Strumenti per la valutazione del dolore pediatrico

Strumenti per la valutazione
del dolore pediatrico
Franca Dallapè
• Infermiera Laureata
• Abilitata a funzioni
direttive
Trento, 30 settembre 2006

L’ospedale S.Chiara di Trento ha
terminato nel secondo semestre 2005
il percorso d’adeguamento agli
standard della
Joint Commission International
ottenendo l’accreditamento
d’eccellenza

IL Comitato Ospedale Senza Dolore
COSD ha lavorato per
l’accreditamento elaborando linee
guida sul dolore coerenti con gli
standard JCI e le azioni per la loro
applicazione

Gli standard JCI sul dolore
• - COP 17: I pazienti sono supportati
nell’efficace gestione del dolore
• - COP 18: Il dolore è valutato in tutti
i pazienti
• - COP 19: I pazienti vengono educati
sul dolore e sulla gestione del dolore e
dei sintomi come parti integranti del
trattamento.

CARE OF PATIENT 18
COP 18
IL DOLORE E’ VALUTATO IN
TUTTI I PAZIENTI

Cosa rappresentano le scale di
valutazione?
• Rappresentano strumenti validati e
condivisi
• hanno come scopo il miglioramento
dell’intero processo assistenziale
attraverso una sistematica raccolta
dei dati clinici.

…che cosa favoriscono le scale
di valutazione?
• una lettura oggettiva e confrontabile
dei fenomeni assistenziali
• una omogenea valutazione qualiquantitativa
dell’assistenza al
paziente
• lo scambio di informazioni tra
discipline diverse

…qual è dunque l’obiettivo
principale delle scale di
valutazione del dolore?
Misurare il dolore è il primo
passo per poter riconoscere e
quindi alleviare la sofferenza.

…quali i presupposti teorici
delle scale di valutazione?
In ogni disciplina professionale il
processo del conoscere si sviluppa
nella ricerca delle caratteristiche e/o
attributi dei fenomeni che risultano
misurabili e nel definirne modelli
interpretativi.
Le caratteristiche dei fenomeni che
possono essere sottoposte a

…che cosa è il valore delle
variabili?
Il valore della variabile è ogni stato
possibile assunto dal carattere di
interesse
variabile = intensità
carattere = dolore
valore = assente, lieve, medio..

…a a proposito di misurazione
ricordiamo che…
La misurazione è la procedura
attraverso la quale si assegnano
parole o numeri ad una proprietà
posseduta dagli elementi
analizzati in modo da poter
attribuire a tale proprietà alcune
caratteristiche dei numeri
raffinando così le proprietà dei
dati raccolti.
( Bailey 1986)

… per questo ad esempio
in una scala semplice:
Assenza di dolore = punteggio 0
Lieve dolore = punteggio 2
Massimo dolore possibile = punteggio 10

…quali sono le caratteristiche
dei metodi di misura?
• Validità
• Riproducibilità/affidabilità
• Sensibilità

Valutazione dei dati clinici in
infermieristica
Le metodiche di raccolta dei dati possono
essere svariate e influenzate in modo
determinante dall’esperienza e dalla
competenza di ogni infermiere.
TUTTAVIA
quando questa raccolta viene integrata da
scale di valutazione e indici assistenziali, si
ottiene una lettura oggettiva e
confrontabile dei fenomeni assistenziali

Percorso assistenziale
Misuro il dolore
Determino il livello
Tratto
Non tratto
Rivaluto

… quali i requisiti delle scale di
valutazione del dolore?
Tra le scale algometriche proposte in Letteratura
è opportuno che vengano scelte
quelle:
• validate
• semplici ° facilità di somministrazione
° facilità di comprensione,
AHCPR 1994

… quanti tipi di scale
conosciamo?
Le scale possono essere:
1 soggettive ( self- report)
2 oggettive ( valutano le risposte
comportamentali e i parametri fisiologici)
Ogni scala algometrica perviene ad una
valutazione del dolore attraverso indicatori
che si traducono in punteggi numerici
correlabili alla sua severità.

…le prime…
• I metodi di valutazione si basano sulla
descrizione verbale o analogica che il
paziente riesce a dare del proprio
dolore, i limiti pertanto sono posti
soprattutto dalle capacità cognitive e
comunicative e all’età del paziente.
SOGGETTIVE= SELF REPORT

…le seconde..
Valutano specifici indici
comportamentali e fisiologici in
risposta ad uno stimolo doloroso
derivandone un punteggio secondo
l’intensità del dolore.
OGGETTIVE=COMPORTAMENTI+
PARAMETRI FISIOLOGICI

Sequenza evolutiva del concetto
di dolore nel bambino 1
ETA’
0-3mesi
3-6mesi
6-18 mesi
CONCEZIONE PREVALENTE
Nessun concetto apparente di dolore;
memoria del dolore probabile ma non
dimostrata definitivamente.
Le risposte sono denominate dagli aspetti
percettivi.
Risposta del dolore del neonato più
risposta di rabbia del lattante e divezzo
Sviluppo di un chiaro timore delle
situazioni dolorose. Compaiono parole
comuni per il dolore (es: bua)

Sequenza evolutiva del concetto
di dolore nel bambino 2
ETA’
Fino a 6
anni
7-10 anni
11 anni ed
oltre
CONCEZIONE PREVALENTE
Pensiero prelogico caratterizzato da
ragionamento concreto, egocentrismo e
logica trasduttiva.
Operazioni concrete: il bambino è in grado
di distinguere se stesso dall’ambiente.
Uso di strategie comportamentali per
fronteggiare il dolore.
Operazioni formali: capacità di pensiero
astratto ed introspezione. Maggior uso di
strategie mentali o cognitive per
fronteggiare il dolore.

Neonato

Fondamenti
• Il dolore dei neonati è spesso non riconosciuto
e sottotrattato .
• Se una procedura è dolorosa negli adulti,
dovrebbe essere considerata dolorosa in
neonati, anche se sono pretermine.
• Rispetto alle fasce d'età più avanzate, i
neonati possono avvertire una sensibilità più
grande per il dolore e sono più suscettibili agli
effetti di lunga durata dello stimolo doloroso.
• Il trattamento sufficiente del dolore si
collega clinicamente con diminuite
complicanze e mortalità.

Scale del dolore neonatali:
oggettive /eterovalutative
• Esistono scale certe e validate.
• Misurano parametri fisiologici come la
frequenza cardiaca, la frequenza
respiratoria, la Sat O2, la PA, il tono
vagale, il cortisolo del plasma e le
catecolamine
• Misurano i parametri del comportamento
come l’espressione facciale, i movimenti
del corpo, il pianto

Le scale validate per il neonato
affidabili e di facile uso sono:
la PIPP, la CRIES, la NIPS
per il dolore acuto e
la EDIN
per il dolore prolungato.

PIPP Scale
Premature
Infant
Pain
Profile
• Facial Actions
– Brow bulge
– Eye squeeze
– Nasolabial furrow
• Physiological Indicators
– Heart rate
– Oxygen saturation
• Context
– Gestational age
– Behavioral state
• Inter-rater reliability >.93 (grado di
affidabilità)

Facial Expression of Physical Distress

PIPP Scale
Premature Infant Pain Profile
Punteggio
0
1
2
3
ti cartella
Età gestazionale
> =36
32-35
28-31
25
batt/min
O2 sat
Decrem
Decrem
Decrem
Decrem
0-2,4%
2,5-4,9%
5-7,4%
>=7,5%
Corruga la
Fronte
Assente
0-9%
Minimo
10-38%
Moderato
40-69%
Massimo
>70%
del tempo
del tempo
del tempo
Del tempo
Strizza gli
Assente
Minimo
Moderato
Massimo
Occhi
0-9%
10-38%
40-69%
>70%
del tempo
del tempo
del tempo
del tempo
Corrugamento
Assente
Minimo
Moderato
Massimo

PREMATURE
INFANT
PAIN
PROFILE
(PIPP)
• Punteggio scala PIPP:
• E’ la somma dei 7 item o indicatori
• Punteggio minimo = 0
• Punteggio massimo = 21
• Punteggio totale superiore = 12 rivela
dolore moderato o severo
evens B, Johnston C et al. Premature Infants Pain Profile: development and initia
lidation. Clinical Journal of Pain. 1996; 12: 13-22.

CRIES Scale
• Crying
• Requirement for oxygen (to keep SaO 2
>95%)
• Increased heart rate and BP
• Expression
• Sleeplessness
• Inter-rater reliability >.72

CRIES
Krechel SW, Bildner J.CRIES:a
neonatal postoperative pain measurement
score. Initial testing of validity and reliability. Paediatric Anaesthesia
1995;5(1):53-61.
(32-60 weeks gestational age)
Punteggio
0
1
2
Pianto
Crying
Richiesta O2
Per SaO2>95%
Requires
Aumento FC e
PA
Increased vital
signs
Espressione
Expression
Insonnia
Sleepless
NO
NO
NO
Nessuna
NO
Alta tonalità
30%
20%
Smorfia/Lamento
Veglia continua

NIPS
Neonatal
Infant
Pain
Scale
Lawrence J,Alcock
D, McGrath et al.The
development of a tool to assess neonatal
pain(NIPS)
(NIPS).Neonatal
Network 1993 Sep;12(6):59
;12(6):59-66. 66.
Punteggio
0
1
2
Espressione
facciale
Rilassata
Smorfia
Pianto
Assente
Piagnucoloso
Vigoroso
Tipo di respiro
Regolare
Alterato
Braccia
Rilassate
contenute
Flesse estese
Gambe
Rilassate
contenute
Flesse
estese
Stato di
vigilanza
Sonno - veglia
Agitato

EDIN
Echelle
Douleur
Inconfort
Nouveau-né
Debillon T, Zupan V et al.Development
and initial validation of the EDIN scale, a new tool for
assessing prolonged pain in preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F36-41
Punteggio
0
1
2
3
pressione
cciale
Rilassata
Smorfia transitoria
con corrugamento
fronte, labbro e
tremori al mento
Smorfie frequenti
e contratte
Smorfia
permanente che
assomiglia a pianto
vimento
rporeo
Movimenti rilassati
Agitazione
transitoria, spesso
calma
Agitazione
frequente che può
essere calmata
Agitazione
permanente che
assomiglia a pianto
alità del sonno
Sonno facile
Sonno con
difficoltà
Frequenti risvegli
spontanei, sonno
agitato
Insonnia
ntatto con
fermiere
Sorrisi, attento alla
voce
Transitoria
apprensione
durante
l’interazione con
l’infermiere
Comunicazione
difficile con
l’infermiere, pianto
per stimoli minori
Non rapporti con
l’infermiere,
lamenti anche
senza stimolazione
nsolabilità
Calmo, rilassamento
totale
Calmo con rapida
risposta a
manipolazioni, voce
o suzione
Calmato con
difficoltà
Non consolabile,
suzione disperata

Bambino

Scale del dolore del bambino
• Esistono scale certe e validate.
• Misurano parametri fisiologici come la
frequenza cardiaca, la frequenza
respiratoria, la Sat O2, la PA, il tono
vagale, il cortisolo del plasma e le
catecolamine
• Misurano i parametri del comportamento
come l’espressione facciale, i movimenti
del corpo, il pianto
• Associano il valore soggettivo

Le scale validate per il bambino
affidabili e di facile uso sono:
OPS (Modified Objective Pain Score)
HEOPS ( Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain
cale)
RS (Happy Face Pain Rating Scale) Scala a faccine ad
so pediatrico
LACC
LAND
AS (Visual Analogue Scale) Scala analogico visiva
DS (Verbal Descriptor Scale) Scala descrittiva
emplice dell’intensità del dolore
RS (Numeric Pain Intensity Scale) Scala numerica
a 1 a 10 dell’intensità del dolore

anto
ovimenti
gitazione
stura
MODIFIED
OBJECTIVE
PAIN
SCORE
alutazione verbale o
guaggio corporeo
Assente
Consolabile
Inconsolabile
Nessuno
Agitazione motoria
Si batte
Addormentato tranquillo
Un po’ agitato
Isterico
Neutra
Accovacciato
Si tocca la ferita
Dorme o dichiara di non aver dolore
Dolore leggero (non localizza)
Dolore moderato (può localizzare verb/
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

CHILDREN’ HILDREN’S HOSPITAL
OF EASTERN
ONTARIO
PAIN
SCALE
CHEOPS
ANTO NON PIANGE
1 TORSO NEUTRO
1
GEME
2
CAMBIA POSIZIONE 2
PIANGE
2
TESO
2
URLA
3
TREMANTE
ERETTO
2
CONTROLLATO
2
PRESSIONE
SORRIDE
0
TATTO
NON TOCCA
1
COMPOSTO
1
ALLUNGA LA MANO
2
SMORFIE
2
TOCCA
2
AFFERRA
2
BLOCCATO
2
RBALE
POSITIVA
0
GAMBE
NEUTRO
1
NESSUNA
1
SI AGITA/SCALCIA
2
LAMENTOSO
1
PIEGATE/TESE
2
SI LAMENTA DI
DOLORE
2
IN PIEDI
2
ENTRAMBI
2
BLOCCATO
2

HAPPY FACE PAIN RATING
SCALE (da 6-86
8 anni)

FLACC (Merkel et al, 1997)
Punteggio
olto
ace
0
Espressione
neutra o
sorriso
(si tratta se dolore sup= a 5) 5 (full term neonate – 7 years)
1
Smorfie
occasionali,espressione
disinteressata
2
Aggrottamento ciglia,da
costante a
frequente,tremore del
mento
ambe
egs
Posizione
normale o
rilassata
Movimenti delle gambe a
scatti o scalcianti,muscoli
tesi
Scalcia e ritrae le gambe
in modo più frequente
ttività
ctivity
Posizione
normale e
tranquilla, si
muove
naturalmente
Si agita, si dondola avanti e
indietro, è teso
Inarcato e rigido, si
muove a scatti
anto
ray
Assenza di
pianto
Geme e piagnucola, lamenti
occasionali
Piange in modo continuo,
urla e singhiozza, si
lamenta frequentemente
onsolabile
onsolability
Soddisfatto,
rilassato
E’ rassicurato
dall’abbraccio, dal tono
della voce, è distraibile
Difficoltà a consolarlo e
confortarlo

Diagramma
usato per
localizzare il dolore

Il bambino illustra il dolore da
ustione (con colori diversi a
sua scelta)

Eland Color Scale
eprinted with permission of J.M. Eland from McCaffery and Beebe, 1989

Scala Eland
• Si danno al bambino 8 pastelli e lui colora
ogni casella con un colore diverso
• Chiedere al bambino di colorare i profili del
corpo dove sente dolore, usando i colori che
ha scelto per mostrare quanto intenso è il
dolore.
• Chiedere al bambino quale è nell’immagine la
parte che il dolore ha più danneggiato
• Si chiede inoltre di essere preciso e di
disegnare il dolore collegandolo al tempo e
all’attività ( per esempio, a pranzo o in sala
giochi il pomeriggio).

Caratteristica della scala VAS
cala
aratteistica
antaggi
vantaggi
VAS
Rappresenta l’ampiezza visiva del dolore
che il paziente crede di avvertire
Semplicità
Indipendenza dalla lingua
Facilmente ripetibile
Monodimensionale
Tendenza al raggruppamento ai numeri centrali
Limiti imposti con gli estremi assoluti
Risposte caratterizzate da caratteristiche
psicofisiche
Tasso di insuccesso del 7%

RS
Caratteristiche delle scale NRS e VDS
Caratteristica
Vantaggi
Valore numerico singolo
0=nessun dolore
10= peggior dolore possibile
Elimina la necessità della condizione visiva e
motoria
Più idonea della VAS nel post-operatorio
Svantaggi
Tasso di insuccesso del 2%
DS
Caratteristica
Vantaggi
Svantaggi
Intensità del dolore definita (assente, lieve ecc.)
Molto semplice
Maggiore probabilità di completamento
Sensibile alla posologia dei farmaci
Ristretto numero di termini per la definizione del
dolore

Raccomandazioni Jcahao sull’uso
della scala numerica
• Selezionare una scala che è adatta
ad età del bambino, abilità e
preferenze
• Insegnare al bambino ad usare la
scala prima che il dolore sia previsto
• Usare la stessa scala con il bambino
ogni volta che il dolore è valutato
• Chiedere al bambino riguardo al
livello accettabile o funzionale del
dolore

Esempi di scale del dolore
From JCAHO Pain Standards
• 0-10 Numeric Scale (NRS)
• Simple Descriptive Scale
(VDS)
• Visual Analog Scale (VAS)
• Wong-Baker FACES Pain
Rating Scale

Assicurare la partecipazione
della famiglia
• Raccogli la storia del bambino
prima all’ammissione, prima che il
dolore si presenti
• Fai partecipare la famiglia nella
risposta della registrazione alle
misure di rilievo di dolore

Agire e valutare l’efficacia
• L'unico motivo della valutazione del dolore
è DI AGIRE PER ALLEVIARE IL DOLORE.
• Valutare la risposta del bambino alle misure
di rilevazione di dolore.
• Determinare la sincronizzazione della
valutazione basata sull'inizio previsto e sul
picco dell’effetto di intervento
• Analgesico protocollo A 4: valutare dopo 5
minuti e 15 minuti

End of Life: Pediatric Cancer
– Survey of 103 parents whose child
died of cancer (1990 – 1997)
– Interviews conducted average 3.1
years after death
Focused on quality of life during
last month of life
Ref: Wolfe J & others: NEJM 342(5):326-333,
2000.

End of Life: Pediatric Cancer,
cont.
89% of children suffered from 1 of 4
problems; 50% suffered from 3 or
more:
– Fatigue
– Poor appetite
– Pain -- treated in 76%, successful in
27%
– Dyspnea -- treated in 65%,
successful in 16%

...quando
.quando deve essere
valutato il dolore
valutato il dolore
Il dolore deve essere valutato e documentato
- All’ingresso
- nel periodo preoperatorio
- routinariamente e ad intervalli regolari nel
dolore cronico e postoperatorio
- ogni volta che vi sia una nuova segnalazione di
dolore
- dopo un appropriato intervallo di tempo in
seguito a ciascun trattamento farmacologico e
non (es: dopo 15-30 minuti dall’assunzione
parenterale un’ora dopo la somministrazione
orale)
- ad intervalli regolari dopo l’inizio del piano di
trattamento

egolo
uso
PSS

…regole preziose….
La misurazione del dolore deve essere
effettuata da personale
infermieristico e anche medico che ha
ricevuto una adeguata preparazione
sulle tecniche e metodologie che la
Letteratura riporta come più efficaci.

C
V

Follow up
E’ di fondamentale importanza avere
un ritorno di notizie
sull’accertamento e la terapia del
dolore al fine di valutare l’efficacia,
confrontare i risultati e migliorare
l’assistenza al paziente.

Stato dell’arte sul dolore
postoperatorio pediatrico
esperienza della Chirurgia
Pediatrica S. Chiara

…in conclusione
La valutazione del dolore deve essere condotta
attraverso un monitoraggio preciso e secondo un
processo clinico assistenziale
deve rappresentare un processo a
priorità elevata che garantisca in
maniera sistematica l’efficace gestione
del dolore.