5. Adolescenti - Medio Friuli
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AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.4 “MEDIO FRIULI” S.O.S.<br />
Formazione e Aggiornamento<br />
Adolescenza: approccio di comunità, metodologia di rete,<br />
criteri di vulnerabilità e risposta integrata al disagio, al<br />
rischio, alla crisi.<br />
Strutture intermedie e<br />
lavoro di rete con<br />
l’adolescente<br />
Stefano Costa<br />
UO Psichiatria e Psicoterapia età<br />
evolutiva – DSM - AUSL di Bologna
1) definizione struttura<br />
intermedia (1/2)<br />
Secondo una definzione de “L’Information<br />
Psychiatrique” del 1979, le “strutture intermedie<br />
potrebbero collocarsi: a valle dell’ospedale , ma<br />
anche in opposizione dialettica indispensabile<br />
con esso, senza costituire ancora modi di<br />
habitat e di vita completamente indipendenti e<br />
realizzando così dei tempi transitori (…); a<br />
monte dell’ospedale, queste strutture<br />
intermedie devono svilupparsi anche per<br />
essere il luogo di accoglimento di stati di crisi,<br />
permettendo così di risparmiare delle<br />
ospedalizzazioni”.
definizione struttura intermedia (2/2)<br />
In questa ottica parlare di “strutture intermedie”<br />
in psichiatria, per noi significa, parlare non solo<br />
di servizi come un Day Hospital o un Centro<br />
Diurno terapeutico, in quanto collocati fra<br />
ospedale e territorio, ma di “comunità<br />
terapeutiche”, o, per usare l’espressione<br />
utilizzata dai colleghi francesi, di psichiatria e<br />
psicoterapia istituzionale, perché organizzati<br />
secondo i criteri di dette comunità, che<br />
vedremo fra poco.
2) storia della comunità<br />
terapeutica ed fattori<br />
curativi<br />
Le Comunità Terapeutiche (CT) si<br />
inseriscono nel filone storico di critica<br />
alle istituzioni psichiatriche e di questa<br />
sono state anzi una significativa<br />
espressione.
Dalla fine del XVIII secolo: Pinel<br />
Moreno, Kurt Lewin , H.S. Sullivan, H. Simon.<br />
François Tosquelles e Bruno Bettelheim,<br />
(Ospedale di Saint-Alban e Orthogenic School<br />
di Chicago).<br />
La nascita delle comunità terapeutiche viene<br />
unanimemente ricondotta a Bion e Rickman,<br />
nel corso della seconda guerra mondiale,<br />
lavorando con i soldati ricoverati.<br />
A Tom Main, che subentrò nella direzione della<br />
sezione psichiatrica di Northfield, si deve il<br />
termine stesso di Comunità Terapeutica<br />
nonché la prima formulazione teorica dei suoi<br />
principi fondanti.
Maxwell Jones ( Mill Hill Public School)<br />
sviluppò la prospettiva “socioterapica” delle<br />
Comunità Terapeutiche che caratterizzò il<br />
suo lavoro nel dopoguerra, presso<br />
l’Henderson Hospital.<br />
Negli anni successivi alla guerra, in Francia vi<br />
fu un grande sviluppo di esperienze<br />
comunitarie, punto di riferimento anche per le<br />
successive esperienze italiane.<br />
Viene privilegiata la dimensione della terapia<br />
e della teoria della tecnica, ragione per cui<br />
trattano il tema delle Comunità Terapeutiche<br />
utilizzando l’espressione “psichiatria e<br />
psicoterapia istituzionale”.
Elementi che<br />
caratterizzano la Comunità<br />
terapeutica 1/2<br />
L’integrazione fra competenze, gruppi ,ottiche<br />
diverse risorsa terapeutica globale che<br />
cura con il suo funzionamento integrato;<br />
l’impostazione di tipo democratico, basata sulla<br />
partecipazione e la collaborazione di tutti i<br />
membri e sul carattere funzionale delle riunioni<br />
dei diversi gruppi.<br />
dimensione spaziale e temporale definita, offre<br />
cioè un “luogo” di incontro e confronto che<br />
predispone condizioni affettive favorevoli
Elementi che<br />
caratterizzano la<br />
Comunità terapeutica 2/2<br />
L’esperienza gruppale è il metodo di lavoro<br />
principale adottato dai curanti<br />
Il lavoro comunitario attiene fondamentalmente<br />
alla condivisione della vita quotidiana e ai modi<br />
nei quali questa viene organizzata.<br />
Il progetto terapeutico è personalizzato,<br />
Alla base sta l’ipotesi di un possibile percorso<br />
evolutivo.<br />
Una formazione continua degli operatori,<br />
regolari gruppi di supervisione.
Comunità terapeutiche in Italia<br />
Legge del 1977: chiusura delle scuole speciali,<br />
Legge 180 del 1978: superamento delle strutture<br />
manicomiali.<br />
riconoscere l’esistenza della sofferenza<br />
psichica e la conseguente necessità di curarla e non<br />
di reprimerla.<br />
A fronte di questi aspetti positivi, nel nostro Paese si è<br />
creato un vuoto di studi e di esperienza che si riflette<br />
in una debolezza culturale specifica i cui effetti<br />
negativi si evidenziano con una visione frammentata<br />
sulla base del criterio della sintomatologia, fortemente<br />
tecnicizzata all’apparenza, ma in realtà improntata<br />
esclusivamente alla risposta al sintomo, lontana dal<br />
modello originario delle Comunità Terapeutiche.
3) le strutture diurne tipo<br />
Day Hospital<br />
la prima struttura intermedia di tipo psichiatrico<br />
è stata un Day Hospital realizzato nel 1933 da<br />
Dzagarov a Mosca.<br />
Germania, 2001, studio sui trattamenti diurni<br />
Germania, 2001, studio sui trattamenti diurni<br />
in psichiatria infantile e dell’adolescenza:<br />
il trattamento diurno sta assumendo un<br />
ruolo sempre maggiore nell’ambito dei<br />
trattamenti psichiatrici in età evolutiva, ma<br />
nonostante ciò negli ultimi 15 anni vi sono<br />
pochi dati empirici disponibili.
Analizzati 45 centri di trattamento diurno: maggiore<br />
è l’investimento terapeutico, minore risulta la<br />
durata del trattamento, mentre variabili come il<br />
quadro diagnostico, l’età e il genere influenzano la<br />
durata ed i costi del trattamento in modo<br />
marginale.<br />
Nel 2004 rilevavamo con ricerca su MEDLINE<br />
(“Day Hospital” e “psichiatria infantile”) solamente<br />
33 articoli, di cui 12 risalenti agli anni 70;<br />
Un analogo studio del 2006 sui programmi di<br />
trattamento diurno con banca dati PsycINFO dal<br />
1974 al 2004: non sono stati rinvenuti studi<br />
randomizzati e sono state rilevate poche ricerche<br />
disponibili sull’efficacia dei trattamenti diurni.
4) nuovi orientamenti<br />
Rivista European Psychiatry, (ott.2005) serie di<br />
articoli sulla salute mentale nelle diverse capitali<br />
europee:<br />
Parigi: viene auspicata la creazione di servizi a<br />
bassa soglia per gli adolescenti in difficoltà<br />
Madrid: esistono specifici programmi per bambini<br />
ed adolescenti e negli ultimi due anni si è assistito<br />
ad un aumento del 50% dei posti di Day Hospital<br />
per bambini ed adolescenti e sono stati attivati 62<br />
nuovi letti in unità residenziali.<br />
Londra: viene seguito l’obiettivo di passare da<br />
trattamenti ospedalieri a quelli comunitari con il<br />
conseguente sviluppo di questi ultimi.
Rispetto all’Italia risulta tutt’oggi rilevante il<br />
Progetto obiettivo “Tutela salute mentale 1998-<br />
2000”, dove, nell’ area organizzativa dei servizi di<br />
salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva<br />
si afferma: “l’area per la salute mentale e<br />
riabilitazione in età evolutiva dovrebbe<br />
comprendere una rete integrata di servizi,<br />
articolata nel modo seguente:<br />
……<br />
polo day-hospital e polo ospedaliero di<br />
neuropsichiatria Infantile;<br />
comunità diurne e residenziali per adolescenti,<br />
il cui contesto psicologico ed educativo<br />
garantisca trattamenti prolungati.
PARTE SECONDA:<br />
descrizione del funzionamento<br />
delle strutture intermedie della<br />
città di Bologna:<br />
1. Day Hospital,<br />
2. Semiresidenza<br />
3. Comunità Residenziali che<br />
ospitano minori
AREA DIPARTIMENTALE NPIA<br />
DIREZIONE<br />
DSM -DP<br />
AREA<br />
DIPARTIMENTALE<br />
NPIA<br />
UOC NPIA<br />
Attività<br />
Territoriale<br />
UOC NPIA<br />
Servizi<br />
specialistici<br />
UOS NPIA<br />
Pianura Est<br />
UOS NPIA<br />
Pianura Ovest<br />
UOS NPIA<br />
Casalecchio<br />
Porretta<br />
UOS NPIA<br />
BO Est<br />
UOS NPIA<br />
BO Ovest<br />
UOS NPIA<br />
S. Lazzaro<br />
UOS<br />
PPEE<br />
UOS<br />
Centri specialistici<br />
Prima infanzia<br />
UOS<br />
Centro Regionale<br />
Disturbi Cognitivi e<br />
Linguistici<br />
Il Servizio è articolato in due sottoinsiemi:<br />
•il Servizio Territoriale, suddiviso in diverse aree geografiche<br />
•l’area dei servizi specialistici
MODIFICAZIONI<br />
DELL’IMPOSTAZIONE<br />
DEL SERVIZIO<br />
+ PAZIENTI URGENTI =<br />
+ SOSTEGNO ALLE<br />
FAMIGLIE<br />
+ LAVORO DI EQUIPE<br />
+ INTERVENTO EDUCATIVO
DATI ATTIVITÀ DH 2008 – 1/2<br />
Consulenze al PS:<br />
136 (2,5 a settimana, per 252 gg di apertura<br />
all’anno del DH = 1 ogni 2 gg.)<br />
213 ricoveri di cui 110 nuovi ingressi 2008<br />
(52%) = a 2 nuovi pazienti ogni settimana<br />
Ingressi nuovi 2008:<br />
31 urgenze cliniche - 28%,<br />
29 arrivati dal PS dei 2 ospedali non dal<br />
territorio - 26% -> Tot. URGENZE = 54%<br />
28 dal Serv. Territoriale - 25%
DATI ATTIVITÀ DH 2008 – 2/2<br />
Popolazione minorenni residenti: 116.736<br />
Utenti in carico NPIA: 8.898<br />
ADOLESCENTI: pop 14-18 : 23739 utenti (0-17) 1332<br />
Totale 213 ricoveri + 10 paz. seguiti presso<br />
Totale 213 ricoveri + 10 paz. seguiti presso<br />
Istituto Penale Minorile<br />
(0,18% pop.gen. 0,9 adol. – 2,4% utenti NPIA, 1<strong>5.</strong>9% adol)<br />
Presenza giornaliera media al DH: 11 ragazzi –<br />
presenza diurna prolungata media: 3,<strong>5.</strong><br />
Intervento intensivo diurno (colloqui individuali +<br />
colloqui familiari + intervento educativo): 27<br />
(12,5%).
Modello teorico di<br />
riferimento - 1<br />
le crisi sono tappe della storia di ogni<br />
individuo; si definiscono per uno stato di<br />
squilibrio transitorio, vincolato a fattori<br />
interni o esterni, di fronte al quale<br />
bisogna trovare un nuovo equilibrio.<br />
Nel migliore dei casi – e la maggior<br />
parte delle volte- questo mette in gioco<br />
le potenzialità dell’individuo e permette<br />
una nuova espansione.
Modello teorico di<br />
riferimento - 2<br />
Obiettivo del trattamento è quello di<br />
superare il sentimento di vicolo cieco di<br />
impotenza che il soggetto sta vivendo,<br />
contenere la sofferenza, stabilire una<br />
relazione che diventi significativa, in<br />
ultimo, fare un progetto di lavoro<br />
focalizzando degli obiettivi con la<br />
riappropriazione del presente in connessione<br />
col passato.
Modello teorico di<br />
riferimento - 3<br />
Il primo passo indispensabile in tutte le<br />
situazioni di crisi è la capacità di ascolto<br />
del paziente e del suo ambiente e<br />
parallelamente la capacità di trasmettere<br />
comprensione ed accettazione.<br />
atteggiamento di accettazione rispettosa delle<br />
diverse posizioni portate dai ragazzi e dai loro<br />
familiari ha un effetto contenitivo ed evita il<br />
riacutizzarsi di agiti aggressivi
Modello teorico di<br />
riferimento - 4<br />
viene ricostruita una dettagliata storia dello<br />
sviluppo e della situazione attuale sia con i<br />
ragazzi, sia con i genitori. Al termine della<br />
valutazione tutte le informazioni raccolte<br />
vengono utilizzate per elaborare una lettura<br />
plurifocale del caso riguardante cioè sia il<br />
singolo che il suo contesto, che evidenzi le<br />
aree su cui è necessario e possibile<br />
intervenire e le risorse su cui è<br />
possibile puntare.
Valore terapeutico<br />
dell’intervento<br />
educativo<br />
AGGANCIO<br />
OSSERVAZIONE
“spazio educativo”: luogo accogliente,<br />
informale, non giudicante, di sostegno e<br />
non prescrittivo = positivo per i ragazzi<br />
più problematici.<br />
L’ adolescente condotto spesso a forza al Pronto<br />
Soccorso fatica ad accettare l’intervento di un medico<br />
psichiatra e rifugge il classico intervento di tipo<br />
ambulatoriale: per i ragazzi di sostare in un ambiente<br />
più informale, meno connotato dal punto di vista<br />
sanitario, spesso assieme ad altri ragazzi che –<br />
seppure in modo diverso – hanno condiviso con loro<br />
momenti simili di disagio, è risultata determinante per<br />
favorire l’adesione al trattamento.
capacità osservativa: possibilità infatti di<br />
osservare all’interno del gruppo dei pari o<br />
negli spazi esterni o rispetto all’esecuzione di<br />
lavori di tipo espressivo, come pure in attività<br />
quotidiane come il mangiare assieme o il fare<br />
la spesa: elementi estremamente utili e non<br />
raggiungibili altrimenti.<br />
Sullivan: se si vogliono comprendere bene i<br />
problemi del paziente occorre comprenderlo<br />
nelle caratteristiche principali del suo modo di<br />
trattare il prossimo (1967).
CASO CLINICO<br />
Diversi dati sono stati modificati così da non rendere riconoscibile il paziente<br />
CARLOTTA, 16 anni<br />
Nucleo familiare composto da due genitori e 4 fratelli<br />
minori; si sono trasferiti da pochi mesi a Bologna da<br />
Torino anche a causa di un tracollo finanziario del<br />
padre; dopo un insuccesso scolastico ora<br />
frequentava istituto privato per il recupero<br />
scolastico.<br />
Il 19 novembre si reca al PS dell’Ospedale S.Orsola<br />
per episodio sincopale con trauma cranico; visto<br />
l’evidente stato di confusione viene chiesta una<br />
consulenza psichiatrica (Servizio Psichiatria Adulti);<br />
il consulente contatta il ns. servizio e fissiamo per la<br />
mattina successiva la prima visita.
Il 20 novembre si presentano padre madre e la<br />
ragazza.<br />
Vengono inizialmente ricevuti assieme, quindi<br />
svolti colloqui separati fra genitori e ragazza; nei<br />
colloqui con la ragazza si alternano una figura<br />
maschile e una femminile, entrambi medici NPI.<br />
Carlotta si presenta col volto inespressivo,<br />
distante, ha lo sguardo fisso, perso nel vuoto,<br />
mantiene una postura rigida.<br />
Rispondendo alle domande poste afferma che ha<br />
iniziato a star male da circa 10 giorni pur non<br />
capendo bene cosa le stava capitando; le cose<br />
sono diventate chiare la scorsa notte quando ha<br />
parlato con Dio. Riferisce allucinazioni uditive;<br />
afferma di sapere che andrà all’inferno come<br />
punizione per le sue colpe (ha mentito a Dio).
La notte scorsa avrebbe parlato sia con Dio che<br />
con Satana e per questo non ha dormito tutta la<br />
notte. Dio la vuole metabolizzare e, quindi<br />
ricostruire. E’ in grado anche se per breve tempo di<br />
prendere le distanze e criticare le convinzioni<br />
deliranti.<br />
Il padre della ragazza appare teso, confuso,<br />
traspare una certa aggressività sia verso i clinici<br />
che verso la figlia. Fa insistenti riferimenti a due<br />
aspetti: 1) la moglie di un suo amico è stata trattata<br />
con successo con un antidepressivo e questo<br />
dovrebbe essere fatto anche per la figlia, 2) alla<br />
sera il quadro di Carlotta peggiora.<br />
La madre, invece, sembra rendersi conto solo<br />
superficialmente della gravità del quadro clinico e<br />
rimane sempre in secondo piano.
Nonostante la prescrizione della terapia<br />
farmacologica, Carlotta arriva in uno stato<br />
catatonico, fisicamente contratta, piegata su sé<br />
stessa, tiene costantemente la bocca spalancata,<br />
fa movimenti con la lingua protendendola, esprime<br />
un forte senso di sofferenza.<br />
La ragazza non è in grado di parlare, emette solo<br />
dei suoni e riusciamo a comunicare solo attraverso<br />
la scrittura, afferma che tiene la bocca aperta<br />
perché teme che le taglino la lingua – controsenso<br />
rispetto al fatto che di continuo la protrude -<br />
emergono elementi ambivalenti rispetto ai genitori<br />
che da un lato vuole vicini e dall’altro ha paura che<br />
le facciano del male.<br />
Nella notte precedente - nella quale non ha mai<br />
dormito – i genitori per farle chiudere la bocca le<br />
hanno dato un ciuccio.
Intervento eseguito:<br />
Ricovero in casa di cura privata<br />
convenzionata per adulti<br />
Inserimento terapia con neurolettici<br />
Colloqui plurisettimanali inidivduali e familiari<br />
Dopo poco tempo passaggio al DH con<br />
intervento educativo, brevi colloqui quotidiani<br />
individuali sul “qui e ora”, confronto<br />
settimanale con i familiari, mantenimento<br />
terapia farmacologica
CRITICITA’ :<br />
DISTURBI DELLA<br />
CONDOTTA E<br />
RICOVERO
La misura del ricovero:<br />
considerazioni da una casistica clinica<br />
Utenti DH Anno 2007: 200 casi (2 medici NPI) -<br />
casistica di 1 medico: 80 casi<br />
9 casi su richiesta dell’Istituto Penale Minorile<br />
40 casi<br />
urgenti<br />
20<br />
seguiti<br />
dal<br />
9<br />
Servizi<br />
o<br />
Sociale<br />
4 casi (44%) ricovero<br />
GIUDICATO A<br />
POSTERIORI non<br />
appropriato:<br />
2 disturbo della condotta e<br />
2 disturbo misto della<br />
condotta e delle emozioni<br />
ricoveri
ASPETTO CLINICO<br />
Il disturbo della condotta non rappresenta<br />
solitamente una condizione clinica che richiede<br />
per la tutela della salute di chi ne soffre la<br />
misura terapeutica del ricovero e non rientra<br />
nei quadri clinici da considerare come urgenze<br />
psichiatriche vere; i casi che sono stati<br />
ricoverati hanno tutti in comune una situazione<br />
di crisi acuta del sistema di accoglienza degli<br />
adulti; tale incapacità, in mancanza di<br />
alternative, porta al ricovero. Sono quindi casi<br />
da rubricare come emergenze psicosociali.
LA GESTIONE DELLA CRISI<br />
La gestione delle situazioni di crisi è sempre<br />
una realtà clinica ed umana particolarmente<br />
drammatica e complessa; ciò è ancor più vero<br />
in psichiatria dell'età evolutiva, quando la crisi<br />
rappresenta un momento di rottura di un<br />
equilibrio che, se correttamente gestita, può<br />
anche evolvere positivamente in senso<br />
maturativo, mentre se affrontata in maniera<br />
inadeguata si riduce ad evento traumatizzante<br />
che tende a ripetersi sino a strutturare relazioni<br />
e comportamenti radicatamente patologici e<br />
difficilmente risolvibili.
LAVORO DI RETE<br />
MULTIPROFESSIONALE<br />
SPECIFICITA’, APPROPRIATEZZA<br />
importanza di un modello di lavoro integrato e<br />
multiprofessionale<br />
necessità di rafforzare il lavoro di rete ed il<br />
confronto con i diversi Servizi, Enti ed attori<br />
implicati nella tutela dei minori, mantenendo<br />
come neuropsichiatri infantili ferma la<br />
specificità della competenza di intervento<br />
tecnico a tutela della salute del minore e<br />
giudicando quindi appropriati (e cioè attuabili)<br />
solamente gli interventi sanitari relativi alle<br />
situazioni di urgenza clinica ed al contrario non<br />
appropriati quelli in risposta alle situazioni di<br />
emergenza psicosociale.
2) Centro Semiresidenziale (1/4)<br />
nasce dal riscontro dell’oggettiva difficoltà<br />
della gestione di casi complessi da parte dei<br />
servizi territoriali: queste patologie richiedono<br />
spesso, infatti, un intervento terapeutico<br />
intensivo, tecnicamente qualificato e<br />
prolungato negli anni con un assorbimento di<br />
energie che difficilmente è affrontabile a<br />
livello ambulatoriale.<br />
struttura ad “alta densità terapeutica” capace<br />
di offrirsi come un punto di aggregazione<br />
clinica ed organizzativa che opera in rete, al<br />
servizio delle strutture territoriali.
Centro Semiresidenziale (2/4)<br />
Il trattamento è volto a ottenere, in tempi<br />
definiti, cambiamenti stabili nella struttura di<br />
personalità dell’utente e quindi un suo<br />
concreto miglioramento nella qualità di vita e<br />
nelle relazioni con se stesso e con<br />
l’ambiente.<br />
Per poter ottenere un obiettivo così<br />
ambizioso, oltretutto in un limite di tempo<br />
circoscritto e definito, è necessario orientarsi<br />
verso una terapia focale ed un forte<br />
investimento di figure professionali che<br />
operino su diversi ambiti in maniera integrata.
Centro Semiresidenziale (3/4)<br />
Il lavoro terapeutico istituzionale prevede<br />
l’interazione di diversi aspetti:<br />
1. Intervento educativo finalizzato a migliorare<br />
l’autonomia, ad aumentare le capacità<br />
relazionali, la tolleranza alla frustrazione e il<br />
controllo delle proprie reazioni rispetto ad essa.<br />
2. Colloqui individuali ad indirizzo psicodinamico.<br />
3. A metà strada fra l’intervento educativo e quello<br />
psicoterapico: psicomotricità, musicoterapia ed<br />
arteterapia.<br />
4. Un intervento di sostegno è offerto a tutte le<br />
famiglie; talvolta questo si struttura come una<br />
vera e propria psicoterapia.
Centro Semiresidenziale (4/5)<br />
L’integrazione di queste diverse parti è affidata<br />
ad una serie di regolari incontri di équipe,<br />
mentre l’analisi e l’elaborazione dei rapporti e<br />
delle dinamiche istituzionali è invece affidata<br />
alla supervisione mensile, effettuata da<br />
parte di psicoanalisti esterni alla struttura, che<br />
viene offerta sia agli educatori, sia ai clinici,<br />
sia all’intero gruppo di lavoro
Nr Utenti in carico<br />
Nuovi<br />
Ingressi<br />
Utenti<br />
Dimessi<br />
1 Dist. Depressivo, dist. Condotta X<br />
2 Dist. Condotta ed emozioni X<br />
3 Dist. Grave personalità esplosivo<br />
4 Dist. Personalità border<br />
5 Dist. Condotta ed emozioni X<br />
6 Dist. Di personalità schizotipico X<br />
7 Dist. Personalità evitante X<br />
8 Dist. Personalità evitante<br />
9 Dist. Personalità border<br />
10 Dist. Personalità evitante<br />
11 Dist. Di personalità schizotipico<br />
12 Dist. Depressivo, dist. Condotta<br />
13 Scompenso psicotico X<br />
14 Dist. Depressivo, dist. Condotta X<br />
15 Dist. Di personalità schizotipico X<br />
16 Dist. Di personalità schizotipico X<br />
17 Dist. Personalità evitante X<br />
17 5 6
Efficacia terapeutica della<br />
Semiresidenza<br />
Variazioni significative dei punteggi CGAS e BPRS<br />
totale:<br />
conferma l’osservazione di un miglioramento clinico<br />
durante il periodo di trattamento.<br />
Maggiore significatività di CGAS (p=0,0001), rispetto a<br />
BPRS totale (p=0,003):<br />
BPRS non specifica per età evolutiva;<br />
CGAS potrebbe sovrastimare il miglioramento clinico.<br />
Variazioni significative di tutti i cluster della BPRS<br />
tranne<br />
Ansia e Depressione:<br />
conforme ad obiettivi del trattamento volto<br />
all'acquisizione di capacità di insight.