4 LESIONI CARTILAGINEE.pdf

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4 LESIONI CARTILAGINEE.pdf

LA GONALGIA POST TRAUMATICA NEL

PAZIENTE GIOVANE

Lesioni cartilaginee


Lesioni cartilaginee

Entità nosologica complessa e mal conosciuta

Fino a poco tempo fa opzioni di terapia scarse

Nuove tecniche in continua evoluzione

Da riservare a casi selezionati

Attese “miracolistiche” da parte del paziente


EPIDEMIOLOGIA

Il reperto di un danno condrale, in artroscopia,

è un reperto talora occasionale, inaspettato,

specie se il soggetto è giovane ed attivo.

Curl,1997

19% grado IV

Pellacci,1999

Tripodi,2000


“ da Ippocrate ai tempi

nostri la cartilagine

ulcerata è un disturbo

fastidioso e, una volta

instaurata, non si ripara “

John Hunter - 1743

Hunter W. Of the structure and disease of articulating cartilages.

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1743; 42B:514-21


“ Io credo che non esistano

casi nei quali la perdita di

porzione della cartilagine

sia stata restaurata con

nuova e ben formata

cartilagine permanente “

Sir James Paget - 1853


OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

MIGLIORARE IL DOLORE , I SINTOMI E LA FUNZIONE

PER UN BREVE PERIODO

MIGLIORARE IL DOLORE , I SINTOMI E LA FUNZIONE

PER UN LUNGO PERIODO.

PREVENIRE UN PRECOCE SVILUPPO DELLA OSTEOARTROSI

PREVENIRE UNA ARTROPLASTICA IN ETÀ PRECOCE

RICOSTRUIRE UNA CARTILAGINE IALINA


SCELTA DEL TRATTAMENTO

CRITERI DI VALUTAZIONE

I.C.R.S

CARATTERISTICHE DELLA LESIONE.

DIMENSIONI DELLA LESIONE.

LOCALIZZAZIONE DELLA LESIONE.

ETÀ DEL PAZIENTE.

ASPETTATIVA DEL PAZIENTE.

PATOLOGIE ASSOCIATE.


Classificazione di OUTERBRIDGE

GRADO 1

Superficie articolare tumefatta, morbida, ricoperta di vescicole

GRADO 2

La superficie articolare presenta solchi e fissurazioni di diametro inferiore ad 1cm.

GRADO 3

La superficie articolare presenta solchi e fissurazioni di diametro superiore ad 1cm.

GRADO 4

Presenza di erosione della cartilagine a tutto spessore con interessamento

dell’osso subcondrale


Pz Giovane

Lesioni da impatto

Associate a instabilità cronica

(14% lesioni LCA)

Ostecondrite dissecante (OD)

Età media e avanzata

Nell’ambito di una degenerazione

articolare, associate a deviazioni

assiali, obesità, sovraccarico

funzionale, pregressi interventi

chirurgici

Circondate da cartilagine

normale

Circondate da cartilagine

variamente degenerata

Possibile una certa capacità

di riparazione con tessuto

fibrocartilagineo

Scarso potenziale di guarigione


TRATTAMENTO CONSERVATIVO

INDICAZIONI:

LESIONI DI GRADO 1

FISSURAZIONI STELLATE O LONGITIDINALI DI

GRADO 2 ( dimensioni < 1.5 cm )

SEDE DI NON CARICO

PZ COMPROMESSI

ETA’ AVANZATA

2


ETÁ DEL PAZIENTE e POTENZIALE RIGENERATIVO

CELLULE MESENCHIMALI PLURIPOTENTI PRESENTI NEL MIDOLLO OSSEO

DINUISCONO ALL’AUMENTARE DELL’ETA’ :

NEONATI

ADOLESCENTI

1 ogni 10.000 cellule

1 ogni 100.000 cellule

50 anni 1 ogni 400.000 cellule

80 anni 1 ogni 2.000.000 di cellule

Friend T. T Making high tech human repairs. USA Today. Sec. 6D:1, August 12, 1997.

Buckwalter J, Mow V, Ratcliffe A. Restoration of injuried or degenerate articular

cartilage. J Am Acad Ortoph Surg; 2, 192-201, 1994.


TRATTAMENTO CHIRURGICO

Le varie tecniche chirurgiche hanno lo scopo di

determinare una risposta del tessuto che può essere di

RIPARAZIONE, di RIPRISTINO o di RIGENERAZIONE


TRATTAMENTO CHIRURGICO

TECNICHE A DISPOSIZIONE

LAVAGGIO E DEBRIDMENT

STIMOLAZIONE SUBCONDRALE COBLAZIONE

CONDROABRASIONE

PERFORAZIONI

TRAPIANTI

MICROFRATTURE

SINGOLI

MOSAICOPLASTICA

TERAPIA CELLULARE (CONDROCITI)

TECNICHE

RIPARATIVE

TECNICHE di

RIPRISTINO

A.C.I.

TERAPIE COMBINATE CELLULE, FATTORI DI

CRESCITA e/o SCAFFOLD

TECNICHE

RIGENERATIVE

HYALOGRAFT C

MACI

TRUFIT


RIPARAZIONE

MICROFRATTURE

Steadman 1987

INDUCE MIGRAZIONE DI CELLULE STAMINALI

TOTIPOTENTI CONTENUTE NEL MIDOLLO OSSEO

PROVOCANDO LA NEOFORMAZIONE DI TESSUTO DI

RIPARAZIONE FIBROCARTILAGINEO

1200 PAZIENTI FOLLOW UP FINO A 8 ANNI


RIPARAZIONE

MICROFRATTURE

Steadman 1987

Indicazioni

IV° Outerbridge con meno di 6mm “Bone Loss”

Lesioni Con Margini Intatti E Ben Delimitati

Pz. Con Alte Richieste Funzionali lesioni di piccole

dimensioni ( 2-3 cm. 2 )

Lesioni di più grandi dimensioni in pz. con basse rich. Funz.

Controindicazioni

- deviazioni assiali

- difetti non a tutto spessore

- età superiore a 65 anni

- lesioni multiple

- assenza del menisco


RIPARAZIONE

MICROFRATTURE

Steadman 1987

TECNICA:

- SHAWER MOTORIZZATO

- CURETTE PER RIMUOVERE LO STRATO DI CARTILAGINE

CALCIFICATA E REGOLARIZZARE I MARGINI DELLA LESIONE

- PUNTE CONICHE O “ PICK “ A VARIE ANGOLAZIONI

- 3-4 FORI PER CM 2 PROFONDITÀ 3-4MM


RIPARAZIONE

MICROFRATTURE

Steadman 1987

Vantaggi:

- < azione necrotizzante

- superficie irregolare per l’attacco del coagulo

- integrità osso subcondrale

- accesso alle cellule staminali totipotenti

Svantaggi:

deterioramento nel tempo della

fibrocartilagine neoformata


RIPARAZIONE

lesione

riparazione

Tessuto simil-cartilagineo FIBROCATILAGINE

( diverse caratteristiche strutturali e

funzionali )


TECNICHE DI RIPRISTINO

INNESTI OSTEOCONDRALI

-singoli ( Bobic - Morgan 1996 )

- multipli

MOSAICOPLASTICA

( O.A.T.S. )

L. HANGODY, G. KISH, Z. KAPATI, I SZERB, I. UDVARHELYL : ARTHROSCOPIC AUTOGENOUS

OSTEOCHONDRAL MOSAICPLASTY FOR THE TREATMENT OF FEMORAL CONDYLAR ARTICULAR DEFECTS.

A PRELIMINARY REPORT. KNEE SURGERY SPORT TRAUMATOLOGY, ARTHROSCOPY. VOL 5 ISSUE 4

(1997) PP 262-267.


RIPRISTINO

MOSAICOPLASTICA ( O.A.T.S. )

Indicazioni:

lesioni ben circoscritte

a tutto spessore

sintomatiche

inferiori a 3

2

cm

pz. di età < 45 anni

con corretto allineamento

dell’arto inferiore


TECNICHE DI RIPRISTINO

MOSAICOPLASTICA TECNICA OP.

MAPPATURA DELLA LESIONE

PRELIEVO DAL SITO DONATORE

PREPARAZIONE DEI SITI RICEVENTI

INSERIMENTO DEGLI INNESTI


TECNICHE DI RIPRISTINO

MOSAICOPLASTICA ( O.A.T.S. )

Vantaggi:

mantenimento architettura

conservazione del “ tidemark “

Tecnica artroscopia

intervento in un unico tempo

riabilitazione precoce

tecnica semplice

Svantaggi:

difficoltà a ripristinare una

superficie sferica

tessuto fibro cartilagineo

fra le pasticche

morbilità del sito donatore

curva di apprendimento


TECNICHE DI RIPRISTINO

MOSAICOPLASTICA ( O.A.T.S. )

TECNICA ARTROSCOPICA


TECNICHE RIGENERATIVE

TRAPIANTO CONDROCITI AUTOLOGHI ( A.C.I )

Indicazioni:

2

IV° Outerbridge ( 2 - 6 cm )

pz. con grosse richieste funzionali

pz. giovani ( 15 - 55 anni )

dopo fallimento altre metodiche

osteocondriti dissecanti

( IV° con cratere vuoto)

PETERSON e BRITTBERG 1987


TECNICHE RIGENERATIVE

TRAPIANTO CONDROCITI AUTOLOGHI ( A.C.I )

1 Prelievo artroscopico in zona non

di carico

Cultura cellulare in vitro pool di

condrociti autologhi

2 Impianto sul difetto con un flap

periostale a copertura.

Cartilagine ialina dalle

caratteristiche identiche alla

cartilagine ialina normale

(Tecnica rigenerativa)


TECNICHE RIGENERATIVE

TRAPIANTO CONDROCITI AUTOLOGHI ( A.C.I )


TECNICHE RIGENERATIVE

TRAPIANTO CONDROCITI AUTOLOGHI ( A.C.I )

Vantaggi:

• ripristino della morfologia articolare

in presenza di estesi difetti

• non problemi a livello del sito

donatore

Svantaggi:

• intervento in due tempi

•lungo periodo di riabilitazione

• IPERTROFIA FLAP PERIOSTALE

• costi molto elevati


TECNICHE RIGENERATIVE

Trapianto di condrociti autologhi

su Membrane biologiche

a base di acido ialuronico:

- HYAFF 11 estere benzilico dell’acido ialuronico

TM

- ACP polimero auto-cross-linkato dell’acido ialuronico

a base di collagene:

TM

- MACI membrana a doppio strato di collagene nativo


TECNICHE RIGENERATIVE

MACI

(matrix-induced ACI)

Alla tecnica completamente cellulare si è

aggiunta la possibilità di utilizzare al posto del

periostio delle membrane riassorbibili o supporti

tridimensionali (scaffolds), come per esempio

nella tecnica MACI (matrix-induced ACI)


TECNICHE RIGENERATIVE

MACI

(matrix-induced ACI)

…e impianto della membrana con colla di fibrina.


TECNICHE RIGENERATIVE

Vantaggi:

• riduzione tempi chirurgici

• via mini-artrotomica

• riduzione stress chirurgico

per il pz.

Trapianto di condrociti autologhi

su supporto di acido ialuronico

Hyalograft C

Svantaggi:

• procedimento molto complesso (2 TEMPI)

• per ora costoso


TECNICHE RIGENERATIVE

SCAFFOLDS COMPOSITI

Tru-Fit


TECNICHE RIGENERATIVE

RIGENERATIVE

SCAFFOLDS MINERALI

BIOCERAMICA - IDROSSIAPATITE


TECNICHE RIGENERATIVE

Innesti artificiali

innesti cartilaginei artificiali:

nei pazienti più anziani evitano

molte delle complicazioni degli

innesti autologhi come per

esempio la necessità di

eseguire più procedure

chirurgiche, un lungo periodo

di riabilitazione, la possibilità di

insuccessi, il costo notevole

delle colture dei condrociti in

laboratorio


FUTURE TRENDS

TECNICHE COMBINATE

Cellule

MESENCHIMALI

FATTORI DI

CRESCITA

BMP

TGFβ

VEGF

IGF-1

SCAFFOLDS

• BIOLOGICI ( COLLAGENICI, A. IALURONICO)

• MINERAL-BASED (TRICALCIUM-PHOSPHATE

HIDROXYAPATITE, CALCIUM SULFATE)

• CARBOHYDRATE-BASED (POLYLALACTIDE,

POLYGLICOLIDE)

• COMPOSITI (MINERAL-BASED/ POLYLALACTIDE/

POLYGLICOLIDE-BASED)


Cellule

MESENCHIMALI PLURIPOTENTI


Ostecondrite Dissecante

patologia tipica dell’infanzia e della giovane età (range 10-50 anni con

un picco tra 15 e 20 anni) di eziologia incerta, in cui un frammento

cartilagineo insieme con il suo osso subcondrale si distacca dalla sua

sede naturale

•Bilateral in 20-30%

•posterior lateral aspect of the medial

femoral condyle in 70%

•lateral femoral

condyle in 20%

•patella in 10%


Terapia

Quanto più ci si avvicina alla

maturità scheletrica tanto minore il

potenziale di guarigione

12 aa fissazione del frammento se instabile

Perforazione retrograda o anterograda se stabile

Rimozione del frammento se non riparabile seguita da tecniche di

riparazione avanzate


Ostecondrite Dissecante

Sede rotulea


La diagnosi differenziale si pone

nei quadri di osteonecrosi,

anche se il quadro clinico, l’età

di comparsa, la sede, l’aspetto

in RMN, sono diversi.

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