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GERIATRIA<br />

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)<br />

ISSN: 1122-5807


GERIATRIA<br />

R I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXI n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 2009 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma<br />

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)<br />

DIRETTORE<br />

LUIGI GIUSEPPE GREZZANA<br />

DIRETTORE ESECUTIVO<br />

PIERLUIGI DAL SANTO<br />

COMITATO DI REDAZIONE<br />

Claudia Bauco<br />

Andrea Corsonello<br />

Filippo Fimognari<br />

Gianfranco Fonte<br />

(Cassino)<br />

(Cosenza)<br />

(Roma)<br />

(Torino)<br />

Stefano Ronzoni<br />

Bernardo Salani<br />

Francesco Vetta<br />

Cristiana Vitale<br />

(Roma)<br />

(Firenze)<br />

(Roma)<br />

(Roma)<br />

Samuel Bravo Williams<br />

Luisa Bartorelli<br />

Pier Ugo Carbonin<br />

Tommy Cederholm<br />

Claudio Cervini<br />

Domenico Cucinotta<br />

Nuzzo Di Stefano<br />

Piergi<strong>org</strong>io Ferretti<br />

Rodney Fisher<br />

Giovanni Gasbarrini<br />

Franco Goria<br />

Mario Impallomeni<br />

Vincenzo Marigliano<br />

Baldassarre Messina<br />

Jean-Pierre Michel<br />

Maria Anna Cardinale<br />

Luigi Di Cioccio<br />

Giuseppe Galetti<br />

Walter Gianni<br />

Walter Lutri<br />

COMITATO SCIENTIFICO<br />

(Mexico)<br />

Luciano Motta<br />

(Roma)<br />

Vittorio Nicita-Mauro<br />

(Roma)<br />

Filippo Nico<br />

(Stoccolma - Svezia) Franco Rengo<br />

(Ancona)<br />

Jacques Richard<br />

(Bologna)<br />

Felice Romano<br />

(Noto)<br />

Mario Rubegni<br />

(Guastalla)<br />

L.Z. Rubenstein<br />

( Toronto - Canada)<br />

Pier Luigi Scapicchio<br />

(Bologna)<br />

Sergio Semeraro<br />

(Asti)<br />

Italo Simeone<br />

(Londra)<br />

Bertil Steen<br />

(Roma)<br />

Marco Trabucchi<br />

(Roma)<br />

Vincenzo Vassallo<br />

(Geneve - Suisse)<br />

SEGRETERIA SCIENTIFICA<br />

(Roma)<br />

(Cassino)<br />

Massimo Marci<br />

Lorenzo Palleschi<br />

(Monza)<br />

Vincenzo Pedone<br />

(Roma)<br />

(Siracusa)<br />

Giancarlo Stazi<br />

(Catania)<br />

(Messina)<br />

(Roma)<br />

(Napoli)<br />

(Geneve - Suisse)<br />

(Catania)<br />

(Siena)<br />

(Sepulveda - USA)<br />

(Roma)<br />

(Bologna)<br />

(Geneve - Suisse)<br />

(Göteb<strong>org</strong> - Svezia)<br />

(Roma)<br />

(Noto)<br />

(Subiaco)<br />

(Roma)<br />

(Bologna)<br />

(Roma)<br />

Direttore Responsabile<br />

Segreteria Scientifica<br />

Editore<br />

Ufficio amministrativo<br />

e Pubblicità<br />

Fotocomposizione<br />

Stampa<br />

Progetto di copertina: Gaia Zuccaro<br />

ANTONIO PRIMAVERA<br />

Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 06.44.290.783<br />

C.E.S.I. - Via Cremona, 19<br />

00161 Roma - Tel. 06.44.290.783<br />

www.cesiedizioni.com<br />

E.mail: cesiedizioni@cesiedizioni.com<br />

Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598<br />

C.E.S.I.<br />

Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224<br />

Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I.<br />

nel mese di Ottobre 2009.<br />

Condizioni di abbonamento per il 2009: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero 70 dollari<br />

• Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si<br />

intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.<br />

ISSN: 1122-5807


XII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico”<br />

Città di Aquino - Città di Cassino<br />

La Geriatria Arte,<br />

Scienza e Cuore al<br />

servizio delle criticità<br />

dell’Anziano<br />

15-16-17 Ottobre 2009<br />

15 Ottobre • Aquino - Chiesa Madonna della Libera<br />

16-17 Ottobre • Cassino - Palagio Badiale Corte, Curia Vescovile<br />

Segreteria Organizzativa<br />

CONGRESS LINE<br />

Via Cremona, 19 – 00161 Roma<br />

Tel. 06.44.290.783 – 06.44.241.343 Fax 06.44.241.598<br />

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Volume rilegato, Edizione 2007<br />

210 pagine circa E 20,00<br />

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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 45<br />

SOMMARIO<br />

AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7<br />

EDITORIALE: IDEALI ED OBIETTIVI DEL GERIATRA OSPEDALIERO<br />

Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51<br />

LA CATETERIZZAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO: INDICAZIONI E PROBLEMA-<br />

TICHE<br />

Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A., Donnaperna A., Innocenzi M., Cristini C. . . . . . . . . 55<br />

INSPIEGATA MODIFICAZIONE ACUTA DEL COMPORTAMENTO O DELLO STATO<br />

M E N TALE NELL’ANZIANO: REVISIONE DELLO STATO DI MALE EPILETTICO NON-<br />

CONVULSIVO<br />

Galimi R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61<br />

L A P R E S A IN CARICO DELLA P E R S O N A NON AUTOSUFFICIENTE: ANALISI DELLE<br />

CRITICITÀ DELLA RISORSA “BADANTE”<br />

Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D., Giuli C., Rocchi R., Ortolani S., Santarelli A. . . . 67<br />

GLI SQUILIBRI ACIDO-BASE. ASPETTI FISIOPATOLOGICI E CLINICI<br />

Perracchio G., Bentivegna P., Coco R., Conti S., De Cristofaro A., Passamonte M.,<br />

Platania M., Romano R., Romano M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75<br />

RUBRICHE<br />

Vita agli anni<br />

Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81<br />

Geriatria nel mondo<br />

Zanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83<br />

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84


Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />

Congresso Interregionale<br />

marche - abruzzo/molise - lazio<br />

La<br />

Medicina<br />

geriatrica:<br />

la centralità<br />

sull’anziano<br />

e la famiglia<br />

Con il patrocinio di:<br />

Regione Marche<br />

ASUR Marche Zona Territoriale 9<br />

Provincia di Macerata<br />

Comune di Macerata<br />

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli<br />

Odontoiatri<br />

Fondazione CARIMA<br />

Rotary Club Macerata – Università della Terza Età<br />

Macerata 23-24 Ottobre 2009<br />

Abbazia Cistercense Santa Maria di<br />

Chiaravalle di Fiastra – Tolentino<br />

Segreteria Organizzativa<br />

CONGRESS LINE<br />

Via Cremona, 19 – 00161 Roma<br />

Tel. 06.44.290.783 – 06.44.241.343 Fax 06.44.241.598<br />

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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 47<br />

AI LETTORI<br />

LE SOCIETÀ<br />

SCIENTIFICHE<br />

E LA<br />

PROGRAMMAZIONE<br />

Prof. Massimo Palleschi<br />

Carissimi,<br />

La capacità di pro g r a m m a re è una grande risorsa, anche a livello individuale.<br />

Personalmente non saprei vivere senza fare programmi, pur rendendomi<br />

conto che avanzando l’età sia preferibile non privilegiare progetti quinquennali<br />

o decennali.<br />

L’esigenza di una pianificazione diventa indispensabile, quando ci riferiamo<br />

ad un ente o ad un’associazione scientifica, come nel nostro caso.<br />

La necessità di una programmazione a lunga scadenza dipende dagli obiettivi<br />

più o meno ambiziosi di una società scientifica. Ad esempio se l’obiettivo<br />

della nostra società fosse quello di far istituire un numero di Unità<br />

Operative di Geriatria nel territorio nazionale molto superiore all’attuale e<br />

di valorizzare questi reparti, è evidente che si tratta di iniziative impegnative<br />

che richiedono fiducia nell’utilità e specificità della nostra disciplina, una<br />

buona dose di sacrificio, costanza, capacità <strong>org</strong>anizzativa, conoscenze nel<br />

mondo politico.<br />

Un settore nel quale io ritengo sia necessaria una pianificazione è quello<br />

relativo alla promozione delle attività delle sezioni regionali.<br />

Questa era già stata un’idea prevalente e ricorrente dell’ex Vice Presidente,<br />

dott. Sergio Semeraro, ma vi ho prestato ulteriore attenzione da quando ho<br />

ricevuto l’incarico, insieme al dott. Antonello Colameo, di stimolare e di<br />

coordinare l’attività delle sezioni regionali.<br />

Un aspetto essenziale è quello di far recepire che gli obiettivi delle sezioni<br />

siano i seguenti:<br />

– Promuovere, con le iniziative più opportune, la cultura e la prassi geriatrica<br />

nella propria regione.<br />

– Promuovere la crescita delle iscrizioni alla S.I.G.Os. dei Geriatri della propria<br />

regione.<br />

– Tenere presente, quando si <strong>org</strong>anizza un convegno regionale, che il successo<br />

non è rappresentato tanto dalla cospicua presenza di medici, quanto<br />

più specificamente dalla partecipazione dei Geriatri della regione e dell’entità<br />

di nuove iscrizioni alla S.I.G.Os., verificatesi in quella occasione.<br />

– Promuovere, al di là di ogni manifestazione congressuale, 4-5 incontri<br />

all’anno tra i consiglieri della sezione, rivolti esclusivamente alla discussione<br />

sulle più utili iniziative da intraprendere, senza essere in alcun<br />

modo inibiti dall’eventuale diserzione di consiglieri, poco impegnati.<br />

– Promuovere la partecipazione del maggior numero possibile di geriatri<br />

della regione alle due principali manifestazioni congressuali della<br />

S.I.G.Os.: il Congresso Nazionale e il Seminario Nazionale.<br />

– Cercare di dare impulso alla corretta gestione del “censimento geriatrico”<br />

della sezione: regolare corresponsione della quota sociale annuale, invio<br />

alla segreteria centrale dell’<strong>org</strong>anico dell’unità operativa e dei cambi di<br />

residenza, ecc.<br />

Questo esempio di programmazione, riguardante nel caso specifico la vita<br />

e gli obiettivi delle sezioni regionali, si presta forse a dimostrare quanto sia<br />

impegnativa la pianificazione di misure che amplifichino le prospettive<br />

della nostra disciplina e, più in particolare, l’operato della nostra<br />

Associazione di Geriatri Ospedalieri.<br />

D e s i d e ro fare un altro esempio che non ha lo scopo di analizzare quello che<br />

può essere realizzato operativamente dalla S.I.G.Os., essendo questo compito


48 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

del Presidente, del Consiglio Direttivo e dell’Assemblea dei Soci, ma solo di<br />

e s p r i m e re meglio l’utilità e allo stesso tempo l’impegno e la difficoltà di piani<br />

p rogrammatici per lo sviluppo e la cultura della prassi geriatrica.<br />

Mi riferisco alla promozione di corsi di Geriatria presso gli Ordini dei<br />

Medici di tutto il territorio nazionale.<br />

L’idea mi venne in mente molti anni fa, quando da Presidente della Società<br />

fui invitato dal dott. Gabriele Sarti, allora aiuto geriatra dell’Ospedale<br />

Sant’Orsola Malpighi, ed anche Consigliere dell’Ordine dei Medici di<br />

Bologna, ad un Corso di Geriatria <strong>org</strong>anizzato dall’Ordine dei Medici di<br />

quella città.<br />

Fu un corso molto ben condotto e stimolante ed anche un ottimo mezzo per<br />

far comprendere e meglio apprezzare la nostra disciplina. Io ne fui così<br />

entusiasta da essere indotto a proporre a un nostro Consiglio Direttivo che<br />

ogni Consigliere della S.I.G.Os. si rendesse promotore di <strong>org</strong>anizzare un<br />

corso di Geriatria presso l’Ordine dei Medici della sua città. Il suggerimento<br />

fu giudicato valido, ma come purtroppo si verifica non infrequentemente,<br />

mancò quella forza propulsiva necessaria per trasformare il progetto in<br />

un preciso piano operativo.<br />

Da allora mi sono chiesto molte volte che evoluzione avrebbe avuto la<br />

Geriatria, se tutti e quindici i consiglieri, da 20 anni a questa parte, avessero<br />

avuto l’intenzione e fossero riusciti a promuovere un corso di Geriatria<br />

presso l’Ordine dei Medici della loro città.<br />

Una risposta precisa, ovviamente, non sono in grado di fornirla.<br />

Il mio ottimismo mi porta a ritenere che ricadute positive si sarebbero<br />

comunque verificate.<br />

Tenendo presente questo orientamento, ho cercato di promuovere, abbastanza<br />

recentemente, questo piano, circoscrivendolo alla mia realtà, cioè<br />

presso la mia città.<br />

Segnalo qui di seguito i tre corsi svolti presso l’Ordine dei Medici di Roma.<br />

1. “Linee Guida nell’Assistenza Domiciliare all’Anziano. Attualità e<br />

Prospettive” 21 Settembre – 10 Ottobre 2006<br />

2. ”Guida al trattamento ed alla gestione del malato anziano in ospedale e<br />

nel territorio. Una sfida della Sanità del Terzo Millennio” 5–9 Dicembre<br />

2007<br />

3. “Dall’intensa attività assistenziale all’accanimento terapeutico nelle condizioni<br />

critiche del paziente anziano” 22 <strong>Aprile</strong> – 13 Maggio 2009<br />

Vorrei soffermarmi brevemente su quest’ultimo corso perché si presta bene<br />

a considerazioni sia sull’evoluzione e gli obiettivi della S.I.G.Os., sia sulle<br />

capacità <strong>org</strong>anizzative necessarie ad una Società scientifica.<br />

Io sono stato indotto a promuovere un corso del genere da una grande<br />

preoccupazione che nutrivo e che ho ancora adesso: la diffusa tendenza a<br />

ritenere che non sia opportuno continuare a curare persone la cui vita,<br />

piena di sofferenze, sia senza prospettive ed anzi destinata a concludersi a<br />

breve scadenza.<br />

Ritengo questa concezione molto discutibile sul piano etico, oltre ad essere<br />

potenzialmente disastrosa in ambito geriatrico.<br />

Ora tutti questi rilievi hanno fatto da volano ad alcune mie piccole iniziative<br />

che hanno dato un significato più ampio al corso stesso: presentazione<br />

di un documento all’Ordine dei Medici di Roma, elaborazione di un lavoro<br />

su analogo tema sulla nostra Rivista, discussione nel merito con diversi<br />

colleghi, in particolare con i Relatori del corso, richiesta di pareri ad esperti<br />

comprendenti anche un magistrato, ecc.<br />

Dopo questi due esempi, non vorrei abusare troppo della vostra attenzione<br />

e piuttosto vorrei concludere con qualche altra considerazione generale<br />

sulla utilità della programmazione.<br />

Sono dell’opinione che dobbiamo tener presente che l’uomo propone e Dio<br />

dispone, per cui programmare in continuazione eventi che non dipendono<br />

dalla nostra volontà può essere poco saggio. È pur vero però che molti progetti,<br />

anche quelli riguardanti le società scientifiche, per avere qualche pos-


Palleschi M. - Le Società Scientifiche e la programmazione 49<br />

sibilità di essere portati a termine, hanno bisogno di tempi lunghi e presuppongono<br />

forti interessi e grande determinazione.<br />

Per essere espliciti, per scrivere un libro sono necessari generalmente diversi<br />

mesi, a volte alcuni anni. Chi riesce a lavorare intensamente solo con scadenze<br />

a breve termine non potrà mai scrivere un libro.<br />

Un’altra osservazione sulla capacità e le modalità di programmazione, nel<br />

contesto di una società scientifica medica, riguarda la quantità di tempo a<br />

disposizione per una determinata iniziativa.<br />

Ho notato che un maggior tempo disponibile non viene utilizzato da chi ha<br />

scarsa tendenza a pro g r a m m a re. Ad esempio avere un anno di tempo per<br />

o rg a n i z z a re un congresso medico è un vantaggio rispetto alla necessità di<br />

p repararlo in due-tre mesi. Ma chi tende ad operare di fatto solo negli ultimi<br />

2-3 mesi, annulla tutto il vantaggio di un maggior tempo a disposizione.<br />

In sintesi credo che nell’ambito dell’attività di una società scientifica, con<br />

particolare riferimento alla nostra, la metodologia della programmazione<br />

sia molto utile e fortemente competitiva.<br />

Per seguire questo orientamento sono necessari grandi ideali, entusiasmo<br />

per la nostra disciplina, spirito di sacrificio, costanza ed anche capacità analitiche<br />

sulla fattibilità delle iniziative.<br />

Perché non mi fate, anzi non fate a noi tutti, un grande regalo esponendo il<br />

vostro punto di vista su questo argomento<br />

Un saluto affettuosissimo


IDEALI ED OBIETTIVI DEL GERIATRA OSPEDALIERO<br />

Palleschi M.<br />

EDITORIALE<br />

Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 51<br />

Primario Geriatra f. r. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata; Presidente Onorario e Fondatore S.I.G.Os.<br />

Sono del parere che la Medicina debba recuperare<br />

in pieno alcuni valori tradizionalmente considerati<br />

preminenti nella nostra professione (solidarietà,<br />

disponibilità, rettitudine, considerazione<br />

della persona, ecc.).<br />

Avendo avuto mio padre medico, ricordo il<br />

grande rispetto che si aveva per la Medicina,<br />

paragonata quasi ad una missione.<br />

La scelta su un’attività per definizione rivolta<br />

a salvare vite umane minacciate da malattie ed a<br />

lenire le sofferenze, era già da sola indicativa di<br />

una personalità incline a perseguire obiettivi di<br />

alto valore etico ed umano.<br />

Non si può non rimanere sconcertati di fronte<br />

alla situazione odierna nella quale i medici vengono<br />

chiamati con una venatura di sconsiderazione<br />

o addirittura di disprezzo “camici bianchi”.<br />

Sulla responsabilità di questa caduta di consensi,<br />

l’analisi dovrebbe essere molto articolata,<br />

mi limito a dire che una parte di questa responsabilità<br />

va riservata ai medici stessi.<br />

Se il possesso di alcuni requisiti morali ed una<br />

personalità permeata di caratteristiche solidaristiche<br />

sembrano essere la premessa indispensabile<br />

per esercitare degnamente la professione del medico,<br />

tutto questo lo è ancor di più per il Geriatra,<br />

che presta la sua opera a favore di persone considerate<br />

le più fragili, le più improduttive, le più<br />

emarginate e persino avvertite come le meno grad<br />

e v o l i . Questo atteggiamento solidaristico del<br />

geriatra si manifesta anche con orientamenti clinici<br />

peculiari, come la spiccata contrarietà all’istituzionalizzazione,<br />

in relazione alla valorizzazione della<br />

conclusione della vita nel proprio ambiente, con i<br />

p ropri familiari, con i propri ricord i .<br />

Il prof. Antonini, il padre della Geriatria italiana,<br />

non molto tempo prima della morte, in un’intervista<br />

al giornalista che gli chiedeva il suo parere<br />

sulla lungodegenza, rispondeva: “È la tomba<br />

della medicina”.<br />

So bene, con tutto il rispetto per la figura del<br />

P rof. Antonini, che le generalizzazioni sono sempre<br />

discutibili, inoltre mi rendo conto di quante valide<br />

obiezioni potre b b e ro essere rivolte a questa aff e r-<br />

mazione, ma non si può non sottolineare come<br />

questa espressione non sia casuale, ma sia in piena<br />

sintonia con le scelte professionali peculiari che<br />

hanno caratterizzato l’attività del prof. A n t o n i n i .<br />

Io non credo che il Geriatra debba possedere<br />

doti morali diverse da quelle degli altri medici.<br />

S a rebbe una presa di posizione inaccettabile,<br />

oltretutto perché fa parte della tradizione medica<br />

più antica l’acquisizione di valori umani ed etici<br />

di grande rilevanza. Oltre al famoso giuramento<br />

di Ippocrate, voglio qui ricordare la stupenda preghiera<br />

di Maimonide<br />

La preghiera del medico<br />

di Mosé Ben Maimoun<br />

(Maimonide – 1135/1204)<br />

Signore, fa’ che la mia<br />

mente sia sempre limpida<br />

e illuminata al letto del<br />

paziente, fa’ che nessun<br />

pensiero estraneo mi<br />

distragga. L’erudizione e<br />

l’esperienza mi siano<br />

sempre di guida e il mio<br />

lavoro sia sempre sereno.<br />

Perché grandi e nobili<br />

sono queste conoscenze<br />

scientifiche, volte a<br />

mantenere la salute e la<br />

vita delle Tue creature.<br />

Allontana da me il<br />

preconcetto ch’io possa<br />

sapere ogni cosa. Dammi<br />

la forza, la voglia e<br />

l’opportunità di ampliare<br />

sempre questo mio sapere.<br />

Oggi posso scoprire cose<br />

che ieri non avrei<br />

nemmeno sospettato<br />

perché l’arte è grande e la<br />

mente umana non si<br />

stanca di apprendere.<br />

Fa’ sì che nel paziente<br />

veda solo l’uomo. Tu, o<br />

generoso, hai scelto me<br />

per vegliare sulla vita e<br />

sulla morte delle Tue<br />

creature. Ora mi appresto<br />

alla mia visita.<br />

Stammi vicino in questo<br />

arduo compito sì che possa<br />

riuscire bene. Perché<br />

senza il Tuo aiuto l’uomo<br />

non riesce nemmeno nelle<br />

piccole cose.


52 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

In sostanza, da sempre nell’ambito del pensiero<br />

medico vi sono state implicazioni di grande<br />

spiritualità.<br />

Il Geriatra però, a parte le motivazioni di caratt<br />

e re più specificamente professionale, di cui dirò<br />

subito dopo, ha una sensibilità del tutto particolare<br />

verso i valori della memoria storica, dell’autorevolezza<br />

della persona anziana, dell’esperienza,<br />

della persona indipendentemente dalla sua capacità<br />

produttiva e dalla sua prestanza fisica.<br />

Qualche altra considerazione rivolgo all’aspetto<br />

professionale, o meglio agli obiettivi ed alle<br />

aspirazioni che contraddistinguono la vita, la personalità<br />

e l’attività del Geriatra.<br />

Quale può essere il fattore decisivo di carattere<br />

professionale-attitudinale ad orientare verso la<br />

Geriatria<br />

Personalmente più invecchio, più benedico la<br />

scelta che ho fatto decenni or sono. Sono inoltre<br />

sempre più convinto che la nostra disciplina non<br />

possa essere intrapresa per ragioni di opportunità.<br />

Sarebbe un’opzione disastrosa, della quale ci<br />

si pentirebbe amaramente.<br />

Forse per recepire tutta la grandiosità della<br />

Geriatria e comprendere le motivazioni del Geriatra<br />

è bene ripensare a com’è nata.<br />

La parola Geriatria fu impiegata per la prima<br />

volta da Ignatz Leo Nascher in un lavoro pubblicato<br />

sul New York Medical Journal del 21 agosto<br />

1909. Questo autore era un medico austriaco,<br />

naturalizzato americano, che cominciò ad interessarsi<br />

delle peculiarità dei malati anziani.<br />

Nel 1914 scrisse un libro “Geriatrics”, la cui<br />

p refazione, fatto molto curioso, fu scritta da<br />

Abraham Jacobi (1830-1911), che molti considerano<br />

come il fondatore della Pediatria.<br />

Nascher, sempre più interessato alle malattie<br />

degli anziani, prese iniziative a favore di questi,<br />

sia sul piano clinico, che su quello sociale. Ma l’idea<br />

di una branca spcialistica dedicata alla clinica<br />

dei vecchi naufragò del tutto.<br />

Si dovettero aspettare alcuni decenni. Nel 1935<br />

la dott. ssa Warren divenne responsabile di un<br />

reparto per cronici, fatto di per se stesso insignificante.<br />

Ma interessandosi alle problematiche dei<br />

malati anziani cronici, la dott. ssa Warren intuì e<br />

comprese sempre meglio quello che, anche dopo<br />

70 anni, buona parte dei medici non ha recepito<br />

interamente.<br />

Di fronte allo spettacolo di uomini ridotti ad<br />

uno sfacelo psico-fisico, la dott. ssa Warren ritenne<br />

che il quadro clinico complessivo solo in parte era<br />

conseguenza diretta delle alterazioni riferibili alla<br />

presenza di malattie cronico-invalidanti, mentre<br />

per una quota significativa era il risultato di<br />

danni provenienti da una impostazione errata e<br />

quindi evitabili o comunque suscettibili di<br />

miglioramento.<br />

Cominciò così ad assisterli e a sottoporli ad<br />

una gestione (valutazione prevalentemente funzionale,<br />

partecipazione del malato, mobilizzazione,<br />

ecc.) inusuale per l’epoca.<br />

Alcuni dei pazienti migliorarono a tal punto<br />

che poterono addirittura ritornare al pro p r i o<br />

domicilio!<br />

Nel frattempo la dott. s s a Wa r ren (1) ed altri<br />

Autori (Howell, ecc.) (2-4) pubblicarono alcuni<br />

lavori innovativi sull’assistenza all’anziano e venn<br />

e ro istituiti diversi reparti specialistici di Geriatria.<br />

Un’indagine ministeriale successiva mise in<br />

evidenza che gli Ospedali meglio funzionanti nel<br />

loro complesso erano proprio quelli già provvisti<br />

di un reparto di Geriatria.<br />

Da allora la Geriatria si è imposta in varie zone<br />

del mondo, con realizzazioni importanti, ma sicuramente<br />

non proporzionate alle enormi potenzialità<br />

della nostra disciplina (5).<br />

Le resistenze sono state e sono ancora enormi,<br />

per cui alcuni colleghi di fronte alle rilevanti difficoltà<br />

e alla scarsa convinzione iniziale di base<br />

hanno preferito trasferirsi in altri reparti e/o servizi.<br />

Questo stillicidio dei trasferimenti dalla<br />

Geriatria ad altre unità operative è continuato, ma<br />

è decisamente diminuito negli ultimi anni, secondo<br />

il mio parere per la maggiore “geriatricità” dei<br />

geriatri stessi.<br />

Se dovessi rivolgere il pensiero ai colleghi che<br />

hanno rinunciato alla loro disciplina per debolezza<br />

o per scarso entusiasmo di partenza o a quelli<br />

che sono rimasti ai loro posti, anche di rilievo, ma<br />

che sono delusi, frustrati, ecco se dovessi interrogarmi<br />

a fondo sulle motivazioni esistenziali e professionali<br />

di questi amici, che giudizio, che conclusioni<br />

potrei trarre<br />

Una prima conclusione riguarda l’esistenza di<br />

una grave frustrazione di chi ha scelto questa strada,<br />

senza entusiasmo, senza particolari motivazioni,<br />

ad eccezione di quella della sistemazione. Si è<br />

trattato di una scelta terribilmente sbagliata.<br />

A qualche collega in pensione che mi ha maggiormente<br />

messo a parte di queste riserve, ho<br />

detto: “Non ci potevi pensare prima!”<br />

In sostanza il Geriatra deve essere motivato a<br />

svolgere la sua peculiare attività, deve essere convinto<br />

che la sua metodologia anti-invalidante non<br />

si riassuma in una o due sedute giornaliere di<br />

cinesiterapia, che la sua prevalente attività di corsia<br />

sia rivolta a identificare, e quindi a rimuovere,<br />

tutti i fattori in grado di incidere sfavorevolmente<br />

sull’autonomia del malato anziano.<br />

La più grave tragedia esistenziale che si possa<br />

verificare nella vita di una persona è la più o meno<br />

completa dipendenza.<br />

La convinzione di dare un contributo fondamentale<br />

ad evitare questa temibilissima condizione<br />

clinica, è una delle gratificazioni più rilevanti<br />

della vita del geriatra. Ovviamente la coscienza


Palleschi M. - Ideali ed obiettivi del Geriatra ospedaliero 53<br />

della validità del proprio operato non nasce dal<br />

nulla, si rafforza con l’attività quotidiana di corsia,<br />

con il confronto di altre realtà cliniche sprovviste<br />

della metodologia geriatrica e con l’acquisizione<br />

dei dati della letteratura scientifica internazionale<br />

deponenti per outcomes più favorevoli<br />

con gli interventi di tipo geriatrico (6).<br />

Credo di conoscere a sufficienza che la Geriatria<br />

comprende molti altri settori diversi dalle<br />

attività concernenti il mantenimento e/o il recupero<br />

dell’autonomia delle persone anziane.<br />

Però posso affermare con grande tranquillità<br />

che tra tutti i Geriatri, da me conosciuti e dei quali<br />

ho potuto valutare abbastanza bene opere e motivazioni,<br />

i più soddisfatti sono risultati quelli che<br />

hanno tratto la fonte della loro gratificazione dalla<br />

quotidiana peculiare attività di corsia.<br />

Si tratta dei Geriatri che hanno avuto – e a-<br />

vranno fino alla fine della loro esistenza – l’ideale<br />

e l’obiettivo di contribuire a modificare il volto<br />

della sanità ed in particolare quello degli ospedali,<br />

con la loro costante azione a favore di un’assistenza<br />

diversa ai malati anziani compromessi.<br />

BIBLIOGRAFIA<br />

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CESI, Roma, IV Ed., 2009.


LA CATETERIZZAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO:<br />

INDICAZIONI E PROBLEMATICHE<br />

Di Pierro G.B.*, Minisola F.*, Petracca A.**, Donnaperna A.*, Innocenzi M.*, Cristini C.*<br />

* Dipartimento di Urologia “U. Bracci”, Università “Sapienza”, Roma<br />

** Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università “Sapienza”, Roma<br />

Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 55<br />

Riassunto: Il cateterismo uretrale rappresenta, in campo urologico e non solo, una delle manovre più importanti<br />

e frequentemente praticate. Inoltre, se si considerano le diverse classi di età, gli anziani rappresentano sicuramente<br />

quella più spesso interessata.<br />

Molteplici sono le indicazioni, come differenti sono le modalità con le quali lo stesso può essere eseguito.<br />

Naturalmente, oltre agli evidenti benefici, non trascurabili e da sottovalutare sono i rischi e le complicanze potenzialmente<br />

derivabili da esso, in alcuni casi pericolosi per la vita stessa del paziente, diversamente da quanto ritenuto<br />

in passato.<br />

Parole chiave: cateterismo, UTI (urinary tract infections), batteriuria, Linee Guida EAU 2009.<br />

INTRODUZIONE<br />

Per cateterismo uretrale si intende l’inserimento<br />

di uno strumento morbido o rigido attraverso il<br />

canale uretrale in vescica a scopo diagnostico o<br />

terapeutico. A differenza di quanto ritenuto in<br />

passato, oggi si sa come questa procedura possa<br />

essere, in alcuni casi, anche responsabile di complicanze<br />

importanti e difficili da trattare. È necessario,<br />

dunque, per i pazienti che necessitano di<br />

questo presidio, mettere in campo tecniche che<br />

prevengano il più possibile o, almeno, riducano i<br />

rischi ad esso associato.<br />

DISCUSSIONE<br />

Le principali indicazioni al cateterismo vescicale<br />

sono rappresentate da:<br />

- raccolta di campioni urinari sterili<br />

- monitoraggio della diuresi<br />

- drenaggio delle urine perioperatorio<br />

- ritenzione urinaria<br />

- macroematuria spontanea o iatrogena<br />

- diagnostica strumentale (es. esame urodinamico,<br />

cistografia)<br />

- cateterismo intermittente<br />

A scopo diagnostico il cateterismo risulta utile<br />

per la raccolta di campioni di urine non contaminati<br />

dalla flora batterica, in modo particolare nelle<br />

Indirizzo per la corrispondenza:<br />

Prof. Cristini C.<br />

Dipartimento di Urologia<br />

Policlinico Umberto I<br />

V.le del Policlinico 155<br />

00161 Roma<br />

Tel 06/49974217<br />

E-mail: cristiano.cristini@uniroma1.it<br />

donne, per la valutazione del PVR (post voiding<br />

residual o residuo postminzionale) e per l’esecuzione<br />

di indagini invasive radiografiche. Ai fini<br />

terapeutici le situazioni che più di fre q u e n t e<br />

richiedono un ricorso ad esso sono gli stati di<br />

ritenzione urinaria e le macroematurie spontanee<br />

o iatrogene, quali quelle associate ad interventi<br />

c h i ru rgici, in particolare sulla prostata (AT V,<br />

TURP) e vescica (TURB).<br />

Condizioni particolari, infine, sono rappresentate<br />

da quei pazienti affetti da disfunzioni del<br />

basso apparato urinario che pregiudicano il fisiologico<br />

atto minzionale o portatori di derivazioni<br />

urinarie continenti dopo cistectomia radicale che<br />

richiedono, pertanto, un cateterismo intermittente<br />

al fine di ottenere un corretto svuotamento della<br />

vescica o del neoserbatoio.<br />

Il cateterismo vescicale, inoltre, merita una valutazione<br />

adeguata ed approfondita in quanto<br />

responsabile di circa l’80% delle UTI (urinary tract<br />

infections) in ambito nosocomiale, quindi ed in<br />

modo particolare nei pazienti anziani, che come<br />

tali sono più soggetti ad ospedalizzazione anche<br />

più volte e con intervalli prolungati nel tempo (1).<br />

Prima di tutto, la dovuta importanza va data<br />

alle modalità di inserimento del catetere stesso:<br />

esso dovrebbe essere eseguito sterilmente, con<br />

adeguata igiene e detersione dei genitali esterni,<br />

in modo più atraumatico possibile con l’utilizzo<br />

degli appropriati lubrificanti ed evitando lesioni<br />

uretrali.<br />

Oltre alla tecnica d’inserimento, analoga attenzione<br />

va dedicata alla cura del catetere in loco, che<br />

risulta ugualmente importante nella prevenzione<br />

delle infezioni, ad esempio assicurando che la<br />

sacca di raccolta si trovi ad un livello inferiore<br />

rispetto alla vescica e quindi, sempre, un suo adeguato<br />

svuotamento.<br />

È da sottolineare, inoltre, come l’incidenza del-


56 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

le UTI sia sensibilmente minore nei sistemi di drenaggio<br />

chiusi (cioè raccolta delle urine in contenitori<br />

non comunicanti con l’esterno) e sterili rispetto<br />

ai sistemi aperti. Nel primo caso il catetere ed il<br />

contenitore delle urine non vengono mai scollegati,<br />

riducendo le possibilità di penetrazione dei<br />

germi nel sistema, mentre nel secondo la connessione<br />

viene interrotta ogni qualvolta è necessario<br />

svuotare la sacca.<br />

Potenziali punti di ingresso per i batteri sono<br />

lo spazio fra il meato uretrale e la superficie esterna<br />

del catetere, la giunzione tra catetere e tubo di<br />

collegamento alla sacca e quella fra quest’ultimo e<br />

la busta di raccolta (2).<br />

Sono stati descritte, a tal proposito, diverse<br />

modalità attraverso cui i micro rganismi possono<br />

t r a r re vantaggio dal cateterismo al fine di re a l i z z a-<br />

re uno stato infettivo. Infatti, esso favorisce, innanzitutto,<br />

il trasporto in vescica di micro rg a n i s m i<br />

p resenti in uretra e il loro sviluppo aggrava successivamente<br />

la colonizzazione batterica uretrale, specie<br />

nel sesso femminile, ne aumenta l’adesività batterica<br />

delle cellule epiteliali della vescica.<br />

I n o l t re, esso può causare, allo stesso tempo,<br />

una flogosi meccanica e chimica da corpo estraneo<br />

della mucosa uretrale e vescicale o andare incont<br />

ro a difficoltoso svuotamento da cristalluria provocata<br />

da batteri ure a s i - p roduttori. La durata del<br />

cateterismo, cioè il periodo di tempo durante il<br />

quale il catetere viene mantenuto in situ, è sicuramente<br />

il fattore di rischio più importante. Una<br />

volta posto in sito il catetere, l’incidenza quotidiana<br />

della batteriuria è pari al 3-10%. La maggior<br />

parte dei pazienti è batteriurica a partire dal 30°<br />

giorno di cateterismo, epoca che convenzionalmente<br />

è stata scelta per separare il cateterismo di<br />

b reve durata (short term) da quello di lunga durata<br />

(long term) (3). Lo spettro dei possibili patogeni<br />

varia a secondo del tipo di cateterismo. In quello a<br />

b reve termine (< 30 gg) in genere i micro rg a n i s m i<br />

chiamati in causa sono Escherichia coli, Klepneumoniae,<br />

Proteus mirabilis, Pseudomonas<br />

a e ruginosa; in quello a lungo termine (>30 gg)<br />

vengono riscontrati più frequentemente Pro v i-<br />

dencia stuartii, Proteus mirabilis, Escherichia coli,<br />

M o rganella m<strong>org</strong>anii (4). In generale la batteriuria<br />

è inevitabile e risulta avere una prevalenza del<br />

90% nei cateterismi a lungo termine contro il 15%<br />

di quelli a breve termine.<br />

Il tempo di comparsa è, tuttavia, diverso: a<br />

partire dal 4° giorno nei sistemi aperti e oltre il 30°<br />

giorno in quelli non comunicanti con l’esterno (5).<br />

Quindi, il cateterismo uretrale, per quanto manovra<br />

utile ed in molti casi necessaria, rappre s e n t a<br />

allo stesso tempo una possibile fonte di rischio per<br />

il paziente stesso, spesso di notevole rilevanza in<br />

modo particolare nel soggetto anziano, il quale<br />

spesso presenta associate diverse morbilità.<br />

Per quanto riguarda le complicazioni potenziali<br />

a cui vanno incontro i soggetti da cateterizzare ,<br />

o l t re a quelle più strettamente traumatiche corre l a-<br />

te alla introduzione del catetere stesso, sicuramente<br />

di maggior rilevanza sono quelle infettive, in<br />

modo particolare per coloro che sono destinati a<br />

cateterismo per un periodo di tempo pro l u n g a t o .<br />

È possibile, dunque, osservare diversi quadri<br />

quali batteriemia, febbre, calcolosi, fino alla pielonefrite<br />

acuta e cronica con secondaria insufficienza<br />

renale o alla sepsi urinaria.<br />

Le infezioni delle vie urinarie costituiscono una<br />

delle situazioni cliniche di più frequente riscontro<br />

nella pratica medica quotidiana, in modo particol<br />

a re in ambito nosocomiale dove rappresentano gli<br />

stati infettivi con maggior incidenza. Nell’infezione<br />

ascendente i micro rganismi colonizzano<br />

prima la regione periuretrale e quindi l’ure t r a ,<br />

la vescica ed eventualmente, se presente re f l u s s o<br />

v e s c i c o - u reterale, la pelvi ed il parenchima re n a l e .<br />

Nei sogetti anziani risultano compromessi, inoltre ,<br />

alcuni meccanismi locali di difesa come l’aumento<br />

del pH vaginale nella donna (consegue colonizzazione<br />

della vagina da parte di Gram-negativi), la<br />

diminuzione dell’efficienza dell’emuntorio re n a l e<br />

( p e rdita di fattori contribuenti alla sterilità delle<br />

urine quali elevata osmolalità, acidità, azoto), delle<br />

s e c rezioni acide prostatiche e del contenuto urinario<br />

di proteina di Tamm-Horsfall.<br />

In età avanzata sono inoltre frequenti situazioni<br />

come la vescica neurologica, il cistocele o l’ipertrofia<br />

prostatica che compromettono il completo<br />

svuotamento vescicale (6).<br />

Nel corso della vita il 10% della popolazione<br />

risulta affetto almeno una volta da infezione delle<br />

vie urinarie con un rapporto maschio/femmina di<br />

1/10 ed incidenza variabile nelle diverse età. È stato<br />

stimato come il cateterismo uretrale sia in grado di<br />

a c c re s c e re questo rischio di circa 20 volte, ed ancora<br />

di più se condotto con modalità non idonee.<br />

Le UTI sono sostenute principalmente da batteri<br />

Gram negativi, ma anche da batteri Gram<br />

positivi, virus, miceti, micoplasmi, protozoi e altri<br />

m i c ro rganismi specifici (bacillo tuberc o l a re ,<br />

gonococco, actinomiceti) (7).<br />

Diversa è l’eziologia delle forme insorte a domicilio,<br />

dette comunitarie, da quelle che compaiono in<br />

ospedale o nosocomiali. Nelle prime l’80% dei casi<br />

è sostenuto da Escherichia coli, seguito da Ent<br />

e robacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Entero b a c t e r ) ,<br />

Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sapr.<br />

Nelle nosocomiali invece il 50% dei casi è attribuibile<br />

ad Escherichia coli, l’altro 50% al gruppo KES<br />

(Klebsiella, Entero b a c t e r, Serratia), Pseudomonas<br />

a e ruginosa, Citro b a c t e r, Providencia, Entero c o c c h i ,<br />

Stafilococchi, Ureaplasma e Candida sp. soprattutto<br />

per la presenza di fattori favorenti, in modo part<br />

i c o l a re ii cateterismo (8).<br />

Infatti, i micr<strong>org</strong>anismi raggiungono l’apparato<br />

urinario nella maggior parte dei casi attraverso


Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A. et al. - La cateterizzazione nel paziente anziano… 57<br />

le via ascendente (95%), e più raramente attraverso<br />

quelle ematica o linfatica (3-5%) (9).<br />

Negli anziani, rispetto ai soggetti più giovani,<br />

sono poi assai più frequenti le infezioni polimicrobiche,<br />

dimostrabili fin nel 15-30% dei pazienti (10).<br />

Secondo le Linee Guida EAU 2009 le UTI (11)<br />

e le infezioni del tratto genitale maschile vengono<br />

classificate in:<br />

• infezioni del basso tratto urinario non complicate<br />

(cistiti)<br />

• pielonefriti non complicate<br />

• infezioni del tratto urinario complicate con o<br />

senza pielonefrite<br />

• urosepsi<br />

• uretriti<br />

• forme speciali: prostatiti, epididimiti, orchite<br />

Per definizione, le infezioni complicate sono<br />

caratterizzate da alterazioni anatomiche o funzionali<br />

delle vie urinarie o dalla presenza di disturbi<br />

metabolici che facilitano l’ins<strong>org</strong>enza dell’UTI.<br />

Come tali presentano una minore sensibilità al<br />

trattamento antibiotico, sono solitamente sostenute<br />

da più agenti patogeni, presentano con maggior<br />

f requenza recidive e possono, a lungo termine,<br />

associarsi ad alterazioni della funzionalità re n a l e .<br />

Fattori suggestivi per UTI complicata sono:<br />

sesso maschile, età avanzata, infezione ospedaliera,<br />

gravidanza, cateterismo, indagini strumentali<br />

sull’apparato urinario, anormalità anatomica o<br />

funzionale dell’apparato urinario, uso recente di<br />

antibiotici, sintomatologia presente da più di 7<br />

giorni, diabete mellito, immunodepressione, ins<br />

u fficienza renale, Residuo Post Minzionale<br />

(RPM) >100 ml (12).<br />

La sepsi urinaria è caratterizzata clinicamente<br />

da febbre, brivido, iperventilazione con alcalosi<br />

respiratoria, ipotensione, oliguria, acidosi metabolica<br />

fino allo shock.<br />

Più che la virulenza del micr<strong>org</strong>anismo, le<br />

condizioni favorenti il passaggio dei germi dall’apparato<br />

urinario al torrente circolatorio sono<br />

manovre strumentali, ascesso renale, pielonefrite<br />

acuta, UTI in corso di ostacolato deflusso urinario<br />

o in soggetto immunocompromesso, batteriuria<br />

in portatore di catetere con ostacolato deflusso<br />

e/o immunocompromesso.<br />

La mortalità può variare dal 20% al 60% (11).<br />

Le UTI possono esser distinte in sintomatiche<br />

ed asintomatiche. La presenza di micr<strong>org</strong>anismi<br />

nelle urine, o batteriuria, non è un reperto obbligato<br />

per la diagnosi di UTI. Infatti, se da un lato<br />

può aversi batteriuria anche per semplice contaminazione<br />

delle urine da parte della flora uretrale<br />

e periuretrale, dall’altro si può non averla qualora<br />

il processo infiammatorio sia localizzato<br />

(ascesso renale e perirenale). Per batteriuria asintomatica<br />

si intende la presenza, in almeno due<br />

urinocolture positive, raccolte a distanza minima<br />

di 24 ore, di 100.000 CFU/ml in pazienti senza<br />

sintomi urinari apparenti. Maggiormente interessati<br />

sono diabetici, gravide, anziani (specie se<br />

immobilizzati o affetti da demenza e patologie<br />

cerebrovascolari), trapiantati renali, cateterizzati,<br />

pazienti con reflusso vescico-ureterale o calcolosi,<br />

immunodepressi e lungodegenti.<br />

La batteriuria ha una prevalenza maggiore<br />

nelle donne e negli anziani istituzionalizzati.<br />

Dopo i 65 anni si riscontra nel 20% delle donne e<br />

nel 10% degli uomini, mentre dopo gli 80 anni<br />

sale al 23-50% e 20% rispettivamente. Il valore<br />

soglia fra una batteriuria da infezione e una batteriuria<br />

da inquinamento e/o saprofitismo è<br />

100.000 CFU/ml per i Gram negativi e 50.000<br />

CFU/ml per i Gram positivi. Nel caso di campioni<br />

di urina ottenuti attraverso mezzi alternativi<br />

alla minzione (puntura sovrapubica, puntura<br />

della pelvi renale, cateterismo) invece è compreso<br />

fra 1.000 e 10.000 CFU/ml e, ugualmente, in pazienti<br />

iperidratati, con calcoli a valle dell’infezione,<br />

con terapia antibiotica in corso, pH urinario<br />


58 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

Tab. 1<br />

c o l t u re positive negli ultimi 12 mesi). Dal 10% al<br />

20% delle donne è colpito da infezioni ricorre n t i .<br />

Le linee guida EAU 2009 propongono l’uso di<br />

una profilassi a bassa dose e a lungo termine con<br />

i seguenti farmaci:<br />

– Trimethoprim/Sulfametoxazolo 40/200 mg/die<br />

o 3 volte a settimana; nitrofurantoina 50 mg/die;<br />

– nitrofurantoina macrocristalli 100 mg/die;<br />

– cefalexina 125-250 mg/die;<br />

– norfloxacina 200 mg/die;<br />

– ciprofloxacina 125 mg/die da somministrare “at<br />

bedtime” o “post coitum”(quando correlato)<br />

per 6-12 mesi.<br />

In generale, la comparsa di infezioni con questa<br />

profilassi è diminuito del 95%. Ulteriori acc<strong>org</strong>imenti<br />

possono essere rappresentati da iperidratazione,<br />

acidificazione delle urine, assunzione di<br />

succo di mirtillo (che alimenta l’eliminazione urinaria<br />

di acido ippurico), applicazione vaginale di<br />

lattobacilli, immunostimolazione con estratti di<br />

Escherichia coli (11).<br />

CONCLUSIONI<br />

In definitiva, il catetersismo uretrale, per<br />

quanto manovra utile ed in molti casi necessaria,


Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A. et al. - La cateterizzazione nel paziente anziano… 59<br />

rappresenta allo stesso tempo una possibile fonte<br />

di rischio, spesso di notevole rilevanza, per il<br />

paziente stesso, in modo particolare nel soggetto<br />

anziano, il quale frequentemente presenta associate<br />

diverse morbilità che ne incrementano la<br />

suscettibilità alle sue possibili complicanze.<br />

Al fine di evitare tali inconvenienti e produrre<br />

il miglior risultato, soprattutto in questi pazienti<br />

a maggior rischio, risulta, come discusso in precedenza,<br />

mandatario individuare al meglio le indicazioni<br />

e condurre il cateterismo con modalità<br />

appropriate.<br />

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13. KUNIN C.M.: The concept of significant bacteriuria in: detection, pre v e n t i o n<br />

and management of UTIs, 4th edition. Lea and Febiger; Philadelphia, 1994.


INSPIEGATA MODIFICAZIONE ACUTA DEL<br />

COMPORTAMENTO O DELLO STATO MENTALE<br />

NELL’ANZIANO: REVISIONE DELLO STATO DI MALE<br />

EPILETTICO NON-CONVULSIVO<br />

Galimi R.<br />

Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 61<br />

Struttura Operativa Complessa di Neurologia, Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna<br />

Presidio Ospedaliero di Sondalo<br />

Riassunto: La descrizione degli elementi clinici ed elettroencefalografici dello stato di male epilettico non convulsivo (NCSE)<br />

nel paziente anziano costituisce lo scopo del seguente articolo. Tuttavia, la sua definizione è in evoluzione. Lo NCSE rappre -<br />

senta una causa importante, sottostimata e reversibile di stato confusionale acuto prolungato. Confusione ed alterazione dello<br />

stato mentale costituiscono una sfida diagnostica per il clinico, particolarmente se risultano prolungati. NCSE costituisce una<br />

causa comune di alterazione dello stato mentale nei soggetti anziani. I dati epidemiologici suggeriscono che è un’emergenza<br />

sorprendentemente comune, che interessa prevalentemente i due estremi della vita. Tradizionalmente lo NCSE è stato suddi -<br />

viso in 2 gruppi, in gran parte su criteri EEG: 1) stato epilettico parziale complesso e 2) stato di assenza. La modalità di pre -<br />

sentazione clinica dello NCSE è molto variabile spaziando dallo stato confusionale allo stato stuporoso o coma. Sebbene il ten -<br />

tativo di definizione e di classificazione della patologia sia stato fatto, non esiste ancora un accordo globale riguardo ad una<br />

definizione e classificazione che comprenda tutti i sottotipi o gli aspetti clinico-elettroencefalografici. Non vi è ancora una clas -<br />

sificazione universalmente riconosciuta. Comunque sia, per la diagnosi definitiva di NCSE è necessaria la conferma elettroen -<br />

cefalografica. Evocare il sospetto dello NCSE costituisce un fondamentale elemento per la diagnosi. La pronta diagnosi dello<br />

NCSE è molto importante perché si tratta di una patologia potenzialmente reversibile. Il tasso di mortalità drammaticamen -<br />

te elevato enfatizza la necessità di un rapido riconoscimento ed intervento. Opzioni al trattamento vengono appena accenna -<br />

ti. Nel complesso, ulteriori lavori sono necessari per raggiungere una migliore definizione di NCSE.<br />

Parole chiave: stato epilettico nonconvulsivo, stato epilettico, stato di assenza epilettico, stato epilettico parziale<br />

complesso, elettroencefalogramma.<br />

Summary: The purpose of this article is to describe the clinical and electroencephalographic features of non-convulsive sta -<br />

tus epilepticus (NCSE) in the older adults. NCSE is an important, under-recognized and reversible cause of acute prolonged<br />

confusion. Confusion and altered mental state, particularly if protracted, often presents a diagnostic challenge. NCSE is a<br />

common cause of altered mental status in the elderly population. NCSE has traditionally been divided into 2 groups, largely<br />

on EEG criteria: 1) complex-partial status epilepticus (CPSE) and 2) absence status epilepticus (ASE). NCSE has a wide<br />

range of clinical presentations, ranging from confusion to obtundation or coma. Although attempts have been made to define<br />

and classify this disorder, there is yet no universally accepted definition or classification that encompasses all subtypes or elec -<br />

troclinical scenarios. An urgent electroencephalogram is considered as the method of choice in the diagnostic evaluation of<br />

NCSE. However, the definite diagnosis of NCSE is dependent on electroencephalographic (EEG) confirmation. The most<br />

important part of making a diagnosis of NCSE is to think of it at all. Treatment options are briefly addressed. Overall, fur -<br />

ther work is needed to better define NCSE.<br />

Key words: Non-convulsive status epilepticus, status epilepticus, absence status epilepticus, complex partial status epilep -<br />

ticus, elderly patients, electroencephalogram.<br />

INTRODUZIONE<br />

Il caso del paziente confuso che arriva al<br />

Pronto Soccorso costituisce una situazione di frequente<br />

riscontro, e se lo stato confusionale risulta<br />

particolarmente prolungato, la diagnosi è spesso<br />

difficoltosa. Le alterazioni mentali e comportamentali<br />

sono frequenti nei pazienti anziani. Lo<br />

Indirizzo per la corrispondenza:<br />

Rocco Galimi MD<br />

Struttura Operativa Complessa di Neurologia AOVV<br />

Presidio Ospedaliero di Sondalo<br />

Via Zubiani, 33<br />

23039 Sondalo (SO)<br />

E-mail: glrocco@tiscalinet.it<br />

stato di male epilettico non-convulsivo (NCSE),<br />

che frequentemente viene misdiagnosticato, costituisce<br />

una possibile spiegazione di alterazioni<br />

mentali e comportamentali. Lo NCSE rappresenta<br />

una causa frequente e potenzialmente reversibile<br />

di stato confusionale acuto. Molto spesso il clinico<br />

che dovrà valutare un’alterazione acuta dello<br />

stato mentale in un paziente anziano si trova di<br />

fronte ad un problema medico impegnativo, talvolta<br />

di difficile riconoscimento, soprattutto in un<br />

paziente con precedenti anamnestici di alterazioni<br />

cognitive o patologia psichiatrica. Almeno il<br />

25% di tutti i pazienti anziani sopra i 65 anni afferenti<br />

al Dipartimento di Emergenza presentano


62 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

qualche forma di alterazione mentale. Il progressivo<br />

invecchiamento della popolazione porterà<br />

ad un incremento della patologia epilettica che<br />

diventerà quindi sempre più frequente nei<br />

pazienti di età geriatrica. Dal punto di vista epidemiologico,<br />

la prevalenza di epilessia nei soggetti<br />

sopra i 60 anni è pari all’1% ed aumenta con<br />

l’avanzare dell’età (1). In ogni caso, studi epidemiologici<br />

hanno dimostrato che l’epilessia è<br />

molto comune tra le persone di 75 anni d’età ed<br />

oltre (2-3). L’epilessia è per frequenza la terza condizione<br />

neurologica nella popolazione anziana<br />

dopo la demenza e le malattie vascolari. La maggior<br />

parte delle crisi epilettiche nei pazienti anziani<br />

sono di tipo parziale con secondaria generalizzazione.<br />

Le manifestazioni cliniche conseguenti<br />

alle crisi possono essere diverse negli anziani<br />

rispetto a quelle dei giovani adulti per cui devono<br />

essere differenziate da altre condizioni mediche<br />

responsabili di stato confusionale. Lo stato di<br />

male epilettico (SE) costituisce una seria complicanza<br />

dell’epilessia. I pazienti geriatrici con SE<br />

presentano spesso sia crisi non-convulsive sia<br />

manifestazioni motorie minime che facilmente<br />

sfuggono all’attenzione del clinico, oppure manifestano<br />

improvvisa compromissione dello stato di<br />

coscienza piuttosto che un netto stato di coma. Lo<br />

SE è una emergenza medica che comporta un<br />

rischio di mortalità e di morbidità non trascurabile:<br />

come tale richiede un pronto riconoscimento e<br />

un trattamento tempestivo ed efficace al fine di<br />

evitare l’instaurarsi (o il peggiorarsi) di danno<br />

cerebrale e prevenire o risolvere tempestivamente<br />

le complicanze sistemiche. Nella diagnostica differenziale<br />

dello SE rientrano gli stati di non contatto<br />

di origine psicogena, gli stati confusionali<br />

non epilettici, le patologie acute cerebrovascolari,<br />

i traumi cranici, i tumori cerebrali, le infezioni del<br />

sistema nervoso centrale, le alterazioni metaboliche,<br />

le sostanze tossiche, i disordini elettrolitici.<br />

Lo SE si verifica con alta frequenza al di sopra dei<br />

60 anni e si è dimostrata un’alta morbidità e mortalità<br />

in questa particolare fascia di età.<br />

Da un punto di vista pratico gli SE vengono<br />

divisi in due grandi categorie:<br />

1) stato epilettico convulsivo (CSE) caratterizzato<br />

da fenomeni motori più o meno bilaterali,<br />

associato o no a perdita di coscienza e a fenomeni<br />

vegetativi;<br />

2) stato epilettico non-convulsivo (NCSE) in cui<br />

si osserva un disturbo più o meno importante<br />

dello stato di coscienza, con manifestazioni<br />

motorie minime o assenti. Lo NCSE è caratterizzato<br />

da modificazioni comportamentali o<br />

cognitive acute della durata di almeno 30<br />

minuti con EEG critico. Le maggiori categorie<br />

dello NCSE sono rappresentate dallo stato di<br />

male parziale complesso (CPSE) e dallo stato<br />

epilettico di assenza (ASE). La persistenza e<br />

l’andamento fluttuante delle improvvise modificazioni<br />

dello stato mentale e del comportamento<br />

dovranno apparire clinicamente abbastanza<br />

evidenti. La diagnosi di NCSE risulta<br />

spesso ardua nei soggetti anziani ed un alto<br />

livello di sospetto clinico risulta necessario per<br />

un rapido riconoscimento diagnostico. Lo<br />

NCSE rappresenta una condizione al confine<br />

tra la neurologia e la psichiatria, con ampie<br />

zone di sovrapposizione (60).<br />

Lo NCSE è una situazione clinica della durata<br />

di almeno 30 minuti nella quale una crisi epilettica<br />

si prolunga sufficientemente o si ripete all’elettroencefalogramma<br />

(EEG) ed è responsabile di<br />

diversi sintomi clinici che vanno dalla compromissione<br />

dello stato di coscienza al disturbo del<br />

comportamento o all’alterazione della percezione<br />

(4); è indispensabile comunque un EEG per la<br />

conferma diagnostica. Le crisi epilettiche che si<br />

manifestano nei pazienti anziani, in particolare le<br />

crisi parziali complesse, a differenza della crisi nei<br />

giovani adulti, possono facilmente sfuggire alla<br />

diagnosi. Infatti uno stato di agitazione psicomotoria<br />

in pazienti giovani che giungono nel<br />

Dipartimento di Emergenza è dovuto più verosimilmente<br />

ad assunzione di sostanze d’abuso o<br />

una patologia psichiatrica (psicosi o disturbi<br />

affettivi), rispetto alla popolazione anziana. Lo<br />

stato confusionale post-ictale può durare fino a 1-<br />

2 settimane nella popolazione geriatrica, rispetto<br />

alla durata di alcuni minuti nei giovani adulti.<br />

Lo NCSE costituisce una alterazione dello<br />

stato di coscienza potenzialmente trattabile. La<br />

diagnosi di NCSE risulta spesso difficoltosa perché<br />

specie nella popolazione anziana sono presenti<br />

patologie che possono mimarne il quadro<br />

clinico. Tuttavia la sempre maggiore sensibilizzazione<br />

ad evocare il sospetto diagnostico e l’esecuzione<br />

del monitoraggio EEG a lungo termine dei<br />

pazienti che presentano alterazioni dello stato di<br />

coscienza, hanno portato ad un progressivo incremento<br />

della identificazione di questa entità nosografica.<br />

DEFINIZIONE E CONSIDERAZIONI<br />

GENERALI<br />

Il termine “stato epilettico non-convulsivo”<br />

(NCSE) viene impiegato per descrivere casi di SE<br />

con segni clinici di attività epilettica minimi o<br />

assenti, confusione mentale e/o minime manifestazioni<br />

motorie.<br />

Il NCSE è comunemente sottostimato e si presenta<br />

in maniera proteiforme. Lo NCSE consiste in<br />

una modificazione dello stato mentale (confusione<br />

o restringimento dello stato di coscienza) rispetto<br />

alla situazione clinica precedente per almeno 30<br />

minuti ed evidenza all’EEG di attività epilettica<br />

continua o quasi continua. Possono essere osser-


Galimi R. - Inspiegata modificazione acuta del comportamento o dello stato mentale… 63<br />

vate minime manifestazioni motorie, come mioclonie<br />

palpebrali, automatismi, nistagmo, o ben<br />

distinte distonie alle estremità, in assenza di evidente<br />

di una vera e propria attività convulsiva. A<br />

tutt’oggi non esiste una definizione internazionalmente<br />

universalmente accettata di NCSE. La definizione<br />

di NCSE proposta in seguito ad un consensus<br />

workshop <strong>org</strong>anizzato dalla Epilepsy<br />

R e s e a rch Foundation (ERF) è stata la seguente:<br />

“un termine che indica uno spettro di situazioni in<br />

cui l’attività epilettica elettroencefalografica prolungata<br />

comporta una sintomatologia clinica nonconvulsiva”<br />

(5).<br />

In generale lo NCSE differisce dal CSE per la<br />

mancanza di una predominante manifestazione<br />

motoria (7). Anche per Shorvon la definizione preferita<br />

è la seguente: “lo stato epilettico non-convulsivo<br />

è un termine che indica uno spettro di situazioni<br />

in cui l’attività epilettica prolungata comporta<br />

una sintomatologia clinica non convulsiva” (8).<br />

Lo NCSE è stato diviso in due categorie: 1)<br />

stato di assenza (ASE), caratterizzato dal punto di<br />

vista elettroencefalografico da scariche generalizzate<br />

di punte e onde lente, 2) stato epilettico parziale<br />

complesso(CPSE), normalmente caratterizzato<br />

da scariche focali e considerato l’equivalente<br />

di crisi parziali complesse prolungate o ripetitive.<br />

L’EEG è in grado di diff e re n z i a re le forme generalizzate<br />

(stati di assenza) dalle forme parziali (stati<br />

di male parziali complesse, temporali o fro n t a l i ) .<br />

L’incidenza e la prevalenza dell’epilessia sono<br />

entrambe elevate nella fascia della popolazione<br />

anziana. L’incidenza dello SE segue un andamento<br />

bimodale, con alta incidenza nel corso dei primi<br />

anni di vita e dopo l’età di 60 anni (9). I soggetti<br />

con età superiore ai 60 anni presentano un alto<br />

rischio di sviluppare SE, con un’incidenza di 86<br />

per 100.000 individui per anno (10, 11, 12). Lo<br />

NCSE può rappre s e n t a re un quarto di tutti gli SE<br />

specialmente nei soggetti di età superiore ai 60<br />

anni, raggiungendo e superando il 40% nella popolazione<br />

più anziana. Secondo dati più recenti la<br />

f requenza dello NCSE si aggira intorno ai 32-85<br />

casi/100.000 persone/anno (5). Le malattie cereb<br />

rovascolari costituiscono le condizioni morbose<br />

più comunemente associate a SE negli anziani.<br />

C i rca il 7% degli ictus provoca almeno una crisi<br />

epilettica, circa un quinto di queste crisi porta allo<br />

SE, ed alcuni di questi SE sono NCSE (13). Tu m o r i<br />

e traumi sono responsabile dal 5 al 10% dei casi di<br />

NCSE. Le patologie neurodegenerative, nel corso<br />

degli anni, sono state riconosciute come una delle<br />

cause principali di NCSE. Tuttavia, nella maggior<br />

parte dei casi l’eziologia dello NCSE è multifattoriale<br />

(15, 16).<br />

Una anamnesi positiva per epilessia non è<br />

necessariamente presente, né manifestazioni motorie<br />

sono necessariamente associate allo NCSE. La<br />

forma generalizzata primaria dello stato di “assenza”<br />

compare negli anziani, normalmente in seguito<br />

ad una epilessia preesistente (17), oppure può<br />

e s o rd i re nel soggetto anziano senza antecedenti di<br />

epilessia, in seguito ad astinenza da benzodiazepine<br />

o da altri farmaci (18). NCSE può essere scatenato<br />

anche da fattori di provocazione tossici, metabolici<br />

e da triggers epilettogeni. I fattori di pro v o-<br />

cazione del ASE nei soggetti anziani sono proteiformi<br />

e comprendono farmaci come aminofillina,<br />

astinenza da benzodiazepine, squilibri metabolici,<br />

febbre ed infezioni sistemiche, alcolismo e disidratazione<br />

(19). Con il pro g ressivo invecchiamento<br />

della popolazione generale, l’età stessa diventerà<br />

un fattore di rischio indipendente per ictus,<br />

per cui l’incidenza e la prevalenza di crisi epilettiche<br />

post-ictus o di epilessia post-ictus incre m e n t e-<br />

ranno. Nonostante le patologie cere b ro v a s c o l a r i<br />

costituiscano la principale causa di epilessia, in più<br />

del 25-40% dei nuovi casi di epilessia, che colpisce<br />

l’anziano, l’eziologia rimane sconosciuta (20).<br />

Bisogna sottolineare che nell’anziano lo NCSE<br />

nella maggioranza dei casi non è di tipo primariamente<br />

generalizzato ma è focale, ovvero si tratta di<br />

CPSE, con possibile secondaria generalizzazione.<br />

In alcuni studi, pazienti anziani tendevano a manif<br />

e s t a re scariche focali avvalorando cosi il concetto<br />

che lo NCSE negli anziani tenda ad essere “sintomatico”<br />

o prenda origine da una lesione cere b r a l e<br />

focale (14; 21, 22). Il termine “sintomatico” sta ad<br />

i n d i c a re che l’attività critica rappresenta il fenomeno<br />

ovvero il sintomo di un sottostante pro c e s s o<br />

patologico. Almeno il 75% dei pazienti al di sopra<br />

dei 40 anni sono donne (23, 24).<br />

Al di sopra dei 50 anni di età lo ASE costituisce<br />

un disturbo prevalentemente femminile (25). Nel<br />

complesso, lo NCSE presenta una prognosi pegg<br />

i o re nei pazienti anziani proprio a causa del processo<br />

patologico sottostante solitamente più severo.<br />

Infatti la mortalità varia dal 40% per i soggetti<br />

intorno ai 60 anni ad oltre il 60% per gli ultraottantenni<br />

(26-29).<br />

E’ stata recentemente suggerita una classificazione<br />

dello NCSE basata sull’età (5, 30).<br />

Per quanto riguarda il danno neuronale conseguente<br />

allo NCSE, sono stati descritti rari casi<br />

anche nell’uomo caratterizzati da perdita neuronale<br />

all’interno dell’ippocampo, in particolare<br />

nella regione CA1 e CA4, così come nell’intero<br />

ambito cerebrale (31 - 33).<br />

Le più importanti patologie che entrano in diagnosi<br />

diff e renziale con NCSE comprendono: encefalopatia<br />

metabolica, aura emicranica, amnesia<br />

post-traumatica, prolungato stato confusionale<br />

post-ictale, patologie psichiatriche, sostanze tossiche,<br />

amnesia globale transitoria, attacchi ischemici<br />

transitori (34).<br />

Infine dal punto di vista elettro e n c e f a l o g r a f i c o<br />

sono altamente suggestive di NCSE la comparsa<br />

di una inconfondibile attività rapida crescente o


64 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

scariche di punte-onde generalizzate alla fre q u e n-<br />

za di 3 HZ o periodi di attenuazione e decre m e n-<br />

to con “blocco” ovvero “appiattimento” dell’attività<br />

associati ad attività critica clinicamente evidente<br />

(35).<br />

APPROCCIO ALLA CLASSIFICAZIONE<br />

Lo NCSE è stato diviso in due tipi: stato di<br />

assenza (ASE), caratterizzato da scariche di punte<br />

onda lente, e stato epilettico parziale complesso<br />

(CPSE), normalmente con scariche focali, che è<br />

considerato l’equivalente di crisi parziali complesse<br />

prolungate ripetitive. ASE può essere considerato<br />

corrispondente allo “stato di piccolo<br />

male” descritto da Schwab (36). CPSE è uno<br />

NCSE con presentazione ad inizio focale. CPSE è<br />

stato riportato meno frequentemente rispetto allo<br />

stato di assenza fino ad epoca recente, forse perché<br />

legato alla presenza di elementi restrittivi per<br />

la sua definizione. Le sue manifestazioni cliniche<br />

sono caratterizzate da “stato crepuscolare” con<br />

scarsa risposta agli stimoli o confusione e comportamento<br />

bizzarro e particolarmente fluttuante<br />

(37, 38). In tempi più recenti, una classificazione<br />

proposta dalla Lega Internazionale contro l’epilessia<br />

(ILAE) ha suddiviso lo NCSE (focale, CPSE)<br />

in aura continua (stato epilettico parziale semplice<br />

non-convulsivo) e SE discognitivo (con compromissione<br />

della coscienza) di origine temporale<br />

mesiale o neocorticale. Le crisi che originano dalla<br />

regione mesiale del lobo temporale possono essere<br />

sintetizzate come “stato di male limbico” che si<br />

manifesta con sensazioni limbiche, le manifestazioni<br />

cliniche delle forme neocorticali invece indicano<br />

e riflettono l’origine della regione corticale<br />

coinvolta (49).<br />

SPETTRO DELLE MANIFESTAZIONI<br />

CLINICHE DELLO NCSE NEI SOGGETTI<br />

ANZIANI<br />

Lo NCSE è una sindrome difficile da diagnostic<br />

a re in ragione del carattere fuorviante della sintomatologia<br />

che è spesso indistinguibile da altre<br />

cause di destrutturazione della coscienza. I pazienti<br />

possono manifestare solo minimi segni di attività<br />

critica come movimenti mioclonici. Lo NCSE può<br />

c o m p re n d e re tutto lo spettro delle manifestazioni<br />

cliniche delle alterazioni dello stato mentale. La sintomatologia<br />

è molto variabile nella gravità, dalla<br />

sonnolenza e/o difficoltà di concentrazione fino al<br />

coma, e tutti i sintomi migliorano con il trattamento.<br />

Alcuni autori considerano la risposta clinica ed<br />

e l e t t roencefalografica ai farmaci antiepilettici, in<br />

p a r t i c o l a re alle benzodiazepine, un aspetto importante<br />

per la conferma diagnostica dello NCSE,<br />

infatti la somministrazione endovenosa di una benzodiazepina<br />

durante la registrazione EEG rappresenta<br />

un vero e proprio test terapeutico che determina<br />

una normalizzazione dell’EEG e una re g re s-<br />

sione dello stato confusionale. Tuttavia, la risposta<br />

ai farmaci può non essere immediata e possono<br />

o c c o r re re diversi giorni dopo l’inizio del trattamento,<br />

impedendo di considerare la risposta ai farmaci<br />

come uno dei maggiori criteri diagnostici (39). I<br />

disturbi comportamentali nel corso dello stato confusionale<br />

sono comuni e possono portare, in assenza<br />

di una valutazione EEG, a scambiare lo NCSE<br />

con una condizione psichiatrica (40). Lo stato confusionale<br />

nell’anziano costituisce una condizione<br />

comune nel contesto dello NCSE (41). Pertanto, lo<br />

NCSE è una condizione fortemente polimorfa che<br />

deve essere presa in considerazione in tutti i<br />

pazienti anziani che manifestano un inspiegato<br />

disturbo dell’umore, modificazioni del comportamento,<br />

disturbi del linguaggio, cecità corticale, confabulazione,<br />

psicosi, fenomeni sensoriali, alterazioni<br />

autonomiche e fenomeni psichici. In un’ampia<br />

serie di pazienti giunti al pronto soccorso, agitazione,<br />

letargia, disturbo del comportamento, mutismo<br />

o altri disturbi del linguaggio, delirio, sguard o<br />

fisso, automatismi orali, riso e pianto immotivati,<br />

rigidità, e altri diversi tipi di comportamenti bizzarri<br />

costituivano i segni di presentazione (42).<br />

Thomas e collaboratori notavano che la condizione<br />

poteva persistere per 8 ore e fino a 5 giorni, prima<br />

di essere riconosciuta dal punto di vista diagnostico,<br />

e descrivevano elementi clinici come “sospensione<br />

del linguaggio, catatonia, deambulazione<br />

lenta ed atassica”. La maggior parte dei pazienti<br />

anziani diagnosticati come in NCSE non avevano<br />

p recedenti di epilessia, ma avevano avuto astinenza<br />

da benzodiazepine o effetti da altri farmaci (18).<br />

Allucinazioni visive e perdita della visione simili a<br />

quelle riscontrate nell’emicrania possono costituire<br />

una inusuale manifestazione dello NCSE focale<br />

(43). Catatonia (44) ed atonia (45) sono state descritte<br />

come manifestazioni dello NCSE. Disturbo del<br />

linguaggio dovuto a disartria piuttosto che ad afasia<br />

può essere causato da uno stato epilettico che<br />

origina nella regione perc o l a re (46). È stato descritto<br />

un NCSE che manifestatosi con afasia pro g re s s i-<br />

vamente insidiosa sviluppatesi nel corso di 5 settimane<br />

(47). Inoltre si presentano spesso gravi disturbi<br />

del linguaggio, con mutismo e perseverazione<br />

verbale. Frequenti elementi sono anche comportamento<br />

bizzarro, agitazione, aggressività, labilità<br />

emotiva, e allucinazioni (48). Occasionalmente<br />

sono stati segnalati automatismi come masticazione<br />

e manipolazione compulsiva di oggetti, e all’esame<br />

neurologico segni di liberazione frontale e<br />

segno di Babinski (48). Inoltre, può diventare particolarmente<br />

difficile la diagnosi di CPSE (discognitive<br />

SE) proprio nei pazienti anziani nei quali può<br />

r a g g i u n g e re una frequenza del 40%.<br />

In corso di uno SE discognitivo si possono<br />

avere manifestazioni psichiatriche come delirio,


Galimi R. - Inspiegata modificazione acuta del comportamento o dello stato mentale… 65<br />

stupore, catatonia, rallentamento mentale, declino<br />

cognitivo, comportamento aggressivo e<br />

depressione psicotica. Quando la scarica diffonde<br />

alla neocorteccia dal lobo temporale si possono<br />

manifestare allucinazioni uditive e visive.<br />

L’EEG dello SE discognitivo è caratterizzato<br />

da attività di punte o punte-onda irregolari o<br />

regolari a distribuzione focale, simili a quelle<br />

osservate nel corso dell’aura continua; tuttavia<br />

l’attività ictale in corso dello SE discognitivo<br />

tende a diffondere su un’area più ampia che<br />

incrementa la probabilità di essere rilevata sullo<br />

scalpo all’EEG di superficie (49). NCSE può presentarsi<br />

in più modalità, includendo cambiamento<br />

di personalità, letargia, aggressività, cecità,<br />

confusione, piccole scosse facciali, automatismi e<br />

coma (50). In sintesi, lo NCSE deve essere considerato<br />

in caso di stato confusionale acuto nella<br />

popolazione geriatrica. Un alto livello di sospetto<br />

è determinante per la pronta diagnosi, e comunque<br />

un EEG d’urgenza deve essere sempre eseguito.<br />

Infatti, confusione mentale, comportamento<br />

psicotico, cambio di personalità, coma e nistagmo,<br />

possono rappresentare gli unici segni di presentazione<br />

degli NCSE (51).<br />

APPROCCIO ALLA DIAGNOSI<br />

L’andamento demografico della popolazione<br />

con il conseguente invecchiamento, porterà ad<br />

incremento della prevalenza dell’epilessia nella<br />

popolazione generale. Negli anni a venire, un<br />

maggior sforzo dovrà essere fatto al fine di<br />

migliorare le nostre conoscenze sul decorso clinico<br />

e sul trattamento ottimale dell’epilessia in questa<br />

fascia di popolazione in rapido accrescimento<br />

(52). Pazienti anziani con stato epilettico spesso<br />

manifestano attività non-convulsiva o soltanto<br />

manifestazioni motorie minime che facilmente<br />

possono sfuggire, o manifestano soltanto restringimento<br />

dello stato di coscienza piuttosto che<br />

coma. Il paziente può essere capace di camminare<br />

e di eseguire semplici attività, ma lo stato confusionale<br />

acuto con fluttuazione dello stato di<br />

coscienza, associato ad agitazione, comportamento<br />

bizzarro, sguardo fisso, incremento del tono<br />

muscolare, mutismo o frusto mioclono sono elementi<br />

clinici in grado di indirizzare verso la diagnosi<br />

(53, 54).<br />

La pronta diagnosi del NCSE è importante<br />

perché si tratta di una manifestazione potenzialmente<br />

reversibile e quindi evocare il sospetto diagnostico<br />

dello NCSE costituisce uno degli elementi<br />

più importanti per il suo riconoscimento.<br />

Quindi l’esecuzione di EEG urgente deve essere<br />

presa in considerazione nei pazienti con anamnesi<br />

positiva per i fattori di rischio noti, con l’andamento<br />

“a crisi” o con le manifestazioni cliniche<br />

“bizzarre” suddescritte (55).<br />

CONCLUSIONI<br />

NCSE è una condizione morbosa caratterizzata<br />

da manifestazioni prevalentemente psichiatriche<br />

(mutacismo, agitazione, confusione mentale,<br />

alterazioni improvvise del comportamento, stato<br />

catatonico). La sua incidenza è stata in passato<br />

sottostimata e a tuttoggi spesso non è diagnosticato<br />

a causa della sua presentazione proteiforme.<br />

Lo NCSE costituisce una condizione eterogenea<br />

in cui il paziente non manifesta convulsioni evidenti<br />

(26). Sebbene relativamente frequente, lo<br />

NCSE rappresenta una condizione scarsamente<br />

conosciuta e sottostimata. Il sospetto dello NCSE<br />

dovrà essere evocato ogni volta che il clinico si<br />

trova di fronte un caso di alterazioni fluttuanti<br />

dello stato di coscienza, sia fronte ad improvvise<br />

modificazioni cognitive o del comportamento.<br />

Evocare il sospetto diagnostico dello NCSE rappresenta<br />

un importantissimo elemento per il suo<br />

riconoscimento (59). Lo NCSE è una delle più<br />

importanti emergenze neurologiche che richiede<br />

una conferma EEG, un pronto riconoscimento ed<br />

un tempestivo trattamento. Dal punto di vista clinico,<br />

il trattamento dello NCSE nella popolazione<br />

geriatria è più complesso in quanto bisogna tener<br />

conto anche della farmacocinetica e della comorbidità<br />

in questa fascia d’età. L’obiettivo è quello<br />

di raggiungere il controllo completo delle crisi e<br />

la migliore qualità della vita. La scelta dei farmaci<br />

deve mirare ad evitare al massimo possibile gli<br />

effetti collaterali e le interazioni farmacologiche. I<br />

pazienti con forme primariamente generalizzate<br />

o assenza SE rispondono generalmente a modeste<br />

dosi di benzodiazepine e spesso non richiedono<br />

un trattamento antiepilettico a lungo termine.<br />

CPSE è spesso causato da alcune importanti lesione<br />

e generalmente richiede un trattamento a<br />

lungo termine. CPSE ha una mortalità approssimativamente<br />

del 30% negli anziani, lo stato epilettico<br />

parziale semplice del 40%, e il generalizzato<br />

NCSE del 90% (21); molti dei pazienti che presentano<br />

generalizzato NCSE sono quelli citati in<br />

precedenza con gravi malattie mediche, neurologiche<br />

e prolungato SE elettroencefalografico. Il<br />

trattamento deve essere personalizzato in rapporto<br />

alla condizione di urgenza e morbilità. Alcuni<br />

esperti propongono un trattamento orale o intramuscolare<br />

con terapia antiepilettica supplementare,<br />

altri invece raccomandano l’uso di benzodiazepine<br />

endovena sotto monitoraggio (26). Le benzodiazepine<br />

sono considerate in prima linea sia<br />

per il trattamento del ASE che per il CPSE (60).<br />

Infine, i pazienti anziani con stato confusionale<br />

devono essere sottoposti ad un esame EEG, in<br />

particolare se lo stato confusionale è episodico o<br />

ci sono stati precedenti episodi clinici di confusione<br />

ictale protratti. Se l’esame EEG non viene eseguito<br />

la diagnosi facilmente verrà misconosciuta.


66 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 67<br />

LA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NON<br />

AUTOSUFFICIENTE: ANALISI DELLE CRITICITÀ DELLA<br />

RISORSA “BADANTE”<br />

Marcelli S. 1 , Damico M.G. 2 , Postacchini D. 3 , Giuli C. 4 , Rocchi R. 5 , Ortolani S. 6 , Santarelli A. 7<br />

1<br />

Tutor Clinico di Tirocinio, docente MED/45 CL Infermieristica Università Politecnica delle Marche Polo di Fermo<br />

2<br />

Infermiera presso ASUR Marche Zona Territoriale N.11<br />

3<br />

Presidente S.I.G.Os. Regione Marche, Direttore U.O. Geriatria e Dip. INRCA, Fermo<br />

4<br />

Psicologa e Ricercatrice U.O. Geriatria. INRCA, Fermo<br />

5<br />

Dirigente Dipartimento Professioni Sanitarie ASUR MARCHE Zona Territoriale N.9, docente MED/45 CL Infermieristica<br />

Università Politecnica delle Marche Polo di Macerata<br />

6<br />

Coordinatore AFPTC, docente MED/45 CL Infermieristica Università Politecnica delle Marche, Polo di Ancona<br />

7<br />

Coordinatore AFPTC, docente MED/45 CL Infermieristica Università Politecnica delle Marche Polo di Fermo<br />

Riassunto: Il progressivo invecchiamento della popolazione, la riduzione della fecondità, le trasformazioni nelle strutture<br />

familiari, hanno avuto quale esito demografico l’aumento del numero dei grandi anziani (ultraottantenni), con conseguenti<br />

modifiche della struttura della domanda sociale. In Italia, il carico assistenziale grava ancora fortemente sulle famiglie, che si<br />

trovano quindi in una situazione complessa e per molti aspetti critica, in quanto ins<strong>org</strong>ono spesso livelli di stress elevati e ten -<br />

denza all’isolamento sociale. La domanda di “lavoro di cura”, stimata sui bisogni di assistenza degli anziani con livelli impor -<br />

tanti di non autosufficienza, tali da costringere gli stessi a vivere confinati nella propria abitazione, fornisce una dimensione<br />

significativa della potenziale estensione del mercato dei servizi privati individuali di cura, come le badanti. Queste figure, che<br />

svolgono quotidianamente a domicilio, giorno e notte, attività assistenziali critiche, senza alcun obbligo di qualifica professio -<br />

nale, dovrebbero essere inserite in un contesto di progettualità formativa continua, che vada a valutare i bisogni linguistici e<br />

la correttezza delle cure prestate, abbracciando l’ottica della misurazione continua degli “out-come”. Lo scopo dello studio era<br />

quello di analizzare il profilo delle badanti e le caratteristiche delle attività di cura prestata, con l’intento di tracciare i contor -<br />

ni del “fenomeno” assistenziale in base a come si configura nel territorio, utilizzando un questionario di 27 domande costrui -<br />

to ad hoc.<br />

Parole chiave: Assistente domiciliare, anziani, caregivers, supporto sociale.<br />

Summary: The increase in life expectancy has led to growth in the number of “frail elderly”, with many effects on welfare.<br />

In Italy, 80% of older people with disabilities has been assisted by family caregivers. Often, caregivers report some physical<br />

and psychological diseases, such as loneliness, psychological distress, and depressive symptoms. In Italy, the “domestic care<br />

workers” play a very important role. Thus, it is very important to provide counselling, support and information to these sub -<br />

jects. Some data to examine caregiver characteristics, resources and competence were collected. For this analysis, a question -<br />

naire designed for this scope was used.<br />

Key words: Domestic care workers, elderly people, caregivers, social support.<br />

INTRODUZIONE<br />

La gestione dell’assistenza continuativa ai<br />

pazienti non autosufficienti è stata caratterizzata,<br />

negli ultimi anni, da criticità importanti, dal<br />

punto di vista clinico assistenziale e <strong>org</strong>anizzativo,<br />

con particolare riguardo alla gestione domiciliare.<br />

La condizione geriatrica si associa primariamente<br />

a situazioni di dipendenza rilevanti, rispetto<br />

allo svolgimento delle normali attività di vita<br />

quotidiana, nei soggetti con età superiore a 65<br />

anni, la cui numerosità negli USA si attesta essere<br />

intorno a 34,5 milioni. Nel 50% dei casi, si osserva<br />

Indirizzo per la corrispondenza:<br />

Dott.ssa Cinzia Giuli<br />

Psicologa - UO di Geriatria, I.N.R.C.A.<br />

C.da Mossa – 63023 Fermo<br />

Tel. 0734231367<br />

E-mail: c.giuli@inrca.it<br />

la presenza di una condizione complessa dal<br />

punto di vista assistenziale, derivante da malattie<br />

croniche, come quelle cardiache e metaboliche (1).<br />

In alcune nazioni, come l’Australia, le proiezioni<br />

indicano un aumento della prevalenza delle persone<br />

anziane nei prossimi 30 anni, pari ad un 70%.<br />

In particolare, le patologie associate riguarderanno<br />

il sistema nervoso, circolatorio e respiratorio,<br />

con la conseguente riduzione delle attività di<br />

vita quotidiana (2). Le stime del WHO Global<br />

Burden of Disease, indicano che la prevalenza di<br />

dipendenza è simile in tutto il mondo, con variazioni<br />

pari a 4,4%-5,1%, da Nazione a Nazione (3).<br />

I soggetti affetti da patologie croniche di età ≥ 65<br />

anni, aumenteranno tra il 2000 e il 2050, dal 21%<br />

al 30% in Africa sub-sahariana, dal 23% al 44% in<br />

India, dal 23% al 47% in America Latina, dal 30%<br />

al 60% in Cina, e dal 45% al 61% nei paesi sviluppati<br />

(4). Di conseguenza, la long-term care dei


68 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

malati fragili rappresenta un problema reale della<br />

società moderna, in cui la necessità di presa in<br />

carico a 360° rimane un reale bisogno delle famiglie.<br />

Al contrario, non si ha ancora la completa<br />

conoscenza di chi saranno l fornitori di cure, né<br />

quale sarà la modalità con cui verrà prestata l’assistenza<br />

nel prossimo decennio. L’obiettivo primario<br />

sarebbe quello di smantellare, il cosiddetto<br />

“muro di Berlino”, tra sistema sanitario e sociale<br />

(5), potenziando e rendendo più accessibili i servizi<br />

di cura per gestire al meglio le criticità derivanti<br />

dal rapido invecchiamento della popolazione<br />

(6,7,8) e il conseguente aumento delle patologie<br />

cardiache e polmonari (9,10).<br />

Il sistema sanitario odierno, sia dal punto di<br />

vista strutturale che economico, non è in grado di<br />

far fronte alle situazioni complesse dei pazienti<br />

anziani, in termini sociali, economici e soprattutto<br />

assistenziali (11).<br />

I più recenti dati dell’ISTAT (12), contenuti nel<br />

rapporto sulla mortalità, evidenziano che nel<br />

2003 la speranza di vita alla nascita è arrivata a<br />

82,8 anni per le donne (7 anni in più rispetto al<br />

1974) e a 77,2 anni per gli uomini (8 anni in più<br />

del 1974). I dati vedono la regione Marche in testa,<br />

con una età media di vita più lunga (83,9 anni le<br />

donne e 78,2 gli uomini), mentre alla Campania<br />

appartiene il dato più basso (rispettivamente 81,4<br />

e 75,7). Sulla base dei dati provvisori, l’ISTAT ha<br />

stimato che per il biennio 2004-2005, la speranza<br />

di vita alla nascita dovrebbe salire a 77,7 anni per<br />

gli uomini e a 83,7 anni per le donne. Questi dati<br />

descrivono l’aumento della speranza di vita, cioè<br />

il risultato del miglioramento della mortalità<br />

infantile e del successo della medicina su talune<br />

malattie a forte incidenza nella società; l’aumento<br />

della speranza di vita è quindi il risultato dell’aumento<br />

generale dell’età media.<br />

È evidente come determinati fattori, quali il<br />

luogo di residenza, la tipologia di malattia, l’età,<br />

il sesso e lo status socio-economico, vadano ad<br />

influire in maniera importante sulla scelta del<br />

luogo della cura (13,14).<br />

Studi statistici, ricavati da indagini a tutto<br />

campo attraverso l’utilizzo di questionari, indicano<br />

la propria abitazione come unità preferita di<br />

cura, specialmente nei pazienti affetti da malattie<br />

inguaribili (15). Gli anziani che vengono curati a<br />

domicilio, necessitano di assistenza continua con<br />

compiti che possono essere fisicamente, emotivamente,<br />

socialmente e economicamente impegnativi<br />

per il nucleo famigliare, che se ne fa carico<br />

(16,17,18). Negli Stati Uniti le perdite di produttività<br />

legate ai caregivers di pazienti complessi<br />

sono notevoli e il rischio della salute degli stessi è<br />

riconosciuto come un problema emergente per la<br />

società (19), in cui la presenza di stress emotivi<br />

sviluppa un tasso di mortalità superiore del 63%<br />

rispetto a chi non ha famigliari a carico (20).<br />

ANALISI DEL PROBLEMA<br />

La difficile gestione dei pazienti con malattie<br />

neoplastiche (21,22), l’aumento delle malattie<br />

neuro-degenerative (23,24), l’incapacità dei familiari<br />

di far fronte alle esigenze dei propri soggetti<br />

fragili (25,26), la preferenza di un “aiuto” esterno<br />

(27,28,29) e il bisogno impellente di una “tregua”<br />

(30,31), hanno facilitato l’esplosione del fenomeno<br />

“badanti”, viste nel ruolo di caregivers (32).<br />

Questa domanda di lavoro di cura da parte delle<br />

famiglie, se da un lato sconta i bisogni di una<br />

società che ha sperimentato un rapido invecchiamento<br />

della popolazione, dall’altro riflette le<br />

profonde trasformazioni che hanno caratterizzato<br />

il ruolo dell’istituzione famiglia nell’assetto del<br />

sistema di welfare diffuso in Italia.<br />

Il ricorso alle badanti è certamente un indicatore<br />

di grande vitalità della società civile, che di<br />

fronte all’incapacità di lettura e di risposta dei<br />

bisogni da parte delle istituzioni preposte, adotta<br />

proprie soluzioni. La domanda di “lavoro di cura”,<br />

stimata sui bisogni di assistenza degli anziani<br />

con livelli di dipendenza importanti, tali da<br />

essere costretti a vivere confinati nella propria<br />

abitazione, fornisce una dimensione significativa<br />

della potenziale estensione del mercato dei servizi<br />

privati individuali di cura. Questa nuova figura,<br />

una sorta di “vocazione femminile”, ha acquistato<br />

con il passare del tempo un ruolo da protagonista<br />

come “unità di cura” e “unità che cura”,<br />

nella gestione degli anziani fragili e non autosufficienti,<br />

senza alcuna qualificazione e formazione<br />

obbligatoria. Tuttavia, questa nuova sfida è<br />

aggravata da problemi linguistici e dalla separazione<br />

dal proprio paese d’origine (32). La letteratura<br />

mette in evidenza la scarsità di studi che<br />

approfondiscano il grado di conoscenza e capacità<br />

tecniche delle stesse in relazione a specifiche<br />

performance, come per esempio la gestione della<br />

terapia farmacologica, la cura delle lesioni da<br />

decubito, delle stomie, ecc. (33). Al contrario, numerosi<br />

studi hanno analizzato lo stato psicologico<br />

delle carers nella gestione di pazienti complessi a<br />

domicilio (34,35). Badanti che si prendono cura di<br />

anziani affetti da demenza senile possono manifestare<br />

a lungo termine disturbi dal punto di vista<br />

fisico e psicologico (36,37). Nella presa in carico di<br />

pazienti affetti da tumore cerebrale o polmonare,<br />

spesso manifestano la necessità di interrompere il<br />

rapporto assistenziale (38,39,40). Queste figure<br />

“invisibili” si trovano a dover gestire carichi assistenziali<br />

non indiff e renti, le relazioni complesse<br />

con i componenti della famiglia di riferimento e,<br />

cosa ancora più grave, soff rono della mancanza di<br />

riconoscimento da parte della persona assistita. In<br />

particolari aree rurali e periferiche dell’Australia,<br />

per ridurre la depressione e l’isolamento sociale<br />

dei carers, sono stati messi in atto dei progetti for-


Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D. et al. - La presa in carico … 69<br />

mativi, allo scopo a sviluppare competenze informatiche<br />

di base, attraverso l’uso di Internet e dei<br />

p rogrammi di posta elettronica, con l’obiettivo di<br />

c re a re delle comunità di badanti per migliorare le<br />

aspettative per il futuro (41).<br />

OBIETTIVO DELLO STUDIO<br />

Lo scopo dello studio è quello di analizzare il<br />

profilo delle donne immigrate e le caratteristiche<br />

delle attività di cura prestata, con l’intento di tracciare<br />

i contorni del “fenomeno” badanti in base a<br />

come si configura nel territorio. L’obiettivo è<br />

quello di individuare il profilo dell’“assistente<br />

familiare”, in termini di età, paese di origine, stato<br />

civile, nazionalità, livello di istruzione e canali<br />

di accesso, evidenziando la tipologia degli interventi<br />

assistenziali, il grado di soddisfazione e le<br />

criticità emerse. Inoltre, lo studio va a valutare il<br />

grado di conoscenze in relazione alla gestione<br />

delle lesioni da decubito (LdD), alla mobilizzazione,<br />

all’igiene, all’alimentazione e ad aspetti quali<br />

l’incontinenza urinaria e la gestione di pazienti<br />

portatori di stomie.<br />

MATERIALI E METODI<br />

Lo studio è stato condotto presso l’ASUR<br />

Marche Zona Territoriale N. 11 (Fermo), Distretto<br />

N.2, che gestisce pazienti in regime di Assistenza<br />

Domiciliare, nel territorio di Fermo e di Porto San<br />

Gi<strong>org</strong>io, per una durata di 4 mesi (<strong>Aprile</strong>-Luglio<br />

2008), attraverso una ricerca descrittiva, condotta<br />

mediante interviste realizzate sulla base di un<br />

questionario di 27 domande (Tab. 1). Il questionario<br />

è stato costruito ad hoc, in quanto non esistono<br />

specifici test convalidati dalla letteratura<br />

scientifica per analizzare a tutto tondo le performance<br />

e le caratteristiche delle carers. Sono state<br />

incluse in maniera casuale 20 badanti, che, una<br />

volta spiegata la finalità e sottolineata la garanzia<br />

dell’anonimato, hanno deciso autonomamente di<br />

partecipare all’indagine conoscitiva. I colloqui<br />

hanno richiesto un tempo di circa 30-45 minuti<br />

per illustrare il questionario da somministrare,<br />

per evidenti motivi di comprensione dovuti alla<br />

lingua. Nelle domande specifiche “quali sono i<br />

fattori di rischio che facilitano l’ins<strong>org</strong>enza di<br />

LdD” e “quali sono le tipologie di interventi assistenziali<br />

svolti quotidianamente”, è stata data la<br />

possibilità di fornire più di una risposta.<br />

ANALISI STATISTICA<br />

Le analisi sono state effettuate con il software<br />

statistico SPSS (Chicago, IL, 2002). I dati raccolti<br />

riguardanti le caratteristiche del campione sono<br />

stati sottoposti a procedure statistiche di tipo<br />

descrittivo. I risultati sono espressi come percentuali.<br />

Tab. 1 – Questionario: “Lavoro delle donne immigrate<br />

con la funzione di assistente domiciliare”<br />

1. La persona ha dato il consenso<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

2. Generalità<br />

❑ Età ..........<br />

❑ Sesso ..........................................<br />

❑ Provenienza ................................<br />

❑ Istruzione ......................................<br />

3. Da quanto tempo è in Italia<br />

❑ meno di 1 mese<br />

❑ da 1 a 5 mesi<br />

❑ da 6 a 12 mesi<br />

❑ da 2-3 anni<br />

❑ da 4-5 anni<br />

❑ da 5-10 anni<br />

4. Ha il permesso di soggiorno in Italia<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

5. Ha già fatto un lavoro di badante in Italia<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

6. Le piace questo lavoro<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

7. Chi Le ha parlato di questa possibilità lavorativa ....<br />

8. Operazioni svolte:<br />

❑ Pulizia della casa, spesa, bucato ecc.<br />

❑ Compagnia<br />

❑ Assistenza<br />

❑ …………………………..<br />

9. Che tipo di attività assistenziali svolge<br />

❑ Igiene della persona<br />

❑ Alimentazione<br />

❑ Assistenza notturna<br />

❑ Esecuzione clistere evacuativo, esplorazione rettale<br />

❑ Spostamenti poltro n a - l e t t o - c a r rozzina e deambulazione<br />

❑ Mobilizzazione<br />

❑ Medicazione LDD, gestione CV,SNG …..<br />

❑ Somministrazione farmaci<br />

❑ Sorveglianza<br />

10. Si sente pronta a gestire gli interventi citati<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

11. Che problemi incontra durante l’assistenza<br />

❑ Dubbi nella somministrazione della terapia per incomprensione<br />

della lingua italiana<br />

❑ Stress per il carico assistenziale<br />

❑ Paura soffocamento, ostruzione sng… vomito, mancamenti......<br />

❑ Difficoltà di interazione con la persona demente<br />

12. Ha bisogno di essere più informata<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

13. Va d'accordo con i famigliari<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

14. Che significa “Incontinenza urinaria” ………………<br />

15. Che indica “Intolleranza al latte” ……………………<br />

16. Che tipo di rischio incontra la persona allettata<br />

❑ Disidratazione della cute<br />

❑ Diarrea<br />

❑ Lesioni da Decubito


70 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

Segue Tab. 1<br />

17. Dove si manifestano di più le Lesioni da Decubito<br />

❑ Padiglione auricolare<br />

❑ Polso<br />

❑ Osso sacro<br />

❑ Collo<br />

❑ ………………………..<br />

18. Quali sono i rischi che portano alle Lesioni da Decubito<br />

❑ Cattiva pulizia<br />

❑ Alimentazione sbagliata<br />

❑ Incontinenza di feci/urine<br />

❑ Bere pochi liquidi (disidratazione)<br />

❑ Allettamento<br />

19. Conosce l'esistenza dei presidi antidecubito Se si<br />

quali sono<br />

❑ ……………………………..<br />

❑ ……………………………..<br />

❑ …………………………….<br />

20 . Cosa bisogna controllare prima di usare la carrozzina<br />

❑ Lo stato mentale e/o di salute della persona<br />

❑ Che la persona sia cosciente ed orientata<br />

❑ Che le ruote siano bloccate<br />

21. Secondo Lei un soggetto con stomie deve assumere<br />

pochi liquidi durante la giornata<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

22. Secondo Lei quante volte deve essere pulita la zona<br />

peristomale<br />

❑ Ogni giorno<br />

❑ Due volte al giorno<br />

❑ Ogni 3-7 gg<br />

23. Per pulire le parti intime bisogna mettere guanti in<br />

lattice<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

❑ Non è importante<br />

24. Cosa usa per pulire la zona peristomale<br />

❑ Acqua, sapone e cotone idrofilo<br />

❑ Latte detergente<br />

❑ Acqua, sapone neutro e garza<br />

❑ Acqua calda di rubinetto o una spugna pulita<br />

25. Se deve fare il bagno a letto, da quale parte del corpo<br />

inizia<br />

❑ Indifferente<br />

❑ Dai piedi<br />

❑ Dal viso e collo<br />

❑ Non so<br />

❑ Dalle parti intime<br />

26. Se un assistito è piuttosto confuso e agitato cosa fa<br />

❑ Lo lascio da solo nella stanza<br />

❑ Cerco di capire perché<br />

❑ Lo sgrido<br />

❑ Cerco di calmarlo<br />

❑ Non so<br />

27. Ha avuto informazioni su cosa fare per assistere la<br />

persona<br />

❑ Si<br />

❑ No<br />

Se si, da chi …………………………….<br />

RISULTATI<br />

Caratteristiche del campione<br />

L’analisi descrittiva, oltre ad evidenziare il profilo<br />

delle badanti, ha permesso di confermare la<br />

p resenza di determinate condizioni patologiche<br />

p resenti nel paziente anziano assistito. La pre v a-<br />

lenza maggiore riguardava le demenze senili (nel<br />

50% dei casi) e gli accidenti vascolari (Fig. 1).<br />

Le donne che hanno accettato di essere intervistate,<br />

erano tutte regolarizzate, avevano un’età<br />

c o m p resa tra i 20 e i 59 anni: il 30% delle intervistate<br />

aveva un’età tra i 20 e i 29 anni, il 10% tra i 30<br />

e i 40, il 35% ricadeva nella fascia di età compre s a<br />

tra i 40 e i 49 anni, il 25% aveva oltre i 50 anni<br />

d’età. Nella maggioranza dei casi provenivano dai<br />

paesi dell’Est, in particolare dalla Polonia (50%) e<br />

dalla Romania (45%), con un restante 5%, appartenente<br />

a Moldavia e a Ucraina. Il 65% di esse ha terminato<br />

la scuola dell’obbligo e il restante 35% ha<br />

conseguito il diploma di maturità. La maggior<br />

parte di esse era residente in Italia, di cui un 40%<br />

da 2-3 anni (Fig. 2). Un 85% aveva un’esperienza<br />

p re g ressa come “badante”. Il 45% del campione<br />

era coniugato, la maggior parte aveva una buona<br />

c o m p rensione della lingua e padronanza di elementi<br />

linguistici di base (55%).<br />

Un buon 85% riferiva di avere un permesso di<br />

soggiorno, mentre il restante 15% non aveva fornito<br />

alcuna risposta; il 90% delle intervistate<br />

manifestava una soddisfazione per il lavoro che<br />

svolgeva (dato non mostrato) e la maggioranza<br />

(65%) riferiva di essere stato indirizzata verso il<br />

lavoro di badante da amiche.<br />

L’attività svolta dalle badanti, principalmente<br />

nella gestione di pazienti anziani allettati affetti<br />

da problemi di deglutizione, incontinenza doppia,<br />

sottoposti a nutrizione artificiale e con lesioni<br />

da decubito, era nella maggioranza dei casi di<br />

tipo assistenziale (65%).<br />

Il 95% dichiarava di avere un ottimo rapporto<br />

con i famigliari di riferimento. Le tipologie di<br />

Fig. 1.


Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D. et al. - La presa in carico … 71<br />

Fig. 2. Fig. 3.<br />

interventi che queste figure svolgevano quotidianamente<br />

sembravano riflettere a 360° le difficoltà<br />

e le criticità di presa in carico dei pazienti anziani,<br />

tra cui: igiene (90% dei casi), alimentazione<br />

(85%), mobilizzazione (70%), terapia (50%) e sorveglianza<br />

(45%). Inoltre, svolgevano interventi<br />

definiti particolari nel 40% dei casi, in quanto presentavano<br />

delle difficoltà dal punto di vista tecnico,<br />

e cioè: enteroclismi, esecuzione di medicazioni<br />

di LdD, gestione di presidi per alimentazione<br />

artificiale (SNG, PEG) e aspirazioni di secrezioni<br />

nei pazienti portatori di tracheotomia.<br />

Il 95% dichiarava di sentirsi pronto a gestire<br />

gli interventi citati e il 15% individuava le maggiori<br />

problematiche durante l’assistenza all’anziano<br />

in relazione ai dubbi sulla terapia, mentre<br />

un 60% lo riconduceva al timore per le complicanze,<br />

quindi alla capacità di prevenire complicazioni<br />

come il soffocamento e l’ostruzione del sondino<br />

naso gastrico (Fig. 3).<br />

Grado di conoscenze<br />

Il 75% delle carers identificava la zona sacrale<br />

come quella più a rischio per lo sviluppo delle<br />

lesioni da decubito, il 50% la zona auricolare,<br />

mentre il 10% manifestava la più totale mancanza<br />

di conoscenze. Come presidio per la prevenzione,<br />

l’80% indicava il materassino antidecubito, mentre<br />

il 20% non sapeva come comportarsi. In relazione<br />

ai “Fattori di rischio che facilitano l’ins<strong>org</strong>enza<br />

delle lesioni da pressione”, il 70% riconosceva<br />

come causa principale la scarsa igiene, il<br />

60% il riposo prolungato a letto, il 15% l’incontinenza<br />

e il 5% la scarsa alimentazione e assunzione<br />

di liquidi (Fig. 4).<br />

Al quesito “Quali sono le conseguenze dovute<br />

all’allettamento prolungato”, le badanti hanno<br />

identificato la disidratazione, le LdD e la diarrea<br />

come possibili effetti negativi (Fig. 5).<br />

Alla domanda “Cosa bisogna controllare pri-<br />

Fig. 4. Fig. 5.


72 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

ma di mobilizzare il paziente sulla carrozzina”,<br />

la maggioranza indicava lo stato di salute (45%),<br />

il 30% riteneva corretto che le ruote siano bloccate,<br />

il 5% indicava lo stato di coscienza e il 20% non<br />

sapeva fornire una risposta adeguata.<br />

Durante le cure igieniche fornite all’anziano, il<br />

95% dichiarava di utilizzare i guanti; nell’esecuzione<br />

del bagno al letto e specificatamente alla<br />

domanda “Da che zona del corpo ha inizio la procedura”,<br />

la maggior prevalenza, il 55%, indicava<br />

il viso, il 20% gli arti inferiori, il 15% la zona perianale,<br />

un 10% non sapeva rispondere.<br />

Più della metà delle intervistate mostrava lacune<br />

importanti, in relazione ad argomenti critici<br />

come la gestione del paziente anziano con incontinenza<br />

urinaria e portatore di stomie. Alla domanda<br />

“Quante volte deve essere pulita la zona peristomale”,<br />

la metà dei casi manifestava totale<br />

assenza di conoscenze sull’argomento (Fig. 6).<br />

Al quesito “Il paziente portatore di stomie<br />

deve assumere pochi liquidi nelle 24 ore”, il 70%<br />

non sapeva rispondere.<br />

Nella scelta dei presidi da utilizzare, per l’igiene<br />

della zona peristomale, il 35% indicava acqua,<br />

sapone e cotone idrofilo, il 30% acqua, sapone<br />

neutro e garze, il 20% acqua calda di rubinetto o<br />

spugna pulita e il restante 15% individuava come<br />

materiale da utilizzare il latte detergente.<br />

In riferimento all’incontinenza urinaria, soltanto<br />

il 35% era in grado di dare una risposta<br />

accettabile, a differenza del restante 65% che non<br />

ne conosceva il significato.<br />

Alla domanda “Cosa significa intolleranza al<br />

latte”, il 35% ha fornito una risposta adeguata,<br />

mentre il 65% non ne conosceva il significato.<br />

Nella gestione del paziente confuso e agitato, le<br />

c a rers incluse nello studio dimostravano di possed<br />

e re buone conoscenze a riguardo. Infatti, al quesito<br />

“Come si gestisce un soggetto anziano agitato”,<br />

il 45% dichiarava di aff ro n t a re la situazione con<br />

calma cercando di capire le motivazioni, mentre il<br />

40% cercava di arrivare ad una soluzione attraverso<br />

una corretta comunicazione verbale. Il 10% riferiva<br />

di non saper gestire questa circostanza e soltanto il<br />

restante 5% riferiva di rimpro v e r a re l’assistito.<br />

Il 60% delle carers incluse nello studio riferiva<br />

di ricevere quotidianamente informazioni dagli<br />

operatori durante l’accesso a domicilio. Nonostante<br />

il fatto che i professionisti dell’ADI forniscano<br />

consigli utili per migliorare l’assistenza del<br />

paziente anziano a domicilio, il 65% delle badanti<br />

esprimeva il desiderio e la reale necessità di<br />

essere più informato (Fig. 7).<br />

DISCUSSIONE<br />

Per quanto l’indagine sia stata condotta su di<br />

un campione contenuto, i risultati riflettono i dati<br />

p resenti in letteratura in relazione a malattie presenti<br />

nell’anziano e la tipologia di interventi assistenziali<br />

che le carers quotidianamente svolgono<br />

( 11). Le malattie neuro-degenerative e quelle<br />

vascolari sono presenti nell’80% degli anziani fragili<br />

e l’attività principale che le badanti svolgono è<br />

di tipo assistenziale (42). L’igiene, la gestione dell’alimentazione,<br />

la mobilizzazione, la re s p o n s a b i-<br />

lità della preparazione e somministrazione della<br />

terapia e la vigilanza, fanno risaltare la tipologia di<br />

cura che le badanti aff rontano quotidianamente a<br />

domicilio. Oltre a queste attività, peculiarità della<br />

c rescente industria dell’accudimento, la figura<br />

della badante, risorsa spesso invisibile, che viene<br />

formata sul campo, senza supervisione degli “addetti<br />

ai lavori”, svolge per un 40% interventi complessi,<br />

come: medicazioni di lesioni da decubito,<br />

gestione di gastrostomia endoscopica perc u t a n e a<br />

(PEG) e di pazienti portatori di tracheotomia che<br />

necessitano di aspirazioni continue (43).<br />

Fig. 6.<br />

Fig. 7.


Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D. et al. - La presa in carico … 73<br />

Indipendentemente dal fatto che le badanti<br />

dimostrino un discreto sapere sugli aspetti generici<br />

dell’igiene e della mobilizzazione, l’indagine<br />

conoscitiva ha evidenziato lacune importanti in<br />

relazione ad aspetti più specifici, quali la cura<br />

delle stomie e l’incontinenza urinaria. In relazione<br />

al primo aspetto, i dati evidenziano che le caregivers<br />

non sono in grado di gestire un paziente<br />

portatore di stomie dal punto di vista dell’igiene<br />

e dell’alimentazione, mentre più della metà non<br />

conosce il significato di incontinenza urinaria.<br />

Nella valutazione delle conoscenze sulle lesioni<br />

da decubito, le badanti hanno fornito delle<br />

risposte contrastanti. Infatti, alla domanda “Quali<br />

danni causa l’allettamento”, la disidratazione è<br />

stata identificata come la conseguenza principale.<br />

Al contrario, nel momento in cui è stato chiesto<br />

“Quali sono i fattori di rischio che facilitano la<br />

manifestazione di lesioni cutanee da pressione”,<br />

l’allettamento prolungato è stato indicato come<br />

causa principale nel 60% dei casi, seguito dalla<br />

scarsa igiene.<br />

I dati emersi da questi due quesiti, mettono<br />

alla luce le difficoltà di comprensione della lingua.<br />

Infatti, dai colloqui effettuati durante gli<br />

accessi a domicilio, è emersa una palese difficoltà<br />

delle stesse nella comprensione di termini tecnici,<br />

come, per esempio, le indicazioni presenti sui<br />

fogli illustrativi dei farmaci che somministrano<br />

quotidianamente agli anziani (44). Questi dati<br />

trovano conferma nel fatto che, nonostante la<br />

maggioranza delle badanti dichiari di sentirsi<br />

pronto a gestire gli interventi assistenziali, di<br />

avere esperienze pregresse e di aver ricevuto<br />

informazioni soddisfacenti da parte degli operatori,<br />

un 65% delle carers manifesta il reale bisogno<br />

di essere più informato (45).<br />

CONCLUSIONI<br />

Il rapporto fra la badante e l’anziano non autosufficiente<br />

è un aspetto cruciale del fenomeno del<br />

lavoro di cura ed è un rapporto che si instaura fra<br />

due persone di cultura, lingua, nazionalità diverse,<br />

in cui il fattore culturale gioca un ruolo chiave<br />

nella definizione di questo rapporto. Gli immigrati<br />

sono una risorsa per il Paese e una ricchezza<br />

culturale da valorizzare, ragion per cui il sistema<br />

sanitario odierno deve essere capace di far acquisire<br />

competenze pratiche importanti, per garantire<br />

un’assistenza adeguata, soprattutto, nella<br />

gestione dei pazienti affetti da cancro (46). In un<br />

mondo di innovazioni culturali non è sufficiente<br />

insegnare ad apprendere, ma occorre anche insegnare<br />

ad assolvere i problemi e a porli. È indispensabile<br />

che la badante abbia una buona conoscenza<br />

della lingua italiana, sia per i rapporti col<br />

malato, sia per la gestione della terapia da somministrare<br />

che per far conoscere le esigenze e le<br />

difficoltà osservate durante l’assistenza. È necessaria<br />

anche una formazione per capire come trattare,<br />

anche psicologicamente, le persone con disabilità,<br />

sapere come muoverle, saper leggere un<br />

foglietto illustrativo relativo ai farmaci, saper<br />

individuare i rischi della malnutrizione e dell’allettamento<br />

e distinguere a grandi linee gli stadi<br />

dell’evoluzione di una lesione da decubito (47). In<br />

questo scenario complesso, quale il caring del<br />

soggetto anziano, l’infermiere di famiglia viene<br />

chiamato in causa come principale attore: il ruolo<br />

è quello di “catalizzatore”, con lo scopo di creare<br />

una rete solidale che circondi la famiglia, la<br />

badante e la persona fragile. In questo ambito la<br />

necessità del ruolo educativo e relazionale del<br />

family nursing è imprescindibile. Considerata la<br />

possibile evoluzione degli scenari, scopo dell’infermiere<br />

di famiglia diventa quello di coadiuvare<br />

i singoli individui in determinati momenti di rilevanza<br />

sanitaria e fornire un aiuto costante a chi<br />

deve adattarsi alla malattia, alla disabilità cronica<br />

e ai momenti di stress. Per ottemperare a questo<br />

obiettivo, è necessario che il family nursing trascorra<br />

gran parte del tempo direttamente a domicilio<br />

dei pazienti, coadiuvando la famiglia e la<br />

badante, al fine di ottimizzare questa grande<br />

fonte di risparmio, per il sistema assistenziale<br />

nazionale. Tutto questo si rende necessario perché<br />

la loro improvvisa “scomparsa” porterebbe<br />

troppe famiglie a sollecitare fortemente un ricovero<br />

nelle strutture per anziani fino al collasso dei<br />

servizi socio-sanitari. Per governare il processo di<br />

cura che offrono le carers, vi è la necessità di favorire<br />

processi di cambiamento culturali, sociali ed<br />

o rganizzativi dell’intera comunità, pre n d e n d o<br />

forza e consapevolezza dei diritti delle persone<br />

che soffrono e dei doveri di chi gestisce, condividendo<br />

un obiettivo comune, vale a dire il benessere<br />

di tutta la famiglia (48).<br />

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GLI SQUILIBRI ACIDO-BASE<br />

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Perracchio G., Bentivegna P., Coco R., Conti S., De Cristofaro A., Passamonte M.,<br />

Platania M., Romano R., Romano M.<br />

U.O. di Geriatria, Arnas Garibaldi, Catania<br />

Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 75<br />

Il pH fisiologico del sangue e dei liquidi extracellulari<br />

è di 7,41 ± 0.03.<br />

Tale valore viene mantenuto costante malgrado<br />

la continua produzione cellulare di scorie<br />

acide e basiche.<br />

Principalmente le prime (circa 72 mEq di idrogenioni<br />

e 25 moli di CO 2 pro/die) tendono ad<br />

alterare il valore del pH plasmatico al di fuori di<br />

ristretti limiti di tolleranza, rendendo indispensabile<br />

l’efficienza di un sistema di regolazione che<br />

serve sia al ripristino delle valenze acido/basiche<br />

complessivamente presenti nei liquidi biologici<br />

che al mantenimento di un rapporto costante tra<br />

acidi e basi, compatibile con la vita.<br />

Tale rapporto viene sinteticamente definito<br />

dalla equazione di Henderson-Hasselbach:<br />

[A<br />

pH = pK a + log – ]<br />

10<br />

[HA]<br />

La RESPIRAZIONE rappresenta un primo meccanismo<br />

di regolazione, basato essenzialmente sul<br />

c o n t rollo della concentrazione di acido carbonico.<br />

La ventilazione alveolare si correla in maniera<br />

inversa con la tensione di CO 2 nell’aria alveolare<br />

e di conseguenza con la quantità di anidride carbonica<br />

fisicamente disciolta nel sangue e negli<br />

altri liquidi biologici sotto forma di acido carbonico<br />

(H 2 CO 3 ).<br />

Da ciò consegue la stretta interdipendenza tra<br />

dinamica ventilatoria e pH plasmatico, indirizzato<br />

verso l’alcalinità in condizioni di iperventilazione<br />

(riduzione di pCO 2 e H 2 CO 3 ) e verso l’acidità<br />

in condizioni di ipoventilazione; così come la<br />

stessa respirazione viene simmetricamente condizionata<br />

da incremento di concentrazione di acidi<br />

o alcali plasmatici con relativo innesco rispettivamente<br />

di fasi di iperventilazione o ipoventilazione,<br />

volte al mantenimento del rapporto<br />

HCO 3<br />

–/H 2 CO 3 di 20:1.<br />

Il RENE regola l’equilibrio acido-base essenzialmente<br />

tramite l’escrezione pre f e renziale di<br />

acidi o di basi.<br />

Il pH urinario viene determinato dalle sostanze<br />

che i reni devono espellere ai fini del mantenimento<br />

del pH ematico nei limiti fisiologici ovvero tra 4,8<br />

e 7,4 con valori estremi rispettivamente di 4,4 e 8,2.<br />

Indirizzo per la corrispondenza:<br />

E-mail: guidoperracchio@tiscali.it<br />

Con una alimentazione comune il pH urinario<br />

è generalmente acido (5,4) e la differenza tra l’acidità<br />

titolabile nelle urine e quella presente nel sangue<br />

rappresenta la quantità di acidi rimossi dal<br />

plasma attraverso l’emuntorio renale.<br />

Soltanto in casi di grave alcalosi il pH dell’urina<br />

può eccedere di 3 o 4 volte quello del plasma<br />

normale.<br />

L’urina è normalmente costituita da una soluzione<br />

fortemente tamponata; il tampone più<br />

abbondante presente in essa è rappresentato dal<br />

sistema dei fosfati, a differenza del sangue dove il<br />

tampone fosfato è presente in piccola quantità.<br />

La regolazione dell’equilibrio acido-base a<br />

livello renale è strettamente associata a quella del<br />

ricambio idro-elettrolitico.<br />

Il filtrato glomerulare contiene gli elettroliti,<br />

gli acidi e le basi nella stessa concentrazione del<br />

plasma: il catione principale è il Na + e gli anioni<br />

principali sono Cl¯, HCO 3¯ e HPO 4¯, i sistemi tampone<br />

più importanti sono rappresentati da bicarbonato/acido<br />

carbonico con rapporto di 20:1 e<br />

fosfato disodico/fosfato monosodico con rapporto<br />

di 5/1, il rapporto relativo al NaHCO 3 corrisponde<br />

sostanzialmente al risultato dell’equazione<br />

di Henderson-Hasselbach.<br />

Il risparmio di sodio ioni avviene mediante la<br />

formazione ed il riassorbimento del prodotto finale<br />

NaHCO 3 , ma con modalità diverse a seconda<br />

della natura e composizione del prodotto di partenza,<br />

tutte però fondate sul meccanismo di scambio<br />

Na + H + .<br />

In effetti il maggior processo di acidificazione<br />

avviene secondo la seguente reazione (Fig.1):<br />

Buona parte del sodio di NaH 2 PO 4 viene ulteriormente<br />

scambiato con K + che viene secreto dal<br />

rene a livello dei tubuli distali e dei dotti collettori,<br />

con meccanismo competitivo rispetto alla<br />

escrezione di H + , il quale spiega in parte la genesi<br />

della acidosi connessa ad elevata potassiuria e<br />

viceversa della alcalosi connessa alla deplezione<br />

potassica.<br />

Un’altra via attraverso la quale il rene risparmia<br />

basi ed elimina idrogenioni è costituito dalla<br />

formazione di Sali di ammonio.<br />

Le cellule tubulari sono capaci di formare<br />

ammoniaca (NH 3 ) per deaminazione della glutammina<br />

e per deaminazione ossidativa degli<br />

aminoacidi, l’ammoniaca si combina con H + e


76 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

H 2 CO 3<br />

Nelle cellule dei tubuli<br />

Na 2 HPO 4<br />

Nel liquido tubulare<br />

Tab. 2 – Meccanismo di risparmio del sodio<br />

mediante l’utilizzazione del sistema tampone<br />

dei fosfati<br />

Plasma Cellula tubulare Lume tubulare<br />

H 2 O<br />

Preurina<br />

+<br />

Na H CO 3<br />

Riassorbito nel plasma<br />

NaH 2 PO 4<br />

Escreto nelle urine<br />

CO 2 CO 2 CO 2<br />

a n i d r a s i Dai bicarbonati<br />

c a r b o n i c a<br />

H 2 CO 3<br />

Fig. 1.<br />

diventa ione ammonio (NH 4 ), capace di sostituirsi<br />

al Na + .<br />

Tale via viene utilizzata specialmente per il<br />

riassorbimento del Na + in equilibrio con il cloro.<br />

Nelle 2 tabelle seguenti vengono schematizzati<br />

i meccanismi di rigenerazione dei bicarbonati<br />

ed il sistema tampone dei fosfati a livello urinario<br />

(Tabb. 1 e 2).<br />

O l t re al tampone bicarbonato, si rendono disponibili<br />

in presenza di un carico acido, anche altri<br />

tamponi, in particolare quelli intracellulari (emoglobina,<br />

fosfati e proteine). Poiché tuttavia non<br />

tutto il carico acido risulta tamponato da questi, si<br />

deve ritenere che entri in gioco il tampone osseo, sia<br />

nelle situazioni acute che in condizioni cro n i c h e .<br />

Tab. 1 – Meccanismo di risparmio del sodio<br />

e di rigenerazione dei bicarbonati<br />

Plasma Cellula Tubulare Lume tubulare<br />

H 2 O<br />

+<br />

CO 2 CO 2<br />

Preurina<br />

NaHCO 3¯ HCO 3¯ Na 2 HPO 4¯<br />

+<br />

H + H 2 PO 4<br />

a l d o s t e ro n e<br />

K + KH 2 PO 4<br />

Urina<br />

È opportuno ricordare che i movimenti renali<br />

del sodio sono sotto il controllo ormonale dell’aldosterone<br />

e del suo servomeccanismo e che l’attività<br />

enzimatica dell’anidrasi carbonica è fondamentale<br />

per la rigenerazione di HCO 3¯ e rappresenta<br />

un target terapeutico nella condizione di<br />

alcalosi metabolica tramite l’utilizzo degli inibitori<br />

specifici (acetazolamide).<br />

Nel contesto clinico, intensivistico e non, può<br />

risultare utile schematizzare le varie possibilità<br />

diagnostiche, utilizzando il pH, la pCO 2 e la concentrazione<br />

di bicarbonati (Tab. 3):<br />

In condizioni di acidosi metabolica (la alterazione<br />

acido base connessa all’insufficienza renale sia<br />

acuta che cronica) si utilizza comunemente il calcolo<br />

dell’anion-gap che, in modo semplificato, può<br />

H 2 CO 3<br />

anidrasi carbonica<br />

Tab. 3 – Caratteristiche fondamentali dei principali<br />

disturbi acido-base<br />

pH pCO 2 HCO 3¯<br />

Na+HCO 3 HCO 3¯ Na+HCO 3<br />

+<br />

H + H 2 CO 3<br />

Normale 7,4 40 mmHG 24 mEq/l<br />

Acidosi respiratoria ↓ ↑↑ ↑<br />

Alcalosi respiratoria ↑ ↓↓ ↓<br />

Acidosi metabolica ↓ ↓ ↓↓<br />

H 2 CO 3<br />

Alcalosi metabolica ↑ ↑ ↑↑


Perracchio G., Bentivegna P., Coco R. et al. - Gli squilibri acido-base… 77<br />

e s s e re definito come la quota di anioni non misurabili<br />

e si ottiene utilizzando la seguente formula:<br />

ANION GAP = (Na + ) – [(Cl¯) + (HCO 3¯)]<br />

Con questo metodo il valore normale dell’anion-gap<br />

è di circa 12 mEq/l (range da 8 a 16).<br />

Esso è in gran parte determinato dalla presenza<br />

dell’albumina plasmatica che alla concentrazione<br />

di 4 g/dl apporta circa 11 mEq di cariche<br />

anioniche, il rimanente 20% essendo rappresentato<br />

da solfati e fosfati.<br />

Dal punto di vista clinico possiamo distinguere<br />

acidosi metaboliche a gap anionico aumentato<br />

ed acidosi a gap anionico normale, queste ultime<br />

valutabili in rapporto alla concentrazione del<br />

potassio sierico (Tab. 4).<br />

Il calcolo del AG (anion gap) per come è stato<br />

e s p resso, è stato da vari autori contestato perc h é<br />

considerato alquanto semplicistico, esso rimane<br />

tuttavia un utile strumento di valutazione nella<br />

pratica clinica, anche per la diagnosi di malattie<br />

ematologiche (mieloma, gammopatia monoclonale)<br />

o altri disturbi elettrolitici come l’iperc a l c e m i a .<br />

Ricordiamo che l’AG corretto per l’albuminemia<br />

si ottiene tramite l’equazione di Figge:<br />

AG corretta per l’albumina = AG +<br />

[0.25 (44 – albumin)]<br />

Fig. 2.<br />

Nella successiva figura viene descritta la<br />

distribuzione ionica nel plasma (Fig. 2):<br />

Da quanto esposto si evince chiaramente che i<br />

determinanti la elettroneutralità plasmatica sono<br />

molteplici e che pertanto l’AG rappresenta una<br />

visione ridotta e parziale della situazione fisicochimica,<br />

tuttavia una valutazione appropriata di<br />

questo parametro può servirci a definire situazioni<br />

complesse come ad esempio i disturbi misti,<br />

utilizzando il concetto di :<br />

DELTA AG, espresso dalla seguente formula:<br />

(AG – 12) – (24 – HCO 3 ).<br />

Seguendo questo metodo siamo in grado di<br />

identificare le seguenti condizioni di squilibrio<br />

acido-base “misto” , valutando la risposta compensatoria<br />

reale rispetto a quella attesa:<br />

Delta Gap = 0: acidosi metabolica “semplice”<br />

Delta Gap > 0–1: Acidosi metabolica mista con<br />

alcalosi metabolica o alcalosi respiratoria cronica<br />

compensata.<br />

Tab. 4<br />

ANION GAP NORMALE<br />

(IPERCLOREMICA)<br />

PERDITA GASTROENTERICA DI BICARBONATO<br />

Diarrea<br />

Aspirazione naso gastrica<br />

Fistola del tenue o pancreas<br />

PERDITA RENALE DI BICARBONATO<br />

Inibitori dell’anidrasi carbonica<br />

Acidosi tubulare renale<br />

Iperparatiroidismo<br />

Ipoaldosteronismo<br />

MISCELLANEA<br />

Acidosi da emodiluizione<br />

Introduzione di HCl<br />

Acidosi da alimentazione parenterale<br />

ANION GAP AUMENTATO<br />

AUMENTO DELLA PRODUZIONE DI ACIDI<br />

Chetoacidosi diabetica<br />

Acidosi lattica<br />

Digiuno<br />

Chetoacidosi alcolica<br />

Coma iperosmolare non chetosico<br />

INGESTIONE DI SOSTANZE TOSSICHE<br />

Ingestione di salicilato<br />

Tossicità da paraldeide<br />

Ingestione di metanolo<br />

Ingestione di etilenglicole<br />

INSUFFICIENTE ESCREZIONE DI ACIDI<br />

Insufficienza renale acuta<br />

Insufficienza renale cronica


78 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

Delta Gap < 0–1: acidosi metabolica + alcalosi<br />

respiratoria.<br />

A l t ro valore diff e renziale utilizzabile nella<br />

diagnostica dei disturbi acido-base è il “gap<br />

o s m o l a re”, ovvero la diff e renza espressa in<br />

mOsm/Kg tra osmolarità attuale e osmolarità<br />

normale (270-290 mOsm/Kg) che in condizioni<br />

normali è minore di 10 mOsm/Kg. Un aumento<br />

del gap osmolare deve far sospettare una intossicazione<br />

da sostanze a basso peso molecolare (<<br />

150 daltons), quali la paraldeide, l’etilenglicole,<br />

l’etanolo, il metanolo, l’isopropanolo e l’acetone.<br />

Il concetto di DELTA GAP anionico appena<br />

esposto corrisponde in sostanza al concetto di<br />

bicarbonati “standard” (SBC), ovvero normalizzati<br />

ad una pCO 2 di 40 mmHg e presenti nelle<br />

comuni “strisce” di EGA (v. Tab. 5).<br />

Una valutazione dei SBC permette di identificare<br />

disturbi acido-base misti.<br />

Qualsiasi considerazione delle turbe acidobase<br />

in ambito clinico non può prescindere da<br />

una conoscenza delle conseguenze negative della<br />

acidosi/acidemia e della alcalosi/alcalemia su<br />

vari <strong>org</strong>ani ed apparati; nelle 2 tabelle che seguono<br />

riportiamo le alterazioni <strong>org</strong>anico funzionali<br />

connesse ai disturbi citati (v. Tabb. 6 e 7).<br />

Una valutazione generale degli aspetti clinici<br />

caratteristici di acidemia ed alcalemia risulta di fondamentale<br />

utilità per l’impostazione diagnostica<br />

che generalmente segue il riscontro EGA ed impegna<br />

il clinico in tempi necessariamente brevi, talvolta<br />

in assenza di contributi anamnestici eff i c a c i .<br />

L’insufficienza renale determina acidosi metabolica<br />

quando il volume di filtrato glomerulare<br />

scende sotto 20 ml/minuto. L’acidosi è causata<br />

principalmente dalla incapacità dei reni di eliminare<br />

completamente il carico giornaliero di H +<br />

(sotto forma di NH 4 ) ed in parte alla diminuzione<br />

dell’escrezione dei fosfati (acidità titolabile) e del<br />

riassorbimento di bicarbonati.<br />

La ridotta escrezione di ioni ammonio è causata<br />

principalmente dal ridotto numero di nefroni<br />

funzionanti nonché, a causa del danno renale; alla<br />

Tab. 6 – Principali alterazioni<br />

connesse a condizioni di acidemia<br />

Cardiovascolari<br />

• Compromissione della contrattilità cardiaca<br />

• Dilatazione arteriolare, venocostrizione e centralizzazione<br />

del volume ematico<br />

• Incremento della resistenza vascolare polmonare<br />

• Riduzione di gittata cardiaca, pressione arteriosa<br />

sistemica e flusso epato-renale<br />

• Aumentata suscettibilità ad aritmie da rientro<br />

e ad episodi di FV<br />

• Ridotta responsività alle catecolamine<br />

Respiratorie<br />

• Iperventilazione<br />

• Ridotta efficienza dei muscoli respiratori e conseguente<br />

fatica respiratoria<br />

• Dispnea<br />

Metaboliche<br />

• Incremento delle esigenze metaboliche<br />

• Insulino resistenza<br />

• Inibita glicolisi anaerobica<br />

• Ridotta sintesi di ATP<br />

• Iperpotassiemia<br />

• Incremento del catabolismo proteico<br />

Cerebrali<br />

• Ridotto metabolismo e regolazione del volume<br />

cellulare<br />

• Ridotta vigilanza e coma<br />

riduzione della formazione di NH 3 a livello<br />

midollare.<br />

In situazioni di insufficienza renale acuta, il<br />

carico acido viene tamponato primariamente dal<br />

bicarbonato con conseguente progressiva riduzione<br />

giornaliera della bicarbonatemia.<br />

Considerando che i reni secernono una quantità<br />

di 1 mEq/Kg/die di acidi non volatili, in condizioni<br />

di grave compromissione della funzione<br />

Tab. 5


Perracchio G., Bentivegna P., Coco R. et al. - Gli squilibri acido-base… 79<br />

Tab. 7 – Principali alterazioni connesse<br />

a condizioni di alcalemia<br />

Cardiovascolari<br />

• Vasocostrizione<br />

• Riduzione del flusso coronarico<br />

• Ridotta soglia anginosa<br />

• Maggiore suscettibilità ad aritmie<br />

Respiratorie<br />

• Ipoventilazione con conseguente ipercapnia<br />

ed ipossiemia<br />

Metaboliche<br />

• Stimolazione della glicolisi anaerobia e della<br />

produzione di acidi <strong>org</strong>anici<br />

• Ipokaliemia<br />

• Riduzione della concentrazione di calcio ionizzato<br />

plasmatico<br />

• Ipomagnesiemia ed ipofosfatemia<br />

Cerebrali<br />

• Ridotto flusso ematico cerebrale<br />

• Tetania, convulsioni, stupor, letargia, coma<br />

renale si verifica una riduzione del bicarbonato<br />

plasmatico di 1-2 mEq/die.<br />

In ambito geriatrico le situazioni patologiche<br />

che possono determinare un declino rapido della<br />

funzione renale, tali da innescare una situazione<br />

di insufficienza renale acuta, sono numerose ed<br />

incidono su un substrato già compromesso per i<br />

noti meccanismi di invecchiamento <strong>org</strong> a n i c o<br />

renale. Le condizioni che fungono da innesco per<br />

l’ins<strong>org</strong>enza di IRA sono:<br />

• Episodi infettivi localizzati o generalizzati con<br />

sindrome infiammatoria generalizzata con disidratazione<br />

e vasocostrizione da liberazione di<br />

citochine infiammatorie<br />

• Associazioni terapeutiche che alterano le funzioni<br />

di regolazione del flusso renale: ACE inibitori<br />

e diuretici, specie in condizioni di disidratazione<br />

indotta da diarrea o vomito o in concomitanza<br />

di trattamenti con FANS<br />

• Iniezione di mezzi di contrasto<br />

• Scompenso cardiaco<br />

• Uropatia ostruttiva<br />

• Nefropatia ischemica<br />

• Grave disidratazione<br />

La velocità di filtrazione glomerulare si riduce<br />

progressivamente con l’invecchiamento, raggiungendo<br />

il valore di circa 80 ml/minuto all’età di 80<br />

anni.<br />

Le alterazioni <strong>org</strong>anico-funzionali ivi elencate<br />

rendono l’anziano maggiormente suscettibile ad<br />

episodi di insufficienza renale acuta:<br />

• Progressiva riduzione del flusso plasmatico,<br />

fino al 50% in pazienti di 80 anni<br />

• Ridotta capacità di concentrazione urinaria<br />

• Ridotta capacità di diluizione urinaria<br />

• Ridotta capacità di risparmio di sodio, specie in<br />

condizioni di deprivazione sodica<br />

• Ridotta capacità di escrezione di un carico acido<br />

• Ridotta attività reninica plasmatica e conseguente<br />

ipoaldosteronismo<br />

Dall’analisi dei non numerosi dati pubblicati<br />

emerge che un certo grado di acidosi metabolica<br />

tende a presentarsi con l’invecchiamento, correlandosi<br />

con la riduzione del filtrato glomerulare.<br />

Il ruolo di questa costante benché limitata<br />

esposizione a valenze acide nell’evoluzione del<br />

declino funzionale ed <strong>org</strong>anico può essere in<br />

qualche modo interpretato tenendo in considerazione<br />

gli effetti negativi della acidosi metabolica<br />

in pazienti con insufficienza renale cronica, che<br />

possono essere riassunti come segue:<br />

• Perdita di massa muscolare<br />

• Ridotta sintesi albuminica<br />

• Insulino resistenza<br />

• Patologia ossea<br />

• Accumulo di beta2 – microglobulina<br />

• Peggioramento della funzionalità renale<br />

• Alterato metabolismo tiroideo<br />

• Alterazione di parametri infiammatori<br />

• Riduzione della perfomance cardiaca.<br />

L’approccio terapeutico di un disturbo acidobase<br />

in situazioni di urgenza comprende fondamentalmente<br />

la risoluzione del problema clinico<br />

di base.<br />

In particolare le indicazioni al trattamento dialitico<br />

rimangono le seguenti: sovraccarico di<br />

volume, K + > 6 mEq/l (nonostante terapia medica),<br />

HCO¯3 < 10 mEq/l, pH < 7,20, urea > 100-200<br />

mg/dl, creatininemia > 10 mg/dl.<br />

Ancora controverso è l’argomento della terapia<br />

con bicarbonati, da utilizzare in ogni caso con<br />

valori di pH inferiori a 7,20 e calcolando preliminarmente<br />

la dose da infondere secondo la<br />

seguente formula: deficit di bicarbonati = 0.5 x<br />

peso corporeo (kg) x (bicarbonato desiderato –<br />

bicarbonato attuale), regolando l’infusione continua<br />

a velocità di 0,5 – 1 mEq/kg in 10-30 minuti<br />

e monitorando strettamente l’EGA.<br />

Un eccesso di bicarbonato sodico può avere<br />

effetti deleteri, in termini di sovraccarico idrosalino<br />

e di incrementata produzione di CO 2 .<br />

Relazione presentata al XXI Congresso Nazionale<br />

della S.I.G.Os. – Verona 21-23 Maggio 2009.


80 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

APPROFONDIMENTI BIBLIOGRAFICI<br />

ADROGUE H.J., MADIAS N.E.: Management of lifethreatening acid-base<br />

disorders NEJM vol 338 1998.<br />

KRAUT J., KURTZ I.: Metabolic Acidosis of CKD: Diagnosis, Clinical<br />

Characteristics, and Treatment. American Journal of Kidney diseases 2005<br />

June 45;6:978–993.<br />

PASCUAL J., LIANO F., ORTUNO J.: The elderly patient with acute renal<br />

failure. Journal of the American Society of Nephrology, Vol 6, 144-153.<br />

RAINFRA M., SALLES-MONTAUDON N., EMERIAU J.P.: Les effets du<br />

vieillissement sur la fonction rénale et leurs implications en pratique médica -<br />

le. Presse Med 2000;29:1373–8 Masson, Paris.<br />

THADHANI R., PASCUAL M., BONVENTRE J.V.: Acute Renal Failure.<br />

N Engl Med 1996 May 30; 334(22): 1448–1460.<br />

WEBB A.R., SHAPIRO M.J.: Oxford Textbook of critical care.


Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 81<br />

VITA AGLI ANNI<br />

a cura di:<br />

Sabatini D.<br />

CONSIGLI QUANTIZZATI PER UNA BUONA<br />

E LUNGA VECCHIAIA<br />

PREMESSA<br />

Tempo fa mi interessai al tema “Salute e spiritualità”.<br />

Scoprii che negli Stati Uniti esistevano<br />

facoltà di Medicina che includono nel piano di<br />

studi corsi su salute e religione; inoltre una vasta<br />

letteratura dedicata alla problematica; inoltre<br />

lavori scientifici che hanno studiato - per dire -<br />

l’efficacia delle preghiere di amici e parenti sul<br />

recupero della salute di un paziente.<br />

Un editoriale su Lancet (Richard SLOAN,<br />

1999) evitò di discutere i contenuti o le ipotesi di<br />

partenza, su cui pure sarebbe stato facile dire<br />

qualcosa, e osservò che quei lavori erano "deboli e<br />

inconsistenti", e le loro ricerche erano fondate su<br />

“difetti metodologici, anche nel migliore dei casi".<br />

E però le “significative percentuali” sul favore<br />

delle preghiere altrui girano per il mondo e fanno<br />

proselitismo. Viene da concludere che un lavoro<br />

scientifico - e parlo di lavori scientifici - se fa<br />

audience, passa immediatamente alla divulgazione,<br />

e penetra nella cultura popolare.<br />

Come i pettegolezzi quella notizia, nei passaggi<br />

tra una fonte e l’altra, si modifica e si ingrossa,<br />

e gli schizzi arrivano dovunque come fossero baci<br />

Perugina.<br />

La signora di buona famiglia, di buona letteratura<br />

e di buoni costumi - con l’unico vizio del<br />

fumo - mi informò sulla protezione che le sigarette<br />

svolgevano verso la demenza.<br />

La notizia di partenza era di recettori cere b r a l i<br />

verso nicotina e altro, e dei loro effetti sfavore v o l i<br />

sul decadimento cognitivo; l’estensione della notizia<br />

era che il fumo diventava protettivo verso il<br />

rimbambimento, dunque aveva la sua bella utilità.<br />

Di mio ho letto che, a fronte degli anni di vita<br />

che i fumatori perdono verso i non fumatori, qualche<br />

annetto essi riguadagnano se svolgono attività<br />

fisica.<br />

Dunque bisogna corre re con la sigaretta in bocca.<br />

Sotto forma di consigli per invecchiare bene,<br />

per non invecchiare mai, per meritarsi una giusta<br />

vecchiaia, c’è di tutto.<br />

Molta propaganda va oltre la Medicina ufficiale,<br />

senza esserne dichiaratamente un’alternativa.<br />

Quando essa segue il normale corso del marketing<br />

- e non è sempre facile capirlo -, si pone sempre<br />

al limite tra informazione pubblicitaria e raggiro,<br />

tra garante e carabinieri.<br />

Molta propaganda è empirica, cioè segue indirizzi<br />

personalizzatissimi, scritti da qualche longevo<br />

di successo che, superati indenni i suoi primi<br />

70 anni, rifiutato più volte dall’isola dei famosi e<br />

dalle sagre paesane, sente l’obbligo di raccontarci<br />

tutti i cavoli suoi come pillole di saggezza e di<br />

perenne gioventù.<br />

Molta propaganda appartiene alle strutture<br />

pubbliche, alle aziende sanitarie, ai dipartimenti<br />

di prevenzione, che sono obbligati, ogni tanto, ad<br />

impiegare gli avanzi annuali del budget in consigli<br />

per tutti, anche in quelli per valorizzare l’anziano<br />

il quale, nei loro scritti, è sempre una straordinaria<br />

risorsa e mai un problema.<br />

I riferimenti su cui si fondano i consigli sono,<br />

dunque, un po’ scientifici e un po’ no.<br />

I lavori scientifici di Medicina - per conto loro<br />

- non portano sempre a risultati assolutamente<br />

univoci. Quando lo fanno, quei risultati non sono<br />

sempre trasferibili a realtà diverse da quelle studiate.<br />

Frantumati in consigli di salute e benessere<br />

diventano sempre scemenze in cerca di seguace.<br />

Tutto il resto ha per suo conto sempre numerosi<br />

seguaci.<br />

Un altro problema è la confusione, perché in<br />

questo groviglio di notizie c’è di tutto insieme al<br />

suo opposto.<br />

Esempio.<br />

1) La vita sedentaria fa male. Commento: “Vero”.<br />

2) (estensione di 1) I lavori sedentari aumentano<br />

le probabilità di infarto miocardico rispetto ai<br />

manuali.<br />

Commento: “È possibile”.<br />

3) I lavori sedentari allungano la vita rispetto a<br />

quelli manuali.<br />

Commento: “Mi sembra una sciocchezza”.<br />

Spiegazione.<br />

Uno studio svolto da compagnie di assicurazioni<br />

ha confrontato incidenti e morti sul lavoro<br />

per scoprire che gli impiegati stanno meglio e<br />

vivono più a lungo dei manovali.<br />

Conclusioni: “Si può parlare a favore o contro<br />

i lavori sedentari”. E si indovina sempre.<br />

Una volta la stessa cosa succedeva ai proverbi:<br />

meglio soli che male accompagnati oppure, secondo<br />

necessità, l’unione fa la forza.<br />

L’unica nota rassicurante è che nessuno segue i<br />

consigli, cominciando dai vecchi, a meno che non si


82 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

tratti di suggerimenti già noti e perfettamente inseriti<br />

nelle proprie personalissime abitudini.<br />

Il motivo è semplice: “Se già lo faccio, continuo.<br />

Se non l’ho mai fatto, chi mi garantisce che la<br />

novità, che è sempre un grosso sacrificio, mi<br />

allunga sicuramente e felicemente la vita”<br />

Non so rispondere alla domanda.<br />

Ma purtroppo c’è chi lo sa, e non ha dubbi.<br />

Purtroppo c’è chi sa anche di quanto si allunga la<br />

vita seguendo certe indicazioni.<br />

Facendo riferimento a ricerche di cui non risultano<br />

né la provenienza né le condizioni di<br />

salute mentale dell’autore, si diffonde il finale<br />

come pillola di longevità: fare questo dà 3.2 anni<br />

di vita; fare quello 2.8 anni. Fare questo + (più)<br />

quello dà 6.3, che è molto più preciso di “circa 6”.<br />

Ovviamente è inutile qualunque dubbio sulla<br />

legittimità della somma.<br />

ESEMPI IN NUMERI<br />

Si parte da risapute norme igieniche: andare<br />

regolarmente dal medico fa guadagnare da 2 a 3<br />

anni di vita; abbassare il colesterolo totale, la pressione<br />

diastolica, l’acido urico, la glicemia, eccetera,<br />

fa tutto quello che sappiamo.<br />

Si parte da consolidate abitudini alimentari<br />

(introdurre 300 grammi di vitamina C al giorno<br />

regala 5,5 anni) e si va verso qualche misurata<br />

golosità (mangiare cioccolata tre volte al mese da<br />

1 anno), verso qualche abitudine socializzante: far<br />

baldoria con gli amici una volta la settimana (4,5<br />

anni), andare in chiesa due volte la settimana (da<br />

7 a 14 anni).<br />

Poi si passa a comprare un cane (5 anni), a<br />

comprare automobili di grossa carrozzeria, che<br />

riducono gli incidenti stradali o la loro gravità (5<br />

mesi); fino a occuparsi dei figli piccoli (da 3 a 5<br />

anni), e a liberarsi dei figli grandi (4 anni).<br />

Si arriva alle note caratteriali vantaggiose o<br />

alle reazioni psicologiche da imparare. Essere<br />

meno severi con se stessi fa guadagnare 2 anni;<br />

fare un sacco di domande, cioè essere curiosi, fino<br />

a 5 anni; fare stravaganze, avere un carattere bizzarro<br />

da 5 a 10 anni.<br />

Si finisce con le amenità da ombrellone estivo e<br />

da colpo di calore: avere un nome con le iniziali<br />

positive, per esempio chiamarsi John Otis York che<br />

ha per iniziali JOY (gioia) fa guadagnare 4,5 anni.<br />

TRADUZIONE IN LETTERE<br />

Il nostro longevo/a si chiama o si fa chiamare<br />

Felice, Carino, Serena, Gioia o Lungavita.<br />

Va spesso dal medico e supera tutti gli esami,<br />

tranne quelli di maturità.<br />

Mangia vegetali a foglia verde, peperoni, pomodori,<br />

kiwi e agrumi, isolati o in gruppo, a digiuno<br />

o dopo i pasti, come da autorevole pre s c r i z i o n e .<br />

Fa un lavoro impiegatizio dove l’unica re s p o n-<br />

sabilità è alzarsi dal letto al mattino e dove non c’è<br />

da pre n d e re mai decisioni, tranne le pause e la fine.<br />

Fa sempre molte domande, e non si interessa<br />

delle risposte.<br />

Si fa spesso i complimenti, anche se le domande<br />

erano sceme.<br />

Organizza feste e divertimenti, dove compare<br />

sempre simpaticamente mascherato e dove si fa<br />

immortalare da fotografie e filmini per riproporsi<br />

ad ogni nuovo incontro.<br />

Passeggia/corre tutti i giorni insieme al cane,<br />

evitando le insegne di McDonald; due volte alla<br />

settimana arriva fino alla chiesa più lontana (dove<br />

pregano affinché non entri).<br />

Guida solo automobili antibufalo.<br />

Caccia i figli da casa e li riammette quando<br />

potranno consegnargli qualche nipotino da accudire .<br />

Sul sesso è combattuto, perché, pur avendo<br />

apprezzato qualche volta un piccolo rapimento<br />

dei sensi, non ne conosce esattamente il corrispettivo<br />

quantistico. Nel dubbio si astiene o fa da sé.<br />

FINALE: 100 anni, il valore della nuova longevità.<br />

FONTE<br />

Si preferisce tacere.<br />

Comunque molto più vicina a noi di quanto<br />

pensiamo.


Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 83<br />

GERIATRIA NEL MONDO<br />

a cura di:<br />

Zanatta A.<br />

STUDIO EPIDEMIOLOGICO SU MANOVRE<br />

DI RIANIMAZIONE CARDIORESPIRATORIA<br />

(CPR) INTRAOSPEDALIERA PER GLI<br />

ANZIANI.<br />

Ehlembach W.J., MD et al. NEJM vol 361: 22-31, 2<br />

Luglio 2009 N° 1.<br />

SCOPI<br />

Non sono noti i dati sulla sopravvivenza a distanza<br />

dalla rianimazione in ospedale e sulle caratteristiche<br />

dei pazienti o dei nosocomi che possono<br />

predire la sopravvivenza.<br />

METODI<br />

Sono stati analizzati assistiti del MEDICARE di 65<br />

aa e più, sottoposti a rianimazione (CPR) intra<br />

ospedaliera nel periodo 1992-2005.<br />

È stato valutato sia il trend che il variare della<br />

sopravvivenza negli anni.<br />

RISULTATI<br />

Sono stati identificati 433.985 sottoposti a CPR in<br />

ospedale dal 1992 al 2005.<br />

Il 18,3% è sopravvissuto fino alla dimissione (CI<br />

95%,18,2-18,5).<br />

Il tasso di sopravvivenza non si è modificato con<br />

gli anni.<br />

La sopravvivenza è stata minore per i più anziani,<br />

con malattie concomitanti, per i neri e per quelli<br />

ricoverati in ospedali a bassa tecnologia.<br />

Si è notato quindi un rapporto tra razza, ospedale<br />

di ricovero e soppravivenza.<br />

Tra i pazienti sopravvissuti è aumentato il numero<br />

dei trasferiti in strutture protette, rispetto al<br />

domicilio.<br />

CONCLUSIONI<br />

Le manovre di CPR intraospedaliere non hanno<br />

prodotto aumento di sopravvivenza nel corso di<br />

13 anni (1992-2005).<br />

Addirittura è aumentata la successiva mortalità<br />

intra ospedaliera. È diminuito il numero dei<br />

dimessi a domicilio.<br />

Il fenomeno è spiegabile con l'aumento della gravità<br />

e dell'età dei pazienti ricoverati.<br />

I dati a sfavore della razza nera, più sottoposti a<br />

CPR ma con esiti peggiori, viene imputato ai<br />

diversi luoghi di cura.<br />

COMMENTO<br />

È esperienza comune il riscontro dei scarsi benefici<br />

derivanti da CPR per i pazienti geriatrici.<br />

Si tratta spesso di pazienti oncologici in stato<br />

avanzato o comunque anziani fragili.<br />

Dovremmo esser più cauti e soprattutto più saggi<br />

onde evitare l'insistenza terapeutica, senza che<br />

questo prefiguri una eutanasia passiva.<br />

È però importante rilevare che in questo studio la<br />

sopravvivenza è legata al tipo di ospedale.<br />

Dobbiamo scongiurare il rischio che per i nostri<br />

anziani ed extracomunitari, si vada a configurare<br />

un fenomeno simile ai neri americani.<br />

Il sistema universale delle cure del nostro tanto<br />

bistrattato SSN, esclude la possibilità di discriminazione<br />

per età e colore della pelle.


84 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

CALENDARIO CONGRESSI<br />

XXI Congresso Nazionale S.I.G.Os<br />

Emergenze ed urgenze in Geriatria<br />

Verona 21-23 Maggio 2009<br />

Per informazioni:<br />

Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />

E.mail: congressline@congressline.net<br />

World Congress Gerontology<br />

Parigi 5-11 Luglio 2009<br />

Per informazioni:<br />

www.iag-er.<strong>org</strong><br />

13° Corso di Geriatria<br />

23 Settembre 2009 - 7 Ottobre 2009 - 21 Ottobre 2009<br />

Novembre 2009<br />

Teatro Dante – San Pietro di Legnago<br />

Per informazioni:<br />

Dott. Alfredo Zanatta<br />

Ospedale Civile<br />

Via C. Gianella, 1 – 37045 Legnago (VR)<br />

Tel. 0442632754<br />

XXIII Seminario Nazionale S.I.G.Os.<br />

Update clinico-funzionale in Geriatria<br />

Reggio Emilia 8-9 Ottobre 2009<br />

Hotel Mercure Astoria<br />

Per informazioni:<br />

Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />

E.mail: congressline@congressline.net<br />

XII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore<br />

Angelico” Città di Aquino - Città di Cassino<br />

La Geriatria Arte, Scienza e Cuore al servizio<br />

delle criticità dell’anziano<br />

15 Ottobre 2009 • Aquino - Chiesa Madonna della Libera<br />

16-17 Ottobre 2009 • Cassino - Palagio Badiale Corte,<br />

Curia Vescovile<br />

Per informazioni:<br />

Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />

E.mail: congressline@congressline.net<br />

Congresso Interregionale<br />

Marche - Abruzzo/Molise - Lazio<br />

La Medicina geriatrica: la centralità sull’anziano<br />

e la famiglia<br />

Macerata 23-24 Ottobre 2009<br />

Abbazia Cistercense S. Maria di Chiaravalle di Fiastra<br />

Per informazioni:<br />

Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />

E.mail: congressline@congressline.net<br />

54° Congresso SIGG<br />

Salute e benessere dell’anziano: la nostra missione<br />

Firenze 2-5 Dicembre 2009<br />

Palazzo dei Congressi<br />

Per informazioni:<br />

PROMO LEADER SERVICE CONGRESSI<br />

Via della Mattonaia, 17 – 50121 Firenze<br />

Tel. 0552462428 Fax 0552462223<br />

E.mail: sigg@promoleader.com


Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 85<br />

NORME PER GLI AUTORI<br />

La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblicazione<br />

articoli contenenti argomenti di geriatria. I<br />

contributi possono essere redatti come editoriali, articoli<br />

originali, review, casi clinici, lettere al direttore.<br />

I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente<br />

le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che<br />

sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts<br />

Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell’International<br />

Committee of Medical Journal Editors<br />

(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).<br />

Non saranno presi in considerazione gli articoli che non<br />

si uniformano agli standards internazionali.<br />

I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in triplice<br />

copia (comprendente pagina di titolo, riassunto in<br />

inglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,<br />

didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:<br />

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica<br />

I n t e r n a z i o n a l e<br />

Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />

Tel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598<br />

cesiedizioni@cesiedizioni.com<br />

www.cesiedizioni.com<br />

In caso di invio on-line si prega di salvare il testo in<br />

rich text format (rtf).<br />

L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non sia<br />

già stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicato<br />

altrove né integralmente né in parte.<br />

Tutto il materiale iconografico deve essere originale.<br />

L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere<br />

corredata da permesso dell’Editore.<br />

La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione<br />

di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche<br />

che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformità<br />

ad essi.<br />

La rivista recepisce altresì gli International Guiding<br />

Principles for Biomedical Research Involving Animals<br />

raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche<br />

su animali siano condotte in conformità ad essi.<br />

Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente<br />

dichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscritti<br />

Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla<br />

rivista Geriatria, nella eventualità che il loro lavoro<br />

sia pubblicato sulla stessa rivista.<br />

Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è stato<br />

inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è<br />

stato già pubblicato.<br />

Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che<br />

hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla<br />

stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di<br />

cui approvano i contenuti.<br />

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro<br />

è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di<br />

Helsinki e dei Principi Internazionali che regolano la<br />

ricerca sugli animali”.<br />

Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga<br />

sottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso di<br />

richiesta di modifiche, la nuova versione corretta deve<br />

essere inviata alla redazione o per posta o per via e-mail<br />

sottolineando ed evidenziando le parti modificate. La<br />

correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata<br />

alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni<br />

del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze<br />

corrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a G e-<br />

riatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale,<br />

Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso di<br />

ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’ufficio<br />

le bozze in base all’originale pervenuto.<br />

I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme<br />

alle bozze.<br />

Gli articoli scientifici<br />

possono essere redatti nelle seguenti forme:<br />

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare un<br />

argomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime<br />

la sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine di<br />

testo dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.<br />

A rticolo originale. Deve portare un contributo originale<br />

a l l ’ a rgomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testo<br />

dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’articolo deve<br />

essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e<br />

metodi, risultati, discussione, conclusioni.<br />

Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo<br />

dello studio. Nella sezione materiali e metodi descrivere<br />

in sequenza logica come è stato impostato e portato<br />

avanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (quale<br />

ipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come è<br />

stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati<br />

e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche<br />

essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,<br />

sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non<br />

comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultati<br />

dare le risposte alle domande poste nell’introduzione.<br />

I risultati devono essere presentati in modo<br />

completo, chiaro, conciso eventualmente correlati di<br />

figure, grafici e tabelle.<br />

Nella sezione discussione riassumere i risultati principali,<br />

analizzare criticamente i metodi utilizzati, confrontare<br />

i risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura,<br />

discutere le implicazioni dei risultati.<br />

Review. Deve trattare un argomento di attualità ed<br />

interesse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argomento,<br />

analizzare le differenti opinioni sul problema


86 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />

trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura.<br />

Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto<br />

e 100 citazioni bibliografiche.<br />

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare<br />

interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni<br />

bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle<br />

sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni.<br />

P reparazione dei lavori<br />

I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio<br />

due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)<br />

e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono<br />

inviare 3 copie complete del lavoro (un originale e due<br />

fotocopie) e conservare una copia dal momento che i<br />

dattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vanno<br />

numerate progressivamente: la pagina 1 deve contenere<br />

il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione<br />

ove il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo<br />

completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale<br />

dovrà essere inviata ogni corrispondenza.<br />

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassunto<br />

e le parole chiave in inglese; il riassunto deve<br />

essere al massimo di 150 p a r o l e .<br />

Nelle pagine successive il testo del manoscritto<br />

dovrà essere così suddiviso:<br />

I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificare<br />

lo scopo del lavoro.<br />

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi<br />

risultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.<br />

R i s u l t a t i .<br />

D i s c u s s i o n e .<br />

C o n c l u s i o n i .<br />

B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate e<br />

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compilate<br />

nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi<br />

degli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in<br />

lingua originale, nome abbreviato della Rivista come<br />

riportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,<br />

pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare<br />

cognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-<br />

tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,<br />

volume, pagina iniziale e finale.<br />

Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati e<br />

devono essere contraddistinte da un numero arabo (con<br />

riferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed u-<br />

na chiara e concisa didascalia.<br />

Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparate<br />

su fogli separati e numerate con numeri arabi corrispondenti<br />

alle figure cui si riferiscono; devono contenere<br />

anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce,<br />

numeri o lettere che identificano parti delle illustrazioni<br />

s t e s s e .<br />

I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recar<br />

scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate<br />

nel testo, il cognome del primo Autore ed una<br />

freccia indicante la parte alta della figura.<br />

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero<br />

su fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una<br />

base minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.<br />

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.<br />

Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saranno<br />

rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno<br />

a carico dell’Autore.<br />

I lavori accettati per la pubblicazione diventano di<br />

proprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e<br />

non potranno essere pubblicati altrove senza il permesso<br />

scritto dell’Editore.<br />

I lavori vengono accettati alla condizione che non<br />

siano stati precedentemente pubblicati.<br />

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,<br />

che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,<br />

il numero degli estratti che intendono ricevere e ciò avrà<br />

valore di contratto vincolante agli effetti di legge.<br />

Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redatti<br />

sotto la responsabilità degli A u t o r i .<br />

N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti<br />

anche su dischetto compilati con programmi<br />

compatibili: in Macintosh (Word) o<br />

MS Dos (Wo r d s t a r 2000, Wo r d ) .


Noto A. - TEP nell’anziano: algoritmo diagnostico e terapeutico 87

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