Scarica la relazione. - Oncologia Rimini
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Dipartimento di Chirurgia<br />
Direttore dr. Gianfranco Francioni<br />
Tumori delle vie biliari<br />
Terapia chirurgica<br />
Dr. Luigi Veneroni
Alto Rischio<br />
Alta Complessità<br />
Alta Competenza
Alta Competenza<br />
Vera Competenza
Vie biliari<br />
• Intraepatiche<br />
• Extraepatiche<br />
prossimale<br />
media<br />
distale<br />
• Colecisti
Co<strong>la</strong>ngiocarcinoma intraepatico
M.V.14/05/1930
Tumore delle VB prossimali /I<strong>la</strong>re<br />
Tumore di K<strong>la</strong>tskin<br />
“Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta<br />
epatis. An unusual tumor with distinctive and pathological features”.<br />
G. K<strong>la</strong>tskin 1965. Am. J. Med. 38: 241- 56
Tumore di K<strong>la</strong>tskin<br />
1. RARO C<strong>la</strong>ssificazione Anatomo-Chirurgica<br />
2. Diagnosi difficile Management preoperatorio<br />
3. Terapia complessa M&M<br />
4. Risultati
C<strong>la</strong>ssificazioni anatomo-chirurgiche<br />
Bismuth et al., Surg Gynecol Obstet 1975
Arteria<br />
Epatica<br />
Sinistra<br />
Via<br />
Biliare<br />
Arteria Epatica<br />
Destra<br />
Vena Porta<br />
Arteria<br />
Gastroduodenale<br />
Vena Cava<br />
Tripode Celiaco
Management preoperatorio<br />
• M&M significativamente più elevate rispetto al resto del<strong>la</strong><br />
chirurgia epatica<br />
• Necessità di definire un corretto management al fine di<br />
migliorare l’outcome chirurgico<br />
Ito et al., Ann Surg 2009<br />
Abdal<strong>la</strong> et al., Arc Surg 2002<br />
Shoup et al., J Gastrointest Surg 2003<br />
Vauthey et al., Surgery 2000<br />
Kubota et al., Hepatology 1997<br />
• Insufficienza epatica postoperatoria<br />
• Sepsi postoperatoria
Insufficienza epatica postoperatoria<br />
• Volume critico di fegato residuo (FLR): 30% V. Epatico Totale<br />
• Rischio di PLF ( Postoperative Liver Failure)<br />
“rischio basso” per FLR 40%<br />
“rischio intermedio per 25% FLR 40%<br />
“rischio elevato” per FLR 25%<br />
• Caratteristiche del parenchima epatico
Incremento volumetrico post PVE = 45%<br />
Intervento Chirurgico 15-30 giorni dopo PVE
Laparoscopia di staging
Tempo demolitivo<br />
Tempo ricostruttivo anastomosi bilio-digestiva
Polidutto Intraepatico<br />
digiuno stomia<br />
Biepatico Digiuno<br />
Epatico Digiuno<br />
Coledoco Digiuno<br />
Coledoco Duodeno
Resezioni epatiche maggiori<br />
• Controllo infiltrazione del parenchima epatico<br />
• Controllo estensione intraduttale del co<strong>la</strong>gioCa<br />
• Incremento tasso R0<br />
• Miglioramento sopravvivenza libera da ma<strong>la</strong>ttia<br />
• Riduzione incidenza di recidiva intraepatica di<br />
ma<strong>la</strong>ttia<br />
Ito et al., Annals of Surgery 2008
Annals of Surgery:<br />
August 2008 - Volume 248 - Issue 2 - pp 273-279<br />
doi: 10.1097/SLA.0b013e31817f2bfd<br />
Original Articles<br />
Resection of Hi<strong>la</strong>r Cho<strong>la</strong>ngiocarcinoma: Concomitant Liver<br />
Resection Decreases Hepatic Recurrence<br />
Ito, Fumito MD, PhD*; Agni, Rashmi MD†; Rettammel, Robert J. MA*; Been, Mark J.*; Cho, Clifford S.<br />
MD*; Mahvi, David M. MD*; Rikkers, Layton F. MD*; Weber, Sharon M. MD*<br />
,<br />
“ Recurrence in the liver was considerably less after major<br />
Hepatectomy. The site of first recurrence was the liver in only<br />
5% of patients undergoing hepatectomy, compared with 32%<br />
In bile duct resection patients”.
Resezione del lobo caudato<br />
Il lobo caudato si trova in prossimità del<strong>la</strong> confluenza del dotto biliare<br />
di destra e di sinistra, pur trovando un drenaggio biliare<br />
prevalentemente nel dotto di sinistra.<br />
• Coinvolgimento lobo caudato nel 40-98% dei pz. affetti<br />
da co<strong>la</strong>ngiocarcinoma i<strong>la</strong>re<br />
• Riduzione recidiva locale e miglioramento sopravvivenza a 5 anni<br />
Rea et al.,Arch Surg 2004<br />
Gazzaniga et al., Hepatobiliary Pancreat Surg 2000<br />
DEVE ESSERE EFFETTUATA DI ROUTINE
Z.L.(06/05/1948)
Resezione epatica<br />
Anastomosi b/d Intraepatica
Neop<strong>la</strong>sia del coledoco medio<br />
Bidutto digiunostomia
Biepatico Digiuno
Neop<strong>la</strong>sia del coledoco distale
DCP
Traverso-Longmire<br />
Doppia ansa
Tumore del<strong>la</strong> colecisti
Riscontro incidentale post VLC<br />
T in situ<br />
T1<br />
T2<br />
T3<br />
Follow up<br />
Re-intervento / Resezione epatica + N<br />
Diagnosi /Sospetto diagnostico<br />
Localizzazione<br />
Infiltrazione epatica<br />
Infiltrazione Biliare<br />
Infiltrazione Linfatica<br />
Metastasi a distanza
B.D. 11/12/1961<br />
VLC K colecisti T2
Cultura e Professionalità<br />
Meeting<br />
Seconda Opinione di Routine<br />
Mentalità col<strong>la</strong>borativa<br />
L<br />
i<br />
v<br />
e<br />
r<br />
pancreas
Effect of hospital volume on outcome of<br />
pancreaticoduodenectomy in Italy<br />
G.Balzano, A. Zerbi and V. Di Carlo ( Br. J. Of Surg. 2008; 95:357-362)<br />
Surgeon Volume and Operative Mortality in the<br />
United States<br />
J. D. Birkmeyer, and F.L. Lucas ( N Engl J Med 2003; 349: 2117-<br />
2127)
Low volume 5 PDs<br />
Medium volume 6- 13 PDs<br />
High volume 14-51 PDs<br />
Very high volume 52 PDs<br />
G.Balzano, A. Zerbi and V. Di Carlo ( Br. J. Of Surg. 2008; 95:357-362
Anno Totale pz Bo R.E.<br />
2007/2008 29 4 15<br />
2009 30 4 26<br />
2010 26 4 17<br />
05/2011 30 3 15
Anno<br />
Totale pz Mi/ Vr<br />
DCP/ PT<br />
o SPD<br />
2007/2008 20 / 8/12<br />
2009 24 2 6/12<br />
2010 26 3 7/13<br />
05/2011 30 4 7/7
Risultati<br />
Medium High volume<br />
Mortality (60 days): 4%<br />
Morbility : 29 %<br />
Complicanze maggiori: 8%
A training and partnership surgical program<br />
in order to improve results in HBP surgery<br />
• L. Veneroni, G. Francioni Ospedale Infermi <strong>Rimini</strong><br />
• M. Ravaioli, G. Grazi, A. Pinna Ospedale S. Orso<strong>la</strong><br />
• A. Zerbi, M. Montorsi, V. Di Carlo IRCCS Humanitas Mi<strong>la</strong>no<br />
Study design:<br />
We prospectively evaluated the outcome of patients referred to a low<br />
volume hospital for HBP surgery (RN) and Two other hospitals with<br />
high volume HBP surgery ( BO for liver surgery and MI for<br />
pancreatic surgery).<br />
The study period was 1-2008 / 1- 2011.<br />
The enrolment process was 1:2 among all cases of HBP referred for<br />
surgery to RN and BO-MI.<br />
The cases were random matched according to the age, sex,<br />
preoperative diagnosis and type of surgical procedure.<br />
The post-operative course and the long term outcome were analyzed<br />
and compared.
Rischio<br />
Grande<br />
Complessità<br />
Outcome<br />
Grande Passione<br />
Ricerca clinica<br />
Competenza Professionale ed Etica Professionale<br />
Onestà intellettuale<br />
Poca Autoreferenzialità<br />
Mentalità Col<strong>la</strong>borativa<br />
Vera Grande Competenza<br />
Vera Competenza
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