Indicazioni cliniche e modalità di costruzione del disgiuntore EPR

Indicazioni cliniche e modalità di costruzione del disgiuntore EPR
DR. DANIELE FRANCIOLI
INDICAZIONI CLINICHE
L’espansione del palato ottenuta con
il disgiuntore rapido è ormai una procedura
terapeutica utilizzata da molti
colleghi nel trattamento dei casi in
cui esiste una discrepanza tra le dimensioni
dell’osso mascellare e della
mandibola. Si rende quindi necessario
ampliare il diametro traverso del
mascellare, al fine di ottenere un corretto
rapporto trasversale 8 . L’espansore
rapido, pertanto, garantisce un
effetto ortopedico. A. J. Haas distingue
le insufficienze reali del mascellare
superiore da quelle relative: le
prime sono caratterizzate da una
reale diminuzione del diametro trasverso
del mascellare associata a
una mandibola di normale dimensione
e a un rapporto sagittale congruo,
di I Classe scheletrica 3,9 ; le
seconde si verificano quando le dimensioni
del mascellare sono proporzionali
a quelle della base
cranica mentre la mandibola è di dimensioni
eccessive. Normalmente un
aumento solo in larghezza della
mandibola si accompagna a una
Classe I o II scheletrica; invece un aumento
in larghezza e lunghezza
della mandibola corrisponde a una
III Classe scheletrica. Nei casi di insufficienza
relativa delle dimensioni
del mascellare superiore con rapporti
scheletrici di I o di II Classe, le soluzioni
potrebbero essere due: espandere
l’arcata mascellare, tenendo
presente tuttavia che la muscolatura
non consentirebbe di mantenere a
lungo il tipping vestibolare superiore;
costringere l’arcata mandibolare, effetto
quest’ultimo ostacolato dalla lingua.
Ne consegue che anche nei
casi di deficit mascellare relativo con
rapporto sagittale di I o di II Classe
scheletrica è preferibile espandere
ortopedicamente il mascellare 3,9,10 .
Si parla di casi compensati quando i
denti dell’arcata superiore sono inclinati
vestibolarmente con o senza
inclinazione linguale degli inferiori e
non è presente cross-bite latero-posteriore
9 . Annoveriamo di seguito i
• scegliere la vite da usare. La vite
da noi utilizzata in questo lavoro è
del tipo disgiuntore EPR V1101 commercializzata
dal 2002; é una vite
dotata di un particolare profilo anatomico
che, per mezzo dei lati smussati,
permette un miglior adattamento
dell’espansore alla morfologia del
palato (Fig. 2);
• stabilire la posizione che la vite
dovrà occupare, utilizzando facili accorgimenti.
All’inizio è consigliabile
tracciare sul modello la linea corricasi
nei quali è maggiormente indicato
l’uso dell’espansore rapido del
palato:
• malocclusioni di I Classe scheletrica
con arcata dentale superiore costretta,
cross-bite posteriore con
inclinazione normale dei denti 10 ;
• malocclusioni di II Classe da retrusione
mandibolare anche senza apparente
cross-bite 12-14 ;
• malocclusioni di III Classe scheletrica
con diminuito diametro trasverso
superiore per iposviluppo
mascellare 15 ;
• stenosi nasale, respirazione orale e
volta del palato alta 9 .
Presupposto essenziale per l’espansione
rapida del palato è che le suture
presentino poche interdigitazioni: con
l’aumentare dell’età del paziente e
delle interdigitazioni delle suture circummascellari,
diminuisce la percentuale
di successo del trattamento 16-23 .
MODALITÀ DI COSTRUZIONE
Per un’idonea realizzazione del disgiuntore
rapido palatale è importante
seguire alcuni principi
costruttivi 5,6 :
• rilevare correttamente l’impronta
dell’arcata superiore ed inferiore e
una cera d’occlusione
• duplicare il modello superiore
prima di procedere alla costruzione
del disgiuntore rapido del palato in
modo da conservare un esemplare
integro in archivio;
• effettuare con un appropriato seghetto
da laboratorio una sezione di
gesso nella zona mesiale e distale
del dente prescelto. Scartare con una
spatola il gesso intorno al dente seguendo
la morfologia dello stesso,
fino a raggiungere l’altezza di 1,5
mm sottostante al colletto gengivale;
• sistemare le bande a livello dei
sesti superiori con un adattatore per
bande o uno strumento d’utilità e modellare
una lastrina per bande o
delle basette degli attacchi nella
zona palatale del primo premolare
per accrescere la ritenzione del dispositivo
(Fig. 1);
Fig. 1 Disgiuntore realizzato con le basi ritentive degli attacchi
direct bonding
Fig. 2 Particolare della vite con i lati smussati del disgiuntore
utilizzato
Fig. 3 Linee di repere tracciate sul modello
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spondente alla mediana del palato e
due linee diagonali intersecate tra
loro che congiungono i pilastri su cui
saranno scaricate le forze, ossia molari
(1.6 e 2.6) e premolari (1.4 e
2.4) (Fig. 3);
• applicare sulla volta palatina, a livello
dell’intersezione delle linee tracciate
(la linea mediana del palato e
le due linee diagonali),una piccola
quantità di cera che fungerà da appoggio
per la vite (Fig. 4);
• collocare la vite, con la punta della
freccia, sia in direzione distale che:
- lungo la sutura palatina, in modo
tale che a essa corrisponda la linea
d’apertura del corpo della vite e garantisca
un'espansione uniforme dei
due emimascellari (Fig. 5);
- al centro degli elementi di ancoraggio:
il centro della vite deve trovarsi nel
punto di intersezione delle ipotetiche
diagonali a partenza dal centro degli
elementi di ancoraggio; di conseguenza
la forza della vite si distribuirà
simmetricamente sui pilastri (Fig. 6);
- parallela al processo mascellare,
per determinare un'apertura simmetrica
della sutura (sul modello la posizione
è determinata seguendo il
tavolato occlusale);
- il più vicino possibile alla volta palatina
(circa 1-2 mm), sia per evitare
di alterare la funzione linguale che
per consentire alla forza attiva della
vite di scaricarsi a livello della sutura
mesiopalatina, garantendo una corretta
espansione ortopedica; tale posizione
è ben valutabile osservando
il modello dalla parte posteriore;
• piegare i bracci della vite utilizzando
un apposito attrezzo denominato
strumento EPR(Fig. 7), oppure,
in sostituzione, una pinza con un incavo
idoneo(Fig. 8); una pinza di
Adams e una pinza a tre becchi cilindrici
che possano piegare fili di
spessore di 1,5 mm. I bracci saranno
posizionati a una distanza adeguata
dai tessuti molli, pari a circa 1-1,5
mm; questo perché, se modellati
troppo vicini o a contatto, potrebbero
creare lesioni da decubito alle mucose
del paziente e, viceversa, se
modellati troppo distanti, disturberebbero
maggiormente la funzione
linguale provocando inclinazione
dentale durante l’attivazione (Fig. 9);
• portare le parti terminali a contatto
con le bande e tagliare l’eccesso di
filo con un tronchese per fili grossi,
in modo che la parte terminale del
filo resti a contatto con le bande; tale
accorgimento donerà al giunto maggiore
resistenza dopo la brasatura
Fig. 4 Cera d’appoggio con posizionata la vite sul modello
Fig. 6 Posizionamento della vite; vista in pianta
Fig. 8 Piegatura dei bracci di supporto della vite con pinza
Fig. 10 controllo sul modello del taglio di tutti i bracci di supporto
(Fig. 10);
• modellare i bracci di collegamento
destro e sinistro tra la banda e l’appoggio
(o basetta ritentiva o banda),
ricordando che meno spazio viene
occupato dalla saldatura ortodontica
più forza avrà il giunto d’unione;
• bloccare tutti gli elementi metallici
modellati con cera collante (Fig. 11);
• coprire le zone che non devono essere
saldate con rivestimento da fusione
o con pasta termoisolante per
Fig. 5 Controllo del parallelismo della vite rispetto al modello
Fig. 7 Piegatura dei bracci di supporto della vite con strumento
ERP
Fig. 9 Modellazione e taglio dei bracci di supporto di sinistra
Fig. 11 bloccaggio con cera collante di tutti gli elementi metallici
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brasature (Fig. 12);
• effettuare tutte le fasi tecniche rispettando
le regole di base delle brasature,
ricordando di:
- pulire e sgrassare le parti da brasare
e di irruvidirne le superfici con una
punta montata non contaminante;
- effettuare un decapaggio chimico in
soluzione fredda di acido cloridrico;
- utilizzare una lega ortodontica per
brasatura ad alto tenore d’argento,
priva di cadmio e con basso punto di
Fig. 12 Corretto posizionamento del rivestimento
Fig. 14 Ultimata la rifinitura del disgiuntore ERP
Fig. 16 Dispositivo ultimato; visione sul modello
Fig. 18 Disgiuntore ERP inserito nel cavo orale
sviluppi una fiamma intensa e puntiforme,
della quale utilizzeremo la
parte centrale, riducente: così facendo
il flux si scioglierà e coprirà
tutta la zona da brasare. A questo
punto si aggiungerà la saldatura ortodontica
precedentemente immersa
nel flux (Fig. 13);
• terminata la brasatura si estrae
l’apparecchio dal modello e si immerge
il dispositivo in una vasca a
ultrasuoni contenente liquido detergente.
Questa operazione eliminerà
ogni traccia di disossidante, rivestimento
e gesso in modo da facilitare
le fasi di rifinitura, che a loro volta
verranno effettuate utilizzando dischi
e frese per metalli (Fig. 14);
• levigare, prelucidare con gommini
al silicone e poi lucidare. La lucidatura
avviene in due fasi: la prima con pomice
e spazzole in setola di pelo di
capra; la seconda con pasta per lucidare
e spazzole in lino. A questo
punto le fasi di costruzione del disgiuntore
EPR sono terminate (Fig. 15);
• reinserire il dispositivo sul modello
master per controllare eventuali modifiche
(Fig. 16).
Terminato il controllo il disgiuntore
ERP si può dichiarare ultimato; quindi
aggiungiamo la chiavetta di attivazione
in dotazione (Fig. 17).
Il disgiuntore EPR infine viene applicato
nel cavo orale del paziente (Fig. 18).
Infine è bene ricordare che al termine
dell’espansione desiderata è consigliabile
legare con un filo metallico
la vite d’attivazione (Fig. 19).
Oltre al modello base è possibile realizzare
numerose varianti, ne mostriamo
alcune:
- disgiuntore EPR con bande a livello
del secondo molare deciduo con appoggi
sui primi molari e primi molari
decidui (Fig. 20).
- disgiuntore EPR con bande a livello
del secondo molare deciduo e appoggi
sui primi molari e canini decidui,
e con molle a zeta retroincisive
(Fig. 21).
- disgiuntore EPR con bande a livello
del secondo molare deciduo e apfusione
(circa 650°), perché un alto
punto di fusione determinerebbe la
formazione di ossidi di carburi di
cromo che impedirebbero l’adesione
della saldatura;
- aggiungere su tutte le zone da brasare
un’abbondante quantità di disossidante
(flux in pasta) prima di
saldare;
• effettuare la brasatura con un buon
chalumeau, a punta fine e ben regolato,
con propano e ossigeno, e che
Fig. 13 Controllo al termine della brasatura
Fig. 15 Dispositivo lucidato
Fig. 17 Dispositivo ultimato completo di chiavetta d’attivazione
Fig. 19 Al termine dell’espansione desiderata è consigliabile
legare con un filo metallico la vite d’attivazione
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poggi sui primi molari permanenti e
primi molari decidui, griglia retroincisiva
semplice e bracci per consentire
l’applicazione degli elastici
extraorali alla maschera di Delaire
(Fig. 22).
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Fig. 21 Disgiuntore EPR con bande a livello del secondo molaretto e
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Fig. 22 disgiuntore EPR con bande a livello del secondo molaretto e appoggi sui
primi molari e primi molaretti, griglia retroincisiva semplice e bracci per Delaire
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R.: Utilizzo di un nuovo disgiuntore rapido
del palato - Micerium News – Aggiornamento
ortodontico e non solo –
Professione ortodonzia 2008; 9: 10-12
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Daniele Francioli
c/o Francioli Ortodonzia
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