patologia iatrogena laser - ABCsalute.it

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Alcuni A.A. (1) sostengono inoltre la possibilità di disseminazione di materiale biologico, come dimostrato

sperimentalmente, che può essere trasportato dalla superficie della lesione trattata alle regioni adiacenti

con possibile disseminazione di cellule neoplastiche. Onde prevenire questa evenienza é opportuno

utilizzare il laser in modo pulsato, usando una bassa energia ed un'altra frequenza di ripetizione.

B.1.2) Il materiale utilizzato in sala operatoria nel corso di interventi con il laser deve essere rigorosamente

incombustibile al fine di prevenire eventuali incidenti, determinati dall'azione del laser stesso, che possono

compromettere i risultati chirurgici ed anche la sicurezza del paziente.

In proposito va segnalato che la combustione può interessare sia il tubo endotracheale impiegato per

l'anestesia (2,3,4,5,6) sia la miscela di gas anestetici in esso contenuta (7).

Per ovviare a tali inconvenienti alcuni A.A. hanno proposto l'impiego di sonde endotracheali per anestesia

di materiale particolare; ad esempio:

a) tubi di Teflon (6), che presentano lo svantaggio di essere sprovvisti del sistema di cuffiaggio e di

presentare un costo elevato;

b) tubi di vetro flessibile (8), che presentano il rischio di essere fragili e di scarsa manegevolezza;

c) tubi di metallo (9), che comportano un difficoltoso posizionamento sia per la loro notevole rigidità che per

l'eccessivo diametro. Inoltre la loro superficie metallica può riflettere il raggio laser e sono sprovvisti di

cuffia;

d) tubi di gomma rossa (Rusch) rivestiti da nastro di alluminio autoadesivo riflettente (2), che presentano

una discreta resistenza alla penetrazione del laser e se si incendiano producono poco fumo causando

modesti danni all'albero tracheo-bronchiale;

e) tubi armati e rivestiti di Merocell (costosi), non sempre altrettanto sicuri.

L'adozione dei tubi di gomma rossa protetti con nastro di alluminio autoadesivo viene ritenuta la migliore

soluzione attualmente disponibile (10) (fig.2). Il nastro di alluminio deve essere avvolto intorno al tubo in

gomma con notevole cura, in quanto durante le manovre di intubazione esso può staccarsi in qualche

punto e provocare lesioni della mucosa a livello laringeo o tracheale. Pertanto alcuni A.A. (10) preferiscono

applicare strisce di alluminio partendo dalla porzione prossimale del tubo, anziché da quella distale mentre

altri (11) appongono due strisce di nastro di alluminio lungo l'intero tubo fermate alle estremità con due

piccoli pezzi di cerotto. In letteratura sono stati descritti numerosi altri metodi per la protezione del tubo

quali, ad esempio, l'impiego di un cerotto inumidito (12) o garze chirurgiche imbevute di soluzione salina

(13).

La protezione del tubo é risultata talvolta inefficace per la prevenzione di incendi (2): ciò é determinato dal

fatto che, se si applica una sufficiente energia laser in un determinato punto per un periodo prolungato di

tempo, comunque si sviluppa una combustione (4): é pertanto necessario che il tubo endotracheale non sia

mai bloccato da cerotto o da altro materiale, perché in caso d'incendio ciò impedirebbe la rapidità

dell'estubazione.

Un altro fattore importante da considerare nella comparsa di un incendio é rappresentato dalle miscele di

gas anestetici utilizzati durante l'intervento. Occorre infatti evitare l'uso di gas infiammabili (14) e mantenere

al di sotto del 40% la concentrazione di O2 ovvero, ove possibile, somministrare anestetici per via

endovenosa in sostituzione dei gas (15).

Anche il materiale utilizzato a copertura del letto operatorio deve essere sicuro: in tal senso i telini di carta

sono da evitare anche se trattati con sostanze chimiche ignifughe.

B.1.3) Durante l'atto chirurgico la vaporizzazione dei tessuti produce un fumo denso che costituisce un

ostacolo per la visibilità del campo operatorio, impedisce la speditezza dell'intervento e impegna il chirurgo

nella continua aspirazione. I prodotti di degradazione contenuti nel fumo possono essere tossici a livello

polmonare se inalati dal chirurgo o dal personale della sala operatoria. Inoltre particelle microscopiche di

virus o cellule vitali da tumori maligni possono disseminarsi nell'aria (16). Alcuni studi infatti riportano la

possibilità di inalare cellule cancerose presenti nel fumo prodotto dal laser (17), altri ritengono che le cellule

tumorali siano troppo grandi per essere trasportate nelle volute di fumo (18). Più sicuro invece é il rischio di

disseminazione di virus (17) o DNA virale (19) non solo in rapporto alle lesioni in corso di trattamento, ma

anche in rapporto ad infezioni virali sistemiche (epatiti, HIV) di cui può essere affetto il paziente.

Per tali motivi occorre un’aspirazione dei fumi particolarmente efficace durante gli interventi mediante laser

a CO2. Noi adottiamo una doppia aspirazione, con una sonda disposta parallelamente al tubo,

aumentandone solo di poco il diametro esterno, ed una cannula di aspirazione manovrata direttamente

dall’operatore, in modo da consentire l'allontanamento del fumo generato dalla vaporizzazione dei tessuti

durante l'intervento nell’immediata prossimità dell’azione del raggio. Inoltre il palloncino del tubo

endotracheale, se correttamente gonfiato, impedisce l’inalazione dei fumi di combustione prima che

vengano aspirati dalla cannula.

C) Le complicanze post-operatorie si riferiscono alle esperienze della Scuola di Napoli nel campo della

microchirurgia attuata con l'ausilio del laser a CO2 relative a circa 2000 interventi eseguiti in 16 anni. In

particolare faremo riferimento a:

C.1) Lesioni benigne e discheratosi

C.2) Neoplasie glottiche

C.3) Neoplasie sovraglottiche

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