Glossario sulla gestione del dolore postoperatorio - Azienda ...
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AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO – FORLANINI<br />
DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE<br />
<strong>Glossario</strong> <strong>sulla</strong> <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>dolore</strong><br />
<strong>postoperatorio</strong><br />
Ad uso degli operatori sanitari<br />
VERSIONE 3/2008<br />
1
Realizzato da:<br />
Alferi Caterina<br />
Bricca M. Assunta<br />
Carpagnano Gaetana<br />
Coppone Carmela<br />
Di Carlo Sandrina<br />
Di Mario Fiorella<br />
Di Marsico Anna<br />
Ficarra Angelo<br />
Guadagni Anna Maria<br />
Imparato Carmela<br />
Minunno Barbara<br />
Oliva Paolo<br />
Pennacchi Danila<br />
Persi Paola<br />
Soro Battistina<br />
Succi Laura<br />
Tarquini Marisa<br />
Tarroni Paolo<br />
Tiraterra M.Francesca<br />
Coordinamento:<br />
Bricca M. Assunta<br />
UOSD Formazione Permanente ed Aggiornamento Continuo DITRO<br />
2
… seguivo il <strong>dolore</strong> con attenzione. Che <strong>dolore</strong> era Chiusi gli occhi, cercai di farmene un’idea.<br />
Non assomigliava ad alcuna sensazione nota. Era un <strong>dolore</strong> nuovo, sorprendente… qualcosa di<br />
forte, determinato, inconfondibile, che non mi dava tregua neanche un attimo… sentivo che era<br />
riuscito a trovare un suo comodo posto nel mio corpo, e ci sarebbe rimasto per un certo tempo.<br />
Avvertivo il <strong>dolore</strong> come si può avvertire una lama o un proiettile conficcatisi nelle carni: una<br />
materia estranea era penetrata nei tessuti e riposava profondamente nella materia molle…<br />
Sandor Marai “La sorella” A<strong>del</strong>phi<br />
3
A<br />
AL BISOGNO: Si intende la somministrazione di un trattamento, un farmaco quando è necessario per il<br />
paziente o meglio nel momento in cui si presenta un fenomeno morboso o è richiesto dal paziente stesso.<br />
Tuttavia, secondo le recenti osservazioni riportate in letteratura (Societa’ Italiana di anestesiologia e<br />
neonatologia, S.I.A.A.R.T.I., American Society of Anestesiologist) per quanto attiene la terapia <strong>del</strong> <strong>dolore</strong><br />
post-operatoria, si preferisce non somministrare i farmaci analgesici al bisogno, ma ad orari fissi o in modo<br />
continuo a seconda <strong>del</strong> tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente e a seconda <strong>del</strong> soggetto stesso.<br />
Se durante l’applicazione di tali protocolli (infusione continua o ad orari, V. Linee Guida e protocolli) la terapia<br />
antalgica non dovesse essere sufficiente, si ricorre alla dose di soccorso di un analgesico (rescue dose)<br />
ovvero una dose aggiuntiva <strong>del</strong> farmaco stesso o di un altro farmaco previsto dal protocollo di trattamento.<br />
ALGOLOGIA: la scienza che studia il <strong>dolore</strong> e i suoi fenomeni.<br />
ALLODINIA : Può caratterizzare un tipo di <strong>dolore</strong> post operatorio. Percezione dolorosa di uno stimolo che<br />
normalmente non provoca <strong>dolore</strong> (tattile, pressorio, termico) Per es: il semplice sfiorare può provocare<br />
<strong>dolore</strong> intenso. IASP (International Association for the Study of Pain).Miller “Trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>” vol VI PICCIN- 1998<br />
ALTERNATIVA TERAPEUTICA: terapie farmacologiche o metodiche quali fisioterapia, ago puntura,<br />
ipnosi TENS ( stimolazione elettrica neurale trancutanea ecc), utilizzate per il trattamento di patologie o<br />
processi morbosi, proposte al paziente e condivisi con lo stesso in alternativa al trattamento tradizionale.<br />
Nell’ambito <strong>del</strong> controllo <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> <strong>postoperatorio</strong>, possiamo definire alternative terapeutiche i possibili<br />
approcci terapeutici nella <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> <strong>postoperatorio</strong>. Alcuni esempi sono i seguenti:<br />
o Morfina ev in infusione continua versus associazione FANS + oppioide debole in infusione continua<br />
o ad orari fissi;<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Morfina ev in pompa elastomerica versus morfina e.v in PCA (analgesia controllata dal paziente);<br />
Morfina ev in infusione continua o morfina e.v in PCA o associazione FANS + oppioide debole in<br />
infusione continua versus blocco antalgico continuo con Anestetico Locale (plesso brachiale o<br />
lombare negli interventi ortopedici;<br />
Morfina ev in infusione continua o morfina e.v in PCA o associazione FANS+ oppioide debole in<br />
infusione continua versus blocco epidurale continuo con pompa o elastomero o in modalità PCEA<br />
con A.L. + oppioide (es: interventi ortopedici, chirurgia addominali, ginecologici, chirurgia toracica) V.<br />
Protocolli<br />
ANALGESIA, è l’assenza di percezione in risposta a stimoli algogeni (IASP) (International Association for the Study<br />
of Pain).V. voce Trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong><br />
ANALGESICI: (o antidolorifici o antalgici), farmaci che diminuiscono la sensibilità al <strong>dolore</strong> riducendone la<br />
percezione. Possono essere suddivisi in due classi: stupefacenti e non, a seconda che la loro azione<br />
consista essenzialmente in una riduzione <strong>del</strong>la percezione dolorosa a livello <strong>del</strong> sistema nervoso centrale, o<br />
in una prevalente riduzione periferica <strong>del</strong>la stimolazione <strong>del</strong>le fibre algogene da parte dei composti biochimici<br />
che si liberano in caso di infiammazione, infezione o traumi fisici, bloccando l’impulso nocicettivo all’ingresso<br />
<strong>del</strong> sistema nervoso centrale (ciclo metamerico).<br />
I farmaci analgesici si dividono in:<br />
Narcotici - Oppiacei (alcaloide <strong>del</strong>l’oppio) e Oppioidi (derivati sintetici di laboratorio)<br />
Non Narcotici - Antinfiammatori (Fans) e anestetici locali V. voce Trattamento Dolore Post Operatorio<br />
ANESTESIA GENERALE: soppressione temporanea graduale e reversibile <strong>del</strong>le funzioni <strong>del</strong>la vita di<br />
relazione (coscienza) con mantenimento <strong>del</strong>la vita vegetativa, con interruzione reversibile <strong>del</strong>le funzioni<br />
cellulari ottenuta con mezzi chimici. Lo scopo <strong>del</strong>l’anestesia generale è quella di produrre ipnosi<br />
(sospensione <strong>del</strong>la coscienza), analgesia (abolizione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>), miorisoluzione (rilassamento-paralisi<br />
muscolare), amnesia (mancanza e/o eliminazione <strong>del</strong> ricordo di quanto accade durante l’intervento),<br />
protezione neurovegetativa tutte componenti importanti per difendere l’organismo dall’aggressione<br />
chirurgica. Le principali fasi <strong>del</strong>l’anestesia sono induzione, mantenimento, risveglio. L’anestesia generale<br />
può essere inalatoria (per via polmonare) o endovenosa. Attualmente, si pratica un’ anestesia generale o<br />
bilanciata, utilizzando farmaci ipnotici per via inalatoria (vapori) associata ad una analgesia per via<br />
endovenosa o totalmente endovenosa, in cui farmaci ipnotici ed analgesici vengono somministrati per via<br />
endovenosa. E. Romano” anestesia i principi e le tecniche” UTET 1997<br />
4
ANESTETICI LOCALI : Sono farmaci che bloccano in modo reversibile la conduzione nervosa se applicati<br />
su un tessuto o una fibra nervosa in concentrazioni tali da non danneggiare la fibra nervosa stessa e senza<br />
provocare effetti collaterali sistemici (tossicità da anestetico locale). Inibiscono la conduzione nervosa , cioè<br />
la propagazione <strong>del</strong> potenziale d’azione lungo l’assone , bloccando i canali ionici ( <strong>del</strong> sodio) presenti sulle<br />
membrane <strong>del</strong>le fibre nervose. Si dividono in:<br />
o anestetici locali a breve durata d’azione (es: Lidocaina 1-2 ore );<br />
o anestetici locali a durata intermedia ( es: Mepivacaina 1-3 ore);<br />
o anestetici locali a lunga durata d’azione (es: Bupivacaina 2-5 h, Ropivacaina 3-6 ore,<br />
Levobupivacaina 8- 24 ore). G.Fanelli, a Casati, J.E.Chelly, L.Bertini “Blocchi periferici continui” ed.Mosby<br />
Doyma Italia 2001<br />
ANESTESIA LOCALE/LOCOREGIONALE: consiste nella soppressione in un determinato territorio<br />
corporeo <strong>del</strong>la sensibilità dolorifica, termica, tattile e pressoria attraverso l’interruzione <strong>del</strong>la trasmissione <strong>del</strong><br />
<strong>dolore</strong> dalla periferia (afferenze sensoriali, terminazioni nervose, nervi) a livello <strong>del</strong> Sistema Nervoso<br />
Centrale, mediante la somministrazione di anestetico locale (ovvero gli impulsi dolorosi provenienti dai nervi<br />
vengono bloccati prima di raggiungere il cervello).<br />
Può essere attuata attraverso diverse modalità:<br />
o Anestesia topica ovvero di superficie di una regione di cute o mucosa tramite l’applicazione diretta di<br />
o<br />
una sostanza anestetica (spray, crema);<br />
Blocco di un nervo periferico o dei suoi rami più terminali attraverso infiltrazione in prossimità <strong>del</strong><br />
nervo stesso con conseguente anestesia <strong>del</strong>la regione di pertinenza <strong>del</strong> nervo;<br />
o Blocco di un plesso nervoso (brachiale, lombare, sacrale) attraverso l’iniezione di miscela di<br />
anestetico locale in prossimità di un plesso nervoso da cui emergono le radici di nervi con<br />
conseguente anestesia <strong>del</strong> distretto corporeo di loro pertinenza;<br />
o Anestesia epidurale l’anestetico locale viene iniettato nello spazio peridurale bloccando le radici<br />
spinali (è possibile lasciare inserito un cateterino in tale spazio per iniettare analgesici e/o anestetici<br />
locali per attuare una terapia antalgica postoperatoria);<br />
o Anestesia subaracnoidea l’anestetico locale viene iniettato nello spazio subaracnoideo nel liquor<br />
cefalorachidiano bloccando le radici spinali;<br />
o<br />
Anestesia locale <strong>del</strong>le cavità intraarticolare attraverso l‘iniezione di Anestetico Locale nella cavità<br />
articolare, intrapleurica attraverso l’introduzione di un catetere per via percutanea tra pleura<br />
viscerale e quella parietale. E. Romano” ANESTESIA i principi e le tecniche” UTET G.Fanelli, a Casati,<br />
J.E.Chelly, L.Bertini “Blocchi periferici continui” ed.Mosby D0oyma Italia 2001 www.salus.it 14/04/07<br />
ASCOLTO: (ascoltare dal latino volgare auscultare), udire con attenzione, prestare attenzione a quanti altri<br />
dice, dar retta, esaudire. Ascoltare in profondità significa essere dalla parte di chi parla, consente di<br />
esprimere un profondo interesse per le esperienze che la persona sta comunicando (attenzione totale e<br />
incondizionata) ed è finalizzato all’attivazione <strong>del</strong>le risorse <strong>del</strong>la persona. Nella fase <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post<br />
operatorio l’ ascolto da parte <strong>del</strong>l’operatore favorisce la verbalizzazione <strong>del</strong>le ansie <strong>del</strong> paziente ed aumenta<br />
la sua soglia di tolleranza al <strong>dolore</strong>. Può accadere che se la comunicazione verbale tra paziente, familiari o<br />
curanti viene impedita il corpo inizia a parlare col linguaggio <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> incontrollabile, quindi è importante<br />
attivare, da parte <strong>del</strong> personale di assistenza, un programma di educazione all’intervento in cui dare<br />
informazioni sull’evento chirurgico nel pre-intra-post operatorio, in modo chiaro e semplice, ascoltando con<br />
attenzione le dichiarazioni <strong>del</strong> paziente e valorizzando le informazioni che egli dà in merito alla propria<br />
salute. Ascoltare determina un atteggiamento positivo nella relazione tra operatori sanitari e assistito che si<br />
manifesta attraverso l’instaurarsi di un rapporto di fiducia e di collaborazione.<br />
“L’assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a 750 su “L’assistenza al<br />
paziente operato”. 1991 “Lineamenti di psicologia generale e <strong>del</strong>l’età evolutiva”-P.Legrienzi, R.Rumiati et al -Nuova edizione<br />
Le Monnier-anno 1990. “Psicologia,pedagogia, sociologia nella pratica sanitaria”- F. De Bartolomeis- Nuova edizione Sorbona<br />
Milano- anno 1992. Aspetti psicologici <strong>del</strong>la <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>- Modulo di formazione. Istituto Europeo di Oncologia.<br />
A.Brédart, F. Didier, E. Scaffidi, T. Suardi www.ieo.it/italiano/download/open.pdf 14/5/2007<br />
ANSIA: stato di preoccupazione, paura indefinita che si manifesta di fronte ad una minaccia vera o<br />
potenziale che sembra insormontabile (spesso associata a sintomi fisici). Nel trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> <strong>postoperatorio</strong><br />
la programmazione d’interventi che riducano gli alti livelli di ansia, favoriscono l’adattamento<br />
positivo ai trattamenti analgesici e influenzano in modo reale la risposta al <strong>dolore</strong>.<br />
(V. voce soggettività)“L’assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a<br />
750 su “L’assistenza al paziente operato”. 1991<br />
5
B<br />
BENESSERE: il concetto si fonda <strong>sulla</strong> considerazione <strong>del</strong> corpo umano sia dal punto di vista fisico che<br />
spirituale. Il benessere di un individuo è la condizione rispetto alla sua capacità di adattarsi all’ambiente,<br />
ottenuto con uno stile di vita sano, mirando all’armonia dei corpo, mente e anima.<br />
BISOGNO: Il mancare, il non disporre di una cosa necessaria. E’ uno stato di insoddisfazione <strong>del</strong>l'uomo<br />
dipendente da sue esigenze corporali e/o spirituali, individuali e/o collettive. Accanto ai bisogni primari<br />
(nutrirsi, ripararsi dalle intemperie ) esistono anche dei bisogni secondari (o di civiltà) che si presentano e si<br />
sviluppano man mano che l'uomo avanza <strong>sulla</strong> strada <strong>del</strong> progresso sociale e civile (cultura, istruzione,<br />
viaggi, sport, comfort, ecc.)“Si intendono le componenti fisiologiche, ambientali e socio-psicologiche,<br />
necessarie all’organismo per la sopravvivenza e la salute fisica e mentale” (K.C.Sorensen, J. Luckman) (V. voce<br />
Paziente).L’essere umano esprime, consapevolmente ed incosapevolmente, una serie di bisogni al<br />
soddisfacimento dei quali è profondamente connesso il modo di essere <strong>del</strong>l’individuo e l’equilibrio <strong>del</strong><br />
sistema uomo. Un bisogno è da intendersi come un’esigenza, un impulso, una spinta interna che dà origine<br />
alla motivazione e concorre con altri fattori a determinare il comportamento umano.Quando un bisogno non<br />
viene soddisfatto si verifica il Problema (V. voce) Nella <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post operatorio l’operatore<br />
sanitario deve prestare particolare attenzione a rilevare lo specifico bisogno di salute <strong>del</strong> paziente al fine di<br />
ripristinare lo stato di benessere (V. voce)<br />
C<br />
COMUNICAZIONE: (dal latino cum con, munire legare, costruire) E’ un processo di trasmissione di<br />
informazioni, non necessariamente in forma verbale, tra uno o più soggetti. In italiano, comunicare ha il<br />
significato semantico di far conoscere, rendere noto. Ogni processo comunicativo avviene in entrambe le<br />
direzioni, non si può parlare di comunicazione là dove il flusso di segni e di informazione sia unidirezionale.<br />
V. voce Ascolto e Consenso Informato<br />
CONSENSO INFORMATO: Il consenso informato è il presupposto di legittimità <strong>del</strong>l'atto medico (cass.<br />
Civ. sez 3° 1950/67, 2439/75, 26446/02), trova fondamento giuridico nell’art. 32 <strong>del</strong>la Costituzione (nessuno<br />
può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge) e la sua<br />
acquisizione costituisce preciso dovere deontologico.<br />
Il consenso deve essere personale, esplicito, informato (cioè consapevole) e documentato (quindi non per<br />
forza scritto se non nei casi espressamente previsti: trasfusione di sangue ed emoderivati, donazione di<br />
organi, sperimentazione farmaceutica).<br />
L’informazione è un diritto e non un dovere, per cui il consenso può anche essere fornito in bianco (ma il<br />
mancato esercizio di tale diritto va documentato).<br />
Per i minori e gli incapaci, anche temporaneamente, occorre acquisire il consenso <strong>del</strong> legale rappresentante<br />
(esercente potestà genitoriale, tutore, curatore, amministratore di sostegno) ed in caso di loro opposizione<br />
occorre informare il giudice tutelare.<br />
L’attenzione (soprattutto giurisprudenziale) è rivolta sempre più verso l’informazione e sempre meno verso il<br />
consenso, e non rappresenta né una semplice formalità burocratica né un semplice atto difensivo che tuteli<br />
da tutto.<br />
Trattasi, secondo molti, di un atto precontrattuale in cui si forma e si orienta, con l’informazione, la volontà<br />
<strong>del</strong> paziente. Per tali motivi l’informazione stessa va fornita con sensibilità e con termini accessibili e consoni<br />
al grado culturale e deve riguardare una breve descrizione <strong>del</strong>la metodica e <strong>del</strong>le alternative terapeutiche, le<br />
finalità, le possibilità di successo, i rischi, gli effetti collaterali; non serve l’elenco di tutti i rischi ed effetti<br />
collaterali: ci sarà sempre quello dimenticato.<br />
Il consenso informato è un dovere anche nella comunicazione di una diagnosi grave, in quanto nascondere<br />
la verità al paziente negandogli le informazioni dovute, può configurare il reato di omissioni di atti d’ufficio.<br />
La mancata acquisizione <strong>del</strong> consenso informato riguardo ai rischi prevedibili di un intervento comporta, in<br />
caso di danno, una responsabilità professionale <strong>del</strong> medico anche in assenza di colpa nell'esecuzione<br />
<strong>del</strong>l'intervento.<br />
Domande Frequenti degli operatori sanitari nella <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio<br />
D. Si deve espressamente chiedere il consenso anche per la somministrazione di farmaci analgesici<br />
R. si deve dare sicuramente l’informazione; il consenso scaturisce da questa;<br />
D Se si in che ambito e in che modalità<br />
6
R.nel corso <strong>del</strong>l’informazione preoperatoria e per quanto attiene le modalità, l’importante è che sia<br />
documentata;<br />
D.Deve essere espressamente messo per iscritto nel consenso anestesiologico/chirurgico o può<br />
semplicemente essere informato il paziente all’atto <strong>del</strong> colloquio preoperatorio <strong>sulla</strong> possibilità che<br />
si attuerà un protocollo antalgico <strong>postoperatorio</strong> spiegando le possibili opzioni, le complicanze e gli<br />
eventuali effetti collaterali<br />
R.è implicita in quanto sopra espresso;<br />
D.Potrebbe essere formulato come un allegato (consenso per la terapia antalgica) a parte, presentato<br />
al momento <strong>del</strong>la raccolta <strong>del</strong> consenso anestesiologici o chirurgico con scritte tutte le possibili<br />
procedure antalgiche e farmaci che potrebbero essere utilizzate, con i rischi e le possibili<br />
complicanze<br />
R.anche questa è implicita in quanto sopra espresso;<br />
D.Paziente con disturbi cognitivi o disorientato o comunque non in grado di intendere e di volere<br />
(per patologia varia: neurologica, neurochirurgia, etc) e senza tutore legale che necessita di<br />
intervento non in urgenza: si deve informare il parente<br />
R.se non si ha l’autorizzazione a fornire informazioni non si dovrebbe; se l’autorizzazione non si ha proprio<br />
per la patologia si può utilizzare il buon senso (ad es. se l’anamnesi è raccolta con l’aiuto di un familiare si<br />
possono dare allo stesso le informazioni);<br />
D. Si può non informare il parente e procedere<br />
R. è necessario avvisare il Giudice Tutelare per la nomina di un amministratore di sostegno (può essere<br />
nominato anche il medico <strong>del</strong> reparto);<br />
e nel caso cosa succede<br />
la risposta è implicita in quanto sopra;<br />
D.il parente può opporsi alla procedura<br />
R. Si;<br />
D.in che modo<br />
R.rivolgendosi al Giudice Tutelare<br />
COUNSELING: La parola deriva dal latino “Consulo” che significa avere cura, venire in aiuto<br />
E’un processo di dialogo e di iterazione duale attraverso il quale il Consulente o Counselor aiuta il<br />
Consultante a prendere decisioni e ad agire di conseguenza, oltre a fornire un’accurata ed attenta<br />
informazione ed un sostegno psicologico adeguato.<br />
Il counseling è diretto ad aiutare il paziente in un momento di crisi, ad incoraggiare cambiamenti nel suo stile<br />
di vita, se necessario proponendo azioni e comportamenti realistici, ed è volto a metterlo in grado di<br />
accettare le informazioni ansiogene favorendone l’adattamento alle relative implicazioni. (OMS)<br />
Il counseling in medicina, è un processo di accompagnamento <strong>del</strong> malato verso la comprensione <strong>del</strong>la sua<br />
malattia. Specificatamente nel trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio, il Counselor sostiene ed educa il<br />
paziente all’intervento chirurgico e alle terapie antalgiche che dovrà sostenere, nel rispetto <strong>del</strong>le opinioni e<br />
dei valori <strong>del</strong>la persona. Il Counselor rappresenta una figura di mediazione sanitaria per la risoluzione dei<br />
problemi sanitari, attraverso l’analisi condivisa di strategie idonee, siano esse convenzionali o non<br />
convenzionali (vedi Voce alternativa terapeutica, ascolto, informazione, comunicazione).<br />
http://eventi.parma.it/page.aspIDCategoria=26&IDSezione=89&ID=42015 14.03.07<br />
D<br />
DOLORE: La parola deriva dal latino “dolor” che indicava l’effetto <strong>del</strong> “dolere cioè l’effetto <strong>del</strong> soffrire.<br />
Il <strong>dolore</strong> è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o<br />
potenziale, o descritta in termini di danno.<br />
Esso non può essere descritto meramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la<br />
composizione:<br />
o di una parte percettiva ( la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale che permette la<br />
ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo,<br />
e di una parte esperienzale (quindi <strong>del</strong> tutto privata, la vera e propria esperienza <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>) che è lo<br />
stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.<br />
Il <strong>dolore</strong> può risultare pungente, tirante, bruciante, pruriginoso.<br />
Dal punto di vista <strong>del</strong>la durata temporale, il <strong>dolore</strong> è classificabile come:<br />
o Transitorio: vi è l’attivazione <strong>del</strong>le fibre nocicettive, corpuscoli responsabili <strong>del</strong>la trasmissione degli<br />
stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione <strong>del</strong>lo stimolo;<br />
7
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Acuto: è un <strong>dolore</strong> nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è<br />
evidente: nel <strong>dolore</strong> acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione<br />
dei nocicettori. Si ha , in genere, un danno tissutale; il <strong>dolore</strong> scompare con la riparazione <strong>del</strong> danno;<br />
Recidivo: come spesso in cefalgie e nevralgie;<br />
Persistente: la permanenza <strong>del</strong>lo stimolo nocicettivo rendono il <strong>dolore</strong> “persistente”;<br />
Cronico: <strong>dolore</strong> che perdura oltre un mese dopo il normale corso di una patologia acuta, o oltre il<br />
tempo in cui una lesione impiega a ripararsi , o che si associa ad un processo patologico cronico che<br />
causa un <strong>dolore</strong> continuo o ricorrente ad intervalli, per mesi o anni (BONICA)<br />
DOLORE NOCICETTIVO: tissutale: superficiale (cutaneo, mucoso)profondo ( viscerale, somatico)<br />
DOLORE NON NOCICETTIVO: neuropatico, psicogeno<br />
DOLORE POST-OPERATORIO: <strong>dolore</strong> acuto persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente,<br />
per l’ intervento chirurgico, o per la combinazione tra la malattia preesistente e la procedura chirurgica<br />
utilizzata. V. linee guida -protocolli e scale di valutazione V. Voce Intervento chirurgico<br />
E<br />
EBM: è l’acronimo di Evidence Based Medicine ovvero la medicina basata sull’evidenze scientifiche ed è<br />
l’uso cosciente, esplicito e giudizioso <strong>del</strong>le migliori evidenze disponibili in letteratura, quando si prendono<br />
decisioni riguardanti l’assistenza ai singoli pazienti.<br />
Comprende gli aggettivi “cosciente” e “giudizioso” che implicano l’interpretazione dei dati attraverso<br />
l’esperienza clinica <strong>del</strong> singolo medico e si evidenzia il processo di documentazione dinamica e il passaggio<br />
<strong>del</strong>la generalità dei dati <strong>del</strong>la ricerca scientifica alla specifica assistenza al singolo paziente. V. Linee guida e<br />
protocolli<br />
EBN:è l’acronimo di “Evidence Based Nursing” consiste nell’integrare nella pratica infermieristica quotidiana<br />
le prove d’efficacia scientificamente più fondate fra quelle disponibili in letteratura, tenendo conto <strong>del</strong>le<br />
conoscenze teoriche e <strong>del</strong>le esperienze cliniche <strong>del</strong>l’infermiere, <strong>del</strong>le aspirazioni <strong>del</strong> paziente e <strong>del</strong>le risorse<br />
disponibili.<br />
L’EBN costituisce una potente strategia di formazione autogestita, fornisce la base per il proprio<br />
autoapprendimento e rappresenta una metodologia operativa per trovare le risposte ai bisogni di sapere che<br />
nascono dall’attività assistenziale e mette in condizioni di formulare nel modo corretto un quesito per cui si<br />
può trovare una risposta. V. Linee guida e protocolli e “Scale di Valutazione <strong>del</strong> Dolore- Flacc”<br />
EFFETTI COLLATERALI: qualsiasi effetto non voluto di un farmaco o di un trattamento terapeutico<br />
clinicamente rilevabile parallelamente all’analgesia. I farmaci usati nei trattamenti di terapia antalgica<br />
postoperatoria, possono dare effetti collaterali così come alcune tecniche di somministrazione possono dar<br />
luogo a complicanze<br />
Effetti collaterali da Anestetico locale:<br />
• Reazione allergica : orticaria, broncospasmo, ipotensione, edema <strong>del</strong>la glottide;<br />
• Tossicità da accidentale iniezione intravasale: tossicità cardiaca, tossicità neurologica: riduzione <strong>del</strong><br />
tono <strong>del</strong>la lingua, sensazione sapore metallico, disturbi <strong>del</strong> visus, testa leggera, tremori muscoli<br />
mimici, problemi <strong>del</strong> linguaggio, convulsioni, incoscienza, coma;<br />
• Reazioni legate alla presenza di vasocostrittore ( adrenalina) nelle preparazione cefalea, tachicardia,<br />
ipertensione, agitazione;<br />
Complicanze dovute alle tecniche periferiche<br />
In caso di subaracnoidea o peridurale (quest‘ultima è più utilizzata per il controllo <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> <strong>postoperatorio</strong><br />
lasciando inserito un cateterino nello spazio peridurale):<br />
• Ipotensione e bradicardia per blocco simpatico spinale (fibre efferenti simpatiche T1-L2 e fibre<br />
cardioacceleratrici T1-T4;<br />
• Insufficienza respiratoria per blocco <strong>del</strong> n. frenico e nervi intercostali;<br />
• Ritenzione urinaria ( blocco segmenti sacrali S2-S4), atonia vescicale;<br />
• Nausea e vomito se blocco alto associato ad ipotensione ( prevalenza vagale);<br />
Complicanze acute legate alla tecnica<br />
• iniezione epidurale massiva o spinale totale:ipotensione, bradicardia, arresto respiratorio<br />
8
• Iniezione endovascolare ( vedi effetti)<br />
• Allergia all’anestetico locale (vedi)<br />
• Annodamento o rottura <strong>del</strong> cateterino peridurale<br />
• Dolore nel punto di ingresso<br />
• Cefalea post puntura durale (durante l’esecuzione <strong>del</strong>la peridurale)<br />
• Complicanza neurologhiche (trauma <strong>del</strong>le radici nervose, trauma <strong>del</strong> midollo se si punge sopra L2)<br />
• Ematoma epidurale ( laminectomia urgente), aracnoiditi chimiche ( da tossicità <strong>del</strong>le soluzioni<br />
anestetiche iniettate o dalla presenza di vasocostrittore nel preparato anestetico)<br />
• Sindrome <strong>del</strong>l’arteria spinale anteriore (ischemia <strong>del</strong>le colonne midollari anteriori con alterazione<br />
<strong>del</strong>la sensibilità, motilità e disturbi vegetativi)<br />
• Ascesso epidurale, meningite batterica<br />
• Sindrome <strong>del</strong>la cauda equina ( disturbi sensitivo motori dovuti a lesione dei nervi spinali che si<br />
possono manifestare con alterazione <strong>del</strong>le funzioni sfinteriche ( incontinenza), alterazione <strong>del</strong>la<br />
funzione sessuale, anestesia <strong>del</strong> perineo e dei genitali, <strong>dolore</strong> tipo sciatalgia<br />
Nell’epidurale continua si può verificare:<br />
• prolungamento o eccessivo blocco sensitivo, o motorio o blocco motorio- sensitivo completo<br />
• Cambiamenti improvvisi <strong>del</strong>la funzione motoria arti inferiori<br />
• Parestesia arti inferiori<br />
• Ritenzione urinaria<br />
• Ipotensione nausea-vomito<br />
Complicanze da blocchi nervosi continui:<br />
• Lesione <strong>del</strong> nervo ( comparsa di deficit sensitivo o motorio <strong>del</strong>l‘arto)<br />
• ematoma che comprime il nervo<br />
• infezione locale o formazione di ascesso<br />
• parestesia da danno diretto o da compressione<br />
• iniezione intravascolare accidentale di A.L. ( vedi effetti)<br />
• blocco incompleto o mancato blocco<br />
• malposizionamento <strong>del</strong> cateterino<br />
Effetti collaterali:<br />
• mancato blocco o incompleta analgesia<br />
• blocco prolungato: Improvviso blocco motorio <strong>del</strong>l’arto (superiore o inferiore a seconda <strong>del</strong> plesso<br />
bloccato),<br />
• dislocazione <strong>del</strong> cateterino;<br />
• parestesie persistenti.<br />
Nel blocco interscalenico:<br />
• blocco emidiaframma omolaterale con possibile comparsa di insufficienza respiratoria o difficoltà a<br />
respirare<br />
• S di Claude. Bernard-Horner (enoftalmo, miosi, ptosi palpebrale dovute alla paralisi <strong>del</strong>la catena <strong>del</strong><br />
simpatico)<br />
Nel blocco <strong>del</strong> plesso lombare<br />
• rischio di malposizionamento con insufficiente copertura analgesica<br />
• rischio di diffusione <strong>del</strong>l’A.L. verso lo spazio peridurale<br />
Effetti collaterali da farmaci utilizzati nel controllo <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio :<br />
• Oppioidi (morfina, fentanyl, sufentanil ecc) :<br />
sedazione, nausea, vomito, miosi, prurito, rigidità muscolare , depressione respiratoria, bradicardia<br />
( depressione sul nodo senoatriale, nodo atrioventricolare), ipotensione posturale (per riduzione<br />
<strong>del</strong>le resistenze vascolari), stipsi (riduzione <strong>del</strong>la motilità intestinale), ritenzione urinaria , rilascio di<br />
istamina (rush cutaneo ipotensione), broncospasmo, ipotermia<br />
• Tramadolo ( oppioide minore)<br />
minor effetto sedativo e di depressione respiratoria, ma alta incidenza di nausea e vomito, rischio di<br />
convulsioni, dispepsia, senso di affaticamento, costipazione, vertigini, prurito, diaforesi, secchezza<br />
mucose orali, cefalea<br />
• FANS (ketorolac, ketoprofene, diclofenac, cox 2):<br />
reazioni allergiche, gastrolesività (nausea, dolori gastrici, gastrite, ulcera gastrica fino all‘emorragia),<br />
insufficienza renale, aumento <strong>del</strong> rischio di sanguinamento <strong>postoperatorio</strong> ( alterazione <strong>del</strong>la<br />
coagulazione, inibizione <strong>del</strong>l’aggregazione di piastrine)<br />
• Paracetamolo insufficienza epatica M.Nolli, A.Albani, F.Nicosia “Il <strong>dolore</strong> <strong>postoperatorio</strong> valutazione e<br />
trattamento” ed.Mosby Doyma Italia 1996, G.Fanelli, a Casati, J.E.Chelly, L.Bertini “Blocchi periferici continui”<br />
9
ed.Mosby Doyma Italia 2001, GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi che <strong>del</strong>la tarepia” Zanichelli ottava edizione<br />
1992, wwwsalus.it 14/05/07<br />
Effetti Collaterali Dei Farmaci Antidolorifici In Uso Nel Neonato e Nel Lattante<br />
I farmaci in uso per ottenere analgesia nel neonato e nel lattante sono:<br />
A) oppiacei: MORFINA Alcaloide purificato <strong>del</strong>l’oppio, stimola a livello centrale i recettori specifici,<br />
determinando analgesia e narcosi.<br />
Effetti collaterali:<br />
• depressione respiratoria (diminuisce la sensibilità <strong>del</strong> centro respiratorio alla CO2)<br />
• ipotensione<br />
• bradicardia<br />
• aumento <strong>del</strong>la pressione endocranica<br />
• vomito, stipsi, ileo paralitico<br />
• oliguria<br />
• sudorazione<br />
• miosi<br />
• broncospasmo (per liberazione istamina)<br />
• tolleranza, assuefazione e dipendenza (in caso di terapia prolungata) evidenziata dalla necessità di<br />
aumentare la dose <strong>del</strong> farmaco narcotico per ottenere lo stesso grado di analgesia a quella ottenuta<br />
in precedenza con dosi minori<br />
• sindrome di astinenza (S.A.N) per sospensione brusca <strong>del</strong>la terapia.<br />
B) oppioidi: FENTANYL. Derivato sintetico morfino-simile ma con minori effetti sugli apparati<br />
cardiovascolare e respiratorio; eleva la soglia <strong>del</strong>la sensibilità dolorifica a livello talamico e provoca<br />
insensibilità al <strong>dolore</strong> a livello corticale, con effetti 50-100 volte più potenti rispetto alla morfina.<br />
Effetti collaterali:<br />
• riduzione <strong>del</strong>la compliance polmonare<br />
• rigidità <strong>del</strong>la gabbia toracica e <strong>del</strong>la glottide (soprattutto per somministrazione e.v rapida)<br />
• depressione respiratoria (per dose > 5 mgr/kg)<br />
• bradicardia<br />
• ileo paralitico<br />
• ritenzione urinaria<br />
• vomito<br />
• miosi<br />
• broncospasmo<br />
• assuefazione e dipendenza maggiore <strong>del</strong>la morfina (per terapie più lunghe di tre giorni con un<br />
dosaggio da non superare che oscilla fra 1,6 mg/Kg e 2,5 mg/Kg)<br />
• sindrome di astinenza (S.A.N) per sospensione brusca <strong>del</strong>la terapia<br />
ANTAGONISTA competitivo per la depressione respiratoria e <strong>del</strong> sistema nervoso da narcotici è il Naloxone<br />
che antagonizza però sia la depressione respiratoria sia l’analgesia e la sua emivita è inferiore a quella <strong>del</strong><br />
farmaco narcotico per cui deve essere continuata la monitorizzazione (rischio di sindrome di astinenza)<br />
Per la prevenzione <strong>del</strong>la TOLLERANZA e <strong>del</strong>la S.A.N è prevista:<br />
o la rotazione sequenziale di sostanze analgesiche;<br />
o utilizzo di tecniche epidurali o di altre forme di analgesia neuroassiale (con queste tecniche si<br />
possono usare dosaggi di oppioidi molto più bassi <strong>del</strong>le tecniche tradizionali per via endovenosa.<br />
Dato che il dosaggio totale di oppioide è il trigger per la comparsa <strong>del</strong>la S.A.N,è intuitivo che l’utilizzo<br />
<strong>del</strong>la via peridurale può ridurre la incidenza <strong>del</strong>la tolleranza e quindi <strong>del</strong>la S.A.N.;<br />
o uso di nuovi oppioidi (Remifentanyl).<br />
Il farmaco in uso nel neonato e nel lattante come sedativo ma non analgesico è una benzodiazepina :<br />
C) MIDAZOLAM che può essere aggiunto al farmaco narcotico (oppiaceo od oppioide ) al fine di usarne una<br />
dose minore necessaria per l’ analgesia.<br />
Effetti collaterali:<br />
o depressione respiratoria e ipotensione (soprattutto se associato ad altri narcotici o se somministrato<br />
in modo rapido)<br />
o convulsioni (in pazienti con patologie <strong>del</strong> sistema nervoso)<br />
o encefalopatia reversibile( per terapie prolungate e a basse dosi)<br />
o sindrome di astinenza (in caso di sospensione brusca dopo terapia di lunga durata)<br />
10
ANTAGONISTA <strong>del</strong> midazolam in caso di tossicità da sovradosaggio è il Flumazenil, che ha azione<br />
antagonista <strong>del</strong>le benzodiazepine: agisce selettivamente e competitivamente sui recettori GABAergici<br />
I farmaci in uso nel neonato e nel lattante come analgesico, quando non sono in ventilazione meccanica,<br />
sono gli antinfiammatori FANS :<br />
D) PARACETAMOLO e il PARACETAMOLO +CODEINA<br />
Inibisce la sintesi <strong>del</strong>le prostaglandine,bloccando la ciclossigenasi con effetto analgesico antinfiammatorio e<br />
antipiretico.<br />
Effetti collaterali:<br />
o necrosi epatica (per sovradosaggio);<br />
o neutropenia leucopenia;<br />
o trombocitopenia , pancitopenia;<br />
o danno renale (per uso cronico);<br />
Benitz:The Pediatric Drug Handbook pag 97-99, 1995 Harriet Lane Handbook pag.582 , 1996, Koren:Pediatric uses of<br />
opioids.Pediatr Clin North Am 36:1146-1149,1989.<br />
Raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> nel neonato a cura <strong>del</strong> Gruppo di Studio di Analgesia e<br />
Sedazione <strong>del</strong>la SIN, Taketomo: Pediatric Dosage Handbook pag.602-606,1999-2000<br />
EMOZIONE: stato affettivo intenso piacevole o spiacevole dovuto ad eventi imprecisati causati<br />
dall'ambiente esterno o interno. V. voce, <strong>dolore</strong>, ansia<br />
EMPATIA: L’empatia è la capacità-disponibilità intuitiva, intellettiva ed emozionale di immedesimarsi negli<br />
altri, di comprendere il loro mondo interno (sentimenti, emozioni, timori, desideri, aspettative, etc.)<br />
interpretandone i comportamenti verbali e non verbali anche in assenza di alcuna informazione esplicita,<br />
riuscendo così ad aggiungere alla comprensione razionale “comprendere ciò che l’altro dice”, anche la<br />
comprensione empatica: “comprendere l’altro che parla”. Assetto recettivo di chi esprime empatia.<br />
La comprensione empatica non va confusa con la simpatia, in cui si condividono le esperienze piacevoli o<br />
spiacevoli <strong>del</strong>l’altro sentendo quello che sente l’altro. Nell’empatia, invece, ci si sente nell’altro, nelle sue<br />
emozioni e allo stesso tempo si rimane consapevoli <strong>del</strong>la propria irriducibile identità e autonomia e <strong>del</strong><br />
proprio ruolo. Asimmetria <strong>del</strong> rapporto empatico.<br />
Chi empatizza, immedesimandosi nel mondo <strong>del</strong>l’altro, esprime comportamenti comunicativi ed affettivi<br />
desiderabili grazie ad abilità “recitative” innate e che possono anche essere apprese, e sintetizzabili in “io so<br />
cosa stai provando”. Assetto espressivo <strong>del</strong> soggetto che empatizza.<br />
Si suscita in tal modo una risposta circolare di ritorno che produce un vissuto comune ad entrambi i soggetti<br />
che li mette in risonanza e li trasforma. Processo comunicativo empatico.<br />
Il processo comunicativo empatico è di grande importanza in ogni ambito di relazione umana, e di<br />
importanza cruciale in campo medico nel rapporto tra curante e paziente. Il paziente è portato a raccontare<br />
meglio e con più accuratezza i suoi disturbi, facilitando così la diagnosi, aderisce e segue scrupolosamente<br />
le indicazioni e le terapie ricevute, si sente compreso e accettato. Numerosi studi scientifici confermano<br />
inoltre l’importanza dei fattori mentali nel controllo di alcuni sintomi e in particolare <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>: l’effetto<br />
placebo (V. Voce) è essenzialmente il prodotto di un rapporto empatico.<br />
Per quanto riguarda il curante nel processo di costruzione <strong>del</strong>l’empatia deve rielaborare le proprie emozioni<br />
mostrando a livello relazionale comportamenti affettivo-comunicativi desiderabili, e a livello personale<br />
profondo imparare ad interessarsi realmente <strong>del</strong> paziente, controllare la propria ansia e il proprio narcisismo.<br />
Processo faticoso sul piano psicologico ma che rinforza nel curante, medico e infermiere, il senso di<br />
adeguatezza personale e professionale.<br />
In conclusione, è possibile considerare l’empatia come una capacità individuale che permette un particolare<br />
tipo di rapporto comunicativo tra due soggetti, una forma di Intelligenza Emotiva Interpersonale, innata ma<br />
che può essere insegnata e appresa, di grande importanza in ogni ambito di relazione umana e sociale.<br />
In campo medico l’empatia è di importanza cruciale perchè affronta il problema <strong>del</strong>la complessa esperienza<br />
<strong>del</strong>la persona malata, che pone una richiesta di risposta non solo fisica ma anche emotiva, richiesta che non<br />
può essere elusa ma nemmeno sopravvalutata.<br />
L’empatia rappresenta, appunto, il tentativo di rispondere ad entrambe queste domande, di trovare un giusto<br />
equilibrio tra genuina relazione umana e terapia, tra curare e prendersi cura.<br />
(V. Voce ascolto, comunicazione)<br />
EMPATIA PROFESSIONALE: Il processo che permette di raggiungere una comprensione profonda<br />
<strong>del</strong>l’altro, attraverso la percezione <strong>del</strong>le sue emozioni e dei suoi vissuti personali. E’ un fenomeno<br />
essenziale <strong>del</strong>le relazioni umane significative ed è riconosciuto addirittura come cruciale in quelle di aiuto e<br />
in molti altri campi di applicazione<br />
11
EMPATIA ORGANIZZATIVA: capacità <strong>del</strong>l’ospedale, in quanto organizzazione costituita da un insieme di<br />
individui che svolgono ruoli e funzioni diverse, e <strong>del</strong>le sue articolazioni organizzative di assumere il punto di<br />
vista dei pazienti e di accogliere i loro bisogni assistenziali riferiti alla problematica “<strong>dolore</strong>”<br />
.<br />
F<br />
FANS è l’acronimo <strong>del</strong>l’espressione farmaci anti-infiammatori non steroidei e individua una classe di farmaci<br />
dall’effetto anti-infiammatorio, analgesico ed antipiretico.<br />
Sono farmaci che inibendo l’enzima cicloossigenasi modulano e inibiscono la sintesi <strong>del</strong>le prostaglandine,<br />
coinvolte nella risposta infiammatoria. In questo modo l’azione dei FANS blocca la risposta nocicettiva ai<br />
mediatori endogeni <strong>del</strong>la flogosi. GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi che <strong>del</strong>la terapia” Zanichelli ottava edizione<br />
1992 pag 588 cap. 26 wwwsalus.it/dol/postop2.hm 30/07/07 V. Linee Guida e protocolli e V. voce Effetti collaterali<br />
FARMACO: Sostanza (preparato farmaceutico) che esercita una determinata azione sull’organismo o<br />
meglio su un determinato processo biologico all’interno di esso. E’ quindi è in grado di alleviare o guarire una<br />
patologia per le sue proprietà chimiche, chimiche- fisiche<br />
FARMACODINAMICA Branca <strong>del</strong>la farmacologia che studia gli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci e<br />
dei loro meccanismi d’azione ( interazione farmaco-recettore cellulare) GOODMAN & GILMAN “Le basi farmacologi<br />
che <strong>del</strong>la terapia” Zanichelli ottava edizione 1992 pag 31 cap 2<br />
FARMACOCINETICA Branca <strong>del</strong>la farmacologia che studia il comportamento dei farmaci introdotti<br />
nell’organismo, biodisponibilità, l’assorbimento, la distribuzione negli organi, nei tessuti e nelle cellule le<br />
trasformazioni metaboliche cui vanno incontro, le vie e le modalità di eliminazione.<br />
Questi studi forniscono indicazioni <strong>sulla</strong> sede e sul meccanismo d’azione dei farmaci, <strong>sulla</strong> rapidità e la<br />
durata dei loro effetti, su eventuali fenomeni di accumulo e su altri parametri la cui conoscenza è necessaria<br />
affinché possa essere stabilita una esatta posologia<br />
FORMAZIONE: Deriva dal verbo formare, addestrare, educare. E’ quell’insieme di attività didattiche,<br />
teoriche e/o pratiche che sono tese a preparare un individuo a svolgere un' attività, una professione.<br />
Nell’ambito <strong>del</strong>la terapia <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio, sta ad indicare la formazione <strong>del</strong> personale medicoinfermieristico<br />
che partecipa alle attività <strong>del</strong> post operatorio, alla <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> controllo post-operatorio,<br />
all’applicazione di protocolli farmacologici, all’utilizzo di presidi, all’ utilizzo di scale di valutazione, alla<br />
rilevazione degli effetti collaterali, all'applicazione di tecniche antalgiche, dalle più semplici alle più<br />
complesse (analgesia epidurale, PCA endovenosa o epidurale, blocchi nervosi continui).Tutto ciò può<br />
essere realizzato attraverso corsi continui di aggiornamento teorico e pratico.<br />
FREQUENZA: Andamento nel tempo di un evento che si ripete, identico o quasi identico con la stessa<br />
modalità ( con caratteristiche uguali o simili) in un intervallo di tempo. V. Scale di Valutazione <strong>del</strong> Dolore- Flacc<br />
I<br />
INFORMAZIONE: In generale qualunque notizia o racconto, comunicazione scritta o orale. E’ lo strumento<br />
che permette la circolazione <strong>del</strong>le idee, <strong>del</strong>le notizie, degli avvenimenti. Un informazione deve essere<br />
corretta e obiettiva, e costituisce in sanità,la garanzia per le scelte dei cittadini. E’ quindi, un servizio<br />
formativo, educativo, in grado di offrire gli strumenti utili a chi ne fa uso.<br />
Nel trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio, l’informazione al paziente e alla famiglia rappresenta un valido<br />
strumento per aiutare a limitare l’ansia e lo stress operatorio e per garantire l’attiva e volenterosa<br />
partecipazione <strong>del</strong> paziente. Questo, favorisce una degenza breve e riduce l’incidenza <strong>del</strong>le complicanze<br />
post-operatorie, ma allo stesso tempo determina un più appropriato trattamento antalgico.(V. Voce<br />
Consenso informato) L’assistenza infermieristica:principi e tecniche”-seconda edizione- Sorbona Milano- da pag. 748 a<br />
750 su “L’assistenza al paziente operato”. 1991<br />
12
INTERVENTO CHIRURGICO: tecnica terapeutica cruenta applicata su tessuti viventi mediante uso di<br />
strumenti operatori. Si riporta di seguito estratto dalle linee guida SIARTI <strong>sulla</strong> tipologia di intervento e<br />
trattamento antalgico :<br />
‣ DOLORE LIEVE<br />
Chirurgia Generale: ernioplastica inguinale o ombelicale, appendicectomia, quadrantectomia, biopsia mammella,<br />
paratiroidectomia, neof. tiroide, varici arto inferiore, asportazione lipomi/cisti superficiali<br />
Chirurgia Urologica: varicocele, idrocele, fimosi, uretrotomia, biopsia vescicale, endoscopia urologica TURP, TURV,<br />
cistoscopia<br />
Chirurgia Toracica: videotoracoscopia, mediastinoscopia<br />
Chirurgia Ostetrico-Ginecologica: isteroscopia operativa e diagnostica, RCU, cerchiaggio uterino, IVG,<br />
videolaparoscopia esplorativa, conizzazione cervice uterina, sterilizzazione tubarica<br />
Chirurgia Ortopedica: artroscopia diagnostica, rimozione mezzi di sintesi, neurolisi, decompressione nervosa, tunnel<br />
carpale, dito a scatto, dito a martello, chirurgia <strong>del</strong>la mano minore, suture tendinee, riduzione fratture, asportazioni di<br />
cisti, borsiti, lussazione anca, spalla, arto superiore e inferiore, fissatori esterni arti superiori<br />
Chirurgia Vascolare: fogarty, safenectomia, TEA carotideo<br />
Neurochirurgia: neuroradiologia interventistica, chirurgia stereotassica, neurochirurgia cranio-encefalica, nucleoplastica<br />
Chirurgia Oculistica: cataratta<br />
Chirurgia Otorinolaringoiatrica: adenoidectomia e/o tonsillectomia, microlaringoscopia, riduzione FON, tracheotomia,<br />
incisione ascesso, cordectomia, interventi rinologici, svuotamento latero-cervicale, linfoadenectomia, miringotimpanoplastica,<br />
polipectomia nasale<br />
Chirurgia Plastica/Maxillo Facciale: rotazione lembi, asportazioni cicatrici, neoformazione cute, chirurgia cutanea di<br />
superficie, estrazione dentarie<br />
‣ PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE LIEVE( esempio estratto e rielaborato dai protocolli<br />
in bibliografia)<br />
Infiltrazione <strong>del</strong>la ferita con A.L. ( Bupivacaina0,25% o Ropivacaina 0,375% 2ml/cm.<br />
Se il pz si alimenta Ketoprofene 100mg/12 ore per os o Paracetamolo 1gr/6-8 ore per os<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 20mg per os<br />
Se la somministrazione è per via venosa Paracetamolo 1gr/6-8 ore ev (max 4 gr/die)<br />
Rescue dose: Ketoprofene 100mg/ev<br />
Oppure : Ketoprofene 200mg/ev; 100 mg per 2 o ogni 8 ore o in infusione continua con elastomero<br />
Rescue dose Tramadolo 100 mg in 100 ml di soluzione fisiologica in 30’ + metoclopramide 10 mg<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
‣ Se FANS controindicati<br />
*Paracetamolo 1gr/6-8 ore ev (max 4 gr/die)<br />
Rescue dose Tramadolo 100 mg in 100 ml di soluzione fisiologica in 30’ + metoclopramide 10 mg<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
‣ Altri schemi di somministrazione ad orari sono i seguenti:<br />
Ketorolac 30 mg ev per 2-3 volte /die ( + dose carico 30 mgev) Non superare i 90mg/die<br />
Parecoxib 20 -40 mg ev per 2/die (+ dose carico20-40 mg ev) non superare 80mg/die<br />
Tramadolo 100 mg e.v. per 3-4 volte /die ( + dose carico 50-100 mgev)<br />
Per os Paracetamolo+codeina da (500 mg+30mg) a ( 1000 mg+60 mg) per 4/die<br />
‣ DOLORE MODERATO<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Chirurgia Generale: ernioplastica bilaterale, emorroidectomia, fistola anale, quadrantectomia, mastectomia, tutte le<br />
tecniche laparoscopiche operative ( videolaparocolecistectomia), intervento per ernia iatale, appendicectomia,<br />
tiroidectomia, trapianto di rene, amputazione arto inferiore, by-pass arto inferiore, confez. Anopreternaturale, dermoide<br />
sacrale, laparocele, svuotamento ascellare, emicolectomia dx<br />
Chirurgia Urologica: TURP , adenomectomia prostatica, orchiectomia, orchidopessi, circoncisione<br />
Chirurgia Toracica: toracoscopia, minitoracotomia<br />
Chirurgia Ostetrico-Ginecologica: laparoscopia, miomectomia, isterectomia semplice, cisti di Bartolino, asportazioniincisioni-marsupializzazioni<br />
ascessi-cisti-ghiandole vaginali, colpoisterectomia, colpopessi, sutura lacerazioni vaginali,<br />
T.V.T., taglio cesario<br />
Chirurgia Ortopedica: riduzione e sintesi arti, Dupuytren, artoscopia operativa, chirurgia arto superiore e mano,<br />
ginocchio, alluce valgo, laminectomia, discectomia, conflitto acromio-claveare, cuffia dei rotatori, endoprotesi di anca,<br />
fissatori esterni arti inferiori, piede varo-equino-piatto<br />
Chirurgia Vascolare: By-pass femoro popliteo, femorodistale, axillobifemorale, cross-over femoro-femorale,<br />
carotidosucclavio, amputazione piede nel diabetico, fasciotomia decompressiva, protesi endovascolare<br />
Neurochirurgia: laminectomia, discectomia, neurochirurgia cranio-encefalica<br />
<br />
Chirurgia Oculistica: vitrectomia, strabismo, cerchiaggio, blefaroplastica, enucleazione, interventi sulle vie lacrimali<br />
Chirurgia Otorinolaringoiatrica: asportazioni calcoli salivari, parotidectomia, timpanoplastica, settoplastica,<br />
tonsillectomia, cisti <strong>del</strong> collo, linfoadenectomia laterocervicale e mandibolare, parotidectomia, emiglossectomia, interventi<br />
per sinusite, interventi sul laringe, uvuloplastica<br />
<br />
Chirurgia Plastica/Maxillo Facciale: riduzione frattura ossa facciale<br />
‣ PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIO ( esempio estratto e rielaborato dai<br />
protocolli in bibliografia)<br />
Infiltrazione <strong>del</strong>la ferita con A.L. ( Bupivacaina0,25% o Ropivacaina 0,375% 2ml/cm)<br />
30 min prima <strong>del</strong>la fine <strong>del</strong>l’intervento Ketoprofene 100mg/ev +Tramadolo 100 mg + metoclopramide 10 mg ev in 15 min<br />
Infusione continua con pompa elastomerica (100ml a 4 ml/h o 120 ml a 5ml/h) con Ketoprofene 200-300 mg +<br />
tramadolo 200mg + metoclopramide 20mg + soluz.fisiologica qb durata 24-48 h<br />
13
Rescue dose Paracetamolo 1gr/ev o morfina 0,05-0,15 mg/kg ev (max/6h)<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
‣ Se FANS controindicati<br />
<br />
30 min prima <strong>del</strong>la fine <strong>del</strong>l’intervento Paracetamolo 1gr/ev<br />
30 min prima <strong>del</strong>la fine <strong>del</strong>l’intervento Tramadolo 100 mg + metoclopramide 10 mg ev in 15 min<br />
Infusione continua con pompa elastomerica da 120 ml a 5ml/h con Tramadolo 200-300 mg + metoclopramide 20 mg +<br />
soluzione fisiologica qb a 120 ml. Associata a paracetamolo 1gr/6h/ev<br />
Rescue dose :morfina 0,05-0,15 mg/kg ev (max/6h)<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
‣ Altri schemi di somministrazione sono i seguenti:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ketorolac 30 mg ev per 2/die + Tramadolo 100 mg ev per 3/die (+/- dose carico ev)<br />
Ketorolac 90mg + tramadolo 300mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa<br />
siringa o elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di Tramadolo 100 mg ev)<br />
Tramadolo 300-400mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o<br />
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di Tramadolo 50- 100 mg ev) . associata a Parecoxib 20-40<br />
mg ev per 2/die<br />
Buprenorfina 300 mcg (1fl) in 500ml di sol. Fisiologica a 80 ml/h + Ketorolac 30 mg ev per 2-3/die (+ dose carico<br />
ketorolac 30 mg ev)<br />
Meperidina 0,1 mg/kg/h + Ketorolac 90mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in<br />
pompa siringa o elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev)<br />
Meperidina 0,1 mg/kg/h + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o<br />
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev) associato a propacetamolo 1-2<br />
gr ev per 3/die<br />
‣ DOLORE GRAVE-SEVERO<br />
Chirurgia Generale: chirurgia <strong>del</strong>l’esofago, gastrectomia, resezione <strong>del</strong> duodeno e vie biliari, resezione colon-retto,<br />
resezione addominoperitoneale, epatectomia, pancreasectomia, colecistectomia laparotomica, amputazioni arti,<br />
splenectomia, surrenalectomia<br />
Chirurgia Urologica: nefrectomia, prostatectomia radicale con linfoadenectomia, cistectomia radicale, ureterolitotomia,<br />
surrenalectomia<br />
Chirurgia Toracica: toracotomia, resezione costale, chirurgia <strong>del</strong>l’esofago, toracoscopia per pleurectomia, chirurgia<br />
<strong>del</strong>la trachea, sternotomia<br />
Chirurgia Ostetrico-Ginecologica: Plastica per prolasso vescico-genitale, intervento per K ovarico +<br />
linfoadenectomia, vulvectomia, isterectomia+annessiectomia per via laparotomica, linfoadenectomia per staging, K<br />
endometrio, colpoisterectomia, colposospensione, miomectomia, LAVH ( Laparoscopic Assisted Vaginal Histerectomy)<br />
Chirurgia Ortopedica: interventi su ginocchio e spalla con osteotomia, artroscopia operativa di spalla, artroprotesi anca<br />
e ginocchio, ricostruzione <strong>del</strong> legamento crociato, osteotomia, frattura piatto tibiale, frattura tibia e perone, frattura<br />
omero-gomito, alluce valgo, fissatori vertebrali, protesi di spalla, sostituzione di protesi<br />
Chirurgia Vascolare: Aneurismectomia, A.A.A., By pass aortobisiliaco, aortobifemorale, amputazione arti<br />
Neurochirurgia: stabilizzazione colonna vertebrale<br />
Chirurgia Oculistica: enucleazione, chirurgia <strong>del</strong>l’orbita, chirurgia vitroretinica<br />
Chirurgia Otorinolaringoiatrica: laringectomia totale con svuotamento laterocervicale, asportazione tumori maligni<br />
(cavo orale, laringe, naso)<br />
Chirurgia Plastica/Maxillo Facciale: ginecomastia, resezioni mandibolari con trapianti a lembo, K pavimento, interventi<br />
correttivi di progenismo e prognatismo <strong>del</strong>la mandibola<br />
‣ PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE SEVERO ( esempio estratto e rielaborato dai<br />
protocolli in bibliografia)<br />
Infiltrazione <strong>del</strong>la ferita con A.L. ( Bupivacaina0,25% o Ropivacaina 0,375% 2ml/cm)<br />
Via endovenosa<br />
30 min prima <strong>del</strong>la fine <strong>del</strong>l’intervento Morfina 0,1-0,15 mg/kg/ev<br />
Elastomero con 20 mg morfina/24 h associato a ketorolac 30mg/8 h/ev ( max 90 mg /die nei pz con età sup a 65 anni<br />
max 60 mg/die)<br />
Rescue dose: Morfina 0,05-0,15mg/kg ev (max/6h)<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
‣ PCA ( analgesia controllata dal paziente)<br />
30 min prima <strong>del</strong>la fine <strong>del</strong>l’intervento Morfina 0,1-0,15 mg/kg/ev<br />
Morfina 0,5 mg/ml (50 mg di morfina+ soluz. Fisiol. a 100 ml)<br />
■ a) bolo 1 mg<br />
■ b) lockout: 5-10 minuti<br />
■ c) dose massima: 16 mg/4h<br />
Associato a ketorolac 30mg/8 h/ev<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
Se i Fans sono controindicati al posto <strong>del</strong> ketolorac si somministra paracetamolo 1gr/6h/ev<br />
Altri schemi di somministrazione per via ev sono i seguenti:<br />
Meperidina 0,3 mg/kg/h + ketorolac 90 mg + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in<br />
pompa siringa o elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev)<br />
Meperidina 0,3 mg/kg/h + droperidolo 2,5mg +soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o<br />
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( + dose carico di meperidina 0,5-1 mg /kg ev) associato a propacetamolo 1-2<br />
gr ev per 3/die<br />
Morfina 0,01-0,05 mg/kg/h + droperidolo 2,5mg + soluzione fisiologica fino ad un volume di 50ml in pompa siringa o<br />
elastomero alla velocità di 2 ml/h per 24 h ( dose carico di morfina 0,05-0,1 mg/kg ev<br />
14
‣ Blocchi continui (femorale, sciatico, interscalenico ecc)<br />
Infusione continua: Ropivacaina 0,2% o levobupivacaina 0,125% a 4-8ml/h<br />
Eventuali boli rescue di 4-6ml<br />
Se l’analgesia non è sufficiente : Ketoprofene 100mg/ev ogni 8-12 ore; se FANS controindicati paracetamolo1gr/6h/ev<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
‣ Via peridurale<br />
Infusione peridurale continua con Ropivacaina 0,2% con 2mg/ml (100ml) +<br />
Fentanyl 2 mcg/ml (2fl in 100ml) Velocità di infusione 5-8 ml /h ed eventuali boli rescue di 4-6 ml<br />
Se l’analgesia non è sufficiente : Ketorolac 30mg/ev ogni 8 ore se FANS controindicati paracetamolo1gr/6h/ev<br />
Protezione gastrica Omeprazolo 40mg 1fl/ev<br />
Infusione peridurale continua con Ropivacaina con 2mg/ml o<br />
Infusione peridurale continua con Ropivacaina con 2mg/ml velocità 5-15ml/h + morfina 3-4mg/24h per 36-48h<br />
Rescue dose : Naropina 2mg/ml bolo 50% dose oraria poi aumento <strong>del</strong>la velocità infusione stop di 2ml/h e/o<br />
paracetamolo1gr/ev<br />
L-bupivacaina 0,0125% (60 ml L-bupivacaina 0,5%) +Morfina 5-10 mg ( 0,5-1 ml morfina) +180 ml di soluzione<br />
fisiologica In infusione continua in pompa siringa o elastomerica velocità 5 ml/h per via peridurale per 48/h ( dose carico<br />
L-bupivacaina per via peridurale)<br />
L-bupivacaina 0,0125% (60 ml L-bupivacaina 0,5%) +Fentanyl 500-600 mcg (5-6 fl fentanyl)+180 ml di soluzione<br />
fisiologica In infusione continua in pompa siringa o elastomerica velocità 5 ml/h per via peridurale per 48/h( dose carico<br />
L-bupivacaina per via peridurale)<br />
Morfina in infusione continua e.v. per 24-48 h<br />
Rescue dose 3-5 mg ev<br />
Se PCA schema lock out 10-15 min non più di 2 volte<br />
‣ Controindicazioni all’uso <strong>del</strong>la morfina sono BPCO grave, Obesità, sleep apnea.In questi casi la<br />
Morfina va evitata sia ev che peridurale.<br />
‣ Il fabbisogno teorico di morfina ev in pz adulti tra 20-70 anni nelle prime 24 h dall’intervento<br />
chirurgico è 100-età <strong>del</strong> paziente; per via peridurale è 3-6mg/die o 0,0015-0,0020 mg/kg/h<br />
‣ Controindicazioni all’uso di FANS: patologia ulcerosa gastro-duodenale, nefropatia, pazienti con<br />
disordini di coagulazione o che assumo terapia antiaggregante piastrinica o anticoagulante, nel<br />
recente sanguinamento cerebrale, in gravidanza, nell’allattamento, in presenza di cateterino<br />
peridurale e contemporanea profilassi antitrombotica con L.M.W.H.<br />
‣ Il Ketorolac deve essere usato massimo per 3 giorni se somministrato per via e.v. e 5 giorni se<br />
somministrato per o.s.<br />
‣ Parecoxib è controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica e/o vasculopatia cerebrale<br />
accertate e arteropatia periferica. Inoltre è controindicato in soggetti con allergia a Sulfonamidi per il<br />
rischio di gravi reazioni cutannee<br />
‣ Paracetamolo è controindicato in pazienti con grave insufficienza epatica<br />
‣ Il Tramadolo è controindicato in pazienti con anamnesi positiva per epilessia o che assumono<br />
farmaci che abbassano la soglia di insorgenza <strong>del</strong>le convulsioni ( antidepressivi, antipsicotici, inibitori<br />
<strong>del</strong>le MAO)<br />
15
Tabella di preparazione con schema di infusione <strong>del</strong>la morfina per via endovenosa<br />
Età<br />
mg nelle<br />
24h<br />
meno il 30% per<br />
potenziamento con<br />
FANS<br />
Mg/h<br />
mg/ml con dose di 30 mg<br />
di morfina in 50ml<br />
vel/h<br />
bolo in<br />
caso di<br />
PCA<br />
35 65 45,5 2.708 0.6 4.51 0.9<br />
40 60 42 2.5 0.6 4.17 0.8<br />
45 55 38,5 2.292 0.6 3.82 0.8<br />
50 50 35 2.083 0.6 3.47 0.7<br />
55 45 31,5 1.875 0.6 3.13 0.6<br />
60 40 28 1.667 0.6 2.78 0.6<br />
65 35 24,5 1.458 0.6 2.43 0.5<br />
70 30 21 1.250 0.6 2.08 0.4<br />
75 25 17,5 1.042 0.6 1.74 0.3<br />
80 20 14 0.833 0.6 1.39 0.3<br />
85 15 10,5 0.625 0.6 1.04 0.2<br />
90 10 7 0.417 0.6 0.69 0.2<br />
<strong>Azienda</strong> Ospedaliera “Ospedale di Lecco “ GESTIONE DEL DOLORE POST- OPERATORIO” Approvazione Comitato<br />
Ospedale senza Dolore Febbraio 2004<br />
<strong>Azienda</strong> per i Servizi Sanitari N° 5 “ Bassa Friulana” PROTOCOLLO AZIENDALE PER IL TRATTAMENTO DEL<br />
DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO<br />
APPS (<strong>Azienda</strong> Provinciale per i Servizi Sanitari) Trento ; Dipartimento Strutturale <strong>Azienda</strong>le di Anestesia e<br />
Rianimazione Direttore Dr Edoardo Beat “ PROTOCOLLI PER IL DOLORE POST-OPERATORIO”<br />
Raccomandazioni approvate Dicembre 2004 Revisione 9/11/2006 www.apss.tn.it/Allegati/DOC_571395_0pdf<br />
16
INTENSITA’: E’ il grado di energia, la forza con cui un evento si manifesta. E’ la qualità che distingue un<br />
fenomeno (morboso). Può essere espresso in gradi/livelli per es: lieve, medio, forte, molto forte. V. “Scale di<br />
Valutazione <strong>del</strong> Dolore- Flacc”<br />
IPERALGESIA: Aumento <strong>del</strong>la risposta dolorosa ad uno stimolo che normalmente è doloroso<br />
Miller “Trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>” volVI PICCIN 1998<br />
L<br />
LINEE GUIDA: Secondo la definizione <strong>del</strong>lo I.O.M. (Institute of Medicine), sono "raccomandazioni<br />
sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni <strong>sulla</strong> <strong>gestione</strong> appropriata di<br />
specifiche condizioni cliniche".<br />
Le linee guida (L.G.) sono raccomandazioni, e non specifiche ed obbligatorie istruzioni operative, come i<br />
protocolli (V. Voce protocollo). Sono strumenti utili per migliorare il lavoro quotidiano favorendo<br />
l’apprendimento e migliorare la pratica clinica attraverso i risultati <strong>del</strong>la ricerca. Nascono dall'incontro tra le<br />
revisioni sistematiche <strong>del</strong>le prove e la loro valutazione critica da parte di una commissione multidisciplinare,<br />
orientano il medico nelle sue scelte ma, nell'attuazione <strong>del</strong>le decisioni prese dal clinico, rappresentano anche<br />
uno strumento informativo per l’utente e gli amministratori. Le linee guida sono entrate a far parte <strong>del</strong>la<br />
politica sanitaria italiana a partire dall'approvazione <strong>del</strong> Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, che prevede<br />
un Programma nazionale per il loro sviluppo e la loro applicazione.<br />
Devono essere diffuse tramite canali tradizionali (articoli su riviste scientifiche, libri di testo, documenti ed<br />
opuscoli ad hoc) per trasmettere le raccomandazioni.<br />
Devono essere disseminate, attraverso l’organizzazione di specifiche iniziative (conferenze, workshop, etc.)<br />
nelle diverse realtà locali nel tentativo di portare direttamente all’attenzione dei destinatari le linee-guida.<br />
Devono essere implementate con attività volte ad influenzare direttamente il comportamento clinico, agendo<br />
sull’ambiente (organizzativo, amministrativo, socio-culturale, economico, etc) in cui i sanitari operano.<br />
Le L.G. sono soggette a valutazioni continue e variazioni da parte <strong>del</strong>la “Cochrane Reviev Group, per<br />
attribuire i vari livelli di evidenza (vedi evidenza) agli studi effettuati tramite metaanalisi di studi randomizzati<br />
controllati (TRC) in Cochrane Library V. Linee guida e protocolli<br />
MALATTIA: Si definisce malattia qualsiasi alterazione <strong>del</strong>lo stato fisiologico <strong>del</strong>l’organismo, capace di<br />
ridurre, modificare negativamente e persino eliminare le funzionalità normali <strong>del</strong> corpo. Lo stato di malattia<br />
può essere dovuto a molte cause diverse: fondamentalmente possono essere interne ed esterne<br />
all’organismo. Alcune malattie, che necessitano di trattamento medico o chirurgico, si possono manifestare<br />
con <strong>dolore</strong> che può essere di diversa intensità.Alcuni esempi sono: fratture ossee traumatiche o patologiche<br />
(per es: da ripetizioni metastatiche o da grave osteoporosi), patologie degenerative articolari (coxartrosi,<br />
gonartrosi), nevralgie (trigemino), ernia discale lombare, cervicale (lombosciatalgia, cervicalgia), <strong>dolore</strong> da<br />
patologie addominali: occlusione intestinale, appendicite, ernia inguinale strozzata, frattura ossa nasali,<br />
frattura mandibolare, zigomatica, <strong>del</strong>l’ arcata orbitaria<br />
N<br />
NEONATO: Il termine neonato significa letteralmente, nato da poco tempo e si riferisce, in genere, al<br />
bambino nelle prime quattro settimane di vita. A seconda <strong>del</strong>l’età gestazionale raggiunta al momento <strong>del</strong><br />
parto si distingue tra:<br />
• Neonati pretermine –nati prima <strong>del</strong>la 37^ settimana di gravidanza;<br />
• Neonati a termine - nati tra la 37^ e la 42^ settimana di gravidanza;<br />
• Neonati post-termine - nati oltre la 42^ settimana di gravidanza.<br />
17
O<br />
OPPIACEI: sostanze derivatedall'oppio (estratto, a sua volta, dalle capsule <strong>del</strong> fiore di Papaver<br />
Somniferum) impiegate nell'azione sedativa <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>. Il termine oppiaceo (opiaceo) è da sempre distintivo<br />
<strong>del</strong>le sostanze di derivazione dall'oppio e quindi eroina, morfina, codeina. Lo sviluppo <strong>del</strong>la ricerca<br />
farmacologica ha permesso di ottenere sostanze di completa sintesi ed il termine oppioide (opioide) fu<br />
coniato come indicazione di farmaci di tale derivazione.<br />
OPPIOIDI: farmaci di sintesi che agiscono sul sistema oppioidergico, cioè evocano gli stessi effetti dei<br />
peptidi oppiodi endogeni, causando una prolungata attivazione dei recettori degli oppiodi (µ,δ,κ) che sono<br />
presenti <strong>sulla</strong> membrana <strong>del</strong>le cellule e dei neuroni. i farmaci oppioidi presentano proprietà simili a quelle<br />
<strong>del</strong>l’oppio<br />
P<br />
PAZIENTE:(dal latino patiens-utis,ppr.di pati, soffrire, sopportare)<br />
Persona affetta da una malattia e più genericamente chi è affidato alle cure di un medico o di un chirurgo, e<br />
<strong>del</strong> personale dedito all’assistenza.<br />
L’uomo malato può riferire e/o presentare un problema. Per problema s’intende alterazione o modifica<br />
rispetto alla norma o alle attese la cui spiegazione non è nota<br />
“E’ la discrepanza che esiste tra ciò che è, e cosa dovrebbe essere. Nasce quando il bisogno non viene<br />
soddisfatto in qualsiasi modo” (K.C.Sorensen, J. Luckman).La presenza di problemi può essere rilevata<br />
dall’operatore attraverso i :<br />
o Segni: dati che l’operatore è in grado di cogliere con i sensi direttamente e/o con l’osservazione<br />
attraverso strumenti;<br />
o Sintomo: (V. voce): percezione <strong>del</strong>l’individuo circa la propria situazione psico-fisica che non<br />
possono essere colte da un osservatore esterno se non trasformate in segni.<br />
PROTOCOLLO TERAPEUTICO: schema procedurale e/o terapeutico ben definito (fondato su basi<br />
scientifiche) di comportamento codificato da applicare sempre ed in ogni caso per mantenere uniformi i<br />
comportamenti. Il protocollo terapeutico, nel trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>, è uno schema di somministrazione ad<br />
orari fissi o continua di farmaci scelti <strong>sulla</strong> base <strong>del</strong> tipo di <strong>dolore</strong> e <strong>del</strong> paziente. Può comprendere<br />
somministrazione di farmaci per via endovenosa ad orari fissi o continua o PCA (cioè analgesia controllata<br />
dal paziente) , o per via peridurale continua o PCA attraverso l’inserimento di un cateteterino peridurale, o<br />
blocchi nervosi periferici continui inserendo un cateterino in prossimità <strong>del</strong> plesso nervoso.<br />
V. voce anestesia locoregionale , intervento chirurgico. V. Linee guida e protocolli<br />
PLACEBO: (dal latino- piacerò) Preparato farmaceutico privo di sostanza attiva, sostituito ad un farmaco<br />
per controllarne l’azione farmacologica o per ottenere un effetto terapeutico basato sull’autosug<strong>gestione</strong> <strong>del</strong><br />
paziente. Dizionario universale Paravia. Nel 1978 Shapiro e Morris danno una definizione che permette di<br />
distinguere tra placebo ed effetto placebo, e che, inoltre, tenta di superare la restrizione <strong>del</strong>l’accezione <strong>del</strong><br />
termine alle sostanze inerti: «Un placebo è una terapia o una componente di una terapia <strong>del</strong>iberatamente<br />
somministrata per il suo effetto non specifico, psicologico o psicofisiologico, oppure somministrata per il suo<br />
presunto effetto specifico, ma senza che abbia un’azione specifica <strong>sulla</strong> condizione trattata» .Il placebo come<br />
“perturbante”Lalli N - Lalli C – Padrevecchi F © 2002 Lalli N, Lalli C, Padrevecchi F (su web)Ultima revisione: 30 maggio 2007<br />
POSOLOGIA La posologia è una parte <strong>del</strong>la prescrizione medica (ricetta) riguardante le dosi , i tempi per<br />
l’assunzione di un farmaco e le modalità di somministrazione, contenuta comunemente anche sul “foglietto<br />
illustrativo <strong>del</strong> farmaco”; V. voce farmaco e V.Linee Guida e protocolli<br />
R<br />
RILEVAZIONE: atto, modalità in grado di osservare e registrare un evento, un dato (segno, sintomo,<br />
malattia, stato, per es: il <strong>dolore</strong> nelle sue qualità. V.“Scale di Valutazione <strong>del</strong> Dolore- Flacc”<br />
18
S<br />
SALUTE: condizione di benessere psicofisico e sociale di un individuo, che va oltre l'assenza di malattia. Il<br />
concetto di salute implica tanto il benessere fisico quanto quello psichico, considerati come espressione <strong>del</strong><br />
buon funzionamento <strong>del</strong>l'organismo e di un soddisfacente inserimento <strong>del</strong> soggetto nell'ambiente socioculturale<br />
in cui vive.<br />
SCALE DI VALUTAZIONE scala numerica, a punteggio o verbale utilizzata per rilevare un fenomeno, un<br />
evento, una manifestazione così da quantificarli in modo oggettivo e/o soggettivo. E’ uno strumento utilizzato<br />
per la valutazione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> per quantificare l’intensità <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> stesso espressa dal soggetto (le<br />
caratteristiche, l ‘evoluzione). Le più frequentemente usate, perché di semplice applicazione da parte <strong>del</strong><br />
personale e di facile comprensione per il paziente sono:<br />
• Verbal Rating Scale (VRS) permette al paziente di descrivere l’intensità <strong>del</strong> suo <strong>dolore</strong> da “<strong>dolore</strong><br />
assente” a “ <strong>dolore</strong> fortissimo”;<br />
• Visual Analogue Scale (VAS) permette al paziente di definire l’intensità <strong>del</strong> suo <strong>dolore</strong> lungo una<br />
linea di 10 cm che indica “nessun <strong>dolore</strong>” fino a “<strong>dolore</strong> severo” o il “peggior <strong>dolore</strong>”;<br />
• Numeric Rating Scale (NRS): scala a punti in cui il paziente sceglie un valore che va da 0 (assenza<br />
di <strong>dolore</strong>) a 10 ( massimo <strong>dolore</strong>) . Da 1-3 è considerato <strong>dolore</strong> lieve, da 4-7 moderato, 8-10 severo.<br />
Vanno documentate anche le caratteristiche <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>. La validità <strong>del</strong>le scale di valutazione dipende<br />
dal grado di comunicatività <strong>del</strong> paziente. Se non è in condizioni di comunicare ( soggetto<br />
incosciente) si utilizzano scale comportamentali-fisiologiche che rilevano una serie di comportamenti<br />
e variazioni di parametri fisiologici correlati al <strong>dolore</strong> ( per es. movimenti, espressioni <strong>del</strong>la mimica<br />
facciale, posturali, alterazioni o variazioni <strong>del</strong>la Frequenza Cardiaca, Pressione Arteriosa, Frequenza<br />
Respiratoria).V. Scale di Valutazione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong><br />
scale di valutazione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> nel neonato<br />
Metodo di valutazione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> per quantizzare il <strong>dolore</strong>, per verificare l’efficacia <strong>del</strong>la dose minima<br />
somministrata e per l’eventuale ripetizione <strong>del</strong>le dosi. Devono essere multidimensionali, devono cioè poter<br />
considerare non solo i parametri fisiologici (F.C.-F.R-P.A-Saturazione O2) ma anche i parametri<br />
comportamentali a cui viene assegnato un punteggio.<br />
Devono avere alta percentuale di affidabilità, alta utilità e fattibilità ( in tutti i luoghi) e oggettività.<br />
Si suddividono in base all’età gestazionale <strong>del</strong> neonato e alla patologia, se il bambino è intubato o meno.<br />
Tipi di scale:<br />
• PIPP Premature Infant Pain Profile - neonato prematuro e non prematuro, bambino incubato;<br />
• CRIES – ( Crying, Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless) nel neonato non<br />
intubato e monitorizzato;<br />
• NIPS - (Neonatal Infants Pain Scale) Neonato non intubato e non monitorizzato;<br />
• FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) nel lattante fino a 3 anni di vita. Considera il volto,<br />
le gambe, l’attività, il pianto e la consolabilità. V. “Scale di Valutazione <strong>del</strong> Dolore- Flacc”<br />
SEGNO: V. voce sintomo<br />
SINTOMO: segno rivelatore di un fenomeno, specialmente di una malattia. In medicina viene denominato<br />
“sintomo” ogni elemento anomalo soggettivo riferito dal paziente che indica un’alterazione <strong>del</strong>la normale<br />
sensazione di se e <strong>del</strong> proprio corpo, in relazione ad uno stato patologico. Si distingue dal “segno” che è<br />
un’elemento obiettivo rilevato o evocato dall’esaminatore.<br />
Nella fattispecie il <strong>dolore</strong> può essere considerato un segno ed un sintomo V. voce Dolore<br />
SOGGETTIVITA’: Che deriva dal modo di sentire, pensare e giudicare propri <strong>del</strong>l’individuo in quanto tale,<br />
percepito solo dal soggetto in esame e non dall’esaminatore. Il ruolo <strong>del</strong>l’esaminatore ( medico o infermiere),<br />
nel trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio deve essere rivolto, non solo ad una valutazione fisica <strong>del</strong><br />
paziente ma anche ad una valutazione psicologica, in quanto il <strong>dolore</strong> può essere percepito differentemente<br />
da ogni individuo e può essere influenzato da fattori intrinseci ed estrinseci ad esso quali stress,<br />
ansia,autostima, paura <strong>del</strong> trauma chirurgico ed ambiente. V. Voce ansia, V. voce Valutazione e<br />
Sintomo, V. “Scale di Valutazione <strong>del</strong> Dolore- “Scale di Valutazione <strong>del</strong> Dolore- Flacc”<br />
SOLLIÈVO: alleviamento di un <strong>dolore</strong> di natura fisica, psichica, morale, conforto.<br />
19
SOMMINISTRAZIONE: dare, fare ricevere un qualcosa (farmaco, test, scheda) che costituisce un aiuto, un<br />
sussidio. Nell’ambito <strong>del</strong>la <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> <strong>postoperatorio</strong> oltre alla terapia antalgica viene somministrata<br />
una scala di valutazione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> per capire l’intensità e le caratteristiche <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> o a volte anche una<br />
scheda di gradimento <strong>del</strong> trattamento prima <strong>del</strong>la dimissione <strong>del</strong> paziente per valutare l’efficacia <strong>del</strong>la terapia<br />
stessa. V. voce vie di somministrazione<br />
SOPPORTAZIONE: capacità di sopportare, di affrontare il <strong>dolore</strong>, i disagi e le avversità. Capacità di<br />
sostenere con la forza <strong>del</strong>lo spirito situazioni, problemi che in qualche modo hanno interferito con la<br />
normalità <strong>del</strong>la vita o salute <strong>del</strong>l’individuo.<br />
T<br />
TRATTAMENTO DOLORE POST OPERATORIO : Insieme di metodiche, farmaci messi in atto per<br />
combattere, alleviare, risolvere una manifestazione morbosa di tipo fisico e/o psichico. Può essere<br />
sintomatico quando elimina il sintomo o può essere eziologico quando agisce ed elimina la causa V. Linee<br />
guida e protocolli<br />
V<br />
VALUTAZIONE: esprimere giudizi di valore nei confronti “di oggetti” in base a criteri determinati, facendo<br />
riferimento a standard. La valutazione <strong>del</strong> <strong>dolore</strong>: essendo il <strong>dolore</strong> un fenomeno complesso oggettivo e<br />
percettivo, misurabile non in modo esatto come il peso, la lunghezza, la temperatura, ecc., esso è rilevabile<br />
attraverso metodiche scientifiche, raccolta dati, scale di valutazione e questionari. Questi strumenti sono<br />
finalizzati a comprendere come il paziente risponde alla terapia antalgica nel post operatorio e a fornire dati<br />
oggettivi e soggettivi utili ad individuare i bisogni di assistenza medica e infermieristica.<br />
Piccolo dizionario <strong>del</strong>la qualità (Stefano Beccastrini, Andrea Gardini, Sergio Tonelli) Editrice Centro Scientifico Editore<br />
VIE DI SOMMINISTRAZIONE: Deriva dal verbo somministrare che indica dare, distribuire ad altri. Azione<br />
<strong>del</strong> somministrare ossia dare , distribuire ad altri, fare ricevere un qualcosa (farmaci – test) che costituiscono<br />
un aiuto o un sussidio. Nel controllo <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> post-operatorio la somministrazione di farmaci analgesici può<br />
avvenire attraverso varie modalità a seconda <strong>del</strong> tipo di intervento e di paziente. Può avvenire per: via orale<br />
(per bocca), sublinguale, intramuscolare, via parenterale ( endovena), topica per uso locale ed esterno<br />
<strong>sulla</strong> pelle (transdermico), sottocutanea, rettale, subaracnoidea, (Vedi voce anestesia loco-regionale)<br />
epidurale, (Vedi voce anestesia loco-regionale) intraarticolate, (Vedi voce anestesia loco-regionale)<br />
perineurale (Vedi voce anestesia loco-regionale) infiltrazione locale (Vedi voce anestesia locoregionale)<br />
20
BIBLIOGRAFIA<br />
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prevention ad Management of pain in the newborn” Arch pediat Adolesc Med 2001; 155:173-180<br />
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