Regolarizzazione passo carrabile esistente - Comune di Tavagnacco

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Dichiara si essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di
falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art.76 del D.P.R. n.445 del
28.12.2000 e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, sulla base della presente
dichiarazione, come previsto dall’art.75 dello stesso D.P.R. n.445 del 28.12.2000 così
come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10.-
Data _________________
Firma _________________________
La presente dichiarazione dovrà essere firmata alla presenza del dipendente addetto,
ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore (Art.38, 3° comma, D.P.R.
28.12.2000 n.445, così come modificato dal D.Lgs. 23.01.2002 n.10).-
Firma apposta in presenza del dipendente _______________________
Allega fotocopia del documento di identità in corso di validità.-
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.10 DELLA L.675/’96:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.-