Diapositive in formato pdf - GrG
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Journal Club-GRG<br />
Venerdi 9-11-2007<br />
Le endocarditi<br />
Chiara Mattanza
Def<strong>in</strong>izione ed epidemiologia<br />
Fisiopatologia e cl<strong>in</strong>ica<br />
Criteri diagnostici<br />
Terapia farmacologica e chirurgica<br />
Trattamento preventivo e classi a rischio
Endocardite trombotica non batterica (ETNB)<br />
Sviluppo di un trombo sterile di piastr<strong>in</strong>e e fibr<strong>in</strong>a<br />
sulle valvole cardiache e sull’endocardio adiacente<br />
<strong>in</strong> risposta a trauma, locale turbolenza di flusso,<br />
immunocomplessi circolanti, vasculiti o stati di<br />
ipercoagulabilità (marantica)<br />
Endocardite <strong>in</strong>fettiva (EI)<br />
Infezione microbica delle valvole cardiache o della<br />
parete endocardica che causa la formazione di<br />
vegetazioni e che si manifesta con uno specifico<br />
quadro cl<strong>in</strong>ico dovuto alla persistente batteriemia<br />
Karchmer AW. Infective endocarditis. Harrison’s XVI Ed
Patologia <strong>in</strong>frequente:<br />
Epidemiologia<br />
- da 1.7 a 6.2 casi/100.000 abitanti 30 – 49 anni<br />
- da 15 a 30 casi/100.000 abitanti 50 – 69 anni<br />
- f<strong>in</strong>o a 145<br />
casi/100.000 abitanti 70 – 80 anni<br />
Aumentata <strong>in</strong>cidenza nella popolazione anziana negli ultimi 30 anni:<br />
- dim<strong>in</strong>uzione della mortalità per malattia reumatica rispetto all’era pre-<br />
antibiotica<br />
- aumentata sopravvivenza di persone con difetti valvolari<br />
- maggior numero di persone sottoposte ad <strong>in</strong>terventi di sostituzione valvolare<br />
- aumentato utilizzo di procedure <strong>in</strong>vasive (CVC, PM, colonscopia, cistoscopia)<br />
Colpisce prevalentemente il sesso maschile<br />
- 3 ♂ : 1♀1<br />
popolazione adulta<br />
- 8 ♂ : 1♀1<br />
over 60<br />
Pérez de Isla L. et al. Gerontology 2007;53:245–249
Difetti valvolari 25-70%<br />
Native Valve Endocarditis – NVE<br />
<strong>in</strong>sufficienza mitralica 22-30%<br />
stenosi aortica 12-30%<br />
difetti congeniti 10-20%<br />
Pregressa mal. reumatica 25%<br />
Valvole protesiche 7-25%<br />
Prosthetic Valve Endoc. - PVE<br />
Abuso di droghe ev<br />
- Aumento del rischio di<br />
endocardite del 2–5% 2<br />
paz/anno<br />
anno<br />
- > cuore destro<br />
46-78%<br />
tricuspide<br />
24-32%<br />
mitrale<br />
8-19% aorta<br />
- Non difetti valvolari 75-93%
Classificazione (tempo di <strong>in</strong>sorgenza)<br />
Prosthetic Valve Endocarditis (PVE)<br />
PVE Precoce – entro 60 giorni<br />
Nosocomiale<br />
PVE Tardiva – dopo 60 giorni<br />
Comunitaria (stessi<br />
organismi della NVE)<br />
Native Valve Endocarditis (NVE)<br />
Nosocomiale entro 72 ore dall’<strong>in</strong>gresso <strong>in</strong> ospedale<br />
Comunitaria<br />
Pérez de Isla L. et al. Gerontology 2007;53:245–249
RR di endocardite <strong>in</strong>fettiva<br />
RISCHIO ELEVATO: Protesi<br />
Protesi valvolari, valvulopatia aortica,<br />
<strong>in</strong>sufficienza mitralica, pervietà del dotto arterioso, difetti del setto<br />
<strong>in</strong>terventricolare, coartazione aortica, , s<strong>in</strong>drome di Marfan<br />
RISCHIO INTERMEDIO: Prolasso della mitrale, stenosi<br />
Prolasso della mitrale, stenosi mitralica<br />
pura, valvulopatie del cuore destro, pregressa endocardite, ipertrofia<br />
settale asimmetrica, sclerosi aortica calcifica, , cateteri per alimentazione<br />
parenterale o monitoraggio pressorio <strong>in</strong> atrio destro<br />
RISCHIO BASSO: Difetti del setto<br />
: Difetti del setto <strong>in</strong>teratriale, , placche<br />
aterosclerotiche, coronaropatia, aortite luetica, stimolatori cardiaci<br />
endocavitari, , lesioni cardiache corrette chirurgicamente<br />
Hurst W. The Heart - Arteries and Ve<strong>in</strong>s. . Ed 1990; modificato, 2003
Procedure a rischio di EI<br />
Recenti procedure <strong>in</strong>vasive a carico di:<br />
Cavo orale<br />
App. gastro-enterico<br />
(CPRE, colon, NO egds)<br />
App. genito-ur<strong>in</strong>ario<br />
(cistoscopia)<br />
Recente impianto di protesi valvolare o di PM<br />
Utilizzo di droghe EV<br />
Hurst W. The Heart - Arteries and Ve<strong>in</strong>s. . Ed 1990; modificato, 2003
Eziologia nella popolazione adulta<br />
32% Stafilococchi (S. Aureus <strong>in</strong> NVE, S. Epidermidis <strong>in</strong> PVE)<br />
18% Streptococchi (S. Viridans)<br />
11% Enterococchi (GU e GI)<br />
11% Coagulasi negativi<br />
8% Coltura negativi<br />
2% Gram negativi* * (HACEK(<br />
HACEK- Hemophilus, Act<strong>in</strong>obacillus, Cardiobacterium,<br />
Eikenella, K<strong>in</strong>gella- Pseudomonas)<br />
2% Anaerobi e miceti<br />
* crescita lenta, organismi resistenti che possono richiedere f<strong>in</strong>o 3 settimane di coltura<br />
Miro JM et al. Cl<strong>in</strong> Infect Dis 2005;41:507.
Eziologia nella popolazione anziana<br />
25- 80% Streptococchi e Stafilococchi:<br />
- Streptococco viridans<br />
- Stafilococco epidermidis<br />
- Streptococco bovis<br />
40% Enterococchi<br />
cavo orale, cute<br />
valvole protesiche<br />
neoplasie colon<br />
per l’aumentato utilizzo<br />
di procedure a carico del<br />
tratto genitour<strong>in</strong>ario e<br />
gastroenterico<br />
Gregoratos G. Am J Geriatr Cardiol 2003;12:183-189.<br />
189.
Patogenesi<br />
L’endotelio non danneggiato non consente<br />
colonizzazione di microorganismi<br />
Un trauma all’endotelio può <strong>in</strong>durre trombofilia:<br />
nonbacterial thrombotic endocarditis (NBTE), recettiva alla<br />
colonizzazione<br />
Modalità del danno endoteliale<br />
Jet ad alta velocità per:<br />
-Flusso da camera ad alta pressione verso bassa<br />
pressione<br />
-Flusso attraverso un passaggio stretto ad alta velocità<br />
-Batteri depositati nel punto di impatto o perivalvolari
Effetto Venturi
Conversione <strong>in</strong> endocardite batterica<br />
Frequenza & magnitud<strong>in</strong>e della batteriemia<br />
Densità delle colonie batteriche<br />
(Orali<br />
> Genito-Ur<strong>in</strong>arie<br />
> Gastro-Intest<strong>in</strong>ali<br />
Intest<strong>in</strong>ali)<br />
Estensione del trauma<br />
Invasività (30% batteri metabolicamente <strong>in</strong>attivi)<br />
Resistenza dei batteri alle difese dell’ospite<br />
Germi aerobici gram negativi sono poco suscettibili<br />
all’effetto battericida complemento-mediato<br />
mediato del siero<br />
Tendenza ad aderire all’endotelio e/o ai trombi<br />
Ceppi produttori di Destrano (streptococchi)<br />
Recettori per la fibronect<strong>in</strong>a
Sito di <strong>in</strong>fezione<br />
NVE <strong>in</strong>fezione: conf<strong>in</strong>ata ai lembi valvolari<br />
PVE <strong>in</strong>fezione: di solito si estende oltre l’anello<br />
valvolare f<strong>in</strong>o al tessuto circostante<br />
<br />
Ascessi dell’anello valvolare (R<strong>in</strong>g abscesses)<br />
Ascessi Settali<br />
Fistole<br />
Deiscenza della protesi<br />
Karchmer AW. Infective endocarditis. Harrison’s XVI Ed
Manifestazioni cl<strong>in</strong>iche<br />
Sistemiche<br />
Locali<br />
S<strong>in</strong>tomi dell’<strong>in</strong>fezione (citoch<strong>in</strong>e,<br />
Immunocomplesso o complemento-mediato<br />
mediato)<br />
Embolizzazione ischemica o settica con<br />
diffusione ematogena dell’<strong>in</strong>fezione<br />
Effetti distruttivi <strong>in</strong>tracardiaci dell’<strong>in</strong>fezione<br />
Karchmer AW. Primary Cardiology. Braunwald, 2007
Acuta (giovane<br />
adulto)<br />
- Presentazione <strong>in</strong> giorni o settimane<br />
- Progressiva distruzione valvolare e<br />
<strong>in</strong>fezione metastatica<br />
- Agenti più frequentemente <strong>in</strong> causa sono lo<br />
stafilococco aureo e pneumococco<br />
Subacuta (anziani)<br />
- Moderata tossicità<br />
- Presentazione <strong>in</strong> settimane o mesi<br />
- Raramente porta a <strong>in</strong>fezioni metastatiche<br />
- Agenti più frequentemente <strong>in</strong> causa s.<br />
viridans ed enterococchi<br />
Karchmer AW. Primary Cardiology. Braunwald, 2007
Cl<strong>in</strong>ica<br />
L’ <strong>in</strong>tervallo tra batteriemia e <strong>in</strong>sorgenza dei s<strong>in</strong>tomi<br />
e segni è solitamente < 2 settimane<br />
(può essere superiore nella EI su valvola protesica)<br />
Febbre (Forma<br />
subacuta non supera 39°, acuta > 40° e può essere assente<br />
nei pazienti anziani o defedati) (80-90%)<br />
Soffio valvolare di nuovo riscontro (80-85%)<br />
85%)<br />
Soffio valvolare che si modifica (10-40%)<br />
Brividi e sudorazione (40-75%)<br />
Anoressia e calo ponderale (25-50%)<br />
50%)<br />
Mialgie artralgie (15-30%)<br />
Karchmer AW. Infective endocarditis. Harrison’s XVI Ed
Manifestazioni cardiache<br />
Dovute ad effetti distruttivi locali:<br />
distorsione/distruzione<br />
distruzione valvolare<br />
rottura cordale<br />
perforazione/fistola<br />
fistola<br />
ascesso paravalvolare<br />
ostruzione valvolare<br />
↓<br />
<strong>in</strong>sufficienza cardiaca<br />
pericardite purulenta<br />
disturbi di conduzione<br />
<strong>in</strong>farto miocardico acuto
Manifestazioni extracardiache: le embolizzazioni (1)<br />
Sono correlate alla durata dell’<strong>in</strong>fezione e,<br />
con una diagnosi ed un trattamento precoci,<br />
diventano <strong>in</strong>frequenti<br />
Cl<strong>in</strong>icamente evidenti nel 10 – 43% dei<br />
pazienti<br />
Lesioni ad alto rischio di embolizzazione:<br />
Vegetazioni superiori a 10 mm<br />
Vegetazioni molto mobili<br />
Vegetazioni mitraliche (lembo<br />
anteriore)<br />
Karchmer AW. Primary Cardiology. Braunwald, 2007
Manifestazioni extracardiache: le embolizzazioni (2)<br />
Conseguenze neurologiche<br />
Stroke embolici nel 15- 20% dei casi di EI<br />
Aneurismi micotici<br />
Encefaliti/Men<strong>in</strong>giti<br />
Ascessi<br />
Insufficienza renale<br />
Mediata da immuno-complessi<br />
Alterata funzione emod<strong>in</strong>amica<br />
Infarto polmonare<br />
Emboli Sistemici<br />
A livello di cute, occhi , unghie, , etc<br />
Le petecchie sono la manifestazione più frequente
Lesioni di Janeway
Emorragie sub-ungueali<br />
ungueali
Noduli sottocutanei di Osler
Emorragie Subcongiuntivali
Macchie di Roth
Presentazione atipica nell’anziano
The cl<strong>in</strong>ical presentation of IE <strong>in</strong> elderly <strong>in</strong>dividuals may be nonspecific.<br />
Several articles have emphasized that atypical presentations of IE are<br />
quite common among elderly patients and that diagnosis is frequently<br />
delayed.<br />
The present<strong>in</strong>g manifestations of IE <strong>in</strong> the older patients are<br />
constitutional symptoms, such as lethargy, fatigue, , malaise, anorexia,<br />
and weight loss, all of which can be attributed to ag<strong>in</strong>g and other<br />
disorders that are more likely to occur among elderly persons. The febrile<br />
response is often blunted <strong>in</strong> older patients. Some elderly patients<br />
manifest worsen<strong>in</strong>g of congestive heart failure. New cardiac murmurs<br />
(caused by progressive valvular damage and valvular <strong>in</strong>competence) are<br />
highly <strong>in</strong>dicative of IE. However, approximately one-third of patients with<br />
tricuspid valve disease and patients who have only mural <strong>in</strong>volvement<br />
may not have a pathologic murmur on <strong>in</strong>itial presentation. In addition,<br />
heart murmurs <strong>in</strong> elderly <strong>in</strong>dividuals may be erroneously attributed to the<br />
underly<strong>in</strong>g valvular calcification and, therefore, neglected.<br />
Alternatively, IE <strong>in</strong> elderly persons may present with a stroke syndrome,<br />
rheumatologic compla<strong>in</strong>ts, or peripheral nervous system abnormalities.<br />
Musculoskeletal manifestations of IE <strong>in</strong>clude backache, arthralgia, septic<br />
arthritis, and osteomyelitis.
Diagnosi: esame obiettivo ed<br />
anamnesi<br />
Ricerca dei segni e s<strong>in</strong>tomi<br />
(es: febbre persistente, soffio valvolare di<br />
nuova <strong>in</strong>sorgenza, , etc)<br />
Individuazione delle persone a rischio<br />
(es: difetti valvolari noti, protesi valvolare,<br />
recenti procedure <strong>in</strong>vasive al cavo orale,<br />
apparati genito-ur<strong>in</strong>ario<br />
o gastro-enterico<br />
enterico,<br />
recente impianto di protesi valvolare o PM)
Diagnosi: esami di laboratorio<br />
Reperti <strong>in</strong>fiammatori (aspecifici):<br />
anemia normocitica e normocromica,<br />
leucocitosi, aumento di VES, PCR e<br />
fibr<strong>in</strong>ogeno, immunocomplessi circolanti<br />
Emocolture:<br />
consentono di isolare il germe causale e di<br />
determ<strong>in</strong>arne la sensibilità ai vari antibiotici
Diagnostica strumentale<br />
Ecocardiografia:<br />
transtoracica-TTE<br />
TTE- e/o transesofagea-TEE<br />
TEE-<br />
rappresenta la tecnica di imag<strong>in</strong>g di riferimento<br />
– TransToracica: sensibilità 65%, specificità 98%<br />
– TransEsofagea: sensibilità 85–95%,<br />
specificità 98%<br />
(evidenzia vegetazioni anche di soli 5 mm)<br />
– Anche <strong>in</strong> assenza di immag<strong>in</strong>i alla TTE, ma con<br />
sospetto cl<strong>in</strong>ico di EI, vi è <strong>in</strong>dicazione ad eseguire<br />
TEE (2° livello, sedazione, <strong>in</strong>vasivo)<br />
Haldar SM. Nature Cl<strong>in</strong> Practice, June 2006 3:310-317
Circulation 2003;108:2015-2031<br />
2031<br />
Transesophageal<br />
echocardiographic<br />
view of the left<br />
atrium (LA) and right<br />
atrium (RA). A<br />
pacemaker lead<br />
(filled arrow)<br />
is seen as it crosses<br />
the tricuspid valve.<br />
The lead is thickened<br />
by <strong>in</strong>fective material,<br />
and there is a round<br />
mobile vegetation<br />
(open arrow)<br />
attached to its right<br />
atrial portion.
Diagnostica strumentale<br />
Non sensibilità diagnostica:<br />
RX torace<br />
TAC torace (solo complicanze emboliche)<br />
RMN torace (solo complicanze emboliche)<br />
Haldar SM. Nature Cl<strong>in</strong> Practice, June 2006 3:310-317
Duke Criteria (1994-2000)<br />
Si basano su criteri patologici e cl<strong>in</strong>ici<br />
La forza dei criteri è la comb<strong>in</strong>azione di fattori cl<strong>in</strong>ici,<br />
microbiologici, strumentali<br />
Individuano pazienti con alta probabilità di EI<br />
Non sono stati modificati <strong>in</strong> modo significativo nel<br />
2000 (rivisti(<br />
solo i gruppi microbiologici)<br />
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of <strong>in</strong>fective endocarditis:<br />
utilization of specific echocardiographic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs. AM J Med 96:200, 1994<br />
Li JS, et al. Proposed modifications to the Duke Criteria for the diagnosis of <strong>in</strong>fective<br />
endocarditis Cl<strong>in</strong> Infect Dis 30:633-638, 2000
Duke Criteria: Criteri Maggiori<br />
Emocoltura positiva<br />
– Microorganismi che tipicamente causano endocardite, isolati <strong>in</strong> due<br />
emocolture separate<br />
S. viridans, , S. bovis, , HACEK, o<br />
S. aureus o enterococchi acquisiti <strong>in</strong> comunità (<strong>in</strong> assenza di altro<br />
focolaio)<br />
– Emocolture persistentemente positive, da microorganismo compatibile<br />
con EI, sulla base di:<br />
Due emocolture positive a più di 12 ore di distanza<br />
oppure 3/3, o la maggioranza su quattro o più emocolture separate (primo<br />
e ultimo prelievo a distanza di almeno un’ora)<br />
Evidenza di <strong>in</strong>teressamento endocardico<br />
– Ecocardiogramma Positivo<br />
Massa <strong>in</strong>tracardiaca oscillante sulla valvola o sulle strutture circostanti, o<br />
Ascesso miocardico, o<br />
Nuova parziale deiscenza della valvola protesica<br />
Rigurgito valvolare di nuova comparsa
Duke Criteria: Criteri m<strong>in</strong>ori<br />
Fattori Predisponenti<br />
– Malattia cardiaca predisponente o<br />
tossicodipendenza<br />
Febbre<br />
– > 38.0º C<br />
Fenomeni Vascolari<br />
– Embolo arterioso, <strong>in</strong>farto settico<br />
polmonare, aneurisma micotico,<br />
emorragia cerebrale o<br />
congiuntivale, lesione di Janeway<br />
Fenomeni Immunologici<br />
– glomerulonefrite, noduli di Osler,<br />
macchie di Roth, fattore<br />
reumatoide<br />
Evidenze Microbiologiche<br />
– Emocolture positive che non<br />
soddisfano i criteri maggiori<br />
Evidenze Ecocardiografiche<br />
– Indicative di possibile IE ma che<br />
non soddisfano I criteri maggiori
Certa<br />
Duke Criteria<br />
– Criteri Patologici<br />
Quando un frammento delle vegetazioni viene analizzato istologicamente e<br />
microbiologicamente (cardiochirurgia, embolo settico, autopsia)<br />
– Criteri Cl<strong>in</strong>ici<br />
2 criteri maggiori, o<br />
1 maggiore e 3 m<strong>in</strong>ori, o<br />
5 m<strong>in</strong>ori<br />
Possibile<br />
– Caratteristiche non identificabili con endocardite <strong>in</strong>fettiva “certa” nè “esclusa”<br />
Esclusa<br />
– Diagnosi alternativa evidente, o<br />
– Risoluzione delle manifestazioni cl<strong>in</strong>iche con antibioticoterapia < 4 giorni, o<br />
– Assenza di conferma anatomopatologica (cardiochirurgia, autoptica) dopo<br />
antibioticoterapia < 4 giorni (non eradicante)
Obiettivi della terapia<br />
1. Eradicare l’<strong>in</strong>fezione<br />
2. Trattare <strong>in</strong> modo def<strong>in</strong>itivo le sequele<br />
distruttive delle lesioni <strong>in</strong>tra-cardiache<br />
ed<br />
extra-cardiache<br />
ACC/AHA 2006 Guidel<strong>in</strong>es for the Management of Patients With<br />
Valvular Heart Disease; Circulation, August 2006
Terapia Antibiotica<br />
Un trattamento antimicrobico efficace<br />
dovrebbe portare a defervescenza entro<br />
7/10 giorni<br />
Febbre persistente <strong>in</strong>:<br />
EI da staph, , pseudomonas, culture negative<br />
EI con complicazioni microvascolari/emboli<br />
maggiori<br />
Complicazioni settiche Intra-/extracardiache<br />
Reazioni a farmaci<br />
ACC/AHA 2006 Guidel<strong>in</strong>es for the Management of Patients With<br />
Valvular Heart Disease; Circulation, August 2006
Terapia Antibiotica<br />
Fattori considerati:<br />
Tipo di valvola (NVE, PVE)<br />
Tipo di germe (Staf, Strept, , etc)<br />
Tipo di sensibilità all’antibiotico<br />
(sensibile, <strong>in</strong>termedio, resistente)<br />
Allergia agli antibiotici (penicill<strong>in</strong>a)<br />
Necessità di elevate concentrazioni sieriche<br />
per penetrare le vegetazioni avascolari
Terapia antibiotica empirica<br />
EI con emocoltura negativa<br />
Terapia da effettuare, dopo avere effettuato<br />
le emocolture ma prima dei risultati, , <strong>in</strong> caso<br />
di:<br />
Sospetta Endocardite acuta fulm<strong>in</strong>ante<br />
Instabilità emod<strong>in</strong>amica<br />
– NON appropriata NE’ necessaria <strong>in</strong> pazienti con<br />
sospetta EI emod<strong>in</strong>amicamente stabile<br />
Wilson W, et al. Prevention of <strong>in</strong>fective endocarditis: AHA Guidel<strong>in</strong>es.<br />
Circulation 2007;116:1736-54.
Terapia antibiotica mirata<br />
Nelle l<strong>in</strong>ee guida AHA del 2005:<br />
<strong>in</strong>trodotta ampicill<strong>in</strong>a come prima scelta<br />
Ampicill<strong>in</strong>a 12 gr/24ore<br />
ev <strong>in</strong> 6 dosi x 4-64<br />
6 settimane<br />
Modificato dosaggio penicill<strong>in</strong>a (18-30 MU/24 ore)<br />
...dramatic <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> resistences…<br />
Baddour LM, et al. Infective endocarditis: diagnosis,antimicrobical therapy and<br />
management. AHA Guidel<strong>in</strong>es. Circulation 2005:111:3167-3184
Outcome del trattamento: sopravvivenza<br />
Sopravvivenza<br />
NVE da strept., HACEK, enterococchi: 85-90%<br />
NVE da stafilococco aureo: 55-70%<br />
PVE post-<strong>in</strong>tervento (2 mesi): 50-60%<br />
Mortalità nell’anziano:<br />
Si raddoppia rispetto all’adulto, per complicanze<br />
(scompenso cardiaco) (25 versus 11%)<br />
Di Salvo G, et al. Eur Heart J 2003;24:1576-1583.<br />
1583.
Trattamento chirurgico delle<br />
complicanze <strong>in</strong>tra-cardiache<br />
Scompenso cardiaco acuto NYHA III/IV da<br />
disfuzione valvolare (<strong>in</strong>suff mitralica-<br />
aortica)<br />
– Mortalità chirurgica: 20-40%<br />
– Mortalità medica: 50-90%<br />
Valvola protesica <strong>in</strong>stabile<br />
– Mortalità chirurgica: 15-55%<br />
55%<br />
– Mortalità medica: 100% a 6 mesi<br />
Infezione non controllata e distruttiva
Prevenzione:<br />
profilassi per specifici gruppi
Prevenzione – Procedure<br />
Procedure dentali con<br />
sangu<strong>in</strong>amento<br />
Tonsillectomia<br />
Interventi su: apparato<br />
GI o respiratorio<br />
Dilatazione Esofagea<br />
ERCP per ostruzione<br />
Chirurgia cistifellea<br />
Cistoscopia, dilatazione<br />
uretrale<br />
Cateterismo uretrale <strong>in</strong><br />
presenza di <strong>in</strong>fezione<br />
Chirurgia urologica,<br />
<strong>in</strong>clusa prostata<br />
Incisione tessuti <strong>in</strong>fetti<br />
Wilson W, et al. Prevention of <strong>in</strong>fective endocarditis: AHA Guidel<strong>in</strong>es.<br />
Circulation 2007;116:1736-54.
High tech but high touch<br />
La prevenzione dell’endocardite<br />
parte da una buona igiene orale<br />
Wilson W, et al. Prevention of <strong>in</strong>fective endocarditis: AHA Guidel<strong>in</strong>es.<br />
Circulation 2007;116:1736-54.