ampiezza e durata Ar sono correlate con PTDVSx, compliance A sx ...

ECOCARDIOGRAFIA
Tecnica diagnostica che utilizza gli ultrasuoni; fornisce informazioni
sia di tipo qualitativo sia quantitativo sulla anatomia e la funzione
del cuore (muscolo, camere cardiache, valvole, pareti)e, mediante
studio Doppler, del flusso del sangue all’interno del cuore.
Gli ultrasuoni sono suoni con frequenza superiore 20.000 cicli al
secondo. I principali vantaggi degli ultrasuoni come mezzo
diagnostico sono:
Possono essere diretti in un fascio;
Obbediscono alle leggi della riflessione e della rifrazione;
Sono riflessi da oggetti di piccole dimensioni
Il principale svantaggio è che si propagano male attraverso mezzi
gassosi.

ECOCARDIOGRAFIA
Sulla base di ciò è evidente che l’elemento che produce
gli ultrasuoni, o trasduttore, deve avere un contatto
privo di aria con il corpo durante l’esame.
Parlando di suoni i termini da conoscere sono:
Ciclo (insieme di una compressione e di una
rarefazione)
Lunghezza d’onda(distanza tra l’inizio della
compressione di un ciclo e quello successivo)
Velocità (tempo impiegato per attraversare un mezzo)
Frequenza (numero di cicli in un determinato tempo)

Il modo con cui il suono si propaga attraverso un mezzo è
messo in relazione con l’impedenza acustica di quel mezzo
cioè il prodotto della densità del mezzo per la velocità con
cui il suono l’attraversa.
Quando un fascio sonoro incontra due mezzi con differente
impedenza acustica esso va incontro a fenomeni di
riflessione e rifrazione.
Gli ultrasuoni vengono generati dai trasduttori piezoelettrici.

TECNICHE ECOCARDIOGRAFICHE
B-mode: B sta per brightness o luminosità, trasforma
l’ampiezza degli echi in intensità cioè il segnale viene
convertito da picco in punto; più alto è il picco più è luminoso
il segnale;
M-mode: M sta per motion o movimento
Doppler: sfrutta l’effetto Doppler per fornire informazioni sui
flussi intracardiaci

PROIEZIONI ECOCARDIOGRAFICHE
� Pz in decubito laterale sx
� PARASTERNALE asse lungo
� asse corto
� APICALE 4 camere
� 2 camere
� SOPRASTERNALE
� SOTTOCOSTALE

Repere orientato verso la spalla dx del paziente

B-mode
Parasternale asse lungo: misure
DTD e DTS a livello delle inserzioni cordali (tra i papillari e i lembi mitralici),
dal margine inferiore del SIV al margine superiore della PP( margine
esterno margine esterno).
SIVs e SIVd dalla porzione adiacente il ventricolo dx al margine superiore
del DVsx
PPs e PPd dal margine inferiore del DVsx al margine superiore del pericardio
Diametro antero-posteriore dell’atrio sinistro: Si misura in sistole (quando è
più grande, qualche frame prima che la mitrale si apra)
Diametro dell’aorta: in diastole (radice, giunzione, tratto tubulare)
Diametro del tratto di efflusso sx (in sistole)

(Dall’asse lungo ruotando il trasduttore in senso orario di circa 90°)
-a livello dei vasi della base
B-mode
Parasternale asse corto
-a livello ventricolare: mitrale, papillari e apice
I diversi piani di scansione si ottengono modificando l’inclinazione della coda
del trasduttore

B-mode
Parasternale asse corto: misure
- a livello dei muscoli papillari: DTD e DTS
del Vsx e SIV
-a livello dei vasi della base:
Atrio sx (in sistole)
Aorta (in telediastole): radice,
Diametro tratto di efflusso dx
(in sistole)

- A livello dei muscoli papillari
- A livello della valvola mitrale
- A livello di aorta ed atrio sx.
M-mode

M-mode: a livello della mitrale
Si visualizzano il lembo anteriore e il lembo posteriore della mitrale che hanno un
movimento ad M che corrisponde al riempimento rapido iniziale, alla diastasi e al
riempimento lento: DEFAC (D apertura E massima escursione verso l’alto;
F chiusura diastolica iniziale, A contributo atriale, C chiusura)

B-mode
apicale: 4C (repere rivolto verso la spalla sx del
paziente)
2C (dalla 4c ruotare il repere di 90° in
senso antiorario)
3C o 2C con aorta (dalla 4c ruotare il
repere di 120° in senso antiorario)

B-mode
4 Camere apicale: misure
( V TD)(VTS)
A r e a t e l e d i a s t o l i c a e t e l e s i s t o l i c a d e l
V s x
D i a m e t r o l o n g i t u d i n a l e d e l V s x
( d a l l ’ e n d o c a r d i o a p i c a l e a l p i a n o
valvolare)
D i a m e t r o t r a s v e r s o d e l V s x
( p e r p e n d i c o l a r e a l p r e c a l i v e l l o d i 1 / 3
i n f e r i o r e d e l V s x)
A r e a d e l l ’ a t r i o sx ( i n s i s t o l e )
A r e a d e l l ’ a t r i o dx ( i n s i s t o l e )
Ve n t r i c o l o dx ( a s s e l u n g o , a s s e c o r t o ,
i n f l o w )

B-mode
2 Camere apicale: misure
(VTD)
(VTS)
Area telediastolica e telesistolica del
Vsx
Diametro longitudinale del Vsx
(dall’endocardio apicale al piano
valvolare)
Diametro trasverso del Vsx
(perpendicolare al prec a livello di
1/3 inferiore del Vsx)
Area dell’atrio sx (in sistole)

Valutazione della funzione sistolica del
ventricolo sinistro
Frazione di accorciamento = (DTD-DTS)/DTD
v.n = 0.18-0.42
Frazione di eiezione: (VTD-VTS)/VTD
v.n. = >55%
NB: La FE, oltre che dai volumi diastolico e sistolico può
essere calcolata col metodo visual

Valutazione della frazione di eiezione
Normale ( superiore al 55%)
Lievemente ridotta ( 45-55%)
Moderatamente ridotta (35%-45%)
Severamente ridotta (inferiore al 35%)
NB : la frazione di eiezione non è solamente un indice della contrattilità
del ventricolo sx, ma è influenzata da altre determinanti: frequenza
cardiaca, precarico, postcarico)

Metodo di Simpson biplano:
Il ventricolo è assimilabile ad un
ellissoide di rotazione per cui il
volume si può calcolare: come
la somma delle aree degli n
cilindri (di spessore noto) che
hanno diametri minori ai (asse
corto in 2C) e bi (in 4C).
Se non posso usare due
proiezioni: metodo monoplano
(area lunghezza).
Calcolo del volume

Valutazione della funzione sistolica del
ventricolo sinistro
Escursione sistolica dell’anello mitralico (mapse) dalla base verso l’apice
(espressione dell’accorciamento delle fibre orientate longitudinalmente e
quindi indice piu’ precoce e sensibile di disfunzione ventricolare sn;
v.n.>15mm).
Indice di sfericita’ (rapporto tra asse corto e diametro asse lungo in 4c
apicale)
Tanto piu’ vicino ad 1 tanto maggiore e’ il grado di sfericita’.

Calcolo della massa
La valutazione ecocardiografica della massa ventricolare sinistra
è considerato un fattore di rischio indipendente di morbidità e di
morbilità .
I metodi di valutazione ecocardiografica della massa si basano
sull’assunto che il volume del miocardio è uguale al volume totale
del V Sx meno il volume della cavità ventricolare
massa uomini donne
grammi 148�28 108�21
indicizzata 76�13 66�11

M= V x Ps
Ps= 1.04
M=1.04 �(Dd+PPd+SIVd) 3 -Dd 3 }x0.8+0.6 (formula di
Deveraux )
(Dd+PPd+SIVd) 3 -Dd 3 =diametro esterno al cubo meno
diametro interno al cubo
0.8= fattore di correzione
Calcolo della massa

Valutazione segmentaria

Valutazione segmentaria

X = non valutabile
0= ipercinetico
1= normocinetico
2= ipocinetico
3= acinetico
4= discinetico
5= aneurismatico
WMSI= somma dei punteggi
n. segmenti esplorati

EFFETTO DOPPLER
La frequenza di un suono aumenta via via che la sorgente
sonora si avvicina e diminuisce quando si allontana.
In ecocardiografia gli elementi mobili sono i globuli rossi:
quando il fascio ultrasonoro a frequenza nota (fo) emesso,
incontra i globuli rossi viene riflesso con una frequenza (fr)
che aumenta se i GR si avvicinano alla fonte degli
ultrasuoni (sonda) o che diminuisce se si allontanano.
Il flusso in avvicinamento viene rappresentato al di sopra
della linea di base, quello in allontanamento al di sotto.

EFFETTO DOPPLER

EFFETTO DOPPLER
Il cambiamento di frequenza tra il suono trasmesso e quello riflesso
viene chiamato variazione di frequenza o variazione Doppler (DF).
DF = 2 fo x v x cos teta/c
c=velocità di propagazione del suono nel sangue ( 1540m/s)
Teta= angolo fra la direzione del fascio ultrasonoro e direzione GR
se teta = 0; cos teta = 1
se teta =1; cos teta = 0
Ne deriva che quando il fascio ultrasonoro è parallelo al flusso
ematico si registra la massima variazione di frequenza --> se il fascio
non è allineato essa viene sottostimata!!!!

MODALITA' DELL'ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
� Doppler ad onda pulsata
� Doppler ad onda continua
� Doppler pulsato tissutale (che misura le basse
velocità di spostamento del tessuto
intramiocardico).

DOPPLER PULSATO
Un singolo trasduttore invia e riceve i fasci di ultrasuoni.
Il trasduttore invia impulsi ad una frequenza costante e prestabilita
e ad intervalli di tempo regolari (pulse repetition frequence o
PRF).
La piu' elevata variazione di frequenza che si può registrare è
pari alla metà della PRF (teorema di Nyquist)
Al di sopra di tale limite non è possibile registrare variazioni di
frequenza e si verifica il fenomeno dell’aliasing (lo spettro è
interrotto alla frequenza di Nyquist e la parte che rimane viene
registrata sul lato opposto della linea di base).
Quindi il Doppler pulsato permette di registrare dei flussi in una
specifica zona di interesse (volume campione), ma fino a
determinate velocità (al di sopra delle quali si verifica l’aliasing).

DOPPLER CONTINUO
Il trasduttore è costituito da due cristalli: (uno invia e
l'altro receve gli impulsi), che trasmettono e ricevono
continuamente.
Non esistendo la PRF non esiste il limite di Nyquist ed
è possibile la registrazione di velocità molto alte .
Lo svantaggio del doppler continuo è che registra tutti
i segnali che incontra lungo il fascio ultrasonico.

Valutazione precisa della sede di
valutazione
Vmax valutabile 2m/sec
Valutazione lungo tutta la
lineadi valutazione
Vmax valutabile 8 m/sec

STUDIO FUNZIONE DIASTOLICA
Flusso transmitralico
Flusso venoso polmonare
Doppler tissutale

FLUSSO TRANSMITRALICO

FLUSSO TRANSMITRALICO

TEMPO DI RILASCIAMENTO ISOVOLUMETRICO
(IVRT)
Prima fase del rilasciamento diastolico (con valvole chiuse)
quando la pressione intraventricolare comincia a ridursi e va
dalla chiusura della valvola aortica all’apertura della valvola
mitralica)
Doppler: posizionando il volume campione tra tratto di efflusso e
afflusso del V sx

FLUSSO NELLE VENE POLMONARI
S1: rilasciamento atriale
(diminuzione P Asx che
favorisce il flusso in A Sx)
S2: aumento pressione nelle
vene polmonari
D : diminuzione P A Sx
durante l’apertura della v
mitralica
Ar: aumento della P A Sx in
conseguenza della
contrazione atriale (ampiezza
e durata Ar sono correlate
con PTDVSx, compliance A sx
e FC)

Different Patterns of Diastolic Dysfunction
Normal Impaired LV
relaxation
Mitral flow
Pulmonary venous flow
Pseudo- Pseudo-
normal
Restrictive
filling

Calcolo del Myocardial Performance Index o Tei
index
Normale se < 0.4, predittore di prognosi
avversao se > 1.14

DOPPLER MYOCARDIAL IMAGING
Tecnica eco che permette di studiare la funzione sistodiastolica
regionale a livello ventricolare ed atriale,
mediante lo studio delle velocità miocardiche.
Doppler spettrale pulsato (PW-DMI)
2D Color Doppler

DOPPLER PULSATO TISSUTALE
Permette di misurare le velocità di ogni singolo
segmento del tessuto miocardico
A livello dell’anulus è possibile misurare:
Picco Sa: velocità di spostamento dell’anulus verso
l’apice espressione della funzione sistolica
Picco E1: la velocità di allontanamento dell’anulus
dall’apice in protodiastole
Picco A1: allungamento telediastolico secondario
alla contrazione atriale

Spectral TDI

Doppler tissutale
Slatentizzazione pattern pseudonormale(Ea 15 indicativo di
elevate pressioni di riempimento, tra 8 e 14
area grigia, < 8 normali pressioni)
Ea < 8cm/s è suggestiva di una riduzione del
rilasciamento longitudinale
S < 8cm/s indicativa di riduzione della
contrazione longitudinale

Picco velocità Sa
DOPPLER TISSUTALE
PARAMETRI SISTOLICI
tempo di precontrazione (onda q-inizio Sa)
tempo di contrazione (onda q- fine Sa)
tempo di picco Sa (inizio onda Sa-picco Sa)

DOPPLER TISSUTALE
PAR AMETRI DIASTOLICI
Picco Ea; Picco Aa e rapporto Ea/Aa (normale
:superiore ad 1)
RTa :tempo di rilasciamento regionale dalla fine
onda Sa all’inizio onda Ea (normale 59+-22
msec, con variazioni regionali decrescenti tra
miocardio basale e miocardio apicale)
RAPPORTO E/E’ (correlato a PTDVSx)

DOPPLER TISSUTALE
APPLICAZIONI CLINICHE
� VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DIASTOLICA
� DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PATOLOGIA
COSTRITTIVA E RESTRITTIVA
� AMILOIDOSI
� EMOCROMATOSI
� CARDIOPATIA ISCHEMICA
� IPERTROFIA VENTRICOLARE FISIOLOGICA e
PATOLOGICA
� FUNZIONE VENTRICOLARE DESTRA
� GUIDA ALL’APPLICAZIONE PM BICAMERALE O
BIVENTRICOLARE in PZ con MIOCARDIOPATIA
DILATATIVA E RITARDO di CONDUZIONE IV