OGGETTO: Domanda di rilascio del Certificato di ... - Città di Cerignola
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CITTÀ DI CERIGNOLA<br />
SERVIZIO EDILIZIA & AMBIENTE<br />
PARTE RISERVATA AGLI UFFICI<br />
La presente pratica è assegnata a:<br />
……………………………………<br />
nella qualità <strong>di</strong> Responsabile <strong>del</strong> Proce<strong>di</strong>mento<br />
<strong>Cerignola</strong>, …………………..<br />
Il Dirigente<br />
Timbrature Ufficio Protocollo Generale<br />
E<strong>di</strong>lizia Privata<br />
…………………………….<br />
Allo Sportello Unico per l’E<strong>di</strong>lizia<br />
DEL COMUNE DI CERIGNOLA<br />
e-mail: e<strong>di</strong>lizia.ambiente@comune.cerignola.fg.it<br />
<strong>OGGETTO</strong>: <strong>Domanda</strong> <strong>di</strong> <strong>rilascio</strong> <strong>del</strong> <strong>Certificato</strong> <strong>di</strong> Agibilità<br />
Il sottoscritto<br />
ai sensi <strong>del</strong>l’art. 24 e 25 <strong>del</strong> DPR 380/2001:<br />
il <strong>rilascio</strong> <strong>del</strong>:<br />
relativo al seguente intervento:<br />
Descrizione <strong>del</strong>l’intervento<br />
........………….………....................................................................................................................................................<br />
C H I E D E<br />
CERTIFICATO DI AGIBILITÀ<br />
DESTINAZIONE D’USO DELL’IMMOBILE:<br />
1 RESIDENZIALE [PREVALENTEMENTE]<br />
2 COMMERCIALE E/O TURISTICO [PREVALENTEMENTE]<br />
3 PRODUTTIVO [PREVALENTEMENTE]<br />
L’IMMOBILE È STATO REALIZZATO:<br />
PRIMA DEL 1942<br />
LICENZA EDILIZIA N.<br />
IN DATA<br />
DENUNCIA DI INIZIO DI ATTIVITÀ DEL PROT. N.<br />
CONCESSIONE EDILIZIA N.<br />
IN DATA<br />
CONCESSIONE EDILIZIA IN SANATORIA N.<br />
IN DATA<br />
PERMESSO DI COSTRUIRE N.<br />
IN DATA<br />
PERMESSO DI COSTRUIRE IN SANATORIA N.<br />
IN DATA<br />
303_Agibilita Pagina 1
CITTÀ DI CERIGNOLA<br />
SERVIZIO EDILIZIA & AMBIENTE<br />
Richiedente<br />
nato a<br />
COGNOME E NOME<br />
DATI GENERALI<br />
CF<br />
CODICE FISCALE<br />
5 COMUNE CI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA<br />
residente in<br />
alla<br />
CODICE AVVIAMENTO POSTALE COMUNE DI RESIENZA PROVINCIA<br />
VIA PIAZZA CONTRADA<br />
il<br />
NUMERO CIVICO<br />
UBICAZIONE INTERVENTO<br />
UBICAZIONE DELL’IMMPBILE<br />
Zona<br />
OMOGENEA DI PRG<br />
DOCUMENTI ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA<br />
OCCORRE BARRARE OBBLIGATORIAMENTE TUTTE LE CASELLE SI E NO A SECONDA DEL CASO<br />
N. DOCUMENTO SI NO<br />
1 RELAZIONE DESCRITTIVA SOTTOSCRITTA DAL PROPRIETARIO E DAL DIRETTORE DEI LAVORI<br />
2 ELABORATI DI PROGETTO SOTTOSCRITTI DAL PROPRIETARIO E DAL DIRETTORE DEI LAVORI<br />
3 DENUNCIA DI ACCATASTAMENTO, COMPLETA DI PLANIMETRIE E TIPO MAPPALE<br />
4 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ RILASCIATA DALL’IMPRESA INSTALLATRICE RELATIVA A:<br />
IMPIANTI PRODUZIONE, TRASPORTO, DISTRIBUZIONE ENERGIA ELETTRICA<br />
IMPIANTI RADIOTELEVISIVI ED ELETTRICI, ANTENNE E PROTEZIONE DA SCARICHE ATMOSFERICHE<br />
IMPIANTI RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE AZIONATI DA FLUIDI<br />
IMPIANTI IDROSANITARI E DI TRASPORTO, TRATTAMENTO, USO, ACCUMULO E CONSUMO D’ACQUA<br />
IMPIANTI TRASPORTO E UTILIZZAZIONE GAS<br />
IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO (ASCENSORI, MONTACARICHI, SCALE MOBILI E SIMILI)<br />
IMPIANTI DI PROTEZIONE ANTINCENDIO<br />
IMPIANTI PRODUZIONE, TRASPORTO, DISTRIBUZIONE ENERGIA ELETTRICA<br />
IMPIANTI PRODUZIONE, TRASPORTO, DISTRIBUZIONE ENERGIA ELETTRICA<br />
5 CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI, QUANDO PREVISTO PER LEGGE<br />
6 COLLAUD0 STATICO:<br />
CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO IN ORIGINALE O COPIA AUTENTICATA DEL GENIO CIVILE<br />
CERTIFICATO DEL GENIO CIVILE DI FOGGIA DI CONFORMITÀ DELLE OPERE ALLA NORMA ANTISISMICA<br />
CERTIFICATO DI IDONEITÀ STATICA, NEL CASO DI NON ACCERTAMENTO DEL GENIO CIVILE<br />
7 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DELLE OPERE ALLA NORMA DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE<br />
8 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITÀ PER I CONSUMI ENERGETICI<br />
9 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER LA PROSCIUGATURA DEI MURAI DI SALUBRITÀ DEGLI AMBIENTI<br />
10 COPIA DELLA NOTA DI ASSEGNAZIONE DELLA NUMERAZIONE CIVICA<br />
11 ATTESTATO DAGLI ENTI CIRCA IL REGOLARE ALLACCIAMENTO DELL’IMMOBILE ALLE RETI PUBBLICHE<br />
12 DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI CIRC ALO SMALTIMENTO DELLE ACQUE PIOVANE<br />
13 DICHIARAZIONE LIBERATORIA AL POSSESO DEI REQUISITI DEI SOCI DI COOPERATIVE EDILIZIE<br />
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CITTÀ DI CERIGNOLA<br />
SERVIZIO EDILIZIA & AMBIENTE<br />
INDIVIDUAZIONE CATASTALE:<br />
FOGLIO DI MAPPA<br />
PIANO PARTICELLA SUB<br />
SUPERFICIE SUPERFICIE<br />
VANI<br />
VANI UTILI<br />
UTILE PERTINENZE<br />
ACCESSORI<br />
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]<br />
INTERRATO O SEMINTERRATO<br />
PIANO TERRA O RIALZATO<br />
PIANO PRIMO<br />
PIANO SECONDO<br />
PIANO TERZO<br />
PIANO QUARTO<br />
PIANO PARTICELLA SUB<br />
SUPERFICIE SUPERFICIE<br />
VANI<br />
VANI UTILI<br />
UTILE PERTINENZE<br />
ACCESSORI<br />
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]<br />
INTERRATO O SEMINTERRATO<br />
PIANO TERRA O RIALZATO<br />
PIANO PRIMO<br />
PIANO SECONDO<br />
PIANO TERZO<br />
PIANO QUARTO<br />
I SOTTOSCRITTI DICHIARANO LA VERIDICITÀ DEI DATI SOPRA ESPOSTI, ASSUMENDONE LA PIENA E<br />
PERSONALE RESPONSABILITÀ.<br />
PER CONFERMA: IL PROGETTISTA<br />
IL RICHIEDENTE<br />
……………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………<br />
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