modulo appuntamento.pdf - Camera di Commercio di Bologna

SERVIZIO DI ASSISTENZA
ALLE IMPRESE SULLA PROPRIETA’
INDUSTRIALE
UFFICIO BREVETTI E MARCHI
PIAZZA COSTITUZIONE 8 – 40128 BOLOGNA
e-mail: brevetti@bo.camcom.it – fax 051/6093299
RICHIESTA DI APPUNTAMENTO
(da trasmettere ad uno dei recapiti sopra indicati)
Nome
Cognome
Indirizzo
Comune
Provincia
Tel.
Email
Fax
in qualità di
aspirante imprenditore con residenza nella provincia di Bologna
oppure
legale rappresentante della seguente impresa operante nella provincia di
Bologna:
Denominazione
Codice fiscale
Indirizzo
Attività esercitata:
a conoscenza e accettate senza riserve le modalità operative del servizio di assistenza
alle imprese sulla proprietà industriale pubblicate nel sito della Camera di commercio
di Bologna
chiede
di usufruire del servizio 1 sottoponendo all’esperto le seguenti informazioni:
1 All’incontro potrà partecipare l’aspirante imprenditore o il legale rappresentante dell’impresa o un suo delegato,
munito di apposita delega e di copia del documento di identità del legale rappresentante.
1

Argomento di interesse
Invenzione industriale
Modello di utilità
Software/applicazione digitale
Marchio di impresa
Disegni e modelli (design)
Altro:
Descrizione idea innovativa/quesito da sottoporre al consulente (da esporre in
maniera chiara e completa)
Informativa sulla privacy ex art.13 D. Lgs. 196/2003
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per il perseguimento delle finalità istituzionali dell’Ente e
specificamente per l’organizzazione dell’incontro con gli esperti in proprietà industriale.
2. Il trattamento potrà essere effettuato sia con l’ausilio di strumenti elettronici che senza tale
ausilio.
3. Il conferimento dei dati è facoltativo; tuttavia, il mancato conferimento comporterà la mancata
erogazione del servizio.
4. I dati saranno comunicati al consulente individuato per la prestazione del servizio e non saranno
oggetto di diffusione.
5. Il titolare del trattamento dei dati ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 30.06.2003 n. 196, è la Camera di
Commercio di Bologna. Il responsabile del loro trattamento è il Dirigente del IV Settore.
6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi
dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003.
7. Con la firma del presente modulo dà il Suo consenso al trattamento dei dati forniti.
Luogo e data ______________________
Firma _________________________________
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