Gli eventi nascita nel Lazio: flussi informativi e monitoraggio della ...

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Gli eventi nascita nel Lazio: flussi informativi e monitoraggio della ...

Gli eventi nascita nel Lazio:

flussi informativi e monitoraggio

della qualità dei dati

P. Papini, A. Allegritti, V. De Pascali, S. Mascia, A.

Natali, R. Salvatori, V. Tancioni, G. Vantaggiato

Le nascite nella Regione Lazio – anni 2001-2002

Roma 20 Aprile 2004


Il nuovo CedAP – gennaio 1995

integra al CedAP l’informazione sulla degenza del

neonato, sia sano che patologico, sulle diagnosi

prodotte e le procedure diagnostico-terapeutiche

effettuate nel corso del ricovero

Informazioni CedAP

Informazioni RAD-neonato

Archivio CedAP

con informazioni

sul neonato

Archivio RAD dei

ricoveri,

compresi quelli

per parto e per

nascita

RAD-parto (ricovero madre)


Parti comuni

CedAP/RAD-neonato

Degenza neonato

ASL/Regione

CedAP

Stato civile

Comuni/Anagrafi


CedAP/RAD-neonato

(nato vivo)

Si rilevano sia i nati vivi

che i nati morti, per i quali

la parte sulla degenza sarà

naturalmente assente

Degenza neonato

CedAP/RAD-neonato

(nato morto)

Degenza neonato


CedAP/RAD-neonato

(primo gemello)

Degenza neonato

Si deve compilare un

modello (e quindi

registrare un record) per

ogni gemello nato (sia vivo

che morto)

CedAP/RAD-neonato

(secondo gemello)

Degenza neonato

CedAP/RAD-neonato

(gemello nato morto)

Degenza neonato

NOTA BENE:

Il progressivo di

ricovero della madre

deve essere sempre

lo stesso


CedAP – RAD neonato

Il CedAP è l’unica fonte informativa per i dati sui neonati,

sia che siano sostanzialmente sani, transitino solo per il

nido e siano dimessi con la madre, sia che prolunghino la

loro degenza, anche in reparti specifici, per la presenza di

patologie importanti.

In ogni caso, quindi, se il nato è vivo, viene registrato il

percorso intraospedaliero, segnalate le diagnosi e le

procedure effettuate.

La creazione del record RAD-neonato viene effettuata in

modo automatico a partire dai dati presenti nel CedAP, e

viene aggiunta all’archivio delle SDO dell’Istituto che

vengono successivamente processate per l’assegnazione

del DRG e della tariffa corrispondente.


Vantaggi

Il collegamento tra CedAP e RAD-neonato ha

sicuramente comportato, data la valenza economica

della SDO, un ulteriore incentivo alla completezza e

alla tempestività del flusso sui dati di natalità.

La disponibilità di informazioni sulle diagnosi prodotte

e le procedure effettuate sui neonati, sul DRG

attribuito e il relativo valore economico arricchisce il

potenziale informativo della base di dati e consente

valutazioni più ampie.


Problemi

Il flusso CedAP riguarda i parti (o i neonati) avvenuti in

un anno, mentre il RAD-neonato segue la data di

dimissione del neonato: va effettuato un recupero dei

nati con degenze a cavallo di due anni.

Il record linkage con l’archivio RAD comporta problemi di

qualità delle chiavi scelte, di criteri per individuare i parti

e di disallineamento temporale tra evento nascita

(parto), dimissione della madre o del neonato.

La duplicazione della parte CedAP in tutti i casi di

gemellarità rende necessario a fine anno un controllo sui

gemelli; sono di ausilio le variabili “numero di nati” (del

parto) e “ordine di nascita” (del neonato).


Problemi

La sovrapposizione tra CedAP e RAD-neonato ha

comportato in questi primi anni la forte sottonotifica dei

nati morti, per i quali non c’è degenza e non danno

luogo ad una SDO.

La valenza economica del RAD-neonato influisce sulle

modalità di codifica delle diagnosi e delle procedure ai

fini di ottimizzazione del DRG.

A ciò si associano errori di codifica

errori di codifica dovuti ad un uso non

attento della classificazione ICDIX-CM, o alla non

aderenza alle Linee Guida per la codifica.


Evento ricovero

Neonati dimessi

nel 2002

Evento nascita

Neonati nati

nel 2002

dimessi

2003

Neonati nati

e dimessi

nel 2002

Nati

2001


Disallineamento temporale

NATI VIVI

anno di

nascita

PARTI

anno di

nascita

anno di dimissione

2001 2002 2003 TOTALE

2000 521 0

2001 48903 521 0 49424

2002 48804 503 49307

2003 50684 50684

TOTALE 49424 49325 51187

anno di dimissione

2001 2002 2003 TOTALE

2000 507 0

2001 48389 505 0 48894

2002 48292 495 48787

2003 50162 50162

TOTALE 48896 48797 50657


Ricostruzione archivio CedAP

Nella ricostruzione dell’archivio CedAP per le analisi sugli

eventi parto e nascita relativi ad un dato anno di

calendario occorre effettuare

il recupero dei casi con dimissione del neonato

nell’anno successivo e

l’individuazione dei casi con anno di nascita

precedente.

E’ in teoria possibile che alcuni casi non siano

recuperabili perché dimessi a distanza superiore all’anno

dalla nascita.


Gemellarità

Il flusso dei CedAP/RAD neonato prevede che venga

registrato un record per ogni gemello in caso di parti

plurimi: la parte relativa alla madre sarà identica,

mentre potranno cambiare le informazioni sul parto e

sulla degenza di ciascun gemello.


Madre A 3 Gemello 1


Madre A 3 Gemello 2


Madre A 3 Gemello 3

Chiave-PRORIC

NUMNAT

Ordine di nascita


Gemellarità: controlli

Il programma di controllo QUASIO fornisce

trimestralmente il dettaglio sui parti gemellari trasmessi

da ciascuna struttura in modo da poter controllare

eventuali discrepanze tra numero di parti e gemelli dovuti

ad errori nei campi chiave o a degenze a cavallo delle

scadenze trimestrali o annuali.

Parti

gemellari

Gemelli

attesi

2003

Gemelli

dimessi

Gemelli

mancanti

Analizziamo l’esempio di

una struttura di Roma

nell’anno 2003

74 152 151 1 nell’anno 2003

70 parti gemellari doppi e 4 trigemini

Totale 140 + 12 = 152 attesi


Gemellarità: controlli

Anno 2003

parti

parti

gemellari

nati

gemelli

1° trimestre 846 24 866 44

2° trimestre 875 15 889 29

3° trimestre 906 24 929 47

4° trimestre 900 17 918 35

5° trimestre 0 0 0 0

Totale 3527 80 3602 155

Parti:

numero di record con progressivo di ricovero diverso

Parti gemellari: parti con numero di nati per parto > 1

Nati:

numero totale di record diversi

Gemelli: record con numero di nati per parto > 1

nati = parti - parti gemellari + gemelli


Gemellarità: check dei prospetti

Progressivo

ricovero

madre

dimessi nati

000311 2 2

000615 2 2

001242 2 2

001838 2 2

001849 2 2

002514 2 2

002909 2 2

003069 2 2

003077 2 2

003185 2 2

003285 2 2

003682 2 2

003790 2 2

004111 2 2

004556 2 2

004925 2 2

005149 2 2

005783 2 2

022291 2 2

022528 2 2

022149 1 2

000011 1 4

004259 1 2

002178 1 5

Progressivo

ricovero

madre

dimessi nati

005141 2 2

005149 2 2

005890 2 2

006141 2 2

006211 2 2

006451 2 2

006710 2 2

007294 2 2

007614 2 2

007873 2 2

008840 2 2

009009 2 2

009155 2 2

009767 2 2

010683 1 2

Progressivo

ricovero

madre

dimessi nati

011229 2 2

011418 2 2

011556 2 2

012049 2 2

012476 2 2

013005 2 2

013053 3 3

013161 2 2

013542 2 2

013886 2 2

013972 2 2

014427 2 2

014436 2 2

014681 2 2

014821 2 2

014909 2 2

015295 2 2

016051 2 2

016515 2 2

016530 2 2

016602 2 2

016620 2 2

010683 1 2

013911 1 2

Progressivo

ricovero

madre

dimessi nati

013966 3 3

015241 3 3

017171 2 2

017500 2 2

017606 2 2

018112 2 2

018246 2 2

018626 2 2

019996 3 3

020052 2 2

020371 2 2

021535 2 2

021755 2 2

022200 2 2

022682 2 2

012607 1 2

013911 1 2

Dimessi: casi con lo stesso progressivo di ricovero

Nati: numero di nati nel parto con lo stesso progressivo di ricovero


Gemellarità: diagnostica

Progressivo

ricovero

madre

dimessi nati

000311 2 2

000615 2 2

001242 2 2

001838 2 2

001849 2 2

002514 2 2

002909 2 2

003069 2 2

003077 2 2

003185 2 2

003285 2 2

003682 2 2

003790 2 2

004111 2 2

004556 2 2

004925 2 2

005149 2 2

005783 2 2

022291 2 2

022528 2 2

022149 1 2

000011 1 4

004259 1 2

002178 1 5

Dimessi = nati OK

Dimessi > nati errore

1. NUMNAT = 1

2. Progressivo duplicato/ anni diversi

3. Neonati singoli / stessa madre

Dimessi < nati check

1. gemello mancante

2. dimesso altro anno / altro trimestre

3. falso gemello

4. duplicato per correggere errore precedente

5. errore di NUMNAT dell’altro gemello


Gemellarità: regole

Per una corretta individuazione dei parti gemellari e dei gemelli è

necessario porre attenzione particolare alle seguenti informazioni:

1. Numero progressivo di ricovero della madre

2. Numero di nati nel parto

3. Ordine di ricovero del neonato

4. Numero progressivo di ricovero del neonato (se nato vivo)

Altre informazioni rilevanti che vengono utilizzate per riconoscere i

gemelli sono la DATA DEL PARTO, l’ORA DEL PARTO, il PESO E

l’ETA’ GESTAZIONALE, oltre alle DIAGNOSI nelle quali dovrebbe

essere sempre codificata l’eventuale gemellarità:

Codici

ICD 9 CM

V31 – V37

V30

per nati vivi da parti gemellari

per nati vivi singoli


Evento ricovero

della madre

RAD di parto

nel 2002

Evento parto /

ricovero neonato

CedAP del

2002

Madri dimesse

nel 2001

RAD di madri

di neonati

dimessi nel

2003

Madri e

neonati

dimessi nel

2002


Copertura degli eventi

Qual è il livello di copertura dei parti e dei neonati?

Quanti eventi non vengono rilevati dal sistema

informativo ?

Per conoscere la percentuale di eventi notificati attraverso

il sistema informativo dei CedAP occorre confrontare

quelli rilevati con uno standard di riferimento. Sono

possibili due alternative:

- utilizzare altre fonti routinarie

- rilevare l’informazione ad hoc direttamente presso i

punti nascita


Copertura degli eventi

Il sistema informativo delle Schede di Dimissione

Ospedaliera (RAD) sugli eventi parto raccoglie dati sugli

episodi di ricovero per parto.

E’ possibile incrociare gli archivi accoppiando i casi di

parto corrispondenti in base a chiavi di linkage

prestabilite.

1. Definizione di RAD di parto: DRG, diagnosi, interventi

2. Altri ricoveri acuti ordinari di pazienti femmine con età > 10 anni

3. Definizione delle chiavi di linkage

• Progressivo di ricovero

• Codice struttura

• Data del parto

• Nome e Cognome della donna

• Codice fiscale


Record-linkage con il RAD

51.272

CedAP

Esclusi 17 casi anonimi

51.622 RAD parto

369.155 RAD altro

420.703

Cercando tutti i casi CedAP nell’archivio RAD se ne trovano 50.576

(98,6%). Ne rimangono fuori 696.

Cercando invece i 51.622 RAD parto nel CedAP (da cui sono stati tolti i

gemelli) se ne trovano 49.857 (96,6%). Ne mancano 1.765.

Dei CedAP non trovati (763) se ne accoppiano altri 341 in RAD non di

parto. Rimangono 422 CedAP senza RAD.


Copertura degli eventi

Questi risultati suggeriscono che l’archivio RAD non può esser

considerato un “gold standard” per conoscere il numero effettivo di

parti.

L’ASP ha effettuato nei mesi scorsi una breve indagine telefonica per

conoscere direttamente dai punti parto il volume di eventi nel biennio

2002-2003. Pur tenendo conto di eventuali scostamenti tra i valori

numerici dovuti per lo più al disallineamento temporale, per alcune

strutture si è evidenziata una sottonotifica dei CedAP piuttosto

consistente.

http://www.asplazio

asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera/

_ospedaliera/sio/sio_rapporti.php?sio=rapporti#


Codifica delle diagnosi

La difficoltà di utilizzare come riferimento per i parti avvenuti il

dato dei RAD di parto nasce soprattutto dal problema di

identificare correttamente gli eventi a partire dai codici di diagnosi

e procedure chirurgiche a causa di un difetto di accuratezza e

precisione nella codifica.

La conseguenza è l’uso di codici non appropriati per episodi di

parto o per eventi nascita, che spesso portano all’attribuzione di

DRG impropri, inerenti a casistiche di tipo diverso, o che non

descrivono correttamente la tipologia del ricovero.


I primi 10 DRG di parto

Si tratta dei 50.576 CedAP accoppiati con i rispettivi RAD

DRG

Frequenza %

373 parto vaginale senza diagnosi complicanti 29122 57,6

371 parto cesareo senza cc 17577 34,8

370 parto cesareo con cc 1311 2,6

384 altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche 904 1,8

469 diagnosi princ. non valida come diagn. di dimissione 646 1,3

372 parto vag. con diagnosi complicanti 336 0,7

374 parto vag. con sterilizz. e/o dilat. e rasc. 243 0,5

383 altre diagnosi preparto con complicazioni mediche 126 0,3

375 parto vag. altro intervento eccetto ster. e/o dil. rasc. 71 0,1

468 int. chir. esteso non correlato con diagnosi princ. 49 0,1

Altri

191 0,4

Totale

50576 100

DRG 370-375 375 (96,3%)


DRG anomali

I due DRG 384 e 383 (più di 1.000 casi) fanno riferimento ad

episodi ci cura che precedono il ricovero durante il quale avviene

il parto: sono dovuti ad un errore nella scelta del codice, e in

particolare della quinta cifra dei codici tra 641 e 676.

Per questi codici la quinta cifra distingue i parti dai ricoveri “ante

o post partum” collegati alle stesse condizioni. (rispettivamente i

codici 3 e 4)

Analogamente la scelta della cifra ‘0’ esprime un “episodio di cura

non specificato”, ovvero non si sa se nello stesso ricovero è

avvenuto o meno il parto: questa scelta comporta l’attribuzione

del DRG 469.

Questi DRG rappresentano una casistica meno complessa e meno

remunerativa di quelli per parto.


Diagnosi anomale

In generale le 10 diagnosi principali più frequenti nel ricovero per

parto sono per lo più corrette, ma vale la pena di far notare l’uso

errato nel 13% dei casi del codice

669.7 “Taglio cesareo senza menzione dell’indicazione”

che non andrebbe utilizzata come diagnosi principale, dovendo

invece segnalare nei campi diagnosi le indicazioni cliniche che

determinano il parto operativo.

Tra le prime 10 diagnosi secondarie compaiono i codici V30-V37

V37

che dovrebbero invece essere utilizzati solo nell’episodio di

ricovero del neonato (singolo o gemello).

L’esito del parto andrebbe sempre segnalato tra le diagnosi

secondarie (dopo quelle più rilevanti) con il codice V27, sia nel

caso di nato vivo V27.0, V27.2 o V27.5 che nel caso di nato

morto V27.1 o V27. (3,4,6,7)


I primi 10 DRG dei neonati

Si tratta dei 50.576 CedAP accoppiati con i rispettivi RAD

DRG

Frequenza %

391 NEONATO NORMALE 34569 68,4

390 NEONATI CON ALTRE AFFEZIONI SIGNIFICATIVE 4362 8,6

389 NEONATI A TERMINE CON AFFEZIONI MAGGIORI 4077 8,1

467 ALTRI FATTORI CHE INFLUENZ. STATO DI SALUTE 2053 4,1

388 PREMATURITA' SENZA AFFEZIONI MAGGIORI 1118 2,2

387 PREMATURITA' CON AFFEZIONI MAGGIORI 1041 2,1

385 NEONATI MORTI O TRASF. A STRUTT. PER ACUTI 725 1,4

137 MALATTIE CARDIACHE CONG. E VALV. < 18 642 1,3

386 NEONATI GRAVEM. IMMATURI O CON S.D.R. 291 0,6

352 ALTRE DIAGNOSI REL. ALL'APP. RIPROD. MASCHILE 205 0,4

ALTRI DRG

1402 2,8

N.A. NATI MORTI 91 0,2

Totale

50576 100,0

DRG 385-391 391 (91,3%)


DRG anomali

Il DRG 467 “Altri fattori che influenzano lo stato di salute” viene

attribuito quando in diagnosi principale viene segnalata una condizione

morbosa sospetta che necessita accertamenti ed osservazione, che

danno esito negativo: il codice utilizzato in questo caso è il V29.

Le Linee Guida riportano alcuni esempi di queste eventualità e

suggeriscono il comportamento da seguire per la codifica della diagnosi

principale:

• utilizzare il codice V29, se la condizione non viene confermata

o

• segnalare la patologia eventualmente accertata dopo esami ed

osservazione

In questo modo il consumo di risorse aggiuntivo verrebbe compensato

da un DRG più ‘pesante’ del “neonato sano”.


Incompatibilità

Il CedAP riporta l’informazione sulla vitalità del neonato e in caso di

morte del feto prima o durante il travaglio (codici 2 o 3) dovrebbe

essere indicata come diagnosi secondaria sul RAD della madre uno dei

codici V27 relativi ai nati morti:

Su 92 nati morti linkati al RAD della madre 62 riportano come esito del

parto la morte del feto. In alcuni casi viene segnalata la diagnosi V27.0

(nato vivo) o anche V30.0 (per il neonato).

Analogamente il dato sul numero di nati nel parto segnala la nascita di

gemelli; sul record del neonato dovrebbe sempre essere indicata

almeno una diagnosi secondaria con i codici V31-V37:

Su 1247 gemelli in 614 casi è stato segnalato il codice corretto. . In un

centinaio di casi è stato segnalato un neonato singolo (V30.0).


Indicazioni: NATO VIVO

Sano o senza patologie rilevanti:

Per il neonato

per la madre

dpr dsec dpr dsec

V30._ ____ ____ V27.0

V31-37 ____ ____ V27._

Sospetto patologico – osservazione (Linee Guida):

Per il neonato

per la madre

dpr dsec dpr dsec

V29._ V30-V37 (sano) ____ V27._

____ V29. (pat. accertata) ____ ____ V27._

Condizione patologica rilevante:

Per il neonato

per la madre

dpr dsec dpr dsec

____ ____ (V31-V37 se gemello) ____ V27._