Linee guida di gennaio - L'Eco della SUMSI

ecosumsi.ecoticino.ch

Linee guida di gennaio - L'Eco della SUMSI

Arteriopatie:

Linee Guida per il medico curante

Dr. med. Reto Canevascini

caposervizio angiologia

ORL e OBV

Formazione OMCT 20.01.2011 Manno 2

Contenuto:

patologie arteriose

AOAI

Sintomi

Fontaine

•! Introduzione AOAI

•! Domande diagnostiche di base

•! Strumenti diagnostici dellangiologia

–! Doppler, Ecocolordoppler

•! Terapia

•! Prognosi guarigione

•! Take home messages

nessuno

Claudicatio

intermittens

Dolori a

riposo

Lesioni

I

II

III

IV

Claudicatio

intermittens

CLI

(critic limb

ischemia)

3

4


Prevalenza dell’ AOAI

Common peripheral arterial disease (PAD) risk factors

40

35

30

4.1

3.2

0.9

8.6

6.5

2.1

12.2

8.8

3.4

18.4

13.8

4.6

30.3

23.0

7.3

**

Total

%

25

20

15

10

5

asintomatici

sintomatici

*

*

*

*

0

35-44 45-54 55-64 65-74 >=75

Segmento d’età

* Widmer LK et al. 1981 ** Criqui MH et al. 1985

5

Copyright restrictions may apply."

Belch, J. J. F. et al. Arch Intern Med 2003;163:884-892.

6

Prognosi AOAI (5 anni)

Prognosi AOAI (5 anni)

Età

> 55 anni

Età

> 55 anni

AOAI asintomatica,

ABI < 0.9

10 – 20 %

Claudicatio

intermittens

5 - 7 %

Ischemia critica cronica (CLI)

1 %

AOAI asintomatica,

ABI < 0.9

10 – 20 %

Claudicatio

intermittens

5 - 7 %

Ischemia critica cronica (CLI)

1 %

Prognosi “periferica” arti inferiori

Prognosi “sistemica”

Stabilità o miglioramento

clinico 75%

Peggioramento

25 %

Eventi cardiovascolari non

letali 10-20%

Exitus (soprattutto cardiaco)

15-30 %



.


CLI 5 - 10 %

Amputazione 1-3 %

7



.


Cardiovascolari 75%

8

Non cardiovascolari 25%


Mortalità a 10 anni

San Diego Artery Study

Prognosi AOAI

Sopravvivvenza

1.0

0

0.7

5

0.5

0

0.2

5

Normale

sintomatico

asintomatico

sintomi gravi

ns

AOAI asintomatica,

ABI < 0.9

10 – 20 %

Età

> 55 anni

Claudicatio

intermittens

5 - 7 %

a 1 anno

Ischemia critica cronica (CLI)

1 %

45% senza amputazione 25% exitus

0.0

0

0 2 4 6 8 1

0

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

1

2

tempo (anni)

9



.


35% amputazione

1 0

AOAI associata con

•! A renali ca 30%

•! Coronarie ca 50%

•! A cerebr 40%

11

Contenuto:

patologie arteriose

•! Introduzione AOAI

•! Domande diagnostiche di base

•! Strumenti diagnostici dellangiologia

–! Ecocolordoppler

•! Terapia

•! Prognosi guarigione

•! Take home messages

1 2


Domande diagnostiche di base

Domande diagnostiche di base

•! Problematica arteriosa

•! Gravità

•! Localizzazione

•! Cause/diagnosi

•! Problematica arteriosa

•! Gravità

•! Localizzazione

•! Cause/diagnosi

1 3

1 4

Anamnesi

Anamnesi

•! Localizzazione dei dolori

•! irradiazione

•! insorgere dei dolori

•! dolori a riposo, localizzazione

•! claudicatio intermittens arteriosa, spinalis,

venosa, .....

•! Non raramente i disturbi non sono

tipici …..

–!solo 10-35% dei pazienti

arteriopatici hanno una tipica

claudicatio intermittens

ev perchè non si sforzano

–!grafico reach

1 5

1 6


Claudicatio

Status clinico

Claudicatio intermittens

arteriosa

Claudicatio spinale

Claudicatio venosa

Dolore da ischemia muscolare che insorge dopo un’iniziale

latenza, soprattutto alla deambulazione in salita o portando dei

pesi, si esaurisce rapidamente fermandosi. La topografia del

dolore riflette spesso la localizzazione dell’ostruzione (polpaccio

nel caso dell’ostruzione femoro-poplitea; gluteo nell’ostruzione

iliaca prossimale o interna)

Localizzata tipicamente ad entrambi gli arti inferiori, migliora

all’anteflessione del tronco. Tipicamente esacerbata alla

deambulazione in discesa (contrariamente alla forma arteriosa).

E’ causata da un’ostruzione venosa, accompagnata da edema e

cianosi, nell’ambito della deambulazione. Miglioramento alla

sovraelevazione dell’arto

1 7

•! Polsi

•! Soffi vascolari

•! temperatura

•! ricapillarizzazione

•! disturbi della sensibilità e forza.

•! Colore, ev. Dopo elevazione

•! Disturbi trofici

•! edema

1 8

diagnosi differenziale

diagnosi differenziale

•! problema vascolare

–!arterioso

–!venoso

•! colonna - spondilogenico -

radicolare

•! “neurologici”

–!PNP

–!neuropatia ischemica (soprattutto

fistole arti sup)

1 9

•! “locale”

–!anca

–!ginocchio

–!muscolo (statine, mialgia, …)

2 0


Morfologia

Diagnostica arteriosa

“Doppler” - (angiologo)

TCP O2

Doppler arterioso

Oscillografia

Ecocolordoppler

Funzione

Angio RM

Angio TAC

Angiografia i.a.

2 1

2 2

“Doppler”

Doppler arterioso

Obiettivi / significato

•! Conferma o esclusione di una arteriopatia

•! Valutazione della gravità della arteriopatia

•! Controllo dellefficacia della

rivascolarizzazione

•! Importante parametro per la sopravvivenza

2 3

2 4


Doppler - Pressione

•! Pressione sistolica

malleolare è

fisiologicamente > braccio

•! Il gradiente tra il cuore e il

luogo di misurazione è

correlato con la gravità

dell’ostruzione

•! pressione < 50 mm Hg:

ischemia critica

2 5

Diagnosi della AOAI: doppler

Test : Ankle-Brachial-Index (ABI) o

Ankle - Brachial Systolic Pressure Index (ASPI)

Pressione sistolica

alle braccia

ABI > 1.3 ! Incomprimibiltà

Pressione sistolica

malleolare

ABI =

McKenna M. Atherosclerosis 1991; 87: 119-28.

PA sist malleolo

PA sist braccio

Norma

ABI:" 0.9

2 6

Valore diagnostico

Mortalità in funzione ASPI (=ABI)

All-cause and CVD mortality according to ABI group, SHS, 1988 to 1999, n=4393

JJF Belch et al Critical issues in peripheral Arterial Disease Detection and Management

Arch Intern med (163, 884-892)

2 7

follow-up 8 years Strong Heart Study

2 8

Resnick, H. E. et al. Circulation 2004;109:733-739


Incomprimibilità delle arterie

•!Laser-Doppler

•!Photoplethysmographie

Tapis roulant

•! Distanza fino inizio dei disturbi (ICD)

•! Distanza massima (ACD)

Pressione a livello malleolare:

Prima e dopo lo sforzo

Norma:

TBI: > 0.6

3.2 Km/h

12%

•! Calo ABI > 20%

•! Tempo di ripresa > 1 min.

2 9

3 0

Ischemia critica

Domande diagnostiche di base

•! Acuta

–!6 P

•! Cronica

•! Problematica arteriosa

•! Gravità

•! Localizzazione

•! Di solito

–!Pressione malleolare < 50 mm Hg

•! Cause/diagnosi

•! Terapia

–!pressione alluce < 30 mm Hg

–!tcPO2 < 30 mm Hg

3 1

3 2


Domande di base

Oscillografia

•! Problematica arteriosa

•! Gravità

•! Localizzazione

•! Cause/diagnosi

•! Terapia

3 3

Obiettivo

–! Localizzazione della lesione arteriosa

(z.B. Aorta/bacino, coscia, gamba,

piede, alluce)

–! Valutazione semiquantitativa sulla

gravità della arteriopatia

(definizione della ischemia critica)

3 4

Oscillografia

•! morfologia della curva corrisponde al

decorso della pressione misurata nell

arteria

•! accelerazione sistolica rapida

•! picco rapido

•! Decelerazione lenta con curva

a due velocità (dicrotia) 3 5

3 6


Domande diagnostiche di base

Diagnostica per immagine

morfologia

•! Problematica arteriosa

•! Gravità

•! Localizzazione

•! Cause/diagnosi

3 7

Ecocolordoppler

Duplex

4

3 9

Ecocolordoppler:

Duplex

0


Eco-

Eco-

4 1

4 2

Eco - color-

Eco - color- doppler

4 3

4 4


Eco - color- doppler

4 5

4 6

Workup arterioso

Angio RM

•! anamnesi, status

•! Doppler, pletismografia

•! Duplex

60 minuti

4 7

4 8


Angio TAC

Angiografia

4 9

5 0

Patologie arteriose

•! Arteriosclerosi

obliterante"

•! embolie cardiache o di

altra genesi"

•! Vascoliti"

•! Traumi"

•! Tumori"

•! Arteriopatia dilatativa"

•! disturbi della

•! Dissecazione"

coagulazione ( es

sindrome anticorpi

•! Compressione

antifosfolipidici)"

estrinseca - entrapemet"

Contenuto:

patologie arteriose

•! Introduzione AOAI

•! Domande di base

•! Strumenti diagnostici

–! Ecocolordoppler

•! Terapia

•! Take home messages

5 1

5 2


Terapia della AOAI

Management dei FRCV

Arteriosclerosi

•! tabagismo"

•! Controllo e terapia dei FRCV

•! Training alla deambulazione

•! Antiaggregazione piastrinica

•! Reologici, (A.C.E. Inibitore)

•! Rivascolarizzazione

•! Profilassi delle lesioni cutanee

•! (simpatectomia, prostaglandine iv)

5 3

•! ipertensione arteriosa"

•! Iperlipidemia"

•! (Obesità)"

•! Età, Famiglia"

•! diabete mellito"

5 4

Smettere di fumare

Girolami B, et al Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking

5 5 cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med. 1999;159 56


Tabagismo: astinenza

•! perimetro di marcia

•! migliora l’aspettativa di vita

•! diminuisce il rischio di occlusione

di un bypass

TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

5 7 58

Dislipidemia

•! Obiettivo: coleserolo LDL

–!< 2.6 mmol/l in AOAI (A)

–!< 1.8 mmol/l in pazienti ad alto rischio

(B)

Ipertensione arteriosa

•! Obiettivo:

–!< 140/90 mm Hg

–!< 130/80 mm Hg dai diabetici o IRC (A)

•! Statine:

–!diminuiscono la mortalità

–!LDL C -1mmol/l : - 20% morbillità cv/

•! Beta-bloccanti

–!Non peggiorano la claudicatio intermittens e

non controindicati (A)

anno 5 9

6 0


Diabete mellito

Antiaggregazione piastrinica

•! Obiettivo HbA1C < 7.0% (C)

•! ASA (75-325 mg/d)

–!AOAI sintomatica e asintomatica (A)

•! Alternativa: Clopidogrel (B)

6 1

6 2

Training alla marcia

effetti locali

•! Aumenta perimetro di marcia del

150% dopo 3 e 12 mesi

GC Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD 000990

•! Training sistematico (“supervised”)

meglio di quello individuale

(“unsupervised”)

Bendermacher BL Cochrane Database Syst Rev 2006;2: CD005263

•! Il declino dell’arteriopatia viene

frenato

6 3 MaDermott MM et al Physical performance in peripheral arterial disease: 64 a

slower rate of decline in patients who walk more. Ann Intern Med. 2006;

144: 10-20


Training alla marcia

effetti locali

Adjusted associations between baseline physical activity and total mortality among men and women

with PAD

•! Effetto migliore: camminare

–!fino a dolore quasi massimo

–!> 30’

–!> 3x /sett

–!> 6 mesi

•! Effetto da attendersi dopo 1-2 mesi

e incrementa fino a 6 mesi

Garg, P. K. et al. Circulation 2006;114:242-248

6 5

accelerometer: apparecchio che misura il movimento verticale della persona

4>3>2>1

6 6

“Reologici”

Copyright restrictions may apply."

Girolami, B. et al. Arch Intern Med 1999;159:337-345.

6 7

•! Naftidrofuryl (A)

(Praxilene ®200, Sodipryl retard ®)

–!2-3 x /d, con 1 bicchiere d’acqua

–!cave: insuff renale epatica

–!litogeno (reni, ossalato di calcio)

–!può potenziare effetto dei betabloccanti

–!“può essere considerato”

•! (Cilostazolo (A))

–!USA da 1999, in CH non presente

! t il i t di i

!

TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

UpToDate ®

6 8

TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007


Rivascolarizzazione

•! cateterismo arterioso"

Follow-up dopo

rivascolarizzazione

–! angioplastica, eventualmente con stent"

–! aterectomia"

–! (Rotarex®)"

–! aspirazione, lisi locale"

•! chirurgica"

•! Consenso

•! Anamnesi / status

•! Doppler / pletismografia ASPI

•! Duplex

•! ev altro

–! bypass (venoso, protesi)"

–! Endarterectomia"

6 9

•! Cadenza: conservativo < PTA <

Chirurgia

7 0

Contenuto:

patologie arteriose

•! Introduzione AOAI

•! Domande di base

•! Strumenti diagnostici dellangiologia

Ulcera cronica

–! Ecocolordoppler

•! Terapia

•! Prognosi guarigione

•! Take home messages

7 1


Eziologia ulcera

HM 291117

7 3

7 4

Eziologia ulcera

Guarisce

Frequenza

Venosa 65

arteriosa 10

mista 10

neuropatica 5

“rare” 10

7 5

7 6


Preop alluce valgo

Guarisce

•! Valutazione funzionale importante"

–! pressioni al malleolo"

–! pressione alluce"

–! pressione transcutanea dellossigeno"

7 7

7 8

Il trucco dell’angiologo

•! Polsi pedidei palpabili

–!Pressione malleolare >

80 mm Hg

–!assenza di ischemia

critica

–!buona prognosi di

guarigione

Interdisciplinarietà

•! Medico curante

•! cura delle ulcere

•! Dermatologia

•! Diabetologia

•! Infeziologia

•! Ortopedia

•! Podologa ……

•! Vascolare (radiologo,

chirurgo, angiologo)

7 9

8 0


Management AOAI

Ruolo MC

•! Depistaggio, anamnesi, status

•! Doppler

•! (Duplex)

•! ((diagnostica più approfondita))

•! training alla marcia

•! Management FRCV

8 1

TAKE HOME

Chi va chiarito

Come va chiarito

•! Sintomi

•! Ulcera

•! In OGNI caso se polsi assenti e

–! intervento chirurgico al piede o

–! Dolori o

–! lesione / ulcera

•! Ansintomatici con Fattori di rischio

–! Età (> 70 anni)

–! 50 - 70 anni con

–! Diabete mellito

–! Tabagismo

Doppler (ASPI < 0.9)

Duplex

S. Marlene Grenon, Videos in Clinical Medicine Ankle–Brachial

Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease

N Engl J Med 2009; 361:e40November 5, 2009

–! ITA 8 3

8 4


Arteriosclerosi : terapia

AOAI: terapia

•! Management dei fattori di rischio:

–!statina (indipendentemente dallo status lipidico)

–!stop tabagismo

–!pressione arteriosa (target < 140/90 mm Hg),

(DM o IRC: < 130/80) (preferenzialmente ACE)

–!(diabete mellito)

•! Training alla marcia (1 h / giorno)

•! Aspirina Cardio® 100 mg /d (alternativa:

•! Quando specialista

(centro di competenza)

–!assolutamente nello stadio III-IV (urgenza)

–!stadio II (rivascolarizzazione)

•! Reologici

–!Ad es Naftidofuryl (Sodipryl ® ret) mg 1-1-1

8 5

8 6

Clopidogrel 75 mg/d)

Thanks

•! Dr. Stellio Antonio

•! Salatino Vito

•! Al Tahan Samir

•! Butti Paola

•! Rovagnati Flavia

•! Gavin Helga

SDG

Letteratura

•! UpToDate ® 2010

•! S. Marlene Grenon, Videos in

Clinical Medicine Ankle–Brachial

Index for Assessment of Peripheral

Arterial Disease N Engl J Med

2009; 361:e40November 5, 2009

8 7

8 8

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