Assicurazione collettiva di un'indennita` giornaliera in caso di malattia

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Assicurazione collettiva di un'indennita` giornaliera in caso di malattia

insurance broker

Assicurazione collettiva di un'indennità giornaliera in caso di malattia

Notifica caso di malattia/parto

N° polizza

Prenditore d'assicurazione

Nome/ditta

Conto postale o bancario n°

Azienda

Banca/filiale di

Via

Sottoposto all'IVA

no


NPA/luogo

Tel. ufficio

cellulare

N° IVA

(lasciare vuoto)

Fax

E-Mail

Persona assicurata

Nome/cognome

Data di nascita

AVS n°

Via

NPA/luogo

Tel. privato

Tel. ufficio

Conto postale o bancario n°

Banca/filiale di

Stato civile

cellulare

cellulare

Attività lavorativa (indicazione della professione e descrizione dell'attività)

Data assunzione

Sforzo fisico nello svolgimento del lavoro

leggero

medio

pesante

Sollevamento di pesi

Quanti kg?

Frequenza volte? al giorno alla settimana raramente

Svolgimento del lavoro

seduto

in piedi

seduto/in piedi

Soggetto all'imposta alla fonte

no


Malattia (notifica di parto vedi, pagina 2)

Tipo di malattia

Durata presumibile

È subentrata un'incapacità lavorativa?

no


Da quando?

parziale

totale

Ha già ripreso il lavoro?

no


Se sì, quando?

Medico

Medico curante

Nome/cognome

Via

NPA/luogo

Inizio della cura medica

(lasciare vuoto)

Ha già sofferto in precedenza della stessa malattia?

no

Quando?

Chi era il medico curante?


Orario lavorativo della persona assicurata

di giorni alla settimana

Ore alla settimana

Ore al giorno

Orario di lavoro settimanale previsto in ditta

Occupazione

irregolare

Se sì, in che misura?

ad orario ridotto

Notifica di parto

Data (prevista) del parto

Medico curante

Salario della persona assicurata

Salario fisso secondo polizza

CHF

Salario determinante

CHF

all'ora

al giorno

al mese

all'anno

in contanti Salario base (salario AVS)

Indennità di carovita

Cottimo/provvigione

Assegni per figli/famiglia

Indennità vacanze/giorni festivi

Altre indennità (genere)

Gratifica/tredicesima

in natura (genere)

Totale

% oppure

% oppure

Altre assicurazioni

Sono in corso altre assicurazioni dello stesso genere

(p. es. Cassa malati)?

no


Compagnia

N° polizza

Il sottoscritto autorizza l‘assicurazione a prendere visione degli atti ufficiali, degli atti medici nonché degli atti LAINF o LAMAL. Oltre a ciò, l'assicurato

si dichiara d'accordo che l‘assicurazione metta a disposizione dati utili alla trattazione del caso a terzi, in special modo ad assicuratori coinvolti e che

possa pure richiedere informazioni necessarie da quest'ultimi.

Luogo e data

Firma dello persona assicurata (a meno che non sia

identica con il prenditore d'assicurazione)

Firma del prenditore d'assicurazione

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