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aeronautica.difesa.it

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Analisi

E’ sempre meglio

una piccola verità

“Inconvenienti di Volo”

anno 2007

che una grande bugia

(G. Galilei)

Attività di Prevenzione

Programma di monitoraggio FOD

Medicina del Volo

Personale femminile aeronavigante

Incidenti e Inconvenienti di Volo

Analisi di un Inconveniente di Volo “grave”


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Obiettivi e Collaborazione

Sicurezza del Volo n. 272 marzo/aprile 2009 - Anno LVII

OBIETTIVO

Contribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equipaggi

di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dell’A.M., al

fine di prevenire gli incidenti di volo e quant’altro può limitare la capacità

di combattimento della Forza Armata.

I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappresentano

solo l’opinione dell’autore e non riflettono necessariamente il punto di vista

della Forza Armata. Gli articoli hanno un carattere informativo e di studio a

scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essere utilizzati come

documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità né fornire, essi

stessi, motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località, eventualmente

citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali, ovvero possono

non rappresentare una riproduzione fedele della realtà in quanto modificati

per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubblicato proviene dalla

collaborazione del personale del l’A.M., delle altre Forze Armate e Corpi

dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italiane e straniere

edite con gli stessi intendimenti di questa rivista.

Quanto contenuto in questa pubblicazione, anche se spesso fa riferimento

a regolamenti, prescrizioni tecniche, ecc., non deve essere considerato

come sostituto di regolamenti, ordini o direttive, ma solamente come stimolo,

consiglio o suggerimento.

RIPRODUZIONI

E' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto nella

presente rivista senza preventiva autorizzazione da richiedersi per iscritto

alla Redazione.

Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force Flight Safety

Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicato senza preventiva

autorizzazione purché se ne citi la fonte.

DISTRIBUZIONE

La rivista è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dell’Aero nautica

Militare, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alle Associazioni e

Organizzazioni che istituzionalmente trattano problematiche di carattere

aeronautico.

La cessione della rivista è a titolo gratuito e non è prevista alcuna

forma di abbonamento. I destinatari della rivista sono pregati di controllare

l’esattezza degli indirizzi, segnalando tempestivamente eventuali variazioni

e di assicurarne la massima diffusione tra il personale.

Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste alla

Redazione.

COLLABORAZIONE

Si invitano i lettori ad inviare articoli, lettere e critiche in quanto solo con la

diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgare la corretta

mentalità della sicurezza del volo.

Il materiale inviato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se non

pubblicati, non si restituiscono.

La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto dando

ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effettuando

quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano migliorarne l'efficacia

ai fini della prevenzione degli incidenti.

E’ gradito l’invio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni (per foto

digitali è richiesta la definizione minima di 300 dpi o 120 pixel/cm) su supporto

informatico (CD/DVD) oppure inoltrando i testi, redatti in formato

.TXT o .DOC, anche a mezzo INTERNET al seguente indirizzo di posta

elettronica: rivistasv@aeronautica.difesa.it.

Al fine della successiva corresponsione del compenso di collaborazione, si

invita ad inviare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati: codice fiscale,

aliquota IRPEF massima applicata, Ente amministrante, domicilio, recapito

telefonico e coordinate bancarie IBAN.

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Periodico Bimestrale

fondato nel 1952 edito da:

Aeronautica Militare

ISPETTORATO

PER LA SICUREZZA DEL VOLO

Viale dell’Università, 4

00185 ROMA

Redazione:

tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659

fax 0649866857

e-mail: rivistasv@aeronautica.difesa.it

www.aeronautica.difesa.it/rivistasv

Direttore Editoriale

Gen. B.A. Luca VALERIANI

Direttore Responsabile

Col. Pil. Enrico GARETTINI

Vice Direttore

Ten. Col. CTA Antonino FARUOLI

Redazione, Grafica e Impaginazione

Annamaria MACCARINI

M.llo Giuseppe FOTI

Serg. Magg. Stefano BRACCINI

Tiratura:

n. 7.000 copie

Registrazione:

Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991

Stampa:

Fotolito Moggio - Roma - Tel. 0774381922

Foto:

“Troupe Azzurra”,

“Redazione S.V.”

Chiuso il 30/04/2009

In copertina:

Velivolo EFA

del 4° Stormo

Grosseto

Realizzazione:

Giuseppe Foti

2

10

16

26

32

Indice

Filosofia della Sicurezza Volo

40

Dalla Redazione

in questo numero

Analisi “Inconvenienti di Volo” anno 2007

2 ✍ Col. Enrico Garettini

Attività di Prevenzione

Programma di monitoraggio FOD

10 ✍ Ten. Lorenzo Crugnola

Medicina del Volo

Personale femminile aeronavigante

16 ✍ Magg. Stefano Ciotti

Incidenti e Inconvenienti di Volo

Analisi di un Inconveniente di Volo “grave”

26 ✍ VQA Coriolano Conte - CCS Vincenzo Dell’Anna

Il pilota sta male... ma che faccio senza comandi?

32 ✍ Ing. Felice Carlo Labbrozzi

Inconvenienti di Volo significativi

38 ✍ La Redazione

Rubriche

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Indice


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Col. Pil.

Enrico Garettini

Filosofia della Sicurezza Volo

2

Analisi

“Inconvenienti

di Volo”

Filosofia della Sicurezza Volo

3

anno 2007

Il

presente articolo, alquanto insolito nella storia

recente della Rivista “Sicurezza del Volo”, ha lo

scopo di focalizzare l’attenzione del lettore su

una serie di problematiche che stanno

affliggendo l’Aeronautica Militare negli ultimi

anni. Si può definire “insolito” perché esso è un estratto

della Relazione Sicurezza del Volo (anno 2007) e

solitamente il contenuto di tale relazione viene distribuito

internamente presso i Reparti dell’A.M.; prima d’ora non è

mai stata tentata una divulgazione dettagliata di tale

contenuto tramite la Rivista S.V..

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Filosofia della Sicurezza Volo

4

☛ Analisi “Inconvenienti di Volo” anno 2007

Ci si accinge a far ciò perché

siamo convinti che in tal modo si

riesca a contribuire decisamente

alla diffusione capillare dei risultati

delle analisi effettuate dall’Ispettorato

Sicurezza del Volo, informazioni

che riteniamo estremamente

importanti in un periodo difficile

come quello che si sta affrontando

(vetustà linee di volo, tagli ai finanziamenti,

incremento delle operazioni

fuori area). Anche se i dati si

riferiscono all’anno 2007 e la relazione

statistica del 2008 è in distribuzione

presso i Reparti dell’A.M.,

riteniamo che sia comunque fare

tesoro dell’esperienza raccolta e

sintetizzata dei seguenti elementiper

continuare a migliorare il livello

di sicurezza delle operazioni aeree.

SITUAZIONE GENERALE

Il numero di segnalazioni inconvenienti

di volo del 2007, per tutte

le linee, è stato pari a 1650 riporti

di cui 574 a fattore umano. Un dato

inferiore al precedente anno (1745

e 645 rispettivamente), considerando

anche che l’attività di volo è stata

pressoché la stessa. Se si fa riferimento

al concetto della “punta dell’iceberg”

si può affermare che per la

cultura dei riporti ci siano ampi margini

di miglioramento, in particolare

per quelle segnalazioni a fattore

umano che rappresentano materiale

pregiato ai fini della prevenzione.

In questo caso, infatti, il fattore

umano rappresenta solo il 36%

mentre il tecnico ancora primeggia

con il 45%. Se si fa riferimento agli

inconvenienti gravi il fattore umano

sale ad un valore più significativo

pari al 51% ed il tecnico si assesta al

29%. All’interno del fattore umano la

distribuzione delle categorie coinvolte

evidenzia quanto la manutenzione,

come il CTA comincino ad assumere

dei valori indicativi superiori al

10% contribuendo ad alimentare la

convinzione che la cultura S.V. deve

permeare tutti i settori della Forza

Armata. Tant’è che, come sottolineato

in seguito, uno degli strumenti più

incisivi per combattere l’errore

umano resta il CRM.

INCONVENIENTI DI VOLO

LINEE AEROTATTICHE

Il numero delle segnalazioni di

inconvenienti di volo delle linee

aerotattiche è stato, nell’anno di

riferimento, pari a 840, leggermente

inferiore al dato relativo al 2006

(900). La critica riduzione della attività

addestrativa ed operativa

impone una sempre maggiore consapevolezza

della efficacia della

azione di prevenzione che si

impernia sulla comunicazione dell’inconveniente

di volo, che costituisce

il “precedente conosciuto”. Il

confronto statistico tra i fattori causali

per le linee aerotattiche tra il

2006 ed il 2007 evidenzia alcune

variazioni di rilievo.

La percentuale degli inconvenienti

di volo a fattore umano e’

scesa dal 38% al 35% Le aree del

fattore umano maggiormente interessate

sono state, in ordine di rilevanza

numerica:

1. mancata azione, dimenticanza,

disattenzione;

2. mancata applicazione delle pro -

cedure;

3. errori di percezione/disorientamento

spaziale/SA;

4. addestramento;

5. errori di decisione/tecnica da par -

te dell’equipaggio;

6. CRM.

Sebbene nel 2007 sia variato

l’ordine di rilevanza numerica, le

aree maggiormente interessate

restano riconducibili a carenze

addestrative e la rilevanza dei dati

raccolti ed analizzati deve necessariamente

innalzare il livello di

attenzione.

La supervisione continua a

rimanere il più importante strumento,

a tutti i livelli, per affrontare il

problema. Di particolare rilevanza,

si può osservare come ad una

diminuzione di eventi strettamente

collocabili nell’area dell’addestramento

si associ un incremento

assai rilevante di eventi legati alla

mancata applicazione delle procedure

e all’errore di percezione

(disorientamento spaziale, perdita

di S.A.). Sebbene entrambi possano

essere riconducibili ad una

generica carenza addestrativa, nel

caso della mancata applicazione

delle procedure è possibile un

intervento diretto mirato alla risoluzione

del problema. Per quanto

riguarda gli inconvenienti a fattore

Inconvenienti di Volo

tecnico, questi rivestono il 47% del

totale. Rispetto al dato del 2006 si

osserva un incremento del 4%.

I sistemi principalmente interessati,

sono stati nell’ordine:

1. motore;

2. avionica;

3. carrello;

4. comandi di volo;

5. elettrico;

6. combustibile.

Nonostante i sistemi più interessati

siano rimasti gli stessi dell’anno

precedente, è da rilevare come i

dati numerici relativi ad avionica,

carrello, comandi di volo, idraulico

e strumenti di volo siano, in media,

raddoppiati. In particolare :

- Motore: PA200, F16 e AMX;

- Avionica: AMX-ACOL;

- Carrello: PA200, F16.

Per quanto riguarda il motore,

la maggior parte degli inconvenienti

sulla linea PA200 sono dovuti

all’impianto di inversione spinta per

malfunzionamento dei martinetti

attuatori e al cedimento strutturale

del compressore di alta pressione.

Nel caso del velivolo F16 sono

stati altresì riscontrati molti casi di

FOD, specie nelle sedi di rischieramento,

imputabili alle condizioni

del manto delle piste e/o alla presenza

di cantieri. Per la linea AMX si

è avuto un caso grave legato al cedimento

strutturale del terzo stadio

rotorico del compressore di bassa

pressione. Per quanto riguarda l’avionica,

il recente aggiornamento della

linea AMX ha

avuto un im patto

notevole sia sul

software che sull’hardware

dell’avionica

del velivolo,

che hanno

avuto necessità

tuttavia di attenta

verifica e correttivi.

Relativamente

al carrello, in riferimento

alla linea

PA200, la maggior

parte degli

inconvenienti sono dovuti al malfunzionamento

degli switch terra-aria che

asservono gli altri impianti del velivolo

nelle fasi di involo/atterraggio. Per

quanto attiene l’F16, va evidenziato

un unico caso grave in cui si è avuta

la rottura della gamba di forza in fase

di atterraggio.

La causa, è attribuibile ad una

La critica riduzione

della attività

addestrativa ed

operativa impone una

sempre maggiore

consapevolezza della

efficacia della azione di

prevenzione

presenza di tensocorrosione aggravata

da un impatto con volatile.

I fattori successivi sono l’ambientale

con il 12%, il fattore accidentale

con il 3% ed il fattore

imprecisato con il 3%.

INCONVENIENTI DI VOLO

LINEE CONVENZIONALI

E TRASPORTI

Il numero degli inconvenienti di

volo “segnalati” delle linee convenzionali,

pari a 396, rappresenta il

24% del totale degli inconvenienti

emessi (1650) nell’anno 2007. Il

dato è in ulteriore sensibile diminuzione

rispetto all’anno precedente

(477), con un’attività di volo della

stessa entità che rappresenta circa

il 40% del totale delle ore volate

dalla F.A.: una discrepanza che,

probabilmente, è indice di una cultura

S.V. da diffondere con maggiore

capillarità ed enfasi. La percentuale

di inconvenienti a fattore

umano, pari al 31%, è lontana

dalla percentuale di circa il 50%

che si registra per gli incidenti.

Nella segnalazione degli in -

convenienti a

fattore umano si

evidenzia prepotentemente

la

carenza di CRM

che si è decisamente

confermata

come una

delle cause principali

degli even -

ti pericolosi. Si

può infatti affermare

che spesso

tra le cause

degli inconvenienti

il confine si presenta davvero

labile e molte di queste, tra cui, ad

esempio, il clima, la gestione, l’applicazione

delle procedure, la

disattenzione o la mancata azione,

ecc., ricadono sostanzialmente nel

concetto indubbiamente sempre

più ampio del Crew Resource

Mana ge ment.

Filosofia della Sicurezza Volo

5

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Filosofia della Sicurezza Volo

6

☛ Analisi “Inconvenienti di Volo” anno 2007

Collisione con volatili in funzione della quota (in piedi)

Lo stesso personale del -

l’Aeronautica Militare, a tutti i livelli,

ha riconosciuto lo strumento del

CRM come uno dei più validi per la

prevenzione. Ad esempio, la spinta

all’automazione (Glass Cockpit),

sempre più presente anche nella

linea convenzionali, se da una

parte ha cercato di raggiungere un

livello di sicurezza maggiore alleviando

il carico di lavoro dell’equipaggio

allo scopo di ridurre l’errore

umano, dall’altra ha presentato

nuovi e insidiosi problemi relativi

alla difficile interazione pilota/auto -

mazione. Comportamenti umani

come complacency e abuse of

automation, sono da tempo oggetto

di studi indirizzati a migliorare

quella conoscenza indispensabile

per lo sviluppo di contromisure idonee

che rientrano senza alcun dubbio

nel suddetto modello addestrativo

del CRM. Inoltre, si è sovente

parlato, e ci si sta muovendo in tale

direzione con corsi ad hoc ed altre

iniziative da parte di tutta la struttura

S.V., dell’estensione dello strumento

del CRM a tutto il personale

in qualche modo partecipe all’attività

operativa, dalla manutenzione

al traffico aereo.

A rafforzare

ancora di più

questa convinzione

è il fatto

che casi rischiosi

tra cui “runway

incursion”, conflitti

di traffico,

problemi di co -

mu nicazione,

sono emersi an -

che quest’anno

in ma niera pre -

oc cupante, in

particolare in quegli aeroporti aperti

anche al traffico civile come ad

esempio Ciampino, Cagliari, Pisa.

Il traffico civile, di fatto, sta aumentando

in maniera esponenziale e le

risorse da dedicare (compreso il

Tempi ristretti,

pressione operativa e

superficialità sono cause

ancora presenti questo

anno con la tendenza

del personale a non

rispettare le procedure

previste

personale) andrebbero dimensionate

alle esigenze.

L’addestramento alle operazioni

di volo, dalla condotta basica al

CRM, rappresenta la causa predominante

dell’inconveniente.

Un addestramento povero, dovuto

spesso alla mancanza di risorse,

che comporta la decurtazione di preziose

ore di volo o di simulatore,

porta inevitabilmente all’errore

umano, che non può facilmente

essere compensato solo con un

auspicabile eccellente gestione e

supervisione.

Un intervento di riduzione delle

ore addestrative, anche se obbligato

e sofferto, deve rappresentare

un problema di coscienza e un

pericoloso campanello di allarme.

Tempi ristretti e pressione operativa

sono cause ancora presenti

quest’anno con la tendenza del

personale a non rispettare le procedure

previste.

Esse comportano spesso una

canalizzazione dell’attenzione sul

task assegnato con la conseguenza

di incorrere in mancate azioni e

dimenticanze.

Si ribadisce che un miglioramento

qualitativo dei riporti si potrebbe

ottenere con la conoscenza

e l’implementazione

di “nuove”

tecniche e metodologie

che va -

dano più a fondo

nell’analisi dei

problemi riscontrati,

indicando

tutte le cause e

permettendo una

vera ed efficace

prevenzione a

tutti i livelli.

Una di queste

è lo Hu man

Factor Ana lisys and Classi fication

System (HFACS), a cui si è accennato

l’anno scorso. Una metodologia

adottata in altri Paesi ormai già

da anni ed ora oggetto di insegnamento

nei corsi tenuti dallo I.S.V.,

attraverso la quale si intende mi -

gliorare la comprensione dell’origine

di eventi pericolosi o degli stessi

incidenti e trarne delle proficue “lesson

learned”.

Il fattore tecnico, pari al 47%

degli inconvenienti delle linee convenzionali

e trasporto (51% nel

2005), anche questo anno è un

dato superiore a quello delle altre

linee ed ha visto fra i sistemi maggiormente

interessati i seguenti:

• motore;

• carrello;

Fattore Umano, categorie coinvolte

• impianto elettrico;

• avionica;

• combustibile;

• comandi volo.

Tra il fattore tecnico il motore

presenta maggiori problemi, eccetto

per il P180 dove il carrello è

stato oggetto di maggiori avarie. Il

fattore ambientale, pari al 13%,

conferma il rateo dell’anno precedente

con la stessa sensibilità

verso il “bird strike”. Il rimanente

9% è da attribuire al fattore accidentale/imprecisato.

INCONVENIENTI DI VOLO

LINEA ELICOTTERI

Gli inconvenienti di volo nella

linea elicotteri risultano equamente

distribuiti mantenendo una costanza

di percentuali con gli anni precedenti.

Il fattore umano ed il fattore tecnico

si spartiscono in egual misura

il 90% degli inconvenienti. Il fattore

umano nella linea elicotteri supera

di quasi 10 punti percentuali il valore

delle segnalazioni a fattore

umano di tutta la Forza Armata confermando

fedelmente quella che è,

dalle analisi, la corrispondenza tra

le cause degli inconvenienti e le

cause reali degli incidenti. Nella

classifica delle segnalazioni inconvenienti

a fattore umano predominano

tutti i reparti del 15° Stormo

che, a fronte di un cronico presentarsi

di malfunzionamenti ed avarie

a carattere tecnico della linea HH3F,

ha prodotto una costante segnalazione

di inconvenienti in cui il fattore

causale è il membro dell’equipaggio

o di quanti operano nell’ambiente

manutentivo/organizzativo.

Ciò non è certamente indice di

una carente formazione del personale

ma, al contrario, della consapevolezza

di quanto il comportamento

umano sia influente o determinante

per il verificarsi di inconvenienti

talvolta attribuibili ad altre

cause. Solo l’onestà intellettuale e

il senso di responsabilità, unita ad

una corretta sensibilità S.V. riconduce

gran parte degli inconvenienti

a erronei comportamenti del management,

scendendo lungo l’organizzazione

sino agli equipaggi di

volo/manutentori/controllori. E’ do -

veroso che tale visione sia recepita

da tutti gli operatori della Forza

Armata e si eviti di puntare il dito,

l’attenzione e le risorse dedicate

alla prevenzione su aspetti di se -

condo piano.

All’interno del fattore umano

predomina il CRM, che per la pri ma

volta ha rivelato se stesso come

uno degli elementi necessari per

Filosofia della Sicurezza Volo

7

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Filosofia della Sicurezza Volo

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☛ Analisi “Inconvenienti di Volo” anno 2007

una operatività svolta in sicurezza.

L’incremento numerico dei corsi di

formazione degli equipaggi all’impiego

delle tecniche del CRM

sono, considerando il rapporto tra

costo e benefici, sicuramente il più

valido strumento di prevenzione.

Se si considerano invece nel loro

insieme le voci legate ad: addestramento,

mancata applicazione

di procedure, mancate azioni/dimenticanze

ed errori di decisione

e tecnica dell’equipaggio

si raggiunge l’allarmante valore del

45%. Ossia si osserva che l’addestramento

alle operazioni di volo,

dalla condotta basica sino alle operazioni

complesse in teatro di operazioni,

è fattore causale predominante

dell’inconveniente.

Ciò è indice che la riduzione

delle ore di volo per l’addestramento

e la qualità delle stesse (spesso

le missioni operative vengono utilizzate

per inserire eventi addestrativi,

anche se tale sistema non

garantisce un addestramento ottimale)

hanno una immediata ripercussione

sulla sicurezza del volo.

Una conferma viene dagli

inconvenienti a fattore umano della

linea elicotteri che nel 2007 hanno

raggiunto il loro massimo storico

superando di gran lunga tutte le

altre linee, mentre si attesta per

numero di inconvenienti totali al

livello delle linee aerotattiche.

La linea HH3F esce da un

lungo periodo di attività fuori area

che ha assorbito risorse tecniche

ed umane ed ha generato negli

scorsi anni una

sequenza di in -

cidenti ed inconvenienti

gravi.

A tale proposito

una crescente

attenzione

deve essere

data alla linea

AB212 che at -

tualmente opera

in teatro internazionale

e che

segue a ruota,

per numero di in -

convenienti, la linea HH3F. Identica

osservazione nasce per il fattore

umano in campo manutentivo,

dove la formazione del personale e

la supervisione, nel loro insieme,

sono una delle cause predominanti

di inconvenienti. Negli inconvenienti

di volo a fattore tecnico predomina

l’avaria di tipo elettrico seguita dal

malfunzionamento dell’avionica, a

Le analisi non

sono state effettuate

sui numeri assoluti,

ma sul rapporto tra gli

eventi che hanno

comportato la necessità

della manovra e gli

eventi simulati

conferma della delicatezza di tali

apparati in un velivolo che per sua

natura è fortemente influenzato da

varie sollecitazioni vibratorie.

Tra le altre cause vi sono le

avarie elettriche generate dalla

vetustà dei cablaggi e dalla loro

esposizione ai fattori

atmosferico/ambientali. Tra le tante

si pone in evidenza l’annoso problema

delle infiltrazioni

di acqua nel

vano avionico dell’AB212 che

comportano il malfunzionamento

del FPC ed il conseguente disingaggio

della stabilizzazione e dell’impianto

autopilota. L’alto rateo di

inconvenienti di cui è vittima l’apparato

trasmissione/rotore è

invece dovuto principalmente alla

simulazione a fini addestrativi della

manovra di “autorotazione”.

Questo Ispettorato in tal senso

ha monitorato dal 1961 a tutto il

2007 il numero e la frequenza di

autorotazioni effettuate per reale

necessità comparate con quelle

manovre di autorotazione condotte

con fini addestrativi ma che hanno

c o m p o r t a t o

danni in quanto

non conclusesi

in modo corretto.

Le analisi

non sono state

effettuate sui

numeri assoluti,

ma sul rapporto

tra gli eventi che

han no comportato

la necessità

del la manovra e

gli eventi simulati

non conclusi

po sitivamente. Dall’analisi dei dati

si è osservato che:

- negli anni 60/70 l’alta frequenza

di avarie meccaniche comportava

un alto numero di autorotazioni

reali per cui il loro numero era

superiore a quello degli analoghi

inconvenienti dovuti alla simulazione

della manovra stessa per

addestramento;

- gli elicotteri erano generalmente

monomotore e quindi più soggetti

ad una discesa in autorotazione

a causa di una avaria all’unico

propulsore;

- nel corso degli anni l’avvento

degli elicotteri bimotore ha comportato

una drastica riduzione

delle autorotazioni reali mentre

sono aumentati esponenzialmente

gli inconvenienti gravi/incidenti

legati alla simulazione di tale

manovra.

Anche il 2007 ha confermato la

tendenza ed è risultato:

- oneroso il costo per il ripristino

dell’efficienza velivoli dovuto ad

inconvenienti legati a tali manovre

(over torque motore/ supergiri

rotore e crash landings);

- elevato il rischio per l’equipaggio

durante l’addestramento;

- remota la possibilità del verificarsi

di una autorotazione reale.

Attualmente non è percorribile

la cancellazione di tale manovra

dall’iter istruzionale essendo l’ultima

risorsa per il recovery del velivolo

e dell’equipaggio in caso di

avarie all’apparato propulsivo o in

caso di Loss of Tail Rotor Effectiveness.

L’incremento dell’addestramento

del personale mediante la frequenza

di sessioni al simulatore e

la contemporanea riduzione della

analoghe missioni in volo potrebbe

ridurre drasticamente i rischi e i

costi legati all’errata esecuzione di

tale manovra oltre a permettere l’esecuzione

completa della stessa.

COLLISIONI CON VOLATILI

Il rateo di collisioni con volatili

registrato nel 2007 è marcatamente

inferiore rispetto a quello del

precedente anno ed in linea con il

valore medio dell’ultimo decennio.

L’andamento mensile delle collisioni

indica nel periodo primaverile

quello più critico; mentre per quanto

riguarda l’altezza a cui queste

avvengono, si segnala che circa

Rateo delle collisioni con volatili in funzione dei mesi dell’anno

3/4 si verificano a quote inferiori ai

500ft o su pista.

La decisa preponderanza della

percentuale di impatti con volatile

avvenuta in aeroporto, fornisce

un’indicazione sufficientemente

chiara della necessità di concentrare

l’attenzione sulle attività di prevenzione

volte a rendere quanto

più “inospitale” alla fauna selvatica

il sedime aeroportuale e ad allontanare,

tramite opportune tecniche,

la fauna presente.

In tal senso, la recente assegnazione

ai reparti di sistemi attivi

per l’allontanamento dell’avifauna,

l’addestramento del personale al

loro ottimale utilizzo e la creazione

dei Nuclei FOD ed Avifauna,

potranno contribuire in maniera

sostanziale ad un ulteriore riduzione

del fenomeno.

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Filosofia della Sicurezza Volo

9

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Ten.

Lorenzo Crugnola

Programma di

Attività di Prevenzione

monitoraggio

FOD presso il GEA

del 37° Stormo

Attività di Prevenzione

10

11

Il

velivolo F.16, in

dotazione presso i Gruppi

di Volo del 37° e del 5°

Stormo, oltre ad essere

una macchina ad altissime

prestazioni e dalla linea accattivante,

presenta diverse peculiarità che la

caratterizzano tra cui il fatto di avere

una presa d’aria ventrale molto

vicina a terra.

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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☛ Programma di monitoraggio FOD presso il GEA del 37° Stormo

Quanto sopra comporta un elevato

rischio di ingestione da parte

del motore di oggetti estranei nella

fase di rullaggio, tanto da far paragonare

il nostro F.16 ad un grosso

aspirapolvere. Ciò potrebbe comportare

dei danni ai diversi organi

del motore, con un evidente impatto

sulla sicurezza del volo (ricordiamoci

che il Fighting Falcon è monomotore!!).

Non va poi trascurato l’incremento

notevole dei costi di manutenzione,

incluso il fermo macchina,

per riparare gli eventuali danni.

In questo articolo quindi ci concentreremo

sul FOD inteso come

ingestione di componenti nel motore,

non dimenticando però che con

il termine generico FOD si intendono

tutti i danni provocati al velivolo

da oggetti estranei.

Attività di Prevenzione

12

+

=

Fig.1 - Distribuzione degli eventi FOD nel corso dell’anno (37° Stormo - Trapani)

Nella fig. 1 e nella tab. 1 è rappresentato

il numero di eventi

FOD relativi ai velivoli in carico al

37° Stormo attribuibili all’aspirazione

di materiale da terra, escludendo

quindi i birdstrike, degli ultimi

anni; ogni qualvolta si riscontra un

danno (la verifica, “intake inspection”,

avviene al termine di ogni

volo) si procede con la valutazione

tramite i manuali specifici e per

determinarne la lavorabilità in loco

o meno. In alcuni casi, quando il

danno risulta essere piuttosto

esteso, può essere richiesta una

ispezione boroscopica agli stadi

successivi del motore.

Nella fig. 1 i dati sono distribuiti

per mese; la distribuzione degli

eventi FOD nel corso dell’anno

conferma una certa “stagionalità”

(primavera-autunno), coincidente

con piogge e periodi particolarmente

ventosi.

Fin dall’inizio del programma

F.16 è stata posta molta enfasi sull’aspetto

FOD motore, tanto che il

sedime aeroportuale è stato adeguato

ai nuovi standard; accanto

alle opere sulle infrastrutture è iniziata

una attività di prevenzione

dell’evento FOD motore.

Giornalmente l’area di manovra

viene “battuta” dapprima da una

spazzatrice, successivamente dal

FOD BOSS (vedere riquadro).

FOD BOSS

Il FOD BOSS è un “tappeto” trainato

da un automezzo, preposto a

raccogliere l’eventuale materiale

presente sulla superficie.

fig. 1

Come ultima azione, poche ore

prima dell’uscita dei velivoli, una

squadra composta da personale

del GEA, effettua il FOD WALK,

ovvero una vera e propria “passeggiata”

sull’area di manovra nei

pressi del GEA dove rulleranno i

velivoli in uscita. La camminata,

che copre circa 1,5 km, include

anche il piazzale dove sono parcheggiati

i velivoli, si svolge “spalla

a spalla” e nel corso di essa viene

raccolto quanto sfuggito a spazzatrice

e FOD BOSS.

In genere si tratta di brecciolino,

talvolta accumulato nelle intercapedini

dei lastroni del piazzale, ma in

taluni casi si ritrovano viti, rondelle,

protezioni dei pitot e addirittura

oggetti personali!!

La scelta di effettuare il FOD

WALK solo nell’area GEA e zone

Attività di Prevenzione

13

Paletta del compressore danneggiata dall’ingestione di un oggetto.

Parlando quindi del motore,

generalmente i danni alle palette si

concentrano sul FAN e sui primi

stadi del compressore ma, in funzione

dell’entità del danno, possono

presentarsi anche negli stadi

successivi, a causa del distacco di

materiale dalle palette dei primi

stadi.

tab. 1

Anno

Eventi

Fod

Boro

scope

Eng.

Change

Rate

Damage

index

Attrition

2005 79 15 0 2,66% 18,9% 0,0%

2006 46 8 1 1,59% 16,6% 2,2%

2007 75 31 11 2,71% 49,3% 13,3%

2008 64 12 0 2,44% 18,7% 0,0%

Nota:

Il “rate” è il rapporto tra gli eventi FOD

ed il numero di movimenti (missioni),

espresso in percentuale, ovvero il numero

di eventi FOD ogni 100 missioni.

Il “Damage Index” è il numero di ispezioni

boroscopiche rapportate gli eventi

FOD.

La “attrition” è il numero di cambi motore

ogni cento eventi FOD, ovvero la probabilità

di cambiare un motore a seguito

di un evento FOD.

Questi ultimi due indici esprimono la

gravità dei danni.

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Attività di Prevenzione

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☛ Programma di monitoraggio FOD presso il GEA del 37° Stormo

Vista in sezione del FAN del motore F100-PW220E.

limitrofe deriva dal fatto che questa

è la zona più interessata al transito

di automezzi e mezzi AGE, dove

vengono svolte lavorazioni anche

sul piazzale stesso e dove quindi la

possibilità di intrusione di materiale

estraneo è più alta e dove l’usura

del manto stradale è maggiore.

Il Controllo Qualità supervisiona

l’attività della squadra FOD

WALK, raccogliendo da essa

segnalazioni circa lo stato del

piazzale per poi presentarle agli

enti preposti per eventuali interventi

di riparazione ed analizzando

quanto raccolto dalla squadra.

Personale che effettua il FOD WALK

Inizialmente in questa analisi venivano

presi in considerazione solo i

Peso medio in grammi dei residui raccolti giornalmente

frammenti metallici allo scopo di

risalire alla loro origine.

Entità

Lieve (L)

Medio (M)

Grave (G)

Entità

L

M

G

mento dei danni FOD nel corso dell’anno

(vedere grafico precedente).

La grammatura giornaliera raccolta

fornisce un indice di degrado della

superficie dell’area di manovra che,

se si discosta troppo dai valori medi

mensili può far pensare ad una

situazione anomala, su cui è opportuno

investigare.

I fattori possono essere molteplici,

a partire da una “perdita” di

pietrisco da parte della spazzatrice

o del FOD BOSS fino alla semplice

influenza di fattori ambientali (giornate

piovose o particolarmente

ventose).

A prescindere da questi fattori,

la cosa più importante è l’intervento,

che può andare dalla telefonata

ai colleghi del NAF per avvertirli

della scarsa efficacia della spazzatrice,

fino alla richiesta di una

pulizia mirata ad alcune aree che

sono state identificate grazie alle

segnalazioni della squadra FOD

WALK; in casi estremi si è arrivati

a ritardare la sortita dei velivoli,

Posizioni

Marginale (M)

Taxiway (T)

Centerline (C)

Posizione

M T C

2 3 4

3 4 5

4 5 6

Risk Action

2 Nessuna

3 Monitorare periodicamente

4 Richiedere intervento

5 Azione immediata, con urgenza

6 Azione immediata, con urgenza

Questo tipo di ricerca ha sempre

dato ottimi risultati, cito un

esempio pratico: si rinviene una

porzione di una rondella, sicuramente

non appartenente al velivolo

F16 ma in prossimità di uno di essi,

per cui si procede a verificare quali

sono stati i movimenti dei mezzi

AGE nei pressi di quello spot, per

giungere infine a richiedere al

Nucleo AGE di ispezionare un

determinato Power Unit, sul quale

viene riscontrata la rottura di un

elemento di giunzione da cui proveniva

il frammento ritrovato.

Nel corso del 2008 fu avviata

una raccolta metodica del materiale

rinvenuto dalla squadra FOD

WALK, durante la quale venne

richiesto di segnare su una apposita

cartina il percorso seguito ed

eventuali aree critiche. La quantità

di materiale rinvenuto giornalmente,

principalmente pietrisco, può

fornire un’indicazione della probabilità

di un danno FOD, calcolata sull’area

in prossimità del GEA, poiché

si può assumere che il FOD WALK

raccolga in maniera capillare tutto il

residuo (essendo fatto “a mano”).

Pesando il residuo giornaliero e

scartando i valori estremi (quei

giorni in cui è stato rivenuto un particolare

metallico o magari si è verificato

il distacco di una grossa porzione

di cemento – eventi classificati

come occasionali) è stato ricavato

un valore medio mensile, il

quale trova riscontro con l’andaevitando

però la possibilità di fare

danni da FOD.

I danni riscontrati alla superficie

dell’area di manovra battuta dal personale

che effettua il FOD WALK

sono mappati dal personale del

Controllo Qualità il quale, periodicamente,

ne verifica lo stato seguendo

un criterio elaborato localmente.

Ciascun danno viene classificato,

sia in base all’entità che in base alla

posizione e valutato secondo la

matrice qui riportata, dalla quale si

deducono le azioni da intraprendere.

Chiaramente l’approccio alla

problematica FOD qui descritto è

notevolmente più esasperato

rispetto ad altre realtà dotate di

velivoli meno sensibili. L’analisi

esposta ha dato i suoi risultati, che

ovviamente non sono arrivati

immediatamente, ma sono ora tangibili

e misurabili nella drastica

riduzione di eventi FOD (e soprattutto

della loro gravità) avvenuti nel

corso dell’ultimo anno.

L’opera del GEA è stata un tassello

di un ben più vasto quadro

coordinato dal locale Ufficio SV, infatti

come detto all’inizio di questo articolo

il miglioramento è arrivato grazie

all’impegno costante dei colleghi

del NAF che operano sul restante

sedime aeroportuale e dei colleghi

del demanio/sezione impianti i quali

hanno posto il massimo sforzo per

ripristinare le aree danneggiate. q

Attività di Prevenzione

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Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Magg.

Stefano Ciotti

Personale

Medicina del Volo

16

femminile

aeronavigante

Medicina del Volo

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Con la legge n. 380 del

20 Ottobre 1999 e con

il Decreto interministeriale

emanato dal Mini -

stero della Difesa in concerto con il

Ministero delle Finanze ed il Mini -

stero delle Pari Opportunità, datato

19 Giugno 2000, avviene la conquista,

da parte delle donne, di una

frontiera della società fino a ieri

appannaggio del sesso maschile.

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Medicina del Volo

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☛ Personale femminile aeronavigante

Questa legge, infatti, permette

alle donne di intraprendere la carriera

militare nelle Forze Armate

Italiane, allineando il nostro Paese

ad altre nazioni, sia occidentali che

di altre aree geografiche.

In tutti i gradi, ruoli e categorie

delle varie Forze Armate questa

novità ha portato, oltre che un

notevole grado di professionalità e

motivazione, anche un vento di rinnovamento

che ha dato nuova

energia a tutto l’ ambiente.

Naturalmente il passaggio dalle

teorizzazioni all’applicazione della

nuova legge ha portato un profondo

cambiamento insieme a problemi,

squilibri e, talvolta, contrasti.

In questo contesto, però, non

vogliamo analizzare i problemi

etici, sociali, logistici o quant’altro,

verificatisi con modalità più o meno

simili in tutte le Forze Armate.

Il Ministero delle Pari Oppor tunità

bene ha fatto, in collaborazione con i

Ministeri della Difesa e delle

Finanze, ad infrangere uno degli ultimi

tabù che pesava sulla nostra

società civile, ma è innegabile che

donne e uomini pur essendo moralmente

uguali ed avendo gli stessi

diritti (e doveri), sul piano anatomofisiologico

presentano differenze che

in particolari situazioni (ed il pilotare

un jet è proprio una di queste) devono

essere tenute in seria considerazione

al fine di tutelare la salute fisica

e mentale della donna.

L’apparato ginecologico, nelle

sue funzioni “adulte” comincia ad

attivarsi, in media, verso i 12 anni

ed, escludendo problemi a carattere

patologico, funziona ininterrottamente

fino a 50 anni circa, età

media in cui una donna, in Italia,

entra in menopausa.

Questo periodo è sovrapponibile

alla “vita operativa” che una

donna pilota può prevedibilmente

avere in Aeronautica. Questa coincidenza

temporale deve essere

tenuta in seria considerazione in

quanto le variazioni mensili a cui è

sottoposto l’apparato ginecologico,

durante il ciclo mestruale, possono

provocare una diminuzione dell’efficienza

psico-fisica con possibili

ripercussioni negative durante le

missioni di volo.

L’attività dell’apparato riproduttivo

femminile è controllato dalla

produzione ciclica di ormoni (alcuni

dei quali originati da strutture cerebrali)

che direttamente o indirettamente

(vedi gli ormoni tiroidei o

quelli delle ghiandole surrenali)

modulano il regolare susseguirsi

dei fenomeni ginecologici. In particolare

alcuni ormoni, come detto

prodotti da strutture del cervello

come l’ipotalamo e l’ipofisi, possono

interagire con alcuni neurotrasmettitori

che regolano alcune funzioni

cerebrali.

Per tali motivi, anche in situazioni

del tutto fisiologiche, si possono

avere una serie di sintomi particolari

che, a seconda del momento

del ciclo in cui si rendono evidenti,

prendono il nome di “sindrome

premestruale”, “dismenorrea primaria”

(dolore pelvico che si

instaura durante la comparsa delle

mestruazioni) e “dolore intermestruale”.

Tali sintomi, più o meno

evidenti in base alla fisiologia ed

alla sensibilità della donna, possono

inficiarne grandemente le capacità

psico-fisiche.

La letteratura scientifica così

definisce la “sindrome premestruale”

(o “tensione premestruale”):

condizione caratterizzata da nervosismo,

irritabilità, instabilità emotiva,

ansietà, depressione e talora

cefalea, edema e mastodinia, che

si verificano durante i 7-10 giorni

prima del ciclo e che, di solito,

scompaiono poche ore dopo l’inizio

delle mestruazioni. Naturalmente il

tipo e l’intensità dei sintomi variano

da donna a donna e da ciclo a

ciclo. Nella maggior parte dei casi i

sintomi sono significativi ma di

breve durata e non invalidanti; in

alcune donne, invece, si verifica un

disturbo delle normali funzioni con

una sintomatologia che può durare

da poche ore a 10 giorni.

Con il termine “dismenorrea primaria”,

invece, si indica un dolore

localizzato ai quadranti inferiori dell’addome,

crampiforme ma anche

sordo, costante, che può irradiarsi

alla schiena ed alle gambe. Inizia

con le mestruazioni (a volte prima)

e tende a recedere dopo un paio di

giorni. Frequenti sintomi associati

sono rappresentati da cefalea,

nausea, stipsi o diarrea e, più raramente,

vomito.

Continuando la nostra disamina,

analizziamo il dolore intermestruale

dovuto all’ovulazione. Esso

si rende evidente a metà del ciclo e

tende a colpire, di solito ma non

necessariamente, il quadrante

addominale dove si trova l’ovaio

sede dell’ovulazione e/o la regione

lombare corrispondente. Si verifica

frequentemente e talvolta è di tale

intensità che costringe la donna ad

assumere farmaci antidolorifici.

Un altro problema correlato alla

presenza del ciclo mestruale, che

può manifestarsi talvolta anche in

maniera subdola, è la diminuzione

del valore dell’emoglobina (la proteina

contenuta nei globuli rossi

deputata al trasporto dell’ossigeno)

fino a valori, a volte, al limite del

patologico (anemia border-line),

dovuta alla costante (ciclica) perdita

di sangue che avviene con le

mestruazioni. Tale perdita è compensata

solo in parte dall’eritropoiesi,

il processo di produzione di

nuovi globuli rossi, influenzato, tra

l’altro, dall’apporto alimentare di

proteine, ferro e vitamine.

Appare evidente come un valore

dell’ematocrito al limite del fisiologico

possa creare situazioni

potenzialmente pericolose qualora

segue a pag. 23

Sicurezza del Volo n. 272/2009


Filosofia della Sicurezza Volo

Titolo Autore N° Rivista

Programma di Prevenzione 2008 Gen. S.A. Daniele Tei 265

Il sistema “premio-punizione” in ambito S.V. Magg. Maurizio Quarti 265

Crew Resource Management Dott. Carlo Enrico Paciaroni 266

EsseVu A.M. e Learning Organization M.llo 1ª Cl. Giovanni D’Ambrosio 267

Il C.R.M. come strumento dell’attività aerea Cap. Raffaele Adriatico 268

La legge di Murphy e i suoi paradossi T.Col. Massimiliano Torbidoni 268

Dagli Act of God a James Reason Cap. Paolo Pascuzzi 269

Prendere seriamente in considerazione l’O.R.M. Cap. Giovanni De Mizio 270

Attivita’ di Prevenzione

Titolo Autore N° Rivista

Che fine fanno gli Inconvenienti di Volo? Col. Pil. Enrico Garettini 266

Con il giubbotto oppure senza? Magg. Urbano Floreani 269

Scenari desertici e problematiche NVG Cap. Paola Verde 270

Le insidie dell’inverno e i sistemi per combatterle Ten. Claudio Bigazzi 270

Attività di Prevenzione nel Controllo dello Spazio Aereo

Titolo Autore N° Rivista

Implementazione di un SMS CTA Vittorio La Penna D’Orazi 266

L’importanza dell’uso della fraseologia Magg. Andrea Cimini 269

Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo

Titolo Autore N° Rivista

La Manutenzione e i suoi strumenti S.V. Ten. GArn Fabio Zanelli 266

Fattore Umano e stress nella manutenzione Cap. Francesco Cerullo 267

Cosa metto nel mio “Crash Kit” Cap. Lorenzo Rispoli 268

Safety System & Quality System Cap. Massimiliano Marcuccio 269

Medicina del Volo

Titolo Autore N° Rivista

Lo Stress traumatico: conoscerlo per gestirlo... S.Ten. Vincenzo Lombardo 265

Educazione e Corsi di Sicurezza Volo

Titolo Autore N° Rivista

43 x 43° Corso Sicurezza Volo M.llo 1ª Classe Giovanni D’Ambrosio 265

La virata Col. CSA Stefano Conti 267

Incidenti ed Inconvenienti di Volo

Titolo Autore N° Rivista

Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339 T.Col. Gianni Ammoniaci 265

“Non ce la faremo” Cap. Giovanni De Mizio 265

Inconvenienti di Volo significativi - Nov/Dic 2007 La Redazione 265

Anatomia di un Incidente - Aeromobile Predator Cap. Giovanni De Mizio 266

L’incidente di Garessio: le mie lesson learned Ten. Francesco Monetti 266

Inconvenienti di Volo significativi - Gen/Feb 2008 La Redazione 266

Anatomia di un Incidente - Aeromobile AMX Cap. Giovanni De Mizio 267

Una traversata clandestina e... fortunata Magg. Corrado Civello 267

GET HOME ITIS Cap. Fabio Martin 267

Buon Natale Pier!!! Magg. Giuseppe Vargiu 267

Inconvenienti di Volo significativi - Feb/Apr 2008 La Redazione 267

Anatomia di un AIRPROX T.Col. CSA/TA Cosimo Milizia 268

Inconvenienti di Volo significativi - Mag/Giu 2008 La Redazione 268

Il modello H.F.A.C.S., un esempio... Tenerife 1977 Cap. Stefano Carlini 269

Il processo di decisione: Racconto di un inconv... Magg. Federico Fedele 269

Inconvenienti di Volo significativi - Lug/Ago 2008 La Redazione 269

Argentina 2005 Cap. Herbert Rinaldi 270

Bella paricò... e ora che si fà? Cap. Silvestro Iovane 270

Inconvenienti di Volo significativi - Set/Ott 2008 La Redazione 270

Flash EsseVu

Titolo Autore N° Rivista

Flash EsseVu - CTA T.Col. CTA Antonino Faruoli 268

Flash EsseVu - Manutenzione Magg. Mauro Mariucci 270



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Personale femminile aeronavigante

Nucleo Affari Vari

6004146

Nucleo Archivio e Prot.

6006660

Capo Segreteria

6006646

Ispettore per la Sicurezza del Volo

6005429

Vice Ispettore S.V.

6004136

Sezione Statistica e

Elaboraz. Dati - 6004451

Filosofia della Sicurezza Volo

Capo 1° Ufficio

Prevenzione

6006048

1 a Sezione

Attività Ispettiva e Supp. Decisionale

6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)

2 a Sezione

Studio, Consulenza e Info. S.V.

6004138

3 a Sezione

Rivista “Sicurezza del Volo”

6006648 - 6006659

4 a Sezione

Educazione e Formazione S.V.

6005995

Comando

Squadra Aerea

3124

3138

601

06 2400

Capo 2° Ufficio

Investigazione

6005887

1 a Sezione

Invest. Ala Fissa Aviogetti

6004142

2 a Sezione

Invest. Ala Fissa Convenzionali

6006647

3 a Sezione

Investigazione Ala Rotante

6006754

4 a Sezione

Investigazione Fattore Tecnico

6005607

Comando

Comando

delle Scuole A.M. Logistico

2854

6963

2981

6963

670

600

080 5418 (+ ultimi 3 num. interno) 06 4986

Capo 3° Ufficio

Giuridico

6005655

1 a Sezione

Normativa

6004494

2 a Sezione

Consulenza

6006663

isv@aeronautica.difesa.it

Passante Commerciale

06 4986 + ultimi 4 num. interno

(Numerazione Militare) 6006857

(Numerazione Civile) 06 4986 6857

SMA USAM (SV-ATM) Interno 7020/7023 Fax 7052 Prefisso Militare 600 Passante Comm.le 06 4986

ALTI COMANDI

Interno

Fax

Prefisso Militare

Passante Comm.le

Fax

Comando Operativo

Forze Aeree

2373

2309

630

0532 828 (+ ultimi 3 num. interno)

Infatti una coppia normalmente

fertile, può aver bisogno mediamente

di 6 mesi di rapporti per

poter concepire un figlio (solo l’80

% delle coppie senza segni evidenti

di sterilità avrà concepito dopo un

anno di rapporti mirati). Questo

perché non tutti i rapporti effettuati

per ottenere una gravidanza vanno

a buon fine. Quindi sommando

questi ipotetici 6 mesi (ma come

detto possono essere di meno ma

anche di più) ai 9 della gravidanza

ed ai 3 dell’astensione obbligatoria

dal lavoro nel post-partum, ecco

che una donna pilota potrebbe

interrompere la sua vita operativa

anche per un anno e mezzo.

Anche in questo caso possiamo

notare come, pur rimanendo nel

campo della normale fisiologia,

potrebbero non mancare problemi.

Naturalmente la situazione potrebcontinua

da pag. 18

l’organismo venga sollecitato al

limite delle proprie capacità.

Da quanto sopra detto risulta

chiaro come non vi sia bisogno di

cadere nell’ambito del patologico

perché possano crearsi problemi.

Infatti già il semplice stato fisiologico

dovrebbe essere attentamente

valutato durante l’impiego operativo

del personale femminile.

Un discorso a parte dovrebbe

essere poi fatto per quanto riguarda

un eventuale periodo di gravidanza

che dovesse instaurarsi

durante la vita operativa di una

donna pilota. In questo caso le

nostre affermazioni dovranno essere

caute ed improntate al campo

delle possibilità, essendo estremamente

limitata la letteratura scientifica

rigardante questi argomenti.

In ogni caso possiamo prudentemente

presumere che l’esecuzione

di un volo ad alte prestazioni,

durante una gravidanza allo stato

iniziale (periodo misconosciuto a

volte anche alla donna stessa)

potrebbe causare conseguenze di

vario tipo, quali l’instaurarsi di una

gravidanza extrauterina, possibili

eventi malformativi a carico dell’embrione

sottoposto a noxae

patogene di vario tipo, aborto, ecc.

Ma un altro problema, ben più

incombente e scevro da discorsi

probabilistici, deve essere analizzato

nel momento in cui una donna

decida di affrontare una gravidanza,

ovvero quello del periodo di

inattività a cui obbligatoriamente

dovrebbe sottoporsi e del susseguente

iter medico ed addestrativo

che dovrebbe effettuare per riprendere

l’attività di volo.

Sicurezza del Volo n. 272/2009

23


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Filosofia della Sicurezza Volo

24

☛ Personale femminile aeronavigante

be diventare estremamente più

complessa qualora dovessero

subentrare problemi di sterilità

riguardanti la madre (terapia medica

e/o chirurgica, fecondazione

assistita, ecc.) o problemi derivanti

dal possibile impatto psicologico

nell’eventualità di un aborto spontaneo

o provocato per la presenza

di eventuali anomalie fetali.

Se tutto ciò non bastasse, a

rendere più complessa la situazione,

potrebbero contribuire le problematiche

di carattere medicolegale

che si innescherebbero qualora

si instaurasse una gravidanza

non desiderata o, quantomeno,

non programmata, evento che in

taluni casi può avvenire anche con

il corretto uso dei normali metodi

anticoncezionali (…quali eventuali

problemi nell’ uso della pillola contraccettiva

durante la vita operativa

di una donna pilota ???).

Infatti una donna, alla non comparsa

del ciclo mestruale nel periodo

previsto, non è portata a pensare

necessariamente alla possibile

insorgenza di una gravidanza,

soprattutto se questa non è stata

cercata, ma bensì ad un ritardo

dovuto ad altre cause.

Ritardi nella comparsa del ciclo

mestruale possono avvenire in

qualsiasi momento (problemi di

carattere fisico, stati di stress, alte-

razioni ambientali, ecc.) sia in

donne con un ciclo di solito regolare,

sia (a maggior ragione) in

donne che hanno il ciclo irregolare

sin dall’adolescenza. In taluni casi

il ritardo può estendersi a tutto il

mese successivo con il totale salto

di un ciclo mestruale.

In queste occasioni la gravidanza

può rimanere nascosta anche

fino al terzo mese, con tutti i possibili

problemi che potrebbero colpire

l’embrione nel suo periodo più vulnerabile.

Anche qui, per mancanza

dei dati della letteratura scientifica

possiamo solo ipotizzare. Appare

plausibile che l’attività di volo con

eventuale presenza di accelerazioni

elevate, ipossia, possibili traumi

da eiezione con il seggiolino,

costrizione fisica dovuta al poco

spazio all’interno della cabina di

pilotaggio ed alla costrizione delle

cinture di sicurezza, eventuale inalazione

di gas/vapori tossici, effettuazione

di atterraggi duri, possano

rappresentare noxae patogene

estremamente invalidanti o addirittura

fatali per l’embrione.

Sicuramente quanto detto non

rappresenta che la punta di un iceberg

ancora totalmente da esplorare.

Ma, in sostanza, che cosa è

possibile concretamente fare per

salvaguardare la sicurezza delle

donne durante un volo operativo?

Indubbiamente, appare prioritario

approfondire, per quanto possibile,

le conoscenze sul piano

scientifico, ricercando informazioni

laddove problematiche simili siano

già state evidenziate (paesi NATO,

ecc.). Parallelamente bisognerebbe

incrementare la consapevolezza

delle donne, insegnando loro a

conoscere, riconoscere ed interpretare

segni e sintomi alla base

dei fenomeni ginecologici, consentendo

loro una consapevole e

matura gestione del proprio corpo.

Altro settore sicuramente da

non trascurare è quello relativo al

Medico di Stormo. Infatti dovrebbe

essere creato il giusto background

culturale all’interno di una categoria

che, di solito, non possiede una

conoscenza specifica, promuovendo

incontri periodici con “esperti

del settore” che possano informare

e consigliare le strategie più utili ed

aggiornate. Ancora, si potrebbero

organizzare incontri periodici direttamente

tra i suddetti “esperti” e le

donne pilota, affinché avvenga un

reciproco scambio di informazioni

ed esperienze, con evidenti benefici

effetti per entrambi le categorie.

Quanto detto rappresenta solo

alcune delle possibili iniziative che

possono essere intraprese, ma certo

possono risultare un buon punto di

partenza per esplorare un campo

totalmente nuovo, almeno per l’Italia.

Cosa possiamo dire infine? Una

cosa è certa: l’avvento delle donne

nelle Forze Armate in generale ed

in Aeronautica in particolare, ha

indubbiamente rappresentato un

positivo cambiamento epocale sia

per la società civile che per gli

ambienti militari.

Sicuramente, però, per quanto

riguarda la donna pilota, ci si troverà,

in un prossimo futuro, ad

affrontare nuovi problemi di carattere

medico che dovranno essere

attentamente valutati e studiati per

tutelare la salute sua e dell’eventuale

prodotto del concepimento,

affinché essa possa svolgere i propri

compiti operativi nella maggior

sicurezza possibile.

q

Filosofia della Sicurezza Volo

25

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Vice Questore Aggiunto Pilota - P.S.

Coriolano Conte

Commissario Capo Specialista - P.S.

Vincenzo Dell’Anna

Incidenti e Inconvenienti di Volo

26

Analisi di un Inconveniente di Volo

“grave”

dal punto di vista del Pilota...

La gestione di un’emergenza è sempre

un fatto imprevisto ed è il manuale a

ricordarci che le procedure ivi

enunciate «non possono

indiscriminatamente

sostituirsi al giudizio del pilota,

scaturito da una valutazione reale delle

condizioni di emergenza in atto». Inoltre

l’elenco è solo parziale e quindi «emergenze

multiple e circostanze particolari possono (…)

richiedere deviazioni dalle procedure correttive

suggerite per ogni specifica emergenza». (1)

Nel caso che raccontiamo si è verificata una

situazione non prevista dai manuali di volo che

ha determinato una valutazione errata della

situazione da parte dei piloti e l’applicazione di

una procedura di emergenza che ha portato

all’ulteriore aggravamento della situazione.

Comunque le scelte dell’equipaggio si sono

rivelate valide in quanto hanno portato

l’aeromobile, l’equipaggio e i passeggeri in

salvo senza altri danni.

Incidenti e Inconvenienti di Volo

27

(1) Dal manuale operativo AER.1H-AB212PS-1, Sezione 3, pag. 3-1

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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☛ Analisi di un Inconveneiente di Volo “grave”

Incidenti e Inconvenienti di Volo

28

Durante l’effettuazione di un

volo di controllo del territorio con

AB.212 imbarcando personale del

Centro Operativo della Questura,

veniva riscontrato uno sdoppiamento

degli aghi del torsiometro

superiore al 4% consentito.

Nella “figura 1” si può vedere la

situazione degli strumenti motore e

del torsiometro.

Il Comandante dell’aeromobile

identificava l’inefficienza come avaria

del governor, nel frattempo si dirigeva

verso il campo predisponendosi

ad un atterraggio in zona sicura.

Lo sdoppiamento degli aghi del

TORQUE si accentuava fino a raggiungere

uno split del 40%, il pilota

identificava il motore interessato e

lo portava al minimo, portava il

governor su MANUAL e compensava

la differenza di potenza applicata,

senza ottenere più il ricongiungimento

degli aghi.

In finale i tentativi del pilota di

compensare la differenza di potenza

fra i due motori portavano ad

abbassare i giri del motore 1 al di

sotto del limite di accensione dell’allarme

bassi giri motore, pertanto,

pur con il motore 1 ancora funzionante

effettuavano un atterraggio

strisciato in campo.

CONSIDERAZIONI

SULLA CONDUZIONE

DELL’EMERGENZA

Le inefficienze al gruppo regolatore

combustibile automatico

(governor) sull’AB.212 hanno la

stessa modalità di risoluzione:

Fig. 1 - Immagine scattata al suolo: manette su flight, potenza per alleggerire il peso sui pattini

- identificazione del motore malfunzionante,

- chiusura ad IDLE della relativa

manetta,

- inserimento del modo MANUAL

sul governor,

- apertura della manetta al punto

di sovrapposizione delle lancette

del torsiometro con relativa

gestione dei giri motore con la

manetta.

In più il manuale indica anche i

sintomi che possono far sospettare

che una tale situazione si stia verificando.

Essi sono desumibili dagli strumenti

motore, dalla differenza di

giri e temperature fra i due motori e

dalla separazione, proporzionale

alla potenza richiesta, degli aghi

del torsiometro.

I sintomi erano tutti verificati,

pertanto lo step successivo della

check-list richiedeva l’identificazione

del motore difettoso.

Questo è il passo più importante

in quanto le indicazioni erano

discordanti: il motore 1 era quello

con i valori inferiori (quindi si poteva

immaginare che lavorasse meno)

ma il valore del torsiometro era più

alto e tendeva ad incrementarsi,

per il motore 2 era il contrario.

In questo passaggio si deve

riscontrare l’intervento del “giudizio

del pilota”: decideva di portare il

governor del motore n°1 su “manual”

e regolarne i giri con la manetta.

L’aumento di separazione degli

aghi del torsiometro andava contro

la manovra correttiva effettuata con

la manetta. A questo punto l’elicottero

si poteva considerare monomotore,

l’ago del torsiometro 1 con

ogni probabilità (il riporto dell’equipaggio

non è preciso) superava il

limite del 100% in bimotore, si

effettuava un atterraggio strisciato

per evitare impiego eccessivo di

potenza.

QUINDI?

Entrambi i governor funzionavano

correttamente, il difetto si era

manifestato altrove e l’equipaggio

non era stato in grado di identificarlo.

In pratica le indicazioni degli

strumenti motore erano conseguenza

di un’altra inefficienza: era

il torsiometro a funzionare male ed

a dare indicazioni sbagliate oltre ad

ulteriori effetti che descriverà il collega

nel paragrafo successivo.

Se all’inizio l’emergenza poteva

far pensare che si trattasse del

governor, nella fase in cui la separazione

delle lancette del torsiometro

era del 40% l’indicazione diventava

incompatibile con le differenze fra i

due motori: il controllo incrociato

Incidenti e Inconvenienti di Volo

29

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Incidenti e Inconvenienti di Volo

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☛ Analisi di un Inconveneiente di Volo “grave”

degli strumenti avrebbe dovuto suggerire

ai piloti che forse stavano

applicando la procedura di emergenza

sbagliata. Comunque lo sviluppo

limitato nel tempo dell’emergenza,

l’osservazione precisa degli strumenti,

il corretto CRM, la gestione dell’emergenza

sempre in controllo hanno

consentito di ricoverare l’aeromobile

senza ulteriori conseguenze.

INSEGNAMENTI

1.Come detto all’inizio deve essere

sempre il giudizio del pilota a prevalere

sullo svolgersi dell’emergenza.

Le indicazioni incoerenti di

strumenti dovrebbero essere sempre

analizzate con spirito critico,

adottando un controllo incrociato

che faccia comprendere dove si

verifica l’inefficienza così da poter

decidere quale sia l’azione correttiva

migliore. In questo caso sarebbe

stato possibile determinare il

malfunzionamento del TORQUE,

quindi ignorare le indicazioni che

forniva e rientrare in base senza

portare il governor su MANUAL, o,

almeno, mantenendo i giri così da

evitare l’inserimento dell’allarme.

2.Pur essendo estremamente affidabili,

i mezzi in dotazione denun -

...e dal punto di vista dello Specialista

ciano la loro vetustà e, probabilmente,

questo episodio è una

spia che mostra le difficoltà nella

loro gestione manutentiva. Ci

vuole grande attenzione da parte

di tutto il personale aeronavigante

nel cercare di identificare preventivamente

le “failures” e mettersi

in azione per eliminarle

oppure, ove non sia possibile,

per minimizzarne l’effetto.

Fig. 2 - Particolare delle sferule trovate nel circuito dell’olio

L’elicottero al momento dell’evento

aveva accumulato poco più

di 3.000 ore di volo cellula e 2.300

sui motori. Circa 50 ore prima era

stato consegnato al Reparto dopo

l’ispezione a 1.200 ore a cura della

ditta, nell’occasione era stato

installato il twin proveniente dalla

ditta revisionatrice dopo revisione

generale.

Dopo le verifiche e gli opportuni

interventi tecnici è stata accertata

la causa dell’inconveniente. Essa è

ascrivibile alla presenza nei circuiti

di lubrificazione dei motori di

numerose sferule di diametro 1 –

1,6 mm, di colore scuro, compatte,

costituite prevalentemente da cellulosa

(proveniente verosimilmente

da gusci di noce), usate nelle lavorazioni

di sabbiatura. Dette sferule

sono state rinvenute oltre che nei

filtri, anche nel sistema torsiometrico.

In detto sistema ha avuto origine

l’inconveniente descritto. E’

verosimile che dette sferule abbia-

Fig. 3 - Schema del gruppo regolatore combustibile automatico

no agito in modo incontrollato e

casuale provocando l’otturazione

degli ugelli calibrati e valvole presenti

nel sistema. Ciò si traduceva

in un reale aumento di pressione

nel sistema che veniva correttamente

riportato allo strumento tramite

il trasduttore e ciò disorientava

ovviamente il pilota. Il fatto ben

più grave ed importante dal punto

di vista tecnico è che tale aumento

di pressione veniva anche riportato

nell’unità di controllo della coppia,

unità che nel sistema di alimentazione

dei motori è deputata alla

eguale distribuzione automatica del

carico sulle due unità.

E’ evidente che il dato falsato in

ingresso induce il sistema a ridurre

l’alimentazione al motore che produce

tale anomalo incremento di

coppia (che si traduce tramite il

sistema in un incremento di pressione

letto dall’unità di controllo). Il

risultato finale che ne deriva è la

mancata erogazione di potenza da

parte del motore che falsamente

segnala un incremento di coppia;

da qui deriva il disorientamento del

pilota che è costretto a tentare una

compensazione manuale di difficile

realizzazione stante l’inattendibilità

delle indicazioni.

A posteriori, guardando i dati

riportati nella “figura 3”, si può notare

come ad un’apparente maggiore

erogazione di coppia da parte del

motore nr. 1 (torque

1) corrisponda una

pressoché totale

esclusione dell’unità

stessa provocata

dall’unità controllo

della coppia; gli strumenti

gas prod 1 ed

egt 1 sono rivelatori

di quanto appena

affermato (gas prod

65% praticamente

prossimo al minimo,

egt 450° normalmente

segnalati in

assenza di erogazione).

Vale il contrario

esatto per il

motore 2.

Il twin è stato

sbarcato e sostituito

per essere sottoposto

a nuova revisione

stante il difetto

riscontrato. Infatti,

la presenza delle

sferule nel circuito, oltre a richiedere

una bonifica particolareggiata,

può aver causato danni di varia na -

tura anche e soprattutto ai supporti

la cui vitale lubrificazione è assicurata

da ugelli calibrati che possono

essere stati totalmente o parzialmente

ostruiti durante il funzionamento

dalle sferule in parola. q

Incidenti e Inconvenienti di Volo

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Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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Ing.

Felice Carlo Labbrozzi

Incidenti e Inconvenienti di Volo

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Il pilota sta male... ma che faccio

senza comandi???

Vi sono parametri e

caratteristiche di un

aeromobile che si possono

verificare solo in volo, molti

altri che possono essere

simulati a terra, ma che è

spesso molto meno oneroso

e più rapido, effettuare in volo.

In un contesto normativo che

tende a delegare sempre più a

soggetti privati le verifiche di

aeronavigabilità ritengo istruttivo

raccontare e commentare

qualche

esperienza

vissuta durante più di venticinque anni

di voli prova e di collaudo. Le condizioni

psicologiche e tecniche in cui si effettuano

i voli prova sono

diverse

da quelle di

impiego normale degli aeromobili.

Raccontando una delle esperienze

vissute tanti anni fà cercherò di

evidenziare le peculiarità e rimarcare

le differenze rispetto alle situazioni

operative standard.

Incidenti e Inconvenienti di Volo

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Sicurezza del Volo n. 272/2009

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☛ Il pilota sta male... ma che faccio senza comandi???

L’EVENTO

L’aeroporto di Treviso come altri

nel nord Italia ha procedure di traffico

aereo condizionate dalla estrema

vicinanza di un altro aeroporto

e da estesi centri abitati limitrofi. I

servizi d’aeroporto e la preparazione

del personale dell’Aeronautica

Militare sia in torre che al radar,

oltre che il ridotto traffico di linea

durante il giorno, lo hanno da sempre

fatto prediligere per i voli prova.

In una bella giornata di primavera

di diversi anni fa, dovendo

verificare gli impianti elettro avionici

e strumentali di un Beachcraft

BE35 “Bonanza”, fissai appunto lì

la visita, sfruttando l’ospitalità

dell’Aero Club di Treviso. Dopo le

verifiche documentali delle manutenzioni,

le installazioni, le riparazioni,

le prescrizioni tecniche ed un

“walk around inspection”, un breve

briefing col pilota proprietario.

In sintesi: “Per provare l’autopilota

e gli impianti di comunicazione

e di navigazione ci porteremo a

oltre 2.000ft in zona il più possibile

libera da traffico verso il VOR di

Vicenza, verificheremo le comunicazioni

radio con entrambi i sistemi,

con una stazione prossima

all’orizzonte radio, da quella quota

intorno alle 80 miglia. Dopo aver

accertato il corretto funzionamento

degli strumenti giroscopici e ad

aria, comparando le indicazioni

VOR, ADF e DME verificheremo gli

errori e la sensibilità. Inserendo in

successione varie sorgenti di riferimento

proveremo tutti i modi orizzontali

del Flight Director e del -

l’Autopilota, partendo

da quelli

basici. In salita

ed in crociera

verificheremo i

modi verticali

curando che le

velocità rimangano

nei limiti

del Manuale di

Volo. Col modo

HDG predisporremo

l’intercettazione

in NAV

di una radiale

VOR con oltre 30° di intercettazione,

verificando lo smorzamento

nell’aggancio da DX poi da SX e le

limitazioni degli angoli di roll.

Rientrando effettueremo un avvicinamento

ILS automatico alla velocità

suggerita dal Supplemento al

Manuale di Volo, intercettando il

LOC con 45° e verificando il corretto

aggancio e lo smorzamento

Il proprietario

dell’aeromobile, pur con

diverse ore di volo,

non aveva mai fatto voli

officina o di collaudo e

pur avendovi volato altre

volte non conosceva

bene la zona

delle oscillazioni sui sentieri orizzontale

e verticale oltre che la sensibilità

del MB”.

Il proprietario dell’aeromobile,

pur molto appassionato e con di -

verse centinaia di ore di volo, a

quanto asseriva, non aveva mai

fatto voli officina o di collaudo e pur

avendovi volato altre volte non

conosceva bene la zona. Mi chiese

di richiamargli progressivamente i

parametri da impostare man mano

che avremmo effettuate le prove.

Convenimmo anche che avrei

impostato io stesso le frequenze e

le radiali su uno strumento alla

volta, in modo che con gli altri strumenti

lui potesse garantire assetti

e posizioni.

Al “punto attesa”, prima del

decollo, il programma di volo che

avevamo previsto verso il VOR di

Vicenza ci venne modificato “per

intenso traffico militare” con la

richiesta di riportare subito dopo il

decollo ad est del campo. Do vevo

ricalcolare rapidamente le triangolazioni

VOR , ADF e DME dalla nuova

zona ed utilizzare altre frequenze.

Appena in vo -

lo mi concentrai

sulla carta che

avevo sulle gi -

noc chia sforzandomi

nel con -

tempo di seguire

le comunicazioni

radio. Me -

morizzate le frequenze

delle nuo -

ve stazioni, le

radiali e le di -

stanze delle in -

tersezioni, rivolgo

lo sguardo al cruscotto per verificare

la coerenza degli altimetri.

Vedo il pilota impostare una prua

con la “Heading bug” ed inserire in

“Climb” 500ft per minute.

L’anemo metro, il variometro e

gli strumenti di assetto sono coerenti

e l’orizzonte ed il Turn and

Bank corrispondono ai riferimenti

esterni.

Mi sforzo di fare il punto, cercando

riferimenti al suolo prima di

iniziare le prove dei radio aiuti.

La giornata, particolarmente

tersa, sarebbe stata l’ideale per

scorazzare e godersi la pianura

padana e la laguna veneta, ma

c’era qualcosa che “stonava” e mi

rendeva teso, duemila piedi sotto

di noi la basilica del “Santo”.

Guardo il comandante e, rompendo

il silenzio che aveva collegato

i rari messaggi radio fino a

quel momento, chiedo: “Ma non ci

avevano detto di riportare ad est di

Treviso?”.

“Si, si, ci stiamo andando, non

si preoccupi” fu la risposta.

Perplesso, riprendo la carta,

riscelgo stazioni e frequenze, con

un cenno chiedo se posso agire sul

NAV 2 e verifico rapidamente che

le indicazioni siano coerenti, precise

ed il CDI calibrato nei 10 gradi

di fondo scala destro e sinistro.

Attendo uno sguardo di conferma

per rilasciare il NAV 2 al pilota sulle

stesse indicazioni iniziali e ripetere

le operazioni sul VOR1 per poi sintonizzare

il DME e l’ADF con analoghi

cenni di consenso della mano

e del capo.

La posizione notevolmente

errata mi suggerisce di accelerare

il più possibile le prove per dedicarmi

alla navigazione e seguire il

volo: “Fatto!… possiamo tornare

tranquillamente all’atterraggio,

magari con l’AP”. “Se ha problemi

perché non conosce bene la zona

mi dica pure…, se posso essere

d’aiuto”.

“No, no, grazie tutto sotto controllo”.

“Dovremmo verificare il

Transponder…” dico, ma mi interrompo

notando che frattanto, scesi

a circa mille piedi, stavamo andando

ad attraversare il sentiero di

discesa di tre G-91 in atterraggio

qualche miglio davanti a noi.

“Conviene spostarsi a destra”,

dico con voce forse un po’ alterata

dalla sensazione di impotenza di

chi non ha il volantino davanti a se.

Il “Bonanza” infatti ha un solo vo -

lantino che può essere posizionato

davanti al sedile a destra o a sinistra

anche durante il volo.

Noto a quel punto il pilota matido

di sudore, bianco in volto, muto

e rigido sui comandi mantenere la

prua.

Il primo G-91 era già più basso

di noi, ma gli altri due ci avrebbero

raggiunto in poche decine di

secondi. Dopo qualche attimo di

esitazione guardo la frequenza

impostata, sul COM abilitato, afferro

il microfono dalla mia parte e

senza curarmi troppo della fraseologia

standard: “…stiamo attraversando

il sentiero di discesa”. Una

voce calma, bassa e forte sembra

svegliare il pilota: “Si, lo so… è da

un po’ che vi stavo guardando,

riportate prua zero nove zero”.

Voltandosi lentamente, quasi con

fatica, come scosso dal sonno il

comandante mi guarda e dice: “il

pilota sono io!”. “Si, si, mi scusi”,

aggiungo, “ma per qualche istante

mi sono preoccupato per la sua

salute, ora però giriamo come ci

hanno detto e vediamo di tornare a

casa“.

Le istruzioni radio successive ci

guidano fuori dai circuiti di traffico

dell’aeroporto di Treviso e poi,

nonostante alcune incertezze e

ritardi nell’esecuzione, ad evitare

quelli di Istrana. Poi il “Radar” ci

“vettora” verso il sentiero ILS che

l’Autopilota aggancia e mantiene

senza oscillazioni. Stabilizzati ad

80 kts, dopo aver intercettato il GS

verifico i tempi dei Markers ed a

200ft, come previsto dal Manuale

di Volo, stacchiamo l’Auto Pilota e

atterriamo. Lo scorrere della pista

permette di rilassare la maggior

parte dei nostri muscoli; in particolare

sento quelli del mio stomaco.

Il debriefing è scarno; i due

gradi di differenza tra le radiali di

CHI e VIC erano nelle tolleranze,

d'altronde non vi è stato il tempo di

verificarli meglio, la bussola come

già avevamo notato in precedenza

è da compensare perché non è

stata fatta la manutenzione periodica,

ma non manifestava errori

rispetto al VOR, al LOC, l’ADF ed

all’HSI, almeno in condizioni elettriche

normali.

“Ha notato malfunzionamenti?”,

chiedo più per abitudine, “No, no,

tutto bene” aggiunge il pilota ancora

frastornato e sudato mentre ci

incamminiamo verso l’ufficio dopo

aver fatto un rapido giro dell’aeroplano.

All’Aero Club inizio subito a

scrivere il rapporto quando sento

squillare il telefono: “Il Signor? -

ah! il pilota del Beechcraft?, sì, sì

glielo chiamo subito” sento dire

dall’anziano segretario.

Incidenti e Inconvenienti di Volo

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Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


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☛ Il pilota sta male... ma che faccio senza comandi???

“La desiderano al telefono…” .

Continuando la stesura del rapporto

sento dalla stanza affianco:

“…sì però l’ingegnere mi diceva vai

su, vai giù, gira di qua gira di là e

non ci ho capito più niente…”.

Rosso in volto ed imbarazzato il

pilota si avvicina e: “…ingegnere mi

scusi, la desiderano al telefono…”.

“Chi è?” chiedo. “Non so!” fu la strana

risposta, subito compensata da

una voce ferma e tesa al telefono:

“Sono il capitano…, avete avvertito

niente nelle ultime fasi del volo? -

Sono appena atterrato col mio F-

104 al rientro da una missione ed

ho qui la registrazione radar, siamo

passati a 50 piedi di distanza mentre

ero in atterraggio ad Istrana,

peraltro con così poco carburante,

da non poter riattaccare…”.

“No, non abbiamo avvertito niente,

ne visto alcun F-104; alcuni G-91

sì, a circa un miglio e li abbiamo visti

atterrare, questo almeno risulta a

me. Oggi comunque mi è già stato

ricordato chi era il pilota ai comandi.”

“Da parte mia sento invece il

bisogno di scusarmi per non aver

capito prima le difficoltà del pilota

che stava operando fuori della sua

zona abituale, al primo volo prova

ed in una giornata di esercitazioni

militari...”.

Quanto seguì, finì la domenica

successiva al Circolo Ufficiali dove

con amici comuni analizzammo le

ultime fasi del nostro volo facendo

tesoro di tanti dettagli che certo

altrimenti non avremmo mai ap -

prezzato.

CONSIDERAZIONI

I fatti suddetti di per se potrebbero

sembrare banali, ma alcune

criticità avrebbero potuto avere

conseguenze gravi e meritano di

essere considerate:

1. le comunicazioni sulle frequenze

militari che impegnavano l’operatore

“dell’avvicinamento”,

impossibili da ascoltare sulle frequenze

civili non ci permettevano

di capire la posizione del traffico

militare molto più veloce ed

in fasi di rientro critiche;

2. la situazione di intenso traffico

su due sentieri paralleli e vicini

di Treviso e Istrana con Treviso

TWR che aveva autorizzato l’avvicinamento

per la “pista 25” per

la scarsità di carburante di alcuni

dei 10 aerei in rientro contemporaneo.

Di questa situazione,

emergenze o meno, non vi era

stata menzione sulle frequenze

civili;

3. la zona era poco nota al pilota,

che non aveva ben studiato i circuiti

di traffico e non sapeva

quanto fossero vicini;

4. il briefing, troppo veloce e sintetico,

prevedeva operazioni non

ben comprese da parte del pilota

che, senza conoscenze del

funzionamento tecnico degli

impianti, non riusciva a seguire

le misure e tantomeno avrebbe

mai potuto rilevare gli errori tra

gli strumenti;

5. il mio sforzo di ridurre la durata

del volo accelerando la sequenza

delle misure aveva probabilmente

confuso ancora di più il

pilota. Rimandando le misure e

provando a guidarlo nella zona

assegnata probabilmente si

sarebbero evitate alcune situazioni;

6. una traccia scritta della sequenza

delle prove da effettuare,

spiegata e condivisa con calma

prima del volo, con i parametri

da rilevare e quelli da mantenere

sotto controllo da parte del

pilota avrebbe limitato le tensioni

e le reazioni istintive o scoordinate.

Su aeromobili di maggiori

dimensioni può sembrare scontato

lavorare con Flight Test

Reports, ma anche su quelli leggeri

forse è necessario se si

opera in team con personale

non conosciuto ed esperto, fuori

zona o con situazioni di stress di

qualsiasi origine;

7. il BE35 non ha doppi comandi e

psicologicamente in caso di

manovre errate o malesseri del

pilota ci si sente impotenti;

8. pur con i tempi di intervento limitati

avrei dovuto richiedere al

pilota di segnalare il traffico in

rotta di collisione, anche se questi

sembrava in condizioni psicofisiche

critiche;

9. una zona di operazioni magari

più distante ma meno impegnativa,

con maggiore pianificazione

ed informazioni preventive sul

traffico avrebbe certo interrotto

la catena degli eventi che si era

creata.

INSEGNAMENTI

Questa esperienza, vissuta nei

primi anni da ispettore avionico

dell’Authority Italiana per l’Avia -

zione Civile mi ha insegnato a va -

lutare come comportamenti e parametri

fisici, forse ancor più psicologici,

possano interagire durante i

controlli in volo.

E’ difficile per un pilota effettuare

misure di errori strumentali o

individuare l’origine di errori nei

sistemi di navigazione. Pilotando

gli strumenti si leggono senza mettere

in dubbio le indicazioni, spesso

non si ha il tempo di fare altro.

Normalmente se uno strumento

non funziona correttamente e non

viene segnalato da una flag ce ne

si accorge con sensazioni inusuali,

assetti imprevisti, oppure da riferimenti

palesemente contraddittori.

In IFR, di notte o anche dentro o

sopra le nubi tali situazioni possono

divenire critiche.

La regolazione scorretta o

instabile del limite di rollio di un

semplice autopilota, magari dovuta

ad un errato tensionamento dei

cavi di comando, ad un attuatore o

un computer non ben manutenuto,

in assenza di riferimenti visivi

esterni o con bassa velocità può

richiedere tempi di interpretazione

e reazione molto brevi. Per non

parlare delle interferenze elettromagnetiche

generate da collegamenti

di massa ossidati o interrotti

che desensibilizzano impianti,

generano errori, quando non dei

guasti, difficilmente individuabili.

Ho imparato che i voli prova

vanno fatti in due e quando possibile

con due piloti, di cui uno deve

gestire la navigazione e le comunicazioni,

l’altro seguire il programma

delle prove con il “Flight

Engineer”.

Quest’ultimo, prima del volo,

deve familiarizzare con gli strumenti,

localizzandoli insieme al

pilota, verificando le unità di misura,

le scale le interconnessioni

degli impianti. Specialmente in voli

con impianti disattivati, avarie complesse

o discontinue, oppure in voli

con aeromobili di tipo non noto,

ripassare il funzionamento e le

sequenze delle indicazioni attese

può essere importante prima del

volo. Il Flight Engineer deve non

solo registrare le indicazioni presentate

ai piloti,

ma correlarle tra

loro confrontandole

oltre che

nei valori anche

nelle sequenze

logiche, in modo

da poter individuare

in caso di

differenze l’origine

dell’errore

o l’indicazione

errata.

Nel caso di

operazioni “dual

pilots” non è necessario che il

“Flight Engi neer” abbia una licenza

o esperienze di pilotaggio.

Quando si devono fare però controlli

o voli officina con un solo pilota

è opportuno che il tecnico sappia

monitorizzare i parametri di volo,

La rilevanza

degli adempimenti

documentali che le

nuove norme europee

impongono, potrebbero

indurre a trascurare

l’importanza delle verifiche

tecniche in volo

sappia valutare le distanze, gli assetti

e le condizioni, comunicare via

radio e magari condurre un atterraggio,

insomma è opportuno abbia un

brevetto di pilotaggio anche se elementare.

La rilevanza degli adempimenti

documentali che le nuove

norme europee impongono, potrebbero

indurre a trascurare l’importanza

delle verifiche tecniche in volo.

Gli aeromobili volano però sempre

nello stesso modo, indipendentemente

dal le

regole certificative

e la ca renza

di verifiche tecniche

in volo po -

trebbe permettere

il mol ti pli -

carsi del le tante

piccole criticità

che si som mano

cre ando situazioni

difficili. La

lotta contro il

proliferare di tali

difettosità, la si -

curezza del volo, è affidata al sen -

so di responsabilità, al rispetto per

la vita umana, alla meticolosità dei

controlli, alla passione per l’aeronautica

e non credo vi siano altre

magiche soluzioni, specialmente a

tavolino o nelle carte.

q

Incidenti e Inconvenienti di Volo

37

Sicurezza del Volo n. 272/2009

Sicurezza del Volo n. 272/2009


j

dalla

Redazione

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Sicurezza del Volo n. 272/2009


Ispettore per la Sicurezza del Volo

6005429

Vice Ispettore S.V.

6004136

Nucleo Affari Vari

6004146

Nucleo Archivio e Prot.

6006660

Capo Segreteria

6006646

Sezione Statistica e

Elaboraz. Dati - 6004451

Capo 1° Ufficio

Prevenzione

6006048

Capo 2° Ufficio

Investigazione

6005887

Capo 3° Ufficio

Giuridico

6005655

1 a Sezione

Attività Ispettiva e Supp. Decisionale

6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)

1 a Sezione

Invest. Ala Fissa Aviogetti

6004142

1 a Sezione

Normativa

6004494

2 a Sezione

Studio, Consulenza e Info. S.V.

6004138

2 a Sezione

Invest. Ala Fissa Convenzionali

6006647

2 a Sezione

Consulenza

6006663

3 a Sezione

Rivista “Sicurezza del Volo”

6006648 - 6006659

4 a Sezione

Educazione e Formazione S.V.

6005995

3 a Sezione

Investigazione Ala Rotante

6006754

4 a Sezione

Investigazione Fattore Tecnico

6005607

isv@aeronautica.difesa.it

Passante Commerciale

06 4986 + ultimi 4 num. interno

Fax

(Numerazione Militare) 6006857

(Numerazione Civile) 06 4986 6857

SMA USAM (SV-ATM) Interno 7020/7023 Fax 7052 Prefisso Militare 600 Passante Comm.le 06 4986

ALTI COMANDI

Interno

Fax

Prefisso Militare

Passante Comm.le

Comando

Squadra Aerea

3124

3138

601

06 2400

Comando

Comando

delle Scuole A.M. Logistico

2854

6963

2981

6963

670

600

080 5418 (+ ultimi 3 num. interno) 06 4986

Comando Operativo

Forze Aeree

2373

2309

630

0532 828 (+ ultimi 3 num. interno)

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