MODULO 1 DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI ...

MODULO 1 DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI REQUISITI
AMMINISTRATIVI
Allegare fotocopia della Carta di Identità, ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000
Spett.le A. O. S. Carlo Borromeo
Via Pio II° n. 3
20100 Milano
Oggetto : Servizio di consulenza e brokeraggio per un periodo di anni quattro per l’Azienda
Ospedaliera S. Carlo Borromeo di Milano
Il sottoscritto _______________________________________nato il__________________
a______________________in qualità di ________________________________________
dell’impresa (Ragione Sociale)________________________________________________
con sede in via ______________________________________________n._____________
città________________________cap_____________________prov.__________________
telefono____________________fax____________________________________________
Codice Fiscale_______________________________Partita IVA_____________________
DICHIARA
Di partecipare alla gara in oggetto (segnare con una X il caso che ricorre)
• Quale unico soggetto concorrente
• Quale mandante in ATI
• Quale mandatario in ATI
• Quale consorzio
A tal fine, presa visione del bando e del regolamento di gara consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate, nonché dell’eventuale diniego di partecipazione alle gare future
DICHIARA
Ai sensi dell’art. 46 lett. U) del DPR 445/2000, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel
certificato della Camera di Commercio, che il sottoscrittore dichiarante ricopre la carica
di (segnare con una X la situazione che ricorre):
• Legale rappresentante della Ditta;
• Procuratore speciale con poteri di rappresentanza
(nel caso di procuratore speciale autorizzato, allegare in calce alla presente, originale o
copia conforme dell’atto di procura in corso di validità)

Di essere iscritta all’ALBO dei Mediatori ex art. 3 L.n 792/84 s.m.i. (numero
iscrizione_____),
Ai sensi e con le modalità di cui all’art. 46 lett. V del DPR 445/2000, in sostituzione
definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio (o di “documento
equivalente”, specie se il concorrente appartiene ad altro stato Ce), che la propria società
o Ditta individuale è iscritta
• Alla Camera di Commercio di _____________ n.____________ data_______________
per le tabelle merceologiche relative alla categoria di fornitura oggetto della gara
Ai sensi degli art. 46 lett. e) del DPR 445/2000 e dell’art. 38 lett. a) del D.Lgs. 163/2006, in
sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio (o del
“Casellario giudiziale” o di “documento equivalente”, se il concorrente appartiene ad uno Stato
CE), che la Società o Ditta individuale non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta,
di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione analoga;
Ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 e dell’art. 38 lett. a) del D.Lgs. 163/2006, in
sostituzione definitiva del certificato di Sezione Fallimentare di Tribunale (o di estratto dal
“casellario giudiziario” o di “documento equivalente”, se il concorrente appartiene ad altro stato
CE), che la Società o Ditta individuale non è altresì oggetto di procedimenti di
dichiarazione di fallimento di liquidazione coatta, di concordato preventivo oppure di
qualunque altro procedimento simile;
Ai sensi dell’art. 46 lett. aa) del DPR 445/2000 (per sé) e dell’art. 47 del DPR 445/2000 (per
gli altri), nonché dell’art. 38 lett.b) della D.Lgs. 163/2006, in sostituzione definitiva del certificato
generale del Casellario giudiziale (o di “estratto dal casellario “ o di “documento equivalente),
se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che non è pendente procedimento per
l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 lett. L 27/12/1956, n.
1423, o di una delle cause previste dall’art. 10 della L. 31/05/1965, n. 575, nei confronti
dei seguenti soggetti (cancellare con un tratto di penna le voci che non interessano)
• Del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
• Del socio o del titolare tecnico se si tratta di Società o di Ditta individuale in nome collettivo;
• Dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta Individuale in
accomandita semplice;
• Degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di
altro tipo di Società o di Ditta individuale di consorzio;
Ai sensi dell’art. 46 lett. aa) del DPR 445/2000 (per se) e dell’art. 47 del DPR 445/2000 (per
gli altri), nonché dell’art. 38 lett. c) della D.Lgs. 163/2006, in sostituzione definitiva del
certificato generale del Casellario giudiziale (o di “estratto dal casellario “o di “documento
equivalente”, se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), l’insussistenza:
nei confronti dei seguenti soggetti
(cancellare con tratto di penna le voci che non interessano)
• del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
• del socio o del direttore tecnico, se si tratta di Società o di Ditta individuale in nome
collettivo;
• dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta individuale
in accomandita semplice;
• degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta
di altro tipo di società o ditta individuale di consorzio,
delle seguenti condanne

• sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna
divenuto irrevocabile, oppure sentenza della pena su richiesta delle parti ai sensi dell’art.
444 C.P.P.,
• per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale;
• condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a
un’organizzazione criminale, corruzione, frode riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari
citati all’art. 45 paragrafo 1 Direttiva 2004/18;
ai sensi dell’art. 47 e dell’art. 48 del DPR 445/2000 nonché dell’art. 38 lett. d) del D.Lgs.
163/2006, che la Società o Ditta individuale non ha violato il divieto di intestazione
fiduciaria posto all’art.17 della L. 19/03/1990, n. 55;
ai sensi dell’art. 47 e dell’art. 48 del DPR 445/2000 nonché dell’art. 38 lett. e) del D.Lgs.
163/2006, che la Società o Ditta individuale non ha commesso gravi infrazioni
debitamente accertate alle norme di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai
rapporti di lavoro;
ai sensi dell’art. 47 e dell’art. 48 del DPR 445/2000 nonché dell’art. 38 lett. f.) del
D.L.gs163/2006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva, che la Società o
Ditta individuale non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione
delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno
commesso un errore grave nell’esercizio della loro attività professionale, accertato
con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 e dell’art. 38 lett. g) del D.Lgs. 163/2006,
dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in sostituzione definitiva di “certificato”, che la
Società o Ditta individuale non ha commesso violazioni, definitivamente accertate,
rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la
legislazione italiana o quella della stato in cui sono stabiliti;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 e dell’art. 38 lett. h) del D.L.gs: 163/2006,
dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva,che la Società o Ditta individuale,
nell’anno antecedente la data di avvio della presente procedura, non ha reso false
dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 e dell’art. 38 lett. i) del D.Lgs. 163/2006,
dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in sostituzione definitiva di certificazione di
correntezza contributiva rilasciabile dall’INPS ed INAIL (o in sostituzione dei “certificato
equivalente” se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che la Società o Ditta
individuale non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme
in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o
dello stato in cui sono stabiliti;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, dell’art. 38 lett. l) del D.Lgs. 163/2006, e dell’art. 17
della L. 68/1999 in materia di diritti dei disabili, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in
via definitiva,che la Società o Ditta individuale è in regola con le norme che
disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e, in particolare, si trova in una delle
seguenti condizioni (segnare con una X la situazione che ricorre):
• ha un numero di dipendenti inferiore a 15 e, dunque non è tenuto all’osservanza delle
disposizioni della L.68/1999;
• ha un numero di dipendenti compreso tra 15e 35 e, non avendo effettuato assunzioni
dalla data di entrata in vigore della L. 68/99, ai sensi e nei limiti della circolare del

Ministero del Lavoro n. 41/2000, non è tenuto alla presentazione del certificato
rilasciato dalla provincia;
• ha un numero di dipendenti superiori a n. 15 e non è tenuto all’osservanza della
disposizioni della L:68/1999, per le seguenti motivazioni:
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• è tenuto all’osservanza delle disposizioni della L.68/1999, quindi, dichiara di essere
in regola con le disposizioni previste dalla legge citata;
ai sensi dell’art. 47 del DPr 445/2000 e dell’art. 38 lett. m) del D.Lgs. 163/2006,
dichiarazione sostitutiva di atto notorio, che nei confronti della Società o ditta individuale
non sono state emesse sanzioni interdittive di cui all’art. 9- comma 2 lett. c) D.Lgs.
231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione;
ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000, che la sede dell’ufficio delle imprese
territorialmente competente è ____________________________________________;
ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 che la Società o Ditta individuale non si trova in
una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con altre Società o intreccio di
partecipazione o di organi amministrativi che lascino sussistere la teorica possibilità di
reciproca conoscenza delle offerte (ovvero elenca le imprese/società in situazione di
controllo);
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ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo
dell’offerta, di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o
consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla
gara in associazione o consorzio;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo
dell’offerta, che la Società o Ditta individuale si obbliga ad effettuare a favore dei
lavoratori dipendenti e, se di cooperative, anche verso i soci, condizioni normative e
retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali
integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nelle località in cui si svolgono i lavori
e a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo
dell’offerta, di essere in regola con gli obblighi previsti dall’art. n. 4 comma 4 del D.Lgs.
626/1994 relativo alla nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione
agli infortuni;
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo
dell’offerta, di prendere atto e di accettare la facoltà che l’ente appaltante si riserva di non
aggiudicare in tutto o in parte la fornitura;

Note aggiuntive facoltative del dichiarante:
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DICHIARA inoltre
Di acconsentire, ai sensi e per gli effetti degli art. 7 e 13 del T.U. 196/2003, al trattamento dei
propri dati-anche se personali –per le esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale
contratto;
(luogo e data, sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante con delega fotostatica
di documento di identità del sottoscrivente le singole dichiarazioni di cui ai punti suddetti, sigle
del dichiarante in ogni pagina del presente modulo di dichiarazione.)