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Cosa fare se il paziente
presenta una stenosi
maligna complessa
del colon
Le stenosi maligne del colon si
presentano con sintomi occlusivi al
momento della diagnosi in un’alta
percentuale di casi. L’uso di stent
metallici autoespandibili si è dimostrato
essere una valida alternativa alla
chirurgia in regime di urgenza sia con
intento palliativo nelle lesioni avanzate
che con finalità decompressive nelle
lesioni resecabili in attesa di intervento
in regime di elezione.
Malignant obstructions present with
obstructive symptoms in high rate of
cases. Self-expanding metal stents
(SEMSs) are used for the management
of colorectal obstruction as an
alternative to emergency surgery.
Intraluminal stenting may be used both
for palliation and as a bridge to surgery
(turning an emergency case in an
elective procedure.
Parole chiave: stenosi maligne del colon,
stent autoespandibili, intento palliativo,
decompressione
Key words: malignant colonic obstruction,
self.-expanding metal stent, symptoms of bowel
obstruction, palliation, bridge to surgery
Cinzia Tommasi
Riccardo Naspetti
Chirurgia Generale e Oncologica,
Gastroenterologia ed Endoscopia
Chirurgica
Azienda Ospedaliero Universitaria
Careggi di Firenze
Introduzione
Le stenosi maligne del colon sono la causa più comune
di chirurgia colorettale in regime di urgenza. Circa
l’8-25% dei pazienti con tumore primitivo del colon si
presenta con sintomi occlusivi alla diagnosi (1). Nell’ultima
Consensus Conference of The World Society of
Emergency Surgery (WSES) and Peritoneum and Surgery
Society (PnS) (Bologna - luglio 2010) sono state
riassunte le linee guida per il trattamento del cancro
stenosante del colon sinistro (2). I tumori localizzati a
livello del colon destro sono trattati con una resezione
in un unico tempo e ricostruzione immediata mediante
ileo-coloanastomosi nella totalità dei casi; viceversa
non esiste consenso unanime sul trattamento in
urgenza delle lesioni stenosanti del colon sinistro. Le
opzioni terapeutiche previste sono le seguenti:
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Iniziative Formative
> Che fare se...
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Cinzia Tommasi et al > stenosi maligna complessa del colon
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Iniziative Formative
> Che fare se...
• Resezione primaria ed anastomosi in
un unico tempo con decompressione
manuale del colon (resezione segmentaria,
colectomia totale o subtotale nei casi con
contemporanea perforazione diastasica del
colon destro e/o con neoplasie sincrone.
• Resezione secondo Hartmann con
confezionamento di colostomia sinistra
(in quei casi con alto rischio di deiscenza
dell’anastomosi).
• Colostomia o ileostomia su bacchetta e
resezione successiva (procedura in 2 o 3
tempi).
• Posizionamento di stent metallici
autoespandibili a scopo palliativo o
decompressivo in attesa dell’intervento
chirurgico.
Il posizionamento di stent rappresenta una valida alternativa
alla chirurgia in regime di urgenza sia con intento
palliativo nei casi non suscettibili di chirurgia resettiva
radicale, sia in quei pazienti in cui l’intento sia semplicemente
quello di decomprimere il colon prossimalmente
all’occlusione nell’attesa dell’intervento chirurgico.
Le attuali
evidenze scientifiche
Il primo caso di posizionamento di endoprotesi nel colon
per stenosi neoplastica colorettale è stato descritto
da Dohmoto nel 1991. Da allora lo stenting colorettale
ha rivoluzionato la gestione dei pazienti con patologia
ostruttiva dovuta a malattia colorettale o extracolica
(neoplasie pelviche e malattia metastatica peritoneale).
Cheung et al (3) hanno messo a confronto un gruppo
di pazienti decompressi endoscopicamente con stent
colico entro 24-30 ore dall’occlusione e poi trattati con
chirurgia mini invasiva laparoscopica due settimane
dopo in regime di elezione versus un gruppo trattato
con chirurgia laparotomica ab initio. Dallo studio emerge
che la decompressione colica consente di avere il
tempo non solo di riequilibrare il paziente e di fare una
corretta stadiazione della malattia con una miglior preparazione
intestinale preoperatoria ma soprattutto permette
di mettersi nelle condizioni ottimali per eseguire
una resezione chirurgica miniinvasiva in regime di elezione.
Il 67% dei pazienti sottoposti a decompressione
endoscopica e successiva resezione laparoscopica ha
potuto beneficiare di una sola operazione chirurgica
con anastomosi diretta e minor rischio di stomia e di
complicanze postoperatorie; viceversa per i pazienti
trattati con la sola chirurgia open la percentuale si aggira
intorno al 38%.
Quale protesi
Criteri di scelta
Gli stent sono costituiti di acciaio o leghe; il nitinol è
una lega di nickel e titanio che ha aumentato la flessibilità
degli stent, caratteristica necessaria per dilatare
uniformemente stenosi molto angolate senza utilizzare
una forza radiale eccessiva. Gli stent sono prodotti
in due versioni: coperti e non coperti. Entrambi hanno
pro e contro. Quelli scoperti hanno il vantaggio di avere
un minor rischio di migrazione e lo svantaggio della
ricrescita tumorale. Viceversa gli stent coperti possono
prevenire la ricrescita tumorale ma hanno un alto rischio
di migrazione. Attualmente gli stent colici correntemente
usati nella pratica sono quelli non coperti. Gli stent
possono essere fatti passare attraverso l’endoscopio
(TTS) senza un filo guida o introdotti endoscopicamente
su filo guida sotto controllo fluoroscopico (OTS) (4). I
TTS sono più semplici da posizionare a livello delle stenosi
prossimali o angolate. Il posizionamento avviene
sotto controllo radiologico: si supera la stenosi con un
filo guida atraumatico e si inietta il mezzo di contrasto
a monte della stenosi; in questa fase è fondamentale
ottenere una corretta proiezione radiologica del tratto
stenotico, per valutarne decorso e lunghezza. Ottenuto
un efficace imaging del tratto stenotico, si conclude la
fase diagnostica necessaria per scegliere la tipologia e
la lunghezza della protesi. È fondamentale identificare
la giusta protesi per il caso da affrontare. Ad esempio
non sempre è consigliabile scegliere la protesi di lunghezza
a misura della stenosi. Nel caso in cui il tratto
immediatamente a monte dell’ostruzione configuri
una stretta angolatura, il rilascio di una protesi della
lunghezza esatta potrebbe comportare l’apertura della
stessa a parete, sull’angolatura, non risolvendo di fatto
l’occlusione. In questi casi è consigliabile l’utilizzo di
protesi più lunghe per permettere l’apertura della svasatura
dello stent in asse con il lume colico.
Tecnica di posizionamento
Scelta quindi la protesi adatta, si procede spingendo
prossimalmente la cannula, precedentemente retratta
immediatamente a monte della stenosi per permettere
una buona contrastografia, nelle anse coliche prossimali.
Questa manovra serve a preparare una protezione
atraumatica per il successivo inserimento di un filo guida
più rigido su cui far scorrere la protesi. Questi è un filo
guida metallico con punta flessibile, che si preferisce far
correre all’interno del catetere per minimizzare pressoché
totalmente i rischi di perforazione sulle anse sovradistese.
La sostituzione del filo guida idrofilo con quello più
rigido è giustificata dalla maggior portanza di quest’ulti-

mo. Ciò facilita l’inserimento e lo scorrimento dello stent
nella stenosi, fase immediatamente successiva, che può
avvenire lasciando la guida metallica all’interno del canale
endoscopico (per le protesi TTS).
Una volta inserita la protesi all’interno del tratto stenotico
si inizia la fase di rilascio. Questa manovra deve
essere effettuata con estrema cura. Le protesi coliche,
infatti, sia per la differenza di lunghezza tra la loro forma
chiusa ed aperta, sia per la loro intrinseca forza
radiale, possiedono tutte la tendenza all’accorciamento
ed alla risalita prossimale. Questa caratteristica in
mani non esperte comporta un rischio significativo di
insuccesso tecnico per dislocazione prossimale della
protesi. È buona norma effettuare un rilascio lento, progressivo,
avendo cura di esercitare una costante trazione
sul catetere di rivestimento della protesi. Le manovre
propedeutiche di dilatazione della stenosi, non migliorano
il successo tecnico e clinico e aumentano invece il
rischio di perforazione o di dislocamento. La dilatazione
pneumatica della protesi appena posizionata da alcuni
effettuata è, in realtà, poco utile, a meno che non esistano
situazioni complesse (es. congelamento pelvico) che
incidono comunque sul risultato clinico.
Esistono vari tipi di stent di vari diametri e morfologia.
Molti hanno una svasatura prossimale o distale per prevenire
la migrazione e margini smussi per evitare fenomeni
erosivi e/o ulcerativi a livello della mucosa: vengono
confezionati in forma compressa. L’utilizzo di protesi di
più grande diametro ha permesso di ridurre il rischio di
occlusione e di migrazione delle stesse. Infatti alcuni studi
con stent di piccolo diametro mostrano un’alta percentuale
di complicanze e un trial è stato addirittura chiuso
a seguito di eventi avversi come 6 perforazioni su 11 pazienti
(54%) (5,6), l’utilizzo di stent di nuova generazione
in nitinol a largo diametro TTS ha ridotto la percentuale
di complicanze grazie non solo alla loro morbidezza, maneggevolezza
e flessibilità, ma anche e soprattutto al loro
facile riposizionamento e al miglior controllo del rilasciamento
nella fase operativa (7). Gli stent autoespandibili
autoconformanti rappresentano l’ultima generazione di
SEMSs; sono detti autoconformanti perché la forma anche
irregolare conferita al momento del posizionamento
viene mantenuta anche quando lo stent raggiunge la
sua massima distensione dopo il completo rilascio. Tale
tipologia di endoprotesi ha consentito di ridurre al minimo
le perforazioni verificatesi con modelli precedenti e
di migliorarne l’efficacia nelle stenosi “difficili” a decorso
complesso e angolato localizzate nei cosiddetti “tratti
difficili” del colon:
• flessura colica destra
• flessura colica sinistra
• giunzione retto-sigma.
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Iniziative Formative
> Che fare se...
Valutazione dell’efficacia
e complicanze
Quando si posiziona uno stent si valutano essenzialmente
due parametri: il successo tecnico e quello clinico.
Il successo tecnico si ha quando il rilasciamento
dello stent lungo tutta la stenosi è ottimale e uniforme
al primo tentativo. Questo solitamente si ottiene con
il posizionamento di un unico stent: nei casi in cui la
stenosi sia più lunga di quanto ci si aspetti o in caso di
mal posizionamento del primo stent, si rende necessario
posizionarne un secondo. Dalla letteratura emerge
che gli insuccessi tecnici sono spesso correlati al sesso
femminile e all’origine extracolica della stenosi (7). L’altro
parametro fondamentale è il successo clinico del
posizionamento, valutato con la completa dilatazione
della stenosi e la risoluzione dei sintomi occlusivi clinici
e radiologici entro 48 ore dal posizionamento senza necessità
di intervento chirurgico d’urgenza.
Complicanze
Come tutte le procedure mediamente invasive, anche
il posizionamento di protesi endocoliche non è privo di
complicanze. Queste si dividono in precoci (quelle che
si manifestano entro 30 giorni dal posizionamento) e
tardive (dopo 30 giorni). Le complicanze precoci sono
la perforazione e il sanguinamento. La perforazione
è la complicanza più seria e solitamente si verifica
al momento del posizionamento anche se talvolta si
può presentare a distanza di qualche settimana per
l’erosione della parete operata dalle maglie metalliche
della protesi. La perforazione si verifica più frequentemente
quando la stenosi è a livello della giunzione
retto-sigma (7) e in seguito all’uso di chemioterapici
inibitori dell’angiogenesi come il bevacizumab (8).
Le complicanze tardive sono legate principalmente
all’occlusione dello stent e alla migrazione dello stesso.
L’occlusione può essere dovuta all’ostruzione della
protesi da parte delle feci nel caso di stent di piccolo
diametro ma più spesso è conseguente a fenomeni di
ricrescita tumorale all’interno delle maglie della protesi
con completa ostruzione neoplastica del lume. Un
elemento indicativo del mantenimento della pervietà
dello stent è il livello di espansione dello stesso a 48
ore dal suo posizionamento: questo livello è un fattore
predittivo della possibile occlusione dello stent (4).
La migrazione è una complicanza che si verifica più
frequentemente nei casi in cui la stenosi è a livello della
giunzione retto-sigma. Le complicanze nella maggioranza
dei casi si risolvono con terapia medica e/o
endoscopica. Le lesioni stenosanti distali ed interessanti
un breve segmento intestinale (inferiore a 10 cm
di lunghezza) sono più semplici da risolvere di quelle
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Iniziative Formative
> Che fare se...
prossimali ed estese ed hanno un outcome migliore in
termini di mantenimento a lungo termine della pervietà
della protesi, restenosi e migrazione della stessa (10).
Conclusioni
Nella nostra esperienza decennale l’uso di endoprotesi
coliche auto espandibili si è rivelato essere molto
utile sia nel trattamento di pazienti anziani con comorbilità
importanti portatori di lesioni neoplastiche
stenosanti non resecabili sia nella gestione di pazienti
occlusi in attesa di intervento resettivo come “bridge
to surgery”. In questi casi è utile che l’intervento
chirurgico sia eseguito nei successivi 6-7 giorni per
evitare complicanze precoci pre intervento.
Corrispondenza
Riccardo Naspetti
Chirurgia Generale e Oncologica
Gastroenterologia ed Endoscopia Chirurgica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
di Firenze
Via delle Oblate, 1 - 50141 Firenze
e-mail: naspetti@aou-careggi.toscana.it
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