimento del<strong>la</strong> terapia con<br />
conseguente ricovero in ospedale.<br />
‣ Spesso è possibile prevenire <strong>la</strong> riacutizzazioni di BPCO
Conseguenze delle riacutizzazioni del<strong>la</strong> BPCO<br />
Impatto negativo<br />
sul<strong>la</strong> qualità<br />
del<strong>la</strong> vita<br />
Impatto sui<br />
sintomi e sul<strong>la</strong><br />
funzionalità<br />
respiratoria<br />
Accelerato<br />
declino del<strong>la</strong><br />
funzionalità<br />
respiratoria<br />
RIACUTIZZAZIONI<br />
Aumento del<strong>la</strong><br />
mortalità<br />
Aumento<br />
dei costi
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità<br />
‣Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO 2 <<br />
8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO 2 > 6.7 kPa (50 mmHg)<br />
in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria<br />
‣Radiografia del torace: utile <strong>per</strong> escludere <strong>diagnosi</strong> alternative<br />
‣ECG: può aiutare nel<strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong> di una patologia cardiaca coesistente<br />
‣Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento<br />
‣Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce<br />
indicazione ad intraprendere un <strong>trattamento</strong> antibiotico empirico<br />
‣Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni<br />
elettrolitiche, i<strong>per</strong>glicemia, malnutrizione<br />
‣Esame spirometrico: non è necessario e quindi non viene consigliato<br />
nel corso di una riacutizzazione
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche<br />
‣ Ossigeno: <strong>per</strong> migliorare l’ossiemia raggiungendo una saturazione<br />
dell’ 88-92%<br />
‣<br />
‣ Broncodi<strong>la</strong>tori: I beta 2 -agonisti a breve durata d’azione <strong>per</strong> via<br />
ina<strong>la</strong>toria associati o meno agli anticolinergici a breve durata<br />
d’azione sono i farmaci di prima scelta<br />
‣<br />
‣ Glucocorticoidi sistemici: riducono <strong>la</strong> durata del<strong>la</strong> convalescenza,<br />
migliorano <strong>la</strong> funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ossiemia (PaO 2 ),<br />
riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine e di fallimento<br />
del<strong>la</strong> terapia con conseguente ricovero in ospedale. La dose<br />
consigliata è di 30-40 mg di prednisolone al giorno <strong>per</strong> 10-14 giorni
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici<br />
Gli antibiotici dovrebbero essere dati a<br />
pazienti con riacutizzazione di BPCO e<br />
presenza di:<br />
‣ 3 sintomi cardinali: aumento del<strong>la</strong> dispnea,<br />
del volume dell’espettorato e/o del<strong>la</strong> sua<br />
purulenza.<br />
‣ Necessità di venti<strong>la</strong>zione meccanica
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013.<br />
Trattamento delle riacutizzazioni:<br />
venti<strong>la</strong>zione meccanica non invasiva (VMNI)<br />
<strong>GOLD</strong> Revision 2011<br />
‣Migliora l’acidosi respiratoria, riduce <strong>la</strong><br />
frequenza degli atti respiratori, riduce <strong>la</strong><br />
dispnea, le complicanze e <strong>la</strong> durante del<strong>la</strong><br />
degenza<br />
‣Riduce <strong>la</strong> mortalità ed il ricorso<br />
all’intubazione
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong><br />
BPCO, 2013<br />
Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni <strong>per</strong> il ricovero<br />
ospedaliero<br />
‣ Significativo aggravamento dei sintomi<br />
‣ BPCO grave nel<strong>la</strong> fase stabile<br />
‣ Comparsa di nuovi segni e sintomi<br />
‣ Fallimento del <strong>trattamento</strong> farmacologico<br />
iniziale<br />
‣ Coesistenza di gravi comorbidità<br />
‣ Storia di frequenti riacutizzazioni<br />
‣ Età avanzata<br />
‣ Supporto domiciliare insufficiente
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e<br />
prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle comorbidità<br />
‣ La BPCO spesso coesiste con altre ma<strong>la</strong>ttie<br />
(comorbidità) che possono avere un importante<br />
impatto sul<strong>la</strong> prognosi del singolo paziente<br />
‣ La presenza di comorbidità non modifica il<br />
<strong>trattamento</strong> del<strong>la</strong> BPCO<br />
‣ Le comorbidità del<strong>la</strong> BPCO vanno trattate<br />
analogamente a come si tratta il paziente senza BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle comorbidità<br />
Ma<strong>la</strong>ttia cardiovasco<strong>la</strong>re<br />
(ma<strong>la</strong>ttia ischemica, scompenso cardiaco, fibril<strong>la</strong>zione<br />
atriale ed i<strong>per</strong>tensione)<br />
‣ E’ <strong>la</strong> più importante comorbidità nei pazienti con BPCO<br />
‣ Verosimilmente entrambe sono le ma<strong>la</strong>ttie che<br />
coesistono più frequentemente<br />
‣ I beta bloccanti cardioselettivi NON sono<br />
controindicati nei pazienti con BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Trattamento delle comorbidità<br />
‣Osteoporosi e ansia/depressione: sono spesso<br />
sottostimate ed associate a scadenti qualità del<strong>la</strong> vita e<br />
prognosi<br />
‣Tumore del polmone: è frequente nei pazienti con BPCO;<br />
rappresenta <strong>la</strong> causa più frequente di morte nei pazienti<br />
con BPCO lieve<br />
‣Infezioni gravi: le infezioni respiratorie sono frequenti<br />
nei pazienti affetti da BPCO<br />
‣Sindrome metabolica e diabete: sono più frequenti nei<br />
pazienti con BPCO; il diabete, in partico<strong>la</strong>re, ha un impatto<br />
significativo sul<strong>la</strong> prognosi del paziente affetto da BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO, 2013:<br />
Capitoli<br />
‣ Definizione e concetti generali<br />
‣ Diagnosi e valutazione di gravità<br />
‣ Opzioni terapeutiche<br />
‣ Trattamento del<strong>la</strong> BPCO stabile<br />
‣ Trattamento delle riacutizzazioni<br />
REVISED 2011<br />
‣ Trattamento delle comorbidità<br />
del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>diagnosi</strong>, <strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong><br />
BPCO, 2013: Riassunto<br />
‣La prevenzione del<strong>la</strong> BPCO deve essere implementata il<br />
più possibile e con massima priorità<br />
‣L’esame spirometrico indispensabile <strong>per</strong> porre <strong>diagnosi</strong><br />
di BPCO; <strong>la</strong> presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo<br />
broncodi<strong>la</strong>tatore indica <strong>la</strong> presenza di <strong>per</strong>sistente<br />
ostruzione bronchiale, e quindi conferma <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong> di<br />
BPCO<br />
‣Vanno ribaditi gli effetti benefici del<strong>la</strong> riabilitazione<br />
respiratoria e dell’attività fisica
Global Strategy for Diagnosis, Management<br />
and Prevention of COPD, 2013: Summary<br />
‣Un’accurata valutazione del<strong>la</strong> BPCO<br />
richiede una stima dei sintomi, del<strong>la</strong> gravità<br />
del<strong>la</strong> ostruzione bronchiale, del rischio di<br />
riacutizzazione e delle comorbidità<br />
‣Una accurata valutazione combinata dei<br />
sintomi e del rischio di riacutizzazione è<br />
essenziale <strong>per</strong> il corretto <strong>trattamento</strong><br />
farmacologico del<strong>la</strong> BPCO
<strong>Progetto</strong> <strong>strategico</strong> <strong>mondiale</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong>,<br />
<strong>trattamento</strong> e prevenzione del<strong>la</strong> BPCO,<br />
2013: Sommario<br />
‣Le riacutizzazioni di BPCO vanno<br />
adeguatamente trattate soprattutto<br />
<strong>per</strong> minimizzare il loro impatto e<br />
prevenirne le ricadute<br />
‣Le comorbidità vanno ricercate e, se<br />
presenti, vanno adeguatamente<br />
trattate, quindi in maniera analoga ai<br />
pazienti non affetti da BPCO
GIORNATA MONDIALE SULLA<br />
BPCO<br />
20 Novembre 2013<br />
AUMENTARE L’ATTENZIONE SULLA BPCO A LIVELLO<br />
MONDIALE
Saudi Arabia<br />
Bang<strong>la</strong>desh<br />
Slovenia Germany Brazil Ire<strong>la</strong>nd<br />
United States Australia<br />
Yugos<strong>la</strong>via<br />
Canada<br />
Croatia<br />
Austria<br />
Philippines Mongolia Portugal<br />
Taiwan ROC<br />
Moldova Norway Thai<strong>la</strong>nd<br />
Yeman<br />
Greece<br />
Malta<br />
Kazakhstan<br />
China South Africa<br />
United Kingdom Syria<br />
Hong Kong ROC<br />
Italy New Zea<strong>la</strong>nd<br />
Nepal Chile Israel<br />
Argentina Mexico<br />
Pakistan Russia<br />
United Arab Emirates<br />
Peru Japan<br />
Po<strong>la</strong>nd Korea <strong>GOLD</strong> National Leaders<br />
Nether<strong>la</strong>nds<br />
Egypt<br />
Switzer<strong>la</strong>nd India Venezue<strong>la</strong><br />
Georgia<br />
Ice<strong>la</strong>nd Macedonia France<br />
Turkey Czech<br />
Denmark<br />
Republic Slovakia Belgium<br />
Romania Columbia Ukraine<br />
Singapore Spain<br />
Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam
Indirizzi internet di <strong>GOLD</strong><br />
http://www.goldcopd.org<br />
http://www.goldcopd.it
ADDITIONAL SLIDES PREPARED BY<br />
PROFESSOR PETER J. BARNES, MD<br />
NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE<br />
LONDON, ENGLAND
G<br />
O<br />
L<br />
D<br />
lobal Initiative for Chronic<br />
bstructive<br />
ung<br />
isease<br />
<strong>Progetto</strong> <strong>GOLD</strong> Italia<br />
Presentazioni Meeting Gruppo di Lavoro BPCO<br />
Venezia, 28/2/2013<br />
© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Gruppo di <strong>la</strong>voro BPCO<br />
Venezia, 28/2/2013<br />
L.M. Fabbri, L. Corbetta,<br />
R. Antonelli Incalzi, P. Boschetto,<br />
P. Roversi, E. Clini,<br />
M. Patelli, S. Gasparini, A. Papi,<br />
A. Tofani, A. Sacchetta, F. Sgambato
APPENDICE<br />
1. MODIFICHE DOCUMENTO <strong>GOLD</strong> INTERNAZIONALE 2013<br />
2. HOT TOPICS<br />
1. Diagnosi e c<strong>la</strong>ssificazione gravità a partire dal<strong>la</strong> BPCO<br />
- Beta bloccanti e Beta stimo<strong>la</strong>nti in pazienti<br />
con BPCO e Scompenso<br />
- BPCO - Comorbidità polmonari e<br />
Cancro al polmone<br />
- Profi<strong>la</strong>ssi Antitrombotica nel<strong>la</strong> BPCO<br />
- Trattamento antibiotico a lungo<br />
termine nel<strong>la</strong> BPCO<br />
- Organizzazione Cure in pz. Anziani<br />
con multimorbidità<br />
- Raccomandazioni <strong>per</strong> <strong>la</strong> ELVR
Riassunto delle<br />
raccomandazioni<br />
nell’aggiornamento 2013<br />
Vengono riportate le modifiche 2013 al<br />
documento 2011 e <strong>la</strong> bibliografia di<br />
riferimento. Il documento completo è<br />
disponibile nel sito www.goldcopd.it
Pag. 11, colonna sinistra, secondo paragrafo,<br />
inserire al<strong>la</strong> fine del<strong>la</strong> prima frase:<br />
… che possono variare da giorno a<br />
giorno 507,508. .<br />
References<br />
507: Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, Cazzo<strong>la</strong>, M, Vogelmeier, C, Leynaud, D, Ostinelli,<br />
J. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan- European cross-sectional<br />
study. Eur Respir J 2011;37:264-72.<br />
Reference 508: Espinosa de los Monteros MJ, Pena C, Soto Hurtado EJ, Jareno J, Miravitlles<br />
M. Variability of respiratory symptoms in severe COPD. Arch Bronconeumol 2012;48:3-7.
2) Pag. 13, colonna sinistra: inserire come nuova sezione sotto “ Valutazione dei<br />
sintomi respiratorI:<br />
Clinical COPD Questionnaire (CCQ).<br />
Il CCQ è un questionario auto somministrato sviluppato <strong>per</strong> misurare il controllo<br />
clinico nei pazienti con BPCO. I dati supportano <strong>la</strong> validità, l'affidabilità e <strong>la</strong><br />
capacità di risposta di questo semplice e breve questionario 509,510 . Sono<br />
necessarie ulteriori ricerche <strong>per</strong> validare prestazioni discriminanti e implicazioni<br />
pratiche del CCQ, che consentano di identificare eventuali modificazioni che<br />
richiedano variazioni del<strong>la</strong> terapia 511 . Sul<strong>la</strong> base delle conoscenze attuali, un<br />
punteggio CCQ 0-1 può essere attribuito a pazienti dei Gruppi A e C; un CCQ ><br />
di 1 a pazienti dei gruppi B e D.<br />
Reference 509: van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, ten Hacken NH, Postma DS,<br />
Juni<strong>per</strong> EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD<br />
Questionnaire.Health Qual Life Outcomes 2003 Apr 28;1:13.<br />
Reference 510: Reda AA, Kotz D, Kocks JW, Wesseling G, van Schayck CP. Reliability<br />
and validity of the clinical COPD questionniare and chronic respiratory questionnaire. Respir<br />
Med 2010 Nov;104(11):1675-82.<br />
Reference 511: Trappenburg JC, Touwen I, de Weert-van Oene GH, Bourbeau J,<br />
Monninkhof EM, Verheij TJ, Lammers JW, Schrijvers AJ. Detecting exacerbations using the<br />
Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2010 Sep 16;8:102.
3) Pag. 23, colonna sinistra, paragrafo 2, modificare <strong>la</strong> frase: L’Indacaterolo è<br />
un beta 2- stimo<strong>la</strong>nte da somministrare una volta al giorno in quanto ha durata<br />
d’azione su<strong>per</strong>iore a 24 ore 201,202 . L’effetto del broncodi<strong>la</strong>tatore è<br />
significatamente su<strong>per</strong>iore a q quello di formoterolo, salmenterolo, e simi<strong>la</strong>re al<br />
tiotropium (Livello di evidenza A).<br />
Non esistono studi potenziati primariamente su parametri clinici (eg<br />
riacutizzaziooni) . Tuttavia, negli studi potenziati sul<strong>la</strong> attività broncodi<strong>la</strong>tatrice,<br />
l’’indicaterolo ha effetti significativi su “outcomes” secondari quali dispnea,<br />
qualità del<strong>la</strong> vita e riacutizzazioni (Livello di evidenza B). Il suo profilo di<br />
sicurezza è simile al p<strong>la</strong>cebo; negli studi clinici un numero importante di<br />
pazienti (24% vs 7%) cessa di tossire dopo aver ina<strong>la</strong>to indicaterolo 513-516 .<br />
Reference 513: Kornmann O, Dahl R, Centanni S, et al. Once-daily indacaterol vs twice-daily<br />
salmeterol for COPD: a p<strong>la</strong>cebo-controlled comparison. Eur Respir J 2011;37:273-9.<br />
Reference 514: Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; INVOLVE (INdacaterol: Value in COPD: Longer<br />
Term Validation of Efficacy and Safety) Study Investigators. Efficacy of a new once-daily long-acting<br />
inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax 2010;65:473-9.<br />
Reference 515: Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B; INTENSITY<br />
study investigators. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD.<br />
Eur Respir J 2011;38:797-803.<br />
Reference 516: Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, Owen R, Lassen C, Kramer B; INDORSE Study<br />
Investigators. Long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-acting β2-agonist, in subjects with<br />
COPD: a randomized, p<strong>la</strong>cebocontrolled study. Chest 2011;140:68-75.
4) Pag. 23, colonna destra, paragrafo 3 linea 14, modificare:<br />
Il Tiotropio somministrato attraverso Respimat, ina<strong>la</strong>tore di<br />
nebulizzazione “soft” senza propellente, è risultato in analisi<br />
retrospettive essere associato ad un piccolo ma significativo rischio<br />
di incremento di mortalità se confrontato sia con p<strong>la</strong>cebo che con<br />
Tiotropio somministrato con Handihaler. Questo segnale va valutato<br />
con prudenza in attesa dei risultati di ulteriori studi propsettici di<br />
confronto 219,518,519 .<br />
Reference 518: Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus p<strong>la</strong>cebo for chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jul 11;7:CD009285.<br />
Reference 519: Beasley R, Singh S, Loke YK, Enright P, Furberg CD. Call for worldwide<br />
withdrawal of tiotropium Respimat mist inhaler. BMJ 2012 Nov 9;345:e7390.
5) Pag. 25, colonna sinistra, fine del primo<br />
paragrafo, inserire:<br />
… Sebbene <strong>la</strong> Cochrane Review abbia<br />
dimostrato effetti limitati o nulli sul<strong>la</strong> qualità<br />
del<strong>la</strong> vita 523.<br />
Reference 523: Poole P, B<strong>la</strong>ck PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis or<br />
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012<br />
Aug15;8:CD001287.
PARTE I<br />
6) Pag. 27, in fondo al<strong>la</strong> colonna di destra, inserire nuovi paragrafi e riferimenti:<br />
I Pazienti con BPCO grave spesso esprimono il desiderio di discutere le cure di fine<br />
vita con i medici, ma queste conversazioni raramente avvengono in pratica clinica.<br />
Semplici, strutturati approcci atti a facilitare queste conversazioni possono aiutare a<br />
migliorare <strong>la</strong> presenza e <strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong> comunicazione dal punto di vista dei<br />
pazienti 525 . In partico<strong>la</strong>re, i pazienti affetti da ma<strong>la</strong>ttia cronica terminale come <strong>la</strong><br />
BPCO, o i loro familiari, se le condizioni si aggravassero, dovrebbero essere<br />
informati sul fatto che ci potrebbe essere bisogno di decidere: a) se un ciclo di<br />
terapia intensiva fosse in grado di raggiungere i loro obiettivi <strong>per</strong>sonali di cura e b)<br />
se possano essere disposti ad accettare gli oneri di tale <strong>trattamento</strong>.<br />
La comunicazione delle cure di fine-vita e <strong>la</strong> pianificazione anticipata delle cure dà<br />
ai pazienti <strong>la</strong> possibilità di prendere decisioni informate circa il tipo di cura che<br />
vogliono ed assicurare che <strong>la</strong> loro famiglia ed i medici capiscano i loro valori,<br />
obiettivi e prospettive 526 .<br />
I medici dovrebbero sviluppare e implementare i metodi <strong>per</strong> aiutare i pazienti e le<br />
loro famiglie <strong>per</strong> fare scelte consapevoli e coerenti con i loro valori. Tali metodi<br />
hanno il potenziale di migliorare <strong>la</strong> qualità delle cure e, contemporaneamente,<br />
possono contribuire agli sforzi <strong>per</strong> ridurre i costi di assistenza sanitaria, garantendo<br />
ai pazienti di ricevere cure coerenti con i propri obiettivi e valori 527,528 .
PARTE II<br />
Pag. 27, 6) in fondo al<strong>la</strong> colonna di destra, inserire nuovi paragrafi e riferimenti:<br />
Reference 525: Au DH, Udris EM, Engelberg RA, Diehr PH, Bryson CL, Reinke<br />
LF, Curtis JR. A randomized trial to improve communication about end-of-life care<br />
among patients with COPD. Chest 2012 Mar;141(3):726-35.<br />
Reference 526: Sudore RL, Fried TR. Redefining the "p<strong>la</strong>nning" in advance care<br />
p<strong>la</strong>nning: preparing for end-of-life decision making. Ann Intern Med 2010 Aug<br />
17;153(4):256-61.<br />
Reference 527: Curtis JR, Engelberg RA, Bensink ME, Ramsey SD. End-of-Life<br />
Care in the Intensive Care Unit: Can We Simultaneously Increase Quality and<br />
Reduce Costs? Am J Respir Crit Care Med 2012 Oct 1;186(7):587-92.<br />
Reference 528: Pinnock H, Kendall M, Murray SA, Worth A, Levack P, Porter M,<br />
MacNee W, Sheikh A. Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary<br />
disease: multi<strong>per</strong>spective longitudinal qualitative study. BMJ 2011 Jan<br />
24;342:d142.
Parte I<br />
7) Pagina 29, colonna di destra, inserire:<br />
Cure palliative, cure di fine-vita e casa di cura <strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ti terminali<br />
La storia naturale del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia nel<strong>la</strong> BPCO è generalmente caratterizzata da un graduale declino dello<br />
stato di salute e dall’aumento dei sintomi, marcato da riacutizzazioni associate ad un rischio di morte più alto 530 .<br />
Anche se <strong>la</strong> mortalità a seguito di ricovero in ospedale <strong>per</strong> riacutizzazione di BPCO sta diminuendo 531 , varia ancora<br />
tra il 23% 532 e l’80% 533 . La progressiva insufficienza respiratoria, ma<strong>la</strong>ttie cardiovasco<strong>la</strong>ri, tumori e altre ma<strong>la</strong>ttie<br />
sono <strong>la</strong> prima causa di morte nei pazienti con BPCO ricoverati in ospedale <strong>per</strong> riacutizzazione 533 . Per tutti questi<br />
motivi le cure palliative, cure di fine vita, e case di cura <strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ti terminali sono componenti importanti del<strong>la</strong> cura<br />
dei pazienti con BPCO avanzata.<br />
Le cure palliative sono le più ampie e comprendono (ma non sono limitate a) sia l'assistenza di fine<br />
vita (<strong>la</strong> cura <strong>per</strong> coloro che stanno morendo), così come l’assistenza domiciliare di cura <strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ti terminali (un<br />
modello <strong>per</strong> <strong>la</strong> prestazione delle cure di fine vita <strong>per</strong> i pazienti che sono ma<strong>la</strong>ti terminali e si prevede abbiano meno<br />
di 6 mesi di vita). L'obiettivo delle cure palliative è quello di prevenire e alleviare <strong>la</strong> sofferenza, di sostenere <strong>la</strong><br />
migliore qualità di vita possibile <strong>per</strong> i pazienti e le loro famiglie, indipendentemente dallo stadio del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia o <strong>la</strong><br />
necessità di altre terapie 534 . Pertanto, le cure palliative sono una componente importante nel<strong>la</strong> gestione di tutti i<br />
pazienti con BPCO grave e dovrebbero iniziare al momento del<strong>la</strong> <strong>diagnosi</strong> di una ma<strong>la</strong>ttia altamente limitante <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
qualità di vita come <strong>la</strong> BPCO, ma i pazienti con BPCO hanno meno probabilità di ricevere tali servizi rispetto ai<br />
pazienti con cancro al polmone 535,536 . Le cure palliative espandono il modello di <strong>trattamento</strong> medico tradizionale<br />
<strong>per</strong> aumentare il focus sugli obiettivi di miglioramento del<strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong> vita, <strong>per</strong> supportare il processo<br />
decisionale di cure di fine-vita, che fornisce sostegno emotivo e spirituale ai pazienti e alle loro famiglie 534 . Sempre<br />
più spesso, i team delle cure palliative sono disponibili <strong>per</strong> <strong>la</strong> consultazione con i pazienti ricoverati e tali team<br />
sono in rapido aumento <strong>per</strong> numero e capacità 537 . La disponibilità di cure palliative ambu<strong>la</strong>toriali è meno comune,<br />
ma ha dimostrato di migliorare <strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong> vita, ridurre i sintomi e anche prolungare <strong>la</strong> sopravvivenza <strong>per</strong> alcuni<br />
pazienti, come quelli con cancro al polmone avanzato 536 . I medici che assistono i pazienti con BPCO dovrebbero<br />
aiutare a identificare i pazienti che potrebbero beneficiare dei servizi di cure palliative e di individuare le risorse<br />
disponibili tali cure all'interno del<strong>la</strong> loro comunità. Per i pazienti con ma<strong>la</strong>ttia più avanzata e terminale, i servizi di<br />
una casa di cura <strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ti terminali possono fornire benefici aggiuntivi, spesso i servizi di queste strutture si<br />
concentrano su pazienti con grave disabilità o sintomi importanti e possono essere forniti sia a casa del paziente,<br />
in case di cura con degenza, sia in Hospice <strong>per</strong> i ma<strong>la</strong>ti terminali, in altri istituti come ospedali o case di cura<br />
tradizionali. The National Hospice and Palliative Care Organization (http://www.nhpco.org) fornisce una guida <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
selezione dei pazienti con ma<strong>la</strong>ttie che non siano cancro, come <strong>la</strong> BPCO, <strong>per</strong> l'accesso ai servizi di cure palliative<br />
(<strong>per</strong> esempio, <strong>la</strong> disabilitante dispnea a riposo, che è scarsamente sensibile ai broncodi<strong>la</strong>tatori e <strong>la</strong> progressione<br />
del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia avanzata con crescenti ospedalizzazioni o visite al pronto soccorso) 535,536 . Queste linee guida<br />
discutono le difficoltà di prevedere con precisione <strong>la</strong> prognosi dei pazienti con BPCO avanzata, ma riconoscono<br />
l'opportunità di fornire servizi di cure palliative <strong>per</strong> alcuni di essi 534 .
Parte II<br />
7) Pagina 29, colonna di destra, inserire:<br />
Cure palliative, cure di fine-vita e casa di cura <strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ti terminali<br />
Reference 530: Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:1007-<br />
11.<br />
Reference 531: Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD:<br />
comparison of two Danish patient cohorts. Clin Respir J 2010 Oct;4(4):208-14.<br />
Reference 532: Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-re<strong>la</strong>ted factors after<br />
hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003;124:459-67.<br />
Reference 533: Gudmundsson G, Ulrik CS, Gis<strong>la</strong>son T, Lindberg E, Brøndum E, Bakke P, Janson C. Long-term<br />
survival in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study in<br />
the Nordic countries. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:571-6.<br />
Reference 534: National Consensus Project for Quality Palliative Care: Clinical Practice Guidelines for quality<br />
palliative care, executive summary. J Palliat Med. 2004;7(5):611-27.<br />
Reference 535: Au DH, Udris EM, Fihn SD, McDonell MB ,Curtis JR. Differences in health care utilization at the end<br />
of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease and patients with lung cancer. Arch Intern Med<br />
2006;166(3):326-31.<br />
Reference 536: Levy MH, Adolph MD, Back A, Block S, Codada SN, Da<strong>la</strong>i S, et al. Palliative care. J Natl Compr Canc<br />
Netw 2012 Oct1;10(10):1284-309.<br />
Reference 537: Morrison RS, Maroney-Galin C, Kralovec PD, Meier DE. The growth of palliative care programs in<br />
United States hospitals. J Palliat Med 2005:1127-34.
8) Pag. 35, colonna destra, informazioni sul <strong>trattamento</strong> dei<br />
pazienti di Gruppo D, sostituire <strong>la</strong> seconda frase con:<br />
La terapia di prima scelta è con corticosteroidi <strong>per</strong> via<br />
ina<strong>la</strong>toria, più beta2- stimo<strong>la</strong>nte a lunga durata d’azione o<br />
anticolinergico a lunga durata d’azione, con alcune evidenze di<br />
effetto additivo<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> trip<strong>la</strong> terapia (Livello di evidenza B) 538,539.<br />
.<br />
Reference 538: Hanania NA, Crater GD, Morris AN, Emmett AH, O'Dell DM,<br />
Niewoehner DE. Benefits of adding fluticasone propionate/salmeterol to tiotropium<br />
in moderate to severe COPD. Respir Med 2012 Jan;106(1):91-101.<br />
Reference 539: Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S,<br />
Po<strong>la</strong>nowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added<br />
to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir<br />
Crit Care Med 2009 Oct 15;180(8):741-50.
9) Pag. 37, colonna sinistra, inserire prima<br />
dell’ultimo punto:<br />
I corticosteroidi ina<strong>la</strong>tori dovrebbero essere<br />
prescritti seguendo strettamente le indicazioni<br />
e non dovrebbero quindi essere prescritti al di<br />
fuori di tali indicazioni in quanto il loro uso<br />
prolungato è associato ad una aumentato<br />
rischio di polmonite e ad un pur lieve aumento<br />
del rischio di fratture 540 .<br />
Reference 540: Loke YK, Caval<strong>la</strong>zzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled<br />
corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of randomized<br />
controlled trials and observational studies. Thorax 2011 Aug;66(8):699-708.
10) Pag. 42 colonna destra, paragrafo in alto,<br />
linea 3, inserire dopo Livello di evidenza D:<br />
… anche se non ci sono dati sufficienti <strong>per</strong><br />
fornire conclusioni definitive riguardanti <strong>la</strong><br />
durata ottimale del<strong>la</strong> terapia con corticosteroidi<br />
nelle riacutizzazioni del<strong>la</strong> BPCO 542.<br />
Reference 542: Walters JA, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Baker R.<br />
Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic<br />
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct<br />
5;(10):CD006897.
11) Pag. 43, colonna sinistra, ultimo paragrafo,<br />
sostituire <strong>la</strong> frase corrente con:<br />
L’utilizzo del<strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione meccanica non invasiva<br />
(NIV) è aumentato significativamente nel tempo tra i<br />
pazienti ospedalizzati <strong>per</strong> riacutizzazione di BPCO. La<br />
NIV è stata studiata attraverso studi randomizzati<br />
control<strong>la</strong>ti, dimostrando una <strong>per</strong>centuale di successo<br />
del 80-85% 443-446,543 . E’ stato dimostrato che <strong>la</strong> NIV<br />
migliora l’acidosi respiratoria acuta (aumenta il pH e<br />
diminuisce <strong>la</strong> PaCO2), diminuisce <strong>la</strong> frequenza<br />
respiratoria, il <strong>la</strong>voro respiratorio, <strong>la</strong> gravità del<strong>la</strong><br />
dispnea, ecc.<br />
Reference 543: Chandra D, Stamm JA, Taylor B, Ramos RM, Satterwhite L,<br />
Krishnan JA, et al. Outcomes of noninvasive venti<strong>la</strong>tion for acute exacerbations<br />
of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am<br />
J Respir Crit Care Med 2012 Jan 15;185(2):152-9.
12) Pag. 45, colonna sinistra, fine del<br />
terzo paragrafo, inserire:<br />
L’ autogestione guidata non ha effetti sul<br />
rischio di ricadute e ricoveri successivi, né<br />
sul<strong>la</strong> mortalità in pazienti con BPCO 545 .<br />
Reference 545: Bucknall CE, Miller G, Lloyd SM, Cle<strong>la</strong>nd J, McCluskey S, Cotton M, et<br />
al. G<strong>la</strong>sgow supported selfmanagement trial (GSuST) for patients with moderate to<br />
severe COPD: randomised controlled trial. BMJ 2012 Mar 6;344:e1060.
13) Pag. 49, colonna sinistra, paragrafo 2,<br />
prima dell’ultima frase, inserire:<br />
In uno studio di pazienti con ostruzione<br />
moderato-grave e insufficienza cardiaca<br />
(NYHA II), il <strong>trattamento</strong> con bisoprololo e<br />
carvedilolo (bisoprololo su<strong>per</strong>iore al<br />
carvedilolo) è ben tollerato ed ha effetti<br />
positivi sul<strong>la</strong> funzionalità respiratoria 547 .<br />
Reference 547: Lainscak M, Podbregar M, Kovacic D, Rozman J,<br />
von Haehling S. Differences between bisoprolol and carvedilol in<br />
patients with chronic heart failure and chronic obstructive<br />
pulmonary disease: a randomized trial. Respir Med 2011 Oct;105<br />
Suppl 1:S44-9. B. References that provided confirmation or update<br />
of previous recommendations
Pag. 10, Primo punto chiave colonna sinistra, riga 3,<br />
cambiare e/o con e<br />
SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che il termine “e/o”<br />
aumenta <strong>la</strong> sovrapposizione con l’asma, dato che pazienti<br />
con dispnea, sibili e limitazione fissa al flusso aereo<br />
soddisfano questi criteri. Un’evidenza chiara è che è raro<br />
sviluppare <strong>la</strong> BPCO senza aver avuto una rilevante<br />
esposizione, a parte il caso dell’asma che diventa cronica<br />
con una limitazione irreversibile del flusso aereo.<br />
L’esposizione è spesso al fumo, ma anche a carburante,<br />
biomasse, professionale o dovuta a precedente<br />
tubercolosi.
Pag. 12, Tab. 2.3: Considerazione sull’esecuzione del<strong>la</strong><br />
spirometria. Sotto “<strong>per</strong>formance”, punto 4, cambiare<br />
100 con 150 ml.<br />
SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che l’utilizzo di 100 ml non è<br />
conforme alle raccomandazioni degli altri report/gruppi e consiglia<br />
di aumentarlo a 150 ml.<br />
Pag. 15, Fig. 2.3 e Pag. 33, Tab. 4.2, modificare<br />
messaggio nell’intestazione: quando valuti il rischio,<br />
scegli il rischio più alto secondo il grado di BPCO o lo<br />
storico delle riacutizzazioni. (Uno o più ricoveri in<br />
ospedale <strong>per</strong> riacutizzazione deve essere considerato<br />
segno di “alto rischio”).<br />
SPIEGAZIONE: Il comitato riconosce che una riacutizzazione<br />
graveche richiede l’ospedalizzazione è sufficiente <strong>per</strong> indicare<br />
l’alto rischio di future riacutizzazioni.
29) Pag. 22, Tavo<strong>la</strong> 3.3, inserire:<br />
a. sotto anticolinergici a lunga durata d’azione: aclidinio<br />
bromuro, Dose 400 mcg (DPI)<br />
b: sotto anticolinergici a lunga durata d’azione: glycopirronio<br />
bromuro, dose 44 mcg (DPI)<br />
c. Sotto combinazione di beta2-agonisti a lunga durata<br />
d’azione e colicosteroidi in ina<strong>la</strong>tore:<br />
formoterolo/mometasone, Dosi 10/200 mcg, 10/400 mcg (MDI)<br />
30) Pag. 36, Tavo<strong>la</strong> 4.4, colonna “voci/intestazioni”<br />
Prima scelta modificare con Prima scelta raccomandata<br />
Seconda scelta modificare con Scelta alternativa<br />
Scelta alternativa modificare con Altri possibili trattamenti<br />
SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto che le intestazioni<br />
di colonna necessitassero di chiarimenti, ad esempio, i termini<br />
"primo e secondo" non era chiaro se fossero legati a<br />
tempistica o priorità.
31) Pag. 36, Tavo<strong>la</strong> 4.4, modifiche<br />
a. Gruppo C, Cancel<strong>la</strong>re Fosfodiesterasi -4 inibitore dal<strong>la</strong> colonna di destra. Modificare <strong>la</strong> colonna centrale<br />
(scelta alternativa) così da leggere:<br />
Anticolirgenici a lunga durata d’azione<br />
e beta2-agonisti a lunga durata d’azione<br />
o<br />
Anticolinergici a lunga durata d’azione<br />
E Fosfodiesterasi -4 inibitori<br />
o<br />
beta2-agonisti a lunga durata d’azione<br />
e Fosfodiesterasi -4 inibitori<br />
b. Gruppo D, modificare <strong>la</strong> colonna di sinistra (Prima scelta raccomandata) così da leggere:<br />
Corticosteroidi ina<strong>la</strong>tori +<br />
beta2-agonisti a lunga durata d’azione<br />
e/o<br />
Anticolinergici a lunga durata d’azione<br />
SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto, che in alcuni pazienti con nuova <strong>diagnosi</strong> di BPCO molto severa<br />
sarebbe corretto iniziare con <strong>la</strong> trip<strong>la</strong> terapia, sebbene il principio di control<strong>la</strong>re gli effetti dei singoli farmaci<br />
prima di combinare è ancora molto importante.<br />
c. Gruppo D, colonna centrale (che adesso si legge Scelte Alternative) cancel<strong>la</strong>re:<br />
Corticosteroidi ina<strong>la</strong>tori e<br />
Anticolirgenici a lunga durata d’azione<br />
SPIEGAZIONE: Il comitato ha riconosciuto che l’evidenza attuale non consente di raccomandare questa<br />
combinazione
Per modifiche del<strong>la</strong> bibliografia<br />
consultare il documento 2013<br />
completo tradotto pubblicato nel<br />
sito di <strong>GOLD</strong> Italia<br />
www.goldcopd.it
2011 2013
2011 2013
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