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GERIATRIA<br />
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)<br />
ISSN: 1122-5807
GERIATRIA<br />
R I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXI n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 2009 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma<br />
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)<br />
DIRETTORE<br />
LUIGI GIUSEPPE GREZZANA<br />
DIRETTORE ESECUTIVO<br />
PIERLUIGI DAL SANTO<br />
COMITATO DI REDAZIONE<br />
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(Cassino)<br />
(Cosenza)<br />
(Roma)<br />
(Torino)<br />
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Cristiana Vitale<br />
(Roma)<br />
(Firenze)<br />
(Roma)<br />
(Roma)<br />
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Claudio Cervini<br />
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Piergi<strong>org</strong>io Ferretti<br />
Rodney Fisher<br />
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Baldassarre Messina<br />
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Walter Lutri<br />
COMITATO SCIENTIFICO<br />
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(Roma)<br />
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(Roma)<br />
Filippo Nico<br />
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(Ancona)<br />
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(Bologna)<br />
Felice Romano<br />
(Noto)<br />
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(Guastalla)<br />
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(Bologna)<br />
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(Roma)<br />
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(Roma)<br />
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(Roma)<br />
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(Roma)<br />
(Napoli)<br />
(Geneve - Suisse)<br />
(Catania)<br />
(Siena)<br />
(Sepulveda - USA)<br />
(Roma)<br />
(Bologna)<br />
(Geneve - Suisse)<br />
(Göteb<strong>org</strong> - Svezia)<br />
(Roma)<br />
(Noto)<br />
(Subiaco)<br />
(Roma)<br />
(Bologna)<br />
(Roma)<br />
Direttore Responsabile<br />
Segreteria Scientifica<br />
Editore<br />
Ufficio amministrativo<br />
e Pubblicità<br />
Fotocomposizione<br />
Stampa<br />
Progetto di copertina: Gaia Zuccaro<br />
ANTONIO PRIMAVERA<br />
Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 06.44.290.783<br />
C.E.S.I. - Via Cremona, 19<br />
00161 Roma - Tel. 06.44.290.783<br />
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E.mail: cesiedizioni@cesiedizioni.com<br />
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Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224<br />
Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I.<br />
nel mese di Ottobre 2009.<br />
Condizioni di abbonamento per il 2009: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero 70 dollari<br />
• Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si<br />
intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.<br />
ISSN: 1122-5807
XII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico”<br />
Città di Aquino - Città di Cassino<br />
La Geriatria Arte,<br />
Scienza e Cuore al<br />
servizio delle criticità<br />
dell’Anziano<br />
15-16-17 Ottobre 2009<br />
15 Ottobre • Aquino - Chiesa Madonna della Libera<br />
16-17 Ottobre • Cassino - Palagio Badiale Corte, Curia Vescovile<br />
Segreteria Organizzativa<br />
CONGRESS LINE<br />
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Volume rilegato, Edizione 2007<br />
210 pagine circa E 20,00<br />
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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 45<br />
SOMMARIO<br />
AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7<br />
EDITORIALE: IDEALI ED OBIETTIVI DEL GERIATRA OSPEDALIERO<br />
Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51<br />
LA CATETERIZZAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO: INDICAZIONI E PROBLEMA-<br />
TICHE<br />
Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A., Donnaperna A., Innocenzi M., Cristini C. . . . . . . . . 55<br />
INSPIEGATA MODIFICAZIONE ACUTA DEL COMPORTAMENTO O DELLO STATO<br />
M E N TALE NELL’ANZIANO: REVISIONE DELLO STATO DI MALE EPILETTICO NON-<br />
CONVULSIVO<br />
Galimi R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61<br />
L A P R E S A IN CARICO DELLA P E R S O N A NON AUTOSUFFICIENTE: ANALISI DELLE<br />
CRITICITÀ DELLA RISORSA “BADANTE”<br />
Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D., Giuli C., Rocchi R., Ortolani S., Santarelli A. . . . 67<br />
GLI SQUILIBRI ACIDO-BASE. ASPETTI FISIOPATOLOGICI E CLINICI<br />
Perracchio G., Bentivegna P., Coco R., Conti S., De Cristofaro A., Passamonte M.,<br />
Platania M., Romano R., Romano M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75<br />
RUBRICHE<br />
Vita agli anni<br />
Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81<br />
Geriatria nel mondo<br />
Zanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83<br />
Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Società Italiana Geriatri Ospedalieri<br />
Congresso Interregionale<br />
marche - abruzzo/molise - lazio<br />
La<br />
Medicina<br />
geriatrica:<br />
la centralità<br />
sull’anziano<br />
e la famiglia<br />
Con il patrocinio di:<br />
Regione Marche<br />
ASUR Marche Zona Territoriale 9<br />
Provincia di Macerata<br />
Comune di Macerata<br />
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli<br />
Odontoiatri<br />
Fondazione CARIMA<br />
Rotary Club Macerata – Università della Terza Età<br />
Macerata 23-24 Ottobre 2009<br />
Abbazia Cistercense Santa Maria di<br />
Chiaravalle di Fiastra – Tolentino<br />
Segreteria Organizzativa<br />
CONGRESS LINE<br />
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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 47<br />
AI LETTORI<br />
LE SOCIETÀ<br />
SCIENTIFICHE<br />
E LA<br />
PROGRAMMAZIONE<br />
Prof. Massimo Palleschi<br />
Carissimi,<br />
La capacità di pro g r a m m a re è una grande risorsa, anche a livello individuale.<br />
Personalmente non saprei vivere senza fare programmi, pur rendendomi<br />
conto che avanzando l’età sia preferibile non privilegiare progetti quinquennali<br />
o decennali.<br />
L’esigenza di una pianificazione diventa indispensabile, quando ci riferiamo<br />
ad un ente o ad un’associazione scientifica, come nel nostro caso.<br />
La necessità di una programmazione a lunga scadenza dipende dagli obiettivi<br />
più o meno ambiziosi di una società scientifica. Ad esempio se l’obiettivo<br />
della nostra società fosse quello di far istituire un numero di Unità<br />
Operative di Geriatria nel territorio nazionale molto superiore all’attuale e<br />
di valorizzare questi reparti, è evidente che si tratta di iniziative impegnative<br />
che richiedono fiducia nell’utilità e specificità della nostra disciplina, una<br />
buona dose di sacrificio, costanza, capacità <strong>org</strong>anizzativa, conoscenze nel<br />
mondo politico.<br />
Un settore nel quale io ritengo sia necessaria una pianificazione è quello<br />
relativo alla promozione delle attività delle sezioni regionali.<br />
Questa era già stata un’idea prevalente e ricorrente dell’ex Vice Presidente,<br />
dott. Sergio Semeraro, ma vi ho prestato ulteriore attenzione da quando ho<br />
ricevuto l’incarico, insieme al dott. Antonello Colameo, di stimolare e di<br />
coordinare l’attività delle sezioni regionali.<br />
Un aspetto essenziale è quello di far recepire che gli obiettivi delle sezioni<br />
siano i seguenti:<br />
– Promuovere, con le iniziative più opportune, la cultura e la prassi geriatrica<br />
nella propria regione.<br />
– Promuovere la crescita delle iscrizioni alla S.I.G.Os. dei Geriatri della propria<br />
regione.<br />
– Tenere presente, quando si <strong>org</strong>anizza un convegno regionale, che il successo<br />
non è rappresentato tanto dalla cospicua presenza di medici, quanto<br />
più specificamente dalla partecipazione dei Geriatri della regione e dell’entità<br />
di nuove iscrizioni alla S.I.G.Os., verificatesi in quella occasione.<br />
– Promuovere, al di là di ogni manifestazione congressuale, 4-5 incontri<br />
all’anno tra i consiglieri della sezione, rivolti esclusivamente alla discussione<br />
sulle più utili iniziative da intraprendere, senza essere in alcun<br />
modo inibiti dall’eventuale diserzione di consiglieri, poco impegnati.<br />
– Promuovere la partecipazione del maggior numero possibile di geriatri<br />
della regione alle due principali manifestazioni congressuali della<br />
S.I.G.Os.: il Congresso Nazionale e il Seminario Nazionale.<br />
– Cercare di dare impulso alla corretta gestione del “censimento geriatrico”<br />
della sezione: regolare corresponsione della quota sociale annuale, invio<br />
alla segreteria centrale dell’<strong>org</strong>anico dell’unità operativa e dei cambi di<br />
residenza, ecc.<br />
Questo esempio di programmazione, riguardante nel caso specifico la vita<br />
e gli obiettivi delle sezioni regionali, si presta forse a dimostrare quanto sia<br />
impegnativa la pianificazione di misure che amplifichino le prospettive<br />
della nostra disciplina e, più in particolare, l’operato della nostra<br />
Associazione di Geriatri Ospedalieri.<br />
D e s i d e ro fare un altro esempio che non ha lo scopo di analizzare quello che<br />
può essere realizzato operativamente dalla S.I.G.Os., essendo questo compito
48 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
del Presidente, del Consiglio Direttivo e dell’Assemblea dei Soci, ma solo di<br />
e s p r i m e re meglio l’utilità e allo stesso tempo l’impegno e la difficoltà di piani<br />
p rogrammatici per lo sviluppo e la cultura della prassi geriatrica.<br />
Mi riferisco alla promozione di corsi di Geriatria presso gli Ordini dei<br />
Medici di tutto il territorio nazionale.<br />
L’idea mi venne in mente molti anni fa, quando da Presidente della Società<br />
fui invitato dal dott. Gabriele Sarti, allora aiuto geriatra dell’Ospedale<br />
Sant’Orsola Malpighi, ed anche Consigliere dell’Ordine dei Medici di<br />
Bologna, ad un Corso di Geriatria <strong>org</strong>anizzato dall’Ordine dei Medici di<br />
quella città.<br />
Fu un corso molto ben condotto e stimolante ed anche un ottimo mezzo per<br />
far comprendere e meglio apprezzare la nostra disciplina. Io ne fui così<br />
entusiasta da essere indotto a proporre a un nostro Consiglio Direttivo che<br />
ogni Consigliere della S.I.G.Os. si rendesse promotore di <strong>org</strong>anizzare un<br />
corso di Geriatria presso l’Ordine dei Medici della sua città. Il suggerimento<br />
fu giudicato valido, ma come purtroppo si verifica non infrequentemente,<br />
mancò quella forza propulsiva necessaria per trasformare il progetto in<br />
un preciso piano operativo.<br />
Da allora mi sono chiesto molte volte che evoluzione avrebbe avuto la<br />
Geriatria, se tutti e quindici i consiglieri, da 20 anni a questa parte, avessero<br />
avuto l’intenzione e fossero riusciti a promuovere un corso di Geriatria<br />
presso l’Ordine dei Medici della loro città.<br />
Una risposta precisa, ovviamente, non sono in grado di fornirla.<br />
Il mio ottimismo mi porta a ritenere che ricadute positive si sarebbero<br />
comunque verificate.<br />
Tenendo presente questo orientamento, ho cercato di promuovere, abbastanza<br />
recentemente, questo piano, circoscrivendolo alla mia realtà, cioè<br />
presso la mia città.<br />
Segnalo qui di seguito i tre corsi svolti presso l’Ordine dei Medici di Roma.<br />
1. “Linee Guida nell’Assistenza Domiciliare all’Anziano. Attualità e<br />
Prospettive” 21 Settembre – 10 Ottobre 2006<br />
2. ”Guida al trattamento ed alla gestione del malato anziano in ospedale e<br />
nel territorio. Una sfida della Sanità del Terzo Millennio” 5–9 Dicembre<br />
2007<br />
3. “Dall’intensa attività assistenziale all’accanimento terapeutico nelle condizioni<br />
critiche del paziente anziano” 22 <strong>Aprile</strong> – 13 Maggio 2009<br />
Vorrei soffermarmi brevemente su quest’ultimo corso perché si presta bene<br />
a considerazioni sia sull’evoluzione e gli obiettivi della S.I.G.Os., sia sulle<br />
capacità <strong>org</strong>anizzative necessarie ad una Società scientifica.<br />
Io sono stato indotto a promuovere un corso del genere da una grande<br />
preoccupazione che nutrivo e che ho ancora adesso: la diffusa tendenza a<br />
ritenere che non sia opportuno continuare a curare persone la cui vita,<br />
piena di sofferenze, sia senza prospettive ed anzi destinata a concludersi a<br />
breve scadenza.<br />
Ritengo questa concezione molto discutibile sul piano etico, oltre ad essere<br />
potenzialmente disastrosa in ambito geriatrico.<br />
Ora tutti questi rilievi hanno fatto da volano ad alcune mie piccole iniziative<br />
che hanno dato un significato più ampio al corso stesso: presentazione<br />
di un documento all’Ordine dei Medici di Roma, elaborazione di un lavoro<br />
su analogo tema sulla nostra Rivista, discussione nel merito con diversi<br />
colleghi, in particolare con i Relatori del corso, richiesta di pareri ad esperti<br />
comprendenti anche un magistrato, ecc.<br />
Dopo questi due esempi, non vorrei abusare troppo della vostra attenzione<br />
e piuttosto vorrei concludere con qualche altra considerazione generale<br />
sulla utilità della programmazione.<br />
Sono dell’opinione che dobbiamo tener presente che l’uomo propone e Dio<br />
dispone, per cui programmare in continuazione eventi che non dipendono<br />
dalla nostra volontà può essere poco saggio. È pur vero però che molti progetti,<br />
anche quelli riguardanti le società scientifiche, per avere qualche pos-
Palleschi M. - Le Società Scientifiche e la programmazione 49<br />
sibilità di essere portati a termine, hanno bisogno di tempi lunghi e presuppongono<br />
forti interessi e grande determinazione.<br />
Per essere espliciti, per scrivere un libro sono necessari generalmente diversi<br />
mesi, a volte alcuni anni. Chi riesce a lavorare intensamente solo con scadenze<br />
a breve termine non potrà mai scrivere un libro.<br />
Un’altra osservazione sulla capacità e le modalità di programmazione, nel<br />
contesto di una società scientifica medica, riguarda la quantità di tempo a<br />
disposizione per una determinata iniziativa.<br />
Ho notato che un maggior tempo disponibile non viene utilizzato da chi ha<br />
scarsa tendenza a pro g r a m m a re. Ad esempio avere un anno di tempo per<br />
o rg a n i z z a re un congresso medico è un vantaggio rispetto alla necessità di<br />
p repararlo in due-tre mesi. Ma chi tende ad operare di fatto solo negli ultimi<br />
2-3 mesi, annulla tutto il vantaggio di un maggior tempo a disposizione.<br />
In sintesi credo che nell’ambito dell’attività di una società scientifica, con<br />
particolare riferimento alla nostra, la metodologia della programmazione<br />
sia molto utile e fortemente competitiva.<br />
Per seguire questo orientamento sono necessari grandi ideali, entusiasmo<br />
per la nostra disciplina, spirito di sacrificio, costanza ed anche capacità analitiche<br />
sulla fattibilità delle iniziative.<br />
Perché non mi fate, anzi non fate a noi tutti, un grande regalo esponendo il<br />
vostro punto di vista su questo argomento<br />
Un saluto affettuosissimo
IDEALI ED OBIETTIVI DEL GERIATRA OSPEDALIERO<br />
Palleschi M.<br />
EDITORIALE<br />
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 51<br />
Primario Geriatra f. r. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata; Presidente Onorario e Fondatore S.I.G.Os.<br />
Sono del parere che la Medicina debba recuperare<br />
in pieno alcuni valori tradizionalmente considerati<br />
preminenti nella nostra professione (solidarietà,<br />
disponibilità, rettitudine, considerazione<br />
della persona, ecc.).<br />
Avendo avuto mio padre medico, ricordo il<br />
grande rispetto che si aveva per la Medicina,<br />
paragonata quasi ad una missione.<br />
La scelta su un’attività per definizione rivolta<br />
a salvare vite umane minacciate da malattie ed a<br />
lenire le sofferenze, era già da sola indicativa di<br />
una personalità incline a perseguire obiettivi di<br />
alto valore etico ed umano.<br />
Non si può non rimanere sconcertati di fronte<br />
alla situazione odierna nella quale i medici vengono<br />
chiamati con una venatura di sconsiderazione<br />
o addirittura di disprezzo “camici bianchi”.<br />
Sulla responsabilità di questa caduta di consensi,<br />
l’analisi dovrebbe essere molto articolata,<br />
mi limito a dire che una parte di questa responsabilità<br />
va riservata ai medici stessi.<br />
Se il possesso di alcuni requisiti morali ed una<br />
personalità permeata di caratteristiche solidaristiche<br />
sembrano essere la premessa indispensabile<br />
per esercitare degnamente la professione del medico,<br />
tutto questo lo è ancor di più per il Geriatra,<br />
che presta la sua opera a favore di persone considerate<br />
le più fragili, le più improduttive, le più<br />
emarginate e persino avvertite come le meno grad<br />
e v o l i . Questo atteggiamento solidaristico del<br />
geriatra si manifesta anche con orientamenti clinici<br />
peculiari, come la spiccata contrarietà all’istituzionalizzazione,<br />
in relazione alla valorizzazione della<br />
conclusione della vita nel proprio ambiente, con i<br />
p ropri familiari, con i propri ricord i .<br />
Il prof. Antonini, il padre della Geriatria italiana,<br />
non molto tempo prima della morte, in un’intervista<br />
al giornalista che gli chiedeva il suo parere<br />
sulla lungodegenza, rispondeva: “È la tomba<br />
della medicina”.<br />
So bene, con tutto il rispetto per la figura del<br />
P rof. Antonini, che le generalizzazioni sono sempre<br />
discutibili, inoltre mi rendo conto di quante valide<br />
obiezioni potre b b e ro essere rivolte a questa aff e r-<br />
mazione, ma non si può non sottolineare come<br />
questa espressione non sia casuale, ma sia in piena<br />
sintonia con le scelte professionali peculiari che<br />
hanno caratterizzato l’attività del prof. A n t o n i n i .<br />
Io non credo che il Geriatra debba possedere<br />
doti morali diverse da quelle degli altri medici.<br />
S a rebbe una presa di posizione inaccettabile,<br />
oltretutto perché fa parte della tradizione medica<br />
più antica l’acquisizione di valori umani ed etici<br />
di grande rilevanza. Oltre al famoso giuramento<br />
di Ippocrate, voglio qui ricordare la stupenda preghiera<br />
di Maimonide<br />
La preghiera del medico<br />
di Mosé Ben Maimoun<br />
(Maimonide – 1135/1204)<br />
Signore, fa’ che la mia<br />
mente sia sempre limpida<br />
e illuminata al letto del<br />
paziente, fa’ che nessun<br />
pensiero estraneo mi<br />
distragga. L’erudizione e<br />
l’esperienza mi siano<br />
sempre di guida e il mio<br />
lavoro sia sempre sereno.<br />
Perché grandi e nobili<br />
sono queste conoscenze<br />
scientifiche, volte a<br />
mantenere la salute e la<br />
vita delle Tue creature.<br />
Allontana da me il<br />
preconcetto ch’io possa<br />
sapere ogni cosa. Dammi<br />
la forza, la voglia e<br />
l’opportunità di ampliare<br />
sempre questo mio sapere.<br />
Oggi posso scoprire cose<br />
che ieri non avrei<br />
nemmeno sospettato<br />
perché l’arte è grande e la<br />
mente umana non si<br />
stanca di apprendere.<br />
Fa’ sì che nel paziente<br />
veda solo l’uomo. Tu, o<br />
generoso, hai scelto me<br />
per vegliare sulla vita e<br />
sulla morte delle Tue<br />
creature. Ora mi appresto<br />
alla mia visita.<br />
Stammi vicino in questo<br />
arduo compito sì che possa<br />
riuscire bene. Perché<br />
senza il Tuo aiuto l’uomo<br />
non riesce nemmeno nelle<br />
piccole cose.
52 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
In sostanza, da sempre nell’ambito del pensiero<br />
medico vi sono state implicazioni di grande<br />
spiritualità.<br />
Il Geriatra però, a parte le motivazioni di caratt<br />
e re più specificamente professionale, di cui dirò<br />
subito dopo, ha una sensibilità del tutto particolare<br />
verso i valori della memoria storica, dell’autorevolezza<br />
della persona anziana, dell’esperienza,<br />
della persona indipendentemente dalla sua capacità<br />
produttiva e dalla sua prestanza fisica.<br />
Qualche altra considerazione rivolgo all’aspetto<br />
professionale, o meglio agli obiettivi ed alle<br />
aspirazioni che contraddistinguono la vita, la personalità<br />
e l’attività del Geriatra.<br />
Quale può essere il fattore decisivo di carattere<br />
professionale-attitudinale ad orientare verso la<br />
Geriatria<br />
Personalmente più invecchio, più benedico la<br />
scelta che ho fatto decenni or sono. Sono inoltre<br />
sempre più convinto che la nostra disciplina non<br />
possa essere intrapresa per ragioni di opportunità.<br />
Sarebbe un’opzione disastrosa, della quale ci<br />
si pentirebbe amaramente.<br />
Forse per recepire tutta la grandiosità della<br />
Geriatria e comprendere le motivazioni del Geriatra<br />
è bene ripensare a com’è nata.<br />
La parola Geriatria fu impiegata per la prima<br />
volta da Ignatz Leo Nascher in un lavoro pubblicato<br />
sul New York Medical Journal del 21 agosto<br />
1909. Questo autore era un medico austriaco,<br />
naturalizzato americano, che cominciò ad interessarsi<br />
delle peculiarità dei malati anziani.<br />
Nel 1914 scrisse un libro “Geriatrics”, la cui<br />
p refazione, fatto molto curioso, fu scritta da<br />
Abraham Jacobi (1830-1911), che molti considerano<br />
come il fondatore della Pediatria.<br />
Nascher, sempre più interessato alle malattie<br />
degli anziani, prese iniziative a favore di questi,<br />
sia sul piano clinico, che su quello sociale. Ma l’idea<br />
di una branca spcialistica dedicata alla clinica<br />
dei vecchi naufragò del tutto.<br />
Si dovettero aspettare alcuni decenni. Nel 1935<br />
la dott. ssa Warren divenne responsabile di un<br />
reparto per cronici, fatto di per se stesso insignificante.<br />
Ma interessandosi alle problematiche dei<br />
malati anziani cronici, la dott. ssa Warren intuì e<br />
comprese sempre meglio quello che, anche dopo<br />
70 anni, buona parte dei medici non ha recepito<br />
interamente.<br />
Di fronte allo spettacolo di uomini ridotti ad<br />
uno sfacelo psico-fisico, la dott. ssa Warren ritenne<br />
che il quadro clinico complessivo solo in parte era<br />
conseguenza diretta delle alterazioni riferibili alla<br />
presenza di malattie cronico-invalidanti, mentre<br />
per una quota significativa era il risultato di<br />
danni provenienti da una impostazione errata e<br />
quindi evitabili o comunque suscettibili di<br />
miglioramento.<br />
Cominciò così ad assisterli e a sottoporli ad<br />
una gestione (valutazione prevalentemente funzionale,<br />
partecipazione del malato, mobilizzazione,<br />
ecc.) inusuale per l’epoca.<br />
Alcuni dei pazienti migliorarono a tal punto<br />
che poterono addirittura ritornare al pro p r i o<br />
domicilio!<br />
Nel frattempo la dott. s s a Wa r ren (1) ed altri<br />
Autori (Howell, ecc.) (2-4) pubblicarono alcuni<br />
lavori innovativi sull’assistenza all’anziano e venn<br />
e ro istituiti diversi reparti specialistici di Geriatria.<br />
Un’indagine ministeriale successiva mise in<br />
evidenza che gli Ospedali meglio funzionanti nel<br />
loro complesso erano proprio quelli già provvisti<br />
di un reparto di Geriatria.<br />
Da allora la Geriatria si è imposta in varie zone<br />
del mondo, con realizzazioni importanti, ma sicuramente<br />
non proporzionate alle enormi potenzialità<br />
della nostra disciplina (5).<br />
Le resistenze sono state e sono ancora enormi,<br />
per cui alcuni colleghi di fronte alle rilevanti difficoltà<br />
e alla scarsa convinzione iniziale di base<br />
hanno preferito trasferirsi in altri reparti e/o servizi.<br />
Questo stillicidio dei trasferimenti dalla<br />
Geriatria ad altre unità operative è continuato, ma<br />
è decisamente diminuito negli ultimi anni, secondo<br />
il mio parere per la maggiore “geriatricità” dei<br />
geriatri stessi.<br />
Se dovessi rivolgere il pensiero ai colleghi che<br />
hanno rinunciato alla loro disciplina per debolezza<br />
o per scarso entusiasmo di partenza o a quelli<br />
che sono rimasti ai loro posti, anche di rilievo, ma<br />
che sono delusi, frustrati, ecco se dovessi interrogarmi<br />
a fondo sulle motivazioni esistenziali e professionali<br />
di questi amici, che giudizio, che conclusioni<br />
potrei trarre<br />
Una prima conclusione riguarda l’esistenza di<br />
una grave frustrazione di chi ha scelto questa strada,<br />
senza entusiasmo, senza particolari motivazioni,<br />
ad eccezione di quella della sistemazione. Si è<br />
trattato di una scelta terribilmente sbagliata.<br />
A qualche collega in pensione che mi ha maggiormente<br />
messo a parte di queste riserve, ho<br />
detto: “Non ci potevi pensare prima!”<br />
In sostanza il Geriatra deve essere motivato a<br />
svolgere la sua peculiare attività, deve essere convinto<br />
che la sua metodologia anti-invalidante non<br />
si riassuma in una o due sedute giornaliere di<br />
cinesiterapia, che la sua prevalente attività di corsia<br />
sia rivolta a identificare, e quindi a rimuovere,<br />
tutti i fattori in grado di incidere sfavorevolmente<br />
sull’autonomia del malato anziano.<br />
La più grave tragedia esistenziale che si possa<br />
verificare nella vita di una persona è la più o meno<br />
completa dipendenza.<br />
La convinzione di dare un contributo fondamentale<br />
ad evitare questa temibilissima condizione<br />
clinica, è una delle gratificazioni più rilevanti<br />
della vita del geriatra. Ovviamente la coscienza
Palleschi M. - Ideali ed obiettivi del Geriatra ospedaliero 53<br />
della validità del proprio operato non nasce dal<br />
nulla, si rafforza con l’attività quotidiana di corsia,<br />
con il confronto di altre realtà cliniche sprovviste<br />
della metodologia geriatrica e con l’acquisizione<br />
dei dati della letteratura scientifica internazionale<br />
deponenti per outcomes più favorevoli<br />
con gli interventi di tipo geriatrico (6).<br />
Credo di conoscere a sufficienza che la Geriatria<br />
comprende molti altri settori diversi dalle<br />
attività concernenti il mantenimento e/o il recupero<br />
dell’autonomia delle persone anziane.<br />
Però posso affermare con grande tranquillità<br />
che tra tutti i Geriatri, da me conosciuti e dei quali<br />
ho potuto valutare abbastanza bene opere e motivazioni,<br />
i più soddisfatti sono risultati quelli che<br />
hanno tratto la fonte della loro gratificazione dalla<br />
quotidiana peculiare attività di corsia.<br />
Si tratta dei Geriatri che hanno avuto – e a-<br />
vranno fino alla fine della loro esistenza – l’ideale<br />
e l’obiettivo di contribuire a modificare il volto<br />
della sanità ed in particolare quello degli ospedali,<br />
con la loro costante azione a favore di un’assistenza<br />
diversa ai malati anziani compromessi.<br />
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LA CATETERIZZAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO:<br />
INDICAZIONI E PROBLEMATICHE<br />
Di Pierro G.B.*, Minisola F.*, Petracca A.**, Donnaperna A.*, Innocenzi M.*, Cristini C.*<br />
* Dipartimento di Urologia “U. Bracci”, Università “Sapienza”, Roma<br />
** Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università “Sapienza”, Roma<br />
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 55<br />
Riassunto: Il cateterismo uretrale rappresenta, in campo urologico e non solo, una delle manovre più importanti<br />
e frequentemente praticate. Inoltre, se si considerano le diverse classi di età, gli anziani rappresentano sicuramente<br />
quella più spesso interessata.<br />
Molteplici sono le indicazioni, come differenti sono le modalità con le quali lo stesso può essere eseguito.<br />
Naturalmente, oltre agli evidenti benefici, non trascurabili e da sottovalutare sono i rischi e le complicanze potenzialmente<br />
derivabili da esso, in alcuni casi pericolosi per la vita stessa del paziente, diversamente da quanto ritenuto<br />
in passato.<br />
Parole chiave: cateterismo, UTI (urinary tract infections), batteriuria, Linee Guida EAU 2009.<br />
INTRODUZIONE<br />
Per cateterismo uretrale si intende l’inserimento<br />
di uno strumento morbido o rigido attraverso il<br />
canale uretrale in vescica a scopo diagnostico o<br />
terapeutico. A differenza di quanto ritenuto in<br />
passato, oggi si sa come questa procedura possa<br />
essere, in alcuni casi, anche responsabile di complicanze<br />
importanti e difficili da trattare. È necessario,<br />
dunque, per i pazienti che necessitano di<br />
questo presidio, mettere in campo tecniche che<br />
prevengano il più possibile o, almeno, riducano i<br />
rischi ad esso associato.<br />
DISCUSSIONE<br />
Le principali indicazioni al cateterismo vescicale<br />
sono rappresentate da:<br />
- raccolta di campioni urinari sterili<br />
- monitoraggio della diuresi<br />
- drenaggio delle urine perioperatorio<br />
- ritenzione urinaria<br />
- macroematuria spontanea o iatrogena<br />
- diagnostica strumentale (es. esame urodinamico,<br />
cistografia)<br />
- cateterismo intermittente<br />
A scopo diagnostico il cateterismo risulta utile<br />
per la raccolta di campioni di urine non contaminati<br />
dalla flora batterica, in modo particolare nelle<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Prof. Cristini C.<br />
Dipartimento di Urologia<br />
Policlinico Umberto I<br />
V.le del Policlinico 155<br />
00161 Roma<br />
Tel 06/49974217<br />
E-mail: cristiano.cristini@uniroma1.it<br />
donne, per la valutazione del PVR (post voiding<br />
residual o residuo postminzionale) e per l’esecuzione<br />
di indagini invasive radiografiche. Ai fini<br />
terapeutici le situazioni che più di fre q u e n t e<br />
richiedono un ricorso ad esso sono gli stati di<br />
ritenzione urinaria e le macroematurie spontanee<br />
o iatrogene, quali quelle associate ad interventi<br />
c h i ru rgici, in particolare sulla prostata (AT V,<br />
TURP) e vescica (TURB).<br />
Condizioni particolari, infine, sono rappresentate<br />
da quei pazienti affetti da disfunzioni del<br />
basso apparato urinario che pregiudicano il fisiologico<br />
atto minzionale o portatori di derivazioni<br />
urinarie continenti dopo cistectomia radicale che<br />
richiedono, pertanto, un cateterismo intermittente<br />
al fine di ottenere un corretto svuotamento della<br />
vescica o del neoserbatoio.<br />
Il cateterismo vescicale, inoltre, merita una valutazione<br />
adeguata ed approfondita in quanto<br />
responsabile di circa l’80% delle UTI (urinary tract<br />
infections) in ambito nosocomiale, quindi ed in<br />
modo particolare nei pazienti anziani, che come<br />
tali sono più soggetti ad ospedalizzazione anche<br />
più volte e con intervalli prolungati nel tempo (1).<br />
Prima di tutto, la dovuta importanza va data<br />
alle modalità di inserimento del catetere stesso:<br />
esso dovrebbe essere eseguito sterilmente, con<br />
adeguata igiene e detersione dei genitali esterni,<br />
in modo più atraumatico possibile con l’utilizzo<br />
degli appropriati lubrificanti ed evitando lesioni<br />
uretrali.<br />
Oltre alla tecnica d’inserimento, analoga attenzione<br />
va dedicata alla cura del catetere in loco, che<br />
risulta ugualmente importante nella prevenzione<br />
delle infezioni, ad esempio assicurando che la<br />
sacca di raccolta si trovi ad un livello inferiore<br />
rispetto alla vescica e quindi, sempre, un suo adeguato<br />
svuotamento.<br />
È da sottolineare, inoltre, come l’incidenza del-
56 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
le UTI sia sensibilmente minore nei sistemi di drenaggio<br />
chiusi (cioè raccolta delle urine in contenitori<br />
non comunicanti con l’esterno) e sterili rispetto<br />
ai sistemi aperti. Nel primo caso il catetere ed il<br />
contenitore delle urine non vengono mai scollegati,<br />
riducendo le possibilità di penetrazione dei<br />
germi nel sistema, mentre nel secondo la connessione<br />
viene interrotta ogni qualvolta è necessario<br />
svuotare la sacca.<br />
Potenziali punti di ingresso per i batteri sono<br />
lo spazio fra il meato uretrale e la superficie esterna<br />
del catetere, la giunzione tra catetere e tubo di<br />
collegamento alla sacca e quella fra quest’ultimo e<br />
la busta di raccolta (2).<br />
Sono stati descritte, a tal proposito, diverse<br />
modalità attraverso cui i micro rganismi possono<br />
t r a r re vantaggio dal cateterismo al fine di re a l i z z a-<br />
re uno stato infettivo. Infatti, esso favorisce, innanzitutto,<br />
il trasporto in vescica di micro rg a n i s m i<br />
p resenti in uretra e il loro sviluppo aggrava successivamente<br />
la colonizzazione batterica uretrale, specie<br />
nel sesso femminile, ne aumenta l’adesività batterica<br />
delle cellule epiteliali della vescica.<br />
I n o l t re, esso può causare, allo stesso tempo,<br />
una flogosi meccanica e chimica da corpo estraneo<br />
della mucosa uretrale e vescicale o andare incont<br />
ro a difficoltoso svuotamento da cristalluria provocata<br />
da batteri ure a s i - p roduttori. La durata del<br />
cateterismo, cioè il periodo di tempo durante il<br />
quale il catetere viene mantenuto in situ, è sicuramente<br />
il fattore di rischio più importante. Una<br />
volta posto in sito il catetere, l’incidenza quotidiana<br />
della batteriuria è pari al 3-10%. La maggior<br />
parte dei pazienti è batteriurica a partire dal 30°<br />
giorno di cateterismo, epoca che convenzionalmente<br />
è stata scelta per separare il cateterismo di<br />
b reve durata (short term) da quello di lunga durata<br />
(long term) (3). Lo spettro dei possibili patogeni<br />
varia a secondo del tipo di cateterismo. In quello a<br />
b reve termine (< 30 gg) in genere i micro rg a n i s m i<br />
chiamati in causa sono Escherichia coli, Klepneumoniae,<br />
Proteus mirabilis, Pseudomonas<br />
a e ruginosa; in quello a lungo termine (>30 gg)<br />
vengono riscontrati più frequentemente Pro v i-<br />
dencia stuartii, Proteus mirabilis, Escherichia coli,<br />
M o rganella m<strong>org</strong>anii (4). In generale la batteriuria<br />
è inevitabile e risulta avere una prevalenza del<br />
90% nei cateterismi a lungo termine contro il 15%<br />
di quelli a breve termine.<br />
Il tempo di comparsa è, tuttavia, diverso: a<br />
partire dal 4° giorno nei sistemi aperti e oltre il 30°<br />
giorno in quelli non comunicanti con l’esterno (5).<br />
Quindi, il cateterismo uretrale, per quanto manovra<br />
utile ed in molti casi necessaria, rappre s e n t a<br />
allo stesso tempo una possibile fonte di rischio per<br />
il paziente stesso, spesso di notevole rilevanza in<br />
modo particolare nel soggetto anziano, il quale<br />
spesso presenta associate diverse morbilità.<br />
Per quanto riguarda le complicazioni potenziali<br />
a cui vanno incontro i soggetti da cateterizzare ,<br />
o l t re a quelle più strettamente traumatiche corre l a-<br />
te alla introduzione del catetere stesso, sicuramente<br />
di maggior rilevanza sono quelle infettive, in<br />
modo particolare per coloro che sono destinati a<br />
cateterismo per un periodo di tempo pro l u n g a t o .<br />
È possibile, dunque, osservare diversi quadri<br />
quali batteriemia, febbre, calcolosi, fino alla pielonefrite<br />
acuta e cronica con secondaria insufficienza<br />
renale o alla sepsi urinaria.<br />
Le infezioni delle vie urinarie costituiscono una<br />
delle situazioni cliniche di più frequente riscontro<br />
nella pratica medica quotidiana, in modo particol<br />
a re in ambito nosocomiale dove rappresentano gli<br />
stati infettivi con maggior incidenza. Nell’infezione<br />
ascendente i micro rganismi colonizzano<br />
prima la regione periuretrale e quindi l’ure t r a ,<br />
la vescica ed eventualmente, se presente re f l u s s o<br />
v e s c i c o - u reterale, la pelvi ed il parenchima re n a l e .<br />
Nei sogetti anziani risultano compromessi, inoltre ,<br />
alcuni meccanismi locali di difesa come l’aumento<br />
del pH vaginale nella donna (consegue colonizzazione<br />
della vagina da parte di Gram-negativi), la<br />
diminuzione dell’efficienza dell’emuntorio re n a l e<br />
( p e rdita di fattori contribuenti alla sterilità delle<br />
urine quali elevata osmolalità, acidità, azoto), delle<br />
s e c rezioni acide prostatiche e del contenuto urinario<br />
di proteina di Tamm-Horsfall.<br />
In età avanzata sono inoltre frequenti situazioni<br />
come la vescica neurologica, il cistocele o l’ipertrofia<br />
prostatica che compromettono il completo<br />
svuotamento vescicale (6).<br />
Nel corso della vita il 10% della popolazione<br />
risulta affetto almeno una volta da infezione delle<br />
vie urinarie con un rapporto maschio/femmina di<br />
1/10 ed incidenza variabile nelle diverse età. È stato<br />
stimato come il cateterismo uretrale sia in grado di<br />
a c c re s c e re questo rischio di circa 20 volte, ed ancora<br />
di più se condotto con modalità non idonee.<br />
Le UTI sono sostenute principalmente da batteri<br />
Gram negativi, ma anche da batteri Gram<br />
positivi, virus, miceti, micoplasmi, protozoi e altri<br />
m i c ro rganismi specifici (bacillo tuberc o l a re ,<br />
gonococco, actinomiceti) (7).<br />
Diversa è l’eziologia delle forme insorte a domicilio,<br />
dette comunitarie, da quelle che compaiono in<br />
ospedale o nosocomiali. Nelle prime l’80% dei casi<br />
è sostenuto da Escherichia coli, seguito da Ent<br />
e robacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Entero b a c t e r ) ,<br />
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sapr.<br />
Nelle nosocomiali invece il 50% dei casi è attribuibile<br />
ad Escherichia coli, l’altro 50% al gruppo KES<br />
(Klebsiella, Entero b a c t e r, Serratia), Pseudomonas<br />
a e ruginosa, Citro b a c t e r, Providencia, Entero c o c c h i ,<br />
Stafilococchi, Ureaplasma e Candida sp. soprattutto<br />
per la presenza di fattori favorenti, in modo part<br />
i c o l a re ii cateterismo (8).<br />
Infatti, i micr<strong>org</strong>anismi raggiungono l’apparato<br />
urinario nella maggior parte dei casi attraverso
Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A. et al. - La cateterizzazione nel paziente anziano… 57<br />
le via ascendente (95%), e più raramente attraverso<br />
quelle ematica o linfatica (3-5%) (9).<br />
Negli anziani, rispetto ai soggetti più giovani,<br />
sono poi assai più frequenti le infezioni polimicrobiche,<br />
dimostrabili fin nel 15-30% dei pazienti (10).<br />
Secondo le Linee Guida EAU 2009 le UTI (11)<br />
e le infezioni del tratto genitale maschile vengono<br />
classificate in:<br />
• infezioni del basso tratto urinario non complicate<br />
(cistiti)<br />
• pielonefriti non complicate<br />
• infezioni del tratto urinario complicate con o<br />
senza pielonefrite<br />
• urosepsi<br />
• uretriti<br />
• forme speciali: prostatiti, epididimiti, orchite<br />
Per definizione, le infezioni complicate sono<br />
caratterizzate da alterazioni anatomiche o funzionali<br />
delle vie urinarie o dalla presenza di disturbi<br />
metabolici che facilitano l’ins<strong>org</strong>enza dell’UTI.<br />
Come tali presentano una minore sensibilità al<br />
trattamento antibiotico, sono solitamente sostenute<br />
da più agenti patogeni, presentano con maggior<br />
f requenza recidive e possono, a lungo termine,<br />
associarsi ad alterazioni della funzionalità re n a l e .<br />
Fattori suggestivi per UTI complicata sono:<br />
sesso maschile, età avanzata, infezione ospedaliera,<br />
gravidanza, cateterismo, indagini strumentali<br />
sull’apparato urinario, anormalità anatomica o<br />
funzionale dell’apparato urinario, uso recente di<br />
antibiotici, sintomatologia presente da più di 7<br />
giorni, diabete mellito, immunodepressione, ins<br />
u fficienza renale, Residuo Post Minzionale<br />
(RPM) >100 ml (12).<br />
La sepsi urinaria è caratterizzata clinicamente<br />
da febbre, brivido, iperventilazione con alcalosi<br />
respiratoria, ipotensione, oliguria, acidosi metabolica<br />
fino allo shock.<br />
Più che la virulenza del micr<strong>org</strong>anismo, le<br />
condizioni favorenti il passaggio dei germi dall’apparato<br />
urinario al torrente circolatorio sono<br />
manovre strumentali, ascesso renale, pielonefrite<br />
acuta, UTI in corso di ostacolato deflusso urinario<br />
o in soggetto immunocompromesso, batteriuria<br />
in portatore di catetere con ostacolato deflusso<br />
e/o immunocompromesso.<br />
La mortalità può variare dal 20% al 60% (11).<br />
Le UTI possono esser distinte in sintomatiche<br />
ed asintomatiche. La presenza di micr<strong>org</strong>anismi<br />
nelle urine, o batteriuria, non è un reperto obbligato<br />
per la diagnosi di UTI. Infatti, se da un lato<br />
può aversi batteriuria anche per semplice contaminazione<br />
delle urine da parte della flora uretrale<br />
e periuretrale, dall’altro si può non averla qualora<br />
il processo infiammatorio sia localizzato<br />
(ascesso renale e perirenale). Per batteriuria asintomatica<br />
si intende la presenza, in almeno due<br />
urinocolture positive, raccolte a distanza minima<br />
di 24 ore, di 100.000 CFU/ml in pazienti senza<br />
sintomi urinari apparenti. Maggiormente interessati<br />
sono diabetici, gravide, anziani (specie se<br />
immobilizzati o affetti da demenza e patologie<br />
cerebrovascolari), trapiantati renali, cateterizzati,<br />
pazienti con reflusso vescico-ureterale o calcolosi,<br />
immunodepressi e lungodegenti.<br />
La batteriuria ha una prevalenza maggiore<br />
nelle donne e negli anziani istituzionalizzati.<br />
Dopo i 65 anni si riscontra nel 20% delle donne e<br />
nel 10% degli uomini, mentre dopo gli 80 anni<br />
sale al 23-50% e 20% rispettivamente. Il valore<br />
soglia fra una batteriuria da infezione e una batteriuria<br />
da inquinamento e/o saprofitismo è<br />
100.000 CFU/ml per i Gram negativi e 50.000<br />
CFU/ml per i Gram positivi. Nel caso di campioni<br />
di urina ottenuti attraverso mezzi alternativi<br />
alla minzione (puntura sovrapubica, puntura<br />
della pelvi renale, cateterismo) invece è compreso<br />
fra 1.000 e 10.000 CFU/ml e, ugualmente, in pazienti<br />
iperidratati, con calcoli a valle dell’infezione,<br />
con terapia antibiotica in corso, pH urinario<br />
58 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
Tab. 1<br />
c o l t u re positive negli ultimi 12 mesi). Dal 10% al<br />
20% delle donne è colpito da infezioni ricorre n t i .<br />
Le linee guida EAU 2009 propongono l’uso di<br />
una profilassi a bassa dose e a lungo termine con<br />
i seguenti farmaci:<br />
– Trimethoprim/Sulfametoxazolo 40/200 mg/die<br />
o 3 volte a settimana; nitrofurantoina 50 mg/die;<br />
– nitrofurantoina macrocristalli 100 mg/die;<br />
– cefalexina 125-250 mg/die;<br />
– norfloxacina 200 mg/die;<br />
– ciprofloxacina 125 mg/die da somministrare “at<br />
bedtime” o “post coitum”(quando correlato)<br />
per 6-12 mesi.<br />
In generale, la comparsa di infezioni con questa<br />
profilassi è diminuito del 95%. Ulteriori acc<strong>org</strong>imenti<br />
possono essere rappresentati da iperidratazione,<br />
acidificazione delle urine, assunzione di<br />
succo di mirtillo (che alimenta l’eliminazione urinaria<br />
di acido ippurico), applicazione vaginale di<br />
lattobacilli, immunostimolazione con estratti di<br />
Escherichia coli (11).<br />
CONCLUSIONI<br />
In definitiva, il catetersismo uretrale, per<br />
quanto manovra utile ed in molti casi necessaria,
Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A. et al. - La cateterizzazione nel paziente anziano… 59<br />
rappresenta allo stesso tempo una possibile fonte<br />
di rischio, spesso di notevole rilevanza, per il<br />
paziente stesso, in modo particolare nel soggetto<br />
anziano, il quale frequentemente presenta associate<br />
diverse morbilità che ne incrementano la<br />
suscettibilità alle sue possibili complicanze.<br />
Al fine di evitare tali inconvenienti e produrre<br />
il miglior risultato, soprattutto in questi pazienti<br />
a maggior rischio, risulta, come discusso in precedenza,<br />
mandatario individuare al meglio le indicazioni<br />
e condurre il cateterismo con modalità<br />
appropriate.<br />
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13. KUNIN C.M.: The concept of significant bacteriuria in: detection, pre v e n t i o n<br />
and management of UTIs, 4th edition. Lea and Febiger; Philadelphia, 1994.
INSPIEGATA MODIFICAZIONE ACUTA DEL<br />
COMPORTAMENTO O DELLO STATO MENTALE<br />
NELL’ANZIANO: REVISIONE DELLO STATO DI MALE<br />
EPILETTICO NON-CONVULSIVO<br />
Galimi R.<br />
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 61<br />
Struttura Operativa Complessa di Neurologia, Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna<br />
Presidio Ospedaliero di Sondalo<br />
Riassunto: La descrizione degli elementi clinici ed elettroencefalografici dello stato di male epilettico non convulsivo (NCSE)<br />
nel paziente anziano costituisce lo scopo del seguente articolo. Tuttavia, la sua definizione è in evoluzione. Lo NCSE rappre -<br />
senta una causa importante, sottostimata e reversibile di stato confusionale acuto prolungato. Confusione ed alterazione dello<br />
stato mentale costituiscono una sfida diagnostica per il clinico, particolarmente se risultano prolungati. NCSE costituisce una<br />
causa comune di alterazione dello stato mentale nei soggetti anziani. I dati epidemiologici suggeriscono che è un’emergenza<br />
sorprendentemente comune, che interessa prevalentemente i due estremi della vita. Tradizionalmente lo NCSE è stato suddi -<br />
viso in 2 gruppi, in gran parte su criteri EEG: 1) stato epilettico parziale complesso e 2) stato di assenza. La modalità di pre -<br />
sentazione clinica dello NCSE è molto variabile spaziando dallo stato confusionale allo stato stuporoso o coma. Sebbene il ten -<br />
tativo di definizione e di classificazione della patologia sia stato fatto, non esiste ancora un accordo globale riguardo ad una<br />
definizione e classificazione che comprenda tutti i sottotipi o gli aspetti clinico-elettroencefalografici. Non vi è ancora una clas -<br />
sificazione universalmente riconosciuta. Comunque sia, per la diagnosi definitiva di NCSE è necessaria la conferma elettroen -<br />
cefalografica. Evocare il sospetto dello NCSE costituisce un fondamentale elemento per la diagnosi. La pronta diagnosi dello<br />
NCSE è molto importante perché si tratta di una patologia potenzialmente reversibile. Il tasso di mortalità drammaticamen -<br />
te elevato enfatizza la necessità di un rapido riconoscimento ed intervento. Opzioni al trattamento vengono appena accenna -<br />
ti. Nel complesso, ulteriori lavori sono necessari per raggiungere una migliore definizione di NCSE.<br />
Parole chiave: stato epilettico nonconvulsivo, stato epilettico, stato di assenza epilettico, stato epilettico parziale<br />
complesso, elettroencefalogramma.<br />
Summary: The purpose of this article is to describe the clinical and electroencephalographic features of non-convulsive sta -<br />
tus epilepticus (NCSE) in the older adults. NCSE is an important, under-recognized and reversible cause of acute prolonged<br />
confusion. Confusion and altered mental state, particularly if protracted, often presents a diagnostic challenge. NCSE is a<br />
common cause of altered mental status in the elderly population. NCSE has traditionally been divided into 2 groups, largely<br />
on EEG criteria: 1) complex-partial status epilepticus (CPSE) and 2) absence status epilepticus (ASE). NCSE has a wide<br />
range of clinical presentations, ranging from confusion to obtundation or coma. Although attempts have been made to define<br />
and classify this disorder, there is yet no universally accepted definition or classification that encompasses all subtypes or elec -<br />
troclinical scenarios. An urgent electroencephalogram is considered as the method of choice in the diagnostic evaluation of<br />
NCSE. However, the definite diagnosis of NCSE is dependent on electroencephalographic (EEG) confirmation. The most<br />
important part of making a diagnosis of NCSE is to think of it at all. Treatment options are briefly addressed. Overall, fur -<br />
ther work is needed to better define NCSE.<br />
Key words: Non-convulsive status epilepticus, status epilepticus, absence status epilepticus, complex partial status epilep -<br />
ticus, elderly patients, electroencephalogram.<br />
INTRODUZIONE<br />
Il caso del paziente confuso che arriva al<br />
Pronto Soccorso costituisce una situazione di frequente<br />
riscontro, e se lo stato confusionale risulta<br />
particolarmente prolungato, la diagnosi è spesso<br />
difficoltosa. Le alterazioni mentali e comportamentali<br />
sono frequenti nei pazienti anziani. Lo<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Rocco Galimi MD<br />
Struttura Operativa Complessa di Neurologia AOVV<br />
Presidio Ospedaliero di Sondalo<br />
Via Zubiani, 33<br />
23039 Sondalo (SO)<br />
E-mail: glrocco@tiscalinet.it<br />
stato di male epilettico non-convulsivo (NCSE),<br />
che frequentemente viene misdiagnosticato, costituisce<br />
una possibile spiegazione di alterazioni<br />
mentali e comportamentali. Lo NCSE rappresenta<br />
una causa frequente e potenzialmente reversibile<br />
di stato confusionale acuto. Molto spesso il clinico<br />
che dovrà valutare un’alterazione acuta dello<br />
stato mentale in un paziente anziano si trova di<br />
fronte ad un problema medico impegnativo, talvolta<br />
di difficile riconoscimento, soprattutto in un<br />
paziente con precedenti anamnestici di alterazioni<br />
cognitive o patologia psichiatrica. Almeno il<br />
25% di tutti i pazienti anziani sopra i 65 anni afferenti<br />
al Dipartimento di Emergenza presentano
62 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
qualche forma di alterazione mentale. Il progressivo<br />
invecchiamento della popolazione porterà<br />
ad un incremento della patologia epilettica che<br />
diventerà quindi sempre più frequente nei<br />
pazienti di età geriatrica. Dal punto di vista epidemiologico,<br />
la prevalenza di epilessia nei soggetti<br />
sopra i 60 anni è pari all’1% ed aumenta con<br />
l’avanzare dell’età (1). In ogni caso, studi epidemiologici<br />
hanno dimostrato che l’epilessia è<br />
molto comune tra le persone di 75 anni d’età ed<br />
oltre (2-3). L’epilessia è per frequenza la terza condizione<br />
neurologica nella popolazione anziana<br />
dopo la demenza e le malattie vascolari. La maggior<br />
parte delle crisi epilettiche nei pazienti anziani<br />
sono di tipo parziale con secondaria generalizzazione.<br />
Le manifestazioni cliniche conseguenti<br />
alle crisi possono essere diverse negli anziani<br />
rispetto a quelle dei giovani adulti per cui devono<br />
essere differenziate da altre condizioni mediche<br />
responsabili di stato confusionale. Lo stato di<br />
male epilettico (SE) costituisce una seria complicanza<br />
dell’epilessia. I pazienti geriatrici con SE<br />
presentano spesso sia crisi non-convulsive sia<br />
manifestazioni motorie minime che facilmente<br />
sfuggono all’attenzione del clinico, oppure manifestano<br />
improvvisa compromissione dello stato di<br />
coscienza piuttosto che un netto stato di coma. Lo<br />
SE è una emergenza medica che comporta un<br />
rischio di mortalità e di morbidità non trascurabile:<br />
come tale richiede un pronto riconoscimento e<br />
un trattamento tempestivo ed efficace al fine di<br />
evitare l’instaurarsi (o il peggiorarsi) di danno<br />
cerebrale e prevenire o risolvere tempestivamente<br />
le complicanze sistemiche. Nella diagnostica differenziale<br />
dello SE rientrano gli stati di non contatto<br />
di origine psicogena, gli stati confusionali<br />
non epilettici, le patologie acute cerebrovascolari,<br />
i traumi cranici, i tumori cerebrali, le infezioni del<br />
sistema nervoso centrale, le alterazioni metaboliche,<br />
le sostanze tossiche, i disordini elettrolitici.<br />
Lo SE si verifica con alta frequenza al di sopra dei<br />
60 anni e si è dimostrata un’alta morbidità e mortalità<br />
in questa particolare fascia di età.<br />
Da un punto di vista pratico gli SE vengono<br />
divisi in due grandi categorie:<br />
1) stato epilettico convulsivo (CSE) caratterizzato<br />
da fenomeni motori più o meno bilaterali,<br />
associato o no a perdita di coscienza e a fenomeni<br />
vegetativi;<br />
2) stato epilettico non-convulsivo (NCSE) in cui<br />
si osserva un disturbo più o meno importante<br />
dello stato di coscienza, con manifestazioni<br />
motorie minime o assenti. Lo NCSE è caratterizzato<br />
da modificazioni comportamentali o<br />
cognitive acute della durata di almeno 30<br />
minuti con EEG critico. Le maggiori categorie<br />
dello NCSE sono rappresentate dallo stato di<br />
male parziale complesso (CPSE) e dallo stato<br />
epilettico di assenza (ASE). La persistenza e<br />
l’andamento fluttuante delle improvvise modificazioni<br />
dello stato mentale e del comportamento<br />
dovranno apparire clinicamente abbastanza<br />
evidenti. La diagnosi di NCSE risulta<br />
spesso ardua nei soggetti anziani ed un alto<br />
livello di sospetto clinico risulta necessario per<br />
un rapido riconoscimento diagnostico. Lo<br />
NCSE rappresenta una condizione al confine<br />
tra la neurologia e la psichiatria, con ampie<br />
zone di sovrapposizione (60).<br />
Lo NCSE è una situazione clinica della durata<br />
di almeno 30 minuti nella quale una crisi epilettica<br />
si prolunga sufficientemente o si ripete all’elettroencefalogramma<br />
(EEG) ed è responsabile di<br />
diversi sintomi clinici che vanno dalla compromissione<br />
dello stato di coscienza al disturbo del<br />
comportamento o all’alterazione della percezione<br />
(4); è indispensabile comunque un EEG per la<br />
conferma diagnostica. Le crisi epilettiche che si<br />
manifestano nei pazienti anziani, in particolare le<br />
crisi parziali complesse, a differenza della crisi nei<br />
giovani adulti, possono facilmente sfuggire alla<br />
diagnosi. Infatti uno stato di agitazione psicomotoria<br />
in pazienti giovani che giungono nel<br />
Dipartimento di Emergenza è dovuto più verosimilmente<br />
ad assunzione di sostanze d’abuso o<br />
una patologia psichiatrica (psicosi o disturbi<br />
affettivi), rispetto alla popolazione anziana. Lo<br />
stato confusionale post-ictale può durare fino a 1-<br />
2 settimane nella popolazione geriatrica, rispetto<br />
alla durata di alcuni minuti nei giovani adulti.<br />
Lo NCSE costituisce una alterazione dello<br />
stato di coscienza potenzialmente trattabile. La<br />
diagnosi di NCSE risulta spesso difficoltosa perché<br />
specie nella popolazione anziana sono presenti<br />
patologie che possono mimarne il quadro<br />
clinico. Tuttavia la sempre maggiore sensibilizzazione<br />
ad evocare il sospetto diagnostico e l’esecuzione<br />
del monitoraggio EEG a lungo termine dei<br />
pazienti che presentano alterazioni dello stato di<br />
coscienza, hanno portato ad un progressivo incremento<br />
della identificazione di questa entità nosografica.<br />
DEFINIZIONE E CONSIDERAZIONI<br />
GENERALI<br />
Il termine “stato epilettico non-convulsivo”<br />
(NCSE) viene impiegato per descrivere casi di SE<br />
con segni clinici di attività epilettica minimi o<br />
assenti, confusione mentale e/o minime manifestazioni<br />
motorie.<br />
Il NCSE è comunemente sottostimato e si presenta<br />
in maniera proteiforme. Lo NCSE consiste in<br />
una modificazione dello stato mentale (confusione<br />
o restringimento dello stato di coscienza) rispetto<br />
alla situazione clinica precedente per almeno 30<br />
minuti ed evidenza all’EEG di attività epilettica<br />
continua o quasi continua. Possono essere osser-
Galimi R. - Inspiegata modificazione acuta del comportamento o dello stato mentale… 63<br />
vate minime manifestazioni motorie, come mioclonie<br />
palpebrali, automatismi, nistagmo, o ben<br />
distinte distonie alle estremità, in assenza di evidente<br />
di una vera e propria attività convulsiva. A<br />
tutt’oggi non esiste una definizione internazionalmente<br />
universalmente accettata di NCSE. La definizione<br />
di NCSE proposta in seguito ad un consensus<br />
workshop <strong>org</strong>anizzato dalla Epilepsy<br />
R e s e a rch Foundation (ERF) è stata la seguente:<br />
“un termine che indica uno spettro di situazioni in<br />
cui l’attività epilettica elettroencefalografica prolungata<br />
comporta una sintomatologia clinica nonconvulsiva”<br />
(5).<br />
In generale lo NCSE differisce dal CSE per la<br />
mancanza di una predominante manifestazione<br />
motoria (7). Anche per Shorvon la definizione preferita<br />
è la seguente: “lo stato epilettico non-convulsivo<br />
è un termine che indica uno spettro di situazioni<br />
in cui l’attività epilettica prolungata comporta<br />
una sintomatologia clinica non convulsiva” (8).<br />
Lo NCSE è stato diviso in due categorie: 1)<br />
stato di assenza (ASE), caratterizzato dal punto di<br />
vista elettroencefalografico da scariche generalizzate<br />
di punte e onde lente, 2) stato epilettico parziale<br />
complesso(CPSE), normalmente caratterizzato<br />
da scariche focali e considerato l’equivalente<br />
di crisi parziali complesse prolungate o ripetitive.<br />
L’EEG è in grado di diff e re n z i a re le forme generalizzate<br />
(stati di assenza) dalle forme parziali (stati<br />
di male parziali complesse, temporali o fro n t a l i ) .<br />
L’incidenza e la prevalenza dell’epilessia sono<br />
entrambe elevate nella fascia della popolazione<br />
anziana. L’incidenza dello SE segue un andamento<br />
bimodale, con alta incidenza nel corso dei primi<br />
anni di vita e dopo l’età di 60 anni (9). I soggetti<br />
con età superiore ai 60 anni presentano un alto<br />
rischio di sviluppare SE, con un’incidenza di 86<br />
per 100.000 individui per anno (10, 11, 12). Lo<br />
NCSE può rappre s e n t a re un quarto di tutti gli SE<br />
specialmente nei soggetti di età superiore ai 60<br />
anni, raggiungendo e superando il 40% nella popolazione<br />
più anziana. Secondo dati più recenti la<br />
f requenza dello NCSE si aggira intorno ai 32-85<br />
casi/100.000 persone/anno (5). Le malattie cereb<br />
rovascolari costituiscono le condizioni morbose<br />
più comunemente associate a SE negli anziani.<br />
C i rca il 7% degli ictus provoca almeno una crisi<br />
epilettica, circa un quinto di queste crisi porta allo<br />
SE, ed alcuni di questi SE sono NCSE (13). Tu m o r i<br />
e traumi sono responsabile dal 5 al 10% dei casi di<br />
NCSE. Le patologie neurodegenerative, nel corso<br />
degli anni, sono state riconosciute come una delle<br />
cause principali di NCSE. Tuttavia, nella maggior<br />
parte dei casi l’eziologia dello NCSE è multifattoriale<br />
(15, 16).<br />
Una anamnesi positiva per epilessia non è<br />
necessariamente presente, né manifestazioni motorie<br />
sono necessariamente associate allo NCSE. La<br />
forma generalizzata primaria dello stato di “assenza”<br />
compare negli anziani, normalmente in seguito<br />
ad una epilessia preesistente (17), oppure può<br />
e s o rd i re nel soggetto anziano senza antecedenti di<br />
epilessia, in seguito ad astinenza da benzodiazepine<br />
o da altri farmaci (18). NCSE può essere scatenato<br />
anche da fattori di provocazione tossici, metabolici<br />
e da triggers epilettogeni. I fattori di pro v o-<br />
cazione del ASE nei soggetti anziani sono proteiformi<br />
e comprendono farmaci come aminofillina,<br />
astinenza da benzodiazepine, squilibri metabolici,<br />
febbre ed infezioni sistemiche, alcolismo e disidratazione<br />
(19). Con il pro g ressivo invecchiamento<br />
della popolazione generale, l’età stessa diventerà<br />
un fattore di rischio indipendente per ictus,<br />
per cui l’incidenza e la prevalenza di crisi epilettiche<br />
post-ictus o di epilessia post-ictus incre m e n t e-<br />
ranno. Nonostante le patologie cere b ro v a s c o l a r i<br />
costituiscano la principale causa di epilessia, in più<br />
del 25-40% dei nuovi casi di epilessia, che colpisce<br />
l’anziano, l’eziologia rimane sconosciuta (20).<br />
Bisogna sottolineare che nell’anziano lo NCSE<br />
nella maggioranza dei casi non è di tipo primariamente<br />
generalizzato ma è focale, ovvero si tratta di<br />
CPSE, con possibile secondaria generalizzazione.<br />
In alcuni studi, pazienti anziani tendevano a manif<br />
e s t a re scariche focali avvalorando cosi il concetto<br />
che lo NCSE negli anziani tenda ad essere “sintomatico”<br />
o prenda origine da una lesione cere b r a l e<br />
focale (14; 21, 22). Il termine “sintomatico” sta ad<br />
i n d i c a re che l’attività critica rappresenta il fenomeno<br />
ovvero il sintomo di un sottostante pro c e s s o<br />
patologico. Almeno il 75% dei pazienti al di sopra<br />
dei 40 anni sono donne (23, 24).<br />
Al di sopra dei 50 anni di età lo ASE costituisce<br />
un disturbo prevalentemente femminile (25). Nel<br />
complesso, lo NCSE presenta una prognosi pegg<br />
i o re nei pazienti anziani proprio a causa del processo<br />
patologico sottostante solitamente più severo.<br />
Infatti la mortalità varia dal 40% per i soggetti<br />
intorno ai 60 anni ad oltre il 60% per gli ultraottantenni<br />
(26-29).<br />
E’ stata recentemente suggerita una classificazione<br />
dello NCSE basata sull’età (5, 30).<br />
Per quanto riguarda il danno neuronale conseguente<br />
allo NCSE, sono stati descritti rari casi<br />
anche nell’uomo caratterizzati da perdita neuronale<br />
all’interno dell’ippocampo, in particolare<br />
nella regione CA1 e CA4, così come nell’intero<br />
ambito cerebrale (31 - 33).<br />
Le più importanti patologie che entrano in diagnosi<br />
diff e renziale con NCSE comprendono: encefalopatia<br />
metabolica, aura emicranica, amnesia<br />
post-traumatica, prolungato stato confusionale<br />
post-ictale, patologie psichiatriche, sostanze tossiche,<br />
amnesia globale transitoria, attacchi ischemici<br />
transitori (34).<br />
Infine dal punto di vista elettro e n c e f a l o g r a f i c o<br />
sono altamente suggestive di NCSE la comparsa<br />
di una inconfondibile attività rapida crescente o
64 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
scariche di punte-onde generalizzate alla fre q u e n-<br />
za di 3 HZ o periodi di attenuazione e decre m e n-<br />
to con “blocco” ovvero “appiattimento” dell’attività<br />
associati ad attività critica clinicamente evidente<br />
(35).<br />
APPROCCIO ALLA CLASSIFICAZIONE<br />
Lo NCSE è stato diviso in due tipi: stato di<br />
assenza (ASE), caratterizzato da scariche di punte<br />
onda lente, e stato epilettico parziale complesso<br />
(CPSE), normalmente con scariche focali, che è<br />
considerato l’equivalente di crisi parziali complesse<br />
prolungate ripetitive. ASE può essere considerato<br />
corrispondente allo “stato di piccolo<br />
male” descritto da Schwab (36). CPSE è uno<br />
NCSE con presentazione ad inizio focale. CPSE è<br />
stato riportato meno frequentemente rispetto allo<br />
stato di assenza fino ad epoca recente, forse perché<br />
legato alla presenza di elementi restrittivi per<br />
la sua definizione. Le sue manifestazioni cliniche<br />
sono caratterizzate da “stato crepuscolare” con<br />
scarsa risposta agli stimoli o confusione e comportamento<br />
bizzarro e particolarmente fluttuante<br />
(37, 38). In tempi più recenti, una classificazione<br />
proposta dalla Lega Internazionale contro l’epilessia<br />
(ILAE) ha suddiviso lo NCSE (focale, CPSE)<br />
in aura continua (stato epilettico parziale semplice<br />
non-convulsivo) e SE discognitivo (con compromissione<br />
della coscienza) di origine temporale<br />
mesiale o neocorticale. Le crisi che originano dalla<br />
regione mesiale del lobo temporale possono essere<br />
sintetizzate come “stato di male limbico” che si<br />
manifesta con sensazioni limbiche, le manifestazioni<br />
cliniche delle forme neocorticali invece indicano<br />
e riflettono l’origine della regione corticale<br />
coinvolta (49).<br />
SPETTRO DELLE MANIFESTAZIONI<br />
CLINICHE DELLO NCSE NEI SOGGETTI<br />
ANZIANI<br />
Lo NCSE è una sindrome difficile da diagnostic<br />
a re in ragione del carattere fuorviante della sintomatologia<br />
che è spesso indistinguibile da altre<br />
cause di destrutturazione della coscienza. I pazienti<br />
possono manifestare solo minimi segni di attività<br />
critica come movimenti mioclonici. Lo NCSE può<br />
c o m p re n d e re tutto lo spettro delle manifestazioni<br />
cliniche delle alterazioni dello stato mentale. La sintomatologia<br />
è molto variabile nella gravità, dalla<br />
sonnolenza e/o difficoltà di concentrazione fino al<br />
coma, e tutti i sintomi migliorano con il trattamento.<br />
Alcuni autori considerano la risposta clinica ed<br />
e l e t t roencefalografica ai farmaci antiepilettici, in<br />
p a r t i c o l a re alle benzodiazepine, un aspetto importante<br />
per la conferma diagnostica dello NCSE,<br />
infatti la somministrazione endovenosa di una benzodiazepina<br />
durante la registrazione EEG rappresenta<br />
un vero e proprio test terapeutico che determina<br />
una normalizzazione dell’EEG e una re g re s-<br />
sione dello stato confusionale. Tuttavia, la risposta<br />
ai farmaci può non essere immediata e possono<br />
o c c o r re re diversi giorni dopo l’inizio del trattamento,<br />
impedendo di considerare la risposta ai farmaci<br />
come uno dei maggiori criteri diagnostici (39). I<br />
disturbi comportamentali nel corso dello stato confusionale<br />
sono comuni e possono portare, in assenza<br />
di una valutazione EEG, a scambiare lo NCSE<br />
con una condizione psichiatrica (40). Lo stato confusionale<br />
nell’anziano costituisce una condizione<br />
comune nel contesto dello NCSE (41). Pertanto, lo<br />
NCSE è una condizione fortemente polimorfa che<br />
deve essere presa in considerazione in tutti i<br />
pazienti anziani che manifestano un inspiegato<br />
disturbo dell’umore, modificazioni del comportamento,<br />
disturbi del linguaggio, cecità corticale, confabulazione,<br />
psicosi, fenomeni sensoriali, alterazioni<br />
autonomiche e fenomeni psichici. In un’ampia<br />
serie di pazienti giunti al pronto soccorso, agitazione,<br />
letargia, disturbo del comportamento, mutismo<br />
o altri disturbi del linguaggio, delirio, sguard o<br />
fisso, automatismi orali, riso e pianto immotivati,<br />
rigidità, e altri diversi tipi di comportamenti bizzarri<br />
costituivano i segni di presentazione (42).<br />
Thomas e collaboratori notavano che la condizione<br />
poteva persistere per 8 ore e fino a 5 giorni, prima<br />
di essere riconosciuta dal punto di vista diagnostico,<br />
e descrivevano elementi clinici come “sospensione<br />
del linguaggio, catatonia, deambulazione<br />
lenta ed atassica”. La maggior parte dei pazienti<br />
anziani diagnosticati come in NCSE non avevano<br />
p recedenti di epilessia, ma avevano avuto astinenza<br />
da benzodiazepine o effetti da altri farmaci (18).<br />
Allucinazioni visive e perdita della visione simili a<br />
quelle riscontrate nell’emicrania possono costituire<br />
una inusuale manifestazione dello NCSE focale<br />
(43). Catatonia (44) ed atonia (45) sono state descritte<br />
come manifestazioni dello NCSE. Disturbo del<br />
linguaggio dovuto a disartria piuttosto che ad afasia<br />
può essere causato da uno stato epilettico che<br />
origina nella regione perc o l a re (46). È stato descritto<br />
un NCSE che manifestatosi con afasia pro g re s s i-<br />
vamente insidiosa sviluppatesi nel corso di 5 settimane<br />
(47). Inoltre si presentano spesso gravi disturbi<br />
del linguaggio, con mutismo e perseverazione<br />
verbale. Frequenti elementi sono anche comportamento<br />
bizzarro, agitazione, aggressività, labilità<br />
emotiva, e allucinazioni (48). Occasionalmente<br />
sono stati segnalati automatismi come masticazione<br />
e manipolazione compulsiva di oggetti, e all’esame<br />
neurologico segni di liberazione frontale e<br />
segno di Babinski (48). Inoltre, può diventare particolarmente<br />
difficile la diagnosi di CPSE (discognitive<br />
SE) proprio nei pazienti anziani nei quali può<br />
r a g g i u n g e re una frequenza del 40%.<br />
In corso di uno SE discognitivo si possono<br />
avere manifestazioni psichiatriche come delirio,
Galimi R. - Inspiegata modificazione acuta del comportamento o dello stato mentale… 65<br />
stupore, catatonia, rallentamento mentale, declino<br />
cognitivo, comportamento aggressivo e<br />
depressione psicotica. Quando la scarica diffonde<br />
alla neocorteccia dal lobo temporale si possono<br />
manifestare allucinazioni uditive e visive.<br />
L’EEG dello SE discognitivo è caratterizzato<br />
da attività di punte o punte-onda irregolari o<br />
regolari a distribuzione focale, simili a quelle<br />
osservate nel corso dell’aura continua; tuttavia<br />
l’attività ictale in corso dello SE discognitivo<br />
tende a diffondere su un’area più ampia che<br />
incrementa la probabilità di essere rilevata sullo<br />
scalpo all’EEG di superficie (49). NCSE può presentarsi<br />
in più modalità, includendo cambiamento<br />
di personalità, letargia, aggressività, cecità,<br />
confusione, piccole scosse facciali, automatismi e<br />
coma (50). In sintesi, lo NCSE deve essere considerato<br />
in caso di stato confusionale acuto nella<br />
popolazione geriatrica. Un alto livello di sospetto<br />
è determinante per la pronta diagnosi, e comunque<br />
un EEG d’urgenza deve essere sempre eseguito.<br />
Infatti, confusione mentale, comportamento<br />
psicotico, cambio di personalità, coma e nistagmo,<br />
possono rappresentare gli unici segni di presentazione<br />
degli NCSE (51).<br />
APPROCCIO ALLA DIAGNOSI<br />
L’andamento demografico della popolazione<br />
con il conseguente invecchiamento, porterà ad<br />
incremento della prevalenza dell’epilessia nella<br />
popolazione generale. Negli anni a venire, un<br />
maggior sforzo dovrà essere fatto al fine di<br />
migliorare le nostre conoscenze sul decorso clinico<br />
e sul trattamento ottimale dell’epilessia in questa<br />
fascia di popolazione in rapido accrescimento<br />
(52). Pazienti anziani con stato epilettico spesso<br />
manifestano attività non-convulsiva o soltanto<br />
manifestazioni motorie minime che facilmente<br />
possono sfuggire, o manifestano soltanto restringimento<br />
dello stato di coscienza piuttosto che<br />
coma. Il paziente può essere capace di camminare<br />
e di eseguire semplici attività, ma lo stato confusionale<br />
acuto con fluttuazione dello stato di<br />
coscienza, associato ad agitazione, comportamento<br />
bizzarro, sguardo fisso, incremento del tono<br />
muscolare, mutismo o frusto mioclono sono elementi<br />
clinici in grado di indirizzare verso la diagnosi<br />
(53, 54).<br />
La pronta diagnosi del NCSE è importante<br />
perché si tratta di una manifestazione potenzialmente<br />
reversibile e quindi evocare il sospetto diagnostico<br />
dello NCSE costituisce uno degli elementi<br />
più importanti per il suo riconoscimento.<br />
Quindi l’esecuzione di EEG urgente deve essere<br />
presa in considerazione nei pazienti con anamnesi<br />
positiva per i fattori di rischio noti, con l’andamento<br />
“a crisi” o con le manifestazioni cliniche<br />
“bizzarre” suddescritte (55).<br />
CONCLUSIONI<br />
NCSE è una condizione morbosa caratterizzata<br />
da manifestazioni prevalentemente psichiatriche<br />
(mutacismo, agitazione, confusione mentale,<br />
alterazioni improvvise del comportamento, stato<br />
catatonico). La sua incidenza è stata in passato<br />
sottostimata e a tuttoggi spesso non è diagnosticato<br />
a causa della sua presentazione proteiforme.<br />
Lo NCSE costituisce una condizione eterogenea<br />
in cui il paziente non manifesta convulsioni evidenti<br />
(26). Sebbene relativamente frequente, lo<br />
NCSE rappresenta una condizione scarsamente<br />
conosciuta e sottostimata. Il sospetto dello NCSE<br />
dovrà essere evocato ogni volta che il clinico si<br />
trova di fronte un caso di alterazioni fluttuanti<br />
dello stato di coscienza, sia fronte ad improvvise<br />
modificazioni cognitive o del comportamento.<br />
Evocare il sospetto diagnostico dello NCSE rappresenta<br />
un importantissimo elemento per il suo<br />
riconoscimento (59). Lo NCSE è una delle più<br />
importanti emergenze neurologiche che richiede<br />
una conferma EEG, un pronto riconoscimento ed<br />
un tempestivo trattamento. Dal punto di vista clinico,<br />
il trattamento dello NCSE nella popolazione<br />
geriatria è più complesso in quanto bisogna tener<br />
conto anche della farmacocinetica e della comorbidità<br />
in questa fascia d’età. L’obiettivo è quello<br />
di raggiungere il controllo completo delle crisi e<br />
la migliore qualità della vita. La scelta dei farmaci<br />
deve mirare ad evitare al massimo possibile gli<br />
effetti collaterali e le interazioni farmacologiche. I<br />
pazienti con forme primariamente generalizzate<br />
o assenza SE rispondono generalmente a modeste<br />
dosi di benzodiazepine e spesso non richiedono<br />
un trattamento antiepilettico a lungo termine.<br />
CPSE è spesso causato da alcune importanti lesione<br />
e generalmente richiede un trattamento a<br />
lungo termine. CPSE ha una mortalità approssimativamente<br />
del 30% negli anziani, lo stato epilettico<br />
parziale semplice del 40%, e il generalizzato<br />
NCSE del 90% (21); molti dei pazienti che presentano<br />
generalizzato NCSE sono quelli citati in<br />
precedenza con gravi malattie mediche, neurologiche<br />
e prolungato SE elettroencefalografico. Il<br />
trattamento deve essere personalizzato in rapporto<br />
alla condizione di urgenza e morbilità. Alcuni<br />
esperti propongono un trattamento orale o intramuscolare<br />
con terapia antiepilettica supplementare,<br />
altri invece raccomandano l’uso di benzodiazepine<br />
endovena sotto monitoraggio (26). Le benzodiazepine<br />
sono considerate in prima linea sia<br />
per il trattamento del ASE che per il CPSE (60).<br />
Infine, i pazienti anziani con stato confusionale<br />
devono essere sottoposti ad un esame EEG, in<br />
particolare se lo stato confusionale è episodico o<br />
ci sono stati precedenti episodi clinici di confusione<br />
ictale protratti. Se l’esame EEG non viene eseguito<br />
la diagnosi facilmente verrà misconosciuta.
66 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 67<br />
LA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NON<br />
AUTOSUFFICIENTE: ANALISI DELLE CRITICITÀ DELLA<br />
RISORSA “BADANTE”<br />
Marcelli S. 1 , Damico M.G. 2 , Postacchini D. 3 , Giuli C. 4 , Rocchi R. 5 , Ortolani S. 6 , Santarelli A. 7<br />
1<br />
Tutor Clinico di Tirocinio, docente MED/45 CL Infermieristica Università Politecnica delle Marche Polo di Fermo<br />
2<br />
Infermiera presso ASUR Marche Zona Territoriale N.11<br />
3<br />
Presidente S.I.G.Os. Regione Marche, Direttore U.O. Geriatria e Dip. INRCA, Fermo<br />
4<br />
Psicologa e Ricercatrice U.O. Geriatria. INRCA, Fermo<br />
5<br />
Dirigente Dipartimento Professioni Sanitarie ASUR MARCHE Zona Territoriale N.9, docente MED/45 CL Infermieristica<br />
Università Politecnica delle Marche Polo di Macerata<br />
6<br />
Coordinatore AFPTC, docente MED/45 CL Infermieristica Università Politecnica delle Marche, Polo di Ancona<br />
7<br />
Coordinatore AFPTC, docente MED/45 CL Infermieristica Università Politecnica delle Marche Polo di Fermo<br />
Riassunto: Il progressivo invecchiamento della popolazione, la riduzione della fecondità, le trasformazioni nelle strutture<br />
familiari, hanno avuto quale esito demografico l’aumento del numero dei grandi anziani (ultraottantenni), con conseguenti<br />
modifiche della struttura della domanda sociale. In Italia, il carico assistenziale grava ancora fortemente sulle famiglie, che si<br />
trovano quindi in una situazione complessa e per molti aspetti critica, in quanto ins<strong>org</strong>ono spesso livelli di stress elevati e ten -<br />
denza all’isolamento sociale. La domanda di “lavoro di cura”, stimata sui bisogni di assistenza degli anziani con livelli impor -<br />
tanti di non autosufficienza, tali da costringere gli stessi a vivere confinati nella propria abitazione, fornisce una dimensione<br />
significativa della potenziale estensione del mercato dei servizi privati individuali di cura, come le badanti. Queste figure, che<br />
svolgono quotidianamente a domicilio, giorno e notte, attività assistenziali critiche, senza alcun obbligo di qualifica professio -<br />
nale, dovrebbero essere inserite in un contesto di progettualità formativa continua, che vada a valutare i bisogni linguistici e<br />
la correttezza delle cure prestate, abbracciando l’ottica della misurazione continua degli “out-come”. Lo scopo dello studio era<br />
quello di analizzare il profilo delle badanti e le caratteristiche delle attività di cura prestata, con l’intento di tracciare i contor -<br />
ni del “fenomeno” assistenziale in base a come si configura nel territorio, utilizzando un questionario di 27 domande costrui -<br />
to ad hoc.<br />
Parole chiave: Assistente domiciliare, anziani, caregivers, supporto sociale.<br />
Summary: The increase in life expectancy has led to growth in the number of “frail elderly”, with many effects on welfare.<br />
In Italy, 80% of older people with disabilities has been assisted by family caregivers. Often, caregivers report some physical<br />
and psychological diseases, such as loneliness, psychological distress, and depressive symptoms. In Italy, the “domestic care<br />
workers” play a very important role. Thus, it is very important to provide counselling, support and information to these sub -<br />
jects. Some data to examine caregiver characteristics, resources and competence were collected. For this analysis, a question -<br />
naire designed for this scope was used.<br />
Key words: Domestic care workers, elderly people, caregivers, social support.<br />
INTRODUZIONE<br />
La gestione dell’assistenza continuativa ai<br />
pazienti non autosufficienti è stata caratterizzata,<br />
negli ultimi anni, da criticità importanti, dal<br />
punto di vista clinico assistenziale e <strong>org</strong>anizzativo,<br />
con particolare riguardo alla gestione domiciliare.<br />
La condizione geriatrica si associa primariamente<br />
a situazioni di dipendenza rilevanti, rispetto<br />
allo svolgimento delle normali attività di vita<br />
quotidiana, nei soggetti con età superiore a 65<br />
anni, la cui numerosità negli USA si attesta essere<br />
intorno a 34,5 milioni. Nel 50% dei casi, si osserva<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott.ssa Cinzia Giuli<br />
Psicologa - UO di Geriatria, I.N.R.C.A.<br />
C.da Mossa – 63023 Fermo<br />
Tel. 0734231367<br />
E-mail: c.giuli@inrca.it<br />
la presenza di una condizione complessa dal<br />
punto di vista assistenziale, derivante da malattie<br />
croniche, come quelle cardiache e metaboliche (1).<br />
In alcune nazioni, come l’Australia, le proiezioni<br />
indicano un aumento della prevalenza delle persone<br />
anziane nei prossimi 30 anni, pari ad un 70%.<br />
In particolare, le patologie associate riguarderanno<br />
il sistema nervoso, circolatorio e respiratorio,<br />
con la conseguente riduzione delle attività di<br />
vita quotidiana (2). Le stime del WHO Global<br />
Burden of Disease, indicano che la prevalenza di<br />
dipendenza è simile in tutto il mondo, con variazioni<br />
pari a 4,4%-5,1%, da Nazione a Nazione (3).<br />
I soggetti affetti da patologie croniche di età ≥ 65<br />
anni, aumenteranno tra il 2000 e il 2050, dal 21%<br />
al 30% in Africa sub-sahariana, dal 23% al 44% in<br />
India, dal 23% al 47% in America Latina, dal 30%<br />
al 60% in Cina, e dal 45% al 61% nei paesi sviluppati<br />
(4). Di conseguenza, la long-term care dei
68 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
malati fragili rappresenta un problema reale della<br />
società moderna, in cui la necessità di presa in<br />
carico a 360° rimane un reale bisogno delle famiglie.<br />
Al contrario, non si ha ancora la completa<br />
conoscenza di chi saranno l fornitori di cure, né<br />
quale sarà la modalità con cui verrà prestata l’assistenza<br />
nel prossimo decennio. L’obiettivo primario<br />
sarebbe quello di smantellare, il cosiddetto<br />
“muro di Berlino”, tra sistema sanitario e sociale<br />
(5), potenziando e rendendo più accessibili i servizi<br />
di cura per gestire al meglio le criticità derivanti<br />
dal rapido invecchiamento della popolazione<br />
(6,7,8) e il conseguente aumento delle patologie<br />
cardiache e polmonari (9,10).<br />
Il sistema sanitario odierno, sia dal punto di<br />
vista strutturale che economico, non è in grado di<br />
far fronte alle situazioni complesse dei pazienti<br />
anziani, in termini sociali, economici e soprattutto<br />
assistenziali (11).<br />
I più recenti dati dell’ISTAT (12), contenuti nel<br />
rapporto sulla mortalità, evidenziano che nel<br />
2003 la speranza di vita alla nascita è arrivata a<br />
82,8 anni per le donne (7 anni in più rispetto al<br />
1974) e a 77,2 anni per gli uomini (8 anni in più<br />
del 1974). I dati vedono la regione Marche in testa,<br />
con una età media di vita più lunga (83,9 anni le<br />
donne e 78,2 gli uomini), mentre alla Campania<br />
appartiene il dato più basso (rispettivamente 81,4<br />
e 75,7). Sulla base dei dati provvisori, l’ISTAT ha<br />
stimato che per il biennio 2004-2005, la speranza<br />
di vita alla nascita dovrebbe salire a 77,7 anni per<br />
gli uomini e a 83,7 anni per le donne. Questi dati<br />
descrivono l’aumento della speranza di vita, cioè<br />
il risultato del miglioramento della mortalità<br />
infantile e del successo della medicina su talune<br />
malattie a forte incidenza nella società; l’aumento<br />
della speranza di vita è quindi il risultato dell’aumento<br />
generale dell’età media.<br />
È evidente come determinati fattori, quali il<br />
luogo di residenza, la tipologia di malattia, l’età,<br />
il sesso e lo status socio-economico, vadano ad<br />
influire in maniera importante sulla scelta del<br />
luogo della cura (13,14).<br />
Studi statistici, ricavati da indagini a tutto<br />
campo attraverso l’utilizzo di questionari, indicano<br />
la propria abitazione come unità preferita di<br />
cura, specialmente nei pazienti affetti da malattie<br />
inguaribili (15). Gli anziani che vengono curati a<br />
domicilio, necessitano di assistenza continua con<br />
compiti che possono essere fisicamente, emotivamente,<br />
socialmente e economicamente impegnativi<br />
per il nucleo famigliare, che se ne fa carico<br />
(16,17,18). Negli Stati Uniti le perdite di produttività<br />
legate ai caregivers di pazienti complessi<br />
sono notevoli e il rischio della salute degli stessi è<br />
riconosciuto come un problema emergente per la<br />
società (19), in cui la presenza di stress emotivi<br />
sviluppa un tasso di mortalità superiore del 63%<br />
rispetto a chi non ha famigliari a carico (20).<br />
ANALISI DEL PROBLEMA<br />
La difficile gestione dei pazienti con malattie<br />
neoplastiche (21,22), l’aumento delle malattie<br />
neuro-degenerative (23,24), l’incapacità dei familiari<br />
di far fronte alle esigenze dei propri soggetti<br />
fragili (25,26), la preferenza di un “aiuto” esterno<br />
(27,28,29) e il bisogno impellente di una “tregua”<br />
(30,31), hanno facilitato l’esplosione del fenomeno<br />
“badanti”, viste nel ruolo di caregivers (32).<br />
Questa domanda di lavoro di cura da parte delle<br />
famiglie, se da un lato sconta i bisogni di una<br />
società che ha sperimentato un rapido invecchiamento<br />
della popolazione, dall’altro riflette le<br />
profonde trasformazioni che hanno caratterizzato<br />
il ruolo dell’istituzione famiglia nell’assetto del<br />
sistema di welfare diffuso in Italia.<br />
Il ricorso alle badanti è certamente un indicatore<br />
di grande vitalità della società civile, che di<br />
fronte all’incapacità di lettura e di risposta dei<br />
bisogni da parte delle istituzioni preposte, adotta<br />
proprie soluzioni. La domanda di “lavoro di cura”,<br />
stimata sui bisogni di assistenza degli anziani<br />
con livelli di dipendenza importanti, tali da<br />
essere costretti a vivere confinati nella propria<br />
abitazione, fornisce una dimensione significativa<br />
della potenziale estensione del mercato dei servizi<br />
privati individuali di cura. Questa nuova figura,<br />
una sorta di “vocazione femminile”, ha acquistato<br />
con il passare del tempo un ruolo da protagonista<br />
come “unità di cura” e “unità che cura”,<br />
nella gestione degli anziani fragili e non autosufficienti,<br />
senza alcuna qualificazione e formazione<br />
obbligatoria. Tuttavia, questa nuova sfida è<br />
aggravata da problemi linguistici e dalla separazione<br />
dal proprio paese d’origine (32). La letteratura<br />
mette in evidenza la scarsità di studi che<br />
approfondiscano il grado di conoscenza e capacità<br />
tecniche delle stesse in relazione a specifiche<br />
performance, come per esempio la gestione della<br />
terapia farmacologica, la cura delle lesioni da<br />
decubito, delle stomie, ecc. (33). Al contrario, numerosi<br />
studi hanno analizzato lo stato psicologico<br />
delle carers nella gestione di pazienti complessi a<br />
domicilio (34,35). Badanti che si prendono cura di<br />
anziani affetti da demenza senile possono manifestare<br />
a lungo termine disturbi dal punto di vista<br />
fisico e psicologico (36,37). Nella presa in carico di<br />
pazienti affetti da tumore cerebrale o polmonare,<br />
spesso manifestano la necessità di interrompere il<br />
rapporto assistenziale (38,39,40). Queste figure<br />
“invisibili” si trovano a dover gestire carichi assistenziali<br />
non indiff e renti, le relazioni complesse<br />
con i componenti della famiglia di riferimento e,<br />
cosa ancora più grave, soff rono della mancanza di<br />
riconoscimento da parte della persona assistita. In<br />
particolari aree rurali e periferiche dell’Australia,<br />
per ridurre la depressione e l’isolamento sociale<br />
dei carers, sono stati messi in atto dei progetti for-
Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D. et al. - La presa in carico … 69<br />
mativi, allo scopo a sviluppare competenze informatiche<br />
di base, attraverso l’uso di Internet e dei<br />
p rogrammi di posta elettronica, con l’obiettivo di<br />
c re a re delle comunità di badanti per migliorare le<br />
aspettative per il futuro (41).<br />
OBIETTIVO DELLO STUDIO<br />
Lo scopo dello studio è quello di analizzare il<br />
profilo delle donne immigrate e le caratteristiche<br />
delle attività di cura prestata, con l’intento di tracciare<br />
i contorni del “fenomeno” badanti in base a<br />
come si configura nel territorio. L’obiettivo è<br />
quello di individuare il profilo dell’“assistente<br />
familiare”, in termini di età, paese di origine, stato<br />
civile, nazionalità, livello di istruzione e canali<br />
di accesso, evidenziando la tipologia degli interventi<br />
assistenziali, il grado di soddisfazione e le<br />
criticità emerse. Inoltre, lo studio va a valutare il<br />
grado di conoscenze in relazione alla gestione<br />
delle lesioni da decubito (LdD), alla mobilizzazione,<br />
all’igiene, all’alimentazione e ad aspetti quali<br />
l’incontinenza urinaria e la gestione di pazienti<br />
portatori di stomie.<br />
MATERIALI E METODI<br />
Lo studio è stato condotto presso l’ASUR<br />
Marche Zona Territoriale N. 11 (Fermo), Distretto<br />
N.2, che gestisce pazienti in regime di Assistenza<br />
Domiciliare, nel territorio di Fermo e di Porto San<br />
Gi<strong>org</strong>io, per una durata di 4 mesi (<strong>Aprile</strong>-Luglio<br />
2008), attraverso una ricerca descrittiva, condotta<br />
mediante interviste realizzate sulla base di un<br />
questionario di 27 domande (Tab. 1). Il questionario<br />
è stato costruito ad hoc, in quanto non esistono<br />
specifici test convalidati dalla letteratura<br />
scientifica per analizzare a tutto tondo le performance<br />
e le caratteristiche delle carers. Sono state<br />
incluse in maniera casuale 20 badanti, che, una<br />
volta spiegata la finalità e sottolineata la garanzia<br />
dell’anonimato, hanno deciso autonomamente di<br />
partecipare all’indagine conoscitiva. I colloqui<br />
hanno richiesto un tempo di circa 30-45 minuti<br />
per illustrare il questionario da somministrare,<br />
per evidenti motivi di comprensione dovuti alla<br />
lingua. Nelle domande specifiche “quali sono i<br />
fattori di rischio che facilitano l’ins<strong>org</strong>enza di<br />
LdD” e “quali sono le tipologie di interventi assistenziali<br />
svolti quotidianamente”, è stata data la<br />
possibilità di fornire più di una risposta.<br />
ANALISI STATISTICA<br />
Le analisi sono state effettuate con il software<br />
statistico SPSS (Chicago, IL, 2002). I dati raccolti<br />
riguardanti le caratteristiche del campione sono<br />
stati sottoposti a procedure statistiche di tipo<br />
descrittivo. I risultati sono espressi come percentuali.<br />
Tab. 1 – Questionario: “Lavoro delle donne immigrate<br />
con la funzione di assistente domiciliare”<br />
1. La persona ha dato il consenso<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
2. Generalità<br />
❑ Età ..........<br />
❑ Sesso ..........................................<br />
❑ Provenienza ................................<br />
❑ Istruzione ......................................<br />
3. Da quanto tempo è in Italia<br />
❑ meno di 1 mese<br />
❑ da 1 a 5 mesi<br />
❑ da 6 a 12 mesi<br />
❑ da 2-3 anni<br />
❑ da 4-5 anni<br />
❑ da 5-10 anni<br />
4. Ha il permesso di soggiorno in Italia<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
5. Ha già fatto un lavoro di badante in Italia<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
6. Le piace questo lavoro<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
7. Chi Le ha parlato di questa possibilità lavorativa ....<br />
8. Operazioni svolte:<br />
❑ Pulizia della casa, spesa, bucato ecc.<br />
❑ Compagnia<br />
❑ Assistenza<br />
❑ …………………………..<br />
9. Che tipo di attività assistenziali svolge<br />
❑ Igiene della persona<br />
❑ Alimentazione<br />
❑ Assistenza notturna<br />
❑ Esecuzione clistere evacuativo, esplorazione rettale<br />
❑ Spostamenti poltro n a - l e t t o - c a r rozzina e deambulazione<br />
❑ Mobilizzazione<br />
❑ Medicazione LDD, gestione CV,SNG …..<br />
❑ Somministrazione farmaci<br />
❑ Sorveglianza<br />
10. Si sente pronta a gestire gli interventi citati<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
11. Che problemi incontra durante l’assistenza<br />
❑ Dubbi nella somministrazione della terapia per incomprensione<br />
della lingua italiana<br />
❑ Stress per il carico assistenziale<br />
❑ Paura soffocamento, ostruzione sng… vomito, mancamenti......<br />
❑ Difficoltà di interazione con la persona demente<br />
12. Ha bisogno di essere più informata<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
13. Va d'accordo con i famigliari<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
14. Che significa “Incontinenza urinaria” ………………<br />
15. Che indica “Intolleranza al latte” ……………………<br />
16. Che tipo di rischio incontra la persona allettata<br />
❑ Disidratazione della cute<br />
❑ Diarrea<br />
❑ Lesioni da Decubito
70 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
Segue Tab. 1<br />
17. Dove si manifestano di più le Lesioni da Decubito<br />
❑ Padiglione auricolare<br />
❑ Polso<br />
❑ Osso sacro<br />
❑ Collo<br />
❑ ………………………..<br />
18. Quali sono i rischi che portano alle Lesioni da Decubito<br />
❑ Cattiva pulizia<br />
❑ Alimentazione sbagliata<br />
❑ Incontinenza di feci/urine<br />
❑ Bere pochi liquidi (disidratazione)<br />
❑ Allettamento<br />
19. Conosce l'esistenza dei presidi antidecubito Se si<br />
quali sono<br />
❑ ……………………………..<br />
❑ ……………………………..<br />
❑ …………………………….<br />
20 . Cosa bisogna controllare prima di usare la carrozzina<br />
❑ Lo stato mentale e/o di salute della persona<br />
❑ Che la persona sia cosciente ed orientata<br />
❑ Che le ruote siano bloccate<br />
21. Secondo Lei un soggetto con stomie deve assumere<br />
pochi liquidi durante la giornata<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
22. Secondo Lei quante volte deve essere pulita la zona<br />
peristomale<br />
❑ Ogni giorno<br />
❑ Due volte al giorno<br />
❑ Ogni 3-7 gg<br />
23. Per pulire le parti intime bisogna mettere guanti in<br />
lattice<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
❑ Non è importante<br />
24. Cosa usa per pulire la zona peristomale<br />
❑ Acqua, sapone e cotone idrofilo<br />
❑ Latte detergente<br />
❑ Acqua, sapone neutro e garza<br />
❑ Acqua calda di rubinetto o una spugna pulita<br />
25. Se deve fare il bagno a letto, da quale parte del corpo<br />
inizia<br />
❑ Indifferente<br />
❑ Dai piedi<br />
❑ Dal viso e collo<br />
❑ Non so<br />
❑ Dalle parti intime<br />
26. Se un assistito è piuttosto confuso e agitato cosa fa<br />
❑ Lo lascio da solo nella stanza<br />
❑ Cerco di capire perché<br />
❑ Lo sgrido<br />
❑ Cerco di calmarlo<br />
❑ Non so<br />
27. Ha avuto informazioni su cosa fare per assistere la<br />
persona<br />
❑ Si<br />
❑ No<br />
Se si, da chi …………………………….<br />
RISULTATI<br />
Caratteristiche del campione<br />
L’analisi descrittiva, oltre ad evidenziare il profilo<br />
delle badanti, ha permesso di confermare la<br />
p resenza di determinate condizioni patologiche<br />
p resenti nel paziente anziano assistito. La pre v a-<br />
lenza maggiore riguardava le demenze senili (nel<br />
50% dei casi) e gli accidenti vascolari (Fig. 1).<br />
Le donne che hanno accettato di essere intervistate,<br />
erano tutte regolarizzate, avevano un’età<br />
c o m p resa tra i 20 e i 59 anni: il 30% delle intervistate<br />
aveva un’età tra i 20 e i 29 anni, il 10% tra i 30<br />
e i 40, il 35% ricadeva nella fascia di età compre s a<br />
tra i 40 e i 49 anni, il 25% aveva oltre i 50 anni<br />
d’età. Nella maggioranza dei casi provenivano dai<br />
paesi dell’Est, in particolare dalla Polonia (50%) e<br />
dalla Romania (45%), con un restante 5%, appartenente<br />
a Moldavia e a Ucraina. Il 65% di esse ha terminato<br />
la scuola dell’obbligo e il restante 35% ha<br />
conseguito il diploma di maturità. La maggior<br />
parte di esse era residente in Italia, di cui un 40%<br />
da 2-3 anni (Fig. 2). Un 85% aveva un’esperienza<br />
p re g ressa come “badante”. Il 45% del campione<br />
era coniugato, la maggior parte aveva una buona<br />
c o m p rensione della lingua e padronanza di elementi<br />
linguistici di base (55%).<br />
Un buon 85% riferiva di avere un permesso di<br />
soggiorno, mentre il restante 15% non aveva fornito<br />
alcuna risposta; il 90% delle intervistate<br />
manifestava una soddisfazione per il lavoro che<br />
svolgeva (dato non mostrato) e la maggioranza<br />
(65%) riferiva di essere stato indirizzata verso il<br />
lavoro di badante da amiche.<br />
L’attività svolta dalle badanti, principalmente<br />
nella gestione di pazienti anziani allettati affetti<br />
da problemi di deglutizione, incontinenza doppia,<br />
sottoposti a nutrizione artificiale e con lesioni<br />
da decubito, era nella maggioranza dei casi di<br />
tipo assistenziale (65%).<br />
Il 95% dichiarava di avere un ottimo rapporto<br />
con i famigliari di riferimento. Le tipologie di<br />
Fig. 1.
Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D. et al. - La presa in carico … 71<br />
Fig. 2. Fig. 3.<br />
interventi che queste figure svolgevano quotidianamente<br />
sembravano riflettere a 360° le difficoltà<br />
e le criticità di presa in carico dei pazienti anziani,<br />
tra cui: igiene (90% dei casi), alimentazione<br />
(85%), mobilizzazione (70%), terapia (50%) e sorveglianza<br />
(45%). Inoltre, svolgevano interventi<br />
definiti particolari nel 40% dei casi, in quanto presentavano<br />
delle difficoltà dal punto di vista tecnico,<br />
e cioè: enteroclismi, esecuzione di medicazioni<br />
di LdD, gestione di presidi per alimentazione<br />
artificiale (SNG, PEG) e aspirazioni di secrezioni<br />
nei pazienti portatori di tracheotomia.<br />
Il 95% dichiarava di sentirsi pronto a gestire<br />
gli interventi citati e il 15% individuava le maggiori<br />
problematiche durante l’assistenza all’anziano<br />
in relazione ai dubbi sulla terapia, mentre<br />
un 60% lo riconduceva al timore per le complicanze,<br />
quindi alla capacità di prevenire complicazioni<br />
come il soffocamento e l’ostruzione del sondino<br />
naso gastrico (Fig. 3).<br />
Grado di conoscenze<br />
Il 75% delle carers identificava la zona sacrale<br />
come quella più a rischio per lo sviluppo delle<br />
lesioni da decubito, il 50% la zona auricolare,<br />
mentre il 10% manifestava la più totale mancanza<br />
di conoscenze. Come presidio per la prevenzione,<br />
l’80% indicava il materassino antidecubito, mentre<br />
il 20% non sapeva come comportarsi. In relazione<br />
ai “Fattori di rischio che facilitano l’ins<strong>org</strong>enza<br />
delle lesioni da pressione”, il 70% riconosceva<br />
come causa principale la scarsa igiene, il<br />
60% il riposo prolungato a letto, il 15% l’incontinenza<br />
e il 5% la scarsa alimentazione e assunzione<br />
di liquidi (Fig. 4).<br />
Al quesito “Quali sono le conseguenze dovute<br />
all’allettamento prolungato”, le badanti hanno<br />
identificato la disidratazione, le LdD e la diarrea<br />
come possibili effetti negativi (Fig. 5).<br />
Alla domanda “Cosa bisogna controllare pri-<br />
Fig. 4. Fig. 5.
72 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
ma di mobilizzare il paziente sulla carrozzina”,<br />
la maggioranza indicava lo stato di salute (45%),<br />
il 30% riteneva corretto che le ruote siano bloccate,<br />
il 5% indicava lo stato di coscienza e il 20% non<br />
sapeva fornire una risposta adeguata.<br />
Durante le cure igieniche fornite all’anziano, il<br />
95% dichiarava di utilizzare i guanti; nell’esecuzione<br />
del bagno al letto e specificatamente alla<br />
domanda “Da che zona del corpo ha inizio la procedura”,<br />
la maggior prevalenza, il 55%, indicava<br />
il viso, il 20% gli arti inferiori, il 15% la zona perianale,<br />
un 10% non sapeva rispondere.<br />
Più della metà delle intervistate mostrava lacune<br />
importanti, in relazione ad argomenti critici<br />
come la gestione del paziente anziano con incontinenza<br />
urinaria e portatore di stomie. Alla domanda<br />
“Quante volte deve essere pulita la zona peristomale”,<br />
la metà dei casi manifestava totale<br />
assenza di conoscenze sull’argomento (Fig. 6).<br />
Al quesito “Il paziente portatore di stomie<br />
deve assumere pochi liquidi nelle 24 ore”, il 70%<br />
non sapeva rispondere.<br />
Nella scelta dei presidi da utilizzare, per l’igiene<br />
della zona peristomale, il 35% indicava acqua,<br />
sapone e cotone idrofilo, il 30% acqua, sapone<br />
neutro e garze, il 20% acqua calda di rubinetto o<br />
spugna pulita e il restante 15% individuava come<br />
materiale da utilizzare il latte detergente.<br />
In riferimento all’incontinenza urinaria, soltanto<br />
il 35% era in grado di dare una risposta<br />
accettabile, a differenza del restante 65% che non<br />
ne conosceva il significato.<br />
Alla domanda “Cosa significa intolleranza al<br />
latte”, il 35% ha fornito una risposta adeguata,<br />
mentre il 65% non ne conosceva il significato.<br />
Nella gestione del paziente confuso e agitato, le<br />
c a rers incluse nello studio dimostravano di possed<br />
e re buone conoscenze a riguardo. Infatti, al quesito<br />
“Come si gestisce un soggetto anziano agitato”,<br />
il 45% dichiarava di aff ro n t a re la situazione con<br />
calma cercando di capire le motivazioni, mentre il<br />
40% cercava di arrivare ad una soluzione attraverso<br />
una corretta comunicazione verbale. Il 10% riferiva<br />
di non saper gestire questa circostanza e soltanto il<br />
restante 5% riferiva di rimpro v e r a re l’assistito.<br />
Il 60% delle carers incluse nello studio riferiva<br />
di ricevere quotidianamente informazioni dagli<br />
operatori durante l’accesso a domicilio. Nonostante<br />
il fatto che i professionisti dell’ADI forniscano<br />
consigli utili per migliorare l’assistenza del<br />
paziente anziano a domicilio, il 65% delle badanti<br />
esprimeva il desiderio e la reale necessità di<br />
essere più informato (Fig. 7).<br />
DISCUSSIONE<br />
Per quanto l’indagine sia stata condotta su di<br />
un campione contenuto, i risultati riflettono i dati<br />
p resenti in letteratura in relazione a malattie presenti<br />
nell’anziano e la tipologia di interventi assistenziali<br />
che le carers quotidianamente svolgono<br />
( 11). Le malattie neuro-degenerative e quelle<br />
vascolari sono presenti nell’80% degli anziani fragili<br />
e l’attività principale che le badanti svolgono è<br />
di tipo assistenziale (42). L’igiene, la gestione dell’alimentazione,<br />
la mobilizzazione, la re s p o n s a b i-<br />
lità della preparazione e somministrazione della<br />
terapia e la vigilanza, fanno risaltare la tipologia di<br />
cura che le badanti aff rontano quotidianamente a<br />
domicilio. Oltre a queste attività, peculiarità della<br />
c rescente industria dell’accudimento, la figura<br />
della badante, risorsa spesso invisibile, che viene<br />
formata sul campo, senza supervisione degli “addetti<br />
ai lavori”, svolge per un 40% interventi complessi,<br />
come: medicazioni di lesioni da decubito,<br />
gestione di gastrostomia endoscopica perc u t a n e a<br />
(PEG) e di pazienti portatori di tracheotomia che<br />
necessitano di aspirazioni continue (43).<br />
Fig. 6.<br />
Fig. 7.
Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D. et al. - La presa in carico … 73<br />
Indipendentemente dal fatto che le badanti<br />
dimostrino un discreto sapere sugli aspetti generici<br />
dell’igiene e della mobilizzazione, l’indagine<br />
conoscitiva ha evidenziato lacune importanti in<br />
relazione ad aspetti più specifici, quali la cura<br />
delle stomie e l’incontinenza urinaria. In relazione<br />
al primo aspetto, i dati evidenziano che le caregivers<br />
non sono in grado di gestire un paziente<br />
portatore di stomie dal punto di vista dell’igiene<br />
e dell’alimentazione, mentre più della metà non<br />
conosce il significato di incontinenza urinaria.<br />
Nella valutazione delle conoscenze sulle lesioni<br />
da decubito, le badanti hanno fornito delle<br />
risposte contrastanti. Infatti, alla domanda “Quali<br />
danni causa l’allettamento”, la disidratazione è<br />
stata identificata come la conseguenza principale.<br />
Al contrario, nel momento in cui è stato chiesto<br />
“Quali sono i fattori di rischio che facilitano la<br />
manifestazione di lesioni cutanee da pressione”,<br />
l’allettamento prolungato è stato indicato come<br />
causa principale nel 60% dei casi, seguito dalla<br />
scarsa igiene.<br />
I dati emersi da questi due quesiti, mettono<br />
alla luce le difficoltà di comprensione della lingua.<br />
Infatti, dai colloqui effettuati durante gli<br />
accessi a domicilio, è emersa una palese difficoltà<br />
delle stesse nella comprensione di termini tecnici,<br />
come, per esempio, le indicazioni presenti sui<br />
fogli illustrativi dei farmaci che somministrano<br />
quotidianamente agli anziani (44). Questi dati<br />
trovano conferma nel fatto che, nonostante la<br />
maggioranza delle badanti dichiari di sentirsi<br />
pronto a gestire gli interventi assistenziali, di<br />
avere esperienze pregresse e di aver ricevuto<br />
informazioni soddisfacenti da parte degli operatori,<br />
un 65% delle carers manifesta il reale bisogno<br />
di essere più informato (45).<br />
CONCLUSIONI<br />
Il rapporto fra la badante e l’anziano non autosufficiente<br />
è un aspetto cruciale del fenomeno del<br />
lavoro di cura ed è un rapporto che si instaura fra<br />
due persone di cultura, lingua, nazionalità diverse,<br />
in cui il fattore culturale gioca un ruolo chiave<br />
nella definizione di questo rapporto. Gli immigrati<br />
sono una risorsa per il Paese e una ricchezza<br />
culturale da valorizzare, ragion per cui il sistema<br />
sanitario odierno deve essere capace di far acquisire<br />
competenze pratiche importanti, per garantire<br />
un’assistenza adeguata, soprattutto, nella<br />
gestione dei pazienti affetti da cancro (46). In un<br />
mondo di innovazioni culturali non è sufficiente<br />
insegnare ad apprendere, ma occorre anche insegnare<br />
ad assolvere i problemi e a porli. È indispensabile<br />
che la badante abbia una buona conoscenza<br />
della lingua italiana, sia per i rapporti col<br />
malato, sia per la gestione della terapia da somministrare<br />
che per far conoscere le esigenze e le<br />
difficoltà osservate durante l’assistenza. È necessaria<br />
anche una formazione per capire come trattare,<br />
anche psicologicamente, le persone con disabilità,<br />
sapere come muoverle, saper leggere un<br />
foglietto illustrativo relativo ai farmaci, saper<br />
individuare i rischi della malnutrizione e dell’allettamento<br />
e distinguere a grandi linee gli stadi<br />
dell’evoluzione di una lesione da decubito (47). In<br />
questo scenario complesso, quale il caring del<br />
soggetto anziano, l’infermiere di famiglia viene<br />
chiamato in causa come principale attore: il ruolo<br />
è quello di “catalizzatore”, con lo scopo di creare<br />
una rete solidale che circondi la famiglia, la<br />
badante e la persona fragile. In questo ambito la<br />
necessità del ruolo educativo e relazionale del<br />
family nursing è imprescindibile. Considerata la<br />
possibile evoluzione degli scenari, scopo dell’infermiere<br />
di famiglia diventa quello di coadiuvare<br />
i singoli individui in determinati momenti di rilevanza<br />
sanitaria e fornire un aiuto costante a chi<br />
deve adattarsi alla malattia, alla disabilità cronica<br />
e ai momenti di stress. Per ottemperare a questo<br />
obiettivo, è necessario che il family nursing trascorra<br />
gran parte del tempo direttamente a domicilio<br />
dei pazienti, coadiuvando la famiglia e la<br />
badante, al fine di ottimizzare questa grande<br />
fonte di risparmio, per il sistema assistenziale<br />
nazionale. Tutto questo si rende necessario perché<br />
la loro improvvisa “scomparsa” porterebbe<br />
troppe famiglie a sollecitare fortemente un ricovero<br />
nelle strutture per anziani fino al collasso dei<br />
servizi socio-sanitari. Per governare il processo di<br />
cura che offrono le carers, vi è la necessità di favorire<br />
processi di cambiamento culturali, sociali ed<br />
o rganizzativi dell’intera comunità, pre n d e n d o<br />
forza e consapevolezza dei diritti delle persone<br />
che soffrono e dei doveri di chi gestisce, condividendo<br />
un obiettivo comune, vale a dire il benessere<br />
di tutta la famiglia (48).<br />
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Platania M., Romano R., Romano M.<br />
U.O. di Geriatria, Arnas Garibaldi, Catania<br />
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 75<br />
Il pH fisiologico del sangue e dei liquidi extracellulari<br />
è di 7,41 ± 0.03.<br />
Tale valore viene mantenuto costante malgrado<br />
la continua produzione cellulare di scorie<br />
acide e basiche.<br />
Principalmente le prime (circa 72 mEq di idrogenioni<br />
e 25 moli di CO 2 pro/die) tendono ad<br />
alterare il valore del pH plasmatico al di fuori di<br />
ristretti limiti di tolleranza, rendendo indispensabile<br />
l’efficienza di un sistema di regolazione che<br />
serve sia al ripristino delle valenze acido/basiche<br />
complessivamente presenti nei liquidi biologici<br />
che al mantenimento di un rapporto costante tra<br />
acidi e basi, compatibile con la vita.<br />
Tale rapporto viene sinteticamente definito<br />
dalla equazione di Henderson-Hasselbach:<br />
[A<br />
pH = pK a + log – ]<br />
10<br />
[HA]<br />
La RESPIRAZIONE rappresenta un primo meccanismo<br />
di regolazione, basato essenzialmente sul<br />
c o n t rollo della concentrazione di acido carbonico.<br />
La ventilazione alveolare si correla in maniera<br />
inversa con la tensione di CO 2 nell’aria alveolare<br />
e di conseguenza con la quantità di anidride carbonica<br />
fisicamente disciolta nel sangue e negli<br />
altri liquidi biologici sotto forma di acido carbonico<br />
(H 2 CO 3 ).<br />
Da ciò consegue la stretta interdipendenza tra<br />
dinamica ventilatoria e pH plasmatico, indirizzato<br />
verso l’alcalinità in condizioni di iperventilazione<br />
(riduzione di pCO 2 e H 2 CO 3 ) e verso l’acidità<br />
in condizioni di ipoventilazione; così come la<br />
stessa respirazione viene simmetricamente condizionata<br />
da incremento di concentrazione di acidi<br />
o alcali plasmatici con relativo innesco rispettivamente<br />
di fasi di iperventilazione o ipoventilazione,<br />
volte al mantenimento del rapporto<br />
HCO 3<br />
–/H 2 CO 3 di 20:1.<br />
Il RENE regola l’equilibrio acido-base essenzialmente<br />
tramite l’escrezione pre f e renziale di<br />
acidi o di basi.<br />
Il pH urinario viene determinato dalle sostanze<br />
che i reni devono espellere ai fini del mantenimento<br />
del pH ematico nei limiti fisiologici ovvero tra 4,8<br />
e 7,4 con valori estremi rispettivamente di 4,4 e 8,2.<br />
Indirizzo per la corrispondenza:<br />
E-mail: guidoperracchio@tiscali.it<br />
Con una alimentazione comune il pH urinario<br />
è generalmente acido (5,4) e la differenza tra l’acidità<br />
titolabile nelle urine e quella presente nel sangue<br />
rappresenta la quantità di acidi rimossi dal<br />
plasma attraverso l’emuntorio renale.<br />
Soltanto in casi di grave alcalosi il pH dell’urina<br />
può eccedere di 3 o 4 volte quello del plasma<br />
normale.<br />
L’urina è normalmente costituita da una soluzione<br />
fortemente tamponata; il tampone più<br />
abbondante presente in essa è rappresentato dal<br />
sistema dei fosfati, a differenza del sangue dove il<br />
tampone fosfato è presente in piccola quantità.<br />
La regolazione dell’equilibrio acido-base a<br />
livello renale è strettamente associata a quella del<br />
ricambio idro-elettrolitico.<br />
Il filtrato glomerulare contiene gli elettroliti,<br />
gli acidi e le basi nella stessa concentrazione del<br />
plasma: il catione principale è il Na + e gli anioni<br />
principali sono Cl¯, HCO 3¯ e HPO 4¯, i sistemi tampone<br />
più importanti sono rappresentati da bicarbonato/acido<br />
carbonico con rapporto di 20:1 e<br />
fosfato disodico/fosfato monosodico con rapporto<br />
di 5/1, il rapporto relativo al NaHCO 3 corrisponde<br />
sostanzialmente al risultato dell’equazione<br />
di Henderson-Hasselbach.<br />
Il risparmio di sodio ioni avviene mediante la<br />
formazione ed il riassorbimento del prodotto finale<br />
NaHCO 3 , ma con modalità diverse a seconda<br />
della natura e composizione del prodotto di partenza,<br />
tutte però fondate sul meccanismo di scambio<br />
Na + H + .<br />
In effetti il maggior processo di acidificazione<br />
avviene secondo la seguente reazione (Fig.1):<br />
Buona parte del sodio di NaH 2 PO 4 viene ulteriormente<br />
scambiato con K + che viene secreto dal<br />
rene a livello dei tubuli distali e dei dotti collettori,<br />
con meccanismo competitivo rispetto alla<br />
escrezione di H + , il quale spiega in parte la genesi<br />
della acidosi connessa ad elevata potassiuria e<br />
viceversa della alcalosi connessa alla deplezione<br />
potassica.<br />
Un’altra via attraverso la quale il rene risparmia<br />
basi ed elimina idrogenioni è costituito dalla<br />
formazione di Sali di ammonio.<br />
Le cellule tubulari sono capaci di formare<br />
ammoniaca (NH 3 ) per deaminazione della glutammina<br />
e per deaminazione ossidativa degli<br />
aminoacidi, l’ammoniaca si combina con H + e
76 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
H 2 CO 3<br />
Nelle cellule dei tubuli<br />
Na 2 HPO 4<br />
Nel liquido tubulare<br />
Tab. 2 – Meccanismo di risparmio del sodio<br />
mediante l’utilizzazione del sistema tampone<br />
dei fosfati<br />
Plasma Cellula tubulare Lume tubulare<br />
H 2 O<br />
Preurina<br />
+<br />
Na H CO 3<br />
Riassorbito nel plasma<br />
NaH 2 PO 4<br />
Escreto nelle urine<br />
CO 2 CO 2 CO 2<br />
a n i d r a s i Dai bicarbonati<br />
c a r b o n i c a<br />
H 2 CO 3<br />
Fig. 1.<br />
diventa ione ammonio (NH 4 ), capace di sostituirsi<br />
al Na + .<br />
Tale via viene utilizzata specialmente per il<br />
riassorbimento del Na + in equilibrio con il cloro.<br />
Nelle 2 tabelle seguenti vengono schematizzati<br />
i meccanismi di rigenerazione dei bicarbonati<br />
ed il sistema tampone dei fosfati a livello urinario<br />
(Tabb. 1 e 2).<br />
O l t re al tampone bicarbonato, si rendono disponibili<br />
in presenza di un carico acido, anche altri<br />
tamponi, in particolare quelli intracellulari (emoglobina,<br />
fosfati e proteine). Poiché tuttavia non<br />
tutto il carico acido risulta tamponato da questi, si<br />
deve ritenere che entri in gioco il tampone osseo, sia<br />
nelle situazioni acute che in condizioni cro n i c h e .<br />
Tab. 1 – Meccanismo di risparmio del sodio<br />
e di rigenerazione dei bicarbonati<br />
Plasma Cellula Tubulare Lume tubulare<br />
H 2 O<br />
+<br />
CO 2 CO 2<br />
Preurina<br />
NaHCO 3¯ HCO 3¯ Na 2 HPO 4¯<br />
+<br />
H + H 2 PO 4<br />
a l d o s t e ro n e<br />
K + KH 2 PO 4<br />
Urina<br />
È opportuno ricordare che i movimenti renali<br />
del sodio sono sotto il controllo ormonale dell’aldosterone<br />
e del suo servomeccanismo e che l’attività<br />
enzimatica dell’anidrasi carbonica è fondamentale<br />
per la rigenerazione di HCO 3¯ e rappresenta<br />
un target terapeutico nella condizione di<br />
alcalosi metabolica tramite l’utilizzo degli inibitori<br />
specifici (acetazolamide).<br />
Nel contesto clinico, intensivistico e non, può<br />
risultare utile schematizzare le varie possibilità<br />
diagnostiche, utilizzando il pH, la pCO 2 e la concentrazione<br />
di bicarbonati (Tab. 3):<br />
In condizioni di acidosi metabolica (la alterazione<br />
acido base connessa all’insufficienza renale sia<br />
acuta che cronica) si utilizza comunemente il calcolo<br />
dell’anion-gap che, in modo semplificato, può<br />
H 2 CO 3<br />
anidrasi carbonica<br />
Tab. 3 – Caratteristiche fondamentali dei principali<br />
disturbi acido-base<br />
pH pCO 2 HCO 3¯<br />
Na+HCO 3 HCO 3¯ Na+HCO 3<br />
+<br />
H + H 2 CO 3<br />
Normale 7,4 40 mmHG 24 mEq/l<br />
Acidosi respiratoria ↓ ↑↑ ↑<br />
Alcalosi respiratoria ↑ ↓↓ ↓<br />
Acidosi metabolica ↓ ↓ ↓↓<br />
H 2 CO 3<br />
Alcalosi metabolica ↑ ↑ ↑↑
Perracchio G., Bentivegna P., Coco R. et al. - Gli squilibri acido-base… 77<br />
e s s e re definito come la quota di anioni non misurabili<br />
e si ottiene utilizzando la seguente formula:<br />
ANION GAP = (Na + ) – [(Cl¯) + (HCO 3¯)]<br />
Con questo metodo il valore normale dell’anion-gap<br />
è di circa 12 mEq/l (range da 8 a 16).<br />
Esso è in gran parte determinato dalla presenza<br />
dell’albumina plasmatica che alla concentrazione<br />
di 4 g/dl apporta circa 11 mEq di cariche<br />
anioniche, il rimanente 20% essendo rappresentato<br />
da solfati e fosfati.<br />
Dal punto di vista clinico possiamo distinguere<br />
acidosi metaboliche a gap anionico aumentato<br />
ed acidosi a gap anionico normale, queste ultime<br />
valutabili in rapporto alla concentrazione del<br />
potassio sierico (Tab. 4).<br />
Il calcolo del AG (anion gap) per come è stato<br />
e s p resso, è stato da vari autori contestato perc h é<br />
considerato alquanto semplicistico, esso rimane<br />
tuttavia un utile strumento di valutazione nella<br />
pratica clinica, anche per la diagnosi di malattie<br />
ematologiche (mieloma, gammopatia monoclonale)<br />
o altri disturbi elettrolitici come l’iperc a l c e m i a .<br />
Ricordiamo che l’AG corretto per l’albuminemia<br />
si ottiene tramite l’equazione di Figge:<br />
AG corretta per l’albumina = AG +<br />
[0.25 (44 – albumin)]<br />
Fig. 2.<br />
Nella successiva figura viene descritta la<br />
distribuzione ionica nel plasma (Fig. 2):<br />
Da quanto esposto si evince chiaramente che i<br />
determinanti la elettroneutralità plasmatica sono<br />
molteplici e che pertanto l’AG rappresenta una<br />
visione ridotta e parziale della situazione fisicochimica,<br />
tuttavia una valutazione appropriata di<br />
questo parametro può servirci a definire situazioni<br />
complesse come ad esempio i disturbi misti,<br />
utilizzando il concetto di :<br />
DELTA AG, espresso dalla seguente formula:<br />
(AG – 12) – (24 – HCO 3 ).<br />
Seguendo questo metodo siamo in grado di<br />
identificare le seguenti condizioni di squilibrio<br />
acido-base “misto” , valutando la risposta compensatoria<br />
reale rispetto a quella attesa:<br />
Delta Gap = 0: acidosi metabolica “semplice”<br />
Delta Gap > 0–1: Acidosi metabolica mista con<br />
alcalosi metabolica o alcalosi respiratoria cronica<br />
compensata.<br />
Tab. 4<br />
ANION GAP NORMALE<br />
(IPERCLOREMICA)<br />
PERDITA GASTROENTERICA DI BICARBONATO<br />
Diarrea<br />
Aspirazione naso gastrica<br />
Fistola del tenue o pancreas<br />
PERDITA RENALE DI BICARBONATO<br />
Inibitori dell’anidrasi carbonica<br />
Acidosi tubulare renale<br />
Iperparatiroidismo<br />
Ipoaldosteronismo<br />
MISCELLANEA<br />
Acidosi da emodiluizione<br />
Introduzione di HCl<br />
Acidosi da alimentazione parenterale<br />
ANION GAP AUMENTATO<br />
AUMENTO DELLA PRODUZIONE DI ACIDI<br />
Chetoacidosi diabetica<br />
Acidosi lattica<br />
Digiuno<br />
Chetoacidosi alcolica<br />
Coma iperosmolare non chetosico<br />
INGESTIONE DI SOSTANZE TOSSICHE<br />
Ingestione di salicilato<br />
Tossicità da paraldeide<br />
Ingestione di metanolo<br />
Ingestione di etilenglicole<br />
INSUFFICIENTE ESCREZIONE DI ACIDI<br />
Insufficienza renale acuta<br />
Insufficienza renale cronica
78 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
Delta Gap < 0–1: acidosi metabolica + alcalosi<br />
respiratoria.<br />
A l t ro valore diff e renziale utilizzabile nella<br />
diagnostica dei disturbi acido-base è il “gap<br />
o s m o l a re”, ovvero la diff e renza espressa in<br />
mOsm/Kg tra osmolarità attuale e osmolarità<br />
normale (270-290 mOsm/Kg) che in condizioni<br />
normali è minore di 10 mOsm/Kg. Un aumento<br />
del gap osmolare deve far sospettare una intossicazione<br />
da sostanze a basso peso molecolare (<<br />
150 daltons), quali la paraldeide, l’etilenglicole,<br />
l’etanolo, il metanolo, l’isopropanolo e l’acetone.<br />
Il concetto di DELTA GAP anionico appena<br />
esposto corrisponde in sostanza al concetto di<br />
bicarbonati “standard” (SBC), ovvero normalizzati<br />
ad una pCO 2 di 40 mmHg e presenti nelle<br />
comuni “strisce” di EGA (v. Tab. 5).<br />
Una valutazione dei SBC permette di identificare<br />
disturbi acido-base misti.<br />
Qualsiasi considerazione delle turbe acidobase<br />
in ambito clinico non può prescindere da<br />
una conoscenza delle conseguenze negative della<br />
acidosi/acidemia e della alcalosi/alcalemia su<br />
vari <strong>org</strong>ani ed apparati; nelle 2 tabelle che seguono<br />
riportiamo le alterazioni <strong>org</strong>anico funzionali<br />
connesse ai disturbi citati (v. Tabb. 6 e 7).<br />
Una valutazione generale degli aspetti clinici<br />
caratteristici di acidemia ed alcalemia risulta di fondamentale<br />
utilità per l’impostazione diagnostica<br />
che generalmente segue il riscontro EGA ed impegna<br />
il clinico in tempi necessariamente brevi, talvolta<br />
in assenza di contributi anamnestici eff i c a c i .<br />
L’insufficienza renale determina acidosi metabolica<br />
quando il volume di filtrato glomerulare<br />
scende sotto 20 ml/minuto. L’acidosi è causata<br />
principalmente dalla incapacità dei reni di eliminare<br />
completamente il carico giornaliero di H +<br />
(sotto forma di NH 4 ) ed in parte alla diminuzione<br />
dell’escrezione dei fosfati (acidità titolabile) e del<br />
riassorbimento di bicarbonati.<br />
La ridotta escrezione di ioni ammonio è causata<br />
principalmente dal ridotto numero di nefroni<br />
funzionanti nonché, a causa del danno renale; alla<br />
Tab. 6 – Principali alterazioni<br />
connesse a condizioni di acidemia<br />
Cardiovascolari<br />
• Compromissione della contrattilità cardiaca<br />
• Dilatazione arteriolare, venocostrizione e centralizzazione<br />
del volume ematico<br />
• Incremento della resistenza vascolare polmonare<br />
• Riduzione di gittata cardiaca, pressione arteriosa<br />
sistemica e flusso epato-renale<br />
• Aumentata suscettibilità ad aritmie da rientro<br />
e ad episodi di FV<br />
• Ridotta responsività alle catecolamine<br />
Respiratorie<br />
• Iperventilazione<br />
• Ridotta efficienza dei muscoli respiratori e conseguente<br />
fatica respiratoria<br />
• Dispnea<br />
Metaboliche<br />
• Incremento delle esigenze metaboliche<br />
• Insulino resistenza<br />
• Inibita glicolisi anaerobica<br />
• Ridotta sintesi di ATP<br />
• Iperpotassiemia<br />
• Incremento del catabolismo proteico<br />
Cerebrali<br />
• Ridotto metabolismo e regolazione del volume<br />
cellulare<br />
• Ridotta vigilanza e coma<br />
riduzione della formazione di NH 3 a livello<br />
midollare.<br />
In situazioni di insufficienza renale acuta, il<br />
carico acido viene tamponato primariamente dal<br />
bicarbonato con conseguente progressiva riduzione<br />
giornaliera della bicarbonatemia.<br />
Considerando che i reni secernono una quantità<br />
di 1 mEq/Kg/die di acidi non volatili, in condizioni<br />
di grave compromissione della funzione<br />
Tab. 5
Perracchio G., Bentivegna P., Coco R. et al. - Gli squilibri acido-base… 79<br />
Tab. 7 – Principali alterazioni connesse<br />
a condizioni di alcalemia<br />
Cardiovascolari<br />
• Vasocostrizione<br />
• Riduzione del flusso coronarico<br />
• Ridotta soglia anginosa<br />
• Maggiore suscettibilità ad aritmie<br />
Respiratorie<br />
• Ipoventilazione con conseguente ipercapnia<br />
ed ipossiemia<br />
Metaboliche<br />
• Stimolazione della glicolisi anaerobia e della<br />
produzione di acidi <strong>org</strong>anici<br />
• Ipokaliemia<br />
• Riduzione della concentrazione di calcio ionizzato<br />
plasmatico<br />
• Ipomagnesiemia ed ipofosfatemia<br />
Cerebrali<br />
• Ridotto flusso ematico cerebrale<br />
• Tetania, convulsioni, stupor, letargia, coma<br />
renale si verifica una riduzione del bicarbonato<br />
plasmatico di 1-2 mEq/die.<br />
In ambito geriatrico le situazioni patologiche<br />
che possono determinare un declino rapido della<br />
funzione renale, tali da innescare una situazione<br />
di insufficienza renale acuta, sono numerose ed<br />
incidono su un substrato già compromesso per i<br />
noti meccanismi di invecchiamento <strong>org</strong> a n i c o<br />
renale. Le condizioni che fungono da innesco per<br />
l’ins<strong>org</strong>enza di IRA sono:<br />
• Episodi infettivi localizzati o generalizzati con<br />
sindrome infiammatoria generalizzata con disidratazione<br />
e vasocostrizione da liberazione di<br />
citochine infiammatorie<br />
• Associazioni terapeutiche che alterano le funzioni<br />
di regolazione del flusso renale: ACE inibitori<br />
e diuretici, specie in condizioni di disidratazione<br />
indotta da diarrea o vomito o in concomitanza<br />
di trattamenti con FANS<br />
• Iniezione di mezzi di contrasto<br />
• Scompenso cardiaco<br />
• Uropatia ostruttiva<br />
• Nefropatia ischemica<br />
• Grave disidratazione<br />
La velocità di filtrazione glomerulare si riduce<br />
progressivamente con l’invecchiamento, raggiungendo<br />
il valore di circa 80 ml/minuto all’età di 80<br />
anni.<br />
Le alterazioni <strong>org</strong>anico-funzionali ivi elencate<br />
rendono l’anziano maggiormente suscettibile ad<br />
episodi di insufficienza renale acuta:<br />
• Progressiva riduzione del flusso plasmatico,<br />
fino al 50% in pazienti di 80 anni<br />
• Ridotta capacità di concentrazione urinaria<br />
• Ridotta capacità di diluizione urinaria<br />
• Ridotta capacità di risparmio di sodio, specie in<br />
condizioni di deprivazione sodica<br />
• Ridotta capacità di escrezione di un carico acido<br />
• Ridotta attività reninica plasmatica e conseguente<br />
ipoaldosteronismo<br />
Dall’analisi dei non numerosi dati pubblicati<br />
emerge che un certo grado di acidosi metabolica<br />
tende a presentarsi con l’invecchiamento, correlandosi<br />
con la riduzione del filtrato glomerulare.<br />
Il ruolo di questa costante benché limitata<br />
esposizione a valenze acide nell’evoluzione del<br />
declino funzionale ed <strong>org</strong>anico può essere in<br />
qualche modo interpretato tenendo in considerazione<br />
gli effetti negativi della acidosi metabolica<br />
in pazienti con insufficienza renale cronica, che<br />
possono essere riassunti come segue:<br />
• Perdita di massa muscolare<br />
• Ridotta sintesi albuminica<br />
• Insulino resistenza<br />
• Patologia ossea<br />
• Accumulo di beta2 – microglobulina<br />
• Peggioramento della funzionalità renale<br />
• Alterato metabolismo tiroideo<br />
• Alterazione di parametri infiammatori<br />
• Riduzione della perfomance cardiaca.<br />
L’approccio terapeutico di un disturbo acidobase<br />
in situazioni di urgenza comprende fondamentalmente<br />
la risoluzione del problema clinico<br />
di base.<br />
In particolare le indicazioni al trattamento dialitico<br />
rimangono le seguenti: sovraccarico di<br />
volume, K + > 6 mEq/l (nonostante terapia medica),<br />
HCO¯3 < 10 mEq/l, pH < 7,20, urea > 100-200<br />
mg/dl, creatininemia > 10 mg/dl.<br />
Ancora controverso è l’argomento della terapia<br />
con bicarbonati, da utilizzare in ogni caso con<br />
valori di pH inferiori a 7,20 e calcolando preliminarmente<br />
la dose da infondere secondo la<br />
seguente formula: deficit di bicarbonati = 0.5 x<br />
peso corporeo (kg) x (bicarbonato desiderato –<br />
bicarbonato attuale), regolando l’infusione continua<br />
a velocità di 0,5 – 1 mEq/kg in 10-30 minuti<br />
e monitorando strettamente l’EGA.<br />
Un eccesso di bicarbonato sodico può avere<br />
effetti deleteri, in termini di sovraccarico idrosalino<br />
e di incrementata produzione di CO 2 .<br />
Relazione presentata al XXI Congresso Nazionale<br />
della S.I.G.Os. – Verona 21-23 Maggio 2009.
80 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
APPROFONDIMENTI BIBLIOGRAFICI<br />
ADROGUE H.J., MADIAS N.E.: Management of lifethreatening acid-base<br />
disorders NEJM vol 338 1998.<br />
KRAUT J., KURTZ I.: Metabolic Acidosis of CKD: Diagnosis, Clinical<br />
Characteristics, and Treatment. American Journal of Kidney diseases 2005<br />
June 45;6:978–993.<br />
PASCUAL J., LIANO F., ORTUNO J.: The elderly patient with acute renal<br />
failure. Journal of the American Society of Nephrology, Vol 6, 144-153.<br />
RAINFRA M., SALLES-MONTAUDON N., EMERIAU J.P.: Les effets du<br />
vieillissement sur la fonction rénale et leurs implications en pratique médica -<br />
le. Presse Med 2000;29:1373–8 Masson, Paris.<br />
THADHANI R., PASCUAL M., BONVENTRE J.V.: Acute Renal Failure.<br />
N Engl Med 1996 May 30; 334(22): 1448–1460.<br />
WEBB A.R., SHAPIRO M.J.: Oxford Textbook of critical care.
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 81<br />
VITA AGLI ANNI<br />
a cura di:<br />
Sabatini D.<br />
CONSIGLI QUANTIZZATI PER UNA BUONA<br />
E LUNGA VECCHIAIA<br />
PREMESSA<br />
Tempo fa mi interessai al tema “Salute e spiritualità”.<br />
Scoprii che negli Stati Uniti esistevano<br />
facoltà di Medicina che includono nel piano di<br />
studi corsi su salute e religione; inoltre una vasta<br />
letteratura dedicata alla problematica; inoltre<br />
lavori scientifici che hanno studiato - per dire -<br />
l’efficacia delle preghiere di amici e parenti sul<br />
recupero della salute di un paziente.<br />
Un editoriale su Lancet (Richard SLOAN,<br />
1999) evitò di discutere i contenuti o le ipotesi di<br />
partenza, su cui pure sarebbe stato facile dire<br />
qualcosa, e osservò che quei lavori erano "deboli e<br />
inconsistenti", e le loro ricerche erano fondate su<br />
“difetti metodologici, anche nel migliore dei casi".<br />
E però le “significative percentuali” sul favore<br />
delle preghiere altrui girano per il mondo e fanno<br />
proselitismo. Viene da concludere che un lavoro<br />
scientifico - e parlo di lavori scientifici - se fa<br />
audience, passa immediatamente alla divulgazione,<br />
e penetra nella cultura popolare.<br />
Come i pettegolezzi quella notizia, nei passaggi<br />
tra una fonte e l’altra, si modifica e si ingrossa,<br />
e gli schizzi arrivano dovunque come fossero baci<br />
Perugina.<br />
La signora di buona famiglia, di buona letteratura<br />
e di buoni costumi - con l’unico vizio del<br />
fumo - mi informò sulla protezione che le sigarette<br />
svolgevano verso la demenza.<br />
La notizia di partenza era di recettori cere b r a l i<br />
verso nicotina e altro, e dei loro effetti sfavore v o l i<br />
sul decadimento cognitivo; l’estensione della notizia<br />
era che il fumo diventava protettivo verso il<br />
rimbambimento, dunque aveva la sua bella utilità.<br />
Di mio ho letto che, a fronte degli anni di vita<br />
che i fumatori perdono verso i non fumatori, qualche<br />
annetto essi riguadagnano se svolgono attività<br />
fisica.<br />
Dunque bisogna corre re con la sigaretta in bocca.<br />
Sotto forma di consigli per invecchiare bene,<br />
per non invecchiare mai, per meritarsi una giusta<br />
vecchiaia, c’è di tutto.<br />
Molta propaganda va oltre la Medicina ufficiale,<br />
senza esserne dichiaratamente un’alternativa.<br />
Quando essa segue il normale corso del marketing<br />
- e non è sempre facile capirlo -, si pone sempre<br />
al limite tra informazione pubblicitaria e raggiro,<br />
tra garante e carabinieri.<br />
Molta propaganda è empirica, cioè segue indirizzi<br />
personalizzatissimi, scritti da qualche longevo<br />
di successo che, superati indenni i suoi primi<br />
70 anni, rifiutato più volte dall’isola dei famosi e<br />
dalle sagre paesane, sente l’obbligo di raccontarci<br />
tutti i cavoli suoi come pillole di saggezza e di<br />
perenne gioventù.<br />
Molta propaganda appartiene alle strutture<br />
pubbliche, alle aziende sanitarie, ai dipartimenti<br />
di prevenzione, che sono obbligati, ogni tanto, ad<br />
impiegare gli avanzi annuali del budget in consigli<br />
per tutti, anche in quelli per valorizzare l’anziano<br />
il quale, nei loro scritti, è sempre una straordinaria<br />
risorsa e mai un problema.<br />
I riferimenti su cui si fondano i consigli sono,<br />
dunque, un po’ scientifici e un po’ no.<br />
I lavori scientifici di Medicina - per conto loro<br />
- non portano sempre a risultati assolutamente<br />
univoci. Quando lo fanno, quei risultati non sono<br />
sempre trasferibili a realtà diverse da quelle studiate.<br />
Frantumati in consigli di salute e benessere<br />
diventano sempre scemenze in cerca di seguace.<br />
Tutto il resto ha per suo conto sempre numerosi<br />
seguaci.<br />
Un altro problema è la confusione, perché in<br />
questo groviglio di notizie c’è di tutto insieme al<br />
suo opposto.<br />
Esempio.<br />
1) La vita sedentaria fa male. Commento: “Vero”.<br />
2) (estensione di 1) I lavori sedentari aumentano<br />
le probabilità di infarto miocardico rispetto ai<br />
manuali.<br />
Commento: “È possibile”.<br />
3) I lavori sedentari allungano la vita rispetto a<br />
quelli manuali.<br />
Commento: “Mi sembra una sciocchezza”.<br />
Spiegazione.<br />
Uno studio svolto da compagnie di assicurazioni<br />
ha confrontato incidenti e morti sul lavoro<br />
per scoprire che gli impiegati stanno meglio e<br />
vivono più a lungo dei manovali.<br />
Conclusioni: “Si può parlare a favore o contro<br />
i lavori sedentari”. E si indovina sempre.<br />
Una volta la stessa cosa succedeva ai proverbi:<br />
meglio soli che male accompagnati oppure, secondo<br />
necessità, l’unione fa la forza.<br />
L’unica nota rassicurante è che nessuno segue i<br />
consigli, cominciando dai vecchi, a meno che non si
82 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
tratti di suggerimenti già noti e perfettamente inseriti<br />
nelle proprie personalissime abitudini.<br />
Il motivo è semplice: “Se già lo faccio, continuo.<br />
Se non l’ho mai fatto, chi mi garantisce che la<br />
novità, che è sempre un grosso sacrificio, mi<br />
allunga sicuramente e felicemente la vita”<br />
Non so rispondere alla domanda.<br />
Ma purtroppo c’è chi lo sa, e non ha dubbi.<br />
Purtroppo c’è chi sa anche di quanto si allunga la<br />
vita seguendo certe indicazioni.<br />
Facendo riferimento a ricerche di cui non risultano<br />
né la provenienza né le condizioni di<br />
salute mentale dell’autore, si diffonde il finale<br />
come pillola di longevità: fare questo dà 3.2 anni<br />
di vita; fare quello 2.8 anni. Fare questo + (più)<br />
quello dà 6.3, che è molto più preciso di “circa 6”.<br />
Ovviamente è inutile qualunque dubbio sulla<br />
legittimità della somma.<br />
ESEMPI IN NUMERI<br />
Si parte da risapute norme igieniche: andare<br />
regolarmente dal medico fa guadagnare da 2 a 3<br />
anni di vita; abbassare il colesterolo totale, la pressione<br />
diastolica, l’acido urico, la glicemia, eccetera,<br />
fa tutto quello che sappiamo.<br />
Si parte da consolidate abitudini alimentari<br />
(introdurre 300 grammi di vitamina C al giorno<br />
regala 5,5 anni) e si va verso qualche misurata<br />
golosità (mangiare cioccolata tre volte al mese da<br />
1 anno), verso qualche abitudine socializzante: far<br />
baldoria con gli amici una volta la settimana (4,5<br />
anni), andare in chiesa due volte la settimana (da<br />
7 a 14 anni).<br />
Poi si passa a comprare un cane (5 anni), a<br />
comprare automobili di grossa carrozzeria, che<br />
riducono gli incidenti stradali o la loro gravità (5<br />
mesi); fino a occuparsi dei figli piccoli (da 3 a 5<br />
anni), e a liberarsi dei figli grandi (4 anni).<br />
Si arriva alle note caratteriali vantaggiose o<br />
alle reazioni psicologiche da imparare. Essere<br />
meno severi con se stessi fa guadagnare 2 anni;<br />
fare un sacco di domande, cioè essere curiosi, fino<br />
a 5 anni; fare stravaganze, avere un carattere bizzarro<br />
da 5 a 10 anni.<br />
Si finisce con le amenità da ombrellone estivo e<br />
da colpo di calore: avere un nome con le iniziali<br />
positive, per esempio chiamarsi John Otis York che<br />
ha per iniziali JOY (gioia) fa guadagnare 4,5 anni.<br />
TRADUZIONE IN LETTERE<br />
Il nostro longevo/a si chiama o si fa chiamare<br />
Felice, Carino, Serena, Gioia o Lungavita.<br />
Va spesso dal medico e supera tutti gli esami,<br />
tranne quelli di maturità.<br />
Mangia vegetali a foglia verde, peperoni, pomodori,<br />
kiwi e agrumi, isolati o in gruppo, a digiuno<br />
o dopo i pasti, come da autorevole pre s c r i z i o n e .<br />
Fa un lavoro impiegatizio dove l’unica re s p o n-<br />
sabilità è alzarsi dal letto al mattino e dove non c’è<br />
da pre n d e re mai decisioni, tranne le pause e la fine.<br />
Fa sempre molte domande, e non si interessa<br />
delle risposte.<br />
Si fa spesso i complimenti, anche se le domande<br />
erano sceme.<br />
Organizza feste e divertimenti, dove compare<br />
sempre simpaticamente mascherato e dove si fa<br />
immortalare da fotografie e filmini per riproporsi<br />
ad ogni nuovo incontro.<br />
Passeggia/corre tutti i giorni insieme al cane,<br />
evitando le insegne di McDonald; due volte alla<br />
settimana arriva fino alla chiesa più lontana (dove<br />
pregano affinché non entri).<br />
Guida solo automobili antibufalo.<br />
Caccia i figli da casa e li riammette quando<br />
potranno consegnargli qualche nipotino da accudire .<br />
Sul sesso è combattuto, perché, pur avendo<br />
apprezzato qualche volta un piccolo rapimento<br />
dei sensi, non ne conosce esattamente il corrispettivo<br />
quantistico. Nel dubbio si astiene o fa da sé.<br />
FINALE: 100 anni, il valore della nuova longevità.<br />
FONTE<br />
Si preferisce tacere.<br />
Comunque molto più vicina a noi di quanto<br />
pensiamo.
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 83<br />
GERIATRIA NEL MONDO<br />
a cura di:<br />
Zanatta A.<br />
STUDIO EPIDEMIOLOGICO SU MANOVRE<br />
DI RIANIMAZIONE CARDIORESPIRATORIA<br />
(CPR) INTRAOSPEDALIERA PER GLI<br />
ANZIANI.<br />
Ehlembach W.J., MD et al. NEJM vol 361: 22-31, 2<br />
Luglio 2009 N° 1.<br />
SCOPI<br />
Non sono noti i dati sulla sopravvivenza a distanza<br />
dalla rianimazione in ospedale e sulle caratteristiche<br />
dei pazienti o dei nosocomi che possono<br />
predire la sopravvivenza.<br />
METODI<br />
Sono stati analizzati assistiti del MEDICARE di 65<br />
aa e più, sottoposti a rianimazione (CPR) intra<br />
ospedaliera nel periodo 1992-2005.<br />
È stato valutato sia il trend che il variare della<br />
sopravvivenza negli anni.<br />
RISULTATI<br />
Sono stati identificati 433.985 sottoposti a CPR in<br />
ospedale dal 1992 al 2005.<br />
Il 18,3% è sopravvissuto fino alla dimissione (CI<br />
95%,18,2-18,5).<br />
Il tasso di sopravvivenza non si è modificato con<br />
gli anni.<br />
La sopravvivenza è stata minore per i più anziani,<br />
con malattie concomitanti, per i neri e per quelli<br />
ricoverati in ospedali a bassa tecnologia.<br />
Si è notato quindi un rapporto tra razza, ospedale<br />
di ricovero e soppravivenza.<br />
Tra i pazienti sopravvissuti è aumentato il numero<br />
dei trasferiti in strutture protette, rispetto al<br />
domicilio.<br />
CONCLUSIONI<br />
Le manovre di CPR intraospedaliere non hanno<br />
prodotto aumento di sopravvivenza nel corso di<br />
13 anni (1992-2005).<br />
Addirittura è aumentata la successiva mortalità<br />
intra ospedaliera. È diminuito il numero dei<br />
dimessi a domicilio.<br />
Il fenomeno è spiegabile con l'aumento della gravità<br />
e dell'età dei pazienti ricoverati.<br />
I dati a sfavore della razza nera, più sottoposti a<br />
CPR ma con esiti peggiori, viene imputato ai<br />
diversi luoghi di cura.<br />
COMMENTO<br />
È esperienza comune il riscontro dei scarsi benefici<br />
derivanti da CPR per i pazienti geriatrici.<br />
Si tratta spesso di pazienti oncologici in stato<br />
avanzato o comunque anziani fragili.<br />
Dovremmo esser più cauti e soprattutto più saggi<br />
onde evitare l'insistenza terapeutica, senza che<br />
questo prefiguri una eutanasia passiva.<br />
È però importante rilevare che in questo studio la<br />
sopravvivenza è legata al tipo di ospedale.<br />
Dobbiamo scongiurare il rischio che per i nostri<br />
anziani ed extracomunitari, si vada a configurare<br />
un fenomeno simile ai neri americani.<br />
Il sistema universale delle cure del nostro tanto<br />
bistrattato SSN, esclude la possibilità di discriminazione<br />
per età e colore della pelle.
84 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
CALENDARIO CONGRESSI<br />
XXI Congresso Nazionale S.I.G.Os<br />
Emergenze ed urgenze in Geriatria<br />
Verona 21-23 Maggio 2009<br />
Per informazioni:<br />
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
World Congress Gerontology<br />
Parigi 5-11 Luglio 2009<br />
Per informazioni:<br />
www.iag-er.<strong>org</strong><br />
13° Corso di Geriatria<br />
23 Settembre 2009 - 7 Ottobre 2009 - 21 Ottobre 2009<br />
Novembre 2009<br />
Teatro Dante – San Pietro di Legnago<br />
Per informazioni:<br />
Dott. Alfredo Zanatta<br />
Ospedale Civile<br />
Via C. Gianella, 1 – 37045 Legnago (VR)<br />
Tel. 0442632754<br />
XXIII Seminario Nazionale S.I.G.Os.<br />
Update clinico-funzionale in Geriatria<br />
Reggio Emilia 8-9 Ottobre 2009<br />
Hotel Mercure Astoria<br />
Per informazioni:<br />
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
XII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore<br />
Angelico” Città di Aquino - Città di Cassino<br />
La Geriatria Arte, Scienza e Cuore al servizio<br />
delle criticità dell’anziano<br />
15 Ottobre 2009 • Aquino - Chiesa Madonna della Libera<br />
16-17 Ottobre 2009 • Cassino - Palagio Badiale Corte,<br />
Curia Vescovile<br />
Per informazioni:<br />
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
Congresso Interregionale<br />
Marche - Abruzzo/Molise - Lazio<br />
La Medicina geriatrica: la centralità sull’anziano<br />
e la famiglia<br />
Macerata 23-24 Ottobre 2009<br />
Abbazia Cistercense S. Maria di Chiaravalle di Fiastra<br />
Per informazioni:<br />
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598<br />
E.mail: congressline@congressline.net<br />
54° Congresso SIGG<br />
Salute e benessere dell’anziano: la nostra missione<br />
Firenze 2-5 Dicembre 2009<br />
Palazzo dei Congressi<br />
Per informazioni:<br />
PROMO LEADER SERVICE CONGRESSI<br />
Via della Mattonaia, 17 – 50121 Firenze<br />
Tel. 0552462428 Fax 0552462223<br />
E.mail: sigg@promoleader.com
Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> 85<br />
NORME PER GLI AUTORI<br />
La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblicazione<br />
articoli contenenti argomenti di geriatria. I<br />
contributi possono essere redatti come editoriali, articoli<br />
originali, review, casi clinici, lettere al direttore.<br />
I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente<br />
le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che<br />
sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts<br />
Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell’International<br />
Committee of Medical Journal Editors<br />
(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).<br />
Non saranno presi in considerazione gli articoli che non<br />
si uniformano agli standards internazionali.<br />
I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in triplice<br />
copia (comprendente pagina di titolo, riassunto in<br />
inglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,<br />
didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:<br />
Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica<br />
I n t e r n a z i o n a l e<br />
Via Cremona, 19 - 00161 Roma<br />
Tel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598<br />
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In caso di invio on-line si prega di salvare il testo in<br />
rich text format (rtf).<br />
L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non sia<br />
già stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicato<br />
altrove né integralmente né in parte.<br />
Tutto il materiale iconografico deve essere originale.<br />
L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere<br />
corredata da permesso dell’Editore.<br />
La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione<br />
di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche<br />
che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformità<br />
ad essi.<br />
La rivista recepisce altresì gli International Guiding<br />
Principles for Biomedical Research Involving Animals<br />
raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche<br />
su animali siano condotte in conformità ad essi.<br />
Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente<br />
dichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscritti<br />
Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla<br />
rivista Geriatria, nella eventualità che il loro lavoro<br />
sia pubblicato sulla stessa rivista.<br />
Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è stato<br />
inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è<br />
stato già pubblicato.<br />
Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che<br />
hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla<br />
stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di<br />
cui approvano i contenuti.<br />
Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro<br />
è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di<br />
Helsinki e dei Principi Internazionali che regolano la<br />
ricerca sugli animali”.<br />
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga<br />
sottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso di<br />
richiesta di modifiche, la nuova versione corretta deve<br />
essere inviata alla redazione o per posta o per via e-mail<br />
sottolineando ed evidenziando le parti modificate. La<br />
correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata<br />
alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni<br />
del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze<br />
corrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a G e-<br />
riatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale,<br />
Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso di<br />
ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’ufficio<br />
le bozze in base all’originale pervenuto.<br />
I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme<br />
alle bozze.<br />
Gli articoli scientifici<br />
possono essere redatti nelle seguenti forme:<br />
Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare un<br />
argomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime<br />
la sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine di<br />
testo dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.<br />
A rticolo originale. Deve portare un contributo originale<br />
a l l ’ a rgomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testo<br />
dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’articolo deve<br />
essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e<br />
metodi, risultati, discussione, conclusioni.<br />
Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo<br />
dello studio. Nella sezione materiali e metodi descrivere<br />
in sequenza logica come è stato impostato e portato<br />
avanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (quale<br />
ipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come è<br />
stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati<br />
e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche<br />
essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,<br />
sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non<br />
comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultati<br />
dare le risposte alle domande poste nell’introduzione.<br />
I risultati devono essere presentati in modo<br />
completo, chiaro, conciso eventualmente correlati di<br />
figure, grafici e tabelle.<br />
Nella sezione discussione riassumere i risultati principali,<br />
analizzare criticamente i metodi utilizzati, confrontare<br />
i risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura,<br />
discutere le implicazioni dei risultati.<br />
Review. Deve trattare un argomento di attualità ed<br />
interesse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argomento,<br />
analizzare le differenti opinioni sul problema
86 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong><br />
trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura.<br />
Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto<br />
e 100 citazioni bibliografiche.<br />
Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare<br />
interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni<br />
bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle<br />
sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni.<br />
P reparazione dei lavori<br />
I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio<br />
due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)<br />
e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono<br />
inviare 3 copie complete del lavoro (un originale e due<br />
fotocopie) e conservare una copia dal momento che i<br />
dattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vanno<br />
numerate progressivamente: la pagina 1 deve contenere<br />
il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione<br />
ove il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo<br />
completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale<br />
dovrà essere inviata ogni corrispondenza.<br />
Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassunto<br />
e le parole chiave in inglese; il riassunto deve<br />
essere al massimo di 150 p a r o l e .<br />
Nelle pagine successive il testo del manoscritto<br />
dovrà essere così suddiviso:<br />
I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificare<br />
lo scopo del lavoro.<br />
Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi<br />
risultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.<br />
R i s u l t a t i .<br />
D i s c u s s i o n e .<br />
C o n c l u s i o n i .<br />
B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate e<br />
numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compilate<br />
nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi<br />
degli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in<br />
lingua originale, nome abbreviato della Rivista come<br />
riportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,<br />
pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare<br />
cognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-<br />
tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,<br />
volume, pagina iniziale e finale.<br />
Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati e<br />
devono essere contraddistinte da un numero arabo (con<br />
riferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed u-<br />
na chiara e concisa didascalia.<br />
Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparate<br />
su fogli separati e numerate con numeri arabi corrispondenti<br />
alle figure cui si riferiscono; devono contenere<br />
anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce,<br />
numeri o lettere che identificano parti delle illustrazioni<br />
s t e s s e .<br />
I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recar<br />
scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate<br />
nel testo, il cognome del primo Autore ed una<br />
freccia indicante la parte alta della figura.<br />
I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero<br />
su fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una<br />
base minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.<br />
Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.<br />
Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saranno<br />
rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno<br />
a carico dell’Autore.<br />
I lavori accettati per la pubblicazione diventano di<br />
proprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e<br />
non potranno essere pubblicati altrove senza il permesso<br />
scritto dell’Editore.<br />
I lavori vengono accettati alla condizione che non<br />
siano stati precedentemente pubblicati.<br />
Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,<br />
che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,<br />
il numero degli estratti che intendono ricevere e ciò avrà<br />
valore di contratto vincolante agli effetti di legge.<br />
Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redatti<br />
sotto la responsabilità degli A u t o r i .<br />
N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti<br />
anche su dischetto compilati con programmi<br />
compatibili: in Macintosh (Word) o<br />
MS Dos (Wo r d s t a r 2000, Wo r d ) .
Noto A. - TEP nell’anziano: algoritmo diagnostico e terapeutico 87