Istisan Congressi N. 66 (Pag. 1 - 81). [PDF - 2021.12 kbytes] - Istituto ...

ISTISAN Congressi 66
(ISSN 0393·5620)
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
Convegno nazionale
Le infezioni da Leglonella:
aspetti microblologici ed epidemiologici
Istituto Superiore di Sanità
Roma, 1·2 giugno 2000
ATTI /RIASSUNTI
A cura di
Maria Cristina Rota (a} e Maddalena Castellani Pastoris (b)
(a) Laboratorio di Epidsmiologia e Biostatistica
{b) Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica
Roma
2000

Istituto Superiore di Sanità
Convegno nazJonale. Le Infezioni da Legionella: aspetti microbiologici ed epidemiologici. Roma,
1-2 giugno 2000. Atti l Riassunti.
A cura di Maria Cristina Rota e Maddalena Castellani Pastoris
2000, v, 82 p. ISTISAN Congressi 66
11 convegno è organizzato con l'obiettivo di presentare un quadro aggiornato dei problemi microbiologici
ed epidemiologici della legionel!osi, una malattia infettiva grave ed a mortalità elevata che rappresenta un
problema di sanità pubblica. Infatti, nonostante il recente miglioramento della sorveglianza, stimolato
dalle epidemie nosocomiali identificate in questi ultimi anni, la legionellosi resta una malattia ampiamente
sottostimata e sottonotificata in Italia. Il convegno, rivolto agli operatori sanitari già impegnati o che si
preparnno ad affrontare il problema delle infezioni da legionella, si prefigge di illustrare le principali
modalità di trasmissione, diagnosi, prevenzione e controllo della malattia.
Parole chiave: Diagnosi, Epidemiologia, Legioneliosi, Prevenzione
Istituto Superiore di Sanità
ltallan Meeting. Leglonella infec:tions: microblologlc:al and epidemiologic:al aspects. Rome, June
1-2, 2000. Proceedings l Abstracts.
Edited by Maria Cristina Rota and Maddalena Castellani Pastoris
2000, v, 82 p. ISTISAN Congressi 66 (in Italian)
Despite the fact that legionellosis surveillance has improved since the occurrence of numerous
nosocomial outbreaks in reeent years, this disease remains grossly underdiagnosed and undernotified in
ltaly. The objective ofthe meeting, which targets health care workers in the field oflegionellosis, is to
provide updated infonnation on the microbiological and epidemiological features ofthis serious infectious
disease, which has a high case flttality rate and represents a public health problem. SpeeificaJiy, the
meeting focuses on the modes of transmission, diagnosis, prevention and contro!.
Key words: Diagnosis, Epidemiology, Legionellosis, Prevention
Stefania Giannitelli ha collaborato all'editing del presente volume.
IO Istituto Superiore di Sanità 2000

INDICE
pag.
Programma ............................................................................................................. ..
Relazioni ....................................................................................................................
iii
l
Poster ......................................................................................................................... 41
Indice degli Autori .................................................................................................... 79
·'\

PROGRAMMA
Giovedì l giugno
13.00 Registrazione dei partecipanti
13.30 Indirizzo di benvenuto
A. Cassone, Direttore del Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica
INTRODUZIONE AL PROBLEMA:
13.45 Storia ed epidemiologia della legioncllosi
The history and epidemiology oflegionellosis.
C.R.L. Bartlett
14.15 Legionella: un patogeno per l'uomo
Legionella: a human pathogen
P.C. Lilek
I SESSIONE
Moderatore: D. Gre

LA LEG!ONELLA IN OSPEDALE
17.15 La prevenzione delle infezioni da Legione Ila presso l'Azienda San Giovanni Battista
di Torino
M. Borsotti
17.30 L'esperienza dell'ospedale di Trento nel controllo della legionellosi nosocomiale
L. Fabbri
17.45 Discussione
Venerdì 2 giugno
continua n SESSIONE
Moderatore: N. Sarti
8.45 Toni di raffreddamento: l'epidemia di Sestri Ponente
R. Lo Monaco
9.00 La Le gianella nell'area mediterranea
Legione/la in the Medite"anean area
C. Martin Bourgon
9.30 Discussione
10.0 Intervallo
10.15 Visionedeiposters
10.45 Discussione dei posters
ID SESSIONE
Moderatore: M. Castellani Pastoris
11.15 La diagnosi di laboratorio
M. Castellani Pastoris
11.45 L'indagine ambientale
A. Belli
12.15 Epidemiologia molecolare
M.L. Ricci, P. Visca
iv

12.30 Discussione
12.50 Tavola rotonda:
LINEE GUIDA NAZIONALI. APPROCCI ALL'ISTITUZIONE DI LABORATORI
REGIONALI.
Coordinatori: A. Cassone, D. Caraffa De Stefano, G. Ippolito
13 .15 Discussione
13.45 Conclusioni
Responsabile Scientific:o
M. CASTELLANI PASTORIS
Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica
Istituto Superiore di Sanità
Segreteria Scientific:a
M.L.RICCI
Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica
Istituto Superiore di Sanità
M.C.ROTA
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica
Istituto Superiore di Sanità
Segreteria Tec:nic:a
SEGRETERIA DEL LABORATORIO DI
BATTERIOLOGIA E MICOLOGIA MEDICA
Istituto Superiore di Sanità
v
l

RELAZIONI

THE HISTORY AND EPIDEMIOLOGY OF LEGIONELLOSIS
Christopber LR Bartlett
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC), Lcmdon
In July 1976, about 4,500 people attendcd an American Legion Annua!
Convention in Philadclpbia. During thc days following tbc convention, Ibere werc severa!
reports of cases and deaths due to a severe pncumon.ic illness of unknown aetiology. An
intensive outbreak investigation identified more than 200 people with pneumonia of whom
34 died 1 • Tbc epidemiology and pathology suggestcd an infectious agcnt, witb an
incubation period of two to tcn days, which was spread from a common source rather than
by person to person. Microbiological studics at first failed to identify tbc cause but
eventually, in January 1977, tbc Centers for Disease Contro!, Atlanta, reported the isolation
from post mortcm lung tissue of a bacterium which they named Legione/la pnewnophilal.
Diagnostic tests werc developed and studies of storc:d specimens in laboratories revealed
earlier outbreaks oftbe disease and sporadic cascs dating back to tbc 1940's. The infection
was not new, tberefore, but bad escaped recognition bccause thc bacterium did not grow on
the conventional media which were used far culture in tbc routine diagnostic laboratory.
Sporadic cases and outbreaka of legionnaires' diseasc bave bcen rcportcd from
many countrics. Population bascd studics bave cstfmated tbc annual incidcncc at bctwccn 4
to 28 cascs per 100,000. In many countrics, particularly in Europc, thcre is a distinct
seasonal distribution with rclativcly few cascs idcntificd in thc early months of the year and
most cascs reportcd in thc late summcr and autumn. Lcgionnaires' diseasc has bcen
reported in ali age groups but seems to be uncommon in children. Thc age-spccific
infection rates for sporadic lcgionellosis indicate that increasing age is associatcd with
increasing risk oflegionella pneumonia during the first six dccades oflife. Persons in tbeir
seventh or eight dccades secm to remain at roughly thc same risk as persons in tbc age
group 50 to 59 years. In many countries tbc sex distribution of reported cases has shown a
preponderance ofmales witb tbc malc:female ratio in exccss of 2: I.
Pontiac fever is a non-pneumonic form of legionellasis which was fJrSt recognised
as an autbreak af influenza-Iike in a health department building in Pontiac, USA 3 • Other
outbreaks bave becn describcd, sametimes in assaciation with cascs of legionnaircs'
disease. In generai, the attack rate in Pontiac fevcr outbreaks (up to 95%) is much highcr
than in autbreaks of legionnaires' disease (usually up to 2%, except in hospital settings).
Thc incubation period far Pontiac fcver is usually 36-48 haurs, compared with 4 ta IO
days far legiannaires' discasc. Thcre is no convincing report in thc warld literature of
person-to-person transmission af legionellosis.
It saon becamc clear, largely as a result of wark dane in the USA, that L.
pneumophila was one mcmber af a large family of Legionel/aceae, camprising many
species some of which could be further sub-divided into scragraups. Experience aver the
last 20 years has shown that L. pneumophila is tbc species most commonly responsible for
legionnaires' discase warldwide. L. pneumophila serograup l is tbc predaminant serograup
causing human infectian, but other species and serogroups of L. pneumophila bave been
shown to cause pneurnonia in bumans, particularly in those who are inununocamprornised.
.
'
3

Monoclonal antibody typing schemes were developed, one by Tobin and
colleagues for L. pneumophila serogroup l strains 4 • Studies using this scheme found that
more than four fl.fths of the strains of L. pneumophila serogroup l isolated from domestic
and cooling water systems were in subgroups which were only rarely associated with
human disease. Tiris monoclonal antibody typing scheme tumed out to be invaluable in
helping to link strains cultured from human cases with strains isolated from possible
environmental sources. Later, genotyping methods were developed, in effect providing a
fme finger printing scheme for comparison of strains 5 • ·
Environmental studies in rnany parts of the world bave shown that Legione/la
pneumophi/a may be isolated from natura! bodies of water, such as lakes, rivers, streams
and fi:om man-made water systems. An early environmental survey of 180 buildings by tbe
Public Health Laboratory Service, found that L. pneumophila was present in the water
systems of two thirds of the hospitals studied, and about one half of the hotels 6 • The
organism was found most commonly in bot water systems, particularly in tbeir calorifl.ers
and in cooling water systems servicing air conditioning plants.
The first due that legionnaires' disease was contracted througb the iuhalatiou of
droplets from a water system colonised by· le gianella was found during the investigation of
an outbreak oflegionnaires' disease amongst golfers at a country club in Atlanta, USA 7 • L.
pneumophila serogroup l was isolated frorn an evaporative condenser, the exhaust duct
from whicb was directed towards a practice green and two tees nearl>y. Golfers affected had
spent more time than others in the vicinity of these tees. In the following years, several
other outbreaks were identified in which cooling water systems were shown to be the
source ofinfection in the USA. The first such outbreak in tbc UK. was identified in 1981,
affecting six men working on a construction site. The men worked in the vicinity of a small
capacity cooling water system from which L. pneumophila serogroup 1 was isolated 8 • The
cooling waters had not received conventional chernical treatment to minimise microbial
growth and corrosion. Furthermore, a drift eliminator on top of the cooling tower had
completely collapsed. In the 1980s, there were severa! large outbreaks of legionnaires'
disease associated with cooling towers in the UK, one of which at the newly corrunissioned
Stafford District Generai H ospita~ led to a Goverrunent Conunittee of Inquiry. Problems
related to tbe design, management, maintenance and operation of the cooling system were
identified and specific and generai reconunendations made.
The most important source of epidemie legionnaires' disease, domestic water in
large buildings, was discovered througb investigations undertaken in England. Tobin and
colleagues were the first to propose that water supplies in hospitals could serve as sources
of legionnaires' disease 9 • They described two cases of L. pneumophila infection in patients
after kidney transplant surgery. Both had occupied the samc single bcdded cubicle,
althougb there was an interval of six months between the two infections. L. pneumophila
serogroup 6 was isolated from both patients and from tbc shower unit in the cubicle. This
serogroup is cultured from clinical and environmental sarnples only infrequeutly and
extensive sampling of other possible sources in the hospital, including the ventilation
system, failcd to detect this serogroup elsewhere. lt is of interest to note that one of the
patients had not uscd the shower, but had used the band basin and a conventional bath. Dr
Tobin's meticulous work had produced strong circumstantial evidence that domestic water
in hospitals may serve as a reservoir of legionella which could, at least, infect
immunocompromised patients.
4

....,...._ --
Thc following ycar an outbreak was shown to be linked to domcstic watcr systcms
in a hotel 10 • This outbreak was dctcctcd tbrough a ncwly cstablished national survcillance
scheme in England and Wales co-ordinated by thc Communicablc Disease Survcillance
Ccntrc. This schcmc cnablcd tbc dctection of two or more cascs liDkcd in time and piace.
All clusters. detcctcd by this mcans wcre actively followcd up to attcmpt to identify sourccs
of infection. Two llilkcd cascs were recogn:ised initially, but as a rcsult of careful case
scarching, five cases of L. pneumophila scrogroup l pncumonia and several pncumonias of
unknown actiology were idcntificd anl()Dgst gu.ests who had stayed at thc hotel. L.
pneumophila serogroup l was isolated from bot and cold water storagc tanks, taps and
showers in tbc hotel; the hotel did not bave an air conditioning systcm. Contrai mcasurcs
werc dcvised, comprising continuous cblorination of tbc cold water systcm to l - 2 mg per
litrc and raising tbc bot watcr tcmperatures to at lcast 50°C as roeasured at oudets. Anotber
case of L. pneumophila scrogroup l occuzrcd two ycars later in a man who becamc ili
within a wcek of staying at thc samc hoteL It transpircd that be had staycd in onc of thc
rooros in wbich bad not bccn possiblc, far tecbnical reasons, to raisc the hotel water
temperatures abovc 50°C, L. pneumophila scrogroup 1 was isolatcd from watcr taken from
bot taps in tbc room. but no t from samplcs collccted from othcr parts of tbc hotel. Hot watcr
was supplicd to the room by an cxccptionally long spur or deadleg from thc circulating
system. This investigation providcd tbc first cvidcncc that bot watcr systerns roight serve as
a source of infcction and that L. pneumophila might muJtiply in thc periphcral parts of the
system, particularly in deadlegs. In 1980, 11 cases of lcgionnaircs' disease occurred in
paticnts treated in o ne wing of K.ingston-upon-Thamcs District Generai Hospital. Tbc bot
water systcm supplying tbis wing was sbown to be tbc source of tbc outbreak and debris
found in tbc base ofthe system's calorifiers was shown to be an important reservoir for the
bacterium 11 •
In an outbreak. of lcgioncllosis in 1980 amongst guests staying at an hotel in an
Adriatic resort, L. pneumophila was isolatcd from shower heads and from tbc well watcr
supply 12 •
In recent years the improved discrimination offered by various molecular typing
methods has made an important contribution to the investigation of outbreaks as
demonstrated by Castellani Pastoris and colleagues in the invcstigation of a community
outbreak of legionellosis from a cooling tower in Genova-Sestri Ponente 13 , In another
incident monoclonai antibody subtyping and genomic fmgerprintìng established the link
between a case of legionnaires' disease and a cruise liner's water supply 14 •
In tbe last 20 years roany outbreaks bave been identified worldwide, roostly
associated witb doroestic water systems or cooling water systems in large buildings such as
hotels and hospitals 15 • Outbreaks were also shown to be link.ed to cooling water systerns on
industriai sites and with whirlpool spas. In recent years two 1arge outbreaks, one in the
Netberlands and the other in Belgium, were sbown to be linked to spa pools on display in
e:

Surveillance of legionellosis has been enhanced also evolved witb the
establishment ofa European scheme (EWGLI) for travel associated legionnaires' disease 17 •
36 countries now report cases to the European co-ordinating centre at CDSC and eacb year
about 16 clusters associated with botels are detected. Th.is scheme enables the early
rccognition of common source outbreaks and rapid application of contro! measures. The
outbreaks are often investigate

10 Tobin J O'H, Bartlett CLR. Waitkins SA, et al Legionnaires' disease: further
evidence to implicate water storage and distribution systems as sources. Br Med J
1981,282,573
l l
Fisher-Hocb SP, Bartlett CLR. Tobin JOH. Investigation and contrai of an
outbreak of Legionnaircs' disease in a Oistrict Generai Hospital. The Lancet.
1981, i:932
12 Rosmini F, Castellani Pastoris M, Mazzotti MF, et al. Febrile illness in successive
coborts oftourists at a hotel on the ltalian Adriatic Coast: Evidence fora persistent
focus of legionella infection. Am J Epidemiol 1984, 119:{1):124~
13 Castellani Pastoris M, Ciceroni L, Lo Monaco R. et al. Molecular epidemiology of
an outbreak of Legionnaìres' disease associated with a cooling tower in Genova­
Sestri Ponente, Italy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997, 16:883-892
14 Castellani Pastoris M, Lo Monaco R. Goldoni P, et al. Legionnaires' disease on a
cruisc ship lìnked to thc water supply system: clinica! and public hcalth
implications. Clinica! Infectious Disewes 1999, 28:33-8
15 Bartlett CLR. Macrac AD, Macfarlanc JT. Lcgionella Infections. London; Edward
Amold. 1986
16 Moiraghi A, Castellani Pastoris M, Barrai C, et al. Nosocom.ial legionellosis
associated with use of oxygen hubble humidifiers and u:nderwater chest drains.
Journal ofHospital lnfection. 1987, 10:47-50.
17 Hutchinson EJ, Joseph CA, Bartlett CLR EWGLI: A European surveillance
scheme for trave1 associated legionnaires' disease. Eurosurveillance 1996, l :37~39
7

LEGIONELLk AHUMAN PATHOGEN
Christian Liick
/nstitut of Medicai Microbiology and Hygiene, Techntcal University Dresden ~Gennany
Legionella pneumophila is tbc most frequent species among the Legionellaceae. In
the environment it infects protozoa. When transmitted to humans it can cause influenza·like
infectiona called Pontiac-fever or pneumonia. especially in immuncompromised patients. In
cases of human infection it enters alveolar macrophages by coiling or conventional
phagocytosis and replicates within a so called replicative phagosome that did not fuse with
the endosomes and lysosomes. LegWnl!llla sttains isolated from different water systems may
vary in the capability to infect macrophages. Therefore the assessment of the risk at least
for immunocompetent persons is difficult on the basis of the number of Legionellae present
in a given water system. Various factors enables Legionella to productively infect protozoa
and macrophages including the porin OmpS, the Mip protein, a type II and type IV
secretion systems, pili, flagella and the gene products of eml, milA, pmi loci.
The role of the lipopolysaccharlde (LPS) of Legionella in the course of the infection is stili
not elucidated. Mutants expressing a changcd LPS are not different in the capability to
infect and multiply within the natura! hosts (amoebae) and macropbages.
Several proteins like Mip, OmpS, pili and the outer membrane protein OmpM are
important for the uptake into both amoebae and macrophages.
While inside of the host cells Legionella recruits celi organelles that sutround the bacterium
-laden phagosome. During this rime Legionella is associated with the endoplasmic
reticulum. This close association presumably facilitates the entry of nutrients into the
endosomallumen. The gene cluster containing the icm and dot genes are resposible for the
synthesis of a type IV secretion apparatus by wbich Legionella acquire these nutrients and
possibly influence the cellular metabolism ofthe host cells i.e. amoebae and macrophages.
However there are some differences between the two 1cinds of hosts. First, the uptake into
macrophages is dependent on actin polymerisation. Secondly tbere are some evidence that
Legionella did not need the protein synthesis of protozoan bosts. Finally, Legionella can
induce apoptosis in macrophages but not in its natural hosts.
On the genetic level a few genes !proteins are cloned and characterised that
influence the infection of either amoebae or macrophages. In this regard the milA
(macrophage infectivity locus) is important for infection of macrophages but not for the
infection of amoebae. On the other side some other genes like the rpoS (stationary phase
sigma factor) and an 16 kDa protein cloned and characterised in our laboratory are
necessary for the uptake and multiplication within amoebae.
8

.1
LEGIONELLOSIS IN EUROPE
A SURVEILLANCE SCHEME IN TRA VELLERS: A EUROPEAN M O DEL
Carol Joseph
on behalf of the European W orking Group for Legionella Infections
PHLS Communicable Disease Surveillllnce Centre,
61 Colindale Avenue. London NW9 5EQ
lntroduction
Identification of the organism responsible for legionnaires' disease is associated with
an outbreak in 1976 at a hotel in Pbilade1phia. USA and the finding that holiday hotels in
Europe could be responsiblc for outbreaks of legionna.ires disease became apparent soon after.
Legionclla surveillance in Europe began in 1987, following tbe establishment of the European
Working Group for Legionella Infections (EWGLI) in 1986 1 • Administrative support for the
scheme originally came from the World Hcalth Organisation (WHO) but since 1993 furuting
has bee.n obtaincd from the European Commission DirectOiate Gcneral Vas part ofthe public
health initiatives in Europe. The scheme is cwrently managed by the Publìc Health Laboratory
Service (PHLS) Comm.micable Disease Surveillance Centrc (CDSC} in Londoo. Intcmational
surveillance has been shown te provide added value to national surveillance and to contnbute
to thc detection, contro l and prevention of disease with.in and between countrics.
Methods
The Europcan scheme is designcd to search for and detect common somce clusters
a.ssociated with buildings, hotels or resorts and to provide immediate alerts to those that need to
know, so tbat rapid and effective control measures can be applied. lt also fosters collaborations
between European countries through the exchange of clinica! and environmental speci.mens
and the exchange of information wbicb wil1 further the epidemiological and microbiological
knowledge of legionella infection. Thirty six collaborating centres in 31 European countries
contnbute data to London on travel associated cases. Liaison with other national centres takes
piace iftbe travel associated infection is linked to countries outside Europe, eg thc USA, South
Africa, tbe Far East etc. Information and data are now provided on thc EWGU website
(www.EWGUorg).
A common protocol and set of case defmitions are used by all collaborating centres 2 •
These include a case defmition for confinned and presumptive cases of legionnaires' disease,
(clinica! diagnosis of pneumonia and mic:robiological evidence of legioru:lla infection) a
defmition of what cotmts as a travel case (overnight accommodation in a hotel. holiday
apartment, camp site, or ship for one or more nìghts in the ten days before onset of illness,
either abroad or in tbc country ofresidence) and what constitutes a cluster or a linked case. A
cluster comprises two or more cases with onset of illness witbin the same six montbs in people
wbo stayed at tbc same piace of accommodation. Linked cases also bave tbc same
accommodation in common but occur more than six months apart.
All collaborating centres bave been provided witb specially written computer
software for reporting, receiving and analysing data. Collaborators send in case reports
electronically or by fax. These reports are incorporated into tbe intemational database at CDSC
9

which is then searched for other cases who may bave stayed at the same piace of
accommodation at any time since 1987 when records began.
f a newly reported case is sporadic, tbc collaborator in tbc country of infection is informed
immediately. If this country is outside the European scheme tben WHO is informed and
requested to infonn tbc Ministry of Health in thc: country concemed If the case is one of a
serics oflinked cases to the same place of accommodation tben tbc collaborator in the country
of infection is infonned immediately or through WHO as before. Ifa cluster is detected, alt
collaborators are infonned immediately as well as WHO and the Mi:nistry of Health in tbc
country concemed. If an investigation is carried out by tbc local health department in the
country concemed, CDSC is infonned ofthe contro l measures that bave been taken at tbc hotel
and tbc results of watcr sampling. At the end of each montb all collaborating centres receive
the upda:tcd intemational dataset and a short montbly newsletter which summarises cases {or
the year so far includin.g details of clusters etc.
Since 1993, participating EWGU countries have been asked to previde annua}
information on tbc total number of cases per year in theìr country. The data include community
and nosocomial infcctions as well as travel associated cases and also provide information on
local and national outbreaks in each country. This data is provided to WHO for publication as
an annual repor(.
Results
For 1998 tbc data from tbc annua! study showcd tbat a total of 1442 cascs were
rcpom:d trom 28 countrics (Tablc 1). Thc combincd population was 333 million, producing a
rate of 4.33 cascs per milli.on popula:tion. Onc tbird of tbc 1422 cascs were reportt:d as
comm.unity acquircd, 14% as bospital acquircd. 21% as travel related and 32% of UDk:nown
somce. A total of 32 outbreaks were reported. 12 of which wcre comnw:nity based and ten cach
were hospital or travel associated. Full details are availablc front tbe WHO ~-
Thc munber of c.ases of travel associatcd lcgionnaires' diseasc rcportcd to tbe
intemational schemc bas risen from less than a hundred per year in 1987 to over 250 in 1999
(Figure 1). This incrcase ab:nost ccrtainly n:flects increascd ascertainmcnt and improved
collaborations and reporting by the participating countries. The proportion of dcaths reported
each year range from 8% to 15% but must be considercd an underestimate as many countries
are unable toprovidc any mortality data.
The peak months in Europe for cmset of legionella infection occur in lune and July
and September and October. August. which is the peak montb for school holidays in Europe
has a lower proportion of cases and suggests that older people who are more at risk of
legionella infection tend to take their holidays outside the school holiday pcriod when it is less
expensive andmaybe a little less bot
The age and scx distrlbution over two five ycar pcriods, 1988-92 and 1993-97 show
that cases in men continue to outnumber women by approximatcly tbree to onc and that the age
distribution has n:mained very simil.ar, except that in the last five years therc bas been a shift
towards more cases among those aged 75 years or more.
Diagnosis of legionna.ires' disease is usually obtained by culture of the organism or
througb antibody or antigen detection, tbc latter now being the most commonly used method.
The urinary antigen detection metbod bas shortened the interval between date of diagnosis and
date of report to EWGU so that if clusters are occurring thcy are bcing recognised earlier,
lcading to the rapid implementation of control measures. Cases are reported to the scheme by
lO

Table 1: Legionuaires' Disease iu Europe 1998
Cases and rate per million population from 28 countries
"'"""'
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countries in southem Europe. 1his pattem of illness retlects the migration from north to south
of people looking for somewhere wann and sunny for their holiday rather than any bias in
susceptibility or reporting between north and south Europeans. The scheme receives fewcr
reports of cascs in residents of southem Europe becausc it is only concemed with travel
associated infections and many of these people tend not to stay in package holiday type hotels
when they go onholiday.
Between 1987 and 1999 the surveillance scbeme received details ofmore than 1800
cases and over 2000 visits wbicb were associated with more tban 65 different counlries
worldwide. Almost half of these cases were part of recognised clusters or cases linked to the
same hotel or building over several years. Abnost half (46%) of all clusters or linked groups
identi.fied in tbis time period included cases reported by more than one country, but 27%
invo1ved only one case per country of residence and would not bave been detected using
national surveillance schemes alone.
Major international outbreak coUaborations
Intemational collaborations bave contributed to tbe detection and control of several
important outbreaks since the European scheme began. Italy was one of tbe first countries to be
involved in collaborations associated with outbreaks in tourist hotels" and a cruise ship that was
associated with a sccond outbreak many years Iater'. Three outbreaks in recent years bave
invo1ved the deployment of intemational teams in the field while several others bave relied on
thc sbaring of infonnation and results, for control and prevention. The outbreaks descnbed
below are examples ofrecent international outbreaks.
I. Rhine Cruise, Germany
An outbreak oc:cmred during the summer of 1997 involving six cases oflegionnaires'
disease in UK residents who had all been on tbc same emise ship on the Rhine but on four
separate cruiscs. 0ne case was mken off tbc beat and hospitalisc:d and investigated in Gennany.
Fivc ofthe cases were diagnosed serologically asL. pneurnophila, the sixth asL. pneumophila
sgl infection by urinary antigen detection. The beat was Dutch owned and taken out of
commission for investigation as soon as the outbreak was detected 6 • Dutch investigators found
that the bot water temperature was insufficient at some outlets on the beat and that there was
evidence of poor maintemuu:e of tbe whirlpool spa whlch had been used by five of the six
cases. L. pneumophila sg4 was isolated from the whlrlpool. This result did not provide direct
microbiological infonnation that use of the whirlpool was tbc cause of tbc outbreak but was
evidence of legionella contamination of the water system, which together with the strong
epidemiological Iink. provided strong circumstantial evidencc that it was thc source of the
outbreak. Tbc whirlpool has been taken out of commission for cruises in 1998.
'
U. Cruise ship, Medlterranean
An outbreak ofthree cases on a Britisb ship occurred in May and June 1998. Therc
was also one case of non-pneumonic infection. The ship had previously bcen rcgistcred in
ltaly (see above) and the ncw owners were not awarc that ìt had bcen associated with two
previous cases of legionnaires' disease, onc of whicb bad been fatai. When the outbrcak was
detected the ship was inspccted and serious flaws were found in the temperature regulation
of the bot and cold water system and in thc electrical system. The ship's itinerary was
12

disrupted while these faults were rectified Legione Ila pneumophila sg l was isolated from
the ship' s water supply but no patient iso lates were available for comparison 7 ,
m. Paris, France
In June 1998 an incre~ was observed in the number of cases reporting travel to
Paris. None of the cases were associated with the same buildings but many were in France
for the World Cup football toumament. Investigation by the French authorities and case
searching tbrough EWGLI resulted in the detection of 10 travel associated cases: tbree
English, four Scottish, one French, one Swedish and one Danish. There were also 11 cases
in residents of Paris.. A case-control study by the Institut de Veille Sanitaire (formerly
known as RNSP) demonstrated an association with visiting one area of Paris. Cooling
towers in this area were sampled and several yiclded legionella. lsolates from one tower
wexe indistinguishable by sub ~ing a.nd subgrouping analysis from isolates obtamed from
six of the cases in the outbreak' ,
IV. Benidorm, Spain
An outbn:ak of tbirteen cases and one death occurred at a hotel in Benidonn
between August 8lld December 1998. Two cases had previously been associated with the
hotel. one in 1990 and one in 1996. The first case in the cluster was reported to EWGLI in
September 1998. The second and third cases were reported on the 21st and 24th December
and cluster alerts were issued. Tbc tour operators using the hotel withdrew their clients on
24th Oecember. Tbe local health autborities and a private company undertook
investigations a t the hotel and sampling of the water systems. No legioneUas w ere detected
in the water systems but it was known that cblorination had ta.ken piace prior to the samples
being taken. When the withdrawal of guests took piace at the hotel on 24 December nine
additional cases had also occurred but because of the reporting delaY. had not yet been
reported to EWGU'" 11 •
V. Tbailand:
Tbree cases occurred between 2 March and l Aprii 1999 amongst English and
Scottish residents. Guests werc removed from the hotel while investigations took piace that
showed the hotel's water system to be contaminated with legionella. Control measures were
implerncnted aoo reviewed nine months 1ater to ensure that control measures were being
properly maintained.
Conc:lusion
The surveillance scheme, which is one of the oldest intemational schemes in Eurq:~e
has been highly successful in meeting its aims of surveiUance, outbreak detection and
investigation. lnternati.onal rcporting has resulted in tbe detection of 20-300.1. more outbreaks
than would bave been detected by individuai countries alone and rapid alerts bave enabled
local investigations to begin and control measures to be applied at the earliest opportunity. The
scheme also helps pull togetber information from several different sources on an outbreak
investigation. Feedback and shari.ng ofinformation is essential to sustaining and developing the
surveillance scheme and for contnOOting new informatico on tbe epidemiology and
rrùcrobiology of legionnaires' disease. Finally, we continue to strive towards improving
communication within the public health network and witb public health offtcials because
13

getting more and more people involved is vitnlly important fòr the se berne 's future success and
well being.
Ac:k.nowledgements
W e are very grateful to ali collaborators for their continued support ofthe European
surveillance scheme and for sharing their reports oftravel associated legionnaires' disease. W e
are also grateful to ali the public health officials in many diffemrt countries who bave carried
out investigations into suspected sources of in!ection and applied timely contrai and preventive
measmes.
References
l. Anon. Epidemiology, prevention and contrai oflegionellosis. Memorandum from
a WHO meeting. Bull ofthe World Health Organ 1990, 68 (2) 155-164.
2. Hutchinson El, losepb CA. Bartlett CLR on bebalf ofthe European Working Group
for Legionella Infections. EWGU: A European smveillance scheme for travel
associated legionnaires' disease. Eurosurveillance 1996, 1 :37-39.
3. Anon. Legionnaires' disease, Europe, 1998. Weekly Epidemiological Record 1999,
33:273-277.
4. Castellani Pastoris M, Benedetti F, Greco D, Volpi E, Billo N, Fehrenbach Fl, Hohl
P, Horbach L Wewalka G. Six cascs of travel-associated Legionnaires' disease in
Ischia involving four countries. Infection 1992, 2:73-77.
5. Castellani Pastoris M, Lo Monaco R. Goldoni P, Mentore B, Balestra G, Ciceroni L,
Visca P. Legionnaires' disease on a cruise ship linked to the water supply system:
clinical and public health implications. Clinical Infectious Disease 1999,28:33-38.
6. loseph CA. Outbreak of legionnaires' disease among British tourists associated
with a Rhine cruise. Eurosurveillance Weekly 1997, 1: 971030
(http://www .eurosurv .org)
7. Christie P, Joseph CA. Legionella on board a cruise ship. Eurosurveillance Weekly
1998/980702.
8. Decludt B, Perrochcau A, Desenclose lC. Cases of legionnaires' disease associated
with travel to France, lune 1998 Eurosurveillance Weelcly 19981980709.
9. De Mateo S, Crespi S, Joseph CA. Outbreak of legionna.ires' disease in Spain
Eurosurvejllance Weekly 19991990128.
10. Slaymaker E, Joseph CA, Bartlett CLR. European survcillance oftravcl associated
legionnaires' diseasc 1997/98. Eurosurveillance 1999,4:11:120-124.
11. Joseph CA, Harrison TG, Ilijic-Car D, Bartlctt CLR Legionnaires' disease in
residents of England and Wales: 1998. Commun Di.s and Public Health 1999,
4:280-284.
14

LA LEGIONELLOSI IN ITALIA
Maria Cristina Rota, Stefania Salmaso
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatisttca,Jstituto Superiore di Sanità, Roma
La prima notizia di un'epidemia di Malattia dei Legionari in Italia si deve ad alcuni
autori danesi, i quali comunicarono 3 casi clinici confermati sierologicamentc e altri 7
verosimilmente attnbulòili a legionellosi. veriflcatisi in un gruppo di turisti danesi che
avevano soggiornato in un albergo sul lago di Garda nel luglio 1978.
Nel 1980 venne segnalato un grosso focolaio epidemico in un piccolo albergo di
Lido di Savio (Ravenna) dove, tra gli ospiti, si registrarono 23 casi con 2 decessi.
Nel 1983 è stato istituito il Registro Nazionale delle legionellosi e da allora le
notifiche di caso si sono succedute nel tempo, con periodiche epidemie di origine
comunitaria o nosocomiale.
Nel periodo 1983-1999, sono stati notificati complessivamente 1264 casi di
legionellosi. Dal1983 al1992 mediamente sono stati notificati 36 casi annui; dal 1992 al
1998 si è avuto un incremento nelle notifiche con una media di 106 casi l'anno e ni:t1999 si
è raggiunto un picco con 239 casi notificati. n 74% dei casi di legionellosi ha riguardato il
sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 2,9:1. L'esito della malattia è noto nel
92% dei casi c la lctalità è stata del 9%.
Il nwnero di infezioni nosocomiali è stato piuttosto limitato negli anni dal1983 al
1992 (2-3 casi l'anno), poi è andato aumentando gradualmente con un picco di incidenza
ncll998 c ncl.\999 (rispettivamente 36 c 42 casi).
Inoltre nel periodo 1987-1999 sono stati notificati allo EWGLI 144 casi di
lcgionellosi verificatisi in turisti stranieri che hanno soggiornato in Italia.
Analizzando in maggior dettaglio i dati relativi al 1999, si nota che le
caratteristiche dci pazienti sono molto simili a quelle degli anni precedenti.
Complessivamente sono stati notificati all'ISS 239 casi di legionellosi di cui 181 confennati
e 58 presunti.
L 'analisi in base alla distribuzione per età dimostra che oltre il 60% dei soggetti ha
superato i 50 anni e che l'età media dei pazienti è 55 anni, con un range compreso tra O e
94. II 73% dei casi di legionellosi è di sesso maschile e quindi il rapporto maschi/femmine
è 2,7:1.
Oltre il 60% dei casi è stato notificato da 2 sole regioni: il Piemonte e la
Lombardia mentre 6 regioni non hanno segnalato casi.
I casi nosocomiali rappresentano il 18% del totale, quelli associati a viaggi il 18%,
il rintanente 64% è rappresentato invece da casi di origine comunitaria.
Per quanto riguarda la distribuzione dei casi per occupazione si evidenzia che la
categoria più rappresentata è quella dei pensionati (39%), comprensibile considerata
l'elevata età media dei casi, seguita da operai (13%), impiegati (9%), professionisti (9%),
casalinghe (8%) e altre categorie di lavoratori (22%).
Le manifestazioni cliniche della malattia più frequentemente riportate sono state
febbre, addensamento polmonare, tosse, dispnea e ipossia. Tutti i casi tranne uno sono stati
ospedalizzati e la durata media del ricovero è stata di 20 giorni con un minimo di 2 e un
massimo di 90 giorni.
15

Il metodo diagnostico più frequentemente usato è stata la rilevazione dell'antigene
urinario, seguito dalla sieroconversione. L'isolamento del roicrorganismo è stato effettuato
nel 13% dei casi da materiale proveniente dall'apparato respiratorio (lavaggio
broncoalveolare o broncoaspirazione oppure escreato); nel 10,5% dei casi (25) è stata
isolata L. pnewnophila di sierogroppo l, nei rimanenti casi è stata isolata L. pneumophila di
altri sierogruppi.
Nel 1999 vi è stato un incremento delle notifiche del 120% rispetto all'anno
precedente (107 casi notificati). L'incremento è senz'altro significativo, tuttavia se teniamo
conto delle stime di alcuni autori americani che ritengono che la legionella sia responsabile
dell'l-5% dei casi totali di polmoniti di origine comunitaria e del 3-200..b di tutte le
polmoniti nosocoroiali e le applichiamo alla realtà italiana la sottostima è evidente. In Italia
vengono infatti diagnosticati circa 100.000 casi di polmonite nosocoroiale l'armo e si può
quindi stimare che annuahnente si verifichino dai 3.000 ai 20.000 casi di legionellosi. I casi
notificati rappresentano quindi meno dellO% dei casi attesi.
Anche rispetto al tasso medio europeo di incidenza nel 1998 delle pobnoniti da
legionella che è stato di 4,3 casi per milione di abitanti, l'Italia si è collocata ben al di sotto
della media con un'incidenza di 1,8 casi per nulione di abitanti.
E' importante quindi che la sorveglianza venga rafforzata, sia da un punto di vista
clinico che microbiologico, che la diagnosi di Malattia dei Legionari venga sempre
sospettata in pazienti con una polmonite acquisita in comunità e/o con una anamnesi
positiva per viaggi recenti e che la terapia venga iniziata anche solo sulla base del sospetto
clinico. Infatti anche nei casi più severi, la prognosi della Malattia dei Legionari è
abbastanza buona, purché venga istituita tempestivamente un'adeguata terapia antibiotica.
Peraltro la recente introduzione della ricerca nelle urine degli antigeni solubili di Legionella
pneumophila, esame di rapida esecuzione e di elevata sensibilità, ha reso decisamente più
semplice l'approccio diagnostico.
Bibliografia
Jorgensen K.A, Korsager B, Johannsen G, et al. Legionnaires' disease imported to Denmark
from ltaly. Scand J Infec Dis 1981, 13:133~136
Rosmini F, Castellani~Pastoris N, Mazzotti MF, Forastiere F, Gavazzoni A, Greco D,
Ruckdeschel G, Tartagni E, Zampieri, Baine WB. Febn1e illness in successive cohorts of
tourists a t a hotel on the Italian Adriatic coast: evidence for a persistent focus of Legione Ila
infection. Am J Epid 1984, 119(1):124-134
World Health Organization .. Legionnaires' disease, Europe, 1998. Weekly Epidemiologica l
Record 1999,74, N.33,273-277.
16

VIGILANZA DELLE AUTORITA' SANITARIE CENTRALI
Pietro Malara
Ministero della Sanità, Servizio lspettivo
Con la dizione di "Malattia dei Legionari" o "Morbo dei Legionari" si deve intendere,
secondo l'Oms, la forma di polmonite epidemica. ad interessamento prevalcnteD:leilte
interstizi.ale, sostenuta da Legionella pneumophila sierogruppo l, mentre viene denon:Unata
"polmonite da legionclla" qualunque quadro pneumoaico provocato da batteri Grarn
negativi appartenenti a questo genere, di cui sono note, oltre a L pneunwphila, almeno altre
30 specie.
Le infezioni si distinguono in "comunitarie" se acquisite in comunità e "ogpedal:iere o
nosocomiali., se contratte durante il pcriod() di degenza in ospedale e pertanto non presenti
al momento del ricovero, né in fase clinicamente evidente, né in fase di incubazione
Presentano alcune caratteristiche peculiari, dovute ai seguenti ordini di fattori.
l. La legionella è un mic;:roorganismo ubiquitario in natura, presente ed isolato in tutti gli
ambienti acquatici naturali di acqua dolce (laghi, fiumi, acque termali ecc.) e in quelli
artificia.li (serbatoi e condutture dell'acqua, fontane, impianti di condiziolllllnCD.to),
dove trova le condizioni adatte per la sua moltiplica2ionc.
2. L'ambiente è la sola sorgente di infezione. La trasmissione interumana non è stata
fin' ora dimostrata e viene considerata improbabile.
3. Le molte specie del genere Legionella sono teoricamente tutte in grado, in particolari
condizioni, di provocare la malattia con o SeJlZa coinvolgilllento polmonarc:, senza che
ad ogni specie o sottogruppo batterico sia associata una forma tipica patognomonica,
con corredo sintomatologico preciso e riconoscibile.
4, l focolai epidemici registrati riguardano principalmente ambienti collettivi a residenza
temporanea come ospedali ed alberghi, nei mesi estivo-autunnali
5. Per la ubiquitarietà delle legionelle, il riconoscimento e lo studio abbastanza recente
delle forme cliniche ad esse associate, la complessità dei rilevamenti ambientali, non si
dispone di una. mappa completa della contaminazione degli impianti idrici da parte del
batterio, ed è possibile, ed anzi probabile, che ulteriori focolai di malattia passino
inosservati o confusi con le molte altre simili infezioni ospedaliere e comunitarie,
semplicemente perché il germe non viene ricercato sia nel paziente malato che
nell'ambiente idrico. Si consideri inoltre che l'infezione specifica e la successiva
ipotetica malattia, non presentano caratteristiche cliniche univoche e riconoscibili, e
possono essere solo sospettate in base ai criteri epidemiologici dci fattori di rischio
presenti nell'ambiente, alla gravità dell'infezione, e per esclusione di altri e più diffusi
fattori di rischio.
Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 gg. Pertanto, a fini epidemiologici è
considerato come caso defmitivo di malattia di origine nosocomialc un caso di legionellosi,
confermato con esami di laboratorio, che si verifica in un soggetto ospedalinato che ha
trascorso 10 o più giomi continuativi in ospedale, prima delle manifestazioni patologiche
della malattia.
Una legionellosi, confermata in laboratorio, che si verifica da due a nove giorni dopo
l 'inizio della ospedalizzazione, è un caso poss1bile o presunto di infezione nosocomiale.
17

La principale modalità di penetrazione del microrganismo nell'apparato
respiratorio è l'inalazione di aerosol di acqua contaminata.
In molti focolai epidemici ospedalieri, si ritiene che l'infezione abbia avuto origine
attraverso l'esposizione ad aerosol contaminati, derivati da torri di raffreddamento, docce,
rubinetti, apparecchiature per la terapia respiratoria, umidificatori dell'aria ambiente. In
altri studi si è ipotizzata l'aspirazione di acqua potabile contaminata, o altri mezzi di
colonizzazione faringea del batterio.
Pur non essendovi riscontri scientifici precisi dai dati della letteratura, si
considerano concentrazioni a rischio, in grado cioè di determinare l'infezione,
concentrazioni dell'ordine di 1.000 unità formanti colonia per litro.
Criteri generali assunti per la sorveglianza delle infezioni
In base al decreto del Ministero della sanità del 15-12-1990 recante"Sistema
informativo delle malattie infettive e diffusive", la legionellosi è inserita nell'elenco delle
malattie infettive e diffusive, per le quali esiste l'obbligo di notifica da parte del medico,
secondo modalità prestabilite.
In particolare la legionellosi è inserita nella classe n del summenzionato decreto,
comprendente le malattie rilevanti perchè ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di
controllo, per le quali è prevista una scheda di notifica {mod.15) da trasmettere, dopo la
segnalazione del medico, da parte delle aziende sanitarie locali competenti per territorio,
alla Regione, per i casi rispondenti almeno a determinati criteri minimi di validazione(nel
caso della legionellosi il criterio clinico sintomatologico e di positività ad una o più delle
prove diagnostiche di laboratorio validate ed almeno a quella del rilievo degli anticorpi nel
siero del malato).
A sua volta la Regione è tenuta ad informare l'Istat e il Ministero della Sanità con dei
riepiloghi mensili suddivisi per provincia.
Inoltre, è stato istituito presso l'Istituto Superiore di Sanità il "Registro nazionale delle
legionellosi", nel quale vengono registrati i casi confermati da appropriate indagini di
laboratorio.
A tale scopo deve essere compilato dai medici un apposito questionario
informativo da trasmettere al Dipartimento della Prevenzione del Ministero della Sanità e
all'Istituto Superiore di Sanità. al quale ultimo dovranno anche essere inviati, per la
tipizzazione ed un ulteriore controllo, i ceppi di Legionella eventualmente isolati dai
pazienti e, quando possibile, un campione di siero.
Il questionario e le modalità di sorveglianza delle legionellosi sono contenute nella
lettera circolare n. 400.2/9/5708 del29.dic.l993 del Min. Sanità.
Giova inoltre citare l'ulteriore circolare del Min. Sanità n. 4 del 13- marzo 1998,
relativa alle "'Misure di profùassi per esigenze di sanità pubblica-Provvedimenti da adottare
nei confronti di soggetti affetti da alcune. malattie infettive e nei confronti di loro conviventi
e contatti" cbe prevede specifiche indicazioni e prescrizioni per le malattie infettive, e, tra
queste, anche per le Legionellosi- Malattia dei Legionari e Febbre di Pontiac-
Mentre non sono previsti particolari provvedimenti cautelativi nei confronti del
malato, in quanto non è stato docwnentato il contagio interumano, sono invece stabilite
altre misure preventive quali la ricerca attiva della sorgente di infezione, il controllo degli
impianti di condizionamento e di distribuzione dell'acqua potabile, la bonifica e
18

disinfezione degli stessi mediante clorazione e/o riscaldamento dell'acqua circolante a
temperature superiori a 60° C.
Interventi di controllo e vigilanza delle autorità sanitarie
Alcune Regioni hanno adottato provvedimenti di natura regolamcntatoria per la
prevenzione delle infezioni da legionelle in ambito ospedaliero, con i:ndic:azioni relative alle
misure di de

Illivdlo regionale ha la facoltà di intervenire e coordinare in qualunque momento
le fasi di accertamento e controllo, anche attraverso le proprie agenzie di prevenzione
ambientale, verificando il rispetto della normativa nazionale e regionale e delle linee di
indirizzo eventualmente emanate.
Solo in caso di evidente carenza di iniziative o per particolari situazioni di allarme
sanitario o ancora per azioni di supporto all'autorità giudiziaria, il Ministero della Sanità
può attivare autonome iniziative di vigilanza, anche esercitando poteri sostitutivi, qualora si
verificassero nel concreto le sopra citate ipotesi.
Augurandomi, naturalmente, che non abbiano a trovare riscontro nella realtà
condizioni siffatte, voglio ri-chiamare ai presenti l'importanza rivestita, soprattutto in chiave
preventiva, da una corretta rilevazione dei dati epidemiologici, in tutti i necessari passaggi,
dal medico di base o dal medi-co ospedaliero che segnalano il caso alle direzioni sanitarie
degli ospedali, ai servizi di igiene pubblica delle aziende sanitarie e infine al livello
regionale e nazionale, affmchè la raccolta delle informazioni epidemiologiche e cliniche sia
la più accurata possibile, e la trasmissione dei dati avvenga in maniera corretta, fluida e
tempestiva a tutti i livelli.
Questa esigenza è inoltre rafforzata dalla speciale attenzione, sia in ambito CEE ed
europeo che in ambito OMS e globale, attribuita da tutti i paesi alla sorveglianza delle
legionellosi.
20

LEGIONELLA ED AMBIENTI CONFINATI: MISURE DI CONTROLLO
Massimo Ottaviani
Laboratorio di Igiene Ambientale, Istituto Superiore di Sanità, Roma
Le legionellc sono batteri ubiquitari comunemente rinvenibili nei mezzi acquatici
ambientali dai quali possono ttasfcrirsi nei serbatoi artificiali costituiti dal1c reti di
distribuzione dell'acqua negli edifici ad uso collettivo che prevedano, tra l'altro, sistemi di
riscaldamento, ventilazione e condizion.amento dell'aria. In tale ambito i principali fattori di
rischio che favoriscono la colonizzazione dei suddetti sistemi complessi di distribuzione
dell'acqua ed in generale di tutti quegli impianti e dispositivi che possono generare aerosol.
sono: temperature comprese tra 2S e 45 '"C, ristagno. depositi ed incrostazioni calcaree,
presenza di biofilm.
Sembra superfluo ma necessario ribadire che le procedure per prevenire e
contrastare la diffUsione e la moltiplicazione di Legionella iniziano da una conetta
progettazione ed istailazione degli impianti per poi proseguire attraverso una corretta
manutenzione degli stessi che garantisca oltrechè la funzionalità anche la relativa
"igienicità ...
Nel caso in cui il sistema di riscaldamento e la rete distribuzione dell'acqua calda
siano state colonizzate da Legionella si devono adottare delle misure di decontaminazione e
controllo che possono essere di tipo meccanico, fisico o chimico.
E' evidente che le misure di tipo meccanico debbano appartcncrc più alle misure di
prevenzione (corretta manutenzione) che non a quelle di decontaminazione, in quanto la
eliminazione di incrostazioni c biofilm, la segregazione di tratti di rete stagnante cd il
contenimento della corrosione sono gli interventi primari da perseguire.
I trattamenti termici c l'uso dci disinfettanti chimici sono, invece, interventi di vera
e propria bonifica cd eventualmente di mantenimento delle condizioni igieniche raggiunte.
I trattamenti termici possono essere effettuati mediante:
• shock termico, elevando saltuariamente la temperatura dell'acqua a 70-80°C e
facendola scorrere per un tempo di 30 minuti attraverso tutti i rubinetti, compresi
quelli distali;
• mantenimento della temperatura tra 55 e 60°C nella rete e a monte della
miscelazione con acqua fredda.
I trattamenti con disinfettanti chimici prevedono principahnente l'uso di ipoclorito
attraverso:
• iperclorazione shock con concentrazioni di cloro residuo di 20-SO mg/L, per un
tempo di contatto di 1-2 ore. Successivamente l'impianto e/o il tratto di rete viene
svuotata e si adotta un criterio di mantenimento con una concentrazione di cloro
residuo di 0,5-1 mg/L.
• iperclorazione continua con concentrazioni costanti di cloro residuo a 1-3 mg/L.
L'uso di metodi alternativi (biossido di cloro, ozono, raggi ultravioletti e la
ionizzazione rame/argento) seppw-e promettenti necessitano di ulteriori conferme
sperimentali e/o sono praticabili settorialmente.
21

Sembra opportuno evidenziare che i trattamenti sopra menzionati non sono
applicabili in tutte le situazioni a causa dei numerosi inconvenienti che presentano per cui
bisogna decidere caso per caso la soluzione o il gruppo di soluzioni da adottare.
In conclusione, un efficace comportamento contro il moltiplicarsi delle legionelle
nei sistemi idrici, dovrebbe prevedere:
l. misure di prevenzione indirizzate ad evitare quelle condizioni che favoriscono la
presenza di Legione/la elo la loro proliferazione;
2. misure correttive e/o di bonifica volte ad eliminare o ridurre il numero di
legionelle;
3. dispositivi di sorveglianza per la verifica dei risultati raggiunti ed il loro
mantenimento nel tempo.
22

LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA LEGIONELLA PRESSO L'AZIENDA
SAN GIOVANNI BA TriSTA DI TORINO
Roberto Arione (a), Maria Carn=Azzolina (a), Silvano Bubaro (a), Mario Borsottì (a),
Carlo Macobiolo(b), Luiai Qdas.so (a)
(a) Azienda Sanitaria Ospedaliera San Giovanni Batti.tta di Torino
(b) Scuola di SpecializzlJzicne in Igtene e Medicina Preventiva
L' A.S.O. San Giovanni Battista di Torino' è composta da tre presidi, tra cui
l'Ospedale clinidzzato '"Molillctte .. risalentc agli amai '30, di circa 1600 posti. letto.
Sin dalla metà degli anni 'SO, la Di=ione dell' AzicDda, dopo Ull& prima valutazione
epidemiologica, in collaborazione con il Comitato per le :Infezioni Ospcda.liere (CIO), ha
discusso, definito e pianificato le modalità c le procedure operative per la prevenzione
dell'insorgenza dcll'infe2ionc da Legionella nei soggetti rièoverati.
I molteplici provvtdimenti adoUati negli ultimi l 5 anni, particolarmente intensificati
negli ultimi S possono essere ricondotti. a due tipologie di interventi: tradizionale e
sperimentale.
Le metodiche tradizionali comprendono: l'adozione di un Protocollo Operativo per
COOldinare i provvedimenti dei singoli reparti. l'innalzamento della temperatura dell'acqua
(>6()0 C) con apertura dei rubinetti per trenta minuti, la clorazione secondo le modalità dettate
dalle lince guida regionali. la pulizia dai depositi di calcare delle testine delle docce
(ricorrendo in alcuni casi alla loro completa rimozione), la $0S1itu2ione dei frangigetto dei
lavandini c, in due sole occasioni. l'innalzamento della tero.peratura dell'acqua fino a 80" C.
Si è contestualmente provveduto a fonnare ed infonnart il personale con la d:iflùsione di
Protocolli intemi e Linee Guida sulla pulizia. disinfezione e sterilizzazione in ambiente
ospedaliero, sulla prevenzione delle infezioni delle vie ~torie. sulla prevenzione delle
infezioni specifiche da Legionella, sulla bonifica della rete idrica e sull'utilizzo di acqua
sterile sia per umiditicatori. nebuliz:zatori e gorgogliatoti dell'ossigeno-terapia sia per la
pulizia personale dei pazienti a rischio (i.e, sottoposti a trapianto, a chemioterapia ... ).
Le metodiche sperimentali comprendono il posizionamento di: un impianto generale
(presso il Presidio S. Vito) più un piccolo impianto in locale (4 postazioni) per la
sterilizzazione a raggi ultravioletti. filtri per l'erogazione di acqua sterile (Unità Operativa
Autonoma Ematologia, U.O.A. Trapianto Fegato e U.O.A. Trapianto Rene} e riscaldatori
installati in prossimiti dei lavandini (U.O.A. Trapianti Fegato).
Oltre agli interventi operativi sopra elencati è stata soprattutto garantita la
soiYeglianza epidemiologica dei casi di Legionellosi da parte della U.O.A. Microbiologia.
Infine è stata attivata una convenzione con il Laboratorio del Dipartizncnto di Sanità
Pubblica e Microbiologia di Torino che sta assicurando un supporto tecnico specialistico per il
campionamento periodico dell'acqua dai rubinetti degli Ospedali dell'Azienda per mappare la
presenza della Legione ila nella rete idrica dei tre Presidi.
Alla luce dell'esperienza di questi anni pensiamo che sia più realistico parlare di
riduzione e/o contenimento a concentrazioni accettabili della Legionella piuttosto che della
sua completa eradicazione dalla rete idrica dell'Ospedale.
Considerando inoltre che ù trattamento precoce dell'infezione da Legionella, con
l'azione di una specifica terapia fannacologica, conduce nella maggior parte dei casi ad una
23

prognosi favorevole, riteniamo che il provvedimento più efficace ed irrin1mciabile risieda in
un'adeguata :infonnazione sia dell'utente sia del Clinico che di fronte ad ogni nuovo caso di
polmonite deve porre anche il sospetto diagnostico di Legionellosi.
24

L'ESPERIENZA DELL'OSPEDALE DI TRENTO NEL CONTROLLO DELLA
LEGIONELLOSINOSOCO~
Luca Fabbri. Mi.chela Monterosso
Direzione medica ospedaliera di Trento
n primo isolamento casuale di Legionella pnsum.ophila comlata ad una fonna. di
infezione ospcdalicra ò stato effettuato p....,.l'ospedalo S.Chiara nell990.
Da allora nel cotSO del dcc:mnio 1990-1999 sono stati registrati n° 22 casi di
legioncllo$i nosocomialc; applicando i criteri di dcfiniziooe riportati in letteratura, tali easi
si distinguono in n° 13 certi e n° 9 probabili. La percentuale di mortalitl è risultata pari al
40% in linea con i dati. riportati in lctteratura.
Le indagini epidemiologiche svolte in seguito alla ril.evazionc dci casi clinici,
hanno portato all'isolamento do! batterio da docce e rubinetti dei Ieparti di~ doi
pazienti; il rilevamento di se pure basse concentrazioni di lcgionclla ncU'Ae!WOl prodotto
dalle docce ba rafforzato l'ipotesi del contagio a seguito di espo:rizioB iualatoria ad acqua
cont:amjnata. Esiste una docw:nenta.t:.. coaispondelrza tra il ceppo di legionclla isolato dai
pazienti (sierogruppi 1-6) c quello isolato. dell'ambiente (sierogruppi l e 6 nel 95% dei
casi).
La ricerca continua del gennc nel circuito idrico-sanitario, ne ha dimostrato la
costante e di.ffuaa presenza in tutto l'ospedale, con valori di colonizzazion.e molto variabili,
confermando che l'impianto idrico del S.Chiaz:a costituisce serbatoio di lcgionclla.
In seguito ad un episod.Jo epidemico verificatosi nel febbraio-tDaiZO 1999 {n°4
casi) e la relativa sensibilizza:tionc dell'opinione pubblica operata dalla stampa locale, si
sono estese le ricerche della legi.OD.ella agli impianti idrico--sanitari degli altri presidi
ospedalieri dell'Azienda. che sono risultati tutti contaminati con valori in media superiori
alle 1000 ufciL (chi cerca trova), richiedendo quindi la predisposizione di un esteso
programma di interventi.
n programma degli interventi di controllo e prevenzione attuato presso l'Ospedale
di Trento si articola essenziabnentc in 4 punti:
l) attivazione di un sistema di sorveglianza;
2) interventi di bonifica.disinfczione;
3) interventi programmati di manutenzione e pulizia degli ùnpianti di
condizionamento e dei punti tcnninali di distribuzione dell'acqua;
4) disposizioni inteme al petsonale riguardanti misure di prevenzione e
informazione - seosibilizzazione degli operatori.
Per quanto riguarda gli inierventi. di bonifica, si sono sperimentati nel tempo 4
sistemi di disinfezione: trattainento fisico con calQfC, tratt:amento chimico di iperclorazione,
trattamento misto calore-ipcrclorazione, trattamento chimico con biossido di cloro.
In definitiva costretti per motivi di ordine tecnico ad abbandonare l'intervento
termico e verificata l'efficacia della disinfezione chimica con cloro, ci si è indirizzati ad un
sistema che pennettesse l'effettuazione di una bonifica continua della rete idrica; questo
sistema ba anche risolto gran parte dei problemi connessi alla organizzazione degli
interventi e diminuito l'impegno di risorse umane.
25

Si è deciso quindi l'impiego di produttori di Biossido di Cloro (CIO:!), trovando
questo disinfettante già largo impiego nel trattamento delle acque ad uso potabile per tutta
una serie di vantaggi rispetto all'impiego del cloro/ipoclorito.
L'installazione e la messa in funzione in modo efficiente del produttore ha
richiesto molti mesi. nel corso dei quali è stato necessario studiare, tarare, modificare più
volte la macchina di base per riuscire ad avere un efficiente sistema di dosaggio e controllo
delle concentrazioni di biossido tale da pennettere l'immissione costante ed uniforme nel
tempo del disinfettante.
La produzione di Cl~ avviene a partire da soluzioni diluite di Clorito di Sodio
(7.5%) e di Acido Cloridrico (9%); i reagenti e l'acqua di produzione vengono immessi
mediante delle pompe dosatrici elettromagnetiche entro una camera di reazione in cui
avviene la generazione del biossido. La iniezione della soluzione di biossido dal reattore nei
due circuiti della rete idrica è regolata da elettrovalvole che dosano l'immissione del
disinfettante nel ricircolo sulla base del rilevamento automatico della concentrazione in
uscita dai boiler da parte di apposite sonde.
n produttore è dotato di un computer che memorizza e visualizza in continuo i dati
di funzionamento dell'impianto.
La sperimentazione si è svolta immettendo in rete una soluzione di biossido alla
concentrazione di 1.00/1.50 mgll; al ricircolo si rileva un valore costante di 0.40/0.50 mg/1,
mentre ai tenninali periferici il n1evtmento è molto variabile in relazione ai diversi fattori
che influenzano la distribuzione del disinfettante nella rete, in media di 0.50/1.00 mg/1.
n produttore di CI0 2 nella sua ultima configurazione è attivo dall'aprile 1999; i
prelievi di controllo successivi hanno dimostrato una progressiva diminuizione della
contaminazione batterica; dal mese di agosto '99 i valori del ricircolo sono sempre risultati
negativi, mentre nei punti di rilevamento periferici si sono riscontrati valori negativi o
dell'ordine di l al con episodici rilevamenti dell'ordine di l cr -l 0 4 •
Risultato importante è che in concomitaDza con il funzionamento a piena
efficienza del produttore non si sono registrati ulteriori casi di infezione nosocomiale da
legionella.
La sperimentazione ha inoltre evidenziato alcuni aspetti critici quali: il riscontro di
un aumento dei fenomeni di corrosione delle tubature, in particolare degli elementi di
giunzione e dei raccordi in ottone e rame; la difficoltà del dosaggio del Cl(),; immesso in
rete per la frequente staratura del sistema delle sonde di controllo; l'inefficacia del
trattamento con elevati dosaggi ma limitato a poche ore; le difficoltà di un efficace
coordinamento tra gli operatori di Servizi diversi e con differenti competenze, coinvolti
negli interventi di bonifica, con conseguenti ritardi o disguidi nelle procedure.
Per perseguire in modo sempre più eftlcace la strategia dell'impiego del Cl0 2 è
stato organizzato un gruppo di intervento e controllo a livello aziendale, con l'obiettivo di
sovrintendere e coordinare le specifiche attività di bonifica e prevenzione negli ospedali di
tutta l'Azienda, inoltre è stato acquisito un secondo produttore in sostituzione dell'attuale.
li nuovo generatore possiede caratteristiche tecniche migliorative rispetto al
precedente, in particolare è progettato in modo da integrani in modo ottimale al complesso
impianto idrico-sanitario, è dotato di un sistema di sonde di misurazione della
concentrazione più affidabile e preciso ed è predisposto per la telegestione e telecontrollo a
distanza dei parametri di funzione e di allarme.
26

TORRI DI RAFFREDDAMENTO: L'EPIDEMIA DI SESTRI PONENTE
Renato Lo Monaco
(a) UU.OO.Jgiene è Sanità Pubblica (ISP) e Igiene Alimenti e Nutrizione (/AN), ASL n. 2
SA VONESE, Albenga {.SV)
Alla metà di agosto dc1199S, l'Ospedale di Genova~Sestri Ponente comunicava al
Servizio di Igiene Pubblica della U.S.L 3 "Genovese" che, a partire dai primi giorni del
mese, si erano presentati al Pronto Soccorso dell'Ospedale ben trentanove soggetti con
sintomi a carico dell'apparato respiratorio, cui era stata fatta diagnosi di broncopolmonite
atipica grave ad eziologia non detcmrlnata. Nei quindici giorni successivi si presentarono
altri cinquantuno pazienti con la stessa sintomatologia. Cinquantatré pazienti furono
ricoverati presso lo stesso ospedale. Altri cinque furono inviati in altri due nosocomi
genovesi. Trent:adne rifiutarono il ricovero. Altri otto pazienti infine risultavano ricoverati
nello stesso periodo e con il medesimo quadro clinico presso gli altri Ospedali del Ponente
cittadino.
A partire dal 16 agosto l'Osservatorio Epidemiologico Regionale per le Malattie
Infettive (OBRMI) della Liguria. con sede a Genova presso l'Istituto di Igiene e Medicina
Preventiva dell'Università degli Studi, si affiancava alla U.S.L. 3 "Genovese" nella
conduzione dell'indagine sull'evento epidemico.
Sono stati messi in atto i seguenti provvedime.ll:ti: a} somministrazione di un
questionario a tutti i pazienti ospedalizza.ti; b) raccolta dei campioni biologici al fine di
ottenere un campione di siero ed eventualmmte uno di broncoaspirato in fase acuta di
malattia, un successivo campione di siero a distanza di quindici giorni e possibilmente un
terzo campione di siero durante la convalescenza.; si è, inoltre, proceduto alla ricerca
dell'antigene solubile nelle urine di alcuni pazienti; c) collo~tuio con i medici delle industrie
prospicienti la zona coinvolta nell'epidemia per verificare se nelle loro aziende vi fossero o
vi fossero stati in passato improvvisi aumenti delle assenze tra il personale dowti a
broncopneumopatia acuta; d) prelievi di acqua potabile sia dai due acquedotti che servivano
la zona di Genova-Sestri Ponente sia dalle rubinetterie delle abitazioni dove risiedevano
soggetti colpiti dall'epidemia di broncopohnonite; e) prelievi di acqua di ricircolo, acqua di
condensa, incrostazioni e sedimento da impianti di climatizzazione e toni di
raffreddamento presenti nella zona coinvolta nell'epidemia ed indicati progressivamente,
nel corso del campionamento, con le lettere A, B, C, D, E, F, G, ed H; tutti i campioni ai
punti d) ed e) sono stati sottoposti ad esame colturale per Legione/la e i ceppi isolati sono
stati esaminati con immunofluorescenza diretta con sieri specifici anti-Legionella
pneumophila sierogruppi da l a 6. I ceppi di Legionella pneumophila sierogruppo 1 sono
stati ulteriormente sottotipizzati mediante anticorpi monoclonali; t) richiesta ad una locale
stazione meteorologica dci valori dell'umidità e della temperatura riscontrati nella zona di
Sestri Ponente nel periodo compreso tra ili luglio ed il31 agosto.
Tra il 16 ed il 19 agosto vi è stata una sostituzione parziale della torre di
raffreddamento posta nell'edificio A.
Nell'ambito dei 66 casi esaminati è stato possibile identificare 30 casi certi e 4
probabili di Malattia dei Legionari. Da 2 pazienti vi è stato isolamento di Legionella
pneumophila dal broncoaspirato. Trentadue casi sono stati considerati casi clinici di
27

Malattia dci Legionari. Tutti i ceppi di Legione/la pneumophila isolati dai pazienti sono
risultati appartenere al sierogruppo l, sottotipo Pontiac. Su tutti i campioni di siero la
ricerca di eventuali anticorpi per altri microrganismi pneumotropi è risultata negativa.
Sono stati analizzati 60 questionari. Tutti i 98 pazienti che si sono recati al Pronto
Soccorso dell'Ospedale di Genova.Sestri Ponente o in quelli limitrofi risiedevano o
lavoravano a Sestri Ponente nel periodo luglio-agosto 1995.
In un'azienda, la stessa dove è situata la torre di raffreddamento A, tra gli impiegati
che lavoravano tra il VI cd il VII piano vi erano stati 6 casi di broncopolmonite atipica, in
un periodo compreso tra il 12 maggio ed il 15 luglio; nei due più anziani, che furono
ricoverati, fu fatta diagnosi di Malattia dei Legionari
I soggetti coinvolti nell'epidemia erano tutti adulti di età compresa tra i 21 cd i 93
anni. Dei 34 casi certi o probabili 2 si sono manifestati nella prima settimana di agosto, 25
nella seconda e terza e 7 tra l'ultima settimana del mese ed il primo giorno di settembre. Tra
i ricoverati vi sono stati cinque decessi.
I campioni di acqua potabile raccolti dagli acquedotti e dalle abitazioni di alcuni
soggetti affetti da broncopolmonite sono risultati tutti negativi per Legionella pneumophila,
ad eccezione di un campione di incrostazioni prelevato in una delle suddette abitazioni.
Tutti i campioni di acqua di condensa, sedimenti ed incrostazioni provenienti dagli impianti
di condizionamento degli edifici ispezionati sono risultati positivi all'immunofluorescenza
diretta per Legionella pneumophila. Legione/la pneumophila sierogruppo l, sottotipo
Pontiac, è stata trovata solo nella torre A (prelievo del 31/08/1995), mentre il sottotipo Olda
è stato isolato nel materiale proveniente da un edificio pubblico (C), dal supermercato (D) e
dalle torri A e B (prelievo del 4 settembre 1995).
Il confronto mediante tecniche di analisi molecolare (elettroforesi in campo
pulsato o PFGE e PCR con oligonuclcotidi arbitrari o AP·PCR) del genoma dei ceppi di
Legionella pneumophila sierogruppo l ha dimostrato uguaglianza tra i due ceppi clinici e
quelli isolati dall'edificio A e stretta similitudine tra i ceppi isolati dagli edifici C e D.
Combinando le caratteristiche fenotipiche (antigeniche) e quelle genomiche appare esserci
identità solamente tra i ceppi clinici cd alcuni ceppi isolati dalla torre A.
I valori dell'umidità e della temperatura nel periodo compreso tra il luglio ed il 31
agosto sono risultati particolarmente elevati. Inftne la direzione prevalente del vento, dal
mare verso il centro abitato, può avere giocato un ruolo importante favorendo la
disseminazione delle particelle di aerosol provenienti dalla torre A, cariche di legionelle,
sul centro storico di Sestri Ponente.
I casi intramurali verificatisi nell'edificio A si sono verosimilmente infettati
dall'aria contenente gocce di aerosol rc:introdotto dall'impianto di climatizzazione situato
sotto la torre di raffreddamento dell'edificio stesso.
In conclusione, nel corso di questa indagine l'analisi molecolare fenotipica e
genotipica ci ha permesso di dimostrare che Legione/la pneumophila siero gruppo l,
sottotipo Pontiac, isolata da un campione proveniente dalla torre di raffreddamento A è
identica a quella riscontrata nei campioni di broncoaspirato di due pazienti ricoverati in
ospedale. Possiamo quindi ritenere che l'infezione sia stata trasmessa dalla torre di
raffreddamento dell'edificio A, per trasporto delle Iegionelle sotto forma di aerosol da parte
del vento, sia nell'ambiente interno del medesimo edificio attraverso una grande presa
d'aria del sistema di condizionamento, sia verso le case poste in prossimità di essa che
avevano le fmestre aperte per l'elevata temperatura esterna presente in quel periodo in città,
28

sia verso le strade del vicino centro abitato. L'epidemia avrebbe potuto avere dimensioni
ancora più ampie di quelle descritte se non vi fossero state sia la sostituzione di parte della
torre indiziata sia la circostanza fortunata che, nel mese di agosto in occasione delle ferie
estive, la densità del personale presente nell'azienda dove era dislocata la torre A c della
popolazione residente nella cittadina di Genova-Sestri Ponente si era notevolmente ridotta.
29

LEGIONELLA IN THE MEDITERRANEAN AREA
Cecilia Martin Bourgon, Carmen Pelaz
Jnstituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
European countries belonging tQ tbc Mediterranean Area present similar
characteristics in relation with tbc occmrence ofLegionnaires disease. These similarities are
a consequence of good climatic conditions that bave allowed thesc countries to be the
principal piace far most European citizen's holidays. Modem devices used for air
conditioni.ng, together witb other aerosol producing machines (such as showers or other
cooling systems) are commonly used in these countries, cspedally in tbc summer, when
large amounts of persons are exposed to the aerosols. If Legione/la organisms are present in
tbc aerosol at adequate concentrations and susceptible persons inhalc these aerosols, then
Legioilllaires disease may appear,
So, in these countries legionellosis present tbree different entities:
• community acquired cases,
• hospital acquired cases
• travellers legionellosis cases
Ali of them may present as sporadic or clustered cases, even with a large amount of
affectcd persons (large outbreaks).
For Public Healtb institutions it is -extremely inlportant to develop techniques that
help to the recognition of tbc source of infection tbat causes tbc disease. Tbc isolation of tbc
bacteria either from tbc patient and from epidemiologically rclated sites (places where the
patients bave been exposed to aerosols) is, in our opinion. tbe best way to dctertninmg tbc
idcntity of tbc agent rccovered from tbc environment with tbe bacteria isolated from tbc
paticnt. Thc pinpointing of tbc sourcc of infection allows tbc implemcntation of contro!
measures, in order to avoid further cascs.
W e prescnt tbc study of clinica! and environmental Legionella isolates from 74
outbreaks occwred between 1981 and 1999 inSpain. In 51 oftbem wc were ablc to identify
the causative agcnt. and in 43 the comparison of isolates, togcther with tbc epidemiologica!
information. allowed to find tbc source ofinfection.
These outbrcaks were as follows: Hospital.acquircd 20, community acquired 21 and
travel·associated 33. Legionella pneumophila serogroup 1 was the causative agent in ali
community and travel·associated outbreaks, but L. pneumophila from other serogroups were
found in tbc hospital sctting: 2 SG4,8,10 and l SG5. Examples of tbese studies will be
presented.
Typing methods, such as monoclonal antibodies, pulse field gel electrophoresis
(PFGE), random PCR and amplified fragmcnt length polymorphism (AFLP), helped to
match clinica! and environmental isolates, thus allowing to implement measures to contro!
the source of infection.
Once the source of infection has been establishcd, treatmcnt of the involved system
is necessary. For this purpose, clear guidelines and protocols to disinfect and maintain the
systems are needed. Should Mediterranean countries join for the development of such
guidelines in arder to contro! a common problem?
30

LA DIAGNOSI DI LABORATORIO
Maddalena Castellani Pastoris
Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, Istituto Superiore di Sanità, Roma
La diagnosi di laboratorio della lcgionellosi deve essere considerata complemento
indispensabile alle procedure diagnostiche cliniche. L 'indagine laboratoristica deve essere
attuata possibilmente prima che i risultati possano essere influenzati dalla terapia, e deve
essere richiesta specificamente.
Poiché la legionellosi è una malattia a bassa prevalenza, la specificità delle prove
di laboratorio deve essere prossima al 99,!JO/o per permettere una diagnosi attendibile dei
casi sporadici. La complessità della diagnosi di laboratorio consiste inoltre nella difficoltà
di isolare e identificare il germe in tempi relativamente breVi, e nella comparsa sovente
molto tardiva degli anticOipi, per cui talvolta è possibile fare una diagnosi solo
retrospettivamente.
L 'uso di colorazioni batteriologiche può essere solo parzialmente utile. Tuttavia, è
necessario prendere in considerazione una diagnosi di legionellosi se si osservano batteri
Gram.-negativi nelle secrezioni delle basse vie respiratorie di un paziente immuno
compromesso, con una coltura negativa dopo 24 ore sui terreni di uso cotrente.
n metodo diagnostico di elezione è l'isolamento e l'identificazione del
microrganismo. Tuttavia esso richiede terreni di coltura speciali {legionella non cresce sui
terreni di uso comune) e tempi di crescita relativamente lunghi (4-10 giorni). La prova
dovrebbe essere eseguita sistematicamente sulle secrezioni respiratorie ed eventualmente su
parenchima pobnonare di pazienti con polmonite atipica interstizia.le. Una emocoltura
negativa, seminata successivamente su terreno appropriato per Legione/la, può dac luogo
all'isolamento del microrganismo.
L 'isolamento da campioni clinici è estremamente importante, sia perché è il
criterio diagnostico più specifico, sia perché permette lo studio comparativo con ceppi di
Legionella isolati dall'ambiente presumibihnente associati all'infezione al fme di
individuare la fonte dell'infezione stessa. La prova dell'antigenuria (presenza di antigene
solubile nelle urine) ha il vantaggio che è più facile ottenere un campione di urine che un
campione di espettorato adeguato (poiché i pazienti presentano una tosse non produttiva) o
di broncoaspirato/lavaggio. Inoltre, si positivizza precocemente e, contrariamente alla
coltura, può dare risultati positivi anche per 60 giorni, e talvolta oltre, in modo
intennittente, anche in corso di terapia antibiotica. Tuttavia proprio per questo motivo, può
risultare difficile distinguere tra infezione acuta, fase di convalescenza, o infezione
pregressa. Il test per la rilevazione dell'antigene urinario evidenzia solo gli antigeni di
Legione/la pneumophila sierogruppo l. Quindi, benché la sensibilità di tale test sia dell'S0-
95% per infezioni dovute a tale microrganismo, la sensibilità globale per tutte le cause di
legionellosi oscilla tra il 65 e il 75%.
I metodi sierologici sono utili per indagini epidemiologiche ma sono meno validi
per quelle cliniche, data la comparsa talvolta tardiva (anche 3-6 settimane) degli anticorpi
specifici a livelli significativi e della necessità di controllare un campione di siero in fase di
convalescenza. L'esistenza di reattività crociata tra legionelle ed altri microrganismi, e la
31

difficoltà. di distinguere tra infezione in atto o infezione pregrcssa in caso di campione
singolo di siero o di titolo anticorpale costante (infatti occasionalmentc le IgM possono
persistere a lungo nel siero dei pazienti con lcgioncllosi) rende la confenna diagnostica più
complessa. Un risultato positivo su un singolo siero ha un valore diagnostico presuntivo. Il
metodo sierologico ha un valore prcdittivo positivo (proporzione di realmente malati tra i
positivi al test) piuttosto basso. L'cvidcnziazione delle legioncllc nei campioni clinici per
meuo dell'immunofluorescCD2a, pur permettendo di confermare la diagnosi di polmonite
da LegiQnella entro poche ore, ha una validità inferiore al metodo colturale. La tecnica
richiede una certa espcricD:za nella lettura del preparato, c dipende dal metodo di
preparazione degli antisicri c dalle dimensioni del preparato esaminato.
La tecnica di ibrid.iz:zazione degli acidi nuclcici, utilizzando sondc di DNA che
individuano molecole di DNA o di rRNA, permette una diagnosi precoce ed una risposta
entro poche ore. n metodo tuttavia risente delle condizioni sperimentali c del tipo di
campione c deve essere ultcrionncnte validato.
L'amplificazione del DNA mediante reazione polimcrasica a catena (PCR) è stata
applicata per ricercare le lcgioncllc o parti di esse nel fluido del lavaggio bronco·alvcolare,
nel siero e nelle urine, ma negli ultimi casi la metodica è ancora allo stato sperimentale.
Poiché le varie prove di laboratorio sono complementari tra loro, in caso di
sospetta lcgioncllosi occorre eseguirne più di una (ìabclla 1). Inoltre, poiché nessuna delle
prOwte ba una sensibilità del 100%, una diagnosi di legioncllosi non può essere esclusa
anche se una o più prove di laboratorio danno risultato negativo.
Tabella 1.~
Metodi diagnostici per la legionellosi
Metodo
Specificità(%) Sensibilità %)
Coltura
99,8•·100 so
Evidenza dell'antigene nelle urine~ 95·99
80-95
Sierologia: aumento del titolo anticorpale 96-99
70-80
Sierologia: titolo unico§ 50·80
70-80
Evidenza del microrganismo con immunofluorescenza 96·99
2.S..75
• Limitazione dOvuta alli possibiliil dt contannnazìone esterna diii campiont.
§ Titolo 0!: 256 in siero singolo. Un titCI\o dì 128 in siero singolo in paziente con polmonite è consider.l.to
presuntivo di infezione.
~ Metodo utile per Uglonello pneumophilo sierogruppo 1.
Bibliografia
Breiman R.F. and Butler J.C. Lcgionnaires' d.iscase: clinical, cpidcmiological, and public
health perspectives. Semin. Respir. Infect. 1998, 13:84.89.
Castellani Pastoris M. Legionellosi: una malattia di rilievo sanitario ancora sottovalutata.
Igiene Moderna 1999, 111:105.115.
Stout J. E. and Yu V.L .. Legionellosis. N. Engl. l. Med. 1997, 337:682-687.
WHO. Epidcmiology, prevention and control oflegioncllosis: Memorandum from a WHO
meeting. Bull. WHO 1990, 68:155·164.
32

L'INDAGINE AMBIENTALE
Alessandra Belli
U.O. Biotossicologia Dipartimento della Prevenzione, ASL 10 FIRENZE
La ricerca di Legionella in campioni ambientali viene richiesta:
A) nel corso di inchieste epidemiologiche su «casi»
B) per controlli routinari in strutture a rischio
La ricerca di Legionella in tali campioni pone problemi :
1. dal punto di vista della significatività del campione stesso, legata sia ad una adeguata
identificazione dci punti a rischio dell'impianto che ad un corretto campionamento
2. di tecoica analitica per la contanrinazione dovuta a microrganismi resistenti ai
trattamenti con calore o con acidi e per la capacità di Legionclla di vivere in simbiosi
con amebe e altri microrganismi ambientali.
I punti «a rischio» sono tutti quelli nei quali si ha stagnazione di acqua. a temperatura in
genere superiore a 20 °C e con formazione di aerosol. Negli impianti idrici sono a rischio il
circuito dell'acqua calda, i depositi con temperatura superiore a 20 °C, gli idromassaggi, le
piscine ma anche le attrezzature per la respirazione assistita e per aerosol e le fontane. Nei
sistemi di climatizzazione i punti critici sono le torri di raffreddamento e le acque di
condensa e dei sifoni. In letteratura sono riportati come

prelievi da effettuare per immersione (serbatoi, cisterne, pozzi etc.): si dovranno usare
bottiglie incartate in apposite buste autoclavabili.
E' prefenòile che le bottiglie usate per il prelievo di acqua per la ricerca di Legionella siano
in vetro scuro e che ,se l'acqua ha più di 0,2 ppm di cloro, contengano tiosolfato di sodio ad
una concentrazione fmale di 0,01 %.
Dopo il prelievo i campioni devono essere conservati e trasportati al riparo dalla luce e in
frigorifero o comunque al disotto di 20 oc. Iniziare l'analisi entro 7 giorni dal prelievo.
Nel caso in cui la conservazione ed il trasporto al disotto di 20 oc non siano possibili,
l'analisi deve essere iniziata comunque entro 24 ore dal prelievo.
Per l'analisi si utilizzano terreni sclettivi ,quali MWY e GVPC, per contenere la crescita dei
microrganismi ambientali contaminanti.
Acque e condense:
agitare la bottiglia o altro contenitore fino ad avere una sospensione omogenea
seminare O,lml del campione su una o più piastre di tetreno/i selettivo/i
filtrare il rimanente attraverso flltri in policarbonato con pori di diametro 0,2mm
recuperare i filtri in contenitori contenenti 2-10 mJ del campione in esame
agitare su Vortex per recuperare i batteri e omogeneizzare la sospensione( in
alternativa, aggiungere delle palline di vetro sterili e agitare su un agitatore orizzontale
o risospcndere con una bacchetta a bordi arrotondati)
seminare O,lml del campione su una o più piastre di terreno/i selettivo/i
pastorizzare il campione a 50 :l: 1 o c per 30 n:rinuti :::1:: 30>> e/o trattarlo con soluzione
tamponata HCV KCI a pH 2,2 (centrifugare 10 mi per 20 minuti a 3000 rpm, rimuovere
il supernatante lasciando lml aggiungere 9ml di soluzione acida, lasciare a t.a. 5
minuti. seminare)
seminare O, lml del campione su una o più piastre di terreno/i selettivo/i
incubare a 37°C in atmosfera arricchita in C02
effettuare la prima lettura dopo 4-5 giorni di incubazione e le successive ogni 3 giorni
(le incubazioni successive alla prima possono essere fatte in atmosfera normale, ma
sempre in contenitore chiuso e umidifi.cato)
scartare le piastre solo dopo 14 giorni di incubazione
Fanghi e calcare:
se possibile pesare il campione e diluire 1:10 e 1:100 con acqua distillata sterile
(eventualmente triturare con pestello o mixer; in alternativa ,aggiungere delle palline di
vetro sterili e agitare su un agitatore orizzontale)
seminare O, 1ml del campione su una o più piastre di terreno/i selettivo/i
pastorizzare il campione a 50°C per 30 n:rinuti :::1:: 30» o, in alternativa, trattarlo con
soluzione tamponata HCI/ KCI a pH 2,2 per 5 minuti come sopra
seminare O, 1ml del campione su una o più piastre di terreno/i selettivo/i
proseguire l'analisi come sopra
Filtri:
lavare il filtro in acqua distillata sterile e trattare questa come

Tamponi:
agitare il tampone nella provetta
seminare la sospensione, trattata e non. come sopra
Conservare il campione concentrato residuo a+ 4°C ,al buio, fmo alla fine dell'analisi.
Confermare le colonie sospette seminandole contemporaneamente su Agar base estratto di
lievito--carbone (CYE) e su Agar cisteina· estratto di lievito...carbone{BCYE): testare
almeno l S colonie per ogni campione ed in ogni caso bltte quelle sospette, se il numero è
inferiore.
Incubare in ambiente umidificato per 48-72 ore.
Considerale sospette Legionelle le colonie di batteri G- che crescono su BCYE e non su
CYE.
Fare un'agglutinazione di screening con reagenti al Latex sulle colonie sospette e
poi effettuare l'identificazione con sieri singoli in immunofluorescenza o con
agglutinazione su vetrino: controllare tutte le colonie perché spesso nei campioni ambientali
è presente più di un ceppo di Legionella.
Sulle colonie sospette che non agglutinano alcun siero fare la ricerca del profLlo enzimatico
per mezzo di sistemi miniaturi2zati.
Conservare i ceppi batterici relativi a inchieste epidemiologiche su BCYE a +4 °C, in
provette con tappo a tenuta per evitare l'essiccamento del terreno, oppure in cons:elatore.
Bibliografia
The control ofLegionellosis including legionnaire's disease Hse, 1992, London: HMSO
The prevention and control of legionellosis (including legionnaire's disease) Approvcd
Code ofPractice HSC 1991, London:HSMO
Method for Detection and cnumeration of Legionella organisms in water and related
materials BSi Draft for Development DD 211: 1992
ASM -Manual ofClinical Microbiology -5th Edition 1991
Castellani Pastods M, Benedetti P.-Legionella e legionellosi -ISTISAN 1993
35

EPIDEMIOLOGIA MOLECOLARE
Maria Luisa Ricci (a), Paolo Visca (b)
(a) Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, Istituto Superiore di Sanità
(b) Dipartimento di Biologia, Università di Roma 3 - !RCCS L. Spallanzani, Roma
Le legionelle sono batteri ubiquitari, ampiamente diffusi nell'ambiente che ne
rappresenta la principale sorgente d'infezione per l'uomo. Per attuare misure razionali di
prevenzione e controllo della legionellosi, la diagnosi clinica della malattia dovrebbe essere
accompagnata da indagini microbiologicbe volte ad isolare il microorganismo sia dai
campioni clinici che dai possibili serbatoi ambientali. La maggior parte dei casi di
legionellosi s.ono causati da Legionella pneumophila (Lp) che rappresenta anche la specie a
maggiore diffusione ambientale. In questa specie sono stati individuati 15 maggiori gruppi
antigenici che ne hanno consentito la suddivisione in altrettanti sierogruppi. Sono
disponibili antisieri specifici per alcuni dei 15 sierogruppi di Lp, ma il loro impiego nella
tipizzazione epidemiologica è limitato dal fatto che la maggioranza dei ceppi clinici
ricadono in due soli sierogruppi: l e 6 (Lpl, Lp6). Per questi due sierogruppi è stato
raggiunto un livello superiore di discriminazione con lo sviluppo di un sistema di
subtipizzazione basato sull'impiego di anticorpi monoclonali (MAb) capaci di riconoscere
differenti epitopi presenti sulle catene O del lipopolisaccaride. Questo ha portato alla
suddivisione di Lp l ed Lp6, rispettivamente in sottotipi (1,2). La tipizzazione monoclonale
fornisce una rapida, consistente e riproducibile risposta, ed i MAb si sono rivelati utili nello
screening iniziale di 1Ul gran numero di isolati. Nel loro complesso, tuttavia, i metodi di
tipizzazione sierologica non raggi1Ulgono un livello di discriminazione sufficientemente
elevato, come dimostrato dal fatto che ceppi di uguale sottotipo monoclonale possono
talvolta presentare un elevato polimorilSmo a livello del genoma. Inoltre, il pannello
completo di MAb per Lp l ed Lp6 non è disporubile sul mercato, e ciò fa si che la
subtipizzazione m.onoclonalc sia praticabile nei soli centri di riferimento a carattere
nazionale. Si è quindi ritenuto utile combinare le convenzionali tecniche immunologiche
con nuove metodiche molecolari, capaci di aumentare il grado di discriminazione fra ceppi
appartenenti ad uno stesso tipo sierologico. Queste tecniche sono basate sull'analisi di
differenze strutturali di macromolecole, in particolare del genoma batterico. Fra le prime
tecniche introdotte va annoverata la multilocus enzyme electrophoresis (MLEE) che
analizza la mobilità clettroforctica di un insieme di enzimi metabolici costitutivi. La
variazione della mobilità degli enzimi è il risultato di cambiamenti nella carica dovuti a
sostituzioni amminoacidichc nella sequenza peptidica (3). Poichè determinate dal DNA, le
variazioni delle proprietà elettroforeticbe degli enzimi sono, in ultima analisi, correlate al
genotipo. Più recentemente, le nuove tecniche di micro e macroanalisi dei genomi
procariotici hanno trovato estesa applicazione nella tipizzazione molecolare di Lp. Nel loro
insieme, queste tecniche si prefiggono di definire dei genomotipi attraverso l'analisi sia del
numero che delle dimensioni di frammenti di DNA ceppo-specifici (fingerprints) rilevabili
mediante ibridazione o amplificazione. n valore di tali metodologie dipenderà, oltre che da
considerazioni pratiche quali tempi di esecuzione, costi e attrezzature richieste, anche da
una :;eri e di -criteri oggettivi quali: l) tipi= abilità, intesa come proporzione di ceppi che
possono essere subtipizzati; 2) riprodu.cibilità, espressa come percentuale di ceppi
36

classificati con lo stesso sottotipo in esperimenti indipendenti; 3) concordanza
epidemiologica intesa come rapporto fra numero di ceppi epidemiologicamente correlati ed
indistinguibili ed il numero totale di ceppi; 4) potere discriminatorio, ovvero il grado di
diversità osservata ed espressa attraverso l'indice di Simpson (D).
Di facile esecuzione è la restriction enzyme aMlysis (REA o analisi di restrizione),
una tecnica basata sul confronto del profilo di restrizione del DNA genomico digerito con
endonucleasi che riconoscono specifiche sequenze di 6 coppie di basi (4) La principale
limitazione di questa procedura sta nella difficoltà di analisi dei profili di restrizione,
determinata dall'alta frequenza dei tagli che comporta una frammentazione del genoma in
segmenti praticamente indistingwbili attraverso le coDlllDi tecniche elettroforetiche. Inoltre,
la bassa definizione dei profili ne rende difficile l'analisi anche con i più sofisticati sistemi
digitali di acquisizione d'immagine. Per facilitare l'analisi dei profili di restrizione è stato
ridotto il numero delle bande da analizzare grazie all'impiego di sonde geniche appropiate.
I frammenti di restrizione separati in elettroforesi sono trasferiti su una membrana ed
ibridizzati con uno specifico fcamm.ento di DNA genomico di Lp. Questa tecnica, chiamata
restriction fragment length polymorphism (RFLP), consente di valutare differenze nelle
dimensioni dei. frammenti riconosciuti dalla sonda, fenOineDO che ritlette variazioni nella
posizione dei siti di restrizione fiancheggianti o intenti alla regione di appaiamento.
Un'applicazione del RFLP è la ribotipizzazione, che impiega sonde di DNA codificante gli
RNA ribosomali 235 e/o 165 e/o SS (5). Dato l'elevato grado di conservazione dei geni per
gli RNA nbosomiali, questa tecnica può essere applicata indistintamente a tutti gli
eubatteri. Un ulteriore vantaggio è rappresentato dal fatto che, per alcune specie batteriche,
la presenza di molteplici operoni ribosomali detennina un considerevole polimorfismo di
tali loci genici. Sebbene la nbotipizzazione sia estremamente riproducibile, l'elevato grado
di conservazione dei geni per gli RNA nbosomiali in ceppi di Lp appartenenti allo stesso
sierogruppo si rifletta in uno scarso potere discriminatorio. Per simili motivi, anche le
metodiche basate sul polimorflSIIlO delle regioni intergeniche 23S·16S·5S si sono
dimostrate inefficienti nella differenziazione di ceppi di Lp l e Lp6. Un considerevole
miglioramento nel grado di risoluzione dei proflli elettroforetici è stato ottenuto grazie alla
pulsed field gei electrophoresis (PFGE elettroforesi in campo pulsato). In questo caso il
DNA genomico integro viene rilasciato da cellule incluse in agarosio e successivamente
digerito con endonucleasi di restrizione che riconoscono siri rari costituiti da 6--8 paia di
basi (macrorestrizione) (6). La bassa frequenza di taglio genera larghi frammenti ( =: 40·
200 kbasi) che possono essere separati mediante impulsi elettroforetici in un campo che
cambia alternativamente orientamento o frequenza.
Questa complessa procedwa è stata recentemente implementata grazie
all'introduzione di sistemi elettroforetici di seconda generazione che offiono algoritmi
precostituiti e selezionano automaticamente le condizioni appropriate per ogni particolare
separazione. Numerosi studi hanno provato che l'analisi per macroreslrizione con enzimi,
quali ad esempio, Noti e Sfii combina elevata tipizzabilità, riproducibilità e potere
discriminatorio.
La concordanza epidemiologica si è rivelata talvolta bassa a causa di difficoltà
dell'interpretazione degli elettroferogrammi. Questo problema potrà essere superato sia
ottim:izzando alcuni parametri procedurali che utilizzando sistemi computerizzati per
l'analisi dei proftli, nonché attraverso la costituzione di specifici data·base. Sebbene la
tecnica rappresenti attualmente il golden standard nella tipizzazione molecolare di Lp, vi
37

sono alcuni svantaggi (costi elevati, lunghi tempi di esecuzione, laboriosità, necessità di
microorganismi vitali) che rendono la macrorestrizione praticabile solo nei laboratori con
elevato grado di specializzazione (7).
Meritano infme particolare rilievo alcuni metodi basati sull'amplificazione del
DNA mediante polymerase chain reaction (PCR). Rispetto alle tecniche precedenti, i
metodi di amplificazione presentano indubbi vantaggi quali costi contenuti, rapidità di
esecuzione e richiesta di piccole quantità di DNA per effettuare l'analisi. Il metodo più
diffuso ed estesamente utilizzato nella tipizzazione di Lp è la arbitrarily-primed PCR (AP­
PCR), una tecnica basata sull'amplificazione casuale di segmenti di DNA mediante brevi
oligonucleotidi d'innesco (primers) di 8-10 paia di basi che non hanno omologia nota con
la sequenza bersaglio (8). Data la bassa stringenza delle condizioni di appaiamento primertemplato,
durante la PCR sono generati numerosi ampliconi di dimensioni variabili (da 100
a 3000 paia di basi). Questa tecnica è caratterizzata da una estrema rapidità d'esecuzione,
potendo essere effettuata direttamente su cellule piuttosto che su DNA purificato, ed è
altamente discriminatoria. I principali limiti sono la bassa riproducibilità e la necessità di
impiegare almeno 2-3 primers in reazioni singole per ciascun campione. Questa variabilità
intrinseca non ha consentito di standardizzare il metodo sia per quanto concerne la scelta
dei primers che le condizioni di amplificazione ottimali per Lp. Dall' AP-PCR sono state
derivate alcune procedure che, applicando condizioni simili di amplificazione, impiegano
primers specifici disegnati sulla base di sequenze ripetute e disperse nel genoma del
microorganismo. Non è del tutto chiaro se, ed in quale misura, queste deviazioni
rappresentino un miglioramento rispetto al protocollo convenzionale di AP-PCR.
Molto promettente sotto vari profili è invece la tecnica nota con il nome di
amplified-fragment length-polymorphism (AFLP) che consiste in una reazione simultanea
di restrizione-ligazione seguita da una reazione di amplificazione. Con un solo passaggio, il
DNA genomico è digerito ed i frammenti di restrizione sono ligati a particolari
oligonucleotidi adattatori. La successiva PCR effettuata con primers complementari agli
adattatori permette l'amplificazione dei soli frammenti con dimensioni inferiori a :: 5,000
paia di basi (limite imposto dalla processività della polimerasi termostabile).Un' importante
caratteristica dell'AFLP è quella di generare ampliconi discreti e ben defmiti in numero e
dimensioni, tanto da essere risolvibili in Wl comune gel di agarosio. In alternativa, il primer
di amplificazione è marcato al 5' con un fluorocromo ed i frammenti sono analizzati in un
gel verticale o in Wl capillare per sequenza automatica. L'AFLP è stata impiegata con
successo nella tipizzazione di Lp, mostrando elevato potere discriminatorio oltreché
eccellente concordanza epidemiologica e riproducibilità nell'ambito dello stesso o di più
laboratori. Quindi, l'AFLP è del tutto comparabile per prestazioni alla macrorestrizione, ma
ha costi e tempi di esecuzione più contenuti (9). Un ulteriore vantaggio è rappresentato
dalla possibilità di effettuare le analisi direttamente su una preparazione grezza di DNA
microbico, indipendentemente dalla disponibilità del microorganismo vitale. Questo
potrebbe facilitare sia le analisi retrospettive (grazie all'elevata stabilità nel tempo del
DNA) che lo scambio di materiali. Infatti, quando è richiesto un confronto diretto tra ceppi
isolati in diverse aree geografiche l'impossibilità di paragonare direttamente i risultati di un
laboratorio con quelli di Wl altro rallenta pesantemente le indagini e richiede il trasporto di
ceppi tra laboratori. Questa esigenza è particolarmente sentita nei casi di legionellosi
associate ai viaggiatori nei quali l'isolato del paziente ed il corrispondente ceppo
ambientale sono analizzati in laboratori situati a grande distanza.
38

In conclusione, dall'analisi dei numerosi studi eseguiti, non si può a tutt'oggi
identificare un metodo che soddisfi in pieno tutti i parametri su indicati. Appare evidente la
necessità di standardizzare Ie procedure e di condun'e studi multicenbici diretti alla
validazione comparativa dei vari metodi di tipiz:zazione molecolare, primi fra tutte l'analisi
per macrorestrizione e I'AFLP. Questi studi dovrebbero portare alla definizione di
genomotipi di riferimento, identificati come un insieme di frammenti di DNA di dimensioni
definite, per poterli catalogare in una banca da~ di rete a.cçessibile a tutti i laboratori neiJa
quale siano catalogati i diversi tipi genomici di Lp.
BfbU ografia
l) Joly JR, McK.inney RM, Tobin JO, Bibb WF, Walkins ID, R.amsay D. Development of
a standatdized subgrouping schente for Legione/la pneumophi/a serogroup l using
monoclonal antibodies. J. Clin.MicrobioL 1986, 23:768-n 1.
2) Helbig JH, Kurttz JB, Castellani Pastoris M, Pelaz P, Luck PC. Antigenic
lipopolysaccharide components of Legione/la pneumophila recognized by monoclonal
antibodies: pos.sibllities and limitations for division of the species into serogrups. J.
Clin. Microbio/.1991, 35(11):2841-2845
3) McKiimey RM, Kuffner TA, Bibb WF, Nokkaew C, Wells DE, Amows PM, Woods
TC, Plikaytis BD. Antigcnic and genctic variation in Legione/la pneumcphila
serogroup 6, J.Clin. Microbio/. 1989, 27(4):738-42.
4) Haertl R. Bandlow G. Subtyping of Legione/la pneumcphila serogroup 1 isolates by
small-:frag:rnc:nt restriction endonuclease analysis. Eur. J. Clin. Microbio/. !nfect. Dis.
1991,10{8)63().5.
5) Bangsborg JM, Gerner-Smidt P, Colding H, Fiehn NE, Bruun B, Hoiby N. Restriction
fragment lengtb polymorpbism of rRNA genes for molecular typing of members ofthe
family ofLegionellaceae. J. C/Jn. Microbiol. 1995, 33 (2);402-406.
6) Schoonmacker D, Heimberger T, Birlchcad G. Comparatico of ribotyping and
restriction enzyme analysis using pulsed-field gel elctrophoresis for distinguishing
Legionel/a pneumophila isolates obtained dwing nosocomial outbreak. J. Clin.
Microbiol. 1992, 30 (6):1491-8
7) Fry NK, Stella AD, Bangsborg JM, Bernarder S, Castellani Pastoris M, Etienne I,
Forsblom B, Gaia V, Helbig H, Lindsay D, Luck PC, Pelaz C, Uldum SA, Harrison
TG. A multicenter evaluation of genotypic mehtods for the epidentiologic typing of
Legione/la pneumoplzila serogup 1: results of a pan-European study. Clin. Microbiol
!nfect. 1999, 5:462-4n.
8) Gomez-Lus P, Fields BS, Benson RF, Martin WT, O'Connor SP, Black CM.
Comparation of arbitrary primed polymerase chain reaction, nòotyping and
monoclonal annèody analysis for subtyping Legione/la pneumophila serogroup 1.
J.C/in.Microbiol. 1993,31 (7) 1940-2.
9) Valsangiacomo C, Baggi F, Gaia V, BalmeUi T, Peduzzi R. Piffaretti I. Use of
amplified fragment length polymorfrsm in molecular typing of Legione/la pneumophila
and application to epidemiologica! stud.ies. J. Clin. Microbiol. 1995, 33 (7) 1716-1719.
39

POSTER
LEGIONELLA SPP ED IMPIANTI IDRICI OSPEDALIERI: LA SITUAZIONE IN
PIEMONTE
Angela Ruggenllri Moiragbi (a), Luigi Guidctti (b)
(a) Dipartimento di Sanjtà Pubblica e Microbiologia Università di Torino
(b) ARPA. Polo di Virologia ambientale e Microbiologia speciale, NoWU'Q
Obiettivo: descrivere la contaminazione da Legionella delle reti idriche degli Ospedali
piemontesi, in assenza di interventi di bonifica {quadro iniziale), rilevata nel periodo luglio
'98- dicembre '99.
Metodi: sono stati effettuati prelievi di acqua calda in mandata e in ricircolo da impianti e
serbatoi di riserva, ove esistenti, e da punti terminali, privilegiando i reparti nei quali si
fossero verificati casi o che fossero da ritenersi a maggior rischio di infezione, qualora
contaminati (ematologia, trapianti, emodialisi, nefrologia, ecc.). Contemporaneamente si è
effettuato un tampone dal rubinetto ed immediatamente dopo un prelievo di un litro di
acqua, in contenitore sterile. Tale procedura è stata adottata nella prime fase dell'indagine,
nell'intento di valutare il rischio associato all'uso di un determinato rubinetto. In tempi
successivi si è proceduto al prelievo dopo aver fatto scorrere l'acqua per un minuto,
privilegiando in tal modo l'accertamento delle condizioni della rete. Il prelievo è stato
effettuato in presenza di tiosotfato di sodio (0,8 ml/l di soluzione 10%). Successiva
filtrazione (filtri mJl 0,22), recupero del filtro, eluzione in 10 m1 dell'acqua in esame e
semina di 100 )11 su terreno selettivo; incubazione, conferma ed identificazione con i metodi
ufficiali. I controlli sono andati incrementandosi dal secondo semestre '98 al primo
semestre '99 per ridursi nuovamente nel secondo semestre '99, nel corso del quale sono
iniziati i controlli successivi agli interventi di bonifica; nella prima fase sono state
interessate le province diTO, VB, AL, NO e successivamente quelle di VC, CN e AT, oltre
a VB, TO,AL.
Risultati: sono risultati contaminati 39 impianti dei 40 controllati. Nell'ambito di ciascun
impianto, tuttavia, sono stati osservati campioni positivi e campioni negativi,
(complessivamente 38,9% di negativi e 61, l% di positivi). La distribuzione dei positivi per
classi di concentrazione di Legionella è risultata la seguente (in UFC/1): nel 18,7% 100-
1000; nel 200/o 1001-10000; nel 22,4% > 10000. La maggior frequenza di isolamento
riguarda Legionellapneumophila (60 campioni), mentre altre specie sono state isolate da 12
campioni. Legione/la pneumophila_6 è risultata la più frequentemente isolata (18 strutture),
seguita da Legionella pneumophila 3 (14 strutture) e Legionella pneumophila l (11
strutture, dislocate nelle province di AL, AT, CN, TO). In 7 Ospedali è stato isolato un solo
sierogruppo; negli altri sono stati reperiti da 2 a 4 sierogruppi. Legione/la pneumophila l è
stata sempre isolata in associazione ad altri sierogruppi o ad altre specie. Non è stata
osservata relazione tra età e dimensione dell'ospedale ed entità della contaminazione.
Conclusioni: la contaminazione delle reti idriche ospedaliere della Regione è ampiamente
diffusa. Ne deriva la necessità di una riflessione attenta sulla opportunità di porre in atto
interventi di decontaminazione sistematici od occasionati e di valutame la tipologia in
funzione dell'efficacia., sulla irrinunciabilità della messa in opera o del potenziamento delle
operazioni dì manutenzione routinarie degli impianti idrici, sia a livello centrale (caldaie,
serbatoi), sia periferico (rubinetti, docce, giunti, ecc.) e sulla attivazione di sistemi di
sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali.
41

LEGIONELLA PNEUMOPHILA: ISOLAMENTI NEL DECENNIO 1990-1999
PRESSO IL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA DELL'OSPEDALE
S.CHIARA DI TRENTO
I. Caol.a. R. Sartori
Laboratorio di Microbiologta e Immunologia- Ospedale S. Chiara -Trento
n primo isolamento di Legionella nel nostro Laboratorio risale al 1990. Nel
decennio 1990-1999 i ceppi isolati da 28 pazienti sono 31: 28 Legione/la pneumophila
sierotipo l, 2 L. pneumophila sierotipo 6 e l L. pneumophila sierotipo 8.
La Legione Ila è stata isolata in BCYE-ALFA agar e BMPA-ALF A suppl. {Oxoid)
dai seguenti materiali biologici:
escreato (2), broncoaspirato e broncolavaggio (25), liquido plcurico (2), emocoltura (1),
frammento polmonare autoptico (1). Le colture di Legionella sono state identificate con
immunofluorescenza diretta (Pasteur) ed agglutinazione su vetrino (Biogenetics ed Oxoid).
I ceppi sono stati inviati all 'I.S.S. dove sono stati sierotipizzati.
Dei pazienti affetti da Legionella 21 erano maschi e 7 femmine. La fascia
maggiormente colpita risulta essere quella tra i 60 e 70 anni. Dalle notizie clinicoepidemiologiche
raccolte è emerso che 8 infezioni erano comunitarie, 18 nosocomiali c 2 di
origine dubbia.
14 pazienti sono deceduti in un arco di tempo che va da poche ore a qualche
giorno dal prelievo del materiale biologico. Di questi 3 erano pazienti con infezione
comunitaria e non presentavano malattie concomitanti, 11 erano pazienti con infezione
nosocomiale e presentavano gravi patologie concomitanti. Quattordici casi hanno avuto
esito favorevole.
42

MONITORAGGIO DELLA LEGIONELLA NELLE STRUITURE RECETTIVE
DELLA PROVINCIA DI LATINA
Giuseppina Carreca (a), Roberta Corona (b), Paola Pagliarclla (b), Giuseppe Ciarlob (a},
Orlano Fantasia (a), Amilcare Ruta (a), Giuseppe Panico (a), Vinccnzo Addimandi (b),
Francesco Perretta (a)
(a) Dipartimento di Prevenzione Servizio Igiene e Sanitil Pubblica ASL Latina
(b) Arpalario Sezione di Latina
Introduzione: Nel1997 tre turisti stranieri, dopo un sogaiomo presso strutture aiberghiere
della nostra provincia, risultarono affetti da Lcgioncllosi. Il SISP effettuò l'indagine
epidemiologica e prescrisse la bonifica delle strutture interessate. Nel 1998 un turista
danese che aveva soggiornato in uno degli alberghi interessati l'anno precedente. risultò
anch'egli affetto da legionelloai.
Obiettivi: l) Garantire una maggiore sicurezza igienica in vista del maggior afflusso di
turisti e pellegrini in occasione del Giubileo. 2) Ricerca della Legionella in matrici
ambientali a rischio, c bonifica in caso di suo riscontro
MaterlaU e Metodi: Si è effettuato un censimento delle attività reccttive della provincia e
se ne sono individuate alcune a rischio considerando: la sede (localiti turistica), le
dimensioni (grandi alberghi), la stagionalità (attività da marzo ad ottobre), presenza di
serbatoi idrici, di pozzo privato, di impianto di condizionamento. Presso il PreSidio
MultizoDale di Prevenzione sono state effettuate le analisi con metodo qualitativo in BCYE
agar. Le legionelle isolate sono state identificate con test al lattice. I sopralluoghi ed i
campionamenti sono stati eseguiti da personale ispettivo coordinato dai responsabili di
comprensorio per il servizio Igiene e Sanità Pubblica.
Risultati: Sono stati individuati e controllati 26 alberghi, 16 alimentati da acquedotto
comunale, quattro da pozzo artesiano, e sei con alimentazione mista: acquedotto comunale
e pozzo artesiano. Tutte le strutture, tranne quattro collegate direttamente alla rete idrica
comunale, sono dotate di serbatoi di accumulo. Sono stati effettuati 78 campionamenti (tre
per ogni struttura: da rubinetti dopo i serbatoi o dopo il contatore, da docce e lavandini) e 2
da impianti di condizionamento dell'aria. In 13 dei 26 alberghi controllati è stata rinvenuta
la legionella, e precisamente in 10 dei sedici alimentati da rete idrica comunale (due di
questi senza serbatoio), in l su 4 alimentati da pozzo artesiano ed in 3 dei 6 con
alimentazione mista.
Conclusioni: Alle strutture in cui è stata rinvenuta la Legionella pneumophila, è stata
prescritta con ordinanza sindacale la bonifica secondo le seguenti modalità: accurata pulizia
del serbatoio, iperclorazione nella misura di 20p.p.m per 24 ore, lavaggio delle condutture
e dei serbatoi con acqua calda con temperature di 50-55°C. Attualmente sono in corso i
controlli di verifica delle strutture dopo bonifica.
43

LA LEGIONELLOSI NELLA PROVINCIA DI FROSINONE
C. Nobili. C. Falco, P. Fabriz~ E. Anzalone,. M. Limodio, G. Farinelli, K. Casinelli, L.
Sazracino, A. l. Gallo
Azienda ASL Frosinone Ospedale di Frosinone, Divisione di Malattie Infettive
Sono giunti alla nostra osservazione nel periodo 95199, 14 pazienti d'età compresa
tra 30 e 60 aoni, 5 di sesso femminile, 9 di sesso maschile:, tutti residenti nella nostra
provincia. Di questi, 9 casi prescntatisi nel 95 appartenevano ad uno stesso gruppo di
soggetti anziani che avevano soggiomato per un breve periodo presso un albergo della
Riviera Romagnola con camere provviste d'aria condizionata. 2 pazienti. rappresentanti di
commercio, erano soliti soggiornare in alberghi con camere provviste d'aria condizionata,
un altro paziente svolgeva l'attività di dentista. Per i restanti pazienti non si evidenziarono
dati epidemiologici certi.
Tutti presentavano sintomatologia caratterizzata da febbre elevata, artromialgie
diffuse, dispnea intensa. Gli esami di laboratorio evidenziavano: VES elevata, leucocitosi
neutrofila modesta, aumento delle transaminasi ed iposodiemia. L'emogasanalisi rilevava
una plh variabile tra 40 e 50%. Uno dci pazienti era affetto da sospetta microlitiasi alveolare
evidenziata radiologicamente.
In 12 casi è stata tipizzata Legionella pneumophr1a di groppo l, in un paziente
Legionella pneumophila di gruppo 9, in un altro paziente Legionella longbeachae. Le
tipizzazioni sono state eseguite presso l'Istituto Supetiore di Sanità.
T urti i pazienti sono stati trattati presso la nostra divisione con Claritromicina 500
mg x 2/die E. V.+ Rifampicina 600 mg /die E. V.
Per due dei 14 pazienti si è reso necessario il trasferimento presso il reparto di
Rianimazione per ulteriore decremento della p(),..
Uno di questi, peraltro di eta' avanzata, diabetico e cardiopatico è deceduto per
comp liamzc cardiologiche.
Da questa casistica si evince che la Lcgionellosi soprattutto nella variante pneumofila è
presente nella nostra provincia.
Una diagnosi precoce ed una terapia adeguata portano a guarigione completa della
malattia.
44

ISOLAMENTO DI LEGIONELLA: ESPERIENZA DI UN CENTRO
NAPOLETANO.
Susanna Cuccurullo, Paola Menate, Francesco Russo, Pierina Cione
Servizio di Microbiologia- Azienda Ospedaliera "V. Monaldi"- Napoli.
Nel nostro centro la ricerca colturale di Legionella dai campioni biologici viene
eseguita di routine per i pazienti sottoposti a trapianto cardiaco e su richiesta mirata per i
pazienti ricoverati.
Dal materiale, prevalentemente secrezioni bronchiali, si esegue un esame
microbiologico diretto con colorazione di Gram per valutare !'"idoneità" dc:l campione e i
microrganismi presenti. In ogni caso l'esame colturale per Legionella viene eseguito.
n nostro protocollo prevede la semina del campione:, come tale e trattato a soo per 30',
su piastre di terreno di arricchimento BCYE e di terreno selettivo BMP A. Le piastre
vengono incubate in atmosfera umida a 37°C per 4-10 gg. e osservate quotidianamente.
L 'identificazione presuntiva viene eseguita testando le colonie sospette per la loro
dipendenza dalla L-cisteina. Si esegue quindi la colorazione di Gram per confermare che si
tratta di bacilli G- e il test della catalasi che risulta frequentemente positivo per il genere
Legione Ila.
Dal 98 disponiamo di un K.it al lattice Legionella Latex Test (Oxoid) che consente
l'identificazione separata di: Legtonella pneumophila sierotipo l, che è responsabile del
90% dei casi di Legionellosi, Legionella pneumophila sierotipo 2-14 e Legionella spp. Nel
nostro centro tutti i ceppi isolati dal 92 sono stati inviati all'ISS per la tipizzazione
definitiva.
Scopo di questo lavoro è quello di descrivere la nostra esperienza maturata nell'ultimo
decennio, principalmente dovuta al monitonggio delle infezioni nei pazienti in tenpia
immunosoppressiva come i trapiantati cardiaci. Dal 92 abbiamo isolato 6 ceppi di
Legìonella, di cui per i primi 2 casi non risulta agli atti la tipìzzazione dell'ISS; dei restanti
4 casi, 3 sono risultati L. pneumophila sierotipo l e un ceppo è stato tipizzato come
sierotipo 3. Dall'anamnesi rilevata dalla scheda di notifica, in un solo caso sembra si tratti
di infezione comunitaria, per gli altri 5 di infezione ospedalìen. Gli isolamenti sono sempre
avvenuti da secrezioni bronchiali e la Legionella è stata isolata in coltun pura in 4 casi, in
associazione con miceti Iievitifonni in un altro paziente e in coltura polimicrobìca con
microrganismi di indubbio significato clinico (Pseudomonas Aeruginosa, H. influenzae) in
un altro caso che si è presentato alla nostra osservazione.
45

EPIDEMIOLOGIA DELLA INFEZIONE DA LEGIONELLA IN UN OSPEDALE
DELLA PROVINCIA DI ROMA
Santina Medaglini (a), Daniela Parola (b), Simonetta Giovagnoli (c)
(a) Direzione sanitan·a Ospedale "Cartoni" Rocca Priora
{b) III Divisione Broncopneumologia Ospedale "Cartoni"
(c) Ospedale "Cartoni"
Dal 1976, anno in cui vennero diagnosticati ì primi casi di polmonite da Legionella,
si è andato via via intensificando l'interesse nei confronti di questo germe che negli U.S.A
risulta essere la seconda più comune causa di polmonite batterica acquisita in comunità,
sebbene negli ultimi tempi la Chlamydia Pneumoniae abbia assunto un ruolo non
indifferente. Anche in Europa, in particolare nelle forme più gravi di polmonite, pur
rimanendo lo S. Pneumoniac l'agente principale, tuttavia la Legionella risulta C$Sel'C il
secondo più comune agente arrivando fmo altO%.
Nell'ospedale "Cartoni" di Rocca Priora, specializzato in malattie polmonari sito
nelle vicinanze di Roma, sono stati ricoverati 34 casi di polmonite da Legionella acquisite
in comunità, negli anni compresi dal1993 alt999. Di questi 34 casi lO erano femmine e 24
maschi M!F=2,4 con un età media di 52 anni e un range compreso tra 12 e 80 anni. l gruppi
d'età sono stati così suddivisi:< 30 anni: 2o/o, 30-60: 64%, >61 anni: 34%. L'abitudine al
fumo era così presente: fumatori: 21 casi (62%). non fumatori: 4 casi (32%), ex fumatori: 2
casi (6%). La diagnosi è stata resa possibile tramite esami sierologici ripetuti almeno 2
volte per ogni paziente nel 7~/o dei casi e tramite la ricerca dell'antigene urinario nel21%
dei casi. L 'attività lavorativa era cosi distribuita:32% operai edili e idraulici, pensionati
18%, casalinghe 15%, impiegati 9o/o. agricoltori 6o/o. studenti con precedenti soggiorni in
colonie estive 3%. In nessun caso si è potuto documentare un precedente relativo a cure
odontoiatriche ma in un caso l'infezione è verosimilmente conseguente ad un viaggio in
aereo in paziente con tctraparcsi spastica. Attenzione è stata posta anche alla provenienza
dci soggetti ricoverati: il 59% proveniva dalla zona dci Castelli Romani, il 31% da Roma e
il l 0% da altre province. La distribuzione negli anni dei casi studiati risulta essere la
scguCI~.te: nell993 10 casi (29%), ne11994 9 casi (26%), ncll995, 5 casi (15%), ncll996 3
casi (9%), ne11997 e 1998 nessun caso, nel 1999 7 casi (21%), n raffronto con i dati
nazionali risulta essere per gli anni 1993-1997: 1993 95 casi, 1994 148 casi, 1995 135 casi,
1996128 casi, 1997 93 casi.
46

INDAGINE AMBIENTALE IN UNA STRUTTURA ALBERGHIERA DEL BACINO
TERMALE EUGANEO
!vana Simoncello (a), Luisella De Matzi {b), Paolo Maini (b), Giovanni Renzulli (a)
(a) U.L.S.S. 16- Dipartimento di Prevenzione Servizio di Igiene e Sanità Pubblica Padova
(b) A.R.P.A. V. -Servizio di Microbiologta Padova
In data 16.11.99, ù Laboratorio di Epidemiologia c Biostatistica- Reparto Malattie
Infettive dell'I.S.S. ha trasmesso al Dipartimento di Prevenzione di Padova la segnalazione
ricevuta il 15.11.99 dal Communicable Discase Surveillance Centrc di Londra riguardante
due casi di Malattia dei Legionari insorti nel tenitorio di competenza dell'U.S.S.L. 16. La
malattia ha interessato due cittadini svizzeri che hanno soggiornato dal2.10.99 all6.10.99
in una struttura alberghiera del bacino tennalc Euganeo.
In seguito a tale segnalazione, in data 19.11.99, è stato effettuato un sopralluogo
presso lo stabilimento alberghiero in oggetto, eseguendo dieci campionamenti ambientali
per la ricerca di Legionella pneumophila. Tali campioni sono stati recapitati al Servizio di
Microbiologia dell' A.R.PAV di Padova.
La scelta dei siti di campionamento è stata fatta considerando la tipologia specifica
della struttura (stabilimento tcnnale); l'impianto di condizionamento non è stato
campionato, in quanto, all'epoca dei fatti, non era funzionante.
I dicci campioni esaminati sono:
• 3 campioni di acqua termale (due litri cadauno)
• 2 campioni di acqua calda della rete acqucdottistica (due litri cadauno)
• .> tamponi da inalatori per aerosolterapia
• l tampone da rompigetto doccia acqua termale
• l tampone da rompigetto doccia acqua rete acquedottistica
Due campioni sono risultati positivi all'esame colturale, di cui:
• l campione di acqua termale prelevata dal serbatoio di alimentazione per gli inalatori:
Legionella pneumophila non siero gruppo l
• l campione acqua rete acquedottistica prelevata dal rubinetto del lavandllto della
camera di wto degli ospiti con Malattia dei Legionari:
Legionella pneumophila sierogruppo l.
A seguito di tali isolamenti, sono state date al responsabile dell'albergo indicazioni
per la bonifica dell'impianto idrico e alla riapertura della struttura alberghiera, dopo la
chiusura invernale, sono stati attuati in data 21.3.2000 i controlli batteriologici post~
intervento, che sono tuttora in corso. Dato il notevole interesse turistico e sanitario delle
citate strutture alberghiere, sono state date le medesime indicazioni di bonifica ambientale a
tutti gli albergatori tramite le Associazioni Albergatori dei Comuni interessati ed è stato
predisposto un piano di campionamento che interesserà tutti i l 08 alberghi della zona
termale.
47

LA LEGIONELLA IN OSPEDALE: ATTIVITA' DI SORVEGLIANZA E
CONTROLLO DURANTE L'EPIDEMIA DI ALESSANDRIA
Grazia Lomolino, Franco Piccio
Direzione Sanitaria. Azienda Ospedaliera di Alessandria
Il presente lavoro descrive le attività di sorveglianza epidemiologica e di
implementazione di misure di controllo realizzate a seguito di una epidemia nosocomialc di
polmonite da Legione Da verificatasi nell'Ospedale di Alessandria a partire dall'estate 1998.
E' stato realizzato un sistema di sorveglianza epidemiologica, che utili..z::za il
laboratorio di microbiologia come fonte principale di dati e che ha permesso di evidenziare,
fino ad oggi, 19 casi di lcgioncllosi nosocomiale c 11 di legionellosi comunitaria che hanno
mostrato una letalità complessiva pari al23%.
L'analisi dei tassì di incidenza nel bacino di utenza dell'ospedale, standardizzati
per eliminare differenze dovute alla struttura della popolazione, mostra un eccesso
significativo di casi. In particolare i casi osservati superano significativamente gli attesi
rispetto alla media del Piemonte che appare nel periodo, a sua volta, significativamente
elevata rispetto a quella nazionale.
L 'analisi delle principali caratteristiche dei casi mostra una prevalenza di soggetti
di età oltre i 65 anni senza significative differenze di sesso. I casi mostrano coesistenza di
patologie croniche di tipo degenerativo (cardiovascolati, neoplastiche e metaboliche) e
livelli variabili di esposizione ai vari fattori esogeni di rischio (ossigeno terapia,
ventilazione assistita. spirometria. effettuazione di docce durante il ricovero).
Nel tentativo di caratterizzan: i determinanti dell'epidemia e identificare possibile
fonti del contagio, è stato realizzato uno studio caso-controllo (di tipo appaiato con tre
controlli per caso) che non ha però consentito di evidenziare esposizioni associate in modo
significativo all'evento.
Sul versante ambientale sono state indagate le possibili contaminazioni della rete
idrica e del sistema di condizionamento dell'aria.
La Legionella è stata riscontrata in numerosi campioni nelle più varie
localizzazioni e la tipizzuione dei ceppi ambientali appare coerente con quella dei casi.
Sono state avviate misure di controllo ambientale tra cui: la bonifica meccanica,
gli shock termici e l'iperclorazionc della rete idrica.
I successivi controlli valutativi hanno evidenziato un abbattimento significativo
delle cariche mi.crobiche.
Le attività di sorveglianza sui casi e sull'ambiente sono tuttora in corso in quanto,
nonostante un lungo periodo di regresso, nell'ultimo semestre sono stati identificati due
ulteriori casi.
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CASI DI LEGIONELLOSI NEL TERRITORIO DELL'ASL 22 DEL VENETO
M. Foroni (a), I. De Nicola (a), D. Signorelli (b), G. Blengio(a).
(a) Servizio Igiene e Sanità Pubblica, ASL 22
{b) Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Università di Verona
Il tetritorio dell'ASL 22 è caratteriz::zato dalla presenza di un elevato numero di
strutture turistico - recettive (alberghi, residence, campeggi) sorte grazie all'attrattiva
esercitata da risorse paesaggistiche quali il lago di Garda, il monte Baldo, la Lessinia.
La Legione/la pneumophila, il microrganismo responsabile della Legionellosi, ha
come unico serbatoio l'ambiente naturale ed in particolar modo le riserve d'acqua: i dati del
Programma Internazionale di Sorveglianza (EWGLI) al quale aderisce anche l'Italia,
sottolineano la tendenza dei casi di Legionellosi a raggrupparsi nelle strutture residenziali
ad elevata frequenza umana come ospedali ed alberghi. Questo conferma l'importanza di
una sorveglianza in un tenitorio come quello dell'ASL 22 in cui la concentrazione delle
suddette strutture turistico- recettive è elevata.
Dal1995 ad oggi sono stati segnalati dal Communicable Discase Surveillance Centre
di Londra all'Istituto Superiore di Sanità 5 casi di Legionellosi, tutti occorsi in turisti
stranieri che avevano soggiornato per brevi periodi presso strutture turistiche del lago di
Garda durante la stagione estiva.
negativo
negativo
L 'età media dei soggetti colpiti era di 58 anni, con un rapporto maschi- femmine di 4
a l; non erano riportate condizioni note predisponenti a contrarre la malattia.
Ad ogni segnalazione ha fatto seguito, da parte del personale di questa Azienda, un
sopralluogo per valutare le condizioni igienico- sanitarie delle strutture in oggetto, durante
il quale sono stati effettuati prelievi dell'acqua potabile dai bulbi delle docce per la ricerca
di Legionella. Inoltre è stata svolta un'inchiesta epidemiologica per valutare la presenza di
sintomi della malattia negli altri ospiti che hanno soggiornato nel medesimo periodo nella
stessa struttura.
Infme è stato intrapreso un progranuna di sorveglianza, tuttora in corso, sulla diffusione di
Legionella spp. nelle strutture turistico- recettive del territorio di questa ASL che prevede
una serie di controlli periodici su un campione randomizzato.
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LEGIONELLOSI IN OSPEDALE: UN'ESPERIENZA DI SORVEGLIANZA
MICROBIOLOGICA
V alter Caraccio, Clara Lazzara, Nadia Savoldi, Cristina Sica, Andrea Rocchetti
Laboratorio di Microbiologia, Azienda Ospedaliera di Alessandria
n lavoro presenta i risultati relativi all'attività di sorveglianza svolta dal
Laboratorio di Microbiologia, in collaborazione con la Direzione Sanitaria. nei confronti
dell'infezione da Legionella pneumophila in ospedale.
L'inizio di tale attività risale all'agosto -1998, in concomitanza con l'insorgenza,
nell'Ospedale di Alessa:adria., di un episodio epidemico di polmonite da Legionclla, ed è a
tutt'oggi ancora in corso.
Sono stati esaminati 779 soggetti, selezionati in base al quadro clinico polm.onare,
provenienti dai più diversi reparti.
Su tutti i soggetti è stata eseguita la ricerca dell'antigene urinario di Legione/la
pneumophz'la, con metodo EIA in grado di riconoscere tutti i sierogruppi.
E' stata eseguita inoltre, in tutti i soggetti. la ricerca degli anticorpi specifici di
classe M e di classe G, con metodica ELISA di tipo quantitativo in grado di riconoscere gli
anticorpi relativi ai sierogruppi da 1 a 7.
L'indagine colturale, avviata in base ai risultati della sierologia e dell'antigenuria,
ha riguardato un numero limitato di pazienti. In particolare sono stati esaminati 4 campioni
dì espettorato, l campione di broncoaspirato e due biopsie polmonari da autopsia.
Lo scarso numero di indagini colturali è da attribuire alla difficoltà di ottenere
materiale biologico significativo per l'isolamento vista la scarsissima produttività della
forma clinica.
La positività all'antigene urinario è stata riscontrata in 25 soggetti, pari al 3,2% dei
casi esaminati.
La positività alla ricerca anticorpalc è stata riscontrata in 54 soggetti, pari al6,9%
dei casi esaminati. In 11 casi erano presenti solo anticorpi di classe M, in 13 casi erano
presenti anticorpi sia di classe G che di classe M, in 30 casi erano presenti solo anticorpi di
classe G.
L'esame colturale è risultato positivo sull'unico campione di broncoaspirato e su
entrambe le biopsie polmonari di provenienza autoptica. Le Lcgionellc isolate sono state
sierotipizzate per il sicrotipo l c per il gruppo da 2 a 14. l ceppi sono stati poi inviati ad un
centro di riferimento internazionale per la genotipizzazionc, insieme ai ceppi provenienti
dall'isolamento ambientale, attuato dal dipartimento ARPA di Novara.
l casi di lcgioncllosi diagnosticati sono stati 30, di cui 19 nosocomiali ed 11
comunitari.
La ricerca combinata dell'antigenuria e degli anticorpi specifici di classe M ba
mostrato elevatissima sens1bilità e specificità.
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LA CONTAMINAZIONE DA LEGIONELLA IN AMBIENTI DI VITA
Luigi Guidetti ,Maria Vittoria Vallana
Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale del Piemonte - Dipartimento Provinciale
di NoWU'a- Polo di Yirologia Ambientale e Microbiologia Speciale, Novara
Da11986, presso il Dipartimento Provinciale A.R.P .A. di Novara, già Laboratorio di
Sanità Pubblica dell'U.S.L., si effettuano indagini ambientali finalizzate alla ricerca di
Legionella spp.
Complessivamente, fmo a tutto il mese di marzo 2000, sono stati esaminati 2.244
campioni. provenienti sia da strutture ospedalicre, che da altri ambienti di vita, tra cui
carceri, alberghi, campeggi. abitazioni private, uffici pubblici e privati di tutto il territorio
della Regione Piemonte.
In questo lavoro vengono presentati i risultati relativi ai campioni esaminati per il
monitoraggio degli ambienti extraospcdalieri, che ammontano complessivamente a 665,
pari a circa i130% del totale.
La ricerca di Legione/la spp. è stata effettuata prevalentemente (circa il 90%)
nell'acqua potabile del circuito caldo e nel biofilm di rubinetti c di erogatori di doccia. c in
un minor numero di campioni di acque di condensa di condizionatori d'aria, di acqua di
torri di raffreddamento, di acque superficiali e di aria.
I campioni di acqua sono stati concentrati tramite filtrazione su membrana e quindi
seminati su BCYEa. agar. Le colonie sospette sono state successivamente confermate e
identificate con antisieri specifici. mentre per alcune si è fatto ricorso all'amplificazione
genica mediante PCR.
I risultati hanno evidenziato la contaminazione più elevata nei 3 alberghi
controllati, dove 1'84% dei campioni d'acqua e il52,6% di biofilm è risultato positivo per
Legione/la spp, con concentrazioni comprese tra 10 2 e 10 5 UFC/litro. Le specie identificate
in questo ambito sono state L. pneumophila sierogroppo l, 3, 4, 6 e L. micdadei.
Dei 7 penitenziari visitati, 2 sono risultati indenni da Legionella spp., mentre in 5
sono state riscontrate positività comprese tra 1'11,1% ed illOO% per i campioni d'acqua e
tra lo 0% e 1'87,5% per quelli di biofilm, con presenza di L. pneumophila sierogro~o l, 3,
4, 5, 6, L. londinensis e L. micdadei. Le concentrazioni hanno oscillato da 10 a Id'
UFC/litro. Non è emersa alcuna relazione significativa tra contaminazione e dimensione sia
delle carceri che degli alberghi. Nell'unico insediamento adibito ad uffici amministrativi è
stata riscontrata presenza di L. pneumophila sierogruppo 4 nel 30% dei campioni d'acqua,
con concentrazioni variabili tra l 0 3 ·l 0 5 UFC/litro.
In 2 campeggi sottoposti ad indagine, perché vi avevano soggiornato 2 turisti
stranieri, che svilupparono successivamente la malattia in un periodo compatibile con il
tempo di incubazione, 34 campioni di acqua delle docce e dei rubinetti e 30 campioni dei
relativi biofilm sono invece risultati negativi per Legione/la spp.
Allo stesso modo non è stata dimostrata presenza di Legione/la spp. in 81
campioni di acqua e di biofilm, prelevati in 18 abitazioni private di altrettante persone
ricoverate in ospedale per legionellosi.
51

CONTROLLI MICROBIOLOGICI IN AMBIENTE OSPEDALIERO E
SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLE LEGIONELLOSI DURANTE UN
PERIODO Dlll ANNI.
Laura Franzin (a), Vilma Rigobello (b), Daniela Cabodi (a), Alessandro Sinicco (a),
Artetnio Brusa (b), Giovanni Di Petri(a).
(a) Clinica Malattie Infettive. Università di Torino.
(b) Ordine Mauriziano Azienda Ospedallera. Torino.
Introduzione. Legionella può colonizzare impianti idrici ospedalieri ed essere causa di
infezioni nosocomiali, in presetlZ& di soggetti suscetbòili. Al momento non è stato stabilito
un valore soglia di con~one ambientale, in quanto molti fattori legati all'ospite c
all'ambiente intervengono nel determinismo dell'infezione. Scopi dello studio sono il
controllo e la prevenzione delle legionellosi ospedaliere, basati sia sui controlli
microbiologici ambientali, sia sulla sorveglianza epidemiologica.
Materiali e Metodi. I controlli microbiologici ambientali sono stati eseguiti su 81 campioni
di acqua (5 L) prelevati nell'impianto idrico ospedaliero, durante un periodo di 11 anni. I
campioni sono stati fùtrati con membrane di porosità di 0.2 !J.; aliquote di 0,1 ml di
sospensione sono stati seminati sui terreni BCYE, BMPA e MWY, direttamente e dopo
t:rattamento con acidi e con calore. Le colture di Legionella sono state identificate con sieri
specifici. l campioni di controllo dopo i trattamenti di bonifica (innalzamento termico o
iperclorazione) sono stati eseguiti negli ultimi due anni Sono stati esaminati campioni di
siero di pazienti con polmonite nosocomiale per la ricerca di anticorpi anti-Legionella con
immunofluorescenza indiretta e microagglutinazione di pazienti La sorveglianza
epidemiologica comprendeva segnalazione dei casi sospetti di polmonite nosocomiale dai
Medici dei Reparti al gruppo operativo CIO, diagnosi di laboratorio sui pazienti,
programmi di educazione del personale ospcdalicro. Gli impianti idrici sono stati sottoposti
a periodica manutenzione e a miglioramenti strutturali. Le misure di prevenzione primaria
prevedevano l'esclusione dell'utilizzo dell'acqua dì rubinetto negli apparecchi per la terapia
respiratoria. disinfezione c disincrostazi.one periodica dei frangiflutti dei rubinetti nelle aree
ad alto rischio.
Risultati. L'esame colturale di 81 campioni (21 effettuati in Centrale Termica (CT) (acqua
calda all'uscita dei boiler e acqua fredda) e 60 nelle camere di degenza di diversi Reparti
(R)] è risultato positivo in 37 campioni (lO cr, 27 R) con valori da 20 c.tu.IL a 20.000
c.tu./L. Dopo bonifica in 8 punti di prelievo (3 Cf, 5 R) dei lO controllati precedentemente
positivi (4 cr, 6 R) si è osservata una riduzione della contaminazione a valori< 20 c.f.u./L.
Sono state identificate colonie di L pneumophila di sierogruppo 2, 6 e Legione/la spp. La
diagnosi di laboratorio dì Legìonellosi nei pazienti con infezioni nosocomiali è risultata
negativa.
Conclusione. Nonostante la contanrinazione ambientale non sono stati confermati casi di
infezione nosocomiale durante un periodo di 11 anni. Si sottolinea l'importanza della
sorveglianza epidemiologica. dell'applicazione di misure di prevenzione e della necessità di
una fattiva cooperazione multidisciplinare per il controllo delle infezioni ospedaliere da
Legionella.
52

MALA1TIA DEI LEGIONARI IN UN'AZIENDA OSPEDALIERA UGURE
Renato Lo Monaco (a), Franco Vairo (a), Roberto Cartoni (a), Lorenzo De Andreis (a),
Marco Giordano (a), Oscar Mare (a), Pietro Ghiglione (b), Franco Traverso (c), Claudio
Grillo (d)
(a) UU.OO. Igiene e Sanità Pubblica (ISP) e Igiene Alimenti e NutrizirJne (!AN), ASL n. 2
SA VONESE. Albenga e Loano
(b) U. O. Direzione Sanitaria, Azienda Ospedali era- ,.Santa Corona", Pietra Ligure (SV)
(c) U. O. Gestione Tee11ica, Azienda Ospedaliera- "Santa Corona", Pietra Ligure (SV)
(d) U.O. Laboratori e Reti di MonttoraggW- Dipartimento Provinciale, Agenzia Regionale
per la Protezione dell'Ambiente Ligure (ARPAL), La Spezia
Introduzione: D 23 settembre 1999 è pervenuta all'Unità Operativa di Igiene e Sanità
Pubblica di Savona una notifica di un caso di Malattia dei Legionari (data inizio primi
sintomi 30.08.1999) diagnosticato, mediante esame colturale su liquido di lavaggio
broncoalveolare, ad un uomo di nazionalità italiana di 57 anni degente presso il Reparto
Isolamento della Sezione Malattie Infettive dell'Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure c
colà precedentemente ricoverato nel corso del mese precedente petcllé affetto da meningitc
sicrosa c con an.amJlCsi positiva per altri sei episodi ricorrenti di mcningiti sierose
manifcstatisi negli anni dal 1990 all999.
Materiali e metodi: n 27 settembre 1999 due medici delle Unità Operative Igiene e Sanità
Pubblica e Igiene Alimenti c Nutrizione dell'ASL n. 2 SA VONESE hanno effettuato un
sopralluogo presso il Reparto suddetto nel corso del quale sono stati esaminati sia
l'impianto di climatizzazione generale e quello afferente nelle tre camere dove aveva
soggiornato o soggiornava ancora il paziente sia gli impianti idrosanitari colà presenti. II
giorno 11 ottobre un medico ed un ispettore sanitario hanno effettuato i seguenti
campionamenti nella palazzina dove è dislocato il Reparto Isolamento: a) acqua calda e
fredda ed incrostazioni dagli impianti idrosanitari delle tre camere suddette; b) acqua di
condensa. polveri. frammenti di prefiltri, filtri c materiale adeso ad essi dall'impianto di
climatizzazione generale; c) acqua calda dal boiler della sottocentrale idrosanitaria; d)
acqua calda dagli impianti idrosanitari di tre camere di un Reparto non ancora funzionante
dislocato nel piano soprastante la corsia della Sezione Malattie Infettive. Tutto il materiale
prelevato è stato inviato presso il Laboratorio ARPAL di La Spezia e sottoposto ad analisi
con metodo ISTISAN per una ricerca quali-quantitativa di Legione/la species con
tipizzazione.
Contemporaneamente la Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospedaliera "Santa
Corona" ha disposto una raccolta di campioni ematici su tutto il personale sanitario del
Reparto Isolamento c di liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL), urine e sangue dal
paziente suddetto. Tutto il materiale biologico prelevato è stato inviato all'Istitutò Superiore
di Sanità (ISS) presso il Laboratorio diretto dalla dott.ssa Castellani Pastoris per effettuare
gli esami di laboratorio previsti quando si verficano epidemie causate dall'agente batterico
Legione l/a.
Risultati: La dott.ssa Castellani Pastoris dell'ISS ha effettuato i seguenti esami di
laboratorio sul materiale biologico prelevato al paziente ricoverato presso la Sezione
Malattie Infettive: a) esame colturale del liqqido di lavaggio broncoalveolare (BAL) con
53

isolamento di Legione/la micdadei; b) sierologia con titolazione anticorpale ~1:512 per
Legione/la micdadei e titolazione anticorpale ::=;1:512 per Legione/la pneumophìla
sierogruppo l; c) ricerca dell'antigene solubile di Legione/la nelle urine con esito negativo.
L'immunofluorescenza indiretta eseguita sui sieri prelevati a tutto il personale
dell'Isolamento è risultata positiva soltanto in una dipendente con titolazione anticorpale
~l: 128 per Legione/la micdadei e ::=;1:256 per Legionella pneumophila sierogruppo l.
I campioni prelevati il11.10.1999 e inviati presso il Laboratorio ARPAL di La Spezia sono
risultati positivi per la ricerca di Legionella micdadei e pneumophila di sierogruppì
compresi tra il 2 ed il 14 sia in acqua calda e fredda sia in incrostazioni (totale 28
campioni); un .altro campione di acqua e incrostazioni è risultato positivo soltanto per la
ricerca di Legionella pnéumophila di sierogruppi compresi tra il 2 e il 14; altri due
campioni di acqua e incrostazioni sono risultati negativi. Alcuni campioni risultati positivi
per la ricerca di Legione/la micdadei e pneumophila di sierogruppi compresi tra il2 ed il14
sono quindi stati inviati all'Istituto Superiore di Sanità (ISS) presso il Laboratorio diretto
dalla dott.ssa Castellani Pastoris per l'identificazione defmitiva; l'ISS ba confermato
l'analisi dell'ARPAL di La Spezia effettuata sui campioni risultati positivi per la ricerca di
Legionella micdadet, i campioni positivi per la ricerca di Legionella pneumophila di
sierognippi compresi tra il2 ed ill4 sono risultati tutti appartenere al sierogruppo 8.
Le analisi effettuate sui campioni prelevati il 11.10.1999 banno mostrato la
presenza, nella maggior parte dei punti indagati. di un elevato nwnero di UFC/1 di
Legione/la micdadei e pneumophila sierogruppo 8. La Direzione Sanitaria dell'Azienda
Ospedaliera "Santa Corona" ba quindi disposto la chiusura del Reparto Isolamento della
Sezione Malattie Infettive. Gli impianti idrosanitari dell'intero edificio dove è dislocato il
suddetto Reparto sono stati sottoposti, sia con l'ausilio dell'U.O. Gestione Tecnica
dell'ospedale sia con la collaborazione del personale medico delle UU.OO. Igiene e Sanità
Pubblica e Igiene Alimenti e Nutrizione dell'ASL n. 2 SAVONESE, ad una operazione di
bonifica ambientale, secondo le linee guida predisposte recentemente dal Ministero della
Sanità e dall'Istituto Superiore di Sanità (shock tennico ed iperclorazione) in occasione di
eventi epidemici provocati dalla presenza di Legione/la negli ospedali.
Il 22.11.1999 si è proceduto ad effettuare un ulteriore campionamento, nelle tre camere
dove aveva soggiornato il paziente suddetto, sia di acqua calda e fredda dagli impianti
idrosanitari, per verificare il buon esito della bonifica ambientale, sia di materiale presente
nelle bocchette di mandata cd estrazione aria dell'impianto di climatizzazione afferente ad
esse, al fine di poter escludere con certezza una sua eventuale contemporanea
contaminazione. Tutto il materiale prelevato è stato inviato presso il Laboratorio ARPAL di
La Spezia.
Infine il 02.12.1999, a seguito del buon esito dei referti analitici relativi a questi
ultimi campioni risultati tutti negativi per la ricerca di Legionella, si è decisa la riapertura
del Reparto Isolamento.
Il 07.02.2000, a distanza di oltre due mesi dalla bonifica ambientale della rete
idrica della palazzina dove è dislocato l'Isolamento, è stato effettuato un nuovo
campionamento di acqua calda e fredda dagli impianti idrosanitari sia della Sezione
Malattie Infettive sia del Reparto posto al piano soprastantc ad essa. Tutto il materiale
prelevato (totale otto campioni) è stato inviato presso il Laboratorio ARPAL di La Spezia
per essere sottoposto ad analisi per la ricerca di Legione/la. Tre campioni sono risultati
positivi: uno di acqua fredda sia per Legionella micdadei (10.100 UFC/1) sia per Legione/la
54

pneumophila di sierogruppi compresi tra il2 ed ill4 (10.100 UFC/1) e due di acqua calda
rispettivamente uno per Legionella micdadei (11.250 UFC/1) e l'altro per Legione/la
pneumophila di sierogruppi compresi tra il 2 cd ilt4 (25 UFC/1); gli altri cinque campioni
sono risultati negativi.
La Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospcdalicra "Santa Corona" ha deciso
conseguentemente di procedere, nel corso dell'ultima settimana del mese di febbraio 2000,
ad una nuova bonifica ambientale degli impianti idrosanitari dell'intero edificio dove ha
sede il Reparto Isolamento. Sono quindi stati raccolti altri otto campioni di acqua che sono
stati analizzati sempre dall'ARPAL di La Spezia c tre di essi sono risultati positivi per la
ricerca di Legione/la pneu171()phila di sicrogruppi compresi tra il 2 ed il 14 con valori di
UFC/1 rispettivamente di 75, 375 c 195.000.
Discussione: l'infezione nosocomialc, documentata nel paziente ricoverato nel Reparto
Isolamento, è dovuta alla Legione/la micdadei. Prendendo in considerazione poi i risultati
della sicrologia si sarebbe potuta ipotizzare una doppia infezione da Legione/la micdadei e
da Legionella pneumophila sicrogruppo l. Tuttavia il mancato isolamento di quest'ultima
dal paziente e dall'ambiente ospcdalicro c la prova dcll'antigcnuria negativa fanno pensare
che la positività del siero ad un titolo anticorpale significativo ?;1:512 per Legione/la
pneumophila sicrogruppo l sia dovuta piuttosto ad una infezione prcgrcssa anche se forse
recente. L'indagine epidemiologica con l'ausilio delle analisi di laboratorio e l'applicazione
delle lince guida, predisposte recentemente dal Ministero della Sanità c dall'Istituto
Superiore di Sanità (shock termico cd iperclorazionc) in occasione di eventi epidemici
provocati dalla presenza di Legionella negli impianti idrosanitari degli ospedali, ha evitato,
a tutt'oggi, la comparsa di nuovi casi di Malattia dci Legionari nel Reparto indagato.
I risultati analitici degli ultinù due campionamenti fanno prevedere l'adozione
d'interventi complementari a quelli di bonifica sulla rete idrica della palazzina che ospita il
Reparto Isolamento.
Si n·ngrazia la dottoressa Maddalena Castellani Pastoris del Laboratorio di
Batteriologia e Micologia Medica dell'Istituto Superiore di Sanità per la preziosa e
costante collaboraztone offerta nel corso di questa indagine.
55

PIANO DI SORVEGLIANZA DELLA LEGIONELLOSI NELL'ASL DELLA
PROVINCIA DI VARESE E NELLE AZIENDE ·osPEDALIERE DI BUSTO
ARSIZIO, GALLARATE E V ARESE
E. Massimo (c), L. Macchi (a), G. Bertani (a), R. Cassani (a), V. Negrelli (a), G. Rulli (a),
O. Sapini (a) A. Ulissi (a), De Francesco (b), C. Zeroli (b), A. Agape (c), C. Strurla (c), A.
Toniolo {d), D. Torre {d)
(a) Azienda Sanitaria della Provincia di Yarese;(b) Azienda Ospedaliera "Ospedale del
Circolo" di Busto Arstzio;(c) Azienda Ospedaliera "San Antonio Abate" di Gallarate
(d) Azienda Ospedaliera "0. di Circolo Fon.d. Macchi" di Varese
A seguito della Direttiva emanata dal Servizio Prevenzione Sanitaria della Regione
Lombardia, in materia di prevenzione della Lcgionellosi, si è costituito un gruppo di lavoro
composto da operatori dell'ASL della Provincia di Varese e delle Aziende Ospedaliere di
Busto Arsizio, Gallarate e di Varese, con lo scopo di elaboratore un Piano per la
sorveglianza e il controllo di tale patologia infettiva.
In Provincia di Varese nel periodo 1991-1999, sono stati notificati 8 casi di
legionellosi, quindi ben inferiori al numero di casi segnalati nei Paesi del Nord Europa e
peraltro inferiori anche ad altre realtà territoriali della stessa Regione: Lombardia. Nella
stesura del Piano si è provveduto a definire il caso accertato, U caso presunto, il focolaio
epidemico, il focolaio nosocomiale e il caso comunitario.
Per quanto riguarda la diagnosi di laboratorio, le principali tecniche raccomandate
prese in considerazione sono state: l'esame colturale, la ricerca dell'antigene· di Legionella
nelle urine, la ricerca di anticorpi in immunofluorescenza, la PCR.
I flussi informativi per la notifica obbligatoria prevedono la segnalazione alla sede del
Distretto di diagnosi per l'effettuazione dell'inchiesta epidemiologica e per darne
informazione al Servizio Igiene e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione, che
provvederà all'invio della documentazione al competente Servizio Regionale.
Le Direzioni Sanitarie Ospedaliere provvedono al rispetto di quanto indicato da direttive
Ministeriali. Inoltre il Piano di sorveglianza, oltre ad attribuire compiti di responsabilità e di
valutazione del rischio anche ai sensi del DLgs 626194, prende in considerazione le
complesse problematiche connesse alla protezione del paziente-cliente e alla esplicitazione
di processi e procedure necessarie per l'implementazione dei Sistemi di Qualità.
Per quanto concerne gli aspetti riguardanti l'impiantistica ossia impianti di
produzione e distribuzione detracqua calda sanitaria con ricircolo, gli impianti di
condizionamento dell'aria, per idroterapia, aerosol ecc., sono state individuate azioni
preventive in assenza di casi di legionella (individuazione dei "punti critici", istituzione di
un registro per ogni impianto e il controllo per segnalare eventuali incrostazioni
relativamente ad attrezzature per terapie con acqua calda o aerosol) e in casi di presenza di
legionella (interventi consistenti in generale l'effettuazione di operazioni di manutenzione
straordinaria, interventi specifici definiti per ciascun impianto, ecc.).
Il Piano infine individua anche i campionamenti da effettuare nei punti critici da
sottoporre a monitoraggio periodico riguardanti la rete idrica, gli impianti di
condizionamento dell'aria, le unità operative considerate più a rischio per l'infezione, ecc.,
oltre che le modalità di campionamento, trasporto e conservazione dei campioni.
56

CLUSTER EPIDEMICO DI LEGIONELLOSI IN UNA COMUNITA' MILITARE
M. Di Cunto, P, Fusciello, G. Sìlvestri, S. Stcfanelli. M. Trabusso
Dipartimento di Prevenzione ASL CEZ, Aversa
Nel dicembre 1999, giunge segnalazione di un caso di Legioncllosi in un soggetto
danese facente parte di un contingente militare, di stanza presso l'aeroporto militare di
Grazzanise in provincia di Caserta.
Il contingente militare, costituito da 38 soggetti, svolgeva le operazioni di routine
lavorativa presso la base militare, mentre pernottava presso un albergo del litorale Domitio,
sito in sessa Aurunca.
L'inchiesta epidemiologica condotta presso la base militare, allo scopo di far
emergere eventuali altri casi sub-clinici, non diagnosticati, evidenziava un secondo caso
verificatosi nello stesso periodo.
Ai fini della sorveglianza tu utilizzata la definizione di caso prevista dall'ISS.
L'inchiesta epidemiologica, al fine di rilevare la fonte di contagio fu condotta oltre
che presso la base militare, presso l'albergo in cui i militari pernottavano abitualmente:
furono quindi effettuati campionamenti ambientali, seguendo il protocollo previsto dall'ISS
per la sorveglianza della Legionellosi.
I campionamenti effettuati dettero esito negativo nella struttura alberghiera, ebbero
esito positivo nella base militare.
Fra le misure di profilassi cautelativa furono adottate la sospensione temporanea
dell'attività dell'impianto alberghiero, revocato successivamente all'esito negativo dei
campionamenti, la bonifica della base militare.
57

INFEZIONE DA LEGIONELLA PNEUMOPHILA SIEROGRUPPO l IN UN
SOGGETTO HIV-POSITIVO.
Laura Franzin. Ivano Dal Conte, Daniela Cabodi, Alessandro Sinicco, Giovanni Di Perri.
Clinica Malattie Infettive, Università di Ton·no.
Introduzione. L'infezione da Legionella in pazienti mY·positivi è raramente descritta in
letteratura, nonostante questi soggetti possano essere considerati a maggior rischio di
infezione, in quanto immunocompromessi. In questo lavoro è riportato un caso di
polmonite da Legionella pneumophila sierogruppo l, diagnosticata nel nostro Laboratorio,
in un soggetto HIV·positivo.
Descrizione del caso. Paziente maschio di 33 anni, sieropositivo per HN dal 1994, con
CD 4 =104/mm 3 , ricoverato con quadro clinico·radiologico di polmonite interstiziale
moderatamente severo, non in terapia antiretrovirale, né in profilassi contro P. carinii;
trattato con Cotrimossazolo (CIX) e dopo 72 ore con CTX e Claritromicina, vista
l'ananmesi positiva per esposizione a impianti di condizionamento d'aria. n quadro clinico è
migliorato al 7° giorno, con completa risoluzione del quadro radio logico al 15°.
Materiali e Metodi. Sono stati esaminati un campione di lavaggio broncoalveolare (BAL),
prelevato a 9 giorni dall'inizio dei sintomi, 4 campioni sequenziali di siero e 2 campioni di
urina. La ricerca colturale da BAL è stata eseguita mediante semina del campione sui
terreni BCYE, BMP A e MWY dopo concentrazione e dopo trattamento con acidi e al
calore. Sul BAL è stata anche eseguita la ricerca diretta di Legionella mediante
amplificazione degli acidi nucleici (PCR) con sistema Perkin Elmer (EnviroAmp
Legionella PCR), da noi modificato per i campioni biologici. La determinazione degli
anticorpi anti~L pneumophila di sierogruppo l nei sieri è stata eseguita con
immunofluorescenza indiretta (IFA) e microagglutinazione (MA). La ricerca dell'antigene
urinario è stata eseguita con saggio immunoenzimatico (Biotest EIA) su campioni non
concentrati e concentrati mediante ultrafiltrazione selettiva.
Risultati. L'isolamento colturale è risultato positivo dal campione di BAL; il ceppo è stato
identificato come L pneumophila di sierogruppo l. Sieroconvcrsione è stata osservata con
MA (titoli da

TRA TI AMENTO PROTRATTO CON CLARITROMICINA IN UN CASO DI
MORBO DEL LEGIONARIO DA LEGIONELLA PNEUMOPHILA TIPO I.
Roberto Massimi
Reparto di Rianimazione, Ospedale di Tivoli.
L 'infezione da Le gianella può assumere caratteristiche di estrema gravità in
pazienti compromessi ed esposti a particolari fattori di rischio. In questi pazienti la
mortalità può raggiungere 1'80 1 Yo, in relazione all'insorgenza di un quadro di insufficienza
multiorgano.
Nel caso clinico che riportiamo gli unici fattori di rischio evidenziabili erano
l'abitudine al fumo di sigaretta c il lavoro in ambiente climatizzato.
Per il resto il paziente, di 38 anni. aveva anamnesi patologica negativa, avendo sempre
goduto buona salute.
n quadro clinico presentava grave insufficienza respiratoria acuta. caratterizzata da
ipossiemia marcata e con un quadro iconografico di atelettasia polmonare destra massiva,
insorta 24 ore prima del ricovero in area intensiva con un quadro di polmonite medioapicale
destra.
Gli esami batteriologici eseguiti su liquidi biologici (BAL, liquor, emocoltura) non
davano indicazioni diagnostiche.
Nel sospetto di Morbo del legionario, in 8° giornata, resasi posSibile la
campionatura urinaria per una fugace ripresa della diW"eSi, veniva effettuata la ricerca di
antigenuria che risultava positiva e titolazione di anticorpi antilegionella nel siero con
valore di titolo 1:16.
La titolazione del siero veniva ripetuta:
in 17° giornata con titolo l :256
in 46° giornata con titolo l :32
in 60° giornata con titolo 1:16.
Questo ci permetteVa di fare diagnosi di certezza, non essendo riusciti ad
evidenziare la presenza del microrganismo nelle secrezioni bronchiali e nel prelievo
bioptico broncoscopico del parenchima polmonare sospetto.
La terapia antibiotica d'attacco con Meropenem ed Amikacina è stata senza
risposta clinica nelle prime 18 ore di ricovero, anzi il quadro clinico, che aveva imposto un
immediato trattamento ventilatorio tendeva a progressivo peggioramento con rapida
comparsa di M.O.D.S., C.I.O. e Rabdomiolisi con insufficienza renale acuta grave oligoanurica,
che rendeva necessario U trattamento emodialitico. Pancreatite e sinusite pure si
sono evidenziate rapidamente nel decorso clinico.
A 18 ore dall'ingresso in Rianimazione, nel sospetto di Morbo del legionario,
veniva instaurato trattamento con claritromicina, protratto poi per tre settimane.
Questa scelta antibiotica unita alle cure intensive ed ai supporti d'organo
(ventilazione artificiale, tecniche emodialitiche, quali CVVHDF), determinava un
progressivo miglioramento del quadro clinico.
Veniva anche instaurata terapia antibiotica per le infezioni intercorrenti, favorite
dalla compromissione dell'immunità cellulo~mediata, propria di questa patologia, su guida
degli anhòiogranuni della batteriologia.
59

Alla fine della 20° giornata veniva sospesa la claritromicina, ma in 24° giornata si
assisteva alla ripresa di importanti picchi febbrili (fmo a 39°C), anche se il miglioramento
delle condizioni cliniche pennettevano la sospensione del trattamento emodialitico.
Pertanto veniva ripresa la somministrazione del macrolide dalla 27° giornata fino
alla 39°.
In 37° giornata il paziente veniva staccato dall'assistenza respiratoria meccanica
ed estubato.
In 39° giornata la Claritromicina. dopo 13 giorni dalla ripresa del trattamento,
veniva sospesa. ma nei giorni successivi si assisteva nuovamente alla ripresa di rialzo
termico con peggioramento delle condizioni cliniche.
In 46° giornata un esame ecocardiografico dimostrava un versamento pericardico
localizzato prevalentemente in regione laterale destra e posteriore. All'esame TAC torace si
aveva confenna di questo e della presenza di un residuo focolaio polmonare in regione
apicale destra, proprio in sede della prima localizzazione polmonare della malattia, inoltre
era presente versamento pleurico bilaterale.
La claritromicina veniva reintrodotta nuovamente nel pool dell'antlbioticoterapia
in 46° giornata. determinando uno sfebbramento rapido, e mantenuta in terapia fmo alla 61 o
giornata, quando il paziente veniva dimesso con 14 giorni di terapia domiciliare per os di
claritromicina, dopo controllo T .A.C. torace, che evidenziava la scomparsa dei reperti
patologici precedenti.
Il caso clinico ci ha permesso di sperùnentare la gravità con cui si manifesta
l'infezione da Legionella: il coinvolgimento multiorganico detennina la prognosi riservata
quoad vitam. La subdola resistenza di questo germe all'eradicazione testimonia come esso
riesca a penetrare nell'organismo mnano, facendosi gioco delle difese immunitarie e delle
più usate terapie antlbiotiche, verosimilmente, proprio grazie alla sua capacità di
moltiplicazione intracellulare facoltativa.
La nostra esperienza con la claritromicina dimostra, unitamente ad altri studi e casi
clinici, l'efficacia di questa molecola anttbiotica, però evidenzia come il trattamento deve
essere notevolmente protratto, per non pagare recrudescenze della malattia.
Tale atteggiamento terapeutico, comunque, è stato favorito dalla grande
maneggevolezza del farmaco, con assenza di effetti collaterali, anche in uso protratto.
Infatti nel nostro caso clinico è stato usato per 48 giorni, più due settimane di
trattamento domiciliare per os (vedi schema).
Nessuna complicanza od effetto collaterale è comparso, pur con la presenza di
insufficienza renate acuta in trattamento em.odialitico fino alla 24° giornata.
Schema di trattamento con claritromicina, da noi adottato:
20gg continuativi dosaggio 500mg X 12 h e. v.
7gg di sospensione solo antibiotici per sovrainfezioni
13gg continuativi dosaggio 500mg X 12 h c.v.
7 gg di sospensione solo ann'biotici per sovrainfezioni
15gg continuativi dosaggio 500mg X12 h e. v.
14gg continuativi dosaggio 500mg X 12 h x osa domicilio a seguire.
60

Biblioa;rafia.
Anderson R.Ioone G. VanR.ensburg CE. An in vitro evaluation ofthe cellular uptakc and
intraphagocytic bioactivity of clarithromycin (A·56268,TE·031), a new macrolide
antimicrobial agent J Antimicrob Cllenwther 1988,22:923-933.
Hamedani P, Ali I, Hafeez S, et aL Tbc safety and efficacy of clarithromycin in patients
with Legione/la pnewnonia. Cllest 1991, l 00: l 503-1 506.
Horwitz MA, Silverstein SC. Intracellular multiplication oflegionnaires' disease bacteria.
(Legione/la pneumophila) in hturuu1 monocytes is rcversibly i.nh.J.òited by erithromycin and
rifampin.J Clin Invest 1983, 71:15.26.
Kurz RW,Graninger W, Egger TP, Pichler H, Tragl K.H. Failure oftreatment of Legionella
pneumonia with ciprofloxacin. J Anlimicrob Chemother 1988, 22:389-391.
Heatb CH et al: Delay in appropriate tberapy of Legione/la pneumonia associated with
increasing mortality. Eur J Clin Microbiolln/ect Dis 1996, 15:286.
61

ESPERIENZE DI RISANAMENTO SU RETI DI DISTRIBUZIONE ACQUA
CALDA E FREDDA SANITARIA MEDIANTE L'IMPIEGO DI UNA SOLUZIONE
STABILIZZATA DI PEROSSIDO D'IDROGENO E IONI ARGENTO
M. D'Ambrosia, L. Tadini
Cillichemie Italiana S.r.l
L'impiego di una soluzione stabile a base di perossido d'idrogeno e ioni argento
negli interventi di bonifica di reti di distribuzione acqua calda e fredda sanitaria dalla
presenza di Legionella pneumophila e di biofilm, ha evidenziato risultati soddisfacenti. in
termini di riduzione significativa del numero di colonie e di eliminazione del biofilm. La
tecnica utilizzata, in alternativa ai metodi tradizionali quali il trattamento tetmico o
l'iperclorazionc:, sfrutta l'azione battericida del perossido d'idrogeno e degli ioni argento e
la sinergia che tra di loro si svihlppa. TI perossido di idrogeno in particolare agisce con
un'azione ossidativa, mentre gli ioni argento intervengono creando tm legame di natura
elettrostatica con la membrana cellulare dci microrganismi portandoli in breve tempo alla
morte.
Gli interventi di bonifica sono stati realizzati all'interno di stabili civili
(condomini) e pubblici (ospedali, alberghi, case di riposo) su circuiti di distribuzione acqua
sanitaria contaminati da legionelle con concentrazioni in taluni casi superiori a 10 4 UFC/L.
In numerosi casi si è dovuto intervenire sn circuiti obsoleti, non protetti da un adeguato
trattamento dell'acqua, cd in cui erano evidenti fenomeni di incrostazionc calcarea c di
corrosione.
Le operazioni di sanificazionc sono state articolate secondo due distinte fasi
d'intervento: ad una preliminare analisi mirata a raccogliere informazioni sullo stato
impiantistico del circuito (presenza di rami morti, sistemi di ricircolo, depositi di calcare,
fanghi o prodotti di corrosione) e sulle caratteristiche chimico-fisiche c microbiologiche
dell'acqua distribuita alle utenze, ha fatto seguito l'intervento di sanificazione mediante
l'immissione di una soluzione di prodotto all'interno del circuito, la verifica dell'effettiva
concentrazione alle utenze ftnali, l'intercettazione delle utenze e la permanenza del
prodotto all'interno del circuito, il risciacquo della rete, la verifica analitica dell'assenza di
prodotto all'interno del circuito ed, infme, il ripristino dell'erogazione all'utenza.
Le bonifiche condotte mediante utilizzo di una soluzione stabile di perossido d'idrogeno e
ioni argento, nella maggioranza dei casi, hanno permesso di demolire radicalmente il
materiale proteico del biofihn, penetrando in profondità ed inattivando le colonie di
legionelle.
Nel caso di circuiti estesi dove la presenza di anelli di ricircolo sull'acqua calda
favorisce la crescita del batterio, si è condotta un 'ulteriore sperimentazione installando, al
tennine del risanamento con la soluzione di perossido d'idrogeno e ioni argento, speciali
lampade a raggi ultravioletti uve a bassi vapori di mercurio, in grado di operare su acque
con temperature fmo a 65°C; l'utilizzo di tali lampade ha permesso di controllare la
presenza di legionelle anche nell'acqua in erogazione alle utenze, inibendo nel tempo
fenomeni di ricontaminazione.
L'impiego di una soluzione stabile a base di perossido d'idrogeno e ioni argento è
risultata essere una valida alternativa ai metodi di bonifica tradizionali.
62

SORVEGLIANZA DELLA PRESENZA AMBIENTALE DI LEGIONELLA IN UN
OSPEDALE DELLA CAMP ANIA• PREVENZIONE ED ERADICAZIONE
Anna Maria Rossi (a), Grazia Cioffi (b), Anna Botta (a).
(a) Reparto Medico-Microbiologico- P.M. ex LI.P. ASL SA/2 Salerno.
(b) Direzione Sanitaria- A.O. "San Giovanni di Dio e Ruggi D 'Aragona" Salerno.
Le Legionellae costituiscono un problema sempre più attuale per la salute
pubblica. infatti, essendo germi con scarse esigenze nutritive e che ben sopportano
escursioni termiche, risultano ubiquitarie nella maggior parte degli ambienti idrici naturali
ed artificiali. n rischio di contrarre l'infezione risulta pertanto grandemente amplificato in
ambiente ospedaliero per la presenza di pazienti inmwnodepressi e defedati.
Sebbene in passato si sia discusso circa la necessità o meno di attuare procedimenti
di bonifica senza casi accertati di malattia, oggi. a seguito di una maggiore
sen.sibilizzazione al problema. necessaria appare una sorveglianza costante negli ambienti
ospedalieri della presenza di Legione/la, al fine di evitare la trasmissione dell'infezione.
Qui riportiamo i risultati preliminari di un'indagine iniziata nell'ottobre 1999 in un ospedale
della Campania, che ha avviato un programma di sorveglianza della presenza del germe,
pur non essendo stato accertato nessun caso, a tutt'oggi, di infezione nosocomiale da
ascriversi a Legione/la.
I prelievi sono stati effettuati lungo il circuito di acqua calda. il cui sistema di
distnòuzione consiste in un gruppo di caldaie centralizzate che servono diversi corpi di
fabbrica. I campioni sono stati ottenuti dai rubinetti dei servizi igienici ubicati nelle stan:ze
stesse dei degenti ovvero in locali separati, ad ogni piano di ogni corpo di fabbrica, La
temperatura dell'acqua al punto di erogazione era, tra i 30°C e i 40°C. La ricerca di
Legionella spp è stata effettuata secondo i protocolli suggeriti dall'Istituto Superiore di
Sanità.
I risultati hanno mostrato presenza di Legionella pneumophila sierogruppo 3 in più
rep~ di uno stesso corpo divisionale, espressione di colonizzazione del genne lungo il
circuito idrico che si diparte da una stessa caldaia. Al momento, solo nelle sale operatorie e
nel Servizio lmmuno-Trasfusionale è stata isolata anche Legionel/a pneumophila
sicrogruppo l. Le concentrazioni batteriche trovate sono risultate significative abbastanza
(dell'ordine di tol e 10 4 u.f.c./1) da richiedere trattamenti di bonifica consistenti
nell'innalzamento della temperatura dell'acqua a livello della caldaia centralizzata, di
servizio al corpo di fabbrica interessato dal trattamento, ad ahneno 80°C per 60 minuti, in
modo da raggiungere ai punti distali di erogazione la temperatura di 60 - 65°C, lasciando
poi defluire, da questi, l'acqua per almeno 30 minuti.
Analisi effettuate dopo il trattamento temùco agli stessi terminali hanno mostrato
una notevole riduzione della concentrazione batterica, con eradicazione totale del germe in
alcuni casi. Lo studio è tuttora in corso per ricercare la presenza delle Legionellae nei
sistemi di condizionamento dell'aria, per verificare nel tempo eventuali ricoloniz:zazioni,
nonché per tenere sotto controllo tutti i casi di pohnoniti nosocomiali dei lungo-degenti.
Si ringrazia la dr.ssa M. Castellani dell'ISS per i preziosi suggerimenti c
indicazione dei protocolli da seguire.
63

INTERVENTO PU.OTA DI IPERCLORAZIONE SHOCK SU IMPIANTO
AUTONOMO PRESSO PALAZZINA A.V.I.S.- A.S.O. O~.R.M.- S.ANNA DI
TORINO
Grace Rabacchi (a), Marco Roba (b)
(a )Direzione Sanitaria di Presidio A.S.O. O.I.R.M. - S.Anna (T O)
(b) U.O.A. Tecnico A.S.O. O.l.R.M.- S.Anna (l'O)
Dal mese di luglio 1998 sono state avviate ricerche di Legionella pneumophila
nell'impianto idrico dell'A.S.a. O.I.RM. - S.ANNA di Torino, con esito positivo, ma con
assenza di casi clinici.
Sono stati avviati interventi di prevenzione e bonifica, con sorveglianza attiva
delle polmoniti nosocomiali e manutenzione periodica di impianti idrici, umidificatori,
frangi:flussi rubinetti, docce e lavandini.
Sono stati avviati ripetuti interVenti di shock termici (acqua con temperatura
superiore a 65°C per 15 minuti e di mantenimento), con risultati insoddisfacenti. a causa dei
"rami morti" e dei danni alle tubature obsolete.
Nel mese di Agosto 1999 abbiamo avviato una sperimentazione di iperclorazione shock in
una zona specifica dell'Ospedale, così di seguito descritta.
L'impianto è stato realizzato intercettando le linee di mandata e rit-orno del circuito
centralizzato dell'acqua calda sanitaria, ed inserendo uno scambiatore di calore a piastra,
alimentato a vapore. Sulla linea di reintegro è stato installato un contatore emettitore di
impulsi, necessario al dosaggio proporzionale di ipoclorito di sodio, attraverso pompa
dosatrice, per permettere l'ipcrclorazione shock a freddo ed il mantenimento a caldo.
Prima di procedere all'intervento di iperclorazione shock, si è verificata l'esatta
collocazione dei punti di bonifica dei singoli piani sulle planimetrie, al fme di garantire il
mantenimento di 50ppm di cloro hbero, per 3 ore, prescritte dalle linee guida predisposte
dalla Università degli Studi di Torino. Informare il personale della manutenzione sulle
precauzioni da adottcre e D.P.I. da utt1izzare durante intervento, nel caso di rotture
dell'impianto. Richiedere a Laboratorio specifico di effettuare campionamenti ambientali
relativi ai vapori di cloro.
Conclusa l'operazione di iperclorazione si è passati al mantenimento a caldo,
campionando quotidiabamente i valori di Calcio, Ferro e Cloro, mantenendo il valore di
Cloro a 0,5ppm in mandata e O,lppm sul ricircolo.
L'impianto è stato creato per verificare e valutare, le eventuali problematiche e
contromisure di seguito descritte; valori di cloro disperso in ambiente, danni all'impianto,
l'efficacia dell'intervento, l'applicabilità all'intera Azienda.
Stiamo inoltre controiland() nel tempo l'esito dell'intervento.
64

TRE CASI DI LEGIONELLOSI PRESSO UN OSPEDALE DI PICCOLE
DIMENSIONI: MISURE DI PREVENZIONE E MESSA A PUNTO DI UN
SISTEMA DI SORVEGLIANZA.
E. Massimo (a), C. Stturla (b).
(a) Direzione Sanitaria,
(b) Lab Analisi. Azienda Ospedaliera "S. Antonio Abate" di Gallarate
Dopo l'invio della Circ. Reg. 5.5.99, che invitava a porre attenzione alla
sottonotifica dei casi di Lcgioncllosi , questa Direzione Sanitaria (D.S.) ha emanato un
protocollo operativo per la prevenzione della stessa in cui, peraltro, si comunicavano i test
df laboratorio in uso presso la nostra Azienda. Dal luglio 1999 sono occorsi presso un P .0.
di piccole dimensioni della nostra Azienda, 3 casi probabili di Lcgionellosi relativi a
pazienti ricoverati in Medicina. La definizione di caso c i criteri adottati per la diagnosi
sono stati quelli previsti dai CDC c dalle recenti Linee Guida Regionali. n P.O. è costituito
da un'U.O. di Mcd. Riabilitativa. una Medicina Gen., un Blocco Operatorio, una U.O. di
Day Surgery e un piano con pazienti IPAB. Alla notifica del :r' caso di polmonite da
Lcgionella si è proceduto immediatamente a shock termico nella rete idrica dell'ospedale c
alla programmazione dei controlli microbiologici sui campioni d'acqua. Sono stati fatti
campionamenti dai rubinetti di tutti i reparti. mensa c cucina. D metodo usato per la ricerca
di Legionella è stato quello delle membrane fl.ltranti.. A ulteriore conferma dell'origine
nosocomiale, si sono rilevate elevate cariche batteriche di Legione/la p. {L.p.) presso la
Medicina e carica minore presso Riabilitazione e Blocco Operatorio. Questo ha reso
necessario un intervento tra ASL e Az. Ospedaliera in cui si prevedeva un piano di bonifica
degli impianti dell'acqua calda mediante, tra l'altro, shock clorato alla concentrazione di 15
mg. di cl. libero per t L. di acqua. per ahneno 24 ore e successivo shock termico con
introduzione di acqua calda nell'impianto fino ad ottenere in uscita da tutti i rubinetti, la T
di almeno 70° C per più di 30 min. Dopo aver effettuato lo shock termico senza clorazione
e aver disinfettato la vasca di accumulo dell'acqua fredda, si è riscontrata assenza di carica
batterica in Medicina, nella vasca di accumulo e ai punti di fornitura dall'acquedotto, ma
aumento di concentrazione presso l'U.O. di Riabilitazione e Blocco Operatorio. Pertanto
sono stati effettuati shock termici a distanza ravvicinata, mantenendosi però cariche
batteriche, seppur inferiori, nei punti critici sino ad allora controllati. Solo uno studio
dettagliato degli impianti ha messo in evidenza ricircoli dell'acqua, che non erano stati
intercettati e bonificati. prevedendo anche prelievi dai boilers di accumulo dell'acqua calda
ai reparti, con l'evidenza di una elevata quantità di calcare, potenziale causa di
proliferazione di L.p.
Conclusioni:
A) La notifica dei 3 casi di L. p., avvenuta successivamente alla sensibilizzazione da parte
della D.S. , sottolinea il fenomeno della sottostima dei casi.
B) La messa a punto di un programma di bonifica e controllo assume aspetti di forte
criticità se non si affronta il problema sin dall'inizio con il coinvolgimento di diverse
competenze (D.S., CIO, Uff. Tecnico, Lab.). In effetti si sottolinea la necessità di, pur
lavorando in condizioni di emergenza nel caso di riscontro di Legionella, studiare
dettagliatamente gli impianti di distribuzione dell'acqua e selezionare solo
65

successivamente i punti critici di prelievo. Inoltre la revlStone della letteratura
suggerisce tra le misure più efficaci gli shock termici clorati, purtroppo non sempre
attuabili senza disservizi e possibili rischi per i pz. e op. sanitari (vedi inalazioni vapori
cloro) specie, in ospedali come quello in causa e con case·mix di pz. difficihnente
dimissibili e non trasferibili in altra area osped
C) La nostra esperienza ha sensibilizzato l'ASL di riferimento che ha coagulato le
Aziende del relativo tenitorio per la messa a punto dì un piano comune di
sorveglianza.
66

EFFICACIA DEGU INTERVENTI DI BONIFICA DI RETI IDRICHE
OSPEDAUERE CONTAMINATE DA LEG!ONELLA
S. Ditommaso, M. Giacomuzzi
Dipartimento Sanità Pubblica e di Microbiologia. Università di Torino.
In questo lavoro presentiamo i dati ottenuti dalla sorveglianza ambientale di 16
Ospedali e Cliniche: private di Torino e della sua cintura.
La ricerca, iniziata a ottobre del 1998, aveva Io scopo di valutare oltre che il grado di
contaminazione da Legionella, anche l'efficacia dei trattamenti di bonifica intrapresi dalle
varie strutture sanitarie per contenerne la diftbsione.
In ogni ospedale sono stati individuati circa 1 O punti prelievo.
Per ogni campionamento la scelta dei siti è stata effettuata tenendo conto della
pianta dell'ospedale. Sono stati inoltre privilegiati i siti. di reparti ad alto rischio (trapianti,
ematologie, terapie intensive). Per ogni ospedale è stata ampiamente soddisfatta la
proporzione suggerita dalle linee guida dell'Allegheny County Pittsburgh, le quali
suggeriscono di effettuare almeno IO siti ogni 500 posti Ietto.
Per ogni punto prelievo (mandata e ricircolo di acqua del locale caldaia, rubinetti di lavabo,
soffioni di docce, torri di raffrcddatnento) sono stati raccolti un tampone (per l'analisi del
biofilm) ed un litro di acqua del circuito dell'acqua calda. Tutti i campionamenti sono stati
effettuati prima dell'avvio delle procedure di disinfezione degli impianti e successivamente
a distanza di circa l S giorni da ogni intervento di bonifica.
Complessivamente sono stati effettuati 76 campionamenti per un totale di 560 prelievi nei
16 ospedali monitorati. Di questi, 11 sono siti nel Comune di Torino e i rimanenti S nella
provincia di Torino.
Undici ospedali hanno optato per Io shock termico e S per la iperclorazione. Uno
solo degli ospedali ha effettuato per l'intero anno sia l'innalzamento termico sia
l'iperclorazione rispettivamente con cadenza settimanale e mensile. La percentuale di
positività dei prelievi basali è risultata sovrapponibile per entrambi i gruppi (79%
clorazione, 82 % shock termico). I trattamenti di bonifica hanno permesso di ottenere
complessivamente i seguenti risultati: 58 % di positività dopo i trattamenti tennici, 31 %
dopo le clorazioni.
In concomitanza con la riduzione delle percentuali di positività è stata osservata
anche una riduzione delle cariche batteriche.
Esiste, comunque, una certa variabilità di risultati anche tra gli ospedali che hanno adottato
le stesse tecniche di bonifica, ciò è attnbuibile alle seguenti variabili: tipologia e vetustità
dell'impianto, protocollo operativo adottato, ciclicità nell'esecuzione degli interventi.
Probabilmente i controlli ambientali potranno dare un contributo per la formulazione e
l'applicazione di protocolli ad hoc per ogni struttura sanitaria.
67

ESPERIENZA DI CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEGLI IMPIANTI
IDRICI IN AMBITO OSPEDALIERO' IL CASO DELL'AZIENDA OSPEDALIERA
POLICLINICO DI MODENA
P. Marchegiano (a), M. Barbieri (a), D.Cavani (a), G.Sereni (a), V. Zaccarelli (a), M.G.
Scialoja (b), C. Barbieri (b), D. Conadini (b).
(a) Azienda Ospedaliera Policlinico- Modena
(b) Dipartimento tecnico· ARPA~Modena
Nell'estate 1999 nell'Azienda Ospedaliera di Modena nell'ambito del progetto di
prevenzione delle infezioni ospedalierc: è stato pianificato un controllo della
contaminazione da L. pneumophila degli impianti idrici.
L'ospedale, attivato agli inizi degli anni'60, è dotato di 980 posti letto e, per il settore
degenze, è costituito da un monoblocco e da un padiglione estemo; attualmente è oggetto di
nuttu:ro.ri interventi di ristruttunzione. L'impianto idrico-sanitario è alimentato da n. 3
allacciamenti all'acquedotto cittadino il che permette di limitare lo stoccaggio di acqua
potabile.
La produzione di acqua calda sanitaria avviene in sottocentrali termiche dove sono
installati serbatoi di accumulo dell'acqua prodotta ad una temperatura superiore ai 60°C che
viene successivamente miscelata per raggiungere i 45aç all'erogazione.
In ospedale, in cui non c'è sorveglianza attiva delle infezioni da Legionella, e non era mai
stato eseguito un intervento di bonifica generale degli impianti idrici, non era stato
registrato alcun caso di infezione da almeno sei anni per cui i criteri di campionamento
sono stati i seguenti: - acqua fredda nei punti di adduzione dall'acquedotto (con controllo
della potabilità) ed acqua calda (erogatori docce e lavandini} in unità operative con pazienti
maggiormente a rischio (terapia intensiva trapianti, eneo-ematologia, neonato1ogia, malattie
infettive) e negli spogliatoi del personale. Sia il prelievo del campione che la tecnica
analitica sono state conformi alle linee-guida dell'ISS.
Risultati: tutti i punti di acqua calda sono risultati contaminati con carica di L
pneumophila di sierotipo 2-14 variabile e compresa tra 10 2 e 18"'10 4 • Negativi i punti di
acqua fredda. E' stato eseguito un intervento di bonifica dell'impianto con contemporaneo
shock termico a 70 o C ed iperclorazione con S ppm. Per problemi organizzativi i controlli
sugli stessi punti sono stati eseguiti dopo oltre l mese ed hanno mostrato contaminazione
analoga a quella precedente all'intervento. Invece i controlli effettuati solo 6 giorni dopo
un' ulteriore intervento di bonifica (effettuato con lo stesso protocollo pneccdente} ha
mostrato la negativiz:zazione di tutti i campioni; altri controlli a 30 gg hanno mostrato
nuovamente una contaminazione (valori intorno a 10 2l.
Discussione: è stato confennato anche nella nostra esperienza che gli interventi di bonifica
sono molto impegnativi dal p.d.v. organizzativo c di efficacia limitata nel tempo. La
esperienza ha fatto emergere uno scarsa utilizzazione delle docce nella totalità delle
degenze esaminate, che probabilmente ha ridotto complessivamente il rischio di infezione;
tale risultato ha portato alla definizione di protocolli di manutenzione giornaliera dei punti
di erogazione e ad una revisione degli standard di dotazione di docce nei nuovi progetti di
ristrutturazione.
68

TIPIZZAZIONE MOLECOLARE DI CEPPI DI LEGIONELLA PNEUMOPHILA DI
SIEROGRUPPO l ASSOCIATI A POLMONITE NOSOCOMIALE.
Laura Franzin, Daniela Cabodi, Alessandro Sinicco, Giovanni Di Perri.
Clinica Malattie Infettive, Università di Torino.
Introduzione. l soggetti immunedepressi e gli anziani cardiopatici sono maggiormente
esposti alle infezioni nosocomiali da Legionel/a. Per poter dimostrare la trasmissione di
Legionella dai "reservoirs'' ambientali ai pazienti e stabilire la relazione clonale dei ceppi e
quindi l'origine nosocomiale dell'infezione sono necessari markcrs specifici. In questo
lavoro è riportato un caso di polmonite da Legione/la pneuTIU)phila sierogruppo l, la cui
origine nosocomialc è stata confermata mediante due tecniche di tipizzazione molecolare
dei ceppi.
Materiali e Metodi. Paziente: Soggetto maschio di 81 anni con cardiopatia ischemica,
ricoverato in un Ospedale di 450 posti letto per poliartralgia e ipotensione, intubato, dopo la
comparsa di alterazioni polmonari visibili alla Rx del torace al terzo giorno; sottoposto a
trattamento dialitico dopo 6 giorni dal ricovero in seguito ad insufficienza renale; il
paziente, trattato con ceftriaxonc e ciprofloxacina, è deceduto dopo 20 giorni. Metodologic:
Sono stati esaminati un campione di lavaggio broncoalveolare (BAL) e un campione di
siero. La ricerca colturale da BAL è stata eseguita mediante semina del campione sui terreni
BCYE, BMP A e MWY, dopo concentrazione e dopo trattamento con acidi c al calore. La
ricerca diretta di Legione/la dal BAL è stata eseguita con PCR (EnviroAmp Legionella
PCR., da noi modificato per i campioni biologici). La determinazione degli anticorpi anti-L.
pneumophila di sierogruppo l nel siero è stata eseguita con immunofluorescenza indiretta e
microagglutinazione. La ricerca di Legione/la è stata eseguita da campioni di .acqua calda,
prelevati dall'impianto idrico ospedaliero in centrale tennica e nei reparti; sono stati
utilizzati i terreni sopracitati con inoculo di O, l mL di sospensione del campione, dopo
filtrazione con membrane di porosità di 0,2 1-1· I ceppi isolati dal paziente e quelli di origine
ospedaliera sono stati tipizzati con elettroforesi in campo pulsante (PFGE) dopo trattamento
con enzima Sfi/ e Noti e con RAPD-PCR con Primers 2 e 5 (Pharmacil).) (rivelazione su gel
d'agarosio e su gel di poliacrilamide, sistema Genephor, Pharmacia).
Risultati. Dal campione di BAL sono stati isolati ceppi L. pneumophila di sierogruppo l.
La ricerca degli anticorpi è risultata negativa nel campione di siero. La ricerca diretta dal
BAL con PCR è risultata positiva per L. pneumophi/a (gene 5S rRNA e mip); i prodotti di
amplificazione sono stati rivelati con dot blot inverso. Dai campioni di acqua sono state
isolate colonie di Legione/la da 20 a 1000 c.f.u.IL. I ceppi sono stati identificati come L.
pneumophila di sierogruppo l, 3, 4 e 6. Ceppi di L. pneumophi/a di sierogruppo l isolati
dal paziente cd uno stipite di origine ambientale hanno evidenziato un profilo identico con
le tecniche molecolari utilizzate, mentre ceppi non correlati hanno presentato profili diversi.
Conclusioni. Le tecniche molecolari utilizzate (analisi del DNA genomico con
macrorestrizione mediante PFGE e con RAPD-PCR) hanno dimostrato che i ceppi isolati
dal paziente e dall'acqua dell'impianto idrico ospedaliero sono correlati geneticamente,
confermando così l 'origine nosocomiale della polmonite da Legione/la.
69

CONSIDERAZIONI SULL'IMPIEGO DELLA RICERCA DELL'ANTIGENE DJ
LEGIONELLA NELL'URINA (ALU) PER LA DIAGNOSI DJ LEGIONELLOSI
Laura De Marco, Roberto Setta, Giovanna Marchiare
U.O.A. Microbiologia, Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista- Torino
Nel nostro ospedale, il protocollo di sorveglianza della legionellosi prevede, per
pazienti con segni clinici e radiologici di polmonite, la ricerca sistematica degli anticorpi
antilegionella su due campioni, la coltura per legionella di materiali di provenienza
respiratoria (prefenOilmente BAL, ove non controindicato) e, dal 1998, la ricerca dell' ALU.
La ricerca degli anticorpi viene eseguita in IFA contro antigeni termoinattivati di L
pneumophila sgr. 1-8 (Gull Laboratories). Per la ricerca dell' ALU si utilizza un test
immunoenzimatico (Biotest AG, Germany) che riconosce tutti i sierogruppi di L.
pneumophila e cross-reagisce con altre specie di Legionella. La presenza di un aumento di
almeno 4 volte ù titolo degli anticorpi (sieroconversionc) contro L. pneumophila srg.l o
l'isolamento di Legionella spp in coltura o (più di recente) anche il solo riscontro di ALU,
sono considerati, nei pazienti sintomatici, criteri certi di legionellosi; la presenza di titoli
anticorpali singoli o stabili l :256 costituisce invece criterio di presunzione di infezione.
Nella tabella sono presentati i risultati delle nostre indagini, suddivisi in gruppi,
relativamente al biennio 1998-99.
· soggetti sani, pazienti asintomatici, pazienti sintomatici per altre patologic
respiratorie con assenza di sieroconvcrsione c colture per lcgionella negative.
Commenti. Considerando criteri di infezione certa unicamente la sieroconversione o
l'isolamento in coltura di legionella (casi certi: gruppi da A a E; casi presunti: gruppi F e G;
non casi: gruppi da H a L), la sensibilità del test per la ricerca dell'ALU risulta uguale al
91%. Adottando i medesimi criteri, la specificità è invece pari al97%, se si considera che i
due risultati falsi positivi riportati nel gruppo L si sono negativizzati ripetendo il test dopo
riscaldamento del campione a + l 00°C c non sono stati confermati da test eseguiti nei
70

giorni successivi. Le perfonnanccs del test corrispondono a quelle riportate in letteratura. In
caso di infezione il test ALU si riscontra positivo precocemente (su campioni raccolti a 1-5
giorni dall'inizio dei sintomi); in un caso è stata osservata pcrsistenza della positiviti rmo a
90 giorni dall'esordio. Per le caratteristiche sopraindicate riteniamo la ricerca dell'ALU il
test di screcning attualmente più idoneo per la diagnosi tempestiva di legionellosi.
1
l
71

PATOLOGIA OSPEDALIERA E COMUNITARIA DA LEGIONELLA:
POTENZIALITÀ DIAGNOSTICHE DEI LABORATORI PIEMONTESI
Roberto Serra, (a), Carla Zotti (b).
(a) U.O.A. Microbiologia, Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista- Torino
(b) Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia dell'Università di Torino- Torino
Nell'aprile de11999 è stato inviato ai dirigenti dei laboratori di analisi chimicocliniche
e/o microbiologicbe degli ospedali piemontesi un questionario, per accertare le
potenzialità di diagnosi microbiologica di legionellosi e indagare su quanto un'eventuale
inadeguata disponibilità diagnostica possa condizionare negativamente la richiesta di
accertamenti da parte dei sanitari e, di conseguenza, concorrere alla sottostima dei casi di
infezione sul territorio. Hanno risposto al questionario 40 laboratori, in rappresentanza
dell'attività diagnostica della maggior parte degli ospedali piemontesi. Eseguono
accertamenti di laboratorio per legionellosi 15 laboratori (37.5%), 7 dei quali la serie
completa di esami (coltura. ricerche dirette, sierologia) e 8 solo alcuni (per lo più anticorpi
e/o antigene urinario). Dei 25 laboratori che non eseguono diagnosi microbiologica di
legionellosi, 5 non inviano, almeno direttamente, esami ad alcun laboratorio (nelt998, in
genere, non hanno avuto richieste}; i restanti 20 laboratori dichiarano di indirizzare ad altri
laboratori (per lo più di Torino o del capoluogo di provincia) le eventuali richieste
pervenute dai reparti, costituite da ricerche di anticoopi (30%}, dell'antigene urinario (lO%),
complete (20%}. o non specificate (40%). Nella tabella è illustrato il rapporto tra il numero
di pazienti con richieste di esami per legionella pervenute ai laboratori ogni 1000 ricoveri e
il livello di accertamenti diagnostici eseguiti nel corso del 1998.
sufficientemente garantita con una distribuzione discretamente omogenea dei centri
maggiori "di riferimento". L'eventuale scarsità di domanda di accertamenti di laboratorio
potrebbe essere motivata verosimilmente, oltre che da altri fattori (case mix dei pazienti
ricoverati, consapevolezza della presenza o dell'assenza di fattori di rischio ambientali,
ecc.) anche da carente o inadeguata offerta diagnostica diretta.
Può essere pertanto raccomandata a tutti i laboratori che non eseguono
accertamenti diretti la dotazione di un test diagnostico precoce, rapido, sensibile e specifico
(quale la ricerca dell'antigene di legionella nell'urina), con eventuale approfondimento
diagnostico dei casi risultati positivi mediante ricerche effettuabili da altri centri di
riferimento, disponibili anche per la tipizzazione degli isolati da materiali biologici o da
campioni ambientali. Tra i possibili vantaggi del suddetto adeguamento vi sono la diagnosi
tempestiva dei casi di legionellosi e il conseguente ricorso a trattamento appropriato, con
favorevoli ricadute prognostiche, noncbè il miglioramento delle conoscenze
dell'epidemiologia della legionellosi in Piemonte.
72

UITLIZZO DELLE METODICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE NELLO
STUDIO DI CORRELAZIONE DI CEPPI DI LEGIONELLA PNEUMOPHILA
ISOLA TI DA MATERIALI BIOLOGICI E CAMPIONAMENTI AMBIENTALI
Laura De Marco, Lucina Fossati. Roberto Serra
U.O.A. Microbiologia, Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista- Torino
In presenza di casi di legionellosi di origine nosocomiale è di fondamentale
importanza individuare markcrs specifici per valutare la correlazione tra il ceppo isolato dal
paziente ed i ceppi isolati da eventuali reservoir ambientali al fine di attivare le opportune
misure di controllo. Tecniche molecolari di tipit::zazione comprendenti l'analisi plasmidica,
l'analisi con endonucleasi di restrizione, il ribotyping, pulsed-field gel elcctrophoresis c
arbitrary primed-PCR possono rendere possibile il riconoscimento di fonti o serbatoi di
trasmissione del microorganismo. Nel nostro studio abbiamo impiegato e confrontato due
tecniche di biologia molecolarc: la Field Inversion Gel Electrophoresis (FIGE) e la
Randomly Amplified Polymorphic DNA (RAPO) per individuare la sorgente di infezione
di casi di legionellosi in un paziente sottoposto a trapianto di fegato ricoverato in due
differenti reparti (A e B) (caso n, e in un paziente ricoverato in un reparto di
oncoematologia (caso 2). L 'analisi è stata effettuata sugli isolati provenienti da materiali di
provenienza respiratoria dci 2 pazienti e su campioni ambientali prelevati, nel primo caso,
da 18 punti della rete idrica di distribuzione dell'acqua calda (rubinetti e docce) del reparto
A e da l punto del reparto B (in corrispondenza delle camere di degenza e dei servizi
igienici utilizzati dal paziente); nel secondo caso dal rubinetto del lavandino situato nella
camera di degenza del paziente stesso. Gli isolati sono s~ti identificati come Legionella
pneumophila (LP) appartenenti ai sierogruppi l o 3. Tutti i ceppi sono stati tipizzati con
metodica FIGE, utilizzando Xho e Sfi I come enzimi di restrizione, e con il metodo RAPD.
Da entrambi i pazienti è stato isolato un ceppo di LP siero gruppo l. Caso 1: dei ceppi
isolati dai 19 siti campionati, 7 (6 dal reparto A e 1 dal reparto B) sono stati identificati
come LP sierogruppo l. I ceppi isolati dal reparto A e dal paziente hanno dimostrato avere
un identico proftlo sia con metodica FIGE sia con RAPD. L'unico ceppo isolato dal reparto
B presenta in RAPO un proftlo correlato agli altri. mentre risulta essere diverso in FIGE. La
tipizzazione dei restanti 12 ceppi, identificati come LP sierogruppo 3, mostra con entrambi i
metodi pattems diversi da quello del ceppo isolato dal paziente: in RAPD i ceppi risultano
identici fra loro, mentre in FIGE si evidenziano 4 differenti subpattems (differenza di 3
bande o meno), considerati tuttavia derivati da un unico clone. Caso 2: i 4 ceppi di LP, tutti
di sierogruppo l, due isolati da campioni ambientali e due dal paziente sono risultati essere
strettamente correlati tra loro con entrambe le metodiche.
In questo studio, in accordo con altri Autori, abbiamo rilevato come la FIGE sia
una metodica più sensibile della RAPO, nonostante questa ultima sia rapida e facilmente
accessibile. Infatti, la FIGE ha dimostrato un livello di discriminazione tale da rilevare
differenze tra il ceppo isolato dal paziente e gli isolati dai campioni ambientali,
consentendo di escludere il reparto B come sorgente di infezione (caso 1). In ogni caso, le
tecniche di tipizzazione sopra descritte, in presenza di casi di legionellosi, possono essere
considerate di valido aiuto nell'ambito di un'accurata indagine epidemiologica.
73

LEGIONELLA: UNA PICCOLA EPIDEMIA
M. Giglio (a), M. Scuri (b), R. Passerini (c), M. T. Sandri (c)
(a) Direzione Sanitaria, Istituto Europeo di Oncologia, Milano
(b) Servizio Tecnico, Istituto Europeo di Oncologia, Milano
(c) Medicina di Laboratorio Istituto Europeo di Oncologia, Milano
Alla fine del gennaio '99 nel nostro Istituto si è verificato un caso di pohnonite da
Legionella in un paziente imrnunocompromesso affetto da linfoma, ricoverato nel reparto di
Ematoncologia per un trattamento di chemioterapia ad alte dosi. Appena ricevuta la
segnalazione abbiamo notificato il caso alla A.S.L., cd abbiamo eseguito immediatamente il
controllo microbiologico dei presidi sanitari utilizzati dal paziente (aerosol, gorgogliatore
per ossigeno e apparecchi s!Ulitari) risultati negativi. Quindi, in collaborazione con il
P .M.I.P., sono stati effettuati campionamenti di acqua da punti diversi dell'impianto idrico
dell'Ospedale e dei filtri dell'aria; venivano adottate misure preventive, quali un controllo
epidemiologico, sia sui pazienti che sul personale, con immediata segnalazione dei casi di
sospetta polmonite e ricerca dell'antigene urinario della Legionella, e l'adozione di
precauzioni particolari nei confronti dei pazienti immunocompromessi, fra cui l'utilizzo di
acqua sterile per tutta la strumentazione (anche per la pulizia della stessa), e strategie che
impedissero, durante il lavaggio dei pazienti, la possibilità di nebulizzazione dell'acqua
(rimozione delle cipolle dalle docce e dci rompigetto dai rubinetti). Si è quindi organizzata
una bonifica dell'impianto idrico, valutando fra i metodi proposti in letteratura quale fosse
attuabile nella nostra struttura: veniva esclusa la clorazione delle acque, in quanto l'Istituto
non scarica in fogna, ma ha una fossa biologica a fanghi attivi, rimanendo come alternativa
attuabile quella del calore. Si decideva di far fluire dai rubinetti, e quindi nelle tubature e
nei serbatoi a monte, acqua a 75°C per un periodo di 15'. Insieme agli esiti relativi ai
campionamenti già effettuati, risultati positivi in 6 campioni su 13, arrivava la denuncia di
un nuovo caso di polmonite con presenza di antigene urinario della Legionella, isolato
ancora una volta in Ematoncologia: si decideva quindi di procedere al più presto alla
bonifica progettata (aprile '99). Nei successivi controlli microbiologici dell'acqua, si
passava da un campionamento completamente negativo (8 campioni su 8) alla ricomparsa !
della Legionella in una carica gradualmente crescente: si procedeva perciò ad un secondo
intervento, sempre con il metodo del calore utilizzato in precedenza (giugno '99). Dopo la
1
seconda bonifica decidevamo di eseguire controlli mensili fino ad ottenere esito negativo )
per almeno tre volte consecutive, e nei mesi di ottobre e novembre si riusciva ad ottenere
due serie di controlli, ciascuna di 10 campioni, completamente negative. A metà dicembre f
però, al terzo controllo, i lO campioni raccolti in doppio in tempi diversi ed analizzati da
laboratori diversi, davano tutti esito positivo: a un anno dall'inizio del "caso Legionella" è
stata eseguita la terza bonifica che ha dato una presenza nel 90% dei campioni di Legionella
a bassissima carica.
Le nostre conclusioni sono che, benché le bonifiche effettuate abbiano un'efficacia
solo a breve termine con la necessità di ripetere ciclicamente gli interventi, un attento
controllo epidemiologico, l'adozione di semplici precauzioni nei reparti e di barriere a valle
dell'impianto (per esempio l'apposizione di filtri), possono almeno circoscrivere il rischio di
epidemia: dall'aprile '99, infatti, non si sono più verificati casi di infezione.
74

ISOLAMENTO DI LEGIONELLA PNEUMOPHILA DA CAMPIONI DI ACQUA
CALDA AD USO SANITARIO
Fabrizia Martinelli (a}, Lina Meschini (a), Carmelo Scarcella (b), Fabrizio Speziani (a)
(a) U. O. Medico--Micrografica e Tossicologica, ASL di Brescia
(b) Direzione Sanitaria ASL di Brescia ·
Dopo aver rivisitato i piu' recenti episodi epidemici di Legioncllosi in Italia. sono
stati esaminati campioni di acqua calda ad uso sanitario provenienti da Brescia c dalla sua
provincia. I campioni di acqua calda derivavano da abitazioni private, ospedali, da centri di
riabilitazione, da case di riposo, da campeggi. da centri termali.
In questo studio, in cui sono stati valutati campioni provenienti da sistemi di
riscaldamento dell'acqua, la :frequenza di isolamento di L pneumophila era del 21%; in
particolare si è osservata la prevalenza del sierogruppo l (14,6%) in accordo con i risultati
di altre indagini (Reingold et al., 1984; Lawrence et al., 1999); il sierogruppo 2·14
rappresentava solo il 6,4% dei campioni positivi.
Un drammatico awnento di colonizzazione di L. pneumophila è stato osservato in
quei campioni di acqua calda provenienti da serbatoi di accumulo. Infatti il rnicrorganism.o
è stato isolato nel 30% di questi campioni, ma solo nel 6,2% dci campioni ottenuti da
distributori istantanei si evidenziava la positivita'.
Abbiamo osservato che nessuna struttura era provvista di serbatoi di accumulo in
grado di staccare l'acqua calda ad una temperatura superiore a 60°C, come è raccomandato
dall'Organizzazione Mondiale della Sanita' (OMS) e obbligatorio nella maggior parte dei
paesi europei e nord-americani.
Le misure di lotta a lungo termine per eradicare L. pneumophila negli impianti
idrici sono correlate con una idonea progettazione degli impianti; pertanto, dai nostri dati
emerge la necessita' di adottare sistemi di produzione di acqua calda di tipo istantaneo
piuttosto che ad accumulo.
75

VALUTAZIONE DI UN TEST RAPIDO IMMUNOCROMATOGRAFICO PER LA
RILEV AZIONE DILEGIONELLA PNEUMOPHILA NELLE URINE.
Nonnan Moore, Deborah Gentile
BINAX Jnc., Portland, Maine, USA.
Legionella pneumophila è un agente eziologico responsabile, negli USA, di
almc:no 25.000 casi di polmoniti l'anno; tuttavia, non essendo documentati tutti i casi di
Legionella.. molti ricercatori reputano si tratti di stima approssimativa. Con un tasso di
mortalità del 25-40%, è essenziale una diagnosi rapida e accurata per un trattzmento
appropriato del paziente. Binax ha sviluppato un test immunocromatografico che rileva
l'antigene di Legionella pneumophila sierotipo l nell'urina già 1-3 giorni dopo la comparsa
dei primi sintomi. Per rilevare e catturare i componenti del test, viene utilizzato un antigene
anti-polisaccaridi. Sono stati testati con ICT Legione/la 300 campioni di urina congelata,
100 dei quali positivi per Legionella pneumophila sierotipo I. La comparazione con
l'esame colturale dell'escreato ha dato una sensibilità c specificità del 95%. l campioni di
urina negativi di questo gruppo, sono stati raccolti da pazienti con una varietà di infezioni,
incluso polmoniti batteriche (85), infezioni del tratto urinario (84), infezioni micobatteriche
(14), enfisema (5), altre infenzioni polmonari (11), e una pohnonite non identificata (1). In
uno studio prospettico, sono stati raccolti 93 campioni di urina fresca da pazienti
ospedalizzati che presentavano sintomi delle basse vie respiratorie o sepsi. Il 100% di
questi pazienti sono risultati negativi al/CT Legionella.
Anche campioni di urina di donatori sani (106) hanno dato risultati negativi al ICT
Legionella. Concludendo, ICT Legionella Binax è un mezzo rapido, semplice da usare, che
può essere utilizzato efficacementecome test di screening per la legionellosi.
76

VALUTAZIONE PRELIMINARE SULLA CONTAMINAZIONE DA LEGIONELLA
PNEUMOPHILA NELLE CONDOTIE DI ARIA CLIMATIZZATA IN UNA
STRUTTURA OSPEDALIERA
Fabrizia Martinelli(a), Fabrizio Speziani(a), Francesco Paolo Cri:ffo'(b), Ezio Businaro(b)
a) U. O. Medico-Microgro,fica e Tossicologica, ASL di Brescia
h) IN: TEC S.r.l., Segrate, Milano
Le sezioni caldo-umide dei sistemi di raffredamento per il condizionamento
dell'aria e gli umidificatori dell'aria stessa nei sistemi di ventilazione, costituiscono una
nicchia ecologica rilevante quali veicoli di diffusione di Legionella pneumophila. Pertanto,
in questo studio sono stati valutati lO campioni provenienti da sistemi di climatizzazione
mediante prelievi per tamponamen:to. La struttura ospedaliera in osservazione aveva
effettuato circa due anni prima, un trattamento di bonifica dello stesso impianto attraverso
l'impiego di un prodotto specifico che rivestiva con un fWn continuo l'interno della
condotta, impregnava ed ancorava al fondo il materiale esistente in superficie al fine di
contenere la proliferazione batterica (sistema IN.1EC S.r.l., Segrate, Milano}.
II tampone sterile veniva sfregato accuratamente su tutta la superficie interna della
bocchetta di condizionamento e successivamente immerso in una provetta contenente 5 ml
di acqua sterile. La provetta contenente il tampone veniva agitata energicamente per
risospcndere quanto adeso. Si procedeva alla semina su terreno selettivo ( BCYE) e su agar
sangue.
Tutti i campioni da noi esaminati non presentavano crescita di Legione/la
pneumophila.
77

INDICE DEGU AUTORI
Addimandi V. p. 43
Agape A. ..
56
Anzalone E.
..
44
ArioneR. .. 23
Azzolina M. C. ..
23
Barbaro S. .. 23
Barbieri C. .. 68
Barbieri M. .. 68
Bartlett C.L.R. .. 3
SelliA.
..
33
B.-i G. ..
56
Blengio G. .. 49
Borsetti M. .. 23
Botta A.
.. 63
Brusa A.
.. 52
Businaro E. .. 77
Cabodi D.
.. 52, 58,69
Caola I. .. 42
Cara.ccio V.
..
50
Cartoni R .. 53
CanecaG.
.. 43
Casinelli K. 44
Cassani R.
..
56
Castellani Pastoris M. .. 31
Cavani D. 68
Ciarlob G. 43
Cioffi G. 63
Ciane P. .. 45
Corona R. .. 43
Corradini D. 68
CriffO F. P. 77
Cuccurullo S.
.. 45
D'Ambrosie M.
.. 62
Dal Conte l. .. 58
De Andreis L. 53
De Francesco 56
De Marco L. .. 70, 73
De Marzi L. .. 47
De Nicola l. 49
DiCuntoM. .. 57
Di Perri G. 52, 58, 69
Ditommaso S.
.. 67
Fabbri L. 25
Fabrizi P.
.. 44
79

Falco C. " 44
Fantasia O. " 43
Farinelli G. " 44
Foroni M. " 49
Fossati L. " 73
Franzin L. " 52, 58, 69
Fusciello P. " 57
Gallo A. l. " 44
Gentile D. 76
Ghiglione P. " 53
Giacomuzzi M. " 67
Giglio M. " 74
Giordano M. " 53
Giovagnoli S. " 46
Grillo C. 53
Guidetti L. " 41, 51
Joseph C. 9
Lazzara C. " 50
LimodiD M. " 44
Lo Monaco R. " 27,53
Lomolino G. " 48
Liick C. 8
Macchi L. " 56
Macchiolo C. " 23
MainiP. 47
MalaraP. " 17
Marchegiano P. 68
Marchiato G. " 70
Mare O. " 53
Martin Bourgon C. 30
Martinelli F. 75, 77
Massimi R. " 59
Massimo E. 56,65
Medaglini S. 46
Menale P. " 45
Monterosso M. 25
MooreN. " 76
MoschiniL. 75
Negrelli V. 56
Nobili C. " 44
Odasso L. 23
Ottaviani M. 21
Pagliarella P. 43
Panico G. 43
Parola D. " 46
Passerini R. " 74
80

Pelaz C. " 30
Perretta F. " 43
Piccio F. " 48
Rabacchi G. 64
Renzulli G. " 47
Ricci M.L. " 36
Rigo bello V. " 52
Roba M. 64
Rocchetti A. " 50
Rossi A.M. " 63
RotaM.C. " 15
Ruggenini Moiraghi A. " 41
Rulli G. " 56
Russo F. " 45
RutaA. " 43
Salmaso S. 15
SandriM.T. " 74
Sapini O. " 56
Sarracino L. " 44
SartoriR " 42
Savoldi N. " 50
Scarcella C. " 75
Scialoja M.G. " 68
Scuri M. " 74
Sereni G. " 68
SenaR. " 70, 72, 73
Sica C. 50
Signorelli D. " 49
Silvestri G. " 57
Simoncello I. " 47
Sinicco A. " 52, 58, 69
Speziani F. 75, 77
Stefanelli S. " 57
Strurla C. " 56,65
Tadini L. 62
Toniolo A. " 56
Torre D. 56
Trabusso M. " 57
Traverso F. 53
Ulissi A. " 56
Vairo F. 53
Vallana M. V.
Vìscia P.
" 51
36
Zaccareili V. " 68
Zeroli C. 56
Zotti C. 72
81

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Roma, giugno 2000 (n. 2)

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