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TECNICA CHIRURGICA
<strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso<br />
TECNICA CHIRURGICA<br />
CONTENUTO<br />
Introduzione<br />
Razionale del disegno <strong>RE</strong>-MOTION 1<br />
Razionale del disegno Precise Guidance Technology 2<br />
Disegno della protesi 3<br />
Valutazione preoperatoria 4<br />
Procedura chirurgica<br />
1. Esposizione 5<br />
2. Resezione carpale 6<br />
3. Preparazione del radio 8<br />
4. Preparazione del carpo 11<br />
5. Impianto della protesi 14<br />
6. Chiusura 16<br />
Controlli a distanza 16<br />
Note tecniche 17<br />
Indicazioni, controindicazioni, avvertenze,<br />
precauzioni, ed informazioni al paziente 17<br />
Riconoscimenti<br />
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> Innovations, Inc. vuole riconoscere l’attività quale designer del sistema per protesi di polso <strong>RE</strong>-MOTION; Amit Gupta,<br />
MD, Università di Louisville, Kentucky. Il Dr.Gupta è un leader nel campo della protesizzazione del polso. Si è dedicato<br />
all’avanzamento della chirurgia delle piccole ossa ed articolazioni per ottenere un migliore risultato per i suoi pazienti.
Razionale del disegno <strong>RE</strong>-MOTION<br />
L’impianto <strong>RE</strong>-MOTION per la protesizzazione del polso è<br />
studiata anatomicamente per una resezione minima del radio<br />
distale e della ossa carpali del polso. Esso è fornito nelle<br />
configurazioni destra e sinistra con misure configurate<br />
geometricamente che si avvicinano alle dimensioni<br />
antropomorfiche delle articolazioni radio-carpiche nella<br />
popolazione adulta. La protesi è formata da tre componenti ad<br />
articolazione primaria: la componente radiale, l’emisfera<br />
carpale e la componente carpale.<br />
La componente radiale è disegnata come fosse una protesi di<br />
rivestimento in quanto si adagia nella fossetta scafoidea e del<br />
semilunare conservando il margine del radio distale con le sue<br />
importanti inserzioni dei tessuti molli e dei legamenti. Questa<br />
configurazione richiede una resezione minima del radio distale<br />
conservando l’incisura sigmoidea e l’articolazione con la testa<br />
dell’ulna distale.<br />
La componente del carpo è un disegno a profilo contenuto che<br />
minimizza la resezione ossea e non interferisce con la normale<br />
funzione dei tendini estensori del polso. La componente<br />
carpale presenta uno stelo centrale che si inserisce nel capitato<br />
e permette l’uso di due viti carpali per la fissazione allo scafoide<br />
e all’uncinato nella filiera carpale distale.<br />
L’emisfera carpale agisce come un segmento intercalare che<br />
articola sia con la componente radiale che con quella carpale.<br />
L’articolarità primaria è con la componente radiale.<br />
L’articolazione è ellissoidale ed agisce lungo due assi di<br />
rotazione perpendicolari, come in un giunto universale, che si<br />
pongono sul piano sagittale e sul piano coronale così<br />
permettendo rispettivamente il movimento di flessoestensione<br />
e di deviazione radio-ulnare. La conformazione<br />
della superficie radiale resiste alla forze dirette in direzione<br />
ulno-volare che possono determinare usura eccessiva e<br />
sublussazione dell’impianto.<br />
L’articolazione secondaria dell’emisfera carpale avviene con la<br />
componente carpale. Questa articolarità è rotazionale, attorno<br />
ad un asse allineato con il terzo metacarpale. Il grado di libertà<br />
concesso da questa articolarità distoglie dalla superficie ossea<br />
dell’impianto le forze rotazionali, le quali potrebbero<br />
determinare una mobilizzazione ed un successivo fallimento<br />
dell’impianto. La lassità addizionale compensa anche per il<br />
potenziale malallineamento dell’impianto causato dalle<br />
deformità avanzate determinate dall’artrite reumatoide o<br />
dall’artrosi degenerativa.<br />
1
Razionale del Disegno Precise Guidance<br />
Technology<br />
Il polso è una delle articolazioni più complesse del corpo umano.<br />
Per questo motivo, è una delle articolazioni più difficili da<br />
ricostruire. La strumentazione Precise Guidance Technology (PGT)<br />
è stata elaborata per fornire riscontri chirurgici qualitativi<br />
offrendo ai chirurghi un approccio prevedibile e riproducibile alla<br />
artroplastica totale del polso. La PGT è un approccio intuitivo,<br />
passo per passo, alla protesizzazione del polso che fornisce una<br />
guida precisa quando richiesta, lasciando al chirurgo la libertà di<br />
eseguire adeguatamente la procedura con le proprie mani.<br />
L’impianto <strong>RE</strong>-MOTION per la sostituzione protesica del polso ha<br />
dimostrato validi risultati clinici nel corso di molti anni. Il disegno<br />
dell’impianto utilizza il concetto di rivestimento di superficie che<br />
richiede una resezione minima delle strutture ossee e preserva i<br />
tessuti molli e le strutture legamentose che forniscono la naturale<br />
stabilità al polso. Gli strumenti PGT forniscono guide e mascherine<br />
specifiche, che danno l’orientamento basandosi su punti di repere<br />
anatomici precisi ed offrono al chirurgo costante controllo<br />
durante la preparazione ed il posizionamento dell’impianto.<br />
Il sistema PGT consiste in una strumentazione modulare che parte<br />
dal posizionamento della guida PGT. Una volta che tale guida sia<br />
stata posizionata correttamente sul dorso del radio, i passi<br />
successivi vengono effettuati attaccando le mascherine di<br />
resezione direttamente sulla guida stessa. Dato che questi<br />
strumenti utilizzano un riferimento comune, durante la<br />
preparazione del radio e del carpo viene mantenuto un costante<br />
allineamento.<br />
Durante tutta la procedura, il chirurgo viene guidato da un passo<br />
al successivo, riducendo le complicanze associate al trattamento<br />
di disordini complessi del polso. Per ottenere un risultato positivo<br />
è indispensabile assicurarsi un orientamento corretto delle<br />
componenti radiale e carpale e conservare le strutture<br />
stabilizzanti. L’approccio PGT alla protesi di polso elimina la<br />
maggior parte di queste sfide.<br />
La strumentazione PGT, assieme ad una tecnica avanzata, produce<br />
risultati chirurgici consistenti, offrendo ai chirurghi un approccio<br />
prevedibile e riproducibile alla protesizzazione del polso.<br />
2<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Disegno della Protesi<br />
Componente Radiale Prossimale<br />
La componente radiale è fabbricata in lega di cromo-cobaltomolibdeno.<br />
Lo stelo intramidollare è rivestito di uno strato di plasma<br />
al titanio commercialmente puro onde indurre osteointegrazione. La<br />
superficie distale è conformata in modo da simulare il tilt volare e<br />
l’angolo di inclinazione ulnare del radio distale. La superficie articolare<br />
è lavorata a macchina e lucidata a specchio per l’articolazione con la<br />
componente emisferica carpale.<br />
Componente Emisferica Carpale<br />
La componente emisferica carpale è fabbricata da materiale in<br />
polietilene ad alto peso molecolare (UHWPE). La superficie articolare<br />
prossimale è di forma ellittica per massimizzare il contatto di<br />
superficie con la componente radiale durante i movimenti di flessoestensione<br />
e deviazione radio-ulnare. L’emisfera carpale è fissata alla<br />
componente carpale con un meccanismo “a scatto” a conformazione<br />
coppa e sfera che consente un limitato movimento rotazionale assiale<br />
sulla direzione dell’asse longitudinale del terzo metacarpale. La<br />
superficie articolare distale dell’emisfera presenta due fessure che<br />
accomodano le teste delle viti.<br />
Componente Carpale<br />
La componente carpale è fabbricata in lega di cromo-cobaltomolibdeno.<br />
La superficie d’appoggio e lo stelo intramidollare sono<br />
rivestiti di uno strato di plasma al titanio commercialmente puro onde<br />
indurre osteointegrazione. Lo stelo è spostato dorsalmente rispetto ai<br />
fori delle vite per compensare l’arco di curvatura del carpo. La<br />
superficie articolare e la sfera di bloccaggio sono lucidate a specchio<br />
per facilitare il movimento con l’emisfera carpale.<br />
Viti carpali<br />
Le viti carpali sono fabbricate in lega di cromo-cobalto-molibdeno. Le<br />
viti sono fornite in cinque (5) misure diverse e hanno un filetto da<br />
spongiosa per dare una tenuta ottimale nelle ossa del carpo. La testa<br />
sferica permette di angolare le viti nel modo migliore durante la<br />
procedura. Le teste a brugola delle viti carpali accettano un normale<br />
cacciavite esagonale da 2,5mm.<br />
3
Valutazione preoperatoria<br />
La valutazione preoperatoria consiste in radiografie in<br />
proiezione corretta A/P e laterale del polso. Si deve valutare<br />
attentamente il grado di collasso del carpo e la<br />
sublussazione/deviazione del carpo rispetto al radio distale per<br />
poter impostare correttamente il planning intraoperatorio.<br />
Si utilizzano i lucidi per determinare la misura corretta degli<br />
impianti da usare nel polso. Una resezione minima del radio<br />
distale deve essere associata alla resezione proporzionata della<br />
filiera prossimale del carpo e della parte prossimale<br />
dell’uncinato e del capitato. Con il controllo dei lucidi il<br />
posizionamento della componente distale deve permettere<br />
l’inserimento dello stelo nel capitato e delle viti nell’uncinato e<br />
scafoide distale. Si deve evitare che lo stelo e le viti entrino nei<br />
metacarpi o attraversino le articolazioni carpo-metacarpali.<br />
Dallo studio dei radiogrammi in laterale (o da uno studio<br />
tomografico del polso), si può stimare la sublussazione volare<br />
del carpo e si può programmare la sua correzione attraverso<br />
una limitata resezione del radio distale (ottenendo una<br />
superficie perpendicolare all’asse radiale) ed un corretto<br />
allineamento e piazzamento protesico.<br />
Rheumatoid Diseased Wrist<br />
In pazienti con marcato riassorbimento delle ossa carpali la<br />
fissazione della componente distale (stabilizzazione per mezzo<br />
delle viti) potrebbe richiedere di attraversare le articolazioni<br />
carpo-metacarpali. L’uso dei lucidi sulla radiografia del polso<br />
aiuta nel verificare questa variante della tecnica chirurgica.<br />
Potrebbe essere necessario l’uso di cemento osseo o borraggio<br />
a compressione per ottenere una fissazione ottimale della<br />
componente distale. Inoltre potrebbe essere indicato l’uso di<br />
trapianto osseo a livello della filiera distale del carpo per dare<br />
una “autofusione” migliorando così la fissazione.<br />
In pazienti con una sublussazione volare del polso, un impianto<br />
di rivestimento potrebbe essere controindicato. La resezione<br />
del radio distale per dare sufficiente spazio per l’inserimento<br />
dell’impianto potrebbe alterare il principio di rivestimento<br />
articolare in quanto i vincoli dei tessuti molli ed i legamenti<br />
potrebbero essere compromessi in modo determinante. La<br />
fusione del polso potrebbe essere presa in considerazione in<br />
pazienti con marcata sinovite del polso con conseguente<br />
sublussazione carpale, eccessiva traslazione ulnare e<br />
distruzione sia della filiera carpale prossimale che distale.<br />
4<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
<strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso<br />
TECNICA CHIRURGICA<br />
PROCEDURA CHIRURGICA<br />
FIG. 1A<br />
1<br />
Esposizione<br />
Si effettua un’incisione in linea con il terzo metacarpo e<br />
centrata direttamente sopra il tubercolo di Lister. Si<br />
divaricano i lembi della ferita proteggendo i nervi cutanei<br />
(FIG. 1A).<br />
Si espone il retinacolo degli estensori e lo si solleva da<br />
radiale in direzione ulnare, dal primo compartimento<br />
degli estensori al quinto o sesto compartimento degli<br />
estensori. Questa divaricazione del retinacolo degli<br />
estensori (piuttosto che una divisione centrale) è<br />
preferibile in quanto il terzo distale può essere utilizzato<br />
per rinforzare la capsula articolare dorsale qualora<br />
necessario (FIG. 1B).<br />
FIG. 1B<br />
Dopo l’esposizione si può effettuare una sinoviectomia<br />
qualora necessaria(FIG. 1C).<br />
FIG. 1C<br />
5
Si scolpisce un lembo rettangolare sulla superficie<br />
dorsale del polso e si ribalta da distale a prossimale per<br />
esporre la filiera prossimale e distale del carpo. Il lembo<br />
deve essere inciso vicino al margine dorsale del radio<br />
ma in modo tale da conservare i tessuti prossimali radiali<br />
per favorire la riparazione in chiusura (FIG. 1D).<br />
FIG. 1D<br />
Se ci si aspetta una capsula insufficiente, il retinacolo dei<br />
flessori deve essere conservato ribaltandolo da radiale<br />
ad ulnare. Il terzo distale del retinacolo può quindi<br />
essere utilizzato per rinforzare la riparazione capsulare<br />
dorsale alla chiusura.<br />
In presenza di una sublussazione palmare del carpo, o<br />
con uno spazio radio-carpico stretto, potrebbe essere<br />
necessario un rilasciamento dei tessuti molli per<br />
permettere di ripristinare la lunghezza del carpo. Nei casi<br />
in cui sia stato necessario un rilasciamento completo<br />
della capsula dorsale per ridurre il carpo, potrebbe<br />
insorgere una instabilità post-operatoria. La valutazione<br />
del chirurgo in relazione ad una potenziale instabilità è<br />
indispensabile.<br />
2<br />
Note: Si raccomanda un’incisione longitudinale.<br />
La conservazione della capsula sul margine dorsale del<br />
radio è fondamentale.<br />
2 Resezione del carpo<br />
Si assembla il fermo del semilunare e si monta il tutto<br />
sulla guida PGT (FIG. 2A).<br />
FIG. 2A<br />
Si pone il polso in flessione con lieve distrazione. Si<br />
inserisce il fermo del semilunare da dorsale a ventrale<br />
nell’articolazione radio-carpica con movimento rotatorio<br />
per facilitare il gesto. Posizionare il fermo del semilunare<br />
nella fossetta del semilunare del radio (FIG. 2B).<br />
FIG. 2B<br />
6<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Il posizionamento della guida PGT è critica nella<br />
procedura chirurgica. La guida PGT deve essere posta sul<br />
tubercolo di Lister ed appoggiarsi fermamente alla<br />
superficie dorsale del radio distale. La parte finale della<br />
guida PGT deve allinearsi con la superficie articolare<br />
della fossetta del semilunare nel controllo radiografico<br />
in laterale.<br />
Si fissa la guida PGT all’aspetto dorsale del radio distale<br />
con due fili di K non filettati del diametro di 2,0mm. Si<br />
deve confermare il posizionamento della guida PGT con<br />
immagini radiografiche. Un’asta radio-opaca corre<br />
nell’interno del manico della guida PGT. L’asta deve<br />
vedersi parallela all’asse longitudinale del radio sia in<br />
proiezione A/P che laterale. Una volta ottenuto il<br />
posizionamento corretto si rimuove il fermo del<br />
semilunare (FIG. 2D).<br />
FIG. 2D<br />
Note: L’asta radio-opaca contenuta nel manico della<br />
guida PGT deve essere parallela al radio sia in proiezione<br />
A/P che laterale.<br />
Si inserisce la Guida di Resezione Carpale nella guida<br />
PGT e la si fissa con il dado. La posizione della Guida di<br />
Resezione Carpale deve essere stabilita a priori in base<br />
ad una valutazione pre-operatoria utilizzando i lucidi.<br />
L’asta prossimale della Guida di Resezione Carpale è<br />
provvista di tacche graduate. Le tacche corrispondono<br />
alle misure piccola, media e grande degli impianti<br />
(FIG. 2E).<br />
FIG. 2E<br />
7
Si pone la Guida di ResezioneCarpale sul polso<br />
allineandola sul terzo metacarpale. Normalmente il<br />
semilunare, il piramidale, la parte prossimale dello<br />
scafoide carpale e dell’uncinato vengono rimossi. Se la<br />
Guida di Resezione Carpale è stata posizionata in modo<br />
corretto, la resezione risulta perpendicolare all’asse<br />
longitudinale dell’avambraccio. Si consiglia di effettuare<br />
la resezione con sega oscillante (FIG. 2F).<br />
FIG. 2F<br />
Di norma vengono resecati circa 1-2mm del capitato. In<br />
pazienti con eccessiva erosione carpale o con malattia<br />
degenerativa articolare avanzata, potrebbe essere<br />
necessaria una resezione più distale. Di norma in questi<br />
casi si raccomanda di rimuovere tutto l’osso<br />
prossimamente lasciando però la capsula volare del<br />
polso.<br />
Una volta completata la resezione carpale si rimuove la<br />
Guida di Resezione Carpale dalla Guida PGT.<br />
Note: Potrebbe essere d’ausilio, prima della resezione,<br />
utilizzare fili di K trasversali per stabilizzare lo scafoide<br />
distale al carpo.<br />
3<br />
Preparazione del radio<br />
Si inserisce la Guida di Rivestimento Radiale nella Guida<br />
PGT. Si stringe il dado dopo aver stabilito la corretta<br />
lunghezza; l’arco della Guida di Rivestimento Radiale<br />
deve abbracciare le fossette del semilunare e dello<br />
scafoide. La Guida di Rivestimento è fornita di tacche di<br />
riferimento per facilitare modificazioni durante il<br />
fresaggio. Le tacche di riferimento sono distanziate di<br />
due millimetri.(FIG. 3A).<br />
FIG. 3A<br />
Il profilo laterale della fresa deve essere centrato sul<br />
radio distale. La vite di fissaggio sul colletto della fresa<br />
deve essere stretta quando viene ottenuta la posizione<br />
ritenuta soddisfacente. La Fresa Radiale PGT stata<br />
studiata per la rimozione dell’osso in eccesso sulla<br />
superficie radiale e la rimozione della prominenza tra<br />
fossetta del semilunare e fossetta dello scafoide. Si deve<br />
porre attenzione a non rimuovere l’osso subcondrale.<br />
Risulterà una superficie liscia che ricopia la superficie<br />
prossimale della componente radiale della protesi<br />
(FIG. 3B).<br />
Note: Il chirurgo avrà un migliore controllo della fresa se<br />
utilizza un movimento “a tirare” piuttosto che un<br />
movimento “a spingere”.<br />
FIG. 3B<br />
8<br />
<strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Si inserisce la Guida di Centratura Radiale nella Guida<br />
PGT (FIG. 3C). La Guida di Centratura Radiale deve<br />
posizionarsi solidamente contro la superficie fresata del<br />
radio distale circa 2-3 millimetri sotto la corticale dorsale<br />
del radio. La guida può essere regolata sia in direzione<br />
dorso-volare che in senso radio-ulnare per ottenere<br />
l’allineamento ottimale (FIG. 3D).<br />
FIG. 3C<br />
FIG. 3D<br />
Si inserisce, attraverso la guida, il filo guida filettato nel<br />
radio distale avanzando di circa 4-5 centimetri finché sia<br />
stabile nell’osso. Il filo guida deve risultare centrato nella<br />
diafisi del radio distale. Si conferma il corretto<br />
posizionamento del filo guida con radiografie in<br />
proiezione A/P e laterale (FIG. 3E).<br />
FIG. 3E<br />
Una volta ottenuto il corretto posizionamento del filo<br />
guida, si rimuove la Guida di Centratura Radiale<br />
facendola scivolare distalmente sul filo guida.<br />
Successivamente si rimuove la Guida PGT sollevandola<br />
dorsalmente (FIG. 3F).<br />
FIG. 3F<br />
9
Si utilizza la Fresa Cannulata Radiale PGT per creare un<br />
foro iniziale per le raspe dello stelo protesico del radio<br />
distale (FIG. 3G).<br />
FIG. 3G<br />
Si prepara il radio distale con le raspe cannulate<br />
lasciando in sede il filo guida. Tenendo in considerazione<br />
la valutazione preoperatoria della misura dell’impianto,<br />
si usano le raspe progressivamente fino ad ottenere un<br />
posizionamento completo della componente radiale<br />
(FIG. 3H).<br />
FIG. 3H<br />
Note: Si deve porre attenzione a non eccedere nella<br />
raspatura o modificare la direzione della raspa in quanto<br />
si deve ottenere un press-fit ottimale della componente<br />
radiale.<br />
Si deve porre attenzione affinché l’angolo della raspa sia<br />
allineato con l’asse longitudinale del radio. La parte piatta<br />
della raspa deve sempre restare parallela al dorso del<br />
radio. Potrebbe essere necessario rimuovere la raspa per<br />
pulire i dentini ed asportare residui dal canale<br />
endomidollare. Si potrebbe rendere necessaria una<br />
fresatura della regione stiloidea del radio per impedire<br />
una migrazione ulnare della raspa durante l’impattazione<br />
(FIG. 3I).<br />
FIG. 3I<br />
10 <strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
La protesi di prova radiale viene inserita nel canale<br />
preparato, ed impattata finché posizionata. Si deve valutare<br />
l’appoggio della componente contro le superfici preparate<br />
della fossetta scafoidea e semilunare oltre che il rapporto<br />
con il margine dorsale del radio distale. L’impianto deve<br />
risultare a filo o leggermente affondato rispetto al margine<br />
dorsale del radio distale. Qualora la posizione fosse ottimale,<br />
si rimuove la componente di prova utilizzando i fori di<br />
estrazione per mezzo di una pinza da teli o similare. Se la<br />
componente di prova dovesse sporgere, si rende necessario<br />
proseguire con le raspe o con fresatura selettiva. Si deve<br />
comunque preservare l’osso subcondrale (FIG. 3J).<br />
FIG. 3J<br />
4<br />
Preparazione del carpo<br />
La Guida Carpale PGT viene posizionata in modo fermo<br />
sull’aspetto dorsale del capitato e viene allineata sul terzo<br />
metacarpale. Il margine dorsale della Guida Carpale deve<br />
risultare a filo con la superficie dorsale del capitato<br />
(FIG. 4A).<br />
FIG. 4A<br />
Un filo di K da 2,0mm viene inserito attraverso la Guida<br />
Carpale nel capitato. Si fa avanzare il filo sino al margine<br />
distale del capitato. Si conferma la posizione del filo di K con<br />
immagini radiografiche (FIG. 4B).<br />
FIG. 4B<br />
11
La riduzione di prova viene effettuata usando la Guida<br />
Carpale dopo aver tagliato a livello della guida il filo di K<br />
con un tronchese (FIG. 4C) ed apponendo l’emisfera di<br />
prova sulla Guida Carpale (FIG. 4D). La prova radiale<br />
prossimale viene reinserita nel radio distale e<br />
l’articolazione viene ridotta. Si deve giudicare<br />
l’articolarità e la stabilità del polso e si decide se vi sia<br />
necessità di una ulteriore resezione ossea carpale. In<br />
caso di resezione troppo abbondante vi è a disposizione<br />
un’emisfera carpale di prova maggiorata.<br />
Note: Pregresse fratture del radio distale o del carpo<br />
potrebbero alterare l’allineamento radio-carpico. Si deve<br />
correggere un malallineamento con rilasciamenti dei<br />
tessuti molli. Potrebbe rendersi necessaria una resezione<br />
della stiloide radiale, comunque si deve conservare<br />
l’osso subcondrale. Una sublussazione del carpo (volare<br />
o dorsale) deve essere corretta onde permettere<br />
l’allineamento del carpo con il radio distale. Si potrebbe<br />
avere necessità di un rilascio dei tessuti molli della<br />
capsula volare ulnare.<br />
FIG. 4C<br />
FIG. 4D<br />
Una volta ottenuto un corretto posizionamento<br />
dell’impianto carpale, si rimuove la Guida Carpale ed il<br />
filo di K (FIG. 4E).<br />
FIG. 4E<br />
La raspa carpale viene utilizzata per allargare il canale<br />
attraverso il capitato. La raspa ha tre tacche che<br />
corrispondono ad una componente protesica piccola,<br />
media e grossa. Si deve approfondire la raspa fino alla<br />
tacca appropriata (FIG. 4F).<br />
FIG. 4F<br />
12 <strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Si inserisce la componente di prova carpale con lo stelo<br />
centrale nel capitato. Si utilizza l’impattatore per<br />
spingere o gentilmente battere la prova completamente<br />
nella sua sede. Si suggerisce di utilizzare immagini<br />
radiologiche per verificare che la prova sia<br />
correttamente in sede (FIG. 4G).<br />
FIG. 4G<br />
Si preparano i fori per accomodare le viti utilizzando la<br />
Guida per Viti Metacarpali PGT. Si allinea la guida sul<br />
bottone radiale sulla faccia della componente di prova<br />
carpale e sopra al secondo metacarpale. Si inserisce un<br />
filo-guida di K attraverso la componente di prova<br />
carpale attraverso lo scafoide distale fin nel trapezoide,<br />
sul lato radiale. Si ripete la stessa procedura sul lato<br />
ulnare. Si allinea la guida sul bottone ulnare della faccia<br />
della componente di prova carpale e sopra al quarto<br />
metacarpale. Si inserisce un filo-guida di K attraverso la<br />
componente di prova carpale e nell’uncinato. Si<br />
utilizzano immagini radiografiche per accertarsi di un<br />
corretto posizionamento. Si dovrebbe vedere una “W”<br />
sulle radiografie formata dai due fili di K e dallo stelo<br />
della componente di prova carpale (FIG. 4H). Ottenuto<br />
un posizionamento corretto. Si rimuovono i fili di K e si<br />
ripassano i fori con una punte da 2mm in modo da far<br />
accettare il passaggio delle viti da osso da 4,5mm.<br />
FIG. 4H<br />
Note: Molti chirurghi preferiscono attraversare<br />
l’articolazione carpo-metacarpale del secondo raggio,<br />
ma si sconsiglia di attraversare l’articolazione carpometacarpale<br />
del quarto raggio.<br />
13
Prima di inserire gli impianti definitivi, si consiglia di<br />
effettuare un’ulteriore riduzione di prova. Qualora la<br />
componente di prova radiale fosse stata rimossa<br />
durante la preparazione del carpo, si consiglia di<br />
rimetterla in sede ed impattarla finché in posizione<br />
corretta (FIG. 4I). Si inserisce l’emisfera carpale sulla<br />
prova carpale e si verifica l’articolarità e la stabilità del<br />
polso (FIG. 4J).<br />
FIG. 4I<br />
Note: L’articolarità del polso deve essere verificata in<br />
estensione (40-50 gradi), flessione (30-35 gradi), e<br />
deviazione radio-ulnare (40 gradi complessivamente).<br />
Durante la riduzione di prova, dovrebbero essere<br />
presenti non più di 2-3mm di lassità in ballottamento<br />
dorso-palmare del polso. In caso di necessità è<br />
disponibile una componente emisferica Plus che<br />
fornisce 1mm di spessore aggiuntivo.<br />
FIG. 4J<br />
5<br />
Impianto della protesi<br />
Si inserisce la componente definitiva radiale con tecnica<br />
press-fit. Usando l’impattatore radiale la si batte finché<br />
posizionata correttamente (FIG. 5A).<br />
Note: Per determinare la bontà del press-fit, si può<br />
delicatamente trazionare la componente radiale.<br />
Qualora la componente radiale non fosse stabile si<br />
raccomanda il borraggio in compattazione con osso<br />
spongioso. In pazienti osteoporotici, si deve prendere in<br />
considerazione l’uso di cemento osseo. Si pone il<br />
cemento e successivamente si batte la componente<br />
definitiva radiale in sede.<br />
FIG. 5A<br />
Si inserisce la componente carpale definitiva in sede a<br />
pressione. Si allinea sul foro centrale nel capitato e la si<br />
batte fino alla posizione richiesta (FIG. 5B).<br />
Con un misuratore si verifica attentamente la corretta<br />
lunghezza delle viti radiale ed ulnare.<br />
FIG. 5B<br />
14 <strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Le viti autofilettanti vanno inserite attraverso la<br />
componente carpale definitiva nei fori creati dalla punta<br />
da 2,0mm con l’utilizzo di cacciavite esagonale da<br />
2,5mm. Si verifica la corretta lunghezza della viti con<br />
immagini radiografiche. Quindi si stringono le viti a<br />
fondo (FIG. 5C).<br />
FIG. 5C<br />
Note: Le viti possono attraversare l’articolazione carpometacarpale<br />
del secondo raggio mentre si sconsiglia di<br />
attraversare l’articolazione carpo-matacarpale del quarto<br />
raggio.<br />
A questo punto si può applicare l’emisfera carpale sul<br />
componente distale e farla scattare in posizione<br />
utilizzando l’impattatore per emisfera carpale (FIG. 5D).<br />
Note: Potrebbe rendersi necessaria la rimozione<br />
dell’emisfera carpale per regolare la tensione articolare o<br />
per modificare la lunghezza delle viti. Qualora fosse<br />
necessario rimuovere l’emisfera carpale, si deve porre<br />
attenzione a non danneggiare la superficie lucidata<br />
della componente carpale. Ciò si può ottenere<br />
praticando due piccoli fori agli apici radiale ed ulnare del<br />
polietilene. Si utilizza una pinza da osso nei fori per far<br />
bascullare in senso radiale od ulnare l’emisfera finché si<br />
disassembla.<br />
FIG. 5D<br />
Si deve valutare l’articolarità e la stabilità della neoarticolazione.<br />
Vi potrebbe essere indicazione all’uso di<br />
una emisfera in polietilene maggiorata qualora vi fosse<br />
una instabilità oppure una lassità dorso-palmare residua.<br />
15
6 Chiusura<br />
Si valuta la flesso-estensione e la deviazione radio-ulnare<br />
del polso. Qualora l’articolarità fosse soddisfacente, se vi è<br />
una buona stabilità e non vi è conflitto osso-protesi, si<br />
può procedere alla chiusura della ferita. Si sutura la<br />
capsula dorsale al tessuto rimasto sul margine dorsale del<br />
radio distale. Qualora il tessuto capsulare si presentasse<br />
sottile, si può rinforzare la capsula utilizzando la metà<br />
distale del retinacolo degli estensori suturandolo con filo<br />
non riassorbibile 2-0 oppure 3-0.<br />
Si ripara la parte prossimale del retinacolo degli estensori<br />
come d’abitudine, senza includere l’estensore lungo del 1°<br />
dito, il quale può restare extraretinacolare per evitare sue<br />
irritazioni o rottura (FIG. 6A e 6B).<br />
Controlli a distanza<br />
A sutura completata si pone il polso in una ferula in estensione di<br />
25-30° e deviazione radio-ulnare neutra. Il drenaggio viene<br />
rimosso dopo 24-48 ore, e successivamente il polso viene<br />
immobilizzato in antibrachiale, compresa la base del pollice.<br />
L’immobilizzazione viene mantenuta per due settimane. Dopo<br />
tale periodo (2 settimane), si rimuovono la suture e si inizia la<br />
rieducazione del polso con movimenti di articolarità assistita.<br />
Si raccomanda l’uso di tutore di supporto per sei settimane onde<br />
consentire la piena fissazione ossea delle componenti prossimale<br />
e distale. Si deve mantenere il tutore per almeno 8 settimane<br />
qualora si trattasse di osso osteoporotico o qualitativamente<br />
scarso. Esercizi di potenziamento del polso possono essere iniziati<br />
attorno alla 4-6 settimane dall’intervento con molle a mano e pesi<br />
contro resistenza. Si consiglia comunque di non iniziare i pesi<br />
contro resistenza prima delle 8 settimane dopo l’intervento.<br />
L’arco di movimento ottimale da raggiungere è di 40° di<br />
estensione, 30° di flessione e 40° complessivi di deviazione radioulnare.<br />
Studi hanno dimostrato che questo arco di movimento è<br />
sufficiente per l’ottanta per cento delle attività della vita<br />
quotidiana (ADLs)1. In pazienti che soffrono di artrite reumatoide<br />
con sinovite cosiddetta “umida” può essere giustificato un<br />
prolungamento della immobilizzazione prima di iniziare la<br />
mobilizzazione. Così come può essere giustificata una<br />
mobilizzazione precoce se si è di fronte a condizioni di artrosi<br />
post-traumatica ove la rigidità è un problema.<br />
Una valutazione radiografica dovrebbe essere effettuata a 6<br />
settimane, 3 mesi, 6 mesi, e 1 anno. Si dovrà considerare un<br />
controllo a distanza a 2, a 5, ed a 10 anni.<br />
FIG. 6B<br />
FIG. 6A<br />
Attenzione<br />
• sono raccomandati antibiotici pre-intervento per tutti i pazienti<br />
che necessitano di procedure invasive dentali, urologiche,<br />
colonscopie, o altre procedure corporee invasive.<br />
• Sport come golf, tennis e bowling non sono permessi. Non vi<br />
sono dati clinici che riferiscono degli effetti dell’attività sportiva<br />
sulle protesi di polso.<br />
• Allo stesso modo l’uso del polso in attività lavorative pesanti,<br />
che richiedono sollevamenti di più di 20 libbre, è sconsigliato in<br />
virtù degli avversi effetti meccanici del sollevamento di pesi sul<br />
polso.<br />
16 <strong>RE</strong>-MOTION Sistema di Protesizzazione totale di Polso - Tecnica Chirurgica
Note Tecniche<br />
1. Usare il controllo radiografico durante ogni passo della<br />
procedura.<br />
2. Il posizionamento corretto della Guida PGT è fondamentale<br />
prima di procedere con la fresatura o prima di applicare le<br />
raspe nel radio distale.<br />
3. L’uso della fresa, per preparare la superficie del radio distale,<br />
può essere utile per posizionare la componente radiale ma si<br />
deve evitare di asportare osso subcondrale.<br />
4. Si deve evitare un’inclinazione volare o dorsale della<br />
resezione del radio distale.<br />
5. L’allineamento della componente carpale con il capitato è<br />
importantissimo. Si consideri di bloccare con fili di K o con<br />
artrodesi la filiera distale del carpo per migliorare la<br />
fissazione della componente distale.<br />
5. La ricostruzione dei tessuti molli capsulari è normale.<br />
Qualora la capsula fosse molto sottile si utilizza il terzo<br />
distale del retinacolo degli estensori.<br />
Le tecniche chirurgiche adeguate sono necessariamente la responsabilità del<br />
professionista medico. Ogni chirurgo deve valutare l’appropriatezza delle tecniche<br />
chirurgiche utilizzate in base al proprio iter formativo ed alla propria esperienza.<br />
I contenuti di questo documento sono protetti da riproduzione o duplicazione non<br />
autorizzate dalla legge federale Statunitense. Il permesso di riprodurre questo<br />
documento (solamente per uso educazionale/didattico) può essere ottenuto<br />
contattando <strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> Innovations, Inc.<br />
INDICAZIONI<br />
Situazioni cliniche in cui si propone l’uso potenziale di questa protesi sono le seguenti:<br />
• Artrite reumatoide nella quale lo scopo sia di conservare il movimento del polso. La<br />
sostituzione totale del polso può essere eseguita da sola o in associazione ad una<br />
resezione dell’ulna distale oppure ad una protesi di epifisi distale di ulna (uHead).<br />
• Artrosi degenerativa (osteoartrosi) del polso. Questa patologia è una forma meno<br />
comune di artrosi del polso, ma può colpire sia l’articolazione radio-carpica che le<br />
articolazioni intercarpiche.<br />
• Artrosi post-traumatica del polso.Può derivare dal fallimento del trattamento di fratture<br />
di scafoide, lussazioni scafoideo-semilunari, malattia di Kiembock, o fratture-lussazioni<br />
del polso. Può anche essere conseguenza di fratture intra-articolari del radio distale. La<br />
sostituzione protesica del polso può inoltre essere indicata nei fallimenti di fusioni<br />
intercarpali e asportazione della filiera prossimale del carpo.<br />
Il basso profilo della protesi di polso totale <strong>RE</strong>-MOTION richiede una minore resezione<br />
ossea di altre protesi analoghe, ed è indicata per la protesizzazione del polso in caso di<br />
osteoartrosi ed artrosi post-traumatica.<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
Le situazioni cliniche in cui è controindicato l’uso di questo presidio sono:<br />
• Precedenti infezioni del polso ; questa è una controindicazione assoluta per la protesi di<br />
polso.<br />
• L’artrite reumatoide “umida”, in relazione alla situazione della sinoviale, è una<br />
controindicazione relativa in quanto una lassità legamentosa post-intervento del polso<br />
può portare ad instabilità.<br />
• Precedenti fusioni (totali o parziali) del polso e fallimenti di impianti in silicone sono<br />
controindicazioni relative, a meno che si possa recuperare la funzione dei tendini<br />
estensori del carpo ed i vincoli legamentosi della capsula articolare possano essere<br />
ristabiliti.Vi è scarsa letteratura ed esperienza clinica nella protesizzazione del polso con<br />
precedente fusione o sostituzione protesica (in silicone o metallo-polietilene).<br />
• La sublussazione carpale (se eccessiva) è anch’essa una controindicazione,<br />
specialmente se si rende necessario un rilascio della capsula volare per ristabilire la<br />
lunghezza del carpo per poter inserire la protesi.<br />
AVVISI<br />
Carichi eccessivi, mobilità accentuata e instabilità articolare possono portare ad una<br />
usura precoce della protesi ed eventuale fallimento per mobilizzazione, frattura o<br />
lussazione della protesi. I pazienti devono essere informati dell’aumento della possibilità<br />
di fallimento della protesi se vi si richiede una prestazione eccessiva.<br />
Notificazione in accordo al California Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act of<br />
1986 (Proposition 65): Questo prodotto contiene una sostanza(e) note allo Stato di<br />
California causare cancro, e/o difetti congeniti e altra tossicità riproducibile.<br />
P<strong>RE</strong>CAUZIONI<br />
L’impianto è fornito sterile in una confezione indenne. Qualora l’impianto o la confezione<br />
appaiono danneggiati, sia stata superata la data di scadenza, o se la sterilità sia messa in<br />
discussione per qualsiasi motivo, l’impianto non deve essere utilizzato. Non ri-sterilizzare.<br />
Una preparazione meticolosa della sede d’impianto e la selezione della misura<br />
d’impianto corretta aumentano la potenzialità di un risultato favorevole.<br />
L’impianto deve essere rimosso dalla confezione solo quando la sede sia stata preparata<br />
e misurata.<br />
Gli impianti devono essere maneggiati solo con strumenti smussi per evitare graffi, tagli<br />
ed intaccature sulla protesi onde non inficiare il corretto funzionamento dell’impianto. Le<br />
superfici articolari e di snodo lucide non devono entrare in contatto con materiali duri o<br />
abrasivi.<br />
INFORMAZIONI SUI CONSIGLI AI PAZIENTI<br />
In aggiunta alle notizie fornite al paziente nei capitoli avvertenze ed eventi avversi, si<br />
devono comunicare al paziente le seguenti informazioni.<br />
Mentre sia difficile stimare l’aspettativa di durata di una protesi, essa ha un limite. Le<br />
componenti sono fatte di materiali estranei posti nell’organismo per la potenziale<br />
restituzione del movimento e la riduzione del dolore. Comunque, a causa dei molteplici<br />
fattori biologici, meccanici e chimico-fisici che condizionano questi impianti, non ci si può<br />
aspettare che le componenti sopportino gli elevati livelli di attività e carico dell’osso<br />
normale per un periodo di tempo illimitato.<br />
Effetti avversi potrebbero portare alla necessità di re-intervento, revisione o fusione<br />
dell’articolazione coinvolta.<br />
Fare riferimento al foglietto illustrativo nella confezione per ulteriori informazioni ed<br />
avvertenze sul prodotto<br />
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<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> Innovations, Inc.<br />
SBi Customer Service: (800) 778-8837<br />
1380 South Pennsylvania Ave.<br />
Morrisville, PA 19067<br />
Fax (866) SBi-0002<br />
Technical Support: (866) SBi-TIPS<br />
<strong>Small</strong> <strong>Bone</strong> Innovations International<br />
ZA Les Bruyères - BP 28<br />
01960 Péronnas, France<br />
Tel: +33 (0) 474 21 58 19<br />
Fax: +33 (0) 474 21 43 12<br />
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www.totalsmallbone.com<br />
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