Regolarizzazione passo carrabile esistente - Comune di Tavagnacco

Marca
da bollo
da
€.14,62
AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI TAVAGNACCO
33010 TAVAGNACCO (UD)
OGGETTO: REGOLARIZZAZIONE PASSO CARRABILE ESISTENTE ALLA DATA DEL
31.12.1992, AI SENSI DELL’ART.22, 2° COMMA D.Lgs. n.285/’92 (NUOVO
CODICE DELLA STRADA) E SUCCESSIVE MODIFICHE ED
INTEGRAZIONI.-
Il/La/I sottoscritt_ ________________________________________
nato/a ________________________________ il ______________________________
e resident_ a ____________________________________________________________
in Via _______________________________________________ n. ________________
Codice Fiscale n. ______________________________ n. Telefonico _______________
Al fine di cui all’oggetto
D I C H I A R A
ai sensi dell’art.47 e art.38 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000 così come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10
“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”
che il passo carrabile è stato realizzato nell’anno _______________ e comunque
entro il 31.12.1992.
Di inoltrare la presente in qualità di:
proprietario/a/i del fabbricato/fondo;
Amministratore del Condominio denominato _____________________________,
sito in ______________________________ C.F. _________________________;
(altro titolo) ______________________________________________________;
e con la presente
C H I E D E
La regolarizzazione del passo carrabile esistente, sito in TAVAGNACCO, Frazione
____________________________, Via _______________________________________
civ. _________, a servizio del fabbricato/fondo distinto in mappa a Fg. _________ n.
____________________________, che comporterà, a propria cura e spese, l’installazione
dell’apposito segnale stradale di passo carrabile (ai sensi dell’art.22, 3° comma D.Lgs.
30.04.1992 n.285 e art.120, 1° comma, lett.e) del D.P.R. 16.12.1992 n.495), come da
prescrizioni contenute nella relativa Autorizzazione.
Allega la seguente documentazione:
* * * * *
Duplice copia dell’estratto di mappa aggiornato con l’individuazione del passo
carraio.
Duplice copia della documentazione fotografica.
Nulla Osta dell’ente proprietario della strada, se il Passo Carraio è posto su
strada provinciale o statale.
Fotocopia dell’Autorizzazione/Concessione Edilizia (qualora rilasciata dall’Ente).
Ulteriore marca da bollo da 14,62 €.-

* * * * *
Dichiara si essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di
falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art.76 del D.P.R. n.445 del
28.12.2000 e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, sulla base della presente
dichiarazione, come previsto dall’art.75 dello stesso D.P.R. n.445 del 28.12.2000 così
come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10.-
Data _________________
Firma _________________________
La presente dichiarazione dovrà essere firmata alla presenza del dipendente addetto,
ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore (Art.38, 3° comma, D.P.R.
28.12.2000 n.445, così come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10).-
Firma apposta in presenza del dipendente _______________________
Allega fotocopia del documento di identità in corso di validità.-
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.10 DELLA L.675/’96:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.-